Asbestosis y Mesotelioma Pleural Maligno
Asbestosis y Mesotelioma Pleural Maligno
Asbestosis y mesotelioma
pleural maligno
Rufino Echegoyen Carmonaa, Rosa María Rivera Rosalesa
foto: Archivo
bestosis and pleural mesothelioma; as well as their treatment maligno pleural tienen como agente etiopatogénico
and prevention. The differential diagnoses for this disease in al asbesto1,2.
relation to other respiratory illnesses are described. Since the
latent period for both asbestosis and pleural mesothelioma Antecedentes históricos
is between 20 and 40 years, an outbreak of pleural mesothe- El asbesto fue utilizado por los cipriotas desde hace
lioma can be expected in Mexico in the next 50 years. The 5,000 años para manufacturar vestidos. Los grie-
only effective way to prevent asbestosis and malignant pleural gos lo utilizaron en las mechas de alumbramiento
mesothelioma is banning asbestos-related industries. y los romanos en los vestidos de cremación. Entre
Key words: Chrysotile, fibrosis, immunohistochemistry, metas- los años de 1870 a 1898 diferentes países iniciaron
tasis, outbreak, prevention. su uso a escala industrial y se llegó a observar que
los cardadores de asbesto y los maquiladores de te-
las padecían enfermedades broncopulmonares. En
1917 se describieron las alteraciones radiológicas que
La asbestosis y el mesotelioma pleural produce la inhalación de asbesto y en 1927 se intro-
tienen como agente etiopatogénico dujo el término de asbestosis pulmonar. En los años
al asbesto, cuyas fibras se dividen en: cuarenta se reportaron 33 casos de mesotelioma
serpentinas, como el crisotilo, y anfíboles, pleural difuso en minas del área de Sudáfrica y en
como la crocidolita. 1949 se pensó en la asociación de cáncer pulmonar
y asbestosis. El diagnóstico entre asbestosis, cáncer
pulmonar y mesotelioma permaneció controversial
hasta los años setenta, cuando fue posible diferen-
ciarlos mediante estudios de inmunohistoquímica
Generalidades y el uso del microscopio electrónico3.
Asbestosis
Es una fibrosis pulmonar difusa producida por la Asbesto o amianto
inhalación de fibras de asbesto. Todos los tipos de Es el nombre genérico de una variedad de minerales
asbesto están implicados en este padecimiento en de silicatos de hierro, sodio, magnesio y calcio que
mayor o menor grado y la respuesta está en relación se encuentran en forma de fibras. Todos en me-
directa con la concentración de las fibras dentro del nor o mayor grado tienen una elevada resistencia
pulmón y lo extenso de la fibrosis. Tiene un perio- a la tensión, al calor y a las sustancias químicas.
do de latencia de 15 años o más desde la primera Los minerales de asbesto se dividen en 2 grupos:
exposición hasta el diagnóstico, sin embargo puede a) serpentinas (fibras curvadas), como el crisotilo
ser menor en función de una elevada exposición. o asbesto blanco comercializado en el mundo en
un 95% de los asbestos, entre otros usos sirve para
Mesotelioma fabricar productos de fibrocemento destinados a la
Es una neoplasia producida por fibras de asbesto construcción, y b) los anfíboles (fibras rectas) que
en el mesotelio de la cavidad pleural, peritoneal, comprenden la amosita o asbesto café, la crocidolita
pericárdica y de la albugínea del testículo. El más o asbesto azul. Otros anfíboles son la tremolita, la
frecuente es el mesotelioma pleural, que se presenta actinolita y la anfibolita. Las fibras de asbesto se
inicialmente como pequeños nódulos de color grisá- diferencian en la estructura, la arquitectura química
ceo en la superficie de la pleura parietal o visceral; al y las propiedades biológicas4.
progresar engrosa y forma una verdadera coraza al El crisotilo es un silicato de magnesio cuyas fi-
pulmón. Puede extenderse al pericardio, al diafrag- bras, microscópicamente, semejan un tubo, tienen
ma, a los nodos mediastinales y a la pared torácica una textura más suave, son curvadas, de una aérea
llegando a invadir los tejidos blandos de tórax. gruesa en su sección transversal y una carga posi-
Por consiguiente, la asbestosis y el mesotelioma tiva en su superficie. Son relativamente inestables
a b
Figura 1. a) Imagen macroscópica de las fibras de asbesto. b) Condiciones de contaminación ambiental y sin protec-
ción adecuada en la que laboran los trabajadores del asbesto.
en el pulmón, después de ser inhaladas sus frag- En los Estados Unidos de América el anfíbole
mentos son más solubles y fácilmente fagocitados más utilizado fue la amosita, mientras en Inglaterra
por los macrófagos, y se eliminan fácilmente por la y Australia fue la crocidolita4,5.
mucosa ciliar o los vasos linfáticos. En el humano Sebastien et al., con ayuda del microscopio elec-
desaparecen en unas semanas a pocos meses pero trónico, estudiaron histológicamente el compor-
algunas localizadas en el tejido fibroso persisten tamiento de estas fibras en 112 muestras de tejido
más tiempo. Las fibras de anfíboles son delgadas, pulmonar obtenido en 29 autopsias de trabajado-
más largas, de estructura rígida, recta como agujas res de molinos de asbesto, textiles, construcción de
y son biopersistentes. Se consideran más dañinas barcos, de vidrio y de calentadores. En sus estudios
que las del crisotilo. Su persistencia en el pulmón histológicos, las fibras de asbesto se encontraron
determina su patogenicidad. Las fibras que perma- aisladas en el tejido pulmonar y pleural; parecían
necen en el pulmón, especialmente los anfíboles partículas individuales que permitieron ser contadas
se llegan a recubrir con ferritina para formar los y medidas.
cuerpos ferruginosos de asbesto. Se ha observado En la tabla 1 podemos observar parámetros del
que las fibras más activas del asbesto se acumulan tamaño de las fibras en el parénquima pulmonar
dentro del tejido pleural después de invadir las vías y en la pleura.
aéreas broncoalveolares. Los anfíboles son emplea- La concentración de las fibras fue de 420 por
dos menos que el crisotilo, pero esto varía de país a 105/cm3 de tejido fijado. Pudieron observar que las
país (figuras 1a y 1b). fibras eran más grandes y más gruesas en el pulmón
a b
Figura 2. a) Preparación histológica donde se observan los cuerpos de asbesto como bastones fusiformes de color
café dorado en el tejido pulmonar. b) Cuerpos de asbesto. Consisten de una fibra central revestida de proteínas que
contienen hierro. Se producen cuando los macrófagos intentan fagocitar las fibras de asbesto. El hierro proviene de
ferritina.
que en la pleura. Las fibras más dañinas son las que encuentra acentuado en los tabiques secundarios,
miden más de 8 milimicras de longitud y 0.25 de se observan adherencias pleurales y pulmón en pa-
diámetro. nal de abejas, donde los quistes son subpleurales.
También se ha reportado que las fibras de an- En las áreas fibróticas se producen bronquiectasias
fiboles son más potentes para inducir asbestosis, por tracción1.
cáncer pulmonar y mesotelioma en relación a las
fibras de crisotilo. La presencia de asbesto en ór- Hallazgos histopatológicos
ganos no linfoideos sugiere que algunas fibras son La asbestosis tiene un patrón histológico de fibrosis
transportadas por la corriente sanguínea6. intersticial al que se agrega la presencia de cuerpos
Actualmente no es frecuente la asbestosis acele- de asbesto. Ambos componentes deben estar pre-
rada en los países industrializados porque en ellos sentes:
se han tomado medidas preventivas, mientras que
en los países subdesarrollados aún se observa as- a) Fibrosis intersticial. En los periodos iniciales del
bestosis7. padecimiento hay poca inflamación y el pro-
ceso fibroso se limita a las paredes alveolares
ASBESTOSIS que rodean los bronquiolos. De esta posición
Es una neumoconiosis producida por la inhalación centroacinar se extiende la fibrosis hasta los
de fibras de asbesto que determinan fibrosis pulmo- bronquiolos adyacentes. Se dice que la fibrosis
nar difusa, engrosamientos pleurales, bronquiecta- se localiza alrededor de las paredes bronquiola-
sias, quistes subpleurales y cuerpos de asbesto en el res. Por su parte, la imagen en panal de abejas
parénquima pulmonar, en el tejido fibroso o en la se observa en los casos avanzados.
pleura1,2. b) Cuerpos de asbesto. El segundo hallazgo mi-
croscópico es encontrar los cuerpos de asbesto,
Cambios anatómicos que son estructuras delgadas, como tubos con
Las lesiones son más graves en los lóbulos inferiores el centro traslúcido, de color café amarillento.
y en la periferia del pulmón. La fibrosis es lineal o Están formados por hierro cubierto por un mu-
en áreas irregulares, el tejido es de color gris y se cosacárido-proteína. Estos cuerpos se encuentran
a b
Figura 3. a) Radiografía posteroanterior de tórax donde se observa fibrosis pulmonar bilateral extensa y cardiome-
galia. b) Corte tomográfico donde puede apreciarse fibrosis, pequeños quistes subpleurales y engrosamiento pleural
a nivel del seno costodiafragmático posterior de ambos pulmones.
en el tejido fibroso, pero también pueden obser- tas, de quienes laboran en la fabricación de ladrillos
varse en los espacios alveolares o en el citoplasma térmicos, en los hornos, en la industria de la cons-
de las células multinucleares. Habitualmente se trucción, en los trabajadores que utilizan el asfalto
pueden identificar con una tinción de hematoxi- o los muebles que contienen asbesto etc., b) es más
lina-eosina. Dos o más cuerpos de asbesto por frecuente en el sexo masculino, en edades mayores
centímetro cuadrado en un corte de 5 micras son a los 60 años, c) el cuadro clínico presenta tos seca,
indicativos de asbestosis. En ocasiones las fibras disnea progresiva, dolor, cianosis, dedos en palillo
pueden ser observadas en un lavado broncoalveo- de tambor, estertores finos en las bases pulmonares
lar utilizando un microscopio de luz, o mediante y adelgazamiento, d) los datos radiográficos de fi-
el microscopio electrónico (figuras 2a y 2b). brosis pulmonar, con ligero engrosamiento pleural,
bronquiectasias y pequeños quistes subpleurales, e)
La biopsia pulmonar generalmente no se lleva a disminución en los resultados de las pruebas fun-
cabo, sólo puede aceptarse cuando se requiere confir- cionales respiratorias, con volúmenes disminuidos
mar los datos clínicos y radiológicos para determinar y obstrucción al flujo aéreo e hipoxemia, f) en casos
o excluir el diagnóstico de cáncer o mesotelioma, o graves existe una relación directa entre la exposición
porque es necesario diferenciarla de otra enferme- elevada y un tiempo de latencia clínica corta, g) la
dad intersticial difusa pulmonar1,5. biopsia pulmonar puede aceptarse cuando el diag-
El problema del diagnóstico es la discrepancia nóstico requiere ser preciso, ya que los datos ante-
entre los hallazgos radiológicos y los resultados histo- riores son suficientes para orientar el diagnóstico a
patológicos. La identificación de los cuerpos de as- una neumoconiosis por asbesto1,3.
besto hace la diferencia3,5,8.
Imagenología
Cuadro clínico En la radiografía simple de tórax se observa: tórax
El diagnóstico de asbestosis se fundamenta en: a) en tonel, imágenes reticulares y lineales en las ba-
antecedentes de exposición al asbesto como en los ses pulmonares, cardiomegalia, en ocasiones lige-
mineros, los trabajadores de la molienda del asbesto, ro engrosamiento pleural o fibrosis pleural difusa
de los astilleros, de los ductos de calor, los electricis- (figura 3a).
a b
Figura 4. a) Corte tomográfico frontal donde se observan nódulos uniformemente distribuidos en ambos campos
pulmonares, las lesiones endobronquiales y los engrosamientos pleurales en ambos vértices pulmonares en un
paciente con asbestosis pulmonar. b) Corte tomográfico frontal a nivel de la canaladura costovertebral, se observa
fibrosis pulmonar, engrosamiento pleural y quistes pulmonares subpleurales.
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10 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
R. Echegoyen Carmona, R.M. Rivera Rosales
Hallazgos histopatológicos
El futuro del mesotelioma está íntimamente ligado El estudio histológico de las lesiones permite dife-
al uso del asbesto en el mundo2,4,7,11,12. renciar el mesotelioma de una paquipleuritis de otra
etiología, de un sarcoma o del adenocarcinoma pul-
Etiopatogenia monar con el cual se confundía anteriormente. El
Se han propuesto 4 posibles patogenias para ex- mesotelioma forma estructuras papilares que hacen
plicar cómo las fibras de asbesto pueden producir difícil distinguirlo de un adenocarcinoma en una
mesotelioma: tinción con hematoxilina-eosina. Los estudios de
inmunohistoquímica permiten precisar el diagnós-
a) Por irritación pleural. Se ha demostrado que tico. Los adenocarcinomas se disntinguen porque
la longitud y el grosor de las fibras de asbesto se tiñen con el antígeno carcinoembrionario y el
permiten llegar hasta el alveolo pulmonar, pene- mucocarmín. De los sarcomas se distinguen por-
trar e irritar la pleura repetidamente, y producir que los mesoteliomas se tiñen con el azul anciano
inflamación. Este proceso puede llegar a formar y son positivos a la tinción de las citoqueratinas.
placas, engrosamiento, derrames y finalmente Posteriormente insistiremos en la diferenciación
mesotelioma. inmunohistoquímica del mesotelioma12-14.
b) Interfiriendo con la mitosis. Las fibras de asbesto
son capaces de interferir con el proceso de mi- Cuadro clínico
tosis, con lo que llegan a producir aneploidia y Se caracteriza porque el paciente acude a consulta
otras formas de daño cromosómico que carac- por dolor torácico, derrame pleural o disnea. Es-
teriza al mesotelioma. tos síntomas se presentan juntos en el 90 % de los
c) El asbesto induce en las células un daño media- casos. La disnea es producida por el derrame o el
do por reacciones oxidativas relacionadas con el engrosamiento pleural, menos ocasiones por tu-
hierro, que inducen daño en el ácido desoxiri- moraciones pleuropulmonares. El engrosamiento
bonucleico (DNA) y rupturas de su cadena. pleural encarcela al pulmón, lo infiltra y se extiende
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12 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
R. Echegoyen Carmona, R.M. Rivera Rosales
Fotos: Cortesía de los autores
a b
Figura 6. a) Radiografía de tórax con derrame pleural derecho y engrosamiento pleural. b) Mesotelioma pleural que
muestra una tumoración en la base pulmonar derecha, en el diafragma, en la pleura mediastinal y en la pleura costal,
e infiltración del pulmón derecho.
a b
Figura 7. a) Corte tomográfico que permite observar el mesotelioma pleural izquierdo formando una coraza al pul-
món y desviando el mediastino a la derecha. También puede observarse engrosamiento pleural izquierdo. b) Corte to-
mográfico que muestra cómo el mesotelioma pleural forma una coraza al pulmón e infiltra los órganos mediastinales.
toracoscopía, que visualiza las lesiones pleurales y El mesotelioma sarcomatoso tiene queratina po-
pulmonares y ofrece un 98 % de diagnósticos, d) lo sitiva con extensos depósitos de colágena, si ésta
mismo sucede empleando las minitoracotomías, e) predomina se llama desmoplástico.
la broncoscopía permite observar lesiones endobron- Cuando la inmunohistoquímica se encuentra
quiales cuando el tumor ha invadido el parénquima dudosa el estudio de inmunohistoquímica con mi-
pulmonar y las vías aéreas, f) la mediastinoscopia croscopia electrónica ayuda a distinguirlos.
localiza metástasis en los nodos mediastinales13-15. La SMRP (Serum Mesothelin-Related Protein)
es una proteína de superficie, circulante de meso-
Tipos histológicos del mesotelioma pleural telina, que tiene importancia en la adhesión de las
maligno células mesoteliales. Se encontró elevada en el 84%
Histologicamente hay 3 tipos de mesoteliomas (fi- de los pacientes con mesotelioma y sólo en 2% con
guras 8a y 8b): otra patología pleural o pulmonar. Por lo que puede
ser un elemento útil en el diagnóstico del mesote-
1. El mesotelioma epitelioide que es el más frecuen- lioma13,14,18.
te y del que existen 3 variedades: el tubular, el
papilar y el sólido. Clasificación
2. El mesotelioma sarcomatoide. En 1994 el International Mesothelioma Interest
3. El mesotelioma mixto. Group elaboró un sistema para la estadificación del
mesotelioma, basado en el Sistema Internacional
Los estudios con inmunohistoquímica permiten de Estadificación TNM para el cáncer pulmonar.
diferenciar los mesoteliomas pleurales malignos de Es de poca utilidad para el manejo médico de la
otros tumores como el adenocarcinoma pulmonar, enfermedad pero importante en las decisiones qui-
el sarcoma etc. (figura 9). rúrgicas19.
Los mesoteliomas epitelioides dan reacción po-
sitiva a la calretinina, citoqueratina 5/6, HBME-1, Tratamiento
y mesotelina. Por el contrario, el adenocarcinoma Ningún tratamiento ha probado ser curativo. Redu-
pulmonar da positivos CEA, TTF-1, Ber-EP4. cen el tumor, mejoran el dolor, la disnea y el estado
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14 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
R. Echegoyen Carmona, R.M. Rivera Rosales
Fotos: Cortesía de los autores
a b
Figura 8. a) Histología: constituido por tejido fibroso duro, donde se distinguen formaciones mesoteliales de aspec-
to tubular o papilar. b) La forma difusa tiende a mostrar estructuras tubulares revestidas de células mesoteliales.
a b c
Fotos: Cortesía de los autores
d e f
Figura 9. Panel de reacciones de IHQ necesarias para el diagnóstico de mesotelioma. Las figuras a y b corresponden
al marcador BerEP-4 negativo, ya que es un marcador específico de adenocarcinoma. Las figuras c y d corresponden
al marcador HMBE-1, y e y f corresponden a la calretinina; los cuatro son positivos y específicos en más del 99% de los
mesoteliomas.
general. El tratamiento utiliza la quimioterapia, la • Cirugía. Puede ser paliativa como la pleurodesis
radioterapia y la cirugía, en forma independiente indicada en los derrames pleurales, la pleurec-
o combinada, acuerdo con lo avanzado del pade- tomía que comprende la resección de la pleu-
cimiento, la edad y el estado general del paciente. ra parietal y visceral con objeto disminuir la
masa tumoral, mejorar el dolor y la disnea. La
• Quimioterapia. Se utilizan diferentes esquemas pleuroneumonectomía, que es una opción con
terapéuticos y el platino es el medicamento de fines curativos; sin embargo, debe tenerse en
base, asociado al pemetrexed, la gemcitabina, la cuenta la posibilidad de recurrencias locales y
doxorrubicina o la vinorrelbina. metastásicas.
Pronóstico
Foto: Archivo
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16 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
R. Echegoyen Carmona, R.M. Rivera Rosales
En México el uso del crisotilo está muy extendi- and natural history of mesothelioma. Thorac Surg Clin.
do, aproximadamente el 90% de esta fibra mineral 2004;(14):469-77.
se usa para fabricar productos de fibrocemento des- 8. Wang ZF, Reddy GP, Gotway MB, et al. Malignant Pleural
Mesotelioma: Evaluation with CT, MR Imaging, and PET:
tinados a la construcción y a fabricar componentes
RadioGraphics. 2004;24:105-19.
destinados a piezas de rozamiento (7%) y textiles. 9. Orpella X, Ramírez L, Schlaghecke. Enfermedades relacio-
nadas con los asbestos. MMC. 2007;14(10):610-6.
CONCLUSIONES 10. WHO. Resolution Concerning Asbestos. In: Ninety-fifth
Puede concluirse que el trabajador con exposición International Labour Conference, Geneva, 31 May-16 June
intensa al asbesto, como sucede en las minas y en la 2006. Report of the Committee on Safety and Health. Ge-
neva, International Labour Conference. Annex 20/69.
molienda de este mineral, o en la fabricación de ma- 11. Kukreja J, Jaklitsch MT, Wiener DC, et al. Malignant pleural
teriales que le contengan, en poco tiempo desarrolla mesothelioma: overview of the North American and Euro-
asbestosis y si la exposición se prolonga aunque sea pean experience. Thorac Surg Clin. 2004;(14):435-45.
a una concentración relativamente menor como 12. Aguilar-Madrid L, Juárez PC, Markowitz S, et al. Globaliza-
sucede en los trabajadores de las industrias de la tion and the transfer of hazardouz industry: asbestos in Mexi-
co, 1979-2000. Int J Occup Environ Health. 2003;9:272-9.
construcción, de aislantes, de hornos, la automotriz,
13. Bates SE. Clinical applications of serum tumor markers. Ann
de astilleros, etc., ocasiona mesotelioma. Intern Med. 1991;115(8):623-38.
Si tenemos en cuenta que el periodo de latencia 14. Lumb PD, Suvarna SK. Metastasis in pleural mesothelioma.
del mesotelioma es de entre 20 y 40 años, en México Immunohistochemical markers for disseminated disease.
tendremos un incremento del mesotelioma en los Histopathology. 2004;44:345-52.
próximos 50 años debido a que los casos actuales 15. Corson JM. Pathology of mesothelioma. Thorac Surg Clin.
2004;(14):447-60.
probablemente tengan su origen en los años de 1961 16. Méndez VM, López RP, Campos PG, et al. Pleural mesothelioma
a 1980, que corresponden al periodo de mayor ins- in paraoccupational environmental and occupational patients ex-
talación de industrias del asbesto en México, y las posed to asbestos. Rev Med Inst Mex Seg Soc. 2010;48 (4):361-6.
que están funcionando actualmente prolongarán la 17. Tsao AS, Wistuba I, Roth JA, et al. Malignant Pleural Mesothe-
frecuencia del mesotelioma por varias decenas de lioma. J Clin Oncol . 2009;27:2081-90.
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