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07 Estalayo Rodriguez Gutierrez Mentalizacion Con Familias CeIR V11N1
07 Estalayo Rodriguez Gutierrez Mentalizacion Con Familias CeIR V11N1
110107
The development of mentalization based therapy increasingly transcends multiple forms of psychotherapy.
This consists of various methods, which go beyond the individual approach. This paper will
propose intervention of several similar techniques whereby the mentalization will be focused on working with
families. Likewise these methods will be presented within contexts involving involuntary behaviour, on the
assumption that said methods will facilitate intervention. All this is based upon a circular conception of
relationships and scored on the basis of the interpretation of mental states.To achieve this, evaluations must
be made, of the various inappropriate methods of the individual's capacity to mentalize, (pre-meditators). Its
impact on the relative dynamic must also be considered, that, once built up, how it proceeds to inhibit the
mentalizing capacity of every member of the system related to it, thereby crippling the surrounding
environment.Following on from this, we will examine the listed techniques related to the problems in a
proposal for relational diagnostics.
Key Words: Juvenile justice, Protection of minors, Mentalization, Family, violence, supportive psychotherapy.
English Title:Applying Mentalization with Families in Juvenile Justice and Protection Contexts.
1Trabajo basado en el texto presentado en las IV jornadas de Psicoanálisis Relacional, organizadas por el
Instituto de Psicoterapia Relacional(Salamanca, 28-29 octubre de 2016)
2
Director técnico IRSE-EBI. Psicoterapeuta FEAP.Email:[email protected]
3
Psicólogo y Psicoterapeuta FEAP.Email: [email protected]
4
Psicólogo en FAIM. Psicoterapeuta FEAP.Email: [email protected]
La idea de trabajar con familias desde la mentalización ya existe. Eia Asen propone un
nuevo enfoque de la terapia familiar basado en la mentalización (MBT-F, Asen y Fonagy;
Fearcon et al 2006), encontrando similitudes técnicas con corrientes estructurales.
Existe cierto esfuerzo actual de aplicar este concepto de la mentalización al mundo
sistémico en general, proponiendo así un enfoque que trata de integrar el mundo
interno psicodinámico y el mundo externo sistémico. Assen plantea la posibilidad de
mejorar la eficacia de la terapia sistémica ayudando a la familia a dar sentido a los
sentimientos que son experimentados por cada miembro de la familia, el pensamiento
que está conectado con estos sentimientos, cómo estos sentimientos se comunican
dentro de la familia y cómo la falta de comunicación o los malentendidos de estos
sentimientos puede alimentar las interacciones que mantienen los problemas familiares.
Este nuevo enfoque de la terapia familiar basado en la mentalización (MBT-F, Asen y
Fonagy; Fearcon et al 2006) ha comenzado a vincular los mundos intra-personales e
interpersonales. Este enfoque asume que muchos problemas en las familias se reducirán
si las habilidades de los miembros de la familia para pensar acerca de los estados
mentales de otros se promueven y liberan de obstáculos. La mentalización enfocada en
terapia sistémica (MBT-F) se centra en los pensamientos y sentimientos de cada
miembro de la familia y en las relaciones entre ellos.
También cabe señalar a Bleiberg (2013) quién desarrolla una modalidad también basada
en la mentalización con familias que tienen miembros adolescentes desde una
perspectiva diferente y complementaria a la anterior.
Por otra parte, teniendo en cuenta que nuestra labor suele centrarse en procesos que
presentan dificultades de vinculación, agresividad y/o violencia, así como conflicto con el
mundo adulto y la autoridad, recogemos el concepto de “Confianza Epistémica” de
Fonagy (2013) en el que confluyen el instinto del apego que conceptualizaron Bowlby y
Ainsworth, así como el instinto de la comunicación de Gergely, Tronick y las ramas
modernas de investigación infantil, basadas en la Pedagogía Natural. Todo ello nos
permite atender el espacio seguro del apego y la confianza desde una perspectiva válida
para la figura del profesional, pero sobre todo para el subsistema parental del sistema
familiar de referencia de cada persona con la que nos relacionamos en nuestros
contextos de intervención.
Protección. De esta forma, bien porque los individuos sin un sentido de la identidad bien
definida pueden sentir fácilmente que no son responsables de sus propias acciones, bien
por las dificultades que pueden presentar en la anticipación de las consecuencias, o bien
por las variaciones del sistema representacional que conlleva que los sentimientos o
pensamientos no se experimenten como reales o con sentido, se nos hace necesario
incorporar la mentalización.
También la diferencia entre afecto instrumental o manipulativo en lugar del
comunicativo (Fonagy y Target, 1999), nos resulta útil para diferenciar e intervenir en
posteriores actos de violencia con carácter instrumental (pro-activo) o reactivo.
4. VIÑETA CLÍNICA.
A lo largo del siguiente apartado vamos a ejemplificar con un caso el trabajo realizado
en un contexto de intervención familiar.
Una familia donde el espacio reflexivo queda invalidado entre los mismos sujetos,
incapaces de construir un sistema promotor y potenciador de funciones mentalizadoras
que favorezcan la capacidad reflexiva de los miembros de la familia. Dificultando así el
desarrollo de autoconciencia reflexiva en el hijo, paciente designado por el propio
sistema familiar como miembro sintomático, así como dinámicas circulares validadoras
del reconocimiento de los propios estados mentales y de las del otro.
El paciente se trata de un varón de 19 años diagnosticado de Trastorno obsesivo
compulsivo y en tratamiento psicofarmacológico.
El motivo de la demanda de consulta guarda relación con una relación filio-parental
compleja y complicada, definida por episodios de agresividad y violencia del hijo a los
padres, especialmente a la madre.
El joven pasa mucho tiempo en casa y se muestra extremadamente dependiente de su
madre, denotando un carácter amable, educado, pero evidentemente tímido e
introvertido, manifestando tendencia al aislamiento y susceptibilidad social. No
obstante, denota mala gestión de las emociones, baja tolerancia a la frustración y
mínimo control de impulsos, agresividad y descontrol en determinados momentos,
llegando a la agresión a las figuras parentales durante determinados episodios de crisis.
Es necesario, para contextualizar las dificultades que denota este joven, explicar
Señalan el síntoma del hijo como algo que les une y les separa, mostrando la obsesión
del hijo en ellos mismos, construyendo la estructura y funcionamiento invalidante
familiar a través de la emergencia del síntoma en el hijo.
A lo largo del proceso terapéutico, aparece la desconfirmación del hijo desde el único
reconocimiento del trastorno “es un enfermo, sin nosotros no sería nadie”. Estas
dinámicas impiden que el adolescente siquiera pueda pensarse así mismo, pues no
obtiene de sus progenitores una confianza mínima como sujeto individuado capaz de
tomar conciencia de sus propios estados mentales, y mucho menos los del otro, pues “la
enfermedad está instaurada, su mente ya no le pertenece, le pertenece a la
enfermedad”. La intervención en estos episodios va encaminada a la señalización y el
bloqueo de la desconfirmación, invitando a la madre y al padre a hablar sobre posibles
sentimientos del hijo respecto de tal afirmación.
También se propone una tarea de “mirada familiar”, la cual consiste en sentarse
triangularmente en casa, mirándose sin poder verbalizar nada, durante unos minutos.
Tras este tiempo, se propone un espacio donde cada miembro debe escribir, por una
parte, que ha sentido al mirar a su familiar y por otro, que considera que ha podido sentir
el otro durante esa experiencia. Es reseñable que, a través de este ejercicio, validan
actitudes del hijo encaminadas al cambio.
Ante la coincidencia conyugal en el señalamiento del hijo como portador del síntoma en
la familia “Este hijo nos va a destrozar”, el terapeuta opta por desfocalizar el
señalamiento y ampliar el malestar en la familia “Observo todo el sufrimiento que
acumuláis, el desconcierto y la tensión que la situación genera a toda la familia”. Invitando
a que cada uno hable del sufrimiento del otro, incluido el sufrimiento del joven respecto
de sus propias dificultades, promoviendo un discurso circular en el que no cabe la
comunicación directa ni personal sino una narrativa de lo que otro miembro puede estar
sintiendo en la dinámica familiar ciertamente disfuncional.
Durante el proceso también aparecen transacciones descalificadoras de los padres al
hijo: “eres un inútil” “no vales para nada” “eres un perdedor” “eres así porque te sale de los
huevos, no quieres cambiar, solo quieres joder”. En estos momentos se invita a que los
padres puedan verbalizar y señalar aquellos aspectos que el hijo comparte con el padre
(narrado por la madre) y con la madre (verbalizado por el padre), invitando a la
comunicación circular entre los miembros de la familia, mostrando así la capacidad de
poder mirar más allá del sufrimiento personal e identificar aspectos positivos del hijo
que guardan relación con ambos progenitores. Aquí aparece la culpabilidad parental,
desde donde comienzan a poder hablar del sufrimiento del hijo, de lo que consideran
que le está sucediendo y de la poca disposición de los padres para que el hijo pueda
expresar dicho malestar.
Otra de las situaciones que suelen darse a lo largo de las sesiones familiares es la
escalada simétrica paterno/filial (discusiones entre ambos que desenlazan en
enfrentamientos ciertamente agresivos)
Por ello se establece una alianza terapéutica con el hijo, favoreciendo la circularidad en
la comunicación: “entiendo que debes de sentirte solo y nervioso cada vez que no
comprendes por qué haces lo que haces, pero además te critican tus seres queridos por ello.
¿Crees que ellos comprenden algo de lo que te sucede?, ¿Cómo crees que ellos lo sienten?,
¿Podrías explicármelo a mí? quizás así puedan escucharte, dado que hablar directamente
resulta muy complicado.”
Poder hablar con sus padres, de manera indirecta a través del terapeuta, le invita a
verbalizar sentimientos que anteriormente quedaron invalidados dada la falta de
disponibilidad de los progenitores a hablar de lo que genera sufrimiento. Esta
posibilidad alivia al joven y permite a los padres escucharle de manera no directa a ellos
mismos, hecho que ayuda a construir un espacio de comunicación circular donde un
miembro puede hablar de los propios estados mentales y de los demás al terapeuta,
pero posibilitando que los demás puedan elaborar los suyos propios diferenciados de los
estados mentales del otro.
En un determinado momento, el joven quiere recordar “otro tiempo pasado”. “Casi ya
no recuerdo cuando era niño. Imagino que era feliz, que reía, jugaba y esas cosas. Mi padre
dice que era como los demás y que incluso jugábamos juntos y reíamos. Me gustaría
recordar”. Ante esta proposición se invita a la familia a elaborar un Collage Familiar,
recuperando fotografías, estableciendo una historia y elaborando juntos un cuadro que
represente el comienzo de la familia y la niñez del hijo. Este ejercicio les permite hablar
entre ellos de aquellas experiencias emocionales personales y relacionales que sugieren
las imágenes recuperadas de la etapa de la primera infancia del ahora adolescente,
beneficiando un espacio reflexivo validante y deslizando un discurso personal hacia una
narrativa relacional y vincular, reflexiva y mentalizante.
A lo largo del proceso, el objetivo que se persigue es el desarrollo reflexivo familiar
respecto de las dificultades del hijo, la pareja y la propia familia en torno a dichas
dificultades, poniendo una mirada sobre su hijo más allá del síntoma, validando y
reconociendo al sujeto adolescente, favoreciendo un espacio reflexivo y mentalizador
que introduzca la posibilidad de que cada miembro pueda admitir el sufrimiento del
otro, tanto desde su propio estado mental como el del familiar, favoreciendo la
expresión de ese malestar en un sistema previamente invalidante. Atendiendo,
transversalmente, un proceso de desvinculación sano y saludable del hijo adolescente.
5. ALGUNAS REFLEXIONES
Nuestra postura mantiene que existe una bidireccionalidad entre los componentes de un
sistema relacional determinado. Por ejemplo, en la relación entre los padres y los hijos
entendemos que hay una bidireccionalidad entre los estilos de crianza o educativos de
los padres con los respectivos estilos de apego que presentan y los estilos de crianza o
educativos percibidos por los hijos según sus propios estilos de apego y las experiencias
de relación acumuladas en su entorno familiar. Cada uno de ellos es el estímulo
relacional que genera interpretación y respuesta por parte del otro, la cual a su vez
depende de las características individuales de cada miembro anteriormente
mencionado. De esta forma aunque la secuencia espiral siempre se da, la forma en que
se produce puede variar según la combinación de estos factores. Con ello nos referimos
a la mutua influencia desmarcándonos de visiones más causales que inciden en la
predominante importancia de las características del subsistema parental. En este
sentido, creemos que las respuestas del subsistema parental pueden influir en la
interpretación y acción del filial, pero también creemos que las respuestas del
subsistema filial pueden condicionar (ratificando o invalidando según el caso) las
propuestas parentales.
Así, las dinámicas relacionales contribuyen a generar un ambiente familiar que
constituye un sistema que responde a un principio holístico desde el que el todo supone
una entidad diferente a la suma de las partes y de sus causalidades relacionales. Así,
dicho ambiente acaba influyendo a cada uno de sus componentes, que no suele ser
consciente de dicha influencia. Una de las consecuencias suele ser la contribución a
generar un aprendizaje, adecuado o no, en la gestión, regulación o representación
mental de los estados emocionales que se encuentran tras las respuestas funcionales o
conductuales que se emiten.
En el análisis de la circularidad partimos inicialmente de dos taxonomías ya existentes,
una desde la perspectiva individual del sujeto joven que ejerce la conducta transgresora
y/o violenta y, otra, desde el tipo de respuesta que el entorno da al comportamiento o
conducta del joven. Micucci señala que “estas conductas abarcan un continuo y pueden
ser leves, moderadas o graves según su variedad y frecuencia, así como el potencial de
daño para el joven y los demás” (Micucci; 2005:212). De esta manera entendemos la
problemática de estos jóvenes no como una relación causa-efecto, sino como una
dinámica circular. Ello nos llevaría a establecer el foco de la intervención sobre las
dinámicas relacionales y no sobre uno de los subsistemas y, menos aún, sobre el
paciente designado y su conducta.
Acercarse a esta perspectiva de circularidad supone el intento de integrar visiones de
dinámicas relacionales que generan, mantienen y desencadenan estilos relacionales
determinados. Con ello, nos referimos a que es más importante centrarnos en las
dinámicas y estilos relacionales más que en los actos o conductas. La expresión de un
síntoma (por ejemplo, la violencia) necesita a otro, se ejerce en relación a ese otro.
Incluso los actos autolesivos son expresiones de diferentes realidades intrapsíquicas que
representan al otro.
La tarea fundamental en el trabajo terapéutico consiste en identificar cuáles son los
patrones relacionales que se establecen, es decir, las dinámicas relacionales que
generan, sostienen y/o acrecientan el síntoma. Desde este concepto de circularidad la
intervención terapéutica supone la generación de un espacio interpersonal que permita
la internalización de procesos intersubjetivos que modifiquen el estilo relacional que
expresa un síntoma disfuncional como acto.
A modo de resumen, desde esta perspectiva que proponemos de la circularidad
señalaríamos los siguientes aspectos como nucleares en la intervención terapéutica:
1º Ver la circularidad en las relaciones interpersonales dentro del espacio terapéutico.
Esto es, en el análisis de las dinámicas inter-relacionales dentro de un sistema familiar y
dentro del sistema terapéutico, en el que el terapeuta también está incluido. Esta
perspectiva implica darme cuenta que la conducta de uno es el estímulo competente,
concepto de Damasio (2005) de la conducta del otro; es decir, ver cómo nos
relacionamos. Por ej.: Cuando TÚ haces “X” YO me siento “Y”. El primer paso consiste en
aprender a ver esa circularidad, ser conscientes de la dinámica relacional que se genera.
Sería pasar de “qué pasa” a “qué nos pasa”. Este aspecto implicaría el paso de la
definición del problema centrado en el síntoma (en el paciente identificado) a una
definición relacional del problema.
2º Cuando se han observado las circularidades en los dos niveles dentro del sistema con
el que nos relacionamos, hay que elegir dónde se puntúa. El punto de arranque no tiene
que ser siempre el síntoma del paciente identificado. Nosotros proponemos elegir a la
persona “más capaz” para puntuar la historia o secuencia desde él. La persona “más
capaz” para poder entenderlo, aceptarlo sería también la persona más sensible, con una
mayor capacidad de insight y de mentalización.
3º Desarrollar un “yo observador”. Lo que se va a observar no es lo que hace el paciente
identificado solamente (el síntoma), el gran esfuerzo que tenemos que hacer es
colocarnos fuera de la díada, rescatar un yo observador que mire qué es lo que está
pasando entre los dos, qué tipo de vínculo se constituye”. Detectar los roles recíprocos,
detectar dónde nos pone el paciente o la familia en esos patrones relacionales y no dejar
que nos coloquen ahí para evitar entrar en un isomorfismo con la familia,
Para nosotros los conceptos de circularidad y mentalización se encuentran
interrelacionados. En este sentido, el desarrollo de la comprensión del estado mental
está integrado dentro del mundo social de la familia, con su red compleja de relaciones.
Así mismo la naturaleza de las experiencias infantiles influye en el desarrollo de la
mentalización. La circularidad bidireccional de las relaciones emocionales del niño con
los padres ocupa un rol central en el desarrollo de la habilidad para comprender la
interacción social en términos psicológicos. De esta manera podríamos considerar que la
mentalización implica focalizar en los estados mentales de uno mismo y de los otros, en
especial al explicar la conducta con base en los pensamientos, sentimientos, creencias y
deseos que determinan lo que hacemos. En otras palabras, se trataría de interrelacionar
el mundo intrapsíquico de cada miembro de un sistema familiar y el mundo
interpersonal, es decir, las dinámicas relacionales entre los progenitores y el hijo
adolescente.
No se trata de un abordaje individual de estos déficits (bien en las capacidades
mentalizadoras, bien en la autorregulación emocional, etc.) sino que proponemos
generar, habilitar dinámicas relacionales que permitan que el propio sistema valide
emociones y, a su vez, que como clima permita que cada elemento del sistema optimice
sus capacidades de mentalización individual. Teniendo en cuenta que la terapia parte de
la base de poder poner palabras a aquello que haciéndonos sufrir no es digerible,
elaborable, accesible a la conciencia. Así partimos de Bowlby para quién la primera tarea
ha de ser: “Proveer al paciente de una base segura, desde la cual pueda explorar los
múltiples aspectos desdichados y dolorosos de su vida, pasados y presentes, en muchos de
los cuales encuentra difícil o quizás imposible pensar y reconsiderarlos sin un compañero
confiable que le provea apoyo, aliento, simpatía y, en ocasiones, orientación” (Bowlby,
1988, pág.138). Un sistema terapéutico tiene que ser capaz de centrarse en el desarrollo
6. ALGUNAS TÉCNICAS
Con el fin de fomentar la mentalización de cada miembro de la familia, toda una gama
5ª Mentalización básica:
5.1.) Parar, escuchar y mirar. Consiste en realizar una exploración activa sobre lo que
sienten y piensan los pacientes durante la sesión. Se trata de parar una dinámica
relacional disfuncional y llevarles a reflexionar sobre lo emocional, que se den cuenta no
sólo de qué están sintiendo tanto cada uno de ellos como el otro sino de la interrelación
existente entre sus estados emocionales; es decir, la dinámica circular que se genera
desde esos estados emocionales, dinámica de la que ellos no son conscientes y que
contribuye a generar ese ambiente disfuncional por el que todos están de uno u otro
modo afectados.
Esta técnica respeta el ritmo de los pacientes, es decir, se pretende ir acostumbrando a
los pacientes a reflexionar sobre estas emociones, pero muy poco a poco, sin romper el
apego y respetando su ritmo.
5.2.) Parar, rebobinar y explorar.
El discurso tiene que ser desplazado de no-mentalización a mentalización, rebobinando
sobre los propios pasos a donde la mentalización fue evidente por última vez. El relato
de la familia puede entonces comenzar de nuevo desde ese punto.
Esta técnica de mentalización resulta similar a la técnica de “la moviola” que se utiliza en
el enfoque post-racionalista (V. Guidano).
6ª Mentalizar la relación terapéutica. Consistiría en mentalizar las dinámicas
relacionales, el vínculo que se da entre los distintos miembros del sistema incluyendo al
profesional. Así mismo desde este enfoque la relación terapéutica no se establece en la
transferencia, sino que lo que ocurre en el sistema terapéutico tiene que ser entendido
en la relación conmigo, como profesional y parte de ese sistema. Pasaríamos a hablar de
lo que Abeijón (2013) denomina el “espacio relacional terapéutico”, alentando a los
miembros familiares a:
▪ Reflexionar sobre su relación actual.
▪ Enfocar su atención en otra mente.
▪ Contrastar su percepción de sí mismo con la percepción que otras
personas significativas tienen sobre ellos.
Atendiendo a la evaluación del funcionamiento interpersonal y la capacidad de
mentalización que hayamos realizado previamente tanto del sistema familiar como de
cada miembro que lo compone valoraremos la conveniencia de iniciar esta técnica en la
7. CONCLUSIONES
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