Apunte Aspergilosis 2019 PDF
Apunte Aspergilosis 2019 PDF
ASPERGILOSIS
INTRODUCCIÓN
Entre los hongos considerados oportunistas se encuentran las especies del género Aspegillus;
género que crece en importancia desde 1729, año en el que fue descripta la primera patología
humana. Presentan una gran versatilidad metabólica y una gran capacidad para dispersar sus
conidios dado que su cabeza conidial puede producir más de 500.000 conidios.
Al género Aspergillus pertenecen aproximadamente 175 especies, cuyos conidios son inhalados
en forma permanente por el hombre; pueden ser aislados de cualquier sustrato que contenga
materia orgánica y humedad como por ejemplo del suelo, restos vegetales en descomposición,
alimentos etc, por lo tanto puede afectar nuestro bienestar de diferentes formas:
Como patógeno humano y animal
Como productores de micotoxinas
Como contaminantes de cultivos, productos alimenticios, cueros, tejidos, etc., produciendo
una disminución del valor comercial de los mismos.
A pesar de su ubicuidad solo unas 40 especies están relacionadas con patologías en el hombre,
independientemente del sexo, edad y raza, a saber, siendo las más importantes:
Aspergillus fumigatus
Aspegillus flavus
Aspergillus niger
Aspergillus terreus
Aspergillus nidulans
CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA:
Dominio: Eucarya
Reino: Fungi
División: Ascomycota
Sub-División : Pezizomycotina
Orden: Eurotiales
Familia: Aspergillaceae
Género: Aspergillus
DEFINICIÓN
Se define a la aspergilosis como a un conjunto de enfermedades producidas por hongos del
género Aspegillus las cuales varían desde cuadros de tipo alérgico a infecciones generalizadas
que ponen en peligro la vida del paciente. La gravedad de la aspergilosis depende de varios
factores, aunque uno de los más determinantes es el estado del sistema inmune del enfermo. Los
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cuadros clínicos de aspergilosis no incluyen las micotoxicosis. Éstas son provocadas por
metabolitos secundarios producidos durante el desarrollo fúngico, denominados “micotoxinas”,
que son tóxicos para las células de mamíferos. La intoxicación es de origen alimentario, ya que
los alimentos pueden estar contaminados con hongos productores de micotoxinas y/o con estos
metabolitos, produciendo la enfermedad conocida como micotoxicosis. Las principales toxinas
producidas Aspergillus, en particular A. flavus, A. parasiticus, y A. nomius, son conocidas como
Aflatoxinas (AF). Éstas son consideradas como las de mayor toxigenicidad. Otras micotoxinas
producidas por Aspergillus son: ochratoxina A; patulina, ácido tenuazónico y esterigmatocistina.
A pesar que las micotoxinas pueden comprometer la salud humana o animal hasta la muerte, las
micotoxicosis son abordadas por la micotoxicología (por lo que no serán tratadas este apunte).
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CUADROS CLÍNICOS:
Pueden ser alérgicos o patogénicos. La enfermedad alérgica se presenta por exposiciones
repetidas, de un individuo sensibilizado, a los conidios o a los antígenos fúngicos
inmunológicamente reactivos, en ausencia de invasión de micelio en el tejido pulmonar. Se
pueden aislar formas fúngicas en los cultivos y los síntomas del paciente disminuyen con la
administración de corticoides. Hay dos cuadros principales de aspergilosis alérgica: Aspergilosis
Broncopulmonar Alérgica (ABPA) y la sinusitis alérgica. En la enfermedad patogénica, los
agentes causales, hifas y propágulos fúngicos invaden y producen una inflamación de los tejidos
infectados. Comprende la Aspergilosis Pulmonar Crónica y la Aspergilosis Invasiva. Además
pueden ocurrir infecciones en otras localizaciones extra pulmonares como la cutánea, ótica y
oftálmica.
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Otro factor importante que condiciona la infección por Aspergillus es la vía de entrada del
hongo. Como es natural para un hongo que se encuentra en el aire, las partes del cuerpo más
vulnerables son los pulmones y senos paranasales.
La patogenicidad de Aspergillus está relacionado con el pequeño tamaño de las conidios, 2-5m,
que al ser inhalados ingresan a los espacios alveolares. En los conidios de A. fumigatus se
encuentra una sustancia de bajo PM capaz de inhibir la fagocitosis, y de resistir la acción lítica
de los neutrófilos y células relacionadas, actuando como un verdadero factor de virulencia. Los
conidios germinados y las hifas son menos susceptibles a la acción de esta barrera inmunológica.
Las hifas pueden extenderse por el parénquima provocando desde una bronconeumonía
necrotizante hasta un infarto hemorrágico. Desde allí, y a través de la vía hematógena se
diseminan causando abscesos en diferentes órganos.
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La hemoptisis puede explicarse como la invasión de hifas en la capa elástica media de la pared
de los vasos pulmonares y bronquiales dando como resultado un aneurisma que al romperse
causa hemorragias que pueden resultar fatales.
El hongo puede también diseminarse a través de la pleura hacia el espacio pleural, músculos
intercostales o hacia pericardio y miocardio que puede llevar al infarto.
En personas con graves alteraciones del sistema inmunológico, el hongo puede llegar al torrente
sanguíneo desde los pulmones y diseminar al cerebro y a otros órganos, como ojos, corazón,
riñones y piel. Normalmente, la diseminación tiene mal pronóstico, ya que suele conllevar una
grave afectación del enfermo, con gran riesgo para su vida. En algunos casos, la afectación
cutánea permite que el diagnóstico se realice antes, por lo que puede iniciarse un tratamiento
específico de forma precoz.
Sinusitis invasiva: en las personas con alteraciones del sistema inmunológico, por ejemplo en
pacientes con leucemia o en trasplantados de médula ósea, la sinusitis por Aspergillus es una
infección más grave. En estos enfermos, la sinusitis es una forma de aspergilosis invasora, cuyos
síntomas incluyen fiebre, dolor facial, rinorrea y cefalea. El diagnóstico se realiza por el cultivo
o visión del hongo en fluidos o tejidos procedentes de los senos. La cirugía suele ser útil en la
mayoría de los casos, pero además se debe intentar corregir la causa de la inmunodepresión, ya
que de otro modo es difícil erradicar el hongo.
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Diagnóstico de la AI:
El diagnostico no es simple aunque actualmente, se están realizando muchos estudios
esperanzadores para acelerar el diagnóstico de la aspergilosis invasiva y así mejorar su
tratamiento.
Primero se le deberá realizar al paciente una exhaustiva historia clínica, consignando los signos
y síntomas. Dependiendo de esta historia se deberían realizar los siguientes estudios para
completar el diagnóstico:
Análisis de sangre.
Radiografía o tomografía computada de tórax.
Broncofibroscopía.
Análisis micológico de esputo (seriado) o de lavado broncoalveolar (BAL).
Análisis micológico de una muestra o biopsia de masa de tejido (si existe) de una cavidad
pulmonar.
Detección de anticuerpos contra Aspergillus en muestra de suero.
Detección de Galactomanano en muestra de suero o BAL.
Detección de (1-3)-β-D-glucano en suero
LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES:
-Aspergilosis cutánea
Es una manifestación poco frecuente que puede presentarse en pacientes inmunocomprometidos
que se encuentran en contacto con instrumental médico, apósitos contaminados, etc. El
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desarrollo es localizado y con necrosis del tejido adyacente, provocando una angio-invasión y
trombosis.
-Localización ótica
Entre los factores predisponentes encontramos patologías auriculares, factores genéticos,
traumatismos y factores climáticos. La especie más frecuentemente aislada es Aspergillus niger
El desarrollo de esta especie fúngica puede causar la obstrucción del conducto auditivo,
provocando molestias, irritación, prurito y una apariencia grisácea.
En pacientes neutropénicos puede causar necrosis del conducto auditivo externo, siendo una
complicación poco frecuente en los pacientes inmunocompetentes.
-Localización oftálmica.
Se la ha definido como el proceso inflamatorio que involucra la cavidad ocular y a las estructuras
adyacentes. Puede adquirirse en forma exógena, generalmente asociado a un trauma con una
astilla u otro elemento punzante o en forma endógena, como parte de una diseminación. La
lesión inicialmente se manifiesta como un cuadro de conjuntivitis que se agrava, pudiendo
ocasionar perforación de la córnea y pérdida del ojo afectado. La endoftalmitis aspergilar es
menos frecuente que la candidiásica, resultando el A. fumigatus el agente más frecuentemente
hallado, seguido por A. flavus, A. niger, A. terreus.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
Foto Nº 1. Ex. Directo de material rinosinusal con Foto Nº 2: Extendido de absceso cerebral coloreado con Azul
de lactofenol: se observan hifas anchas tabicadas y Gomori-Grocott: se observan hifas anchas tabicadas y con y
con ramificaciones dicotómicas. ramificaciones dicotómicas.
En los casos de aspergilomas, las muestras de esputos, la presencia de hifas y, en raros casos, la
de elementos de fructificación, orienta a que la masa fúngica se encuentra alojada en una zona de
aireación constante.
Los medios de cultivos más utilizados son Sabouraud Glucosa y Czapek (medio general
sintético), crecen bien en estos medios generales, a los que podemos agregar antibióticos.
Algunas cepas del género Aspergillus son sensibles a la cicloheximida por lo que no se
recomienda el uso de medios de cultivo con este antibiótico (Mycosel). La temperatura también
influye en el desarrollo de las especies involucradas, pero podemos considerar que la
temperatura óptima es de aproximadamente 28 °C. La mayoría de los Aspergillus patógenos
pueden desarrollar a 37oC, lo que ayudaría a inhibir a la flora saprófita acompañante. A
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Los hemocultivos son generalmente negativos para la aspergilosis. Para mejorar los aislamientos
se deben tomar varias muestras en el episodio febril.
La frecuencia relativa de las especies asociadas con aspergilosis invasiva es la siguiente:
Aspergillus fumigatus (85-90%); Aspergillus flavus (10%); Aspergillus niger (3-7 %);
Aspergillus nidulans, Aspergillus terreus (1%). La identificación de estas y otras especies se
realiza a través de estudios macro y micromorfológicos.
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Para identificar una especie se analiza su estructura reproductiva cuyos constituyentes son:
cabeza conidial, conidióforo, vesícula, fialide y conidios; células de Hülle, cleistotecios y
esclerotes se ven sólo en algunas especies. Fig N° 1, 2 y 3
Cabeza conidial: Esta caracterizada por su color, tamaño y forma. El primero esta determinado
por el color de los conidios; el segundo depende del tamaño de la vesícula y del largo de las
cadenas de conidios. La forma varía desde columnares a radiadas y globosas, teniendo una
relación directa con la forma en que se implantan las fialides.
Conidióforo: Está compuesto por: célula de pie, el conidióforo propiamente dicho y la vesícula.
Habitualmente no son ramificados ni tabicados, pero sus paredes pueden ser lisas o rugosas.
Vesícula: Se presenta como un extremo dilatado del conidióforo que puede adoptar formas
variadas: globosa, elíptica, clavada, semiesférica, y cuyo tamaño varia de 10 a 65m..
Fialide: es la célula conidiógena estable que da origen a los elementos de reproducción asexual
denominados conidios (enteroblastoconidios). Se desarrollan sobre el área fértil de la vesícula y
se pueden disponer en una sola hilera (uniseriada) o en doble hilera (biseriada) llamando a la
primer hilera, esterigmas o métulas.
Conidios: Son propágulos asexuados externos (mitosporas) formados por fialides
(enteroblastoconidios) y que se pueden presentar de formas y colores diversos y que se disponen
en cadenas basípetas. Sus superficies pueden ser lisas o rugosas.
Células de Hülle: Son estructuras especializadas que se pueden observar en diferentes especies
fúngicas. Presentan paredes gruesas y se disponen en forma terminal o intercalar en la hifa y son
de formas variadas: globosa, subglobosa o elongada.
Esclerotes: Algunas cepas fúngicas, como A. flavus; A. oryzae; producen masas fuertes, de
formas, tamaños y colores diferentes, con células de paredes gruesas, formados por prosénquima
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Tabla Nº 1. Características macro y micromorfológicas de las especies de Aspergillus asociadas con patologías en humanos
Globosos, cafè
Cleistotecios Globosos, amarillos --- --- ---
(marròn) 130 m
500 m
Reproducción sexuada
Temperatura de 37 a 50 ºC 37 ºC 37 ºC 37 ºC 30 a 37 ºC
desarrollo óptimo
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DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
Los métodos serológicos son de gran ayuda diagnóstica, siendo la búsqueda de anticuerpos
circulantes, una de las técnicas más frecuentemente usadas.
La inmunodifusión (ID) es el ensayo inmunológico más frecuentemente realizado en el
laboratorio de micología, obteniendo la presentación de 1 a 18 bandas cuando enfrentamos el
suero problema con extractos metabólicos purificados de las diferentes especies del género
Aspergillus.
La presencia de Ac circulantes se observa entre el 75 al 100% de los casos de aspegiloma y entre
el 66-100 % de los casos con ABPA, en los que también se ha reportado la presencia de IgE e
IgG, pero en pacientes con AI pueden presentar 1 o ninguna banda de precipitación (debido a la
inmunosupresión) por lo que se trató de avanzar en nuevas técnicas de serodiagnóstico.
Rippon y col. sostienen que la prueba de ID aún es útil y que se puede correlacionar los patrones
de bandas con patologías como por ejemplos: 1 banda débil se presenta en asmáticos, 4 ó más
bandas en ABPA con colonización, hasta 18 bandas en aspergilomas y en AI se pueden detectar
o no bandas (dependiendo del estado inmunológico del paciente).
Dado que existe variabilidad antigénica entre las cepas de la misma especie, es recomendable
preparar los extractos de antígenos con diferentes cepas y debidamente purificados con técnicas
de producción de antígenos estandarizadas.
Puesto que los procedimientos microbiológicos tradicionales para establecer el diagnóstico de la
aspergilosis invasora son tardíos y de poca rentabilidad, se han desarrollado una serie de
marcadores de enfermedad invasora por Aspergillus spp. que permiten realizar un diagnóstico de
forma precoz que conlleva la posibilidad de establecer un tratamiento anticipado.
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antígeno. Esta prueba esta comercialmente disponible Platelia Aspergillus® (Bio-Rad, Marnes-
La-Coquette, Francia). Es una técnica sencilla, reproducible y rápida (aproximadamente 4 horas)
cuyo punto crítico radica en el tratamiento del suero con calor en presencia de EDTA, para
disociar los inmunocomplejos y precipitar las proteínas séricas que podrían interferir con el
ELISA.
Definición de GM positivo: Se considera que la prueba es positiva cuando se obtienen al menos
dos determinaciones consecutivas positivas, siendo el punto de corte en 0,5 ng/ml. El GM es de
gran utilidad diagnóstica en pacientes neutropénicos adultos (<100 N/mm3 >3 semanas ó <500
N/mm3 >5 semanas), catalogados como de alto riesgo de desarrollar una AI. Aún no se ha
establecido la utilidad diagnóstica del GM en población pediátrica, en pacientes receptores de
trasplante de órgano sólido, SIDA, enfermedad granulomatosa crónica, neoplasias de órgano
sólido y grandes quemados.
A partir del año 2008, la detección del GM se ha introducido como Criterio Micológico en
las definiciones de consenso de AI probable de la EORTC/MSG (European Organization for
Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of
Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group), en plasma, suero, lavado broncoalveolar, o
líquidos (pericárdico, cefalorraquídeo y pleural). (De Pauw et al. 2008)
-Es recomendable hacer determinaciones seriadas (2 determinaciones/semana) para
aumentar la especificidad y hacer un diagnóstico precoz.
El éxito en el diagnóstico de AI, utilizando las técnicas de detección de Ag depende
principalmente del correcto monitoreo de las muestras. Así el análisis de muestras seriadas
aumenta la posibilidad de obtener resultados satisfactorios. Cuando el paciente recibe terapia
antifúngica, el clearence de Ag se ve favorecido, y consecuentemente las pruebas resultaran
negativas.
Se han detectado falsos positivos en pacientes: tratados con ciclofosfamida, tratados con ATB
(amoxicilina-clavulónico, piperacilina-tazobactam), con alimentación parenteral, con
colonización intestinal conbifidobacterium, con mucositis (alteración barrera intestinal), con
infección por Cryptococcus neoformas , Penicilium, Alternaria, Paecilomyces (reacción
cruzada), que ingieren alimentos ricos en galactofuranosa (leche maternizada, cereales), con
bacteriemia, con transfusiones. Y falsos negativos, en encapsulación de la infección, en la
población no seleccionada.
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más frecuente especies patógenas (es decir , A. fumigatus , A. flavus , A. terreus y A. niger ). Esta
prueba consiste en una PCR en tiempo real que amplifica la subunidad 18S rRNA.
Otros métodos comerciales para la detección de ADN para patógenos bacterianos y fúngicos son:
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