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en Salud Pública
en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses
y prácticas particulares
Tensiones en las decisiones
en Salud Pública
en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses
y prácticas particulares
Edición académica
Gloria Molina Marín
Andrés Ramírez Gómez
Adriana María Ruiz Gutiérrez
Tensiones en las decisiones en salud pública en el sistema de
salud colombiano : el bien común en confrontación con los
intereses y prácticas particulares / Gloria Molina Marín ...
[et al.]. -- Medellín : Pulso & Letra Editores, 2014.
504 p. ; 24 cm.
1. Sistema Nacional de Salud (Colombia) - Reformas
2. Salud pública - Colombia 3. Seguridad social - Colombia
I. Molina Marín, Gloria.
362.1042 cd 21 ed.
A1431618
ISBN: 978-958-8848-30-3
© Universidad de Antioquia
CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango
© Colciencias
Edición académica
Gloria Molina Marín
Andrés Ramírez Gómez
Adriana María Ruiz Gutiérrez
Autores
Gloria Molina Marín (Investigadora principal)
Andrés Ramírez Gómez
Adriana María Ruiz Gutiérrez
Karen Peters
André Noel Roth Deubel
Iván Felipe Muñoz Echeverri
Julián Vargas Jaramillo
Yomaira Higuita Higuita
Paola Andrea Álvarez Ochoa
Ariel Orozco Arbeláez
Juan José Moncada Carvajal
Tatiana Oquendo Lozano
Víctor Eliécer Bula Gutiérrez
Merly Viviana Flórez García
Lina Marcela Gómez Bedoya
Revisión de estilo
Leticia Bernal
Dedicatoria 21
Agradecimientos 21
Siglas de uso frecuente 22
Presentación 25
Introducción 31
Parte I
Capítulo 1. Marco conceptual general
Marco Constitucional: La salud en el Estado Social de Derecho 35
La salud como bien público 38
Salud y Salud Pública (SP) 41
Lo público y la Salud Pública 43
Ética, desarrollo humano y capacidades humanas y su relación
con la Salud Pública 45
Biopolítica y medicina social: la normalización biológica de la población 48
Concepto de biopolítica 48
Biopolítica y medicina: el nacimiento de la medicina social 53
Capítulo 2. Metodología
Tipo de estudio 65
Fuentes y técnicas de recolección de información 66
Análisis de la información 69
Caracterización social, demográfica y epidemiológica de las seis ciudades
y de las organizaciones comunitarias en salud 71
Narrativas en Salud Pública 72
Características del equipo de investigadores 73
Limitaciones, dificultades y retos 74
Parte II
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Introducción 79
Barranquilla 79
Caracterización sociodemográfica 79
Perfil epidemiológico 82
7
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Bogotá D.C. 85
Caracterización sociodemográfica 85
Perfil epidemiológico 85
Bucaramanga 93
Caracterización sociodemográfica 93
Perfil epidemiológico 96
Leticia 99
Caracterización sociodemográfica 99
Perfil epidemiológico 102
Medellín 106
Caracterización sociodemográfica 106
Perfil epidemiológico 109
Pasto 111
Caracterización sociodemográfica 111
Perfil epidemiológico 114
Conclusiones 118
Anexos 126
8
Contenido
9
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Parte III
Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública
Introducción 379
Una ciudad que juega para ganarle tiempo a la muerte 380
Encuentros y desencuentros 384
Mi iniciación en una maravillosa aventura comunitaria 397
Historias de tuberculosis en Bogotá 407
La ciudad de los cien soles y las cien lunas 415
Sentimientos de una experiencia de trabajoen la Amazonía 422
Del pueblo a la gran ciudad 432
10
Contenido
Parte IV
Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de
decisiones en la política y la gestión en Salud Pública
La tensión entre el modelo económico neoliberal y el contexto político
del Estado Social de Derecho 443
Predominio de los intereses particulares y del mercado sobre
el interés común, lo que afecta la Salud Pública 449
Disminución del papel del Estado y de su capacidad institucional
para liderar el sistema de salud en general y, en él, la Salud Pública
como uno de sus pilares 452
Captura del Estado por el clientelismo y los agentes privados 454
Tensiones entre el modelo de mercado y el sistema de aseguramiento
en los enfoques en SP 456
Problemática en la gestión del talento humano en Salud Pública 457
Conclusiones Generales 461
Autores 499
11
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Listado de Tablas
Tabla 3.3 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños 126
menores de cinco años, Barranquilla, 2007
12
Contenido
Tabla 3.4 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y 126
niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007
Tabla 3.6 Diez primeras causas de consulta externa, población general 127
en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007
Tabla 3.7 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población 128
general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007
Tabla 3.9 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 129
menores de cinco años, Barranquilla, 2000
Tabla 3.10 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 129
menores de cinco años, Barranquilla, 2005
Tabla 3.11 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 130
menores de cinco años, Barranquilla, 2011
Tabla 3.17 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños 132
menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007
Tabla 3.18 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y 132
niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007
Tabla 3.20 Diez primeras causas de consulta externa, población general 133
en mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007
Tabla 3.21 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población 134
general en mujeres y hombres, Bogotá D.C, 2007
13
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.23 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 135
menores de cinco años, Bogotá D.C., 2000
Tabla 3.24 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 135
menores de cinco años, Bogotá D.C., 2005
Tabla 3.25 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 136
menores de cinco años, Bogotá D.C., 2011
Tabla 3.31 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños 138
menores de cinco años, Bucaramanga, 2007
Tabla 3.32 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y 138
niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007
Tabla 3.34 Diez primeras causas de consulta externa, población general 139
en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007
Tabla 3.35 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población 140
general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007
Tabla 3.37 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 141
menores de cinco años, Bucaramanga, 2000
Tabla 3.38 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 141
menores de cinco años, Bucaramanga, 2005
14
Contenido
Tabla 3.39 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 142
menores de cinco años, Bucaramanga, 2011
Tabla 3.45 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños 144
menores de cinco años, Leticia, 2007
Tabla 3.46 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y 144
niños menores de cinco años, Leticia, 2007
Tabla 3.48 Diez primeras causas de consulta externa, población general 145
en mujeres y hombres, Leticia, 2007
Tabla 3.49 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población 146
general en mujeres y hombres, Leticia, 2007
Tabla 3.51 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 147
menores de cinco años, Leticia, 2000
Tabla 3.52 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 147
menores de cinco años, Leticia, 2005
Tabla 3.53 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 148
menores de cinco años, Leticia, 2011
15
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.59 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños 150
menores de cinco años, Medellín, 2007
Tabla 3.60 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y 150
niños menores de cinco años, Medellín, 2007
Tabla 3.62 Diez primeras causas de consulta externa, población general 151
en mujeres y hombres, Medellín, 2007
Tabla 3.63 Diez primeras causas de consulta por urgencia, población 152
general en mujeres y hombres, Medellín, 2007
Tabla 3.65 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 153
menores de cinco años, Medellín, 2000
Tabla 3.66 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 153
menores de cinco años, Medellín, 2005
Tabla 3.67 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 154
menores de cinco años, Medellín, 2011
Tabla 3.73 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños 156
menores de cinco años, Pasto, 2007
Tabla 3.74 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y 156
niños menores de cinco años, Pasto, 2007
16
Contenido
Tabla 3.76 Diez primeras causas de consulta externa, población general 157
en mujeres y hombres, Pasto, 2007
Tabla 3.79 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 159
menores de cinco años, Pasto, 2000
Tabla 3.80 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 159
menores de cinco años, Pasto, 2005
Tabla 3.81 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 160
menores de cinco años, Pasto, 2011
Tabla 6.3b Acuerdos emitidos por los Concejos Municipales en asuntos 236
de Salud Pública
17
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 8.1 Clasificación del talento humano en salud de acuerdo con la 268
formación, ocupación y lugar y sector de trabajo
Tabla 8.2 Impacto de las reformas sobre el desempeño del personal de 276
salud
Tabla 8.3 Características de los dos tipos de condiciones laborales del 281
talento humano en Salud Pública, según entrevistados en
seis ciudades de Colombia, 2012-2013
Tabla 8.4 Tipologías laborales del talento humano en Salud Pública, 282
según entrevistados en seis ciudades de Colombia, 2012-
2013
Tabla 14.1 Marco legal para un modelo de salud basado en Atención 484
Primaria en Salud (APS) y la Redes Integradas de Servicios
de Salud (RISS)
18
Contenido
Listado de Gráficos
Gráfico 3.15 Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2010 100
Gráfico 3.17 Distribución por edad y sexo de la población de Medellín, 2000 107
19
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Gráfico 3.18 Distribución por edad y sexo de la población de Medellín, 2005 107
Gráfico 3.19 Distribución por edad y sexo de la población de Medellín, 2010 107
Gráfico 3.21 Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2000 112
Gráfico 3.22 Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2005 112
Gráfico 3.23 Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2010 112
20
Dedicatoria
Agradecimientos
22
ESS: Estudio de Seguridad y Salud
FESP: Funciones Esenciales de Salud Pública
GES: Garantías Explícitas en Salud
IAP: Investigación Acción Participación
ICBF: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud
IRA: Infección Respiratoria Aguda
IS: Interaccionismo Simbólico
ITS: Infección de Transmisión Sexual
JAC: Junta de Acción Comunal
JAL: Junta Administradora Local
LGS: Ley General de Salud
LGBTI: Lesbianas, Gay, Bisexual, Transgénero, Intersexual
MPS: Ministerio de la Protección Social
MEF: Mujeres en Edad Fértil
NBI: Necesidades Básicas Insatisfechas
NIT: Número de Identificación Tributaria
OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
OIT: Organización Internacional de Trabajo
OMS: Organización Mundial de la Salud
ONG: Organización no Gubernamental
ONU: Organización de las Naciones Unidas
OPS: Organización Panamericana de la Salud
PARS: Programa de Apoyo a la Reforma de Salud
PASO: Puestos de Atención en Salud Oportuno
PDSP: Plan Decenal de Salud Pública
PE: Prevención de la Enfermedad
PIC: Plan de Intervenciones Colectivas
PILA: Plan Integrado Local de Acción
PNSP: Plan Nacional de Salud Pública
POA: Plan Operativo Anual
POS: Plan Obligatorio de Salud
PP: Política Pública
23
PS: Promoción de la Salud
PSOE: Partido Socialista Obrero Español
PTS: Plan Territorial de Salud
RIPS: Registros Individuales de Prestación de Servicios
RISS: Redes Integradas de Servicios de Salud
RUT: Registro Único Tributario
SENA: Servicio Nacional de Aprendizaje
SGP: Sistema General de Participaciones
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios de programas sociales
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SP: Salud Pública
TB: Tuberculosis
UNESCO: United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization
(Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la
Cultura)
UNFPA: United Nations Population Fund (Fondo de Población de la ONU)
UPC: Unidad de Pago por Capitación
USAID: United States Agency for International Development (Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional)
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana
24
Presentación
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
26
Presentación
Acorde con Saul Franco (2011) la SP tiene tres dimensiones Ser, Saber
y Hacer. Este autor define el Ser como el estado de salud de un individuo
y una comunidad; el Saber, el conocimiento; el Hacer, la práctica. Pero
el Ser también implica una dimensión ontológica, es decir el ser humano
en términos de valores y principios, lo cuales dan sentido y orientación a
nuestras decisiones. El Ser ontológico y el Saber fundamentan el Hacer,
la realización de acciones específicas encaminadas a promover, proteger
y/o recuperar la salud. Estas tres dimensiones, Ser, Saber y Hacer se
interrelacionan y retroalimentan entre sí. La SP debe buscar propósitos
de justicia social y equidad, de transformación de las realidades para
mejorar las condiciones de las poblaciones para el disfrute de una mejor
salud y, por ende, de una vida más próspera (Breilh, 2008:7). La forma
como es observada, problematizada y abordada la SP, dependerá de
los actores involucrados, de sus valores y principios, conocimientos,
propósitos e intereses en juego. Esto demanda la intervención tanto del
Estado como de la sociedad civil, las organizaciones públicas y privadas
y la comunidad en general.
El proceso de descentralización en salud y el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) (Ley 100 de 1993) han sido puestos
en marcha con el propósito de lograr la satisfacción eficiente y efectiva
de las necesidades de salud de la población colombiana. Sin embargo,
a pesar del incremento de los recursos para la salud, el aumento de
la cobertura de aseguramiento a la población, de la infraestructura
privada para la provisión de servicios y el mayor posicionamiento de
la salud en la agenda de las personas y la comunidad en general, los
indicadores y condiciones de Salud Pública se afectaron negativamente,
lo cual está relacionado con diferentes aspectos tales como: a) problemas
estructurales y de implementación de esta Ley; b) la mayor importancia
dada en ella al sector privado y al mercado con ánimo de lucro, y el
descenso o contención de la oferta de servicios por entidades públicas;
c) la posición dominante, económica y política, que lograron las
aseguradoras en salud privadas; d) la crisis de los hospitales públicos
debida al no pago de los servicios por parte de las aseguradoras y a la
infiltración clientelista de los partidos políticos en los procesos clave de
la gestión hospitalaria, entre otros; e) el limitado desarrollo institucional
en salud en el nivel municipal; f) la deficiente e inefectiva acción de
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Presentación
Gloria Molina M.
Andrés Ramírez G.
Adriana María Ruiz G.
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Introducción
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Parte I
Capítulo 1
Marco conceptual general
C
on la Constitución Política de 1991, Colombia se definió como un
Estado Social de Derecho, con implicaciones en la vida social, eco-
nómica y política. Esto es, un Estado constitucional comprometido con
la justicia social. Este sentido social que orienta al Estado colombiano
conlleva unos principios y derechos, entre los que se destaca un recurso
directo a elementos de justicia tales como la compensación social y la
ayuda y protección de los más débiles (Häberle, 2003:225).
En este modelo de Estado, la seguridad social, y por ende la salud,
está consagrada como un derecho humano (Constitución Política, Arts.
48 y 49). Al respecto, debe tenerse en cuenta que a su vez, los Artículos 93
y 94 de la Carta Política, permiten que los instrumentos internacionales
de derechos humanos ratificados por Colombia, hagan bloque de
constitucionalidad con las normas nacionales, teniéndose como norma
constitucional la Declaración Universal de los Derechos Humanos, el
Pacto de San José de Costa Rica o Convención Americana de Derechos
Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, entre otros relevantes para la comprensión de la salud como
derecho humano. Además, en nuestro marco político, la salud se concibe
como un servicio público obligatorio y esencial (Constitución Política, Art.
48; Ley 100 de 1993, Art. 2), y como necesidad básica insatisfecha de la
sociedad a la cual debe darle prioridad el Estado (Constitución Política,
Art. 366). Bajo estos lineamientos, el Estado debe desarrollar políticas
35
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 1. Marco conceptual general
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 1. Marco conceptual general
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 1. Marco conceptual general
41
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 1. Marco conceptual general
43
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 1. Marco conceptual general
45
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 1. Marco conceptual general
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Concepto de biopolítica
Los griegos se servían de dos acepciones para significar aquello que
hoy comprendemos con la palabra vida: zōe, que expresaba el simple
hecho de vivir, la simple vida natural, el conjunto de procesos biológicos
que aseguran el crecimiento, la nutrición y la reproducción común a
todos los seres vivos —Aristóteles la subsumía bajo la acepción de vida
nutritiva— y bios, la vida propiamente humana, la que indica la forma
48
Capítulo 1. Marco conceptual general
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 1. Marco conceptual general
51
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Entre los siglos XVIII y XIX, las disciplinas —las ciencias humanas y el
saber clínico, distintas al campo teórico del derecho y la jurisprudencia—
desplazan el modelo jurídico de la sociedad y definen un código que no
es el de la ley, sino el de la normalización. La norma toma posesión de
la vida en general, desde lo orgánico hasta lo biológico, desde el cuerpo
que se quiere disciplinar hasta la población que se quiere regularizar.
Esta forma de poder, de biopoder, se encuentra asistida por un aparato
médico, con organismos de coordinación de los cuidados médicos,
descentralización de la información, normalización del saber, de higiene
y medicalización aplicado a la población (Foucault, 2001:221). Esta
estructura de intervención colectiva se ocupa, más allá del enfermo y
la enfermedad, de la administración médica, del control de la salud, la
sexualidad, la procreación, la natalidad, la demografía, la morbilidad,
52
Capítulo 1. Marco conceptual general
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 1. Marco conceptual general
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Capítulo 1. Marco conceptual general
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Capítulo 1. Marco conceptual general
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 1. Marco conceptual general
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p=nt&lang=es-es&mid=cdbad79012c347d08ce9d1e980e4e9f3-1e51125a6f3db4a
3dd7816ad46037e8d28c69b05&cid=%7B82CBDA82-5B52-43DA-B395-C986579F
55D8%7D&v=14.2.0.1&ds=AVG&d=22%2F10%2F2012+22%3A32%3A28&pr=fr
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
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62
Capítulo 1. Marco conceptual general
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64
Capítulo 2
Metodología
Tipo de estudio
Para el análisis de los procesos de toma de decisiones en las políticas y
la gestión en SP se realizó un estudio de tipo cualitativo (Denzin y Lincoln,
2005:2-8), basado en el método de la Teoría Fundamentada (Straus y
Corbin, 2002:13-28), cuya perspectiva filosófica es el Interaccionismo
Simbólico (IS) y sus tres premisas esenciales:
La primera es que el ser humano orienta sus actos hacia las cosas en
función de lo que éstas significan para él. La segunda premisa es que el
significado de estas cosas se deriva de, o surge como consecuencia de
la interacción social que cada cual mantiene con el prójimo. La tercera
es que los significados se manipulan y modifican mediante un proceso
interpretativo desarrollado por la persona al enfrentarse con las cosas que
va hallando a su paso (Blumer, 1982:2).
65
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
66
Capítulo 2. Metodología
Intermedio
Operativo
Promedio
Variación
Directivo
Profesión
Otros*
mín. y
máx.
Esp. Mg. Ph.D
Odontología 12 8 4 0 4 5 2 1 13 2 y 24
Medicina 26 16 14 2 11 4 6 5 16 5 y 27
Enfermería 29 19 5 1 3 12 14 18 4 y 32
Derecho 11 4 0 0 9 1 0 1 13 6 y 20
Biología 3 3 0 0 1 2 12 4 y 20
Bacteriología 2 1 2 9 6 y 11
Economía 2 1 1 1 23 15 y 30
Psicología 3 1 1 1 1 12 4 y 19
Administrador de
3 2 1 2 1 13 7 y 19
Empresas
Ingeniería Civil 1 1 3 3
Terapeuta
1 1 15 15
ocupacional
Trabajo social 1 1 1 22 22
Sociología 1 1 5 5
Licenciado en música 1 1 15 15
Contaduría 1 1 19 19
Tecnología en
administración de 1 1 5 5
empresas turísticas
Fisioterapeuta 1 1 1 13 13
Ingeniería ambiental 1 1 7 7
Filosofía 1 1 16 16
Técnico ambiental 1 1 14 14
Total 102 56 25 3 34 26 31 11 16 2 y 30
* Vigilancia y control, Consejo Municipal o academia
67
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
68
Capítulo 2. Metodología
Análisis de la información
El análisis se efectuó siguiendo el método de la Teoría Fundamentada
(Straus y Corbin, 2002:110-177). Para ello se inició con la lectura y
revisión cuidadosa de cada una de las entrevistas ya trascritas. Luego,
69
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
70
Capítulo 2. Metodología
71
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
72
Capítulo 2. Metodología
73
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
74
Capítulo 2. Metodología
Referencias bibliográficas
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Creswell, J.W. (2007). Designing and conducting mixed methods research, London: Sage
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Sage Publications, Thousand Oaks.
Dreachslin, J. (1998). “Conducting effective focus groups in the context of diversity:
theoretical underpinnings and practical implications”. Qualiative health research,
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Paidós (Capítulo 8. “El proceso de análisis”).
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para desarrollar la teoría fundamentada, Medellín: Universidad de Antioquia.
Taylor, S.J. y Bogdan, R. (1992). Introducción a los métodos cualitativos en investigación.
La búsqueda de los significados, España: Paidós.
75
Parte II
Capítulo 3
Caracterización sociodemográfica y
epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá,
Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Introducción
Barranquilla
Caracterización sociodemográfica
La población general de Barranquilla en el año 2000 fue de 1.111.637
habitantes, en 2005 de 1.146.498 y en 2010 de 1.186.412; en 2000 la
distribución de la población por sexo fue de 49,2% población masculina
y el 50,8% femenina; para 2005 y 2010, el 48,4% eran hombres y 51,6%
mujeres (DANE, 2005c). En las pirámides se observa que las mujeres
79
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
80 Y MÁS 80 Y MÁS
75-79 Hombre Mujer 75-79 Hombre Mujer
70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
6 4 2 0 2 4 6 6 4 2 0 2 4 6
Fuente: DANE, 2005c.
Fuente: DANE, 2005c.
Gráfico 3.2: Distribución por
Gráfico 3.1: Distribución por edad edad y sexo de
y sexo de la población la población de
de Barranquilla, 2000 Barranquilla, 2005
80 Y MÁS
75‐79
70‐74 Hombre Mujer
65‐69
60‐64
55‐59
50‐54
45‐49
40‐44
35‐39
30‐34
25‐29
20‐24
15‐19
10‐14
5‐9
0‐4
6 4 2 0 2 4 6
Fuente: DANE, 2005c.
80
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
81
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Normalista 0,2
Secundaria 35,7
Primaria 27,5
Preescolar 6
Ninguno 6
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Porcentaje
Perfil epidemiológico
En 2005 y 2010, Barranquilla ha experimentado una muy leve
disminución en la mortalidad infantil, pasando de 15,59 por mil muertes
a 14,72 por mil (Tabla 3.2); siendo inferior a la registrada en todo el
departamento de Atlántico que presentó un 17,98 por mil en 2005 y
16,95 por mil en 2010. Llama la atención la variación en las coberturas
de vacunación entre 2005 y 2010 y el incremento de la desnutrición
crónica entre 2008 y 2010.
82
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
83
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
84
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
al primero; la tercera causa fue la sepsis bacteriana del recién nacido con
más del 50% de casos en los niños (ver Anexos, Tablas 3.9, 3.10 y 3.11).
Bogotá D.C.
Caracterización sociodemográfica
En 2005, Bogotá D.C. contaba con 6.778.691 habitantes; población
que, según proyecciones del DANE, para 2012 ascendió a 7.363.782. En
ambos años, el 99,8% de los habitantes se encontraba en la cabecera
municipal (DANE, 2005a). Para los años 2000, 2005 y 2010, en general,
hubo mayor población femenina, representaron el 52,1% en 2000, el 52%
en 2005 y el 51,8% en 2010 (DANE, 2005c). Las pirámides poblacionales de
Bogotá muestran que en los primero años de edad la población masculina
es mayor, pero a medida que va aumentando la edad, esta población va
disminuyendo respecto a la población femenina (Gráficos 3.5, 3.6 y 3.7).
El índice de dependencia tuvo una disminución del 3%, pasó de 48,4% en
2005 a 45% en 2010. La edad mediana aumentó dos años, pasando de 25,6
años en 2000 a 27,5 años en 2005 y 29,5 años en 2010 (DANE, 2005c).
85
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
80 Y MÁS 80 Y MÁS
75-79 75-79
Hombre Mujer Hombre Mujer
70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14. 10-14.
5-9. 5-9.
0-4 0-4
6 4 2 0 2 4 6 6 4 2 0 2 4 6
80 Y MÁS
75-79
Hombre Mujer
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14.
5-9.
0-4
6 4 2 0 2 4 6
Gráfico 3.7: Distribución por edad y sexo de la población de Bogotá D.C., 2010
86
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
87
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Normalista 0,2
Secundaria 36,7
Preescolar 5,3
Ninguno 4,1
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Porcentaje
Perfil epidemiológico
88
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
89
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
90
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
91
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Para los años 2000, 2005 y 2011, de las diez primeras causas
de mortalidad general en hombres y mujeres en Bogotá D.C., la más
representativa fue las enfermedades isquémicas del corazón, con mayor
porcentaje de casos en los hombres. Para los mismos años, la segunda
causa en los hombres fue las agresiones (homicidios) inclusive secuelas y
la tercera accidentes de transporte terrestre inclusive secuelas en el año
2000 y enfermedades cerebrovasculares en 2005 y 2011.
En las mujeres, en estos tres años, la segunda causa de muerte fue
las enfermedades cerebrovasculares, y como tercera la diabetes mellitus
en 2000 y las enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores en
2005 y 2011 (ver Anexos, Tablas 3.26, 3.27 y 3.28).
92
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Bucaramanga
Caracterización sociodemográfica
Entre los indicadores demográficos y socioeconómicos de
Bucaramanga, vale destacar que entre 2000 y 2010, la población general
estuvo alrededor de 515.000 habitantes; el porcentaje de mujeres fue
de 51,9, 52,4 y 52,2 por ciento, respectivamente (DANE, 2005c). Las
pirámides poblacionales de Bucaramanga muestran que cada cinco años,
la mayor cantidad de habitantes se encuentra en el rango siguiente al
mostrado cinco años antes, es decir, en el año 2000, el mayor número de
población estuvo concentrada en el rango de los quince a los diecinueve
años, en 2005 el mayor porcentaje de la población se encentraba en el
rango de los veinte a los veinticuatro años y en 2010 gran porcentaje de
la población estaba en el rango de los veinticinco a los veintinueve años
para ambos sexos. Se observa que en la base de las pirámides es mayor
el porcentaje de población masculina, la cual va disminuyendo y a partir
de los veinticinco años es mayor el porcentaje de población femenina
(Gráficos 3.9, 3.10 y 3.11).
Del año 2000 al 2010, la población de Bucaramanga ha experimentado
un leve incremento de la edad media, pasando de 30,12 años en 2000,
a 32,71 años en 2010; una disminución en la tasa de fecundidad y un
incremento en la población adulta mayor; y un leve crecimiento de la
población en edad económicamente activa (quince a sesenta y cuatro
años); el índice de dependencia pasó de 52,4% en 2000 a 45,9% en 2010
(DANE, 2005c).
La cantidad de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas en
el 2005, fue de 11,5%, 16 puntos por debajo del NBI nacional (27,7%);
si bien entre 2000 y 2005 el desempleo disminuyó menos de un punto,
y en 2010 logró disminuir siete puntos, llegando a 11,7%. La cobertura
de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud en 2009
y 2010 fue del 100%; la cobertura en servicios públicos fue superior al
90% en 2005 (Tabla 3.29).
93
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
80 Y MÁS 80 Y MÁS
75-79 75-79
70-74 Mujer 70-74 Hombre Mujer
Hombre
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
6 4 2 0 2 4 6 6 4 2 0 2 4 6
94
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Porcentaje
95
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Perfil epidemiológico
Del año 2005 al 2010, Bucaramanga experimentó una leve
disminución en la mortalidad infantil, pasó de 12,91 por mil a 10,97 por
mil. Para ambos años, la mortalidad infantil fue inferior a la registrada
en todo el departamento de Santander: 17,09 por mil en 2005, y 14,61
por mil en 2010. La cobertura de vacunación, fue superior al 100% en
2005 y en 2010. La mortalidad por causas infecciosas como tuberculosis
(TB) y Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) aumentó en 2010 y la
mortalidad por sífilis congénita disminuyó (Tabla 3.30).
96
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
97
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
98
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Leticia
Caracterización sociodemográfica
Según datos del DANE, la población de Leticia pasó de 35.429
habitantes en 2000, a 39.667 en 2010, con una distribución por sexo
mayor en los hombres: 50,2% y 50,6% para ambos años, respectivamente
(DANE, 2005c). La población adulta mayor creció lentamente y
permaneció estable la cantidad de hombres y de mujeres, con algunas
leves diferencias por grupo de edad (Gráficos 3.13, 3.14 y 3.15). Para
estos mismos años, se incrementó la edad media, la cual pasó de 22,1
años en 2000, a 24,5 años en 2010.
80 Y MÁS
80 Y MÁS
75-79
75-79
70-74
70-74
65-69 Hombre Mujer 65-69
Hombre Mujer
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
8 6 4 2 0 2 4 6 8 8 6 4 2 0 2 4 6 8
80 Y MÁS
75-79
70-74
65-69 Hombre Mujer
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
8 6 4 2 0 2 4 6
100
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Superior y
9,2
posgrado
Normalista 2,4
Secundaria 38
Primaria 34,7
Preescolar 4,8
Ninguno 9,2
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Porcentaje
101
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Perfil epidemiológico
En 2005 y 2010, la tasa de mortalidad infantil en Leticia permaneció
constante (42,72 por mil), manteniéndose por debajo de los niveles del
departamento (47,1 por mil para 2005 y 46,9 por mil para 2010); siendo
más alta que la tasa de mortalidad infantil nacional. La desnutrición
crónica aumentó 5%, llegando al 30% en 2007; por otro lado, en 2010
se alcanzaron unas coberturas de vacunación superiores al 98% y el
embarazo en adolescentes alcanzó el 24,4% (Tabla 3.44).
102
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
103
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
104
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
105
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Medellín
Caracterización sociodemográfica
Según el DANE, Medellín en el año 2005 contaba con 2.214.494
habitantes y para el año 2010 ascendió a 2.343.049, con un porcentaje
de mujeres de 52,9% para ambos años (DANE, 2005c). Las pirámides
poblacionales de los años 2000, 2005 y 2010 muestran un comportamiento
que tiende a la regresión, siendo la base de la pirámide, más pequeña que
los siguientes escalones debido, entre otros factores, a la disminución de
la natalidad en los últimos años generándose un envejecimiento de la
población. Igual que en otras ciudades es notorio que el porcentaje de
hombres es mayor en los primeros años de vida, el cual va disminuyendo
progresivamente hasta ser menor el porcentaje de hombres respecto a las
mujeres a partir de los 25 años (Gráfico 3.17, 3.18 y 3.19). La población
para los períodos 2000, 2005 y 2011 ha conservado su mayor proporción
ubicada en la cabecera municipal, representando un porcentaje superior
al 97,5% a partir del año 2000.
En la tabla 3.57, se observa que en Medellín, en 2005, la cantidad
de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas fue del 12,42%, 15
puntos por debajo del NBI nacional (27,7%), con mayor porcentaje en la
población rural, donde el 18,28% de las personas de esta zona tuvieron
al menos una Necesidad Básica Insatisfecha, 6% más de lo reportado en
el área urbana. Por otra parte, el porcentaje de desempleo en 2010 se
redujo. Entre 2005 y 2010 la afiliación al Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS) aumentó levemente en el Régimen Contributivo
y disminuyó en el Régimen Subsidiado y en los no afiliados. La cobertura
de servicios públicos básicos domiciliarios en el 2010 fue superior del
98%.
106
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
80 Y MÁS 80 Y MÁS
75-79 75-79
70-74 70-74
Mujer Hombre Mujer
65-69 Hombre 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
6 4 2 0 2 4 6 6 4 2 0 2 4 6
Gráfico 3.17: Distribución por edad Gráfico 3.18: Distribución por edad
y sexo de la población y sexo de la población
de Medellín, 2000 de Medellín, 2005
80 Y MÁS
75-79
70-74 Mujer
Hombre
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
6 4 2 0 2 4 6
107
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Normalista 0,2
Secundaria 37,3
Primaria 31,4
Preescolar 3,8
Ninguno 6,3
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Porcentaje
108
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Perfil epidemiológico
Medellín, del año 2005 al 2010, ha experimentado una leve
disminución en la mortalidad infantil, pasando de 14,00 por mil a 13,69
por mil. No obstante, para ambos años la mortalidad infantil fue inferior
a la registrada en todo el departamento de Antioquia, 16,75 por mil
y 15,66 por mil, para 2005 y 2010, respectivamente. Para este mismo
periodo se disminuyó significativamente la tasa general de fecundidad
y la tasa de mortalidad materna. La cobertura de vacunación para
todos los biológicos ha sido fluctuante, pero superior al 90% en 2010.
La mortalidad por causas infecciosas como VIH y Hepatitis B aumentó
en 2010; y la mortalidad por cáncer de cuello uterino se ha mantenido
estable (Tabla 3.58).
109
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
110
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
En los años 2000, 2005 y 2011, las tres principales causas de muerte
en hombres en la ciudad de Medellín, fueron agresiones (homicidios)
inclusive secuelas, enfermedades isquémicas del corazón y enfermedades
crónicas de vías respiratorias inferiores. En las mujeres, las principales
causas fueron: enfermedades isquémicas del corazón, enfermedades
crónicas de vías respiratorias inferiores y enfermedades cerebrovasculares
(ver Anexos, Tablas 3.68, 3.69 y 3.70).
Pasto
Caracterización sociodemográfica
En el año 2000, la ciudad de Pasto contaba con 351.173 habitantes, en
2005 con 382.422 y en 2010 con 411.697 (DANE, 2005c); en estos tres años
el 82% de la población habitaba en el área urbana (Secretaria Municipal de
Pasto, 2012). Se observa un mayor porcentaje de hombres que de mujeres
hasta los quince a veinte años y a partir de ahí, se invierten los porcentajes,
siendo mayor el porcentaje de mujeres. Pasto, como las demás ciudades,
cuenta con un alto porcentaje de población en edad económicamente
activa. Al analizar la estructura de la población por edad, se observa que
la edad mediana pasó de 25,98 años en 2000 a 28,54 en 2010 (Gráficos
3.21, 3.22 y 3.23). Se observa, también, una lenta disminución de la tasa
de fecundidad y, en general, un leve aumento de población dependiente
(mayores de sesenta y cinco y menores de quince años).
111
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
80 Y MÁS 80 Y MÁS
75-79 Hombre Mujer 75-79
Hombre Mujer
70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14. 10-14.
5-9. 5-9.
0-4 0-4
6 4 2 0 2 4 6 6 4 2 0 2 4 6
80 Y MÁS
75-79 Hombre Mujer
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14.
5-9.
0-4
6 4 2 0 2 4 6
112
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
113
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Normalista 0,2
Secundaria 31,6
Preescolar 4,4
Ninguno 5,8
0 10 20 30 40 50
Porcentaje
Perfil epidemiológico
Del año 2000 al 2010, Pasto experimentó, una disminución en la
tasa de fecundidad general y un aumento en la tasa de mortalidad y
embarazo en adolescentes. En este mismo período también descendió la
tasa de mortalidad infantil. Se observa, además, que la tasa de mortalidad
infantil para los años 2005 y 2010 fue inferior a la registrada en todo el
departamento de Nariño: 25,48 por mil y 23,75 por mil respectivamente.
Otros indicadores sugieren falta de control y prevención de enfermedades
infecciosas como el VIH y crónicas como la diabetes mellitus y la
hipertensión arterial por el aumento en la mortalidad en alguna de estas
causas en 2010 (Tabla 3.72).
114
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
115
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
116
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
117
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
En las mujeres, las dos primeras causas de muerte en los años 2000
y 2011, fueron: enfermedades isquémicas del corazón, y enfermedades
cerebrovasculares; la tercera fue: otras enfermedades del sistema
digestivo en 2000 y enfermedades crónicas de vías respiratorias
inferiores en 2011. Para el año 2005, las dos primeras causas de los
años 2000 y 2011, se invirtieron, la primera pasó a ser la segunda y la
segunda la primera; la tercera causa fue las enfermedades hipertensivas
(ver Anexos, Tablas 3.82, 3.83 y 3.84).
Conclusiones
La información de las seis ciudades es diversa en cuanto a los
indicadores presentados, dadas las diferencias en el desarrollo del
Sistema de Información en Salud en cada una de ellas. Algunas ciudades
no cuentan con la información básica o si la poseen no es fácil acceder a
ella. Existen problemas de calidad del Sistema de Información en Salud,
lo que difículta disponer de perfiles epidemiológicos dado que, al parecer,
en las causas de morbilidad y mortalidad aparecen datos de facturación
como se observan en las tablas anexas 3.3, 3.48, 3.59 y 3.62.
Cinco de las seis ciudades, excepto Leticia, presentan pirámides de
población que muestran la disminución progresiva del porcentaje de
niños y jóvenes y el incremento de la población adulta de tercera edad.
En las seis ciudaes la distribución por sexo, en la niñez y adolescencia
es mayor el porcentaje de hombres y luego se invierte, siendo mayor el
porcentaje de mujeres en la edad adulta y tercera edad.
En todas las ciudades, excepto Leticia, se tiene alta cobertura de
servicios públicos, vacunación y población afiliada al Sistema General
de Seguridad Social en Salud. Las ciudades de Leticia y Pasto son las
que tienen mayor porcentaje de población con Necesidades Básicas
Insatisfechas. La mayor parte de las causas de morbilidad y mortalidad
están dadas por problemas de salud evitables, con políticas y programas
de Salud Pública, así como otras políticas públicas que aborden los
aspectos relacionados con la salud.
118
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
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Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
125
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Anexos
Tabla 3.4 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños
menores de cinco años, Barranquilla, 2007
Niña % Niño %
Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto
13,9 14,9
origen infeccioso origen infeccioso
Rinofaringitis aguda (resfriado común) 12,1 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 9,6
Infección viral no especificada 6,9 Infección viral no especificada 6,7
Infección aguda de las vías Infección aguda de las vías
6,6 6,4
respiratorias superiores no especifica respiratorias superiores no especifica
Fiebre no especificada 4,6 Fiebre no especificada 5,0
Amigdalitis aguda no especificada 4,5 Amigdalitis aguda no especificada 3,9
Infección aguda no especificada de las
Náusea y vómito 3,7 3,3
vías respiratorias inferiores
Infección aguda no especificada de las
3,2 Bronquiolitis aguda no especificada 3,3
vías respiratorias inferiores
Bronquiolitis aguda no especificada 3,0 Náusea y vómito 3,2
Faringitis aguda no especificada 2,7 Faringitis aguda no especificada 3,0
Otros 38,8 Otros 40,6
Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.
126
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
127
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.7 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general
en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007
Mujer % Hombre %
Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de
8,4 11,2
origen infeccioso presunto origen infeccioso
Otros dolores abdominales y los no
5,1 Infección viral no especificada 6,7
especificados
Infección viral no especificada 5,0 Lumbago no especificado 3,6
Rinofaringitis aguda (resfriado
Rinofaringitis aguda (resfriado común) 3,8 3,3
común)
Otros dolores abdominales y los no
Cefalea 3,1 2,8
especificados
Infección aguda de las vías respiratorias
2,6 Fiebre no especificada 2,8
superiores no especificados
Infección aguda de las vías
Amigdalitis aguda no especificada 2,3 respiratorias superiores no 2,6
especificados
Fiebre no especificada 2,1 Amigdalitis aguda no especificada 2,6
Náusea y vómito 2,1 Náusea y vómito 1,8
Amenaza de aborto 2,0 Cefalea 1,6
Otros 63,3 Otros 61,1
Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.
128
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Tabla 3.9 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Barranquilla, 2000
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal 255 151 59,2 104 40,8
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
120 74 61,7 46 38,3
cromosómicas
Otras afecciones originadas en periodo perinatal 64 38 59,4 26 40,6
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 59 35 59,3 24 40,7
Sepsis bacteriana del recién nacido 56 33 58,9 23 41,1
Enfermedades infecciosas intestinales 44 24 54,5 20 45,5
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
31 12 38,7 19 61,3
obstétricas y traumas al nacimiento
Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 16 9 56,3 7 43,8
Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al
15 10 66,7 5 33,3
nacer, gestación corta
Meningitis 15 7 46,7 8 53,3
Otras 96 53 55,2 43 44,8
TOTAL 771 446 57,8 325 42,2
Fuente: DANE, 2000.
Tabla 3.10 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Barranquilla, 2005
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Trastornos respiratorios específicos del período
128 75 58,6 53 41,4
perinatal
Malformaciones congénitas, deformidad y anomalías
126 78 61,9 48 38,1
cromosómicas
Sepsis bacteriana del recién nacido 49 31 63,3 18 36,7
Otras afecciones originadas en período perinatal 45 30 66,7 15 33,3
Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 41 21 51,2 20 48,8
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 30 13 43,3 17 56,7
Enfermedades infecciosas intestinales 28 19 67,9 9 32,1
Septicemia 17 12 70,6 5 29,4
Otros accidentes, inclusive secuelas 14 6 42,9 8 57,1
Enfermedades del sistema nervioso, excepto
10 4 40,0 6 60,0
meningitis
Otras 77 37 48,1 40 51,9
TOTAL 565 326 57,7 239 42,3
Fuente: DANE, 2005b.
129
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.11 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Barranquilla, 2011
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
76 38 50,0 38 50,0
cromosómicas
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 68 45 66,2 23 33,8
Sepsis bacteriana del recién nacido 31 21 67,7 10 32,3
Otras afecciones originadas en período perinatal 23 15 65,2 8 34,8
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 12 8 66,7 4 33,3
Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 10 6 60,0 4 40,0
Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al
8 5 62,5 3 37,5
nacer, gestación corta
Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis 6 1 16,7 5 83,3
Feto y recién nacidos afectados por complicaciones
6 4 66,7 2 33,3
obstétricas y traumas al nacimiento
Otras enfermedades del sistema digestivo 5 1 20,0 4 80,0
Otras 30 18 60,0 6 20,0
TOTAL 275 162 58,9 113 41,1
Fuente: DANE, 2011.
130
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
131
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.18 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños
menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007
Niña % Niño %
Rinofaringitis aguda (resfriado común) 16,2 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 13,8
Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto
11,7 12,2
origen infeccioso origen infeccioso
Bronquiolitis aguda no especificada 7,2 Bronquiolitis aguda no especificada 7,2
Fiebre no especificada 4,4 Fiebre no especificada 4,2
Náusea y vómito 4,3 Náusea y vómito 3,9
Amigdalitis aguda no especificada 2,8 Amigdalitis aguda no especificada 3,5
Bronquitis aguda no especificada 2,4 Bronquitis aguda no especificada 2,1
Otras enteritis virales 1,9 Otras enteritis virales 2,1
Faringitis aguda no especificada 1,9 Asma no especificada 1,9
Tos 1,6 Faringitis aguda no especificada 1,7
Otros 45,6 Otros 47,4
Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.
132
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
133
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
134
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Tabla 3.23 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Bogotá D.C., 2000
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 707 409 57,9 298 42,1
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
427 223 52,2 204 47,8
cromosómicas
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 302 177 58,6 125 41,4
Otras afecciones originadas en período perinatal 193 98 50,8 95 49,2
Sepsis bacteriana del recién nacido 110 58 52,7 52 47,3
Feto y recién nacidos afectados por complicaciones
107 55 51,4 52 48,6
obstétricas y traumas al nacimiento
Síntomas, signos y afecciones mal definidas 97 46 47,4 51 52,6
Enfermedades infecciosas intestinales 77 48 62,3 29 37,7
Otros accidentes, inclusive secuelas 71 42 59,2 29 40,8
Otras enfermedades respiratorias 53 31 58,5 22 41,5
Otras 467 270 57,8 197 42,2
TOTAL 2611 1457 55,8 1154 44,2
Fuente: DANE, 2000.
Tabla 3.24 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Bogotá D.C., 2005
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
410 221 53,9 189 46,1
cromosómicas
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 394 226 57,4 168 42,6
Otras afecciones originadas en período perinatal 203 116 57,1 87 42,9
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 173 107 61,8 66 38,2
Síntomas, signos y afecciones mal definidas 159 96 60,4 63 39,6
Sepsis bacteriana del recién nacido 155 84 54,2 71 45,8
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
60 27 45,0 33 55,0
obstétricas y traumas al nacimiento
Enfermedad del sistema nervioso, excepto meningitis 43 22 51,2 21 48,8
Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 30 18 60,0 12 40,0
Otros accidentes, inclusive secuelas 29 17 58,6 12 41,4
Otras 292 165 56,5 127 43,5
TOTAL 1948 1099 56,4 849 43,6
Fuente: DANE, 2005b.
135
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.25 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Bogotá D.C., 2011
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
352 165 46,9 187 53,1
cromosómicas
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 238 129 54,2 109 45,8
Otras afecciones originadas en el período perinatal 154 89 57,8 65 42,2
Síntomas, signos y afecciones mal definidas 118 71 60,2 47 39,8
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 103 66 64,1 37 35,9
Sepsis bacteriana del recién nacido 98 58 59,2 40 40,8
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
55 35 63,6 20 36,4
obstétricas y traumas al nacimiento
Feto y recién nacido afectados por ciertas afecciones
24 17 70,8 7 29,2
maternas
Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al
24 13 54,2 11 45,8
nacer, gestación corta
Enfermedad del sistema nervioso, excepto meningitis 23 12 52,2 11 47,8
Otras 173 104 60,1 69 39,9
TOTAL 1362 759 55,7 603 44,3
Fuente: DANE, 2011a.
136
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
137
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.32 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños
menores de cinco años, Bucaramanga, 2007
Niña % Niño %
Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto
14,3 14,0
origen infeccioso origen infeccioso
Infección aguda de las vías respiratorias
Rinofaringitis aguda (resfriado común) 14,3 6,8
superiores no especificada
Infección aguda de las vías respiratorias
14,3 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 6,5
superiores no especificada
Fiebre no especificada 14,3 Fiebre no especificada 6,0
Infección viral no especificada 14,3 Bronquitis aguda no especificada 4,8
Bronquitis aguda no especificada 14,3 Infección viral no especificada 4,6
Faringitis aguda no especificada 14,3 Faringitis aguda no especificada 3,6
Amigdalitis aguda no especificada 0,0 Amigdalitis aguda no especificada 3,2
Fiebre con escalofrío 0,0 Fiebre con escalofrío 5,9
Náusea y vómito 0,0 Náuseas y vómitos 2,5
Otros 42,3 Otros 42,2
Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.
138
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
139
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
140
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Tabla 3.37 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Bucaramanga, 2000
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 48 28 58,3 20 41,7
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
46 23 50,0 23 50,0
cromosómicas
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 14 7 50,0 7 50,0
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
9 6 66,7 3 33,3
obstétricas y traumas al nacimiento
Otras afecciones originadas en el período perinatal 9 2 22,2 7 77,8
Sepsis bacteriana del recién nacido 8 5 62,5 3 37,5
Otras enfermedades sistema digestivo 5 3 60,0 2 40,0
Residuo de tumores malignos 5 3 60,0 2 40,0
Agresiones (homicidios), inclusive secuelas 4 3 75,0 1 25,0
Enfermedades infecciosas intestinales 4 2 50,0 2 50,0
Otras 35 15 42,9 20 57,1
TOTAL 187 97 51,9 90 48,1
Fuente: DANE, 2000.
Tabla 3.38 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Bucaramanga, 2005
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 29 20 69,0 9 31,0
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
18 6 33,3 12 66,7
cromosómicas
Otras afecciones originadas en el período perinatal 11 7 63,6 4 36,4
Sepsis bacteriana del recién nacido 10 6 60,0 4 40,0
Otros accidentes, inclusive secuelas 7 4 57,1 3 42,9
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
5 2 40,0 3 60,0
obstétricas y trauma al nacimiento
Feto y recién nacido afectados por ciertas afecciones
4 2 50,0 2 50,0
maternas
Otras enfermedades sistema digestivo 3 2 66,7 1 33,3
Enfermedades cardiopulmonar, de la circulación
3 0 0,0 3 100
pulmonar y otras enfermedades de corazón
Otras enfermedades infecciosas y parasitarias 3 1 33,3 2 66,7
Otras 18 9 50,0 6 33,3
TOTAL 111 59 53,2 52 46,8
Fuente: DANE, 2005b.
141
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.39 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Bucaramanga, 2011
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
24 14 58,3 10 41,7
cromosómicas
Otras afecciones originadas en el período perinatal 7 4 57,1 3 42,9
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 5 1 20,0 4 80,0
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 3 2 66,7 1 33,3
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
3 0 0,0 3 100
obstétricas y trauma al nacimiento
Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis 2 1 50,0 1 50,0
Residuo 1 1 100 0 0,0
Síntomas, signos y afecciones mal definidas 1 1 100 0 0,0
Otras enfermedades respiratorias 1 0 0,0 1 100
Tumor maligno hígado y vías biliares 1 1 100 0 0,0
Otras 5 1 20,0 4 80,0
TOTAL 53 26 49,1 27 50,9
Fuente: DANE, 2011.
142
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
143
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.46 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños
menores de cinco años, Leticia, 2007
Niña % Niño %
Infección intestinal viral sin otra Diarrea y gastroenteritis de presunto
14,3 33,3
especificación origen infeccioso
Enfermedad renal hipertensiva con
Otras anemias especificadas 14,3 16,7
insuficiencia renal
Intolerancia a la lactosa no especificada 14,3 Amigdalitis aguda no especificada 16,7
Faringitis estreptocócica 14,3 Neumonía viral no especificada 16,7
Causas de morbilidad desconocidas y
Neumonía bacteriana no especificada 14,3 16,7
no especificadas
Bronconeumonía no especificada 14,3
Enterocolitis (crónica) ulcerativa 14,3
Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.
144
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
145
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
146
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Tabla 3.51 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Leticia, 2000
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 6 4 66,7 2 33,3
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 6 2 33,3 4 66,7
Enfermedades infecciosas intestinales 4 2 50,0 2 50,0
Infección Respiratoria Aguda (IRA) 3 0 0,0 3 100
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
2 1 50,0 1 50,0
cromosómicas
Ahogamiento y sumersión accidentales 2 0 0,0 2 100
Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo
1 1 100 0 0,0
peso al nacer y gestación corta
Sepsis bacteriana del recién nacido 1 1 100 0 0,0
Otras enfermedades respiratorias 1 1 100 0 0,0
Septicemia 1 0 0,0 1 100
Otras 26 14 53,8 12 46,2
TOTAL 53 26 49,1 27 50,9
Fuente: DANE, 2000.
Tabla 3.52 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Leticia, 2005
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 13 9 69,2 4 30,8
Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 6 4 66,7 2 33,3
Enfermedades infecciosas intestinales 6 5 83,3 1 16,7
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
5 3 60,0 2 40,0
cromosómicas
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 3 2 66,7 1 33,3
Ahogamiento y sumersión accidentales 2 0 0,0 2 100
Resto de enfermedades del sistema circulatorio 1 0 0,0 1 100
Otras afecciones originadas en el período perinatal 1 0 0,0 1 100
Septicemia 1 1 100 0 0,0
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
1 1 100 0 0,0
obstétricas y traumas al nacimiento
Otras 1 1 100 0 0,0
TOTAL 40 26 65,0 14 35,0
Fuente: DANE, 2005b.
147
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.53 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Leticia, 2011
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 3 1 33,3 2 66,7
Otras afecciones originadas en el período
3 2 66,7 1 33,3
perinatal
Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 2 0 0,0 2 100
Malformaciones congénitas, deformidades y
2 0 0,0 2 100
anomalías cromosómicas
Tuberculosis, inclusive secuelas 1 0 0,0 1 100
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
1 1 100 0 0,0
obstétricas y traumas al nacimiento
Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal,
1 1 100 0 0,0
bajo peso al nacer y gestación corta
Enfermedad hemolítica del feto y del recién
1 0 0,0 1 100
nacido y kernicterus
Otros accidentes, inclusive secuelas 1 0 0,0 1 100
TOTAL 15 5 33,3 10 66,7
Fuente: DANE, 2011.
148
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
149
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.60 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y niños
menores de cinco años, Medellín, 2007
Niña % Niño %
Rinofaringitis aguda (resfriado común) 12,8 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 11,3
Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto
10,4 11,1
origen infeccioso origen infeccioso
Amigdalitis aguda no especificada 5,6 Amigdalitis aguda no especificada 5,3
Bronquiolitis aguda no especificada 3,5 Asma no especificada 3,6
Otras enteritis virales 3,5 Bronquiolitis aguda no especificada 3,5
Fiebre no especificada 3,3 Fiebre no especificada 3,3
Otitis media no supurativa sin otra Otitis media no supurativa sin otra
3,0 3,1
especificación especificación
Faringitis aguda no especificada 2,6 Otras enteritis virales 3,0
Infección aguda de las vías respiratorias
Asma no especificada 2,6 2,7
superiores no especificada
Infección aguda de las vías respiratorias
2,5 Faringitis aguda no especificada 2,1
superiores no especificada
Otros 50,1 Otros 50,9
Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.
150
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
151
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.63 Diez primeras causas de consulta por urgencia, población general
en mujeres y hombres, Medellín, 2007
Mujer % Hombre %
Falso trabajo de parto antes de las 37 Diarrea y gastroenteritis de presunto
4,4 5,7
semanas completas de gestación origen infeccioso
Diarrea y gastroenteritis de presunto
4,2 Amigdalitis aguda no especificada 3,4
origen infeccioso
Otros dolores abdominales no
3,9 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 3,0
especificados
Otros síntomas y signos generales Otros dolores abdominales y los no
2,8 2,9
especificados especificados
Otros síntomas y signos generales
Rinofaringitis aguda (resfriado común) 2,7 2,2
especificados
Cefalea 2,7 Lumbago no especificado 2,0
Amenaza de aborto 2,5 Asma no especificada 2,0
Amigdalitis aguda no especificada 2,4 Otras enteritis virales 1,8
Infección de vías urinarias en sitio no
2,3 Infección viral no especificada 1,7
especificado
Asma no especificada 1,5 Cefalea 1,6
Otros 70,6 Otros 73,6
Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.
152
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Tabla 3.65 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Medellín, 2000
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 144 66 45,8 78 54,2
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
140 75 53,6 65 46,4
cromosómicas
Otras afecciones originadas en el período perinatal 71 43 60,6 28 39,4
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
56 34 60,7 22 39,3
obstétricas y traumas al nacimiento
Sepsis bacteriana del recién nacido 37 19 51,4 18 48,6
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 31 17 54,8 14 45,2
Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al
30 16 53,3 14 46,7
nacer, gestación corta
Enfermedad del pulmón debidas a agentes externos 17 13 76,5 4 23,5
Residuo de tumor maligno 14 5 35,7 9 64,3
Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis 14 5 35,7 9 64,3
Otros 156 86 55,1 70 44,9
TOTAL 710 379 53,4 331 46,6
Fuente: DANE, 2000.
Tabla 3.66 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Medellín, 2005
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
95 51 53,7 44 46,3
cromosómicas
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 89 53 59,6 36 40,4
Otras afecciones originadas en el período perinatal 63 32 50,8 31 49,2
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
29 14 48,3 15 51,7
obstétricas y traumas al nacimiento
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 27 12 44,4 15 55,6
Sepsis bacteriana del recién nacido 27 15 55,6 12 44,4
Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al
19 12 63,2 7 36,8
nacer, gestación corta
Enfermedades infecciosas intestinales 15 8 53,3 7 46,7
Enfermedades del pulmón debido a agentes externos 12 5 41,7 7 58,3
Otras enfermedades respiratorias 10 4 40,0 6 60,0
Otros 92 54 58,7 38 41,3
TOTAL 478 260 54,4 218 45,6
Fuente: DANE, 2005b.
153
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.67 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Medellín, 2011
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
76 33 43,4 43 56,6
cromosómicas
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 41 24 58,5 17 41,5
Otras afecciones originadas en el período perinatal 39 21 53,8 18 46,2
Sepsis bacteriana del recién nacido 28 10 35,7 18 63,3
Infecciones respiratorias agudas 17 13 76,5 4 23,5
Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis 11 4 36,4 7 63,6
Otros accidentes, inclusive secuelas 10 6 60,0 4 40,0
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
10 5 50,0 5 50,0
obstétricas y traumas al nacimiento
Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al
10 6 60,0 4 40,0
nacer, gestación corta
Síntomas, signos y afecciones mal definidas 6 3 50,0 3 50,0
Otros 48 26 54,2 22 45,8
TOTAL 296 151 51,0 145 49,0
Fuente: DANE, 2011
154
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
155
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Control de rutina de salud del niño Control de rutina de salud del niño 23,5
24,4
Rinofaringitis aguda (resfriado común) 7,5 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 7,7
Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto
6,5 7,6
origen infeccioso origen infeccioso
Otras deformidades congénitas de la
6,2 Neumonía no especificada 6,7
cadera
Otras deformidades congénitas de la
Neumonía no especificada 5,9 3,2
cadera
Infección de vías urinarias en sitio no
2,3 Examen odontológico 2,1
especificado
Examen odontológico 2,0 Otitis media no especificada 1,6
Parasitosis intestinal sin otra Infección intestinal viral sin otra
1,7 1,6
especificación especificación
Examen médico general 1,5 examen médico general 1,5
Infección intestinal viral sin otra Parasitosis intestinal sin otra
1,5 1,4
especificación especificación
Otros 40,6 Otros 43,0
Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.
Tabla 3.74 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y niños
menores de cinco años, Pasto, 2007
Niña % Niño
Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto
15,9 15,0
origen infeccioso origen infeccioso
Rinofaringitis aguda (resfriado común) 12,2 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 11,4
Otitis media no especificada 5,5 Fiebre no especificada 5,4
Infección de vías urinarias en sitio no
Fiebre no especificada 4,8 4,6
especificado
Neumonía no especificada 3,8 Otitis media no especificada 4,4
Infección viral no especificada 3,8 Neumonía no especificada 4,2
Influenza con otras manifestaciones Influenza con otras manifestaciones
3,5 3,9
respiratorias, virus no identificado respiratorias, virus no identificado
Infección intestinal viral sin otra
2,9 Infección viral no especificada 3,6
especificación
Infección intestinal viral sin otra
Bronconeumonía no especificada 2,7 3,1
especificación
Bronquiolitis aguda no especificada 2,5 Bronconeumonía no especificada 2,9
Otros 42,4 Otros 41,4
Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.
156
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
157
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
158
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Tabla 3.79 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Pasto, 2000
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 61 41 67,2 20 32,8
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
16 5 31,3 11 68,8
cromosómicas
Feto y recién afectados por complicación obstétrica y
13 8 61,5 5 38,5
trauma al nacimiento
Enfermedades infecciosas intestinales 9 5 55,6 4 44,4
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 7 4 57,1 3 42,9
Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 6 2 33,3 4 66,7
Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos 6 5 83,3 1 16,7
Otras afecciones originadas en período perinatal 5 1 20,0 4 80,0
Otros accidentes, inclusive secuelas 4 4 100 0 0,0
Feto y recién nacido afectados por ciertas afecciones
3 1 33,3 2 66,7
maternas
Otras 21 6 28,6 15 71,4
TOTAL 151 82 54,3 69 45,7
Fuente: DANE, 2000.
Tabla 3.80 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Pasto, 2005
Niño Niña
Causas Total
No. % No. %
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 28 17 60,7 11 39,3
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 8 5 62,5 3 37,5
Otros accidentes, inclusive secuelas 8 5 62,5 3 37,5
Malformaciones congénitas deformidades y anomalías
8 3 37,5 5 62,5
cromosómicas
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
6 2 33,3 4 66,7
obstétricas y traumas al nacimiento
Sepsis bacteriana del recién nacido 5 4 80,0 1 20,0
Otras afecciones originadas en período perinatal 5 3 60,0 2 40,0
Enfermedades infecciosas intestinales 3 2 66,7 1 33,3
Residuo 2 1 50,0 1 50,0
Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos 2 1 50,0 1 50,0
Otras 14 6 42,9 8 57,1
TOTAL 89 49 55,1 40 44,9
Fuente: DANE, 2005b.
159
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 3.81 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
de cinco años, Pasto, 2011
Niño Niña
Causas Total
No. % No. %
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
23 17 73,9 6 26,1
cromosómicas
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 11 7 63,6 4 36,4
Otras afecciones originadas en el período perinatal 8 5 62,5 3 37,5
Síntomas, signos y afecciones mal definidas 4 1 25,0 3 75,0
Otras enfermedades respiratorias 3 1 33,3 2 66,7
Otros accidentes, inclusive secuelas 3 1 33,3 2 66,7
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
3 0 0,0 3 100,0
obstétricas y traumas al nacimiento
Sepsis bacteriana del recién nacido 3 1 33,3 2 66,7
Residuo 2 1 50,0 1 50,0
Enfermedades sistema nervioso, excepto meningitis 2 1 50,0 1 50,0
Otras 15 5 33,3 10 66,7
TOTAL 77 40 51,9 37 48,1
Fuente: DANE, 2011.
160
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Hombre Mujer
Causas Total
No. % No. %
Enfermedades isquémicas del corazón 205 109 53,2 96 46,8
Enfermedades cerebrovasculares 152 66 43,4 86 56,6
Enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores 118 69 58,5 49 41,5
Agresiones (homicidios) inclusive secuelas 84 76 90,5 8 9,5
Otras enfermedades del sistema digestivo 80 49 61,3 31 38,8
Diabetes mellitus 63 28 44,4 35 55,6
Enfermedades hipertensivas 61 21 34,4 40 65,6
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 60 27 45,0 33 55,0
Tumor maligno del estómago 59 39 66,1 20 33,9
Residuo 55 18 32,7 37 67,3
Otras 785 395 50,3 390 49,7
TOTAL 1722 897 52,1 825 47,9
161
Capítulo 4
Rectoría y gobernanza en Salud Pública:
su debilidad e incertidumbre
Gloria Molina M., André-Noël Roth D., Karen Peters, Tatiana Oquendo L.
Introducción
163
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
164
Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en
Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013
165
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
166
Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en
Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013
Hallazgos
Del análisis de la información obtenida mediante entrevistas
individuales y a grupos focales, emerge el hecho de que la rectoría y la
gobernanza en Salud Pública (SP), en el SGSSS son débiles e inciertas.
El siguiente mapa (Gráfico 4.1) conceptual presenta estas características
que se analizan a continuación.
167
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
168
Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en
Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013
169
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
170
Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en
Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013
• Involucramiento de la comunidad.
• Percepción de logro de beneficios financieros.
• Integración de recursos y objetivos comunes, y sinergia en la gestión
de los recursos.
• Voluntad política del alcalde y apoyo de las secretarías de Hacienda
y Planeación.
• Continuidad contractual de directivos comprometidos con la Salud
Pública.
Regulación
171
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Vigilancia y control
- Falta de control efectivo sobre los programas de SP: las quejas pasan de
una dependencia a otra sin respuesta y algunas EPS no cumplen con dichos
programas.
Enfoque de salud
Talento humano
172
Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en
Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013
173
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Discusión y conclusiones
Se entiende la buena gobernanza en salud como la capacidad
del ente rector para generar procesos de toma e implementación de
decisiones responsables, transparentes, efectivas y eficientes, las que
permiten minimizar la corrupción y producir equidad y sostenibilidad en
los sistemas de salud (WHO, 1998; Klomp y De Haan, 2008:600). Ahora
bien, los hallazgos de este estudio muestran que la capacidad del Estado
para articular los diferentes actores del sistema de salud para el desarrollo
de políticas públicas y programas en materia de Salud Pública es débil;
sugieren, además, que existe una limitada capacidad de rectoría y de
gobernanza en SP por parte del Ministerio de Salud y de las Secretarías
de Salud, lo que pudiera explicar el deterioro o estancamiento de los
indicadores de SP en el contexto del SGSSS.
En su texto, y luego de un análisis en 101 países, Klomp y De Haan
(2008) concluyen que la calidad de la gobernanza influye en la salud a
través de sus impactos en el sector y en los ingresos. Según este estudio,
la falta de gobernanza del SGSSS genera una situación que se caracteriza
por la insuficiencia en la cantidad de personal idóneo en SP para llevar
a cabo con eficacia las funciones que les competen en este campo, lo
que a su vez se vincula con la interferencia de los partidos políticos y
sus prácticas clientelistas en las instituciones de salud y en los entes
de vigilancia y control, lo que produce inefectividad en la función de
rectoría: conducción, vigilancia y control, entre otras. Esta situación
174
Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en
Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013
podría asemejarse a una forma de Captura del Estado por los partidos
políticos y entes privados. Al parecer, en Colombia se ha configurado
una verdadera “captura del Estado”, dado que algunos de los tomadores
de decisiones estratégicas del Ministerio de Salud, entes territoriales y
de las Superintendencia de Salud, entre otras, actúan en representación
de intereses privados y no del interés general, debido a su alianza con
actores privados como las aseguradoras en salud y sus grupos económicos
socios y los partidos políticos, quienes intervienen e interfieren en la
definición de las políticas y procesos de legislación para imponer sus
intereses particulares; lo que ha sido llamado como Captura del Estado
(Hellman y Kaufmann, 2001:31; World Bank, 2000:XV). En este caso, el
posicionamiento económico que han logrado las aseguradoras les genera
poder político y poder para imponerse aún por encima de la autoridad
sanitaria, lo que les permite evadir las responsabilidades en SP sin que
sean sancionadas.
Por otra parte, el marco normativo es excesivo, complejo e incoherente
y, dada la diversidad geográfica y sociocultural, la desigualdad en el
nivel de desarrollo económico, político, social e institucional de los
diferentes municipios del país, no responde a las necesidades locales.
Otros aspectos son la falta de credibilidad y confianza en y entre las
instituciones y organizaciones del sector salud, el desequilibrio de poder
entre los actores clave del sistema de salud debido a la posición económica
y política dominante que lograron las aseguradoras privadas, que supera
la capacidad de las instituciones del Estado para controlarlas y hacer que
cumplan sus responsabilidades en SP.
Las Secretarías de Salud están afectadas por la fragmentación
estructural de responsabilidades, recursos y actores con competencias
asignadas en SP, por las dificultades de articulación y cooperación entre
actores, por las incoherencias normativas y por los problemas del sistema
de información, lo que afecta la capacidad de decisión a favor de la SP.
Estos hallazgos son coherentes con los reportados por López et al
(2009), quienes encontraron que las autoridades sanitarias colombianas
han reducido los recursos para asesoría, asistencia técnica, supervisión
y control del proceso de la vigilancia en SP; también que existen
175
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
176
Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en
Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
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178
Capítulo 5
Enfoque de salud: orientaciones teóricas y
metodologías de las decisiones y la gestión
en Salud Pública
Introducción
179
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Marco conceptual
Promoción de la Salud (PS) y Prevención de la
Enfermedad (PE)
La salud debe concebirse como fin en sí misma y como medio,
que permite a las personas llevar una buena vida individual y social
y económicamente productiva. Apoyada en este concepto, la “Carta
de Ottawa” establece que la “Promoción de la Salud (PS) consiste en
proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud
y ejercer un mayor control sobre la misma” (OMS, 1986:1). Objetivo que
tiene como requisitos la paz, la educación, la vivienda, la alimentación,
la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Según la
OMS (1998:11),
180
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones
y la gestión en Salud Pública
181
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
182
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones
y la gestión en Salud Pública
183
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así
como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el
vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios;
tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad,
invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de
subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad (ONU,
1948:Art.25).
184
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones
y la gestión en Salud Pública
185
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
186
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones
y la gestión en Salud Pública
APS y desde una perspectiva de los derechos, es necesario que los países
adopten un enfoque por ciclo vital, familiar, poblacional y diferencial.
El enfoque de familia
La familia es la fuente principal de apoyo social para los individuos.
Quienes viven en familias en las que predominan las buenas relaciones
y un alto grado de apoyo, tienden a ser más saludables, enfrentan más
fácilmente las enfermedades y viven más tiempo. Además, la familia es
el ambiente en el cual se desarrollan, mantienen y cambian los hábitos
de salud (Weihs et al, 2002, citado por García, 2010:1463). El enfoque
de salud familiar se centra en las necesidades de la familia al considerar
que aquélla es un hecho que determina y está determinado por la
capacidad de funcionamiento en tanto unidad bio-social y en el contexto
de una cultura y sociedad determinada, que depende, en consecuencia,
de la interacción entre factores personales (psico-afectivos, biológicos,
sociales), factores propios del grupo familiar (estructura, funcionalidad,
economía, ciclo vital individual y familiar y el modo de enfrentar las
crisis) y factores sociológicos (modo de vida social de la comunidad).
187
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
188
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones
y la gestión en Salud Pública
Hallazgos
Existen múltiples enfoques en Salud Pública,
desintegrados y fundados en diversos marcos teóricos
y metodológicos
En las ciudades en que se realizó el estudio, los hallazgos permiten
visualizar los enfoques y propósitos que han orientado las acciones y
estrategias en SP de las autoridades de salud. Cinco de las seis ciudades
—Bogotá, Medellín, Barranquilla, Bucaramanga y Pasto— han orientado
sus acciones bajo el enfoque de la APS, con diferentes conceptos teóricos,
189
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Barranquilla
190
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones
y la gestión en Salud Pública
Bogotá
191
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Bucaramanga
192
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones
y la gestión en Salud Pública
Leticia
193
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Medellín
194
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones
y la gestión en Salud Pública
Pasto
195
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
196
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones
y la gestión en Salud Pública
197
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Discusión
Los postulados teóricos y las experiencias que con diferentes
enfoques y alcances han tenido los países Latinoamericanos mediante
la estrategia de la APS, evidencian que a pesar de la conceptualización
existente y de la probada efectividad de los modelos de salud centrados
en la promoción de la salud, los derechos, la educación para la salud,
los enfoques poblacionales, diferencial y por ciclo vital, en las ciudades
estudiadas aún es débil la comprensión y la implementación de la
estrategia y de estos diferentes modelos.
Esta debilidad se explica por razones como:
— Discontinuidad y fragmentación en las políticas y programas de SP.
198
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones
y la gestión en Salud Pública
199
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Conclusiones
En las seis ciudades se reconoce la importancia de la SP, y se han
puesto en marcha iniciativas y estrategias (georreferenciación, vigilancia
en SP, enfoque familiar, comunitario, etc.) para avanzar hacia modelos
de SP fundados en la APS, desarrollo humano, ciclo vital humano,
promoción de la salud, prevención y manejo de riesgos, derechos humanos
en salud, calidad de vida, género y diferencial por grupos poblacionales
que superen el modelo curativo. Sin embargo, el desarrollo de estas
iniciativas y estrategias se ve obstaculizado por el enfoque de economía
de mercado, la segmentación de la población a través del aseguramiento,
la fragmentación de responsabilidades y la competencia entre los actores
del SGSSS.
Las carencias en la formación de talento humano en SP conllevan la
falta de claridad y de acuerdos conceptuales sobre lo que significa la SP,
APS, PS, PE, así como de los enfoques teóricos y metodológicos, lo que a
su vez limita su aplicación. A estas carencias se suman las interferencias
clientelares, las condiciones laborales, la alta rotación, etc. (para ampliar
este tema véase el Capítulo 8).
200
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones
y la gestión en Salud Pública
Recomendaciones
Asumir la APS (basada en los derechos, la PS y PE) como estrategia
central del sistema de salud, favorecerá la articulación entre sectores
e instituciones; contribuiría a evitar la fragmentación y ofrecería un
abordaje integral del individuo, la familia y la comunidad, integrando
las acciones colectivas e individuales, facilitando el acceso y la mejora
de la calidad de los programas y proyectos de SP. Por eso es imperativo:
- Mejorar la rectoría y gobernanza en SP en el orden nacional, regional
y local.
- Implementar el plan decenal de SP para concertar políticas, planes,
programas y proyectos de Salud Pública a largo plazo, asegurando la
asignación de los recursos.
- Promover la reestructuración profunda del SGSSS, para enfocarlo
al desarrollo humano y, así, eliminar la lógica financiera como
prioridad.
- Fomentar los diagnósticos participativos y con enfoque de
determinantes de la salud que permitan una visión integral de la
salud y la vida.
- Promover una política social intersectorial que aborde los
determinantes de la salud.
201
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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205
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
206
Capítulo 6
Características de las políticas y programas
en Salud Pública
Introducción
Marco conceptual
Conceptos sobre Políticas Públicas
En el idioma inglés, la raíz política/político tiene tres acepciones
diferentes: Politics hace referencia a la organización y lucha por el control
del poder; Polity al ámbito de reflexión acerca de las formas de gobierno
de las sociedades humanas (democracia, república, monarquía, etc.);
y Policy a los propósitos, programas y actividades que las autoridades
públicas deciden llevar a cabo para mitigar problemas públicos (Roth,
2002:25-26).
207
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
Hallazgos
Las políticas y programas en Salud Pública (SP) están fragmentadas
en temáticas específicas independientes (Gráfico 6.1).
El siguiente mapa conceptual resume los hallazgos los cuales se
describen a continuación.
211
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
212
Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
Los hallazgos sugieren que en los últimos años, en las seis ciudades
objeto de esta investigación —y en particular en Barranquilla, Bogotá,
Medellín, Bucaramanga y Pasto— ha habido una dinámica activa de
las autoridades de salud para formular y poner en marcha políticas y
programas en SP, bajo diferentes modalidades.
213
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
Barranquilla:
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Bogotá:
Leticia:
Medellín:
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Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
Pasto:
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Barranquilla:
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Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
Bucaramanga:
Bogotá:
Leticia:
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Medellín:
Pasto:
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Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
Estrategias de mejoramiento
Ante las limitaciones que enfrentan las políticas y programas en SP
en las seis ciudades estudiadas, se identificaron las siguientes sugerencias
para mejorar su desarrollo:
- Fortalecer la planeación prospectiva a largo plazo, que permita
superar los períodos de gobierno y realizar la evaluación de Políticas
Públicas.
- Introducir el enfoque diferencial y étnico (construcción desde lo local)
en las políticas y programas en SP, en particular en Leticia y Pasto.
- Las Políticas Públicas deben ser integrales y factibles, e involucrar a
todos los actores en el ciclo de su desarrollo.
- Desarrollar estrategias para lograr una mayor y más efectiva
participación comunitaria, involucrando sus líderes en la priorización
de necesidades, el desarrollo de los programas y la socialización de
las acciones. Igualmente incluir la perspectiva de los profesionales
que interactúan directamente con la comunidad.
- Formar más talento humano idóneo en SP, tanto en lo técnico-
científico como en lo moral y ético.
- Fortalecer el vínculo de la academia en los procesos de planeación,
gestión, evaluación, vigilancia epidemiológica e investigación para
la toma de decisiones en SP.
- Promover la inversión más eficiente y la equidad en SP, garantizando
el acceso de toda la población sin importar su tipo de afiliación
al SGSSS (ejemplo el programa AIEPI —Atención Integrada a las
221
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
222
Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
223
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Discusión
Bases conceptuales de las políticas y programas en
Salud Pública
Como se expuso en el marco conceptual de este capítulo, las Políticas
Públicas y programas en SP son acciones lideradas por el Estado para
solucionar problemáticas sociales y de salud. Los hallazgos sugieren que
algunas de las secretarías de salud de las ciudades estudiadas se han
comprometido en el desarrollo de Políticas Públicas y programas en SP
a partir de diferentes modelos teóricos y metodológicos —tales como
determinantes sociales de la salud, derechos en salud, promoción de la
salud, la APS, el ciclo vital humano, entornos saludables, entre otros—,
con un abordaje interdisciplinario e intersectorial, con el fin de mejorar
el acceso y la calidad de los programas de SP e impactar en la equidad
y en la calidad de vida de la población. Lo cual es coherente con las
orientaciones dadas por la OMS (2008) y la OPS (2007, 2010).
Si bien el SGSSS enfatiza en el enfoque curativo, es necesario
avanzar hacia una comprensión de la salud y el bienestar que incluya
los determinantes de la salud (OMS, 2008; Muller, 2002), con el fin
de construir políticas públicas afines a las necesidades sociales y con
soluciones contextualizadas según los territorios. Enfoque contemplado
en algunos países latinoamericanos (Falconí, 2003:119; Chávez y
Montoya, 2011:65), y que lleva a Rodríguez y Díaz (2009:46) a afirmar
que la política de entornos saludables permitiría fundamentar las
acciones en SP más allá del concepto de salud ligado a la ausencia de
enfermedad y a la atención netamente curativa.
Entre los hallazgos resalta el reconocimiento de políticas y programas
centradas en problemáticas de salud específicas y la ausencia de una
política global e integral en SP, tanto del orden nacional como en las
ciudades en las cuales se realizó el estudio, lo que limita la capacidad
de posicionar una visión integral de la salud y de las acciones en SP
articuladas con otros sectores. En el mismo sentido, los hallazgos
sugieren que estas políticas y programas no han seguido un proceso de
construcción, formulación, implementación y evaluación ordenado y con
224
Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
Capacidad institucional
En los años noventa del siglo XX varios países en desarrollo, entre ellos
Colombia, iniciaron un proceso de modernización del Estado en general
y de los sectores en particular tales como salud, educación y sistema
laboral, entre otros, que incluyó la reducción sustancial del personal
vinculado a las diferentes instituciones públicas. En el sector salud, tanto
el Ministerio como las secretarías de los niveles departamental y municipal
perdieron personal idóneo en SP y con ello disminuyeron su capacidad
técnica y política para asumir eficiente y efectivamente sus competencias
y liderar el sistema. Los hallazgos de este estudio sugieren la existencia
de limitaciones en el liderazgo y en la capacidad técnica y política de
las autoridades de salud para ejercer rectoría y gobernanza en SP (ver
Capítulo 4). Entre los aspectos que revelan estos hallazgos se desatacan:
a) las limitaciones en la idoneidad en SP y en las condiciones laborales del
talento humano vinculado a las políticas y programas en los diferentes
niveles (para ampliar, ver Capítulos 4 y 8); b) los escasos procesos de
planificación; c) la interferencia clientelista de partidos políticos en los
procesos clave de la gestión y las decisiones en SP, interferencia que
se fortaleció con los procesos de descentralización (Molina y Spurgeon,
2007); d) las limitaciones del Sistema de Información en Salud y de
la vigilancia epidemiológica en SP, y su asimetría entre los actores
del SGSSS. Con relación al sistema de información, Ligia De Salazar
(2011:344) propone procesos de gestión para la articulación, producción
y suministro de información útil y confiable a tomadores de decisiones
en relación con la problemática y abordaje de las enfermedades de SP.
225
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
226
Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
sin embargo, las directrices y normas que rigen el sector aún se encuentran
centralizadas en el gobierno nacional, lo que le quita alcance al proceso de
descentralización (Bossert, 1999 y 2000, citado por Molina, 2003:45-46)
y dificulta la inserción de las necesidades específicas de las localidades en
el sistema y, por lo tanto, su coherencia e implementación. En este sentido,
Mittelmark (2000:2) afirma que si bien los problemas estructurales se deben
resolver en instancias nacionales, es necesario priorizar la formulación de
políticas y programas saludables locales, ya que hay políticas nacionales e
internacionales que no tienen en cuenta las particularidades territoriales.
Por su parte, Vélez (2009:73) llama la atención sobre el problema de las
diferencias entre el contenido de la norma y las necesidades de salud de
las poblaciones y los actores de la salud.
Conclusiones
En las seis ciudades estudiadas se han formulado y puesto en marcha
numerosas políticas y programas en SP, fundamentadas en diversos
enfoques teóricos y metodológicos, centradas a problemáticas y propósitos
específicos y en respuesta a las directrices de cada administración. Sin
embargo, no hay una política global e integral de SP, los programas son
de corto plazo, discontinuos, fragmentados e independientes unos de
otros, lo que genera duplicidad de esfuerzos y recursos. Además, hay
pocos avances en el monitoreo y la evaluación de los procesos, de sus
resultados e impactos.
227
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
228
Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
229
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
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Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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235
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Anexo
236
Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
Número de Año de
Tema de Salud Pública
Acuerdo Aprobación
Bogotá
513 2012 Exposición a dioxinas en el distrito capital
Dificultades para enviar resultados de los exámenes de
520 2013
citología
Bucaramanga
Creación de brigadas de emergencia para la prevención,
013 2008
auxilio y asistencia en las situaciones de emergencia o riesgo
Obligación del uso de elementos de primeros auxilios en
027 2008
establecimientos de comercio
029 2008 Institucionaliza el día de la prevención del cáncer de mama
051 2009 Crea la red de prevención de embarazos en adolescentes
Política Pública de atención a las mujeres víctimas de la
054 2009
violencia
Crea la red de prevención para la reducción de la
083 2009
accidentalidad vial
Crea el Comité Interinstitucional Consultivo para la
087 2009 prevención de la violencia sexual y atención a niños, niñas y
adolescentes víctimas de este delito
Crea los centros de escucha y orientación para atender el
088 2009
consumo de sustancias psicoactivas
Promueve los derechos de la población con discapacidad
091 2009
auditiva
Promueve la práctica de la vasectomía y el implante
015 2010
subcutáneo como métodos de planificación familiar
Establece la Política Pública para el control y la prevención
020 2012
de la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles
Establece acciones para prevenir el síndrome del alcoholismo
029 2010
fetal
032 2010 Forma el concejo municipal asesor del cáncer infantil
Crea un mecanismo de coordinación interinstitucional para
050 2010
la atención integral de niños, niñas y adolescentes
053 2010 Política Pública de discapacidad
011 2011 Política Pública de atención a personas con epilepsia
Política Pública de prevención al consumo de sustancias
015 2011
psicoactivas y otras de tipo adictivo
Leticia
Se incluyen las ordenanzas del departamento del Amazonas, pues Leticia es un municipio no
certificado que debe realizar las obligaciones de salud en concurrencia con el departamento.
Crea la estampilla para el bienestar del adulto mayor y para
001 2010 la protección a las personas de la tercera edad de los niveles
1 y 2 del SISBEN
237
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Número de Año de
Tema de Salud Pública
Acuerdo Aprobación
Leticia
Se incorporan recursos del presupuesto de rentas y gastos del
municipio de Leticia para la vigencia fiscal de 2012; celebra
06 2012 convenio administrativo con la gobernación de Amazonas de
concurrencia para el desarrollo de políticas y estrategias de
vigilancia y gestión del conocimiento en Salud Pública.
Crea el fondo de solidaridad y redistribución de ingresos
024 2012 para otorgar subsidios en los servicios de acueducto,
alcantarillado y aseo en el departamento de Amazonas
Se crea, conforma y organiza el fondo de gestión del riesgo
025 2012
de desastres del departamento de Amazonas
Ordena la emisión de la estampilla pro-seguridad alimentaria
Ordenanza
2011 y desarrollo rural del departamento por el término de cinco
010
años
Ordenanza Adopta el plan de seguridad alimentaria y nutricional del
2011
026 departamento de Amazonas
Medellín
“Política pública ambiental de intervención integral en
039 2008 laderas y bordes para la sostenibilidad ambiental de
Medellín”
056 2008 Programa de recuperación nutricional en Medellín
059 2008 “Unidades móviles de salud”
064 2009 Establece el programa de salud oral para el adulto mayor
03 2009 “Mesas ambientales en el municipio de Medellín”
057 2009 “Programa el barrio oxigena la ciudad”
062 2009 “Política pública para la gestión de escombros en Medellín”
035 2010 “Siembra un árbol, salvemos el planeta”
077 2010 Comparendo Ambiental en Medellín
Programa del mínimo vital de agua potable, encauzado
hacia población en situación de vulnerabilidad y pobreza,
06 2011 propone tres actividades: 1) servicio público domiciliario de
acueducto; 2) servicio público domiciliario de alcantarillado;
3) mínimo vital de agua potable
Política Pública de prevención del embarazo infantil y
adolescente, que establece la obligatoriedad de realizar
023 2011 programas de promoción, prevención y atención de índole
psicosocial, médica y jurídica en el campo de salud sexual y
reproductiva
“Programa Médico en Casa”, con tres programas: promoción,
08 2012
prevención y de acompañamiento y gestión
016 2012 “Programa Vida en la Vía”
023 2012 Política Pública de “Medellín, ciudad verde y sostenible”
238
Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
Número de Año de
Tema de Salud Pública
Acuerdo Aprobación
Medellín
“Política Pública para prevenir y erradicar las peores formas
029 2012
de trabajo infantil y proteger al joven trabajador”
045 2012 Política Pública municipal de educación ambiental
“Programa de Convivencia, Prevención e Investigación del
048 2012
delito”
052 2012 “Salud en el hogar”
Otorga facultades pro-tempore al alcalde de Medellín para
055 2012 participar en la asociación, adquisición o creación de una
EPS mixta
Pasto
Autoriza al alcalde para vincular al municipio de Pasto al
plan departamental para el manejo empresarial de los
022 2008
servicios de agua y saneamiento (PDA) en el departamento
de Nariño
010 2009 Adopta la Política Pública de salud mental
019 2009 Adopta el comparendo ambiental en el municipio
Confiere autorizaciones al ejecutivo municipal para la
vinculación del municipio de Pasto al Plan Departamental
031 2009
para el Manejo Empresarial de Aguas y Saneamiento Básico
en el departamento de Nariño
Crea el Fondo Municipal para la Prevención y Atención de
034 2009
Emergencias y Desastres
Otorga beneficios para mejorar las condiciones de vida de los
037 2009
adultos mayores de sesenta y dos años
011 2010 Institucionaliza un programa recreativo y deportivo
Crea los centros de servicio social para la atención del adulto
021 2010 mayor, se destinan los recursos de la estampilla de adulto
mayor
Establece una disposición administrativa dirigida a la
022 2010
inclusión laboral de las personas en condición de discapacidad
Crea el Plan Decenal de Educación Ambiental “La Educación
019 2011 Ambiental un camino para construcción de ciudadanía y
corresponsabilidad ambiental en el territorio 2009-2019”
026 2011 Adopta la Política Pública de Adolescencia y Juventud
239
Capítulo 7
Características del acceso y calidad de los
programas de Salud Pública
Introducción
Marco conceptual
En los sistemas de salud se vienen implementando diferentes modelos
de gestión que buscan mejorar la racionalidad en el uso de los recursos,
el equilibrio entre la oferta y la demanda y la relación entre equidad
y eficiencia (Enthoven, 1993:25). Uno de estos modelos es el managed
care (atención gestionada), que surgió en Estados Unidos con el objetivo
241
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
242
Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública
243
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
244
Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública
245
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
246
Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública
247
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
248
Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública
Hallazgos
En el gráfico 7.1 se presentan las características del acceso y la
calidad de los programas de Salud Pública
249
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
250
Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública
251
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
252
Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública
253
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Barranquilla
Gestión y oferta de servicios y programas
- Georreferenciación de la población;
- Redefinición del modelo de atención y de prestación de servicios aplicando el enfoque de
Atención Familiar: Salud en mi casa;
- Fortalecimiento de los puestos y centros de salud del primer nivel y hospitales de segundo
nivel;
- Estrategia de los Promotores de Salud (Caminantes), quienes realizan el diagnóstico
familiar y facilitan el contacto con las IPS para el acceso a las citas médicas;
- Inclusión de especialidades básicas (pediatría, ginecobstetricia, medicina interna y salud
mental) en el primer nivel;
- Mejoramiento en la gestión de la información para la continuidad en la atención (historia
clínica sistematizada);
- Vínculo de la academia con la administración distrital para la gestión institucional de la
Salud Pública;
- Vínculo entre el ICBF y los puestos de atención en salud para la recuperación nutricional
de niños menores de cinco años;
- Acciones de detección temprana y protección específica en el hospital;
- Ampliación de horarios de atención.
Gobernanza
- Voluntad política de la alcaldía para apoyar acciones en SP;
- Establecimiento de acuerdos entre el ente territorial y EPS del Régimen Subsidiado.
Monitoreo y evaluación
- Reunión periódica del Comité de Vigilancia Epidemiológica (COVE) para el seguimiento
de los eventos en salud pública.
Bogotá
Talento humano
- Coordinación de programas por personal de planta, lo que permite continuidad.
Oferta de servicios y programas
- Estrategia de “Salud a su Hogar” por ámbitos: escolar, hogar, trabajo, medio ambiente
y comunitario, con visitas casa a casa para la valoración de la familia y la inducción a
la demanda. En la administración 2012-2015 este programa se convirtió en “Salud a su
Territorio”;
- Búsqueda activa y seguimiento de usuarios de programas de SP;
- Participación de algunas organizaciones sin ánimo de lucro en programas de SP, sin
importar afiliación de la población al SGSSS;
- Reapertura del hospital San Juan de Dios, lo que ha permitido ampliar la oferta de
servicios materno-infantiles.
Monitoreo y evaluación
- Incorporación de la auditoría de calidad en algunos programas de SP.
Bucaramanga
Programa “Salud a su Barrio”.
Leticia
Talento humano
- Equipo de salud de la secretaría asignado por líneas de acción.
Gestión y oferta de servicios y programas
- Esfuerzos importantes del equipo de salud de la Secretaría para desarrollar programas
de prevención extramurales;
- Avances en la cobertura de programas de SP –especialmente de vacunación– en los
corregimientos;
254
Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública
255
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Discusión
Fallas del aseguramiento como medio de acceso y
relación con el mercado
Uno de los aspectos cruciales de las reformas al sector salud fue
la creación de mecanismos para promover el acceso de la ciudadanía
a la seguridad social en salud; se atendía, así, a diferentes corrientes
tales como: el mayor posicionamiento internacional y nacional de los
derechos humanos y en salud (Bloom, 2001; citado por Molina, 2003:31),
la presión de las condiciones de pobreza extrema de grandes grupos de
población, los desarrollos teóricos sobre acceso y calidad de los servicios
de salud (Donabedian, 2005:692; Campbell et al, 2000:1616; Janecka,
2009:14) y su relación con el desarrollo humano (Sen, 1999; citado
por Molina, 2003:31-32), entre otros. Bajo estas consideraciones, la
reforma del sistema de salud colombiano (Ley 100 de 1993) estableció
el aseguramiento obligatorio como el medio idóneo para lograr dicho
propósito (Peñaloza et al, 2001:25). Llama la atención, sin embargo, que
pese a haber alcanzado el país en el 2011 una cobertura de aseguramiento
del 90%, exista –como lo muestra esta investigación– una valoración
negativa y generalizada de este mecanismo como medio para facilitar
el acceso a los servicios de salud en general y a los programas de SP en
particular (Fundación Corona et al, 2012:126; Castañeda et al, 2012:4).
En efecto, durante la indagación fue reiterativa la percepción
de los entrevistados sobre la presencia de barreras para acceder a los
servicios de salud y, en particular, de aquéllas de carácter administrativo
asociadas al aseguramiento, aspecto que también se ha identificado en
otros estudios (Molina et al, 2011; Colombia, Defensoría del Pueblo,
2011:68-74; Rodríguez, 2010:27-28; Rodríguez y Roldán, 2008:113-114;
Restrepo et al, 2007:292). La segmentación de la población mediante el
aseguramiento, y la afiliación de los miembros de la familia a aseguradoras
diferentes, fueron señaladas como situaciones que obstaculizan el acceso
y cobertura de los programas de SP, debido a la dificultad de abordar las
familias integralmente y a la tramitología que implica las remisiones de
cada miembro de la familia a su respectivo asegurador en las acciones
256
Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública
257
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
258
Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública
Conclusiones
Existe una preocupación de las secretarías de salud por mejorar
el acceso y la calidad de los programas de SP; para el efecto,
han desarrollado estrategias tales como el mejoramiento de la
infraestructura, mecanismos de atención extramural, priorización de
las poblaciones más vulnerables, etc.
A pesar de las altas coberturas del aseguramiento y del desarrollo de
algunas estrategias para mejorar el acceso efectivo a los programas de
Salud Pública y la calidad, el logro de este propósito se ve obstaculizado por
barreras administrativas, geográficas, económicas y del aseguramiento.
Estas barreras son las mismas que aquejan a los servicios curativos, y
se derivan de los mecanismos de mercado, competencia e interés de
rentabilidad que opera entre los actores del SGSSS. Existen, también,
factores socioeconómicos, políticos (influencia de partidos), culturales y
de orden público que afectan el acceso a los programas de SP.
La desaceleración de la oferta pública de programas de SP y el poco
interés de las EPS privadas en la provisión de éstos, hace que la oferta
sea insuficiente debido a los intereses particulares por la rentabilidad
financiera, que estimula más los servicios curativos.
La segmentación de la población mediante el aseguramiento
obstaculiza el abordaje integral de las familias. Y la fragmentación de
políticas y programas, la separación de servicios individuales y colectivos,
las limitaciones de idoneidad y la alta rotación del personal en SP y las
deficiencias de infraestructura afectan el acceso y la calidad de estos
servicios.
Se reconocen las limitaciones de la normatividad en cuanto no recoge
las necesidades de las comunidades locales, si bien es obligatoria su
aplicación. A esto se suma la limitada capacidad de rectoría y gobernanza
de las autoridades sanitarias para hacer cumplir las competencias de los
actores públicos y privados en materia de SP. Se hace énfasis en el poco
cumplimiento de las EPS privadas con los programas de SP y la poca
efectividad de los entes de vigilancia y control en este aspecto.
La injerencia de prácticas políticas viciosas (politiquería) fue un
factor señalado con frecuencia en cuanto influye negativamente en el
desarrollo y los resultados de los programas de SP.
259
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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dictan otras disposiciones.
_________. Ley 60 de 1993, por la cual se dictan normas orgánicas sobre la distribución
de competencias de conformidad con los artículos 151 y 288 de la Constitución
Política y se distribuyen recursos según los artículos 356 y 357 de la Constitución
Política y se dictan otras disposiciones.
260
Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública
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cual se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e
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_________. Decreto 3039 de 2007, por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud
Pública 2007-2010.
Colombia, Ministerio de Salud. Resolución 0412 de 2000, por la cual se establecen las
actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio
cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el
desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la
atención de enfermedades de interés en salud pública.
Colombia, Presidencia de la República. Decreto 806 de 1998, por el cual se reglamenta la
afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios
del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de
interés general, en todo el territorio nacional.
_________ . Decreto 1703 de 2002, por el cual se adoptan medidas para promover y
controlar la afiliación y el pago de aportes en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
_________. Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad
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263
Capítulo 8
Características de la Gestión del Talento
Humano en Salud Pública
Introducción
265
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Marco conceptual
En 2004, la Joint Learning Initiative (institución apoyada por
la Fundación Rockefeller y la Universidad de Harvard, entre otras)
emitió un documento en el que exhorta a los sistemas de salud y a los
organismos internacionales a prestar una mayor atención al papel que
desempeña el talento humano en el logro de las metas en salud, entre
las cuales se encuentran los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Papel
que se defiende como clave dado que: a) el desarrollo y cualificación
de los profesionales han tenido impactos directos en el progreso de
los indicadores de salud a través de la historia; b) han sido la punta
de lanza en múltiples innovaciones del sector; c) manejan los otros
recursos del sector salud (financiamiento, medicamentos e insumos,
infraestructura, etc.); d) constituyen el mayor rubro en los presupuestos
del sector; e) las estrategias exitosas de gestión del personal en salud han
sido catalizadoras para acelerar el desarrollo del sector; f) la densidad
y cualificación del talento humano es uno de los mayores determinantes
del estado de salud de sus comunidades (OMS, 2004:21-23). La OMS
dedicó a este tema el informe sobre la salud en el mundo, en 2006,
al tomar como punto de partida la aceptación del protagonismo de los
recursos humanos y afirma: “Los proveedores de atención de salud
personifican los valores esenciales del sistema: curan y atienden a las
personas, alivian el dolor y el sufrimiento, previenen enfermedades y
mitigan los riesgos; son el vínculo humano entre conocimiento y acción
sanitaria” (OMS, 2006:XV).
También en 2005, la Reunión Panamericana de Ministros de Salud,
que tuvo lugar en Toronto (Canadá), giró en torno a los Recursos
Humanos en Salud. En ella se aprobó la iniciativa denominada “Llamado
a la Acción de Toronto para una Década de Recursos Humanos en
266
Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
267
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
275
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Tabla 8.2 Impacto de las reformas sobre el desempeño del personal de salud
Implicaciones para el trabajo del
Aspectos principales de las reformas
personal
− Descentralización − Nuevas funciones y áreas de competencia
− Cambios en los ministerios: funciones y − Exigencia de mayor calidad y
estructuras productividad
− Cambios en el financiamiento y en los − Cambios en la organización del trabajo y
sistemas de pago conformación de equipos
− Nuevas modalidades de gestión: − Énfasis en el desempeño y su evaluación
externalización o contratación de − Cambios en los sistemas de incentivos
terceros, compra de servicios, autonomía − Regulación de los procesos de desarrollo
de servicios, etc. de recursos humanos
− Cambios en los modelos de atención,
tanto en sus aspectos básicos como en su
complejidad
− Extensión de la cobertura
Fuente: Brito, 2000:44
Hallazgos
La gestión del talento humano vinculado a la SP que se realiza en
las diferentes instancias e instituciones, fue un aspecto nodular para los
entrevistados. Varias dimensiones agrupan los planteamientos de los
participantes (Gráfico 8.1).
276
Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
277
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
278
Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
279
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
280
Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
Tabla 8.3 Características de los dos tipos de condiciones laborales del talento
humano en Salud Pública, según entrevistados en seis ciudades de
Colombia, 2012-2013
Condiciones laborales Condiciones laborales
Aspecto
adecuadas inadecuadas
• Remuneración que no se
corresponde con el nivel de
responsabilidad ni con la
Remuneración • Remuneración justa y
formación profesional
salarial oportuna
• Remuneración desigual para
perfiles iguales.
• Demoras en los pagos
• Contratos por término • Contratos de corto plazo
Estabilidad y indefinido • Alta rotación
continuidad • Continuidad en la • Demoras para renovación de
contratación contratos
• La selección no se relaciona con el
• Procesos de selección perfil del cargo, la idoneidad, ni el
Proceso de
técnicos y rigurosos, nivel de responsabilidad
selección
ajustados al perfil requerido • Contratación basada en criterios
clientelistas
• Barreras de acceso a capacitación
porque ésta se dirige al personal
• Posibilidades de acceso a de planta únicamente Algunos
Acceso a
capacitación dentro y/o fuera profesionales buscan cualificarse
capacitación
de la institución por su propia cuenta, por fuera de
la jornada laboral
• No hay programación de
capacitación para contratistas
• Prestaciones sociales legales • Inicio de actividades sin
• Afiliación a la seguridad legalización de la contratación
Prestaciones social, a riesgos • La carga prestacional, seguridad
sociales profesionales, cajas de social y los riesgos profesionales
compensación familiar (en son asumidos por el contratista
algunas instituciones) • No se les reconoce subsidio de
transporte
• Disfrute de vacaciones
• Reconocimiento de primas, • No tienen derecho a vacaciones
Incentivos
otros incentivos y beneficios • No hay incentivos ni otro tipo de
• Oferta de cooperativas de beneficios laborales
trabajadores
• Vulnerabilidad, acoso laboral y
Relación con • Relaciones jerárquicas presiones por el contratante y los
superiores mediadas por el respeto y los politiqueros
procesos técnicos • Relación laboral jerárquica y de
subordinación
• La evaluación tiene como única
Papel de la • La evaluación aplicada al
finalidad la renovación o no del
evaluación mejoramiento continuo
contrato
281
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Las condiciones laborales no son buenas para los profesionales en salud y los
pocos que hay deben someterse a cualquier tipo de contratación (L-O-128).
Tabla 8.4 Tipologías laborales del talento humano en Salud Pública, según
entrevistados en seis ciudades de Colombia, 2012-2013
Personal en el nivel
Personal en
intermedio del ente Personal técnico/operativo
cargos directivos
territorial
En Salud Pública son Los cuales pueden ser ocupados Labora en las secretarías de
de libre nombramien- por personal de planta que salud, IPS, ESE, EPS, y tienen a su
to y remoción, convir- tiene continuidad y goza de cargo ejecutar los programas de
tiéndose en cargos su- beneficios y algunos incentivos SP. La mayoría son contratistas a
peditados a intereses laborales; en otras ocasiones término fijo, de manera directa o a
partidistas clientelis- son ocupados por personal con través de terceros, que enfrentan
tas (cuotas políticas). contratación a término fijo sin malas condiciones laborales,
Asumen exigentes res- beneficios de seguridad social sin vacaciones ni prestaciones
ponsabilidades legales ni estabilidad. En ocasiones, sociales, baja remuneración,
y políticas, su estabi- el personal de planta choca que no se compadece con las
lidad depende de las con directivos con criterios responsabilidades. Los contratos
circunstancias políti- diferentes a los lineamientos son por períodos de corta
cas. técnicos para la toma de duración según la disponibilidad
decisiones. En algunos casos, presupuestal cambiante e
este personal de planta carga incierta de las instituciones
con responsabilidades excesivas y, susceptibles a intereses
al encargárseles técnicamente clientelistas. Tienen dificultades
de los procesos, debido a que el para acceder a capacitación y
personal técnico es contratista enfrentan inestabilidad laboral y
y fluctuante. alta rotación.
282
Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
283
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Hay municipios donde a los seis meses están cambiando al Talento Humano
en SP, porque hay que darle el cargo a otro (P-I-158).
284
Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
285
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
El cómo se hace Salud Pública tiene que ver con el talento humano, ya que
es el cerebro que piensa, organiza, decide y es la mano que hace, que ejecuta
(Foro de Validación, Medellín).
286
Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
Discusión
La identificación que hacen los entrevistados sobre el valor del
talento humano en la gestión en SP se encuentra en la agenda de las
principales agencias internacionales en salud. Las razones son obvias:
los profesionales de la salud conforman la base social y técnica de los
287
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
288
Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
290
Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
Conclusiones
La idoneidad del talento humano que trabaja en Salud Pública se
relaciona con sus principios y valores, el rigor en los procesos de formación
técnico-científica y ética, la capacitación, la educación continua y la
experiencia, con los procesos de selección orientados por competencias y
con la transparencia en los procesos de contratación.
Existe variabilidad y desigualdad en las condiciones laborales,
relacionadas no tanto con el nivel de competencia y responsabilidades
en SP, sino también con las directrices administrativas, las políticas
nacionales de gestión del talento humano, las limitaciones en la
planificación del recurso humano, la disponibilidad de recursos
financieros de las entidades y las prácticas clientelistas.
Las condiciones laborales se relacionan con la actitud del talento
humano: motivación, compromiso, deseo de permanencia, entre otros.
La alta rotación del talento humano y los problemas de idoneidad en y
291
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
292
Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
295
Capítulo 9
Dimensión política de las decisiones en
Salud Pública: Influencia de los intereses
clientelistas y privados
Introducción
Marco conceptual
Política, Estado y gobierno
Las prácticas políticas constituyen una característica de los partidos
políticos y de otras formas de organización social que se llevan a cabo
en un escenario en el que confluyen tres elementos: la política, el Estado
y el gobierno. La primera tiene varias definiciones de acuerdo con
el enfoque desde el que se estudie y también del sistema político en
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
que se analice. Sin embargo, se puede anotar que la política tiene tres
acepciones: politics, policy y polity (ver Capítulo 6). La política (polity)
“corresponde a la “institucionalidad”, y se concreta en la forma como
una particular “estructura organizacional” se da en un lugar físico,
en una circunscripción concreta: la “city (ciudad, territorio, Estado o
nación) que cobija y da forma a una completa arquitectura de elementos
tangibles e intangibles que le imprimen su propia y particular marca a las
decisiones, estrategias y cursos de acción” (Salazar, 2010:47). Así, pues,
la política materializa la forma de organización y el curso de las acciones
de un Estado por medio del gobierno que se entiende, entonces, como
el ejercicio concreto del poder en representación de aquél. La política se
entiende, también, como “algo público, más allá de lo que los políticos
y los gobiernos hacen” (Matheus, 2005:255). Dicho de otra manera, la
política es inherente al ser humano como ser social, lo que implica “una
amplia gama de fuerzas formales e informales para resolver problemas
comunes y expandir el bien común” (Matheus, 2005:162).
En el sentir común, sin embargo, la política se concibe, no como una
construcción ciudadana regida por la idea de un consenso social, sino
como lo que hacen los políticos en el gobierno. Bajo esta percepción, pierde
su intención formal o colectiva para tornarse en un fin privado. En este
sentido, David Matheus (2005:163) resalta la diferencia entre la política
como consenso y la política como ejercicio de poder de los “políticos”: “la
política de los políticos y de los gobiernos no es la política ‘mala’, aunque
mucha gente no pueda ubicarse en ella. Y la política ciudadana no es
la política ‘buena’, aunque mucha gente la encuentre accesible. Ambas
clases de política están sujetas a corrupción y a producir sus propias
formas de frustración”.
La política y sus prácticas se manifiestan en la administración del
Estado sobre el territorio, la soberanía y la población, y las formas del
accionar político dependen tanto de las relaciones de poder entre los
miembros de la colectividad y sus gobernantes, como de las dinámicas y
significados sociales de la política. Significados determinados, a su vez,
por las distintas modalidades o formas de Estado: Estado de Derecho,
Estado Demoliberal de Derecho, entre otras.
298
Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública:
Influencia de los intereses clientelistas y privados
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Influencia de los intereses clientelistas y privados
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Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública:
Influencia de los intereses clientelistas y privados
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
los ciudadanos están mostrando cada vez menos interés por participar
en política. Tal vez, por la tendencia oligárquica de estas organizaciones,
la poca identificación que encuentran con ellas, la falta de legitimidad y
credibilidad, y los casos de corrupción que abundan en la vida política, etc.
Así se está produciendo una ruptura entre la ciudadanía y la clase política.
Corrupción
LaPalombara (citado por Mauricio Morales, 2009:209) define la
corrupción como un acto realizado por personas en cargos públicos
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Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública:
Influencia de los intereses clientelistas y privados
Clientelismo
305
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Gamonalismo
Transfuguismo
1
Según la Real Academia la demoscopia se refiere a los estudios de las opiniones y
comportamientos humanos mediante sondeos de opinión.
306
Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública:
Influencia de los intereses clientelistas y privados
Hallazgos
Los intereses políticos clientelistas y de entidades
privadas interfieren en las decisiones de las políticas y
la gestión en Salud Pública
En la seis ciudades donde se llevó a cabo la investigación se identificó
que los intereses políticos clientelistas y de entidades privadas interfieren
en la política y gestión de la Salud Pública (SP). El siguiente mapa
conceptual presenta una síntesis de las características de esta categoría,
lo cual se analiza a continuación (Gráfico 9.1).
Las interferencias clientelistas y de entes privados en SP están
relacionados con los factores que se describen a continuación:
– Desconocimiento técnico en SP: en numerosas ocasiones se
desconocen los requerimientos técnicos del sector, debido a que las
decisiones que deben tomarse responden a criterios clientelares, lo
que afecta la prioridad que la SP debiera tener en las políticas de
salud del orden nacional y municipal.
– El desarrollo de las políticas de SP responde más a compromisos
personales y profesionales de algunos políticos, que a una
programación en la agenda política local.
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública:
Influencia de los intereses clientelistas y privados
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Relacionamiento de actores
Las relaciones entre los actores que participan en SP hacen parte
del reconocimiento del entorno político de una ciudad y permean las
decisiones políticas, la incidencia ciudadana y las acciones en SP.
A continuación se identifican los actores que hacen parte de la toma
de decisiones o influyen en la SP, y el modo como éstos se relacionan
entre sí en cada ciudad.
310
Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública:
Influencia de los intereses clientelistas y privados
Barranquilla:
El protagonista principal en la toma de decisiones es la Secretaría Distrital de Salud, que
cuenta con el respaldo técnico y político del Ministerio de Salud y la Protección Social,
lo que le facilita la articulación con otras secretarías municipales, EPS, IPS, academia y
demás actores a nivel local y departamental. A pesar de estos avances, hace falta mayor
articulación entre los actores de la salud para implementar los programas de SP, pues las
alianzas que se han creado son aún frágiles y mediáticas.
Las EPS son el negocio de algunos grupos económicos y empresariales del sector salud,
vinculados con los grupos políticos en el poder de los gobiernos distrital y municipal.
La academia tiene relaciones respetuosas con la Secretaría de Salud Municipal, y le aporta
la visión y fundamentación teórica para la toma de decisiones en el marco del SGSSS.
Bucaramanga:
Las relaciones sociopolíticas entre los actores en torno a la SP están caracterizadas por el
poco interés del Concejo Municipal y los partidos políticos frente a los proyectos de este
sector. Las estrategias construidas hacen parte de la respuesta a las directrices nacionales,
y si bien algunas responden a problemas locales, no plantean soluciones estructurales a
las necesidades en SP. Al parecer el Concejo Municipal no tiene mucho interés en las
políticas en SP: no cuentan con una comisión de salud organizada y sus problemas son
tratados por la comisión social como un requisito y no como una apuesta política. En el
período 2012-2015 el Concejo sólo ha realizado un acuerdo relacionado con SP, el cual se
centra en la prevención de la obesidad.
Las relaciones entre el Concejo Municipal y organizaciones sociales y comunitarias
sólo existen en la medida que algunos concejales buscan mejorar las condiciones de la
comunidad de la que hacen parte y establecen una relación directa con aquéllas.
Entre la Secretaría de Salud Municipal y la Secretaría de Salud Departamental existe
relación jerárquica; la segunda le solicita reportes y da alguna asesoría a los procesos de
salud.
La Secretaría de Salud Municipal no tiene relaciones formales con el Observatorio
de Salud de Santander, de carácter privado y encargado de realizar los diagnósticos
epidemiológicos del departamento, por provincias, y del área metropolitana, pero no de
manera específica para Bucaramanga.
A las IPS y EPS les falta mayor articulación con las Secretarías de Salud Municipal y
Departamental. La empresa privada apoya con recursos y dotación para algunas
iniciativas de la Secretaría de Salud Municipal.
Hay reconocimiento del Concejo Municipal y de la Secretaría de Salud por la gestión que
realiza la academia. Sin embargo, algunas dependencias de la administración municipal y la
comunidad reclaman mayor participación de aquélla en la definición de los programas de SP.
Leticia:
Se observa una relación débil entre la Secretaría de Salud y las instituciones privadas
debido a la dificultad para conciliar sus intereses. Existe poca articulación entre los
actores de salud y otros sectores como educación, cultura y deporte generando repetición
de acciones en algunas comunidades. Cada dependencia cumple con su parte en la salud,
pero no hay trabajo conjunto.
Entre el municipio y la gobernación hay una relación estrecha, pues Leticia es un municipio
sin certificación y, por lo tanto, debe realizar los programas de salud en concurrencia
con la gobernación. La relación entre las IPS, EPS y la Secretaría de Salud Municipal se
centra principalmente en responder oficios y quejas. Algunas veces la interventoría de
la Secretaría de Salud Municipal es compleja porque las empresas privadas limitan la
vigilancia y atribuyen las fallas del servicio a otros actores.
311
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Medellín:
Las relaciones entre los actores que concurren en la gestión de las Políticas de Salud Pública
se perciben desarticuladas. Cada actor persigue sus propios intereses, por lo tanto no hay
construcción de trabajo conjunto en beneficio de la SP. Los actores principales son las EPS
y las IPS, pero desarrollan poca labor en el área social y de SP. El SGSSS permitió que estas
entidades se desvincularan de la SP y se concentraran en el manejo de las enfermedades.
Las EPS e IPS, tanto privadas como públicas, actúan motivadas por un interés empresarial,
razón por la cual el principal beneficiario de los recursos de la salud son estas mismas
empresas antes que las personas a las que brindan algunos servicios. Son actores con mucho
poder y gran capacidad de influir en las decisiones sobre políticas públicas en salud.
En este contexto, su interés no se enfoca en una SP efectiva, que tendría como resultado
menos personas enfermas, pues son precisamente “los/as enfermos/as” una fuente
de importantes ingresos económicos: más que la salud, es la enfermedad la que se ha
convertido en un negocio, de allí que sea muy precaria la participación de las EPS en la SP
en la ciudad, a pesar de las responsabilidades que les atañe, al punto que se considera que
hay un divorcio entre las EPS y la SP.
Para las EPS la promoción y prevención no son atractivas al no representar utilidades
económicas ni a corto ni a largo plazo. Tampoco les inquieta las posibles repercusiones
normativas por no cumplir con sus responsabilidades en SP, toda vez que la ley es
demasiado laxa con ellas y los organismos de control avanzan a pasos lentos.
La Superintendencia de Salud no controla ni sanciona de manera efectiva la actuación de
estas entidades, tanto por no ser un organismo bien estructurado, como porque no cuenta
con las capacidades requeridas; además, al estar centralizado en Bogotá, su actuación en
las regiones es débil.
El Ministerio Público, a través de la Personería de Medellín, cuenta con un Observatorio
de Salud que se enfoca en la protección, el cumplimiento y el respeto por el derecho a la
salud, pero no en el seguimiento, monitoreo y evaluación de la SP.
La Secretaría de Salud de Medellín posee un importante rol técnico y político en la SP. La
entidad debe buscar cada año el presupuesto para la salud en la ciudad, por lo tanto debe
planear las acciones a priorizar. No obstante, sus actuaciones dependen en gran medida
de las voluntades políticas del gobierno de turno, quien fija líneas afines con sus intereses,
vínculos y acuerdos políticos.
La función de Metrosalud se ha centrado en la atención básica en salud, pero se ha
quedado corto en materia de prevención de las enfermedades y promoción de la salud. Al
mismo tiempo la entidad es un fortín clientelista de un importante concejal de la ciudad.
El Concejo Municipal no se ha enfocado de manera proactiva en las problemáticas
relevantes en SP. Si bien ha hecho algunos debates de control político sobre determinados
temas de SP, no ha llegado a proponer una política de SP con amplio alcance y que aborde
integralmente las problemáticas de la ciudad. Es preciso agregar que cuando ha realizado
convocatorias para abordar el tema de políticas públicas en salud, ni la Secretaría de
Salud, ni las EPS u otras entidades concurren a los debates.
Pasto:
La Secretaría de Salud parece tener un buen nivel técnico y ha logrado mantener una
Subsecretaría de SP con personal idóneo, experiencia y compromiso social. Esta Secretaría
elabora el Plan Territorial de Salud, recoge los aportes de todos los actores del SGSSS y
vigila el cumplimiento de las normas establecidas en la implementación de programas
a través de interventorías permanentes. Sin embargo, la articulación con otros actores
de salud ha sido difícil debido a la “competencia” que promueve el SGSSS, al enfoque
unisectorial y al interés de protagonismo de sectores o actores que limitan la interacción
con otros.
312
Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública:
Influencia de los intereses clientelistas y privados
Barranquilla
Al tiempo que respaldan los grupos empresariales de la salud, los grupos políticos se
lucran de las cuotas y prebendas burocráticas de entes públicos y privados del sector.
El mercado público de la salud está distribuido en “parcelas” burocráticas que respetan
los actores clientelistas. Los partidos penetran e influyen en las organizaciones sociales,
comunitarias, de usuarios y las JAC/JAL para sus fines políticos electorales. “La
politiquería influencia de manera negativa las relaciones entre los actores del sistema de
salud, particularmente el comunitario” (BA-GF-104).
313
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Las IPS privadas y EPS del Régimen Subsidiado y Contributivo son actores políticos
y económicos con capacidad de incidir en las decisiones. Esta influencia se centra en
mantener su interés privado y consolidar las redes necesarias para obtener beneficios
económicos. “La colaboración público-privada es un sueño que se trunca por la prevalencia
de intereses económicos” (BA-S-92).
Bucaramanga
Los partidos políticos influyen en las decisiones en SP al intervenir los contratos
y el nombramiento de cargos con personal muchas veces no idóneo en las diferentes
dependencias de la alcaldía.
Medellín
Históricamente los partidos han respaldado los grandes intereses empresariales y
económicos, tanto de la ciudad como nacionales; además son recolectores de importantes
cuotas burocráticas en las entidades públicas de salud de la ciudad.
No existe en el Concejo una comisión específica para los asuntos de salud, de ellos se
encarga –cuando es necesario– la Comisión Tercera o Administrativa, conformada por
siete concejales.
314
Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública:
Influencia de los intereses clientelistas y privados
Discusión
Los intereses políticos clientelistas y de entidades privadas interfieren
en la política y gestión de la Salud Pública. Este fenómeno es coherente
con la realidad política del país respecto a los procesos clientelistas
utilizados para adquirir y mantener el poder, tomar decisiones basados
en compromisos políticos y asignar en los cargos a personas no idóneas
que facilitan prácticas de corrupción administrativa (Hoskin, 2011:294;
Davis, 2012:77; Deusdad, 2003:11; Villoria y Jiménez, 2012:115). Estos
factores ponen de manifiesto la debilidad de los representantes políticos
para reconocer las necesidades de la sociedad y formular soluciones
estructurales para ellas. El rol de los partidos de ser “puentes” entre
los ciudadanos y el Estado (Giddens, citado por Davis, 2012:68) se ha
desdibujado y minimizado hasta convertirse en instrumentos de los
intereses privados, lo que contradice su razón de ser, que es la de construir
políticas de interés general. Esta situación genera en los ciudadanos falta
de confianza en los partidos y poca legitimidad en procesos tales como la
toma de decisiones y la formulación de políticas (Davis, 2012:77; OCDE,
2009:35).
Como lo señala Sánchez (2011:102), la falta de credibilidad
ciudadana hacia los partidos se debe, entre otras razones, a las prácticas
corruptas, la toma de decisiones no consecuentes con las necesidades de
las comunidades, la tendencia oligarca de estas organizaciones, la poca
identificación con sus idearios y la limitación considerable del intercambio
de opiniones y propuestas. Por otra parte, la resistencia de los partidos
para facilitar el empoderamiento y la participación social se debe a que
amenaza su status quo (Davis, 2012:69). En tales circunstancias, es fácil
prever el modo como la rectoría y la gobernabilidad en el campo de la
SP son afectadas por las prácticas políticas: programas de SP que son
realmente efectivos terminan bloqueados, bien sea por funcionarios
públicos y privados carentes de una comprensión y disponibilidad hacia el
bien general, bien debido a la histórica debilidad institucional colombiana
para controlar los poderes particulares en diversos órdenes sociales,
económicos y políticos. No es gratuito entonces que existan normas
acomodadas para atender intereses particulares, lo cual corresponde a
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
316
Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública:
Influencia de los intereses clientelistas y privados
Conclusiones
Debido al clientelismo, algunas personas seleccionadas para ciertos
cargos en SP no cumplen con los requisitos técnicos y axiológicos que
garanticen el cabal desempeño de sus funciones; por otra parte, muchos
empleos son inestables, lo que permite a los partidos políticos mantener
esta práctica mediante la rotación de sus clientelas.
La SP está ligada a una serie de eventos políticos y económicos, por
lo tanto no es ajena a situaciones de prácticas, intereses y motivaciones
de los actores políticos y de grupos económicos.
Ciertas prácticas de los partidos políticos han contribuido a la crisis
de la democracia debido a que interfieren en la construcción de planes,
programas y proyectos de SP, lo que se traduce en la disminución de la
confianza, credibilidad y falta de legitimidad por parte de los ciudadanos.
Las decisiones de política y gestión en SP están permeadas por
intereses particulares –económicos y políticos– a través de profesionales,
técnicos y tomadores de decisiones designados mediante procesos de
clientelismo.
La construcción y desarrollo de Políticas Públicas y programas en
SP están afectados por la voluntad política de la administración de
turno, situación que es reiterativa en las ciudades donde se realizó la
investigación.
La falta de políticas públicas de largo alcance en SP en las ciudades se
debe, en gran medida, a cambios en los gobiernos locales que llegan con
317
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública:
Influencia de los intereses clientelistas y privados
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320
Capítulo 10
Participación Comunitaria en Salud
Introducción
321
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
322
Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
323
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
330
Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
Hallazgos
Características de la participación comunitaria en salud
El gráfico 10.1 presenta una visión general de los aspectos que
caracterizan la participación comunitaria en salud, los cuales se analizan
en el siguiente apartado.
En las seis ciudades donde se realizó esta investigación, la
caracterización de la participación comunitaria se sirvió de las bases de
datos de las organizaciones sociales y comunitarias que participan en salud,
suministradas por las oficinas de participación social de las secretarías
de salud y otras organizaciones en cada ciudad. Se diligenciaron un total
de 89 formatos de caracterización, distribuidos de la siguiente manera:
en Medellín 39,3%; Bogotá 21,3%; Bucaramanga 14,6%; Barranquilla y
Leticia 9% y Pasto 6,8%. De las 89 organizaciones que diligenciaron el
formato, 55% manifestaron dedicarse exclusivamente a la salud, el 45%
restante participan en diversos temas, además del de la salud.
331
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
332
Solo se le consulta Ejerce Veeduría y/o Control
con los recursos de salud
27%
33%
Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud Ejecució
No dato
16%
Asociaciónes y ligas de usuarios
Otros 28%
4%
Junta Administradora Local
3%
Comité de
Comité de salud de una
junta de acción comunal
12%
COPACO
22%
Veeduría
13%
333
Tabla 10.2 Inventario de escenarios, acciones y programas de Salud Pública por tipo de organización comunitaria de salud
Escenarios de
Tipo Acciones Programas de SP Población
participación
A s o c i ac ione s , Consejo Territorial de Materno infantil Afiliados al SGSSS
Campañas de capacitación,
ligas, alianzas, Seguridad Social en Salud Salud sexual y reproductiva Jóvenes, adultos y
vacunación, promoción y prevención
comités de COMPOS Salud mental discapacitados
del cáncer y madres gestantes
usuarios Comité de ética Salud bucal Población en
Encuestas calidad en salud
Comisión de salud de Enfermedades infecciosas general
Elaboración de proyectos de
presupuesto participativo Enfermedades crónicas
seguridad alimentaria, entre otros.
Concejo Municipal
Foros y reuniones de rendición de
cuentas
Formación participativa
Mesas de Salud
Evaluación de políticas de SP
334
Epidemiológica-COVE Salud sexual y reproductiva Niños-
Maternidad en niñas y adolescentes
Comisión de Salud de Salud mental COPAQUITOS
Visitas domiciliarias
Presupuesto Participativo Salud bucal
Foros de salud y enfermedades
Consejo Territorial de Enfermedades infecciosas
específicas
Seguridad Social en Salud Enfermedades crónicas
Brigadas de salud (vacunación)
COMPOS
Veeduría Comité de Vigilancia Materno infantil Todos los grupos
Campañas de formación en derechos
Epidemiológica Salud sexual y reproductiva poblacionales en
de los pacientes
Comisión de Salud de Salud mental general y grupos
(hepáticos, renales y trasplantados)
Presupuesto Participativo Salud bucal por enfermedades
Velar por buen manejo de los recursos
Consejo Territorial de Enfermedades infecciosas específicas
de salud
Seguridad Social en Salud Enfermedades crónicas
Brigadas (vacunación)
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
COMPOS
Construcción política en
Comité de Ética
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
salud mental
Concejo Municipal
Promoción y Prevención
Tabla 10.2 Inventario de escenarios, acciones y programas de Salud Pública por tipo de organización comunitaria de salud
(continuación)
Escenarios de
Tipo Acciones Programas de SP Población
participación
Comisión de Comité de Vigilancia Enfermedades infecciosas Población de la
Gestión en salud visual
salud de la Epidemiológica Enfermedades crónicas comuna
Brigadas de salud (vacunación)
Junta de Acción Comisión de Salud de
Comunal-JAC Presupuesto Participativo
335
viviendas saludables
Enfermedades infecciosas
Convocar organizaciones comunita-
Enfermedades crónicas
rias para promover hábitos de vida
saludables
Territorios locales
reformas del modelo
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Seguimiento
ejemplo
Comitéde ello
de salud es la convocatoria y participación de las organizaciones en
de una
junta de acción comunal
la elaboración 12% del Plan Territorial de Salud, cuyos alcances se expresan,
principalmente, en la identificación de problemáticas COPACOespecíficas de Asocia
22%
SP, en el aporte ciudadano a la validación de diagnósticos de salud y
Veeduría
en la consulta para la13% formulación de Políticas Públicas y la validación
de decisiones tomadas. Se verificó, también, que las organizaciones
comunitarias centradas en temáticas concretas tienen mayor incidencia GRAFICO 10.2 TIP
336
Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
337
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
338
Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
341
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Discusión
Organización y participación comunitaria
estructurada y legítima para la toma de decisiones
La participación social en el sector salud constituye uno de los
logros alcanzados por la Constitución de 1991 en su concepción del
Estado colombiano como un Estado Social de Derecho. Los desarrollos
legislativos posteriores se han multiplicado y conforman una amplia
gama de instrumentos de participación. Además de los mecanismos de
decisión directa (referendos, consultas populares, iniciativa legislativa,
plebiscito, cabildo abierto, revocatoria del mandato), consagrados en
la Ley 134 de 1994, la normatividad contempla un buen número de
instancias, modalidades y formas de participación en consejos, juntas
directivas, comités, asociaciones, ligas, alianzas, veedurías de usuarios,
colegios de profesionales, etc., que se reglamentan en una variedad de
leyes, decretos, acuerdos y resoluciones con contenidos específicos en
relación a la participación en salud (ver Anexo Nº 1).
Sin embargo, la gran cantidad de normas expedidas en los últimos
veinte años configuran un universo fragmentado y disperso, que genera
conductas corporativas que han vulnerado el sentido democrático de la
participación. En efecto, el alto número de instancias de participación
presenta serias limitaciones, y la aplicación que las entidades hacen de
las normas no se ha concretado en la dotación de los recursos necesarios
para que las organizaciones sociales puedan incidir efectivamente en
los debates y en las decisiones públicas (Arango et al, 2004:37). En este
342
Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
343
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
344
Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
345
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Conclusiones
Si bien hay diversidad de escenarios de salud institucionalizados
para la participación comunitaria, existen serias limitaciones para incidir
en la toma de decisiones. Resulta significativo que, por lo general, la
participación se queda en el nivel de consulta, y es mínima su intervención
en la gestión, implementación y evaluación de las Políticas Públicas y en
la toma de decisiones. Por otra parte, las veedurías y el control social
no tienen mayor impacto debido a la dispersión y la debilidad de su
capacidad técnica para el seguimiento y la evaluación de resultados. A
346
Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
347
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Decreto-Ley 1298 de 1994.
348
Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
349
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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352
Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud
Anexo
Normatividad sobre participación social en el sector salud en
Colombia, 1990-2013
Norma Contenido
Constitución Artículos 2, 49, 78, 103, 270, 311: definen la promoción de la participación
Política de de todos los ciudadanos en las decisiones que los afectan.
Colombia, 1991
Ley 10 de 1990 Artículo 1º, literal d: define la intervención del Estado y las formas de
participación comunitaria en salud.
Decreto 1416 de Por el cual se dictan normas relativas a la organización y establecimiento
1990 de las modalidades y formas de participación comunitaria en la prestación
de servicios de salud.
Ley 100 de 1993 Artículo 2, literal f, 153 numeral 7, 155 y 159 numeral 5: establecen como
uno de los principios del sistema de seguridad social el de la participación.
Decreto 1757 de Define las formas y modalidades de participación en salud: participación
1994 social que comprende la participación ciudadana, comunitaria y de las
instituciones del SGSSS.
Decreto 1876 de Artículos 6 y 7: definen que la tercera parte de los miembros de las juntas
1994 directivas de las empresas sociales del Estado serán representantes de la
comunidad.
Ley 136 de 1994 Artículos 141-147: referentes a la modernización de la organización y
funcionamiento de los municipios. La política de ordenamiento territorial
promoverá la participación.
Decreto 2174 de Señala que los usuarios deben ejercer veeduría sobre la conformación y
1996 desarrollo de los sistemas de garantía de la calidad.
Acuerdo 25 de Por el cual se establece el régimen de organización y funcionamiento de
1996 del CNSSS los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud.
Acuerdo 57 de Artículo 3º, numerales 12 y 13: sobre participación en los CTSSS de las
1997 del CNSSS asociaciones de usuarios y veedurías ciudadanas en salud.
Ley 715 de 2001 Artículo 42, numeral 42.11: establece mecanismos y estrategias de
participación social de los ciudadanos en materia de salud.
Ley 1122 de Artículos 27, 32, 37, 39 y 42: se hacen modificaciones en el SGSSS, se
2007 ajusta el sistema de IVC, se precisan normas de participación y se crea
la CRE.
Ley 1164 de Artículos 4º al 11º: se dictan disposiciones en materia del Talento Humano
2007 en Salud y se crea el Consejo Nacional del Talento Humano en Salud.
Ley 1438 de Artículos 6, 12, 136: reforma el Sistema General de Seguridad Social en
2011 salud, incluyendo aspectos de participación social en salud.
Ley 1551 de Artículo 3, literal g, 6 numeral 5, 16 y 18: modernizar los municipios.
2012
Ley 1620 de Artículo 4, numeral 3: crea el Sistema Nacional de Convivencia Escolar y
2013 Formación para el Ejercicio de los Derechos Humanos.
353
Capítulo 11
Salud Pública: la prevalencia biopolítica y
la resistencia ética
Introducción
Marco conceptual
Modelo neoliberal y salud
Desde finales de la década del ochenta y en la del noventa del siglo
pasado, los países en desarrollo llevaron a cabo procesos de reforma del
Estado enmarcados en el Consenso de Washington, cuyas directrices se
355
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
356
Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética
industrial busca maximizar los efectos al tiempo que reduce los costos.
Esta nueva forma de poder —que no debe reducirse a un análisis jurídico
o económico, ambos íntimamente ligados— implica un objeto novedoso
de intervención: la población, esto es, el conjunto de seres vivos que
exhiben rasgos biológicos y patológicos particulares, y cuya vida es
susceptible de ser controlada —desde el nacimiento hasta la muerte— a
fin de asegurar una mejor gestión del trabajo (Revel, 2009:35-36). (Para
ampliar el concepto de biopolítica, ver Capítulo 1).
357
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Hallazgos
Los hallazgos de la investigación muestran que en los procesos de
toma de decisiones en Salud Pública (SP) se dan dos dimensiones: la
primera es económica, en la que predominan los intereses del mercado
—y, por lo tanto, de lucro— y se instrumentaliza la vida para la obtención
de renta; la segunda dimensión es ética, y en ella la salud se concibe
como un derecho humano. La relación entre estas dos dimensiones
es compleja, y aunque la postura ética, en aras del bienestar general,
presenta alguna resistencia frente a la hegemonía de lo económico, está
regida, en la mayoría de los casos, por las convicciones personales al
carecer de un espacio político que le permita posicionarse (Gráfico 11.1).
De lo anterior da cuenta el código siguiente:
Las decisiones dependen de la posición ética que se tenga. En Salud Pública hay
dos corrientes, los que le apuestan al bienestar colectivo y los que privilegian
los intereses económicos particulares (ME-O-13).
358
359
Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética
Gráfico 11.1 Dimensión axiológica de las decisiones en la política y la gestión en Salud Pública
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Individualismo
Cuando la toma de decisiones en SP se rige por las leyes del mercado,
predomina lo individual sobre lo colectivo, pues lo que por naturaleza es
común —“Salud Pública”, esto es una necesidad humana de la población—
se gestiona conforme a intereses privados y relaciones interpersonales,
no con fundamento en los intereses colectivos. Dicho de otra manera,
la SP deja de ser un asunto político, para ser un asunto de gerencia de
360
Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética
361
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Inequidad
Una de las consecuencias de la concepción neoliberal de mercado
en la salud es la de gestionar la SP como un servicio no rentable, razón
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Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Dimensión ética
En contraste con la dimensión económica de mercado, la dimensión
ética implica que en la comprensión y en las prácticas en SP los individuos
reflexionan sobre las diferentes morales que las rigen. En ese sentido,
viven, sienten y cuestionan la práctica de mercado, al tiempo que
comprenden el contexto político donde se ejercen dichas prácticas, para
rescatar los fundamentos de la salud como derecho y bien público. Desde
esta perspectiva, los entrevistados dieron cuenta de una reflexión sobre
las morales coexistentes y, ante el predominio del mercado, expresaron
su anhelo por un deber ser de la SP como derecho humano, servicio
público y bien común en el contexto de un Estado Social. Al respecto, un
entrevistado manifestó:
364
Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Discusión
Dimensión económica de mercado: vida y salud como
objetos de renta
Evocando la segunda guerra mundial, Roberto Espósito (2006:32)
establece que una política construida directamente sobre el bios, esto
es sobre la vida, está siempre expuesta al riesgo de subordinarse
violentamente a la política, esto es que la vida se instrumentalice.
Los hallazgos dan cuenta del modo como este riesgo se concreta en la
dimensión económica de mercado: en ella, la vida se concibe como zoe,
es decir, como un dato meramente biológico, como objeto, no como bios,
esto es vida cualificada, digna o humana, valiosa como tal (Espósito,
2006:25).
Tal y como se ha desarrollado la práctica de la toma de decisiones en
SP, en su dimensión económica de mercado, los aspectos esenciales de
la salud han sido instrumentalizados a favor de la gestión tecnocrática;
esto es, la salud colectiva se ha puesto al servicio de los intereses de los
gobernadores, no al servicio de los intereses comunes.
En el modelo neoliberal/biopolítico, la vida se gobierna a través de
las prácticas de mercado de la salud, es decir como un objeto y un servicio
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Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética
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Parte III
Capítulo 12
Narrativas en Salud Pública
Introducción
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Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública
casi siempre. Todos en casa estaban felices. Hoy, tantos años después, me
pregunto, ¿será que al abuelo le dio vergüenza o será que el mensaje le
llegó?
En la universidad se repitió la historia. Esta vez fue una obra de
teatro que mostraba cómo la muerte se iba apoderando del alma y la vida
de un joven fumador, hasta arrancarlo del lado de su novia y arruinar
su vida. Como me gustan las artes escénicas, decidí conversar con uno
de los teatreros y, de nuevo, resultó ser de la Secretaría de Salud. Me
atendió con mucho entusiasmo y me contó que el proceso llevaba varios
años y hacía parte del PILA (Plan Integrado Local de Acción para la
Prevención de Enfermedades Crónicas de Pasto). Continuó mencionando
entusiastamente que el plan se formuló en el 2006 con la participación
de la academia, el gobierno municipal, la fundación FES y la comunidad,
con el propósito de contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de
los habitantes del municipio mediante el control de las enfermedades
crónicas.
Lo primero fue pensar en casa, en nuestros funcionarios –me dijo–,
si nosotros, que somos los responsables de vigilar y controlar que el
proceso de implementación sea exitoso, no lo tenemos claro, difícilmente
causaremos impacto, así que se dio el primer paso. Las Secretarías de
la Alcaldía se vincularon, se convocaron y se capacitaron a todos los
funcionarios a través de un personaje que representaba en su rostro a la
vida y a la muerte, y se acompañaba de un tamborilero que con su bulla
llamaba la atención de los funcionarios, mientras el personaje mostraba
unas láminas con los efectos negativos del humo de cigarrillo y del humo
de segunda mano: envejecimiento prematuro en las mujeres, impotencia
sexual en los hombres, diferentes tipos de cáncer, aborto y problemas en el
embarazo; láminas que generaban angustia y malestar en los funcionarios.
Además quiero comentarle, niña, que se realizaron talleres y se invitaron
a personas que contaban experiencias difíciles y dolorosas ocurridas a
personas muy cercanas, como familiares y amigos, que eran fumadoras y
habían padecido y muerto a causa del consumo de tabaco.
El relato del funcionario me evocó a mi abuelo, mi amado abuelo
fumador. Pero niña, dice el funcionario, se requiere la participación activa
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de todos para que comprendamos los efectos nocivos del cigarrillo como
sociedad. Aquí se han expedido decretos y se han utilizado múltiples
recursos pedagógicos, lúdicos y comunitarios para crear conciencia
sobre la importancia de los espacios libres de humo. Por ejemplo, llevar
osadamente un pito colgado en el cuello, y hacerlo sonar en protesta
cuando alguien fuma en una oficina, eso es un gran éxito.
¿Por qué la insistencia en el teatro y la lúdica?, le pregunté.
Me miró con entusiasmo y me respondió que cuando una campaña
se difunde por todos los escenarios posibles, como las calles, los parques,
los semáforos, los colegios y los paraderos de buses, con personajes, con
máscaras, con carteles, con mensajes claros, se estimula a la gente a
reflexionar sobre la importancia de motivar a sus familiares fumadores
para que dejen de hacerlo. ¡Ajá! Así como lo he venido haciendo yo con
mi amado abuelo, pensé. Se logra interactuar con la vida de la ciudad y
ser parte del diario vivir de la gente.
Me contó que se hizo un trabajo con los dueños de establecimientos
públicos para difundir las estrategias en los sitios de rumba, mostrándoles
los beneficios de garantizar espacios completamente libres de humo
de cigarrillo. Muchos se opusieron al principio, pues creían que iban a
perder clientela y que podrían quebrar sus negocios. Ha sido una lucha
tremenda pero divertida y ha dado sus frutos, me dijo. Mire, llegábamos a
los sitios nocturnos con los líderes lúdicos, pedíamos permiso, se paraba
la música, se presentaban pequeños actos teatrales de tres minutos y
se entregaba información impresa. Al principio fue muy, muy duro,
nos abucheaban, nos chiflaban, hasta nos insultaron, pero persistimos
y la gente fue adaptándose y agarrando el mensaje. Luego salieron la
Resolución 1956 del 2008 y la Ley 1335 del 2009, y fue una gran ayuda.
Por ejemplo, otro inconveniente que tuvimos — continuó— fue en
los partidos de fútbol. Nosotros llegábamos al estadio, a los partidos de
nuestro Deportivo Pasto del alma, y realizábamos grandes campañas de
expectativa afuera del estadio y en las graderías; luego en el intermedio
entraban en escena personajes como el cigarrillo, el corazón saludable
y el corazón enfermo. El mensaje se completaba. Algunos fanáticos del
fútbol celebraban la actividad, otros se molestaban. El caso es que es
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Encuentros y desencuentros
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con sus vecinas sobre la situación del país, las últimas víctimas de la
violencia en su barrio, el comportamiento de sus parejas, el desempeño
de sus hijos en la escuela y la atención que esperan recibir en el centro
de salud.
Me senté en el único espacio disponible en una banca, cerca de una
mujer joven, vivaracha, bonita y bien maquillada. Su cabellera, larga,
negra y ensortijada, estaba perfectamente peinada y anudada en cola de
caballo. Tenía puesta una blusa estampada con colores alegres y de corte
a la moda: cuello bandeja, hombros descubiertos y senos insinuantes
que robaban las miradas de algunos hombres presentes. Completaba el
atuendo una minifalda de blue jean ajustada que la incomodaba para
sentarse, y unas sandalias doradas que dejaban ver sus delicados pies
con uñas pintadas. A su lado, una niña de aproximadamente cinco años
de edad, también de cabello largo y ensortijado pero rubio, que lucía un
hermoso vestido rosado de golas y encajes, como si fuera a una piñata.
Saludé a la joven y le pregunté si la niña era su hija. Las dos rieron. La
joven me explicó que en realidad no eran familiares, sino que vivían en
la misma casa de inquilinato, y que la niña le solía decir mamá porque
ella era quien pasaba todo el día en casa y la cuidaba, dado que su madre
es una auxiliar de enfermería que trabaja haciendo turnos de noche en
una prestigiosa clínica de la ciudad y durante el día se dedica a estudiar
la profesión. El papá de la niña es un conductor de camión que viene a
verla por ahí cada dos meses, me dijo.
Ah, yo también soy enfermera, les dije. No, pero usted no tiene vestido
blanco como Melina, dijo la niña haciendo referencia a su verdadera
mamá, ella sí se viste de blanco como una enfermera de verdad.
Yo soy enfermera, aunque hoy no me puse el vestido blanco, le dije
mientras sonreía. Soy enfermera, reiteré, y vengo aquí a hablar con las
mujeres embarazadas.
¿Ah, sí? Yo estoy embarazada, dijo la joven.
¿De verdad? No me había dado cuenta, dije yo, un poco apenada.
Ante mi cara de asombro e incredulidad, ella sonrió y siguió diciendo:
sí, ya tengo cinco meses, y vine hoy porque necesito saber si me autorizaron
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la consulta con la médica porque hace más o menos dos meses estoy sin
poder ir. Siempre me había llegado la autorización a tiempo, pero no sé
qué pasó. La señorita que está hoy es de muy mal genio, y me acaba de
decir que tengo que volver mañana, porque ella hoy no tiene tiempo de
mirar, que hay mucha gente, que mucha consulta y así no más ya me
despachó. Quedé muy aburrida, y por eso me senté aquí mientras me
pasa el mal genio. Así ha sido estas últimas semanas: madrugar, venir,
hacer cola, preguntar y esperar. Mientras tanto me preocupa mucho el
bebé, porque yo tuve una amenaza de aborto al principio del embarazo
y hace como dos meses un sangrado. Claro que en esa ocasión sí me
atendieron bien, porque me fui a urgencias del hospital y allí una doctora
me examinó, me mandó hospitalizar esa noche, me puso un suero y por
la mañana me explicó todo, y hasta me hizo un dibujo para mostrarme
que tenía la placenta muy abajo, algo así como mal pegada, y me dijo
que por eso era que me salía sangre. Luego me mandó para la casa, me
dijo que tenía que quedarme acostada, pero también me mandó hacer
exámenes, y pues claro que tuve que ir a hacer todas las vueltas del
seguro, entonces ¿cuál que estar acostada? No pude guardar reposo.
Pero al fin me autorizaron los exámenes y me los hice, lo que pasa es que
no se los he podido mostrar al médico porque no he tenido cita. Y eso que
dicen que las embarazadas somos muy importantes, que nos atienden
rápido; pero no, eso no siempre es así.
Estábamos hablando cuando otra señora embarazada que estaba
cerca dijo: sí, no creo que sea tan buena la atención para uno, porque
aunque yo vengo aquí y me dan de una vez la cita, mi preocupación es
más grave. Imagínense que ya tengo seis meses de embarazo, y miren
esta barriga tan chiquita. Eso me preocupa. Claro que éste es mi quinto
hijo, y pues no es que en los anteriores embarazos me haya engordado
tanto, pero está demasiado pequeño, mire, ¡parece que no tuviera nada!,
dijo y señaló nuevamente su abdomen.
A diferencia de la primera mujer, esta señora era alta y delgada. Su
rostro afilado de tez morena dejaba ver cierta palidez, disimulada por las
manchas oscuras de sus mejillas y las enormes ojeras que profundizaban
la expresión de su mirada triste. Su cabello lucía descuidado, largo y
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frágil. Hoy vengo decidida, me dijo. Hoy sí tengo que decirle al médico
que me mande al especialista. Es que me preocupa que en mis embarazos
anteriores, a los cuatro o cinco meses ya se me notaba, pero con éste no. Yo
no sé qué me está pasando, porque estoy comiendo bien, sopa de lentejas
y agua de panela, que es lo único que me provoca, porque casi todo me da
asco. También duermo bien, es más, me da mucho sueño, sobre todo en
las tardes, después de almuerzo no me puedo sentar porque me duermo,
en cambio a la madrugada me pego unas desveladas que por ningún lado
me acomodo. Eso mismo me pasa a mí, dijo la primera señora mientras
se levantaba de la silla y se acomodaba la minifalda. Me gustó mucho
hablar con ustedes, ya se me pasó la rabia, ya me dijeron que vuelva el
martes a ver si me autorizan la cita, entonces me voy y vuelvo el martes.
Qué más puedo hacer, dijo con cierta resignación, hasta luego y muchas
gracias. Hasta luego contestamos en coro la otra gestante y yo. Que le
vaya muy bien y mucha suerte con lo de la cita, rematé yo.
La señora que quedó me siguió hablando: aquí he venido seguido,
desde que empecé con el embarazo. Me mandaron los exámenes de
sangre y de orina, claro que no me han mandado la ecografía, y eso
que desde el principio la jefe me dijo que el embarazo era de alto riesgo,
porque ya tengo treinta y ocho años y éste es mi quinto embrazo, además
que es de un nuevo marido porque los otros dos no sirvieron para nada.
El primero me dejó con los dos peladitos cuando estaban chiquitos. El
otro, cuando nos fuimos a vivir juntos me dijo que él sí iba a responder
por nosotros, y nada; se fue con la primera que le peló la muela y me
dejó cuando el niño mayorcito, que es hijo de él, tenía dos años y yo
ya estaba embarazada del otro. Sí fue muy duro, porque me dejó sola
con los cuatro niños, sin trabajo, sin plata para el arriendo, para darles
de comer, eso fue muy duro. Ahora me conseguí uno más joven que yo
y está muy contento con el embarazo, porque dice que es una niña, él
quiere que sea una niña porque los otros todos son varones, y aunque él
no es el papá les dio el apellido, los quiere, nos da para el arriendo y el
mercado y me los ayuda a educar; claro que también los castiga cuando
hay necesidad. Él dice que le gustaría que fuera una niña, vamos a ver.
Por eso yo quiero que el médico me mande al especialista para saber qué
es. Además porque me preocupa el bebé tan chiquito, me preocupa que
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tenga algo raro, o que no esté completo, o que no esté bien y que por eso
sea que se me ve la barriga tan chiquita. Anteanoche me soñé que era
muy feo, que era pequeñito y como un monstruo, como un monstrico
pequeñito horrible, qué susto, me desperté llorando, angustiada y bañada
en sudor. Pero el bebé se estaba moviendo, yo le hablé y me tranquilicé.
Yo siempre le hablo cuando lo siento que se mueve. Eso sí, se mueve
como una mariposita volando.
En ese momento salió el médico del consultorio aledaño y llamó a
Marcela Penagos a la consulta.
Ve, ya me está llamando el doctor, me dijo. Se puso de pie e ingresó
al consultorio. Aquí hay muchas cosas por hacer, pensé, voy a esperar
que salga de la consulta. Eché una mirada en dirección al consultorio y
me percaté que la puerta del consultorio estaba abierta. Debe ser para
evitar el calor, pensé.
Estaba inmersa en mis cavilaciones con la historia de Marcela:
cuatro hijos, tres compañeros, dependencia económica, un embarazo de
alto riesgo, cuando llegó otra gestante y se sentó a mi lado, en el espacio
desocupado de la banca de madera. La saludé con un gesto amable.
¿Ya llamaron a Tania Rojas?, me preguntó.
No, le respondí, acaba de entrar una señora.
Menos mal, me contestó ella, pensé que había llegado tarde.
A diferencia de las dos gestantes anteriores, Tania venía vestida con
ropa elegante y cómoda; lucía alegre y arreglada. Se mostraba orgullosa
con su embarazo pronto a finalizar. ¡Qué tal llegarle tarde al doctor!
Me daría mucha pena, porque me dijo que hoy me daba la orden de
remisión para la cesárea programada, porque mi embarazo es de alto
riesgo y mi hijo es muy valioso como para darnos el lujo de esperar a
que se complique como le pasó a una compañera mía, me dijo sin pausa.
Imagínese que ella ya estaba como yo, en el último mes de embarazo,
y dejó de sentir mover al bebé, entonces vino varias veces al centro
de salud y, póngale cuidado, primero le dijeron que los niños tenían
momentos en que se quedaban quietos, que eso era normal, que como
ella no tenía sangrado ni salida de líquido que no se preocupara, que
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le empecé a reclamar porque ella no nos dio estudio, ella pensaba que la
crianza era sólo darnos de comer y esperar a que creciéramos, pero ella
no se esforzó por llevarnos a un colegio, por exigirnos, no nos motivó
a buscar maneras de salir adelante, ni nada. Eso me pareció muy mal
hecho, porque uno sin saber hacer nada, ni siquiera hicimos bachillerato
completo, con eso le digo todo. Pero me di cuenta que no valía la pena
pelear con ella ahora que necesitaba que me ayudara. Entonces me puse
a hacer un curso de belleza, corte de pelo, maquillaje, arreglo de uñas,
pero lo que más me gustó fue hacer peinados, sobre todo a las niñas. Tal
vez como soy mamá se me facilita el trato con los niños, porque no crea,
se necesita paciencia y buen genio para lograr que se queden quietos y se
dejen cortar el cabello, peinar y arreglar. Pero gracias a Dios yo creo que
tengo como ese Don, dijo entre risas, y por eso conseguí trabajo en un
salón de belleza donde se atiende sólo niños. Ahí he estado trabajando
por más de seis años.
Yo estoy muy contenta con lo que hago, reiteró Tania. Pienso que
poder empezar a trabajar ha sido para mí una bendición, porque me
permite salir de la casa, hablar con la gente, porque a mí me gusta hablar
mucho. No es como antes, que yo era metida en la casa, sólo haciendo
oficio como una esclava, sin recibir un peso, dependiendo de lo que mi
esposo me quisiera dar, sin hablar con nadie más que con él, que más que
hablar lo que hacíamos era pelear. En cambio ahora yo tengo clientes de
estratos altos, porque les peino las niñas para que asistan bien elegantes
a las fiestas, para ir a concursos y piñatas. Ellos me pagan muy bien,
además me dan propinas, entonces así tengo mi platica, estoy sacando
mis hijos adelante, les estoy dando estudio, aunque sea de bachillerato,
para que al menos estudien en el SENA o una carrera técnica, o algo así,
y aprendan a defenderse en la vida.
Ahora también me conseguí un hombre con el que me llevo muy
bien, que aunque trabaja en otra ciudad me llama todos los días. Él fue
el que insistió y pagó para que me hicieran la cirugía de trompas y poder
volver a tener hijos. Él está muy emocionado porque ya sabe que es un
niño, lo vamos a llamar Santiago y ya le tenemos todo listo. Todas las
noches él me llama y le habla al bebé, mejor dicho a mi barriga, también
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¿qué era eso?, que ¿cómo un médico distinto me va a ver cada vez? y
¿cómo va a saber sobre lo que yo tengo? Que yo quería que al menos de
cara yo pudiera conocer al médico que me estaba tratando. Me pusieron
miles de problemas, pero al final me aceptaron que siempre me viera el
mismo médico general y el mismo especialista. Pero el colmo fue con la
cita para el otro especialista, el urólogo. Resulta que todo el embarazo
he estado bien, pero hace como mes y medio empecé a orinar rojo; yo me
asusté muchísimo y me vine a consulta de urgencias al hospital; entonces
me pusieron en reposo y me mandaron exámenes; luego el médico me
dijo que estaba orinando sangre y que necesitaba una cita urgente con
el urólogo, que fuera a pedir la cita cuanto antes. Yo, toda afanada, me
fui a la EPS y ¿sabe qué me dijeron? Que no había cita, que estuviera
llamando, porque sólo hasta dentro de dos meses había cita para esa
especialidad. Yo insistí en que el ginecólogo me había dicho que era muy
urgente, que yo sabía que eso era muy grave, que la cita era urgente
porque el embarazo era de alto riesgo, que yo estaba orinando sangre
y que eso era muy grave para el bebé, que si no fuera así yo dejaba
para pedir la cita en dos meses o cuando ellos quisieran; pero no, la cita
era urgente, que por favor me dejaran explicarle al gerente o a quien
autorizaba las citas. Pero nada. Entonces, como no me daban la cita ni
me dejaron pasar a hablar con el gerente, empecé a llorar y a gritar
duro, ahí en la recepción, donde están las señoritas que dan las citas y
donde está la gente haciendo las colas. Usted viera. Ahí sí apareció el
gerente a decirme que me callara, que no me preocupara, que era un
malentendido; y ahí sí, de una vez me dieron la cita para el día siguiente.
Es que si uno no pide, si uno no sabe a qué tiene derecho y no exige sus
derechos, pues ellos, con tal de ahorrarse la plata no le dan a uno lo que
necesita, en el momento que necesita.
Ahora, la otra cosa es que los médicos no se ponen de acuerdo. Por
ejemplo, este médico me dice que ya con 39 semanas es hora de que
me operen de una vez. El otro especialista dice que hasta que no inicie
trabajo de parto no mete mano a operarme. Ayer uno me dijo que todavía
el bebé está bien arriba, que por lo menos me demoro una semana en
iniciar trabajo de parto, que para él el problema sería que la placenta se
envejezca y no siguiera dándole suficiente oxígeno al niño, y el niño se
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muriera sin que nos diéramos cuenta. Entonces hoy vengo donde este
médico para que me dé la orden para la cesárea, que ya con la orden yo
voy a donde el especialista y le insisto para que me programe la cesárea,
ojalá para este sábado que empiezan las vacaciones de mi esposo. Él pidió
vacaciones acumuladas de un mes para estar con nosotros; al menos es
un mes de lleno ayudándome con el niño.
El discurso de Tania se interrumpió cuando oímos unos gritos,
acompañados de puñetazos sobre un escritorio, provenientes del
consultorio donde estaba Marcela. La voz gruesa de un hombre decía:
¡yo soy el médico, yo soy el que sé que hacerle! ¿Cómo me va decir que la
mande al especialista sin saber qué es lo que tiene? ¡Yo no me puedo dar
por vencido hasta que no haga todo lo que sé que tengo que hacer para
saber qué tiene! ¡Usted tiene que ir a hacerse estos exámenes y volver
aquí a ver qué es lo que tiene!
Marcela salió muy asustada, más pálida que antes y con unas
lágrimas gigantes en sus hermosos ojos. Llevaba unos papeles en las
manos y estaba temblando. Tania y yo le pedimos que se sentara y se
calmara, para que pudiera hacer las cosas mejor. Tania se comprometió a
acompañarla al día siguiente a reclamar las autorizaciones para hacerse
los exámenes que le indicó el doctor, también a explicarle cómo hacer
para lograr las citas con el especialista.
En ese momento, el médico salió a la puerta del consultorio como
si nada hubiera pasado, y con una sonrisa invitó a Tania a seguir a la
consulta. Yo decidí acompañar a Marcela hasta la puerta del centro de
salud. Estando allí vi una tienda cerca, y la invité a tomar un café.
Al rato, cuando ya Marcela se fue más tranquila, me devolví al centro
de salud. Decidí quedarme el resto de la mañana y esperar a que el
médico terminara de atender a Tania para buscar un espacio y conversar
con él.
Tania salió muy contenta, ya tenía la orden médica para reclamar
la autorización de la cesárea. Me agradeció haberla escuchado y haberle
ayudado a Marcela. Se despidió muy amablemente.
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mujeres hablando entre ellas, una con uniforme blanco. Supuse que era
la auxiliar de enfermería.
Me acerqué y con una sonrisa nerviosa las salude. Contestaron de
manera cordial. Me presenté y les dije que llegaba como nueva directora
del centro de salud. La situación se tornó expectante. Se miraron y se
dispersaron del sitio pidiendo disculpas. Quedó sólo la secretaria, quien
no podía escapar de su puesto de trabajo. Con una sonrisa entre tímida
y avergonzada me dijo: “mi nombre es Marina y aquí soy la secretaria.
¿Desea que le muestre el centro de salud?”. Me señaló un consultorio y
hacia él nos dirigimos. “Aquí es donde se hace la consulta médica”, me
dijo. Era un cuarto con una ventana que daba al patio de recreo y con
una cortina de tela color beige, que permitía iluminación, privacidad y
agrandaba el espacio. Había una camilla de madera tapizada en negro y
cubierta por una sábana blanca limpia. Una escalerilla invitaba a usarla.
Adjunto, un escritorio metálico con su silla y dos más al frente, todas de
diferente tapizado y color. En un rincón había un lavamanos pequeño,
algo oculto por un armario que contenía parte de algunos insumos,
seguido de una vitrina que en su parte superior dejaba ver múltiples
elementos viejos y gastados para consulta. “¿A qué hora es la consulta?”,
pregunté. “La doctora dijo ayer que diéramos la mitad de la consulta
porque tenía que salir temprano”, me respondió la secretaria.
“¿Podemos pasar por aquí?”, preguntó Marina entrando a otro
consultorio donde había dos mujeres. Les pregunté sus nombres y el
cargo que desempeñaban. La mayor, Lucila, era la encargada de preparar
los tintos para el personal, realizar el aseo y la mensajería. Rosalba era
la enfermera de consulta externa: callada, organizada, prudente, de
aspecto maternal y cuando sonreía su rostro se iluminaba; era el motor
de las actividades del centro de salud. Marina, mi secretaria, era más
abierta, amable y jovial. El ambiente comenzó a relajarse, al punto
de hacer comentarios. Me contaron que les habían dicho que yo iba a
mandar, que se imaginaban a una persona de más edad. Les comenté
sobre la historia del cargo y que mi misión era, junto con ellas, mejorar
las condiciones de salud de la comunidad. Pregunté sobre el número
de usuarios que se atendían, de qué barrios acudían y si se prestaba
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salud. En general era bien recibida. La directora del único jardín infantil
del ICBF que había en el sector era una pelirroja habladora y activa,
con quien hice muy buena empatía, pues nos unían intereses comunes
de trabajo comunitario por la infancia. De ella dependían los hogares
comunitarios que nos facilitaban las actividades. Paralelamente, después
que cerrábamos la atención del centro de salud, me reunía con usuarios
que quisieran capacitarse como voluntarios de salud. Logramos un grupo
de veinticinco personas, entre amas de casa y estudiantes; entre ellos
un muchacho muy activo que luego fue candidato al Concejo Municipal.
Por razones laborales y de traslado de hogar, entre otras, el grupo se
redujo a cinco voluntarias que realizaban una labor invaluable. Con las
catequistas, que eran monjas, iniciamos una tarea muy interesante con
jóvenes; nos reuníamos en la iglesia católica hasta que las trasladaron.
Cuando fui a preguntarle al párroco –quien era una persona mayor, de
ceño fruncido y que inspiraba cierto temor– por el motivo del traslado, se
mostró displicente y me dijo: “ya estuve averiguando y usted es de San
Vicente, donde hay guerrilla; estudió el bachillerato y la universidad en
donde son unos revoltosos. Así que ¿qué se puede esperar de usted?”. Fue
muy duro para mí y quedé muda. Él se fue y me dejó ahí parada. Cuando
reaccioné me fui para el centro de salud preguntándome cómo podría
contactarlas. Luego el trabajo me volvió a absorber, no volví a saber de
ellas y, en los catorce años que estuve allí, no hubo más monjas y las
nuevas catequistas ya no se mostraban interesadas.
A veces le comentaba a papá y mamá de mis actividades, y notaba que
se sentían orgullosos de lo que estaba haciendo. Cuando estaba cansada
o con el ánimo bajo papá me decía: “los frutos se verán después, mija.
Usted está bien preparada y está haciendo cosas buenas por la gente, y
no debe esperar nada a cambio sino servir de manera desinteresada, eso
es ser un servidor público”.
Con las voluntarias de salud se hacía seguimiento y acompañamiento
a los usuarios inasistentes a los diferentes programas. Se logró, con mucha
insistencia, que fueran admitidos en un grupo de trabajo ampliado de
intersectorialidad, que tenía apoyo internacional y donde las voluntarias
de salud tenían su carné y eran reconocidas en el hospital, cuando iban
con alguna materna para ser atendida en su parto. El trabajo coordinado
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Lilia López
(Bogotá)
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
salud, para que la atención sea de calidad, igualitaria y llegue a todos los
rincones del país, y así evitar que la tuberculosis sea un trauma adicional
al que ya es y tenga un desenlace fatal.
Voy a compartir algunas vivencias de pacientes afectados por
tuberculosis, que tuve la oportunidad de conocer a lo largo de doce años
como coordinadora de este programa en la ciudad de mayor carga de
enfermedad del país, y en la que se considera existe el mayor desarrollo
tecnológico y capacidad de atención en salud: Bogotá.
Conocí a Hilda, una mujer de 41 años. Se había casado cinco años
antes, después de un noviazgo de casi veinte. A pesar de que esta mujer
deseaba realizarse como mamá, no había tenido suerte. Tras largos
meses de espera, consultas y tratamientos, la única opción para ella fue
la concepción in vitro. Cuando todo estaba listo para el procedimiento,
una noticia lo cambió todo: la prueba de embarazo fue positiva.
Hilda, una profesional de la salud, conocía las implicaciones de un
embarazo a su edad. Desde el primer momento cuidó su alimentación,
hizo ejercicio y esperó con mucha ilusión la llegada del amado ser. Cada
mes iba a su control prenatal; ecografías, laboratorios y su inmensa
alegría señalaban un buen final. Pero en el cuarto mes de gestación
empezó a sentirse un poco cansada y a veces tosía. Aunque esto le parecía
un hecho normal, lo tuvo muy en cuenta para el siguiente encuentro con
su médico.
Hilda tenía medicina pre-pagada y era atendida en una prestigiosa
clínica especializada en maternidad, así que estaba en “buenas manos”.
En la consulta del quinto mes, informó de los síntomas que presentaba y
el médico, después de examinarla, no encontró ningún signo de alarma,
por lo que ordenó continuar con las recomendaciones normarles de una
gestante primeriza.
La vida continuaba y en su vientre crecía una niña vigorosa. Ya
estaba lista la cuna, el cuarto adornado con la fantasía de un cuento de
hadas. La ropa de bebé, biberones y juguetes llenaban cada rincón de la
habitación de la anhelada hija.
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era famélica, los harapos que lo cubrían tenían un olor nauseabundo, sus
cabellos semejaban un nido de pájaros. Tenía hambre, no encontró más
que pequeñas sobras en las bolsas de basura del sector. Pedía limosna,
limpiaba los vidrios de los carros y a veces robaba para comprar la
“bareta” que lo hacía olvidar del hambre y calmaba la ansiedad.
Era martes por la mañana, había dejado de llover y el sol se abrió paso
entre las nubes. Una camioneta del hospital hizo su recorrido periódico
por el Bronx bogotano. Un médico recetó analgésicos, antiparasitarios
y unos cuantos antibióticos para las infecciones de los que lograban
despertar de la traba y subir a la Unidad Móvil para ser examinados.
Había de todo: heridas superficiales por puñal, fiebre, dolor, vómitos, tos
y enfermedades propias de quienes viven en la calle, comen basuras y
tienen adicción a las drogas.
Un odontólogo extrajo piezas dentales podridas para aliviar el dolor
de muela, y una auxiliar de enfermería se esforzó en explicar los deberes
y derechos en salud, la importancia de mejorar la comida, de prevenir
las enfermedades de transmisión sexual como el VIH, la hepatitis, la
gonorrea y otras que la mente alucinada de los habitantes de la calle no
alcanzaba a memorizar. Los voluntarios de una ONG también vinieron
para la jornada: ofrecieron baño del cuerpo, corte de cabello, ropa limpia
y una comida caliente.
Javier se despertó con el alboroto y movió los cartones que le servían
de cambuche. Observó la fila detrás de la ambulancia-consultorio. Unos
metros más allá, una manguera con agua fría limpiaba los cuerpos de
hombres desnudos, mientras una mujer repartía ropa limpia a los recién
bañados. Otro grupo recibía una taza de comida caliente y la devoraba
con avidez.
Tenía que ver al médico para decirle que el pecho le dolía y que la
tos de varias semanas estaba con pintas de sangre. No quiere terminar
como su amiga Marlén que el otro día amaneció ahogada en sus flemas;
cuando la llevaron al Hospital Santa Clara ya era demasiado tarde, la
tuberculosis acabó con sus pulmones.
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Rita Almanza
(Medellín)
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un cielo estrellado pero en la tierra. Parecían las mil estrellas que había
contemplado en el cielo despejado de cada noche de mi niñez.
En la ciudad de las cien lunas me tocó re-aprender la forma de cuidar
la salud. Aquí no me sentía con tanta autoridad: para vacunar los niños
necesitaba permiso, recoger flemas era un acto muy sencillo que no
compaginaba con la tecnología de avanzada. No podía atender partos,
pero tampoco tendría que sufrir por decorar las orejas de las niñas.
Los problemas eran distintos. La gente no sólo se enfermaba del
cuerpo, sino también del alma. Se vivía una guerra invisible con efectos
devastadores. El ciclo de la vida era interrumpido en cualquier momento,
desde tempranas horas y aún antes del nacimiento. Las mujeres veían a
los hombres de su familia ir a la guerra y la desesperanza invadía por
igual a todos, por lo que, desde temprana edad, buscaban evadir sus
realidades haciendo viajes irreales, intoxicando el cuerpo, la mente, el
aura.
En la ciudad de las cien lunas, la sífilis mostraba su poder de
contaminar los cuerpos de hombres, mujeres y recién nacidos. Los jóvenes,
hastiados de tanta plenitud, buscaban en la exploración arriesgada de
su sexualidad la satisfacción que ya no encontraban en sus equipos
tecnológicos de “alta gama”, o en la soledad de su crianza. Las niñas no
separaban el juego de la realidad, eran mamás desde muy temprano;
como si en un juego de roles les hubieran hecho creer que eran adultas.
Si en la comunidad terminé mis estudios, en esta ciudad hice mi
maestría. El reto era distinto y la capacidad para reaprender debía
tener límites insospechados. La perseverancia, la esperanza, la alegría
y la supervivencia, aprendidas en el curso anterior, serían el pilar para
intentar afrontar el nuevo reto y los elementos que entregaría a mi nuevo
equipo de trabajo, en el que conocí a Fátima.
Fátima es una mujer hermosa. Su mente parece no tener paredes,
sus pensamientos no se detienen en el cráneo y puede por eso soñar con
mayor facilidad.
Era una mañana de agosto cuando una mujer, no mayor de cincuenta
años, llegó a su oficina. Su ropa humilde, limpia y ordenada mostraba
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y sereno de Nicolás. Vivo entre la ciudad de las cien lunas y de los cien
soles esperando transformarme en un mejor ser humano, esperando el
momento de encontrar el camino que me llevará de vuelta al campo, mi
campo, donde mis padres, dos campesinos pretenciosos, aún me esperan.
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datos que nos permitieran trazar planes y operar dentro del objeto que
debemos atender como institución.
Este programa, siendo tan importante para la prevención de
enfermedades y existiendo desde antes, había decaído en forma notable.
El presupuesto necesario se había recortado e imperaba un alto grado de
descoordinación para la implementación de las estrategias a desarrollar.
Las muchas dificultades impedían que los recorridos por las zonas
rurales necesitadas se realizaran con la frecuencia, la calidad y los
equipos humanos y técnicos adecuados, siendo la logística de la cadena
de frío uno de los inconvenientes más difíciles de manejar, a pesar de ser
fundamental para la calidad y potencia inmunológica de las vacunas y de
incluir el almacenamiento, el transporte, la distribución y aplicación. El
correcto funcionamiento de la cadena de frío puede marcar la diferencia
entre vacunar a la población con vacunas efectivas o completamente
inútiles. Esta diferencia significa miles de vidas, y convierte a una gran
parte de la dinámica organizativa nuestra en un reto, en el que nos
involucramos con rigor y desvelo.
Este aspecto puede ser gravemente afectado cuando se desvían los
recursos de Salud Pública a otros fines. Lleva implícito un posicionamiento
forzoso y vital: lo que ha significado mi papel profesional y personal en
medio de esta accidentada red de situaciones impredecibles y necesidades
apremiantes.
No es fácil esta evaluación para nadie. Se tiene el temor de parecer
una crítica muy severa o, carecer de la distancia crítica y la objetividad
para evaluar logros o desaciertos. Pero se tiene una obligación analítica
con la moral y con la historia. Voy a asumirlo así, para dar mi perspectiva
de esta larga trayectoria.
Puedo afirmar, sin faltar a la verdad y con el objetivo expreso de
que quien llegue a dirigir, coordinar o manejar decisiones dentro de
estos organismos de salubridad en sectores tan inaccesibles, tenga como
asunto prioritario que las estadísticas, las bases de datos y la información
oportuna y detallada constituyen el alma de su éxito. Mi llegada a la ex
colonia penal de Araracuara y posteriormente a Leticia, me colocaron
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conocían desde el sistema de salud anterior, cuando empecé a trabajar
en El Pueblo.
En el trabajo no tuve dificultades para el manejo de los temas. Me
siento como pez en el agua en salud sexual y reproductiva, en dengue,
en tuberculosis, en enfermedades crónicas no transmisibles; pero me
encuentro con una cantidad de labores administrativas, de informes
complicados de rendición de cuentas, de contratos, en fin, de situaciones
que si bien hace parte de la naturaleza del cargo, desvían mi atención
de lo realmente importante y fundamental: las directrices y las políticas
que van a incidir en la buena práctica de la Salud Pública de la ciudad.
También me encuentro con un sistema de salud fraccionado, en el
que es necesario tocar montones de puertas para resolverle una situación
a un paciente, y sólo si todos coinciden se puede solucionar la situación y
generar una respuesta satisfactoria para el paciente. Es muy desgastante.
A veces, anhelo el sistema anterior, un sistema único que permitía una
visión más integral de los procesos, y soluciones más oportunas y con
menos trámites.
Evoco en muchos momentos mis primeras experiencias en el barrio
El Pueblo, y mis etapas previas de formación y experiencia profesional.
No me cabe duda de que ellas fueron mi escuela para poder ejercer el
cargo actual con tranquilidad, con seguridad, con bases fundamentadas.
Ahora tengo que vivir la concertación intersectorial, que aprendí de
manera tan sencilla y espontánea en el centro de salud, a una escala
mayor, con actores ya no de un barrio o un hospital sino de todo un
distrito; la movilización social en Salud Pública con la población de toda
una ciudad como Barranquilla, la participación comunitaria trabajando
de la mano con la academia, las ONG, la empresa privada, la iglesia y los
actores del sector público, para que se puedan lograr avances importantes
en Salud Pública.
Veo la Salud Pública como una forma de servir a la comunidad,
de servir a quien más lo requiere, de velar porque diariamente a los
pacientes se les ofrezca no sólo a lo que tienen “derecho”, sino todo lo que
realmente necesite. Ir más allá de lo que les ofrece un plan de beneficios,
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y llegar a brindar una atención con calidad humana, que vea a través de
sus palabras y de su mirada sus necesidades como personas y como seres
humanos. Llegar a tocar en ellos esa parte que los llevará a cambiar sus
comportamientos y a velar por su propia salud y la de su comunidad.
440
Parte IV
Capítulo 13
Discusión General: Tensiones en la toma
de decisiones en la política y la gestión en
Salud Pública
443
Enfoques centrados en la
Rectoría de la autoridad La salud como Bien Común
Participación Salud
de salud Vs
Vs Vs
Vs la salud como fuente de
Centralismo y tecnocracia enfoques centrados en la
Rectoría del ente privado renta financiera
enfermedad
444
lucro financiero competencia
Vs Vs
Propósitos Cooperación, solidaridad
constitucionales e intersectorialidad
Gráfico 13.1 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el Sistema de Salud Colombiano, 2013
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Conclusiones Generales
— Según los hallazgos, predomina una comprensión de la salud como un
servicio fuente de rentabilidad financiera, lo que conlleva a una toma
de decisiones en SP centrada en la lógica neoliberal, en detrimento de
la comprensión constitucional de la salud como un derecho humano.
Lógica que genera, a la vez, la primacía del individualismo sobre lo
colectivo, de la precariedad sobre la protección efectiva de la vida
humana, de los derechos y garantías constitucionales.
— En oposición a la comprensión anterior, existen otros enfoques
y prácticas de resistencia en SP, materializadas en los intentos de
poner en marcha modelos de atención que respondan a los mandatos
de la Constitución Política Colombiana de 1991, tales como la
Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, la Atención
Primaria en Salud, enfoque de derechos, ciclo vital humano y de
género, enfoque poblacional y territorial, los cuales intentan hacer
prevalecer el sentido de lo público y de los valores constitucionales,
en defensa del bien común y de la vida, sobre lo meramente privado.
Sin embargo, estos modelos se ven enfrentados y bloqueados por el
enfoque rentista y curativo del SGSSS.
— La Rectoría y la Gobernanza en SP tienen unas limitaciones
estructurales facilitadas por la influencia clientelista de los partidos
políticos, y expresadas en la falta de capacidad institucional y de
liderazgo de las autoridades de salud. Factores que limitan el
cumplimiento de sus funciones y afectan su credibilidad, lo que
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Capítulo 14
Recomendaciones para un modelo en
Salud Pública Integral e integrador,
fundamentado en la Promoción, la
Prevención y la Atención Primaria en Salud
Introducción
469
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Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador,
fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud
471
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Salud Pública
Atención
Enfoques: Promoción de la Propósitos
Primaria en
– Determinantes Salud y – Justicia Social
sociales de la Salud – Calidad de Vida
Prevención de
salud Redes Integradas – Equidad
– Derechos la Enfermedad de Servicios de – Igualdad
– Equidad Salud – Dignidad
– Ciclo vital Humana
humano Individuo, familia, – Capacidades
– Desarrollo comunidad y su humanas
humano entorno – Buen estado de
– Diferencial salud
– Género – Menores costos
– Territorial en salud
– Poblacional Fundamentos – Menor carga
– Interdisciplinario Rectoría, gobernanza y cooperación entre los actores por morbilidad
– Intersectorial Talento humano idóneo y suficiente en cada territorio y mortalidad
Sistema de Información integrado de alta calidad
Organización y asignación racional y eficiente de los
recursos: financieros, humanos, físicos y tecnológicos
Cooperación y solidaridad entre actores
Valores y principios éticos
Figura 14.1:
Gráfico 14.1 Modelo
Modelodedesalud integral
salud e integrador
integral en Salud Pública
e integrador
472
Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador,
fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador,
fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud
Valores de la APS
1. El derecho al nivel de salud más alto posible: expresado en muchas constituciones
nacionales y articulado en los tratados internacionales, entre ellos la carta de la
Organización Mundial de la Salud.
2. La equidad en salud: la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el
acceso a la atención de salud y a los ambientes saludables, y en el trato que se recibe en
los sistemas de servicios sociales y de salud. Al ser un prerrequisito para garantizar la
capacidad humana, la libertad y los derechos, la equidad aporta valores intrínsecos.
475
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Principios de la APS
1. Respuesta a las necesidades de salud de la población. Los sistemas de salud deben
centrarse en las personas para satisfacer sus necesidades.
2. Servicios orientados hacia la calidad. Además de responder a las necesidades de la
población, tienen la capacidad de anticiparlas, de tratar a todas las personas con
dignidad y respeto y aseguran el mejor tratamiento posible de sus problemas de salud.
3. Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos. Busca asegurar que los derechos
sociales sean garantizados por el gobierno y que los ciudadanos sean protegidos de
cualquier menoscabo de sus derechos.
4. Justicia social. Las acciones del gobierno y de las instituciones encargadas de acciones
públicas deben asegurar el bienestar de todos los ciudadanos, particularmente de los
más vulnerables.
5. Sostenibilidad del sistema de salud. Requiere planificación estratégica y generación de
compromisos duraderos.
6. Participación. Hace a las personas socios activos de la toma de decisiones sobre la
asignación y el uso de los recursos, la definición de las prioridades y los procesos de
rendición de cuentas.
7. Intersectorialidad en salud. El sistema de salud debe trabajar con diferentes sectores y
actores para impactar los determinantes de la salud, contribuir al desarrollo humano y
a la equidad.
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Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador,
fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud
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fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud
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fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud
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el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
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Autores
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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
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Karen Peters
Ph.D. Public Policies. Profesora Escuela de Salud Pública, Universidad de
Illinois, Chicago, USA
E-mail: [email protected]
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Yomaira Higuita Higuita
Ingeniera Sanitaria. Especialista en Evaluación Socioeconómica de
Proyectos. Magíster en Salud Ocupacional, Facultad Nacional de Salud
Pública, Universidad de Antioquia. Pertenece al grupo de investigación
Respuesta Social en Salud. Docente de tiempo completo de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Antioquia.
E-mail: [email protected]
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Este libro se terminó de imprimir en diciembre de
2013, en los talleres de la Editorial L. Vieco S.A.S. de
Medellín, Colombia. Se usó tipo de letra Charter BT
en 14 ptos para títulos y 11.5 pts para textos, papel
Bond de 75 gramos y cartulina Propalcote de 250
gramos para la carátula.