Formulario de Inscripción del Trabajador O1.

1 - 07 - 019
Versión: 12 Fecha: 01 de Agosto de 2016 Aprobado por: Coordinadora de Afiliaciones

Marque con una X según el caso

TRABAJADOR REPRESENTANTE LEGAL NUEVAS PERSONAS A CARGO DEL TRABAJADOR TRASLADO DE EMPRESA REINTEGRO

Datos de la Empresa NIT. RAZÓN SOCIAL

SUCURSAL DONDE LABORA

E-MAIL CÓDIGO

Datos del Trabajador según documento de identidad

1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er. NOMBRE 2do. NOMBRE

DÍA MES AÑO

No. CÉDULA FECHA DE EXPEDICIÓN LUGAR DE EXPEDICIÓN

SEXO ESTADO CÍVIL FECHA DE INGRESO NIVEL OCUPACIONAL SALARIO

FECHA DE NACIMIENTO
M CASADO VIUDO A LA EMPRESA
OPERATIVO SUELDO BASE $
DÍA MES AÑO UNIÓN LIBRE SEPARADO DÍA MES AÑO
F ADMINISTRATIVO COMISIÓN $
SOLTERO
DIRECTIVO SALARIO TOTAL $
TIPO DE CONTRATO INDEFINIDO A TÉRMINO DEFINIDO
DIRECCIÓN RESIDENCIA MUNICIPIO TELÉFONO Y/O CELULAR

BARRIO ZONA URBANA TIENE TARJETA

E-MAIL SI NO
ZONA RURAL RECARGABLE CAJACOPI
PROFESIÓN NIVEL
EDUCATIVO
NINGUNO PRIMARIA SECUNDARIA TÉCNICO PROFESIONAL

Datos de otros Empleadores para los cuales trabaja (Si es el caso)

NIT. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL HORAS LABORADAS MES SALARIO MENSUAL

NIT. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL HORAS LABORADAS MES SALARIO MENSUAL

Datos del Cónyuge o Compañero(a)

1 er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er. NOMBRE 2do. NOMBRE

DÍA MES AÑO LUGAR DE EXPEDICIÓN

No. CÉDULA FECHA DE EXPEDICION
ESTUDIOS:
SI NO CONVIVEN INFORME LA DIRECCIÓN NINGUNO TÉCNICO
CONVIVEN SI NO
PRIMARIA PROFESIONAL
EMPRESA CARGO ACTUAL
TRABAJA SI NO SECUNDARIA

SALARIO BÁSICO RECIBE SUBSIDIO EN DINERO EN CUAL CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR

SI NO
TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL E-MAIL

Personas a Cargo
PARENTESCO
NÚMERO DE FECHA DE H H P
SEXO NACIMIENTO I E A
DOCUMENTO DE 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er NOMBRE 2do NOMBRE H
I
J
A
R
D
M
IDENTIDAD J S
T A R
M F AÑO MES DÍA O R N E
O O S

Declaración Jurada Autorizacion para el uso de la información

Declaro bajo la gravedad del juramento que toda la información aquí suministrada, así como los documentos adjuntos es verídica y En mi calidad de trabajador, autorizo de manera expresa a la Caja de Compensación
se entenderá presentada bajo la gravedad del juramento con su suscripción. Autorizo para que por cualquier medio se verifique los Familiar Cajacopi Atlántico para el uso y tratamiento de mis datos personales que
datos aquí contenidos y en caso de falsedad, se apliquen las sanciones correspondientes. reposan en las bases de datos de afiliados, en virtud de la función que le compete de
administrar el Sistema de Subsidio Familiar, en los términos y para los fines
establecidos en la norma legal vigente.

FIRMA DE LA EMPRESA FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL TRABAJADOR

NIT. O C.C. No. NIT. O C.C. No. NIT. O C.C. No.

Documentos Anexos Recepción del Documento

Espacio Reservado para Cajacopi

Fecha devolución Atención al Cliente

Día Mes Año

Fecha recibido por Afiliación

Día Mes Año

Usted podrá utilizar los servicios de Cajacopi a partir de la fecha de recibido este formulario suministrando el documento de identidad en los diferentes puntos
SC 2281-1
de atención. El carnet de afiliado será entregado 45 días después de recibido el formulario.
 DILIGENCIE COMPLETAMENTE EL FORMULARIO CON LETRA CLARA Y LEGIBLE. EVITE DEVOLUCIONES.

DOCUMENTOS QUE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO

AFILIADO
Fotocopia legible de la Cédula ampliada al 150% ambas caras (Si es por Primera vez).

CONYUGE
Fotocopia legible de la cédula de ciudadanía ampliada al 150% ambas caras (Si es por primera vez).
Manifestación del estado civil, diligenciar Formato establecido por el Ministerio de Trabajo entregado por Cajacopi.
Si Trabaja, Certificado Laboral original incluyendo salario, nombre completo, número de cédula y fecha de ingreso.

HIJOS
Registro Civil legible ( Para comprobar Parentesco).
Certificado de estudio para mayores de 12 años o Boletín de calificaciones de establecimiento docente debidamente aprobado.
Nota: En caso de Separación de los Padres presentar Custodia de autoridad competente.

HIJASTROS
Registro civil legible acreditando parentesco.
Certificado de estudio para mayores de 12 años o Boletín de calificaciones de establecimiento docente debidamente aprobado.
Diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo entregado por Cajacopi para declaración de dependencia económica y Unión Libre.
Certificado Original de otras Cajas donde conste si los padres biológicos reciben Subsidio Familiar.
Custodia de autoridad competente.

HERMANOS HUERFANOS DE PADRES (PAPA Y MAMA)

Registro civil del trabajador afiliado y Hermano para establecer parentesco.
Certificado de estudio para mayores de 12 años o Boletín de Calificaciones de establecimiento docente debidamente aprobado.
Declaración de dependencia económica y convivencia, diligenciar el formato establecido por el Ministerio de Trabajo entregado por Cajacopi.
Registro civil de defunción de los padres.

PERSONAS A CARGO CON NECESIDADES ESPECIALES

Los padres, hermanos huérfanos de padres y los hijos, que sean inválidos o de capacidad ísica disminuida que les impida trabajar, causarán doble cuota de Subsidio Familiar,
sin limitación en razón de su edad.
El trabajador además de los requisitos requeridos según el caso deberá anexar los siguientes documentos:
Certificado médico de la EPS o entidad competente donde conste el tipo y determine si la discapacidad es permanente.
NOTA: No es válido como certificado de discapacidad historia clínica, resultados de pruebas psicológicas, exámenes médicos etc.

PADRES MAYORES DE 6O AÑOS (QUE NO DEVENGUEN SALARIO RENTA O PENSIÓN)

Fotocopia legible de la Cédula de los padres ampliada al 150% ambas caras.
Registro civil o partida de bautismo legible del trabajador para acreditar parentesco.
Certificado de la EPS donde conste el tipo de afiliación.
Declaración Juramentada, utilizar formato establecido por el Ministerio de Trabajo entregado por Cajacopi, firmado por el trabajador y los padre(s) donde indique la
dependencia económica de los padres y la declaración de no recibir pensión, salario o renta.

Señor Trabajador:
Si usted va ingresar nuevamente como afiliado a Cajacopi y su anterior
afiliación fue realizada a partir del 1ero de enero de 2005, no será necesario aportar los registros civiles
de las personas a cargo que usted afilió en su momento.
 MinTrabajo DECLARACIÓN JURAMENTADA O1.1 - 07 - 026
República de Colombia
Versión: 3 Fecha: Agosto 01 de 2013 Aprobado por: Coordinador de Afiliaciones

Día Mes Año

Fecha

DATOS DEL TRABAJADOR

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

No. de Identificación Dirección Celular/Teléfono

C.C T.I C.E
Correo electrónico

TIPO DE DECLARACIÓN

1. Dependencia Económica y Convivencia 2. Estado civil 3. No convivencia de hecho 4. Supervivencia

DEPENDENCIA ECONOMICA Y CONVIVENCIA

Manifiesto libre y voluntariamente que la (s) persona (s) relacionada (s) a continuación se encuentran bajo mi responsabilidad y
dependencia económica.

N° Identificación 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Parentesco

ESTADO CIVIL

Casado Unión libre

Declaro que el señor (a)
identificado (a) con C.C T.I C.E No. de
Es mi esposo y/o compañero (a) permanente con el cual convivo desde hace años.

NO CONVIVENCIA

Declaro bajo la gravedad de juramento que NO convivo desde hace mas de años con el señor (a)
identificado (a) con C.C T.I C.E de

SUPERVIVENCIA

Declaro bajo la gravedad de juramento que mi (s) padre/madre relacionado (s) como parte de mi núcleo familiar, exite (n) y no recibe
(n), subsidio familiar, salario, renta o pensión alguna, ni esta (n) afiliado (s) a otra Caja de Compensación Familiar.

No. de Identificación 1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre Firma

Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se
verifiquen los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.

Firma del declarante

Doc. de identidad

de Espacio reservado para Caja de Compensación

Formato adoptado según Resolución 1040 de 2012