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  • Formulario Entrega Elementos Proteccion Personal

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    Luis Alberto Peña Roa
    35 vistas1 página
    Este documento es un formulario para solicitar elementos de protección personal en un hospital. El formulario solicita información como el nombre del solicitante, su supervisor, el motivo de la solicitud (cambio, nuevo, pérdida), el tipo de elemento solicitado como zapatos, guantes, gafas, entre otros. También pide detalles como talla, cantidad y observaciones adicionales. El trabajador se compromete a cuidar y usar de forma permanente el equipo de protección personal mientras esté expuesto a riesgos.

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    Formulario Entrega Elementos Proteccion Personal

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    Luis Alberto Peña Roa
    Este documento es un formulario para solicitar elementos de protección personal en un hospital. El formulario solicita información como el nombre del solicitante, su supervisor, el motivo de la solicitud (cambio, nuevo, pérdida), el tipo de elemento solicitado como zapatos, guantes, gafas, entre otros. También pide detalles como talla, cantidad y observaciones adicionales. El trabajador se compromete a cuidar y usar de forma permanente el equipo de protección personal mientras esté expuesto a riesgos.

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    FORMULARIO ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL HOSPITAL DR. HERNÁN HENRÍQUEZ A.

    ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE

    FIRMA:
    NOMBRE SUPERVISOR
    NOMBRE FUNCIONARIO O
    SERVICIO EN CASO DE USO FECHA:
    COMUN
    MOTIVO DE LA SOLICITUD
    CAMBIO
    NUEVO
    PERDIDA
    ELEMENTO DE PROTECCIÓN SOLICITADO
    ZAPATO SEGURIDAD HOMBRE ZAPATO SEGURIDAD MUJER
    BOTA DE PVC BLANCA BOTA PVC NEGRA
    GUANTE ANTICORTE CARNICERO GUANTES ALTA TEMPERATURA
    GUANTES CABRITILLA GUANTES SOLDADOR
    GUANTES ANTI ABRASIÓN GUANTES NITRILO PUÑO LARGO
    GUANTES ALTA DESTREZA GUANTES _______________________
    TIPO DE ELEMENTO DE GAFAS PROTECCION UV ANTIPARRAS CLARAS
    PROTECCIÓN A PROTECTOR FACIAL GAFAS OXIGENISTA
    SOLICITAR
    CARETA SOLDADOR FONO AUDITIVOS
    PROTECTOR AUDITIVO SILICONA PROTECTOR SOLAR
    MASCARILLA DOBLE VIA FILTROS PARA GASES/VAPORES
    ARNE DE SEGURIDAD CABO DE VIDA
    ROPA DE AGUA 2 PIEZAS TRAJE DE SOLDADOR CUERO
    POLAINAS SOLDADOR GORRO SOLDADOR
    SLACK MEZCLILLA OVEROL TIPO PILOTO
    DELANTAL DE BISMUTO PROTECTOR TIROIDEAL
    GAFAS PLOMADAS GAFAS PLOMADA (LENTES OPTICOS)
    OTRO: ___________________________ OTRO: ___________________________
    OTRO: ___________________________ OTRO: ___________________________
    INFORMACION ADICIONAL

    TALLA CANTIDAD EN CASO ELEMENTOS


    USO COMUN
    NUMERO CALZADO
    OBSERVACIONES

    NOTA: ESTE DOCUMENTO DEBE SER PRESENTADO DE FORMA OBLIGATORIA. EL TRABAJADOR SE COMPROMETE A CUIDAR Y HACER USO
    DEL EPP EN FORMA PERMANENTE DURANTE LA EXPOSICIÓN AL RIESGOS

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