Formulario Entrega Elementos Proteccion Personal
Formulario Entrega Elementos Proteccion Personal
FIRMA:
NOMBRE SUPERVISOR
NOMBRE FUNCIONARIO O
SERVICIO EN CASO DE USO FECHA:
COMUN
MOTIVO DE LA SOLICITUD
CAMBIO
NUEVO
PERDIDA
ELEMENTO DE PROTECCIÓN SOLICITADO
ZAPATO SEGURIDAD HOMBRE ZAPATO SEGURIDAD MUJER
BOTA DE PVC BLANCA BOTA PVC NEGRA
GUANTE ANTICORTE CARNICERO GUANTES ALTA TEMPERATURA
GUANTES CABRITILLA GUANTES SOLDADOR
GUANTES ANTI ABRASIÓN GUANTES NITRILO PUÑO LARGO
GUANTES ALTA DESTREZA GUANTES _______________________
TIPO DE ELEMENTO DE GAFAS PROTECCION UV ANTIPARRAS CLARAS
PROTECCIÓN A PROTECTOR FACIAL GAFAS OXIGENISTA
SOLICITAR
CARETA SOLDADOR FONO AUDITIVOS
PROTECTOR AUDITIVO SILICONA PROTECTOR SOLAR
MASCARILLA DOBLE VIA FILTROS PARA GASES/VAPORES
ARNE DE SEGURIDAD CABO DE VIDA
ROPA DE AGUA 2 PIEZAS TRAJE DE SOLDADOR CUERO
POLAINAS SOLDADOR GORRO SOLDADOR
SLACK MEZCLILLA OVEROL TIPO PILOTO
DELANTAL DE BISMUTO PROTECTOR TIROIDEAL
GAFAS PLOMADAS GAFAS PLOMADA (LENTES OPTICOS)
OTRO: ___________________________ OTRO: ___________________________
OTRO: ___________________________ OTRO: ___________________________
INFORMACION ADICIONAL
NOTA: ESTE DOCUMENTO DEBE SER PRESENTADO DE FORMA OBLIGATORIA. EL TRABAJADOR SE COMPROMETE A CUIDAR Y HACER USO
DEL EPP EN FORMA PERMANENTE DURANTE LA EXPOSICIÓN AL RIESGOS