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    Formato Inspección de Extintores

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    Este documento presenta un formato para inspeccionar extintores. Proporciona espacios para registrar la fecha de inspección, identificación y ubicación del extintor, clase y agente del mismo. Evaluar 14 componentes como pintura, señalización, presión y accesibilidad. El inspector debe indicar si cada componente es bueno, malo o no aplica, y proveer observaciones. Finalmente, el inspector y su autoridad deben indicar si el extintor cumple o debe ser retirado y notificado.

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    LOGO INSPECCIÓN DE EXTINTORES

    Lugar: Proyecto:

    DATOS BÁSICOS EXTINTORES INSPECCIONADOS


    FECHA INSPECCIÓN: dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa

    N° IDENTIFICACIÓN EXTINTOR:

    UBICACIÓN DEL EXTINTOR:

    CLASE: A - B - C - AB - BC - ABC

    AGENTE: PQS - CO2 - SOLKAFLAM

    CAPACIDAD:

    ÚLTIMA RECARGA: dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa

    N° COMPONENTES* B M N/A B M N/A B M N/A B

    Pintura y estado del cilindro (golpes y


    1
    corrosión)
    2 Señalización
    3 Acceso
    4 Visibilidad
    5 Presión
    6 Manómetro (estado general)
    7 Pasador
    8 Sello del pasador
    9 Manguera
    10 Boquilla
    11 Soporte o punto de anclaje
    12 Manija
    13 Collarin Indicador
    Protección contra la lluvia
    14
    (capuchón / bajo techo)

    OBSERVACIONES

    INSPECTOR:

    FIRMA DE INSPECTOR:

    CUMPLIMIENTO: NO NO NO
    Yo como autoridad HSE del área he verificado SI
    (Debe ser retirado del
    SI
    (Debe ser retirado del
    SI
    (Debe ser retirado del
    SI
    que el elemento inspeccionado cumple para área y notificado a mi área y notificado a mi área y notificado a mi
    jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato)
    permanecer en sitio
    Convenciones: B : Bueno; M: Malo o defectuoso N/A: No Aplica * En caso de que algún componente no exista debido a que no es parte constituyente
    EXTINTORES

    NSPECCIONADOS
    dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa

    dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa

    M N/A B M N/A B M N/A


    NO NO NO
    (Debe ser retirado del (Debe ser retirado del (Debe ser retirado del
    área y notificado a mi
    SI área y notificado a mi
    SI área y notificado a mi
    jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato)

    no es parte constituyente del tipo de extintor, marcar N.A. (No Aplica)

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