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y manejo eficiente
Matthew J. Snyder, DO, Programa de residencia de medicina familiar de Nellis, Las Vegas, Nevada
La apendicitis es una de las causas más comunes de dolor abdominal agudo en adultos y niños, con un riesgo de por vida de 8.6% en hombres y 6.7% en mujeres. Es la
emergencia quirúrgica no obstétrica más común durante el embarazo. Los hallazgos de la historia, el examen físico y los estudios de laboratorio ayudan en el diagnóstico de
apendicitis aguda. El dolor en el cuadrante inferior derecho, la rigidez abdominal y el dolor periumbilical que se irradia al cuadrante inferior derecho son los mejores signos para
controlar la apendicitis aguda en adultos. Los ruidos intestinales ausentes o disminuidos, un signo positivo de psoas, un signo positivo de obturador y un signo positivo de Rovsing
son los más confiables para controlar la apendicitis aguda en niños. El puntaje de Alvarado, el puntaje de apendicitis pediátrica, y la puntuación de respuesta inflamatoria de
apendicitis incorpora hallazgos clínicos y de laboratorio comunes para estratificar a los pacientes como de riesgo bajo, moderado o alto y puede ayudar a hacer un diagnóstico
oportuno. La imagen de primera línea recomendada consiste en un punto de atención o una ecografía formal. La apendicectomía mediante laparotomía abierta o laparoscopia es
el tratamiento estándar para la apendicitis aguda. Sin embargo, los antibióticos intravenosos pueden considerarse una terapia de primera línea en pacientes seleccionados. El
control del dolor con opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol debe ser una prioridad y no da como resultado una intervención tardía o innecesaria.
La perforación puede conducir a sepsis y ocurre en 17% a 32% de pacientes con enfermedad aguda La imagen de primera línea recomendada consiste en un punto de atención o
una ecografía formal. La apendicectomía mediante laparotomía abierta o laparoscopia es el tratamiento estándar para la apendicitis aguda. Sin embargo, los antibióticos
intravenosos pueden considerarse una terapia de primera línea en pacientes seleccionados. El control del dolor con opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y
paracetamol debe ser una prioridad y no da como resultado una intervención tardía o innecesaria. La perforación puede conducir a sepsis y ocurre en 17% a 32% de pacientes
con enfermedad aguda La imagen de primera línea recomendada consiste en un punto de atención o una ecografía formal. La apendicectomía mediante laparotomía abierta o
seleccionados. El control del dolor con opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol debe ser una prioridad y no da como resultado una intervención tardía o innecesari
apendicitis. La duración prolongada de los síntomas antes de la intervención quirúrgica aumenta el riesgo. En pacientes de riesgo moderado a alto, la consulta quirúrgica debe
realizarse rápidamente para reducir la morbilidad y la mortalidad resultantes de la perforación. ( Soy un médico famoso. 2018; 98 (1): 25-33. Derechos de autor © 2018 American
Academy of Family Physicians.)
La apendicitis es uno de las causas más comunes de dolor abdominal agudo, Evaluación clinica
con un riesgo de por vida de 8.6% en hombres y SIGNOS Y SÍNTOMAS
6.7% en mujeres. 1 Es la emergencia quirúrgica no obstétrica más común El diagnóstico de apendicitis aguda con precisión y eficacia puede reducir la
durante el embarazo, con una incidencia de 6.3 por morbilidad y la mortalidad por perforación y otras complicaciones. Los signos
10,000 embarazos durante el período anterior al parto (en comparación con 9.6 y síntomas individuales son más útiles para descartar el diagnóstico que
por 10,000 en personas no embarazadas) y aumentando a 9.9 por 10,000 descartarlo cuando están ausentes. La ubicación variable del apéndice
postparto. 2 Cada año se realizan más de 300,000 apendicectomías en los provoca variaciones en la presentación clínica, lo que dificulta el diagnóstico,
Estados Unidos, y menos del 10% resultan en la eliminación de un apéndice especialmente en mujeres embarazadas.
normal. 2-5
Se cree que la apendicitis es causada por la obstrucción luminal de diversas tabla 1 presenta razones de probabilidad de varios signos y síntomas en
etiologías, lo que lleva a un aumento de la producción de moco y el sobrecrecimiento adultos y niños. 7,8 Los signos y síntomas que mejor gobiernan en la apendicitis
bacteriano, lo que resulta en tensión de la pared y, finalmente, necrosis y posible aguda en adultos son dolor en el cuadrante inferior derecho (razón de
perforación. 6 6 probabilidad positiva [LR +] = 7.3 a 8.5), rigidez abdominal (LR + = 3.8) y
radiación de dolor periumbilical en el cuadrante inferior derecho (LR + = 3.2). 7 7
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1 de julio de 2018 ◆ Volumen 98, Número 1 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 25
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APENDICITIS AGUDA
Signo de rovsing (aumento del dolor en el cuadrante inferior derecho con palpación 0,10, respectivamente. 11 La prevalencia de apendicitis en este estudio fue del
en el cuadrante inferior izquierdo). Figuras 1 y 2 37%, y la probabilidad de apendicitis en los grupos de alto riesgo, riesgo
ilustran cómo evaluar los signos de psoas y obturadores, que aumentan moderado y bajo riesgo fue del 88%, 50% y 5%, respectivamente. Esta
significativamente la probabilidad de apendicitis cuando está presente en herramienta ha sido comparada con la puntuación de Alvarado y validada como
niños. 9 9 una regla de decisión clínica precisa. 11,14
comparan el puntaje de apendicitis pediátrica con Guarda 1.7 a 1.8 0 a 0,54 2.1 0,47
el puntaje de Alvarado han validado su uso en
niños. 10,12,13 Los índices de probabilidad de corte en No hay dolor previo similar 1,5 0,32 N/A N/A
síntomas que
Signo obturador N/A N/A 3.5 0,73
el puntaje de Alvarado y el puntaje de
apendicitis pediátrica, pero agrega un Signo rovsing N/A N/A 3.5 0,72
IMAGEN
La ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la
resonancia magnética son opciones para la
evaluación de pacientes con sospecha de
El signo del obturador. Dolor en la rotación interna pasiva del muslo flexionado. El examinador mueve la apendicitis aguda. Al seleccionar una modalidad de
parte inferior de la pierna lateralmente mientras aplica resistencia al lado lateral de la rodilla ( asterisco), resultandoimagen, los médicos deben considerar la
en rotación interna del fémur. disponibilidad de cantores experimentados, la
Reimpreso con permiso de Hardin DM Jr. Apendicitis aguda: revisión y actualización. Soy un médico famoso. 1999; 60 (7):
duración de la estadía en el departamento de
2030. emergencias y la precisión del diagnóstico.
Sensibilidad del cuadrante inferior 2 Sensibilidad del cuadrante inferior 2 Dolor de rebote, medio 2
derecho derecho Dolor de rebote, fuerte 3
Dolor de rebote 1 Dolor de rebote 2 Temperatura ≥ 38.5 ° C (101.3 ° F) 1
Temperatura ≥ 37.3 ° C (99.1 ° F) 1 Dolor en el cuadrante inferior derecho 2 Leucocitosis ≥ 10,000 a 14,900 por µL 1
Leucocitosis ≥ 10,000 por µL (10.0 × 2 con tos / saltos / percusión (10.0 a 14.9 × 10 9 9 por L)
10 9 9 por L) Temperatura ≥ 38 ° C (100.4 ° F) 1 Leucocitosis ≥ 15,000 por µL (15.0 × 10 9 2
PMN ≥ 75% 1 Leucocitosis ≥ 10,000 por µL 1 9 por L)
Puntuación total posible 10 PMN ≥ 75% 1 PMN 70% a 84% 1
CRP ≥ 50 g por L 2
Puntuación total posible 12
(Tabla 5). 3,18-23 Aunque la TC es el estudio de imagen más utilizado en la es más probable que se someta a CT inicialmente porque es más probable que la
ecografía no sea diagnóstica en estos grupos. 24,26
evaluación de sospecha de apendicitis (aproximadamente el 75% de los
casos), el Instituto Nacional del Cáncer, la Academia Estadounidense de El uso de reglas de decisión clínica junto con la ecografía reduce el uso
Pediatría, el Colegio Americano de Radiología y otras organizaciones de la TC en la evaluación de sospecha de apendicitis. Un estudio de cohorte
recomiendan la ecografía como primera modalidad, especialmente en niños y prospectivo de 840 niños con apendicitis clínicamente sospechada (267 de
mujeres embarazadas. 18,19,24,25 Los pacientes con sobrepeso u obesidad son los cuales finalmente tuvieron un diagnóstico confirmado) evaluó un
algoritmo.
Ritmo basado en la puntuación de
apendicitis pediátrica y la ecografía. 27 Esta
TABLA 3 estrategia resultó en una gran
disminución en el uso de CT (75.4% a
Exactitud de las herramientas de diagnóstico para la evaluación de la sospecha de apendicitis aguda
24.2%) y una reducción en la duración
de la estancia en el departamento de
Adultos Niños emergencias (6.2 a 5.8 horas). Dada la
sensibilidad ligeramente inferior de la
Índice de Probabilidad de Índice de Probabilidad de
ecografía para detectar la apendicitis
Regla de decisión clínica probabilidad apendicitis (%) * probabilidad apendicitis (%) *
aguda, existe una preocupación por
Puntaje Alvarado tasas más altas de complicaciones o
Alto riesgo: puntaje ≥ 7 7 3.4 87 4.2 4.2 67 casos perdidos. Sin embargo, un estudio
Riesgo moderado: puntaje de 4 a 6 0,42 45 0.27 12 observacional prospectivo de 150 niños
Bajo riesgo: puntaje <4 0,03 3.7 0,02 1.9 (50 de los cuales fueron diagnosticados
con apendicitis aguda
Puntuación de apendicitis pediátrica
* *- El valor predictivo negativo es la probabilidad de apendicitis aguda con una prueba negativa.
CIRUGÍA dolor en comparación con la apendicectomía inicial. Sin embargo, el 40% de los pacientes que
recibieron terapia con antibióticos requirieron apendicectomía dentro de un año.
La apendicectomía, mediante laparotomía abierta a través de una incisión limitada
en el cuadrante inferior derecho o mediante laparoscopia, es el tratamiento
estándar para la apendicitis aguda. 1 Un metaanálisis reciente evaluó varios
resultados para las apendicectomías abiertas y laparoscópicas en niños y adultos. 30 En un estudio de 375 niños, los factores de riesgo para la perforación
apendicular incluyeron fiebre, vómitos, mayor duración de los síntomas, nivel
( eTable A).
elevado de proteína C reactiva o recuento de glóbulos blancos y hallazgos
En comparación con la laparotomía abierta, la apendicectomía laparoscópica resultó en
ecográficos de líquido abdominal libre, perforación visualizada o un diámetro
una menor incidencia de infección de la herida, menos complicaciones postoperatorias, medio del apéndice de 11 mm o más.
una estadía más corta y un retorno más rápido a la actividad, pero un mayor tiempo de
operación.
CUADRO 5
† —El precio justo representa costos de bolsillo razonables basados en comparaciones de precios. El costo real variará con el seguro y la región. Fuente: HealthCare Bluebook, https: //
healthcarebluebook.com (consultado el 24 de febrero de 2018; código postal 66211).
‡ —Diferencia entre el punto de atención y la ecografía formal no disponible; datos presentados para ambas modalidades.
§ —Diferencias entre protocolos de contraste no disponibles.
El tratamiento con antibióticos resultó en una disminución de la tasa de complicaciones Más recientemente, un ensayo controlado aleatorio multicéntrico abierto
(odds ratio = 0,54; intervalo de confianza [IC] del 95%, con 530 adultos de 18 a 60 años de edad que tenían apendicitis no
0.37 a 0.78), menos licencia por enfermedad o discapacidad (diferencia de medias complicada informó una tasa de resolución del 73% con ertapenem (Invanz),
estándar = –0.19; IC del 95%, –0.33 a –0.06), y menos necesidad de medicación para el 1 g por día por vía intravenosa durante tres días, seguido de un período de
dolor (diferencia de medias estándar = –1.55; IC del 95%, –1.96 a –1,14). Sin embargo, siete- curso diario de levofloxacina (Levaquin), 500 mg por día, más
el 40% de los pacientes en el grupo de antibióticos requirió apendicectomía en el año metronidazol (Flagyl), 500 mg tres veces al día. 4 4 Un metaanálisis identificó
siguiente, en comparación con el 8,5% de los del grupo de apendicectomía que cinco estudios (N = 404) que comparaban antibióticos con cirugía en niños
requirieron una segunda cirugía. con apendicitis. 32 Aunque hubo gen-
Manejo ambulatorio Considere la evaluación del departamento de emergencias Evaluación del departamento de emergencias
Considere un diagnóstico alternativo, Masculino: ecografía del cuadrante inferior derecho Femenino: Consulta quirúrgica Cirugía,
posible alta con un seguimiento de 6 cuadrante inferior derecho y ecografía pélvica imágenes o ingreso para exámenes
a 12 horas. seriados o antibióticos intravenosos por
cirugía
recomendaciones
cirugía a 12 horas.
Algoritmo para la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis en el entorno de atención primaria. (AIRE = respuesta inflamatoria aguda).
Adaptado con permiso de Santillanes G, Simms S, Gausche-Hill M, et al. Evaluación prospectiva de una guía de práctica clínica para el diagnóstico de apendicitis en niños. Acad Emerg Med. 2012;
19 (8): 888.
toma de decisiones compartida Figur mi 3 presenta un algoritmo para la evaluación sepsis, incluso después de la cirugía. 35 Los factores de riesgo relacionados con el paciente
de pacientes con sospecha de apendicitis que se presentan en el entorno de para la perforación incluyen la edad avanzada, tres o más condiciones comórbidas y el
atención primaria. 33 sexo masculino. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico y la cirugía
está directamente asociado con el riesgo de perforación. En un estudio observacional de
COMPLICACIONES 230 niños con apendicitis, un retraso de más de 48 horas desde el inicio de los síntomas
La perforación es la complicación más preocupante de la apendicitis aguda y hasta el diagnóstico y la cirugía se asoció con un aumento en la tasa de perforación en
puede provocar abscesos, peritonitis, obstrucción intestinal, problemas de comparación con aquellos en los que el diagnóstico y la cirugía ocurrieron dentro de las 24
fertilidad y sepsis. 6,34 Las tasas de perforación entre adultos varían del 17% al 32%, 6 horas ( odds ratio ajustada = 4,9 [IC del 95%, 1,9 a 12] frente a 3,6 [IC del 95%, 1,4 a 9,2]),
6 incluso con un mayor uso de imágenes, y puede conducir a una mayor duración así como un aumento medio del 56% en la duración de la estancia hospitalaria. 6 6
Calificación de
El puntaje de Alvarado, el puntaje de apendicitis pediátrica o el puntaje de respuesta inflamatoria de apendicitis se pueden usar con si 10-12, 14,
ultrasonido de punto de atención o formal y pruebas de laboratorio para ayudar a diagnosticar apendicitis aguda y reducir el uso de 15, 18, 27
tomografía computarizada.
Cuando los ecografistas expertos están disponibles, las imágenes de primera línea para pacientes con sospecha de apendicitis aguda consisten en un C 18, 24, 25
punto de atención o una ecografía formal, especialmente en niños y mujeres embarazadas.
Los pacientes con sospecha de apendicitis aguda deben proporcionar opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o UN 28, 29
acetaminofén.
Las apendicectomías abiertas y laparoscópicas son técnicas quirúrgicas efectivas para el tratamiento de la apendicitis aguda. UN 1
Los antibióticos intravenosos pueden usarse como terapia de primera línea en niños y adultos con apendicitis aguda. UN 4, 31
A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de expertos o
series de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de evidencia SORT, vaya a https: // www.aafp.org/afpsort.
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eTABLE A
Salir Adultos (IC 95%) Niños (IC 95%) En general (IC 95%)
Absceso intraabdominal NS NS NS
Reoperación NS NS NS
Tiempo de operacion DMA = 10.49 (5.05 a 15.92) DMA = 16.91 (11.96 a 21.86) DMA = 11.59 (6.65 a 16.53)
CI = intervalo de confianza; MD = diferencia media; NS = no significativo; OR = odds ratio; DMP = diferencia de medias ponderada.
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