Caso Clinico de Hiptersion Arterial

HISTORIA DE ENFERMERIA
DATOS DE IDENTIFICACION
DATOS PERSONALES
Nombre: Rosa Sosa Moncada

Edad: 73 años de edad
Residencia: pascuales frente al cami
Sexo: femenina
Estado civil: viuda
Religión: católica
Tipo de sangre: O+
Antecedentes patológicos
Antecedentes familiares: madre hipertensa y diabetes tipo 2
Antecedentes personales: hipertensa hace 25 años de evolución
Quirúrgicos: Colecistectomía Laparoscópica
Hábitos:
 Sedentarismo
 2 tazas de café al dia
Diagnóstico: paciente seguía tratamiento de forma discontinua sin lograr control de sus
cifras tensionales.
Evolución de la enfermedad: Hipertensión arterial de 25 años de evolución
Motivo de consulta: paciente presenta cefalea intensa refiere padecer de hipertensión
arterial la cual es mal controlada (130/80 mm Hg) en los últimos 3 dias familiar dice
que ha presentado disnea a esfuerzos moderados edemas en miembros inferiores y
fatiga.
Paciente q vive con nietos y pasa sola todo el dia pulso de 87

DATOS DE SIGNOS VITALES:
Temperatura: 37 C o
Frecuencia Cardiaca: 87 X1
Frecuencia Respiración: 18x1

Peso:
58 Kg Kg.
Presión Arterial: 130/80mmHg
Saturación: 99%
CASO CLINICO
paciente sexo femenino de 73 años de edad no fumadora no bebedora con

antecedente de hipertensión arterial sistémica por 25 años , tratada con captopril 25mg
al dia acude al área de emergencia por presentar cuadro clínico de 48 horas de
evolución, con deposiciones de consistencia liquida fétida, en abundante cantidad por
12 ocasiones de color verdosa con mocos con sangre acompañado de vómitos
flatulentos postprandiales inmediatos en números de 6 ocasiones de contenido
alimento, en abundante cantidad. Acompañado de alta taza térmica no cuantificada
que alcanza los 40 oC controlados con paracetamol y deposiones acuosa en número
de 4 ocasiones diaria en moderadas cantidad, sin evidencia de moco y sangre, al
momento paciente se encuentra febril decaído luce deshidratado. El niño nació a las
41 semanas por cesaría. No presenta cirugía alguna
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
1. PATRON MANEJO-PERCEPCION DE SALUD
El usuario refiere que ha tenido un estado de salud generalmente buena pero que el
día 21 de agosto del 2018 presento un cuadro de vómitos continuos y diarrea
causándole las molestias las que le conllevaron asistir de urgencia al hospital para ser
ingresado.
Medicación:
- Dextrosa al 5%
- Solución salina 1000cc

- Soletrol K 10ml
- Omeprazol 40 mg
- Reposición 100m V/V
EXAMEN FISICO:
Es de contextura delgada, aparenta la edad que refiere, estatura pequeña, postura

erguida, buena presentación personal e higiene personal, evidencia deshidratación
debido a que su estado de ánimo esta decaído.
2. PATRON NUTRICION METABOLICO
Su ingesta nutricional diaria es de Carbohidratos, proteínas, y líquidos es normal

debido a que consume alimentos sanos aunque adiciona condimentos a las comidas.
Al momento la dieta administrada es nada por vía oral (NPO) solo la soluciones salinas
y medicamentos por vía intravenosa lo cual ayudara restablecer el equilibrio
homeostático.
EXAMEN FISICO
Sus labios presentan un poco de deshidratación, sin lesión alguna, de coloración, No

presenta sangrado, paladar suave de color rojo, paladar duro de color rosa pálido sin
exudados, la lengua presenta una coloración rosa aterciopelada, úvula normal
simétrica, amígdalas rosadas y de tamaño normal sin edema ni secreciones
anormales.
Buena higiene. Cuello simétrico, centrado y sin presencia de lesiones, al palparlo no

se perciben los lóbulos tiroideos, ni abultamientos al tacto, ni adenopatías.
T: 37 °C Peso: 11 kg
3. PATRON ELIMINACION
La frecuencia de eliminación de materia fecal está dada por + 4 veces al día, color
verdoso acuoso y fétidos. En la eliminación urinaria lo realiza 5 veces al día.
EXAMEN FÍSICO:
Abdomen simetría, plano y liso, movimientos respiratorios abdominales, normales.
Abdomen depresible.
4. PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO
La paciente refiere que posee energías suficientes para realizar cualquier tipo de
actividad, es muy hiperactivo, aun se limita a las actividades debido a su
hospitalización hace que se mantenga encamado sin poder estar en movimientos.
FC: 100 lat. X minuto FR: 22 resp. X minuto
EXAMEN FÍSICO:
Presenta una marcha coordinada, simétrica, con una postura erguida, y con un tono
muscular flácido y escaso. La conformación de los miembros superiores es completa,
alineada y simétrica.
Buen retorno venoso, llenado capilar es de forma inmediata a los 2 segundos,

uñas de color rosado, su fuerza al apretar la mano derecha conservada, Puede
coger un lápiz con facilidad. Reconoce claramente los objetos y gráficos en la
palma de la mano.
5. PATRON SUEÑO-DESCANSO
La mamá manifiesta que descansa con normalidad y las horas completas.
6. PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL
No posee dificultades de audición, ni visual, No presenta problemas de memoria, no

toma decisiones por cuenta propia debido a su corta edad, posee dificultad de
aprendizaje, no tiene malestar ni algún tipo de dolor al momento. Se encuentra
consciente y orientada en tiempo y espacio.
EXAMEN FÍSICO:
Apertura y cierre de ojos conservados, esclerótica blanca, conjuntiva rosada, lisas e

hidratadas. Buena confrontación de los campos visuales.
Posee una buena agudeza auditiva ante el tic tac del reloj y los susurros. Buena
memoria y concentración, lenguaje fluido y claro, buen vocabulario, Presenta reflejo
nauseoso, úvula centrada y buen movimiento de la lengua.
7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCUIDADO
Este patrón nos es valorado por ser un lactante
8- PATRÓN ROL-RELACIONES
Vive con sus padres. Es el primero, dentro de la familia es tratado muy bien, además
la mama refiere que la familia que vive con el niño son muy unida.
9.- PATRÓN VALOR CREENCIAS
El niño pertenece a una familia católica y nació dentro de una unión católica, van a la
iglesia católica cada domingo que pueden asistir.

Caso Clinico de Hiptersion Arterial

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Caso Clinico de Hiptersion Arterial

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA DE ENFERMERIA

Nombre: Rosa Sosa Moncada

Paciente q vive con nietos y pasa sola todo el dia pulso de 87

Frecuencia Respiración: 18x1

paciente sexo femenino de 73 años de edad no fumadora no bebedora con

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

1. PATRON MANEJO-PERCEPCION DE SALUD

- Solución salina 1000cc

- Reposición 100m V/V

Es de contextura delgada, aparenta la edad que refiere, estatura pequeña, postura

2. PATRON NUTRICION METABOLICO

Su ingesta nutricional diaria es de Carbohidratos, proteínas, y líquidos es normal

Sus labios presentan un poco de deshidratación, sin lesión alguna, de coloración, No

Buena higiene. Cuello simétrico, centrado y sin presencia de lesiones, al palparlo no

FC: 100 lat. X minuto FR: 22 resp. X minuto

Buen retorno venoso, llenado capilar es de forma inmediata a los 2 segundos,

La mamá manifiesta que descansa con normalidad y las horas completas.

No posee dificultades de audición, ni visual, No presenta problemas de memoria, no

Apertura y cierre de ojos conservados, esclerótica blanca, conjuntiva rosada, lisas e

7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCUIDADO

Este patrón nos es valorado por ser un lactante

9.- PATRÓN VALOR CREENCIAS

También podría gustarte