Contrato de Tratamiento de Ortodoncia Magc2011
Contrato de Tratamiento de Ortodoncia Magc2011
OBJETO DEL CONTRATO: El objeto del presente contrato será la realización del siguiente tratamiento:
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- Si iniciado tratamiento odontológico, el paciente o representante incurre en mora en la Cancelación de una cualquiera de
las cuotas de pagos acordados con la ortodoncia, el ortodoncista podrá ordenar la suspensión del tratamiento por un término
máximo de treinta (30) días comunes, con la finalidad de que el paciente cancele el saldo en mora a la fecha. Si vencido el
termino anterior, el paciente o representante no ha cancelado el valor del saldo en mora, la ortodoncia podrá declarar
terminado el presente contrato por causa imputable al paciente y/o representante y demandar por vía del proceso ejecutivo el
valor de la cláusula penal conforme a lo estipulado en el presente documento.
- CLAUSULA PENAL: El incumplimiento de una cualquiera de las obligaciones a cargo del paciente o representante,
derivadas del presente contrato, da derecho al Ortodoncista, para exigir de inmediato a título de pena al paciente o
representante, el pago de una suma equivalente al cien por ciento (100%) del valor del tratamiento cotizado por el paciente,
suma esta que será exigible al día siguiente del incumplimiento judicial , ni constitución en mora, derechos estos a los que
renuncian en su recíproco beneficio.
- Si el paciente solicita por escrito la terminación o suspensión indefinida del tratamiento odontológico, se procederá a la
liquidación del presente contrato, establecimiento las labores realizadas por la ortodoncia, las cuales se liquidarán conforme a
las tarifas vigentes y autorizadas por la sociedad de ortodoncia de chile. El usuario aceptará las tarifas que se estimen
pertinentes.
- Cuando los tratamientos fallen por causa imputable del paciente, por asistencia irregular, por no seguir las remisiones y
tratamientos de otros especialistas, por persistencia de alteración funcional como respiración oral , interposición lingual ,
interposición labial , deglución atípica; por no seguir las instrucciones, por aparatología incompleta, por descuido en al
higiene oral, o por falta en el uso de los retenedores finales, el ortodoncista no responderá por los efectos en el tratamiento y,
en consecuencia el paciente deberá sufragar los gastos ocasionados por las repeticiones o correcciones que deban hacerse.
- El ortodoncista no responderá ante el paciente por la perdida de la aparatología removible.
- Para el perfeccionamiento de presente contrato se requiere la simple firma de cada uno de los contratantes, toda vez que esto
se suscribe en señal de aceptación expresa de todas y cada una de sus partes consignadas en el presente documento,
obligándose cada uno de las partes en los términos aquí previstos.
RUT:
TESTIGO
RUT:
Dr. ALVARO VIELMA MONSALVES
Especialista en Ortodoncia -
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS
El Dr. ALVARO VIELMA MONSALVES. me ha explicado en forma suficiente y adecuada en que consiste el
tratamiento y me ha indicado así mismo cuales son sus consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones o
molestias que puedan presentarse y me ha permitido hacer las preguntas necesarias, las cuales se me han respondido
en forma satisfactoria.
Me ha señalado como los riesgos más comunes y frecuentes del tratamiento los siguientes:
Reabsorciones radiculares, reabsorciones óseas, manchas dentales o del esmalte, inflamación gingival o hiperplasia
gingival, sensibilidad dentinal, pulpitis, necrosis pulpar, caries, halitosis, asimetrías, pérdida de dientes, cambio de
perfil, apnea del sueño, aparición de espacios, recidiva dental y esquelética.
Entiendo por lo tanto, que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas que
requieren procedimientos adicionales y autorizo la realización de los mismos, que el profesional tratante considere
necesarios.
Por medio de la presente doy autorización al Dr.ALVARO VIELMA MONSALVES . para el uso de expedientes
de ortodoncia incluyendo Radiografías, Fotografías, Vídeos, Modelos Dentales obtenidos en el proceso de exámenes
para el tratamiento activo y/o etapa de contención, con fines de interconsultas profesionales, investigación, educación
o publicación en revistas científicas, Internet, materiales multimedia, foros de discusión científica y/o de información
general y acepto que las Radiografías, Fotografías, Modelos y cualquier otra clase de registros de análisis y
diagnóstico tomados a mí como su paciente, antes, durante y después del tratamiento, forman parte de la Historia
Clínica la cual será de manejo exclusivo del Dr. ALVARO VIELMA MONSALVES..
Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo
constancia que los espacios en blanco han sido llenado antes de mi firma.
El suscrito MARCO ALONSO GALVIS C. deja constancia que ha explicado la naturaleza, propósitos, ventajas,
riesgos y alternativas del tratamiento señalado y que ha respondido a todas las preguntas formuladas por el paciente o
la persona responsable de éste.
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FIRMA DEL PROFESIONAL CIUDAD Y FECHA