Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2014 PLACA : TTR803 FECHA DE MATRICULA: 30/09/013
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10018205926 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: ROJO NOMBRE DEL PROPIETARIO: TRANSPORTE Y MAQUINARIA DE COL. CC/NIT: 901250531
PLACA REMOLQUE: R67168 MODELO: 2012 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA SECA
SOAT: 478023 VENCE: 05/09/2020 TECNICO MECANICA: 39286405 VENCE: 16/10/2020
POL EXTRACONTRAC: 22379556 VENCE: 11/12/2019 POLIZA CONTRACTUAL 22379556 VENCE: 11/12/2019
POLIZA HIDROCARBUROS: 706543730 VENCE: 27/10/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 105-REP-QR-0419 VENCE: 19/10/2020
CERT. KING PIN: B0756 VENCE: 06/08/2020 TABLA DE AFORO: TECNI SANDER VENCE: 09/08/2020
CER. HIDROSTATICA: S3-123 VENCE: 06/08/2020 SATELITAL: TRACSOLID
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: ASDRUVAL YANINE APELLIDOS: RAMIRES MEZA
CEDULA DE CUIDADANIA: 88143248 FECHA DE NACIMIENTO: 18/11/1969 EDAD: 50 RH: O+
LICENCIA Nº: 88143248 VENCE: 11/08/2021 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CALLE 16 Nº 21-18 CEL: 3165448875 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 12/07/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 29/09/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 17/07/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 22/07/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 17/11/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 11/01/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 17/07/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 24/02/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2013 PLACA : SNT473 FECHA DE MATRICULA: 08/02/2013
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10016611670 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: ROJO AMARILLO NOMBRE DEL PROPIETARIO: VACCA ASCARRO DAYNER FABIAN CC/NIT: 1098701780
PLACA REMOLQUE: S60332 MODELO: 2019 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA SECA
SOAT: 21922116 VENCE: 17/11/2020 TECNICO MECANICA: 41370414 VENCE: 06/02/2020
POL EXTRACONTRAC: 123 VENCE: 11/12/2019 POLIZA CONTRACTUAL 123 VENCE: 11/12/2019
POLIZA HIDROCARBUROS: 22409709 VENCE: 22/02/2020 CERT.QUINTA RUEDA: A1285 VENCE: 17/08/2020
CERT. KING PIN: A2348 VENCE: 17/08/2020 TABLA DE AFORO: IMCO LTDA VENCE: 22/01/2022
CER. HIDROSTATICA: IMCO LTDA VENCE: 18/01/2020 SATELITAL: TRACSOLID
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: EDINSON APELLIDOS: BARBOSA REYEZ
CEDULA DE CUIDADANIA: 1098649887 FECHA DE NACIMIENTO: 01/02/1988 EDAD: 31 RH: O+
LICENCIA Nº: 1098649887 VENCE: 21/12/2019 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CALLE 22 LOTE 6 CEL: 3175945632 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 23/10/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 24/09/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 05/10/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 22/04/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 08/11/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 08/04/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 06/10/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 22/02/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2012 PLACA : TAW026 FECHA DE MATRICULA: 27/01/2012
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10003578139 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: BLANCO NOMBRE DEL PROPIETARIO: PEDRO ARTURO CRIDTIANCHO CC/NIT: 19386843
PLACA REMOLQUE: R82462 MODELO: 2014 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA SECA
SOAT: 757756-600443979 VENCE: 03/03/2020 TECNICO MECANICA: 42692624 VENCE: 21/03/2020
POL EXTRACONTRAC: 22379556 VENCE: 11/12/2019 POLIZA CONTRACTUAL 22379556 VENCE: 11/12/2019
POLIZA HIDROCARBUROS: 022378582/0 VENCE: 16/12/2019 CERT.QUINTA RUEDA: TECNISERVICIOS VENCE: 05/12/2019
CERT. KING PIN: A8645 VENCE: 24/10/2020 TABLA DE AFORO: IMCO LTDA VENCE: 20/12/2020
CER. HIDROSTATICA: TECNISERVICIOS VENCE: 05/06/2020 SATELITAL: TRACSOLID
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: ALDEMAR APELLIDOS: GARCIA
CEDULA DE CUIDADANIA: 91003988 FECHA DE NACIMIENTO: 09/12/1978 EDAD: 41 RH: O+
LICENCIA Nº: 91003988 VENCE: 08/05/2021 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CALLE 19A Nº 21-18A CEL: 3185182576 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 12/07/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 29/09/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 17/07/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 22/07/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 17/11/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 11/01/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 17/07/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 24/02/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2010 PLACA : SSY265 FECHA DE MATRICULA: 23/11/2010
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10017044952 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: NARANJA MARRON NOMBRE DEL PROPIETARIO: CLARO ALVIARES WIMER A CC/NIT: 900810728
PLACA REMOLQUE: R61418 MODELO: 2011 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 13571600000530. VENCE: 31/12/2019 TECNICO MECANICA: 41369700 VENCE: 08/01/2020
POL EXTRACONTRAC: 101001738 VENCE: 29/04/2020 POLIZA CONTRACTUAL 101001738 VENCE: 29/04/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 22284109 VENCE: 11/06/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 1373 VENCE: 05/10/2019
CERT. KING PIN: A9820 VENCE: 24/10/2020 TABLA DE AFORO: DITESA VENCE: 21/01/2023
CER. HIDROSTATICA: TECNI SANDER VENCE: 05/04/2020 SATELITAL: TRACSOLID
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: ANDRES MAURICIO APELLIDOS: ROPERO TARAZONA
CEDULA DE CUIDADANIA: 1082840073 FECHA DE NACIMIENTO: 08/02/1986 EDAD: 32 RH: O+
LICENCIA Nº: 1082840073 VENCE: 26/08/2020 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CLL 5B N 1B 69 AGUACHICA CEL: 3144665124 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 14/06/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 23/03/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 12/06/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 04/05/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 27/07/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 08/04/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 29/05/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 24/02/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2013 PLACA : SNT472 FECHA DE MATRICULA: 06/02/2013
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10016756360 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: GRIS AMARILLO NOMBRE DEL PROPIETARIO: ALITRANSCOL CC/NIT: 900810728
PLACA REMOLQUE: R60973 MODELO: 2012 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 22235775 VENCE: 09/01/2020 TECNICO MECANICA: 41370342 VENCE: 05/02/2020
POL EXTRACONTRAC: 022367224/27 VENCE: 30/11/2020 POLIZA CONTRACTUAL 022367224/27 VENCE: 30/11/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 022326171/0 VENCE: 05/09/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 091-REP-QR-0319 VENCE: 16/09/2020
CERT. KING PIN: 10658 VENCE: 16/09/2020 TABLA DE AFORO: TECNISERVIVIOS VENCE: 01/09/2020
CER. HIDROSTATICA: 1912 VENCE: 10/09/2020 SATELITAL: TRACSOLID
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: GUSTAVO APELLIDOS: MANTILLA CAMARGO
CEDULA DE CUIDADANIA: 9691527 FECHA DE NACIMIENTO: 22/07/1981 EDAD: 38 RH: O+
LICENCIA Nº: 9691527 VENCE: 08/04/2022 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: MANZANA H CASA 1 CEL: 3102919131 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 23/10/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 24/09/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 05/10/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 22/04/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 08/11/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 08/04/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 23/10/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 22/02/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2013 PLACA : SXS975 FECHA DE MATRICULA: 20/06/2012
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10016916561 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: AMARILLO NOMBRE DEL PROPIETARIO: RENOGA TELLES SANDRA CC/NIT: 1003091831
PLACA REMOLQUE: S51758 MODELO: 2017 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 225585620 VENCE: 10/04/2020 TECNICO MECANICA: 42473679 VENCE: 20/05/2020
POL EXTRACONTRAC: 22384208 VENCE: 31/12/2019 POLIZA CONTRACTUAL 22384208 VENCE: 31/12/2019
POLIZA HIDROCARBUROS: 22337552 VENCE: 27/09/2020 CERT.QUINTA RUEDA: A8763 VENCE: 20/06/2020
CERT. KING PIN: A8763 VENCE: 20/06/2020 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 28/03/2022
CER. HIDROSTATICA: 8139 VENCE: 20/12/2019 SATELITAL: TRACSOLID
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: PABLO APELLIDOS: RIVERA CASTRO
CEDULA DE CUIDADANIA: 79562861 FECHA DE NACIMIENTO: 27/09/1970 EDAD: 49 RH: O+
LICENCIA Nº: 79562861 VENCE: 02/02/2021 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CALLE 23N 08-82 CEL: 3022187173 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 24/09/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 16/03/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 24/09/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 31/12/2019
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 15/02/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 08/04/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 17/10/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 12/01/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2015 PLACA : WCK468 FECHA DE MATRICULA: 11/12/2015
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10010858144 MARCA: MACK PESO VACIO:
COLOR: NARANJA NOMBRE DEL PROPIETARIO: LEASING BOLIVAR S.A CC/NIT: 824001273
PLACA REMOLQUE: R77253 MODELO: 2013 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 0481349 1 VENCE: 18/10/2020 TECNICO MECANICA: 40986632 VENCE: 11/12/2019
POL EXTRACONTRAC: 1015570447505. VENCE: 23/10/2020 POLIZA CONTRACTUAL 1015570447505. VENCE: 23/10/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 022326130/0 VENCE: 05/09/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 021-REP-QR-0818 VENCE: 14/08/2020
CERT. KING PIN: 3063 VENCE: 14/08/2020 TABLA DE AFORO: SEINGCO S.A.S VENCE: 20/02/2023
CER. HIDROSTATICA: TECNISERVICIOS VENCE: 21/02/2020 SATELITAL: TRACSOLID
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: AMADO APELLIDOS: CARRILLO AVENDAÑO
CEDULA DE CUIDADANIA: 1979863 FECHA DE NACIMIENTO: 12/08/1980 EDAD: 39 RH: O+
LICENCIA Nº: 1979863 VENCE: 02/04/2022 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CLL 2 N 2-26 CEL: 3226887407 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 24/06/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 15/07/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 06/05/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 01/06/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 07/08/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 26/05/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 23/07/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 06/04/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2015 PLACA : WLQ173 FECHA DE MATRICULA: 07/01/2015
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10012083756 MARCA: FREIGHTLINER PESO VACIO:
COLOR: BLANCO NOMBRE DEL PROPIETARIO: MOTORES MOTOR S.A CC/NIT: 824001273
PLACA REMOLQUE: S35114 MODELO: 2015 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 11942400002490. VENCE: 06/02/2020 TECNICO MECANICA: 41370400 VENCE: 07/02/2020
POL EXTRACONTRAC: 101007442 VENCE: 14/02/2020 POLIZA CONTRACTUAL 101007442 VENCE: 14/02/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 22393315 VENCE: 21/01/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 065-REP-QR-0119 VENCE: 14/07/2020
CERT. KING PIN: A9721 VENCE: 12/10/2020 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 12/04/2022
CER. HIDROSTATICA: IMAC LTDA VENCE: 12/04/2020 SATELITAL: SATRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: JEOVANI APELLIDOS: RIOS OVALLES
CEDULA DE CUIDADANIA: 1065873456 FECHA DE NACIMIENTO: 21/03/1988 EDAD: 32 RH: O+
LICENCIA Nº: 1065873456 VENCE: 23/01/2021 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CALLE 9 CARRERA 12 CEL: 3152283274 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 28/02/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 06/07/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 19/02/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 12/04/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 16/02/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 23/02/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 01/03/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 04/03/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2013 PLACA : SXS790 FECHA DE MATRICULA: 23/11/2012
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 1003091831 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: AMARILLO NOMBRE DEL PROPIETARIO: RENOGA TELLES SANDRA CC/NIT: 1003091831
PLACA REMOLQUE: R60978 MODELO: 2011 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 22523849 VENCE: 27/03/2020 TECNICO MECANICA: 39370712 VENCE: 24/08/2020
POL EXTRACONTRAC: 22384208 VENCE: 31/12/2019 POLIZA CONTRACTUAL 22384208 VENCE: 31/12/2019
POLIZA HIDROCARBUROS: 22400895 VENCE: 06/02/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 069-REP-QR-0119 VENCE: 21/07/2020
CERT. KING PIN: 078-REP-KP-0119 VENCE: 27/07/2019 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 30/01/2023
CER. HIDROSTATICA: 112 VENCE: 27/01/2020 SATELITAL: SATRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: LIBARDO APELLIDOS: CEPEDA VALERO
CEDULA DE CUIDADANIA: 96191438 FECHA DE NACIMIENTO: 20/03/1975 EDAD: 44 RH: O+
LICENCIA Nº: 96191438 VENCE: 07/10/2022 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CR5 45-23 CEL: 3143093435 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 16/04/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 27/03/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 23/09/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 09/02/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 23/05/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 07/04/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 03/05/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 16/10/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2010 PLACA : XMD798 FECHA DE MATRICULA: 23/07/2009
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10015438503 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: VERDE NOMBRE DEL PROPIETARIO: VICENTE ANTONIO ALZATE ARENAS CC/NIT: 12457304
PLACA REMOLQUE: S35298 MODELO: 2015 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 600419178 VENCE: 25/10/2020 TECNICO MECANICA: 39381459 VENCE: 26/10/2020
POL EXTRACONTRAC: 3017088 VENCE: 31/01/2020 POLIZA CONTRACTUAL 3017088 VENCE: 31/01/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 022401996/0 VENCE: 07/02/2020 CERT.QUINTA RUEDA: A9612 VENCE: 28/09/2020
CERT. KING PIN: A9886 VENCE: 02/11/2020 TABLA DE AFORO: TECHNO TESTING VENCE: 01/10/2020
CER. HIDROSTATICA: AMERICAN TRAYLER VENCE: 29/10/2020 SATELITAL: SATRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: JHON JAIRO APELLIDOS: ALZATE
CEDULA DE CUIDADANIA: 13749858 FECHA DE NACIMIENTO: 11/04/1981 EDAD: 39 RH: O+
LICENCIA Nº: 13749858 VENCE: 09/08/2022 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CLL 3 #2-34 CENTRO CEL: 3143093435 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 11/04/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 07/07/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 15/04/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 19/07/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 23/04/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 17/04/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 13/04/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 16/10/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2013 PLACA : SXT561 FECHA DE MATRICULA: 17/12/2012
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10015435734 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: AZULMARINO NOMBRE DEL PROPIETARIO: ORTIZ RODRIGES LUIS MARTIN CC/NIT: 91251729
PLACA REMOLQUE: S35207 MODELO: 2014 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 76474521 VENCE: 16/08/2020 TECNICO MECANICA: 41129242 VENCE: 04/12/2019
POL EXTRACONTRAC: 22393526 VENCE: 31/01/2020 POLIZA CONTRACTUAL 22393526 VENCE: 31/01/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 22313559 VENCE: 13/08/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 1650 VENCE: 23/07/2019
CERT. KING PIN: TALLER SOLANO VENCE: 23/07/2020 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 01/01/2023
CER. HIDROSTATICA: IMAC LTDA VENCE: 06/02/2020 SATELITAL: RASTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: LUIS ALEJANDRO APELLIDOS: BECERRA
CEDULA DE CUIDADANIA: 91294784 FECHA DE NACIMIENTO: 25/07/1973 EDAD: 47 RH: O+
LICENCIA Nº: 91294784 VENCE: 25/12/2019 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION:CARRERA 7SUR N 46B - 20 CEL: 306827709 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 02/10/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 23/05/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 18/10/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 04/11/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 20/08/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 17/09/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 22/10/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 08/10/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2012 PLACA : TDY405 FECHA DE MATRICULA: 22/11/2011
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10015345996 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: ROJO NOMBRE DEL PROPIETARIO: AMAYA ARLEY AREVALO CC/NIT: 30504513
PLACA REMOLQUE: R67746 MODELO: 2012 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 600419313 VENCE: 25/10/2020 TECNICO MECANICA: 42693356 VENCE: 28/04/2020
POL EXTRACONTRAC: AA059061 VENCE: 24/09/2020 POLIZA CONTRACTUAL AA059061 VENCE: 24/09/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 12074869 VENCE: 23/11/2020 CERT.QUINTA RUEDA: TALLER SOLANO VENCE: 16/11/2019
CERT. KING PIN: TALLER SOLANO VENCE: 17/12/2019 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 07/10/2020
CER. HIDROSTATICA: PH1229 VENCE: 18/06/2020 SATELITAL: RASTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: HEBER ANDRES APELLIDOS: REYES
CEDULA DE CUIDADANIA: 1095930278 FECHA DE NACIMIENTO: 06/10/1992 EDAD: 27 RH: O+
LICENCIA Nº: 1095930278 VENCE: 13/02/2022 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CALLE 5 N 32- 75 AGUACHICA CEL: 316319443 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 20/02/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 01/09/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 18/10/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 04/11/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 19/06/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 27/09/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 22/10/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 08/08/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2012 PLACA : SRP678 FECHA DE MATRICULA: 17/11/2010
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10014961459 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: BLANCO NOMBRE DEL PROPIETARIO: GUERRA RICO LEUSMAN CC/NIT: 77186565
PLACA REMOLQUE: R68548 MODELO: 2012 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 13113500001130. VENCE: 08/11/2019 TECNICO MECANICA: 40646651 VENCE: 08/11/2019
POL EXTRACONTRAC: 1010006980 VENCE: 01/09/2020 POLIZA CONTRACTUAL 1010006980 VENCE: 01/09/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 22356803 VENCE: 06/11/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 057-REP-QR-0119 VENCE: 01/07/2020
CERT. KING PIN: A9815 VENCE: 24/10/2020 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 10/11/2022
CER. HIDROSTATICA: PH1531 VENCE: 30/10/2020 SATELITAL: RASTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: PENDIENTE APELLIDOS: PEREIRA
CEDULA DE CUIDADANIA: 72008463 FECHA DE NACIMIENTO: 16/07/1979 EDAD: 40 RH: O+
LICENCIA Nº: 72008463 VENCE: 13/02/2022 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CARERA 37# 1-10 CEL: 3126322733 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 18/06/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 10/04/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 08/04/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 23/06/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 16/07/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 21/05/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 05/05/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 10/04/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2012 PLACA : VZH752 FECHA DE MATRICULA: 06/12/2011
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10010527070 MARCA: INTERNATIONAL PESO VACIO:
COLOR: BLANCO NOMBRE DEL PROPIETARIO: ESQUIVEL TORRES EDGAR CC/NIT: 77130711
PLACA REMOLQUE: R64443 MODELO: 2011 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 117843400 VENCE: 05/12/2019 TECNICO MECANICA: 40987260 VENCE: 11/01/2020
POL EXTRACONTRAC: 3031062 VENCE: 27/10/2020 POLIZA CONTRACTUAL 3031062 VENCE: 27/10/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 1018113 VENCE: 23/10/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 057-REP-QR-0119 VENCE: 01/07/2020
CERT. KING PIN: 069-REP-KP-0119 VENCE: 01/07/2020 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 09/05/2020
CER. HIDROSTATICA: 19862 VENCE: 02/01/2020 SATELITAL: TRACSOLID
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: JOSE DEL CARMEN APELLIDOS: PEREIRA
CEDULA DE CUIDADANIA: 72008463 FECHA DE NACIMIENTO: 16/07/1979 EDAD: 40 RH: O+
LICENCIA Nº: 72008463 VENCE: 13/02/2022 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CARERA 37# 1-10 CEL: 3126322733 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 18/06/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 10/04/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 08/04/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 23/06/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 16/07/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 21/05/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 05/05/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 10/04/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2012 PLACA : SSY476 FECHA DE MATRICULA: 10/03/2012
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10015562147 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: VERDE NOMBRE DEL PROPIETARIO: SUAREZ FORERO JAIRO CC/NIT: 91232199
PLACA REMOLQUE: R51578 MODELO: 2008 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 20966191 VENCE: 26/02/2020 TECNICO MECANICA: 41370208 VENCE: 30/01/2020
POL EXTRACONTRAC: 22379359 VENCE: 11/12/2019 POLIZA CONTRACTUAL 22379359 VENCE: 11/12/2019
POLIZA HIDROCARBUROS: 22409757 VENCE: 22/02/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 3059 VENCE: 13/08/2019
CERT. KING PIN: 3060 VENCE: 13/08/2020 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 17/09/2020
CER. HIDROSTATICA: OO61 VENCE: 13/02/2020 SATELITAL: RASTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: JAIRO APELLIDOS: SUAREZ FORERO
CEDULA DE CUIDADANIA: 91232199 FECHA DE NACIMIENTO: 16/01/1964 EDAD: 56 RH: O+
LICENCIA Nº: 91232199 VENCE: 06/08/2021 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CALLE 17# 528 CEL: 3164526381 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 25/04/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 21/06/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 18/10/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 22/06/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 16/05/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 12/02/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 26/05/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 01/04/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2012 PLACA : SZX709 FECHA DE MATRICULA: 20/12/2011
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10002891434 MARCA: INTERNATIONAL PESO VACIO:
COLOR: NARANJA NOMBRE DEL PROPIETARIO: BANCO DE OCCIDENTE S.A CC/NIT: 890300279
PLACA REMOLQUE: R65959 MODELO: 2012 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 40295906 0 VENCE: 02/11/2020 TECNICO MECANICA: 40647430 VENCE: 12/12/2019
POL EXTRACONTRAC: 101007309 VENCE: 03/07/2020 POLIZA CONTRACTUAL 101007309 VENCE: 03/07/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 022356900/0 VENCE: 06/11/2020 CERT.QUINTA RUEDA: A8243 VENCE: 14/10/2020
CERT. KING PIN: A9738 VENCE: 14/10/2020 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 27/10/2022
CER. HIDROSTATICA: PH 1494 VENCE: 13/10/2020 SATELITAL: RASTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: OSCAR APELLIDOS: ROPERO TARAZONA
CEDULA DE CUIDADANIA: 1065883028 FECHA DE NACIMIENTO: 16/05/1990 EDAD: 29 RH: O+
LICENCIA Nº: 1065883028 VENCE: 22/02/2021 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CLL 9 # 30A-57 CEL: 3184248785 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 03/07/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 11/07/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 18/06/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 20/09/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 05/05/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 22/08/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 16/08/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 01/11/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2011 PLACA : SXR424 FECHA DE MATRICULA: 06/05/2011
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10014164530 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: NARANJA NOMBRE DEL PROPIETARIO: DIAS VERJEL JHON FRAY CC/NIT: 13511359
PLACA REMOLQUE: R61004 MODELO: 2012 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 600442990 VENCE: 27/02/2020 TECNICO MECANICA: 4347873 VENCE: 18/05/2020
POL EXTRACONTRAC: 022379359/23 VENCE: 11/12/2019 POLIZA CONTRACTUAL 022379359/23 VENCE: 11/12/2019
POLIZA HIDROCARBUROS: 223327232 VENCE: 07/09/2020 CERT.QUINTA RUEDA: A10167 VENCE: 21/11/2020
CERT. KING PIN: 3223 VENCE: 20/09/2020 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 24/08/2020
CER. HIDROSTATICA: 20009 VENCE: 22/12/2019 SATELITAL: RASTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: DAVID APELLIDOS: ORTIZ
CEDULA DE CUIDADANIA: 851523785 FECHA DE NACIMIENTO: 02/06/1983 EDAD: 36 RH: O+
LICENCIA Nº: 851523785 VENCE: 09/07/2022 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CARRERA 36# 0-71 CEL: 3106145941 EXPERIENCIA: 6 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 16/09/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 22/08/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 31/06/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 24/09/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 05/09/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 19/08/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 26/08/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 01/11/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2012 PLACA : SSZ475 FECHA DE MATRICULA: 24/02/2012
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10013432779 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: ROJO MARRON NOMBRE DEL PROPIETARIO:CLARO A. WIMER ALEXANDER CC/NIT: 1098632665
PLACA REMOLQUE: R56406 MODELO: 2010 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 13467700003550. VENCE: 30/04/2020 TECNICO MECANICA: 42693018 VENCE: 11/04/2020
POL EXTRACONTRAC: 101002032 VENCE: 01/06/2020 POLIZA CONTRACTUAL 101002032 VENCE: 01/06/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 022404115/0 VENCE: 16/02/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 1697 VENCE: 04/08/2020
CERT. KING PIN: N0 TPNDT-0513 VENCE: 04/08/2019 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 07/01/2020
CER. HIDROSTATICA: TECNI SANDER VENCE: 04/02/2020 SATELITAL: RASTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: CARLOS MIGUUEL APELLIDOS: FONTECHA
CEDULA DE CUIDADANIA: 1121834108 FECHA DE NACIMIENTO: 04/08/1987 EDAD: 32 RH: O+
LICENCIA Nº: 1121834108 VENCE: 09/07/2022 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CALLE 23 Nº 7-117 LA CUMBRE CEL: 3187905310 EXPERIENCIA: 22 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 07/05/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 22/02/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 13/05/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 31/04/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 15/09/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 08/06/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 26/05/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 01/11/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2011 PLACA : SSY307 FECHA DE MATRICULA: 12/05/2011
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10001205945 MARCA: INTERNATIONAL PESO VACIO:
COLOR: AMARILLO NOMBRE DEL PROPIETARIO: LEASING BOLIVAR S.A CC/NIT: NIT8600672037
PLACA REMOLQUE: R83434 MODELO: 2014 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 40070677 3 VENCE: 06/11/2020 TECNICO MECANICA: 39391447 VENCE: 29/08/2020
POL EXTRACONTRAC: AA061796 VENCE: 05/06/2020 POLIZA CONTRACTUAL AA061796 VENCE: 05/06/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 22430712 VENCE: 09/04/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 2019-2256 VENCE: 09/11/2020
CERT. KING PIN: 108-REP-KP-0419 VENCE: 08/10/2020 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 26/06/2023
CER. HIDROSTATICA: 17948 VENCE: 04/11/2020 SATELITAL: RASTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: PENDIENTE APELLIDOS: QUINTERO
CEDULA DE CUIDADANIA: 91488115 FECHA DE NACIMIENTO: 04/04/1986 EDAD: 33 RH: O+
LICENCIA Nº: 91488115 VENCE: 29-08-2020 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CLL 8 65 45 CEL: 3152698452 EXPERIENCIA: 22 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 05/04/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 20/07/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 21/05/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 24/01/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 16/02/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 19/03/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 02/09/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 18/03/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2013 PLACA : TDV434 FECHA DE MATRICULA: 02/06/2012
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10014651953 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: NEGRO NOMBRE DEL PROPIETARIO: BANCO DAVIVIENDA S.A CC/NIT: NIT:860034313
PLACA REMOLQUE: R82469 MODELO: 2015 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 654651 VENCE: 22/05/2020 TECNICO MECANICA: 42473715 VENCE: 23/05/2020
POL EXTRACONTRAC: 101000498 VENCE: 13/04/2020 POLIZA CONTRACTUAL 101000498 VENCE: 13/04/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: OOO70654228 VENCE: 26/07/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 102-REP-QR-0419 VENCE: 08/10/2020
CERT. KING PIN: 108-REP-KP-0419 VENCE: 08/10/2020 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 26/06/2023
CER. HIDROSTATICA: 17948 VENCE: 04/11/2020 SATELITAL: RASTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: JUAN CARLOS APELLIDOS: QUINTERO
CEDULA DE CUIDADANIA: 91488115 FECHA DE NACIMIENTO: 04/04/1986 EDAD: 33 RH: O+
LICENCIA Nº: 91488115 VENCE: 29-08-2020 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CLL 8 65 45 CEL: 3152698452 EXPERIENCIA: 22 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 05/04/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 20/07/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 21/05/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 24/01/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 16/02/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 19/03/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 02/09/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 18/03/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2009 PLACA : XMD136 FECHA DE MATRICULA: 29/08/2008
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10014036765 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: BLANCO NOMBRE DEL PROPIETARIO: DORIS MARIN MARIN CC/NIT: 45620996
PLACA REMOLQUE: S35137 MODELO: 2015 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 21568267 VENCE: 18/08/2020 TECNICO MECANICA: 38460136 VENCE: 19/06/2020
POL EXTRACONTRAC: 022379556/6 VENCE: 12/12/2019 POLIZA CONTRACTUAL 022379556/6 VENCE: 12/12/2019
POLIZA HIDROCARBUROS: 022328102/0 VENCE: 11/09/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 3455 VENCE: 10/11/2020
CERT. KING PIN: 3456 VENCE: 10/11/2020 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 18/06/2020
CER. HIDROSTATICA: 120 VENCE: 05/06/2020 SATELITAL: RASTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: ALEXDES APELLIDOS: CORTEZ OSPINA
CEDULA DE CUIDADANIA: 18513747 FECHA DE NACIMIENTO: 04/04/1977 EDAD: 42 RH: O+
LICENCIA Nº: 18513747 VENCE: 05/04/2020 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: MZ 3 CASA 12 QUINTAS DEL
CEL: 3135455758 EXPERIENCIA: 22 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
BOSQUE
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 31/08/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 18/07/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 27/08/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 31/12/2019
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 16/02/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 08/06/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 02/09/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 18/03/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2012 PLACA : TEK440 FECHA DE MATRICULA: 20/11/2012
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10016703057 MARCA: INTERNATIONAL PESO VACIO:
COLOR: VINO TINTO NOMBRE DEL PROPIETARIO: MILTON JOSE MARIN CC/NIT: 824001273
PLACA REMOLQUE: R77936 MODELO: 2012 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 13483700000340. VENCE: 29/03/2020 TECNICO MECANICA: 41369969 VENCE: 18/01/2020
POL EXTRACONTRAC: 022384208/92 VENCE: 31/12/2019 POLIZA CONTRACTUAL 022384208/92 VENCE: 31/12/2019
POLIZA HIDROCARBUROS: 022312663/0 VENCE: 09/08/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 094-REP-QR-0419 VENCE: 29/09/2020
CERT. KING PIN: 102-REP-KP-0419 VENCE: 29/09/2020 TABLA DE AFORO: MECTRAC VENCE: 18/08/2020
CER. HIDROSTATICA: 17865 VENCE: 13/11/2020 SATELITAL: SATRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: MILTON APELLIDOS: MARIN
CEDULA DE CUIDADANIA: 15367587 FECHA DE NACIMIENTO: 17/12/1953 EDAD: 66 RH: O+
LICENCIA Nº: 15367587 VENCE: 09/06/2020 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: MZ R CLL 18 CS 10 CEL: 3204156446 EXPERIENCIA: 22 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE:04/03/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 02/01/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 07/03/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 05/03/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 02/08/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 03/06/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 06/03/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 13/08/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2012 PLACA : SXS168 FECHA DE MATRICULA: 06/12/2011
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 1000878006 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: VERDE NOMBRE DEL PROPIETARIO: LUIS HUMBERTO REYES GONZALES CC/NIT: 91283552
PLACA REMOLQUE: R77898 MODELO: 2012 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 40592201/6 VENCE: 24/12/2019 TECNICO MECANICA: 39370347 VENCE: 04/08/2020
POL EXTRACONTRAC: 22379556 VENCE: 11/12/2019 POLIZA CONTRACTUAL 22379556 VENCE: 11/12/2019
POLIZA HIDROCARBUROS: 22300141/0 VENCE: 15/07/2020 CERT.QUINTA RUEDA: A8817 VENCE: 30/06/2019
CERT. KING PIN: A8817 VENCE: 30/06/2019 TABLA DE AFORO: IMCO LTDA VENCE: 15/01/2023
CER. HIDROSTATICA: 20026 VENCE: 29/12/2019 SATELITAL: SACTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: PABLO APELLIDOS: AVENDAÑO NAVARRO
CEDULA DE CUIDADANIA: 77132187 FECHA DE NACIMIENTO: 27/08/1978 EDAD: 40 RH: O+
LICENCIA Nº: 77132187 VENCE: 22/01/2022 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: carrera 13 Nº 16-54 CEL: 3185182576 EXPERIENCIA: 10 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 30/07/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 23/06/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 03/08/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 04/04/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 30/09/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 08/01/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 03/08/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 16/04/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2008 PLACA : WTO876 FECHA DE MATRICULA: 28/11/2008
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10016217743 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: VERDE NOMBRE DEL PROPIETARIO: LENAR OLIVO CASTAÑEDA CC/NIT: 18923394
PLACA REMOLQUE: R65830 MODELO: 2012 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: CARGA LIQUIDA
SOAT: 39792091 VENCE: 29/08/2020 TECNICO MECANICA: 39370297 VENCE: 02/08/2020
POL EXTRACONTRAC: AA011261 VENCE: 07/06/2020 POLIZA CONTRACTUAL AA011261 VENCE: 07/06/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 022346674/0 VENCE: 18/10/2020 CERT.QUINTA RUEDA: 3690 VENCE: 27/06/2020
CERT. KING PIN: A10251 VENCE: 08/12/2019 TABLA DE AFORO: IMAC LTDA VENCE: 21/04/2020
CER. HIDROSTATICA: 305 VENCE: 30/10/2020 SATELITAL: RASTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: LENAR APELLIDOS: CASTAÑEDA OSORIO
CEDULA DE CUIDADANIA: 18923394 FECHA DE NACIMIENTO: 16/01/1971 EDAD: 49 RH: O+
LICENCIA Nº: 18923394 VENCE: 23/09/2022 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: CALLE 7# 7-79 CEL: 3102282615 EXPERIENCIA: 10 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 06/12/2019 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 26/04/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 09/12/2019 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 08/02/2020
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 18/01/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 08/01/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 08/12/2019 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 02/05/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma

 Código: HSEQ-FOR-28

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS Versión: 4

Fecha: 10-ENERO-2018

INFORMACION DEL VEHICULO Y TAILER

FECHA: LUGAR: PARQUEADERO WAMCOL INSPECCIONA: MARLON ANDRES DIAZ SANGUINO
VEHICULO: TRACTOCAMION MODELO: 2007 PLACA : UPN233 FECHA DE MATRICULA: 04/08/2007
KILOMETRAJE PROXIMO CAMBIO DE ACEITE VIVEL COMBUSTIBLE
NO . LICENCIA DE TRASITO: 10010420348 MARCA: KENWORTH PESO VACIO:
COLOR: NEGRO NOMBRE DEL PROPIETARIO: RVELIO CHACON CC/NIT: 18822873
PLACA REMOLQUE: S60500 MODELO: 2020 CAPACIDAD DE BARRILES: CLASE DE SERVICIO: MULA VACIO
SOAT: 22699034 VENCE: 08/05/2020 TECNICO MECANICA: 43564894 VENCE: 06/05/2020
POL EXTRACONTRAC: 101008176 VENCE: 18/10/2020 POLIZA CONTRACTUAL 101008176 VENCE: 18/10/2020
POLIZA HIDROCARBUROS: 22358042 VENCE: 08/11/2019 CERT.QUINTA RUEDA: 3690 VENCE: 27/06/2020
CERT. KING PIN: 4231 VENCE: 30/10/2020 TABLA DE AFORO: TECNISERVICIOS VENCE: 19/10/2021
CER. HIDROSTATICA: 305 VENCE: 30/10/2020 SATELITAL: RASTRACK
PROPIO TERCERO: X EMPRESA CONTRATISTA: GRAN TIERRA ENERGY NIT: 860516431-7
INFORMACION DEL CONDUCTOR
NOMBRES: JESUS AMADO APELLIDOS: HUERTAS
CEDULA DE CUIDADANIA: 19404268 FECHA DE NACIMIENTO: 14/06/1960 EDAD: 59 RH: O+
LICENCIA Nº: 19404268 VENCE: 19/10/2020 RESTRINCIONES DE LA LICENCIA: NINGUNA CAT: C3
ARL: SURA EPS: N.E.P.S AFP: PORVENIR NIVEL DEL RIESGO: V ULTIMA FECHA DE PAGO APORTES: 01/11/2019
DIRECCION: MZ D CASA 1 CEL: 3208660515 EXPERIENCIA: 10 ANOS CERTIFICADO PARA CONDUCIR
CURSO MANEJO DEFENSIVO: VENCE: 31/05/2020 CURSO MECANICA BASICA: VENCE: 24/08/2020
CURSO CONTROL DE INCENDIO: VENCE: 27/05/2020 CURSO DE MERCANCIAS PELIGROSAS: VENCE: 31/12/2019
CURSO DE ALTURAS: VENCE: 16/03/2020 INDUCCION GRAN TIERRA VENCE: 08/06/2020
PRIMEROS AUXILIOS VENCE: 02/04/2020 CARNET DE BACUNAS: SI EXAMENES MEDICOS: 18/06/2020
A continuación encontraras un listado de verificación o ítems, marque con una X la opción correcta de acuerdo a la inspección realizada. Lea con mucha
atención

CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES MINIMOS LEY 769 2002 Código de Transito

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

1 Interruptor eléctrico central (Master) Verifique funcionamiento

2 Botiquín Ver listado Formato HSEQ-FOR-14
3 Un gato con capacidad para elevar el vehículo Capacidad para subir el tipo de vehículo
4 Llave de copas y palanca Completas
5 Señales de carretera Conos (90 cms de Alto)
6 Dos tacos para bloquear el vehículo En madera
7 Teléfonos de cómo conduzco #767
Alicate, destornilladores, llave de expansión y
8 Caja de herramienta básica:
llaves fijas
9 Manila o Lazo Minimo 10 Mts

10 Linterna Con pilas en buen estado

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple
Adicionalmente Numero UN (Norma NTC
11 Rótulos identificación de riesgo y clase de producto
1692)
Extintores Polvo Químico, los cuales deben estar Cabina 20 Lbs: formato
12 debidamente marcados, con manguera extensora y de fácil Lado derecho tanque 20 Lbs
manipulación. Verificar FOR-HSE-13 Lado izquierdo tanque 20 Lbs
13 Kit. para derrame Ambiental Revisar Ver listado en Kit Formato HSEQ-FOR-27
14 Teléfonos de emergencia Actualizados
15 Alarma de retroceso (Cabina Tráiler) Se debe activar al poner marcha atrás
16 Sistema de comunicaciones Celular o Radio, Avantel
Ver Listado ( MSDS - Tarjeta de Emergencia -
17 Carpeta del conductor
PONS - Rutagrama)
18 Sistema de encendido y apagado del motor Prende y apaga correctamente
19 Dirección No debe tener juego excesivo
Inspección general del motor (verifique con el motor Libre de Fugas, Instalaciones eléctricas
20
apagado) protegidas
Espejos retrovisores, incluye ojo de pescado y espejo en
21 Limpios y sin fisuras
suspensión (Punto ciego)
22 Luz interna de cabina Prende y Apaga

23 Pito eléctrico En funcionamiento

24 Parabrisas y limpiaparabrisas Sin fisuras y con agua en depósito

25 Freno de seguridad Escuchar activación en sistema de tracción

26 Estado de la silla, Apoya cabezas Sistema de suspensión y estado

27 Manijas de Apertura de puerta Estado y funcionamiento

28 Aire Acondicionado o Desempañado Funciona

29 Panel de instrumentos Funciones activas y en buen estado

30 Cierre de Puerta En funcionamiento

31 Pasamanos de acceso a la Unidad Tractora En funcionamiento

32 Avisos de peligro defensa delantera y trasera Legibles, reflectivo

33 Baterías Cubiertas y con las conexiones limpias

34 Cables de la batería Sin corrosión y en buen estado

35 Tanque de combustible alimentación vehículo Con tapa (cierre hermético) y sin goteos

36 Cadena Soporte Cardan Asegurado y con una altura adecuada

Ubicación, sin goteos, mangueras y forma de
37 Motobomba y Toma Fuerza
encendido
Con atrapa llamas, cubrimiento cuando se
38 Exhosto retirado del tanque
ubique debajo del vehículo.
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
39 King Pin
debe estar asegurado
Ajustados y sin fisuras, si se tiene teflón este
40 Quinta Rueda
debe estar asegurado
 CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES DECRETO 1609

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Vehículo Criterio
SI NO (Días)Cumple

41 Estado General de la Cabina Sin Abolladuras y sin Goteos

42 prohibido llevar Pasajero Reflectiva

43 Cinturón de seguridad 3 Puntos retráctil y correa en buen estado

44 Barreras Laterales Bicicletero con cinta reflectiva

45 Limitador de Velocidad Máximo 73 Kilómetros/Hora

46 GPS Verificar funcionamiento y clave de ingreso

47 Varilla de Medición En buen estado con funda que tenga tapones

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADICIONALES MODULO DE CARGA

Cumple OBSERVACIÓN Plazo

No Inspección del Tanque Criterio
SI NO (Días)Cumple

48 Cinta en los Costados del Tanque Reflectiva

49 Estado General del tanque Sin Abolladuras y sin Goteos

Instalada Certificada tensionada en los dos
50 Línea de vida Tanque 12/26/2018
costados del tanque
Con doble eslinga, sin amortiguador caídas,
51 Cinturón para usar línea de vida (arnés)
buen estado
52 Malla en la parte superior del tanque (pasarela) Antideslizante
Sobresaliente respecto a las válvulas o sistema
53 Chasis protector de válvulas o defensa que proteja la carga
de Descargue

54 Estructura Antivuelco Tapa de manjoles por debajo de estructura

Con válvula de cierre rápido, sin obstrucciones

55 Drenaje de la pasarela del tanque
y de fácil acceso
56 Pernos de conexión estática De acuerdo a lo dispuesto en el llevadero

57 Cable para conectarse a línea de estática Buen estado, aplicable en clientes Industria

Acoples de descargue verificar su estado

58 Describir si tiene adicionales________
4"___ 3"___ 2"___
59 Instalaciones eléctricas protegidas en el tanque Con coraza o en tubo
Verificar conexiones eléctricas protegidas con
60 Luces de alto nivel
coraza en tubo
Confirmación, coincide la tabla Vs cantidad
61 Tabla de Aforo
cargada
Anclado, balanceado y bien asegurado al
62 Montaje del tanque y Estado
chasis, sin grietas fugas o semiduras

63 Prueba Hidrostática Vehículos nuevos o después de una reparación

64 Guarda Polvos En buen estado y asegurados

65 Avisos de precaución giro derecha o izquierda Visibles y en buen estado (limpios)

66 Estado de compartimientos Que no exista paso de producto entre ellos

67 Identificación de Compartimientos A cada lado con su capacidad y número

68 Bicicleteros En buen estado y asegurados
69 Batea debajo de válvula de descarga Sin Abolladuras y sin Goteos
Cumple 71. REVISION LLANTAS Cumple OBSERVACIÓN Plazo
70. Revisión Luces Cabezote (Limpio funcionando) (Utilice el medidor de profundidad) Direccionales: 2,5 mm
SI NO – Tracción y tanque: 2 m SI NO (Días)Cumple

Luces Altas 1--2

Luces Bajas 3--4
Direccional Delantera (Derechos) 5--6
Direccional Delantera (Izquierdo) 7--8
Direccional trasera (Derecho) 9--10
Direccional trasera (Izquierdo) 11--12
Luces Freno Cabezote 13--14
Licuadoras 15--16
72. Revisión Luces Tanque y (Limpio funcionando) 16--17
Direccional Trasera (Derechos - Izquierdo) 17--18
Luces Freno Trasera 19--20
Cruce 21--22
Laterales Tanque (Derecho - Izquierdo)) 23-24
Llantas de Repuesto
Cumple OBSERVACIÓN Plazo
73 EPP 74. ORDEN Y ASEO CABINA/TRAILER
SI NO (Días)Cumple

Casco Manhole 1,2,3.

Barboquejo de 3 puntos Tanque de Combustible (Sin Abolladuras ni Manchas
Gafas de seguridad Techo (Limpios sin Manchas, Roturas)
Cojineria y Sillas (sin manchas, roturas, sin malos olores
Botas de caucho caña alta
etc.)
Torpedo de y Tablero de instrumentos (sin manchas, sin
Impermeable
grietas, sin polvo)
Guantes de vaqueta Estado de
Estado de kit de herramienta
elementos (limpiapersonal
de protección y organizada)
Arnés certificado
Estado de Extintores (limpios etiqueta legible, mangueras
Eslinga certificada (en y sin absolvedor)
y boquillas en buen estado)
Estado de Botiquín y KIT de Derrames (limpio, organizado
Dotación (pantalón - camisas)
Accesible y completo)
Respirador para material particulado Espejos Retrovisores (Sin Roturas ni vencimientos)
Chaleco reflectivo Motor (limpio)
Gafas Claras y Oscuras parabrisas ( Limpios sin Roturas y Vencimiento)
75. COMENTARIOS DE HALLAZGOS EN LA VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA MANTENIMIENTO :

76. Observaciones

77. Persona Quien Realiza la Inspección: Firma

78. Nombre conductor: Firma

78 Jefe de Operaciones : Firma