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Bogotá, ________________________________.

Señores
EMPRESA DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO DE BOGOTA - ESP. Bogotá, DC.

ASUNTO: SOLICITUD ACUERDO DE PAGO.

______________________________________, mayor de edad, identificado (a) con la ______ No.


_________________, de_______________, declaro bajo la gravedad de juramento y con conocimiento de
las implicaciones legales de declarar en falso, lo siguiente:

PRIMERO: Que carezco de impedimentos para rendir la presente declaración, efectuándola a mi entera
responsabilidad. SEGUNDO: Que esta declaración la realizo libre y espontáneamente sobre los hechos de mi
entero conocimiento. TERCERO: Que esta declaración la hago para manifestarle a la EAB.- ESP, que soy
___________________________desde hace _____ años _______ meses, del inmueble ubicado en la
____________________________________________ de esta ciudad, al cual le corresponde la matricula
inmobiliaria No. __________________Y la CUENTA CONTRATO No. _________________. CUARTO: Que en
mi calidad de usuario del servicio de acueducto y alcantarillado del citado inmueble, solicito se financie la
obligación que a la fecha tengo con la EAAB, por lo que manifiesto me acojo al plan de financiación previsto
en la Resolución No. 1236 de 2018. QUINTO: Que para soportar la presente solicitud de financiación, me
permito anexar los siguientes:

A
UTORIZACION ESPECIAL: Autorizó de manera amplia e irrevocable a la EMPRESA DE ACUEDUCTO Y
ALCANTARILLADO DE BOGOTA - ESP, para que en caso de incumplimiento en los pagos del acuerdo que se
suscriba por la financiación aquí solicitada, CONSULTE Y REPORTE mi nombre y mi número de cédula a la
central de información de la Asociación Bancaria, a la Contaduría general de la Nación y a cualquier otra
entidad que maneje bancos de datos y/o a cualquier institución sometida al control y vigilancia de la
Superintendencia Financiera. Esta información comprenderá los reportes sobre el cumplimiento de
obligaciones adquiridas y recaerá exclusivamente en el (los) responsable (s) de la obligación.

Igualmente autorizo a la EAB-ESP para que me envíen información a través de mi correo electrónico y/o
mi teléfono celular.

Atentamente,

___________________________________________
FIRMA
NOMBRE: ______________________________
CC.: ______________________________
TELÉFONO: ______________________________

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