Tema 18 - Hepatitis
Tema 18 - Hepatitis
DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa de etiología viral, caracterizadas por lesión necroinflamatoria difusa del
hígado.
Virus Hepatotropos:
Virus de Hepatitis A
Virus de Hepatitis B
Virus de Hepatitis C
Virus de Hepatitis D
Virus de Hepatitis E
FISIOPATOLOGÍA
Daño celular directo:
Interferencia con el metabolismo celular.
Alteración de la síntesis proteica.
Alteración del citoesqueleto de la célula.
Formación de células gigantes multinucleadas.
Formación de cuerpos de inclusión.
Daño mediado inmunológicamente:
Respuesta inespecifica.
Citotoxicidad por células NK.
Acción de citoquinas en el área de inflamación.
Oxido Nitrico.
Respuesta específica de antigeno.
Generación de anticuerpo.
Citotoxicidad celular por anticuerpos.
Activación de linfocitos T citotoxicos.
CLÍNICA
Periodo ICTÉRICO:
Mejoría de los síntomas constitucionales.
Dolor en Hipocondrio Derecho por hepatomegalia
en el 85%.
10-20% esplenomegalia.
Ictericia a expensas de bilirrubina Directa.
Orinas colúricas y heces acólicas.
Prurito por colestasis.
Coagulopatía.
Periodo de CONVALECENCIA:
Desaparición de los síntomas constitucionales
pero persistencia de las alteraciones bioquímicas.
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ESQUEMA
HEPATITITS A
Es el más prevalente de los cinco virus en Estados Unidos y en todo el mundo. Este virus es también
responsable de la mayoría de las formas de hepatitis agudas y benignas; aunque puede ocurrir
insuficiencia hepática fulminante, es infrecuente y ocurre con mayor frecuencia en adultos que en
niños.
Etiología
El virus se transmite por vía fecal-oral cuando se ingiere agua o alimentos contaminados con la
materia fecal de una persona infectada
es una de las principales causas de ictericia en el mundo
Se estiman alrededor de 1,4 millones de casos anuales de hepatitis A a nivel mundial.
En EE.UU. el mayor riesgo de infecciones se da por contacto con personas infectadas, en guarderías
infantiles y por contactos con la familia de niños que van a guarderías
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Ha habido epidemias debidas a las habituales fuentes de contagio por alimentos y agua, incluidas
algunas por mariscos contaminados, bayas congeladas y productos vegetales
Clínica
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Diagnóstico
La infección aguda por el VHA se diagnostica detectando anticuerpos al VHA, específicamente anti-
VHA (inmunoglobulina [Ig] M) por radioinmunoensayo o, rara vez, por identificación de partículas
víricas en las heces.
Se dispone de una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para su empleo en investigación
Complicaciones
Insuficiencia Hepatica Aguda: Los que se encuentran en riesgo de esta complicación son adultos,
pero también los pacientes con trastornos hepáticos de base o los inmunocomprometidos. La altura
de la viremia por el VHA puede relacionarse con la gravedad de la hepatitis.
Colestasis Prolongada: puede aparecer y desaparecer durante muchos meses. Este síndrome se da
en ausencia de cualquier disfunción de la síntesis hepática y se resuelve sin dejar secuelas.
Tratamiento
Se Disponen De 2 Vacunas.
Ambas Se Han Aprobado Para Niños >1 Año De Edad.
Se Administran Por Vía Intramuscular En Dos Dosis.
La Segunda 6-12 Meses Después De La Primera.
La Tasa De Seroconversión Infantil supera el 90% tras la dosis inicial y se acerca al 100% tras la
segunda dosis.
HEPATITIS B
Hepadnavirus
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ADN esférico parcialmente bicatenario
Transmisión: Parenteral, sexual y perinatal
Período medio de incubación de aproximadamente 3 meses tras el cual aparecen síntomas de
ictericia progresiva
Va seguido de hepatitis crónica en el 5-10%
Se ha relacionado con el carcinoma hepatocelular primario (CHP)
La replicación del VHB tiene lugar sobre todo en el hígado, aunque también se produce en los
linfocitos, el bazo, los riñones y el páncreas.
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Factores de riesgo en niños y adolescentes:
Drogas intravenosas o hemoderivados
Acupuntura o tatuajes
Contacto sexual
Cuidados en instituciones
Contacto íntimo por portadores
Homosexuales
El factor de riesgo principal para adquirir el VHB en niños sigue siendo la exposición perinatal
cuando la madre es HBsAg +.
El riesgo máximo de transmisión se da cuando la madre también es portadora del antígeno HBeAg.
El 90% de los lactantes de tales madres desarrolla una infección crónica si no se les trata; se
produce una infección intrauterina en el 2,5 % de estos lactantes.
La fuente puede ser el virus presente en el líquido amniótico, en las heces o en la sangre
de la madre.
La inmunoprofilaxis de los lactantes es una medida muy eficaz de prevenir la infección y
protege a más del 95% de los recién nacidos.
El riesgo de desarrollar una infección crónica por VHB, definida como positividad de HBsAg durante
más de 6 meses, se relaciona inversamente con la edad de la adquisición.
El riesgo de infección crónica es del 90% en niños menores de 1 año; el riesgo es del 30% en los
niños de 1-5 años y del 2% en los adultos.
Patogenia
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Afectación en las articulaciones.
Primera prueba bioquímica de infección por VHB: ALT
Enfermedades extrahepáticas asociadas en niños: poliarteritis, glomerulonefritis y anemia aplásica.
Ictericia en un 25% de los pacientes infectados comenzando en la 8va. Semana por 4 semanas.
El porcentaje de niños con signos clínicos de hepatitis es más elevado con VHB que con VHA
Marcadores del VHB
Complicaciones
Coagulopatía
Encefalopatía
Edema cerebral
Hepatitis Crónica
Cirrosis
Carcinoma Hepatocelular primario
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La glomerulonefritis membranosa con depósito de complemento y HBeAg en los capilares
glomerulares (raro)
Prevención
Vacunación Universal
Vacunación universal del lactante con comienzo en el nacimiento para prevención de
infección perinatal
2 vacunas antigénicas (Recombivax HB y Engerix-B) aprobadas para su empleo en niños
3 vacunas de combinación para una dosificación de inmunización posterior. La
seropositividad es superior al 95% con todas las vacunas, lo que se consigue después de la
segunda dosis en la mayoría de los pacientes
La tercera dosis sirve como refuerzo y puede tener un efecto para mantener la inmunidad a
largo plazo.
En inmunosuprimidos y en lactantes
Vacuna de la Hepatitis B (2 de ADN recombinante)
Muy seguras e inmunógenas en niños, con efectos secundarios mínimos como fiebre y dolor
en el sitio de inyección.
Los niños con VHB no deber ser excluidos en la escuela, juegos, guarderías o trabajo
Inmunoglobulinas B (IGHB)
Proporciona una protección temporal (3-6 meses)
Previene la transmisión perinatal cuando se administra en las primeras 12 horas tras el parto.
Tratamiento
El VHC es la causa de la mayoría de los casos previamente conocidos como hepatitis no A no B que
esta relacionada con las transfusiones.
El VHC es un virus ARN monocatenario, clasificado como un género distinto de la familia
Flaviviridae, que tiene una heterogeneidad marcada.
Etiopatogenia
Las pruebas clínicas para detectar infección por VHC se basan en la determinación de anticuerpos
frente a antígenos del VHC o en detección de ARN. Nada de lo anterior puede predecir la gravedad
de la hepatopatía.
La prueba serológica utilizada más ampliamente es el inmunoensayo enzimático de tercera
generación (EIA) para detectar anti VHC.
El valor predictivo de este ensayo es mayor en poblaciones de alto riesgo.
Las tasas de falsos positivos pueden alcanzar el 50-60% en poblaciones de bajo riesgo.
Puede haber falsos negativos porque los anticuerpos siguen siendo negativos durante 1-3 meses
después del comienzo clínico de la enfermedad.
Una biopsia hepática es el único medio para valorar la presencia y extensión de la fibrosis hepática,
fuera de los signos manifiestos de hepatopatía crónica.
Está indicada una biopsia hepática sólo antes de comenzar cualquier tratamiento y para descartar
otras causas de franca hepatopatía.
Complicaciones
El riesgo de insuficiencia hepática aguda debida al VHC es bajo, pero el riesgo de hepatitis crónica
es el mayor de todos los virus hepatotropos.
Hay infrecuentes casos descritos de cirrosis e incluso observados en niños.
Tratamiento
La historia natural de la infección por el VHC en niños está aún siendo definida.
Los datos sugieren que los niños tienen una mayor probabilidad de eliminar espontáneamente el
virus, así como un menor riesgo de hepatopatía avanzada o rápidamente progresiva.
Estas características justifican el planteamiento actual de una monitorización seriada y de esperar a
unos tratamientos nuevos y más efectivos.
Prevención
Se deben comprobar los títulos víricos anualmente para documentar una remisión espontánea.
En la mayoría de los pacientes se desarrolla hepatitis crónica
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HEPATITIS D
Estructura
La hepatitis D, o hepatitis delta; es un parásito vírico que precisa de un VHB para su replicación, por
lo que solamente afecta a pacientes con infección activa por el VHB.
El VHB proporciona la envoltura para el ARN del VHD y sus antígenos
El VHD agrava la sintomatología provocada por el VHB.
Responsable del 40% de las hepatitis fulminantes
El HBsAg es esencial para el empaquetamiento del virus
Replicación
El agente delta se une a los hepatocitos y es internalizado en los mismos de manera semejante al
VHB como consecuencia de la presencia de HBsAg en su envoltura
La ARN polimerasa II de la célula hospedadora crea una copia de ARN para replicar el genoma
El genoma formará una estructura de ARN denominada ribozima, la cual escinde la molécula circular
de ARN para producir un ARNm para el antígeno pequeño del agente delta.
Epidemiología
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Patogenia
La hepatopatía en la hepatitis por VHD no tiene rasgos distintivos, a excepción de una gravedad que
suele ser mayor.
En contraste con el VHB, el VHD lesiona directamente por mecanismos citopáticos.
Se transmite a través de la sangre, el semen, las secreciones vaginales. Sin embargo, únicamente se
puede replicar y provocar enfermedades en individuos con infecciones activas por el VHB.
Manifestaciones Clínicas
Son similares al del VHB (dolor abdominal, fatiga, ictericia, dolor articular, náuseas, vómitos).
La infección por VHD se presenta clínicamente como una coinfección (hepatitis aguda B y D), como
una sobreinfección ( Hepatitis crónica B con hepatitis aguda D) o como una infección latente (p. ej.,
en un trasplante hepático).
En la coinfección es habitual la hepatitis aguda, mucho más grave que la infección exclusiva por
VHB, pero el riesgo de evolución a hepatitis crónica es bajo.
En la sobreinfección la enfermedad aguda es infrecuente, pero la hepatitis crónica es habitual.
Diagnóstico
Medidas se soporte
No se dispone de tratamientos específicamente dirigidos contra el VHD.
El tratamiento se basa fundamentalmente en controlar y tratar la infección por el VHB
El interferón pegilado alfa podría hacer que hasta 40% de los pacientes tengan una respuesta
sostenida al tratamiento.
Prevención
Aunque no existe una vacuna para prevenir el VHD en los portadores de VHB, ambas infecciones
pueden prevenirse mediante la administración adecuada de la vacuna del VHB.
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