Parto vaginal asistido

La posición vertical o lateral disminuye la duración de la segunda etapa del parto, pero
aumenta ligeramente las tasas de desgarro perineales de segundo grado.
El uso de una sábana de cama sostenida por la mujer en un extremo y por el clínico en el
otro, puede ser útil, especialmente en las mujeres que reportan agotamiento.
La administración de oxitocina en la segunda etapa del trabajo de parto se asocia con
una disminución en la necesidad del parto vaginal asistido y reduce la tasa de partos por
cesárea.
Instrumentos
Las copas de vacum de plástico rígido posterior (por ejemplo, el Kiwi Omnicup, Mityvac
vaso M, y copas de aves O´Neil) han sido diseñadas para la variedad occipito posterior
(OP) y partos con asinclitismo.
Se recomienda la familiaridad con una copa de plástico rígida para OP y los partos con
asinclitismo, así como una copa en forma de campana suave.
El curso ALSO ha elegido el fórceps Simpson para enseñar la aplicación de fórceps de sa-
lida. Los fórceps Piper están indicados para los partos pélvicos. Los fórceps Kjielland son
para la rotación y solo se deben ser utilizados por médicos entrenados y con experiencia
en el uso de estos fórceps.
Los fórceps Simpson más pequeños se pueden utilizar para el parto vaginal pretérmino
asistido.
Las principales indicaciones para el parto vaginal asistido son: segunda etapa prolonga-
da, indicaciones maternas (por ejemplo, agotamiento, padecimientos de la madre como
la enfermedad cardiaca) e intolerancia fetal al segundo estadio del parto.
Segundo estadio prolongado

Intervalos para definir la segunda etapa prolongada (percentil

95)
Paridad Sin anestesia regional Con anestesia regional
Nulípara 3 horas 4 horas
Multípara 2 horas 3 horas

Indicaciones Maternas
Agotamiento Materno o segunda etapa prolongada
Los factores asociados con el agotamiento materno implican el inicio de pujo demasiado
pronto en el proceso de trabajo de parto. El médico puede plantea el parto vaginal asis-
tido temprano en la segunda etapa, si está claro que no se está avanzando y otras inter-
venciones se han intentado.
La analgesia Inducida por medicamentos (anestesia epidural)
La analgesia puede provocar interferencias con los esfuerzos voluntarios de expulsión
materna. En las mujeres con anestesia epidural, puede ser beneficioso invitar a la mujer
a pujar hasta después de un periodo de descenso pasivo de la cabeza.
Enfermedades de la Madre
Las maniobras de Valsalva intensas estarían contraindicadas en pacientes con enferme-
dad cardiorrespiratoria o intracraneal, lo que requiere el uso de instrumentación en la
segunda etapa. Los fórceps son comúnmente el instrumento de elección en esta situa-
ción, ya que el parto con vacum requiere esfuerzo materno.
En relación con el estado fetal
Implica la evidencia de compromiso fetal inmediata o inminente, incluyendo trazos car-
diotocograficos Categoría III y algunos Categoría II que no mejoran con medidas conser-
vadoras o pruebas de desprendimiento placentario durante la segunda etapa del parto.
Requisitos previos al parto instrumentado
*Presentación cefálica con encajamiento de la pelvis
*Dilatación cervical completa
*Ruptura de membranas
*Falta de sospecha de desproporción cefalopélvica severa
*Voluntad de abandonar el procedimiento si se producen dificultades, incluyendo un plan
para proceder a la cesárea si es necesario.

Definiciones

Encajamiento se define como el paso del diámetro biparietal de la cabeza del feto a tra-
vés del plano de entrada de la pelvis. Se da cuando el vértex del cráneo del feto está en
o por debajo de las espinas ciáticas.

Cuando la cabeza del feto está encajada, la cabeza se puede palpar con los dedos sólo,
por un lado. El occipucio no puede palparse por encima del borde superior de la sínfisis
del pubis. La cabeza está profundamente encajada cuando no puede palparse el sincipu-
cio ni el occipucio por encima del borde superior de la sínfisis del pubis.

Forceps de salida o vacum de salida: El cráneo del feto ha alcanzado el suelo pélvico. El
cuero cabelludo es visible entre las contracciones. La sutura sagital está en el diámetro
antero-posterior o en variedades izquierda o derecha.

Forceps o vacum bajos: La parte anterior del cráneo fetal está en la estación +2 (de 5).
La cabeza no está en el piso pélvico. Las rotaciones se dividen en 45 grados o menos y
más de 45 grados.

Forceps medios o vacum medio: La cabeza está encajada, pero el borde anterior del
cráneo está por encima de la estación +2 en cm.
El vacum no sería considerado para ayudar en la rotación de la cabeza del feto, aunque
la autorrotación puede ocurrir durante el procedimiento con vacum. Intentos de rotación
de la cabeza a propósito con un vacum pueden conducir a lacerar el cuero cabelludo.

Elección de vacum contra forcéps

El parto vaginal asistido con vacum enseña al clínico a seguir la curva de la pelvis. El uso
de vacum provoca menor trauma materno que los fórceps, pero se asocia con mayores
tasas de cefalohematoma y hemorragias retinianas.

La posición OP implica una decisión desafiante. Es menos probable que un vacum tenga
éxito, pero existe mayor incidencia de desgarros del esfínter anal con la aplicación de
fórceps. La evidencia reciente muestra al fórceps y al vacum como equivalentes en su
capacidad para acelerar el parto del feto por médicos experimentados. Sin embargo, el
fórceps puede ser utilizado en los casos de presentación de mentón anterior, y los fór-
ceps Piper para la retención de cabeza en una presentación pélvica.

Aplicación de vacum

Acrónimo ABCDEFGHIJ

A = Avise por ayuda, Avise a la paciente y Anestesia adecuada.

Muchas pacientes tendrán una epidural. Si el tiempo lo permite, un bloqueo pudendo se
puede considerar en mujeres sin analgesia. Todas las pacientes deben dar su cnsenti-
miento verbalmente al procedimiento si hay tiempo disponible.

B = Bladder (vejiga) vacía

C= Cérvix dilatado completamente

D = Determinar posición, considerar distocia de hombros

Revisar la nemotecnia HELPERR. La posición de la cabeza del feto debe evaluarse conti-
nuamente a lo largo de la primera etapa del trabajo de parto. El médico debe recordar
que:

*La fontanela anterior es más grande y tiene forma de cruz o diamante.

*La fontanela posterior es más pequeña y tiene forma de Y o triángulo.
*El médico puede sentir la oreja y evaluar en qué dirección se inclina.
*El moldeamiento debe evaluarse al considerar distocia.

El moldeamiento se puede dividir en categorìas leves, moderadas y graves. Si los huesos

parietales se tocan pero no se superponen en la lìnea de sutura sagital, el moldeo es
leve. Si los huesos parietales se superponen, pero se pueden reducir fàcilmente a la po-
sición normal por medio de presión del dedo, se dice que el moldeamiento es moderado.
Existe moldeamiento grave cuando la superposición de los huesos no se puede reducir.

El moldeamiento severo a menudo conduce al desprendimiento de la copa del vacum y

puede aumentar el riesgo de lesiòn intracraneal.
Al considerar la distocia de hombros, el parto vaginal asistido no debe intentarse si el
riesgo parece demasiado alto. Por ejemplo, una paciente diabetica con un gran bebè y
un trabajo de parto prolongado, propablemente no deberìan tener un parto vaginal asis-
tido por el riesgo de distocia de hombros.

E = Equipos listos y un asistente disponible

F = Colocar la copa sobre el punto de Flexión, sentir el tejido materno antes y despues
de aplicar succión.
El punto de flexión se encuentra aprox 3cm por delante de la fontanela posterior y aprox
6 cm de la fontanela anterior. El punto de flexión es importante para maximizar la trac-
ción y reducir al minimo el desprendimiento de la copa. Comprobar la colocación de la
copa usando la fontanela anterior como punto de referencia.
El riesgo de hemorragia subgaleal aumenta si el borde de la copa se coloca en la sutura
sagital.
Debe llevarse a cabo un barrido de dedo alrededor de la copa antes y despues de la apli-
cación que garantice que no hay tejido materno bajo la copa para minimizar el trauma y
maximizar el sellado.

G = Tracción gentil, la tracción se debe aplicar de manera constante y en ángulo recto

hacia el plano de la copa. A medida que la cabeza del feto se flexiona, pasa por debajo
de la sínfisis y comienza a extenderse; el mango del vacum se elevara desde una posi-
ción aproximadamente horizontal a una posición casi vertical.
En la mayoria de los casos, la tracción debe aplicarse sólo durante las contracciones y se
combina con los esfuerzos de pujo maternos. Una excepción a esta regla se darìa duran-
te una situación más urgente, como la presencia de tonos cardiacos fetales anormales,
en la que puede ser necesaria la tracción sin una contracción para lograr el parto rápido.
Cuando una contracción ha terminado, es opcional disminuir la presión entre las con-
tracciones mediante la activación de la válvula de descarga del vacum. Repita el ciclo
cuando comience la siguiente contracción.

H = Halt (Alto) a la tracción entre las contracciones. Detenga el procedimiento en su to-

talidad si han pasado 20 minutos, si la copa se desprende 3 veces o si no hay progreso en
3 contracciones consecutivas. Un estudio sugirio permitir no mas de 10 m de aplicación,
ya que la tasa de lesiones fetales aumenta significativamente entre las duraciones de
11-20min, en comparación con una duración de menos de 10 min.
El parto vaginal instrumentado fallido, seguido de parto por cesárea, conlleva un mayor
riesgo de resultados adversos maternos y fetales en comparación con sólo el parto por
cesárea en la segunda etapa.

I = Evaluar Incisión, la episiotomia de rutina con cada parto vaginal no está indicada y se
asocia con un mayor trauma materno. La episiotomia es apropiada si existe una idicación
convincente. Las probabilidades de una laceración perineal severa se incrementan en las
mujeres que se someten al parto asistido con vacum, incluso sin episiotomía. El uso de la
episiotomia con el parto con vacum se asocia con un mayor riesgo de desgarro perineal
grave.

J = Remover la copa cuando la mandibula (Jaw) sea visible.

Desventajas del Vacum

*Hay un pequeño aumento en la incidencia de cefalohematoma. Los factores de riesgo

preparto para la formación de cefalohematoma neonatal incluyen el aumento del asin-
clitismo y tiempo desde la aplicación de vacum para el parto superior a 10 minutos.

*Si no hay una tracción adecuada en un ángulo recto al plano de la copa se pierde la
succión.

*Se necesita que la paciente coopere con el pujo o una minima desproporción cefalopel-
vica.

Riesgos neonatales asociados a los instrumentos vacum

El parto con vacum lleva a un mayor riesgo de cefalohematoma (hemorragia subperiosti-

ca o acumulación de sangre bajo el periostio de un hueso del craneo, la cual tarda horas
en aparecer y desaparece en semanas o meses) , hemorragia retinal e ictericia.

La complicación poco frecuente pero potencialmente fatal es el hematoma subgaleal,

que amenaza la vida y se produce cuando las venas emisarias son dañadas y la sangre se
acumula en el espacio potencial entre la galea aponeuròtica y el periostio del craneo.
Puede aparecer eritema, abrasiones, equimosis y necrosis grasa subcutanea tras forceps
o vacum.

La hemorragia intracraneal tambien es potencialmente mortal. Los signos incluyen con-

vulsiones, letargo, obnubilaciòn, apnea, fontanela abultada, falta de apetito, aumento
de la irritabilidad, bradicardia, shock.
Contraidicaciones

*Prematurez: el uso de vacum generalmente se considera inapropiado antes de las 34

semanas de gestación, debido al riegso de hemorragia intraventricular. Tambien hay ta-
sas de hemorragia extraventricular y lesiones del plexo braquial.

*Presentaciòn pélvica, de cara, de frente, o situación transversa.

*Dilatación cervical incompleta: si lo usas sin estar completamente dilatado, puedes

provocar un desgarro cervical y hemorragia.

*Sospecha de desproporción cefalopélvica: tener cuidado de aplicar el vacum a un feto

con sospecha de macrosomia.

*La cabeza no esta encajada

Cuidados después del parto instrumentado con vacum

La formación de caput localizado o pequeños cefalohematomas persisten hasta una se-

mana, pero por lo general sedaparecen en cuetsión de horas despues del parto.

El recien nacido sera observado estrechamente por hiperbilirrubinemia y hematoma sub-

galeal porque hay una incidencia un poco mas alta de estas condiciones despues del uso
de vacum.

Si existe la preocupación de que una inflamación del cuero cabelludo represente una
hemorragia subgaleal, entonces se harán mediciones seriadas de la circunferencia de la
cabeza, de hematocrito y estudios de imagen de craneo.

Parto instrumentado con Forceps

Los forceps de Simpson constan de 2 partes entrelazadas, llamadas ramas derecha e iz-
quierda, de acuerdo con el lado de la pelvis de la mujer en el que se encuentran cuando
se aplica.

El extremo distal de la hoja se llama punta y la parte más proximal del vàstago es el ta-
lón de la hoja.

A = Avise por ayuda, avise a la paciente y anestesia adecuada. Un bloqueo epidural o

bloqueo pudendo son màs eficaces; la anestesia local puede ser considerada.

B = Bladder (vejiga) vacía, asegurese de que la vejiga no esté llena, ya que esto puede
conducir a la distocia y tambien a lesionar la vejiga con un instrumento de parto.

C = Cérvix dilatado completamente

D = Determinar posición, considerar distocia de hombros.

E = Equipos listos (por ejemplo, aspiración, ligadura, mesa de instrumentos).

F = Forceps listo, muchos médicos cubriran las hojas del fórceps quirúrgico con lubrican-
te o agua jabonosa para facilitar la aplicación.

Los siguientes son puntos que comprueban una aplicación adecuada:

*La fontanela posterior debe estar justo entre los vástagos y 1 cm por encima del plano
de estos. Esto asegura una flexión apropiada para la cabeza para presentar el diametro
más estrecho a la pelvis. Si la fontanela posterior es mayor a 1 cm por encima del plano
de los vastagos, la tracción provocara la extensión de la cabeza.

*Las fenestraciones deben ser apenas palpables y admitir no más de un dedo. Si se siente
más de una yema del dedo, entonces las hojas no se insertan lo suficiente como para
estar por debajo de la eminencia fetal y se clavarán en las mejillas del feto, causando
posibles lesiones.

*Las suturas lambdoideas deben estar por encima y a la misma distancia de la superficie
superior o superiores de cada hoja. Esto asegura que la sutura sagital se encuentre en la
línea media entre las hojas.

Para resumir, asegurese de que los fórceps se apliquen correctamente pensando “posi-
ción fomenta seguridad” (“p” fontanela posterior, “f” enestración, “s” uturas: lamboi-
dea y sagital).