FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS CLAVES

FUENTE PRIMARIA
ENTREVISTA OBSERVACIÓN EXAMEN FISICO
Bomberos refieren que era copiloto Paciente joven ingresa a la unidad de Trauma Inspección: PA: 70/80mmhg, FR: 12x´, Sat: 90x´, Hgt: 68
Shock traído por los bomberos.Se observa en la Paciente con pupilas anisocoricas OD:2 OI:4
de moto lineal y fueron embestidos
mochila frasco de retrovirales.
por metropolitano, desconocen
Respuesta verbal se escuchan balbuceos
Se observa deformación de pierna izquierda con
antecedentes. Refieren que tuvo
sangrado de aprox 200cc.
sangrado en cabeza de 50 cc
motivo por el cual pusieron gasa
Palpación:
ocluyendo. Presento vomito -Apertura ocular al dolor
-Mueve los hombros al dolor.
alimenticio en el área del accidente
de aproximadamente 500cc, con Percusión
aliento alcohólico. -Sin datos

Auscultación
-Sin datos

FUENTE SECUNDARIAS

FUENTE TERCIARIAS
 FORMATO AYUDA PARA LAS FASES DE LA VALORACIÓN

OPERACIONALIZA LOS DATOS CLAVES

Agrupación de datos Características definitorias

- Apertura ocular al dolor

Expresión facial
- Mueve los hombros al dolor.

- FR12 Patrón respiratorio anormal

- Sat 90%
- PA 70/50
- Sangrado de cabeza
- Vomito alimenticio

- joven traído por los bomberos Alteración en la marcha

-deformación de pierna izquierda con sangrado

 FORMATO AYUDA PARA DIAGNOSTICAR
ANALISIS E INTERPRETACIÓN CODIGO Y ETIQUETA DIAGNOSTICA ETIOLOGIA
[FASE INFERENCIAL] [CLAVES DIAGNOSTICAS] ¿Qué FACTORES causan el Problema?

I
(Identifica los problemas como Respuesta Humana)

(00132) Dolor Agudo Agente lesivos físicos

N Paciente con dolor agudo

F
E
(00032) Patrón respiratorio ineficaz Deterioro Neurológico
Paciente con dificultad respiratoria
PUNTAJE DIANA Mantener a Aumentar a:

R Diagnóstico de Enfermería
TAXONOMIA II / NANDA - I
Dolor Agudo
E
Clasificación de Resultado Escala de Evaluación
Código
Paciente presenta deformación de pierna izquierda, /Clasificación
presenta una de Intervención Enfermería
(00085) Deterioro de la movilidad física Falta de condición física, alteración en la
Código Enfermería [ CRE/NOC] Base Teórica /Fundamento Científico
Escala GLASGOW de 6 puntos [CIE/NIC] [Actividades] marcha. 1 2 3 4 5
[Indicadores]

N NIVEL DEL DOLOR 2210 ADMINISTRACION DE ANALGESICOS

Percepción sensorial localizada y
subjetiva que puede ser más o menos
intensa, molesta o desagradable y que se
C 2102  210201 Dolor referido  Determinar la ubicación, características, siente en una parte del cuerpo; es el
calidad y gravedad del dolor antes de resultado de una excitación o
 210224 Muecas de dolor
I
medicar al paciente. estimulación de terminaciones nerviosas
 Comprobar las ordenes medicas en sensitivas especializadas.
 210210 Frecuencia cuanto al medicamento , dosis y
A respiratoria frecuencia del analgésico prescrito.
 Elegir el analgésico o combinaciones de Código: 00132
 210206 Expresiones analgésicos adecuados cuando se
faciales de dolor prescriba mas de uno.
 Controlar los signos vitales antes y
después de la administración de los
analgésicos narcóticos con la primera
dosis o si se observan signos inusuales.
 Documentar la respuesta del analgésico y
cualquier efecto adverso.
INTERPRETACIÓN:
_____________________________________________________________________________________________________________________________
PUNTAJE DE ENTRADA: [Color Rojo] _________PUNTAJE DE SALIDA: [Color Azul]___________PORCENTAJE ALCANZADO: _________%

PLAN DIDACTICO
PUNTAJE DIANA Mantener a Aumentar a:
Diagnóstico de Enfermería Código: 00032 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ
TAXONOMIA II / NANDA - I
Clasificación de Resultado Enfermería Código /Clasificación de Intervención Escala de Evaluación
Código Base Teórica /Fundamento Científico
[ CRE/NOC] [Indicadores] Enfermería [CIE/NIC] [Actividades] 1 2 3 4 5
La función pulmonar incluye los
3350 MONITORIZACION RESPIRATORIA procesos de ventilación, difusión y
ESTADO RESPIRATORIO
perfusion. Cualquier alteración de estos
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad mecanismos puede determinar una
 041501 PRECUENCIA oxigenación deficiente de la sangre que
RESPIRATORIA y esfuerzo de las respiraciones.
sale de los pulmones (hipoxemia
0415  Monitorizar los niveles de saturacion de arterial) y de los tejidos (hipoxia tisular).
 041503 PROFUNDIDAD DE LA No existe una definición estándar para
oxigeno continuamente.
INSPIRACION la dificultad respiratoria. Algunas
 Monitorización de los signos vitales personas pueden sentirse disneicas con
sólo hacer ejercicio leve (por ejemplo,
 041532 VIAS AEREAS  Realizar una monitorizacion frecuente subir escaleras), aunque no padezcan
PERMEABLES del estado respiratorio del paciente en una enfermedad. Otras pueden tener
riesgo. enfermedad pulmonar avanzada, pero
 041508 SATURACION DE
OXIGENO nunca sentir falta de aliento.
 Monitorización neurológica.

 041514 DISNEA DE REPOSO

INTERPRETACIÓN:
_____________________________________________________________________________________________________________________________
PUNTAJE DE ENTRADA: [Color Rojo] _________PUNTAJE DE SALIDA: [Color Azul]___________PORCENTAJE ALCANZADO: _________%

PLAN DIDACTICO
PUNTAJE DIANA Mantener a Aumentar a:
Diagnóstico de Enfermería Código: 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA
TAXONOMIA II / NANDA - I
Clasificación de Resultado Escala de Evaluación
Código /Clasificación de Intervención Enfermería
Código Enfermería [ CRE/NOC] Base Teórica /Fundamento Científico
[CIE/NIC] [Actividades] 1 2 3 4 5
[Indicadores]
El Deterioro De La Movilidad Física un
MOVILIDAD 0221 TERAPIA DE EJERCICIOS: problema de gran relevancia en la
 020801 MANTENIMIENTO AMBULACION sociedad, tanto en el ámbito individual,
0208 DEL EQUILIBRIO  AYUDAR AL PACIENTE A SENTARSE EN UN
como de la comunidad teniendo
 020810 MARCHA LADO DE LA CAMA PA FACILITAR LOS
consecuencias tales como: déficit de
 020802 MANTENIMIENTO AJUSTES POSTURALES
DE LA POSICION  ENSEÑAR AL PACIENTE A COLOCARSE EN autocuidados, mayor dependencia En las
CORPORAL POSICION CORRECTA DURANTE EL actividades de la vida diaria.Teniendo en
 020805 REALIZACIONDEL PROCESO DE TRASLADO cuenta el marco conceptual de Virginia
TRASLADO  APLICAR/PRPORCIONAR UN DISPOSITIVO Henderson, modelo de cuidados más
 020806 AMBULACION DE AYUDA (BASTON, MULETAS O SILLA utilizado en la actualidad en nuestro
DE RUEDAS,ETC, MPARA LA
entorno, la acción de la enfermera se
DEAMBULACION SI EL PACIENTE TIENE
INESTABILIDAD centra en reforzar, aumentar, completar
 AYUDAR AL PACIENTE A ESTABLECER o sustituir la Fuerza, el Conocimiento y/o
AUNMENTOS DE DISTANCIA REALISTAS la Voluntad de la persona y su familia,
PARA DEAMBULACION. con el objetivo de que alcance lo antes
posible la máxima independencia.
INTERPRETACIÓN:
_____________________________________________________________________________________________________________________________
PUNTAJE DE ENTRADA: [Color Rojo] _________PUNTAJE DE SALIDA: [Color Azul]___________PORCENTAJE ALCANZADO: _________%

PLAN FUNCIONAL
PUNTAJE DIANA Mantener a Aumentar a:
Diagnóstico de Enfermería (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: ingesta inferior a las necesidades
Código:
TAXONOMIA II / NANDA - I
Clasificación de Resultado Enfermería Escala de
Código /Clasificación de Intervención Enfermería [CIE/NIC] Evaluación
[ CRE/NOC]
[Actividades]
[Indicadores] 1 2 3 4 5

APETITO 1100 MANEJO DE LA NUTRICION

 101401 DESEO DE COMER  DETERMINAR EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE Y SU CAPACIDAD PARA
SATISFACER LAS NECESIDADES NUTRICIONALES
 101402 ANTOJO DE COMIDA
 DETERMINAR EL NUMERO DE CALORIAS Y EL TIPO DE NUTRIENTES
 101406 INGESTA DE ALIMENTOS NECESARIOS PARA SATISFACER LAS NECESIDADES NUTRICIONALES
1014
 ASEGURARSE DE QUE LA COMIDA SE SIRVE DE MANERA ATRACTIVA Y LA
 101408 INGESTA DE LIQUIDOS TEMPERATURA MAS ADECUADA PARA EL CONSUMO OPTIMO

 MONITORIZAR LAS CALORIAS Y LA INGESTA ALIMENTARIA.

 101409 ESTIMULOS PARA COMER
 CRITERIOS DE LA EVALUACIÓN
1 2 3 4 5

PUNTAJE DE ENTRADA: [Color Rojo] _________PUNTAJE DE SALIDA: ___________ PORCENTAJE ALCANZADO_________%