Actualidades y Consideraciones Anestésicas en Cirugía

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ANESTESIA EN CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA Y ROBÓTICA
Vol. 40. Supl. 1 Abril-Junio 2017
pp S199-S200
Actualidades y consideraciones anestésicas en cirugía

laparoscópica asistida por robot
Dr. Hilario Gutiérrez-Acar,* Dra. Mitzi Lorena López-González,** Dr. Hilario Isael Muñoz-Pérez**
* Anestesiólogo-Algólogo. Jefe de la División de Anestesiología, Profesor adjunto de Postgrado del Curso de Anestesiología,
Facultad de Medicina (UNAM).
** Médico adscrito a la División de Anestesiología.
Hospital General «Dr. Manuel Gea González».
INTRODUCCIÓN escala movimientos para trabajos de precisión fina (es decir, 5

cm movidos por el cirujano, pueden ser escalados a 1 cm por el
En los procedimientos laparoscópicos asistidos por robot, instrumento quirúrgico), a su vez se acercan los movimientos
el anestesiólogo debe estar preparado para manejar los de- a la muñeca del ser humano, tiene 6 grados de libertad, y no
safíos asociados con la selección adecuada de los pacientes los 4 grados de los equipos convencionales; actualmente su
y la detección de comorbilidades, así como los retos para el uso más común, es en cirugía urológica.
cuidado intraoperatorio, también se incluyen la posición de
Trendelenburg forzada, consecuencias fisiológicas del neu- Acceso del paciente
moperitoneo, la hipotermia, acceso restringido del paciente,
embolia gaseosa venosa, enfisema subcutáneo, entre otros. En cirugía robótica, por la cantidad de equipo quirúrgico, el
espacio se ve reducido para abordar al paciente, tanto para
HISTORIA accesos venosos, como en vía aérea o cardiopulmonar, esto
por los aparatos e instrumentos utilizados, de tal forma que
El término «robot» fue puesto por el dramaturgo Capek y se debe monitorizar de forma completa antes de iniciar los
colegas en su drama satírico Robots Universales de Rossum, procedimientos quirúrgicos.
que se estrenó en 1921. El término se deriva de la robota
Checa, lo que significa el trabajo servil. Los primeros «ro- Colocación del paciente
bots» aparecieron en la década de los 40 con la introducción
de manipuladores industriales; estos telemanipuladores los Es crítico el no colocar correctamente al paciente en cirugía
desarrolló la National Aeronautics and Space Administration robótica, ya que no es posible cambiarlo de forma adecuada
(NASA). Con la llegada de la cirugía mínimamente invasiva y rápida habiendo ya colocado los puertos e iniciado el pro-
en la década de los 80, científicos del Instituto de Investigación cedimiento quirúrgico, esta posición es un proceso dinámico
de Stanford inician mejorar los defectos de los instrumentos que requiere la supervisión del cirujano.
endoscópicos. La inclinación prolongada de tiempo que va entre 25o y 45o
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Robot Quirúrgico da Vinci
puede producir edema de la vía aérea superior y edema cere-
bral, aumento de la presión intracraneal y del flujo sanguíneo
cerebral. Se recomienda el mantenimiento de la normocapnea
El sistema da Vinci tiene tres componentes: consola maestra, para mantener la homeostasis cerebrovascular. Se demostró en
manipulador quirúrgico robótico, torre de ordenador/visuali- estudios previos que la posición de Trendelenburg de varias
zación. Se elimina el temblor natural de la mano del cirujano y horas, condiciona pérdida de la visión postoperatoria, con-
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Volumen 40, Suplemento 1, abril-junio 2017 S199

Gutiérrez-Acar H y cols. Actualidades y consideraciones anestésicas en cirugía laparoscópica asistida por robot
gestión y edema facial. Los cambios de posición del tronco, da a disminuir las atelectasias. La PEEP impide el retorno
aumentan el riesgo de lesión del nervio por estiramiento y venoso de las extremidades inferiores y disminuye el gasto
compresión. cardíaco, pero es probable que este efecto se bloquee por
el Trendelenburg forzado, por lo que se sugiere limitar la
Neumoperitoneo cantidad insuflación de CO2, ya que causa aumento de la
congestión venosa en la extremidad superior, para evitar
Es común que la insuflación de CO2 intraperitoneal se rea- edema facial y de vías respiratorias. El neumoperitoneo
lice en posición de Trendelenburg cuando está a 15o o 20o, puede causar la embolia gaseosa de inmediato y, en casos
esto condiciona disminución de la distensibilidad pulmonar raros, causar insuficiencia cardiovascular grave y la muerte;
en un 50% o más, la presión arterial pulmonar y la presión se supone que se produce a partir de una rápida insuflación
capilar pulmonar también disminuyen. Aumenta la presión de gas directamente en el torrente sanguíneo. Para evitar y
inspiratoria máxima, presión meseta, y la tensión de dióxido tratar esta complicación, incluyen la eliminación rápida del
de carbono. Ahora bien, la posición de Trendelenburg a 45o neumoperitoneo, hiperventilación con O2, decúbito lateral
puede disminuir el gasto cardíaco, por aumento de dos a izquierdo y Trendelenburg potencialmente aspirar el émbolo
tres veces en las presiones del llenado ventricular izquierdo, a través de un catéter venoso central.
también aumentan las resistencias vasculares sistémicas y
la presión arterial media, mientras que disminuye el renal, CONCLUSIÓN
esplácnico y el flujo portal.
En los procedimientos laparoscópicos asistidos por robot, el
Cambios cardiopulmonares anestesiólogo involucrado en el cuidado de estos pacientes
debe actuar con criterio clínico y discreción para formular
Ogurlu y cols, observaron disminución de la presión pico de un plan de anestesia adecuada, estar preparado para mane-
la vía aérea y la presión meseta con mayor distensibilidad jar los desafíos asociados con la selección adecuada de los
pulmonar con el uso de la ventilación controlada por presión, pacientes y la detección de las comorbilidades, así como los
permitiendo un volumen corriente más grande. retos para el cuidado intraoperatorio, incluyendo la posición
La presión positiva espiratoria final (PEEP), mejora la de Trendelenburg forzada, las consecuencias fisiológicas del
oxigenación y la mecánica pulmonar intraoperatoria, ayu- neumoperitoneo entre otras.
LECTURAS RECOMENDADAS
— Gupta K, Mehta Y, Sarin Jolly A, Khanna S. Anaesthesia for robotic — Kalmar AF, Foubert L, Hendrickx JF, Mottrie A, Absalom A, Mortier
gynaecological surgery. Anaesth Intensive Care. 2012;40:614-621. EP, et al. Influence of steep Trendelenburg position and CO(2)
— Capek K. Los robots universales de Rossum Playfair N, Selver P., pneumoperitoneum on cardiovascular, cerebrovascular, and respiratory
traductores; Landes WA, editor de Nueva York:, Doubleday, 1923. homeostasis during roboticprostatectomy. Br J Anaesth. 2010;104:433-
— Hsu RL, Kaye AD, Urman RD. Anesthetic challenges in robotic-assisted 439.
urologic surgery. Rev Urol. 2013;15:178-184. — Tomescu DR, Popescu M, Dima SO, Bacalbas a N, Bubenek-Turconi S.
— Ramanathan R, RI Carey y cols. Colocación del paciente y trócar para los Obesity is associated with decreased lung compliance and hypercapnia
procedimientos urológicos robóticos. Londres, Reino Unido: 2012, 107-120. during robotic assisted surgery. J Clin Monit Comput. 2017;31:85-92.
— Vasdev N, Kuk PA, Gowrie-Mohan S, Lane T, Boustead G, Hanbury D, — Oğurlu M, Küçük M, Bilgin F, Sizlan A, Yanarateş O, Eksert S, et al.
Adshead JM. The physiologic and anesthestic considerations in elderly Pressure-controlled vs volume-controlled ventilation during laparoscopic
patients undergoing robotic renal surgery. Rev Uro. 2014;16:1-9. gynecologic surgery. J Minim invasiva Gynecol. 2010;17:295-300.
— Saito J, Noguchi S, Matsumoto A, Jinushi K, Kasai T, Kudo T. Impact of — Weingarten TN, Whalen FX, Warner DO, Gajic O, Schears GJ, Snyder
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anesthesia: efficacy of blood withdrawal during a steep Trendelenburg pacientes ancianos sometidos a cirugía abdominal mayor. Br J Anaesth.
position. J Anesth. 2015;29:487-491. 2010;104:16-22.
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