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ANÁLISIS PARA LA TAREA SEGURA Fecha: / /

SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL


SGSSO

SEDE/OBRA: LUGAR:

HORA:
EMPRESA: TURNO ( DIA/NOCHE) :

TRABAJO A FIRMA:
RESPONSABLE / LÍDER DEL TRABAJO:
REALIZAR:

EPP ESPECÍFICO SISTEMAS DE PROTECCIÓN COLECTIVA EQUIPOS DE EMERGENCIA


EPP BÁSICO
(Marcar si aplica) (Marcar si aplica) (Marcar si aplica)
Otros: Otros: Otros:
Mascarilla Tapones de oído Barandas Redes Extintor
Casco, zapatos de seguridad, lentes de
seguridad, uniforme de trabajo
Arnés y doble línea Guantes Señalización Guardas Botiquín
PERMISOS DE TRABAJO REQUERIDOS
HERRAMIENTAS DE PODER Y/O EQUIPOS A UTILIZAR
(Marcar si aplica)

Excavaciones y Zanjas Espacio confinado Señalización y Aislamiento de Energía

Trabajos en Altura Trabajos en Caliente Otros:

EPP ESPECÍFICO
SITUACIONES DE RIESGO
MEDIDAS DE CONTROL ¿Qué debo usar además del
SECUENCIA PASOS DEL TRABAJO ¿Qué situaciones pudieran acontecer
¿Qué debo hacer para evitar la lesión? EPP básico?
que generarían lesiones?

KMAQ-10917-SGSSO-FRM-001-00 Documento No Controlado. Considere el Medio Ambiente antes de imprimir este documento. Página 1 de 2
ANÁLISIS PARA LA TAREA SEGURA Fecha: / /
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
SGSSO

EPP ESPECÍFICO
SITUACIONES DE RIESGO
MEDIDAS DE CONTROL ¿Qué debo usar además del
SECUENCIA PASOS DEL TRABAJO ¿Qué situaciones pudieran acontecer
¿Qué debo hacer para evitar la lesión? EPP básico?
que generarían lesiones?

PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO: Con la firma de este documento, aseguro que conozco los riesgos relacionados a las actividades que voy a realizar así como las medidas de prevención y control de los mismos

NOMBRE Y APELLIDOS DNI FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS DNI FIRMA

1 10

2 11

3 12

4 13

5 14

6 15

7 16

8 17

9 18

SUPERVISOR DE TRABAJO: FIRMA: COMENTARIOS:

SUPERVISOR DE SEGURIDAD: FIRMA: COMENTARIOS:

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