Prevalencia de miedo y ansiedad dental en niños entre 5 y 14 años en

Medellín , Colombia.

Prevalence of dental fear and anxiety in children between 5 and 14 years old in

Medellín, Colombia.

Juanita Gómez Gutiérrez. Residente de tercer año. Postgrado de Odontopediatría y Ortodoncia Preventiva- Universidad

CES.

Juan Manuel Cárdenas V. Odontólogo Pediatra, M SC.

Profesor Asistente Facultad de Odontología. Director Línea de Investigación en Ciencias del Comportamiento en

Odontología - Universidad CES.

Rubén Darío Manrique Hernández. Doctor en Epidemiologia. Director de Gestión del Conocimiento. Universidad CES.

Grupo de Investigación CBO. Facultad de Odontología. Universidad CES.

Juan Manuel Cárdenas V. [email protected]

Resumen: Objetivo. El objetivo de este estudio fue evaluar el miedo y la ansiedad dental y usando
la Escala de Evaluación de Miedo en niños – Subescala Dental (CFSS-SD) en niños de 5 a 14
años de la ciudad de Medellín . Métodos. A partir de la aplicación de la encuesta a 250 niños de
18 IPS odontológicas publicas y privadas aleatorizadas en de Medellín, se realizó el análisis
estadístico de datos en el programa STATA versión 12 para estimar la prevalencia general de
MAD y sus factores asociados. Resultados. Para la muestra general de los niños se obtuvo una
puntuación media total de 28.5 (DS 11,4 ) en la escala CFSS-DS(15-75). Valores por encima de un
punto de corte de 32 se consideraron con MAD encontrando así una prevalencia de MAD de
30.4%.No se encontraron diferencias significativas cuando se asocio MAD a edad, género, estrato
socioeconómico, edad de los padres o grado escolar. Conclusiones. Los resultados indican que la
prevalencia de MAD en la ciudad de Medellín es bajo. En el análisis de los posibles factores
asociados a MAD no se encontraron diferencias significativas en ninguna de las variables del
estudio.Palabras clave. Miedo y ansiedad dental, niños, prevalencia , CFSS-DS.

Abstract: Objective. The objective of this study was to evaluate dental fear and anxiety (DFA) using
CFSS-DS scale in children between 5 and14 years old in te city of Medellin. Methods. The CFSS-
DS survey was applied to 250 children who attended 18 randomnly selected public and private
dental clinics in Medellin. A statistical analysis was completed using STATA version 12 sofware
program in order to estimate the prevalence of DFA as well as the associated factors. Results.
overall prevalence of DFA was of 28.5 (SD 11.4) in the CFSS-DS scale (15-75). Values above c of
32 were considered to be indicative of DFA indicating a prevalence of 30.4%. No significant
differences were observed between DFA and age, gender, socioeconomic level, age of parents or
school grade. Conclusions. Results indicate that the prevalence of DFA in the city of Medellín is
low. No differences were observed between posible associated factors and DFA.Key words. Dental
fear and anxiety, children, prevalence, CFSS-DS.
Introducción

El miedo y ansiedad dental (MAD) durante la atención odontológica ha sido

reportada como una de las variables que tiene mayor impacto sobre la evasión

dental en la población(1,2), constituyéndose en una de los factores que más

afectan la salud bucal desde un punto de vista epidemiológico(3,4). En la

población escolar, es aún más importante su diagnóstico, pues es en esta etapa

del desarrollo en donde el niño elabora internamente la experiencia que definirá la

formación de sus futuras expectativas y reacciones (5).

Se hace entonces relevante el diagnóstico del MAD cuando se incluye dentro de

los factores desencadenantes de patologías de la cavidad bucal, ya que la

consecuente evasión no permite la eliminación de la enfermedad por parte del

profesional y empeora el pronóstico de esta. Así también el conocimiento de los

factores asociados posibilita la ampliación del abordaje terapéutico al tener más

herramientas enfocadas hacia su etiología (6).

Con el objetivo de medir el MAD, se han desarrollado y validado diferentes escalas

y pruebas psicológicas que buscan medirlo de una manera consistente y

coherente, tales como la escala de ansiedad Dental de Corah (DAS) y La Escala

de Miedo de McGill entre otras, las cuales están dirigidas hacia la población

adulta (7).

Con respecto a la población escolar dada la dificultad para medirla directamente,

se han desarrollado herramientas cualitativas y cuantitativas tales como el Test de

Dibujos Proyectivos de Miedo Dental (CDFP) ó el El Test de Ansiedad de Venham

(8) y la Encuesta de Miedo Dental en Niños- Subescala Dental (CFSS-DS) (5).

En este sentido, la CFSS-DS es una de las escalas más utilizadas para medir el

MAD en la población escolar en diferentes culturas debido a su precisión y

propiedades psicométricas en comparación con otras escalas. Aartman y Col.

(1998) realizaron una revisión en la cual concluyeron que dicha escala es más

aconsejable que la de Corah Dental Anxiety Scale (DAS) y la prueba de imagen

Venham (VPT) (9).

La encuesta CFSS-DS ha sido validada, modificada y aplicada en diferentes

culturas e idiomas tales como en Suecia, Japón, Holanda, Grecia y Croacia.

Kilngberg y col. 1994(10); Klingberg y col. 1995(6); Alvesalo y col. 1993(11); Ten

Berge, Veerkamp y Hoogstraten, 2002(12); Yamada y Col. 2002 )(13).

En Colombia ha sido validada al español en 2008 por Cárdenas y col.(14) quienes

reportaron que el instrumento presentaba alta confiabilidad y consistencia lo que

permitía pudiera ser utilizada en estudios poblacionales.

Diferentes estudios poblacionales han utilizado la CFSS-DS para la evaluación

del MAD. Por ejemplo, Klingberg y col. en Suecia, encontraron una prevalencia de

6,7% en 3.204 niños entre los 4 y 11 años (10); en los Países Bajos, Ten Berge y

col. clasificaron 2.144 niños entre 4 y 11 años reportaron una prevalencia de

6,0%(12); Wogelius y col. en 2003 encontraron una prevalencia de 5.7% en 1.281

niños de Dinamarca entre 6 y 8 año (15); Lee CY y col. reportaron una prevalencia

de 20.6% en 3.597 niños taiwaneses (16).

Por su parte Caprioglio y col. en 725 niños italianos entre 5 y 8 años encontraron

una prevalencia de 26%, mientras que Akbay y col. en Turquía reportaron 14.5%

de prevalencia en 275 niños (17,18); en la India, Chhabra y col. con 523 niños

entre 5 a 10 años encontraron una prevalencia de 6,3% y Paryab y col en 150

niños de 6 a 12 años una prevalencia de 6.3%(19,20). De otro lado en un estudio

comparativo, Yamada y col. en 186 niños japoneses reportaron prevalencia de 36

.1% en los no cooperadores y en los cooperadores de 11.2 % (13).

En América Latina, Rivera y Fernández reportaron una prevalencia de 15% en un

estudio en 170 niños hondureños. Dicho estudio sin embargo utilizó una muestra

al azar y no aleatorizada y la escala no fue validada previamente (21).

En Colombia, a pesar de estar validada la encuesta, no se ha realizado un estudio

epidemiológico hasta el momento que permita medir la prevalencia de MAD y sus

factores asociados. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue estimar la

prevalencia de MAD y factores asociados en la población escolar de Medellín .

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de tipo descriptivo de corte transversal, cuantitativo en el que

se aplicó el instrumento CFSS-DS validado al español con el fin de determinar la

prevalencia del miedo y la ansiedad dental en la ciudad de Medellín, Colombia.

Para tal efecto se tomó una muestra de 250 niños que asistían a las diferentes

Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) de la ciudad de Medellín, tanto publicas

como privadas, correspondiente al 30 % del total de niños del último censo

realizado en la ciudad de Medellín (22).

Teniendo en cuenta que según los últimos registros del Departamento

Administrativo Nacional de Estadística (DANE) publicado en 2012, en Medellín

había 273.106 niños de 5 a 14 años de edad, considerando una confianza del 95%

un error de estimación del 5% y una prevalencia esperada de miedo y ansiedad

dental entre los niños del 85%, se estimó un tamaño muestral de 196 niños. Para

este cálculo se utilizó el módulo de muestreo del software EPIDAT.

Dado que se realizó la selección de los niños a través de las IPS que los

atendían, lo cual constituye otro nivel de muestreo , se utilizó otro efecto de diseño

de 1.25, lo cual implicó que la muestra final fuera de 250 niños.

Con el fin de obtener una muestra representativa de niños atendidos en las IPS

publicas y privadas de la ciudad de Medellín que ofrecían atención odontológica

escolar, se realizó una selección muestral de niños en forma proporcional a los

porcentajes de representación en cada una de las IPS seleccionadas

aleatoriamente entre el conjunto de IPS odontológicas, publicas y privadas de la

ciudad de Medellín. Del total de IPS odontológicas n=566, se seleccionaron

aleatoriamente 25 de ellas y de estas se seleccionaron aleatoriamente 10

pacientes que consintieran participar en el estudio . Se consiguió aprobación de la

participación en el estudio finalmente en 18 IPS, por lo cual se aumentó el número

de pacientes encuestados en estas para completar la muestra.

Descripción del instrumento

El instrumento de recolección de información incluyó los 15 ítems de la encuesta

CFSS-DS en su versión validada en español los cuales cubren diferentes

aspectos de la situación dental. En esta los sujetos reportan su nivel de MAD en

una escala tipo Likert de 5 puntos, desde 1 (no tener miedo) a 5 (muchísimo

miedo). La suma del puntaje de cada ítem puede estar entre un rango de 15 a 75

puntos(5). Ver anexo 1.

Recolección de la muestra

Para la recolección de la muestra la investigadora principal visitó cada una de las

IPS en un periodo comprendido entre mayo y agosto de 2014 y encuestó a cada

uno de los padres o acudientes de los niños asistentes a cita odontológica que

cumplieran con los criterios de inclusión, es decir que estuvieran en el rango de 5

a 14 años, que asistieran a consulta odontológica y que no tuvieran ningún

síndrome o patología que alterara el comportamiento hacia el tratamiento

odontológico. Se realizó previamente una explicación breve sobre la manera de

diligenciarla, los objetivos y las implicaciones éticas y psicológicas de esta, la cual

se clasificó “sin riesgo” acorde con la resolución Nº 008430 de 1993 del

Ministerio de Salud de Colombia. El proyecto de investigación fue aprobado

previamente por el comité de ética del departamento de investigación de la

universidad CES.

Se obtuvo el consentimiento informado y se procedió o a preguntar sobre cada

uno de los constructos de la escala CFSS-DS y algunas variables individuales de

tipo sociodemográfico como edad, sexo y estrato socioeconómico o en otros casos

los padres eran quien diligenciaban personalmente la encuesta . En ambos casos

el investigador solo respondió preguntas referentes a gramática y todo el proceso

se llevó a cabo en el ambiente de la sala de espera procurando evitar

interferencias en los resultados.

Se incluyeron además variables de caracterización individual de los pacientes. No

se registraron variables que permitieran individualizar o discriminar a los

participantes. Las encuestas con errores en el diligenciamiento, ilegibles o

incompletas fueron descartadas.

Todas la encuestas fueron tabuladas en una base de datos de Excel y a cada

variable le fue asignado un código para luego ser ingresadas en el programa

STATA versión 12.

Análisis de resultados

La distribución de la muestra por edades tuvo una media de 8.8 años (DS 2.5). Se

agruparon para el análisis en dos categorías: de 5 a 9 años y de 10 a 14 años. La

distribución por género fue de 117 niñas y 133 niños. La mayoría de la muestra se
encontraba en estrato 3, considerado en Colombia como un estrato medio.

Las madres de los niños del estudio se encontraban en una media de edad de

36.5 años (DS 7.4) y los padres de 40.3 años (DS 7.4). Para el análisis se

dividieron estas edades en tres categorías: igual o menor de 30 años, de 31 a 40

años y mayor de 40 años.

Para la muestra general de los niños se obtuvo una puntuación media total de 28.5

(DS 11,4 ) en la escala CFSS-DS. Valores por encima de esta puntuación se

consideraron con MAD encontrando así una prevalencia de MAD de 30.4%. Ver

tabla 1.

Tabla 1.prevalencia de miedo y ansiedad dental en la población infantil de Medellín.

MAD Frecuencia n Porcentaje %

< de 28.5. 174 69.60

> de 28.5 76 30.40

TOTAL 250 100

Los resultados cuantitativos del análisis por variables se presentan en la tabla 2.

En esta se observa que el porcentaje de MAD por categorías de edades no arroja

diferencias significativas entre ellas. En cuanto a la medición del MAD por genero,

no se encontraron diferencias significativas, con porcentajes muy similares entre

niños y niñas. Cuando se cruzó la variable del estrato socioeconómico con el MAD

se encontró que no hubo diferencia significativa entre los estratos, sin embargo

para el estrato 3 se observó menor MAD.

En relación al grado escolar tampoco se encontró una diferencia significativa en

MAD aunque los niños en grado cero es decir en grados anteriores a primero de

primaria ( jardín y transición ) tuvieron mayor prevalencia de MAD (40.7%)

comparado con los otros grados, pero este porcentaje no indicó prevalencia de

MAD para el grado menor.

Al comparar MAD por categorías de edades de padres y de madres no hubo

diferencias estadisticamente significativas .Ver tabla 2.

Tabla 2. Prevalencia de MAD ( miedo y ansiedad dental) por grupos de edad, género, estrato
socioeconomico, edad de la madre, edad del padre.

MAD NO MAD

Variable n (%) n (%) Valor p

Edad (años) 0.836

5-9 29 (31.2) 64 (68.8)

10-14 47 (29.9) 110 (70.0)

Género 0.022

Mujer 40 (34.2) 77 (65.8)

Hombre 36 (27.0) 97 (72.9)

Estrato 0.051

0 0 2 (100)

1 0 11 (100)

2 21 (41.2) 30 (58.8)

3 16 (23.2) 53 (76.8)

4 13 (30.9) 29 (69.0)

5 6 (21.4) 22 (78.6)

6 2 (14.3) 12 (85.7)
 Edad Padre ( años) 0.561

= o < de 30 8 (38.1) 13 (61.9)

31-40 27 (27) 73 (73.0)

>40 34 (31.2) 75 (68.8)

Edad Madre (años) 0.298

= o < de 30 17 (30.4) 39 (69.6)

31-40 29 (25.4) 85 (74.6)

>40 27 (36.0) 48 (64.0)

La media de las puntuaciones en cada una de las preguntas de la CFSS-DS, para

la población general se muestran en la tabla 3 . Se observó que las puntuaciones

más altas se encontraron en '' inyecciones '' y siguiendo en orden descendente ''

que un extraño lo toque”, ''asfixiarse '', “ la fresa del odontólogo ” y “el ruido de la

fresa del odontólogo”.

Tabla 3.Media de las puntuaciones para las preguntas de CFSS-DS (y las desviaciones estándar) para la

muestra total de los niños en Medellín .

Preguntas de CFSS-DS MEDIA DS

Odontólogos 1.76 1.07
Doctores 1.48 0.87
Inyecciones 3.05 1.49
Que le examinen la boca 1.51 0.90
Abrir la boca 1.26 0.69
Que un extraño lo toque 2.61 1.51
Que alguien lo examine 1.77 1.09
La fresa del odontólogo 2.10 1.33
Ver la fresa del odontólogo 1.95 1.31
El ruido de la fresa del odontólogo 2.08 1.32
Que le pongan un instrumento en la boca 1.89 1.14
Asfixiarse 2.28 1.46
Tener que ir a un hospital 2.05 1.26
Gente con uniformes blancos 1.40 0.87
Que una enfermera le limpie la b oca 1.29 0.77
Discusión

La prevalencia miedo y ansiedad en los niños ha mostrado tener variaciones de

acuerdo la población estudiada, los investigadores y el uso de diferentes criterios

diagnósticos. Aunque se han realizado avances en los equipos y procedimientos

dentales y en el conocimiento del manejo del comportamiento y las graves

consecuencias para la salud oral, la prevalencia del MAD se mantiene

relativamente constante desde hace 20 años (12). Esta ha sido estimada entre el

5.7% y 19% en diferentes investigaciones tal como lo reporta Klinberg y Broberg

en 2007 (23) en su artículo resumen en cual reportan 32 estudios realizados

desde 1982 hasta el año 2006 aunque algunos estudios reportan estimaciones

hasta del 43%. Folayan, Idehen y Ufomata (24) utilizando la misma escala en

población africana, específicamente de nigeriana con 81 pacientes entre las

edades de 8 y 13 años que asistían a una clínica odontopediátrica por primera vez

encontraron una prevalencia de 14.8%.

En el presente estudio se tomó como punto de corte un valor de 32 y se encontró

una prevalencia de miedo y ansiedad dental de 30.4%, en la muestra de 250

escolares de Medellín, correspondiendo a resultados como los obtenidos en

niños taiwaneses por Lee CY y col. quienes con punto de corte 38 -39 encontraron

una prevalencia de 28,3% (16) y diferenciándose de otros estudios en los que el

punto de corte fue de 38 como en el de Klingberg y col. con prevalencia de 6,7%

en 3.204 niños entre los 4 y 11 años (10); Ten Berge y col en los Países Bajos en

2.144 niños entre 4 y 11 años con punto de corte 32 a 38 como grupo “con miedo

dental” y menor de 32 a 38 como grupo “sin miedo dental”, encontraron una

prevalencia de 6,0% (12) ; Yamada y col. en 186 niños japoneses reportaron

prevalencia de 36 ·1% en los escolares no cooperadores y en los cooperadores

de 11.2 % con punto de corte 38 (13); Wogelius y col en 2003 encontraron una

prevalencia de 5.7% en 1.281 niños de Dinamarca entre 6 y 8 años con punto de

corte 38 (15).

Los resultados de este estudio mostraron que la media arrojada estadísticamente

de 28.5 en la aplicación de la encuesta CFSS-DS esta en concordancia con

estudios previos en los que se hallaron medias de 23.1 (10), 22 (15), 28.1 (18) y

24 (19).

A pesar de las diferencias de los resultados en las poblaciones , se puede

considerar que esta prevalencia es baja para Colombia y mas específicamente

para la ciudad de Medellín lo cual podría deberse al mejoramiento en los últimos

años de las condiciones de salud oral , mayor acceso a los servicios

odontológicos, mayor divulgación y globalización de la información en promoción y

prevención oral, mejores técnicas de comunicación con los pacientes y

disminución de los índices de caries y enfermedad periodontal en los últimos 40

años según los reportes del ultimo estudio nacional ENSAB.

La comparación entre los grupos de edad no mostró resultados significativos igual

que en otros estudios como el de Rantavuori (25), sin embrago la prevalencia de

la ansiedad dental fue mayor en edades mas tempranas en los estudios de

Klingberg (10) y Milgrom (1) . Esto podría deberse a que la etapa preescolar es el
momento en el que se inician un alto porcentaje de los sentimientos de miedo y

ansiedad específicos y también a que los niños de menor edad pueden sentirse

más libres para expresar y admitir sus miedos debido a factores culturales.

Tampoco hubo diferencia de género asociado a MAD. Algunas investigaciones

reportan que las niñas presentan mayores niveles de miedo y ansiedad dental que

los varones Alvesalo y col.1993 (11); Ten Berge y col. 2002(12); Klinberg y col.

2007(20); Raadal y col.1995 (26); pero otras por el contrario encontraron

resultados similares al de este estudio como Cuthbert y Melamed, 1982 (5);

Klingberg y col. ,1994(10); Ten Berge, Hoogstraten, Veerkamp, y Prins, 1998 (27);

Ten Berge, Veerkamp y Hoogstraten, 2002 (12); Buchanan y Niven, 2002 (28). El

hecho de no haber encontrado estas diferencias puede deberse a cambios en los

patrones culturales que cada vez se hacen mas incluyentes y menos marcados

por estigmas para los géneros.

En el estudio de Yamada y col. (13) el miedo a las "inyecciones" y a " la fresa del

odontólogo” obtuvo las mayores puntuaciones y en el de Caprioglio y col. (17) “

tener que ir a un hospital ” además de las anteriores.

En el presente estudio las preguntas de mayor prevalencia fueron: '' inyecciones ''

,'' que un extraño lo toque”, ''asfixiarse '', “ la fresa del odontólogo ” y “el ruido de

la fresa del odontólogo”. Estos hallazgos están de acuerdo a las razones

argumentadas en otros estudios referentes a que los procedimientos invasivos son

los que causan mayor ansiedad como el de De Jongh, Aartman, y Brand, 2003

(29); Milgrom et al., 1995 (1).

De acuerdo al grado escolar tampoco se encontraron diferencias significativas

aunque se evidenció que los niños en etapa preescolar que coincide con edades

mas tempranas presentaron mayor MAD (50%) que los niños de grados escolares

mas altos. En el estudio de Carvalho y col. (2013)(30) se encontró relación

estadísticamente significativa entre el grado escolar y el nivel de ansiedad dental ,

explicando que a mas bajo nivel escolar mas alto nivel de ansiedad.

En cuanto al estrato socioeconómico algunos estudios han demostrado que los

niveles más altos de MAD están asociados a bajos niveles de ingresos y

educación (13). Otros estudios han fallado en encontrar esta relación aunque en

poblaciones de adultos(31,32).

Este nivel socioeconómico, ha sido analizados junto con otros aspectos que tienen

que ver con la forma de vida del individuo, es así como en el estudio del 2007 de

Gustafsson y Col. se encontraron resultados de mayor prevalencia de MAD y mal

comportamiento en el tratamiento odontológico en el grupo de niños con un nivel

socioeconómico bajo, aquellos que no vivían con ambos padres o que no tenían

una interacción social eficiente (33). Los resultados de asociación en este estudio

entre MAD y estrato socioeconómico no fueron significativos.

Finalmente cuando se comparó el MAD con la edad de los padres y las madres

tampoco se encontró una relación con datos estadísticos significantes.

De acuerdo a los resultados hallados se hacen evidentes las diferencias entre los

estudios en las diferentes poblaciones al no existir unos parámetros de medición

estandarizados en la medición del MAD. Posiblemente también los hallazgos

discrepantes en las variables analizadas como factores posibles de riesgo para

MAD, cambian entre una población y otra debido a la desigualdad cultural y de las

muestras tomadas.

Conclusiones

- Los resultados de ese estudio indican que la prevalencia de MAD en la

ciudad de Medellín es bajo . Este valor fue similar al reportado por estudios

en otras culturas y parece deberse a una mejoría en la salud oral de la

población colombiana y a un mayor acceso a la información.

- En el análisis de los posibles factores asociados a MAD no se encontraron

diferencias significativas por edad, por genero, por grado escolar o por

estrato socioeconómico.

- Se sugieren futuros estudios que relacionen otras variables como caries,

enfermedad periodontal, experiencias previas odontológicas, y estudios

miulticéntricos a nivel latinoamericano con metodología estandarizada y

poblaciones similares.
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Anexo 1.

Calcule el nivel de miedo que su hijo / hija percibiría en las situaciones descritas abajo. Marque su
respuesta con una X.

Que tanto temor tiene su hijo/ hijas de…

Nada de Un poco de Moderado bastante Muchisimo

Temor Temor Temor Temor Temor
1 2 3 4 5

Odontólogos…………………………………… ___ ___ ___ ___ ___

Doctores………………………………………… ___ ___ ___ ___ ___
Inyecciones ……………………………………… ___ ___ ___ ___ ___
Que le examinen la boca …. ___ ___ ___ ___ ___
Abrir la boca ………………………. ___ ___ ___ ___ ___
Que un extraño lo toque ……………… ___ ___ ___ ___ ___
Que alguien lo examine…………………… ___ ___ ___ ___ ___
La fresa del odontólogo ___ ___ ___ ___ ___
Ver la fresa del odontólogo ………………. ___ ___ ___ ___ ___
El ruido de la fresa del odontólogo … ___ ___ ___ ___ ___
Que le pongan un instrumento en la boca ___ ___ ___ ___ ___
Asfixiarse ………………………………………………. ___ ___ ___ ___ ___
Tener que ir a un hospital ……………………… ___ ___ ___ ___ ___
Gente con uniformes blancos ……………. ___ ___ ___ ___ ___
Que una enfermera le limpie la boca …… ___ ___ ___ ___ ___