Normas Nacionales de Atencion Clinica 2012

NNAC – PRIMERA PARTE
1
XXXXXXXXXX
R-BO Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de Servicios de Salud.
W84.5 Unidad de Redes de Salud y Calidad.
M665n Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC)./Ministerio de Salud y Deportes.
No. 288 La Paz : Prisa, 2012.
2012
xxxxp.: ilus. (Serie: Documentos Técnico-Normativos No.288)
Depósito legal: 4-1-361-11 P.O.

ISBN: 978-99954-50-57-1
I. MEDICINA CLÍNICA^snormas
II. COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD
III. ATENCIÓN AL PACIENTE
IV. PROTOCOLOS CLÍNICOS
V. MANUALES
VI. BOLIVIA
1. t.
2. Serie.
Normas Nacionales de Atención Clínica
Puede obtenerse información en la siguiente dirección de Internet:

http://www.sns.gob.bo, http://www.saludpublica.bvsp.org.bo
R.M.: N°
Depósito legal: 4-2-171-12 P.O
2 ISBN: 978-99954-50-61-8
Comisión editora:
- Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz
- Dr. Oscar Vera Carrasco
- Dra. Sabrina Da Re Gutiérrez
Comisión Coordinadora:
- Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz - Profesional Técnico - Unidad de Servicios de Salud y Calidad (MSD)
- Dr. Juan Alfredo Machicado Pabón - Consultor MSD
- Dr. Antonio Miranda Aliaga - Consultor MSD
Coautores:
Serie Documentos Técnico – Normativos
En la coautoría, elaboración, corrección y edición del presente documento, participaron Ejecutivos, Directores
Generales, Profesionales y Personal Técnico del MSD y de los SEDES, Sociedades Científicas Colegiadas
de Bolivia, Profesionales en Salud, Médicos, Odontólogos, Enfermeras y Especialistas expertos en el
ámbito de sus competencias, Delegados y Docentes de la UMSA, Representantes de Hospitales de Bolivia,
personalidades que se mencionan en la sección correspondiente (ver página 85).
Comisión de Revisión de Publicaciones:

- Dr. Rómulo Huanuco C. - Dr. Johnny Vedia Rodríguez
- Lic. Iver Buezo Paredez - Dr. Oscar Varas Catoira
- Sr. Miguel Cárcamo Pórcel
La Paz: Área de Redes de Salud - Unidad de Servicios de Salud y Calidad - Direccion General de Servicios
de Salud - Comité de Identidad Institucional y Publicaciones – Ministerio de Salud y Deportes - 2012
© Ministerio de Salud y Deportes 2012
Edición, diseño y diagramación:

Rolando Costa Benavides, para PRISA Ltda.
Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia; se
autoriza su reproducción, total o parcial a condición de citar la fuente o propiedad.
Impreso en Bolivia.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Ministro de Salud y Deportes
Dr. Martín Maturano Trigo

Viceministro de Salud Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
Sr. Alberto Camaqui Mendoza

VICEMINISTRO DE MEDICINA
3
TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
Sr. Miguel Angel Rimba Alvis

VICEMINISTRO DE DEPORTES
Dr. Johnny Vedia Rodríguez

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dra. Carla Andrea Parada Barba

JEFA DE UNIDAD DE REDES DE SERVICIOS
DE SALUD Y CALIDAD
4
Resolución Ministerial
(FALTA)

6
PRESENTACIÓN
(FALTA)
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
8
ÍNDICE GENERAL
GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS ............................................................................................................................................................ 11
PRÓLOGO ............................................................................................................................................................................................................................................ 15
PRIMERA PARTE: ASPECTOS GENERALES
1. Como utilizar este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud ............................. 19
2. Uso de la codificación CIE-10 .................................................................................................................................................................................. 21
3. Salud como derecho ....................................................................................................................................................................................................... 22
4. Promoción de la salud como estrategia del modelo sanitario de la SAFCI ........................................................................... 28
5. Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad ..................................................................................................... 33
6. Derechos Humanos y Género ................................................................................................................................................................................. 43
7. Referencia y retorno en el marco de las redes funcionales de servicios de salud .......................................................... 45
8. Uso racional de los medicamentos ...................................................................................................................................................................... 47
9. Sistema Nacional de Farmacovigilancia .......................................................................................................................................................... 49
10. Reglas para mejorar la organización, la gestión y la atención de salud en el sistema ................................................. 54
11. Consentimiento informado ......................................................................................................................................................................................... 57 9
12. Admisión de pacientes .................................................................................................................................................................................................. 60
13. Atención integral en la consulta ambulatoria ................................................................................................................................................ 62
14. Atención integral del niño y niña menor de cinco años ........................................................................................................................ 64
15. Atención integral del niño y niña en edad escolar .................................................................................................................................... 68
16. Atención integral y diferenciada al adolescente ......................................................................................................................................... 72
17. Atención integral al adulto mayor .......................................................................................................................................................................... 77
SEGUNDA PARTE: NORMAS NACIONALES DE ATENCIÓN CLÍNICA
UNIDAD 1 Traumatismos y envenenamientos / emergencias / urgencias ................................................................................ 101

UNIDAD 2 Atención de la violencia y sus efectos ........................................................................................................................................ 193
UNIDAD 3 Enfermedades infecciosas y parasitarias ................................................................................................................................. 225
UNIDAD 4 Tumores ............................................................................................................................................................................................................. 375

UNIDAD 5 Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos ............................................................................ 397
UNIDAD 6 Enfermedades endócrinas ................................................................................................................................................................... 425
UNIDAD 7 Alimentación y nutrición ......................................................................................................................................................................... 463
UNIDAD 8 Trastornos mentales y del comportamiento ............................................................................................................................ 525
UNIDAD 9 Enfermedades del sistema nervioso ............................................................................................................................................ 589
UNIDAD 10 Enfermedades del ojo y sus anexos ............................................................................................................................................. 619
UNIDAD 11 Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides ........................................................................................................... 669
UNIDAD 12 Enfermedades del sistema circulatorio ....................................................................................................................................... 681
UNIDAD 13 Enfermedades del sistema respiratorio ...................................................................................................................................... 715
UNIDAD 14 Enfermedades médicas del sistema digestivo ...................................................................................................................... 753
UNIDAD 15 Enfermedades quirúrgicas del sistema digestivo .............................................................................................................. 797
UNIDAD 16 Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo .............................................................................................. 873
UNIDAD 17 Enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo ................................................................................. 903
UNIDAD 18 Enfermedades del sistema genitourinario ................................................................................................................................ 935
UNIDAD 19 Afecciones perinatales ............................................................................................................................................................................ 993
UNIDAD 20 Embarazo, parto y puerperio ........................................................................................................................................................... 1125
UNIDAD 21 Anticoncepción (Métodos) ................................................................................................................................................................. 1261
UNIDAD 22 Infecciones de trasmisión sexual y VIH-SIDA .................................................................................................................... 1295
UNIDAD 23 Enfermedades de la cavidad bucal, glándulas salivales y maxilares / Odontología ............................. 1345
UNIDAD 24 Anestesiología ............................................................................................................................................................................................ 1485
10
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................................................................................... 1537
GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS
AAP Academia Americana de Pediatría. CGRL Concentrado de Glóbulos Rojos Lavados.

ABVD Actividades Básicas de la Vida Diaria. CHCM Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media.
ACE Atención Cardiocirculatoria de Emergencia. CID Coagulación intravascular diseminada.
ACLS Advanced Cardiovascular Life Support. CIK Cloruro de potasio.
ACTH Hormona adrenocorticotropa. CIO Colangiografía Intraoperatoria.
ACTP Angioplastia coronaria transluminal percutánea. CITOV Centro de Información Toxicológica.
ACV Accidente cerebrovascular. CLS Comité Local de Salud.
AHA Asociación Americana del Corazón. CMV Citomegalovirus.
AIEPI Atención Inmediata a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. CNS Caja Nacional de Salud.
AINE Aspirina y Antiinflamatorios No Esteroides. CPAP Continuous Positive Airway Pressure
AIVD Actividades Instrumentales de la Vida Diaria. /Presión Positiva Continua en la vía Aérea.
ALAD Asociación Latinoamericana de Diabetes. CPD Citrato-Fosfato-Dextrosa.
ALS Autoridad Local de Salud. CPDA Citrato-Fosfato-Dextrosa-Adenina.
ALT Alanina aminotransferasa. CPER Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada.
AMAPS Asociación de Médicos de Atención Primaria en Salud. CPK Creatin-Fosfokinasa.
AMEU Aspiración Manual Endouterina. CPK-MB Creatinfosfocinasa sérica fracción MB.
AMPD Acetato de Medroxiprogesterona de Depósito. CPN Control Prenatal.
ANA Anticuerpo antinuclear. CPRE Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica.
AP Anteroposterior. CPS Caja Petrolera de Salud.
APTT Tiempo de tromboplastina parcial activada. CSI Carnet de Salud Infantil.
ARA II Antagonista del receptor de la angiotensina II. CTG Cardiotocografía. 11
ASCH Células Escamosas Atípicas Sugestivas de Alto Grado. DAI Desfibrilador Automático Implantable.
ASCUS Células Escamosas Atípicas de Significado Incierto. DBP Displasia Bronco Pulmonar.
AST Aspartato transaminasa. DDC Displasia del Desarrollo de la Cadera.
ASTO Anticuerpo antiestreptolisina. DDI Deficienci de Yodo.
ATLU Alimento Terapéutico Listo para su Uso. DEA Desfibrilador Externo Automático.
ATM Articulación temporomandibular. DENCO Dengue Control.
ATRA Ácido Transretinoico. DENV Dengue Virus.
AVB Apoyo Vital Básico. DGSS Dirección General de Servicios de Salud.
AVC Accidente Vásculo Cerebral. DIU Dispositivo Intrauterino.
AVCA Apoyo Vital Avanzado. DLC Displasia Luxante de la Cadera.
AVD Actividades de la Vida Diaria. DM Diabetes Mellitus.
AVR Augmented Vector Right. DMRE Degeneración Macular Relacionada con la Edad.
BB Betabloqueadores. DMSA Ácido dimercaptosuccínico.
BCC Bloqueadores de los canales de calcio. DNA Defensoría de la Niñez y Adolescencia.
BCG Bacilo de Calmette y Guérin. DNCB Dinitroclorobenceno.
BHCG Gonadotrofina coriónica humana, subunidad beta. DOTS-C Tratamiento Acortado Directamente Observado Comunitario.
BRA Bloqueador de Receptores de Angiotensina. DPCA Diálisis peritoneal continua ambulatoria.

BUN Nitrógeno ureico en sangre. DPP-4 Dipeptidil Peptidasa-4.
C7 Cervical 7. DPPNI Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta.
CCN Cisticercosis Neurológica. ECG Electrocardiograma.
CCP Antipéptidos Cíclicos Citrulinados. ECMO Oxigenación por membrana extracorpórea.
CDFT Comité Departamental de Farmacia y Terapéutica. ECO Ecografía.
CE Concentrado Eritrocitario. ECV Enfermedad Cerebro Vascular.
CFT Comités de Farmacia y Terapéutica. EDA Enfermedades Diarreicas Agudas.
EE Etinilestradiol. HAS Hipertensión Arterial Sistémica.
EEC Estudio Electrofisiológico del Corazón. HAV Virus de la Hepatitis A.
EEF Estudio Electro Fisiológico. HBc Antígeno core del virus de la hepatitis B.
EEG Electroencefalograma. HBSAg Antígeno de superficie de la Hepatitis B.
EEI Esfínter Esofágico Inferior. HCM Volumen Corpuscular Medio.
EET Encefalopatías Espongiformes Transmisibles. HCPB Historia Clínica Perinatal de Base.
EGO Examen General de Orina. HCV Virus de la hepatitis C.
EH Estudio Holter. HDA Hemorragia digestiva alta.
EH Emergencia Hipertensiva. HDB Hemorragia digestiva baja.
EICH Enfermedad del Injerto Contra el Huésped. HDL Lipoproteínas de alta densidad.
EKG Electrocardiograma. HGC Gonadotropina Coriónica Humana.
EM Esclerosis Múltiple. HHG Hipotálamo Hipófisis Gonadal.
EMH Enfermedad de Membrana Hialina. HLA Human Leukocyte Antigen/Antígeno leucocitario humano.
ENT Enfermedades No Transmisibles. HPPRN Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido.
EP Enfermedad de Párkinson. HSA Hemorragia subaracnoidea.
EPI Enfermedad Pélvica Inflamatoria Inespecífica. HTA Hipertensión Arterial.
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. HTP Hipertensión pulmonar.
EPP Equipos de Protección Personal. HVI Hipertrofia Ventricular Izquierda.
ERCP Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica. IAM Infarto Agudo de Miocardio.
ERGE Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. IBBA Instituto Boliviano de Biología de la Altura.
ETA Enfermedades Transmitidas por Alimentos. IBP Inhibidores de la Bomba de Protones.
ETI Enfermedad Tipo Influenza. IC Inmuno Cromatografía // Insuficiencia Cardiaca.
EURM Estrategia de Uso Racional de Medicamentos. ICC Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
12 FA Fosfatasa Alcalina. IDIF Instituto de Investigaciones Forenses.
FADU Cantidad, Frecuencia, Densidad y Utilización Biológica. IEC Información, Educación y Comunicación.
FARME Fármacos Antireumáticos Modificadores del Curso de la Enfermedad. IECA Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina.
FB Broncofibroscopía. IFI Inmunofluorescencia indirecta.
FC Frecuencia Cardiaca. ILA Índice de Líquido Amniótico.
FCF Frecuencia Cardiaca Fetal. IM Intramuscular.
FCS Funciones Cerebrales Superiores. IMC Índice de Masa Corporal.
FD Fiebre del Dengue. INAD Frotis Inadecuado o Insuficiente para Lectura.
FELCC Fuerza Especial de Lucha Contra el Crimen. INH Isoniacida.
FHD Fiebre Hemorrágica Dengue. INLASA Instituto Nacional de Laboratorios de Salud.

FNA Fine Needle Aspiration/ Aspiración con Aguja Fina. INR Relación Normalizada Internacional.
FPS Factor Protector Solar. INTRAID Investigación de Drogodependencias y Salud Mental.
FR Frecuencia Respiratoria. IOF Intoxicación por Organofosforados.
FSH Hormona foliculoestimulante. IP Inhibidores de Proteasa.
FTA-Abs Absorción de Anticuerpos Treponémicos Fluorescentes. IR Insuficiencia Renal.
FUM Fecha de última menstruación. IRA Insuficiencia Renal Aguda // Insuficiencia Respiratoria Aguda.
FV Fibrilación ventricular. IRAG Infección Respiratoria Aguda Grave.
GABA Ácido gammaminobutírico. IRM Imágenes de Resonancia Magnética.
GGT Gamma Glutamil Transpeptidasa. ISRS Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina.
GLP-1 Glucagon Like Peptide-1/Péptido similar al glucagón tipo 1. ITRN Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa.
GOT Transaminasa Glutámico Oxalacética. ITRNN Inhibidor No Nucleósido de la Transcriptasa Inversa.
GPA Glucosa Plasmática en Ayunas. ITS Infecciones de Transmisión Sexual.
GPT Transaminasa Glutámico Pirúvica. IVAA Inspección Visual con Ácido Acético.
GR Glóbulos Rojos. KTV Clearance de urea; tiempo; volumen de líquido en el cuerpo.
HAI Hemoaglutinación indirecta. LCM Lymphocytic Choriomeningitis/Coriomeningitis Linfocìtica.
GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS
LCR Líquido cefalorraquídeo. PAP Papanicolaou.

LDH Lactatodeshidrogenasa. PBF Perfil Biofísico Fetal.
LDL Lipoproteína de baja densidad. PCR Proteína C Reactiva.
LEEP Loop Electrosurgical Excision Procedure PEEP Positive End Expiratory Pressure
/Procedimiento de Escisión Electroquirúrgica con Asa. /Presión positiva al final de la espiración.
LES Lupus eritematoso sistémico. PEF Peak Expiratory Flow/Pico máximo de flujo espiratorio.
LH Hormona luteinizante. PFC Plasma Fresco Congelado.
LIE-AG Lesión Intraepithelial de Alto Grado. PIC Presión Intracraneana.
LIE-BG Lesión Intraepithelial de Bajo Grado. PIDESC Pacto Internacional de los Derechos Económicos,
LINAME Listado Nacional de Medicamentos Esenciales. Sociales y Culturales.
LKM1 Anti Liver Kidney Microsome Type 1 PIP Presión Inspiratoria Pico.
/Anticuerpos microsomales Anti hígado y riñón. PIV Puestos de Información Vectorial.
LOD Lesiones de Órganos Diana. PNP Polineuropatía.
L-SIL Low Grade Squamous Intraepitelial Lesion PPD Derivado proteico purificado.
/Lesión Intraepitelial Escamosa de Bao Grado. PRL Prolactina.
LUI Legrado Uterino Instrumental. PRN Por razón necesaria.
MAP Mean Airway Pressure/Presión Media de la Vía Aérea. PTC Colangiografía transhepática percutánea.
MELA Método de la Lactancia y Amenorrea. PTCD Drenaje Biliar Percutáneo.
MHA-TP Prueba de microhemaglutinación de anticuerpos PTH Hormona paratiroidea o parathormona.
contra Treponema Pallidum. PTI Púrpura Trombocitopénica Autoinmune o Idiopática.
MSD Ministerio de Salud y Deportes. PTOG Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa.
NAC Neumonía Adquirida en la Comunidad. PTT Tiempo Parcial de Tromboplastina.
NAPQI N-Acetil Para-Benzoquinoeimina. PVC Presión Venosa Central.
ND-YAG Neodymium Yttrium Aluminum Garnet QRS Parte del trazado del electrocardiograma 13
/Neodimio, Ytrio, Aluminio, Granate. que representa la despolarización ventricular.
NGSP National Glycohemoglobin Standarization Program QT Distancia entre la onda Q y la T en el ECG // Quimioterapia.
/Programa de Estandarización Nacional de Hemoglobina Glicolisada. RAFA Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos.
NIC Neoplasia Intraepitelial Cervical. RAM Reacciones Adversas a Medicamentos.
NIH Neumonía Intrahospitalaria. RCIU Restricción del Crecimiento Intrauterino.
NILM Frotis Negativo para Células Neoplásicas. RCP Reanimación Cardiopulmonar.
NNAC Normas Nacionales de Atención Clínica. RCPC Reanimación Cardiopulmonar-Cerebral.
NPH Insulina Neutral Protamine Hagedorn RGE Reflujo Gastroesofágico.
/Insulina protamina neutra de Hagedorn. RMN Resonancia Magnética Nuclear.
NPO Nada Por Vía Oral. RN Recién Nacido.
NUS Nitrógeno Ureico en Sangre. RNBP Recién nacido de bajo peso
OCI Orificio Cervical Interno. RNT Recién nacido a término
OIT Organización Internacional del Trabajo. ROP Retinopatía oftálmica del prematuro.
OMA Otitis Media Aguda. RPM Ruptura prematura de membranas
OMS Organización Mundial de la Salud. RPR Reagina en Plasma Rápida.
ONU Organización de las Naciones Unidas. RUV Radiación Ultravioleta.
OPS Organización Panamericana de la Salud. RVG Radiovisiografía.

ORL Otorrinolaringología. SABC Suero Antiofídico Bothrópico Crotálico.
PA Presión Arterial. SABL Suero Antiofídico Bothrópico Laquésico.
PAD Presión Arterial Diastólica. SAE Suero Antiofídico Elapídico.
PAIR Punción, Aspiración, Inyección y Re-aspiración. SAFCI Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
PAS Presión Arterial Sistólica. SC Seno coronario // Síndrome carcinoide // Síndrome de
PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones. Cushing // Subcutáneo // Superficie cutánea.
PAM Presión Arterial Media. SCA Síndrome Coronario Agudo.
SCD Síndrome de Choque por Dengue. TNF Factor de la necrosis tumoral.
SCPH Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus. TORCH Toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple.
SDR Síndrome de Dificultad Respiratoria. TP Tiempo de protrombina.
SEDES Servicios Departamentales de Salud. tPA Activador del plasminógeno tisular.
SENASAG Servicio Nacional de Sanidad Agropecuaria TPTA Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado.
e inocuidad Alimentaria. TRA Tratamiento Restaurativo Atraumático.
SFA Sufrimiento Fetal Agudo. TSH Hormona tiroestimulante.
SIADH Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. TT Tiempo de trombina.
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. TTP Tiempo de tromboplastina parcial.
SII Síndrome del Intestino Irritable. TTPa Tiempo de tromboplastina parcial activado.
SIRIS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. TTPA Tiempo de tromboplastina parcial activado.
SLIM Servicio Legal Integral Municipal. TTRN Taquipnea Transitorio del Recién Nacido.
SNC Sistema Nervioso Central. TV Taquicardia ventricular.
SNG Sonda Nasogástrica. TVP Trombosis venosa profunda.
SNIS Sistema Nacional de Información en Salud. UCGM Ureterocistograma Miccional.
SOAT Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. UCI Unidad de cuidados intensivos.
SODIS Solar Drinking Water Desinfection UCIN Unidad de cuidados intensivos Neonatales.
/Desinfección Solar del Agua. UCPA Unidad de Cuidados Post-Anestésicos.
SOG Sobrecarga oral de glucosa. UI Unidades Internacionales.
SOP Síndrome del ovario poliquístico. UMSA Universidad Mayor de San Andrés.
SRO Sales de Rehidratación Oral. UNI Unidad Nutricional Integral.
SS Síndrome de Sjögren. UNIMED Unidad de Medicamentos y Tecnología en Salud.
SSR Salud Sexual y Reproductiva. URM Uso Racional de Medicamentos.
14 ST Segmento del electrocardiograma entre la onda S y la T. URO Unidad de Rehidratación Oral.
STAT Dosis única inmediata. URSSyC Unidad de Redes y Servicios de Salud y Calidad.
SUS Sistema Único de Salud. UTI Unidad de Terapia Intensiva.
SV Signos Vitales. UTIN Unidad de Terapia Intermedia Neonatal.
SVB Soporte Vital Básico. UTIP Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica.
SVCA Soporte Vital Cardiaco Avanzado. VCM Volumen Corpuscular Medio.
TAC Tomografía Axial Computarizada. VCS Vena Cava Superior.
TAES Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado. VCT Valor Calórico Total.
TAM Tensión arterial media. VDRL Venereal Disease Research Laboratory/ Prueba de laboratorio
TAS Tensión arterial sistólica. para la investigación de enfermedades venéreas.

TBC Tuberculosis. VEF1 Volumen de Espiración Forzado en el primer segundo.
TCBS Agar Tiosulfato Citrato Bilis Sucrosa. VES Velocidad de Eritrosedimentación.
TCE Traumatismo Craneoencefálico. VFG Velocidad de Filtración Glomerular.
TDR Training in Tropical Diseases/Programa Especial de VHS Virus Herpes Alfa Simple.
Investigación y Entrenamiento en Enfermedades Tropicales. VIF Violencia Intrafamiliar.
TEC Terapia Electro Convulsiva. VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana.
TEP Tromboembolismo Pulmonar. VLDL Lipoproteína de muy baja densidad.
TET Tubos Endotraqueales. VM Ventilación Mecánica.
TFG Tasa de Filtración Glomerular. VO Vía Oral.
TGO Transaminasa glutámico oxalacética. VPH Virus del Papiloma Humano.
TGP Transaminasa glutámico pirúvica. VPPI Ventilación a Presión Positiva Intermitente.
TID Toma Inter Diaria. ZTA Zona de Transformación Anormal.
TIVA Anestesia total intravenosa.
PRÓLOGO
El Ministerio de Salud y Deportes (MSD) —ente rector del sector salud— tiene como primer eje del Plan Sectorial
de Desarrollo 2010-2015 el “Acceso Universal al Sistema Único de Salud”, cuyo objetivo estratégico es lograr que
toda la población, en sus diferentes ciclos de vida y en igualdad de condiciones, tenga acceso universal gratuito
a servicios de salud integrales y de calidad. Este primer eje en su Programa 1 de “Universalización y Equidad del
Acceso al Sistema de Salud”, plantea eliminar con equidad las barreras de acceso al Sistema de Salud: económi-
cas, geo-fisiográficas, culturales y de calidad. A su vez, el Proyecto Sectorial 1.1., dirigido a los “Recursos Humanos
en Salud y a Redes de Servicios” funcionales y de calidad, se enfoca en las barreras internas, relacionadas con la
calidad de atención, lo que determina la necesidad de mejorar en forma continua la oferta de servicios en los esta-
blecimientos de salud para la implementación del Sistema Único de Salud (SUS). En esta medida, el personal de
los distintos establecimientos de salud, para dispensar sus servicios, debe disponer de instrumentos que posibiliten
su adecuado desempeño y asimismo prevean y/o eviten posibles fallas en la atención a las personas o pacientes,
a sus familias y a la comunidad.
En este sentido, el Ministerio de Salud y Deportes —como cabeza de sector— tiene como una de sus responsabi- 15
lidades indelegables la regulación. En tal virtud, en la gestión 2008 se publicaron tres normas: la Norma Nacional
de Red Municipal SAFCI y Red de Servicios, la Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos de Salud
de nivel I que regula no sólo el funcionamiento sino también la infraestructura, el equipamiento y la organización
de los establecimientos de nivel I, y la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia, que regula una de las
actividades más importantes relacionada a la capacidad resolutiva de las redes de servicios.
Si bien estas tres normas llenan un vacío normativo —por primera vez fue asumido por el MSD—, existen diferen-
tes áreas que aún deben ser reguladas o —en el caso de que cuenten con su normativa— deben ser sujetas a
monitoreo y evaluación, para lo cual también es necesario la elaboración o la actualización de la regulación corres-
pondiente.
Este documento de las Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC), tiene como finalidad aportar al mejora-
miento de la atención en el marco de la SAFCI, facilitando la labor del personal de salud responsable de la atención
en el marco de sus cuatro principios: integralidad, participación social, intersectorialidad y interculturalidad.
Ante la constatación de que aproximadamente el 90% de los establecimientos del sistema de salud de nuestro país
corresponden al nivel I, y además que el 48% de estos están bajo la responsabilidad de auxiliares de enfermería,
que deben enfrentar situaciones de difícil solución, la presente norma contribuirá a subsanar éstas y otras debilida-
des, con el fin o propósito de preservar y salvar vidas, logrando de esta manera la satisfacción plena de los usuarios
y usuarias.
Una de las necesidades fundamentales del ser humano es la de ser reconocido como persona digna por sí misma,
y recibir atención diligente y amable, más allá de las diferencias culturales, sociales, de idioma, religión, edad, per-
tenencia étnica o género.
Cuando una persona enferma acude a un establecimiento de salud, así sea por primera vez, enfrenta en mayor o
menor grado una situación de crisis, que se caracteriza por tres aspectos:
■■Se siente amenazada, aún si no lo está, como es el caso de una mujer embarazada que acude al control prenatal,
presentando angustia y ansiedad no sólo por ella misma sino también por su hijo o hija. Si en cualquiera de estos
casos es además pobre o indigente y/o de otra cultura o etnia, el temor es mayor.
■■El segundo factor de crisis es la pregunta que se plantea sobre la capacidad y disposición de atenderla y/o curar-
la, por el equipo de salud (médicos, enfermeras, odontólogos u otro personal de salud).
■■El tercer factor es la posibilidad de que sus relaciones familiares, sociales y de trabajo, sean afectadas como
resultado de su hospitalización, por la enfermedad misma, por el parto o como consecuencia de la emergencia.
Cuando el enfermo, la embarazada, la parturienta, el joven o el anciano es acogido de mala manera, en la ventanilla
de información, en la consulta, en la sala de admisión, en el consultorio odontológico, en la sala de partos, en la sala
de hospitalización, en el laboratorio, o en cualquier otro espacio del establecimiento de salud, sin que nadie reco-
nozca y comprenda sus tres factores de crisis, se debilita moralmente, se deprime y se siente un extraño, pudiendo
desarrollar sentimientos de ira y frustración.
Para responder adecuadamente a la necesidad de las personas de obtener atención en un servicio de salud se
requiere paciencia, respeto, empatía y solidaridad. Asimismo, teniendo en cuenta que cada persona es un ser indi-
vidual, en el cual se debe desarrollar diversas habilidades y destrezas de relacionamiento personal, los operadores
en salud deberán aplicar éstas indistintamente. Paciencia con los niños, respeto con los ancianos, empatía con las
16 y los adolescentes, etc. Y con todos, competencia técnica.
Este documento es un conjunto de normas de diagnóstico y de tratamiento, que incluye técnicas y procedimientos
de aplicación fundamental, que regulan la actuación del equipo de salud de los establecimientos de salud. Es im-
portante remarcar que una norma, al ser de cumplimiento obligatorio, no solamente busca una atención al usuario
con equidad y calidad, sino también protección al profesional que se acoge en su praxis a estas normas y de alguna
manera queda vulnerable ante la ocurrencia de eventualidades que estén al margen de la normalidad en la relación
causa efecto del proceso salud enfermedad.
En un segundo momento, estas NNAC servirán para aplicar el control de su implementación y aplicación mediante
instrumentos estandarizados, con el objeto de medir el impacto del documento así como el desempeño de los
usuarios internos, logrando de este modo el continuo perfeccionamiento de la prestación de servicios en general y
de estas normas en particular.
Es importante tener presente que la aplicación de las NNAC está dirigida esencialmente a personas que se caracte-
rizan por presentar respuestas generalmente similares; sin embargo, también es fundamental considerar que exis-
ten diferencias peculiares que tienen que ver con la idiosincrasia o la predisposición hereditaria, que hacen que se
deban aplicar otras alternativas, que pueden o no estar presentes en este documento, debido a que el profesional
médico permanentemente se encuentra desarrollando su desempeño en un área de incertidumbre, lo que le obliga
no sólo a una constante actualización sobre los avances científicos y tecnológicos, sino también a mantenerse
pendiente de la respuesta del paciente o usuario a las acciones que aplica.
Otro aspecto a tener presente es la articulación y complementariedad con la medicina tradicional, que se convier-
te en un coadyuvante para la práctica de la medicina alopática, ya que responde a los paradigmas culturales de
nuestro país.
PRÓLOGO
Para la elaboración de este documento el Ministerio de Salud y Deportes ha convocado a las instituciones y orga-
nizaciones más representativas del quehacer en salud, a nivel académico y de sociedades científicas conformadas
por profesionales en salud, especialmente médicos generales y especialistas que trabajan en los servicios públicos
y del seguro social a corto plazo, de los tres niveles de atención, las que estructuraron este documento enfocado
no sólo en el diagnóstico y tratamiento de las diferentes patologías, sino también en el marco de la promoción de
la salud y la prevención de las enfermedades, además de visibilizar la necesidad de acompañamiento humano y
profesional que se debe proporcionar a las personas, familiares y a la comunidad que solicitan cualquier tipo de
atención médica.
Finalmente, cabe señalar que el Ministerio de Salud y Deportes —como ente rector del sector que tiene dos fun-
ciones indelegables que son la conducción y la regulación de la salud— presenta este documento como una herra-
mienta de apoyo para facilitar el desempeño del equipo de salud, cuyo manejo deberá ser imprescindible para una
adecuada evaluación y un correcto tratamiento desde una perspectiva técnica y científica de los problemas de salud
de las personas, sus familias y comunidades.
Los editores
17

PRIMERA PARTE
ASPECTOS GENERALES
ÍNDICE
1. Como utilizar este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud ............................. 19
2. Uso de la codificación CIE-10 .................................................................................................................................................................................. 21
3. Salud como derecho ....................................................................................................................................................................................................... 22
4. Promoción de la salud como estrategia del modelo sanitario de la SAFCI ........................................................................... 28

5. Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad ..................................................................................................... 33
6. Derechos Humanos y Género ................................................................................................................................................................................. 43
7. Referencia y contrarreferencia en el marco de las redes funcionales de servicios de salud ................................... 45

18 8. Uso racional de los medicamentos ...................................................................................................................................................................... 47
9. Sistema Nacional de Farmacovigilancia .......................................................................................................................................................... 49
10. Reglas para mejorar la organización, la gestión y la atención de salud en el sistema ................................................. 54
11. Consentimiento informado ......................................................................................................................................................................................... 57
12. Admisión de pacientes .................................................................................................................................................................................................. 60
13. Atención integral en la consulta ambulatoria ................................................................................................................................................ 62

14. Atención integral del niño y niña menor de cinco años ........................................................................................................................ 64
15. Atención integral del niño y niña en edad escolar .................................................................................................................................... 68
16. Atención integral y diferenciada al adolescente ......................................................................................................................................... 72
17. Atención integral al adulto mayor .......................................................................................................................................................................... 77

1. COMO UTILIZAR ESTE DOCUMENTO Y DISPONIBILIDAD
DE LA NORMA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Estas normas se han elaborado en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural y están estructuradas en
dos partes: la primera referida a los aspectos generales para su utilización; y la segunda a las normas de atención
clínica propiamente dichas.
En la PRIMERA PARTE se encuentran aspectos generales relacionados al actual enfoque nacional de salud del
Estado Plurinacional, tales como la promoción de la salud, interculturalidad, medicina tradicional y el componente
de género, entre otros, que están incorporados en las políticas nacionales.
La lectura de estos ejes conceptuales es fundamental porque permite comprender hacia dónde se desea avanzar
y cómo se pretende abordar la salud y sus determinantes. Estos aspectos generales están distribuidos en 17 ca-
pítulos: 1. Como utilizar este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud; 2. Uso de
la codificación CIE-10; 3. Salud como derecho; 4. Promoción de la salud como estrategia del modelo sanitario de
la SAFCI; 5. Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad; 6. Derechos Humanos y Género; 7.
Referencia y contrarreferencia en el marco de las redes funcionales de servicios de salud; 8. Uso racional de los
medicamentos; 9. Sistema Nacional de Farmacovigilancia; 10. Reglas para mejorar la organización, la gestión y la 19
atención de salud en el sistema; 11. Consentimiento informado; 12. Admisión de pacientes; 13. Atención integral en
la consulta ambulatoria; 14. Atención integral del niño y niña menor de cinco años; 15. Atención integral del niño y
niña en edad escolar; 16. Atención integral y diferenciada al adolescente; y 17. Atención integral al adulto mayor.
En la SEGUNDA PARTE se encuentran las Normas de Atención Clínica, que están estructuradas en 24 unidades
que presentan a las entidades nosológicas de mayor prevalencia. Sus contenidos están estructurados en tres com-
ponentes: las actividades y procedimientos de aplicación fundamental, las normas de atención propiamente dichas
y las fichas técnicas, cuyos detalles se insertan a continuación:
a. Los aspectos y actividades de aplicación fundamental en la atención de salud tienen que ver con si-
tuaciones que implican procesos generales, que todo operador de salud debe aplicar en forma regular, que
se refieren a aspectos y actividades relacionadas principalmente con los contenidos de cada unidad, como
por ejemplo la prevención de estilos de vida no saludables, el cuidado prenatal, consulta odontológica, con-
sulta ginecológica, uso racional de medicamentos y otras situaciones que se presentan en la relación con el
paciente, respetando los ciclos de vida (nacimiento, niñez, adolescencia, adultez, ancianidad.), eventos im-
portantes en el ámbito de la consulta ambulatoria o en las salas de hospitalización (admisión, consentimiento
informado, indicaciones, exámenes complementarios, etcétera).
La aplicación apropiada de aspectos y actividades de aplicación fundamental en la atención de salud mejora

la calidad en la prestación de servicios a las personas y sus familias, favoreciendo asimismo a la imagen
institucional, porque su contenido tiene que ver no sólo con condiciones técnico-médicas de la atención, sino
también con promoción de la salud, prevención de enfermedad, ética, interculturalidad, enfoques de género
y generacional, logrando de esta manera generar e incrementar la confianza de la población en su sistema
de salud.
b. Las normas de atención clínica, que contienen fundamentos clínicos específicos para el diagnóstico, trata-
miento y rehabilitación de las patologías de mayor prevalencia, tienen como objetivo fundamental constituirse
en el respaldo técnico para el proveedor de la atención, como base del Sistema Único de Salud, pero también
como información que ayuda a interactuar con seguridad con los pacientes y usuarios.
Las normas de atención clínica están organizadas siguiendo las directrices de la décima Clasificación Inter-
nacional de Enfermedades, CIE-10. Esta clasificación agrupa las enfermedades según criterios, como ser los
sistemas orgánicos, eventos vitales, etiología o por el tipo de efecto provocado, con el propósito de favorecer
los procesos de diagnóstico, tratamiento, referencia oportuna y rehabilitación, según el tipo de nivel de aten-
ción del establecimiento como parte integrante de la red de servicios.
Hacen énfasis en los siguientes aspectos: Definición por tipo de patología, codificación CIE 10, nivel de
resolución, criterios de diagnóstico clínico, exámenes complementarios de laboratorio y gabinete, tratamien-
to (medidas generales y específicas), tratamiento quirúrgico, criterios de referencia y contrarreferencia; en
algunos temas se han añadido criterios de hospitalización, de alta, observaciones y/o recomendaciones,
finalizando con el acápite de medidas preventivas higiénico dietéticas y orientación en servicio, domicilio y
comunidad. Pueden incluir de acuerdo a necesidad, otros parámetros tales como etiología, factores de ries-
go, clasificación, diagnóstico diferencial, complicaciones.
c. Las fichas técnicas describen procedimientos complementarios para la aplicación de la norma, como ser
tablas de clasificación, flujogramas, algoritmos, formularios, insumos, así como formatos de consentimiento
informado, con sus instructivos, u otros documentos que facilitan la aplicación de las normas.
Por lo anteriormente señalado, las Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC) son integrales y complemen-
tarias entre sí, en sus diferentes componentes, de manera que se pretende lograr en su aplicación la regulación y
20 estandarización del acto médico o de la atención.
Todas presentan un esquema general, algunas abordan temas complejos, por ejemplo hipertensión arterial, diabe-
tes y temas quirúrgicos; se ha incorporado subtítulos adicionales que particularizan sus contenidos, sin afectar el
contenido y la extensión del documento. Sin embargo, la gran mayoría son concretas, concisas y prácticas.
Los medicamentos incluidos están en concordancia con el Listado Nacional de Medicamentos Esenciales (LINA-
ME) 2010-2013, con el Formulario Terapéutico Nacional y el Formulario de Medicamentos Esenciales de la OMS.
Entre sus páginas también se encuentra la lista de los autores y coautores, así como de los participantes en la
revisión y validación de estas NNAC.
El documento finaliza con la bibliografía que respalda el contenido del documento.

La presentación del documento tiene dos modalidades, la tradicional, es decir impresión física y la otra digital, con-
sistente en un CD interactivo para mejor manejo de los operadores.
Disponibilidad de las normas de atención clínica en el Sistema de Salud
Documentos impresos y en formato digital —en las cantidades necesarias— serán remitidos por el Ministerio de
Salud y Deportes a los Servicios Departamentales de Salud (SEDES), que a su vez los distribuirán a:
1. Coordinadores de redes de servicios.

2. Responsables municipales de salud.
3. Responsables de establecimientos de salud de I, II y III nivel de atención.
4. Entrega de un ejemplar a cada profesional en formato digital.
5. Cada unidad o servicio, departamento, dirección y biblioteca de cada establecimiento de salud, que contará con
un ejemplar impreso y otro digital, que deben estar disponibles de forma obligatoria en cada uno de los mismos.
2. USO DE LA CODIFICACIÓN CIE–10
La OPS/OMS viene actualizando un sistema de codificación de las patologías y algunos problemas que afectan a la
salud, siendo la última versión de 1996, intitulada como Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas
relacionados con la salud – Décima revisión (CIE–10).
La codificación es un proceso de estandarización de la información y tiene varios objetivos que están ligados a la
calidad de la gestión de los servicios.
Con esta codificación se convierte los términos diagnósticos y de otros problemas de salud, de palabras a códigos
alfanuméricos que permiten su fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de la información.
En la práctica se ha convertido en una clasificación diagnóstica estándar internacional para todos los propósitos
epidemiológicos generales y muchos otros de administración de salud.
En lo que respecta a la morbilidad, para fines de salud pública en la toma de decisiones acerca de la política de
salud, reconducción de programas, etc., la afección que se utiliza en este análisis por causa única es la afección
principal como causa de muerte, la que es definida de la siguiente manera:
Afección principal:
■■Es aquella diagnosticada al final del proceso de atención de la salud como la causante primaria de la necesidad
de tratamiento o investigación que tuvo el paciente.

■■Si hay más de una afección así caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso
de recursos.
■■Si no se hizo ningún diagnóstico, debe seleccionarse el síntoma principal, hallazgo anormal o problema más
importante como afección principal. 21
Otras afecciones:
■■Además de la afección principal, los registros deben, siempre que sea posible, contener separadamente otras
afecciones o problemas que fueron atendidos durante el episodio de atención de la salud.
■■Esas otras afecciones se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de
atención y afectaron el tratamiento del paciente.

■■Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente, pero que no inciden en el episodio actual, no se
deben registrar.
Cuando el análisis se limita a una afección única para cada episodio, se puede perder información. Por lo tanto,
se recomienda que cuando sea posible, se debe codificar y analizar afecciones múltiples para complementar la
información de rutina. Esto podría hacerse de acuerdo con reglas locales, ya que no se han establecido al respecto
reglas internacionales.
Estructura de la CIE–10
Los códigos están ordenados en capítulos por aparatos y sistemas. Cada código es alfabético numérico, tiene una
letra en la primera posición, y un número en la segunda, tercera y cuarta posiciones. El cuarto carácter se utiliza
para mayor especificación de una patología.
Ejemplo: A18 Tuberculosis de otros órganos.
A18.0 Tuberculosis de huesos y articulaciones.
Para beneficio del registro de la información estadística del Sistema Nacional de Información en Salud y Vigilancia
Epidemiológica, se utiliza una letra y dos dígitos.
Los códigos van de A00.0 a Z99.9
El uso de la letra U está excluida, ya que los códigos U, de la U00-U49 se utilizan en la asignación provisional de
nuevas enfermedades.
El documento de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10, está organizado en tres volúmenes.
El volumen 1 tiene el propósito de sistematizar en una Lista Tabular las categorías en las que se ha clasificado a
las enfermedades y problemas relacionados con la salud de acuerdo a la prevalencia epidemiológica y los sistemas
orgánicos, dejando de lado las especialidades, lo que dirige a la atención clínica integral.
El volumen 2, Manual de Instrucciones, describe la forma de utilización del documento de manera práctica y fácil,
de modo que sea asequible al personal de salud en general y a los médicos y personal de estadística en particular.
El volumen 3, Índice Alfabético, se constituye en un apoyo imprescindible para la búsqueda y hallazgo de las dife-
rentes entidades que se usan en los establecimientos de salud.
La asignación de códigos a las diferentes patologías es tarea principal del servicio de estadística, sin embargo la
presente Norma Nacional de Atención Clínica facilita su obligatoria utilización, tanto por los médicos con el resto
del equipo de salud.
3. SALUD COMO DERECHO

El embate contra los derechos sociales
22 Las desigualdades, inequidades y exclusiones que se viven en Bolivia, expresadas en profundas violaciones al de-
recho a la salud, son producto de los procesos de la privatización neoliberal implantada desde 1985 y que continuó
hasta el 2006, con la estructuración de un sistema de servicios de salud segmentado, fragmentado, des-regulado,
de baja calidad, basado en una lógica de mercado, individualismo, exclusión y de abandono de la universalidad
y solidaridad. Bajo estas condiciones la salud se transformó en una mercancía de calidad incierta, dependiente
de la capacidad de pago directo o indirecto de los “clientes”. Por todo esto, el sistema de salud boliviano, por su
incapacidad de asumir integralmente la equidad, eficiencia, calidad e impacto sobre los problemas de salud de la
población, debe ser transformado.
Para modificar esta situación es necesario desmontar el colonialismo y la ideología neoliberal, revisar la visión bio-
lógica, reducida a la enfermedad, la muerte y la nutrición en los individuos y grupos humanos, enfoque bajo el cual
las necesidades de salud son hábilmente sustituidas por la demanda y la libertad de elección. Por lo tanto, es inelu-
dible reconocer la preeminencia de los valores de solidaridad y responsabilidad social comunitaria, establecidas en
la Constitución Política del Estado y el Plan Nacional de Desarrollo, sin los cuales la equidad y la inclusión social
carecen de vigencia efectiva para las mayorías, particularmente la población que vive en el área rural, originaria y
empobrecida.
En este empeño de viabilizar el ejercicio pleno del derecho a la salud como bien público, la recuperación de la
responsabilidad pública sobre la salud de la población, la legitimación de la democracia participativa comunitaria,
se asume que un sistema único proporcionaría una nueva visión teórico-metodológica integral de la transformación
del sector salud, con la finalidad de solucionar el problema del acceso universal a los servicios de salud, de eliminar
la exclusión social en salud, de mejorar el desempeño de las instituciones en cuanto a la atención, la utilización de
recursos, los resultados de prestaciones y las coberturas.
La conceptualización amplia del proceso salud-enfermedad
Es importante explicar lo que se entiende por salud y por derecho a la salud. La salud no se limita a la ausencia
de afecciones o enfermedades, ni al completo estado de bienestar bio-psico-social. Se centra integralmente en la
determinación social sobre la enfermedad, la rehabilitación, la prevención, la promoción y la protección; implica
asimismo la existencia del vivir bien en su sentido más amplio, por tanto supone un enfoque integral de la salud en
el que se vinculan todos los factores relacionados con la calidad de vida, mediante un compromiso político basado
en la justicia social y la no exclusión.
La salud no puede y no debe considerarse como un fenómeno ajeno a los procesos sociales, económicos, políticos
y culturales propios de nuestro país y de su diversidad; el proceso salud-enfermedad no tiene causas, sino deter-
minantes. Esta conceptualización permite avanzar respecto a la definición que limita a la salud como “un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad” (OMS, 1946).
Por la propia condición humana el bienestar es transitorio y difícilmente puede existir un estado de completo bien-
estar. Sin embargo, si se añaden parámetros para considerar las determinantes de la salud, es decir aspectos
sociales, económicos, culturales y ambientales, se puede llegar a una definición científica apegada a la realidad.
En tal sentido, la propuesta entorno a la definición de salud obliga a incorporar nuevos valores y por consiguiente
nuevas responsabilidades estatales, personales y sociales. Esto implica asumir completamente valores de igual-
dad, accesibilidad, gratuidad y equidad, además de armonía con la naturaleza, principios que privilegian la vigencia
del derecho a la salud y la vida como derechos humanos y sociales fundamentales.
Por tanto, al asumir la salud como un proceso multidimensional de contradicciones entre situaciones destructivas
y protectoras para la vida y la salud, específicas en cada espacio social, con características productivas, organi- 23
zativas, culturales y de relaciones históricas con el medio ambiente, que se dan en momentos concretos e inter-
dependientes de clase social, género y cultura, se la entiende, entonces, como la relación de profunda armonía,
complementariedad, interdependencia, solidaridad, reciprocidad, espiritualidad y equilibrio de las personas consigo
mismas, con su familia, la comunidad, con los demás seres, con la Madre Tierra y el cosmos.
Las determinantes de la salud son factores que, en diferentes grados de interacción, definen el estado de salud
individual y colectiva de la población. En este marco, se asume que el proceso salud-enfermedad no tiene causas,
sino determinantes sociales, políticas, jurídicas, educativas, de género, económicas, culturales y ambientales.
El enfoque de las determinantes de la salud permite una comprensión integral del proceso salud-enfermedad y así
adecuar el quehacer en salud porque: 1. Aborda un amplio rango de determinantes y no sólo los riesgos y condicio-
nantes de la enfermedad; 2. Concierne a toda la población y no sólo a los enfermos. Este enfoque contribuye no sólo
al Vivir Bien, sino también a la reducción de costos de la atención de la enfermedad, generando estabilidad social.
A partir de la consideración de las determinantes, la salud está concebida bajo el principio de integralidad, es decir
como producto de la relación del ser humano o la persona con la totalidad que engloba familia, comunidad, Madre
Tierra y cosmos; el personal de salud y la población deben tomar en cuenta esta conceptualización en el desarrollo
de su desempeño y acceso a procesos de promoción de la salud, prevención, atención y rehabilitación de la enfer-

medades, en forma pertinente, oportuna, ininterrumpida e idónea, en el marco de los derechos garantizados por la
Constitución Política del Estado Plurinacional.
La salud como derecho
El derecho humano a la salud está reconocido en múltiples tratados de los sistemas internacional e interamericano
en particular. El Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) es el tratado más
relevante para la protección del derecho a la salud.
El derecho a la salud es inherente a su reconocimiento y responsabilidad por parte del Estado, y a la necesidad
de regulación de las relaciones sociales que se producen en el proceso salud-enfermedad y de las acciones de
promoción de la salud, prevención de la enfermedad, su curación, rehabilitación y recuperación.
El derecho a la salud es un derecho humano y social fundamental, individual y colectivo, reconocido en la Consti-
tución Política del Estado Plurinacional (artículo 18), que es entendido como el conjunto de disposiciones legales u
otras relacionadas a la calidad de vida, la salud humana y a su protección. En el marco del principio de integralidad
mencionado, el derecho a la salud incluye la reglamentación de los servicios del sector salud y también el derecho
a tener condiciones de vida sociales, económicas, culturales y ambientales favorables a la salud. También se evi-
dencian los logros de la experiencia del primer período de gobierno del MAS, 2006-2009, que demuestran que sí es
posible avanzar en la garantía del derecho a la salud, que la historia no ha concluido, que la utopía está viva y que
otra salud es posible. Por ello vale considerar las siguientes premisas:
■■La salud es un derecho fundamental garantizado en el ordenamiento internacional e interno.
■■Es un derecho que asiste a todas las personas indistintamente de su género, religión, color, etnia e idioma.
■■ Se expresa en el derecho a recibir atención de salud en lo personal, familiar y comunal y el Estado debe ofrecerlo.
■■Es un derecho colectivo, debería estar incluido en todas las generaciones de derechos; resguarda la salud del
individuo, obliga al Estado a proveer servicios y acciones de salud a nivel individual y colectivo, e incorpora
nuevos paradigmas que permean la intersectorialidad, transdisciplinariedad y la interculturalidad.
■■ Es concomitante al reconocimiento de la diversidad cultural y de los derechos específicos en materia de salud indígena.
■■Es producto de la integración de elementos fundamentales como: acceso a la tierra, nivel de participación en
la sociedad nacional, libertad para vivir su propia cultura, acceso acorde a los servicios públicos de salud en
24 condiciones de equidad y dignidad.
■■El bienestar es entendido como la armonía con la naturaleza, con los demás y consigo mismo.
La responsabilidad del sector en la Constitución Política del Estado
La Constitución Política del Estado Plurinacional fue aprobada en referéndum del 25 de enero de 2009 y entró en
vigencia el 7 de febrero de 2009. Establece las bases fundamentales del Estado Plurinacional, derechos, deberes
y garantías de la población, la estructura y organización del Estado a través de cinco partes y 411 artículos, de los
cuales varios se refieren a salud.
Se reconoce el derecho de las personas a la salud de parte del Estado, el garantizar el acceso al sistema de salud sin
exclusiones ni discriminación alguna, estableciendo su unicidad o lo que se conoce como Sistema Único de Salud.
Entre los artículos referidos a salud se establece lo relacionado a la unicidad del Sistema de Salud y los derechos
y obligaciones primordiales a tomar en cuenta al momento de elaborar propuestas de desarrollo (no se incluye los
artículos sobre determinantes de la salud):
■■Derecho a la vida y a la integridad física, psicológica y sexual, sin violencia (Art. 15).
■■La salud como un derecho fundamental para todos (Art. 18).
■■Acceso gratuito de la población a servicios de salud (Art. 35).
■■Sistema Único de Salud incluyendo la medicina tradicional (Art. 35).
■■Acceso al Seguro Universal de Salud y ejercicio de los servicios (Art. 36).
■■Obligación del Estado a garantizar y sostener el derecho a la salud (Art. 37).
■■Priorización de la promoción de la salud y prevención de enfermedades (Art. 37).
■■Vigilancia de la calidad de atención (Art. 39).
■■Participación de la población en la toma de decisiones y gestión del sistema (Art. 40).

■■Acceso a los medicamentos, priorizando los genéricos (Art. 41).

■■Promoción y práctica de la medicina tradicional (Art. 42).
■■Derecho a la seguridad social (Art. 45).
■■Derechos sexuales y reproductivos (Art. 66).
El ejercicio pleno del derecho a la salud está fuertemente vinculado con el nuevo modelo económico, social y cul-
tural definido en el Plan Nacional de Desarrollo y con la construcción de sistemas y políticas públicas nacionales
y globales, que garantizan los principios de universalidad, integralidad, equidad y participación social, entre otros
principios esenciales, para la protección de los derechos humanos.
Bases normativas del derecho a la salud
Existen instrumentos internacionales, nacionales y regionales que reconocen el derecho a la salud como derecho
humano, lo enuncian términos jurídicos, lo que representa un fuerte respaldo de una directriz normativa que delimita
la responsabilidad del Estado en la protección de este derecho y otorga a las personas la capacidad de exigencia
ante las violaciones o supresiones de su derecho.
Los principales instrumentos jurídicos en los que se reconoce el derecho a la salud, ratificados por Bolivia, son de
dos tipos: generales y específicos. Generales, referidos a los derechos de todas las personas y específicos relativos
a personas o grupos de personas. Se reconoce también instrumentos que limitan el ejercicio de otros derechos en
atención a las necesidades de salud.
Instrumentos internacionales y regionales de carácter general
A. Declaración Universal de Derechos Humanos. Refleja el consenso de la mayoría de los países miembros de las 25
Naciones Unidas, cuando en su Art. 25 se explicita: “Toda persona tiene derecho a un nivel de salud adecuado que
le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la
asistencia médica y los servicios sociales necesarios”.
En la Declaración se evidencia el carácter universal del derecho a la salud, la necesidad de un nivel de vida ade-
cuado incluyendo a la familia, sin discriminación, con la igualdad y exigibilidad.
B. Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales. En su Art. 12 de las Características y
principios rectores del derecho a la salud, dice: “Los derechos humanos en general tienen características que otor-
gan al derecho a salud su especificidad en cuanto a derecho humano”.
Universalidad: Los derechos humanos son universales, por tanto, corresponde a todas las personas sin excepción.
Supone que todos y todas deben tener acceso a toda medida relacionada con la protección de la calidad de vida,
con el acceso a los servicios preventivos, curativos y de promoción, en igualdad de oportunidades y beneficios, es
decir, supone la eliminación de las barreras que impidan el ejercicio pleno del derecho a la salud en condiciones
dignas, económicas, sociales y culturales.
Interdependencia e indivisibilidad: El criterio de interdependencia e indivisibilidad supone la interrelación, así

como la jerarquización de un derecho con otro, puesto que la promoción, el respeto y disfrute de ciertos derechos y
libertades fundamentales no pueden justificar la negación de otros derechos humanos y libertades fundamentales.
Por tanto, no se podría afirmar que el ejercicio del derecho a la salud es privativo del uso de otros derechos como
el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, etc.
Carácter individual y social: Ciertos derechos humanos tienen, a la vez, una dimensión individual y una social.
Esto implica que el Estado debe orientarse a satisfacer tanto las necesidades individuales como las colectivas.
Salud es un derecho que debe ser satisfecho en ambas dimensiones. En la dimensión social, el derecho a la salud
está relacionado con las políticas de salud pública. En el plano individual, la salud se relaciona con la relación de
cada persona con la enfermedad y su acceso a servicios de salud. Por tanto, la responsabilidad del Estado consiste
en su función reguladora, prestando servicios y facilitando el acceso a la atención médica sanitaria.
Progresividad e irreversibilidad: Los derechos humanos no son estáticos, sino que evolucionan a lo largo del
tiempo; una vez alcanzados estos derechos son irreversibles, no admitiendo ningún retroceso en los mismos.
Los logros alcanzados no pueden ser revertidos por circunstancias económicas, políticas o de otra índole. Nin-
gún cambio en el esquema de servicios de salud puede significar retroceso en los niveles actuales de disfrute
de este derecho.
Irrenunciabilidad: La persona no puede renunciar a sus derechos humanos, ni el Estado conculcárselos. Los
derechos humanos son innegociables.
Principios rectores
Los derechos se fundamentan en principios rectores que desarrollan su especificidad y que deben estar presentes
en cualquier ejecución de medidas, programas y estrategias. De esto se deduce que las intervenciones que vulne-
ren los principios de igualdad, gratuidad, accesibilidad y equidad implicarán violación del derecho a la salud.
Igualdad: Está referida a la no discriminación y otorga a toda persona el mismo valor ante la ley, dando lugar a que
todos tengan el derecho a la salud y a recibir los beneficios que genere su ejercicio, sin discriminación de ningún
tipo por razones de raza, sexo, color, condición socio-económica o de otra índole. La igualdad no es abstracta, no
significa asegurar lo mismo para todos, sino garantizar oportunidades similares a la población en relación a las
26 medidas de orden preventivo, promocional y curativo sin discriminación.
Accesibilidad: Consiste en asegurar que las medidas y políticas de salud estén al alcance de toda la población.
Incluye el acceso a lo largo de las distintas etapas de la vida, a los conocimientos relacionados a la forma de vivir
bien y de manera sana, el acceso a la protección contra los riesgos de salud sociales y naturales o como resultado
de los procesos de desarrollo propiamente dichos, y el acceso a una buena atención de promoción, prevención,
curación y rehabilitación.
Gratuidad: Tomando en cuenta que la salud no es sólo un derecho individual sino también colectivo, el Estado
tiene la obligación de garantizarla a toda la población, de manera especial a los sectores que no están amparados
por una red de seguro social o que carecen de recursos. En este sentido, la aplicación de cobros en el punto de
atención a los usuarios constituye una violación a las responsabilidades del Estado en cuanto a la protección del
derecho a la salud, ya que se estarían aplicando medidas que limitarían el ejercicio de este derecho.
La accesibilidad y la gratuidad están estrechamente vinculadas puesto que, cuando no se asegura la última se ve
perjudicado el derecho de los individuos al acceso al sistema de salud, pues está demostrado que el cobro a usua-
rios crea barreras, bajando la demanda, generando discriminación e inestabilidad social.
Equidad: Se refiere a la oportunidad que tienen las personas de alcanzar un pleno desarrollo de su salud sobre la
base de la justicia distributiva. El concepto de equidad se basa en el planteamiento de salud para todos y el acceso
universal, fundamentándose en la noción de necesidad. Esto implica que se basa en el criterio de necesidad y no
en el de cuotas igualitarias por departamentos, que generalmente, no toman en cuenta las necesidades de los
diferentes grupos sociales. Este principio implica la adopción de medidas positivas que aseguren que las políticas
generales de salud lleguen efectivamente a todos, cuidando especialmente los sectores marginados social, econó-
mica o culturalmente.
Responsabilidades generales del Estado
La responsabilidad del Estado en lo que se refiere al derecho a la salud se ubica en dos dimensiones:
Positiva, en cuanto debe intervenir activamente para prevenir y controlar enfermedades, garantizar el acceso a servicios
y promover un ambiente favorable al disfrute del grado máximo de salud; se expresa en las siguientes obligaciones:
1. Reconocer el derecho a la salud, mediante la firma y ratificación de convenios y tratados internacionales sobre
la materia y la incorporación en las leyes del Estado Plurinacional de disposiciones que aseguren su vigencia.
2. Promover el derecho a la salud mediante medidas legislativas y políticas. Medidas legislativas que reconocen
el derecho a la salud, promulgando leyes que aseguren su ejercicio en términos prácticos como el acceso
universal, la inclusión, la participación social comunitaria en la toma de decisiones en el disfrute del grado
máximo de salud e información.
3. Proteger el derecho a la salud tomando medidas que prohíban cometer acciones contrarias al disfrute de la sa-
lud, creando mecanismos legales que permitan reclamar las sanciones de cualquier violación a dichas medidas.
4. Satisfacer y garantizar el derecho a la salud, lo que significa que las autoridades deben intervenir activamente
para asegurar medidas que permitan a las personas y grupos de personas satisfacer su DERECHO A LA SALUD.
5. Desarrollar políticas de salud en las áreas de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, atendiendo
a las necesidades individuales y colectivas.
6. Armonizar los recursos destinados a servicios promocionales, preventivos y curativos, entendiendo que no
existe un nexo directo entre cantidad de recursos y cantidad de salud, a menos que se ponga énfasis en
servicios de la salud familiar, comunitaria intercultural en el primer nivel de atención.
7. Concebir el desarrollo de políticas y la prestación de servicios desde una perspectiva de derechos humanos,
lo cual supone que la salud debe ser vista como un BIEN PÚBLICO, para cuya satisfacción se requieren 27
recursos, concebidos como inversión social y no meramente como gasto.
Negativa, en la que debe abstenerse de formular medidas que pongan en peligro la salud de la población. Estas
son: 1. Llevar a cabo políticas que afecten negativamente el derecho a la salud, generando exclusión o discrimina-
ción; 2. Tomar medidas legislativas que reviertan los logros alcanzados en materia de salud; y 3. Promover, facilitar
o aceptar prácticas contrarias al derecho a la salud.
Instrumentos del Sistema Único
1. Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial. Art. 5 (1965)
“derecho a la salud pública, asistencia médica, seguridad social”.
2. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Art. 12 (1966) “derecho al disfrute del
más alto nivel posible de salud física y mental” y compromisos del Estado para efectivizar derechos.
3. Convenio sobre Diversidad Biológica. Art. 8, inciso j (1992) que habla del respeto y preservación de los
conocimientos, prácticas y estilos tradicionales de vida indígenas pertinentes para la conservación y uso
sostenible de la diversidad biológica.
4. Declaración de la ONU sobre los derechos de los pueblos indígenas (2007) Art. 23 y 24 “participar activamen-
te en la elaboración y determinación de los programas de salud que les conciernan … mediante sus propias
instituciones” (…) “a sus propias medicinas tradicionales y a mantener sus prácticas de salud, incluida la
conservación de sus plantas, animales y minerales de interés vital desde el punto de vista médico”.
5. Convenio 169 de la OIT (1989) Art. 24 y 25: “servicios de salud adecuados o proporcionarles los medios que
les permitan organizar y prestar tales servicios”; “organización de los servicios de salud en el ámbito comuni-
tario”; “formación y empleo de personal sanitario de la comunidad local”; “coordinar con las demás medidas
sociales, económicas y culturales”.
Instrumentos en el Sistema Interamericano
1. Protocolo de San Salvador (1988) Art. 10: Derecho a la salud.

2. Derecho a la salud como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social. Medidas de los
Estados para garantizar este derecho, “la satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto
riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables”.
3. Declaración Americana de los derechos y deberes del hombre (1948) Art. 11: “derecho a la preservación
de la salud y bienestar”; Art. 16: “a la seguridad social”.
4. Convención Americana de Derechos Humanos (1969) Art. 4: “derecho a la vida”; Art. 5: “derecho a la
integridad personal”.
5. Resolución V de la OPS (1993) que estableció los principios para el trabajo con comunidades indígenas:
1. Abordaje integral de la salud; 2. La autodeterminación de los pueblos; 3. La participación sistemática; 4.
Respeto y revitalización de la cultura indígena; y 5. Reciprocidad en las relaciones. Asimismo dio directrices
para que los Estados impulsen modelos de salud alternativos para los pueblos indígenas, con su plena
participación.
Derecho a la salud reproductiva y sexual

(Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo. El Cairo, 1994)
1. La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de
enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones
y procesos (Programa de Acción de la Conferencia - Título VII, párrafo 7.2).
28 2. Los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que ya están reconocidos en los instrumen-
tos de DD.HH.: es el derecho básico de la pareja y de cada persona a decidir libre y responsablemente el
número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre estos, y a disponer de la información
y los medios para ello, y el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva (7.3).
4. PROMOCIÓN DE LA SALUD COMO ESTRATEGIA DEL MODELO SANITARIO DE LA SAFCI

El modelo y política SAFCI
Frente al modelo biomédico, centrado en el hospital, el médico y los medicamentos, se plantea el modelo de Salud
Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI).
El modelo es un marco conceptual que incorpora los principales elementos de la salud pública y la medicina social.
Su naturaleza destaca el propósito de garantizar el acceso universal y gratuito a la salud, reconociendo que éste
es un derecho político, social, económico, cultural y ambiental, de todas las bolivianas y todos los bolivianos, donde
los problemas de salud se resuelven en la medida en que se tomen acciones sobre sus determinantes, a partir de
la corresponsabilidad de los actores en la toma de decisiones sobre la atención de salud, mediante la gestión parti-
cipativa, en el marco de la reciprocidad y complementariedad con la medicina tradicional de las naciones y pueblos
indígenas originarios campesinos.
La Constitución Política del Estado incorpora en sus contenidos los aspectos principales del modelo SAFCI, comen-
zando por declarar a la salud como un derecho fundamental. Por otro lado, la Ley 031 (Ley Marco de Autonomías
y Descentralización) también reitera la vigencia de la salud familiar comunitaria intercultural y su instrumento: el
Sistema Único de Salud. Por estas razones, el modelo SAFCI es considerado también como política de Estado.
PARADIGMA PLAN NACIONAL

Autoridad investida
DEL VIVIR BIEN DE DESARROLLO
de poder público y
legitimidad.
PLAN SECTORIAL
Gestión interna.
MODELO SANITARIO
SAFCI POLÍTICA DE SALUD Gestión de las
■ Atención.
SAFCI políticas públicas:
transforma productos
■ Gestión. en efectos e impactos.
El modelo sanitario SAFCI se convirtió Instrumento operativo
en la política de salud y de manera SISTEMA DE SALUD del que se vale para
explícita se incorporó en el artículo 80 implementar el
■ Atención.
de la Ley Marco de Autonomías y modelo sanitario.
■ Gestión.
Descentralización (Art. 81 Ley 031).
TEORÍA PRAXIS
La estrategia de la política SAFCI
La acción sobre las determinantes, como condición para alcanzar su objetivo, reclama el enfoque integral de la salud pú-
blica, siendo la promoción de la salud una estrategia clave en la aplicación del enfoque, concebida por la política SAFCI.
Es así que la SAFCI asume a la promoción de la salud como estrategia del proceso político de movilización so- 29
cial, intersectorial, transformadora de determinantes sociales de la salud, realizado en corresponsabilidad entre la
población organizada, autoridades, el sector salud y otros sectores. Su finalidad es transformar las determinantes
de la salud para intervenir en el proceso salud-enfermedad y generar hábitos de protección de la salud, en armonía,
equilibrio entre la mujer, el hombre, la familia, la comunidad, con la Madre Tierra, el cosmos, el mundo espiritual (ver
esquema de: Modelo sanitario de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, en la página siguiente).
El escenario privilegiado para el cumplimiento de la salud familiar comunitaria, contando con la promoción de la
salud, es la comunidad (urbana o rural). En la comunidad se suman los esfuerzos del sector (recursos humanos
formados, su experiencia, el equipamiento, la infraestructura) y la comunidad organizada (su organización, su poder
de liderazgo), juntos para transformar las determinantes sociales de la salud.
Medios de la promoción de la salud
a. Políticas saludables:
En cada entidad autonómica territorial debe implementarse la política SAFCI y la promoción de la salud como
estrategia. Para ello no se puede contar sólo con la voluntad de cumplir, sino que es necesario contar con una
normativa que garantice su cumplimiento. El gobierno autónomo municipal y el gobierno autónomo departa-
mental deben contar con un “Estatuto Autonómico” y una “Carta Orgánica” que incorporen como mandato la
salud familiar comunitaria intercultural.
b. Educación para la salud, investigación e información:
Es el proceso de intercambio de sentires, saberes-conocimientos y prácticas entre los actores sociales (políticos, so-
ciales y culturales) e institucionales que permite la protección de la vida y la salud de la persona, familia y comunidad,
sobre la base de la reflexión e identificación de problemas, sus causas y soluciones, mediante la toma de decisiones.
MODELO SANITARIO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL
ÁMBITOS ESTRUCTURA ESTRUCTURA INSTANCIAS

DE GESTIÓN INSTITUCIONAL SOCIAL INTERSECTORIALES
MINISTERIO CONSEJO ASAMBLEA

NACIONAL DE SALUD SOCIAL NACIONAL
Y DEPORTES NACIONAL DE SALUD
SERVICIO ASAMBLEA
CONSEJO
DEPARTAMENTAL DEPARTAMENTAL TERCER NIVEL DEPARTAMENTAL
SOCIAL
DE SALUD DE SALUD
RED
DIRECTORIO CONSEJO RED DE MESA
MUNICIPAL LOCAL SOCIAL SEGUNDO NIVEL MUNICIPAL SERVICIOS DE
DE SALUD MUNICIPAL SAFCI DE SALUD
SALUD
PRIMER NIVEL CABILDOS

LOCAL RESPONSABLE DE AUTORIDAD AMPLIADOS
(COMUNIDAD ESTABLECIMIENTO LOCAL ■ ESTABLECIMIENTOS REUNIONES
O BARRIO) DE SALUD DE SALUD DE SALUD. JUNTAS
■ COMUNIDAD. CUMBRES
30
GESTIÓN EN SALUD ATENCIÓN EN SALUD GESTIÓN EN SALUD
c. Movilización social, participación y control social:

Es el proceso por el cual la población organizada asume el ejercicio de su derecho a la salud mediante
acciones comunitarias y liderazgos que permiten la gestión social en la toma de decisiones, para conseguir
la transformación de las determinantes y de los servicios de salud, a partir de la utilización de sus recursos
(materiales y no materiales), donde el personal de salud es el facilitador del proceso en los espacios propios
de la población, generando la reflexión sobre la problemática en salud. La participación social se realiza
en los establecimientos de salud (control de boticas comunitarias, farmacias institucionales municipales, el
funcionamiento del establecimiento, la planificación de actividades) y en la comunidad (planificación partici-

pativa, elaboración de planes municipales de salud, movilización social).
d. Alianzas estratégicas:
Es la conjunción de esfuerzos, recursos y capacidades de sectores (salud, educación, saneamiento básico y
otros), instituciones públicas y población organizada, determinadas y condicionadas por ésta, para el logro de
objetivos comunes en salud, a partir de la complementariedad de sus capacidades y destrezas, reunidas en
trabajo de equipo, lo que permite aumentar las posibilidades de transformar las determinantes y los servicios
de salud.
e. Transformación de los servicios de salud:
Es el proceso de reorientación en la atención, organización y funcionamiento de los servicios de salud, hacia
la promoción de la salud, mediante la educación permanente del personal, la contextualización sociocultural
del servicio, respetando y valorando las concepciones de las personas y familias, con buen trato, impulsando
procesos de educación e investigación de manera pertinente, oportuna e idónea, mediante la participación y
control social, transformando los servicios de salud asistenciales.
Esquema funcional de la promoción de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural
SALUD SALUD
PROMOCIÓN RED DE SALUD
FAMILIAR COMUNITARIA
■■Educación participativa ■■Comunicación hori- ■■Educación, prevención, ■■Procesos de promoción
para la vida. zontal, información y promoción, rehabilita- participativa de aborda-
■■Reorientación del educación en la aten- ción en la salud familiar. je a determinantes.
servicio. ción como elementos/
■■Alianzas estratégicas. medios sistemáticos y ■■Identificación,control y ■■Movilización social.
■■Movilización social. permanentes en esa seguimiento en riesgos
comunicación hori- biológicos y sociales. ■■Alianzas estratégicas
zontal de respeto a la con otros sectores.
cosmovisión, donde el ■■Procesos de educación,
buen trato es una con- prevención, atención ■■Planificación local y
secuencia de la buena básica y rehabilitación planificación municipal
comunicación. en la unidad familiar a para la construcción de
■■Atención integral cultu- través de la carpeta y la SAFCI.
ralmente adecuada. visita familiar.
■■Articulación con la
medicina ancestral.
■■Normas y procedimien-
tos de atención.
31
Política local de salud – Modelo sanitario

1. PROMOCIÓN DE LA SALUD PARA ATENDER LAS 4. FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL.
DETERMINANTES. 5. FORTALECIMIENTOS DE LA CAPACIDAD
2. ATENCIÓN INTEGRAL CON ADECUACIÓN INSTALADA.
CULTURAL. 6. SALUD FAMILIAR.
3. DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS. 7. SALUD AMBIENTAL.
Áreas de intervención de la promoción de la salud
Bolivia tiene el reto de cambiar el enfoque de la salud, caracterizado por un acentuado asistencialismo, centrado
en la curación de la enfermedad que ha conducido a una alta exclusión social, cuya inequidad fue percibida por la
población.
Respondiendo a la demanda social plurinacional, el Estado ha cambiado la visión biologicista por la integral a través
de la política SAFCI. En esta política la promoción de la salud es concebida como el eje orientador en el proceso
operativo de la misma; consecuente con esta filosofía el Estado ha generado transformaciones en la estructura ad-
ministrativa, traducidas en la descentralización y en las autonomías, creando nuevas competencias territoriales en
la gestión de la salud, caracterizada por la gestión tripartita con representación de los gobiernos autónomos, orga-
nización social y el sector salud. Este proceso fue profundizado por la actual política SAFCI, donde la participación
social en la gestión adquiere un rol protagónico que facilita la operatividad del enfoque SAFCI y de los mecanismos
de promoción.
El desafío actual radica en la reorientación del servicio de salud, aspecto que se torna sumamente complejo por
la intervención de factores externos al sistema de salud, como la formación universitaria, la conciencia del conoci-
miento médico diferenciador, sumado a una discriminación y maltrato en el servicio de salud.
DESCRIPCIÓN SITUACIÓN ACTUAL CON ENFOQUE SAFCI

Unidad de atención. La persona, el paciente. La familia.
Población. No identificada. Sectorizada. Familias identificadas con
todos sus componentes.
Atención. Centrada en la demanda del usuario y su Centrada en las necesidades de salud
capacidad económica. del usuario y su familia, con atención
continua y visitas familiares, además del
Atención fraccionada y relativo compromiso de recuperación del grupo
compromiso con la recuperación de la familiar.
enfermedad que presenta la persona.
Educación para la Escasa y mediante el uso de tecnología Cada encuentro entre el equipo de salud
salud. obsoleta. y la familia es un contacto educativo
y aprovechado como una oportunidad
para educar. Se orienta a la prevención,
el autocuidado y a los estilos de vida
saludable.
Equipo de salud. Médico no asignado a una población Médico, auxiliar de enfermería,
específica. odontólogo, profesional del área social
con familias a su cargo.
32 Tiene alta rotación.
Equipo asignado al sector, que conoce a
Formación en base al modelo biomédico, las familias.
con escasa formación en ciencias
sociales. El equipo se incorpora al modelo SAFCI.
Tiene conocimientos en ciencias

sociales.
Equipo (si existe) con habilidad Equipo con habilidad para atender
para atender por edades o a grupos demandas de cualquier edad o sexo.
específicos.
Equipo que valora aspectos que van
más allá de lo que tradicionalmente se
considera responsabilidad del sector
salud, que interviene en la salud del
individuo y su familia.
Trabajo en red. Equipo habitualmente considera Equipo siente que su responsabilidad es
terminada su labor cuando deriva al asegurar al paciente la resolución de su
paciente a otra instancia de red. problema y por lo tanto, se asegura de la
atención al interior de la red.
Equipo percibe a la red asistencial Equipo se siente parte de la red
como un elemento externo que apoya o asistencial. Se vincula con todos los
dificulta su labor. puntos de la red de salud y la RED
SAFCI para conseguir la integralidad y la
continuidad de los cuidados.
Fuente: Documentos de trabajo de la Dirección General de Promoción de la Salud. Unidad de Promoción de la Salud.
5. SALUD Y ENFERMEDAD EN UN CONTEXTO DE INTERCULTURALIDAD
“Por siglos nos cuidamos con nuestra medicina tradicional ancestral”
I. Introducción
Los diversos pueblos nativos originarios del kollasuyo-andino-amazónico conservan mitos, creencias y prácticas
culturales manifestadas en los usos y costumbres, basados en su propia cosmovisión. La gente lo entiende y guarda
como “su” conocimiento acerca del mundo. Este saber ancestral se transmitió sucesivamente, permaneciendo a
pesar de la arremetida europea colonizadora.
A partir del siglo XX e inicios del siglo XXI estos grupos que fueron rezagados se muestran con dignidad, mantenien-
do las características e identidades de sus pueblos nativos, sus costumbres ancestrales, luchando en el transcurso
del tiempo, desde el arribo del primer grupo de conquistadores, dando lugar a que muchos hechos y actos culturales
andinos se volvieran furtivos u ocultos para sobrevivir, llegando hasta el presente gracias a la transmisión oral.
Con el ordenamiento que surge desde la nueva Constitución Política del Estado Plurinacional, el Sistema
de Salud enfrenta un cambio estructural que conlleva una serie de modificaciones a fin de cumplir con lo
que está escrito en el Capítulo V, Sección II, artículo 35, parágrafo II, que a la letra dice: …“El sistema de salud es
único e incluye la medicina tradicional de las naciones y pueblos indígena originario campesinos”. En general se
entiende de manera impropia el término medicina tradicional, por ello cabe aclarar que abarca a las medicinas de
cada grupo cultural o pueblo originario que generalmente tiene su propia medicina; estos son los pueblos quechua,
aimara, guaraní, mojeño, chimán, tacana, leco, guarayo, hasta completar la lista de 36 que son los pueblos origina-
rios reconocidos en la Constitución Política del Estado. Dentro estas medicinas, la más conocida es la kallawaya,
reconocida como Patrimonio Intangible de la Humanidad por su amplitud y profundidad. 33
II. Antecedentes
La medicina de los pueblos indígena-originarios de Bolivia tiene características que no han cambiado sustancialmente
desde la antigüedad, a pesar del hecho cataclísmico que significó la llegada de la conquista española.
En 1534, el grupo de avanzada comandado por Francisco Pizarro y Diego de Almagro ingresó al territorio del Kollasu-
yo, situado al sudoeste del imperio inca, en busca del territorio fabuloso donde se explotaba oro. En 1535 llegaron al
territorio del actual departamento de Oruro, fundaron la primera población que denominaron Villa de Paria, luego se
dirigieron hacia el sudeste, territorio del actual departamento de Potosí, fundando Tupiza; otros se dirigieron hacia los
valles de Tapacarí y Capinota. Lo que siguió es la triste historia de la colonización, el descubrimiento de las minas con
la organización del aparato administrativo colonial, asegurando el dominio territorial mediante la fuerza; implantaron
la servidumbre, el trabajo obligatorio en las minas y en los obrajes, además de la obligación de entregar la producción
agrícola a las autoridades coloniales.
En los primeros años llegaron casi exclusivamente soldados y religiosos, que al conocer la experiencia se beneficia-
ron de la atención y habilidades de los “jampiris” y “qolliris”. En 1537 llegó a tierras americanas el Protomedicato, es
decir médicos, cirujanos y flebotomistas, que se instalaron en las principales ciudades de las colonias americanas y
se promulgó una ordenanza para normar su actividad, prohibiendo la realización de curaciones por otras personas
que no fueran ellos, iniciándose el acoso a curanderos o médicos andinos y amazónicos (jampiris, qolliris, kallawa-
yas, ipayés, jonisiris) que no contaban con el permiso respectivo para ejercer, ya que no tenían título universitario
de Salamanca, La Mancha, o Santiago de Compostela. Al mismo tiempo las autoridades religiosas notaron que en
los rituales de las curaciones los curanderos actuaban como sacerdotes, quienes a su vez al impugnar a los curas
católicos, produjeron su animadversión, que resultó en la acusación de brujería contra los médicos tradicionales. Por
esta razón fueron perseguidos, apresados, trasladados a Lima-Perú para ser sometidos a tortura por el Tribunal de la
Santa Inquisición, lesionándoles de tal modo que fallecían o quedaban dañados e incapacitados de por vida.
¿Qué llamaba la atención de los españoles? ¿Por qué consideraban a los cultores de la medicina indígena tan peli-
grosos como para ser perseguidos hasta su desaparición? Se han identificado al menos dos causas. La primera, la
más preocupante para las autoridades religiosas, era el carácter religioso; los curanderos no actuaban por sí mismos,
adivinaban mirando coca, entrañas de pequeños animales o aves, atribuyendo su conocimiento a mensajes que
recibían de divinidades que representaban los reinos de la naturaleza o los elementos; además las ceremonias se
desarrollaban en una reunión de familias, hecho que molestaba a la Iglesia, que no lograba la misma convocatoria
para el catecismo o el bautismo.
La segunda causa se debía a que el Protomedicato veía con suspicacia los resultados de tratamientos aplicados por
médicos indígenas. La ciencia médica hispana era limitada, usaba la farmacopea imperante en Europa, conformada
por variedad de elementos herbolarios, algunos destilados, preparados conteniendo sales y elementos minerales,
muchos de esos remedios eran de carácter simbólico (“piedra bezoar” obtenida del estómago de algunos rumiantes
o elementos religiosos como escapularios o imágenes de santos o santas). El recurso más empleado para tratar el
dolor era el alcohol, que con fines quirúrgicos, obligaban a beber al paciente, para realizar manipulaciones o cortes de
tejido. Los médicos veían con desprecio la actividad quirúrgica, la dejaban en manos de barberos, que la hacían de
manera acelerada y violenta en el paciente alcoholizado para disminuir la intensidad del dolor.
La medicina indígena contaba con gran variedad de elementos terapéuticos, plantas para la inflamación1, a diferencia
de los médicos europeos para quienes era natural que las heridas cursaran por cuatro etapas (hemorrágica, forma-
ción de costra, secreción purulenta amarilla, luego verde para concluir con la curación o complicación gangrenosa),
34 en tanto que los médicos andinos aplicaban a las heridas ciertas hierbas en polvo que producían una costra firme,
debajo de la cual se desarrollaba tejido sano. Un protomédico describe, en 1713, el tratamiento del cólico miserere,
posiblemente vólvulo, realizado por un curandero de la zona de Yungas “usó una hoja de zaire (tabaco silvestre) en-
vuelta como calita, colocada en el ano, produjo un estado de borrachera en el paciente, inmediatamente el curandero
procedió a manipular y frotar el vientre, produciendo gritos de dolor en aquel, retiró la hoja de tabaco y hubo emisión
de gases intestinales con mejoría del estado del paciente, quien al día siguiente no recordaba nada”.
En la zona amazónica la situación era similar, con algunas otras peculiaridades; los curanderos desempeñaban roles
de tipo chamánico, entrando en éxtasis o estado alucinatorio mediante el consumo de hierbas y preparados de hon-
gos. Esta actividad dio lugar a que los religiosos dominicos o franciscanos2 acusaran a los “ipayé” y “jonisiri” de tener
tratos con el demonio, denunciándolos para desvirtuar su efectividad ante las tribus.
Se supone que autoridades del Protomedicato y de la Iglesia Católica al ver que los médicos tradicionales andinos
y amazónicos tenían mayores recursos y considerando que los creían inferiores, no aceptaban el hecho de que
lograran mejores resultados, determinando que la única salida era denunciarlos como brujos, para prohibir sus
actividades, iniciando la persecución. Como consecuencia los curanderos se “invisibilizaron”, actuando con sigilo en
sus comunidades o en la selva, para no levantar sospechas; paulatinamente esta sabiduría construida en base al
intercambio de experiencias se estancó sin posibilidad de aumentar conocimientos o recursos, hasta nuestros días,
en que a pesar de seguir aplicando conocimientos y prácticas similares a las del siglo XVIII, solucionan problemas
de los indígenas originarios.
1 Para la fiebre aún emplean “quina cascarilla”, que también es útil para el ataque de malaria, y en otros lugares emplean pajas silvestres.
2 Religiosos que habían ingresado al territorio de Moxos o los territorios de los chiriguanos en el actual territorio chaqueño, para proceder a la conversión de los naturales
de la selva a la religión cristiana.
III. Bases filosóficas
a. Qué es Kollasuyo andino nativo

El Kollasuyo es el conjunto de pueblos nativos creado en el siglo XIV como uno de los territorios del imperio
inca, su nombre viene de Qolla = medicina, Suyo = país, o sea el “país de las medicinas”, donde se definen salud
y enfermedad, cómo se mantiene el estado de salud, origen y circunstancias que llevan a la enfermedad, y personas
encargadas de la salud.
En las culturas del kollasuyo-andino y amazónico las personas a cargo de la salud en el área andina se identificaban
como “kallawayas”, quilliris”, “qakoris”, “qhaqeris”, “jampiris”, “aysiris” y “machaj juyai”, curanderos, hueseros, parte-
ras y parteros; los “yatiris” y “amautas” eran considerados como médicos del espíritu en las áreas del Chaco y en la
amazónica como “ipayes” y “chamanes”, también eran considerados como herboristas.
Los sabios decían que antiguamente existían hombres y mujeres que habían recibido de nuestros dioses el
encargo de enseñar a los otros hombres y mujeres, pues eran personas especiales que sabían de todo, conocían
las plantas que eran machos y hembras, igualmente cerros, piedras, etc. Estas personas se denominaban “yatiris”,
quienes sólo al mirar el cielo podían predecir si sería buen o mal año para la agricultura, así en los mejores años guar-
daban lo cosechado en “pirhua” para que en tiempos malos haya suficiente comida.
En los países andinos existen una serie de estudios sobre la medicina tradicional que identifican cada cultura
con su lengua o idioma: quechua, aimara, guaraní, etc.
b. Quiénes son los nativos del Kollasuyo

“Los andinos somos los dueños originarios de este territorio, somos muchos pueblos nativos”. “Nos enorgullece
haber dominado las alturas, el frío, la helada, el viento y la sequedad, entre otros fenómenos naturales, que nos 35
hacen fuertes para resistir cualquier tipo de enfermedad”.
Los andinos, culturalmente, ocuparon los territorios a lo largo de la gran cadena montañosa de los Andes, que
recorre unos 4.000 kilómetros del continente y se origina en Venezuela, hasta Argentina y Chile, siguiendo un tra-
yecto que actualmente pertenece a los territorios de Venezuela, Ecuador, Colombia, Perú, Bolivia, Argentina y Chile.
Los habitantes de América habrían aparecido en el continente hace aproximadamente 50.000 años; se han encon-
trado, en la zona de los Andes, muestras de una antigüedad de 20.000 años. Se cree que los más antiguos son los
pueblos chipaya y urus asentados alrededor de los lagos Titicaca y Poopó, hostilizados por la cultura inca desde el
siglo XIII, pero los pueblos quechua y aimara son los más representativos de la cultura Andina.
¿Que caracteriza a lo andino?

Los grupos humanos de los Andes se desarrollaron en pisos ecológicos, a una altura entre 2.800 metros hasta 4.000
metros o más sobre el nivel del mar; se asentaban donde encontraban agua y tierra apta para la siembra; po-
seían animales en número limitado, con fines de consumo inmediato y con amplia ventaja de conservación. Pese
a su desarrollo los andinos no descubrieron la rueda, como parte de su tecnología, probablemente porque tenían
a la llama, que aparte del transporte de carga aportaba con otros servicios, por ello la llama era imprescindible para
los pueblos, ya que satisfacía una serie de necesidades que van desde la alimentación, la artesanía y la medicina.
c. La cosmovisión andina
Conceptualizaban como cosmovisión a todo lo conocido en este mundo, que incluía, además el Universo; para esto
los antiguos sabios crearon la palabra pacha, que significa todo, hombres, plantas, montañas, animales, incluso los
Achachilas que son dioses andinos. Además todo interactúa y se interrelaciona manteniendo un equilibrio, que cuando
se alteraba se producían desgracias de cualquier tipo.
En pacha se tienen tres regiones: arriba “Alajpacha”, al medio “Aka Pacha” y abajo “Manqa Pacha”.
Sobre ALAJ PACHA o región de arriba del cosmos andino

Es la región del cielo, morada o vivienda de Viraqocha (el creador), de los achachilas o ancianos que vivieron en los
principios de los tiempos y se convirtieron en estrellas que brillan en las noches, también están el Sol, la Luna, las
estrellas, entidades de características divinas, señores que tienen un tiempo y una fiesta especial.
Para comunicarse con el Alajpacha los hombres han diseñado instrumentos con boquilla o “tarkas”, que sirven para
conversar con las nubes y “cañas”, que al soplarlas producen el “siku”, el “khantu”, el “jula”, mediante los cuales
se habla con el viento, que nos oye y se alegra.
El Sol, “Inti”, es de atributo divino, representa energía, poder, paternidad, según la cultura inca, cuyos líderes
decían ser “hijos del sol”. Se caracteriza por dar vida a todas las criaturas, como un motor hace funcionar el mundo
pues camina por el cielo y se llama el día; cuando se va al otro lado del cielo se llama noche.
La Luna, “Paxi”, de permanencia periódica en el cielo, se complementa con el Sol, formando la dualidad
masculino, femenino (es la esposa), “Mama Quilla”; forman un matrimonio. La Luna se considera la madre de las
mujeres y protectora de las jóvenes doncellas, es más suave, marca el ritmo de la fertilidad de las mujeres y
dirige la reproducción no sólo de ellas, sino también de las hembras de animales y plantas.
Las estrellas, “Wara”, se mantienen con nombres originarios para algunas constelaciones visibles en la noche. La
Cruz del Sur generó un paradigma andino, simbólico, ya que el dibujo de las cuatro estrellas que forman una cruz
de ramas iguales se denomina “Chakana”.
36 El rayo, “Illapa”, mensajero de Wiraqocha, avisa si habrá tormenta y escoge a las personas que serán curanderos,
cayendo sobre ellas, sin matarles; cuando castiga, produce enfermedades graves.
El trueno, “Khejo”, puede expresar la alegría de los seres del Alajpacha, por otro lado, puede hacer saber de su enojo.
El arco iris, “Kurmiri”, signo de alegría de los seres del Alaj Pacha, sale después de la tormenta, avisando que terminó el
mal tiempo. Las madres se lo señalan a sus niños, sin apuntar con el dedo, pues se tiene la creencia que “el dedo se pudre”.
El granizo, “Chijkchi”, ayuda a los seres del Alaj Pacha a castigar por falta de respeto a las divinidades. Su llegada des-
truye sembradíos, puede dañar a los animales. Se le teme y por esa razón la gente siempre guarda palmas benditas
en la semana santa; cuando se sospecha que granizará las queman y hacen detonar petardos con el fin de alejarlo.
La nieve, “Khuno”, entidad querida y respetada. Cuando cubre todos los terrenos a su debido tiempo facilita la
siembra para lograr una buena cosecha. Los viejos siempre repiten “año de nieves, año de bienes”.
Sobre AKA PACHA o región intermedia

Es la región donde se vive, es la superficie de la tierra, donde están los tres reinos, animal, vegetal y mineral. Se dice
que “en el más lejano pasado, las montañas se comportaban como los humanos, eran buenas, otras envidiosas,
con sentimientos y enojos, hacían pareja y eran dadivosas”. Son los maestros que cuidan comunidades y chacras,
son cerros protectores llamados “Apus”, “Awkis”, “Achachilas”, “Orq’os”. Algunos, los “sajras”, hacen daño, se asien-
tan en lugares oscuros o de donde sale el viento, otros, los “Phujiu” cuidan las fuentes de agua y son muy celosos.
Sobre el MANQAPACHA o región de la profundidad

Es la región inferior, está debajo de la tierra, allí viven los “tíos” que cuidan los minerales y el agua que corre bajo la
tierra, se dice que hay otras entidades que no salen afuera, viven ahí. Los mineros los conocen y hacen rituales. El Man-
qapacha es el hogar del “Tío” de la mina, es muy rico y dueño de todo lo que está bajo la tierra. Hay que ser amigo del Tío.
d. El hombre como parte del cosmos andino

En la cosmovisión de los pueblos andinos el hombre se muestra como un ser más de la naturaleza, ni mejor ni peor
que los otros seres. Se comunica con estos seres a través del ritual a cargo de los amautas.
Las leyendas sobre la aparición del hombre dicen que el dios Pachacamac que creaba todo modelando en arci-
lla las “illas”, decidió llenar el mundo, tomó un poco de barro, fabricó con sus manos unos muñequitos, hizo
hombre y mujer, de la misma manera animales, árboles, seres acuáticos, etc., les soplo su aliento y en
ese momento aparecieron pueblos en todas partes. Por ello sólo los curanderos curan a los “agarrados por
la tierra” cuando la madre tierra castiga a una persona quitándole el ajayo o ánimo de su cuerpo. Por tanto, la vida
es la serie de manifestaciones que se dan en seres que cuentan con “ajayo” y “mulla”, que les brindan la posibilidad
de nacer, crecer, desarrollarse y manifestar una serie de relaciones con los otros seres.
En la cultura occidental se inicia en un concepto de la unidad (un hombre, una mujer, una cosa). En la cultura andina
“todo se inicia a partir de una paridad” siendo la más elemental una pareja hombre-mujer o “chacha/warmi”; en esa
lógica de dualidad existen montañas machos y hembras (mallcu/t’alla), plantas machos y plantas hembras, conceptos
del bien y el mal, la salud y la enfermedad, todo como dos fases del mismo cuerpo.
e. La muerte
La cultura occidental concibe la muerte como el fin de la vida, la religión les ofrece la esperanza de la resurrección
para la vida eterna a cambio de una vida ética y moral.
En la concepción andina la muerte no es un hecho atemorizante, cada ser cumple su vida de manera natural así
como su muerte, aceptándola sin conflicto. Es cierto que la muerte de una persona produce llanto y pena, en el grupo
familiar, en la comunidad, rápidamente se informa del suceso a los familiares distantes que a su llegada ofrecen coca, 37
velas, alimentos, alcohol; puede crearse un ambiente en el que cuentan chistes o chascarrillos. Al momento del entierro
la familia pide a familiares, amigos o vecinos cavar la tierra, estos piden permiso a la Pachamama ofreciendo unas
gotas de alcohol y empiezan a cavar en lomas o cerros. Otro grupo es el encargado de trasladar el cadáver en
hombros a paso vivo, casi al trote, a veces cantando. En el momento del entierro los familiares más cercanos echan
la tierra para tapar el cuerpo y se retiran, para retirarse en algunas comunidades realizan un ritual bastante especial.
Para los pueblos andinos el retorno del cuerpo a la tierra es de mayor importancia, la familia debe cuidar que se
“devuelva” a la Madre Tierra el cuerpo completo de la persona. Cuando la muerte se hubiera producido por accidente
o en el hospital luego de una intervención quirúrgica, se debe pedir ropa o enseres con restos, sangre o tejidos, del
occiso. La familia debe cuidar de enterrar el cuerpo entero sin falta de ningún órgano o tejido, caso contrario el ajayu
del fallecido no descansará, manteniéndose en el sitio como “condenado”.
En la región oriental la muerte daba lugar a rituales de preparación con la intervención de toda la tribu. Hasta hace
unas dos décadas, en los grupos tribales que vivían en el pantanal o la selva, los complicados rituales finalizaban con
el desmembramiento, quitando tejidos blandos, dejando sólo los huesos, para colocarlos en túmulos, que según su
creencia, guardaban los huesos desde el primer patriarca o matriarca de la tribu. Esto fue cambiando, en la actualidad
la mayoría de los grupos del oriente y el Chaco entierran a sus muertos en el suelo. Sin embargo, al igual que en los
andes, hay una natural aceptación de la muerte, esperando que el familiar muera con dignidad, es decir en medio de
su familia, acompañado por los cánticos correspondientes, dirigidos por el médico tradicional de la tribu.
f. La vida
¿Qué es la vida?
“La vida es todo, es Pacha... todo lo que vemos y estamos viviendo... hasta los muertos están viviendo, pero en otro lugar,
lejos de aquí, la vida es lo que permite que tú y yo estemos hablando, es como un calor que está en tu cuerpo... te hace
nacer y desde entonces ya no te abandona hasta que te vas, hace que cada día que despiertes puedas trabajar, reír,
hablar, estar con tu pareja, tener tus hijos, hacer tu familia, criar tus animalitos, agradecer a Dios y la Pachamama, ver
tus Apus, Achachilas, Mallcus... hasta que te haces viejo y ya quieres volver a la tierra, “llink’i” (greda o arcilla)”.
La vida de los nativos se desarrolló en un ambiente relacionado, con las divinidades, obligándole a de-
sarrollar diferentes maneras de realizar ceremonias en su honor. “Cualquier cosa que tu vista pueda ver
tiene vida, es como “tú”, si agarras un animal, tiene vida, si levantas una paloma está viva... si metes
la mano al agua, está viva. Si te cae el rayo, te das cuenta que tienes vida, toda la naturaleza tiene vida.
Así para empezar a cosechar la papa, no es nomás empezar a golpear con la liwkana o chonta, primero
tienes que pedir permiso y agradecer a Dios y a la Madre Tierra.”
IV. Características de la medicina tradicional en Bolivia
A. Características comunes de la medicina tradicional de los diferentes pisos ecológicos de Bolivia:
Los pueblos nativos del territorio boliviano tienen sus peculiaridades en cuanto a la medicina tradicional, por ello a
continuación se detalla las características comunes:
Son animistas: participan de la noción de que todo en el universo tiene vida.
Son naturalistas: ya que en las acciones terapéuticas emplean elementos de los tres reinos de la naturaleza.
Son empíricas: porque se nutren de las experiencias acumuladas cotidianamente y transmitidas oralmente.
Son religiosas: relacionan la salud o la enfermedad de individuos, familias y/o comunidades con las divinidades.
38 Son comunitarias: aun en comunidades pequeñas de una o dos personas se encuentra un responsable de
atender enfermedades.
Son reafirmantes de la identidad: el manejo de símbolos y códigos culturales hace que las acciones de la medici-
na tradicional reafirmen la pertenencia de los individuos a su medio ambiente, su comunidad y su familia.
B. El ritual como parte del cuidado de la salud:
El ritual es un instrumento imprescindible de la medicina tradicional nativa, porque es cotidiano, se aplica a nivel
individual, familiar o comunitario, es parte importante conjuntamente a las plantas medicinales y el uso de
amuletos. El ritual cumple las siguientes funciones:
Brinda seguridad: aumenta la certeza de la recuperación de la salud.
Convoca al grupo y refuerza sus nexos: el ritual se realiza con la asistencia de la familia y la comunidad, que
pueden concebir soluciones esperadas. Es frecuente que la gente acuda para pedir o rogar por fines comunes y
de beneficio compartido. En medio del ritual las emociones se intensifican, salen “a la luz “ emociones guardadas
y haciendo posible el cumplimiento de las metas propuestas, las emociones se vuelven socialmente aceptables.
C. La medicina tradicional como producto cultural andino
Es un sistema que tiene especialidades, estructura, con variaciones regionales, liderado por “yatiris” o “amautas”
o sabios del Kollasuyo. Es necesario entender algunos conceptos que son peculiares o propios desde la visión
andina y amazónica:
El “ajayu” o “ánimo” cumple un rol cultural importante para la salud; se lo entiende como un fluido invisible, si
algo lo altera como el “chuyma”, susto o sobresalto, se produce su dispersión, sale del cuerpo físico, dando como
resultado molestias corporales de sensaciones extremas de sequedad o humedad, de calor y frío, alteraciones
mentales. Para que reingrese al cuerpo se realizan distintas formas de curación, tales como lectura de la hoja de
coca, “inalmama”, entidad divina, que puede determinar el sitio aproximado en el que pudo ocurrir el susto; otro
procedimiento es pasar un cobayo, “cui”, por el cuerpo del enfermo, inmediatamente el curandero lo sacrifica, abre
su cuerpo para observar, asegura que puede mostrar lesiones que serían similares a las que afectan al enfermo;
otra forma consiste en pasar por el cuerpo del enfermo un huevo de gallina criolla, finalizada la ceremonia se rompe
para ver su interior y analizar los hallazgos; otra modalidad es el análisis de una muestra de orina del enfermo,
mezclándola con polvo de azufre, da una idea de cómo funciona el organismo del paciente. Una vez que se sabe
la causa del mal que aqueja al paciente, el médico tradicional se dirige al grupo familiar y explica sus hallazgos.
Para los pueblos del oriente, el concepto es el alma3 que está en el cuerpo y sale de manera anormal en casos de
sobresalto o “susto” o por una acción negativa a cargo de un brujo o “yushima aima” (entre los chacobo del Beni).
Este elemento, que tomó un nombre occidental, es un concepto propio, es invisible, está en el pecho, sirve para dar
personalidad al individuo y sale cuando la persona duerme, para vagar por la selva. Allí puede tener encuentros con
ciertas entidades guardianas de plantas, agua, animales como ranas, anacondas, tortugas. Estos seres sobrenatu-
rales, en sueños, le proveen indicaciones simbólicas que sólo pueden ser decodificadas por el chamán de la tribu.
El tratamiento: utilizan distintos elementos: órganos de animales, sales minerales, amuletos y preparaciones
para ofrendas rituales de una amplia diversidad, que se pueden obtener de las “qapachakeras” o chifleras, mujeres
de la comunidad dedicadas al comercio de elementos usados en la medicina tradicional; tienen un rol similar al de
los boticarios.
La rehabilitación: fase posterior a la curación, aplicada por varias categorías de curanderos, como los “tulluris” o
hueseros, que curan lesiones por traumatismos, utilizando mezclas de harinas, hierbas y secreciones de ani- 39
males (bilis de toro y otros) para la cicatrización de la fractura. Para masajes suelen emplear ciertas grasas de
animales como asno, caballo, caimán, víbora, tortuga, a veces mezclados con jugos de ciertas hierbas: romero,
chillca, coca, arrayán, que tienen acción analgésica.
D. El médico tradicional
La persona que funge como médico tradicional o curandero, hombre o mujer, continúa con sus actividades comuni-
tarias, si es agricultor o agricultora trabaja la tierra, cuida el ganado, asume las mismas obligaciones que los otros
miembros de su grupo social, aunque tiene derechos inherentes a su actividad médica; en el oriente es cazador o
pescador, padre o madre de familia, pero cuando es convocado por alguna familia deja lo que está haciendo, acude,
se instala por el tiempo que sea necesario para diagnosticar el problema y procede a su curación.
Los médicos tradicionales o curanderos desarrollan sus actividades bajo los siguientes preceptos:
a. Obligatoriedad: no es posible que en una comunidad o grupo tribal haya ausencia de una persona encarga-
da del rol. Cualquiera sea la modalidad de su elección (voluntaria, hereditaria o por designio trascendental),
la persona acepta que su participación es obligatoria, permanente y de disponibilidad total. Si se diera el
eventual caso de abandono del cargo, la comunidad acude a sus autoridades y a los sabios pidiendo su inter-
vención para disuadirlo de su decisión o en su caso encontrar una nueva persona que cumpla los requisitos.
b. Humildad: es una actitud que se observa con frecuencia, parece ser un rasgo necesario o inherente al hecho
de que la mayoría son curanderos por llamado divino, del que deviene su capacidad de reconocer y curar
enfermedades, por ello repiten en sus rezos o letanías que no son ellos los que tienen el poder ni la sabiduría,
sino que la reciben de entidades de los diferentes niveles del cosmos andino amazónico.
3 Es posible que el término en lengua local se haya perdido, empleando el término “alma” prestado del castellano.
c. Poder: aunque el comportamiento general de los médicos nativos suele ser de mucha humildad, sin em-
bargo, su rol contiene mucho poder, que puede superar el de autoridades de mayor rango. Este poder que
se basa en una serie de relaciones que el curandero desarrolla con el paso del tiempo, se manifiesta de
diferentes formas, tales como el de protección cuando él o su familia son amenazados de agresión o se
encuentra bajo determinadas circunstancias, entonces su poder le ayuda a alejar a los agresores; en el caso
que se requiere algún favor (encontrar a una persona desaparecida, una planta medicinal rara) las personas
relacionadas con él se movilizan para conseguir lo requerido, ya sea por pedido directo o excepcionalmente
se atribuye la solicitud a una divinidad. En consecuencia este poder hace que muchos curanderos sean te-
midos; la población cree que podrían desatar consecuencias sobre las familias y la comunidad. Sin embargo
esto suele ser raro, porque hay factores de tipo moral que moderan estas manifestaciones de poder social,
lo habitual es que estos personajes vivan muy tranquilamente en sus comunidades.
d. Prestigio: en comunidades donde las condiciones sociales marcan una igualdad entre sus miembros, el curan-
dero tiene un estatus alto, manifestado por el respeto que se le brinda. Este prestigio puede traspasar límites te-
rritoriales. En el oriente el prestigio adopta facetas más complejas, la gente de la tribu respeta y teme al chamán.
e. Permanencia: la presencia del médico tradicional en su actividad es permanente, no tiene interrupciones,
exceptuando enfermedad, accidente u otra causa de fuerza mayor; como su selección ha sido por una
divinidad el cumplimiento de sus actividades se debe a una voluntad superior, incluso a los deseos de su
comunidad. Se convierte en el vigilante de la observancia de los preceptos culturales, exigiendo mayor fe,
compromiso en la práctica cotidiana y en momentos de crisis. Por ello es trascendental su presencia para la
vida y supervivencia de la comunidad, ya que es el líder espiritual de la misma.
La elección del médico tradicional o curandero se basa en las siguientes modalidades:

40
Llamado de una entidad divina, cuando la persona fue alcanzada por un rayo sin daño alguno o que presenta
señales en el cuerpo, o que una entidad (montaña poderosa, animal totémico, cóndor, tigre, anaconda, árbol) le da
poder para conocer causas y curaciones de una enfermedad.
Estigmas o señales que son adquiridos, cicatrices o congénitos, manchas dérmicas rojizas, labio leporino (señal
que el rayo actuó durante el embarazo), polidactília, giba, manchas en las plantas de los pies, pezones accesorios,
crisis convulsivas o ausencias.
Capacidad de interpretar los sueños, la persona los entiende y decide el rol que implica esfuerzo y trabajo.
Muerte ritual mediante ceremonias en las que el o la aspirante, purificado, se somete a ayuno y la acción de sus-
tancias alucinógenas o narcóticas. Esto es común en los pueblos de la amazonia y en el Chaco. Previamente debe
existir una señal que lo vincula con la posibilidad de asumir el rol de chamán.
Designación comunitaria, sucede cuando, por ejemplo, un niño huérfano es entregado al cuidado del curandero
de la comunidad para entrenarle con el objeto de reemplazarlo cuando sea necesario.
Tradición comunitaria, tal es el caso de pueblos dedicados a ser curanderos; son itinerantes, visitan regularmente a las
comunidades de los territorios legados por sus antepasados, suelen establecer peculiares relaciones con los sanadores
locales permanentes con el fin de no entrar en conflicto. Cuando se retiran ceden el oficio a sus descendientes. El pueblo
kallawaya es el más representativo de esta forma, se desplaza desde el Perú hasta la Argentina, otros ejemplos son el
pueblo raqaypampa en Cochabamba, bombo en Oruro, postrer valle en Vallegrande y otros menos conocidos.
Por capacitación, cuando no parece existir las otras modalidades, el aspirante se brinda por vocación o por
herencia, según el investigador Bastien (1982), parece ser una modalidad relativamente nueva que se da en co-
munidades que están en vías de modificar sus características tradicionales (conversión a sectas evangélicas o se
encuentran en proceso de adherencia a la metrópoli); sin embargo, estos aspirantes velan por el cumplimiento de
las costumbres comunitarias, practicando sus valores. Hay otro tipo de curanderos, “pajpakus”, que no cumplen con
las designación comunitaria, se asientan en lugares de su elección, libres de las normas comunitarias y del control
de sus autoridades tradicionales; son característicos de ciudades intermedias y urbes, se autonombran con alguna
denominación conocida como curandero, hierbatero, mallcu, chaman, sin ningún respaldo comunitario o cultural.
Por empleo de hierbas o preparados para acceder al conocimiento, esto sucede en muchos pueblos andinos
limítrofes con la zona amazónica, requieren ceremonias en las que el aspirante consume preparados a base de
hierbas o de ciertos hongos, que producen estados alterados de conciencia, durante los cuales recibirían mensajes
de un animal totémico o entidad divina que lo pone a prueba. Es común que se siga con un ritual de iniciación en el
que entran en éxtasis, siguiendo el modelo de chamán.
Cualquiera sea la modalidad de selección, estas personas pasan por un largo período de aprendizaje, en forma muy
reservada; durante este tiempo (seis a quince años) acompañan a un curandero viejo, que le pasa su experiencia y
enseña la forma de uso de los elementos (plantas, productos animales) o técnicas para entrar en contacto con las enti-
dades espirituales que les ayudarán en su actividad. Cuando el maestro considera que el aspirante ya está apto, suele
someter a su discípulo a pruebas de iniciación complejas y peligrosas, como ayuno muy prolongado, permanencia
en lugares oscuros (cavernas o en medio de la selva), ceremonias en las que entran en contacto con las divinidades.
Cumplidas estas ceremonias, recién son presentados a la comunidad o a la tribu, y luego de dar a conocer sus habili-
dades, son recomendados por su maestro para que las familias los convoquen en su momento de necesidad.
V. Modelo nosológico de enfermedades según la medicina tradicional nativa

41
La mayoría de las enfermedades tratadas por los médicos tradicionales tienen nombres y explicaciones relaciona-
das principalmente con la cosmovisión de cada pueblo en particular.
Los antropólogos han convenido en denominar a estos cuadros como “enfermedades culturales”, porque pueden
tener una definición, un sentido y un modo de curarlas que funciona sólo dentro el contexto del pueblo que las
reconoce.
Las enfermedades culturales suelen adoptar el sentido de la ubicación ecológica o de las actividades más rele-
vantes de cada grupo humano. Se originan en la relación de los individuos o grupos con su medio, en términos de
equilibrio o ruptura; así en pueblos agrícolas se pueden dar enfermedades debido al irrespeto a la Madre Tierra o
a divinidades de los reinos vegetal y animal o elementos como agua, ríos, lluvia, sol, frío, viento, etc. Todos esos
elementos forman parte de su vida cotidiana, representan los recursos de la naturaleza que les permiten sobrevivir,
así se producen enfermedades como “jallpa japisqa” (agarrado por la tierra), que se presenta cuando un campesino
reniega del trabajo agrícola o contra el río, la enfermedad sólo se cura pidiendo perdón a la tierra o al río ofendidos,
para ello existe el ritual u otra terapia en base a plantas o animales. Alguien de un pueblo selvático puede profanar
un lugar sagrado (el espacio de un árbol, la guarida de un animal, apoderarse de los huevos de un ave considerada
divina), el enfermo necesita del curandero para conocer la causa y ser perdonado. Otra enfermedad cultural bas-
tante conocida y difundida es el “susto” descrito en párrafos anteriores.
VI. Enfermedades más comunes
1. Aire, golpe de aire, mal de aire, mal del viento, viento, mal viento, “sajra huayra”.
2. Chullpa, chullpa usu, enfermedad de chullpa.
3. Desmando, sobre parto.
4. Amartelo.
5. Arrebato.
6. Kurso (diarrea), wila kurso (diarrea roja) o, “yuraj kurso” (diarrea blanca, diarrea verde).
7. Ayca, aycadura.
8. Brujería, que está embrujado.
9. Calentura.
10. “Ch’ojo”, tos.
11. “Ch’ujcho”, tercianas.
12. Colerina, mal del hígado, mal de bilis, mal de vesícula.
13. Descoladura, sík’inchupasca, colita doblada.
VII. Interculturalidad, medicina tradicional, atención en los servicios de salud
Se entiende por interculturalidad a las relaciones equitativas, respetuosas y sinérgicas que desarrollan las
personas o grupos de personas —con características culturales, religiosas, lingüísticas, de género y gene-
racionales y de diversas posiciones— a fin de construir una sociedad justa, armónica e incluyente. Es decir
que la interculturalidad puede ser considerada una estrategia importante para alcanzar espacios de convivencia
donde se respetan y valoran las diferencias culturales y de todo tipo, los mejores conocimientos, percepciones y
actitudes con el propósito de alcanzar una vida armónica entre las personas, grupos de personas y de éstas con la
naturaleza, donde el respeto a los derechos humanos de todo orden es deseable, posible y alcanzable.
Siendo los servicios de salud y la atención que se brinda en estos un espacio peculiar de relacionamiento entre el
personal de salud y los usuarios, es importante que se desarrollen experiencias de interculturalidad favorables para
42 todos, pero muy especialmente para los usuarios, donde se respeten sus saberes, creencias y prácticas en salud
y medicina tradicional; de esta manera el nuevo Estado Plurinacional estará en mejores condiciones para lograr
incrementar la calidez y las coberturas de la atención en salud y por tanto disminuir la morbimortalidad general,
pero muy especialmente de las poblaciones vulnerables que coincidentemente son parte de las 36 nacionalidades
o grupos étnicos existentes en Bolivia.
La opinión y experiencia de los usuarios de los servicios de salud sigue siendo negativa. Los reclamos y quejas
más frecuentes se centran en que:
■■No se respetan sus creencias y percepciones en salud.
■■Se les discrimina en la atención por ser diferentes en cuanto a estilos de vida, posición económica-social, vesti-
menta, idioma practicado, opción sexual, por presentar ciertas patologías como el VIH-SIDA, etc.
■■No se respeta su privacidad, especialmente por cuestiones relacionadas con los derechos sexuales y reproduc-
tivos, etc.
■■La calidad de la atención en problemas y situaciones similares no es la misma, pues existe discriminación espe-
cialmente en las zonas rurales y periurbanas.
Sin embargo estas quejas y reclamos no solamente son expresión de que un número importante del personal de
salud no practica ni respeta la interculturalidad en salud, entendida como el interrelacionamiento entre el per-
sonal de salud y los usuarios, respetando sus diferencias y valorando sus conocimientos, percepciones y
actitudes en el proceso de atención en salud para mejorar su calidad, su calidez y accesibilidad cultural.
Son también expresión de que no se están respetando normas internacionales y nacionales, como el derecho al
acceso universal y sin discriminación a la atención en salud, que están consagrados en los principios de los dere-
chos humanos, las normas nacionales de salud y la propia Constitución Política del Estado Plurinacional. Asimismo,
significa que en estos casos de quejas y reclamos, se están incumpliendo los principios bioéticos fundamentales de
autonomía y de justicia, que son el sustento del consentimiento informado, y que están, en este tipo de situacio-
nes, por encima del principio de beneficencia.
Estos reclamos y quejas no son falencias de atención atribuibles exclusivamente al personal de salud, sino también
son responsabilidades de la institución prestadora de servicios y finalmente del Estado, que se deben superar inte-
gralmente y lo más rápidamente posible. La implementación de las Normas Nacionales de Atención Clínica, en el
marco de la Salud Familiar, Comunitaria Intercultural, va dirigida también en este sentido, al igual que las siguientes
medidas y cambios de actitudes:
■■Se debe fomentar la implementación de un número suficiente de servicios de salud con prácticas interculturales,
incluyendo traductores, promotores de salud y médicos tradicionales, de manera que los usuarios tengan la
opción de ser atendidos también, si así lo solicitan, por la medicina tradicional.
■■Se debe fomentar actividades y programas de fortalecimiento y difusión de la medicina tradicional en las fami-
lias, evitando su elitización y comercialización.

■■Se debe impulsar la incorporación del parto intercultural en todos los servicios materno-infantiles a nivel urbano,
y a nivel rural la capacitación de la totalidad de las parteras empíricas.

■■El personal de salud debe estar sensibilizado y capacitado en prácticas interculturales, como el respeto a los co-
nocimientos, percepciones y actitudes de la salud-enfermedad, incluyendo el conocimiento de un idioma nativo.
6. DERECHOS HUMANOS Y GÉNERO4

El presente apartado tiene como propósito incorporar dentro de las Normas Nacionales de Atención Clínica, el
enfoque de los derechos humanos y de género. Las normas de atención clínica constituyen la guía y el marco de 43
referencia general que busca estandarizar la atención a las patologías sufridas por las personas, la cual incluye
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y seguimiento del proceso terapéutico. Estas normas se basan en criterios
científicos y orientan la práctica médica. Sin embargo, también abarcan principios, valores y compromisos éticos.
De hecho, el sistema de atención médica constituye un sistema de valores implícito que gobierna tanto los criterios
médicos como la interacción entre el personal de salud y las personas usuarias de los servicios de atención de la
salud. En otras palabras, la dimensión clínica-biológica está atravesada por la inter-subjetividad entre quien da el
servicio y quien lo recibe.
El marco de los derechos humanos es una contribución que ayuda a esclarecer esta relación social entre las personas
profesionales de salud y las usuarias y usuarios de los servicios de atención. Las normas de atención no sólo procuran
diagnosticar y atender las enfermedades sino que deben contemplar la naturaleza de las personas que la portan y
su contexto. De hecho, las mujeres padecen muchas de las afecciones que padecen los hombres pero de diferente
manera, a esto se suma que su naturaleza reproductora le añade otro tipo de afecciones con las que tienen que lidiar.
Tener en cuenta esta dimensión subjetiva permite entender la característica que asume la enfermedad y sus ma-
nifestaciones sociales, lo que ayuda a mejorar la práctica terapéutica, atender mejor a la población y prevenir de
manera más eficiente la enfermedad. Las normas están diseñadas para el logro del bienestar y la búsqueda de una
respuesta integral a los problemas de salud de las personas en su diversidad. De ahí que al incorporar los factores
sociales y subjetivos se logrará una mejor adecuación de los servicios a las necesidades de las personas usuarias,
a partir de su condición de género y cosmovisión sobre la salud.
4 Con la contribución de MSc. Ana Rojas Chavarría, socióloga salubrista, contratada como consultora de la ONU–Mujeres para el Viceministerio de Igualdad de Oportuni-
dades del Ministerio de Justicia en el tema de género y salud.
En consecuencia, las y los profesionales —que constituyen el principal baluarte de las instituciones de salud del
Estado Plurinacional de Bolivia— deben ser ante todo personas respetuosas de los derechos humanos, de la inte-
gridad física y emocional de las mujeres y los hombres, a lo largo de todo el ciclo de vida, así como también de las
decisiones informadas que éstas tomen respecto de su salud. Deben reconocer y valorar los saberes y entender
las percepciones, creencias y prácticas de quienes acuden a un servicio de salud.
Todo ello forma parte de un mismo proceso, el de la atención integral a la salud de las personas. Alcanzar espacios de
atención clínica amigables y sensibles al género para garantizar la privacidad, el respeto a la intimidad, al consenti-
miento informado, la consejería u orientación oportuna y la confidencialidad, requiere por lo tanto, que los estándares
consideren tales elementos sociales como fundamentales y de idéntica jerarquía que los factores biológicos. Las
expresiones que ponen énfasis en atender la enfermedad independientemente del sexo, conducen a la ceguera de
género y a alejarse del paradigma holístico de la salud. La salud y la enfermedad son productos sociales.
Por ello, debe reconocerse que la enfermedad está vinculada con el sexo y el género. Mujeres y hombres pueden
padecer las mismas enfermedades pero tanto las características, los síntomas, como los factores de riesgo, pue-
den diferenciarse grandemente entre ellos, por razones de género y biológicas. En efecto, tanto las enfermedades
provocadas por las infecciones de transmisión sexual (ITS), como las enfermedades infecciosas, parasitarias y
crónicas, son adquiridas, experimentadas, percibidas, sentidas y atendidas de diferente manera entre las mujeres
y los hombres. Por ejemplo, en el caso de las ITS, muchos de los malestares son asintomáticos por períodos más
largos para mujeres que para hombres y pueden tener consecuencias más severas, como la esterilidad o la muerte.
Esto también puede observarse en relación a la diferencia biológica del organismo de las mujeres con respecto al
de los hombres, que las coloca en mayor condición de vulnerabilidad para adquirir una infección por VIH (por ejem-
44 plo, la mucosa de la membrana vaginal de una mujer menor de 18 años, todavía no ha adquirido la densidad celular
suficiente para actuar como una barrera efectiva ante el virus); desde el punto de vista del análisis de género, las
mujeres tienen menor poder de decisión para tener relaciones sexuales protegidas.
La construcción social de género contribuye a explicar con mayor fuerza la importancia de diferenciar por sexo la
atención a las personas. El género —que consiste en la asignación de atributos y roles sociales para mujeres y
hombres— deriva en una valoración y jerarquización diferente para estos en la sociedad. La máxima expresión se
puede observar en la división sexual del trabajo, en el campo de la sexualidad y la participación y desigual distribu-
ción del poder. Esto es complementario para explicar la diferencia biológica. La influencia del género en la salud ha
hecho que se le considere como una determinante de la salud. Por ejemplo, como señalan Herrera y Rodríguez,
el ámbito privilegiado donde se expresan las relaciones de poder entre los géneros es la sexualidad y afirman que
ésta no existe independientemente de las normas y valores sociales y culturales dominantes y en su ejercicio, se
repite el orden de género5.
De este modo, el personal de salud debe integrar en sus conocimientos el enfoque de género para entender cómo
las mujeres y los hombres perciben la salud, se enferman y desarrollan prácticas de autocuidado, así como tam-
bién reconocer que existen desigualdades en el acceso, uso y control de los recursos (personales, emocionales y
materiales) que hacen que el acceso a la salud no se dé en igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres.
Debe recordarse que cuando se habla de género, también se hace referencia a un sistema normativo y jerárquico
que la sociedad imprime a los sexos.
5 Herrera G. y Rodríguez L. Masculinidad y equidad de género: desafíos para el campo del desarrollo de la salud sexual y reproductiva. En Masculinidades en Ecuador,
X. Andrade y G. Herrera, ed. FLACSO, UNFPA, Quito 2001. Citado por Rita Cloet. Nunca pensé que esto me podía pasar a mí: VIH-SIDA y género en el Ecuador. Quito,
Ecuador, nov. del 2006. p. 30.
7. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN EL MARCO DE LAS REDES FUNCIONALES DE SERVICIOS DE SALUD
La decisión de referir a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva puede salvar vidas, por ello para el fun-
cionamiento efectivo del componente de “Referencia y Contrarreferencia” se debe fortalecer la interrelación estable-
cimiento de salud-estructura social, de modo tal que la comunidad en su totalidad conozca las características y los
objetivos de este componente, generando como efecto una actuación sistemática y ordenada. Este componente,
se visualiza en toda su magnitud cuando se tiene que derivar un paciente.
En las Normas Nacionales de Atención Clínica, se describen los criterios de referencia y contrarreferencia con la
finalidad de facilitar la respuesta efectiva en la atención sanitaria. Los criterios descritos en las Normas no son
necesariamente estrictos y cerrados, dejando a la ciencia y arte del profesional en salud para la decisión de la re-
ferencia. El cumplimiento de la contrarreferencia es importante para el seguimiento adecuado de la evolución de la
enfermedad y su eficaz resolución por una parte, pero por otra sirve como una herramienta que ayuda al usuario o
usuaria a visibilizar en primera instancia, y luego a fortalecer su relación con el establecimiento de salud de primer
nivel al que pertenece.
Para una mejor comprensión de este componente se exponen algunas definiciones:
Red de Servicios de concepción funcional: su finalidad es asegurar la capacidad resolutiva del sistema, confor-
mada por establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel, dependientes de los subsistemas: público,
seguro de salud a corto plazo y privado, con o sin fines de lucro, articulados mediante el componente de referencia
y contrarreferencia, complementados con la medicina indígena-originario-campesina y la estructura social en salud.
Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia (104): es el instrumento normativo que regula el componente
de referencia y contrarreferencia, estableciendo reglas y subcomponentes que deben cumplirse por las diferentes 45
instancias institucionales e intersectoriales.
Componente de referencia y contrarreferencia: es el conjunto de mecanismos con que se articulan y comple-

mentan las actividades de los establecimientos de salud de la Red Municipal SAFCI, la Red de Servicios, instancias
comunitarias e intersectoriales, a fin de garantizar la resolución del problema de salud de la persona y su familia.
Criterio de referencia y criterio de contrarreferencia: son los argumentos o parámetros, incluidos en las Normas
Nacionales de Atención Clínica, que orientan tanto para la referencia como para la contrarreferencia de un paciente.
Referencia: es la remisión del paciente por un establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva o instancia
comunitaria de la Red Municipal SAFCI y de la Red de Servicios (establecimiento de salud, medicina tradicional,
defensorías, etc.) a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva con el objeto de salvar su vida o solucionar
su problema de salud. La instancia que refiere tiene la responsabilidad de realizar el seguimiento respectivo, ase-
gurando su contrarreferencia, debiendo registrarse todas las acciones en los documentos correspondientes.
Capacidad resolutiva: es el conjunto de acciones y servicios que realiza el establecimiento de salud, con el pro-
pósito de solucionar la causa por la que asiste o es referido el paciente.
Contrarreferencia: es la acción consistente en un informe escrito de la valoración y el tratamiento realizado (re-

sultados de exámenes complementarios, indicaciones, recomendaciones) desarrolladas por el establecimiento de
salud que recibió al paciente referido, al momento que realiza el alta, procediendo a la devolución del paciente al
establecimiento de primer nivel, que le corresponde de acuerdo al lugar donde reside, con el objeto de que conti-
núe con el seguimiento o finalización del tratamiento instituido, para su registro en el expediente clínico y carpeta
familiar correspondientes.
En la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia en el Capítulo II, se describe las 30 reglas del com-
ponente “Referencia y Contrarreferencia” que a continuación se recapitulan (las relacionadas directamente con
las NNAC):
Regla 1. La presente Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia es de obligatorio cumplimiento en to-

dos los establecimientos de los diferentes subsistemas de salud que forman parte de la Red Municipal SAFCI
y de la Red de Servicios.
Regla 6. Los directores y/o responsables de los establecimientos de salud conjuntamente a los comités de
referencia y contrarreferencia de los hospitales y de la Red de Servicios, son los que tienen la responsabilidad
del seguimiento y evaluación del cumplimiento de la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Regla 7. Los procedimientos de referencia deben efectuarse de manera inmediata y oportuna cuando no haya
capacidad resolutiva suficiente en un establecimiento de salud.
Regla 8. Todo paciente referido debe ser aceptado en el establecimiento receptor, independientemente de
errores en el procedimiento de referencia.
Regla 9. A todo proceso de referencia debe corresponder otro de contrarreferencia.
Regla 11. Los coordinadores de las redes de servicios y los responsables municipales SAFCI deben estimular
la referencia y contrarreferencia comunitarios (con médicos tradicionales, parteras, responsables comunitarios
de salud y otros), proporcionando toda información disponible sobre las características de atención de la Red
de Servicios y de la Red Municipal SAFCI.
46 Regla 13. En el proceso de traslado, durante la referencia de personas atendidas en situación de emergencia,
se debe aplicar las disposiciones de la norma técnica respectiva, priorizando acciones de estabilización del
paciente previas al traslado.
Regla 15. Es responsabilidad del establecimiento de salud de origen realizar el trámite de referencia ante el
establecimiento de mayor capacidad resolutiva.
Regla 21. Si la enfermedad o problema de salud que presenta el paciente necesita mayor capacidad resoluti-
va, debe ser referido a un establecimiento de salud que, según el caso, pertenezca:
■■Al primer nivel y que cuente con recursos de mayor capacidad resolutiva en cuanto a servicios comple-
mentarios de diagnóstico o recursos humanos de mayor experiencia y formación profesional.

■■O al segundo o tercer nivel.
Regla 22. Para la contrarreferencia del paciente a su establecimiento de origen, una vez concluido los proce-
dimientos en el establecimiento de referencia, éste debe cumplir con el procedimiento de contrarreferencia,
para lo que debe llenar los instrumentos con letra legible y datos completos. Para ello la orientación y las
recomendaciones deben ser claramente explicadas al paciente y su familia, además de documentarlas en los
formularios mencionados, enviando los originales al establecimiento de salud de origen, dejando copias en el
expediente clínico del paciente.
Regla 29. Los formularios de la presente Norma son de uso obligatorio para todos los componentes de la
atención integral en salud realizada por los establecimientos de los tres niveles que pertenecen al Sistema
Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (subsistemas: público, cajas de salud de los seguros a
corto plazo, privado con y sin fines de lucro). No deben existir instrumentos elaborados por programas, pro-
yectos, etc.
8. USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido el uso apropiado o racional de medicamentos como el uso
con un índice beneficio/riesgo y costo/beneficio de los mismos, minimizando sus efectos adversos o tóxicos. “El
uso racional de medicamentos requiere que los pacientes reciban los medicamentos adecuados a sus ne-
cesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requerimientos individuales, durante un período de
tiempo adecuado y al menor costo posible”. En consecuencia, tiene como objetivo garantizar que los pacientes
reciban una farmacoterapia apropiada a sus necesidades clínicas y al costo más bajo posible.
La creciente preocupación del sector salud por el aumento de la denominada automedicación irresponsable, con-
sistente en el uso indiscriminado de fármacos sin ningún tipo de indicación o supervisión facultativa, produce conse-
cuencias desfavorables para la salud, tales como aparición de gérmenes resistentes a los antibióticos, desarrollo de
fenómenos de tolerancia y dependencia, alergias, acumulación de medicamentos en botiquines caseros, incremento
del gasto sanitario, incremento de las reacciones adversas, etc. Muchas personas que, siguiendo los “consejos” de
familiares o amigos o por propia iniciativa, consumen medicamentos a la ligera, sin consultar con su médico o farma-
céutico, y sin tener en cuenta que todo medicamento encierra un peligro potencial si no se utiliza adecuadamente.
Para un uso racional del medicamento es preciso que:

■■Su prescripción sea apropiada.
■■Su disponibilidad sea oportuna.
■■Su precio sea asequible.
■■Su entrega realizada en condiciones adecuadas.
■■Su administración debe ser realizada de acuerdo a la dosis, los intervalos y el tiempo indicados.
47
■■Debe ser eficaz, de calidad y seguro.
Por otra parte, se debe mencionar que han aparecido progresivamente alteraciones y enfermedades crónicas
(diabetes, hipertensión, artrosis, insuficiencia cardiaca, etc.) que producen un incremento del consumo de medica-
mentos, y en la mayoría de los casos, la polimedicación, o sea la administración de varios medicamentos al mismo
tiempo. Este hecho motiva que las personas mayores representen uno de los grupos de población con más riesgo
de presentar problemas relacionados con los medicamentos.
Asimismo, hay que considerar que debido a un ritmo de vida acelerado, a la acumulación de tensiones, cada vez existe
más gente que sufre procesos importantes de ansiedad, insomnio y estrés. La respuesta a esta sensación de malestar
psicológico implica, en muchas ocasiones, la administración de medicamentos. La sociedad actual es un medio en
el que el medicamento se emplea de forma habitual para “solucionar cualquier tipo de problema”, sin pensar que en
muchas ocasiones existen otras alternativas válidas, tales como la vida saludable, la dieta sana, el ejercicio físico, etc.
Aunque es un hecho constatado que los medicamentos constituyen un instrumento valioso en la prevención y cura-
ción de las enfermedades, también es cierto que si su uso no es el adecuado, pueden perder parte de su efectividad
o incluso ocasionar perjuicios para nuestra salud.
Es así que el éxito del uso racional de medicamentos depende básicamente del médico, del enfermero, del far-
macéutico y del paciente/usuario. Por tanto, puede considerarse que los medicamentos forman parte de una gran
cadena que hace posible mejorar nuestra calidad de vida.
Teniendo en cuenta el papel que los pacientes desempeñan en la cadena del medicamento, puede deducirse la
importancia que representa el que estos dispongan de una información y formación adecuadas respecto al medica-
mento y todos los aspectos que le rodean.
En este marco el Ministerio de Salud y Deportes, a través de la Unidad de Medicamentos y Tecnología en Salud, ha
desarrollado una Estrategia de Uso Racional de Medicamentos (EURM) con el objetivo de “promover el uso efectivo
de medicamentos de calidad garantizada, incluyendo aquellos propios de la medicina tradicional conforme a nece-
sidades sanitarias, a fin de contribuir a mejorar la salud de la población y facilitar su acceso a la atención en salud
con equidad y calidad, fortaleciendo la Política Nacional de Medicamentos tanto en el sector público como privado,
con la movilización de recursos y participación de todos los actores y articulado con otros programas y estrategias
de la Política Nacional de Salud”.
Uno de los instrumentos en la EURM es la utilización del Listado de Medicamentos Esenciales (LINAME), vale
decir, el conjunto de medicamentos que son básicos, importantes, indispensables y necesarios para satisfacer la
demanda de atención de salud de la población. La inclusión de un medicamento en la lista mencionada refleja, por
lo tanto, un orden de prioridades y la exclusión de uno de ellos no implica un rechazo general a su uso.
Para lograr dicho objetivo se plantea una instancia de gestión con tres niveles de coordinación de manera transver-
sal: el nivel nacional, departamental y local.
A nivel nacional se tiene una Comisión Institucional para la EURM con representantes de cada una de las unidades
del Ministerio de Salud y Deportes; ésta se unirá a una Comisión Nacional para la EURM, la que está conformada
por representantes de la sociedad civil, universidades, facultades de medicina, colegios de profesionales en salud,
las ONG y sociedades científicas médicas. UNIMED realizará la coordinación con la Comisión Nacional de EURM
y los Comités de Farmacia y Terapéutica (CFT), los cuales pasarán a ser también de URM (CFT-URM) en el marco
de la EURM. Los Comités de Farmacia y Terapéutica son imprescindibles para la certificación y acreditación de
hospitales y establecimientos de salud, motivo por el que se los considera clave para implementar la EURM.
48
A nivel departamental la estructura de la EURM estará dada por el Comité Departamental de Farmacia y Terapéu-
tica y de URM (CDFT-URM) conformada por organizaciones similares a las de la Comisión Nacional a nivel depar-
tamental y liderada por las jefaturas de farmacias de los SEDES.
Finalmente, a nivel municipal y/o local, las acciones serán implementadas a través de los coordinadores de red,
quienes articularán el trabajo con los servicios departamentales de salud.
ESTRUCTURA
MINISTERIO COMISIÓN NACIONAL MSD

DE SALUD PARA LA
Y DEPORTES ESTRATEGIA DE URM UNIVERSIDADES
FAM
COLEGIOS
ONG
VMSyP y VMMTeI COMISIÓN INSTITUCIONAL SOCIEDADES CIENTÍFICAS
PARA LA ESTRATEGIA
DGS DE URM
DGMTDGSS
UE CENTRO MUNICIPAL
USS DE URM
US COMISIÓN
UNIMED DEPARTAMENTAL PARA
LA ESTRATEGIA DE URM
COMITÉ
HOSPITALARIO DE URM
Fuente: Estrategia Nacional de Uso Racional de Medicamentos - Ministerio de Salud y Deportes.
9. SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
Finalidad y base legal
La Comisión Nacional de Farmacovigilancia, conforme a lo establecido en la Ley del Medicamento Nº 1737 de 17
de Diciembre de 1996, en su capítulo XIX y artículos 56, 57 y 58, tiene como finalidad establecer y poner en eje-
cución el Sistema Nacional de Farmacovigilancia, para la detección, registro, notificación, evaluación, verificación
e información de sucesos adversos relacionados y ocasionados por los medicamentos después de su aprobación
y registro sanitario, con el fin de determinar posible causalidad, frecuencia de aparición y gravedad, y derivado de
ello, establecer las medidas preventivas que lleven al uso más racional de esos medicamentos.
El Sistema Nacional de Farmacovigilancia está coordinado por la Autoridad Reguladora de Medicamentos (UNI-
MED) que integra las actividades de manera permanente a partir del Centro Nacional de Farmacovigilancia como
referencia; los centros departamentales y efectores como nivel operativo.
Objetivo
Identificar y valorar las reacciones adversas, derivadas al uso agudo o crónico de los medicamentos en el conjunto
de la población o en subgrupos de pacientes expuestos a tratamientos específicos, mediante la detección, recolec-
ción, análisis, evaluación y prevención de estas reacciones y problemas relacionados.
Justificación
Todos los medicamentos existentes de uso ambulatorio y hospitalario, aparte de sus acciones terapéuticas también
pueden desarrollar efectos adversos o nocivos para el organismo. La detección y notificación en caso de sospecha
de reacción adversa grave a medicamentos se ha convertido en un importante indicador de la evaluación de la
calidad asistencial de los hospitales.
Las decisiones concernientes de efectividad y seguridad necesitan ser consideradas en el contexto específico de
la medicina basada en la evidencia de cada país, cuando es aprobada la comercialización de un medicamento; 49
esto implica que su eficacia ha sido demostrada y que los efectos indeseables detectados en los estudios de pre-
comercialización son aceptables, aunque esto no significa que su relación beneficio-riesgo sea definitiva.
La experiencia demuestra que gran número de efectos adversos, interacciones con alimentos u otros fármacos y
factores de riesgo no salen a la luz hasta los años posteriores a la comercialización de un medicamento, los que
son identificados a través de los estudios de farmacovigilancia.
Instrumentos de notificación
La notificación deber realizarse en los formularios establecidos para tal efecto: FORM-020 “Sospecha de Reacción
Adversa a Medicamento”; FORM-029 “Sospecha de Falla Terapéutica y Farmacéutica”; FORM-030 “Eventos Su-
puestamente Atribuibles a la Vacunación e Inmunización”.
Uno de los métodos de detección de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) que emplea la OMS en su
programa internacional de farmacovigilancia es la notificación voluntaria, cuyo objetivo principal es detectar pre-
cozmente las reacciones adversas nuevas o graves y alertar a las autoridades de salud para que tomen medidas
que las eviten. Las sospechas de RAM son notificadas por el médico que las detecta, el farmacéutico u otros profe-
sionales de salud a los centros nacionales y departamentales de farmacovigilancia, en impresos específicos como
la: TARJETA AMARILLA, adoptada casi en su integridad por nuestro país.
En la notificación de las RAM es importante lo siguiente:

1. Reporte como medicamento sospechoso, el que se considera que ha producido la RAM, falla terapéutica,
eventos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización.
2. El abuso, la dependencia e interacciones pueden ser consideradas como RAM.
3. Si el medicamento en sospecha es genérico, no dejar de mencionar el laboratorio fabricante.
4. Para casos de malformaciones congénitas notificar los fármacos tomados durante la gestación.
5. El abuso, la dependencia e interacciones no deseables pueden ser consideradas como RAM.
6. No dejar de indicar su teléfono y dirección, para contactarse con usted si es necesario.
SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTO
Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Salud y Deportes
TARJETA DE NOTIFICACIÓN ¡TENGA LA GENTILEZA DE REPORTAR! Form-020

NOTA: LA FALTA DE UNO DE LOS DATOS NO IMPOSIBILITA LA REVISIÓN DEL FORMULARIO
Nombre de la institución:
Nombre del paciente:
Historia clínica:
Ubicación del paciente (dirección)
Telf.: Zona:
Edad:
Sexo: Masculino Femenino Peso Talla
Médico tratante: Especialidad:
Embarazo: No Sí Desc. Lactancia No Sí Desc.
CARACTERIZACIÓN DEL EVENTO ADVERSO
Fecha del evento adverso:
Inicio de evento adverso con relación a la administración del/los medicamentos sospechosos
Inmediata Dentro de: minutos horas días semanas meses
EFECTOS DESCRITOS
Efectos cardiovasculares Efectos respiratorios Efectos SNC Efectos gastrointestinales Misceláneos
Bradicardia Broncoespasmo Alucinaciones Náuseas Alteración de líbido
Hipertensión Congestión nasal Ansiedad Vómitos Mastalgia
Palpitaciones Depresión respiratoria Cefalea Dolor abdominal Dismonorrea
Tos Desorientación Diarrea Amenorrea
Fatiga Sequedad bucal Edema facial
Hiperactividad Sialorrea Dolor generalizado
50 Hipertemia Molestias epigástricas Artralgia
Inconciencia Constipación Hematomas
Insomnio Melena Hemorragias
Alteración Trastornos Irritabilidad Efectos
de los sentidos urinarios Neurótico dermatológicos
Alteración de la visión Hematuria Parestesia Erupción cutánea
Alteración de la audición Dificultad urinaria Sedación Prurito
Alteración del gusto Polaquiuria Temblor Rash
Tinnitus Alopecia
Vértigo Irritación cutánea
OTROS SÍNTOMAS:
MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)
NOMBRE GENÉRICO LABORATORIO DOSIS Frecuencia Vía Inicio Fin Número
FABRICANTE diaria (mg) f.f. Automedicación
Administración Tratamiento de lote
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
MEDICAMENTO(S) CONCOMITANTE(S)
LABORATORIO DOSIS Frecuencia Vía Inicio Fin Número
NOMBRE GENÉRICO FABRICANTE diaria (mg) f.f. Automedicación
Administración Tratamiento de lote
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
FACTORES QUE PUEDEN PREDISPONERSE A UNA REACCIÓN ADVERSA

ANTECEDENTES DE ALERGIAS EN GENERAL
NO NO SABE SÍ, IDENTIFIQUE
ANTECEDENTES DE ALERGIAS A MEDICAMENTOS

ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN PREVIA A:
MEDICAMENTO SOSPECHOSO
MEDICAMENTO CONCOMITANTE
OTRAS CONDICIONES
ALTERACIÓN HEPÁTICA
ALTERACIÓN RENAL
CONSUMO DE ALCOHOL
CONSUMO DE TABACO 51
Nº cigarrillos/día
Nº cigarrillos/semana
OTRAS CONDICIONES FISIOLÓGICAS Y/O PATOLOGÍAS RELEVANTES
SEGUIMIENTO FECHA:
Suspendió tratamiento con medicamento sospechoso Riesgo viral
Requirió tratamiento de la RAM Malformación
Requirió hospitalización Muerte
OBSERVACIONES:
SEGUIMIENTO FECHA: CAUSALIDAD:
Recuperado completamente No clasifica
Recuperado con secuelas Improbable
No recuperado aún Condicional
Desconocido Posible
Probable
Definida
OBSERVACIONES:
Datos del notificador FECHA:

Nombre Relación con
el paciente
Teléfono de contacto
TARJETA AZUL
NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE FALLAS

TERAPÉUTICAS Y FALLAS FARMACÉUTICAS
Form. - 029
NOTA. NO DEJE DE LLENAR SI NO CONOCE ALGUNA INFORMACIÓN SOLICITADA
NOMBRE GENÉRICO: PAÍS DE ORIGEN:
NOMBRE COMERCIAL: Nº REGISTRO SANITARIO:

CONCENTRACIÓN: COLOR:
CÓDIGO: OLOR:
FORMA FARMACÉUTICA: SABOR:
LABORATORIO FABRICANTE: VOLUMEN:
FECHA DE EXPIRACIÓN: CONTAMINACIÓN:
Nº LOTE(S): DESINTEGRACIÓN:
52 PRESENTACIÓN: OTROS (Especifique):
INDICACIÓN:
DOSIS:
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
COMENTARIO DE LA INEFICACIA DEL MEDICAMENTO:

OBSERVACIONES:
INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR

NOMBRE Y APELLIDOS: PROFESIÓN:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: LUGAR: FECHA: FIRMA:
ACCIONES A TOMAR: (Espacio de llenado exclusivo de la Unidad de Medicamentos y Tecnología en Salud)
NOTA: Este formulario deberá ser remitido a la Autoridad Reguladora de Medicamentos del Ministerio de
Salud y Deportes.
TARJETA VERDE
EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES

A VACUNACIÓN E INMUNIZACIÓN
Form-030
SEDES: Municipio: Establecimiento:

Teléfono:
Nombre del caso: Edad: Fecha de nacimiento:
Nombre del padre o madre:
Teléfono:
Dirección del domicilio (dibuje croquis domicilio al reverso)
Investigado por:
Nombre: Cargo: Firma:
Fecha: Relación con el paciente:
Vacuna administrada en el establecimiento o brigada: Fecha: Hora:
Fecha de inicio de los síntomas (signos): Hora:
Reporte: Fecha: Hora:
Descripción de los signos y síntomas y tratamiento administrado
Nº Signos y síntomas Tiempo transcurrido Tratamiento
1
2
3
4
Marque la condición del paciente según corresponda:
Produjo discapacidad: Fecha: ¿Cuál? 53
Enfermedad que amenaza la vida ¿Cuál?
Requirió hospitalización – Nº de días
Falleció Fecha: Hora:
Ninguna de las anteriores
Anote datos de vacunación
Fecha Tipo de vacuna Fabricante Nº dosis Lugar de vacunación Nº lote Fecha de expiración
Anote cualquier otra vacuna aplicada en las 4 semanas previas a la anterior lista y a la vacuna
Fecha Tipo de vacuna Fabricante Nº dosis Lugar de vacunación Nº lote Fecha de expiración
¿Se hicieron pruebas de laboratorio? Sí No ¿Cuáles?

El paciente tiene antecedentes de alergias, convulsiones, defectos congénitos diagnosticados,
Otros: Sí No
¿Cuál?: Detalle:
¿Reportó este evento?:
Sí No ¿Aquién?: ¿Dónde?:
Clasificación final del caso: Confirmado Descartado
10. REGLAS PARA MEJORAR LA ORGANIZACIÓN, LA GESTIÓN Y LA ATENCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA
Las reglas constituyen normas precisas, destinadas a mejorar la organización, la gestión y la atención de salud en
el sistema. Hay reglas que tienen que ver con la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, en tanto
otras apuntan al tratamiento o a la recuperación. Debido a que ninguna regla constituye una instrucción separada
de las otras, como conjunto tienen que ver tanto con la integralidad de la atención como con su calidad.
Regla 1. El personal de salud debe respetar los usos y costumbres que no representen riesgo para la salud de la
población con la cual trabaja.
Regla 2. El equipo de salud debe informarse sobre las políticas de salud pública y todas las normas relacionadas
y vigentes en el país, para cumplirlas, difundirlas y hacer seguimiento de su cumplimiento por las instancias que
estén bajo su control o supervisión.
Regla 3. El equipo de salud debe trabajar de manera permanente, sostenida y con objetivos claros, junto a los mé-
dicos y parteras tradicionales, a las organizaciones sociales de sus comunidades, barrios y zonas, y otras institucio-
nes, buscando la mejora de las determinantes de salud, con la misma dedicación que la atención de sus pacientes.
Regla 4. El equipo de salud debe trabajar conjuntamente con los líderes locales para diseñar y llevar adelante
proyectos comunitarios con participación social.
Regla 5. Las consultas realizadas en domicilio por el personal de salud de cualquiera de los tres niveles, es con-
siderada una consulta institucional, en consecuencia debe ser registrada como parte de las coberturas en salud.
Regla 6. El personal de salud está obligado a reportar a la autoridad correspondiente, cualquier caso de violencia
54 sexual y familiar y/o doméstica, principalmente contra mujeres, niños, adultos mayores y personas con discapaci-
dad, detectados durante la atención de salud (ver la parte correspondiente a: Atención de la violencia y sus efectos).
Regla 7. El personal de salud queda encargado de orientar a las familias, a los líderes locales y a la comunidad
sobre la importancia y obligatoriedad del registro de nacimientos y de la notificación de defunciones, en el mismo
servicio de salud y oficialías de registro civil6.
Regla 8. El personal de salud tiene la obligación de orientar a la población sobre los riesgos del uso indiscriminado
de medicamentos por automedicación, sin receta médica u odontológica.
Regla 9. El equipo de salud debe informarse sobre el control del hábito de fumar, para llevar adelante actividades
educativas y dar seguimiento y hacer cumplir la Ley del Medio Ambiente y la Ley Nº 3029 de 22 de Abril de 2005,
Ley de Ratificación del Convenio Marco para el Control del Tabaco y sus decretos reglamentarios.
Regla 10. Todo paciente que acude a un establecimiento de salud de segundo o tercer nivel, para diagnóstico y
tratamiento en hospitalización, tiene derecho a que se le asigne inmediatamente la condición de internado y de
manera formal, un médico tratante.
Regla 11. El personal de salud tiene la obligación de orientar a las personas en cualquier situación de la vida coti-
diana, en caso de percibir o reconocer cualquier signo de probable enfermedad.
Regla 12. El personal de salud tiene la obligación de atender a la población por sus problemas de salud según su
capacidad de resolución y proceder a su referencia en caso necesario.
6 El registro y certificado de nacimientos y defunciones en las oficialías es gratuito.

Regla 13. Todos los componentes del equipo de salud tienen la obligación de cumplir las medidas de bioseguridad
(lavado de las manos antes y después de atender un paciente) en el establecimiento o en el domicilio, inclusive si
utiliza guantes, como una de las medidas más importantes y efectivas, para la prevención y control de las infeccio-
nes adquiridas en establecimientos de salud.
Regla 14. La ropa de trabajo constituye una prenda de protección, que debe ser utilizada exclusivamente dentro
del o los ambientes de trabajo (mandil, pijamas quirúrgicos, gorros, etc.) con carácter obligatorio para el uso del
personal de salud (médicos, odontólogos, enfermeras, técnicos de laboratorio, auxiliares de enfermería, personal
manual así como otros profesionales y empleados de salud, incluidos estudiantes de las carreras respectivas).
Regla 15. Toda mujer embarazada debe ser registrada en el Bono Juana Azurduy y acceder a sus beneficios,
cumpliendo a cabalidad la reglamentación correspondiente. En la primera consulta prenatal se le abrirá una historia
clínica perinatal, se realizará el examen clínico, exámenes laboratoriales y de apoyo pertinentes, de acuerdo a la
norma clínica correspondiente; se le entregará el carnet para el embarazo y parto, y el carnet del sistema de salud
en vigencia. Enfatizar el llenado de la “Historia Clínica Perinatal” en todos sus acápites en forma paralela y conco-
mitante a las acciones que están produciendo.
Regla 16. El personal de salud, durante la atención del trabajo de parto y parto, debe cumplir todas las disposicio-
nes contempladas en la Resolución Ministerial Nº 0496 del 9 de Octubre de 2001, que dispone la incorporación
obligatoria de 18 prácticas y tecnologías apropiadas en la práctica asistencial obstétrica y neonatal en los estable-
cimientos de salud de los tres niveles de atención.
Regla 17. El personal de salud debe promover los controles posparto y en su caso, realizar la búsqueda activa de 55
las mujeres puérperas para sus controles.
Regla 18. El personal de salud es el encargado de promover el continuo de la atención madre-niño, haciendo én-
fasis en el agarre precoz y la lactancia materna inmediata; es decir durante los primeros 30 minutos después del
nacimiento, ya sea en establecimiento de salud o en domicilio, además de la lactancia materna exclusiva hasta los
seis meses de edad. Las madres deben recibir orientación en las técnicas de amamantamiento, especialmente las
relacionadas con la posición y el agarre.
Regla 19. El personal de salud debe iniciar la atención integral del niño en cuanto nazca, si el parto es domiciliario
y sin atención por personal de salud, debe promoverse el control en servicio lo antes posible para realizar el segui-
miento correspondiente.
Regla 20. En los establecimientos de salud que atienden partos, es obligatoria la apertura y entrega del carnet de
salud infantil y cumplir todas las actividades que en él se contemplan. Este documento también debe ser entregado
a la familia cuando el nacimiento sea en domicilio.
Regla 21. Es obligación del personal de salud entregar el carnet escolar a todo niño que cumple los cinco años de
edad y realizar las actividades que en él se contemplan en coordinación con el personal del Ministerio de Educación
y Culturas.
Regla 22. El personal de salud en todas sus categorías queda encargado de promover la inscripción de los niños
menores de cinco años en los servicios de salud locales.
Regla 23. El personal de salud debe atender de inmediato a todo neonato menor de siete días que sea llevado a
consulta por alguno de los siguientes signos:
■■Lacta mal o no puede hacerlo.
■■Vomita todo lo que mama.
■■Tiene fiebre o se pone frío.
■■Tiene dificultad para respirar.
■■Se mueve poco o se ve mal.
■■Secreción purulenta en ojos y/u ombligo.
■■Sangre en las heces.
Regla 24. El médico o el personal de salud tratante, tienen la obligación de obtener el consentimiento informado
cuando exista la necesidad de aplicar un procedimiento de diagnóstico o tratamiento invasivos, o un tratamiento
médico asociado a posibles complicaciones o efectos colaterales de cuidado (ver formatos y documentos de obten-
ción del consentimiento informado).
Regla 25. El médico o el personal tratante tiene la obligación de brindar información clara, sencilla y suficiente a
su paciente, sus familiares o a su representante legal, sobre su estado de salud, la enfermedad que lo aqueja, los
medicamentos que se utilicen. Esa información debe ser proporcionada de forma espontánea por el tratante. Ni
la ausencia de diagnóstico, ni la gravedad de la afección deben ser motivo para postergar, ocultar o negar infor-
mación. En cuanto a los medicamentos se debe informar sobre su forma de uso, dosificación, efectos adversos y
contraindicaciones.
Regla 26. El personal de salud que requiera referir a algún paciente debe hacerlo de acuerdo a la Norma Nacional
de Referencia y Contrarreferencia en la base a los siguientes pasos:
1. Estabilización del paciente según su patología previa al traslado.
56 2. Explicación al paciente y/o a su familia sobre la necesidad de la referencia en el momento oportuno.
3. Comunicación al establecimiento de salud de referencia; en caso de no lograr la comunicación, igual se debe
proceder con la referencia sin pérdida de tiempo.
4. El transporte debe realizarse en ambulancia según disponibilidad.
5. Llenado el formulario de referencia y contrarreferencia en forma completa, éste debe acompañar al paciente
y se debe exigir la constancia de recepción del paciente, así como el formulario de contrarreferencia cuando
el paciente es restituido al establecimiento de salud de primer nivel, una vez concluida la atención en el se-
gundo o tercer nivel.
6. Acompañamiento al paciente, controlando sus signos vitales y su estado general.
Regla 27. El personal de salud del establecimiento de referencia debe permitir la presencia del médico, personal
de salud y médico tradicional y/o partera, que acompaña al paciente referido, en todas las actividades realizadas,
si éste lo solicita.
Regla 28. El personal del establecimiento de salud de referencia no podrá en ningún caso rechazar pacientes re-
feridos, debiendo proceder a su internación y valoración inmediata. Si el caso fuera demasiado grave y excede su
capacidad resolutiva, debe realizar una nueva referencia al siguiente nivel de atención, siguiendo lo prescrito en la
Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Regla 29. Todo establecimiento de salud tiene la obligación de realizar acciones de control de la aplicación de las
Normas Nacionales de Atención Clínica sobre la base de instrumentos estandarizados, con el objeto de obtener
insumos para la retroalimentación y el consecuente perfeccionamiento, no sólo del desempeño del equipo de sa-
lud sino del mismo documento, asegurando la continuidad de la actualización de la práctica y el conocimiento en
beneficio de la población.
Regla 30. El personal de salud debe realizar actividades de orientación integral a toda persona que acuda al esta-
blecimiento de salud, solicitando atención ya sea de prevención, curación o rehabilitación de la enfermedad; o de
promoción de la salud, cumpliendo estrictamente la norma clínica así como los procedimientos específicos, espe-
cialmente debe ser brindada a la mujer en edad fértil, niños/niñas, adolescentes, ancianos, ya que se constituyen
en los grupos más vulnerables.
11. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nivel de atención
El consentimiento informado debe ser obtenido en los tres niveles de atención de salud.
Definición
El consentimiento informado es la potestad que tiene el y/o la paciente de aceptar la realización en su propia
persona de procedimientos de diagnóstico y/o tratamiento clínico, de laboratorio, por imágenes, instrumental o
quirúrgico, toda vez que hubiera comprendido cabal y libremente los beneficios y eventuales perjuicios de dichos
procedimientos, por información previa que debe brindar el respectivo personal de salud, que los realizará, al propio
paciente, o al familiar o responsable legal en casos de minoridad o incapacidad física, psíquica o mental, debida-
mente comprobada.
El consentimiento informado en Bolivia
La Ley Nº 3131 de 8 de Agosto de 2005, Ley del Ejercicio Profesional Médico, establece que el “Consentimiento
Informado” constituye un documento médico oficial (Capítulo IV, Art. 10), y el Decreto Supremo Nº 28562 de 22 57
de Diciembre de 2005, reglamentario de la ley, indica que el “consentimiento expreso, se refiere a la voluntad o
decisión del paciente de aceptar o rechazar el tratamiento u hospitalización indicados por el médico tratante, regis-
trado en la historia clínica y debidamente respaldado por la firma del paciente o de su familiar o responsable legal”
(Capítulo VI, Art. 14).
La mencionada ley, en el capítulo V, artículo 12, literal j, dispone que el llenado de este instrumento es responsa-
bilidad del médico, cuando es el responsable del procedimiento de diagnóstico o tratamiento. En consecuencia, su
incumplimiento puede traer aparejados perjuicios profesionales y patrimoniales en casos de litigio.
Sin embargo, la definición, al señalar que el consentimiento informado debe ser obtenido por la persona que realiza
el procedimiento, significa que médicos, odontólogos, enfermeras, auxiliares de enfermería u otro personal profe-
sional o técnico de salud, tiene que obtenerlo cuando el caso lo requiere.
Características
El consentimiento informado se basa en el derecho que tienen los pacientes de poder conocer todo aquello que
deseen con el fin de tomar libremente la decisión de continuar adelante o no con la propuesta diagnóstica o terapéu-
tica del médico o del personal de salud tratante. Este derecho está amparado por la Ley Nº 3131 (Capítulo VI, Art.
13, literal e), que además le confiere la facultad de “reclamar y denunciar si considera que sus derechos humanos
han sido vulnerados durante la atención médica” (Capítulo VI, Art. 13, literal g).
Por tanto, el consentimiento informado no es un simple trámite expresado en un formulario, porque además, hay
que partir de la suposición de que el paciente y/o sus familiares no conocen de materia médica; de ahí que el mé-
dico u otro personal encargado de realizar el procedimiento de diagnóstico o de tratamiento, no debe esperar a ser
interrogado, sino que la información debe fluir de él de manera simple y clara.
La obtención del consentimiento informado debe cumplir al menos tres requisitos:
Voluntariedad. El paciente debe decidir libremente someterse a un tratamiento o prueba diagnóstica sin que haya
persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario no se cumple cuando es obtenido por personas en po-
sición de autoridad, o cuando no se ofrece al paciente un tiempo suficiente para reflexionar o consultar (excepto en
situaciones de urgencia). La Ley 3131 señala que es deber del médico respetar la decisión del paciente de rechazar
el tratamiento u hospitalización que se hubiere indicado (Capítulo V, artículo 12, inciso d).
Información. Es el proceso de explicación que realiza el médico tratante al paciente y/o familiares, como parte de
su obligación contemplada en la Ley N° 3131 (Capítulo V, Art. 12, inciso I). La información debe ser comprensible
e incluir el objetivo del tratamiento o prueba diagnóstica, su procedimiento, los beneficios y, según la Ley 3131 los
riesgos potenciales, así como la posibilidad de rechazarlo en cualquier momento, antes o una vez iniciado, sin
perjuicio alguno.
Comprensión. Es la capacidad del paciente y/o familiar de entender la información que se le da sobre la situación
médica en cuestión.
Si estos requisitos son cumplidos a cabalidad, el procedimiento de obtención del consentimiento informado no
podrá ser tachado de viciado en caso de una eventual demanda judicial, ya que, el o la paciente habrá conducido
su decisión con total libertad.
Límites del consentimiento informado

■■El paciente tiene derecho a no ser informado, si así lo expresa previamente (dejar asentado esto en la histo-
58 ria clínica).
■■En caso de riesgo para la salud pública, es admisible la ausencia del documento para la hospitalización, trata-
miento, cuarentena y/o estudio del o la paciente.

■■En caso de riesgo inmediato grave para la vida o la integridad física o psíquica del o la paciente, el consenti-
miento puede ser pasado por alto.

■■En caso de pacientes menores de edad, incapacidad legal, física o mental, se admite el consentimiento informa-
do firmado por un familiar responsable o por el representante legal.

■■El consentimiento informado no excluye la responsabilidad del profesional de salud por el daño emergente de
una mala praxis, debidamente demostrado, ya que su esencia es el acuerdo entre las partes, a través de la
información y el entendimiento de los actos profesionales, para una libre aceptación de los mismos.
■■Debido a que no existe claridad respecto a los límites de la información a proporcionar, el sentido común y la in-
teligencia práctica del personal de salud producirán un informe final elaborado para cada paciente en particular.
Pasos
■■Revisar la situación del paciente, su diagnóstico y el o los procedimientos que se planea realizar. Preparar y
repasar la información que se proporcionará al paciente y/o a sus familiares. Tener en cuenta que el lenguaje
debe ser apropiado para su nivel de comprensión. Es aconsejable realizar la explicación en el idioma materno
de los interesados.
■■Si el idioma materno del paciente y familiares no es el castellano, recurrir si es necesario a un traductor o tra-
ductora, pero conversar antes con él o ella, trasmitirle la información y preguntarle si no tiene dificultades para
traducirla apropiadamente.
■■Convocar a los familiares a un lugar apropiado en el que no existan interferencias. Es conveniente que todos
estén sentados. El médico o persona encargada del procedimiento no debe permanecer parado, para no dar la
impresión de que está apurado. La conversación debe ser realizada “frente a frente”, con calma y sin apuros.
11. CONSENTIMIENTO INFORMADO
■■Si se trata de un procedimiento electivo, es decir programado, entregar el consentimiento informado por lo menos
con 24 horas de anticipación, para que se entienda que se trata de un acto participativo. Esto además permite la
deliberación previa entre paciente y familiares. La entrega anticipada del formulario no elimina la necesidad de
explicación complementaria ni la posibilidad de desistimiento o postergación de la cirugía por parte del paciente.
■■En situaciones de emergencia puede no ser factible la obtención del consentimiento, en especial si el tiempo
dedicado a obtenerlo perjudica de forma inmediata la salud del paciente. El grado de precisión de la información
debe estar en relación inversa con la urgencia.
■■Las cirugías practicadas de urgencia incluirán información breve y básica, que se brindará al enfermo, pa-
dres, familiares o representante legal. Si el enfermo o familiares más cercanos estuvieran bajo mucha presión
emocional hasta el punto que no sea fácil que logren entender la explicación de la situación y lo que se propone
realizar, es conveniente que estén asistidos por otro familiar o allegado.
■■Si esto último no es posible y de todas maneras el consentimiento es obtenido, registrar en la historia clínica las
condiciones en las que el mismo fue logrado. En todo caso, habrá que mencionar también que la condición de
salud del paciente no permitía esperar.
■■Para llenar el formulario usar frases cortas con punto y aparte. Evitar tecnicismos; emplear palabras sencillas.
La iconografía favorece la comprensión (subrayar, hacer dibujos). Luego entregarlos. Si el paciente o familiares
son analfabetos, leer para ellos el contenido del formulario.
■■Responder las preguntas que le formulen. Si el paciente o familiares no lo hacen de forma espontánea, pregun-
tarles si todo está claro o si desean más información.

■■Es muy importante dejar claro que el consentimiento no es lo mismo que una carta blanca, ni tampoco la renun-
cia del paciente a sus derechos.

■■ Una vez obtenido, adjuntarlo a la historia clínica. Registrar en la historia clínica la fecha y hora de la conversación,
59
nombre y apellido de todas las personas que estuvieron presentes en la sesión y cualquier otro detalle importante
que no pueda ser escrito en el formulario. Firmar el comentario de la historia clínica y el formulario de consenti-
miento. Hacer firmar el formulario por los familiares. Si piden una copia, entregarles una fotostática (fotocopia).
■■Recordarles que tienen el derecho de cambiar de opinión en cualquier momento, antes de que se inicie el pro-
cedimiento de diagnóstico o tratamiento, o durante, si es factible. Si esto ocurre, registrar el hecho en la historia
clínica, junto con la fecha, hora y firmas.
Cuándo solicitarlo
■■En todo procedimiento clínico.
■■Cirugías programadas o de emergencia, médicas y odontológicas.
■■Procedimientos diagnósticos invasivos, especialmente en los que la evidencia científica prevé complicaciones.
■■Tratamientos médicos o quirúrgicos con efectos colaterales que puedan afectar la calidad de vida (tratamientos
contra el cáncer, derivaciones intestinales, enfermedad de Chagas, otros).

■■Anticoncepción quirúrgica voluntaria.
■■Administración de anestesia.
■■Tratamientos médicos de las enfermedades más frecuentes, pero cuando el paciente o familiares muestran
dudas antes de tomar una decisión.

■■Tratamientos en los que se emplea medicamentos que por la evidencia científica se sabe que pueden provocar
efectos adversos o colaterales graves, aunque estos sean poco frecuentes.

■■Cualesquier otra situación en las que el médico, odontólogo, enfermera, auxiliar de enfermería u otro profesio-
nal o técnico de salud, considere necesario obtenerlo.

■■Transfusión de sangre.
■■Toma de muestras para laboratorio.

Formatos disponibles
De acuerdo a cada caso, el responsable de obtener el consentimiento informado, es decir la persona encargada de
realizar el procedimiento diagnóstico y/o terapéutico, escogerá el apropiado entre los siguientes formatos generales
y específicos que figuran en la sección de “Fichas Técnicas” en algunas de las 24 unidades que integran las NNAC.
■■Ficha básica.
■■Ficha específica para intervenciones quirúrgicas.
■■Ficha específica para procedimientos diagnósticos.
■■Ficha específica para tratamiento de la enfermedad de Chagas.
■■Ficha específica para ligadura de trompas.
■■Ficha específica para vasectomía.
■■Ficha específica para trasfusión sanguínea segura.
12. ADMISIÓN DE PACIENTES

Nivel de atención
En los tres niveles de atención de salud.
Concepto
La admisión es un momento de la atención en que el o la paciente toma contacto con uno o más miembros del
personal de salud, solicitando y recibiendo oportunamente atención de salud en el establecimiento, para: consulta
60 médica, consulta odontológica, control médico, atención prenatal, emergencias o urgencias médicas, atención de
parto, una cirugía programada, etc.
La admisión puede o no ser realizada en una sala especialmente designada para el efecto. En cualquier caso, tiene
el propósito de:
■■Recibir al o la paciente como usuario/usuaria del establecimiento.
■■Registrar los datos del o de la paciente o usuario/usuaria.
■■Habilitar o buscar la carpeta familiar y el expediente clínico respectivo para llevar al consultorio o servicio que
corresponda.
■■Según el nivel de atención y la complejidad del establecimiento de salud, proporcionar información básica al
o la paciente y/o acompañantes, acerca de cuál consultorio y qué médico u odontólogo le corresponde, a qué
servicio debe acudir, los procedimientos que serán realizados para cumplir con el ingreso en caso de interna-
ción, etc.
No olvidar que se trata de un momento fundamental para trasmitir confianza, por lo que la o las personas encarga-
das de cumplirla, deben actuar con amabilidad y simpatía, tener la disposición de responder las preguntas y dudas
del paciente para ayudar a disipar sus temores.
A las salas de admisión de los establecimientos de salud llega todo tipo de pacientes y usuarios/usuarias. Este es
un aspecto que el personal de salud debe tener en cuenta para no cometer errores, ni incurrir en actitudes discri-
minatorias. Incluso, es mejor tener la predisposición de atender con mayor dedicación a personas con capacidades
diferentes, mujeres, niños, adolescentes y ancianos.
Los establecimientos de salud son lugares donde se establece el contacto entre el Sistema de Salud y la población,
por lo que debe darse un encuentro positivo entre la población y el personal de salud.
12. ADMISIÓN DE PACIENTES
Admisión exitosa
Lograrla implica cumplir los tres siguientes aspectos:

■■Paciente,familiares o acompañantes, con menor temor y ansiedad.
■■Informadas y/o informados sobre su situación de salud.
■■Informadas y/o informados sobre los procedimientos que se realizarán, o cómo será la atención.
Admisión no exitosa
Aunque la admisión se cumpla, el proceso puede verse afectado en forma negativa por los siguientes aspectos:
■■Cantidad excesiva de pacientes.
■■Poco personal disponible.
■■Alta rotación de personal en la sala de admisión.
■■Tareas de admisión encomendadas a personas que están en proceso de aprendizaje (estudiantes de medicina
o de enfermería, voluntarios) y que no han sido instruidos sobre esta labor.

■■Situaciones personales o del propio trabajo que afectan el humor y la paciencia del personal de salud.
■■Desconocimiento del protocolo de admisión.
■■Trato discriminatorio.
Cómo realizar la admisión7
te o usuario/usuaria es una persona única, irrepetible e insustituible, que atraviesa una situación que en su mente
se ha convertido en una amenaza, que le causa temor y ansiedad; por tanto, puede resultarle difícil hablar con
tranquilidad y explicar su problema. 61
En cada establecimiento de salud hay que establecer los pasos y personas involucradas en el proceso de admisión.
Es conveniente estandarizar los procedimientos para todos los casos; consulta externa, internación, urgencias y
emergencias. También, hay que uniformizar la admisión para cuando el o la paciente ingresa semiinconsciente o
inconsciente.
Pasos a seguir:
■■Aproximarse a la persona o personas que están buscando atención con actitud amistosa y presentarse (nom-
bre, apellido y cargo).
■■Preguntar su nombre y a continuación acerca del problema que tiene (adecuar esta pregunta a la situación).
■■Si la persona debe realizar algún trámite previo en otra sección o ventanilla, explicar lo que debe hacer y por
qué. Es preferible que un acompañante realice ese trámite.

■■Si se trata de una urgencia o emergencia, el o la paciente debe ser atendido antes de realizar cualquier trámite
administrativo o mientras el o la acompañante lo hace.

■■Llenar los formularios que corresponda y realizar los procedimientos administrativos necesarios.
■■Desde el comienzo la persona que busca atención quiere escuchar palabras que le den seguridad. Tener en
cuenta el estado emocional de la persona, su cultura, edad y sexo.
Procurar que la etapa de admisión no se prolongue, pues incrementa la ansiedad y preocupación del paciente, y la
suposición de que nadie se interesa por su estado de salud.
7 Si por alguna circunstancia una segunda persona debe concluir la admisión, la que inició debe presentar a la segunda por su nombre, apellido y rango (esa persona
debe conocer todo lo relativo a una admisión exitosa).
13. ATENCIÓN INTEGRAL EN LA CONSULTA AMBULATORIA
Nivel de atención
Esta norma está dirigida a médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y personal de apoyo de los consultorios
externos de establecimientos de los tres niveles de atención.
Definición
La atención integral de salud en consulta externa es el conjunto de actividades eficaces destinadas a:

■■La promoción de conductas y estilos de vida saludables.
■■La prevención, la curación, el tratamiento y la rehabilitación de enfermedades.
■■La recuperación de la salud física y mental, que proporciona el personal que trabaja en un establecimiento de
salud, según las características personales y motivo de consulta del usuario/usuaria.
Ese conjunto de actividades incluye el uso de las capacidades instaladas de otros establecimientos de salud de
igual o mayor nivel, mediante la aplicación del “Componente de Referencia y Contrarreferencia”, así como el conoci-
miento y respeto a los valores culturales, de género, generacionales y las preferencias de atención de las personas
que consultan, en el marco de la calidad de atención.
En consecuencia, la consulta ambulatoria no es ver la enfermedad solamente como un proceso biológico, sino a la
persona y su entorno, para resolver el problema y prevenir su repetición.
En la consulta externa se debe:

62 1. Brindar una atención integral, con enfoque bio-psico-social, intercultural y de calidad, a los usuarios de los
diferentes grupos poblacionales que llegan a los servicios de salud.
2. Ganar la confianza del usuario/usuaria y sus acompañantes, para que en el futuro la decisión de consultar
resulte más fácil y rápida.
Pero, existen condiciones que es necesario desarrollar en los establecimientos de salud para estas conductas y ac-
titudes. Muchas de las condiciones que aparecen en los siguientes párrafos, constituyen demandas de la población,
identificadas en investigaciones y grupos focales.
Condiciones
■■Creación de un ambiente saludable e higiénico para la atención. Esto tiene que ver no solamente con el espacio
físico, sino con la actitud y conducta del personal de salud, tanto administrativo como de enfermería, que atien-
de en los espacios de pre consulta.
■■Trato humanizado, igualitario, respetuoso, “de persona a persona”, eliminando toda forma de discriminación
(género, cultura, clase social, generacional, etc.).

■■Organización del servicio de manera que el tiempo de espera sea breve. Para que el tiempo de espera sea más
un atractivo que un impedimento para consultar, tal vez sea necesario modificar el procedimiento de distribución
de fichas de consulta, establecer cuaderno de citas, instauración de horarios adecuados, ambiente confortable y
atención de urgencias.
■■Cordialidad en el saludo al usuario/usuaria, madre y/o acompañante, comunicándose de preferencia en el idioma
materno de la persona que consulta, es decir adecuándose a las características culturales del o de la paciente.
■■Dirigirse al o la usuario/usuaria, la madre y/o acompañante por su nombre. Si no se los conoce, por tratarse
de la primera consulta, no utilizar diminutivos como: hijito/hijita, mamita, doñita. Palabras como: señor, señora,
joven, señorita, son mejores y más dignas.
13. ATENCIÓN INTEGRAL EN LA CONSULTA AMBULATORIA
■■Atención durante la comunicación con el usuario/usuaria para despejar su ansiedad, rechazo y vergüenza,
disminuyendo de esta manera su miedo y se equilibrará la relación de poder (médico/paciente), mejorando el
ejercicio de sus derechos y logrando su confianza.
■■Se debe prestar atención suficiente a lo que dicen, permitiéndoseles explicar la dolencia o motivo de consulta
sin apresurarlos.
■■Utilización de formas adecuadas de comunicación no verbal positiva, evitando gestos despectivos que puedan
provocar susceptibilidad en el usuario/usuaria.
■■Garantía de la confidencialidad y privacidad durante la consulta, pero, no olvidar situaciones en las que es con-
veniente la presencia de otro miembro del personal de salud (atención en caso de violación, examen ginecológi-
co en adolescentes, por ejemplo).
■■Garantía de la calidad técnica del o la proveedora de salud, es decir, aplicación de las normas establecidas,
hacer buenos diagnósticos y realizar tratamientos efectivos.
■■Información clara y sencilla sobre la dolencia, explicación de cómo y para qué se realiza el examen clínico, para
qué sirven los exámenes auxiliares solicitados y el tratamiento indicado, adecuada a las características educati-
vas del usuario//usuaria.
■■Cuidado y máxima educación durante la exploración física, explicando en forma clara y concisa la forma de su
realización y el objetivo de la misma.
■■Preferencia a los pacientes graves o de emergencia, también a ancianos, niños y mujeres embarazadas.
Etapas de la consulta
De acuerdo con la organización de cada establecimiento de salud y la disponibilidad de personal, la consulta am-
bulatoria debe ser realizada en tres fases:
Pre consulta (acogida)

63
Con tareas asignadas al personal de apoyo, auxiliar de enfermería, y otros funcionarios administrativos:
■■Apertura o búsqueda del expediente clínico, carpeta familiar o su respectiva filiación.
■■Medición y registro de signos vitales y evaluación antropométrica.
■■Si se trata de la primera consulta podría ser necesario aliviar tensiones, con explicaciones sobre el trabajo en el
establecimiento de salud y la atención que recibirá durante la consulta propiamente dicha.

■■Postergación de tareas burocráticas de registro en caso de pacientes con apariencia de sentirse muy enfermos
o adoloridos; priorizando la historia clínica.

■■No maltratar al usuario/usuaria que se olvidó su carnet de identidad u otro documento.
■■No culpar o reprochar al usuario/usuaria por haber esperado mucho y aguantarse antes de decidirse a consultar
por primera vez.

■■Dar seguridad y tranquilizar a los familiares y/o acompañantes, felicitándolos por su gesto de solidaridad.
Consulta propiamente dicha

■■Realizada por el profesional responsable del establecimiento o del consultorio.
■■Anamnesis y examen físico, que son obligatorios, revisión e interpretación de los datos obtenidos en la pre
consulta. Si hay dudas, repetirlos.

■■Orientación acerca del diagnóstico y el tratamiento (basados en las normas).
■■Atención desde una perspectiva holística, enfoque biológico, social y cultural de los problemas de salud.
■■Fijar la fecha de consulta de control, si es necesario.
■■Registro obligatorio de los datos obtenidos y hallazgos encontrados en el examen físico así como la información
prestada, con letra legible y clara.

■■Procurar tranquilizar al o la paciente y darle seguridad sobre la efectividad del tratamiento que se le ha prescrito.
Post consulta
■■Consiste en la entrega y dispensación de medicamentos y recomendaciones para su adecuado uso, así como
el registro de la fecha de la próxima cita y la realización de seguimiento de los o las pacientes.
■■El personal de salud debe actuar en todo momento con respeto y ética profesional para lograr una buena ima-
gen y confianza en un verdadero trabajo en equipo, tanto de parte del usuario//usuaria como de su familia y por
ende de su comunidad o barrio.
14. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y NIÑA MENOR DE CINCO AÑOS

Nivel de atención
En primer y segundo nivel de atención8.
Definición
Es el conjunto de actividades eficaces que el personal de salud proporciona a los niños y niñas menores de cinco
años que acceden al servicio de salud, sanos, enfermos o aquellos que retornan al servicio para seguimiento de
alguna patología u orientación preventivo-promocional, con el propósito de favorecer su crecimiento y desarrollo y
salud integral.
Tareas de la consulta
La pregunta: ¿Por qué trajo al niño/niña?, inicia el diálogo entre el personal de salud y la persona responsable del
niño o niña y da pie para la aplicación de los procedimientos aquí descritos.
64
Identificación del niño/niña:
■■Apertura y llenado de la historia clínica, expediente clínico, carpeta familiar, carnet de salud infantil y hojas de
registro AIEPI-Nut.
■■Medición y registro del peso y la talla, valoración y clasificación nutricional.
■■Medición y registro de la temperatura corporal (rectal, axilar u ótica, según las posibilidades y circunstancias).
Buscar signos de peligro:

■■No puede beber o lactar.
■■Vomita todo lo que ingiere.
■■Ha tenido convulsiones o ataques.
■■Está letárgico o inconsciente.
■■Evaluar y determinar si está en desnutrición aguda (peso/talla).
■■Evaluar y determinar si el niño o niña tiene talla baja (edad/talla).
Buscar y evaluar síntomas de enfermedad:

■■Tos o dificultad para respirar.
■■Diarrea.
■■Fiebre.
■■Problema de oído (dolor, secreción).
8 Los hospitales de tercer nivel deben atender niños referidos, y aquellos que consultan por patologías cuya gravedad rebasa la capacidad de respuesta del primer y
segundo nivel.
Reclasificar al niño o niña que tiene desnutrición moderada evaluando:

■■Alimentación.
■■Antecedentes de vacunación.
■■Desarrollo psicomotor.
■■Otros problemas.
■■Clasificar y realizar tratamiento correspondiente de acuerdo a protocolos de atención.
Si no presenta enfermedad prevalente, desnutrición, bajo peso o baja talla, realizar cuidados preventivos y
de promoción de la salud:
■■Evaluación de su alimentación.
Orientación sobre:
■■Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad y mantenerla hasta los dos años en forma conjunta
con la alimentación complementaria.
■■Hacer énfasis en la posición y agarre (ver protocolo de atención al menor de siete días).
■■Cuando el recién nacido presenta enfermedad, debe seguir recibiendo lactancia materna.
■■El recién nacido debe tomar el pecho las veces que lo requiera (por lo menos ocho veces en las 24 horas),
hasta que se sacie.

■■Estimularlo durante el amamantamiento (hablarle, cantarle, acariciarle).
65
Recomendaciones sobre alimentación:
■■Evaluación detallada de su alimentación a partir de los seis meses de edad.
■■Recomendación a la madre referente a que el niño o niña debe tener su propio plato (porción de comida) y que
su alimentación debe ser consistente.

■■Orientación sobre la cantidad, número de comidas según la edad del niño, siguiendo especificaciones descritas
más adelante.
De seis a siete meses de edad:
■■Continuación de la lactancia materna las veces que el niño o niña lo requiera.
■■Después de dar el pecho, dar la alimentación complementaria (no antes).
■■Los alimentos deben prepararse en forma de papillas y purés espesos.
■■Inicio de comidas dos veces al día con tres cucharas rasas por vez; ir aumentando poco a poco los alimentos
hasta que a los siete meses de edad coma tres veces al día y siete cucharas rasas en cada tiempo de comida.
■■Los alimentos para su consumo son frutas: plátano, manzana, pera y papaya; verduras: zapallo, remolacha,
zanahoria; carnes de res o pollo.

■■A esta edad, el niño o niña debe permanecer sentado sin caer para atrás. Comienza a balbucear.
De siete a 12 meses de edad:

■■Debe comer cinco veces al día. En tres de ellas (desayuno, almuerzo y cena) darle alimentos o comida de la
olla familiar y en las dos comidas restantes el alimento complementario (preparado especial). Si éste no está
disponible, darle la comida de la olla familiar.
■■En cada comida principal debe recibir siete cucharas rasas e ir aumentado una cucharada por cada mes cumpli-
do hasta llegar a las 11 cucharas rasas a los 11 meses de edad.
■■Los alimentos deben prepararse en forma de papillas o purés espesos, o picados en trozos muy pequeños.
Mezclarlos con un poco de aceite vitaminado o vegetal.

■■A los alimentos anteriormente recomendados, aumentar los siguientes, según posibilidades de la familia y dis-
ponibilidad local: charque (no muy salado), cordero, conejo, hígado de pollo, quinua, maíz, trigo, avena, sémola,
amaranto, cañahua, cebada, pan, galletas sin relleno, yuca, walusa, racacha, haba fresca sin cáscara, arveja
fresca, plátano de cocinar, melón, durazno, peramota, mango, porotos, garbanzo, tarhui, lenteja sin cáscara.
■■Colocar en cada comida una cuchara de hojas verdes, acelga, espinaca, apio.
■■Alrededor de los nueve meses el niño o niña puede sostenerse de pie con apoyo.
■■Alrededor de los 12 meses, camina tomado de la mano. Puede decir algunas palabras.
De un año a dos años de edad:

■■ Debe comer cinco veces al día. En tres de ellas (desayuno, almuerzo y cena) los alimentos o comida de la olla fami-
liar y en las dos comidas restantes el alimento complementario (si no está disponible, darle la comida de la casa).
■■En cada comida principal debe recibir 12 cucharas rasas: ir aumentando en forma progresiva hasta que a los
dos años (24 meses), coma 15 cucharas rasas.

■■Dar alimentos picados en trozos pequeños.
■■A los alimentos anteriormente recomendados aumentar los siguientes, de acuerdo con las posibilidades fami-
liares y la disponibilidad local: huevo, leche y sus derivados, yogurt, queso, mantequilla, requesón, quesillo,
66 naranja, mandarina, pomelo, limón, lima, kiwi, frutilla, tomate, nuez, almendra, pescado fresco, lechuga, pepino,
rábano, brócoli, repollo, coliflor, choclo, lacayote, carote, berenjena.
■■Entre los 15 y 18 meses, el niño o niña ya debería comer sin ayuda. A partir de los 18 se le puede enseñar
higiene bucal. A esa edad ya puede peinarse. Logra introducir canicas u otros objetos pequeños en una botella.
Alrededor de los 24 meses puede asearse solo.
■■Debido a que el niño o niña ya puede movilizarse prácticamente solo de un lado a otro de la casa, hay que
mantener fuera de su alcance medicamentos, jarabes y envases que contienen sustancias tóxicas.
De dos años a menor de cinco años:
■■A esta edad el niño o niña ya puede comer todos los alimentos que la familia se sirve.
■■ Debe comer cinco veces al día. En tres de ellas (desayuno, almuerzo y cena) los alimentos o comida de la olla fa-
miliar; en las dos comidas restantes el alimento complementario (si no está disponible, darle la comida de la casa).
■■En cada comida principal debe recibir 15 cucharadas rasas; ir aumentando en forma progresiva hasta que, a los
cinco años, coma 25 cucharas rasas.

■■Dar los alimentos en trozos pequeños.
■■Es mejor que coma del segundo plato. Si esto no es posible, hay que darle la parte espesa de la sopa, tipo puré.
A esta edad el niño o niña al comer en su propio plato, debe hacerlo por su cuenta, sentado en la mesa familiar.
■■Los alimentos que se da al niño o niña deben ser frescos, preparados higiénicamente y bien cocidos.
■■No se le debe dar té, café, refrescos, gaseosas, azúcar quemada, dulces de diferente tipo, chisitos ni pasankalla.
■■El niño o niña no debe comer comidas saladas ni muy dulces.
■■ Alrededor de los 36 meses el niño o niña puede sentarse en el inodoro, dibuja círculos y utiliza verbos en su lenguaje.
Debido a que el conjunto de contenidos para cada edad del niño o niña puede resultar difícil de explicar y
de memorizar, es aconsejable que el personal de cada establecimiento prepare por escrito las indicacio-
nes, en hojas de papel tamaño medio carta para entregarlos a la madre o responsable del niño o niña .
Explicación y aplicación del esquema de vacunación PAI (segunda generación)
EDAD VACUNA DOSIS
Recién nacido BCG Única
2 meses PENTAVALENTE, ANTIPOLIO Primera dosis
4 meses PENTAVALENTE, ANTIPOLIO Segunda dosis
6 meses PENTAVALENTE, ANTIPOLIO Tercera dosis
12 a 23 meses SRP (ANTISARAMPIONOSA) FIEBRE AMARILLA Única
De 12 meses y más ANTIAMARÍLICA Única
Administración de mebendazol
EDAD DOSIS ADMINISTRACIÓN

67
Niños y niñas mayores de 2 años. 1 tableta de 500 mg (o 5 tabletas de 100 mg). Dos veces al año o cada 6 meses.
Administración de micronutrientes (vitamina A)
EDAD DOSIS ADMINISTRACIÓN
1 cápsula o perla 100.000 UI o la mitad

De 6 a 11 meses de edad Una vez al año
de la cápsula o perla de 200.000 UI.
Dos veces al año o

De 11 meses a menor de 5 años 1 cápsula o perla de 200.000 UI.
cada 6 meses.
Administración de hierro (ver norma de tratamiento de anemia ferropénica - Unidad 7).
Valoración del desarrollo del niño y niña

Para evaluar el desarrollo emplear los parámetro del carnet infantil:
■■Evaluar los hitos de desarrollo en niños y niñas por lo menos cuatro (4) veces al año (mínimo cada seis meses)
■■Si el niño o niña no responde a los hitos de su edad, enseñar a la madre cómo estimularla o estimularlo en los
parámetros de acuerdo a su edad.

■■Recomendar a la madre que le hable y le demuestre cariño.
■■Que converse con ella o el, le cante y le enseñe canciones.

Escala de Nelson Ortiz
EDAD PARÁMETROS DE DESARROLLO
De 0 a 3 Patalea vigorosamente. Levanta la cabeza.

meses
Se sobresalta con cualquier ruido. Busca sonidos con la mirada.
Sigue con la mirada. Reconoce a su madre.
De 4 a 6 Mantiene firme la cabeza cuando se lo hace sentar. Pronuncia cuatro o más sonidos diferentes.
meses
Agarra los objetos voluntariamente. Acepta y agarra juguetes u objetos.
De 7 A 9 Se sienta solo, sin ayuda. Empieza a pronunciar sílabas o algunas palabras.

meses
Agarra objetos o juguetes con los dedos. Imita aplausos.
De 10 a Gatea. Trata de tomar la taza solo o sola.

11 meses
Busca objetos escondidos. Se para con apoyo.
Dice no con la cabeza.
De 13 a Inicia sus primeros pasos solo o sola. Pronuncia palabras sencillas y las combina.
18 meses
Pasa las hojas de una revista. Señala dos partes de su cuerpo.
68
Señala figuras de la revista.
De 19 a Patea la pelota. Nombra cinco objetos o juguetes.

24 meses
Trata de correr. Se mira al espejo.
Hace garabatos con lápices. Imita algunas acciones de los padres y hermanos.
Finalmente:
■■Acordar con la madre en qué circunstancias debe consultar de inmediato y cuándo debe volver para control y
seguimiento de la niña o niño.
■■Orientarla sobre la prevención de la violencia intrafamiliar.
■■Recomendarle que cuando visite el servicio de salud debe llevar el carnet de salud infantil, para seguimiento y
registro de datos en el mismo relacionados con la salud del niño o niña.
15. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y NIÑA EN EDAD ESCOLAR

Nivel de atención
En el primer y segundo nivel de atención9.
9 Los hospitales de tercer nivel deben atender de preferencia, niños y niñas de edad escolar, referidos, y aquellos que presentan problemas de salud cuya resolución
rebasa la capacidad del primer y segundo nivel.
Definición
Son todas las acciones que el personal de salud realiza en todos los niños y niñas de cinco a nueve años de edad
que acceden al servicio de salud, sanos y enfermos o aquellos que retornan al servicio por seguimiento de alguna
patología, u orientación preventivo promocional.
Tareas de la consulta:
■■Identificación.
■■Motivo de la consulta (por enfermedad o control regular).

■■Antecedentes personales.
■■Antecedentes familiares.
■■Evaluar crecimiento del niño o niña.
■■Desarrollo psicosocial.
■■Nutrición y alimentación.
■■Administración de micronutrientes
■■Evaluar maduración sexual mediante Escala de Tanner (ver norma de Adolescencia).
■■Evaluar maduración sexual mediante Escala de Tanner (ver norma de Adolescencia).
■■Orientación.
Identificación: 69
■■Apertura y llenado de la historia clínica, carnet de salud escolar.
■■Medición y registro del peso y la talla; valoración y clasificación del estado nutricional (IMC, edad/talla, peso/talla).
Motivo de la consulta:
■■Diagnosticar y realizar el tratamiento correspondiente de acuerdo a los protocolos de atención.
■■Si no presenta enfermedad ni problemas relacionados con la nutrición y el desarrollo, realizar cuidados de
prevención y promoción de la salud.
■■Evaluar su alimentación.
■■Agudeza visual y auditiva.
Antecedentes personales
Tomar en cuenta su historia escolar: si está estudiando, grado de escolaridad, años de escolaridad aprobados, si
tiene problemas en la escuela.
Antecedentes familiares:
■■Se debe determinar si en la familia o algún miembro en línea directa, existe o ha padecido enfermedades infec-
ciosas o crónicas como obesidad, diabetes y/o cáncer.
■■Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Alimentos recomendados para escolares
VARÓN DE MUJER DE
ALIMENTOS FRECUENCIA
5 A 9 AÑOS 5 A 9 AÑOS
Leche 4 tazas 3 tazas Diaria
Carnes: res, pollo, pescado 1 porción* 1 porción* Diaria
Huevos 1 unidad 1 unidad 3 veces/semana
Leguminosas ½ taza ½ taza Diaria
Frutas 3 unidades 3 unidades Diaria
½ taza, cocidas ½ taza, cocidas
Verduras Diaria
½ taza, crudas ½ taza, crudas
Papa o camote 2 unidades 2 unidades Diaria
Cereales 1 taza 1 taza Diaria
Pan 2 unidades 2 unidades Diaria
Azúcar 2 cucharillas 2 cucharillas Diaria
Aceite vegetal 1 cuchara sopera 1 cuchara sopera Diaria
Agua 4 vasos 4 vasos Diaria
APORTE 1.800 calorías 1.700 calorías Día
* Tamaño de la mano.
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Esquema de vacunación
EDAD VACUNA DOSIS

Cuando no ha sido vacunado ANTIAMARÍLICA Única
Cuando no ha sido vacunado SRP Única
Cuando no ha sido vacunado BCG Única
Administración de micronutrientes y albendazol

TABLETAS
EDAD VITAMINA A ALBENDAZOL
DE HIERRO
De 6 a 9 años 2 cápsulas o perlas de 1 tableta al día 1 tableta de 500 mg
200.000 UI cada 6 meses. durante 2 meses. cada 6 meses.
Valoración del desarrollo
Comprende tomar en cuenta lo esperado en un desarrollo normal (lo que aparece a continuación) y compararlo con
la conducta mínima esperada para realizar la orientación correspondiente a su edad.
Área neuromotriz:
■■Completo dominio de sus funciones corporales a partir de los cinco años de edad.
■■Aumento de la velocidad óculo-motriz a partir de los seis años de edad.
■■Uso de la bicicleta a partir de los seis años de edad.
■■Actividad física continua a partir de los siete años.

Área cognoscitiva:
■■Dibuja la figura humana o de algún animal con detalles a partir de los seis años.
■■Realiza operaciones de suma y resta a partir de los siete años.
■■Acomoda los objetos por su función a partir de los ocho años.
■■Clasifica los objetos por categoría a partir de los 10 años.
Área afectiva:
■■Es más independiente de su familia a partir de los seis años.

■■Se expresa afectivamente con los padres a partir de los siete años.
■■Se interesa e identifica con el padre del mismo sexo a partir de los seis años.
■■Desarrolla capacidad de relaciones afectivas con niños o niñas de su edad a partir de los ocho años.
Área psicosocial:
■■Inicia
la incorporación de normas sociales a partir de los cinco años.
■■Aumenta su interés por conocimientos escolares a partir de los siete años.
■■Destaca su conducta, competencia y liderazgo a partir de los ocho años.
■■Muestra elevado interés por actividades fuera del hogar a partir de los nueve años de edad.
La valoración psicosocial también debe ser realizada por el personal docente de las unidades educativas.
Orientar a la madre o acompañante sobre cuidados de prevención y promoción de la salud

71
La madre debe realizar las siguientes actividades:
■■Visita,con el niño o niña al servicio de salud cuatro veces al año (como mínimo dos).
■■En caso de enfermedad u otros problemas relacionados con problemas biológicos, psicológicos y sociales,
acudir en forma inmediata.

■■Evitar el consumo por parte del niño o niña de comidas saladas o muy dulces.
■■Evitar el consumo por parte del niño o niña de comidas de la calle y comidas rápidas.
■■Incentivar el consumo de frutas y verduras.
■■Evitar que el niño o niña permanezca mucho tiempo frente al televisor y juegos electrónicos.
■■Prevención de la violencia intrafamiliar.
■■Seguimiento de su rendimiento escolar y demostrar interés por sus actividades educativas.
■■Interesarse cuando el niño o niña conversa o plantea problemas sobre sus actividades sociales con sus pares.
■■Recomendación y seguimiento de desarrollo de hábitos higiénicos en salud oral y general.
■■Enseñar al niño o niña a mantener y cuidar sus pertenencias en forma ordenada.

■■Incentivo de actividades físicas y la práctica del deporte.
■■Orientación y prevención contra el tabaquismo y alcoholismo.
NOTA: La aplicación de esta norma en poblaciones alejadas y municipios pequeños

(lo que antes se denominaba área rural), deberá ser adecuada a esa realidad.
16. ATENCIÓN INTEGRAL Y DIFERENCIADA AL ADOLESCENTE
Nivel de atención
Esta norma está dirigida a médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y personal de apoyo de los consultorios
externos de establecimientos del primer y segundo nivel de atención10.
Definición
Conjunto de actividades eficaces de promoción, orientación, prevención, curación y recuperación de la salud de los
y las adolescentes, que ofrece el personal de salud en una primera consulta o de forma secuencial y periódica, tanto
en el ámbito de las redes de establecimientos de salud como en el de la familia, unidad educativa o la comunidad.
Características de la atención diferenciada
Un establecimiento o servicio de atención diferenciada para adolescentes está basado en los cambios cualitativos
que el personal pueda realizar en su actitud, antes que en el mejoramiento de la infraestructura o en la habilitación
de espacios especiales para la atención de los y las adolescentes.
Asimismo, el trabajo con adolescentes requiere de un proceso de revisión y oxigenación personal constantes. Esto
implica la revisión de actitudes, prejuicios, procedimientos, valores, experiencias, emociones, sensaciones, no con
la finalidad de modificarlos o desecharlos, sino sobre todo para poder manejarlos de manera consciente y lograr
que los mismos no se constituyan en una barrera durante la consulta. Consecuentemente, se requiere superar y
evitar tres aspectos:
■■La aplicación rutinaria de los procedimientos, sin tener en cuenta que el o la adolescente no es un adulto (el
72
examen físico y el ginecológico, por ejemplo, además de que requieren aceptación, como en cualquier otro
paciente, responden a otros criterios, como se verá más adelante).
■■Actuar a partir de los preconceptos que se tiene.
■■Preferir los juicios de valor en vez de la realidad adolescente.
Y a su vez incorporar otros:

■■Cambiar de actitud durante la atención.
■■Observar de manera distinta a los y las adolescentes.

■■Comprender que la adolescencia es una etapa de aprendizaje a partir de experiencias.
El abordaje clínico
La atención que se ofrece a las y los adolescentes debe asegurar: confidencialidad; imparcialidad; atención indivi-
dualizada; respeto a su cultura y edad, a su género y a sus propias decisiones, a fin de otorgarle un trato respetuo-
so, de confianza y resolución a sus problemas.
Preconsulta o fase de acogida:

■■Pone en relación al adolescente con el establecimiento o servicio de salud, especialmente si acude por primera
vez, y permite abrir vías de comunicación por interacción con el equipo de salud.
■■Permite prever las dificultades específicas que pueden postergar o anular el paso a la siguiente etapa del proce-
so de atención, es decir la consulta propiamente dicha.

■■ Puede ser la única oportunidad para un contacto entre el o la adolescente y el establecimiento o servicio de salud.
10 Los hospitales de tercer nivel deben atender en forma diferenciada, adolescentes referidos por problemas de salud de resolución compleja.
Consulta propiamente dicha
Tareas:
■■Registro e identificación del o la adolescente.
■■Apertura de la historia clínica.
■■Medición y registro del peso/talla (evaluación nutricional).
■■Examen físico (examen general por sistemas).
■■Examen ginecológico (especializado), si fuera necesario.
■■Examen urológico (especializado), si fuera necesario.
■■Evaluación del desarrollo psicosocial.
■■Evaluación de la maduración sexual.
■■Evaluación del estado nutricional.
■■Exámenes auxiliares y/o interconsulta.
■■Refuerzos de orientación/educación.
■■Referencia si es necesario.
■■Próxima cita.
Registro e identificación del o la adolescente:

■■Aperturay llenado de la historia clínica, carnet de salud escolar.
■■Toma del peso y la talla, valoración y clasificación del estado nutricional (IMC, edad/talla, peso/talla).
Examen físico:
73
■■Explicar a el o a la adolescente en qué consiste el examen físico.
■■Disponer de un biombo para que se saque la ropa y una bata o sábana para cubrirle.
■■En caso de que el o la adolescente no quieran desvestirse y el examen no sea fundamental, NO insistir y dejar
el examen físico para una segunda oportunidad.

■■El consultorio debe estar a una temperatura adecuada.
■■Evaluar:
●●Presión arterial.
●●Pulso.
●●Temperatura axilar.
Examen general por sistemas:

■■Piel: evaluar presencia de acné, sarna, verrugas, hongos, quemaduras y otros.
■■Cabeza: evaluar alopecia, desviaciones del tabique nasal, etc.
■■Prueba de visión, usando la tabla estándar de Enellen.
■■Conjuntivas: evaluar la presencia de palidez, hiperemia y secreción, inyección conjuntival marcada ocasionada
por la marihuana y el alcohol.

■■ Otoscopia y prueba auditiva, a través del examen de la voz susurrada, si no cuenta con el instrumental apropiado.
■■Higiene bucal.
■■Cuello: evaluar la presencia de adenopatías.
■■Tórax: identificar presencia de deformidades y dolores específicos.
■■Mamas: examinar la presencia de masas, de ginecomastia y galactorrea.
■■Corazón: buscar la presencia de soplos o chasquidos, identificar patología cardiaca.

■■Pulmones: evaluar ronquera, hemoptisis, disnea, enfermedades pulmonares.
■■Abdomen: descartar presencia de hepatoesplenomegalia.
■■Extremidades: estabilidad de la rodilla, trastornos de apoyo de extremidades inferiores (pie plano, longitudinal
o transverso).
■■Neurológico: evaluar los reflejos y las coordinaciones.
Examen ginecológico
El examen ginecológico no está necesariamente indicado en toda adolescente que ha tenido relaciones sexuales,
excepto si presenta uno o más de los siguientes síntomas:
■■Dolor pelviano.
■■Flujo vaginal.
■■Sospecha de embarazo.
■■Ausencia o irregularidad de la menstruación.
■■Dolor durante la menstruación.
■■Otros trastornos relacionados con el desarrollo sexual.
Examen urológico
El examen urológico no está necesariamente indicado en todo adolescente que ha tenido relaciones sexuales,
excepto si presenta uno o más de los siguientes síntomas:
■■Secreciones uretrales.
■■Úlceras.
■■Doloro ardor durante la micción.
74
■■Referencia de presencia de fimosis, criptorquidia.
■■Referencia de presencia de nódulos.
Evaluación del desarrollo psicosocial:

■■Imagen corporal en relación a cambios físicos y emocionales.
■■Tendencia a compararse con otros sujetos de su misma edad.
■■Grado de independencia con los padres, rebeldía, pérdida de interés por la familia, problemas familiares.
■■Pérdida de la identidad, en un principio reflejada por la poca autoestima.
■■Tendencia a ubicarse en otras realidades ajenas a la suya.

■■Grado de susceptibilidad a la crítica.
■■Grado de dependencia de los amigos; participación en grupos y/o pandillas.
■■Etapa de copiar modas y vocabulario especial.
■■Formación de escala de valores.
■■Adquisición de complejos, de superioridad e inferioridad.
■■Importancia de los factores psico-sexuales y sociales.
■■Grado de participación en eventos sociales (fiestas y paseos, reuniones).
■■Búsqueda de atractivo personal.
■■Tendencia a la masturbación.
Evaluación de la maduración sexual:

■■La
valoración por parte de personal de salud se hará de acuerdo a los parámetros de la escala de Tanner.
■■La
presencia de una enfermera o una auxiliar de enfermería es recomendable cuando el examinador es varón.
Puede ayudar a reducir la ansiedad, temor y dar apoyo emocional.
Estadios de Tanner
ESTADIO DESARROLLO GENITAL VARÓN DESARROLLO MAMARIO MUJER
1 Pene, testículos y escroto de tamaño infantil. Mama preadolescente, se observa elevación

del pezón.
2 Aumento de volumen de testículos y escroto, Brote mamario. Elevación de la mama y el

pene aún no desarrollado; esto empieza a los pezón. Aumento del diámetro de la aréola;
12 años y dos meses. esto comienza a los 10 años y tres meses.
3 Aumento de tamaño de testículos, escroto y Continuación del aumento de la mama y de la

pene. aréola sin separación de sus contornos.
4 Continuación del crecimiento de testículos, Proyección de la aréola y de la papila,

escroto y pene, tanto en longitud y diámetro. formando una elevación arriba del nivel de la
Pigmentación de la piel escrotal (17 años y mama.
siete meses).
5 Genitales adultos en forma y tamaño. Configuración adulta, proyección del pezón,

no hay separación de la aréola del resto de la
pirámide mamaria.
ESTADIO DESARROLLO DEL VELLO DESARROLLO DEL VELLO

PUBIANO EN EL VARÓN PUBIANO EN LA MUJER 75
1 Vello pubiano ausente. Vello pubiano ausente.
2 Crecimiento esparcido de los vellos largos y Vello escaso, poco pigmentado, más espeso y
finos, alrededor de la base del pene, lisos o rizado, esparcido hacia el pubis.
ligeramente ondulados.
3 Vellos un poco más pigmentados y espesos y Vello pubiano más pigmentado y espeso y
más enrulados, pero aún en pequeña cantidad más rizado, esparcido hacia el pubis.
en la sínfisis pubiana.
4 Vellos de tipo adulto pero en cantidad menor, Vello tipo adulto, oscuro, rizado grueso,
no llegando aún a superficie interna de los abundante pero limitado al pubis.
muslos.
5 Vello adulto en tipo y cantidad, llega a la Vello tipo adulto, con distribución triangular
superficie interna de los muslos. que se extiende hasta la cara interna de los
muslos.
Evaluación del estado nutricional
El personal de salud debe valorar la alimentación del y la adolescente, preguntando:
■■¿Qué alimentos consume más?

■■De acuerdo con la respuesta, brindar las recomendaciones que correspondan, en función de las posibilidades
familiares y disponibilidad local.

Alimentos recomendados para adolescentes
NIÑO DE NIÑA DE VARÓN MUJER

ALIMENTOS 11 A 13 11 A 13 DE 14 A DE 14 A FRECUENCIA
AÑOS AÑOS 21 AÑOS 21 AÑOS
Leche 4 tazas 4 tazas 4 tazas 4 tazas Diaria
Carnes: res, 1 porción* 1 porción* 1 porción* 1 porción*
Diaria
pollo, pescado 1 porción 1 porción 1 porción 1 porción
Huevos 1 unidad 1 unidad 1 unidad 1 unidad 3 veces/semana
Leguminosas ¾ taza ¾ taza 1 taza 1 taza Diaria
Frutas 4 unidades 4 unidades 6 unidades 6 unidades Diaria
1 taza, cocidas 1 taza, cocidas 1 taza, cocidas 1 taza, cocidas
Verduras Diaria
1 taza, crudas 1 taza, crudas 1 taza, crudas 1 taza, crudas
Papa o camote 3 unidades 3 unidades 4 unidades 4 unidades Diaria
Cereales 2 tazas 2 tazas 2 tazas 2 tazas Diaria
Pan 2 unidades 2 unidades 2 unidades 2 unidades Diaria
Azúcar 2 cucharillas 2 cucharillas 2 cucharillas 2 cucharillas Diaria
1 cuchara 1 cuchara 1 cuchara 1 cuchara
Aceite vegetal Diaria
sopera sopera sopera sopera
76 Agua 6 vasos 6 vasos 8 vasos 8 vasos Diaria
APORTE 2.100 calorías 2.100 calorías 2.500 calorías 2.500 calorías Diaria
* Tamaño de la mano.
Promoción de la salud
■■Nutrición y alimentación adecuada.

■■Orientación para mejorar la cantidad de grasa consumida: evitar la grasa saturada (aceite, manteca) y sustituirla
por grasas no saturadas (maíz, soya, aceite de oliva y margarina).

■■Orientación sobre el tabaquismo, incentivar las actividades físicas y el deporte.
■■La ingestión de vitaminas B12, B6 y D, riboflavina, calcio, hierro y zinc.
■■Profilaxis bucal, cepillado de dientes, uso del hilo dental en la mañana y en la noche.
■■Protección contra accidentes.
■■Evitar todo tipo de violencia (intrafamiliar, interpersonal y auto infringida).
■■Orientación y prevención sobre el tabaquismo, alcoholismo y drogadicción.
■■Prevención del embarazo no deseado.
■■Orientación y prevención de ITS/VIH/SIDA.
■■Orientación sobre anticoncepción y oferta de métodos.
NOTA: La aplicación de este protocolo en poblaciones alejadas y municipios pequeños

(lo que antes se denominaba área rural), deberá ser adecuada a esa realidad.
17. ATENCIÓN INTEGRAL AL ADULTO MAYOR
I. Valoración gerontológica y geriátrica comprensiva
1. Concepto
Es la valoración funcional y física, socio ambiental y mental del paciente con el fin de planear cuidados y prevenir
problemas en todas estas áreas, es decir toma en cuenta el complejo bio-psico-social.
Esta valoración constituye el punto de partida de toda atención del adulto mayor, cualquier sea el motivo de consulta
y nivel de atención.
2. Objetivos de la valoración gerontológica y geriátrica
■■Determinar la población adulta mayor en riesgo.

■■Conocer la situación plena del paciente para predecir su evolución, diagnóstico y pronóstico.
■■ Detectarproblemas de salud de manera temprana a través de la aplicación de instrumentos que permitan un diag-
nóstico exacto, para realizar intervención apropiada y acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria.
■■Evitar la aplicación de medidas terapéuticas inadecuadas (iatrogenia).
■■Evaluar la situación del paciente a fin de evitar la hospitalización o institucionalización innecesaria.
■■Identificar las necesidades en recursos humanos y materiales para mantener al adulto mayor en su entorno
familiar. 77
3. Pacientes a ser evaluados
Todos los pacientes adultos mayores de 60 años en el primer nivel, deben ser sometidos a una valoración geriátrica
que permitirá la detección de adultos mayores de alto riesgo o ancianos frágiles.
4. Áreas a evaluar en la valoración gerontológica y geriátrica
Se debe recoger datos de aquellas actividades que pueden afectar a la independencia funcional de las personas
mayores. Las áreas a valorar son las siguientes:
Evaluación clínica. Comprende los diagnósticos médicos actuales y pasados, resaltando las enfermedades cróni-
cas y la pluri-patología con el impacto en la capacidad funcional global del paciente; se debe acompañar de la his-
toria farmacológica (polifarmacia y automedicación), nutricional (hábitos dietéticos), síndromes geriátricos, función
perceptiva y autopercepción de su salud o incapacidad.
Evaluación funcional. Valorar el grado de dependencia para realizar las actividades básicas e instrumentales de
la vida diaria (Valoración AVD).
Evaluación mental. Valorar la función cognitiva explorando la orientación, fijación, memoria, atención, lenguaje,
comprensión, así como el estado psico-afectivo de la persona adulta mayor (Test minimental abreviado).
Evaluación social. Valorar la actividad social, relaciones con su red social, soporte socio-familiar y sus recursos
socioeconómicos.
5. Valoración gerontológica y geriátrica
La valoración debe realizarse dentro de un marco de respeto, evitando estereotipos, tales como: la infantilización
(pensamiento equivocado de que el adulto mayor es igual a un niño), la presunción de que oyen poco y hay que
gritarles a todos y/o que están dementes, etc.
Hay que recordar que los adultos mayores traen con ellos una historia de vida llena de eventos, personas, ambien-
tes e interacciones, que les hacen reaccionar de una manera muy individual.
La valoración debe seguir una secuencia lógica y ordenada, con el fin de evitar omisiones: al aproximarse a un adul-
to mayor se le debe llamar por su nombre, sentarse y hacer contacto visual con él; no existe consenso internacional
sobre un modelo o guía específico para la obtención de información durante la valoración.
No existe una fórmula rígida para la valoración de un adulto mayor; ésta debe ser centrada en la persona, recono-
ciendo su individualidad y la heterogeneidad de este grupo de población.
A. Valoración clínica
Los objetivos de la valoración clínica son:
■■Cualificar y cuantificar patologías sintomáticas.

■■Identificar patologías desconocidas evaluando sus efectos sobre la función.
■■Planificar priorizando la intervención terapéutica y elaborando un plan de promoción, prevención, atención y/o
rehabilitación según corresponda.

78
La valoración clínica incluirá historia clínica; debe seguir los pasos siguientes:
A.1. Historia clínica geriátrica
Utilizar un lenguaje claro, lento, con tonos graves, preferiblemente el lenguaje materno, hablando frente a frente
para que aprecie nuestros gestos y movimientos de labios, eliminando ruidos de fondo y procurando una buena
iluminación. En lo posible, el adulto mayor debe utilizar todas las prótesis que tenga (audífonos, lentes, incluso pró-
tesis dental) para minimizar esta barrera. Puesto que el curso del pensamiento suele estar lento, debemos esperar
lo suficiente para obtener respuesta.
Motivo de consulta: Al interrogar acerca de por qué consulta y cuáles son sus principales molestias, no dejar de
incluir la búsqueda intencionada de dificultades sensoriales y problemas de salud oral. Es conveniente adoptar una
posición cercana, de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles deficiencias de la audición.
Antecedentes: Realizar una revisión de los antecedentes patológicos personales, debiendo profundizar en las
patologías crónicas que se mantienen activas.
Hábitos tóxicos: Tabaco, alcohol, drogas, su uso de inicio tardío denota un estado emocional afectado, debe
prestarse la debida atención.
Alimentación-dieta: Anamnesis sobre hábitos alimentarios, investigando pérdida de apetito, que puede obedecer
a la existencia de una patología seria de instalación insidiosa o, la mayoría de las veces, ser consecuencia de la
pérdida de la olfacción, el gusto, la visión y de las piezas dentarias. Preguntar sobre el cumplimiento de la dieta o
el impacto de esta sobre la nutrición del paciente en casos de diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca, etc.
Fármacos: Realizar detallada encuesta sobre medicamentos y dosis que está tomando, incluir fármacos recetados
y sobre todo los automedicados, de este modo se detecta la polifarmacia, muy frecuente en el adulto mayor. Reco-
mendable pedir que muestre los medicamentos que toma, incluyendo los ocasionales.
Interrogatorio por aparatos y sistemas: Preguntar acerca de cambios en el estado funcional en el último año,
del hábito intestinal, afecciones osteoarticulares y problemas sexuales, tema muy distorsionado por conceptos
erróneos tanto por el paciente, los familiares y el equipo de salud.
Tomar en cuenta los principales problemas, que muchas veces no se informan, tales como patología del pie, incon-
tinencia urinaria, deterioro cognitivo, alteraciones sensoperceptivas (audición, visión, olfato, gusto) y depresión. No
olvidar la sexualidad del adulto mayor.
Ordenar mentalmente los principales problemas médicos, sociales, funcionales o mentales.
Anotar en la historia clínica los de mayor importancia y cómo afrontarlos o solucionarlos con los medios con que
se dispone.
Enfermedad actual: Preguntar la cronología de los hechos, reconociendo acontecimientos no sólo físicos sino tam-
bién funcionales, mentales, sociales y emocionales (caídas, alteraciones de la memoria, alteraciones conductuales
por jubilación, muerte de un ser querido, etc.).
Generalmente el motivo de consulta en la mayoría de los casos comprende síntomas numerosos e inespe-
cíficos fluctuantes, sin conexión; por tal motivo, el personal de salud debe ser hábil para encontrar aquellos
síntomas de reciente inicio o las modificaciones de aquellos que previamente aquejaban al adulto mayor, dando 79
importancia a estos de mayor relevancia sin dejar de lado los otros síntomas secundarios y en particular su
lógica cultural.
Examen físico
Comenzar desde el aspecto externo: El examen físico comienza con la observación del adulto mayor cuando
camina de la sala de espera al cuarto de examen, es importante identificar: higiene, ropa, expresión del estado de
ánimo, hidratación, coloración, etc.
Valoración del peso y la talla, calculando el índice corporal. Una pérdida significativa de la masa corporal debe
alertar sobre un problema nutricional cuya causa debe ser investigada. Estos datos son muy importantes, tanto para
la enfermedad actual como para el seguimiento.
Índice de Masa Corporal: Una de las combinaciones de variables antropométricas más utilizadas es el índice
de Quetelet o índice de masa corporal (IMC) (Peso (Kg.) / Estatura (m)2). Se usa como indicador de composi-
ción corporal o para evaluar tendencias del estado nutricional.
El IMC ideal para los adultos mayores se ubica dentro un amplio margen, mayor a 23 y menor a 28. No existe
evidencia de que en el adulto mayor las cifras ubicadas cerca del rango superior se asocien con un aumento
significativo de riesgo. Sin embargo, niveles significativamente más altos o bajos que este rango no son reco-
mendables, especialmente si se asocian a otros factores de riesgo.
Toma de signos vitales: Tomar la presión arterial en posición sentada y parada, importante para evaluar una hipo-
tensión ortostática. Realizar la maniobra de Osler para descartar una seudohipertensión, ya que por la arterioscle-
rosis la presión se puede elevar de 10 a 30 mmHg; esta maniobra es positiva cuando se palpa la arteria humeral o
radial pese a haberse insuflado el manguito del esfigmomanómetro por encima de la presión sistólica. Sin embargo
su sensibilidad y especificidad son discutidas.
Exploración de la cabeza: Revisar el estado de las arterias temporales, pues su engrosamiento y dolor sugieren
arteritis de la temporal. Descartar presencia de caries, restos radiculares. Evaluar el estado de la mucosa oral ha-
biendo retirado las prótesis dentales en busca de zonas de leucoplasia, lesiones malignas y úlceras por prótesis mal
ajustadas, revisando el estado y funcionalidad de la prótesis. Evaluar la audición, los conductos auditivos externos
en busca de tapones ceruminosos y en su caso, verificación del estado de la prótesis o los audífonos.
Exploración del cuello: Con el paciente en posición sentada investigar la presencia de soplos carotideos, ingurgi-
tación yugular, adenomegalias; la palpación de la tiroides puede ser muy dificultosa por la rigidez cervical secunda-
ria a contractura muscular o por osteoartrosis.
Exploración del tórax: Realizar el examen de mamas con la misma minuciosidad que en la mujer adulta en busca
de lesiones tumorales (la presencia de acúmulos ganglionares y reducción del tejido adiposo puede ser contunden-
te). Medir la frecuencia respiratoria, normal hasta de 24 por minuto, su elevación es un dato precoz y sensible de
infección respiratoria e insuficiencia cardiaca, al examen con estetoscopio puede existir crepitantes bibasales fijos y
soplos sistólicos cardiacos que hasta en un 50% no tienen significado patológico. Examinar el área cardiaca, medir
la frecuencia cardiaca (60 a 90 latidos por minuto), descartar presencia de arritmias y soplos.
Exploración del abdomen: Descartar presencia de eventraciones o hernias, globo vesical indoloro, masas tu-
80 morales, hasta aneurismas aórticos. Tienen especial importancia, en el anciano o anciana, las manifestaciones
atípicas de apendicitis, colecistitis, litiasis renal, etc. El tacto rectal brinda especial información sobre la presencia de
fecalomas, rectorragias, melena no evidenciada por el paciente, lesiones hemorroidales o tumorales anorrectales,
estado de la próstata en el hombre y de la cavidad pelviana en la mujer. El tacto vaginal no debe subestimarse,
especialmente cuando se sospecha de neoplasia ginecológica en presencia de sangrado transvaginal.
Exploración de las extremidades: Evaluar los pulsos en forma exhaustiva, descartar signos de trombosis venosa
profunda, presencia y características de edema, examen detallado de todas las articulaciones, indagando sobre su
funcionalidad.
Exploración neurológica: Evaluar la marcha/equilibrio, la rigidez y la presencia de temblores u otros movimien-

tos anormales, reflejos osteotendinosos que pueden estar disminuidos después de los 75 años, así como los
abdominales. El cutáneo plantar puede resultar positivo sin afecciones neurológicas después de los 90 años,
así como la presencia de reflejos de liberación frontal. El resto del examen neurológico, en cuanto a los pares
craneales, fuerza muscular y sensibilidad, debe ser realizado de la manera más completa posible, en la medida
de las posibilidades.
Exploración de la audición: Oclusión de un oído y susurrar una palabra o frotar dos dedos cerca del otro oído.
Exploración de la visión: Identificación de problemas en la agudeza visual con la tarjeta convencional, determinar
si el paciente ve a 20/40 cm. Registrar la visión de cada ojo por separado con o sin lentes. Los pacientes con pres-
bicia deben leer a través del segmento bifocal. Los pacientes con miopía deben ser evaluados sólo con anteojos.
Referir al oftalmólogo-optometrista si la visión es anormal. No olvidar preguntar sobre el estado de los anteojos y
la presencia conocida (y/u operación) de cataratas, la observación de las pupilas puede revelar una catarata. Si es
posible, realizar un fondo de ojo.
Tabla de valoración clínica del adulto mayor
ÁREA OBJETIVO
Historia clínica Identificar, evaluar o realizar:

1. Anamnesis
Nutrición Hábitos alimentarios. Desnutrición/obesidad.
Historia farmacológica Polifarmacia.
Alcohol-tabaco-drogas Toxicomanías.
Actividad física Inactividad, grado de dependencia, caídas, prevención de accidentes.
Estado de ánimo Depresión y otros trastornos del ánimo.
Estado cognitivo Deterioro cognitivo, demencias.
2. Exploración física
Tensión arterial Hipertensión, hipotensión.
Peso/talla Índice de masa corporal.
Visión Declinación de la visión, catarata, glaucoma, retinopatía.
Audición Hipoacusia, tapón ceruminoso. 81
Examen oral Caries, pérdida, restos radiculares, cáncer.
Examen de la piel Cáncer, dermatitis, úlceras por decúbito (en pacientes inmovilizados).
Mamas Cáncer.
Cardiovascular Ateroesclerosis, soplos carotideos y cardiacos, síncope.
Urinario Incontinencia, próstata, infecciones.
Recto Pólipo, tumor, cáncer de próstata.
Cérvix uterino Cáncer.
Equilibrio pies Caídas, trastornos músculo-esqueléticos.
3. Exámenes complementarios
Hemograma Anemia, eritrocitosis, otros.
Bioquímica Múltiple.
Glucosa Diabetes.
Albúmina, función renal, electrolitos Fragilidad.
Perfil lipídico Ateroesclerosis.
TSH Hipo/hipertiroidismo.
B. Valoración social / círculo familiar y social
Comprende una pequeña historia familiar y social (estado civil, cuántos hijos tuvo, quiénes viven con el usuario/
usuaria, qué tipo de relación tiene con los familiares, cuánto de ingreso, de quién depende económicamente, en qué
tipo de vivienda vive), incluye la red de apoyo con la cual cuenta la persona mayor (familia, amigos, comunidad…)
y qué nivel de participación familiar y social tiene.
Los objetivos de una valoración social son:

■■Valorar los factores de riesgo para el aislamiento social de los adultos mayores.
■■Valorar los factores de riesgo para el maltrato hacía el adulto mayor.
■■Analizar las fuentes de ayuda que recibe el adulto mayor o pueda recibir.
■■Evitar el aislamiento y la marginación.
■■Determinar si el adulto mayor anciano puede seguir viviendo en su entorno y analizar los servicios sociales que
precisa.
C. Valoración funcional
La valoración de la función adquiere una dimensión muy especial en la evaluación de los adultos mayores porque:
■■Su deterioro puede ser indicador precoz de la enfermedad aún antes de la aparición de los síntomas clínicos.
■■Sirve para cuantificar diferencias en el impacto de enfermedades del adulto mayor.
■■Tiene un valor especial para anticipar y evaluar resultados en la terapéutica y de rehabilitación.
La evaluación del estado funcional es necesaria en virtud de que:

82 ■■El grado del deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnósticos médicos en un adulto mayor.
■■El deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos como
las caídas y la institucionalización.

■■Estos problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en los adultos mayores, de no ser tratados,
pueden conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, deterioro intelectual) y ponen
al individuo en riesgo de iatrogenia. Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de los adultos
mayores es mediante la evaluación funcional, la cual se define por medio de tres componentes. La evaluación
provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinación o mejoría en el estado de salud y que permi-
te al personal de salud intervenir de forma apropiada.

La funcionalidad se define por medio de tres componentes:
1. Las Actividades Básicas de la Vida 2. Las Actividades Instrumentales de la 3. Marcha y

Diaria (ABVD) Vida Diaria (AIVD) equilibrio
Bañarse. Uso de transporte.

Vestirse. Ir de compras.
Usar el inodoro. Uso del teléfono.
Movilizarse (entrar y salir de la cama). Control de fármacos.
Continencia. Capacidad para realizar las tareas
Alimentarse. domésticas.
a. Funcionalidad:
Se puede utilizar como primer instrumento el análisis de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), escala
basada sobre el Índice de Katz. La escala permite encontrar alteraciones de la funcionalidad del adulto mayor así
como determinar personas en riesgo, a quienes se tendrá que aplicar pruebas más elaboradas como las Activida-
des Instrumentales de la Vida Diaria (escala de Lawton o AIVD) o como escalas más específicas.
El Índice de Katz es uno de los más ampliamente utilizados y más cuidadosamente evaluados. Se trata de una es-
cala sencilla cuyos grados reflejan niveles de conducta en seis funciones. Su carácter jerárquico permite evaluar el
estado funcional global de forma ordenada, comparar individuos y grupos, y detectar cambios a lo largo del tiempo.
La escala consta de seis elementos y evalúa las ABVD, proporcionando un índice de autonomía-dependencia en
un breve tiempo de administración.
Para complementar la prueba, se debe:

■■Al observar cómo el paciente ingresa a la sala, se sienta y se levanta de la silla se obtiene información adicional.
■■Si hay deterioro cognitivo corroborar la información con el acompañante.
■■Preguntar por las actividades realizadas en el mismo día de la visita.
b. Marcha y equilibrio:
El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor, pues todos sus sistemas corporales fun-
cionan con mayor eficacia cuando está activo. La pérdida de capacidad de marcha y equilibrio son indicadores de
alto riesgo para la salud del individuo. La inactividad y la inmovilidad resultan problemas relativamente comunes
en la población adulta mayor de edad más avanzada. De ahí que sea importante fomentar la movilidad y cuando la
situación lo indique hacer una evaluación del equilibrio y la marcha del adulto mayor.
La capacidad de las personas de edad para preservar su funcionalidad depende en buena medida de su motri-
cidad. La detección temprana de incapacidades en el área motriz posibilita la intervención para la rehabilitación.
El examen neuromuscular estándar suele ser insuficiente para identificar problemas en este nivel y se requiere la 83
observación directa del desempeño motor.
Para los pacientes que ya no son ambulatorios puede ser útil observar su capacidad para efectuar transferencias
de la cama al sillón, o al servicio sanitario, y observar su balance en la posición de sentados.
Una evaluación clínica de la marcha debe incluir la observación del equilibrio utilizando la escala de Tinetti como guía.
La marcha requiere para ejecutarse de:

■■Integridad articular.
■■Coordinación neuromuscular.
■■Integridad de las aferencias propioceptivas, visuales y vestibulares.
Su deterioro es frecuente (uno de cada cinco mayores de 75 años tienen algún tipo de deterioro). Los afectados
tienen un mayor riesgo de caer. La evaluación clínica debe incluir el interrogatorio acerca de caídas recientes y sus
consecuencias y la ejecución de la prueba de marcha.
La ficha de valoración breve incluye dos preguntas de la escala de Tinetti. Estas preguntas permitirán realizar un
primer tamizaje. Cualquier anomalía en estas preguntas y/o la sospecha de alteraciones motoras deberán conducir
a aplicar la escala de Tinetti.
c. Si se identifica deterioro funcional:

■■Precisar la causa del mismo: ¿locomotor, sensorial o cognitivo?
■■Precisar su tiempo de evolución (esto determina la potencial reversibilidad).
■■El nivel de dependencia/autonomía.

D. Valoración psico-mental
Se valora separadamente la función cognitiva y la función afectiva.
La función cognitiva es la capacidad de realizar funciones intelectuales, por ejemplo: recordar, orientarse o calcular.
Los trastornos cognitivos pueden deberse a muy diferentes causas, desde trastornos ligeros como el olvido benig-
no, hasta cuadros clínicos graves como la demencia.
La depresión y la ansiedad centran la atención de la valoración del estado afectivo. La depresión es el trastorno
psíquico más frecuente en los adultos mayores. Las personas afectadas suelen presentar: ánimo abatido, tristeza,
tendencia al llanto, pérdida de interés por el mundo que lo rodea, trastornos del sueño y del apetito, pérdida de
autoestima e incluso ideas de suicidio.
A pesar de que los adultos mayores están en un riesgo más alto que el resto de la población, el deterioro cognitivo
y la depresión no son considerados normales o inevitables en el envejecimiento.
Los cambios en el funcionamiento cognitivo y afectivo de los adultos mayores a menudo requieren acción puntual
y agresiva. Es especialmente probable que el funcionamiento cognitivo y afectivo en los pacientes mayores decline
durante una enfermedad o a causa de alguna lesión.
La evaluación del estado cognitivo y afectivo del paciente es fundamental en la identificación de cambios tempranos
en el estado fisiológico, la capacidad de aprendizaje y la evaluación de las respuestas al tratamiento.
En la atención primaria el profesional de salud debe poder administrar las siguientes herramientas para la evalua-
ción del estado mental del adulto mayor:
84
■■ElMini Examen del Estado Mental Modificado. Este instrumento es útil para el tamizaje de déficit cognitivo,
aunque no es un instrumento de diagnóstico. Puede ser administrado por el médico, el enfermero o el trabaja-
dor social.
■■La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (Abreviada). Este instrumento es útil para el tamizaje del
estado de depresión y es útil para guiar al clínico en la valoración del estado de salud mental del individuo. Esta
herramienta la puede administrar el médico, el enfermero o el trabajador social. El instrumento no sustituye una
evaluación clínica profesional.
II. Los diez mandamientos para la comunicación con los adultos mayores
En toda circunstancia, al trabajar con un adulto mayor sano o enfermo:
1. Se debe ser sensible a la autopercepción de la persona mayor.

2. Pensar en como uno se está presentando. ¿Está atareado, enojado o tenso? Mantener una actitud calmada,
suave y práctica.
3. Mirar a través del prisma del paciente, no sólo a través de su lente profesional.
4. Suspender los estereotipos (el ver a las personas como individuos, suspende nuestras expectativas y permi-
te un mayor respeto y participación con los demás).
5. Desarrollar la empatía. La empatía facilita ver las cosas desde la perspectiva de otra persona. Esto es espe-
cialmente evidente para el entendimiento de los defectos físicos que impiden la comunicación.
6. Desarrollar la flexibilidad. Es particularmente importante la relación a nuestras expectativas. Si éstas no son
rígidas, dejan el paso libre a una base en común.
7. Ser cálido y sociable. Una manera de ser abierta, amigable y respetuosa contribuye mucho a engendrar altos
niveles de bienestar.
8. Mirar a los ojos del paciente al comunicarse, esto crea un equilibrio de poder. El adulto mayor es una persona
autónoma con facultad de decisión. La relación normal entre personal de salud y paciente se debe desarrollar
con la persona mayor. Tiene derecho a recibir la información y tomar decisión sin presión.
9. Aprender acerca del lenguaje y las costumbres; es decir su lógica cultural y mejor si se expresa en el idioma
materno de la persona adulta mayor. Cuanto más se sabe uno de los otros, mejor oportunidad se tiene de
encontrar una base en común.
10. Desglosar los conceptos por partes. Dar tiempo para considerarlos o para cumplirlos en orden.
III. Valoración geriátrica breve
Anteriormente se detallaron los procedimientos de valoración geriátrica. Algunos requieren de niveles de formación
y experiencia que no todos los miembros del equipo de salud poseen. Sin embargo, a través de la aplicación de
una valoración mínima por todos los miembros del equipo de primer nivel de atención, se pueden dar soluciones a
problemas simples, a la vez tener una referencia interna (otro miembro del equipo) o una referencia externa (hacia
niveles de complejidad) para solucionar otros problemas.
En una primera consulta de manera sistemática y/o durante el seguimiento, según los casos, se puede utilizar
unos instrumentos de tamizaje que permiten determinar los niveles de gravedad (y referencia), dependencia fun-
cional y fragilidad.
1. Concepto de valoración geriátrica breve
Debido a que no siempre es posible realizar la valoración geriátrica integral completa, actualmente se está mane-
jando el concepto de valoración geriátrica breve, que comprende la valoración de los siguientes aspectos:
85
■■Medicación.
■■Movilidad.
■■Estado mental.
■■Actividades de la vida diaria (AVD).
■■Entorno cultural satisfactorio o insatisfactorio.
■■Soporte social.
■■Audición.
■■Visión.
■■Incontinencia.
■■Nutrición.
■■Depresión.
El objetivo principal de la valoración breve es identificar a las personas mayores en riesgo.
2. Pasos a seguir
Los pasos a seguir están incluidos en la ficha inicial de valoración.
a. Medicación:
Prestar especial atención a los medicamentos anticolinérgicos y psicotrópicos o aquellos que tienen estos afectos frecuen-
temente, como por ejemplo los antiespasmódicos; considerar además todo lo mencionado en la historia farmacológica.
Para los niveles con laboratorio y/o la prescripción de medicamentos tóxicos, se debe ajustar algunos medicamen-
tos potencialmente tóxicos a la depuración de creatinina, con la fórmula bien conocida y valor comprobado para
pacientes adultos mayores:
Donde:
(140-edad) x peso en Kg. CCr 0 clearance = depuración de creatinina.
CCr en mL7min =
CrP (mg/dl x 72) CrP = creatinina plasmática.
En mujeres el resultado total se multiplica por 0.85
b. Movilidad:
Preguntar si hubo caídas en los últimos 12 meses. En la evaluación breve funcional existen dos preguntas rela-
cionadas con la movilidad, pero además durante la entrada del paciente al consultorio y el inicio de la consulta el
personal se puede fijar en la marcha, el sentarse en una silla, el uso de las manos, etc.
c. Estado mental:
Además de escuchar a la persona durante el inicio de la entrevista, se aplica el test Mini Mental. Cualquier altera-
ción deberá ser profundizada sea a través de test más específicos o de una referencia al segundo o tercer nivel
donde exista la especialidad geriátrica.
d. Actividades básicas de la vida diaria, (ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):
Se aplica las preguntas sobre las ABVD incluidas en la ficha de valoración relacionadas a levantarse, vestirse, co-
mer, caminar, bañarse, ir al baño. Lo que se trata de evaluar es la dependencia del adulto mayor, total o parcial. Al
encontrar anomalías, se puede aplicar la prueba de las Actividades Individuales de la Vida Diaria (AIVD) y/o referir
a niveles de referencia de especialidad
Las AIVD incluyen preguntas relacionadas a actividades referidas al uso de transporte, ir de compras, uso del telé-
86 fono, control de fármacos, hacer cuentas, preparar sus alimentos, usar el teléfono, lavar su ropa, si toma su medi-
cación, si ayuda en el cuidado del hogar. Se evalúa la dependencia total o parcial del adulto mayor. Si se encuentra
al adulto mayor inhábil para realizar las actividades necesarias, referir.
e. Entorno cultural:
El entorno cultural está relacionado con la percepción de la persona acerca de su relación armónica con la familia,
su comunidad, valores, creencias y símbolos que para el o ella tienen importancia para mantener el estado de sa-
lud. Puede ser satisfactorio o insatisfactorio.
f. Soporte social:
Preguntar con quién vive o quién le ayuda, quién le atiende cuando está enfermo. Considerar referencia si el pa-
ciente no tiene asistencia.
g. Incontinencia:
Preguntar si se le escapa la orina cuando realiza algún esfuerzo como toser o estornudar, o si es incapaz de llegar
al baño a tiempo (en especial en mujeres). Preguntar también cuantas veces se levanta para ir al baño a orinar.
h. Nutrición:
El peso y la talla son las mediciones más comúnmente utilizadas. Solas o combinadas son buenos indicadores del
estado nutricional global. El peso es un indicador necesario, pero no suficiente para medir la composición corporal.
En cambio, la comparación del peso actual con pesos previos, permite estimar la trayectoria del peso. Esta infor-
mación es de utilidad, considerando que las pérdidas significativas son predictivas de discapacidad en el adulto de
edad avanzada.
La evaluación clínica del estado nutricional, pretende, mediante técnicas simples, obtener una aproximación de
la composición corporal de un individuo. Se puede obtener importante información adicional conociendo la dieta
habitual, los cambios en la ingesta, los cambios en el peso, así como la capacidad funcional de la persona adulto
mayor. Preguntar si ha perdido más de 5 Kg. en los últimos seis meses o 2.5 Kg. en tres meses, debe incluir una
evaluación completa (IMC).
i. Depresión:
Buscar una causa socio-afectiva que podría ocasionar una depresión. Existen muchos instrumentos para medir
síntomas depresivos, la escala geriátrica de depresión de Yesavage ha sido probada y utilizada extensamente con
la población de personas mayores. Es un cuestionario breve en el cual se le pide al individuo responder a 15 pre-
guntas, contestando sí o no respecto a cómo se sintió durante la semana anterior a la fecha en que se administra
dicho cuestionario. Una puntuación de 0 a 5 se considera normal, 6 a 10 indica depresión leve y 11 a 15 indica
depresión severa.
3. Conclusiones
La valoración geriátrica breve, además de guiar la evaluación de problemas de salud y dar soluciones a motivos
de consulta, permite evaluar la situación de una persona mayor, para determinar las posibles necesidades de pre-
vención.
En las conclusiones, se evalúa si el adulto mayor es:

■■Un adulto sano e independiente: para el cual se recomienda consejos de prevención primaria y seguimiento.
■■Un adulto mayor enfermo pero independiente: para quien habrá que solucionar el problema de salud y aplicar
prevención primaria.
■■Un adulto mayor frágil: es decir presenta patologías y/o alteraciones funcionales que le ponen en riesgo.
■■Un adulto mayor con problemas complejos. 87
Junto a las conclusiones se presenta un plan de intervención.

SEGUNDA PARTE
NORMAS NACIONALES DE ATENCIÓN CLÍNICA
ÍNDICE
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DE LAS NNAC ............................................................................................................................ 89
UNIDAD 1 Traumatismos y envenenamientos / emergencias / urgencias ................................................................................ 101

UNIDAD 2 Atención de la violencia y sus efectos ........................................................................................................................................ 193
UNIDAD 3 Enfermedades infecciosas y parasitarias ................................................................................................................................. 225
UNIDAD 4 Tumores ............................................................................................................................................................................................................. 375
UNIDAD 5 Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos ............................................................................ 397
UNIDAD 6 Enfermedades endócrinas ................................................................................................................................................................... 425
UNIDAD 7 Alimentación y nutrición ......................................................................................................................................................................... 463
UNIDAD 8 Trastornos mentales y del comportamiento ............................................................................................................................ 525
UNIDAD 9 Enfermedades del sistema nervioso ............................................................................................................................................ 589
UNIDAD 10 Enfermedades del ojo y sus anexos ............................................................................................................................................. 619
88 UNIDAD 11 Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides ........................................................................................................... 669

UNIDAD 12 Enfermedades del sistema circulatorio ....................................................................................................................................... 681
UNIDAD 13 Enfermedades del sistema respiratorio ...................................................................................................................................... 715
UNIDAD 14 Enfermedades médicas del sistema digestivo ...................................................................................................................... 753
UNIDAD 15 Enfermedades quirúrgicas del sistema digestivo .............................................................................................................. 797
UNIDAD 16 Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo .............................................................................................. 873
UNIDAD 17 Enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo ................................................................................. 903
UNIDAD 18 Enfermedades del sistema genitourinario ................................................................................................................................ 935

UNIDAD 19 Afecciones perinatales ............................................................................................................................................................................ 993
UNIDAD 20 Embarazo, parto y puerperio ........................................................................................................................................................... 1125
UNIDAD 21 Anticoncepción (Métodos) ................................................................................................................................................................. 1261
UNIDAD 22 Infecciones de trasmisión sexual y VIH-SIDA .................................................................................................................... 1295
UNIDAD 23 Enfermedades de la cavidad bucal, glándulas salivales y maxilares / Odontología ............................. 1345
UNIDAD 24 Anestesiología ............................................................................................................................................................................................ 1485
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................................................................................... 1537
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DE LAS NNAC
COMISIÓN EDITORA
Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz.

Dr. Oscar Vera Carrasco.
Dra. Sabrina Da Re Gutiérrez.
COMISIÓN COORDINADORA
Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz Profesional Técnico/Unidad de Servicios y Calidad del MSD.
Dr. Juan Alfredo Machicao Pabón Consultor/Ministerio de Salud y Deportes.
Dr. Antonio Miranda Aliaga Consultor/Ministerio de Salud y Deportes.
AUTORES Y COAUTORES
PRIMERA PARTE
Dr. Alberto Camaqui Mendoza Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad/MSD.

Dr. Jorge Jemio Ortuño Director General de Promoción de la Salud/MSD.
Dr. Wilfredo Tancara Cuentas Director Servicio Regional de Salud El Alto/SEDES La Paz.
Dr. Oscar Vera Carrasco Delegado Comisión Farmacológica Nacional.
Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz Profesional Técnica/Unidad de Redes de Servicios de Salud/DGSS/MSD.
Dr. Oscar Velasco Hurtado Docente de Postgrado/Interculturalidad y Salud - UMSA.
Dr. Antonio Miranda Aliaga Jefe del Departamento Salud Pública/Carrera de Medicina - UMSA. 89
Dra. Sonia Rodríguez Basualdo Asesora/Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad del MSD.
Dr. Julio Dalence Montaño Profesional Técnico/SNIS/DGSS/MSD.
Dr. Lucio Escobar Profesional Técnico/Viceministerio de Medicina Tradicional e
Interculturalidad del MSD.
Dra. Vilma Terán Carreón Profesional Técnica/Unidad de Medicamentos e Insumos/MSD.
Dra. Lilian Alí Arisaca Profesional Técnica/Unidad de Medicamentos e Insumos/MSD.
Dr. Henry Flores Zúñiga Responsable Área Redes/Unidad de Redes de Servicios de Salud/DGSS/MSD.
SEGUNDA PARTE
UNIDAD 1
TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS/EMERGENCIAS Y/O URGENCIAS
Dr. Abel Barahona Arandia Presidente Sociedad Boliviana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Dr. Rómulo Rodríguez Vides Presidente Sociedad Boliviana Ortopedia y Traumatología.
Dr. Oscar Vera Carrasco Medicina Crítica y Terapia Intensiva/INT La Paz.
NNAC – SEGUNDA PARTE
Dr. Heriberto Cuevas Lizárraga Docente de la Facultad de Medicina - UMSA.

Dr. Nelson Mamani Cantuta Representante/Sociedad Paceña de Neurocirugía.
Dr. Gil Patrick Fernández Coulliet Responsable Antivenenos/INLASA.
Dra. María del Carmen Rojas Representante/Sociedad de Medicina General - Cochabamba.
Dr. Gastón Ramos Quiroga Representante/Sociedad Boliviana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Dra. Magaly Vega Aranda Médica General/Centro de Referencia Ambulatoria, Ceja - El Alto.
Dr. Raúl Onostre Guerra Pediatra/Centro de Salud Materno Infantil Pampahasi/Red Este - La Paz.
Dra. Amalia Méndez Sáenz Responsable accidentes por ofidios/MSD.
Dr. William Velasco Profesional Técnico Antivenenos/INLASA.
Dra. Dilian Chambi Pérez Internista/Hospital General San Juan de Dios - Oruro.
Dra. Sabrina Da Re Gutiérrez Representante/Sociedad Boliviana de Medicina Critica y Terapia Intensiva - Filial La Paz.
Dr. Nelson Mamani Cantuta Representante/Sociedad Boliviana de Neurocirugía - Filial La Paz.
Dr. Grover Paredes Martínez Responsable animales ponzoñosos/MSD.
Dra. Kerigma Camacho Profesional Técnico/Unidad de Epidemiología/MSD.
Tec. Ernesto Vásquez Responsable Zoonosis/SEDES Oruro.
Dr. Carlos Bolívar Solíz Responsable Zoonosis/SEDES Potosí.
Dr. Alfredo Carvajal Bernal Responsable Zoonosis/SEDES Chuquisaca.
Dr. Andrés Cuenca Encinas Profesional Técnico/URSSC/DGSS/MSD.
Dra. Claudia Montenegro Responsable Zoonosis/SEDES Tarija.
Dr. Saúl J. Ruiz Justiniano Responsable Zoonosis/SEDES Santa Cruz.
Dra. Rosmery Gross Arteaga Internista/Hospital General San Juan de Dios - Santa Cruz.
Dra. Bertha Ramírez Loredo Médico General/Hospital Municipal El Torno - Santa Cruz.
Lic. Cristina Pairumani Pacheco Enfermera/Hospital San Juan de Dios/SEDES Santa Cruz.
Dr. Carlos La Fuente Infectólogo/Hospital Japonés - Santa Cruz.
Dra. Winye Mena Zaballa Directora/Hospital Materno Infantil Chipiriri - Cochabamba.
Dra. Libertad Luján Responsable/Programa Rabia/SEDES Cochabamba.
Dr. Juan Carlos Ayzama Responsable/Hospitales SEDES Cochabamba.
Dr. Efraín Vallejo Responsable Zoonosis/SEDES Cochabamba.
90 Dr. Nayda Cossío Alba Terapia Intensiva Pediátrica/Hospital Germán Urquidi - Cochabamba.
Dra. Mirtha Montenegro Terrazas Emergencias Pediátricas/Hospital Materno Infantil Germán Urquidi- Cochabamba.
Dr. Ladislao Flores Alvis Neurocirujano/Hospital Germán Urquidi - Cochabamba.
Dr. Freddy Numbela López CITOV Viedma.
Dr. J. E. Ramiro Cadima Flores CITOV Viedma.
UNIDAD 2
ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA Y SUS EFECTOS
Dr. Julio Dalence Montaño SNIS/MSD.

Lic. Francy Venegas Arzabe Responsable Salud Mental/SEDES La Paz.

Dra. Maribel Solano Profesional Técnica/URSSyC/MSD.
Dr. Fernando Garitano-Zabala Presidente/Sociedad Boliviana de Psiquiatría.
Dr. Raúl Onostre Guerra Pediatra/Centro de Salud Pampahasi/Red Este La Paz.
Lic. María del Carmen Pérez Ch. Responsable Violencia/SEDES Cochabamba.
Dra. Blanca Revollo Campos Responsable Salud Mental/SEDES Cochabamba.
UNIDAD 3
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
Dr. Juan Carlos Yáñez Espinoza Infectología/Hospital Santa Bárbara - Sucre.

Dra. Estela Perales Vicepresidente de la Sociedad Boliviana de Pediatría.
Dr. René Lenis Porcel Jefe Unidad Epidemiologia/MSD.
Dra. Mery Loredo Rojas Jefe Unidad Dermatología/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dra. Yuki Ode Hiramatsu Medicina Interna/CPS.
Dr. Osman Quintana Jiménez Profesional Técnico/Salud Oral/MSD.
Dra. María Teresa Linares Gómez Profesional Técnica/Salud Oral/MSD.
Dr. Vitterman Alí Responsable Leishmaniasis/MSD.
Dr. Juan Carlos Arraya Responsable Malaria-Dengue/MSD.
Sra. Teresa Ruiz Responsable Cólera y Lepra/MSD.
Dra. Miriam Nogales Responsable Programa Tuberculosis/MSD.
Lic. Mary Quintanilla Profesional Técnica/MSD.
Dr. Néstor García Responsable Zoonosis/MSD.
Dr. Justo Chungara Responsable Programa Chagas/MSD.
Dra. Alison Paredes Responsable Influenza Hanta Virus/MSD.
Dra. Eliana Abad Sotomayor Representante/Asociación de Médicos en Atención Primaria de Salud.
Dra. Gloria Ayala Bluske Representante/Asociación de Médicos en Atención Primaria de Salud.
Dr. Jorge Erland Flores Cabrera Médico General/Centro de Salud Cobija - SEDES Pando.
Dr. Cristian G. Villarroel S. Profesional Técnico/URSSyC/MSD.
Dra. Cecilia Delgadillo Arciénega Responsable Adolescencia/MSD.
Dra. Gabriela Lima Profesional Técnica/Unidad de Seguros/MSD.
Tec. Roberto Machaca Machaca Representante/Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad.
Dra. María Elena Calderón Infectología Pediátrica/Hospital MAV - Cochabamba.
Dra. Rosalía Sejas Lazarte Jefe de la Unidad de Planificación/SEDES Cochabamba.
Dra. Mónica Cecilia Ramos Morales Profesional Técnica/URSSyC/MSD. 91
UNIDAD 4
TUMORES
Dra. Ingrid Hurtado Bruckner Representante/Sociedad Boliviana de Cancerología.

Dr. Henry Jesús Paniagua Nery Presidente/Sociedad Boliviana de Cancerología.
Dr. Jaime Sánchez Ginecólogo/Hospital de la Mujer de La Paz.
Dr. Osvaldo Lacio Lino Ginecólogo Hospital de la Mujer de La Paz.
Dr. Gabriel Elías Médico General/Centro de Salud El Tejar.
Dr. Adolfo Zárate Responsable Salud Sexual y Reproductiva/MSD.
Dr. Milton Soria Patólogo/INLASA.
Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz Profesional Técnica/URSSyC/MSD.
Dr. Alfredo Machicao Pabón Consultor/URSSyC/MSD.
Lic. Haydée Padilla Oficial de Salud/OPS/OMS.
UNIDAD 5
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS
Dr. Ricardo Villegas Nava Representante/Sociedad Boliviana de Hematología y Hemoterapia.

Dra. Yuko Hiramatsu Yoshida Cardióloga/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dr. José Rodríguez Zeballos Investigador/IBBA - La Paz.
Dr. Jesús Murillo Jefe Unidad de Medicina Transfusional/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dra. Mónica Guzmán Jefe Unidad de Hematología/Hospital de Clínicas de La Paz.
UNIDAD 6
ENFERMEDADES ENDÓCRINAS
Dra. Lily Yucra Solano Past Presidente/Sociedad Boliviana de Medicina Interna.

Dr. Ignacio López Bilbao La Vieja Endocrinólogo/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dr. Absalón Pacheco Responsable Enfermedades no Transmisibles/MSD.
Dr. Marco Zeballos Presidente/Sociedad Boliviana de Medicina Interna.
Dr. José Antonio Aliss Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Endocrinología.
Dra. Susana Rodríguez Beltzé Representante/Sociedad Boliviana de Pediatría.
Dra. Sdenka Maury Fernández Profesional Técnica/Enfermedades no Transmisibles/MSD.
Dra. Yuki Ode Hiramatsu Medicina Interna/CPS.
Dr. Ricardo Landívar Córdova Internista/Hospital Arco Iris - La Paz.
Dr. Hernán Camargo Barrionuevo Hospital Roberto Galindo - Pando.
Dr. Guillermo Urquizo Internista/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dr. Juan Carlos Blanco Médico General/Centro de Salud Vinto/Red Urbana - Oruro.
Dra. Cecilia Uribe de Chávez Representante/Sociedad Paceña de Pediatría.
Dr. Ferdín Daza Carrasco Médico General/Centro Materno Infantil Bellavista/Red Sur - La Paz.
UNIDAD 7
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Lic. Elizabeth Cañipa de Arana Responsable Lactancia Materna UN/MSD.

Lic. Mary Quintanilla Flores Supervisora Nacional de Suplementación con Micronutrientes UN/MSD.
92 Lic. Lucy Alcón Salazar Supervisora Nacional UNI UN/MSD.
Dr. Yecid Humacayo Morales Responsable Programas y Proyectos UN/MSD.
Dr. Ramiro Marcelo Boero Olivera Responsable programa Niño-Escolar-Adolescente-AIEPI/SEDES Cochabamba.
Lic. Magaly Noemí Pérez Mercado Responsable Nutrición/SEDES Cochabamba.
Lic. Virginia Ayza Patzi Coordinadora UNI/SEDES Cochabamba.
Lic. Jacqueline Illanes Manrique Jefe de Nutrición y Dietología/Hospital Viedma.
Dra. Sdenka Mauri Fernández Profesional Técnica/Enfermedades no Transmisibles/MSD.
UNIDAD 8
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
Dr. Fernando Garitano-Zavala Presidente/Sociedad Boliviana de Psiquiatría.

Dra. Kathia Butrón Gandarillas Directora/Instituto Psiquiátrico San Juan de Dios - Cochabamba.
Dra. Blanca Revollo Campos Responsable/Salud Mental/SEDES Cochabamba.
Lic. Francy M. Venegas Arzabe Responsable/Salud Mental/SEDES La Paz.
Dr. Sergio Bejarano Carvajal Psiquiatra/Unidad de Salud Mental/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dr. Ricardo Ramos Pantoja Psiquiatra/Uni. de Rehabilitación y Salud Mental/H. San Juan de Dios - La Paz.
Dra. Patricia Tapia Responsable/Salud Mental/SEDES Santa Cruz.
Dr. Samuel Montaño Director/Centro de Salud 18 de Marzo/SEDES Santa Cruz.
Dr. José Ariel Rojas SEDES Santa Cruz.
Dr. César Oliva Psiquiatra/INTRAID - Tarija.
Lic. Max Ever García Responsable/Gestión Social/SEDES Tarija.
Lic. Juana López Docente/Universidad Autónoma Juan Misael Saracho - Tarija.

Dr. Gonzalo Rivero Psiquiatra/Hospital Boliviano Holandés - El Alto.
Dr. Mauricio Peredo Vásquez Psiquiatra/Uni. de Rehabilitación y Salud Mental/H. San Juan de Dios - La Paz.
Msc. Carmen Camacho Arce Consultora Salud Mental IDEP Tarija.
Dra. Miriam Rocha Caetano. Consultora Salud Mental MSD/OPS.
Dra. Dora Caballero Responsable Salud Mental OPS/OMS-Bolivia.
UNIDAD 9
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
Dra. María Isabel Cusicanqui Giles Vicepresidente/Sociedad Paceña de Neurología.

Dr. Miguel Cléber Beltrán Velásquez Presidente/Sociedad Paceña de Neurología.
Dr. Gastón Javier Schmidt Vacaflores Representante/Sociedad Paceña de Neurología.
Dr. Juan Carlos Fernández Colque Representante/Sociedad Paceña de Neurología.
Dr. Federico Fortún de la Quintana Jefe/Servicio de Neurología/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dra. Gloria Ayala Bluske Internista/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dra. Eliana Abad Sotomayor Representante/Asociación de Médicos en Atención Primaria de Salud.
Dra. Marcia González Revollo Hospital de Clínicas de La Paz.
Dra. Oriana Meléndres Flores Hospital de Clínicas de La Paz.
UNIDAD 10
ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS 93
Dr. Noel Mercado Oftalmólogo/Hospital Viedma.

Dra. Ma. del Carmen Medrano Médico General/Centro de Salud Nor Oeste CS Munaypata.
Dra. Nilsa Torres Oftalmóloga/Clínica Caja Petrolera de Salud.
UNIDAD 11
ENFERMEDADES DEL OÍDO Y DE LA APÓFISIS MASTOIDES
Dr. David Grinstein Kramer Presidente/Sociedad Boliviana de Otorrinolaringología.

Dr. Johnny José Ortuño Morales Otorrinolaringólogo/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dra. María del Carmen Medrano Médico General/Centro de Salud Munaypata/Red Nor Oeste - La Paz.
Dra. Mary Cruz Méndez Beltrán Vicepresidenta/Sociedad Boliviana de Neumología.
Dr. Oscar Velásquez Encinas Profesional Técnico/URSSyC/MSD.
UNIDAD 12
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
Dr. José Farfán Carrasco Departamento de Cardiología/Instituto Nacional de Tórax.

Dr. René Ugarte Fernández Presidente/Sociedad Boliviana de Cardiología.
Dr. Carlos E. Brockmann R. Representante/Sociedad Boliviana de Cirugía Cardíaca, Vascular y Torácica.
Dra. Yuko Hiramatsu Yoshida Cardióloga/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dr. René Sahonero Presidente/Sociedad Paceña de Medicina General.
Dr. Ferdín Daza Asociación de Médicos de Atención Primaria en Salud (AMAPS).
Dr. Gregorio Gardeazabal Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Cirugía Cardiovascular.
Dra. Elena Lescano Aguilar Directora/Hospital San Pedro Claver - Sucre.
Dr. Oscar Vera Carrasco Especialista/Medicina Crítica y Terapia Intensiva INT.
Dra. Noemí Agreda Especialista/Cirugía Vascular INT.
UNIDAD 13
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Dr. Marco Antonio García Presidente/Sociedad Boliviana de Neumología.

Dr. José Urizacari Tapia Representante/Sociedad Boliviana de Neumología.
Dr. Johnny José Ortuño Morales Representante/Sociedad Boliviana de Otorrinolaringología.
Dr. Marcos Daza Raya Neumólogo/Hospital Roberto Galindo - Pando.
Dr. Adalid Zamora Pediatra/Hospital del Niño “Ovidio Aliaga Uría” - La Paz.
Dr. Héctor Mejía Salas Pediatra/Hospital del Niño “Ovídio Aliaga Uría” La Paz.
Dr. Oscar Vera Carrasco Medicina Crítica y Terapia Intensiva/INT La Paz.
Dr. Alfredo Mendoza Ametler Neumólogo/Hospital del Niño “Ovidio Aliaga Uría” - La Paz.
Dra. Yuko Hiramatsu Cardióloga/Hospital de Clínicas La Paz.
Dr. René Sahonero Presidente/Sociedad Paceña de Medicina General.
Dr. Ferdín Daza Carrasco Representante/Asociación de Médicos de Atención Primaria en Salud.
Dra. Patricia Bacarreza Andía Representante/Sociedad Boliviana de Pediatría.
94 Dra. Mary Cruz Méndez Beltrán Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Neumología.
Dra. Ana Volz Neumóloga/SEDES Cochabamba.
Dr. Oscar Velásquez Encinas Profesional Técnico/MSD.
Dr. Alberto Andrade Anagua Internista/Hospital Obrero Nº 1/CNS La Paz.
UNIDAD 14
ENFERMEDADES MÉDICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO
Dr. James Köller Presidente/Sociedad Boliviana de Gastroenterología.

Dra. Yenny Cladera Secretaria General de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología.

Dra. Ana Cristina Vargas Secretaria de Actas de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología.
Dra. Carmen Pacheco Secretaria de Hacienda de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología.
Dra. Ingrid Guerra Presidenta del Comité Científico de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología.
Dr. José Luis Laserna Secretario de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología.
Dra. Nancy Otero Vocal de Cirugía de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología.
Dra. Patricia Guerra Vocal de Hepatología de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología.
Dr. Edmundo Lazo H. Vocal de Programación de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología.
Dr. Jaime Saravia Past Presidente de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología.
Dr. Daniel Guerra H. Miembro activo de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología.
Dra. Moira Ibargüen Burgos Gastroenterólogo/Instituto de Gastroenterología Boliviano Japonés - La Paz.
Dr. Otto Fernández Ramos Cirujano gastroenterólogo Ins. de Gastroenterología Boliviano Japonés -La Paz.
Dr. Nelson Ramírez Gastroenterólogo/Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”.
Dr. Ramiro Pary Montesinos Cirujano/Hospital La Paz.
UNIDAD 15
ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO
Dr. Jorge Augusto Galindo Gómez Presidente/Sociedad Boliviana de Cirugía Pediátrica.

Dr. Jorge Juaniquina Cirujano/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dra. María Flores Cirujana/Hospital Boliviano Holandés - El Alto.
Dr. Otto Fernández Ramos Cirujano/Instituto de Gastroenterología Boliviano Japonés - La Paz.
Dr. Ramiro Pary Montesinos Cirujano/Hospital La Paz.
Dr. Félix Chuquimia Mamani Cirujano/Hospital Arco Iris - La Paz.
Dr. Andrés Antezana Egüez Cirujano/Hospital Roberto Galindo - Pando.
Dr. Nelson Ramírez Gastroenterólogo/Sociedad Boliviana de Pediatría - Filial La Paz.
Dr. W. Gonzalo Díaz Baptista Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Cirugía - Filial Chuquisaca.
Dr. Dagoberto Abán Velásquez Presidente/Sociedad Boliviana de Medicina General.
Dr. Alberto Tenorio Carvajal Consultor/URSSyC/MSD.
Dr. Gregorio Valda Ameller Presidente/Sociedad Boliviana de Cirugía - Filial Chuquisaca.
Dr. Rolando Gallo Garabito Directivo/Sociedad Boliviana de Cirugía - Filial Chuquisaca.
Dr. Herbert Hamel Céspedes Directivo/Sociedad Boliviana de Cirugía - Filial Chuquisaca.
Dr. Johnny Méndez Acuña Miembro/Sociedad Boliviana de Cirugía - Filial Chuquisaca.
Dr. Guillermo López Miembro/Sociedad Boliviana de Cirugía - Filial Chuquisaca.
Dr. Javier Ardúz Ardúz Miembro/Sociedad Boliviana de Cirugía - Filial Chuquisaca.
Dr. Jorge Prudencio Miembro/Sociedad Boliviana de Cirugía - Filial Chuquisaca.
Dr. Mirko Ampuero Miembro/Sociedad Boliviana de Cirugía - Filial Chuquisaca. 95
Dr. Gerardo Ríos García Miembro/Sociedad Boliviana de Cirugía - Filial Chuquisaca.
Dr. Benigno Rojas Cueto Miembro/Sociedad Boliviana de Cirugía - Filial Chuquisaca.
UNIDAD 16
ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
Dra. Ma. Virginia Gutiérrez L. Presidenta/Sociedad Boliviana de Dermatología.

Dra. Mery Loredo Rocha Presidenta/Sociedad Paceña de Dermatología.
Dra. Patricia Alfaro Dermatóloga representante/Sociedad Paceña de Pediatría.
Dra. Roxana Roque Profesional Técnica/Unidad de Seguros/MSD.
Dra. Silvia Villarroel Representante CARE.
Dr. Filemón Arnez A. Presidente/Sociedad Boliviana de Medicina General - Filial Cochabamba.
Dr. Jorge Salazar Fuentes Presidente/Sociedad Paceña de Pediatría.
Dra. Ma. Cecilia Delgadillo A. Profesional Técnica/URSSyC/MSD.
UNIDAD 17
ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y TEJIDO CONJUNTIVO
Dr. Rómulo Rodríguez Vides Presidente/Sociedad Boliviana de Ortopedia y Traumatología.

Dr. Simón Araoz Traumatólogo/Caja Petrolera de Salud.
Dr. Rolando Mójica Jefe/Unidad de Traumatología/Hospital Obrero Nº 1 - La Paz.
Dra. Patricia Callispieris Representante/Sociedad Paceña de Pediatría.
Dr. Álvaro Párraga Traumatólogo/Hospital Obrero Nº 1 - La Paz.
Dr. Nelson Mamani C. Representante/Sociedad Boliviana de Neurocirugía - Filial La Paz.
Dra. Gabriela Lima Profesional Técnica/Unidad de Seguros/MSD.
UNIDAD 18
ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO
Dr. Edgar Gutiérrez G. Presidente/Sociedad Boliviana de Urología.

Dra. María del Carmen Rojas Representante/Sociedad Boliviana de Medicina General - Filial
Cochabamba.
Dr. Marlon Jaimes Presidente/Sociedad Boliviana de Nefrología.
Dr. Jimmy Acevedo Presidente/Sociedad de Urología - Filial Cochabamba.
Dr. Olker Calla Responsable/Salud Renal/MSD.
Dr. Carlos Duchén Sánchez Nefrólogo/Caja Petrolera de Salud.
Dra. Deisy Bocángel Jerez Nefróloga/Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”.
Dr. Rubén Araoz Ginecólogo-obstetra/Hospital de la Mujer/Facultad de Medicina - UMSA.
Dr. Alfredo Dulón Pérez Presidente/Fed. Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia.
Dr. Omar Flores Velasco Resp. Área Continuo/Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad/MSD.
Dr. Gonzalo de la fuente Presidente/Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecología - Filial La Paz.
Dr. Invert Palma Ginecólogo obstetra/CNS Regional La Paz.
Dr. Grover Vélez Urólogo/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dr. Absalón Pacheco Responsable/Enfermedades no Transmisibles/MSD.
Dr. Franz Enríquez Ginecólogo obstetra/Hospital Boliviano Holandés - El Alto.
96 Dr. Ángel Maida Terceros Representante/Salud Sexual y Reproductiva/SEDES Cochabamba.
Dra. Betsy Morales Ginecóloga obstetra/Hospital Materno Infantil/CNS Regional La Paz.
Dr. Dante Ergueta Profesional Técnico/Unidad de Seguros/MSD.
UNIDAD 19
AFECCIONES PERINATALES
Dr. Jorge Salazar Presidente/Sociedad Boliviana de Pediatría - Filial La Paz.

Dra. Rosalía Sejas Lazarte Jefe/Unidad de Planificación/SEDES Cochabamba.
Dra. Wilma Quispe Copa Representante/Sociedad Boliviana de Pediatría - Filial La Paz.
Dra. Jaqueline Rivas Antezana Neonatóloga/Hospital Germán Urquidi - Cochabamba.

Dr. Rubén Arandia Valdez Neonatólogo/Hospital Germán Urquidi - Cochabamba.
Dra. Wilma Ugarte G Neonatóloga/Hospital San Pedro Claver - Chuquisaca.
Dr. Fernando Villafán Neonatólogo/Sociedad Boliviana de Pediatría - Filial La Paz.
Dr. Froilán Zarzuela Chambi Neonatólogo/Hospital Germán Urquidi - Cochabamba.
Dra. Bertha Beizaga Ruiz Neonatóloga/Hospital San Pedro Claver - Chuquisaca.
Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz Profesional Técnica/Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad/MSD.
Dra. Elena Lescano Directora/Hospital San Pedro Claver - Chuquisaca.
Dra. Rosario Cano Gallardo Directora/Centro de Salud La Portada/Red Nor Oeste La Paz.
Dr. José Luis Delgadillo Aguilar Pediatra/Hospital Boliviano Holandés - El Alto.
Dra. Leslie Villca Neonatóloga/Hospital Bracamonte - Potosí.
Dr. Roberto Cruz Pediatra/Hospital La Paz.
Dra. Orana Urzagasti Guerrero Hospital Municipal Los Andes - El Alto.
Dra. Viviana Deheza Valda Neonatóloga/Hospital Boliviano Holandés - El Alto.
Dra. Marisol Yucra Sea Neonatóloga/Hospital de la Mujer - La Paz.

Dr. Gonzalo Mansilla Profesional Técnico/Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad/MSD.
Dr. Abraham Badner Neonatólogo/Sociedad Boliviana de Pediatría - Filial La Paz.
UNIDAD 20
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Dr. Roberto Zelaya Vergara Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecología.

Dr. José Luis Barriga Vera Vicepresidente/Sociedad Paceña de Obstetricia y Ginecología.
Dr. Rubén Aráoz Santa Cruz Ginecólogo obstetra/Hospital de la Mujer - La Paz.
Dr. Renato Yucra Lizarazu Responsable/Salud Materna/MSD.
Dr. Gonzalo de la Fuente Díaz Presidente/Sociedad Boliviana de Ginecología y Obstetricia - Filial La Paz.
Dr. José Antonio Salas Espinoza Profesional Técnico/Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad/MSD.
Dr. Omar Flores Velasco Profesional Técnico/Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad/MSD.
Dra. Nancy Castillo Condori Responsable/Salud Sexual y Reproductiva/SEDES Cochabamba.
Dr. Ángel Maida Terceros Programa de SSR/SEDES Cochabamba.
Dr. Daniel Cárdenas Presidente/Sociedad Boliviana de Ginecología y Obstetricia, La Paz.
Dr. Miguel Ángel Ugalde Castro Ginecólogo obstetra/Hospital Arco Iris - La Paz.
Dr. Franz Enríquez Ginecólogo obstetra/Hospital Boliviano Holandés - El Alto, La Paz.
Dr. Osvaldo Lacio Ginecólogo obstetra/Hospital de la Mujer - La Paz.
Dr. Javier Peñaranda Ginecólogo obstetra/Hospital de la Mujer - La Paz.
Dr. Víctor Conde Altamirano Ginecólogo obstetra/Hospital La Paz. 97
Dr. Jaime Guevara Ginecólogo obstetra/Hospital Materno Infantil Germán Urquidi.
Dra. Silvia Miranda Directora/Hospital Barrios Mineros - Oruro.
Dra. Margarita Pericón Ginecólogo obstetra/Hospital Roberto Galindo - Pando.
Dr. Efraín Salas Ginecólogo obstetra/Hospital Roberto Galindo - Pando.
Lic. Karen Panameño Oficial de medicamentos/OPS/OMS.
Dr. Mauricio Rousseau Director Técnico/SEDES Beni.
Dr. Invert Palma Ginecólogo obstetra/Caja Nacional de Salud - Regional La Paz.
Dra. Olga Céspedes Presidente/Asociación de Médicos en Atención Primaria de Salud.
Dra. María Luz Terrazas Médica General /Centro de Salud Chamoco Chico/Red Nor Oeste La Paz.
Lic. Haydée Padilla Oficial Salud/OPS/OMS.
Dr. Raúl Verastegui Ginecólogo obstetra/Hospital Boliviano Holandés.
UNIDAD 21
ANTICONCEPCIÓN (MÉTODOS)
Dr. Adolfo Zárate Responsable Salud Sexual y Reproductiva/MSD.
Dr. Osvaldo Lacio Ginecólogo obstetra/Hospital de la Mujer - La Paz.

Dr. Rubén Araoz Ginecólogo obstetra/Hospital de la Mujer - La Paz.
Dra. Ana María Apaza Arnez Ginecólogo obstetra/Hospital Municipal de Viacha.
Dr. Javier Peñaranda Ginecólogo obstetra/Hospital de la Mujer - La Paz.
Dra. Carmen Cornejo Responsable Salud Sexual y Reproductiva/SEDES La Paz.
Dr. Daniel Cazas Aguirre Profesional Técnico/CDVIR El Alto.
Dra. Nancy Castillo Responsable Salud Sexual y Reproductiva/SEDES Cochabamba.
Dra. Lizeth Soraide Profesional Técnica/URSSyC/MSD.
UNIDAD 22
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA
Dra. Carola Valencia Responsable Programa ITS/VIH/SIDA del MSD.

Lic. Ruth Barral Profesional Técnica/Programa ITS/VIH/SIDA del MSD.
Dr. Jorge Luis Cáceres Responsable/Referencia y Retorno/MSD.
Dra. Ana María Apaza Arnéz Ginecólogo obstetra y directora del Hospital de Viacha.
Dr. Javier Peñaranda Méndez Ginecólogo obstetra/Hospital de la Mujer.
Dra. Cecilia Uribe Representante/Sociedad Paceña de Pediatría.
Dra. Dolores Mayta Jefe/Unidad de Infectología/Hospital de Clínicas de La Paz.
Dr. Daniel Cazas Aguirre Profesional Técnico/CDVIR/SERES El Alto.
Dr. Juan Vega Jefe CDVIR/SERES El Alto.
Dra. Lizeth Soraide Profesional Técnica/URSSyC/MSD.
UNIDAD 23
ENFERMEDADES DE CAVIDAD BUCAL, GLÁNDULAS SALIVALES Y MAXILARES / ODONTOLOGÍA
Dr. Iván Valda Choque Responsable del Programa Nacional de Salud Oral/MSD.
Dra. Ma. Teresa Linares Gómez Profesional Técnica/Programa Nacional de Salud Oral/MSD.
Dr. Roger D. Blacutt Paniagua Profesional Técnico MSD.
Dra. Carla Pol Sociedad Boliviana de Cirugía buco maxilo facial - Regional La Paz.
Dr. Jorge Rios Jordan Sociedad Boliviana de Cirugía buco maxilo facial - Regional La Paz.
Dra. Marcia Cruz V. Cirujano buco máxilo facial – Hospital del Niño.
98 Dr. Oldrín Avilés E. Docente Cirugía Buco maxilo facial/Facultad de Odontología - UMSA.
Dra. Zulema Arias M. Sociedad Boliviana de Endodoncia - Regional La Paz.
Dra. Teresa Méndez R. Sociedad Boliviana de Endodoncia - Regional La Paz.
Dr. Eduardo Aguirre R. Sociedad Boliviana de Periodoncia - Regional La Paz.
Dra. Verónica P. López Aramayo Sociedad Boliviana de Periodoncia - Regional La Paz.
Dra. Nadesdah Ramírez E. Sociedad Boliviana de Salud Pública - Regional La Paz.
Dr. Atiliano Ríos Sociedad Boliviana de Odontopediatría - Filial La Paz.
Dr. Jhonny Pérez Valverde Odontopediatra - Hospital del Niño La Paz.
Dra. Viviana Villca Torrico Especialista en Odontopediatría - Trauma dental infantil.
Dra. Mary Montaño Cáceres Ex docente/Radiología Bucal - UMSA.

Dr. Néstor Barrientos Representante/Colegio de Odontólogos de Bolivia.
Dra. Cintia Pimentel Responsable Odontología/SEDES La Paz.
Dr. Francisco Mamani Ch. Responsable Odontología/SEDES Potosí.
Dr. Edgar Rivera Rendon Responsable Odontología/SEDES Tarija.
Dra. Fabíola Fernandez P. Responsable Odontología/SEDES Chuquisaca.
Dra. Noemi Barriga S. Responsable Odontología/SEDES Pando.
Dr. Marco A. Rivera Responsable Odontología/SEDES Beni.
Dr. Jesus Ignácio Choqueticlla Responsable Odontología/SEDES Oruro.
Dr. Jhonny Escobar C. Responsable Odontología/SEDES Cochabamba.
Dr. David Pedrozo Representante Odontología/SEDES Santa Cruz.
Dra. Miriam Flores Responsable Odontología/SERES El Alto.
Dr. José Luís Caballero Odontólogo operativo/SEDES Potosí.
Dra. Ilsen Guerrero Odontólogo operativo/SEDES Tarija.
Dr. Raúl Rendón Odontólogo operativo/SEDES Chuquisaca.

Dr. Raúl Laguna Odontólogo operativo/SEDES Pando.
Dra. Annabel Fernández Odontólogo operativo/SEDES Beni.
Dr. Mauro Flores Colque Odontólogo operativo/SEDES Oruro.
Dr. Ovidio Cruz Ch. Odontólogo operativo/SEDES Cochabamba.
Dra. Patricia Hurtado Odontólogo operativo/SEDES Santa Cruz.
UNIDAD 24
ANESTESIOLOGÍA
Dra. Janett Jordán Crespo Presidenta/Sociedad Boliviana de Anestesiología y Hospital

Gastroenterológico Boliviano Japonés de Cochabamba.
Dr. Jorge Osvaldo Soto Ferreira Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Anestesiología y Hospital
Gastroenterológico Boliviano Japonés de Cochabamba.
Dra. Noemí Duran Pacheco Secretaria de Relaciones Internacionales de la Sociedad Boliviana de
Anestesiología - Filial La Paz y Hospital Obrero Nº 1 de la CNS.
Dr. Mauricio Duchén Secretario General/Sociedad Boliviana de Anestesiología - Filial La Paz y
Hospital Materno Infantil CNS La Paz.
Dr. Carlos Riveros Reyes Hospital La Paz y Hospital Militar de La Paz.
Dr. Ramiro Castellón Caballero Representante/Sociedad Boliviana de Anestesiología - Filial Cochabamba.
Dr. Freddy Fernández Rocabado Past Presidente/Sociedad Boliviana de Anestesiología y Jefe del Servicio
de Anestesiología del Hospital Obrero Nº 1 de la CNS.
Dr. Hugo Pérez García Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital de la Mujer - La Paz. 99
En la elaboración, corrección y edición para la publicación del presente documento participaron el personal técnico
del MSD, profesionales en salud, médicos, odontólogos, enfermeras y especialistas expertos en el ámbito de sus
competencias, y representantes de sociedades científicas colegiadas, mismas que se mencionan a continuación:
■■Asociación de Médicos de Atención Primaria de Salud, La Paz.
■■Asociación de Médicos de Atención Primaria de Salud.
■■Caja Nacional de Salud.
■■Caja Petrolera de Salud.
■■CDVIR.
■■Centro de Rehabilitación y Salud Mental San Juan de Dios - La Paz.
■■Centro de Salud El Tejar.
■■Centro de Salud Nor Oeste - Centro de Salud Munaypata.
■■CITOV Viedma.
■■CMI Bellavista.
■■Colegio Médico de Bolivia.
■■Hospital Arco Iris - La Paz.
■■Hospital Boliviano Holandés - El Alto.

■■Hospital Clínico Viedma.
■■Hospital de Clínicas de La Paz.
■■Hospital de la Mujer - La Paz.
■■Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría – La Paz.
■■Hospital Materno Infantil Chipiriri.
■■Hospital Materno Infantil Germán Urquidi - Cochabamba.
■■Hospital Municipal San Juan de Dios - Santa Cruz.
■■Hospital Roberto Galindo - Pando.
■■Hospital San Pedro Claver - Sucre.
■■Hospital Santa Bárbara - Sucre.
■■Hospitales de referencia departamentales.
■■IBBA.
■■INLASA ANTIVENENOS.
■■Instituto Nacional de Tórax.
■■Instituto Psiquiátrico San Juan de Dios - Cochabamba.
■■Red Urbana – Centro de Salud Vinto - Oruro.
■■SEDES departamentales.
■■SEDES Pando (nivel I).
■■SERES EL ALTO.
■■Servicios de salud de primer nivel.
■■Sociedad Boliviana de Cardiología - Filial La Paz.
■■Sociedad Boliviana de Cardiología.
■■Sociedad Boliviana de Cirugía - Filial La Paz.
■■Sociedad Boliviana de Cirugía Cardiovascular.
■■Sociedad Boliviana de Cirugía Pediátrica.
■■Sociedad Boliviana de Cirugía.
■■Sociedad Boliviana de Dermatología, Filial La Paz.
■■Sociedad Boliviana de Dermatología.
■■Sociedad Boliviana de Endocrinología.
■■Sociedad Boliviana de Gastroenterología.
■■Sociedad Boliviana de Medicina Critica - Terapia Intensiva - Filial La Paz.
■■Sociedad Boliviana de Medicina Interna de La Paz.
■■Sociedad Boliviana de Medicina Interna.
100
■■Sociedad Boliviana de Nefrología.
■■Sociedad Boliviana de Neumología.
■■Sociedad Boliviana de Neurocirugía.
■■Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecología
■■Sociedad Boliviana de Ortopedia y Traumatología de La Paz.
■■Sociedad Boliviana de Otorrinolaringología, Filial La Paz.
■■Sociedad Boliviana de Otorrinolaringología.
■■Sociedad Boliviana de Otorrinolaringología.
■■Sociedad Boliviana de Pediatría - Filial La Paz.
■■Sociedad Boliviana de Pediatría Filial La Paz.

■■Sociedad Boliviana de Pediatría.
■■Sociedad Boliviana de Psiquiatría.
■■Sociedad Boliviana de Urología - Filial Cochabamba.
■■Sociedad Boliviana de Urología.
■■Sociedad de Cirugía Buco Maxilo Facial.
■■Sociedad de Cirugía Plástica y Quemados de La Paz.
■■Sociedad de Coloproctología de La Paz.
■■Sociedad de Gastroenterología de La Paz.
■■Sociedad de Medicina General - Filial La paz.
■■Sociedad de Medicina General, Filial Cochabamba.
■■Sociedad de Salud Pública Bucal.
■■Sociedad Paceña de Neurocirugía.
■■Sociedades Boliviana de Neurología y de Anestesiología.
■■Unidad de Salud Mental, Hospital de Clínicas de La Paz.
■■Universidad Mayor de San Andrés.
■■Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad.
101
NNAC – UNIDAD 1 – TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS / EMERGENCIAS / URGENCIAS

XXXXXXXXXX
CONTENIDO
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIÓN FUNDAMENTAL
1. Prevención de estilos de vida no saludables ................................................................................................................. 103
II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA

1. Paro cardiorrespiratorio – Reanimación cardiopulmonar y cerebral ............................................................. 105
2. Choque ....................................................................................................................................................................................................... 110
3. Choque anafiláctico ........................................................................................................................................................................... 116
4. Crisis hipertensivas ............................................................................................................................................................................ 118
5. Hemoptisis ................................................................................................................................................................................................ 122
6. Traumatismo craneoencefálico ................................................................................................................................................. 127
7. Traumatismo torácico ....................................................................................................................................................................... 132
8. Trauma abdomino-pelviano ......................................................................................................................................................... 137
9. Politraumatismo .................................................................................................................................................................................... 140
102
10. Quemaduras ........................................................................................................................................................................................... 142
11. Heridas ........................................................................................................................................................................................................ 147
12. Fracturas .................................................................................................................................................................................................... 153
13. Intoxicaciones agudas ..................................................................................................................................................................... 158
14. Intoxicación aguda por inhibidores de colinesterasa ................................................................................................ 161

15. Intoxicación aguda por paraquat ............................................................................................................................................. 164
16. Intoxicación por paracetamol ..................................................................................................................................................... 168
17. Intoxicación aguda por ácido acetilsalicílico ................................................................................................................... 171
18. Intoxicación aguda por benzodiacepinas .......................................................................................................................... 175
19. Intoxicación aguda por etanol .................................................................................................................................................... 179
20. Síndrome tropoíde (chamico, floripondio, tarhui) ........................................................................................................ 182
21. Mordedura por serpientes ............................................................................................................................................................. 185
22. Mordedura de viuda negra (Latrodectus mactans) .................................................................................................... 191

1. PREVENCIÓN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 103
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-

ben dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad. De ahí que en estas Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC) se debe también dar énfasis a la
prevención de la enfermedad en todas las actividades de atención que realice el equipo de salud, haciendo énfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que también se denominan factores de riesgo personales.
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES

Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patología o problema, deben ser indefectible-
mente tratados en forma rutinaria en cada entrevista o consulta con usuarios/usuarias del Sistema Nacional de Salud:
■■NO consumir tabaco y evitar consumo de alcohol.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
evitar el uso de ascensores y en lo posible subir y bajar gradas a pie.

■■Consumir alimentos frescos y naturales, y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
■■Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
interpretar a los usuarios/usuarias:

●●El Índice de Masa Corporal (IMC), cuyo valor idealmente no debe sobrepasar en rango de 24,9. La fórmula
para obtener el IMC es la siguiente: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2.

●●La Circunferencia de Cintura (CC), con la que se evalúa el riesgo de enfermar patologías relacionadas con la
obesidad como IAM/AVC, HTA, etc.

■■ Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta iliaca y alrededor del abdomen se
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
104
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES

■■Orientación al adolescente:
●●Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos.
●●Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.
■■Apoye al o la adolescente en:

●●Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas.
●●Mejorar su autoestima y autovaloración.
●●Formación de grupos de pares.
●●Capacitar en temas de interés para ellas o ellos.
●●Uso adecuado y saludable del tiempo libre.
●●Consensuar y programar la visita de seguimiento.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Trastornos de la alimentación como la anorexia y la bulimia.
●●Violencia intrafamiliar y escolar.
●●Violencia sexual.
●●Ejercicio responsable de la sexualidad.
●●Orientación para posponer inicio de relaciones sexuales.
●●Uso del condón para prevención de ITS, VIH y el embarazo.

1
CIE-10 I46.9 – R09.2
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
PARO CARDIORRESPIRATORIO – REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL

DEFINICIÓN
Paro cardiorrespiratorio: es la interrupción repentina, simultánea de la respiración y el funcionamiento del cora-
zón, debido a la relación que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio. Puede producirse el paro respiratorio
y el corazón seguir funcionando, pero en pocos minutos sobrevenir el paro cardíaco, cuando no se presta el primer
auxilio inmediatamente. También puede iniciarse con un paro cardiaco, en cuyo caso casi simultáneamente se
presenta el paro respiratorio.
ETIOLOGÍA
Cualquier enfermedad que afecte el funcionamiento del aparato respiratorio, cardiovascular o sistema nervioso central;
en consecuencia, todas las enfermedades podrían ser potencialmente responsables de promover un paro cardíaco.
Niños Adultos
■■Insuficiencia respiratoria aguda (IRA). ■■Muerte súbita.
■■Asfixia por inmersión. ■■Arritmias.
■■Bronconeumonías. ■■Infarto agudo de miocardio.
105
■■Síndrome de muerte súbita. ■■Enfermedad cerebro vascular (ECV).

■■Traumatismo craneoencefálico. ■■Electrocución.
■■Politraumatismo con compromiso de vía aérea. ■■Sobredosis por fármacos.
■■Sofocación por cuerpo extraño. ■■Hipotermia.
■■Inhalación de gases tóxicos, etc. ■■Trauma.
6 H* 5 T*
Hipoxia Tórax a tensión (neumotórax)
Hipovolemia Taponamiento cardiaco
Hiperkalemia o hipokalemia Trombosis pulmonar
Hidrogeniones (acidosis) Trombosis coronaria
Hipotermia Tóxicos
Hipoglucemia
*H-T: Nemotecnia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■No responde, no respira o no respira normalmente (sólo ■■Pielpálida sudorosa, fría y a veces cianótica.
jadea o boquea). ■■Pérdida de la conciencia y midriasis.
■■El lactante o niño no respira o sólo jadea o boquea. ■■Dolor precordial.
■■Ausencia de pulso palpable y respiración.

TRATAMIENTO
Reanimación cardiopulmonar (RCP) según guía de Cadena de Supervivencia de la ACE (Atención Cardiocirculato-
ria de Emergencia) y AHA (Asociación Americana del Corazón) 2010 (ver figura 1).
Aplicar Soporte Vital Básico (SVB-BLS)
Nivel I, II y III
1. Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y activación del sistema de respuesta de emergencia (pida ayu-
da y un desfibrilador).
2. Si no hay pulso inicie la RCP bajo la nueva modalidad de la AHA C-A-B (antes A-B-C).
C. Comience por las compresiones torácicas y realice ciclos de 30 compresiones y dos ventilaciones hasta
que llegue el desfibrilador o el equipo de soporte vital avanzado. En lactantes y niños hasta la pubertad, la
relación entre compresión y ventilación es de 30/2 con un único reanimador y 15/2 con dos reanimadores.
A. Abra la vía aérea. Con la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón o tracción mandibular.
Esta maniobra no se debe cumplir si existe (sospecha) lesión de la columna cervical, en ese caso sostenga
la cabeza alineada a la columna, realice la maniobra de luxar la mandíbula.
B. Si el paciente no respira, administre dos respiraciones que permitan que el tórax se eleve, luego de las dos
respiraciones, reanude las compresiones torácicas hasta que llegue el desfibrilador. Brinde dos respiracio-
nes —boca a boca— con dispositivos de barrera, máscara o bolsa de reanimación (ambú).
Si el paciente recupera la respiración y respira efectivamente, coloque al paciente en posición lateral de seguri-
dad (decúbito lateral) hasta que llegue la ayuda avanzada y sea trasladada a una unidad de cuidados críticos.
D. Desfibrilación precoz: inicie la desfibrilación inmediatamente el aparato esté disponible y establezca un ritmo
desfibrilable; utilice: Desfibrilador Externo Automático (DEA) o desfibrilador convencional. La desfibrilación
106 es una parte integral de la reanimación básica.
Reanime hasta que llegue la ayuda avanzada (soporte vital avanzado–ACLS). La ayuda avanzada corresponde
a profesionales experimentados. Suspenda la RCP cuando las condiciones clínicas establezcan que no hay
posibilidades de recuperación, cansancio y fatiga extrema del equipo de salud. Si la enfermedad de base es
terminal o el paciente no es recuperable, considere el principio de la ética —no maleficencia— y no reanime.
Nivel II y III (deben tener unidades críticas para cumplir el quinto criterio, de acuerdo a la cadena de sobrevida de la AHA).
Nivel I, II y III
1. Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y activación del sistema de respuesta de emergencia, ver cuadro Nº 1.
2. RCP precoz, con énfasis en las compresiones torácicas.
Nivel II y III
3. Desfibrilación rápida.
4. Soporte vital avanzado efectivo.
5. Cuidados integrados post paro cardíaco.
Figura 1. Cadena de supervivencia de la ACE y AHA
Ref. American Heart Association (AHA) 2010.

1. PARO CARDIORRESPIRATORIO – REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL
CUADRO Nº 1: RESUMEN DE LOS ELEMENTOS CLAVE

DE SVB/BLS EN ADULTOS, NIÑOS Y LACTANTES*
Recomendaciones
Componente Adultos Niños Lactantes
No responde (para todas las edades).
No respira o no lo hace con No respira o sólo jadea/boquea.
Reconocimiento normalidad (es decir sólo
jadea/boquea).
No se palpa pulso en 10 segundos para todas las edades (sólo PS).
Secuencia de RCP C–A–B
Frecuencia de compresión Al menos 100/minuto.
Profundidad de las compre- Al menos dos pulgadas, Al menos ½ del diáme- Al menos ½ del diáme-
siones 5 cm. tro anteroposterior. tro anteroposterior.
Al menos 2 pulgadas, Al menos 1½ pulga-
5 cm. das, 4 cm.
Expansión de la pared Dejar que se expanda totalmente entre una compresión y otra.
torácica Los reanimadores deben turnarse en la aplicación de las compresiones cada 2
minutos.
Interrupción de las compre- Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas. 107
siones Intentar que las interrupciones duren menos de 10 segundos.

Vía aérea Inclinación de la cabeza y elevación del mentón (si el PS sospecha de traumatis-
mos: tracción mandibular)
Relación compresión-venti- 30:2 30:2
lación (hasta que se coloque 1 ó 2 reanimadores. Un solo reanimador
un dispositivo avanzado para 15:2
la vía aérea) 2 reanimadores PS
Ventilaciones: cuando el
reanimador no tiene entre-
Únicamente compresiones.
namiento o cuando lo tiene,
pero no es experto
Ventilaciones con dispositivo 1 ventilación cada 6-8 segundos (8-10 ventilaciones/minuto).
avanzado para la vía aérea De forma asincrona con las comprensiones torácicas.
(PS) Aproximadamente 1 segundo por ventilación.
Elevación torácica visible.
Secuencia de desfribilación Conectar y utilizar DEA en cuanto esté disponible. Minimizar las interrupciones
de las compresiones torácicas antes y después de la descarga, reanudar la RCP
comenzando con compresiones inmediatamente después de cada descarga.
Abreviaturas: DEA: Desfibrilador Externo Automático; RCP: Reanimación cardiopulmonar; PS: Profesional de la Salud.
* Excepto recién nacidos, para quienes la etiología del paro cardiaco es casi siempre la asfixia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
PROCEDIMIENTOS Y MEDICAMENTOS
■■En la ayuda avanzada, controle la vía aérea, administre oxígeno, canalice una vena y monitorice al enfermo. En
el síndrome coronario es necesario un ECG de 12 derivaciones. La capnografía es un recurso nuevo, que se
debe utilizar si está disponible.
■■En caso de no contar con la disponibilidad de los medicamentos requeridos, equipos médicos y dispositivos, el
médico agotará los esfuerzos para ayudar al paciente con los recursos que cuenta.
1. Compromiso respiratorio: Disnea a paro respiratorio. No requiere medicación, sólo soporte ventilatorio, salvo
patología que justifique la utilización de medicamentos, ejemplo: asma severo, tromboembolismo pulmonar (TEP).
2. Fibrilación ventricular: Tratar con resucitación cardiopulmonar y desfibrilación externa automática (DEA). El
equipo médico considerará la impregnación con fármacos que controlan la recurrencia de la FV o TV sin pulso.
3. Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso: Persistente, refractaria, recurrente, resistente a las
descargas (desfibrilación):
■■Epinefrina IV 1 mg en bolo, repetir cada 3-5 minutos.
■■Reanude intentos de desfibrilación.
■■Considere antiarrítmicos.
●●Amiodarona IV 300 mg en bolo.
●●Lidocaína IV 1-1.5 mg/Kg. de peso (como alternativa ante la ausencia de amiodarona).
●●Sulfato de magnesio IV 1-2 g (taquicardia ventricular polimorfa o torcida de puntas).
108 ■■Considere el uso de bicarbonato de sodio.
■■Reanude intentos de desfibrilación.
4. Actividad eléctrica sin pulso, el tratamiento consiste en resolver el problema que lo desencadenó:
■■Hipovolemia. ■■Neumotórax a tensión. ■■Epinefrina IV 1 mg en bolo.
■■Hipoxia. ■■Taponamiento cardíaco. Repetir cada 3-5 minutos.
■■Acidosis. ■■Tóxicos. ■■Se ha retirado la atropina del
■■Hipo-hiperpotasemia. ■■Trombosis pulmonar. algoritmo de actividad eléctrica

■■Hipotermia. ■■Trombosis coronaria. sin pulso de SVCA/ACLS 2010.
■■Hipoglucemia. ■■Marcapaso transcutáneo.
5. Asistolia
■■RCP.
■■Epinefrina IV 1 mg en bolo; repetir cada 3-5 minutos.
■■Marcapaso transcutáneo (no ha demostrado ser efectiva).
6. Síndrome coronario agudo: llame al cardiólogo intervencionista o traslade a un hospital con Unidad de He-
modinamia para terapia de perfusión coronaria.
■■Oxígeno 4 litros/minuto si la saturación de oxígeno es menor a 94%.
■■Ácido acetilsalicílico VO 160-325 mg.
■■Nitroglicerina SL 4 mg y repetir cada 5 minutos si es necesario.
■■Morfina IV 2-4 mg, repetir cada 5 minutos de acuerdo a necesidad, administrar con precaución en pacientes
con angina inestable.

■■Clopidogrel VO 300 mg dosis inicial y de mantenimiento VO 75 mg.
1. PARO CARDIORRESPIRATORIO – REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL
7. Bradicardia
■■Atropina IV 0,5 mg cada 3-5 minutos (dosis tope 3 mg), si la atropina es ineficaz siga con las siguientes
indicaciones:
●●Dopamina IV 5-20 mcg/Kg./min.
●●Epinefrina IV 2-10 mcg/min.
●●Marcapaso TRANSVENOSO o transcutáneo, ante fracaso farmacológico (aplicación por experto).
8. Taquicardia estable de complejo angosto, considerar uso de adenosina (uso por experto).
■■Manejo de especialidad.
9. Taquicardia inestable
■■Preparar para cardioversión inmediata.
10. Accidente cerebro vascular isquémico agudo: traslade al paciente a una unidad donde exista un neurociru-
jano, con servicio de tomografía y unidad de terapia intensiva.
■■Manejo de especialidad.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICA

Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe al usuario/usuaria y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
■■El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.
■■La necesidad de referencia a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere. 109
■■Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento.

Oriente sobre:
■■Prevención de muerte súbita del lactante (colocación de los lactantes en decúbito supino mientras duermen,
prohibición de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos que
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas).
■■Prevención de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
2
CIE-10 R57
CHOQUE
DEFINICIÓN
Es una situación de urgencia vital producida por una mala distribución del flujo sanguíneo, como resultado de un
fallo en el aporte (ej. choque cardiogénico) y/o una inadecuada utilización del oxígeno por parte de los tejidos (ej.
choque distributivo). Síndrome caracterizado por un trastorno de la perfusión sistémica que conduce a hipoxia ce-
lular generalizada y disfunción de los órganos vitales.
CLASIFICACIÓN
■■Hipovolémico: caracterizado por una pérdida del volumen intravascular.
■■Cardiogénico: se produce cuando ocurre un fallo en el bombeo sanguíneo por parte del corazón por factores
que afectan su contractibilidad (ej. infarto agudo de miocardio, miocardiopatías), alteraciones del llenado ventri-
cular (ej. hipertrofia ventricular izquierda) o alteraciones del ritmo cardíaco.
■■Obstructivo: causado por una obstrucción mecánica al flujo sanguíneo ya sea por una causa vascular extrín-
seca, intrínseca o por aumento de la presión intratorácica.
■■Distributivo: en esta circunstancia, la alteración se produce a nivel del tono vasomotor y está mediado general-
mente por sustancias vasoactivas que ocasionan un estancamiento venoso, y por la pérdida del tono arteriolar
110
que origina una redistribución del flujo vascular.
PRINCIPALES CAUSAS DE CHOQUE
HIPOVOLÉMICO CARDIOGÉNICO
Cardiopatía Miocardio-
Hemorrágicos No hemorrágicos Valvulopatías Arritmias
isquémica patías
■■Politraumatis- ■■Quemaduras. ■■Infarto ■■Miocarditis ■■Estenosis ■■Arritmias
mo. ■■Pancreatitis aguda. agudo de aguda. aórtica. supraventri-

■■Hemorragia. ■■Pérdidas digestivas: miocardio. ■■Miocar- ■■Estenosis culares con

■■Obstétrica. diarrea, vómitos. ■■Angina de diopatía mitral severa. frecuencia
■■Digestiva. ■■Pérdidas urinarias. pecho. dilatada. ■■Insuficiencias ventricular
■■Otras. ■■Diabetes mellitus valvulares elevada.
descompensada. agudas. ■■Arritmias ven-
■■Nefropatía. triculares.
■■Diabetes insípida. ■■Bradiarritmias.
■■Otras. ■■Bloqueos A-V.
OBSTRUCTIVO DISTRIBUTIVO
Intrínseco Extrínseco
■■Embolismo pulmonar. ■■Obstrucción de la vena ■■Choque séptico.
■■Taponamiento cardíaco. cava inferior por tumores. ■■Choque neurogénico (trauma medular).
■■Neumotórax a tensión. ■■Choque adrenal.
■■Choque anafiláctico.
2. CHOQUE
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Sistema nervioso central: Laboratorio:
■■Alteración de conciencia (desde somnolencia, agitación ■■Hemograma.
psicomotriz hasta coma profundo). ■■Pruebas de coagulación, APTT, INR, tipificación de

Sistema circulatorio: grupo sanguíneo, pruebas cruzadas.
■■Gasometría arterial.
■■Taquicardia.
■■Bioquímica sanguínea: ionograma, urea, glucemia,
■■Hipotensión.
■■ Disminución presión venosa central (hipovolemia, sepsis, etc.).

creatinina, perfil hepático, amilasa, CPK, CPKMB,
■■Aumento de la presión venosa central (embolismo pul-
troponinas, lactato sérico.
■■Cultivos y antibiograma.
monar, taponamiento, disfunción ventrículo derecho).
■■Tinción de Gram.
■■Ingurgitación yugular.
●●Sangre.
■■Pulso paradójico.
●●Orina.
■■Disminución de ruidos cardíacos.
●●LCR.
■■Llenado capilar > a 2 segundos.
■■Pruebas microbiológicas, etc.
Sistema respiratorio:
■■Taquipnea. Gabinete:
■■Radiografía de tórax.
■■Crepitantes pulmonares (choque cardiogénico).
■■Electrocardiograma (12 derivaciones y precordia-
Sistema renal: les V 3R).
■■Oliguria (< 0,5 ml/Kg./h).
■■Otras pruebas dirigidas según la sospecha etioló- 111
■■Anuria.
gica:

Piel: ●●Ecocardiograma.
■■Frialdad. ●●TAC.
■■Palidez.
■■Cianosis.
■■Piloerección.
■■Sudoración.
Otros:
■■ Fiebre (frecuente en el choque séptico pero no específico).
TRATAMIENTO
MEDIDAS INMEDIATAS
Nivel I
1. Permeabilizar vía aérea.
2. Oxigenoterapia por cánula nasofaríngea o máscara oronasal 4-6 litros/minuto.
3. Canalización de dos vías venosas periféricas de mayor calibre posible (adulto con catéter venoso periférico Nº
14, niño Nº 21).
4. Reposición de volemia: en un primer momento administre solución de Ringer lactato o solución fisiológica
1000-2000 ml, durante la primera hora como término medio, dependiendo de la mejora en la perfusión tisular
(mejora del sensorio, llenado capilar < a 2 segundos, diuresis mayor a 0,5 ml/Kg./h).
5. Refiera al paciente en caso de no obtener mejora a pesar de las anteriores medidas.
6. Si la referencia no es posible, continuar con las acciones definidas en esta norma.
Nivel II y III
■■Internación.
■■Permeabilizar vía aérea: muchos pacientes requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica, incluso
antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca, para evitar que gran parte del gasto cardíaco (que
se encuentra ya en una situación precaria) sea destinado a cubrir un aumento de las demandas de oxígeno por
parte del sistema respiratorio; hay que valorar la gravedad, intensidad y repercusión sistémica de datos clínicos
como: cianosis, taquipnea o bradipnea, trabajo respiratorio, nivel de conciencia (Glasgow menor a 8 obliga a
aislar la vía aérea) y/o analíticos (presión parcial arterial de oxígeno menor o igual a 60 mmHg con o sin hiper-
capnia).
■■Canalización de vías venosas: canalizar dos vías venosas periféricas del mayor calibre posible, y una vía cen-
tral si se requiere la administración de medicamentos vasoactivos.

■■Reposición de volemia:
●●En un primer momento administre 1000-2000 ml de solución fisiológica o Ringer lactato; o 500-700 ml de so-
lución coloide durante la primera hora, como término medio, dependiendo de la mejoría en la perfusión tisular.
●●Hemoglobina inferior a 9 g/dl, 10 g/dl en ancianos, o con arterioesclerosis conocida, considerar la transfusión
de concentrado de hematíes.
●●La administración de líquidos endovenosos debe ser cuidadosa en caso de sospecha o presencia de signos
de edema pulmonar.
●●También debe efectuarse con precaución en caso de choque cardiogénico.
●●Realice el monitoreo mediante el control de la presión venosa central y diuresis como mejores parámetros
112
disponibles.
■■Medicamentos vasoactivos: si la administración de volumen es insuficiente para establecer una adecuada
perfusión tisular, es necesario el uso de drogas vasoactivas. La elección del fármaco depende de la situación
hemodinámica y fisiopatología típica de cada choque. Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia,
porque si se las emplea antes de reponer adecuadamente el volumen intravascular, su efecto inotrópico puede
no aumentar el gasto cardíaco y únicamente aumentar la tensión arterial (por elevación de las resistencias
vasculares sistémicas). Se utilizan en perfusión continua, a través de una vía venosa central y nunca conjunta-
mente con soluciones alcalinas pues se inactivan. Su dosificación se detalla en el cuadro Nº 1.
Cuadro Nº 1: DOSIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS VASOACTIVOS

Dopamina: Dobutamina: Noradrenalina:
Comenzar con una perfusión a dosis Comenzar con 5 mcg/Kg./min con Comenzar con 0,05 mcg/Kg./min y
inicial de 5 mcg/Kg./min, con incremen- incremento progresivo hasta un aumentar progresivamente hasta 4
to progresivo hasta 15 mcg/Kg./min. máximo de 20 mcg/Kg./min. mcg/Kg./min.
Dilución: 2 ampollas de 200 mg en Dilución: 2 ampollas de 250 mg en Dilución: una ampolla de 4 mg en

250 ml de solución glucosada al 5%. 250 ml de solución glucosada al 5%. 250 ml de solución glucosada al 5%,
comenzar a un ritmo de 5 ml/h y au-
mentar según respuesta hasta un
máximo de 20 ml/h.
2. CHOQUE
■■Corrección de alteraciones electrolíticas: si el pH es menor a 7,15 se recomienda la corrección de la acidosis

metabólica con administración de bicarbonato de sodio IV a 1 mEq/Kg. de peso, pasar en 15-20 min. En esta
situación más que centrarse en la reposición mediante bicarbonato exógeno es fundamental la corrección de la
causa desencadenante (depleción de volumen, hipoventilación, isquemia, etc.) ya que un excesivo aporte de
bicarbonato de sodio puede ser nocivo. Considere la administración de gluconato de calcio. Hay que tener en
cuenta que situaciones de acidosis sostenida neutralizan parcialmente la actividad de las drogas vasoactivas.
■■Monitorización respiratoria: se basa en evaluar el patrón ventilatorio, los datos de la gasometría arterial y la
pulsioximetría continua (monitorización continua de la saturación arterial de oxígeno).

■■Monitorización hemodinámica:
1. Tensión arterial: se define como hipotensión a una tensión arterial media menor o igual a 60 mmHg o una tensión
arterial sistólica menor o igual de 90 mmHg (o un descenso mayor o igual a 40 mmHg en sus cifras habituales).
2. Monitorización electrocardiográfica.
3. Presión venosa central (PVC): muy útil en la valoración inicial, como reflejo grosero del estado de volumen
intravascular (si la función ventricular es normal) y como guía para la posterior administración de líquidos en-
dovenosos. Como norma general una PVC baja (menor de 2-3 cm de H2O) suele reflejar una disminución del
volumen intravascular (típico del choque hipovolémico y distributivo) y una PVC alta (mayor de 10-12 cm de
H2O) orienta hacia un aumento del volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento cardíaco, neu-
motórax a tensión, infarto agudo de ventrículo derecho). Es importante tener en cuenta que esta medición debe
considerarse como un signo clínico más dentro del conjunto de manifestaciones clínicas típicas del choque, ya
que valores anormales de la presión venosa central pueden darse dentro de un paciente sin encontrarse en
situación de choque.
4. Diuresis: control de la diuresis horaria. Se define oliguria como una producción de orina inferior a 0,5 ml/Kg./h 113
e indica un signo de mala perfusión renal.

Nivel II y III
Choque cardiogénico:
■■Infarto agudo de miocardio: fibrinolíticos, angioplastia primaria, balón de contrapulsación intra-aórtica, cirugía
de las complicaciones mecánicas (ver norma de sistema circulatorio).
■■Arritmias: antiarrítmicos, marcapasos:
●●En caso de arritmia ventricular administre lidocaína.
●●En caso de arritmias supraventriculares y ventriculares la amiodarona (ver módulo cardiología).
Choque séptico – definiciones

Sepsis: cualquier infección documentada o sospechada con dos o más de los siguientes criterios:
■■Fiebre (temperatura central > 38,3°C) o hipotermia (temperatura central < 36°C).
■■Taquicardia > 90 latidos/minuto.
■■Taquipnea > 30 respiraciones/minuto.
■■Alteración de la conciencia.
■■Edema o balance positivo > 20 ml/Kg. en 24 horas.
■■Hiperglucemia (glucosa plasmática > 110 mg/dl) en ausencia de diabetes.
■■Leucocitosis (> 12.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/mm3) o recuento normal con > 10% formas inmaduras.
■■Niveles plasmáticos altos de proteína C reactiva o procalcitonina.
■■SvcO > 70% o índice cardíaco > 3,5 l/min/m2.

2
Sepsis grave: episodio de sepsis asociado a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión atribuible a la sepsis.
■■Hipoxemia con PaO /FIO < 300 mmHg.
2 2
■■Oliguria (diuresis < 0,5 ml/Kg./h durante al menos 2 horas).
■■Creatinina incremento > 0,5 mg/dl o valor > 2 mg/dl.
■■Trastorno de la coagulación (INR > 1,5 o TTPa > 60 segundos).
■■Trombocitopenia < 100.000/mm3
■■Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 2,0 mg/dl).
■■Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l o 24 mg/dl).
■■Hipotensión arterial (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 o descenso de la TAS > 40 mmHg).
Choque séptico: Hipotensión arterial persistente que no pueda ser explicada por otras causas diferentes a la
sepsis, y que no se recupera a pesar de la resucitación con volumen adecuado.
Medidas para la resucitación de la sepsis en las primeras seis horas en servicios de urgencias hospitala-
rios/unidades de cuidados intensivos:
1. Medición del lactato sérico* (en minutos).
2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico (en las dos primeras horas)**.
3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico:
3.3.1. En las dos primeras horas si el paciente es atendido en urgencias.
3.3.2. En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgencias.
4. En presencia de hipotensión o lactato > 3 mmol/l (27 mg/dl)***:
4.4.1. Iniciar la resucitación con un mínimo de 20-30 ml/Kg. de cristaloides (o dosis equivalente de coloides).
4.4.2. Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la resucitación con líquidos
(dopamina o noradrenalina).
5. En presencia de choque séptico o lactato > 3 mmol/l:
114 5.1. Medir presión venosa central (PVC) y mantener la PVC ≥ 8 mm/Hg.
5.2. Medir saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) y mantener la SvcO2 ≥ 70% mediante transfusión si
la Hb < 7 g/dl y/o dobutamina si el Hto ≥ 30%. Alternativamente, se puede medir la saturación venosa mixta
de oxígeno (SvO2) y mantenerla por encima del 65%.
Valorar la realización de monitorización de PVC y SvcO2 según la situación clínica del enfermo, por ejemplo: en
ausencia de CHOQUE o lactato < 3 mmol/l no sería necesario.
* Si no se dispone de lactato, hasta que se resuelva, se puede emplear el déficit de bases como medida equivalente.
** Obtener 2-3 hemocultivos de punciones separadas sin intervalo entre extracciones para reducir el retraso del inicio de antibioterapia.
*** Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre asegurando 500-1000 ml de cristaloides en los primeros 30 minutos, de 500-2000 ml
en la primera hora y 500-1000 ml una hora después.
Terapia antibiótica
Iniciar antibióticos intravenosos tan pronto como sea posible y siempre dentro de la primera hora de reconocida
sepsis grave y choque séptico.
Antibióticos de amplio espectro:

■■ Uno o más agentes activos contra la bacteria u hongo probable y con buena penetración dentro del foco presumible.
■■Revalore el régimen antimicrobiano diariamente para optimizar la eficacia, prevenir resistencia, evitar toxicidad
y minimizar costos.
■■Considerar una terapia combinada en infecciones por Pseudomonas.
■■Considerar una combinación terapéutica empírica en pacientes neutropénicos.
■■Terapia combinada 3 a 5 días y desescalación de acuerdo a sensibilidad y cultivos.
■■Duración de la terapia: limitada de 7 a 10 días, mayor si la respuesta es lenta o hay un foco no drenable o
deficiencia inmunológica.
■■Interrumpa la terapia antimicrobiana si la causa no es infecciosa.
2. CHOQUE
Identificación y control del foco séptico:

■■ El sitio anatómico de la infección debería ser identificado tan rápido como sea posible y dentro de las primeras seis horas.
■■Evaluación y control del foco infeccioso según sea necesario, drenaje de absceso o debridamiento de tejido.
■■Retirar catéteres intravasculares potencialmente infectados.
Objetivos de las medidas de resucitación en las primeras seis horas:

■■Tensión arterial media TAM ≥ 65-70 mmHg.
■■PVC entre 8-12 mmHg (o en 12-15 mmHg si el paciente está con ventilación mecánica – VM o tiene hiperten-
sión abdominal).
■■Diuresis ≥ 0,5 ml/Kg./h.
■■SvO o SvcO ≥ 70%

2 2
■■En presencia de choque séptico o lactato > 3 mmol/l, mantener la presión venosa central (PVC) en 8-12 mmHg.
Una vez conseguida la PVC ≥ 8 mmHg, mantener la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) ≥ 70% (o
saturación venosa mixta de oxígeno [SvO2] ≥ 65%) mediante transfusión si la hemoglobina (Hb) ≤ 7 g/dl y/o
dobutamina si la Hb > 7 g/dl, hasta un máximo de 20 mcg/Kg./min.
Choque obstructivo:
■■Taponamiento cardíaco: pericardiocentesis.
■■Neumotórax: drenaje torácico.
■■Tromboembolismo pulmonar: fibrinolíticos (ver módulo cardiología).
Choque adrenal
Puede ocurrir por descompensación de una insuficiencia suprarrenal crónica o en casos que no tienen diagnóstico
115
previo y existe una situación de estrés intercurrente.

Sospechar en casos de choque refractario a la administración de líquidos endovenosos o de medicamentos vasopresores.
Tratamiento:
■■Hidrocortisona IV 100 mg en bolo seguidos de IV 100 mg cada 6-8 horas.
■■Solución salina IV si existe situación de hipovolemia e hiponatremia.
■■Suplementos de glucosa para tratar la posible hipoglucemia.
CRITERIOS DE CRITERIOS DE
CRITERIOS DE ALTA
REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
■■A nivelsuperior ante seña- ■■Resuelta la emergencia y solu- ■■Para control y seguimiento por especialida-
les de alarma. cionadas las complicaciones. des según criterio médico.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Informe al usuario/usuaria y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
■■Explique las señales de peligro para el estado de choque.
■■Recomiende la realización de:
●●Control médico periódico con frecuencia anual.
●●Cuando existiera una enfermedad crónica preexistente, el autocuidado debe ser mayor por lo que los contro-
les por el equipo de salud deben ser realizados con mayor frecuencia, de acuerdo a indicación médica.
3
CIE-10 T78.2
CHOQUE ANAFILÁCTICO
DEFINICIÓN
Síndrome clínico caracterizado por colapso cardiocirculatorio, debido a reacción alérgica extrema que amenaza la
vida, por lo que se requiere intervenir con prontitud y precisión.
ETIOLOGÍA
Las más frecuentes son:
■■Fármacos:
●●Penicilinas y antibióticos derivados. ●●Cosméticos y pinturas.

●●Aspirina y antiinflamatorios no esteroides (AINE). ●●Picaduras de himenópteros.
●●Sulfonamidas. ●●Medios de contraste radiológicos.
●●Alimentos y aditivos. ●●Ruptura de quiste hidatídico.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
El diagnóstico es básicamente clínico. Por lo general el cuadro no se presenta tras la primera exposición del organismo
al alérgeno, sino que ocurre después que la persona se ha expuesto y quedado sensibilizada a la sustancia, aunque hay
116
situaciones, en especial con el uso de la penicilina y derivados, en que el choque se presenta a la primera exposición.
Entre los síntomas principales es posible distinguir:

■■Prurito extremo.
■■Edema facial.
■■ Espasmos musculares, que pueden obstaculizar la respiración, en especial si hay edema de la mucosa respiratoria.
■■Erupción cutánea (aparición de ronchas).
■■Náuseas y vómitos.
■■Dolor abdominal.
■■Hipotensión arterial, por dilatación de los vasos sanguíneos capilares.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Pedir ayuda al equipo de salud.
■■Suspender el contacto con el agente que produjo la reacción anafiláctica.
■■Elevación de miembros inferiores.
■■Valoración de la vía respiratoria:
●●Apertura y mantenimiento de su permeabilidad.
●●Cuello en hiperextensión.
●●Colocación en decúbito lateral.
■■Administración de oxígeno húmedo.
■■Canalizar una vía venosa periférica, la cual se mantendrá con solución salina isotónica, que se infundirá rápida-
mente si la hipotensión es grave.

3. CHOQUE ANAFILÁCTICO
■■El primer medicamento de elección es la adrenalina (epinefrina), ampollas de 1 ml que contienen 1 mg.
■■Si no hay compromiso vascular grave vía SC, o IM si hay mala perfusión 0,5 mg (1/2 ampolla), que puede repe-
tirse cada 10-15 minutos hasta un máximo de 3 dosis.
Nivel II y III
Además de lo realizado en el nivel I:
■■Internación.
■■Intubación endotraqueal o traqueotomía en caso necesario:
●●El medicamento de elección es adrenalina IM 0,5-1 mg (concentración 1/1000) en la cara anterolateral del
muslo. En ausencia de respuesta esta dosis puede repetirse cada 3-5 minutos. Si existe compromiso vital
inminente preparar una solución de adrenalina al 1/10.000 (1 ml adrenalina con 10 ml de solución fisiológica)
y administrar 5-10 ml IV lentamente.
●●Luego administre clorfeniramina (antihistamínico H1), IV/IM 10 mg/ml cada ocho horas.
■■Ranitidina IV 50 mg cada 8 horas.
■■Corticoides: metilprednisolona IV 1 mg/Kg. en bolo, o hidrocortisona IV 100 mg cada 6-8 horas.
■■Superado el episodio agudo se continúa con prednisona VO 40 mg/día y clorfeniramina VO 4-8 mg cada 6-8
horas por los siguientes 3 días.

CRITERIOS DE ALTA
■■Presencia de signos de CHOQUE ■■Signosvitales normales. ■■Ausencia de complicaciones.
o para tratar complicaciones. ■■Buen estado general. ■■Paciente en buen estado general. 117
■■Control y seguimiento en nivel I a

la semana de alta.
■■Informe a la usuaria o usuario y familiares acerca de:
●●Su condición general de salud, la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
●●Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.

●●La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
●●Explique las señales de peligro; en caso de alergia grave a picadura de insectos se tratará de no permanecer
por mucho tiempo al aire libre en lugares y épocas en que estos sean numerosos.
●●Formas de identificar y evitar los alérgenos.
●●Personas que han tenido reacciones alérgicas serias, llevar consigo medicamentos de emergencia de acuer-
do a instrucciones médicas.
■■Pregunte al o a la paciente si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con el medicamento que
será aplicado.
■■Luego de la aplicación de cualquier u otra sustancia por vía parenteral, observe y vigile al paciente.
■■Oriente sobre: la muerte súbita del lactante, previniéndole con la colocación de los lactantes en decúbito supino
mientras duermen, evitando el uso de almohadas y/o colchones demasiado blandos, los efectos que tienen so-
bre la salud de su hijo el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, y prevención de accidentes dentro y fuera
el domicilio.
4
CIE-10 I10
CRISIS HIPERTENSIVAS
DEFINICIÓN
Es la elevación aguda de la presión arterial (PA) capaz de producir alteraciones estructurales o funcionales en los órganos
diana. Se establece por convención el límite de la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 180 mmHg o el de la presión arterial
diastólica (PAD) ≥ 120 mmHg para el diagnóstico de crisis hipertensiva. Cualquier forma de hipertensión arterial (HTA)
sistémica, independientemente del tiempo de evolución de la misma, puede generar una crisis hipertensiva.
ETIOLOGÍA
El paciente tipo que sufre una crisis hipertensiva es el hipertenso crónico que suspende o reduce su tratamiento sin
control posterior.
Existe una mayor prevalencia de hipertensión reno vascular o feocromocitoma entre los pacientes con emergencias
hipertensivas, por lo que es necesario realizar un estudio de hipertensión arterial secundaria tras el control clínico
inicial. Ocasionalmente la ingesta de determinadas sustancias o drogas puede ser la causa subyacente.
CLASIFICACIÓN
Las crisis hipertensivas se dividen en:
118 EMERGENCIA HIPERTENSIVA: el riesgo vital es evidente y el manejo terapéutico debe ser inmediato (1-2 horas).
Son subsidiarias de ingreso urgente en una unidad de cuidados intensivos y de tratamiento con fármacos antihiper-
tensivos por vía parenteral.
URGENCIA HIPERTENSIVA: el tratamiento puede y debe ser más prudente (en 24-48 horas). Son severas eleva-
ciones de la PA sin evidencia de daño agudo o rápidamente progresivo de los órganos diana (cerebro, corazón y
riñones). La PA puede ser inicialmente manejada con tratamiento medicamentoso oral y seguimiento apropiado en
los próximos días.
DIFERENCIAS ENTRE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

■■Presión arterial elevada sin lesión de órgano ■■Presión arterial elevada en presencia de lesión de órgano
diana. diana.
■■No ponen en peligro la vida del paciente. ■■Habitualmente ponen en peligro la vida del paciente.
■■Se trata a lo largo de varias horas o días. ■■ Requiere reducción inmediata de la presión arterial (1 hora).
■■ Se trata generalmente con fármacos por vía oral. ■■Se trata con fármacos por vía intravenosa.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Lo más importante es determinar la existencia de daño agudo de órganos diana.
Historia clínica: anamnesis

■■Edad, sexo, profesión y hábitos.
■■Factores de riesgo cardiovascular.
■■Embarazo.
4. CRISIS HIPERTENSIVAS
■■Duración y severidad de la hipertensión arterial preexistente.

■■Grado de control ambulatorio de la PA.
■■Supresión de fármacos.
■■Antecedentes:
●●Familiares, cardiovasculares.
●●Enfermedades concomitantes y toma de medicación.
●●Investigar síntomas que sugieran compromiso específico de órganos diana como dolor torácico (isquemia o
infarto de miocardio, disección aórtica), dolor torácico dorsal (disección aórtica), disnea (insuficiencia cardíaca
congestiva o edema pulmonar) y síntomas neurológicos, convulsiones o alteración de la conciencia (encefalo-
patía hipertensiva).
Exploración física:
■■La PA debe ser valorada con manguito adecuado en supino y bipedestación en ambos brazos (una diferencia
significativa obliga a descartar disección aórtica).
■■La exploración cardiovascular debe dirigirse a la búsqueda de signos de insuficiencia cardíaca (presión venosa
yugular elevada, crepitantes, tercer ruido).
■■Exploración abdominal.
■■Pulsos centrales y periféricos (existencia y simetría).
■■ Examen neurológico (nivel de conciencia, signos de irritación meníngea, campos visuales y focalidad neurológica). 119
■■Examen de fondo de ojo para valoración de la existencia de retinopatía de Keith−Wegener grado III (hemorra-

gia y exudados) o grado IV (papiledema) que son suficientes para diagnosticar la presencia de hipertensión
maligna-acelerada.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Dependerán del estado del paciente y van encaminados al diagnóstico y sobre todo a valorar la repercusión vis-
ceral.
Laboratorio:
■■Hemograma.
■■Examen general de orina.
■■Pruebas de función renal (urea, creatinina, iones); sistemático de orina.
Gabinete:
■■Electrocardiograma – ECG.
■■En ocasiones:
●●Tomografía Axial Computarizada (TAC) craneal.
●●Ecografía abdominal o, Ecocardiograma.
En pacientes hipertensos conocidos con urgencia hipertensiva, no es necesario realizar exámenes complemen-
tarios, derivándose para estudio ambulatorio una vez controlada su PA.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
TRATAMIENTO INMEDIATO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

■■Antes de iniciar la terapia farmacológica el paciente debe mantenerse en supino y en ambiente relajado durante
30-60 minutos.
■■La normalización de la PA puede alcanzarse entorno a 30% de los pacientes con medidas no farmacológicas.
■■Prestar atención en descartar y tratar causas desencadenantes del aumento de la PA como ansiedad, dolor,
retención urinaria, fármacos.

■■Si la PA persiste elevada, se inicia tratamiento antihipertensivo VO. La dosis del fármaco elegido puede repetir-
se 2 ó 3 veces, cada 45-60 minutos

■■Tras un período de observación y sin necesidad de llegar a alcanzar una PA dentro de los límites normales, el
paciente puede ser dado de alta para seguimiento cercano y ajuste de la medicación. Idealmente estos pacien-
tes deben ser vistos en 1-2 días. Lo más importante es asegurar un seguimiento correcto posterior.
TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

■■Promover internación del paciente.
■■Se dispone de un buen número de fármacos para el manejo de las crisis hipertensivas. Algunos fármacos pueden
ser administrados en la mayoría de los cuadros y otros deben ser reservados para indicaciones específicas.
■■ El fármaco ideal es aquel que puede administrarse de forma intravenosa, de acción rápida, fácil dosificación y vida
media corta. Todos pueden generar hipotensión arterial, por lo que la monitorización cuidadosa de la PA es obligatoria.
120
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
FÁRMACO Dosis en 24 horas Vía
ENALAPRIL 2,5 a 40 mg VO
LOSARTÁN 25 a 100 mg VO
ATENOLOL 25 a 100 mg VO
PROPRANOLOL 20 a 80 mg VO
NIFEDIPINO 20 a 40 mg VO
AMLODIPINO 2,5 a 10 mg VO
TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Inicio/ Efectos
Medicamento Dosis Indicaciones
duración adversos
En bolo Infusión IV
Nitroprusiato No. 0,25-10 mcg/ Inmedia- Náuseas, vómitos, En la mayoría de las
sódico Kg./min. to/1-2 min. contracturas mus- EH; precaución en
culares, sudoración, casos de PIC elevada
intoxicación por sus y retención nitrogena-
metabolitos (cianida). da severa.
4. CRISIS HIPERTENSIVAS
TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (continuación)
Inicio/ Efectos
Medicamento Dosis Indicaciones
duración adversos
En bolo Infusión IV
Nitroglicerina No. 5-100 mcg/ 2-5 min/3-5 Cefalea, vómitos, Isquemia coronaria.
Kg./min. min. metahemoglobinemia,
tolerancia con uso. Angor.
Hidralazina IV 5-20 No. 10-20 min/3- Taquicardia, rubor, ce- Eclampsia.
mg/20 8h falea, vómitos, angina.
min.
IM 10-40
mg.
Labetalol (no IV 20-80 0,5-2 mg/ 5-10 min/3-8 Vómitos, náuseas, En la mayoría de las
está en la mg en min. horas. quemaduras orales, EH, salvo IC aguda.
LINAME) 5-10 min vértigo, ortostatismo,
cada 10 bloqueo cardiaco,
min. parestesias.
Furosemida* IV 20-30 5-15 min/2-3 Depleción de volumen, Usualmente para man-
mg/1- horas. hipokalemia. tener eficacia de otros
121
2 min fármacos.
dosis más

elevadas
en IR.
Modificado de Chabanian Av. et al. Seventh reporte of the Joint Commitee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hipertensión 2003; 42: 1206.
EH: emergencia hipertensiva. PIC: Presión Intracraneana. IR: Insuficiencia Renal. IAM: Infarto Agudo de Miocardio. IC: Insuficiencia Cardíaca.
* En caso de edema agudo pulmonar.
CRITERIOS DE ALTA
■■A nivelsuperior ante seña- ■■Resuelta la emergencia y solucionadas ■■Para control y seguimiento por
les de alarma. las complicaciones. especialidad.
Informe al usuario o usuaria y familiares acerca de:
■■La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
■■Explique las señales de peligro: cefalea, dolor abdominal, decaimiento, dificultad respiratoria.
5
CIE-10 T78.2
HEMOPTISIS (Emergencias y urgencias respiratorias)

DEFINICIÓN
Expulsión se sangre por la boca procedente del aparato respiratorio.
ETIOLOGÍA
ENFERMEDAD
INFECCIOSA NEOPLASIAS TRAUMATISMOS OTRAS
CARDIOVASCULAR
■■Bronquitis ■■Tromboembolismo. ■■Tumor prima- ■■Penetrante. ■■Tratamiento anticoagu-
crónica. ■■Malformación arterio- rio de pulmón. ■■Cerrado. lante.
■■Bronquiecta- venosa. ■■Metástasis. ■■Discrasia sanguínea.
sias. ■■ Hipertensión pulmonar. ■■Cuerpo extraño.
■■Neumonía. ■■Síndrome de vena ■■Vasculitis.
■■Tuberculosis. cava superior. ■■Hemosiderosis.
■■Micetoma. ■■Fallo de ventrículo ■■Post biopsia pulmonar.
derecho. ■■Endometriosis.
■■Estenosis mitral. ■■Amiloidosis.
CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DEL VOLUMEN DEL SANGRADO Y SU REPERCUSIÓN CLÍNICA

122
TIPO DE HEMOPTISIS CANTIDAD EN 24 HORAS REPERCUSIÓN CLÍNICA
Leve < de 30 ml. No.
Moderada 30-150 ml. Escasa.
Grave 150-600 ml. Sí.
Exsanguinante >1000 ml o >150 ml/h. Riesgo de asfixia o deterioro hemodinámico.
CRITERIOS CLÍNICOS
Es importante una buena anamnesis y examen físico antes de iniciar el estudio etiológico para confirmar el origen
del sangrado. Siempre debe incluirse una valoración otorrinolaringológica para descartar sangrado supraglótico.
Cuando haya dudas con los datos de la historia clínica, se tiene que recurrir a la SNG (con lavado gástrico) o a la
endoscopía para valorar el tracto digestivo.
Tos con sangre:
■■Esputo purulento con rasgos hemoptoicos sugiere: bronquitis aguda, bronquiectasias, neumonía, TBC pulmo-
nar activa y malignidad subyacente.
■■Tos con esputo mucopurulento, seguido de esputo hemoptoico o hemoptisis franca sugieren: bronquitis,
bronquiectasias infectadas, neumonía, absceso pulmonar y tuberculosis.

■■Pleurodinia con edema ascendente y dolor en los miembros inferiores indica TEP.
■■Hemoptisis consecutiva: trauma torácico puede estar relacionado con bula pulmonar rota traumática.
■■Tos hemoptoica en un gran fumador orienta a cáncer broncogénico.
■■Sangrado de otros aparatos y sistemas indican discrasias sanguíneas.
■■Disnea.
5. HEMOPTISIS (Emergencias y urgencias respiratorias)
1. Radiografía de tórax: en las dos proyecciones PA y lateral:
■■Puede orientar en la etiología y localización del sangrado.
■■Una radiografía normal no descarta una patología potencialmente grave.
■■Cualquier alteración radiológica puede justificar la hemoptisis.
■■No olvidar que la sangre aspirada puede producir infiltrados pulmonares en segmentos posteriores.
2. Gasometría arterial: nos indica la existencia de insuficiencia respiratoria asociada y el grado de repercusión
cardiorrespiratoria de la hemoptisis.
3. Hemograma: permite evaluar el grado de anemia, infección, trombocitopenia. Puede ser normal.
4. Estudio de coagulación: una coagulopatía por sí sola no suele producir hemoptisis, aunque si se confirma,
sería necesaria su corrección.
5. Bioquímica: se puede encontrar elevación de la creatinina en los síndromes de hemorragia alveolar.
6. Análisis de orina y sedimento: si se sospecha hemorragia alveolar asociada a nefropatía.
7. Petición de pruebas cruzadas: en los casos de hemoptisis moderada y severa.
8. ECG: puede aportar datos sobre la presencia de HTP, estenosis mitral, otra cardiopatía, HTA, etc.
9. Examen microbiológico de esputo: cultivo de esputo para micobacterias y detección de bacilos ácido-alcohol
resistentes, mediante la tinción de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina en esputo. Es imprescindible tomar tres
muestras para evitar posibles pérdidas o contaminaciones.
10. Estudio por otorrinolaringología (ORL).
123
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DIRIGIDAS

1. Broncofibroscopía (FB): está indicada de forma urgente en caso de hemoptisis masiva. De forma programada
en situaciones de hemoptisis leve-moderada, estaría indicada si el paciente tiene factores de riesgo o sospe-
cha de carcinoma de pulmón: fumador, más de 40 años, radiografía anormal y/o hemoptisis de más de una
semana de duración.
2. TAC torácica: debe realizarse siempre cuando la FB no haya sido diagnosticada. Es menos útil en la fase agu-
da ya que la sangre aspirada puede dar imágenes erróneas. Se hará incluso antes que la broncoscopía en los
pacientes con menos riesgo de cáncer y sobre todo si existe la sospecha de bronquiectasias. Si la hemoptisis
persiste o es grave y con la FB no se ha llegado al diagnóstico, se realizará una arteriografía.
3. Arteriografía bronquial: sospecha de malformación arteriovenosa o en caso de hemoptisis masiva localizada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS
HEMOPTISIS HEMATEMESIS
■■Expectorada. ■■Vomitada.
■■Sangre roja, brillante y líquida; espumosa. ■■Sangre marrón o negra; restos de alimentos.
■■Tos, gorgoteo, dolor costal, expectoración. ■■Dolor abdominal, náuseas, vómitos, melenas.
■■pH alcalino. ■■pH ácido.
■■Síntomas de asfixia. ■■No síntoma de asfixia.
■■Rara vez anemia. ■■Frecuentemente anemizante.
■■Antecedentes de neumopatía. ■■Antecedentes digestivos/hepáticos.
■■Confirmación broncoscópica. ■■Confirmación endoscopía.

TRATAMIENTO
HEMOPTISIS LEVE
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Nada por vía oral.
■■Decúbito lateral del lado probable del sangrado.
■■Oxígeno húmedo por mascarilla 4-6 l/min - PRN.
■■Canalización de vía venosa.
■■Referencia acompañada con personal capacitado en RCP a nivel II ó III en todos los casos.
Nivel II y III
Además de lo realizado en nivel I.
■■Observación en el servicio por unas horas, luego alta a domicilio.
■■Remita a consulta externa del servicio de neumología para valoración diagnóstica, tranquilizando al paciente.
■■Están contraindicados medicamentos tranquilizantes porque pueden agravar la insuficiencia respiratoria.
■■ Se valorará la internación u hospitalización en base al estado del paciente o sospecha de enfermedad grave subyacente.
1. Con tos seca y dolorosa, administre antitusígenos: codeína VO 15 mg cada 4-6 horas o dihidrocodeína VO 10
mg cada 4-6 horas.
2. Ante sospecha de infección de vías respiratorias como causa desencadenante, inicie antibioticoterapia empíri-
124 ca* con amoxicilina/ácido clavulánico VO 875 mg cada 8 horas por 7-10 días o levofloxacina VO 500 mg cada
24 horas por 5-10 días.
* Según se indica en los capítulos de agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica-EPOC, neumonías e infecciones respiratorias.
HEMOPTISIS MODERADA
El tratamiento específico nunca va a ser urgente, salvo en los casos de TEP, debiendo tomar las siguientes medidas
mientras se llega a un diagnóstico etiológico.
MEDIDAS GENERALES
■■Nada por boca (NPO), excepto para medicación. Es obligatoria si se va a hacer broncoscopía.
■■ Reposo absoluto en cama, en decúbito y preferentemente lateral sobre el lado donde está la lesión, si ésta es unilate-
ral, con tendencia al Trendelemburg para favorecer la emisión de sangre o coágulos y evitar la broncoaspiración.
■■Control de signos vitales cada dos horas: presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria
(FR), temperatura, diuresis; la periodicidad se modifica según la situación hemodinámica del paciente.
■■Canalización de vía venosa periférica, administrando solución glucosalina 1500 ml en 24 horas, modificando
sobre la base del estado hemodinámico y patología de base del paciente.

■■Oxigenoterapia continua, fundamental para mantener una presión arterial de oxígeno (PaO ) de al menos 60
2
mmHg, si la PaO2 no supera los 50 mmHg a pesar de administrar oxígeno a través de máscara de Venturi al
50%, iniciar ventilación asistida.
■■Si existe enfermedad pulmonar crónica con insuficiencia respiratoria, la precipitación de la misma por episodio
de sangrado pulmonar exige manejo como hemorragia masiva. Se administra oxígeno mediante máscara tipo
Venturi (permite concentraciones de oxígeno entre 24% a 50%) ajustando su porcentaje en función del resulta-
do gasométrico u oximétrico.
■■Cuantificación del sangrado, usando un vaso para medida.
5. HEMOPTISIS (Emergencias y urgencias respiratorias)
■■Solicitud de reserva de dos paquetes de concentrado de hematíes.

■■Tranquilizar al paciente, mediante explicación detenida, evitando la sedación.
■■Evitar los aerosoles, si es posible, porque pueden inducir tos.
■■Antitusígenos para disminución del estímulo irritativo por la presencia de sangre en el árbol bronquial y que
puede condicionar un aumento de la hemoptisis (ver apartado anterior).
■■Antibióticos de amplio espectro: se iniciará un tratamiento empírico ya comentado, sobre todo en pacientes con
EPOC y bronquiectasias.
■■ Corrección de los posibles trastornos de la hemostasia, si es que existen y de acuerdo al criterio clínico del médico tratante:
●●Plasma fresco, en caso de trastorno de la coagulación previo a la hemoptisis (déficit de factores de la coagu-
lación, por trastorno hepático.

●●Concentrado de hematíes cuando exista niveles bajos de hematocrito y hemoglobina (Hto < de 30% o Hb < de 10 g/dl).
●●Transfusión de plaquetas.
●●Administración de vitamina K.
●●Administración de crioprecipitados de factores, de acuerdo a disponibilidad.
■■La acción de sustancias coagulantes sobre el vaso pulmonar no ha sido demostrada, salvo la vitamina K, en
déficit de la misma: vitamina K IV 4-20 mg en inyección lenta de al menos 30 segundos.

■■En caso de broncoespasmo asociado: broncodilatadores como los beta-adrenérgicos nebulizados y corticoides
por vía parenteral (ver capítulo de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC).
HEMOPTISIS GRAVE O MASIVA
Nivel I 125
Estabilización de funciones vitales y referencia inmediata y urgente.

Nivel II y III
Si se trata de una urgencia vital que precisa manejo interdisciplinario: urgenciólogo, neumólogo-broncoscopista,
cirujano torácico, en ocasiones intensivista. Las indicaciones son:
1. Internación.
2. Control de la vía aérea y estabilización hemodinámica.
3. Trasladar al paciente a sala de reanimación. Cruzar sangre y solicitar dos unidades de hematíes, reservando
otras dos más (valorar UCI).
4. Si el hematocrito es < 27% se realizará transfusión de hematíes.
5. Localización del punto de sangrado. Se debe realizar lo antes posible una fibrobroncoscopía para determinar el
origen del sangrado e intentar tratamientos locales para cohibir la hemorragia.
6. Otros tratamientos que pueden considerarse son la embolización arterial; cirugía; radioterapia externa (carcino-
ma broncogénico, aspergilosis); láser ND-YAG a través de broncoscopio (tumores endobronquiales); colapsote-
rapia mediante neumotórax terapéutico.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE INGRESO
■■A nivel superior ante señales de alarma. ■■En todos los casos.
■■En hemoptisis masiva debe ingresar UTI.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

■■Resuelta la emergencia y solucionadas las complica- ■■Para control y seguimiento por especialidades según
ciones. criterio médico.
■■Indique las señales de peligro: hipersomnia, alteración del estado de conciencia, cefalea.
■■La observación y vigilancia luego de aplicado un medicamento u otra sustancia por vía parenteral.
Oriente sobre: prevención de muerte súbita del lactante (colocación de los lactantes en decúbito supino mientras
duermen, prohibición de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos
que tienen sobre la salud de su hijo el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, y prevención de accidentes
dentro y fuera el domicilio).
126
6
CIE-10 G93.9 – S01.9
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
DEFINICIÓN
Se denomina traumatismo craneoencefálico (TCE) a toda lesión que afecta estructuras de la cabeza, piel, cráneo
hasta encéfalo; puede causar alteraciones estructurales y/o funcionales, pasajeras o definitivas.
CLASIFICACIÓN: según la escala de Glasgow
■■TCE leve de 14 a 15 (15/15) de ■■TCE moderado de 9 a 13 (9/15) ■■TCE grave de menor o igual a 8
Glasgow. de Glasgow. (8/15) de Glasgow.
Clasificación de la severidad del TCE
CATEGORÍA CRITERIO
Mínimo Glasgow 15.
No pérdida de conciencia.
No amnesia.
Leve Glasgow 14.
Glasgow 15 con pérdida de conciencia (<5 min).
Con somnolencia leve.
Amnesia. 127
Moderado Glasgow 9-13 o pérdida de conciencia >= 5 minutos o déficit neurológico focal.

Severo Glasgow 5/8.
Crítico Glasgow 3/4.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Antecedente de accidentes, caídas, lesiones deportivas, maltrato ■■Papiledema.
físico, agresión, historia de ingesta de tóxicos. ■■Ataxia.

■■Pérdida de conciencia. ■■Otorraquia.
■■Cefalea moderada o grave. ■■Meningismo.
■■Náuseas. ■■Hemotímpano.
■■Vómitos explosivos. ■■Rinoliquia.
■■Convulsiones. ■■Reflejos patológicos.
■■Desvío conjugado de la mirada. ■■Amnesia.
■■Ausencia de respuesta pupilar. ■■Nistagmus.
■■Miosis. ■■Compromiso de pares craneales.
■■Midriasis. ■■Rinorraquia.
■■Equimosis periorbitaria (ojos mapache). ■■Inestabilidad en el patrón respiratorio.
■■Signo de Battle. ■■Reflejos osteostendinosos alterados.
■■Soplo en disección (ángulo de mandíbula. ■■Soplo en globo ocular.
■■Anisocoria. ■■Otorragia.
VALORACIÓN ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW ESTADO DE MODIFICADA PARA LAC-
COMA TANTES
Apertura de ojos: Apertura de ojos
Espontánea……………….......................... 4 ...................................………..Espontánea
Al hablarle………………............................ 3 ...................................………....Al hablarle
Con dolor………………............................. 2 .....................................…….....Con dolor
Ausencia……………….............................. 1 .....................................…….....Ausencia
Expresión verbal: Expresión verbal
Orientado………………............................. 5 ...................................………......Balbuceo
Confuso………………............................... 4 ...................................……….........Irritable
Palabras inadecuadas………………......... 3 .....................................Llanto con el dolor
Sonidos inespecíficos……………….......... 2 .................................Quejidos con el dolor
Ausencia……………….............................. 1 ...................................………......Ausencia
Respuesta motora: Respuesta motora
Obedece órdenes………………................ 6 .........................Movimientos espontáneos
Localiza el dolor………………................... 5 ................................Se retira al ser tocado
Retirada al dolor……………….................. 4 .....................................…Retirada al dolor
Flexión anormal………………................... 3 ......................................…Flexión anormal
Extensión anormal………………............... 2 .....................................Extensión anormal
Ausencia……………….............................. 1 ...................................………......Ausencia
Riesgo de injuria intracraneal por la signología clínica

128 Bajo (< 0.5%) Moderado (4%) Alto (20-30%)
■■Asintomático. ■■Confusión. ■■Conciencia deprimida.
■■Cefalea leve. ■■Cefalea intensa. ■■Déficit focal.
■■Mareo. ■■Convulsión.
■■Injuria de cuero cabelludo. ■■Vómitos.
■■Intoxicación < 2 años.
■■Radiografía de cráneo AP y lateral. Tomar si:
●●No se puede realizar la TAC de cráneo.
●●Seguir evolución de un neumoencéfalo.
●●Visualización de fracturas complicadas.
■■TAC simple de cráneo con ventana ósea cuando el paciente presenta: Glasgow de 14 ó 15 que ha presentado
pérdida de conocimiento, cefalea, vómitos y/o náuseas progresivas y refractarias, amnesia o convulsión. Glas-
gow =< de 13, heridas penetrantes, fístula de LCR, signo de Battle o del Mapache. En niños con disminución de
la Hg, Ht y menores de dos años.
■■Todo paciente con trauma severo y/o sintomatología cervical requiere Rx columna cervical (AP y L) y si por sus
condiciones no es factible tomarla o visualizar hasta C7 se debe hacer una TAC.

■■Angiografía cerebral en caso de:
●●Deterioro neurológico súbito varios días post-traumatismo.
●●Heridas penetrantes a través de trayectos vasculares.
●●Pacientes con historia de epistaxis profusa y amaurosis postraumática.
●●Fractura de las paredes del seno esfenoidal y/o hemorragia en el mismo.

6. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
●●Síndrome de Horner.
●●Imágenes de la TAC que sugieren lesión vascular:
▲▲Hipodensidad en distribución vascular.
▲▲Hematoma subdural agudo en fisura interhemisférica.
▲▲HSA severa.
▲▲HSA o hematoma intracerebral tardío.
■■Hemograma y grupo sanguíneo Rh.
■■Ionograma, glucemia, gasometría arterial, creatinina, Pt, PTT, INR, hemoclasificación, EGO.
■■Otros según criterio médico.
Clasificación del TCE según TAC cerebral

Injuria difusa
Grado Cisternas Hernia Lesión hiperdensa/mixta
I Normales. Ausente. Ausente
II Presentes. 0-5 mm. 0-25 mL
III Comprimidas o ausentes. 0-5 mm. 0-25 mL
IV Ausentes. > 5 mm. 0-25 mL
Lesión focal expansiva
V Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente.
VI Lesión no evacuada quirúrgicamente: hiperdensa o mixta > 25 mL. 129

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Infecciones del SNC. ■■Coma y choque de otra etiología. ■■Maltrato infantil.
■■Intoxicaciones. ■■Masa intracraneal. ■■Síndrome convulsivo de otra
■■Hipertensión intracraneal. etiología.
COMPLICACIONES
■■Neuro-infección. ■■Paro cardiorrespiratorio.
■■Fístula
de LCR. ■■Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.
■■Hemorragia digestiva alta. ■■Úlceras de decúbito.
■■Broncoaspiración. ■■Secuelas neurológicas.
■■Neumoencéfalo.
TRATAMIENTO
TCE LEVE TCE MODERADO TCE GRAVE
■■Observación domiciliaria por 48 horas. ■■Internación. ■■Internación en UTI.
■■Orientación sobre signos de peligro (vómitos, al- ■■Si se sospecha por clínica
teración de la respiración y de conciencia, cefalea o exámenes complemen-
continua y progresiva, alteración en la marcha, habla, tarios la presencia de
convulsiones, irritabilidad, etc.). hemorragia intracraneana
■■Si existiera dudas comunicar al neurocirujano. o edema cerebral referir a
UTI.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Mantener vía aérea permeable y oxigenación adecuada.
■■Mantener equilibrio hidroelectrolítico y metabólico con soluciones isotónicas para tener una PAM adecuada (no
se debe restringir líquidos)

■■Posición de la cabeza a 30 grados, elevada.
■■Examen neurológico frecuente incluyendo escala de Glasgow, pupilas, examen motor y sensitivo.
■■Control de signos vitales.
■■Radiografía simple de tórax, AP y lateral cervical, y pelvis.
Nivel II y III
Además de lo realizado en nivel I:
■■Tratamiento del edema cerebral:
●●Solución salina hipertónica 3-3.5% 250 ml cada 6-8 horas (control periódico de electrólitos).
●●Hipotermia (33-34° de temperatura rectal), cuando fracasen las otras medidas antiedema.
●●Diuréticos:
▲▲Menores de 12 años: manitol al 20% IV lento, de 0,5-1,5 g/Kg./dosis en 20 min y luego 0,25-0,5 g/Kg./dosis
PRN o furosemida IV 1-2 mg/Kg./dosis en bolo y luego PRN.

▲▲Mayores de 12 años: manitol en las dosis anteriores cada 4 horas y luego ir disminuyendo en frecuencia
paulatinamente.
130
■■Tratamiento de convulsiones:
●●Menores de 12 años: diazepam en crisis convulsiva, IV 0,2-0,5 mg/Kg./dosis cada 15 minutos; repetir de
acuerdo a requerimiento o fenitoína IV 5 mg/Kg./día cada 18-24 horas o fenobarbital IV en crisis convulsiva:
dosis de impregnación 15-20 mg/Kg. dosis única, dosis de mantenimiento 5 mg/Kg./día cada 12 horas.
●●Mayores de 12 años: diazepam en crisis convulsiva, IV 5-10 mg/dosis cada 15 minutos; repetir de acuerdo
a requerimiento o fenitoína IV dosis de impregnación 15 mg/Kg./dosis, luego 300-400 mg cada 24 horas,

fraccionado o carbamazepina 600 mg cada 24 horas, fraccionado cada 12 horas o fenobarbital IV en crisis
convulsiva 1-3 mg/Kg./día, fraccionado cada 12 horas.
■■Tratamiento del dolor:
●●Menores de 12 años: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./do-
sis cada 6-8 horas o metamizol IV 10-30 mg/Kg. cada 8 horas.

●●Mayores de 12 años: paracetamol VO 500 mg cada seis horas o ibuprofeno VO 400-600 mg cada 4-6 horas
(NO USAR EN EMBARAZADAS) o metamizol EV 1 g cada ocho horas.

■■Antibioticoterapia sólo en fractura de base de cráneo, fractura expuesta o cuerpo extraño penetrante durante
7-10 días:
●●Menores de 12 años: cefotaxima IV 100 mg/Kg./día, fraccionado en cuatro dosis; o vancomicina IV 40 mg/Kg./
día, fraccionado en tres dosis; o penicilina sódica IV 50.000 UI/Kg. cada seis horas (previa prueba de sensibi-
lidad).
●●Mayores de 12 años: cefotaxima IV 2-12 g en 24 horas o 2 g cada 4-8 horas; o vancomicina IV 1-2 g/día, frac-
cionado en tres dosis; o penicilina sódica IV 50.000 UI/Kg. cada seis horas (previa prueba de sensibilidad); o
gentamicina IV 160 mg cada 24 horas; o cloranfenicol IV 1 g cada seis horas.
6. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Hematomas intracraneales.
■■Hemorragias intracraneales.
■■Fracturas con hundimiento craneano mayor a 5 mm (tabla interna), abierta.
■■Craniectomía descompresiva.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■A nivel superior en presencia de signos de alarma, necesidad de UTI y/o TAC de cráneo.
CRITERIOS DE ALTA
■■Paciente asintomático, con Glasgow 15/15, sin datos de focalización neurológica.
■■Una vez normalizado el Glasgow debe mantenerse en observación 24 a 48 horas para dar alta.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■En consulta externa, con la primera consulta a la semana de su egreso.
■■La continuidad y frecuencia de las citas posteriores ambulatorias son dependientes del tipo de lesión que pre-
senta el paciente.
■■Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios. 131


■■Explique las señales de peligro, náuseas, cefalea, dolor abdominal, pérdida del conocimiento o pérdida de
agudeza visual.
■■Precaución para evitar accidentes.
■■Sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
■■Oriente sobre: prevención de accidentes (dentro y fuera el domicilio).

7
CIE-10 S20 – S29
TRAUMATISMO TORÁCICO
DEFINICIÓN
El trauma torácico es el trastorno de la caja torácica secundario a la agresión de un agente traumático que puede
comprometer la vida de la persona afectada por lesión de la pared del tórax, contusión cardíaca, ruptura aórtica o
de otros grandes vasos, hernia diafragmática, ruptura traqueobronquial y/o esofágica, ya que este tipo de lesiones
pueden producir hipoxia, choque y acidosis.
ETIOLOGÍA
Trauma cerrado Trauma penetrante
■■Colisiones de automotores. ■■Lesión por arma de fuego, arma blanca, objetos
■■Caídas. duros.
■■Golpes. ■■Empalamiento por accidente.
■■Accidentes ocupacionales.
■■Otros.
CLASIFICACIÓN
Lesiones torácicas letales: Lesiones torácicas potencialmen- Otras lesiones torácicas:
132 ■■Obstrucción de la vía aérea. te letales: ■■Enfisema subcutáneo (J43.9).
■■Neumotórax a tensión (S27.0). ■■Contusión pulmonar (S27.3). ■■Lesión por aplastamiento (asfixia
■■Neumotórax abierto (S27.0). ■■Contusión cardíaca (S26). traumática) (S28.0).
■■Hemotórax masivo (S27.2). ■■Ruptura aórtica (S25.0). ■■Neumotórax simple (S27.0).
■■Tórax inestable (S22.4). ■■Ruptura traumática del diafragma ■■Hemotórax (S27.2).
■■Taponamiento cardíaco (S26.0). (S27.8). ■■Fractura de costillas (S22.3) y de
■■Ruptura traqueobronquial (S27.5). omóplato (S42.1).
■■Ruptura esofágica (S24.4). ■■Escoriaciones y/o heridas en la
piel y partes blandas (T14.0).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS DE LESIONES TORÁCICAS LETALES
Obstrucción de la vía aérea: Neumotórax a tensión: Neumotórax abierto:
■■En algunos casos desplazamiento ■■Dificultad respiratoria. ■■Además de lo presentado en el
traqueal. ■■Taquicardia. neumotórax a tensión, se observa

■■La agitación o intranquilidad ■■Hipotensión. solución de continuidad en la pa-
sugieren hipoxia. ■■Desviación de la tráquea. red del lado afectado, por donde
■■ La obnubilación sugiere hipercapnia. ■■Ausencia unilateral de ruidos se aprecia movimiento aéreo.
■■Cianosis. respiratorios.
■■ Retracción intercostal y uso de ■■Ingurgitación de las venas del
musculatura respiratoria accesoria. cuello.

■■Respiración ruidosa como dato de ■■Cianosis tardía.
obstrucción. ■■Percusión timpánica del hemitórax
■■Ronquera o disfonía. afectado.

7. TRAUMATISMO TORÁCICO
Hemotórax masivo implica se- Tórax inestable: fracturas costa- Taponamiento cardíaco:
cuestro pleural superior a 1500 ml les múltiples: ■■Ingurgitación yugular, choque.
de sangre: ■■Movimientos paradójicos del tórax ■■Triada de Beck:
■■Ingurgitación o colapso de las en inspiración y espiración. ●●Elevación de la Presión Venosa
venas del cuello. ■■Cianosis. Central (PVC).

■■Ausencia de ruidos respiratorios. ■■Dolor. ●●Hipotensión arterial.
■■Matidez del lado afectado. ■■Crépito en el sitio lesionado, insu- ●●Ruidos cardíacos apagados.
■■Cianosis. ficiencia respiratoria. ■■Pulso paradójico:
■■Choque. ●● Disminución mayor de 10 mm
de Hg de la presión sistólica
durante la inspiración.
CRITERIOS CLÍNICOS DE LESIONES TORÁCICAS “POTENCIALMENTE” LETALES
Contusión pulmonar: Contusión cardíaca: Ruptura aórtica:
■■Insuficiencia respiratoria de desa- ■■Ingurgitación
yugular. ■■Hipotensión con choque refracta-
rrollo lento y progresivo. ■■Aumento de la PVC. rio y persistente pese a la admi-
■■Cianosis. ■■Arritmias. nistración de volumen y sangre.
Ruptura traumática del diafragma: Ruptura traqueobronquial: Ruptura esofágica:
■■Requiere alta sospecha clínica y ■■Ronquera. ■■Clínica similar a la ruptura esofá-
exámenes complementarios. ■■Enfisema subcutáneo. gica post-emética, letal si no se
■■Crepitación laríngea. trata; requiere alta sospecha clíni-
■■Respiración ruidosa. ca y exámenes complementarios.
■■Signos de obstrucción de vía
133
aérea superior.

■■Hemoptisis.
■■Neumotórax.
CRITERIOS CLÍNICOS DE OTRAS LESIONES TORÁCICAS

Enfisema subcutáneo: Lesión por aplastamiento (asfixia Neumotórax simple:
■■Crépito cutáneo. traumática): ■■Síndrome de rarefacción o neu-
■■Enrojecimiento del tronco supe- motórax sin repercusión hemodi-

rior, cara y brazos. námica.
■■ Petequias secundarias a compresión
de la vena cava superior (VCS).

■■Edema masivo y edema cerebral.
Hemotórax: Fractura de costillas y de omóplato: Excoriaciones y/o heridas en la

■■Síndrome de derrame pleural. ■■Dolor localizado, aumento en la piel y partes blandas.
sensibilidad o dolor a la palpación.
■■Crepitación.
■■Tórax inestable.
■■En el caso de fracturas costales
1ª a la 3ª, escápula y clavícula,

puede presentarse lesión de gran-
des vasos, médula espinal, cuello.
■■Impotencia funcional en casos de
lesión de clavícula y omóplato.

Dependiendo de la lesión:
Laboratorio: Gabinete:
■■Clasificación del tipo de sangre y pruebas cruzadas. ■■Radiografía de tórax obtenida dentro la evaluación
■■Bioquímica sanguínea: ionograma, glucemia, gaso- primaria, dependiendo de la condición y evolución clí-
metría arterial. nica se solicitan exámenes radiológicos adicionales.
■■Pruebas toxicológicas en caso necesario. ■■ Radiografía de columna cervical AP y lateral.
■■Tomografía axial computarizada para definir diagnós-
ticos específicos.
■■Electrocardiograma de 12 derivaciones.
■■Ultrasonido de corazón y tórax.
El diagnóstico diferencial se realiza inmediatamente después que se produzca el trauma y al realizar la evaluación
primaria y secundaria entre las lesiones presentadas en la clasificación.
COMPLICACIONES
Se dan con más frecuencia en las primeras horas del trauma:
■■Choque hipovolémico. ■■Cuadriparesia. ■■Sepsis.
134 ■■Choque obstructivo. ■■Cuadriplejia. ■■Empiema.
■■Paro cardiorrespiratorio. ■■Atelectasias. ■■Distrés respiratorio.

■■Arritmias. ■■Mediastinitis. ■■Otras.
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS DE LESIONES TORÁCICAS LETALES
Obstrucción de la vía aérea: Neumotórax a tensión: Neumotórax abierto:
■■Tratar en el sitio del accidente ■■Tratar en el sitio del accidente: ■■Colocar mascarilla para la admi-
como primera prioridad: ●●Colocar mascarilla aérea, admi- nistración de oxígeno si no está
●●Asegurar su permeabilidad. nistración de oxígeno si no está intubado.
●●Desobstrucción si la vía aérea intubado. ■■Cubrir rápidamente la herida, se
está obstruida. ●●Insertar rápidamente una aguja fijan tres bordes de la gasa y se
●●Establecer vía aérea definitiva si de 3 a 6 cm de largo en el 2º deja una de ellas abierta para que
es necesario. espacio intercostal, línea medio exista efecto de válvula.
●●Intubación oral o nasotraqueal, clavicular del lado afectado para ■■Insertar tubo de drenaje en tórax
insuflación a presión positiva descomprimir. con sello de agua distante a la
con respirador manual. ●●Inmediatamente insertar el tubo lesión.
●●Cricotiroidotomía si es necesario. de drenaje en el tórax con sello ■■Toracotomía, si es necesario, por
●●Administrar oxígeno al paciente. de agua en el 5º espacio inter- cirujano de tórax.
costal, línea medio axilar.
7. TRAUMATISMO TORÁCICO
Hemotórax masivo, implica se- Tórax inestable: fracturas costa- Taponamiento cardíaco:
cuestro pleural superior a 1500 ml les múltiples: ■■Oxigenoterapia, ventilación y
de sangre: ■■Oxigenoterapia, ventilación y líquidos endovenosos.

■■Colocar mascarilla para la admi- líquidos endovenosos. ■■Pericardiocentesis.
nistración de oxígeno si no está ■■Analgesia y sedación si es nece- ■■Pericardiotomía en un centro de
intubado. sario. atención definitiva por cirujano

■■Administración de cristaloides y ■■Intubación endotraqueal si es calificado.
sangre. necesario.
■■Inmediata inserción de tubo de ■■Ventilación mecánica si es nece-
drenaje en tórax con sello de sario.

agua en el 5º espacio intercostal ■■Tratamiento de fijación costal por
línea axilar media. especialista, una vez estabilizado

■■Toracotomía si es necesario, por el paciente y si existe indicación
cirujano de tórax. precisa.
CRITERIOS CLÍNICOS DE LESIONES TORÁCICAS “POTENCIALMENTE” LETALES
Contusión pulmonar: Contusión cardíaca: Ruptura aórtica:
■■Oxigenoterapia e intubación si es ■■Oxigenoterapia. ■■Oxigenoterapia, líquidos endove-
necesario. ■■Monitorización cardíaca para nosos o sangre.
prevenir y tratar arritmias. ■■ Toracotomía por cirujano calificado.
Ruptura traumática del diafragma: Ruptura traqueobronquial: Ruptura esofágica:

■■Oxigenoterapia, líquidos endove- ■■Oxigenoterapia, líquidos endove- ■■Oxigenoterapia, líquidos endove- 135
nosos o sangre. nosos o sangre. nosos o sangre.

■■Toracotomía y/o laparotomía por ■■Ventilación mecánica hasta la ■■Ventilación mecánica hasta la
equipo calificado. estabilización de las funciones estabilización de las funciones

vitales del paciente. vitales del paciente.
■■ Toracotomía por cirujano calificado. ■■ Toracotomía por cirujano calificado.
CRITERIOS CLÍNICOS DE OTRAS LESIONES TORÁCICAS

Enfisema subcutáneo: Lesión por aplastamiento (asfixia Neumotórax simple:
■■Oxigenoterapia, líquidos endove- traumática): ■■Oxigenoterapia, líquidos endove-
nosos o sangre. ■■Oxigenoterapia, líquidos endovenosos o sangre.

■■Tratar la lesión primaria. nosos o sangre. ■ ■ Colocación de tubo de drenaje en
■■Tratar las lesiones primarias. tórax y sello de agua.
Hemotórax: Fractura de costillas y de omópla- Excoriaciones y/o heridas en la
■■Oxigenoterapia, líquidos endove- to: piel y partes blandas:
nosos o sangre. ■■Oxigenoterapia, líquidos endove- ■■Curaciones planas o sutura
■■Colocación de tubo de drenaje en nosos o sangre. quirúrgica.

tórax con sello de agua. ■■Analgesia, bloqueo intercostal o
■■Considerar toracotomía. anestesia epidural más ventilación

mecánica.
■■Fijar las costillas con tela ad-
hesiva, no usar fajas ni férulas

externas.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
■■Evaluación en el sitio del trauma determina el tipo de ■■Presencia de lesiones que requieren recursos huma-
establecimiento de salud al que se refiere el paciente, nos y/o tecnología adecuados para su atención. Ver
tener en cuenta recursos humanos tecnología, equi- criterios clínicos.
pamiento y/o unidad de terapia intensiva. Ver criterios
clínicos.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
■■Resueltos los problemas agudos. ■■Para continuar control y seguimiento.
■■ Considerar intervención de otras especialidades según
intercurrencia de complicaciones y enfermedades.

■■La necesidad de referencia a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
■■ Las señales de peligro, náuseas, cefalea, dolor abdominal, pérdida de la conciencia o pérdida de agudeza visual.
■■Precauciones para evitar accidentes:
●●Uso de casco, cinturón de seguridad y medidas de seguridad en el trabajo.
136 ●●Uso de casco en personas que utilizan motocicletas.
●●Uso de cinturón de seguridad en vehículos (adulto/pediátrico).
●●Recomendaciones para el transporte de menores de 20 Kg. en automóvil con medidas de protección.
●●Información sobre el consumo de bebidas alcohólicas y su relación con los accidentes.
■■Violencia infantil, violencia al anciano.

8
CIE-10 S30
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
TRAUMA ABDOMINO-PELVIANO
DEFINICIÓN
Lesión traumática abdominal producida por agentes agresores directos o indirectos, que afecta a sus paredes y/o
a las vísceras que contiene; puede ser cerrado o abierto.
CLASIFICACIÓN
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO
Producido por traumatismo directo sin solución de con- Traumatismo directo producido por elementos o armas
tinuidad de la pared abdominal (contusiones, aplasta- cortantes, punzocortantes, o armas de fuego, con solu-
mientos) y por cambios bruscos de velocidad (desacele- ción de continuidad de la pared abdominal que puede
ración, ondas expansivas). incluir el plano peritoneal.
Órganos afectados: Órganos afectados:
■■Pared abdominal (con desgarro músculo-aponeuróti- ■■Paredes abdominales.
co, hematomas). ■■Vísceras macizas (hígado, páncreas y bazo).

■■Vísceras macizas (hígado, páncreas y bazo). ■■Vísceras huecas (estómago, intestino delgado y
■■ Vísceras huecas (estómago, intestino delgado y grueso). grueso).
■■Diafragma. ■■Aparato genitourinario.
137
■■Aparato genitourinario. ■■Útero y producto gestacional.
■■Útero y producto gestacional. ■■Vasos.

■■Vasos.
Es importante considerar en ambos casos la posibilidad de lesiones de retroperitoneo, fracturas pélvicas y otras
lesiones asociadas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
TRAUMATISMO CERRADO TRAUMATISMO ABIERTO
■■Antecedentes de trau- ■■Silencio abdominal. ■■Antecedentes de trau- ■■Hematuria.
matismo. ■■Hemorragia digestiva matismo. ■■Hemorragia genital.

■■Dolor abdominal. alta o baja. ■■Dolor abdominal. ■■Lesiones óseas.
■■Náuseas, vómitos. ■■Hematuria. ■■Náuseas, vómitos. ■■Herida visible en abdo-
■■Palidez. ■■Hemorragia genital. ■■Palidez. men.
■■Equimosis u otros sig- ■■Lesiones óseas. ■■Signos de irritación ■■Evisceración.
nos visibles de lesión de ■■Trastornos hemodiná- peritoneal. ■■Hemorragia en cuantía
pared abdominal. micos. ■■Signo de Jobert + (sus- variable.

■■Signos de irritación ■■Choque. titución de la matidez ■■Signos de infección
peritoneal. hepática a la percusión localizada.

■■Signo de Jobert + (sus- por timpanismo). ■■Sepsis.
titución de la matidez ■■Silencio abdominal. ■■Trastornos hemodiná-
hepática a la percusión ■■Hemorragia digestiva micos.

por timpanismo). alta o baja. ■■Choque.
■■Nivel I opcional, por tratarse de cuadro de emergencia quirúrgica debe ser referido de inmediato al nivel II ó III.
Laboratorio (nivel II ó III) Pruebas de gabinete (nivel II ó III) Otros procedimientos
(nivel II ó III)
■■Hemograma completo. ■■Solamente en casos de traumatismo cerrado y duda ■■Laparocentesis.
■■Clasificación de grupo diagnóstica sobre lesiones internas: ■■Laparoscopía diagnós-
sanguíneo y factor Rh. ■■Radiografía simple de abdomen en posición de pie tica.
■■Glucemia. (en las mujeres embarazadas sólo a partir de 20 ■■Lavado peritoneal diag-
■■NUS. semanas de gestación y luego de evaluación por nóstico.
■■Creatinina. especialista); presencia de niveles hidroaéreos, con
■■Amilasa sérica. velamiento de la silueta hepática y hemoperitoneo.
■■Pruebas de coagulación ■■Radiografía PA de tórax.
(tiempos de coagula- ■■Radiografía de pelvis ósea.
ción, sangría y protrom- ■■Ecografía abdominal; presencia de líquido libre en
bina). cavidad abdominal.

■■Examen general de ■■Hematuria.
orina. ■■Tomografía axial computarizada de abdomen.

■■Electrólitos. ■■Resonancia magnética nuclear según criterio médico.
COMPLICACIONES GENERALES
■■Peritonitis. ■■Sepsis. ■■Choque. ■■Falla orgánica múltiple.
138 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO PRE-REFERENCIA EN NIVEL I ó II
Nivel I
■■NPO. ■■Uso de expansores plasmáticos en caso necesario.
■■Control de funciones vitales. ■■Transfusión de sangre en caso necesario y según
■■Canalización de vía venosa. capacidad instalada.

■■Iniciar hidratación con solución salina isotónica. ■■No administrar analgésicos, sedantes ni antiespas-
■■ Vigilar la ventilación adecuada con vía aérea permeable. módicos.

■■Realizar control de la hemorragia evidente o no. ■■Control del estado neurológico.
■■Solución fisiológica 0,9% 1000 ml; 40 gotas/minuto (o ■■Referir inmediatamente a establecimiento de resolu-
según requerimiento acorde al estado general y de ción quirúrgica de nivel II ó III.

hidratación del paciente), mantener vía hasta la inter-
nación del paciente en establecimiento de nivel III.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN NIVEL II ó III
Las indicaciones para laparotomía son las siguientes:
■■ Trastornos hipovolémicos (anemia, hipotensión, taquicardia, taquisfigmia, colapso venoso periférico, oliguria, etc.).
■■Choque.
■■Herida abdominal penetrante con o sin evisceración.
■■Signos de irritación peritoneal.
■■Paracentesis o lavado peritoneal positivos.

8. TRAUMA ABDOMINO-PELVIANO
MANEJO PREOPERATORIO
El tratamiento del trauma abdominal es secundario al manejo inicial del trauma, debe realizarse imprescindiblemente:
■■Reposo relativo o absoluto.
■■NPO.
■■Control de oxigenoterapia adecuada asegurando una vía aérea permeable.
■■Control de la hemorragia.
■■Control del estado neurológico y nivel de conciencia.
■■Monitorización cardiorrespiratoria si el cuadro es severo y existen signos de choque.
■■Sonda nasogástrica y vesical a permanencia.
■■ Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de hidratación del paciente:
●●Menores de 12 años: solución fisiológica al 0,9% 1000 ml, 10 ml/Kg./día; + solución glucosada al 5% 1000 ml,
10 mg/Kg./día; + solución Ringer lactato 1000 ml, 10 ml/Kg./día.

▲▲El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratación del o la paciente.
●●Mayores de 12 años: solución Fisiológica al 0.9% 1000 ml; + solución glucosada al 5% 1000 ml; + solución
Ringer lactato 1000 ml.

▲▲Total 3000 ml (o más, según el grado de deshidratación del o la paciente), para 24 horas.
■■Transfusión de sangre o plasma según estado clínico.
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
■■Hemorragias. ■■Absceso de pared. ■■Peritonitis. ■■Choque.
■■Hemoperitoneo. ■■Dehiscencia de suturas. ■■Sepsis. ■■Fistulización.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 139

■■Evaluación en el sitio del trauma, determinar el tipo ■■Presencia de lesiones que requieren recursos huma-

de establecimiento de salud al que se refiere al pa- nos y/o tecnología adecuados para su atención. Ver
ciente, tener en cuenta tecnología, equipamiento y/o criterios clínicos.
unidad de terapia intensiva. Ver criterios clínicos.
CONTRARREFERENCIA
■■Resueltos los problemas agudos. ■■Para continuar control y seguimiento.
■■ Considerar intervención de otras especialidades según
intercurrencia de complicaciones y enfermedades.

■■Su condición general de salud, la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■ Explique las señales de peligro, náuseas, cefalea, dolor abdominal, pérdida del conocimiento o de agudeza visual.
●●Uso de casco en personas que utilizan motocicletas.
●●Recomendaciones a transporte de menores de 20 Kg. en automóvil con medidas de protección.
●●Información sobre el consumo de bebidas alcohólicas y su relación con los accidentes.
9
CIE-10 S00 – S09
POLITRAUMATISMO
DEFINICIÓN
Es la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples (más de dos órganos comprometidos) producidas por un mis-
mo accidente, que involucra varias regiones del organismo y que ocasionan riesgo vital para el paciente.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
La clínica depende de la magnitud de las lesiones y de los órganos afectados, cuyas manifestaciones pueden ser
las siguientes:
■■Dolor. ■■Disnea. ■■Hipovolemia inexplicable.
■■Equimosis. ■■Tiraje. ■■Hematuria o anuria.
■■Hematomas. ■■Taquipnea. ■■En recto presencia de sangre o
■■Erosiones o heridas. ■■Silencio o disminución del murmu- alteración del tono del esfínter
■■Sangrados externos. llo vesicular. rectal.
■■Fracturas, alteración de ejes de ■■Enfisema subcutáneo. ■■Alteración del llenado capilar.
miembros, deformidades. ■■Defensa en pared abdominal. ■■Náuseas.

■■Neumotórax. ■■Ausencia de peristalsis. ■■Vómitos, palidez, hipotermia,
140 ■■Cianosis. ■■ Matidez o timpanismo, difusa o localizada. hipotensión (choque).
COEXISTENCIAS
■■Coexistencia de TCE, lesiones ■■Coexistencia de lesiones viscera- ■■Coexistencia de dos o más lesio-
viscerales o periféricas. les y lesiones periféricas. nes periféricas graves.
■■Hemograma, coagulograma. ■■Radiografías.
■■Grupo sanguíneo y factor Rh. ■■Ecografías.
■■Pruebas de función renal. ■■TAC según regiones afectadas y de acuerdo a criterio

■■Glucemia, urea, creatinina. médico.
■■Convulsiones. ■■Síndrome de niño maltratado. ■■Taponamiento cardíaco.
■■Púrpura anafilactoide.
TRATAMIENTO
MEDIDAS INMEDIATAS
Nivel I, II y III
■■Nada por vía oral (NPO) ■■Cohibir hemorragias visibles con apósitos o vendajes
■■ Evaluación rápida del mecanismo y eventos del accidente. compresivos.
■■Triaje en situaciones de desastre: ■■Canalizar vía venosa periférica.
●●Negro: cadáver o las posibilidades de recuperación ■■Diuresis horaria.
son nulas. ■■Determinar si hay hipovolemia.
9. POLITRAUMATISMO
●●Rojo: cuando la persona afectada tiene posibili- ■■Colocar sonda nasogástrica si requiere.
dad de sobrevivir y la actuación médica debe ser ■■Lavado peritoneal si el caso amerita.
inmediata. ■■ Líquidos intravenosos solución salina o Ringer lactato.
●●Amarillo: politraumatizado que no requiere atención ■■Tratamiento de choque.
médica de urgencia, ya que no existe un compromi- ■■Analgésicos.
so vital inmediato. ■■Tratamiento de anemia aguda.

●●Verde: paciente con lesiones leves, que puede ■■Profilaxis antitetánica según requerimiento.
caminar y su traslado no precisa medio especial. ■■Tratamiento quirúrgico según el caso clínico.
■■ Inmovilización del cuello y evitar movimientos bruscos.
■■Resucitación ABC:
●●Control de vía aérea: limpiar boca de cuerpos
extraños, aspiración de secreciones.

●●No mejora, proceder a colocar cánula oronasofarín-
gea, luego intubación según criterio médico.

●●Control de la respiración, visualizar movimientos
respiratorios.
●●Oxigenoterapia.
●●Descomprimir neumotórax si existe.
●●Control hemodinámico y llenado capilar.
COMPLICACIONES
■■Choque hipovolémico o neurogé- ■■Infecciones localizadas o genera- ■■Estenosis uretral.
nico. lizadas. ■■Inherentes al órgano afectado.
141
CRITERIOS DE ALTA

■■ A nivel II ó III cuando se comprome- ■■Resueltala emergencia y solucio- ■■Paracontrol y seguimiento por
ten varias regiones del organismo o nadas las complicaciones. especialidades según criterio
existe riesgo vital para el paciente. médico.
■■Explique las señales de peligro, náuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, pérdida del conocimiento o pérdida
de agudeza visual:
●●Uso de casco en personas que utilizan motocicletas.
●●Recomendaciones a transporte de menores de 20 Kg. en automóvil con medidas de protección.
●●Información sobre el consumo de bebidas alcohólicas u otras drogas y su relación con los accidentes.
10
CIE-10 T20 – T32
QUEMADURAS
DEFINICIÓN
Son lesiones cutáneas producidas por diversos agentes físicos, químicos, biológicos y radiactivos, capaces de
dañar en mayor o menor grado la piel. Su gravedad está en relación con la extensión en superficie, profundidad y
localización del daño producido.
CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS
GRADOS AFECTACIÓN ASPECTO

Grado 1 Epidermis. Eritema doloroso, edema.
Superficie 1/3 superficie de dermis. Piel rosada dolorosa, ampollas.
Grado 2
Profundidad 2/3 profundidad de dermis. Piel pálida más o menos anestesiada, escara.
Grado 3 Piel y anexos. Escara seca, trombosis venosa a través de la piel.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS CLASIFICACIÓN DE LA EXTENSIÓN
142 ■■Antecedente de contacto con algún agente lesivo. ■■Cabeza: 9%; 17% en el niño de un año; 13% a los
■■Dolor o analgesia. cinco años.
■■ Lesiones dérmicas de diversa extensión y profundidad. ■■Tórax anterior: 9% (tronco anterior 13% en los niños).
■■Eritema rosado a rojo intenso. ■■ Tórax posterior: 9% (tronco anterior 13% en los niños).
■■Ampollas. ■■Abdomen anterior: 9%.
■■Escaras de coloración blanco-nacarada hasta negra ■■Abdomen posterior: 9%.
(carbonización). ■■Miembro superior: 9% (brazo: 3%, antebrazo: 3%,

■■Pérdida de sustancia por destrucción de los tejidos. mano: 3%); 9,5% en los niños.
■■Miembro inferior anterior: 9%; 8,5% en el niño de un
año; 9,5% a los cinco años.

■■Miembro inferior posterior: 9%; 8,5% en el niño de un
año; 9,5% a los cinco años.

■■Región genital: 1% en todas las edades.
En las quemaduras leves o poco extensas que se resuelven en I nivel, no se requiere la realización de exámenes
de laboratorio.
Laboratorio (nivel II ó III)
En caso de quemaduras de segundo grado y extensión mayor al 15% de la superficie corporal y quemaduras de
tercer grado:
■■Hemograma completo. ■■Creatininemia. ■■ Electroforesis de proteínas (nivel III).
■■Determinación grupo sanguíneo ■■Nitrógeno

ureico en sangre. ■■Electrólitos(nivel II y III).
y Rh. ■■Examen general de orina. ■■Gasometría arterial según estado
■■Glucemia. del paciente.

10. QUEMADURAS
■■Infección. ■■Hemorragia digestiva alta (por es- ■■Sepsis.
■■Cicatrices queloides retráctiles. trés consecutivo a la quemadura). ■■Úlcera

de Curling.
■■Limitación funcional. ■■Deshidratación. ■■Neumonía.
■■Alteraciones estéticas. ■■Insuficiencia renal aguda.
■■Infección. ■■Disfunción orgánica múltiple. ■■Limitación funcional.
■■Insuficiencia renal aguda. ■■Cicatrices queloides retráctiles. ■■Alteraciones estéticas.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO AMBULATORIO EN LOS NIVELES I, II y III
Quemaduras de primer grado:
■■Tratamiento del dolor mediante analgésicos-antiinflamatorios, se administra mientras dure el dolor:
●●Menores de 12 años: ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol VO 10-15 mg/Kg./do-
sis cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./día cada 8 horas.

●●Mayores de 12 años: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis
horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas.

■■Retiro de material extraño.
■■Lavado suave.
■■Apósito oclusivo con crema antiséptica (nitrofurazona, sulfadiazina argéntica u otros).
■■Curaciones interdiarias y control posterior en consultorio externo por el médico tratante. 143
■■Luego del alta, reposo relativo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localización de la o las quemaduras.

Quemaduras de segundo grado menores al 15% de la superficie corporal:
■■Limpieza bajo anestesia local.
■■Debridación de tejido necrótico.
■■Apósito oclusivo con crema antiséptica (nitrofurazona, sulfadiazina argéntica u otros).
■■Analgésicos-antiinflamatorios, se administra mientras dure el dolor:
●●Menores de 12 años: ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol VO 10-15 mg/k/dosis
cada seis horas; ó diclofenaco VO 3 mg/Kg./día cada ocho horas.

●●Mayores de 12 años: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis
horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas mientras dure el dolor.

■■Curaciones interdiarias y control posterior en consultorio externo por el médico tratante.
■■Luego del alta, reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localización de la o las quemaduras.
Nivel I y II
■■Quemaduras de segundo grado que afecten entre 15% a 25% de superficie corporal en adultos o entre 10% a
25% en niños menores de un año.
■■Quemaduras de tercer grado que afecten menos del 10% de la superficie corporal.
■■Quemaduras infectadas de segundo grado que afecten menos del 15% de la superficie corporal.
■■Quemaduras en zonas especiales como cara, cuello, zonas de flexión, manos, pies, genitales.
■■Quemaduras eléctricas.
Tratamiento Pre-referencia del nivel I ó II al nivel III
■■NPO.
■■Solución Ringer lactato 1000 ml a 40 gotas/minuto (o según requerimiento acorde al estado general, la edad, la
superficie corporal quemada, el peso y la hidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o
la paciente en establecimiento de nivel III.
■■En caso necesario canalizar y mantener una segunda vía.
■■Analgésicos-antiinflamatorios:
●●Menores de 12 años: metamizol (dipirona) IV 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas mientras dure el dolor y
hasta que exista tolerancia oral; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas por tres días; o paraceta-
mol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas por tres días; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./día cada seis horas por
tres días.
●●Mayores de 12 años: metamizol (dipirona) IV 1 g cada ocho horas diluida mientras dure el dolor y hasta que
exista tolerancia oral; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas por tres días; o ibuprofeno VO 400 mg cada
6-8 horas por tres días; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas por tres días.
■■Cubrir la o las quemaduras con apósitos estériles y realizar vendaje oclusivo acolchonado.
■■Referencia inmediata a hospital de nivel II ó III.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
Nivel II
■■Internación.
■■Quemaduras de segundo grado que afecten entre 15% a 25% de superficie corporal en adultos o entre 10% a
144
25% en niños menores de un año.
■■Quemaduras de tercer grado que afecten menos del 10% de superficie corporal.
■■Quemaduras infectadas de segundo grado que afecten menos del 25% de superficie corporal.
Nivel III
■■Quemaduras de segundo grado que afecten más del 25% de superficie corporal.
■■Quemaduras de tercer grado que afecten más del 10% de superficie corporal.
■■Quemaduras que afecten pliegues de flexión, cara, cuello, zonas de flexión, manos, pies, genitales.
■■Quemaduras infectadas de tercer grado.

■■Hemorragia digestiva alta.
■■Insuficiencia renal aguda.
■■Sepsis.
■■Disfunción orgánica múltiple.
■■Necesidad manifiesta de atención en terapia Intensiva.
■■Quemaduras de vías aéreas superiores.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN NIVEL II ó III

Manejo preoperatorio
■■Reposo.
■■NPO.
■■Asegurar permeabilidad de vías aéreas.
■■Oxigenoterapia a 3-4 litros/minuto (de acuerdo a estado general del o la paciente y control de gasometría según
necesidad) por mascarilla.

10. QUEMADURAS
■■Pesar al paciente.
■■Establecer vía venosa periférica e hidratar según fórmula de Parkland (primeras 24 horas: solución Ringer
lactato 4 ml/Kg./% de superficie quemada; 50% del volumen así calculado se administra en las primeras ocho
horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas; no usar potasio). Cuando la quemadura es mayor al 50%, el
cálculo para la hidratación se lo realiza como si la quemadura fuera tan sólo del 50%.
■■Hidratación parenteral:
●●Menores de 12 años: solución fisiológica al 0,9% 10 ml/Kg./día en ocho horas + solución glucosada al 5% 10
ml/Kg./día en ocho horas; o Ringer lactato 10 ml/Kg./día en ocho horas. Calcular el volumen de líquidos de
acuerdo a fórmula y estado del o la paciente.
●●Mayores de 12 años: solución fisiológica al 0,9% 1000 ml + solución glucosada al 5% 1000 ml; o Ringer lacta-
to 1000 ml. Calcular el volumen de líquidos de acuerdo a fórmula, edad y estado del o la paciente.
■■Establecer catéter venoso central si es necesario.
■■Considerar venodisección o por punción de catéter central y trocar intraóseo en niños menores de tres años.
■■Sonda vesical si es necesario.
■■Balance hidroelectrolítico; las pérdidas insensibles se calculan de la siguiente manera: 20 ml + % de superficie
corporal quemada por la superficie corporal total.
■■Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o responsable legal.
■■Medicación exclusivamente parenteral.
■■La reposición de la vía oral será considerada de acuerdo a la evolución.
■■Osmolaridad urinaria y plasmática.
■■Mioglobina en orina (quemaduras eléctricas).
■■Pruebas de función renal.
■■Pruebas de función hepática. 145
■■Protección gástrica (ranitidina IV en niños 5 mg/Kg./día; en adultos IV 50 mg cada 6-8 horas.
■■Vacuna antitetánica.

●●Menores de 12 años: metamizol (dipirona) IV 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas. Si se restaura VO, ibuprofeno
5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco 3 mg/Kg./día
cada ocho horas. En casos estrictamente necesarios morfina SC 0,1 mg/Kg./dosis; o meperidina 2 mg/Kg./dosis.
●●Mayores de 12 años: metamizol (dipirona) IV 1 g cada ocho horas diluida. Si se restaura VO ibuprofeno 400-
600 mg cada ocho horas o paracetamol 500 mg cada seis horas; o diclofenaco 50 mg VO cada ocho horas.
En casos estrictamente necesarios, morfina SC 0,1 mg/Kg./dosis o meperidina 2 mg/Kg./dosis.
■■El tratamiento debe ser multidisciplinario.
■■Traslado del paciente a quirófano en camilla.
■■Anestesia (tipo según criterio de anestesiología). ■■Escarotomía – Fasciotomía.
■■Toma de muestra para cultivo y antibiograma. ■■Escarectomía.
■■Limpieza quirúrgica cuidadosa. ■■Apósito oclusivo.
■■Debridación de tejido necrótico.
TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO
■■Reposo.
■■Dieta blanda hiperproteica, líquidos a tolerancia.
■■Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
■■Oxigenoterapia a 2-3 litros/minuto (si es necesario).
■■Pesar al o la paciente todos los días.
■■Hidratación parenteral (variable según la gravedad del caso).
●●Menores de 12 años: solución fisiológica al 0,9% 10 ml/Kg./día + solución glucosada al 5% 10 mg/Kg./día; o Ringer
lactato 10 ml/Kg./día. Calcular el volumen de líquidos de acuerdo a fórmula, edad y estado del o la paciente.
●●Menores de 12 años: solución fisiológica al 0.9% 1000 ml + solución glucosada al 5% 1000 ml; o Ringer lacta-
to 1000 ml. Calcular el volumen de líquidos de acuerdo a fórmula, edad y estado del o la paciente.
■■Retirar catéter venoso central al estabilizarse el o la paciente.
■■Retirar la sonda vesical (cuando las condiciones generales del o la paciente lo indiquen).
■■Balance hidroelectrolítico diario.
■■ Antibióticos: (si el paciente está internado y con vía se debe administrar siempre los medicamentos por la vía parenteral).
●●Menores de 12 años: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas; o cefazolina IV 50-100
mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas. Si se habilita la VO cefradina 30-50 mg/Kg./día dividida cada seis
horas; o dicloxacilina 30-50 mg/Kg./día dividida cada seis horas; o eritromicina 40 mg/Kg./día dividida cada
seis horas; o amoxicilina 50 mg/Kg./día dividida cada ocho horas.
●●Mayores de 12 años: cloxacilina IV 250-1000 mg fraccionada cada seis horas; o cefazolina IV 1 g fraccionada
cada ocho horas. Si se habilita la VO, cefradina 250-500 mg fraccionada cada seis horas; o dicloxacilina 500-
1000 mg dividida cada seis horas; o eritromicina 500 mg dividida cada seis horas; o amoxicilina 500-1000 mg
dividida cada ocho horas.
Si no existe respuesta favorable a cualquiera de los esquemas iniciados y se cuenta con resultados de cultivo y
antibiograma, cambiar el esquema antibiótico.
●●Menores de 12 años: metamizol (dipirona) IV 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas, si se restaura la VO ibupro-
feno 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco 3
mg/Kg./día cada ocho horas.
146 ●●Mayores de 12 años: metamizol (dipirona) IV 1 g cada ocho horas IV diluida. Si se restaura la VO ibuprofeno 400-
600 mg cada ocho horas; o paracetamol 500 mg cada seis horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas.
■■Curaciones interdiarias y control posterior en consultorio externo por el médico tratante.
■■Luego del alta, reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localización de la o las quemaduras.
CRITERIOS DE ALTA MÉDICA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

■■Paciente asintomático. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Quemaduras cicatrizadas, en lo posible sin secuelas. ■■Control por consultorio después de una semana de
■■Buena tolerancia oral. alta.
■■Tránsito intestinal adecuado.
■■Diuresis espontánea.
■■Ausencia de complicaciones.

■■Explique las señales de peligro, náuseas, cefalea, dolor abdominal, pérdida de la conciencia o pérdida de agu-
deza visual.
■■Precaución para evitar accidentes por quemadura.
11
CIE-10 T01
HERIDAS
DEFINICIÓN
Son soluciones de continuidad en la piel o mucosas, provocadas por agentes físicos o químicos.
CLASIFICACIÓN
Según el tipo de agente:
Heridas punzantes: son producidas por agentes punzantes; tienen orificio de entrada pequeño pero a pesar de
su reducido tamaño pueden ser muy graves y comprometer órganos internos.
Heridas cortantes: son amplias, con bordes que pueden ser desflecados o claramente definidos y son produ-
cidas generalmente por instrumentos cortantes.
Heridas incisas: son de trazo único, neto y con bordes claramente definidos, son de origen quirúrgico.
Heridas contusas: son de bordes irregulares, desgarrados, donde se nota el aplastamiento de los tejidos blandos
producido por la contusión, se producen generalmente por traumatismos con instrumentos de superficies romas.
Heridas con arrancamiento o “scalps” (avulsión de cuero cabelludo): son heridas producidas por un me-
canismo de presión y arrancamiento de la piel que comprometen hasta pericráneo, por deslizamiento, y son
provocadas por instrumentos o superficies romas.
Según su profundidad:
Heridas penetrantes: son aquellas que se extienden en profundidad, penetrando al interior de las cavidades 147
corporales (peritoneo parietal en abdomen y pleura parietal en tórax), pudiendo producir lesiones de órganos

internos, provocados por bayonetas, proyectiles de armas de fuego, etc.
Heridas no penetrantes: son superficiales, de tamaño variable, que no producen lesiones internas.
Según el tiempo de su evolución:
Heridas limpias: son heridas con menos de seis horas de evolución.
Heridas infectadas: son heridas con más de seis horas de evolución sin tratamiento.
DIAGNÓSTICO
■■Presencia de la o las heridas, con o sin pérdida de Laboratorio:
tejido. ■■Hemograma.
■■Hemorragia (en cuantía variable según la gravedad ■■Determinación del grupo sanguíneo y factor Rh.
de la o las heridas). ■■Glicemia, urea, creatinina.

■■Palidez. ■■Tiempo de coagulación, sangría y protrombina.
■■Lipotimias. ■■Cultivo y antibiograma.
■■Taquicardia.
Gabinete:
■■Choque.
■■Radiografía y/o tomografía de la región afectada en
■■Fiebre.
caso de heridas penetrantes (buscar neumotórax,
■■Infección localizada.
neumoperitoneo, etc.).
■■Sepsis.
■■Ecografía abdominal (líquido libre en cavidad).
■■Toracocentesis.
■■Laparocentesis.
COMPLICACIONES
■■Lesiones musculares. ■■Lesiones de órganos internos ■■Fístulas.
■■Lesiones tendinosas. (vísceras huecas y macizas). ■■Cicatrices.
■■Lesiones nerviosas. ■■Hemorragias. ■■Dolor crónico.

■■Lesiones vasculares. ■■Infecciones. ■■Sepsis.
■■Lesiones articulares. ■■Abscesos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
En nivel I – tratamiento ambulatorio
HERIDAS NO PENETRANTES (contusas, cortantes, incisas, punzantes, “scalps”)
Manejo preoperatorio:
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Tratamiento quirúrgico:
Curación plana bajo anestesia local de la o las heridas:
■■Lavar la superficie de la herida con solución fisiológica al 0.9% y/o solución antiséptica disponible en centro
hospitalario.
■■En heridas sépticas y sucias (con evolución de > de seis horas):
●●Primero tomar muestra (si existen posibilidades en el centro de salud) para cultivo y antibiograma.
●●La limpieza subsiguiente deberá ser muy cuidadosa.

148
●●Extirpar tejidos lesionados y esfacelados, regularizando los planos de la herida y la piel.
●●Verificar la hemostasia (ligar vasos si es pertinente).
●●Suturar por planos, con reparación de tejidos blandos.
●●Cubrir la herida con gasa vaselinada y proceder a vendar.
En Nivel II y III
Curación plana bajo anestesia local, regional o general, de acuerdo a la gravedad de la o las heridas (acorde
al nivel de complejidad del servicio de salud).
■■Lavar la superficie de la herida con solución fisiológica al 0.9% y/o solución antiséptica disponible en centro
hospitalario.
■■En heridas sépticas y sucias (con evolución de > de 4-6 horas) previamente tomar muestra para cultivo y anti-
biograma.
■■La limpieza subsiguiente deberá ser muy cuidadosa (con solución fisiológica al 0.9% y/o antisépticos).
■■Extirpar tejidos lesionados y esfacelados, regularizando los planos de la herida y la piel.
■■Verificar la hemostasia (ligar vasos si es pertinente).
■■Inspeccionar los tejidos nobles (tendones y nervios).
■■Practicar una tendinorrafia o neurorrafia si es preciso (según nivel de complejidad del servicio de salud).
■■Colocar drenajes laminares o de Penrose, según la profundidad de las heridas y el grado de esfacelo.
■■Suturar por planos, con reparación de tejidos blandos.
■■Cubrir con gasa vaselinada.
■■Aplicar vendaje compresivo (opcional).

11. HERIDAS
Tratamiento post quirúrgico:

■■Reposo relativo (de acuerdo a la gravedad del cuadro).
■■Dieta corriente.
■■Antibioticoterapia:
●●Menores de 12 años: cloxacilina VO 50-150 mg/Kg./día dividida cada seis horas por siete días; o amoxicilina VO
50 mg/Kg./día dividida cada ocho horas por siete días. En nivel I, en caso de mantenerse la infección a pesar del
tratamiento antibiótico, referir a nivel II para cultivo y antibiograma e instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.
●●Mayores de 12 años: cloxacilina VO 500 mg cada seis horas por siete días; o amoxicilina VO 500 mg cada
ocho horas por siete días. En caso de mantenerse la infección a pesar del tratamiento antibiótico, referir a
nivel II ó III para cultivo y antibiograma e instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.
■■Analgésicos-antiinflamatorios por determinado número de días o mientras dure el dolor:
●●Menores de 12 años: diclofenaco sódico IM (75 mg), 3 mg/Kg./día dividido cada ocho horas por 1-2 días (de
acuerdo a gravedad del cuadro y umbral doloroso), luego pasar a VO ibuprofeno 10 mg/Kg./dosis dividida
cada seis horas; o paracetamol 10-20 mg/Kg./dosis hasta cuatro veces/día.
●●Mayores de 12 años: diclofenaco sódico IM 75 mg dosis única; o cada 12 horas por 1-2 días (de acuerdo a
cuadro clínico y umbral doloroso), luego pasar a VO diclofenaco sódico, 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno
400-600 mg cada ocho horas; o paracetamol 500 mg cada seis horas.
■■Toxoide tetánico IM profunda adsorbido inyectable 120 UI/ml¸ primera dosis 0,5 ml, segunda dosis 0,5 ml con
intervalo de cuatro a ocho semanas. Dosis adicional al año: 0,5 ml y cada 10 años 0,5 ml.
■■Curaciones, control y retiro de puntos en consultorio externo por el médico tratante.
■■Reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localización de la o las heridas. 149


Criterios de referencia del nivel I al II ó III, en caso de heridas no penetrantes complicadas y heridas penetrantes.
■■Sospecha o confirmación de heridas penetrantes. ■■Heridas profundas con compromiso de vasos de gran
■■Hemorragia no controlable. calibre, nervios, tendones y/o ligamentos.
■■Signos de anemia aguda secundaria a la o las he- ■■Heridas de gran tamaño.
morragias y necesidad de transfusión sanguínea (en ■■Síndrome compartimental.
ausencia de capacidad instalada para transfusiones ■■Heridas infectadas.
de sangre). ■■Sepsis.
■■Perfusión distal a la herida, ausente o comprometida. ■■Choque.
Tratamiento pre-referencia en I nivel

■■Reposo.
■■NPO.
■■Solución fisiológica al 0,9%, 1000 ml, 30-50 ml/Kg. peso (o según requerimiento acorde al estado general y de hi-
dratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o la paciente en establecimiento de nivel II ó III.
■■Transfusión de sangre o plasma (si la capacidad instalada lo permite y en caso necesario).
■■Cubrir la o las heridas con apósitos estériles y realizar vendajes compresivos.
■■ En caso de hemorragias incontrolables por heridas en los miembros, aplicar taponamiento compresivo y si aún fuese
necesario, un torniquete proximal cercano a la raíz del miembro, que debe ser aflojado por un minuto cada 15 minutos.
En nivel II
Criterios de internación y además de ■■Perfusión distal a la herida, au- ■■Heridas de gran tamaño.
lo mencionado: sente o comprometida. ■■Síndrome compartimental.
■■Sospecha o confirmación de ■■Signos de anemia aguda secunda- ■■Heridas infectadas.
heridas penetrantes. ria a la o las hemorragias y necesi- ■■Sepsis.
■■Hemorragia no controlable. dad de transfusión sanguínea (en ■■Choque.
■■ Compromiso de arterias de gran ca- ausencia de capacidad instalada

libre, nervios, tendones, ligamentos. para transfusiones de sangre).
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Nivel II ó III
Heridas no penetrantes complicadas y heridas penetrantes
■■Reposo.
■■NPO.
■■Oxigenoterapia si es necesario.
■■Sonda nasogástrica.
■■Sonda vesical.
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de hidratación del
paciente:
150
●●Menores de 12 años: solución fisiológica al 0,9% 1000 ml, 10 ml/Kg./día + solución glucosada al 5% 1000 ml,
10 mg/Kg./día; o Ringer lactato 1000 ml, 10 ml/Kg./día. El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado
de deshidratación del o la paciente.
●●Mayores de 12 años: solución fisiológica al 0.9% 1000 ml + solución glucosada al 5% 1000 ml; o solución Rin-
ger lactato 1000 ml, total 3000 ml (o más, según el grado de deshidratación del o la paciente), para 24 horas.
■■Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
■■Profilaxis antibiótica:
●●Menores de 12 años: cefazolina IV 50 mg/Kg. antes de la cirugía y luego IM 50 mg/Kg. cada 12 horas por 24
horas más.
●●Mayores de 12 años: cefazolina IV 1 g antes de la cirugía y luego IM cada 12 horas, por 24 horas más.
■■Valoración anestésica pre-operatoria.
■■Aseo y desinfección regional.
■■Traslado del o la paciente a quirófano en camilla.
■■Reparación de lesiones internas según hallazgos intraoperatorios.
■■Toma de muestras para cultivo y antibiograma.
Tratamiento postquirúrgico:
■■Reposo.
■■NPO.
■■Mantener oxigenoterapia si es necesario.
■■Mantener hidratación parenteral de acuerdo a la evolución clínica.
11. HERIDAS
●●Continuar cefazolina iniciada como profilaxis.

●●Iniciar tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al cuadro clínico en los siguientes casos:
▲▲En caso de no haberse realizado profilaxis con cefazolina.
▲▲Lo más rápidamente posible en caso de presentarse sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico.
▲▲En menores de 12 años:
◆◆1ª alternativa: cloxacilina IV 50-150 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por siete días + gentamicina
IV 5 mg/Kg./día fraccionada cada 12 horas por siete días.

◆◆2ª alternativa: amoxicilina IV lenta 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas por 2-3 días de
acuerdo a evolución clínica, luego pasar a amoxicilina VO 50 mg/Kg./día hasta completar siete días +
gentamicina IV 5 mg/Kg./día fraccionada cada 12 horas por cinco días + metronidazol IV lento 15 mg/
Kg. la primera dosis y luego 7,5 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 2-3 días de acuerdo a evolución clínica
y pasar luego a metronidazol VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas hasta completar siete días.
◆◆3ª alternativa: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
▲▲Mayores de 12 años:
◆◆1ª alternativa: cloxacilina IV 1 g fraccionada cada seis horas por siete días + gentamicina IV 80 mg cada
12 horas por cinco días.

◆◆2ª alternativa: además de medicamentos de la 1ª alternativa añadir metronidazol IV lento 500 mg cada
ocho horas por 2-3 días, de acuerdo a evolución clínica pasar a metronidazol VO 500 mg cada ocho horas
hasta completar siete días.
◆◆3ª alternativa: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
■■Analgésicos-antiinflamatorios por tres días o mientras dure el dolor: 151

●●Menores de 12 años: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis fraccionado cada ocho horas o paracetamol VO 10-20 mg/

Kg./dosis, fraccionada cada seis horas. En caso de vómitos y de acuerdo al umbral doloroso diclofenaco IM 3
mg/Kg./día dividido cada ocho horas, luego de 1-2 días, pasar a VO con diclofenaco, o ibuprofeno o paracetamol.
●●Mayores de 12 años: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas o paracetamol VO 500 mg cada seis
horas; o diclofenaco sódico VO 50 mg cada ocho horas. En caso de vómitos y de acuerdo al umbral doloroso
diclofenaco IM 75 mg cada 12 horas; o metamizol IV 1 g cada ocho horas, luego de 1-2 días, pasar a VO con
diclofenaco, ibuprofeno o paracetamol.
■■Toxoide tetánico adsorbido inyectable 120 UI/ml IM profunda: 1ª dosis 0,5 ml; 2ª dosis 0,5 ml con intervalo de
cuatro a ocho semanas. Dosis adicional al año: 0,5 ml y cada 10 años 0,5 ml.
■■Dieta corriente.
■■ Retiro de sonda nasogástrica e iniciar vía oral en caso de inexistencia de náuseas, vómitos o distensión abdominal.
■■Retiro de sonda vesical a las 12 horas.
■■Ambulación precoz.
■■Valoración por otras especialidades si es necesario.
■■Control del o los drenajes.
■■Curaciones, control y retiro de puntos en consultorio externo por el médico tratante.
■■Reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localización de la o las heridas.
COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS, POST CURACIÓN O POST SUTURA

■■Hemorragia. ■■Dehiscenciade suturas. ■■Sepsis.
■■Infección. ■■Síndrome compartimental.
■■Absceso. ■■Necrosis.
CONTRARREFERENCIA
■■Buena tolerancia oral. ■■Control por consultorio externo luego de una semana.

Informe al usuario o la usuaria y familiares acerca de:
Para promover la salud y prevenir la ocurrencia de heridas, debe divulgarse entre la población las ventajas del
manejo y almacenamiento seguro y cuidadoso de armas de fuego y de instrumentos cortantes, punzantes y pun-
zocortantes.
■■Mantener fuera del alcance de los niños objetos cortantes o punzocortantes.
■■Los elementos punzocortantes o cortantes, dentados, deben ser manejados con las partes que pueden herir en
dirección contraria.
152 ■■Mantener armas de fuego y explosivos en sitios seguros.
■■Desechar adecuadamente restos de objetos rotos, evitando la presencia de elementos cortantes en el piso.
■■Seleccionar y maniobrar cuidadosamente a las mascotas y otros animales.
■■Utilizar guardas y/o protectores de máquinas para evitar contacto con poleas, hélices, cintas, motores, cuchillas,
en los diferentes talleres de trabajo.

■■Evitar consumo de bebidas alcohólicas.
12
CIE-10 T02
FRACTURAS
DEFINICIÓN
Son soluciones de continuidad de un hueso y se producen a consecuencia de traumatismos.
CLASIFICACIÓN
Por el estado de las par- Por la localización ósea: Por la dirección del trazo Por el número de fragmentos:
tes blandas – integridad ■■Diafisaria. fracturario: ■■Simple.
de la piel: ■■Metafisaria. ■■Transversal. ■■ Conminuta; más de dos

■■Fracturas cerradas. ■■Epifisaria. ■■Oblicua. fragmentos, con tercer frag-
■■Fracturas expuestas. ■■Fisiaria. ■■Espiroidea. mento en ala de mariposa.
DIAGNÓSTICO
Fracturas cerradas Fracturas expuestas Fracturas cerradas Fracturas expuestas
■■Antecedente de trauma- ■■Dolor local, dolor irra- ■■De acuerdo a disponibi- Laboratorio (nivel II y III):
tismo. diado. lidad en el primer nivel ■■Hemograma completo.
■■Dolor local. ■■Deformidad regional. de atención. ■■Grupo sanguíneo y
■■Dolor irradiado. ■■Aumento de volumen factor Rh. 153
■■Deformidad regional.
Laboratorio (nivel I ó II):
por tumefacción. ■■Glucemia, creatinina,
■■Hemograma completo.

■■Acortamiento del miem- ■■Exposición ósea. urea.
■■Grupo sanguíneo y
bro. ■■Hemorragia, puede ser ■■Tiempo de coagulación,
factor Rh.
■■Aumento de volumen importante, con partícu- sangría y protrombina.
■■ Glicemia, creatinina, urea.
por tumefacción. las de grasa. ■■Hemocultivo en casos
■■Tiempo de coagulación,
■■Equimosis. ■■Equimosis regional. febriles.
sangría y protrombina.
■■Movilidad anormal y ■■Movilidad anormal y
Gabinete (nivel II ó III):
dolorosa. dolorosa. Gabinete (nivel I ó II): ■■Placas de Rx antero-
■■Limitación o impotencia ■■Limitación o impotencia ■■Placas de Rx antero-
posteriores y laterales,
funcional. funcional. posteriores y laterales,
incluyendo las articula-
■■Crepitación. ■■Acortamiento del miem- incluyendo las articula-
ciones proximal y distal.
bro. ciones proximal y distal. ■■Placas oblicuas en ca-
■■Placas oblicuas en caso
sos especiales a criterio
de sospecha de fractu-
de especialidad.
ras fisiarias.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE INTERNACIÓN
Fracturas cerradas Fracturas expuestas Fracturas cerradas Fracturas expuestas
■■ Síndrome compartimental. ■■Todo caso de fractura ■■Síndrome comparti- ■■En toda fractura ex-
■■Sensibilidad distal expuesta, o sospecho- mental. puesta, o sospechosa
alterada. so de serlo, debe ser ■■Compromiso vascular o de serlo, el o la paciente
■■Ausencia de pulsos referido inmediatamente nervioso. debe ser internada en II
distales. al nivel II ó III. ó III nivel si es posible
■■ Amputaciones traumáticas. en forma inmediata.
TRATAMIENTO PRE-REFERENCIA
MEDIDAS GENERALES
Fracturas cerradas Fracturas expuestas
■■Reposo. ■■Reposo.
■■NPO. ■■NPO.
■■Control de signos vitales. ■■Control de signos vitales.

■■Solución fisiológica al 0,9% 1000 ml a 40 gotas/min o ■■Solución fisiológica al 0,9% 1000 ml, 30-50 ml/Kg.
según el estado general e hidratación del o la pacien- peso o según el estado general de hidratación del o
te; mantener vía hasta su internación en estableci- la paciente.
miento de nivel II ó III. ■■Analgésicos antiinflamatorios por tres días o mientras
■■Analgésicos antiinflamatorios por tres días o mientras dure el dolor:

dure el dolor: ●●Menores de 12 años: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./
●●Menores de 12 años: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./ dosis cada ocho horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./
dosis cada ocho horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./ día dividido en tres dosis; o paracetamol VO 10-20
día dividido en tres dosis; o paracetamol VO 10-20 mg/Kg./dosis cada seis horas.
mg/Kg./dosis cada seis horas. ●●Mayores de 12 años: ibuprofeno VO 400-600 mg
●●Mayores de 12 años: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada
cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho
seis horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o metamizol IV 1 g cada ocho horas en caso
horas; o metamizol IV 1 g cada ocho horas en caso de inviabilidad oral.
154 de inviabilidad. ■■Antibióticos:
●●Menores de 12 años: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./
día dividida cada seis horas; o gentamicina IV 5-7

mg/Kg./día cada 12 horas.
●●Mayores 12 años: cloxacilina IV 1 g cada seis ho-
ras; o gentamicina IV 80 mg cada ocho horas.

■■Cubrir la herida con apósitos estériles y vendar sua-
vemente.
■■Inmovilización del miembro afectado que debe
extenderse a las articulaciones proximal y distal a la

fractura.
TRATAMIENTO
FRACTURAS CERRADAS
Tratamiento médico (nivel I, II y III)
■■Reposo e inmovilización de acuerdo a la edad y segmento óseo afectado.
■■Fracturas incompletas o completas no desplazadas, inmovilización con venda de yeso de acuerdo a la región
afectada.
●●Menores 12 años: por tres días ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20
mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./día cada seis horas.

●●Mayores de 12 años: por tres o más días diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600
mg cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas.

12. FRACTURAS
Tratamiento médico (nivel II y III)

■■Fracturas complejas, desplazadas, anguladas y en tallo verde.
■■Reducción incruenta (si la patología lo permite) bajo anestesia general e inmovilización con venda de yeso de
acuerdo a la región afectada.

■■Analgésicos antiinflamatorios:
●●Menores 12 años: por tres días, ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20
mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./día cada seis horas.

●●Mayores de 12 años: por tres días diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho
horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas. En caso de inviabilidad oral metamizol IV 1 g cada ocho horas.
FRACTURAS CERRADAS
Nivel II y III en casos de:
■■Fracaso de la reducción incruenta.
■■Presencia de síndrome compartimental.
■■Compromiso vascular o nervioso.
■■Reposo.
■■NPO.
155
●●Menores de 12 años: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20 mg/Kg./dosis

cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./día cada seis horas.
●●Mayores de 12 años: diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas;
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas.

■■ Realizar reducción cruenta y osteosíntesis (elección del material de osteosíntesis de acuerdo a la región afectada).
■■Reposo e inmovilización por seis semanas.
■■ Dependiendo del segmento afectado, se procederá a tratar la fractura, como procedimiento mayor, mediano o menor.
■■Reposo.
■■Inicio de vía oral temprano, post-recuperación anestésica completa en los casos no complicados.
■■Hidratación parenteral (solamente en caso necesario).
●●Menores 12 años: por tres días diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho
horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas. En caso de inviabilidad oral, metamizol IV 1 g cada ocho horas.
■■Antibióticos (principalmente en pacientes diabéticos, inmunodeprimidos o con fracturas complicadas).
●●Menores de 12 años: cloxacilina VO 50-150 mg/Kg./día dividida cada seis horas por siete días; o amoxicilina
VO 50-100 mg/Kg./día dividida cada ocho horas por siete días + gentamicina IV 5-7 mg/Kg./día cada 12 horas.
●●Mayores de 12 años: cloxacilina VO 500 mg cada seis horas por siete días; o amoxicilina VO 500 mg cada
ocho horas por siete días + gentamicina IV 160 mg cada 24 horas.

■■Movilización temprana.
■■Ejercicios respiratorios.
■■Control de herida operatoria de acuerdo a necesidad.
■■Control, curación y retiro de puntos en consulta externa por médico tratante.
■■Infección. ■■Rechazo de material de ■■Rupturade material de ■■Faltade consolidación
■■Dehiscencia de suturas. osteosíntesis. osteosíntesis. de cabos fracturarios
con pseudoartrosis.
Fracturas cerradas Fracturas expuestas
■■Hematomas. ■■Lesiones nerviosas.
■■Lesiones nerviosas. ■■Lesiones vasculares.
■■Lesiones vasculares. ■■Pseudoartrosis.
■■Pseudoartrosis. ■■Consolidación en posiciones defectuosas.
■■Consolidación en posiciones defectuosas. ■■Osteomielitis.
■■Sepsis.
156
CRITERIOS DE ALTA MÉDICA
■■Consolidación ósea. ■■Perfusión y sensibili- ■■Retornoa la función ■■Heridas cicatrizadas.
■■Alineación (reducción) dad distal conservadas normal del o los miem-
satisfactoria. después del tratamiento. bros afectados.
FRACTURAS EXPUESTAS
■■Reposo.
■■NPO.
■■Control de SV.
■■Inmovilización con férula de yeso.
●●Mayores de 12 años: diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas;
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
■■Mantener esquema antibiótico iniciado en pre-referencia.
■■Toxoide tetánico IM profunda, 1ª dosis 0,5 ml; 2ª dosis 0,5 ml con intervalo de 4-8 semanas, dosis adicional al
año 0,5 ml y cada 10 años 0,5 ml.
12. FRACTURAS
Tratamiento quirúrgico
Bajo anestesia de acuerdo al segmento afectado y patologías asociadas (anestesia regional o general), realizar:
■■Asepsia y antisepsia.
■■Limpieza quirúrgica (lavar con 10 ml o más de solución Ringer lactato o fisiológico al 0,9%).
■■Desbridamiento de los cuerpos extraños y tejido avascular o necrótico o desvascularizado.
■■Estabilización de la fractura con fijación externa.
■■Pueden ser necesario procedimientos subsecuentes como:
●●Nuevas limpiezas quirúrgicas y desbridamientos.
●●Injertos libres o pediculados según la necesidad.
●●Cambio en el sistema de osteosíntesis.
■■Reposo, control de signos vitales.
■■Inicio de vía oral temprano, post-recuperación anestésica completa en los casos no complicados.
■■Hidratación parenteral (solamente en caso necesario).

●●Mayores de 12 años: diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400 -600 mg cada ocho horas;
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas. En caso de inviabilidad oral metamizol 1 g IV cada ocho horas.
■■ Mantener esquema antibiótico iniciado en preoperatorio o de acuerdo a resultados del hemocultivo y antibiograma.
■■Movilización temprana de acuerdo a la gravedad del caso y criterio de especialidad.
■■Ejercicios respiratorios, control diario de herida operatoria. 157

■■Osteomielitis. ■■Sepsis. ■■Rechazo de material de ■■Faltade consolidación
■■Infección local de partes ■■Dehiscencia de suturas. osteosíntesis. con pseudoartrosis.
blandas.
■■Ausencia de riesgo de ■■Perfusión y sensibilidad ■■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.
infección y de pérdida conservada después de
del miembro. la inmovilización.
■■Reducción y estabiliza- ■■Heridas cicatrizadas.
ción satisfactorias. ■■Retorno de la función
del miembro.
■■Evitar maniobras de riesgo durante el ejercicio físico.
■■Evitar consumo de bebidas alcohólicas.
13
CIE-10 T36 – T50 – Y10 – Y34
INTOXICACIONES AGUDAS
DEFINICIÓN
Síndrome clínico por ingesta y/o contacto brusco con tóxicos, de forma intencionada o accidental, cuya sintomato-
logía y signología responde al tipo de tóxico al que se estuvo expuesto.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis: Examen físico:
■■Sospecha: anamnesis dirigida. ■■Signos vitales: bradicardia (órgano fosforados) o
■■Síntomas de aparición súbita de acuerdo al tóxico. taquicardia y fiebre (opiáceos).
■■ Cardiorrespiratorio: edema pulmonar (órgano fosforados).
Considerar: ■■Valoración neurológica: midriasis (cocaína, anfetami-
■■Vía de entrada. nas, antidepresivos, tricíclicos, fenotiazinas) y miosis
■■Momento de ingestión. (opiáceos, órgano fosforados, tricloroetano).
■■Cantidad ingerida. ■■Valoración del aparato digestivo: exploración de cavi-
dad oral (Paraquat, ácidos y álcalis), detectar tóxicos
y lesiones cáusticas. Descartar abdomen agudo.
CUADRO Nº 1: SINTOMATOLOGÍA DE ACUERDO A TOXICIDAD MEDICAMENTOSA
158
ANTIDEPRESIVOS
ACETAMINOFENO BENZODIAZEPINAS SALICILATOS
TRICÍCLICOS
Clínica: náuseas, vómitos, Clínica: sequedad de boca, Clínica: disartria, Clínica: delirio, hiper-
dolor abdominal, ictericia, midriasis, hipertermia, hipe- ataxia, obnubilación, ventilación, letargo,
alteraciones de la coagula- rreflexia, agitación, hipoten- estupor, coma. hipertermia, edema
ción, signos de insuficiencia sión, convulsiones, arritmias pulmonar, convulsión,
hepática aguda. cardíacas, choque, coma. coma.
Complicaciones: Complicaciones: Complicaciones: Complicaciones:
Falla hepática fulminante, Falla multi-orgánica, paro Neumonía por bron- Insuficiencia renal agu-
insuficiencia renal, anemia he- cardiorrespiratorio. coaspiración, paro da, rabdomiolisis, ede-
molítica, pancreatitis, hepatitis. respiratorio. ma agudo de pulmón.
CUADRO Nº 2: SINTOMATOLOGÍA DEBIDA A INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS

Efectos muscarínicos Efectos Efectos nicotínicos
nicotínicos centrales
■■Broncoespasmo e incremento de secreciones ■■Fasciculaciones de la mus- ■■Cefalea, vértigos, inquie-
bronquiales. culatura estriada. tud, ansiedad.
■■ Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, cólico. ■■Debilidad muscular, paráli- ■■Falta de concentración,
■■Sudoración, salivación y lagrimeo. sis y calambres. confusión, psicosis.
■■Incontinencia urinaria y fecal. ■■Taquicardia, hipertensión y ■■Temblor, ataxia, disartria.
■■Bradicardia, hipotensión y bloqueos de con- arritmias cardíacas. ■■Hipotensión arterial.
ducción cardíaca. ■■Fiebre. ■■Depresión respiratoria.
■■Miosis y visión borrosa, hiperemia conjuntival. ■■Crisis convulsiva. ■■Convulsiones.
Hipotermia. ■■Palidez. ■■Coma.
13. INTOXICACIONES AGUDAS
Laboratorio:
■■Hemograma. ■■ Creatininemia. ■■ Otros según órgano afectado, sustancia ingerida y dis-
■■Glucemia. ponibilidad (ionograma, gasometría arterial, ECG, EEC).
Entre las diferentes sustancias tóxicas.
COMPLICACIONES
En relación a la sustancia tóxica ingerida:
■■Broncoaspiración y ■■Trastornos del ritmo ■■Falla multiorgánica. ■■Coma.
neumonitis química. cardíaco. ■■Falla hepática fulminan- ■■Muerte.

■■Depresión respiratoria. ■■Convulsiones. te.
TRATAMIENTO
Según el estado del paciente y el tóxico ingerido.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Pida ayuda.
■■Valoración de la vía respiratoria: apertura y mantenimiento de su permeabilidad en caso necesario, cuello en
hiperextensión, colocación en decúbito lateral.

■■Canalización de vía venosa periférica, que se mantiene con solución salina isotónica, que se infundirá rápida- 159
mente si la hipotensión es grave.

■■Prepare referencia y refiera cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Internación en todos los casos con diagnóstico de intoxicación
Nivel II y III
■■Internación en todos los casos con diagnóstico de intoxicación por fármacos o sustancias tóxicas.
■■Soporte respiratorio: permeabilizar vía aérea, oxigenoterapia.
■■Soporte cardiovascular: hipotensión, choque, alteraciones del ritmo cardíaco.
■■Soporte renal: hidratación, forzar diuresis.
■■Según compromiso de sistemas anteriores, transferencia a UTI.
Medidas para disminuir la absorción del tóxico:

Según la puerta de entrada del tóxico y el tiempo de exposición:
■■Vía respiratoria: retiro del individuo de la atmósfera tóxica, oxigenoterapia.
■■Vía conjuntival: irrigar el ojo con agua o suero fisiológico abundante.
■■Vía cutánea: retiro de ropas impregnadas, lavar con agua.
■■Vía digestiva: vaciado gástrico, vómito, aspiración, lavado gástrico. Hidrocarburos: contraindicado el vaciado
gástrico, también en casos de cáusticos (ácidos y álcalis).

■■Adsorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal: carbón activado, sulfato de magnesio.
Medidas para extraer el tóxico absorbido:

■■Eliminación pulmonar, eliminación hepática y eliminación renal.
Medicamentos: uso de antídoto, según disponibilidad en el medio.
TÓXICO ANTÍDOTO
Anticolinérgicos Neostigmina, Fisostigmina.
Arsénico Dimercaprol.
Benzodiazepinas Flumazenil.
Opiáceos Naloxona.
Paracetamol N-acetilcisteína.
Organosforados Pralidoxima.
Neurolépticos Biperideno.
Monóxido de carbono Oxígeno.
Alcohol metílico Alcohol etílico.
NOTA: interconsulta psiquiátrica o psicológica obligada en casos de intento de suicidio.

■■Todo caso diagnosticado requiere interconsulta con psiquiatría o psicología (intento de suicidio) o denuncia a
instancias judiciales en caso de intento de homicidio y a las defensorías en caso de accidente.
CONTRARREFERENCIA
160
■■Signosvitales normales. ■■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.
■■Buen estado general.

■■Explique las señales de peligro, náuseas, cefalea, dolor abdominal, pérdida del conocimiento o pérdida de
agudeza visual.
●●No dejar sustancias tóxicas al alcance de los niños.
●●No utilizar envases inadecuados con rótulo diferente al contenido.
■■Personas que han tenido reacciones alérgicas serias llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo a
instrucciones médicas.
■■Preguntar al o la paciente si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-
mentosa que será aplicada.
■■Luego de aplicado un medicamento u otra sustancia por vía parenteral, observar y vigilar al paciente.
Oriente sobre:
■■Prevención de muerte súbita del lactante (colocación de los lactantes en decúbito supino mientras duermen,
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco.
14
CIE-10 T60.0
INTOXICACIÓN AGUDA POR INHIBIDORES DE COLINESTERASA

DEFINICIÓN
Síndrome clínico secundario a la ingesta y/o contacto brusco, de forma intencionada o accidental, con plaguicidas
tales como organofosforados (cuyo mecanismo de acción es la inhibición de colinesterasa) o carbamatos y piretroi-
des asociados a inhibidores de colinesterasa.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis: Considerar:
■■Sospecha: anamnesis dirigida. ■■Vía de entrada.
■■ Síntomas de aparición súbita de acuerdo al tóxico. ■■Momento de ingestión de la dosis tóxica.
Examen neurológico:
■■Conciencia: orientación, atención, concentración; memoria (anterógrada y retrograda), lenguaje.
■■Afecto; alteración en la sensopercepción (alucinaciones), alteración en el pensamiento (delirios).
■■Cognición y juicio.
Examen físico: detalle en cuadro Nº 1.

161
CUADRO Nº 1: HALLAZGOS CLÍNICOS DEBIDOS A INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

Efectos nicotínicos Efectos de sistema
Efectos muscarínicos (no presentes nervioso central
en carbamatos) (no presentes en carbamatos)
■■Broncoespasmo e incremento de ■■Fasciculaciones de la muscu- ■■Cefalea, vértigos, inquietud,

secreciones bronquiales. latura estriada. ansiedad.
■■Náuseas, vómitos, diarrea, dolor ■■Debilidad muscular, parálisis y ■■Falta de concentración, confusión,
abdominal, cólico. calambres. psicosis.

■■Sudoración, salivación y lagrimeo. ■■Taquicardia, hipertensión y ■■Temblor, ataxia, disartria.
■■Incontinencia urinaria y fecal. arritmias cardíacas. ■■Hipotensión arterial.
■■Hipotermia. ■■Fiebre. ■■Depresión respiratoria.
■■Bradicardia, hipotensión y bloqueos ■■Crisis convulsiva. ■■Convulsiones.
de conducción cardíaca. ■■Palidez. ■■Coma.
■■Miosis y visión borrosa.
■■Hiperemia conjuntival.
Laboratorio: ■■Hepatograma: bilirrubinas, transaminasas.
■■Hemograma. ■■Colinesterasa plasmática.
■■Glucemia, urea y creatininemia. ■■Hormona gonadotrófina coriónica humana (mujeres
■■Amilasa como predictor de síndrome intermedio (se en edad fértil).
requiere tiras reactivas ). ■■Otros según órgano afectado y disponibilidad (iono-
■■ELISA para VIH previo consentimiento informado. grama, gasometría arterial, ECG, EEC).
■■Tétanos. ■■ Neuropatía central y periférica.
COMPLICACIONES
■■Broncoaspiración y neumonitis ■■Trastornosdel ritmo cardíaco. ■■Síndrome intermedio (en organo-
química. ■■Convulsiones. fosforados).
■■Depresión respiratoria. ■■Neuropatía retardada (en organo-
fosforados).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Según el estado del paciente:
■■ABCDE según protocolos de reanimación.
●●Apertura y mantenimiento de su permeabilidad en caso necesario.
●●Cuello en hiperextensión o maniobra frente mentón.
●●Colocación en decúbito lateral izquierdo.
■■Colocar SNG a caída libre, previa aplicación de atropina si la frecuencia cardiaca es baja.
■■Lavado gástrico con solución salina isotónica, se instilan 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en
162
los niños; se deja en el estómago durante unos minutos y a continuación se aspira o se deja drenar. Para rea-
lizar el lavado se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre
10º a 15º); realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteración del estado de conciencia hasta obtener
líquido claro.
■■Canalización de vía venosa periférica, para soluciones, inicialmente solución salina isotónica 1000 ml cada ocho
horas; no usar Ringer lactato.

■■Administración de atropina, una ampolla si la frecuencia cardiaca es menor a 70 latidos/min (ideal mantener FC
entre 70 y 120 latidos/min).

Nivel II y III
■■Hospitalización en todos los casos clínicos de intoxicación por inhibidores de la acetilcolinesterasa.
■■Soporte respiratorio: permeabilizar vía aérea, oxigenoterapia a través de cánula nasal (bigotera) 2-3 litros/min,
máscara oronasal 4-6 litros/min.

■■Vía venosa periférica con solución salina isotónica 1000 ml cada ocho horas.
■■Soporte renal: hidratación.
Medidas para disminuir la absorción del tóxico

■■Vía respiratoria: retiro del individuo de la atmósfera tóxica, oxigenoterapia.
■■ Vía conjuntival: irrigar el ojo con agua o solución salina isotónica abundante durante 15 minutos y referir a oftalmología.
14. INTOXICACIÓN AGUDA POR INHIBIDORES DE COLINESTERASA
■■Vía cutánea: retiro de ropas impregnadas, ducha con agua y jabón, especialmente en zonas con pliegues cutá-
neos, tras las orejas y debajo las uñas.
■■Vía digestiva: provocar vómito, cuando el paciente no tenga alteración del estado de conciencia (sólo en casos
en los que no exista otra alternativa posible como el lavado gástrico).

■■ Lavado gástrico con solución salina isotónica a razón de 10 ml/Kg., realizar el lavado hasta que este último sea claro.
■■Adsorción del tóxico con carbón activado VO 1 g/Kg. diluido en 100 ml de agua.
Medidas para acelerar el tránsito intestinal:

■■Sulfato de magnesio VO 30 ml según necesidad.
ANTÍDOTOS:
■■ Atropina, antídoto específico para antagonizar efectos muscarínicos. Evitar la sobre dosificación por el peligro de intoxi-
cación atropínica. La dosis de atropina IV es variable desde 1 mg cada cinco minutos hasta 1 mg cada 15-30 minutos.
■■Pralidoxima, efectiva contra efectos nicotínicos, IV 1-2 g (20-40 mg/Kg.) lento (en 15-30 min).
■■Difenhidramina IV 20 mg en adultos (1 mg/Kg. en niños) una sola dosis; o VO 50 mg (1 mg/Kg.) cada ocho
horas. Ventajas de su uso: reduce las cantidades de atropina a utilizar en la intoxicación por organofosforados
(IOF), disminuye los síntomas miasteniformes y disminuye el riesgo de desarrollar síndrome intermedio.
■■Si se presenta SÍNDROME INTERMEDIO, insuficiencia respiratoria por obstrucción de la vía aérea (secrecio-
nes), bradicardia severa, probabilidad de paro cardiorrespiratorio y si existe compromiso neurológico severo.
instancias judiciales en caso de intento de homicidio y a las defensorías en caso de accidente.

CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA 163
■■Signos vitales normales. ■■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.

■■Colinesterasa plasmática dentro valores normales.

■■Su condición general de salud, gravedad del cuadro, tiempo aproximado necesario para el tratamiento, pro-
cedimientos a ser utilizados, sus riesgos y beneficios y/o necesidad de referir a otro establecimiento de mayor
resolución si el caso lo requiere.
■■Explique las señales de peligro, náuseas, cefalea, dolor abdominal, pérdida de la conciencia o pérdida de la
agudeza visual.
■■Precaución para evitar accidentes:
●●No dejar sustancias tóxicas al alcance de los niños y control en la comercialización de estos productos.
●●Control del etiquetado de los plaguicidas (SENASAG).
●●Personas que han tenido reacciones alérgicas serias llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo
a instrucciones médicas.
●●Pregunte al o la paciente, si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-

●●Luego de aplicado un medicamento u otra sustancia por vía parenteral, observe y vigile al paciente.
■■ Recomendaciones sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
■■Oriente sobre prevención de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
15
CIE-10 T60.3
INTOXICACIÓN AGUDA POR PARAQUAT

DEFINICIÓN
Síndrome clínico producido por ingesta y/o contacto brusco, de forma accidental o intencional, con tóxico del tipo
de plaguicidas/herbicidas cuyo mecanismo de acción es la fosforilación de la membrana celular e interferencia con
la transmisión de electrones, dando como resultado una fibrosis pulmonar.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis:
■■Sospecha: ■■Considerar:
●●Anamnesis dirigida. ●●Víade entrada.

●●Lesiones mucocutáneas por el contacto con el ●●Momento de ingestión.
tóxico, que es corrosivo y provoca dolor a nivel de ●●Dosis tóxica (mayor a 20 mg/Kg. peso).
orofaringe y esófago, incluso después de 24 horas.

■■Examen neurológico:.
164 ●●Conciencia: orientación, atención, concentración; memoria (anterograda y retrograda), lenguaje.
●●Afecto; alteración en la sensopercepción (alucinaciones), alteración en el pensamiento (delirios).
●●Cognición y juicio.
■■Examen físico: signo-sintomatología clínica.
1ª fase 2ª fase 3ª fase

■■Manifestaciones en las dos a ■■Aparece en las primeras 24 a ■■Después de dos a 14 días, corres-
cuatro primeras horas. 48 horas, los signos y síntomas ponde a la fibrosis pulmonar.
■■Edema, ulceración de la piel y corresponden a: ■■Insuficiencia respiratoria con dis-
mucosas orales, esófago, faringe, ●●Daño hepático con aumento de nea, polipnea, hipoxemia progre-
estómago e intestino. bilirrubina y transaminasas. siva, edema pulmonar.
■■Perforación esofágica. ●●Insuficiencia hepática. ■■Anoxia tisular.
■■Vómitos reiterados. ●●Injuria renal con aumento de la ■■Insuficiencia renal.
■■Dolor orofaríngeo, retroesternal, urea, creatinina y proteinuria; la ■■Muerte por hipoxemia refractaria.
epigástrico, abdominal. oliguria o anuria indican necro-

■■Disfagia. sis tubular aguda, que puede
■■Sialorrea. llevar a una insuficiencia renal
■■Diarrea. aguda.
■■Hemorragia digestiva. ●●Daño de miocardio y del múscu-
■■Puede haber enfisema subcu- lo esquelético.

táneo secundario a perforación
esofágica.
15. INTOXICACIÓN AGUDA POR PARAQUAT
Laboratorio específico:
■■Orina: prueba de la ditionita en orina (cualitativa) que ■■Hepatograma: bilirrubinas, transaminasas.
da como resultado un color azul para paraquat y color ■■ Hormona gonadotrofina coriónica humana (en mujeres).
verde para diquat (se requiere tiras reactivas y orina). ■■Elisa para VIH previo consentimiento informado.
■■Hemograma. ■■Placa de PA de tórax.
■■Glucemia. ■■Otros según órgano afectado y disponibilidad (iono-
■■Urea y creatininemia. grama, gasometría arterial, ECG, EEC).

■■Herpesmucocutáneo. ■■Muguet oral.
■■Leishmaniasis mucocutáneas. ■■Lesiones por álcalis y ácidos.
COMPLICACIONES
■■Broncoaspiración y neumonitis ■■Falla renal. ■■Coma.
química. ■■Falla multiorgánica. ■■Muerte.
■■Depresión y falla respiratoria. ■■Falla hepática fulminante. ■■Fibrosis pulmonar.

■■Trastornos del ritmo cardíaco.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
165
Nivel I
Según el estado del paciente y el tóxico ingerido:

■■NO ADMINISTRAR OXÍGENO.
■■Colocar SNG a caída libre si la intoxicación es menor a dos horas.
■■Lavado gástrico, con solución salina isotónica 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en niños; se
deja en el estómago durante unos minutos y a continuación se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado
se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10º a 15º); reali-
zar el lavado cuando el paciente no tenga alteración del estado de conciencia hasta obtener líquido claro.
■■Absorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal con carbón activado VO 1 g/Kg. peso, en caso necesario
se puede repetir la administración cada seis horas.

■■Canalización de vía venosa periférica con solución fisiológica 1000 ml cada ocho horas.
■■Furosemida IV 20 mg STAT.
Medida especifica en nivel I

■■Refiera previa preparación cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia, previa comunica-
ción con el nivel que corresponda.

Nivel II y III
■■Hospitalización en todos los casos clínicos de intoxicación aguda por paraquat:
●●No administrar oxígeno, considerar si la saturación se encuentra por debajo de 90%.
●●Soporte cardiovascular: hipotensión, CHOQUE, alteraciones del ritmo cardíaco.
●●Soporte renal: hidratación, forzar diuresis.
●●Según compromiso de sistemas anteriores, transferencia a UTI.
●●Consulta a psiquiatra o psicólogo obligada en casos de intento de suicidio.

■■Vía respiratoria: retirar al paciente de la atmósfera tóxica y tratamiento de la epistaxis que se presenta cuando
éste es inhalado.
■■Vía conjuntival: irrigar el ojo con agua o solución salina isotónica abundante durante 15 minutos y referir a
oftalmología.
■■Vía cutánea: retiro de ropas impregnadas, ducha con agua y jabón, especialmente zonas con pliegues cutá-
neos, tras las orejas y debajo las uñas.

■■Vía digestiva: NO provocar vómito, administrar un antiemético.
■■Lavado gástrico con solución salina isotónica a razón de 10 ml/Kg., antes de las dos horas de ocurrida la
ingesta; realizar lavado con precaución cuando la ingesta fue mayor a las dos horas de ocurrida la intoxicación,
por el riesgo de perforación con la SNG.
166 ■■Adsorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal con carbón activado VO 1 g/Kg. peso; en este caso se
puede repetir la administración cada seis horas por el circuito enterohepático.

■■Hemoperfusión.
Requisitos de sobrevida del paciente, para el tratamiento:

1. Dosis de paraquat menor a 15 ml.
2. Tratamiento recibido dentro las primeras horas después de la ingesta.
3. Sin fibrosis pulmonar.
Medicamentos:
■■Acetilcisteína IV 600 mg cada ocho horas, ayuda a la producción de la enzima glutatión y disminuye los radica-
les libres.
■■Colchicina VO 0,5 mg cada ocho horas por 21 días, disminuye la producción de la fibrosis pulmonar inhibiendo
la migración de polimorfonucleares y fibroblastos a la lesión pulmonar, además de una acción antimitótica.

■■Hidrocortisona IV 100 mg cada ocho horas para disminuir edema y fibrosis.
■■Antibióticos para Gram positivos, Gram negativos y anaerobios en caso de presentar lesión del aparato digestivo.
■■Furosemida para ayudar en la eliminación del toxico, ver hidratación.

■■Enjuagues bucales con líquidos fríos, aplicación tópica de piralvex para aliviar dolor de boca y garganta.
■■Todo caso diagnosticado o con sospecha de intoxicación por paraquat debe ser referido a nivel III, además re-
quiere interconsulta con psiquiatría o psicología (intento de suicidio) o denuncia a instancias judiciales en caso
de intento de homicidio, y a las defensorías en caso de accidente.
15. INTOXICACIÓN AGUDA POR PARAQUAT

CONTRARREFERENCIA
■■Signos vitales normales. ■■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional y
■■Buen estado general. de las complicaciones.
■■Pruebas de función renal y hepáticas sin alteración.
■■Placas radiográficas pulmonares sin alteración.

Informe a la usuaria o usuario y familiares acerca de:
de agudeza visual.
●●Control en la comercialización de estos productos.
●●Control del etiquetado de los plaguicidas (SENASAG).
167
■■Pregunte al o la paciente si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-

■■Luego de aplicado un medicamento u otra sustancia por vía parenteral, observe y vigile al paciente.
■■Recomiende sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
■■Oriente sobre:
●●Prevención de muerte súbita del lactante (colocación de los lactantes en decúbito supino mientras duermen,
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco).
●●Prevención de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
16
CIE-10 T39.8
INTOXICACIÓN AGUDA POR PARACETAMOL

DEFINICIÓN
Síndrome clínico producido por ingesta de acetaminofén, de forma intencionada o accidental.
ETIOLOGÍA
En condiciones normales el metabolito activo del acetaminofén (NAPQI) es destoxificado por glutatión, sin embar-
go, en sobredosis excede la capacidad del sistema y el metabolito reacciona directamente con las macromoléculas
hepáticas y a nivel de los túbulos renales, generando necrosis centrolobulillar hepática y tubular renal. La sobredo-
sis en embarazo ha sido asociada con muerte fetal y aborto espontáneo.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis:
■■Sospecha: anamnesis dirigida.
■■Síntomas de aparición súbita de acuerdo al tóxico.
Considerar:
168 ■■Vía de entrada.
■■Momento de ingestión.
■■Dosis tóxica (mayor a 10 g en adultos y 90-100 mg/Kg. peso en niños dependiendo de factores predisponentes
como su estado nutricional y uso de otros medicamentos

■■Examen neurológico:
●●Consciencia: orientación, atención, concentración, memoria (anterógrada y retrograda), lenguaje.
●●Afecto, alteración en la sensopercepción (alucinaciones), alteración en el pensamiento (delirios).
■■Examen físico:
HALLAZGOS CLÍNICOS DEBIDOS A INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
< de 24 horas 24 a 48 horas 48 a 96 horas 96 horas a 14 días
Es generalmente un perío- Puede presentarse he- Es la fase de mayor lesión Resolución de la disfun-
do latente, anorexia, náu- patotoxicidad, con dolor hepática, necrosis hepáti- ción hepática y daño he-
seas, vómitos, mal estado en hipocondrio derecho, ca, ictericia, coagulopatía, pático.
general, palidez y sudora- náuseas, cansancio y mal encefalopatía (confusión,
ción, coma y acidosis me- estado general, hepato- somnolencia, coma), falla
tabólica infrecuentes, sólo megalia, deshidratación, renal aguda y muerte.
cuando la ingestión del oliguria, aumento pronun-
fármaco es muy elevada. ciado de transaminasas y
bilirrubinas (ictericia).
16. INTOXICACIÓN AGUDA POR PARACETAMOL
Laboratorio: ■■Urea y creatinina. ■■Otros según órgano afectado, sustancia ingerida y
■■Hemograma. ■■Hepatograma: transami- disponibilidad (ionograma, gasometría arterial, ECG,
■■Glucemia. nasas y bilirrubinas. EEC).
En relación al cuadro clínico:
■■Hepatitisviral, intoxicación por fósforo blanco, ictericia por hemolisis.

■■Broncoaspiración y neumonitis química. ■■Falla hepática fulminante.
■■Insuficiencia renal aguda. ■■Coma.
■■Muerte.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Según el estado del paciente y el tóxico ingerido.

169

■■Lavado gástrico con solución fisiológica, se instilan entre 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en
niños; se deja en el estómago durante unos minutos y a continuación se aspira o se deja drenar, para realizar
el lavado se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10º
a 15º); realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteración del estado de conciencia hasta obtener líquido
claro (por el peligro de provocar broncoaspiración).
■■Absorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal con carbón activado VO 1 g/Kg. peso.
■■Canalización de vía venosa periférica, que se mantiene con solución salina isotónica, considerar solución gluco-
sada al 5% o 10%; posterior a la realización de glucemia capilar, la intoxicación produce hipoglucemia.

■■Refiera, previa preparación cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Nivel II y III
■■Hospitalización en todos los casos clínicos de intoxicación.
■■Soporte respiratorio, permeabilizar vía aérea, oxigenoterapia.
■■Canalización de vía venosa periférica, con solución fisiológica 1000 ml cada ocho horas.
■■Soporte renal: hidratación, forzar diuresis.
■■Consulta a psiquiatra o psicólogo obligada en casos de intento de suicidio.

Medidas para disminuir la absorción del tóxico:
Según la puerta de entrada del tóxico y el tiempo de exposición.
■■La vía de ingreso siempre es digestiva: vaciado gástrico, no inducir vómito; lavado gástrico, con solución salina
isotónica a razón de 10 ml/Kg. cuando el tiempo de ingesta es menor a las dos horas; puede realizarse el lava-
do hasta las 12 horas excepcionalmente.
■■Absorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal con carbón activado VO 1 g/Kg. peso.

■■Hemodiálisis.
●●Medicamentos: antídoto específico: n-acetilcisteína IV, en las primeras 24 horas, pasar en ocho horas
nueve ampollas de 300 mg diluidos en 500 cc de solución glucosada al 5%, luego pasar en ocho horas seis
ampollas de 300 mg diluidos en 500 ml de solución glucosada al 5%, luego en las próximas ocho horas tres
ampollas de 300 mg diluidos en 500 ml de solución glucosada al 5%. A las 48 iniciar 300 mg cada ocho horas,
solicitando pruebas de función hepática y renal.
■■Hidrocortisona IV 100 mg cada ocho horas por tres días como máximo.
■■Tratamiento de las complicaciones que se puedan presentar por daño hepático, renal, coagulación, ácido base,
encefalopatía e hipoglucemia.
instancias judiciales en caso de intento de homicidio, y a las defensorías en caso de accidente.
170
■■Laboratorios hepáticos y renales que indiquen ausen-
cia de daño.
de agudeza visual.
■■Precaución para evitar accidentes:
■■Seguir las órdenes del médico y sus dosificaciones, no automedicarse.
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco.
17
CIE-10 T39.0
INTOXICACIÓN AGUDA POR ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

DEFINICIÓN
Síndrome clínico por ingesta y/o contacto brusco con el ácido acetilsalicílico (aspirina) de forma intencionada o
accidental.
FISIOPATOLOGÍA
El ácido acetil salicílico estimula el centro respiratorio favoreciendo el intercambio de CO2, por esta razón inicialmen-
te se produce una alcalosis respiratoria transitoria con acidosis metabólica, aumento de las pérdidas insensibles
pulmonares por taquipnea e hiperpnea, desacople de la fosforilación oxidativa en las mitocondrias con aumento de
la tasa metabólica, el consumo de oxígeno, la utilización de la glucosa y la producción de calor, también aumenta
el catabolismo proteico, con incremento de los aminoácidos sanguíneos por inhibición de las aminotransferasas,
produciéndose aminoaciduria y acidosis metabólica, disminución de la protrombina, de los factores V, VII, IX, y X
de la coagulación y de la agregación plaquetaria; además, aumenta la fragilidad capilar, por lo tanto los pacientes
intoxicados con salicilatos pueden presentar hemorragias.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis: 171
■■Sospecha: anamnesis dirigida.

■■Síntomas de aparición súbita de acuerdo al tóxico.
Considerar:
■■Vía de entrada.
■■Momento de ingestión.
■■Dosis tóxica (mayor a 10 g se refiere al paciente por tinnitus).
Examen físico:
Los signos y síntomas más comunes son:
■■Náuseas, vómitos, deshidratación, desorientación, hiperpnea, hiperpirexia, oliguria, tinnitus, diaforesis, coma y
convulsiones.
■■Los signos menos comunes son:
●●Hipoglucemia, depresión respiratoria, necrosis tubular aguda, síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética, sangrado, hemólisis, anormalidades en el electroencefalograma en ausencia de convulsiones,

broncoespasmo y edema pulmonar de origen no carcinogénico (se atribuye a la retención de líquidos inducida
por la excesiva secreción de hormona antidiurética, asociada al efecto directo del salicilato sobre los pulmo-
nes o su vasculatura).
●●Conciencia: orientación, atención, concentración; memoria (anterógrada y retrograda), lenguaje.
●●Afecto; alteración en la sensopercepción (alucinaciones), alteración en el pensamiento (delirios).
■■Fases de la intoxicación por salicilatos:
HALLAZGOS CLÍNICOS DEBIDOS A INTOXICACIÓN POR ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
Fase I Fase III
Fase II
hasta las 12 horas de después de 24 horas
12 a 24 horas post ingesta
la ingesta post ingesta
Predomina la taquipnea e hi- La orina se torna ácida y el potasio intracelular dis- Depleción severa de sodio
perventilación (alcalosis res- minuye, los niños menores de cuatro años tienden y bicarbonato con excreción
piratoria) con aumento en la a desarrollar acidosis metabólica, los pacientes ma- renal de hidrógenos, el pH sé-
secreción renal de sodio, po- yores presentan una compensación respiratoria im- rico se torna acidótico, los ni-
tasio y bicarbonato, generan- portante y el pH puede ser alcalino; en ambos pue- ños menores pueden alcanzar
do alcalosis sérica y urinaria. den presentarse anormalidades de la coagulación. esta fase en seis horas.
Laboratorio:
■■Hemograma. ■■ Prueba de CLORURO FÉRRICO EN ORINA (se re-
■■Glucemia, urea , creatininemia. quiere gotas de CLORURO FÉRRICO y 1 cc de orina).
■■Hepatograma: bilirrubinas y transaminasas. ■■Otros, según órgano afectado, sustancia ingerida y
■■Parcial de orina y pH urinario. disponibilidad (ionograma, gasometría arterial, ECG,

■■Tiempo de protrombina e INR. EEC).
■■Intoxicación con warfarina. ■■Otros AINES. ■■Accidente bothrópico.
172
COMPLICACIONES
En relación a la sustancia tóxica ingerida.
■■Broncoaspiración y neumonitis química. ■■Broncoaspiración y neumonitis química.
■■Acidosis con alcalosis respiratoria. ■■Acidosis con alcalosis respiratoria.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I

■■Administración de oxígeno húmedo, por máscara o cánula (bigotera) nasal 2-4 litros/min.
■■Canalización de vía venosa periférica, con solución fisiológica o solución glucosalina 1000 ml cada ocho horas,
dependiendo de la glucemia.
■■Lavado gástrico con solución fisiológica 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en niños; se deja en
estómago durante unos minutos y a continuación se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca el
paciente en decúbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10º a 15º), realizar el lavado
cuando el paciente no tenga alteración del estado de conciencia hasta obtener líquido claro.
17. INTOXICACIÓN AGUDA POR ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
sada al 5% o 10% posterior a la realización de glicemia capilar, la intoxicación produce hipoglucemia.
■■Alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio, una ampolla en la solución.
■■Furosemida IV 20 mg para favorecer la diuresis y eliminación del tóxico, de acuerdo a respuesta.
■■La hipertermia se trata con medidas locales (baño de agua fría y esponja).
■■ En caso de convulsiones diazepam IV 5-10 mg, (niños 0,2-0,5 mg/Kg.) y repetir cada cinco minutos si es necesario.
■■Bloqueantes H2, ranitidina IV 50 mg cada ocho horas.
Nivel II y III
■■Hospitalización en todos los casos clínicos de intoxicación aguda por ácido acetilsalicílico.
sada al 5% o 10%; posterior a la realización de glicemia capilar la intoxicación produce hipoglicemia.

■■Soporte renal: hidratación, forzar diuresis alcalina.

■■Según la puerta de entrada del tóxico y el tiempo de exposición.
■■La vía de ingreso siempre es digestiva, realice:
●●Vaciado gástrico, no inducir vómito.
173
●● Lavado gástrico con solución fisiológica a razón de 10 ml/Kg., cuando la ingesta fue menor a las dos horas de
ocurrida la intoxicación, se puede realizar el lavado hasta las 12 horas excepcionalmente.

●●Alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg. peso en solución.
●●Furosemida IV 20 mg, para favorecer la diuresis y eliminación del tóxico.
●●La hipertermia se trata con medidas locales (baño de agua fría y esponja).
●●En caso de convulsiones diazepam IV 5-10 mg (niños: 0,2-0,5 mg/Kg.) y repetir cada cinco minutos si es necesario.

■■Hemoperfusión.
■■Medicamentos:
●●Bloqueantes H .
2
●●Vitamina K dependiendo de los resultados de TP y el INR.
■■Laboratorios que indiquen ausencia de alteración en
la coagulación.
■■Valores de salicilemia normales.
de agudeza visual.
■■ Precauciones para evitar accidentes:
●●Seguir las órdenes del médico y sus dosificaciones.
●●No automedicarse.
●●Control en la comercialización de estos productos.
■■Pregunte al o la paciente si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-

174 ■■Oriente sobre:
18
CIE-10 T42.4
INTOXICACIÓN AGUDA POR BENZODIACEPINAS

DEFINICIÓN
Síndrome clínico producido por ingesta de benzodiacepinas de forma intencionada o accidental.
FISIOPATOLOGÍA
Las benzodiacepinas incrementan la actividad de los receptores de GABA tipo A al aumentar la frecuencia de
apertura del canal de cloro asociado al receptor, efecto que depende de la presencia del neurotransmisor gamma
amino butírico (GABA). Los receptores GABA-A son los principales responsables de la neurotransmisión inhibidora
en el cerebro.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis:
■■Sospecha: anamnesis dirigida. Considerar: ■■Dosistóxica (dependerá del tipo
■■Síntomas de aparición súbita de ■■Vía de entrada. de benzodiacepina).
acuerdo al tóxico. ■■Momento de ingestión.
Examen Neurológico: 175


Examen físico:
HALLAZGOS CLÍNICOS DEBIDOS A INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS

OFTALMOLÓGICOS CARDIOVASCULARES NEUROLÓGICOS MUSCULARES RESPIRATORIOS
■■Miosis. ■■Depresión cardio- ■■Ataxia,disartria, mareos, ■■Hipotonía. ■■Depresión
■■Nistagmus. vascular. somnolencia, estupor, respiratoria.

obnubilación, coma.
Laboratorio:
■■Hemograma. ■■Glucemia. ■■ Otros, según órgano afectado, sustan-
■■ Determinación de los metabolitos de ■■Ureay creatinina. cia ingerida y disponibilidad (ionogra-

benzodiacepinas en orina o suero. ■■Examen general de orina. ma, gasometría arterial, ECG, EEC).
■■Depresores de sistema nervioso central.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Canalización de vía venosa periférica con solución salina isotónica 1000 ml cada ocho horas.
■■Administración de oxígeno húmedo (importante porque pueden hacer depresión respiratoria) a través de cánula
nasal (bigotera) 2-3 litros/min, máscara oronasal 4-6 litros/min.

■■Canalización de vía venosa periférica de mantenimiento, con solución salina isotónica, que se infundirá rápida-
mente si existe hipotensión.

■■Ante sospecha clínica (la no existencia de un antídoto específico) requiere referencia inmediata acompañada de
personal de salud a nivel II ó III de atención.

Nivel II y III
■■Hospitalización en todos los casos clínicos de intoxicación por benzodiacepinas.
■■Soporte respiratorio:
●●Permeabilizar vía aérea.
176 ●●Oxigenoterapia a través de cánula nasal (bigotera) 2-3 litros/min, máscara oronasal 4-6 litros/min.
■■Soporte cardiovascular para tratamiento de hipotensión, choque, alteraciones del ritmo cardíaco.
■■Soporte renal: aseguramiento de aporte hídrico adecuado y realización de pruebas de función renal.

■■Vía digestiva: vaciado gástrico, inducir el vómito, aspiración, lavado gástrico con solución fisiológica 150-300
ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en niños; se deja en el estómago durante unos minutos y a continua-
ción se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo en
Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10º a 15º); realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteración
del estado de conciencia hasta obtener líquido claro. Realizar la medida antes de las dos horas de la ingesta,
dependerá de la vida media del medicamento.
●●Conciencia: orientación, atención, concentración; memoria (anterógrada y retrograda), lenguaje.
●●Afecto; alteración en la sensopercepción (alucinaciones), alteración en el pensamiento (delirio).
■■Adsorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal con carbón activado VO 1 g/ Kg. peso.

■■En casos de ingesta asociadas a otros hipnosedantes: hemoperfusión.
18. INTOXICACIÓN AGUDA POR BENZODIACEPINAS
Medicamentos:
■■Uso de antídoto específico, según disponibilidad en el medio.
■■Flumazenil IV, en ampollas de 5 ml (0,1 mg/ml), es un antagonista puro de la benzodiacepina; se debe usar en:
●●Pacientes con sedación profunda, pacientes con depresión respiratoria, pacientes en coma.
●●Dosis adultos: 0,2-0,5 mg aplicados lentamente y se puede repetir hasta cuatro veces con intervalos de 20
minutos, máximo 2 mg.

●●Dosis niños: 0,01 mg/Kg./dosis.
●●En caso de no obtenerse respuesta se suministran bolos de 0,3 mg hasta un máximo de 3 mg en adultos y
1 mg en niños; si con esta dosis no ha revertido la sedación pueden descartarse las benzodiacepinas como
causa de la intoxicación.
Contraindicación: en caso de pacientes con convulsiones, dependencia a benzodiacepinas, intoxicación con-

comitante con cocaína, hidrato de cloral o ingesta de antidepresivos tricíclicos (para lo que se toma un electro-
cardiograma previo – hallazgo de onda S > r en la derivación I, AVR o ensanchamiento del QRS mayor de 100
milisegundos, es compatible con intoxicación por antidepresivos tricíclicos y no se debe usar el flumazenil porque
produce convulsión.
■■Al no contarse con el antídoto específico, se puede usar naloxona IM 0,5 mg STAT, se puede repetir una segunda
dosis una hora después de la primera dosis, fármaco que debe ser utilizado por personal de salud competente.
Nota: el cociente entre la dosis letal y la efectiva es de aproximadamente 220 a 1, por el mínimo grado de
depresión respiratoria asociado a las benzodiacepinas, por lo que debe usarse naloxona.
■■Referencia acompañada con personal de salud capacitado en RCP porque puede presentar:
177
●●Trastornos cardíacos:

▲▲Frecuente: taquicardia.
▲▲Poco frecuente: cambios en la forma en la que su corazón late, bradicardia.
▲▲Muy raras: fibrilación, paro cardíaco.
●●Trastornos vasculares frecuentes:
▲▲Presión sanguínea incrementada o disminuida (puede tener dolor, cefalea o mareos).
▲▲Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos, son raros.
COMPLICACIONES
■■Broncoaspiración y neumonitis ■■Trastornos del ritmo cardíaco. ■■Hipotensión.
química. ■■Neumonía. ■■Coma.
■■Depresión respiratoria. ■■Rabdomiolisis.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN CRITERIOS DE REFERENCIA

■■En todos los casos. ■■Todo caso diagnosticado requiere interconsulta con
psiquiatría o psicología (intento de suicidio) o de-
nuncia a instancias judiciales en caso de intento de
homicidio, y a las defensorías en caso de accidente.
■■Signosvitales normales. ■■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Y ORIENTACIÓN EN
SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
de agudeza visual.
●●Control de la comercialización de sustancias hipnosedantes.
●●Seguir las órdenes del médico y sus dosificaciones. No automedicarse.

■■Personas que han tenido reacciones alérgicas serias, llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo
■■Pregunte al o la paciente, si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-

178 ●●Prevención de muerte súbita del lactante (colocación de los lactantes en decúbito supino mientras duermen,
19
CIE-10 T51.0
INTOXICACIÓN AGUDA POR ETANOL

DEFINICIÓN
Síndrome clínico por ingesta de alcohol etílico, de forma intencionada o accidental, que produce depresión del
sistema nervioso central, por incremento de la acción de ácido gamma amino butírico (GABA).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Síntomas de aparición súbita de acuerdo al tóxico. ■■Momento de ingestión.
■■Dosis tóxica (dependerá del tipo del grado alcohólico)
refiérase a cuadro 1.
CUADRO Nº 1: GRADO DE TOXICIDAD ALCOHÓLICA
Alcoholemia Clínica
20-49 mg % Euforia, incoordinación motora leve-moderada, aliento alcohólico.
50-99 mg % Confusión, desinhibición emocional, nistagmos horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ata- 179
xia moderada, dificultad para unipedestación.

100-149 mg % Logorrea, ataxia, alteración de la concentración, atención, juicio y análisis, hipotensión y
taquicardia moderada.
150-299 mg % Incoordinación motora severa. Reacción prolongada, hiperrefelxia, diplopía, disartria, pu-
pilas midriáticas y con reacción lenta a la luz, náuseas vómitos, somnolencia.
300-400 mg % Depresión neurológica severa, disartria muy marcada, hipotermia, pulso filiforme, amne-
sia, imposibilidad para la marcha, convulsiones, pupilas midriáticas no reactivas a la luz,
depresión cardiorrespiratoria, coma y muerte.
■■Manifestaciones clínicas:
●●Niveles de 100 mg/dl disminuyen el tiempo de reacción y capacidad de juicio relacionado al estado de alerta e
inhibe la gluconeogénesis.
●●El etanol inhibe fuertemente la gluconeogénesis y puede provocar hipoglucemia, produciendo una disminu-
ción potencialmente peligrosa en los niveles de glucosa en la sangre. El metabolismo del etanol se produce
principalmente en el hígado y es catabolizado por la enzima alcohol deshidrogenasa.
●●El nivel suficiente para causar coma profundo o depresión respiratoria es altamente variable, dependiendo del
grado individual de tolerancia al etanol, aunque niveles mayores de 300 mg/dl usualmente causan coma en
tomadores novatos, los alcohólicos crónicos pueden estar despiertos con niveles de 500-600 mg/dl o mayores.
●●Según nuestra legislación sobre 0,50 g/1000 es sancionable en los delitos de accidentes de tránsito.
Laboratorio:
■■ Toma de muestra de sangre en tubo seco sin anticoagu- ■■Glucemia, urea y creatininemia.
lante o con cloruro de sodio en polvo para la alcoholemia. ■■Examen general de orina.
■■Determinación del grado alcohólico por el método de ■■Otros, según órgano afectado, sustancia ingerida y
Widmark o cromatografía de gases. disponibilidad (ionograma, gasometría arterial, ECG,

■■Hepatograma. EEC).
Otros depresores de sistema nervioso central.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Administración de oxígeno húmedo (importante porque puede producirse depresión respiratoria).
■■Canalización de vía venosa periférica, inicialmente con solución fisiológica y después de toma de glucemia por
180
método capilar, si se comprueba hipoglicemia administrar soluciones glucosadas hipertónicas1.
■■Complejo B, dos ampollas en las soluciones de 500-1000 ml. cada 12 horas por un día.
■■Tiamina IM 100 mg o diluida en solución por un día y posteriormente VO 300 mg por 10 días, dependiendo de
criterio médico y tipo de intoxicación.

■■Vitamina C, una ampolla en la solución por un día.
■■En caso de convulsión o agitación, diazepam.
■■Refiera con preparación previa, cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Nivel II y III
■■Hospitalización en todos los casos clínicos de coma alcohólico.

No sirve realizar lavado gástrico o administrar carbón activado.
Medidas para extraer el tóxico absorbido

Hemodiálisis en caso de ingestas elevadas.
1 Guías para el manejo de urgencias toxicológicas – Universidad Nacional de Colombia 2009.

19. INTOXICACIÓN AGUDA POR ETANOL
Medicamentos:
■■Complejo B, dos ampollas diluidas en soluciones de 500-1000 ml cada 12 horas por un día.
■■Tiamina IM 100 mg o diluida en solución por un día y posteriormente VO 300 mg por 10 días, depende criterio
médico y tipo de intoxicación aguda o crónica.

■■Vitamina C, una ampolla en la solución por un día.
■■En caso de convulsión o agitación, diazepam.
COMPLICACIONES
En relación a la sustancia tóxica ingerida: ■■Neumonía.
■■Broncoaspiración y neumonitis química. ■■Traumatismos.
■■Depresión respiratoria. ■■Coma alcohólico.

■■Hemorragia cerebral. ■■Demencia alcohólica.
■■Pancreatitis. ■■Psicosis de Korsakoff.
■■Todo caso diagnosticado, requiere interconsulta con psiquiatría o psicología (intento de suicidio) o denuncia a
■■En casos de compromiso neurológico por coma alcohólico.
■■Pacientes metabólicamente descompensados y politraumatizados.

■■Signosvitales normales. ■■Alcoholemia normal. ■■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.
181

■■Explicar las señales de peligro, náuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, pérdida del conocimiento o pérdida
de agudeza visual.
●●Control de la comercialización de sustancias con contenido alcohólico.
■■Seguir las órdenes del médico y sus dosificaciones. No automedicarse.
■■Preguntar al o la paciente, si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-
■■Recomendar sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de alcohol y tabaco u otras drogas).
20
CIE-10 T62.2
SÍNDROME TROPOIDE (chamico, floripondio, tarhui)

DEFINICIÓN
Síndrome clínico por ingesta de chamico, floripondio, tarhui, de forma intencionada o accidental.
ETIOLOGÍA
Dentro de la familia Solanaceae, el género Datura comprende 18 especies, la mayoría de ellas herbáceas, distribui-
das principalmente por las regiones tropicales y templadas de América; el estramonio contiene alcaloides derivados
del tropano (atropina, escopolamina o hioscina e hiosciamina), que son antagonistas competitivos de la acetilcolina
y originan un síndrome vagal (bloqueo muscarínico) y una acción central estimulante de la corteza cerebral.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Síntomas de aparición súbita de acuerdo al tóxico. ■■Momento de ingestión.
■■Dosis tóxica.
Examen físico
182 Cuadro clínico del síndrome tropoide (intoxicación atropínica):
■■Eventos severos anticolinérgicos: torpeza o inestabilidad, somnolencia severa, sequedad severa de la boca,
nariz u orofaringe, taquicardia, respiraciones cortas u otros problemas respiratorios, hedor, sequedad y enrojeci-
miento de la piel.
■■Depresión del SNC: somnolencia severa, estimulación del SNC (alucinaciones, convulsiones e insomnio), psico-
sis tóxica (cambio en el estado de ánimo o mentales), especialmente en pacientes con enfermedad mental que
hayan sido tratados con medicamentos neurolépticos.
■■Afecto, alteración en la sensopercepción (alucinaciones), alteración en el pensamiento (delirios).

Laboratorio:
■■Hemograma. ■■Glucemia. ■■Urea y creatinina. ■■Examen parcial de orina.
Estimulantes del sistema nervioso central.
COMPLICACIONES
En relación a la sustancia tóxica ingerida: ■■Trastornos cardíacos y/o hipertensivos.
■■Broncoaspiración y neumonitis química. ■■Coma.
TRATAMIENTO
20. SÍNDROME TROPOIDE (chamico, floripondio, tarhui)
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Administración de oxígeno húmedo por catéter nasal, bigotera, o máscara 2-4 litros/min.
■■Canalización de vía venosa periférica, que se mantiene con solución fisiológica 1000 ml cada ocho horas.
■■Vía digestiva: vaciado gástrico, inducir el vómito.
■■Lavado y aspiración, gástrica:
●●Colocar SNG a caída libre si la intoxicación es menor a dos horas. Lavado gástrico con solución fisiológica
150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en niños; se deja en el estómago durante unos minutos
y a continuación se aspira o se deja drenar. Para realizar el lavado se coloca el paciente en decúbito lateral
izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10º a 15º).
■■Absorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal con carbón activado a razón de 1 g/Kg. peso, STAT.
■■Favorecer eliminación con catártico intestinal, sulfato de magnesio, STAT dosis tiempo.
Nivel II y III
■■Hospitalización en todos los casos clínicos de intoxicación con diagnóstico de síndrome tropoide.
183
■■Soporte cardiovascular: taquicardia, hipertensión, alteraciones del ritmo cardíaco.


■■Vía digestiva: vaciado gástrico, inducir el vómito.
■■Lavado y aspiración gástrica:
●●Colocar SNG a caída libre si la intoxicación es menor a dos horas. Lavado gástrico con solución fisiológica
150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en niños; se deja en el estómago durante unos minutos
y a continuación se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca el paciente en decúbito lateral
izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10º a 15º).
■■Evitar la adsorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal, con carbón activado a razón de 1 g/Kg. peso.
■■Favorecer eliminación con catártico intestinal, sulfato de magnesio.
■■Medicamentos: no se cuenta con antídotos específicos, la medicación es sintomática.
■■Paciente metabólicamente descompensado.
■■Paciente con cuadro neurológico.
■■Paciente con antecedente cardíacos y/o hipertensivos.
■■Paciente que no responde al tratamiento.

■■Signos vitales normales. ■■Buen estado general. ■■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.
■■Explicar las señales de peligro, náuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, pérdida del conocimiento o pérdida
de agudeza visual.
●●Control de la comercialización de sustancias toxicas.
■■Seguir las órdenes del médico y sus dosificaciones, no automedicarse.
■■Preguntar al o la paciente si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-

■■Recomendar sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
184
■■Orientar sobre prevención de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
21
CIE-10 T63.0 – T63.9
MORDEDURA DE SERPIENTE
DEFINICIÓN
Es uno de los accidentes más comunes y peligrosos, que se producen con mayor frecuencia en área rural y tropical, pueden
causar emponzoñamiento (envenenamiento) en la persona afectada. Los géneros ponzoñosos presentes en Bolivia son:
Bothrops, Bothriopsis, Bothrocophias; nombres locales: yoperojobobo, yarara, jararaca, jergón, laripanoa, lora.
Lachesis; nombres locales: pucarara, cascabel, puga, sicae, surucucu, shushupe, jarapa.
Crotalus; nombres locales: cascabel, cascabel chonono, m’boi chini, viborón.
Micrurus; nombres locales: coral, coral verdadera.
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE OFÍDICO
Accidente bothrópico - Accidente crotálico; Accidente elapídico; Accidente por serpien-
laquésico; causado por causado por serpiente del causado por serpiente del tes NO ponzoñosas:
serpientes de los géneros género Crotalus. género Micrurus. Accidente por colúbridos;
Bothrops, Bothriopsis, causado por serpientes
Bothrocophias y Lache- opistóglifas (NO PON-
sis. ZOÑOSAS); como del
género Philodryas.
185
DIAGNÓSTICO

CRITERIOS CLÍNICOS
SIGNOLOGÍA SIGNOLOGÍA
GENERAL ESPECÍFICA
■■Procedencia: región Accidente bothrópico:
geográfica específica de Leve: edema local discreto, dolor, hemorragia en el lugar de la mordedura, estado
cada género. general bueno. Tiempo de coagulación, duración hasta 15 minutos.
■■Antecedentes laborales Moderado: edema local evidente y ascendente, dolor, hemorragia local y sistémica,
u ocupacionales. estado general estable. Tiempo de coagulación, duración hasta 60 minutos.
■■Edad. Grave: mismos signos de caso moderado, además de hemorragia sistémica severa,
■■Tiempo transcurrido ampollas y necrosis de partes blandas que acompañan al edema ascendente, estado
desde el accidente general comprometido, oligoanuria e insuficiencia renal aguda. Tiempo de coagula-
hasta el inicio del trata- ción superior a 60 minutos o no coagula.
miento.
Accidente laquésico:
■■Localización y verifica-
Moderado: dolor local, edema ascendente, hemorragia local y sistémica, dolor abdo-
ción de la mordedura, la
minal, diarrea, bradicardia, estado general estable. Tiempo de coagulación normal o
ausencia de marcas de
prolongado.
colmillos no excluye la
Grave: dolor local, edema ascendente intenso, hemorragia local y sistémica intensa,
posibilidad de envene-
ampollas y necrosis de partes blandas, dolor abdominal, diarrea, bradicardia, hipo-
namiento.
tensión, choque hipovolémico, estado general comprometido. Tiempo de coagulación
prolongado.
Accidente crotálico:
Moderado: ausencia o ligero dolor y edemas leves en el lugar de la mordedura, facies
neurotóxica (ptosis palpebral), anisocoria, diplopía, mialgia. Mialgia discreta o ausente.
■■Orina: puede estar oscura, sin anuria ni oliguria.
■■Tiempo de coagulación: normal o prolongado.
■■Estado general: conservado.
Grave: mal estado general, signología agravada del caso moderado, postración, som-
nolencia, parestesia local, vómitos, mialgia intensa, sequedad bucal, visión borrosa,
oftalmoplejia, dificultad respiratoria.
■■Orina oscura, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda.
■■Tiempo de coagulación: prolongado.
■■Estado general: comprometido.
Accidente elapídico (Micrurus):

Accidente poco frecuente, el accidentado presenta: ptosis palpebral, diplopía, oftal-
moplejia, mialgia generalizada, insuficiencia respiratoria aguda.
Los accidentes por Micrurus se deben considerar graves a partir del momento que
presentan manifestaciones clínicas.
Accidente por colúbridos:
■■Edema leve o pronunciado.
■■Equimosis.
186
Laboratorio:
Accidente bothrópico - laquésico; causado por serpientes de los géneros Bothrops, Bothriopsis, Bothrocophias
y Lachesis:
■■Tiempo de coagulación, indicador de gravedad, permite monitorear la respuesta al tratamiento antiofídico, se
realiza de la siguiente manera:

●●Extraer 5 ml de sangre en tubo de tapa roja y esperar 20 minutos:
▲▲Prueba POSITIVA (formación de coagulo), no administrar suero antiofídico.
▲▲Prueba NEGATIVA (no se forma coagulo) o el paciente presenta cuadro hemorrágico diverso, inicie trata-
miento. La prueba se repite a las 12 y 24 horas después de haber iniciado el tratamiento antiofídico.
■■Hemograma.
■■Recuento de plaquetas.
■■Creatinina, urea y examen general de orina.
■■Frotis del tejido de la herida para tinción Gram, cultivo y antibiograma, si hay disponibilidad y pertinencia.
Accidente crotálico - elapídico; causado por serpientes de los géneros Crotalus y Micrurus:
■■Hemograma.
■■Recuento de plaquetas.
■■Creatinina, urea y examen general de orina.
■■Frotis del tejido de la herida para tinción Gram, cultivo y antibiograma.
Accidente por colúbridos; causado por serpientes opistóglifas (NO PONZOÑOSAS); como del género Philodryas:
■■Tiempo de coagulación, para diagnóstico diferencial:
●●Extraer 5 ml de sangre en tubo de tapa roja y esperar 20 minutos:
▲▲Prueba POSITIVA (formación de coagulo).
▲▲Se confirma accidente por colúbrido y NO requiere de suero antiofídico.
21. MORDEDURA DE SERPIENTE
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Primeros auxilios:
■■El primer paso es alejarse del animal que lo mordió.
■■Tranquilizar el accidentado, conservar la calma y solicitar ayuda.
■■Mantener el accidentado en reposo, evitando la ambulación.
■■Cuando la mordedura sea en el brazo o la pierna, mantener el miembro afectado en posición de descanso.
■■Quitar anillos, pulseras y todo artículo que pueda obstruir o dificultar los primeros auxilios.
■■Lavar, desinfectar y colocar una gasa sobre la herida.
■■Anotar la hora en que sucedió el accidente.
■■Transporte en camilla.
Cumplir el protocolo de tratamiento (conocer rutas de escape, conocer los centros hospitalarios más cercanos):
■■Llevar al herido al hospital más cercano, para recibir la atención adecuada y oportuna para estos casos.
■■ Si se dispone de los sueros, entregar al médico que atienda al accidentado en el establecimiento de salud.
■■La mayoría de los médicos no están preparados para atender mordeduras de serpientes venenosas, por ello se
recomienda en caso de manejar cualquier animal ponzoñoso o un paciente agredido por el mismo, contactarse
inmediatamente con expertos.
■■Conseguir un equipo de primeros auxilios que incluya, corticosteroides, antihistamínicos, antibióticos de amplio
espectro, analgésicos, y antídotos específicos (SABC, SABL, SAE).

■■Informar al médico acerca de antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, anemia, alergia a medicamentos, 187
problemas renales, hepatitis, u otros.

■■Evitar al máximo la infección de la herida.
■■Mantener el accidentado hidratado.
¿Qué no debe hacerse cuando ocurre un accidente ofídico?

■■No aplicar torniquetes o ligaduras.
■■No realizar incisiones.
■■No succionar con la boca.
■■No aplicar corriente eléctrica en el lugar de la mordedura.
■■No colocar contaminantes como: hojas, café en polvo, excremento de animales.
■■No ofrecer bebidas alcohólicas, querosén u otras sustancias tóxicas.
■■No administrar productos como hiel de jochi o el específico Pessoa.
Estas acciones no tienen ningún efecto comprobado contra la actividad de los venenos de serpientes, retrasan la
administración del tratamiento antiofídico, comprometiendo el restablecimiento del accidentado.
En el establecimiento de salud:
INMUNOTERAPIA (TRATAMIENTO ANTIOFÍDICO):
1. Administre el suero antiofídico respetando los siguientes aspectos:
■■Uso de DOSIS ÚNICA, no fraccionada.
■■Administración por vía endovenosa, diluida en solución fisiológica o glucosada al 5%.
■■Cantidades iguales para niños y adultos.
■■Número de ampollas de antídoto, proporcional a la gravedad del accidente.

2. Canalice vía endovenosa para administración de medicamentos y reposición de líquidos en el caso de he-
morragia intensa. No se recomienda mas punciones, porque muchos venenos actúan sobre los factores de
coagulación y es fácil producir sangrados innecesarios.
3. Hidratación parenteral con solución fisiológica o glucosada al 5%, para mantener flujo, niños 1-2 ml/Kg./h,
adultos 30-40 ml/h.
4. Control de signos vitales:
■■Presión arterial cada hora durante las primeras ocho horas, luego espaciar de acuerdo a evolución.
■■Frecuencia cardíaca (pulsos periféricos).
■■Frecuencia respiratoria, cuando la mordedura se da por el género Micrurus (coral) o Crotalus (serpiente de
cascabel), control de signología respiratoria: tener preparada aminofilina o salbutamol y evaluar la posibili-
dad de soporte respiratorio (UTI).
■■Temperatura.
5. Control de diuresis cada hora, verificando volumen de orina, para:

■■Detección precoz de insuficiencia renal aguda.
■■Mantener el pH de la orina mayor a 6,5.
■■Monitorizar color de la orina para ver respuesta al tratamiento.
■■Ver presencia de edema o presencia de sangre en orina.
6. Laboratorio si se encuentran en nivel I, II ó III: electrólitos, perfiles de coagulación, electrocardiograma, gaso-

metría y los que se crean necesarios.
7. Con signos de insuficiencia renal aguda: aplicar diuréticos: manitol al 20% (solución salina isotónica o glucosa-
da al 5%), IV 5 ml/Kg. de peso en niños y 100 ml en adultos. Si persiste la oliguria administrar furosemida IV 1
mg /Kg./dosis en niños y 40 mg/Kg./dosis en adultos. Si se agrava el cuadro considerar diálisis peritoneal.
8. Si se presentan signos de acidosis: administración de bicarbonato de sodio y monitorización de gasometría.
188
9. Dosis del antídoto (ver medidas específicas).
■■La hematuria debe resolverse en 12 horas en el 95% a 100% de los casos.
■■Se deben aplicar dosis adicionales, 2-3 ampollas del suero antiofídico:
●●A las 12 horas en caso de persistencia de hemorragias diferentes a la hematuria.
●●A las 12 horas por persistencia de la coagulopatía.
10. Observación permanente para detección de reacciones al suero antiofídico que pueden ser de dos tipos:
precoces y tardías.
■■Reacciones precoces: la mayoría ocurre durante la administración del suero antiofídico y en las dos horas
siguientes. Generalmente son leves, pero es conveniente que el paciente se mantenga en observación por
un tiempo mínimo de 24 horas, para detectar otras reacciones que puedan relacionarse con la administra-
ción de suero antiofídico. Los signos y síntomas más frecuentes son: urticaria, temblores, tos, náuseas,
dolor abdominal, prurito y rubor facial. Rara vez se observan reacciones precoces graves como choque
anafiláctico e insuficiencia respiratoria. El tratamiento se basa en la suspensión de la administración del
suero antiofídico e indicación de antihistamínico, si no ceden las reacciones se administra adrenalina
1/1000 SC, en una dosis de 0,01 ml/Kg., no excediendo 0,3 ml, luego se reinicia el tratamiento antiofídico.
■■Reacciones tardías (enfermedad del suero): ocurren de cinco a 24 días después del uso de suero antiofídico,
el paciente presenta signos y síntomas tales como urticaria, fiebre, artralgias, linfadenomegalia y proteinuria.
El tratamiento dirigido a las manifestaciones clínicas, se puede utilizar prednisona como antiinflamatorio 0,5-
1 mg/Kg. inicialmente, para luego ir reduciendo semanalmente 5 mg de la dosis total, hasta suprimirlo.
11. Realizar limpieza y curación plana de la herida para evitar sobreinfecciones: lavado con solución salina y
antiséptico, cubriendo con gasas estériles humedecidas en solución salina, para evitar la necrosis.
12. Administrar un antibiótico de amplio espectro.
13. Administrar analgésicos, en caso de presencia de dolor, no deben ser AINE (antiinflamatorio no esteroideo)
por el riesgo de sangrado, usar paracetamol.
21. MORDEDURA DE SERPIENTE
14. Verificar antecedentes de administración de sueros heterólogos (suero antitetánico, antiofídico, antidiftérico, etc.).
15. Iniciar, previo descarte de vacunación, profilaxis antitetánica con administración de toxoide.
16. Tener listo equipo de reanimación.
17. En caso de accidente elapídico (Micrurus):
■■Si se produce el síndrome colinesterásico se debe realizar tratamiento farmacológico con anticolineste-
rasas (neostigmina + atropina) cuando el paciente llega con compromiso respiratorio debido a la acción
limitada del suero antiofídico.
■■Para acortar la estancia en la UTI y evaluar el efecto del suero antiofídico antielapídico (acción exclusiva
postsináptica) se hace la prueba terapéutica con neostigmina, cinco ampollas cada 30 minutos, precedidas
de atropina; si la respuesta es positiva se instala goteo de neostigmina 25 mcg/ Kg./hora durante 48 horas
y una infusión paralela de atropina, tomando en cuenta los siguientes detalles:
●●La dosis inicial de atropina IV rápida es de 0,02 – 0,05 mg/Kg. (dosis mínima 0,1 mg) para evitar respues-
ta paradójica, evaluando y ajustando la dosis cada cinco minutos hasta lograr signos de atropinización,
incremento de la frecuencia cardiaca de 10 a 20 latidos por minuto y presión arterial en limites adecuados
para la edad, disminución de broncorrea y /o broncoespasmo, piel normal (midriasis, rubicundez e hiper-
termia no deben ser objetivos de la atropinización).
●●En pacientes que recibieron altas dosis de atropina se puede utilizar infusión continua de 20-80 mcg/Kg./
hora, diluyendo 1 mg en 10 ml (100 ug/ml) o 4 mg en 20 ml (200 ug/ml), esto se haría después de la atro-
pinización mediante bolos IV directos, la infusión no debe suspenderse en forma abrupta ni en un lapso
inferior a 24 horas, por todo esto el paciente debe permanecer en una UTI.
Esquema de tratamiento con sueros antiofídicos-resumen
189
Accidente bothrópico Accidente laquésico Accidente crotálico Accidente elapídico –
(Micrurus)

CASO LEVE: SABC, CASO MODERADO: CASO MODERADO: SAE: 5-10 ampollas IV en
SABL de 2-4 ampollas IV SABL 8-12 ampollas IV SABC 8-12 ampollas IV solución salina.
diluido en solución salina. en solución salina. en solución salina.
CASO MODERADO: CASO GRAVE: SABL CASO GRAVE: SABC
SABC, SABL 6-8 ampollas más de 15 ampollas IV en más de 15 ampollas IV en
IV diluido en solución salina. solución salina. solución salina.
CASO GRAVE: SABC,
SABL más de 10 ampollas
IV diluido en solución salina.
SABC = Suero Antiofídico Bothrópico Crotálico; SABL = Suero Antiofídico Bothrópico Laquésico; SAE = Suero Antiofídico Elapídico
■■Hemorragias que no cesan con el antídoto.
■■Síndrome compartimental o fascitis necrosante.
■■Estado de choque del que no se recupera o sospeche de sepsis.
■■Sospecha de insuficiencia renal (accidente bothrópico, laquésico y crotálico).
■■Insuficiencia respiratoria (accidente elapídico - Micrurus).
■■Rabdomiolisis moderada o severa (mioglobinuria).
■■Sospecha de hemorragia en el sistema nervioso central.
■■Necesidad de amputaciones, injertos y rehabilitación.

■■ Resueltos los signos y síntomas y completado el es- ■■Para seguimiento y rehabilitación.
quema de tratamiento (signos vitales estables, diuresis
normal, exámenes de laboratorio con valores normales).
■■Pruebas de función renal: verificar los niveles séricos
de urea y creatinina.
■■Finalizado el manejo de injertos y rehabilitación.
■■Volver a control en una semana.

Orientación y educación sobre los accidentes ofídicos, tanto para el personal de salud como para la población del
área de influencia de cada establecimiento de salud.
¿Cómo prevenir las mordeduras de serpientes?
Algunos consejos útiles y necesarios de tomar en cuenta con el propósito de prevenir los accidentes por ofidios:
■■Evitar caminar solo en el campo, no retirar piedras, las serpientes habitan debajo de ellas.
■■Utilizar siempre calzado de caña alta o botas, usar pantalones gruesos, guantes y sombrero.
■■Si se transita por la noche, hacerlo con una buena linterna. Las serpientes ponzoñosas son de hábitos nocturnos.
■■Si se encuentra frente a una serpiente, no la moleste, ni intente manipularla, aléjese inmediatamente del animal.
■■La mayoría de accidentes se producen cuando una persona sorprende al animal, las serpientes muerden
cuando se sienten amenazadas, es muy común que las personas pasen a proximidad o la pisen, entonces, la
serpiente muerde en los pies o piernas; por ello 75% de las mordeduras ocurren en estas zonas.
■■No introduzca las manos ni los pies directamente en huecos de árboles, cuevas, o debajo de piedras o ramas.
190
Es mejor usar algún instrumento para remover escombros y malezas debido a que las serpientes acostumbran
esconderse en estos lugares.
■■Tenga cuidado en la recolección de frutos, porque algunas serpientes arborícolas viven o se desplazan en las
ramas de los árboles y arbustos.

■■Tome en cuenta que todas las serpientes, ya sean ponzoñosas o no, son animales silvestres que pueden morder.
■■Controle las poblaciones de roedores en domicilios y lotes baldíos. Las serpientes ponzoñosas se alimentan
mayormente de roedores, por lo tanto, una gran población de roedores atrae las serpientes.
■■Instruya a niños y jóvenes acerca de las serpientes, cómo evitar una mordedura y cuáles pueden ser las conse-
cuencias de un envenenamiento por ofidios.

■■No mate indiscriminadamente a las serpientes, algunas especies de serpientes no venenosas, como la cazado-
ra negra (Clelia clelia) es depredadora natural de Bothrops o la cazadora amarilla (Drymarchon sp) depredadora
de Crotalus. Algunos otros animales como el piyo, el socori, el búho y otros, también son depredadores de las
serpientes, por lo que contribuyen al control de las poblaciones de serpientes.
■■Tener en cuenta que:
●●No todas las víctimas de mordeduras de serpiente ponzoñosa fallecen, depende de varios factores: cantidad
de veneno inoculada, tamaño de la serpiente, tiempo transcurrido entre el accidente y el tratamiento, lugar de la
mordedura, uso de torniquete, peso, edad, estado de salud del accidentado, las medidas generales con que se
aborde el tratamiento; se estima que solo el 10% de pacientes que no tiene acceso a un suero antiofídico fallece.
●●Las mordeduras de serpientes del género Crotalus (cascabel) y Micrurus (coral) son las más peligrosas porque su ve-
neno puede comprometer al sistema nervioso y por consiguiente a los músculos de la respiración. La mordedura por
Lachesis puede ser muy grave por la gran capacidad glandular de esta serpiente (más de 1000 mg de veneno seco).
●●Cuando ocurra una mordedura por ofidio, sea ponzoñoso o no, debemos acudir a buscar ayuda sanitaria.
●●La mordedura de una serpiente no venenosa, implica tomar medidas para evitar una infección de la herida, ya
que toda mordedura es contaminante por naturaleza.

22
CIE-10 T63.3
MORDEDURA DE VIUDA NEGRA

(Latrodectus Mactans, arácnidos que muerden por la presencia de quelíceros)
DEFINICIÓN
Síndrome clínico por inoculación de neurotoxina de forma accidental.
ETIOLOGÍA
La actividad tóxica de este veneno está liderada por la α-latrotoxina cuyo mecanismo de acción se centra en la
liberación pre sináptica de calcio y otros iones, estimulando la liberación de acetilcolina en las terminales neuromus-
culares y catecolaminas en cerebro, cordón espinal y ganglios autónomos.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis:
■■Sospecha: antecedente de sufrir mordedura de araña.
■■Síntomas de aparición súbita con intenso dolor más diaforesis.
Examen físico:
■■Efectos locales: dolor marcado en la zona de mordida, mínimo rubor e inflamación alrededor de las marcas y
191
parestesias locales.

■■Efectos sistémicos: agitación psicomotriz, sensación de horror, dolor precordial, dolor abdominal, abdomen
agudo, diaforesis, piloerección, mialgias, fasciculaciones musculares, fiebre, taquicardia, hipertensión, cefalea,
emésis, congestión facial o enrojecimiento y trismus (facies iatrodectismica), priapismo, arritmias cardíacas,
edema pulmonar cardiogénico.
■■Conciencia: orientación, atención, concentración; memoria (anterógrada y retrógrada), lenguaje.
Laboratorio:
■■Determinación de colinesterasa plasmática. ■■Urea y creatinina.
■■Glucemia. ■■Calcemia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
■■Intoxicación por organo- ■■Tétanos. ■■Estricnina. ■■Abdomen agudo quirúr-
fosforados. gico.
COMPLICACIONES
En relación a la sustancia tóxica:
■■Déficit motor en miembros inferiores. ■■Polineuritis. ■■Deshidratación.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Según el estado del paciente.
■■ Canalización de vía venosa periférica, que se mantiene con solución salina isotónica, evitar uso de solución glucosada.
■■Solución fisiológica 1000 ml cada ocho horas + dos ampollas de gluconato de calcio.
■■Diazepam VO 5-10 mg cada 12 horas por tres días como máximo.
■■ Quetorolaco IV 60 mg cada ocho horas durante el primer día luego PRN.
■■ Morfina 3-5 mg en caso de ser muy necesario STAT.
■■Suero antitetánico IM, una ampolla STAT.
■■Magnesio, calcio, vitamina C, un efervescente cada 12 horas.
Nivel II y III
■■Todo lo del nivel I más:
Internación:
192 Medicamentos: se utilizan los indicados en el nivel I, además:
■■Control de laboratorio para determinación de electrolitos y gasometría.
■■Solución fisiológica 1000 ml cada ocho horas + dos ampollas de gluconato de calcio, según ionograma.
■■Diazepam VO 5-10 mg cada 12 horas máximo tres días.
■■Quetorolaco IV 60 mg cada ocho horas.
■■ Morfina 3-5 mg STAT repetir la dosis en caso de ser muy necesario.
■■Suero antitetánico IM, una ampolla STAT, dosis única.
■■Magnesio, calcio, vitamina C, un efervescente cada 12 horas por 7-10 días.
■■ Faboterapia anti-iatrodéctica - suero en base a inmunoglobulina G, antiveneno de arácnidos.

■■ Todo caso diagnosticado con mordedura de viuda negra. ■■En todos los casos.
■■Signos vitales normales. ■■Buen estado general. ■■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.
Orientación y educación sobre los accidentes por picaduras de insectos y arañas tanto para el personal de salud
como para la población del área de influencia de cada establecimiento de salud.
¿Cómo prevenir las mordeduras de arañas?
■■Control y vigilancia entomológica, continua y contigua por personal técnico institucional y líderes de los puestos
de información en comunidades y/o barrios periféricos.
■■Mejoramiento e higiene permanente de su vivienda y entorno.
■■Alejar animales y corrales de la vivienda.
■■Mantenimiento estricto de hábitos higiénicos, entre ellos empleo de calzado en zonas endémicas.
193
NNAC – UNIDAD 2 – ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA Y SUS EFECTOS

CONTENIDO
1. Prevención de estilos de vida no saludables .................................................................................................................... 00
2. Causas externas de morbilidad y mortalidad .................................................................................................................... 00

1. Violencia en la familia/doméstica ............................................................................................................................................... 00
2. Maltrato al niño/niña o adolescente .......................................................................................................................................... 00
3. Violencia sexual ...................................................................................................................................................................................... 00
III. FICHAS TÉCNICAS

1. Red de prevención y atención de la violencia .................................................................................................................. 00
2. Comportamiento de la persona afectada por violencia intrafamiliar ................................................................ 00
194 3. Tratamiento de los síndromes de violencia ........................................................................................................................ 00
4. Flujograma de atención al menor maltratado .................................................................................................................... 00
5. Certificado médico o informe de lesiones ............................................................................................................................ 00
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 195






196



2. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD - CIE 10: V01-Y98
DEFINICIÓN
Las causas externas de morbilidad y de mortalidad son todos los acontecimientos ambientales y circunstancias que
causan traumatismos, envenenamientos y otros efectos adversos (CIE-10, Cap. XX).
Lesión: cualquier daño de la salud orgánica o mental de un individuo llamado lesionado o víctima, causado externa
o internamente por mecanismos físicos, químicos, biológicos o psicológicos, utilizados por un agresor, que según
la gravedad puede producir la muerte. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a las lesiones como el
menoscabo orgánico que resulta de la exposición a una energía mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante,
que interactúa con el organismo en cantidades o con un índice que excede el límite de la tolerancia fisiológica.
Si bien causa externa y violencia no son sinónimos, se relacionan estrechamente.
CLASIFICACIÓN
■■Según el ámbito donde ocurre (doméstica, laboral, institucional y otros).
■■Según la motivación (robo, riñas, política).
■■Según el perpetrador (pandillas juveniles, agentes del Estado, guerrillas y otras).
■■Según el arma utilizada (punzante, contundente, de fuego, fuerza física, etc.).
Con fines didácticos las lesiones se las divide en: intencionales (violencia) y no intencionales (accidentes).
LESIONES INTENCIONALES (VIOLENCIA)
“Violencia es el uso de la fuerza física por poder real o por amenaza, contra la persona misma, contra otra persona
o contra un grupo o comunidad que puede producir o tiene alta probabilidad de muerte, lesión, daño psicológico,
197
problemas de desarrollo o deprivación” (OPS/OMS).
Según la relación entre víctima y agresor, la violencia puede ser de tres tipos:

1. Violencia auto inflingida: la que una persona se ocasiona a sí misma.
2. Violencia interpersonal: la impuesta por otro individuo o un número pequeño de individuos. Dentro de este tipo
está incluida la violencia intrafamiliar (VIF), maltrato al menor, agresión física, etc.
3. Violencia colectiva: inflingida por grupos grandes como el Estado, contingentes políticos organizados, grupos
irregulares u otros grupos establecidos y reconocidos en la comunidad.
CLASIFICACIÓN DE LA VIOLENCIA
Violencia
Autoinflingida Interpersonal Colectiva
Comportamiento suicida Autolesiones Familia o pareja Comunidad Social Política Económica
Menores Pareja Ancianos Conocidos Extraños

Naturaleza de la violencia
FÍSICA
SEXUAL
PSÍQUICA
PRIVACIONES O DESCUIDO
Fuente: Informe mundial sobre violencia y la salud. Figura 1.1. Una tipología de la violencia. OPS; 2003. p. 7.
Según la forma en que se causa daño se divide en cuatro:
1. Violencia física, son las conductas que causen lesión interna o externa o cualquier otro maltrato que afecte la
integridad física de las personas (traumatismo, quemaduras, heridas ocasionados de manera intencional).
2. Violencia sexual, son las conductas, amenazas o intimidaciones que afecten la integridad sexual o la
autodeterminación sexual de la víctima.
3. Violencia psicológica, son las conductas que perturben emocionalmente a la víctima, perjudicando su desarrollo
psíquico y emotivo.
4. Violencia por privaciones o descuido, ejercida mayormente contra menores de edad, pero no es exclusivo de
ellos. En este rubro entran las negligencias:
■■Negligencia física: consiste en que el cuidador no cubre las necesidades físicas básicas de un niño/niña
hasta un punto en el que estas omisiones puedan causarle un daño físico.

■■Negligencia médica: consiste en que los padres no solicitan cuidados médicos inmediatos o no cumplen
una pauta médica prescrita que se considere importante para la salud y bienestar del niño/niña.
■■Negligencia emocional: consiste en que no se proporcionan los apoyos emocionales necesarios, como
amor, protección y supervisión. Esta puede dar lugar a accidentes o a ingesta de sustancias tóxicas.
■■Negligencia educativa: incluye el hecho de que no se proporcione una estimulación intelectual apropiada o
no se escolarice al niño/niña.
■■Negligencia económica: una forma frecuente de violencia es privar o controlar económicamente.
LESIONES NO INTENCIONALES (ACCIDENTES)

Son aquellas que obedecen a un conjunto de circunstancias y factores que pueden ser sociales, educativos, am-
bientales, económicos, culturales, políticos, urbanísticos y jurídicos.
198
Didácticamente se las divide en:
■■Muerte o lesión en accidente de tránsito, se produce como consecuencia de una colisión o atropellamiento
por un vehículo de transporte. Pueden existir elementos agravantes como el consumo de alcohol u otras
sustancias, generalmente es sin intención.
■■Muerte o lesión por otros accidentes, resultado de la interacción entre un sujeto y un agente externo
(físico o químico) sin que exista la intención de lesionar a la víctima o ésta no conociere el resultado de dicha
interacción. En este grupo se incluyen todas las víctimas heridas y fallecidas, ocurridas durante desastres
naturales como terremotos, incendios, inundaciones, y aquellas que se producen como consecuencias de
caídas, electrocuciones, asfixias, intoxicaciones y otros.

SUSTENTO LEGAL DE LA ATENCIÓN EN SALUD DE LAS CAUSAS EXTERNAS
■■Constitución Política del Estado, edición oficial de 7 febrero de 2009. Capítulo II, Derechos Fundamentales,
artículos 15 y 18.
■■Código Penal, Ley Nº 10426 de 23 de Agosto de 1972.
■■Código de Salud, Decreto Ley Nº 15629 de 18 de Julio de 1978.
■■Reglamentos del Decreto Ley del Código de Salud.
■■Ley del Ejercicio Profesional Médico, Ley Nº 3131 de 8 de Agosto de 2005.
■■Reglamento de la Ley de Ejercicio Profesional Médico, Decreto Supremo Nº 28562 de diciembre de 2005.
■■Ley Contra la Violencia en la Familia o Doméstica, Ley Nº 1674 de 20 de Diciembre de 1995.
■■Reglamento de la Ley Contra la Violencia en la Familia o Doméstica, Decreto Supremo Nº 25087 de 6 de Julio
de 1998.
■■Ley del Código Niño, Niña y Adolescente, Ley Nº 2026 de 27 de Octubre de 1999.
2. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD - CIE 10: V01-Y98
■■Reglamento del Código Niño, Niña y Adolescente, Decreto Supremo Nº 27443 de 8 de Abril 2004.
■■Código de Tránsito, Decreto Ley Nº 10135 de 16 de Febrero de 1973.
■■Resolución Suprema Nº 187444, Reglamento del Código del Tránsito de 8 de Junio de 1978.
■■Ley de Seguros, Ley Nº 1883 de 25 de Junio de 1998.
■■Reglamento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), Decreto Supremo Nº 27295 de 20 de
Diciembre de 2003.
■■Resolución Ministerial Nº 708 de 3 de Diciembre de 2003.
■■Normas Básicas de Diagnóstico y Tratamiento, para atenciones médicas del SOAT.
■■Reglamento de Cobros por atención en los establecimientos de salud para pacientes del SOAT.
■■Reglamento de Sanciones para Centros Médicos.
■■Ley de Protección a las Víctimas de Delitos Contra la Libertad Sexual, Ley Nº 2033 de 29 de Octubre de 1999.
■■Ley de Prevención del VIH y SIDA y Protección a las Personas que Viven con VIH o SIDA en Bolivia, Ley Nº
3729 de 8 de Agosto de 2007.

■■Resolución Ministerial Nº 711 de 22 de Noviembre de 2002. Reglamento para la Prevención y Vigilancia del VIH
SIDA en Bolivia.
199

200
1
CIE-10 T74.0 – T74.9 – Y06 – Y09
VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMÉSTICA (INTRAFAMILIAR – VIF)

DEFINICIÓN
Violencia en la familia, es la agresión física, psicológica o sexual, cometida por cónyuge o conviviente, ascendientes,
descendientes, hermanos, parientes civiles o afines en línea directa y colateral; tutores, curadores* o encargados
de la custodia.
Violencia doméstica, son las agresiones físicas, psicológicas y/o sexuales cometidas entre ex cónyuges, ex
convivientes o personas que hubieran procreado hijos en común legalmente reconocidos o no, aunque no hubieran
convivido (artículos 4 y 5 de la Ley 1674).
* Curador/Curadora, es la persona elegida o nombrada para cuidar de los bienes o negocios de un menor, o de
quien no está en posibilidad de administrarlos.
CLASIFICACIÓN
La violencia intrafamiliar se divide en:
a. Violencia física: son conductas que causan lesión interna o externa o cualquier otro maltrato que afecte la
integridad física de las personas.
201
b. Violencia psicológica: son conductas que perturban emocionalmente a la víctima, perjudicando su desarrollo
psíquico y emotivo.
c. Violencia sexual: son conductas, amenazas o intimidaciones que afectan la integridad sexual o la

autodeterminación sexual de la víctima.
d. Asimismo, se consideran hechos de violencia en la familia cuando los progenitores, tutores o encargados de la
custodia pongan en peligro la integridad física o psicológica de los menores, por abuso de medios correctivos
o disciplinarios o por imposición de trabajo excesivo e inadecuado para la edad o condición física del menor
(negligencia, privación o descuido).
e. Violencia a discapacitados.
ETIOLOGÍA
A diferencia de las patologías, la violencia tiene una etiología multicausal que difiere de sociedad a sociedad, pero
trasciende edad, género, lugar y aspectos socioeconómicos. Se puede entender a la violencia viéndola desde un
nivel: individual, relacional, comunitario y social.
FACTORES DE RIESGO
■■Factores socioeconómicos: machismo (por construcción social es aceptado culturalmente), pobreza,
hacinamiento, familias extensas, desempleo, consumo perjudicial de alcohol, dependencia a otras sustancias,
migración, abandono, embarazo no planificado o no deseado.
■■ Características psico-afectivas e interpersonales del agresor: historia familiar violenta, trastornos de la perso-
nalidad (dependencia, celotipia, conducta antisocial) (ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
■■Características psico-afectivas e interpersonales de la víctima: baja autoestima, trastornos de la
personalidad (dependencia afectiva, negación del problema), trastornos de depresión, ansiedad (ver Unidad de
Trastornos Mentales y del Comportamiento).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis
Entrevista (relato de los hechos)
■■Inicialmente se realiza “contención emocional”, abordado preferentemente por personal especializado (psicólogo
y/o trabajadora social); cuando no existe este recurso humano el responsable es el mismo médico o personal de
enfermería (ver Pautas para la Entrevista Médica – Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
■■Establecer relación empática y de respeto con la víctima.
■■Indagar sobre el origen de las lesiones, fortalecer el aspecto de comunicación empática.
■■Recabar antecedente del hecho de violencia:
1. Antecedentes personales patológicos: relacionar al consumo perjudicial de alcohol, fármacos

(benzodiacepinas) y drogas; identificar problemas gineco-obstétricos, problemas alimenticios (anorexia,
bulimia, obesidad) (ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
2. Antecedentes personales no patológicos: relacionamiento inadecuado con el entorno, problemas de
conducta, problemas laborales, déficit atencional (niños/niñas), conductas delictivas (adolescentes) y
condiciones de vida (familia).
■■Identificar número de consultas repetidas sin diagnóstico claro, recordando el ciclo de la violencia.
■■Ciclo de la violencia: se reproduce continuamente, puede durar varios años y agravarse cada vez más.
●●Fase 1, aumento de la tensión (aparición del problema).
●●Fase 2, estallido de la violencia (agresión en sus diversos tipos y consecuencias).
●●Fase 3, tranquilidad (reconciliación, negación del problema).

202
Examen físico
Identificación de la lesión: equimosis, hematoma, excoriación, heridas cortantes, heridas contundentes,
quemaduras, fracturas, mordeduras, arrancamientos de cabello, etc.
Descripción de la lesión: forma y dimensiones de la lesión (longitud y extensión del área), coloración, bordes
regulares o irregulares, proceso de cicatrización, con costra hemática, etc.
Ubicación de la lesión: lugar anatómico, teniendo en cuenta regiones corporales y puntos de referencia.
Es importante determinar el “Patrón de Lesión”: que por la configuración o localización de la lesión, sugieren al
objeto causante de la misma, el mecanismo o una secuencia de eventos, observables en:
■■Piel y tejidos blandos:
●●Lesiones: contusas, cerradas o abiertas (por arma blanca o arma de fuego), de variada evolución (nuevas y
antiguas al mismo tiempo), de poca extensión o gran extensión, únicas o múltiples, con o sin compromiso de
otros órganos.
●●Quemaduras: con objetos calientes (cigarrillos, planchas, descargas eléctricas, etc.), o con líquidos calientes
(agua hervida, aceite caliente, etc.), rociado de alcohol, o combustibles y prendido de fuego.
●●Cicatrices (que sugieren cronicidad de la violencia).
●●Sugilaciones (equimosis por succión, “chupones”) en cuello y regiones mamarias.
■■Músculo esquelético:
●●Esguinces, luxaciones, fracturas, contracturas musculares, etc.
■■Sistema nervioso central:
●●Trauma cráneo encefálico, desde leve hasta moderado y severo, incluye: pérdida de consciencia,
convulsiones, estado de coma, hematomas intracraneales.

1. VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMÉSTICA (INTRAFAMILIAR – VIF)
■■Examen físico odontológico: lesiones orofaciales en tejidos blandos y tejidos duros:

a. Lesiones en frenillos labiales superior e inferior: frecuentes en niños de 6 a 18 meses de edad; es una
etapa en la que está aprendiendo a caminar, poco común y altamente sospechoso en los primeros seis meses
de edad o después que el niño camina.
b. Lesiones en frenillos lingual: asociado al maltrato con la alimentación forzosa o relaciones oro-genitales.
c. Desgarros en la mucosa oral: originada por una fuerza directa en la cara, la cual al entrar en contacto con
las piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la magnitud de la lesión dependerá de la fuerza y dirección del
objeto contundente.
d. Queilitis: son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o físico.
e. Equimosis en la mucosa labial o yugal: por contacto con objeto contundente, alimentación forzosa, abuso
sexual o físico.
f. Equimosis en paladar blando: descrito en las clínicas dermatológicas como signo de relación oro-genital.
g. Quemaduras peri-orales y orales.
h. Fracturas maxilares.
i. Fracturas dentales sin una explicación convincente.
j. Movilidad dentaria diagnóstico de trauma.
k. Dientes no vitales: cambios de coloración del diente, generalmente más oscuro que el resto de las piezas
dentarias y sin presencia de caries; para el diagnóstico implica producto de trauma.
l. Retracciones gingivales: localizadas, descartando otros diagnósticos, causa posible de trauma.
■■Otros sistemas:
203
●●Lesiones cardiopulmonares, broncoaspiraciones.
●●Signos y síntomas que indican amenaza de aborto, aborto en curso o parto prematuro.

●●Lesiones gastrointestinales y de órganos intra-abdominales.
■■Alteraciones psicológicas: (ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento):
●●Manifestaciones psicosomáticas (cefalea, mareos, hipertensión, cólicos, crisis conversivas, trastornos
gastrointestinales).
●●Tristeza (depresión), negatividad, inseguridad, miedo, ansiedad, crisis de pánico, timidez, retraimiento,
mutismo, aislamiento social, poca expresividad, intolerancia, resentimientos.

●●Dificultad para establecer relaciones con otras personas, agresividad.
●●Ruptura de lazos familiares.
●●Signos y síntomas de intento de suicidio.
●●Síndromes por abuso de alcohol y otras drogas.
●●Alteración del sueño y/o de la alimentación.
●●Déficit de atención.
■■Se solicitan exámenes complementarios de acuerdo al nivel de atención, criterio médico, comorbilidad presente
y estado del o la paciente.
■■Para las prestaciones, ver directamente la unidad de las patologías que presente el o la paciente; por ejemplo
para fractura de fémur referirse las unidades de Traumatismos y Emergencias, y Enfermedades del Sistema
Osteomuscular y tejido conjuntivo.
CONSIGNACIÓN DIAGNÓSTICA
Para la codificación correcta de un diagnóstico se considera lo siguiente:
■■El primer diagnóstico debe indicar la lesión con la ubicación topográfica.
■■El segundo diagnóstico debe indicar la sospecha y/o probabilidad de violencia, especificando: la relación con el
agresor.
Registrar:
Sospecha Forma de violencia Agresor

■■Caso probable. ■■Síndrome de la esposa/esposo, niño/ ■■ Por esposo o pareja (Y06.0 o Y07.0).
■■Síndrome. niña o bebé maltratado (T74.1). ■■Por padre o madre (Y06.1 o Y07.1).
■■En estudio. ■■Agresión con fuerza corporal (Y04). ■■ Por conocido o amigo (Y06.2 o Y07.2).
■■A descartar de. ■■Agresión sexual con fuerza corporal ■■Por autoridades oficiales (Y07.3).
■■Por referencia. (Y05). ■■Por otra persona específica (Y06.8 o
■■Sospecha diagnóstica. ■■ Negligencia y abandono (Y06.0 - Y06.9). Y07.8).

■■Caso confirmado. ■■Otros síndromes de maltrato (Y07.0 ■■Por persona no especificada (Y06.9 o
- Y07.9). Y07.9).
Ejemplos:
204 Lesión Ubicación topográfica
1. Trauma cráneo encefálico.

2. Síndrome de la esposa maltratada.
Causa externa y relación con agresor

Lesión Ubicación topográfica
1. Fractura de húmero derecho.

2. Síndrome del maltrato por tutor.
■■Politraumatismo por accidente (lesión no intencional).
■■Agresión física por persona no familiar (no incluido en la definición).
■■ Lesiones dérmicas por reacción adversa a sustancia conocida/desconocida o enfermedad hematológica/oncológica.
■■Enfermedad psiquiátrica de tipo paranoide (menos frecuente).
■■Autolesiones (violencia auto inflingida).
■■Síndrome de alienación parental (acusaciones falsas): frecuentes en el contexto de divorcios, problemas de
tenencia o tutela de menores.

1. VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMÉSTICA (INTRAFAMILIAR – VIF)
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Varía dependiendo del diagnóstico y del sistema u órgano afectado (ver protocolo de la patología específica para
las prestaciones).
Además tener en cuenta los siguientes pasos:

■■Contención emocional: inicialmente se la realiza abordada preferentemente por personal especializado
(psicólogo y/o trabajadora social), donde no se cuente con este recurso humano, el responsable será el mismo
médico o personal de enfermería (ver Pautas para la Entrevista Médica de la Unidad de Trastornos Mentales y
del Comportamiento).
■■Llenado del formulario de consentimiento informado.
■■Registro en la historia y expediente clínicos: antecedentes, circunstancias del hecho, todo hallazgo clínico o de
examen complementario que puede ser requerido en un proceso judicial como documento médico legal.
■■Elaboración del certificado médico o informe: donde se describirán las lesiones y procedimientos efectuados
por el personal que realizó la atención; la elaboración y la entrega es obligatoria y gratuita por disposiciones
legales. Una copia debe adjuntarse al expediente clínico.
■■Referencia/contrarreferencia a instancias correspondientes de acuerdo al cuadro clínico y nivel de complejidad.
■■Información a instancias legales correspondientes (la misma no involucra al profesional de salud, no implica
constituirse en parte o continuar el proceso judicial).

■■Registro de Vigilancia Epidemiológica, Formulario 302 (Violencia) del SNIS semanal. 205
■■Medicación y/o curación dependiendo de la gravedad del cuadro.
COMPLICACIONES

Al margen de las secuelas físicas, las víctimas también pueden presentar:
■■Traumas severos en órganos vitales. ■■Consumo de sustancias.
■■Cambios en el comportamiento. ■■Trastornos de la infancia y adolescencia.
■■Trastornos depresivos. ■■Delincuencia juvenil.
■■Trastornos ansiosos. ■■Abandono del hogar.
■■Trastornos alimentarios y del sueño. ■■Desintegración familiar.
CRITERIOS DE REFERENCIA INSTITUCIONAL E INTERINSTITUCIONAL

Nivel I: realiza la referencia inmediata.
Nivel II y III: si existe compromiso de vida de la víctima o tiene complicaciones severas.
En área urbana:
■■Informar sobre el hecho a la Plataforma de Familia, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensoría de la
Niñez y Adolescencia (DNA), para atención integral (trabajo social/psicológico/legal).

■■Informar a la Policía (Brigada de Protección a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC), según disponibilidad
en el área de trabajo, ante la necesidad de precautelar la seguridad del paciente.

En área rural:
■■De no existir defensorías de la niñez, servicios legales municipales o policía; informar a las autoridades locales.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN CRITERIOS DE ALTA
Nivel I ■■El alta debe ser autorizada y coordinada
■■Realiza la referencia inmediata. preferentemente con el concurso del servicio social
y el de psicología del centro y dependiendo de la
Nivel II y III resolución del cuadro.
■■Compromiso de vida. ■■Recomendable por equipo multidisciplinario e
■■Complicaciones severas. interinstitucional (medicina-psicología-área social-

legal).
■■Plantear un “Plan de seguimiento” de cada caso.
■■Socializar con la comunidad acciones de promoción de “estilos de vida saludables” que es el “buen trato” y
disminuir la violencia en la comunidad.
■■Contar y promocionar en la comunidad un listado telefónico de las instituciones, así como de sus responsables.

Informar a la usuaria o usuario y familiares acerca de:
■■La necesidad de referencia otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.

206 ■■Orientación relacionada a las consecuencias físicas, psicológicas y sociales, y repercusiones en vida futura de
niños/niñas, adolescentes y adultos, que viven en situación de violencia.

2
CIE-10 T74.0 – T74.9 – Y04 – Y07
MALTRATO AL NIÑO/NIÑA O ADOLESCENTE

DEFINICIÓN
Constituye maltrato todo acto de violencia ejercido por padres, responsables, terceros y/o instituciones a un o una
menor (menor para la legislación boliviana es la persona de menos de 18 años de edad), mediante abuso, acción,
omisión o supresión, en forma habitual u ocasional de acciones que atenten contra los derechos reconocidos a
niños, niñas y adolescentes por las leyes; violencia que les ocasione daños o perjuicios en su salud física, mental
o emocional. Art. 108 Ley 2026 CNNA.
CLASIFICACIÓN
■■Violencia física.
■■Violencia psicológica.
■■Violencia sexual.
■■Violencia por abandono, negligencia (incluye explotación) o privaciones.
MARCO LEGAL
La ley Nº 2026, en su artículo 109 (Circunstancias), considera que el niño, niña o adolescente es víctima de maltrato
cuando: 207
1. Se le cause daño físico, psíquico, mental o moral, así sea a título de medidas disciplinarias o educativas.
2. La disciplina escolar no respete su dignidad ni su integridad.

3. No se le provea en forma adecuada y oportuna alimentos, vestido, vivienda, educación o cuidado de
su salud, teniendo los medios económicos necesarios.
4. Se lo emplee en trabajos prohibidos o contrarios a su dignidad o que pongan en peligro su vida o
salud.
5. El desempeño de trabajo en régimen familiar que no cumpla con las condiciones establecidas en este
código.
6. Se lo utilice como objeto de presión, chantaje, hostigamiento o retención arbitraria, en los conflictos
familiares y por causas políticas o posición ideológica de sus padres o familiares.
7. Sea víctima de la indiferencia en el trato cotidiano o prolongada incomunicación de sus padres, tutores
o guardadores.
8. Sea obligado a prestar su servicio militar antes de haber cumplido la edad fijada por ley.
9. Se lo utilice o induzca su participación en cualesquier tipo de medidas de hecho como huelgas de
hambre, actos violentos y otras que atenten contra su seguridad, integridad física o psicológica.
10. Existan otras circunstancias que impliquen maltrato.
ETIOLOGÍA:
La vulnerabilidad de los niños/niñas y adolescentes está relacionada estrechamente con la edad y el sexo. En el
siguiente cuadro se detallan los factores de riesgo:
CUADRO Nº 1: FACTORES DE RIESGO
Del niño/niña y adolescente: De los padres o responsables:
■■Prematuridad/bajo peso al nacer. ■■Con historia de maltrato infantil o intrafamiliar.
■■Malformaciones congénitas. ■■Adolescencia.
■■Patología crónica o discapacidad física o ■■Bajo nivel de escolaridad, insuficiente soporte conyugal,
psíquica. familiar y social.
■■Hiperactividad o problemas de conducta. ■■Antecedentes de desarmonía y ruptura familiar.
■■No escolaridad, fracaso o bajo rendimiento ■■Baja autoestima, falta de capacidad empática y escasa
escolar. tolerancia al estrés.
■■Hijo/hija no deseado o no planificado. ■■Problemas psiquiátricos (depresión, intento de suicidio,
etc.), antecedentes de alcoholismo y drogadicción.
■■Deficiencias mentales o desinformación sobre
las características evolutivas del niño/niña y sus
necesidades en las diferentes etapas del desarrollo.
■■Ignoran, rechazan y amenazan permanentemente a los
niños/niñas.
■■Embarazo no planificado:
●●Antecedentes de provocación intencional de aborto.
208 ●●Rechazo persistente del embarazo.
●●Falta de previsión del ajuar y otras necesidades para
el recién nacido.
●●Inasistencia a controles prenatales.
De la familia: De la sociedad: De la cultura:
■■Falta de reconocimiento de la violencia ■■Desempleo y falta de ■■Aceptación cultural de
como problema y por lo tanto falta de recursos económicos. la violencia, prácticas
búsqueda de apoyo. ■■Aislamiento y ausencia de culturales nocivas a la

■■Escaso apoyo o mala dirección en la redes sociales de apoyo salud física y mental.
resolución de conflictos conyugales. por indiferencia y falta de ■■Actitudes negativas hacia
■■Familias monoparentales con uniones solidaridad. la niñez (los niños/niñas
extra matrimoniales e hijos no ■■Insatisfacción laboral o como posesión, aceptación
deseados. tensión en el trabajo. del castigo corporal como
■■Hacinamiento. ■■Corrupción institucional. medio de disciplina y
■■Pobreza. ■■Tráfico y prostitución “educación”).
■■Abandono o negligencia. infantil. ■■Repetición de patrones de
■■Migración. ■■Delincuencia, alcoholismo y conducta.
■■Consumo de sustancias, ej. alcohol. drogadicción.
Fuente: Elaboración propia en base a bibliografía consultada.
2. MALTRATO AL NIÑO/NIÑA O ADOLESCENTE
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS DE SOSPECHA
Entrevista (relato de los hechos):
■■Inicialmente se realiza “contención emocional”, abordada preferentemente por personal especializado
(psicólogo y/o trabajadora social); donde no se cuente con este recurso humano el responsable será el mismo
médico o personal de enfermería (ver Pautas para la Entrevista Médica de la Unidad de Trastornos Mentales y
del Comportamiento).
■■El niño/niña o adolescente que refiere o expresa que es víctima de maltrato físico, emocional o negligencia.
■■Trastornos de la conducta (enuresis, trastornos del sueño, alimentación, cambios en el comportamiento, en el
rendimiento escolar, etc.).

■■Lesiones cutáneas: equimosis, hematomas, heridas, quemaduras sin explicaciones o con explicación poco
convincente:
●●Contusiones en neonatos o lactantes menores (que no se movilizan autónomamente).
●●Contusiones en la cara (excepto la frente y mentón), espalda, abdomen, brazos, glúteos, oídos y dorso de las
manos.
●●Contusiones en regiones del cuerpo sin prominencias óseas.
●●Contusiones múltiples, simétricas y bilaterales.
●●Contusiones que dibujan o marcan claramente el instrumento usado.
●●Lesión circular en la región del cuello que aparente un intento de estrangulación.
●●Lesiones circulares en muñecas y tobillos que aparentan y sugieren marcas de ligadura.
■■Áreas de alopecia por arrancamiento.

209
■■Fractura óseas: principalmente “fracturas metafisarias” y “fracturas en esquina”, “fracturas en asa de balde”.
■■Traumatismos cráneo-encefálicos.
■■Lesiones en áreas genitales o anales sugerentes de violencia sexual.

■■Embarazo a temprana edad/embarazo no planificado.
■■Omisión de cuidados (niña/niño descuidado, sucio, desnutrido, ropa inadecuada).
■■La descripción de los hallazgos debe ser detallada en dimensión y región topográfica.
Examen odontoestomatológico:
Lesiones orofaciales en tejidos blandos y tejidos duros:
■■Lesiones en frenillos labiales superior e inferior: frecuente en niños de 6 a 18 meses de edad, etapa en la
que está aprendiendo a caminar, poco común y altamente sospechoso en los primeros seis meses de edad o
después que el niño camina.
■■Lesiones en frenillos linguales: asociado al maltrato con la alimentación forzosa o relaciones oro-genitales.
■■Desgarros en la mucosa oral: originada por una fuerza directa en la cara, la cual al entrar en contacto con las
piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la magnitud de la lesión dependerá de la fuerza y dirección del objeto
contundente.
■■Queilitis: son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o físico.
■■Equimosis en la mucosa labial o yugal: por contacto con objeto contundente, alimentación forzosa, por abuso
sexual o físico.
■■Equimosis en paladar blando: descrito en las clínicas dermatológicas como signo de relación oro-genital.
■■Quemaduras peri-orales y orales.
■■Fracturas maxilares.
■■Fracturas dentales sin una explicación convincente.

■■Movilidad dentaria es diagnóstico de trauma.
■■Dientes no vitales: cambios de coloración del diente, generalmente más oscuro que el resto de las piezas
dentarias y sin presencia de caries, es diagnóstico producto de trauma.

■■Retracciones gingivales: localizadas, descartando otros diagnósticos, es causa posible de trauma.
De acuerdo al nivel de atención, disponibilidad, criterio médico, comorbilidad que se presente y del estado del o la
paciente, se solicitarán los exámenes que sean necesarios.
Nota: cualquier examen realizado debe ser documentado en la historia clínica, porque puede ser posteriormente
requerido en un proceso judicial.
Para codificación correcta del diagnóstico se considera lo siguiente:
■■El segundo diagnóstico debe indicar la causa externa, especificando:
●●Lugar de la ocurrencia o actividad al momento de sufrir la lesión (no intencional).

●●Relación con el agresor (violencia intencional).
Registro de:

210 ■■Caso probable. ■■Negligencia o abandono (T74.0). ■■Por esposo o pareja (Y06.0
■■Síndrome. ■■Síndrome del niño/niña o bebé maltrata- o Y07.0).
■■En estudio. do (T74.1). ■■Por padre o madre (Y06.1
■■A descartar de. ■■Abuso sexual (T74.2). o Y07.1).

■■Por referencia. ■■Abuso psicológico (T74.03). ■■Por conocido o amigo
■■Sospecha diagnóstica. ■■Otros síndromes de maltrato (formas (Y06.2 o Y07.2).

■■Caso confirmado de. mixtas) (T74.8). ■■Por autoridades oficiales
■■Agresión sexual con fuerza corporal (Y07.3).

(Y05). ■■Por otra persona específi-
■■Negligencia y abandono (Y06.0 - Y06.9). ca (Y06.8 o Y07.8).

■■Otros síndromes de maltrato (Y07.0 - ■■Por persona no especifica-
Y07.9) da (Y06.9 o Y07.9)
Ejemplo:
1. Niño politraumatizado.
2. Síndrome del niño maltratado por padre.

2. MALTRATO AL NIÑO/NIÑA O ADOLESCENTE
■■Lesiones accidentales. ■■Enfermedad psiquiátrica.
■■Patologías óseas. ■■Autolesiones.
■■Lesiones dérmicas por reacción adversa a sustancia ■■Un padre o tutor no puede ser considerado
desconocida y por patologías oncológicas y/o responsable de negligencia si los factores que han
hematológicas. conducido a la misma están fuera de su control.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Se aplican de acuerdo a diagnóstico y sistema u órgano afectado (ver protocolo de la patología específica para las
prestaciones); se deben tener en cuenta los siguientes pasos:
■■Contención emocional: preferentemente realizada por personal especializado, psicólogo y/o trabajadora social;
si no se cuenta con este recurso el responsable es el médico o personal de enfermería (ver Pautas para la
Entrevista Médica de la Unidad Trastornos Mentales y del Comportamiento).
■■Consentimiento informado.
■■Registro en la historia clínica: antecedentes, circunstancias del hecho, todo hallazgo clínico o de examen
complementario, que pueden ser requerido en un proceso judicial como documento médico legal.
■■Elaboración del certificado médico o informe: donde se describen lesiones y procedimientos realizados durante
la atención; la elaboración y la entrega es obligatoria y gratuita por disposiciones legales. Una copia debe estar
adjuntada en la historia clínica.
■■Referencia a instancias correspondientes de acuerdo al cuadro clínico y nivel de complejidad.
211
■■Información/denuncia a instancias legales correspondientes (la misma no implica que el personal de salud se
constituya en parte judicial).

■■Registro de Vigilancia Epidemiológica, llenado del Formulario 302 (Violencia) del SNIS semanal.

■■Dependiendo de la gravedad del cuadro, habrá necesidad de medicación y/o curación.
COMPLICACIONES
Al margen de las secuelas físicas, las víctimas también pueden presentar:
■■Daño cerebral o de otros órganos y sistemas. ■■Disgregación familiar, niños en la calle.
■■Dificultades del aprendizaje, deserción escolar. ■■Delincuencia juvenil y comportamiento disocial.
■■Trastornos de conducta (comportamientos de riesgo, ■■Trastornos del estado de ánimo y dificultades en el
abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas rol de padre o madre a futuro.

—drogas—, promiscuidad).
Nivel I y II
En área urbana:
■■Informar a la Plataforma Familiar, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensoría de la Niñez y
Adolescencia (DNA), para atención integral (trabajo social/psicológico/legal).

■■Informar a la Policía (Brigada de Protección a la Familia o Radio Patrullas 110 o FELCC) según disponibilidad
En área rural:
■■De no existir defensorías de la niñez, servicios legales municipales o policía, informar a las autoridades locales.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
■■Valoración por profesional de salud, que denote ■■Debe darse en coordinación con el equipo
lesiones o daños que puedan poner en riesgo la salud, multidisciplinario e interinstitucional (medicina-
la integridad física, metal y/o la vida de la víctima; se psicología-social-legal).
debe internar al o la paciente en establecimientos de ■■Debe ser autorizada y coordinada preferentemente
salud del nivel de atención correspondiente. con el concurso del servicio social y psicología del
■■Toda sospecha de maltrato de menor es internada en centro y dependiendo de la resolución del cuadro.
centros de nivel II y III. ■■ Debe plantear un “Plan de seguimiento” de cada caso.
■■Establecer un Plan de seguimiento de cada caso.
■■Socializar con la comunidad acciones de promoción de “estilos de vida saludables” que es el “buen trato” y


212 ■■Reconocimiento de la situación de violencia en la que viven, cualquiera sea la forma: (física, sexual,
psicológica, por privación, descuido o negligencia).

■■Orientación relacionada a las consecuencias físicas, psicológicas y sociales, y repercusiones en vida futura de
niños, adolescentes y adultos, que viven en situación de violencia

3
CIE-10 T74.2 – Y08
VIOLENCIA SEXUAL
DEFINICIÓN
La violencia sexual comprende una serie de actos que vulneran la sexualidad de una persona, desde miradas
lascivas, toques impúdicos, hasta violación (relación sexual no consentida).
Violación: donde se emplea violencia física o intimidación para tener acceso carnal, penetración anal o vaginal
o introducción de objetos con fines libidinosos, así no mediara violencia física o intimidación a persona de uno u
otro sexo, persona menor de 14 años, persona con enfermedad mental, persona con grave perturbación de la
conciencia o grave insuficiencia de la inteligencia o incapacitada por cualquier otra causa para resistir (persona con
discapacidad o en estado de inconsciencia) (artículos 308 Violación, 308 Bis Violación de Niño, Niña o Adolescente
y 308 Ter Violación en Estado de Inconciencia. Código Penal).
Estupro: mediante seducción o engaño, tuviera acceso carnal con persona de uno u otro sexo, mayor de catorce
(14) años y menor de dieciocho (18) (Artículo 309 Estupro. Código Penal).
También son considerados actos de violencia sexual los cometidos abusando de la confianza para realizar acciones
como: miradas lascivas, toques impúdicos, inducción a exhibicionismo, inducción a la realización de actos
y/o conductas sexuales (artículo 312 Abuso Deshonesto. Código Penal).
CLASIFICACIÓN
213
Se puede clasificar de acuerdo a la definición, pero de acuerdo a la localización de las lesiones en:
■■ Genital-perineal-anal. ■■ Paragenital (muslos, abdomen bajo, región mamaria, nalgas). ■■ Extragenital (resto del cuerpo).

ETIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
DE LA VÍCTIMA
·
■■Mujer. ■■Educación basada en estereotipos de género.
■■Menor de edad. ■■Desconocimiento de sus derechos.
■■Adulto mayor. ■■Limitaciones o discapacidad física, mental o
■■Dependencia económica y emocional. sensitiva.
■■Baja autoestima. ■■Menores al cuidado de propios o extraños.
■■Bajo nivel educativo. ■■Recluso/reclusa, huérfano/huérfana.
■■Pasividad e inseguridad. ■■Costumbres culturales.
DEL AGRESOR/AGRESORA SOCIO FAMILIARES

■■Desconocimiento de los derechos. ■■Crisis familiares.
■■Práctica del machismo como forma de relación. ■■Reconocimiento del machismo como valor social.
■■Inadecuada educación para la sexualidad. ■■Mitos y tabúes sobre la sexualidad.
■■ Padrastros y familiares con débiles lazos afectivos. ■■ Subvaloración de la mujer, niños, niñas y adolescentes.
■■ Trastornos de personalidad y/o trastornos sexuales. ■■Hacinamiento.
■■Haber
· sido víctima de agresión sexual. ■■Poblaciones cautivas.
■■Consumo abusivo de alcohol y/u otras drogas. ■■Significado de la mujer como objeto sexual
·
(revistas, televisión, publicidad).
■■ Abuso y consumo perjudicial de alcohol y/o drogas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Entrevista (relato de los hechos):
■■Inicialmente se realiza “contención emocional”, preferentemente por personal especializado (psicólogo y/o
trabajadora social); si no se cuenta con este recurso el responsable es el médico o personal de enfermería (ver
Pautas para la Entrevista Médica-Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
■■La víctima de agresión sexual será conducida a un consultorio para mantener la privacidad (de preferencia
fuera del área de atención habitual) podrá tener las o los acompañantes que desee.
Anamnesis:
Ningún procedimiento médico debe ser realizado bajo coerción (consentimiento informado).
■■El o la responsable de la entrevista debe desempeñarse con serenidad, empatía y escucha para establecer una
relación de confianza.
■■Importante explicar a la víctima y/o familiares que la información que aportan es crucial para la conducta médica
posterior y que se manejará respetando la confidencialidad.
■■Preguntar:
●●Datos generales: nombre, edad, sexo.
●●Datos del hecho: circunstancias, lugar, fecha, hora de la agresión, número de agresores (uno o más), tipo de
penetración (vaginal, oral, anal), eyaculación intravaginal (si/no), si se usaron objetos o no, preservativos.
●●Antecedentes gineco-obstétricos.
●●Estado de la víctima, consciente, bajo efectos de alcohol o drogas, estado mental, etc.
■■El motivo de consulta y la descripción del hecho debe registrarse entre comillas, tal y como la víctima lo cuenta
de manera textual, antecedido por los vocablos “paciente refiere”; ejemplo: “me botaron al piso”.
214 EXAMEN FÍSICO
■■Consentimiento informado firmado para la realización de exámenes.
■■Información, a la víctima sobreviviente, sobre cada procedimiento a realizar.
■■Para todo procedimiento el personal de salud debe utilizar guantes de látex, gorra y barbijo, con el fin de evitar
la contaminación de las muestras.
■■ Tener la presencia de un segundo profesional y también de un familiar o persona de confianza, en todos los casos.
■■Observar áreas sugerentes:
●●Sugilaciones (equimosis por succión, “chupones”) en cuello y regiones mamarias.
●●Hematomas y equimosis perineales y/o de áreas próximas.
●●Hemorragia genital, contusiones, hematomas y/o desgarros (genitales, perineal o anales).
●●Mordeduras.
●●Lesiones por traumatismos.
●●Marcas de mordedura.
■■Examen odontoestomatológico: lesiones orofaciales en tejidos blandos y tejidos duros:
●●Lesiones en frenillos labiales superior e inferior: frecuentes en niños de 6 a 18 meses de edad, es una etapa
en la que está aprendiendo a caminar, poco común y altamente sospechoso en los primeros seis meses de
edad o después que el niño camina.
●●Lesiones en frenillos linguales: asociado al maltrato con la alimentación forzosa o relaciones oro-genitales.
●●Desgarros en la mucosa oral: originada por una fuerza directa en la cara, la cual al entrar en contacto con
las piezas dentarias desgarra la mucosa oral; la magnitud de la lesión dependerá de la fuerza y dirección del
objeto contundente.
●●Queilitis: son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o físico.
●●Equimosis en la mucosa labial o yugal: por contacto con objeto contundente, alimentación forzosa por abuso
sexual o físico.
●●Equimosis en paladar blando: descrito en las clínicas dermatológicas como signo de relación oro-genital.
●●Quemaduras peri-orales y orales.
3. VIOLENCIA SEXUAL
●●Fracturas maxilares.
●●Fracturas dentales sin una explicación convincente.
●●Movilidad dentaria es diagnóstico de trauma.
●●Dientes no vitales: cambios de coloración del diente, generalmente más oscuro que el resto de las piezas
dentarias y sin presencia de caries, es sugerente de trauma.

●●Retracciones gingivales localizadas, descartando otros diagnósticos, causa posible de trauma.
■■Buscar huellas sugestivas de abuso sexual anterior.
■■Examen de la región genito-anal:
●●Posición de litotomía o ginecológica: es la más usada en mujeres. En lactantes y niñas (impúberes) no se
recomienda el uso de los estribos de la camilla ginecológica.

●●Posición de rana: recomendable en niñas pequeñas. Con la niña en decúbito dorsal, se le pide y ayuda a
que separe las rodillas hacia fuera, uniendo los talones de manera simultánea.
●●Exploración en el regazo de la madre: en algunos casos es conveniente valorar a las niñas en el “regazo
de su madre o acompañante”, porque allí están confortables y más tranquilas.

●●Posición genupectoral: generalmente utilizada para el examen de la región genital y anal, consiste en que el
paciente se arrodilla flexionando su cuerpo y apoyándose sobre los antebrazos, elevando la región glútea (sólo
en caso muy necesario, ya que no es la más recomendable, porque hace sentir a la víctima muy vulnerable).
Técnica de exploración de himen: se sigue la misma técnica utilizada en la práctica del examen ginecológico
convencional.
■■Con guantes de látex se realiza la separación labial, ejerciendo una ligera tracción a la parte media de ambos
labios mayores hacia fuera y hacia arriba, maniobra “de riendas”, hasta que el área del himen quede claramen-
215
te visible. Se solicita a la examinada que puje, para que abombe la membrana himeneal y se pueda observar la
zona de implantación y el borde libre del himen.
■■Una vez expuesto el himen, se evalúa la forma, integridad y elasticidad.

Estado del himen:
■■Integro.
■■Desgarrado.
■■Reducido a carúnculas mirtiformes.
Los desgarros del himen y las lesiones vaginales: se describen siguiendo la orientación de las manecillas del
reloj.
DESGARRO DE HIMEN
■■Profundiza hasta el borde de implantación. ■■Bordes asimétricos.
■■Bordes irregulares. ■■Origen traumático.
DESGARRO RECIENTE DESGARRO ANTIGUO

■■Enrojecimiento de bordes. ■■Bordes del himen no se vuelven a unir.
■■Sangrado. ■■Bordes cicatrizados.
■■Edema.
■■Infiltraciónhemática.
■■ Bordes blanquecinos en procesos de cicatrización.
■■Proceso dura en promedio 10 días.
Fuente: Elaboración propia en base de bibliografía consultada.

El uso de espéculo vaginal de acuerdo a edad y paridad, está limitado hasta que se recolecten las muestras
médico-legales y dependiendo del compromiso de vida de la víctima (desgarros severos).
Lesiones anales: se describen siguiendo la orientación de las manecillas del reloj, características en forma
detallada, la dimensión y ubicación. El examen anal debe definir la forma, el tono y la integridad del esfínter anal.
Nota: la víctima de violencia sexual puede presentar otras lesiones ocasionadas por el o los agresores con el fin
de reducirla.
■■Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa y en lo posible cuantitativa), para ITS y prueba rápida para
VIH/SIDA. (estos dos últimos deben repetirse a los tres meses).
■■El personal de salud debe coordinar la referencia inmediata de la víctima al Instituto de Investigaciones
Forenses (IDIF), acompañada de personal de salud o contar con autorización de autoridad competente.
TOMAS DE MUESTRA SÓLO CON AUTORIZACIÓN DE FISCAL:

Recolección de muestras de importancia médico-legal:
■■Sangre para toxicología y genética (enviar al Instituto de Investigaciones Forenses).
■■Frotis vaginal y anal para búsqueda de espermatozoides (guardar uno o dos hisopos para luego enviar al
Instituto de Investigación Forenses, si se solicitan).

■■Requisitos técnicos del hisopado: muestras postcoitales: vaginal, rectal, oral, etc., enviar como mínimo tres
hisopos por muestra, que deben estar secos para recién embalarse en tubos de vidrio estériles y de cierre
216
hermético, o en sobres nuevos de papel. El secado debe realizarse en un lugar donde no exista riesgo de
contaminación, humedad, ni exposición directa al sol.
■■Recolección de prendas. Si no se cambió de ropa, las prendas de la víctima deberán ser enviadas al
laboratorio, principalmente las prendas íntimas (por existir en ellas evidencia física o biológica), embaladas por
separado en sobres de papel, libre de humedad, debidamente rotuladas y etiquetadas.
Respetar la “Cadena de Custodia”:

■■Marcar (rotular: quién tomó, a quién se tomó, cuándo se tomó, de dónde se tomó) y embalar bien las muestras.
■■Realizar “Acta de Toma de Muestra” y firmar conjuntamente la víctima, dos testigos (familiar y otro personal de
salud), y autoridad local (fiscal o policía o autoridad comunitaria).

■■Envío de las muestras al Instituto de Investigaciones Forenses.
■■Para cada toma de muestra el personal que realiza la misma debe:
1. Usar barbijo.
2. Usar guantes de látex y cambiar para cada toma.
3. Evitar que las muestras toquen objetos no estériles.
Para la codificación correcta del diagnóstico considerar lo siguiente:
■■El segundo diagnóstico debe indicar la causa externa especificando:
●●Lugar de la ocurrencia o actividad al momento de sufrir la lesión (no intencional).
●●Relación con el agresor (violencia intencional).

3. VIOLENCIA SEXUAL
Registro de:
■■Caso probable. ■■Síndrome de la esposa/esposo, niño/ ■■Por esposo o pareja (Y06.0 o
■■Síndrome. niña o bebé maltratado (T74.1). Y07.0).
■■En estudio. ■■Abuso sexual (T74.2). ■■Por padre o madre (Y06.1 o Y07.1).
■■A descartar de. ■■Agresión sexual con fuerza corporal ■■Por conocido o amigo (Y06.2 o
■■Por referencia. (Y05). Y07.2).
■■Sospecha ●●Incluye: violación (intento) y ■■Por autoridades oficiales (Y07.3).
diagnóstica. sodomía (intento). ■■Por otra persona específica (Y06.8
■■Caso confirmado de. ■■Otros síndromes de maltrato, incluye: o Y07.8).
abuso sexual (Y07.0 - Y07.9) ■■Por persona no especificada (Y06.9
o Y07.9).
Ejemplos:
1. Desgarro reciente en himen.

2. Caso probable de abuso sexual por desconocido.
217

1. Desgarro en ano.
2. Sospecha de agresión sexual por primo.
■■Desgarro antiguo de himen (ver arriba desgarro del himen).
■■Himen “complaciente” (anular, escotado o festoneado).
Diferencia entre himen desgarrado y complaciente

HIMEN ELÁSTICO (“Complaciente”) HIMEN DESGARRADO
Bordes regulares. Borde irregulares.
Simetría de las escotaduras. Asimetría de los bordes.
Escotadura no se extiende hasta el borde de implan- Escotadura se extiende más halla del borde de im-
tación. plantación.
Origen congénito. Origen traumático.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
La violencia sexual es una “emergencia médica”, que implica:
■■Trauma físico y psicológico, que exige:
●●Respetar, preservar y restablecer la dignidad de las víctimas.
●●Brindar respuesta efectiva a las necesidades de atención en salud mental y física.
●●Brindar atención médica de las lesiones.
■■ Riesgo de embarazo no deseado, prevenir embarazo no deseado cuando (“anticoncepción de emergencia”):
●●Detección negativa de subunidad beta de gonadotrofina coriónica humana (prueba de embarazo en sangre,
previo consentimiento informado).

●●Hasta las primeras 72 horas post agresión sexual, en cualquier momento del ciclo, uno de los siguientes esquemas:
NÚMERO NÚMERO
FORMULACIÓN DE LOS DE PÍLDORAS DE PÍLDORAS
ANTICONCEPTIVOS ORALES DENTRO DE LAS 12 HORAS MÁS
72 HORAS TARDE
Levonorgestrel 1.5 mg. 1 ----
Levonorgestrel 0,75 mg. 1 1
Combinados de dosis “estándar” que contienen
0,125 ó 0,25 mg de levonorgestrel o 0,5 mg de nor- 2 2
gestrel más 0,05 mg (50 mcg) de etinil estradiol.
218
Combinados de dosis baja que contienen 0,15 ó
0,25 mg de levonorgestrel o 0,5 mg de norgestrel 4 4
más 0,03 mg (30 mcg) de etinil estradiol.
Fuente: Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller, JS, Shelton JD. Lo esencial de la tecnología anticonceptiva: Anticonceptivos orales combinados de dosis bajas.
Baltimore: Facultad de Salud Publica Bloomberg de Johns Hopkins, Programa de Información en Población; 2002. p. (5/23).
■■Se recomienda dar el tratamiento de “anticoncepción de emergencia” junto con un antiemético.

■■ Riesgo de transmisión de ITS-VIH/SIDA: profilaxis infecciones de transmisión sexual (ver protocolos correspondientes).
ADULTOS Y NIÑOS Y
PATOLOGÍA MEDICAMENTOS
ADOLESCENTES > 50 Kg. ADOLESCENTES < 50 Kg.
Sífilis Penicilina benzatíni- 2.400.000 U IM dosis única, 50.000 U/Kg. IM dosis única.
ca o ceftriaxona. 250 mg IM dosis única. 125 mg IM dosis única.
Gonococo/Clamidia Azitromicina. 1 g VO dosis única. 20 mg/Kg. VO dosis única.
Gonococo Ciprofloxacina. 500 mg VO dosis única. 8 mg/Kg. VO dosis única.
Clamidia Doxiciclina. 100 mg VO cada 12 horas por 2 mg/Kg. VO cada 12 horas
siete días. por siete días.
Trichomonas Metronidazol. 2 g VO dosis única. 15 mg/Kg. VO día por siete días.
Hepatitis B Vacuna anti hepati- 1ª dosis al momento. 1ª dosis al momento.
tis B. 2ª dosis al mes. 2ª dosis al mes.
3ª dosis a los seis meses. 3ª dosis a los seis meses.
3. VIOLENCIA SEXUAL
■■Referiral Programa de ITS-VIH/SIDA: prueba de VIH, previo consentimiento informado, pre y post orientación.
■■Profilaxispost-exposición (antirretroviral contra el virus de la inmunodeficiencia humana).
■■Tratamiento antirretroviral profiláctico (de acuerdo a normas del programa nacional de ITS-VIH/SIDA).
■■Riesgo de muerte (homicidio, suicidio) producto de las lesiones y/o del trauma emocional (Ver: Criterios de
Hospitalización y Criterios de Referencia/Contrarreferencia).
En los casos en que las lesiones genitales o anales comprometan planos profundos, sean hemorrágicas y que
comprometan la vida del paciente, se debe comunicar a la especialidad correspondiente (ginecología y/o cirugía).
COMPLICACIONES
■■Psicológicas. ■■Físicas. ■■Sociales (aislamiento, discriminación, culpabilización).
Nivel I y II
■■Referencia si se requiere mayor nivel de complejidad (hospitalización, cirugía y otros).
En área urbana:
■■Informar a la Plataforma Familiar, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensoría de la Niñez y
Adolescencia (DNA), para atención integral (trabajo social/psicológico/legal).
■■Informar a la Policía (Brigada de Protección a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC), según disponibilidad
En área rural:
■■De no existir defensorías de la niñez, servicios legales municipales o policía, informar a las autoridades locales.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 219

■■Lesiones físicas graves.
■■Complicaciones psicológicas -estrés postraumático.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
■■Recomendable por equipo multidisciplinario e interinstitucional (medicina-psicología-área social-legal).
■■Debe ser autorizada y coordinada preferentemente con el concurso del servicio social, del centro y
dependiendo de la resolución del cuadro.
■■Debe plantearse un “Plan de seguimiento” de cada caso.
■■Establecer un “Plan de seguimiento” de cada caso.
■■Socializar con la comunidad acciones de promoción de “estilos de vida saludables” que es el “buen trato” para

■■Reconocimiento de la situación de violencia en la que viven, cualquiera sea la forma: física, sexual, psicológica,
por privación, descuido o negligencia.
■■Orientación relacionada a las consecuencias físicas, psicológicas y sociales, y repercusiones en vida futura de
niños/niñas, adolescentes y adultos, que viven en situación de violencia.
FICHA TÉCNICA Nº 1
RED DE PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA
■■Personas atendidas
con enfoque integral
médico-social: salud,
■■Presencia servicios legales,
de la policía, justicia.
violencia ■■Procesos de
rehabilitación
(grupos de
autoayuda).
Salud
SEDES
Educación Justicia
220
Organizaciones
Municipio
comunitarias
S.L.I.M. Policía
Defensoría I.D.I.F.
Programas y
proyectos
■■Personas
locales de:
víctimas ■■Promoción
y sobrevi-
del “Buen
vientes que
trato”.
demandan ■■Prevención
atención.
de la
PROCESO DE TRANSFORMACIÓN
violencia.
RETROALIMENTACIÓN
COMPORTAMIENTO ANTE LA VIOLENCIA
CONOCIMIENTO O COMPORTAMIENTO DE LA PERSONA

RECONOCIMIENTO AFECTADA POR VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
DEL PROBLEMA
APARICIÓN DE SIGNOS
O SÍNTOMAS FÍSICOS
Y/O PSICOLÓGICOS
ACTITUD
■■FRECUENCIA.
TOMADA
■■GRAVEDAD DE SÍNTO- NO BUSCA ATENCIÓN 221
BUSCA ATENCIÓN
DE SALUD MAS Y/O DE SIGNOS. DE SALUD
■■VARIABLES SOCIOCUL-
22% – 35%

TURALES
(*)
A
ACTITUD ACTITUD
PASIVA PASIVA
■■AUTOTRATAMIENTO.
PRÁCTICA ■■FARMACIAS/VENTA DE
MEDICAMENTOS.
■■MEDICINA TRADICIONAL.
■■SERVICIOS PÚBLICOS
DE SALUD.
ABIERTA EXPLICACIÓN
EXPLICACIÓN NO COHERENTE
SOBRE LAS SOBRE LAS
LESIONES 5% LESIONES
(*)
B
TRATAMIENTO
COMO TRATAR LOS SÍNDROMES
TRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS

LESIONES FÍSICAS NECESIDADES EMOCIONALES
■■Según gravedad y nivel Consejería
de complejidad disponible. Inicial:
■■Brindar orientación.
■■Plan de seguridad personal.
Seguimiento:
■■Mejorar autoestima.
No olvidar preservar ■■Información.
probables pruebas físicas
(ej. ropa con sangre).
En caso de crisis emotivas:
■■Escuchar.
■■Señalar sentimientos y/o rasgos posi-
tivos de la persona afectada.
No olvidar ■■Tratamiento farmacológico en caso
222 mantener privacidad necesario, según indicación médica
en la consulta (diazepam, alprazolam, otros).
CUÁNDO Y DÓNDE HACER LA REFERENCIA

OTROS SERVICIOS DE SALUD OTROS SERVICIOS
■■ Según gravedad de las lesiones a un ■■ A la policía ante riesgo de asesinato, se-
servicio de salud de mayor complejidad. guridad física, o si se trata de niños/niñas,

■■ Según necesidades de certificado médico. adolescentes que no hayan adquirido
mayoría de edad.
■■ A servicios legales/jurídicos en el distrito
CÓMO HACER EL SEGUIMIENTO según autodeterminación de la persona

afectada.
■■ A servicios de apoyo psicológico según
disponibilidad y afectación emocional.

En los servicios En domicilio a
por consulta través de visitas
externa. programadas del
personal de salud.
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DEL MENOR MALTRATADO
Servicio de urgencia. Sospecha de maltrato.

Paciente: Sospecha de maltrato.
niño/niña, Sospecha de maltrato.
adolescente.
Consulta externa.
n Anamnesis.
n Examen físico..
n Exámenes complementarios.
n Historia clínica.
Sospecha de maltrato.
Sospecha de maltrato.
Evidencia de maltrato.
Descartado
223

Manejo ambulatorio. Hospitalización. ■■Preservación de probables
pruebas físicas.
■■Notificación al SNIS.
CONFIRMACIÓN ■■Denuncia.
■■Certificado médico.
■■Interconsultas con otros niveles de complejidad.

■■Referencia y contrarreferencia con otras instituciones
(Policía – Defensoría de la Niñez y Adlescencia).
■■Ambulatorio.
■■Visitasdomiciliarias.
■■Referencia y contrarreferencia a otras instituciones
Seguimiento del caso.
(redes de prevención y atención a la violencia=.
■■Estrategias de apoyo basadas en la comunidad
(grupos de ayuda mutua, escuelas de padres,

brigadas estudiantiles).
EJEMPLO DE CERTIFICADO MÉDICO O INFORME

DE LESIONES EN CASO DE VIOLENCIA EN LA FAMILIA
CERTIFICADO MÉDICO
O INFORME DE LESIONES
Impresión digital:
Lugar y fecha: donde se realiza la certificación o informe.

Dedo pulgar derecho
Nombre y apellidos del profesional de salud: De quien hace la certificación o informe.
Registro MSD: Número de matrícula otorgada por el MSD.
Registro colegio: Número de matrícula del colegio respectivo (médico, de odontólogos, de enfermería, etc.).
Nombre del establecimiento de salud: Incluye a centros o consultorios públicos y privados.
Red de salud: Incluye a establecimientos públicos y privados.
El suscrito profesional de salud, informa lo siguiente:

A quien corresponda: A solicitud (verbal, o petición) y en cumplimiento con el artículo 37 de la ley 1674 y los artículos
16 y 17 del D.S. 25087, es que se informa lo siguiente. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
224 En esta sección se registran los datos del paciente que incluyen: nombres y apellidos; edad, número de documento de
identidad (si no lo tiene, se registra que “no porta documento de identidad”); fecha en que asistió a la consulta.
Luego se registra el motivo de consulta (en ocasiones se debe registrar tal como el paciente lo relata y entre “comillas”,
pero es variable). XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
En la segunda sección (que sigue inmediatamente a la primera sin espacios en blanco), se registran los hallazgos
del examen físico, y también la identificación, ubicación, y descripción de todas y cada una de las lesiones que
pudo haber presentado la persona en situación de violencia. Además se puede incluir resultados de exámenes com-
plementarios, tales como hemograma, radiografías, prueba de embarazo, etc. que tenga que ver o corrobore el diag-
nóstico de sospecha de violencia o maltrato. En la impresión diagnóstica debe estar registrada la lesión producida
(con ubicación topográfica) y también se debe registrar como diagnóstico el acto violento y el agresor (ej. 1) Desgarro
reciente de himen, 2) Sospecha de agresión sexual por desconocido) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
En la tercera sección se cierra con: Es cuanto se certifica o informa, en honor a la verdad, para los fines que conven-
gan a la persona interesada.
Se firma y sella sin dejar espacio vacío, para evitar “aumentos” y/o modificaciones
Al final de cada oración siempre cerrar con XXX o con ---, para evitar aumentos o modificaciones.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
Cerrar con una línea diagonal como en las recetas, para evitar aumentos y/o modificaciones.
225
NNAC – UNIDAD 3 – ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

XXXXXXXXXX
CONTENIDO

1. Amebiasis .................................................................................................................................................................................................... 00
2. Ascariasis ..................................................................................................................................................................................................... 00
3. Cólera ............................................................................................................................................................................................................. 00
4. Cisticercosis ............................................................................................................................................................................................... 00
5. Cisticercosis neurológica .................................................................................................................................................................. 00
6. Dengue .......................................................................................................................................................................................................... 00
7. Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso ............................................................................................ 00
8. Diarrea persistente ................................................................................................................................................................................ 00
9. Disentería bacilar/Shigellosis ........................................................................................................................................................ 00
226
10. Distomatosis hepática o fasciolasis .......................................................................................................................................... 00
11. Encefalitis viral ......................................................................................................................................................................................... 00
12. Enfermedad congénita de Chagas ........................................................................................................................................... 00
13. Enfermedad crónica de Chagas en la mujer en edad fértil y/o embarazada

(fase indeterminada y/o crónica) ................................................................................................................................................ 00
14. Enfermedad crónica de Chagas ................................................................................................................................................. 00

15. Enfermedad de Chagas: manejo de las reacciones adversas al tratamiento etiológico .................. 00
16. Erisipela ......................................................................................................................................................................................................... 00
17. Estrongiloidiasis ...................................................................................................................................................................................... 00
18. Fiebre tifoidea y paratifoidea ......................................................................................................................................................... 00
19. Giardiasis ..................................................................................................................................................................................................... 00
20. Gingivoestomatitis por herpes simple ..................................................................................................................................... 00
21. Hantavirus – Síndrome cardiopulmonar ................................................................................................................................ 00
22. Hepatitis viral aguda tipo A .............................................................................................................................................................. 00

23. Hepatitis aguda tipo A complicada ............................................................................................................................................ 00
24. Himenolepiasis ......................................................................................................................................................................................... 00
25. Influenza ....................................................................................................................................................................................................... 00
26. Larva migrans cutánea ...................................................................................................................................................................... 00
27. Leishmaniasis ........................................................................................................................................................................................... 00
28. Lepra – Enfermedad de Hansen ................................................................................................................................................. 00
29. Malaria – Paludismo ............................................................................................................................................................................ 00
30. Meningoencefalitis bacteriana aguda ..................................................................................................................................... 00
31. Miasis .............................................................................................................................................................................................................. 00
32. Oxiuriasis – Enterobiasis .................................................................................................................................................................. 00
33. Parasitosis intestinal ............................................................................................................................................................................ 00
34. Parotiditis ...................................................................................................................................................................................................... 00
35. Pediculosis .................................................................................................................................................................................................. 00
36. Quiste hidatídico (equinococosis) .............................................................................................................................................. 00 227

37. Rabia humana (sarampión alemán) ......................................................................................................................................... 00

38. Rubéola ......................................................................................................................................................................................................... 00
39. Salmonelosis ............................................................................................................................................................................................. 00
40. Sarampión ................................................................................................................................................................................................... 00
41. Sarcoptosis – Escabiosis ................................................................................................................................................................. 00
42. Teniasis .......................................................................................................................................................................................................... 00
43. Trichuriasis .................................................................................................................................................................................................. 00
44. Tuberculosis ............................................................................................................................................................................................... 00
45. Reacciones adversas a fármacos antituberculosos (RAFA) .................................................................................. 00
46. Toxoplasmosis congénita ................................................................................................................................................................. 00
47. Uncinariasis ................................................................................................................................................................................................ 00
48. Varicela .......................................................................................................................................................................................................... 00
49. Verruga vulgar .......................................................................................................................................................................................... 00

1. Lavado de manos .................................................................................................................................................................................. 00
228
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 229






230



1
CIE-10 B77
NIVEL DE RESOLUCIÓN I II – III
–
AMEBIASIS
DEFINICIÓN
Enfermedad intestinal producida por el parásito protozoario Entamoeba histolytica, que puede localizarse en el caso
de inmunodeprimidos en meninges, pulmones e hígado.
DIAGNÓSTICO
■■Síntomas inespecíficos y leves: distensión abdominal, Laboratorio:
flatulencia, constipación y diarrea. ■■Coproparasitológico seriado.
■■Colitis no disentérica crónica (diarrea) y dolor abdo- ■■Detección de antígeno amebiano en heces (nivel III).
minal. ■■En caso de amebiosis meníngea, pruebas inmunoló-
■■Colitis amebiana aguda (disentería), dolor cólico gicas del LCR.

abdominal, tenesmo, pujo.
Gabinete:
■■Proctorragia.
Intestinal:
■■Enterorragia (ameboma). 231
■ ■Biopsia transrectal (en caso de amebomas en
■■Pérdida de peso.
nivel III).

■■En caso extraintestinal se presentará como un sín-
drome meníngeo (localización nerviosa central) y en Extraintestinal:

los casos de localización pulmonar con tos reactiva ■■PA de tórax y TAC.
acompañada de broncoespasmo. ■■TAC abdominal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional y psicoeducativo al paciente y su ■■Realizar examen coproparasitológico al entorno
familia. familiar.
■■Lavado de manos. ■■Saneamiento básico.
■■Niños con peso menor a 40 Kg., metronidazol VO 50 mg/Kg./día, fraccionados en tres dosis cada ocho horas
por 10 días; o nitazoxanida VO 7,5 mg/Kg. cada 12 horas por tres días.
■■Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos, metronidazol VO 500 mg cada ocho horas, por 10 días
o nitazoxanida VO 500 mg cada 12 horas, por 3-5 días.
■■Si el caso es extraintestinal, referir al nivel III.
En caso de complicaciones obstructivas de colédoco, conducto pancreático y/o intestinal, requiere atención
en nivel III.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Síntomas y signos compatibles con obstrucción intes- ■■Mejoría clínica.
tinal y/o conductos adyacentes. ■■Examen coproparasitológico negativo.
■■Paciente asintomático en el control semanal postqui-
rúrgico.
■■Solución de las complicaciones y seguimiento del caso en el nivel correspondiente.
■■Recomendaciones sobre prácticas preventivas de higiene y alimentación saludable.
Y ORIENTACIÓN EN EL SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Investigación de contactos y fuentes de infección.
■■Notificación a la Autoridad Local de Salud (ALS) para realizar acciones comunitarias de prevención con el fin de
suministrar los medios adecuados para:

●●Eliminación apropiada de las heces.
●●Caución en la contaminación del suelo en zonas que circundan las viviendas, especialmente en lugares de
juego de los niños/niñas.

●●En zonas rurales construcción de letrinas en forma adecuada para evitar diseminación de los huevos del
gusano.
●●Protección de los abastecimientos de agua.
●●Manejo adecuado de basura, evitando su acumulación, desechándola en bolsas de plástico y enterrándolas

232 lejos de la vivienda.
●●Fomento de hábitos higiénicos-dietéticos en niños/niñas, particularmente lavado de manos antes de comer y/o
manipular alimentos, y después de defecar.

●●Protección de los alimentos del polvo, insectos, roedores y otros contaminantes.

2
CIE-10 B77
ASCARIASIS
DEFINICIÓN
La ascariasis es una enteroparasitosis producida por un nematodo intestinal denominado Ascaris lumbricoides. La
ascariasis con complicación intestinal (B77.00) produce obstrucción de la luz intestinal por la formación de ovillos
del Ascaris, también pueden ocluir el colédoco, el conducto pancreático y requerir intervención quirúrgica.
DIAGNÓSTICO
■■Expulsión de gusanos vivos con las heces y en oca- Laboratorio:
siones por la boca, el ano o la nariz. ■■Coproparasitológico seriado y por concentración para
■■Dolor abdominal difuso. identificación de huevos de áscaris.

■■Hiporexia y/o anorexia.
■■Distensión abdominal.
■■Meteorismo.
■■Diarrea que se auto limita.
■■Entre las complicaciones graves, a veces mortales,
especialmente en niños/niñas e inmunodeprimidos, 233

están la obstrucción intestinal o de conductos adya-

centes por un ovillo de gusanos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional. ■■Lavado de manos. ■■Saneamiento básico.
■■Niños con peso menor a 40 Kg., mebendazol VO 100 mg cada 12 horas por tres días; o albendazol VO 10
mg/Kg. dosis única.
■■ Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos, mebendazol VO 100 mg dos veces al día por tres días; o 500
mg dosis única; o albendazol VO 400 mg dosis única; o nitazoxanida VO 500 mg cada 12 horas por tres días.
■■En caso de obstrucción intestinal por ovillo de áscaris, administrar pamoato de pirantel VO 10 mg/Kg. (dosis
máxima 1 g), dosis única.

En caso de complicaciones obstructivas de colédoco, conducto pancreático y/o intestinal, requiere atención en nivel III.
■■Síntomas y signos compatibles con obstrucción intes- ■■Mejoría clínica.
tinal y/o conductos adyacentes. ■■Examen coproparasitológico negativo.
■■Paciente asintomático en el control semanal postqui-
rúrgico.
■■Solución
de las complicaciones y seguimiento del caso en el nivel correspondiente.

■■Investigación de contactos y fuentes de infección.
■■Notificación a la Autoridad Local de Salud (ALS) para realizar acciones comunitarias de prevención con el fin de
suministrar los medios adecuados para:

●●Eliminación apropiada de las heces.
●●Caución en la contaminación del suelo en zonas que circundan las viviendas, especialmente en lugares de
juego de los niños/niñas.

●●En zonas rurales construcción de letrinas en forma adecuada para evitar diseminación de los huevos del
gusano.
●●Protección de los abastecimientos de agua.
●●Manejo adecuado de basura, evitando su acumulación, desechándola en bolsas de plástico y enterrándolas
lejos de la vivienda.
●●Fomento de hábitos higiénicos-dietéticos en niños/niñas, particularmente lavado de manos antes de comer y/o
manipular alimentos, y después de defecar.

●●Protección de los alimentos del polvo, insectos, roedores y otros contaminantes.

234
3
CIE-10 A00
CÓLERA
DEFINICIÓN
Enfermedad transmisible enteroepidémica aguda bacteriana, causada por el Vibrio cholerae, caracterizada por
presencia de vómitos y diarreas incontrolables, que pueden llevar a deshidratación, choque y a veces muerte en
12 horas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
La enfermedad se puede presentar como:
1. Infección asintomática como forma más frecuente en 80% de los casos.
2. Diarrea indistinguible de otras enfermedades diarreicas en 15% de los casos.
3. Cólera grave forma típica, menos del 5% de los casos, con diarrea acuosa persistente y abundante,
deshidratación grave, vómitos y/o calambres, llegando a insuficiencia renal aguda y trastorno de la conciencia.
■■La diarrea y el vómito pueden iniciarse en forma más o menos brusca, seis horas a cinco días post-ingesta
(período de incubación) del Vibrio cholerae. Su intensidad depende de la carga bacteriana ingerida y la
susceptibilidad del paciente. 235
■■No se presenta fiebre o es rara en adultos, puede presentarse en niños/niñas.

■■Existe sensación de presión epigástrica, borborigmos y angustia, seguidos casi inmediatamente de una
deposición abundante que rápidamente se vuelve líquida, fétida, de color amarillento o café, van perdiendo
sus características fecales hasta adquirir aspecto de “agua de arroz”, con pequeños grumos de moco sin
olor. El flujo de las deposiciones llega a su máximo en las primeras horas para reducirse gradualmente en un
período de tres a seis días.
■■El volumen de las deposiciones puede llegar hasta más de un litro por hora en el adulto, lo que produce:
●●Deshidratación rápida y grave.
●●Hipopotasemia, que se traduce por calambres e íleo metabólico.
●●Hiponatremia.
●●Acidosis metabólica.
●●Arritmias cardíacas.
●●En ocasiones choque hipovolémico con piel seca y fría, hipotermia, hipotensión y pérdida de conocimiento.
■■Insuficiencia renal aguda con oliguria y anuria.
Laboratorio:
■■Cultivo de heces obtenidas mediante hisopado rectal o sumergiendo el hisopo en la materia fecal recién emiti-
da, transportándola inmediatamente en medio de adecuado (Cary Blair).

TRATAMIENTO
SECUENCIA DEL MANEJO
Son seis pasos que deben cumplirse estrictamente, especialmente en la forma típica:
1. Evaluación del estado del o la paciente.
2. Rehidratación del paciente deshidratado.
■■Pacientes con deshidratación leve: tratamiento domiciliario, rehidratación oral PLAN A (sales de rehidrata-
ción oral –SRO) y/o agua de arroz con canela.

■■Pacientes con deshidratación moderada a severa: manejo hospitalario o en establecimiento de salud.
■■Hospitalización de pacientes con las precauciones respectivas, realizando rehidratación con plan A, B o C,
según la gravedad.
3. Mantenimiento del estado de hidratación.
4. Uso de antibióticos.
5. Alimentación del o la paciente.
6. Educación del o la paciente, su familia y la comunidad.
Nota: notificación oficial obligatoria e inmediata al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y/o centro regio-
nal o nacional de ENLACE.
PRIMER PASO: EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN
CUADRO Nº 1
ACCIÓN GRADO DE HIDRATACIÓN

236 Leve Moderada Grave
1. OBSERVE
Condición del Buena, alerta. Intranquilo. Comatoso, pulso radial ausente o
paciente muy débil, presión sanguínea baja,
tiempo de llenado capilar mayor a
cinco segundos, oliguria, anuria.
Ojos Normales. Hundidos. Muy hundidos.
Lágrimas Presentes. Ausentes. Ausentes.
Boca/lengua Húmedas. Secas. Muy secas.

Sed No está sediento. Sediento, bebe ávidamente. Bebe mal o es incapaz de hacerlo.
2. EXPLORE
Signo del pliegue Desaparece rápida- Desaparece lentamente. Se mantiene.
mente.
3. DECIDA
Estado de Sin deshidratación. Si presenta dos o más signos Si presenta dos o más signos, inclu-
hidratación TIENE DESHIDRATACIÓN. yendo coma o incapacidad de be-
ber, TIENE CHOQUE o DESHIDRA-
TACIÓN GRAVE, respectivamente.
4. TRATE
Plan Plan A. Plan B. Plan C.
3. CÓLERA
SEGUNDO PASO: REHIDRATACIÓN DEL PACIENTE DESHIDRATADO

PLAN C: PARA TRATAR AL PACIENTE CON DESHIDRATACIÓN GRAVE Y CHOQUE;
CONSTITUYE UNA EMERGENCIA MÉDICA
El objetivo de este plan es rehidratar al paciente en un tiempo no mayor a tres a cuatro horas, para luego continuar
la rehidratación por vía oral.
Técnica de rehidratación endovenosa:

1. Utilice bránulas de mayor calibre, para adultos Nº 18-16 ó 18-19, para niños Nº 21 a 24 (trocar intraóseo en el
nivel III).
2. Administre 100 ml/Kg. en tres horas, de la siguiente forma:
■■50 ml/Kg. en la primera hora.
■■25 ml/Kg. en la segunda hora.
■■25 ml/Kg. en la tercera hora.
Es necesario canalizar dos vías endovenosas, incluso tres, para asegurar la administración de la cantidad indicada
de líquidos.
Si no se puede estimar el peso del paciente se administra las soluciones endovenosas tan rápido como sea posible,
“a chorro”, lo que corresponde a 2-3 litros en la primera hora en el caso de pacientes adultos. En niños es obligatorio
estimar el peso.
Las cantidades indicadas pueden incrementarse si no son suficientes para lograr la rehidratación o caso contrario
pueden reducirse si el paciente se hidrata antes de lo previsto.
237
La evaluación debe ser permanente, si los signos (diarrea, vómito, deshidratación) empeoran, debe continuar el

plan C.
PLAN B: PARA TRATAR AL PACIENTE CON DESHIDRATACIÓN
Técnica de rehidratación oral:

Adultos: administrar SRO 100 ml/Kg. en cuatro horas a sorbos pequeños; o asegurarse que beba por lo menos una
taza (250 ml) cada 15 minutos durante cuatro horas. Si desea beber más se ofrecerá más suero de rehidratación
oral (SRO). Una vez rehidratado el paciente, se debe pasar a la fase de mantenimiento.
Niños: use cucharilla, taza o vaso, NO SE RECOMIENDA USO DE BIBERÓN, porque un niño/niña con mucha sed
toma un volumen muy grande en corto tiempo y luego puede vomitar. Estimule a la madre para que continúe con
la lactancia materna.
CUADRO Nº 2
PESO CONOCIDO PESO DESCONOCIDO
50-100 ml/Kg. en cuatro horas, promedio Administre SRO continuamente hasta que el pa-
75 ml/Kg. ciente no desee más (a libre demanda).
■■Observe al paciente durante la rehidratación.

■■Posición semisentada del paciente mientras se rehidrata, para evitar la broncoaspiración.
Técnica de rehidratación oral por sonda nasogástrica:

La administración de SRO por sonda nasogástrica es una alternativa a la rehidratación endovenosa, puede consi-
derarse como terapia intermedia entre plan C y plan B.
Indicaciones:
■■Vómitos frecuentes e incontrolables.
■■Volumen de evacuaciones superior al de la ingesta de suero de rehidratación oral (SRO).
■■Paciente muy débil para deglutir.
■■Presencia de lesiones orofaríngeas que impidan la deglución.
■■Madre o familiar ausente o demasiado agotado para administrar SRO.
■■Ausencia de equipo de venoclisis.
■■Gran colapso de venas.
■■Cuando no es posible la administración de SRO, aplique de inmediato un tratamiento endovenoso.
Cantidad:
SRO 20 ml/Kg./hora, en seis horas. Ej.: paciente de 50 Kg. 20 x 50 = 1000 x seis horas = 6000 ml en seis horas.
Procedimiento:
■■La longitud de la sonda nasogástrica (SNG) se calcula midiendo la distancia del epigastrio al lóbulo de la oreja y
de éste a la punta de la nariz.

■■ Se utiliza SNG Nº 14 para adultos y Nº 8 para niños.
■■ Se introduce por una de las fosas nasales hasta el estómago.
■■ Se conecta un equipo de venoclisis al extremo exterior de la sonda exterior.
PLAN A PARA PACIENTE SIN DESHIDRATACIÓN

238
Propósito: evitar la deshidratación compensando las pérdidas mediante el empleo de SRO después de cada eva-
cuación. Tomar en cuenta que la prevención de la deshidratación del paciente con cólera se basa en el hecho de
que es indispensable usar SRO desde el inicio por las pérdidas de sodio y potasio. Por ello debe asegurarse que
los SRO estén disponibles en todos los establecimientos de salud.
LOS PACIENTES CON DESHIDRATACIÓN GRAVE Y CHOQUE SON LOS QUE DEMANDAN
ATENCIÓN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y NO ASÍ LOS QUE NO LO TIENEN.
TERCER PASO: MANTENIMIENTO DE LA HIDRATACIÓN

Propósito: mantener al paciente hidratado reemplazando la pérdidas de agua, electrolitos mediante la administra-
ción del SRO hasta que la diarrea se controle.
Guía de administración del SRO:
CUADRO Nº 3
CANTIDAD DE SRO ADMINISTRADA
EDAD
DESPUÉS DE CADA EVALUACIÓN
< 2 años Media taza.
2 a 4 años Una taza.
5 años y adultos Todo lo que desee.
Recuerde que la cantidad de reemplazo necesaria es mayor en las primeras 24 horas de evolución y es más eleva-
da en pacientes que presentaron deshidratación severa.
3. CÓLERA
CUARTO PASO: USO DE ANTIBIÓTICOS Y ZINC

Propósito: reducir el volumen de la pérdida fecal, acortar el período de contagio, facilitar la rehidratación y reducir
el tiempo de hospitalización.
Niños con peso menor a 40 Kg.: cotrimoxazol VO (8-10 mg de trimetoprima + 40-50 mg de sulfametoxazol) Kg./
día fraccionado en dos dosis cada 12 horas por cinco días; o doxiciclina VO 2-4 mg/Kg./día, fraccionada cada 12
horas por tres días; o eritromicina VO 50 mg/Kg./día, fraccionada cada seis horas por tres días.
Zinc: VO durante 14 días: < 6 meses 10 mg/día; y de seis meses a < 5 años 20 mg/día.
Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: doxiciclina VO 300 mg dosis única; o tetraciclina VO 25 mg
cada seis horas por tres días; o cotrimoxazol VO 800/160 mg cada 12 horas por cinco días.
Embarazadas: eritromicina VO 500 mg cada seis horas por tres días.

Zinc: 20 mg VO, durante 14 días.
Nota: la doxiciclina se debe evitar en embarazadas.
CUADRO Nº 4
MEDICAMENTOS QUE NO DEBEN UTILIZARSE EN EL TRATAMIENTO DEL CÓLERA
■■Antieméticos, diuréticos ■■Cardiotónicos antidiarrei- ■■Antiespasmódicos. ej. propinoxato.
cos. Ej. loperamida.
QUINTO PASO: ALIMENTACIÓN

■■Se debe continuar con la lactancia materna.
239
■■En niños mayores y adultos reinicie la alimentación una vez que se complete la hidratación y se suspendan los
vómitos.

■■Use alimentos a los que esté acostumbrado el paciente y no realice restricciones dietéticas.
SEXTO PASO: EDUCACIÓN AL PACIENTE, SU FAMILIA Y LA COMUNIDAD

Propósito: orientar el manejo domiciliario de la diarrea y fomentar prácticas de prevención.
Mensajes básicos que deben transmitirse:

1. Obligación de beber SRO mientras dure la diarrea.
2. Reconocimiento de los signos de deshidratación.
3. Demanda oportuna de AYUDA en el establecimiento de salud más cercano.
4. Identificación de los signos de peligro:
■■Aumento del número de deposiciones.
■■Vómitos y presencia de deshidratación.
■■Sed intensa.
■■Sangre en heces.
5. Concientización de la importancia de la alimentación en la recuperación del paciente.

6. Fomento de buenos hábitos higiénicos personales y domiciliarios: lavado continuo de manos.
7. Conocimiento de la existencia de las unidades de rehidratación oral (URO), su localización, ubicación y
funciones.
Considerar venotomía en casos de colapso grave.
Cólera sin deshidratación: tratamiento domiciliario (plan A) o ambulatorio (no es de referencia).
Cólera con deshidratación: tratamiento bajo supervisión médica en un establecimiento de salud (no es de refe-
rencia).
Cólera con deshidratación grave: tratamiento oportuno y rápido, bajo supervisión directa de personal, en un
puesto, centro u hospital (choque hipovolémico, insuficiencia renal aguda).
■■Buena tolerancia oral. ■■Cuando no puede beber o tomar pecho.
■■Cuando un paciente esté totalmente rehidratado, ya ■■Fiebre.
no vomita y hayan cesado las diarreas. ■■Cuando vuelve a presentar episodios de diarrea.
■■Que no presente oliguria ni anuria. ■■Cuando presenta oliguria o anuria.
OBSERVACIONES
■■Personal de salud capacitado en la atención de estos casos.
■■La muestra se remite en tubos o frascos con tapa a rosca en medio Cary Blair (viable durante una semana).
Este procedimiento se aplica al inicio de una epidemia con propósitos de confirmar el diagnóstico. Instalada la
epidemia, se procede directamente al tratamiento.
■■El genero Vibrio incluye cerca de 200 serogrupos. Los serogrupos 01 y 0139 causan el cólera epidémico.
ROL DEL LABORATORIO FRENTE AL CÓLERA
240 A. Toma de muestra:

a. La muestra no debe ser tomada de un recipiente que contenga desinfectantes y debe ser previa a la
administración de antibióticos.
b. Se usa el hisopo rectal empapando el algodón con heces, ya sea por hisopado rectal o directamente del
recipiente de evacuación.
c. Introduciendo el hisopo rectal empapado en el tubo de modo que el algodón quede dentro el agar, se
rompe el palo a la altura de la boca del tubo y se tapa.
d. Envío de la muestra dentro un máximo de cinco días, sin necesidad de refrigeración, en el medio Cary
Blair. Se mantiene viable hasta siete días.
e. En caso de no contar con el medio de Cary Blair, se puede empapar con heces fecales un trozo de papel
higiénico, colocarlo dentro una bolsa de polietileno o nylon, cerrándola herméticamente para su envío
inmediato al laboratorio. Se mantiene viable sólo dos horas.
f. Identificación obligatoria del frasco de la muestra:
Nombre y apellido:…………………………………….......................................................................................
Sexo:………………….......................... Edad:………….……………...............................................................
Tipo de muestra: heces ( ) vómitos ( ).
Servicio Departamental de Salud:…………………….....................................................................................
Municipio:……………………………………………….......................................................................................
Establecimiento de salud:………………………………………………………………………………………........
Domicilio del paciente:……………………………….…………………………………………………………........
Fecha de la toma de muestra:………………………………………………………………………………............
Hora de la toma de muestra:………………………….……………………………………………………….........
Responsable:…………………………………..……………………………………………………….....................
3. CÓLERA
B. Medio de transporte: preferentemente es el Cary Blair, cuya presentación se da en tubos de vidrio o plástico
con tapa de rosca, con contenido entre 6 y 10 ml de Agar Cary Blair. Este medio de transporte debe guardarse
refrigerado, no congelado, hasta el momento de analizar. Dura hasta un año en refrigeración.
C. Procesamiento de la muestra:
a. Una vez en laboratorio se procede al examen bacteriológico en medios específicos (TCBS) y siguiendo el
esquema internacionalmente reconocido, hasta la tipificación serológica de la cepa caracterizando al Vibrio
cholerae O1, actualmente se procesa también para O 139.
b. Desde el momento de la siembra inicial de la muestra el procedimiento tarda 72 horas, al cabo de las
cuales se informa el resultado de la siguiente manera:
INFORME DE RESULTADO
Nombre y apellido: ………………………………......………………………………….…………………………..

Sexo: …………………….................……….. Edad: ...………….................…………………………………....
Muestra examinada:………………………………….………………………………….…………………………..
Servicio Departamental de Salud:………………..….………………………………….………………………...
Municipio: ……………………………………………….……………………….……………………….................
Establecimiento de salud:…………………………….…………………………………………………………....
Domicilio del paciente: ……………………………….…………………………………………………………....
Fecha de la toma de muestra:……………………….……………………….………………………..................
Fecha de recepción en laboratorio:….……………….……………………….……………………….………….
Vibrio cholerae O1: 241
( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO.

COMENTARIO:………………………………………………………………………………………………………
Fecha de emisión del resultado: ………..………………………………….……………………….…………….
Responsable: …………………………………..……………………….……………………….…………………..

■■Desinfección de heces, vómitos, artículos y ropa de cama usados por pacientes, mediante calor, ácido carbólico
u otro desinfectante. En el área rural, eliminación de heces enterrándolas en sitios distantes y alejados de las
fuentes de agua.
■■Dotación de instalaciones adecuadas para el lavado de las manos, especialmente de personas que manipulan
alimentos y/o atienden niños/niñas y pacientes (ver protocolo “Lavado de manos”).

■■Promoción especialmente dirigida a la población sobre la importancia del lavado de manos.
■■Entierro de difuntos lo antes posible sin realizar velatorios.
■■Protección, purificación y cloración de los abastecimientos públicos de agua.
■■Promoción del acceso a agua potable y saneamiento adecuado.
■■En lugar culturalmente adecuado, insistir en uso de suficiente papel higiénico para reducir al mínimo la contami-
nación de los dedos.

■■Control de la proliferación de moscas por medio de la recolección frecuente y eliminación adecuada de la basu-
ra, uso de mosquiteros, cebos y trampas insecticidas.

4
CIE-10 B69
CISTICERCOSIS
DEFINICIÓN
Zoonosis parasitaria que afecta el sistema nervioso central (B69.0), globo ocular (B69.1) y tejido celular subcutáneo
(B69.8), principalmente producida por el Cysticercus cellulosae, forma larvaria de la Taenia solium.
DIAGNÓSTICO
Sugerido por epidemiología, inmuno-laboratorio y en localización central por tomografía (TAC) y/o resonancia mag-
nética nuclear (RMN).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Criterios absolutos: Cuando hay signo-sintomatología, ésta varía de acuer-
■■Demostración histológica del parásito. do a la localización, tamaño y número de cisticercos.
■■Observación directa del parásito por fondo de ojo.
Localización neurológica:
■■Evidencia de lesión quística mostrando el escólex en
■■Cefalea de intensidad variable.
la TAC y/o RMN. ■■Crisis epilépticas generalizadas o parciales.
■■Alteraciones de la conducta y trastornos psíquicos.

Criterios mayores:
■■Estado de confusión y diversos grados de demencia.
■■Lesiones de neurocisticercosis en estudio de neu-
242 ■■Paresias.
roimagen.
■■Complicación neurológica: hidrocefalia.
■■Test inmunológicos positivos para detección de anti-
cuerpos anticisticercosis. Localización ocular: depende del tamaño del cisti-

■■Resolución de las lesiones quísticas con albendazol o
cerco:
praziquantel. ■■Cisticerco pequeño: fotofobia, visión borrosa e hipe-
■■Radiografías que muestran calcificaciones en miem-
remia conjuntival.
bros superiores y miembros inferiores. ■■Cisticerco grande: desprendimiento de retina, amau-
Criterios menores: rosis.

■■Manifestaciones clínicas sugestivas de neurocisticer- Localización muscular, dolor muscular.

cosis.
■■Lesiones compatibles con neurocisticercosis en estu- Localización en tejido celular subcutáneo, nódulos
dios de neuroimagen. palpables.
■■LCR con test de ELISA positivo para detección de Gran parte de los casos son asintomáticos y su hallazgo
anticuerpos o antígenos de cisticerco. es casual.
■■Presencia de cisticercosis fuera del sistema nervioso
(nódulos subcutáneos y evidencia en radiografías).
Criterios epidemiológicos:
■■Individuo procedente de área endémica.
■■Historia de viajes frecuentes por áreas endémicas.
■■Existencia de un contacto doméstico infectado con
Taenia solium.
4. CISTICERCOSIS
■■Hemograma con o sin eosinofilia. ■■Radiografía de miembros (cisticercos calcificados).
■■Serología: ELISA (de baja especificidad), inmunoblot ■■Electroencefalograma.
(Western Blot específico). ■■Tomografía axial computarizada (TAC) de encéfalo.
■■En caso de cirugía, pruebas pre-operatorias. ■■Resonancia magnética nuclear (RMN) de encéfalo.
■■Examen de fondo de ojo con lámpara de hendidura.
■■Ecografía oftálmica.
FORMAS CLÍNICAS
a. Forma asintomática. c. Ocular u oftalmo-cisticercosis (severa).
b. Neurocisticercosis (severa) puede causar uno d. Forma generalizada.
de varios síndromes neurológicos: epilepsia, e. Mixta.
hidrocefalia, ictus, meningitis basilar crónica, f. Subcutánea.
demencia y encefalitis (niños y mujeres jóvenes).
TRATAMIENTO
Debido al pleomorfismo clínico de la enfermedad no es posible que un único esquema de tratamiento sea eficaz en
todos los casos, por lo tanto su caracterización respecto a la viabilidad y localización de los parásitos es fundamen-
tal para planificar un tratamiento adecuado. El tratamiento está indicado cuando el quiste es activo.
MEDIDAS GENERALES
243
■■Internación en formas neurológicas y oculares moderadas a severas.

■■Control del cuadro de hipersensibilidad, (tipo I ejemplo: rash cutáneo, urticaria).
■■Administre medicación para los cuadros clínicos secundarios a cisticercosis (ej. anticonvulsivantes, antihistamí-
nicos y corticoides).
Antiparasitarios: niños con peso menor a 40 Kg., niños mayores de dos años albendazol VO 10-15 mg/Kg./día,
dividido cada 8-12 horas por 14 días (nuevas alternativas por ocho días), favorable para el tratamiento de la neu-
rocisticercosis parenquimatosa y subaracnoidea; o praziquantel VO 20-60 mg/Kg./día fraccionado cada ocho horas
por 15 días. Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: albendazol VO 15 mg/Kg./día, fraccionado cada
8-12 horas durante 15 días; o praziquantel VO 20-60 mg/Kg./día fraccionado cada 8-12 horas durante 15 días.
Nota: la carbamazepina, fenitoína y dexametasona pueden reducir la biodisponibilidad del praziquantel (se debe
reducir el uso de corticoides). El praziquantel puede provocar encefalitis severa con riesgo de muerte (tratamiento
en UTI). Tener precaución en insuficiencia hepática y suspender 72 horas antes de la lactancia.
Corticoides: niños con peso menor a 40 Kg., dexametasona VO 0,025-0,03 mg/Kg./día, en caso de cefalea mode-
rada e intensa (edema perilesional por destrucción de quiste). Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos:
dexametasona 4 mg/día, en caso de presentar cefalea moderada a intensa (edema perilesional por destrucción de
quiste).
Anticonvulsivantes: fenitoína 15-30 mg/Kg. como dosis de impregnación, luego 300 mg cada 24 horas fracciona-
do cada ocho horas (espaciar el tiempo de acuerdo a la evolución del cuadro).
■■Remoción quirúrgica en casos de cisticercos racemosos en cavidades ventriculares, cisticercosis ocular, cisti-
cercosis de la médula espinal y si se justifica en la cisticercosis subcutánea.
■■Derivación ventriculoperitoneal en caso de hidrocefalia obstructiva.

■■A un centro hospitalario de nivel II o preferentemente ■■Cuadro de base resuelto.
III para su adecuado manejo. ■■Crisis
epiléptica en tratamiento.
■■Cuando presenta crisis epilépticas. ■■Conclusión de tratamiento hospitalario.
■■A terapia intensiva en caso de crisis epilépticas
subintrantes o encefalitis a causa del tratamiento con

praziquantel.
■■Para control y seguimiento una vez haya sido tratado el cuadro agudo y parasitario.
■■Lesiones en proceso de resolución y sin complicaciones.
■■Control periódico en caso de secuelas.
■■En caso de hidrocefalia con derivación ventriculoperitoneal, realizar control tomográfico.
■■Recambio de válvula ventriculoperitoneal por obstrucción o infección de catéter.
OBSERVACIONES
■■Los niños menores de dos años no reciben tratamiento.
■■Mantenimiento del control antiepiléptico y control por especialidad.
244
■■Un curso de ocho días de albendazol es igual de eficaz que un curso más largo y es satisfactorio en la neurocis-
ticercosis ventricular subaracnoidea y racemosa.

■■No hay indicación para quimioterapia de neurocisticercosis inactiva cuando las larvas mueren.
■■Control de EEG cada seis meses.
■■Recuerde que puede haber reinfección.

■■Educación a la población para evitar la contaminación fecal-oral, fomento de prácticas higiénicas del consumo
de agua potable hervida, lavado de las frutas y verduras, cuidado de consumo de carne de cerdo y llama (con-
trol sanitario y comunitario).
■■Recomendación sobre el lavado de manos después de la defecación y antes de la manipulación de alimentos.
■■Educación para evitar el fecalismo a cielo abierto (el humano es el único reservorio de Taenia solium).
■■Fomento de campañas de diagnóstico parasitológico de la población.
■■Tratamiento a todo individuo portador de teniasis. Un portador de Taenia solium puede ser fuente de infección
para otras personas, principalmente de su entorno y para sí mismo por auto infección.
■■Todo portador de Taenia solium puede tener cisticercosis y debe ser investigado.
5
CIE-10 B69
CISTICERCOSIS NEUROLÓGICA (CCN)

DEFINICIÓN
Es la más frecuente zoonosis parasitaria producida por la ingesta del Cysticercus cellulosae y Cysticercus race-
mosus, formas larvarias de la Taenia solium, afecta el neuroeje propiamente o los compartimientos ventrículo-
meningo-licuorales del SNC, aqueja a adultos y rara vez a niños.
DIAGNÓSTICO Clínica - Imágenes – Histopatología
El diagnóstico se realiza por los hallazgos clínicos, imagenológicos e histopatológicos, aunque el diagnóstico defi-
nitivo se realiza por la demostración histológica del parásito o presencia de más de dos lesiones quísticas compa-
tibles en TAC o RMN.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
El 80% de lo casos son asintomáticos. Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma. ■■Tomografía axial com-
La signología es variable e inespecífica:
■■Examen citoquímico y putarizada (TAC) de
■■Crisis convulsiva, con 50 a 90% de frecuencia, pue-
cultivo de LCR. encéfalo.
den ser generalizadas o parciales.
■■Resonancia magnética
■■Cefalea de intensidad variable. 245
nuclear (RMN) de encé-
■■Alteraciones de la conducta y trastornos psíquicos.

falo y médula.
■■Estado de confusión y diversos grados de demencia.
■■Paresias.
FORMAS CLÍNICAS
■■Neurocisticercosis activa o sintomática, tratable, afecta: 1. cerebro; 2. canal raquídeo.
■■Neurocisticercosis inactiva o asintomática, no tratable, afecta: al cerebro.
TRATAMIENTO
Estrictamente sintomático:
■■Tratamiento de convulsiones:
●●Niños con peso menor a 40 Kg., diazepam IV en crisis convulsiva 0,2-0,5 mg/Kg./dosis cada 15 minutos y
repetir de acuerdo a requerimiento; o difenilhidantoína IV 5 mg/Kg./día cada 18-24 horas; o fenobarbital IV

en crisis convulsiva, dosis de impregnación 15-20 mg/Kg. dosis única, dosis de mantenimiento 5 mg/Kg./día
dividida cada 12 horas.
●●Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: diazepam IV en crisis convulsiva 5-10 mg/dosis cada 15
minutos, repetir de acuerdo a requerimiento; o difenilhidantoína IV dosis de impregnación 15 mg/Kg./dosis,

luego 300-400 mg/día fraccionado cada 6-8 horas; o carbamazepina 600 mg/día fraccionada cada 12 horas; o
fenobarbital IV en crisis convulsiva 1-3 mg/Kg./día, fraccionado cada 12 horas.
■■Tratamiento del edema cerebral:
●●Niños con peso menor a 40 Kg., manitol IV al 20% de 0,5-1,5 g/Kg./dosis (lento en 20 min) y luego 0,25-0,5
g/Kg./dosis PRN (en niños); o furosemida IV 1-2 mg/Kg./dosis en bolo y luego PRN.
●●Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: manitol en las dosis anteriores cada cuatro horas y luego
disminuir en frecuencia paulatinamente. Solución salina hipertónica 3-3,5%, 250 ml cada 6-8 horas (control
periódico de electrólitos).
●●Hipotermia (33-34° de temperatura rectal), cuando fracase resto de medidas antiedema.
■■Tratamiento de la hidrocefalia: derivación ventriculoperitoneal.
NO hay evidencia de que el tratamiento antiparasitario con albendazol cause un efecto benéfico en los pacientes
con neurocisticercosis. El tratamiento antiparasitario será indicado en casos externos al sistema nervioso central.
■■Remoción quirúrgica (poco recomendable) de cisticerco racemoso ubicado en cavidades ventriculares y cisticer-
cosis de la médula espinal.
■■Derivación ventriculoperitoneal en caso de hidrocefalia obstructiva.

■■Crisisconvulsiva o no convulsiva para diagnóstico ■■Cuadro de base resuelto.
específico y tratamiento. ■■Crisis
epiléptica en tratamiento.
■■Deterioro progresivo de funciones superiores. ■■Conclusión de tratamiento hospitalario.
■■Hipertensión intracraneal.
■■Mejoría evidente de las funciones superiores.
■■Cuando exista un control adecuado del cuadro convulsivo.
■■Control del tratamiento anticonvulsivante.
OBSERVACIONES
246
■■Ante la dificultad de realizar investigación clínica de buena calidad metodológica, para evaluar la eficacia de
las intervenciones en países en desarrollo, el consenso de expertos recomienda tratamiento con cestocidas y
corticoides, especialmente si son lesiones vesiculosas, tipo celuloso (con escólex), epicorticales o profundas,
que no requieren refuerzo de exámenes de imágenes y están sólo con el diagnóstico de CCN, identificando a
los escólex en un número mayor a cinco y menor a 100.
■■Educación para evitar la contaminación fecal-oral, control del fecalismo a cielo abierto ya que el ser humano es
el único reservorio de Taenia solium.

■■Fomento de prácticas higiénicas sobre el agua potable: hervirla.
■■Lavado de frutas y verduras, cuidado en el consumo de carne de cerdo y llama (control sanitario y comunitario).
■■Lavado de manos después de la defecación y antes de la manipulación de alimentos.
■■Fomento de campañas de diagnóstico parasitológico de la población.
■■Tratamiento a todo individuo portador de teniasis porque un portador de Taenia solium puede ser fuente de
infección para otras personas, principalmente de su entorno y para sí mismo por auto infección.
■■Todo portador de Taenia solium puede tener cisticercosis y debe ser investigado.
■■Faenadoadecuado de cerdos y llamas en centros controlados por personal de salud.
■■Centralización
del control de todo matadero con sello a cada ganado evaluado.
■■Campañas de desparasitación en poblaciones especialmente de riesgo, como la de los niños/niñas.
La neurocisticercosis con una prevalencia de 350 x cada 100.000 habitantes

debe ser considerada como un problema nacional de salud pública.
6
CIE-10 A90
DENGUE
DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa aguda de etiología viral, de carácter endemo epidémico, transmitida por mosquitos del
género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, que se manifiesta clínicamente como: asintomático, de fiebre indi-
ferenciada, fiebre clásica de dengue (DC A90), dengue hemorrágico (DH A91) o síndrome de choque por dengue
(SCHD A91).
ETIOLOGÍA
El complejo dengue tiene cuatro serotipo serológicamente diferenciables: DENV-1, 2, 3, 4, que al compartir analo-
gías estructurales y patogénicas, cualquiera de ellos puede producir las formas graves de la enfermedad. Los virus
del dengue pertenecen al género Flavivirus de la familia Flaviviridae.
CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA
Según la OMS (1997):
1. Fiebre del dengue (FD), el enfermo debe presentar:
a. Fiebre.
b. Dos de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retro-ocular, dolores osteomioarticulares, exantema, leucopenia
y algún sangrado. 247
2. Fiebre hemorrágica dengue (FHD) con o sin síndrome de choque por dengue (SCD) que requiere los siguientes

criterios:
a. Fiebre (o haber presentado fiebre en la semana).
b. Algún sangrado espontáneo, casi siempre petequias u otro, o por lo menos tener positiva la prueba del
lazo.
c. Trombocitopenia menor de 100.000 por mm3.
d. Extravasación de plasma, evidenciada por elevación del 20% del hematocrito o por la disminución del 20%
del hematocrito después de la etapa crítica; o por la demostración de derrame pleural, ascitis o derrame
pericárdico mediante estudios de imágenes, casi siempre ecográficos (Organización Panamericana de la
Salud, 1995).
Clasificación binaria (TDR/OMS-DENCO, Balmaceda et al., 2005; Setiati et al., 2007):

1. Dengue: con o sin síntomas de alarma.
2. Dengue severo, siendo los criterios para este tipo los siguientes:
a. Extravasación severa de plasma, expresada en choque hipovolémico y/o dificultad respiratoria por el
edema pulmonar.
b. Hemorragias severas, según criterio del médico tratante.
c. Afectación de órganos, hepatitis severa por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades),
encefalitis por dengue o la afectación grave de otros órganos, como la miocarditis por dengue.
Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad y son los criterios que se utiliza en
las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento del Dengue” del Ministerio de Salud y Deportes, Ed. 2010.
FORMAS CLÍNICAS DEL DENGUE
1. Choque por escape severo

Sin signos Con signos de líquidos.
de alarma. de alarma. 2. Hemorragia severa.
3. Daño severo de órganos.
Signos de alarma (estudio DENCO):

Estos signos de alarma permiten identificar tempranamente al enfermo de dengue que va a evolucionar a dengue
severo y sobre todo faculta al médico iniciar, de manera precoz, el tratamiento con reposición parenteral de líquidos,
mejorando el pronóstico del enfermo:
■■Dolor abdominal intenso y continuo o dolor referido a la palpación de abdomen fue factor de riesgo significativo
para adultos y niños.

■■Sangrado de mucosas.
■■En el adulto letargia entendida como somnolencia, a veces alternando con irritabilidad.
■■Hipoalbuminemia.
■■Hematocrito elevado.
■■Comorbilidad precedente, signo significativo en el adulto (Jaenisch & Wills, 2008).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Procedencia de lugares endémicos.
248
■■Fiebre, cefalea frontal o retro-orbitaria, mialgia, artralgia, rash maculoso correspondiente al dengue clásico.
■■Fiebre alta, seguida de fenómenos hemorrágicos, extravasación vascular por aumento de la permeabilidad
vascular, prueba de torniquete positiva en el dengue hemorrágico.

■■Evidencia de fallo circulatorio manifestado por pulso rápido y débil, estrechamiento de la presión del pulso (ten-
sión arterial diferencial de 20 mmHg o menos), extremidades frías, oliguria y confusión mental. Además de los
signos mencionados en los párrafos anteriores, correspondiendo al síndrome de choque por dengue.
■■ Signos de alarma que generalmente se presentan en el tercer a cuarto día de evolución: dolor abdominal intenso y/o
sostenido, vómitos muy frecuentes y abundantes, irritabilidad y/o somnolencia y descenso brusco de la temperatura.
Laboratorio:
■■Leucopenia, puede hasta mostrar menos de 1.000 leucocitos x mm3, neutropenia propia de la fase inicial de la
enfermedad, algunas células en banda y linfocitos atípicos.

■■El recuento leucocitario > 6000 células/mm3 ha sido factor asociado a la progresión del enfermo al síndrome de
choque por dengue (SCD), al menos en adultos (Harris et al., 2003).

■■Hematocrito y recuento plaquetario son indispensables para evaluar la evolución del paciente, aunque su
realización no es estrictamente necesaria durante el seguimiento del caso febril sospechoso de dengue, si no
hay sangrados espontáneos o al menos debe tener una prueba del lazo positiva. Los enfermos que requieren
determinación de hematocrito y recuento plaquetario, generalmente los necesitan seriados durante varios días,
de acuerdo a la gravedad del cuadro.
■■En Rio de Janeiro, en el año 2002, los resultados de laboratorio demostraron la importancia de la leucocitosis
y la hemoconcentración como indicadores pronósticos por la frecuencia de estas alteraciones en los enfermos
que luego fallecieron, así como las elevaciones en las transaminasas (TGO/TGP), principalmente de TGO
(Azevedo et al., 2002).
6. DENGUE
De acuerdo a las posibilidades del lugar y el tipo de atención:

■■Coagulograma completo.
■■Eritrosedimentación.
■■Proteínas totales.
■■Iono grama.
■■Gasometría.
■■Urea y creatinina.
■■Pruebas de función hepática: transaminasas y otras.
■■Medulograma, si fuera necesario.
Para diagnóstico diferencial:

■■Hemocultivo.
■■Gota gruesa.
■■Estudio del líquido cefalorraquídeo (citoquímico y bacteriológico).
■■Otras pruebas más específicas.
En el siguiente cuadro se indican las pruebas laboratoriales específicas del dengue y los componentes a ser detectados:
CUADRO Nº 1: TIPOS DE PRUEBAS Y COMPONENTES A DETECTAR

Pruebas Detección de
■■ELISA. Anticuerpos (IgG y/o IgM).
■■Inhibiciónhemaglutinación.
■■Pruebas neutralización por reducción de placas.
■■Pruebas inmunocromatográficas o test rápidos.
■■Aislamiento viral (en cultivo celular, inoculación en Virus del dengue. 249
mosquitos, inoculación en ratones lactantes).

■■Inmunohistoquímica. Virus del dengue.
■■Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Ácidos nucleicos del virus.
Las pruebas de diagnóstico de laboratorio disponibles en el Laboratorio de Referencia Nacional – Centro Nacional
de Enfermedades Tropicales (CENETROP) para apoyar al sistema de vigilancia del dengue son:
■■Pruebas serológicas (ELISA, inhibición de la hemaglutinación).
■■Aislamiento viral.
■■Reacción en cadena de la polimerasa (PCR convencional y en tiempo real).
■■Pruebas de neutralización por reducción de placas (solamente utilizadas para investigar casos especiales).
CUADRO Nº 2: CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS

Clasificación de casos según resultados de laboratorio
Probable Título de anticuerpos ≥ 1:1280.
Anticuerpos IgM e IgG POSITIVOS.
Confirmado Seroconversión* o cuadruplicación** de título de anticuerpos.
Aislamiento viral (+).
PCR (+).
Notificable Todo caso probable y confirmado.
* Cuando es negativo en la muestra aguda y positivo en la muestra convaleciente para anticuerpos anti-dengue (IgM o IgG).
** Cuando es “positivo” en las muestras aguda y convaleciente, pero se observa una cuadruplicación de título de anticuerpos entre la aguda y la convaleciente.
Nota: una sola prueba reactiva de IgM tomada después del sexto día no necesariamente confirma infección activa por dengue, ya que
puede tratarse de una infección adquirida tres meses atrás o más. Una seroconversión a IgM confirma la infección activa por dengue.
Gabinete:
■■Estudio radiológico de tórax (anteroposterior y lateral) para detectar derrame pleural, cardiomegalia u otra alte-
ración torácica.
■■Estudios ecográficos para identificación temprana de signos de extravasación de líquidos tales como ascitis,
derrame pleural y pericárdico engrosamiento de la pared de la vesícula biliar por edema, acúmulos de líquido en
las áreas perirrenales, y espacio retroperitoneal que han sido asociadas al choque por dengue y que no tienen
otra explicación que la propia fuga capilar (Setiawan et al., 1998; Venkata et al., 2005).
Nota: es incorrecto decir que el dengue y dengue severo no tienen tratamiento. La carencia de una droga antiviral u
otro medicamento específico puede ser sustituida exitosamente por la aplicación de un conjunto de conocimientos
que permite la clasificación de los pacientes según sus síntomas y etapa de la enfermedad, así como el reconoci-
miento precoz de los signos de alarma que anuncian la inminencia del choque y permite al médico ir por delante
de las complicaciones y decidir las conductas terapéuticas más adecuadas (Martínez, 2006).
CUADRO CLÍNICO
Secuencia de la signología clínica del dengue
Propósito: diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener alteraciones semejantes pero en distinto
orden de presentación (leptospirosis, meningococemia, influenza, sepsis, abdomen agudo y otros), además sirve
para detectar precozmente al paciente de dengue que puede evolucionar o está ya evolucionando hacia la forma
clínica severa de dengue (hemorrágico y choque por dengue).
1. ETAPA FEBRIL. En esta etapa no se conoce si el paciente evolucionará a la curación espontánea o si es el

comienzo de un dengue severo, con choque y hemorragias severas.
250
Presenta fiebre, además se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones clínicas:
■■Generalmente la primera manifestación clínica, de intensidad variable, puede ser antecedida por diversos
pródromos.
■■Se asocia a cefalea, vómitos, dolores en el cuerpo característicos del “dengue clásico”, mejor llamada fiebre
del dengue (FD).

■■ En niños puede ser la única manifestación clínica o estar asociada a síntomas digestivos bastante inespecíficos.
■■Puede durar de dos a siete días y asociarse a trastornos del gusto bastante característicos.
■■Puede haber enrojecimiento de la faringe aunque otros síntomas y signos del aparato respiratorio no son
frecuentes ni importantes.
■■Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto último más frecuente en pacientes menores de dos
años y adultos.
Exantema, aparece en los primeros días, en un porcentaje variable de pacientes, no se ha demostrado que sea un
factor de pronóstico.
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas y pueden extenderse algunos
días más.
2. ETAPA CRÍTICA. Comienza entre el tercer y sexto día para los niños y entre el cuarto y sexto día para los
adultos, etapa más frecuente pero no exclusiva de enfermos que evolucionan al dengue severo:
■■La fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y sostenido, se constata derrame pleural o ascitis,
los vómitos aumentan en frecuencia, la hepatomegalia se hace evidente (mayor a 2 cm).

■■ Es el momento de instalación del choque, que se presenta con una frecuencia cuatro o cinco veces mayor en el
momento de la caída de la fiebre, o en las primeras 24 horas de la desaparición de ésta antes que en la etapa febril.
6. DENGUE
■■ La presencia de signos de alarma es la característica al comenzar esta etapa (Rigau & Laufer, 2006), anunciando
la inminencia del choque, con dolor abdominal intenso y continuo, vómitos frecuentes, somnolencia y/o irritabilidad,
caída brusca de la temperatura que conduce a hipotermia, a veces asociada a lipotimia. Estos signos identifican pre-
cozmente la salida de líquidos hacia el espacio extravascular, que al ser de volumen exagerado y producirse súbita-
mente, hacen que el paciente no pueda compensar por sí solo, por tanto, indican el momento en el cual el paciente
puede ser salvado si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolíticas en cantidades suficientes para reponer las
pérdidas por la extravasación de plasma, a veces agravada por pérdidas externas (sudoración, vómitos, diarreas).
■■El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo, su máxima elevación coincide con el choque.
■■El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras más bajas durante el día
del choque, para después ascender rápidamente y normalizarse en pocos días.

■■Los estudios radiológicos de tórax o la ultrasonografía abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho
o bilateral.
Nota: no tienen que estar presentes de inicio todos los signos clínicos de choque, basta constatar el estrechamiento
de la presión arterial diferencial o presión del pulso (diferencia de 20 mmHg o menos, entre la PA máxima o sistólica
y la mínima o diastólica), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad hemodinámica (ta-
quicardia, frialdad, llenado capilar enlentecido, entre otros). Por tanto, no es necesario esperar la hipotensión para
diagnosticar choque (Martínez & Velásquez, 2002).
Los signos de choque, la mayoría de las veces, tienen duración de algunas horas. Cuando el choque se hace
prolongado o recurrente, es decir más de 12 ó 24 horas y excepcionalmente más de 48 horas, se aprecian en el
pulmón imágenes radiológicas de edema intersticial, a veces semejando lesiones neumónicas. Más adelante puede
instalarse un síndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiogénico, empeorando el pronóstico.
251
3. ETAPA DE RECUPERACIÓN. Requiere atención médica porque el paciente elimina fisiológicamente el exceso

de líquidos extravasados hasta la normalización de sus funciones vitales; en niños y adultos sanos el aumento
de la diuresis es bien tolerada; debe vigilarse a cardiópatas, nefrópatas y/o ancianos; también detectar presencia
de sobre-infección, generalmente pulmonar y la aparición del exantema tardío. Algunos pacientes adultos se
mantienen por varios días asténicos y/o bradipsíquicos.
COMPLICACIONES Y FORMAS GRAVES E INUSUALES DE DENGUE
■■En la mayoría de enfermos que se agravan y fallecen, el choque por dengue es causa directa de muerte o de la
producción de complicaciones tales como hemorragias masivas, coagulación intravascular diseminada, edema
pulmonar no cardiogénico, falla orgánica múltiple, síndrome de hipoperfusión-reperfusión. Por ello es muy im-
portante la detección oportuna de los primeros signos de choque para evitar su progreso. Otras complicaciones
presentes en este tipo de pacientes pueden ser:
●●Compromiso hepático, generalmente recuperable.
●●Afectación miocárdica particularmente en adultos, con poca expresión electrocardiográfica.
●●Afectación renal y neurológica, con menor frecuencia.
●●Existen también en algunos enfermos “forma clínica de dengue a predominio visceral”, en ocasiones asociadas
a extrema gravedad y muerte. Por su relativa poca frecuencia también se les ha llamado “formas atípicas de
dengue”, a veces asociadas a una determinada predisposición individual u otra enfermedad previa o coexistente
(infecciosa o no infecciosa). Por lo tanto, durante una epidemia, pueden presentarse estas formas (hepatitis o he-
patopatía, que conduce a fallo hepático agudo (Shah, 2008); encefalitis o encefalopatía, expresada con compromi-
so del estado de conciencia, coma y a veces convulsiones; miocarditis o miocardiopatía, manifestada con hipocon-
tractilidad miocárdica con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y posible fallo cardíaco;
nefritis o nefropatía que puede ser causa de falla renal aguda o afectar selectivamente la función de reabsorción
propia del túbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de líquido en el espacio extravascular.
TRATAMIENTO
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clínico y epidemiológico para precisar la duración de
los síntomas, a partir del primer día con fiebre, además, debe hacérsele un examen físico, para diagnosticar otras
causas de fiebre que también ocurren durante las epidemias de dengue. Son tres las preguntas que un médico
debe hacerse frente a un paciente sospechoso de dengue:
a. ¿Tiene dengue?
b. ¿Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma?
c. ¿Está en choque?
Las medidas generales difieren según el tipo de paciente, al que se ha clasificado en A, B o C, según sus signos y
síntomas de acuerdo a las respuestas a esas preguntas:
■■Grupo A: enviarlo a casa con orientaciones y tratamiento ambulatorio.
■■Grupo B: hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico.
■■Grupo C: tratamiento intensivo urgente.
Grupo A: pacientes que pueden ser enviados a su hogar con signología correspondiente a fiebre del dengue
Tienen buena tolerancia a volúmenes adecuados de líquidos por vía oral, con buena diuresis, sin signos de alarma, particular-
mente durante la defervescencia (transición de la etapa febril a la etapa afebril). Se los debe evaluar todos los días en busca
de signos de alarma hasta que se encuentren fuera del período crítico (al menos dos días después de la caída de la fiebre).
Indique:
■■Reposo en cama, ingesta de líquidos (Harris et al., 2003) en abundante cantidad (dos litros o más para adultos
252 o lo correspondiente a niños) como ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto cítricos). El agua sola no es
suficiente para reponer las pérdidas de electrólitos asociadas a la sudoración, vómitos u otras pérdidas.
■■Para la fiebre medios físicos o paracetamol (máximo 4 g/día para los adultos y a dosis de 10-15 mg/Kg./dosis
en niños cada 6-8 horas). NO dar aspirina, ni otros antiinflamatorios no esteroideos.

■■Explique y asegúrese de la comprensión por parte del paciente y/o su familia de los signos de alarma: dolor
abdominal intenso y continuo, vómitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad, así como el sangrado de muco-
sas, incluido el sangrado excesivo durante la menstruación. Enfatice el momento de la baja de la temperatura a
niveles normales (Azevedo et al., 2002) y que en caso de presentar cualquiera de los signos de alarma deben
acudir inmediatamente al establecimiento de salud más cercano.
Grupo B: pacientes que deben ser internados en un hospital para mejor observación, tratamiento y presentan:
■■Signos de alarma.
■■Condiciones médicas coexistentes, cuyo manejo puede ser más difícil que el proceso del dengue mismo: emba-
razo, edades extremas de la vida (menores de un año y ancianos), obesidad, diabetes mellitus, enfermedades
hemolíticas crónicas, tratamiento sostenido con anticoagulantes o corticoides, cualquier enfermedad crónica.
■■Riesgo social: vivir solo, difícil acceso a un establecimiento de salud, pobreza extrema y otros.
Plan de acción con los pacientes que tienen signos de alarma:

■■Inicie reposición de líquidos IV con soluciones cristaloides, como solución salina isotónica al 0,9% u otra (Dung
et al., 1999; Wills et al., 2005) a 10 ml/Kg./h durante 4-6 horas, luego mantener la dosis o disminuirla de acuer-
do a la respuesta clínica del paciente. Administre la cantidad mínima necesaria para mantener la adecuada
perfusión y una diuresis adecuada (0,5 ml/Kg./h). Habitualmente se continúa esta administración de líquidos
durante 48 horas. Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides a
10 ml/Kg./h hasta la estabilización del paciente o hasta su remisión a una UTI.
■■Si fuera posible tome una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar la reposición de líquidos IV y
después repetir el hematocrito periódicamente.

6. DENGUE
Plan de acción para los pacientes sin signos de alarma:

■■Estimularlos a ingerir abundante cantidad de líquidos por vía oral.
■■Reposo en cama.
■■Vigilancia de la evolución de los síntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que
padezca (comorbilidad).
■■Si no puede ingerir líquidos, iniciar tratamiento de reposición de líquidos IV utilizando solución salina al 0,9%,
con o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento.

■■Monitorización de la temperatura, balance hídrico, diuresis y aparición de cualquier signo de alarma, así como
la elevación progresiva del hematocrito asociada a la disminución progresiva del recuento plaquetario en tiempo
relativamente corto.
Grupo C: pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos por dengue severo, con
estado de choque:
■■Reanimación cardiorrespiratoria, más aporte IV de soluciones cristaloides a 20 ml/Kg. en 15-30 minutos.
■■Reevaluación de la condición clínica del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, diure-
sis, entre otros) para decidir la reducción progresiva de la cantidad de líquidos, si existe mejoría, manteniendo
soluciones cristaloides a 10 ml/Kg. en una hora.
■■Si el estado de choque persiste (signos vitales aún inestables y hematocrito elevado), repetir un segundo bolo
de cristaloides de 20 ml/Kg. en 30-60 min. Si no existe mejoría, considerar la posibilidad de utilizar una dosis de
coloide 10-20 ml/Kg. en 30-60 minutos. Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque,
pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar transfusión de glóbulos rojos.
■■ Uso de hemocomponentes en hemorragias severas; su uso debe estar estrictamente justificado y tener en cuenta
253
que existen pocas evidencias sobre la utilidad de la transfusión de concentrado de plaquetas y plasma fresco con-
gelado; considerar que pueden exacerbar la sobrecarga de fluidos. Se deben tener la siguientes precauciones:

●●Primero corregir las alteraciones de los siguientes factores de coagulación:
▲▲Tiempo de protrombina y/o tiempo parcial de tromboplastina activada con transfusión de plasma fresco
congelado a razón de 10 ml/Kg./h, luego continuar con 20 ml/Kg./24 horas hasta la corrección de los valores
laboratoriales.
▲▲Hipofibrinogenemia (menor a 100), transfusión de crioprecipitados 1 U/10 Kg. de peso.
■■Si continúa el sangrado severo a pesar de haber corregido los factores de coagulación y se presenta trombocito-
penia más tiempo de sangría alterado, administre transfusión de concentrado de plaquetas 1 U/10 Kg. de peso.
■■Si el sangrado es severo asociado a descenso del hematocrito, está indicada la transfusión de paquete glo-
bular cuya dosis se decide según cada caso.

■■Paciente con choque por dengue debe:
●●Ser manejado en una unidad de terapia intensiva (Ranjit et al., 2005; Shann, 2005).
●●Ser monitoreado bajo horario hasta que el período de peligro haya pasado.
●●Mantenerse un cuidadoso balance hídrico. Los pacientes con dengue severo deben ser atendidos en un lugar
donde reciban cuidados intensivos

MEDIDAS INMEDIATAS POR NIVELES DE ATENCIÓN
Nivel I
Los establecimientos de salud de nivel I de la Red Municipal SAFCI y la Red de Servicios son responsables de la
atención de la persona, familia y comunidad, desarrollando las siguientes actividades:
■■Promoción de los servicios de diagnóstico y tratamiento del dengue.
■■Llenado de la carpeta familiar y expediente clínico.

■■Llenado de la ficha epidemiológica.
■■Evaluación de los factores de riesgo para su transmisión.
■■Toma de muestra de sangre, centrifugación y refrigeración del suero.
■■La muestra tomada debe enviarse inmediatamente al laboratorio de referencia nacional (CENETROP- INLASA):
●●En etapa interepidémica se toma muestra a todo caso sospechoso.
●●En etapa epidémica se toma muestra a uno de cada veinte casos sospechosos.
■■ Realización de la prueba del lazo (torniquete) y detección de manifestaciones hemorrágicas. Si la prueba de
torniquete es positiva o hay alguna manifestación hemorrágica, tomar muestra para hemoglobina, hematocrito y re-
cuento de plaquetas y procesarla en caso de contar con laboratorio. En caso contrario remitir al paciente al nivel II.
■■Referencia de casos graves y complicados al nivel II ó III de atención.
■■Recomendación a los pacientes ambulatorios sobre uso de mosquiteros, repelentes para evitar la transmisión a
otras personas.
■■Educación con comprobación sobre los signos de alarma y su importancia, la presencia de ellos indica la nece-
sidad urgente de hospitalización; ya que indican la presencia de choque inminente. No se debe esperar tener
presentes todos los signos de alarma para considerar la hospitalización del paciente.
Nivel II y III
Realizan el manejo de casos sospechosos o probables de dengue severo, de acuerdo a lo detallado en el acápite
de tratamiento.
No puede haber mosquitos adultos ni criaderos en el HOSPITAL, tampoco en un área de 100 metros alrededor
254 Uso de toldillos o mosquiteros
■■Protección de los hospitales con mallas milimétricas en puertas y ventanas, para evitar el acceso del vector y
dar prioridad en esos lugares a las medidas de control del Aedes.

■■Aislamiento del enfermo cuando el número de casos lo permita y existan las condiciones, crear hospitales de
campaña o centros de aislamiento con medidas de prevención.

■■Implantación del flujograma de atención al paciente y organización de los servicios de salud en todos los esta-
blecimientos de salud de acuerdo al Manual del Manejo del Dengue, siendo de estricto cumplimiento.
Si existe alguna complicación que lo amerite.

■■Todo caso de dengue con inicio de ■■Alta institucional para la fiebre del dengue o dengue clásico (re-
signos de alarma debe ser transferido de sueltos los síntomas clínicos).
preferencia al nivel III. ■■Alta hospitalaria para dengue severo o hemorrágico, desapari-
ción de los signos y síntomas clínicos. Para dengue con choque:

ausencia de fiebre durante 48 horas, mejoría evidente del cua-
dro clínico, hematocrito estable, al menos tres días después de
la recuperación del choque, recuento plaquetario en ascenso,
siempre superior a 50.000/mm³, ausencia de distrés respiratorio y
ausencia de derrame pleural o ascitis.
■■Seguimiento después del séptimo día de evolución.
6. DENGUE
OBSERVACIONES
Notificación de casos de dengue
Notificación diaria, al establecimiento inmediato superior de la Red Municipal SAFCI, instancia que envía la infor-
mación a la Coordinación de la Red de Servicios correspondiente y ésta —bajo el mismo mecanismo— al SEDES,
responsable de la Unidad de Epidemiologia o al director técnico, estos a su vez a la Unidad de Epidemiología del
Ministerio de Salud y Deportes. La consistencia de dicha información deberá ser corroborada a través del informe
de notificación para vigilancia epidemiológica semanal.
Notificación inmediata del brote epidémico a la autoridad local de salud, utilizando para ello el formato establecido
por el SNIS, en el formulario: Notificación obligatoria de epidemias, que incluye: número de casos, fecha de inicio,
población en riesgo y medio de diseminación aparente.
■■Promoción de hábitos saludables, limpieza de domicilios, con destrucción de criaderos, mediante el uso de hi-
poclorito de sodio para destruir huevos del vector. Cierre de los tanques de agua o utilización de larvicidas para
aquellos que no se pueden destruir (1 g de temephos por cada 10 litros de agua cada tres meses).
■■Participación activa de la comunidad en las campañas masivas de control vectorial en época epidémica.
■■Comunicación para el cambio de conducta mediante comunicación interpersonal y por grupos y segmentos
de la población con la participación de todos los actores clave de la comunidad (profesores, estudiantes). Esa
educación en cascada puede llegar a cada familia en su propio hogar.
■■Promoción de los establecimientos de salud, en caso de epidemia, mencionando su ubicación y la gratuidad de
las prestaciones. Información y educación a la población sobre: 255

●●Medidas de higiene personal y ambiental, destrucción de criaderos del mosquito, uso de repelentes, ropa

protectora, mosquiteros y mallas milimétricas.
●●Aplicación de insecticida de acción residual en el interior y exterior de las viviendas.
●●Realización de estudios para precisar la población y características de los vectores e identificar el hábitat de
las larvas.
●●Tratamiento oportuno y eficaz de todos los casos.
●●Explicación sobre los procedimientos relacionados a los exámenes diagnósticos a todo sospechoso de den-
gue y a los pacientes con síndromes febriles agudos de causa no precisada.

■■Control de la migración de personas que viajan en la zona endémica.
■■Aplicación de insecticidas en aviones, embarcaciones, transporte público interdepartamental, interprovincial,
internacional, según normas internacionales.

7
CIE-10 A09
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

DEFINICIÓN
Disminución de la consistencia de las deposiciones con aumento de su frecuencia.
DIAGNÓSTICO
■■Para menores de cinco años se aplica la sistemati- ■■Electrólitos (en casos graves y según disponibilidad).
zación de la estrategia AIEPI, que es extensible para ■■Gasometría arterial (en casos graves y según dispo-
niños mayores y adolescentes. nibilidad).
■■Los signos de deshidratación en todos los grupos de ■■Coprocultivo si los cuadros diarreicos son reiterados.
edad son comunes.
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA SEGÚN LA AIEPI
SIGNOS CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

Dos o más de los DESHIDRATACIÓN Si el niño/niña no tiene otra clasificación grave, administrar líqui-
siguientes signos: GRAVE dos para deshidratación (PLAN C) en el establecimiento de salud:
■■Letárgico o ■■ Si usted puede administrar líquidos IV inmediatamente, carga rápi-
256 inconsciente. da con Ringer lactato 50 ml/Kg. (1ª hora) y 25 ml/Kg. (2ª y 3ª horas).
■■Ojos hundidos. ■■No puede administrar líquidos IV, coloque sonda nasogástrica
■■No puede beber Nº 8 y administre SRO 20 ml/Kg./h durante seis horas.
o bebe mal. ■■Evalúe constantemente al niño, cuando pueda beber, pruebe
■■Signo del pliegue tolerancia oral con SRO.
cutáneo: la piel ■■Luego pase al PLAN A.
vuelve muy ■■Si el niño/niña tiene otra clasificación grave, refiera URGEN-
lentamente al TEMENTE al hospital, dándole sorbos frecuentes de SRO.

estado anterior. ■■Recomendación para seguir la lactancia materna.
Dos de los siguien- CON ■■Administrar SRO (PLAN B).

tes signos. DESHIDRATACIÓN ■■Si no conoce el peso, dar SRO a libre demanda usando taza y
■■Inquieto/irritable. cucharilla.
■■Ojos hundidos. ■■Si conoce el peso, dar 50-100 ml/Kg. durante cuatro horas.
■■Bebe ávidamen- ■■Evalúe constantemente al niño/niña, si vomita espere 10 minu-
te, con sed. tos y luego continúe dándole SRO.

■■Signo del pliegue ■■Trate de mantener la lactancia materna a libre demanda.
cutáneo: la piel ■■Si el niño/niña presenta signos de deshidratación grave, cam-
vuelve lenta- bie a plan C y si el niño/niña mejora pase al plan A.

mente al estado ■■Dar zinc por 14 días, a menores de seis meses ½ cucharilla;
anterior. de seis meses a menor de cinco años una cucharilla.

■■Si el niño/niña tiene otra clasificación grave: referir URGEN-
TEMENTE al hospital, dándole sorbos de SRO y mantener la

lactancia materna.
7. DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
SIGNOS CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

No hay suficientes SIN ■■Aumentar líquidos para tratar la diarrea (PLAN A):
signos para clasifi- DESHIDRATACIÓN ■■ Menor de dos años, 50-100 ml (¼ a ½ taza) después de cada
car como deshidra- deposición acuosa.

tación grave o con ■■ De dos años a < 5 años: 100-200 ml (½ taza) después de cada
deshidratación. deposición acuosa.

■■Dar alimentos fraccionados y mantener la lactancia materna.
■■Indicar cuando volver de inmediato.
■■Dar zinc por 14 días.
■■Indicar a la madre que vuelva en cinco días si no hay mejoría.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Médico: Nutrición.
■■Plan de rehidratación de acuerdo a estrategia AIEPI: ■■No suspender la lactancia materna.
●●En menores de cinco años, rehidratación oral de ■■Si por alguna razón el niño/niña recibe leche artificial,
50-100 ml/Kg. en cuatro horas en caso de deshi- no reducirle la cantidad para diluirla a la mitad.
dratación leve a moderada. ■■Si el niño/niña ya come, no suspender la alimen-
●●En mayores de cinco años, rehidratación endo- tación, excepto los condimentos y grasas. Mismos
venosa con Ringer lactato 80-100 ml/Kg. en tres criterios para otras edades.
horas, 50% la primera hora y el resto en dos horas ■■Concluida la diarrea y superada la deshidratación, 257
si la deshidratación es grave. el niño/niña está convaleciente pero no sano, en

■■Zinc por 14 días: especial si la enfermedad duró varios días y/o si las
●●Menores de seis meses 10 mg/día. deposiciones fueron muy acuosas, abundantes y
●●6 meses a < 5 años 20 mg/día. numerosas. En estos casos, durante los siguientes
●●Mayores de cinco años y adultos 20 mg/día. siete días, el niño debe recibir más alimentos que de
■■El uso de antibióticos está restringido solamente costumbre (por lo menos el 50% más).
para casos de diarrea con sangre visible micros-
cópicamente.
■■Vitamina A:
●●6 a 11 meses VO 100.000 UI dosis única.
●●12 meses a < 5 años 200.000 UI dosis única.
●●Mayores de cinco años y adultos 200.000 UI dosis única.
En caso de complicación como perforación intestinal.
■■Signos de desequilibrio metabólico y ácido base. ■■Buen estado de hidratación.
■■Signos de desnutrición grave o severa. ■■Diuresis dentro de parámetros normales.
■■Alteraciones de la conciencia que persisten después ■■Buena tolerancia de la vía oral.
de la hidratación. ■■Volver a control en una semana.
■■ Anuria después de las cargas de hidratación del plan C.

■■Para seguimiento y continuación de tratamiento nutricional.
■■Conviene hospitalizar a los pacientes muy graves con las precauciones para enfermedades intestinales.
■■Los pacientes menos graves pueden tratarse fuera del hospital con rehidratación oral.
■■En los lugares donde se cuenta con un sistema de eliminación de aguas servidas, moderno y adecuado, no es
necesario desinfectar las heces, éstas se pueden eliminar directamente al alcantarillado.

■■En áreas rurales mantener las letrinas a prueba de moscas o en caso de no contar con letrinas enterrar las
heces en sitios distantes.

■■Donde sea culturalmente adecuado, insistir en el uso y empleo de suficiente papel higiénico para reducir al
mínimo la contaminación de los dedos.

■■Dotar de instalaciones adecuadas para el lavado de las manos, especialmente de personas que manipulan
alimentos y a quienes atienden niños/niñas y pacientes. El personal de salud debe aplicar el lavado meticuloso
de las manos. Educar a la población respecto a la importancia de lavarse las manos.
■■Proteger, purificar y clorar los abastecimientos públicos de agua.
■■Recomendar sobre prácticas de higiene y alimentación saludable.
■■Promover el acceso al agua potable y saneamiento adecuado.
■■Combatir las moscas mediante el empleo de mallas, de mosquiteros y el uso de cebos e insecticidas.
■■Controlar la proliferación de moscas por medio de la recolección frecuente y eliminación adecuada de la basura.
258
8
CIE-10 A09
DIARREA PERSISTENTE
DEFINICIÓN
Disminución de la consistencia de las deposiciones con aumento de su frecuencia y duración de 14 días o más.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS Según estrategia AIEPI de dos meses a menor de cinco años
CLASIFICAR
SIGNOS TRATAMIENTO
COMO
Sin signos DIARREA PER- ■■Dar vitamina A.
de deshidra- SISTENTE SIN ■■Dar zinc por 14 días.
tación DESHIDRATA- ■■Explicar a la madre cómo debe alimentar al niño con diarrea persistente.
CIÓN. ■■Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho.
■■Hacer seguimiento cinco días después.
■■Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato.
Con signos DIARREA PER- ■■Tratar la deshidratación según plan B o C, antes de referir al niño/niña,
de deshidra- SISTENTE CON salvo que encuadre en otra clasificación grave.
tación DESHIDRATA- ■■Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las recomendaciones para
CIÓN. el transporte. 259
■■Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho.

■■Si no es posible referir al niño/niña, luego de tratar la deshidratación siga
recomendaciones de diarrea persistente sin deshidratación.
■■Coproparasitológico. ■■Hemograma, VES, frotis periférico.
■■Coprocultivo. ■■Reticulocitos.
■■Identificación de virus en heces (según disponibili- ■■Transferrina.
dad). ■■Proteínas totales, electroforesis de proteínas, preal-

■■PH y sustancias reductoras. búmina.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Tratar la deshidratación. ■■Retirar alimentos con exceso de lactosa o dar los que
■■Evitar dar antibióticos sin resultados de cultivos tienen bajo contenido (yogurt).
positivos. ■■Alimentar cada cuatro horas.
■■Estimular la lactancia materna ■■Dar vitaminas y minerales.
Niños con peso menor a 40 Kg., vitamina A: menores de un año 100.000 UI, dos veces/año. Mayores de un año
200.000 UI, dos veces/año, zinc por 14 días. Menores de seis meses 10 mg c/día; y de seis meses a < 5 años 20 mg/día.
Niños con peso mayor a 40 Kg. y adultos, vitamina A 200.000 UI dos veces al año; mujeres posparto dosis única
de 200.000 UI, zinc VO por 14 días 20 mg/día.
Ancianos: vitamina A VO 200.000 UI dos veces al año, zinc VO por 14 días 20 mg/día.
Puede requerirse venotomía.
■■Signos de alarma: deshidratación, desnutrición, etc. ■■Ausencia de signos y síntomas.
■■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.
■■Hervido o cloración del agua potable.
■■Uso de agua potable para la preparación de alimentos y para beber.
■■Uso de agua y jabón para lavado de manos antes de preparar, servir o comer alimentos.
■■Conservación del agua en envases limpios de abertura pequeña y cubierta. El agua limpia puede contaminarse
de nuevo si no se almacena adecuadamente.

■■No ingerir pescado crudo o poco cocido, en particular si provienen de aguas contaminadas.
■■Lavado de manos con agua y jabón después de ir al baño.
■■No ingerir frutas u hortalizas cultivadas en tierras que se hayan regado o contaminado con agua residuales.
260
9
CIE-10 A03
DISENTERÍA BACILAR / SHIGELLOSIS

DEFINICIÓN
Disminución de la consistencia de las deposiciones con aumento de su frecuencia y presencia macroscópica de
sangre producida por una bacteria del género Shigella.
DIAGNÓSTICO
■■Deposiciones con sangre y moco. ■■Cultivo de heces fecales.
■■Tenesmo.
■■Para menores de cinco años se aplica la sistematiza-
ción de la estrategia AIEPI (ver siguiente cuadro) que
es extensible para niños mayores y adolescentes.
■■Los signos de deshidratación en todos los grupos de
edad son comunes.
CLASIFICAR
SIGNOS TRATAMIENTO
COMO
Sangre visible en DISENTERÍA ■■Dar ciprofloxacina durante tres días: 261
las heces. ●●De dos a cinco meses ¼ comprimido cada 12 horas.

●●De seis meses a 11 meses ½ comprimido cada 12 horas.
●●De 1 a dos años ¾ de comprimido cada 12 horas.
●●De dos años a < 5 años un comprimido cada 12 horas.
■■Dar zinc por 14 días:
●●Menores de seis meses ½ cucharilla día.
●●De 6 meses a < 5 años 1 cucharilla/día.
■■Hacer seguimiento dos días después.
■■Dar recomendaciones para la alimentación del niño enfermo.
■■Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato: empeora,
fiebre, no puede beber ni tomar pecho.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional:
●●Niños con peso menor a 40 Kg.: ciprofloxacina VO 20-30 mg/Kg./día, fraccionada cada 12 horas durante
tres días o de acuerdo al siguiente detalle: hasta los cinco meses ¼ comprimido de 250 mg cada 12 horas;
seis a 11 meses ½ comprimido de 250 mg cada 12 horas; 1 año a < 2 años ¾ comprimido de 250 mg cada 12
horas; dos años a < de cinco años 250 mg cada 12 horas; y de 5-10 años 250 mg cada 12 horas.
●●Dar zinc por 14 días: menores de seis meses 10 mg cada día; y seis meses a < 5 años 20 mg cada 24 horas.
●●Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: ciprofloxacina durante tres días con la siguiente dosi-
ficación específica para disentería: para adolescentes y adultos VO 500 mg cada 12 horas + zinc 20 mg cada
24 horas por 14 días.
No corresponde.
■■Signos de deshidratación. ■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■Síntomas de desequilibrio metabólico y ácido base. ■■Control en una semana.
■■Desnutrición moderada.
■■Signos de síndrome urémico hemolítico.
■■Buen estado de hidratación. ■■Esquema de tratamiento terminado.
■■Buena tolerancia de la vía oral. ■■Recomendar sobre prácticas de higiene y alimenta-
■■Deposiciones sin sangre. ción saludable.
■■Hervido o cloración del agua potable.
■■Uso de agua potable para la preparación de alimentos y para beber.
■■Uso de agua y jabón para lavado de manos antes de preparar, servir o comer alimentos.
■■Conservación del agua en envases limpios de abertura pequeña y cubierta. El agua limpia puede contaminarse
de nuevo si no se almacena cada 12 horas.

■■No ingerir pescado crudo o poco cocido, en particular si proviene de aguas contaminadas.
■■Lavado de manos con agua y jabón después de ir al baño.

262
■■No ingerir frutas u hortalizas cultivadas en tierras que se hayan regado o contaminado con agua residuales.
10
CIE-10 B66.3
DISTOMATOSIS HEPÁTICA O FASCIOLASIS

DEFINICIÓN
Zoonosis parasitaria de las vías biliares del ser humano y otros mamíferos causada por la Fasciola hepática.
DIAGNÓSTICO
En la fase invasiva: Laboratorio:
■■Fiebre, dolor en hipocondrio derecho, estado tóxico- ■■Hemograma que presenta hipereosinofilia caracterís-
infeccioso, hepatomegalia. tica.
■■Puede ser oligosintomática y en otros casos acompa- ■■Serología en la fase invasiva: ELISA.
ñarse con manifestaciones cutáneas de tipo alérgico. ■■Examen coproparasitológico seriado en la fase de
■■En algunos casos las manifestaciones son muy estado.

severas y comprometen el hígado e inclusive la ca- ■■Detección de coproantígenos (si está disponible).
vidad torácica (derrame pleural), además de simular ■■Gabinete.
diferentes cuadros por el compromiso hepático. ■■Ecografía hepatobiliar.
■■Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

En la fase de estado: 263
(ERCP), si está disponible.
■■Dolor en hipocondrio derecho, dispepsia de tipo biliar,

anorexia, flatulencia, náuseas, vómitos, constipación
con períodos de diarrea.
■■Palidez.
■■Ictericia obstructiva, cólico biliar.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional.
Niños con peso menor a 40 Kg.: triclabendazol, 10 mg/Kg./día dosis única; o nitazoxanida 1-3 años de edad 100
mg/Kg./día fraccionada cada 12 horas durante siete días; de 4-11 años de edad 200 mg/Kg. cada 12 horas durante
siete días.
Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: triclabendazol, 10 mg/Kg./día o nitazoxanida VO 500 mg/
Kg. cada 12 horas durante siete días.
En complicaciones como obstrucción en conductos biliares (colédoco, ampolla de Vater, etc.).
■■En caso de complicación. ■■Cuadro de base resuelto.
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■Volver a control en dos semanas.
■■Información y educación a la población expuesta para evitar la ingestión de agua, vegetales contaminados o
plantas acuáticas de zonas endémicas.
■■Promoción de prácticas higiénicas como lavado de manos y verduras.
■■Interrupción de la transmisión tratando masivamente al ganado de zonas endémicas.
■■Recomendación al paciente sobre prácticas de higiene y alimentación saludable.
■■La principal medida preventiva son lavado y cocción adecuada de las plantas acuáticas comestibles, como
berros y pápalos.
264
11
CIE-10 A86
ENCEFALITIS VIRAL
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria aguda del tejido cerebral, con compromiso meníngeo (meningoencefalitis), es frecuente
y puede deberse a distintos agentes virales, produce un síndrome encefalítico caracterizado por signos y sín-
tomas neurológicos, la forma más grave es la encefalomielitis en la que se afectan además estructuras de la
médula espinal.
DIAGNÓSTICO
■■Exposición a los virus por: Laboratorio:
●●Picaduras de insectos. ■■Hemograma.
●●Contaminación de alimentos o de bebidas. ■■Bioquímica RCP, glucosa, urea, creatinina.
●●Inhalación de las gotitas respiratorias de una perso- ■■Transaminasas (TGO, TGP).
na infectada. ■■Punción lumbar y examen de líquido cefalorraquídeo
●●Contacto con la piel. con datos correspondientes a proceso viral: LCR

●●En áreas rurales por arbovirus transmitidos por mos- transparente con linfocitosis.
quitos, por garrapatas o ingeridos accidentalmente. ■■Pruebas inmunológicas para determinar infección 265
viral (herpes, citomegalovirus, Epstein-Barr).
Signos de peligro en general de acuerdo a la estrategia ■■PCR para detectar ADN viral.

AIEPI:
■■Triada: fiebre, alteración de la conciencia y convulsión. Gabinete:
■■Resonancia magnética nuclear (RMN).
■■ Estado neurológico alternante con irritabilidad y letar-
■■Electroencefalograma (EEG).
gia, confusión, delirio, estupor, rigidez de nuca y coma.
■■Biopsia encefálica.
■■Signos de focalización.
■■Paresias de pares craneales que implican trastornos
de la sensibilidad.
■■Crisis convulsivas focales del área temporal caracte-
rísticas de encefalitis herpética.

■■Fotofobia, náuseas, vómitos, cefalea.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Reposo y disminución de los estímulos luminosos y sonoros.
■■Líquidosparenterales de mantenimiento.
■■En caso de crisis convulsiva, administrar anticonvulsivantes, dosis necesaria.
■■Referencia acompañada con personal capacitado en RCP.
Nivel II y III
Además de las anteriores indicaciones, administración de oxígeno, bigotera 2 l/min, mascarilla 2-4 l/min PRN.
Anticonvulsivantes: se puede usar uno de los siguientes esquemas.
■■Diazepam: dosis pediátrica menores de cinco años iniciar 0,3 mg/Kg. peso, se puede repetir a los 5 min hasta
un máximo de 5 mg y para mayores de cinco años hasta 10 mg; dosis adultos 10 mg IV lento y diluido en 20 ml
de solución fisiológica, repetir de ser necesario cada 10-15 min hasta un máximo de 30 mg, la terapia puede re-
petirse en 2-4 horas; dosis geriátrica: crisis convulsiva 5-10 mg/Kg./dosis IV lenta y diluida en 20 ml de solución
fisiológica, se puede repetir a los 15 min, corregir de acuerdo a función renal y hepática. Dosis sedante/relajante
muscular: 0,04-0,2 mg/Kg./dosis IV o IM cada cuatro horas.
■■Fenobarbital: dosis pediátrica 10-15 mg/Kg. peso IV, diluida en 250 ml de solución fisiológica, administrar en
10-15 min; dosis adultos 10-20 mg/Kg. peso IV, diluida en 250 ml de solución fisiológica, administrar en 10-15
minutos.
■■Fenitoína: dosis pediátrica 10-15 mg/Kg. peso a velocidad de 1-3 mg/min, sin exceder los 50 mg/min; dosis
adultos: 15-20 mg/Kg. peso a velocidad no mayor de 50 mg/min.; dosis geriátrica similar a adulto, corregir de
acuerdo a función hepática y renal.
Antiedema cerebral:
■■Manitol al 20% dosis pediátrica: IV lento en dos horas 0,5-1,5 g/Kg./dosis, luego 0,25-0,5 g/Kg./dosis cada seis
horas por tres días; dosis adulto: IV en 30 min 0,25-1,5 g/Kg. cada 6-8 horas por tres días (verificar función
renal); dosis geriátrica 12,5-25 g en 15-30 minutos repitiendo cada cuatro horas, corregir de acuerdo a función
renal y hepática.
■■Furosemida: 1-2 mg/Kg./dosis IV en bolo, luego 1 mg/Kg./dosis cada ocho horas por tres días, luego PRN.
Analgésicos:
266 ■■Paracetamol: dosis pediátrica 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; dosis adulto 500-1000 mg VO cada seis
horas; dosis geriátrica similar a dosis adulto, corregir de acuerdo a función renal y hepática.
Antivirales:
■■Aciclovir: dosis pediátrica neonatos 20 mg/Kg. IV lento durante una hora, dosis día de 14 a 21 días; niños 10
mg/Kg./dosis IV lento durante una hora, de 14 a 21 días; niños mayores de dos años igual que en adultos; dosis
adultos 800 mg IV lento durante una hora, cinco veces al día; dosis geriátrica 800 mg IV lento durante una hora,
cuatro veces por día, corregir de acuerdo a función renal y hepática.
Ante las siguientes señales de alarma: ■■Resolución del cuadro neurológico y general.
■■Convulsión. ■■Explicar a la familia los signos de alarma.
■■Letargia. ■■Recomendar al usuario/usuaria sobre prácticas de
■■Coma. higiene y alimentación saludable.

■■Sospecha diagnóstica es indicación de hospitaliza- ■■Control en cinco días de acuerdo a evolución.
ción. ■■Control de función renal.
■■Estabilidad.
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria y seguimiento.

■■Comunicación a la familia y al Comité Local de Salud (CLS).
■■El control de los mosquitos (la picadura de un mosquito puede transmitir algunos virus).
12
CIE-10 B57
ENFERMEDAD CONGÉNITA DE CHAGAS

DEFINICIÓN
Enfermedad que se presenta en un niño/niña nacido de una madre con serología positiva para enfermedad de
Chagas, se caracteriza por la presencia de parásitos, específicamente Trypanosoma cruzi circulantes en sangre
al nacimiento, evidenciables por métodos parasitológicos hasta los seis meses de vida; a partir de los seis u ocho
meses de vida se realiza la detección de anticuerpos específicos en el mismo niño, sin posibilidad de transmisión
por vía vectorial, transfusional u otra.
DIAGNÓSTICO
■■En el nivel I y II de atención, diagnóstico laboratorial de enfermedad de Chagas congénito.
■■En el nivel III de atención, diagnóstico laboratorial de enfermedad de Chagas congénito y confirmación de casos
indeterminados.
ANTECEDENTES
■■Antecedente epidemiológico de la madre.
Antecedente epidemiológico de la madre: Laboratorio:
Residencia y/o procedencia de zonas endémicas de En nivel I, laboratorio específico: 267
Chagas, transfusión de sangre no controlada y madre ■■Método directo: examen parasitológico, técnica del

positiva para enfermedad de Chagas. tubo capilar o micro método para fase aguda de la
enfermedad hasta los seis meses de edad.
Formas clínicas:
1. Asintomático (más del 50% de los casos). Con En nivel II y III, laboratorio específico:
antecedentes de bajo peso y prematuridad. ■■Método directo: examen parasitológico, técnica del
2. Sintomático: tubo capilar o micro método para fase aguda de la

a. Con lesiones leves, moderadas (dificultad enfermedad hasta los seis meses de edad.
respiratoria, hepato-esplenomegalia, taquicardia, ■ ■ Serología para enfermedad de Chagas: se realiza
fiebre, lesiones hemorrágicas, petequias, a partir de los 6-8 meses de edad y el resultado debe
ausencia de reflejo de succión, ictericia). dar positivo en por lo menos dos métodos serológicos
b. Con lesiones graves (carditis, meningitis, de los siguientes: STAT PAK (inmunocromatografía),
anasarca, alteraciones neurológicas). ELISA, HAI o IFI. En caso de usar el método HAI, en
niños de seis a 12 meses de edad, se considera posi-
tivo a partir de una dilución igual o mayor a 1/128.
Laboratorio general:
■■Hemograma, plaquetas, grupo sanguíneo, factor Rh,
calcemia, electrolitos, transaminasas, bilirrubinas,

examen general de orina y creatinina, examen cito-
químico y parasitológico de líquido cefalorraquídeo.
Gabinete según criterio clínico:
■■Electrocardiograma.
■■Radiografía PA de tórax.
TRATAMIENTO
Consideraciones para el tratamiento etiológico:
■■Todo recién nacido menor de seis meses con micro-método positivo y niños de seis a 12 meses de edad con
diagnóstico serológico positivo, deben recibir tratamiento inmediato.

■■Cuanto más temprano se administre el tratamiento, la efectividad será mayor y existe menor riesgo de reacción
adversa.
■■El tratamiento etiológico para enfermedad congénita de Chagas se administra en los tres niveles (I, II y III).
■■Requisitos para el tratamiento:
●●Personal de salud capacitado.
●●Obtención del consentimiento informado, formulario específico.
●●Tratamiento estrictamente supervisado.
●●Educación y sensibilización a la familia.
MEDIDAS GENERALES
■■Lactanciamaterna precoz en recién nacidos.
■■Apoyo nutricional en el niño.
■■Seguimiento clínico-médico semanal.
Tratamiento de niños/niñas desde el nacimiento a menores de un año:
■■Benznidazol VO en comprimidos de 100 mg.
●●Primera semana: 7 mg/Kg./día fraccionado cada 12 horas (post prandial y/o abundante líquido) por siete
268 días. Preparación del medicamento: diluir una tableta de 100 mg en 10 ml de agua destilada o hervida fría, se
obtendrá concentración de 1 mg/0,1 ml; administrar la primera dosis con la madre (indicar la correcta dosifi-
cación y administración) y entregar el medicamento diluido en frasco opaco estéril con tapa para la primera
semana con jeringa graduada para dosificación (indicar agitar antes de cada administración); citar a la madre
para entrega de medicamento y seguimiento clínico del niño/niña para la segunda semana.
●●Segunda semana hasta cumplir treinta días de tratamiento: previo control médico y control de peso, ajus-
te la dosis a 10 mg/Kg./día e indique su administración dividida en dos tomas, cada 12 horas (post prandial
y/o abundante líquido), hasta concluir los 30 días de tratamiento.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas: Relativas:
■■Hipersensibilidad al medicamento. ■■Imposibilidad de seguimiento durante el tratamiento
■■Insuficiencias hepática y/o renal. por personal de salud capacitado.

■■Otras patologías agudas o crónicas que requieran ■■Desnutrición severa, anemia.
tratamiento más urgente. ■■Otras enfermedades crónicas.
TRATAMIENTO PRE-REFERENCIA EN TODAS LAS FORMAS CLÍNICAS

Sintomática, con lesiones moderadas a graves:
■■NPO.
■■Evitar hipoglucemia (normas AIEPI).
■■Oxigenoterapia 1-2 litros/min a requerimiento.
■■Valore al recién nacido, estabilizarlo y referirlo a nivel II ó III de acuerdo a normas AIEPI.
■■Utilice incubadora de transporte o caja térmica.
■■Registre en la historia clínica y el formulario de referencia los datos clínicos y diagnóstico de laboratorio (micro-
método hasta los seis meses y serología en niños de seis a 12 meses de edad).
12. ENFERMEDAD CONGÉNITA DE CHAGAS
TRATAMIENTO SEGÚN FORMAS CLÍNICAS

Cardíaca: Neurológica:
En nivel II ó III En nivel II ó III
■■Oxigenoterapia 1-2 litros/minuto por cánula nasal ■■Oxigenoterapia 1-2 litros/minuto por cánula nasal
(bigotera) a requerimiento. (bigotera) a requerimiento.

■■Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro que ■■Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro que
presente. presente.
■■Onfaloclisis en caso necesario. ■■Onfaloclisis en caso necesario.
■■Sonda nasogástrica en caso necesario. ■■Sonda nasogástrica en caso necesario.
■■Control de electrolitos y reposición en caso nece- ■■Control de electrolitos y reposición en caso necesario.
sario. ■■Incubadora.
■■Incubadora. ■■Luminoterapia.
■■Luminoterapia. ■■ Anticonvulsivantes: use una de las siguientes alternativas:
■■Medicación: ●●Diazepam: dosis pediátrica, menores de cinco
●●Digoxina: dosis de impregnación: VO 25-30 pg/ años iniciar 0,3 mg/Kg. peso, se puede repetir a los
Kg., IV 20-30 pg/Kg., dosis de mantenimiento VO cinco minutos hasta un máximo de 5 mg; o feno-
6-10 pg/Kg., IV 5-8 pg/Kg. barbital: dosis pediátrica, 10-15 mg/Kg. peso IV,
●●Furosemida: VO 1-6 mg/Kg./dosis cada 12-24 diluida en 250 ml de solución fisiológica, adminis-
horas, IV 0,5-2 mg/Kg./dosis cada 12-24 horas. trar en 10-15 minutos; o fenitoína: dosis pediátrica,
●●Amiodarona: en infusión IV 5 mg/Kg./min. 10-15 mg/Kg. peso a velocidad de 1-3 mg/min sin
■■En insuficiencia cardíaca descompensada referir a exceder los 50 mg/min. 269
UTIN/UTIP. ■■Para el edema cerebral, furosemida, dosis pediátrica

■■Para la fiebre, acetaminofeno VO 10-15 mg/Kg. cada VO 1-2 mg/Kg./día, IV 1-2 mg/Kg./día, no pasar de 6
6-8 horas, VR 20-25 mg/Kg. cada 6-8 horas. mg/Kg./día.
TRATAMIENTO ANTE POSIBLE REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO
En nivel I, II y III
No se tienen reportes de reacción adversa al medicamento benznidazol en este grupo etario, pero si se presenta,
administrar:
■■Clorfeniramina VO jarabe 2 mg/5 ml, dosis 0,2 mg/Kg./día, según cuadro clínico.
■■Paracetamol VO, 10-15 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 3-4 días.
La atención ante posibles reacciones adversas debe realizarse en los tres niveles de atención según la gravedad
del cuadro.
Forma sintomática moderada a grave: ■■Cumplido el esquema de tratamiento y con control
■■Dificultad respiratoria, bajo peso al nacer, prematuri- serológico negativo después de seis meses.
dad extrema. ■■Resuelto los síntomas y signos de reacciones adver-
■■Cardiopatía. sas al medicamento.

■■Meningoencefalitis. ■■Resueltas las complicaciones cardíacas y otras.
■■Reacciones adversas severas a la medicación espe- ■■Alimentación completa por succión.
cífica. ■■Niño/niña con parámetros de crecimiento adecuado
■■Requerimiento de exámenes complementarios. para la edad.

CRITERIOS DE CONSULTA Y SEGUIMIENTO RECOMENDACIONES IMPORTANTES
■■Niño/niña de madre con serología positiva para ■■Coordine los controles de niño/niña nacido de madre
enfermedad de Chagas, antes y después de los seis positiva con el programa PAI, control de crecimiento y
meses de edad. desarrollo (AIEPI).
■■Seguimiento semanal durante el tratamiento específi- ■■Registre el resultado de la madre en el carnet perina-
co hasta cumplir con el esquema. tal y en el carnet de salud infantil.

■■Reacciones adversas al medicamento. ■■Registre los controles semanales del niño, en su
■■Control clínico y serológico post tratamiento a seis carnet de salud infantil.

meses después de cumplido el esquema. ■■Visita domiciliaria a todo niño/niña que inicia trata-
●●Si el resultado del examen serológico es negativo miento, con la presencia de un técnico de Programa
en el control a seis meses se considera niño/niña Chagas para no descuidar el control vectorial.
curado. ■■Sensibilización específica a la familia del niño/niña en
●●Si el resultado es positivo, repetir el examen tres tratamiento.

meses después del control: ■■Orientación específica a las madres positivas por el
▲▲Si el resultado es negativo se considera niño/niña personal de salud capacitado, apoyo psicológico.
curado. ■■Vigilancia y control vectorial continuo y contiguo para
▲▲Si el resultado es positivo se tienen dos situaciones: evitar la reinfección.

♦ Fracaso terapéutico por tratamiento incompleto ■■Transfusión de sangre segura (control serológico a
o fallas durante su administración, por lo que se donadores).

debe repetir el tratamiento.
♦ Son anticuerpos propios del lactante debido
270 a una reinfección por lo que debe repetirse el
tratamiento.
■■Información, educación, comunicación sobre la enfermedad de Chagas a la familia, comunidad, líderes, autori-
dades locales, municipales y departamentales.
de información vectorial (PIV), en comunidades y/o barrios.

■■ Mejoramiento e higiene de la vivienda y condiciones de vida.
■■ Alejamiento de corrales y animales domésticos de la vivienda.
Información y educación general a la mujer en edad fértil y/o embarazada sobre.

■■Vías de transmisión.
■■Importancia de diagnóstico y tratamiento precoz.
■■Importancia de que la madre con serología positiva para enfermedad de Chagas lleve a todos sus hijos al hospi-
tal para su control.

■■Preparación para tratamiento etiológico a las madres positivas después del período de embarazo y lactancia,
que incluya a la pareja y a la autoridad local de salud.
Durante el embarazo considerar los siguientes aspectos

Prenatal: primer CPN: Realizar control serológico para enfermedad de Chagas. Segundo CPN: si el resultado es
negativo indique nuevo control en los siguientes embarazos. Si es positivo explique que se trata de una prueba
de tamizaje y enfatice en que el parto debe ser institucional para controlar la enfermedad de Chagas en el recién
nacido. Es importante lograr que ella demande la atención.
12. ENFERMEDAD CONGÉNITA DE CHAGAS
Parto:
■■Verifique siempre si la madre realizó el tamizaje para enfermedad de Chagas durante el embarazo.
■■Si la madre es positiva realice examen parasitológico en el recién nacido (micro-método en sangre de cordón o
periférica), registre resultado en el carnet de salud del niño.

■■Si la madre es negativa recalque la importancia de volver a realizar el control serológico para enfermedad de
Chagas en el siguiente embarazo.

■■Si la madre no se sometió a examen serológico para enfermedad de Chagas, solicite el tamizaje en esta ocasión.
Puerperio:
■■Si el micro-método del recién nacido es negativo, explique a la madre que debe volver para segundo control de
micro-método en el niño/niña antes de los seis meses de edad y realizar el posterior control serológico a partir
de seis u ocho meses de edad del niño/niña.
■■Si el resultado es positivo en cualquier de estos controles, inicie el tratamiento al niño/niña lo antes posible, para
lo que debe:
●●Capacitar a la madre sobre la preparación y administración correcta del medicamento, recalcando la importan-
cia de acudir al establecimiento de salud para sus controles semanales hasta concluir el tratamiento o ante la
presencia de algún signo de reacción adversa.
●●Explicarle las reacciones adversas al medicamento.
●●Concluido el tratamiento, cite a la madre a seis meses después, para controlar la negativización serológica del niño.
271

13
CIE-10 B57.5
ENFERMEDAD CRÓNICA DE CHAGAS EN LA MUJER EN EDAD FÉRTIL Y/O EMBARAZADA

(fase indeterminada y/o crónica)
DEFINICIÓN
Enfermedad hematotisular en la mujer en edad fértil o embarazada, que cursa la fase indeterminada o la fase cró-
nica de la infección causada por el protozoario Trypanosoma cruzi, con presencia de anticuerpos específicos en
suero; es una infección adquirida generalmente durante la infancia o el embarazo, por cualquier vía de transmisión
(vectorial, congénita, transfusión sanguínea u otra).
DIAGNÓSTICO
Antecedente epidemiológico: Laboratorio específico:
■■Residencia habitual, pasada o transitoria en zona ■■En nivel I: prueba rápida inmuno cromatografía IC
endémica. positiva.
■■Transfusión de sangre no segura. ■■En nivel II: confirmación diagnóstica mediante sero-
■■Trasplante de órganos. logía para enfermedad de Chagas (positivo), método

■■Madre con serología positiva para enfermedad de ELISA convencional.
272 Chagas. ■■En nivel III: para casos discordantes se debe reali-
zar: prueba ELISA recombinante en laboratorios de

Formas clínicas
III nivel, de referencia departamental y/o nacional y/o
La mayoría cursan la etapa indeterminada o crónica de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) en laboratorio de
la enfermedad, el resto puede encontrarse en la fase
nivel III, de referencia departamental y/o nacional.
aguda.
En nivel II y III
Fase indeterminada:
Laboratorio general:
■■Asintomática, no se detectan alteraciones al examen
■■Hemograma completo, recuento de plaquetas, tran-
clínico.
saminasa glutámica oxalacética (TGO) y transami-

Fase crónica: nasa glutámica pirúvica (TGP), bilirrubina, calcemia,
■■Cardíacas: disnea, mareos, síncope, edema, pre- electrólitos, nitrógeno ureico y creatinina.
cordialgia, bradicardia, arritmia, extrasístoles, desdo- ■■Examen general de orina.
blamiento de 2º ruido cada 12 horas o al bloqueo de
Gabinete, de acuerdo cuadro clínico:
rama derecha, tromboembolia pulmonar o periférica.
■■Electrocardiograma (ECG), convencional de 12
■■Digestivas: distensión abdominal, estreñimiento per-
derivaciones, con registro de 30 segundos en D II. En
sistente y prolongado, disfagia, odinofagia, regurgita-
fase crónica las alteraciones ECG preceden en años
ción, megacolon y/o mega esófago.
a la aparición de síntomas y de cardiomegalia.
■■Neurológicos: neuropatías y alteraciones neurove-
■■Radiografía PA de tórax, (con índice cardio-toráci-
getativas tales como obnubilación, sudoración y piel
co), la cardiomegalia puede ser predictiva de riesgo
fría.
de muerte súbita en enfermedad crónica de Chagas.
■■Mixtas: cardíaca y digestiva.
■■ Examen radiológico contrastado de esófago, (papila
baritada de esófago), y de colon (enema baritado de colon).

13. ENFERMEDAD CRÓNICA DE CHAGAS EN LA MUJER EN EDAD FÉRTIL Y/O EMBARAZADA (fase indeterminada y/o crónica)
■■Ecocardiograma basal, se recomienda estudio

transtorácico convencional útil para valorar la función
ventricular.
■■Estudio Holter de 24 horas (EH) convencional,
recomendado en casos con arritmia cardíaca, permite
evaluar la presencia de disfunción autonómica e
identificar riesgo de muerte súbita.
■■Estudio electro fisiológico (EEF), permite estudio
de alteraciones de la conducción aurículo-ventricular
e intraventricular e identifica paciente en riesgo de
muerte súbita.
■■Prueba de esfuerzo, indicada básicamente para
valoración de la capacidad funcional y respuesta
cronotrópica.
■■Coronariografía, de acuerdo a valoración de espe-
cialista.
TRATAMIENTO
REQUISITOS PARA EL TRATAMIENTO
■■Diagnóstico en base a dos pruebas serológicas de diferente técnica, con resultado de positividad concordante.
■■Bajo riesgo de transmisión vectorial en su residencia actual.
■■Vigilancia y control entomológico del vector, continuo y contiguo, institucional y comunitario.
■■Población informada y sensibilizada sobre prevención y control de enfermedad de Chagas.
■■Personal de la red de salud capacitado.
273
■■Red de laboratorios con capacidad instalada y funcionando.
■■Consentimiento informado debidamente documentado.

■■Tratamiento personalizado, individualizado y estrictamente supervisado.
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS CONTRAINDICACIONES

El tratamiento con benznidazol se realiza después de los Absolutas:
seis meses del parto y concluida la lactancia materna o ■■Embarazo, lactancia exclusiva.
en caso que la mujer se encuentre en peligro de muerte. ■■Insuficiencia hepática y renal.
■■Patologías neurológicas.
Primera elección, benznidazol VO comprimido de 100 ■■Alcoholismo.
mg, dosis 5 mg/Kg./día, fraccionado en dos tomas, post
prandial con abundante líquido por 60 días. No sobrepa- Relativas:
sar los 300 mg/día. Seguimiento por médico, personali- ■■Imposibilidad de seguimiento durante el tratamiento
zado con control clínico y criterio médico de laboratorio, por personal de salud capacitado.
semanal con entrega de medicamento. ■ ■ Hipersensibilidad al medicamento.
■■Antecedentes de convulsiones.
Segunda elección nifurtimox VO comprimido de 120 ■■ Desnutrición, anemia severa, tuberculosis, diarrea
mg ranurado, dosis 10 mg/Kg./día fraccionado en dos crónica.
tomas, post prandial con abundante líquido por 60 días. ■■Enfermedad infecciosa sistémica aguda.
Orientación para tratamiento: Interacción con otros medicamentos:
■■En caso de olvido de una toma, preferible no tomar ■■Anticonvulsivantes, antibióticos, AINES, metronidazol.
dosis doble. ■■Inhibe metabolismo de anticoagulantes por VO.
■■ Abstinencia estricta del consumo de bebidas alcohólicas. ■■Reacción tipo disulfiram-alcohol.
■■Acudir al médico inmediatamente en caso de reac- ■■Su metabolismo aumenta con drogas inductoras
ción adversa. enzimáticas y es inhibido por la cimetidina.
TRATAMIENTO DE LAS FORMAS CLÍNICAS
CARDÍACA DIGESTIVA NEUROLÓGICA
En nivel I y II En nivel I En nivel I y II
■■NPO. Medidas generales: Según criterio clínico
■■Oxigenoterapia 1-2 litros/minuto Higiénico-dietéticas, dieta con fibra, Complejo B (B1, B6, B12) VO 1 com-
por cánula nasal PRN. correcta masticación, evitar alimen- primido cada 8-12 horas.
■■Soluciones parenterales de acuer- tos fríos o muy calientes y comidas Complejo B (B1, B6, B12) IM 1 am-
do al cuadro clínico que presente. en la noche. polla/día.
■■Registro completo del diagnósti-
En casos complicados: En casos complicados con AVC:
co laboratorial en el expediente
■■NPO. ■■ NPO por 24 horas, reiniciar alimen-
clínico y formulario de referencia,
■■Oxigenoterapia 1-2 litros/min por tación por VO o sonda, previa prue-
incluyendo las dos pruebas sero-
cánula nasal PRN. ba de vaso de agua (deglución).
lógicas de diferente técnica con
■■Soluciones parenterales de acuer- ■■Oxigenoterapia 4-6 litros/min. por
resultado positivo concordante
do al cuadro clínico que presente. máscara oronasal PRN.
para enfermedad de Chagas.
■■Registro completo del diagnósti- ■■Soluciones parenterales de acuer-
■■Referir a nivel III con tratamiento
co laboratorial en el expediente do al cuadro clínico que presente.
de pre-referencia según edad
clínico y formulario de referencia, ■ ■ Cabecera de la cama en inclina-
gestacional.
incluyendo las dos pruebas sero- ción de 30º.
En nivel III lógicas de diferente técnica con ■■Registro completo de diagnósti-
Según evolución del cuadro clíni- resultado positivo concordante co laboratorial en el expediente
co y edad gestacional: para enfermedad de Chagas. clínico y formulario de referencia,
■■Oxigenoterapia, según requeri- ■■Referir a nivel II ó III con trata- incluyendo las dos pruebas sero-
274 miento. miento de pre-referencia según lógicas de diferente técnica con
■■Reposo, según requerimiento. edad gestacional. resultado positivo concordante
■■Restricción hidrosalina. para enfermedad de Chagas, ad-
En nivel II y III
juntar copia de todos los exáme-
Digoxina, solución 0,75 mg/ml, Según evolución del cuadro clínico y
nes de laboratorio realizados.
comprimidos 0,25 mg; ampollas 0,25 edad gestacional. ■■Referir a nivel III con tratamiento
mg/ml VO 0,125-0,5 mg cada 24 ho-
Tratamiento sintomático del mega de pre-referencia.
ras, IV digitalización inicial 0,4-0,6
esófago: use relajantes del esfínter
mg, luego 0,1-0,3 mg cada 4-8 ho- En nivel III
esofágico inferior (EEI), como nife-
ras según PRN y tolerancia. Mante- Tratamiento de ACV en protocolo
dipino (10 mg sublingual, 45 minu-
nimiento 0,125-0,5 mg/día, en dosis específico de neurología.

tos antes de las comidas); o dinitra-
dividida o única.
to de isosorbide (5 mg sublingual, En ictus isquémico agudo:
Furosemida, comprimidos 40 mg, 15 minutos antes de los alimentos), ■■Reposo absoluto.
ampollas 10 mg/ml VO 40-80 mg/ ambas pueden provocar cefaleas. ■■Vía venosa periférica.
día, IV 20-40 mg/día. Dosis máxima ■■Monitorización de PA, FC, FR,
Tratamiento sintomático del me-
4-6 g/día. temperatura y saturación O2.
gacolon: use laxantes, lactulosa ■■
Manejo de PA: Si PAS es mayor a
Amiodarona comprimidos 200 mg, 65%, solución oral, frasco de 200
220 mmHg o PAD es mayor a 120
ampolla 50 mg/ml VO iniciar 600-800 ml. Dosis: VO 2-3 cucharas/día. De
mmHg, en dos mediciones cada
mg/día por una semana, luego 400 acuerdo al cuadro clínico: enema
15 min, bajar PA en 10% a 20%.
mg/día por tres semanas, manteni- evacuante (solución Murphy). ■■Evitar o tratar hipotensión.
miento 200-400 mg/ día; IV 5 mg/Kg.,
En caso de vólvulo: tratamiento ■■Mantener temperatura normal.
administrar lentamente en 5 minutos. ■■Glicemia capilar cada seis horas,
quirúrgico - devolvulación.
corregir si excede 140 mg.
■■De ser necesario, heparina de
bajo peso molecular.
13. ENFERMEDAD CRÓNICA DE CHAGAS EN LA MUJER EN EDAD FÉRTIL Y/O EMBARAZADA (fase indeterminada y/o crónica)
Isosorbida dinitrato, comprimidos ■■Movilizar

paciente cada dos horas.
5 y 20 mg. Sublingual 5 mg. VO, ■■Iniciar
tratamiento de prevención
5-20 mg cada seis horas. Sublingual secundaria de acuerdo al cuadro.
2,5-5 mg cada 2-3 horas.
Tratamiento de ACV en protocolo
Quinidina, VO comprimidos 200 específico de neurología, en ictus
mg. extrasístoles auriculares y ven- isquémico antiguo:
triculares, inicial 200-300 mg cada ■■Reposo absoluto.
6-8 horas; taquicardia paroxística ■■Vía venosa periférica.
supraventricular 400-600 mg cada ■■Monitorización: PA, FC, FR, tem-
2-3 horas hasta la supresión del peratura y saturación O2.
paroxismo; fibrilación auricular 200- ■■Manejo de PA, en indicadores de
300 mg cada 6-8 horas, manteni- normalidad.
miento 200-300 mg cada 6-8 horas. ■■Evitar y tratar hipotensión.
■■Mantener temperatura normal.
Desfibrilador automático implanta- ■■Mantener glicemia normal.
ble (DAI). ■■De ser necesario heparina de bajo
Marcapasos temporales o defini- peso molecular.

tivos. ■■Movilización paciente cada dos
horas.
■■Iniciar tratamiento de prevención
secundaria de acuerdo al cuadro.
Heparina sódica: Vial 5000 UI/ml,
dosis adulto IV, iniciar 10000 UI lue-
go 5000-10000 UI cada 4-6 horas; o 275
1000 UI/Kg. cada 4-6 horas. Subcu-

táneo 5000 UI cada 8-12 horas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES
ADVERSAS A LA MEDICACIÓN (RAM) (ver norma específica)
RAM dermatológico RAM digestivo RAM neurológico RAM hematológico
De intensidad variable, es Trastornos digestivos carac-
Polineuropatía caracteri- Se puede manifestar con
el más frecuente, se ob- terizados por náuseas, vó-
zada por parestesias, difi- fiebre sin foco aparente, pe-
serva alrededor del 10º a mitos, diarrea, epigastralgia,
cultad a la marcha, dolor tequias, palidez, mal estado
15º día de iniciado el trata- distensión abdominal, dismi-
en extremidades, sensa- general y a veces púrpura.
miento, se caracteriza por nución del apetito, anorexia.
ción de hormigueo, dolor
lesiones cutáneas maculo muscular (más frecuente Laboratorio puede repor-
Conducta, en base a pro-
papulares, rojizas con des- tar leucopenia, plaqueto-
en personas adultas y al
camación y prurito. tocolo de manejo y trata- penia, agranulocitosis y
final del tratamiento).
miento de RAM. anemia, muy raro.
Conducta, en base a pro- Neurotóxicos caracterizados
tocolo de manejo y trata- por anorexia, irritabilidad, Conducta, suspensión in-
miento de RAM. llanto persistente, insomnio, mediata del tratamiento y
temblores, pérdida de equi- actuar en base a protocolo
librio y memoria, convulsio- de manejo y tratamiento
nes, mialgias, alteraciones de RAM.
de la sensibilidad. Fiebre.
Conducta, en base a pro-
tocolo de manejo y trata-
miento de RAM.
■■Persistenciade signos y síntomas de reacción adver- ■■Completado esquema de tratamiento.
sa al medicamento. ■■Resueltos signos y síntomas de RAM.
■■Forma grave cardíaca: cardiopatía, tromboembolismo ■■Resueltas las complicaciones cardíacas, digestivas y
pulmonar. neurológicas.
■■Forma grave digestiva: vólvulo de sigmoides y feca-
En nivel II y III
loma.
Criterios de seguimiento y curación
■■Forma grave neurológica: accidente cerebro vascular
Laboratorio:
(AVC).
■■Serología negativa, sólo evidenciable a partir de
■■Reacción adversa severa a la medicación específica.
5-10 años después de concluido el tratamiento (varía
■■Requerimiento de exámenes complementarios.
en cada caso según el tiempo de evolución de la
infección).
■■Se puede observar efectividad del tratamiento a partir
del primer año post-tratamiento, a través de la dismi-

nución de los títulos de anticuerpos específicos.
■■Disminución de títulos de anticuerpos IgG (dos dilu-
ciones) medidos por serología convencional anual.

■■Seguimiento del caso con tratamiento etiológico.
■■Superados signos y síntomas de la RAM.
276 ■■Superados signos y síntomas de las complicaciones y otras patologías.
■■Control y seguimiento semanal hasta la conclusión de tratamiento.
■■Serología de control post-tratamiento a los 6, 12, 24, 36 meses de su finalización, hasta la negativización sero-
lógica persistente (dos o más pruebas negativas continuas en un intervalo de seis a 12 meses entre cada una
de ellas).
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■ Control serológico anual cuantitativo post-tratamiento ■■ La curación de la enfermedad de Chagas suele evi-
para enfermedad de Chagas, durante dos años y de denciarse a partir de 5-10 años después de concluido
preferencia extender hasta la negativización serológica. el tratamiento, a través de la negativización serológica.

■■Control clínico-médico en dos semanas de concluido
el tratamiento.
■■Electrocardiograma, EKG, basal anual.

■■Información, educación, comunicación sobre enfermedad de Chagas a la familia, comunidad, líderes, autorida-
des locales, municipales y departamentales.
■■Control y vigilancia entomológica del vector, continua y contigua por personal técnico institucional y líderes de
los puestos de información vectorial (PIV), en comunidades y/o barrios.

■■Mejoramiento de vivienda y su entorno, medidas permanentes de higiene.
■■Crianza y alejamiento de animales domésticos en corrales fuera de la vivienda.
■■Transfusiones de sangre segura.

14
CIE-10 B57.5
ENFERMEDAD CRÓNICA DE CHAGAS

(niños de un año a menores de 15 años de edad y mayores de 15 años)
DEFINICIÓN
Enfermedad hematotisular causada por protozoario Trypanosoma cruzi, a más de tres meses de evolución, que
puede estar cursando la fase indeterminada o encontrarse en la fase crónica de la infección, con presencia de
anticuerpos anti Trypanosoma cruzi en el suero, adquirida por cualquier vía de transmisión (vectorial, congénita,
transfusional u otra) generalmente durante la infancia, en población de zona endémica o no endémica.
DIAGNÓSTICO
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
■■Conocimiento del vector (transmisión vectorial). ■■Hijode madre con serología positiva para enferme-
■■Procedencia, residencia pasada o transitoria en zona dad de Chagas.
endémica. ■■Trasplante de órganos.
■■Transfusión de sangre no controlada, dentro los 90 ■■Contaminación accidental en laboratorio.
días previos.
CRITERIO CLÍNICO 277
PERÍODOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Período de incubación, 4-12 días (promedio siete días), 40 días en caso de infección por transfusión sanguínea.
FASE AGUDA
■■Se presenta en el 5 a 10% de los enfermos.
■■Se caracteriza por una parasitemia elevada.
■■La mayoría asintomática o con síntomas inespecíficos leves o graves, en niños de corta edad, síndrome febril
moderado o prolongado (84,7%), astenia, cefalea (47,5%), irritabilidad, somnolencia, convulsiones, mialgias
50%, linfoadenopatía, hepatoesplenomegalia, signos de miocarditis aguda, pulso débil y rápido, taquicardia,
hipotensión arterial, cianosis, edema, anasarca, inapetencia, vómitos y diarrea.
■■Forma inaparente o sin puerta de entrada, en la mayoría de casos, tiene dos formas:
●●Forma típica: chagoma hematógeno (signo patognomónico), lipochagoma geniano (signo patognomónico) y
forma edematosa.
●●Forma atípica: febril (síntoma predominante fiebre alta, irregular, continua, persistente), visceral (hepatoes-
plenomegalia), cardíaca (miocarditis), neurológica, digestiva, meningoencefalitis en casos graves, etc.

■■Forma aparente o sintomática, signos de puerta de entrada como complejo oftalmo ganglionar (5%) o signo
de romaña (signo sobresaliente), chagoma de inoculación (aspecto forunculoide, rosado violácea, indurado,
duración hasta 15 días).
FASE CRÓNICA
■■El 90% de casos evoluciona a fase crónica, forma indeterminada inicial.
●●Forma indeterminada permanente o período crónico asintomático, se presenta en el 50 a 70% de casos,
esta forma persiste en el 30% de casos durante toda la vida con parasitología y serología positivas.
●●El30 a 40% de casos evoluciona a forma crónica determinada en 10 a 30 años.
●●Forma crónica determinada o sintomática, principalmente cardiopatía 30% de casos (cardiopatía leve 15% y
cardiopatía grave 15%), digestiva 10% (colonopatía, esofagopatía), con parasitemia baja, títulos elevados de
anticuerpos.
●●Forma mixta, cardíaca y digestiva.
●●Forma neurológica del tipo autonómica.
FORMA INDETERMINADA CHAGAS FORMA CRÓNICA

CRÓNICO RECIENTE INFANTIL CHAGAS CRÓNICO DEL ADULTO
(niños de un año a menores de 15 años de edad) (población mayor a 15 años de edad)
Clasifica en fase indeterminada, si cumple los si- Clasifica en fase crónica, si cumple los siguientes
guientes criterios: criterios:
1. Estudio serológico positivo para Chagas. 1. Transcurridos 20 a 30 años o más, emerge la
2. Ausencia de síntomas y signos de enfermedad. evidencia clínica de la enfermedad en un 20 a 30%,
3. Electrocardiograma normal. siendo la manifestación clínica más importante
4. Radiografía de tórax normal. miocardiopatía + visceromegalia. El 10% de casos se
5. La etapa indeterminada se inicia con remisión de expresa por arritmias y/o insuficiencia cardíaca, con
signos y síntomas de la fase aguda, reducción de alteraciones ECG y/o arritmia asintomática detectada
número de trypomastigotes sanguíneos circulantes, sólo en exámenes casuales.
clínicamente silenciosa y asintomática (70 a 80%) 2. La forma cardíaca es la manifestación clínica más
y culmina con las primeras manifestaciones de la importante en Bolivia, presente en 30% de casos, de
miocardiopatía chagásica crónica o permanecen los cuales 15% es forma cardíaca leve y 15% forma
278 crónicamente indeterminadas. cardíaca grave. Los signos y síntomas atribuible a
Todos los infectados atraviesan este período, de larga daño cardíaco son disnea, mareos, síncope, edema,
duración, de buen pronóstico y baja mortalidad. precordalgia, bradicardia, arritmia (ventricular
frecuente), extrasístoles, desdoblamiento de 2º
Sólo el 20 a 30% presentarán en su evolución eviden-
ruido por bloqueo de rama derecha, tromboembolia
cias clínicas de la enfermedad con sintomatología ines-
pulmonar o periférica.
pecífica (cefalea, astenia, dispepsia, etc.).
3. Forma digestiva presente en el 10% de casos:
Todos los niños con infección crónica reciente infantil a. Megacolon, cuyo síntoma principal es la constipación
son asintomáticos y no se detectan alteraciones al exa- leve y progresiva, meteorismo con distensión
men clínico-laboratorial, es el infectado de pocos años abdominal y timpanismo, disquecia o dificultad para
de evolución por ello en fase crónica reciente. evacuar, disfagia, odinofagia, regurgitación.
b. Mega-esófago con disfagia, hipersalivación, eructos,
También es común encontrar pacientes de edad avan-
pirosis y regurgitación.
zada que permanecen en la etapa indeterminada.
4. Forma mixta, cardíaca y digestiva, en menos del 5%
de casos.
5. Forma neurológica, el compromiso del sistema
nervioso periférico autónomo produce neuropatías
por alteración en la transmisión neuromuscular que
puede desencadenar taquiarritmias ventriculares
letales, también se producen alteración
neurovegetativa (obnubilación, sudoración y piel
fría), neuropatías.
14. ENFERMEDAD CRÓNICA DE CHAGAS (niños de un año a menores de 15 años de edad y mayores de 15 años)
Laboratorio específico
En nivel I.
■■Método directo, parasitológico, técnica del tubo capilar o micro método, para diagnóstico de Chagas agudo.
■■Prueba rápida de inmuno cromatografía (IC) positiva, población mayor de 7-8 meses de edad.
En nivel II y III.
■■Prueba rápida IC (Inmuno Cromatografía) positiva, población mayor de 7-8 meses de edad.
■■Confirmación diagnóstica mediante serología para enfermedad de Chagas (método ELISA convencional), nivel
II y III.
■■Hemoaglutinación indirecta (HAI) superior a 1/32, en nivel III.
■■Para casos discordantes se debe realizar:
●●Prueba de ELISA recombinante en laboratorios de nivel III, de referencia departamental o referencia nacional.
●●Inmunofluorescencia indirecta (IFI) en laboratorio de nivel III, referencia departamental y/o referencia nacional.
Laboratorio general
En nivel II y III.
■■Antes de iniciar tratamiento, a los 20 días de iniciado, y a la finalización se debe realizar hemograma con
recuento de plaquetas, transaminasas glutámica oxalacética (TGO) y transaminasa glutámica pirúvica (TGP),
bilirrubinas, nitrógeno ureico, creatinina y examen general de orina.
■■Hemocultivo para gérmenes comunes (fase aguda en meningoencefalitis).
■■Examen citoquímico y parasitológico de líquido cefalorraquídeo.

279
Gabinete de acuerdo a cuadro clínico.

En nivel II y III.
■■Electrocardiograma ECG convencional de 12 derivaciones, con registro de 30 segundos en D-II.
●●En el mayor porcentaje de niños menores a 15 años de edad presenta normalidad, en la fase crónica las
alteraciones ECG preceden en años a la aparición de síntomas y de la cardiomegalia.

●●Bloqueo de rama derecha, aislado o asociado a hemibloqueo anterior izquierdo y serología positiva, se consi-
dera indicativo de cardiopatía chagásica crónica.

●●La alteración de la conducción intraventricular y el ensanchamiento del QRS aparecen precozmente en la
cardiopatía crónica congestiva.

■■Radiografía PA de tórax, con índice cardiotorácico, una cardiomegalia puede ser factor predictivo de riesgo de
muerte súbita en enfermedad crónica de Chagas. Examen radiológico contrastado de esófago (papilla baritada).
Examen radiológico contrastado de colon (enema baritado), en la mayoría de casos de niños menores de 15
años es normal.
■■Eco cardiograma basal, se recomienda estudio transtorácico convencional útil para valorar la función ventricular
(existencia de aneurisma apical, presencia de hipocinesias o acinesias segmentarias, dilatación y disfunción del
ventrículo derecho).
■■Estudio Holter de 24 horas, convencional, recomendado en casos de arritmia cardíaca, síntomas de bajo gasto
(síncope, pre-síncope o palpitaciones), bradiarritmia sinusal (frecuencia media inferior a 40 latidos por minuto
y/o pausas sinusales prolongadas), bloqueo aurículo ventricular de 2º y extrasístoles ventriculares, frecuentes
y/o repetitivas-salvas. Permite evaluar la presencia de disfunción autonómica e identificar paciente en riesgo de
muerte súbita.
■■Estudio electro fisiológico (EEF), permite estudio de alteraciones de la conducción aurículo ventricular e intra-
ventricular e identificar paciente en riesgo de muerte súbita.
■■Prueba de esfuerzo, indicada básicamente para valoración de la capacidad funcional y respuesta cronotrópica.
■■Coronariografía, de acuerdo a valoración de la especialidad de cardiología.
En caso de complicación neurológica:

■■Presencia de neuropatía solicitar ELECTROMIOGRAFIA (velocidad de conducción nerviosa y EMG).
■■Presencia de alteración NEUROVEGETATIVA solicitar TAC e IRM.
■■En caso de accidente cerebro vascular (ACV) solicitar TAC al ingreso del paciente.
■■Toxoplasmosis. ■■Arritmias o insuficiencia cardíaca debida a otras
■■Leishmaniasis. causas (enfermedad coronaria).
■■Malaria. ■■Megacolon de altura (dolicomegacolon y vólvulo
intestinal de altura).
TRATAMIENTO
Requisitos para el tratamiento:
■■Diagnóstico: dos pruebas serológicas de diferente técnica, con resultado de positividad concordante.
■■Valoración clínica laboratorial de cada caso.
■■Comunidad en bajo riesgo de transmisión vectorial.
■■Vigilancia y control entomológico del vector, continuo y contiguo, institucional y comunitario (conformado y
funcionando).
■■Población informada y sensibilizada sobre la enfermedad de Chagas, su diagnóstico y tratamiento.
280 ■■Personal de la red de salud capacitado.
■■Red de laboratorios con capacidad instalada y funcionando.
■■Consentimiento informado debidamente documentado.
■■Tratamiento personalizado, individualizado y estrictamente supervisado.
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Método Contraindicaciones
Primera alternativa: benznidazol VO comprimido de Absolutas:
100 mg: ■■Embarazo, lactancia exclusiva.
■■Niños: dosis 5-7 mg/Kg./día, fraccionado en dos ■■Insuficiencia hepática y renal.
tomas, post prandial con abundante líquido, por 60 ■■Patologías neurológicas.
días, no sobrepasar los 300 mg/día. ■■Alcoholismo.

■■Adultos: dosis 5 mg/Kg./día, fraccionado en dos to-
Relativas:
mas post prandial con abundante líquido, por 60 días,
■■Imposibilidad de seguimiento del tratamiento.
no sobrepasar los 300 mg/día.
■■Hipersensibilidad al medicamento.
Segunda alternativa, nifurtimox VO, comprimido de ■■Desnutrición, anemia severa, cáncer.

120 mg ranurado: ■■Enfermedad infecciosa sistémica aguda.
■■Niños: dosis 10-15 mg/Kg./día, fraccionado en dos to- ■■Antecedentes de convulsión.
mas diarias, post prandial con abundante líquido, por ■■Tuberculosis, diarrea crónica.
■■Patología crónica o aguda que requiere tratamiento
60 días. Seguimiento personalizado, control clínico-
médico semanal para identificación oportuna de la urgente.
Reacción Adversa al Medicamento (RAM) y entrega
de medicamento.
■■Adultos:dosis 8-10 mg/Kg./día, VO fraccionado en Interacción con otros medicamentos:

dos tomas diarias, post prandial con abundante líqui-■■Anticonvulsivantes, antibióticos, AINES, metronidazol.
do, durante 60 días. ■■Inhibe metabolismo de anticoagulante oral.

■■Reacción tipo disulfiram-alcohol.
Orientación para tratamiento: ■■Su metabolismo aumenta con drogas inductoras
■■En caso de olvido de una toma, no tomar dosis doble.
enzimáticas y es inhibido por la cimetidina.
■■Las tomas deben ser después de comidas, con abun-
dante líquido.
■■Abstinencia estricta en relación al consumo de bebi-
das alcohólicas.
■■Consejería a niñas adolescentes sobre posible emba-
razo por contraindicación de tratamiento.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE FORMAS CLÍNICAS
Fase aguda
En nivel I y II.
■■Analgésico antitérmico: paracetamol niños VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas según cuadro clínico; adultos
VO 500 mg cada 6-8 horas según cuadro clínico.

■■En casos complicados, meningoencefalitis, referir a nivel III con tratamiento de pre-referencia:
●●NPO.
●●Oxigenoterapia: bigotera, 1-2 litros/min. por cánula nasal a requerimiento.
●●Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro clínico que presente.
●●Registro completo de diagnóstico laboratorial en la historia clínica y formulario de referencia con el registro de
los resultados del micro-método positivo y serología positiva para Chagas. 281
En nivel III.

■■En caso de convulsión instaure el siguiente manejo en base a las siguientes alternativas:
●●Primera alternativa: diazepam, ampollas 10 mg /2 ml, dosis pediátrica menores de cinco años iniciar IV 0.1-0,3
mg/Kg., se puede repetir a los cinco minutos hasta un máximo de 5 mg; mayores de cinco años hasta 10 mg;
adultos IV 10 mg lento y diluido en 20 cc de solución fisiológica, repetir de ser necesario cada 10 a 15 minutos
hasta un máximo de 30 mg, la terapia puede repetirse en dos a cuatro horas.
●●Segunda alternativa: fenobarbital, ampollas 100 mg/ml, dosis pediátrica IV diluida en 250 ml de suero fisiológi-
co 10-15 mg/Kg., administrar en 10 a 15 minutos; dosis adultos IV diluida en 250 ml de suero fisiológico 10-20
mg/Kg., administrar en 10 a 15 minutos.
●●Tercera alternativa: fenitoína, ampollas 50 mg/ml, dosis pediátrica IV 10-15 mg/Kg., a velocidad de 1-3 mg/
min, sin exceder los 50 mg por minuto; dosis adultos 15-20 mg/Kg. a velocidad no mayor de 50 mg/min.
■■Para el tratamiento del edema cerebral administre una de las siguientes alternativas:
●●Manitol, frasco de plástico 20% 500 ml, dosis pediátrica IV goteo lento 0.25-0.5 g/Kg. en 30-60 minutos. Dosis
adulto IV 0.25-1,5 g/Kg. en 30 minutos, por cinco días, verificar función renal.
●●Furosemida: comprimidos 40 mg, ampollas de 20 mg/2 ml. Dosis pediátrica IV/VO 1-2 mg/Kg./día, no se reco-
mienda pasar de 6 mg/Kg. peso día; dosis adultos VO 40-80 mg/día o IV 20-40 mg/día máximo 4-6 g/día.
Fase crónica:
■■Cardiopatía chagásica, (miocarditis aguda) referir a nivel III.
●●NPO.
●●Oxigenoterapia, bigotera 1-2 litros/min. por cánula nasal (bigotera) a requerimiento.
●●Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro clínico que presente.
●●Registro completo del diagnóstico laboratorial en la historia clínica y formulario de referencia: serología positi-
va para Chagas.
TRATAMIENTO DE PRE-REFERENCIA SEGÚN FORMAS CLÍNICAS: FASE CRÓNICA
CARDIACA DIGESTIVA: NEUROLÓGICA
En nivel I y II En nivel I En nivel I y II
■■NPO. Medidas generales: ■■Según cuadro clínico.
■■Oxigenoterapia 1-2 litros/min. por ■■Higiénico – dietéticas. ■■Complejo B (B1, B6, B12) com-
cánula nasal a requerimiento. ■■Dieta con fibra. primidos. Jarabe 100/ml. Dosis
■■Soluciones parenterales de acuer- ■■Correcta masticación. adulto: 1 comprimido cada 12
do al cuadro clínico que presente. ■■Evitar alimentos fríos o muy ca- horas VO por una a dos semanas.
■■Registro completo del diagnóstico lientes y comidas en la noche. ■ ■ Complejo B (B1, B6, B12) ampo-
laboratorial en la historia clínica y llas. Dosis adulto: IM 1 ampolla/
En casos complicados:
formulario de referencia: serolo- día por 7 días. Dosis pediátrica:
■■NPO.
gía positiva para enfermedad de VO 1-2 cucharaditas al día por
■■Oxigenoterapia 1-2 litros/min. por
Chagas. una a dos semanas o; 1 compri-
cánula nasal PRN.
mido día por una a dos semanas;
Referir a nivel III con tratamiento ■■Soluciones parenterales de acuer-
o IM 1 ampolla por día.
de pre-referencia. do al cuadro clínico que presente. ■■En casos complicados, AVC.
■■Registro completo del diagnóstico
En nivel III ■■NPO.
laboratorial en la historia clínica y ■■Oxigenoterapia 1 a 2 litros/min a
Digoxina: solución 0,75 mg/ml, formulario de referencia: serología
comprimidos 0,25 mg, ampollas 0,25 requerimiento.
positiva para Chagas. Soluciones parenterales de acuer-
mg/ml. Dosis adulto, VO 0,125-0,5 ■ ■
mg cada 24 horas. IV digitalización En nivel II ó III do al cuadro clínico que presente.

inicial 0,4-0,6 mg, luego 0,1-0,3 mg Tratamiento sintomático mega- ■ ■ Registro completo del diagnóstico
cada 4-8 horas según PRN y tole- esófago, usar relajantes del EEI laboratorial en la historia clínica y
282 rancia. Mantenimiento 0,125-0,5 mg/ como nifedipina (10 mg sublingual, formulario de referencia: serología
día, en dosis dividida o única. 45 minutos antes de las comidas), positiva para Chagas.
o el dinitrato de isosorbide (5 mg ■ ■ Referir a nivel III con tratamiento
Furosemida: comprimidos 40 mg, sublingual, 15 minutos antes de los de pre-referencia.
ampollas 10 mg/ml. Dosis adulto VO alimentos) ambas pueden provocar
40-80 mg/día, IV 20-40 mg/día, do- cefaleas. En nivel III
sis máxima 4-6 g/día. ■■Tratamiento de ACV, protocolo
Tratamiento sintomático megaco- específico de neurología.

Amiodarona: comprimidos 200 mg, lon. ■■En ictus isquémico agudo:
ampollas 50 mg/ml. Dosis adultos: ■■Reposo absoluto.
VO inicial 600-800 mg/día por una Laxantes: bisacodilo, comprimido 5 ■■Vía venosa periférica.
semana, luego 400 mg/día por tres mg. Dosis adulto VO 1-2 comprimidos ■■Monitorización de PA, FC, FR,
semanas, mantenimiento 200-400 antes de acostarse. temperatura y saturación O2.
mg/día, IV 5 mg/Kg., administrar len- Lactulosa 65% solución oral, frasco de ■■Manejo de PA: Si PAS mayor a 220
tamente en cinco minutos. 200 ml. Dosis adulto VO 2-3 cucharas/ mmHg o PAD mayor a 120 mmHg,
día. Dosis niños VO 1-2 cucharillas/día. en dos mediciones cada 15 minu-
Isosorbida dinitrato: comprimidos De acuerdo al cuadro clínico: enema
5 y 20 mg. Sublingual 5 mg. Dosis evacuante (solución Murphy). tos, bajar PA en 10% a 20%
■■Evitar y tratar hipotensión.
adulto VO 5-20 mg cada seis horas.
■■Mantener temperatura normal.
Sublingual 2,5-5 mg cada 2-3 horas
■■Glicemia capilar cada seis horas,
PRN.
corregir si excede 140 mg.
■■De ser necesario, heparina de
bajo peso molecular.
■■Movilizar paciente cada dos
horas.
■■Iniciar tratamiento de prevención
secundaria de acuerdo al cuadro.
Quinidina: comprimidos 200 mg. En caso de vólvulo TRATAMIEN- Tratamiento de ACV en protocolo
Dosis adulto: extrasístoles auricula- TO QUIRÚRGICO, devolvulación. específico de neurología.
res y ventriculares, inicial 200-300
En ictus isquémico antiguo:
mg cada 6-8 horas. Taquicardia pa-
■■Reposo absoluto.
roxística supraventricular 400-600
■■Vía venosa periférica.
mg cada 2-3 horas hasta la supre-
■■Monitorización de PA, FC, FR,
sión del paroxismo. Fibrilación au-
temperatura y saturación O2.
ricular 200-300 mg cada 6-8 horas,
■■Manejo de PA, en indicadores de
mantenimiento 200-300 mg cada 6-8
normalidad.
horas.
■■Evitar y tratar hipotensión.
Aspirina VO 100 mg cada 24 horas. ■■Mantener temperatura normal.

■■Mantener glicemia normal.
Cumarínicos: inhibidores de la en- ■■De ser necesario heparina de bajo
zima de conversión de la angioten-
peso molecular.
sina (IECA), enalapril (de acuerdo a ■■Movilización paciente cada dos
criterio clínico).
horas.
Oxigenoterapia, según cuadro clí- ■ ■ Iniciar tratamiento de prevención
nico. secundaria de acuerdo al cuadro.
Desfibrilador automático implanta- Heparina sódica vial 5000 UI/ml.

ble (DAI). Dosis adulto IV iniciar 10000 UI lue-
go 5000-10000 UI cada 4-6 horas.
Marcapasos temporales y defini- Dosis pediátrica: Infusión inicial 35-
tivos. 283
70 UI/Kg. luego 1000 UI/hora. Sub-

cutáneo 5000 UI cada 8-12 horas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO DE REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO
RAM dermatológico RAM digestivo RAM neurológico RAM hematológico
De intensidad variable, es Trastornos digestivos, náu-
Polineuropatía caracteriza- Se puede manifestar con
el más frecuente, se ob- seas, vómitos, diarrea,
da por parestesias, dificul- fiebre sin foco aparen-
serva alrededor del 10º a epigastralgia, distensión
tades a la marcha, dolores te, petequias, palidez,
15º día de iniciado el trata- abdominal, disminución del
en las extremidades, sensa- mal estado general y a
miento, se caracteriza por apetito, anorexia. ción de hormigueo, dolores veces púrpura. Labora-
lesiones cutáneas maculo musculares, más frecuente torio puede reportar leu-
Conducta: según protoco-
papulares, rojizas con des- en personas adultas y al fi- copenia, plaquetopenia,
lo manejo y tratamiento de
camación y prurito. nal del tratamiento. agranulocitosis y anemia,
RAM.
muy raro.
Conducta: en base a Neurotóxicos, anorexia,
protocolo, manejo y trata- irritabilidad, llanto persis- Suspensión inmediata
miento de RAM tente, insomnio, temblo- del tratamiento.
res, pérdida de equilibrio
Conducta: en base a
y memoria, convulsiones,
protocolo, manejo y tra-
mialgias, alteraciones de la
tamiento de RAM
sensibilidad. Fiebre.
Conducta: en base a pro-
tocolo, manejo y tratamien-
to de RAM.
■■ Forma grave, cardiopatía, tromboembolismo pulmonar. ■■Completado esquema de tratamiento.
■■ Forma grave digestiva, vólvulo de sigmoides, fecaloma. ■■Resuelto signos y síntomas de RAM.
■■Forma grave neurológica, accidente cerebro vascu- ■■Resuelto los signos y síntomas de las complicaciones
lar ACV. cardíacas, digestivas y neurológicas.

■■Reacción adversa severa a la medicación especifica. ■■Control clínico-médico en dos semanas de concluido
■■Persistencia de signos y síntomas severos de la el tratamiento.

RAM, pese a tratamiento iniciado.
■■Requerimiento de exámenes complementarios.
■■Seguimiento del caso con tratamiento especifico.
■■Superado signos y síntomas de la RAM.
■■Superado signos y síntomas de las complicaciones y otras patologías.
■■Control y seguimiento clínico-médico semanal hasta conclusión de tratamiento.
■■Serología de control post tratamiento a los 6, 12, 24, 36 meses de finalizado el tratamiento, sucesivamente,
hasta negativización serológica persistente (dos o más pruebas seguidas en un intervalo de tiempo de seis a 12
meses entre cada una).
CRITERIOS DE CURACIÓN
Nivel II y III
284 Laboratorio:
■■Serología negativa, sólo evidenciable a partir de un año, cinco años hasta 10 años después de concluido el
tratamiento (varía según el tiempo de evolución de la infección).

■■Se puede observar efectividad del tratamiento a partir del primer año post-tratamiento, mediante la disminución
de los títulos de anticuerpos específicos.

■■Disminución de títulos de anticuerpos IgG (dos diluciones) medidos por serología convencional anual.
■■Serología negativa para enfermedad de Chagas, evidenciable entre cinco a 10 años después de concluido el
tratamiento.
■■Recomendaciones:
■■Control serológico cuantitativo post tratamiento a seis meses de concluido tratamiento y cada año hasta la
negativización serológica.
■■Control clínico-médico en dos semanas de concluido el tratamiento.

■■Información, educación, comunicación sobre la enfermedad de Chagas a la familia, comunidad, líderes, autori-
dades locales, del municipio y departamentales.
de información vectorial (PIV), en comunidades y/o barrios periféricos.

■■Mejoramiento e higiene permanente de su vivienda y su entorno.
■■Alejar corrales y animales domésticos de la vivienda.
■■Prientación para adherencia durante y post-tratamiento.
■■Transfusión de sangre controlada o segura.

15
CIE-10 B57
ENFERMEDAD DE CHAGAS:
MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS AL
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO (RAM)
DEFINICIÓN
Se define reacción adversa a cualquier reacción o respuesta nociva, no deseada, no intencionada, que se presenta
en el paciente por administración de un medicamento a dosis usual ya sea para profilaxis, diagnóstico o tratamiento
de una enfermedad, recuperación, corrección o modificación de funciones fisiológicas.
Las reacciones adversas al tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas se presentan tras la administración
del medicamento específico a dosis usuales.
Los signos y síntomas pueden manifestarse en las primeras semanas o durante o al finalizar el tratamiento.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS RAM
Clasificación Dermatológicas Digestivas Neurológicas Hematológicas 285
RAM leve ■■Prurito localizado. Dolor abdominal espo- Dolor en extremidades ■■Asintomático.

■■Máculas y pápulas rádico, localizado en superiores y/o inferio- ■■Leucopenia y neutro-
localizadas. epigastrio, o difuso de res, mialgias localiza- penia leve (<a 4000/
intensidad leve. das y esporádicas sin mm3).
impotencia funcional, ■■Plaquetopenia (<a
con o sin cefalea. 100.000/mm3).
Sensación de hormigueo.
RAM ■■Fiebre. ■■Dolor abdominal de Artralgias y mialgias ■■Petequias, equimosis
moderada ■■Prurito intenso, mayor intensidad, en extremidades y hematomas.
generalizado. episódico. superiores y/o ■■Leucopenia (3000 a
■■ Máculas, pápulas, ron- ■■Hipo o anorexia. inferiores localizadas 1500/mm3).
chas, eritema en tronco ■■Náuseas, vómitos. e intermitentes, con ■■Neutropenia (<a
y/o extremidades supe- ■■Pérdida de peso, impotencia funcional, 1500 /mm3).
riores e inferiores. menor al 5%. con o sin cefalea. ■■Plaquetopenia (< a
■■Erosión cutánea por 70.000/mm3).
Sensación de
rascado y/o signos
hormigueo.
de sobreinfección.
RAM Síndrome de Stevens Dolor abdominal inten- Impotencia funcional Fiebre sin foco
grave Johnson (SSJ), mortalidad so y continuo, vómitos invalidante. aparente, la depresión
menor a 5%. Fiebre, estoma- incoercibles, pérdida Dolor en extremidades de médula ósea es un
titis, conjuntivitis, erupción de peso más del 10%, superiores y/o acontecimiento raro.
cutánea diseminada, com- coluria, hepatomegalia, inferiores permanentes
puesta por máculas parduz- A veces
ictericia. e intensos con o sin
cas y purpúreas, tamaño y agranulocitosis
cefalea, sensación de
forma irregular, signo de (neutrófilos <a 500,
hormigueo, alteración
Nikolsky positivo localizado valores absolutos).
de la sensibilidad
en el tronco. Algunos casos
(hiperestesia, Hemorragias
pueden evolucionar a necró-
lisis epidérmica tóxica (NET), hipoestesia o espontáneas
afecta a menos del 10% de ausencia). (petequias, equimosis,
superficie corporal. hematomas y
sangrado de
Necrólisis epidérmica tóxi- mucosas).
ca, mortalidad 30%, pró-
dromos catarrales febriles, Trombocitopenia
lesiones eritematosas doloro- severa (plaquetas <a
sas en cara y tronco, pueden 20.000/mm3).
extenderse a extremidades,
máculas eritematosas,
seguidas de necrosis, des-
286 prendimiento de la piel, con
ampollas y signo de Nikolsky
positivo, despegamiento de
amplias zonas de piel de-
jando erosiones exudativas,
lesiones en mucosa faríngea,
ocular y genital, lesión de
epitelios digestivo y respira-
torio. Afecta más del 30% de
la superficie corporal.
LABORATORIO (según cuadro clínico)
Nivel II y III
■■Hemograma completo con recuento de plaquetas. ■■Creatinina.
■■Transaminasas. ■■Nitrógeno
ureico.
■■Bilirrubinas. ■■Examen general de orina.
TRATAMIENTO MÉDICO DE RAM SEGÚN CLASIFICACIÓN

Requisitos para el tratamiento:
■■Médico capacitado, que prescribe e inicia tratamiento.
■■Personal de salud capacitado para control y seguimiento durante el tratamiento.
■■Personal de salud capacitado para identificación precoz de signos y síntomas de la RAM.
■■Paciente y su entorno familiar capacitado sobre tratamiento e identificación temprana de signos y síntomas de
la RAM.
15. ENFERMEDAD DE CHAGAS: MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS AL TRATAMIENTO ETIOLÓGICO (RAM)
Clasificación Dermatológico Digestivo Neurológico Hematológico

RAM leve Clorfeniramina maleato: Hidróxido de Ibuprofeno: VO, Controles periódicos
tabletas de 2 y 4 mg, aluminio y magnesio: comprimidos 400 mg, laboratoriales.
jarabe 2 mg/5 ml VO cada suspensión 200 mg/5 suspensión 100 mg/5
6-8 horas; inyectable ml. Dosis niños VO ml, dosis 5-10 mg/Kg./
10-20 mg IM o IV en una por tres días: niños de dosis, máximo 40 mg/
dosis única, con un máxi- 10-20 Kg. 5 ml cada Kg./día; niños de dos
mo de 40 mg/24 horas. 8-12 horas; niños de a tres años, 5 ml cada
Dosis niños menores de 20-30 Kg. 7,5 ml cada 6-8 horas; niños de
dos años, 0,1-0,3 mg/Kg./ 8-12 horas; niños de cuatro a cinco años
día por 3-5 días; niños 30-40 Kg. 10 ml cada 7,5 ml cada 6-8 horas;
de 2-6 años 1 mg/dosis 8-12 horas; niños con niños de seis a ocho
cada ocho horas, máximo peso mayor a 40 Kg. y años 10 ml cada 6-8
6 mg/día; niños de seis a adultos 200 mg cada horas; niños de nueve
12 años 2 mg/dosis cada 4-6 horas post prandial a 10 años 12,5 ml
ocho horas, máximo 12 por cinco a siete días. cada 6-8 horas; niños
mg /día; niños mayores de 11 a 12 años 15 ml
de 12 años 4 mg/dosis cada 6-8 horas, por
cada ocho horas, máximo tres a cinco días. Dosis
24 mg/día cinco a siete adultos: 1 comprimido
días. cada 6-8 horas, cinco
a siete días. 287
Loratadina: (no está

en la LINAME) tabletas Complejo B (B1,
10 mg; jarabe 5 mg/5 B6, B12): VO
ml VO. Dosis niños de comprimidos. Dosis: 1
1-2 años, 2,5 ml cada comprimido cada 8-12
24 horas por tres días; horas por siete a 10
niños de 2-5 años 5 mg días.
cada 24 horas 3-5 días;
Complejo B (B1, B6,
niños mayores de seis
B12) ampollas: Dosis:
años, 10 mg cada 24
1 ampolla/día IM por
horas por cinco días.
tiempo necesario.
Hidrocortisona acetato
Complejo B jarabe
1%: crema tópica,
frasco de 100 ml:
aplicar en el área
Dosis niños: 1 a dos
afectada 3-4 veces al
cucharaditas cada 12
día, por cinco días.
horas por siete días.
No usar sulfas u otros
medicamentos durante
tratamiento ya que
pueden incrementar la
reacción.
CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS LEVES
■■Recomiende, toma de benznidazol (BNZ) después de las comidas con abundante líquido.
■■Realice consejería a la familia, para evitar la exposición al sol, consumo de bebidas alcohólicas y
alimentos alergénicos.
■■Control médico cada dos días, hasta la desaparición de signos y síntomas, o para detectar agrava-
miento, si en tres días no remite y/o aumenta la sintomatología del cuadro referir a establecimiento
de salud de nivel II ó III.
RAM Clorfeniramina maleato: Hidróxido de aluminio: Valoración neuroló- ■■Aislamiento y manejo
moderada tabletas de 2 y 4 mg, jara- tabletas masticables 250 gica completa: si se higiénico dietético.
be 2 mg/5 ml VO cada 6-8 mg; jarabe 200 mg/5 ml. descarta otras cau- ■■En caso de neutro-
horas; inyectable 10-20 Niños de 10 a 20 Kg., 5 sas: ibuprofeno: VO penia febril, se debe-
mg IM o IV en una dosis ml cada 8-12 horas; niños comprimido 400 mg, rá usar antibióticos
única, con un máximo de de 20 a 30 Kg., 7,5 ml suspensión 100 mg/5 que cubran Gram (+)
40 mg/24 horas. Dosis ni- cada 8-12 horas; niños ml. Niños de dos a tres y/o Gram (-).
ños menores de dos años de 30 a 40 Kg. 10 ml años 5 ml cada 6-8 ■■En caso de pete-
0,1-0,3 mg/Kg./día por cada 8-12 horas, durante horas; niños de cuatro quias, equimosis y
tres a cinco días; niños tres a cinco días. Dosis a cinco años 7,5 ml hematomas, trans-
de dos a seis años 1 mg/ adultos, 1 tableta cada cada 6-8 horas; niños fundir concentrado
dosis cada ocho horas, 4-6 horas, post prandial de seis a ocho años de plaquetas.
máximo 6 mg/día; niños por cinco a siete días. 10 ml cada 6-8 horas;
de seis a 12 años 2 mg/ niños de nueve a 10
dosis cada ocho horas, Ranitidina: tabletas años 12,5 ml cada 6-8
máximo 12 mg/día; niños 150 mg y 300 mg; horas; niños mayores
mayores de 12 años ampollas 50 mg/2 ml de 11 a 12 años 15 ml
4 mg/dosis cada ocho (cuando no remite cada 6-8 horas, por
288 horas, máximo 24 mg/día el dolor abdominal). 3-5 días. Dosis adultos
por cinco a siete días. Niños de 1 a 16 años 1 comprimido cada 6-8
VO 2-4 mg/Kg./día horas por siete días.
Loratadina: VO tabletas cada 12 horas, dosis
10 mg, jarabe 5 mg/5 ml. máxima 300 mg/día; Paracetamol: VO
Dosis niños de 1 a dos IV/IM 2-4 mg/Kg./día tabletas 100 y 500 mg;
años 2,5 mg cada 24 ho- cada 6-8 horas, dosis jarabe 100 y 120 mg/5
ras por tres a cinco días; máxima 150 mg/día, ml. Niños 10-15 mg/Kg./
niños de dos a cinco años durante cinco a siete dosis cada 6-8 horas,
5 mg cada 24 horas por días; dosis adultos dosis máxima 4 g/24 ho-
tres a cinco días; niños VO 150-300 mg cada ras por 3-5 días; niños
mayores de seis años 10 12 horas por una a de 0 a tres meses 40

mg cada 24 horas por dos semanas, según mg/dosis; niños de cua-
cinco a siete días. cuadro clínico. tro a 11 meses 80 mg/
Hidrocortisona acetato dosis; niños de 12 a 24
1%: IV/IM, ampollas 200- Domperidona comprimi- meses 120 mg/ dosis;
500-1000 mg, dosis 1-5 do 10 mg, frasco gotas 1 niños de dos a tres años
mg/Kg./día cada 12-24 g/30 ml, inyectable de 4 160 mg/dosis; niños de
horas según cuadro clíni- mg/2 ml y 10 mg/3 ml, si cuatro a cinco años 240
co. Crema tópica, aplicar los vómitos no ceden a mg/dosis; niños de seis
área afectada 3-4 veces dieta fraccionada. Dosis a ocho años 320 mg/
día por cinco días. niños VO 0,5-1 mg/Kg.; IM dosis; niños de nueve a
cada 6-8 horas, por tres a 10 años 400 mg/dosis;
Dexametasona: comprimi- cinco días, dosis máxima niños de 11 a 12 años
dos 0,5 mg, ampollas 4 y 8 40 mg cada 24 horas; 480 mg/dosis. Dosis
mg/2 ml, dosis IV/IM 0,6 mg/ dosis adultos VO 1 com- adultos 1 comprimido
Kg. por tres a cinco días. primido cada 6-8 horas, cada 6-8 horas por 3-5
por cinco a siete días. días.
RAM En caso de Hidratación: si la pér- Complejo B: VO

moderada sobreinfección: dida de peso es mayor comprimido, dosis 1
Primera alternativa, al 5%, aplicar según comprimido cada 8-12
cloxacilina VO comprimi- planes de rehidrata- horas por 7-10 días.
do 250 y 500 mg; jarabe ción. Complejo B IM ampo-
250 y 500 mg/5 ml. Dosis llas, dosis 1-2 ampo-
niños 50-100 mg/Kg./día llas/día por tiempo
necesario. Complejo B
cada seis horas por cinco
jarabe frasco 100 ml,
a siete días; o 100-200
dosis niño 1-2 cuchari-
mg/Kg./día IV/IM cada llas cada 12 horas, por
4-6 horas, dosis máxima 7-10 días.
12 g cada 24 horas; dosis
adultos 1 comprimido cada
ocho horas, por 7-10 días.
Segunda alternativa,
dicloxacilina: VO compri-
midos 500 mg; suspensión
125-250 mg/5 ml. Dosis
niños 25 mg/día cada seis
horas, por cinco a siete
días; dosis adultos, 1 com-
primido cada 4-6 horas,
289
por 7-10 días.

No usar sulfas u otros
durante el tratamiento que
coadyuvan a la reacción.
Para la fiebre:
Primera alternativa, ibu-
profeno: VO comprimidos
400 mg, suspensión 100
mg/5 ml. Dosis niños de
dos a tres años, 5 ml cada
6-8 horas; niños de cuatro
a cinco años 7,5 ml cada
6-8 horas; niños de seis a
ocho años 10 ml cada 6-8
horas; niños de nueve a
10 años 12,5 ml cada 6-8
horas; niños mayores de
11 a 12 años 15 ml cada
6-8 horas, por tres a cuatro
días. Dosis adultos 1 com-
primido cada 6-8 horas,
por tres a cuatro días.
RAM Segunda alternativa,
moderada paracetamol: VO, tabletas
100 y 500 mg; jarabe 100
y 120 mg/5 ml. Dosis niños
10-15 mg/Kg./dosis cada
6-8 horas; dosis máxima 4
g cada 24 horas, tres días;
niños de 0 a tres meses 40
mg/dosis; niños de cuatro
a 11 meses 80 mg/dosis;
niños de 12 a 24 meses
120 mg/dosis; niños de dos
a tres años 160 mg/dosis;
niños de cuatro a cinco
años 240 mg/dosis; niños
de seis a ocho años 320
mg/dosis; niños de nueve
a 10 años 400 mg/dosis;
niños de 11 a 12 años 480
mg/dosis. Dosis adultos, 1
comprimido cada 6-8 horas
por tres días.
290 CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS MODERADAS
Suspender tratamiento de tres a cinco días o hasta que disminuya o desaparezca la sintomatología.
■■Verificar dosis de benznidazol según peso actual del paciente, no más de 300 mg/día.
■■Verificar la relación con la administración del medicamento.
■■Descartar otras patologías (migraña, traumatismos, etc.).
■■Control clínico-médico diario, si en tres días se agrava el cuadro referir a nivel III: registro comple-
to en la historia clínica y en el formulario de referencia, el diagnóstico laboratorial, micro-método

positivo o serología positiva para Chagas y el tratamiento específico iniciado.
■■Consejería a la familia, evitar la exposición al sol, consumo de bebidas alcohólicas, alimentos
alergénicos e higiene.
Si remite la sintomatología, continuar con dosis mínima terapéutica de benznidazol hasta completar
el tratamiento:
■■Control clínico-médico diario, hasta la desaparición de los síntomas.
■■Si hasta el quinto día los signos disminuyen notablemente o desaparecen, continuar el tratamiento
a dosis mínima terapéutica de benznidazol hasta completar el esquema de tratamiento.

■■Considerar nifurtimox como alternativa terapéutica en casos de reaparición de RAM moderada a
agrave al benznidazol.
RAM CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS GRAVES
grave ■■Suspender tratamiento inmediatamente.
■■Referencia a nivel III a unidad de terapia intensiva o quemados:
●●Registro completo en la historia clínica y en el formulario de referencia, el diagnóstico laboratorial
micro-método positivo o serología positiva para Chagas y el tratamiento específico iniciado.

●●Valoración del estado de hidratación e iniciar planes de rehidratación.
●●Aplicación de normas de estabilización y transporte.
RAM NORMAS DE ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE

grave 1. Mantener vías respiratorias permeables, oxigenación adecuada y apoyo cardiocirculatorio.
2. Reposición de líquidos:
■■Deben usarse vías periféricas en zonas de piel sana.
■■Valoración de la extensión de superficie afectada (porcentaje de superficie corporal total), a
través de la regla de los nueve o la palma de la mano y dedos del paciente que suponen el 1%
de la superficie corporal.
■■Basarse en el peso anterior al cuadro actual, que se puede calcular usando la siguiente fórmula:
●● % de deshidratación = peso anterior – peso actual/peso anterior x 100%.
■■Clasificación del grado de deshidratación e hidratar de acuerdo a los planes de rehidratación
(plan A, B o C).
■■Posteriormente, mantener líquidos basales aplicando el método de Holliday-Segar:
PESO ml/Kg./día
Primeros 10 kilos 100
Segundos 10 kilos 50
Cada kilo adicional 20
Ejemplo: paciente de ocho años, peso de 25 Kg.

100 (por primeros 10 Kg.) x 10 = 1000 ml/día.
50 (por segundos 10 Kg.) x 10 = 500 ml/día.
20 (por Kg. adicionales) x 5 = 100 ml/día.
TOTAL 25 = 1600 ml/día. 291
3. Cuidados de la piel: uso de vendajes no adhesivos (gasas vaselinadas y compresas húmedas

con solución fisiológica y agua destilada), facilitan la reepitelización y evitan infecciones.
■■En nivel III descartar hepatitis y otras patologías.
■■Consejería a la familia.
Manejo del Síndrome de Stevens Johnson/Necrólisis Epidérmica Tóxica en nivel III

Hospitalización en unidad de quemados o unidad de terapia intensiva:
■■Suspensión del tratamiento farmacológico.
■■Cuidado en el uso de medicamentos que pueden agravar la reacción adversa.
■■Control de electrolitos, gasometría y pruebas de fusión renal, hepática y respiratoria.
■■Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y metabólico.
■■Casos con signos de sepsis, fiebre o foco infeccioso, administración de antibióticos según perfil
microbiológico nosocomial.
■■Mantenimiento de estado nutricional basal, dieta hipercalórica e hiperproteica.
■■Cuidados de la piel, temperatura ambiental 30º a 32ºC, debridamiento de piel necrótica, aplicación
de gasas vaselinadas.
■■Compresas húmedas con agua destilada, baños antisépticos a 35-38ºC, sin debridar la piel necróti-
ca que puede ayudar a acelerar la reepitelización y cambio de ropa de cama.

■■ Eliminación de restos epiteliales de cavidad oral, nasal y genital; lavado bucal con agua bicarbonatada.
■■Examen diario por oftalmólogo y aplicación de colirio antiséptico más antibiótico cada dos horas.
■■ Tratamiento sintomático, antiácidos, analgésicos, nebulizaciones, fisioterapia y aspiración de secreciones.
■■Caso de hipoxemia, iniciar ventilación mecánica.
■■Tratamiento orientado a acelerar la reparación epidérmica, factor de crecimiento epidérmico deriva-
do de las plaquetas.
CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS GRAVES HEMATOLÓGICAS
■■Referir a nivel III con tratamiento de acuerdo a criterio clínico.
■■En casos de agranulocitosis severa se deberá suspender el benznidazol o nifurtimox inmediatamente.
■■En casos con fiebre, foco infeccioso, sangrado mucocutáneo, niveles de granulocitos y plaquetas severamente
bajos realizar:
●●Aislamiento y manejo higiénico dietético estricto.
●●Transfusión de concentrado de plaquetas de acuerdo a criterio clínico del especialista.
●●Uso de antibióticos para cubrir gérmenes Gram (+), Gram (-) y anaerobios.
●●Estimulantes de colonias para mejorar los niveles de glóbulos blancos.
RECOMENDACIONES INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS

■■ Visita domiciliaria por médico o enfermera, por retraso a control ■■Anticonvulsivantes, antibióticos, AINES, metronida-
semanal, antes de cinco días, durante el tratamiento. zol, tinidazol, ornidazol, secnidazol.
■■Casos con reacción adversa a medicamento, leve o ■■Inhibe metabolismo de anticoagulantes orales.
moderada que no acude a su control médico, el resca- ■■Reacción tipo disulfiram-alcohol.
te debe realizarse antes de las 24 horas. ■■Su metabolismo aumenta con drogas inductoras
■■Caso de abandono del tratamiento informar e identifi- enzimáticas y es inhibido con la cimetidina.
car la causa.
■■Aparición de algún signo o síntoma de RAM moderado ■■Resuelto signos y síntomas de RAM.
o grave. ■■Con tratamiento de benznidazol o nifurtimox.
■■Nivel I y II: los casos leves a moderados deben ser ■■Control clínico-médico cada dos días.
292 manejados por médico capacitado.

■■Nivel III: los casos graves deben ser manejados por
equipo multidisciplinario en UTI.

■■Superado signos y síntomas de la RAM.
■■Controlclínico-médico cada siete días.
■■Continuar o reiniciar el tratamiento con benznidazol hasta concluir el esquema completo.
■■Continuar tratamiento con nifurtimox en caso de reacciones al benznidazol.
CONSEJERÍA Y ORIENTACIÓN
El personal de salud debe realizar consejería y orientación:

■■En la consulta para inicio de tratamiento.
■■Reforzamiento en la consulta semanal y/o visita domiciliaria de control y seguimiento regular.
■■Reforzamiento de la consejería y orientación en la consulta domiciliaria y/o visita domiciliaria cuando el niño/
niña presente alguna reacción adversa al benznidazol.

■■Abstinencia estricta en consumo de bebidas alcohólicas.
■■Recomendación para evitar consumo de alimentos alergénicos: grasas, enlatados, embutidos, pescado, edulco-
rantes y otros.
Refuerce consejería y orientación a los padres/apoderados del niño/niña o de pacientes mayores:
1. Sobre el medicamento:
■■Cómo tomar el medicamento, fragmentado o diluido, después de las comidas (desayuno y cena), dos veces
al día (una en la mañana y otra por la noche), en caso de olvido de una toma, NO DAR DOBLE.
■■Cómo llenar la tarjeta de tratamiento (anotar fecha y problemas observados todos los días inmediatamente
después de tomar el medicamento).

■■Conservación del medicamento en su frasco, protegido de la luz, humedad y calor excesivo.

■■Ubicación del medicamento fuera del alcance de los niños.
■■Asistencia al servicio de salud para su control y seguimiento cada semana, llevando siempre la tarjeta de
tratamiento, además de recoger el medicamento para una semana.

2. Explicar a los padres/apoderados o pacientes mayores, cuándo volver de inmediato:
■■Si el niño/niña o paciente mayor presenta cualquiera de los siguientes signos o síntomas: fiebre, erupción
maculo papular (granos en la piel), eritema multiforme (puntos rojos en la piel), prurito (escozor), gastralgia
(dolor de estómago), vómitos, artralgias (dolor de articulaciones y huesos), malestar general, edema (hincha-
zón), petequias (moretones).
3. Sobre la aparición de reacciones adversas:
■■Control y observación del niño/niña en forma diaria por parte de los padres o apoderados.
■■Asistencia a controles semanales para la revisión médica, para saber cómo está reaccionando su cuerpo al
tratamiento.
■■Identificación precoz de signos y síntomas de reacción adversa al benznidazol o nifurtimox y registro en la
tarjeta de tratamiento.
■■Si observa que tiene cualquier de los signos y síntomas mencionados debe suspender el tratamiento y
llevarlo de inmediato al servicio de salud. No darle ningún remedio.

4. Cuidados de la piel e higiene:
■■Durante el tratamiento el niño/niña o pacientes mayor debe usar ropa de algodón, realizar higiene diaria del
cuerpo, evitar la exposición al sol.

■■No aplicación de cremas, parches, fomentos, pomadas con antibióticos sobre la piel.
■■Por ningún motivo debe auto medicarse, por el riesgo de que existen medicamentos que coadyuvan o incre-
mentan las reacciones adversas de benznidazol o nifurtimox.

293
5. Alimentación o problemas digestivos:
■■Durante el tratamiento el niño o paciente mayor NO DEBE CONSUMIR: picantes, café, té, chocolate, enlata-

dos, embutidos, bebidas alcohólicas, carne de cerdo y comidas grasosas.
■■Debe tomar el medicamento después de las comidas (después del desayuno y después de la cena).
■■Si presenta vómitos se debe fraccionar la dieta.
6. Problemas neurológicos:
■■Si presenta dolor de músculos, articulaciones, huesos o malestar de su cuerpo, debe disminuir la actividad
física.
7. Problemas hematológicos:
■■Si presenta cualquier tipo de sangrado, fiebre sin causa aparente, moretones o puntos rojos en la piel, debe
acudir INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE SALUD.

16
CIE-10 A46
ERISIPELA
DEFINICIÓN
Infección de la piel causada principalmente por el estreptococo beta hemolítico del grupo A, Streptococcus pyo-
genes, que afecta tanto a niños/niñas como a adultos; entre los factores de riesgo se encuentra la ruptura de la
integridad de la piel.
DIAGNÓSTICO
■■El sitio de mayor presentación es a nivel de ex- Laboratorio:
tremidades superiores e inferiores, 80%, luego el ■■Hemograma.
rostro 20%. ■■Urea y creatinina.
■■Se caracteriza por presentar: ■■Determinación de antiestreptolisinas (ASTO).
●●Lesiones cutáneas bien delimitadas, brillantes, ■■Determinación de proteína C reactiva (PCR).
rojas, edematosas y sensibles, con poca frecuencia ■■Factor reumatoideo.
presenta vesículas y ampollas. ■■Tinción Gram en aspirado de la lesión.
●●Fiebre. ■■ Cultivos de muestra aspirada o de biopsia y hemoculti-
●●Malestar general. vos están indicados en ancianos e inmunodeprimidos.

294
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Compresas frías en el lugar de las lesiones.
■■Hospitalización en casos agudos y graves.
Antibioticoterapia, elegir uno de los siguientes esquemas:
■■Niños con peso menor a 40 Kg.: requiere hospitalización, penicilina (bencilpenicilina) G sódica IV 200.000 UI/
Kg./día fraccionada cada seis horas por siete días; o tratamiento ambulatorio con amoxicilina VO 100 mg/Kg./
día fraccionada cada ocho horas durante siete días; o en caso de alergia a penicilina, eritromicina VO 30-50 mg/
Kg./día, fraccionado cada seis horas durante siete días.
■■Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: nivel I, tratamiento ambulatorio con amoxicilina VO 750 mg
cada 12 horas por 10 días; nivel II y III hospitalización de niños/niñas y adultos, penicilina (bencilpenicilina) G
sódica IV 250.000 UI/Kg./día cada seis horas durante siete días o penicilina (bencilpenicilina) G procaínica IM
800.000 UI/día en 1-2 dosis por siete días; en caso de alergia a betalactámicos eritromicina VO 1-2 g (250 o
500 mg) fraccionada cada seis horas por siete días. En el nivel III se debería realizar el tratamiento en base al
informe de cultivo y antibiograma.
■■Antitérmicos:
●●Niños con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; o ibuprofeno VO 10-15
mg/Kg./dosis cada 6-8 horas, excepto en menores de seis meses.

●●Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno
VO 400-600 mg cada 4-6 horas, excepto en embarazadas. Dipirona IV en pacientes internados.

16. ERISIPELA
■■SIGNOS DE ALARMA: alteración de conciencia, signos meníngeos, síndrome compartimental.
■■Complicación de una infección micótica interdigital con erisipela recurrente.
■■Mujer embarazada.
■■Ausencia de remisión del cuadro luego de instaurado el tratamiento antibiótico.
■■Signos de sepsis.
■■Presencia de ampollas, vesículas, pústulas.
■■Fiebre persistente.

■■Remisión de lesiones cutáneas. ■■Control en una semana.
■■Normalización del cuadro febril.

■■Mantenimiento de piel sana evitando su sequedad.
■■Prevención de cortaduras y raspaduras.
■■Recomendación sobre prácticas de higiene y alimentación saludables.
■■Notificación a la familia y al Comité Local de Salud (CLS).
295

17
CIE-10 B78
ESTRONGILOIDIASIS
DEFINICIÓN
Parasitosis producida por un nematodo intestinal denominado Strongyloides stercoralis.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Fase cutánea: Fase pulmonar: Fase intestinal:
■■Congestión y prurito intenso en ■■Tos seca. ■■Dolor abdominal epigástrico.
área de penetración parasitaria. ■■Hemoptisis. ■■Anorexia.
■■Disnea. ■■Meteorismo.
■■Síndrome bronco espasmódico ■■Diarrea líquida mucosa.
reactivo.
Laboratorio:
■■Hemograma: eosinofilia. ■■Aspirado duodenal (según disponibilidad).
■■Coproparasitológico seriado y por concentración. ■■Pruebas inmunológicas: ELISA, HAI.
296
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Antiparasitarios:
●●Niños con peso menor a 40 Kg.: albendazol VO, para menores de dos años, 200 mg monodosis; para
mayores de dos años administrar 400 mg monodosis o tiabendazol VO 25-50 mg/Kg./día fraccionado cada 12
horas (dosis máxima 3 g/día) por dos días.

●●Niños con peso mayor a 40 Kg.: albendazol VO 400 mg dos dosis diarias, por tres a seis días (dosis máxima
800 mg); o tiabendazol VO 25-50 mg /Kg./día fraccionado cada 12 horas (dosis máxima 3 g/día) por dos días.
■■Corresponde en caso de complicación como perforación intestinal.
■■Crisis broncoespasmódica con insuficiencia respira- ■■Que ya no presente signo-sintomatología alguna.
toria. ■■Que haya concluido el tratamiento y los exámenes de
laboratorios se encuentren negativos.

■■Persistencia de signo-sintomatología.
■■Controles clínicos y coproparasitológicos periódicos semanales hasta negativización.
17. ESTRONGILOIDIASIS

■■Recomendación sobre prácticas de higiene y alimentación saludable.
■■Desinfección y eliminación adecuada de heces.
■■Mantenimiento estricto de hábitos higiénicos, entre ellos empleo de calzado en zonas endémicas.
■■Examen y tratamiento de perros, gatos y monos domésticos infestados.
297

18
CIE-10 A01
FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa sistémica producida por Salmonella entérica, serotipo Typhi (01.0) y Paratyphi A, B o C (01.4).
DIAGNÓSTICO
■■ Comienzo gradual con cefalea, malestar general, anorexia. Laboratorio:
■■Fiebre persistente en agujas con escalofríos. ■■Hemograma (leucopenia).
■■Dolor y distensión abdominal. ■■Hemocultivo.
■■Vómitos. ■■Coprocultivo.
■■Hepatoesplenomegalia, poco frecuente. ■■Urocultivo.
■■Diarrea precoz, posteriormente constipación. ■■Mielocultivo (mayor sensibilidad).
■■ Deterioro del estado general de grado leve a signos de sep-
sis con compromiso del estado de conciencia (deterioro).

■■Lengua saburral.
■■Bradicardia relativa e hipofonesis cardíaca.
■■ Roséola tífica en abdomen y muslos que dura 24 horas.

298
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Dieta blanda, hipograsa, incremento de la ingesta de líquidos orales.
■■En casos graves y/o compromiso del estado de conciencia:
●●Hidratación IV y manejo hidroelectrolítico según requerimientos basales.
●●En caso de sepsis grave y choque séptico puede usarse dexametasona IV durante dos días, a 3 mg/Kg.,
seguida por dosis de 1 mg/Kg. cada seis horas por dos días.
●●Niños con peso menor a 40 Kg.: cotrimoxazol VO (sulfametoxazol 40-50 mg/Kg./día + trimetoprim 8-10 mg/Kg./
día) fraccionado cada 12 horas por 10 días; o ciprofloxacina VO 15 mg/Kg./día cada 12 horas por siete días; o
en pacientes internados cefotaxima IV 100 mg/Kg./día fraccionada en cuatro dosis cada seis horas, por 10 días.
●●Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: tratamiento ambulatorio, ciprofloxacina VO 500 mg cada
12 horas por 10 a 14 días (en casos no complicados pudiendo extenderse hasta cuatro semanas ) o cotri-
moxazol VO 800/160 mg cada 12 horas por 10-14 días; en pacientes internados ceftriaxona IV 1 g cada ocho
horas por 10 días; o cefotaxima IV 1 g cada ocho horas por 10 días; o ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas
por 10 días; o cloranfenicol VO adultos 500-1000 mg/día, niños 50-80 mg/Kg./día fraccionado en cuatro dosis,
cada seis horas; en inmunodeprimidos prolongar el tratamiento por cuatro a seis semanas.
■■Antitérmicos:
●● Niños con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis no más de cuatro veces al día; o dipiro-
na IV (metamizol) 20 mg/Kg./dosis según requerimiento.

●●Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas, niños 10 mg/
Kg./dosis cada 6-8 horas; o dipirona IV 1 g, según requerimiento.

18. FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA
Corresponde en caso de complicación como perforación intestinal.
■■Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido base descom- ■■Hemorragia intestinal.
pensado. ■■Hepatitis por salmonella.
■■Sepsis grave y choque séptico. ■■Perforación intestinal.
■■Íleo paralítico. ■■Peritonitis.

■■Ausencia de signo-sintomatología. ■■Estabilidad hemodinámica.
■■Ausencia de signos de peligro y complicaciones. ■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■Buena tolerancia oral

■■Lavado de manos, especialmente después de usar el baño y antes de comer.
■■Lavado de verduras y frutas correctamente antes de su ingesta.
■■Cocción adecuada de alimentos de origen animal.
■■Preparación de alimentos con la higiene adecuada.
■■Correcta eliminación de heces y orina.
■■Eliminación adecuada de desechos sólidos (basura).
■■Salubridad en el suministro de agua: protección, purificación y cloración de los abastecimientos públicos de agua.
299
■■Eliminación adecuada de las aguas residuales.

■■Baja laboral de personas infectadas que manipulan alimentos.
■■Precauciones de tipo higiénico mientras dure la enfermedad. Es recomendable la atención hospitalaria durante
la fase aguda.
■■Pacientes hospitalizados deben ser aislados y emplear con ellos las precauciones en cuanto a disposición de
excretas durante toda la enfermedad, educándoles en procedimientos de higiene personal.

19
CIE-10 A07.1
GIARDIASIS
DEFINICIÓN
Enteroparasitosis intestinal producida por el protozoario Giardia lamblia, que se ubica en el intestino delgado y se
elimina con las heces en forma de quistes.
DIAGNÓSTICO
■■Puede ser asintomática. Laboratorio:
■■Dolor epigástrico. ■■Coproparasitológico en fresco y/o por sondaje duodenal.
■■Diarrea persistente (leche cortada). ■■Coproparasitológico seriado.
■■Flatulencia. ■■Estos estudios revelan generalmente quistes de Giardia
■■Vómitos. lamblia, y en episodios de diarrea se pueden visualizar
■■Esteatorrea. trofozoitos.
■■Heces fétidas, meteorismo y distensión abdominal. ■■ELISA (para detección de antígenos en heces).
■■Síndrome de mala absorción.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
300
Apoyo nutricional, higiene.
Metronidazol:
■■Niños/niñas con peso menor a 40 Kg.: VO 30 mg/Kg./día fraccionado cada ocho horas después de las comi-
das por cinco a siete días.
■■Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: VO 250 mg cada 12 horas por cinco días o albendazol
VO 400 mg/día por cinco días (en niños mayores de cinco años).
■■Signos de síndrome de mala absorción. ■■Resueltos los síntomas y completado el esquema de

■■Signos de desnutrición. tratamiento.
■■Deshidratación severa.
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria. ■■Control en una semana.
■■Hervido del agua previo a su consumo.
■■ Filtración del agua de los abastecimientos públicos, que estén dispuestos a contaminación por heces humanas o de animales.
■■Eliminación de las heces de acuerdo a normas.
■■Desinfección de las heces y artículos contaminados con ellas.
■■Instrucción sobre higiene a familias, personal de establecimientos de salud, sobre todo a adultos que trabajan
en guarderías infantiles.
■■Control de la proliferación de moscas por medio de la recolección frecuente y eliminación adecuada de la basura.
20
CIE-10 B00.2
GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA
DEFINICIÓN
Infección vírica, de la mucosa oral producida por el virus herpes alfa simple (VHS), de evolución cíclica y remisión
espontánea.
DIAGNÓSTICO
■■Comienzo brusco. Laboratorio:
■■Rechazo a la alimentación. ■■Requiere de acuerdo a niveles.
■■Lesión inicial vesicular. ■■Test de Tzanck (nivel III).
■■Lesión residual: erosión de 2 a 10 mm de diámetro
cubierta con membrana amarilla grisácea que al

desprenderse deja una úlcera.
■■Encías tumefactas y sangrantes.
■■ Lesiones recidivantes (boqueras ubicadas más en la unión
cutáneo mucosa, con dolor local, hormigueo y prurito).

■■Fiebre que cede cuando aparecen las lesiones.
301
■■Dolor bucal, sialorrea y halitosis.

■■Presencia de vesículas, lesiones erosionadas y cu-
biertas por membranas de color amarillo grisáceo en

lengua, encías y/o paladar.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Buchadas con agua bicarbonatada tres veces al día. ■■Control del dolor (aplicar lidocaína 2% en gel oral).
■■Aplicación de violeta de genciana en la mucosa oral. ■■Control de la fiebre.
■■Alimentación líquida o licuada, tibia o fría, evitando ■■Administración de antivirales dentro de las primeras
alimentos muy ácidos. 48 horas de iniciado los síntomas.

■■Incremento de ingesta de líquidos. ■■ Evitar el uso de aspirina (encefalitis viral).
Aciclovir:
■■Niños con peso menor a 40 Kg. VO 15 mg/Kg./día, fraccionado cada ocho horas por 10 días + paracetamol VO
15 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas por dos días.

■■Niños con peso mayor a 40 Kg. adultos y ancianos: VO 800 mg cada ocho horas por 10 días + paracetamol VO
500 mg cada seis horas por dos días.

Ninguno.
■■Presencia de vómitos e incapacidad para alimentarse. ■■Anorexia.
■■Niños/niñas con desnutrición moderada e inmunode- ■■Desequilibrio hidroelectrolítico.

primidos. ■■Dolor local intenso.
■■Resolución de las lesiones orales y la fiebre. ■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■Buena tolerancia oral ■■Paciente asintomático.
■■Control en una semana.
OBSERVACIONES
■■Consejería y tratamiento familiar.
■■Buscar otros focos infecciosos virales.
■■Recomendación de prácticas de higiene y alimentación saludable.
■■Hervido del agua antes de su consumo.
■■Filtrado del agua de los abastecimientos públicos, que estén dispuestos a contaminación por heces humanas o
de animales.
■■Eliminación de las heces de acuerdo a normas.
■■Desinfección de las heces y artículos contaminados con ellas.
■■Instrucción sobre higiene a familias, personal de establecimientos de salud sobre todo a adultos que trabajan en
302
guarderías infantiles.
■■Controlar la proliferación de moscas por medio de la recolección frecuente y eliminación adecuada de la basura.
21
CIE-10 B33.4
HANTAVIRUS - SÍNDROME CARDIOPULMONAR

DEFINICIÓN
La infección por hantavirus es una antropo-zoonosis y la transmisión de roedores a seres humanos depende de que
individuos de las dos especies entren en contacto.
El síndrome cardiopulmonar por virus hanta responde a una combinación de factores como cambios ecológicos,
ambientales y actividades humanas que favorecen la exposición a roedores silvestres. El período de incubación es
de una a tres semanas de duración, sin embargo puede ser tan corto como tres días o largo como seis semanas.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Malestar general. Laboratorio:
■■Fiebre. ■■Serología para hantavirus.
■■Mialgias. ■■Hemograma completo con re-
■■Cefalea. cuento de plaquetas y frotis.

■■Náuseas. ■■Gasometría arterial.
■■Vómitos. ■■Lactato diario. 303

■■Diarrea. ■■Ionograma.

■■ Dolor abdominal que pueden confundir con un cuadro de abdomen agudo. ■■Glicemia.
■■Urea - creatinina diarios.

Enfermedad leve por H hantavirus
■■BUN.
Cuadro febril caracterizado por síntomas inespecíficos como cefalea, mial-
■■Proteinemia (albumina).
gia, con o sin síntomas gastrointestinales, que evoluciona sin complicacio-
■■Hepatograma al ingreso y luego
nes pulmonares, sin requerimiento de oxígeno y con radiografía de tórax
semanal.
normal.
■■Examen de orina completo (vigilar
Síndrome cardiopulmonar por hantavirus hematuria, proteinuria).

Cuadro clínico caracterizado por pródromo febril con mialgias y/o cefalea y/o ■■Proteína C reactiva (PCR), para
síntomas gastrointestinales seguido por distrés respiratorio, con radiografía vigilar sobreinfecciones.
de tórax que muestra edema intersticial difuso, con compromiso respiratorio
Gabinete:
que requiere de oxigenación suplementaria.
■■Neumonía atípica grave. ■■Abdomen Agudo. ■■Fiebretifoidea.
■■Neumonía por influenza. ■■Leptospirosis. ■■Sepsis y shock séptico.
■■Insuficiencia cardíaca. ■■Pielonefritis aguda.

MATERIAL DE BIOSEGURIDAD
■■Gorro. ■■Guantes. ■■Bata.
■■Máscara Nº 95. ■■Gafas de protección ocular. ■■Botas.

El personal del equipo de salud que realiza la investigación epidemiológica de campo debe utilizar gorro,
delantal, mascarilla tipo Nº 95 y guantes desechables, al realizar la inspección de lugares o ambientes sospechosos
(depósitos, bodegas, cabañas u otros ambientes), donde probablemente se infectó el paciente. Además la entre-
vista epidemiológica a los familiares o contactos debe darse en lugares abiertos y ventilados sin utilizar mascarilla.
Para el personal operativo, de acuerdo a la experiencia que tienen los países que presentan casos de hantavirus,
la evidencia muestra que el personal de salud no constituye un grupo de riesgo. Profesionales y personal de salud
que accidentalmente estuvieron expuestos a sangre y fluidos de pacientes no desarrollaron la enfermedad, labo-
ratorialmente resultaron negativos.
Las medidas básicas son las siguientes:

■■De preferencia sala individual (aislamiento de gotitas).
■■Sangre y fluidos corporales deben ser manejados con guantes.
■■Protección ocular y uso de mascarillas de tipo quirúrgico si existe el peligro de salpicaduras en la cara.
■■Uso de bata o delantal si existe el peligro de salpicaduras durante los procedimientos.
■■Lavado de manos antes y después de tocar a los pacientes.
■■Eliminación del material punzocortante en envases impermeables resistentes a las punciones.
■■Las medidas de desinfección de los ambientes son las habituales.
Estas medidas básicas deben cumplirse en todo establecimiento de salud (hospitales, centros y puestos de salud)
y en el traslado de los pacientes.
TRATAMIENTO
304 Nivel I, puesto de salud – centro de salud:
■■Sospecha clínica y epidemiológica.
■■Referencia inmediata.
Nivel II, hospital nivel II:

■■Reciba al paciente en área de aislamiento con medidas de bioseguridad (EPP).
■■Registre al paciente, elabore la historia clínica con llenado o actualización de la ficha epidemiológica.
■■Valore al paciente.
■■Solicite exámenes de laboratorio y estudios complementarios de urgencia con la finalidad de completar los
criterios para el diagnóstico clínico o diagnosticar otra patología:

●●Hemograma, recuento de plaquetas.
●●Albúmina, urea y creatinina, ionograma, TGO, TGP, bilirrubina, fosfatasa alcalina.
●●Saturación de oxígeno.
●●Radiografía de tórax.
Si los resultados muestran leucocitosis, neutrofilia, presencia de inmunoblastos (linfocitos atípicos), trombocitope-
nia, hemoconcentración, hipoalbuminemia y/o hipoxemia y/o radiografía con infiltrados intersticiales y alveolares uni
o bilaterales compatibles con síndrome pulmonar por hantavirus, debe ser referido con urgencia al hospital de nivel
III en una ambulancia con oxígeno, previa notificación telefónica al centro de referencia.
■■El proceso diagnóstico y la toma de decisión no debe demorar más de tres horas.
■■Toma y envío de una muestra de sangre sin anticoagulante al laboratorio de referencia (CENETROP).
■■Disposición de medidas de aislamiento al paciente y bioseguridad al personal que esté en contacto (barbijo
quirúrgico y guantes) desde el ingreso al establecimiento hasta su traslado al nivel superior.

■■Notificación inmediatamente a la coordinación de red correspondiente y al programa regional.
21. HANTAVIRUS - SÍNDROME CARDIOPULMONAR
Nivel III, unidades de terapia intermedia e intensiva:

1. Estrategias de ventilación asistida. 4. Antimicrobianos.
2. Monitoreo hemodinámico. 5. Corticoides.
3. Monitoreo laboratorial. 6. Terapias alternativa, principalmente hematológicas.
1. ESTRATEGIAS DE VENTILACIÓN ASISTIDA

1.1. METAS DE VENTILACIÓN: 1.2. PARÁMETROS DEL VENTILADOR:
■■Mantener una PaO > 90 mmHg. ■■Ventilaciónciclada por volumen o presión según se requiera.
2
■■Mantener una saturación O > ■■Modo de ventilación, de preferencia asistida-controlada.
2
90 %. ■■Estrategias de protección pulmonar:
■■FiO intentar manejarla < a 0.6 ●●Volumen corriente 6 a 8 ml/Kg.
2
(60%). ●●PEEP iniciar con 7 cm H O incrementar paulatinamente hasta 10-15
2
■■ Procurar normocapnia (capnógrafo). cm H2O, según se requiera y en función a las metas de ventilación.
■■PH normal. ●●Se recomienda utilizar circuito cerrado de aspiración junto a esta maniobra.
2. MONITOREO HEMODINÁMICO
2.1. COMPONENTES. 2.2. METAS DEL MANEJO HEMODINÁMICO:
■■Presión venosa central (PVC). ■■PVC: mantener la PVC entre 8-10 cm H2O.
■■Presión arterial invasiva (línea ■■Presión arterial media (PAM) entre 60 a 70 mmHg.
arterial). ■■Balance hídrico: neutro.
■■Diuresis horaria. ■■Diuresis horaria: 0.5-1 ml/Kg./h.
■■Saturación de oxígeno. ■■Relleno capilar: < 3 minutos.
■■Vasoactivos e inotrópicos para mantener una PAM 60-70 mmHg.
3. MONITOREO LABORATORIAL
305
■■Serología para hantavirus. ■■Urea - creatinina diarios.

■■Hemograma completo con re- ■■BUN.
cuento de plaquetas y frotis. ■■Proteinemia (albúmina).
■■Gasometría arterial. ■■Hepatograma al ingreso y luego semanal.
■■Lactato diario. ■■Examen de orina completo (vigilar hematuria, proteinuria).
■■Ionograma. ■■Proteína C reactiva (PCR), para vigilar sobreinfecciones.
■■Glicemia.
4. ANTIMICROBIANOS
Al no ser una entidad infecciosa de origen bacteriano, el SCPH como tal no requiere tratamiento antimicrobiano. Sin
embargo, ante la severidad de la condición clínica se recomienda, inicialmente, hasta confirmar el diagnóstico de
SCPH, realizar una cobertura antimicrobiana empírica como si se tratara de una neumonía grave de la comunidad.
Se sugiere el empleo de cefalosporinas de tercera generación asociada a un macrólido o fluoroquinolona (cefotaxi-
ma + eritromicina o ciprofloxacina).
5. CORTICOIDES
En los hospitales que cuenten con metilprednisolona, se recomienda su uso en etapas tempranas (en el pródromos)
de la infección por hantavirus, con el siguiente esquema:
■■Primer: IV 500 mg diluidos en 100-200 ml de dextrosa 5%; o solución fisiológica, pasar en 1 hora; luego 500 mg
diluidos en 100-200 ml de dextrosa 5%; o solución fisiológica, pasar en 23 horas a infusión continua.
■■Segundo y tercer día: IV 1 g diluido en 200-400 ml de dextrosa 5% pasar en infusión continua en 24 horas.
■■Cuarto al sexto día: VO 16 mg una vez al día.
■■Séptimo al octavo día: VO 8 mg una vez al día.
■■Noveno al décimo día: VO 4 mg una vez al día.
En caso de no contar con metilprednisolona, usar prednisona en dosis equivalente.
6. TERAPIAS ALTERNATIVAS
Transfusiones de suero y hemoderivados.
■■Hemograma compatible. ■■Resueltos los síntomas y completado el tratamiento.
■■Radiografía de tórax compatible. ■■Control en una semana.
■■Dificultad respiratoria.
■■Estabilidad hemodinámica. ■■Estabilidad cardiorrespiratoria.

Medidas de prevención referidas al hábitat del humano:
■■La población en riesgo pertenece al área rural.
■■El contagio ocurre por la exposición a roedores en las inmediaciones de la vivienda y/o lugar de trabajo.
■■Se debe evitar la acumulación de basura, trastos viejos y materiales de desecho en el peri-domicilio.
■■Retiro de la maleza hasta 30 metros alrededor de la vivienda.
■■Ventilación, por media a una hora, antes de ingresar a viviendas que hayan permanecido cerradas por mu-
cho tiempo.
■■Cierre de las vías de acceso (agujeros) de los roedores a las viviendas. Los roedores pueden entrar a su hogar
o lugar de trabajo a través de un orificio del tamaño de un botón de camisa.

306 ■■Eliminación inmediata de restos de alimentos consumidos por la familia, con lavado de platos y demás utensilios.
■■Guardado de restos de alimentos y basura en recipientes con tapa. Si no hay recolección de basura, entiérrela
a 50 cm. de profundidad y a 50 metros de la vivienda.

■■No dejar alimentos al alcance de los roedores y conservarlos en envases cerrados. No secar ni dejar por la
noche alimentos o granos en el patio de la casa.

■■Protección y tapado de las fuentes de abastecimiento de agua.
■■Eliminación de todo elemento que permita anidación, reproducción y alimentación de ratones tales como carto-
nes, papel, ropas en desuso, maderas, llantas, etc.

■■Uso de guantes de goma para limpieza de áreas infestadas por roedores u objetos contaminados por orina, ex-
cretas o saliva de roedores. Uso de solución de hipoclorito de sodio (lavandina) de uso domestico para limpiar
objetos. Lavado de los guantes con esta solución antes de quitárselos de las manos. Finalmente lavarse las
manos con agua y jabón.
■■No elimine a los depredadores naturales de los roedores, como lechuzas, búhos, zorros, gato montes y culebras.
Medidas de prevención referidas al hábitat del reservorio – roedor:

■■El grupo de riesgo incluye a excursionistas, pescadores, cazadores o trabajadores, que por la naturaleza de su
trabajo deben permanecer en estos ambientes (agricultura, forestales, prospección de minerales o hidrocarbu-
ros, etc.) por ello:
●●Se debe acampar en sitios soleados, abiertos y limpios, no cerca de acumulación de leña o basurales, donde
puede haber roedores.

●●No utilizar cabañas abandonadas.
●●Eliminar las basuras en recipientes herméticos (basureros con tapa).
■■Para entrar a recintos cerrados, ventilación previa por media a una hora y uso de mascarilla y guantes.
21. HANTAVIRUS - SÍNDROME CARDIOPULMONAR
■■Rociado del piso con solución de lavandina diluida en agua (1 cuchara de lavandina en 1 litro de agua) evitando
levantar polvo y recién proceder a la limpieza (barrer).
■■Para la captura de los roedores uso de trampas de resorte. Para sacar al ratón muerto de la trampa previamen-
te rociar con lavandina disuelta en agua y sacar al ratón muerto con la mano protegida con bolsa plástica.
■■No tocar roedores (vivos o muertos) sin guantes.
■■Los roedores muertos deben ser eliminados por incineración o enterrarlos en profundidad, previo rociado con
lavandina.
■■No oler o comer frutos silvestres sin haberlos lavado previamente.
■■Uso de rodenticidas en forma controlada con el equipo de salud local, dos veces al año o de acuerdo al índice
de infestación de roedores.
■■Promocionar la preservación de animales depredadores silvestres (lechuza).
307

22
CIE-10 B15
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A

DEFINICIÓN
Enfermedad infecto-contagiosa, de etiología viral, de transmisión fecal oral, caracterizada por proceso inflamatorio
agudo del hígado.
DIAGNÓSTICO
■■Forma ictérica de curso corriente*. Laboratorio:
■■Anorexia. ■■Hemograma (método Coulter).
■■Pródromos o fase pre-ictérica, de 10 a 15 días ■■Tiempo de protrombina, tiempo de coagulación, tiem-
previos a la presencia de ictericia, se caracteriza po de sangría, recuento de plaquetas.

por presencia de astenia, adinamia, hiporexia, fiebre ■■AST–ALT, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, proteína C
menor a 39.5ºC, escalofríos, mioartralgias genera- reactiva.
lizadas, náuseas y vómitos, diarrea o constipación, ■■Albúmina sérica, glicemia, electrolitos, urea, creatini-
molestias en el hemiabdomen superior, intolerancia a na.

ingestión de grasas. Ocasionalmente: pérdida de la ■■Marcadores serológicos (ELISA).
308 capacidad olfatoria, erupciones cutáneas o síntomas ■■Anticuerpos IgM e IgG para virus de la hepatitis A.
respiratorios (congestión nasal, odinofagia, tos).
■■Período de estado o fase ictérica, de tres a seis
semanas de evolución, comienza a remitir paulatina-

mente hacia la cuarta semana. Mejoría de la sintoma-
tología genera presencia de coluria e ictericia de piel
y mucosas acompañada de hipocolia o acolia transi-
toria y a veces prurito. Al examen físico hepatomega-
lia discreta, ligeramente dolorosa y esplenomegalia.

■■El período de convalecencia se caracteriza por la
recuperación clínica del paciente con normalización

paulatina de las transaminasas.
* La hepatitis anictérica es relativamente frecuente, es-

pecialmente en niños/niñas, se presenta con anorexia,
mialgias, malestar abdominal, náuseas y vómitos.
TRATAMIENTO
■■Reposo durante el período de mayor astenia.
■■Dieta: suprimir las grasas, aumentar hidratos de carbono. Abstinencia temporal de bebidas alcohólicas.
■■La hepatitis aguda no tiene tratamiento farmacológico.
■■Ante síntoma o signo o sospecha de complicación referir al siguiente nivel de complejidad.

22. HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A

■■Cuando el paciente que cursa con hepatitis viral ■■Resuelta la sintomatología y la signología.
presenta signos de alarma. ■■Transaminasas y bilirrubinas en descenso, normaliza-
ción de la actividad de protrombina.
■■Para continuar control clínico y laboratorial en forma ambulatoria.
■■Aislamiento de contacto en caso de hepatitis A confirmada.
■■Toma de precauciones respecto a la eliminación y desinfección adecuada de las heces durante dos semanas,
pero no más de una semana después de la aparición de la ictericia.

■■Eliminación sanitaria de las heces, orina y sangre.
■■Educación a la población sobre saneamiento ambiental e higiene personal, con atención especial en el lavado
meticuloso de las manos.

■■Se debe informar a la población sobre las ventajas de la inmunización contra la hepatitis B propuesta por el PAI.
309

23
CIE-10 B15.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A COMPLICADA

DEFINICIÓN
Presencia de complicaciones secundarias a hepatitis aguda infecciosa, como la falla multiorgánica manifestada en
insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria aguda, trastornos de coagulación y alteraciones de conciencia.
El 1% de las hepatitis A desarrolla un cuadro fulminante.
DIAGNÓSTICO
■■Vómitos incontrolables. Laboratorio:
■■Dependiendo del grado de afectación hepática: ■■Hemograma (método Coulter).
●●Signos de hipoprotrombinemia (tendencia al san- ■■Tiempo de protrombina, tiempo de coagulación, tiem-
grado o hemorragia digestiva). po de sangría, recuento de plaquetas.

●●Encefalopatía hepática. ■■AST–ALT, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, proteína C
●●Hipertensión portal. reactiva.

●●Ascitis. ■■Albúmina sérica, glicemia, electrolitos, gasometría
●●Oligoanuria. arterial, urea, creatinina.

310
●●Edema agudo de pulmón no cardiogénico. ■■Marcadores virales de hepatitis (según disponibilidad).
■■Signos de alarma:
●●Alteración del estado de conciencia y signos de
encefalopatía hepática.
●●Sangrado digestivo y de mucosas incontrolable con
signos de choque.
●●Oligoanuria.
●●Taquipnea y disnea marcada.

●●Ascitis.
TRATAMIENTO
■■Hospitalización en unidad de cuidados o terapia intensiva.
■■Control frecuente del estado de conciencia, ictericia y aparición de nuevos síntomas.
■■Iniciar venoclisis con solución glucosada + tiamina y reponer paralelamente los electrólitos requeridos, reponien-
do líquidos y electrolitos de acuerdo a requerimientos basales considerando las pérdidas en curso.

■■Administrar vitamina K 10 a 20 mg/día por tres a cinco días.
■■Considerar el uso de plasma fresco congelado y crioprecipitados en períodos exanguinantes.
■■Considerar el uso de paquete globular en caso de anemia.
■■Lactulosa VO 15 ml cada seis horas (adultos) por tres días.
■■Albúmina humana al 20%, 50-100 ml/día (por tres a seis días)

23. HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A COMPLICADA

■■Cuando el paciente que cursa con cuadro de hepatitis ■■Resuelta la sintomatología y la signología.
viral inicia los signos de alarma.
■■Para continuar controles en forma ambulatoria.
■■Estabilización hemodinámica y del estado de conciencia.
OBSERVACIONES
■■Una alta tasa de mortalidad.
■■En caso de fallecimiento y/o alta por mejoría, se debe esterilizar los ambientes de tratamiento.
■■Aislamiento de contacto en caso de hepatitis A confirmada.
■■Toma de precauciones respecto a la eliminación y desinfección adecuada de las heces durante dos semanas,
pero no más de una semana, después de la aparición de la ictericia.

■■Eliminación sanitaria de las heces, orina y sangre.
■■Educación a la población sobre saneamiento ambiental e higiene personal, con atención especial en el lavado
meticuloso de las manos.

■■Se debe informar a la población sobre las ventajas de la inmunización contra la hepatitis B propuesta por el PAI.
311

24
CIE-10 B71.0
HIMENOLEPIASIS
DEFINICIÓN
Parasitosis intestinal producida por el cestodo Hymenolepis nana y ocasionalmente por Hymenolepis diminuta.
Infección que afecta principalmente a niños/niñas, que presentan severa dificultad en el proceso pondo-estatural y
habitualmente se trata de una cestodiasis múltiple (Tenía solium - B 68.0, Teniasis saginata - B 68.1 y Equinococo-
sis - B 67.
DIAGNÓSTICO
■■Pérdida de peso y talla. Laboratorio:
■■Diarrea con moco y dolor abdominal. ■■Hemograma: presentará datos de eosinofilia.
■■Cefalea y mareos, náuseas, vómitos, irritabilidad, a ■■Coproparasitológico seriado: identificación de huevos
veces convulsiones. embrionados (forma infectante).
■■Hiporexia o anorexia.
■■Prurito nasal y anal.
312 ■■Muchos casos son oligosintomáticos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Manejo nutricional:
●●Sobrealimentación.
●●Administración de vitaminas y oligoelementos.

■■Niños con peso menor a 40 Kg.: praziquantel VO 15 mg/Kg. dosis única o niclosamida, menores de dos años
125 mg (1 comprimido), de 11 Kg. a 40 Kg. 250 mg (2 comprimidos).
■■Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: praziquantel VO 25 mg/Kg. dosis única o niclosamida VO
500 mg dosis única(4 comprimidos).
■■Desnutrición severa. ■■Cuadro de base resuelto.
■■Deshidratación severa. ■■Control en una semana.
■■Desequilibrio hidroelectrolítico.
■■Resuelta la complicación.
OBSERVACIONES
■■Se debe considerar consejería y tratamiento familiar.
24. HIMENOLEPIASIS

■■Orientación nutricional.
■■Adecuada disposición de excretas humanas.
■■Prevención de la autoinfección, las heces de las personas con himenolepiasis contienen formas infectantes
para el hombre y la mujer, incluyendo la misma persona (autoinfección).

■■Educación sanitaria a la comunidad, a niños/niñas, personal de jardines infantiles y manipuladores de alimen-
tos, resaltando la importancia de evitar la contaminación fecal de la tierra, el agua y los alimentos destinados a
los seres humanos.
■■Exigencia en la aplicación de medidas estrictas de higiene: lavado de manos para preparación de alimentos,
antes de comer y después de ir al baño.

■■Consumo de agua potable y/o agua hervida.
■■Lavado adecuado de las hortalizas (principalmente lechugas) antes de su consumo.
■■Consumo de agua potable y/o agua hervida.

■■Desparasitación periódica de las mascotas y otros animales huéspedes.
■■Control sobrepoblación canina y perros vagabundos.
313

25
CIE-10 J10
INFLUENZA
DEFINICIÓN
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda y contagiosa causada por alguno de los tres tipos de virus de la
influenza que se conocen: A, B o C. El tipo A se sub-clasifica según sus proteínas de superficie: hemaglutinina (H)
y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Enfermedad tipo influenza (ETI) Infección respiratoria aguda grave (IRAG).
Signo-sintomatología inicial o primaria: Signo-sintomatología inicial o primaria:
■■Fiebre superior a 38°C o más. ■■Fiebre superior a 38°C o más.
■■Tos. ■■Tos.
■■Dolor de garganta. ■■Dolor de garganta.
■■Dificultad respiratoria (signo de alarma).

Signo-sintomatología secundaria:
■■Dolor de cabeza. Signos de alarma:
■■Dolor muscular y de articulaciones. ■■Dificultad para respirar.
314 ■■Mal estado general y decaimiento. ■■Dolor de pecho.
■■Excesiva secreción de mucosa nasal. ■■Flemas con sangre.
■■Ojos irritados. ■■Confusión o somnolencia.
■■Posible diarrea.
■■Hemograma. ■■Urea y creatinina. ■■Proteína C reactiva. ■■Radiografía de tórax.
■■PCR /IFI. ■■Electrolitos. ■■Creatinfosfokinasa.

■■Glicemia. ■■GOT, GPT. ■■Cultivo de faringe.
■■ Neumonía bacteriana. ■■Neumonía viral. ■■Bronquiolitis. ■■Resfrío común. ■■Asma agudo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Manejo ambulatorio en el hogar, excepto menores de tres meses de edad y pacientes con signos de alarma.
■■Aislamiento estricto en domicilio durante siete días después de la resolución de la fiebre en caso de los adultos
y 21 días después del inicio de la enfermedad para el caso de los niños.

■■Limpieza y desinfección adecuada en el espacio de aislamiento domiciliario u hospitalario del paciente.
■■Uso de barbijo si va a salir de la habitación.
■■Educación acerca de los síntomas de alarma.
■■Continuación de la lactancia materna en menores de dos años o que la están recibiendo.
■■Mantenimiento de hidratación adecuada.

25. INFLUENZA
■■Analgésicos antitérmicos: paracetamol niños VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos VO 1 g cada 6-8
horas; o ibuprofeno niños VO 10-15 mg/Kg./dosis; adultos VO 400 mg cada 6-8 horas.
■■ Nota: NO usar en lactantes menores de seis meses y NO usar aspirina en menores de 18 años (síndrome de Reye).
CUADRO Nº 1: ADMINISTRACIÓN DEL OSELTAMIVIR (no está en la LINAME)
DOSIS RECOMENDADA
Mayores de 1 año
Peso Dosis Cantidad Duración
Menos de 15 Kg. 30 mg dos veces al día. 2,5 ml dos veces al día. 5 días.
15-23 Kg. 45 mg dos veces al día. 3,8 ml dos veces al día. 5 días.
23-40 Kg. 60 mg dos veces al día. 5 ml dos veces al día. 5 días.
Adultos (> 40 Kg.) 75 mg dos veces al día. 1 cápsula dos veces al día. 5 días.
Menores de 1 año 1
Edad Dosis Cantidad Duración

Menores de tres meses. 12 mg dos veces al día. 1 ml dos veces al día. 5 días.
3-5 meses. 20 mg dos veces al día. 1,6 ml dos veces al día. 5 días.
6-11 meses. 25 mg dos veces al día. 2,1 ml dos veces al día. 5 días.
315
En caso de no contarse con suspensión pediátrica observar las siguientes RECOMENDACIONES.

Preparación del oseltamivir para niños con peso menor a 40 Kg.
El oseltamivir disponible en Bolivia se presenta en cápsulas de 75 mg, para ser administrado en niños/niñas con
peso menor a 40 mg, se debe realizar la preparación de la siguiente forma:
1. Diluir el contenido de una cápsula de oseltamivir de 75 mg en 5 ml de agua (hervida fría o agua mineral).
Mezclar durante dos minutos. Nota: evitar el contacto con el polvo de oseltamivir porque es irritante para la piel
y los ojos. La forma recomendada para medir la cantidad de agua es usando una jeringa descartable. Una vez
preparada la suspensión, cargar la cantidad necesaria para el tratamiento.
CUADRO Nº 2: CONCENTRACIÓN FINAL DEL OSELTAMIVIR

1 ml 2 ml 3 ml 4 ml 5 ml
15 mg 30 mg 45 mg 60 mg 75 mg
2. Administrar por vía oral.

3. Desechar la cantidad de preparación que sobre.
4. Estos pasos se deberán realizar para cada dosis.
5. El embarazo no es contraindicación para el uso del oseltamivir, sin embargo, es un “medicamentos de
categoría C”, que significa que no se han realizado estudios clínicos para evaluar su inocuidad en mujeres
embarazadas. Considerando, que las mujeres embarazadas pueden tener más riesgo de sufrir complicaciones
graves, se debe realizar el tratamiento de mujeres embarazadas con el diagnóstico confirmado.
1 Considerando que la suspensión contiene 12 mg en 1 ml.

TRATAMIENTO ADICIONAL EN UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA-INTERMEDIA
■■Ventilación mecánica. ■■Gasometría arterial. ■■Rx de tórax. ■■Otros.
MATERIAL DE BIOSEGURIDAD LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

■■Gorro. Desinfección con cloro-lavandina:
■■Máscara Nº 95. ■■Un litro de agua limpia + ocho cucharaditas de cloro
■■Guantes. líquido, mezclar y etiquetar.

■■Gafas de protección ocular. ■■Guardar el recipiente en un lugar oscuro y fuera del
■■Bata. alcance de los niños.

■■Botas. ■■Esta agua de cloro preparada, tiene una caducidad
de un mes.
Alcohol isopropílico al 70%:

■■Para superficies de metal, madera y otras en las que
no se puede usar cloro-lavandina.

Características del paciente Referencia
■■Sano, sin sintomatología respiratoria. ■■Domicilio.
■■ Sintomatología respiratoria no compatible con influenza. ■■Domicilio.

316
■■ Sintomatología sugestiva de influenza, sin complicacio- ■■Aislamiento domiciliario estricto.
nes pulmonares y/o enfermedad crónica controlada. ■■Centro de atención y aislamiento.
■■Cuadro clínico de influenza sin complicaciones pul- ■■Hospital centinela y valoración de ingreso a Unidades
monares y/o enfermedad crónica controlada. de Terapia Intensiva.

■■Cuadro clínico de influenza con complicaciones pul- ■■Servicio médico forense.
monares y/o enfermedad crónica descompensada.

■■Fallecido a consecuencia de un cuadro clínico sospe-
choso o confirmado de influenza.


■■Resueltos los síntomas y completado el esquema de ■■ Para seguimiento y control de contactos.
tratamiento.
■■Recomendar sobre prácticas de higiene y alimenta-
ción saludable.
RECOMENDACIONES
■■Control y seguimiento de contactos del caso confirmado.
■■Aislamiento estricto en domicilio durante siete días después de la resolución de la fiebre en caso de los adultos
y 21 días después del inicio de la enfermedad para el caso de los niños/niñas.

■■Limpieza y desinfección adecuada en el espacio de aislamiento domiciliario u hospitalario del paciente con el
material de limpieza y desinfección.

25. INFLUENZA

Las medidas preventivas a practicarse antes y durante el brote son:
■■Aislamiento voluntario de personas que presenten signo-sintomatología de fiebre, tos y/o dolor de garganta,
dificultad respiratoria (enfermedad respiratoria aguda).

■■No compartir alimentos, vasos o cubiertos con personas con signo sintomatología compatible con enfermedad
respiratoria aguda.
■■Ventilación y permitir la entrada de luz en ambientes cerrados.
■■Lavado manos y muñecas frecuentemente con agua y jabón, o uso de gel antibacteriano con base de alcohol,
principalmente después de estornudar, toser y sonarse la nariz.

■■Al toser o estornudar usar la técnica correcta, cubrir completamente nariz y boca con un pañuelo desechable o
con el ángulo interno del codo y tirar el pañuelo desechable y depositarlo en el bote de basura.
■■Mantenerse alejados de personas que pudieran tener infecciones respiratorias agudas.
■■Procurar no compartir espacios cerrados con personas que presentan la signo-sintomatología mencionada.
(principalmente: fiebre, tos, estornudos y flujo nasal abundante).

■■Evitar el saludo con besos, contacto de manos y abrazos.
■■No acudir a lugares cerrados y concurridos.
317

26
CIE-10 B76.9
LARVA MIGRANS CUTÁNEA

DEFINICIÓN
Infección producida por larvas infectantes de los anquilostomas del perro y del gato, Ancylostoma braziliense y
Ancylostoma caninum, producen una dermatitis llamada “serpiginosa”; ubicados en la piel y que pueden llegar a
tejidos profundos.
DIAGNÓSTICO
■■Prurito. ■■Ninguno.
■■Lesión cutánea lineal serpiginosa que aumenta en

longitud diariamente.
■■Impetiginización por rascado.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Higiene. ■■Caminar con zapatos y pantalones largos. ■■Apoyo nutricional.
318
■■Albendazol: niños con peso menor a 40 Kg.: VO 10 mg/Kg./día (máximo 800 mg) fraccionados en dos dosis
por tres días; tiabendazol tópico cada ocho horas por 10 días. Para mayores de cinco años tratamiento tópico
crioterapia dos aplicaciones, una cada semana (disponible en nivel III).
■■Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: VO 400 mg/día dos dosis diarias, por cinco días. Criotera-
pia, tratamiento tópico dos aplicaciones, una por semana (disponible en nivel III).

■■Persistencia de signos y síntomas. ■■Resolución de síntomas y lesiones en piel.
■■Control en cinco días luego de iniciado el tratamiento, para determinar la respuesta terapéutica.
■■Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable.
■■Lavarse las manos siempre después de acariciar algún perro o gato.
■■No caminar descalzo en lugares donde hay deposiciones de animales domésticos.
■■Desparasitación de los perros y gatos domésticos en forma regular y de por vida.
27
CIE-10 B55
LEISHMANIASIS
DEFINICIÓN
La leishmaniasis es una enfermedad producida por un protozoario del género Leishmania, que se transmite por
picadura de insectos hembras del Lutzomyias, que pueden infectar al humano que vive o tiene actividades laborales
en áreas tropicales y subtropicales del país, más frecuente durante la tarde y la noche.
FORMAS CLÍNICAS
Típicas: Atípicas:
a. Leishmaniasis cutánea (simple y diseminada B 55.1). a. Cromomicoides.
b. Leishmaniasis mucosa (B 55.2). b. Esporotricoides.
c. Leishmaniasis mucocutánea (B 52.2). c. Formas verrucosas.
d. Leishmaniasis visceral: afecciones que pueden evolucionar de forma inaparente o d. Formas lupoides.
subclínicas a casos graves y mortales. e. Formas lepromatoides.
e. Leishmaniasis anérgica (no muy frecuente B 55.9). f. Formas micetoides.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS 319
COMPLEMENTARIOS

Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis cutánea
Picaduras del mosquito diseminadas en extremidades y cara en adultos y niños. Al Laboratorio:
examen se observa úlcera redondeada de 2-5 cm de diámetro, con borde levantado e ■■Frotis del borde activo
infiltrado, fondo sangrante limpio, si hay sobreinfección se observa costra serohemá- de la lesión.
tica con secreción que al resolverse deja cicatriz atrófica brillante. ■■Antes de iniciar trata-
miento:
Leishmaniasis mucosa ●●Hemograma completo.
Después de meses o años de haber tenido una úlcera cutánea y revertida la lesión, se ●●Glicemia.
presenta dermatosis diseminada en fosas nasales, labios, mucosa orofaringe, además ●●Pruebas hepáticas.
de disfagia, dificultad respiratoria, ronquidos intensos con períodos de apnea, disfonía, ●●Pruebas renales.
afonía, congestión nasal y epistaxis. Al examen de fosas nasales se observa mucosa ●●ELISA – IFI.
hiperémica, congestiva, perforación de tabique nasal, aumento de volumen del labio ●●PCR.
superior con costras hemáticas, serohemáticas, infiltrado granulomatoso de paladar y ●●Biopsia.
amputación de úvula.
Gabinete:
Leishmaniasis visceral ■■Valoración cardiológica
Es una enfermedad de evolución crónica, generalmente en niños. Conlleva a fiebre
y electrocardiográfica.
prolongada e irregular y malestar general. Al examen físico, abdomen distendido, glo-
buloso, hepatomegalia, esplenomegalia. Leishmaniasis visceral
Laboratorio:
Leishmaniasis mucocutánea ■■ Frotis por punción de mé-
Es la forma mixta: síntomas de voz nasal, disfagia y ronquidos por dificultad respi-
dula ósea, hígado o bazo.
ratoria. Lesiones ulcerosas cutáneas en extremidades, después de pocos días se ■■
Cultivo por punción de mé-
presenta congestión en nasal con aumento de volumen en labios.
dula ósea, hígado o bazo.
Las lesiones cutáneas de leishmaniasis deben ser diferenciadas de:
■■Úlcera traumática. ■■ Piodermitis. ■■ Neoplasias cutáneas. ■■ Herpes.
■■Úlcera de estasis. ■■ Esporotricosis. ■■ Sífilis.
■■ Úlcera tropical. ■■ Cromomicosis. ■■ Tuberculosis cutánea.

Las lesiones mucosas de leishmaniasis deben diferenciarse de:
■■Paracoccidioidomicosis. ■■Rinoescleroma. ■■Granuloma medio facial.
■■Lepra. ■■Sífilis terciaria. ■■Neoplasias.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Antes de iniciar el tratamiento de leishmaniasis cutánea con antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumi-
na, glucantime, de acuerdo a recomendaciones de la OMS), verifique que los resultados de las pruebas de laborato-
rio hematológico, renal y hepático deben estar en parámetros normales y la valoración cardiológica debe haber sido
realizada.
Niños con peso menor a 40 Kg.

Leishmaniasis cutánea: antimoniato de meglumina – glucantime IM 20 mg/Kg./día durante 20 días. Pentostan
320 IV lento, dosis recomendada por la OMS es de 20 mg de antimoniato pentavalente (0,2 ml de estibogluconato de
sodio) /Kg./día (lento, no menos de 15 min), por 20 días.
Leishmaniasis visceral: anfotericina B IV, iniciar con 0,25 mg/Kg. hasta 1 mg/Kg. diario, diluido en 500 ml de so-
lución dextrosa al 5%, goteo lento protegido de la luz, hasta completar dosis acumulativa de 1,5 g. El tratamiento
puede durar de 20 a 40 días de acuerdo a respuesta clínica.
Niños con pesos mayores a 40 Kg., adultos y ancianos

Leishmaniasis tegumentaria americana: antimoniato de meglumina – glucantime IM 20 mg/Kg./día durante 20
días. Pentostam IV lento, la dosis recomendada por la OMS es de 20 mg de antimoniato pentavalente (0,2 ml de
estibogluconato de sodio) /Kg./día (lento, no menos de 15 min), por 20 días.

En nivel I, en caso de no poder realizar el esquema anterior se puede aplicar el siguiente esquema: IM 1º día ¼ de
la dosis total/día. 2º día ½ de la dosis total. 3º día ¾ de la dosis total. 4º día dosis total/Kg. Continuar el tratamiento
hasta concluir los 20 días.
Leishmaniasis mucosa: igual tratamiento que en la leishmaniasis cutánea pero extendiendo el mismo a 30 días
y de preferencia IV.
CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
■■Mujeres embarazadas o que dan de lactar. ■■Tuberculosis activa.
■■Niños/niñas menores de cinco años. ■■Hipertiroidismo.
■■Personas con insuficiencia hepática o renal. ■■Alteraciones electrocardiográficas o trastornos de
■■Desnutrición severa. conducción miocárdica (el término más adecuado).

Cirugía estética o reparadora en caso necesario.
27. LEISHMANIASIS

■■Presencia de lesiones cutáneas o En el nivel I de atención
mucosas que requieran limpieza ■■Presencia de algún tipo de reacción adversa medicamentosa que
quirúrgica. requiera observación permanente, proceda a referencia al nivel de

■■Presencia de reacciones adversas mayor capacidad resolutiva con tratamiento de pre-referencia.
medicamentosas moderadas a seve- ■■Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio por inaccesibilidad
ras, que no respondan al tratamiento geográfica, entorno familiar adverso u otro.

sintomático inicial. ■■Otros de acuerdo a criterio médico.
■■Para tratamiento con anfotericina B.

En los niveles II y III de atención, uno o más de los siguientes criterios:
■■Paciente con LCM severa.
■■ Leishmaniasis mucocutánea grave. Pacientes con lesión visceral. Pa-
■■Para realizar cirugía reparadora.
cientes en tratamiento con anfotericina B. Niños menores de un año
■■Presencia de infecciones severas o
de edad. Desnutrición moderada a severa. Presencia de enfermedad
complicaciones con órganos nobles.
crónica previa o enfermedad subyacente. Reacción medicamentosa
■■Por criterio médico.
moderada a severa. Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio.
Para observación y diagnóstico diferencial.
CRITERIOS DE
CRITERIOS DE ALTA
CONTRARREFERENCIA
Nivel I ■■Los pacientes serán enviados al
■■Conclusión del tratamiento. establecimiento de origen, cuando se
■■Ausencia de lesión cutánea y/o cutáneo-mucosa. encuentren en condiciones de conti-
nuar el tratamiento u observación en el 321
Nivel II y III: entendiendo como alta hospitalaria:
primer nivel una vez que la causa de

■■Mejoría de la evolución clínica verificada por el médico tratante.
referencia se haya resuelto.
■■Remisión de signos y síntomas asociada a la reacción adversa
medicamentosa.
■■Funciones vitales estables.
■■Exámenes auxiliares normales.
■■Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento ambu-
latorio.
Las autoridades del gobierno municipal, comunidad, familia, trabajador y su empleador, deben ser informados sobre
el riesgo de infección que existe a nivel de la vivienda y sus alrededores:
■■Se debe usar camisa de manga larga, pantalón largo.
■■No se debe tener cerca de la vivienda los corrales de los animales.
■■Limpiar y desyerbar la periferia de la casa y mantenerla limpia y las porciones de selva residual deben estar
lejos de la vivienda.
■■Los cultivos no deben estar cerca de la vivienda.
■■Los lugares de almacenaje de alimentos y semillas deben estar lejos de la vivienda.
■■En presencia de cualquier lesión en piel, acudir a centro de salud más cercano para el estudio y descarte de
leishmaniasis cutánea.
■■Algunos animales (perros) pueden estar infectados por lo que se requiere vigilar a estos potenciales reservorios.
■■Esnecesario motivar y promover la participación activa de las comunidades originarias, colonizadores y mo-
vimientos territoriales y sociales organizados para que en conjunto con la participación de los líderes locales,
regionales y gobiernos municipales, sea posible luchar contra la leishmaniasis.
Las principales acciones de vigilancia comunitaria son:

■■Participación en las actividades de programación de su municipio.
■■Organización y movilización de la comunidad.
■■Coordinación con el servicio de salud, fumigaciones programadas.
■■Información en salud.
■■Capacidad para identificar un “caso sospechoso” y su denuncia en un tiempo oportuno al centro de salud.
■■Apoyo a la detección oportuna de pacientes sospechosos de tener enfermedades.
■■Reporte de aumento inusual de población de vectores.
322
28
CIE-10 A30
LEPRA – ENFERMEDAD DE HANSEN

DEFINICIÓN
La lepra o hanseniasis es una enfermedad infecciosa poco contagiosa, producida por la bacteria Mycobacterium
leprae o bacilo de Hansen1, ataca piel, mucosas, nervios periféricos y algunos órganos internos, se transmite de
persona enferma bacilífera a persona sana susceptible, por vía respiratoria y/o piel lesionada. El período de incu-
bación es de 1 a 20 años, término medio cinco a siete años.
FACTORES DE RIESGO
Los factores que predisponen para adquirir la enfermedad son: hacinamiento, promiscuidad, desnutrición y convi-
vencia con un enfermo sin tratamiento durante mucho tiempo.
CLASIFICACIÓN OPERATIVA DE LA OMS/OPS
Lesiones de la piel incluyen máculas, pápulas y nódulos.
Lepra paucibacilar (PB): Lepra multibacilar (MB):
■■Cinco lesiones, hipopigmentadas o eritematosas. ■■Más de cinco lesiones.
■■Distribución asimétrica. ■■Distribución más simétrica.
■■Pérdida de sensibilidad bien definida. ■■Pérdida de sensibilidad.
■■Lesiona apenas un tronco nervioso. ■■Lesiona varios troncos nerviosos. 323

Cualquier paciente con baciloscopia positiva independientemente de la clasificación clínica, debe ser tratado con

esquema para casos multibacilares.
DIAGNÓSTICO
■■Mácula hipopigmentada generalmente en cara, extre- Laboratorio:
midades y región glútea, con disminución o ausencia ■■Baciloscopia de linfa obtenida del lóbulo de la oreja,
completa de sensibilidad (hipoestesia) y ausencia de codos, parte media del nódulo, borde de la lesión
vello o pelo. sospechosa.
■■Las lesiones no son dolorosas, pueden estar adorme-
Gabinete:
cidas, con sensación de hormigueo o quemazón en
■■Estudio histopatológico de las lesiones.
manos y pies.
■■Signos en nervios periféricos: hiperestesia, aneste-
sia, parálisis, consunción (agotamiento) muscular y

úlceras tróficas; a la palpación bilateral de los nervios
periféricos: nervio cubital en el codo, nervio perineo
en la cabeza del peroné y la rama del nervio occipital,
buscar aumento de volumen (agrandamiento) y dolor
al tacto.
1 El bacilo tiene la forma de un bastón que mide al microscopio 1 a 2,5 mm, coloreado de rojo bermellón.
CLASIFICACIÓN DE GRADO DE DISCAPACIDAD
Región Grado 0 Grado I Grado II

Ojos Sin discapacidad. Anestesia, Lagoftalmos. Iritis o queratitis. Opacidad de córnea, catara-
conjuntivitis. ta, pérdida avanzada de la visión, ceguera.
Manos Sin discapacidad. Anestesia. Úlceras y heridas. Dedos en garra móviles, reabsorción de
una o más falanges, parálisis radial. Anquilosis.
Pies Sin discapacidad. Anestesia. Perforación plantar. Dedos en martillo. Pie paralítico. Reab-
sorciones, anquilosis de la articulación del cuello del pie.
Fuente: OMS/OPS.
Lepra paucibacilar: Lepra multibacilar:
■■Pitiriasis versicolor. ■■Lupus eritematoso - lupus discoide crónico. ■■Sarcoidosis.
■■Dermatitis seborreica. ■■Eritema polimorfo. ■■Granuloma anular.
■■Vitiligo. ■■Leishmaniasis cutánea. ■■Tuberculosis cutánea.
■■Morfea. ■■Micosis fungoide. ■■Neurofibromatosis.
■■Mal de Pinto. ■■Necrobiosis lipoidica.
■■Sarcoma de Kaposi.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
324 ■■Apoyo nutricional.
■■Los pacientes de lepra deben ser tratados con una combinación de medicamentos llamada multiterapia o MDT;
ésta varía de acuerdo con el diagnóstico multibacilar o paucibacilar.
PAUCIBACILARES-PB-ADULTOS PAUCIBACILARES-PB-NIÑOS
Una vez por mes: día 1. Una vez por mes: día 1.
■■Rifampicina dos cápsulas de 600 mg (2 x 300 mg). ■■ Rifampicina 3 cápsulas de 150 mg (3 x 15 mg = 450 mg).
■■Dapsona 1 tableta de 100 mg. ■■Dapsona 1 tableta de 50 mg.
Una vez por día: días 2 al 28. Una vez por día: día 2 al 28.
■■Dapsona 1 tableta de 100 mg. ■■Dapsona 1 tableta de 50 mg.
Duración del tratamiento: Duración del tratamiento:

■■Seis paquetes blisterizados para tomar en seis a ■■Seis paquetes blisterizados para tomar en seis a nueve
nueve meses. meses.
MULTIBACILARES-MB-ADULTOS MULTIBACILARES-MB-NIÑOS
Una vez por mes: día 1. Una vez por mes: día 1.
■■ Rifampicina dos cápsulas, 600 mg (300 mg x 2). ■■Rifampicina tres cápsulas de 150 mg = 450 mg (3 x 150
■■ Clofazimina tres cápsulas, 300 mg (100 mg x 3). mg).
■■Dapsona 1 tableta de dapsona de 100 mg. ■■ Clofazimina tres cápsulas de 50 mg = 150 mg (3 x 150 mg).
1 vez por día: día 2 al 28. 1 vez por día: día 2 al 28.
■■Clofazimina 1 cápsula de 50 mg. ■■ Clofazimina 1 cápsula de 50 mg en días alternos (un día sí y otro no).
■■Dapsona 1 tableta de 100 mg. ■■Dapsona 1 tableta de dapsona de 50 mg.
Duración del tratamiento: Duración del tratamiento:

■■ 12 paquetes blisterizados para tomar en 12 a 18 meses. ■■12 paquetes blisterizados para tomar en 12 a 18 meses.
28. LEPRA – ENFERMEDAD DE HANSEN
Corresponde en caso de complicaciones.
■■Manchas hipopigmentadas con pérdida de sensibilidad en las manchas.
■■Nervio o nervios periféricos engrosados en los lugares predilectos.
■■Presencia de bacilos de Hansen en frotis cutáneos (sólo en casos multibacilares).
■■Si el paciente presenta:
●●Recidiva a los dos o tres meses de haber terminado el tratamiento.
●●Secuelas ocasionadas por la enfermedad tales como discapacidades.

■■Cuando un paciente ha cumplido seis meses de ■■Establecida la curación.
tratamiento para lepra PB y 12 meses para lepra MB ■■Puede retornar para continuar tratamiento domicilia-
y cuando la baciloscopia es negativa. rio.
OBSERVACIONES
Explicación al paciente sobre:
■■Persistencia de la pérdida de sensibilidad, la debilidad u otro daño nervioso.
■■El paciente debe saber cuidar y evitar daño neural futuro.
■■Persistencia de algunas manchas coloreadas, que quedan permanentemente.
■■Enfermedad de denuncia obligatoria.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS 325


■■No existen. Cuando una persona es diagnosticada con lepra, es necesario que conozca los detalles de la enfer-
medad y sobre todo saber que es curable.
■■La promoción se realiza de acuerdo a las características de cada región.
■■La prevención secundaria sirve para identificación y manejo de:
●●La detección de casos.
●●Las causas del prejuicio.
●●Las causas del abandono de los tratamientos.

■■Involucramiento al personal de salud para conseguir la participación y colaboración de los líderes comunitarios,
organizaciones en las que la población confía, entidades no gubernamentales que tradicionalmente apoyan al
enfermo de lepra.
29
CIE-10 B50
MALARIA – PALUDISMO
DEFINICIÓN
La malaria o paludismo es una enfermedad de origen tropical con manifestaciones agudas y crónicas, endémica y
de alto poder epidémico, provocada por protozoarios del género Plasmodium, transmitida por la picadura de mos-
quitos hembra del género Anopheles. Cuatro especies infectan al hombre: Plasmodium falciparum (fiebre terciana
maligna B 50.0), Plasmodium vivax (fiebre terciana benigna B51), Plasmodium malariae (B 52) y Plasmodium ovale
(B53.0). En Bolivia sólo se transmite malaria por Plasmodium vivax en 93% de los casos y malaria por Plasmodium
falciparum en 7% (datos 2009).
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Acceso palúdico: Malaria grave: Laboratorio:
■■ Escalofríos durante 15 a 60 minutos. ■■Fiebre persistente, mayor a 40ºC. ■■Gota gruesa positiva (presencia
■■Fiebre hasta 40ºC durante dos a ■■Coma profundo. de enfermedad).
cuatro horas. ■■Insuficiencia renal. ■■Frotis o extendido (especificidad
■■Sudoración profusa durante dos a ■■ Edema pulmonar, distrés respiratorio. parasitaria).
326 cuatro horas. ■■Hemorragias, CID. ■■Pruebas rápidas (inmunocromato-
■■ Periodicidad de cada 48 a 72 horas. ■■Colapso circulatorio y choque. gráfica positiva), investigación de
■■Malestar general. ■■Parasitemia superior al 5%. plasmodium por microhematocrito
■■Cefaleas. ■■Hipoglucemia menor a 40 mg/dl. (colocar ½ ampolla de adrenalina
■■Náuseas y vómitos. ■■Convulsiones. 15 antes de la extracción hemáti-
■■Ictericia. ■■pH menor a 7,2. ca por laboratorio).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■ Medidas sintomáticas y de sostén (antitérmicos e hidratación oral), aspirina, paracetamol, ingesta abundante de líquidos.
Malaria por Plasmodium vivax:
Niños con peso menor a 40 Kg.: cloroquina VO 25 mg/Kg. en tres días (1º y 2º día 10 mg/Kg./día y 3º día 5 mg/Kg.)
+ primaquina VO 0,5 mg/Kg./día por siete días a partir de los seis meses de edad; o clindamicina VO 10 mg/Kg./
día, cada ocho horas por siete días.
Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: cloroquina VO 25 mg/Kg. en tres días (1º y 2º día 10 mg/Kg./día y 3º día
5 mg/Kg.) + primaquina VO 0,5 mg/Kg./día durante siete días. No administrar a embarazadas. En mujeres embarazadas
clindamicina IV 600 mg en 100 ml de dextrosa 5% IV pasar a goteo lento en una hora, cada ocho horas durante siete días.
Malaria por Plasmodium falciparum:
Niños con peso menor a 40 Kg.: mefloquina VO 12,5 mg/Kg./día por dos días; artesunato VO 4 mg/Kg./día por tres
días y primaquina VO 0,75 mg/Kg./día, el último día de tratamiento, a partir de los ocho meses de edad.
Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: mefloquina VO 12,5 mg/Kg./día por dos días; artesunato VO 4
mg/Kg./día por tres días + primaquina VO 0,75 mg/Kg./día, el último día de tratamiento.
29. MALARIA – PALUDISMO
Si existe alguna complicación que lo amerite.
CRITERIOS DE ALTA
■■Malariapor Plasmodium falcipa- ■■Resolución de sintomatología. ■■Controlde negatividad en prue-
rum complicada grave o multi- ■■Conclusión de tratamiento. bas de laboratorio, a los 7, 14 y
resistente. ■■Negatividad en gota gruesa. 28 días.
RECOMENDACIONES
■■Examen de gota gruesa en zonas endémicas a:
●●Embarazadas en control prenatal de forma rutinaria.
●●A menores de cinco años con síndrome diarreico agudo o anemia grave.
●●A recién nacidos, producto de madre con malaria durante el embarazo.
●●Denuncia obligatoria a la autoridad sanitaria.

En zonas endémicas: Amazonía (ej. Pando, Riberalta, Guayaramerín), Yacuiba, Bermejo, Villamontes, Monteagu-
do, Chapare, San Ignacio de Velasco, El Torno, Ixiamas, San Buenaventura, etc.
■■Uso de mosquiteros impregnados con insecticidas.
■■Empleo de ropa que proteja la mayor parte del cuerpo a partir de las 18 horas.
■■Desmalezamiento alrededor de la vivienda.

327
■■Eliminación de aguas estancadas (por drenaje o relleno) que sirven de criaderos al mosquito vector.

■■Uso de repelentes de insectos.
■■Acudir lo más rápidamente posible al establecimiento de salud para diagnóstico y tratamiento oportuno.
30
CIE-10 G00
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA AGUDA

DEFINICIÓN
Infección bacteriana del sistema nervioso central con afectación inicial de las meninges y posterior aparición de
síntomas encefálicos.
DIAGNÓSTICO
■■Signos de peligro en recién nacido: fiebre o hipo- Laboratorio:
termia, convulsiones, letargia, rechazo al alimento, ■■Citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR).
dificultad respiratoria, vómitos, ictericia, fontanela ■■Tinción Gram de LCR.
abombada, tensa. ■■ Cultivo y antibiograma de LCR para gérmenes comunes.
■■ En lactantes: fiebre, irritabilidad, vómitos, rigidez de nuca, ■■Hemograma, PCR y VES.
confusión y letargia, fontanela abombada, hipertensa. ■■Gasometría arterial (cuando haya disponibilidad).
■■Preescolares, adolescentes y adultos: fiebre, ano- ■■Hemocultivo y urocultivo (policultivo).
rexia, rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski ■■Test de coaglutinación.
positivos, alteraciones de la conciencia, letargia, ■■Glucemia, electrólitos séricos.
328 convulsiones, ataxia, signos de hipertensión endocra- ■■Electrólitos urinarios en sospecha de secreción
neana, de focalización neurológica. Otros signos. inadecuada de hormona antidiurética (según disponi-
■■Alteraciones sistémicas. bilidad).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1. Control de signos vitales cada cuatro horas.
2. Control de peso diario.
3. Balance hídrico.
4. Posición de cabeza elevada a 30º en posición neutra.

5. Medir perímetro cefálico en niños cada día.
6. Examen neurológico diario.
7. Tratamiento de la deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos, iniciar venoclisis para manejo
hidroelectrolítico, cuidando de no excederse en la hidratación por la presencia del edema cerebral.
8. Tratamiento de la fiebre: menores de 12 años: paracetamol en VO 10-15 mg/Kg./dosis; o ibuprofeno VO 5-10
mg/Kg./dosis cada 6-8 horas. Mayores de 12 años: 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno 400-600 mg cada
4-6 horas (NO USAR EN EMBARAZO).
■■Corticoides, dexametasona IV se debe iniciar 20-30 minutos antes de la primera dosis del antibiótico (a partir de
dos meses de edad) 0,4 mg/Kg./día fraccionado en cuatro dosis durante 2-4 días.
●●En recién nacidos: durante 14-21 días, ampicilina + cefotaxima por kilogramo peso/dosis de acuerdo al
siguiente cuadro:
30. MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA AGUDA
CUADRO Nº 1: ANTIBIOTICOTERAPIA EN RECIÉN NACIDOS

NEONATO Peso <1200 g Peso 1200 - 2000 g Peso > 2000 g
Edad > 28
0 - 28 días 0 - 7 días 8 - 28 días 0 - 7 días 8 - 28 días días
ANTIBIÓTICO Vía
Ampicilina IV 100 mg/ 200-400 200-400 200-400 200-400 200-400
Kg./día div mg/Kg./día mg/Kg./día mg/Kg./día mg/Kg./día mg/Kg./día
c/12 h div c/8 h div c/8 h div c/8 h div c/6 h div c/6 h
Cefotaxima IV 100 mg/ 100 mg/ 100 mg/ 100 mg/ 100 mg/ 100 mg/
Kg./día div Kg./día div Kg./día div Kg./día div Kg./día div Kg. día div
c/12 h c/12 h c/8 h c/8 h c/8 h c/6 h
CUADRO Nº 2: ANTIBIOTICOTERAPIA EN MAYORES DE 1 MES

EDAD
Uno a tres meses Mayores de tres meses
ANTIBIÓTICO VÍA
G (+) G (-) G (+)
Por 14 días Por 21 días Por 14 días
Ampicilina IV 200-400 mg/Kg./día div c/6 h 200-400 mg/Kg./día div c/6 horas.
Cefotaxima IV 100 mg/Kg./día div c/6 h 100 mg/Kg./día div c/6 horas.
Ceftriaxona IM 100 mg/Kg./día div c/12 h 100 mg/Kg./día div c/12 horas, dosis
inicial de 75 mg/Kg.
329
En pacientes de 1-3 meses: ampicilina o cefotaxima o ceftriaxona IM 100 mg/Kg./día, vancomicina, imipenem; ver

Unidad 19 Afecciones Perinatales. En pacientes mayores de tres meses: ampicilina o cefotaxima o ceftriaxona.
■■ Tratamiento de la hipertensión endocraneana y edema cerebral, se puede usar uno de los siguientes medicamentos:
●●Manitol 20% IV lento en 30 min 0.5-1 g/Kg./dosis (1-5 ml de manitol al 20%) luego 0,25-0,5 g/Kg./dosis cada
4-6 horas, por tres a cinco días.
●●Solución salina hipertónica 4,8% 100 ml cada 6-8 horas.
●●Furosemida IV 1-2 mg/Kg./dosis en bolo y luego PRN.
CRITERIOS CRITERIOS DE
DE ALTA CONTRARREFERENCIA
■■En el nivel I sospecha diagnóstica. ■■Mejoría de la signología ■■Paracontrol y seguimiento
■■En el nivel II: infecciosa y neurológica ambulatorio.
●●Persistencia de convulsiones. y habiendo cumplido el
●●Deterioro progresivo del estado de conciencia. esquema antibiótico.
●●Depresión respiratoria.
RECOMENDACIONES
■■En caso de sospecha de infección meningocócica, el inicio de antibióticos debe ser inmediato, sin esperar nin-
gún resultado de laboratorio y hacer denuncia obligatoria a autoridad superior.
■■Aplicaciónde técnicas de aislamiento adecuadas en el manejo del paciente.
■■Proteccióny vigilancia estrecha de los contactos en el hogar, guarderías infantiles y de otros contactos cercanos,
en busca de signos de la enfermedad, especialmente la fiebre, para instruir sin demora el tratamiento adecuado.
■■Evaluación de profilaxis con rifampicina si cumple con criterios de contacto en meningitis meningocócica.
31
CIE-10 B87
MIASIS
DEFINICIÓN
Dermatosis producida por larvas de diferentes moscas.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
1. Miasis forunculoide; la lesión inicial es una pápula y se convierte en una No corresponde.
neoformación o nódulo de 2 cm de diámetro, eritematovioláceo, en la parte
central se aprecia un orificio con salida de exudado.
2. Miasis cavitaria ulcerosa; se presenta en lugares donde existe úlcera, erosiones
o escoriaciones, al examen se aprecia salida de larvas de gusano (como gusano
de la papa, blancos).
3. Síntoma; prurito intenso, dolor leve.
4. Las características de la lesión y los antecedentes epidemiológicos
orientan a la enfermedad.
330 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Extracción de la larva por métodos manuales o quirúrgicos:
●●Miasis forunculoide, taponar el orificio de entrada para impedir la llegada de oxígeno (esparadrapo de tabaco).
●●Inyección con solución de agua destilada con éter al 1%.
●●Las hojas de albahaca bien limpias y cubiertas con gasa estéril aplicadas sobre la herida favorecen la extrac-
ción de las larvas.

●●Extracción quirúrgica previa infiltración anestésica con lidocaína al 2% sin adrenalina, aplicar una solución
antiséptica y administrar antibióticos si es necesario.

●●Miasis cavitaria, extraer las larvas por el orificio que presenta. Curaciones planas diarias para evitar sobrein-
fecciones. En todos los casos corresponde instaurar la profilaxis contra el tétanos.

Realizado en nivel II y III para la extracción de la o las larvas.
Ante las siguientes señales de alarma: ■■Eliminación de las larvas y proceso de cicatrización
■■Persistencia de larva en la región. de la lesión sin signos de inflamación.
■■Destrucción importante de tejidos.
■■Compromiso de un órgano vital.
■■Sobreinfección.
31. MIASIS
■■Continuar con curaciones planas para evitar sobreinfección.
■■Continuar con antibióticos recetados en tercer nivel.
OBSERVACIONES
■■La profilaxis de la miasis es el cuidado adecuado de las heridas, tenerlas cubiertas hasta su curación y evitar
mediante el uso de repelentes e insecticidas, el contacto con las moscas.
■■Es recomendable la aplicación de la vacuna antitetánica según esquema PAI.

Información y educación sobre:
■■Prácticas de higiene del cuerpo.
■■Uso de prendas de vestir como pantalones largos y poleras de manga larga.

■■Control de moscas a través del uso de repelentes para insectos.
331

32
CIE-10 B80
OXIURIASIS - ENTEROBIASIS
DEFINICIÓN
Enteroparasitosis producida por el parásito nematodo Enterobius vermicularis de transmisión fecal oral, por alimen-
tos contaminados y auto infestación.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■ Pruritoanal sobre todo nocturno, acompañado de otras molestias menos específicas. Laboratorio:
■■Trastornos nerviosos, irritabilidad, rechinar de dientes. ■■Test de Graham (pegar
■■Prurito nasal. una cinta transparente
■■Epistaxis. en la región perianal y
■■Dolor abdominal. colocarla en un portaob-
■■Náuseas y vómitos. jetos para su observa-
■■Epistaxis. ción microscópica).
■■En niñas el prurito y consecuente rascado puede producir irritación vulvar, uretritis, ■■Coproparasitológico
vaginitis, salpingitis y peritonitis pelviana. seriado.
TRATAMIENTO
332 MEDIDAS GENERALES

■■Apoyo nutricional. ■■Higiene y lavado de manos. ■■Tratamiento familiar.
■■Niños con peso menor a 40 Kg.: mebendazol VO 100 mg cada 12 horas por tres días; o pamoato de pirantel
VO 10 mg/Kg. (máximo 1 g) en dosis única. Repetir a los 15 días la misma dosis.
■■ Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: mebendazol VO 500 mg/3 días y 500 mg cada seis meses para pre-
vención; o pamoato de pirantel VO dosis única de 11 mg/Kg. (máximo hasta 1 g); o albendazol VO 400 mg una sola toma.
Ninguno.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■ Signos de desnutrición grado II a III. ■■ Resueltoslos síntomas y completa- ■■Volver a control ambulatorio.
do el esquema de tratamiento.
■■Cambio diario de la ropa de cama y la ropa interior de la persona infectada durante varios días después del
tratamiento, con cuidado de no dispersar en el aire los huevos del parásito.
■■Utilización de ropas cerradas para dormir.
■■Los huevos que se encuentran en la ropa de cama retirada se destruyen al exponerse a temperatura de 55ºC.
■■Durante unos segundos hay que hervir la ropa de cama o lavarla con agua caliente.
■■Limpieza y sacudida diaria de sábanas, frazadas, etc., de toda la vivienda durante varios días después del tratamiento.
■■Educación a la población en lo relativo a la higiene personal, especialmente en el lavado de las manos, cortado y cepillado de uñas.
■■Tratamiento al grupo familiar.
33
CIE-10 B82
PARASITOSIS INTESTINAL
DEFINICIÓN
Parasitosis humana causada por helmintos y protozoarios.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Manifestaciones generales:
■■Anemia. ■■Fiebre. ■■Disnea. ■■Anorexia.
■■Deshidratación. ■■Debilidady ■■Cefalea. ■■Algunas veces geofagia.

■■Pérdida de peso. agotamiento físico. ■■Lipotimias.
■■Compromiso del estado ■■Palidez. ■■Parestesias.
general.
Manifestaciones abdomino-intestinales:
■■Dolor abdominal difuso. ■■Vómitos. ■■Síndrome de obstruc- ■■Tenesmo.
■■Hepatomegalia. ■■Pirosis. ción intestinal. ■■Prolapso rectal.

■■Distensión abdominal. ■■Diarrea ocasional o ■■Flatulencia. ■■Enterorragia.
■■Náuseas.
333
recidivante. ■■Meteorismo.

Manifestaciones extra-intestinales:
■■Cutáneas: dermatitis pruriginosa en los sitios de entrada de las larvas infectantes; ictericia.
■■ Respiratorias: cuadro respiratorio agudo de tipo asmatiforme, bronquial, que simula una neumonía atípica (tos, disnea).
■■La migración de larvas por los pulmones produce el síndrome de Loeffler. Hemoptisis.
■■Neurológicas: localizaciones en ojo y SNC originando síntomas neurológicos variados incluyendo irritabilidad,
sueño intranquilo, convulsiones, hipertensión intracraneana. Irritación meníngea.

■■Nutricionales: anorexia y disminución en la utilización de carbohidratos, grasas y proteínas por mala-absorción.
Migraciones parasitarias desencadenadas por:

■■Fiebre.
■■Medicamentos como analgésicos u ocasionalmente sin causa conocida a vesícula biliar, hígado, etc.
■■Los oxiuros producen: prurito anal nocturno y vulvar, dolor abdominal, alteraciones del sueño y bruxismo, esco-
riaciones perianales y vulvares, vulvovaginitis.
Laboratorio: Gabinete (según disponibilidad y a criterio médico):
■■Hemograma. ■■Serología específica. ■■Radiografía de órganos afectados.
■■Coproparasitológico ■■Sangre oculta en heces. ■■Ecografía abdominal.
simple o seriado. ■■Pruebas de función ■■Sondaje duodenal y aspirado.
■■Citología de moco fecal. hepática. ■■Recto-sigmoidoscopia.
■■Amebas en fresco. ■■ Biopsia de lesión específica. ■■Test de Graham o cinta adhesiva.
■■Centellograma hepático.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Antiparasitariosde acuerdo a la clínica y/o resultado de exámenes complementarios que habrían identificado al
parásito.
■■Presencia de algún signo de complicación. ■■Resuelto el cuadro de complicación.
■■Una vez completado el tratamiento ambulatorio, posterior a la solución de la complicación o para seguimiento
del tratamiento de la complicación.
■■Higiene personal para evitar la auto-re-infestación.
■■Lavado de las manos antes de comer y después de defecar, evitar llevar las manos a la boca.
■■Lavado y preparación adecuada de los alimentos.
■■Si no existe adecuado sistema de cloacas, incinerar materias fecales.
■■Evitar la contaminación del agua y de los alimentos en general, hervir el agua y no comer alimentos crudos.
334 ■■Uso de calzados.
34
CIE-10 B26
PAROTIDITIS
DEFINICIÓN
Enfermedad viral, producida por el virus pleomórfico de la familia de paramixovirus, produce una inflamación no
supurativa caracterizada por tumefacción dolorosa de las glándulas salivales, parótidas, puede ser unilateral o
bilateral, a veces compromete testículos, ovarios, páncreas, meninges y otros órganos prevalente en menores de
15 años.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Fiebre y malestar general persisten durante tres a cinco días. Laboratorio:
■■Dolor muscular en el cuello, retroauricular, subangulomaxilar y ■■Específicos:
preauricular. ●●Aislamiento del virus.
■■ Congestión y edema del orificio de desembocadura del conducto de Stenon. ●●Pruebas serológica: HAI, Elisa.
■■Cefalea. ■■Inespecíficos:
■■Mal estado general con dolor. ●●Hemograma completo.
■■Tumefacción en una o ambas glándulas parótidas. ●●Amilasemia.

335
■■Localizaciones extra-glandulares.

■■Orquitis urliana, pancreatitis urliana, ooforitis, prostatitis, meningitis.
■■En embarazadas, puede ser causa de aborto.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Antitérmico.Niños con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8 horas; o ibuprofeno
VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas. Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: paracetamol VO
500 mg cada seis horas por cuatro días; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada seis horas por cuatro días.
■■Administración de líquidos por vía oral.
■■Apoyo nutricional: dieta líquida o blanda (reduce el dolor al masticar).
■■Reposo en cama, que deberá mantenerse hasta una semana después de la ausencia de fiebre.
■■En caso de orquitis, aplicar cubitos de hielo o compresas frías, para aliviar el dolor y suspensión testicular.
CRITERIOS DE ALTA
Signo-sintomatología de: ■■Ausencia de tumefacción en ■■Para
continuar tratamiento en forma
■■Meningoencefalomielitis. parótidas. ambulatoria.
■■Orquitis u ooforitis. ■■Volver a control en una
■■Pancreatitis, nefritis, tiroiditis, semana.

miocarditis, mastitis o púrpura ■■Recomendar prácticas de
trombocitopénica. higiene y alimentación salu-

dable.
OBSERVACIONES
■■Todos los casos deben ser reportados al sistema de vigilancia epidemiológica previo llenado de ficha epidemio-
lógica.
■■En embarazadas puede ser causa de aborto.
■■Se recomienda la inmunización de rutina de acuerdo a esquema PAI durante la infancia.
■■Mantenimiento de las coberturas elevadas de vacunación contra parotiditis.
■■La persona no debe acudir a la escuela o lugar de trabajo durante nueve días después del comienzo de la
signo-sintomatología de la parotiditis.
■■Separación de objetos o artículos contaminados con secreciones nasales y faríngeas, emitidas por el paciente.
336
35
CIE-10 B85
PEDICULOSIS
DEFINICIÓN
Ectoparasitosis causada por el piojo, puede presentarse en cuero cabelludo, el cuerpo o pubis; es muy contagioso.
Produce pequeñas endemias por contacto directo o fómites.
DIAGNÓSTICO
■■En cuero cabelludo: presencia de liendres, cuerpos ■■Observación directa.
ovoides blancos firmemente adheridos al tallo del
pelo o el ectoparásito o piojo.
■■En el cuerpo: pápulas escoriadas, pústulas y cicatri-
ces hiperpigmentadas. Los piojos están descubiertos

en las costuras de la ropa interior.
■■Pediculosis del pubis: máculas “rojo azulado”, costras
y liendres. Prurito intenso nocturno.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES 337
■■Cuerpo: loción de permetrina al 1%, aplicar durante 10 minutos, luego enjuagar, repetir tratamiento en una

semana.
■■Cuero cabelludo: crema de permetrina al 5%, durante 10 minutos, luego enjuagar; repetir en una semana.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE ALTA

■■Control ambulatorio. ■■Resuelta las lesiones.
■■Recomendar al usuario/usuaria sobre prácticas de
higiene.
■■Baño y cambio de ropa diario.
■■Hervir en agua o lavar con agua caliente la ropa personal y de cama.
■■Evitar el hacinamiento.
■■Medidas higiénicas correctas.
■■Control de toda la familia y los compañeros del colegio.
■■Evitar el contacto físico con las personas infestadas y sus pertenencias, en especial ropa personal y de cama.
■■Realizar una inspección periódica directa de todos los niños y niñas que convivan en hacinamiento, y en el área
rural.
36
CIE-10 B67
QUISTE HIDATÍDICO (EQUINOCOCOSIS)

DEFINICIÓN
Zoonosis parasitaria causada por Echinococcus (B67) que en su forma larvaria produce quiste hidatídico en dife-
rentes órganos. Afecta principalmente a mamíferos domésticos y especie humana.
ETIOLOGÍA
Existen cuatro especies patógenas para el hombre: Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis, Echi-
nococcus oligarthus y Echinococcus vogeli; la primera es la más frecuente, sus larvas se enquistan en el hígado,
pulmón y con menor frecuencia en otros tejidos del hombre y de diversos animales. Los dos primeros originan
respectivamente, el quiste hidatídico y la equinococosis alveolar.
DIAGNÓSTICO
Los quistes hidatídicos crecen lentamente y tardan varios Laboratorio:
años en desarrollarse, pueden ser asintomáticos hasta ■■Hemograma (eosinofilia de poca frecuencia y magni-
presentar el efecto de masa. Generalmente detectados tud).
como hallazgo al realizar exámenes complementarios ■■Grupo sanguíneo y factor Rh.
338
por otros cuadros; se debe investigar antecedentes epi- ■■Pruebas de coagulación, en caso de cirugía.
demiológicos (lugar de origen, contactos con perros, ■■Serología: ELISA, hemaglutinación indirecta, IFI.
■■En caso de vómica, examen parasitológico del líquido
existencia de otros familiares con hidatidosis, etc.).
eliminado.
El cuadro clínico caracterizado por la presencia de fré- ■■En LCR y otros exudados examen inmunológico.
mito hidatídico, permite plantear el diagnóstico, por ello,
Todas las pruebas serológicas tienen baja sensibilidad,
debe buscárselo en toda tumoración abdominal super-
por lo que debe contrastarse con los antecedentes epi-
ficial e indicar exámenes complementarios. La signo-
demiológicos y clínicos.
sintomatología depende de la ubicación y el tamaño de

los quistes, la localización más frecuente es hepática y Gabinete:
pulmonar. ■■Radiografía.
■■Ecografía.
Pulmonar: tos, expectoración en clara de huevo (50%
■■Tomografíaaxial computarizada (TAC).
hidatidosis y 50% otras causas), disnea, vómica, elimi-
■■Resonancia magnética nuclear (RMN).
nación de líquido salado claro por vía oral después de
un acceso de tos.
Hepática: masa tumoral, dolor y sensación de peso en

hipocondrio derecho, fiebre, intolerancia a alimentos
grasos. Generalmente asintomático y de evolución lenta.
En piel: urticaria, es un síntoma común a cualquier lo-

calización.
36. QUISTE HIDATÍDICO (EQUINOCOCOSIS)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Indicado solamente para quistes pequeños menores de 10 cm de diámetro:
■■Internación por períodos.
■■Las complicaciones requieren tratamiento médico quirúrgico en función del cuadro y tamaño del quiste mayor a
10 cm.
■■El choque anafiláctico por ruptura del quiste precisa manejo en unidad de cuidados intensivos.
■■El quiste pulmonar o hepático con sobreinfección bacteriana, requiere terapia antibiótica y antiparasitaria como
cuadro séptico grave.

Niños con peso menor a 40 Kg., mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: albendazol VO 10 mg/Kg./día, 3-4 series
de 30 días con intervalos de 15 días entre cada una.
■■Laparotomía o toracotomía y quistectomía hepática o pulmonar respectivamente.
■■Quistectomía de otras localizaciones.
■■Una variante con buenos resultados es la técnica PAIR (punción, aspiración, inyección y re-aspiración); los
riesgos de complicación es la desventaja (perforación de víscera hueca).
Nota: previamente a la cirugía, administrar albendazol a la dosis de 10 mg/Kg. día, por tres a siete días (alternati-
vamente 24 a 48 horas antes).
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA 339
■■Síndrome tóxico infeccioso. ■■Cuadro de base solucionado.

■■Pacientes que requieren cirugía. ■■Herida quirúrgica en proceso de cicatrización.
■■Complicaciones por ruptura del quiste con el consi- ■■Volver a control en una semana.
guiente choque anafiláctico y/o hidatidosis secundaria. ■■Recomendar al o la paciente sobre prácticas de higie-
■■Otras complicaciones. ne y alimentación saludable.

OBSERVACIONES
■■Interacción para controlar las complicaciones: la sobreinfección bacteriana y evitar el choque anafiláctico.
■■Eduque a la población expuesta para evitar la exposición a las heces de perro.
■■Insista en las prácticas higiénicas básicas, como lavarse las manos, lavar frutas, verduras y restringir el contac-
to con perros infectados.

■■Interrupción de la transmisión a los perros evitando el acceso de estos a las vísceras crudas potencialmente
infectadas.
■■Incineración o entierro profundo de los órganos infectados de los huéspedes intermediarios (ganado).
■■Tratamiento periódico a los perros que tienen alto riesgo de infección.
■■Eliminación de perros sin dueño siempre que sea posible y fomento de una actitud responsable en la crianza de
animales.
37
CIE-10 A82
RABIA HUMANA
DEFINICIÓN
Es una enfermedad zoonótica mortal infectocontagiosa producida por el virus de la rabia, de la familia Rhabdoviri-
dae, género de los Lyssavirus que penetra al organismo a través de la mordedura de un animal rabioso, doméstico
o salvaje, con mayor frecuencia el perro y se caracteriza por una encefalitis aguda, irreversible, que evoluciona
hasta la muerte.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Períodos clínicos de rabia humana:
1. Período de incubación: 42 días.
2. Período prodrómico o invasión: tres a seis días.
3. Período de estado: fase de excitación, tres a cinco días y fase de parálisis uno a dos días.
4. Muerte: aproximadamente 65 días.
Período prodrómico, signo-sintomatología que se agrava conforme evoluciona la enfermedad:

■■Inicio con fiebre, cefalea, falta de apetito, mialgias, dolor retroauricular, irritabilidad, depresión, vómitos, cambio
340
de conducta, parestesias, dolor y ardor a nivel de la herida o lesión.
■■Luego convulsiones, hiperreflexia, taquicardia y estimulación del simpático.
■■Al final de este período se intensifican todos los síntomas y signos, pasando al siguiente.
Período de estado, se caracteriza por encefalitis aguda mortal, empieza con fase de excitación caracterizada
por fiebre intermitente, nerviosismo, ansiedad, desasosiego, intranquilidad, insomnio, logorrea, gritos, hidrofobia,
aerofobia, fotofobia y sialorrea.
El período de estado toma tres formas clínicas:

■■Espástica, se manifiesta con contracturas tonicoclónicas violentas y dolorosas que son desencadenadas por
estímulos lumínicos táctiles y auditivos.

■■Paralítica, es de diagnóstico difícil si no existe el antecedente de mordedura, este cuadro puede iniciarse como
una paraplejia. El paciente se encuentra lúcido hasta el coma terminal, la muerte se produce por paro cardio-
rrespiratorio.
■■Fase demencial o furiosa, se caracteriza por su rápida evolución al coma y a la muerte, que acontece desde las
primeras manifestaciones clínicas hasta la muerte en dos a siete días.
Continua con la fase de parálisis fiebre persistente, paresias, parálisis flácidas y coma profundo.
Finaliza con la fase terminal de encefalitis o encefalomielitis, falleciendo después de dos a siete días del período
de estado.
Signos de agravamiento: edema cerebral, hipoxia, hidrocefalia, arritmia, hipotensión arterial y sepsis.
37. RABIA HUMANA
Laboratorio:
El diagnóstico laboratorial de la rabia en humanos puede ser ante-morten o post-morten:
■■Muestras ante-morten: suero, saliva, impronta de córnea, líquido cefalorraquídeo y biopsia de piel cabelluda.
■■Muestra post-morten: necropsia de cerebro.
Procedimientos de diagnóstico laboratorial.

a. Inmunofluorescencia directa.
b. Aislamiento del virus.
c. Serología.
El “diagnóstico definitivo de la rabia en humanos” se confirma a través de los reportes de la red de laboratorios de
diagnóstico para la rabia: “positivo para rabia humana”.
■■Tétanos. ■■Encefalitis
por virus HIV. ■■Síndrome de Guillain- ■■Deliriumtremens.
■■Poliomielitis. ■■Reacción alérgica a la Barré. ■■Usode drogas.
■■Encefalitis por herpes vacuna contra la rabia. ■■ Intoxicación por atropina. ■■Cuadros psiquiátricos.
virus. ■■Aneurisma cerebral.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Características del tratamiento antirrábico:
341
■■Es gratuito.
■■De atención universal a todas las edades sin ninguna discriminación a partir del año 1981.

■■No está contraindicado en madres embarazadas sometidas al riesgo rábico.
■■Llenado de ficha epidemiológica y denuncia a servicios de epidemiologia del establecimiento de salud y el
SEDES.
■■El éxito o el fracaso depende:
a. Del momento en que se inicia la administración de los biológicos antirrábicos.

b. Del período clínico en el que se encuentra el paciente.
c. Cuando el paciente ya fue inoculado con el virus de la rabia y se encuentra en las tres primeras semanas del
período de incubación de la enfermedad, la administración de los biológicos específicos son el único tratamiento
posible.
d. Cuando el paciente se encuentra en el período prodrómico o de estado, es considerado terminal, por tanto la
administración de vacunas o suero antirrábico es tardía, ya que no alcanza a producir anticuerpos suficientes
para detener el avance de la enfermedad hacia el sistema nervioso central.
■■El tratamiento específico es la vacuna, a la que se agrega, en caso de exposiciones graves, suero antirrábico.
Conducta a seguir en el establecimiento de salud
El personal de salud debe realizar inmediatamente:
■■Anamnesis sobre el lugar donde ocurrió el accidente rábico, identificación del animal agresor (vacunado, no
vacunado, con dueño o sin dueño, callejero o de domicilio), detección de contactos.

■■ Aseo local de la herida con agua y jabón, uso de anestésico local si el caso requiere (lidocaína al 2% sin epinefrina).
■■En lo posible la herida debe dejarse sin suturar, asegurándose una buena asepsia.
■■Observación del animal agresor durante 14 días.
■■Derivación a nivel II ó III de acuerdo al tipo de exposición, leve o grave.
■■Aplicación de vacuna antirrábica de acuerdo a lo especificado en el cuadro Nº 1.
■■De acuerdo a valoración médica se aplica suero antirrábico heterólogo 40 UI/Kg. en adultos y en niños 40 UI/
Kg.; o 1000 UI por cada 25 Kg.; dosis máxima 3000 UI, colocar el 50% perilesional a la mordedura y el resto
intramuscular en región glútea.
■■En casos de alergia a la vacuna CRL, se debe utilizar vacuna antirrábica en cultivo celular y seguir indicaciones
de prospecto de fabricación de la vacuna.
■■En caso necesario se realiza el tratamiento con antibióticos, amoxicilina VO 1 g cada ocho horas por siete
días; en niños 60-100 mg/Kg./día; o cotrimoxazol VO 400/80, dos comprimidos cada 12 horas por siete días
(en embarazadas con edad gestacional mayor a tres meses); en niños 48 mg/Kg./día. En caso de alergia a las
penicilinas, aplicar eritromicina VO 500 mg cada ocho horas, en niños 30-50 mg/Kg./día.
Profilaxis antirrábica humana con vacuna fuenzalida-palacios y suero
La profilaxis de la rabia humana está determinada por la condición del animal agresor (caso probable, caso sospe-
choso y caso positivo) y por el tipo de exposición (leve o grave).
CUADRO Nº 1
CONDICIÓN DEL CASO PROBABLE CASO SOSPECHOSO CASO POSITIVO
ANIMAL Perro o gato aparente- Perro o gato con síntomas Confirmado por laborato-
AGRESOR mente sano en el momen- de rabia en el momento de rio, perro o gato desapa-
to de la agresión. la agresión. recido o muerto; animal
silvestre (incluso los domi-
TIPO DE ciliarios), animales para el
EXPOSICIÓN consumo o trabajo.
342
Contacto directo – Exposiciones leves:
■■Heridas superficiales, ■■Lavado con agua, jabón ■■Lavado con agua, jabón ■■Lavado con agua, jabón
poco extensas, general- y antiséptico. y antiséptico. y antiséptico.
mente únicas, en tronco ■■Observación del perro ■■ Inicio inmediato de profilaxis ■■Inicio inmediato de la
y miembros (menos en o gato por 14 días des- con una dosis de vacuna en profilaxis con una dosis
manos y pies); mor- pués de la exposición. los días 0, 2, 4 y 6. de vacuna hasta com-
deduras, arañazos y ■■Si el perro o gato per- ■■Observación del perro o pletar siete, más dos
lameduras de piel con manece sano después gato por 14 días des- dosis de refuerzo, a los
lesiones superficiales. del período de observa- pués de la exposición. 10 días y a los 20 días
ción, cerrar el caso. ■■Si la sospecha de rabia después de la 7ª dosis

■■Si el perro o gato se descarta después del de la serie (nueve dosis
presenta síntomas de período de observación, en total).
rabia, muere o desapa- se suspende la profi-
rece en el período de laxis y se cierra el caso.
observación, aplicar ■■ Si el perro o gato pre-
a la persona afectada senta síntomas de rabia,
una dosis diaria de muere o desparece en el
vacuna hasta completar período de observación,
siete, más dos dosis de completar el esquema
refuerzo, a los 10 días hasta siete dosis (una
y a los 20 días después dosis diaria) y dos dosis
de la 7ª dosis de la de refuerzo, a los 10 días
serie (nueve dosis en y a los 20 días después
total). de la 7ª dosis de la serie
(nueve dosis en total).
37. RABIA HUMANA
Contacto directo – Exposiciones graves:

■■Heridas localizadas en ■■Lavado con agua, jabón ■■Lavado con agua, jabón ■■Lavado con agua, jabón
cabeza, cara, cuello, y antiséptico. y antiséptico. y antiséptico.
manos y pies. ■■Inicio de la profilaxis con ■■Inicio de la profilaxis con ■■Inicio de la profilaxis
■■Heridas profundas o una dosis de vacuna en suero y una dosis diaria con suero y una dosis
desgarrantes, múltiples los días 0, 2, 4 y 6. de vacuna hasta el 7º diaria de vacuna hasta
y extensas en cualquier ■■Observación del perro o día. completar 10, más 3
región del cuerpo; lame- gato por 14 días des- ■■Observación del perro o dosis de refuerzo: el 1º
duras de mucosas. pués de la exposición. gato por 14 días des- refuerzo a los 10 días,
■■Lameduras de piel con ■■Si el animal permanece pués de la exposición. el 2º refuerzo a los 20
heridas graves. sano al 7º día, interrum- ■■Si el animal permanece días y el 3º refuerzo a
■■Heridas profundas pir la profilaxis y conti- sano al 7º día, interrum- los 30 días, después de
causadas por uña o nuar la observación del pir la profilaxis y conti- la 10ª dosis de la serie
dientes. animal hasta cumplir los nuar la observación del (13 dosis en total).
■■Mordeduras ocasio- 14 días. animal hasta cumplir los
nadas por animales ■■Si el animal enferma, 14 días.
desconocidos. muere o desaparece ■■Si el animal enferma,
■■Mordeduras por perros durante el período de muere o desaparece

o gatos que mueren du- observación, continuar durante el período de
rante los siguientes 14 con la vacunación con observación, continuar 343
días de la exposición. una dosis diaria de la vacunación con una

■■Mordedura por casos vacuna hasta completar dosis diaria de vacuna
positivos. 10 dosis, más tres dosis hasta completar 10, más
■■Mordeduras por anima- de refuerzo: el 1º refuer- tres dosis de refuerzo,
les silvestres. zo a los 10 días, el 2º el 1º refuerzo a los 10
■■Contacto directo de refuerzo a los 20 días y días, el 2º refuerzo a los
saliva de caso positivo el 3º refuerzo a los 30 20 días y el 3º refuerzo
con heridas recientes o días después de la 10 a los 30 días, después
con mucosas. dosis de la serie. de la 10 dosis de la
■■Si la sospecha de rabia serie.
es descartada después ■■Si la sospecha de rabia
del 14º día de observa- es descartada después

ción, suspender la profi- del 14º día de observa-
laxis y cerrar el caso (13 ción, suspender la profi-
dosis en total). laxis y cerrar el caso (13
dosis en total).
Contacto indirecto:
■■Lavado con agua, jabón ■■Lavado con agua, jabón ■■Lavado con agua, jabón ■■Lavar con agua, jabón y
y antiséptico. y antiséptico. y antiséptico. antiséptico.
■■No profilaxis antirrábica. ■■No profilaxis antirrábica. ■■No profilaxis antirrábica. ■■No profilaxis antirrábica.
Tratamiento médico de rabia humana (encefalitis o encefalomielitis aguda)
El tratamiento en su etapa final está orientado a evitar complicaciones y fundamentalmente a disminuir los sufri-
mientos:
1. Hospitalización: desde su ingreso el paciente debe estar en una sala aislada, silenciosa, luz difusa, tenue y
temperatura adecuada.
2. Administración de medicación dirigida a prevenir o atenuar las convulsiones y eventualmente a sedarlo.
3. Administración de soluciones parenterales, ya que los líquidos orales resultan imposible sin provocarle crisis
hidrofóbicas.
4. Control de signos vitales.
5. Aspiración de secreciones PRN y máximo cuidado de bioseguridad por el riesgo potencial que tiene la saliva
del enfermo.
6. Toma de precauciones para evitar ruidos o estímulos que provoquen crisis convulsivas.
7. Control del nivel neurológico, los enfermos tienen cierto grado de alteración de la conciencia y requieren
observación permanente.
8. Administración de oxígeno húmedo por mascarilla facial o por traqueotomía.
9. Control de diuresis, colocación de una sonda vesical tipo Foley.
10. Respiración asistida, en lo posible internar a los pacientes en cuidados intensivos para prolongar la vida
mientras evoluciona el cuadro infeccioso, esto podría permitir que algunos enfermos sobrevivan aunque con
graves secuelas neurológicas.
344
Esta indicado en:
■■Heridas complicadas, con lesiones profundas, lacerantes o múltiples que afectan a estructuras, tegumentarias,
musculares, vasculares, nerviosas e incluso tejido óseo.

■■Traumatismos cerrados como las hemorragias cerradas (equimosis y hematomas) y derrames serosos.

■■Paciente con ansiedad, agitación, alucinaciones, ■■Cuadro clínico resuelto sin complicaciones.
depresión, incoordinación, hiperventilación, hipoxia, ■■Herida de la mordedura en proceso de cicatrización.
parestesia, rigidez de nuca, convulsiones, hidrofobia,

En cuanto al animal agresor vivo después de 14 días de

fotofobia y espasmos faríngeos.
observación.
■■En el animal observado, síntomas de rabia o animal
■■ Diagnóstico de laboratorio negativo para rabia humana.
que muere durante la observación.
■■Informe final del médico veterinario.
■■Atención psicológica a familiares y contactos.
■■Para control y seguimiento.
OBSERVACIONES
■■El diagnóstico y la profilaxis oportunos significan que los virus de la rabia han sido neutralizados antes de llegar
al sistema nervioso central. Cuando la profilaxis no es oportuna, los virus de la rabia llegan al sistema nervioso
central, para continuar su invasión hacia el encéfalo, evolucionando a una encefalitis o encefalomielitis aguda,
para luego producirse la muerte del paciente.
■■El tratamiento de la rabia humana puede ser posible con la administración de los biológicos específicos.
37. RABIA HUMANA

■■La vacunación a perros y gatos es permanente y gratuita:
a. Vacunación todo el año, en el establecimiento de salud y casa por casa.
b. Campaña nacional antirrábica masiva anual.
■■Vacunación a cachorros: 1ª dosis a partir de un mes de edad, 2ª dosis (refuerzo) a los seis meses de edad, en
los servicios de salud, casa por casa y en la campaña nacional masiva anual, en todo el territorio de Bolivia.
■■Control en áreas hiperendémicas de rabia canina, para cortar la circulación del virus de la rabia.
■■Control de focos donde ocurrió el accidente rábico.
■■Información y capacitación a la población sobre la prevención y control de la rabia, enfermedad mortal, cuando
no se diagnostica, y no se inicia la profilaxis antirrábica oportunamente.

■■Toda persona que ha sufrido un accidente rábico, por la gravedad de la enfermedad, obligatoriamente debe
acudir lo más antes posible al servicio de salud más cercano para su atención inmediata.
■■El uso de corticoides y medicación inmunosupresora puede interferir con la inmunidad activa.
■■El personal de salud está obligado a atender a los pacientes que han sufrido agresiones por animal doméstico o
silvestre.
■■Los municipios son responsables de eliminar a perros callejeros, sin dueño y fomentar una actitud responsable
en los dueños.
■■Los municipios son los responsables de controlar la sobrepoblación de los perros.
345

38
CIE-10 B06
RUBEOLA (SARAMPIÓN ALEMÁN)

DEFINICIÓN
Enfermedad infectocontagiosa aguda, producida por un virus de la familia Togaviridae. Por lo general los síntomas
son leves, en la mujer embarazada puede producir importantes daños en el embrión. Se puede producir la infección
en la etapa postnatal o in útero.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Período de incubación: asintomático y dura de 14 a 21 días. ■■El hemograma muestra
■■Período de invasión: fiebre moderada, adenomegalias y enantema eritematoso, leucopenia con linfoci-
puede ser de tipo escarlatiniforme o morbiliforme, dura dos a tres días. tosis.
■■Período de estado: comienza cuando aparece el exantema morbiliforme, se inicia ■■Determinación de
en la cara y se generaliza en 24 horas. inmunoglobulina IgM

■■Período de convalecencia: presenta astenia y dura de una a dos semanas. específica, confirma el
■■Signo-sintomatología: fiebre leve, presencia de adenopatías (ganglios aumentados diagnóstico durante la
346 de tamaño) en región retroauricular y occipital, erupción maculopapular no con- etapa aguda.
fluente de inicio en cara y luego en todo el cuerpo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Aporte adecuado de líquidos.
■■Los casos nuevos deben aislarse hasta siete días después de aparecido el exantema.
■■Administración de antitérmicos: en niños con peso menor a 40 Kg., paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, no
más de cuatro veces al día; en niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: 500 mg cada seis horas.
■■Denuncia epidemiológica previo llenado de ficha y toma de muestra.
■■Artritis:
artralgias, simular artritis reumatoidea.
■■Derrame articular.
■■Encefalitis.
■■Las complicaciones neurológicas suelen presentarse durante el período agudo, con un cuadro similar a la pa-
nencefalitis esclerosante subaguda.

■■Las mujeres en el primer trimestre de embarazo que tuvieron contacto con el caso índice deben ser derivadas
para descartar la posibilidad de infección in útero (riesgo de 20% de rubéola congénita).

38. RUBEOLA (SARAMPIÓN ALEMÁN)
CRITERIOS DE ALTA
■■Resuelto el exantema en piel. ■■Recomendación de prácticas de higiene y alimenta-
■■Control en una semana. ción saludables.
■■En hospitales, pacientes con sospecha de rubéola deben aislarse, también en casos de lactantes menores de
12 meses con síndrome de rubéola congénita. Los lactantes con síndrome de rubéola congénita pueden excre-
tar virus por largo tiempo.
■■Evite la exposición de las mujeres embarazadas no inmunizadas.
■■Toda persona que tengan contacto con los lactantes con síndrome de rubéola congénita deben ser inmunizados
contra la enfermedad, ya sea de manera natural o por inmunización.

■■Separe a los niños y niñas de las escuelas y a los adultos de su trabajo, durante siete días después de la apari-
ción del exantema.

■■Control del cumplimiento del esquema de vacunación del PAI.
347

39
CIE-10 A02.0
SALMONELOSIS
DEFINICIÓN
Enfermedad infectocontagiosa intestinal, causada por cepas del género Salmonella. Las más frecuentes: Salmone-
lla enterica serotipo Typhimurium y serotipo Enteritidis.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Puede ser asintomática. Laboratorio:
■■Período de incubación 12 a 36 horas. ■■Coprocultivos (en ocasiones se
■■Inicio súbito de enterocolitis con inapetencia, diarrea, pujo y tenesmo. requieren varios exámenes porque
■■Cefalea. el organismo no aparece en forma
■■Náuseas y vómitos ocasionales. constante en las heces).
■■Fiebre de intensidad moderada (menor a 40 grados centígrados).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
348 ■■El tratamiento se concentra en la reposición hídrica, generalmente por vía oral.
■■ Sólo en casos específicos se considerará tratamiento antibiótico, de acuerdo a la sensibilidad informada por el laboratorio:
●●Personas inmunosuprimidas.
●●Personas mayores de 50 años o menores de seis meses.
●●Alteraciones cardíacas valvulares o endovasculares.
●●Manifestaciones extra-intestinales de la infección.
●●Sospecha de sepsis por salmonella.
■■Administración de antitérmicos, paracetamol VO en niños con peso menor a 40 Kg. 10-15 mg/Kg./dosis, cada
6-8 horas; en niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: 500 mg cada seis horas.
CRITERIOS DE ALTA
■■Signos de deshidratación severa. ■■Ausencia de sintomatología y ■■Para continuar tratamiento en
■■Signos de sepsis. terminado el tratamiento médico. forma ambulatoria.
■■Lavado de manos.
■■Utilización de agua hervida o potable.
■■Eliminación adecuada de las aguas residuales.
■■Preparación de alimentos con la higiene adecuada.
■■Baja laboral de personas infectadas que manipulan alimentos.
■■Cocido completo de alimentos de origen animal.
■■Pacientes hospitalizados deben ser aislados y emplear con ellos las precauciones en cuanto a disposición de
excretas durante toda la enfermedad, educándoles en procedimientos de higiene personal.
40
CIE-10 B05
SARAMPIÓN
DEFINICIÓN
Enfermedad exantemática producida por un paramixovirus, caracterizado por un alto poder de transmisibilidad a
través de contacto directo con gotas de saliva expelidas por un enfermo al hablar o toser, se caracteriza por ser una
enfermedad inmunodepresora y su cuadro clínico por el triple catarro.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
El diagnóstico es fundamentalmente Período de estado - fase exante- Fase de convalecencia:
clínico y epidemiológico. Denuncia mática: ■■Descenso de la fiebre y mejoría
obligatoria ante sospecha. ■■Enantema (manchas de Koplik): del estado general.

en pared interna de la boca, frente ■■La erupción desaparece en el
Período de incubación:
a molares inferiores se observa mismo orden de aparición, dejan-
■■Asintomático, dura entre 10 a 12
puntos blancos sobre fondo. do una descamación fina.
días.
■■Erupción eritematosa, maculopa-
Período de invasión - fase catarral: pular confluente, iniciada en cara

■■Fiebre, puede adquirir caracterís- y llamada “cara sucia del saram- 349
tica de síndrome tífico. pión”, luego diseminada a todo el

■■Rinorrea. cuerpo, distribución cefalocaudal,
■■Tos. acompañada de nuevo pico febril.
■■Conjuntivas hiperémicas. ■■A los cuatro a cinco días la
■■Edema palpebral. erupción comienza a desaparecer

■■Fotofobia con duración de tres a en el mismo orden que apareció,
cinco días. dejando máculas hiperpigmenta-
■■Cefalea fronto-orbitaria. das de color café con leche.
■■Obnubilación. ■■Esta fase se acompaña de:
●●Fiebre elevada que puede conti-

Triple catarro constituido por:
nuar durante la erupción.
■■Rinofaringitis.
●●Tos intensa.
■■Conjuntivitis.
●●Conjuntivitis y rinitis.
■■Laringotraqueobronquitis.
■■Este período dura cuatro a seis
■■La contagiosidad es muy alta en
días.
esta fase.
■■Se caracteriza por ser período
contagioso.
■■Aislamiento del virus en cultivos celulares.
■■Titulación de anticuerpos: presencia de IgM específica en el suero.
■■Presencia de leucopenia, células multinucleadas en frotis de mucosa nasal y esputo.
■■Examen serológico: anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación.

TRATAMIENTO
Sintomático:
■■Aumentar la ingesta de líquidos.
■■Reposo en una habitación bien ventilada.
■■ Alimentación completa, blanda, en períodos frecuentes debido al poco apetito que pueden presentar los pacientes.
■■Administración de antitérmicos: niños con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO, 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8
horas; niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos VO 500 mg cada seis horas.
■■Vitamina A:
●●En menores de seis a 11 meses, 100.000 UI (una perla) cada seis meses.
●●En menores de 12 meses a menores de cinco años; 200.000 UI (una perla) cada seis meses.
●●En niños con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos: 200.000 UI (una perla), cada seis meses.
No requiere.
■■Neumonía, laringitis, bronquiolitis. ■■Resuelto el exantema en piel y ausencia de complica-
■■Otitis, adenopatías. ciones.
■■Infección neurológica y otras infecciones como: ■■Volver a control en una semana.
meningoencefalitis desmielinizante, panencefalitis ■■Recomendar prácticas de higiene y alimentación

350 esclerosante. saludable.
OBSERVACIONES
■■Todos los casos deben ser denunciados al Sistema de Vigilancia Epidemiológica.
■■La profilaxis es de tipo activo, mediante el uso de la vacuna de virus vivos atenuados, altamente inmunogénica.


■■Los niños/niñas con sarampión no deben asistir a la escuela durante cinco días después de la aparición del
exantema.
■■En los hospitales, el aislamiento de tipo respiratorio desde que comienza la etapa catarral y la del período pro-
drómico hasta el cuarto día del exantema, reduce el contagio de otros pacientes de alto riesgo.
■■Conviene el aislamiento estricto a los lactantes si se presenta un caso de sarampión en un centro asistencial.
■■Educación a la población sobre las ventajas de la vacunación contra el sarampión.
■■Cumplimiento de los esquemas de vacunación del PAI.
■■Si la vacuna se manipula o almacena de modo inadecuado, la inmunización puede no garantizar la protección.
41
CIE-10 B86
SARCOPTOSIS – ESCABIOSIS
DEFINICIÓN
Ectoparasitosis causada por el ácaro Sarcoptes scabiei hominis.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Pápulas pruriginosas en los pliegues interdigitales, de flexiones, axilas y genitales. ■■Ninguno.
■■En los niños puede presentarse en todo el cuerpo, toma palmas y plantas, con
prurito más intenso en la noche, con signos de rascado y sobreinfección.

■■Otros miembros de la familia tienen los mismos síntomas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Baño de inmersión y cambio diario de ropa.
■■Lavado diario de la ropa.
■■Es importante e imprescindible el tratamiento a toda la familia el mismo día y de la misma forma, especialmente
en familias hacinadas. 351

■■Control en 15 días, cumpliendo las indicaciones.

■■Si hubiera sobreinfección, tratarla y después realizar el tratamiento del paciente y su familia.
■■Aplicar loción de benzoato de bencilo o crotamiton en todo el cuerpo, del cuello para abajo, en la noche por tres
días consecutivos.
■■Permetrina 5% crema de aplicación en lesiones, una sola vez.
■■Si persisten las lesiones repetir el tratamiento a los siete días.
■■Paralelamente a la aplicación de las soluciones, lavado prolijo de ropa, en lo posible hervido de la misma.
CRITERIOS DE ALTA
■■Sobreinfección cutánea. ■■ Desapariciónde signos y síntomas. ■■Para continuar tratamiento en
■■Casos recidivantes o falta de ■■Recomendar prácticas de higiene forma ambulatoria.
respuesta al tratamiento. y alimentación saludable.
■■ Debe separarse de las escuelas y centros de trabajo a todas las personas infectadas, hasta el día siguiente del tratamiento.
■■En caso necesario, aislamiento de los contactos durante 24 horas después de prescribir un tratamiento eficaz.
■■ Desinfestación continua; los ácaros y sus huevos se destruyen si se lava la ropa interior, prendas de vestir y ropa de
cama utilizadas por el paciente durante las 48 horas anteriores al tratamiento, utilizando el ciclo de agua caliente.
■■El lavado de la ropa de uso personal y de cama es una importante medida en los pacientes con sarna.
42
CIE-10 B68
TENIASIS
DEFINICIÓN
Parasitosis intestinal producida por los cestodos Taenia saginata (B68.1) y Taenia solium (B68.0).
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Con frecuencia provoca poca o ninguna sintomatología. Laboratorio:
■■Lo más frecuente son “molestias abdominales vagas” o dolor abdominal leve. ■■Hemograma.
■■ Ocasionalmente provoca otra sintomatología asociada (náuseas, pérdida de peso, debili- ■■Coproparasitológico
dad, trastornos del apetito, cefalea, malestar general, constipación, diarrea, nerviosismo). seriado.
■■Lo más habitual es la eliminación de proglótides (anillos) de manera independien- ■■Examen morfológico de
te, que franquean el esfínter anal espontáneamente y son descubiertos en la ropa los proglótides grávidos.
interior, o proglótides en cadenas cortas que son eliminados con las heces.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
352
■■Praziquantel: niños con peso menor a 40 Kg., VO 10 mg/Kg. dosis única; o niclosamida VO 2 g dosis única (si
está disponible). Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: VO 10 mg/Kg., dosis única; o niclosamida
VO 2 g dosis única (si está disponible).
■■En niños menores de cinco años se puede utilizar albendazol VO 400 mg/día, por tres días.

■■ Evidencia
cisticercosis concomitante (localización en SNC). ■■Cuadro de base solucionado.
■■Confirmación de infección por Taenia solium. ■■Volvera control en una semana.
■■En ambos casos se debe realizar exámenes comple- ■■Recomendar prácticas de higiene y alimentación
mentarios para investigar cisticercosis. saludable.
■■Para control ambulatorio.
■■Las heces de los pacientes con Taenia solium pueden infestar al humano y provocar cisticercosis.
■■Eliminación sanitaria de heces, insistir en medidas estrictas de higiene, lavado minucioso de manos después de
defecar y antes de comer.
■■Educación a la población para evitar contaminación fecal de tierra, agua y alimentos destinados a los seres
humanos y a los animales.
■■Evitar el uso de aguas contaminadas para el riego de sembradíos.
■■Debe evitarse el contacto de los cerdos con heces humanas.
■■Cocido completo de la carne de cerdo y de res.
■■Consumo sólo de agua potable y/o agua hervida.
43
CIE-10 B79
TRICHURIASIS
DEFINICIÓN
Infección del intestino grueso producida por el nematodo Trichuris trichiura. Generalmente asintomática. También
conocida como tricocefalosis.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
El cuadro presenta signos y síntomas ■■Diarrea con moco y sangre. ■■Coproparasitológico
inespecíficos: ■■Pujo y tenesmo, a veces seguida de seriado.
■■Dolor abdominal. prolapso rectal. ■■Hemograma completo.
■■Náuseas. ■■Anemia leve a moderada.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
353
Niños con peso mayor a
Medicamento Niños con peso menor a 40 Kg.
40 Kg., adultos y ancianos

Mebendazol VO en menores de dos años 50 mg cada 12 horas por tres días. VO 100 mg cada 12 horas por tres
días; o 500 mg dosis única, cada
VO en mayores de dos años 100 mg cada 12 horas por tres seis meses (preventivo).
días o 500 mg dosis única, cada seis meses (preventivo).
Hierro en sulfa- VO 5 mg/Kg./día por 1-3 meses en caso de anemia y 3-5 VO 300 mg cada ocho horas durante
to o gluconato mg/Kg./día como profilaxis. 1 a tres meses.
Zinc VO < 6 meses 10 mg/día y seis meses a < 5 años 20 mg/ VO 20 mg por 14 días.
día, por 14 días.
En caso de prolapso rectal.
CRITERIOS DE ALTA
■■Presencia de prolapso rectal. ■■Resueltoslos signos - síntomas y ■■Para continuar tratamiento en
■■Anemia moderada a severa en coproparasitológico negativo. forma ambulatoria.
casos de considerar otra etiología.
■■Eliminación sanitaria de las heces.
■■Educar a todos los miembros de la familia, particularmente a los niños/niñas, sobre la importancia del uso de sanitarios, letrinas.
■■Fomentar hábitos higiénicos apropiados, en especial el lavado meticuloso de las manos antes de comer y después de utilizar el baño.
■■El lavado minucioso de las hortalizas u otros alimentos que pudieran estar contaminados.
44
CIE-10 A15
TUBERCULOSIS
DEFINICIÓN
Es una enfermedad social de naturaleza infectocontagiosa de evolución crónica, curable y de notificación obliga-
toria. Social porque afecta preferentemente a sectores económicamente deprimidos; infectocontagiosa porque es
provocada por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch; con tratamiento estandarizado y supervisado se
pueden curar el 100% de los enfermos.
DIAGNÓSTICO
Síntomas respiratorios: Laboratorio:
■■Tos y expectoración que dure más de 15 días. Bacteriología, principal método diagnóstico:
■■ Expectoración mucosa, purulenta, mucopurulenta o hemoptoica. ■■La baciloscopia seriada de esputo (tres muestras) es
■■Hemoptisis (sangre abundante viva proveniente de el método de diagnóstico más fácil, barato y accesi-
los pulmones). ble (permite identificar las fuentes de infección).
■■Disnea (dificultad para respirar). ■■Cultivo, es el único método que asegura un diagnósti-
co de certeza y ofrece una mayor capacidad diagnós-

Síntomas generales o sistémicos:
354 tica, pero tiene sus limitaciones por el costo y demora
■■Astenia y adinamia.
en los resultados.
■■Hiporexia, anorexia.
■■Hemograma, glicemia, creatinina, NUS, examen de
orina.
■■Fiebre y sudoración vespertina y nocturna.
■■Malestar general. Gabinete:

Señales de alarma:
■■Radiografía de otros segmentos de acuerdo a la
■■Efectos secundarios a los medicamentos.
localización.
■■Algunas contraindicaciones absolutas de los medicamentos.
■■Pacientes con tuberculosis multirresistente. Diagnóstico inmunológico:

■■Fracasos terapéuticos. ■■Prueba de la tuberculina para establecer diagnóstico
■■Complicaciones. en niños, especialmente en los no vacunados con la

■■Indicación quirúrgica. vacuna BCG.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Recomendaciones generales antes del tratamiento:
●●Verificar algunas contraindicaciones absolutas o relativas de medicamentos por patologías asociadas (alco-
holismo, hepatitis B, etc.), los casos excepcionales deben evaluarse por el Comité Departamental de TB-DR-
RAFA respectivo).
●●Verificar que los pacientes no tengan antecedentes de múltiples tratamientos antituberculosos.
●●Verificar que existan o no “fracasos terapéuticos a esquemas estandarizados”.

44. TUBERCULOSIS
Tratamiento estandarizado: dosificación
MEDICAMENTO DOSIS PRESENTACIÓN
Máxima Tableta
Diaria Frasco Tableta
diaria asociada
Isoniacida (H) 5 mg/Kg. peso. 300 mg 1 tableta/100 mg
Jarabe 5 ml = 1 tableta RMP/
Rifampicina (R) 10 mg/Kg. peso. 600 mg
100 mg INH 300/150 mg
Estreptomicina (S) 15 mg/Kg. peso. 1000 mg 1 frasco 1 gramo
15-20 mg/Kg.
Etambutol (E) 1 tableta/400 mg
peso.
20-30 mg/Kg.
Pirazinamida (Z) 2000 mg 1 tableta/500 mg
peso.
Esquemas terapéuticos
Esquema I (2 RHZE / 4 RH): CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR (+), BAAR (-) y extrapulmonares.
Fases Número de dosis y medicamentos Forma de administración
Primera 52 dosis (dos meses) de administración Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
diaria con rifampicina, isoniacida, pirazina- (TAES) por personal de salud, en casos excepcionales
mida y etambutol (excluyendo domingos). por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
355
Segunda 104 dosis (cuatro meses) de administra- Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

ción diaria con rifampicina e isoniacida (ex- (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
cluyendo domingos). por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Esquema II o retratamiento (2RHZES/1RHZE/5RHE): casos previamente tratados:
1. Recaída al esquema I, paciente con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo positivo más prueba de sensibilidad
y resistencia.
2. Fracaso terapéutico al esquema I. Siempre que se constate los resultados de prueba de sensibilidad y resistencia
que avalen sensibilidad al menos a la R + H o R + E, evaluado por médico especialista (neumólogo).
3. Abandono al esquema I, paciente que regresa con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo positivo, se debe
solicitar prueba de sensibilidad y resistencia al iniciar el tratamiento.
Número de dosis
Fases Forma de administración
y medicamentos
Primera 52 dosis (dos meses) de administración Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
diaria (excluyendo domingos) con rifampi- (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
cina, isoniacida, pirazinamida, estreptomi- por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
cina y etambutol.
Segunda 26 dosis (un mes) de administración dia- Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
ria (excluyendo domingos) con rifampicina, (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
isoniacida, pirazinamida y etambutol. por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Tercera 130 dosis (cinco meses) de administración Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
diaria (excluyendo domingos) con rifampi- (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
cina, isoniacida y etambutol. por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Esquema III o pediátrico (2RHZ/4RH):
Fases Número de dosis y medicamentos Forma de administración
Primera 52 dosis de administración diaria (excluyendo domingos) Tratamiento Acortado Estrictamente Supervi-
de rifampicina (jarabe previamente agitado), o de tabletas sado (TAES) por personal de salud y en casos
de rifampicina asociada a isoniacida y tabletas de pirazina- excepcionales por promotores de salud capaci-
mida (asegurándose de administrar las dosis correctas). tados (DOTS-C).
Segunda 104 dosis de administración diaria (excluyendo domin- Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
gos) con rifampicina e isoniacida. (TAES) por personal de salud y en casos excepciona-
les por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Quimioprofilaxis (tratamiento de infección tuberculosa)
La quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacida a personas con riesgo de desarrollar tuberculosis
(inmuno deprimidos). Está destinada principalmente a los menores de cinco años con contactos estrechos de casos
de TBP BAAR (+) pero no de forma exclusiva. La finalidad de la quimioprofilaxis es evitar la enfermedad.
Población en riesgo Indicación Duración Seguimiento
Contacto menos de Isoniacida 5 mg/Kg. peso. Ad- Seis Controles mensuales dirigidos a evaluar la
cinco años de TB Pul- ministración diaria (excluyen- meses. adherencia a la quimioprofilaxis, reajuste de
monar BAAR (+) do domingos). dosis o aparición de reacciones adversas.
Casos VIH positivos Isoniacida 5 mg Kg./peso (dosis Nueve
máxima 300 mg). Administración meses.
diaria (excluyendo domingos).
REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)
356 ■■Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento antituberculoso y que se produce a dosis utilizada
normalmente en el ser humano.
■■Recomendación durante el tratamiento: vigilar efectos secundarios a los medicamentos.
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA SEVERIDAD DE LA RAFA

Leve: manifestaciones clínicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida terapéu-
tica importante y/o que no ameritan suspensión de tratamiento.
Moderada: manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente, pero que requieren
medidas terapéuticas y/o suspensión del tratamiento.
Grave: amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalización,
suspensión inmediata del tratamiento y evaluación por especialistas.

RAFA: LEVE – MODERADA
MEDICAMENTOS REACCIÓN ADVERSA CONSULTA A SEGUIR
Rifampicina Síndrome gripal. Rifampicina diaria.
Isoniacida Euforia, insomnio. Ajustar dosis.
Neuropatía periférica. Piridoxina (B6) 25-50 mg/Kg./día (300 mg/día).
Pirazinamida Artralgias, síndrome gotoso. AINES (antiinflamatorio no esteroideo). En algunos
casos, suspensión transitoria.
Estreptomicina ■■Vértigos. Reajustar dosis, evaluar riesgo vs. beneficio del retiro
■■Hipoacusia. de medicamento, evaluación de ORL y audiometría.
Pirazinamida Gastritis: (náuseas, dolor urente, Uso de antagonistas H2, inhibidores de la bomba de
Etambutol vómitos). protones antiácidos.
Rifampicina
Isoniacida
44. TUBERCULOSIS
RAFA: GRAVE
MEDICAMENTO REACCIÓN ADVERSA CONDUCTA A SEGUIR
Cualquier fármaco Hipersensibilidad generalizada (síndrome Suspensión de tratamiento (referencia a

Steven Johnson, síndrome Lyell: necrólisis nivel III).
epidérmica).
Etambutol Neuritis óptica retrobulbar (alteración en el Suspensión total y definitiva luego de la

reconocimiento de colores sobre todo rojo evaluación por oftalmólogo y confirmación
y verde). diagnóstica.
Rifampicina Púrpura, hemólisis, insuficiencia renal agu- Suspensión del tratamiento (referencia a
da. nivel III).
Rifampicina Ictericia, vómitos biliosos, hepatomegalia, Suspensión del tratamiento (referencia a

Isoniacida fiebre (hepatitis). nivel III).
Pirazinamida
Isoniacida Convulsiones, síndrome psicótico. Suspensión del tratamiento y evaluación

por psiquiatra o neurólogo.
Estreptomicina Ototoxicidad, nefrotoxicidad. Suspender el medicamento (evaluación

por especialista).
357
MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS A LA MEDICACIÓN ANTITUBERCULOSA

EFECTOS MANEJO
CONTINUAR CON EL TRATAMIEN-
LEVES TO, AJUSTAR LAS DOSIS DE LAS
DROGAS
Malestar estomacal, inapetencia. Administrar la medicación en la noche.
Dolor articular. Recetar aspirina.
Sensación de hormigueo y ardor en manos y pies. Recetar piridoxina (vitamina B 6) 100 mg al día.
Coloración naranja de orina, heces y sudor. Explicar al paciente que es normal.
SEVERAS SUSPENDER LAS DROGAS RESPONSABLES
Purito, rash cutáneo. Suspender la medicación.
Maculas, pápulas en piel. Suspender la medicación.
Sordera. Suspender la estreptomicina.
Mareos (vértigos, nistagmus). Suspender la estreptomicina.
Vómitos, dolor abdominal, ictericia, orina oscura, confusión. Suspender la medicación.
Alteraciones visuales con disminución de agudeza visual. Suspender el etambutol.
Choque, púrpura, hemorragia, insuficiencia renal aguda. Suspender la medicación.
La mejor forma de prevenir la tuberculosis es el diagnóstico precoz de los casos TB pulmonar BAAR (+) y el trata-
miento oportuno y estrictamente supervisado hasta certificar su curación, cortando así la cadena de transmisión.
Otras medidas preventivas:

■■Vacunación con BCG.
■■Control de contactos.
■■Quimioprofilaxis.
Medidas de protección para enfermos y sus familiares:

■■Taparse la boca al toser, no escupir en el suelo, hacerlo en pañuelo de papel o papel higiénico, luego quemarlo.
■■Ventilar y mantener limpia la vivienda, permitiendo que ingrese la luz del sol.
■■Mantener buenas condiciones higiénicas familiares.
■■Considerar el aislamiento respiratorio (uso de mascarillas) por el enfermo y sugerir no realizar viajes frecuentes,
mientras continúe con baciloscopia positiva.

■■Comer todos los alimentos que tenga, procurando consumir verduras y frutas, carnes y cereales.
■■Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y drogas.
■■Se recomienda que la madre alimente al niño con leche materna, aun siendo bacilífera, ya que la infección se
transmite por las vías respiratorias y no por la leche; no obstante se debe recomendar a la madre que se cubra
la boca y la nariz con una mascarilla o pañuelo mientras da de lactar a su niño/niña.
358
45
CIE-10 A15
REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)

DEFINICIÓN
Es todo evento adverso, inesperado y no deseado, que se presenta tras la administración de los medicamentos
antituberculosos a dosis y vía usualmente empleada en el curso del tratamiento.
CLASIFICACIÓN DE LA RAFA
Según el mecanismo que desenca- Según el órgano afectado: Según la severidad:
dena el evento: ■■Dérmico. ■■Leve: no compromete el estado
■■Toxicidad. ■■Gástrico. general del paciente y su manejo

■■Intolerancia. ■■Hepático. se realiza en nivel I de atención.
■■Hipersensibilidad. ■■Renal. ■■Moderada: en nivel II de atención.
■■Sanguíneo. ■■Grave: con compromiso del esta-
■■Otros. do general, su manejo en nivel III

de atención.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RAFA
El diagnóstico y tratamiento se basa en: 359
■■Severidad. ■■Órgano afectado. ■■ Capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.

A. RAFA LEVE
Actividades obligatorias:
■■Notificar como RAFA leve en el instrumento de notificación.
■■Verificar la dosis de los medicamentos antituberculosos de acuerdo a kilogramo peso y reajustar la dosis en
caso necesario.
■■Valorar y observar diariamente al paciente hasta la desaparición de los signos y síntomas.
En caso de persistir la signo-sintomatología o agravamiento de la reacción, suspender el tratamiento y referir al

nivel superior.
Nivel comunitario o familiar (DOTS-C)
Órgano Signos y síntomas Tratamiento Recomendaciones
Piel ■■Escozor en la piel. ■■Suspender el tratamiento. ■■No dar ningún tipo de medica-
■■Sin fiebre. ■■Referir al centro de salud de mentos.
inmediato. ■■No dar mates.
Estómago ■■Ardoro quemazón en la ■■Recomendar comida blanca. ■■ Si además de estos síntomas el pa-
boca del estomago. ■■En caso de persistir los sínto- ciente presenta náuseas y vómitos,
■■Acidez o vinagrera. mas referir al centro de salud. suspender el tratamiento y referir.
Nivel I (puestos y centros de salud) RAFA leve
Signos y
Órgano Manejo Recomendaciones
síntomas
Piel Prurito: localiza- Suspender la administración de medicamentos dos o tres días En caso de no remi-
do o generaliza- hasta la remisión de los signos y síntomas. Luego indicar: tir o agravarse los
do. adultos y niños >12 años: cetirizina VO 5-10 mg cada 24 síntomas y signos:
horas. Niños <12 años: loratadina VO 10 mg cada 24 horas. Referir a nivel II ó III
Niños dos a cinco años: loratadina VO 5 mg cada 24 horas. según criterio.
Clorfeniramina maleato: adultos y mayores de 12 años:
VO 4 mg cada 4-6 horas (máximo 24 mg/día). Niños 6-12
años: 2 mg cada 4-6 horas (máximo 12 mg/día). Niños 2-5
años: 1 mg cada 4-6 horas (máximo 6 mg/día) o IM/IV 10-20
mg dosis única (máximo 40 mg en 24 horas).
Medicación tópica: requiere supervisión médica.
Difenhidramina: dosis máxima recomendada 50-100 mg.
Hidrocortisona acetato 1%: Adultos y niños > 12 años: 1-4
aplicaciones cada 24 horas. Niños < 12 años: 1-2 aplicacio-
nes cada 24 horas. Uso bajo supervisión médica.
Estómago Dolor abdominal Administrar protectores gástricos.
en epigastrio o Magaldrato: VO 10 ml cada ocho horas después de comidas.
difuso de inten- Ranitidina: niños y neonatos >1 mes: 2-4 mg/Kg./día divi-
sidad leve, náu- didas cada 12 horas (máximo 300 mg/ día). Adultos: VO
seas, hiporexia. 150 mg cada 12 horas; o 300 mg a la hora de acostarse o
IV infusión intermitente 50 mg; o IV continua 6,25 mg/hora
(máximo 150 mg en 24 horas); o IM 50 mg cada 6-8 horas.
360 Omeprazol: adultos VO 40 mg cada 24 horas.
Síndrome Zollinger-Ellison: omeprazol dosis inicial 60 mg,
luego 20 mg cada 24 horas.
Dieta de protección gástrica fraccionada.
B. RAFA grave
Nivel comunitario o familiar (DOTS-C)
Piel ■■Ronchas en todo el cuerpo. ■■Suspender el tratamiento ■■Nodar ningún
■■Descamación de la piel. antituberculoso. medicamento.
■■Úlceras alrededor de la boca. ■■Referir de inmediato al

■■Aumento del tamaño de los labios. centro de salud para que
■■Enrojecimiento en toda la piel. refieran al nivel superior.
■■Hinchazón de la cara.
■■Fiebre.
■■Cambio de coloración de la piel.
Hígado ■■Náuseas. ■■Suspender el tratamiento ■■No dar ningún

■■Vómitos alimentarios o biliosos. antituberculoso. medicamento.
■■Coloración amarilla de los ojos y de la piel. ■■Referir de inmediato al ■■Dieta blanca sin
■■Dolor abdominal. centro de salud para que grasas.
■■Orina oscura (como la Coca Cola). refieran al nivel superior.
Estómago ■■Dolorintenso en la boca del estómago. ■■Suspender el tratamiento ■■No dar ningún
■■Náuseas y vómitos agrios y de color trans- antituberculoso. medicamento.
parente. ■■Referir de inmediato al ■■Dieta blanca sin
centro de salud para que grasas.
refieran al nivel superior.
45. REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)
Nivel I (puestos y centros de salud)

■■Reconocer el tipo de RAFA.
■■Suspender el tratamiento antituberculoso en forma inmediata.
■■Notificar como RAFA grave en la “Tarjeta Amarilla”.
■■Referir en forma urgente al nivel II ó III con nota que especifique detalles del tratamiento: dosis, cumplimiento
DOTS, etc., acompañado de copia de la tarjeta de tratamiento.

■■Copia de la tarjeta de notificación enviada al programa.

Piel: ■■Fiebre. ■■ Instaurar
medidas de soporte hemodinámica. ■■ Estasmedidas
dermatitis ■■Prurito y eritema generali- ■■Instaurar vía venosa periférica para hidra- serán aplicadas
generalizado. tación. mientras el paciente
zada ■■Erupción maculopapular ■■Administrar: pueda ser traslada-
generalizada. ●●Clorfeniramina: 4 mg VO antes del medo a un centro de
■■Lesiones descamativas. dicamento y luego cada 4-6 horas si es mayor complejidad.
■■Alteración de signos vitales. necesario. ■■Está contraindica-
■■Signos de deshidratación. ●●Dexametasona: dosis 0,5 a 1,5 mg por da la administra-

■■Úlceras periorales, en mu- vía oral al día. ción de antipiréti-
cosa oral, genital o nasal. ●●Ranitidina: 150 mg dos veces al día, o cos, antibióticos
■■Conjuntivitis. 300 mg dosis única día. y/o analgésicos.
Esto- ■■Dolor abdominal, de inten- ■■Suspender el tratamiento antituberculoso ■■Referir a nivel II ó
mago: sidad moderada a grave, por dos o tres días, hasta la remisión de los III para exámenes 361
gastritis episódico urente. síntomas y referir al nivel II ó III. complejos y reini-

grave ■■Pérdida de apetito. ■■Dieta de protección gástrica, fraccionada. ciar el tratamiento
■■Náuseas y vómitos. ■■Pruebas de función hepática. correspondiente.
■■Endoscopia gástrica.
■■Administrar:
●●Protectores gástricos: magaldrato o rani-
tidina 150 mg dos veces al día, o 300 mg

dosis única día u omeprazol 20 mg día.
●●Domperidona 30 mg/día.
●●Metoclopramida 10-20 mg VO o IV cada
4-6 horas como sea necesario.

Hígado: ■■Dolor abdominal de mayor ■■Si presenta vómitos instaurar vía venosa ■■El tratamiento
hepatitis intensidad, episódico. periférica con solución glucosada al 5% y/o indicado sólo se
■■ Náuseas y vómitos gastrobiliosos. solución fisiológica. 1000 ml para traslado. aplica en tanto
■■Fiebre. ■■Administrar: el paciente sea
■■Hiporexia. ●●Protectores gástricos: magaldrato o rani- trasladado.
■■Astenia. tidina 150 mg dos veces al día, o 300 mg
■■Hepatomegalia. dosis única día u omeprazol 20 mg día.
■■Hepatalgia. ●●Metoclopramida 10-20 mg VO o IV cada
■■Intolerancia gástrica. 4-6 horas como sea necesario.

■■Ictericia.
■■Coluria.
Nivel II y III
Actividades obligatorias:
■■Si el paciente es referido del nivel I ó II sin copia de la “Tarjeta Amarilla” de RAFA, llenar la “Tarjeta Amarilla” con
los diagnósticos y enviar al “Programa Regional”.

■■Colocar una copia de la “Tarjeta Amarilla” en el expediente clínico.
■■Verificar si las dosis de los medicamentos antituberculosos fueron las adecuadas en la ficha de tratamiento o en
la nota de referencia.
Órgano Recomen-
Signos y síntomas Manejo
afectado daciones
Piel ■■Fiebre. ■■Medidas de soporte vital y hemodinámico: vía
■■Prurito intenso y eritema central, catéteres (SNG, sonda Foley).
generalizado. ■■Soluciones parenterales de acuerdo a balance
■■Erupción maculopapular hídrico.

generalizada. ■■Soporte respiratorio: oxígeno y ventilación mecá-
■■Erosión cutánea por nica si requiere.

rascado y/o signos de ■■Mantenimiento del estado nutricional basal: dieta
sobreinfección. hiperproteica por SNG.

■■Úlceras periorales -úl- ■■Exámenes de laboratorio: hemograma, química
ceras en mucosas oral, sanguínea, electrolitos en sangre, gasometría.

genital o nasal. ■■Administración de corticoides: hidrocortisona.
■■Conjuntivitis. ■■Asociar antihistamínicos cetirizina VO 5-10 mg

362
cada 24 horas; o fenoxifenadina VO 180 mg
cada 24 horas; o loratadina VO 10 mg cada 24
horas; o clorfeniramina maleato 4 mg cada 4-6
horas; o lidramina vía tópica; o furoato de mome-
tazona vía tópica.
Reacciones dérmicas gra- ■■Pruebas de función renal, hepática, coproparasi- Se recomien-
ves: tológico, coagulograma, proteinograma, serolo- da manejo
■■Síndrome de Steven gía para hepatitis y VIH/SIDA. conjuntamente
Johnson. ■■Realizar cuidados de la piel. dermatología y

■■Eritema polimorfo mayor. ■■Debridación de piel necrótica, aplicación de ga- oftalmología.
■■Eritema polimorfo menor. sas vaselinadas, compresas húmedas con agua
■■Síndrome de Lyell. destilada, baños antisépticos, ayudar a acelerar
■■Necrólisis epidérmica la epitelización.
tóxica. ■■Aseo de cavidad oral, nasal y genital, con agua
■■Dermatitis exfoliativa. bicarbonatada o clorhexidina.

■■En sobreinfección administrar antibióticos.
■■ Profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa.
■■Restringir la medicación a lo indispensable.
■■ Protectores gástricos: bloqueadores o inhibidores
de la bomba de protones magaldrato o ranitidina

150 mg dos veces al día, o 300 mg dosis única día
o IV infusión intermitente u omeprazol 20 mg día.
45. REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)
Órgano Recomen-
Signos y síntomas Manejo
afectado daciones
■■Antibióticos: cloxacilina 250 mg por vía oral cada
6 horas; o clindamicina vía intramuscular dosis
de 240 mg a 600 mg por día, evitando inyectar
en el mismo sitio; o ceftazidima 1-2 g IV diluido;
o IM profunda, cada 8 ó 12 horas; o colirios o
pomadas oftálmicas.
■■Heparinas de bajo peso molecular.
■■No usar antipiréticos: paracetamol ni AINES.
Hígado Hepatitis medicamentosa: Instaurar medidas de soporte vital y hemodinámico:

■■Dolor abdominal intenso ■■Vía central, catéteres (SNG, sonda Foley).
y continuo de predominio ■■Soluciones parenterales de acuerdo a balance

en hipocondrio derecho. hidroelectrolítico.
(hepatalgia). ■■Soporte respiratorio: administración de oxígeno y
■■Náuseas. Vómitos bilio- ventilación mecánica si lo requiere.

sos/alimentarios. Ictericia/ ■■Mantenimiento del estado nutricional basal.
coluria. Hiporexia. Prurito
generalizado.
■■Fiebre.
Falla hepática: ■■Establecer medidas antiamonio si es necesario. Manejo en UTI

363
■■Hiperbilirrubinemia, tran- ■■Solicitar exámenes de laboratorio: y gastroente-

saminasas elevadas >5 ●●Hemograma, química sanguínea, electrolitos rología cuando
veces del valor basal de en sangre, gasometría, pruebas de funciones: esto sea
referencia. renal y hepática; proteínas totales y fracciona- posible.
■■Fosfatasa alcalina ele- das, coagulograma.
vada >3 veces del valor ■■Considerar la administración de:
basal de referencia. ●●Lactulosa.
■■Tiempo de protrombina ●●Manitol.
prolongado. ●●Metronidazol.
■■Trastornos de coagula- ●●Fitomenadiona.
ción.
■■Trastornos del sensorio.
Sangre Púrpura trombocitopénica: Solicitar exámenes de laboratorio: Manejo en UTI

■■Erupción cutánea. ■■Hemograma, recuento de plaquetas, coagulogra- y por hemató-
■■Equimosis. ma. logo cuando
■■Petequias. ■■Biopsia de médula ósea. esto sea posi-
■■Sangrado espontáneo. ■■Plasmaféresis. ble.
■■Plaquetopenia. ■■Corticoides.
■■Anemia.
■■Granulocitopenia.
46
CIE-10 B58
TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
DEFINICIÓN
Enfermedad sistémica producida por el protozoario Toxoplasma gondii.
DIAGNÓSTICO
En el adulto generalmente es asintomática, sin embargo Laboratorio:
en algunos casos presenta: Métodos directos:
■■Linfoadenopatías múltiples y linfocitosis que persiste ■■Aislamiento del parásito en sangre y otros líquidos
durante días a semanas. comprometidos.

■■Abortos a repetición. ■■Biopsia tisular.
■■Dolor.
Métodos indirectos:
■■Astenia.
■■Inmunofluorescencia indirecta.
■■Febrícula.
■■ELISA.
■■Cefalea.
■■Dye test (Sabin Feldman).
■■Mioartralgias.
■■Fijación de complemento.
■■Náuseas.
364 ■■Hemaglutinación indirecta.
■■Tos.
■■Látex.
■■Odinofagia.
■■Rash cutáneo. Pruebas de gabinete:

■■Radiografía simple de cráneo.
En toxoplasmosis congénita:
■■Tomografía computarizada de cráneo (según disponi-
■■Asintomáticos o sin malformación aparente al nacer.
bilidad).
■■Fiebre.
■■Ante dificultades de interpretación y hallazgo de lesio-
■■Rash maculopapular.
nes compatibles se solicitará resonancia magnética.
■■Hepatoesplenomegalia.
■■Microcefalia.
EN TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA NO EXISTE
■■Convulsiones.
UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA CON LA SUFICIENTE
■■Ictericia.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD, POR LO CUAL
■■Rara vez linfoadenopatía generalizada.
LA CLÍNICA Y LA COMBINACIÓN DE PRUEBAS
En algunos casos se presenta la triada clásica: DE LABORATORIO HACEN EL DIAGNÓSTICO DE
■■Coriorretinitis. ENFERMEDAD ACTIVA.
■■Hidrocefalia.
■■Calcificaciones intracraneales.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Niños con peso menor a 40 Kg.:
●●Toxoplasmosis congénita se debe tratar en nivel III:
46. TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
▲▲Primera elección: pirimetamina VO dosis de carga 2 mg/Kg./día cada 12 horas por tres días; dosis de man-
tenimiento 1 mg/Kg./día cada 12 horas por 3-4 semanas (niños inmunocomprometidos completar hasta un
año) + sulfadiazina VO 100-200 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por dos a seis meses.
▲▲Segunda elección: cotrimoxazol VO 8-10 mg de trimetoprima + 40-50 mg de sulfametoxazol /Kg./día frac-
cionado cada 12 horas + Clindamicina VO 15-25 mg/Kg./día, fraccionado cada 6-8 horas + espiramicina VO
50-100 mg/Kg./día, todo por seis semanas hasta el primer año de edad.
■■Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos:
●●Solamente en adultos inmunocomprometidos y mujer embarazada con enfermedad aguda:
▲▲Primera elección: pirimetamina VO 200 mg/día los dos primeros días, seguido de 75 mg/día y ácido folínico
10 mg/día por cuatro a ocho semanas + sulfadiazina VO 1-1,5 g cada seis horas.
▲▲Segunda elección: cotrimoxazol VO 8 mg/Kg./día de trimetoprim y sulfametoxazol 40 mg/Kg./día fraccio-
nado cada 12 horas + clindamicina VO 600 mg cada seis horas, asociada a pirimetamina y ácido folínico
+ espiramicina VO 3 g/día en 1 dosis diaria por 3-4 semanas o en mujeres embarazadas hasta el día del
parto. Después de las 20 semanas de embarazo continuar con pirimetamina/sulfadiazina (P/S).
■■Visión borrosa. ■■Estrabismo. ■■Desprendimiento de ■■ En pacientes inmuno-
■■Escotomas. ■■Nistagmus. retina. comprometidos, miocardi-

■■Fotofobia. ■■Coriorretinitis. ■■Glaucoma. tis, neumonía, encefalitis.
■■Dolor ocular. ■■Hemorragia vítrea. ■■Ceguera. ■■Polimiositis.

■■Ausencia de signología compatible con el cuadro. ■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria. 365
■■Esquema de tratamiento terminado.

■■Volver en una semana.
OBSERVACIONES
■■Tener precaución y precisar las pruebas para descartar otras patologías centrales como la cisticercosis.
Educación a las embarazadas y a la población en general sobre:
■■Consumo de carne bien cocida.
■■La congelación de la carne durante 24 horas es otra buena opción.
■■Evitar que las embarazadas limpien los recipientes con arena donde defecan los gatos.
■■No tener contacto con felinos cuya alimentación se desconozca.
■■Uso de guantes durante labores de jardinería y lavado de manos antes de comer.
■■Alimentación de gatos con productos secos o bien hervidos.
■■Impedir que los gatos cacen, mantenerlos exclusivamente como mascotas dentro el hogar.
■■Desecho diario de las heces de los gatos y de la arena donde defecan; las heces puede desecharse por el
inodoro, quemarse o enterrarse a gran profundidad.

■■Las cajas de arena para gatos se deben desinfectar todos los días con agua hervida.
■■Uso de guantes para manipular el material que puede estar infectado y lavarse las manos después de hacerlo.
■■Lavado de manos antes de comer y después de manipular carne cruda o estar en contacto con tierra que puede
estar contaminada con heces de gatos.

■■Los enfermos de SIDA que presenten toxoplasmosis sintomática intensa deben recibir tratamiento profiláctico
de por vida (de acuerdo al recuento de CD4).

47
CIE-10 B76
UNCINARIASIS
DEFINICIÓN
Parasitosis producida por dos nematodos: Necator americanus (B76.1) y Ancylostoma duodenale (B 76.0).
DIAGNÓSTICO
■■Dolor abdominal, náuseas. Laboratorio:
■■Diarrea auto limitada. ■■Coproparasitológico seriado.
■■Pujo y tenesmo, a veces seguida de prolapso rectal. ■■Hemograma completo.
■■Anemia leve a moderada: palidez, hiporexia, somno-
lencia, taquicardia, cansancio fácil.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional. ■■Tratamiento de la anemia.
366
Niños con peso mayor a
Medicamento Niños con peso menor a 40 Kg.
40 Kg., adultos y ancianos
Mebendazol ■■VO en menores de dos años 50 mg cada 12 horas VO 100 mg cada 12 horas por tres
por tres días. días o 500 mg dosis única, cada seis
■■VO en mayores de dos años 100 mg cada 12 ho- meses (preventivo).
ras por tres días o 500 mg dosis única, cada seis
meses (preventivo).
Hierro en sulfato o ■■VO5 mg/Kg./día por 1-3 meses en caso de ane- VO 300 mg cada ocho horas durante
gluconato mia y 3-5 mg/Kg./día como profilaxis. uno a tres meses.
Zinc ■■VO<6 meses 10 mg/día y seis meses a < 5 años VO 20 mg por 14 días.
20 mg/día, por 14 días.
En caso de prolapso rectal.
CRITERIOS DE ALTA
■■Presencia de anemia severa. ■■Resueltoslos síntomas. ■■Para continuar tratamiento en
■■Prolapso rectal. ■■Coproparasitológico negativo. forma ambulatoria.
■■Volver a control médico y labora-
torial en un mes.
47. UNCINARIASIS

■■Eliminación sanitaria de las heces para evitar la contaminación del suelo.
■■Educación a la población sobre los peligros de la contaminación del suelo por las heces de seres humanos,
gatos y perros.
■■Uso de calzado en las zonas rurales y periurbanas.
■■Evitar la contaminación del suelo mediante la correcta instalación de sistemas sanitarios para la eliminación de
las heces humanas, especialmente letrinas sanitarias en las zonas rurales.

■■El contenido de los pozos negros y las aguas residuales es peligroso, los residuos no deben emplearse como
abono.
■■Tratamiento profiláctico a las personas que migren de zonas prevalentes, especialmente las que trabajan des-
calzas en minas, construcciones, agricultura y ganadería.

■■Para control de enfermedad por helmintos transmitidos por el suelo, realizar tratamiento de la comunidad (pre-
vio estudio epidemiológico).

■■Recomendación sobre prácticas de higiene y alimentación saludables.
367

48
CIE-10 B01
VARICELA
DEFINICIÓN
Enfermedad eruptiva producida por el herpes virus Varicela zoster.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Fiebre leve, malestar general.
■■Erupción inicialmente papular que evoluciona a vesículas y costras. La característica patognomónica son lesio-
nes en diferentes estadios (“cielo estrellado”). Generalmente se inicia en cuero cabelludo.

■■Prurito intenso de las lesiones.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Manejo sintomático:
■■Incrementar el consumo de líquidos.
■■NO USAR ASPIRINA.
368 MEDIDAS ESPECÍFICAS

■■Aciclovir VO, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, que reciben tratamiento con corticoides, ado-
lescentes mujeres, mayores de 12 años, personas con trastornos cutáneos o pulmonares crónicos, iniciar en las
primeras 24 a 72 horas del brote.
■■No usar aciclovir en mujer embarazada con varicela no complicada.
■■En varicela complicada usar aciclovir endovenoso.
■■En el siguiente cuadro se detalla el esquema terapéutico asociado que debe administrarse: clorfeniramina +
aciclovir + paracetamol.
Niños con peso mayor a 40

MEDICAMENTO Niños con peso menor a 40 Kg.
Kg., adultos y ancianos
Clorfeniramina VO 0,3 mg/Kg./día 3-4 veces al día por dos VO 4-6 mg/día por dos a tres días cada
a tres días. seis horas.
Aciclovir VO 10 mg/Kg./día fraccionado cada ocho VO 400-800 mg cada cuatro horas.

horas; o IV 15 mg/Kg./día fraccionado cada
ocho horas, máximo 1200 mg/Kg./día (in-
munosuprimidos).
Paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, fraccionado cada VO 500 mg cada seis horas.

seis horas por tres a cinco días.
48. VARICELA

■■Encefalitis. ■■Resueltas las lesiones en piel y complicaciones.
■■Neumonía. ■■Volvera control en una semana.
■■Sobreinfección de lesiones. ■■Recomendar prácticas de higiene y alimentación
■■Inmunosupresión. saludable.
■■Mujeres embarazadas.
OBSERVACIONES
■■Reposo y aislamiento durante el período eruptivo.
■■Evitar uso de sustancias antisépticas tópicas (violeta de genciana, yodo povidona y otros).
■■Aislamiento respiratorio en casos sospechosos, evitar contacto con mujeres embarazadas, ancianos y niños/
niñas, mientras aparezcan lesiones nuevas.
■■En hospital es mejor el aislamiento respiratorio estricto por el riesgo que entraña la varicela en los pacientes
inmunodeficientes susceptibles.
■■Desinfección de los artículos contaminados con secreciones respiratorias.
■■En inmunosuprimidos con contacto de varicela iniciar aciclovir y referir.
■■Inmunización si existe la posibilidad.

369

49
CIE-10 B07
VERRUGA VULGAR
DEFINICIÓN
Infección cutánea producida por el virus papiloma humano. Se produce por inoculación directa, traumatismos, es
heteroinoculable y auto inoculable. Tiene gran tropismo por células epiteliales.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Por la clínica.
Verruga vulgar:
■■Se disemina en dorso de las manos, dorso de los pies, rodillas, dedos.
■■Al examen se aprecia neoformación hiperqueratósica, dura, áspera, que puede medir de 0,2 a 2 cm de diámetro.
Verruga plana:
■■Generalmente diseminada en la cara, dorso de las manos, piernas.
■■Al examen se aprecia pápulas de superficie lisa, redondeada, con tendencia a confluir.
Verruga periungueal: se disemina alrededor de las uñas en los pliegues laterales y también bajo la uña, al examen
370 se aprecian lesiones hiperqueratósicas, ásperas, duras, se caracteriza por presentar dolor a la presión.
Verruga oral: hiperplasia epitelial focal (lesiones exofíticas en cavidad oral).
Verruga genital: condiloma acuminado, se localiza en genitales y región perineal, al examen se aprecian lesiones
vegetantes húmedas, malolientes, fácilmente sangrantes y muy contagiosas.
Observación directa.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■No cortar las lesiones, no morder, no traumatizar con material contuso cortante.
■■Dieta en base a frutas y verduras de forma continua.
■■En mayores de nueve años, crioterapia (según disponibilidad).
■■No existe tratamiento capaz de erradicar el papiloma virus.
■■El tratamiento depende de la edad, la extensión y el estado inmunológico del paciente.
■■Se debe considerar la relación costo/beneficio/eficacia.
■■Determinación para la eliminación de los factores de riesgo.
Niños con peso menor a 40 Kg.:

■■Verruga vulgar, ácido salicílico tópico al 20%, ácido láctico al 20% , ácido glicólico al 15%, crioterapia mayores
de cuatro años, placebo.

■■Verruga plana, psicoterapia en pacientes con carga emocional, ácido retinoico al 0.5%, derivar a nivel III.
49. VERRUGA VULGAR
■■Verruga periungueal, igual que para la verruga vulgar.

■■Condiloma acuminado, podofilina 25% solución tópica, aplicar una vez a la semana, por médico tratante, prote-
giendo piel sana con vaselina y lavar cuatro horas después de la aplicación. Lo ideal es la podofilotoxina (resina
de podofilina) en solución tópica una vez a la semana. En lactantes y niños investigar mecanismo de transmisión,
descartar abuso sexual “toques impúdicos” (acoso sexual) y derivar a nivel III. Ácido tricloroacético en mayores
de dos años (aplicación por dermatólogo), derivar a nivel III y comunicar a los padres la eficacia del tratamiento.
Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos:

■■Verruga vulgar, aplicación tópica de ácido salicílico tópico 20%, ácido láctico al 20%, ácido glicólico al 15%,
crioterapia. Otras opciones: electrofulguración, radiofrecuencia, laser o imiquimod.

■■Verruga plana, magnofina al 20%, psicoterapia a pacientes con carga emocional, DNCB (en nivel III), criotera-
pia en nivel III.

■■Verruga periungueal, igual que para la verruga vulgar.
■■Condiloma acuminado, aplicación tópica con podofilina al 25% y repetir a la semana (no aplicar en embaraza-
das ni en época de lactancia) por médico tratante.

■■En embarazadas, ver normas.
En condiloma acuminado dependiendo de la localización y extensión.
■■Se trata en el nivel III de atención. ■■Desaparición de la verruga.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA 371
■■Lesiones curadas.

OBSERVACIONES
En lactantes y niños/niñas con verrugas genitoperineales no siempre significa abuso sexual, sin embargo éste debe
ser investigado.
■■Evitarel contacto directo con las lesiones de otra persona.
■■Recomendar no rascarse las verrugas, ya que el contagio ocurre cuando sangran.
■■Eliminar los factores de riesgo.
■■Mejorar el estado de nutrición.
■■Vacuna VPH en mujeres de nueve a 12 años, tres dosis.

FICHA TÉCNICA Nº 1 LAVADO DE MANOS
Técnica para lavado con AGUA y JABÓN
1
Mójate las manos con agua.
2
Deposita en la palma de la mano una
cantidad de jabón suficiente para cubrir
3 todas las superficies de la mano.
Frótate las palmas

de las manos entre sí.
4
Frótate la palma de la mano derecha
contra el dorso de la mano izquierda
5 entrelazando los dedos, y viceversa.
Frótate las palmas de las manos
entre sí, con los dedos entrelazados.
372 6
Frótate el dorso de los dedos de una
mano con la palma de la mano opuesta,
7 agarrándote los dedos.
Frótate con un movimiento de rotación

el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma
de la mano derecha, y viceversa. 8
Frótate la punta de los dedos de la mano
derecha contra la palma de la mano izquierda,
9 haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.

Enjuágate
las manos con agua.
10
Sécatelas con una
toalla de un solo uso.
11
Usa la toalla para cerrar el grifo.
12
...y tus manos son seguras. 40 a 60
segundos
Técnica para lavado con PREPARACIÓN ALCOHÓLICA
1
Deposita en la palma de la mano una
dosis de producto suficiente para cubrir
todas las superficies a tratar.
2
Frótate las palmas
de las manos entre sí.
3
Frótate la palma de la mano derecha
contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos, y viceversa.
4
Frótate las palmas de las manos entre si,
con los dedos entrelazados.
373
5

Frótate el dorso de los dedos de
una mano con la palma de la mano
opuesta, agarrándote los dedos.
6
Frótate con un movimiento de rotación
el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma
de la mano derecha, y viceversa.
7
Frótate la punta de los dedos de la mano derecha
contra la palma de la mano izquierda, haciendo
un movimiento de rotación, y viceversa.
8 20 a 30
segundos
…una vez secas,

tus manos son seguras.
LOS GUANTES NUNCA SUSTITUYEN

A LAS MEDIDAS DE HIGIENE DE LAS MANOS
374
375
NNAC – UNIDAD 4 – TUMORES

XXXXXXXXXX
CONTENIDO

1. Cáncer de cuello uterino ................................................................................................................................................................... 00
2. Cáncer de mama .................................................................................................................................................................................... 00

1. Toma de muestra para examen de citología cervical (Papanicolaou) ............................................................ 00
2. Interpretación de los reportes de estudio citológico cérvix uterino ................................................................... 00
3. Informe de inspección visual con ácido acético .............................................................................................................. 00
4. Clasificación estadios de cáncer de mama ........................................................................................................................ 00
5. Técnica de autoexamen de mamas ......................................................................................................................................... 00
376
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 377





378



1
CIE-10 D06
CÁNCER DE CUELLO UTERINO

DEFINICIÓN
Es una neoplasia maligna que se origina en los tejidos del cuello uterino, generalmente de crecimiento lento y
progresivo, que puede o no presentar síntomas; sin embargo, es posible la detección de lesiones precursoras
mediante la inspección visual del cuello uterino con ácido acético, ya que la observación de zonas acetoblancas es
más sensible que el examen de Papanicolaou para señalar la presencia de lesiones preneoplásicas que pueden
identificarse y tratarse inmediatamente.
ETIOLOGÍA Y DETECCIÓN
Alrededor del 99% de los casos del cáncer de cuello uterino tienen como agente etiológico al Virus del Papiloma
Humano (VPH). La infección es persistente y asociada a otros factores de riesgo que predisponen el desarrollo de
lesiones pre malignas. Existen 15 tipos de VPH considerados de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 68, 73 y 82), siendo el 16 y 18 los más frecuentes; 13 tipos son clasiﬁcados como de bajo riesgo (6, 8, 11,
40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108).
La primera fase de la historia natural del cáncer del cuello uterino comienza con un lento proceso de alteración de la 379
maduración normal del epitelio de la zona de transformación del cuello uterino. Esta fase es siempre asintomática y
puede ser detectada mediante la Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) y así realizar el tratamiento inmediato
(crioterapia), hecho que coloca a este procedimiento como primera opción para la detección y tratamiento del cáncer
de cuello uterino, a diferencia de la prueba de Papanicolaou (PAP) que requiere confirmación colposcópica y biopsia
de la lesión sospechosa, para recién planificar el tratamiento, exigiendo una buena organización del sistema de salud.
FACTORES DE RIESGO
■■Edad temprana de inicio ■■Múltiples parejas ■■Tabaquismo. ■■Mujeres que nunca se
de relaciones sexuales sexuales, femenina o ■■Malnutrición. hicieron controles PAP.
(inicio precoz de relacio- masculina. ■■Estado de inmunode- ■■Uso de anticonceptivos
nes sexuales). ■■Antecedentes de ITS presión. hormonales por más de

■■Infección por virus del (especialmente VPH). cinco años asociado a
papiloma humano (alto ■■Nivel socioeconómico multiparidad.
riesgo). bajo.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS CITOPATOLÓGICOS
■■ Las lesiones generalmente son asintomáticas (lesión ■■Examen citología - prueba de Papanicolaou.
intraepitelial). ■■Examen histopatológico - biopsia.
■■Presencia de hemorragia postcoital o sinusorragia
(cáncer microinvasor).
■■Presencia de patrones variables de hemorragia
genital anormal.
PILARES DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
1. Tamizaje y tratamiento (técnica de “ver y tratar”): b. Biopsia dirigida.
a. Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA). c. Cepillado endocervical.
b. Crioterapia de las lesiones acetoblancas. d. Biopsia en cono.
2. Tamizaje: 4. Tratamiento:
a. Test de Papanicolaou (espátula de Ayre o cepillo a. Considerar elementos para la elección.
endocervical). b. Evaluación del tipo de lesión y su evolución.
3. Confirmación diagnóstica: c. El informe histopatológico define la conducta a
a. Colposcopia. seguir.
TAMIZAJE Y TRATAMIENTO
A. Inspección visual con ácido acético (IVAA)
La inspección visual con ácido acético es un procedimiento sencillo que nos permite, al igual que el Papanicolaou,
detectar cambios o alteraciones en el cuello de la matriz de la mujer, lo que nos hace sospechar la presencia de
cáncer de cuello uterino.
Consiste en un examen genital que se realiza en los establecimientos de salud en búsqueda de cambios en la co-
loración del cuello de la matriz (luego de insertar un espéculo en la vagina, se limpia el moco cervical, se identifica
la unión escamocolumnar y se procede a aplicar, con una torunda, solución de ácido acético al 4% o 5%. Luego
esperar 30 a 60 segundos y observar si se presentan cambios en la coloración):
■■Sise presenta una zona blanquecina de bordes netos, quiere decir que la prueba es positiva.
■■Eltratamiento consiste en la criocauterización de la zona, reduciendo así el riesgo de desarrollo de cáncer de
380
cuello uterino.
■■La población objetivo es toda mujer entre 30 y 45 años.
El resultado de la aplicación de la inspección visual con ácido acético tiene las siguientes acciones consecuentes:
■■NEGATIVO: citar a nuevo control luego de un año; si la segunda prueba es negativa, citar a la mujer cada tres
años para su control.

■■POSITIVO: debe realizarse crioterapia.
■■SOSPECHA DE CÁNCER AVANZADO: debe remitirse a nivel II para diagnóstico y tratamiento pertinente.
■■La política de salud actual impone la técnica de “VER Y TRATAR”. Esto implica la formación de recursos huma-
nos y capacidad instalada en cabeceras de municipio y cabeceras de red, de forma que las lesiones acetoblan-
cas puedan tratarse en las cabeceras de municipio o red “in situ”.
■■El PAP es una estrategia de tamizaje vigente, sin embargo, sólo para la población de riesgo que no está en el
grupo etario beneficiario de IVAA y crioterapia y para embarazadas.
B. Crioterapia
La crioterapia es la “eliminación por congelación” de las zonas con lesiones preneoplásicas del cuello uterino. Este
procedimiento relativamente sencillo lleva unos 15 minutos y puede realizarse en forma ambulatoria. Consiste en
aplicar un disco metálico extremadamente frío (la criosonda) sobre el cuello uterino y congelar su superficie con
dióxido de carbono (CO2) u óxido nitroso (N2O). La criosonda se aplica dos veces sobre el cuello del útero, tres
minutos cada vez, con cinco minutos de descongelación entre cada aplicación (técnica de doble congelación). Es
necesario disponer de un suministro continuo de dióxido de carbono u óxido nitroso. Como la región del cuello ute-
rino que se congela tiene muy pocas terminaciones nerviosas, la criocirugía normalmente apenas se asocia con un
malestar o dolor de tipo cólico ligero; por consiguiente, se puede practicar sin anestesia.
1. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Indicaciones:
Se realiza inmediatamente después de la inspección visual con ácido acético en establecimientos de salud con
unidad de crioterapia y personal capacitado en esta técnica:
■■La prueba de detección (IVAA) dio un resultado positivo.
■■ La lesión es suficientemente pequeña para ser cubierta por la criosonda, sin sobrepasar en más de 2 mm el borde de la criosonda.
■■ La lesión y todos sus bordes son perfectamente visibles y no se extienden al interior del endocérvix ni a la pared vaginal.
Contraindicaciones:
■■Indicios o sospecha de displasia glandular o de enfermedad invasora.
■■La lesión sobrepasa en más de 2 mm el borde de la criosonda.
■■Embarazo.
■■Infección genital femenina (hasta su tratamiento).
■■Menstruación abundante.
Procedimiento:
Se realiza con nitrógeno líquido, óxido nitroso o dióxido de carbono administrado con criosonda. Habitualmente no
requiere anestesia. Se puede formar una escara al cabo de uno a tres días del tratamiento, con una subsiguiente ul-
ceración que se resuelve en una o dos semanas. Advertir la presencia de flujo hasta cuatro semanas post crioterapia.
Este procedimiento se lo puede realizar en casos excepcionales con personal capacitado en nivel I, pero está
recomendado en los niveles II y III.
La crioterapia es un método de tratamiento extremadamente eficaz de lesiones pequeñas, pero cuando las lesiones
son mayores, la tasa de curación es inferior al 80%.
TAMIZAJE
A. Prueba citológica (Papanicolaou)
381
Técnica de tamizaje citológico que permite detectar a mujeres con sospecha de lesión pre-neoplásica de cuello
uterino, mediante la recolección de células descamadas de la zona de transformación (escamo-columnar). Este
procedimiento consiste en el raspado con espátula de Ayre y/o cepillo endocervical, fijación, tinción y observación
con microscopio, tomando en cuenta las siguientes consideraciones:
■■Debe aplicarse la técnica correctamente: recolección, fijación, identificación de la lámina, llenado de formulario y
remisión, de manera que permita tomar la conducta adecuada que se detalla en el cuadro Nº 1:
CUADRO Nº 1
REPORTE CITOPATOLÓGICO CONDUCTA
INAD = Frotis inadecuado o insuficiente para lectura. Repetir la muestra.
NILM = Frotis negativo para células neoplásicas: Si el informe indica presencia de inflamación, tratar la causa. Repetir PAP
■■Normal y variantes (embarazadas). al año siguiente. Si el resultado es nuevamente negativo, repetir cada tres
■■Cambios reactivos (embarazadas). años.
ASCUS = Atypical squamous cells of uncertain significance Si el informe indica presencia de inflamación, tratar la causa y repetir PAP
(células escamosas atípicas de significado incierto). en seis meses. Si la prueba de Papanicolaou indica ASCUS o L-SIL, sólo las
lesiones persistentes (notificadas en dos pruebas de Papanicolaou realiza-

das en un plazo de seis meses a un año) necesitan investigación adicional.
ASCH = Atypical squamous cells, cannot discharge high gra- Remitir a patología cervical para colposcopia y biopsia.
de lesion (CEA) (células escamosas atípicas sugestivas de Aplicación de tratamiento convencional.
alto grado).
LIE-BG = Lesión intraepithelial de bajo grado. Remitir a patología cervical para colposcopia y biopsia.
LIE-AG = Lesión intraepithelial de alto grado NIC 2, Remitir a patología cervical para colposcopia y biopsia.
NIC 3 / Carcinoma In Situ (CIS).
Sugerente de carcinoma microinvasor o de invasión franca Remitir a patología cervical para colposcopia y biopsia.
CA = Cáncer invasor: citología concluyente de malignidad (ade- Referir a oncología.
nocarcinoma, carcinoma escamoso y para otras variedades).
■■El laboratorio de citopatología, una vez procesada la muestra, debe estructurar el informe citológico de acuerdo
a los siguientes parámetros principales, basados en el Sistema Bethesda:
CUADRO Nº 2
Muestra inadecuada para la interpretación.
Dentro de parámetros normales (NILM).
Cambios reactivos y reparativos.
Células escamosas atípicas de significado indeterminado.
L-SIL o LIE-BG Incluye condiloma y VPH.
L-SIL o LIE-BG incluye condiloma.
H-SIL o LIE-AG.
H-SIL o LIE-AG.
H-SIL o LIE-AG.
Carcinoma invasor.
■■El informe citológico debe ser entregado en el plazo de una semana en el área urbana y tres semanas, como
máximo, en el área rural.
■■Las mujeres con informe de la prueba de Papanicolaou positivo deben ser sometidas a confirmación diagnósti-
ca previa al tratamiento en establecimientos de salud de mayor complejidad, que cuenten o no con unidades de
patología de tracto genital inferior (colposcopia).
382
■■Las mujeres con informe negativo de la prueba de Papanicolaou e IVAA negativo, repetir la prueba al año
siguiente; si el resultado es negativo, repetir cada tres años.

■■No realizar ningún tratamiento basado únicamente en el reporte citológico (salvo casos excepcionales o pacien-
tes de difícil seguimiento).
A continuación se presenta la clasificación citológica oficial adoptada del Sistema Bethesda (2001), nomenclatura que
permite realizar el análisis estadístico, válido para los informes al Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS-VE).
CUADRO Nº 3: CATEGORÍAS DEL BETHESDA
LESIÓN DE BAJO GRADO (LIE-B) LESIÓN DE ALTO GRADO (LIE-A)

INAD Citología inadecuada para interpretación. 2H-SIL Lesión intraepithelial escamosa
NILM Negative for Intraepithelial Neoplasm or Malignancy (LIE-AG) de alto grado.
(negativo para neoplasia intraepithelial o malignidad). AGC Atypical glandular cells – AGC
ASCUS Atypical squamous cells of uncertain significance (células glandulares atípicas –
(células escamosas atípicas de significado incierto). CGA).
ASCH Atypical squamous cells, cannot discharge high gra- ACIS Adenocarcinoma in situ (endo-
de lesion (CEA) (células escamosas atípicas suge- cervical).
rente de alto grado). CA Citología concluyente de maligni-
L-SIL Low squamous intraepitelial lesión (lesión intrae- dad (adenocarcinoma, carcinoma
(LIE-BG) pithelial escamosa de bajo grado). escamoso y para otras variedades).
■■Hacer énfasis con la prueba de PAP en mujeres que nunca antes se realizaron una citología.
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
La confirmación diagnóstica se realiza mediante colposcopia, biopsia dirigida, cepillado del canal endocervical y
cuando existe discordancia cito-colpo-histológica se realiza conización cervical, en los siguientes casos:
■■Prueba citológica de Papanicolaou positiva.
■■Inspección visual con ácido acético (IVAA) positiva con sospecha de lesión avanzada.
A. Colposcopia
Indicaciones:
■■Paciente con citología anormal (PAP+) o IVAA (+). No adecuada para crioterapia: lesión >75% de la superficie
cérvico-uterina, que se extiende a la pared vaginal o más de 2 mm fuera de la criosonda, o al interior del con-
ducto cervical fuera de la punta de la sonda. Se ha de derivar incluso a las mujeres embarazadas.
■■Paciente con sospecha clínica de cáncer de cuello uterino.
■■Control de las LIE durante el embarazo.
■■Estudio de vagina y región vulvoperineal y anal.
■■Complemento para la toma de biopsia dirigida.
■■Como modalidad de seguimiento a toda paciente con diagnóstico de LIE-BG o LIE-AG o cáncer in situ y mi-
croinvasor que recibió tratamiento.
Objetivos:
■■Contribuir a la localización de lesiones.
■■Determinar las características de la lesión y su extensión en cuello uterino.

383
■■Realizar biopsia dirigida de las lesiones de cuello uterino.
■■Seleccionar la conducta terapéutica y el tipo de tratamiento de acuerdo a diagnóstico histopatológico.
■■Realizar seguimiento pos tratamiento.
Informe
El informe colposcópico debe realizarse en base al Sistema Bethesda utilizando la terminología Colposcópica
Barcelona 2002, del Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia.
B. Biopsia dirigida
Indicaciones:
■■Se realizará si se encuentran imágenes sospechosas.
■■Grupos II-III-IV-V de la Clasificación Colposcópica Barcelona 2002.
■■Su resultado debe ser entregado máximo en 15 días.

C. Cepillado del canal endocervical

Indicaciones:
■■Colposcopia con zona de transformación anormal (ZTA) que penetra en endocérvix (colposcopia no satisfactoria).
■■Citología de LIE-BG y colposcopia no satisfactoria.
■■Citología de LIE-AG y colposcopia normal o no satisfactoria.
■■Citología con células glandulares atípicas o adenocarcinoma (en este caso con una biopsia endometrial).
■■Antes de indicar un tratamiento.
■■Después de practicar una conización con asa electro quirúrgica (LEEP).
■■Después de practicar cono quirúrgico (cono frío).

D. Conización cervical
Indicaciones:
■■Considerada como la técnica más segura para el diagnostico de LIE y fundamentalmente para el carcinoma in
situ, debido a que estas lesiones son a menudo multicéntricas.

■■Permite valorar la invasión incipiente o la existencia de un verdadero cáncer invasor.
■■Tiene utilidad terapéutica definitiva cuando los márgenes del cono son negativos en el examen histopatológico.
Nota: Todo procedimiento de confirmación diagnóstica debe incorporar la biopsia de endometrio por aspiración o
LUI para estudio histopatológico y descartar cáncer uterino.
TRATAMIENTO
La elección del tratamiento dependerá de:
■■Características de la lesión (tipo, localización y extensión).
■■Edad.
■■Deseos de paridad.
■■Detección de factores de riesgo para cáncer de cuello uterino.
■■Accesibilidad al servicio de salud.
■■Gestación.
■■Patología ginecológica coexistente.
Las pacientes con LIE-BG persistente por más de dos años deben acceder a un establecimiento de salud con la
capacidad de resolver su patología, en un tiempo máximo de tres semanas. En los casos de LIE-AG, el tiempo
384 máximo para acceder al establecimiento de salud de salud de mayor complejidad es de dos semanas. El diagnósti-
co del estadio en las pacientes con carcinoma invasor debe ser efectivizado en un tiempo máximo de una semana.
CUADRO Nº 4
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO OPCIONES TERAPÉUTICAS
NIC 1 ■■Seguimiento citológico semestral.
(NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL ■■Crioterapia o electrocauterización (con más de dos años de persis-
CERVICAL GRADO 1) tencia de lesión).
NIC 2 ■■Cono con ASA ELECTROQUIRÚRGICA (LEEP).
(NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL ■■Crioterapia.
CERVICAL GRADO 2) ■■Cono con bisturí (cono frío) con compromiso glandular no mayor de 5
mm de profundidad.
NIC 3 ■■Cono con ASA ELECTROQUIRÚRGICA (LEEP).
(NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL ■■Crioterapia si la colposcopia muestra lesión mínima no invasiva.
CERVICAL GRADO 3) ■■Cono con bisturí (cono frío) con compromiso glandular no mayor de 5
CIS (CARCINOMA IN SITU) mm de profundidad.

■■En casos excepcionales histerectomía total abdominal simple depen-
diendo de paridad, edad y/o coexistencia de otra patología (miomas,

prolapso, etc.).
CÁNCER MICROINVASOR I a 1 ■■Histerectomía extrafascial total abdominal ampliada o vaginal con
colpectomía parcial (manguito vaginal).
■■Histerectomía radical abdominal técnica de Wertheim-Meigs (Piver 2
ó 3) si es estadio 1 y 2.
TRATAMIENTO PARA LESIÓN INTRAEPITHELIAL Y CARCINOMA IN SITU

A. Crioterapia
Indicaciones:
Se realiza inmediatamente después de la inspección visual con ácido acético en establecimientos de salud con
unidad de crioterapia y personal médico capacitado en esta técnica:
■■La prueba de detección (IVAA) dio un resultado positivo.
■■La lesión es suficientemente pequeña para ser cubierta por la criosonda sin sobrepasar en más de 2 mm el
borde de la criosonda.
■■ La lesión y todos sus bordes son perfectamente visibles y no se extienden al interior del endocérvix ni a la pared vaginal.
Procedimiento
Se realiza con nitrógeno líquido, óxido nitroso o dióxido de carbono administrado con criosonda. Habitualmente no
requiere anestesia. Se puede formar una escara al cabo de uno a tres días del tratamiento, con una subsiguiente ul-
ceración que se resuelve en una o dos semanas. Advertir presencia de flujo hasta cuatro semanas post crioterapia.
Este procedimiento se lo puede realizar en casos excepcionales con personal capacitado en el nivel I, pero está
recomendado en los niveles II y III.
B. Conización
■■Conización alta: generalmente para nulíparas, unión escamo-columnar no visible y pacientes climatéricas.
■■Conización baja: generalmente para multíparas con cuello hipertrófico).
■■La conización con bisturí será realizada excepcionalmente en los centros hospitalarios que no cuenten con ASA
ELECTROQUIRÚRGICA (LEEP), en casos específicos y luego de la respectiva discusión clínica a cargo del 385
jefe de Servicios de Ginecología.
B1. Conización con ASA de LEEP (seguir técnica de acuerdo a ficha técnica Nº 4)
La conización diagnóstica terapéutica, practicada ambulatoriamente mediante doble exéresis con asa, exocervical
y endocervical, o en quirófano con bisturí, está indicada en:
■■Paciente con correlación cito-colpo-histológica de LIE-AG.
■■Pacientes portadoras de CIS o carcinoma micro invasor para verificar la profundidad de la invasión.
■■Pacientes con discordancia de correlación cito-colpo-histológica (como método diagnóstico y terapéutico).
■■Prueba citológica persistente (LIE-AG) posterior a tratamiento.
■■ Prueba citológica persistente por más de dos años (LIE-BG) con colposcopia y cepillado de canal endocervical normales.
■■Paridad satisfecha con LIE-BG persistente por más 2 años (casos excepcionales y previa discusión clínica).
■■Lesiones endocervicales con margen profundo no visible.
■■Legrado endocervical diagnóstico de CIS o AIS.
■■Citología con atipias de células glandulares o adenocarcinoma (seguida de legrado).

Cuando el resultado del estudio del cono indica “bordes positivos a lesión de alto grado”, se evalúa la realiza-
ción de reconización (con asa de LEEP o con bisturí) con seguimiento estricto en pacientes con deseo de conservar
fertilidad, caso contrario se valora la práctica de histerectomía total abdominal simple.
B2. Cono frío o cono quirúrgico y hemostasia con puntos de Sturmdorf

Indicaciones:
■■Cuando el establecimiento no cuenta con equipo de LEEP.
■■Carcinoma in situ o micro invasor.
■■Pacientes multípara en edad reproductiva (cono bajo).

Procedimiento:
1. Visualización de cuello uterino con espéculo o valvas vaginales.
2. Antisepsia.
3. Demarcación de lesión con acido acético o lugol.
4. Anestesia conductiva (peridural o en silla de montar).
5. Tracción de cuello uterino con pinza Pozzi.
6. Dilatación de endocérvix y orificio cervical interno (OCI).
7. Incisión con bisturí por fuera de la demarcación de la lesión.
8. Exéresis del cono y localización del conducto cervical.
9. Curetaje de endocérvix.
10. Hemostasia por electrocauterización, y excepcionalmente con puntos de Sturmdorf (ver técnica quirúrgica).
SEGUIMIENTO PARA LESIÓN INTRAEPITHELIAL Y CARCINOMA IN SITU
■■Toda paciente con LIEBG debe recibir seguimiento por tres años, cada seis meses y luego anual. Debe regresar
a su establecimiento de salud de base para tamizaje regular.
■■Toda paciente con resultado y tratamiento por LIE-AG debe recibir seguimiento, cito-colpo-histológico por cinco
años, a los tres meses y luego cada seis meses por dos años, luego anual si los controles son negativos y
regresar a su establecimiento de salud de base para tamizaje regular.
■■Este seguimiento lo realiza la consulta de colposcopia, primeramente cada tres meses (por seis meses) luego
cada seis meses por un año y luego anual hasta completar el tiempo establecido (LIE-BG tres años y LIE-AG
cinco años).
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO PARA CARCINOMA MICROINVASOR Y MÁS AVANZADOS
386
En los casos en que el diagnóstico sobrepasa el carcinoma in situ, la discusión de las opciones terapéuticas así
como la elección de la técnica quirúrgica deben realizarse en discusión del servicio de ginecología y del servicio de
oncología para referencia a este último (ver cuadro Nº 1).
En todos los casos en los que se decida tratamiento quirúrgico el procedimiento debe realizarlo un especialista con
experiencia en la técnica respectiva en nivel II y III.
La elección del tratamiento o la combinación de tratamientos dependerá del estadiaje clínico y la valoración clínica
de la paciente (carcinoma invasor) mencionados a continuación:
■■Histerectomía simple.
■■Histerectomía radical (extra fascial con apendectomía pélvica selectiva).
■■Exenteración pélvica.
■■Radioterapia intracavitaria (braquiterapia).
■■Radioterapia externa.
■■Radioterapia paliativa.
■■Quimioterapia.
■■Tratamiento mixto.
■■Paliativos.
SEGUIMIENTO
■■Posteriora tratamiento de criocauterización, electrocauterización, cono LEEP, cono frío e histerectomía, se debe
recomendar abstinencia sexual por 45 días de tener relaciones coitales. Recomendar el uso de preservativo.
■■Las pacientes con lesiones y tratamiento mayor al CIS reciben seguimiento DE POR VIDA, por el Servicio de
Oncología respectivo.
■■La detección control y seguimiento es posible mediante un sistema eficaz de referencia y contrarreferencia.
■■Se realiza a toda mujer desde el inicio de su vida sexual activa, con mayor énfasis entre 25 a 64 años de edad.
■■Se explica a la usuaria el procedimiento una vez obtenido el consentimiento informado.
■■La periodicidad del PAP y/o IVAA es de cada tres años, a partir de dos pruebas anuales negativas.
■■Estimular en la paciente el retorno al centro de salud para recoger los resultados tanto de PAP, biopsia e histo-
patología de la pieza operatoria.

NO HAY ALTA DEFINITIVA. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Según el caso, la evaluación clínica se puede progra- ■■Control y seguimiento a la semana en nivel II ó III en
mar con espaciamiento en los controles. casos quirúrgicos.
■■Puede darse de alta a histerectomizadas mayores de ■■A establecimiento de origen para seguimiento ambu-
65 años, en ausencia de complicaciones posteriores latorio.

al tratamiento.
■■Todos los niveles de atención deben promover los sistemas de detección a través del examen de Papanicolau y
de la inspección visual con ácido acético (IVAA).
■■También tienen que desarrollar el seguimiento de las mujeres con examen citológico positivo o que concluyeron
tratamiento.
■■Orientar a las usuarias y sus familias sobre:
●●La importancia de la prueba de PAP y su periodicidad. 387

●●La importancia de los factores de riesgo:
▲▲Edad temprana de inicio de relaciones sexuales (inicio precoz de relaciones sexuales).
▲▲Infección por virus del papiloma humano (alto riesgo).
▲▲Múltiples parejas sexuales, femenina o masculina.
▲▲Infección ginecológica a repetición, especialmente de tipo viral.
▲▲Antecedentes de condilomas genitales o ITS.
▲▲Nivel socioeconómico bajo.
▲▲Tabaquismo.
▲▲Malnutrición.
▲▲Estado se inmunodepresión. Mujeres que nunca se hicieron controles PAP.
▲▲Uso de anticonceptivos hormonales por más de cinco años asociado a multiparidad.
●●La forma de facilitar pruebas de despistaje, especialmente a las adolescentes.
●●El modo de coordinación con los establecimientos de salud o de referencia para el manejo de mujeres con
confirmación diagnóstica.
●●La importancia del estadiaje clínico quirúrgico y cómo hacer el seguimiento.
●●El tipo de tratamiento, de las posibles complicaciones y de cómo hacer el seguimiento a la evolución de la
enfermedad.
2
CIE-10 C50
CÁNCER DE MAMA
DEFINICIÓN
Es el crecimiento anormal y desordenado de las células en los tejidos de las glándulas mamarias. Es un tumor
maligno que se origina en diversas células: ductal, lobulillar, etc.
CLASIFICACIÓN (ver ficha técnica Nº 5)
■■Carcinoma ductal in situ. ■■Carcinoma ductal invasi- ■■Carcinoma lobulillar ■■Cáncer inflamatorio del
■■ Carcinoma lobulillar in situ. vo (o infiltrante). invasivo (infiltrante). seno.
FACTORES DE RIESGO
■■Tabaquismo. ■■Raza.
■■Consumir alcohol. ■■Tejidoglandular denso del seno.
■■Malnutrición. ■■Antecedentes familiares, directos (consanguíneos) que tienen esta enfermedad.
■■Edad mayor de 55 años ■■Antecedentes personales de cáncer de seno en uno de los senos tiene mayores
o más. probabilidades de tener un nuevo cáncer en el otro seno.
DIAGNÓSTICO
388 Definición y detección de sospecha de cáncer mamario Laboratorio:
Nivel I ■■Hemograma y grupo sanguíneo y Rh.
■■Factores de riesgo de cáncer de mama (herencia: ■■Examen general de orina.
línea materna). ■■Glicemia.
■■Antecedente de cáncer mamario (histología prema-
Gabinete:
ligna de la mama) con o sin examen físico de mama ■■Mamografía.
compatible con probable patología maligna. ■■Ecografía mamaria.
■■Examen físico de mama con signos clínicos compatibles con
cáncer de mama y presencia de ganglios axilares palpables. Criterios citopatológicos:
■■Inflamación de todo o parte del seno. Confirmación de casos sospechosos, examen citológico
■■Irritación o hendiduras en la piel. mediante:

■■Dolor en el seno. ■■Biopsia por aspiración con aguja fina (FNA).
■■ Dolor en el pezón o que el pezón se hunda (retracción). ■■Biopsia por punción con aguja gruesa.
■■Enrojecimiento, descamación o engrosamiento de la ■■Biopsia quirúrgica (abierta)/examen histopatológico.
piel del seno o del pezón.

■■Secreción del pezón que no sea leche materna.
■■Referencia.
Nivel II y III
Todos los procedimientos realizados en nivel I más:
■■Mamografía y examen físico de mama, a mujeres
asintomáticas de 40 años y más, con uno o más de
los siguientes factores de riesgo:
●●Antecedentes de histología premaligna de la mama
(hiperplasia atípica, cáncer lobulillar “in situ”).
●●Confirmación de caso sospechoso a través de
punción y biopsia.
2. CÁNCER DE MAMA
■■Debe realizarse diferenciación clínica con ciertos problemas benignos que no son cáncer, como la mastopatía
fibroquística.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha clínica referencia al nivel II ó III.
Nivel II y III
Además del manejo en nivel I:
■■Tumor menor de 5 mm, unicéntrico de bajo grado, márgenes > 1 cm., sólo en pacientes añosas– escisión.
●●Carcinoma lobulillar in situ (CLIS):
▲▲Mamografía anual.
▲▲Examen físico cada 6-12 meses.
▲▲Autoexamen.
▲▲Se considera tamoxifeno VO 20 mg cada 24 horas por cinco años, para reducción de riesgo.
●●Carcinoma ductal in situ (CDIS):
▲▲Mamografía bilateral más proyecciones adicionales.
▲▲Eventual eco y RM.
▲▲Biopsia percutánea.
389
▲▲Revisión patológica.
●●Enfermedad extensa o difusa (dos o más cuadrantes):
▲▲Mastectomía total con o sin reconstrucción, en caso de sospecha de micro invasión, considerar linfonodo
centinela, márgenes positivos de tumor post operatorios, considerar resección.

▲▲Mastectomía total con o sin reconstrucción márgenes negativos, escisión más radioterapia.
■■Tumor mayor de 5 mm tratamiento locorregional:
●●Mastectomía parcial (segmentaria) o cuadrantectomía con disección nivel axilar I y II.
●●Mastectomía total radical, con disección nivel axilar I y II, con o sin reconstrucción mamaria inmediata.
●●Quimioterapia neoadyuvante si es T2 o T3 y cumple todos los criterios de terapia conservadora, excepto por
tamaño, considerar tratamiento multidisciplinario con oncología.

●●Radioterapia externa en el seno, la pared torácica o el área de la axila después de la cirugía.
●●Braquiterapia, con colocación de semillas radiactivas en el tejido del seno próximo al cáncer.
MANEJO CONSERVADOR
En mujeres con imposibilidad de realizarse tratamiento quirúrgico o contraindicaciones de radioterapia, embarazo,
radioterapia previa multicentricidad, microcalcificaciones difusas no claramente benignas, imposibilidad de obtener
márgenes negativos, de aproximadamente de 10 mm, con un resultado cosmético aceptable.
■■Todos los casos deben ser referidos a nivel II ó III. ■■Resolución de la lesión tumoral.
■■Control y seguimiento por especialista.
■■Apoyo psicológico en lo posible.
■■Informe a la usuaria y familiares acerca de:
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
●●Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios, y la necesidad de referencia si el caso lo
requiere.
■■Importancia del autoexamen de mama partir de los 20 años de edad, ver ficha técnica Nº 5.
■■Orientar en el autoexamen rutinario sobre los controles clínicos correspondientes, debiendo retornar al estable-
cimiento en cualquier momento ante la presencia de cualquier tipo de masa, tumoral en uno u ambos senos.
■■Informe a la mujer sobre:
●●Los beneficios de someterse a un examen clínico de los senos como parte de un examen periódico de salud,
entre los 20 a 39 años de edad, de realizarse un estudio de mamografía de detección anual en mujeres mayo-
res de 40 años y de los antecedentes de terapia hormonal combinada después de la menopausia y el riesgo
de aumentar la posibilidad de desarrollar cáncer de seno.
390
TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE CITOLOGÍA CERVICAL (PAPANICOLAOU)

DEFINICIÓN
Se trata de una técnica de detección citológica que permite identificar cambios microscópicos mediante la recolec-
ción de células descamadas del epitelio cervical.
TÉCNICA
Interrogue a la paciente para constatar que:
■■No utilizó óvulos vaginales (esperar una semana).
■■No se realizó duchas vaginales (esperar 24 horas).
■■No se encuentra con su menstruación.
■■No ha tenido relaciones sexuales (esperar 24 horas).
■■No ha sido sometida a procedimientos ginecológicos (tacto bimanual, colocación o retiro de DIU, legrado (espe-
rar dos semanas).

■■No ha sido sometida a tratamiento destructivo (crioterapia) (esperar tres meses).
Aclaración
Si la mujer procede de un lugar lejano y su retorno no es seguro para la toma de muestra, la única contraindicación
relativa es la presencia de menstruación; sin embargo, incluso en esa circunstancia se puede intentar tomar la
muestra de la zona correcta y sin contaminarla con sangre.
391
PROCEDIMIENTO
■■Prepare todo el material necesario y asegure que el ambiente sea el adecuado para un examen ginecológico (la
lámina debe estar previamente identificada con los datos de la paciente y el número respectivo).
■■Explique a la paciente el procedimiento que va a realizar y el objetivo del mismo.
■■Invítela a adoptar la posición ginecológica y cúbrala de campos.
■■Observe la vulva, separe los labios delicadamente, introduzca el espéculo (de acuerdo al tamaño) vaginal, lim-
pio y SECO, siguiendo la técnica respectiva para visualizar el cuello uterino (es muy importante abrir las valvas
del espéculo antes de entrar en contacto con el cuello para evitar traumatismos en su superficie).
■■Introduzca la espátula de Ayre (la porción más larga) al conducto endocervical y proceda a rotar delicada pero
firmemente 360º. La toma debe realizarse en la unión escamo-columnar.

■■Coloque en un portaobjetos el material obtenido, rotando varias veces en sentido de las manecillas del reloj.
■■Con la parte central del mango realice un extendido, para regularizar y afinar el material.
■■ Para fijar la muestra (con spray o laca común), agite el frasco y a una distancia de 30 cm envíe un chorro sobre la lámina.
■■Llenado de formularios respectivos.
■■Explique a la paciente el tiempo para recoger el resultado; aclare las dudas que tenga.
Errores frecuentes que se deben evitar

■■Realizar tacto vaginal antes de la toma de la muestra.
■■Lubricar el espéculo.
■■Realizar la toma de la muestra durante la menstruación.
■■Realizar una toma traumática.
■■Extender material excesivamente grueso.
■■Fijar con spray a menos de 20 cm, con lo cual las células son removidas.
INTERPRETACIÓN DE LOS REPORTES

DE ESTUDIO CITOLÓGICO CÉRVIX UTERINO
Diagnóstico citológico cérvico-vaginal “Sistema Bethesda”

I Informe de adecuación II Diagnóstico descriptivo
i. Satisfactorio. A. Infección.
ii. No satisfactorio. B. Inflamación.
C. Misceláneos.
III Anomalías de células epiteliales
A. Células escamosas B. Células glandulares:
1. Células escamosas atípicas: endometriales o endocervicales
■■ De significado incierto (ASCUS). 1. Presentes.
■■ No es posible descartar una LIE-AG (ASCH). 2. Atípicas.
2. Lesión Intraepitelial escamosa (LIE): 3. Adenocarcinoma: endocervical, endometrial.
■■De grado bajo.
■■De grado alto.
3. Carcinoma invasor.
Nomenclatura para la clasificación de los frotis

392 CLASES Sistema Bethesda (1998-2001)
Clase I Dentro de límites normales (NILM) negativo para lesión intraepitelial maligna.
Clase II Cambios reactivos y reparativos.
Células escamosas atípicas de significado indeterminado.
Clase III L-SIL o LIE-BG incluye condiloma.
H-SIL o LIE-AG.
Clase IV H-SIL o LIE-AG.
Clase V Carcinoma invasor.

INFORME DE INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO

Formulario de referencia
Fecha: Edad: Nº H.C.
Apellidos y nombres:
Domicilio: Teléfono:
Municipio: Barrio/Comunidad
Establecimiento de salud: Red de salud: SEDES:
Domicilio: Teléfono:
Anteced. gineco-obstetricia: Gesta ..... Para ..... AB ..... Edad de 1a relación sexual: No Sí
Fuma
DE RIESGO
FACTORES
FUM: .................................................................. .............. años Uso de ACO
FUP: ................................................................... Edad primer parto ITS
Múltiples parejas
Fecha último PAP/IVAA: ..................................... .............. años Otros
Descripción de la IVAA: dibuje con una línea el borde donde la unión del orificio cervical y la unión escamo-columnar
están localizadas. Dibuje cualquier imagen acetoblanca o sospechosa de cáncer, siguiendo las referencias.
Ejemplo REFERENCIAS:
Unión escamo-columnar.
Zona acetoblanca.
393
Zona sospechosa.
Orificio cervical externo.
UBICACIÓN Y EXTENSIÓN DE LA LESIÓN: RESULTADO: % CERVIX COMPROMETIDO

– Superior derecho – Extensión a conducto – Cuello normal IVAA (-) - < 25%
– Superior izquierdo – endocervical – Cuello anormal IVAA (+) - 25-49%
– Inferior derecho – Extensión a vagina – Sospecha CA - 50-74%
– Inferior izquierdo - ≥ 75%
OTROS HALLAZGOS: .................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
SEGUIMIENTO:
– Control en 1 año
– Control en 3 años
– Referida para consulta de especialidad
– Hospital al que se refiere a la usuaria ........................................................................................................................
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA PERSONAL DE SALUD:

CLASIFICACIÓN ESTADIOS DE CÁNCER DE MAMA

Cáncer de mama. Sistema de estadificación TNM
(T) tamaño y propagación del tumor.
(N) propagado a los ganglios o nódulos linfáticos.
(M) metástasis.
ESTADIO ÁREA ANATOMOTOPOGRÁFICA
0 (carcinoma in situ). Células anormales en el revestimiento del conducto o en el lóbulo de la mama.
■■Carcinoma ductal in situ.
■■Carcinoma lobular in situ.
ESTADIO I Tumor mide dos centímetros o menos, y no se diseminó fuera de la mama.

■■I A
■■I B 1. No se encuentra un tumor en la mama, pero se encuentran pequeños racimos

de células cancerosas (mayores de 0,2 milímetros, pero no mayores de 2
milímetros) en los ganglios linfáticos, o
2. El tumor mide dos centímetros o menos, y se encuentran pequeños racimos
de células cancerosas (mayores de 0,2 milímetros pero no mayores de 2 milí-
metros) en los ganglios linfáticos.
ESTADIO II 1. No se encuentra un tumor en la mama, pero se encuentra cáncer en los gan-
394 glios linfáticos axilares (ganglios linfáticos debajo del brazo), o
■■II A1 2. El tumor mide dos centímetros o menos, y se diseminó hasta los ganglios
linfáticos axilares, o
3. El tumor mide más de dos centímetros, pero no más de cinco centímetros, y
no se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares.
■■II B 1. Tumor mide más de dos centímetros, pero no más de cinco centímetros, y se
diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares, o
2. Tumor mide más de cinco centímetros, pero no se diseminó hasta los gan-
glios linfáticos axilares.

ESTADIO III 1. No se encuentra un tumor en la mama. El cáncer se encuentra en los ganglios
linfáticos axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras; o el cáncer
se puede encontrar en los ganglios linfáticos cercanos al esternón; o
■■III A 2. El tumor mide dos centímetros o menos. El cáncer se diseminó hasta los gan-
glios linfáticos axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras, o el cáncer
se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cercanos al esternón; o
3. El tumor mide más de dos centímetros, pero no más de cinco centímetros.
El cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares que están unidos
entre sí o a otras estructuras, o el cáncer se puede haber diseminado hasta los
ganglios linfáticos cercanos al esternón; o
4. El tumor mide más de cinco milímetros. El cáncer se ha diseminado hasta los
ganglios linfáticos axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras, o el cán-
cer se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
■■III B 1. Tumor de cualquier tamaño.
2. Se diseminó hasta la pared torácica o a la piel de la mama, hasta los ganglios
linfáticos axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras, o el cáncer se
puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
3. El cáncer que se diseminó hasta la piel de la mama se llama cáncer de mama
inflamatorio.
■■III C 1. Tumor de cualquier tamaño.
2. Se diseminó hasta los ganglios linfáticos por arriba o debajo de la clavícula; y
3. Se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos axilares o hasta los
ganglios linfáticos cercanos al esternón.
ESTADIO IV El cáncer se diseminó hasta otros órganos del cuerpo, con mayor frecuencia has-
ta los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro.
395

Técnica de autoexamen de mamas

Debe realizarse cada mes, unos 7-10 días luego de iniciada la regla. Enseñe la siguiente técnica:
PASO 1 PASO 2
■■Acuéstese y coloque el brazo derecho detrás de la ■■Utilice las yemas de los tres dedos del medio de la
cabeza. El examen se realiza mientras está acostada mano izquierda, para palpar cualquier masa, bulto o
y no de pie. protuberancia del seno derecho.
■■Emplee movimientos circulares contiguos, del tama-
■■Esto se debe a que cuando se está acostada el tejido
ño de una moneda de diez centavos, para palpar el
del seno se extiende uniformemente sobre la pared
tejido del seno.
torácica, haciendo que el tejido esté lo más delgado ■■Aplique tres niveles de presión diferentes para palpar
posible. Esto permite que se pueda palpar todo el todo el tejido del seno. La presión leve es necesaria
tejido del seno con mayor facilidad. para palpar el tejido que
está más cercano a la
piel; la presión modera-
da servirá para palpar un
poco más profundo, y la
presión firme para palpar
el tejido más cercano al
tórax y a las costillas.
■■ Emplee cada nivel de
396 presión para palpar todo

el seno antes de pasar a
la próxima área.
PASO 3 PASO 4
■■Mueva las yemas de sus dedos de arriba hacia ■■Mientras esté de pie frente a un espejo, con sus
abajo, comenzando con una línea vertical imaginaria manos presionando hacia abajo firmemente sus
dibujada en su costado, palpe desde la axila y hasta caderas, observe sus senos para detectar cualquier
el medio del esternón. Asegúrese de examinar toda cambio en tamaño, forma, contorno, hundimientos
el área del seno yendo hacia abajo hasta donde us- o enrojecimiento de los pezones o de la piel de los
ted siente sólo las costillas y hacia arriba hasta llegar senos.
al cuello o a la clavícula. ■■Cuando se hace
■■Repita el examen con presión hacia abajo

el seno izquierdo, em- a las caderas, los
pleando las yemas de músculos de la pa-
los dedos de la mano red torácica se con-
derecha. traen y esto hace
que sobresalga
cualquier cambio
en los senos.
ANTE CUALQUIER HALLAZGO ANORMAL DEBE ACUDIR AL HOSPITAL

397
NNAC – UNIDAD 5 – ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS

XXXXXXXXXX
CONTENIDO
2. Uso racional de sangre y hemocomponentes .................................................................................................................. 00

1. Anemia por deficiencia de hierro – Anemia ferropénica ............................................................................................ 00
2. Coagulación intravascular diseminada (CID) .................................................................................................................... 00
3. Eritrocitosis ................................................................................................................................................................................................. 00
4. Púrpura trombocitopénica autoinmune o idiopática (PTI) aguda – Síndrome de Evans .................. 00

1. Valores hematológicos en la altura ........................................................................................................................................... 00
2. Marcadores para anemias por déficit de micronutrientes ........................................................................................ 00
3. Contenido de hierro en cada 100 gramos por alimento ............................................................................................ 00
398
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 399






400



2. USO RACIONAL DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES
DEFINICIÓN
El uso apropiado de la sangre y hemocomponentes significa la transfusión de productos sanguíneos seguros para
tratar aquellas condiciones que conlleven a morbimortalidad significativa, las mismas que no pueden ser prevenidas
o manejadas efectivamente por ningún otro medio.
SANGRE TOTAL
Se conoce por sangre total aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes.
Una unidad tiene un volumen de 450 a 500 ml y es recolectada en una solución con anticoagulante y conservante – CPD
(citrato-fosfato-dextrosa) o CPDA-1 (citrato-fosfato-dextrosa-adenina) que permite la supervivencia de sus elementos. El
hematocrito (Hto.) de cada unidad se corresponde con el Hto. del donante (como mínimo 38%). La temperatura de alma-
cenamiento es de 1 a 6°C. Si ha sido colectada durante las ocho horas es considerada como sangre fresca total.
Indicaciones
Su indicación es muy restringida. En la actualidad no debe utilizarse la sangre total, lo indicado es el uso de com-
ponentes sanguíneos específicos o sangre total reconstituida en algunos casos bien definidos, tales como hemo-
rragias agudas, cirugía a corazón abierto, exanguinotransfusión.
Dosis y administración:
■■En el adulto, una unidad de sangre total aumenta el Hto. en un 3 a 4% y la hemoglobina (Hb.) en 1 g/dl.
■■En pacientes pediátricos, la transfusión de 8 cc/Kg. puede proporcionar un aumento de la Hb. de aproximada-
mente 1 g/dl. 401

■■La velocidad de infusión depende del estado clínico del paciente, pero por razones de seguridad su tiempo de

administración no debe ser mayor de cuatro horas.
■■El reajuste del volumen puede ser prolongado o anormal en pacientes con insuficiencia renal crónica o insufi-
ciencia cardíaca congestiva. La sangre total puede administrarse a través de un filtro de leucocitos.
Contraindicaciones y precauciones:
■■No se debe administrar a pacientes con anemia crónica que estén normovolémicos y únicamente necesiten un
aumento de su masa de glóbulos rojos.

■■En pacientes que reciban grandes cantidades de sangre almacenada se puede presentar una coagulopatía dilu-
cional por disminución de los factores lábiles de la coagulación (reducción del factor VIII a 10-20% de lo normal
dentro de las 48 horas de donación) y de las plaquetas. Además, la sobrecarga circulatoria (especialmente en
pacientes con problemas de manejo de líquidos).
■■El almacenamiento origina también una disminución de la concentración de 2,3 difosfoglicerato, que es la
molécula que facilita la liberación de oxígeno de la Hb., además que existirá una reducción del pH (la sangre se
torna más ácida).
■■Desequilibrio electrolítico en transfusión masiva (hiperkalemia).
SANGRE TOTAL RECONSTITUIDA

Es la unidad de concentrado eritrocitario al que se le adiciona plasma fresco congelado. El hematocrito final deberá ser
entre 40% y 50% y el volumen del concentrado eritrocitario y del volumen de plasma utilizado para hacer la reconstitución.
En este caso dependiendo de su indicación, el plasma y el concentrado eritrocitario no necesariamente corresponderán
ambos a un solo donador y podrán no ser coincidentes en el grupo sanguíneo ABO y Rho (D) pero siempre compatibles
entre sí. Las combinaciones que se realicen no deberán producir la hemólisis de los eritrocitos.
Indicaciones:
■■Exanguinotransfusión.
■■Sangrado agudo igual o mayor a un volumen sanguíneo total dentro de las 24 horas o la transfusión de más de
10 unidades de concentrado eritrocitario (transfusión masiva). Para minimizar el efecto de la hiperkalemia, el

concentrado de glóbulos rojos con que se realizará la reconstitución debe tener una vigencia menor a cinco días
después de la fecha de su extracción.
Contraindicaciones:
■■Anemia normo o hipervolémica.
■■Paciente que requiere soporte transfusional específico.
■■Paciente con deficiencia de IgA o que ha presentado intolerancia al plasma.
CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS

Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la extracción de unos 230 a 250 ml de plasma. También
se pueden obtener por procedimientos de aféresis, aunque no es lo habitual. Volumen: aproximadamente 230-330
cc. Almacenamiento: 1 a 6°C. Hto.: 65 a 80% durante 35 días con CPDA-1 ó 21 días con CPD.
Indicaciones:
■■Su principal indicación es el tratamiento de la anemia aguda y crónica en pacientes que únicamente necesitan
un aumento de la capacidad de transporte de oxígeno y de la masa celular.

■■La necesidad de transfusión de este componente varía de un individuo a otro y según las circunstancias clíni-
cas. La mejor forma de evaluar dicha necesidad consiste en la combinación de datos clínicos, como el funciona-
402 miento cardíaco y la demanda actual de oxígeno, con datos de laboratorio.
■■Los concentrados de glóbulos rojos (GR) son ventajosos para pacientes que no requieren o no pueden tolerar
una excesiva expansión de volumen, tales como los pacientes con insuficiencia cardíaca o anemia crónica.
■■Los riesgos asociados con su administración son los mismos que con la sangre total.
■■Se debe evitar transfusiones innecesarias.
■■Los pacientes anémicos sintomáticos deben recibir tratamiento apropiado.
■■La dosis depende de la clínica del paciente. En ausencia de hemorragia o hemólisis, en el adulto una unidad de
GR eleva la concentración media de Hb. en un 1 g/dl, y el Hto. en un 3 a 4% y en el paciente pediátrico 8 ml/

Kg. de peso incrementan 1 g/dl de hemoglobina o 3 a 4% de hematocrito. Se debe tomar en cuenta la edad del
paciente, la adaptación fisiológica a la anemia, la función cardiopulmonar y el pronóstico, junto con el valor de la
Hb. y el Hto.
■■Adultos y niños mayores de cuatro meses: la administración de concentrado eritrocitario (CE) debe basarse en
la condición clínica del paciente.

■■Niños: 10 a 15 mg/Kg. de peso por día. Preferentemente no exceder de dos unidades de CE en 24 horas en
pacientes con anemia crónica. La velocidad de administración será de 2 a 3 ml por minuto (20 a 30 gotas por
minuto) y el volumen máximo por unidad no excederá el 10% de volumen sanguíneo total.
■■No administrar con medicamentos u otras soluciones en la misma vía, a excepción de solución salina isotónica
al 0.9%.
■■Suspender de inmediato ante una reacción transfusional.
CUADRO Nº 1: COMPATIBILIDAD DE GRUPO SANGUÍNEO

Receptor Concentrado GR Receptor Concentrado GR
O Rh(+) O Rh(+) O Rh(+) O Rh(-)
A Rh(+) A Rh(-)
A Rh(+) A Rh(-)
O Rh(+) O Rh(-)
B Rh(+) B Rh(-)
B Rh(+) B Rh(-)
O Rh(+) O Rh(-)
AB Rh(+) Cualquier grupo sanguíneo ABO Rh(+) AB Rh(-) Cualquier grupo sanguíneo ABO Rh(-)
CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS LAVADOS (CGRL)

Son concentrados de GR lavados con solución salina fisiológica. El lavado se realiza usando una centrifuga refri-
gerada. Después del lavado las células son suspendidas en solución salina fisiológica, a un Hto. del 70 a 80%, en
un volumen aproximado de 180 ml. Con esta técnica se puede reducir la concentración de leucocitos y aumentar la
remoción de plaquetas y restos celulares.
Indicaciones:
■■Una de las indicaciones en adultos es la prevención de reacciones alérgicas recurrentes o graves.
■■También se pueden usar para transfusiones intrauterinas. Pacientes con deficiencia de IgA.
■■En la actualidad con los métodos de filtración (filtros) no justifica su uso como fuente de GR exentos de leuco-
citos.
Contraindicaciones y precauciones: 403

■■No se pueden almacenar durante más de 24 horas, ya que la apertura del sistema para realizar el lavado

implica un riesgo de contaminación de la unidad. El lavado se asocia con una pérdida de la masa de GR del 10
a 20%.
■■Como contienen leucocitos viables, no pueden prevenir la transmisión de citomegalovirus (CMV) ni la enferme-
dad del injerto contra el huésped (EICH).
■■Las dosis deben ajustarse a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta que durante el lavado se pierden
muchas células. La administración debe hacerse a través de filtros.

CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Las alteraciones del número o función de las plaquetas pueden tener efectos que van desde una prolongación clíni-
camente insignificante del tiempo de sangrado hasta grandes defectos de la hemostasia incompatibles con la vida.
Su número puede reducirse debido a la disminución de su producción, o al aumento de su destrucción. Hay una gran
cantidad de factores que pueden alterar su función, tales como fármacos, enfermedades renales o hepáticas, sepsis,
aumento de la degradación del fibrinógeno, circulación extracorpórea y trastornos primarios de la médula ósea.
Indicaciones:
■■Su uso es bastante controvertido. La decisión depende de la causa de la hemorragia, del estado clínico del
paciente y del número y función de las plaquetas circulantes.

■■Algunas indicaciones incluyen el tratamiento de hemorragias causadas por trombocitopenia con un recuento <
50 000/uL.
■■En pacientes con plaquetas que funcionan anormalmente por causas congénitas o adquiridas.
■■La prevención de hemorragias durante la cirugía o ciertos procedimientos invasores en pacientes con recuentos
de plaquetas < 50.000/uL, y la profilaxis en pacientes con recuentos < 5.000 a 10.000/uL asociados a aplasia
medular o hipoplasia debida a quimioterapia o invasión tumoral.
■■Las indicaciones deben ser individualizadas, puesto que no todos los pacientes sangran por igual; algunos con
trombocitopenia estable pueden tolerar recuentos de plaquetas < 5.000/uL sin grandes hemorragias.
■■En pacientes con procesos que cursan con una rápida destrucción de las plaquetas, como púrpura trombocito-
pénica idiopática, púrpura trombocitopénica trombótica o coagulación intravascular diseminada, su transfusión

no siempre es eficaz, por lo que sólo debe indicarse en presencia de hemorragia activa.
■■Se dice que un 20 a 60% de los pacientes no alcanzan los niveles deseados después de la transfusión y
se consideran refractarios a la misma, fenómeno que se presenta como una complicación de su uso repetido.
■■Es recomendable realizar un recuento de plaquetas una hora después de haber sido transfundido el paciente.
■■Sus causas incluyen la aloinmunización relacionada con antígenos plaquetarios y del sistema HLA, así como la
autoinmunidad relacionada con otros antígenos, como ocurre en la púrpura trombocitopénica idiopática; en la
refractariedad también se han implicado causas no inmunitarias, como la esplenomegalia, algunos medicamen-
tos o la destrucción acelerada.
■■Los anticuerpos del sistema HLA constituyen el principal indicador de refractariedad a la transfusión de plaquetas.
■■La dosis es de una unidad por cada 10 Kg. de peso. El aumento del número de plaquetas una hora después de
404 la transfusión se ha usado como indicador de la respuesta al tratamiento.
■■Una unidad de concentrado plaquetario es capaz de aumentar el número de plaquetas en aproximadamente
5.000 a 10.000/uL.
■■Las plaquetas deben administrarse a través de un filtro y la transfusión de cada unidad debe ser realizada a
“chorro”.
■■No hacen falta pruebas de compatibilidad, a menos que se detecten GR por inspección visual, pero de ser posi-
ble, deben proceder de sangre con compatibilidad ABO y Rh.

CUADRO Nº 2: DOSIFICACIÓN PARA TRANSFUSIÓN
DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Tipo de pacientes Dosis de plaquetas
Neonatos 10 a 20 ml por cada Kg. de peso.
Niños 1 U de CPQ por cada 10 Kg. de peso o 4 U CPQ por m2 SC.
Adultos 5 a 8 U de CPQ.
Dosis altas óptimas 1 U por cada 5 Kg. de peso.
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

Se obtiene a partir de una unidad de sangre total después de la separación de los GR. Una vez separado, debe
congelarse a temperaturas ≤ 30°C para garantizar la presencia de los factores lábiles de la coagulación. En su
composición predomina el agua, con alrededor de un 7% de proteínas y un 2% de carbohidratos y lípidos. Contiene
todos los factores de la coagulación y proteínas plasmáticas y posee concentraciones importantes de factores V y
VIII, aunque estas disminuyen en los primeros siete días de almacenamiento.
Indicaciones
Su uso principal es como fuente de factores de coagulación deficitarios. Un mililitro de PFC contiene aproximada-
mente una unidad de actividad de factor de coagulación. Se ha relegado su uso a un reducido número de situa-
ciones, como el déficit de múltiples factores de la coagulación, con hemorragia y tiempo de protrombina o tiempo
parcial de tromboplastina prolongado; la necesidad de revertir el efecto de los anticoagulantes orales en pacientes
con hemorragia o cirugía inminente; el déficit de inhibidores naturales de la coagulación, como las proteínas C y
S y la antitrombina III en situaciones de alto riesgo de trombosis; las hemorragias asociadas con malabsorción de
vitamina K y la enfermedad hemorrágica del recién nacido; la transfusión masiva de GR con signos de coagulopatía
dilucional; el tratamiento de pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico o
los déficit congénitos de factores para los cuales no se dispone de factores liofilizados.
Contraindicaciones y precauciones
No se debe usar como expansor plasmático, soporte nutricional ni de forma profiláctica en la cirugía cardiovascular
o transfusiones masivas porque, al ser una fuente de antitrombina III, puede potenciar el efecto de la heparina. El
riesgo de infección es mayor que con los concentrados liofilizados. La administración de una unidad de PFC a un
paciente adulto es homeopática e inapropiada.
Dosis y administración
Depende de la situación para neutralizar la heparina clínica del paciente y de su enfermedad. Para reponer factores
de la coagulación puede usarse una dosis de 10 a 20 ml/Kg., capaz de aumentar la concentración de factores en
un 20% inmediatamente después de la infusión. Para monitorear el tratamiento se usan el tiempo de protrombina,
el tiempo parcial de tromboplastina activada y pruebas para factores específicos. Una vez descongelado, debe
ser transfundido en las 24 horas siguientes si se usa como fuente de factores lábiles. No se requieren pruebas de 405
compatibilidad pero debe proceder de sangre con compatibilidad ABO.

CRIOPRECIPITADO
Es un concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso molecular que se precipitan en frío, se obtiene a partir de
la descongelación (4 a 6°C) de una unidad de PFC, que deja un material blanco (crioprecipitado) que permanece
en la bolsa después de transferir a otra unidad la porción de plasma descongelado. Su volumen es de aproximada-
mente 15 a 20 ml después de eliminar el plasma sobrenadante.
Contraindicaciones y precauciones
No se debe usar en el tratamiento de pacientes con déficit de factores diferentes de los presentes en el criopreci-
pitado. No son necesarias pruebas de compatibilidad, pero debe usarse en pacientes que tengan compatibilidad
ABO. El riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas es el mismo que con el PFC.
Dosis y administración
La dosis depende de la enfermedad que se vaya a tratar. Se debe administrar a través de un filtro estándar. Una
vez descongelado, si no se usa inmediatamente puede almacenarse durante un máximo de seis horas. En la repo-
sición de factor VIII se da por sentado que una bolsa contiene aproximadamente 100 U de factor VIII y 150 a 200
mg de fibrinógeno. En el adulto cada unidad puede aumentar el fibrinógeno en 5 mg/uL, el nivel hemostático del
fibrinógeno es < 100 mg/uL. En la enfermedad de Von Willebrand se puede usar una dosis de 1 U/10 Kg. de peso.
406
1
CIE-10 D50
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO – ANEMIA FERROPÉNICA

DEFINICIÓN
La anemia es la disminución de la concentración de la hemoglobina por debajo de los parámetros normales. La
concentración normal de la hemoglobina varía con la edad, el sexo y el lugar de residencia.
La anemia sideropénica es el descenso de la hemoglobina causada por la deficiencia de hierro que repercuten
el déficit de síntesis del hemo, necesario para la síntesis de la hemoglobina. Se manifiesta con la producción de
eritrocitos hipocrómicos y microcíticos. Es una de las anemias más frecuentes, sobre todo en niños/niñas en creci-
miento, mujeres en edad fértil y lactantes de seis a 12 meses. El 30% de la población mundial padece de anemia y
en la mitad de estos es anemia ferropénica. La anemia ferropénica está asociada a factores socioeconómicos poco
favorecidos.
ETIOLOGÍA
Las principales causas de anemia ferropénica son:
■■Falta de aporte en la alimentación.
■■Hemorragia crónica.
407
■■Alteraciones de la absorción del hierro.

De acuerdo a la edad la etiología tiene características propias:
Lactante ■■Alimentación con leche artificial y falta de aporte de hierro (la leche no tiene hierro
suficiente para el requerimiento diario).
■■Los siguientes lactantes requieren un seguimiento especial por la mayor posibi-
lidad de presentar anemia ferropénica: prematuros, nacidos con peso bajo, con
hipoxia al nacer y hemoglobina baja al nacer.
Preescolares y escolares ■■Faltade aporte de hierro en la alimentación.
■■Niños de esta edad requieren mayor aporte de hierro por el rápido desarrollo y
crecimiento físico.
■■Parasitosis en regiones endémicas.
Adolescentes ■■Hipermenorrea en las mujeres.

■■Falta de aporte de hierro en la alimentación.
■■Absorción intestinal inadecuada de hierro.
Mujeres adultas ■■Hipermenorrea.
■■Faltade aporte de hierro en la alimentación.

■■Absorción intestinal inadecuada de hierro.
Varones adultos ■■Pérdida sanguínea por el tracto gastrointestinal.

■■Úlceras gastroduodenales.
■■Cáncer gastrointestinal.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Los signos y síntomas más frecuentes, según la magnitud, la evolución y los factores agravantes, son los siguientes:
■■ Palidez de piel y mucosas (en las palmas de las manos, la lengua y la parte interna de la conjuntiva ocular inferior).
■■Disnea a menores esfuerzos.
■■Astenia, adinamia, decaimiento.
■■Cefalea, mareos, lipotimias.
■■Sudoración y/o anorexia.
■■Taquicardia, palpitaciones, soplo cardíaco funcional.
■■Pica (ingestión de hielo, tierra, cal, etc.).
■■Alteración en la regulación de la temperatura.
■■Menor capacidad en el rendimiento físico y laboral en todas las edades.
■■Vulnerabilidad a las infecciones.
■■Disminución en el rendimiento escolar.
■■Dificultad para la concentración.
■■Parasitosis concomitante (en zonas endémicas).
En el cuadro Nº 1 se proporciona orientación sobre el enfoque que se debe dar al diagnóstico de anemia en dife-
rentes grupos de población, a partir del examen físico, la valoración alimentaria y las pruebas de laboratorio, en
combinación con los valores de hemoglobina del cuadro Nº 2.
408 CUADRO Nº 1: PARÁMETROS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN VARIOS GRUPOS DE POBLACIÓN
NIÑO/NIÑA NIÑO/NIÑA ESCOLAR ADOLESCENTE MUJER EM- VARONES
EXÁMENES DE 6 A 23 DE 2 a 5 DE 5 A 9 DE 10 A 21 BARAZADA Y NO ADULTOS
MESES AÑOS AÑOS AÑOS EMBARAZADA
FÍSICO ■■Detención del ■■Detención del ■■Lo más ■■ Pérdidas de ■■Disminución en el ■■Pérdida de fuer-
desarrollo y desarrollo y afectado es sangre por aprendizaje. za de trabajo.
crecimiento crecimiento la atención, el menstruación. ■■Baja producti- ■■ Pérdida de san-
pondoestatural. pondoestatural. interés por las ■■Detención del vidad cognos- gre por tracto
■■Palidez de piel y ■■Palidez de piel y cosas. crecimiento. citiva y física, gastrointestinal
mucosas, fatiga. mucosas. ■■Bajo rendimien- ■■Fatiga, cansan- cansancio. (sangre oculta
■■Palidez palmar ■■Palidez palmar to escolar y cio, síndrome ■■Cefaleas frecuen- positiva).
leve o mode- leve o mode- de desarrollo de la pierna tes.
rada. rada. psicosocial. inquieta. ■■Somnolencia
■■Poca coordi- ■■Irritabilidad, ■■Irritabilidad, ■■ Afección del frecuente.
nación en el fatiga. fatiga, dolores aumento de la ■■Falta de apetito.
área motora y ■■Poca atención de cabeza. masa muscular- ■■Disnea, lipotimia.
dificultad en el con repercusión ■■Palidez de piel y esquelética y ■■Palidez de piel y
hablar. en el aprendi- mucosas. disminución de la mucosas.
zaje. actividad física.
ALIMENTACIÓN ■■Deficiente ■■Demasiado con- ■■Falta de apetito. ■■Alimentación ■■Dieta deficiente ■■Dieta deficiente
consumo de sumo de leche ■■Dieta deficiente deficiente por en alimentos ricos en alimentos
alimentos ricos en relación con en alimentos varias causas en hierro. ricos en hierro.
en hierro, y/o otros nutrientes. ricos en hierro. como ser: ■■Disminución de la ■■Disminución
consumo exce- ■■Disminución estereotipos de absorción de hie- de la absor-
sivo de leche de de la absor- cuerpo, ano- rro por procesos ción de hierro
vaca. ción de hierro rexia y bulimia. infecciosos. por procesos
por procesos infecciosos.
infecciosos o
parásitos.
1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO – ANEMIA FERROPÉNICA
NIÑO/NIÑA NIÑO/NIÑA ESCOLAR ADOLESCENTE MUJER EM- VARONES

EXÁMENES DE 6 A 23 DE 2 a 5 DE 5 A 9 DE 10 A 21 BARAZADA Y NO ADULTOS
MESES AÑOS AÑOS AÑOS EMBARAZADA
LABORATORIO ■■Hemograma:
●●Hemoglobina (Hb.).
●●Hematocrito (Hto.).
●●Volumen corpuscular medio (VCM).
●●Hemoglobina corpuscular media (HCM).
●●Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
■■Recuento de reticulocitos
■■Hierro sérico.
■■Ferritina sérica.
■■Transferrina (capacidad de fijación de hierro).
Fuente: Elaboración propia.
La anemia ferropénica presenta las siguientes alteraciones laboratoriales:
■■Hemoglobina inferior a valores normales.
■■Reticulocitos: bajos o normales.
■■Volumen corpuscular medio menor a 80 fl.
■■Ferritina sérica disminuida, menor a 30 ng/ml (la ferritina está elevada en procesos inflamatorios).
■■Transferrina – Capacidad de fijación de hierro aumentada.
■■Índice de saturación baja.
El valor obtenido de hemoglobina debe ser contrastado con los valores que aparecen en el cuadro Nº 2.
409
CUADRO Nº 2: AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA

ALTITUD LLANOS VALLE ALTIPLANO
de 500 a 1.500 metros de 1.600 a 2.800 metros de 3.000 a 5.000 metros
sobre nivel del mar sobre el nivel del mar sobre el nivel del mar
LEVE MODERADA SEVERA LEVE MODERADA SEVERA LEVE MODERADA SEVERA

EDAD
RECIÉN
15.7 ± 1.2 g/dl 15.7 ± 1.2 g/dl 16.3 ± 2.4 g/dl
NACIDO****
NIÑO/NIÑA DE
Promedio 11.0-11.4 g/dl Promedio 11.0-11.4 g/dl Promedio 12.4-14.4 g/dl
1 MES A 60 ME-
Severa < 7 g/dl Severa < 9 g/dl Severa < 11 g/dl
SES DE EDAD*
Promedio 13 g/dl Promedio 15.0 g/dl Promedio 18 g/dl
DE 5-9 AÑOS**
Severa < 7 g/dl Severa < 9 g/dl Severa < 11 g/dl
DE 10-21 Promedio 14.0 g/dl Promedio 16.0 g/dl Promedio 17.0 g/dl
AÑOS** Severa < 7 g/dl Severa < 7 g/dl Severa < 7 g/dl
MUJER NO Promedio 14.0 g/dl Promedio 16.0 g /dl Promedio 17.0 g/dl
EMBARAZADA** Severa < 7 g/dl Severa < 7 g/dl Severa < 7 g/dl
EMBARAZADA*** 13 g/dl 11 g/dl 8 g/dl 12.6 g/dl 11.4 g/dl 10.0 g/dl 14.7 g/dl 14.4 g/dl 11.4 g/dl
* Freire y col. Diagnóstico de la Situación Alimentaria Nutricional. Quito-Ecuador 1988.
** Parámetros ajustados de Guías Latinoamericanas (AWGLA); IBBA.
*** Prevalencia de Anemias Nutricionales. Ministerio de Desarrollo Humano 1995.
**** Amaru R. Peñaloza R.: Cuadernos 2007.
FUENTE: Cuadro elaborado sobre varios parámetros, en ausencia de datos referenciales de varios grupos de edad
para el país, compatibilizados con los valores promedio en altura elaborados en el IBBA.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional, consumo de alimentos ricos en hierro asociado a sustancias favorecedores de su absorción
por el intestino, considerar aplicación en base a ficha técnica Nº 3.
■■Exigir la lactancia materna, especialmente en menores de dos años.
■■Utilizar leche con adición de hierro.
■■Desparasitación en zonas endémicas.
■■Consulta ginecológica en casos de hipermenorrea, referencia a nivel II ó III.
■■Consulta con hematología en todo paciente varón adulto, puede tratarse de enfermedades graves, referencia a
nivel II ó III.
Profilaxis en casos especiales como recién nacido pre término, gemelar, de bajo peso (menor a 2.5 Kg.) y alimen-
tados con leche de vaca antes de los 12 meses de edad, administrar:
■■Hierro elemental 2 mg/Kg./día desde los dos meses hasta los seis meses. Luego continuar en base a lo estipu-
lado en el cuadro Nº 3. Debe tomarse en cuenta la cantidad de hierro elemental que contienen los preparados
de hierro (tabletas, cápsulas, jarabes, ampollas, etc.) para la dosificación, tomado en cuenta que la cantidad
adecuada es de 120 a 160 mg de hierro elemental cuando se instala la anemia.
Tratamiento con hierro elemental:

410 ■■Niños/niñas VO 2 mg/Kg./día, aproximadamente por tres meses o hasta alcanzar valores normales.
■■Adultos VO 100 mg/día por tres meses o hasta alcanzar valores normales de hemoglobina.
Recomendaciones para el tratamiento:

■■El tratamiento se debe mantener hasta la recuperación de la cifra normal de la hemoglobina para completar los
depósitos de hierro.
■■No administrar el hierro durante el tratamiento de la malaria.
■■Tampoco si hay desnutrición aguda severa.
■■No administrar el tratamiento durante un episodio de diarrea.

■■El hierro IM e IV debe ser administrado solamente por especialista.
Fracaso terapéutico:
■■Cuando la hemoglobina debe aumentar más de 1 g a las dos semanas. Los fracasos terapéuticos pueden darse
por las siguientes causas:
●●Falta de cumplimiento del tratamiento.
●●Diagnóstico equivocado.
●●Persistente pérdida de sangre (hemorragia digestiva alta, hipermenorrea).
●●Mala absorción de hierro.
■■Los pacientes con anemia ferropénica generalmente no requieren transfusión.
■■Pacientes que presentan anemia grave deben ser referidos al nivel II ó III.
1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO – ANEMIA FERROPÉNICA
CUADRO Nº 3: MANEJO PREVENTIVO Y TRATAMIENTO

MANEJO PREVENTIVO TRATAMIENTO
PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN SEGUIMIENTO
GRUPO
Y TIEMPO Y TIEMPO Y
ETARIO
DOSIFICACIÓN DOSIFICACIÓN CONTROL
Niños/niñas de Chispitas 1 sobre Chispitas 1 sobre cada Control labora-

6 meses a 23 nutricionales cada 24 horas nutricionales 24 horas por 60 torial a los 60
meses (sobres). por 60 días. (sobres). días. días.
Niños/niñas de Jarabe de hierro 25 gotas cada Jarabe de hierro 25 gotas cada Control labora-
2 a 3 años elemental 25 24 horas, re- 5-10 mg hierro/ 24 horas, re- torial al tercer
mg/ml = 1.25 mg quiere 3 frascos/ Kg. quiere 3 frascos/ mes.
de hierro/gota. mes. mes.
Niños/niñas de Jarabe de hierro 30 gotas cada Jarabe de hierro 30 gotas cada Control labora-
3 a 5 años elemental 25 24 horas, re- 5-10 mg/Kg./hierro. 24 horas, re- torial al tercer
mg/ml = 1.25 mg quiere 4 fras- 1 cc = 20 gotas quiere 4 frascos mes.
hierro/gota. cos/1½ mes. = 25 mg. /1½ mes.
Escolares de 5 Tabletas de 3 tabletas/se- Cada tableta 1 tableta/día/2 Control labora-
a 10 años sulfato ferroso mana/3 meses contiene 200 mg meses segui- torial al tercer
= 200 mg de seguidos. de sulfato ferro- dos. mes.
sulfato ferroso + so + 0.25 mg. de 411
0.40 mg de áci- ácido fólico.

do fólico + 150
mg de vitamina
“C” + 60 mg de
hierro elemental.
Adolescentes Tabletas de 3 tabletas/se- 1-3 tabletas/ Tres meses Control labora-
de 11 a 21 años sulfato ferroso. mana/3 meses día/3 meses seguidos. torial al cuarto
seguidos. seguidos. mes.
Mujeres no Tabletas de 3 tabletas/se- 1-3 tabletas/ Tres meses Control labora-
embrazadas sulfato ferroso. mana/3 meses día/3 meses seguidos. torial al cuarto
seguidos. seguidos. mes.
Mujeres embra- Tabletas de 3 tabletas/se- 1-3 tableta/día/3 Tres meses Control labora-
zadas sulfato ferroso. mana/4 meses meses segui- seguidos. torial al menos
seguidos. dos. tres veces
durante el em-
barazo.
La anemia ferropénica de etiología ginecológica o gastrointestinal requieren conducta quirúrgica de acuerdo a
valoración por especialidad.
■■Anemia con compromiso hemodinámico (taquicardia, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, taquip-
nea o disnea de esfuerzo, lipotimia, estupor, hipoxia, insuficiencia respiratoria, estado de inconsciencia, choque).
■■Tratamiento con presencia de evento adverso severo; ejemplo: estreñimiento difícil de controlar, náuseas y
vómitos (para programar tratamiento con hierro parenteral).

■■Anemia asociada a hipermenorrea.
■■Anemia en adultos varones.
■■Anemia con fracaso terapéutico. La hemoglobina no aumenta más de 2 g en un mes de tratamiento.

■■Hemoglobina normal. ■■Diagnósticodefinitivo.
■■Ausencia de datos de sangrado activo. ■■Tratamientopor vía oral con buena respuesta.
■■Paciente hemodinámicamente estable.

Se debe explicar al paciente o acompañante en el caso de los menores de cinco años, sobre los riesgos de la
anemia y sus repercusiones desfavorables en el cuerpo humano, principalmente en los niños/niñas, adolescentes
y mujeres embarazadas, que son los grupos de población más susceptibles.
Las embarazadas deben recibir hierro durante el embarazo1 (tres meses) y la lactancia (tres meses):
■■Una tableta de sulfato ferroso cada día, dos horas después de las comidas. Cada tableta contiene 200 mg de
412
sulfato ferroso (60 mg de hierro elemental). Los preparados para niños/niñas contienen menos hierro (ver el
cuadro Nº 3 para dosificación, duración del tratamiento y forma de presentación del hierro, para grupos más
susceptibles).
■■Consumir cotidianamente alimentos ricos en hierro como carne roja, hígado y verduras verdes, especialmente
cuando se produce aumento de las necesidades, como en la adolescencia (coincide con el inicio de la mens-
truación) y en el embarazo.
1 Preferentemente a partir de las 20 semanas de gestación.

2
CIE-10 D65
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

DEFINICIÓN
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome clínico caracterizado por actividad excesiva de pro-
coagulantes en la sangre que superan los mecanismos anticoagulantes naturales, seguido de hiperfibrinolisis. Se
manifiesta con hemorragia por consumo de plaquetas, biodegradación de factores de coagulación y falla orgánica
múltiple por isquemia tisular causada por microtrombos. Los órganos afectados son los pulmones y los riñones,
seguidos por el cerebro, el corazón, el hígado, el bazo, las glándulas suprarrenales, el páncreas y el intestino.
ETIOLOGÍA
Las condiciones asociadas con la CID son las siguientes:
Infecciones: Neoplasias: Complicaciones Reacción por hi- Otros:
■■ Septicemia por Gram ■■Leucemia promie- obstétricas: persensibilidad: ■■Quemaduras.
(-), meningococos locítica (LMA-M3). ■■Eclampsia. ■■Transfusión de ■■Picadura de ser-
y por Clostridium ■■Adenocarcinoma. ■■Desprendimiento paquete globular pientes.

welchii en abortos. prematuro de la incompatible. ■■Insuficiencia
■■ Malaria por Plas- placenta. ■■Anafilaxia. hepática. 413

modium falciparum. ■■Aborto. ■■Traumatismos.

■■ Infecciones virales. ■■Óbito fetal.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
No existe un cuadro clínico uniforme, ya que los síntomas y signos están asociados a la patología que desencadena
el cuadro localizado o sistémico y la intensidad del mismo. Lo más común es un cuadro hemorrágico, al originarse
el consumo y degradación de los factores de coagulación.
Los síntomas y signos más frecuentes se sistematizan de la siguientes manera:

■■Hemorragias en piel y mucosas: tracto gastrointestinal y sitios de punción venosa.
■■Evento trombótico: los microtrombos pueden comprometer muchos órganos vitales produciendo: insuficiencia
renal con oliguria, anuria, azoemia y hematuria, insuficiencia hepática con ictericia, insuficiencia respiratoria con
taquipnea o hipoxemia.
■■Choque hipovolémico.
De acuerdo al cuadro etiológico los pacientes pueden presentar otros síntomas y signos:
■■Complicaciones obstétricas: sangrado masivo (coagulopatía de consumo), irritabilidad, infecciones frecuentes.
■■Complicaciones oncológicas: trombosis (síndrome de Trousseau), leucemia promielocítica aguda.
■■Sepsis por Gram negativos: CID fulminante (trombosis y sangrado).
■■Procesos inflamatorios que liberan citoquinas: alteraciones circulatorias, producción de superóxidos.

Laboratorio básico: Laboratorio avanzado:
■■Frotis de sangre periférica (eritrocitos fragmentados o ■■Monómeros de fibrina, se encuentran elevados en 85
esquistocitos). al 100% (las pruebas de degradación de la fibrina y la

■■Hipofibrinogenemia. trombina interfieren en su polimerización).
■■ D-dímeros de fibrina aumentados(según disponibilidad). ■■Concentración de antitrombina III disminuida (según
■■Tiempo de coagulación: TP, TTP y TT prolongados. disponibilidad).
■■Anemia microangiopática. ■■Degradación por la plasmina de los factores V, VIII,
■■Hemoglobina inferior a valores normales. IX y X (según disponibilidad).
■■Trombocitopenia, fluctuante entre 5000/mm3 hasta ■■Fragmentos de protrombina F1+2.
más de 100.000/mm3.
PERÍODOS DE LA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
■■De activación. ■■De bajo grado o compensado. ■■De alto grado o descompensado. ■■Clínico.
■■Purpura trombótica trombocitopénica. ■■Esquistocitos en sangre periférica.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
■■En caso de sospecha o diagnóstico de CID referir a UTI; los niveles I y II con medidas de pre referencia y perso-
nal salud capacitado en reanimación cardiopulmonar (RCP).
414 ■■Tratar la causa desencadenante que originó la coagulación intravascular diseminada: antibioticoterapia y/o
cirugía y/o quimioterapia.
■■Evitar lesión vascular: tratar el choque para restauración de la microcirculación.
■■Inhibir la actividad proteolítica: mediante el uso de heparina.
■■Soporte de órganos vitales: sistema cardiovascular y sistema renal.
■■Profilaxis en casos especiales:
●●Septicemia: tratamiento antibiótico adecuado.
●●Leucemia promielocítica aguda: diagnóstico precoz e inicio inmediato con ácido transretinoico (ATRA).
●●Obstetricia: control prenatal estricto en pacientes de alto riesgo.
■■Transfusión de sangre y/o hemocomponentes en caso de pérdida sanguínea evidente.

■■Plasma fresco congelado para la reposición de factores de la coagulación.
■■Concentrado de plaquetas.
■■Crioprecipitado para mantener el fibrinógeno alrededor de 150 mg/uL.
■■La terapia de reemplazo puede ser repetida cada 4 a 8 horas, con ajuste de acuerdo a laboratorio.
■■Heparina de bajo peso molecular.
Principios de tratamiento de CID:

■■La terapia de base:
●●La antitrombina (AT), la sustitución si el nivel de AT <70% (inicialmente 1.000 UI, de 500 UI cada 6 horas.
Objetivo entre 80 a 100%.
●●Heparina: 100-300 UI/Kg./día, la dosis depende de la severidad de la trombocitopenia.
●●Plasma fresco congelado 10 ml/kg.
●●Fibrinógeno si < 100 mg/dl.
●●Transfusión de plaquetas (objetivo > 50.000 /uL).
●●Transfusión de paquete globular (objetivo Hb. >10 g/dl o según hemodinamia).
2. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
Según las complicaciones de la enfermedad de base causante de la CID.
A UTI ante signos de sospecha de CID, en casos como: ■■Hemodinamia estable.
■■Enfermedad subyacente: sepsis grave. ■■Recuperación íntegra de coagulograma y recuento de
■■Abruptio placentae. plaquetas.
■■Embolia de líquidos amniótico. ■■Controlada la enfermedad de base.
■■ Asociado a signos de sangrado de mucosas o heridas.
■■CID en remisión completa con estabilidad de todos los sistemas.
■■Recomendaciones de estilos de vida saludable para evitar causas de enfermedades que puedan compli-
carse con la coagulación intravascular diseminada, generalmente producida como efecto de enfermedad
subyacente grave.
■■En caso de choque hipovolémico transfundir paquete globular dos unidades.
■■En caso de proceso infeccioso realizar cultivo y antibiograma antes de iniciar antibioticoterapia.
415

3
CIE-10 R71
ERITROCITOSIS
DEFINICIÓN
La eritrocitosis, comúnmente llamada “poliglobulia”, es un síndrome caracterizado por un incremento anormal de
la masa eritrocitaria, en respuesta a diversas causas desencadenantes de origen multifactorial, caracterizada por
el síndrome de hiperviscosidad sanguínea, que produce complicaciones cardiovasculares, hemodinámicas y even-
tos trombóticos (embolias pulmonares, hepáticas y cerebrales) que pueden llegar a causar parálisis temporales o
permanentes en diferentes sectores del sistema locomotor, o sensoriales, provocando el deterioro de la vida social,
familiar, académica y laboral del paciente.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Las eritrocitosis patológicas de acuerdo a su etiología pueden ser:
Eritrocitosis secundaria: Eritrocitosis patológica Policitemia vera: Eritrocitosis familiar:
■■Es secundaria a otras de altura: ■■Es una enfermedad on- ■■Es una eritrocitosis por
patologías, la más co- ■■Es la manifestación cohematológica, carac- mutación de genes

mún es la alteración car- hematológica de la terizada por aumento de reguladores de la eritro-
diopulmonar, síndrome enfermedad crónica de leucocitos y plaquetas. poyesis o transporte de
metabólico, enferme- la altura, presente en Presenta mutación del oxígeno. Se transmite
416 dades neoplásicas, etc. nativos o residentes que gen JAK-2. de padres a hijos.
Se caracterizan por el habitan por encima de
aumento de eritropoyeti- 2.500 msnm. Es una
na sérica que incremen- enfermedad por inade-
ta la producción de los cuada adaptación a
eritrocitos. grandes alturas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Síntomas: Signos:
■■Dolor de cabeza o pesadez en la ■■Palpitaciones. ■■Cara enrojecida.
nuca. ■■Otalgia. ■■ Ojos inyectados con sangre (rojos).

■■Decaimiento o adinamia. ■■Zumbidos en los oídos, especial- ■■Coloración morada o violácea en
■■Mareos. mente el oído derecho. labios y/o lengua (cianosis).
■■Agitación. ■■Acufenos y tinnitus en los oídos. ■■Coloración morada o violácea en
■■Somnolencia. ■■Abotagamiento mental o dificultad dedos y uñas (cianosis).
■■Insomnio. para pensar o transmitir ideas. ■■Dificultad en el lenguaje.
Los exámenes de laboratorio requeridos básicamente para el diagnóstico son:
■■Determinación de colesterol y triglicéridos. Ácido úrico.
■■Eritropoyetina sérica.
■■Pruebas funcionales respiratorias.
3. ERITROCITOSIS
Estudios especiales para pacientes con probable policitemia vera o secundarias a neoplasias:
■■Aspirado de médula ósea.
■■Estudio biomolecular de la mutación JAK-2.
Estudios especiales para pacientes con probable eritrocitosis secundaria a neoplasias:

■■TAC toracoabdominal.
Edades clave de la eritrocitosis

La eritrocitosis al igual que muchas otras enfermedades tiene sus características en cuanto a la edad, en que la
enfermedad puede aumentar o puede comportarse de manera un poco fuera de lo habitual.
Edad Hematocrito
30 años Aumenta levemente.
40 años Aumenta o debuta con eritrocitosis.
70 años Aumenta considerablemente.
75 años Se estabiliza.
>80 años Se estabiliza o disminuye levemente.
Fuente: Estudio de casos. Revollo Ergueta M.; Ergueta Collao J. Enero 2001; y Instituto Nacional de Laboratorios de Salud (INLASA).
TRATAMIENTO MÉDICO
■■Una de las causas más importantes para el inicio de esta enfermedad son las distintas deficiencias respiratorias 417
producidas por obstrucción o restricción del aparato respiratorio desde las fosas nasales hasta los alvéolos

pulmonares, siendo de origen morfológico (variaciones anormales de la forma de los diferentes segmentos
del aparato respiratorio y tejidos adyacentes) o fisiológico (variaciones anormales en el funcionamiento de los
diferentes segmentos del aparato respiratorio).
■■Como el factor respiratorio es el más importante para la aparición de esta enfermedad, la terapéutica debe estar
destinada al restablecimiento morfológico y funcional de la capacidad respiratoria y no así a la disminución de
los glóbulos rojos o eritrocitos, resolviendo adecuadamente patologías que dificultan las vías respiratorias (tabi-
que nasal desviado, asma bronquial, etc.).
■■Otras medidas importantes que deben instruirse al o la paciente son:
●●Alimentación adecuada que mantenga el índice de masa corporal en parámetros normales. La mayoría de las
eritrocitosis secundarias son causadas por el sobrepeso y el síndrome metabólico.
●●Promoción del deporte y el ejercicio físico.
●●Evitar el tabaquismo.
●●Control periódico a trabajadores de interior mina.
RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO

1. En todo paciente con eritrocitosis patológica, se debe establecer el diagnóstico etiológico (ver clasificación
etiológica).
2. En pacientes con hipercolesterolemia usar atorvastatina (VO 20 mg día a horas 21:00), este medicamento se ha
demostrado que inhibe la eritropoyesis.
3. La atorvastatina se puede utilizar también en pacientes que no tienen hipercolesterolemia.
Lo que no debe hacerse si es que se tiene eritrocitosis:
4. Se sugiere que no se realicen sangrías debido a que sus consecuencias son contraproducentes.
5. No es aconsejable que se someta a una dieta estricta (a menos que sea indicada por el profesional) salvo que
exista sobrepeso u obesidad.
■■Síndrome de hiperviscosidad sanguínea con Hb. superior a 20 mg/dl.
■■Trombosis.
■■Embolia.
■■Gingivitis secundaria a eritrocitosis.

■■Tromboflebitis.
■■Flebitis.
■■Flebotrombosis.
■■Trombosis mesentérica.
■■Resueltos los síntomas y completado el esquema de ■■Cuando se hayan superado los signos o síntomas de
tratamiento. peligro.
■■Volver a control en una semana. ■■Cuando la hemoglobina se encuentre dentro de los
■■Recomendar sobre estimulación respiratoria y ali- parámetros normales y resueltas la complicaciones.
mentación saludable.
Eritrocitosis secundaria:
■■Tratamiento dietético.
■■Fisioterapia respiratoria.
418 ■■Tratamiento para suspender tabaquismo.
■■Tratamiento adecuado de patologías infecciosas pulmonares.
Eritrocitosis patológica de altura:

■■Podría favorecer el cambio de residencia a zonas más bajas.
Policitemia vera:
■■Transferir a hematología para tratamiento oncohematológico.
Eritrocitosis familiar:
■■Definir etiología.
■■Consejería genética.
4
CIE-10 D69.3
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA AUTOINMUNE O IDIOPÁTICA (PTI) AGUDA

SÍNDROME DE EVANS
DEFINICIÓN
La púrpura trombocitopénica idiopática es una enfermedad inmunológica caracterizada por la destrucción de pla-
quetas por anticuerpos antitrombocitos, seguido por el descenso de plaquetas y hemorragia, especialmente en la
piel y mucosas (oral, tracto gastrointestinal y genitourinario). Las púrpuras espontáneas se presentan en pacientes
cuya concentración de plaquetas están por debajo de 30.000/uL; pacientes con plaquetopenia comprendida entre
30.000/uL a 50.000/uL presentan púrpuras post traumas leves. En niños, el 90% de PTI remiten espontáneamente
en menos de tres meses. En adultos, remite espontáneamente en el 5%, el 90% evoluciona a PTI crónica. La PTI
crónica es definida como la presencia de plaquetas menor a 150.000/uL por más de seis meses.
ETIOLOGÍA
Generalmente la etiología es desconocida, en estos casos se denomina PTI primaria de base inmunológica por
anticuerpos antiplaquetarios tipo IgG o inmunocomplejos asociados a infecciones bacterianas o virales, especial-
mente en niños, enfermedad autoinmune, colagenopatías (lupus eritematoso sistémico), enfermedades linfoprolife-
rativas (linfoma), fármacos, quimioterápicos y mielodisplasia. Especial mención: infección con Helicobacter pylori,
419
hepatitis C, VIH.

DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Considerando el tiempo de inicio se puede observar:
■■Equimosis. ■■Hemorragia de mucosas (gingivorragias).
■■Epistaxis. ■■Petequias en forma sistémica.
■■Hematomas espontáneos. ■■Hipermenorrea.
■■Hematuria. ■■Antecedente de infecciones previas.
Laboratorio básico: Laboratorio avanzado:
■■Plaquetopenia menor a 100/uL. ■■Anticuerpos antiplaquetarios: GPIIb/IIIa y GP Ib-IX.
■■VCP aumentando (plaquetas gigantes). ■■ Anticuerpos anti DNA.
■■Tiempo de sangría alargado (exclusivo). ■■Anticuerpos monoclonales.
■■Tiempo de coagulación alargado. ■■Aspirado de médula ósea (si es pancitopenia).
■■Frotis de sangre periférica: megatrombocitos, microa- ■■Si está disponible: células LE, anticuerpos para cito-
gregados, leucocitos con inclusiones citoplasmáticas. megalovirus, anticuerpos antifosfolípidos.

■■Trombocitopenia secundaria a administración de heparina.
■■Leucemia.
■■Aplasia medular.
TRATAMIENTO MÉDICO
La decisión del uso de corticoides deberá tomarse de acuerdo a las siguientes indicaciones:
■■Pacientes con recuento de plaquetas menor a 20.000/uL, asintomáticos o con manifestaciones.
■■Pacientes con recuento plaquetario < 20.000/uL con diátesis hemorrágica cutánea leve a moderada: prednisona
1-4 mg/Kg./día o 60 mg/m2/día VO, en tres dosis por un período de tres semanas, con disminución progresiva
de la dosis en la última semana. Hemograma a los siete días para comprobar respuesta al tratamiento.
■■Pacientes con recuento plaquetario < 20.000/uL con diátesis hemorrágica importante: prednisona a 4 mg/Kg./
día VO, en tres dosis por una semana, luego disminuir el 50% de la dosis la segunda semana y disminuir gra-
dualmente la tercera semana.
■■Pacientes con plaquetas < 20.000/uL persistente, con manifestaciones hemorrágicas graves cutáneas y mu-
cosas (riesgo de hemorragia endocraneana) es preferible el uso de metilprednisolona 15-30 mg/Kg./ en dosis
única IV, en 30 a 60 minutos por 3 días o gammaglobulinas.
■■Concentrados plaquetarios: en caso de hemorragia intracraneana y otros estados de hemorragia grave, previa
administración de metilprednisolona o gammaglobulinas.

■■En caso de urgencia o PTI crónica, valorar esplenectomía a partir de los 12 años de edad.
Sólo esplenectomía en caso de fracaso de terapia medicamentosa y en mayores de 12 años.
■■Complicaciones del cuadro clínico de base. ■■Controladas las complicaciones.
■■Remisión del cuadro clínico de base.
420 ■■Volver a control en una semana.
■■Informar al paciente que el cuadro puede repetirse.
■■ Seguimiento por ser debut de enfermedad inmunológica.
■■Estabilización de las complicaciones.
Recomendaciones:
■■Evitar el uso de alergénicos así como el consumo de este tipo de alimentos en personas susceptibles.
■■Evitar actividades que signifiquen traumas físicos.

VALORES HEMATOLÓGICOS EN LA ALTURA (3.600 m)
PARÁMETROS VARONES MUJERES

Hemoglobina (g/dl) 15.1 A 17.5 ± 1.5 14.1 a 16.5 ± 0.8
Hematocrito (%) 51 a 57 ± 3 46 a 53 ± 1.25
Glóbulos rojos (mm3) 5.100.000 a 5.700.000 ± 300.000 4.800.000 a 5.350.000 ± 250.000
Reticulocitos (mm3) 50.000 a 170.000 ± 6.800 50.000 a 120.000 ± 5.700
Protoporfirina (umol) 25 a 35 ± 5 (en ambos)
V.C.M. (fl) 70 a 100
Hb.C.M. (pg) 27 a 34
C.Hb.C.M. (%) 32 a 38
Plaquetas (mm3) 120.000 a 400.000 ± 50.000
Glóbulos blancos (mm3) 4.500 a 11.200 ± 800
Fuente: Hematología IBBA - Dr. Armando Rodríguez Zeballos.
421

MARCADORES PARA ANEMIAS POR DÉFICIT DE MICRONUTRIENTES
Hb. Hto. Reticulocitos Protoporfirina Morfología de

GRADO
(g/dl) (%) (mm3) (umol/ml) glóbulos rojos
LEVE 14 40 70.000 45 Hipocromía.

Hipocromía con leve
MODERADA <12 35 50.000 55
anisocitosis.
Hipocromía con
SEVERA <8 25 <35.000 >90 anisocitosis y discreta
poiquilocitosis.
Fuente: Hematología IBBA - Dr. Armando Rodríguez Zeballos.
422
CONTENIDO DE HIERRO EN CADA 100 GRAMOS POR ALIMENTO
Alimentos ricos Cantidad de Cantidad diaria

Calorías
en hierro hierro recomendada (porcentaje)
Hígado 9 mg 0,5 190
Pasta de pescado 9 mg 0,5 170
Albóndigas de cerdo 8.3 mg 0,46 270
Riñones 8 mg 0,44 170
Corazón 7.7 mg 0,43 180
Mejillones cocidos 7 mg 0,39 90
Pasta de hígado 7 mg 0,39 190
Salchichas de hígado 6.4 mg 0,36 312
Oca 5 mg 0,28 320
Camarones en conserva 5 mg 0,28 95
Sardinas enlatadas 4.5 mg 0,27 180
Anchoas en conserva 4 mg 0,22 285
Boquerones 4 mg 0,22 310
Lengua de buey 3 mg 0,17 300
Carne de res magra 2.5 mg 0,16 240 423
Otros alimentos Cantidad Cantidad diaria

Calorías
ricos en hierro de hierro recomendada (porcentaje)
Avena y salvado de trigo 45 mg 250% * 330
Canela molida 38 mg 210% * -
Romero 30 mg 167% * 330
Páprika - Pimentón 24 mg 133% * 290
Salvado de trigo 13 mg 0,73 205
Harina de soja baja en grasa 9 mg 0,5 350
Germen de trigo 8.5 mg 0,49 300
Nueces 6.2 mg 0,34 610
Higos secos 4.2 mg 0,23 205
Lentejas cocidas 3.5 mg 0,19 100
Almendras 3 mg 0,17 600
Habas de soja 3 mg 0,17 140
Pan integral 2.7 mg 0,15 215
Porotos (frijoles) rojos 2.5 mg 0,14 100
Berros 2.2 mg 0,14 23
* Estos ingredientes se comen en porciones muy pequeñas y no representan realmente una buena fuente de hierro.
La cantidad diaria recomendada de hierro se basa en 18 mg por día, los hombres pueden necesitar sólo 10 mg por día.
424
425
NNAC – UNIDAD 6 – ENFERMEDADES ENDÓCRINAS

XXXXXXXXXX
CONTENIDO

1. Diabetes mellitus (tipos 1 y 2; otros tipos de diabetes) ............................................................................................. 00
2. Diabetes mellitus descompensada con cetoacidosis .................................................................................................. 00
3. Neuropatía diabética ............................................................................................................................................................................ 00
4. Diabetes gestacional ........................................................................................................................................................................... 00
5. Insuficiencia suprarrenal – Insuficiencia corticosuprarrenal primaria .............................................................. 00
6. Hipertiroidismo ......................................................................................................................................................................................... 00
7. Hipotiroidismo ........................................................................................................................................................................................... 00
8. Hipotiroidismo congénito .................................................................................................................................................................. 00
9. Síndrome metabólico .......................................................................................................................................................................... 00
426
10. Obesidad ...................................................................................................................................................................................................... 00
11. Talla baja ....................................................................................................................................................................................................... 00
12. Pubertad precoz ...................................................................................................................................................................................... 00
13. Dislipidemias .............................................................................................................................................................................................. 00

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)

Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 427






428



1
CIE-10 E10 – E11 – E14
DIABETES MELLITUS TIPO 1 – DIABETES MELLITUS TIPO 2 – OTROS TIPOS DE DIABETES

DEFINICIÓN
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de enfermedades, cuya característica principal es la hiper-
glucemia, causada por el déficit absoluto o relativo de insulina, que tiene como consecuencia alteraciones en el
metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y lípidos, con complicaciones crónicas que afectan la calidad de
vida. Debido a que la DM tipo 2 es la más frecuente se explica la misma en primera instancia.
CLASIFICACIÓN
Por su etiología:
■■Diabetes mellitus tipo 1. ■■Diabetes mellitus tipo 2. ■■Diabetes gestacional. ■■Otros tipos de diabetes.
FACTORES DE RIESGO
Diabetes mellitus tipo 2: Diabetes mellitus tipo 1:
■■Antecedentes de diabetes gestacional. ■■Factores ambientales: virus, exposición a químicos y
■■Mujeres con antecedentes de recién nacidos macro- drogas, exposición temprana a leche de vaca.
sómicos (> 4,5 Kg.). ■■Predisposición racial con alta prevalencia de diabetes 429
■■Sobrepeso y obesidad. tipo 1.
■■Hipertensión arterial. ■■Edad menor de 20 años: se presenta en general en
■■Antecedentes de diabetes en familiares de primer la primera infancia y en la adolescencia, pero puede

grado (padre, madre o hermanos). aparecer a cualquier edad.
■■Ser miembro de grupo étnico con alta prevalencia de ■■Antecedentes de diabetes en familiares de primer
diabetes. grado (padre, madre o hermanos).

■■Dislipidemia.
■■Sedentarismo.
■■Uso de medicamentos: esteroides, tiazidas, betablo-
queadores y otros.
■■Edades mayores de 40 años.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Diabetes tipo 1: Diabetes tipo 2:
■■Pacientes delgados. ■■Puede ser asintomática.
■■Poliuria. ■■Se presenta con mayor frecuencia en mayores de 50
■■Polifagia. años y obesos.
■■Polidipsia. ■■Poliuria, polidipsia, pérdida de peso.
■■Pérdida inexplicable de peso. ■■Vaginitis por cándida albicans en mujeres como
■■Infecciones mucocutáneas y/o genitourinarias. primera manifestación clínica.
■■Disminución de la agudeza visual, visión borrosa. ■■Alteración de la agudeza visual, visión borrosa.
■■Enuresis nocturna. ■■Astenia.
Para facilitar el diagnóstico clínico del tipo de diabetes, en el cuadro Nº 1 se muestra la frecuencia de los síntomas
por tipo de diabetes; a más cruces mayor frecuencia del síntoma:
CUADRO Nº 1
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2
Poliuria y polidipsia ++ ++
Debilidad o fatiga ++ +
Polifagia con pérdida de peso ++ ++
Visión borrosa recidivante + ++
Vulvovaginitis o prurito + ++
Enuresis nocturna ++ -
Con frecuencia asintomática - ++
Laboratorio: ■■Perfillipídico. Gabinete:
■■Glucemia basal. ■■Ácido úrico. ■■Electrocardiograma.
■■Hemograma. ■■Hemoglobina glicosilada a1c. ■■Fondo de ojo.
■■Examen de orina. ■■Microalbuminuria.
■■Creatinina. ■■Proteinuria de 24 horas.
■■Prueba de tolerancia oral a la glucosa. ■■Ionograma.

430
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Determinación de glucemia
La DM se puede diagnosticar de acuerdo a los siguientes criterios laboratoriales:
■■Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl en dos o más determinaciones.
■■Glucemia casual en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de síntomas.
■■Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las dos horas tras sobrecarga oral de 75 gramos de
glucosa.
■■Hemoglobina glicosilada a1c mayor o igual a 6,5%.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES PARA EL 2010

Criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes:
■■Hemoglobina glicosilada a1c (HbA1c) igual o mayor a 6,5%: el análisis deberá realizarse en un laboratorio
utilizando un método certificado de estandarización de la glucohemoglobina (NGSP) por el Programa Nacional

de Enfermedades no Transmisibles del Ministerio de Salud y Deportes. Prueba aún no aprobada por todas las
entidades internacionales como la ALAD para usarse como estudio diagnóstico en Latinoamérica actualmente.
■■Glucemia en ayunas en plasma venoso mayor o igual a 126 mg/dl (7,0 mmol/l): el ayuno se define como la
ausencia de ingesta calórica durante al menos ocho horas.

■■Glucemia en plasma venoso a las dos horas mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG): la prueba deberá realizarse tal y como lo describe la Organización Mundial
de la Salud, es decir, con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta
en agua.
■■Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucémica: glucemia al azar en plasma veno-
so mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l)*.

1. DIABETES MELLITUS TIPO 1 – DIABETES MELLITUS TIPO 2 – OTROS TIPOS DE DIABETES
CUADRO Nº 2
GLUCOSA PLASMÁTICA GLUCOSA
PRUEBA O TEST
EN AYUNAS (GPA) PLASMÁTICA CASUAL
DIAGNÓSTICO DE TOLERANCIA ORAL A
(sin ingesta de alimentos (al azar), tomada a
LA GLUCOSA*
ocho horas antes) cualquier hora del día
Normal < 100 mg/dl. 2 horas < 140 mg/dl.

2 horas > o = a 140 mg/dl
Prediabetes De 100 a 125 mg/dl.
y < a 200 mg/dl.
= o > a 200 mg/dl + A las dos horas = o > 200 mg/
Diabetes = o > 126 mg/dl.
síndrome diabético. dl.
* La prueba de tolerancia oral a la glucosa consiste en medir la glucemia dos horas después de administrar 75 gr de glucosa oral.
■■Síndromes poliúricos. ■■Polidipsia psicógena. ■■Diabetes insípida.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Criterios clínicos para diabetes tipo 1 referir a nivel III.
■■Diabetes tipo 2 con complicaciones, referir a nivel II ó III.
Nivel I, II y III 431
Paciente con diagnóstico confirmado de diabetes mellitus sin complicación asociada iniciar tratamiento.
Para el abordaje integral de la atención al diabético el médico debe realizar:

1. Control metabólico:
a. Plan de alimentación.
b. Control del peso.
c. Actividad física.

d. Control de presión arterial.
e. Control de tabaquismo y consumo de alcohol.
2. Tratamiento farmacológico.
3. Educación en el manejo de la enfermedad, incluido el auto monitoreo.
1. Control metabólico
a. Plan de alimentación:
Generalmente requieren un régimen alimenticio equilibrado. Ofrecer consejo y adiestramiento dietético individua-
lizado en la elaboración de esquemas alimenticios apropiados, con ingesta de proteínas que no excedan 1 g por
Kg. de peso corporal por día. Las grasas menos del 30% del valor calórico total (VCT), de éstas con menos del
10% de grasas saturadas. En cuanto a los hidratos de carbono, estos deben representar entre el 50% y el 60% del
valor calórico total (VCT) prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras solubles como leguminosas (granos
secos), vegetales y frutas enteras con cáscara; debe darse más importancia a la cantidad total ingerida que a la
procedencia de los mismos, pero deberían evitarse los hidratos de carbono de absorción rápida (azúcar, helados,
caramelos, gaseosas, etc.). (Ver Diabetes - Manual para el manejo técnico de la alimentación, del Ministerio de
Salud y Deportes de Bolivia).
b. Control de peso:
Con dieta adecuada y ejercicios. Mantener un IMC no mayor a 25 Kg./m².
c. Actividad física:
■■Orientar al enfermo para organizar y mantener un programa de actividad física regular. Esto debe equilibrarse
con la dieta a fin de evitar hipoglucemia y otras alteraciones.
■■ En los pacientes con diabetes tipo 2 recomendar ejercicio moderado y regular (30 min/día) al menos cinco veces por
semana (según las Normas de control y procedimientos de enfermedades no transmisibles y factores de riesgos).
d. Control de la presión arterial:

Obtener presiones diastólicas inferiores a 80 mmHg y 130 mmHg de sistólica, con descenso paulatino en personas
ancianas. Para ello seguir las siguientes pautas:
■■Si la PA es de 130-139/80-89 iniciar cambios en estilos de vida (plan de alimentación, control de peso, actividad
física) durante tres meses, si no cambia añadir fármacos.

■■Si la PA es igual o superior a 140/90, iniciarse directamente fármacos junto a cambios en estilo de vida. Trata-
miento inicial debe ser IECA, ARA II, beta-bloqueadores, bloqueadores de calcio o diuréticos; a continuación
pueden añadirse otros medicamentos.
■■En prevención y afectación renal el tratamiento debe incluir un IECA, enalapril de 2,5-5 mg/día o ARA II, losar-
tán 25-50 mg/día.

■■Pacientes con hipertensión de difícil control o con sospecha de complicación cardiovascular, referir a nivel III.
■■En enfermos con más de 55 años con diagnóstico de otro factor de riesgo cardiovascular, incluir un IECA, tanto
si existe hipertensión como sin ella (si se tolera) para evitar la aparición de enfermedad cardiovascular.
432 ■■En pacientes con infarto de miocardio, administrar un beta-bloqueador para disminuir la mortalidad.
■■ Aspirina: usar aspirina (75-325 mg/día) para la prevención primaria en diabéticos con 40 años o más y algún otro factor
de riesgo cardiovascular. Administrar aspirina (a la misma dosis) a pacientes con enfermedad macro vascular asociada
a diabetes. Considerar el uso de aspirina a partir de los 30 años si existen otros factores de riesgo asociados.
■■Lípidos: el descenso de colesterol se asocia con reducción de eventos cardiovasculares, así como el aumento
de HDL y descenso de triglicéridos. La finalidad del tratamiento debe ser descender el colesterol LDL < 100 mg/
dl. Esto debe realizarse con dieta, estatinas (fibratos en pacientes con bajos niveles de HDL si LDL<130) si no
se consiguen los objetivos.
e. Control de tabaquismo y consumo de alcohol:

Aconsejar (e intervenir terapéuticamente si es necesario) el abandono del hábito de fumar y del consumo de alco-
hol. Ofrecer apoyo programado individual o grupal.
f. Control clínico y laboratorial:

Esta intervención es clave para evitar complicaciones agudas y crónicas, consiste en realizar un adecuado control
clínico y exámenes complementarios de los siguientes aspectos1:
■■Evaluación clínica del estado físico y psíquico.
■■Análisis del metabolismo hidrocarbonado mediante la práctica de perfiles glucémicos (glucemia antes y después
de las ingestas alimentarias).

■■Análisis del metabolismo lipídico con la determinación de los niveles plasmáticos de colesterol total, LDL-coleste-
rol, HDL-colesterol y triglicéridos cada año, si se presenta dislipidemia o síndrome metabólico cada seis meses.
1 Diabetes mellitus tipo 2. Control metabólico de la diabetes programa anual 2000-2001 de formación continuada acreditada para médicos de atención primaria. El Médico
Interactivo Diario Electrónico de la Sanidad (Medinet.com/el médico): Nº 892, 10 de enero de 2003 http://www.medynet.com/elmedico/aula/tema14/diab9.htm.
Como medidas básicas insistir en:

■■El descenso de la HbA1c por debajo de 6,5%, se asocia a disminución de complicaciones micro vasculares y de
neuropatía. Debe realizarse al menos tres determinaciones anuales de HgbA1c y cuatro veces en los pacientes
con cambios de tratamiento o que no se controlan.
■■El autocontrol de glucosa capilar es una parte integral del tratamiento2.
■■Pruebas de pesquisa periódica para la detección oportuna de daño renal, como la determinación de microalbu-
minuria.
2. Tratamiento farmacológico
Cuando no se logra un control metabólico aceptable, ya sea porque el paciente no se adapta al cambio de estilo
de vida, o bien porque, a pesar de cumplir la dieta y realizar ejercicio de forma regular, no se alcanzan los objetivos
terapéuticos, debe iniciarse el tratamiento farmacológico.
En diabetes tipo 2
Utilizar antidiabéticos orales con control mensual, para establecer o no modificaciones en la administración de los
medicamentos:
■■Metformina: dosis inicial 500 a 850 mg hasta un máximo de 2.550 mg VO por día, durante o después de las
comidas, hasta lograr un control glucémico adecuado,

■■En caso de no alcanzar el objetivo terapéutico asociar glibenclamida: dosis 2,5 mg a 15 mg VO por día, 30 mi-
nutos antes de las comidas; o glimepiride en dosis de 1 a 4 mg día por VO una vez por día antes de los alimen-
tos, hasta conseguir la meta establecida.
■■Otras opciones para el nivel III son: inhibidores de alfa, glucosidasa, meglitinidas, agonistas de GLP-1 y blo-
queadores de DPP-4. 433

■■Si no existe respuesta a tratamiento con antidiabéticos orales, iniciar insulina NPH con o sin insulina cristalina.
■■Otras opciones en pacientes que requieran insulina, en cualquier tipo de diabetes, son: insulina glargina (acción
prolongada), insulina lispro, aspart o glulisina (acción ultra-rápida) o insulina detemir.
En diabetes tipo 1
La administración de insulina constituye el tratamiento fundamental.

Insulina. Administrar dosis individualizadas de:
■■Insulina cristalina o regular, inicia efecto a los 15 a 60 minutos y tiene una vida media de 6 a 8 horas.
■■Insulina NPH o intermedia, inicia efecto a los 30 a 120 minutos y tiene una vida media de 12 a 18 horas.
CUADRO Nº 3: CLASES DE INSULINA HUMANA SEGÚN SU FARMACODINAMIA

NOMBRE TIPO DE INSULINA INICIO DE ACCIÓN PICO DURACIÓN
Insulina regular o cristalina Insulina de acción rápida. 15-60 minutos. 2-4 horas. 8-12 horas.
NPH o intermedia Insulina de acción intermedia. 30-120 minutos. 6-10 horas. 18-24 horas.
3. Educación en el manejo de la enfermedad incluido el auto monitoreo
Educación al paciente con diabetes
El personal de salud debe proporcionar al paciente y su familia información, comunicación y educación (IEC) sobre
la diabetes mellitus, su autocuidado y auto monitoreo.
2 El auto monitoreo de la glucosa en sangre por las personas con diabetes ha mejorado el control de la enfermedad. El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial:
Ensayo para el control de la diabetes y sus complicaciones) demostró claramente los beneficios de mantener niveles de glucosa en sangre normales o cerca de lo normal.
Contenido de la IEC sobre diabetes al paciente y su familia para el autocuidado
Explicación sobre los siguientes aspectos:
a. Es una enfermedad que dura toda la vida y que requiere cambios de estilos de vida.
b. Sus características, factores de riesgo, complicaciones agudas y crónicas, cómo reconocerlas, prevenirlas y
tratarlas.
c. El tratamiento integral de la diabetes (plan de alimentación, control del peso, actividad física regular, control de
la presión arterial).
d. La importancia del control de la glucosa mediante pruebas regulares en sangre, cómo realizarlas y como regis-
trar los datos.
e. Algoritmos para ajustar la dosis de insulina, dieta y ejercicios a realizar de acuerdo a los valores de glucosa
obtenidos; estos algoritmos deben ser proporcionados al paciente por el personal de salud.
f. La higiene personal por el riesgo de infecciones, dando instrucciones detalladas sobre el cuidado de los pies.
g. Instrucciones detalladas de la dieta a seguir y de la terapéutica específica.
h. La interrupción del tabaquismo y consumo de bebidas alcohólicas.
i. Las organizaciones de la comunidad que apoyan a los pacientes diabéticos con información y apoyo social.
Educación para el auto monitoreo de la glucemia a pacientes y familiares

La educación que debe dar el médico para el auto monitoreo de la glucosa en los diabéticos incluye los siguientes
aspectos3:
a. Los individuos con diabetes deben mantener los niveles de glucosa en sangre tan cerca de lo normal como sea
posible, con la seguridad que requiera el paciente. Las personas con diabetes tipo 1 (y otros que usan terapia
con insulina) sólo pueden lograr esta meta mediante auto monitoreo de la glucosa en sangre.
434
b. El paciente debe ser adiestrado sobre cómo usar y mantener los glucómetros y cómo interpretar los datos.
c. Los profesionales de salud deben evaluar el funcionamiento del glucómetro del paciente y la habilidad de éste
para usar los datos a intervalos regulares, mediante la comparación de la glucosa en sangre usando un método
de confiabilidad más alta.
d. La evidencia disponible demuestra la efectividad del entrenamiento para el auto monitoreo de la diabetes tipo 2,
particularmente a corto plazo4.
En complicaciones según criterio del médico especialista de nivel III de atención, entre las cuales se encuentran
causas de discapacidad y secuelas (amputación de miembros).

COMPLICACIONES
Se producen cuando no se logra un adecuado control metabólico (HbA1c ≥ 6.5%). Son causa importante de disca-
pacidad y secuelas.
Agudas: Crónicas:
■■Cetoacidosis diabética (CIE 10: E-101). ■■Microangiopatía (retinopatía, neuropatía y nefro-
■■Coma hipoglucémico (CIE 10: E-140). patía).

■■Estado hiperosmolar no cetósico (CIE 10: E-140). ■■Macroangiopatía: cardiopatía coronaria, enfermedad
vascular periférica, accidentes vásculo-cerebrales.

■■Oftalmopatía diabética: catarata, glaucoma.
3 Hans Reinauer, Philip D. Home, Ariyur S. Kanagasabapathy, Claus-Chr. Heuck. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus. World Health Organization, 2002.
4 Norris, S.L.; Engelgau, M.M.; Venkat Narayan, K.M. Effectiveness of Self-Management Training in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24:561–587, 2001.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
■■Complicaciones agudas. ■■Pie diabético complicado.
■■En complicaciones crónicas según criterio médico. ■■Hipoglucemias a repetición.
■■Diabetes recién diagnosticada con descompensación ■■Insuficiencia renal aguda o crónica complicada.
metabólica severa. ■■Angina inestable.
■■Descontrol metabólico crónico. ■■Infarto agudo de miocardio.
■■Infecciones intercurrentes. ■■Enfermedad vascular cerebral y periférica.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

■■Diabetes mellitus tipo 1, en caso de no tener acceso ■■Diabetes Mellitus tipo 2 compensada con tratamiento
a centro de nivel III o especialista en endocrinología, ambulatorio establecido.
deberá controlarse en nivel I ó II. ■■Para control y seguimiento.
■■Diabetes mellitus tipo 2 con complicaciones.
■■Diabetes gestacional.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente metabólicamente compensado.
OBSERVACIONES
■■Control oftalmológico al menos una vez por año desde el momento del diagnóstico en diabetes tipo 2.
■■Control oftalmológico al menos una vez al año desde el tercer año del diagnóstico en diabetes tipo 1.
■■Control de pruebas de función renal al menos una vez por año.
■■Revisión completa de los pies en cada visita.

435
RESUMEN DE ACCIONES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD
En el cuadro Nº 4 se resumen las acciones de prevención primaria, secundaria, terciaria, capacitación y coordina-
ción que debe realizar el personal de salud de los servicios de salud de nivel I, II y III de complejidad.
CUADRO Nº 4
ACTIVIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD DE ATENCIÓN

NIVEL DE Capacitación
COMPLEJIDAD Prevención Prevención Prevención
a personal de Coordinación
primaria secundaria terciaria
salud
Nivel I ■■Promoción ■■Diagnóstico De nivel I. ■■Intrainstitucio-
de estilos de clínico y labo- nal.
Médico general vida y hábitos ratorial. ■■Interinstitucio-
saludables. ■■Tratamiento nal.
■■Detección médico. ■■Comunitaria.
oportuna de ■■IEC en DM,
individuos FR y autocui-
con factores dado a pacien-
de riesgo, de tes con DM y
acuerdo al familiares.
plan nacional
de ENT.
■■Coordinación
con los PUN-
TOS VIDA.
ACTIVIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD DE ATENCIÓN
NIVEL DE Capacitación
COMPLEJIDAD Prevención Prevención Prevención
a personal de Coordinación
primaria secundaria terciaria
salud
Nivel II ■■Detección de ■■Diagnóstico Evitar descom- De nivel I y II. ■■Intrainstitucio-
individuos con clínico y labo- pensación y se- nal.

Especialista en FR de DM. ratorial. cuelas. ■■Interinstitucio-
medicina interna ■ ■ Control de FR ■■Tratamiento nal.

de DM. médico. ■■Comunitaria.
■■IEC en DM,
FR y autocui-
dado a pacien-
tes con DM y
familiares.
■■ Prevención de
complicaciones.
Nivel III ■■Identificación ■■Diagnóstico ■■Evitar des- De nivel II y III. ■■Intrainstitucio-
de individuos clínico y labo- compensación nal.

Endocrinólogo con FR de ratorial. y secuelas. ■■Interinstitucio-
DM. ■■Tratamiento ■■Tratamiento nal.

■■Tratamiento médico. de secuelas ■■Comunitaria.
436
de FR de DM. ■■ Prevención y (rehabilita-
tratamiento de ción).
complicaciones.

PREVENCIÓN PRIMARIA
Consiste en evitar y controlar los factores de riesgo modificables de DM en la comunidad y pacientes a través de:
■■La promoción de estilos de vida y hábitos saludables en la población.

■■Promover y coordinar acciones de información, comunicación y educación (IEC) con la población, el sistema sa-
nitario, y las autoridades responsables de otros sectores e instituciones para promover estilos de vida y hábitos
saludables y otras acciones destinadas a la reducción de los factores de riesgo de DM.
■■Informar, comunicar y educar a la población, pacientes y familiares sobre la DM y sus factores de riesgo.
■■La identificación de individuos con factores de riesgo de DM a través de la consulta de los pacientes o la visita
médica por cualquier motivo.

Aplicar las siguientes medidas, necesarias para el control de individuos con factores de riesgo de DM:
■■Disminuir de peso.
■■Plan de alimentación (ver Manual de manejo técnico de alimentación para la diabetes: para uso del personal de
salud del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia).

■■Realizar actividad física.
■■Tratar la hipertensión (ver protocolo).
■■Controlar el tabaquismo.
■■Controlar el consumo de alcohol.

PREVENCIÓN SECUNDARIA
Realizar un diagnóstico precoz y tratamiento temprano en individuos con factores de riesgo de DM.
Contenido de la IEC sobre diabetes al paciente y su familia para el autocuidado

a. Explicar que la diabetes es una enfermedad que dura toda la vida y que requiere cambios de estilos de vida.
b. Sus características, sus factores de riesgo, sus complicaciones agudas y crónicas, cómo reconocerlas, preve-
nirlas y tratarlas.
la presión arterial y suprimir consumo de tabaco y alcohol).
d. Resaltar la importancia del control de la glucosa mediante pruebas regulares en sangre, cómo realizarlas y cómo
registrar los datos.
e. Deben proporcionarse a los pacientes algoritmos para ajustar la dosis de insulina, dieta y ejercicios a realizar de
acuerdo a los valores de glucosa obtenidos.
f. Debe asesorarse en higiene personal por el riesgo de infecciones, dando instrucciones detalladas sobre el
cuidado de los pies.
g. Deben darse instrucciones detalladas de la dieta a seguir y de la terapéutica específica.
h. Debe indicarse la interrupción del tabaquismo y del consumo de bebidas alcohólicas.
i. Debe informarse al paciente y sus familiares sobre las organizaciones de la comunidad que apoyan a los pacien-
tes diabéticos con información y apoyo social.
Educación para el auto monitoreo de la glucemia a pacientes y familiares

La educación que debe dar el médico para el auto monitoreo de la glucosa en los diabéticos incluye los siguientes
aspectos5: 437
a. Los individuos con diabetes deben mantener los niveles de glucosa en sangre tan cerca de lo normal como sea
posible, con la seguridad que requiera el paciente. Las personas con diabetes tipo 1 (y otros que usan terapia
con insulina) sólo pueden lograr esta meta mediante auto monitoreo de la glucosa en sangre.
b. El paciente debe ser adiestrado sobre cómo usar y mantener los glucómetros y cómo interpretar los datos.
c. Los profesionales de salud deben evaluar el funcionamiento del glucómetro del paciente y la habilidad de éste,
para usar los datos a intervalos regulares, mediante la comparación de la glucosa en sangre usando un método

de confiabilidad más alta.
d. La evidencia disponible demuestra la efectividad del entrenamiento para el auto monitoreo de la diabetes tipo
2, particularmente a corto plazo6.
5 Hans Reinauer, Philip D. Home, Ariyur S. Kanagasabapathy, Claus-Chr. Heuck. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus. World Health Organization, 2002.
6 Norris, S.L.; Engelgau, M.M.; Venkat Narayan, K.M. Effectiveness of Self-Management Training in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24:561–587, 2001.
2
CIE-10 E101
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA CON CETOACIDOSIS

DEFINICIÓN
Alteración metabólica aguda que se produce como resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina con
exceso de hormonas contra reguladoras que se caracteriza por hiperglucemia y acidosis metabólica.
DIAGNÓSTICO
■■Polidipsia. Laboratorio:
■■Poliuria. ■■Glucemia > o = 300 mg/dl.
■■Pérdida de peso súbito. ■■Acidosis metabólica con pH en sangre venosa < o
■■Cetoacidosis: signología previa más: igual 7,3 bicarbonato < o = 15 mmol/l.

●●Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdomi- ■■Cetonuria y cetonemia.
nal, náuseas, vómitos. ■■Electrolitos séricos: hiponatremia e hipokalemia.
●●Deshidratación. ■■Gasometría.
●●Respiración de Kussmaul. ■■Pruebas de función renal.
●●Alteración del sensorio. ■■Examen general de orina.
438 Gabinete:
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Sospecha diagnóstica, referencia a nivel III de atención.
Nivel III
Confirmación diagnóstica y tratamiento específico.
Cetoacidosis diabética:
■■Internación.
■■Venoclisis con solución salina al 0.9%, 0,5-1 litro la primera hora y luego individualizar.
■■Insulina de acción rápida IV a 0,1 U/Kg./hora en infusión continua (no disminuir la glucemia más de 50-100 mg/
dl por hora) hasta la estabilización metabólica del paciente, generalmente de 24 a 48 horas.

■■Soluciones de mantenimiento cuando mejore el estado de perfusión: suero fisiológico al 0.9% a 2.000-4.000
ml/24 horas, previa evaluación de la volemia y la diuresis, y agregar potasio una vez que se haya demostrado
diuresis y cuando la acidosis este parcialmente corregida, se recomienda no administrar más de 40 mEq/hora.
Cuando los niveles de glucemia se encuentren entre 200 a 300 mg/dl, se deberá administrar una solución de
glucosa al 5%, por vía EV 500 ml para ocho horas. Cuando el paciente inicie la alimentación por vía oral se
suspenderá la insulina cristalina y se iniciará la insulina NPH.
2. DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA CON CETOACIDOSIS
Puede ser necesaria venotomía.
■■Todos los pacientes que cumplen los criterios diag- ■■Paracontinuar tratamiento y seguimiento en forma
nósticos de cetoacidosis diabética deben ser interna- ambulatoria.
dos.
■■Debut de diabetes mellitus tipo 1.
CRITERIOS DE ALTA RECOMENDACIONES

■■Estabilidad metabólica. ■■Prevenir y tratar los factores desencadenantes de
■■Tolerancia adecuada de la vía oral. crisis hiperglucémicas (cirugía, traumatismo, infeccio-
■■Verificación de que el paciente conoce el problema, el nes severas, estrés emocional, abandono de trata-
manejo y las señales de alarma. miento, dosificación inadecuada).
■■Recomendar al usuario/usuaria sobre prácticas de
higiene y alimentación saludable.

Contenido de la IEC sobre diabetes al paciente y su familia para el autocuidado:
a. Explicar que la diabetes es una enfermedad que dura toda la vida y que requiere cambios de estilos de vida.
b. Sus características, sus factores de riesgo, sus complicaciones agudas y crónicas, cómo reconocerlas, preve-
nirlas y tratarlas.
439
la presión arterial y suprimir consumo de tabaco y alcohol).
d. Resaltar la importancia del control de la glucosa mediante pruebas regulares en sangre, cómo realizarlas y cómo
registrar los datos.
e. Deben proporcionarse a los pacientes algoritmos para ajustar la dosis de insulina, dieta y ejercicios a realizar de
acuerdo a los valores de glucosa obtenidos.
f. Debe asesorarse en higiene personal por el riesgo de infecciones, dando instrucciones detalladas sobre el

cuidado de los pies.
g. Deben darse instrucciones detalladas de la dieta a seguir y de la terapéutica específica.
h. Debe indicarse la interrupción del tabaquismo y consumo de bebidas alcohólicas.
i. Debe informarse al paciente y sus familiares sobre las organizaciones de la comunidad que apoyan a los pacien-
tes diabéticos con información y apoyo social.
Educación para el auto monitoreo de la glucemia a pacientes y familiares:
■■La educación que debe dar el médico para el auto monitoreo de la glucosa en los diabéticos incluye los siguien-
tes aspectos:
●●Los individuos con diabetes deben mantener los niveles de glucosa en sangre tan cerca de lo normal como
sea posible, con la seguridad que requiera el paciente. Las personas con diabetes tipo 1 (y otros que usan
terapia con insulina) sólo pueden lograr esta meta mediante auto monitoreo de la glucosa en sangre.
●●El paciente debe ser adiestrado sobre cómo usar y mantener los glucómetros y cómo interpretar los datos.
●●Los profesionales de salud deben evaluar el funcionamiento del glucómetro del paciente y la habilidad de
éste para usar los datos a intervalos regulares, mediante la comparación de la glucosa en sangre usando un
método de confiabilidad más alta.
●●La evidencia disponible demuestra la efectividad del entrenamiento para el auto monitoreo de la diabetes tipo
2, particularmente a corto plazo.

3
CIE-10 E1x.4
NEUROPATÍA DIABÉTICA
DEFINICIÓN
Complicación crónica, muy problemática, de la diabetes mellitus que afecta prácticamente a todas las regiones del cuerpo.
CLASIFICACIÓN
■■Neuropatía periférica. ■■Neuropatía autonómica:
●●Sensitiva. ●●Hipotensión ortostática.
●●Motora. ●●Taquicardia de reposo.
■■Neuropatía craneal: ●●Pérdida de la sudoración.
●●III-IV-VI y VII pares. ●●Neuropatía gastrointestinal: gastroparesia y diarrea.
●●Vejiga neurogénica.
●●Disfunción sexual.
DIAGNÓSTICO
Manifestaciones clínicas se presentan de acuerdo al sis- Laboratorio:
tema afectado, pueden ser: ■■Control metabólico (glucemia, Hb A1c).
■■Parestesias.
440 Gabinete:
■■Disestesias.
■■Electromiografía y potenciales evocados.
■■Dolor.
■■Otros estudios según el sistema comprometido.
■■Sensibilidad vibratoria alterada.
■■Hiposensibilidad en guante o en calcetín.
■■Pérdida del reflejo aquiliano.
■■ Variaciones posicionales de la presión arterial (evaluar la
presión arterial con el paciente en decúbito y sentado).

TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica, referencia a nivel II y III de atención.
Nivel II y III
■■Evaluación clínica integral.
■■Confirmación diagnóstica y tratamiento específico.
Neuropatía periférica: se administra cualquiera de las siguientes alternativas:
■■Carbamazepina VO 200-600 mg/día, durante el tiempo necesario para la desaparición de las manifestaciones
clínicas neurológicas y un control metabólico en parámetros normales (promedio dos meses); o amitriptilina VO
12,5-75 mg por la noche, hasta la desaparición de las manifestaciones clínicas; o gabapentina VO 300-1800 mg
día, dividida en tres dosis, hasta la desaparición de las manifestaciones clínicas; o pregabalina 75-300 mg vía
oral día, hasta la desaparición de las manifestaciones clínicas.
■■Capsaicina gel aplicar 2-4 veces por día en zona afectada de acuerdo a criterio médico (promedio tres semanas).
3. NEUROPATÍA DIABÉTICA
Neuropatía craneal: referir a neurología para tratamiento según normas.
Neuropatía autonómica: en caso de diarrea crónica:

■■Tetraciclina VO 250 a 500 mg cada seis horas, hasta 10 días; o eritromicina 500 mg VO cada ocho horas duran-
te siete días.
■■Loperamida VO, un comprimido de 2 mg después de cada deposición líquida, no pasar de 8 mg en 24 horas.
Tratamiento sintomático de acuerdo al sistema afectado.

En caso de complicaciones del pie diabético.
■■Todopaciente con sospecha de neuropatía diabética ■■Controlado el cuadro, para seguimiento y control.
debe referirse a nivel II ó III.
CRITERIOS DE ALTA RECOMENDACIONES
■■Cuadro agudo resuelto. ■■Evaluación neurológica periódica a todo paciente
■■Medicación y cuidados bien establecidos y compren- diabético en nivel II y III.
didos por paciente.
■■Control metabólico adecuado (glucemia y hemoglobina, a1c en caso de disponibilidad).
■■Evaluación clínica integral al momento del diagnóstico de la diabetes mellitus. 441
■■En las visitas siguientes, efectuar interrogatorio y exploración enfocada a cualquier manifestación de neuropatía
periférica o autonómica.

4
CIE-10 O24
DIABETES GESTACIONAL
DEFINICIÓN
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia por primera vez durante el embarazo.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES DE LABORATORIO
■■Antecedentes de diabetes gestacional en embarazos Laboratorio:
previos. ■■Glucemia en ayunas desde el primer control prenatal.
■■Edad mayor de 25 años al momento del embarazo. Se diagnostica diabetes con valores de glucemia ma-
■■Productos macrosómicos en embarazos previos. yores a 105 mg/dl en ayunas en cualquier momento
■■Antecedentes familiares de diabetes. del embarazo en dos o más ocasiones.
■■Pacientes con IMC mayor a 25 Kg./m² previo al ■■Prueba de tolerancia con 75 gramos de glucosa entre
embarazo. las 24 a 28 semanas de gestación a las pacientes

■■Historia personal de intolerancia a la glucosa. con factores de riesgo. Si es mayor de 140 mg/dl se
■■Síndrome de ovarios poliquísticos. considera diabetes gestacional.
Criterios diagnósticos de diabetes gestacional con 75 ó 100 gramos de glucosa
442 Test Test Test Test
Test criba- diagnóstico diagnóstico diagnóstico diagnóstico
Tiempo do S.O.G. 50 S.O.G. 100 g S.O.G. 100 g S.O.G. 75 g S.O.G. 75 g
g (mg/dl) (mg/dl). (mg/dl). (mg/dl) (mg/dl)
3º workshop 4º workshop OMS. NICE ADA 2011
Basal -- 105 95 126 92

1 hora 140 190 180 180
2 horas 165 155 140 153
3 horas 145 140
= o > 2 puntos = o > 1 punto

Nota: El grupo español de Diabetes y Embarazo recomiendan el 3º workshop.
El diagnóstico de diabetes gestacional también se podía hacer en una etapa con TOG con 75 ó 100 gramos de
glucosa sin cribado previo. Esto es lo que recomienda ADA en su informe de 2011 (tras consenso internacional
de varias organizaciones de diabetes y obstetricia), realizar el diagnóstico de diabetes gestacional haciendo en la
semana 24-28, un test de TOG con 75 gramos (tras al menos ocho horas de ayuno) y determinación de glucemia
basal, a la hora y las dos horas. Establece el diagnóstico de diabetes gestacional si al menos un punto está por
encima de 92, 180 ó 153 mg/dl respectivamente (5.1, 10.0 o 8.5 mmol/l). Con estos nuevos criterios diagnósticos
la ADA considera que habrá un aumento significativo de diabetes gestacional, principalmente porque sólo un valor
anormal, no dos, es suficiente para hacer el diagnóstico. Estos cambios en los criterios diagnósticos se realizan en
el contexto del alarmante incremento mundial en los índices de obesidad y diabetes, con la intención de optimizar
los resultados de la gestación para las mujeres y sus bebés, y considerando que el 80-90% de estas mujeres serán
controladas exclusivamente con cambios en estilo de vida.
4. DIABETES GESTACIONAL
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica, referencia a nivel II ó III de atención.
Nivel II y III
■■Manejo obstétrico y control con medicina interna o endocrinología.
■■Administración de insulina para un adecuado control metabólico en caso necesario.
■■ De acuerdo al equipo tratante se programará cesárea en caso necesario y en el momento que se vea conveniente.
■■Diagnosticada la diabetes gestacional, la paciente ■■Compensada metabólicamente.
debe ser referida a nivel II ó III.
■■Estado de cetoacidosis.
■■Desequilibrio hidroelectrolítico severo.
■■Amenaza de aborto.
■■Seis semanas después del parto, debe reevaluarse a la paciente con una prueba de tolerancia a la glucosa oral
443
con 75 gr de glucosa, por el riesgo de diabetes tipo 2.
■■A todas las mujeres con diabetes gestacional hay que reevaluarlas a las 6-12 semanas posparto, por riesgo
para el desarrollo de diabetes, mediante la aplicación del test de TOG con 75 gramos, la Asociación Americana
de Diabetes establece que puede realizarse tanto con glucemia basal como con HbA1c, con frecuencia anual.

■■Régimen alimenticio adecuado.
■■Actividad física.
■■Control de peso.
■■Tomar las medidas preventivas necesarias en relación a los controles de glucosa, para embarazos subsecuentes.
5
CIE-10 E271
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL – INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL PRIMARIA

DEFINICIÓN
Síndrome clínico derivado de la hipofunción de la corteza suprarrenal, cuya característica principal es la deficiencia
de cortisol plasmático.
ETIOLOGÍA
■■Tuberculosis (primera causa en ■■Infecciones (micóticas, citomega- ■■Enfermedades infiltrativas (amiloi-
Bolivia). lovirus, VIH). dosis, hemocromatosis).
■■Adrenalitis autoinmune. ■■Adrenoleucodistrofia. ■■Drogas (ketoconazol, etomidato).
■■ Metástasis de linfomas u otros tumores.
DIAGNÓSTICO
■■Astenia. Laboratorio: Gabinete:
■■Anorexia. ■■ACTH. ■■TAC de glándulas suprarrenales.
■■Pérdida de peso. ■■Cortisol plasmático.
■■Hiperpigmentación. ■■Prueba de estímulo con ACTH.

444 ■■Hipotensión arterial. ■■Electrolitos (hiponatremia, hi-
■■Síntomas gastrointestinales, náu- perkalemia).

seas, vómitos, dolor abdominal y ■■Creatinina.
diarrea. ■■Glicemia.
■■Síntomas psíquicos (depresión). ■■BAAR seriado esputo.
■■Hipotensión postural. ■■PPD en casos seleccionados.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Apoyo nutricional: dieta rica en cloruro de sodio (sal).
■■Sospecha diagnóstica, referencia a nivel III de atención.
Nivel III
■■Confirmación diagnóstica y tratamiento.
Nivel III
■■Evaluación nutricional, aporte extra de sal a la dieta.
■■Hidrocortisona 10-15 mg vía oral con el desayuno (horas 8:00) por la mañana y 5-10 mg vía oral a horas 16:00,
de por vida, por ser terapia sustitutiva; o prednisona 5 mg VO por la mañana y 2,5 mg VO por la tarde; o dexa-
metasona 0,5 mg VO a horas 6:00 de la mañana.
■■En casos seleccionados fludrocortisona 0,05 a 0,1 mg vía oral por día.
■■Considere tratamiento profiláctico para tuberculosis en pacientes con síndrome de Addison.

5. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL – INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL PRIMARIA
Crisis adrenal: urgencia endocrinológica:

■■Internación.
■■hidratación.
■■Administración de hidrocortisona en dosis de 50-100 mg por vía intravenosa cada 6 u 8 horas.
■■Control de electrolitos.
■■Tratar la enfermedad intercurrente o la causa desencadenante.
En caso de tuberculosis adrenal administrar tratamiento específico.

■■No corresponde.
■■Todo paciente que cumple los criterios diagnósticos ■■No corresponde, porque requiere tratamiento sustitu-
de insuficiencia suprarrenal primaria debe ser referido tivo.
a centro de nivel III de atención.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES
■■Control y seguimiento. ■■Incrementar la dosis en situaciones de estrés (ej.
cirugía, infecciones, politraumatismo, infarto).
Prevenir y tratar los factores desencadenantes de crisis suprarrenales (cirugía, traumatismo, infecciones severas,
445
estrés emocional, abandono de tratamiento, dosificación inadecuada).

6
CIE-10 E05.9
HIPERTIROIDISMO
DEFINICIÓN
Síndrome clínico producido por la exposición de los tejidos a excesivas cantidades de hormonas tiroideas.
CLASIFICACIÓN
■■Enfermedad de Graves- ■■Bocio tóxico multinodu- ■■Adenoma tóxico. ■■Tirotoxicosis facticia.
Basedow. lar. ■■Tiroiditis subaguda. ■■Otras.
DIAGNÓSTICO
■■Palpitaciones. ■■Debilidad muscular. ■■TSH, T4L, T3T.
■■Pérdida de peso. ■■Bocio difuso o nodular. ■■Velocidad de sedimentación globular (sospecha de
■■Nerviosismo. ■■Oftalmopatía tiroidea. tiroiditis).

■■Insomnio. ■■Mixedema pretibial. ■■Anticuerpos anti R-TSH (solamente en sospecha de
■■Intolerancia al calor. ■■Acropaquia (se obser- enfermedad de Graves-Basedow).

■■Diaforesis. van en enfermedad de ■■Gammagrafía de tiroides con Tc99.
446 ■■Temblor. Graves-Basedow). ■■Ecografía de tiroides.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnóstica, referencia a nivel II ó III de atención.
Nivel II y III
■■Medidas nutricionales.
■■Considerar uso de ansiolíticos en caso necesario.
■■Propiltiouracilo iniciar con 100 mg cada ocho horas por VO como dosis de ataque, luego ajustar dosis de acuer-
do a evolución clínica y a las pruebas de función tiroidea.

■■Metimazol iniciar con 10-20 mg una vez por día por VO y luego ajustar dosis de acuerdo a evolución clínica y a
las pruebas de función tiroidea.

■■Propanolol 20-40 mg VO cada ocho horas y se ajustará la dosis de acuerdo a la clínica (frecuencia cardiaca y
presión arterial).
■■Evaluar uso de dexametasona de 2-8 mg IM o IV cada 24 horas (tirotoxicosis severa).
■■Considerar uso de 131 I (yodo) como opción de tratamiento definitivo en enfermedad de Graves-Basedow,
adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico.

■■Uso de antiinflamatorios no esteroideos (utilizados en tirotoxicosis por tiroiditis subaguda de quervain y tiroidi-
tis silente).
■■Si el paciente presenta criterios de crisis o tormenta tiroidea, transferir a terapia intensiva.
6. HIPERTIROIDISMO
Considerar tiroidectomía en los siguientes casos:
■■Alergia o intolerancia a tionamidas.
■■Rechazo a uso de yodo radiactivo.
■■Aumento importante de tamaño en la glándula tiroides (difuso o nodular).

■■Referir a nivel III en caso de hipertiroidismo compli- ■■Controlado el cuadro de hipertiroidismo.
cado.
■■Contrarreferencia a nivel II en pacientes estables para continuar controles en forma ambulatoria.
■■En pacientes con hipotiroidismo post administración de 131 I o tiroidectomía, controles periódicos.
■■Controles periódicos con hemograma por riesgo de agranulocitosis en pacientes que reciben tionamidas.
■■Promover estilos saludables de vida.
■■Evitar el tabaquismo y el estrés.
447

7
CIE-10 E03.9
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIÓN
Síndrome clínico como resultado de deficiencia de las hormonas tiroideas.
CLASIFICACIÓN
Primarias: Secundaria: Terciarias:
■■Tiroiditis de Hashimoto. ■■Enfermedades que ■■Disfunción hipotalámica.
■■Tiroiditis por terapia con I 131. provocan alteración en ■■Resistencia periférica a
■■Tiroiditis luego de tiroidectomía. la producción de TSH la acción de hormonas
■■Deficiencia de yodo. hipofisaria. tiroideas.
■■Tiroiditis subaguda (usualmente transitoria).
■■Alteraciones en la síntesis de hormonas tiroideas.
■■Drogas: amiodarona, litio, interferón alfa.
DIAGNÓSTICO
■■Fatiga. ■■Debilidadmuscular. ■■Enlentecimiento. ■■TSH, T4L, T3 total.
■■Intolerancia
al frío. ■■Piely cabellos secos. ■■Bradipsiquia. ■■Anticuerpos antiperoxi-
■■Constipación. ■■Mixedema. ■■Disminución en el rendi- dasa y antitiroglobulina.
448 ■■Caída de cabello. ■■Trastornos menstruales. miento intelectual. ■■Ecografía de tiroides.
■■Somnolencia. ■■Voz ronca. ■■Hipercarotinemia. ■■ Gammagrafía de tiroides.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnóstica, referencia a nivel II y III de atención.
Nivel III
■■Levotiroxina sódica entre 1,6-1,8 mcg/Kg./día VO en ayunas (dosis sustitutiva).

■■En pacientes mayores de 50 años o pacientes con sospecha de cardiopatía coronaria iniciar la cuarta parte de
la dosis prescrita e incrementar cada 10-15 días.
■■Una vez estabilizado el paciente, puede controlarse ■■No existe.
en niveles I y II.
■■Paciente estable funcionalmente. ■■Explicación al paciente y a la familia sobre la imperio-
sa necesidad de continuar el tratamiento de por vida.
■■Promover estilos saludables de vida.
■■Evitarel tabaquismo y el estrés.
■■Dieta pobre en alimentos que contengan bociógenos.
8
CIE-10 E02
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
DEFINICIÓN
Deficiencia de hormonas tiroideas al nacimiento que causan retardo mental y falla de crecimiento.
DIAGNÓSTICO
Realizar tamizaje a todo recién nacido a partir de las 48 horas, sangre de talón o periférica.
Se recomienda usar el índice de puntuación de Letarte: ■■Tamiz neonatal: caso probable de hipotiroidismo
SIGNO CLÍNICO PUNTUACIÓN congénito si:
●●Recién nacido a término tiene:
Ictericia prolongada 1 punto
●●TSH de cordón mayor a 25 uUI/ml.
Hernia umbilical 1 punto ●●TSH de talón mayor a 15 uUI/ml.
Problemas de alimentación 1 punto ●●Recién nacido pre término tiene:
Hipotonía 1 punto ●●TSH de cordón mayor a 35 uUI/ml.
●●TSH de talón mayor a 18 uUI/ml.

Estreñimiento 1 punto
●●Tomar muestra ideal a los 2 a 6 días de RN.
Macroglosia 1 punto ■■Perfil tiroideo completo para confirmación del diag- 449
Inactividad 1 punto nóstico:
Piel marmórea 1 punto HORMONA VALORES NORMALES
Piel seca 1,5 puntos Triyodotironina (T3) 86 a 187 ng/dl

Fontanela posterior amplia 1,5 puntos Tiroxina (T4) 4,5 a 12,5 ng/dl
Facies característica 3 puntos Tirotropina (TSH) 0,3 a 5,0 mUI/ml

PUNTUACIÓN TOTAL 13 puntos Tiroxina libre (T4L) 0,8 a 2 ng/dl
Sugestivo de hipotiroidismo si el índice es mayor a cua- ■■Gammagrama tiroideo con I131 o Tc99 según dispo-
tro; diagnóstico de certeza si el valor es mayor a siete. nibilidad, en hipotiroidismo primario para establecer
Sin embargo, se debe tomar en cuenta que la clínica el tipo de disgenesia tiroidea (agenesia, ectopia o
dependerá del momento y la intensidad del déficit de hipoplasia).
hormonas tiroideas. ■■Ecografía tiroidea al diagnóstico.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Apoyo nutricional a la madre: aporte de sal yodada, alimentos ricos en yodo, durante el embarazo y lactancia.
Nivel III
■■Confirmación diagnóstica.
MEDIDAS ESPECIFICAS
Nivel III
■■Levotiroxina entre 3 a 15 mcg/Kg./día (dosificar según la edad, peso y etiología) y en forma permanente.
■■Hipotiroidismo congénito por falta de yodo: 4 a 6 mcg/Kg./día por un año y reevaluar.
■■El objetivo del tratamiento es mantener niveles normales de T4 libre por arriba de la mitad del intervalo normal y
TSH menor a 1 mUI/ml.

■■Estimulación temprana del desarrollo.
■■Control mensual hasta los seis meses, trimestral hasta los dos años de edad.
No existe.
■■Esta patología se trata de inicio en el nivel III. ■■No existe porque requiere tratamiento sustitutivo.
■■Control y seguimiento de por vida.
■■Explicacióna la familia sobre la imperiosa necesidad ■■Bolivia tiene un índice de hipotiroidismo endémico
de continuar el tratamiento de por vida, dosis progre- al nacer en una frecuencia de 1 por cada 100 recién
siva, como forma de evitar el retraso mental. Reco- nacidos y de hipotiroidismo congénito entre 1 por
mendar que la abstención del tratamiento es causa cada 1.500 a 2.000 recién nacidos vivos.
450 de alta mortalidad. ■■El tratamiento precoz mejora el pronóstico neurológi-
co del paciente pediátrico.

Se debe realizar TSH neonatal en todo recién nacido.
■■Consejería para posponer inicio de relaciones sexuales.
■■Uso del condón para prevención de ITS, VIH y el embarazo.

9
CIE-10 E88
SÍNDROME METABÓLICO
DEFINICIÓN
El síndrome metabólico (SM) es una entidad que agrupa diferentes factores de riesgo vascular, que tienden a pre-
sentarse de forma conjunta, con una base etiopatogénica común íntimamente relacionada con el cúmulo de grasa
abdominal, asociados a la resistencia a la insulina.
FACTORES DE RIESGO
■■Edad mayor a 45 anos. ■■Dislipidemia. ■■Enfermedad cardiovas- ■■Síndrome de ovario
■■Sedentarismo. ■■Intolerancia a la glucosa. cular. poliquístico.
■■Tabaquismo. ■■Historia personal o fami- ■■Acantosis nigricans. ■■Hipertensión arterial.
■■Obesidad central. liar de diabetes mellitus. ■■Hiperuricemia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS (ATP III) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Hiperglucemia ≥ 100 mg/dl. Laboratorio:
■■Tensión arterial ≥ 130/85 mmHg. ■■Hemograma.
■■Dislipidemia: triglicéridos > 150 mg/dl o colesterol ■■Perfil lipídico.
HDL < 40 mg/dl en mujeres y < 50 mg/dl en varones. ■■Glicemia.

451
■■Obesidad central: circunferencia de cintura > 94 cm ■■Creatinina.
en varones o > 80 cm en mujeres. ■■Acido Úrico.

Tres o más criterios hacen el diagnóstico de SM.
■■Microalbuminuria.
Las manifestaciones clínicas pueden corresponder a: obe-
sidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia.

TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica, referencia a nivel II ó III de atención.

Nivel II y III
■■Información para cambio del estilo de vida: actividad física regular, dieta balanceada, control de peso, evitar
factores de riesgo de patologías de base.

■■Atorvastatina 10 a 80 mg VO por día en caso de LDL mayor de 100 mg/dl.
■■Evaluar uso de fibratos en casos seleccionados (aumento de triglicéridos).
■■Metformina entre 500 y 2.550 mg VO por día.
■■ASA 75- 100 mg VO por día.
■■Tratar las enfermedades condicionantes de acuerdo a normas.

No corresponde (ver obesidad).
■■Ante complicación de enfermedades condicionantes. ■■Nocorresponde porque requiere controles clínico
laboratoriales periódicos.
■■Para seguimiento y control posterior.
■■ Incidir en la importancia de hábitos de vida saludables. ■■Elpersonal de salud debe seleccionar y realizar la
pesquisa en individuos con factores de riesgo.
■■Aplicar en todos los casos programas de entrena-
miento para cambios conductuales y educación

nutricional a pacientes obesos con el fin de lograr
sostenibilidad en los resultados del control de peso.
■■El tratamiento de las personas con el SM debe perseguir dos objetivos fundamentales: disminuir el riesgo car-
diovascular y prevenir o al menos retrasar la evolución hacía una DM.
■■El sobrepeso y la obesidad están como elementos causales del SM por lo que las medidas higiénico-dietéticas
452 con reducción calórica y ejercicio físico frecuente para lograr un peso normal son el tratamiento de elección en
la primera fase.
■■Debido al elevado riesgo cardiovascular que conlleva dicho síndrome es frecuente la necesidad de utilizar
fármacos para el control de los factores de riesgo.

10
CIE-10 E66.9
OBESIDAD
DEFINICIÓN
La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, que se caracteriza por incremento en el porcentaje de
grasa corporal.
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Según el IMC, circunferencia de la cintura y riesgo de enfermedad metabólica y/o cardiovascular.
CUADRO Nº 1
Riesgo cardiovascular
y circunferencia de la cintura
IMC (Kg./ Grado de
Condición
m2) obesidad Varón <94 cm Varón ≥ 94 cm
Mujer <82 cm Mujer ≥ 82 cm
Normal 18,5-24,9
Sobrepeso 25-29,9 Aumentado. Alto.
Obesidad 30-34,9 I Alto. Muy alto.
35-39,9 II Muy alto. Muy alto. 453
> 40 III Extremo. Extremo.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS
CLÍNICOS
■■Basado en el cálculo del ■■Hemograma. ■■Insulinemia basal y tolerancia a la glucosa (TOG) y

índice de masa corporal ■■Perfil lipídico. HbA1c.
(IMC). ■■Glucemia. ■■Perfil tiroideo: TSH, T4 libre.
■■No es útil en niños/niñas ■■Ácido úrico. ■■Estudio suprarrenal o hipofisario: cortisol, gonadotro-
y otros casos seleccio- ■■Perfil hepático. pinas.

nados (embarazadas, ■■Proteínas totales/albú- ■■ Testosterona (sólo bajo sospecha clínica fundamentada).
fisiculturistas). mina.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Promover cambios del estilo de vida: actividad física regular, dieta balanceada, control de peso, evitar factores
de riesgo.
■■Tratar las enfermedades condicionantes y concomitantes de acuerdo a normas.

Nivel III
■■Manejo nutricional: régimen hipocalórico adecuado según las normas.
■■Tratamiento de acuerdo a la etiología.
■■Manejo multidisciplinario de las complicaciones de acuerdo a normas:
●●Cardiovasculares: hipertensión arterial y cardiomiopatía, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular.
●●Metabólicas: diabetes mellitus, dislipidemia, hiperuricemia.
●●Respiratorias: síndrome de apneas obstructivas del sueño y síndrome de hipoventilación.
●●Articulares: artrosis de rodilla, cadera y tobillos.
●●Digestivas: litiasis biliar, hernia de hiato.
●●Psiquiátricas: síndrome depresivo y alteraciones de adaptación al medio.
●●Neoplasias: útero, mama, ovarios, colon y próstata.
●●Hormonales: ciclos anovulatorios, alteraciones menstruales, hiperandrogenismo e infertilidad.
■■En caso de IMC mayor de 30 Kg./m² o mayor de 27 Kg./m² con complicaciones asociadas, se pueden utilizar
medicamentos que estén aprobados:

●●Orlistat: VO, 120 mg, después del desayuno y almuerzo y/o cena, hasta lograr la meta establecida de reduc-
ción de peso.
Cirugía bariátrica en caso de IMC mayor a 40 o IMC mayor a 35 con complicaciones asociadas.
454 ■■Obesidad grado II y III. ■■Cuando se ha cumplido el objetivo del tratamiento.
■■Complicaciones de la obesidad.
■■Para seguimiento y control posterior.
■■Adecuados hábitos alimentarios. ■■Una vez iniciado el tratamiento de la obesidad, la
■■Estimular actividad física. conducta relacionado al control de ingesta calórica
■■Insistir al paciente en no incrementar de peso. debe ser de por vida.

■■Controlar la tendencia al sobrepeso desde la etapa preescolar.
■■Evitar factores de riesgo de sobrepeso y obesidad en personas con IMC normal.
■■Promover estilos de vida y hábitos saludables.
■■Promover la participación comunitaria y la creación de entornos saludables para evitar el sobrepeso y la obesi-
dad.
■■Educar a la familia sobre hábitos alimentarios saludables.
■■Promover hábitos saludables en los establecimientos de educación.

11
CIE-10 E45
TALLA BAJA
DEFINICIÓN
Se define como la talla acumulada para la edad cronológica menor al percentil tres de la población o menor a -2,5
desviaciones estándar (DE). Se utiliza las tablas de la OMS (NCHS modificado) como parámetro.
El concepto de talla baja engloba también a aquellos adolescentes con una velocidad de crecimiento baja de forma
mantenida, es decir, que no aumentan su estatura en controles realizados con un mínimo de seis meses de intervalo
o que su velocidad de crecimiento es inferior al percentil 25. El intervalo deberá ser de un mes en menores de un año.
ETIOLOGÍA
El 80% de las tallas bajas corresponden a variantes de la normalidad. El 20% restante son las tallas bajas patológi-
cas y son la expresión de diferentes causas. Es primordial distinguir, en estos hipocrecimientos, si son físicamente
proporcionados o desproporcionados, y por otra parte si su origen es de inicio pre o postnatal.
CLASIFICACIÓN
Talla baja idiopática: Talla baja patológica, con crecimiento proporcionado:
■■Formas familiares. ■■Prenatal (retraso del crecimiento intrauterino):
■■Talla baja familiar. ●●Infecciones prenatales.
■■Retraso constitucional del crecimiento y pubertad. ●●Uso materno de drogas.
455
●●Cromosomopatías.
Post natal: Talla baja patológica, con crecimiento desproporcionado:

■■ Hipocrecimiento
nutricional (desnutrición un año de vida). ■■Displasias óseas.
■■Enfermedades sistémicas crónicas. ■■Raquitismos y enfermedades óseas y metabólicas.
■■Enfermedades endocrinológicas. ■■Trastornos congénitos o adquiridos de columna
■■Alteraciones psicosociales vertebral.

DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de: patologías del embarazo, ingestión Laboratorios básicos:
de drogas en este período (tabaco, alcohol) estado ■■Hemograma completo.
nutritivo materno, tipo de parto. Antecedentes de ■■Examen general de orina.
peso y talla de nacimiento y patología perinatal. ■■Parasitológico seriado.
■■Historia nutricional y mórbida del paciente, uso de ■■TSH, T4 libre.
medicamentos, desarrollo psicomotor. ■■Determinación de GH ( hormona de crecimiento) con
■■Edad de aparición del retardo de crecimiento; en lo pruebas de estímulo.
posible confeccionar una curva de crecimiento retros- ■■Edad ósea.
pectiva para detectar el inicio de la desaceleración. ■■Determinaciones IGF-1, exámenes funcionales según
■■Antecedentes familiares: talla de ambos padres y her- la patología encontrada.
manos e investigar sus respectivas edades de inicio ■■Cariotipo en casos seleccionados.
puberal. Patologías familiares tales como retraso de
talla, alteraciones óseas, enfermedades genéticas o
endocrinas, crónicas como Chagas, TB, etc. Evaluar
el ambiente psicosocial del adolescente.
■■Evaluación antropométrica (peso, talla) y determinar
velocidad de crecimiento.
■■Determinar grado de desarrollo puberal según el
método de Tanner.
■■Estigmas genéticos o facies características.
■■Evidencias de disfunción endocrina (hipotiroidismo,
hipercortisolismo, déficit de GH).

TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Indicaciones sobre:
■■Dieta adecuada a la edad y la actividad física. ■■Ejercicio físico regular.
■■Ingesta proteica adecuada para la edad. ■■Ocho horas de sueño nocturno.
■■Control del incremento de peso y talla mensual por medio del carnet de salud.
■■En caso de hipocrecimiento (curva plana en el carnet de salud) iniciar investigación clínica sobre probables
causas como:
●●Malnutrición.
●●Enfermedades crónicas, ocultas.
●●Parasitosis.
●●Infección urinaria.
●●Enfermedades prevalentes según su región: TBC, Chagas, hipotiroidismo.
456
■■Complementación de vitaminas y minerales.
■■Evaluación de suplementación con hormona de crecimiento en casos de deficiencia.
Talla baja idiopática: Talla baja patológica:

■■Orientación adecuada al o la adolescente o joven y ■■El tratamiento se realiza en nivel III, de acuerdo a la
su familia para disminuir la ansiedad y evitar gastos etiología de la talla baja.

económicos y emocionales innecesarios, ya que no ■■En caso de existir déficit total de GH comprobado de
se ha demostrado la utilidad del uso de hormona de acuerdo a estudio hormonal y edad ósea retrasada,
crecimiento en estos casos. el tratamiento se realizará con hormona de creci-
■■Controles periódicos para comprobar que sigue un miento sintética (por tratarse de un medicamento con
crecimiento adecuado dentro de los canales espera- costo elevado y de uso prolongado se debe realizar
dos para su carga genética. la evaluación completa de cada caso especifico).
■■Si la talla está entre -2 y -3 DS y es la esperada para
la talla genética, y la velocidad de crecimiento es

de 4,5 cm/año o más, se continuarán los controles
seriados de crecimiento cada 6-12 meses.
Casos de talla baja patológica secundaria a tumor hipofisario.
■■Todos los casos diagnosticados como talla baja patológica.
■■Si la talla está en -3 DS, aunque sea de causa familiar.
■■Si la velocidad de crecimiento es menor a 4,5 cm por año en adolescentes varones y mujeres que no han alcan-
zado el estadio 4 de Tanner.

11. TALLA BAJA

■■Talla final alcanzada. ■■ Seguimiento y control por consulta externa ambulatoria.
■■Trabajar autoestima positiva y auto aceptación con ■■La preocupación por la estatura final genera ansie-
los y las adolescentes con talla baja. dad en los y las adolescentes y es motivo frecuente
de consulta. En la juventud, si la talla final no cubre
las expectativas personales, se puede generar baja
autoestima y depresión.
Orientación sobre:
■■Importancia del control prenatal para la detección de problemas prenatales.
■■Parto institucional para detección precoz de patologías congénitas y sindrómicas.

■■Apoyo a la lactancia materna.
■■Controles mensuales de peso y talla desde el nacimiento por un año, luego bimensual.
■■Nutrición adecuada para cada edad.
Si el usuario/usuaria es adolescente oriente a:

■■Uso saludable del tiempo libre: una hora de ejercicio diario en actividades deportivas, artísticas u otros intereses.
■■Higiene del cuerpo, ducha diaria, cuidado de los dientes, lavado frecuente de manos.
■■Consumo de alimentos saludables: frutas, verduras, cereales, alimentos ricos en fibra, evitar el consumo de
457
comidas chatarras y bebidas de cola, preferir agua de 4 a 8 vasos por día.
■■Consumo diario de dos a tres vasos de leche por lo menos.
■■Importancia de hacer por lo menos una comida diaria en familia.
Oriente al o la adolescente acerca de:

■■Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos.
■■Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.

Apoye al o la adolescente en:
■■Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas.
■■Mejorar su autoestima y autovaloración.
■■Formación de grupos de pares.
■■Capacitación en temas de interés para ellas o ellos.
■■Uso adecuado y saludable del tiempo libre.
■■Consensuar y programar la visita de seguimiento.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información, referen-
cias a Guía de atención integral y diferenciada de adolescentes y jóvenes.

12
CIE-10 E30.1
PUBERTAD PRECOZ
DEFINICIÓN
Aparición de los caracteres sexuales secundarios antes de los siete años en las niñas y de los nueve en los niños.
La pubertad precoz es central si se debe a una activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Es periférica cuando
hay un aumento de esteroides gonadales sin activación del eje HHG.
ETIOLOGÍA
Pubertad precoz central Pubertad precoz periférica (independiente de hor- Variaciones del desarro-
(dependiente de hormo- mona liberadora de gonadotropinas): llo puberal:
na liberadora de gonado- ■■Gonadal. ■■Telarquia prematura.
tropinas): ■■Síndrome de McCune-Albright. ■■Adrenarquia prematura.
■■Idiopática (esporádica, ■■Mutaciones activadoras del receptor de LH. ■■Menarquia prematura.
familiar). ■■Tumores ováricos.
■■Tumores del sistema ■■Tumor testicular.
nervioso central. ■■Hiperplasia adrenal congénita virilizante.
■■Abscesos, encefalitis, ■■Adenoma, carcinoma.
traumatismos. ■■Neoplasias con secreción de hCG.
■■Hidrocefalia. ■■Sistema nervioso central: corioepitelioma, disgermi-
■■Quistes aracnoides. noma, teratoma.
458
■■Radiación craneal. ■■Otros: coriocarcinoma, hepatoma, teratoma.
■■Quimioterapia. ■■Hipotiroidismo (primario).
■■Granuloma. ■■Iatrogenia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
En niñas: ■■Determinación de gonadotropinas
■■Aparición del botón mamario antes de los siete años, seguido de la acele- basales.
ración de la velocidad de crecimiento y aparición del vello pubiano y axilar. ■■Determinación de hormonas
En niños: sexuales.
■■Hormonas tiroideas.
■■Crecimiento del volumen testicular mayor a 4 ml, antes de los nueve años,
■■Prueba de estímulo y respuesta
seguido de la aparición del vello pubiano y aceleración del crecimiento.
de LH a GnRH (imprescindible).
En la pubertad precoz de origen central, la secuencia de cambios puberales se man- ■■RX de mano izquierda para deter-
tiene mientras que en la de origen periférico, puede alterarse, por lo tanto evaluar: minar edad ósea.
■■Inicio y secuencia de los cambios puberales. ■■Ecografía ovárica y uterina.
■■Incremento en la velocidad de crecimiento. ■■Resonancia magnética cerebral.
■■Historia de pubertad precoz en la familia.
■■Peso, talla, proporciones corporales, estadios de Tanner.
■■Criterios diagnósticos:
■■Edad ósea mayor que la edad cronológica.
■■Edad talla mayor que la edad cronológica.
■■Test de GnRH reactivo con LH mayor de 5 UI/l.
■■Estradiol mayor de 8 pg/ml, testosterona mayor de 0,3 ng/l (30 ng/dl).
DHEAS normal para la edad.
■■Volumen ovárico mayor de 2 cm3.
12. PUBERTAD PRECOZ
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nutrición apropiada.
MEDIDAS ESPECÍFICAS (ver capítulos específicos)
En general, la indicación del tratamiento debe efectuarse después de evaluar la progresión de la pubertad, la pro-
gresión de la maduración ósea, el pronóstico de talla final, el desarrollo de la función reproductiva además del ajuste
psicosocial y bienestar del paciente.
Nivel III: pubertad precoz de origen central:
■■El tratamiento de elección son los análogos de GnRH, y los inhibidores de aromatasa.
■■El tratamiento se debe mantener hasta que se considere que la edad ósea, la edad cronológica, la madurez
psicológica y el pronóstico de talla final son adecuados para reinstaurar la pubertad.
■■La edad ósea de 12 años en las niñas y la de 14 años en los varones se han considerado como indicadores de
suspensión del tratamiento.
Nivel III: pubertad precoz de origen periférico:
■■El tratamiento dependerá de la etiología.
Si se requiere, según la etiología de la pubertad precoz.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Acetato de leuprolide o triptorelina en casos de pubertad precoz central o periférica y sólo en nivel III.
■■Pubertad precoz diagnosticada. ■■Dependiendo de la etiología.
■■Seguimiento y control al finalizar el tratamiento.
■■ La orientación y consejería son fundamentales para lograr adherencia al tratamiento. ■■Evitaruso de hormonas sexuales

■■Trabajar autoestima. para evitar sangrados.
Orientación sobre: ■■Oriente al o la adolescente acerca de:
■■Prevención de abuso sexual. ●● Reconocimiento y manejo de sus emociones y
■■Oriente al niño/niña o adolescente acerca de: sentimientos.
●● Reconocimiento de sus derechos. ●● Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.
●● Reconocimiento de situaciones de violencia física, ■■Apoye al o la adolescente en:
psicológica y sexual. ●● Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y
●● Reconocimiento de violencia escolar y/o entre pares (bulling). cognitivas.
●● Ejercicio de sus derechos: denunciar a las instan- ●● Mejorar su autoestima y autovaloración.
cias correspondientes. ●● Formación de grupos de pares.
■■ Acompañe y haga seguimiento de los casos de violencia. ●● Capacitación en temas de interés para ellas o ellos.
■■Programe las visitas de seguimiento y asegúrese de ●● Uso adecuado y saludable del tiempo libre.
que se cumplan. ■■Consensue y programe la visita de seguimiento.
■■Evaluar y prevenir problemas psicosociales derivados ■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclara-
de la patología. ción de dudas o profundización de la información.
13
CIE-10 E101
DISLIPIDEMIAS
DEFINICIÓN
Es el grupo de alteraciones en la concentración de lípidos en la sangre, cuya importancia radica en sus complica-
ciones cardiovasculares.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Primaria: Secundarias vinculadas a otras entidades conocidas:
■■No asociadas a otras enfermeda- ■■Hipotiroidismo. ■■Embarazo.
des. ■■Obesidad. ■■Consumo de alcohol.

■■ Generalmente de origen genético y ■■Insuficiencia
renal crónica. ■■Hipopituitarismo.
transmisión familiar (hereditarias). ■■Medicamentos. ■■VIH.
■■Es la forma menos frecuente. ■■Diabetes mellitus.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
■■Hipercolesterolemia aislada. ■■Hiperlipidemia mixta.
■■Hipertrigliceridemia aislada. ■■Déficit de HDL aislado.
DIAGNÓSTICO
460
■■Colesterol total > 200 mg/dl. Laboratorio:
■■Colesterol LDL > 100 mg/dl. ■■Hemograma VES.
■■ Colesterol HDL mujeres < 50 mg/dl, varones < 40 mg/dl. ■■Perfil lipídico.
■■Triglicéridos > 150 mg/dl. ■■Glicemia.
■■Historia familiar prematura de enfermedad cardiaca ■■TSH (en sospecha de hipotiroidismo).
coronaria (ECV en familiares masculinos de primer ■■Creatinina.
grado < 55 años; ECV en familiares femeninos de

primer grado < 65 años).

■■Edad (hombres > 45 años; mujeres > 55 años).
■■Diabetes mellitus: colesterol total > (200 mg / dl) o
colesterol LDL > 70 mg/dl).

■■Hipertensión (PA > 130/85 mmHg o con tratamiento
anti-hipertensivo).
■■Bajo colesterol HDL (< 40 mg/dl varones y < 50 mg/dl
mujeres).
■■Fumadores.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■ Cambios del estilo de vida: actividad física regular, dieta balanceada, control de peso, control de factores de riesgo.
■■Tratar las enfermedades condicionantes de acuerdo a normas.
13. DISLIPIDEMIAS
MEDIDAS ESPECIFICAS – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

CUADRO Nº 1
Dislipidemia Droga de elección
Hipercolesterolemia Estatinas. Asociado a ezetimibe en ciertos casos.

Dislipidemia mixta Estatinas o fibratos.
Hipertrigliceridemia Fibratos o ácido nicotínico.
La droga apropiada debe ser escogida para el particular tipo de dislipidemia. Ejemplo: estatinas para disminuir
niveles altos de C-LDL y fibratos para disminuir niveles altos de triglicéridos o bajos niveles de C-HDL.
■■Utilice los inhibidores de la hidroxi metil glutaril - coenzima A reductasa (HMG-CoA [estatinas]), como drogas de
primera elección para el tratamiento de hipercolesterolemia.

■■Controle los niveles de transaminasas antes y 8 a 12 semanas después de iniciar tratamiento con estatinas. Si
las transaminasas son normales, considerar controles anuales.

■■ La elevación en los niveles de transaminasas sobre tres veces su valor normal, es indicación de suspender estatinas.
■■Monitoree la creatin-kinasa sérica en pacientes con enfermedad renal, cuando se usan altas dosis de estatinas
o cuando las estatinas son combinadas con fibratos o ácido nicotínico.

■■Los pacientes deberán ser advertidos de reportar inmediatamente si padecen de dolor muscular, sensibilidad
aumentada o debilidad.
■■La elevación de la creatin-kinasa sérica más de 5 a 10 veces de los valores normales, asociado con dolor mus-
cular es una indicación para detener el tratamiento con estatinas.

■■Los pacientes que tienen problemas con dolor muscular y tienen valores normales de creatin-kinasa pueden
461
beneficiarse de detener el tratamiento con estatinas o reducir la dosis.
■■Los fibratos son las drogas de elección en el tratamiento de hipertrigliceridemia.
■■Los pacientes que permanecen con valores lipídicos alterados a pesar de los cambios dietéticos y terapias con
drogas a dosis máxima, deben ser referidos a nivel III.

COMPLICACIONES
Cardiovasculares: Metabólicas:

■■Hipertensión arterial. ■■Diabetes mellitus.
■■Cardiopatía isquémica. ■■Pancreatitis.
■■Accidente cerebrovascular. ■■Hiperuricemia.
■■Enfermedad vascular periférica.
■■Paciente con dislipidemia y enfermedades concomitantes de difícil control.
■■Paciente con complicaciones.
■■Involucra individuos que ya tienen ECV.
■■Dado que este grupo de individuos tienen un riesgo alto de subsecuentes eventos coronarios, es importante un
agresivo plan de acción para reducción del colesterol.

■■Dislipidemia controlada clínica y laboratorialmente. ■■Para seguimiento y control posterior.
RECOMENDACIONES
■■Régimen alimentario adecuado. ■■Evitar el tabaco. ■■Evitar consumo de alcohol.
■■Actividad física. ■■Evitar sedentarismo. ■■Evitar estrés.
Estrategias:
Prevención primaria poblacional dirigida a:
■■Educación comunitaria.
■■Detección temprana de enfermedad cardiovascular.
■■Promoción en la importancia de prácticas de estilos de vida saludables.
■■La prevención primaria individual dirigida a: identificación de individuos sanos que están en elevado riesgo de
desarrollar ECC, debido a diabetes mellitus o múltiples factores de riesgo.

■■Identificación de individuos sanos que están en elevado riesgo de desarrollar ECC, debido a diabetes mellitus o
múltiples factores de riesgo.
462
463
NNAC – UNIDAD 7 – ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

XXXXXXXXXX
CONTENIDO
2. Introducción a la Unidad de Alimentación y Nutrición ................................................................................................. 00
3. Alimentación y nutrición en los ciclos de vida: niñez,
adolescencia, mujer y adultos mayores ................................................................................................................................ 00

1. Alimentación y nutrición durante el embarazo ................................................................................................................. 00
2. Alimentación y nutrición de la mujer puérpera y en período de lactancia ................................................... 00
3. Lactancia materna (Ley Nº 3460) .............................................................................................................................................. 00
4. Alimentación complementaria y suplementación de micronutrientes
en niños y niñas de 6 a 23 meses de edad ........................................................................................................................ 00
5. Alimentación del niño o niña preescolar ............................................................................................................................... 00

6. Los micronutrientes .............................................................................................................................................................................. 00
464
7. Monitoreo del crecimiento a niños y niñas menores de cinco años ................................................................. 00
8. Manejo de la desnutrición aguda en menores de cinco años ............................................................................... 00
9. Manejo de la desnutrición crónica en menores de dos años ................................................................................ 00
10. Higiene personal, de los alimentos y del entorno .......................................................................................................... 00

1. Antropometría – Evaluación nutricional ................................................................................................................................. 00

2. Cálculo del índice de masa corporal (IMC) y su registro .......................................................................................... 00
3. Fórmula 75 (75F) .................................................................................................................................................................................... 00
4. Composición del CMV (mezcla combinada de minerales y vitaminas) ......................................................... 00
5. Dieta para diabetes mellitus ........................................................................................................................................................... 00
6. Dieta en enfermedades cardiacas ............................................................................................................................................. 00
7. Dieta en enfermedades degenerativas .................................................................................................................................. 00
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 465






466



2. INTRODUCCIÓN A LA UNIDAD DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
En Bolivia cada año se observan diferentes problemas de salud y nutrición, muchos de ellos debido a una mala
alimentación, frecuentes enfermedades prevenibles, falta de cuidados en el hogar, falta de servicios básicos y otros
que son posibles de solucionar.
La Constitución Política del Estado señala que es el Estado el responsable de proteger al ser humano, garantizando
una alimentación adecuada y de calidad.
Por esta razón el Ministerio de Salud y Deportes ha lanzado el Programa Multisectorial Desnutrición Cero, con el
objetivo de implementar acciones multisectoriales en todo el país. Dentro el sector salud están contempladas es-
trategias dirigidas a los grupos más vulnerables, que requieren apoyo y orientación permanente, con el objetivo de
reducir la desnutrición y otros problemas de salud.
La operatividad de estas estrategias la realiza el personal de los establecimientos de salud a nivel nacional, cuya
responsabilidad no sólo es resolver los casos, sino también orientar a la población sobre la práctica de hábitos y
estilos saludables en los diferentes ciclos de vida, adecuándose al contexto cultural, regional y otros aspectos, para
coadyuvar al mejoramiento de la situación de salud y nutrición de la población de su área de influencia.
3. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN LOS CICLOS DE VIDA: NIÑEZ, ADOLESCENCIA, MUJER Y ADULTOS MAYORES
INTRODUCCIÓN
La alimentación y nutrición en los diferentes ciclos de vida es básica para la salud y el desarrollo humano.
La adecuada absorción o aprovechamiento biológico de los nutrientes permite crecer y desarrollar todas las acti- 467
vidades de los seres vivos, principalmente los seres humanos (estudiar, trabajar, hacer deportes y todas las activi-
dades necesarias).
Los problemas de salud pública por una mala nutrición, priorizados por el Ministerio de Salud y Deportes son:
desnutrición infantil aguda y crónica, anemias, desórdenes por deficiencia de yodo y deficiencia de vitamina A. Ade-
más, existen otros problemas nutricionales causados por exceso de consumo, debido a malos hábitos alimentarios
o problemas metabólicos como sobrepeso, obesidad, diabetes e hipertensión arterial. Otro factor que afecta a la

absorción de los nutrientes, en mayor o menor grado es la parasitosis, por ello es necesario cumplir con la despa-
rasitación periódica tanto en niños como en adultos.
La mayoría de las enfermedades relacionadas a la alimentación, tienen prevalencia más alta en mujeres y en niños
y niñas, por eso es necesario desarrollar un mayor esfuerzo en su prevención y control, obviamente, sin dejar de
lado a la población en general.
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
1. Alimentación y nutrición en el niño y niña menor de cinco años
En los primeros seis meses se debe privilegiar la lactancia materna, inmediata dentro la primera hora de nacido,
exclusiva hasta los seis meses y conjuntamente la alimentación complementaria hasta los dos años de edad, por
las connotaciones fisiológicas y psicológicas definidas por estudios científicos. Es decir, a partir de los seis meses
hasta los 23 meses, se introducen los hábitos alimentarios, que se inician con la alimentación complementaria, que
incorpora paulatina y eficientemente los componentes del arco de la alimentación, conocidos anteriormente como
pirámide nutricional que incluía los tres grupos de alimentos.
2. Alimentación y nutrición en edad escolar y adolescente
Las necesidades nutricionales de escolares y adolescentes son diferentes debido a las actividades físicas y menta-
les características de estas etapas de la vida, por lo que se requiere aumentar la cantidad de alimentos consumidos
manteniendo su calidad.
3. Alimentación en la escuela y colegio

Para garantizar la buena nutrición y salud de escolares y adolescentes, es imprescindible la merienda en la escuela,
ya sea propia o proporcionada por el establecimiento educativo.
La alimentación escolar en la mañana o a mediodía no debe sustituir la responsabilidad de los padres de sumi-
nistrar una buena alimentación en el hogar.
El desayuno o almuerzo escolar (en los establecimientos estatales) durante la mañana o mediodía, es de respon-
sabilidad de los gobiernos municipales.
4. Determinación del estado nutricional en escolares y adolescentes

Para determinar y evaluar el estado nutricional de escolares y adolescentes se realizan diversas mediciones antro-
pométricas, siendo las más frecuentes, el peso y la talla de acuerdo a la edad y sexo.
Los datos obtenidos tienen que ser comparados con las mediciones de la población de referencia del Centro Nacio-
nal de Estadísticas en Salud (NCHS) (OMS/OPS).
La evaluación se realiza considerando tres índices: peso para la edad, talla para la edad y peso para talla de
acuerdo a la edad y sexo. Asimismo, se puede calcular el índice de masa corporal (IMC), dividiendo el peso (en
468 kilogramos) entre el cuadrado de la talla (en metros) (Kg./m2) de acuerdo a la edad y sexo.
NUTRICIÓN DE LA MUJER
La mujer, a diferencia del varón, cumple el rol fisiológico de la maternidad y generalmente tiene a su cargo el cui-
dado de sus hijos. Requiere aportes nutricionales específicos (micronutrientes) en diferentes etapas de su vida,
especialmente en la edad fértil o reproductiva (15 a 45 años).
La nutrición de la mujer debe ser protegida durante todo su ciclo de vida, especialmente cuando empieza su
menstruación, durante el embarazo y el período de lactancia, momentos en los que aumentan las necesidades
de nutrientes, para garantizar a ella y su familia un adecuado crecimiento y desarrollo, previniendo de esta forma
enfermedades y problemas nutricionales.

Prevención de la desnutrición en la mujer
Los requerimientos nutricionales de la mujer en edad fértil o reproductiva se incrementan por la pérdida mensual
de sangre y por consiguiente de hierro y otros micronutrientes, que, si no es compensada, provoca anemia. Para
prevenir la misma es necesario orientar a las mujeres en el consumo de alimentos ricos en hierro como ser: carnes
rojas, hígado, riñones, mollejas, huevo, verduras de color verde intenso, leguminosas (arvejas, soya, lentejas y
habas secas) y harina fortificada (con hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B).
Otra deficiencia en la mujer en edad fértil es la falta de vitamina A, la misma que debe ser prevenida mediante el
consumo de alimentos ricos en esta vitamina como el zapallo, zanahoria y otros alimentos de color amarillo, naranja
y verde intenso, yema de huevo, hígado y aceite fortificado con vitamina A.
El yodo es otro micronutriente que no debe faltar en la alimentación de la mujer en edad fértil, ya que previene
problemas como el bocio y cuando se embaraza, el retardo mental y el cretinismo en el niño o niña.
También hay que considerar que la mujer realiza tareas domésticas y trabajo fuera del hogar, situación que hace
que las necesidades de energía y otros nutrientes aumenten.
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN ADULTOS MAYORES
Los adultos mayores en general comen menos debido a factores como la soledad, alguna enfermedad, falta de
dientes y saliva, que complica la masticación, pero también sus necesidades nutricionales disminuyen. En este
caso se debe recomendar el consumo de alimentos de consistencia blanda. Es importante recalcar que deben
realizar ejercicios y/o caminatas para tener una vida saludable.
DETERMINACIÓN DE LA ANEMIA
La anemia nutricional es una enfermedad producida por la deficiencia de hierro, debida a la insuficiente ingesta, a la
deficiente absorción o al incremento de las necesidades de hierro (crecimiento, menstruación, embarazo). La ane-
mia provoca retardo del crecimiento físico y desarrollo psicomotor, cansancio, sueño excesivo, cefalea, disminución
de la capacidad física y del rendimiento escolar y mayor susceptibilidad a las infecciones.
La determinación de la anemia en escolares y adolescentes se puede realizar mediante la observación de signos

clínicos y análisis laboratoriales. Los signos clínicos visibles de la anemia son: palidez palmar, palidez conjuntival,
debilidad.
Mediante el análisis de sangre se determina el nivel de hemoglobina que permite conocer la presencia de anemia
y el grado de la misma (leve, moderado o severo).
SALUD ORAL EN TODOS LOS CICLOS DE VIDA
Todas las personas en todos los ciclos de vida deben cuidar sus dientes, lavándolos después de cada comida prin-
cipal, porque con ellos se trituran los alimentos, proceso que favorece la digestión y la absorción de los nutrientes,
además de prevenir la caries dental, que se ha constituido en un problema de salud pública.
469
RECOMENDACIONES
Los protocolos de este tema finalizan con una serie de recomendaciones entre las que resaltan las siguientes:
■■Recomiende a todas las mujeres en edad fértil, que en caso de embarazarse, asistan a un establecimiento de
salud para su control prenatal, exigiendo el cumplimiento a la norma vigente, especialmente las adolescentes,
porque se encuentran en situación de mayor riesgo de salud y nutrición personal tanto ella como su niño o niña
en formación.
■■Escolares y adolescentes deben alimentarse antes de salir de su casa, y en la escuela, en la mañana o al me-

diodía; además de la alimentación en su hogar (desayuno, almuerzo, cena y meriendas).
■■La alimentación proporcionada debe ser variada y balanceada para que los niños o niñas crezcan adecua-
damente, estén protegidos contra la anemia y deficiencia de micronutrientes y puedan desarrollar todas sus
capacidades y potencialidades, logrando un buen rendimiento escolar.
■■Los niños/niñas y adolescentes deben ser desparasitados periódicamente y tomar agua segura.
470
1
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZO

ATENCIÓN DE LA MUJER EMBARAZADA
El embarazo constituye una de las etapas de mayor cuidado, control y seguimiento nutricional en la vida de la mu-
jer, porque aumentan sus necesidades de alimentación y nutrición para cubrir los requerimientos de crecimiento y
desarrollo normal del feto y mantener su salud y nutrición.
El personal de salud, institucional y comunitario, debe promover en la población la realización de cuatro controles
prenatales como mínimo durante el embarazo (el primero lo antes posible), para prevenir problemas en la madre y
el feto en gestación, y controlar la deficiencia de hierro que provoca anemia gestacional en la madre.
El control prenatal de toda mujer embarazada, incluye:

1. Diagnóstico y evaluación del estado nutricional materno.
2. Consejería alimentaria nutricional.
3. Promoción del consumo de alimentos fortificados.
4. Entrega y orientación de tabletas de sulfato ferroso con ácido fólico y vitamina C.
5. Promoción de la lactancia materna inmediata, exclusiva y prolongada. 471
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Durante el control prenatal se realiza el diagnóstico nutricional de la embarazada para determinar la ganancia de
peso y detectar anemia gestacional.
a. Cómo determinar la ganancia de peso durante el embarazo

En el primer control prenatal, debe realizarse el diagnóstico nutricional mediante la toma del peso y talla, calcu-

lando el Índice de Masa Corporal (IMC), según el tiempo de gestación.
El IMC es un parámetro que permite evaluar las condiciones de nutrición de la mujer, principalmente al inicio del
embarazo.
Peso (kg) 52 Kg 52 Kg 52 Kg
El IMC se obtiene de la siguiente manera: IMC = Ejemplo: IMC = → → = 23.1
Talla (m)2 1.50(2)m 1.50 x 1.50 2.25 m

El valor de IMC calculado debe ser ubicado en el gráfico Evaluación Nutricional de la Embarazada según IMC con
relación a la semana de gestación (ver ficha técnica 2).
Suponiendo que la embarazada está en la 20ª semana de embarazo, el resultado del cálculo del IMC del ejemplo
que es 23.1, corresponde a un estado nutricional normal.
En el primer control es importante saber cuántas semanas de gestación tiene la embarazada, para identificar dónde
se ubica el IMC calculado en la tabla y determinar su estado nutricional.
El estado nutricional de la embarazada, según el IMC, tiene cuatro categorías:
O = Obesidad.
S = Sobrepeso.
N = Normal.
D = Desnutrida (enflaquecida).
En los próximos controles se debe vigilar la ganancia de peso, con relación al peso registrado en el control ante-
rior en la “Historia Clínica Perinatal Básica” y graficar en el carnet de salud de la madre. De esta manera se podrá
identificar cuál es su estado nutricional en cada control prenatal.
Cuando el personal de salud encuentre que no hay aumento de peso o detecte que hay un incremento de peso ex-
cesivo, deberá evaluar las causas de dicho resultado y realizar la orientación nutricional apropiada, con la finalidad
de lograr un cambio de comportamiento en la mujer o encontrar soluciones al problema, que permitan un embarazo
saludable.
Cuidados y riesgos en la ganancia de peso durante el embarazo
CUADRO Nº 1: INCREMENTO DEL PESO DURANTE EL EMBARAZO

Feto 24% 3.000 g
Placenta 5% 600 g
Líquido amniótico 6% 800 g
472 Útero, mamas y sangre 20% 2.500 g
Agua extracelular 16% 2.000 g
Depósito de grasa 29% 3.600 g
■■Las mujeres que durante su embarazo tienen una ganancia de peso cerca o superior a 16 Kg. y son de talla
inferior a 150 cm, aumentan los riesgos obstétricos en el momento del parto (sufrimiento fetal, mortalidad peri-
natal, mortalidad materna) por desproporción del tamaño de la cabeza del feto y de la pelvis de la madre.
■■A la inversa, mujeres de talla superior a 160 cm, pueden aumentar el riesgo de desnutrición del feto en forma-
ción, si su ganancia de peso es inferior a 11 Kg.

■■Por lo tanto, el aumento de peso de la madre será, aproximadamente el 20% de su peso ideal para su talla.
b. Determinación de la anemia durante el embarazo

La anemia nutricional, enfermedad producida por la deficiencia de hierro y/o ácido fólico, es debida a la insuficiente
ingesta o absorción y/o al incremento de las necesidades de hierro (crecimiento, embarazo). La anemia en la mujer
embarazada provoca cansancio, sueño excesivo, cefalea, disminución de la capacidad física y mayor susceptibili-
dad a las infecciones; en casos severos puede provocar aborto, parto prematuro, retardo en el crecimiento intrau-
terino, malformaciones congénitas y/o muerte del feto en gestación.
La determinación de la anemia se puede realizar mediante observación de signos clínicos y análisis laboratorial.
Los signos clínicos visibles de la anemia son: palidez palmar, palidez conjuntival, debilidad.
El nivel de hemoglobina refleja si la embarazada tiene anemia y el grado de la misma, según los siguientes puntos
de corte:
1. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZO
CUADRO Nº 2: NIVELES DE HEMOGLOBINA SEGÚN ALTURA SOBRE EL NIVEL DEL MAR

ALTURA SOBRE EL
NIVEL DEL MAR LLANOS VALLE ALTIPLANO
De 500 a 1.500 metros De 1.600 a 2.800 metros De 3.000 a 5.000 metros
sobre nivel del mar sobre el nivel del mar sobre el nivel del mar
ESTADO DE LA MUJER
MUJER NO Promedio 14.0 g/dl Promedio 16.0 g /dl Promedio 17.0 g /dl
EMBARAZADA Severa < 7 g/dl Severa < 7 g/dl Severa < 7 g/dl
MUJER EMBARAZADA 8 g/dl 10 g/dl 11.4 g/dl
Fuente: IBBA 2010.
ORIENTACIÓN ALIMENTARIA NUTRICIONAL

La orientación alimentaria nutricional es importante para lograr o mantener un estado de salud y nutrición óptimas,
favorecer el crecimiento y el desarrollo fetal normal y prepararse para el trabajo de parto, el período del posparto y
almacenar reservas que serán utilizadas durante el período de lactancia.
Se recomienda el incremento de 10 mg de vitamina C por día, necesaria para producir colágeno y proteína que
actúa como cemento para unir las células de las membranas amnióticas, para reforzar la barrera protectora con el
exterior.
La orientación alimentaria nutricional que debe realizar el personal de salud, será tomando en cuenta los hábitos y
costumbres de la comunidad y la disponibilidad regional de alimentos.
CUIDADOS EN LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO 473
a. Frecuencia de consumo:
■■Durante el primer trimestre la embarazada debe comer la misma cantidad de comida y el mismo número de
veces que comía antes de su embarazo.

■■En caso de desnutrición materna se añadirán dos meriendas durante el día y el control debe ser más frecuente
(por lo menos cinco veces al día).

■■Durante el segundo y tercer trimestre, la mujer embarazada debe consumir una o dos comidas más durante el
día, para agregar una cuarta parte más de alimentos a la cantidad que consumía antes del embarazo (alrededor

de 500 kilocalorías adicionales por día).
■■Para evitar náuseas y/o vómitos (hiperémesis gravídica), debe fraccionar las comidas durante el día, evitar el
consumo de líquidos fríos entre comidas y alimentos muy condimentados o excesivos en grasa. En caso de
presentar excesiva hiperémesis, debe ser valorada clínicamente.
b. Alimentos que le dan energía y nutrientes esenciales:

■■Mezclas vegetales: seis cucharas de cereal (trigo, arroz, quinua, amaranto o coime, maíz) con cuatro cucharas
de leguminosas (habas y arvejas secas, poroto, lentejas, soya) para preparar sus comidas. Ejemplo: quinua con
lentejas o fréjol, arroz con lenteja o arvejas o fréjol, haba seca con arroz o quinua.
■■Cereales: quinua, amaranto, arroz, trigo y sus derivados (pan, harina fortificada, fideos, galletas) cebada, maíz,
cañahua, avena, sémola.

■■Leguminosas: habas y arvejas secas, lentejas, tarhui, soya, poroto o fréjol, garbanzo.
■■Carnes de todo tipo: pescado, carne de vaca, charque, pollo, llama, conejo, cuis, menudencias (hígado, riñón,
mollejas, panza).
■■Huevo: todo tipo.
■■Leche y derivados: leche fresca de vaca, cabra; queso, quesillo, cuajada, yogurt.
■■Tubérculos: papa (chuño y tunta), papalisa, oca, racacha, camote, yuca, walusa, izaño.
■■Verduras: aumentar el consumo de verduras por el contenido de fibra, de preferencia las de color verde, amari-
llo y naranja intenso (acelgas, espinaca, brócoli, zapallo, zanahoria).

■■Frutas: de acuerdo a la estación y principalmente frutas cítricas como limón, lima, naranja, mandarina, toronja,
papaya, piña, mango, durazno, pera, uva, chirimoya, achachairú, majo y otros.
■■Azúcar: azúcar en poca cantidad, en lo posible morena, chancaca/empanizado.
■■Grasas: aceite vegetal fortificado con vitamina “A”, margarina, mantequilla.
■■Sal: consumir sal yodada y fluorada en moderada cantidad para evitar problemas de hipertensión durante el
embarazo.
■■Agua: agua hervida o agua segura (ver métodos de desinfección del agua).
c. Consumo de alimentos fortificados:

■■Harina de trigo con hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B, para prevenir la anemia.
■■Aceite con vitamina A: para prevenir infecciones, favorecer el crecimiento del feto, regenerar piel y mucosas,
evitar problemas de la vista; debe ser utilizado crudo como en el aderezo de ensaladas.
■■Sal: adecuadamente yodo fluorada, para prevenir y controlar los desórdenes por deficiencia de yodo.
ENTREGA DE LAS TABLETAS DE SULFATO FERROSO,

ÁCIDO FÓLICO Y VITAMINA C, Y ORIENTACIÓN PARA SU CONSUMO
De acuerdo a normativa vigente, las tabletas de sulfato ferroso, ácido fólico y vitamina C, deben ser entregadas en
474 el primer control prenatal de la siguiente manera, para prevenir y controlar las anemias nutricionales:
CUADRO Nº 3: ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO A EMBARAZADAS

ESTADO FISIOLÓGICO CANTIDAD DE TABLETAS DOSIS
Embarazada sin anemia 90 Tabletas. 1 tableta cada día.
Embarazada con anemia 180 Tabletas. 2 tabletas cada día.
Recomiende a la mujer embarazada:

1. Tomar las tabletas de sulfato ferroso después de comer el almuerzo o cena, en lo posible, con jugos de frutas
cítricas para favorecer la absorción del hierro.

2. Evitar el consumo de café, té o leche con las tabletas de sulfato ferroso, porque disminuyen la absorción del
hierro.
3. Anticiparle que durante los 10 primeros días de la administración de sulfato ferroso, puede tener molestias en el
estómago después de tomar las tabletas, pero que disminuirán día a día hasta desaparecer.
4. Anticiparle que puede tener estreñimiento, el que se corrige consumiendo frutas, verduras, agua u otros líquidos.
Esta molestia también irá pasando, en la medida en que su organismo se acostumbre a las tabletas.
5. También anunciarle que las heces serán de color oscuro, por efecto del hierro, pero que es normal y no afecta
su salud.
6. Informarle sobre el beneficio que tendrán ella y su niña o niño en su nutrición y salud cuando tome todas las
tabletas: no estará débil, estará protegida para el parto (en el que se pierde sangre y el sulfato ferroso previene
el agravamiento de la anemia), estará preparada para iniciar la lactancia materna y su niña o niño tendrá un
buen peso al nacer.
1. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZO
SALUD ORAL DURANTE EL EMBARAZO (ver protocolos de salud oral)

■■Durante el embarazo y posparto se observa un incremento de caries. También es frecuente en la embarazada
la gingivitis (inflamación de las encías), que está asociada a la mayor probabilidad de parto prematuro.
■■ La inflamación de las encías se presenta por lo general en las piezas anteriores a partir del segundo mes de embarazo.
■■Las causas están relacionadas con cambios en los hábitos alimentarios y la tendencia de las embarazadas al
abandono de la higiene oral para evitar náuseas o vómitos.

■■La alimentación de una mujer embarazada puede influir mucho en la calidad de los dientes que llegue a tener
su hijo, y en mantener los suyos propios en buen estado.

■■El calcio y el fósforo son dos de los principales componentes de los huesos y dientes, por lo que la dieta de la
madre deberá incluir alimentos ricos en estos dos nutrientes, como: leche y sus derivados, carnes rojas, pollo,
pescado, huevos, verduras de color verde oscuro. Asimismo, es importante el consumo de frutas cítricas por su
contenido en vitamina C.
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
■■Recomiende a la embarazada para que realice sus controles cada mes, sobre todo si usted observa que está en-
flaquecida/desnutrida o con signos de anemia o signos de peligro: desmayos, cefalea, palidez, cansancio, visión
borrosa, fiebre o calentura, náuseas y/o vómitos seguidos, pies, manos y/o párpados edematizados o hinchados.
■■Recuerde que la mujer embarazada no solamente debe relacionarse con el establecimiento de salud, sino
también con las redes sociales organizadas que trabajan en salud (agentes comunitarios de salud [ACS], parte-
ras, médicos tradicionales, juntas vecinales, organizaciones sociales de mujeres), quienes son sus principales
aliados y pueden motivar y controlar la asistencia de la embarazada al establecimiento de salud para realizar
sus controles prenatales, parto institucional y en caso que presente signos de peligro, ayudarle a llegar oportu-
namente y permanecer el tiempo necesario en el establecimiento de salud, a planificar su parto, a consumir sus
475
complementos nutricionales y suplementos de hierro, cuidar su alimentación y lograr el apoyo de toda la familia.
■■Durante todos los controles prenatales promueva la lactancia materna; comuníquele a la madre la importancia
de la lactancia inmediata (primera hora después del parto) para tener una buena producción de leche, mantener
la lactancia exclusiva hasta los seis meses y prolongarla hasta los dos años, para proteger la nutrición y salud
de su niña o niño y de ella misma.
NO dar a la mujer la cápsula de vitamina A durante el embarazo,

porque contiene una mega dosis que puede provocar malformaciones congénitas.

■■ NO motivar a las mujeres embarazadas a comer por dos, sino a consumir alimentos variados que le den los nutrien-
tes necesarios, para proteger y cuidar su nutrición y salud; así como la nutrición y desarrollo de su futura hija o hijo.
■■Para asegurar la buena utilización de los alimentos la embarazada debe:
●●Cuidar su salud, evitando enfermarse.
●●Seleccionar bien sus alimentos de acuerdo a la disponibilidad en su hogar y su comunidad, promoviendo el
consumo de alimentos originarios y/o locales de alto valor nutritivo.

●●Cepillarse los dientes después de cada comida, todos los días.
●●Cuidar su higiene personal y de los alimentos que consume.
●●Consumir agua segura en todo momento.
■■NO consumir alcohol, tabaco, drogas y cualquier medicamento que no sea prescrito por el personal de salud
(preferentemente médico) durante el embarazo y la lactancia.

■■No exponer a la mujer embarazada a estudios radiológicos (Rayos X, tomografía, etc.).
■■Visitar al odontólogo para la revisión y tratamiento bucal antes y durante el embarazo.
■■Es importante que toda la familia y la comunidad brinden su apoyo a la mujer embarazada y hacer que este
período sea feliz.

2
CIE-10
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DE LA MUJER PUÉRPERA Y EN PERÍODO DE LACTANCIA

INTRODUCCIÓN
La alimentación durante el puerperio y la lactancia es fundamental para mantener un adecuado estado nutricional
de la madre. Durante el período de lactancia las necesidades nutricionales de la mujer aumentan aún más que en
el embarazo, porque la producción de leche materna demanda una cantidad adicional de energía y nutrientes, cuyo
consumo también protege la nutrición y salud de la madre.
ATENCIÓN DE LAS MUJERES PUÉRPERAS Y EN PERÍODO
DE LACTANCIA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Inmediatamente después del parto, la mujer puérpera debe recibir:
LA DOSIS ÚNICA DE VITAMINA A DE 200.000 UI (CAPSULA COLOR ROJO)

PARA PROTEGER SU SALUD Y LA DEL RECIÉN NACIDO.
SULFATO FERROSO 90 TABLETAS PARA PREVENIR LA ANEMIA DESPUÉS DEL PARTO.
El personal de salud tiene la obligación de hacer cumplir este derecho, inmediatamente después del parto o como
476 máximo en los 40 días posteriores al mismo (puerperio tardío) ya que posteriormente, puede haber un embarazo no
confirmado. En este caso, no se debe dar esta mega dosis de vitamina A porque puede provocar malformaciones
congénitas en el feto en formación.
Si el parto fue domiciliario, atendido por personal de salud, partera o familiar, la mujer puérpera debe acudir al es-
tablecimiento de salud a su control postnatal y recibir:
CUADRO Nº 1: DOSIFICACIÓN DE MICRONUTRIENTES

ESTADO MICRONUTRIENTE Dosis
PUERPERIO Vitamina A 200 000 UI. 1 perla VO/STAT.

PUERPERIO Sulfato ferroso. 1 cápsula cada día por 90 días.
ANEMIA PUERPERAL Sulfato ferroso. 2 cápsulas cada día por 90 días.
En caso de imposibilidad de la mujer puérpera de asistir al establecimiento, el personal de salud debe acudir al
domicilio para realizar el control postnatal y entregar los micronutrientes.
CUIDADOS EN LA ALIMENTACIÓN
Las mujeres puérperas y en período de lactancia deben consumir alimentos variados, de alto valor nutritivo y dispo-
nibles en el mercado o su comunidad, considerando las siguientes recomendaciones para su alimentación:
■■Consumir cereales (quinua, trigo, arroz, maíz, amaranto y otros), leguminosas (frejoles, lentejas, habas y arve-
jas secas), mezclas vegetales (combinación de cereales y leguminosas), carnes de todo tipo, vísceras, huevo,
leche y derivados; tubérculos (papa, yuca, oca, racacha, walusa), verduras y frutas.
2. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DE LA MUJER PUÉRPERA Y EN PERÍODO DE LACTANCIA
■■Aumentar la cantidad de alimentos que consumía durante el embarazo y tomar bastantes líquidos (mínimo dos
litros u ocho vasos), sobre todo nutritivos: leche, jugos de frutas, refrescos de cereales propios de la región
(amaranto, chive, cebada, quinua, copoazú, zomó, tamarindo) y también agua y mates de hierbas.
■■Consumir las tabletas de sulfato ferroso cada día durante tres meses, preferentemente después de las comidas
y con jugos de frutas cítricas para su mejor absorción.

■■Evitar el consumo de té, café o leche con las tabletas de sulfato ferroso, porque estas bebidas disminuyen la
absorción del hierro.

■■Consumir siempre alimentos fortificados: harina de trigo o derivados (fideos y pan) fortificados con hierro; ácido
fólico y vitaminas del complejo B, aceite con vitamina A. La sal debe ser yodada y fluorada.
Recomiende a las mujeres puérperas y en período de lactancia:
■■LA MEJOR MANERA DE TENER MÁS LECHE ES DANDO EL PECHO A SU NIÑA O NIÑO CADA VEZ QUE
PIDA: CUANTO MÁS LACTE LA NIÑA O NIÑO MAYOR SERÁ LA PRODUCCIÓN DE LECHE MATERNA.
■■La mujer en período de lactancia NO debe consumir alimentos guardados, condimentados o picantes, para
evitar problemas digestivos y molestias gástricas, tanto a ella como al niño o niña.
■■Tampoco debe consumir alcohol, ni medicamentos que no hayan sido recetados por el personal de salud.
■■Fumar también está totalmente prohibido.
■■Aplicar una adecuada higiene dental después de cada comida y visitar al odontólogo periódicamente para la
revisión o tratamiento de las piezas dentarias con caries.
477

3
CIE-10
LACTANCIA MATERNA (Ley Nº 3460)

INTRODUCCIÓN
La lactancia materna es la manera natural de alimentar a la niña o niño desde el momento que nace hasta los dos
años de edad, porque la leche materna es el mejor y más completo alimento, ya que cubre todos sus requerimientos
nutricionales, mantiene su temperatura adecuada, es higiénica, no representa gasto económico para la familia, y no
contamina el medio ambiente, por lo que debe ser consumida a libre demanda.
Con el objetivo de coadyuvar el bienestar físico y mental del binomio madre niño mediante la promoción, el apoyo, el
fomento y la protección de la lactancia natural, se ha regulado la comercialización de los sucedáneos de la leche mater-
na, específicamente para normar y controlar la información, promoción distribución, publicidad, venta y otros aspectos
inherentes a los sucedáneos de la leche materna, los alimentos complementarios, biberones, chupones y chupones
de distracción. En este sentido el 15 de agosto de 2006 se aprobó la Ley 3460 de Fomento a la Lactancia Materna y
Comercialización de sus Sucedáneos y el 12 de mayo 2010 el Decreto Supremo 0115 Reglamentario a la ley.
FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
El personal de los establecimientos de salud tiene la obligación de fomentar, promocionar, apoyar y proteger la
lactancia materna: inmediata dentro la primera hora de vida, exclusiva hasta los seis meses y prolongada hasta los
478
dos años, orientando a toda mujer puérpera y en período de lactancia, sobre las técnicas adecuadas de posición y
agarre para evitar problemas en las mamas que ocasionen la suspensión innecesaria de la lactancia; además se
debe informar a la madre y su familia, de manera sencilla y clara, los beneficios de la lactancia materna para ella y
su niña o niño y los problemas que se producen si se evita la lactancia materna.
LACTANCIA MATERNA INMEDIATA – APEGO PRECOZ
El personal de los establecimientos de salud (nivel I, II y III), donde se realiza la atención de partos, médicos tradi-
cionales o parteras, deben cumplir el apego precoz inmediatamente después del parto, es decir, colocar en contacto
piel a piel con el abdomen de la madre, a la niña o niño luego de recibir la atención neonatal (secado y abrigado
con una toalla limpia y caliente) y apoyar el inicio de la lactancia materna dentro la primera hora de vida. En caso de
cesárea, esperar que la madre se recupere de la anestesia y cumplir este procedimiento en la sala de recuperación.
La primera leche llamada calostro, p’ocke o corta, es de color amarillo (por la cantidad de anticuerpos, sustancias
nutritivas y grasa que contiene), sólo se produce en pequeña cantidad durante los primeros tres días en que la niña
o niño empieza a lactar. Cuando la niña o niño toma esta leche, limpia su estómago y recibe su primera vacuna, que
le protege contra las infecciones y favorece la producción de mayor cantidad de leche por la madre.
La lactancia materna inmediata también ayuda a la madre a:

■■La reducción del tiempo del alumbramiento. ■■No tenga fiebre.
■■El sangrado posparto sea menor. ■■Se inicie el lazo de amor madre-hijo.
■■El útero recupere su tamaño normal más pronto. ■■Disminuya el estrés.
■■Se produzca mayor cantidad de leche. ■■Es un método de planificación familiar.

3. LACTANCIA MATERNA (Ley Nº 3460)
LACTANCIA MATERNA PROLONGADA

La lactancia materna debe ser prolongada hasta los dos años de vida del niño o niña, apoyada con la alimentación
complementaria a partir de los seis meses de edad, que debe ser adecuada en calidad y suficiente en cantidad,
para cubrir las necesidades nutricionales, ya que éstas aumentan por el crecimiento acelerado de la niña o niño.
Entre los 6 a 8 meses de edad, la lactancia materna debe ser proporcionada antes de la alimentación complemen-
taria. A partir de los nueve meses se debe dar al niño o niña primero la alimentación complementaria y después la
lactancia materna.
VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA
Para el niño/niña: La lactancia materna es el mejor alimento porque:
■■El aporte nutricional de la leche materna cubre los requerimientos de la niña o niño
hasta los seis meses.
■■Es fácilmente digerida por el estómago del niño o niña.
■■Protege a la niña o niño de las enfermedades infecciosas, como la diarrea, infecciones
de oído, resfrío y neumonías.
■■Protege del estreñimiento, cólicos y escaldaduras.
■■Previene la desnutrición y las deficiencias de micronutrientes.
■■Protege de algunas enfermedades crónicas, obesidad, alergias, diabetes juvenil, algu-
nas formas de cáncer.
479
■■Favorece la estimulación temprana del sistema nervioso.
■■Favorece un desarrollo físico, intelectual y emocional del niño o niña.
Para la madre: La lactancia materna ayuda a:
■■Recuperar el tamaño de la matriz de la madre.
■■Disminuir el sangrado después del parto.
■■Evitar la inflamación de las mamas (mastitis).

■■Proteger del cáncer de útero y mamas.
■■Evitar un nuevo embarazo durante los primeros seis meses, si la madre da sólo su
pecho de día y de noche, por lo menos diez veces al día, a libre demanda (cada
vez que la niña o niño pide) y de manera exclusiva, al impedir el reinicio del período
menstrual.
■■Evitar el levantarse de noche para preparar biberones.
■■No desarrollar infecciones gastrointestinales en la niña o niño producidas por biberones
mal lavados o leche artificial contaminada.
■■Establecer una estrecha relación afectiva entre la madre y la niña o niño.
Para la familia: La leche materna favorece a la economía de la familia porque:
■■Evita gasto de dinero en la compra de leche, biberones y/o combustible.
■■Prescinde de gasto de tiempo y/o dinero en consultas por enfermedad, compra de
medicamentos o ausencia en el trabajo, para cuidar al niño o niña enferma.
DIFICULTADES Y SOLUCIONES DURANTE LA LACTANCIA MATERNA
Dificultad Solución
POCA LECHE ■■Dar de mamar a libre demanda, las veces que el niño o niña pida. Cuánto más lacta la
niña o niño, más leche produce la madre.
■■Debe alternar los dos pechos, vaciando un pecho antes de ofrecer el otro, para que el
niño o niña reciba todos los nutrientes, ya que la calidad de la leche es diferente entre
el inicio y la finalización de la toma de cada pecho.
■■ Si es recién nacido y deja de mamar, puede tocar su mentón para despertarlo y seguirá lactando.
■■ La madre debe aumentar el consumo de líquidos nutritivos como: jugos de frutas, refrescos de
cereales de preferencia quinua, amaranto, maíz (wilcaparu) o frutas, leche, sopas u otros.
PEZONES ■■Mejorar la posición y el agarre, para que la niña o niño lacte bien y los pezones no
AGRIETADOS O tengan heridas.
CON HERIDAS ■■La mamá debe sostener el pecho con los dedos formando una “C” (cuatro dedos abajo
y el pulgar arriba) y colocar la cara del niño o niña en dirección a su pecho.
■■El bebé debe abrir bien la boca, para que la madre introduzca el pezón hasta la areola.
NIÑA O NIÑO NO La lactancia debe realizarse en un ambiente tranquilo y con paciencia, por el tiempo ne-
QUIERE LACTAR Y cesario y hasta que se vacíen los senos. La última parte de la leche contiene grasa que le
LLORA ayuda al niño o niña a crecer y le sacia su hambre.
LA MADRE TIENE Para dar de lactar, la madre debe estar sentada cómodamente, con la espalda apoyada
DOLORES DE en posición recta y debe atraer a la niña o niño hacia su pecho, nunca agacharse hacia él.
ESPALDA O
CANSANCIO AL
DARLE EL PECHO
480 NIÑA O NIÑO La leche materna tiene la cantidad de agua necesaria para calmar la sed, inclusive en
APARENTA TENER climas tropicales no necesita agua adicional, tampoco otros alimentos.
SED O SE ANTOJA
OTROS ALIMENTOS
El personal de salud debe informar a la madre:
■■ Que toda mujer puede producir suficiente cantidad de leche como para alimentar a dos niñas o niños, inclusive una madre
desnutrida puede producir la cantidad de leche necesaria para amamantar a su niña o niño en los primeros seis meses.
■■Que la lactancia materna exclusiva es un método anticonceptivo moderno y temporal1, cuya eficacia depende
de la exclusividad de la lactancia durante seis meses.

■■La lactancia materna debe ser apoyada por los miembros de la familia, especialmente por el esposo o pareja. El
apoyo de la familia y/o su entorno, ayuda a la madre a mantener un estado emocional estable.
■■Antes de dar el pecho, la madre debe lavarse las manos y ponerse cómoda para alimentar a su niña o niño.
■■No se debe ofrecer biberones ni chupones porque pueden producir mala oclusión (mala mordida), aumentan el
riesgo de infecciones por falta de higiene en el lavado y su manipulación y confunde a la niña o niño, pues la
succión que realiza al chupón es diferente a la succión del pecho de la madre.
■■Cuando el niño o niña está enfermo con diarrea o tos, NO debe suspenderse la lactancia materna porque es el
único alimento que le protegerá de la muerte, pues además de alimentarlo, lo mantiene hidratado.
■■Existen algunas casos en los que se puede orientar a la madre y/o familia sobre el uso y la forma de preparar
los sucedáneos, tales como ausencia o muerte materna, galactosemia, VIH/SIDA materno y otras prescritas por
el médico; en tal caso promover la lactancia materna por una nodriza o buscar una madre sustituta, realizando
previamente todas las pruebas necesarias para confirmar su buen estado de salud (test para comprobar VIH/
SIDA, TB u otras enfermedades contagiosas a través de la leche materna).
1 Método de Lactancia y Amenorrea (MELA). Módulo de capacitación para proveedores de servicios de salud en planificación familiar. LINKAGES, 1999.
3. LACTANCIA MATERNA (Ley Nº 3460)
■■En caso de que la madre sea VIH positivo, la leche artificial está cubierta por el SUMI. Sin embargo es necesa-
rio que la familia disponga de recursos económicos para no dejar de alimentar al bebé. Actualmente se promue-
ve a toda madre que tenga sospecha de estar infectada, someterse a las pruebas para detección de contagio
con el VIH y si es seropositiva, brindarle toda la información sobre los respectivos riesgos del amamantamiento
que le permita decidir por sí misma, si debe practicar o no la lactancia materna.
■■En caso de que la madre tenga tuberculosis y está recibiendo tratamiento, NO es necesario suspender la
lactancia materna, inclusive si está recibiendo isoniacida, pues aunque es hepatotóxica para el niño, su efecto
puede ser contrarrestado con la administración de piridoxina (vitamina B 6). Teniendo en cuenta que la tubercu-
losis es transmitida por la saliva, es necesario que la madre use barbijo al momento de alimentar y atender a su
niño o niña y evite toser cerca de el o ella.
■■Es recomendable suspender la lactancia materna en casos de madre con hepatitis B, delta y E, infecciones por
citomegalovirus, tuberculosis activa sin tratamiento, VIH/SIDA activa.
■■En caso de niño o niña con labio leporino y/o fisura palatina, la madre puede extraer su leche y administrarle
con cucharilla o gotero.
■■Se puede considerar la suspensión temporal o definitiva de la lactancia materna, cuando la madre recibe trata-
miento de alguna enfermedad con los siguientes medicamentos:
CUADRO Nº 1: MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS DURANTE LA LACTANCIA MATERNA
MEDICAMENTOS2
De uso con precaución o evitar No deben usarse (con efectos documentados en el niño lactante)
Psicotrópicos (antidepresivos) Acebutolol
Amiodarona Atenolol
Clorpromazina Acido 5-aminosalicílico 481
Haloperidol Aspirina (consumo frecuente)
Cloranfenicol Clemastina
Diazepam Alcaloides de ergotamina
Metoclopramida Bromocriptina
Metronidazol (dosis única) Litio
Anticonceptivos con estrógeno o progesterona Sulfasalazina

Clindamicina Quinolonas
Ácido mandélico
Ácido nalidíxico
Nitrofurantoína
Tetraciclina
Para disminuir la probabilidad de transferencia de antibióticos a la leche materna, es importante que el personal de
salud considere:
●●Usar el medicamento cuando es estrictamente necesario.
●●Elegir los medicamentos que pasan en poca cantidad a la leche materna.
●●Usar medicamentos de vida media corta.
●●Usar antibióticos de uso tópico preferentemente.
●●Recomendar a la madre dar de lactar al niño o la niña cuando el pico de la concentración del medicamento baja.
2 Medications in Pregnancy and Lactation. Raren Della-Giustina, Grez Chow. Emergency Medicine Clinics of North America.
4
CIE-10
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Y SUPLEMENTACIÓN

CON MICRONUTRIENTES EN NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD
INTRODUCCIÓN
Alimentación complementaria significa la incorporación progresiva y variada de nuevos alimentos que se les da a
las niñas y niños, además de la leche materna, a partir de los seis meses de edad.
Es muy importante que la alimentación de la niña o niño en los primeros dos años de vida sea proporcionada en canti-
dad, calidad y frecuencia suficientes para cubrir las necesidades nutricionales de su acelerado crecimiento y desarrollo.
La introducción de alimentos no significa la interrupción de la lactancia, sino su complementación; es decir, que la

leche materna sigue siendo un alimento muy importante hasta por lo menos los dos años de edad.
ATENCIÓN DE LA NIÑA O NIÑO DE 6 A 23 MESES DE EDAD
EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
El personal de salud cuando esté en contacto con la madre de una niña o un niño a partir de los seis meses, tiene
la obligación de:
■■Administrar los micronutrientes correspondientes de acuerdo a la edad y normas vigentes de suplementación:
482
VITAMINA A:
■■Verificar en el Carnet de Salud Infantil (CSI) si la niña o niño recibió la cápsula de vitamina A de acuerdo al
siguiente esquema de distribución:
CUADRO Nº 1: SUPLEMENTACIÓN CON CÁPSULAS DE VITAMINA A

Edad (en meses) Dosis Frecuencia de administración
6 a 11 1 cápsula de 100.000 UI (color azul). Dosis única.
12 a 23 1 cápsula de 200.000 UI (color rojo). 1 cápsula cada seis meses*.
* Para la administración de la vitamina A se debe considerar obligatoriamente la edad del niño (año vida).
■■Indicara la madre que esta vitamina favorecerá el crecimiento de su niña o niño, su función visual, la regenera-
ción de su piel y mucosas, y además lo protegerá de las infecciones.
■■Registrar la entrega de la cápsula de vitamina A en el carnet de salud infantil, en el cuaderno Nº 4 y en el “Infor-
me Mensual de Producción de Servicios” del SNIS.
HIERRO:
■■Administrar la suplementación de hierro, zinc, ácido fólico y vitamina C mediante las chispitas nutricionales. La
entrega de las chispitas nutricionales se realiza de acuerdo al siguiente esquema:
CUADRO Nº 2: ENTREGA DE CHISPITAS NUTRICIONALES POR 60 DÍAS SEGUIDOS

EDAD (en meses) Nº DE SOBRES DOSIS DIARIA
6 a 11 60 1 sobre.
12 a 23 60 1 sobre.
4. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Y SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES EN NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD
■■Explicar a la madre que las chispitas nutricionales previenen la anemia nutricional y favorecen el crecimiento y
el desarrollo del sistema nervioso de su niña o niño.
■■Indicar a la madre que todo el contenido de un sobre deberá ser mezclado en una porción de una comida princi-
pal de la niña o niño.

■■No deben mezclarse con líquidos, comidas calientes o leche.
■■Recomendar a la madre que la niña o niño no debe recibir té, café o sultana y mucho menos con las chispitas.
■■Registrar cada entrega de las chispitas nutricionales en el carnet de salud infantil, en el cuaderno Nº 4 y en el
“Informe Mensual de Producción de Servicios” del SNIS como dosis completa de hierro.
CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
Orientar a la madre sobre cómo debe preparar una alimentación adecuada en cantidad y calidad para su niña o
niño, basada en los alimentos disponibles en su hogar y en la comunidad. Dicha orientación le permitirá a la madre
eliminar todas las dudas que tenga y asegurar una buena nutrición a su niña o niño.
La introducción de nuevos alimentos a la dieta de la niña o niño a partir del sexto mes de vida, debe ser realizada
en forma gradual, alimento por alimento, para que la niña o niño se acostumbren y conozcan poco a poco los distin-
tos sabores de los alimentos. Los alimentos proporcionados a la niña o niño deben ser de consistencia semisólida
(papillas o purés) y posteriormente sólida (comidas de la olla familiar).
La preparación de alimentos en forma de papillas semisólidas puede ser realizada con cereales, verduras, tubércu-
los o frutas, considerando la higiene en la preparación de los mismos y de los utensilios donde se preparan y sirven
las comidas.
Es importante que cuando se proporcione la alimentación a la niña o niño, se coloque la cucharilla con la papilla en
la parte media de la lengua, porque si se coloca en la punta, la niña o niño tiende a devolver el alimento, lo cual mu- 483
chas veces es interpretado por la madre y familia como que no le gusta el alimento. También se debe recomendar
a la madre que tenga paciencia para alimentar a su niña o niño.
ALIMENTO COMPLEMENTARIO PARA LA NIÑA O NIÑO DE 6 A 23 MESES (NUTRIBEBÉ)
El “Alimento Complementario Nutribebé®” es un producto en polvo, fabricado a base de cereales (arroz o maíz
blanco), leche entera en polvo, materia grasa, azúcar y fortificado con una pre-mezcla de vitaminas y minerales,
destinado a ser empleado como un alimento complementario a partir de los 6 hasta los 23 meses. Este producto
deberá ser adquirido por los municipios, siguiendo las normas del Ministerio de Salud y Deportes.

Para que la niña o el niño se beneficien con la entrega del “Alimento Complementario Nutribebé®” deberá:
■■Acudir al establecimiento de salud más cercano a su casa o comunidad.
■■Realizar los controles mensuales de crecimiento y desarrollo.
■■Recibir los micronutrientes correspondientes a su edad.
La ración diaria de Nutribebé® para niñas y niños de 6 a 23 meses, es de 50 gramos, dividida en dos porciones
de 25 gramos cada una, cantidad que debe ser medida con la cuchara medidora incluida dentro del envase. Cada
porción debe ser preparada con 100 mililitros de agua segura, agua hervida fría o tibia o jugos de frutas naturales
(equivalente a dos cucharas medidoras).
El Nutribebé® preparado con la cantidad de agua indicada tiene una consistencia semisólida (papilla) y debe ser
proporcionado a media mañana y a media tarde (entre comidas). La porción preparada debe ser consumida inme-
diatamente y no ser guardada ni recalentada para un consumo posterior.
La cantidad total de Nutribebé® a ser entregada por mes a cada niño será de 1.500 gramos (dos bolsas cada mes
a partir de los seis meses hasta antes que cumpla dos años).
IMPORTANCIA DE LA SUFICIENCIA DIETÉTICA: CANTIDAD, FRECUENCIA, DENSIDAD
Y UTILIZACIÓN BIOLÓGICA (FADU) EN LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
La alimentación complementaria del niño o la niña de seis meses a dos años debe tener en cuenta las siguientes
características:
Frecuencia de consumo: es el número de veces que la niña o niño debe comer al día, el mismo que varía de
acuerdo al grupo etario. Se recomienda de 3 a 5 veces al día (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, cena).
Cantidad de alimentos: se refiere a la cantidad de alimentos que se debe dar a la niña o niño, la que se debe ir
incrementando paulatinamente a medida que la niña o niño crece. A los seis meses la niña o niño deben llegar a
comer aproximadamente seis cucharas en cada comida y a los dos años 15 cucharas o la mitad de la ración que
come el padre de familia, de este modo se cubrirán los requerimientos nutricionales de la niña o el niño, recomen-
dando a la madre que la niña o el niño debe contar con su propio plato.
Densidad energética: una mayor densidad de energía y nutrientes se logra con la preparación y combinación de
varios alimentos, formando un puré o papilla, pues es difícil que un solo alimento tenga todos los nutrientes necesa-
rios. La comida de la niña o niño tiene que ser semisólida, consistente o espesa y variada, utilizando los alimentos
disponibles en el hogar. Orientar a la madre que siempre debe elegir la parte “espesa” de la sopa para preparar la
comida de la niña o niño y debe adicionar un poco de aceite vegetal, para aumentar la densidad de su comida y
emplear sal yodada en su preparación, para prevenir los desórdenes por deficiencia de yodo (DDI). En el cuadro Nº
5 se presenta la frecuencia, cantidad y consistencia de las comidas de acuerdo a la edad del niño o la niña.
484
Utilización biológica: la absorción o aprovechamiento por el organismo de la niña o el niño de los nutrientes de
todas las sustancias nutritivas consumidas en los alimentos, se traduce en un buen estado de salud. Por ello se
debe vigilar la buena salud de la niña o niño previniendo las enfermedades como diarreas, infecciones respiratorias
y parasitosis, que perjudican la absorción de los nutrientes y por tanto afectan su estado nutricional.
Para favorecer la absorción de los alimentos que consumen las niñas o niños mayores de seis meses son necesa-
rias las siguientes prácticas de higiene:
■■Lavarse las manos antes de preparar los alimentos y antes de alimentar a la niña o el niño.
■■Lavar con agua limpia los alimentos no cocidos (frutas y verduras) antes de que coma la niña o niño.
■■Lavar los utensilios a emplearse para la preparación y consumo de los alimentos con agua limpia.
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA DE LA NIÑA O NIÑO CON DESNUTRICIÓN

Si el personal de salud encuentra que la niña o niño menor de dos años tiene desnutrición aguda grave o moderada
con complicaciones, debe ser referido a una unidad de tratamiento de desnutrición aguda grave. Si la referencia
no puede ser efectivizada de inmediato o no puede ser realizada por rechazo de la familia o la imposibilidad de
transporte, se debe aplicar de manera inmediata y oportuna los pasos señalados en el Manual de procedimientos
de la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI-NUT).
Recomendaciones a la madre cuyo niño o niña presenta desnutrición aguda leve:

■■Verificar los hábitos y prácticas nutricionales clave y corregirlas en caso necesario.
■■Dar orientación nutricional de acuerdo al cuadro Nº 5: Características de la alimentación de los niños o niñas de
6 a 23 meses de edad.
■■Mantener o disminuir la cantidad de cada comida, en función del apetito y tolerancia del niño o niña, pero au-
mentar la densidad energética de cada comida, agregándole una cucharilla de aceite vegetal a la papilla o puré.
■■Elegiralimentos cocidos, suaves, aplastados, de fácil digestión y absorción a nivel intestinal (arroz, sémola,
avena, papa, camote, zanahoria, zapallo, manzana, peras cocidas y molidas, y otros disponibles en la zona),
porque niños o niñas desnutridos tienen con frecuencia problemas de mala absorción, causados por enferme-
dades diarreicas agudas.
■■Administrar suplementos vitamínicos y minerales:
●●Vitamina A si no la recibió en los últimos seis meses.
●●Dar suplementos de hierro de acuerdo a la edad.
●●Administrar zinc de acuerdo a la edad.
CUADRO Nº 3: ADMINISTRACIÓN DE ZINC EN DESNUTRICIÓN AGUDA, DIARREA Y TALLA BAJA

A. Para tratamiento de la desnutrición aguda-moderada y diarrea (aguda, persiste y disentería en niños/niñas de
dos meses a menores de cinco años).
Jarabe de zinc Tabletas dispersables de zinc

Frasco de 20 mg/5 ml. Tabletas de 20 mg.
Edad
Administrar una vez al día Diluir en 5 ml de agua (una cucharilla),
durante 14 días. administrar una vez al día durante 14 días.
2 a 6 meses Media cucharilla. Media tableta.
6 meses a menos de 5 años Una cucharilla. Una tableta.
B. Zinc para suplementación terapéutica en talla baja en niños de seis meses a menores de dos años.
Jarabe de zinc Tabletas dispersables de zinc

Frasco de 20 mg/5 ml. Tabletas de 20 mg.
485
Administrar una vez al día durante 3 Diluir en 5 ml de agua (una cucharilla), administrar una vez al
meses (12 semanas). día durante 3 meses (12 semanas).
Media cucharilla. Media tableta.
Una cucharilla. Una tableta.
Nota: Si el niño/niña tiene diarrea, además de talla baja, primero completar el tratamiento con zinc para la diarrea,
a las dosis indicadas en el cuadro (sección A) y luego continuar con el zinc a las dosis indicadas en la sección B.
El zinc debe administrarse alejado de las comidas, por ejemplo durante la noche, antes de dormir.

■■Recomendar el consumo de estos suplementos.
■■Asegurar que el niño/niña reciba el “Alimento Complementario Nutribebé®” dos veces al día, entre comidas.
■■Realizar el tratamiento de la desnutrición aguda-moderada con el “Alimento Terapéutico Listo para su Uso”
(ATLU) de acuerdo al siguiente esquema:

CUADRO Nº 4: ADMINISTRACIÓN DEL ATLU DURANTE DESNUTRICIÓN AGUDA-MODERADA
EDAD Nº DE SOBRES DE ATLU*

6 a 23 meses 1 en 24 horas.
2 a 4 años 2 en 24 horas.
* Administrar el ATLU con paciencia, el niño/niña puede tomar sorbos de agua si fuese necesario.
¡IMPORTANTE!
Si el niño o niña es menor de seis meses, la madre debe darle solamente su leche,
pero más veces al día.
ALIMENTACIÓN DEL NIÑO O NIÑA ENFERMO
Cuando el niño o la niña se enferme con tos, fiebre o diarrea, recomendar a la madre:
Niño o niña menor de seis meses:
■■Dar de lactar por lo menos 10 veces al día para mantenerlo hidratado y evitar que baje de peso.
■■Si el niño/niña tiene la nariz tapada, colocarle gotas de agua tibia en las fosas nasales para destapar la nariz y
limpiarla utilizando una torunda de algodón o franela.
Niño o niña de 6 a 23 meses:
■■Aumentar el consumo de líquidos (leche materna, refrescos de frutas hervidas, mates de hierbas, agua hervida)
para evitar la deshidratación del niño o niña.
■■El niño o niña debe seguir su alimentación en pequeñas cantidades pero con mayor frecuencia, para facilitar su
consumo y evitar el deterioro del estado nutricional.
■■Si la niña o el niño está desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia.
■■Seguir estas pautas de alimentación hasta que el niño esté completamente recuperado.
■■En caso de diarrea, elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fácil digestión y absorción a nivel intestinal.
■■Fomentar la lactancia materna.
■■Desalentar el uso del biberón, mamadera o chupón.
■■Si el niño o niña dejó de lactar, suspender “mientras dure la enfermedad” el consumo de leche de vaca, leches
artificiales y/o sucedáneos.
■■Entre el sexto y octavo mes de vida, el niño o la niña primero debe lactar y después comer la papilla o puré.
■■A partir del noveno mes, el niño o la niña, primero debe comer las preparaciones en su propio plato y después
debe lactar.
486 ■■Lavar las manos del niño o la niña antes de que coma, para evitar las diarreas.
■■Es importante que el niño o la niña coma en su propio plato, de esta manera la madre sabe la cantidad que
come su niño o niña.
■■Hasta el primer año de edad alimentar al niño o niña con mucha paciencia y amor. A partir del primer año, esti-
mular al niño o niña con mucha ternura para que coma hasta que termine su comida, siempre con el apoyo de
los padres.
■■El momento de comer, el niño o la niña, debe estar sentado y tranquilo para evitar que se atore.
■■No se debe dar al niño o niña alimentos en trozos grandes, duros o resbalosos para evitar que se atore.
■■Las comidas del niño o niña y las de la familia, deben ser siempre preparadas con sal yodada.
■■Al niño o la niña menor de dos años no se le debe dar gaseosas, té, café, sultana, comidas enlatadas o guar-
dadas, ni dulces o golosinas. Los niños o niñas deben comer siempre comidas frescas y naturales, frutas y
verduras según disponibilidad.
■■Incluir en la alimentación del niño o niña principalmente alimentos que tengan hierro y vitamina A: vísceras (hí-
gado, riñón, corazón), verduras y frutas de color verde y amarillo intenso (espinaca, acelga, zanahoria, zapallo,
papaya), a partir del primer año incluir frutas cítricas (naranja, mandarina, mango).
■■Revalorizar los alimentos nativos o del lugar, principalmente los de alto valor nutritivo, así como también los
alimentos fortificados: harina de trigo con hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B, aceite vegetal con
vitamina A y sal con yodo y flúor.
■■Si la madre alimenta a su niño o niña con biberón, advertir sobre el uso por tiempo prolongado, para prevenir
caries dental y mala oclusión dental, que perjudicarán la masticación y la digestión de los alimentos de su niño o
niña y por ende, la absorción de los nutrientes.
■■No es aconsejable dejar al niño o niña con el biberón mientras duerme y nunca se debe endulzar el chupón con
miel o azúcar.
■■Lavar los dientes del niño o niña después de cada comida, utilizando una tela limpia o gasa estéril para frotarlos
suavemente. Entre el primer y segundo año, lavar los dientes del niño o niña con un cepillo suave y darle para
que intente usarlo y así crear hábito de limpieza oral después de las comidas.
CUADRO Nº 5: CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN DE LOS NIÑOS O NIÑAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD

EDAD FRECUENCIA CANTIDAD CONSISTENCIA ALIMENTOS EJEMPLOS DE
(Nº de veces) (comida principal) PERMITIDOS PREPARACIONES
6 meses Semana 1 Continuar con la 3 cucharadas en Papillas. Tubérculos (papa, camote, Aplastar los alimentos hasta
(inicio de la lactancia materna a cada comida. oca). formar un puré y mezclar con leche
El niño/niña debe comer
alimen- libre demanda. materna.
en su propio plato. Alimento Complementario
tación Nutribebé®. Preparación del Nutribebé®:
comple- Si escupe la comida no
1. Lavarse manos y utensilios con
mentaria) se desaliente, continuar
agua hervida antes de preparar el
dándole el alimento.
Nutribebé®.
2. Colocar en el platito una medida
del Nutribebé®.
3. Añadir una medida (50 ml) de
agua hervida y mezclar bien.
4. Añadir una segunda medida de
líquido (50 ml) poco a poco hasta
obtener una papilla o puré.
5. Darle al bebé hasta que termine
la ración.
6. No se debe guardar el producto
preparado.
Semana 2 Continuar con la 3 cucharadas en Agregar: cereales cocidos Continuar dando los alimentos en
lactancia materna a cada comida. (arroz, maicena). forma de puré, dar frutas.
libre demanda. Fruta (plátano, manzana, Combinar alimentos permitidos para
pera, papaya). la edad.
Nutribebé®. Aplastar las frutas y mezclar (evitar
añadir jugo de frutas cítricas: naran-
ja, limón, mandarina).
487
Preparación correcta del Nutribebé®.
Semana 3 Continuar con la 6 cucharadas en Agregar: verduras (zapa- Mezclar los alimentos con leche
lactancia materna a cada comida. llo, zanahoria, remolacha). materna.
libre demanda. Nutribebé®. Puré de frutas.
Puré de verduras.
Semana 4 Continuar con 6 cucharadas en Agregar: carne (res o Mezclar los alimentos anteriores
lactancia materna a cada comida. pollo). con un trozo machucado o triturado

libre demanda. de carne.
Nutribebé®.
6 a 8 meses Además de la leche 3-10 cucharadas Papillas espesas y prepa- Agregar: harinas de trigo, Puré de plátano.
materna debe comer de papilla o puré en radas de: frutas, cereales, maíz, pito de cañahua y
Puré de manzana.
3 a 5 veces al día: 2 cada comida. tubérculos, verduras, otros pitos.
comidas principales, hortalizas cocidas. Papilla de acelga con papa, zapallo
Cereales: sémola, fideo,
1 a 3 meriendas. y aceite.
hojuelas de quinua.
Papilla de arroz con carne molida y
Tubérculos: camote, oca.
un poco de aceite.
Verduras: acelga,
Papilla de fideos con zanahoria, pollo
espinaca (u otras de color
y aceite.
amarillo y verde intenso
disponibles en el lugar). Puré de arroz con un poco de
margarina o aceite.
Frutas: peramota, durazno
cocidos. Puré de papa con zapallo y aceite.
Carnes: hígado de pollo. Preparación correcta del Nutribebé®.
Otros: aceite y sal yodada.
Nutribebé®.
EDAD FRECUENCIA CANTIDAD CONSISTENCIA ALIMENTOS EJEMPLOS DE
(Nº de veces) (comida principal) PERMITIDOS PREPARACIONES
9 a 11 meses Debe comer 5 veces 11-14 cucharas de Papilla o purés y alimentos Agregar: amaranto, palta, Puré de plátano con papaya.
al día: 2 comidas papilla o puré en picados en trozos peque- acelga, lacayote, iscariote. Puré de papa con espinaca, pollo y
principales, 2 merien- cada comida. ños o desmenuzados. Frutas: uva. un poco de aceite.
das y un desayuno.
Después la leche Carnes: pescado, cerdo, Compota de durazno o pera
materna. hígado de res. (aplastada).
Todo tipo de quesos, Trocitos de plátano.
cuajada, requesón, yogurt, Preparación correcta del Nutribebé®.
yema de huevo.
Pan, galletas.
Nutribebé®.
12 a 23 meses Debe comer 5 veces 15-24 cucharadas Alimentos picados en Agregar: haba y arveja Preparaciones o comidas de la olla
al día: 2 comidas de comida (sopa o trozos pequeños o desme- secas, poroto, lenteja, familiar.
principales, 2 merien- segundo). nuzados. tomate sin cáscara ni
Jugos de frutas cítricas (diluidos).
das y un desayuno. semillas, naranja, lima,
Después la leche mandarina, sandía, po- Mandarina, naranja o lima (sin fibras).
materna. melo, damasco, durazno, Pan o galletas.
ciruelas, cerezas y otros
alimentos de la región. Arroz o fideo con carne molida y
ensalada de verduras.
Nutribebé®.
488
5
CIE-10
ALIMENTACIÓN DEL NIÑO O NIÑA PREESCOLAR

INTRODUCCIÓN
Se consideran preescolares a niños o niñas comprendidos entre 2 y 5 años de edad. Los niños o niñas de este grupo
de edad tienen alto riesgo nutricional, porque su rápido crecimiento y mayor desarrollo de actividades psicomotrices
demandan mayor gasto de energía, que debe ser compensado con el consumo de alimentos en mayor cantidad, así
como también mayor variedad de alimentos que le proporcionen los macronutrientes (proteínas, grasas y carbohidra-
tos) y micronutrientes (vitaminas y minerales), necesarios para prevenir la desnutrición, aguda o crónica, y las defi-
ciencias de micronutrientes, principalmente la anemia, la hipovitaminosis A y los desórdenes por deficiencia de yodo.
En este período los niños o niñas consolidan sus hábitos alimenticios; por lo tanto, debe integrarse por completo a la
alimentación familiar (servirse todos los alimentos que la familia hace), sin modificaciones en la consistencia de las prepa-
raciones alimentarias, las que deben incluir alimentos nativos de alto valor nutritivo disponibles en la zona. En síntesis, la
alimentación del niño o niña preescolar debe adecuarse a su propia constitución, preferencias y estilo de vida de la familia.
ATENCIÓN DEL NIÑO O NIÑA PREESCOLAR EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Todo menor de cinco años tiene derecho a recibir en cualquier establecimiento de salud atención gratuita.
En todo contacto con un menor de cinco años el personal de salud debe:

489
a. Realizar la atención integral, empleando el formulario y la estrategia del AIEPI Nut Clínico.
b. Controlar el crecimiento y desarrollo mediante la toma del peso, talla y la edad, determinar la tendencia de
crecimiento y el estado nutricional del niño o niña. Estos datos deben ser registrados y graficados en el carnet
de salud infantil, en el formulario del AIEPI NUT y en el cuaderno Nº 4.
c. Entregar una cápsula de vitamina A de 200.000 UI cada seis meses, explicando a la madre la importancia de
esta vitamina para el crecimiento, función visual, regeneración de la piel y mucosas y protección contra las
infecciones de su niña o niño.

d. Registrar la entrega de la cápsula de vitamina A en el carnet de salud infantil, cuaderno Nº 4 e “Informe
Mensual de Producción de Servicios” del SNIS.
e. Entregar el jarabe de sulfato ferroso, ácido fólico y vitamina C (ferrasol), de acuerdo a la norma nacional de
tratamiento de anemia1, considerando el siguiente esquema de distribución:
CUADRO Nº 1: SUPLEMENTACIÓN POR 60 DÍAS SEGUIDOS
EDAD (años) ENTREGA DE FERRASOL DOSIS DIARIA

Nº Frascos Gotas
2 años 3 25 gotas.
3 años 4 30 gotas.
4 años 4 30 gotas.
1 3
Se ha determinado la administración de dosis de tratamiento para todos los niños o niñas preescolares, debido a la elevada prevalencia de anemia en el país. De acuerdo
a la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2003, 4 a 5 niños o niñas preescolares de cada 10 presentan anemia.
Explicar a la madre que el sulfato ferroso y el ácido fólico previenen y controlan la anemia nutricional, favorecen
el crecimiento del niño o niña y el desarrollo neurológico, en cambio, la vitamina C favorece la absorción del
hierro. También indicar a la madre que el jarabe debe ser proporcionado después de una de las comidas prin-
cipales, preferentemente con jugos de frutas cítricas o refrescos de frutas o cereales cocidos para facilitar su
absorción.
Registrar cada entrega del jarabe de sulfato ferroso en el carnet de salud infantil, en el cuaderno Nº 4 y en el
“Informe Mensual de Producción de Servicios” del SNIS.
f. Suministrar en el establecimiento de salud una tableta de mebendazol de 500 mg cada seis meses para
desparasitar al niño o niña y así favorecer el aprovechamiento por su organismo de los nutrientes contenidos
en los alimentos.
g. Orientar a la madre sobre cómo debe preparar una alimentación adecuada en cantidad y calidad para sus
niños o niñas, en base a los alimentos disponibles en su hogar y en la comunidad. Dicha orientación le
permitirá a la madre eliminar todas las dudas que tenga y asegurar una buena nutrición a sus niños o niñas.
CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO O NIÑA PREESCOLAR
En esta etapa se pueden realizar acciones que faciliten la adquisición de hábitos alimentarios deseables, como ser:
■■La alimentación del niño o niña debe realizarse en un ambiente tranquilo y de mucho cariño y afecto.
■■El niño o la niña debe recibir cinco comidas que pueden estar distribuidas en tres comidas principales y dos
meriendas entre las comidas.

■■Los alimentos deben ser proporcionados picados en trozos pequeños, para favorecer la masticación, fortalecer
490 sus dientes y desarrollar su independencia para comer.

■■Las frutas y verduras deben ser consumidas diariamente por su aporte de vitaminas (A, C y complejo B) y mine-
rales (hierro, calcio, fósforo, potasio), necesarios para su crecimiento y prevención de enfermedades.
■■Se deben evitar las comidas o alimentos con sabores fuertes, muy condimentados, porque producen irritaciones
gástricas.
■■Las preparaciones deben tener alimentos de colores y sabores variados para que la dieta del niño o niña sea
variada, balanceada y se estimule su apetito.

■■Introducir en la alimentación del niño o niña alimentos de alto valor nutritivo disponibles localmente.
■■Para evitar infecciones gastrointestinales, sobrepeso y obesidad, el niño o la niña no debe consumir bebidas
gaseosas, comida guardada, comida de la calle, papas fritas, chisitos, embutidos, dulces y golosinas.
■■Los hábitos alimentarios son transmitidos por los padres, por lo tanto, delante del niño o niña, deben tener mu-
cho cuidado en no rechazar los alimentos, para evitar la imitación.

■■Promover el consumo de alimentos fortificados, harina con sulfato ferroso y vitaminas del complejo B, aceite
con vitamina A, leche con zinc y mediante el uso de sal yodada en la preparación de alimentos.
Para que la alimentación sea adecuada a la edad del niño o niña y a la capacidad de su estómago, se debe con-
siderar la frecuencia, cantidad, densidad o consistencia (ver cuadro Nº 1) y la utilización biológica de los alimentos
(FADU).
Para favorecer la utilización biológica o aprovechamiento de los alimentos, recomendar a la madre cuidar la salud
de su niño o niña con prácticas de higiene tanto en la preparación de los alimentos y utensilios utilizados, como
también lavándose las manos y las de su niño o niña antes de comer y después de ir al baño, para evitar de esta
manera las diarreas y crear hábitos saludables.
5. ALIMENTACIÓN DEL NIÑO O NIÑA PREESCOLAR
ALIMENTACIÓN DEL NIÑO O NIÑA CON DESNUTRICIÓN

Si el personal de salud detecta que el niño o niña de 2 a 5 años tiene desnutrición en grado leve y moderado no
complicado, deben ser tratados en el mismo servicio de salud, si es moderado complicado y severo, debe referirlo al
establecimiento de salud de nivel III de atención. Si la madre no puede llevarlo, recomendarle tomar mayor atención
en la alimentación del niño o niña, considerando los siguientes aspectos fundamentales:
■■Mantener o aumentar la frecuencia de la alimentación (número de comidas en el día).
■■Mantener o disminuir la cantidad de cada comida, en función al apetito y tolerancia del niño o niña.
■■Elegir alimentos suaves, de fácil digestión y absorción a nivel intestinal (arroz, fideos delgados, sémola, avena,
papa, camote, carnes de pollo y pescado, zanahoria, manzana, peras cocidas, etc.) porque los niños o niñas
desnutridos tienen con frecuencia problemas de mala absorción causados por las enfermedades diarreicas.
■■Todo niño o niña de 2 a 5 años con desnutrición en grado leve, moderado o severo debe recibir el tratamiento
correspondiente, de acuerdo a normas del AIEPI Nut.

ALIMENTACIÓN DEL NIÑO O NIÑA ENFERMO
Cuando el niño o la niña se enferme con tos, fiebre o diarrea, recomendar a la madre:
■■Aumentar el número de comidas al día para facilitar su consumo y evitar el deterioro de su estado nutricional. Si
el niño o niña está desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia, seguir estas pautas
de alimentación hasta que el niño o niña esté completamente recuperado.
■■En caso de diarrea, elegir alimentos cocidos, suaves, de fácil digestión y absorción a nivel intestinal.
■■Aumentar el consumo de líquidos (refrescos de frutas hervidas, mates de hierbas, agua hervida) para evitar la
deshidratación del niño o niña.

SALUD ORAL DEL NIÑO O NIÑA PREESCOLAR
Es muy importante inculcar en niños o niñas en edad preescolar la adopción de hábitos alimentarios adecuados 491
para su nutrición y también su salud oral, recomendando a la madre evite en su niño o niña el consumo de alimentos
que favorezcan el desarrollo de la placa bacteriana y formación de caries, tales como: azucares refinados (azúcar
común, dulces, golosinas, jarabes o jugos, bebidas gaseosas). Si los niños o niñas consumen estos productos, así
como pan, tortas, pasteles, masas y galletas saladas y dulces, recomendar el lavado de los dientes.
■■Antes de comer los niños o niñas debe lavarse las manos para evitar las diarreas.
■■Niños o niñas siempre deben ser alimentados a horarios regulares e integrados a la mesa familiar para facilitar

su interacción con todos los miembros de la familia. No dejar sólo al niño o niña cuando coma para evitar acci-
dentes por quemaduras y asfixia.
■■Los alimentos deben ser preparados higiénicamente, servirlos en su plato y con cuchara limpios.
■■Las comidas del niño o niña y de la familia deben ser siempre preparadas con sal yodada.
■■No es aconsejable dar al niño o niña bebidas gaseosas principalmente antes de las comidas, porque quitan el
apetito del niño. Tampoco se les debe dar té o café, comidas enlatadas o guardadas, ni dulces o golosinas. Los
niños o niñas deben comer siempre comidas frescas y naturales, frutas y verduras según disponibilidad.
■■Incluir en la alimentación del niño o niña principalmente alimentos fuentes de hierro y vitamina A: vísceras (hí-
gado, riñón, corazón), verduras y frutas de color verde y amarillo intenso (espinaca, acelga, zanahoria, zapallo,
papaya, mango), como también frutas cítricas.
■■Los alimentos que se recomienda utilizar deben estar disponibles en la comunidad, mercados, ferias o tiendas,
estar al alcance económico de la familia, y ser parte de los hábitos alimentarios de la misma.
■■Revalorizar los alimentos nativos o del lugar, de alto valor nutritivo, bajo costo, así como también los alimentos
fortificados: harina de trigo con hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B, aceite vegetal con vitamina A y
sal con yodo y flúor.
■■Después de cada comida, niños o niñas deben lavarse los dientes para evitar las caries dentales.
CUADRO Nº 2: CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN
DE LOS NIÑOS O NIÑAS DE 2 A 5 AÑOS POR GRUPO DE EDAD
EDAD FRECUENCIA CANTIDAD DENSIDAD O ALIMENTOS EJEMPLOS DE
(Nº de veces) (comida principal) CONSISTENCIA PERMITIDOS PREPARACIONES
24 a 35 5 veces al día. 25 a 35 cu- Preparaciones de Todos los ali- ■■Ensaladas de frutas:
meses charadas en comidas (sopa y/o mentos que con- papaya, plátano, naran-
cada comida segundo) y alimen- sume la familia. ja; cortadas en trozos
(sopa y/o se- tos en trozos pe- pequeños.
gundo). queños. ■■Carne de pollo o hígado
de res con ensalada de

papa y remolacha.
■■Albóndigas con arroz y
tomate.
■■Pollo con ensalada de
vainitas/zanahoria y oca.
■■Pescado frito con mote de
maíz y papa.
■■Pesque de quinua con
queso.
■■Tojorí con leche.
36 a 60 5 veces al día. 36 a 40 cu- Preparaciones de Todos los ali- ■■Papas a la huancayna sin
492 meses charas en comidas y alimen- mentos que con- ají.
cada comida tos en trozos pe- sume la familia. ■■Saice con phuti de chuño
(sopa y/o se- queños. o arroz.

gundo). ■■Asado de cordero con en-
salada de lechuga, tomate

y papa.
■■Mote de maíz y habas
secas con queso.

■■Guiso de habas o arvejas.
■■Guiso de lentejas o fréjol
con arroz.
■■Pastel de quinua.
6
CIE-10
LOS MICRONUTRIENTES
INTRODUCCIÓN
Los micronutrientes son vitaminas y minerales que se encuentran en pequeñas cantidades en todos los alimentos,
sobre todo en las carnes, vísceras, leche y productos lácteos, leguminosas, frutas y verduras. Por eso para mante-
ner la buena salud y nutrición se deben comer alimentos variados.
En Bolivia, la dieta alimentaria es rica en hidratos de carbono (almidones) que se encuentran principalmente en los
cereales (arroz, trigo, fideo, pan, maíz), tubérculos y raíces (papa, yuca, camote, oca, walusa), existiendo un bajo
consumo de frutas y verduras en forma habitual; como consecuencia, se presentan problemas de deficiencia de
micronutrientes en la población, particularmente en los grupos en riesgo. Las deficiencias más importantes son las
de hierro, vitamina “A”, y yodo, cuyas prevalencias en la población son elevadas.
ESTRATEGIAS DE COMPLEMENTACIÓN, FORTIFICACIÓN
Y EDUCACIÓN ALIMENTARIA NUTRICIONAL
Estas estrategias están siendo implementadas por el Ministerio de Salud y Deportes a través de la Dirección Gene-
ral de Promoción de la Salud, la Unidad de Nutrición y el Programa Multisectorial Desnutrición Cero, con la finalidad
de promover, proteger y controlar las deficiencias por micronutrientes (vitamina A, hierro y yodo) en los niños y niñas
del país, que significan un riesgo de salud pública para la población. 493
La complementación con micronutrientes, es la adición de vitaminas y minerales en forma de jarabe, tabletas,
cápsulas o polvo a la dieta de las personas, a través la distribución periódica de micronutrientes para cubrir la defi-
ciencia a los grupos de población de alto riesgo o para controlar las mismas.
La fortificación con micronutrientes es el proceso industrial mediante el cual se agregan vitaminas y/o minerales
a un determinado alimento que es de consumo masivo. En nuestro país se cuentan con los siguientes alimentos
fortificados: la harina con hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B, el aceite vegetal con vitamina “A” y la sal

con yodo y flúor.
La fortificación de alimentos de consumo masivo es la intervención eficaz, ya que permite alcanzar mayores cober-
turas en función a los costos.
La educación alimentaria nutricional es una estrategia importante para desarrollar la promoción, prevención y con-
trol de las deficiencias de vitaminas y minerales en la población en general y sobre todo en los grupos en mayor
riesgo, ya que es una prioridad el modificar los hábitos alimentarios inadecuados y/o fortalecer los hábitos alimen-
tarios saludables en la población, para lograr el consumo de una alimentación variada que incluya principalmente,
alimentos ricos en vitamina A, hierro y yodo.
La información, educación y comunicación representan las estrategias más efectivas para la promoción del consu-
mo de micronutrientes (vitamina A, hierro y yodo), llegando a diferentes públicos, a través de medios de comunica-
ción y una serie de material educativo impreso, auditivo y audiovisual. De esta manera, próximamente se difundirán
las normas para la complementación con vitamina A y hierro a los niños menores de 5 años, mujeres embarazadas
y puérperas. Asimismo, se promoverá el consumo de alimentos ricos en vitamina A, hierro y yodo, así como de
alimentos fortificados con estos micronutrientes.
VITAMINA A
La vitamina A, llamada también anti infecciosa, protege de las enfermedades infecciosas (aumenta las defensas del
organismo), ceguera nocturna y otros problemas oculares y facilita la regeneración de epitelios y piel.
La deficiencia de vitamina A provoca alteraciones en la función visual, en la regeneración de epitelios y piel y en las
reacciones de defensa del organismo.
El Ministerio de Salud y Deportes tiene implementadas tres estrategias para prevenir y controlar la deficiencia de
vitamina A.
a. Suplementación con vitamina A:
Toda niña o niño menor de cinco años, desde los seis meses, tienen derecho de recibir vitamina “A” GRATUITA-
MENTE en los establecimientos de salud de acuerdo a la siguiente norma nacional:
CUADRO Nº 1: COMPLEMENTACIÓN CON CÁPSULAS DE VITAMINA A
Frecuencia de
Edad Dosis
administración
1 cápsula de 100.000 UI
6 a 11 meses Dosis única.
(color azul).
12 a 59 meses 1 cápsula de 200.000 UI 1 cápsula cada seis meses
(color rojo). (dos veces por año).
Registrar la administración en el cuaderno Nº 4, CSI y formulario 301 del SNIS.

La dosis de vitamina A en mujeres puérperas es la siguiente:
494
CUADRO Nº 2: SUPLEMENTACIÓN CON CÁPSULAS DE VITAMINA A
Sujetos Dosis Frecuencia
1 cápsula de 200.000 UI Dosis única (preferentemente en los 15 días
Mujeres puérperas
(color rojo). posteriores al parto) no mayor a 40 días.
Registrar la administración en el cuaderno Nº 2, carnet prenatal y formulario 301.

b) Indicadores de cobertura:
Indicadores de cobertura:
– Dosis única de vitamina A:
Nº de niños/niñas de 6 a 11 meses que recibieron dosis única de vitamina A de 100 000 UI x 100
Población total de niños/niñas menores de 1 año
– Segunda dosis de vitamina A:
Nº de niños/niñas de 1 año a menores de 5 años que recibieron la 2º dosis de vitamina A de 200 000 UI x 100
Población total de niños/niñas de 1 año a menores de 5 años
– Dosis única de vitamina A en mujeres puérperas:
Nº de mujeres puérperas que recibieron dosis única de vitamina A de 200 000 UI x 100
Población total de partos esperados
6. LOS MICRONUTRIENTES
Fortificación de alimentos con vitamina A

Corresponde al personal de las redes de servicios de salud y de las redes sociales que trabajan en Verificar el sello
salud, realizar la promoción del consumo del aceite vegetal fortificado con vitamina A. de fortificación:
De acuerdo al Decreto Supremo Nº 28094, el aceite vegetal de producción nacional e importado,

debe estar fortificado con vitamina A para el consumo de la población, de acuerdo a normas de
fortificación del Ministerio de Salud y Deportes.
c) Educación alimentaria nutricional:

Los alimentos fuentes o ricos en vitamina A son: las vísceras (hígado, riñón), sangre cocida, yema de huevo, verdu-
ras y frutas de color anaranjado, amarillo y verde intenso, como: zanahoria, zapallo, espinaca, acelga, mandarina,
papaya, mango, guayaba; así como tubérculos y raíces: camote, izaño, oca amarilla, racacha y el aceite vegetal
fortificado con vitamina A.
El Ministerio de Salud y Deportes, a través de la Dirección General de Promoción de la Salud, la Unidad de Nutrición
y el Programa Multisectorial Desnutrición Cero, van implementando las estrategias de comunicación para promo-
cionar el consumo de micronutrientes a través de sus diferentes estrategias (Suplementación con micronutrientes,
Alimentos Complementarios y Alimentos fortificados).
HIERRO
El hierro es un mineral muy importante en la sangre, mediante la cual se transporta el oxígeno a todas las células
del cuerpo, por tanto, ayuda al rendimiento físico y mental.
La deficiencia de hierro en una persona produce la anemia nutricional. Esta enfermedad provoca la disminución de
495
las capacidades físicas y mentales que se manifiesta con: sueño, malestar físico, desgano, reducción de la capa-
cidad de trabajo, disminución del rendimiento escolar. Por lo tanto, la anemia nutricional influye directamente en el
desarrollo humano, y por ende en el desarrollo económico del país.
Suplementación con hierro

Niñas y niños de dos años a menores de cinco años: hierro en jarabe
Mediante el SUMI, los niños y niñas de dos años a menores de cinco años tienen el derecho de recibir suplementos
de hierro en sus diferentes presentaciones, en forma GRATUITA de acuerdo al siguiente esquema nacional:

CUADRO Nº 3: ESQUEMA DE SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO PARA NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
EDAD ENTREGA DE SUPLEMENTOS DOSIS DIARIA
Chispitas nutricionales
6 a 11 meses (1 año) 60 sobres. 1 sobre.
12 a 24 meses (2 años) 60 sobres. 1 sobre.
FERRASOL
2 años a 35 meses (3 años) 3 frascos. 25 GOTAS.
■■Entregar los micronutrientes en una sola vez, previa capacitación de uso y compromiso.
■■Registrar la administración en el cuaderno Nº 4 del SNIS, de Crecimiento y Desarrollo y en el carnet de salud
infantil.
CHISPITAS NUTRICIONALES:
Son pequeños sobres que contienen una mezcla de micronutrientes esenciales en polvo (hierro, zinc, vitamina A,
vitamina C, ácido fólico), y que pueden fácilmente mezclarse con las comidas que se preparan en casa, fortificándo-
las instantáneamente. El contenido de un sobre (chispitas nutricionales) debe ser administrado mezclado con una
porción de la comida principal de la niña o el niño, preparada en forma de papilla o puré. La porción de alimento no
debe ser caliente, no debe guardarse, no se debe mezclar con líquidos ya que el encapsulado del hierro se adhiere
a las paredes y pierde su contenido.
FERRASOL:
Frascos de sulfato ferroso para consumo directo, dirigido a niñas y niños de dos años a menores de cinco años,
durante 60 días por cada año de vida. No debe ser mezclado con leche, té ni café, ya que impiden su absorción
intestinal y provocan la pérdida de su contenido. El consumo de cítricos (naranja, limón, lima, etc.) favorecen la
absorción del hierro.
Mujeres embarazadas y puérperas:
Toda mujer embarazada o puérpera tiene derecho a recibir tabletas de sulfato ferroso, ácido fólico y vitamina C en
forma GRATUITA de acuerdo al siguientes esquema nacional:
CUADRO Nº 4: ESQUEMA DE SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO - MUJERES EMBARAZADAS Y PUÉRPERAS
Población favorecida TABLETAS SULFATO FERROSO, ÁCIDO FÓLICO Y
VITAMINA C
Dosis Frecuencia de entrega
Embarazadas a partir del primer 1 tableta por día. 90 tabletas para tres meses del embarazo.
control prenatal
496 Embarazadas con anemia 2 tabletas por día. 180 tabletas para tres meses.
Puérperas 1 tableta por día. 90 tabletas para tres meses después del parto.
Puérperas con anemia 2 tabletas por día. 180 tabletas para tres meses después del parto.
■■Registre la entrega de cápsulas de sulfato ferroso en el cuaderno Nº 5 del SNIS, de Embarazo, Parto y Puerpe-
rio y en el carnet de control prenatal.
■■Las 90 ó 180 cápsulas de sulfato ferroso deben de entregarse en una sola visita, previa capacitación de la
importancia del consumo y compromiso.
Indicadores de cobertura:
Niñas y niños de 6 meses a menores de 2 años con dosis completa de hierro:

Nº de niñas y niños de 6 meses a menores de 2 años con dosis completa de hierro* x 100
Población total de niñas y niños menores de 2 años
Niñas y niños de 2 años a menores de 5 años con dosis completa de hierro:
Nº de niñas y niños de 2 años a menores de 5 años con dosis completa de hierro* x 100
Población total de niños y niñas de 1 año a menores de 5 años
Mujeres embarazadas con dosis completa de hierro:
Nº de embarazadas que recibieron 90 tabletas de sulfato ferroso x 100
Población total de embarazos esperados
Mujeres puérperas con dosis completa de hierro:
Nº de puérperas que recibieron 90 tabletas de sulfato ferroso x 100
Población total de partos esperados
* Se considera dosis completa de hierro a la entrega de 60 sobres de chispitas nutricionales.
6. LOS MICRONUTRIENTES
Fortificación de alimentos con hierro

El personal de las redes de servicios de salud y las redes sociales que trabajan en salud reali-
zarán la promoción del consumo de la harina fortificada con hierro, ácido fólico y vitaminas del
complejo B, recomendando a la población buscar el siguiente logotipo:
De acuerdo al Decreto Supremo Nª 24420 toda harina de trigo y mezclas a base de harina de trigos, de producción
nacional y de importación, deberán estar fortificados de acuerdo a nomas vigentes del MSD.
Educación nutricional
El personal de salud orientará a la población para que seleccione y consuma los siguientes alimentos ricos en hie-
rro: vísceras (hígado, riñón, corazón), sangre cocida, ispi seco, yema de huevo, garbanzo, lenteja, soya, harina de
tarhui, amaranto, cañahua, habas y arvejas secas, quinua, harina de trigo integral y verduras de color verde intenso
como: alfalfa, espinaca, acelga, llullucha, berro u otras hojas comestibles y harina de trigo fortificada con hierro,
ácido fólico y vitamina C.
Para que el hierro sea mejor aprovechado por el organismo, los alimentos ricos en hierro deben ser consumidos con
vitamina C que se encuentra en frutas cítricas: limón, naranja, mandarina, toronja, guayaba, piña, tomate. Además,
es importante evitar el consumo de té o café, porque impiden que el hierro sea absorbido por el organismo.
YODO
El yodo es un micronutriente esencial para el hombre y los animales, indispensable en la síntesis de las hormonas
tiroideas que regulan el crecimiento y desarrollo, particularmente del cerebro; principalmente se encuentra en ali-
mentos de origen marino por lo que en nuestro territorio no existen fuentes directas de yodo, siendo necesaria su 497
suplementación.
La deficiencia de yodo es reconocida como la principal causa de discapacidad humana que puede ser prevenida.
Esta deficiencia causa trastornos denominados como Desordenes por Deficiencia de Yodo (DDI).
Las manifestaciones clínicas dependen del grado de la deficiencia y del período de la vida en el que se presentan,
tales como: bocio (k’oto = abultamiento de la glándula tiroides en la parte anterior del cuello), sordomudez y creti-

nismo (enanismo y retardo mental), retraso en el crecimiento, capacidad de aprendizaje reducida, actividad física y
mental disminuida, infertilidad, abortos y mortalidad perinatal. Inclusive la deficiencia leve de yodo en el organismo
expone al riesgo de un coeficiente intelectual más bajo.
Fortificación de la sal con yodo y flúor

El mejor alimento para ser fortificado con yodo es la sal, estrategia que se aplica desde hace más de
dos décadas. Es importante que el personal de los servicios de salud y las redes sociales, se convier-
tan en vigilantes, tanto para el control de la calidad de fortificación que tiene la sal como para el control
de su consumo a nivel de la población, recomendando el consumo de productos con el siguiente sello:
Asimismo, dado el alto índice de caries dental en la población boliviana, el MSD ha reiniciado las gestiones con las
industrias salineras para la fortificación de la sal con flúor, la misma que a la fecha está siendo aplicada por pocas
industrias.
Se espera que en el corto plazo toda industria salinera cumpla la norma ya que el proceso tecnológico que se aplica
garantiza también la adecuada yodación y fluorización de la sal.
Educación alimentaria nutricional
La cantidad de sal que utilizan normalmente las familias en la preparación de sus comidas es suficiente para cubrir
las necesidades de cada persona. Por lo tanto, es importante recalcar que no se debe aumentar el consumo de sal
para tener más yodo.
El logotipo y el eslogan de la campaña de promoción del consumo de sal yodada es: “Sal yodada, bien yodada”
con la garantía del nuevo trébol.
Según las creencias de la población los alimentos ricos en yodo son: rábanos,
repollos, yuca, nabo. Sin embargo y al contrario, estos son alimentos que
impiden que el yodo que se consume a través de la sal, pueda ser utilizado por el
organismo. Es importante aclarar que las tierras y el agua de Bolivia son pobres
en yodo, por tanto ningún alimento que se produce en el país contiene yodo.
Se recomienda al personal de salud aconsejar a las madres de familia sobre la importancia de complementar la
dieta con los micronutrientes esenciales (vitamina A, hierro, yodo) de manera continua, de acuerdo a las dosis
establecidas. En lo posible, comprobar que la niña o niño y las mujeres embarazadas y puérperas, consuman los
complementos de micronutrientes.
Es importante que el personal de salud, después de administrar los micronutrientes a cada beneficiario, deba regis-
trar dicha información en el cuaderno Nº 4 y formularios respectivos del SNIS.
498 Para evitar las deficiencias de vitaminas y minerales, recomendar el consumo de una alimentación variada que
contenga alimentos ricos en vitamina A, hierro y sal yodada.
Es importante promover en la población la compra y consumo de harina de trigo fortificada con hierro, fideos y pan
elaborados con harina fortificada así como aceite fortificado con vitamina A y sal yodada.
Recomendar a los beneficiarios de la complementación con hierro (sulfato ferroso), consumir ésta con alimentos ri-
cos en vitamina C (naranja, limón, mandarina, toronja/grey) para favorecer la absorción del hierro por el organismo.
Asimismo, recomendar el consumo de las tabletas de sulfato ferroso siempre después de alguna comida y evitar su
consumo con café, té o leche, porque impiden su utilización.
Recomendar a la población que vigile la calidad de la yodación de la sal, pidiendo en cualquier momento al personal
de salud o a los gendarmes municipales de los mercados, la verificación de la misma con los kits de control.
7
CIE-10
MONITOREO DEL CRECIMIENTO A NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS

INTRODUCCIÓN
El crecimiento es el proceso de aumento de peso y tamaño del cuerpo del niño o niña; es decir, aumenta el número
de células y crecen órganos y sistemas.
La toma periódica del peso y talla del niño o niña, permite conocer la tendencia de crecimiento y saber el estado
nutricional.
La medición antropométrica es realizada regularmente por el personal de salud en el establecimiento de salud, pero
también puede ser realizada en el domicilio o donde se reúne la comunidad.
El monitoreo del crecimiento es una actividad importante en la atención integral al niña o niño, la misma que incluye
las tareas de promoción, prevención y/o recuperación de la salud, y nutrición:
1. Registro del niño o niña en el Carnet de Salud Infantil (CSI)1 en dos ejemplares: uno para el establecimiento
de salud y otro para la madre.
2. Toma de peso, talla, edad y su registro correspondiente en el CSI (celeste para varones y rosado para mujeres)
y registrar en la historia clínica del niño o niña.
3. Gráfica de la talla en la curva de tendencia de crecimiento del CSI de acuerdo al sexo del menor y trazado de
499
la línea entre los datos de los dos últimos controles (en períodos de tres meses o más).
4. Determinación de la tendencia de crecimiento y orientación a los padres sobre su significado.
5. Detectar la presencia de signos de peligro en general, estado nutricional y enfermedades prevalentes de
acuerdo al “Cuadro de Procedimientos del AIEPI Clínico”.
6. Orientar a la madre y/o padre sobre la alimentación que debe recibir la niña o el niño de acuerdo al estado de
salud y nutrición en el que se encuentre, considerando la disponibilidad de alimentos y posibilidades económicas
del hogar, como también sobre prácticas de higiene adecuadas.
7. Vacunar al niño o niña (si corresponde) y registrar en el CSI y su historia clínica.

8. Administrar micronutrientes: chispitas nutricionales, jarabe de sulfato ferroso y cápsula de vitamina A. Registrar
en el CSI, cuaderno Nº 4, formularios de SNIS, y en la historia clínica.
9. Administración de mebendazol, según norma del AIEPI Clínico y registrar en el CSI, cuaderno Nº 4, formularios
de SNIS, y en la historia clínica.
10. Evaluación del desarrollo, siguiendo la guía del AIEPI Clínico y recomendaciones a la madre basadas en los
resultados de la evaluación.
QUÉ SIGNIFICA MONITOREAR EL CRECIMIENTO DEL NIÑO O NIÑA
■■ El monitoreo del crecimiento significa el seguimiento del peso y talla de los niños/niñas. A través de un buen control
de crecimiento, se detecta si el proceso de crecimiento del niño o niña es óptimo, adecuado, lento o se ha detenido.
■■El monitoreo o control del crecimiento debe ser realizado quincenalmente a los niños/niñas menores de dos
meses, mensualmente a los niños/niñas de 2 a 23 meses y bimensual a los niños/niñas de 24 a 59 meses.
1 Es una historia clínica ambulante que registra todos los eventos importantes de la salud y nutrición del niño o niña, desde que nace hasta los cinco años. Por ello, es un
instrumento valioso para el seguimiento del niño o niña por la madre y el personal de salud.
■■Si en los dos últimos controles la niña o niño se encuentra en la curva de estado nutricional normal, significa un
crecimiento bueno; por tanto, se debe felicitar a la madre y alentarla a seguir cuidando la alimentación y salud
de su niña o niño.
■■En caso de que el crecimiento del niño o niña se haya estancado; es decir la línea de tendencia entre los dos
últimos controles presente tendencia horizontal, la niña o niño se encuentra en situación de peligro, sea que se
mantenga en la misma curva de crecimiento, haya pasado de una curva superior a otra inferior e inclusive si los
dos controles de talla registrados están en la curva de nutrición superior o normal.
Si la niña o niño está con desnutrición, el personal de salud debe aplicar las acciones establecidas en el “Cuadro de
Procedimientos del AIEPI Clínico” (diagnóstico y tratamiento), indagar las causas de la desnutrición del niño o niña
y recomendar a la madre sobre su alimentación y cuidado.
Las causas de la falta de crecimiento del niño o niña son múltiples y se clasifican en tres niveles: inmediatas, sub-
yacentes y básicas.
Modelo causal de la desnutrición

■■Se consideran causas inmediatas a la ingesta insuficiente de alimentos y a las enfermedades infecciosas, por-
que éstas determinan directamente el estado nutricional del niño o niña.

■■En el nivel de causas subyacentes se encuentran la falta de cuidados adecuados del niño o la niña por la madre
y otros miembros del hogar, la falta de información, la falta o deficiencias de agua y servicios básicos y la inse-
guridad alimentaria a nivel del hogar (falta de disponibilidad, acceso y uso de los alimentos).
■■Las causas básicas son pérdida de capital: económico, humano, físico, social y natural; influido por el contexto
social, económico y político.

500
■■El personal de salud puede influir en estos dos niveles de causas de la desnutrición principalmente con accio-
nes preventivo-promocionales para evitar que las niñas o niños se desnutran y rehabilitando su estado nutricio-
nal oportunamente en caso de desnutrición.
■■ Por tanto, aparte de preguntar cómo es la alimentación del niño o niña, es necesario preguntar a los padres, quién
cuida y alimenta a la niña o niño, si tienen agua y servicios básicos, si recibieron orientación o capacitación sobre
la importancia de la alimentación de las niñas o niños, si la familia tiene dificultades para obtener sus alimentos.
■■En base a la información obtenida, el personal de salud debe orientar a la madre y/o padre sobre la alimenta-
ción del niño o niña considerando la frecuencia, cantidad, densidad o consistencia de los alimentos (ver temas
5 y 6 de esta unidad), pero también debe tratar de mejorar la disponibilidad y acceso económico del hogar a los
alimentos, seleccionando alimentos disponibles localmente, de alto valor nutritivo y bajo costo.
■■ Asimismo, debe recomendar dar de beber agua segura (ver métodos de desinfección del agua, tema 10), evitar
que la niña o niño se enferme, mantenerlo limpio, especialmente las manos antes de comer y realizar un nuevo
control de crecimiento de su niña o niño en un lapso de 15 días. Si al cabo de los 15 días, la niña o niño sigue con
desnutrición aguda, referirlo a un establecimiento de salud de nivel superior o a la Unidad Nutricional Integral (UNI).
QUÉ DEBEMOS HACER ANTES DE PESAR AL NIÑO O NIÑA
■■Asegurarse de contar con una cantidad suficiente de CSI.
■■Asegurarse que la balanza esté en buenas condiciones de funcionamiento y si ésta es Salter, verificar que el
gancho y calzones sean los adecuados.
■■Controlar la precisión de la balanza. Para esto se debe tener en el servicio de salud un peso conocido, por
ejemplo: una lata de leche con tierra seca o un bidón de aceite con agua o tierra que pese 1 Kg. Antes de
comenzar la medición antropométrica de los niños/niñas, pesar el objeto de peso exacto; de esta manera se
asegura que el control de peso del niño o niña será el correcto.
7. MONITOREO DEL CRECIMIENTO A NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS
■■Si el objeto de control (lata de leche con tierra seca o bidón de aceite con agua o tierra) pesa 1.100 gramos o
900 gramos, quiere decir que la balanza no está en condiciones de ser utilizada y se debe pedir su reparación o
reemplazo (Ley SUSALUD, fondos municipales).
■■Buscar un lugar adecuado y firme para colgar la balanza; es decir, piso con superficie plana en caso de balanza
de pie y viga del techo, rama de un árbol, arco de cancha de fútbol, marco de la puerta, u otro para colgar la
balanza Salter.
■■Cuelgue la balanza en un lugar firme y a la altura de sus ojos. En caso necesario, utilice un pedazo de cuerda o
soga resistente para colgar la balanza a la altura de sus ojos.

■■Coloque el calzón en el gancho de la balanza y con el tornillo que se encuentre en la parte superior detrás de la
balanza, correr la aguja hasta cero (esta acción se denomina calibrar).

■■Antes de la medición se deben llenar los siguientes datos del niño en el CSI.
NO OLVIDE!
La fecha de nacimiento debe ser exacta, verificando con el certificado
de nacimiento o libreta familiar.
Si la madre no cuenta con estos documentos, hacerle recuerdo de la fecha de
nacimiento aplicando el calendario local de eventos mensuales. Para determinar el año
recordarle los eventos especiales del año en el que se estima el nacimiento.
■■ Registrar los datos del niño o niña antes de pesarlo, para familiarizarse con la madre y crear un ambiente de confianza.
■■Explicar a la madre cómo pesará a su hijo y pedir su ayuda.

■■Cuando la madre se oponga o la niña o niño esté llorando, no lo pese en ese momento. Una vez que la madre
501
entre en confianza proceda al pesaje.
■■Sea firme y seguro al pesar, pero también sea amable con la madre y con la niña o niño.
CÓMO SE PESA CORRECTAMENTE A UN NIÑO O NIÑA

■■Pida a la madre que desvista a la niña o niño. Póngale en el calzón con la ayuda de la madre y asegúrese que
uno de los tirantes quede frente a la niña o niño y el otro por detrás.
■■Coloque el tirante del calzón al gancho de la balanza y suelte al niño/niña suavemente.

■■Cuide que el niño/niña no toque el piso ni la pared. La niña o niño debe estar colgado libremente, sin agarrarse
de su mamá.
■■Cuando la niña o niño esté en posición correcta sostenga la balanza, NO TOQUE EL GANCHO, espere a que
la aguja deje de moverse y lea en voz alta el peso mirando de frente a la balanza, aproximándolo a los 100
gramos (0.1 Kg.) más cercano.
■■Levante al niño o niña suavemente por el cuerpo, NO por el tirante y quite el calzón con la ayuda de la madre.
■■Anote inmediatamente el peso del niño o niña en el CSI.
QUÉ DEBEMOS HACER ANTES DE MEDIR LA TALLA2 A UN NIÑO O NIÑA

■■Busque un lugar plano horizontal y firme, para colocar el tallímetro o infantómetro3: mesa o piso firme.
■■Asegúrese que el tallímetro cuente con la cinta graduada y tope móvil sin ningún defecto.
■■Actúe con firmeza y con amabilidad.
■■Explique a la madre cómo se tomará la talla y pida su ayuda.
2 Longitud o estatura.
3 El tallímetro o infantómetro es el instrumento que permite la toma de la longitud del niño o niña menor de dos años (en posición echada decúbito dorsal); en cambio el tal-
límetro, permite la toma de la estatura y/o talla del niño o niña mayor de dos años de pie (parado).
COMO SE MIDE LA TALLA CORRECTAMENTE
Niños/niñas de 0-24 meses de edad:
■■Pida a la madre que quite los zapatos y gorra a su hijo/hija, que saque cualquier adorno que pudiera tener en su
cabeza y/o desate moños, colas u otros peinados que abulten la cabeza.
■■Con la ayuda de la mamá o papá colocar a la niña o niño echado sobre el infantómetro, de manera que los
hombros, espalda, nalgas y piernas estén en el suelo, arrodíllese al lado derecho del niño o niña.
■■Si el infantómetro está sobre una mesa, la mamá debe sostener al niño/niña para que no resbale o caiga. Nun-
ca deje sólo a la niña o niño en el infantómetro.

■■Asegúrese que el mentón esté recto en contacto con el centro del infantómetro.
■■En caso que el mentón de la niña o niño no esté pegado a su pecho o demasiado levantado hacia atrás, haga
que la mamá o un ayudante sujete la cabeza del niño o niña en la posición correcta, y usted coloque su brazo
derecho sobre sus rodillas y con su mano sujete los pies del niño o niña.
■■Con su mano izquierda coloque el tope móvil a poca distancia de los pies del niño o niña y recorra suavemente.
■■Con el tope móvil logre colocar la planta de los pies desde el talón hasta los dedos, de manera que estén en
ángulo recto con el infantómetro.

■■ Lea en voz alta la medida de la talla que se registra, suelte a la niña o niño y anote el dato en el carnet de salud infantil.
■■Retire el tope móvil y pida a la mamá que levante a la niña o niño del tallímetro con cuidado.
Niños/niñas mayores de 24 meses:

■■Pida a la madre que quite los zapatos a su hijo/hija; así como la gorra, trenzas, moños o cualquier adorno que
pudiera tener en su cabeza.

■■Con la ayuda de la mamá, colocar al niño o niña parado con los pies juntos en posición firme y las rodillas sin
502
doblar. El niño/niña no debe estar inclinado.
■■Asegúrese antes de medir que los hombros, espalda, nalgas, estén rectos en contacto con la superficie vertical
del tallímetro o pared y que los talones no estén elevados.

■■La cabeza debe estar levantada con la vista dirigida al frente, los brazos deben colgar ligera y libremente a los
lados del tronco con las palmas dirigidas hacia los muslos.
■■Deslice suave y firmemente la pieza móvil hasta tocar la coronilla de la cabeza del niño o niña.
■■Pida al niño o niña que no se mueva y lea rápidamente y en voz alta, la cifra que marca la pieza móvil. Retire la
pieza móvil o tope y registre el dato en el CSI.

■■Todo el personal debe estar seguro que cuenta con los instrumentos antropométricos (balanza, tallímetro) en
buen estado antes de medir y pesar a los niños/niñas y de acuerdo a la normativa vigente.
■■El personal de servicios de salud o personas de las redes sociales deben estar capacitados y estandarizados
para asegurar que la toma de peso y talla de los niños/niñas sea correcta.
■■Es importante hacer participar a los padres de familia en la toma de medidas de peso y talla.
■■Si al comparar los datos de peso y talla del niño o niña medido con las tablas de la población de referencia, se
detecta que la niña o niño presenta desnutrición, el personal de salud debe orientar a los padres sobre los cui-
dados y alimentación que debe recibir la niña o niño de acuerdo a protocolos vigentes para su recuperación, la
misma que depende de toda la familia. También involucrar a los líderes de las redes sociales (ALS, CLS, CSMS,
ACS) para que la familia tenga el apoyo necesario.
■■Toda niña o niño con desnutrición en grado moderado sin complicaciones debe ser referido a la UNI, si la des-
nutrición es moderada complicada o grave, debe ser enviado al hospital de referencia. Si la referencia no puede
ser inmediata, el personal debe tratar al niño/niña de acuerdo al “Manual de Procedimientos del AIEPI-NUT”.
8
CIE-10
MANEJO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA EN MENORES DE CINCO AÑOS

INTRODUCCIÓN
El principal problema de la niñez boliviana es la desnutrición, que es una manifestación de una serie de causas,
muchas de ellas estructurales que interactúan entre sí; considerando las causas inmediatas es posible decir que la
desnutrición se da como resultado de una inadecuada, insuficiente o desequilibrada ingesta de alimentos, que contie-
nen las sustancias nutritivas (hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales) necesarias o requeridos
por el organismo. Existen además otros factores coadyuvantes como ser la presencia de enfermedades infecciosas
(neumonías, diarreas, tuberculosis, problemas psico-afectivos, medio ambiente básico, entorno social y económico).
La desnutrición afecta a uno de cada cuatro niñas o niños en el país. Los menores de tres años que viven en áreas
rurales y urbanas marginales y que no asisten a centros de salud, son más vulnerables a sufrir desnutrición y sus
consecuencias.
La desnutrición afecta el crecimiento, el desarrollo psicomotor, disminuye la resistencia a las infecciones y la capa-
cidad de aprendizaje.
La desnutrición está asociada a un 28% de todas las enfermedades que causan muertes en menores de cinco
años, principalmente enfermedades diarreicas agudas (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA).
503
Los daños nutricionales que se producen en los dos primeros años de vida son irreversibles, por eso es importante
que la niña o niño reciba una buena lactancia materna y una buena alimentación complementaria.
CÓMO RECONOCER SI UNA NIÑA O NIÑO TIENE DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE
Cuando presenta:
a. Emaciación visible.
b. Edema en ambos pies.
c. Peso para la talla menor a menos tres desviaciones estándar (< 3DE).

La niña o niño con desnutrición aguda grave debe ser referido a un hospital de referencia donde se aplicarán los
diez pasos del manejo protocolizado. En caso de no ser posible la referencia se debe enviar a la UNI (en munici-
pios donde hay UNI) para estabilizar al paciente mientras se espera el traslado.
MANEJO PROTOCOLIZADO DE LA NIÑA O NIÑO CON DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE
Paso 1: prevención y tratamiento de la hipoglucemia
La hipoglucemia se define como un valor de glucosa en sangre menor a 54 mg/dl. Debe ser determinada en todos
los niños al momento de su admisión al hospital.
■■Si el niño puede beber, administre un bolo de 50 ml de dextrosa al 10% por VO. Si el niño está alerta, pero no
puede beber, administre los 50 ml por SNG.

■■Si el niño está inconsciente o convulsionando, administre 5 ml/kg de dextrosa al 10% por vía IV, seguidos de 50
ml dextrosa al 10% por SNG.
Si la glucemia no es baja, iniciar la alimentación inmediatamente con la primera toma de fórmula 75 (F-75) y conti-
nuar cada dos horas, inclusive durante la noche, de acuerdo a tabla de alimentación (ver ficha técnica Nº 3).
Paso 2 de atención intrahospitalaria: prevención y tratamiento de la hipotermia
Se considera hipotermia cuando la temperatura rectal es menor de 35,5°C o la temperatura axilar es menor a 35°C.
También se considera hipotermia cuando el termómetro correctamente acomodado en la región axilar o rectal, no
puede registrar temperatura.
Tratamiento:
■■Arropar al niño con una cobija calentada (incluir la cabeza).
■■Poner al niño cerca de una estufa.
■■Cuando el niño es pequeño pedir a la madre que mantenga al niño en contacto piel a piel sobre el pecho del
tórax de la madre, y abrigarlo con la misma ropa de la madre (técnica canguro).

■■Alimentar al niño de inmediato.
■■Administrar los antibióticos apropiados.
La técnica canguro se constituye en una buena alternativa de tratamiento de hipotermia. Tomando en cuenta la
diversidad de las regiones y el clima.
Paso 3: Tratamiento de la deshidratación y choque séptico

Signos fiables de deshidratación o choque séptico en niños con desnutrición aguda grave son:
■■Antecedentes de diarrea, un niño con deshidratación debe tener una historia de diarrea acuosa.
■■Sed, el tomar agua con avidez es un signo confiable de algún grado de deshidratación.
■■Hipotermia.
■■Ojos hundidos, este es un signo de mucha ayuda para determinar la deshidratación, pero solamente la madre
puede establecer que el hundimiento de los ojos es de aparición reciente.

504
■■Debilidad o pulso radial ausente, por deshidratación severa o sepsis.
■■Manos o pies fríos, este es un signo de deshidratación severa y choque séptico.
■■Bajo Flujo urinario, cuando el flujo urinario es menor a 1 ml/Kg./h.
Tratamiento de la deshidratación: en lo posible, los niños y niñas con desnutrición aguda grave deben ser rehi-
dratados por VO, pues la hidratación por vía IV es riesgosa y puede causar fácilmente insuficiencia cardiaca, por
lo que está reservada para casos con signos claros de choque.
Los sueros estándar de rehidratación oral tienen un contenido excesivo de sodio y bajo de potasio, por lo cual no
se recomiendan para niños y niñas con desnutrición aguda grave. El ReSoMal (del inglés Rehydration Solution for
Malnutrition) es la solución de hidratación formulada especialmente para niños con desnutrición (baja en sodio y
alta en potasio). Puede ser administrada por boca o a través de SNG. Existe en forma comercial o puede ser prepa-
rada de la siguiente manera:
CUADRO Nº 1: FÓRMULA PARA PREPARAR

RESOMAL A PARTIR DE SRO ESTÁNDAR
Agua 2 litros
SRO-OMS Un sobre para 1 litro.
Azúcar 50 g.
CMV* 6 g (un medidor de CMV).
*Ver composición de CMV en ficha técnica Nº 4.
Alternativamente y de acuerdo a disponibilidad para su compra, puede emplearse el ReSoMal listo para su uso
siguiendo las mismas indicaciones de empleo.
8. MANEJO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA EN MENORES DE CINCO AÑOS
La rehidratación de un niño desnutrido es lenta. Debe efectuarse con cucharilla o jeringa, de la siguiente manera:
■■Administrar 5 ml/Kg. cada 30 minutos en las primeras dos horas.
■■Luego a 5-10 ml/Kg. durante las siguientes 10 horas, alternando con F-75. Si el niño ha recibido tratamiento de
choque con soluciones endovenosas, se omiten las cargas de las dos primeras horas.
Se debe realizar control de la evolución clínica durante las siguientes 10 horas. Concluida la rehidratación (cuando
el niño muestra tres o más signos de mejoría de los señalados arriba), debe ofrecerse el ReSoMal.
Tratamiento de choque: esta es una condición que puede llevar rápidamente a la muerte. Se manifiesta por de-
bilidad, letargo o inconsciencia, extremidades frías, pulso rápido y débil. Puede ser ocasionado por la diarrea con
deshidratación, hemorragia, septicemia y otras condiciones.
Si confirma los signos de choque realice lo siguiente:

■■Administre oxígeno.
■■Administre dextrosa al 10% 5 ml/kg IV.
■■Administre soluciones IV (como se describe a continuación).
■■Inicie administración de antibióticos apropiados.
■■Mantenga caliente al niño.
Las soluciones endovenosas deben ser administradas cuidadosamente por el riesgo de sobrecarga.
■ ■ Las soluciones de elección son:
●●Solución Ringer lactato con dextrosa al 5% (al medio).
●●Solución fisiológica con dextrosa al 5% (al medio).
●●Solución polielectrolítica sin bicarbonato. 505

■■El volumen es de 15 ml/Kg. en una hora.
■■Controle FC y FR cada 10 minutos durante la administración de las soluciones.
■■Si incrementa la FC y FR, detenga la solución.
■■Si la FC y FR disminuyen al cabo de una hora, significa que el niño está mejorando, por lo que debe continuar
la solución para otra hora.

■■Al cabo de dos horas de rehidratación IV, pase a la rehidratación oral o por SNG con ReSoMal.

Si el niño no hubiera mejorado después de la rehidratación endovenosa de la primera hora, es posible que esté
sufriendo choque séptico. Para mejorar el estado de hipoperfusión provocado por el choque séptico, se debe
administrar transfusión sanguínea (paquete globular) a 10 ml/Kg. lentamente en las siguientes tres horas. En caso
de no contar con sangre, también es posible administrar plasma o expansores.
Paso 4: corregir el desequilibrio electrolítico

Todos los niños con desnutrición aguda grave tienen carencias de potasio y magnesio que requieren ser corregidas
en las primeras semanas. La reposición se realiza con la administración de ReSoMal.
En lo posible y de acuerdo a evolución clínica se debe realizar dosificación de electrólitos y gasometría arterial, para
ajustar las correcciones durante el tratamiento.
Paso 5: tratar las infecciones

En los niños y niñas con desnutrición aguda grave se debe iniciar antibióticos aun en ausencia de signos clínicos.
El tratamiento antimicrobiano de primera línea es: ampicilina 200 mg/Kg./día IV o IM cada seis horas, por siete días
más gentamicina 7.5 mg/Kg./dosis IV o IM cada 24 horas, por siete días.
Si el niño no mejora en las siguientes 48 horas, considerar el rote de antibióticos al siguiente esquema: cloxacilina
100 mg/Kg./día IV, cada seis horas; o cefotaxima 100 mg/Kg./día IV, cada seis horas.
Paso 6 de atención intrahospitalaria: corregir las carencias de micronutrientes

La vitamina A, cuya deficiencia puede producir lesiones oculares severas en niños con desnutrición aguda grave,
debe ser administrada bajo el siguiente esquema:
CUADRO Nº 2: ESQUEMA DE SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA A EN DESNUTRIDOS AGUDOS SEVEROS

Tratamiento Dosis Indicación
Día 1 (primera dosis):
Menor de 6 meses. 50.000 UI
Todos los niños y niñas con desnutrición aguda grave.
6 a 12 meses. 100.000 UI
Mayor a 12 meses de edad. 200.000 UI
Día 2 (segunda dosis) Misma dosis de arriba Sólo los niños con lesiones oculares (manchas de
Día 15 (tercera dosis) Misma dosis de arriba Bitot, pus o úlceras corneales).
El ácido fólico debe ser administrado como sigue: 5 mg VO el primer día y luego 1 mg por día. Cuando se admi-
nistra CMV, sólo recibe la dosis inicial.
Paso 7: iniciar la alimentación
La alimentación debe ser iniciada con tomas de bajo volumen y frecuentes. Lo antes posible, debe suministrarse
F-75 (fórmula de inicio), hasta lograr la estabilización del niño.
506 Frecuencia y cantidad:
■■El primer día la F-75 es administrada cada dos horas (12 tomas en 24 horas, incluida la noche). En caso de que
el niño hubiera presentado hipoglucemia al ingreso, se administra ¼ de la cantidad cada media hora por las dos
primeras horas, hasta que la glucosa se normalice.
■■Después del primer día se debe incrementar la cantidad y el niño podrá tolerar tomas cada 3 y 4 horas.
■■Para calcular la cantidad se toma en cuenta el peso de ingreso y la frecuencia con la que se quiere alimentar.
Esto es trasladado al cuadro de Tarjeta de Referencia de F-75 (ver: documentos del Curso de capacitación so-
bre el tratamiento de la malnutrición grave. Tomo 4. OMS, 2002) que contiene recomendaciones de cantidades
para cada peso, en niños sin edema o edema leve, y con edema grave.
■■Los niños sin edema o edema leve, deben recibir un total de 130 ml/Kg. de F-75, lo cual proporciona 100 kcal/
Kg./día y 1 a 1,5 g de proteína/Kg./día.

■■Los niños con edema grave no tienen un peso real debido a la retención de líquidos, por esto reciben únicamen-
te 100 ml/Kg./día de F-75.

■■Por lo anterior, cuando calcule el volumen a administrarse, verifique el lado correcto de la tarjeta de referencia
de F-75 (sin edema/edema leve y con edema grave).

■■Es preferible alimentar con tasa y cucharilla. Si el niño o niña demuestra mucha debilidad se puede usar un
gotero. No use biberón.

■■Si el niño lacta, estimule la lactancia materna entre las tomas de F-75, pero asegúrese que el niño reciba toda la
F-75 requerida.
■■Cuando el niño está muy débil o no termina el 80% de lo ofrecido, se puede usar SNG para administrar la F-75
lentamente a goteo. Retire la SNG cuando el niño pueda alimentarse y terminar el 80% de lo ofrecido.
■■ Si existe distensión abdominal después de administrar F-75, aplique 2 ml de sulfato de magnesio al 50% por vía IM.
■■Registrar la alimentación en “Formulario de Ingesta Alimentaria de 24 horas” (ver: documentos del Curso de capa-
citación sobre el tratamiento de la malnutrición grave. Tomo 4. OMS, 2002).

Transición de la alimentación: este es un período crítico en el que el niño se encuentra listo para pasar a la fase
de recuperación con F-100. Llegar a este período puede tomar aproximadamente siete días, se puede ofrecer F-100
de forma gradual.
Paso 8: lograr la recuperación
Después de la fase de transición, el niño debe alimentarse libremente con F-100 (hasta un límite de 220 kcal/Kg./día
o 220 ml/Kg./día). Este volumen tiene 100 kcal y 2.9 g de proteína por cada 100 ml. Esta fórmula tiene más calorías
y proteínas para lograr la reconstrucción de los tejidos atrofiados.
Paso 9 de atención intrahospitalaria: estimular el desarrollo emocional y sensorial
Este paso fundamental, ha sido muchas veces dejado de lado en las unidades de tratamiento de desnutrición grave,
en las que el manejo rutinario es predominantemente médico. No debe olvidarse que los dos primeros años de
vida son una etapa crítica para el desarrollo neurológico; los niños y niñas con desnutrición aguda grave pueden
estar seriamente comprometidos en varios aspectos de su desarrollo. Para promover el desarrollo de estos niños,
se recomienda:
■■Iniciar el tratamiento desde que el niño es internado, brindando afecto y cuidados.
■■Valorar a todos los niños con los hitos de las cuatro áreas para ver el grado de afectación.
■■Proporcionar un ambiente alegre y estimulante. La unidad debe contar con juguetes apropiados.
■■De acuerdo al progreso de recuperación del niño con desnutrición aguda grave, se pueden programar juegos
terapéuticos de 30 minutos cada día (idealmente supervisado por fisioterapeuta).

■■Enseñar a los padres a realizar actividades que desarrollen aspectos motores y sensoriales (los padres deben
participar de los juegos y la alimentación).

Paso 10 de atención intrahospitalaria: preparar para el alta
Antes del alta realizar las siguientes actividades y orientar a los padres sobre: 507
■■La alimentación del niño o niña, siguiendo las indicaciones del documento de “Recomendaciones Nutricionales
para niños y niñas según su edad”.

■■Realizar juegos que estimulen el desarrollo del niño, de acuerdo a la edad.
■■Completar las dosis de vacunas según edad y cronograma que correspondan.
■■Realizar un calendario de controles para el seguimiento (1, 2 y 6 semanas después del alta).
■■Reconocer los signos de peligro, por los cuales se debe retornar inmediatamente con el niño.
En general, el niño debe considerarse recuperado cuando ha alcanzado el 90 percentil de peso para la talla

(-1DS). En Bolivia, algunas ciudades capital y diferentes municipios cuentan con Unidades de Nutrición Integral (en
ocasiones centros de recuperación nutricional) a los cuales los hospitales pueden referir a estos niños antes de que
alcancen el 90 percentil de P/T, según la norma de referencia y contrarreferencia del MSD.
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE DESNUTRICIÓN AGUDA
MODERADA EN LA RED DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Cuando presenta:
■■Peso para la talla por debajo de -2 DS hasta -3 DS (incluye cuando el valor del indicador peso/talla está sobre el
mismo valor de -3 DS).

■■La niña o niño con desnutrición aguda moderada que además tiene alguna enfermedad infecciosa concomitan-
te, debe ser referido a una “Unidad de Tratamiento de Desnutrición Aguda Grave”. La clasificación que corres-
ponde es desnutrición aguda moderada complicada.
■■En el hospital de referencia se realizará el manejo protocolizado de desnutrición aguda grave.
■■Cuando se ha determinado que el niño o niña tiene desnutrición aguda moderada no complicada y desnutrición
aguda grave no complicada, se puede iniciar tratamiento en el mismo establecimiento de salud siguiendo los
lineamientos del manejo ambulatorio de desnutrición aguda, con seguimiento en su domicilio.
Paso 1: verificar la tolerancia oral
La verificación de la tolerancia oral se puede realizar mediante la administración de sales de rehidratación oral, o si
el niño es lactante, solicitando a la madre que lo haga lactar. El volumen que se brinda al niño debe ser pequeño,
alrededor de 50 ml. Después de media hora se debe observar si el niño o niña presenta vómitos.
Si el niño presenta vómitos o no tolera la administración de SRO o de leche materna, debe ser referido a una “Uni-
dad de Tratamiento de Desnutrición Grave”, no es candidato para iniciar el manejo ambulatorio.
Paso 2: administrar vitamina A

La vitamina A debe ser administrada bajo el siguiente esquema:
CUADRO Nº 3: TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA CON VITAMINA A

Tratamiento Dosis Indicación
Día 1 (primera dosis):
Menor de 6 meses 50.000 UI
Todos los niños y niñas con desnutrición aguda grave.
6 a 12 meses 100.000 UI
Mayor a 12 meses de edad 200.000 UI
Día 2 (segunda dosis) Misma dosis de arriba. Sólo los niños con lesiones oculares (manchas de
Día 15 (tercera dosis) Misma dosis de arriba. Bitot, pus o úlceras corneales).
Paso 3: verificar el apetito y aceptación del ATLU

La verificación del apetito se realiza mediante la administración de medio sobre de Alimento Terapéutico Listo para
508 el Uso (ATLU). Durante su administración debe verificarse la aceptación del niño a este producto y la tolerancia oral.
Si el niño presenta vómitos o no acepta la administración de ATLU, debe ser referido a una “Unidad de Tratamiento
de Desnutrición Grave”, no es candidato para iniciar el manejo ambulatorio.
Paso 4: determinar la dosis del ATLU

El ATLU se debe administrar inicialmente durante dos semanas. La dosis del alimento terapéutico varía en función
del peso del niño o niña al momento del diagnóstico. Para calcular el número de sobres requeridos por día y el
número de sobres en total, se usa el siguiente esquema:
CUADRO Nº 4: TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE CON ATLU

Peso del niño en Kg. Nº de sobres por día Nº de sobres para dos semanas
3,5-3,9 1,5 22
4,0-5,4 2 28
5,5-6,9 2,5 36
7,0-8,4 3 42
8,5-9,4 3,5 50
9,5-10,4 4 56
10,5-11,9 4,5 64
12,0-13,5 5 70
> 13,5 Kg. En base a 200 kcal/Kg./día En base a 200 kcal/Kg./día*
* 92 g del sobre de Plumpy’nut (ATLU) contienen 500 Kcal.
Aporte promedio diario de 200 Kcal/Kg.
Paso 5: demostrar a la madre o tutor cómo administrar el ATLU

Se debe orientar a la madre y la familia en los siguientes puntos:
■■Lavarse las manos antes de manipular el sobre de ATLU.
■■Abrir el sobre por una esquina. Por este orificio se puede consumir directamente el alimento terapéutico o
extraerlo con cucharilla.

■■La dosis especifica que corresponde al niño o niña por cada día.
■■El ATLU se administra en pequeñas cantidades, varias veces al día (5 a 8 veces).
■■El niño o niña que consume ATLU, debe tomar agua limpia a libre demanda, para mantenerse hidratado. La
cantidad mínima de líquido recomendada es de 100 ml de agua (una taza) por cada medio sobre.
De acuerdo al hábito de alimentación del niño o niña se recomienda:

■■ En lactantes, no suspender la lactancia materna.
■■En estos casos el ATLU se debe administrar después de cada lactada.
■■En niños que ya reciben alimentación complementaria u otros alimentos, se continúa con la alimentación habitual.
■■En estos casos el ATLU se debe administrar antes de cualquier comida, para asegurar el aporte calórico.
■■Si el niño/niña aún tiene hambre después de recibir ATLU, se le puede brindar una pequeña cantidad de comida nutritiva.
Al ser el ATLU un alimento terapéutico, es considerado como un medicamento, por lo que sólo debe ser destinado
para el niño con desnutrición aguda, es decir no debe ser compartido por ningún miembro de la familia.
Paso 6: entregar ATLU para 2 semanas

Una vez que se ha asegurado que la madre tiene todas las indicaciones de uso del ATLU, se debe entregar a la
madre el número completo de sobres necesarios para su uso durante un período de dos semanas, siguiendo la
509
tabla de cálculo anteriormente citada.
Paso 7: recomendar cuándo volver de inmediato

Este paso consiste en la orientación a la madre y la familia sobre los signos de peligro. Si el niño o niña en tra-
tamiento ambulatorio de desnutrición aguda presentara alguno de estos signos, debe volver inmediatamente al
establecimiento de salud con el que se realiza el manejo ambulatorio.
Signos de peligro para volver de inmediato al establecimiento de salud

■■ Llevar al niñoo niña al centro de salud de inmediato si presenta diarrea intensa,
vómitos, fiebre o reaparecen edemas.
■■Si el ATLU es suspendido temporalmente, hasta que el personal de salud le
autorice otra vez.

■■Explicar a los padres que la diarrea leve no es motivo para suspender el ATLU,
por el contrario debe incrementarse su consumo, además de SRO y líquidos.
Paso 8: definir seguimiento domiciliario y en establecimiento de salud

Durante la visita de seguimiento se debe descartar la presencia de signos de mala evolución como ser:
■■Edema (nuevo o incrementado en relación a la visita anterior).
■■Anorexia.
■■Frecuencia respiratoria elevada.
■■Fiebre.
■■Signos de deshidratación grave.

■■Diarreaintensa.
■■Signos de anemia grave.
■■Hipotermia.
■■Disminución o pérdida del estado de conciencia.
Cuando en alguna visita de seguimiento se verifica que el niño presenta por lo menos uno de estos signos, el tra-
tamiento ambulatorio no debe ser continuado, y se procede a referir urgentemente a la “Unidad de Tratamiento de
Desnutrición Grave”.
CRITERIOS DE ALTA DEL MANEJO AMBULATORIO
Para considerar el alta de un niño o niña en manejo o tratamiento ambulatorio de desnutrición aguda, se debe ve-
rificar la presencia de los siguientes hechos en dos controles sucesivos:
■■P/T mayor a -1DS en dos controles.
■■Ausencia de edemas en dos controles.
■■Ganancia de peso sostenido en dos controles.
■■ Clínicamente estable, sin complicaciones.
510
XXXXXXXXXX
9
CIE-10
MANEJO DE LA DESNUTRICIÓN CRÓNICA EN MENORES DE DOS AÑOS

1. INTRODUCCIÓN
La desnutrición crónica afecta a tres de cada diez niñas o niños en el país. Los menores de dos años que viven
en áreas rurales y urbano marginales, y que no asisten a centros de salud, son más vulnerables a padecer de
desnutrición crónica. Es importante recordar que el crecimiento en última instancia es promovido por un complejo
mecanismo neuroendocrino, donde participan hormonas, factores de crecimiento, enzimas y otros; la síntesis de
hormonas, factores de crecimiento y enzimas requieren de macro y micronutrientes, por lo tanto para crecer se
requiere de una alimentación adecuada, especialmente durante los dos primeros años de vida.
2. CÓMO RECONOCER SI UNA NIÑA O NIÑO TIENE DESNUTRICIÓN CRÓNICA
Cuando presente talla para la edad por debajo de menos dos desviaciones estándar (-2 DS). Asimismo, a nivel de la
comunidad se emplea el tallímetro comunitario para niñas y niños menores de dos años, para realizar despistaje de
desnutrición crónica. Cuando se observa que la talla de un niño o niña está en el área roja del tallímetro comunitario,
debe ser referido al establecimiento de salud por sospecha de talla baja, para su confirmación en el establecimiento
de salud.
3. MANEJO PROTOCOLIZADO DE LA DESNUTRICIÓN CRÓNICA
Si la niña o niño es menor de seis meses, se debe: 511
■■Conocer los antecedentes del estado de salud y nutrición de la madre.
■■Evaluar la lactancia materna
■■Orientar sobre lactancia materna exclusiva.
Si la niña o niño es huérfano o no tiene lactancia materna, se le debe orientar sobre la re-lactación en primera ins-
tancia o fórmula de leche maternizada adecuada a sus necesidades.
Si la niña o niño es de 6 a 23 meses, se debe:

■■Continuar con lactancia materna hasta los dos años.
■■Brindar orientación a la madre sobre la alimentación de la niña o el niño de acuerdo a su edad, la higiene duran-
te la preparación de los alimentos y la estimulación temprana.

■■Iniciar el tratamiento con jarabe de zinc o tabletas efervescentes de zinc de acuerdo al siguiente detalle:
CUADRO Nº 1: TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN CRÓNICA CON ZINC

FORMA DEL COMPUESTO PRESENTACIÓN DOSIS
Media cucharilla (10 mg) una vez al día
Jarabe de zinc Frasco de 20 mg/5 ml
por 12 semanas (3 meses).
Media tableta (10 mg) una vez al día por
Tabletas efervescentes de zinc Tableta de 20 mg
12 semanas (3 meses).
Nota: la tableta efervescente de zinc debe de diluirse en 5 ml de agua para su administración.

10
CIE-10
HIGIENE PERSONAL, DE LOS ALIMENTOS Y DEL ENTORNO

1. INTRODUCCIÓN
La higiene personal en la manipulación y preparación de los alimentos, como también en el hogar y el entorno, es muy
importante para proteger y mantener la salud de las personas. Por ello, es necesario promover en las familias y en
la población, buenos hábitos de higiene; es decir, prácticas habituales relacionadas con la limpieza y la desinfección.
El cuidado de la higiene en los niños y niñas es de vital importancia, porque son muy vulnerables a contraer infec-
ciones, en particular enfermedades diarreicas agudas, las que deterioran su estado nutricional hasta conducirlos en
muchos casos a grados de desnutrición severa.
2. HIGIENE PERSONAL
La higiene personal consiste en prácticas de limpieza del cuerpo, cabello y particularmente de las manos. Asimis-
mo, comprende el uso de ropa limpia. El lavado de manos siempre debe realizarse después de usar el servicio
higiénico o de tocar objetos contaminados (dinero, objetos sucios, basura, etc.), substancias químicas (medicamen-
tos, insecticidas, pesticidas, etc.) o tocarse la cara, nariz y cabello al estar cocinando.
¿Cómo lavarse las manos correctamente?

■■Jabonarse las manos hasta el antebrazo.
512 ■■Sacar o cepillar la suciedad de las uñas.
■■Enjuagarse con agua limpia para eliminar el jabón, por lo menos 20 segundos.
■■Secarse con toalla limpia de uso personal.
Tanto las personas mayores como los niños necesitan bañarse, limpiarse la nariz y evitar toda posibilidad de con-
tagio de enfermedades; limpieza e higiene están relacionadas con la “salud”.
Es importante mencionar que la higiene personal de los niños/niñas es de responsabilidad de los padres, ellos de-
ben estar seguros de la limpieza e higiene de los alimentos, de sus manos y sobre todo de la higiene de los niños
pequeños antes que se sirvan alimentos.

3. HIGIENE BUCAL
Para lograr un buen cepillado dental, aplicar la siguiente técnica:
■■Poner las puntas de las cerdas del cepillo a 45° con respecto del eje dentario y con un movimiento de ida y
vuelta horizontal que abarque 2-3 piezas dentarias a la vez, se consigue la limpieza del surco gingival (unión
entre encía y diente).
■■Para cepillar las caras linguales de los dientes inferiores, realizar un movimiento de ida y vuelta vertical.
■■Luego cepillar las caras triturantes de los dientes posteriores.
4. HIGIENE EN LA MANIPULACIÓN Y PREPARACIÓN DE LOS ALIMENTOS

Previamente a la manipulación de los alimentos, recomendar lavarse las manos y tener las uñas cortas y limpias, y
al momento de prepararlos, recalcar sobre la importancia del uso de mandil o delantal, gorra o pañoleta para cubrir
todo el cabello (desde la parte superior del oído, parte de la frente hasta la nuca) y evitar el uso de anillos, pulseras,
reloj y otros accesorios antes y después de manipular los alimentos.
10. HIGIENE PERSONAL, DE LOS ALIMENTOS Y DEL ENTORNO
Los alimentos para el consumo humano deben estar en óptimas condiciones de higiene para asegurar que los
nutrientes contenidos en ellos puedan ser absorbidos adecuadamente por el organismo.
Para que un alimento sea considerado higiénico y apto para el consumo, se deben realizar las siguientes medidas:
■■Aplicar prácticas de limpieza en toda la cadena alimentaria, desde la producción (riego con agua limpia), proce-
samiento, conservación, almacenamiento hasta el momento del consumo final.

■■Evitar la exposición de los alimentos cerca de los basurales.
■■Eliminar los microorganismos patógenos o sus toxinas (bacterias, virus, hongos, parásitos, etc.)1.
■■Evitar el contacto del alimento con sustancias químicas extrañas a la composición natural del alimento (kerose-
ne, pintura, pinturas de uñas, pesticidas e insecticidas).

■■Evitar que las personas enfermas o con heridas en las manos, manipulen y preparen alimentos.
Las consecuencias más frecuentes de la falta de higiene, son las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA).
¿Qué es una ETA?

Es una enfermedad producida por la ingestión de alimentos contaminados o alterados que puede llegar a ser de
gravedad, produciendo incluso la muerte, por ejemplo, fiebre tifoidea, hepatitis, cólera, salmonelosis y otras.
¿Qué es un alimento contaminado?

Es aquel que contiene microbios o toxinas, parásitos, sustancias químicas, radiactivas u otros agentes dañinos para
la salud.
¿Qué es un alimento alterado?

Es aquel que por exposición prolongada al medio ambiente (calor, humedad, viento u otro), sufre deterioro, hacién-
513
dose peligroso para el consumo humano.
¿Qué es un alimento adulterado?

Es aquel que ha sufrido modificaciones en su composición química por acción voluntaria de individuos sin escrúpu-
los (pan elaborado con bromato, alimentos con conservantes tóxicos), cuyo consumo provoca no sólo las ETA, sino
también intoxicaciones, problemas cerebrales y otros.
5. MÉTODOS DE DESINFECCIÓN DEL AGUA
Previamente al consumo de alimentos crudos (frutas o verduras) es necesario lavarlos con agua potable o segura.

En las poblaciones donde no se dispone de agua potable es importante recomendar la desinfección del agua a
través de métodos caseros. Uno de los métodos para obtener agua segura es a través de la desinfección solar
(SODIS), que tiene cinco pasos:
1. Lavar botellas de plástico transparente y sus tapas.
2. Llenar con agua clara y tapar bien.
3. Poner las botellas al sol en la mañana temprano.
4. Al finalizar el día, recoger las botellas con agua desinfectada (si el día estuvo nublado, dejar las botellas un día más).
5. Dejar enfriar y tomar en vaso limpio.
Otro método para obtener agua segura es hervir el agua durante 10 minutos y dejar enfriar para su consumo.
El agua también puede ser desinfectada con una gota de cloro por litro, la misma que puede ser utilizada para
desinfectar los alimentos crudos.
1 Estos se encuentran en el aire contaminado, aguas servidas, basura y restos de comida, cabello, manos y uñas sucias, saliva y excrementos de humanos y de animales,
heridas infectadas, moscas, cucarachas y ratones, piel de animales (gatos, perros, ovejas y otros), utensilios sucios.
6. HIGIENE DE LOS UTENSILIOS DE COCINA
Los utensilios utilizados durante la preparación de los alimentos y para servir la misma, deben ser cuidadosamente
lavados, al igual que las superficies donde se preparan los alimentos. Al probar una preparación con una cuchara,
ésta debe ser lavada antes de volver a introducirla en la olla.
7. HIGIENE DEL HOGAR Y EL ENTORNO
Para proteger y mantener la salud de cada uno de los miembros de la familia, recomendar:
■■Mantener las habitaciones de la casa siempre limpias, ventiladas y ordenadas (barrer cada día y limpiar
los muebles).
■■Cada objeto (ropa, artículos personales y de limpieza, alimentos, utensilios de cocina y otros), debe tener su
respectivo lugar.
■■Mantener la ropa u objetos personales alejados de la cocina, utensilios y alimentos.
■■Mantener los animales domésticos fuera del lugar donde se preparan y sirven los alimentos.
■■Construir el corral y mantener a los animales de rebaño lejos de la vivienda.
■■Botar la basura en lugares destinados para ello, alejados de la vivienda.
■■Combatir permanentemente las plagas de insectos y roedores.
■■Tener letrinas o baños higiénicos a una distancia prudente de la casa para evitar la contaminación.
8. RECOMENDACIONES IMPORTANTES
Aparte de las recomendaciones indicadas, transmitir a la población las siguientes:
■■Proteger los alimentos de insectos y roedores (moscas, mosquitos, hormigas, cucarachas o chulupis), polvo y
otros contaminantes, tapando y guardándolos en lugares adecuados y seguros.

514 ■■Al momento de comprar los alimentos, exigir que estos no estén dañados, adulterados, ni contaminados.
■■Antes de comprar productos industrializados (enlatados, embolsados o en caja) fijarse en la fecha de vencimiento
o expiración. Asimismo, es importante que los envases de los productos industrializados no se encuentren abolla-
dos o abombados (inflados), pues indican que el alimento en su interior ya no es apto para el consumo.
■■Durante la manipulación, preparación y consumo de alimentos, no toser, ni estornudar sobre los alimentos ni las
preparaciones.
■■Lavar todos los alimentos antes de prepararlos o consumirlos, con agua corriente, en particular las frutas y
verduras que se consumen crudas y los envases de los alimentos enlatados antes de abrirlos.
■■Guardar los sobrantes de las preparaciones en lugar fresco, tapados y antes de consumirlos recalentarlos
durante 10 minutos como mínimo.

■■Es importante comprender que el aceite que se emplea para freír alimentos, como máximo se lo recaliente dos
veces, posterior a esto se convierte en tóxico para la salud.

■■El momento de servir las preparaciones (comida y/o bebida) en los platos, tazas, vasos u otros, evitar introducir
los dedos.
FICHAS TÉCNICAS
ANTROPOMETRÍA – EVALUACIÓN NUTRICIONAL

DEFINICIÓN
La antropometría es la evaluación de las dimensiones del cuerpo humano, aplicada con diferentes propósitos; su utilidad
en nutrición es fundamental en la evolución de ciertas medidas corporales desde la vida prenatal hasta la edad adulta.
Las medidas corporales más utilizadas para evaluar el estado nutricional de los individuos son el peso, la talla, pe-
rímetro cefálico o craneano, perímetro braquial, pliegue bicipital y tricipital y otros parámetros que se correlacionan
con la edad, sexo y entre sí, y que se comparan con los patrones de referencia vigentes para realizar la clasificación
y el diagnóstico nutricional integrado.
Mediante la toma de las medidas del peso y la talla es posible obtener datos sobre bajo peso al nacer, crecimiento y
pérdida del peso. Estas situaciones reflejan la cantidad y calidad de la ingesta o consumo de alimentos y nutrientes,
además de la presencia o no de enfermedades concurrentes, como diarreas, neumonías y de otros problemas,
como los psico-afectivos, que pueden estar relacionados con maltrato y abandono.
Asimismo, los datos obtenidos con las mediciones son empleados en la construcción de los indicadores antropo-
métricos (peso/edad, peso/talla, talla/edad, IMC), que permiten realizar la clasificación nutricional de acuerdo al
deterioro nutricional y edad en algunos casos.
SIGNIFICADO DE LOS INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS 515
Peso/Edad
El peso para la edad refleja la masa corporal en relación a la edad cronológica. Está influido por la talla para la edad
del niño o niña y por su peso para la talla. Por su carácter compuesto, es considerado como un indicador global del
crecimiento. Este indicador en la actualidad es utilizado para evaluar al niño y niña desde el nacimiento hasta los
dos meses de edad según normas vigentes.
Peso/Talla
El peso para la talla refleja el peso corporal en relación con la talla. No se debe usar como sustituto del peso para la

edad ni talla para la edad. En su descripción de peso bajo para la talla denota delgadez, que se usa para describir
un proceso grave, que puede estar relacionado con una pérdida reciente considerable de peso como consecuencia
de hambre aguda y/o enfermedad grave; por ello se lo califica de estado nutricional agudo.
Talla/Edad
La talla para la edad refleja el crecimiento lineal alcanzado por el niño o niña; sus deficiencias indican dietas insufi-
cientes y problemas de salud acumulados a largo plazo.
Índice de masa corporal (IMC)
Es útil para evaluar particularmente el estado nutricional de grasa corporal, debido a que se ha demostrado su
relación con este compartimiento en relación con la composición corporal. El índice tiene puntos de corte para nor-
malidad, exceso y déficit para diferentes edades. Se calcula tomando el peso expresado en kilogramos y dividido
entre la estatura en metros elevada al cuadrado (ver la ficha técnica Nº 2).
En niños/niñas y adolescentes, el índice de masa corporal se usa para evaluar un peso muy bajo, el riesgo de estar
pasado de peso y sobrepeso. Revisar categorías según referencias de OMS/OPS. La grasa en el cuerpo de los
niños cambia con el tiempo. Asimismo, la grasa en el cuerpo de los niños y las niñas es diferente conforme madu-
ran. Es por eso que el IMC para los niños, también conocido como “IMC por edad”, está ligado al sexo y la edad.
Perímetro cefálico
Es otro indicador útil considerado como una medida indirecta del crecimiento de la masa encefálica; además, pro-
porciona información sobre el crecimiento físico temprano, puesto que el 75% del perímetro cefálico del adulto se
alcanza a los dos años de edad.
Definición de desnutrición
La desnutrición se da como resultado de una inadecuada, insuficiente o desequilibrada ingesta de alimentos, que
contienen las sustancias nutritivas (hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales) necesarias o
requeridos por el organismo. Existen además otros factores coadyuvantes como ser la presencia de enfermedades
infecciosas (neumonías, diarreas, tuberculosis, problemas psico-afectivos, medio ambiente básico, entorno social
y económico).
Diagnóstico
El diagnóstico del estado nutricional de los individuos debe formar parte de la atención integral de salud, que debe
considerar la evaluación de la alimentación, mediciones antropométricas, y resultados de laboratorio si es necesario
de algunos micronutrientes (deficiencia de hierro, vitamina “A” y otros). Se lo realiza a partir de la comparación de
los datos obtenidos con patrones estándar (tablas).
516
CÁLCULO DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y SU REGISTRO
OBJETIVO
Evaluar el estado nutricional de la mujer embarazada, para orientar y tomar decisiones sobre la mejor utilización de
alimentos locales o para la indicación de alimentación complementaria.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Cálculo del índice:
Peso (Kg.)
La
fórmula para obtener este índice es: IMC =
Talla (m)2
Ejemplo: el índice se obtiene con el peso en kilogramos (por ejemplo: 70,5 Kg.), 70,5
IMC = = 23,8
dividido entre la talla en metros elevada al cuadrado (por ejemplo: 1,72 X 1,72 = 2,96) 2,96
Registro del valor obtenido:
El valor obtenido con la fórmula debe ser ubicado en la gráfica correspondiente, de acuerdo a las semanas de
gestación; de esta manera se conoce el resultado de la evaluación nutricional que puede corresponder a:
O = obesidad. N = normal.
S = sobrepeso. E = enflaquecida o desnutrida.
De acuerdo a la evaluación nutricional correspondiente, se procede a la orientación nutricional. Además, el valor
obtenido debe ser registrado en la historia clínica perinatal y el carnet perinatal (de la madre).
Se recomienda realizar una evaluación del IMC en cada control prenatal. 517
EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL
SEMANAS DE GESTACIÓN
40 40
Peso (Kg.)
IMC =
35
O 35
Talla2 (m)

30
S 30
25 N 25
20 20
O = obesidad.
E S = sobrepeso.
N = normal.
15 15 E = enflaquecida
10 15 20 25 30 35 40
Atalah E. – Castillo C. – R. Aldea A.: Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev. Chile 1997; 125:1429-36.
FÓRMULA 75 (F75)
Si usted tiene harina cereal b y facilidades para cocinar, use una de las tres primeras recetas para F75
Alternativas Ingredientes Cantidad para F75
Si usted dispone de Leche descremada en polvo. 25 gr.
leche descremada en Azúcar. 70 gr.
polvo. Harina cereal. 35 gr.
Aceite vegetal. 30 cc.
CMV. 1/2 medida (3.175 gr).
Agua para completar los 1.000 ml. 1.000 ml*.
Si dispone de leche Si tiene que
entera en polvo (si es preparar sólo
un caso de intolerancia 500 ml
a la lactosa, utilice Leche entera en polvo. 35 gr. 17,5 gr.
leche sin lactosa Azúcar. 70 gr. 35 gr.
Soynadina® la misma Harina cereal. 35 gr. 17,5 gr.
518 Aceite vegetal. 20 cc. 15 cc.
cantidad).
CMV. ½ medida (3.175 gr). ¼ de medida.
Agua para completar los 1.000 ml. 1000 ml * 500 ml.
Si dispone de leche Leche fresca o leche entera de 300 ml (150 ml si es leche
de vaca fresca, o larga vida. evaporada).
leche entera de Azúcar. 70 gr.
larga vida. Harina cereal. 35 gr.
Aceite vegetal. 20 cc.

CMV. ½ medida (3.175 gr.)
Agua para completar los 1.000 ml. 1.000 ml*.
No se requiere
Si usted no tiene harina cereal o no puede cocinar, use una de las tres siguientes recetas para F75
cocción para F 100.
Si usted dispone de Leche descremada en polvo. 25 gr. 80 gr.
leche descremada en Azúcar. 100 gr. 50 gr.
polvo. Aceite vegetal. 30 cc. 60 cc.
CMV. ½ medida (3.175 gr.) 20 ml (1/2
medida 3.75 gr)
Agua para completar los 1.000 ml. 1.000 ml*. 1.000 ml*.
Alternativas Ingredientes Cantidad para F75
Si dispone de leche Leche entera en polvo. 35 gr. 110 gr.
entera en polvo. Azúcar. 100 gr. 50 gr.
Aceite vegetal. 20 cc. 30 cc.
CMV. ½ medida (3.175 gr) 20 ml (1/2
medida 3.75 gr)
Agua para completar los 1.000 ml. 1000 ml*. 1.000 ml*.
Si dispone de leche Leche fresca o leche entera de 300 ml. 880 gr.
de vaca fresca, o larga vida.
leche entera de larga Azúcar. 100 gr. 75 gr.
vida.
Aceite vegetal. 20 cc. 20 cc.
CMV. ½ medida ( 3.175 gr.) 20 ml (1/2
medida 3.75 gr.)
Agua para completar los 1.000 ml. 1.000 ml*. 1.000 ml*.
* Nota importante sobre la adición de agua: agregue únicamente la cantidad de agua necesaria para completar 1.000
ml de la fórmula (esta cantidad variará de una receta a otra, dependiendo de los demás ingredientes). No agregue
simplemente 1.000 ml de agua (o 500 según sea el caso), ya que esto producirá una fórmula demasiado diluida. Se
deberá hacer una marca correspondiente a 1.000 ml en el recipiente donde se prepara la mezcla, de manera que se
pueda agregar agua a los demás ingredientes hasta que llegue a la marca. 519

COMPOSICIÓN DEL CMV

Para 6,35 gr (1 dosis) de CMV terapéutico
(mezcla combinada de minerales y vitaminas)
6,35 g (1 dosis)
Vitamina A 3.000 mcg
Vitamina D 60 mcg
Vitamina E 44 mg
Vitamina C 200 mg
Vitamina B1 1,4 mg
Vitamina B2 4 mg
Niacina 20 mg
Vitamina B6 1,4 mg
Ácido fólico 700 mcg
Hierro 0 mg
Vitamina B12 2 mcg
Biotina 0,2 mg
520
Ácido pantoténico 6 mg
Vitamina K 80 mcg
Magnesio 146 mg
Zinc 40 mg
Yodo 154 mcg
Potasio 2.340 mg
Cobre 5,7 mg
Selenio 94 mcg
DIETA PARA DIABETES MELLITUS
DIETA HIPO-GRASA HIPOCALÓRICA

DIETA DE MANTENIMIENTO
ESTRICTA – BAJA EN GLUCOSA
DIABETES MELLITUS
COLESTEROL-TRIGLICÉRIDOS
LÁCTEOS Y DERIVADOS Leche fluida, descremada una taza.
Leche semidescremada, descremada dos tazas. Leche evaporada ½ taza.
Leche de soya natural sin azúcar dos tazas. Leche en polvo descremada o entera 4 a 5
Yogurt natural y/o de soya sin azúcar con fruta una cucharillas.
taza. Yogurt dietético un vaso.
Cuajada y requesón al gusto. Queso una tajada.
Requesón dos cucharadas.
HUEVOS: claras de huevos al gusto. Huevo entero una unidad.
CARNES Y DERIVADOS: Carne sin grasas de res ½ palma.
Pollo, pavo, pescado, conejo sin grasas y sin piel, Pollo una porción sin grasas ni menudencias.
cuero o pellejo. Dos porciones al día. Pescado una palma sin grasas.
Chuleta de cerdo o cerdo ½ palma.
Hígado, panza, riñón, corazón, media palma.
Fiambres y embutidos una unidad, a veces.
521
VEGETALES: al natural y/o cocidos Vegetales: por su poca cantidad de carbohidratos y de
Vainitas, achojcha, espinacas, acelgas, apio, perejil, calorías, las verduras deben ser consumidas todas sin
coliflor, pepino, lechuga, brócoli, rábanos, carote, restricción alguna.
escariote, tomate, pimentón, arvejas, haba verde;
3 a 5 porciones al día.
consumo tres porciones.
Moderado consumo de zanahoria, zapallo y remolacha.

FRUTAS: una manzana verde, una tajada de papaya, Frutas: tres ciruelas, una chirimoya pequeña, un durazno,

dos peras, una peramota, una mandarina-naranja-lima, 10 frutillas, dos higos, un kiwi, un mango, una peramota,
dos damascos, un durazno. dos peras, una naranja, lima o mandarina, una rodaja de
piña, ⅓ plátano, 11 uvas, una tajada de papaya.
Moderado consumo de piña, sandía, uvas y plátanos.
Tubérculos y raíces: ½ unidad mediana de camote, Tubérculos y raíces: ½ unidad mediana de camote,
papa, yuca, walusa, tres ocas, ½ plátano de freír. papa, yuca, walusa, tres ocas, ½ plátano de freír.
LEGUMINOSAS: lentejas, porotos, soya, dos Leguminosas: arveja y haba seca, poroto, lentejas,
cucharadas con vegetales. soya, garbanzo; cocidos, ½ taza.
CEREALES Y SUS DERIVADOS: Cereales: arroz tres cucharadas, una de avena, dos de
Maicena, avena, hojuela de quinua, sémola, sémola; choclo y/o maíz 4 cucharadas; quinua cocida
jankaquipa; una cucharada en desayunos o sopas. tres cucharadas.
Producto de cereal: fideo cocido tres cucharadas, ½
unidad de huminta, pan ½ unidad, galletas de agua o
integral 4 a 6 unidades, una salteña mediana.
AZÚCARES: No está permitido el consumo de azúcar.
Gelatina, flan, pudines dietéticos sin azúcares.
Mermeladas, caramelos, chocolates sin azúcares, con
edulcorantes.
BEBIDAS: té, mates al gusto, café de cebada. Alimentos de consumo libre: agua, té, café, mate,
Refrescos de cebada, linaza, willkaparu, cereza. refresco dietético, gelatina dietética, cocoa – chocolate
sin azúcares, vinagre, mostaza – salsa de tomate.
CONSUMO DE EDULCORANTES QUE CONTEN- Está permitido el consumo restringido de edulcorantes.
GAN:
■■Sacarina.
■■Ciclamato.
■■Aspartame.
■■Acelsufame.
Grasas y aceites: aceite, mantequilla, margarina,

mayonesa una cucharilla, ½ unidad de palta, seis
unidades de almendras, 10 unidades de maní, dos
nueces.
CONSUMO DE AGUA: ocho vasos a diario.
522
DIETA EN ENFERMEDADES CARDIACAS
HIPO-GRASA HIPOCALÓRICA HIPOSÓDICA RICA EN FIBRA
ALIMENTOS ACONSEJADOS ALIMENTOS NO ACONSEJADOS

Leche: descremada un vaso. Leche de vaca y entera.
Leche de soya: natural y/o saborizada un vaso. Leche integral.
Leche en polvo: descremada 4 a 5 cucharillas. Leche condensada por el exceso de azúcares.
Leche en polvo: adelgazante con fibra cuatro cucharillas. Yogurt integral y/o normal.
Yogurt dietético: o de soya un vaso. Quesos grasosos y amarillos.
Quesos descremados: sin grasas cuajada y
requesón, dos cucharadas.
Huevos (claras de huevo cada día). Huevos (yema de huevo).
Carnes: pollo de granja, pescado, conejo, pavo; sin Carne de cerdo, cordero, pato, res con grasa.
piel, sin pellejo, sin grasas. Dos porciones al día. Pollo criollo, piel de carnes, pescados con grasas y pellejo.
Carne de res poca cantidad y sólo a veces. Fiambres y embutidos: carnes frías, chorizos,
salchichas, mortadela, jamón, queso de chancho,
picadillo, pasta de hígado.
Vísceras: hígado, corazón, riñón, menudencias y grasas.
Vegetales y hortalizas: todos 3 a 5 veces/día.
Frutas todas al gusto 2 a 4 veces al día. 523
Tubérculos y raíces: papalisa, papa, yuca, walusa, Tubérculos y raíces en mucha cantidad no es
racacha, camote, una porción pequeña día, oca tres recomendable.
unidades, chuño 10 unidades pequeñas.
Leguminosas: maní poca cantidad, frejoles, lentejas, Leguminosas no exceder el consumo.
soya, garbanzo, haba y arvejas secas, ½ taza a veces.
Cereales y sus derivados: dos cucharadas de arroz Cereales y sus derivados: no exceder el consumo.
blanco, una cucharada de sémola, avena, quinua, Evitar el consumo de pastelería, tortas, masitas en

jankaquipa, maicena, harinas. general.
Fideos, tallarín, pastas, dos cucharadas, galletas Evitar productos de heladería.
integrales o pan negro poca cantidad.
Grasas y aceites: aceite de girasol, oliva, una Grasas de origen animal debe evitarse su consumo.
cucharada. Mantequilla y/o margarina una cucharillas No consumir crema de leche, nata, mantequilla,
de origen vegetal. mantecas.
Azúcares y mieles: azúcar morena o chancaca con Azúcares y mieles: no exceder el consumo.
preferencia 2 cucharadas, gelatina una porción, mermelada, Utilizar edulcorantes con preferencia.
dulce, dos cucharillas, chocolate amargo poca cantidad.
Bebidas frías y calientes: té, café, mates, cocoa, Bebidas frías y calientes: evitar el consumo de té negro, té
chocolates, consumir con prudencia. verde, café normal, chocolates y cocoas fuertes.
Misceláneas: salsa de tomate, mostaza, mayonesa,
salsas y vinagre dietéticos.
Disminuir la sal en todas las comidas.
DIETA EN ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
DIETA HIPOPURÍNICA – HIPO-GRASA CON FIBRA – ARTRITIS Y GOTA
ALIMENTOS ACONSEJADOS ALIMENTOS NO ACONSEJADOS
Leche: descremada fluida una taza. Leche en polvo Leche entera o de vaca fluida o polvo. Leche
descremada con fibra dietética 4 a 5 cucharillas. condensada. Leche evaporada.
Yogurt: dietético o natural sin azúcar un vaso con Yogurt entero y/o normal.
frutas. Quesos madurados o con mucha grasa.
Quesos: descremados poca cantidad, cuajada y
requesón al gusto.
Huevos: claras de huevo al gusto. Huevos (yema de huevo) no consumir.
Carnes: pollo, pavo, pescado, dos porciones al gusto. Carnes de res, pato, conejo, fiambres, embutidos
(chorizo, salchicha, mortadela, jamón, pasta de hígado,
queso de chancho, panceta) y vísceras en general
(mollejas, cuellos, hígado, corazón, riñón, lengua), piel
o cuero de carnes.
524 Tocino, ahumados y enlatados.

Vegetales: tomate, pimentón verde, lechuga, vainitas, Vegetales: evitar la espinaca, pimentón rojo,
achojcha, brócoli, perejil, zanahoria, zapallo, arvejas, remolacha, apio, haba fresca, coliflor, nabo, rabanito,
berenjena; 3 a 5 porciones al día. pepino, repollo.
Leguminosas: evitar soya, frejoles, lentejas, haba seca.
Frutas: limón, naranja, lima, mandarina, melón (consumir
en más cantidad). Frutilla, papaya, manzana, peras,
peramotas, duraznos, damascos, mangos, ciruelas,
chirimoya, uvas, kiwi, al gusto; 2 a 4 porciones al día.

Cereales y sus derivados: arroz, harinas, maíz, deben Cereales: integrales, pastelería, galletas y panes con
ser blancos consumir en poca cantidad. harina integral, afrecho o con salvado. Avena, hojuelas
Pan, galletas con royal. de trigo, arroz integrales.
Grasas y aceites: aceite de girasol y/o oliva una Grasas de origen animal como mantecas, crema de
cucharada. Evitar frituras en general. leche, nata, mantequilla.
Frituras, apanados y comidas grasosas en general.
Azúcares y mieles: azúcar blanca poca cantidad. Evitar azúcar morena, chancaca, mieles y jaleas
Consumir edulcorantes con preferencia. caramelizadas.
Bebidas evitar las gaseosas, refrescos de cereales
graneados, bebidas alcohólicas.
Evitar el consumo de alimentos enlatados en general.
Evitar el consumo de tabaco.
525
NNAC – UNIDAD 8 – TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

XXXXXXXXXX
CONTENIDO
2. Nivel de resolución para el diagnóstico y tratamiento de trastornos
mentales y del comportamiento .................................................................................................................................................. 00
3. Pautas para la entrevista .................................................................................................................................................................. 00

4. Principios para el uso racional de psicofármacos .......................................................................................................... 00

1. Trastornos mentales orgánicos ................................................................................................................................................... 00
2. Psicosis .......................................................................................................................................................................................................... 00
3. Trastornos por uso de alcohol ...................................................................................................................................................... 00
4. Trastornos por uso de tabaco ....................................................................................................................................................... 00
5. Trastornos debido al uso de otras sustancias psicoactivas ................................................................................... 00
526 6. Trastornos por ansiedad ................................................................................................................................................................... 00
7. Trastornos depresivos ........................................................................................................................................................................ 00
8. Conducta suicida .................................................................................................................................................................................... 00
9. Trastornos somatomorfos ................................................................................................................................................................ 00
10. Trastornos de la conducta alimentaria ................................................................................................................................... 00
11. Trastornos de la conducta en la infancia y en la adolescencia ........................................................................... 00

12. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad ...................................................................................................... 00
13. Atención de la salud mental en situación de desastre ............................................................................................... 00

1. Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) ............................................................................................................................................ 00
2. Evaluación Cognitiva Montreal .................................................................................................................................................... 00
3. Escala de Hamilton para la depresión .................................................................................................................................... 00
4. Test sobre consumo de alcohol (AUDIT) .............................................................................................................................. 00
5. EDAN en salud mental ....................................................................................................................................................................... 00
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 527






528



2. NIVEL DE RESOLUCIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS MENTALES Y
DEL COMPORTAMIENTO
El nivel I de atención: realiza actividades de promoción de la salud mental y estilos de vida saludables. Reconoce
factores de riesgo dentro de la población, detecta y diagnostica trastornos mentales y del comportamiento, para lo
cual efectúa diagnósticos diferenciales o diagnóstico de comorbilidad; puede utilizar exámenes laboratoriales (que
están a su acceso) si estos son requeridos. Habiéndose establecido el diagnóstico realiza tratamiento según co-
rresponda, empleando los recursos disponibles en el área de influencia: intervenciones sociales, educación y otras
medidas. En caso de utilizar medicamentos psicotrópicos de primera línea debe basarse en las recomendaciones
del apartado 4 “Principios para el uso de psicofármacos” (incluido en esta unidad) y en la norma nacional para su
prescripción. De ser necesario deriva a niveles de mayor complejidad y efectúa el seguimiento de los mismos.
El nivel II de atención: detecta y diagnostica trastornos mentales y del comportamiento con la utilización de otros
medios, incluyendo diagnósticos diferenciales o diagnóstico de comorbilidad con apoyo de exámenes laborato-
riales o de gabinete más específicos. Puede internar al paciente si así lo requiere y realizar medidas terapéuticas
como psicoterapia individual, familiar o de grupo, educación, intervenciones sociales y otras. En caso de requerir la
utilización de medicamentos psicotrópicos de primera y segunda línea, debe basarse en las recomendaciones del
apartado 4 “Principios para el uso de psicofármacos” (incluido en esta unidad); si la signo-sintomatología persistiese
pese al tratamiento administrado, o si los síntomas se agravasen, debe referir al paciente a un establecimiento de
mayor complejidad.
El nivel III de atención y de especialidad: realiza diagnósticos específicos, prescribe tratamiento con medica-
mentos psicotrópicos de primera, segunda o tercera línea de acuerdo al diagnóstico específico y otras medidas
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terapéuticas como psicoterapia individual, familiar o de grupo, educación, intervenciones sociales y otras.

3. PAUTAS PARA LA ENTREVISTA
En la práctica clínica, la entrevista es el proceso por el cual se recogen los datos esenciales para el diagnóstico, se
discuten las opciones terapéuticas y se analiza el pronóstico.
La relación que se establece durante la entrevista tiene fines no sólo diagnósticos, sino también terapéuticos, ya
que contiene los ingredientes básicos de la psicoterapia, como son el apoyo y clarificación de la relación médico-
enfermo.
Diversos estudios han demostrado que una buena comunicación es una parte esencial para hacer un diagnósti-
co correcto. Para mejorar la comunicación entre el paciente y el médico es necesario tener en consideración lo
siguiente:
■■Realizar la entrevista en un lugar adecuado que garantice la privacidad, atención y comodidad tanto del pacien-
te como del médico.

■■Escuchar de forma activa. Esto incluye tanto la forma de comunicación verbal como la no verbal (gestos, etc.).
■■Actitud empática, con respeto, interés y apoyo, evitando juzgar al enfermo.
■■Utilizar un lenguaje claro y conciso evitando tecnicismos.
■■El enfermo debe sentir que el médico entiende sus necesidades y que está dispuesto a ayudarle.
■■Terminar la entrevista con un resumen aclaratorio de las expectativas y de la información que el paciente aporta.
■■Explorar la posibilidad de la asociación de dos o más enfermedades en el mismo paciente (comorbilidad). Por
ejemplo, frecuentemente se asocia el trastorno por angustia a depresión, o las adicciones con trastornos de la
personalidad, etc.
Una de las finalidades de la entrevista clínica es la identificación de los síntomas de posibles enfermedades. El
problema es el de caracterizar adecuadamente y discernir si existen o no estos síntomas. Por ejemplo, cuando
un enfermo dice que se encuentra nervioso, puede ser un síntoma de un trastorno de ansiedad, o bien un simple
estado de preocupación por algún problema y que no puede ser considerado patológico.
Por ello es imprescindible delimitar cada síntoma lo máximo posible. Por ejemplo, si el enfermo dice que se encuen-
tra nervioso o ansioso hay que preguntar si es algo que le ocurre de manera continuada, o aparece por episodios
bien recortados en el tiempo: “¿qué intensidad tiene?, ¿aparece siempre de manera similar o cambia?, ¿ha notado
si existe algo que influya en la aparición y manifestación del síntoma?, ¿en qué contexto aparece con más frecuen-
cia el síntoma?, ¿ha notado si el síntoma aumenta en frecuencia o intensidad?”.
A continuación se darán los pasos fundamentales para el desarrollo de la entrevista y elementos a considerar en la
exploración clínica del afronte a la enfermedad.
I. PASOS FUNDAMENTALES PARA DESARROLLAR LA ENTREVISTA MÉDICO PSICOLÓGICA Y EXPRESAR EMPATÍA
“La conversación es uno de los mejores recursos para el desarrollo de empatía” (Spiro, H. 1993).
1. Formular preguntas con final abierto
Las preguntas con final abierto expresan respeto por las reacciones y respuestas del otro. Son una manera de
comunicar que se quiere aprender de la otra persona y que se está realmente interesado en su punto de vista. Lo
más importante es que al realizar preguntas abiertas, se cede el control a la otra persona, permitiendo que sea ella
quien lleve gran parte de la conversación.
2. Avanzar suavemente
530 Para obtener la información que se busca se debe considerar los significados de las experiencias del paciente,
algunas pueden tener un fuerte contenido emocional.
En el desarrollo de la entrevista es necesario referirse al contexto del enfermo para validar sus puntos de vista, pro-
fundizando acerca de sus impresiones sobre algunos puntos de importancia clínica de la historia de la enfermedad.
3. Evitar abrir juicios
Las expresiones empáticas tratan de aportar una comprensión más profunda de la conducta, su foco está centrado
en las experiencias de cada momento, evita la tendencia a la categorización de la conducta basada en experiencia
pasada, respetando la naturaleza cambiante del ser humano, por tanto no se emiten opiniones sobre la conducta
que el paciente ha presentado antes y durante la entrevista.

4. Prestar atención al propio cuerpo
La empatía tiene un componente netamente físico. Es así que se produce una “sincronía psicológica”, es decir las
emociones de una persona y por tanto las reacciones físicas que esto produce se transmiten de una persona a
otra mediante el lenguaje no verbal, como son: la apariencia del entrevistado, sus gestos, actitudes y expresiones
emocionales, la entonación y el ritmo de la conversación y la expresividad.
El prestar atención a las propias actitudes permite utilizar nuestras sensaciones para obtener información importan-
te sobre las emociones de los demás. Actitudes de temor, rechazo, burla o crítica podrían afectar el establecimiento
de una buena relación médico-paciente.
5. Aprender del pasado
La experiencia de la propia historia contribuye con la valoración de los significados de los eventos que se desarro-
llan en la actualidad. Se debe separar el pasado del presente para ganar objetividad. Además de tener en cuenta
la historia personal de los demás, se debe prestar atención a la nuestra. Comprendernos a nosotros mismos y ser
conscientes de nuestros conflictos pasados.
3. PAUTAS PARA LA ENTREVISTA
6 Dejar abierta la historia

La empatía nos permite llegar juntos hasta el borde del precipicio y observar las emociones más profundas, por
ejemplo desilusión, frustración o dolor, que usualmente son ocultadas por el enojo. Expresamos empatía al sumer-
girnos en la situación de otra persona, haciendo lo posible por ayudarla pero respetando que es su propia historia.
7. Establecer límites
Escuchar sin juicios el significado más allá de las palabras, sin prejuicios, se debe establecer límites, esto significa
buena disposición para mantenerse separado a fin de dar una respuesta objetiva. Es una forma de mantener el foco
de la atención sobre el asunto a tratar.
II. EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL AFRONTE A LA ENFERMEDAD

La definición de enfrentamiento a la enfermedad señala: conducta de resolución de problemas para restablecer
el equilibrio perdido a causa de la enfermedad.
1. El impacto psicológico de una enfermedad física

Explorar el significado de la enfermedad para el paciente y su familia, se deben considerar los siguientes factores
que influyen en la conducta de afronte:
Factores de la enfermedad Factores del tratamiento Factores del paciente

■■Dolor. ■■Dolor. ■■Vulnerabilidad psicológica.
■■Amenaza para la vida. ■■Efectossecundarios. ■■Circunstancias sociales.
■■Evolución y duración. ■■Desconocimiento del pronóstico. ■■Otros estrés (crónicos o agudos).
■■Evidencia. ■■Exigencia de autocuidado. ■■Reacciones de los demás.

531
2. Técnica de exploración clínica de la conducta de afronte a la enfermedad

Objetivos: describir, analizar e interpretar procesos mentales involucrados en la experiencia de padecer una enfer-
medad a partir del sistema de creencias propio del contexto sociocultural del paciente y su familia:
2.1. Abordaje de creencias que sustentan la actitud

Determinar claramente qué es lo que el paciente y su familia creen acerca de las causas y de lo que se trata la
enfermedad que padece, evitando abrir juicios.
2.2. Análisis
Determinar los componentes de la conducta individual y del grupo social al que pertenece, respecto a su res-
puesta al hecho de estar enfermo.
2.3 Interpretación
Interpretar cualitativamente la secuencia actitudes-emociones-pensamientos en la historia de la enfermedad
actual.
Observando las actitudes propias del enfermo, dirigir la entrevista para averiguar lo que siente y piensa acerca de
su situación actual, con lo que además se puede anticipar un probable pronóstico de la adherencia al tratamiento.
3. Adherencia al tratamiento
Se aborda este aspecto para orientar la conducta de afronte al logro de la solución del problema de salud para
fomentar y apoyar la decisión de la persona de cumplir con las instrucciones de los profesionales de la salud.
4. Fomentar la resiliencia (capacidad para surgir de la adversidad, adaptarse, recuperarse y tener una vida pro-
ductiva).
Finalmente, mediante el refuerzo de las conductas de adaptación, buscando salir más fortalecido después de la
experiencia de adversidad, se busca lograr las siguientes convicciones en el paciente:
4.1. YO TENGO… 4.3. YO ESTOY…
Personas que me quieren y en quienes confío. Dispuesto a responsabilizarme de mis actos.
Que me ponen límites. Seguro de que todo me saldrá bien.
Que me muestran con ejemplo, lo correcto.
4.4. YO PUEDO…
Quieren que me desenvuelva solo.
Hablar sobre cosas que asustan o me inquietan.
Que me ayudan cuando estoy en peligro.
Buscar la manera de resolver los problemas.
4.2. YO SOY… Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peligroso.
Persona por quien se siente aprecio y cariño. Buscar el momento apropiado para hablar con al-
Feliz cuando hago algo bueno y demuestro mis afectos. guien.
Respetuoso de mí mismo y del prójimo. Encontrar alguien que me ayude cuando lo necesito.
4. PRINCIPIOS PARA EL USO RACIONAL DE PSICOFÁRMACOS

1. Es necesario disponer de una historia clínica completa, que incluya la valoración de funciones mentales (desta-
cando sexo, estado nutricional, otras enfermedades, tóxicos, lugar de residencia, apoyo familiar y comunitario), que
recoja el grado de deterioro psicosocial (limitaciones en la vida familiar, social, laboral o académica) y vulnerabilidad
(pobreza, trabajo, vivienda, estigmatización).
2. Establecer el diagnóstico correcto, sobre todo sindrómico de acuerdo a las normas establecidas.
532 3. El uso racional de psicofármacos ante la necesidad de un paciente pasa por la selección del agente a utilizar,
tomado en cuenta la documentación científica existente (ficha técnica, medicación basada en la evidencia), a una
dosis óptima de acuerdo a la edad y características del o la paciente (dosis mínima eficaz), proporcionando una
correcta información al paciente y a su familia, que mejore el pacto terapéutico y a un precio asequible.
4. Prescribir el fármaco más eficaz, adecuado a la sintomatología a tratar, con el mejor balance beneficio-riesgo, a
la dosis óptima, sin asociaciones innecesarias, más eficiente (priorizando el ahorro económico), más efectivo (ade-
cuado a condiciones biológicas, enfermedades concomitantes y a las circunstancias en las que vive el paciente,
considerando la posible falta de adherencia al mismo, especialmente por los efectos colaterales y el costo).
5. Una prescripción racional y de calidad de los psicofármacos, sería aquella que maximice la efectividad, minimice
los riesgos, atienda a los costos y respete las decisiones del paciente y su familia.
6. Para que el tratamiento con psicofármacos sea efectivo, el uso de los mismos debe ser por el tiempo suficiente
y de acuerdo a la evidencia científica; por ejemplo los antidepresivos deben indicarse al menos un año, en casos
especiales hasta cinco o más años. Los antipsicóticos en la esquizofrenia, por tiempo indefinido.
7. Tomar en cuenta que estos psicofármacos tienen también efectos colaterales o reacciones adversas, debiendo
el personal de salud conocer y reconocer los mismos, informar adecuadamente al paciente y familiares sobre estos
y si es necesario contrarrestar con otra medicación.
1
CIE-10 F10
–
TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

DEFINICIÓN
Se trata de una serie de trastornos mentales agrupados por tener en común una etiología demostrable, enfermedad o
lesión cerebral u otra afección causante de disfunción cerebral. La disfunción puede ser primaria, como en el caso de
enfermedades, lesiones o daños que afectan al cerebro de un modo directo o selectivo, o secundaria, como en el caso
de las enfermedades sistémicas y de los trastornos que afectan a diversos órganos o sistemas, entre ellos al cerebro.
ETIOLOGÍA
Los cuadros clínicos descritos están originados por un trastorno o enfermedad cerebral o sistémica diagnosticable
en sí misma, que condiciona una disfunción transitoria o permanente del cerebro. El factor orgánico que se juzga
como causa del trastorno mental ha de ser demostrado o inferido por la historia, examen físico u otras pruebas
complementarias; por ejemplo, las epilepsias se constituyen en algunas de las causas más importantes de estos
síndromes, frecuentemente éstas se presentan con conducta violenta e impulsividad, el tema correspondiente se
desarrolla en el capítulo de neurología.
CLASIFICACIÓN
533
A. Demencias B. Delirium C. Otros trastornos mentales orgánicos

■■Síndrome adquirido con ■■Síndrome en el que está seria- ■■Síndromes cuya diferenciación se basa en
deterioro cognoscitivo mente comprometido el estado de que las manifestaciones más destacadas
persistente, progresivo, conciencia, asociado a alteración se presentan en:
comprometiendo la de la atención, memoria, percep- ●● La percepción (alucinaciones, como la
inteligencia, memoria, ción, pensamiento y conducta alucinosis orgánica).

lenguaje y personalidad, agitada o violenta, además de ●●La actividad motora (catatónico orgánico).
sin alteración del estado alteración del ciclo sueño-vigilia. ●●Los contenidos del pensamiento (ideas
de conciencia. Las El cuadro clínico es agudo, tran- delirantes – esquizofreniforme orgánico).

principales causas de sitorio de intensidad y evolución ●●El humor y de la emociones (depresión,
síndromes demenciales fluctuante. euforia, ansiedad – trastornos afectivos

son: ■■Sinónimos: orgánicos).
●●Enfermedad de Al- ●●Estado confusional agudo. ●●La reacción de miedo (trastorno de ansie-
zheimer. ●● Encefalopatía aguda. dad orgánico).

●●Demencia vascular. ●●Insuficiencia cerebral. ●●La integración del yo (trastorno disociativo
●●Otras demencias. ●●Síndrome agudo orgánico. orgánico).

●●Psicosis post-operatoria. ●●La estabilidad del humor y el bienestar
●●Psicosis tóxica. corporal (trastorno de labilidad emocional

– asténico orgánico).
●●Los rasgos de la personalidad y formas
del comportamiento (trastorno orgánico

de la personalidad).
DIAGNÓSTICO
■■El diagnóstico se basa en la presencia de alguna ■■Se solicitarán los exámenes necesarios para corrobo-
alteración de las funciones mentales, como las des- rar la hipótesis diagnóstica de la causa orgánica de
critas en la clasificación, causada por enfermedad, acuerdo al nivel de atención y competencia.
disfunción cerebral o sistémica evidente.
TRATAMIENTO
DEMENCIAS
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Control de los factores de riesgo en relación a: presión arterial, obesidad y glucemia.
■■Educación, asesoramiento y apoyo a los familiares, especialmente a los convivientes o encargados del cuidado
del enfermo en:
●●Mantener activo al paciente, hacerlo participar de eventos sociales, mantenerlo orientado e informado, alen-
tarlo a la realización de tareas simples, ejercicio físico y neurocognitivo.

●●Evaluar la severidad del deterioro cognoscitivo mediante uno de los siguientes instrumentos psicométricos:
●●Mini examen cognoscitivo – Minimental (ver ficha técnica Nº 1).
●●Evaluación Cognitiva Montreal – MoCA (ver ficha técnica Nº 2).
■■ Atender la salud de los familiares y cuidadores es fundamental para lograr la mejor calidad de vida de los pacientes.
534 Nivel II
■■Además de lo anterior del nivel I:
●●Control por medicina interna o especialidad especifica.
●●Laboratorio: dislipidemias y otros marcadores biológicos de acuerdo a la enfermedad.
Nivel I y II
■■La farmacoterapia está destinada al control del insomnio, la ansiedad y la agitación:
■■Sedación: iniciar con dosis bajas e incrementar según necesidad en forma lenta, progresiva y prudente para
evitar efectos negativos en el alerta y la psicomotricidad.

■■De preferencia utilizar antipsicóticos con acción sedante:
●●1ª elección risperidona dosis inicial 0,5 mg/día VO, incrementando gradualmente cada semana 0,5 mg, hasta
llegar a una dosis máxima de 3 mg/día VO.

●●2ª elección haloperidol 0,5 a 5 mg/día (iniciar con dosis bajas incrementando paulatinamente); cuidar efectos
colaterales de tipo extrapiramidal.

■■Si el paciente presenta agitación, persistencia de insomnio, agresividad, considerar uso de benzodiacepinas:
alprazolam 0,5-1 mg VO cada 24 horas, clonazepam 0,25 a 2 mg VO cada 24 horas dividida en dos dosis hasta
la remisión de la sintomatología (no mayor a seis semanas), el retiro deberá hacerse en forma gradual.
■■Realizar interconsulta con especialidad a la brevedad posible.
Nivel III
Las acciones de nivel I y II, más:
■■Tratamiento multidisciplinario: psiquiatría, neurología, geriatría, psicología, terapia física, nutrición.
■■Psicofarmacoterapia: memantina 5 a 20 mg/día VO y/o donepezilo 5 a 10 mg/día VO por tiempo indefinido.

1. TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS
■■Evaluar la severidad del deterioro cognoscitivo periódicamente mediante uno de los siguientes instrumentos
psicométricos:
●●Mini examen cognoscitivo (Minimental).
●●Evaluación Cognitiva Montreal (MoCA).
●●Educación, asesoramiento y apoyo a los familiares, especialmente a los convivientes o encargados del
cuidado del enfermo. Atender la salud de los cuidadores es fundamental para lograr la mejor calidad de vida
de los pacientes.
■■Planificación con nivel I de atención y comité local de salud (CLS), la contrarreferencia del paciente para rein-
sertarlo a su comunidad.
A. DELIRIUM
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Determinación de los factores de riesgo: enfermedades sistémicas, período post-operatorio, infecciones, intoxi-
caciones, abstinencia alcohólica, baja perfusión y enfermedades del SNC.

■■Precautelar la seguridad física del paciente.
■■Administración de oxigeno PRN.
■■Evitar el uso de depresores del SNC, en especial benzodiacepinas.
■■Referencia inmediata acompañada con personal de salud capacitado en RCP a nivel III.
Nivel III
■■Medidas de soporte vital: 535
●●Control de signos vitales.

●●Administración de oxígeno.
●●Corrección del desbalance.
■■El tratamiento básico es la terapia etiológica del proceso fundamental, por la especialidad correspondiente.
■■Puede ser necesario en un ambiente hospitalario el uso de psicofármacos hasta que se controle el cuadro:
●●Haloperidol 0,5 a 10 mg/día VO; o risperidona 0,5 a 6 mg/día VO.
■■ En UTI considerar en caso de etiología alcohólica el uso de benzodiacepinas; en otros casos barbitúricos o droperidol.
B. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Determinación de los factores de riesgo: enfermedades sistémicas, período post-operatorio, infecciones, intoxi-
caciones, abstinencia alcohólica, baja perfusión y enfermedades del SNC.

■■Precautelar la seguridad física del paciente.
■■Administración de oxígeno PRN.
■■Evitar el uso de depresores del SNC, en especial benzodiacepinas.
■■Referencia inmediata acompañada con personal de salud capacitado en RCP a nivel III.
Nivel III
■■El tratamiento básico es la terapia etiológica del proceso fundamental.
■■Según el tipo de cuadro clínico, la elección de la medicación psiquiátrica estará en base al predominio de la
disfunción mental y de la respuesta farmacológica individual.
■■De acuerdo al criterio de especialista, debe aplicar un esquema eligiendo uno o más de los siguientes fármacos,
por un período de hasta seis semanas en régimen de hospitalización:
●●Haloperidol: 1 a 30 mg/día VO o parenteral.
●●Risperidona: 0,5 a 6 mg/día VO.
●●Clorpromazina: 100 mg a 1.000 mg.
●●Levomepromazina: ampollas de 25 mg y comprimidos de 100 mg, 25-200 mg VO/día.
●●Clonazepam: 0,5 a 6 mg/día.
●●Diazepam: 5 a 30 mg/día.
●●Carbamazepina y otros anticonvulsivantes (ácido valproico) o estabilizadores del estado de ánimo.
■■Luego continuar el tratamiento ambulatorio en nivel I por tiempo indefinido (referencia y contrarreferencia).
■■Planificar con nivel I de atención y comité local de salud (CLS), la contrarreferencia del paciente para reinsertar-
lo a su comunidad con dosis establecidas.

COMPLICACIONES
Dependerán de la evolución natural del trastorno orgánico subyacente o asociado.
■■ Ante el inicio de síntomas psiquiátricos en la evolución de ■■Una vez estabilizado el paciente y dado de alta
una enfermedad orgánica (exacerbación de síntomas pre- del nivel III, será atendido de forma ambulatoria de
vios), se debe cumplir las medidas generales y específicas acuerdo a la organización de la red de referencia en
para niveles I y II, subsecuentemente referir a nivel III. salud mental de cada región.
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA OBSERVACIONES
536
■■Estabilización o remisión del trastorno con contrarre- ■■Favorecerla adherencia al tratamiento, tanto con el
ferencia del paciente para reinsertarlo a su comuni- paciente como con su familia.
dad con dosis establecidas.
Medidas específicas de prevención:
■■Proporcionar toda la información disponible sobre la enfermedad y las medidas que se deben tomar en la fami-
lia para los cuidados del paciente.

■■Favorecer en todo paciente que sufra alguna enfermedad sistémica crónica la toma de conciencia sobre el riesgo
de las complicaciones psiquiátricas, especialmente en casos de enfermedades cardiovasculares y metabólicas.

■■Promover una relación médico-paciente que le permita confiar en el sistema de salud y sus agentes para mejo-
rar calidad y estilo de vida.

■■Trabaje en población adolescente y su familia, identificando factores de riesgo propios respecto a patologías o
alteraciones de estilos de vida saludables:

●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas, otras adicciones.
●●Conductas adictivas.
●●La posibilidad de comportamientos temerarios.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
●●Adolescente en riesgo (exposición a situaciones de violencia, alteraciones del comportamiento y del humor, y
consumo de sustancias psicoactivas).

●●Familia con comorbilidad psiquiátrica.
2
CIE-10 F20
PSICOSIS
DEFINICIÓN
Las psicosis comprenden un grupo de enfermedades cuyas características principales incluyen alteraciones graves
en la evaluación de la realidad (delirios), perturbaciones en la percepción (alucinaciones) y una grave alteración del
comportamiento habitual del sujeto. Por lo general incluye enfermedades crónicas y recurrentes como la esquizofre-
nia, pero puede presentarse como parte de cuadros afectivos, ansiosos o ser inducidos por el consumo de ciertas
sustancias (alcohol, cocaína, marihuana, inhalantes y otros).
DIAGNÓSTICO
COMPLEMENTARIOS
■■Discurso incoherente o ilógico. ■■El diagnóstico es fundamental-
■■Ideas delirantes, creencias falsas acerca de las cuales el paciente está mente clínico, ya que no hay
convencido sin lugar a discusión; por ejemplo de ser perseguido, de ninguna prueba específica de
grandeza, de ser controlado o de que los pensamientos están siendo laboratorio o gabinete.
insertados por un agente externo en la propia mente. ■■En caso que se requiera descar-
■■Alucinaciones auditivas visuales. tar una causa orgánica o comor-

537
■■Aislamiento, agitación, conducta desorganizada. bilidad, se deberá proceder como
■■Cree que los pensamientos están siendo insertados o trasmitidos por un en los casos de trastorno mental

agente externo en la propia mente. orgánico.
■■Aislamiento social y abandono de las responsabilidades habituales rela-
cionadas con el trabajo, la escuela, actividades domésticas o sociales.

COMPLICACIONES
■■Efectos colaterales debidos a la medicación: ■■Incremento del riesgo de depre-
●●Manifestaciones extra piramidales (parkinsonismo). sión y suicidio.
●●Síndrome neuroléptico maligno. ■■Abandono del paciente por fami-
●●Discinesia tardía. liares y cuidadores.

●●Discrasias sanguíneas (leucopenia, agranulocitosis) (en algunos casos ■■Aislamiento social.
al usar clozapina, clorpromazina). ■■Discapacidad grave y permanente.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Explicar a los pacientes y las familias acerca de los aspectos biológicos de la enfermedad mental sin entrar en
confrontación con otros aspectos culturales (usos y costumbres) y/o religiosos.

■■Explicar a los pacientes y las familias que la modificación de los síntomas psicóticos se observan entre las 3 a 6
semanas después de iniciado el tratamiento y que la duración de éste será prolongado.

■■ Orientar para evitar discriminación y temores en la población y en especial los familiares de personas con psicosis.
■■ Es necesario estimular solidaridad (sensibilizar) y compromiso con el tratamiento y rehabilitación de estos pacientes.
■■Educación, asesoramiento y apoyo a los familiares, especialmente a los convivientes o encargados del cuidado
del enfermo, explicando sobre las complicaciones en caso de recidivas.
■■Establecer el diagnóstico diferencial con cualquier trastorno mental orgánico o sistémico.
■■Asegurar la cooperación de la familia o la comunidad para el cumplimiento del tratamiento.
Nivel I y II
■■Iniciar tratamiento con fármacos antipsicóticos:
●●1ª elección: risperidona, iniciar con 1 mg VO/día; aumentar gradualmente a razón de 0,5 mg cada 24 horas,
hasta una dosis máxima de 3 mg VO/día.

●●2ª elección: haloperidol, iniciar con 2,5 mg VO día, incrementando paulatinamente hasta una dosis máxima
de 5 mg VO/día.
■■En caso de agitación leve o dificultad para conciliar el sueño utilizar benzodiacepinas:
●●1ª elección: clonazepam 2 a 4 mg VO/día.
●●2ª elección: diazepam VO 10 a 30 mg.
■■A partir de la primera prescripción, seguir la evolución del tratamiento al menos dos semanas hasta el inicio de
la respuesta farmacológica, que se manifiesta clínicamente por una reducción de la severidad de los síntomas
psicóticos. Si después de un período de seis semanas los síntomas persisten referir a nivel III.
■■Realice seguimiento periódico del caso, programando consultas de control al menos una vez al mes.
■■ Es aconsejable programar el primer control luego de dos semanas de iniciado el tratamiento y hasta el inicio de la res-
puesta farmacológica, que se manifiesta clínicamente por una reducción de la severidad de los síntomas psicóticos.
■■En caso de pacientes derivados del nivel III o de especialidad:
●●Realizar controles ambulatorios periódicos.
538 ●●Mantener la medicación prescrita por nivel III.
●●Vigilar la aparición de complicaciones y recidivas.
MEDIDAS GENERALES
■■Nivel III
■■Igual que en nivel I y II.
■■Evaluar y determinar diagnóstico y la indicación de hospitalización.
■■Realizar estudios de función hepática, perfil lipídico, función renal, glucemia.
Psicofarmacoterapia:
■■Uso racional de medicación antipsicótica (según los principios del protocolo 1), ya sea con moléculas típicas o
atípicas de acuerdo a las características individuales del caso.

■■De acuerdo al criterio de especialista, se utilizan los siguientes fármacos según esquema hasta seis semanas
en régimen de hospitalización.
ESQUIZOFRENIA
Antipsicóticos, elegir entre:
■■Risperidona 1 mg VO/día, aumentar gradualmente hasta 12 mg VO/día.
■■Clorpromazina 100 a 1.200 mg/día.
■■Haloperidol 1 a 30 mg VO.
■■Tioridazina 25 a 100 mg/día.
■■Levomepromazina ampollas de 25 mg y comprimidos de 100 mg VO/día.
■■Olanzapina 5 a 10 mg VO/día.
2. PSICOSIS
Como coadyuvante utilizar benzodiacepinas:

■■Diazepam VO o parenteral (IV lento): 10 a 30 mg.
■■Clonazepam: 2 a 4 mg VO.
■■Alprazolam 0,50 a 2 mg VO/día.
■■Las asociaciones o potenciación del esquema antipsicóticos debe regirse a criterios sustentados en la evidencia
científica.
■■La medicación antipsicótica de depósito será prescrita en el nivel III, pudiéndose suministrar en los niveles I y II.
Otras medidas terapéuticas para la asistencia y rehabilitación (que deben ser consideradas y aplicadas de
acuerdo a guías específicas).
■■Clozapina 100 a 300 mg.
■■Haloperidol de depósito 50-150 mg IM cada 21 a 30 días.
■■La terapia electroconvulsiva.
■■Psicoeducación individual y familiar.
■■Psicoterapia individual, familiar y de grupo.

■■Terapia ocupacional.
■■Terapia física.
PSICOSIS AFECTIVAS
Antipsicóticos, elegir entre:
■■Risperidona 1 mg VO/día, aumentar gradualmente hasta 12 mg VO/día. 539
■■Clorpromazina 100 a 1200 mg/día.

■■Haloperidol 1 a 30 mg VO.
■■Olanzapina 5 a 10 mg VO.
■■Quetiapina 100 a 600 mg VO/día.
Estabilizadores del ánimo, elegir entre:

■■1ª opción: carbonato de litio 300 a 1.200 mg VO (con control de litemia mensual).
■■2ª opción: puede también asociarse a la primera opción).
●●Lamotrigina 25 mg VO/día hasta 200 mg VO/día.
●●Ácido valproico 500 mg a 1.500 mg VO/día.
●●Carbamazepina 200 a 1200 mg VO/día.
■■Como coadyuvante utilizar benzodiacepinas:
●●Diazepam VO o parenteral (IV lento): 10 a 30 mg.
●●Clonazepam: 2 a 4 mg VO.
●●Alprazolam 0,50 a 2 mg VO/día.
■■Las asociaciones o potenciación del esquema antipsicótico debe regirse a criterios sustentados en la evidencia
científica.
■■La medicación antipsicótica de depósito será prescrita en el nivel III, pudiéndose suministrar en los niveles I y II.
Psicosis inducidas
Revisar en protocolo de Trastornos debido al uso de otras sustancias psicoactivas.
Nivel I y II ■■Una vez estabilizado el paciente y dado de alta del
■■Si después de un período de seis semanas de tra- nivel III, será atendido en consulta externa, en niveles
tamiento administrado según la norma, los síntomas I ó II, o ambos, para asegurar la adherencia al trata-
persisten. miento y seguimiento de la evolución.
■■Si a pesar de iniciado el tratamiento, los síntomas
tienden a agravarse.
■■Si el paciente presenta síntomas colaterales graves
o que persisten luego de dos semanas de iniciado el

tratamiento.
■■En caso de agitación severa (comportamiento desor-
denado, violento y socialmente inaceptable).

■■En caso de sospecharse de intoxicación: suspender
el tratamiento y enviar al servicio médico de nivel III

correspondiente.
■■Estabilización o remisión de la fase aguda psicótica. ■■Favorecerla adherencia al tratamiento, tanto con el
paciente como con su familia.
540 Medidas específicas de prevención
Actualmente no se han desarrollado estrategias que puedan prevenir la esquizofrenia, sin embargo el tratamiento
precoz y continuo es imprescindible para evitar recaídas, el deterioro y mejorar la calidad de vida del paciente y su
familia.
1. Población general adolescente:
■■Sensibilización sobre los comportamientos extraños u otros síntomas iníciales de la enfermedad que puedan
presentar sus pares para favorecer la detección y tratamientos precoces en consulta médica.
2. Adolescente en riesgo de esquizofrenia (antecedentes familiares de la enfermedad):
■■Establecer consultas médicas periódicas para la detección de síntomas o conductas iníciales de la enfermedad.
■■Promover una relación médico-paciente que le permita confiar en el sistema de salud y sus agentes para desa-
rrollar estilos de vida saludables, especialmente evitando el consumo excesivo de alcohol y otras drogas.
3. Adolescente parte de la familia de un enfermo esquizofrénico:

3
CIE-10 F10
TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL

DEFINICIÓN
Son alteraciones físicas, mentales o sociales debidas al consumo de alcohol.
CLASIFICACIÓN
AGUDOS:
■■La intoxicación aguda es un trastorno transitorio que sigue a la ingesta de alcohol y que causa alteraciones a
nivel de la conciencia, del funcionamiento cognitivo, la percepción, el afecto o la conducta.

■■El estado de abstinencia de alcohol se refiere a un grupo de síntomas que se presentan cuando se suspende
o reduce el uso de alcohol después de un consumo diario, en grandes cantidades y prolongado.

■■Delirium por abstinencia alcohólica, suele seguir al síndrome de abstinencia por alcohol, se caracteriza prin-
cipalmente por alteraciones de la conciencia, por alteraciones cognitivas y alteraciones en la sensopercepción.
CRÓNICOS:
■■Consumo de riesgo: patrón de consumo de alcohol que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el
bebedor o para los demás (familias, entorno social) aunque el individuo no haya experimentado ningún trastorno.
■■Consumo perjudicial: es un patrón de consumo que deteriora la salud. El daño puede ser físico o mental, a me-
nudo asociado con consecuencias sociales. 541

■■ La dependencia del alcohol es un conjunto de fenómenos fisiológicos conductuales y cognitivos en los cuales el

consumo de alcohol asume una prioridad mucho más alta para un determinado individuo en comparación con otras
conductas que alguna vez tuvieron un valor mayor.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
CUADROS AGUDOS
Delirium por abstinencia
Intoxicación alcohólica (aguda) Abstinencia de alcohol
alcohólica
■■Aliento alcohólico. Los síntomas de abstinencia Se caracteriza por:
■■Cambio psicológico o comportamental des-adap- se inician cuando las concen- ■■Alteraciones de la
tativo, clínicamente significativo (por ejemplo traciones de alcohol en la san- conciencia (confusión,
comportamiento agresivo, labilidad emocional, gre disminuyen bruscamente desorientación, dificultad
deterioro de la capacidad de juicio, descuido en (entre 4 a 12 horas) o después para mantener y enfocar
su apariencia personal) que aparecen durante la de haber interrumpido o redu- la atención).
ingestión de alcohol o poco tiempo después. cido la ingesta de bebidas. ■■Alteraciones cognitivas
(déficit de memoria,
Estos cambios se acompañan de: Por lo general presenta dos o
pensamiento disperso,
■■ Lenguaje farfullante (le cuesta articular las palabras). más de los siguientes síntomas:
delirios).
■■Falta de coordinación. ■■Sudoración.
■■ Alteraciones en la sen-
■■Marcha inestable (dificultad para mantener el ■■Aumento de pulsaciones por
sopercepción (ilusiones,
equilibrio). minuto y de presión arterial.
alucinaciones visuales
■■Puede tornarse grosero, excesivamente confian- ■■Temblor distal de las manos. vívidas: insectos, animales
zudo o francamente agresivo. ■■Insomnio. pequeños u otros, asocia-
■■En casos más graves: ■■Cefalea. dos a terror y agitación).
●● Desorientación (no sabe dónde está, ignora la fecha). ■■Náuseas, vómitos. ■■Tiende a ser fluctuante
●●Puede progresar y llegar al coma, constituyen- ■■Agitación psicomotora. a lo largo del día (se
do una emergencia médica. ■■Ansiedad. acentúa por la noche).
■■En la mayoría de los casos mejora por sí sola. ■■Crisis epilépticas. ■■Agitación, insomnio,
■■ La persona queda dormida para despertar horas ■■Alucinaciones visuales, tác- fiebre leve y una impor-
después con signos de “resaca” (irritabilidad, dolor de tiles o auditivas transitorias, tante activación autonó-
cabeza, mareo, malestar general, sed intensa y otros). o ilusiones. mica.
CUADROS CRÓNICOS
Consumo de riesgo Consumo perjudicial Dependencia de alcohol
Patrón de consumo de ■■Consumo de alcohol ■■Intenso deseo o urgencia por consumir alcohol.
alcohol que aumenta el en cantidad y frecuen- ■■Dificultad para controlar el consumo de alcohol en térmi-
riesgo de consecuencia excesiva. nos de su inicio, terminación o niveles de consumo.
■■Presencia o antecedentes de síndromes de abstinencia
cias adversas para el ■■Daños causados por
cuando el consumo se interrumpe.
bebedor o para los de- el alcohol (accidentes, ■■Tolerancia aumentada porque requiere dosis de alcohol
más (familias, entorno conflictos interper- cada vez más altas para lograr efectos originalmente
social), aunque el indivi- sonales o familiares, producidos con menores dosis.
duo no haya experimen- problemas médicos, ■■Desinterés progresivo por otros placeres o actividades
tado ningún trastorno. legales). debido al consumo de alcohol.

542
■■ Prioridad al consumo frente a otras actividades y obligaciones.
■■Presencia de intoxi-
■■Persiste el consumo de alcohol a pesar de consecuencias
cación o abstinencia,
perjudiciales como daño hepático, estados depresivos, o
evidencia de consumo
deficiencia del funcionamiento cognitivo.
prologado tal como ■■Deterioro paulatino en el funcionamiento laboral o acadé-
enfermedad hepática. mico, familiar y social.
Dependiendo del compromiso físico del estado del paciente y la correspondencia con el nivel de atención:
■■Hemograma. ■■Niveles de vitamina B1, B12, y ácido

■■Bioquímica sanguínea, glicemia, urea, creatinina, electrolitos (Na, fólico.
K, Ca y Mg). ■■ELISA para VIH (previo consentimiento
■■Colesterol, triglicéridos HDL, LDL. informado).

■■Prueba de función hepática, TP. ■■Antígeno de superficie para hepatitis B .
■■Orina completa. ■■Prueba de embarazo (BHCG).
■■Alcoholemia y detección de otras sustancias en sangre. ■■Gabinete a considerar de acuerdo al caso
■■Serología para VDRL. individual.

COMPLICACIONES
De acuerdo al tiempo y patrón de consumo y a las características biopsicosociales individuales y al estado de
salud física, siendo los más frecuentes: intoxicaciones que pueden llevar a estado de coma y muerte, trastornos
amnésicos, trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, disfunciones sexuales, síndrome alcohólico fetal,
infecciones, daños físicos, traumatismos, conducta disocial, suicidio, violencia, disfunción familiar, problemas labo-
rales, académicos, legales y otros.
3. TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
En intoxicación aguda:
■■Explicar a los pacientes y familias que esta es una enfermedad compleja e integral por la participación del cere-
bro y otros órganos, la vulnerabilidad genética, los rasgos de la personalidad, los estilos de vida y las caracterís-
ticas del contexto familiar y sociocultural.
■■Informar sobre los daños a la salud física y mental por el consumo agudo excesivo de alcohol: accidentes,
violencia intencional y no intencional (suicidios, homicidios, violencia familiar).
Consumo crónico:
■■Síndrome alcohólico fetal.
■■Daño hepático, las lesiones en diferentes órganos, especialmente cardiológico, gastroenterológico, y en el área
neuropsiquiátrica.
■■Detección y reporte de las enfermedades asociadas al consumo de alcohol, especialmente cuando se atienden
las consecuencias físicas por el consumo de alcohol.

■■Evitar y prevenir acerca de los prejuicios y estigmatizaciones provenientes de conceptos erróneos y coloquiales,
así los términos de “vicio”, “debilidad”, “falta de voluntad”, etc.

■■Educar al paciente en casos de consumo de riesgo o perjudicial en la disminución o abolición en el consumo
de bebidas alcohólicas, mostrando los beneficios que obtiene cuando no hay consumo de alcohol y los daños y
perjuicios que sufre el paciente y su familia cuando existe el consumo de alcohol. 543
■■Impulsar al paciente y su familia a participar de programas de tratamiento de rehabilitación (centros especializa-

dos, comunidades terapéuticas, AA, Al-Anon, etc.)
Nivel I y II
■■Explore la presencia de un patrón de consumo de alcohol y daño relacionado con el alcohol.
■■Evalúe las medidas y recursos con los que cuenta para realizar conducta específica.
EN CUADROS AGUDOS
Intoxicación alcohólica:
■■Suspender la ingesta de alcohol.
■■Evalúe la vía respiratoria y la respiración.
■■Coloque a la persona sobre su costado para prevenir la aspiración en caso que vomite.
■■Disminuir la estimulación externa.
■■Tiamina 100 a 200 mg IM o IV disuelto en solución glucosada o fisiológica de acuerdo al criterio médico.
Nivel I: remita a la persona al hospital si es necesario u obsérvela hasta que los efectos del alcohol hayan desapa-
recido.
■■En casos necesarios (bajo autorización de familiares) recurrir a sujeción mecánica controlada.
■■Si hay sospecha de envenenamiento por metanol, remita de nivel I al nivel II para que reciba tratamiento de
emergencia.
■■Otras situaciones graves: nivel I remite a nivel II y nivel II a nivel III.
Abstinencia alcohólica:
■■Evalúe la vía respiratoria y la respiración.
■■Coloque a la persona sobre su costado para prevenir la aspiración en caso que vomite.
■■Disminuir la estimulación externa.
■■Administrar benzodiacepinas (excepto en personas con encefalopatía hepática o depresión respiratoria):
●●Lorazepam 2 a 10 mg VO cada 4 a 6 horas.
●●Diazepam 5 a 20 mg VO o IV cada 4 a 6 horas, durante las primeras 24 horas; posteriormente: alprazolam:
0,5 mg VO cada 12 horas, por un máximo de 10 días, reduciendo la dosis gradualmente.

■■ Tiamina 100 mg IM/día por 3 días, luego 400 mg/día VO, repartido en dos tomas, por un período no menor a 10 días.
■■Complejo B, un comprimido VO tres veces al día, durante un período no menor a diez días.
En nivel II además: soluciones y electrolitos de acuerdo a requerimiento basal. Corrija los niveles de potasio y mag-
nesio, generalmente en bajos niveles.
■■Referir de nivel I a nivel II o de nivel II a nivel III en caso de no poder controlar: delirium por abstinencia alco-
hólica:
●●En nivel I referir el paciente al servicio de urgencias médicas de nivel II, o si no se puede controlar en nivel II
referir a nivel III.
En nivel II:
■■Trate a la persona en un ambiente seguro y no estimulante donde sea muy poco probable que se pueda causar
daño.
■■Administre diazepam para tratar los síntomas subyacentes de la abstinencia de alcohol.
■■Administre 100 mg de tiamina por vía IV o IM tres veces al día durante cinco días.
544
■■Use medicación antipsicótica, si es necesario, sólo mientras duren los síntomas psicóticos (por ejemplo halope-
ridol, VO 2.5-5 mg cada ocho horas.

■■ Mantenga la hidratación.
■■Evite constreñir a la persona.
EN CUADROS CRÓNICOS, consumo de riesgo, consumo perjudicial o dependencia:

■■Aplicar el cuestionario AUDIT (test de identificación de los trastornos debidos al consumo de alcohol) para iden-
tificar a las personas con alto riesgo de presentar problemas relacionados con el consumo de alcohol (consumo
de riesgo, consumo perjudicial o dependencia).
■■Intervenciones básicas para controlar el consumo de alcohol insistiendo en la disminución o supresión total en
casos de consumo perjudicial y supresión total en casos de dependencia.

■■ Recalcar los aspectos positivos de permanecer en abstinencia y de los peligros del consumo, personalizándolos en
el paciente.
Nivel III
Además de las medidas de nivel I y II.
■■En intoxicación alcohólica referirse a normas recomendadas en la unidad 1.
■■Uso racional de psicofármacos indicados para el manejo del paciente, pudiendo determinar individualmente la
dosificación de medicación psicotrópica, de acuerdo con la gravedad de los síntomas:

●●Medicación anticomicial: carbamazepina 200-1.200 mg/día; o topiramato 200-300 mg/día; o lamotrigina: 25-
300 mg/día.
●●Medicación antidepresiva: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: citalopram 20-40 mg/día; o
sertralina 50-200 mg/día.

●●Medicación antipsicótica: aripiprazol: 5-45 mg/día.
3. TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL
■■Tratamiento multidisciplinario de las complicaciones y comorbilidades psiquiátricas y físicas.

■■ Considerar y tratar otros problemas médicos: encefalopatía de Wernicke, encefalopatía hepática, sangrado gas-
trointestinal, lesiones de la cabeza con o sin hematoma subdural). Las benzodiacepinas no se deben usar en per-
sonas con encefalopatía hepática o depresión respiratoria, debiendo considerarse otras alternativas terapéuticas.
■■Tratamiento y rehabilitación integral mediante programas específicos, diseñados de acuerdo a sus propios pará-
metros en el marco científico y de respeto a los derechos del paciente, la familia y el equipo terapéutico.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
■■ Cuando no se supera el cuadro de intoxicación alcohólica, abstinencia o de convulsiones. ■■Seguimiento y control de
■■Recaídas permanentes de la enfermedad, asociación con cuadros afectivos y la sobriedad.
psiquiátricos y de trastornos de la personalidad. ■■Prevención de recaídas.
■■Cuando el paciente tiene conductas descontroladas, violentas o peligrosas para sí
mismo o su entorno, o las complicaciones amenazan su vida.

■■Decisión de participar de una terapia especializada de rehabilitación.
CRITERIOS DE ALTA OBSERVACIONES

■■Si ha estado hospitalizado por intoxicación, abstinencia u otras ■■ Considerar que este es un padecimiento
complicaciones, al remitir el cuadro agudo, motivándolo a incluir- crónico con recaídas, de evolución ondulan-
se en un programa de rehabilitación. te, por lo cual se debe fortalecer la relación
■■ Si cumplió las especificaciones de alta de un programa de rehabilitación. médico-paciente y el apoyo familiar.
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD 545
■■ Disponibilidad inmediata para intervenir terapéuticamente ante situaciones de riesgo personal, familiar y en la comunidad.

■■Fomento del buen uso del tiempo libre.
■■Promoción de actividades comunitarias de información, incorporando la temática del uso perjudicial de alcohol
en la ferias y festivales de salud.

■■Fortalecimiento de las redes sociales de apoyo.
■■ Implementación y cumplimiento de normas sobre la promoción, producción, venta y distribución y consumo de alcohol.
1. Población general adolescente y su familia:

■■Sensibilización sobre los beneficios de estilos de vida saludable en el adolescente y la familia.
■■Facilitación del proceso de desarrollo biopsicosocial propio de la edad (logro de identidad, aceptación de géne-
ro, pertenencia, límites, autonomía, identificación con valores. etc.).

■■Reflexión a la publicidad que fomenta el consumo de alcohol.
2. Adolescente en riesgo de abuso de sustancias:

■■Desarrollo de intervenciones preventivas y terapéuticas con grupos de riesgo, tanto en el ambiente sanitario
como en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales, deportivos y religiosos.

■■ Aprovechar las situaciones de crisis del adolescente para informar y brindar espacios de escucha, fortaleciendo la
relación médico-paciente, y aportando sugerencias y alternativas para la solución de los problemas que le afligen.
■■Favorecer la integración a grupos sociales de conductas saludables.
3. Adolescente parte de la familia de un enfermo dependiente del alcohol:

■■Proporcionar toda la información disponible sobre la enfermedad y las medidas que deben tomar en la familia
para los cuidados del paciente.

■■Promover que el adolescente participe activamente en la rehabilitación del familiar dependiente. Asimismo reco-
mendar que acuda a los grupos de autoayuda.

4
CIE-10 F17
TRASTORNOS POR USO DE TABACO

DEFINICIÓN
Se designa como tabaquismo al consumo regular, durante un tiempo prolongado, de productos que contienen taba-
co, ya sea por vía inhalatoria (el acto de fumar) o por masticación (“smokeless tobacco”).
Hasta no hace mucho el consumo de tabaco era visto sólo como un “mal hábito”. La evidencia científica ha demos-
trado que no es un simple hábito, sino una dependencia/adicción, y por lo tanto una enfermedad.
La nicotina, uno de los componentes más importantes del tabaco, modifica estructural y funcionalmente el cerebro.
Es una sustancia que posee una gran capacidad adictiva ya que activa los receptores nicotínicos específicos cere-
brales casi instantáneamente luego de su inhalación. Además es una droga legal, socialmente aceptada y que está
arraigada profundamente en la personalidad de cada fumador, que ha crecido y ha vivido por años compartiendo su
vida con el cigarrillo. Todo esto hace que la dependencia que genera el cigarrillo abarque aspectos físicos, psicoló-
gicos y sociales, y por su gran complejidad se dificulte su valoración en cada paciente.
CLASIFICACIÓN
Los trastornos se clasifican en:
546 El tabaco como factor de riesgo Dependencia

■■El tabaco es el único producto de consumo legal que ■■Existe suficientes evidencias clínicas, epidemioló-
mata cuando se utiliza exactamente de acuerdo a las gicas y experimentales, que apoyan el concepto de
indicaciones del fabricante. que el consumo de tabaco, y de nicotina en particular,
■■La mitad de los fumadores morirán por una enferme- cumple con los requisitos necesarios para ser defini-
dad causada por el tabaco y lo harán perdiendo en dos como una adicción.
promedio 10 años de vida.
■■El tabaco no sólo afecta al fumador sino al no fuma-
dor expuesto.
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
El tabaco como factor de riesgo ■■Test de Fagerström de dependen-
El consumo de tabaco (principalmente el hábito de fumar) debe ser investi- cia de la nicotina.
gado en toda persona que acude al servicio de salud independientemente ■■Ante la sospecha de alguna dis-
de la causa que motiva la consulta. función o enfermedad se deben
hacer las pruebas pertinentes
En particular debe investigarse en:
para su diagnóstico y tratamiento,
■■Mujeres embarazadas.
siendo especialmente relevan-
■■Mujeres que reciben anticonceptivos orales.
tes aquellas relacionadas con
■■Personas con riesgo cardiovascular aumentado (obesidad, hipertensión
el funcionamiento pulmonar (ej.
arterial, antecedentes de problemas vasculares).
espirometría, radiografía de tórax)
■■Personas con antecedentes de patología respiratoria.
y el sistema cardiovascular (ej.
■■Personas que tienen mayor riesgo de padecer neoplasias (antecedentes
ECG, Doppler).
personales o familiares).
4. TRASTORNOS POR USO DE TABACO
Dependencia: ■■ Para algunos fumadores el descu-

■■Preocupación o compulsión por el consumo. brimiento de una disfunción que no
■■Disminución o pérdida de control con respecto al uso de la sustancia. conocían o de una enfermedad de-
■■Uso continuado a pesar de consecuencias negativas. bida al tabaco, representa un fuerte
■■Minimización o negación de problemas asociados con el uso de la sus- impacto y una oportunidad única
tancias. para conseguir dejar de fumar.
COMPLICACIONES
Comorbilidad con otros trastornos mentales y del comportamiento:
■■Depresión. ■■Psicosis. ■■Trastornos de personalidad.
■■Ansiedad. ■■Uso nocivo de alcohol. ■■Aumento de peso en la fase de abstinencia.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Orientación, educación y consejo simple.
■■Tratamiento psicológico:
●●Uso de técnicas conductivo conductuales.
●●Técnica de desvanecimiento (reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán).
Nivel III
Además de las mencionadas para el nivel I y II: 547
Tratamiento farmacológico:

■■Terapia sustitutiva con nicotina.
●●Parches de nicotina:
▲▲Se coloca sobre una zona de piel limpia y rasurada todos los días en el momento de levantarse y deberá
retirarse al día siguiente (si el parche es de 24 horas) o ese mismo día al acostarse (si es de 16 horas).
▲▲No fumar mientras se usa el parche de nicotina.
▲▲El tratamiento estándar debe durar ocho semanas.
●●Chicle de nicotina.
▲▲10 a 12 piezas de 2 mg al día (máximo 30 piezas/día).
▲▲Duración del tratamiento de 8 a 12 semanas (máximo seis meses).
▲▲Disminuir paulatinamente la dosis (evitar síndrome de abstinencia).
●●Bupropion:
▲▲Iniciar con 150 mg en una toma diaria, incrementar luego de seis días a 300 mg repartido en dos tomas (con
una separación entre ambas tomas de ocho horas).

▲▲Entre 7 y 15 días después de haber comenzado a tomar bupropion, la persona debe dejar de fumar.
▲▲Duración del tratamiento entre 7 a 9 semanas.
●●Vareniclina: la dosis recomendada de vareniclina es 1 mg dos veces al día, después de una semana de titula-
ción, según se indica a continuación:

Días 1 a 3: 0,5 mg una vez al día.
Días 4 a 7: 0,5 mg dos veces al día.
Día 8 hasta el fin del tratamiento: 1 mg dos veces al día.
■■Personas con dependencia. ■■Una vez controlado el cuadro clínico y con tratamien-
■■Personas con factores de riesgo cardiovascular, to apropiado retorna al nivel I, para control y segui-
pulmonar o neoplásico. miento.
■■Fracaso en mantener la abstinencia.

■■Promover el cumplimiento de disposiciones legales vigentes (Ley 3029 y decreto reglamentario).
■■Promover el desarrollo de ambientes familiares, escolares y laborales armónicos.
■■Promover el respeto al derecho de los no fumadores de disfrutar de ambientes libres de humo de tabaco.
Adolescentes:
a. Informar de los riesgos y las medidas que se deben tomar para promover ambientes libres de humo de tabaco.
b. Evitar el inicio del consumo.
c. Fortalecer factores protectores (autoestima, habilidades de negociación).
548
5
CIE-10 F10 – F19
TRASTORNOS DEBIDOS AL USO DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

DEFINICIÓN
Conjunto de fenómenos del comportamiento, cognitivos y fisiológicos, que se desarrollan como consecuencia del
consumo repetido de sustancias psicotrópicas (llamadas así porque alteran el funcionamiento del sistema nervioso).
Incluye una gran diversidad de trastornos, de diferente gravedad y formas clínicas, pero todos atribuibles al uso de
una o más sustancias psicoactivas, las cuales pueden o no haber sido prescritas por el médico.
Se clasifican en: estimulantes del sistema nervioso central (cocaína, anfetaminas, cafeína, teína, nicotina), depre-
sores del sistema nervioso central (alcohol, narcóticos, opiáceos, barbitúricos, tranquilizantes, solventes orgánicos),
alucinógenos (marihuana, LSD).
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un dete- Laboratorio:
rioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ■■Hemograma.
ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses: ■■Bioquímica sanguínea, glicemia,
urea, creatinina, electrolitos (Na, 549
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
■■Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia
K, Ca y Mg).

■■Colesterol, triglicéridos, HDL, LDL.
para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
■■Pruebas de función hepática y TP.
■■El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente
■■Orina completa.
con su consumo continuado.
■■Alcoholemia y detección de otras
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: sustancias en sangre.
■■El síndrome de abstinencia característico para la sustancia específica. ■■Niveles de vitamina B1, B12 y
■■Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los ácido fólico.
síntomas de abstinencia. ■■Antígenos de superficie para
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o hepatitis B.

durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. Previo consentimiento informado:
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o ■■ELISA para VIH.
■■Serología para VDRL.
interrumpir el consumo de la sustancia.
■■Prueba de embarazo (BHCG).
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obten-
ción de la sustancia (p.ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas Gabinete a considerar de acuerdo al
distancias), en el consumo de la sustancia (p.ej., fumar un pitillo tras otro) o caso individual y la sustancia adictiva:
en la recuperación de los efectos de la sustancia.
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreati- ■■Electroencefalograma.
vas debido al consumo de la sustancia.
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de
problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que pare-
cen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p.ej., consu-
mo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión).
COMPLICACIONES
De acuerdo a la sustancia, tiempo de consumo, vía de administración, características individuales y estado de
salud física. Las más frecuentes son: intoxicación, delirium, trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo,
síndrome alcohólico fetal, infecciones, daños físicos, traumatismos, conducta disocial, suicidio, violencia, disfunción
familiar, problemas laborales, académicos, legales y otros.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Explicar a los pacientes y sus familiares que se trata de trastornos mentales complejos asociados a diversos
factores, entre ellos.

●●Vulnerabilidad genética.
●●Personalidad.
●●Estilos de vida.
●●Contexto sociocultural.
■■Informar sobre los daños a la salud física por el consumo crónico de las distintas sustancias, como ser la perfo-
ración de tabique nasal por uso intranasal de cocaína, etc.

■■Detección y reporte de la enfermedad asociada al consumo de sustancias, especialmente cuando se atienden
las consecuencias físicas de su uso, por ejemplo intoxicaciones, bronquitis crónica, avitaminosis, etc.
■■Evitar y prevenir acerca de los prejuicios y estigmatizaciones provenientes de conceptos erróneos y coloquiales,
por ejemplo los términos de “vicio”, “debilidad”, “falta de voluntad”, etc.

550 ■■ Impulsar al paciente y su familia a participar responsablemente de un programa de tratamiento para rehabilitación.
■■En caso de síndrome de abstinencia:
●●Suspender la ingesta de drogas, proteger a los individuos de hacerse daño o de hacer daño a sus familiares u
otras personas.
●●Sospecha diagnóstica referencia de nivel I a II ó III de atención.
Nivel I y II
■■Intervenciones básicas para controlar el consumo: insistir en la supresión total de la toma de la sustancia.
■■Recalcar los aspectos positivos de permanecer en abstinencia y los peligros del consumo, personalizándolos en
el paciente.
■■ Pacientes que presentan síntomas de abstinencia: medidas de soporte vital y derivación a nivel de mayor complejidad.
Nivel III
■■Diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones y abstinencia según las normas respectivas (ver unidad 1).
■■Tratamiento y rehabilitación integral mediante un programa específicamente diseñado, de acuerdo a sus propios
parámetros en marco científico y de respeto a los derechos del paciente, la familia y el equipo terapéutico.
■■La psicoterapia es el tratamiento de elección, psicoterapia de apoyo con un estilo extraordinariamente respetuo-
so, directo, firme, no controlador y no intrusivo, para crear un clima de confianza. Aunque la terapia de grupo o
la cognitivo-conductual, dirigidas a tratar la ansiedad, disminuir la suspicacia y a desarrollar habilidades socia-
les, pueden resultar de gran provecho, estos pacientes tienden a ofrecer resistencia, debido al temor a perder el
control y a las críticas.
■■Tratamiento multidisciplinario de las complicaciones y comorbilidades psiquiátricas y físicas.
■■Uso racional de psicofármacos indicados para el manejo del trastorno.

5. TRASTORNOS DEBIDOS AL USO DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
■■En casos de síndromes de abstinencia:

●●Tratarlos síntomas de abstinencia a medida que surgen, de acuerdo al tipo de droga que ha producido el
cuadro y el trastorno mental o de la conducta que se presenta.
●●Después de la abstinencia o durante el período de abstinencia se pueden presentar síntomas depresivos y la
persona puede tener una depresión preexistente. Se debe estar pendiente del riesgo de suicidio, por lo que se
puede sumar antidepresivos en su manejo, en caso necesario.
■■ Presencia de algunas de las complicaciones señaladas. ■■Seguimiento y control de la sobriedad.
■■Decisión de participar en una terapia especializada ■■Prevención de las recaídas.
de rehabilitación.
■■Remisión del cuadro agudo. ■■Tras la remisión del cuadro agudo se recomienda
■■ Conclusión satisfactoria de programa de rehabilitación. motivar al paciente para incluirse en un programa de
rehabilitación.
■■Informar al paciente y la familia de la posibilidad de
recaídas o evolución fluctuante.

■■ Fortalecer la relación médico-paciente y el apoyo familiar.

Medidas específicas:
■■Promoción de estilos de vida saludables.
551
■■Fomentar el uso saludable del tiempo libre, prácticas deportivas, artísticas, u otros intereses que el o ella pue-

dan tener.
■■Promover actividades comunitarias de información.
■■Fortalecer las redes sociales de apoyo.

■■Sensibilizar sobre los beneficios de estilos de vida saludables.
■■Facilitar el proceso de desarrollo psicosocial propio de la edad (logro de identidad, pertenencia, límites, autono-
mía, identificación con valores, etc.).

■■Promover la reflexión en relación a la publicidad, que fomenta el consumo de alcohol y tabaco.
2. Adolescente en riesgo de abuso de sustancias:

■■Desarrollar intervenciones preventivas y terapéuticas con grupos de riesgo, tanto en el ambiente sanitario como
en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales y deportivos.

■■Aprovechar las situaciones de crisis del adolescente para informar y brindar espacios de escucha, fortaleciendo la
■■Favorecer la integración a grupos sociales de conductas saludables.
3. Adolescente parte de la familia de un enfermo dependiente de sustancias psicotrópicas:



6
CIE-10 F40 – F48
TRASTORNOS POR ANSIEDAD

DEFINICIÓN
La ansiedad es una sensación de aprensión difusa, desagradable y vaga, acompañada frecuentemente con síntomas vegetati-
vos que se manifiesta por la incapacidad de estar sentado o de pie durante mucho tiempo. Cuando sobrepasa cierta intensidad
o supera la capacidad adaptativa y/o funcional de la persona, se convierte en patológica, produciendo una respuesta inapropiada
a un estímulo dado, provocando malestar significativo con signos y síntomas que afectan en lo físico, psicológico y conductual.
CLASIFICACIÓN
Los trastornos por ansiedad se clasifican en:
Trastornos fóbicos de Trastorno por ansiedad Trastorno obsesivo Trastorno por estrés
ansiedad (F 41.0) generalizada (F 41.1) compulsivo (F42.0) post-traumático (F 43.1)
■■Ataques inexplicables ■■Ansiedad y preocupa- ■■Ansiedad subsecuente a ■■ Es una dolorosa re-
de miedo o terror, con ción excesivas sobre di- pensamientos y preocu- experimentación de un
la certeza de que está a versos acontecimientos paciones intrusivas, con acontecimiento traumáti-
punto de morir o perder o actividades durante la la necesidad de reali- co, de naturaleza excep-
la razón, asociado a sín- mayor parte del tiempo. zar rituales de forma cionalmente amenazan-
tomas neurovegetativos compulsiva para aliviar te, catastrófica, con un
552 intensos. el temor. patrón de conductas de
evitación de los estímu-
los asociados al trauma y
síntomas persistentes de
una reacción de alerta.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Síntomas físicos: ■■Los indicados para
■■Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad. descartar la probable

■■Neuromusculares: temblor, tensión muscular, cefaleas, parestesias. causa orgánica de los
■■Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial. síntomas de ansiedad;
■■Respiratorios: disnea. por ejemplo hipertiroi-
■■ Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, aerofagia, meteorismo. dismo, enfermedad
■■Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual. hipertensiva, diabetes,
Síntomas psicológicos y conductuales: intoxicaciones, etc.
■■Evitar los exámenes ex-
■■Preocupación, nerviosos o tensos.
■■Aprensión (con temor, se asusta con facilidad).
cesivos o innecesarios.
■■Sensación de agobio (sufrimiento, pena).
■■Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte inminente.
■■Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria.
■■Irritabilidad, inquietud, desasosiego.
■■Conductas de evitación de determinadas situaciones.
■■Inhibición o bloqueo psicomotor.
■■Insomnio.
6. TRASTORNOS POR ANSIEDAD
COMPLICACIONES
■■Comorbilidad con trastorno depresivo. ■■Pueden desencadenar en, o agravar cuadros de:
■■Cronificación. ●●Hipertensión arterial.
●●Diabetes mellitus tipo II.
●●Gastritis.
●●Enfermedad coronaria.
●●Infecciones, neoplasias y otras.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Descartar causa orgánica.
■■Mostrar una actitud de apoyo hacia el paciente, dejar que se exprese libremente sin interrumpirlo ni censurarlo.
■■Centrarse en solucionar los síntomas, y no en especular acerca de las causas, especialmente con hipótesis
psicológicas.
■■Realizar psicoeducación: proporcionando información correcta y concisa:
●●Informe a la familia sobre la enfermedad y el tratamiento.
●●Proporcione orientación sobre dónde y a quién acudir en caso de emergencia.
●●Aclarar que el tratamiento debe administrarse por tiempo prolongado (entre tres meses a 12 meses).
●●Aclarar que el tratamiento correctamente administrado no causa adicción.
Es necesario realizar un seguimiento periódico en forma personal (acudiendo a su domicilio o citándolo para con-
553
troles) o por teléfono a través del mismo personal de salud, un familiar o personal de la comunidad.

Nivel I y II
Farmacológicas:
■■ Iniciar tratamiento específico para estos trastornos, asociando medicación antidepresiva, destinada a regular los
disturbios neuroquímicos subyacentes, y medicación ansiolítica para aliviar de manera inmediata la sintomatología:
●●1ª elección: iniciar con alprazolam 0,25 mg VO cada 12 horas, se puede incrementar hasta 0,5 mg VO cada
12 horas + fluoxetina 20 mg VO/día.

●●Alternativa: clonazepam 0,5 a 2 mg VO cada 24 horas (iniciar con dosis bajas e incrementar de manera paulatina).
●●En caso de emergencia (crisis de ansiedad) puede administrarse: clonazepam 0,25 VO gotas o sublingual; o
diazepam 5 a 10 mg IV lenta; o lorazepam 0,5 a 2 mg VO.
Nivel III
Tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico
1. Psicofarmacoterapia:
■■ Uso racional de medicación antidepresiva y ansiolítica (ver unidad 1), de acuerdo a las características individuales del caso.
■■ Las asociaciones o potenciación del esquema terapéutico debe regirse a criterios sustentados en la evidencia científica.
■■Son de elección los antidepresivos ISRS, de preferencia los de mayor acción ansiolítica y sedante, a la vez
vigilando los efectos colaterales, especialmente en relación al incremento de apetito.
2. Otras medidas terapéuticas para la asistencia y rehabilitación:

■■Psicoterapia individual, de preferencia cognitiva-conductual.
■■Psicoeducación individual y familiar.

■■Si luego de seis semanas de tratamiento según nor- ■■Una vez controlado el cuadro clínico y con tratamien-
mas, los síntomas no remiten o se agravan. to apropiado retorna al nivel I, para control y segui-
■■Crisis de ansiedad con agitación psicomotora grave. miento.
■■Remisión de la sintomatología clínica. ■■Considerar que muchas veces estos trastornos son
■■Mejor adaptación al entorno. crónicos, con recaídas, que pueden remitir con el
■■Modulación afectiva adecuada. tratamiento donde se tomen las acciones correctas y
■■Recuperación de autonomía. durante el tiempo necesario.
■■Informar a pacientes y familiares del riesgo genético de estos padecimientos para consultar oportunamente
en caso de que alguien presente síntomas sospechosos, especialmente los temores excesivos en las edades
jóvenes.
■■Evitar el consumo excesivo de sustancias estimulantes centrales, por ejemplo café, bebidas con cafeína, cono-
cidas como energizantes.

■■Promover el desarrollo de ambientes familiares, escolares y laborales armónicos:
●●Fortalecer habilidades de comunicación asertiva.
●●Fortalecer vínculos sociales saludables.

554 ■■Adolescentes en riesgo: los riesgos principales son:
●●Exposición a ambientes muy estresantes.
●●Vulnerabilidad genética (por antecedentes familiares).
●●Se debe desarrollar intervenciones preventivas y terapéuticas con grupos de riesgo, tanto en el ambiente
sanitario como en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales y deportivos, para el afronte adecuado
de las situaciones peligrosas y el miedo.
■■Adolescente con antecedentes familiares con trastorno de ansiedad.
●●Proporcionar toda la información disponible sobre la enfermedad y medidas que se deben tomar en la familia
para los cuidados del paciente.

●●Promover que el adolescente participe activamente en la rehabilitación del familiar enfermo.

7
CIE-10 F32 – F34
TRASTORNOS DEPRESIVOS
DEFINICIÓN
Alteraciones del estado de ánimo caracterizadas por tristeza, pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de
las cosas, disminución de la vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagera-
do, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo, que se presenta en episodios a lo largo de la vida, adquiriendo un
curso recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para la aparición de este tipo de trastorno son el padecimiento de enfermedades médicas
(crónicas e invalidantes o con pronóstico reservado) y psiquiátricas, especialmente las relacionadas con consumo de
substancias psicoactivas. Haber presentado cuadros de ansiedad frecuentes. Dificultades en su relación personal,
familiar (disgregación y violencia familiar) y social. Dificultades en su adaptación al medio por migraciones recientes.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
1. Síntomas afectivos: 3. Síntomas conductuales (com- 5. Otras formas de presentación
■■Estado de ánimo triste, melan- portamiento): de la depresión:
cólico. ■■Movimientos lentos o acelerados ■■La depresión se puede presentar 555
■■Sentimientos de infelicidad, vacío. (inquietud motora) o del habla. encubierta por una gran variedad

■■Preocupación persistente y/o ■■Llanto fácil. de síntomas físicos, predominan-
exagerada. ■■Aislamiento social (pérdida del temente dolores (de cabeza, de
■■Irritabilidad (se enoja con facili- interés en las actividades, pérdida espalda, osteomusculares o dolo-
dad), ansiedad o nerviosismo. de la capacidad de disfrutar). res vagos difíciles de identificar),
■■Pérdida de la iniciativa. trastornos del sueño, malestares
2. Síntomas cognitivos:
gastrointestinales, fatiga, mareos,
■■Dificultades en la atención y 4. Síntomas somáticos (físicos):
palpitaciones y alteraciones del
concentración (generalmente ■■Trastornos del sueño: no pueden
apetito.
percibido por las personas como dormir (insomnio) o duermen más
■■Los trastornos depresivos son fre-
“problemas de memoria”). de lo acostumbrado (hipersomnia).
cuentes en personas que sufren
■■Baja autoestima (“no sirvo para ■■ Aumento o disminución del apetito.
enfermedades graves, crónicas
nada”, “no puedo, no voy a ■■Pérdida o aumento de peso.
o invalidantes (cáncer, patolo-
poder”), desesperanza (“todo va a ■■Molestias gastrointestinales.
gías cardíacas, dolores crónicos,
salir mal”), ideas de culpa, ideas ■■Dolores diversos e inespecíficos.
párkinson y otras enfermedades
de muerte. ■■Fatiga, debilidad.
neurológicas).
■■Pérdida del interés o de la ■■Pérdida o disminución de la libido
■■Importante evaluar la presencia
capacidad para experimentar (deseo sexual).
de síntomas depresivos en el
placer (anhedonia): la persona no ■■En casos severos se asocia:
período del puerperio mediato y
disfruta de las cosas que antes le ●●Pensamientos y actos suicidas
tardío (depresión posparto).
gustaban. o de autoagresión.
●●Síntomas psicóticos.
●●Dependencia de alcohol o droga.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
DEPRESIÓN LEVE (F32.1) DEPRESIÓN MODERADA (F32.2) DEPRESIÓN GRAVE (F32.3)
■■Presencia de dos o tres de los Presencia de al menos seis sínto- A los criterios de depresión modera-
síntomas antes descritos. mas de los descritos anteriormente da se agrega la sospecha de uno o
■■El paciente generalmente está de los cuales al menos uno corres- más de los siguientes:
tenso pero probablemente estará ponde a: ■■ Síntomas psicóticos como alucinacio-
apto para continuar con la mayo- ■■Afecto deprimido. nes (ver o escuchar cosas que otros
ría de sus actividades. ■■Alteraciones en el sueño. no ven o escuchan) y delirios de
■■La depresión leve suele ser ■■Pérdida del interés y capacidad contenido depresivo (ideas erróneas
transitoria y por lo general no para el placer (anhedonia). que son imposibles de modificar).
está indicada la prescripción de ■■Los síntomas deben estar presen- ■■Uso nocivo o dependencia de
medicamentos. tes durante un período no menor alcohol o drogas.
a dos semanas. ■ ■ Intento o riesgo grave de suicidio.
■■Los indicados para descartar la probable causa orgánica de los síntomas de depresión, tomando en cuenta que
la depresión se puede presentar con síntomas orgánicos.
■■Evitar los exámenes excesivos o innecesarios.
COMPLICACIONES
■■Suicidio. ■■Comorbilidad con trastornos por uso de sustancias psicoactivas.
■■ Discapacidad
permanente, ■■Desencadenamiento de un episodio maníaco durante el tratamiento de la depre-
moderada a grave. sión bipolar.
556 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Niveles I, II y III
■■Descartar cualquier causa orgánica.
■■Establecer severidad de la enfermedad depresiva: leve, moderada y grave. Aplicar el test de Hamilton para
depresión (ficha técnica Nº 3).
■■ Centrarse en solucionar los síntomas y no en especular acerca de las causas, especialmente con hipótesis psicológicas.
■■ La tristeza es una emoción humana normal, bajo ciertas situaciones negativas, no confundir con enfermedad depresiva.
■■Realizar psicoeducación: proporcionando información correcta y concisa al paciente y familia según corresponda:
●●Sobre la enfermedad y el tratamiento.

●●Aclarar que el tratamiento debe administrarse por tiempo prolongado (entre tres meses a 12 meses).
●●Aclarar que el tratamiento correctamente administrado no causa adicción.
●●Ponga énfasis que se debe estimular las fortalezas y habilidades de la persona.
●●En la medida de lo posible el paciente debe mantener actividades que le solían ser interesantes o placente-
ras, actividad física y social periódica.
●●La importancia de mantener un ciclo regular de sueño.
●●La importancia de reconocer pensamientos de autolesión o suicidio.
●●Proporcionar orientación sobre dónde y a quién acudir en caso de emergencia.
■■Abordar los factores psicosociales estresantes actuales:
●●Ofrezca a la persona oportunidad de hablar.
●●Evaluar factores psicosociales estresantes: maltrato, abuso, exclusión, acoso escolar, problemas de rendi-
miento escolar o descuido del paciente.
●●Identifique familiares y referentes de apoyo e involúcrelos en el proceso.
■■Es necesario realizar un seguimiento periódico en forma personal (acudiendo a su domicilio o citándolo para
controles) o por teléfono a través del mismo personal de salud, un familiar o persona de la comunidad.
7. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Depresión leve
Nivel I, II y III
La depresión leve suele ser transitoria y por lo general se resuelve con medidas generales, no está indicada la
prescripción de medicamentos.
Depresión moderada
Nivel I y II
Farmacológicas:
■■1ª elección: fluoxetina 20 mg VO/día.
●●En caso de pacientes de la tercera edad o polimedicados puede considerarse: citalopram 20 mg VO/día.
●●En caso de comorbilidad con síntomas de ansiedad o insomnio (muy frecuente), asociar a alprazolam 0,25 mg
VO cada 12 horas, pudiendo incrementarse hasta 0,5 mg VO cada 12 horas.

■■Valorar el riesgo de conducta suicida.
■■El fármaco elegido debe ser indicado para una sola toma al día por un período no menor a seis semanas.
■■Se debe evaluar frecuentemente la respuesta a la medicación y el estado del paciente una vez por semana.
Nivel III
Además de lo recomendado para el nivel I y II:
■■Fluoxetina 20 a 80 mg/día.
■■Paroxetina 20 a 80 mg/día.
■■Citalopram 20 a 40 mg/día.
■■Escitalopram 10 a 20 mg/día.
■■Sertralina 50-100 mg/día. 557
■■Imipramina 25 a 75 mg/día (incremento semanal dosis terapéutica a partir de los 50 mg).

■■Amitriptilina 25 a 75 mg/día (incremento semanal dosis terapéutica a partir de los 50 mg).
■■Clomipramina 25 a 75 mg/día (incremento semanal dosis terapéutica a partir de los 50 mg).
Puede asociarse a benzodiacepinas que permitirán un descenso de los niveles de ansiedad, mejorando los patro-
nes de sueño:
■■Clonazepam 0,5 a 2 mg VO o vía sublingual STAT.
■■Alprazolam 0,5 a 2 mg VO STAT.
■■Diazepam 5 a 10 mg VO o IV lentamente STAT.
■■Lorazepam 0,5 a 2 mg VO STAT.
Depresión severa
Nivel I y II
■■Referir a nivel III.
Nivel III
Además de considerar las medidas farmacológicas anteriores para depresión moderada, con síntomas psicóticos:
risperidona 0,5 mg VO (gotas), incrementar paulatinamente de acuerdo a necesidad (dosis máxima de 9 mg).
Tomar en cuenta:
■■Uso racional de medicación antidepresiva y ansiolítica (según los principios de la unidad 1), de acuerdo a las
características individuales del caso, y por un tiempo de alrededor de un año.

■■ La elección del psicofármaco antidepresivo debe ser en base al diagnóstico específico del cuadro, tomando en cuenta los posi-
bles efectos colaterales, las interacciones medicamentosas, la comorbilidad y las complicaciones psicóticas y de riesgo suicida.
■■Las asociaciones o potenciación del esquema terapéutico debe regirse a criterios sustentados en la evidencia
científica, tomando en cuenta las posibles complicaciones del caso.

Otras medidas terapéuticas:
■■Terapia electro convulsiva (TEC) de acuerdo al criterio de especialidad, siguiendo protocolos específicos de
aplicación.
■■Psicoterapia:
●●Se recomienda de preferencia las técnicas cognitivas.
●●Psicoterapia interpersonal.
●●Terapia de grupo.
●●Otras psicoterapias.
Desde los niveles I y II, referir a un servicio especializado en los siguientes casos:
■■Cuando exista riesgo de suicidio.
■■Si al cabo de seis semanas de tratamiento según normas no se observa mejoría del cuadro.
■■Cuando se presenten reacciones medicamentosas adversas importantes.
■■Agravamiento del cuadro.
■■Presencia de síntomas psicóticos.
■■Comorbilidad principalmente con trastornos por uso de sustancias.

■■Remisión del síndrome depresivo para la continua- ■■Remisión total del cuadro, constatando la evolución
ción del tratamiento al menos por un año, para evitar asintomática al menos un año.
558 la recaída y la cronicidad.
OBSERVACIONES
■■Los trastornos depresivos son frecuentes en personas que sufren enfermedades graves, crónicas o invalidantes
(cáncer, patologías cardíacas, dolores crónicos, párkinson y otras enfermedades neurológicas).
■■El antecedente de haber sufrido episodios depresivos es pronóstico de futuras recaídas.

■■Para prevenir la recurrencia deberá realizarse en todos los casos el tratamiento adecuado.
■■Una vez lograda una respuesta satisfactoria el tratamiento debe mantenerse al menos un año para evitar las
recaídas.
1. Adolescente en riesgo de sufrir algún trastorno depresivo. Los riesgos principales son:
■■Estar expuesto a ambientes muy estresantes.
■■Tener vulnerabilidad genética (por antecedentes familiares).
en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales y deportivos, para el afronte adecuado de las situacio-
nes vitales adversas.
2. Adolescente con antecedentes familiares de depresión.

■■Promover que el adolescente participe activamente en la rehabilitación del familiar enfermo.
8
CIE-10
CONDUCTA SUICIDA (lesiones auto infringidas intencionalmente)

DEFINICIÓN
Es la acción de quitarse la vida de forma voluntaria, premeditada o impulsiva, generalmente asociada a trastornos
psiquiátricos o circunstancias cotidianas muy adversas. La autolesión es un término más amplio que concierne al
envenenamiento o lesión intencional auto infringida, la cual puede o no tener un objetivo o resultado fatal.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Paciente con signos y síntomas evidentes de autolesión: ■■De acuerdo a daños
●●Sangrado por una herida auto infringida u otros signos de autolesión. físicos que pudo haber
●●Signos de intoxicación. sufrido.
●●Pérdida de conocimiento.
●●Letargo extremo.
■■Paciente que ha sobrevivido al intento suicida:
●●Sensación de acorralamiento, con la convicción de que no puede solucionar su
problema o problemas.
●●Pensamientos de que la única solución es morir. 559
●●Haber intentado suicidio.

●●Con sentimientos de ambivalencia frente a la vida.
■■Valoración del riesgo de suicidio:
●●Adolescencia.
●●Tentativa previa a fantasía suicida.
●●Verbalización de la idea suicida.
●●Ansiedad, depresión, agotamiento.
●●Disponibilidad de medios de suicidio.
●●Compra de algún elemento que indique intensión de quitarse la vida: veneno,
armas de fuego, pastillas (sin prescripción médica), otros.

●●Preocupación por el efecto del suicidio en los miembros de la familia.
●●Preparación del testamento, resignación después de una depresión agitada.
●●Crisis vital reciente, como duelo o intervención quirúrgica.
●●Inminente.
●●Historia familiar de suicidio.
●●Pesimismo o desesperanza persistente.
●●Falta de sueño.
●●Ideas de culpabilidad.
■■Condiciones que agravan el riesgo suicida:
●●Persona que esté atravesando una situación desesperada de cualquier índole:
social, legal, marital, económica o familiar.

●●Que esté muy enferma o debilitada (sobre todo en enfermedades terminales).
●●Personas que se encuentran solas (abandonadas), sobre todo si son ancianas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Evaluar el riesgo para la vida del paciente.
■■Establecer una relación empática y de respeto hacia el paciente.
■■Detectar el riesgo de conducta suicida (pensamientos, planes, actos suicidas).
■■Preguntar directamente sobre la intención y/o conducta suicida al paciente (porque a menudo reduce la ansie-
dad que rodea el sentimiento, pudiendo sentirse aliviada y mejor comprendida).
■■Nunca deben tomarse las amenazas de suicidarse a la ligera.
■■Alertar a la familia sobre la existencia de riesgo.
■■Discriminar el factor causal (pérdidas afectivas, laborales, económicas, presencia de enfermedad grave, indica-
ción de cirugías mutilantes, intoxicaciones, patología mental o neurológica grave, etc.).
■■Adoptar medidas de protección y supervisión de acuerdo a los factores de riesgo identificados.
■■Realizar medidas de acción psicosocial:
●●Ofrezca apoyo a la persona (por ejemplo puede preguntar: ¿qué puedo hacer por usted? o ¿en qué forma
cree que puedo ayudarle?). El ofrecimiento de ayuda, aun cuando sea mínimo, representará un cambio nota-
ble a la desesperanza y soledad que le ha rodeado.
●●Explore las razones y formas de permanecer con vida.
●●Céntrese en las fortalezas positivas y en como pudo lidiar con conflictos previos.
●●Incorpore a la familia, los amigos y personas interesadas, para asegurar que la persona sea monitoreada
mientras persiste el riesgo.
●●Aconseje a la persona y a los cuidadores a restringir el acceso a los métodos usados para auto agredirse
(pesticidas, substancias toxicas, medicamentos, armas de fuego, armas blancas).
560 ●●Informe a los cuidadores que aunque se puedan sentir frustrados, es recomendable que eviten las críticas
severas y la hostilidad hacia la persona que está en riesgo de autolesión.
●●Ofrezca apoyo emocional a los familiares/cuidadores, si lo necesitan.
■■Si la persona requiere tratamiento médico urgente para actos de autolesión:
●●Trate médicamente la lesión o el envenenamiento.
●●Si hay intoxicación aguda siga el manejo del módulo sobre intoxicación.
●●Si es necesaria la hospitalización para atender las consecuencias de un acto de autolesión, no se recomienda
la hospitalización en unidades no psiquiátricas de hospitales generales. Nivel I refiera y nivel II (en caso que
atienda estos casos), interne pero siga monitoreando estrechamente.

■■Toda ideación o intento suicida debe ser atendido como un evento muy peligroso e importante.
■■Tome las siguientes precauciones:
●●Elimine los probables métodos o instrumentos de autolesión.
●●Cree un ambiente seguro y con apoyo; si fuera posible, ofrezca un área separada y tranquila mientras espera.
●●No deje a la persona sola.
●●Supervise y asigne a un miembro del personal o a un familiar para garantizar la seguridad.
●●Atienda el estado mental y la angustia.
■■Brindar apoyo emocional, ofreciendo un espacio de escucha sin juzgar ni agredir al paciente ni a su familia,
explorando alternativas al suicidio para afrontar los problemas.
■■Si hay signos y síntomas de depresión actúe de acuerdo a norma. En caso de decidir prescribir medicación use
fármacos que sean lo menos peligrosos en caso de sobredosis. Entregue recetas con cantidad pequeña de
medicación (para pocos días).
■■En pacientes agitados proceder a la sedación del paciente utilizando: levomepromazina una ampolla de 25 mg
por vía IM.
■■Si no puede controlar la situación refiera.
8. CONDUCTA SUICIDA (lesiones auto infringidas intencionalmente)
MEDIDAS GENERALES
Nivel III ■■Evaluarel riesgo para la vida.
■■Hospitalización hasta tener respuesta farmacológica, ■■Diagnosticar y tratar la comorbilidad psiquiátrica
al menos 7 a 10 días. (protocolo de acuerdo a factor comorbido).
■■Uso racional de psicofármacos de acuerdo a la signo-sintomatología del paciente:
●●Asociación de antidepresivo con antipsicótico: mirtazapina 15 a 45 mg/día VO + risperidona 1 a 6 mg/día VO.
■■Psicoterapia individual, de familia o de grupo.
■■Terapia electroconvulsiva, en caso de cumplir criterios para su aplicación, según normas y guías específicas.

■■ Alto grado de letalidad y de intencionalidad del intento suicida. ■■Disminución clínicamente significativa del riesgo
■■Presenciade comorbilidad psiquiátrica. suicida.
■■Deficiente
apoyo familiar o social. ■■Continuación del tratamiento y las indicaciones del
■■Antecedente de intento suicida previo. nivel III.
■■ Disminución
clínicamente significativa del riesgo suicida. ■■Toda
ideación o intento suicida debe ser atendido
■■Remisión de la comorbilidad psiquiátrica. como un evento muy peligroso e importante.
■■Tratamiento de los factores subyacentes.


■■Restringir la disponibilidad de medios o acceso a los métodos usados para auto agredirse, por ejemplo disminu-
ción del acceso a plaguicidas, protección en los edificios altos, puentes, armas.
●●Involucrar activamente a la comunidad para encontrar formas localmente factibles de implementar las inter-
venciones a nivel de la población, con el fin de reducir el acceso a los métodos de suicidio.
●●Establecer la colaboración entre el sector salud y otros sectores relevantes.
■■Medidas preventivas para disminuir el consumo de alcohol y otras sustancias.
■■Educación pública para evitar la discriminación y estigmatización del enfermo mental.
■■Facilitar el acceso a los servicios médicos.
■■Capacitación del equipo de salud para el manejo de esta situación.
■■ Ayudar y motivar a los medios de comunicación a seguir prácticas de comunicación responsable con respecto al suicidio:
●●Restricción de la difusión mediática de los suicidios.
●●Evitar lenguaje que intenta causar sensacionalismo, o aceptar como normal el suicidio, o presentarlo como la
solución a un problema.
●●Evitar fotografías y descripciones explícitas del método utilizado para suicidarse.
●●Proporcionar información acerca de dónde se puede obtener ayuda.
■■Implementar servicios telefónicos de ayuda para intervención en crisis.
■■En caso de adolescentes en riesgo:
●●Motivar la búsqueda de ayuda.
●●Desarrollar intervenciones preventivas y terapéuticas, tanto en el ambiente sanitario como en la comunidad
en general, escuelas, grupos barriales y deportivos.
●●Aprovechar las situaciones de crisis del adolescente para informar y brindar espacios de escucha, fortaleciendo la
●●Favorecer la integración a grupos sociales de conductas saludables.
●●Uso saludable del tiempo libre, prácticas deportivas, artísticas, u otros intereses que el o ella puedan tener.
9
CIE-10 F45
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
DEFINICIÓN
La característica de estos trastornos es la presentación reiterada de síntomas somáticos que son motivo de per-
sistentes consultas médicas y exploraciones clínicas, y a pesar de repetidos resultados negativos, los pacientes
se niegan a aceptar las explicaciones de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática. El
trastorno afecta el comportamiento social y familiar.
Entre ellos se encuentran:
■■Trastorno de somatización. Presencia de múltiples síntomas somáticos, recurrentes y variables que puede
afectar a cualquier parte del organismo.

■■Trastorno hipocondriaco. Preocupación persistente por la posibilidad de tener una o más enfermedades somáti-
cas graves.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Trastorno de somatización (F45.0): ■■No existen exámenes
Presencia de síntomas que pueden afectar a cualquier parte del organismo, siendo destinados a corroborar
562 los más frecuentes molestias gastrointestinales como dolor, meteorismo, regurgi- estos trastornos, sin
tación, vómitos, náuseas, flatulencia, colon irritable, diarreas; síntomas dérmicos embargo puede ser ne-
entre las que se destacan prurito, quemazón, enrojecimiento; síntomas cardiopul- cesario solicitar alguna
monares como disnea, palpitaciones, opresión precordial. Las quejas menstruales y prueba biométrica para
sexuales son también frecuentes. comprobar la ausencia
■■Trastorno hipocondríaco (F45.2): de enfermedad física,
Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somática grave de acuerdo a criterio
que subyace al síntoma o síntomas presentes, aunque no se haya podido encontrar clínico.
ninguna explicación somática adecuada.
Con frecuencia el enfermo da importancia exagerada a sensaciones normales o mo-

lestias ligeras, en uno o dos órganos o sistemas del cuerpo, que considera pruebas
de la enfermedad no diagnosticada.
TRATAMIENTO
Nivel I y II
MEDIDAS GENERALES
■■Descartar patología somática, mediante historia clínica completa y minuciosa.
■■Establecer una buena relación médico-paciente, para que tome conciencia de la posibilidad de que en sus
síntomas intervengan factores psicológicos.

■■Evitar exploraciones médicas innecesarias.
■■Evitar la estigmatización del paciente.
■■El trastorno se trata mejor cuando el clínico principal es un único médico, que debe programar regularmente
visitas breves mensuales para que el paciente constate que no está siendo abandonado por su médico.
9. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Ofrecer la explicación más apropiada para quitarle los temores. Aconsejar al paciente que no se preocupe tanto
sobre los problemas médicos.
Farmacoterapia: prescribir ansiolíticos y antidepresivos en casos en que la severidad del síndrome haya compro-
metido la calidad de vida y el desempeño psicosocial de acuerdo a las normas para ansiedad y depresión.
Nivel III
MEDIDAS GENERALES
■■Elobjetivo es poder vivir lo mejor posible, aun si los síntomas persisten.
■■Psicoterapia individual, familiar y/o de grupo.
■■Tratamiento de la comorbilidad: depresión, trastornos de personalidad, disfunción familiar y otros.
Psicoterapia individual
Dependiendo de la escuela de psicoterapia que promueva el psicoterapeuta; el objetivo es de generar modificación de actitudes
frente a los estresores, y fortificar los recursos personales para el afronte así como las estrategias de relacionamiento interpersonal.
COMPLICACIONES
■■Abuso o dependencia de psicofármacos prescritos, y/o alcohol y otras drogas. ■■Iatrogenia.

■■Poca respuesta a las medidas terapéuticas. ■■Remisión de la sintomatología prominente.
■■ En casos complejos, con múltiples presentaciones médicas. ■■Mejor adaptación a su entorno.
563
■■Remisión total o parcial ■■Elestrés a menudo provoca síntomas físicos.
de la sintomatología. ■■Solucionar los síntomas y no tratar de descubrir las causas psicológicas.

■■Mejoría de la adaptación ■■La remisión completa del síndrome puede no ser posible, es frecuente que los
a su entorno familiar, pacientes hayan sido atendidos en múltiples servicios de medicina general y de
laboral, académico y especialidades durante varios años.
social. ■■La quinta parte del presupuesto de la mayoría de las instituciones de salud se
gasta en pacientes que somatizan.
■■Animar a mantener sus actividades cotidianas aprovechando adecuadamente el tiempo de que dispone.
■■Favorecer el desarrollo físico y psicosocial saludable.
■■Promover entorno familiar y social armónico.
■■Propiciar un manejo adecuado de las emociones, como ansiedad, miedo, rabia, celos y otros.
■■Proporcionar información sobre los trastornos somatomorfos y las posibilidades de tratamiento.
Orientación a el o la adolescente:
1. Adolescente en riesgo de sufrir algún trastorno por somatización. Los riesgos principales son:
■■En el desarrollo normal físico y mental existen preocupaciones por los cambios evidentes, lo que puede generar
excesiva preocupación.
■■Estar expuesto a ambientes muy estresantes.
■■Tener vulnerabilidad biológica y psicológica por fragilidades que se presentan en el neurodesarrollo.
■■Desarrollar intervenciones preventivas y terapéuticas, tanto en el ambiente sanitario como en la comunidad en
general, escuelas, grupos barriales y deportivos, para el afronte adecuado de las tareas propias del desarrollo.
2. Adolescente parte de la familia de un enfermo con trastorno por somatización:
10
CIE-10 F50
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

DEFINICIÓN
Este grupo de síndromes comprende varias entidades, para estas normas se han incluido a dos síndromes impor-
tantes y claramente delimitados:
1. ANOREXIA NERVIOSA: Presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo
enfermo.
2. BULIMIA NERVIOSA: Presencia de episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y una preocupación
exagerada por el control del peso corporal, que lleva a adoptar medidas extremas
para evitar el aumento de peso producido por la ingesta excesiva de comida.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
1. Anorexia nerviosa: ■■No existen exámenes
■■Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal. destinados a corroborar
■■Miedo intenso a ganar peso o a la obesidad, incluso estando por debajo del peso estos trastornos, sin em-
564
normal. bargo deben solicitarse
■■Distorsión de la imagen corporal, exageración de la importancia en la autoevalua- pruebas especializadas
ción o negación del peligro que represente el tener bajo peso. en el paciente en el que
■■En las mujeres post puberales, presencia de amenorrea. está seriamente afecta-
■■Seguir dietas muy estrictas, a pesar de tener bajo peso que suelen llevar a desnudo el estado nutricional
trición severa y otras complicaciones. y metabólico.
■■Se recomienda solicitar
2. Bulimia nerviosa:
pruebas biométricas de
■■Presencia de atracones recurrentes, con ingesta de alimento en corto espacio de

rutina durante el trata-
tiempo y la sensación de pérdida de control sobre la ingesta.
miento.
■■Conductas compensatorias inapropiadas a fin de no ganar peso: inducción de
vómitos, uso de laxantes y diuréticos, enemas, ayuno y ejercicio físico excesivo.

■■Miedo exagerado e irracional a la posibilidad de ganar peso corporal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Restaurar el estado nutricional del paciente, la deshidratación y el desequilibrio electrolítico, que pueden en
algunos casos llevar a la muerte.

■■Informar acerca de que es una enfermedad mental que requiere tratamiento especializado, ya que entraña
mucho peligro para la vida.

■■Involucrar a la familia en el tratamiento.
10. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
■■Detectar factores de riesgo y prever su presentación y complicaciones.
■■Participar en el equipo multidisciplinario tratante, en la rehabilitación y reeducación de la conducta alimentaria.
MEDIDAS GENERALES
Nivel III
■■Se debe hospitalizar en los siguientes casos:
●●Cuando la severidad del trastorno ponga en riesgo la vida, ya sea por el compromiso físico o por riesgo suicida.
●●Cuando no se cuente con el suficiente apoyo familiar.
■■Determinar el diagnóstico de la comorbilidad, tanto con padecimientos mentales como físicos.
■■Desarrollar un plan de tratamiento global interdisciplinario que incluya uso de psicofármacos racionalmente,
psicoterapias y acciones educativas.

■■Se deberá practicar terapia familiar siempre que sea posible, sobre todo en adolescentes o pacientes adultos
con interacciones conflictivas con sus familiares.

Psicofarmacoterapia:
■■Uso racional de psicofármacos, se recomienda la dosis mínimas terapéuticas; esta estrategia debe basarse en
lo siguiente:
●●Inhibidores de la recaptación de serotonina, ultraselectivos o duales, según el caso se podrá elegir:
▲▲Fluoxetina: de 20 a 80 mg/día.
▲▲Escitalopram: 10 a 20 mg/día.
565
▲▲Venlafaxina: 75 a 375 mg/día.
▲▲Mirtazapina: 15 a 45 mg/día.

●●Medicación antipsicótica:
▲▲Risperidona: 3 a 9 mg/día.
▲▲Aripiprazol: 5 a 45 mg/día.
●●Vitaminas a altas dosis, con aporte suficiente de cofactores y precursores de aminoácidos.
●●Minerales, especialmente zinc.
●●Anticomiciales en bajas dosis en algunos casos.
■■Las asociaciones o potenciación del esquema deben regirse a criterios sustentados en la evidencia científica.
Psicoterapia:
■■Tratamiento individual: especialmente dirigido a modificar los esquemas cognitivos.
■■Psicoeducación de la conducta alimentaria.
■■Terapia de familia.
■■Psicoterapia de grupo.
■■Favorecer la formación y el funcionamiento de grupos de autoayuda.
COMPLICACIONES
■■Desnutrición,trastornos metabólicos y sistémicos severos.
■■Riesgo suicida.

■■Sospecha clínica en niveles I y II debe ser referida a ■■Disminución clínicamente significativa de la severidad
servicio especializado. del trastorno.
■■ Continuación del tratamiento y las indicaciones del nivel III.
■■Disminución clínicamente significativa de la severidad ■■Setrata de enfermedades crónicas y severas que
del trastorno. requieren la participación de varios agentes tera-
■■Remisión de la comorbilidad psiquiátrica. péuticos, además de los familiares que deben estar
■■Compensación del estado general físico y psicológico involucrados en la rehabilitación del o la paciente.
asegurando el seguimiento.
■■Promoción de estilos de vida saludables.
■■Estar disponible para intervenir terapéuticamente ante situaciones de riesgo personal, familiar y en la comunidad.
■■Fomentar el uso saludable del tiempo libre, prácticas deportivas, artísticas, u otros intereses que el o ella pue-
dan tener.
■■Promover actividades comunitarias de información.
■■Fortalecer las redes sociales de apoyo.
Orientación a el o la adolescente:
■■Sensibilizar sobre los beneficios de estilos de vida saludables.
■■Facilitar el proceso de desarrollo psicosocial propio de la edad (logro de identidad, pertenencia, límites, autono-
mía, identificación con valores, etc.).

566 ■■Promover la reflexión sobre la publicidad, de patrones de belleza, que llevan a conducta de riesgo.
2. Adolescente en riesgo de trastornos de la conducta alimentaria:

en la comunidad en general, escuelas, escuelas de modelaje, academias de danza, concursos de belleza,

grupos barriales y deportivos.
■■Aprovechar las situaciones de crisis del adolescente para informar y brindar espacios de escucha, fortaleciendo la
■■Favorecer la integración y funcionalidad armónica de las familias.
■■Integrarlos a grupos sociales de conductas saludables.

3. Adolescente parte de la familia de un enfermo con trastorno de la conducta alimentaria:



11
CIE-10 F91
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA

DEFINICIÓN
Los trastornos de la conducta representan un término amplio que incluye trastornos de inicio en la infancia o ado-
lescencia, caracterizados por un patrón repetitivo y persistente de conducta asocial, agresiva o desafiante. Este
comportamiento debe alcanzar niveles importantes de violación de la conducta socialmente esperada para la edad
del paciente, razón por la cual debe ser más grave que la travesura infantil corriente o la rebeldía de la adolescen-
cia, y suponer un patrón perdurable de comportamiento (de seis meses o más) y producirse en múltiples entornos.
■■Niveles excesivos de pelea y de fanfarronería. Dirigidos a descartar otras condiciones médicas que pue-
■■ Crueldad hacia las demás personas y hacia los animales. den causar potencialmente trastornos en la conducta.
■■Destrucción grave de la propiedad. ■■Exámenes de función tiroidea.
■■Conducta incendiaria. ■■Consumo de sustancias psicoactivas:
■■Robo, mentira repetitiva. ●●Alcohol.
■■Faltas a la escuela y fugas del hogar. ●●Inhalables.
■■Rabietas y desobediencia extraordinariamente fre- ●●Cocaína.
cuentes y graves (en el contexto familiar y social). ●●Marihuana.

567
CLASIFICACIÓN

Trastorno de la conducta li- Trastorno de la conducta Trastorno de la conducta Trastorno opositor
mitado al contexto familiar insociable sociable desafiante
■■Elcomportamiento pue- ■■Elcomportamiento pue- ■■Elcomportamiento ■■ Ocurre habitualmente en
de manifestarse total, o de ocasionar deterioro puede presentarse en niños pequeños. Se ca-
casi totalmente, limitado generalizado y significa- personas que general- racteriza por un compor-
al hogar y a las interactivo de las relaciones del mente se hallan bien tamiento notablemente
ciones con miembros paciente con los demás integradas al grupo de desafiante, desobediente
de la familia nuclear o niños. sus pares. y perjudicial, y que no in-
del ambiente doméstico cluye acciones delictivas
inmediato. ni las formas extremas
de comportamiento
agresivo o asocial.
COMPLICACIONES
a. Comorbilidad con otros trastornos mentales y del comportamiento:
■■Depresión.
■■Ansiedad.
■■Psicosis.
■■Uso nocivo de sustancias.
b. Suicidio.
c. Trastornos de la personalidad en edad adulta.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Información y orientación a los padres o cuidadores.
■■Tratamiento psicológico:
●●Formación en habilidades para padres.
●●Intervenciones psicosociales, sobre todo reforzamiento en habilidades sociales.
●●Evaluar el impacto del trastorno en los padres (o cuidadores).
Nivel III
Además de las mencionadas para el nivel I y II:
■■Diagnóstico especifico.
■■Diagnóstico diferencial.
■■Terapia cognitivo conductual.
■■Considerar intervenciones legales (si ameritan y están disponibles).

■■Fracaso en las intervenciones educativas y psicoso- ■■Una vez controlado el cuadro clínico y con tratamien-
ciales. to apropiado retorna al nivel I, para control y segui-
miento.
568 MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS

■■Promover el desarrollo de ambientes familiares, escolares y laborales armónicos.
■■Capacitar a los profesores en reconocimiento temprano de síntomas clínicos.
■■Involucrar a los recursos de la comunidad para la prevención y tratamiento.

12
CIE-10 F98.8 – F90.0
TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

DEFINICIÓN
Es un trastorno cerebral crónico que cursa con inatención y distractibilidad, con o sin hiperactividad, que comienza
temprano en la niñez, antes de los siete años, tiene tendencia a la disminución de la severidad de los síntomas con
la maduración, pero puede continuar en la edad adulta. Altera la conducta del paciente, las relaciones interperso-
nales con sus familiares, sus pares y de la escuela.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS GENERALES
■■Ocurre antes de los siete años de edad, presenta síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad.
■■Provoca alteraciones en por lo menos dos escenarios diferentes.
■■Cumple seis de los nueve síntomas de inatención y/o seis de los nueve síntomas de hiperactividad/impulsividad.
■■Niveles de desarrollo inapropiados.
■■Algunos de los síntomas se presentan antes cumplir los siete años de edad.
■■Debe existir evidencia clara de alteraciones clínicas significativas en la función social, escolar, u ocupacional.
■■Los síntomas no ocurren durante el curso de una alteración dominante del desarrollo, esquizofrenia u otro tras-
torno psicótico y tampoco se explican por otras alteraciones mentales.

■■Se acompaña de labilidad emocional, llanto fácil. 569
■■Escasa tolerancia a la frustración y baja autoestima.

■■Descartar síndrome X frágil, síndrome de alcohol fetal.
CRITERIOS CLÍNICOS DE FALTA DE ATENCIÓN

Seis o más de los siguientes signos, persistentes al menos por seis meses:
■■Con frecuencia fracasa en prestar atención a los detalles o es descuidado en su desempeño escolar, trabajo u
otras actividades.
■■Le es difícil mantener la atención en tareas o en juegos.
■■A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
■■Generalmente no cumple instrucciones, no termina su tarea o sus deberes en la casa.
■■Con frecuencia tiene dificultad para organizar el trabajo y sus actividades.
■■Le disgusta involucrarse en tareas que requieran esfuerzo mental sostenido (escolares o domésticas).
■■Generalmente pierde objetos para realizar sus tareas.
■■Frecuentemente se distrae ante pequeños estímulos.
■■A menudo es olvidadizo en sus actividades diarias.
CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD/IMPULSIVIDAD
Seis o más de los siguientes signos, persistentes al menos por seis meses:
HIPERACTIVIDAD
■■A menudo mueve las manos y los pies y se remueve en el asiento.
■■Frecuentemente se levanta de su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que perma-
nezca sentado.
■■Con frecuencia corretea o se mueve excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo.
■■A menudo tiene dificultades para jugar o involucrarse en juegos tranquilos.

■■Frecuentemente está en marcha (como si tuviera un motor).
■■Habla excesivamente.
IMPULSIVIDAD
■■Interrumpe las preguntas con las respuestas aunque no sean correctas.
■■Tiene dificultades para aguardar su turno.
■■Interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros (conversaciones o juegos).
COMORBILIDAD
■■Trastorno oposicionista desafiante ■■Trastorno de ansiedad (25%). ■■Trastorno bipolar (1-5%).
(50%). ■■Trastorno de aprendizaje (20- ■■Tic motor (6-8%).
■■Trastorno depresivo (9-38%). 30%)
■■Trastorno oposicionista desafiante. ■■Abuso de sustancias. ■■ Retardo mental.
■■Cefalea. ■■Trastorno de conducta. ■■Trastorno generalizado del desa-
■■Trastorno bipolar. ■■Psicosis. rrollo.
■■Trastorno del sueño. ■■Trastorno de ansiedad. ■■Hipoacusia.
■■Causas metabólicas. ■■Esquizofrenia. ■■Intoxicación por plomo.
■■Síndrome X frágil. ■■Problemas de conducta por ■■Dislexia.
■■Alteraciones tiroideas. entorno. ■■Trastorno de estrés postraumático.
TRATAMIENTO
570 MEDIDAS
GENERALES
Nivel I y II Nivel III
■■Consejería. MEDICAMENTOSO
■■Derivación a psicología, ■■Primero debe tratarse la comorbilidad.
psicopedagogía. ■■Metilfenidato: inicio a dosis bajas, generalmente 5 mg al día y aumentar según
■■Derivación a neurología
respuesta. Usualmente 10 mg al día VO:
pediátrica. ●●Se debe administrar por un período escolar, y evaluar al inicio del siguiente si es
■■Derivación a psiquiatría
necesario iniciar por otro período. Así cada año, por el tiempo que sea necesario.
infantil, especialmente ■■Atomoxetina 0,5 mg/Kg./día VO hasta 1,8 mg/Kg./día.

con comorbilidad.
NO MEDICAMENTOSO, según el caso:
■■Terapia conductual.
■■Psicología.
■■Psicomotricidad.
■■Psicopedagogía.
■■Fonoaudiología.

■■Al nivel III para evaluación diagnóstica e inicio de ■■Para control ambulatorio.
tratamiento farmacológico. ■■De acuerdo al control de la enfermedad.
Orientar a la familia sobre el manejo multidisciplinario y especializado del trastorno.
13
CIE-10 Z65.5
ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL EN SITUACIÓN DE DESASTRE

DEFINICIÓN
El riesgo puede traducirse en un evento adverso o destructivo, que implica una alteración intensa en las personas,
bienes, servicios y ambiente, sea éste por causa natural o provocada por el hombre, que excede o no la capacidad
de respuesta de la comunidad afectada. Cuando esta alteración intensa excede la capacidad de respuesta de la
comunidad afectada, es un desastre.
Desde el punto de vista de la salud mental, las emergencias y los desastres implican una perturbación social que
sobrepasa la capacidad de manejo o afrontamiento de la población afectada.
FASES DEL DESASTRE Y CONSECUENCIAS
ANTES DEL DESASTRE DURANTE EL DESASTRE DESPUÉS DEL DESASTRE
■■Prevención. ■■Incluye el período crítico y post ■■Es frecuente que las redes de
■■Plan de emergencia. crítico inmediato, y los síntomas soporte social estén debilitadas.
■■Entrenamiento. pueden seguir incluso hasta 30 ■■ Las víctimas presentan síntomas de
■■Si hubiera una situación ame- días del desastre. ansiedad, especialmente al recordar
nazante, es de esperar que las ■■Se generan respuestas fisioló- el trauma o al comenzar a elaborar
personas sufran miedo, tensión gicas diversas. Las reacciones las consecuencias del mismo. 571
emocional colectiva, que las pre- emocionales son intensas, el ■■Puede agregarse inestabilidad

dispone al afronte. Las reacciones individuo puede sentir interrumpi- emocional, que incide en el resto
individuales dependen de varios da su vida. del funcionamiento psicosocial.
factores, entre ellos la experiencia ■■Hay sufrimiento emocional en los ■■Normalmente las víctimas se
previa. sobrevivientes, y deterioro de la adaptan a la nueva situación, sin

vida de las personas. embargo es frecuente que se pre-
senten complicaciones psiquiá-
tricas, especialmente el trastorno
por estrés postraumático.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■De daño físico, de acuerdo al tipo de desastre: ■■Se solicitarán los
●●Fracturas, quemaduras, heridas, problemas cardiovasculares, infecciones, etc. exámenes necesarios
■■De impacto psíquico: de gabinete y labora-
●●Reacciones de adaptación a los desastres: sudoración profusa, temblores, torio de acuerdo al tipo
debilidad, estados nauseosos. Esto puede tener duración variable y la claridad de lesión o trastorno
del pensamiento puede ser difícil. presentado.
●●Reacciones paralizantes: pueden quedarse paradas o sentadas en medio del
caos en actitud de perplejidad, como si estuvieran solas en el mundo, mirada perdi-

da, cuando se les habla no podrán responder a todo, o simplemente se encogerán
de hombros o pronunciaran una o dos palabras, parecen que no tienen capacidad
de reacción emocional, son incapaces de ayudar a otros o ayudarse a sí mismos.
●●Reacciones hiperactivas: pueden estallar en ráfagas de actividad, sin un pro-
pósito definido, hablarán rápidamente, bromearán en forma inadecuada y harán
sugerencias y demandas inaceptables, pero de poco valor real, pasarán de un
trabajo a otro y parecerán incapaces de resistir la más mínima distracción, se
muestran intolerables a cualquier idea que no sea la suya.
■■Reacciones corporales: algunas de estas reacciones son la debilidad, el temblor,
el llanto, que pueden no aparecer hasta después de que una persona ha enfrenta-
do y superado efectivamente el peligro inmediato.
TRATAMIENTO
ACCIONES PRIORITARIAS
A. ANTES DEL DESASTRE
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
■■Prevención: orientada a la reducción de accidentes modificando patrones comportamentales.
■■Plan de emergencia: orienta a establecer lo se debe hacer cuando exista una emergencia, cómo nos entrena-
mos psicológicamente para responder ante ese plan.

■■Entrenamiento: orienta a preparar al sujeto para responder y controlar adecuadamente cada una de las res-
puestas que puede presentar, con el fin de tener un mayor control sobre la conducta consciente.
B. DURANTE EL DESASTRE

Nivel I y II
Primeros auxilios corporales: de acuerdo a normas de emergencia.
Primeros auxilios psicológicos: acompañar, escuchar, estimular la autoestima.
En las primeras 72 horas:

■■Aplicación del EDAN (evaluación de daños y análisis de necesidades en salud mental).
Primer mes:
■■Continuación de la evaluación de daños y análisis de necesidades en salud mental.
■■ Detección de personas y grupos en riesgo con trastornos emocionales y conductuales. Utilización del instrumento EDAN.
■■Acciones psicosociales, individuales y grupales.
Primeros auxilios socioeconómicos: asegurar servicios básicos, albergues provisionales, organización comunitaria.
Tomar en cuenta aspectos culturales: desadaptación de la comunidad, identificación del lenguaje de la comuni-
dad, reconocimiento de tradiciones, religión y valores familiares.
Considerar referir si es necesario en presencia de trastornos mentales o del comportamiento que no responden
a medidas generales o lesiones físicas que requieran mayores intervenciones.
Nivel III
■■Determinar y tratar las lesiones y/o trastornos en forma específica: a nivel biológico y psicológico.
■■ Los trastornos mentales y del comportamiento más frecuentes son: estrés agudo o cuadros ansiosos, trastornos
depresivos, conducta suicida, psicosis, consumo de substancias psicoactivas, epilepsia y cuadros orgánicos con
manifestaciones confesionales o sin ellas, trastornos emocionales y conductuales de la niñez, conductas violentas.
13. ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL EN SITUACIÓN DE DESASTRE
C. DESPUÉS DEL DESASTRE

MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Deben estar orientadas a:
■■Recuperación del daño físico.
■■Recuperación psicoemocional de las los trastornos mentales o del comportamiento presentados (de ansie-
dad, depresión, abuso de alcohol, abuso de drogas, violencia u otros).

■■Uso de perspectiva transcultural tomando en cuenta:
●●Estatus migratorio, regional.
●●Transversal de género.
■■Promover prácticas y tradiciones familiares:
●●Uso de red de soporte humano incluyendo asistencia de familia y de la comunidad.
●●Referencia a nivel III.
■■Considerar referir si es necesario en presencia de trastornos mentales o del comportamiento que no respon-
den a medidas generales o lesiones físicas que requieran mayores intervenciones.
Nivel III
■■Coordinar con nivel I y II la contrarreferencia del paciente a su comunidad.
Nivel I y II 573
Continuar en caso necesario con medicación iniciada o tratamiento prescrito por nivel III.

Nivel III
Asegurar tratamiento de mantenimiento en casos necesarios en coordinación con niveles I y II.
COMPLICACIONES
Dependerán de la evolución natural del trastorno mental o del comportamiento establecido.
■■En casos de recurrencia de sintomatología bioló- ■■Una vez estabilizado el paciente y dado de alta
gica, los síntomas sean persistentes o agravados, del nivel III, será atendido de forma ambulatoria de
referir a un nivel II ó III. acuerdo a la organización de la red de referencia en
■■ En caso de recurrencia a conductas y manifesta- salud mental de cada región.
ciones cognitivo comportamentales (cuando hay
riesgo de complicaciones, en especial intentos de sui-
cidio, abuso y consumo perjudicial de alcohol persis-
tente y la identificación de conductas des-adaptativas).
■■Estabilización o remisión del trastorno con contra- ■■Favorecerla adherencia al tratamiento, tanto con el
rreferencia del paciente para ser reinsertarlo a su paciente como con su familia.
comunidad con dosis establecidas.
■■Se debe tomar en cuenta que los damnificados son de todas las edades, clases socioeconómicas y grupos
raciales o étnicos, ya que los desastres afectan en forma indiscriminada a la población de la zona que sufre el
impacto.
■■Algunos damnificados sufren más que otros, según varios factores individuales como se mencionó al inicio.
Cabe hacer mención especial que:

●●Las personas de la tercera edad son grupos que pueden tener dificultades particulares para enfrentar un de-
sastre y sus consecuencias. Es frecuente encontrar damnificados mayores que viven solos y aislados de sus
sistemas de apoyo; por tanto suelen tener miedo de pedir ayuda.
●●Los niños/niñas son otro grupo con necesidades especiales, ya que por lo general no tienen la capacidad de
comprender ni de racionalizar lo que ha sucedido, por consiguiente, pueden presentar problemas emocionales
o de conducta en el hogar o en la escuela.
■■Algunas personas que tienen antecedentes de problemas mentales pueden necesitar atención especial.
■■La fase “antes del desastre” es muy importante para garantizar una buena respuesta “durante el desastre”, por
lo que se debe trabajar con la comunidad organizada en forma preventiva, informándose el personal de salud
de los riesgos que existen en la zona, para luego educar a la comunidad.
■■La asistencia que se debe realizar es en forma integral en coordinación con otras áreas (defensa civil, municipa-
lidad, servicios básicos, etc.).
574
MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO (MEC)

Nombre del paciente: __________________________________________________________________________
Fecha: ______________________________________________________________________________________
Puntuación
Concepto
Paciente Máximo
Orientación:
(5)
Dígame el día _______ fecha _______mes _______ estación _______ año _______
Dígame el hospital (o el lugar) _____________ planta _______ ciudad ___________
(5)
provincia ___________________________ nación ___________________________
Memoria de fijación:
Repita estas tres palabras: dinero – caballo – manzana. (3)
(repetirlas hasta que las aprenda) 575

Concentración y cálculo:
(5)
Si tiene 30 bolivianos y me va dando de 3 en 3:
¿Cuántos le van quedando?: _____ - _____ - _____ - _____ - _____
Repita estos números: 5 – 9 – 2 (hasta que los aprenda).
(3)
Ahora hacia atrás:_____- _____ - _____
Memoria:
¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____ (3)
Mostrar un bolígrafo: ¿Qué es esto? Repetirlo con el reloj. (2)
Lenguaje y construcción:
Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros”. (1)
Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?
¿Qué son el rojo y el verde? ________ ¿Qué son un perro y un gato? ________ (2)
Tome este papel con la mano derecha, dóblelo, y póngalo encima de la mesa. (3)
Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS (1)
Escriba una frase _____________________________________________________ (1)

Copie este dibujo:
(1).
Puntuación total (35)
Nivel de conciencia (marcar): _________________________________

Alerta – Obnubilación – Estupor – Coma
576 Fuente: The Brief Psychiatric Scale. Psychological Report 1962; 10: 799 – 812.
Modificado y adaptado por la Dra. Patricia Tapia Pijuan, Programa de Salud Mental SEDES - Santa Cruz.
Corrección e interpretación:
Orientación: cada respuesta es 1 punto. Máximo 10 puntos.
Memoria de fijación: decir despacio y claramente cada una de las palabras. Repetirlas tantos intentos como sea
necesario hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar). Hacer hincapié
en que debe intentar recordarlas porque más tarde se las vamos a volver a preguntar. Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto. Máximo 3 puntos.
Concentración cálculo:
■■Restar 30 bolivianos; se le puede ayudar un poco si tiene dificultades de comprensión. La ayuda que se le
puede dar no debe ser más de “Si tiene 30 bolivianos y me da 3 ¿cuántos le quedan? Y ahora siga dándome de
3 en 3”. Un punto por cada sustracción independientemente correcta. Ejemplo 27- 23- 20- 17- 15: 3 puntos (27,
20, 17). Máximo 5 puntos.
■■ Repetir los dígitos hacia atrás; únicamente puntúa la repetición inversa, no la directa que ha de repetir hasta que se
aprenda los tres dígitos. Cada dígito colocado en orden inverso adecuado es 1 punto. Máximo 3 puntos (2-9-5).
Memoria diferida: por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto, máximo 3 puntos.
Lenguaje y praxis:
■■Repetir la frase: 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una sola letra ya es 0
puntos).
■■Semejanzas: 1 punto por cada respuesta correcta. La única respuesta correcta para rojo y verde es colores;
para perro y gato son válidas: animales mamíferos, bichos, animales de cuatro patas, etc. Máximo 2 puntos.
■■Órdenes verbales: coger el papel con la mano derecha: 1 punto; doblarlo como máximo 2 veces: 1 punto;
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa): 1 punto.
Máximo 3 puntos.
■■Leer la frase: se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamaño en una cartulina para facilitar la visión.
Indicarle que se ponga las gafas si las necesita, y que lo que se le pide es que lea y haga lo que se pone en la
cartulina (como mucho decírselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer, si ya ha leído la frase no
debe decírsele lo que tiene que hacer). Si cierra los ojos sin necesidad que se le insista debe hacer lo que lee
(da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto.
■■Escribir una frase: advertirle que no vale su nombre. Se le puede poner un ejemplo pero insistiéndole que la
frase que escriba ha de ser distinta. Si escribe una frase completa (sujeto, verbo y objeto) es 1 punto.
■■Copiar el dibujo: al igual que con la lectura, se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atrás de la cartulina con la frase). Los pentágonos dibujados han de tener: 5
lados y 5 ángulos, y han de estar entrelazados entre sí con dos puntos de contacto y formando un cuadrángulo.
El dibujo correcto vale 1 punto.
La puntuación total oscila entre 0 y 35 puntos.
Los puntos de corte recomendados por los autores aparecen en la tabla.
ANCIANOS ADULTOS
Probable déficit cognitivo global 0-24 0 – 27
Probable normal 24 – 35 28 - 35
577

EVALUACIÓN COGNITIVA MONTREAL (MOCA)
Nombre Fecha de nacimiento
Nivel de estudios Sexo
VISIÓN/ESPACIAL EJECUTIVA PUNTOS
Copiar el cubo Dibujar un reloj (once y diez)
E A
Final
5
B 2
1
Comienzo
D 4
3

C ( ) ( )
Controno
(
Números
) ( )
Agujas .........../5
IDENTIFICACIÓN
.........../3
( ) ( ) ( )
MEMORIA Lea la lista de palabras, el paciente debe repetirlas
578 ROSTRO SEDA IGLESIA CLAVEL ROJO SIN

Haga dos intentos 1er intento PUNTOS
Recuérdeselos 5 minutos más tarde 2do intento
ATENCIÓN Lea la serie de números (1 número/segundo)

El paciente debe repetirla ( ) 2 1 8 5 4 .........../2
(
El paciente debe repetirla a la inversa ) 7 4 2
Lea la serie de letras. El paciente debe dar un golpecito con la mano cada vez que se diga letra A
No se asignan puntos si ≥ 2 errores .........../1
( ) FBACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMOFAAB
Restar de 7 en 7 empezando de 100
( ) 93 86 79 72
( ) ( ) ( ) ( ) 65
4 + o 5 sustracciones: 3 puntos, 2 ó 3 correctas: 2 puntos, 1 correcta: 1 punto, 0 correctas: 0 puntos .........../3
LENGUAJE Repetir: el gato se esconde bajo el sofá cuando los perros entran en la sala. ( )
Espero que él le entregue el mensaje una vez que ella se lo pida ( ) .........../2
Fluidez del lenguaje: decir el mayor número de palabras que comiencen con la letra P en un minuto. ( ) (Nº ≥ 11 palabras) .........../1
ABSTRACCIÓN
Similitud: por ej. manzana-naranja = FRUTA Tren-bicicleta ( ) Reloj-regla ( ) .........../2
RECUERDO DIFERIDO
Debe acordarse de las ROSTRO SEDA IGLESIA CLAVEL ROJO Puntos por
palabras SIN PISTAS ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) recuerdos SIN
Pista de categoría PISTAS
OPTATIVO
Pista de elección múltiple únicamente .........../5
ORIENTACIÓN
( ) Día del mes ( ) Mes ( ) Año ( ) Día de la ( ) Lugar ( ) Localidad

(fecha) semana .........../6
Normal 26/30 TOTAL

Añadir 1 punto si tiene ≤12 años de estudio ........./30
ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIÓN
Nombre del paciente: ___________________________________________________________________________

Fecha: _______________________________________________________________________________________
Ítems Criterios operativos de valoración
0. Ausente.
1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado.
1. Humor deprimido
2. Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente.
(tristeza, depresión,
3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresión facial, la postura,
desamparo,
la voz, y la tendencia al llanto.
inutilidad).
4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal de
forma espontánea.
0. Ausente.
1. Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente.
2. Sensación de
2. Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados o malas acciones.
culpabilidad.
3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad.
4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras.
0. Ausente. 579
1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida.

3. Suicidio. 2. Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse.
3. Ideas de suicidio o amenazas.
4. Intentos de suicidio (cualquier intento serio se califica 4).
0. Ausente.
4. Insomnio precoz. 1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, más de media hora.
2. Dificultades para dormirse cada noche.
0. Ausente.
1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche.
5. Insomnio medio.
2. Está despierto durante la noche; cualquier ocasión de levantarse de la cama se califica
2 (excepto si está justificada: orinar, tomar o dar medicación, etc.).
0. Ausente.
6. Insomnio tardío. 1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse.
2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama.
0. Ausente.
1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su actividad,
trabajo o aficiones.
7. Trabajo y
2. Pérdida de interés en su actividad, aficiones, o trabajo, manifestado directamente por
actividades.
el enfermo o indirectamente por desatención, indecisión y vacilación.
3. Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad.
4. Dejó de trabajar por la presente enfermedad.
8. Inhibición
(lentitud de
0. Palabra y pensamiento normales.
pensamiento
1. Ligero retraso en el diálogo.
y de palabra,
2. Evidente retraso en el diálogo.
empeoramiento de
3. Diálogo difícil.
la concentración,
4. Torpeza absoluta.
actividad motora
disminuida).
0. Ninguna.
9. Agitación. 1. “Juega” con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uñas, los labios, se tira de los cabellos, etc.
0. No hay dificultad.
1. Tensión subjetiva e irritabilidad.
10. Ansiedad
2. Preocupación por pequeñas cosas.
psíquica.
3. Actitud aprensiva aparente en la expresión o en el habla.
4. Terrores expresados sin preguntarle.
0. Ausente.
1. Ligera.
2. Moderada.
3. Grave.
4. Incapacitante.
580 11. Ansiedad
Signos fisiológicos concomitantes de la ansiedad como:
somática.
■■Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijones.
■■Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias.
■■Respiratorios: hiperventilación, suspiros.
■■Frecuencia urinaria.
■■Sudoración.
0. Ninguno.
12. Síntomas 1. Pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de
somáticos pesadez en el abdomen.

gastrointestinales. 2. Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicación
intestinal para sus síntomas gastrointestinales.
0. Ninguno.
13. Síntomas
1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, algias
somáticos
musculares. Pérdida de energía y fatigabilidad.
generales.
2. Cualquier síntoma bien definido se califica 2.
0. Ausente.
1. Débil.
2. Grave.
14. Síntomas
3. Incapacitante.
genitales.
Síntomas como:
■■Pérdida de la libido.
■■Trastornos menstruales.
0. No la hay.
1. Preocupado de sí mismo (corporalmente).
15. Hipocondría. 2. Preocupado por su salud.
3. Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc.
4. Ideas delirantes hipocondríacas.
A. Según manifestaciones del paciente (primera evaluación).
0. No hay pérdida de peso.
1. Probable pérdida de peso asociada con la enfermedad actual.
16. Pérdida de peso 2. Pérdida de peso definida (según el enfermo).
(completar A o B). B. Según pesaje hecho por el psiquiatra (evaluaciones siguientes).
0. Pérdida de peso inferior a 500 g en una semana.
1. Pérdida de peso de más de 500 g en una semana.
2. Pérdida de peso de más de 1 Kg. en una semana (por término medio).
0. Se da cuenta de que está deprimido y enfermo.
17. Insight
1. Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima,
(conciencia de
exceso de trabajo, virus, etc.
enfermedad).
2. Niega que esté enfermo.
Puntaje Calificación
0-7 No depresión.
8 - 12 Depresión menor y/o leve. 581
13 - 17 Menos que depresión moderada.

18 - 29 Depresión moderada.
30 - 52 Depresión mayor y/o grave o severa.
TEST SOBRE CONSUMO DE ALCOHOL (AUDIT)
Nombre: _________________________________________________ Fecha: ___________ Sexo M F

Fecha de nacimiento________________________________________
INSTRUCCIONES:
1. Lea cuidadosamente las preguntas.
2. Seleccione entre las opciones (0 a 4) aquella que mejor describa su situación personal.
3. Traslade la opción seleccionada (Nº) a la columna de la derecha (puntaje).
4. Después de contestar de esta forma todas las preguntas, sume y coloque el resultado obtenido en la casilla “puntaje total”.
PREGUNTAS 0 1 2 3 4 Puntaje
Menos de 2-3 4 o más
1. ¿Con qué frecuencia consume 2- 4 veces
Nunca una vez al veces por veces por
bebidas alcohólicas? al mes.
mes. semana. semana.
2. ¿Cuántas copas se toma en un
1ó2 3ó4 5ó6 7u8 10 o más.
día?
Menos de Diario o
3. ¿Con qué frecuencia toma más
Nunca una vez al Mensual Semanal casi a
de 4 copas en la misma ocasión?
mes. diario.
4. Durante el último año ¿le ocurrió Menos de Diario o
que no pudo parar de beber una Nunca una vez al Mensual Semanal casi a
582 vez que había empezado? mes. diario.
5. Durante el último año ¿con qué Menos de Diario o
frecuencia dejó de hacer algo que Nunca una vez al Mensual Semanal casi a
debería haber hecho por beber? mes. diario.
6. Durante el último año ¿con qué
Menos de Diario o
frecuencia bebió a la mañana
Nunca una vez al Mensual Semanal casi a
siguiente después de haber bebido
mes. diario.
en exceso el día anterior?
frecuencia se sintió culpable o tuvo Nunca una vez al Mensual Semanal casi a
remordimientos por haber bebido? mes. diario.

frecuencia olvidó algo que había Nunca una vez al Mensual Semanal casi a
pasado cuando estuvo bebiendo? mes. diario.
9. ¿Se ha lastimado o alguien ha Sí, pero Sí, en el
resultado lastimado porque usted No no en el último
había bebido? último año. año.
10. ¿Algún familiar, amigo o doctor
Sí, pero Sí, en el
ha mostrado preocupación por la
No no en el último
forma en que bebe o le ha sugerido
último año. año.
beber menos?
PUNTAJE TOTAL:
NOTA: un “trago” se refiere a: un vaso de vino (140 ml), una lata de cerveza (360 ml o su equivalente en vaso) una medida
de whisky, ginebra o vodka (40 ml); en el caso de tomar dos o más medidas serán dos tragos y así sucesivamente.
INTERPRETACIÓN DEL TEST SOBRE CONSUMO DE ALCOHOL (AUDIT)
PUNTAJE NIVEL DE RIESGO ACCIONES RECOMENDADAS (ver manejo)

0a5 Bajo. Educación sobre el alcohol.
6 a 15 Consumo de riesgo. Consejo simple dirigido a la reducción del consumo.
16 a 19 Abuso o consumo perjudicial. Terapia breve y monitorización continuada.
Derivación al especialista para evaluación diagnóstica y
20 a 40 Dependencia.
tratamiento.
INTERVENCIÓN BREVE
■■Paso 1:
●●Pensar en su consumo de bebidas alcohólicas (revisar AUDIT).
■■Paso 2:
●● Identificar los problemas que el alcohol le puede causar: ▲▲Problemas económicos.
▲▲Estrés. ▲▲Pérdida de la memoria.
▲▲Problemas en las relaciones personales. ▲▲Accidentes de automóvil.
▲▲Caídas u otros accidentes. ▲▲Problemas o enfermedades físicas.
▲▲Arrestos por beber y manejar. ▲▲Sexo sin protección.
■■Paso 3:
●●Descubrir razones para dejar de beber o disminuir el ▲▲Para dormir mejor.
consumo de alcohol: ▲▲Para verme más joven.
▲▲Para llevarme mejor con mi familia y amigos. ▲▲Para ahorrar dinero.
583
▲▲Para reducir mi riesgo de accidente o choque. ▲▲Para disminuir el riesgo de enfermedades.
▲▲Para bajar de peso. ▲▲Para lograr más en mi vida.

▲▲Para rendir mejor en el trabajo (estudio). ▲▲Otros.
■■Paso 4:
●● Establecer un límite de consumo:
▲▲El propósito de este paso es que usted establezca un límite de consumo para sí mismo.
▲▲Algunas personas no deben beber en absoluto (20 puntos o más en el AUDIT).
▲▲Algunas personas deben disminuir drásticamente su consumo o en algunos casos NO beber en absoluto (el
clínico debe valorar la gravedad del caso) (entre 15 a 19 puntos en el AUDIT).
▲▲Otras, sólo deben reducir su consumo (entre 6 a 14 puntos en el AUDIT).
▲▲El trabajador de salud debe alentar al paciente a establecer un acuerdo VOLUNTARIO para la reducción del
consumo (en función a los resultados del AUDIT).
▲▲El siguiente es un ejemplo que podría servir de guía:
Acuerdo de consumo de bebidas alcohólicas
Yo (nombre del paciente): Fecha:
He decidido dejar de beber
He decidido beber menos

■■¿Cuántos días a la semana voy a tomar?
■■Cuando tome ¿cuántas bebidas voy a tomar?
■■¿Por cuánto tiempo es este acuerdo?

5: ■■Paso
Identificar las situaciones que le incitan a tomar:

●●Indique tres situaciones o condiciones que más le incitan a tomar:
▲▲Fiestas/celebraciones. ▲▲Frustración.
▲▲Fines de semana. ▲▲Tensión.
▲▲Soledad. ▲▲Peleas.
▲▲Situaciones de crisis. ▲▲Problemas para dormir.
▲▲Sentirse fracasado. ▲▲Familia.
▲▲Cuando otros beben. ▲▲Crítica.
▲▲Amigos. ▲▲Coraje/ira/enojo.
▲▲Aburrimiento. ▲▲Otra.
■■Paso 6:
●●Considerar formas de hacer frente a situaciones incitantes.
●●Identifique las maneras útiles de enfrentar situaciones que le incitan a tomar:
▲▲Llamar a un amigo. ▲▲Pensar en algo agradable que pudiera hacer mañana.
▲▲Leer un libro. ▲▲Hablar con mi pareja sobre maneras de evitar
▲▲Dar un paseo. disputas.

▲▲Pensar en mis motivos para dejar de beber. ▲▲Recordarme que no es necesario beber para
▲▲Reconocer mi esfuerzo para beber menos. calmarme después de una discusión.

▲▲Recordar frecuentemente que mis sentimientos ▲▲Recordar que el beber no mejora la situación.
desagradables desaparecerán. ▲▲Decir a otros que estoy tomando menos para
584 ▲▲Pensar en todo lo bueno que me ha pasado desde mejorar mi salud.

que bebo menos. ▲▲Otros.
En caso de que el paciente cumpla los criterios de dependencia (20 puntos o más en el AUDIT) se recomienda
además:
■■Informar y educar al paciente sobre el alcoholismo y sus consecuencias biológicas, sociales y familiares.
■■Informar y educar a la familia.
■■Remitir al paciente para que reciba apoyo psicológico.
■■Remitir al paciente al programa más cercano de autoayuda: AA (alcohólicos anónimos) u otros grupos de ex
bebedores.
■■Recomendar al paciente que acuda a centros especializados de tratamiento y rehabilitación.
■■Tratar las complicaciones físicas (gastritis, cirrosis, etc.).

EDAN EN SALUD MENTAL
EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES EN SALUD MENTAL
Nombre del albergue: ………………………….............…………… Fecha de suceso del desastre:……………………….

Nombre del o la responsable comunitario del albergue: ……………………………………………………………...............
Municipio: …………………………………………….........…… Nº total de albergues en el municipio: …………………….
Departamento: …………………………………......… Fecha y hora de evaluación:………………………………………….
Parte A: “Reacciones frente al desastre”
En las personas EXISTE NO EXISTE

Reacciones de ansiedad Mucho Poco
1. Preocupaciones excesivas
2. Exigencias excesivas
3. Intranquilidad
4. Actitudes agresivas
Reacciones de depresión
5. Tristeza
585
6. Aislamiento

7. Sentimientos de culpa
8. Pérdida de autoestima
Reacciones físicas de base emocional
9. Palpitaciones, náuseas, tensión en la nuca, temblores, presión alta
10. Problemas no específicos de piel (erupciones, picazón, ardor)
11. Dolores sin causa (de cabeza, de espalda, en el cuello, en el pecho)
12. Problemas funcionales (trastornos del sueño, trastornos del apetito)
I. En las familias
13. Desintegración
14. Separación de los miembros
15. Violencia domestica
16. Maltrato a menores
II. En la comunidad
17. Desorganización, conflictos en los grupos
18. Delincuencia
19. Consumo y abuso de alcohol
20. Consumo de drogas
Parte B: “Necesidades”
EXISTE
Necesidades percibidas en los albergues NO EXISTE
Mucho Poco
Mejorar la organización comunitaria
La información
Atención de violencias contra la mujer
Atención al maltrato de menores
Atención a la delincuencia
Atención de salud
Atención de salud mental
Necesidades básicas (agua, alimentación, vivienda, recojo de basuras)
Volver a actividades cotidianas
Otras necesidades (citar):
…………………………………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………………………………................
Parte C: “Acciones prioritarias por realizar”

586
Acciones que se requieren realizar:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………............................................
Nombre apellido y firma del evaluador: ……………………………………………………………...............................

Grupo de respuesta al desastre al que pertenece: ………………………………………………...............................
Instrucciones para el uso del EDAN en salud mental

¿Cómo completar el cuestionario?
1. Se debe leer detenidamente el cuestionario competo. Si hay dudas se debe consultar con el responsable de salud
mental del SEDES.
2. El cuestionario debe ser llenado por recurso humano capacitado en salud mental y desastres.
3. Se debe aplicar el cuestionario al responsable comunitario de cada albergue instalado.
4. Si ocasionalmente no se encuentra el o la responsable, el cuestionario se aplicará a dos personas (un hombre y
una mujer) que vivan en el albergue seleccionadas al azar.
5. Cada dato recolectado debe ser lo más preciso posible, ya que será de gran utilidad para tomar decisiones y
acciones consiguientes.
6. En la parte A de las “Reacciones frente al desastre”, se debe colocar una cruz (+) en la columna EXISTE, MUCHO
O POCO O NO EXISTE según la valoración de la persona entrevistada. Esto para cada una de las dos filas que
correspondan a las PERSONAS, FAMILIAS y COMUNIDAD.
7. En la parte B “Necesidades”, se trata de recoger las opiniones de los responsables de los albergues sobre
diferentes aspectos, como organización comunitaria, información, etc. De la misma manera anterior, si existe
la necesidad valorarla (mucho o poco) con una cruz (+) si en la entrevista aparecen otras necesidades no
consideradas en el cuestionario, escribirlas y describirlas en la fila “Otras necesidades”.
8. En la parte C “Acciones prioritarias por realizar”, se debe colocar lo que nosotros —desde nuestra capacitación
en salud mental y desastres— consideramos importantes de realizar. Estas acciones pueden coincidir o no con
la opinión de los responsables comunitarios de los albergues.
9. Para terminar el cuestionario colocar nombre, apellido, firma y el nombre de grupo de respuesta al que se
pertenece.
¿Cómo procesar rápidamente los datos del cuestionario?

1. Cada cuestionario corresponderá a un albergue y recolectará las percepciones de un responsable comunitario a
la salud mental de las familias que viven en ese albergue.
2. Se el albergue fuera muy grande y se encuentra dividido en sectores, se realizarán tantos cuestionarios como
sectores existan.
3. En general, no se tendrán muchos cuestionarios a revisar y procesar.
4. Para procesar los datos, volcar los mismos en una hoja en blanco del mismo cuestionario. Sólo debe sumarse las
cruces y ubicarlas donde correspondan. De la siguiente manera:
Ejemplo:
En una comunidad afectada por una inundación existen 50 albergues instalados. Se toman los cuestionarios a cada
uno de los albergues a través de 50 personas responsables comunitarios. 587
Al vaciar y sumar los datos de la Parte A, se encuentra lo que sigue:

Parte A: “Reacciones frente al desastre”
En las personas EXISTE NO EXISTE
Reacciones de ansiedad Mucho Poco
1. Preocupaciones excesivas
2. Exigencias excesivas
3. Intranquilidad 30 X
5. Actitudes agresivas 20 X
Reacciones de depresión
21. Tristeza 10 X
22. Aislamiento
23. Sentimientos de culpa
24. Pérdida de autoestima

… se debe hacer lo mismo para la parte B y C.
¿Cómo se analizan los datos?

Siguiendo el ejemplo anterior se puede concluir, analizar resultados y escribir en un reporte lo siguiente:
Salud mental y desastres
Reporte Nº 1 Fecha: Hora: Lugar:
Total de albergues instalados: 50.

Total de entrevistas con aplicaciones del cuestionario: 50.
Se encuentra:
■■“Reacciones frente al desastre”:
A nivel individual, las personas sienten mucha intranquilidad en la mayoría de los casos.
También se encontraron en menor grado, síntomas asociados a depresión.
En pocos casos, se conocen reacciones agresivas.
■■“Necesidades percibidas” en los albergues:
(Siguiendo el mismo ejemplo, podría ser que…).
Las personas aún no identifican necesidades de salud mental, sólo requieren agua y alimentos.
■■“Acciones que se requieren realizar”:
●●Se considera necesario desarrollar un programa de información y educación sobre síntomas más frecuentes
en situación de desastres en los albergues a fin de mejorar las condiciones de intranquilidad.
588 ●●Se requiere de acompañamiento emocional para manejar reacciones agresivas. Coordinar con seguridad.
Equipo responsable del reporte

… Equipo de respuesta en salud mental San Jorge.
¿Cómo se hace posible la toma de decisiones para la acción?

Se debe enviar este reporte al COE del Municipio o departamento según el caso.
Es importante mantener en todo momento la coordinación con el SEDES (Servicio Departamental de Salud) a fin de
garantizar la calidad de la información y el envío de consolidados al respectivo COE.
En el COE se debe asegurar la presencia de un responsable de salud mental para la gestión de las acciones pertinentes.
589
NNAC – UNIDAD 9 – ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

XXXXXXXXXX
CONTENIDO

1. Cefalea tensional .................................................................................................................................................................................... 00
2. Convulsiones febriles .......................................................................................................................................................................... 00
3. Dolor lumbar agudo .............................................................................................................................................................................. 00
4. Enfermedad de párkinson ................................................................................................................................................................ 00
5. Enfermedades desmielinizantes – Esclerosis múltiple (EM) ................................................................................. 00
6. Enfermedad cerebro vascular (ECV) o accidente vascular encefálico agudo ......................................... 00
7. Epilepsia ....................................................................................................................................................................................................... 00
8. Estado epiléptico .................................................................................................................................................................................... 00
9. Migraña .......................................................................................................................................................................................................... 00
590
10. Neuralgia del trigémino y glosofaríngeo ............................................................................................................................... 00
11. Parálisis facial periférica ................................................................................................................................................................... 00
12. Polineuropatía motora aguda ........................................................................................................................................................ 00

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 591






592



1
CIE-10 R51
CEFALEA TENSIONAL
DEFINICIÓN
Dolor somático generalmente bilateral holocraneal de carácter opresivo frecuente diurno, asociado a ansiedad o
depresión.
DIAGNÓSTICO
■■Dolor diario o casi diario (más de 15 veces/mes) en Laboratorio:
seis meses. ■■Hemograma.
■■Duración media de cuatro horas/día (sin tratamiento). ■■Pruebas de función hepática y renal.
■■Al menos dos de las siguientes características:

Gabinete:
●●Opresiva.
■■Electroencefalograma en caso necesario y sólo si
●●Moderada en intensidad (no impide la actividad diaria).
hay cambios en la sintomatología o aparecen signos
●●Bilateral.
neurológicos focales o difusos.
●●No se agrava con la actividad de rutina o física.
■■Portadores de cuadros de ansiedad y depresión.

593
TRATAMIENTO

■■La terapia específica recomendada se basa en la modificación de factores desencadenantes medioambientales:
●●En niños: analgésicos, paracetamol VO 10 mg/Kg./dosis; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg.
●●En adultos: ansiolíticos, amitriptilina 12,5-25 mg/noche en menores de 60 años por efectos colaterales; o
alprazolam 0,5 mg desde 0,5-2 mg/día fraccionado cada ocho horas; o diazepam 2,5-10 mg/día fraccionado
cada 12 horas. Antidepresivos, fluoxetina o paroxetina 20 mg/día por 2 a 3 meses mínimo; o sertralina 50 mg
una tableta/día; o escitalopram VO 10 mg una tableta/día. Analgésicos, paracetamol VO 500-1.000 mg cada
6-8 horas o ibuprofeno VO 300-600 mg cada 8-12 horas.
■■Es recomendable evitar uso de analgésicos potentes tipo opioides y derivados.
■■Recordar que el uso crónico de analgésicos puede originar y/o agravar problemas gástricos y renales, o llevar a
un cuadro grave conocido como la cefalea crónica diaria por uso de fármacos.
Ante la sospecha de patología orgánica:
■■Si el dolor de cabeza es diferente a otros que presentaba anteriormente.
■■El dolor de cabeza empeora al acostarse.
■■No cede.
■■Cambios en la frecuencia, tipo e intensidad de cefaleas previas.
■■Presencia de “la peor cefalea de mi vida”.
■■Embarazo.
■■Remisiónde síntomas y determinada y controlada la ■■Para seguimiento estricto de tratamiento instaurado.
causa que la originó.
■■Oriente a la familia y al paciente sobre:
●●Toda cefalea moderada o severa debe requerir la evaluación de un especialista.
●●Identificación y protección de los factores desencadenantes.
●●Registro en un almanaque del día que tuvo la cefalea, anotación de todo alimento consumido 24 horas antes
del dolor, o de situaciones vividas, después de una 3º ó 4º crisis seguramente se podrá identificar el factor
desencadenante.
●●Evitar la receta de analgésico por profesionales ajenos a la medicina.
594
2
CIE-10 G40.0
CONVULSIONES FEBRILES
DEFINICIÓN
Es el trastorno convulsivo más común de la infancia, que ocurre entre los tres meses y los cinco años, desencade-
nado por fiebre pero sin evidencia de infección intracraneana o causa neurológica diferente.
CLASIFICACIÓN
Convulsión febril simple: Convulsión febril compleja:
■■Edad de presentación de tres meses a cinco años. ■■Historia familiar de epilepsia.
■■Duración menor a 10 minutos. ■■Antecedentes de alteración neurológica o retardo del
■■Convulsión que no se repite dentro de las 24 horas desarrollo psicomotor.

siguientes. ■■Examen neurológico anormal posterior a la crisis.
■■Examen neurológico normal posterior a la crisis. ■■Convulsión de inicio focal.
■■Antecedentes familiares de convulsiones febriles. ■■Duración mayor a 10 minutos.
■■Sin antecedentes familiares de epilepsia. ■■Convulsión repetida en el episodio febril.
■■ Crisis generalizadas clónicas, tónicas y tónico clónicas. ■■Estudio electroencefalográfico posterior anormal.
DIAGNÓSTICO
Presencia de crisis convulsiva asociada a fiebre, pero sin evidencia de infección intracraneana. 595
■■La convulsión coincide con ascenso brusco de tem- Gabinete:

peratura. ■■Electroencefalograma que debe realizarse preferen-
■■Aparece en general cuando la temperatura alcanza temente después de una semana de ocurrida la crisis
los 39°C o más. convulsiva.
■■La convulsión es típicamente generalizada, tónico ■■Solicitar otros exámenes según se encuentre patolo-
clónica menor a 10 minutos de duración (general- gía agregada y a criterio del médico tratante.
mente dura segundos), seguida de un breve período
post crítico con somnolencia.
■■Si dura más de 10 minutos sugiere una causa orgá-
nica, como procesos infecciosos o tóxicos y exige

investigación.
■■La mínima sospecha de meningitis, autoriza realizar
punción lumbar y analizar el líquido cefalorraquídeo.

■■Es importante reconocer los factores de riesgo mayo-
res que son: convulsiones focales, crisis con duración

mayor a 10 minutos y daño neurológico previo.
■■Existe predisposición genética.
■■Infecciones
del sistema nervioso central. ■■Epilepsia.
■■Causas metabólicas. ■■Shigellosis.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I, II y III Nivel I, II y III
■■Aligerar la ropa y aplicar medios físicos para bajar la ■■Para la fiebre: paracetamol VO o rectal, 30-40 mg/Kg./
fiebre, nunca usar agua fría ni alcohol. día, fraccionado cada 4-6 horas; o ibuprofeno VO en
■■Permeabilizar la vía aérea superior. menores de seis meses a 12 años, 5-10 mg/Kg./dosis
■■Administrar oxígeno. cada ocho horas; o dipirona IV 10 mg/Kg./dosis única.
■■Aspirar secreciones. ■■Para las convulsiones: diazepam en mayores de seis
■■Control y mantenimiento de signos vitales. meses, IV o rectal 0,2-0,3 mg/Kg./día.

■■Permeabilidad de vía venosa con dextrosa al 5% o
Nivel III
solución fisiológica, en crisis febriles complejas.
■■Control de crisis según normas de manejo de estado
epiléptico.
COMPLICACIONES
■■Traumatismo orolingual u otros. ■■Broncoaspiración. ■■Estado epiléptico.
■■A nivel
superior al no responder al tratamiento y ante ■■Solucionada la convulsión, controlada la fiebre e ini-
sospecha de patología asociada. ciado el tratamiento de la patología desencadenante.
■■Para control ambulatorio y control electroencefalográfico.
596
Indicar y orientar a la madre las técnicas para controlar la fiebre precozmente mediante medios físicos y/o antipiré-
ticos, así como asistir a consulta médica para diagnóstico y tratamiento del cuadro febril.
3
CIE-10 G40.0
DOLOR LUMBAR AGUDO

DEFINICIÓN
Dolor de inicio súbito en región lumbar con características de compromiso no neuropático o neuropático.
CLASIFICACIÓN
Causas mecánicas (97%): Causas no mecánicas (1%): Causas viscerales (2%):
■■ Elongación musculoesquelética (70%). ■■Inflamatorias. ■■Pélvicas.
■■Artrosis (10%). ■■Infecciosas. ■■Renales.
■■Hernia discal (4%). ■■Tumorales. ■■Retroperitoneales.
■■Otras.
DIAGNÓSTICO
■■Dolor no neuropático o neuropá- Laboratorio: Gabinete:
tico. ■■Hemograma. ■■Radiografía de columna.
■■Signo de Lassegue: déficits sensi- ■■Pruebas de función hepática y ■■TAC de columna.
tivos, motores y reflejos. renal. ■■ Resonancia magnética de columna.
■■Electrodiagnóstico. 597
COMPLICACIONES
■■Síndrome de cola de caballo. ■■Déficit motor progresivo.

TRATAMIENTO MÉDICO
Nivel I, II y III Nivel I, II y III
■■Reposo por tres días. ■■AINES para dolor no neuropático por 7 a 10 días.
■■Carbamazepina, amitriptilina para el dolor neuropático.
■■Relajantes musculares como diazepam 5 mg BID o TID.
■■Corticoides por 3 a 5 días.
■■Fisioterapia.
Sólo el 20% de las hernias discales son quirúrgicas.
■■Falta de respuesta al tratamiento.
■■Sospecha de patología asociada.
■■Signos de alarma:
●●Antecedentes de trauma.
●●Infecciones.
●●Mayores de 50 años y menores de 20 años.
■■Referir a neurocirugía sólo en caso de banderas rojas o déficit motor progresivo y dolor por hernia discal.
■■Mejoría con tratamiento conservador o solución ■■Descartada
patología quirúrgica debe retornar para
quirúrgica. manejo ambulatorio.
Recomiende sobre:
■■Evitar sobrepeso.
■■Realizar actividad física continua.
■■No levantar pesos.
■■Favorecer posturas adecuadas en el trabajo.
■■No fumar.
598
4
CIE-10 G20
ENFERMEDAD DE PÁRKINSON
DEFINICIÓN
Es una enfermedad neurodegenerativa sin causa definida, caracterizada por presentar clínicamente: temblor de
reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural; la edad de inicio más frecuente está entre los 45 a 60 años de
edad; su anatomopatología muestra una pérdida de las neuronas pigmentadas y gliosis de la sustancia negra pars
compacta e inclusiones citoplasmáticas en los cuerpos de Lewis que determinan una disminución en la producción
de dopamina.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de la enfermedad de párkinson (EP) Laboratorio:
se precisa que exista bradicinesia más alguno de los ■■Hemograma.
siguientes signos: ■■Pruebas de función hepática y renal.
■■Rigidez muscular.
Gabinete:
■■Temblor de reposo de 4-6 horas.
■■Los estudios de neuroimagen son de utilidad, princi-
■■Inestabilidad postural.
palmente para el diagnóstico diferencial, descartando
patología orgánica. 599
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Nivel I
■■Sospecha en base a criterios clínicos.
■■Referencia a nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Inicio de tratamiento con: agonista dopaminérgico, amantadina VO 100 mg una tableta cada 8-12 horas, luego
continuar con:
●●Primera opción: agonistas dopaminérgicos, pramipexol dosis inicial VO 0,25 mg cada 8-12 horas hasta una
dosis de 2 mg día + anticolinérgicos, trihexifenidilo en tabletas 5 mg, dosis 2,5-5 mg cada ocho horas; o bipe-
rideno 4 mg en dosis similares, son utilizados para disminuir el temblor. En caso de no lograr una respuesta
adecuada agregar levodopa carbidopa, tabletas de 125-250 mg, dosis inicial de 125 mg cada 8-12 horas, au-
mentar muy lentamente hasta alcanzar la dosis individual eficaz; efectos secundarios comunes son náuseas,
vómitos o hipotensión, que puede ser evitado fraccionando las dosis.
●●Segunda opción: bromocriptina 2,5 mg, agonista dopaminérgico, dosis de 2,5-10 mg/día.
■■Los inhibidores de la MAO-B pueden indicarse antes del uso de los dopaminérgicos, en monoterapia proporcio-
na una eficacia sintomática moderada. La dosis de 5 mg/día es generalmente tolerada por el paciente.
Para temblor unilateral o disquinesia severa por la medicación.
■■Sospecha de síndrome parkinsoniano. ■■Se sugiere controles periódicos de la evolución de la
enfermedad.
■■Paciente con enfermedad de párkinson con tratamiento instaurado con buena respuesta.
■■Orientación y apoyo a la familia para el correcto desempeño del paciente.
■■El manejo multidisciplinario y farmacológico adecuado mejorará la calidad de vida y aumentará la productividad
del individuo.
■■Cuidado para evitar caídas.
■■Aplicación de fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, apoyo por fonoaudiología.
■■Fomento de conformación de grupos de apoyo para colaborar a conservar la calidad de vida de los pacientes.
■■Importante mantener buen estado nutricional, con dieta rica en fibra, hidratación adecuada; así como la valora-
ción nutricional periódica para valorar manejo de proteínas en la dieta según el estadio.
600
5
CIE-10 G35
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES - ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM)

DEFINICIÓN
Enfermedad crónica inmunológica e inflamatoria que afecta al sistema nervioso central por compromiso de la mie-
lina de la substancia blanca, simulando cualquier otra enfermedad neurológica y constituye una enfermedad inca-
pacitante para la gente joven.
FACTORES DE RIESGO
■■Predisposición genética. ■■Factores geográficos.
CLASIFICACIÓN
■■Progresiva primaria. ■■Progresivarecurrente (13%).
■■Progresiva secundaria (20%). ■■Recurrente remitente (53%).
DIAGNÓSTICO
Síntomas y signos más frecuentes: Laboratorio:
■■Alteraciones sensitivas (34%). ■■Hemograma.
■■Debilidad (22%). ■■Pruebas de función hepática y renal.

601
■■Pérdida visual (13%).
Gabinete:
■■Ataxia (11%).
■■TAC cerebro sin contraste.
■■Diplopía (8%).
■■Resonancia de cerebro o médula espinal sin contraste.

■■PL en caso de TAC “normal” y sospecha de hemorragia subaracnoidea.
CUADRO Nº 1
LESIONES SEGÚN RESONANCIA MAGNÉTICA
Localización Varones Mujeres Total %
Cerebro 7 7 14 93
Trinco encefálico 2 1 3 20
Cerebelo 4 2 6 40
Médula. espinal 1 2 3 20
Nervio óptico 1 4 5 33
CUADRO Nº 2: DIAGNÓSTICO CLÍNICO – IMÁGENES – LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

DATOS CLÍNICOS CARACTERÍSTICAS NECESARIAS
Dos o más recaídas y evidencia de dos o más lesiones. Neuritis óptica que debe durar más de 24 horas.
Dos o más recaídas y evidencia clínica de una lesión. Diseminación en espacio con resonancia magnética y LCR.
Una recaída y evidencia de dos lesiones. Diseminación en tiempo con RM.
Una recaída y evidencia de una lesión. Diseminación en espacio con RM con dos o más lesiones y LCR.
Progresión en un año, positiva RM de cerebro, positiva
Progresión neurológica insidiosa sugerente de EM.
para médula y LCR.
TRATAMIENTO
BROTE DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE PROFILAXIS
Nivel I Nivel III
■■Sospecha en base a criterios clínicos. ■■Opciones posibles:
■■Referencia a nivel II ó III. ■■Interferón beta 1b 250 mcg cada dos días o interferón
beta 1b 30 mcg IM cada semana.

Nivel III
■■Mitoxantrone IM 12 mg/m2 cada tres meses.
■■Reposo.
■■ Bolos de metilprednisolona IV 500-1.000 mg en 500 ml ■■Nota:iniciar terapia profiláctica indefinida, depen-

de solución fisiológica cada 6-8 horas por cinco días. diendo del tipo de esclerosis múltiple.
■■Control de PA – FC – glucemia – electrolitos antes y
después de los bolos de metilprednisolona.

COMPLICACIONES
■■Alteraciones hepáticas. ■■Alteraciones hematológicas.
■■Cuadro clínico neurológico con signos y síntomas ■■Estabilidad clínica neurológica.
variables.
■■Después de terapia definida.
602 MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS

■■Control de factores de riesgo estrictos.
■■Realizar actividad física regular.

6
CIE-10 I64
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV)

o ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO AGUDO o ÍCTUS
DEFINICIÓN
Enfermedad producida por obstrucción vascular con lesión isquémica regional o ruptura con posterior hemorragia,
que afecta directa o indirectamente a vasos arteriales o venosos del cerebro, tronco o médula espinal.
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE ALTO RIESGO EMBOLÍGENO
■■Fibrilaciónauricular y ■■Diabetes mellitus. Cardíaco con importancia epidemiológica:
cardiopatías. ■■Dislipidemias. ■■Fibrilación auricular.
■■Hipertensión arterial. ■■ECV anterior. ■■Miocardiopatía dilatada.
CLASIFICACIÓN
Isquémica (86%): Hemorrágica (14%): Causas infrecuentes:
■■De fuente cardíaca o embólica. ■■Hipertensiva(93%). ■■Trombosis venosa cerebral.
■■Trombosis. ■■Hemorragia subaracnoidea (7%). ■■Disecciones arteriales.
■■Infartos lacunares.
■■Otras.
603
DIAGNÓSTICO
■■Trastorno de lenguaje (súbito). Laboratorio:

■■Déficit neurológico focal motor o ■■Hemograma.
sensitivo. ■■Pruebas de función hepática y renal.
■■Compromiso de conciencia. ■■Electrolitos y glicemia.
■■Cefalea intensa, déficit neuroló-
gico difuso con compromiso de Gabinete:

conciencia variable en la hemo- ■■TAC cerebral sin contraste.
rragia subaracnoidea. ■■Resonancia magnética de cerebro o médula espinal sin contraste.
■■Examen neurovascular. ■■PL en caso de sospecha de hemorragia subaracnoidea.
SÍNDROMES CLÍNICOS
Infarto complejo de la Infarto parcial de la Infarto lacunar Infarto de la circulación
circulación anterior circulación anterior posterior
■■Trastornos de las ■■Sólo trastorno de las ■■Sólo déficit motor o ■■Parálisis homolateral de ner-
funciones cerebrales funciones cerebrales sensitivo. vios craneales.
superiores (conciencia, superiores (FCS). ■■Disartria. ■■ Alternaciones del campo visual.
lenguaje memoria). ■■Dos de las caracte- ■■Trastornos cerebe- ■■Déficit motor y sensitivo gene-
■■Hemianopsia homónima rísticas del anterior losos. ralmente bilateral.
contra lateral. síndrome. ■■Buen pronóstico. ■■Trastornos cerebelosos.
■■Déficit motor y sensitivo ■■Buen pronóstico. ■■Trastornos de los movimientos
contra lateral. conjugados de los ojos.
■■Mal pronóstico. ■■ Pronóstico generalmente bueno.
TRATAMIENTO MÉDICO: EQUIPO DE STROKE O ECV
Nivel I, II y III Nivel III
■■Reposo. En caso de cumplir criterios ECV isquémico menos de
■■En ECV isquémica bajar la PA sólo si PA sistólica es 4,5 horas:
mayor de 220 mmHg y/o diastólica es mayor a 120 ■■r-TPA (activador celular del plasminogeno) IV o intra-
mmHg, lentamente y sólo el 10% a 20%, con enala- arterial.

pril VO 10 mg. Si no es candidato a rtPA.
■■Viabilizar vía aérea.
■■Aspirina 100 mg/día.
■■Oxígeno por mascarilla 4-6 litros/min, en caso de
■■Profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina
hipoxia. VSC 5000 UI cada 8-12 horas.
■■Cambios de posición cada dos horas.
■■Controlar y bajar glicemia si es mayor de 150 mg.

En caso de ECV hemorrágica, si PA sistólica es mayor
■■Iniciar alimentación a la brevedad posible, por sonda
de 180 mmHg y PAM es mayor de 130 mmHg:
■■Antihipertensivo: enalapril 10 mg VO.
nasogástrica y/o luego de prueba del vaso de agua.
■■Posición de cabeza 30º más elevada que el resto del En caso de presencia de hipertensión intracraneal admi-
cuerpo. nistrar manitol al 20% 100 ml cada seis horas.
COMPLICACIONES
■■Hipertensión intracraneal. ■■ Embolia pulmonar.
604 CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA

■■Sospecha de ECV. ■■Estabilidad clínica neurológica.
■■No disponibilidad de TAC.
■■Después de terapia definida.
■■Control de factores de riesgo estrictos.
■■Realizar actividad física regular.
■■No usar fármacos simpaticomiméticos.
■■No fumar.
■■Prevención secundaria: atorvastatina 10 mg VO/día + aspirina 100 mg VO día.

7
CIE-10 G40.3
EPILEPSIA
DEFINICIÓN
Es una enfermedad crónica de la substancia gris del cerebro, caracterizada por la presencia de crisis convulsivas o
no convulsivas recurrentes, provocadas por descarga neuronal excesiva.
TIPOS DE CRISIS EPILÉPTICAS SEGÚN CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL ILAE
Parciales simples: Parciales comple- Parciales secunda- Generalizadas: No clasificables
■■Motoras. jas riamente generali- ■■Tónico clónica.
■■Sensitivas. zadas ■■Tónica.
■■Atónica.
■■Mioclónica.
■■Ausencia.
DIAGNÓSTICO
Presencia de crisis epiléptica: Laboratorio (de acuerdo a criterio clínico):
■■Edad del paciente. ■■Cuadro hemático.
■■Antecedentes familiares y perso- ■■Uroanálisis. 605

nales. ■■Electrólitos séricos y calcemia.
■■Factores de riesgo. ■■Glicemia.
■■Examen neurológico completo. ■■Creatinina.

■■Tipo de crisis. ■■Transaminasas.
■■Gases arteriales.
■■Examen citoquímico de LCR (si el caso sugiere).
■■Screening metabólico para los niños
Gabinete:
■■Electroencefalograma.
■■Resonancia magnética nuclear si es necesaria y según disponibilidad.
TRATAMIENTO
Es recomendable que el tratamiento antiepiléptico se realice con un solo fármaco o monoterapia.
■■Crisis parciales simples, complejas y con generalización secundaria, opciones:
●●Primera opción: carbamazepina dosis pediátrica 20-30 mg/Kg./día; dosis adultos 400-1200 mg/día cada 8-12
horas.
●●Segunda opción: fenitoína dosis pediátrica 5 mg/Kg./día; dosis adultos 200-300 mg/día cada 12 horas.
■■Crisis generalizadas (no convulsivas) tipo ausencia, opciones:
●●Primera opción: ácido valproico, dosis pediátrica 20 a 30 mg/Kg./día; dosis adultos 1 a 3 g/día cada 8-12 horas.
●●Segunda opción: fenitoína dosis pediátrica 5 mg/Kg./día; dosis adultos 200 a 300 mg/día cada 12 horas.
■■Crisis generalizada convulsiva, opciones:
●●Primera opción: valproato de sodio, dosis pediátrica 20 a 30 mg/Kg./día; dosis adultos 1 a 3 g/día cada 8-12 horas.
●●Segunda opción: fenitoína dosis pediátrica 5 mg/Kg./día; dosis adultos 200 a 300 mg/día cada 12 horas.
●●Tercera opción: fenobarbital dosis pediátrica 5 a 7 mg/Kg./día; dosis adultos 100 a 300 mg/día.
●● Cuarta opción: carbamazepina dosis pediátrica 20 a 30 mg/Kg./día; dosis adultos 400 a 1200 mg/día cada 8-12 horas.

■■Persistencia de crisis, efectos colaterales o alergias. ■■Control de crisis estable.
OBSERVACIONES
■■El seguimiento y control debe ser estructurado y regular para toda persona con epilepsia.
■■En niños/niñas y jóvenes se debe realizar un control por lo menos una vez al año por un especialista (aunque
puede ser trimestral), en adultos al menos una vez al año por un generalista o un especialista, dependiendo de
lo bien controlada que esté la epilepsia y/o la presencia de problemas específicos en la forma de vida (por ej.
patrón de sueño, consumo de alcohol).
■■Realizar control de niveles plasmáticos de acuerdo a la evolución clínica a las cuatro semanas.
■■Control EEG según evolución clínica.
■■Control hematológico y bioquímico por toxicidad farmacológica.
RECOMENDACIONES*
Sobre los exámenes complementarios:
■■Los niños/niñas, jóvenes y adultos que necesitan un electroencefalograma deben realizarlo cuanto antes (plazo:
cuatro semanas) después de haber sido solicitado.
■■ Hacer electroencefalograma de 12 derivaciones en los adultos con sospecha de epilepsia. En niños/niñas y jó-
606 venes, considerar la electrocardiografía de 12 derivaciones en los casos de diagnóstico incierto. La resonancia
magnética es el estudio por imagen de elección para cualquiera con epilepsia.
■■Las imágenes por resonancia magnética son particularmente importantes en aquellos pacientes que:
●●Desarrollan epilepsia antes de los dos años de edad o en la edad adulta.
●●Tienen algún indicio de un comienzo focal en la historia, el examen o la electroencefalografía (a menos que
haya una clara evidencia de epilepsia focal benigna).
■■En niños, jóvenes y adultos que la necesitan, la resonancia debe ser hecha cuanto antes.
Sobre el abordaje del tratamiento:

■■El estilo de consulta debe permitir a los niños/niñas, jóvenes o adultos con epilepsia y sus familiares y/o cuida-
dores participar en todas las decisiones sobre su salud y tener plenamente en cuenta su raza, cultura y necesi-
dades específicas.
■■Todas las personas con epilepsia deben tener un plan de atención integral acordado con el paciente, su familia
y/o cuidadores, y los prestadores de atención primaria y secundaria.
■■La estrategia para el tratamiento con medicamentos antiepilépticos debe individualizarse de acuerdo al tipo de
convulsión, el síndrome epiléptico y los medicamentos recibidos por otras comorbilidades, el estilo de vida del
niño/niña, joven o adulto y las preferencias de la persona, su familia, y/o cuidadores, según corresponda.
■■Si utiliza carbamazepina, ofrecer preparaciones de liberación controlada.
Sobre el inicio del tratamiento:

■■Si es posible el medicamento antiepiléptico se elegirá según el tipo de síndrome epiléptico. Si la presentación
del síndrome epiléptico no es clara, se elegirá según el tipo de convulsiones.
Sobre el tratamiento de primera línea para las convulsiones focales de reciente aparición:
■■Ofrecer la carbamazepina o la lamotrigina como tratamiento de primera línea.
■■Si la carbamazepina y la lamotrigina no son adecuadas o toleradas, ofrecer levetiracetam, oxcarbazepina, o
valproato de sodio.
■■Considere la posibilidad de un tratamiento adyuvante, si un segundo fármaco bien tolerado no es eficaz (nueva
recomendación).
7. EPILEPSIA
Sobre el tratamiento adyuvante para las convulsiones focales refractarias:

■■Si los tratamientos de primera línea son ineficaces o no se toleran, ofrecer clobazam, carbamazepina, gabapen-
tina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, valproato de sodio, o topiramato como tratamiento adyuvante.
■■Si el tratamiento adyuvante es ineficaz o no se tolera, discutir o consultar con un especialista en epilepsia,
quien puede considerar otros FAE: acetato de eslicarbazepina, lacosamida, fenobarbital, fenitoína, pregabalina,
tiagabina, vigabatrina y zonisamida. Cuando se usa la vigabatrina debe haber un cuidadoso equilibrio entre los
riesgos y los beneficios, debido al riesgo de efectos irreversibles en el campo visual (nueva recomendación).
Sobre el tratamiento de primera línea de las convulsiones tónico clónicas generalizadas de reciente diagnóstico:
■■Ofrecer valproato de sodio como tratamiento de primera línea, si no es adecuado, ofrecer la lamotrigina pero si
la persona tiene convulsiones mioclónicas o se sospecha que ha tenido epilepsia mioclónica juvenil, tener en
cuenta que la lamotrigina puede exacerbar las crisis mioclónicas.
■■Considere la posibilidad de carbamazepina y oxcarbazepina, pero tener en cuenta el riesgo de exacerbar las
convulsiones mioclónicas o de ausencias.
Sobre el tratamiento adyuvante para las convulsiones tónico clónicas generalizadas:
■■Si los tratamientos de primera línea son ineficaces o no se toleran, pasar a los de segunda línea: clobazam,
lamotrigina, levetiracetam, valproato de sodio o topiramato como tratamiento adyuvante.
■■Si las convulsiones mioclónicas están ausentes o si se sospecha epilepsia mioclónica juvenil, no ofrecer carba-
mazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina, o vigabatrina.
Sobre el mantenimiento del tratamiento farmacológico:
■■ Mantener un alto nivel de vigilancia para detectar el surgimiento de efectos adversos asociados con el tratamiento farma-
cológico (por ej. disminución de la densidad mineral ósea) y problemas neuropsiquiátricos (ya que hay un pequeño riesgo
de pensamientos y comportamientos suicidas, los datos disponibles sugieren que este riesgo se aplica a todo medica-
mento antiepiléptico y puede ocurrir tan pronto como en las primeras semanas después de comenzar el tratamiento).
Sobre la dieta cetogénica:
■■ Niños/niñas y jóvenes con ataques de epilepsia que no han respondido a los antiepilépticos apropiados deben refe-
607
rirse a un especialista en epilepsia pediátrica de nivel III, para considerar la introducción de una dieta cetogénica.
Sobre mujeres y jóvenes en edad fértil:
■■Discutir el riesgo de malformaciones del desarrollo y las posibles alteraciones fetales que pueden producir los
medicamentos antiepilépticos con las mujeres y jóvenes en edad fértil, incluidas mujeres jóvenes en edad de

procrear que requieren la continuación del tratamiento, además informar a sus padres y/o cuidadores. Es im-
portante evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento con cada fármaco, teniendo en cuenta que los datos de
los riesgos para el feto que se asocian a los nuevos fármacos todavía son limitados; especial consideración se
debe tener acerca del riesgo para el recién nacido en cuanto a la continuación del uso del valproato de sodio,
tomando consciencia del efecto de las altas dosis (> 800 mg/día) y los tratamientos múltiples.
Basado en la experiencia y la opinión del GDG y resultados de estudios descriptivos en: Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en
(*)
adultos y niños. Resumen de las nuevas guías basadas en la mejor evidencia disponible con recomendaciones importantes para la
práctica clínica, especialmente en casos controvertidos. Delgado V., Sawyer L., Neilson J., Sarri G., Cross JH. BMJ 2012; 344:e281
■■NO interrumpir medicación sin indicación de médico tratante.
■■NO consumir bebidas alcohólicas.
■■Mantener un horario de sueño adecuado de siete horas aproximadamente.
■■Evitar consumo de fármacos sin el conocimiento de su médico.
■■Ante un cuadro infeccioso comunicar a su médico del mismo.
■■Evitar reflejos luminosos intensos, si se ha observado que desencadenan crisis convulsivas.
■■Todos los niños/niñas, jóvenes y adultos con sospecha de convulsiones, de reciente aparición, deben ser vistos
con urgencia (dentro de las dos semanas) por un especialista, con el fin de asegurar la precisión y el diagnósti-
co precoz e iniciar el tratamiento adecuado.
PACIENTE CON EPILEPSIA CONTROLADA es una persona normal, PUEDE Y DEBE LLEVAR UNA VIDA NORMAL,
NO DEBE SER DISCRIMINADO EN EL COLEGIO, TRABAJO O EN CUALQUIER ACTIVIDAD QUE REALICE.
8
CIE-10 G40.3
ESTADO EPILÉPTICO
DEFINICIÓN
Se refiere a crisis epiléptica convulsiva o no convulsiva, que dura más de 30 minutos o dos o más convulsiones
entre las cuales no hay recuperación del estado de alerta o éste sea incompleto y dura 30 minutos o más.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Lo fundamental es la historia clínica obtenida con ayuda del pacien- Laboratorio
te u otros observadores del evento. (de acuerdo a criterio clínico):
■■En caso de desconocer el momento de inicio de la crisis se debe ■■Cuadro hemático.
considerar como estado epiléptico la crisis presente. ■■Uroanálisis.
■■Electrolitos séricos y calcemia.

Antecedentes a considerar:
■■Glicemia.
■■Traumatismo reciente.
■■Creatinina.
■■Suspensión brusca de medicación antiepiléptica.
■■Transaminasas.
■■Ingesta y/o supresión de alcohol.
608 ■■Alteraciones del sueño.
■■Paciente diabético con hipoglicemia inducida por fármacos. Gabinete:

■■Paciente con lupus eritematoso y posibilidad de compromiso del ■■Punción lumbar (si el caso sugiere).
sistema nervioso. ■■Electroencefalograma (según disponi-
■■ Infecciones bacteriana, viral o parasitaria del sistema nervioso central. bilidad).

■■Afecciones vasculares del sistema nervioso central. ■■Tomografía (según disponibilidad).
■■Lesión ocupativa intracerebral.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Vía aérea permeable.
■■Oxígeno: mascarilla 2-4 litros/minuto o bigotera 1-2 litros/minuto, permanente.
■■Anticonvulsivante: diazepam niños IV 0,2-0,3 mg/Kg. IV STAT, repetir dosis si no se controla (preparar referen-
cia inmediata). Adultos 5-10 mg IV lento con una velocidad máxima de 5 mg/min, puede ser necesario repetir
dosis en caso de persistir las crisis.
■■Control de signos vitales con horario: frecuencia cardiaca, respiratoria, presión arterial, temperatura.
■■Cánula de Mayo o similar en cavidad oral (según necesidad y disponibilidad).
■■Canalización de vía venosa para mantenimiento de líquidos basales.
■■Toma de muestra sanguínea para pruebas hemáticas, bioquímicas y toxicológicas, según disponibilidad.
■■Glicemia por glucómetro según disponibilidad.
■■ Procure determinar la causa del estatus y de ser necesario tome providencias acerca de otros eventos acompañantes.
■■Colocar sonda nasogástrica, en niños, de preferencia sonda orogástrica.
■■Referencia inmediata acompañada con personal de salud capacitado en RCP.
8. ESTADO EPILÉPTICO
Nivel II y III
Además de lo indicado en el nivel I:
■■Corregir la causa del estado epiléptico.
■■Control de estado epiléptico:
0-20 minutos:
■■Venoclisis con solución glucosada al 5% 500 ml a goteo de mantenimiento, en niños 100 ml/Kg. a goteo de
mantenimiento.
■■ Administración de tiamina 100 mg IV directo en caso de paciente alcohólico o en quien se desconocen antecedentes.
■■Anticonvulsivantes, utilizar las siguientes alternativas:
●●Diazepam: niños iniciar IV 0,3 mg/Kg. peso, se puede repetir a los cinco minutos hasta un máximo de 5 mg
para menores de cinco años y 10 mg para mayores de cinco años, se puede usar la vía rectal como alternati-
va, en caso de repetir dosis de diazepam administrar misma dosis, agregar piridoxina IV 200 mg en menores
de dos años; adultos IV lento 5-10 mg, con una velocidad máxima de 5 mg/minuto, puede ser necesario
repetir dosis en caso de persistir las crisis; ancianos 5-10 mg IV, lento y con una velocidad máxima de 5 mg/
minuto, puede ser necesario repetir dosis.
●●Fenitoína: 20 mg/Kg. administrar a 50 mg por minuto para evitar arritmias. Si no se tiene fenitoína en ampollas,
administrar fenitoína sódica 20 mg/Kg. por SNG, esperando que el nivel plasmático alcance en 2 a 4 horas.
●●En caso de hipoglucemia: solución glucosada al 50% (50 ml), directo IV en bolo (previa administración de
tiamina IV 100 mg). En niños la dosis es 2 ml/Kg. de solución glucosada al 25%.

609
21-40 minutos:
Repetir dosis de diazepam IV en caso de crisis hasta que la fenitoína alcance su nivel plasmático, especialmente
si se administró fenitoína por SNG.

41- 60 minutos:
■■En caso de persistir las crisis: repetir dosis de diazepam y preparar una solución glucosada 5% 1.000 ml, agre-
gar 10 ampollas de diazepam y administrar a un goteo de 14 gotas por minuto.
■■Traslado a un centro de nivel III o a una UTI para coma barbitúrico hasta que los fármacos administrados logren
el control de las crisis.
60 minutos:
■■Paciente en terapia intensiva con coma barbitúrico, monitorizado y en tratamiento multidisciplinario con intensi-
vista, neurólogo y fisioterapeuta.

■■A nivel superior al no responder al tratamiento y ante sospecha de patología asociada.
■■Solucionada la convulsión y descartada o resuelta la ■■Para control ambulatorio del cuadro de base.
patología agregada.
■■Recalcar
que el tratamiento es importante, no interrumpir medicación sin indicación de médico tratante.
9
CIE-10 G43
MIGRAÑA
DEFINICIÓN
Es una cefalea periódica primaria intensa, pulsátil, generalmente unilateral, acompañada de náuseas, vómitos,
fotofobia, fonofobia. El 15 a 30% de pacientes experimentan un aura o disfunción focal cerebral que precede o
coincide con el inicio de la crisis. Existen períodos libres de dolor. Es un trastorno con base genética, generalmente
se inicia en la infancia, pero puede hacerlo en la adolescencia o vida adulta. Es más frecuente en el sexo femenino.
TIPOS MÁS FRECUENTES
Migraña sin aura: Migraña con aura: Migraña complicada: Estado migrañoso:
■■Dolor unilateral o ■■Precedida de aura, ■■Es una migraña asocia- ■■Ataque prolongado de
bilateral, pulsátil, de frecuentemente visual, da a déficit neurológico migraña con una dura-
intensidad moderada pero puede tener sínto- (confusión, alteraciones ción mayor a 72 horas.
a grave; se agrava por mas sensitivos del habla del equilibrio, lenguaje, El dolor es unilateral,
la actividad física y se o lenguaje u otros. disminución de la fuerza pulsátil e incapacitante.
asocia con alguno de ■■El aura se desarrolla muscular, oftalmoplejia). Puede tener un intervalo
los siguientes síntomas: en forma gradual y los ■ ■ La resolución del libre de cefalea menor a
náuseas y/o vómitos, síntomas duran entre 5 episodio es más difícil y cuatro horas. El riesgo
610 fonofobia y/o fotofobia. y 60 minutos. tardío. de complicaciones es
■■La cefalea es similar al mayor.
de la migraña sin aura.
FACTORES DESENCADENANTES
■■Factores alimentarios: alimentos con tiramina, feniletilamina o glutamato (ej. carnes frías rojas, chocolate, vaini-
lla, api, saborizantes artificiales), ayuno, deshidratación, ingesta de algunas bebidas alcohólicas.
■■Factores medio ambientales como cambios bruscos de temperatura, cambios de iluminación, luces intermiten-
tes, tubos fluorescentes, cambios de altitud. Exposición a luz solar.

■■Hábitos: exceso o déficit de sueño.
■■Uso de anticonceptivos orales.
DIAGNÓSTICO
■■Cefalea pulsátil de moderada a severa intensidad. Laboratorio:
■■Alteraciones de la visión (manchas negras, puntos, ■■Biometría hemática.
luces brillantes). ■■Química sanguínea.
■■Náuseas y/o vómitos.

Gabinete:
■■Sensibilidad al ruido y luz (sonofobia y fotofobia).
■■TAC de encéfalo (según disponibilidad).
■■Empeora con actividad física, mejora con el reposo.
El diagnóstico es clínico. No existe examen de gabinete o

laboratorio para hacer o confirmar el diagnóstico de migra-
ña. En casos dudosos o de mala respuesta al tratamiento se
pueden hacer estudios para excluir otras causas de cefalea.
9. MIGRAÑA
■■Cefalea tensional. ■■Cefalea crónica diaria. ■■Otras causas de cefaleas secundarias.
■■Cefalea en racimos. ■■Sinusitis.
TRATAMIENTO
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Nivel I, II y III
FASE AGUDA:
■■Analgésicos y antiinflamatorios, una de las siguientes tres alternativas:
●●Paracetamol dosis pediátrica VO 10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; dosis adulto VO 500-1.000 mg/dosis cada
6-8 horas; o ibuprofeno dosis pediátrica de seis meses a 12 años, 5-10 mg/Kg./dosis; dosis adulto 400-600
mg/dosis cada 4-6 horas; o naproxeno VO 275–550 mg dosis única, en adolescentes y adultos.
●●Medicación específica: ergotamina, no se administra en menores de 12 años; dosis adultos una tableta al
inicio aura visual en los primeros 15 minutos de iniciada la cefalea pulsátil, se puede repetir por una vez más
una tableta en los próximos 30 a 60 minutos.
●●Si no tuvo respuesta, debe asociarse domperidona VO 10 mg/dosis única.
●●En caso de persistir el dolor administrar ketorolaco: adultos IV o IM 30-60 mg/dosis única y en caso necesario
añadir dexametasona IV o IM 4-8 mg dosis única/día.

●●En caso de vómitos una de las siguientes alternativas: domperidona dosis adultos IV 10 mg o metoclopramida
adultos IV 10 mg cada ocho horas o 10 mg sublingual (de acuerdo a disponibilidad).
ESTADO MIGRAÑOSO:
611
■■ Administrar
una de las siguientes alternativas: dexametasona en niños y adolescentes IV 0,4 mg/Kg./dosis única;
adultos IV 4 mg cada ocho horas o prednisona VO 1-2 mg/Kg./día fraccionada cada 12 horas + ketorolaco adultos
IM 60 mg; o ketoprofeno adultos y adolescentes 200 mg diluidos en 500 ml de solución dextrosa para 12 horas.

TERAPIA PREVENTIVA FARMACOLÓGICA
■■En niños: propranolol VO 1-3 mg/Kg./día, fraccionado cada 12 horas; o ciproheptadina 2 mg/5 ml cada /12 horas.
■■En adultos por seis meses y luego evaluar: propanolol VO 20-40 mg/día; o flunarizina VO 5-10 mg por las
noches; o amitriptilina 12,5-25 mg cada noche VO para adulto, y para niños 0,25 a 0,5 mg/Kg./día. Se puede
incrementar la dosis de adultos hasta 75 mg fraccionada en tres dosis; o ácido valproico 10-20 mg/Kg./día,
fraccionado cada 8-12 horas.
TERAPIA PREVENTIVA NO FARMACOLÓGICA
■■Educación a paciente y familiares para precaver y ■■Terapia de retroalimentación. ■■Fisioterapia.
eludir factores desencadenantes. ■■Terapia cognitiva.
COMPLICACIONES
■■Infarto o hemorragia cerebral 1 al 17%. ■■Cefalea por analgésicos.
■■Estado migrañoso.
■■Migrañas complicadas.
■■Sospecha de infarto migrañoso.
■■Presencia de vómitos incoercibles.
■■Aumento en frecuencia, duración y horario de las cefaleas.
■■Aparición de déficit neurológico focal o difuso.
■■Remisión del episodio migrañoso. ■■Control
del estado migrañoso.
■■Seguimiento de tratamiento preventivo.
■■Seguimiento de tratamiento antimigrañoso.
OBSERVACIONES
El uso crónico de analgésicos puede originar y/o agravar problemas gástricos y renales, o llevar a un cuadro grave
conocido como la cefalea crónica diaria por uso de fármacos.
■■Oriente a la familia y al paciente sobre:
●●Identificación y protección de los factores desencadenantes.
●●Registro en un almanaque del día que tuvo la cefalea, anotación de todo alimento consumido 24 horas antes
del dolor, o de situaciones vividas, después de 3 ó 4 crisis seguramente se podrá identificar el factor desenca-
denante.
●●Tomar sus medicamentos antimigrañosos al inicio del cuadro.
●●Se debe evitar recetas de analgésicos por otros profesionales ajenos a la medicina.
612
10
CIE-10 G50.0 – G52.1
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Y GLOSOFARÍNGEO

DEFINICIÓN
Episodios paroxísticos de dolor neuropático muy intenso, de segundos de duración pero varias veces al día, en el
trayecto de una o más ramas del nervio trigémino o del nervio glosofaríngeo, en personas por encima de los 50
años, excepto para patología inflamatoria, tumoral o vascular.
CLASIFICACIÓN
■■Clásica o primaria o idiopática. ■■ Secundaria: tumores, inflamación, meningitis, schwannomas, desmielinizantes, etc.
DIAGNÓSTICO
Ataques paroxísticos de dolor facial o frontal cuya du- Laboratorio:
ración oscila entre segundos y menos de dos minutos. ■■Hemograma.
■■Pruebas de función hepática y renal.
El dolor presenta al menos cuatro de las siguientes ca-
racterísticas: Gabinete:
1. Distribución a lo largo de una o más ramas del Para descartar patología vascular, tumoral o inflama-
nervio trigémino o nervio glosofaríngeo. toria: 613
2. Inicio súbito, intenso, superficial, lancinante o urente. ■■TAC de encéfalo.
3. Gran intensidad. ■■Resonancia magnética según disponibilidad.
4. Se produce por estimulaciones de zonas gatillo,

resultado de ciertas actividades diarias como:
comer, hablar, lavarse la cara o los dientes.
5. Ausencia de dolor entre paroxismos de dolor.
■■Aneurismas. ■■Esclerosis
múltiple.
■■Malformaciones vasculares. ■■Tumores que compriman el nervio.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Analgésicos: paracetamol niños VO 10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos VO 500 mg cada seis horas; o
ibuprofeno niños VO 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 400-600 mg VO cada 6-8 horas.
■■Aciclovir en crema, aplicaciones tópicas, si se asocia a lesiones en piel por herpes trigeminal.
■■Se recomienda usar al menos dos fármacos para el dolor neuropático, si el primer medicamento usado no ha
sido suficiente:
●●Opción 1: carbamazepina VO 200 mg/día, fraccionada cada 12 horas, aumentar 200 mg/semana hasta un
máximo de 1.600 mg/día o aparición de efectos colaterales, si no es suficiente añadir amitriptilina de 25 mg, ½
comprimido cada noche e incrementar la dosis cada semana hasta 75 mg cada 24 horas, en caso de intole-
rancia a la carbamazepina reemplazar con fenitoína.
●●Opción 2: gabapentina, iniciar con VO 300 mg/día hasta una dosis máxima de 2.500 mg/día; o pregabalina
VO iniciar con 75 mg dosis única/día hasta 150 mg cada 12 horas.
■■Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentar gradualmente hasta el control del dolor, tam-
bién se debe explicar al paciente los efectos colaterales frecuentes pero temporales de los medicamentos.
COMPLICACIONES
Reacciones alérgicas a los medicamentos, especialmente con la carbamazepina.
■■Mala respuesta a terapia o efectos colaterales. ■■Control
del dolor y descartada la patología orgánica
compresiva o inflamatoria.
■■Para control y seguimiento ambulatorio.
■■Explicarque la terapia es prolongada y se espera un pronóstico favorable.
■■Hay períodos de remisión y nuevamente se suele presentar a lo largo de los años.
614
11
CIE-10 G51.0
PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

DEFINICIÓN
Parálisis unilateral de los músculos superiores e inferiores de la cara.
DIAGNÓSTICO
Signos unilaterales: Laboratorio:
■■Asimetría de la mímica facial. ■■Hemograma.
■■Epífora. ■■Pruebas de función hepática y renal.
■■Borramiento de los surcos frontales.

Gabinete:
■■Escasa elevación del párpado superior y falta del
■■Estos exámenes no son de rutina:
cierre total del ojo.
●●Resonancia magnética para descartar patologías
■■Desviación de la comisura labial al sonreír.
del ángulo pontocerebeloso.
■■Borramiento del surco nasogeniano.
●●Electromiografía para definir pronóstico.
■■Alteración del gusto.
■■Hiperacusia del lado afectado.

615
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Medidas de protección ocular como lágrimas artificiales o pomadas oftálmicas.

■■¡IMPORTANTE! oclusión palpebral del ojo afectado por la parálisis por 4 a 6 semanas.
■■Fisioterapia rehabilitadora por dos semanas.
■■Prednisona, niños con peso menor a 40 Kg., VO 1 mg/Kg./día durante una semana; niños con peso mayor a 40
Kg., adultos y ancianos, 1 mg/Kg./día y reducir progresivamente hasta llegar a 0 en 10 a 12 días.
■■Aciclovir, si se asocia herpes zoster, niños con peso menor a 30 Kg., VO 30-40 mg/Kg./día fraccionado cada
seis horas, por cinco días; niños con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos, VO 600-800 mg cada cuatro
horas durante 7 a 10 días.
■■Protectores gástricos en adultos: omeprazol VO 20 mg cada 12 horas o ranitidina 150 mg cada 12 horas, el
tiempo que dure el tratamiento corticoide.

No requiere a menos que sea secundaria a lesión ocupante o compresiva.
■■Parálisis facial periférica asociada a otros signos neurológicos como hemiparesia o signos cerebelosos.
■■No requiere hospitalización. ■■Una vez diagnosticado y tratado para su control
posterior.
OBSERVACIONES
Es importante la búsqueda de infecciones concomitantes: infección por herpes zoster (síndrome de Ramsay Hunt),
resfríos previos, tumores que invadan el hueso temporal, fracturas del peñasco, Guillain Barré, infección por VIH, lepra.
PRONÓSTICO
■■El 71% de los pacientes con parálisis facial periférica se recuperan completamente en 2 a 4 meses, con o sin
tratamiento, el resto de los pacientes dependen de la presencia de factores de mal pronóstico tales como hiper-
tensión arterial, diabetes, vasculitis.
■■Se sugiere no administrar corticoides en estos pacientes.

Si la parálisis facial periférica se repite enviar al especialista porque se podría tratar de una vasculitis o de otra
patología en curso.
616
12
CIE-10 G40.0
POLINEUROPATÍA MOTORA AGUDA (Síndrome de Guillain Barré)

DEFINICIÓN
Es la causa de parálisis generalizada más frecuente en el mundo, es una enfermedad inflamatoria aguda grave que
lesiona la mielina y en ocasiones el axón de las raíces de los nervios periféricos, desencadenada por una infección
previa de origen viral o bacteriano.
CLASIFICACIÓN
■■PNP motora aguda desmielinizante. ■■PNP motora axonal aguda.
■■PNP motora y sensitiva aguda. ■■Síndrome de Miller Fisher.
DIAGNÓSTICO
Cualquier debilidad motora aguda es Guillain Barré Laboratorio:
mientras no se demuestre lo contrario, sin límite de edad: ■■Hemograma completo.
■■Antecedente de cuadro infeccioso viral o bacteriano ■■Examen general de orina.
10 a 15 días previos a la enfermedad. ■■Examen citoquímico de LCR.
■■El cuadro clínico debe ser la base para el diagnóstico:

Nota: la punción lumbar es útil después de los 7 a 10 617
●●Debilidad motora aguda flácida sin compromiso
días para observar en el líquido cefalorraquídeo la diso-
esfinteriano ni sensitivo con ausencia o disminución
ciación albumino citológica.
marcada de los reflejos.
●●Debilidad generalizada de inicio agudo. Gabinete:

●●Parestesias y dolor leve en plantas. ■■Electromiografía (mejor método para identificar las
●●No hay alteración de conciencia ni esfínteres. lesiones de nervio periférico).

●●No debe haber fiebre.
REPORTE OBLIGATORIO A SEDES CORRESPON-
●●Reflejos ausentes y flacidez.
DIENTE
●●Progresa en cuatro semanas.
●●Puede provocar la muerte cuando la debilidad mus-
cular es severa y ascendente hasta pares cranea-

les y centro respiratorio.
■■Parálisis periódica hipokalémica. ■■Mielopatías compresivas.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I Nivel II y III
■■Permeabilización de vía aérea superior. ■■Lo anteriormente indicado más:
■■Aspiración de secreciones. ■■Cambios de posición cada dos horas.
■■Oxigenoterapia en caso necesario. ■■Permeabilidad de vía venosa.
■■Referencia acompañada con personal de salud capa- ■■Enviar unidad de terapia intensiva.
citado en RCP.
Nivel II y III
■■Inmunoglobulina humana IV 0,4 g/Kg./día por cinco días.
■■Para el dolor: pregabalina VO 75 mg/día e incrementar dosis cada siete días en 75 mg cada 12 horas con un
máximo de 300 mg/día; o gabapentina VO 300 mg/día e incrementar dosis hasta un máximo de 2.500 mg/día.
■■Fisioterapia de rehabilitación.
■■Preparación para probable ventilación asistida.
COMPLICACIONES
Dentro de las cuatro semanas de enfermedad:
■■Insuficiencia
respiratoria. ■■Embolias pulmonares.
■■Broncoaspiración – Neumonías. ■■Muerte.

■■Paciente con debilidad motora aguda progresiva. ■■Paciente sin signos de insuficiencia respiratoria aun-
que con debilidad en extremidades para su tratamien-
to ambulatorio.
■■Después de la rehabilitación motora generalizada.
618
■■Evitar contactos con pacientes portadores de infecciones respiratorias agudas.
■■Cuidado en consumo de alimentos contaminados.
■■Medidas de higiene, con énfasis en el lavado de manos.
619
NNAC – UNIDAD 10 – ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS

XXXXXXXXXX
CONTENIDO
1. Prevención de estilos de vida no saludables ............................................................................................................................ 00
2. Enfoque de la atención oftalmológica ............................................................................................................................................. 00
3. Consulta o re-consulta oftalmológica .............................................................................................................................................. 00

1. Ambliopía ........................................................................ 00 18. Glaucoma ........................................................................ 00

2. Blefaritis ............................................................................ 00 19. Oclusión de la arteria central de la

retina o de rama y oclusión de la vena
3. Catarata ............................................................................ 00 central de la retina o de rama .......................... 00
4. Celulitis preseptal o peri orbitaria .................. 00 20. Síndrome de ojo seco o síndrome
5. Conjuntivitis aguda bacteriana o viral ........ 00 de Sjögren ...................................................................... 00
6. Conjuntivitis alérgica ............................................... 00 21. Orzuelo ............................................................................. 00
7. Conjuntivitis hiperplásica pigmentaria ....... 00 22. Pinguécula ...................................................................... 00

620
8. Cuerpo extraño ........................................................... 00 23. Pterigion ........................................................................... 00
9. Chalazión ........................................................................ 00 24. Ptosis palpebral congénita ................................. 00
10. Dacriocistitis aguda y crónica/congénita 25. Quemaduras o causticaciones

y adquirida ...................................................................... 00 oculares ............................................................................ 00
11. Degeneración macular relacionada 26. Retinopatía de la prematuridad ...................... 00

con la edad .................................................................... 00
27. Retinopatía diabética .............................................. 00
12. Desprendimiento de retina ................................. 00

28. Retinopatía hipertensiva
13. Entropión y ectropión ............................................. 00 (hipertensión arterial) ............................................. 00
14. Erosión o abrasión corneal ................................ 00 29. Trauma ocular abierto y cerrado .................... 00
15. Escleritis ........................................................................... 00 30. Úlcera corneal (bacteriana, micótica

o herpética) .................................................................... 00
16. Estrabismo no especificado .............................. 00
31. Uveítis ................................................................................ 00
17. Exoftalmos ...................................................................... 00

1. Patologías más frecuentes por tejido y región ......................................................................................................................... 00
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 621






622



2. ENFOQUE DE LA ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
La oftalmología como parte del contexto global de la atención médica en general, es una especialidad que necesita
de mucho apoyo diagnóstico en equipos, por lo que limita su atención para niveles de atención II y III, sin embargo,
con el criterio de mejorar la atención oftalmológica de nuestra población, consideramos importante la capacitación
permanente de nuestros médicos de nivel I para la resolución de problemas oftalmológicos primarios, como infec-
ciones y traumas, y la pronta referencia a centros con capacidad de resolución.
A seguir enumeramos las enfermedades que podrían y deberían ser resueltas en un nivel I.
■■PÁRPADOS: orzuelo, chalazión, abscesos palpebrales, blefaritis, heridas palpebrales sin lesión de canalí-
culos lagrimales.
■■CONJUNTIVA: conjuntivitis bacteriana, viral, nicótica, conjuntivitis del recién nacido, traumas conjuntivales.
■■VÍAS LAGRIMALES: obstrucciones lagrimales, dacriocistitis del recién nacido, del adulto.
■■CÓRNEA: traumas cornéales superficiales, cuerpos extraños cornéales, queratitis actínica.
■■QUEMADURAS POR ÁLCALIS Y ÁCIDOS: en este espacio queremos resaltar la importancia de una aten-
ción primaria del paciente accidentado, debiendo realizarse un lavado exhaustivo con agua corriente para
diluir el químico causante de las lesiones, para luego referir a un centro de especialidad.
■■OTRAS: en el resto de las patologías enumeradas, insistimos en que el médico de primer nivel debería ser
capaz de una impresión diagnóstica, para una pronta referencia a centros de resolución como por ejemplo,
estrabismos en niños, adultos, parálisis facial, etc.
623
3. CONSULTA O RE-CONSULTA OFTALMOLÓGICA

Nivel II y III
En consultorio de especialidad, se recomienda seguir el siguiente esquema de consulta oftalmológica, independien-
temente de las consultas por patología. Es decir, este esquema debe aplicarse a todo niño/niña desde el nacimiento
hasta los cinco años, los métodos que se deben y pueden aplicar, y los indicadores de referencia para cada método
y de acuerdo a la edad.
EDAD MÉTODO INDICADOR DE REFERENCIA
RN a 3 meses ■■Rojo pupilar. ■■Anormal o asimétrico.

■■Reflejo corneal. ■■Asimétrico.
■■Inspección. ■■Estructuras anormales.
De 6 meses a 1 año ■■Rojo pupilar. ■■Anormal o asimétrico.

■■Reflejo corneal. ■■Asimétrico.
■■Oclusión diferencial. ■■Alterado.
■■Fijación y seguimiento. ■■No fija o no sigue objetos.
■■Inspección. ■■Estructuras anormales.
■■Test de Hirschberg. ■■Reflejos centrados o no.
■■Test de Cover. ■■Ortoforia o endoforia o exotropia.

EDAD MÉTODO INDICADOR DE REFERENCIA
De 3 años ■■Agudeza visual (Allen). ■■Igual o < 20/50 ó 0,5 o más de 2 líneas de diferencia
■■Rojo pupilar. entre ambos ojos.
■■Reflejo corneal. ■■Anormal o asimétrico.
■■Pantalleo monocular. ■■Asimétrico.
■■Estereoagudeza. ■■Movimiento de re-fijación.
■■Inspección. ■■Randot Dot o Titmut.
■■Refracción con cicloplejia. ■■Estructuras anormales.
■■Diagnóstico precoz de ametropías.
De 5 años ■■Agudeza visual (Snellen). ■■Igual o < 20/30 ó 0,7 o más de 2 líneas de diferencia
■■Rojo pupilar. entre ambos ojos.
■■Reflejo corneal. ■■Anormal o asimétrico.
■■Pantalleo monocular. ■■Asimétrico.
■■Estereoagudeza. ■■Movimiento de re-fijación.
■■Inspección. ■■Randot Dot o Titmut.
■■Refracción con cicloplejia. ■■Estructuras anormales.
■■Diagnóstico precoz de ametropías.
Para el examen se requiere de tropicamida, fenilefrina, ciclopentolato (para midriasis y cicloplejia), fluoresceína en
624 colirio (para diagnóstico de lesiones superficiales del polo anterior) según la patología de consulta.
II NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10 H53.0
AMBLIOPÍA
DEFINICIÓN
Disminución unilateral o bilateral de la agudeza visual causada por desvío de los ojos (estrabismo), catarata congé-
nita, defectos refractarios (hipermetropía, miopía o astigmatismo) con intensidad mayor en un ojo, puede asociarse
a la privación de la visión en el desarrollo con el ojo y vías visuales sin enfermedad.
DIAGNÓSTICO
■■Paciente asintomático. ■■Examen completo oftalmológico.
■■Visión deficiente en un ojo. ■■Fondo de ojo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
En diagnóstico o sospecha diagnóstica referencia a nivel III.
625
Nivel III

■■Tratar la causa de privación visual, que es la base del problema.
■■Antes de los 7 a 8 años, mejoran la visión.
■■Después de los ocho años, recuperación parcial, no hay recuperación total.

■■Para manejo del cuadro de base. ■■Para control ambulatorio.
■■Saludable nutrición, uso de lentes de sol con filtro.
■■La información acerca de la función visual del paciente debe hacerse, en primer lugar a los familiares y el entor-
no, de esa manera se consigue un diagnóstico precoz y tratamientos rehabilitadores más tempranos.
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo aplicando normas de bioseguridad.
■■Control oftalmológico oportuno.
■■Uso de lentes con medida.

2
CIE-10 H01.0
BLEFARITIS
DEFINICIÓN
Inflamación difusa y crónica del borde palpebral, generalmente producida por una disfunción de las glándulas sebá-
ceas, que produce acumulación de secreciones, que se caracteriza por presentar infección.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Síntomas: ■■Cultivo y antibiograma en casos crónicos.
■■Irritación crónica en el reborde palpebral.
■■Escozor palpebral.
■■Sensación de sequedad.
Signos:
■■Espuma blanquecina en reborde y cantos palpebrales.
■■Escamas duras, quebradizas y amarillentas en el
borde palpebral y en la base de las pestañas.

■■Costras con acúmulo de grasa en reborde palpebral.
626 ■■Hiperemia en reborde palpebral.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Higiene de párpados y pestañas, tres veces al día.
■■Referencia a nivel III si no remite en el tiempo esperado.
■■Antibiótico y corticoide en ungüento, aplicar tres veces al día posterior al aseo palpebral.
■■Complicación de la inflamación. ■■Para control ambulatorio.
■■Demora en la respuesta al tratamiento antibiótico.

■■Saludable nutrición, no alcohol, no tabaco, uso de lentes de sol con filtro.
■■Limpieza de párpados con agua de manzanilla todos los días.
■■Lavado de manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
■■Control oftalmológico oportuno en pacientes en riesgo.
■■Realizar la refracción oportuna.

3
CIE-10 H26.9
CATARATA
DEFINICIÓN
Es la opacificación del cristalino producida por degeneración propia de la edad, la más frecuente, o puede ser con-
génita, o secundaria a otras enfermedades tales como la diabetes, desnutrición, traumatismos, entre otras.
DIAGNÓSTICO
■■Disminución de la agudeza visual. Gabinete:
■■Leucocoria. ■■Examen de agudeza visual.
■■Examen externo.
■■Tonometría ocular.
■■Biomicroscopía.
TRATAMIENTO
Nivel I
■■Realizar el diagnóstico clínico presuntivo, referencia al nivel III.
627
Nivel III
■■Tratamiento quirúrgico:

■■Extracción extra capsular de cristalino + IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR (LIO).
■■Retiro del cristalino y sustitución por un lente intraocular (facho e implante de LIO).
■■Insumos básicos: lentes intraoculares, visco elásticos.

■■Rehabilitación visual. ■■Después de la rehabilitación visual, corrección ocular
con anteojos.
■■Nutrición saludable, no alcohol, no tabaco, uso de lentes de sol con filtro.
■■La información acerca de la función visual del paciente, que en su mayoría son mayores de los 50 años, debe
solicitarse en primer lugar a los familiares y el entorno, de esa manera se consigue un diagnóstico precoz y
tratamientos rehabilitadores más tempranos.
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
■■Refracción oportuna.
4
CIE-10 H05.0
CELULITIS PRESEPTAL O PERI ORBITARIA

DEFINICIÓN
La celulitis preseptal es un proceso inflamatorio que afecta los tejidos por delante del septo orbitario.
La celulitis orbitaria es un cuadro sistémico, con compromiso del estado general con fiebre y decaimiento, suele ha-
ber bacteriemia que muchas veces se confunde con celulitis peri orbitaria, se caracteriza porque a nivel orbitario se
observa equimosis, disminución de los movimientos oculares, proptosis y pérdida de la visión, como consecuencia
del edema del espacio retro orbitario (post-septo). Suelen asociarse a sinusitis o abscesos para-sinusales, que se
visualizan con la TAC de órbita.
ETIOLOGÍA
■■Secundarios a trauma o abrasión cutánea menor, en Microorganismos involucrados:
el 33% de los pacientes. ■■Staphylococcus aureus: más común si un foco exter-
■■Diseminación de estructuras contiguas frecuentemen- no está involucrado.
te asociada a infecciones respiratorias superiores. ■■Streptococcus pneumoniae.
■■Haemophilus influenzae.
DIAGNÓSTICO
628 EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Síntomas: ■■Hemograma.
■■Sensación de párpado hinchado. ■■Ecografía ocular.
■■Calor local. ■■TAC.
Signos:
■■Unilateral en el 90% de los casos.
■■Aumento de volumen uní o bi-palpebral del ojo afectado.
■■Piel peri-orbitaria hiperemia.
■■Movilidad y agudeza visual conservadas.

■■Edema conjuntival (quemosis) presente en casos severos.
Síntomas/signos Celulitis preseptal Celulitis orbitaria

Fiebre Presente. Presente.
Edema del párpado Moderado a intenso. Intenso.
Proptosis Ausente. Presente.
Dolor al movimiento ocular Ausente. Presente.
Movilidad ocular Normal. Disminuida.
Quemosis Ausente o leve. Moderada a severa.
Visión Normal. Disminuida.
Hallazgos asociados Afección de la piel. Sinusitis.
Conjuntivitis Ausente. Presente.
4. CELULITIS PRESEPTAL O PERI ORBITARIA
El diagnóstico diferencial se realiza especialmente con la celulitis peri-orbitaria.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE CELULITIS PERI-ORBITARIA Y ORBITARIA
Tumefacción y eritema
Estadio Infecciones Oftalmoplejia Proptosis Agudeza visual
del párpado
I Celulitis peri-orbitaria. + - - Normal
II Celulitis orbitaria. + + + +/-
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Higiene palpebral, tres veces al día.
■■NO ocluir el ojo.
■■Referencia a nivel III.
Antibióticos: dicloxacilina VO 500 mg cada ocho horas por siete días; o amoxicilina-clavulánico VO 50 mg/Kg./día,
cada ocho horas por siete días.
■■ Puede
tratarse de celulitis orbitaria, iniciar tratamiento y ■■Para control ambulatorio.
629
REFERIR AL OFTALMÓLOGO ¡INMEDIATAMENTE!

5
CIE-10 H10.3
CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA O VIRAL

DEFINICIÓN
Inflamación de la conjuntiva de origen bacteriano (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Strepto-
coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae) o viral de inicio brusco.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Conjuntivitis
bacteriana. ■■Edema palpebral, adenopatía pre-auricular.
■■Hiperemia conjuntival generalizada o sectorial (nasal). ■■Epífora.
■■Fotofobia. ■■Conjuntivitis viral.
■■Sensación de cuerpo extraño, prurito. ■■No tiene exudado, y está asociada a cuadros gripales
■■Secreción, mucosa o purulenta leve a moderada. y resfrío común.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Limpieza de las legañas con gasa limpia empapada en agua de manzanilla para cada ojo antes de aplicar el
antibiótico, cumpliendo normas de bioseguridad.
630 ■■Si el paciente usa lentes de contacto, retirarlos al menos dos semanas, tras desaparecer la hiperemia conjuntival.
■■Se recomienda desechar los lentes de contacto después de un proceso infeccioso.
Conjuntivitis bacterianas:
■■Antibióticos amplio espectro:
●●Primera alternativa: cloranfenicol, colirio, 1 gota cada tres horas por tres días y luego 1 gota cuatro veces al
día hasta completar los siete días.

●●Segunda alternativa: gentamicina, colirio (sospecha de Gram negativos) 1 gota cada tres horas por tres días y
luego 1 gota cuatro veces al día hasta completar los siete días.
●●Tercera alternativa: ciprofloxacina, colirio (sospecha de Gram negativos, resistentes a gentamicina) 1 gota
cada tres horas por tres días y luego 1 gota cuatro veces al día hasta completar los siete días.
■■Conjuntivitis virales: generalmente no requieren tratamiento antibiótico.

Ante las siguientes señales de alarma: ■■Desaparición de signos y síntomas.
■■Compromiso del estado general. ■■Volver a control en una semana.
■■Signos de flogosis en hemicara homo-lateral.
OBSERVACIONES
El cultivo identificará exclusivamente al agente bacteriano. Pero el frotis realizado en pacientes asintomáticos va a
dar crecimiento de gérmenes en porcentaje alto, por lo que se recomienda descartar el cultivo.
5. CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA O VIRAL

■■Recomiende prácticas de higiene y alimentación saludables, relacionadas con estilos de vida y factores de
riesgo ambientales.
■■No compartir:
●●Cosméticos para los ojos y reemplácelos con regularidad.
●●Uso de toallas y pañuelos.
●●De contacto (cosméticos).
●●Colirios de tratamiento.
■■Lávese las manos con frecuencia.
■■Manipule y limpie los lentes de contacto apropiadamente.
■■Evite tocarse los ojos con las manos sucias.
■■Cuidados higiénicos y tratamiento de los ojos.
■■Precauciones relativas al exudado y las secreciones. Los niños/niñas no deben acudir a la escuela durante la
fase aguda.
■■Desinfección recurrente de las secreciones y los artículos contaminados.
■■Hacer hincapié en la necesidad de lavarse las manos antes y después de cada manipulación en la higiene y el
tratamiento.
■■Eliminación de las gasas usadas en bolsa roja.
■■En caso de pacientes hospitalizados, precauciones en el manejo e higiene de forma personalizada.
631

6
CIE-10 H10.1
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA
DEFINICIÓN
Enfermedad alérgica de la superficie ocular, producida por un estado de hipersensibilidad conjuntival a diferentes
alérgenos como polen, polvo, pelo de animales, etc.; se presenta sola o asociada a otras enfermedades sistémicas
alérgicas tales como la rinitis alérgica.
DIAGNÓSTICO
Síntomas: ■■Test de alergología.
■■Escozor ocular.
■■Deseos intensos de frotarse los ojos.
■■Molestia a la luz (fotofobia).
■■Sensación de sequedad ocular, a pesar del lagrimeo.
■■Puede existir visión borrosa transitoria.
■■Sensación de quemazón y ardor ocular.
Signos:
■■Ojo rojo leve.
632
■■Lagrimeo, hiperemia bi-palpebral en algunos casos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Evitar la exposición a la causa o alérgeno (polvo, pelo de animales, humo de cigarrillo, lana, etc.) lo cual, infortu-
nadamente no siempre se encuentra.
■■Compresas frías en los ojos.
■■Referencia a nivel III para manejo por alergólogo si la recidiva es frecuente.
Nivel III
■■Lágrimas artificiales por requerimiento necesario.
■■Manejo de enfermedades de fondo por las especialidades correspondientes en base a alergología.

■■Para diagnóstico de causas de alergia y el tra- ■■Para control ambulatorio.
tamiento antialérgico.
7
CIE-10 H13
CONJUNTIVITIS HIPERPLÁSICA PIGMENTARIA

DEFINICIÓN
Enfermedad conjuntival crónica, caracterizada por inflamación, presencia de nódulos que se produce en pobla-
dores de altura y generalmente en la infancia, adolescencia y adultez joven, producida por la exposición a rayos
ultravioleta y asociada a la hipoxia de altura.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Síntomas: Signos: ■■Examen con lámpara de hendi-
■■Ardor. ■■Ojo rojo de grado variable. dura.
■■Escozor. ■■ Pigmentación conjuntival de
■■Sensación de cuerpo extraño. diverso grado, desde leve a se-
■■Fotofobia. vera, en hendidura palpebral.
■■Lagrimeo. ■■Engrosamiento de la con-
juntiva e invasión corneal de
tejido con apariencia gelatinosa.
633
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Nivel I y II ■■Evitar frotación de los ojos.
■■Medidas de protección, uso de sombrero de ■■Uso de lentes protectores.
ala ancha, gorra o visera y gafas de sol. ■■ Uso de betametasona al 0,3% cuatro veces al día.
■■ Evitar agente desencadenante (sol, polvo, tabaco). ■■Nafazolina tres veces al día.
■■ Evitar contacto con mascotas (perros, gatos, etc.). ■■Uso de antialérgicos por vía oral.
Nivel III
Sólo cuando los nódulos invadan córnea.
■■Por tratarse de un cuadro que necesita contro- ■■Para control ambulatorio.
les periódicos y medicación de larga data.
■■Uso de lentes con filtro solar.

8
CIE-10 S05.5
CUERPO EXTRAÑO
DEFINICIÓN
Presencia de cuerpo extraño en el ojo: pedazo de metal, esquirlas metálicas, tierra, piedra, plástico, madera, etc.,
generalmente traumática.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Síntomas: Signos:
■■Dolor intenso, puede empeorar al abrir o cerrar el ojo. ■■Lagrimeo.
■■Ardor. ■■Ojo rojo.
■■Sensación de cuerpo extraño. ■■Sensibilidad a la luz (fotofobia).
■■Visión borrosa. ■■Dolor de cabeza.
■■Blefaroespasmo.
■■Examen con lámpara de hendidura.
TRATAMIENTO
634
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Retiro de cuerpo extraño o lente de contacto (si hubiere).
■■Ungüento antibiótico, cloranfenicol en el momento de diagnóstico.
■■Oclusión ocular con apósito por 24 horas.
■■Nunca recetar anestésicos tópicos por ser tóxicos para el epitelio corneal.
■■Precauciones: no mantener la oclusión más de 48 horas.
Nivel III
En caso de que el cuerpo extraño perfore el globo ocular y se trate de un cuerpo extraño intraocular, referencia inmediata.
■■Referencia al oftalmólogo, previa oclusión ■■Para control ambulatorio.
ocular.
■■Uso de gafas protectoras en el trabajo.
■■Bioseguridad en las empresas.

9
CIE-10 H00.1
CHALAZIÓN
DEFINICIÓN
Inflamación tipo granulomatosa crónica de la glándula de meibomio del tarso palpebral.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■ Nódulo fijo no doloroso de tamaño variable en el espesor del párpado. ■■Seborrea. ■■Blefaritis seborreica.
TRATAMIENTO
MÉDICO QUIRÚRGICO
■■Compresas calientes cuatro veces ■■Drenaje bajo anestesia local.
■■Post-operatorio – antibiótico:
al día.
●● Primera alternativa: cloranfenicol, colirio, 1 gota cada tres horas por tres
■■Masaje digital y vigoroso del
días y luego 1 gota cuatro veces al día hasta completar los siete días.
nódulo hacia la vía de salida de la ●●Segunda alternativa: gentamicina, colirio (sospecha de Gram negati-
glándula. vos) 1 gota cada tres horas por tres días y luego 1 gota cuatro veces al 635
■■En caso de no resolver, referir al día hasta completar los siete días.
nivel II ó III para cirugía. ■■ Analgésicos: paracetamol 10-15 mg/Kg./día cada 4-6 horas.

■■Ante las siguientes señales de alarma referencia a nivel II ó III de atención:
●●Compromiso del estado general.
●●Signos de flogosis en hemicara homo-lateral.
●●En caso de recidiva en el mismo lugar, realizar curetaje y enviar muestra a patología.

■■Resolución
del cuadro. ■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■Volver
a control en una semana.
■■Recomendar medidas preventivas higiénico dietéticas.

■■Recomendación de prácticas de higiene y alimentación saludable, relacionadas con estilos de vida y factores de
riesgo ambientales.
■■Lavado de manos con frecuencia y secado con toallas limpias.
■■Evite los ambientes con polvo u otras sustancias irritantes.
■■Evite uso de cosméticos en forma abundante.
■■ Precauciones relativas al exudado y las secreciones. Los niños/niñas no deben acudir a la escuela durante la fase aguda.
■■ Hacer hincapié en la necesidad de lavado de manos antes y después de cada manipulación en la higiene y el tratamiento.
■■Eliminación de las gasas utilizadas en la bolsa roja.
10
CIE-10 H04.3
DACRIOCISTITIS AGUDA Y CRÓNICA/CONGÉNITA Y ADQUIRIDA

DEFINICIÓN
Tumefacción adquirida sobre el saco lagrimal generalmente secundaria a una obstrucción del conducto lagrimal.
DIAGNÓSTICO
■■Tumefacción situada por debajo del tendón del canto Laboratorio:
interno. ■■Cultivo de secreción conjuntival.
■■Nódulo inflamado. ■■Antibiograma de secreción conjuntival por expresión
■■Dolor a la palpación. del saco lagrimal.

■■Malestar general.
■■Fiebre.
■■Salida de material mucopurulento al presionar el saco
lagrimal.
TRATAMIENTO
636
Nivel I
■■Drenar el saco lagrimal 4 a 5 veces al día (masaje).
■■Antibiótico tópico: Gentamicina, 1 gota cada tres horas durante el día; o ciprofloxacina 1 gota cada tres horas
por siete días.

■■Antibiótico sistémico de acuerdo al cultivo y antibiograma: cloxacilina VO niños/niñas 50-100 mg/Kg./día, frac-
cionados cada seis horas. Adultos 1-4 g/día fraccionados cada 12 horas por siete días; o amoxicilina + inhibidor
betalactamasa (cálculo en base a la amoxicilina) VO niños/niñas 25-100 mg/Kg./día, fraccionado cada ocho
horas, adultos VO 750-1.500 mg fraccionado cada ocho horas por siete días.
■■Analgésico: paracetamol VO niños 10–15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 500 mg cada seis horas.
■■Referencia en caso de no lograr la solución del problema.
Nivel II ó III
■■Sondaje lagrimal.
■■Dacriointubación.
■■Dacrioláser.
■■Dacriocistorrinostomía.
■■Una vez resuelto el cuadro agudo.
■■Realizar sondaje e irrigación de la vía lagrimal vía puntal (punto lagrimal).
■■Drenar si persiste una masa fluctuante, con dacriointubación.
■■Considerar dacriocistorrinostomía si el sondaje no funciona.
■■La dacriocistorrinostomía es necesaria luego de controlar el cuadro agudo, por el riesgo de recurrencia.
10. DACRIOCISTITIS AGUDA Y CRÓNICA/CONGÉNITA Y ADQUIRIDA

Ante las siguientes señales de alarma: ■■Hospitalaria: ausencia de manifestaciones sistémicas
■■ Signos de flogosis en ambos párpados (celulitis preseptal). y resolución del cuadro agudo.
■■Exoftalmos. ■■Médica: vía lagrimal permeable.
■■Absceso orbitario o retro-orbitario. ■■Volver a control en una semana.
■■Celulitis orbitaria. ■■Recomendar al usuario/usuaria sobre prácticas de
■■Fistulización del saco lagrimal. higiene y alimentación saludable.

■■Signos de sepsia.
■■Recomiende prácticas de higiene y alimentación saludable, relacionadas con estilos de vida y factores ambien-
tales de riesgo.
■■Aplicación de normas de bioseguridad y alimentación saludable.
tratamiento.
637

11
CIE-10 H35.3
DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD

DEFINICIÓN
La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), es una enfermedad de la retina del ojo, ocasionada por
degeneración, daños o deterioro de la mácula.
CLASIFICACIÓN
Existen dos formas de DMRE.
■■DMRE no neo vascular (seca). Afecta al 80-90% de los pacientes.
■■DMRE neo vascular (húmeda). Afecta al 10-20% de los pacientes.
DIAGNÓSTICO
Alteraciones de la visión: Gabinete:
■■Metamorfopsia. ■■Agudeza visual.
■■Escotoma central. ■■Test de Amsler.
■■Fondo de ojo y mapeo de retina bajo midriasis.
■■Angiografía fluoresceínica.
638 ■■OCT (tomografía de coherencia óptica).
TRATAMIENTO
■■Evaluación de la agudeza visual. ■■Avastin intravítreo.
■■Aplicación del test de Amsler. ■■Termoterapia transpupilar.
Nivel III
■■Avastin intravítreo.
■■Termoterapia transpupilar.

■■Metamorfopsia. ■■Para control ambulatorio.
■■Escotoma central.
■■Controles de colesterol y triglicéridos.
■■Utilización de lentes protectores con filtro ultra violeta.
■■Uso de anteojos con filtro para el sol.
■■Uso de antioxidantes.
■■Control de la dieta.
12
CIE-10 H33.2
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
DEFINICIÓN
Estado patológico caracterizado por la separación de la retina de la coroides, por presencia anormal de líquido, sea
éste por exudación coroidea o proveniente del humor vítreo a través de un desgarro retiniano; en realidad se trata
de una separación entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario.
CLASIFICACIÓN
■■Desprendimiento de retina regmatógeno (por desgarro retiniano).
■■Desprendimiento de retina exudativo (diabetes, coriorretinitis).
■■Desprendimiento de retina traccional (retinopatía diabética proliferativa, postrauma).
DIAGNÓSTICO
CRITERIO CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Alteraciones en la visión: Gabinete:
■■Flashes. ■■Fondo de ojo.
■■Fotopsias y miodesopsias. ■■Ecografía ocular
■■Gonioscopia.
■■OCT (tomografía de coherencia óptica) oftálmico. 639

TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES

Nivel I ■■Alteraciónen la visón.
■■Sospecha diagnóstica de miopatía severa. ■■Referencia inmediata al nivel II ó III.
■■Internación. ■■Reparación quirúrgica: ●●Retinopexia externa.
●●Retinopexia neumática. ●● Retinopexia interna por vitrectomía.
■■ Desgarro visible de retina en fondo de ojo, pliegues retinia- ■■Pérdida visual variable entre mínima o severa.
nos y presencia de células pigmentarias en vítreo. ■■Miopía alta.

■■Resolución del cuadro. ■■ Recomendar prácticas de hi- ■■Control médico una vez resuelto el cuadro clínico
■■ Volver a controles mensuales. giene y alimentación saludable. quirúrgico, para seguimiento y control ambulatorio.
■■ Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la ■■Controles de colesterol y triglicéridos.
piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad. ■■Utilización de lentes protectores con filtro ultra violeta.
■■Control oftalmológico oportuno en pacientes en ■■Uso de antioxidantes.
riesgo. ■■Control de la dieta.

13
CIE-10 H02.0 – H02.1
ENTROPIÓN Y ECTROPIÓN
DEFINICIÓN
Es la inversión o eversión del borde palpebral, generalmente el inferior, producida por laxitud del párpado inferior y
los ligamentos cantales laterales, también puede ser cicatricial, espástico o congénito.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Síntomas: Signos:
■■Lagrimeo. ■■Inversión o eversión del borde libre del párpado.
■■Sensación de cuerpo extraño. ■■Entropión, roce de pestañas a la córnea y esclerótica.
■■Ardor. ■■Ectropión, conjuntiva tarsal visible.
■■Prurito.
■■Visión borrosa.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
640 ■■Tratar de evertir el párpado en el entropión para cuidado de la córnea. Retiro manual de pestañas.
■■Si no se logra, referir a nivel III para tratamiento quirúrgico.
■■Ectropión tratar de cerrar párpado con ayuda de tela adhesiva, si no se logra referencia a nivel III.
■■Lubricantes oculares.
■■Uso de lágrimas artificiales, gel oftálmico.

■■Cuando no se logra revertir el párpado con medidas ■■Para control ambulatorio.

simples.
■■Recomiende prácticas de higiene y alimentación saludable, relacionadas con estilos de vida y factores ambien-
tales de riesgo.
■■Aplicación de normas de bioseguridad y alimentación saludable.
tratamiento.
■■Uso de lentes protectores.
14
CIE-10 S05.0
EROSIÓN O ABRASIÓN CORNEAL

DEFINICIÓN
Perdida del epitelio corneal, susceptible de provocar infección, generalmente por trauma producido por lentes de
contacto, roce de uña, cuerpos extraños, etc.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Dolor intenso, puede empeorar al ■■Lagrimeo. dura.
abrir o cerrar el ojo. ■■Ojo rojo.
■■Ardor. ■■Sensibilidad a la luz (fotofobia).
■■Sensación de cuerpo extraño. ■■Dolor de cabeza.
■■Visión borrosa. ■■Blefaroespasmo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II 641
■■Retiro de cuerpo extraño o lente de contacto (si hubiere).
■■Ungüento antibiótico, cloranfenicol en el momento de diagnóstico.

■■Oclusión ocular con apósito por 24 horas.
■■Nunca recetar anestésicos tópicos por ser tóxicos para el epitelio corneal.
■■Precauciones: no mantener la oclusión más de 48 horas.
■■Una vez diagnosticada por examen clínico, se debe referir a nivel III.
Nivel III
Examen completo con lámpara de hendidura, retiro de cuerpo extraño, ver profundidad de lesión en córnea, y la
causa para poder hacer tratamiento adecuado.
■■Referencia al oftalmólogo, previa oclusión ocular. ■■Para control ambulatorio.

15
CIE-10 H15.0
ESCLERITIS
DEFINICIÓN
Inflamación de la esclerótica, generalmente de causa desconocida, asociada con enfermedades auto inmunitarias,
como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico, frecuente en personas con edades comprendidas entre los
30 y los 60 años; es rara en los niños.
DIAGNÓSTICO
Síntomas: ■■Examen completo con lámpara de hendidura.
■■Dolor intenso. ■■Laboratorio, búsqueda de enfermedad autoinmune.
■■Fotofobia.
■■Lagrimeo.
Signos:
■■Ojo rojo intenso.
■■Nódulos conjuntivales.
642 ■■Adelgazamiento escleral que deja visualizar úvea.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Referencia a nivel III para tratar enfermedad subyacente.
■■Tratamiento de la enfermedad de base.
■■Uso de AINES.
■■Lágrimas artificiales ambos ojos 3 ó 4 veces al día, o por requerimiento necesario.

■■Uso de corticoides por vía conjuntival. Betametasona al 0,3% cuatro veces al día.
■■Diclofenaco en colirio 0,3% tres veces al día.

■■Referenciapara encontrar la causa de la escleritis y ■■Para control ambulatorio.
tratamiento específico de la enfermedad autoinmune.

16
CIE-10 H50.9
ESTRABISMO NO ESPECIFICADO
DEFINICIÓN
Alteración de la alineación ocular de uno o ambos ojos, permanente o intermitente.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■ Desviaciónocular: anormalidad en la alineación ocular y en la motilidad ocular. Laboratorio:
■■Posición compensadora de la cabeza: parálisis oculomotoras, tortícolis ■■Evaluación oftalmológica integral.
compensatoria. ■■Medición de agudeza visual, con
■■Fotofobia y oclusión voluntaria de uno de los ojos con la luz o el sol: técnica según la edad.
exotropía intermitente. ■■Realización de fondo de ojo con
■■Pruebas cualitativas y cuantitativas de especialidad (pantalleo monocu- dilatación.
lar, prueba de pantalleo alterno, prueba de Hirschberg, Cover, prismas y ■■ Examen con prismas para cualificar y
prueba de Krimsky, otras de especialidad). cuantificar el defecto estrábico.
TRATAMIENTO
El manejo es de especialidad en nivel II ó III, pero el diagnóstico puede realizarse en consultas en nivel I: 643
■■Corrección óptica (lentes) bajo cicloplejia con ciclopentolato al 1%, 1 gota cada 15 minutos (dos dosis).
■■Tratamiento de ambliopía.

■■Cirugía de músculos rectos horizontales, verticales y/o oblicuos (vicryl 6/0) de acuerdo al tipo de estrabismo.
■■Toxina botulínica 1,25 UI a 7,5 UI por músculo en parálisis musculares aisladas.
■■Los niveles I y II deben referir al nivel III a los niños/ Para seguimiento de tratamiento médico:
niñas con estrabismo. ■■Menores de 18 meses: control cada 60 días.
■■La oportunidad de derivación al oftalmólogo depen- ■■18 meses a seis años: cada tres meses.
derá de la edad del niño/niña: menores de 18 meses, ■■Mayores de seis años: cada cuatro meses.
antes de los 30 días; 18 meses a seis años antes de
60 días; mayores de seis años antes de 90 días.
■■Resolución del cuadro. ■■Recomendación de prácticas de ■■ Todoestrabismo de aparición brusca debe
■■Control en una semana. higiene y alimentación saludable. ser evaluado por el neurólogo.
■■No se identificaron medidas que prevengan específicamente esta enfermedad, pero se puede prever y realizar
las medidas correctivas pertinentes; una muy importante es la refracción oportuna, aun en niños/niñas muy
pequeños, además del tratamiento para corregir la ambliopía.
■■Recomendación de prácticas de higiene aplicando normas de bioseguridad y alimentación saludable.
■■ Hacer hincapié en la necesidad de lavarse las manos antes y después de cada manipulación en la higiene y el tratamiento.
17
CIE-10 H05.2
EXOFTALMOS
DEFINICIÓN
Prominencia o salida relativa de uno o ambos ojos, característica de la orbitopatía distiroidea que es la causa más
frecuente de exoftalmo (proptosis) bilateral en adultos, cuando hay problemas tumorales en órbita puede presen-
tarse en forma unilateral.
DIAGNÓSTICO
■■Asintomático. ■■Laboratorio.
■■TAC en caso necesario.

Signos:
■■Proptosis de ojos.
■■Desplazamiento de párpados.
■■Dificultad para cierre palpebral.
TRATAMIENTO

Nivel I y II
■■Lágrimas artificiales en ambos ojos 3 ó 4 veces al día, o por requerimiento necesario.
Nivel III
■■Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de base, que es la causa del problema ocular.

■■Para tratamiento multidisciplinario. ■■Para control ambulatorio.

■■No se identificaron medidas que prevengan específicamente esta enfermedad, pero se puede prever y realizar
las medidas correctivas oportunamente; una muy importante es la refracción oportuna.
■■Recomendar prácticas de higiene aplicando normas de bioseguridad y alimentación saludable.
tratamiento.
18
CIE-10 H40.9
GLAUCOMA
DEFINICIÓN
Bloqueo patológico de la salida de humor acuoso a través del trabéculo, produciendo el aumento insidioso o brusco
de la presión intraocular, con valores que exceden los límites normales de presión intraocular (hasta 20 mmHg),
que si se mantienen crónicamente producen daño irreversible del nervio óptico, con repercusión en el campo visual.
CLASIFICACIÓN
■■Glaucoma agudo. ■■Glaucoma neo vascular.
■■Glaucoma secundario a uso de corticoides. ■■Glaucoma crónico simple.
■■Glaucoma facolítico. ■■Glaucoma congénito.
DIAGNÓSTICO
■■El glaucoma de ángulo abierto (crónico simple) es el Gabinete:
más frecuente y no da síntomas en fase inicial, y sólo ■■Fondo de ojo.
en fase avanzada el paciente presenta nictalopía. ■■Gonioscopia.
■■En casos de glaucoma agudo el paciente puede ser ■■Curva de presión intraocular en 24 horas.
diagnosticado en nivel I. ■■Campos visuales. 645

■■SÍNTOMAS DEL GLAUCOMA AGUDO:
●●Dolor ocular intenso.

●●Visión borrosa.
●●Náuseas, vómitos.
●●Hiperemia ciliar.
●●Edema corneal.
●●Pupila en midriasis.
●●Aumento de la presión intraocular.
■■Referir de forma urgente a nivel II y III.
TRATAMIENTO
■■Timolol al 0,5% cada 12 horas.
■■Pilocarpina al 2% 1 gota cada 15 minutos por una hora, luego cada cuatro horas.
■■Acetazolamida 1 ampolla IM dosis única, luego en tabletas cada 12 horas.
■■Iridotomia con YAG laser.
■■Iridotomia quirúrgica.
■■En caso de glaucoma facolítico extracción de catarata.
■■En caso de glaucoma neo vascular una panfotocoagulación de la retina.
■■En glaucoma crónico simple, tratamiento médico con timolol, acetazolamida, gaap (agregar a la LINAME).
■■Ciclofotocoagulación.
■■Evitar uso prolongado de corticoides tópicos.

■■Nictalopía,
dolor ocular súbito acompañado de náu- ■■Control del cuadro agudo.
seas y vómitos, visión borrosa y midriasis. ■■Control del cuadro crónico.
■■Volver a controles mensuales.
■■Cuando se haya controlado la presión intraocular alta, control cada tres meses.
■■Esrecomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
■■Controles oftalmológicos oportunos en pacientes en riesgo, especialmente pacientes mayores de 40 años.
646
19
CIE-10 H34
OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA O DE RAMA

Y OCLUSIÓN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA O DE RAMA
DEFINICIÓN
Accidente de tipo isquémico retiniano por obstrucción de vena central o rama y arteria central o rama de ésta, pro-
duciendo disminución de agudeza visual total o sectorial en forma súbita.
CLASIFICACIÓN
■■Oclusión arterial. ■■Oclusión venosa.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedentes de diabetes, HTA, traumas oculares. Laboratorio: Gabinete:
■■Pérdida brusca de visión total o parcial. ■■Hemograma. ■■Fondo de ojo.
■■Indolora. ■■Perfil lipídico. ■■Ecografía ocular.
■■Unilateral. ■■Eco-Doppler carotideo.
■■Angiofluoresceinografía.
TRATAMIENTO 647
MEDIDAS GENERALES
Nivel I ■■Una vez recibido el paciente con baja de agudeza vi-

■■Tratamiento de hipertensión arterial. sual súbita, el paciente debe ser referido de urgencia
■■Tratamiento de enfermedades predisponentes. a nivel II ó III para tratamiento por especialidad.
Nivel II y III
■■Fotocoagulación con laser. ■■Corticoides sistémicos.
■■Avastin intravítreo. ■■Corticoides intravítreo (triamcinolona).
■■Esta patología es de tratamiento en nivel III de atención.
■■Resolución del cuadro. ■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■Volver a control cada semana y luego recomendar ■■Control de enfermedades predisponentes.
controles mensuales.
■■Control de patologías predisponentes con médico general.

20
CIE-10 H04.1
SÍNDROME DE OJO SECO O SÍNDROME DE SJÖGREN

DEFINICIÓN
Enfermedad multifactorial del componente lagrimal (déficit o mala calidad de lágrimas) a veces ocasionada por
enfermedad autoinmune, que provoca daño potencial e inflamación de la superficie ocular por sequedad.
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad del tejido conectivo, autoinmune, crónica, inflamatoria, caracteri-
zada por infiltración de las glándulas exocrinas con destrucción epitelial, provocando un síndrome seco definido por
sequedad oral (xerostomía) y ocular (xeroftalmía).
CLASIFICACIÓN COMPLEMENTARIA
■■Leve. ■■Grave:
■■Moderado. ●●Secundario, generalmente asociado a otra conectivopatía, como artritis reuma-

toide, lupus, esclerodermia, polimiositis, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar, etc.
DIAGNÓSTICO
Síntomas: ■■Examen ocular completo.
■■Ardor. ■■Examen con lámpara de hendidura, test de fluores-
648
■■Sensación de cuerpo extraño. ceína.
■■Escozor. ■■Test de rosa de bengala.
■■Fotofobia. ■■Test de Schirmer.
■■Contracción palpebral (blefaroespasmo) mayor a la
luz.
■■Disminución de la agudeza visual leve.
Signos:
■■Ojo rojo.
■■Lagrimeo.
■■Al inicio son inespecíficas: artralgia, fatiga y fenóme-
no de Raynaud.
■■Pasados entre 8 a 10 años aparece la manifestación
florida de la enfermedad.
Síntomas principales:
■■Disminución de la función lagrimal (ojo seco): sensa-
ción de arenilla, ardor, escozor, ojo rojo, foto sensibili-

dad y visión borrosa.
■■Disminución de la secreción de las glándulas saliva-
res (xerostomía).
■■Manifestaciones articulares y sistémicas variadas.
20. SÍNDROME DE OJO SECO O SÍNDROME DE SJÖGREN
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Disminuir la exposición a contaminantes ambientales (polvo, tierra, aire acondicionado), refracción oportuna,
uso de lentes.
■■Disminuir la exposición al monitor de computadora por tiempo prolongado.
■■Referencia a nivel III:
●●En los casos severos para tratamiento quirúrgico de punto lagrimal.
●●Tratamiento quirúrgico de complicaciones como úlceras de córnea, perforación corneal u ocular.
●●Trasplante de córnea.
■■Leve: lágrimas artificiales por requerimiento necesario.
■■ Moderado: aumentar frecuencia de las lágrimas artificiales y puede añadirse lágrimas artificiales en gel por la noche.
■■ Grave: ungüento lubricante dos a tres veces al día con lágrimas artificiales libres de conservadores, cada dos horas.
■■Ingesta de mucho líquido por vía oral.

■■En caso de no mejorar con tratamiento farmacológico ■■Para control ambulatorio.
y para tratar las complicaciones.
■■Tratamiento de enfermedad autoinmune. Referencia
a reumatólogo y oftalmólogo.
649

■■Control de patologías predisponentes con médico general.

21
CIE-10 H00.0
ORZUELO
DEFINICIÓN
Infección e inflamación de las glándulas palpebrales. La etiología es generalmente Staphylococcus aureus.
CLASIFICACIÓN
■■Interno: glándulas de meibomio. ■■Externo: glándulas de Zeus y Moll.
DIAGNÓSTICO
■■Zona o protuberancia limitada de inflamación. Laboratorio:
■■Epífora. ■■Cultivo y antibiograma de secreción conjuntival o pal-
■■Blefaritis. pebral en caso de orzuelos múltiples o a repetición.

■■Dolor.
■■Hiperemia junto al margen palpebral (externo) o en el
espesor palpebral (interno).

■■A los pocos días se observa la aparición de un punto
amarillento.
650 ■■Sensación de cuerpo extraño.
TRATAMIENTO MÉDICO
Nivel I
■■Compresas calientes cuatro veces al día.
■■Antibióticos:
●●Primera alternativa: cloranfenicol, colirio, 1 gota cada tres horas por tres días y luego 1 gota cada seis horas
hasta completar los siete días.

●●Segunda alternativa: gentamicina, colirio (sospecha de Gram negativos) 1 gota cada tres horas por tres días y
luego 1 gota cada seis horas por siete días.

●●Si el orzuelo es interno añadir: eritromicina VO 40 mg/Kg./día fraccionado en cuatro veces durante siete días,
como primera opción.

■■Realizar cambio de acuerdo con antibiograma.
■■Antiinflamatorios antitérmicos: paracetamol en niños/niñas con peso menor a 40 Kg. 10-15 mg/Kg./día, fraccio-
nado cada seis horas, personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg cada seis horas.
■■En caso de no resolver, referir al nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Además de las medidas anteriores para controlar la infección se debe considerar el drenaje quirúrgico.

■■A nivelsuperior, ante la siguiente señal de alarma: ■■Resolución del cuadro.
●●Persistencia de signología mayor a siete días. ■■Volvera control en una semana.
■■ Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable.
21. ORZUELO
OBSERVACIONES
■■Existen personas susceptibles a desarrollar orzuelos.
■■La limpieza cuidadosa del exceso de aceite de los bordes de los párpados puede ayudar a prevenir el desarrollo
de la enfermedad.
■■Retirar muy bien el maquillaje en ojos.
■■Higiene con agua de manzanilla cada 12 horas.
■■Si se usan lentes de contacto, lavarlos y desinfectarlos correctamente.
■■No refregarse los ojos si se presenta un orzuelo.

■■Recomendar prácticas de higiene. Aplicando normas de bioseguridad y alimentación saludables.
tratamiento, con abundante agua limpia.
651

22
CIE-10 H11.1
PINGUÉCULA
DEFINICIÓN
Lesión pequeña blanco amarillenta, ubicada en la conjuntiva bulbar expuesta, puede ser unilateral o bilateral, se-
cundaria a exposición crónica a radiación ultravioleta u otros factores irritantes como la sequedad, el viento o humo.
DIAGNÓSTICO
■■ Laprimera causa de consulta es de carácter estético, ■■Examen con lámpara de hendidura.
ya que los pacientes refieren presencia de una placa
amarillenta en área de hendidura palpebral conjuntival.
Síntomas:
■■Sensación de sequedad ocular.
■■Escozor.
Signos:
■■Ojo rojo sostenido.
652 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
La protección contra los agentes causales es la base del tratamiento:
■■Lentes protectores de sol.
■■Sombrero, gorra o visera de ala ancha.
■■Lágrimas artificiales, 1 gota en ambos ojos tres veces al día, o en mayor frecuencia de acuerdo a la severidad
del caso.
■■Uso de vasoconstrictores como la nafazolina al 0,3% TID.

■■No es necesario, los casos no son graves y se con- ■■Para control ambulatorio.
trolan con medidas de protección solar.
■■Recomendar prácticas de higiene, aplicando normas de bioseguridad y alimentación saludable.

■■Uso de sombreros.
■■Uso de lentes protectores con medida.

23
CIE-10 H11.0
PTERIGION
DEFINICIÓN
Es el crecimiento anormal de tejido fibrovascular de conjuntiva bulbar, secundario a un estado crónico de inflama-
ción conjuntival por exposición continua y sostenida a la radiación ultravioleta o a factores irritativos como humo de
cualquier naturaleza, viento, polvo o sequedad ocular.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Sensación de sequedad y cuerpo ■■ Tejido anómalo triangular alado, dura.
extraño. acompañado de neovascularización.
■■Escozor. ■■Enrojecimiento crónico de los ojos.
■■Visión borrosa. ■■Opacidad blanquecina o rojiza
que se extiende más allá del

limbo córneo-escleral.
TRATAMIENTO 653
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II

■■La educación y la orientación constituye el pilar fundamental.
■■Protección hacia los factores mencionados (ej. protección solar mediante el uso de sombrero de ala ancha,
gorra o visera, uso de gafas de sol).

■■Lágrimas artificiales en ambos ojos 3 ó 4 veces al día, o por requerimiento necesario.
■■Uso de vasoconstrictores como la nafazolina al 0,3% TID.
■■Uso de corticoides, betametasona TID al 0,3%.

■■Referiral paciente cuando el pterigion invada la cór- ■■Para control ambulatorio.
nea de tal manera que impida la visión o el paciente
presente mucha molestia; el tratamiento es quirúrgico.
■■Recomendación de prácticas de higiene. Aplicando normas de bioseguridad y alimentación saludable.
■■Uso de sombreros.
■■Uso de lentes protectores con medida.

24
CIE-10 H02.4
PTOSIS PALPEBRAL CONGÉNITA

DEFINICIÓN
Posición anormalmente baja del párpado superior, desde el nacimiento, producida por diferentes factores como
neurológicos, miógenos, hereditarios, trauma en el parto, etc.
DIAGNÓSTICO
■■Asintomático. ■■TAC.
■■Se observa caída del párpado de un ojo con relación ■■Resonancia magnética.
al otro.
■■Posición compensadora de la cabeza (mentón arriba).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Una vez diagnosticada por examen clínico se debe referir a nivel III.
654 MEDIDAS ESPECÍFICAS

Nivel III
■■Se realizará los estudios correspondientes para determinar la causa de la ptosis; el tratamiento es quirúrgico.

■■Referir al oftalmólogo lo más antes posible por el ■■Para control ambulatorio.
riesgo visual importante de ambliopía.
■■Recomendación de prácticas de higiene, aplicando normas de bioseguridad y alimentación saludable.


■■Tratamiento de la ambliopía.
25
CIE-10 T26.4
QUEMADURAS O CAUSTICACIONES OCULARES

DEFINICIÓN
Son lesiones destructivas del globo ocular, causadas por agentes químicos, requieren la acción inmediata, la inten-
sidad de las lesiones depende de la cantidad del agente causal, la naturaleza del agente, el tiempo de permanencia
del mismo en el ojo.
ETIOLOGÍA
■■Física: producidas por fuego o líquidos calientes como agua o aceite hirviendo, radiación, etc.
■■Química: producidas por sustancias de tipo:
●●Ácida: que producen lesiones superficiales de mejor pronóstico, sustancias como ácido sulfúrico, ácido acéti-
co (vinagre), etc.
●● Alcalina: que producen lesiones más penetrantes, causando mayor daño, sustancias como amoniaco, lavandina, cal, etc.
DIAGNÓSTICO
■■Dolor intenso.
■■Blefaroespasmo intenso. 655

■■Disminución de la visión.
Signos:

■■Quemaduras leves: ojos rojos.
■■Quemaduras moderadas a severas:
■■Conjuntiva pálida.
■■Disminución de movimientos oculares.
■■Fusión de globo ocular con párpado.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Lavado del ojo con agua o suero fisiológico en forma continua, aproximadamente por 30 minutos. Instilando
algunas gotas de anestésico tópico para calmar el dolor y el blefaroespasmo.

■■Si existen partículas sólidas en la superficie ocular, eliminarlas.
■■Es preferible no utilizar productos neutralizantes que podrían agravar las lesiones.
■■Protector ocular.
■■Referir a nivel III.
■■Administrar un analgésico VO cada ocho horas, uso de AINES con abundante agua.
■■Usar diclofenaco en colirio al 0,3% cuatro veces al día.
■■Parche ocular.
■■Referir a nivel III, oftalmología lo más antes posible. ■■Para control ambulatorio.
■■Educación y prevención, es lo mejor.
656
26
CIE-10 H35.1
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
DEFINICIÓN
Enfermedad vasoproliferativa de la retina, que ocurre en prematuros muy graves y en algunos prematuros someti-
dos a oxígeno en alta concentración en incubadora, o a muy alta presión si recibe ventilación mecánica o asistida.
CLASIFICACIÓN
Estadios de la enfermedad:
■■Estado 1: presencia de una línea de demarcación entre la retina vascularizada y la no vascularizada.
■■Estado 2: la misma línea de demarcación, pero siendo ésta más gruesa y sobre levantada en relación al plano
de la retina, además de presencia de comunicaciones arterio-venosas.

■■Estado 3: lo anterior más presencia de tufos de neovasos (enfermedad plus).
■■Estado 4: lo anterior más desprendimiento parcial de retina.
■■Estado 5: desprendimiento total de retina.
DIAGNÓSTICO
■■Prematuros (menores de 32 semanas y peso debajo Gabinete: 657
de 1.500 g al nacer). ■■Fondo de ojo y mapeo de retina bajo midriasis y por
■■Tiempos prolongados de exposición a oxígeno con- oftalmoscopia indirecta e identación escleral (consi-

centrado en la incubadora. derar necesidad de sedación).
■■En caso de sospecha clínica.
■■Primer control debe ser realizado a las cuatro sema-
nas de recién nacido y controles mensuales hasta el

alta (durante un año).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Buen control gineco obstétrico para evitar parto prematuro.
■■En caso de nacimientos prematuros referencia inmediata a nivel III.
Nivel III
■■Sólo realizado en la enfermedad plus, o sea a partir de la tercera etapa:
●●Crioterapia.
●●Fotocoagulación con láser por oftalmoscopia binocular indirecta.
■■En etapas 4 y 5:
●●Vitrectomía posterior vía pars plana.

■■Recién nacido con peso menor a 1.700 g y edad ■■Después de alta médica, sea paciente tratado o con-
gestacional menor a 32 semanas. trolado sin complicaciones.
■■Buen control materno en fase de embarazo y en centros médicos adecuados.
■■Evitar embarazos no planificados.
■■Control gineco obstétrico adecuado para pacientes gestantes.
■■Uso saludable del tiempo libre, prácticas deportivas, artísticas, u otros intereses que el o ella puedan tener.
■■Higiene del cuerpo, ducha diaria, cuidado de los dientes, lavado frecuente de manos.
■■Consensue y programe la visita de seguimiento.
■■Un control adecuado del embarazo, previene un parto prematuro y por lo tanto este problema.
658
27
CIE-10 H36.0
RETINOPATÍA DIABÉTICA
DEFINICIÓN
Microangiopatía retiniana secundaria a diabetes. Debido al problema de hipoxia crónica se presenta el desarrollo
de vasos de nueva formación en retina.
CLASIFICACIÓN
■■ Retinopatía diabética no proliferativa. ■■Retinopatía diabética proliferativa. ■■Edema macular diabético.
DIAGNÓSTICO
■■Presencia de diabetes. Laboratorio: Gabinete:
■■Disminución de la agudeza visual. ■■Glicemia en ayunas. ■■Examen de agudeza visual.
■■Hemoglobina glicosilada. ■■Fondo de ojo.
■■Tonometría ocular.
■■Biomicroscopía.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS 659
■■Control glicémico periódico. ■■Realice para control semestral:
■■Control de la obesidad. ●●Mapeos de retina.

■■Planeamiento alimentario hipocalórico. ●●Angiografía.
■■Medicación con hipoglicemiantes orales e insulina. ●●Fotocoagulación con láser previa evaluación.
■■Referencia al nivel II ó III. ●●Avastin intravítreo previa evaluación.
Retinopatía diabética – preproliferativa y edema macular Retinopatía diabética proliferativa
■■Fotocoagulación con laser. ■■Vitrectomía vía pars-plana y endo-láser.
■■Avastin intravítreo.
■■Triamcinolona intravítreo.

■■Baja de agudeza visual, referencia al nivel II ó III. ■■Control ambulatorio.
■■Buen control glicémico.
■■Medición periódica de glicemia en ayunas y hemoglobina glicosilada.
■■La información acerca de la diabetes es multidisciplinario y recomendamos la formación de clubes de diabéti-
cos, atendidos por profesionales de diferentes especialidades, supervisados por endocrinólogos o diabetólogos
y oftalmólogos, neurólogos, nefrólogos, nutricionistas, dermatólogos, psiquiatras.
28
CIE-10 H36.8
RETINOPATÍA HIPERTENSIVA (HIPERTENSIÓN ARTERIAL)

DEFINICIÓN
Presencia de alteraciones retino-vasculares asociadas con las cifras tensionales medias y otros factores de riesgo
como la arteriosclerosis, edad avanzada, enfermedades de la arteria carótida, etc.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE KEITH, WAGENER Y BARKER

GRADO Grado I Grado II Grado III Grado IV
SIGNOS Y ■■Hipertensión ■■Retinopatía hipertensiva ■■Retinopatía ■■Hipertensión
SÍNTOMAS benigna. más marcada. angioespástica maligna.

■■Estenosis o ■■Esclerosis moderada o moderada. ■■Todo lo anterior y
esclerosis marcada de las arteriolas ■■Edema retiniano. edema del disco

moderada de retinianas. ■■Manchas algodo- óptico.
las arteriolas ■■Reflejo luminoso arterial nosas y hemorra- ■■Las funciones
retinianas. exagerado. gias. renal y cardiaca

660 ■■No síntomas. ■■Compresión venosa en los ■■Esclerosis y le- pueden estar
■■Buen estado cruces arteriovenosos. siones espásticas afectadas.
general. ■■Tensión arterial persistente de las arteriolas ■■Supervivencia
y mayor que la del grupo I. retinianas. reducida.

■■Asintomática. ■■Tensión arterial
■■Buen estado de general. alta y sostenida.

■■Sintomática.
ANOS DE SUPERVIVENCIA EN PORCENTAJE

Años de
Grado I Grado II Grado III Grado IV
seguimiento
1 90 88 65 21
3 70 62 22 6
5 70 54 20 1
DIAGNÓSTICO
■■No tiene síntomas oculares hasta cuando la enferme- Gabinete:
dad está avanzada. ■■Examen de agudeza visual.
■■ Visión borrosa progresiva según el tiempo de evolución. ■■Fondo de ojo.
■■ Signos relacionados al grado de retinopatía hipertensiva. ■■Tonometría ocular.

28. RETINOPATÍA HIPERTENSIVA (HIPERTENSIÓN ARTERIAL)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
El tratamiento se basa en el control y manejo oportuno de la enfermedad de base: hipertensión arterial.
Nivel III
■■Endo-láser.
■■Vitrectomía.

■■Manejo por cardiología y control por oftalmo- ■■Para control ambulatorio.
logía a criterio del especialista
■■Buen control de la presión arterial.
■■Medición periódica de la PA.
■■La información acerca de la presión arterial es multidisciplinario y recomendamos la formación de clubes de
hipertensos, atendidos por profesionales de diferentes especialidades, supervisados por médico internista,
cardiólogos y oftalmólogos, nefrólogos, nutricionistas, psiquiatras.
■■Dieta con poca sal.
■■Educación en salud.
661

29
CIE-10 S05.9
TRAUMA OCULAR ABIERTO Y CERRADO

DEFINICIÓN
Cuando un trauma ocasiona solución de continuidad en párpado, conjuntiva y a veces en la córnea.
CLASIFICACIÓN
■■Trauma ocular no penetrante. ■■Quemaduras físicas.
■■Trauma ocular penetrante. ■■Erosión corneal, cuerpo extraño.
■■Quemaduras químicas (ácidos, álcalis).
DIAGNÓSTICO
■■Dolor ocular. Gabinete:
■■Visión borrosa, fotofobia. ■■Fondo de ojo.
■■Ojo rojo, lagrimeo. ■■OCT ocular.
■■Sensación de cuerpo extraño. ■■Ecografía ocular.
■■Edema corneal. ■■Examen completo con lámpara de hendidura, uso de
■■Hemorragia conjuntival o subconjuntival. fluoresceína.

662 ■■Presencia de herida conjuntival o escalera.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Dependiendo de la etiología, antibióticos tópicos: cloranfenicol al 0,5% aplicación cada seis horas por 3-5 días,
después del primer día.

■■ Oclusión compresiva por 24 horas previa aplicación de cloranfenicol. En caso de cuerpo extraño, extracción del mismo.
■■En caso de heridas, sutura.

■■En caso de quemaduras: anestesia tópica, lavado exhaustivo con agua, suero fisiológico o Ringer lactato por 30
minutos o más hasta conseguir un pH neutro. Luego se coloca homatropina al 1%, antibiótico cloranfenicol en
pomada al 1%, oclusión compresiva máximo 24 horas.
■■Analgésicos VO.
■■ Referencia a nivel II ó III dependiendo de la magnitud de la lesión y capacidad resolutiva del establecimiento de salud.
Nivel II y III
■■Internación.
■■Tratamiento específico de la patología.

■■A nivelII y III en caso de cualquier traumatismo ■■Resolución del cuadro agudo.
ocular severo. ■■Volver a controles mensuales.

29. TRAUMA OCULAR ABIERTO Y CERRADO
■■Control ambulatorio.
OBSERVACIONES
■■ Muchos pacientes por quemaduras químicas desarrollan leucomas cornéales que van a necesitar trasplante corneal.
■■Recomiende prácticas de higiene y alimentación saludables, relacionadas con estilos de vida y factores ambien-
tales de riesgo.
●●No consuma tabaco.
●●Evite el consumo de alcohol.
●●Acostúmbrese a consumir menos de seis gramos de sal al día. No utilice salero. Todo alimento que tenga sal
en exceso no debe consumirse.

●●Realice actividad física regular.
●●Realice alimentación saludable.
●●Use lentes protectores en algunas prácticas deportivas (ej. raqueta).
●●Consuma alimentos frescos y naturales y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
●●No consuma grasas de origen animal ni comida chatarra.
●●Lávese las manos después de usar sustancias químicas.
●●Evite esquinas puntiagudas en muebles.
●●Asegure buena iluminación de escaleras.
●●Mantenga pinturas y pesticidas fuera del alcance. 663

●●Uso y descarte adecuado de objetos punzocortantes.
●●Use accesorios recomendados durante la práctica de deportes y actividades que lo requieran.

●●Elija juguetes para niños según la edad, no permita el uso de proyectiles, flechas y dardos.
●●Uso saludable del tiempo libre, prácticas deportivas, artísticas, u otros intereses que el o ella puedan tener.
●●Higiene del cuerpo, ducha diaria, cuidado de los dientes, lavado frecuente de manos.
■■ Control oftalmológico oportuno en pacientes en riesgo.

30
CIE-10 H16.0
ÚLCERA CORNEAL (bacteriana, micótica o herpética)

DEFINICIÓN
Solución de continuidad del epitelio corneal superficial, producida por infección bacteriana, micótica o viral.
DIAGNÓSTICO
■■Dolor ocular, fotofobia, blefaroespasmo. ■■Frotis corneal: tinción Gram y para hongos.
■■ Disminución de la agudeza visual, hiperemia conjuntival. ■■Cultivo de secreción conjuntival.
■■Blefaritis vesicular e hiperplasia folicular. ■■Antibiograma de secreción conjuntival.
■■Ojos llorosos. ■■Queratometría.
■■Queratitis. ■■Tinción con fluoresceína o rosa de bengala de la
■■Edema palpebral. córnea.

■■Secreción conjuntival.
■■Ulceración corneal con o sin infiltrado circundante
(halo blanquecino).
COMPLICACIONES
664 ■■Leucomas cornéales. ■■Perforaciones cornéales. ■■Abscesos cornéales.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Oclusión del ojo afectado.
Nivel III
■■Administración de esquema antimicrobiano de acuerdo a etiología.
■■Úlcera de origen bacteriano: antibióticos:
●●Primera elección: gentamicina solución oftálmica 1 gota tópica cada tres horas por 5-7 días; o cloranfenicol
solución oftálmica 1 gota cada tres horas por 5 a 7 días.

●●Segunda elección: ciprofloxacina 0,3% tópica 1 gota cada tres horas por 5-7 días. Continuar con 1 gota cada
dos horas hasta su resolución completa.

●●Cambiar esquema antibiótico según el resultado del antibiograma y evolución clínica.
■■Úlcera de origen micótico: anfotericina B 0,15% (tópica) 1 gota cada minuto por cinco minutos, 1 gota cada 30
minutos.
■■Úlcera de origen herpético: aciclovir 3% ungüento tópico tres veces al día. NO UTILIZAR CORTICOIDES
POR RIESGO DE PERFORACIÓN OCULAR.

■■Debridación de los bordes de la úlcera epitelial bajo sedación, si el cuadro no mejora.
30. ÚLCERA CORNEAL (bacteriana, micótica o herpética)

■■Enúlceras graves o perforación corneal, se reco- ■■Revitalización
corneal sin complicaciones.
mienda el recubrimiento conjuntival de emergencia ■■Volver
para trasplante de córnea. ■■Recomendar prácticas de higiene.

Recomiende:
■■Prácticas de higiene, aplicando normas de bioseguridad y alimentación saludable.
fase aguda.
tratamiento.
■■Eliminación de las gasas utilizadas a la bolsa roja.
■■Utilización de lentes de protección en determinadas actividades.
665

31
CIE-10 H20.9
UVEÍTIS
DEFINICIÓN
Inflamación del tracto uveal que si afecta el iris se denomina iritis, si afecta el cuerpo ciliar iridociclitis y si afecta
coroides y retina se denomina coriorretinitis, puede presentarse en forma aguda o crónica.
CLASIFICACIÓN
■■Anterior: iritis. ■■Intermedia: iridociclitis. ■■Posterior: retinitis, coroiditis y
vitritis.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIO CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Dolor ocular. ■■Sensación de cuerpo extraño. Laboratorio:
■■Hiperemia. ■■Inyección ciliar. ■■Fondo de ojo.
■■Fotofobia. ■■Precipitados queráticos en endo- ■■Ecografía ocular.
■■Lagrimeo. telio corneal. ■■Pruebas de laboratorio, descartar
■■Visión muy borrosa. ■■Células en humor acuoso. toxoplasmosis, toxocariasis, tu-

666 berculosis, sífilis, artritis, sarcoido-
sis y espondilitis anquilopoyética.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Diagnóstico y referencia a nivel III.
■■Es importante en diagnóstico de la enfermedad de base y su tratamiento.
Nivel III
■■Atropina al 1% 1 gota cada 12 horas de acuerdo a evolución del cuadro.
■■Esteroides tópicos:
●●Primera opción: dexametasona 0,1% 1 gota cada seis horas.
●●Segunda opción: betametasona 0,1% 1 gota cada seis horas.
■■Si la uveítis es severa y no responde a la terapéutica tópica, considerar la inyección peri ocular de esteroides; si
con esta medida no se controla añadir corticoides de manera sistémica o finalmente agentes inmunosupresores.
■■De acuerdo a la etiología administrar tratamiento específico para la enfermedad de base.
■■Debido a la gran incidencia de uveítis por TOXOPLASMOSIS se recomienda:
●●Pirimetamina 25 mg tres comprimidos por día por tres días y continuar con un comprimido por día por 30 días.
●●Sulfadiazina 500 mg 2 comprimidos cada seis horas por 30 días.
■■Corticoides sistémicos por vía oral.
■■Corticoides tópicos y atropina al 1% en colirio.
■■Ácido fólico o levadura de cerveza interdiario.

31. UVEÍTIS

■■A nivelsuperior, ante la siguiente señal de alarma: ■■Resolución del cuadro.
●●Pérdida de visión. ■■Volver a control cada semana y luego recomendar
controles mensuales.
■■Control semanal de plaquetas.
■■Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable, relacionadas con estilos de vida y factores de ries-
go ambientales.
■■Aplicar normas de bioseguridad.

667

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES POR TEJIDO Y REGIÓN

1. Consulta oftalmológica y re-consulta.
2. Conjuntiva: conjuntivitis aguda bacteriana y viral, micótica, conjuntivitis del recién nacido, conjuntivitis crónica,
conjuntivitis alérgica.
3. Córnea: queratitis, cuerpo extraño corneal. Abscesos cornéales, queratomalasia, opacidades cornéales.
4. Escleral: escleritis, estafilomas anteriores y posteriores, escleromalacia, escleromalacia perforans.
5. Párpados: chalazión, orzuelo, ptosis congénita, adquirida, tumores, blefaritis.
6. Glándula lacrimal: dacriocistitis aguda adquirida, dacriocistitis del recién nacido.
7. Estrabismos congénitos, exotropia, endotropias, estrabismos en A, V, Y, X, endotropias-forias.
8. Úvea: uveítis anterior, media, posterior.
9. Retina: oclusiones venosas, arteriales, desprendimiento de retina, retinopatía diabética, retinopatía
hipertensiva, degeneración macular relacionada con la edad, retinopatía del prematuro.
10. Glaucoma simple, agudo, congénito, secundario.
11. Cristalino: catarata senil, catarata congénita, catarata traumática, catarata tóxica.
12. Quemaduras químicas, físicas, de polo anterior.
13. Trauma ocular y cuerpo extraño, traumas de anexos, palpebrales con lesión de canalículo lagrimal. Traumas
cerrados superficiales (úlceras cornéales, heridas conjuntivales), traumas abiertos (heridas cornéales y
668 escleral). Cuerpos extraños intraoculares. Trauma en polo anterior y en polo posterior.
669
NNAC – UNIDAD 11 – ENFERMEDADES DEL OÍDO Y DE LA APÓFISIS MASTOIDES

XXXXXXXXXX
CONTENIDO

1. Otitis media (aguda y crónica) ...................................................................................................................................................... 00
2. Mastoiditis .................................................................................................................................................................................................... 00
3. Cuerpos extraños en oído externo y tapón de cera ..................................................................................................... 00
670
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 671






672



1
CIE-10 H65 – H66
OTITIS MEDIA (AGUDA Y CRÓNICA)

DEFINICIÓN
Es la inflamación e infección de la mucosa del oído medio (caja timpánica mastoides y trompa de Eustaquio).
CLASIFICACIÓN
Otitis media aguda: Otitis media crónica:
■■Sin perforación. ■■Simple.
■■Con perforación. ■■Colesteatomatosa.
■■Fibroadhesiva (a tímpano cerrado).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN
Otitis media aguda: Otitis media crónica:
■■Episodio corto y doloroso relacionado con disfunción ■■Inflamación de la mucosa del oído medio, que dura
de la trompa de Eustaquio (menores de seis meses a tres o más meses, con otorrea intermitente y sin
cinco años). tendencia a la curación o a tímpano cerrado. 673
CRITERIOS CLÍNICOS DE ACUERDO A LA EDAD

Adultos: Niños: Lactantes:
■■Otalgia intensa. Además de lo anterior se presentan: ■■Movimientos violentos poco co-
■■Otorrea (drenaje del oído). ■■Irritabilidad. munes de la cabeza (azotamiento
■■Prurito en el oído o en el conducto ■■Escalofríos. de la cabeza).
auditivo externo. ■■Náuseas.
■■Hipoacusia. ■■Vómitos.
■■Tinnitus (zumbido en oído). ■■Diarrea.
■■Mareo. ■■Inapetencia.
■■Fiebre. ■■Decaimiento.
■■Cefalea. ■■Coriza.
■■Sensación de oído ocupado.
■■Dolor abdominal sin causa gas-
troenterológica.
Gabinete:
■■Radiografía de senos paranasales por sinusitis complicada con OMA.
■■Radiografía lateral de rinofaringe (CAVUM) para hipertrofia de adenoides.
■■ Radiografía utilizando técnica de Schuller bilateral, y tomografía en caso de colesteatoma o radiografía Chausse III.
■■Audiometría tonal, logoaudiometría (en mayores de cinco años), impedanciometría (lactantes, niños/niñas,
adolescentes).
TRATAMIENTO MÉDICO
Nivel I
Infección aguda del oído
En otitis media aguda:
■■ Antiinflamatorios: paracetamol en niños/niñas VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8 horas; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada
4-8 horas. Adultos 500 mg VO cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada 4-6 horas (NO USAR EN EMBARAZADAS).
■■ Antiinflamatorios locales durante tres días según disponibilidad (sólo en mayores de 14 años) con tímpano cerrado.
■■Antibióticos durante 10 a 14 días:
●●1ª opción: amoxicilina o amoxicilina más inhibidor de betalactamasa (cálculo basado en la amoxicilina): niños/
niñas VO 80-90 mg/Kg./día fraccionado cada ocho horas; adultos VO 0,75-1.5 g fraccionado cada ocho horas.
●●2ª opción: cotrimoxazol en niños/niñas VO (trimetoprim 8-10 mg/Kg./día + sulfametoxazol 40-50 mg/Kg./día), fracciona-
do cada 12 horas; adultos VO trimetoprim 320-480 mg + sulfametoxazol 1.600-2.400 mg fraccionada cada 12 horas.
●●3ª opción: cefalosporinas de primera generación, cefradina 50 mg/Kg./día fraccionado cada 6-8 horas.
●●4ª opción: en alérgicos a betalactámicos utilizar macrólidos: eritromicina o claritromicina.
En otitis media (OMC) con perforación:

■■Antibióticos locales: gotas óticas de ciprofloxacino con o sin corticoides. Tratamiento ototópico: polimixina B +
neomicina + corticoide 3 a 4 gotas óticas cada seis horas por 14 días; ó ciprofloxacina + hidrocortisona, 3 gotas
cada seis horas, durante dos semanas, previo aseo cuidadoso del oído.
■■Enseñar a la madre a tratar la supuración del oído (no introducción de cotonetes u otros instrumentos).
■■Evitar entrada de agua al oído durante la ducha (tapón de algodón con vaselina).
674 ■■Indicar a la madre cómo reconocer los signos de alarma y volver de inmediato (meningitis).
Infección crónica del oído:

■■Secar el oído con gasa, frecuente y externamente.
■■Ciprofloxacina en gotas: 3 gotas dos veces al día durante dos semanas después del aseo cuidadoso del oído.
■■Hacer seguimiento 5 a 7 días después.
■■Enseñar a la madre cómo secar el oído usando gasa.
■■Referencia al nivel III ORL cuando:
●●La evolución es desfavorable en los siete primeros días de tratamiento.
●●Las medidas farmacológicas no son efectivas para timpanocentesis (miringotomía) en otitis media recurrente.
Nivel III
■■Evaluación clínica, radiológica y audiológica.
■■Otoscopia:
●●Otitis media aguda: membrana timpánica: hiperemia periférica y central, con poca movilidad de la membrana,
abombamiento, presencia de líquido en oído medio.
●●Otitis media aguda (OMA) supurativa: perforación timpánica central con otorrea serosa, mucosa o mucopurulenta.
●●Otitis media crónica a tímpano cerrado: fibroadhesiva, se observa retracción importante de membrana timpánica.
●●Otitis media crónica simple: perforación timpánica central, mucosa de oído medio hipertrófica, hiperplasia o
mucosa oído medio normal.
●●Otitis media crónica colesteatomatosa: perforación timpánica marginal, imagen blanco nacarada en región
apical, a veces presencia de pólipo.
■■Limpieza otomicroscópica.
■■Timpanocentesis (por especialista) en caso de no mejoría de los síntomas.
■■Evaluación quirúrgica: timpanocentesis (por especialista) en caso de no mejoría de los síntomas.
1. OTITIS MEDIA (AGUDA Y CRÓNICA)
A nivel III ante las siguientes señales: En niños además cuando existe:
■■Otalgia mayor a siete días, para timpanocentesis. ■■Hipertrofia adenoamigdalina para cirugía.
■■Otorrea mayor a siete días pese a tratamiento anti- ■■Hipoacusia y retraso en el desarrollo del lenguaje
biótico. para equipamiento audio protésico.

■■Recurrencia de otitis media para tratamiento quirúrgi- ■■Meningitis.
co, tímpanoplastia. ■■Obstrucción nasal: desvío de tabique nasal, hipertro-
■■Mastoiditis (infección de la mastoides con abomba- fia de adenoides, poliposis nasal.

miento o fistula). ■■ Alteraciones rinosinusales (rinitis alérgica y/o sinusitis).
■■Colesteatoma: para cirugía tímpanoplastia o mastoi-
dectomía.
■■Resolución
del problema de salud. ■■Para continuar controles en forma ambulatoria.
■■Recomendar prácticas de higiene personal.

■■Cuidados higiénicos y tratamiento de los oídos. Recomendar no utilizar cotonetes.
■■Utilizar pañuelos desechables, evitar el pañuelo de tela.
■■Los niños/niñas no deben acudir a la escuela durante la fase aguda.
■■Precauciones relativas al exudado y las secreciones.
■■Desinfectar las superficies de contacto común. 675


■■Hacer hincapié en la necesidad de aplicar la bioseguridad.
■■Evitar ingreso de agua al oído (usar tapón de algodón con vaselina). No piscina en caso de patología activa y
perforación timpánica.
■■Hacer hincapié en la necesidad de lavarse las manos antes y después de cada manipulación en la higiene y
el tratamiento, además de lavado frecuente de las manos con jabón o un desinfectante suave, sobre todo en
momentos clave como después de sonarse la nariz, antes de comer y preparar alimentos, después de uso del
baño higiénico.
■■En niños menores de dos años verificar carnet de vacunación y crecimiento y desarrollo.
2
CIE-10 H70.9
MASTOIDITIS
DEFINICIÓN
Es la infección bacteriana de la apófisis mastoides, originada por una otitis media aguda o crónica, que se disemina
hasta las celdas mastoideas del hueso, alterando y deteriorando su estructura ósea en forma de panal por una
invasión infecciosa, de mayor frecuencia en niños/niñas, adolescentes y jóvenes
DIAGNÓSTICO
■■Síntomas de otitis media aguda y de otitis media Gabinete:
crónica (otalgia, otorrea, fiebre, cefalea, perforación ■■Otoscopia: anomalías en la membrana timpánica.
timpánica). ■■Radiología proyección de Schüller bilateral.
■■Irritabilidad. ■■TAC oídos y mastoides (según disponibilidad).
■■ Dolor intenso retroauricular con hiperemia de la región.
■■Hinchazón retroauricular.
■■Síntomas y signos de meningitis.
676 Nota: La mastoiditis puede ser confundida por los pa-

dres con una infección de origen odontológico o una
parotiditis.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Tratamiento sintomático.
■■Sospecha diagnostica, inicie antibióticos primera dosis con penicilina procaínica: niños/niñas con peso menor a
40 Kg. IM 50.000 UI/Kg./día fraccionada cada 12 horas, personas con peso mayor a 40 Kg. IM 1.200.000 UI y
referencia al nivel II ó III de atención.
Nivel III
■■Internación.
■■Antibióticos durante 10 días: niños/niñas, cefotaxima IV 100 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas; o cloxacili-
na IV 50-100 mg/Kg./día, fraccionado cada seis horas. Adultos cloxacilina 1-4 g cada 24 horas fraccionado cada
seis horas durante 1 a 4 semanas; o clindamicina 600 mg VO cada ocho horas.
■■Analgésicos antiinflamatorios: paracetamol niños/niñas VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; o ibuprofeno VO
8-10 mg/Kg./dosis cada 4-8 horas. Adultos paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600
mg cada 6-8 horas (NO USAR EN EMBARAZADAS).
■■Corticoterapia: dexametasona niños/niñas IV 0,6-1 mg/Kg./dosis IV cada seis horas; adultos IV, IM, VO 0,75-9
mg/día, fraccionado cada 12 horas.

2. MASTOIDITIS
■■Incisión y drenaje de la mastoiditis (limpieza quirúrgica).
■■Mastoidectomía.
■■Tímpanoplastia.

■■Nivel I, ante sospecha diagnóstica inicie antibióticos y ■■Resolución
clínico quirúrgica.
refiera a nivel II ó III. ■■Volver
■■Recomendar prácticas de higiene.
■■En niños menores de dos años verificar carnet de vacunación y crecimiento y desarrollo.
■■Utilizar pañuelos desechables.
■■Evitar el pañuelo de tela.
■■Lavado frecuente de las manos con jabón o un desinfectante suave.
■■Cuidados higiénicos y tratamiento de los oídos.
■■Precauciones relativas al exudado y las secreciones.
■■Los niños/niñas no deben acudir a la escuela durante la fase aguda.

677
■■Lavarse constantemente las manos, sobre todo en momentos clave como después de sonarse la nariz, antes

de comer y preparar alimentos.
■■Desinfectar las superficies de contacto común.
3
CIE-10 T16
CUERPOS EXTRAÑOS EN OÍDO EXTERNO Y TAPÓN DE CERA

DEFINICIÓN
Cualquier elemento cuya presencia en el conducto auditivo externo (CAE), es excepcional e impropio del mismo.
Acumulación de la secreción de las glándulas ceruminosas, glándulas sebáceas y detritus en el CAE.

DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS CLASIFICACIÓN
■■Sensación de cuerpo extraño en CAE. Cuerpos extraños animados:
■■Otodínia. ■■Insectos.
■■Hipoacusia. ■■Miasis.
■■Otorrea.
Cuerpos extraños inanimados:
■■Otorragia.
■■Orgánicos (vegetales, semillas, etc.).
■■Sensación vertiginosa.
■■Inorgánicos (plásticos, pilas de reloj, metales, agujas,
■■Acufeno/Tinnitus.
punta de lápiz, etc.).
■■Con la otoscopia se visualiza el cuerpo extraño y el
tapón de cera.
678
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■ Evitar lavado de oído ante la sospecha de cuerpos extraños inanimados orgánicos (pueden ser hidrófilos: semillas).
■■Evitar manipulación sin instrumental adecuado para oído (otomicroscopio, micropinzas).
EN CASO DE TAPÓN DE CERA:

■■Colocación de gotas cerumenolíticas (glucerina, agua oxigenada) durante cuatro días para luego recién realizar
lavado evacuador de oído con agua destilada tibia a 37°C + 1 ml de alcohol.

■■Antes de proceder al lavado de oído para tapón de cera, se debe verificar antecedentes de otorrea crónica,
otalgia reciente, diabetes o perforación timpánica.
EN CASO DE CUERPO EXTRAÑO ANIMADO:

■■Inmovilizar o matar al insecto utilizando gotas de alcohol, glicerina, éter durante una a dos horas, luego lavado
evacuador de oído con agua destilada tibia a 37°C + 1 ml de alcohol.
EN CASO DE CUERPO EXTRAÑO INANIMADO ORGÁNICO:

■■Aplicar 3 gotas de alcohol cada ocho horas durante 3 ó 4 días, luego lavado evacuador de oído con agua desti-
lada tibia a 37°C + 1 ml de alcohol.

■■Valorar la resolución y el procedimiento, de lo contrario referir al nivel II ó III.
Nota: todo paciente manipulado debe ser evaluado siempre por el especialista.
Nivel II y III
■■Extracción instrumental bajo otomicroscopía.
3. CUERPOS EXTRAÑOS EN OÍDO EXTERNO Y TAPÓN DE CERA
EN CASO DE CUERPO EXTRAÑO INANIMADO INORGÁNICO:

■■Lavado evacuador de oído con agua destilada tibia a 37°C + 1 ml de alcohol.
■■No intentar realizar lavado de oído ni extracción instrumental por más de una oportunidad.
COMPLICACIONES
■■Sangrado. ■■Otitis
externa, otomicosis. ■■Cofosis.
■■Perforación timpánica. ■■Lesión de la cadena osicular.

■■NivelIII, ante cualquier signo de complicación y/o ■■Removido cuerpo extraño y resuelta la complicación
fracaso en la remoción del cuerpo extraño. sin evidencia de complicaciones.
■■Para control en establecimiento de salud de nivel I.
■■En niños/niñas menores de dos años verificar carnet de vacunación y crecimiento y desarrollo.
■■Cuidados higiénicos y tratamiento de los oídos.
fase aguda. 679


■■Consumo de alimentos saludables: frutas, verduras, cereales, etc.
■■Lavarse constantemente las manos sobre todo en momentos clave como después de sonarse la nariz, antes de
comer y preparar alimentos.

■■Desinfectar las superficies de contacto común.
680
681
NNAC – UNIDAD 12 – ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO

XXXXXXXXXX
CONTENIDO

1. Fiebre reumática sin mención de complicación cardiaca y
fiebre reumática con complicación cardiaca ...................................................................................................................... 00
2. Hipertensión arterial sistémica o esencial ........................................................................................................................... 00

3. Trombo embolismo pulmonar – Embolia pulmonar ...................................................................................................... 00
4. Insuficiencia cardiaca .......................................................................................................................................................................... 00
5. Enfermedad isquémica del corazón ......................................................................................................................................... 00
5.1. Angina de pecho estable ...................................................................................................................................................... 00

5.2. Síndrome coronario agudo ................................................................................................................................................. 00

5.3. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST .................................................................... 00

682 5.4. Angina inestable/Infarto de miocardio sin elevación de segmento ST ............................................... 00

6. Obstrucción arterial aguda .............................................................................................................................................................. 00

7. Obstrucción arterial crónica ............................................................................................................................................................ 00
8. Trombosis venosa profunda ........................................................................................................................................................... 00
9. Várices miembro inferior ................................................................................................................................................................... 00
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 683






684



1
CIE-10 I00 – I01
FIEBRE REUMÁTICA SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN CARDIACA

Y FIEBRE REUMÁTICA CON COMPLICACIÓN CARDIACA
DEFINICIÓN
Es una enfermedad inflamatoria, no supurativa, tardía, secundaria a una infección faríngea causada por el estrepto-
coco grupo A de Lancefield, que afecta a las articulaciones, piel, tejido celular subcutáneo, sistema nervioso central
y corazón, en personas susceptibles a contraer la enfermedad.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
El diagnóstico se basa en la presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. La corea de Syden-
ham por sí sola hace el diagnóstico. Estos criterios deben estar acompañados de evidencia clínica, serológica o
bacteriológica de estreptococia reciente.
Criterios mayores: Criterios menores:
■■Poliartritis: toma grandes articulaciones, es asimétri- ■■Artralgias*.
ca, es migratoria, dura en la misma articulación una a ■■Fiebre. 685

dos semanas y calma con la aspirina. ■■Reactantes de fase aguda presentes (VES, PCR

■■Carditis: taquicardia persistente, presencia de soplos, positiva, leucocitosis).
tercer ruido cardiaco, cardiomegalia y/o insuficiencia ■■Incremento de anticuerpos anti estreptocócicos
cardiaca. (ASTO desde 333 unidades Tood).

■■Corea de Sydenham: movimientos involuntarios e ■■Compromiso cardíaco manifestado en el electrocar-
in-coordinados de las extremidades, que desaparece diograma por prolongación del intervalo PR mayor de
durante el sueño, inestabilidad afectiva, no coincide 0,20 segundos.
con la artritis.
* No confundir con artritis.
■■ Eritema marginado: localizado en tronco y extremi-
dades, nunca en la cara, tamaño variable, sin prurito,

multiforme, con el centro claro y la periferia eritematosa.
■■Nódulos subcutáneos: localizada cerca de las articu-
laciones de 0,5 a 2 cm de tamaño, consistencia firme

e indolora.
Laboratorio (necesarios, sin embargo inespecíficos Gabinete:
para el diagnóstico): ■■Rx de tórax (cardiomegalia, aumento de la trama vas-
■■Hemograma. cular pulmonar, convexidad de la arteria pulmonar).

■■VES, PCR. ■■ECG (prolongación del intervalo PR).
■■Cultivo faríngeo para estreptococos del grupo A. ■■Ecocardiografía Doppler (en hospital de nivel II y III).
■■ASTO, Streptozyme, según disponibilidad.

■■Artritis infecciosa. ■■Artritis reumatoide. ■■Osteoartralgias de creci- ■■Miocarditis (viral, bacte-
miento. riana, parasitaria, etc.).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FARINGITIS BACTERIANA Y VIRAL
VARIABLES FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA FARINGITIS VIRAL
Edad. 5 a 15 años. Cualquier edad.
Comienzo. Súbito en horas. Lento.
Faringe. Exudados. Úlceras y vesículas.
Cuello. Ganglios dolorosos. Ausentes.
Odinofagia. Presente. Presente.
TRATAMIENTO
A. Tratamiento anti estreptocócico
■■Administre uno de los siguientes medicamentos:
●●Penicilina benzatínica: niños con peso menor a 40 Kg. IM 600.000 UI dosis única. En caso de alergia a la
penicilina administrar eritromicina VO 50 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas por 10 días; o claritromicina
1 mg/Kg./día, cada 12 horas por 10 días.
●● Personas con peso mayor a 40 Kg. penicilina benzatínica IM 1.200.000 UI dosis única. En caso de alergia a betalactámi-
cos claritromicina VO 500 mg cada 12 horas por cinco días; o ciprofloxacino VO 500 mg cada 12 horas por 5 a 7 días.
B. Tratamiento antiinflamatorio
■■Pacientes sin carditis: aspirina VO 100 mg/Kg./día dividida cada ocho horas administrada después de las
686 comidas, durante 14 días, luego reducir 25% de la dosis cada semana.
■■Paciente con carditis (se recomienda internación): corticosteroides, prednisona VO 1 mg/Kg./día distribuida
cada 12 horas (máximo 60 mg/día) por 14 días, disminuir 20% de la dosis cada semana en forma progresiva.
Corresponde en caso de pacientes con cardiopatía reumática crónica y enfermedad valvular, excepcionalmente
casos agudos (sujeto a discusión en hospital de nivel III).
■■ Todos los pacientes con criterios clínicos de carditis leve a moderada deben ser evaluados por cardiología pediátrica.
■■Los pacientes con corea deben ser evaluados por neurología pediátrica.
■■Resuelto el episodio agudo. ■■Con tratamiento e indicaciones escritas, haciendo
■■El seguimiento del paciente con fiebre reumática es énfasis en la profilaxis secundaria.
permanente y de por vida.
RECOMENDACIONES
Profilaxis secundaria, administre:
■■Penicilina benzatínica IM 1.200.000 UI por mes, por cinco años o hasta los 18 años en ausencia de carditis.
■■En pacientes con carditis leve el tratamiento es durante 10 años o hasta los 25 años.
■■En pacientes con carditis moderada a severa, cirugía cardiaca (prótesis valvulares, plastias); la profilaxis es de
por vida, las dosis indicadas cada 30 días.

■■En caso de alergia a la penicilina administre: eritromicina VO 500 mg cada 12 horas.
■■Pacientes con corea administrar: haloperidol VO 0,5-1 mg/día, añadir cada tres días 0,5 mg, hasta alcanzar la
dosis de 5 mg/día, tratamiento por un mes.

1. FIEBRE REUMÁTICA SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN CARDIACA Y FIEBRE REUMÁTICA CON COMPLICACIÓN CARDIACA

■■El servicio de salud debe promover:
●●Medidas de profilaxis primaria (evitar la enfermedad o primer brote reumático).
●●Diagnóstico y tratamiento correcto de la faringitis.
●●Profilaxis secundaria estricta (evitar nuevos brotes de fiebre reumática).
■■La mejor forma de prevenir la fiebre reumática es diagnosticando y tratando apropiada y oportunamente las
infecciones orofaríngeas causadas por el estreptococo.

■■Las amigdalitis crónicas deben ser observadas por un año, en caso de no responder a terapia antibiótica, esta-
blecer la necesidad de amigdalectomía.

■■Medidas higiénico dietéticas y de alimentación.
687

2
CIE-10 I10
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA O ESENCIAL

DEFINICIÓN
La hipertensión arterial sistémica (HAS) es la elevación sostenida de la presión arterial sistólica igual o mayor a
140 mmHg y/o presión arterial diastólica igual o mayor a 90 mmHg (tomando en cuenta la desaparición de ruidos),
medidas en tres lecturas por visita, obtenidas en dos consultas.
En la mujer embarazada tomar en cuenta que la elevación de la presión arterial debe ser mayor a 140/85 o un incre-
mento mayor de 30 mmHg para la sistólica o 15 mmHg para la diastólica, sobre la cifra basal (evaluar antecedente
de HAS previo al embarazo).
CLASIFICACIÓN
CUADRO 1: CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Clase Sistólica en mmHg Diastólica en mmHg
Normal Menor de 120 Menor de 80
Pre-hipertensión 120 a 139 80 a 89
Hipertensión estadio 1 140 a 159 90 a 99
688 Hipertensión estadio 2 Mayor o igual a 160 Mayor o igual a 100
Fuente: 7º Consenso.
Nota: cuando la cifra de presión arterial sistólica o diastólica en las tres mediciones corresponde a diferentes clases
de HAS, se toma la más elevada de las presiones sistólica o diastólica para asignar la etapa de HAS que pertenece.
ETIOLOGÍA
1. HAS Primaria o esen-
cial, causa desconocida 2. HAS secundaria o de causa conocida (5-10% de los casos):
(90-95% de los casos).
■■Enfermedad parenqui- ■■Hipotiroidismo. ■■Hiperaldosteronismo
matosa renal. ■■Feocromocitoma. primario.

■■Enfermedad vascular ■■Coartación de la aorta. ■■Acromegalia.
renal. ■■Policitemia vera y eritro- ■■Síndrome de apnea del

■■Medicamentos (corticoi- citosis. sueño.
des). ■■Inducida por el emba- ■■Enfermedad de Paget.
■■Síndrome de Cushing. razo.
■■Hipertiroidismo. ■■Hiperparatiroidismo.
FACTORES DE RIESGO
■■Sedentarismo. ■■Abuso de alcohol. ■■Obesidad. ■■Enfermedad renal.
■■Elevada ingesta de sal. ■■Hiperlipidemias. ■■Diabetes mellitus. ■■Edad: > de 55 años en
■■Tabaquismo. ■■Hereditario. ■■Gota. varones y 65 años en
mujeres.
2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA O ESENCIAL
DIAGNÓSTICO
Hay tres oportunidades en el diagnóstico:
■■Es asintomática en la primera fase de la enfermedad, se diagnostica en forma casual en campañas o chequeos
pre trabajo.
■■Es un hallazgo, durante la consulta o en la hospitalización por otras enfermedades.
■■Presencia de síntomas y signos, asociados a la hipertensión (complicaciones).
CRITERIOS CLÍNICOS
ANAMNESIS – INTERROGATORIO:
1. La HAS esencial aproximadamente en un 50% de casos es asintomática.
2. Interrogar acerca de antecedentes familiares de HAS, enfermedad cardiovascular, muerte súbita, enfermedad
renal, diabetes, dislipemia, gota.
3. Factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, dislipidemia (hipercolesterolemia hipertrigliceridemia), obesidad,
diabetes, antecedentes familiares, sedentarismo, estrés y edad (sexo masculino mayor de 55 años, sexo
femenino mayor de 65 años).
4. Historia previa de HAS: duración, motivo del diagnóstico, evolución, cifras más altas registradas, tratamientos
previos (tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad) uso de drogas (cocaína, marihuana y otros).
5. Síntomas actuales relacionados con las complicaciones:
■■Enfermedad renal: nicturia, polaquiuria, hematuria.
■■ Enfermedad cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, edema de miembros inferiores, arritmias cardiacas.
■■Enfermedad del sistema nervioso: cefalea, mareos, desorientación, convulsiones, visión borrosa, ataxia, AVC.
■■Vasos periféricos: impotencia sexual, claudicación intermitente.

689
■■Retinopatía: disminución agudeza visual.

■■Síndrome de apnea de sueño: obesidad, ronquido, períodos de apnea mayores de 10 segundos.
■■Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.
■■Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HAS.
■■Hábitos dietéticos relacionados con ingesta de sal.
EXAMEN FÍSICO:
El examen físico no debe dejar de profundizar en los siguientes elementos:
■■Toma correcta de la presión arterial.
■■Peso, talla, índice de masa corporal, circunferencia abdominal.
■■Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HAS y diabetes.
■■Cuello: carótidas, yugulares, tiroides.
■■ Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y la frecuencia, aumento del tamaño cardiaco, soplos, chasquidos, 3º y 4º ruidos.
■■Auscultación pulmonar: estertores, bronco espasmo.
■■Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
■■Extremidades: edema, pulsos (radiales, femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores), soplos femorales.
■■Examen de la piel.
■■Exploración neurológica.
El paciente con sospecha de HAS durante un examen de detección en campañas, deberá acudir para estudio y
confirmación diagnóstica, sin medicación antihipertensiva, en un centro de salud cercano.
El diagnóstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos tres mediciones, tomadas al menos en
dos visitas posteriores a la detección inicial.
■■Hemograma. ■■Electrocardiograma (ECG).
■■Examen general de orina. ■■Radiografía PA de tórax.
■■Creatinina. ■■Ecocardiograma Doppler.
■■Electrolitos (potasio sérico). ■■Estudio de Holter si se detectan arritmias.
■■Glicemia. ■■Ergometría en banda sin fin.
■■Calcemia.
■■Colesterol, triglicéridos, HDL, LDL, VLDL.
Medición de la presión arterial

■■El paciente se abstendrá de fumar, tomar café, productos cafeinados y refrescos de cola, por lo menos 30
minutos antes de la medición. No deberá tener necesidad de orinar o defecar. Estará tranquilo y en un am-
biente apropiado.
■■Se efectúa después de por lo menos cinco minutos de reposo. Debe estar sentado con buen soporte para la
espalda, y con el brazo desnudo, apoyado y flexionado a la altura del corazón.

■■En la revisión clínica más detallada y en la primera evaluación del paciente, la presión arterial debe ser medida
en ambos brazos y, ocasionalmente en el muslo. La toma se la realizará en posición sentada, supina y de pie,
con la intención de identificar cambios posturales significativos.
Equipo y características:
■■Aconsejable usar un esfigmomanómetro de mercurio, o en caso contrario uno aneroide recientemente calibrado
690 (la calibración deberá hacerse dos veces al año con esfigmomanómetro de mercurio como patrón de referencia).
■■El ancho del brazalete deberá cubrir ⅔ del brazo.
Técnica:
■■El operador se sitúa de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de mercurio. Se asegurará
que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar. Colocará el brazalete en el brazo a
la altura del corazón, situando la marca del manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde inferior del
mismo 2 cm por encima del pliegue del codo.
■■Se palpa la arteria humeral, se colocará el diafragma del estetoscopio sobre la arteria, se inflará rápidamente el
manguito hasta que el pulso desaparezca, a fin de determinar por palpación el nivel de la presión sistólica. Se
infla el manguito hasta 30 ó 40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la presión sistólica y se desinflará a una
velocidad de aproximadamente 2 mmHg por segundo.
■■Deben hacerse tres mediciones con intervalos de tres minutos y obtener su promedio, si difieren en más de 5
mmHg, deben hacerse nuevas mediciones.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Si el diagnóstico es HAS, la evaluación inicial de todo paciente hipertenso debe lograr los siguientes objetivos:
■■Controlar la hipertensión arterial.
■■Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
■■Valorar la presencia de afección de órganos diana (cerebro, corazón, riñones, vasos periféricos, retina).
■■Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.
■■El médico, con apoyo del equipo de salud, deberá elaborar y aplicar un plan de manejo integral del paciente, y
registrarlo adecuadamente en el expediente clínico.

CUADRO 2: TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEGÚN RIESGO CARDIOVASCULAR*

CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO SEGÚN FACTORES DE RIESGO (FR), LESIONES
DE LA PRESIÓN DE ÓRGANOS DIANA (LOD)/ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ARTERIAL (ECV)
RIESGO A RIESGO B RIESGO C
(Sin FR, sin LOD (Con un FR sin diabetes, (Con LOD/ECV y/o diabetes,
y sin ECV) ni LOD ni ECV) con o sin FR)
Pre-hipertensión Cambio de estilos de vida. Cambio de estilos de vida. Tratamiento farmacológico y
cambio de estilos de vida.
Estadio 1 Cambio de estilos de vida Cambio de estilos de vida Tratamiento farmacológico y
por 12 meses. por seis meses. cambio de estilos de vida.
En pacientes con múltiples

FR iniciar tratamiento far-
macológico.
Estadio 2 Tratamiento farmacológico y Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico y
cambio de estilos de vida. y cambio de estilos de vida cambio de estilos de vida.
FR = factores de riesgo; LOD = lesión en órganos diana; ECV = enfermedad cardiovascular.
* Séptimo consenso de Hipertensión arterial (a ser actualizado periódicamente).
Ejemplo de utilización del cuadro para definir tratamiento: paciente diabético con presión arterial de 142/94, hiper-
trofia ventricular izquierda (HVI), con factor de riesgo mayor (diabetes) se clasificará como estadio 1 y riesgo C por
lo que debe iniciarse el tratamiento farmacológico y cambios en los estilos de vida. 691
El plan de manejo debe incluir:

a. Cambios de estilos de vida.
b. El tratamiento farmacológico, alcanzar presión arterial menor a 130/80 por diabético.
c. Control de factores de riesgo (control de diabetes).
d. Control y tratamiento de lesión de órgano diana (hipertrofia de ventrículo izquierdo).
e. La vigilancia de complicaciones.
ESTABLECIMIENTO DE METAS DE TRATAMIENTO:

La meta principal del tratamiento consiste en lograr una P.A. <140/90.
En general el objetivo del tratamiento es lograr cifras normales de presión arterial menores de 140/90 mmHg y, en
el caso de las personas con diabetes y enfermedad renal, menor a 130/80.
Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HAS y según la enfermedad asociada, son las siguientes:
CUADRO 3: METAS DE TRATAMIENTO SEGÚN LA PATOLOGÍA ASOCIADA

PATOLOGÍA ASOCIADA OBJETIVO PA (mmHg)
Población general < 140/90
HAS sistólica del anciano < 140
Diabetes < 130/80
Insuficiencia cardíaca o renal < 130/80
Nefropatía con proteinuria > 1 g/24 horas < 125/75
MANEJO NO FARMACOLÓGICO:
Consiste en cambios de estilos de vida indefinido, cuyas modificaciones han demostrado reducir la presión arterial.
Son las siguientes:
■■Reducción de peso (IMC 18-25) baja la presión entre 5 a 10 mmHg.
■■Dieta (rica en frutas, vegetales, pobre en grasas saturadas, baja la presión entre 4 a 14 mmHg).
■■Reducción de sal (25 a 10 g sal) baja la presión entre 2 a 8 mmHg.
■■Actividad física (30 min. cinco veces por semana), baja la presión entre 4 a 9 mmHg.
■■ Consumo de alcohol (750 ml cerveza, 300 ml vino, 90 ml de whisky, 180 ml singani), baja la presión entre 2 a 4 mmHg.
■■Reducir consumo de grasas de origen animal.
■■Eliminar consumo de tabaco.
■■Ingerir alimentos ricos en potasio (plátanos, naranjas, tomate, higo, refresco de durazno, lima, mandarina).
■■Ingestión de alimentos ricos en fibras.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (individualizado):

Pautas para su utilización:
■■Diuréticos: hidroclorotiazida VO 12,5-50 mg/día en una dosis.
■■Betabloqueadores (BB): VO atenolol 25-100 mg/día; o carvedilol VO 12,5-25 mg cada 24 horas, bajo control de
la frecuencia cardiaca.
■■Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): enalapril VO 5-20 mg cada 12 horas; o lisinopril
VO 10-20 mg cada 24 horas.
■■Calcio antagonistas (BCC): nifedipino VO 20-40 mg cada 12 horas; o amlodipino VO 5-20 mg cada 24 horas.
■■Bloqueador de receptores de angiotensina 1 (BRA): losartán VO 50-100 mg cada 24 horas.
■■Agonista central VO alfametildopa 250-500 mg cada ocho horas (hipertensión y embarazo).
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO:

692 ■■El control de la hipertensión arterial requiere además la modificación de los factores de riesgo modificables como:
●●Dislipidemia. ●●Diabetes. ●●Obesidad. ●●Cigarrillo.
CRISIS HIPERTENSIVA
Se divide en urgencia, emergencia y pseudo-emergencia:
La urgencia (sin evidencia de daño La emergencia (daño agudo o rápidamente pro- La pseudo-emergencia:
agudo o progresivo de órganos diana): gresivo de órganos diana, con peligro de vida): es provocada por una
■■Paciente asintomático, con presión ■■Hipertensión maligna con edema de papila. descarga simpática ma-
diastólica mayor de 120 mmHg. ■■Encefalopatía hipertensiva. siva, provocado por do-
■■Hipertensión en el pre y post ■■Edema agudo pulmonar más hipertensión. lor, hipoxia, hipercapnia,
operatorio. ■■ Síndrome coronario agudo más hipertensión. hipoglucemia, ansiedad,
■■Hipertensión en paciente quema- ■■Disección de aorta. el tratamiento debe estar
do. ■■Accidente vascular cerebral más hiperten- dirigido a la causa subya-
■■Hipertensión de rebote por retiro sión arterial. cente.
de medicamentos. ■■Eclampsia.
■■Pre eclampsia. ■■Abuso de cocaína.
TRATAMIENTO CRISIS HIPERTENSIVAS

■■En caso de emergencia, reducción inmediata y controlada de la PA:
●●Nitroprusiato de sodio infusión 0,25-10 mcg/Kg./min; o nitroglicerina infusión 5 a 200 mcg/min; o labetalol bolo
IV 20 mg cada cinco minutos hasta lograr el efecto deseado.

●●Furosemida IV 40 mg STAT.
■■En caso de urgencia: reducción progresiva y controlada de la PA en 24 horas.
■■Tratamiento controlado mediante tensiograma cada dos horas, con los medicamentos señalados en tratamiento
farmacológico de la PA.
COMPLICACIONES
■■Hipertensión
maligna. ■■Disección aórtica. ■■Nefroesclerosis. ■■Cardiopatía coronaria.
■■Enfermedad cerebral ■■Enfermedad vascular ■■Insuficiencia cardiaca ■■Arritmiascardiacas.
vascular. periférica. congestiva. ■■Muerte súbita.
Nivel I Nivel II Nivel III
■■Utilice el cuadro de riesgo para ■■Modifique el esquema de trata- ■■Casos de urgencia y emergencia
iniciar tratamiento en base a cam- miento farmacológico tomando en hipertensiva.

bios en estilos de vida y tratamien- cuenta el uso de fármacos utiliza- ■■Clínica sugestiva de hipertensión
to farmacológico no combinado. dos y combinar medicamentos de secundaria.

■■Solicite exámenes complementa- diferentes familias. ■■Hipertensión refractaria a trata-
rios básicos. ■■Complemente estudios laborato- miento convencional.

■■En caso de no responder a un riales y de gabinete. ■■Hipertensión en el embarazo.
tratamiento convencional referir a ■■Hipertensión con complicaciones.
nivel II de atención.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN CRITERIOS DE ALTA
■■Crisishipertensiva. ■■Hipertensión arterial controlada.
■■Hipertensión maligna.
■■Hipertensión estadio 2 con daño en órgano blanco.
■■Hipertensión refractaria.
■■Hipertensión secundaria para investigar etiología.
■■Hipertensión con complicaciones. 693

■■Contrarreferencia del nivel III al II para control y seguimiento.
■■Contrarreferencia del nivel II al I pacientes con HAS con respuesta positiva al tratamiento, sin complicaciones
con tratamiento de especialidad, para control y seguimiento.
■■Es indispensable incorporar la educación del enfermo como parte del tratamiento.
■■ El paciente debe ser informado acerca de los aspectos básicos de la hipertensión arterial y sus complicaciones,
factores de riesgo, manejo no farmacológico, componentes y metas del tratamiento, prevención de complicaciones,
y la necesidad de adherencia al tratamiento (es aconsejable el diseño local y distribución de material informativo).
■■ Orientación al paciente y familiares sobre su enfermedad, factores de riesgo, prevención, complicaciones, y pronóstico.
■■Para la prevención primaria utilizar dos estrategias:
●●La estrategia dirigida a la comunidad, requieren la participación activa tanto de la población, del sistema sani-
tario, como de las autoridades responsables de otros sectores e instituciones (legislación sobre un adecuado
control de la composición y etiquetado de los alimentos, publicidad sobre productos saludables, legislación
sobre el consumo de alcohol y tabaco, actuaciones en el medio ambiente, etc.).
●●La estrategia de alto riesgo, comprende la identificación de individuos con riesgo elevado de padecer HAS y
aplicar las medidas necesarias para el control de sus factores de riesgo.

■■La HAS es una enfermedad crónica que no tiene tratamiento curativo.
■■El tratamiento de la HAS crónica debe ser de por vida.
■■La HAS no tiene relación con el nivel de altitud en la que vive el paciente.
■■Cefalea no es sinónimo de HAS.
3
CIE-10 I26
TROMBO EMBOLISMO PULMONAR – EMBOLIA PULMONAR

DEFINICIÓN
Es la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente del sistema venoso profundo en el
95% de las extremidades inferiores y en menor frecuencia de los pélvicos, cava, cavidades derechas del corazón.
Provoca interrupción parcial o total del flujo sanguíneo de la artería comprometida, hacia el tejido pulmonar.
FACTORES DE RIESGO
Primarios: Secundarios:
■■Deficiencia de antitrom- ■■ Deficiencia de vitamina C. ■■Trauma/fracturas de ■■Cirugías mayores.
bina. ■■Deficiencia de plasminó- miembros inferiores. ■■Inmovilización.
■■Disfibrinogenemia con- geno. ■■Edad avanzada. ■■Cáncer.
génita. ■■Displasminogenemia. ■■ Accidente cerebro vascular. ■■Obesidad.
■■Trombomodulina au- ■■ Deficiencia de proteína S. ■■Catéter venoso central. ■■Anticonceptivos orales.
mentada. ■■ Deficiencia de proteína C. ■■Tabaquismo. ■■Lupus eritematoso.
■■Hiperhomocisteinemia. ■■Deficiencia de factor XII. ■■Embarazo/puerperio. ■■Insuficiencia cardiaca.
■■Anticuerpos anticardio- ■■Deficiencia de factor V ■■Enfermedad de Crohn. ■■Viajes prolongados
694 lipina. Leiden. ■■Síndrome nefrótico. (estasis venosa).

■■ Exceso de inhibidor del ac- ■■ Hiperviscosidad sanguínea. ■■Várices de miembros
tivador de plasminógeno. ■■ Anormalidad plaquetaria. inferiores.

DIAGNÓSTICO
La clínica es inespecífica, se diagnostica por sospecha: Laboratorio:
■■Disnea ■■Biometría hemática.
de inicio súbito, ■■Taquicardia.
■■Dímero D en plasma.
inexplicable. ■■Galope derecho.
■■Dolor torácico en punta- ■■Signo de Homans ■■Tiempo de protrombina con INR.
■■TTPA para seguimiento de tratamiento.

da de costado. positivo.
■■Tos con expectoración ■■Cianosis. ■■Gasometría arterial.
hemoptoica. ■■Frote pleural.

Gabinete:
■■Dolor en miembro ■■Sudoración, ansiedad.
■■ECG.
inferior. ■■Hepatomegalia y reflujo
■■Palpitaciones. hepatoyugular. ■■Eco-Doppler venoso, con compresión de miembros
■■Síncope. ■■Hipotensión.
inferiores.
■■Taquipnea. ■■Actividad eléctrica sin
■■Gammagrafía pulmonar por ventilación y perfusión.
■■Estertores bronco alveo- pulso. ■■TAC torácica helicoidal o angio-TAC.
lares localizados. ■■Ecocardiografía.
■■Venografía de miembros inferiores.
■■Arteriografía pulmonar.
3. TROMBO EMBOLISMO PULMONAR – EMBOLIA PULMONAR
DIAGNÓSTICO DE POSIBILIDAD DE DESARROLLAR TROMBO EMBOLISMO PULMONAR

CUADRO Nº 1: DIAGNÓSTICO DE PROBABILIDAD DE EMBOLIA DE PULMÓN TEP
VARIABLE PUNTAJE
Signos clínicos de trombosis venosa profunda 3
Diagnóstico probable de TEP 3
Frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto 1,5
Inmovilización mayor de tres días, antecedentes de TVP o TEP 1,5
Expectoración hemoptoica 1
Neoplasia 1
Resultado posibilidad de desarrollar embolia de pulmón TEP

PUNTAJE POSIBILIDAD
Menor de 2 Baja
2a6 Intermedia
Mayor de 6 Alta posibilidad
■■Infartoagudo miocardio. ■■EPOC, fibrosis pulmonar, pleuritis. ■■Taponamiento cardiaco. 695
■■Edema agudo de pulmón. ■■Disección aórtica. ■■Sepsis.

■■Neumotórax. ■■Bronconeumonía. ■■CA bronquial.
■■Pericarditis aguda. ■■Obstrucción bronquial aguda/cró- ■■Tuberculosis pulmonar.

nica reagudizada.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Diagnóstico clínico y referencia inmediata a nivel de mayor complejidad.
Nivel II ó III
■■Control de signos vitales (incluida la saturación de O2) durante las 24 horas.
■■Canalizar una vía venosa.
■■En el paciente con inestabilidad hemodinámica, medir PVC.
■■Hidratación: evitar la sobre hidratación. En caso de hipotensión (PA menor de 90 mmHg) administrar 500 ml de
solución salina isotónica en 30 minutos.

■■Analgesia: morfina IV 2-3 mg a requerimiento.
■■Oxigenoterapia: con una FiO inicial del 28% o la necesaria para mantener una saturación de O mayor del 90%.
2 2
■■Posición semisentada.
■■Vendas elásticas en miembros inferiores.
■■Tratamiento del choque.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Anticoagulación con:
■■Heparina sódica IV en infusión continua por cinco días. Administrar una dosis en bolo de 80 UI/Kg. y seguir con
una infusión continua de 18 UI/Kg./hora hasta alcanzar un tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA) a
dos veces el valor normal. Solicitar tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) a las seis horas de inicia-
do el tratamiento y ajustar la dosis de acuerdo al siguiente esquema:
●●< de 35 segundos 80 UI bolo e incremento de 4 U/Kg./hora.
●●35 a 45 segundos 40 UI bolo e incremento de 2 U/Kg./hora.
●●46 a 70 segundos sin cambios.
●●71 a 90 segundos disminuir infusión 2 U/Kg./hora.
●●> 90 segundos, parar infusión.
●●Una hora y disminuir infusión 3 U/Kg./hora.
■■Alternativa: heparina de bajo peso molecular, enoxaparina 1 mg/Kg. peso SC cada 12 horas.
■■Warfarina 2,5 a 5 mg VO cada día, previo control de tiempo de protrombina (TP-INR), iniciar tratamiento al mis-
mo tiempo que la heparina, mantener valor de TP-INR entre 2 a 3 y continuar durante 3 a 6 meses, en pacien-
tes de alto riesgo hasta un año.
■■Estreptoquinasa, en paciente con inestabilidad hemodinámica, 1.500.000 U infusión EV en una hora o uroquina-
sa: dosis de carga 4.400 UI/Kg. y mantenimiento 2.200 UI/Kg. por 12 horas, o TPTA 100 mg en 2 horas.
TRATAMIENTO MECÁNICO:
696 Filtro en la vena cava inferior en los siguientes casos:
■■Embolia pulmonar recurrente.
■■Trombo flotante en la vena cava inferior.
■■Paciente con contraindicación de tratamiento anticoagulante.

Prevención primaria (para evitar la enfermedad):
■■Información, educación, comunicación y orientación al paciente y familiares sobre el trombo embolismo pulmo-
nar y su relación con:

●●Control de los factores de riesgo.
●●Medidas preventivas para evitar trombosis venosa profunda:
▲▲Colocación de venda elástica en miembros inferiores, en todo paciente, con factores de riesgo secundario.
▲▲Enoxaparina 1 mg/Kg. vía SC dosis única en pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda (ciru-
gías traumatologías, pélvicas y gineco-obstétricas).

▲▲Movilización precoz en el post operatorio.
Prevención secundaria (evitar la recidiva de la enfermedad):

■■Anticoagulación con warfarina sódica, de tres a seis meses, manteniendo un TP-INR de 2,5 a 3.
■■Control de los factores de riesgo y control periódico.

4
CIE-10 I50
INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICIÓN
Es un síndrome clínico manifestado por la incapacidad del corazón para producir un gasto cardiaco que satisfaga
las demandas metabólicas del organismo o bien la satisface elevando las presiones diastólicas de los ventrículos.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
(estudio de Framingham):
Criterios mayores: Laboratorio:
■■Disnea paroxística nocturna. ■■Hemograma completo.
■■Ingurgitación yugular. ■■Creatininemia.
■■Estertores pulmonares. ■■Nitrógeno ureico.
■■Cardiomegalia. ■■Electrolitos (calcio, sodio, potasio, cloro).
■■Edema agudo de pulmón. ■■Glicemia.
■■Galope por tercer ruido cardíaco. ■■Pruebas de función hepática.
■■Reflujo hepatoyugular. ■■Proteínas totales y albúmina sérica.
■■Pérdida de peso superior a 4,5 Kg. con tratamiento. ■■Enzimas cardiacas. Troponina I /T y CPK-MB.
■■Gasometría arterial y venosa central en casos graves.
Criterios menores:
697
■■Edema maleolar. Gabinete:
■■Tos nocturna. ■■Rx de tórax.

■■Disnea de esfuerzo. ■■Electrocardiograma.
■■Hepatomegalia. ■■Ecocardiografía Doppler color.
■■Aumento de la presión venosa. ■■Isótopos radiactivos (si están disponibles).
■■Derrame pleural. ■■Resonancia magnética (si está disponible).
■■Taquicardia (> a 120 latidos/min). ■■Cateterismo cardiaco (según disponibilidad).
CAUSAS DESENCADENANTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA

■■Infecciones. ■■Tirotoxicosis. ■■Arritmias. ■■Ejercicio
importante.
■■Anemia. ■■Embarazo. ■■Dieta (exceso de sal y ■■Estrés emocional.
líquidos).
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Clase I: asintomático con actividad ordinaria. Clase III: síntomas con actividad menor a la ordinaria.
Clase II: sintomático con actividad ordinaria. Clase IV: síntomas en reposo.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Internación y reposo absoluto en tanto persisten los signos congestivos.
■■NPO, aporte hidromineral parenteral según normas correspondientes.
■■Dieta: aporte calórico (150% de lo normal), hiposódica.
■■Oxigenoterapia según requerimiento.
■■Posición semisentada, en neonatos y lactantes pequeños elevar la cabeza a 30 grados, cambios de postura.
■■Kinesioterapia respiratoria.
■■Monitorización de signos vitales invasiva o no invasiva según el caso.
■■Control de peso diario, balance hídrico (control de ingeridos y eliminados).
■■ Esta patología de alto riesgo debe ser tratada en nivel II y III hasta lograr la compensación y control de la misma.
Nivel II y III
Del edema agudo pulmonar:
■■Oxígeno cánula nasofaríngea 0,5-1 litro/min., a través de bigotera 1-2 litros/min o mascarilla 3-4 litros/min.
■■ Colocación de torniquetes en tres extremidades que obstruyan flujo venoso, pero no arterial, y rotarlos cada 15 minutos.
■■Morfina IV 2-5 mg, puede repetirse cada 15 minutos, HASTA TRES DOSIS.
■■ Nitroglicerina 0,6 mg SL cada 5 a 10 minutos en pacientes con PA sistólica mayor de 100 mmHg con control estricto de la PA.
■■Furosemida IV 20-40 mg dosis única.
■■Corrección hidroelectrolítica y ácido base.
■■Mantener Hb mayor a 12 g/dl.
■■Tratar causas desencadenantes, como ser infecciones, anemia etc.
De la insuficiencia cardiaca crónica descompensada:

■■Disminución de la precarga:
●●Diuréticos: furosemida IV según criterio de especialista, luego VO 40 mg cada 24-48 horas. Y según res-
puesta de paciente espironolactona VO 25-50 mg/día según criterio de especialista. Disminución de la post
carga (sólo en caso que la presión sistólica sea superior a 100 mmHg).
●●En caso de vasoconstricción periférica severa: enalapril, iniciar con dosis bajas VO 2,5 mg cada 12 horas bajo
control estricto de la presión arterial y aumentar progresivamente VO hasta 10 mg cada 12 horas.
Administración de inotrópicos:
■■Digoxina en casos de fibrilación auricular o falta de respuesta al tratamiento médico habitual:
698 ●●Digitalización rápida IV 0,25 mg STAT, continuar con 0,125 mg a las seis horas y a las 12 horas, seguir con
dosis de mantenimiento IV 0,125 mg/día o VO 0,25 mg cada 24 horas.
●● Digitalización lenta VO: 0,25 mg día, en caso de sospecha de intoxicación digitálica, solicitar digoxinemia.
■■Dopamina: uso restringido a UTI.
■■Adrenalina: uso restringido a UTI.
■■Amiodarona: sólo en caso de arritmia con inestabilidad hemodinámica o arritmia maligna.
■■Anticoagulación: indicar en casos de arritmia cardiaca (fibrilación auricular o miocardiopatía dilatada).
Dependiente de la causa de insuficiencia cardiaca.
■■Nivel I diagnostica, inicia tratamiento y refiere al nivel II.
■■Nivel II trata la insuficiencia cardiaca y refiere al nivel III para detectar la causa y realizar el tratamiento respectivo.

■■Una vez compensada la insuficiencia cardiaca y ■■Una vez controlado el cuadro clínico y con las reco-
solucionada la causa etiológica. mendaciones respectivas.
■■Control periódico.

■■Recomendar al usuario/usuaria sobre prácticas de higiene y alimentación saludable.
■■Evitar sobrecargas físicas, emocionales o fisiológicas en personas con cardiopatía de base con limitación car-
diocirculatoria (según clasificación de capacidad funcional de la NYHA).

■■La ICC refractaria debe ser tratada en nivel III.
5
CIE-10 I20 – I25
ENFERMEDAD ISQUÉMICA DEL CORAZÓN

DEFINICIÓN
Es una afección cardiaca secundaria al desbalance entre la oferta y el consumo de oxígeno miocárdico.
CLASIFICACIÓN
5.1. Angina de pecho estable.
5.2. Síndrome coronario agudo.
5.3. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
5.4. Angina inestable/Infarto de miocardio sin elevación de segmento ST.
5.1.
CIE-10 I24 – I25
ANGINA DE PECHO ESTABLE

DEFINICIÓN
Dolor precordial típico, con antigüedad mayor de tres meses, desencadenado por esfuerzos, calma con el reposo y
699
nitroglicerina, sin modificaciones en sus características de frecuencia, duración y causas precipitantes.

FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES: MODIFICABLES:
■■Edad. ■■Tabaquismo. ■■Diabetesmellitus. ■■Consumo de drogas.
■■Sexo masculino. ■■Hipertensión arterial. ■■Obesidad. ■■Estrés y medio ambien-
■■Historia familiar. ■■Dislipidemias. te.

DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Síntomas:
■■Dolor precordial, opresivo, desencadenado por el esfuerzo o sus equivalentes, calma con el reposo o adminis-
tración de nitratos, que se irradia generalmente al hombro, brazo, antebrazo y mano izquierdas, en otros casos,
el dolor se irradia al epigastrio, mandíbula, espalda y brazo derecho.
Examen físico:
■■Generalmente normal, en ocasiones presencia de 3º o 4º ruido cardiaco y soplos.
Laboratorio:
■■Hemograma. ■■Perfillipídico.
■■Glicemia. ■■Marcadores enzimáticos cardiacos:
■■Creatininemia. ●● Troponina.
■■Nitrógeno ureico. ●● CPK-MB.

Gabinete:
Electrocardiograma:
■■De reposo: sensibilidad 50%.
■■Ergometría: tiene sensibilidad de un 68% y una especificidad de 77%.
■■Holter: para pacientes que presentan dolor atípico o no pueden realizar esfuerzos físicos.
Ecocardiograma:
■■De reposo, permite el estudio del tamaño y la función del ventrículo izquierdo.
■■De esfuerzo para detectar segmentos con alteración de la función ventricular.
■■Prueba de estrés farmacológica, con el uso de dobutamina.
Isotopos radioactivos:
■■Test de perfusión miocárdica, con tecnecio 99 (nivel III).
Angioresonancia coronaria: si es posible (nivel III).

Coronariografía: (nivel III).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Modificaciones de estilos de vida (ver HAS)
■■Aspirina: VO 100 mg cada 24 horas, en caso de alergia y/o resistencia a la aspirina administrar clopidogrel VO
75 mg cada 24 horas. No está en la LINAME.
■■En caso de crisis anginosa, nitroglicerina sublingual 0,4 mg en caso de dolor precordial o dinitrato de isosorbide
700
sublingual 5 mg.
■■Para mantenimiento mononitrato de isosorbide: iniciar con dosis VO de 10 mg cada 12 horas, incrementar hasta
20 mg cada 12 horas; o tabletas de acción retardada de 60 mg cada 24 horas; o nitroglicerina: parches de 5-10
mg cambiar cada 24 horas.
■■Atenolol: VO 25-100 mg cada 24 horas.
■■Diltiazem: VO 30-60 mg cada 8 horas, en caso de sospecha de espasmo coronario.
■■Para manejo de la hipercolesterolemia: atorvastatina VO 10-80 mg cada 24 horas.
■■En caso de insuficiencia cardiaca (ver insuficiencia cardiaca).

■■Ante la sospecha de angina de pecho estable. Debe ■■Pacientes
que no responden al tratamiento médico
ser referido al nivel III. convencional pasan al nivel III.
■■Una vez realizado el diagnóstico definitivo (previos ■■Diagnóstico confirmado con tratamiento definido para
estudios de gabinete) y solucionado el cuadro clínico. control en el nivel II.
1. Información, educación y comunicación (IEC) y orientación al paciente y familiares sobre la enfermedad, factores
de riesgo (FR), prevención, complicaciones, pronóstico, autocuidado.
2. Seguimiento clínico periódico para control de:
■■Factores de riesgo.
■■La evolución de la enfermedad.
■■Detectar complicaciones.
5.1. ANGINA DE PECHO ESTABLE
Para la prevención primaria utilizar dos estrategias:

■■La estrategia dirigida a la comunidad, requiere la participación activa tanto de su familia como de la población,
del sistema sanitario, también de las autoridades responsables de otros sectores e instituciones (legislación
sobre un adecuado control de la composición y etiquetado de los alimentos, publicidad sobre productos saluda-
bles, legislación sobre el consumo de alcohol y tabaco, actuaciones en el medio ambiente, etc.).
■■La estrategia de alto riesgo comprende la identificación de individuos con riesgo elevado de padecer enferme-
dades cardiovasculares y aplicar las medidas necesarias para el control de sus FR, recomendándose como
estrategia utilizar la visita de los pacientes por cualquier otro motivo para investigar los posibles FR.
■■Para evitar la aparición de la enfermedad el personal de salud debe preguntar, examinar y controlar en todos los
pacientes que acuden a consulta por cualquier motivo, los siguientes factores de riesgo cardiovascular:
●●El control periódico de su presión arterial.
●●El control de peso; disminuyendo la obesidad.
●●La actividad física practicada de manera regular; disminuyendo el sedentarismo.
●●La reducción del consumo de alcohol y sal.
●●La ingestión adecuada de potasio y una alimentación equilibrada.
●●Eliminar el hábito de fumar.
●●El control de las dislipidemias
5.2.
CIE-10 I24 – I25
701
SÍNDROME CORONARIO AGUDO

DEFINICIÓN
Es un conjunto de signos y síntomas manifestados por dolor precordial prolongado mayor de 20 minutos de dura-
ción, acompañado por síntomas neurovegetativos como sudoración fría, náuseas, vómitos, secundario al desba-
lance agudo entre la oferta y el consumo de oxígeno miocárdico. Tomar en cuenta presentaciones atípicas como:
dolor abdominal, del cuello y otras regiones del tórax.
CAUSAS
La inestabilidad y ruptura de una placa vulnerable de ateroma coronario produce como efecto la formación de un
trombo local intracoronario que provoca la oclusión coronaria y suspensión del flujo sanguíneo al territorio irrigado
por la arteria afectada.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
El síndrome coronario agudo (SCA) según su presentación se clasifica en:
■■Síndrome coronario con elevación del segmento ST (puede causar, si no es tratado oportunamente, infarto de
miocardio transmural).
■■Síndrome coronario sin elevación del segmento ST (puede tratarse de angina inestable o infarto de miocardio
subendocárdico).
TRATAMIENTO
Conducta inicial:
1. Anamnesis rápida y exploración clínica para control de signos vitales.
2. Canalizar vía venosa y administrar solución fisiológica 500 ml para mantener vía y administrar IV de
medicamentos.
3. Registro de ECG de 12 derivaciones.
4. Aspirina VO 250 mg masticada.
5. Oxígeno a través de cánula nasal, 3 litros/min o bigotera 2-4 litros/min, o mascarilla 6 litros/min.
6. Administrar nitroglicerina 0,4 mg sublingual cada 5 min hasta tres dosis, si la presión arterial es mayor de
120/80 mmHg.
7. En caso de persistir el dolor administrar morfina IV 2-4 mg en bolo; o meperidina IV 50 mg.
8. En caso de arritmia cardiaca por extrasístoles ventriculares en un número mayor de cinco por minuto o
fenómeno R sobre T, administrar lidocaína 2% IV 1 mg/Kg.; o amiodarona, según criterio de especialista.
9. Si se confirma el diagnóstico de síndrome coronario agudo: DERIVACIÓN INMEDIATA A NIVEL III.
Maletín de emergencia para la atención del síndrome coronario agudo:
1. Aspirina tabletas de 150-325 mg. 4. Amiodarona, ampollas de 150 mg. 7. Equipo de venoclisis.
2. Nitroglicerina en tabletas 5. Lidocaína al 2% sin adrenalina, 8. Enoxaparina, ampolla de 60 mg.
sublinguales de 0,4 mg. ampollas de 20 ml. 9. Atorvastatina, tabletas 80 mg.
3. Sulfato de morfina, ampollas de 10 mg. 6. Solución fisiológica al 9% 500 ml.
702 ■■Dolor torácico. ■■Disecciónaortica. ■■Estenosis
aortica. ■■Herpes zoster.
■■Espasmo esofágico. ■■Embolia pulmonar. ■■Neumonía. ■■Cólico biliar.
■■Pericarditis. ■■Trauma torácico. ■■Neumotórax. ■■Osteocondritis costal.

■■Diagnóstico de SCA con alteraciones en el ECG. ■■Antela confirmación de síndrome coronario agudo:
DERIVACIÓN INMEDIATA A NIVEL III.
■■Una vez resuelto el cuadro clínico y con las recomen- ■■Resuelto el cuadro.
daciones respectivas para ser controlado en nivel II.

COMPLICACIONES
■■Muerte súbita, infarto agudo de miocardio.
5.3.
CIE-10 I24 – I25
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

DEFINICIÓN
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la necrosis del músculo cardiaco debida a la falta de aporte de sangre
oxigenada por oclusión de una arteria coronaria, causada por ruptura de placa y agregación plaquetaria. Menos
frecuente por espasmo coronario.
5.3. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
1. Síntomas y signos de enfermedad isquémica del corazón.
2. Alteraciones electrocardiográficas con supradesnivel del segmento ST.
3. Enzimas elevadas: troponina I o troponina T o CPK-MB positivos.
Referencia: Sociedad Europea de Cardiología y Colegio Americano de Cardiología.
■■Hemograma. ■■Creatininemia. ■■Monitorización permanente.
■■Perfil lipídico. ■■Troponina I o T. ■■ECG cada día, teniendo el cuidado de marcar las
■■Glicemia. ■■NUS. derivaciones precordiales.
■■Electrolitos. ■■CPK-MB. ■■Radiografía de tórax al ingreso. Ulteriores controles
quedan a criterio médico.

■■Coronariografía (precoz).
■■Ecocardiografía.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel III
■■Reposo absoluto primeras 24 horas.
■■Dieta NPO primeras 24 horas.
■■Control de signos vitales cada 30 minutos hasta su estabilización, luego cada cuatro horas.
703
■■Oxígeno a través de bigotera (cánula nasal) y de forma permanente 4 litros/min.

■■Canalizar una vía venosa preferentemente central para mantener vía con solución salina fisiológica.
■■Monitorización electrocardiográfica continua para detección precoz de arritmias.
■■Información a la familia y consentimiento informado.
Farmacológico por especialista:
■■Aspirina VO 160-325 mg, y clopidogrel VO 300 mg en el momento del ingreso.
■■Nitroglicerina IV 10-20 mcg en las primeras 24 a 48 horas.
■■ Beta bloqueantes: metoprolol VO 5 mg cada ocho horas (si no presenta insuficiencia cardiaca, bloqueo AV, asma).
■■IECA: VO enalapril 2,5-5 mg cada 12 horas (en infartos extensos, congestión pulmonar o disfunción sistólica).
■■Angioplastia coronaria transcutánea previa, coronariografía precoz en las primeras seis horas o en 24 horas si
persiste el dolor isquémico.

Alternativa (en caso de no contar con equipamiento y personal para coronariografía y ACTP o el tiempo de
inicio de procedimiento supere las seis horas de inicio del infarto):
■■Fibrinólisis, según disponibilidad, con estreptoquinasa IV 1.500.000 UI disuelta en 250 ml de solución salina
isotónica en una hora; o alteplasa (tPA) bolo IV seguido de 0,75 mg/Kg. (hasta 50 mg) durante 30 minutos y
después 0,5 mg/Kg. durante 60 minutos.
■■Contraindicaciones para el uso de trombolíticos:
●● Contraindicaciones absolutas: AVC en el último año, neoplasia intracraneal conocida, sangrado activo (úlcera
o cirugía) sospecha de disección aórtica.

●● Contraindicaciones relativas: hipertensión arterial severa, trauma reciente (masaje cardiaco), úlcera péptica
activa y punciones vasculares en sitios no compresibles.

COMPLICACIONES
■■Muerte súbita por arrit- ■■Complicaciones mecánicas: ■■Pericarditis.
mia cardiaca. ●●Ruptura del septum, de la pared y del ápex, insufi- ■■Edema agudo de pul-
■■Choque cardiogénico. ciencia mitral aguda. món.
■■Antesospecha de infarto de miocardio todos los ■■ Diagnóstico de infarto de miocardio con elevación del
casos deben ser referidos al nivel III. segmento ST en electrocardiograma de 12 derivaciones.

■■Si se diagnosticó en niveles I y II, referencia inmedia-
ta a nivel III.
■■Mejoríaclínica evidente. ■■Una vez controlado y estabilizado el cuadro clínico,
■■Normalización de enzimas troponina y/o CPK-MB. con las recomendaciones respectivas para proseguir
■■Regresión de alteraciones electrocardiográficas. tratamiento en nivel II.
5.4.
CIE-10 I24 – I25
ANGINA INESTABLE/INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST

DEFINICIÓN
704
Angina inestable: dolor precordial con antigüedad menor de un mes, con modificaciones en sus características de
frecuencia, duración y causas precipitantes.
Infarto sin elevación del segmento ST: es el dolor isquémico asociado a alteraciones electrocardiográficas con infra-
desnivel del segmento ST o inversión de la onda T y enzimas elevadas, troponina o CPK-MB.
DIAGNÓSTICO
ANGINA INESTABLE: según contexto clínico Según las características del dolor:
CLASE CARACTERÍSTICAS CLASE CARACTERÍSTICAS

A Angina secundaria: debida a procesos I Angina progresiva o de reciente inicio
extra-cardiacos, tal como anemia, infec- sin dolor en reposo.
ciones, tirotoxicosis, hipoxemia.
B Angina primaria: no atribuible a proce- II Angina de reposo en el último mes pero
sos extra-cardiacos. no en las ultimas 48 horas.
C Angina post infarto: dolor anginoso en los III Angina de reposo con uno o dos episo-
primeros 15 días posterior a un infarto. dios en las ultimas 48 horas.
INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST:

■■Síntomas isquémicos.
■■Enzimas elevadas(troponina o CPK-MB).
■■Electrocardiograma con infradesnivel del segmento ST o inversión de la onda T (realizar electrocardiogramas de
control cada 6 a 8 horas) según síntomas del paciente.

5.4. ANGINA INESTABLE/INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
1. Edad mayor de 65 años. 5. Más de dos anginas en reposo en las últimas 24
2. Más de tres factores de riesgo cardiovascular. horas.
3. Enfermedad arteria coronaria conocida. 6. Elevación del segmento ST mayor de 0,5 mm.
4. No uso previo de la aspirina. 7. Aumento de marcadores enzimáticos.
CONDUCTA SEGÚN RIESGO
1. ALTO RIESGO (escore 5 a 7 puntos): traslado a terapia intensiva.
2. MEDIO RIESGO (escore 3 a 4 puntos): control en emergencias.
3. BAJO RIESGO (escore 1 a 2 puntos): control ambulatorio.
■■Hemograma. ■■Monitorización permanente en UTI.
■■Glicemia. ■■ECG: debe practicarse diariamente, teniendo el cuidado de marcar las derivacio-
■■Creatininemia. nes precordiales.
■■NUS. ■■Radiografía de tórax: se practica un estudio al ingreso. Ulteriores controles quedan
■■Perfil lipídico. a criterio de los médicos de la UTI.

■■Troponina I o T. ■■Ecocardiografía Doppler (control fracción eyección del VI).
■■CPK-MB. ■■Coronariografía en pacientes de alto riesgo y conducta según resultado.
TRATAMIENTO
■■Reposo absoluto y actividad física según estratificación de riesgo.

■■Oxígeno nasal permanente a razón de 4 litros por minuto.
■■Dieta según estratificación de riesgo.
■■Canalizar una vía venosa preferentemente central para administrar soluciones y medicamentos.
■■Monitorización electrocardiográfica continua para detección de arritmias.
■■Control de signos vitales cada 30 minutos hasta su estabilización, luego cada cuatro horas.
■■Prevención y tratamiento de arritmias cardiacas.
Tratamiento de las causas precipitantes:
■■Hipertiroidismo. ■■Anemia. ■■Arritmias cardiacas. ■■Estados emotivos
■■Fiebre. ■■Hipoxia. intensos.
■■Aspirina VO 160-250 mg al ingreso, luego 100 mg cada 24 horas. En caso de alergia a la aspirina administrar
clopidogrel VO 75 mg cada 24 horas.
■■Nitroglicerina sublingual 0,4 mg cada cinco minutos hasta tres dosis.
■■Sulfato de morfina IV 2-3 mg si no calma el dolor.
■■Atenolol VO 25-100 mg cada 24 horas o carvedilol VO 6,25-12,5 mg cada 24 horas.
■■Atorvastatina VO 40-80 mg cada 24 horas.
■■Enalapril 5 mg VO cada 12 horas, en caso de hipertensión arterial o disfunción sistólica ventricular izquierda.
■■Enoxaparina subcutánea 1 mg/Kg. cada 24 horas.
■■En caso de existir contraindicaciones a los beta bloqueantes administrar: diltiazem VO 30 mg cada ocho horas.
COMPLICACIONES
■■Infarto de miocardio con elevación del segmento ST. ■■Muerte.

■■De niveles I-II ante la sospecha de angina de pecho ■■Diagnósticoconfirmado de infarto de miocardio SIN
inestable o infarto no Q debe ser referido al nivel III. elevación del segmento ST o angina inestable.
■■Una vez solucionado el cuadro clínico, con normali- ■■Unavez resuelto el cuadro clínico y con las recomen-
zación de enzimas cardiacas y regresión de alteracio- daciones respectivas para ser controlado en nivel II.
nes ECG.
■■Informe al usuario/usuaria y familiares acerca de:
●●Su condición general de salud y gravedad del cuadro.
●●El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
●●La necesidad de referir al paciente a nivel III de atención.
■■Explique sobre:
●● Control de los factores de riesgo.
●● Recomendar sobre las prácticas de higiene y alimentación saludable.
●● Evitar sobrecargas físicas, emocionales o fisiológicas.

706
●● Rehabilitación cardiaca.
●● Detectar complicaciones tardías.

6
CIE-10 I74.9
OBSTRUCCIÓN ARTERIAL AGUDA

DEFINICIÓN
La obstrucción súbita de una arteria determina la interrupción inmediata de la irrigación sanguínea en el territorio
por ella nutrido. Como consecuencia inmediata surge el desequilibrio metabólico del órgano, miembro o segmento
que, dependiendo de su importancia, podrá causar daños de distinta gravedad, que pueden resultar en lesiones
irreversibles, poniendo en riesgo la vida del paciente.
ETIOLOGÍA
Las causas más comunes son las embolias, trombosis y traumatismos:
EMBOLIA ARTERIAL: se define como la oclusión brus- TROMBOSIS ARTERIAL: se entiende a la obstrucción
ca de una arteria producida por el desprendimiento de brusca de una arteria, producida por un trombo forma-
material (generalmente trombo, embolo) localizado en do en el mismo sitio de la obstrucción o la fractura de
un lugar alejado (fuente embolígena) y arrastrado por una placa aterosclerótica, que debe diferenciarse con
la corriente sanguínea hasta quedar atrapado en una la embolia, ya que la terapia es diferente para las dos
arteria de menor calibre, normalmente una bifurcación. entidades. La arteriosclerosis es la causa predisponen-
El corazón es el principal órgano embolígeno (85-95%), te más frecuente seguida de los aneurismas que pue- 707
en relación a arritmias cardiacas y/o valvulopatías, ICC, den llegar a trombosarse produciendo, generalmente,

miocardiopatías. microembolias.
DIAGNÓSTICO
Las manifestaciones clínicas de la isquemia aguda varían dependiendo del nivel, severidad de la obstrucción y de
la circulación colateral del miembro afectado.
■■Dolor intenso referido a la extremidad distal de la Laboratorio: Gabinete:
extremidad. ■■Biometría hemática. ■■Examen Doppler ultra-
■■Frialdad. ■■Química sanguínea. sonido vascular.

■■Palidez cadavérica. ■■Coagulograma. ■■Ecocardiografía
■■Anestesia. Doppler.
■■Parálisis de la extremidad. ■■Arteriografía.
■■Ausencia de pulsos periféricos. ■■Angio TAC (si disponi-
■■Lesiones cutáneas: deshidratación, flictenas, gangre- ble).

na (estado avanzado e irreversible). ■■Electrocardiograma.
Con diversas afecciones que acometen las extremidades, tales como las trombosis venosa profunda, linfangitis
aguda, ciatalgia, síndrome de la pedrada, etc.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■La morbimortalidad de una isquemia aguda depende, principalmente, de las condiciones médicas del paciente,
de la severidad de la isquemia y de la rápida revascularización, siendo esta última la meta final después de
estabilizar al paciente.
■■Una vez estabilizado el paciente, tanto hemodinámica como cardiológicamente, se procede a la heparinización
general con un bolo de heparina sódica intravenosa a dosis de 150 U/Kg. y su traslado a nivel superior inmedia-
to. La heparinización no es necesaria si se va a intervenir al paciente en el momento, o pacientes con traumatis-
mo asociado u otras enfermedades sistémicas, que pueden llevar consigo un riesgo de sangrado.
■■El dolor debe controlarse mediante la administración de analgésicos, en dosis suficientes para aliviarlo.
■■La protección algodonosa del pie es importante para preservar las zonas que más pueden sufrir por presión al
apoyo, al igual que evita la pérdida de calor del miembro afectado.

■■Está absolutamente contraindicado la aplicación de calor local.
■■El paciente debe ser tratado en hospital de nivel III, por la urgencia del cuadro y las consideraciones
clínicas de base que presenta.

ACTITUD DEL MÉDICO GENERAL ANTE LA ISQUEMIA AGUDA
NO DEBE SI DEBE
■■Perder el tiempo. ■■Aproximación diagnóstica.
■■Elevar la extremidad. ■■Extremidad en declive.
■■Aplicar calor local. ■■Protección del pie.
708 ■■Heparina IV.
■■Evacuación inmediata.
En los pacientes con embolismo arterial, es obligatorio realizar una embolectomía rápida a ser realizada por es-
pecialista.
■■Esta patología debe ser derivada de urgencia, para ■■Una vez resuelto quirúrgicamente el cuadro isquémi-
su tratamiento definitivo a los centros de nivel III. co y estando el paciente compensado en su patología
de base.
■■Unavez resuelto quirúrgicamente el cuadro isquémico y estando el paciente compensado de su patología
de base.
■■Mantener el pie revascularizado bajo estricto control en lo que se refiere a su perfusión sanguínea y su compor-
tamiento post revascularización.
■■Caso necesario el paciente debe mantenerse anticoagulado según la patología causante de la embolia, para
prevenir el riesgo de re-trombosis.

■■Tratamiento y controles de la enfermedad causante del proceso arterial obstructivo.
■■Pacientes en riesgo deben ser educados sobre su patología y riesgos de complicaciones.

7
CIE-10 I74.9
OBSTRUCCIÓN ARTERIAL CRÓNICA

DEFINICIÓN
Las obstrucciones arteriales crónicas de las extremidades son el producto de la progresiva oclusión aterosclerótica
de los vasos arteriales, que causa un progresivo deterioro del flujo arterial, deteriorando la funcionalidad y en casos
extremos la viabilidad del miembro afectado.
La etiología más frecuente del proceso es la arteriosclerosis, enfermedad de tipo generalizado y difuso, capaz de
crear zonas de obstrucción, estenosis y/o dilatación de las arterias.
DIAGNÓSTICO
Desde el punto sintomático, la claudicación intermitente es su aspecto inicial más relevante, la ausencia de pulso
arterial o la modificación de su intensidad junto con la auscultación de un soplo, es el signo más precozmente de-
tectado. Los cambios producidos a nivel de la macro circulación van a ser los responsables de la aparición de los
signos clínicos, mientras que las alteraciones en el seno funcional de la micro circulación, serán responsables de
la sintomatología.
■■Interrogatorio. Laboratorio: 709
■■Claudicación intermitente. ■■Biometría hemática.

■■Examen clínico (clasificación de Fontaine): ■■Química sanguínea.
●●Estadio I: asintomático. ■■Coagulograma.
●●Estadio II: claudicación intermitente.

Gabinete:
●●II-a: distancia superior a 100 m.
●●II-b: distancia inferior a 100 m.
■■Doppler ultrasonido (índice flujométrico pierna-brazo).
●●Estadio III: dolor en reposo.
■■Eco-Doppler arterial.
●●Estadio IV: lesión trófica (úlcera isquémica).
■■Angiografía arterial.
■■Angiotomografía arterial (si disponible).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
El objetivo del tratamiento médico de esta patología se basa en tres principios: el de la prevención primaria (lucha
contra los factores de riesgo de la enfermedad ateromatosa), prevención secundaria (cuyos esfuerzos van encami-
nados a prevenir la progresión del ateroma) y, finalmente, intentar mejorar la sintomatología funcional del paciente.
El tratamiento farmacológico está dado por drogas vasodilatadoras (cilostazol), antiagregantes plaquetarios y es-
tatinas.
Este tipo de pacientes puede ser controlado o tratado en centros de nivel II, pero su tratamiento definitivo
debe ser en centros de nivel III.
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
■■Anamnesis y exploración. ■■Ámbito de ejecución: (atención primaria).
■■Valoración de factores de riesgo. ■■Información pronostica y clínico-lesional.
■■Localización de las lesiones arteriales. ■■Normas de higiene.
■■Estadio clínico de Fontaine. ■■Control de factores de riesgo.
■■Enfermedades asociadas. ■■Tratamiento farmacológico.
■■Diagnóstico final. ■■Revisiones periódicas.
■■Pronóstico. ■■Enviar al especialista.
CONCLUSIONES
■■Diagnóstico precoz.
■■Medicina preventiva.
■■Control de factores de riesgo.
■■Pronóstico favorable para un 75% de pacientes.
■■Tratamiento primario conservador.
■■Ejercicio físico.
■■Medicación: por especialista.
■■Isquemia severa: enviar al especialista.
Dependiendo del cuadro obstructivo el tratamiento quirúrgico puede ir desde una trombectomía, tromboendarterec-
tomía hasta confección de un puente o angioplastia con o sin aplicación de Stents.
710
■■Esta patología debe ser enviada para su tratamiento, ■■Según evolución y criterio del especialista.
sea quirúrgico o médico a los centros de nivel III.
■■Una vez resuelto y estabilizado el cuadro y estando el paciente compensado de su patología de base.
■■Se debe insistir con el paciente en cuanto a aspectos de orden higiénico-dietético y control de factores de
riesgo; será necesario hacer entender al paciente que el mayor beneficio no va a proceder de un medicamento,
sino de su actitud frente a la enfermedad arterial. La deambulación, el ejercicio físico, deben ser incentivados
en contraposición al sedentarismo.
En pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico:

■■Mantener el pie revascularizado bajo estricto control de especialidad.
■■Caso necesario el paciente debe mantenerse bajo estricto tratamiento médico: ASA, cilostazol, estatinas.
■■Tratamiento y controles de la enfermedad causante del proceso arterial obstructivo.

8
CIE-10 I82.9
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DEFINICIÓN
La trombosis venosa profunda (TVP) se define como “coagulación de la sangre dentro una vena, que oblitera su
luz y produce reacción inflamatoria de sus paredes”. Es una entidad frecuente y de alta incidencia en pacientes
que se ven obligados a guardar reposo en cama en función de otras patologías. Las consecuencias oscilan entre la
embolia pulmonar hasta la insuficiencia venosa crónica, cuya secuela se conoce como el síndrome postrombótico,
responsable de gran número de incapacidades laborales.
FACTORES DE RIESGO
■■ Cirugía o trauma, tipo de cirugía, duración de la cirugía. ■■Antecedentes de TVP previa.
■■Edad avanzada, más susceptible entre 50 y 60 años. ■■Várices en miembros inferiores.
■■Procesos neoplásicos. ■■Uso de anticonceptivos hormonales.
■■Inmovilidad. ■■Obesidad.
■■Insuficiencia cardiaca congestiva. ■■Eritrocitosis.
■■Infarto de miocardio. ■■Tabaquismo.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico poco característico de difícil diagnóstico, especialmente en su fase inicial que es más peligrosa por 711
ser embolizante.

EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Aumento de la temperatura. Laboratorio:
■■Edema. ■■Biometría hemática.
■■Dolor. ■■Química sanguínea.
■■Empastamiento de la temperatura. ■■Coagulograma.
■■Turgencia venosa superficial.

Gabinete:
■■Cianosis distal que aumenta con el ortostatismo.
■■Examen Doppler ultrasonido
■■El dolor puede aumentar en las siguientes situaciones:
venoso.
●●A la dorsiflexión plantar pasiva (signo de Homans).
■■Examen eco-Doppler venoso.
●●A la palpación de la musculatura plantar (signo de Payr).
■■Angio TAC.
●●Al bambolear pasivamente la pantorrilla (signo de Ducuing).
■■Flebografía radiológica.
●●A la palpación de la cara interna del muslo (canal de los aductores).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
La finalidad del tratamiento de la TVP es prevenir el embolismo pulmonar y evitar la aparición del síndrome postrom-
bótico, lo cual es de gran importancia debido a la gran morbilidad que genera cuando ya está establecido.
■■Reposo absoluto en posición de Trendelemburg.
■■Analgésicos - antiinflamatorios.
■■Anticoagulación mediante la administración de:
●●Heparina sódica IV que puede ser mediante infusión continua con bomba de infusión a una dosis de 3-5 mg/
Kg. o 1.000 UI/hora; o heparinización intermitente mediante inyecciones vía endovenosa de 5.000 UI (1 ml) de
heparina sódica cada 4-6 horas.
●●El tiempo de tratamiento por este esquema es de aproximadamente 8 a 12 días, debiendo iniciarse los anti-
coagulantes orales por lo menos 48 horas antes de la suspensión de la heparina intravenosa.

●●Los controles laboratoriales de la anticoagulación con heparina se la realiza mediante el tiempo de coagula-
ción y el tiempo de tromboplastina parcial activada, debiendo estar este tiempo incrementado en una a dos
veces su valor normal.
●●La anticoagulación oral se realiza mediante la administración de dicumarínicos, entre los más comunes
en nuestro medio la warfarina sódica en comprimidos de 5 mg, que es dosificada de acuerdo al tiempo de
protrombina y su actividad, debiendo su INR terapéutico estar entre 2,5 y 3,0 con controles periódicos men-
suales. La anticoagulación oral debe ser mantenida por el lapso de 3 a 8 meses dependiendo de la evolución
clínica y de sus causas trombóticas.
●●La anticoagulación mediante heparinas de bajo peso molecular, que tienen la ventaja de administrarse por
vía subcutánea cada 12 ó 24 horas y con menor riesgo de hemorragia. Enoxaparina dosis de 40 a 80 mg día.
Nadroparina 0,3 a 0,6 mg día.
■■Medidas higiénico-dietéticas.
■■Es una patología para tratamiento de tipo médico de preferencia y sólo recurrir al tratamiento quirúrgico
en casos extremos.
712
El tratamiento quirúrgico está casi exclusivamente reservado a los casos de flegmasía cerúlea dolens, en los cua-
les tal desobstrucción quirúrgica pueda mejorar la viabilidad de la extremidad, y las trombosis del sector iliocava o
trombos que flotan dentro de la vena cava inferior.
Interrupción de la vena cava inferior con introducción de filtros de vena cava mediante cateterismo venoso bajo
anestesia local, para prevenir las embolias pulmonares recurrentes o pacientes imposibilitados de hacer tratamiento
anticoagulante.

■■De inicio esta patología debe ser tratada en el nivel III ■■Una vez mejorada la signo-sintomatología e instaura-
por sus riesgos de complicaciones. do el tratamiento anticoagulante con dosis terapéuti-
cas aceptables de anticoagulación.
■■Solución de problemas agudos.
■■Compresión elástica en el miembro afectado en el día.
■■Evitar la obesidad.
■■Evitar la bipedestación prolongada o estar sentado por largos períodos.
■■Evitar el uso de prendas ajustadas del tipo de ligas, fajas, etc. que dificultan el drenaje venoso.
9
CIE-10 I83.9
VARICES MIEMBRO INFERIOR

DEFINICIÓN
Las varices son dilataciones irregulares y permanentes de las venas superficiales que se presentan por una altera-
ción valvular del sistema venoso.
ETIOLOGÍA
Primarias o esenciales:
■■Hereditarias.
■■Microtrombosis de venas perforantes.
Secundarias:
■■Aplasia o hipoplasia congénita del sistema venoso profundo o de sus válvulas.
■■Obstrucción por trombosis no recanalizada.
■■Insuficiencia valvular profunda por recanalización de trombosis previa, con destrucción de las válvulas.
FACTORES DE RIESGO
■■Obesidad. ■■Multíparas.
■■Edad avanzada, más susceptible entre 50 y 60 años. ■■Estreñimiento.

713
■■Bipedestación prolongada. ■■Sedentarismo.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE ACUERDO AL CEAP
■■CEAP 0. Sin evidencia clínica de varices. ■■CEAP 4. Varices con lipodermatoesclerosis pero sin
■■CEAP 1. Venas varicosas solamente. úlcera.
■■CEAP 2. Venas varicosas sintomáticas (dolor). ■■CEAP 5. Presencia de úlcera varicosa cicatrizada.
■■CEAP 3. Varices sintomáticas con edema. ■■CEAP 6. Presencia de úlcera varicosa activa.
DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico es característico así como el examen Laboratorio:
físico: ■■Biometría hemática.
■■Dolor. ■■Química sanguínea.
■■Ardor y prurito. ■■Coagulograma.
■■Pesadez.
Gabinete:
■■Calambres.
■■Examen Doppler ultrasonido venoso.
■■Fatiga muscular.
■■Examen eco-Doppler venoso.
■■Dilataciones venosas.
■■Angiografía.
■■Edema.
■■Tomografía axial computarizada.
■■Con el tiempo cambios en la pigmentación de la piel.
■■Flebografía radiológica.
■■Úlceras varicosas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■La finalidad del tratamiento es evitar las complicaciones de varicoflebitis o varicotrombosis, varicorragia, ecze-
ma, úlceras varicosas.

■■Medias elásticas de compresión.
■■ Medidas higiénico-dietéticas.
Nivel II y III
■■Es una patología para tratamiento quirúrgico de preferencia.
Tratamiento quirúrgico con extirpación total o parcial de vena safena interna o vena safena externa, concomitante-
mente con varicectomía.
■■De inicio esta patología debe ser tratada en el nivel III ■■Una vez realizado el tratamiento quirúrgico.
por sus riesgos de complicaciones.
■■Solución de problemas crónicos.
714 Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Recomendaciones dirigidas a evitar:
■■Sobrepeso o la obesidad.
■■Bipedestación prolongada o inmovilización.
■■Uso de prendas ajustadas, tipo de ligas, fajas, etc. que dificultan el drenaje venoso.
■■Estreñimiento o constipación.
■■Fomento de la actividad física, sobre todo natación y ciclismo.
■■Para ayudar el retorno venoso: elevación de miembros inferiores durante 10 minutos por día.
715
NNAC – UNIDAD 13 – ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

XXXXXXXXXX
CONTENIDO

1. Resfrío común – Rinofaringitis aguda ..................................................................................................................................... 00
2. Faringoamigdalitis estreptocócica ............................................................................................................................................. 00
3. Laringitis – Laringotraqueitis .......................................................................................................................................................... 00
4. Epiglotitis – Crup ..................................................................................................................................................................................... 00
5. Rinosinusitis aguda y rinosinusitis crónica .......................................................................................................................... 00
6. Bronquiolitis ................................................................................................................................................................................................ 00
7. Asma bronquial en adultos ............................................................................................................................................................. 00
8. Asma bronquial en niños/niñas .................................................................................................................................................... 00
9. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en niños/niñas ............................................................................... 00
716
10. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos ......................................................................................... 00
11. Neumonía grave y neumonía muy grave en menores de cinco años

– Otras neumonías ............................................................................................................................................................................... 00
12. Otras neumonías: neumonía intrahospitalaria (NIH) ................................................................................................... 00
13. Bronquitis aguda (adultos) .............................................................................................................................................................. 00
14. Insuficiencia respiratoria grave – No especificada ........................................................................................................ 00

15. Edema agudo de pulmón de altura – Edema pulmonar ........................................................................................... 00

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 717






718



1
CIE-10 J00
NIVEL DE RESOLUCIÓN I
RESFRÍO COMÚN – RINOFARINGITIS AGUDA

DEFINICIÓN
Infección catarral de la vía aérea superior, de etiología viral y usualmente de curso benigno auto limitado.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Obstrucción nasal. ■■Estornudos. ■■La evolución no debe ser mayor a
■■Fiebre. ■■Tosseca y escasa. una semana.
■■Rinorrea. ■■Decaimiento, hiporexia. ■■Mialgias y artralgias.
CLASIFICACIÓN Y CONDUCTA EN EL NIÑO/NIÑA MENOR DE CINCO AÑOS – AIEPI

Verificar si hay signos de peligro.
Preguntar: Observar:
■■Si puede beber o lactar. ■■Si tiene letargia o inconciencia.
■■Si vomita todo lo que ingiere. ■■Observar,
escuchar (el ■■Si el niño tiene: 719
■■Si ha tenido convulsiones. niño/niña debe estar ●●2 a 11 meses de edad

■■Enseguida preguntar sobre los síntomas principales: tranquilo). la respiración rápida
●●¿Tiene el niño/niña tos o dificultad para respirar?
■■Contar las respiraciones es: 50 o más por
■■Si la respuesta es afirmativa preguntar: en un minuto. minuto.
●●¿Hace cuánto tiempo? ■■Observar si hay tiraje ●●1 año a < 5 años la
subcostal. respiración rápida es:

En caso de signos de peligro revisar las normas sobre
■■Escuchar si hay estridor. 40 o más por minuto.
neumonía de esta unidad.
Ninguno.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
NIÑOS/NIÑAS CON PESO MAYOR A
NIÑOS/NIÑAS CON PESO MENOR A 40 Kg.
40 Kg., ADULTOS Y ANCIANOS
■■Mantener lactancia materna si corresponde y alimen- ■■Reposo relativo.
tación, aporte de líquidos. ■■Prescribir mayor cantidad de líquidos.
■■Limpieza frecuente de fosas nasales y lavado de ■■No suspender ni reducir la alimentación.
manos (obligatorio y frecuente). ■■Paracetamol 500 mg cada seis horas durante dos
■■Reposo relativo. días; o ibuprofeno 400 mg cada ocho horas durante

■■ Paracetamol 10-15 mg/Kg. por día dosis, cada 4-6 horas. dos a tres días.
Ante las siguientes señales de alarma: ■■Resueltos los signos de dificultad respiratoria y com-
■■Signos de peligro en general. promiso general.
■■Dificultad respiratoria. ■■Volver a control en una semana.
■■Referir al siguiente nivel de complejidad.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA OBSERVACIONES

■■Cuadro clínico en remisión, continuar tratamiento en ■■El reposo favorece la evolución del cuadro.
forma ambulatoria hasta su conclusión. ■■Sólo se requiere un antibiótico si existiera una infec-
■■Cuadro clínico resuelto. ción bacteriana sobre agregada.
■■En niños/niñas menores de dos años verificación del carnet de salud infantil (CSI), carnet de vacunación y
crecimiento y desarrollo.
■■Utilizar pañuelos desechables, evitar el pañuelo de tela.
■■Taparse la boca y la nariz con el antebrazo para toser y estornudar, nunca con la mano.
■■Lavado frecuente de las manos con jabón o un desinfectante suave, sobre todo en momentos clave como des-
pués de sonarse la nariz, antes de comer y de preparar alimentos.

■■Evitar el contacto cercano con personas que presentan la enfermedad.
■■Evitar el tabaquismo pasivo.

720 ■■Desinfectar las superficies de contacto común.
■■Tratar de evitar lugares llenos de gente y cerrados.

2
CIE-10 J030
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA
DEFINICIÓN
Estado inflamatorio e infeccioso de la mucosa faríngea y de las amígdalas palatinas, con o sin exudado, causado
por el estreptococo beta hemolítico del grupo A.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Contacto con enfermos: familiar, escuela o pares. Laboratorio:
■■Inicio súbito con: ■■Cultivo de frotis faríngeo
●●Fiebre > o = a 38,5°C. (según disponibilidad).

●●Decaimiento. ■■Otras que sean ne-
●●Dolor de garganta (odinofagia), disfagia. cesarias de acuerdo

●●Rinolalia. a complicaciones del
●●Cefalea. cuadro clínico.
●●Náuseas, vómitos y dolor abdominal. ■■ASTO.
●●Hiperemia y edema de faringe, amígdalas y paladar blando, con o sin exudado ■■PCR.
721
purulento o placas, a veces sanguinolento.

●●Adenomegalias cervicales anteriores y/o submaxilares dolorosas a la palpación.
●●Petequias en paladar blando y faringe.
●●Artralgias.
●●Mialgias.
●●Halitosis.
●●AUSENCIA DE SIGNOS DE RESFRÍO COMÚN (RINORREA, TOS, ETC.).
CUADRO Nº 1
VARIABLES FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA FARINGITIS VIRAL
Edad 5 a 15 años. Cualquier edad.
Comienzo Súbito en horas. Lento.
Faringe Exudados. Úlceras y vesículas.
Cuello Ganglios dolorosos. Ausentes.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Mantener la alimentación a tolerancia.
■■Reposo relativo mientras dure el período febril.
■■Mantener hidratación adecuada por vía oral.
■■Uso de barbijo.
●●1ª opción penicilina benzatínica (no utilizar en menores de tres años, puede provocar síndrome de Nicolau): niños/niñas
con peso menor a 25 Kg. 600.000 UI IM dosis única; personas con peso mayor a 25 Kg. IM 1.2000.000 UI dosis única.
●●2ª opción amoxicilina durante 10 días: niños/niñas con peso menor a 40 Kg. VO 50-100 mg/Kg./día, fraccio-
nado cada ocho horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 1,5-3 g fraccionado cada ocho horas.
●●3ª opción eritromicina en caso de alergia a la penicilina, durante 10 días, niños/niñas con peso menor a 40 Kg. VO 50
mg/Kg./día, fraccionado cada seis horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 1-2 g fraccionado cada seis horas.
●●4ª opción azitromicina (cepas resistentes) niños/niñas de peso menor a 40 Kg. VO 10 mg/Kg./día por cinco
días; personas con peso mayor de 40 Kg. VO 500 mg/día por cinco días.
■■Antipiréticos/analgésicos: paracetamol en niños/niñas con peso menor a 40 Kg. VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada
seis horas; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada /6-8 horas. Personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg
cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada 4-6 horas (NO USAR EN EMBARAZADAS).
COMPLICACIONES
Supuradas No supuradas Sistémicas
■■Otitis,
sinusitis, mastoiditis. ■■Fiebre reumática. ■■Sepsis.
■■Adenitis cervical supurada, linfadenitis cervical. ■■Glomérulo nefritis. ■■Choque séptico estrep-
■■Absceso peri amigdalino, retro faríngeo. ■■Artritis reactiva. tocócico.
■■Neumonía.
■■Endocarditis.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (ADENOAMIGDALECTOMÍA)

722 ■■En complicaciones (absceso periamigdalino y retrofaríngeo).
■■Hipertrofia que genera obstrucción, especialmente por hipertrofia adenoidea.

■■Ante cualquier signo de complicación y/o factores de ■■Desaparición de los signos y síntomas.
riesgo (pacientes cardiópatas, inmunosuprimidos),
referir al siguiente nivel de complejidad.
■■Ninguno. ■■Evaluar la posibilidad de complicaciones no supura-
das en las siguientes semanas.

■■Las precauciones en relación con el material drenado y las secreciones pueden darse por terminadas después
de 24 horas de antibioticoterapia eficaz; hay que continuar con el tratamiento durante 10 días para evitar la
cardiopatía reumática.
■■Desinfección de las secreciones purulentas y de todos los artículos contaminados con ellas.
■■Educar a la población y a los trabajadores de salud sobre las formas de transmisión, sobre la relación de la in-
fección estreptocócica con la fiebre reumática y la glomérulo nefritis, y sobre la necesidad de hacer un diagnós-
tico rápido y de emplear el esquema completo de antibióticos prescrito contra las infecciones estreptocócicas.
■■Consumir leche pasteurizada (hervir la leche).
■■Preparar otros alimentos que puedan transmitir la enfermedad inmediatamente antes de servirlos o refrigerarlos
en cantidades pequeñas, a temperatura de 4ºC o inferiores.

■■Excluir de la manipulación de alimentos a las personas con lesiones cutáneas.
3
CIE-10 J040
LARINGITIS – LARINGOTRAQUEITIS
DEFINICIÓN
Laringitis es una infección generalmente de origen viral aguda, caracterizada por obstrucción variable de la vía
aérea superior.
Se denomina laringotraqueitis o crup espasmódico al inicio súbito de los síntomas, generalmente en la noche, en
un niño/niña previamente sano.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Disfonía o afonía. ■■Odinofagia. ■■Estridor inspiratorio. ■■Alteracionesdel estado
■■Fiebre o febrícula. ■■Taquicardia. ■■Dificultad respiratoria de de conciencia.
■■Rinorrea. ■■ Tos perruna. grados variables.
GRADOS DE OBSTRUCCIÓN LARÍNGEA
I. Disfonía (tos y voz), es- II. Disfonía (tos y voz), III. Disfonía (tos y voz), IV: Fase de agotamiento,
tridor inspiratorio en activi- estridor inspiratorio conti- estridor inspiratorio y espi- disfonía, estridor perma-
723
dad y/o llanto. nuo en reposo, tiraje leve ratorio, tiraje intenso, sig- nente, tiraje intenso, pali-

(retracción supra esternal nos de hipoxemia (inquie- dez, cianosis y alteración
o intercostal o subcostal). tud, palidez, sudoración y del estado de conciencia.
taquicardia), disminución
del murmullo vesicular.
Ninguno.
TRATAMIENTO
Nivel I
En grado I, manejo ambulatorio:
■■Instruir a la madre en signos de alarma.
■■Dexametasona 0,6 mg/Kg./dosis IM 1 dosis, dosis máxima 8 mg (en niños/niñas).
■■Antipiréticos: paracetamol niños/niñas con peso menor a 40 Kg. VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas. Perso-
nas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg cada seis horas.

■■En caso de progresión de síntomas a grados mayores, referencia a nivel II ó III de atención con las siguientes
medidas:
●●Vía periférica.
●●Oxígeno permanente por mascarilla mientras se refiere.
●●Primera dosis de corticoide (dexametasona a dosis mencionadas antes).

Nivel II y III
Grado II (internación transitoria en emergencias nivel II y III):
■■Dexametasona IM 0,6 mg/Kg./dosis 1 dosis.
■■Vigilar 4 a 6 horas, si se ve mejoría, alta; si desmejora o no mejora, internar paciente o referir de acuerdo al nivel.
■■Verificar saturación de oxígeno al ingreso y en la evolución.
■■Ver necesidad de nebulización con adrenalina 0,2 ml/Kg. + 2,5 ml solución fisiológica.
Grado III:
■■Hospitalización.
■■Colocar vía periférica.
■■Oxígeno por cánula nasal a 1 litro/min.
■■Dexametasona IM 0,6 mg/Kg./dosis 1 dosis.
■■Vigilancia estricta de saturación de oxígeno y signos de dificultad respiratoria.
■■Monitorización con oximetría de pulso.

■■Considerar uso de hidrocortisona 10 mg/Kg./dosis.
■■Antipiréticos.
■■Ver necesidad de nebulización con adrenalina 0,2 ml/Kg. + 2,5 ml solución fisiológica.
■■Si no hay mejoría derivar a UTI pediátrica.
Grado IV:
■■Todos los procedimientos del grado III, debiéndose considerar intubación endotraqueal.
724 ■■Manejo en una UTI, para soporte ventilatorio.
■■Ante imposibilidad de intubación, realizar cricotirotomía con trocar grueso.
■■Ante las señales de alarma: de nivel I a II o de II a III ■■Desapariciónde los signos de dificultad respiratoria,
si no hay mejoría en cuatro horas después de aplicar solucionado el cuadro agudo, resueltas las complica-
dexametasona IM. ciones.

■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria. ■■Enla recurrencia inmediata del cuadro se deberán
considerar otras etiologías (cuerpo extraño, procesos
bacterianos, etc.).
■■En niños/niñas menores de dos años verificar carnet de vacunación y crecimiento y desarrollo.
■■Taparse la boca y la nariz con el antebrazo para toser y estornudar y nunca con la mano.

4
CIE-10 J051
EPIGLOTITIS – CRUP
DEFINICIÓN
Infección aguda de la epiglotis que cursa con edema de la corona laríngea y obstrucción respiratoria severa, produ-
cida por H. influenzae tipo B. Es más frecuente en niños/niñas de 2 a 5 años.
DIAGNÓSTICO
■■Inicio súbito. Laboratorio:
■■Fiebre alta (mayor a 39ºC). ■■Hemograma.
■■Mal estado general, apariencia tóxica. ■■Hemocultivo.
■■Tos escasa o ausente. ■■Rx lateral de cuello (según disponibilidad).
■■Ausencia de disfonía (llanto y voz débil). ■■Gasometría (según disponibilidad).
■■Dificultad respiratoria importante, progresiva (estridor
inspiratorio, retracciones subcostales, aleteo nasal).

■■Odinofagia, disfagia, babeo, protrusión lingual.
■■Epiglotis edematizada con apariencia de una cereza.
TRATAMIENTO MÉDICO 725


Nivel I
■■Sospecha clínica:
●●Garantizar vía aérea permeable (posición sentado y evitar el decúbito).
●●Evitar cualquier estimulación faríngea.
●●Referencia INMEDIATA acompañada por personal de salud a nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Internación en hospital.
■■Ayuno.
■■Garantizar vía aérea permeable inmediata con intubación endotraqueal o traqueotomía.
■■Oxigenoterapia.
■■Aspiración de secreciones.
■■Venoclisis para manejo hidroelectrolítico de acuerdo a requerimientos basales.
■■Antibioticoterapia: cefotaxima niños/niñas con peso menor a 40 Kg. IV 100 mg/Kg. por día, IV fraccionado cada
seis horas durante 7 a 10 días; o ceftriaxona IV/IM 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada 12-24 horas durante 7 a
10 días. Personas con peso mayor a 40 Kg. IV 3-6 g/día fraccionada cada ocho horas; o ceftriaxona IV/IM 1-2 g
cada 24 horas.
■■Analgésico, antipirético: paracetamol en niños/niñas con peso menor a 40 Kg. VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis
horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg cada seis horas.
■■ Adrenalina y corticoides no recomendables porque pueden retrasar el tratamiento eficaz.
Traqueotomía según requerimiento.
■■Antela sola sospecha clínica, garantizar vía aérea ■■Solucionado el cuadro agudo y resueltas las compli-
permeable. caciones.
■■Debe ser manejado en UTI según la disponibilidad.
■■Para seguimiento y control.
OBSERVACIONES
■■Considerar la posibilidad de potencial complicación meningea.
■■EL MANEJO ANTIMICROBIANO DEPENDE DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRE.
Cumplir esquema de vacunación (pentavalente).
726
5
CIE-10 J01 – J32
RINOSINUSITIS AGUDA Y RINOSINUSITIS CRÓNICA

DEFINICIÓN
Proceso inflamatorio y/o infeccioso que compromete el epitelio de la nariz y los senos paranasales, de etiología
infecciosa y alérgica.
CLASIFICACIÓN
■■Sinusitis aguda bacteriana: infección bacteriana menor de 30 días cuyos síntomas se resuelven completamente.
■■Sinusitis bacteriana sub aguda: infección que dura entre 30 y 90 días con remisión total de los síntomas.
■■Sinusitis crónica: episodios por tiempo mayor a 90 días, con síntomas persistentes residuales (tos, rinorrea,
obstrucción nasal).
DIAGNÓSTICO
Sinusitis bacteriana aguda: Gabinete:
■■Tos matutina y en decúbito. ■■Radiografía de senos paranasales.
■■Síntomas respiratorios que permanecen por más de ■■Perfil de Cavum (hipertrofia de adenoides).
10 días. ■■Endoscopia nasal en tercer nivel.
■■Duración menor a 30 días. 727

■■Descarga post nasal (de cualquier aspecto).

■■Halitosis.
■■Obstrucción nasal.
■■Cefaleas frontales.
■■Síntomas severos: fiebre, descarga purulenta, aspec-
to tóxico.
TRATAMIENTO
●●Amoxicilina VO 80-90 mg/Kg. fraccionada cada ocho horas por 14 días; personas con peso mayor a 40 Kg.
VO 1,5-3 g fraccionado cada ocho horas para niños/niñas menores de dos años con sinusitis no complicada,
leve o moderada, que no acuden a guardería y que no recibieron recientemente terapia antimicrobiana y
asimismo para niños/niñas con peso menor a 40 Kg..
●●Amoxicilina + ácido clavulánico a dosis alta 80-90 mg/Kg./día (amoxicilina) con 6.4 mg/Kg./dosis de ácido
clavulánico fraccionada cada 8-12 horas, por 14 días para niños/niñas que recibieron tratamiento con amoxici-
lina en los dos últimos meses, con enfermedad moderada o severa, que acude a guardería y asimismo niños/
niñas con peso menor a 40 Kg.
●●Amoxicilina + ácido clavulánico VO 1 g (amoxicilina) cada seis horas para personas con peso mayor a 40 Kg.
■■Antitérmico y analgésico: paracetamol niños/niñas con peso menor a 40 Kg. VO 10–15 mg/Kg./dosis cada seis
horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg mientras dure el proceso febril.
En caso de nivel hidroaéreo en la radiografía occipitomentoniana, se indica antrotomía maxilar, en sinusitis crónica
realizar CIRUGÍA ENDOSCÓPICA FUNCIONAL.
De nivel I, ante las siguientes señales de alarma, refe- ■■Ausencia de síntomas.
rencia acompañada con personal de salud al nivel II ó III: ■■Esquema de tratamiento terminado.
■■Compromiso del estado general. ■■En caso de sinusitis crónica con poliposis nasal con-
■■Dificultad respiratoria. siderar: CIRUGÍA ENDOSCÓPICA NASOSINUSAL.

■■Control periódico. ■■El manejo antimicrobiano depende de la epidemiolo-
gía del lugar en que se encuentre.
■■En caso de factores de riesgo recurrir al ORL.

■■Ingestión de líquidos.
■■Evitar ingreso a la piscina por 30 días.
■■Evitar cambios bruscos de temperatura.
728
6
CIE-10 J21
BRONQUIOLITIS
DEFINICIÓN
Es una enfermedad que tiene como patrón clínico la obstrucción bronquial aguda, generalmente de etiología viral y
sin antecedente de episodio anterior.
DIAGNÓSTICO
■■Tos. Gabinete:
■■Fiebre. ■■Radiografía de tórax.
■■Dificultadrespiratoria. ■■La determinación de la saturación de oxígenos es
■■Apnea, generalmente en menores de tres meses. un criterio importante para considerar internación.
■■Taquipnea. Alturas menores a 2.500 msnm saturación < 90% y
■■Retracciones intercostales. alturas de 2.500 y más cuando la saturación es de
■■Palidez. 85% o menos.
■■Cianosis.
■■Espiración prolongada.
■■Sibilancias.
729
■■Roncus.
■■En casos graves, ausencia del murmullo vesicular,

excitación o depresión psicomotora.
TRATAMIENTO
Nivel I
■■Posición semisentada. ■■Ropa suelta. ■■ Alimentación fraccionada. ■■ Antipiréticos (paracetamol).
Nivel II ó III
Medicamentos:
■■En niños/niñas con dificultad respiratoria que no permite su alimentación se debe iniciar.
■■Si puede beber estimule la alimentación fraccionada o seno materno.
■■Oxigenoterapia en niños/niñas por cánula nasal a 1 litro/min, o de acuerdo a saturación.
■■Venoclisis con líquidos restringidos al 80%.
■■Salbutamol spray atomizador dispersarle, dos disparos VO, cada 15 a 20 minutos, puede ser usado como
screening de niños/niñas con asma o hiperreactividad bronquial, si existe respuesta positiva espacie las dosis a
cada cuatro horas, si no hay mejoría descontinúe su uso.
■■Considerar el inicio de antibióticos ante probable sobreinfección bacteriana.
■■LOS BRONCODILATADORES SON USADOS COMO SCREENING DE NIÑOS/NIÑAS CON ASMA O HIPE-
RREACTIVIDAD BRONQUIAL, NO ES TRATAMIENTO VÁLIDO EN BRONQUIOLITIS.

■■LOS CORTICOIDES COMO LA HIDROCORTISONA SÓLO EN CASOS GRAVES DISMINUYE EL INGRESO A
TERAPIA Y TAMPOCO ES UN TRATAMIENTO DE RUTINA EN NIÑOS/NIÑAS.

COMPLICACIONES
■■Neumonía.
■■Atelectasia.
■■Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo.

■■Insuficiencia respiratoria.
En caso de complicaciones.
■■De acuerdo a signos de dificultad respiratoria de nivel ■■Desaparición de los signos de dificultad respiratoria.
II a III.
■■Una vez superado el cuadro.
OBSERVACIONES
Los cuadros condicionados por virus sincitial respiratorio pueden dejar secuelas de cuadros de hiperactividad bron-
quial a la larga.
730
7
CIE-10 J45
ASMA BRONQUIAL EN ADULTOS

DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, que se acompaña de hiperreactividad bronquial y que se ca-
racteriza por episodios recurrentes de tos, sibilancias, opresión torácica y dificultad respiratoria de diferentes grados
según la severidad del cuadro, principalmente en la noche o temprano en la mañana.
CLASIFICACIÓN
ASMA ASMA ASMA
ASMA
PERSISTENTE PERSISTENTE PERSISTENTE
INTERMITENTE
LEVE MODERADO GRAVE
■■ Sin síntomas diurnos o ■■Con
síntomas diurnos ■■Con síntomas diurnos ■■ Síntomas diurnos conti-
síntomas de dos días o más de dos días a la a diario o síntomas nuos (varias veces al día).
menos a la semana o sín- semana o síntomas nocturnos más de una ■■Síntomas nocturnos
tomas nocturnos no más nocturnos más de dos vez a la semana. frecuentes.

de dos veces al mes. veces al mes. ■■Síntomas diarios. ■■ Exacerbaciones frecuentes.
■■Sibilancias mínimas. ■■Exacerbaciones que ■■Exacerbaciones afectan ■■ Limitación de actividad física.
■■Tos. afectan el sueño y la el sueño y actividad. ■■Cianosis.
■■PEF normal o levemen- actividad. ■■Tos, sibilancias audibles. ■■Severa dificultad respi-
731
te disminuida. ■ ■ Tos. ■■Utiliza músculos acce- ratoria.
■■Sibilancias audibles. sorios. ■■Las sibilancias pueden

■■Habla normalmente. ■■Dificultad respiratoria o no ser audibles. Pero
■■PEF > 80%. leve a moderada. el murmullo vesicular
■■Variabilidad del PEF o ■■Imposibilidad de pro- disminuido o ausente.
VEF1 menor al 20%. nunciar más de 3 a ■■Pronunciación de 1 a
5 palabras entre las 3 palabras entre las

respiraciones. respiraciones.
■■PEF 60-80%. ■■PEF o VEF1< 60%.
■■Variabilidad PEF o ■■Variabilidad PEF mayor
VEF1, mayor al 30%. al 30%.

DIAGNÓSTICO
■■Disnea, tos crónica, sibilancias y opresión torácica, ■■Hemograma.
tos de predominio nocturno y de madrugada, inducida ■■Pruebas de función pulmonar; espirometría (prueba
por diversos factores ambientales, alérgenos, humo diagnóstica de primera elección).
de tabaco, infecciosos, y ejercicio. ■■Gasometría según disponibilidad en casos graves.
■■Ausencia de variación estacional de las sibilancias. ■■Radiografía PA de tórax.
■■ Los síntomas empeoran con presencia de pelo de mas- ■■Estudios de factores etiológicos, pruebas cutáneas
cotas, aerosoles, cambios de temperatura, polvo, medica- para alérgenos alimentarios e inhalantes (según
mentos, ejercicio, polen, IRA (virales), humo, emociones. disponibilidad).
■■ Antecedentes familiares de atopía: asma, rinitis, eczema, ■■ Prueba de histamina o metacolina (según disponibilidad).
conjuntivitis alérgica, alergia alimentaria o medicamentosa. ■■Dosificación de IgE (según disponibilidad).

TRATAMIENTO
■■El medicamento inhalado es fundamental.
■■Preferible usar espaciadores.
■■Existen dos tipos de medicamentos:
●●1. Controladores o de mantenimiento:
▲▲Corticoides inhalados y sistémicos (fluticasona, beclomesona, budesonide, fuorato de mometasona, prednisona).
▲▲Agonistas beta 2 de acción prolongada (salmeterol, formoterol), teofilina de liberación retardada.
▲▲Antagonistas de los leucotrienos (montelukast).
●●2. De rescate o alivio:
▲▲Corticoides sistémicos (hidrocortisona, metilprednisolona, prednisona).
▲▲Agonista beta 2 de acción corta (salbutamol o terbutalina).
▲▲Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio).
▲▲Uso de acuerdo a dosis respuesta y según criterio de especialista.
CUADRO Nº 1
SEVERIDAD CONTROLADORA ALIVIADORA

Intermitente No es necesario. Según necesidad beta 2 inalados de corta de
duración, salbutamol 2 inhalaciones a reque-
732 rimiento.
Persistente ■■Uso diario. Según necesidad:
leve ■■Corticoides inhalados 200-500 mcg/día (si ■■Beta 2 inhalados de acción corta.
es necesario hasta 800 mcg/día. ■■Salbutamol de acción corta.
■■Budesonide o beclometasona. ■■Uso corto de corticoides orales.
■■Uso opcional. ■■Uso opcional:
■■Beta 2 inhalados de acción prolongada, ●● Beta 2 orales de acción corta o teofilina
formoterol o teofilina de acción prolongada de acción corta (si no toma la de acción

o antileucotrienos orales. prolongada).
●●Anticolinérgico inhalado.
Persistente Uso diario: Según necesidad:

moderado ■■Corticoides inhalados de 800 a 2.000 ■■Beta 2 inhalado de acción corta.
mcg/día. ■■Uso corto de corticoides orales.
■■Beta 2 inhalados de acción prolongada o Uso opcional:

teofilina de acción prolongada. ■■Anticolinérgico inhalado o beta 2 de acción
Uso opcional: corta o teofilina de acción corta (si no toma

■■Antileucotrienos orales. la de acción prolongada).
Persistente Uso diario: Según necesidad:
severo ■■Corticoides inhalados 800-2000 mcg/dl. ■■ Beta 2 inhalados de acción corta.
■■Beta 2 inhalados de acción prolongada. Uso opcional:

■■Teofilina de acción prolongada. ■■Anticolinérgico inhalado.
■■Corticoides orales.
7. ASMA BRONQUIAL EN ADULTOS
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA

Crisis leve Crisis moderada Crisis grave
■■Oxígeno humidificado si requiere. ■■Oxígeno humidificado. ■■Hospitalización III nivel.
■■Salbutamol 2 puff en cámara ■■Salbutamol 2 a 4 disparos aerosol ■■Oxígeno humidificado.
espaciadora cada 20 minutos con cámara espaciadora cada 20 ■■Nebulizaciones con salbutamol
durante una hora, más. minutos durante dos horas, más. continuar cada 2-4 horas o conti-
■■Prednisona 1-2 mg/Kg. VO si no ■■Prednisona 1-2 mg/Kg./día VO. nuo, más.
responde luego de la segunda ■■Hidrocortisona 4-6 mg/Kg. IV. ■■Hidrocortisona 4-6 mg/Kg. IV más
nebulización. ■■Si responde dar alta con bronco- sulfato de magnesio 2 g en Infu-
■■Si no hay respuesta seguir trata- dilatador y corticoide VO; si no es sión intravenoso en 20 minutos,
miento para moderada; si respon- favorable. este sólo en exacerbación severa
de, alta con control en 48 horas. ■■Internación hasta mejorar la si no hubo respuesta a terapia
función pulmonar y adecuar trata- previa.
miento preventivo. ■■Si está en UTI, uso de isoprotere-
nol IV y ventilación mecánica.

ASMA Y EMBARAZO
Fármacos recomendados durante todo el embarazo:
1. Budesonida, corticoide inhalatorio.
2. Salbutamol beta 2 agonista de acción corta.
Nota: no se recomienda el uso de corticoides sistémicos, particularmente en el primer trimestre (fluticasona, o
beclometasona). 733

De nivel I, ante las siguientes señales de alarma: ■■Resolución o mejoría significativa de los síntomas de
■■Insuficiencia respiratoria grave. la exacerbación.
■■Falta de respuesta al tratamiento en las tres horas ■■PEF normal o aumento del PEF en 15% o frecuencia
siguientes de haberse iniciado. respiratoria normal.

■■Volver a control según criterio médico.
En terapia se recomienda el manejo intrahospitalario:
■■Utilizar menos de tres veces al día agonistas dos
■■Comorbilidad asociada (cardiopatía asociada, diabe-
adrenérgicos de acción corta.
tes, etc.).
■■Ausencia de disnea significativa al caminar.
■■Presencia de complicaciones.
■■Si ya se han iniciado los glucocorticoides inhalados.
■■Reacciones adversas al medicamento.
■■Desaparición o mejoría significativa en los síntomas
asmáticos.
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria. ■■Acompañar a la terapia medicamentosa con educa-
ción al paciente.
■■Evitar
contacto con alérgenos.
■■Educación al paciente en relación a factores de riesgo o desencadenantes de crisis, y uso apropiado de
aerosoles.
8
CIE-10 J45
ASMA BRONQUIAL EN NIÑOS/NIÑAS

DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, que se acompaña de hiperactividad bronquial y que se carac-
teriza por episodios recurrentes de tos, sibilancias, opresión torácica y dificultad respiratoria de diferentes grados
según la severidad del cuadro, principalmente en la noche.
CLASIFICACIÓN
ASMA ASMA ASMA ASMA
INTERMITENTE PERSISTENTE PERSISTENTE PERSISTENTE
LEVE MODERADO GRAVE
■■Sin síntomas respirato- ■■Síntomas más de una ■■Síntomas diarios. ■■Síntomas diarios.
rios (tos, sibilancias au- vez por semana pero no ■■Exacerbaciones afectan ■■ Exacerbaciones frecuentes.
dibles, etc.) entre crisis diario durante el día y el sueño y actividad. ■■Síntomas nocturnos de
y crisis independiente dos veces al mes por la ■■Síntomas nocturnos asma frecuentes.
del tiempo. noche. más de una vez por ■■Limitación de actividad
■■Exacerbaciones que semana. física.
afectan el sueño y la ■■Tos, sibilancias audibles. ■■Cianosis.
734 actividad. ■■Utiliza músculos acce- ■■Severa dificultad respi-

■■Tos. sorios. ratoria.
■■Sibilancias audibles. ■■Dificultad respiratoria ■■ Las sibilancias pueden
■■Habla normalmente. leve a moderada. ser o no ser audibles.
■■PEF > 80%. ■■Imposibilidad de pro- Pero el murmullo vesicu-
■■Variabilidad del PEF o nunciar más de 3 a 5 lar disminuido o ausente.
VEF1 menor al 20%. palabras entre respira- ■■Pronunciación de 1 a
ciones. 3 palabras entre las

■■PEF 60-80%. respiraciones.
■■Variabilidad PEF o ■■PEF o VEF1 < 60%.
VEF1, mayor al 30%. ■■Variabilidad PEF mayor
al 30%.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Sibilancias, episodios frecuentes (más de una vez al mes).
■■Tos nocturna, al amanecer e inducida por factores ambientales y/o ejercicio.
■■Sibilancias, episodios frecuentes (más de una vez al mes).
■■Tos nocturna, al amanecer e inducida por factores ambientales y/o ejercicio.
■■Ausencia de variación estacional en las sibilancias.
■■Síntomas empeoran con presencia de pelo de mascotas, aerosoles, cambios de temperatura, polvo, medica-
mentos, ejercicio, polen, IRA (virales), humo, emociones.

■■ Antecedentes familiares de atopía: asma, rinitis, eczema, conjuntivitis alérgica, alergia alimentaria o medicamentosa.
■■Criterios funcionales, flujometría, espirometría basal y post aerosol broncodilatador, radiografía de tórax, según
disponibilidad en el medio. Refiérase al cuadro Nº 1

8. ASMA BRONQUIAL EN NIÑOS/NIÑAS
CUADRO Nº 1
TIPO DE SÍNTOMAS FUNCIÓN
SÍNTOMAS
ASMA NOCTURNOS PULMONAR
Intermitente ■■Síntomas < 2 veces/semana.
■■Asintomático entre las crisis. ■■VEF1/PEF < 80%.
■■Exacerbaciones cortas y de intensi-
< 2 veces al mes. ■■Variación del PEF < 20%.
dad variable.
Leve ■■Síntomas > 2 veces/semana pero < 1
persistente vez al día. ■■VEF1/PEF ≤ 80%.
■■Las exacerbaciones pueden afectar
> 2 veces al mes. ■■Variación del PEF 20-30%.
las actividades diarias.
Moderado ■■Síntomas diarios.
persistente ■■Uso diario de beta 2. ■■VEF1/PEF > 60% < 80%.
■■Las exacerbaciones afectan la activi- > 1 vez a la semana. ■■Variación del PEF > 30%
dad diaria.
■■Exacerbaciones > 2 veces/semana.
Grave ■■Síntomas continuos. ■■VEF1/PEF ≤60%.

persistente ■■Actividad
física limitada. Frecuentes.
■■Variación del PEF > 30%.
■■Exacerbaciones frecuentes.
Laboratorio:
■■Hemograma.
735
■■Pruebas de función pulmonar; espirometría y reto con broncodilatador (cuando se cuente con ese equipo) en

mayores de seis años.
■■Gasometría según disponibilidad en casos graves.
■■Estudios de factores etiológicos, pruebas cutáneas para alérgenos alimentarios e inhalantes.
■■Dosificación de IgE.
TRATAMIENTO MÉDICO
Nivel I
■■Manejo de asma leve, si no responde referencia inmediata a nivel II ó III.
■■Referencia acompañada por persona de salud capacitado en RCP.
Características de la medicación específica

■■El medicamento inhalado es fundamental.
■■Utilizar siempre espaciadores (aerocámara) con inhaladores de dosis medida en todas las edades. Existen dos
tipos de medicamentos: los controladores y los de rescate:

Controladores: De rescate:
■■Corticoides inhalados (budesonida en aerosol 2 a 4 ■■Agonista beta 2 de acción corta (salbutamol en aero-
disparos cada 12 horas, fluticasona, ciclesonide). sol) NUNCA POR VÍA ORAL.
■■Corticoides inhalados + agonistas beta 2 de acción ■■Anticolinérgico (bromuro de ipratropio).
prolongada. ■■Uso de acuerdo a dosis respuesta y según criterio de
■■Fluticasona más salmeterol 125 mcg cada 12 horas, especialista.
budesonida + formoterol.
CUADRO Nº 2
ASMA LEVE ASMA MODERADA ASMA GRAVE
Puede manejarse en casa con: Se maneja en hospital de nivel II con: Hospitalización en nivel III con:
■■Beta 2 agonista de acción corta: ■■Oxígeno en hipoxemia (alcanzar ■■Oxígeno húmedo (alcanzar satu-
●●Salbutamol spray: 2 puffs (200 saturación mayor al 85%). ración mayor al 85%).
ug) por cada 20 min por una ■■ Beta 2 agonista de acción corta, ■■Beta 2 agonista de acción corta:
hora. Cuando no responden en salbutamol spray: 2 puffs cada 20 salbutamol en nebulizaciones

tres horas con broncodilatador min por una hora de acuerdo a res- cada 1-2 horas o continuo.
o existe deterioro del estado puesta clínica y con espaciador. ■■ Corticoide de uso sistémico:
general, hospitalización. ■■ALTA con: salbutamol spray 2-4 hidrocortisona IV 5-10 mg/Kg./dosis
■■Si responde, ALTA con: salbuta- inhalaciones cada cuatro horas cada 4-6 horas; o metilprednisolona
mol spray 2 inhalaciones cada por dos días y cada 4-6 horas por 1-2 mg/Kg./dosis cada 4-6 horas.
cuatro horas por dos días y cada cinco días más + prednisona 1-2 ■■Considerar uso de metilxantinas:
4-6 horas por cinco días más. mg/Kg./dosis en dos tomas cada aminofilina 6 mg/Kg./dosis.
■■Manejo a largo plazo con corticoi- 12 horas por 3 a 5 días. ■■En UTI uso de isoproterenol IV
de inhalado. ■■Manejo a largo plazo con corticoi- (0,5-5 mcg/min según necesidad).
de inhalado, o corticoide inhala- ■■ Manejo a largo plazo con corticoide
torio + bronco dilatador de acción inhalado a dosis alta, o más bron-

prolongada. codilatador de acción prolongada.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA

736
Crisis leve: Crisis moderada: Crisis grave:
■■Oxígeno húmedo PRN bigotera 2 ■■Oxígeno húmedo bigotera 1-2 ■■Hospitalización nivel III.
litros/min. litros/min. ■■Oxígeno húmedo bigotera 2
■■Salbutamol 2 puffs en cámara ■■Salbutamol 2 disparos aerosol litros/min.

espaciadora cada 20 min durante con cámara espaciadora cada 2-4 ■■Nebulizaciones con salbuta-
una hora, más. horas + prednisona VO 1-2 mg/ mol continuar cada 2-4 horas o
■■Prednisona VO 1-2 mg/Kg. si no Kg./día. continuo + hidrocortisona IV 4-6
responde luego de la segunda ■■Hidrocortisona IV 4-6 mg/Kg. mg/Kg.
nebulización. STAT. ■■Si está en UTI pediátrica, uso
■■Si no hay respuesta seguir trata- ■■Si responde dar alta con bronco- de salbutamol IV y ventilación
miento para moderada; si respon- dilatador y corticoide por vía oral. mecánica.
de, alta con control en 48 horas. ■■Internación hasta mejorar la
función pulmonar y adecuar trata-

miento preventivo.
Nivel I, ante las siguientes señales de alarma, referencia acompañada por personal de salud al nivel II ó III:
■■Insuficiencia respiratoria grave (asma moderado, grave y estado asmático).
■■Falta de respuesta al tratamiento de emergencia.
■■Reacciones adversas al medicamento.
■■Condiciones en el hogar que no garanticen cumplir tratamiento.
■■Paciente con tratamiento previo.

8. ASMA BRONQUIAL EN NIÑOS/NIÑAS

■■Resolución de la exacerbación. ■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■PEF normal o aumento del PEF en 15% o frecuencia
respiratoria normal.
■■Volver a control según criterio médico.

■■Control ambiental (evitar contacto con alérgenos).
■■Vacunación anual contra influenza.
■■Evitar el tabaquismo pasivo y la exposición del niño/niña a humo de cualquier origen, evitar el habito de fumar
durante la gestación.
■■Mantener la lactancia materna hasta los seis meses de vida.
■■Evitar convivencia con animales domésticos en los primeros años de vida, especialmente en los niños/niñas con
antecedentes de atopia.
■■Eliminar roedores y cucarachas.
■■Disminuir el polvo que se acumule en la casa.
■■La habitación del niño/niña debe estar bien ventilada e iluminada.
■■Reducir la exposición a los contaminantes dentro de la casa.
737

9
CIE-10 J15
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN NIÑOS/NIÑAS

DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar producida por bacterias, virus u hongos adquirida en la comunidad.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
En niños/niñas menores de cinco años: ■■Respiración rápida:
■■Tos. ●●Menores de dos meses: 60 o más por minuto.
■■Fiebre. ●●De 2 a 11 meses: 50 o más por minuto.
●●De 1 año a < de 5 años: 40 o más por minuto.
Neumonía típica: Neumonía atípica:

■■Inicio
súbito: ■■Inicio
progresivo:
●●Fiebre. ●●Generalmente a febril.
●●Tos productiva. ●●Tos seca y coqueluchoide.
●●Dolor pleurítico. ●●Mialgias y artralgias.
●●Afectación del estado general. ●●Signos de obstrucción bronquial.
●●Signos de dificultad respiratoria. ●●Afectación del estado general.
738 ●●Signos de consolidación pulmonar. ●●Signos de dificultad respiratoria.
CLASIFICACIÓN
De acuerdo a la sistematización de la estrategia AIEPI, niño menor de cinco años con tos y alguno de los siguientes signos:
SIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO
Respiración rápida. Neumonía. ■■Si tiene sibilancias, administrar salbutamol en aero-
sol, esperar 20 minutos y volver a clasificar la tos y
dificultad para respirar.
■■Dar amoxicilina VO durante 10 días.
■■Dar paracetamol para la fiebre.

■■Indicar a la madre que regrese en dos días.
■■Si continúa sibilancias, dar salbutamol cada seis
horas y referirlo al hospital.

■■Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato.
■■Dar recomendaciones para la alimentación del niño/
niña enfermo.
Para realizar una clasificación adecuada en el niño/niña con tos, dificultad respiratoria y presencia de signos de es-
pasmo bronquial (espiración prolongada o sibilancias), se administra una primera dosis de salbutamol y se espera
20 minutos para volver a evaluar y realizar la clasificación de la gravedad de la enfermedad.
■■Hemograma. ■■Radiografía de tórax PA y lateral.
■■Serología IgM, IgG para gérmenes atípicos.

9. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN NIÑOS/NIÑAS
TRATAMIENTO MÉDICO
■■Líquidos por vía oral.
■■Antibiótico durante 10 días:
●● Neumonía típica: amoxicilina VO de 70-90 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas por 10 días para niños/niñas
con peso menor a 40 Kg.; para niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. VO 1,5-3 g/día fraccionada cada ocho horas.
●●Neumonía atípica: eritromicina VO 50 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas; o claritromicina VO 15 mg/
Kg./día fraccionada cada 12 horas.
●●Antitérmicos por tres días o mientras dure la fiebre, paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas para
niños/niñas con peso menor a 40 Kg.; para personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg, cada seis horas.
■■Manejo de preferencia a nivel II ó III en caso de complicaciones o fracaso terapéutico.
■■Nivel I ante las siguientes señales de alarma:
●●Signos de peligro en general. Persistencia de signos de dificultad respiratoria o empeoramiento después de
48 horas; referir a nivel superior.
●●Dificultad respiratoria.
●●Referencia al nivel II ó III acompañada por personal de salud.

■■Ausencia de síntomas. ■■Para seguimiento y control ambulatorio.

739
OBSERVACIONES

■■EL MANEJO ANTIMICROBIANO DEPENDE DE LA EPIDEMIOLOGÍA DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRE.
■■ Recalcar a la madre que si presenta signos de dificultad respiratoria debe regresar inmediatamente al servicio de salud.
■■Vacuna contra el neumococo en pacientes con patología pulmonar, cardíaca o inmunosupresión.
■■Vacuna contra la gripe.
■■Cubrirse la boca al toser y estornudar.
■■Eliminar las secreciones de la boca y fosas nasales y lavarse las manos continuamente.
■■Desinfección de las secreciones de la nariz y de la orofaringe.
■■ Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales, cuarteles.
■■Prevenir la desnutrición.
■■Alentar la actividad física.
■■Los pacientes en cama deben ser alimentados y mantenerse en posición erguida.
■■Los padres de niños/niñas menores de un año deben cumplir con esquema de vacunación del PAI.
■■Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad.
■■Vacunación completa.
■■Evitar la desnutrición.
■■Consumir alimentos frescos y naturales.
■■ Consumir cotidianamente frutas y verduras de la temporada. No consumir grasas de origen animal ni comida chatarra.
■■Evitar el hacinamiento.
■■Reducir la exposición a los contaminantes dentro de la casa.
■■Evitar en tabaquismo pasivo.
10
CIE-10 J15
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN ADULTOS

DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar producida por bacterias o virus.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Fiebre súbita con escalofríos.
■■Tos con expectoración purulenta o herrumbrosa.
■■Dolor torácico tipo pleurodinia.
■■Signos de consolidación pulmonar.
■■Establecer el grado de gravedad de acuerdo al cuadro Nº 1 para determinar conducta.
CUADRO Nº 1: DETERMINACIÓN DEL GRADO DE COMPROMISO

DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE CON NEUMONÍA
VARIABLE GRUPO 1* GRUPO 2** GRUPO 3*** GRUPO 4***
Edad Menor de 60 años. Mayor de 60 años. Cualquier edad. Cualquier edad.
740 Comorbilidad No. Sí. Sí o no. Sí o no.
Hospitalización No. No. Sí. Sí.
Gravedad No. No. No. Sí.
Criterios de gravedad:
■■Edad mayor a 60 años. ■■Frecuencia respiratoria mayor a 20 ciclos/min.
■■Comorbilidad. ■■Hipotensión arterial.
■■Estado mental alterado. ■■Rx: afectación multilobar, cavitación, derrame pleural.
■■Frecuencia cardíaca mayor a 100 latidos/min. ■■Comorbilidad descompensada.

* En ausencia de estos factores el manejo es ambulatorio.

** Presencia de dos o más factores manejo hospitalario.
*** Si presenta datos de sepsis (hipotensión severa, disfunción de un órgano, insuficiencia respiratoria grave, progresión radiológica) debe ser manejado en UTI.
■■Hemograma. ■■Fibrobroncoscopía.
■■Diagnóstico microbiológico. ■■Aspirado secreción traqueo bronquial.
■■Hemocultivos. ■■Aspiración secreción pulmonar.
■■Serología.
TRATAMIENTO MÉDICO
■■Antipiréticos.
■■LíquidosVO.
■■Tratamiento ambulatorio:
10. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN ADULTOS
AMBULATORIO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

DE ELECCIÓN* ALTERNATIVO
GRUPO 1. Amoxicilina VO 1 g cada ocho horas por sie- Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
Nivel I te días. siete días; o claritromicina VO 500 mg cada
12 horas por siete días.
Grupo 2. Amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg/125 Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
Nivel II mg VO cada ocho horas por siete días. siete días o claritromicina VO 500 mg cada
12 horas por siete días.
* En caso de alergia a betalactámicos se recomienda uso de macrólidos; en pacientes con intolerancia digestiva a eritromicina usar claritromicina o azitromicina.
■■Tratamiento hospitalario:
HOSPITALIZACIÓN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
DE ELECCIÓN ALTERNATIVO
GRUPO 3. ■■Ceftriaxona IV 1-2 g cada 12-24 horas o cefo- ■■Amoxicilina/ácido clavulánico IV

Nivel II y III taxima IV 1 g cada ocho horas por siete días. 1.000/200 mg cada ocho horas;
■■En presencia de fracaso de tratamiento con o ampicilina/sulbactam sódico IV
betalactámicos, serología positiva para myco- 0,5-1 g cada ocho horas por 5-7
plasma, clamidia o legionella, agregar: días.
■■Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
741
7 días; o claritromicina VO 500 mg cada 12

GRUPO 4. ■■Ceftriaxona IV 2 g cada 24 horas o cefotaxima ■■Amoxicilina/ácido clavulánico IV
Nivel III IV 1 g cada ocho horas por siete días. 1.000/200 mg cada ocho horas; o
Asociado a: amoxicilina/sulbactam sódico IV
■■Eritromicina IV 500 mg cada seis horas por 0,5-1 g cada ocho horas.
siete días; o levofloxacina IV 0,5-1 g cada 24 ■■Ampicilina/sulbactam sódico IV
horas. 0,5-1 g cada ocho horas.

Ante las siguientes señales de alarma: ■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■Signos de peligro en general.
■■Referencia inmediata al nivel II ó III de atención
acompañada con personal de salud.

CRITERIOS DE ALTA
■■Ausencia de síntomas.

■■Eliminar las secreciones de la boca y fosas nasales de manera higiénica y lavarse las manos continuamente.
■■Desinfección de las secreciones de la nariz y de la garganta.
742
11
CIE-10 J15.8
NEUMONÍA GRAVE Y NEUMONÍA MUY GRAVE

EN MENORES DE CINCO AÑOS – OTRAS NEUMONÍAS
DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar, producida por bacterias, con complicaciones en parénquima
pulmonar, como formación de focos múltiples, derrame pleural u otras.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
En niños/niñas menores de cinco años se recomienda la clasificación de neumonía propuesta por la OMS (2005).
Neumonía Neumonía grave Neumonía muy grave
■■Tos. Lo anterior más uno de los siguientes: Lo anterior más uno de los siguientes:
■■Dificultad respiratoria. ■■Retracción subcostal. ■■Cianosis central.
■■Respiración rápida: ■■Aleteo nasal. ■■Incapacidad para beber o alimen-
●● < 2 m: ≥ a 60/min. ■■Quejido. tarse.
●● 2-11 m: ≥ a 50/min. ■■Dificultad respiratoria severa.
●● 1-5 m: ≥ a 40/min. ■■ Deterioro del estado de conciencia.
743

■■Hemograma. ■■Radiografía de tórax PA y lateral.
■■PCR. ■■Broncoscopía y lavado bronquial (opcional).
■■VES.
■■ Cultivo y antibiograma de esputo y/o del exudado pleural.
■■Gasometría arterial (según disponibilidad).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■En neumonía:
●● Manejo ambulatorio con antimicrobianos: cotrimoxazol VO (sulfametoxazol 40 mg/Kg./día, trimetoprim 8 mg/Kg./día)
fraccionado cada 12 horas por cinco días; o amoxicilina VO 90 mg/Kg./día fraccionado cada doce horas por siete días.
●●Control en 48 horas, mejoría continua con medicación hasta completar 7 a 10 días.
●●Cuadro clínico empeora, referencia a nivel II ó III de atención.
Nivel II y III
■■Internación en caso de neumonía grave.
■■Alentar alimentación, en niños/niñas mantener seno materno, si el paciente no puede beber indicar líquidos
restringidos al 80% de los requerimientos.

■■Mantener vía aérea permeable.
■■Posición semifowler.
■■ Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base (en niños/niñas puede observarse hiponatremia por SIADH).
■■Oxígeno húmedo complementario por cánula nasal de acuerdo a lo siguiente:
●●Ciudades a 2.500 msnm y más de altura, cuando la saturación sea de 85% o menos.
●●Ciudades situadas a menos de 2.500 msnm, indicar cuando la saturación sea menor al 90%.
■■Control de fiebre por medios físicos o manejo sintomático de la fiebre con:
●●Paracetamol: para niños/niñas con peso menor a 40 Kg. 10-15 mg/Kg./dosis, cada seis horas.
●●Para niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. 500 mg, VO cada seis horas.
■■Antibioticoterapia, de acuerdo a germen causal y edad:
●●Recién nacido a dos meses:
▲▲1ª opción por 10-14 días: ampicilina más gentamicina (ver cuadro Nº 1).
▲▲2ª opción por 14 a 21 días: cefotaxima más amikacina (ver cuadro Nº 1).
▲▲3ª opción por 21 días: imipenem más vancomicina (ver cuadro Nº 1).
●●De dos meses a cinco años con neumonía grave:
▲▲Si el niño/niña puede beber inicie amoxicilina VO 90 mg/Kg./día fraccionada cada 12 horas, complete 10
días de tratamiento, indique tratamiento ambulatorio de acuerdo a mejoría.

▲▲Si el niño/niña no puede beber inicie penicilina sódica IV 200.000 UI/Kg./día fraccionada cada seis horas. Si
a las 48 horas existe mejoría rote a amoxicilina VO como en el anterior caso, completando siete días.
▲▲Si no existe mejoría de la saturación de oxígeno y/o signos de dificultad respiratoria en 48 horas, rote a cloxacili-
na IV 200 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas + cefotaxima IV 100 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas.
●●De dos meses a cinco años neumonía muy grave:
744 ▲▲ Inicie esquema con cloxacilina IV 200 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas + cefotaxima IV 100 mg/Kg./día fraccio-
nada cada seis horas por 10 días. Si se considera una estafilococemia extienda tratamiento con cloxacilina por 21 días.
▲▲Esquema alternativo ante cepas meticilino-resistentes de S. aureus: vancomicina, a dosis pediátricas en
hospitales de nivel III.

●●En niños/niñas mayores de cinco años/escolares:
▲▲Considerar infección por gérmenes atípicos e iniciar azitromicina 10 mg/Kg./dosis VO por siete días, dosis única; clari-
tromicina 15 mg/Kg. día en dos dosis. Este esquema también puede ser considerado después de un esquema fallido.
CUADRO Nº 1: DOSIS DE ANTIBIÓTICOS EN RECIÉN NACIDOS

< 1.200 g Peso 1.200-2.000 g Peso > 2.000 g

FÁRMACO VÍA
0-28 días 0-7 días 8-28 días 0-7 días 8-28 días > 28 días
25 cada 12 50 cada 12 50 cada 50 cada 50 cada seis 50 cada seis
Ampicilina IV, IM
horas. horas. ocho horas. ocho horas. horas. horas.
50 cada 12 50 cada 12 50 cada 50 cada 50 cada 50 cada seis
Cefotaxima IV, IM
horas. horas. ocho horas. 8-12 horas. ocho horas. horas.
25 cada 12 25 cada 12 25 cada 25 cada 25-37,5 cada 37,5 cada
Oxacilina IV
horas. horas. ocho horas. ocho horas. seis horas. seis horas.
7,5 c/18-24 7,5 cada 12 7,5-10 cada 7,5-10 cada 10 cada 10 cada
Amikacina IV, IM
h horas. 8-12 horas. 12 horas. ocho horas. ocho horas.
2,5 cada 18- 2,5 cada 18- 2,5 cada 2,5 cada 12- 2,5 cada 2,5 cada
Gentamicina IV, IM
24 horas. 24 horas. 8-12 horas. 18 horas. ocho horas. ocho horas.
15 cada 24 15 cada 18 15-20 cada 15 cada 12 15 cada 15 cada
Vancomicina IV
horas. horas. 12 horas. horas. ocho horas. ocho horas.
11. NEUMONÍA GRAVE Y NEUMONÍA MUY GRAVE EN MENORES DE CINCO AÑOS – OTRAS NEUMONÍAS
CUADRO Nº 2
MEDICAMENTO Niños y niñas con Personas con peso
peso menor a 40 Kg. mayor a 40 Kg.
■■VO 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada ■■VO 2-4 g, por día fraccionada cada seis
Ampicilina seis horas. horas.
■■IV 100-150 mg/Kg./día, fraccionada ■■IV 2-4 g, por día fraccionada cada seis
cada seis horas. horas.

Azitromicina VO 5 a 10 mg/Kg./día, una dosis/día. VO 500 mg por día una dosis diaria.
Cefotaxima IV 100-200 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas. IV 3-6 g/día fraccionado cada 6-8 horas.
IV 100 a 200 mg/Kg./día, fraccionada cada IV 1-4 g/día fraccionada cada seis horas
Cloxacilina
seis horas. por 1 a 4 semanas.
Eritromicina VO 50 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas. VO 1-2 g fraccionado en cuatro dosis.
Gentamicina IV 5-7.5 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas. IV 3-5 mg/Kg./día fraccionado cada ocho horas.
IM 25.000 UI/Kg./día dosis única o 600.000
Penicilina benzatínica IM 1.200.000 UI dosis única.
UI, no administrar en menores de tres años.
IV 100.000-400.000 UI/Kg./día fraccionada IV 3.000.000-30.000.000 UI/día fracciona-
Penicilina G sódica
cada seis horas por siete días. da cada 4-6 horas por siete días.
Penicilina procaínica IM 50.000 UI/Kg. por día cada 12 horas. IM 1.200.000 UI/día en cada 12-24 horas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 745

En caso de derrame pleural, instalación de tubos de toracostomía de acuerdo al resultado del estudio citoquímico.

A nivel superior: ■■Ausencia de síntomas de dificultad respiratoria y/o
■■Falla de tratamiento evaluada a las 48 horas. necesidad de oxigenoterapia.
■■Aparición de complicaciones como derrame pleural ■■Esquema de tratamiento terminado.
que no puedan ser manejadas en el nivel I ó II.

■■Insuficiencia respiratoria severa que amerite manejo
ventilatorio.
■■Falla multiorgánica o shock séptico.

■■Mejoría de síntomas. EL MANEJO ANTIMICROBIANO DEPENDE DE LA EPI-
■■Control y evaluación de tratamiento. DEMIOLOGIA DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRE.
■■Aseo nasal y lavado de las manos continuamente.
■■Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales.
■■Disminuir contaminación intradomiciliaria, especialmente el tabaquismo.
■■Cumplir esquema de vacunación del PAI en menores de un año.
■■Administración de zinc en menores de cinco años.
12
CIE-10 J15.8
OTRAS NEUMONÍAS: NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA (NIH)

DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar producida por bacterias, con complicaciones en parénquima
pulmonar, como formación de focos múltiples, derrame pleural u otras, luego de 48 de internación o 10 días de
externación.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Paciente hospitalizado. ■■Dificultad respiratoria (aleteo nasal, quejido respirato-
■■Opacidades radiológicas recientes y progresivas en rio, retracción torácica).
el parénquima pulmonar. ■■Cianosis con compromiso del estado general.
■■Esputo purulento. ■■Alteraciones de la conciencia.
■■Tos. ■■Auscultación: estertores crepitantes y subcrepitantes,
■■Fiebre o hipotermia. síndrome de condensación, frote pleural).

■■Respiración rápida. ■■Dolor abdominal.
■■Taquipnea ■■Dolor puntada de costado en escolares, adolescentes
746 y adultos.
Signos de alarma:
■■Persistencia de signos pese a tratamiento.
■■Referencia inmediata con personal capacitado en RCP.
■■Hemograma. ■■Antibiograma de exudado pleural (según disponibili-
■■Glicemia. dad).
■■Creatinina. ■■Radiografía de tórax PA y lateral.
■■Estudio bacteriológico de esputo con antibiograma. ■■Broncoscopía y lavado bronquial.
■■Cultivo del exudado pleural (según disponibilidad). ■■Biopsia pulmonar por punción percutánea.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Internación:
■■Alimentación e hidratación de acuerdo a gravedad.
■■Mantener vía aérea permeable.
■■Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base.
■■Oxígeno húmedo complementario.
■■Control de fiebre por medios físicos o manejo sintomático de la fiebre con: dipirona IV 1 g cada seis horas.
■■Antibioticoterapia: de acuerdo a germen causal y edad.

12. OTRAS NEUMONÍAS: NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA (NIH)
TRATAMIENTO (adultos):
■■Neumonía por estafilococo: cloxacilina VO 1-4 g/día, fraccionados cada seis horas de 1 a 4 semanas (meticili-
no-sensibles); o vancomicina 2 g/día, fraccionada cada seis horas 1 a 4 semanas (meticilino resistentes).
■■Neumonía por pseudomona: ceftazidima IV 1 g cada seis horas + ciprofloxacino IV 200 mg cada 12 horas (1 a 4
semanas).
■■Neumonía por aspiración: cefotaxima IV 1 g cada ocho horas o ceftriaxona IV 1 g cada ocho horas + metronida-
zol IV 500 mg cada ocho horas.

■■Acinetobacter: ampicilina/sulbactam o amoxicilina/sulbactam) IV 1 g cada ocho horas por 10 a 14 días; o cefta-
zidima IV 1 g cada ocho horas por 10 días.

Signos de alarma: ■■Ausencia de síntomas.
■■Referencia inmediata al nivel II ó III de atención ■■Imágenes radiológicas no complicadas.
acompañada con personal de salud. ■■Esquema de tratamiento terminado.
■■Mejoría de síntomas.
■■Control y evaluación de tratamiento.
747

■■Medidas de bioseguridad hospitalaria.
■■Desinfección de las secreciones de la nariz y de la garganta.
■■Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales,
cuarteles.

■■Administración de vitamina A.
13
CIE-10 J20
BRONQUITIS AGUDA (ADULTOS)

DEFINICIÓN
Estado de inflamación de la mucosa bronquial, epitelio y de las glándulas mucosas anexas, con excesiva producción de moco.
ETIOLOGÍA
■■Virusde influenza A y B, virus para influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, rinovirus en un 90%.
■■En sobreinfección bacteriana, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes,
Micoplasma pneumoníae y otros.

DIAGNÓSTICO
■■Tos irritativa. Laboratorio:
■■Expectoración mucosa o mucopurulenta. ■■ Serología específica para sospecha del germen causan-
■■Disnea. te si hay disponibilidad y en los casos que corresponda.
■■Fiebre ausente o febrícula. Gabinete:
■■Roncus y sibilancias. ■■Radiografía PA de tórax (en casos que se sospeche
■■No compromiso del estado general. complicación).
748 TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Elobjetivo primordial del tratamiento es el ■■Alimentación a tolerancia. ■■Kinesioterapia respira-
manejo sintomático de la tos. ■■Ingestión abundante de líquidos. toria.
■■Evaluar uso de antitusivos y beta 2 agonistas.
■■A nivelsuperior en caso de falta de respuesta al ■■Para descartar complicaciones.

tratamiento. ■■Insuficiencia respiratoria.
■■Ausencia de sintomatología. ■■Mejoría de síntomas.
■■Control y evaluación de tratamiento.

14
CIE-10 J96.9
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE – NO ESPECIFICADA

DEFINICIÓN
Alteración del intercambio de gases entre el aire ambiental y la sangre circulante, que puede deberse a alteraciones
del intercambio de gases intrapulmonar o en la entrada y salida de aire al pulmón, produciendo hipoxemia con o sin
hipercapnia, producida por diversas causas (infecciones, traumas, inhalación de gases tóxicos, etc.).
DIAGNÓSTICO
■■Taquipnea. ■■Incoordinación motora. Laboratorio: Gabinete:
■■Taquicardia. ■■Somnolencia. ■■Hemograma. ■■Radiografía PA de tórax.
■■Disnea. ■■Retracción costal y sub ■■Electrolitos. ■■Gasometría arterial.
■■Sudoración. costal, tiraje. ■■Urea. ■■Saturación arterial con
■■Desorientación temporo ■■Quejido espiratorio. ■■Creatinina. oxímetro de pulso.

espacial. ■■Cianosis (tardía). ■■Glicemia. ■■De ser posible con cap-
nógrafo, según disponi-

bilidad.
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA 749
■■Insuficiencia respiratoria hi- ■■Insuficiencia respiratoria hiper- ■■Insuficiencia respiratoria mixta.

poxémica. cápnica.
TRATAMIENTO MÉDICO
Manejo en nivel III:
■■Instalar y mantener vía venosa central para manejo hidroelectrolítico de acuerdo a requerimiento.
■■Mantener un aporte adecuado de oxígeno (máscaras, bigotera, tiendas cefálicas, etc.).
■■Ante incremento de la insuficiencia respiratoria y fracaso de oxigenoterapia se procederá a la intubación endo-
traqueal y ventilación mecánica, con adecuada sedación y relajación (en unidad de terapia intensiva).
■■Tratar la causa desencadenante.
■■Manejo específico de acuerdo a la causa desencadenante y estará definido por la especialidad.
Si la causa es: derrame pleural, hemotórax, neumotórax, tratar con pleurotomía.
■■Todo
paciente con cuadro de insuficiencia respiratoria ■■Remisión de los síntomas y signos con compensa-
aguda debe ser referido inmediatamente a nivel III. ción de las alteraciones ácido base.
■■Resolución de cuadro de base.
■■Mejoría de síntomas. ■■Control y evaluación de tratamiento.
■■Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales,
cuarteles.
750
15
CIE-10 J81
EDEMA AGUDO DE PULMÓN DE ALTURA – EDEMA PULMONAR

DEFINICIÓN
Es una forma de edema pulmonar no cardiogénico, que se desarrolla en pacientes susceptibles después de un
ascenso generalmente rápido a sitios con una altitud mayor a 3.000 msnm.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Factores predisponentes: Signos y síntomas:
■■Alturas importantes donde hay hipoxia hipobárica. ■■Palidez. ■■Taquipnea.
■■Retorno a grandes alturas después de permanecer ■■Tos. ■■Vómitos.
un tiempo en altura baja. ■■Ansiedad. ■■Cianosis.
■■Ascensos rápidos a la altura. ■■Cefalea. ■■Estertores pulmonares.

■■Ejercicios físicos. ■■Hipoactividad. ■■Taquicardia.
■■Enfermedad pulmonar previa. ■■Disnea progresiva. ■■Reforzamiento del II
■■Episodios previos. ■■Náuseas. ruido cardíaco.

751
■■Radiografía PA de tórax. ■■ECG y gasometría según gravedad y disponibilidad.

■■Neumopatías infecciosas agudas. ■■Encefalopatía hipertensiva.
■■Edema pulmonar cardiogénico. ■■Crisis asmática.
■■Insuficiencia cardíaca.
TRATAMIENTO MÉDICO
■■Internación.
■■Líquidos IV a requerimientos basales.
■■Inicio de vía oral de acuerdo a condición del paciente.
■■Furosemida, si persisten alteraciones clínicas más de 24 horas:
●●Niños/niñas con peso menor a 40 Kg. 0,5-2 mg/Kg./dosis cada 6-12 horas.
●●Personas con peso mayor a 40 Kg. 20-80 mg cada 24 horas fraccionado cada 6-12 horas.
■■Acetazolamida (profilaxis y tratamiento) VO 5 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas.
■■Dexametasona (profilaxis y tratamiento) 4 mg IV cada 12 horas.
Nota: en pacientes con antecedentes repetitivos, dar acetazolamida 5 mg/Kg./dosis, cada ocho horas tres días
antes del ascenso y 24 horas después de llegar a la altura.
COMPLICACIONES
■■Insuficiencia cardíaca ■■Edema cerebral. ■■Hemorragia cerebral. ■■Paro respiratorio.
derecha.
■■Sospecha clínica en nivel I, referencia inmediata a nivel superior según signos de alarma: puede requerir UTI.
■■Remisión del cuadro. ■■Mejoría de síntomas.
■■Control y evaluación del tratamiento.
Para personas que no son deportistas de competición:
■■Recomendar ascenso gradual.
■■Reposo relativo al llegar a la altura.

■■Evitar esfuerzos físicos, incluidas las relaciones sexuales.
■■Alimentación en menor cantidad que la habitual.
752
753
NNAC – UNIDAD 14 – ENFERMEDADES MÉDICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

XXXXXXXXXX
CONTENIDO

1. Dolor abdominal recurrente ............................................................................................................................................................ 00
2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico ............................................................................................................................... 00
3. Estreñimiento crónico ......................................................................................................................................................................... 00

4. Falla hepática aguda – Insuficiencia hepática no clasificada ............................................................................... 00
5. Hemorragia digestiva alta no varicosa ................................................................................................................................... 00
6. Hemorragia digestiva alta varicosa, varices esofágicas-varices gástricas ................................................. 00
7. Hemorragia digestiva baja ............................................................................................................................................................... 00
8. Impactación fecal o fecaloma ....................................................................................................................................................... 00
9. Obstrucción intestinal .......................................................................................................................................................................... 00

754
10. Pancreatitis aguda ................................................................................................................................................................................. 00
11. Úlcera péptica – Enfermedad Ácido péptica (gastritis-duodenitis-esofagitis) ........................................... 00
12. Vólvulo sigmoide ..................................................................................................................................................................................... 00
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 755






756



1
CIE-10 R10
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

DEFINICIÓN
Dolor abdominal que ocurre por lo menos una vez al mes, por tres meses consecutivos, con intensidad suficiente
como para alterar la vida normal del paciente.
ETIOLOGÍA
1. Causas viscerales 2. Dolor crónico de la pared 3. Dolor referido de patología
abdominales: abdominal: extra abdominal:
■■Enfermedad ulcerosa péptica. ■■Atrapamiento del nervio cutá- ■■Patología de la columna
■■Pancreatitis crónica. neo anterior. vertebral.

■■Radiculopatías. ■■Hernia de disco.
■■Enfermedad por reflujo gas-
troesofágico. ■■Neuropatía intercostal. ■■Patología visceral torácica.
■■Dispepsias no ulcerosas. ■■Síndrome miofascial. ■■Patología pélvica.
■■Colecistopatías. ■■Síndrome de la costilla desli- ■■Lesiones cerebrales.
757
■■Síndrome de intestino irritable. zante.
4. Enfermedades metabólicas y

■■Fibromialgia.
■■Enfermedad inflamatoria tóxicas:
intestinal. ■■Hematoma de la vaina del ■■Porfiria aguda intermitente.
■■Isquemia mesentérica crónica. recto anterior.

■■Insuficiencia renal crónica.
■■Xifoidalgia.
■■Patología nefro-urológica. ■■Enfermedad de Addison.
■■Hernia umbilical y epigástrica.
■■Anemia hemolítica crónica.
■■Cicatriz dolorosa. 5. Dolor crónico abdominal de
origen psicológico.
■■Periostitis púbica.
CLASIFICACIÓN
■■Dolor
abdominal recurrente ■■Síndrome de intestino irritable: in- ■■Dolor abdominal funcional.
orgánico. comodidad o dolor abdominal aso-
■■Migraña abdominal.
ciados a la defecación, acompaña-
■■Dolorabdominal recurrente
dos de evacuaciones anormales ■■Aerofagia.
funcional.
de tipo diarrea o constipación.
■■Dolor
abdominal recurrente por
■■Dispepsia funcional tipo:
somatización.
●●Ulcerosa.
●●Dismotilidad.
●●Inespecífica.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Dolor abdominal Dolor abdominal recurrente funcional: Dolor abdominal
recurrente orgánico: Dispepsia funcional: por somatización:
■■ Dolor lejos del área ■■Paciente preocupado
■■Duración del dolor al menos seis meses, localizado
peri-umbilical, irradiado a en hemiabdomen superior, sin evidencia de lesión por una enfermedad:
miembros y espalda, que orgánica (incluso endoscopia). hipocondría.
despierta al paciente. ■■No mejora con hábitos intestinales, es ulceroso,
■■Preocupado por un
sensación de plenitud. defecto físico: trastorno

Asociado a:
dismórfico.
■■Cambio en característi-
Intestino irritable: ■■Preocupación excesiva
cas de deposiciones. ■■Dolor de igual duración que el anterior, ubicado en
por dolor sin otros sínto-
■■Sangre en heces. hemiabdomen inferior. mas: trastorno somato-
■■Náuseas. ■■Mejora con la defecación o cambios en la consisten-
morfo por dolor.
■■Vómitos. cia de las heces. ■■Si existen síntomas
■■Fiebre. ■■ Ausencia de anormalidades metabólicas y estructurales.
somáticos múltiples y
■■Síndrome miccional.
Dolor abdominal funcional: recurrentes: trastornos
■■Dolor de duración de seis meses. de somatización.
■■Visceromegalias.
■■Aparece en mayores de cinco años. ■■Si existe evidencia que
■■Masa palpable.
■■Localización peri-umbilical, de tipo sordo y continuo. los síntomas se produ-
■■Úlceras peri-rectales.
■■Sin relación con comidas o sueño. cen intencionalmente:
■■Fisura anal.
■■No altera el desarrollo pondoestatural. simulación.
■■Irritación peritoneal.
758 ■■El paciente está asintomático en períodos inter-crisis. ■■Si hay síntomas con
■■Puntos dolorosos inclu-
■■El examen físico es normal. alteración de función
yendo al tacto rectal.
Migraña abdominal: física: trastornos conver-
■■Tres o más episodios de dolor paroxístico en los sivos.
últimos 12 meses.
■■Localizado en la línea media.
■■Náuseas.
■■Vómitos.
■■Cefalea.
■■Fotofobia.
■■Historia familiar de migraña.
Aerofagia:
■■Eructos frecuentes.
■■Aumento de flato.
■■Hemograma completo. ■■Radiografía simple de abdomen ■■Tomografía computarizada (en
■■Sangre oculta en heces. de pie. casos seleccionados).
■■Coproparasitológico seriado. ■■Serie esófago gastroduodenal. ■■Colonoscopía.
■■Bioquímica sanguínea. ■■Colon por enema. ■■Laparoscopia en casos seleccio-
■■Ecografía abdominal. nados.

■■Endoscopia alta.
1. DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Todos los casos de dolor abdominal recurrente deben ser hospitalizados.
■■Referencia inmediata a nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Internación.
■■Evaluación clínica de:
Dolor abdominal recurrente orgánico:

■■Tratar la patología encontrada.
Dolor abdominal recurrente funcional:

■■Farmacológico: ranitidina a 150-300 mg/día; u omeprazol a dosis habitual (20 mg cada 12 horas) por períodos
cortos en síntomas dispépticos.

■■Espasmolíticos, anti-flatulentos de acuerdo al predomino de síntomas.
■■Dietéticos: dieta rica en fibra (mejora el estreñimiento), evitarla en casos de distensión o diarrea.
■■Intervención psicodinámica, cognitiva y conductual.

■■A nivelsuperior ante signo o síntoma de alarma ■■Descartada lesión orgánica.
759
(pérdida de peso, dolor o diarrea nocturnos, anemia,
sangrado digestivo).

■■Para seguimiento y tratamiento en forma ambulatoria.
■■Importante que el médico transmita al paciente la benignidad del cuadro y responda a las dudas e inquietudes
del paciente.
■■Tranquilizaral paciente una vez descartada causa ■■Elpaciente debe tener una participación activa en el
orgánica. Explicar la naturaleza funcional del padeci- conocimiento y control de su enfermedad.
miento de acuerdo al caso. ■■Consentimiento informado por el paciente o familiar
para cualquier procedimiento.

■■Medidas higiénico dietéticas de acuerdo a la etiología encontrada.
■■Incrementar el consumo de fibra en la dieta en pacientes con estreñimiento.
2
CIE-10 K21
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

DEFINICIÓN
En adultos: la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el paso anormal, En niños: es el paso del
frecuente y prolongado de contenido gástrico y/o duodenal hacia el esófago en au- contenido gástrico al esó-
sencia de náuseas y vómitos, capaz de provocar síntomas clínicos y/o lesiones de la fago con o sin regurgita-
mucosa esofágica. ción y vómito, asociado a
la presencia de síntomas
Consenso de Montreal: condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido del molestos y/o complicacio-
estómago causa síntomas molestos y/o complicaciones. nes.
ETIOLOGÍA
En adultos: la enfermedad por reflujo gastroesofágico se debe a un desequilibrio En niños: el reflujo tam-
entre los factores defensivos que protegen el esófago (barrera anti-reflujo, barrido bién se asocia a inmadu-
esofágico, resistencia tisular) y los factores agresivos del estómago (acidez gástrica, rez y alergia alimentaria.
volumen y contenido duodenal).
CLASIFICACIÓN
760
En adultos: En niños:
Síndromes esofágicos: Síndromes extra-esofágicos: ■■ERGE primaria por
inmadurez.
Sintomáticos: Establecidos:
■■ERGE secundaria:
■■Síndrome de reflujo típico. ■■Síndrome de la tos por reflujo.
●●Alteraciones anatómi-
■■Síndrome de dolor torácico por reflujo. ■■Síndrome de laringitis por reflujo.
cas (ej. hernia hiatal).
■■Síndrome de asma por reflujo.
●●Neurológicas, alérgi-
Con lesión esofágica:
■■Síndrome de erosión dental por reflujo.

■■Esofagitis por reflujo. cas, disfuncionales.
■■Estenosis por reflujo. Propuestos:
■■Esófago de Barrett. ■■Faringitis.
■■Adenocarcinoma de esófago. ■■Sinusitis.
■■Fibrosis pulmonar recurrente.

■■Otitis media recurrente.
FACTORES DE RIESGO
■■Hernia hiatal. ■■Malformaciones anatómicas.
■■Aumento de la presión intra-abdominal. ■■Alergia alimentaria.
■■Vaciamiento gástrico retardado. ■■Vaciamiento gástrico retardado.
■■Uso crónico de medicamentos. ■■Neuropatías crónicas (ej. parálisis cerebral infantil).

2. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
En adultos: En niños: el diagnóstico es clínico:
Síntomas digestivos: Síntomas extra-digestivos: ■■Llanto pertinaz. ■■Eructo.
■■Pirosis retroesternal. ■■Tos crónica nocturna. ■■Regurgitación. ■■Sudoración profusa.

■■Regurgitación. ■■Cuadro asmáticos o ■■Vómitos postprandia- ■■Singulto.
■■Odinofagia. asmatiforme. les. ■■Sialorrea.
■■Disfagia. ■■Neumonitis recurrente. ■■Disfagia. ■■Déficit

en el crecimiento
■■Eructo. ■■Faringitis: odinofagia y/o ■■Inapetencia. y desarrollo.
■■Hipo. disfagia. Sintomatología crónica:
■■Sialorrea. ■■Laringitis: ronquera,
■■Tos crónica nocturna.
estridor. ■■Broncoespasmo.
■■Disfonía.
■■Otitis recurrente.
■■Infecciones respiratorias altas y bajas recurrentes.
■■Misceláneos: síndrome de Sandifer.
Gabinete: ■■Que pueden confirmar
■■Que demuestran la existencia del reflujo: reflujo:

●●Radiología contrastada serie esófago-gastroduodenal. ●●Serie esófago-gastro-
761
●●pHmetría de 24 horas. duodenal.
●●Manometría esofágica (demuestra competencia o incompetencia del EEI y eva- ●●pHmetría de 24 horas.

lúa la actividad contráctil de la musculatura del cuerpo del esófago). ●●Impedanciometría.
■■Que demuestran las consecuencias del reflujo: ■■ Que demuestran las con-
●●Endoscopia. secuencias del reflujo:

●●Histopatología. ●●Endoscopia.
■■Que demuestran la relación entre reflujo y sus síntomas: ●●Histología.
●●pHmetría de 24 horas. ●●Gammagrafía esofá-
●●Impedancia eléctrica intraluminal (si hay disponibilidad). gica.

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS
Radiología, serie esófago-gastroduodenal: Radiología, serie esófago-gastroduodenal:
■■Evalúa la anatomía esófago-gástrica. ■■Evalúa la anatomía esófago-gástrica.
■■Informa la presencia de hernia hiatal. ■■Informa la presencia de hernia hiatal.
■■Muestra cambios morfológicos en relación a úlceras y estenosis. ■■Informa la presencia de mal rotación
■■Identifica anillos, estenosis, divertículos, acalasia, cáncer, etc. intestinal.

■■Con maniobras radiológicas asociadas, permiten evidenciar reflujo ■■Informa el grado de apertura del ángu-
(sólo en el 40%). lo de His.

■■Informa la presencia de estenosis
Endoscopia digestiva alta:
■■Evalúa esofagitis y epitelio de Barrett.
hipertrófica de píloro.
■■Clasifica grado de severidad de la esofagitis.
■■Efectúa tinciones.
■■Efectúabiopsias. pHmetría esofágica de 24 horas (si está
■■Para seguimiento de la esofagitis y el epitelio de Barrett. disponible) para:
■■Pacientes con síntomas respiratorios
Manometría esofágica (si está disponible):
persistentes (broncoespasmo, asma)
■■Evalúa grado de dismotilidad del cuerpo esofágico secundado a
de dudoso origen.
reflujo patológico.
■■Pacientes con manifestaciones otorri-
■■Define altura de ubicación del EEI, su presión basal y su grado de
nolaringológicas secundarias a reflujo.
relajación.
■■Pacientes con falta de apetito sin otros
■■Define el grado de ondas peristálticas efectivas, amplitud y duración
hallazgos patológicos.
promedio.
■■Pacientes con manifestaciones de
pHmetría esofágica de 24 horas (si está disponible), indicada en: apnea del sueño.
■■Pacientes sintomáticos, con endoscopia negativa para esofagitis y ■■Pacientes prematuros con datos de
candidatos para cirugía anti-reflujo. apnea sin causa aparente.

■■Pacientes en quienes se sospecha reflujo patológico, luego de
Manometría esofágica (si está disponi-
cirugía anti-reflujo.
■■Pacientes con endoscopia normal, con síntomas de reflujo refracta-
ble), para:
■■Evaluar grado de dismotilidad del
rios a tratamientos con inhibidores de la bomba de protones.
■■Pacientes con manifestaciones otorrinolaringológicas y/o respira-
cuerpo esofágico secundado a reflujo
patológico.
torias (laringitis, faringitis, tos crónica, asma, etc.) secundarias a
762 ■■Definir altura de ubicación del EEI, su
probable RGE, con síntomas que persisten luego de tratamiento
presión basal y su grado de relajación.
con inhibidores de la bomba de protones.
■■ Definir el grado de ondas peristálticas
■■Indicación relativa en pacientes con dolor torácico, después de
efectivas, amplitud y duración promedio.
evaluación cardiológica reportada como normal.
Otros medios diagnósticos (si están disponibles): Endoscopia digestiva alta, para:
■■Evaluar esofagitis y descartar esofagi-
■■Gammagrafía esofágica.
■■Impedancia eléctrica intraluminal (detección de reflujo ácido, no tis eosinofílica.

■■Clasificar grado de severidad de la
ácido y gaseoso). Efectuar tinciones.

■■Efectuar biopsias. esofagitis.
■■Seguimiento de la esofagitis y el epitelio de Barrett.
■■Úlcera péptica. ■■Trastornos motores del ■■Esofagitis eosinofílica. ■■Cólicodel lactante.
■■Intestino irritable. esófago. ■■Angina de pecho. ■■Esofagitis eosinofílica.
COMPLICACIONES
■■Estenosis esofágica. ■■Metaplasia columnar ■■Desnutrición. ■■Muerte súbita.
■■Úlcera esofágica. (epitelio de Barrett). ■■Broncoaspiración. ■■Esofagitis.
■■Hemorragia. ■■Adenocarcinoma de
esófago.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Estabilizar en caso de síntomas leves o de pirosis ■■En lactantes estimular la lactancia materna y suprimir
intermitente: antiácidos: alginatos como el ácido algí- fórmula si es posible.

nico. Hidróxido de aluminio y magnesio 30 ml una y ■■ Posición en elevación a 30 grados en casos de lactantes.
tres horas después de las comidas y antes del reposo ■■Inicie tratamiento con inhibidores de la bomba de
nocturno. protones, independientemente de la edad, con ome-
■■ Si no obtiene efectos favorables referir al III nivel II ó III. prazol, VO 1 mg/Kg./día por 30 a 40 días.
■■Las medidas higiénico dietéticas son de eficacia ■■Si bien los consensos actuales ya no recomiendan
relativa, de acuerdo a criterios de medicina basada el uso de drogas proquinéticas considerar el uso de
en la evidencia. domperidona o metoclopramida en la altura.
■■Referencia al nivel II y III en caso de falla de trata- ■■En casos de falla de tratamiento transferir a nivel III
miento para estudios y tratamiento especializado. para estudios especializados.

Nivel II y III Nivel II
Síntomas acentuados y/o esofagitis iniciar tratamiento ■■Pacientes pediátricos con tratamiento ambulatorio
con: utilizar fórmulas extensamente hidrolizadas (fórmula
■■Cualquiera de los siguientes inhibidores de la bomba semi-elemental) durante 2 a 4 semanas.
de protones: ■ ■ En niños que reciben lactancia artificial mantener 763
●●Omeprazol, VO 20 mg cada 12 horas por ocho lactancia materna.

semanas o más. ■■Terapia medicamentosa ambulatoria en pediatría:
■■Procinéticos (aumentan el tono del EEI y mejoran ●●Metoclopramida VO 0,1 a 0,2 mg/Kg./día, fraccio-
el vaciamiento gástrico), útiles en pacientes con nado cada ocho horas.

ERGE con síntomas motores (regurgitación, plenitud ●●Domperidona 0,3 mg/Kg./dosis cada seis horas.
postprandial), indicar cualquiera de las siguientes ●●Ranitidina 4 a 6 mg/Kg./día, fraccionado cada 12
alternativas: horas por 4 a 6 semanas.

●●Domperidona VO 10 mg antes de las principales ■■En caso de falla de tratamiento transferir a nivel III
comidas. para estudios especializados.

●●Metoclopramida VO 10 mg antes de las principales
Nivel III
comidas.
Todas las anteriores medidas más:
■■Omeprazol 1 mg/Kg./día, dosis única en todas las
edades a partir del año de vida.

■■ Manipulación dietética (dieta hipo alergénica).
■■En caso de fracaso: internación.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
■■Pacientes que requieran ■■Desnutrición, que indica deficiente alimentación provocada por la enfermedad.
tratamiento quirúrgico. ■■Deshidratación, debida a vómitos excesivos.

■■Hemorragia digestiva ■■Pacientes que requieran tratamiento quirúrgico.
alta (poco frecuente). ■■Persistencia de síntomas asociados, dificultad para la alimentación y pérdida de
■■Disfagia severa. peso.
■■Síntomas recurrentes al suspender tratamiento ■■Debe considerarse cirugía anti-reflujo, después del
farmacológico. análisis particular de cada caso.

■■Enfermedad persistente progresiva pese a tratamien- ■■Desnutrición, que indica deficiente alimentación pro-
to médico. vocada por la enfermedad.

■■Pacientes jóvenes con estudio funcional compatible ■■Deshidratación, debida a vómitos excesivos.
(pHmetría positiva e incompetencia del EEI). ■■Pacientes que requieran tratamiento quirúrgico.
■■Hernia hiatal con reflujo patológico confirmado.
■■Patología laringo-pulmonar debida a ERGE.
■■ERGE severa complicada con estenosis y/o úlcera
péptica y Barrett.
Nivel I y II referirán a nivel III en las si- Niveles I y II referirán a nivel III en las siguientes situaciones:
guientes situaciones: ■■Pacientes con sospecha de ERGE y síntomas gástricos que no
■■Pacientes con sospecha de ERGE que responden al tratamiento con omeprazol y/o proquinético.
no responden a ocho semanas de tra- ■■Pacientes con sospecha de ERGE y síntomas respiratorios, porque
tamiento medicamentoso (omeprazol). se requiere descartar presencia de esofagitis.
■■Pacientes con sospecha de ERGE ■■Complicaciones de la ERGE, traducida en empeoramiento de sínto-
764 y síntomas respiratorios, descartar mas gástricos y/o respiratorios.
presencia de esofagitis. ■■Presencia de ERGE ya tratado con medicamentos sin respuesta y
■■Complicaciones de ERGE. con datos de desnutrición secundaria.

■■Pacientes con antecedentes propios o familiares de alergias.
CRITERIOS DE ALTA
■■Resolución de la sintomatología clínica. ■■Resolución de la sinto-
■■Control clínico y endoscópico periódico en casos de identificarse epitelio de Barrett. matología clínica.
■■El nivel III retornará al paciente referido al establecimiento de salud ■■El nivel III retornará paciente referidos
de origen para tratamiento farmacológico, luego de que la evalua- al establecimiento de salud de origen
ción y exámenes de gabinete respalden la decisión, para lo cual para tratamiento farmacológico, luego
será obligatoria llenar la hoja de contrarreferencia. de que la evaluación y exámenes de
■■Los pacientes tratados en el nivel III, su seguimiento y control se gabinete respalden la decisión.
realizará en el mismo nivel de complejidad.
RECOMENDACIONES
■■En aquellos pacientes donde los estudios histopatológicos identifi- ■■Evitar consumo de líquidos poco
quen epitelio de Barrett, deben seguir control en el nivel III ante el densos o ácidos (jugos cítricos, mates,
riesgo de desarrollar adenocarcinoma. etc.).
OBSERVACIONES
Se requiere de consentimiento informado para cualquier procedimiento.
■■Explicar adecuadamente la naturaleza de ERGE, su evolución y posibles compli- ■■Explicar adecuada-
caciones. mente la naturaleza de

■■Tomar en cuenta que algunos factores externos favorecen el reflujo y en ocasio- ERGE, su evolución y
nes puede ser suficiente la supresión de estos para evitarlo (reducción de peso posibles complicacio-
en obesos, supresión del cigarrillo, alcohol y sustancias que disminuyen el tono nes.
del EEI —menta, grasas o frituras, chocolate, barbitúricos, diazepam, anticolinér- ■■En general tiene buen
gicos—, evitar el decúbito inmediatamente después de las principales comidas, pronóstico cuando se
evitar comidas abundantes y ropa ajustada), estas medidas deben ser entendidas encuentra el origen y es
por el médico y el paciente como importantes. tratado oportunamente.
■■Fomento de la lactancia materna desde el nacimiento y evitar el uso innecesario
de formulas artificiales.
■■Introducción adecuada de alimentos complementarios, evitando el uso de alimen-
tos potencialmente alergénicos (tomate, cítricos, maní, etc.).

■■El personal de salud debe prestar atención a todo paciente pediátrico lactante que
presente llanto pertinaz como manifestación de enfermedad del ERGE.

765

3
CIE-10 K590
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
DEFINICIÓN
Es la alteración del patrón normal de defecación manifestado por su emisión de frecuencia menor a dos veces por
semana, con presencia de heces aumentadas de calibre y consistencia, de difícil expulsión, a menudo con esfuerzo
excesivo o sensación de evacuación incompleta.
ETIOLOGÍA
Extrínseca: Neurológica:
■■Dieta insuficiente en fibras o líquidos. ■■SNC: enfermedad de párkinson, esclerosis múltiple,
■■Ignorar la necesidad de defecar. trauma, isquemia, tumor.

■■Nervios sacros: trauma, tumor.
Estructural:
■■Neuropatía autonómica.
■■Colorectal: neoplasia, estenosis, isquemia, vólvulo,
■■Aganglionosis (enfermedad de Hirschsprung).
enfermedad diverticular.
■■Anorectal: inflamación, prolapso, rectocele, fisura, Medicamentosa:
estenosis. ■■ Analgésicos opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos.
■■Anticolinérgicos: atropina, antidepresivos, neurolépti-

Sistémica:
766 cos, antipsicóticos, antiparkinsonianos.
■■Hipopotasemia.
■■Anticonvulsivantes.
■■Hipercalcemia.
■■Antihistamínicos.
■■Hiperparatiroidismo.
■■Antihipertensivos: antagonistas del calcio, clonidina,
■■Hipotiroidismo.
hidralazina, bloqueantes ganglionares, inhibidores de
■■Diabetes mellitus.
la monoaminooxidasa, metildopa.
■■Panhipopituitarismo.
■■Citostáticos derivados de la vinca.
■■Enfermedad de Addison.
■■Diuréticos.
■■Feocromocitoma.
■■Iones metálicos: aluminio (antiácidos, sucralfato),
■■Porfiria.
bario sulfato, bismuto, calcio, hierro, metales pesados
■■Uremia.
(arsénico, plomo, mercurio).
■■Amiloidosis.
■■Resinas: colestiramina, poliestireno.
■■Esclerodermia, polimiositis.
■■Embarazo. Funcional:
■■Enfermedad de Chagas. ■■Síndrome del intestino irritable (SII).
■■En niños: alergia alimentaria. ■■Estreñimiento con tránsito lento.
■■Disfunción del suelo pélvico.
CLASIFICACIÓN
Orgánica: Uso de medicamentos:
Asociación con enfermedades establecidas y reconoci- ■■Fenobarbital.
das o uso de fármacos. ■■Sulfato ferroso.
■■Sucralfato y otros antiácidos.
■■Carbamazepina, otras.
3. ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
Enfermedades: Funcional:
■■Malformaciones anatómicas: estenosis anal, ano Mayor en su frecuencia, asociada a alteración del tránsi-
anterior, otras. to intestinal, sin causa aparente:
■■Alteraciones de pared abdominal: abdomen en cirue- ■■Estreñimiento con tránsito lento (inercia colónica e
la pasa, hipotonía, gastrosquisis, otras. intestinal).

■■Condiciones neurogénicas: anomalías del tubo neu- ■■Estreñimiento crónico idiopático.
ral, parálisis cerebral infantil, otras. ■■ Se puede asociar a:
■■Trastornos neuromusculares intestinales: Hirschs- ●●Insuficiente consumo de agua y fibras estimulantes.
prung, displasia neuronal intestinal, etc. ●●Inadecuado uso de sanitario.
■■ Trastornos endocrino-metabólicos y gastrointestinales: ●●Sobrecarga de proteína de leche de vaca.
hipotiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad celíaca, etc.

■■Alergia alimentaria.
■■Maltrato infantil.
■■Desnutrición.
FACTORES DE RIESGO
■■Mayores de 55 años. ■■Abuso de laxantes. ■■Uso de fórmula láctea.
■■Cirugía reciente abdo- ■■Comorbilidad conocida. ■■Alimentación complementaria inadecuada.
minal o perianal, cirugía ■■Pacientes terminales. ■■Bajo consumo de agua y fibras.
pélvica. ■■Viajes. ■■Inadecuado uso de sanitario.
■■Embarazo. ■■Historia de estreñimien- ■■Abuso sexual.

767
■■Dieta inadecuada (poca to crónico. ■■Abuso de laxantes.

ingesta de líquidos y ■■Sedentarismo. ■■Sedentarismo.
fibras). ■■Cirugía traumatológica. ■■Familiar estreñido.
■■Automedicación. ■■Entrenamiento precoz del uso del sanitario (antes de
■■Movilidad limitada. los dos años).

DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Disminución en la frecuencia de evacuaciones. Constipación funcional (lactantes – cuatro años).
■■Pujo excesivo y dolor durante la defecación. ■■Dos o menos defecaciones por semana.
■■Tenesmo y evacuación incompleta. ■■Por lo menos un episodio por semana de incontinen-
■■Heces de aspecto duro y seco. cia después de adquirir hábito de uso del sanitario.
■■Distensión abdominal. ■■Historia de excesiva retención de heces.
■■Abdomen timpánico y doloroso. ■■Historia de deposiciones dolorosas y duras.
■■Tacto rectal: ■■Presencia de gran masa fecal en el recto.
●●En ampolla rectal vacía sospechar de alteración ■■Historia de heces de diámetro grueso que pueden
anatómica, ej. enfermedad de Hirschsprung. obstruir el sanitario.

●●Impactación fecal.
Constipación funcional (4-17 años).
●●Anormalidades en el examen rectal (masas, hemo-
■■Dos o menos defecaciones en sanitario por semana.
rroides, fisuras, fístulas, prolapso, tumores). ■■Por lo menos un episodio de incontinencia fecal por
●●Presencia de sangre.
semana.
Criterios ROMA II: ■■Historia de postura retentiva o excesiva retención de
Si están presentes dos de los siguientes criterios en un volumen fecal.

período de 12 semanas en los últimos 12 meses: ■ ■ Historia de dolor o defecaciones duras.
■■Menos de tres deposiciones por semana. ■■Presencia de gran masa fecal en el recto.
■■Defecación dura en más del 25% de las deposicio- ■■Historia de heces de diámetro grueso que pueden
nes, sensación de evacuación incompleta en más del obstruir el sanitario.

25% de las deposiciones. ■ ■ Defecaciones dolorosas y/o con mucho esfuerzo.
■■ Esfuerzo excesivo en más del 25% de las deposiciones. ■■ Presencia de heces de tipo caprinas o parecidas a guijarros.
■■Necesidad de manipulación digital para facilitar la Revisar los criterios de ROMA III para neonatos, ni-
evacuación. ños, adolescentes y adultos.
Laboratorio: Laboratorio:
■■Pruebas de función tiroidea. ■■Hormonas tiroideas.
■■Serología para Chagas. ■■Serología para Chagas.
■■Hematimetría, sangre oculta en heces, calcemia. ■■Hemograma, sangre oculta en heces, calcemia.
Gabinete: Gabinete:
■■Radiografía simple de abdomen. ■■Radiografía de abdomen.
■■Colon por enema con doble contraste. ■■Colon por enema con doble contraste.
■■Tránsito colónico: valoración indirecta de la motilidad ■■ Para niños muy pequeños, colon por enema sin preparación.
768 y otras lesiones, si hay disponibilidad. ■■Tránsito colónico: valoración indirecta de la motilidad
■■Rectosigmoidoscopia y colonoscopia (si se sospe- y otras lesiones, si hay disponibilidad.

chan lesiones orgánicas). ■ ■ Rectosigmoidoscopia y colonoscopia.
■■Manometría ano rectal, si hay disponibilidad. ■■Manometría ano rectal, si hay disponibilidad.
■■Electromiografía, si hay disponibilidad; defecografía, ■■Electromiografía, si hay disponibilidad.
si hay disponibilidad. ■■Defecografía, si hay disponibilidad.
■■Valoración psiquiátrica y neurológica. ■■Valoración psiquiátrica y neurológica.
■■Biopsia de la mucosa rectal (en sospecha de Hirschs- ■■Biopsia de la mucosa rectal.
prung). ■■Reactivo con acetilcolinesterasa para excluir enfer-

medad de Hirschsprung (si hay disponibilidad).

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I Nivel I
■■Medidas higiénico dietéticas. ■■En niños: estimular la lactancia materna.
■■ Modificaciones en el estilo de vida: evitar el sedenta- ■■En niños mayores evitar la el consumo exagerado de
rismo, aumentar la actividad física. productos lácteos.

■■ Normas dietéticas: consumo de fibra 20 a 35 gramos ■■Dieta, consumo de fibras estimulantes (5 g + edad a
día, y consumo de líquidos, para formar volumen fecal. partir de los dos años), limitar el uso de leche de vaca.
■■Cualquier medicamento que pueda causar estreñi- ■■Consumo de agua en abundancia.
miento debe suprimirse, si es posible. ■■Uso de sanitario (en niños ya entrenados) después
■■Laxantes osmóticos (en casos seleccionados). de las principales comidas.
■■Referencia al nivel II y III. ■■Uso de laxantes de acuerdo a indicación médica.
3. ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
Nivel II y III
Si las medidas anteriores no dan resultado, puede ser útil la administración de laxantes de contacto, enemas y
procinéticos.
■■Agentes formadores de masa; Psyllium metilcelulosa. ■■Agentes formadores de masa: Psyllium
■■Agentes lubricantes: aceite mineral. metilcelulosa.

■■Agentes osmóticos: magnesio y sales de fosfatos, lactulosa, sorbi- ■■Agentes lubricantes: aceite mineral.
tol, polietilenglicol. ■■Agentes osmóticos: magnesio y
■■Supositorios de glicerina. sales de fosfatos.

■■Fármacos procinéticos. ●●Lactulosa.
■■Laxantes estimulantes: ●●Sorbitol.
●●Agentes que actúan en la superficie: ácidos biliares. ●●Polietilenglicol.
●●Derivados de difenilmetano: fenolftaleina. ■■Supositorios de glicerina.
●●Bisacodilo. ■■En caso de impactación fecal enemas
●●Picosulfato sódico. de acuerdo a protocolo.

●●Ácido ricinoleico.
●●Aceite de castor.
●●Antraquinonas: sena, aloe, ruibarbo.

769

En lesiones orgánicas del colon, recto y ano (megacolon En lesiones orgánicas del colon, recto y ano (enferme-
chagásico, megacolon de altura, la enfermedad de Hirschs- dad de Hirschsprung, enfermedades ano rectales).
prung, enfermedades ano rectales). Inercia colónica grave.
COMPLICACIONES
■■Vólvulo. ■■Varices hemorroidales y ■■Falta de apetito y talla baja.
■■Fecaloma. fisuras ■■Sobre crecimiento bacteriano.
■■Impactación fecal.

■■Constipación intratable, falla de tratamiento inicial. ■■Obstrucción intestinal por impactación fecal.
■■Abuso de laxantes. ■■Vólvulo.
■■Patología de probable tratamiento quirúrgico. ■■Presenciade tumoración en el intestino grueso que

■■Falta de medios de diagnóstico y tratamiento. esté ocasionando obstrucción y constipación.
■■Resolución adecuada de las complicaciones median- ■■Seguimiento dietético y hábitos en el control ambula-
te tratamiento médico o quirúrgico. torio.
■■Control ambulatorio.
■■Reconocer el habito intestinal normal según la edad (ej. 0-3 meses con lactancia materna frecuencia de 5-40
por semana y con fórmula infantil de 5-28 por semana) .
■■Reservar el tiempo necesario para el habito intestinal o uso del sanitario, en lo posible a la misma hora todos los
días.
■■Ingerir una dieta equilibrada que incluya salvado, granos de trigo, fruta fresca y vegetales.
■■Beber suficiente líquido, todos los días.
■■Hacer ejercicio regularmente.
■■Estimular la actividad física, evitar horas excesivas de televisión, video juegos, etc.
■■No ignorar ni postergar el deseo de defecar.
■■Explicar que el estreñimiento crónico es un síntoma de trastornos funcionales y orgánicos del colon y canal ano
rectal.
■■En pocas ocasiones el tratamiento es quirúrgico.
■■En general el pronóstico es bueno con tratamiento médico, cambio de estilo de vida, medidas higiénico dietéti-
cas y farmacológicas.
■■Concientizar a la población que el estreñimiento es una enfermedad, que tratada oportunamente tiene curación.
770
4
CIE-10 K72
FALLA HEPÁTICA AGUDA – INSUFICIENCIA HEPÁTICA NO CLASIFICADA

DEFINICIÓN
Disfunción hepatocelular severa con anormalidades en la coagulación (INR mayor a 1,5 o actividad protrombínica
menor a 40%), y algún grado de encefalopatía hepática en pacientes sin historia previa de enfermedad hepática y
con una evolución menor a 26 semanas.
ETIOLOGÍA
Infecciones: ■■Infeccioso:
■■Virus hepatotropos: A, B, C, D y E. ●●Hepatitis B.
■■Virus no hepatotropos: herpes simple 1 y 2, citomegalovirus, Epstein-Barr, fiebre ●●Herpes virus 1 y 2.
hemorrágica, influenza tipo B, varicela zoster, paramixovirus, adenovirus y fiebre ● ●Herpes virus huma-
amarilla. no 6.
●●Enterovirus.
Toxinas o fármacos:
●●Bacterias.
■■Acetaminofeno, AINES.
■■Metabólico:
■■Isoniacida rifampicina-pirazinamida (drogas de primera línea para tuberculosis).
●●Tirosinemia 1.
■■Amoxicilina - ácido clavulánico, sulfas, tetraciclina, eritromicina, ciprofloxacina. 771
●●Mitocondrial.
■■Antidepresivos, ácido valproico, fenitoína, halotano, tetracloruro de carbono, fósfo-
●●Ciclo de la urea.

ro, Amanita phalloides.
●●Galactosemia.
■■Hierbas (ginseng, valeriana), cocaína, aflatoxinas.
●●Oxidación de los
Circulatoria: ácidos grasos.

■■Isquemia por choque cardiogénico, choque séptico o insuficiencia cardiaca. ●●Errores innatos de
■■Congestiva. síntesis bilis.

■■Taponamiento cardiaco, enfermedad de Budd Chiari, enfermedad veno-oclusiva ●●Síndrome de trastor-
del hígado, choque quirúrgico. no de glicosilación

congénita.
Metabólica:
■■Infiltrativo/depósito:
■■Enfermedad de Wilson, síndrome de Reye, galactosemia, tirosinemia, intolerancia
●●Linfohistiocitosis
hereditaria a la fructuosa.
hemofagocítica.
■■Hígado graso agudo del embarazo (tercer trimestre).
●●Leucemia.
Misceláneos: ●●Tumores.
■■Infiltración maligna masiva. ●●Enfermedad de Nie-
■■Infección bacteriana severa. mann Pick.

■■Hepatitis autoinmune. ●●Otros.
■■Trombosis portal. ■■Drogas.
■■Tuberculosis. ■■Hepatitis autoinmune.
■■Golpe de calor. ■■Hipotiroidismo.
■■Hepatectomía parcial. ■■Hipóxico-isquémica.
■■Rechazo hiperagudo en el trasplante hepático. ■■Desconocida.

OTRAS EDADES
ETIOLOGÍA DETALLE
<6m 6 m–3 a 3–11 a > 11 a
Infecciosa Herpes virus. SÍ NO NO NO
Hepatitis A. NO SÍ SÍ SÍ
Indeterminada. SÍ SÍ SÍ SÍ
Vascular Síndrome de Budd-Chiari. SÍ SÍ SÍ SÍ
Hepatitis isquémica. SÍ SÍ SÍ SÍ
Trastorno Disfunción de las células matadoras. SÍ SÍ SÍ SÍ
inmune Autoinmune. NO SÍ SÍ SÍ
Hereditaria Enfermedad de Wilson. SÍ NO NO SÍ
Mitocondriales. SÍ SÍ SÍ SÍ
Tirosinemia. SÍ SÍ NO NO
Galactosemia. SÍ NO NO NO
Alteración de oxidación de ácidos grasos. SÍ SÍ SÍ
Enfermedad de depósito de Hierro (Fe++). SÍ NO NO NO
Drogas/toxinas Anticonvulsivantes. SÍ SÍ SÍ SÍ
Paracetamol. SÍ SÍ SÍ SÍ
Otras Cáncer/leucemia. SÍ SÍ SÍ SÍ
CLASIFICACIÓN DE LA ENCEFALOPATÍA
772
De acuerdo a evolución, intervalo de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el desarrollo de la encefalopatía:
■■Hiperaguda: menos de ■■Aguda: entre 8 y 28 ■■Subaguda: entre 29 y ■■Tardía:
entre 72 días y
siete días días. 72 días. 26 semanas.
Términos como: falla hepática fulminante y sub fulminante, hepatitis fulminante, necrosis masiva o sub masiva, no
son utilizados actualmente.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis:
■■Historia clínica exhaustiva para determinar la etiología.
■■Búsqueda de síntomas inespecíficos pero persistentes:
●●Náuseas.
●●Vómitos.
●●Debilidad.
●●Pérdida de peso.
●●Olor hepático.
●●Vómitos.
●●Ictericia.
●●Hepatomegalia.
●●Signos de coagulopatía.
●●Alteración de la conciencia.
●●Otros (Kayser Fleischer etc.).

4. FALLA HEPÁTICA AGUDA – INSUFICIENCIA HEPÁTICA NO CLASIFICADA
Exploración física:
Determinar el estado mental, que puede variar desde alteraciones del comportamiento o agitación, hasta el coma,
la encefalopatía hepática es el mejor marcador clínico en el diagnóstico.
VALORACIÓN ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESTADO DE COMA MODIFICADA PARA LACTANTES
Apertura de ojos Apertura de ojos
Espontánea………………............................ 4 ....................................………..Espontánea
Al hablarle……………….............................. 3 ...............................……………..Al hablarle
Con dolor………………................................ 2 .............................………………..Con dolor
Ausencia………………................................ 1 ..............................………………..Ausencia
Expresión verbal Expresión verbal
Orientado……………................................... 5 .............................………………..Balbuceo
Confuso……………….................................. 4 ................................………………..Irritable
Palabras inadecuadas…............................. 3 ..........................………..Llanto con el dolor
Sonidos inespecíficos….............................. 2 ...........………………..Quejidos con el dolor
Ausencia………………................................ 1 ..............................………………..Ausencia
Respuesta motora Respuesta motora
Obedece órdenes………............................. 6 ...………………..Movimientos espontáneos
Localiza el dolor………............................... 5 .......................……..Se retira al ser tocado
Retirada al dolor………............................... 4 ................................……..Retirada al dolor
Flexión anormal………................................ 3 ..........................…………..Flexión anormal
773
Extensión anormal…................................... 2 .............................……..Extensión anormal
Ausencia…………….................................... 1 .............................………………..Ausencia

■■Ictericia
en la mayoría de los casos. ■■Hipertensión sistólica.
■■Equimosis. ■■Bradicardia.
■■Matidez hepática disminuida. ■■Tono muscular aumentado, opistotonos, posturas de
■■Hepatomegalia. El descenso progresivo del tamaño descerebración.
hepático es un signo asociado a mal pronóstico. ■■ Anomalías papilares (respuesta lenta o ausente a la luz).
■■Signos de hipertensión endocraneana. ■■Patrones respiratorios de tronco, apnea.
■■Hemograma, protrombina/INR, glicemia, plaquetas. ■■Ecografía hepato-bilio-
■■Grupo sanguíneo - Rh. pancreática.

■■Coagulograma: tiempo de tromboplastina activada. ■■TAC abdominal (si está
■■Perfil hepático: glicemia, transaminasas, bilirrubinas, GGT, proteínas séricas y disponible).

albumina, colesterol. ■■Encefalograma.
■■Pruebas de función renal: ácido úrico. ■■Electrocardiograma.

■■Electrolitos (Na, K, Ca, bicarbonato, magnesio, fosfato). ■■Radiografía PA de tórax.
Biopsia Hepática:
■■Amonio sérico.
En todos los casos con
■■Amilana, lipasa.
coagulograma normal.
■■Test de embarazo.
■■Niveles plasmáticos de acetaminofeno (paracetamol).

■■Screening toxicológico, ácido láctico (si está disponible).
■■Serología viral: anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HEV, anti-HCV, anti-delta
sérico, VIH.
■■Microbiología: hemocultivos para aerobios y anaerobios, esputo, orina y heces
(cultivo y microscopía).
■■Serología viral: TORCH.
■■Adicional: alcohol en sangre, electrolitos en orina, perfil inmunológico.
■■Cobre, ceruloplasmina, cobre urinario, galactosa-1-fosfato-uridil-transferasa,
LKM1, tirosina sérica, etc.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Control presión arterial, pulso, respiración cada hora.
■■Balance hídrico riguroso.
■■Protección de la vía aérea.
■■Aporte continuo de glucosa.
■■Suspender la administración de medicamentos que se puedan estar utilizando de soporte, antituberculosos,
corticoides, hepato-protectores, para prevenir el manejo de la encefalopatía y alteraciones hidroelectrolíticas.
Nivel II y III
■■Internación en Unidad de Terapia Intensiva de adultos o pediátrica con monitorización estricta, balance hídrico,
774
saturación de oxígeno, presión venosa central, presión arterial invasiva, evaluación neurológica cada 6 a 12
horas, EEG, control de presión intracraneana en encefalopatía III y IV.
■■Prevención de hipoglicemia: infusión continua de soluciones glucosadas al 5-10%.
■■Evitar hipocalemia: potasio 3-4 mEq/Kg./día.
■■Evitar hiponatremia dilucional (control de Na+ urinario), restricción hídrica.
■■Evitar hipotensión, control de PVC.
■■Mantener estabilidad hemodinámica.
■■Excluir sepsis, asegurar buen acceso venoso, infundir coloides, si es necesario epinefrina o norepinefrina cuan-
do la PAM <60 mmHg.

■■Optimizar distribución de oxígeno y parámetros de consumo:

●●Elevar la cabeza 20-30 grados, hiperventilación (PaCO2 25-35 mmHg).
●●Optimizar flujo cerebral y presión endocraneana, prevenir deterioro de encefalopatía y edema.
■■Lactulosa VO 0,5 g/Kg. cada dos horas, después 0,25 mg/Kg.
■■Neomicina VO 25 mg/Kg. o estreptomicina VO 1-2 g/día o norfloxacina VO 400 mg cada 12 horas.
■■Enemas glicerinados al 20%.
■■Mantener función renal o proporcionar terapia de recambio.
■■Asegurar buen aporte hídrico.
■■Controlar hipercalemia, acidosis, sobrecarga de líquidos.
■■En caso de edema cerebral: manitol IV (PIC >30 mmHg) 0.25- 0,5 g/Kg./dosis cada 20 minutos.
■■Uso profiláctico de antimicrobianos y antifúngicos, factor estimulante de granulocitos.
■■ Prevenir úlceras de estrés y sangrado digestivo: sucralfato 1 g VO cada seis horas, o ranitidina u omeprazol o antiácidos.
■■ Revertir la coagulopatía: vitamina K (0,2 mg/Kg./día) máximo 10 mg, plasma fresco congelado/plaquetas,
crioprecipitados.
4. FALLA HEPÁTICA AGUDA – INSUFICIENCIA HEPÁTICA NO CLASIFICADA
■■Control riguroso de factor V.

■■Laboratorios de control:
●●Cada seis horas: glicemia, ionograma, gasometría arterial, tiempo de protrombina, fibrinógeno y hematocrito.
●●Cada 12 horas: bilirrubinas, amonio, factores V y VII, NUS, creatinina, AST, ALT, FA, GGT, Ca iónico, mg,
albúmina, hemograma con plaquetas.
●●Cada 24 horas: electrólitos urinarios, creatinina urinaria (FeNa), EGO, proteínas totales, pre-albúmina prevenir
o tratar infección.
Toxicidad por acetaminofeno (paracetamol), pacientes con sobredosis deben recibir:
■■Carbón activado VO 1 g/Kg. (1 a 4 horas antes de administrar NAC).
■■N-acety1-cisteína 1 g/Kg. (NAC):
●●Si el paciente está consciente VO o SNG: 140 mg/Kg. en solución dextrosa al 5%, seguido de 70 mg/Kg. VO
cada cuatro horas (17 dosis).

●●Si el paciente está inconsciente vía intravenosa: 150 mg/Kg. en dextrosa al 5% en 15 minutos, seguido de 50
mg/Kg. en cuatro horas, y posteriormente 100 mg/Kg. en 16 horas.

●●Iniciar NAC lo más tempranamente posible en pacientes con ingesta comprobada o transaminasas elevadas
severamente.
Toxicidad por otras drogas:
■■ Anamnesis sobre ingesta, tiempo y última dosis de drogas prescritas y no prescritas, hierbas y suplementos dietéticos.
■■Determinar los ingredientes de los medicamentos no prescritos si es posible.
■■Suspender todos los medicamentos frente a la posibilidad de hepatotoxicidad.
Síndrome HELLP e hígado graso agudo obstétrico:
■■En insuficiencia hepática aguda del embarazo, el manejo debe ser conjunto con obstetricia y UTI.
Infección por hepatitis viral. 775
Hepatitis autoinmune: tratar con corticoides, prednisona (1 mg/Kg./dosis) o hidrocortisona 1 mg/Kg./dosis.

Isquemia aguda miocardio: el soporte cardiovascular es el tratamiento de elección en la UTI.
■■Apoyo nutricional:
●●Sumamente importante en pediatría, la nutrición parenteral sólo en casos donde la nutrición enteral no sea
tolerada o esté contraindicada.
●●Nutrición enteral en la mayor parte de los pacientes teniendo en cuenta que las fórmulas indicadas deben
tener 50% de aminoácidos de cadena ramificada y 50% de aminoácidos de cadena aromática.
El tratamiento definitivo es el TRASPLANTE HEPÁTICO, sin embargo en Bolivia aún no se cuenta con este proce-
dimiento, mientras tanto los pacientes son manejados de acuerdo al protocolo ya descrito
■■Todos los pacientes que se deterioran rápidamente deben ser internados en UTI con cualquier grado de encefa-
lopatía e independientemente de la etiología.
■■La etiología precisa debe guiar el manejo en el nivel III.

■■Para tratamiento ambulatorio debe ser seguido en el ■■Comunicar a la familia la gravedad extrema de la
nivel III. enfermedad.
■■Control estricto de la administración de medicamentos hepatotóxicos.
5
CIE-10 K922
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA

DEFINICIÓN
Es la pérdida sanguínea intraluminal en el tubo digestivo que se origina entre el esfínter esofágico superior y el
ángulo de Treitz (flexura duodenoyeyunal). Por lo tanto, es todo episodio de sangrado del tubo digestivo alto, con
hematemesis, melena o hematoquezia. Puede tener curso agudo o crónico.
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE
CLASIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO
SANGRADO NO VARICOSO
De acuerdo a la presenta- ■■Edad avanzada. ■■Ulcera péptica, tanto gástrica como duodenal.
ción y evolución: ■■Enfermedades asociadas. ■■Gastritis aguda, como la gastritis aguda erosi-
■■Hemorragia digestiva ■■Coagulopatía. va hemorrágica.

activa. ■■Inmunosupresión. ■■Úlceras de estrés.
■■Hemorragia digestiva ■■Severidad del sangrado (grupo ■■Laceraciones o desgarros mucosos de la
inactiva. sanguíneo poco frecuente, unión esófago-gástrica, como el Mallory-

■■Hemorragia digestiva sangrado durante el período Weiss.
persistente. intrahospitalario, re-sangrado, ■■Neoplasias benignas y malignas.
■■Hemorragia digestiva diagnóstico inadecuado, estig- ■■Malformaciones vasculares, etc.

776 recidivante. mas endoscópicos).
■■ Consumo de esteroides y AINES.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis: Laboratorio:
■■Presencia de hematemesis, melenas, hematoquezia. ■■Hemograma, grupo sanguíneo, recuento de plaque-
■■Tiempo transcurrido desde el inicio. tas, pruebas de coagulación, pruebas de función re-
■■Ingesta de tóxicos (alcohol, cáusticos, otros). nal, pruebas de función hepática y en casos graves,
■■Ingesta de medicación gastrolesiva (AINES, nifedipi- electrolitos y gases en sangre.

no en ancianos, esteroides, etc.). Endoscopia digestiva alta:
■■Ingesta de medicación que dificulte la recuperación
■■ Debe ser practicada en forma precoz y orientada a
hemodinámica del paciente (ej. betabloqueantes). determinar causa etiológica de la hemorragia, órgano
■■ Episodios previos de HDA, úlceras y sangrados anteriores.
comprometido, clasificación de Forrest, definición de
■■Existencia o no de hepatopatía crónica.
indicación de terapéutica endoscópica.
■■Existencia de otra patología asociada (cardiopatía,
Arteriografía selectiva:
neumopatía, otras).
■■ Cuando no ha sido posible determinar el punto de
■■Identificación de otros síntomas, consecuencia del
sangrado y existen evidencias clínicas de sangrado
sangrado agudo en pacientes con patología asociada
activo, si se cuenta con este procedimiento.
(angor pectoris).
■■Descartar hemoptisis, epistaxis o “falsas melenas” Otros métodos diagnósticos:
inducidas por algunos alimentos o medicamentos ■■ Cuando no se puede determinar con endoscopia diges-
como sulfato ferroso, bismuto, remolacha. tiva alta: cintigrafía con tecnecio (según disponibilidad).
5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
CUADRO 1: CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD DE LA HEMORRAGIA

GRADO
LEVE MODERADO SEVERO MASIVO
PARÁMETRO
Pérdida en cc < 750 750-1.500 1.500-2.000 > 2.000
Pérdida en % < 15 15-30 30-40 > 40
Pulso < 100 100-120 120-140 Imperceptible
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 40
Volumen urinario (ml/hora) > 30 20-30 < 20 < 10
Estado mental Ansiedad leve Ansiedad moderada Ansiedad y confusión Confusión y letargia
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Utilizar criterios pronósticos para valoración de la gravedad:
■■Control de signos vitales cada hora.
■■Balance hídrico estricto.
■■Protección de la vía aérea. 777

■■Cateterizar vena con bránula Nº 16 ó 18 para el aporte de líquidos por vía IV (reponer requerimientos basales

más pérdidas, de preferencia con Ringer lactato).
corticoides, hepatoprotectores, para prevenir el manejo de la encefalopatía y alteraciones hidroelectrolíticas.

■■Referencia a nivel II y III.
Nivel II y III
■■Canalización de 1 ó 2 vías periféricas gruesas, con bránula Nº 18.
■■Monitoreo de signos vitales de acuerdo a severidad.
■■Reposición de volemia.
■■Controles de laboratorio.
■■Instalar sonda nasogástrica y valorar necesidad de lavado.
■■En casos graves con sangrado masivo, valorar necesidad de manejo en UTI.
■■Valorar necesidad de transfusión de paquetes globulares en base a índices de hematocrito y hemoglobina.
■■Valorar necesidad de transfusión de plasma fresco en caso de politransfusión.
■■Iniciar tratamiento farmacológico con:

●●Omeprazol IV 40 mg cada 12 horas, hasta restituir la VO, o pantoprazol IV 40 mg cada 12 horas, hasta resti-
tuir la VO.
●●Misoprostol VO 200 mcg cada seis horas (HDA por uso de esteroides y AINES).
■■Mantener ayuno hasta que exista evidencia de detención de la hemorragia.
■■Continuar tratamiento por consulta externa usando ibuprofeno o bloqueadores H2.
Manejo endoscópico:
■■Luego de la estabilización hemodinámica del paciente, a ser aplicada en la forma más temprana posible en Fo-
rrest Ia, Ib, IIa y IIb, la selección de la técnica debe ser adecuada a cada caso y de acuerdo a la disponibilidad
de recursos terapéuticos.
■■Si se repite la hemorragia, se debe indicar una segunda sesión de tratamiento endoscópico.
■■Si la hemorragia continúa después de la segunda sesión, valorar tratamiento quirúrgico antes de que el estado
general del paciente experimente mayor deterioro.
CUADRO 2: CLASIFICACIÓN DE FORREST

CLASE ESTIGMA PRONÓSTICO
Forrest Ia Sangrado activo en chorro. 75% de riesgo de re-sangrado.
Forrest Ib Sangrado activo difuso o rezumamiento. 55% de riesgo de re-sangrado.
Forrest IIa Vaso visible no sangrante. 43% de riesgo de re-sangrado,
Forrest IIb Coágulo adherido. 22% de riesgo de re-sangrado.
Forrest IIc Mancha plana. 10% de riesgo de re-sangrado.
Forrest III Lecho limpio. 5% de riesgo de re-sangrado.
COMPLICACIONES
■■Choque hipovolémico.
■■Isquemia miocárdica.
778 ■■Falla orgánica múltiple.

■■Sangrado digestivo activo, cuando no se cuente con ■■Seguimiento ambulatorio del tratamiento dirigido a la
medios de diagnóstico y tratamiento endoscópico. causa (ej. úlcera péptica) con el llenado adecuado del
■■ Sangrado digestivo grave que requiera ingresar en UTI. formulario de contrarreferencia en nivel I y II.
■■Indicación de cirugía, cuando no se disponga de
medios adecuados.
■■Evitar automedicación. ■■Losprocedimientos invasivos requieren consenti-

■■Pacientes con recidiva deben acudir a controles miento informado.
periódicos en nivel II y III.
■■ Explicar adecuadamente la naturaleza de la enferme-
dad, su evolución, gravedad y posibles complicaciones.

■■Explicar adecuadamente la naturaleza de la enfermedad, su evolución, gravedad y posibles complicaciones.
■■Mantener dieta adecuada baja en irritantes (ají, café, condimentos, alcohol, etc.).
■■Evitar automedicación (uso de esteroides y AINES).
■■En el hogar un ambiente tranquilo, agradable y armónico.

6
CIE-10 I85 – I86.4
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA, VARICES ESOFÁGICAS-VARICES GÁSTRICAS

DEFINICIÓN
Es la pérdida de sangre proveniente de várices esofágicas o gástricas visualizada durante una endoscopia, o es
la presencia de sangre en el estómago en presencia de varices esofágicas o gástricas sin sangrado activo, con
estigmas de sangrado, habiendo descartado otra fuente u origen del mismo.
FACTORES DE RIESGO
■■Hipertensión portal. ■■Obesidad. ■■Diabetes y otras enfermedades asociadas.
■■Insuficiencia hepática. ■■Edad.
DIAGNÓSTICO
■■Presencia de hematemesis y/o melena. Laboratorio:
■■Presencia de anemia en pacientes con antecedentes ■■Hemograma, grupo sanguíneo, recuento de plaque-
de hepatopatía crónica y/o síndrome de hipertensión tas, pruebas de coagulación.

■■Pruebas de función renal.
portal.
■■Pruebas de función hepática.
■■Evaluación del grado de severidad de la pérdida
■■Proteinograma, electrolitos y gases en sangre.
sanguínea (leve, moderado, severo, masivo). 779
■■Evaluar estado de conciencia para descartar o confir-
Endoscopia digestiva alta:
■■Debe ser practicada en forma precoz y siempre con

mar encefalopatía hepática.
carácter diagnóstico e intención terapéutica, previa
■■Evaluación de enfermedades concomitantes que
estabilización del paciente.
pueden relacionarse con la hemorragia o empeorar ■■Es importante valorar si se trata de sangrado por
su pronóstico. ruptura de varices esofágicas o gástricas.
■■HDA no varicosa. ■■Hemoptisis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Cateterizar vena con bránula Nº 16 ó 18 para el aporte de líquidos por vía IV.
corticoides, hepatoprotectores, para prevenir el manejo de la encefalopatía y alteraciones hidroelectrolíticas.
■■Todos los casos de hemorragia por ruptura de varices esofágicas y/o gástricas deben ser hospitalizados.
■■Referencia inmediata a nivel II y III.
Nivel II y III ■■Monitoreo de constantes vitales.
■■Internación. ■■Reposición de la volemia.
■■Canalización de 1 ó 2 vías periféricas gruesas, con ■■Considerar de inicio necesidad de ingresar al pacien-
bránula Nº 18. te a UTI.
■■Controles de laboratorio.
■■Valorar la necesidad de transfusión de paquetes globulares en base a índices de hematocrito y hemoglobina.
■■Valorar la necesidad de transfusión con plasma fresco.
■■Mantener ayuno hasta que exista evidencia de detención del sangrado.
■■Valorar la indicación y necesidad de tratamiento con somatostatina u octreótide, cuando estén disponibles.
■■Valorar la posibilidad de uso de balón de Sengstaken-Blakemore si no es posible realizar endoscopia.
■■Valorar necesidad de sonda nasogástrica en pacientes con alteración del estado de conciencia.
■■Medidas para evitar encefalopatía hepática.
■■Una vez detenido el sangrado y restablecido la VO y estabilizado el estado hemodinámico, usar:
●●Propanolol VO 40 mg cada 12 horas, vigilando la PA y pulso.
●●Sucralfato VO g cada seis horas.
Manejo endoscópico:
Várices esofágicas: Várices gástricas:
■■Ligadura endoscópica con bandas elásticas. ■■Inyección de cianoacrilato.
■■Escleroterapia con el esclerosante disponible. ■■Escleroterapia con el esclerosante disponible
Luego de detener la hemorragia, el paciente debe continuar tratamiento endoscópico hasta la erradicación de las varices.
Considerar tratamiento quirúrgico como último recurso, para hemorragias que no responden a las otras alternativas.
COMPLICACIONES
■■Choque hipovolémico. ■■Encefalopatía hepática. ■■Insuficiencia hepática.
780
■■Paciente con sangrado digestivo activo, cuando no ■■Estabilización hemodinámica.
se cuente con medios de diagnóstico y tratamiento ■■Ausencia de hemorragia activa.
endoscópicos. ■■Diagnóstico y tratamiento establecidos.
■■Tratamiento mediante endoscopia hasta erradicación
de las várices.
■■ Seguimiento ambulatorio de la patología de base, utilizando la hoja de contrarreferencia llenada adecuadamente en nivel II y III.
■■Informar al paciente y/o familiares la magnitud y ■■Firma del consentimiento informado por parte del
gravedad de la hemorragia. paciente o familiares para procedimientos de endos-
■■Explicar los procedimientos terapéuticos. copia y quirúrgicos.
■■Explicar que el pronóstico es de acuerdo a la severi-
dad del cuadro, la enfermedad de base y las patolo-

gías asociadas que tenga el paciente.
■■Orientar al paciente sobre la gravedad de la patología, lo que implica que debe acudir a control periódico en el
establecimiento de salud de nivel II y III.
■■Fomentar la adherencia al tratamiento médico.
■■Mantener dieta adecuada baja en irritantes (ají, café, condimentos, alcohol, etc.).
■■En el hogar un ambiente tranquilo, agradable y armónico.
7
CIE-10 K62.5
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

DEFINICIÓN
Es la pérdida sanguínea por el recto, cuyo origen se encuentra entre el ángulo de Treitz y el ano.
CLASIFICACIÓN
Se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinámico que se tenga en:
■■Aguda. ■■Moderada. ■■Masiva. ■■Crónica. ■■Oculta.
FACTORES DE RIESGO
■■Edad. ■■Cáncer de colon.
■■Magnitud del sangrado y enfermedad causante de la ■■Medicamentos.
hemorragia. ■■Hereditaria: poliposis familiar, neoplasias.
■■Enfermedades asociadas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
■■Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, ■■Si al aspirar contenido gástrico por sonda nasogás-
más rojo el color de la sangre eliminada. trica, se obtiene sangre, corresponde a hemorragia 781
■■Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que digestiva alta.

se elimina al final de la defecación, sugieren patolo- ■■Presencia de telangiectasias en labios y mucosas su-
gía orificial (ej. hemorroides, fisura anal). giere Rendu-Osler (enfermedad vascular hereditaria);
■■Presencia de anemia de causa no determinada. melanosis cutánea o mucosa orienta a Peutz-Jeghers
■■Prurito y/o dolor anal, también sugieren patología (enfermedad hereditaria que se caracteriza por la
orificial. presencia de pólipos intestinales).
■■Otras asociaciones con HDB tienen importancia diag- ■■Palpación de masa abdominal sugiere neoplasia,
nóstica: fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enferme- enfermedad diverticular complicada o enfermedad de
dad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal. Crohn.
■■Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o com- ■■La presencia de fiebre y esplenomegalia sugieren
promiso del estado general: neoplasia. fiebre tifoidea o linfoma intestinal.

■■Antecedentes de irradiación: rectitis actínica. ■■La inspección anal externa y el tacto rectal descarta
■■Otros elementos de valor diagnóstico en la historia: masas, aporta datos acerca de las características
traumatismos, antecedentes familiares de cáncer de las heces, la deposición y la evidencia de alguna
colorectal, telangiectasias (dilatación permanente de patología orificial: fisuras, fistulas, hemorroides.
capilares y vénulas superficiales ) y poliposis, trata- ■■La anoscopía demuestra la patología orificial y del
miento anticoagulante. canal anal, y permite ver la mucosa rectal distal.

■■Antecedentes de polipectomía reciente. ■■Causas más frecuentes: hemorroides, enfermedad
diverticular de colon, angiodisplasia colónica, cáncer

color rectal y trombosis mesentérica.
■■Colitis isquémica, pólipos rectales en niños.
■■Hemograma. ■■Anoscopía-proctosigrnoidoscopía.
■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Colonoscopía (estándar de oro).

■■Nitrógeno ureico.
En casos en que la endoscopia no ha sido diagnóstica considerar:
■■Estudio de coagulación: protrombi-
■■Angiografía (si está disponible).
na, tiempo de sangría y recuento de
■■Radiología con contraste.
plaquetas.
■■Radioisótopos.
■■Electrocardiograma y enzimas cardía-
■■Gammagrafía con 99 Tc pertecnectato.
cas (si hay disponibilidad y se asocia
■■Cintigrafía con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99 m).
dolor coronario).
■■Enteroscopía (si está disponible ante sospecha de hemorragia
■■Calcemia (nivel de calcio en la san-
proveniente de intestino delgado).
gre); en politransfundidos.
■■Cápsula endoscópica (si está disponible ante sospecha de hemorra-
■■Marcadores tumorales (si hay disponi-
gia proveniente de intestino delgado).
bilidad).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES
■■Hemorragia digestiva alta (con tránsito intestinal ■■Choque hipovolémico.
acelerado). ■■Complicaciones cardiorrespiratorias.
782 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Cateterizar vena con bránula Nº 16 ó 18 para el aporte de líquidos por vía IV.
■■Todos los casos de hemorragia digestiva baja deben ser hospitalizados.
■■Referencia inmediata a nivel II y III.

Nivel II y III
■■Evaluación de la necesidad o no de hospitalización del paciente.
■■Estabilización hemodinámica.
■■Evaluación de la pertinencia de tratamiento endoscópico de acuerdo a la causa etiológica.
■■Evaluación de tratamiento quirúrgico oportuno.
■■Reposición de la volemia y transfusión de sangre de acuerdo a valoración.
■■Localización de la fuente de hemorragia para proceder al tratamiento correspondiente.
■■Hemorragia activa de causa y localización no establecida.
■■Fracaso de control por medios no quirúrgicos.
■■Riesgo de re-sangrado por las características endoscópicas de la lesión.

7. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

■■Sospecha de hemorragia digestiva baja activa. ■■Seguimiento ambulatorio de la patología de base,
■■Paciente con enfermedades asociadas (ej. cardiopa- utilizando la hoja de contrarreferencia llenada ade-
tía). cuadamente en nivel I, II y III de acuerdo a la grave-
■■Necesidad de tratamiento quirúrgico. dad del caso.
■■Cuando no se cuente con métodos de diagnóstico y
tratamiento.
OBSERVACIONES
■■Firma del consentimiento informado por parte del paciente o familiares para procedimientos de endoscopia y
quirúrgicos.
■■Evitar el estreñimiento.
■■Evitar manipulación anal.
■■Mantener dieta adecuada en fibras y agua.
783

8
CIE-10 K564
IMPACTACIÓN FECAL O FECALOMA

DEFINICIÓN
Acumulación de heces fecales endurecidas y compactas, retenidas en ampolla rectal, con menor frecuencia en
recto y sigmoides.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Datos clínicos de obstrucción intestinal. ■■Ausencia de deposiciones.
■■Dolor abdominal cólico, intermitente. ■■Dolor abdominal.
■■Distensión abdominal. ■■Distensión abdominal.
■■Estreñimiento (mayor a tres días). ■■Masa palpable (signo de Godet ocasional).
■■Vómitos (tardíos). ■■Tacto rectal: ampolla llena y heces duras.
■■Sensación de ocupación rectal. ■■Se debe sospechar la enfermedad de Hirschsprung.
■■Masa palpable en trayecto de segmento de colon
afectado (escíbalos y coprolitos).

784 ■■Presencia de heces duras en ampolla rectal percibi-
das al tacto rectal.

■■Diarrea paradojal.
■■Impactación fecal secundaria a megacolon chagásico
(zonas endémicas de enfermedad de Chagas).

■■Sospecha de perforación intestinal (poco frecuente).
Gabinete: Gabinete:
■■Radiografía simple de abdomen de pie. ■■Radiografía simple de abdomen de pie.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Si hay sospecha de oclusión intestinal: ■■Internación.
■■Ayuno. ■■Ayuno.
■■SNG en caso de vómitos. ■■Iniciar

venoclisis para
■■ Iniciar venoclisis para manejo hidroelectrolítico de acuerdo a requerimientos basales. manejo hidroelectrolítico
■■Los procedimientos invasivos requieren consentimiento informado. de acuerdo a requeri-
■■Referencia acompañada inmediata. mientos basales.
8. IMPACTACIÓN FECAL O FECALOMA
Nivel II y III ■■Tacto rectal y extracción manual de
Todas las medidas anteriores mas: heces impactadas (si es necesario).

■■Enema por proctoclisis (preparación de acuerdo a cada centro, ej. ■■Enema por proctoclisis (enema vase-
enema de Murphy). linado al 20%) a 20 ml/Kg./dosis con

■■Extracción manual de heces impactadas bajo anestesia. máximo de 400 ml en dos horas, hasta
■■En caso de fracaso de proctoclisis e imposibilidad de extracción limpiar completamente el segmento in-
manual y datos de abdomen agudo valoración por cirugía. testinal afectado, después de presen-
■■Resuelto el episodio, identificar la causa de la impactación fecal. tar evacuaciones evaluar y tratar de
■■NO UTILIZAR LAXANTES CON EL FIN DE RESOLVER LA acuerdo al protocolo de constipación.
IMPACTACIÓN, NI UTILIZAR SONDAS RECTALES CON FINES
DESCOMPRENSIVOS.
De acuerdo a patología de base (ej. Hirschsprung, displasia neuronal, pseudo-obstrucción intestinal, etc.)
A nivel II, ante las siguientes señales de alarma: ■■Resuelto cuadro oclusivo intestinal.
■■Ausencia de deposiciones, dolor abdominal y disten- ■■Restablecimiento del tránsito intestinal.
sión abdominal. progresiva.
■■Recidivas del cuadro clínico.
785

■■Paracontinuar tratamiento en forma ambulatoria con su hoja de contrarreferencia debidamente llenada.
■■Unavez resuelto el problema por especialidad de nivel III el niño/niña debe ser retornado a su establecimiento
de salud de nivel I con las indicaciones para seguimiento y explicación de signos de alarma.
■■Explicar adecuadamente la naturaleza de la enfermedad, su evolución y posibles complicaciones, al igual que el
régimen terapéutico.
■■Corregir factores de riesgo (reposos prolongado en cama, malos hábitos higiénico dietéticos, empleo de psico-
fármacos en ancianos).
■■Todo paciente estreñido debe recibir tratamiento médico para prevenir la impactación.
■■Ver tratamiento de constipación.

9
CIE-10 K562
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
DEFINICIÓN
Síndrome clínico caracterizado por la interrupción del tránsito intestinal, a nivel del tracto gastrointestinal.
ETIOLOGÍA
Atresia esofágica, estenosis pilórica, atresia duodenal, páncreas anular, bridas congénitas, atresias intestinal (ye-
yuno-íleon), atresia de colon, malformaciones anorrectales, invaginación intestinal, duplicación intestinal, vólvulo
de sigmoides, hernia inguinal complicada, bridas post operatorias, parasitosis, bezoares, tumores benignos y ma-
lignos, íleo biliar, divertículo de Meckel.
DIAGNÓSTICO
Obstrucción alta: Laboratorio: Gabinete:
■■Dolor abdominal intenso tipo cólico. ■■Hemograma. ■■Radiología simple de
■■Náuseas y vómitos precoces. ■■Glicemia y creatinina. abdomen (en el emba-
■■Ausencia tardía de eliminación de gases y heces. ■■Pruebas coagulación razo, sólo a partir de 20
■■Distensión abdominal moderada. (tiempos de coagula- semanas de gestación).
786 ■■Ruidos intestinales de tono metálico. ción, sangría y protrom- ■■Tránsito intestinal
bina). contrastado (en casos

Obstrucción baja:
■■Electrólitos séricos. seleccionados).
■■Dolor abdominal intenso tipo cólico.
■■Examen general de ■■Ecografía abdominal
■■Náuseas y vómitos tardíos.
orina. (complementaria).
■■Ausencia de eliminación de gases y heces.
■■Perfil biofísico fetal.
■■Gran distensión abdominal.
■■Colon por enema.
■■Ruidos intestinales de tono metálico.
■■Ecografía prenatal.
■■Tacto rectal con ampolla vacía.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Reposo intestinal, NPO, sonda nasogástrica abierta a caída libre (frasco colector).
■■Canalización de vía venosa para venoclisis con solución de Ringer lactato 1.000 cc a goteo para mantener vía o
adecuar el volumen al estado de hidratación.

■■Balance hídrico estricto (pérdidas por sonda nasogástrica, diuresis, etc.).
■■Referencia inmediata acompañada por personal de salud capacitado en RCP.
Nivel II y III
Además de las anteriores medidas:
■■Hidratación parenteral: 2.000 ml x m2 superficie corporal en 24 horas, con:
●●Solución fisiológica 1.000 ml, + solución glucosada al 5% 1.000 ml + solución Ringer lactato 1.000 ml = total
3.000 ml para 24 horas.

9. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
■■Analgésicos: dipirona IV 1 g lento o metamizol por requerimiento, una vez definido el diagnóstico.
■■Antiespasmódico como butilbromuro de hioscina IV 1 ampolla lenta, con diagnóstico definido, para controlar el
dolor espástico:
●●En caso de respuesta favorable luego de 24 a 48 horas mantener tratamiento médico.
●● En caso de incremento de signo-sintomatología y signos de peritonitis, se realizará TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
Laparotomía exploradora para tratamiento etiológico, en base a resección, anastomosis y/o ostomias:
■■ Liberación de adherencias. ■■Resolución de hernias. ■■Tratamiento del vólvulo. ■■Isquemia intestinal.
A nivel II ó III, ante las siguientes señales:
■■Dolor abdominal intenso tipo cólico.
■■Ausencia de eliminación de gases y heces.
■■Refiera inmediatamente a centro de resolución quirúrgica con formulario de referencia debidamente llenado.

■■Una vez restituida la vía oral. ■■Una vez resuelto el cuadro obstructivo en forma mé-
■■Restablecido el tránsito intestinal. dica o quirúrgica, para continuar tratamiento en forma
■■Retiro de drenajes y puntos si requirió tratamiento ambulatoria con el formulario de contrarreferencia
quirúrgico. debidamente llenado. 787
■■En ausencia de complicaciones locales o sistémicas.

■■Podría considerarse un tiempo de espera de 48 horas ■■Enobstrucción intestinal baja debido a vólvulo del
con las medidas mencionadas, antes de decidir una sigmoides no se deben intentar maniobras a ciegas,
conducta quirúrgica mientras el curso clínico no debiéndose referir al paciente a centro de nivel II ó III
empeore. para devolvulación endoscópica si las condiciones lo
■■La interrupción brusca del tránsito intestinal con dolor, permiten.
vómitos y /o ausencia de eliminación de gases o
heces debe ser evaluada en un centro médico.
■■La interrupción brusca del tránsito intestinal con dolor, vómitos y/o ausencia de eliminación de gases o heces
debe ser evaluada en un centro médico.
■■En casos de pacientes con historia de Chagas intervenciones quirúrgicas mantener una dieta rica en fibra,
vegetales y agua.
■■En niños: fomentar el control prenatal adecuado en la embarazada y desde el nacimiento una dieta adecuada.
10
CIE-10 K85
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIÓN
Es la inflamación aguda del páncreas con grado variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado
de compromiso sistémico debido a la auto digestión de la glándula por activación enzimática; cursa con dolor abdo-
minal más hiperamilasemia, que puede presentarse en episodios únicos o recurrentes, generalmente auto limitado
o de curso benigno.
CLASIFICACIÓN
Aguda leve: Aguda grave o severa:
■■Está asociada con Asociada a:
mínima repercusión ■■Compromiso sistémico, afectación de uno o más órganos (falla respiratoria, renal,
sistémica. hematológica, etc.).

■■El hallazgo histopatoló- ■■Complicaciones locales como necrosis (con o sin infección).
gico es el edema inters- ■■Colecciones líquidas agudas.
ticial de la glándula. ■■Pseudoquiste o absceso.
■■Puede haber complicaciones.
788 FACTORES DE RIESGO

■■Litiasisbiliar. ■■Cirugía abdominal.
■■Alcoholismo crónico. ■■VIH(+) el 14% desarrollan pancreatitis en un período
■■Trastornos metabólicos: hiperlipidemia, hiperparatiroi- de un año.

dismo. ■■Medicamentos.
■■Anormalidades estructurales: de la unión bilio-pan- ■■Pancreatitis idiopática (50 a 73% se debe a microli-
creática, páncreas divisum, cáncer de páncreas o de tiasis).

ampolla, disfunción del esfínter de Oddi. ■■Obesidad.
■■Post colangiopancreatografía endoscópica retrógrada ■■Parasitosis biliar: ascaridiasis, hidatidosis, fasciolosis.

(CPER). ■■Consumo de comidas colecistoquinéticas abundantes

■■Traumas abdominales cerrados o cortantes. acompañadas de alcohol.
DIAGNÓSTICO
■■Dolor epigástrico que se irradia en cinturón. Laboratorio:
■■Náuseas y vómitos. ■■Hemograma con eritrosedimentación.
■■Distensión abdominal. ■■Glicemia, amilasemia, creatinina y BUN.
■■Antecedentes de factores de riesgo. ■■Electrolitos, pruebas de función hepática, DHL.
■■Equimosis peri-umbilical, en flancos o por debajo del ■■Gasometría arterial en pacientes graves.
ligamento inguinal. ■■Calcio, colesterol, triglicéridos.
■■Fiebre en algunos casos. ■■Proteína C reactiva cuantitativa (si está disponible).
■■Ictericia. ■■Lipasa si existe disponibilidad.
■■Resistencia abdominal. ■■Amilasuria en casos necesarios.

10. PANCREATITIS AGUDA
■■Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Gabinete:

■■Choque. ■■Radiografía simple de abdomen.
■■Signos asociados con PA necrohemorrágica (signo ■■Radiografía de tórax (buscando derrame pleural
de Cullen y signo de Grey Turner). izquierdo).

■■Signos asociados con obstrucción biliar (ictericia, ■■Ecografía abdominal.
coluria, hipocolia o acolia). ■■Tomografía axial computarizada (si se cuenta); de
preferencia TAC dinámica (entre las 48 y 96 horas

CRITERIOS DE RANSON AL INGRESO:
para valorar necrosis). Mayor utilidad en pancreatitis
■■Edad: mayor de 55 años.
severa.
■■Recuento de glóbulos blancos: mayor a 16.000 mm3.
■■Paracentesis (en caso de definirse ascitis).
■■Glicemia: mayor a 200 mg/dl.
■■Punción aspirativa con aguja fina (si es imprescindi-
■■LDH sérica mayor a 350 Ul.
ble certificar infección pancreática).
■■TGO mayor a 250 Ul.
■■Colangiopancreatografía endoscópica retrograda (en
CRITERIOS DE RANSON A LAS 48 HORAS: PA de etiología biliar —cuando se encuentra persis-

■■Descenso del hematocrito: mayor a 10 puntos. tencia de colestasis o dilatación de la vía biliar— o en
■■Ascenso del nitrógeno ureico (BUM) mayor a 5 mg/dl. colangitis asociada).
■■PO arterial menor a 60 mmHg (nivel del mar).
2
■■PO arterial menor a 60 mmHg (nivel de altura).
2
■■Calcio sérico: menor a 8 mg/dl.
■■Déficit de bases: mayor a 4 mEq/l.
■■Secuestro de líquidos: mayor a 6 litros.
TRATAMIENTO 789
MEDIDAS GENERALES

Nivel I
■■Utilizarcriterios pronósticos para valoración de la gravedad: Ranson, Apache II (evaluación fisiológica del esta-
do de salud agudo o crónico) u otros.
■■Obtención del consentimiento informado.
■■Pancreatitis aguda leve (80%).

■■Internación.
■■Mantener ayuno el tiempo que dura el dolor y el íleo.
■■Corregir desequilibrio hidroelectrolítico: soluciones parenterales en volumen adecuado a cada caso. Se requerirá
mayores volúmenes cuanto mayor gravedad de la pancreatitis, en lo posible manejo con presión venosa central.
■■Inhibidores de la bomba de protones parenterales.
■■Referencia acompañada por personal de salud.
Nivel II y III Nivel II y III
Pancreatitis aguda leve: Pancreatitis aguda grave (20%):
■■Todas las medidas anteriores mas: ■■ Internación en UTI y atención por equipo multidisciplinario
■■Mantener ayuno el tiempo que dura el dolor y el íleo. (intensivistas, gastroenterólogos, imagenólogos, cirujanos).
■■Corregir desequilibrio hidroelectrolítico con solu- ■■Monitorización intensiva de signos vitales.
ciones parenterales en volumen adecuado a cada ■■Soporte nutricional: el único método demostrado
caso. Se requiere mayor volumen cuanto mayor es la para disminuir infecciones es la nutrición parenteral
gravedad del cuadro. precoz, en especial en pancreatitis severa.
■■Control de la presión venosa central, PVC. ■■Tratamiento del factor etiológico.
■■ Tratamiento del dolor severo: meperidina IV 75-100 mg PRN. ■■Existe controversia en profilaxis antibiótica de la
■■En pancreatitis aguda biliar: CPRE más esfinteroto- infección en la necrosis pancreática, si está indicada
mía endoscópica temprana en caso de persistencia luego de efectuar diagnóstico de infección, utilizar:
de colestasis o dilatación de vía biliar a la ecografía o imipenem IV 0,5-1 g cada 6-8 horas por 7 a 10 días,
en especial si hay colangitis asociada (17%). previa valoración de función renal (de elección en
■■Si existe colelitiasis, indicar colecistectomía luego de casos de necrosis infectada); o ciprofloxacina IV 400
mejorado el cuadro agudo, en lo posible durante la mg cada 12 horas + metronidazol IV en infusión a 5
misma internación. ml/min, 500 mg cada ocho horas por siete días.
■■Tratamiento de complicaciones locales.
Nota: este estadio puede ser manejado en nivel II, siem-
pre y cuando exista condiciones y estén disponibles es-
pecialistas, cirujano y gastroenterólogo.
Indicaciones de cirugía son: necrosis pancreática infectada, abdomen agudo, abscesos y complicaciones locales o sistémi-
cas persistentes y progresivas. Aún existiendo una indicación de cirugía, se recomienda retardarla el mayor tiempo posible.
■■Sospecha clínica de pancreatitis aguda. ■■Desaparición del dolor e íleo con buena tolerancia
oral.
■■Control clínico y ecográfico semanal durante 4 a 8
790
semanas.
■■El control y seguimiento periódico se debe hacer en
el nivel II ó III.
■■Resolución de la colelitiasis.
■■ En caso de pseudoquiste asintomático no tratado ni resuelto en forma espontánea, seguimiento periódico por imágenes.
■■El paciente y la familia deben ser informado sobre la ■■Los procedimientos invasivos requieren consenti-
naturaleza de la enfermedad, gravedad, curso posible miento informado.
de la evolución y complicaciones posibles. ■■Evitar antiespasmódicos para el control del dolor.
■■Evaluación de efectos colaterales de medicamentos
utilizados para descartar posible daño pancreático.

■■Evitar las comidas copiosas asociadas a grasas y alcohol.
■■Evitar la vida sedentaria.
■■Orientar al paciente con litiasis vesicular de las posibles complicaciones de su enfermedad que pueden dañar
su integridad física.
■■Promocionar las dietas balanceadas con nutrientes adecuados (verduras, proteínas y frutas y abundante líquido).
■■Gestión con las autoridades comunitarias para el apoyo en el traslado inmediato de un paciente con sospecha
de pancreatitis por tratarse de un cuadro grave que pone en riesgo la vida.

11
CIE-10 K27 – K29
ÚLCERA PÉPTICA – ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA (GASTRITIS-DUODENITIS-ESOFAGITIS)

DEFINICIÓN
Es una lesión en la mucosa gastrointestinal que se extiende más allá de la muscularis mucosae y que permanece
por un desbalance entre los factores defensivos y agresivos de la mucosa afectada, que se caracteriza por proce-
sos inflamatorios erosivos o ulcerativos.
CLASIFICACIÓN
Primaria: Secundaria:
Asociada a Helicobacter ■■Producción excesiva de ácido (síndrome de Zöllinger-Ellison, hiperplasia o hiper-
pylori. función de las células G del antro, insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, naci-
miento traumático, sepsis y asfixia perinatal.
■■Estrés (estado de choque, traumatismos, sepsis, grandes quemados).
■■ Otros padecimientos: gastroenteritis eosinofílica, menetrier, gastritis hipertrófica, gas-
tritis linfocítica, gastritis inmunitaria atrófica, enfermedad de Crohn gastro-duodenal.

■■Fármacos: antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, aspirina, etanol.
FACTORES DE RIESGO
■■Infección por Helicobacter pylori. ■■Asociadas a uso de cocaína – crack. 791
■■Ingesta de antiinflamatorios no esteroides, ácido ■■Alcohol, tabaco.

acetil salicílico. ■■Reflujo duodeno gástrico.
■■Hipoxia tisular (estrés, eritrocitosis, senectud). ■■Ingesta de antiinflamatorios esteroideos y no esteroi-
■■ Grupo sanguíneo 0 (duodenal) y grupo sanguíneo A (gástrica). deos.

■■Hipersecreción ácida: gastrinoma, Zollinger Ellison,
neoplasia endócrina múltiple.

DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
De mayor frecuencia: ■■Lactantes: datos inespecíficos (irritabi-
■■Dolor urente, localizado en epigastrio y en ayunas. lidad, llanto pertinaz, vómitos, dificultad
■■Náuseas y/o vómitos postprandiales inmediatos. para alimentarse).
■■Acidez y/o pirosis más o menos permanentes. ■■Pre-escolares y escolares: dolor abdo-
■■Sensación dolorosa de hambre y/o vacío en epigastrio. minal de cualquier localización, inape-
■■El dolor epigástrico calma con alimentos no condimentados, antiáci- tencia, vómitos, distensión abdominal
dos o con inhibidores de la secreción ácida. postprandial.
■■Adolescentes: dolor urente referido en
De menor frecuencia:
hipogastrio, pirosis, distensión abdomi-
■■Meteorismo.
nal, dispepsias, meteorismo, vómitos.
■■Halitosis.
■■Sialorrea. En todos los grupos etarios en casos de
■■Constipación. lesiones ulcerosas sangrantes puede
■■Úlceras asintomáticas que debutan con hemorragia digestiva alta. existir melenas y/o hematemesis.
Laboratorio: Laboratorio (en general
■■Hemograma y grupo sanguíneo en caso de sospecha de complicación (hemorra- no muy útil):
■■Hemograma.
gia, perforación).
■■Serología para Helico-
■■Test de ureasa (para detección de Helicobacter pylori).
■■Detección de antígeno de Helicobacter pylori en heces.

bacter pylori.
■■Antígeno fecal para
■■Prueba del aliento con urea marcada para detección de Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori.
Gabinete: ■■Química sanguínea.
Endoscopia digestiva alta, para evaluar:

Gabinete:
■■Forma y características del nicho ulceroso.
Endoscopia digestiva
■■Características de los pliegues.
alta (bajo anestesia
■■Localización de la úlcera.
general):
■■Presencia de complicaciones. ■■Diagnóstica.
■■Para obtención de biopsias. ■■Toma de biopsias (en
■■Para investigación de Helicobacter pylori. todos los casos).
Serie esófago gastroduodenal para: Anatomía patológica:
■■Completar la evaluación en caso de estenosis pilórica o bulbar y valorar el vacia- Pruebas especiales (si
miento gástrico. están disponibles).
792 ■■Test de ureasa (para
Placa simple de abdomen:
■■En caso de dolor severo, para confirmar o descartar perforación.
detección de Helicobac-
ter Pylori).
Anatomía patológica: ■■Prueba del aliento con
■■Úlcera gástrica: biopsia a toda lesión para descartar neoplasia. urea marcada (C13).
■■Úlcera duodenal: biopsia en caso de sospecha de neoplasia (ej. úlceras grandes,
nodulares, ubicadas en segunda porción duodenal).

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Referencia al nivel II con servicio de endoscopia o directamente al nivel III.
Nivel II y III
■■Los procedimientos invasivos requieren consentimiento informado.
■■En diagnóstico de úlcera péptica asociada a Helicobacter pylori utilice una de las siguientes opciones:
Primera opción
■■Claritromicina VO 500 mg + amoxicilina 1 g cada ■■Metronidazol VO 20 mg/Kg./día fraccionado cada
12 horas por siete días + inhibidores de la bomba ocho horas + amoxicilina VO 50 mg/Kg./día fraccio-
de protones (IBP), en dosis habituales (omeprazol nada cada 12 horas + omeprazol VO 1 mg/Kg./día
20 mg). cada 12-24 horas. Todo el esquema por 14 días.
11. ÚLCERA PÉPTICA – ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA (GASTRITIS-DUODENITIS-ESOFAGITIS)
Segunda opción
En adultos se elige entre dos esquemas: En niños:
■■Iniciar con primer ciclo: omeprazol VO 20 mg cada 12 ■■Claritromicina VO 15 mg/Kg./día fraccionada cada 12
horas + amoxicilina VO 1 g cada 12 horas por cinco horas + amoxicilina VO 50 mg/Kg./día fraccionada
días. Continuar segundo ciclo: omeprazol VO 20 mg cada 12 horas + omeprazol VO 1 mg/Kg./día cada
cada 12 horas + claritromicina VO 500 mg cada 12 12-24 horas, todo el esquema por 14 días.
horas + tinidazol 500 mg cada 12 horas, eficacia del
96% u omeprazol VO 20 mg cada 12 horas + claritro-
micina VO 500 mg + metronidazol VO 500 mg cada
12 horas por siete días
Tercera opción
Si no está disponible la claritromicina, se puede conside- Sólo de manejo en nivel III, por especialista del área:
rar cualquiera de los siguientes esquemas: ■■Ranitidina VO 5 mg/Kg./día cada 12 horas por 30
■■Omeprazol 20 mg cada 12 horas + amoxicilina VO 1 días + amoxicilina VO 40 mg/Kg./día cada 12 horas

g cada 12 horas + metronidazol VO 500 mg cada 12 por 14 días + subcitrato de bismuto coloidal VO 120
horas por siete días o subcitrato de bismuto coloidal mg cada ocho horas, todo el esquema por 14 días.
VO 120 mg cada seis horas + metronidazol VO 500 ■■Tetraciclina VO 100 mg cada ocho horas por 14 días
mg cada 12 horas + tetraciclina VO 500 mg cada seis en mayores de ocho años. 793
horas por 14 días.

Enfermedad ácido péptica NO asociada a Helicobacter pylori
Omeprazol VO 20 mg cada 12 horas o ranitidina VO 50 ■■Ranitidina VO 4 mg/Kg./día cada 12 horas u omepra-
mg cada ocho horas, ambas por 15 a 30 días, si no cede zol VO 1 mg/Kg./día VO cada 24 horas.
la sintomatología, se requiere endoscopia.
Falla terapéutica:
■■En la eventualidad de falla terapéutica del régimen con claritromicina, se requiere terapia de “rescate”, que
puede ser la siguiente:
●●IBP en dosis habituales cada 12 horas + levofloxacina 500 mg cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas
por siete días.

●●Para las úlceras que no están relacionadas a infección por Helicobacter pylori, debe utilizarse ibuprofeno o
bloqueadores H2: ranitidina VO 150 mg cada 12 horas por cuatro semanas (duodenales) a ocho semanas
(gástricas) y eliminar el agente causal.
■■Si persiste la úlcera, se debe estudiar otras causas: síndrome de Zollinger Ellison, hiperparatiroidismo, neopla-
sias endocrinas múltiples e intestino corto.

COMPLICACIONES
■■Hemorragia. ■■Perforación. ■■Estenosis píloro-duo- ■■Penetración (a órgano
denal. vecino).
■■Los establecimientos de nivel I y II deben referir los ■■Una crisis dolorosa que no cede con tratamiento
pacientes que presenten manifestaciones clínicas habitual.
con sospecha de úlcera péptica. ■■En niños, cualquiera de las complicaciones:
■■Necesidad de confirmación diagnóstica por endos- ■■Hemorragia.
copia. ■■Perforación.
■■Estenosis píloro-duodenal.
■■Penetración.

■■Resolución de la sintomatología clínica y de las ■■Seguimiento del tratamiento ambulatorio en el nivel I
complicaciones. y II siguiendo los esquemas establecidos y utilizando
■■Control clínico y endoscópico + biopsia periódica en la hoja de contrarreferencia.
casos de úlcera esofágica o gástrica.
■■Buscar Helicobacter pylori en la familia.
■■Tratamiento al contacto (adolescentes).
■■Seguimiento hasta el segundo mes en el nivel III.
794
12
CIE-10 K56.2
VÓLVULO SIGMOIDE
DEFINICIÓN
Es la torsión del colon sigmoides en un intestino previamente dilatado secundario a diversas patologías.
ETIOLOGÍA
Pueden ser múltiples:
■■Enfermedad de Chagas causa más importante en Bolivia.
■■Megacolon de altura.
■■El uso prolongado de algunos medicamentos como los opiáceos, antiparkinsonianos, etc.
■■En niños: estreñimiento crónico y megacolon congénito.
DIAGNÓSTICO
■■Dolor abdominal de tipo cólico de aparición súbita, Laboratorio:
intenso. ■■Hemograma.
■■Gran distensión abdominal asimétrica. ■■Hemaglutinación indirecta (HAI-Chagas).
■■Falta de eliminación de gases y heces. ■■Test de Elisa para Chagas.
■■Náuseas y vómitos tardíos.
Gabinete:
■■Ruidos hidroaéreos aumentados en tono y frecuencia. 795
■■Radiografía simple de abdomen en posición de pie.
■■Ampolla rectal vacía.
■■Endoscopia: visualización de la roseta en sigmoides,

■■Timpanismo abdominal.
sitio de la volvulación.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Reposo intestinal, NPO, sonda nasogástrica abierta a caída libre (frasco colector).
■■Canalización de vía venosa para venoclisis con solución de Ringer lactato 1.000 cc a goteo para mantener vía o
adecuar el volumen al estado de hidratación.
■■Balance hídrico estricto (pérdidas por sonda nasogástrica, diuresis, etc.).
■■Referencia inmediata acompañada por personal de salud capacitado en RCP.
Nivel II y III
■■Mantener anteriores indicaciones e iniciar manejo específico.
■■Reposición de volumen de líquidos y electrolitos de acuerdo a resultados de exámenes complementarios.
Manejo endoscópico con mucosa Manejo endoscópico con mucosa Manejo endoscópico con mucosa
de aspecto normal y/o congestiva: congestiva: violácea o de aspecto necrótico:
■■Descompresión mediante sonda ■■Descompresión mediante sonda ■■Valoración por cirugía.
rectal. rectal. ■■Conducta quirúrgica.

■■Enemas evacuantes. ■■Sonda rectal.
■■Control por 48 a 72 horas. ■■Enemas evacuantes.
■■ Una vez realizada la descompresión
se requiere valoración por cirugía.

■■Diagnosticado el cuadro referir al nivel II ó III. ■■Restablecimiento del tránsito intestinal después de
tratamiento médico o quirúrgico.
■■Seguimiento en consulta externa en nivel III hasta
normalizar el habito intestinal.

■■ Evaluación de probable tratamiento definitivo con cirugía.
■■Resuelto el problema, llenando el formulario de contrarreferencia de acuerdo a norma.
■■Explicación acerca de que cada persona debe conocer su hábito intestinal para disminuir la tendencia al uso
innecesario de laxantes.
■■Medidas higiénico dietéticas dirigidas a incrementar el consumo de fibras, dieta equilibrada y 2 a 3 litros de
agua diario.
■■Recomendaciones sobre:
●●Hábito de ejercicio diario.
●●Reserva de tiempo necesario para el hábito intestinal, en lo posible a la misma hora todos los días.
●●No ignorar ni postergar el deseo de defecar.
796
797
NNAC – UNIDAD 15 – ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

XXXXXXXXXX
CONTENIDO

1. Abdomen agudo quirúrgico ............................................................................................................................................................. 00
2. Apendicitis aguda no complicada .............................................................................................................................................. 00
3. Peritonitis aguda generalizada ..................................................................................................................................................... 00
4. Colecistitis aguda ................................................................................................................................................................................... 00

5. Síndrome ictérico obstructivo ........................................................................................................................................................ 00
6. Pancreatitis aguda ................................................................................................................................................................................. 00

7. Hernia epigástrica .................................................................................................................................................................................. 00
8. Hernia umbilical y paraumbilical .................................................................................................................................................. 00
9. Hernia inguinal ......................................................................................................................................................................................... 00

798
10. Hernia crural .............................................................................................................................................................................................. 00
11. Vólvulo de sigmoides .......................................................................................................................................................................... 00
12. Trauma abdominal y pélvico .......................................................................................................................................................... 00
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 799






800



1
CIE-10 R10.0
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

DEFINICIÓN
Síndrome clínico-quirúrgico, de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal persistente que puede ser loca-
lizado o difuso, de intensidad variable y con signos de irritación peritoneal localizada y/o generalizada que puede
llevar a compromiso multisistémico del estado general que requiere tratamiento quirúrgico de urgencia.
ETIOLOGÍA
■■Procesos agudos de apéndice, vesícula biliar, pán- ■■Trauma abdominal con compromiso de víscera maci-
creas y anexos del útero (trompa y ovario). za y/o víscera hueca: hemoperitoneo y peritonitis.
■■Íleo mecánico. ■■Vasculopatía intestinal aguda.
■■Perforaciones de vísceras huecas. ■■Embarazo ectópico.
■■Procesos supurativos localizados o generalizados. ■■Otros.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS: de acuerdo a etiología
■■Síntomas inespecíficos y leves: ■■Anorexia. ■■Escalofríos. 801
distensión abdominal, flatulencia, ■■Signo de Guéneau de Mussy + ■■Taquicardia.

constipación. (dolor a la descompresión brusca ■■Taquisfigmia.
■■Enterorragia. de cualquier región abdominal). ■■Taquipnea.
■■Dolor abdominal de intensidad ■■Timpanismo, Signo de Joubert + ■■Náuseas, vómitos.

variable, localizado o difuso y (timpanismo en área hepática), en ■■Hipotensión.
espontáneo o provocado. casos de perforación de víscera ■■Palidez.
■■Falta de eliminación de gases y hueca. ■■Ictericia.
heces. ■■Fiebre. ■■Afectación del estado general.
■■Contractura muscular, “abdomen ■■Hipotermia y llenado capilar dismi- ■■Alteraciones del sensorio y de la
en tabla”. nuido en casos de sepsis. conciencia en casos graves.

■■Signos de irritación peritoneal. ■■Diaforesis. ■■Choque.
■■Ruidos intestinales ausentes en ■■Deshidratación.
caso de íleo. ■■Oliguria.
No se realizan exámenes complementarios en el nivel I por tratarse de una emergencia quirúrgica que debe referir-
se en forma inmediata al nivel II ó III.
Laboratorio (nivel II ó III): Pruebas de gabinete (nivel II ó III):
■■Hemograma completo (leucocitosis mayor a 12.000, ■■Radiografía simple de abdomen de pie, buscar signos
neutrofilia con desvío izquierdo). Leucopenia < 6.000. de íleo:

■■Determinación de grupo sanguíneo y factor Rh. ●●Velamiento hipogástrico.
■■Glucemia. ●● Aire subdiafragmático por perforación de víscera hueca.

■■Creatininemia. ●●Borramiento del psoas.
■■Tiempo de coagulación, sangría y protrombina. ●●Borramiento de la grasa pre peritoneal.
■■Examen general de orina. ■■Radiografía de abdomen en decúbito dorsal.
■■Electrolitos. ■■Radiografía PA de tórax.
■■Gasometría arterial, ácido láctico (de acuerdo a crite- ■■Lavado peritoneal diagnóstico (según capacidad
rio de especialidad y disponibilidad de insumos). instalada y criterio de especialidad).

■■Pruebas de isquemia muscular (CPK, LDH). ■■Laparoscopia diagnóstica (en casos de duda diag-
■■Amilasa. nóstica y según capacidad resolutiva instalada; a

■■Prueba rápida VIH. criterio de especialidad).
■■Ecografía abdominal.
■■Tomografía computarizada abdominal, de acuerdo a
criterio de especialidad.
■■ Abdomen agudo médico. ■■Cólico reno-ureteral. ■■Colon irritable. ■■Infarto agudo de
■■Enfermedades parasitarias ■■Gastroenteritis. ■■ Cetoacidosis diabética. miocardio.
(principalmente en niños/niñas). ■■Cólico intestinal. ■■Meningitis. ■■Síndrome conversivo.
■■Adenitis mesentérica (en niños). ■■Infección urinaria. ■■Pancreatitis aguda. ■■Porfiria.
■■Procesos renales agudos (glo- ■■Síndrome ulceroso. ■■Herpes zoster. ■■Patología ginecológi-
merulonefritis, pielonefritis). ■■Hepatitis. ■■Neumonía basal. ca aguda.

COMPLICACIONES
802 ■■Plastrón. ■■Pileflebitis. ■■Coagulación intravascu-
■■Absceso. ■■Íleo
paralítico. lar diseminada.
■■Perforación con peritonitis localizada o generalizada. ■■Sepsis. ■■Falla orgánica múltiple.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Determina sospecha diagnóstica y prepara la referencia a nivel II ó III de atención acompañada de personal
de salud.
Tratamiento pre-referencia:
■■NPO.
■■Venoclisis solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado
general y de hidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o la paciente en establecimien-
to de nivel II ó III.
■■Posición decúbito o semifowler.
■■No administrar analgésicos, sedantes ni antiespasmódicos.
■■No administrar purgantes ni enemas.
■■Referencia inmediata, acompañada con personal de salud.
Nivel II ó III
1. ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO PRE QUIRÚRGICO

■■Manejo preoperatorio (debe ser lo más rápido posible).
■■Reposo en decúbito o posición semifowler.
■■NPO.
■■Control de signos vitales y monitorización.
■■Sonda nasogástrica a permanencia, en niños Nº 8 a 12 FR.; adultos de 14 a 18 FR.).
■■Sonda vesical, en niños Nº 8 a 12 FR; adultos de 14 a 18 FR.
■■Catéter venoso central (de acuerdo a gravedad del caso).
■■Balance y reposición hidroelectrolítica:
■■Hidratación parenteral canalizando vía, con soluciones cristaloides a goteo, de acuerdo al grado de
hidratación del o la paciente:

●●Niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 1:
CUADRO Nº 1: LÍQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIÑOS/NIÑAS DE ACUERDO A SU PESO

VOLUMEN TIPO DE FORMA DE ELECTROLITOS
PESO
LÍQUIDOS SOLUCIÓN ADMINISTRACIÓN Cl K Cl Na
Solución glucosalina o
De 1 a 10 Kg. 100 ml/Kg./día.
solución glucosada al 5%. Total de soluciones
Solución glucosalina o fraccionada en tres, 1-3 3-4 803
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.
solución glucosada al 5%. administrar cada ocho mEq/Kg./día. mEq/Kg./día.

Solución glucosalina o horas.
Más de 20 Kg. 1.500 ml + 20 ml/Kg./día.
solución glucosada al 5%.
●●Adultos con catéter Nº 18 ó 16:

▲▲Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día, más;
▲▲Solución glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día, más;
▲▲solución Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./día.
●●Total 3.000 ml (o más, según el grado de deshidratación del o la paciente), para 24 horas.
●●El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratación del o la paciente.
●●Cefotaxima: niños IV 100-150 mg/Kg./día dividido cada seis horas. En casos severos hasta 200 mg/Kg./día.
Adultos: IV 2 g cada 6-8 horas, pudiendo llegar a 2 g cada cuatro horas, dosis máxima 12 g/día, de 7 a 10
días. En pacientes con insuficiencia renal: depuración de creatinina menor a 10 ml/min; usar la mitad de dosis
sugerida; depuración menor a 5 ml/min, administrar IV 1 g cada 12 horas.
■■ Metronidazol: niños IV 30 mg/Kg./día dividido cada seis horas. Adultos IV 500 mg cada ocho horas por 7 a 10 días.
■■Valoración cardiológica a mayores de 40 años o según requerimiento del caso.
■■Otras valoraciones de especialidad de acuerdo a enfermedades intercurrentes.
■■Aseo abdominal (tricotomía abdominoperineal si amerita el caso).

■■Laparotomía mediana supra e infraumbilical, con protección adecuada de la pared para evitar su contaminación.
■■Laparoscopía diagnóstica y terapéutica.
■■Desbridamiento y exéresis de tejido desvitalizado.
■■ Si hay presencia de infección y manifestaciones mediante secreción purulenta, tome muestra para cultivo y antibiograma.
■■Identificación, reparación o exéresis de la causa que produjo el cuadro de abdomen agudo.
■■Aspiración de líquido peritoneal infectado y lavado de la cavidad peritoneal con agua destilada, previo y poste-
rior al tratamiento de la causa original.
■■Drenajes tubulares o Penrose, exteriorizados por incisiones de contra abertura, cuyo número será variable de
acuerdo a extensión y regiones comprometidas de la cavidad abdominal.
■■Cierre de la pared:
●●Peritoneo con catgut cromado 0 ó 1, dexon o vicryl 0 ó 1, sutura continua.
●●Lavado de la pared.
●●Aponeurosis con dexon 0, vicryl 1 o seda a puntos separados o continuos de acuerdo a criterio del cirujano.
●●Piel con puntos discontinuos de seda 000, nylon 000 o dejar abierto de acuerdo a criterio del cirujano.
■■Laparostomía contenida (en caso de síndrome compartimental abdominal):
●●Re laparotomía y limpieza de acuerdo a la evolución del paciente.
●●Pieza operatoria para estudio anatomopatológico.
■■Si el centro de atención dispone de cirugía video asistida (laparoscópica) el acceso abdominal y la resolución
podría efectuarse con este método.
TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO
804 ■■NPO.
■■Control de signos vitales cada hora hasta estabilización, luego cada ocho horas.
■■Oxigenoterapia en el post operatorio inmediato, luego a requerimiento necesario.
■■Balance de líquidos administrados y eliminados.
■■Sonda nasogástrica hasta el restablecimiento de la actividad intestinal además de ausencia de náuseas, vómi-
tos o distensión abdominal.
■■Reiniciar vía oral en caso de inexistencia de náuseas, vómitos o distensión abdominal.
■■Si no se inicia dieta ver la posibilidad de alimentación parenteral o enteral.
■■Retiro de sonda vesical cuando se obtiene diuresis igual o mayor a 1 ml /Kg.
■■Transfusión de paquete globular, o plasma en caso de:
●●Hemoperitoneo o sangrado evidente con signos de choque.

●●Sepsis con Hb por debajo de 8 gr/dl.
■■Mantener hidratación parenteral de acuerdo a la evolución clínica y grado de hidratación.
■■Niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 2:

PESO
Solución glucosalina o fraccionada en tres, 1-3 3-4
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.
1. ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
■■Adultos con catéter Nº 18 ó 16:

●●Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./día, más solución glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./
día, más solución Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratación del o la paciente.

■■Analgésicos-antiinflamatorios por tres días o mientras dure el dolor, iniciando en forma inyectable:
●●Metamizol: niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas, adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas, o diclofenaco sódico.
Adultos IV 75 mg, máximo 150 mg/día; o meperidina (contraindicado en niños menores de cinco años). Niños
de 5 a 12 años: 1,1-1,7 mg/Kg./dosis cada 4-6 horas; adultos IV 50-100 mg cada 4–6 horas; o ketorolaco,
tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Antibioticoterapia: continuar cefotaxima y metronidazol.
■■Cambiar esquema en caso de no haber realizado profilaxis o en caso de sospecha de infección a pesar del
tratamiento profiláctico:
●●Primera opción: cefotaxima + metronidazol: cefotaxima: niños IV 100-150 mg/Kg./día dividido cada seis
horas (en casos severos hasta 200 mg/Kg./día), adultos IV 2 g cada 6-8 horas, pudiendo llegar a 2 g cada
cuatro horas, dosis máxima 12 g/día, de 7 a 10 días; en pacientes con insuficiencia renal realizar prueba de
depuración de creatinina, si es menor a 10 ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuración menor a 5
ml/min, administrar IV 1 g cada 12 horas. Metronidazol: niños IV 30 mg/Kg./día fraccionado cada 6-8 horas,
adultos IV 500 mg cada ocho horas, por 7 a 10 días.
●●Segunda opción: amoxicilina más ácido clavulánico + gentamicina: amoxicilina más ácido clavulánico,
cálculo en base a amoxicilina, niños IV 75 mg/Kg./día fraccionado cada ocho horas; adultos 500 mg IV cada
ocho horas o de 875/125 mg cada ocho horas IV. Gentamicina niños IV 7,5 mg/Kg./día dividido cada ocho
horas; adultos IV 80 mg cada ocho horas por 7 a 10 días. 805
●● Si la infección no cede al esquema de tratamiento instaurado, cambie en base al informe del cultivo y antibiograma.

■■Cuidados o medidas generales:
●●Aseo oral.
●●Aseo corporal de inicio, baños de esponja.
●●Cambios de posición cada dos horas por enfermería para prevención de escaras.
●●Ejercicios respiratorios por turno.
●●Movilización pasiva.
●●Movilización activa precoz en forma asistida.
●●Control y movilización de drenajes de acuerdo a evolución.
●●Control y curación diario de herida operatoria de acuerdo a requerimiento (gasas manchadas con débito he-
mático, purulento, bilioso, fecaloideo u otro material biológico) con aplicación estricta de medidas de biosegu-
ridad (guantes, barbijo etc.).
●●Valoración por otras especialidades si es necesario.
●●Control, curación y retiro de puntos en consulta externa por médico tratante.
●●ANALIZAR LA ANTIBIOTERAPIA EN CIRUGÍA (triple esquema y ver el espectro de antibióticos).
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

■■Hemorragia. ■■Peritonitis residual. ■■Infecciones de pared ■■Procesos patológicos
■■Desequilibrio hidroelec- ■■Sepsis. abdominal (fascitis respiratorios.
trolítico severo. ■■Choque séptico. necrotizante). ■■Infección de vías urina-
■■Abscesos peritoneales. ■■Falla multiorgánica. ■■Evisceración. rias.
■■Abscesos de pared. ■■Dehiscencia de suturas. ■■Íleo prolongado. ■■Complicaciones en otros
■■ Insuficiencia renal aguda. ■■Fístula. ■■Formación de bridas. sistemas.
Muchas de las complicaciones se deberán resolver con re-laparotomías o por punciones percutáneas dirigidas por
eco o tomografía.
De nivel I a II ■■Signos de irritación peritoneal:
■■Dolor abdominal difuso, constante y que aumenta con ●●Signo de Guéneau de Mussy + (dolor a la descom-
los movimientos, que pueden ir acompañados de: presión brusca de cualquier región abdominal).
●●Fiebre (si hay hipotermia, es de mal pronóstico). ●●Distensión abdominal o abdomen en tabla por
●●Vómitos y diarrea en niños. contractura muscular abdominal.

●●Taquicardia. ●●Disminución o cese de ruidos intestinales
●●Hipotensión. De nivel II a III

●●Deshidratación: ■■Hallazgos quirúrgicos incompatibles con la capacidad
▲▲Lengua seca, saburral. de resolución instalada en nivel II.

▲▲Compromiso del estado general. ■■Pacientes sépticos, que deben internarse en UTI.
▲▲Oligoanuria. ■■Complicaciones incompatibles con la capacidad de
▲▲Choque. resolución instalada en el nivel II.

■■Paciente asintomático. ■■Retorne al paciente a su establecimiento de origen
■■Afebril. una vez retirados los puntos.
■■Actividadintestinal recuperada. ■■Estable y sin complicaciones.
■■Drenajes aspirativos sin debito y retirados. ■■ Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
806 ■■Herida operatoria sin signos de infección. ■■De ser posible comuníquese con el médico del esta-
■■Buena tolerancia oral. blecimiento de salud de origen.

■■Movilización activa. Situaciones especiales:
■■Evitar esfuerzo físico de 21 a 30 días en caso de ■■El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y
cirugía convencional. en ocasiones los procesos infecciosos no se presen-
■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. tan con leucocitosis y desvío izquierdo, por lo que se
■■Explicar señales de alarma:
debe tener mucho cuidado en su manejo.
●●Dolor abdominal.
■■En el adulto mayor la hidratación y antibioticoterapia

●●Anorexia, náuseas y vómitos.
debe ser siempre de acuerdo a Kg./peso ajustada a
●●Fiebre.
comorbilidades existentes.
●●Distensión abdominal.
■■En embarazadas el dolor abdominal es inespecífico.
●●Signos de infección de herida operatoria:
■■En los niños/niñas es dolor es exacerbado.
▲▲Dolor local.
▲▲Apósitos manchados con secreción purulenta.

Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA O COMUNIDAD:
■■Se debe difundir entre la población las ventajas de acudir a consulta médica lo más pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal.
■■Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
■■Promover el lavado de manos antes y después de las comidas.
■■El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha en posición sentada, evitar tina o piscina hasta que
su médico lo autorice.
2
CIE-10 K35.9
APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA

DEFINICIÓN
Inflamación aguda del apéndice cecal por obstrucción de la luz apendicular. Puede ser congestiva o catarral, flemo-
nosa o supurada, gangrenada no perforada.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Dolor abdominal típico: de inicio difuso, central y de mínima severidad (dolor visceral) progresivo, continuo y
sin intermitencias, que se inicia generalmente en epigastrio o región umbilical y luego se localiza en fosa iliaca
derecha, a las pocas horas, es más intenso (dolor somático), aumentando con la presión y con los movimientos.
■■Dolor abdominal atípico: no sigue la sucesión clásica, sino que es sólo somático o visceral, en caso de:
●●Dolor lumbar en caso de apéndice retrocecal o en hipogastrio cuando el apéndice está en situación pélvica.
●●En la mujer embarazada, a medida que avanza el embarazo, el dolor se localiza más hacia el flanco derecho,
sobre todo en el tercer trimestre.
■■Anorexia – Disminución del apetito.
■■Temperatura normal o menor de 38ºC.
■■Disociación entre temperatura oral y rectal mayor de 1ºC.
■■Disociación térmica axilo-rectal con una diferencia mayor a un grado (su ausencia no excluye el diagnóstico). 807
■■Hiperestesia cutánea.

■■Signos de irritación peritoneal con contractura muscular en fosa iliaca derecha, debiendo buscar signos de
acuerdo a la ubicación del apéndice:
●●Signo de Blumberg + en fosa iliaca derecha.
●●Signo de Guéneau de Mussy + (dolor a la descompresión brusca de cualquier región abdominal).
●●Signo de Rovsing+.
●●Signo de Chutro + (ocasional).
●●Puntos de McBurney, Lanz y Lecene, dolorosos.
●●Maniobra de Haussmann dolorosa.
●●Maniobra del obturador interno dolorosa.
●●Maniobra del psoas dolorosa.
■■Frecuencia de pulso generalmente normal (taquicardia en caso de fiebre elevada).
■■Náuseas y vómitos posteriores al inicio del dolor (no son constantes; si se presentan vómitos a repetición, pue-
den ser indicativos del inicio de una complicación).
■■Constipación o diarrea leve en algunos casos.
■■En los niños/niñas es frecuente la diarrea.
■■En los adultos la diarrea puede asociarse a un absceso retrocecal, o presencia de apendicitis complicada.
■■Polaquiuria o disuria en caso de apendicitis bajas, pélvicas o retrocecal.
■■Tactos vaginal y rectal con puntos dolorosos al dirigir el dedo hacia el lugar del apéndice inflamado.
En pacientes ancianos los signos de apendicitis aguda pueden no ser claros, excepto por el llamado “síndrome
apendicular mínimo”, que cursa solamente con dolor en fosa ilíaca derecha, distensión y dolor abdominal progresi-
vo, continuo y sin intermitencias, que se inicia generalmente en epigastrio o región umbilical y luego se localiza en
fosa iliaca derecha; aumentando con la presión y con los movimientos.
Estos exámenes no se realizan en el nivel I por tratarse de cuadro de emergencia quirúrgica; el paciente debe ser
referido de inmediato a nivel II ó III.
■■Hemograma completo (leucocitosis, neutrofilia con En casos de duda diagnóstica y a criterio de la espe-
desvío izquierdo). cialidad:
■■Glicemia. ■■Radiología simple de abdomen en posición de pie y
■■Creatinina. en decúbito dorsal.

■■Determinación de grupo sanguíneo y factor Rh. ■■Rx PA de tórax y pulmones.
■■Pruebas de coagulación (tiempos de coagulación, ■■Ecografía abdominal ileocecoapendicular.
sangría y protrombina). ■■Laparoscopia diagnóstica y terapéutica según capaci-
■■Examen general de orina. dad instalada y criterio de especialidad.

■■Reacción de Widal en caso de duda diagnóstica ■■ECG y valoración cardiológica.
(fiebre tifoidea).
■■Prueba rápida de VIH.
■■Fiebre tifoidea. ■■Cólico renoureteral ■■Anexitis. ■■Orquiepididimitis
■■Cólico intestinal. derecho. ■■Piosalpinx. derecha.

■■Enteritis infecciosa de ■■Colecistitis aguda. ■■Rotura de folículo ■■Parasitosis intestinal.
808
otra etiología. ■■ Úlcera péptica perforada. ovárico. ■■Diverticulitis aguda (de
■■Adenitis mesentérica. ■■Pancreatitis aguda. ■■Quiste de ovario torcido Meckel) en niños.

■■Infecciones urinarias. ■■Embarazo ectópico. derecho. ■■ Diverticulitis en ancianos.
COMPLICACIONES
■■Plastrón. ■■Perforación
con peritonitis locali- ■■Sepsis.
■■Absceso. zada o generalizada. ■■Pileflebitis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■En este nivel se determina sospecha diagnóstica y prepara la referencia a nivel II ó III de atención acompañado
de personal de salud.
Tratamiento pre-referencia
Transferencia inmediata, con las siguientes medidas:
■■NPO.
■■Controlde signos vitales.

■■Solución fisiológica al 0,9 % 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y
de deshidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación en establecimiento de nivel II ó III.
■■No administre analgésicos, sedantes ni antiespasmódicos.
■■No administre laxantes ni enemas.

2. APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
TRATAMIENTO PRE-QUIRÚRGICO
Nivel II y III
PREOPERATORIO (dentro de seis horas máximo de hospitalización).
Todo procedimiento quirúrgico debe contar con el consentimiento del paciente o familiares.
■■NPO.
■■Sonda nasogástrica en caso de vómitos a repetición, en niños Nº 8-12 FR, adultos Nº 14-18 FR.
■■Micción previo ingreso a quirófano o colocación de sonda Foley en apendicitis complicada, niños Nº 8-12 FR,
adultos Nº 14-18 FR.

■■Hidratación parenteral canalizando vía:
●●Niños con catéter Nº 22-19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 1:

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.
horas. 809

●●Adultos con catéter Nº 16 ó 18: solución fisiológica 1.000 ml. 40-50 mg/Kg./día.
■■Analgésicos y/o antiespasmódicos una vez definido el diagnóstico y decidida la intervención quirúrgica con:
metamizol inyectable niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,6-1 g cada ocho horas o butilbromuro
de hioscina inyectable IV lenta 20 mg/ml 1 ampolla cada ocho horas.
■■Profilaxis antibiótica en apendicitis no complicada con: cefazolina niños 15 mg/Kg./dosis; adultos IV 0,5-1 g
antes de la cirugía, continuar con 1 g IV cada ocho horas por 24 horas más.
■■Valoración anestésica preoperatoria.
■■Aseo abdominal (tricotomía abdomino-púbica en caso necesario).
Nota: la aplicación de enemas evacuantes está totalmente contraindicada.

■■Antisepsia con yodo povidona o alcohol yodado del abdomen de acuerdo a técnica.
■■Preparación del campo quirúrgico de acuerdo a técnica.
■■Laparotomía con incisiones opcionales: paramediana derecha infraumbilical (Jalaguier), McBurney, Rocky Davis
o mediana infraumbilical en caso de fuerte duda diagnóstica.

■■Protección adecuada de los bordes de la incisión
■■Sihay presencia de infección, tome muestra para cultivo y antibiograma.
■■Apendicectomía típica o atípica, de acuerdo con el caso.
■■Jareta invaginante y mesoplastía.
■■Apendicectomía laparoscópica de acuerdo a capacidad instalada.
MANEJO DEL MUÑÓN APENDICULAR:

■■Base apendicular y ciego en buenas condiciones: ligadura doble con seda o catgut crómico Nº 0, a muñón libre.
■■Jareta invaginante con seda 000 o vicryl 000.
■■En apendicitis complicada: base apendicular imposible de identificar y/o apéndice parcialmente digerido:
drenaje tubular o drenaje laminar por contra-abertura.

■■Base apendicular y/o ciego perforados: cecostomia o drenaje tubular por contra abertura, en niños Nº 18 FR,
adultos hasta 28 FR.
EN CASO EXCEPCIONAL CON SEVERO COMPROMISO CECAL RECURRIR A RESECCIÓN ÍLEO-CECAL O

HEMICOLECTOMÍA DERECHA CON ÍLEO-COLO ANASTOMOSIS:
■■Colocación de drenaje tubular o Penrose, solamente cuando se hubiera encontrado un apéndice edematoso
o gangrenado a punto de perforarse, o trasudado turbio en zona operatoria. Extracción de drenaje por contra-
abertura.
■■Cierre de pared abdominal por planos, con suturas continuas de peritoneo con catgut cromado Nº 0 ó 1 y apo-
neurosis con vicryl 0 ó 1, con puntos continuos o separados, piel con monofilamento 000 puntos separados.
■■En caso de signos de contaminación que pudieran infectar dicha pared diferir sutura de piel.
■■Envío de pieza operatoria a anatomía patológica.
810 ■■Apendicetomía laparoscópica según capacidad instalada y criterio de especialidad.
TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO

■■NPO por 6-12 horas, de acuerdo a evolución clínica y tipo de anestesia empleada (regional o general).
■■Control de signos vitales cada hora, hasta estabilización, luego por turno.
■■Hidratación parenteral según evolución clínica.

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

●●Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día, más;
●●solución glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día, más;
●●solución Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día.
2. APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
■■Analgesia horaria IV el primer día o hasta tolerar vía oral: metamizol niños 10-20 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas;
adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas; o diclofenaco sódico adultos 75 mg infusión continua en 30 min a 2 horas,
la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas; o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Analgesia VO continuar a requerimiento. Ibuprofeno niños 8-10 mg/Kg./dosis, dividido cada ocho horas; adultos
400 mg cada ocho horas, o paracetamol, niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas, adultos 0,5-1 g cada seis
horas, o diclofenaco sódico, adultos 50 mg cada ocho horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Antibioticoterapia: continúe cefazolina IV cada ocho horas por 24 horas, luego descontinuar.
■■Inicie tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al cuadro clínico en caso de no haberse realizado profi-
laxis o en caso de sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico según las siguientes opciones, en
orden de preferencia:
●●Primera opción. Amoxicilina + gentamicina: amoxicilina/ácido clavulánico, cálculo en base a amoxicilina, ni-
ños IV 75 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas; adultos IV 500 mg cada ocho horas + gentamicina sulfato
niños IV 7,5 mg/Kg./día dividido cada ocho horas, adultos IV 80 mg cada ocho horas.
●●Segunda opción. Cefotaxima + gentamicina + metronidazol: cefotaxima niños IV 100-150 mg/Kg./día frac-
cionado cada seis horas; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica +
gentamicina sulfato niños IV 5-7,5 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg
cada ocho horas por cinco días + metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego VO 10 mg/Kg./dosis cada
ocho horas hasta completar siete días; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 ó 3 días, dosis máxima
1.500 mg, de acuerdo a evolución clínica.
●●Tercera opción. Tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
■■Mantenga sonda nasogástrica hasta restablecimiento de la actividad intestinal o ruidos hidroaéreos normoacti-
vos, normofonéticos e inexistencia de náuseas, vómitos o distensión abdominal.

811
■■Iniciar vía oral en caso de inexistencia de náuseas, vómitos o distensión abdominal, con líquidos claros y:
●●Continuar con dieta blanda si tolero dieta con líquidos claros.

●●Retiro de sonda Foley a las 12 a 24 horas.
●●Ambulación precoz.
●●Control y movilización de drenajes.
●●Curación de herida a requerimiento y movilización de drenajes.
CUIDADOS O MEDIDAS GENERALES POST OPERATORIOS

■■Aseo oral. ■■Movilización pasiva.
■■Aseo corporal de inicio, baños de esponja. ■■Movilización activa precoz en forma asistida.
■■Cambios de posición cada dos horas por enfermería ■■Control y movilización de drenajes de acuerdo a
para prevención de escaras. evolución.

■■Ejercicios respiratorios por turno. ■■Control y curación diario de herida.

■■Absceso de pared. ■■Dehiscencia de suturas. ■■Fístula intestinal. ■■Sepsis residual.
■■Absceso intra-abdo- ■■Evisceración. ■■En la embarazada abor- ■■Procesos patológicos
minal. ■■Íleo paralítico. to o parto prematuro. respiratorios.

■■Hematoma. ■■Infección de herida ■■Granuloma de muñón ■■Infección de vías urina-
■■Hemorragia. operatoria. apendicular. rias.

■■Seroma. ■■Fascitis necrotizante. ■■Falla orgánica múltiple.
Muchas de las complicaciones se deberán resolver con re-laparotomías o por punciones percutáneas dirigidas por
ecografía o tomografía eco o tomo dirigidas.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA MÉDICA
Nivel I a II Apendicitis aguda no perforada:
■■En diagnóstico o alta sospecha de apendicitis aguda es ■■Afebril.
indicación de laparotomía o laparoscopia exploradora más ■■Signos vitales estables.
apendicetomía, por lo tanto se debe internar al paciente ■■Herida operatoria en buenas condiciones.
inmediatamente. ■■Dolor post operatorio mínimo.

■■Manifestaciones clínicas compatibles con apendicitis aguda, ■■Buena tolerancia oral.
principalmente dolor de rebote (Blumberg positivo) en fosa ■■Alta a las 24 horas (ídem en cirugía laparoscó-
iliaca derecha. pica).

■■ Dolor difuso en flanco derecho en la mujer embarazada del ter- ■■Control a las 48 a 72 horas.
cer trimestre que puede variar conforme progresa el embarazo.

Apendicitis aguda perforada:
■■Dolor inespecífico, difuso en el adulto mayor que hace
■■Afebril o temperatura < o igual a 37ºC.
sospechar apendicitis. ■■Tolerancia a dieta completa.
Nivel II a III ■■Herida operatoria en buenas condiciones o
■■Nota: en diagnóstico o alta sospecha de apendicitis infección mínima controlada.
aguda es indicación de laparotomía o laparoscopia ■■Retirar drenaje intra-abdominal.
exploradora y apendicetomía, por lo tanto se debe referir ■■Alta entre el 5º y 7º día post operatorio.
inmediatamente a un establecimiento de nivel II ó III. ■■ Control a las 48 a 72 horas.
RECOMENDACIONES
■■Movilización activa.
■■Evitar esfuerzo físico.
812 ■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada.

■■Explicar señales de alarma, para su retorno inmediato a consulta:
●●Fiebre.
▲▲Dolor local.
▲▲Apósitos con mayor cantidad de secreción.

■■Retorne al paciente a su establecimiento de origen ■■El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y
una vez retirados los puntos. en ocasiones los procesos infecciosos no se presen-
■■Estable y sin complicaciones. tan con leucocitosis y desvío izquierdo por lo que se
■■ Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado. debe tener mucho cuidado en su manejo.
■■De ser posible comuníquese con el médico del esta- ■■En el adulto mayor administrar líquidos IV y antibioti-
blecimiento de salud de origen. coterapia de acuerdo a Kg./peso.

■■ El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice.
■■Evitar la automedicación ante un cuadro de dolor abdominal.
3
CIE-10 K65.0
PERITONITIS AGUDA GENERALIZADA

DEFINICIÓN
Es la inflamación aguda, generalizada, purulenta o no, de la membrana peritoneal independientemente de su etiología.
ETIOLOGÍA
PERFORACIÓN DE PERFORACIÓN DE VASCULAR: AIRE U OTROS GASES:
VÍSCERA HUECA: ÓRGANOS MACIZOS: ■■ Íleos por estrangulamiento. ■■Neomoperitoneo pre o
■■Inflamatoria: apendicitis ■■Abscesos o quistes ■■Vólvulos complicados. intraoperatorio.

aguda, úlcera péptica, hepáticos, esplénicos, ■■Trombosis mesentérica.
CUERPOS EXTRAÑOS:
colecistitis aguda gan- pancreáticos, ováricos.
ANEXIAL: ■■Olvidados durante una
grenosa, fiebre tifoidea ■■ Abscesos y adenopatías su-
■■ Piosalpinx, salpingitis – intervención quirúrgica
complicada, hernias con puradas retroperitoneales.
salpingo-ooforitis, uterina. (oblitos).
estrangulación intesti-
TRAUMÁTICA: ■■Perforación uterina. ■■Talco de guantes.
nal, diverticulitis colóni-
■■Pancreatitis aguda
ca perforada y necrosis POR PROPAGACIÓN: ISQUÉMICA:
necrotizante.
intestinal. ■■Salpingitis. ■■Infarto de epiplón.
■■ Heridas de arma de fuego.
■■Trauma abdominal con ■■Procesos supurados del ■■Torsión ovárica.
■■Contusión con estallido 813
lesión intestinal. esqueleto. ■■Vólvulos sin perforación.
visceral.
■■Hernias con estrangu-

■■Cuerpos extraños ingeri- DERRAME DE LÍQUIDOS COMPLICACIÓN
lación.
dos o naturales (cálcu- NATURALES: IATROGÉNICA POST
■■Cáncer.
los biliares). ■■Bilis, orina, sangre. QUIRÚRGICA.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Dolor abdominal difuso, progresi- ■■Respiración superficial. ■■Llenado capilar disminuido en
vo, constante y que aumenta con ■■Hipotensión (en casos de sepsis). caso de sepsis.
los movimientos. ■■Signos de irritación peritoneal; ■■Choque.
■■Posición antiálgica. signo de Guéneau de Mussy + ■■Percusión dolorosa.
■■Facies dolorosa (peritoneal o (dolor a la descompresión brusca ■■Abdomen en tabla por contractura
hipocrática). de cualquier región abdominal). muscular abdominal.

■■ Fiebre (si hay hipotermia, es de mal ■■Ausencia de matidez hepática. ■■Hiperestesia cutánea.
pronóstico ya que probablemente ■■Signo de Joubert (timpanismo ■■Disminución o cese de ruidos
se trate de un estadio terminal). en área hepática), en casos de intestinales.

■■Escalofríos. perforación de víscera hueca. ■■Timpanismo abdominal, que pue-
■■Sudoración. ■■Deshidratación. de ser absoluto en casos severos
■■Palidez. ■■Lengua seca, saburral. con íleo.
■■ Náuseas y vómitos de inicio retenti- ■■Compromiso progresivo del esta- ■■Distensión abdominal o abdomen
vos (tipo fecaloideo pronóstico malo). do general. en tabla por contractura muscular
■■Taquicardia. ■■Alteraciones de la conciencia. abdominal.
■■Taquisfigmia. ■■Oligoanuria. ■■Silencio abdominal.
En niveles II y III se solicita:
■■Hemograma completo (leucocitosis mayor a 12.000, ■■Radiografía simple de abdomen en posición de pie y
neutrofilia con desvío izquierdo; la leucopenia con en decúbito dorsal:

desvío izquierdo es de muy mal pronóstico porque ●●Signos de íleo, con asas intestinales delgadas dis-
implica agotamiento medular por la infección). tendidas (pila de monedas, niveles hidroaéreos).
■■Determinación de grupo sanguíneo y factor Rh. ●●Aire subdiafragmático con nivel hidroaéreo, por
■■Glicemia. perforación de víscera hueca.

■■Creatininemia. ●●Borramiento del psoas.
■■Pruebas coagulación (tiempos de coagulación, ●●Borramiento de la grasa pre peritoneal.
sangría y protrombina) y INR (International Normali- ●●Dibujo de las asas intestinales comprometidas.
zed Ratio - mide el tiempo que toma la sangre para ■■Radiografía de Tórax.
coagularse). ■■Ecografía abdominal, buscar líquido libre en cavidad.
■■Examen general de orina. ■■ECG y valoración cardiológica o por medicina interna.
■■Electrolitos. ■■ Otras valoraciones en enfermedades intercurrentes siem-
■■Prueba rápida de VIH. pre y cuando se encuentre especialistas disponibles.

■■Pruebas de isquemia (LDH, CPK, MB, etc.). ■■Valoración pre anestésica.
Procedimientos especiales (nivel III):

■■Laparocentesis.
814 ■■Laparoscopia diagnóstica.
■■Absceso del psoas. ■■Absceso o abscesos ■■Trombosis coronaria. ■■ Embarazo ectópico
■■Uremia. residuales. ■■Trombosis mesentérica. complicado.
■■Tabes dorsal. ■■Neumonía y derrames. ■■Coma cetoacidótico. ■■Pielonefritis aguda.
■■Pancreatitis aguda. ■■Pleuresía. ■■Abdomen agudo médi-
■■Pericarditis. co.
COMPLICACIONES
■■Desequilibrio hidroelectrolítico. ■■Shock séptico. ■■Coagulación intravascular diseminada.

■■Sepsis. ■■Insuficiencia renal aguda. ■■Disfunción orgánica múltiple.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Determina sospecha diagnóstica y prepara la referencia a nivel II ó III de atención acompañado de personal de
salud.
■■Tratamiento de preferencia:
●●Posición decúbito o semifowler.
●●NPO.
●●Sonda nasogástrica, niños Nº 8 - 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
●●Sonda vesical niños 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR, en caso de disponibilidad.

3. PERITONITIS AGUDA GENERALIZADA
●●Venoclisis con solución fisiológica al 0,9 % 1.000 ml a 40 gotas por minuto en niños 500 ml a 4 gotas por
minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de deshidratación del o la paciente), mantener vía
hasta la internación en establecimiento de nivel II ó III.
●●No administrar analgésicos, sedantes ni antiespasmódicos, purgantes ni enemas.
■■Referencia inmediata, acompañada con personal capacitado en RCP.
Nivel II y III ■■Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de
Hospitalización: ellos.
■■Signología clínica compatible. ■■Obtención del consentimiento.
■■NPO.
■■Oxigenación.
■■Sonda nasogástrica niños Nº 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
■■Sonda vesical niños Nº 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
■■Monitorización de acuerdo a capacidad instalada.
■■Catéter venoso central para PVC.
■■En caso necesario denudación de vena, colocación de catéter calibre Nº 6 a 8 FR (humeral o cefálica).
■■ Reposición hidroelectrolítica.
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratación del
paciente:
815

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

▲▲Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día, más solución glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/
Kg./día, más solución Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día.
▲▲Total 3.000 ml (o más, según el grado de deshidratación del o la paciente), para 24 horas.
■■Antiespasmódicos y analgésicos: solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico y de-
pendiendo del tipo de dolor:

●●Antiespasmódicos: butilbromuro de hioscina, adultos IV lento 40 mg cada ocho horas.
●●Analgésicos: metamizol, niños IV 10-20 mg/Kg. cada 8-6 horas, adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas; o diclo-
fenaco sódico, adultos IV infusión continua por 30 minutos a 2 horas, 75 mg, dosis no debe exceder de 150
mg en 24 horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Antibioticoterapia:profilaxis: cefotaxima + metronidazol: cefotaxima niños IV 100-150 mg/Kg./día fraccionada
cada 8-6 horas; adultos IV 1 g cada ocho horas, en infecciones severas IV 2 g cada 6-8 horas, se puede llegar
a 2 g cada cuatro horas de 7 a 10 días, dosis máxima por día 12 g. En pacientes con insuficiencia renal con
depuración de creatinina menor a 10 ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuración menor a 5 ml/ minuto,
administrar 1 g cada 12 horas + metronidazol niños IV 30 mg/Kg./día divididos cada 12 horas, adultos IV 500
mg cada ocho horas.
■■Aseo abdomino-perineal.
■■Laparotomía mediana supra e infraumbilical con protección adecuada de la pared para evitar su contaminación.
■■Laparoscopía diagnóstica y terapéutica (de acuerdo a equipamiento).
■■Si hay presencia de infección, tome muestra para cultivo y antibiograma y envío inmediato a laboratorio.
■■Localización, reparación y eliminación del foco de origen al cuadro, o en su defecto desbridamiento y exéresis
de tejido desvitalizado.
■■Aspiración de líquido peritoneal infectado y lavado de la cavidad peritoneal con agua destilada, previo y poste-
rior al tratamiento de la causa original.

■■En casos de isquemia intestinal de menos de seis horas, está la posibilidad de exploración de la arteria mesen-
térica superior y eventual trombo embolectomía (de existir condiciones).

■■Avenamientos con drenajes tubulares o Penrose, exteriorizados por incisiones de contra abertura, cuyo número
será variable de acuerdo a extensión y regiones comprometidas de la cavidad abdominal.

816
●●Aponeurosis con dexon ó, vicril Nº - 1 (seda Nº - 1 en caso de re intervenciones) puntos separados
■■Piel con puntos separados, nylon monofilamento 000.
■■Laparostomía contenida (en caso de síndrome compartimental abdominal).
■■Re-laparotomía y limpieza de acuerdo a la evolución del paciente.
■■En caso de signos de contaminación que pudieran infectar dicha pared diferir sutura de piel.
■■Envío de pieza operatoria para estudio histopatológico.
TRATAMIENTO POST QUIRÚRGICO

■■NPO.

■■Oxigenoterapia en el post operatorio inmediato y luego de acuerdo a necesidad, control con oximetría de pulso.
■■Control de PVC (presión venosa central).
■■Balance de líquidos ingeridos y eliminados.
■■Sonda vesical para control de diuresis.
■■Sonda nasogástrica hasta restablecimiento del tránsito intestinal.
■■Transfusión de paquete globular o plasma si es necesario.
■■Iniciar alimentación parenteral en caso de ayuno prolongado.
■■Reposición hidroelectrolítica (cloruro de potasio).

■■Hidratación parenteral canalizando vía, goteo de acuerdo al balance hidroelectrolítico:


PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

Kg./día, más solución Ringer normal o lactato 1.000 40-50 ml/Kg./día.
■■Analgésicos-antiinflamatorios IV por tres días o mientras dure el dolor: metamizol, niños 10-20 mg/Kg.
cada 6-8 horas; adultos 0,5-1 g cada ocho horas, o diclofenaco sódico, adultos 75 mg infusión continua de 30
minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina
y otros. 817
■■Una vez restablecido el tránsito intestinal iniciar analgésicos por vía oral. Ibuprofeno niños 8-10 mg/Kg./dosis

cada ocho horas, adultos 400 mg cada ocho horas, o paracetamol niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas,
adultos 500 mg cada seis horas, o diclofenaco sódico adultos 50 mg cada ocho horas, o ketorolaco, tramadol,
clonixinato de lisina y otros.
■■Antiespasmódicos dependiendo del tipo de dolor: adultos, butilbromuro de hioscina, IV lento 20 mg/ml (1
ampolla) cada ocho horas, 1 a 2 días (de acuerdo a evolución clínica), pasar luego VO 10 mg (1 comprimido)
PRN.
■■Antibioticoterapia: continúe cefotaxima + metronidazol.
■■Inicie tratamiento antibiótico combinado cuando no se realizó profilaxis o en sospecha de infección a pesar del
tratamiento profiláctico:
●●Primera opción: amoxicilina con ácido clavulánico + gentamicina sulfato + metronidazol: amoxicilina
más ácido clavulánico, cálculo en base a amoxicilina, niños IV lenta 75 mg/Kg./día, cada seis horas por 2 ó 3
días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 75 mg/Kg./día cada seis horas, hasta completar siete
días; adultos IV lento 0,5-1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a
amoxicilina más ácido clavulánico misma dosis VO cada ocho horas hasta completar siete días más genta-
micina sulfato niños IV 5-7.5 mg/Kg./día dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada 12
horas por cinco días. Metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego 7,5 mg/Kg./dosis cada
seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas hasta
completar siete días; adultos IV a goteo lento en 30 minutos 500 mg cada ocho horas o 1,5 g/día dividida
cada 12 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta
completar siete días.
●●Segunda opción: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
CUIDADOS POST OPERATORIOS
■■Aseo oral.
■■Aseo corporal.
■■Cambios de posición cada dos horas para prevención de escaras.
■■Movilización pasiva.
■■Movilización activa precoz.
■■Control y movilización de drenajes.
■■Control diario de herida operatoria.
■■Control, curación de herida de acuerdo a requerimiento.
■■Fisioterapia en caso de requerimiento.

■■Abscesos de pared o intraperito- ■■Insuficienciarenal aguda. ■■Hemorragia.
neales. ■■Choque séptico. ■■Desequilibrio hidroelectrolítico

■■Obstrucción por bridas y adheren- ■■Disfunción orgánica múltiple. severo.
cias. ■■Falla orgánica múltiple. ■■Íleo prolongado.
■■Fascitis necrotizante. ■■Coagulación intravascular disemi- ■■Fístula intestinal.
■■Dehiscencia de suturas. nada. ■■Formación de bridas.
■■Peritonitis residual. ■■Seroma. ■■Infecciones intrahospitalarias.
■■Evisceración. ■■Hematoma.
818 Muchas de las complicaciones se deberán resolver con re-laparotomías o por punciones percutáneas dirigidas
por ecografía o tomografía eco o tomo dirigidas.
De nivel I a II De nivel II a III
■■Dolor abdominal acompañado de: ■■Sospecha de peritonitis (referencia inmediata).
●●Fiebre y escalofríos. ■■Pacientes con septicemia que requieran UTI.
●●Taquicardia, hipotensión. ■■Cuadro clínico que requiere terapia intensiva para el
●●Náuseas y vómitos. post operatorio.
●●Signos de irritación peritoneal. ■■Complicación post operatoria que requiere servicios
●●Deshidratación. de mayor complejidad.

●●Lengua seca, saburral. ■■Enfermedad crónica concomitante.
●●Compromiso del estado general. ■■Embarazo.
■■Niños/niñas menores de 12 años.
■■Adultos mayores.

■■Paciente asintomático. ■■Retorne al paciente a su establecimiento de origen
■■Buena tolerancia oral. una vez retirados los puntos.
■■Afebril. ■■Estable y sin complicaciones.
■■Tránsito intestinal restablecido. ■■Formulario de contrarreferencia adecuadamente
■■Diuresis en cantidad adecuada. llenado.

■■Ausencia de complicaciones. ■■De ser posible comuníquese con el médico del esta-
■■Herida operatoria limpia. blecimiento de salud de origen.

■■ Avenamientos movilizados y/o retirados por escaso débito.
■■Movilización activa. ■■El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y
■■Evitar esfuerzo físico. en ocasiones los procesos infecciosos no se presen-
■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. tan con leucocitosis y desvío izquierdo por lo que se
■■Explicar señales de alarma para control inmediato a debe tener mucho cuidado en su manejo.
consulta: ■■Adultos mayores administrar líquidos y antibioticote-
●●Dolor abdominal. rapia en base a Kg./peso.

●●Anorexia, náuseas y vómitos. ■■Todo procedimiento para el paciente quirúrgico debe
●●Fiebre. contar con consentimiento informado por el paciente

●●Distensión abdominal. o familiares.
▲▲Dolor local.
▲▲Apósitos manchados con secreción purulenta.

■■El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo
autorice. 819
■■Evitar la automedicación ante un cuadro de dolor abdominal.

4
CIE-10 K81.0
COLECISTITIS AGUDA
DEFINICIÓN
Inflamación de la pared de la vesícula biliar, generalmente secundaria a obstrucción por enclavamiento de un
cálculo en bacinete o cístico, en cuyo caso es una complicación aguda de la colelitiasis. Puede deberse también a
obstrucción mecánica por diversas otras causas (tumoral, vascular, traumático, séptico, parasitario, etc.).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Dolor de tipo cólico continuo en cuadrante superior ■■Diaforesis.
derecho del abdomen y/o epigastrio, con o sin irradia- ■■Taquicardia.
ción al dorso y hombro derecho posterior a ingesta de ■■Taquipnea.
colecistoquineticos. ■■Ictericiaocasional.
■■Signos de irritación peritoneal con defensa muscular ■■Dolor continuo en hipocondrio derecho que no cede
en cuadrante superior derecho (signo de Murphy +). al tratamiento por más de ocho horas.
■■Masa palpable en hipocondrio derecho. ■■Fiebre y taquicardia (no siempre presentes).
■■Compromiso del estado general, variable según la ■■Masa palpable en hipocondrio derecho.
820 gravedad del cuadro. ■■Evidencia de perforación vesicular.
■■Náuseas y vómitos. ■■Peritonitis de causa vesicular.
■■Escalofríos. ■■Episodios consecutivos de colecistitis aguda.
En el nivel I su realización es opcional, ya que debe referirse para su evaluación y manejo quirúrgico.
■■Hemograma completo (leucocitosis, neutrofilia con ■■Ecografía hepato-bilio-pancreática y rastreo abdo-
desvío izquierdo). minal (signos ecográficos confirmatorios: vesícula

■■Grupo sanguíneo y factor Rh. aumentada de tamaño, grande, redondeada, de
■■Glicemia. paredes engrosadas y edematosas, signo del “doble

■■Creatininemia. halo” o de la “doble pared”).
■■Hepatograma en caso de presencia de ictericia: ■■ECG más valoración cardiológica en pacientes mayo-
●●Bilirrubinas. res de 40 años.
●●Transaminasas. ■■Otra valoración es de especialidad en presencia de
●●Fosfatasa alcalina (que tendría que reportarse con enfermedades intercurrentes.
valores normales; su elevación puede significar al-
teración en el libre tránsito de la bilis por la vía biliar
principal y tiene importancia para la elección de los
procedimientos quirúrgicos de tratamiento).
■■Amilasa en sospecha de pancreatitis.
■■Pruebas de coagulación (tiempos de: coagulación,
sangría y protrombina).
4. COLECISTITIS AGUDA
■■Enfermedad úlcero-péptica. ■■Cólico intestinal. ■■Neumonía basal derecha.
■■Pancreatitis aguda. ■■Infarto mesentérico. ■■Infarto agudo de miocardio.
■■Apendicitis aguda. ■■Cólico renoureteral. ■■Aneurisma de aorta abdominal.
COMPLICACIONES
■■Peritonitis
biliar por ■■Absceso subfrénico. ■■Fístulas biliares: ■■Fístulabiliodigestiva.
perforación vesicular. ■■Absceso hepático. ■■Fístula biliobiliar. ■■Sepsis.
■■Plastrón vesicular. ■■Colangitis. ■■Absceso peri-vesicular.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica.
■■Datos clínicos y tratamiento pre-referencia.
●●NPO.
●●Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general
y de hidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o la paciente en establecimiento de
nivel II ó III.
●●De ser posible con exámenes de laboratorio.
●●Evitar uso de analgésico metamizol y antiespasmódicos, hioscina escopolamina.

821
■■Referencia inmediata al nivel II ó III con resolución quirúrgica; el diagnóstico confirmado o fuerte sospecha de

colecistitis aguda es indicación de hospitalización y tratamiento quirúrgico.
Nivel II y III
■■Criterios de hospitalización:
●●Signología clínica compatible.
●●Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.
●●Obtención del consentimiento informado.

■■Reposo relativo o absoluto dependiendo de la gravedad del cuadro.
■■NPO.

■■Colocación de sonda nasogástrica en caso de náuseas y/o vómitos persistentes o según la severidad del
cuadro, o en caso de tratarse de pacientes de particular cuidado (ancianos, diabéticos, con antecedentes de
gastritis o enfermedad ulcerosa gastroduodenal, etc.).
■■Colocación de sonda vesical en cuadros graves o en pacientes muy deshidratados, ancianos, con antecedentes
de enfermedades intercurrentes, o valores de creatininemia altos.

■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 8, goteo de acuerdo al grado de hidratación del paciente,
niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 1:

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

●●Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml; 40–50 ml/Kg./día, más solución glucosada al 5% 1.000 ml; 4 –50 ml/Kg./
día, más solución Ringer normal o lactato 1.000 40–50 ml/Kg./día.

■■Antiespasmódicos (solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico): adultos butilbromuro
de hioscina, IV lento 40 mg cada ocho horas; o propinoxato IV 5 mg cada ocho horas.

■■Profilaxis antibiótica: cefazolina niños 15 mg/Kg./día cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV antes
de la cirugía y luego 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas más.

822
■■Aseo abdominal (tricotomía abdominal si es necesario).
■■Colecistectomía laparoscópica de acuerdo a técnica americana o francesa, como primera elección, esta técnica
está contraindicada en:
●●Embarazo 2º y 3º trimestre.
●●Hipertensión portal.
●●Patología digestiva, asociada a tratamiento quirúrgico resectivo.

●●Síndrome de Mirizzi tipo II.
●●Cáncer de vesícula biliar grado IV-V.
●●Íctero obstructivo complicado.
■■ Colecistectomía convencional si el hospital no cuenta con equipo de laparoscopia.
■■Laparotomía mediana, paramediana derecha supraumbilical o derecha subcostal de Kocher.
■■ Abierta la cavidad abdominal, preservar adecuadamente tanto la cavidad como la pared para evitar contaminaciones,
especialmente si se encuentra piocolecisto, gangrena, perforación o signos de peritonitis localizada o generalizada.

■■Es mandatorio una identificación precisa de la disposición anatómica de las vías biliares, para la prevención de
lesiones durante el acto quirúrgico.

■■Punción, aspiración y descompresión a través del fondo de la vesícula, en caso de piocolecisto enviar muestra
para cultivo y antibiograma.

■■Colecistectomía de acuerdo a técnica según criterio de especialidad.
■■Colangiografía intraoperatoria (CIO) si reúne criterios para ello (cálculo en vías biliares de 3 mm de diámetro,
dilatación de vías biliares, crisis de ictericia).

■■Exploración de vías biliares transcistica o por coledocotomía, más colocación de sonda de nelatón Nº 8 a 14,
o sonda en T Kehr Nº 10 a 16 que se exterioriza por contra-abertura; salvo mejor parecer del cirujano que la
considere innecesaria, como sucede en casos de cístico muy fino o cálculo vesicular único menor de 3 mm
redondeado.
■■Avenamiento con drenaje tubular o de goma blanda tipo Penrose Nº 16 a 24 FR o Penrose ¾, extraído por
pequeña incisión de contra abertura. A criterio del cirujano.

■■Cierre de pared abdominal por planos:
●●Peritoneo parietal con catgut cromado 0 ó 1 (alternativamente dexon o vicryl 0).
●●Aponeurosis con surget continuo hilo vicryl Nº 1.
●●Piel con puntos separados monofilamento 000.
■■En casos excepcionales o de tornarse difícil o peligrosa la colecistectomía abierta, quedan las opciones quirúr-
gicas de las colecistectomías parciales o las colecistectomías con colecistendesis (retiro de cálculos).

■■NPO por 6-12 horas, de acuerdo a evolución clínica y tipo de anestesia empleada (regional o general).
■■Hidrataciónparenteral según evolución clínica.

PESO
823

Total de soluciones
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

●●Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día, más;
●●solución glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día, más;
●●solución Ringer normal o lactato 1.000 40-50 ml/Kg./día.
■■Ante restablecimiento de tránsito intestinal, probar tolerancia oral con líquidos claros por 12 a 24 horas, poste-
riormente inicie dieta blanda.

■■Analgesia IV el primer día, metamizol niños 10-20 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 0,5-1 g cada ocho ho-
ras, o diclofenaco sódico adultos IV infusión continua en 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no debe exceder
de 150 g en 24 horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Analgesia VO continuar a requerimiento, ibuprofeno niños 8-10 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 400
mg cada ocho horas, o paracetamol niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis
horas, o diclofenaco sódico adultos 50 mg cada ocho horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Ambulación precoz.
■■Antibioticoterapia: continuar cefazolina cada ocho horas por 24 horas, luego descontinuar.
■■Iniciar tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al cuadro clínico en caso de no haberse realizado profi-
laxis con cefazolina o en caso de presentarse signos de infección:

●● Primera opción: ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina niños IV 25 mg/Kg./día cada 12 horas; adul-
tos 200 mg cada 12 horas + metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/
Kg./dosis cada seis horas, por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho
horas hasta completar siete días; adultos IV lenta 500 mg cada 8-12 horas o 1,5 gr cada 24 horas a pasar en
30 minutos, por 2 a 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta
●●Segunda opción: de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
MEDIDAS GENERALES POST OPERATORIAS

■■Aseo oral.
■■Aseo corporal.
■■Cambios de posición cada dos horas para prevención de escaras.
■■Movilización pasiva.
■■Movilización activa precoz.
■■Control del o de los drenajes de cavidad.

824
■■Control y curación de herida de acuerdo a requerimiento.
■■Movilización de drenaje.

■■Abscesos de pared. ■■Fistulabilio cutánea. ■■Litiasis
residual.
■■Abscesos intraperitoneales. ■■Peritonitis biliar (química). ■■Colangitis aguda supurativa.
■■Dehiscencia de suturas. ■■Lesión de las vías biliares.


De nivel II a III ■■Paciente asintomático.
■■Hallazgos quirúrgicos incompatibles con la capacidad ■■Buena tolerancia oral.
de resolución instalada. ■■Tránsito intestinal restituido.
■■Complicaciones incompatibles con la capacidad de ■■Afebril.
resolución instalada. ■■Diuresis con volumen adecuado 1 ml/Kg./peso.
■■Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.
■■Estable y sin complicaciones.
■■Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
■■De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen.
■■Movilización activa. ■■El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y
■■Evitar esfuerzo físico. en ocasiones los procesos infecciosos no se presen-
■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. tan con leucocitosis y desvío izquierdo por lo que se
■■El drenaje en T debe ser movilizado por el cirujano debe tener mucho cuidado en su manejo.
tratante. ■■Adultos mayores administrar líquidos y antibioticote-
■■Explicar señales de alarma: de presentarse, debe rapia en base a Kg./peso.

retornar de inmediato a consulta. ■■Todo procedimiento para el paciente quirúrgico debe
●●Dolor abdominal. contar con consentimiento informado por el paciente

●●Anorexia, náuseas y vómitos. o familiares.
●●Fiebre.
▲▲Dolor local.
▲▲Salida de bilis perisonda en T.

825
■■Evitar la automedicación.

■■Evitar la alimentación con alto contenido graso.
■■El aseo corporal se puede con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo
autorice.
5
CIE-10 K83.1
SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO

DEFINICIÓN
Obstrucción mecánica de la vía biliar de causa congénita, cálculos, parásitos, patología de las paredes o patología
externa (procesos neoplásicos, procesos inflamatorios de órganos vecinos, etc.). Es generalmente una complica-
ción de la colelitiasis y presenta ictericia como signo cardinal, coluria, acolia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen. ■■Fiebre en aquellos casos de éstasis biliar prolongada
■■Antecedentes de patología biliar. (sospechar presencia de colangitis-triada de Charcot,
■■ Ictericia de piel, mucosas y escleras de inicio súbito (icte- dolor, fiebre con escalofríos, ictericia) es diagnóstica
ricia progresiva y silenciosa, alta sospecha de neoplasia). de colangitis, que provoca además compromiso del
■■Coluria. estado general con alteraciones del sensorio.
■■Hipocolia – Acolia. ■■Vesícula palpable o plastronada, cuando la litiasis de
■■Náuseas y vómitos. la vía biliar principal se asocia a una colecistitis aguda.

■■ Dolor cólico en cuadrante superior derecho del abdomen. ■■Tumoración palpable en cuadrante superior derecho
■■Oliguria u oligoanuria por daño renal en las ictericias (quiste de colédoco).

826
severas y prolongadas de pacientes ancianos o parti- ■■Manifestaciones cutáneas hemorragíparas y/o san-
cularmente lábiles. grado de mucosas, cuando el tiempo y actividad de

■■ Recién nacido con ictericia prolongada o mayor a 15 días. protrombina se encuentran alterados.
No se realizan en nivel I, por tratarse de cuadro de emergencia quirúrgica debe ser referido de inmediato al nivel II
ó III.
■■Hemograma completo. ■■ Ecografía hepato-bilio-pancreática y rastreo abdominal.

■■Determinación de grupo sanguíneo y factor Rh. ■■Colangiografía retrógrada endoscópica (ERCP) en
■■Glicemia. casos de requerirse precisión diagnóstica, o por ne-
■■Creatinina. cesidad de realizar papilotomía endoscópica terapéu-
■■Bilirrubinas total elevada a expensas de la bilirrubina tica en pacientes con grave riesgo quirúrgico y que
directa. requieren descompresión biliar inmediata.
■■Transaminasas elevadas al doble del valor normal, ■■Colangiografía transparietohepática con o sin catéter
mayor patología parenquimatosa. para descompresión biliar (PTC y PTCD), como otras
■■Fosfatasa alcalina elevada. posibilidades diagnósticas y terapéuticas en pacien-
■■Amilasa sérica. Ligeramente elevada en las primeras tes con duda diagnóstica o grave riesgo quirúrgico,
24 horas. previa valoración del tiempo y actividad de protrombi-
■■Pruebas de coagulación sanguínea (tiempos de coa- na que debe reportar no menos del 70%.
gulación, sangría y protrombina). ■■ECG más valoración cardiológica.
■■Examen general de orina. ■■Valoración de otras especialidades de acuerdo a
■■Prueba rápida de VIH. patología intercurrente.
5. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO

■■Colecistitiscrónica. ■■Colangitis.
■■Hepatitis viral. ■■Sepsis (fiebre bilioséptica).

■■Hepatitis tóxica. ■■Hemorragias.
■■Insuficiencia hepática. ■■Síndrome hepatorrenal.

■■Otras enfermedades que producen ictericia. Síndro- ■■Cirrosis biliar.
me de Gilbert. ■■Falla orgánica múltiple.
■■Colestasis por estrógenos.
■■Neoplasia de la vía biliar y órganos vecinos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica:
●●NPO.
●●Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general
nivel II ó III.
●●En niños, líquidos IV a 80 ml/Kg./día de sol glucosalina más ClK a 2 a 4 mEq/Kg./peso/día (considerar estado
de hidratación). 827

●● Administrar analgésicos, sedantes y antiespasmódicos.
●●Antibióticos: cefazolina 1 gr EV. Dosis única.
Criterios de referencia:
■■Refiera inmediatamente a centro de resolución quirúrgica de nivel II ó III, en caso de diagnóstico de alta sospe-
cha de síndrome ictérico obstructivo agudo para tratamiento quirúrgico de suma urgencia, llenando adecuada-
mente el formulario de referencia.
Nivel II y III
Criterios de hospitalización:
■■Signología clínica compatible.
■■Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.

■■NPO.
■■Sonda nasogástrica a permanencia, niños Nº 8 a 12 FR, adultos 14 a 16 FR.
■■Sondas Foley, niños de 8 a 12 FR, adultos 14 a 16 FR.
paciente:
PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

Kg./día, más solución Ringer normal o lactato 1.000 40–50 ml/Kg./día.

■■Antiespasmódicos (solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico): adultos butil-
bromuro de hioscina, inyectable 20 mg/ml 1 ampolla, IV lenta cada ocho horas.

■■Vitamina K, una ampolla de 10 mg intramuscular cada 12-24 horas.
■■Profilaxis antibiótica: cefazolina niños IV 15 mg/Kg./día cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-
828 1 g antes de la cirugía y luego IV 0,5 g cada ocho horas, no más de 24 horas.
■■Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la cirugía de acuerdo a criterio medico.
■■Aseo abdominal y tricotomía abdominal si es necesario.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
■■Esfinterotomía endoscópica con retiro de cálculos en casos de hepatocoledocolitiasis, previa a cirugía electiva.
■■Se realizará según la patología quirúrgica encontrada.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN CASOS DE HEPATOCOLEDOCOLITIASIS:

■■Laparotomía mediana, paramediana derecha supraumbilical o derecha subcostal de Kocher.
■■ Abierta la cavidad abdominal, preservar adecuadamente tanto la cavidad como la pared para evitar contaminaciones,
especialmente si se encuentra piocolecisto, gangrena, perforación o signos de peritonitis localizada o generalizada.

■■Es mandatorio una identificación precisa de la disposición anatómica de las vías biliares, para la prevención de
lesiones durante el acto quirúrgico.

■■Punción, aspiración y descompresión, a través del fondo de la vesícula, en caso de piocolecisto envíe muestra
para cultivo y antibiograma.

■■Colecistectomía de acuerdo a técnica según criterio de especialidad (directa, indirecta o mixta).
■■Abordaje por laparoscopia de acuerdo a la experiencia del equipo quirúrgico.
■■Colangiografía intraoperatoria (CIO).
■■Apertura y exploración de la vía biliar principal, retiro de cálculos, descompresión y lavado, de acuerdo a los
hallazgos intraoperatorios y de la CIO.

■■Coledocotomía (abierta o laparoscópica) con colocación de sonda T de Kehr Nº 12 a 18 FR. Exteriorizar por el
contra-abertura con trayecto directo y corto. Eventualmente, aplicación de otras técnicas complementarias y/o
alternativas, de acuerdo a los hallazgos y justificación quirúrgica, tal como una esfinteroplastía o derivaciones
biliodigestivas.
■■Obtención de muestra de bilis para cultivo y antibiograma en casos de colangitis o bilis turbia.
■■Colocación de avenamiento tubular de 18 a 24 FR o de goma blanda tipo Penrose ¾ en hiato de Winslow,
extraído por pequeña incisión de contra abertura.

■■Cierre de pared abdominal por planos:
●●Peritoneo parietal con catgut cromado 0 ó 1 (alternativamente dexon o vicryl 0).
●●Aponeurosis con surget continuo hilo vicryl Nº 1.
●●Piel con puntos separados monofilamento 000.
■■ERCP terapéutica con papilotomía y extracción de los cálculos.
■■Colecistectomía laparoscópica luego de la ERCP terapéutica.
■■Colédoco dilatado más de 2 cm, probabilidad de derivación biliodigestiva (colédoco o yeyuno anastomosis).

■■Reposo.
■■Controlde signos vitales cada hora, hasta estabilización del paciente, luego por turno.
CUADRO Nº 2: LÍQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIÑOS/NIÑAS DE ACUERDO A SU PESO 829


PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

●●Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./día, más solución glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
día, más solución Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./día.

■■Analgésicos antiinflamatorios por tres días o mientras dure el dolor vía endovenosa: metamizol, niños IV
10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas, o diclofenaco sódico adultos infusión conti-
nua por 30 minutos a 2 horas, 75 mg, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas, o ketorolaco, tramadol,
clonixinato de lisina y otros.
■■Pasar a analgésicos VO si existe tolerancia, ibuprofeno niños 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; adultos 400 mg
cada ocho horas, o paracetamol niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 50 mg cada seis horas, o
diclofenaco sódico, adultos 50 mg cada ocho horas.
■■Antiespasmódicos: adultos, butilbromuro de hioscina, IV lento 20 mg/ml (1 ampolla) cada ocho horas, 1 a 2
días (de acuerdo a evolución clínica), pasar luego a VO 10 mg PRN.
■■Antibioticoterapia: iniciar tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al cuadro clínico en caso de no
haberse realizado profilaxis con cefazolina o lo más rápido posible en caso de sospecha de infección a pesar
del tratamiento profiláctico:
●●Primera opción: amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina niños IV lenta 50 mg/Kg./día dividida cada
seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./día dividida cada seis
horas, hasta completar siete días; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución
clínica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete días. Gentamicina sulfato: niños IV 5-7,5
mg/Kg./día dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada ocho horas por cinco días.
●●Segunda opción: ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina niños IV lenta 25 mg/Kg./día, cada 12 horas
por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada 12 horas (no usar en menores
de cinco años); adultos IV lento 200 mg cada 12 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego
pasar a VO 500 mg cada 12 horas hasta completar siete días. Metronidazol niños IV lenta la primera dosis
15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y
pasar luego a VO, 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete días; adultos IV lenta 500 mg cada
ocho horas o 1,5 g cada 24 horas a goteo en 30 minutos por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego
pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete días.
●●Tercera opción: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
■■Retirar la sonda nasogástrica una vez restituido el tránsito intestinal.
■■Retirar sonda Foley de acuerdo balance hidroelectrolítico o cuando la diuresis es igual o mayor a 1 ml Kg./peso.
830
●●Aseo oral.
●●Aseo corporal.
●●Cambios de posición para prevención de escaras cada 2 horas.
●●Ejercicios respiratorios.
●●Movilización activa precoz.
■■Especial cuidado con el manejo de la sonda de descompresión biliar, supervisado por el cirujano, dejando fluir
libremente la bilis por un tiempo variable que depende de las características cuali-cuantitativas y evolución post
operatoria. El cierre mecánico progresivo de la sonda Kehr se lo hace generalmente a partir del séptimo día de
post operatorio, para después proceder al control colangiográfico con presencia de cirujano tratante y evaluar el
retiro de la sonda si no existen obstáculos al buen fluir de la bilis u otras condiciones que no lo recomienden.
■■Control y movilización del o de los drenajes si se preciso dejarlos.
■■Colangiografía de control para retiro de sonda T Kehr a los 21 días.
■■Control y curación de acuerdo a necesidad.
■■Retiro de tubo T de Kehr en consulta externa por médico tratante.
■■En caso de coledocolitiasis residual realizar ERCP más papilotomía.

■■Hemorragia. ■■Lesión de las vías biliares. ■■Luxación de sonda de avena-
■■Absceso de pared. ■■Litiasis residual. miento biliar.
■■Dehiscencia de suturas. ■■Peritonitis biliar. ■■Disfunción orgánica múltiple.
■■Fístula biliar. ■■Colangitis aguda supurativa. ■■Falla multiorgánica.
■■Oditis esclerorretráctil. ■■Biliperitoneo.
■■Coledocolitiasis residual. ■■Sepsis.

De nivel II a III ■■Paciente asintomático.
■■Hallazgos quirúrgicos incompatibles con la capacidad ■■Buena tolerancia oral.
de resolución instalada. ■■Tránsito intestinal adecuado.
■■Complicaciones incompatibles con la capacidad de ■■Diuresis espontánea.
resolución instalada. ■■Retiro de drenajes (excepto el de avenamiento de
■■Encefalopatía hepática. vías biliares).

■■Falla multiorgánica. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Movilización activa. ■■En embarazadas se sugiere tratamiento conservador
■■Evitar esfuerzo físico. hasta que nazca el producto de no existir colangitis.
■■No movilizar el drenaje T Kehr, hasta decisión del ■■En caso de colangitis: realizar ERCP + papilotomía
médico tratante. descompresiva.

■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada.
■■ Explicar señales de alarma para re-consulta inmediata:
●●Dolor abdominal. 831


●●Fiebre.
▲▲Dolor local.
▲▲Salida de bilis perisonda.
■■Adultos mayores la administración de líquidos IV y
antibióticos debe ser por Kg./peso.

■■Ictericia en escleras o piel es de control médico obligatorio.
■■Recién nacido con ictericia de más de 15 días debe ser evaluado en un establecimiento de salud a la brevedad
posible.
autorice.
6
CIE-10 K85
PANCREATITIS AGUDA (tratamiento quirúrgico)

DEFINICIÓN
Es la respuesta inflamatoria aguda e inespecífica del páncreas frente a diversos factores etiológicos que estimulan
la activación intracelular y liberación de sus enzimas digestivas, causando lesión en el propio parénquima pancreá-
tico y órganos circunvecinos, así como la liberación de moléculas y reactantes de fase aguda de naturaleza vasoac-
tiva y tóxica, en la circulación sanguínea, afectando el estado general del o de la paciente, por el compromiso de
los tejidos regionales y diferente grado de compromiso sistémico.
Se reconocen dos formas clínicas: pancreatitis aguda leve y pancreatitis aguda grave o severa.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Pancreatitis aguda leve Pancreatitis aguda grave
■■Dolor abdominal agudo localizado principal- ■■Hipersensibilidad abdominal. ■■Manifestaciones clíni-
mente en hemiabdomen superior que no cede ■■Distensión abdominal. cas de hipercalcemia
a la administración de analgésicos ni anties- ■■Timpanismo abdominal. (tetania).
pasmódicos. ■■ Ruidos hidroaéreos ausentes, ■■Artralgias.
832 ■■Irradiación bilateral del dolor hacia región “silencio abdominal”. ■■Signos de respuesta
lumbar (“dolor en cinturón”), o dolor en flancos ■■Signo de Cullen (signos inflamatoria sistémica.
o en región dorsal. tardíos). ■■Signos de falla orgánica
■■Náuseas. ■■Signo de Grey Turner. (signos múltiple.

■■Vómitos copiosos, que pueden ser de conte- tardíos). ■■Shock.
nido gástrico alimentario, o los denominados ■■Masa epigástrica. ■■Compromiso del estado
vómitos gástricos de retención. ■■Ictericia (inconstante; leve a general.

■■ A la sintomatología y signología anteriores se añade: moderada). ■■Íleo.
●●Dolor de mayor intensidad. ■■Compromiso del estado ■■Distensión abdominal.

●●Vómitos copiosos. general. ■■Ruidos hidroaéreos
●●Diaforesis. ■■Hipotensión arterial. ausentes, “silencio

●●Hiperemia conjuntival. ■■Taquicardia. abdominal”.
●●Íleo. ■■Derrame pleural izquierdo.
No se realizan en nivel I, por tratarse de cuadro de emergencia probablemente quirúrgica, en caso de complicacio-
nes debe ser referido de inmediato al nivel II ó III.
Laboratorio (de acuerdo a evolución clínica y potencia- Gabinete (nivel II ó III):
les complicaciones): ■■Radiografía de tórax (derrame pleural, atelectasia
■■Amilasa en líquido ascítico. laminar, neumonitis basal, elevación del hemidiafrag-

■■Clearence de amilasa/creatinina. ma, signos de pulmón de choque).
■■Elastasa. ■■Radiografía simple de abdomen en posición de pie
■■Lipasa elevada. (disminución del patrón gaseoso, íleo, asa centinela,

6. PANCREATITIS AGUDA (tratamiento quirúrgico)
■■Bilirrubinas totales, directas e indirectas. signo del colon cortado, incremento del espacio gas-
■■Fosfatasa alcalina. trocólico, moteado peri-pancreático, imagen en miga
■■Deshidrogenasa láctica. de pan en área pancreática, líquido libre en cavidad).
■■Nitrógeno ureico. ■■Ecografía hepato-bilio-pancreática y rastreo abdomi-
■■Electrolitos. nal (aumento del tamaño pancreático, alteración de la
■■Gases en sangre. ecogenicidad pancreática, colecciones peri-pancreáti-
■■Proteína C reactiva. cas, patología biliar asociada, líquido libre).
■■Pruebas de la coagulación (tiempos de coagulación, ■■Tomografía computarizada con contraste (clasificación
sangría y protrombina). de Baltazar, de acuerdo a la severidad del cuadro):

■■Examen general de orina. A: Páncreas normal.
■■Prueba rápida de VIH. B: Aumento de volumen, edema pancreático.
C: Compromiso de grasa peri-pancreática.
D: Colección única mal definida.
E: Dos o más colecciones mal definidas con gas en
el espesor.
■■Colangiopancreatografía retrógrada más papilotomía
(las primeras 24-48 horas).
■■Laparocentesis diagnóstica (casos indicados).
■■Lavado peritoneal diagnóstico (casos indicados).
■■ Úlcerapéptica perforada. ■■Cólico renal. ■■Cetoacidosis
diabética. ■■Embarazo ectópico
■■Colecistitis aguda. ■■ Neumonía basal izquierda. ■■Coma urémico. complicado.
■■Peritonitis aguda. ■■Herpes zoster izquierdo. ■■Abdomen agudo médi- ■■Pielonefritis aguda. 833
■■Infarto mesentérico. ■■Infarto de miocardio. co.

COMPLICACIONES
■■Hemorragia. ■■Malnutrición. ■■Formación de bridas ■■Falla orgánica múltiple.
■■Hemoperitoneo. ■■Abscesos pancreáticos adherenciales. ■■Sepsis.
■■Perforación de víscera y peri-pancreáticos. ■■Neumonitis. ■■Shock.
hueca. ■■Fístulas: ■■Disfunción orgánica ■■Muerte.

■■Abscesos. ●●Fístulas pancreáticas. múltiple.
■■Peritonitisquímica. ●●Fístulas intestinales. ■■Insuficiencia renal
■■ Pseudoquiste pancreático.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
●●NPO.
●●Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de
hidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o la paciente en establecimiento de nivel II ó III.
●●Administrar analgésicos, sedantes y antiespasmódicos.
●●Antibióticos: cefazolina IV 1 g , dosis única.
■■Toda/o paciente con diagnóstico o sospecha de pancreatitis aguda debe referirse de inmediato a un estableci-
miento de nivel II ó III.
Nivel II y III
■■ Criterios de hospitalización:

Manejo multidisciplinario:
■■Reposo.
■■NPO.

■■Monitorización:
●●Oximetría de pulso.
●●Monitoreo cardiorrespiratorio.
■■Sonda nasogástrica a permanencia.
■■Alimentación parenteral o enteral.
■■EVITAR EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN CASO DE PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA LEVE.
■■Catéter venoso central, para medir presión venosa central (cavafix 45 y 75 cm, basílica o cefálica, o catéter
subclavia con varias guías de aplicación).

■■Vía venosa periférica para reposición hidroelectrolítica: soluciones cristaloides y coloides.
834
■■Sonda vesical a permanencia.
■■ Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratación del paciente:

PESO

De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

■■Transfusión de paquete globular, plasma o sustitutivos plasmáticos en caso de pancreatitis hemorrágica.
■■Bloqueadores H o inhibidores de la bomba de protones: ranitidina niños IV 1 mg/Kg./dosis cada ocho horas;
2
adultos IV 50 mg cada ocho horas u omeprazol IV 40 mg cada 12 horas (no usar en niños).
■■Analgésicos - antiinflamatorios:
●●Primera opción: metamizol, niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción: diclofenaco sódico adultos infusión continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, dosis no
debe exceder 150 mg en 24 horas.

●●Tercera opción: meperidina (en niños menores de cinco años está contraindicado), niños 1,1-1,7 mg/Kg.
cada 4-6 horas; adultos IV 50-100 mg cada 4-6 horas.

●●Cuarta opción: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
●●Quinta opción: anestesia peridural, a perfusión continua realizada por anestesiólogo, según gravedad del
cuadro y criterio de especialidad.

■■Antiespasmódicos (solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico): adultos butilbromu-
ro de hioscina IV lenta 20 mg/ml (1 ampolla) cada ocho horas.

■■Dopamina en caso de choque.
■■Profilaxis antibiótica: ciprofloxacina en niños IV 25 mg/Kg./día cada 12 horas; adultos IV 200 mg cada 12 horas.
■■Aseo abdominal.
El tratamiento quirúrgico en general está contraindicado en la pancreatitis aguda grave, sólo está indicado
en complicaciones severas:
■■Necrosis infectada.
■■Absceso pancreático.
835
■■Seudoquiste pancreático infectado (mayor a 10 cm).
■■Si está presente en forma paralela, pancreatitis grave no infectada con colecistitis aguda, colangitis aguda,

éstas deben resolverse quirúrgicamente ya sea por laparotomía o laparoscopía).
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
■■Laparotomía mediana supra e infraumbilical o transversal en boca de horno, con protección adecuada de la
pared para evitar su contaminación. Al llegar al peritoneo abrir un pequeño ojal para aspirar el contenido de la
cavidad abdominal que pudiera estar a presión, para después completar su apertura.
■■En presencia de infección tomar muestra para cultivo y antibiograma.
■■ Aspiración de colecciones purulentas y eliminación de tejidos necróticos infectados, abriendo la celda pancreática.
■■Cirugía mini-invasiva como alternativa, la laparoscopia o las punciones percutáneas deben ser dirigidas por
ecografía y tomografía.
■■Necrosectomía total pancreática y/o extra pancreática mediante maniobras romas y digitoclasia, lavado de la
cavidad peritoneal con agua destilada y antiséptico diluido, de preferencia cloruro de lauraminio (DG-6), según:
●●Técnica cerrada: en caso de necrosis no extensa, colocación de drenajes tubulares multiperforados en el
lecho quirúrgico y cierre primario de abdomen.

●●Técnica abierta: en caso de necrosis extensa se puede drenar el lecho quirúrgico mediante curaciones pro-
gramadas cada 48 horas, bajo anestesia o sedación, para esto el abdomen permanece semi-abierto y el área
de necrosectomía debe ser tamponado con compresas de gasa vaselinada.
●●Aponeurosis con dexon 0, vicryl 1 o seda a puntos separados.
●●Piel con puntos separados con monofilamento 000, si decidió cierre primario.
■■En Unidad de Terapia Intensiva (UTI).
■■Reposo.
■■NPO.
■■Alimentación enteral o parenteral.

■■Monitoreo continuo de signos vitales (SV)
■■Ventilación y oxigenoterapia mecánica.
■■Control de líquidos ingeridos y eliminados.
■■Control de diuresis horaria.
■■Mantener catéter venoso central hasta estabilización del paciente.
■■Mantener hidratación parenteral con reposición hidroelectrolítica rigurosa, de acuerdo a la evolución clínica.
■■Analgésicos-antiinflamatorios por tres días o mientras dure el dolor:
●●Primera opción: metamizol niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción: diclofenaco sódico adultos infusión continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
debe exceder de 150 mg en 24 horas.

●●Tercera opción: meperidina (contraindicada en niños menores de cinco años) en niños 1,1-1,7 mg/Kg. cada
4-6 horas; adultos IV 50-100 mg cada 4-6 horas.

●●Quinta opción: anestesia peridural a perfusión continua realizada por anestesiólogo, según gravedad del
cuadro y criterio de especialidad.

■■Antiespasmódicos: adultos, butilbromuro de hioscina IV lento 4 mg cada ocho horas, 1 a 2 días, de acuerdo a
836 evolución clínica, pasar a VO 10 mg PRN.
■■Antibioticoterapia: continuar ciprofloxacina iniciada como profilaxis.
laxis o en caso de sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico:

●●Primera opción, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina niños IV lenta 25 mg/Kg./día cada 12 horas,
de acuerdo a evolución clínica (no usar en menores de cinco años); adultos IV lento 200 mg cada 12 horas de
acuerdo a evolución clínica. Metronidazol niños IV lento 15 mg/Kg. la primera dosis y luego IV lenta 7,5 mg/
Kg./dosis cada ocho horas, de acuerdo a evolución clínica; adultos IV lenta 500 mg cada 12 horas de acuerdo
a evolución clínica.
●●Segunda opción, ceftriaxona + gentamicina sulfato + metronidazol: ceftriaxona niños IV 50-100 mg/Kg./
día cada 12 horas, máximo 2 g día; adultos IV 1-2 g cada 12-24 horas dosis máxima 4 g/día. Gentamicina
sulfato niños IV 5-7.5 mg/Kg./día dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada ocho horas
por cinco días. Metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada
seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas,
hasta completar siete días; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas, o IV 1,5 g a goteo pasar en 30 minutos,
cada 24 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta
●●Tercera opción: antibiótico de acuerdo a resultados de cultivo y antibiograma.
■■Retiro de sonda vesical cuando la diuresis del paciente esté totalmente restablecida.
■■Sostén nutricional con alimentación parenteral total hasta restablecimiento de actividad intestinal.
■■Manejo del íleo paralítico.
■■Control metabólico.
■■Retirar la sonda nasogástrica e iniciar vía oral en caso de restablecimiento de actividad intestinal.

●●Aseo oral.
●●Aseo corporal.
●●Cambios de posición para prevención de escaras cada 2 horas.
●●Control de drenajes abdominales.

■■Seroma. ■■Dehiscencia de suturas.
■■Hematoma. ■■Fístulas.
■■Abscesos residuales. ■■Pseudoquiste pancreático.
■■Hemoperitoneo. ■■Disfunción orgánica múltiple.
■■ Hemorragias que pueden llevar a choque hipovolémico. ■■Falla orgánica múltiple.
■■Perforación de víscera hueca. ■■Shock.
■■Peritonitis. ■■Muerte.
■■Sepsis (shock séptico).
Muchas de las complicaciones se deberán resolver con re-laparotomías o por punciones percutáneas eco o tomo
dirigidas.
■■Hallazgos quirúrgicos incompatibles con la capacidad ■■Paciente asintomático. 837
de resolución instalada. ■■Buena tolerancia oral.

■■Complicaciones incompatibles con la capacidad de ■■Tránsito intestinal adecuado.
resolución instalada. ■■Diuresis espontánea.

■■Pancreatitis grave. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Falla orgánica múltiple. ■■Afebril.
RECOMENDACIONES
■■Explicar señales de alarma: retornar de inmediato a consulta si se presenta:
●●Fiebre.
▲▲Dolor local.
OBSERVACIONES
■■El tratamiento del paciente con pancreatitis aguda es multidisciplinario (gastroenterología, medicina interna,
terapia intensiva y cirugía general).
■■La cirugía temprana o durante el período inflamatorio agudo agrava la condición hemodinámica y metabólica del
paciente y aumenta el riesgo de infección tardía.

■■La identificación y el tratamiento de la patología causal de la pancreatitis aguda es indispensable para evitar la
repetición del cuadro.

■■La ERCP dentro las 24 o 48 horas, evita la transformación de una pancreatitis edematosa a necrótica. Realizar
después de discusión clínica.

■■En el caso de niños/niñas se debe evitar los traumatismos abdominales por ser la causa más frecuente de
pancreatitis en este grupo etario.
■■Evitar las comidas copiosas asociadas a grasas y alcohol. Evitar la vida sedentaria.
■■Orientar al paciente con litiasis vesicular de las posibles complicaciones de su enfermedad que pueden dañar
su integridad física.
■■Promocionar las dietas balanceadas con nutrientes adecuados (verduras, proteínas y frutas y abundante líquido).
■■Gestión con las autoridades comunitarias para el apoyo en el traslado inmediato de un paciente con sospecha
de pancreatitis por tratarse de un cuadro grave que pone en riesgo la vida.
838
7
CIE-10 K31.9
HERNIA EPIGÁSTRICA
DEFINICIÓN
Es la protrusión de contenido intraabdominal por un orificio debido a un defecto aponeurótico de la línea media
abdominal a nivel supraumbilical.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Tumoración en región media supraumbilical que protruye al esfuerzo y se pierde (o se perdía) en reposo en
decúbito dorsal.
■■Dolor abdominal en región afectada.
No se realizan exámenes complementarios en el nivel I por tratarse de un cuadro quirúrgico que debe resolverse
en nivel II ó III.
■■Hemograma completo. ■■Radiografía de abdomen simple de pie en caso de
■■Clasificación de grupo sanguíneo y factor Rh. obstrucción intestinal.

■■Glicemia. ■■ECG más valoración de cardiología en adultos
839
■■Creatinina. mayores.

■■Pruebas de coagulación (tiempos de coagulación, ■■Ecografía hepato-bilio-pancreática, a fin de descartar
sangría y protrombina). colelitiasis.

■■Examen de orina completo. ■■Radiografía de tórax PA en adultos mayores.
■■Lipoma. ■■Quiste. ■■Fibroma.
COMPLICACIONES
■■Incarceración (masa tumoral no reductible). ■■Obstrucción intestinal.
■■Estrangulación (masa tumoral no reductible, intensa- ■■Necrosis intestinal.
mente dolorosa, que puede provocar íleo mecánico ■■Peritonitis.
con afectación del estado general). ■■Sepsis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica (solamente en casos de hernia epigástrica complicada).
■■Reposo.
■■NPO.

■■SNG en caso de complicación de hernia epigástrica.
■■Hidrataciónvía venosa en caso necesario:

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

▲▲Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día, más solución Ringer normal o lactato 1.000 40-50
ml/Kg./día
■■Antiespasmódicos: adultos, butilbromuro de hioscina, IV lento 20 mg/ml (1 ampolla) cada ocho horas.

840
Nivel II y III
■■ Criterios de hospitalización: todo paciente con diagnóstico de hernia epigástrica sin o con complicaciones, debe
ser internado.

■■Reposo.
■■NPO (seis horas previas si es una cirugía programada).

■■SNG y sonda Foley en caso de hernia epigástrica complicada.
■■Hidratación parenteral canalizando vía:
●●En niños con catéter Nº 22 ó 19: solución fisiológica al 0,9% 70-100 ml/Kg./día.
●●Adultos con catéter Nº 16 ó 18: solución fisiológica 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./día.
■■Valoración pre anestésica.
■■Valoración por otras especialidades de acuerdo a criterio médico.
■■Aseo abdominal y tricotomía, en casos necesarios.

■■Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente.
■■En caso de hernia complicada colocar sonda nasogástrica, sonda vesical, oxigenoterapia.
7. HERNIA EPIGÁSTRICA
■■Analgésicos y antiespasmódicos (solamente después de haber establecido claramente el diagnóstico):

●●Analgésicos: metamizol, en niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g IV cada ocho horas.
●● Antiespasmódico: butilbromuro de hioscina, adultos 40 mg IV lento cada ocho horas.
■■Profilaxis antibiótica: cefazolina niños IV 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-1 g
antes de la cirugía y luego IV 0,5 g cada ocho horas, no más de 24 horas.

■■Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la cirugía y de acuerdo a criterio medico.
■■Aseo abdominal y tricotomía abdominal si necesario.
■■Herniorrafia;sutura por planos con reparación anatómica de la línea blanca.
■■Procedimientos de hernioplastía con o sin malla protésica (en casos de hernias grandes que así lo requieran).
■■En caso de hernia epigástrica complicada, tratamiento de la complicación según criterio de especialidad previo
al tratamiento de la hernia.
■■Reposo.

■■Inicio de vía oral progresivo.
■■Mantener hidratación parenteral de acuerdo a la evolución clínica:
●●Niños con catéter Nº 22 y 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 2: 841

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

▲▲Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día, más solución glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/
■■Analgésicos-antiinflamatorios IV por tres días o mientras dure el dolor:
●●Primera opción, metamizol: niños IV 10-20 mg/Kg. cada seis horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción, diclofenaco sódico: adultos infusión continua en 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no

●●Tercera opción: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Una vez restituida la vía oral iniciar analgésicos vía oral con:
●●Primera opción: ibuprofeno niños VO 8-10 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos VO 400 mg cada
ocho horas.
●●Segunda opción: paracetamol niños VO 50 mg/Kg./día cada seis horas; adultos VO 500 mg cada seis horas.
●●Tercera opción: diclofenaco sódico adultos VO 50 mg cada ocho horas.
haberse realizado profilaxis con cefazolina o en caso de presentarse sospecha de infección a pesar del trata-
miento profiláctico o en casos de hernia epigástrica complicada:
●●Primera opción, amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina niños IV lenta 50 mg/Kg./día cada seis
horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./día dividida cada seis horas
hasta completar siete días; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica,
luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete días. Gentamicina sulfato niños IV 5-7,5 mg/Kg./
día dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada 12 horas por cinco días.
●●Segunda opción, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina niños IV lenta 25 mg/Kg./día cada 12 horas
por 2 a 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./día cada 12 horas; adultos IV
lento 200 mg cada 12 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada 12
horas hasta completar siete días. Metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada ocho horas, por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./
dosis cada ocho horas, hasta completar siete días; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 ó 3 días de
acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete días.
842 ●●Tercera opción: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
■■Control de otras medidas de cuidado (sonda nasogástrica, sonda vesical, etc.).

■■Hematoma. ■■Rechazo a malla de marlex. ■■Dehiscencia de suturas.

■■Seroma. ■■Infección. ■■Recidiva.

■■Todo paciente con sospecha de hernia epigástrica ■■Paciente asintomático.
no complicada debe referirse lo más pronto posible a ■■Buena tolerancia oral.
nivel II, sin requerir tratamiento de pre-referencia. ■■Tránsito intestinal restablecido.
■■Pacientes con sospecha de hernia epigástrica com- ■■Diuresis espontánea.
plicada deben ser transferidos al nivel II ó III en forma ■■Afebril.
inmediata por tratarse de una emergencia quirúrgica. ■■Ausencia de complicaciones.
7. HERNIA EPIGÁSTRICA
■■Movilización activa. ■■En adultos mayores se recomienda iniciar en el post
■■Evitar esfuerzo físico. operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de
■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos.
■■Explicar señales de alarma: retorno de inmediato a
consulta si se presenta:
●●Fiebre.
▲▲Dolor local.

presentarse dolor abdominal o masa palpable.
autorice. 843

8
CIE-10 K42
HERNIA UMBILICAL Y PARAUMBILICAL

DEFINICIÓN
Es la protrusión visceral sin solución de continuidad del plano cutáneo por un defecto congénito o debilidad de la
pared abdominal, que ocurre a nivel del anillo umbilical o sus proximidades.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Tumoración en región umbilical o paraumbilical que protruye al esfuerzo y se reduce en reposo o en posición
decúbito dorsal.
■■Dolor abdominal en región afectada.
No se realizan exámenes complementarios en el nivel I, por tratarse de un cuadro quirúrgico debe resolverse en
nivel II ó III.
Laboratorio (nivel II ó III):
■■Clasificación de grupo sanguíneo y factor Rh (solamente en casos de hernia umbilical complicada).

844 ■■Glicemia.
■■Creatinina (principalmente en pacientes debilitados, ancianos o con antecedentes de enfermedades crónicas o
patología renal).
■■Pruebas de coagulación (tiempos de coagulación, sangría y protrombina).
Pruebas de gabinete (nivel II ó III):

■■Radiografía de abdomen en caso de obstrucción intestinal.
■■Ecografía hepato-bilio-pancreática para descartar colelitiasis.

■■Onfalitis.
■■Lipoma.
■■Quiste.
■■Fibroma.
■■Tumor metastásico a la pared abdominal (signo de la hermana Joseph).
■■Incarceración (masa tumoral no reductible).
COMPLICACIONES
■■Estrangulación, con compromiso vascular (masa tumoral no reductible, intensamente dolorosa, que provoca íleo
mecánico con afectación del estado general).
■■Obstrucción intestinal.
■■Necrosis Intestinal.
■■Peritonitis.
■■Sepsis.
8. HERNIA UMBILICAL Y PARAUMBILICAL
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica (sólo en caso de hernia umbilical complicada).
■■Reposo.
■■NPO.
■■Sonda nasogástrica (en caso de náuseas y vómitos y casos de hernia complicada).
■■Sonda vesical (en pacientes ancianos y en casos complicados).
■■Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general
nivel II ó III.
■■Referir al nivel II ó III sin pérdida de tiempo.
Nivel II y III
■■ Criterios de hospitalización: todo paciente con diag- ■■Signología clínica compatible.
nóstico de hernia umbilical o paraumbilical epigástrica ■■ Datosde laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.
sin o con complicaciones, debe ser internado. ■■Internación.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN NIVEL II ó III 845

MANEJO PRE OPERATORIO

■■NPO (seis horas previas, si es una cirugía programada).
■■SNG y sonda Foley en caso de hernia complicada.
■■Aseo abdominal.
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de hidratación del o la
paciente:

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.
▲▲Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día, más solución glucosada al 5% 1.000 ml, 40-50 ml/
Kg./día, más solución Ringer normal o lactato 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./día.
■■Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (hernia complicada: sonda nasogástrica,
sonda vesical, oxigenoterapia, catéter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).

■■Analgésicos y antiespasmódicos (solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico):
●●Analgésico, metamizol: IV niños 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Antiespasmódico, butilbromuro de hioscina: adultos butilbromuro de hioscina, IV lenta 40 mg cada ocho horas.
■■Profilaxis antibiótica: cefazolina niños 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba). Adultos IV 0,5-1 g
cada ocho horas antes de la cirugía y luego IV 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas más.
■■Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la cirugía y de acuerdo a criterio medico.
■■Herniorrafia.
■■Disección y tratamiento del saco herniario y su contenido.
■■En caso de hernia umbilical complicada, tratamiento de la complicación según criterio de especialidad:
●●En caso de compromiso vascular intestinal irrecuperable, resección intestinal y anastomosis primaria.
●●En caso de compromiso vascular de epiplón, resección del tejido comprometido por la estrangulación.
846 ■■Tratamiento de otras complicaciones que pudieran presentarse.
■■Sutura por planos con reparación anatómica (técnica de Mayo o de Zenón).
■■Procedimientos de hernioplastía simple con malla protésica (en casos de hernias grandes no infectadas, que
así lo requieran).
■■Dejar drenaje tubular con aspiración continua, en caso hernias gigantes.
■■Dejar drenaje laminar en caso de hernias medianas y de acuerdo a criterio médico.

■■Reposo.
■■Inicio
de vía oral progresivo y temprano, post-recuperación anestésica completa en los casos no complicados.
■■Control de signos vitales cada hora hasta estabilización, luego por turno.

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.
8. HERNIA UMBILICAL Y PARAUMBILICAL

▲▲Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día más solución glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/
Kg./día, más solución Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./día.
■■Analgésicos-antiinflamatorios IV por tres días o mientras dure el dolor:
■■Primera opción, metamizol: niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción, diclofenaco sódico: adultos infusión continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no

■■Una vez restituida la vía oral iniciar tratamiento VO:
●●Primera opción, ibuprofeno: niños 8-10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; adultos VO 400 mg cada 12 horas.
●●Segunda opción, paracetamol: niños 50 mg/Kg./día dividido cada cinco horas, adultos VO 500 mg cada
seis horas.
●●Tercera opción, diclofenaco sódico: adultos 50 mg VO cada ocho horas.
haberse realizado profilaxis o en caso de presentarse sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico
o en casos de hernia umbilical y paraumbilical complicada:
●●Primera opción, amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina niños IV lenta 50 mg/Kg./día, dividida cada
horas, hasta completar siete días; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución 847
clínica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete días. Gentamicina sulfato niños IV 5-7,5

mg/Kg./día dividida cada ocho horas, por cinco días; adultos IV 80 mg cada ocho horas por cinco días.
por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./día cada 12 horas; adultos IV
horas hasta completar siete días. Metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada ocho horas, por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./
■■Otras medidas:
●●Movilización temprana.
●●Control diario de herida operatoria.
●●Control de otras medidas de cuidado (sonda nasogástrica, sonda vesical, etc.).
●●Control, curación y retiro de puntos en consulta externa por médico tratante.

■■Hematoma. ■■Infección. ■■Recidiva. ■■Complicaciones en otros
■■Seroma. ■■Dehiscencia de suturas. ■■Rechazo a la malla de sistemas (TEP).
marlex.
■■Todo paciente con sospecha de hernia umbilical no ■■Paciente asintomático.
complicada debe referirse lo más pronto posible a ■■Buena tolerancia oral.
nivel II, sin requerir tratamiento de pre-referencia. ■■Tránsito intestinal adecuado.
■■Pacientes con sospecha de hernia umbilical compli- ■■Diuresis espontánea 1 ml/Kg./peso/día.
cada deben ser transferidos al nivel II ó III en forma ■■Ausencia de complicaciones.
inmediata por tratarse de una emergencia quirúrgica.

■■Movilización activa. ■■Adultos mayores se recomienda iniciar en el post
■■Evitar esfuerzo físico. operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de
■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos.
■■Explicar señales de alarma: retorno inmediato a ■■Adultos mayores uso de venda elástica en miembros
consulta si se presenta: inferiores antes de la operación.

●●Dolor abdominal. ■■Uso de venda abdominal en los pacientes adultos
●●Anorexia, náuseas y vómitos. mayores.

848 ●●Fiebre.
▲▲Dolor local.

presentarse dolor abdominal o masa palpable en la región umbilical o paraumbilical.

autorice.
9
CIE-10 K40
HERNIA INGUINAL
DEFINICIÓN
Tumoración inguinal causada por la presión de las vísceras abdomino-pélvicas contra la pared posterior debilitada
del conducto inguinal (hernia inguinal directa) o por protrusión visceral a través de un anillo inguinal profundo incon-
tinente, con o sin permeabilidad del conducto peritoneo vaginal (hernia inguinal indirecta) y mixtas, con compromiso
de ambos.
DIAGNÓSTICO
■■Tumoración inguinal localizada por encima de una No se realizan exámenes complementarios en el nivel I
línea oblicua trazada entre la espina del pubis y el por tratarse de un cuadro quirúrgico que debe resolver-
vértice de la espina ilíaca anterosuperior del lado se en nivel II ó III.
correspondiente, que protruye en la posición de pie
Laboratorio (nivel II ó III):
o al esfuerzo y se pierde (o se perdía) en reposo en
decúbito dorsal. En el caso del varón puede llegar a
■■Clasificación de grupo sanguíneo y factor RH.
la región escrotal (hernia inguinoescrotal).
■■Glicemia.
■■En casos no complicados, la tumoración es reduc- 849
■■Creatinina (principalmente en pacientes debilitados,
tible a la compresión digital o en el decúbito dorsal

ancianos o con antecedentes de enfermedades cróni-
prolongado.
cas o patología renal).
■■Debilidad de la pared posterior del conducto inguinal
■■Pruebas de coagulación (tiempos de coagulación,
(hernia inguinal directa) o incontinencia de diverso
grado del anillo inguinal peritoneal o profundo (hernia
inguinal indirecta), pudiendo coexistir ambos compo-
nentes, que pueden detectarse mediante maniobras Gabinete (nivel II ó III).
semiológicas positivas que permiten precisar su ■■Radiografía de abdomen en caso de obstrucción
origen y localización. intestinal.

■■Dolor con la marcha y el esfuerzo. ■■ECG más valoración de cardiología.
■■Cuando el saco herniario se halla ocupado por ■■Radiografía de tórax PA.
intestino, en la tumoración se encuentra sensación ■■Ecografía si corresponde.
de reptación a la palpación y a la auscultación se

escuchan ruidos hidroaéreos.
■■Alteración ocasional del transito intestinal.
■■Hernia crural. ■■Tumor dermoide. ■■Aneurismas. ■■Presencia de testículo
■■Lipoma. ■■Adenitisinguinal (infec- ■■Hidrocele. en “ascensor” - criptor-
■■Quiste. ciosa aguda o crónica). ■■Varicocele. quidia.
■■Fibroma. ■■Tumor testicular.
■■Orquiepididimitis.
COMPLICACIONES
■■Incarceración (masa tumoral no reductible). ■■Obstrucción intestinal.
■■Estrangulación (masa tumoral no reductible, con ■■Necrosis Intestinal.
compromiso vascular, intensamente dolorosa, puede ■■Peritonitis.
provocar íleo mecánico con afectación del estado ■■Recidivas.
general). ■■Sepsis local o sistémica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica: (solamente en casos de hernia inguinal complicada).
■■Reposo.
■■NPO.
■■Sonda nasogástrica, en caso de hernia complicada.
■■Antiespasmódicos (una vez establecido claramente el diagnóstico): adultos, butilbromuro de hioscina IV lento 40
mg STAT.
■■En hernia complicada, realizar maniobra de Taxis (reducción de la hernia) si se reduce, internar al paciente por
850
24 horas para control y descartar abdomen agudo por perforación de víscera hueca.
■■Referencia al nivel II ó III sin pérdida de tiempo.
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de hidratación del o la
paciente:

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

▲▲Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día más solución glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/
Kg./día más solución Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./día.


9. HERNIA INGUINAL
Nivel II y III
■■Criterios de hospitalización: todo paciente con diagnóstico de hernia inguinal sin o con complicaciones, debe ser
internado.
■■Sinología clínica compatible.
■■Internación.
■■En hernia complicada, realizar maniobra de Taxis (reducción de la hernia) si se reduce internar al paciente por
■■Aseo y tricotomía abdomino-púbica (en caso necesario).
paciente:

VOLUMEN TIPO DE FORMA DE ELECTROLITOS 851
PESO

De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

▲▲Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./día más solución glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
día más solución Ringer normal o lactato 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./día.
■■Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (hernia complicada: sonda nasogástrica,
sonda vesical, oxigenoterapia, catéter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).

■■Analgésicos y antiespasmódicos: solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico: meta-
mizol niños IV 10-20 mg/Kg., cada seis horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas. Antiespasmódico: butilbromu-
ro de hioscina, adultos IV lento 40 mg cada ocho horas.
■■Profilaxis antibiótica: cefazolina niños 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-1 g
antes de la cirugía y luego IV 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas.

■■Herniorrafia:
■■Trate las hernias inguinales de acuerdo a los principios generales del tratamiento quirúrgico:
●●Reducción de su contenido.
●●Tratamiento del saco herniario.
●●Reparación de la pared posterior.
■■Proceda a resección alta del saco en caso de hernia indirecta.
■■Simplemente reduzca el saco en caso de hernia directa.
■■En caso de que el contenido del saco sea víscera, reintegre previamente a la cavidad abdominal para poder
resecarlo.
■■En caso de hernia inguinal complicada, tratamiento de la complicación según criterio de especialidad:
●●Si existe compromiso vascular intestinal irrecuperable, resección intestinal y anastomosis primaria por laparo-
tomía.
●●En caso de compromiso vascular de epiplón, resección del tejido comprometido por la estrangulación.
■■Tratamiento de otras complicaciones que pudieran presentarse.
■■Reparación de la pared abdominal por medio de:
●●Con tensión, sin utilización de malla protésica – Técnica Bassini u otra técnica de acuerdo a criterio medico.
●●Sin tensión, utilizando malla protésica – Técnica de Lichtenstein u otra técnica de acuerdo a criterio medico.
■■Deje drenaje tubular o laminar de acuerdo a criterio.
■■Reparación por vía laparoscópica, si cuenta con el instrumental necesario y de acuerdo a técnica que conoce.

852
■■Reposo.
■■Inicio
de vía oral progresivo y temprano, post-recuperación anestésica completa en los casos no complicados.
■■Control de signos vitales, cada hora hasta estabilización y luego por turno.
■■Control herida operatoria.


PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.

día más solución Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./día.

9. HERNIA INGUINAL

●●Primera opción: metamizol niños 10-20 mg/Kg. IV cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción: diclofenaco sódico adultos infusión continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no

■■Una vez restituida la vía oral iniciar analgésicos VO con:
●●Primera opción: ibuprofeno niños 8-10 mg/Kg./dosis dividido cada seis horas; en los adultos 400 mg cada
ocho horas.
●●Segunda opción: paracetamol niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis horas.
●●Tercera opción: diclofenaco sódico adultos 50 mg cada ocho horas.
■■Antibioticoterapia (en casos de hernia inguinal complicada): continuar cefazolina iniciada como profilaxis dos o
tres dosis más por 24 horas, luego descontinuar.

laxis o en caso de presentarse sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico:

●●Primera opción, amoxicilina + gentamicina: amoxicilina niños IV lenta 50 mg/Kg./día, dividida cada seis
horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./día cada seis horas hasta
completar siete días; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego
pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete días. Gentamicina sulfato niños IV 5-7,5 mg/Kg./día
dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada ocho horas por cinco días.
por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./día cada 12 horas; adultos IV lento 853
200 mg cada 12 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a ciprofloxacina VO 500 mg

cada 12 horas hasta completar siete días. Metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV
lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a VO 10
mg/Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete días, adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 ó 3
días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete días.

■■Control de otras medidas de cuidado (sonda nasogástrica, sonda vesical, etc.).

■■Seroma. ■■Sección accidental del ■■Infección. ■■Fístulas intestinales.
■■Hemorragia. conducto deferente. ■■Absceso. ■■Infección urinaria.
■■Hematoma de pared. ■■Necrosis testicular. ■■Rechazo o intolerancia ■■Complicaciones inhe-
■■Hematoma testicular. ■■Neuritis. a la malla protésica rentes a la anestesia.

■■Edema de cordón y ■■Dehiscencia de suturas. (excepcional). ■■Complicaciones respira-
testículo. torias.
■■Todo paciente con sospecha de hernia inguinal no ■■Paciente asintomático.
complicada debe referirse lo más pronto posible a ■■Buena tolerancia oral.
nivel II, sin requerir tratamiento de pre-referencia. ■■Tránsito intestinal adecuado.
■■Pacientes con sospecha de hernia inguinal compli- ■■Diuresis espontánea.
cada deben ser transferidos al nivel II ó III en forma ■■Ausencia de complicaciones.
inmediata por tratarse de una emergencia quirúrgica.

OBSERVACIONES RECOMENDACIONES
■■Adultos mayores se recomienda iniciar en el post ■■Movilización activa.
operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de ■■Evitaresfuerzo físico.
evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos. ■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada.
■■Adultos mayores uso de venda elástica en miembros ■■Explicar señales de alarma: retorno de inmediato a
inferiores antes de la operación. consulta.

■■Uso de venda abdominal en los pacientes adultos ●●Dolor abdominal.
mayores. ●●Anorexia, náuseas y vómitos.

854 ●●Fiebre.
▲▲Dolor local.


autorice.
10
CIE-10 K41
HERNIA CRURAL
DEFINICIÓN
Tumoración en región crural, causada por la presión de las vísceras abdominales contra la pared posterior debilita-
da del conducto crural o por protrusión visceral a través de la dilatación de sus orificios. Es importante recordar su
relación con los vasos femorales, que determina sus variedades prevascular, retrovascular, interfemoral, interna y
externa; siendo la más frecuente la interna.
DIAGNÓSTICO
■■Tumoración en región crural, localizada por debajo de ■■No se realizan exámenes complementarios en el
una línea oblicua trazada entre la espina del pubis y nivel I por tratarse de un cuadro quirúrgico que debe
el vértice de la espina ilíaca anterosuperior del lado resolverse en nivel II ó III.
correspondiente, que protruye en la posición de pie Laboratorio (nivel II ó III):
o al esfuerzo y se pierde (o se perdía) en reposo en ■■Hemograma completo.
decúbito dorsal. ■■Clasificación de grupo sanguíneo y factor Rh.
■■En casos no complicados, la tumoración es reduc- ■■Glicemia.
tible a la compresión digital o en el decúbito dorsal ■■Creatinina (principalmente en pacientes debilitados,
855
prolongado. ancianos o con antecedentes de enfermedades cróni-
cas o patología renal).

■■Dolor con la marcha y el esfuerzo, a veces sin tumo-
ración perceptible. ■ ■ Pruebas de coagulación (tiempos de coagulación,

■■Cuando el saco herniario se halla ocupado por sangría y protrombina).
■■Examen de orina completo.
intestino, en la tumoración se encuentra sensación
de reptación a la palpación y a la auscultación se
escuchan ruidos hidroaéreos. Pruebas de gabinete (nivel II ó III):
■■Alteración del tránsito intestinal ocasional. ■■Radiografía de abdomen en caso de obstrucción
intestinal.
■■Radiografía de tórax PA, en pacientes > de 45 años.
■■Ecografía inguino abdominal (opcional).
■■ECG en pacientes > de 45 años.
■■Hernia inguinal. ■■Fibroma. ■■Tumor dermoide. ■■Varicocele.
■■Lipoma. ■■Adenitis inguino-crural ■■Aneurismas. ■■Tumor testicular.

■■Quiste. (infecciosa aguda o ■■Hidrocele. ■■Orquiepididimitis.
crónica).
COMPLICACIONES
■■Incarceración (masa ■■Estrangulación (masa tumoral no reductible, con ■■Necrosis intestinal.
tumoral no reductible). compromiso vascular, intensamente dolorosa, que ■■Peritonitis.
■■Obstrucción intestinal. puede provocar íleo mecánico con afectación del ■■Sepsis local y sistémica.
estado general).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica: (solamente en casos de hernia crural complicada).
■■Reposo relativo.
■■NPO.
■■Sonda nasogástrica (en caso de náuseas y vómitos y en casos de hernia complicada).
■■Antiespasmódicos (una vez establecido claramente el diagnóstico): adultos, butilbromuro de hioscina 40 mg IV
lento cada ocho horas.

■■En hernia complicada, realizar maniobra de Taxis (reducción de la hernia), si se reduce internar al paciente por
paciente o la paciente:

856 VOLUMEN TIPO DE FORMA DE ELECTROLITOS
PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.


Nivel II y III
■■Criterios de hospitalización: todo paciente con diagnóstico de hernia inguinal atascada o estrangulada (con
complicaciones), debe ser internado en forma inmediata por tratarse de una emergencia quirúrgica.
■■Sinología clínica compatible.
■■En hernia complicada realizar maniobra de Taxis (reducción de la hernia) si se reduce internar al paciente por
10. HERNIA CRURAL

■■Reposo.

■■Sonda nasogástrica (en caso de náuseas y vómitos y en casos de hernia complicada).
■■Aseo y tricotomía abdomino-púbica (en casos necesarios).
o la paciente:

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.
857



■■Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (hernia complicada: oxigenoterapia, caté-
ter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).

■■Analgésicos y antiespasmódicos (solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico):
●●Analgésico: metamizol, niños IV 10-20 mg/Kg., cada 8-6 horas. Adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●● Antiespasmódico: butilbromuro de hioscina, adultos IV lenta 40 mg cada ocho horas.
■■Profilaxis antibiótica: cefazolina, niños IV 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-
1 g antes de la cirugía y luego IV 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas.

■■En casos no complicados de hernias reductibles, se debe procurar “inguinalizar” el saco herniario y proceder a
su tratamiento en forma similar a las hernias inguinales, cerrando el espacio del orificio crural dilatado con un
par de puntos entre el ligamento inguinal y el ligamento de Cooper.
■■En casos de abordaje crural de la hernia, existen diversas técnicas con el mismo propósito de cerrar la dilatación
del anillo crural, incluida la técnica del “plug” (tapón) de Liechtenstein, con un cilindro de malla de polipropileno.
■■En caso de hernias estranguladas con sospecha de compromiso intestinal, puede ser necesaria la sección del
ligamento lacunar o de Gimbernat, con el debido cuidado de los vasos femorales para evitar la sección acciden-
tal de una rama arterial anastomótica de la obturatriz; puede ser necesario seccionar el ligamento inguinal para
la apertura controlada del saco herniario evitando que el asa intestinal comprometida se escurra en la cavidad
abdominal y se pierda.
■■Reposo.
■■Inicio
progresivo y temprano de la vía oral post-recuperación anestésica completa en los casos no complicados.
■■Control de signos vitales, cada hora hasta estabilización y luego por turno.
■■Control herida operatoria.

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.
858 horas.



●●Primera opción: metamizol, niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0.5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción: diclofenaco sódico, adultos 75 mg infusión continua por 30 minutos a 2 horas, dosis no

■■Una vez restituida la vía oral inicial analgésicos vía oral con:
●●Primera opción: ibuprofeno, niños VO 8-10 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos VO 400 mg cada
ocho horas.
●●Segunda opción: paracetamol, niños VO 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos VO 500 mg cada
seis horas.
●●Tercera opción: diclofenaco sódico, adultos VO 50 mg cada ocho horas.
■■Antibioticoterapia (en casos de hernia crural complicada): continuar cefazolina iniciada como profilaxis dos
o tres dosis más por 24 horas, luego descontinuar. Iniciar tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al
cuadro clínico en los siguientes casos:
●●En caso de no haberse realizado profilaxis.
10. HERNIA CRURAL
●●En caso de presentarse sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico:

▲▲Primera opción, amoxicilina más gentamicina: amoxicilina, niños IV lenta 50 mg/Kg./día, dividida cada
seis horas, por 2 a 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a 50 mg/Kg./día VO dividida en 4
dosis (cada seis horas), hasta completar siete días. Adultos 1 g IV lento cada ocho horas por 2 a 3 días de
acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete días. Gentamici-
na sulfato, niños IV 5-7,5 mg/Kg./día dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada ocho
▲▲Segunda opción, ciprofloxacina más metronidazol: ciprofloxacina, niños IV lenta 25 mg/Kg./día cada 12
horas, por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./día cada 12 horas. Adultos
IV lento 200 mg cada 12 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada
12 horas hasta completar siete días. Metronidazol, niños IV lenta 15 mg/Kg. la primera dosis y luego IV lenta
7,5 mg/Kg./dosis cada seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a VO 10 mg/
Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete días. Adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 ó 3
días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete días.
▲▲Tercera opción: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.

■■Seroma.
■■Hemorragia.
■■Lesión accidental de los vasos femorales.

■■Hematoma de pared.
■■Neuritis.
859
■■Hematoma en el espacio de Bogros, por lesión accidental de una rama anastomótica de la arteria obturatriz.
■■Dehiscencia de suturas.

■■Infección.
■■Absceso.
■■Rechazo o intolerancia a la malla protésica (excepcional).
■■Fístulas.
■■Infección urinaria.
■■Complicaciones inherentes a la anestesia.
■■Complicaciones respiratorias.
■■Sepsis local y sistémica.

■■Todo paciente con sospecha de hernia crural no com- ■■Paciente asintomático.
plicada debe referirse lo más pronto posible a nivel II, ■■Buena tolerancia oral.
sin requerir tratamiento de pre-referencia. ■■Tránsito intestinal adecuado.
■■Pacientes con sospecha de hernia crural complicada ■■Diuresis espontánea.
deben ser transferidos al nivel II ó III en forma inme- ■■Ausencia de complicaciones.
diata por tratarse de una emergencia quirúrgica.

■■Adultos mayores se recomienda iniciar en el post ■■Movilización activa.
operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de ■■Evitaresfuerzo físico.
evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos. ■■Cumplimiento estricto de la medicación recomenda-
■■Adultos mayores uso de venda elástica en miembros da.

inferiores antes de la operación. ■■Explicar señales de alarma: retorno inmediato a
■■Uso de venda abdominal en los pacientes adultos consulta si se presenta:

mayores ●●Dolor abdominal.
●●Fiebre.
▲▲Dolor local.

presentarse dolor abdominal y masa palpable en la región inguino crural.
860
autorice.
11
CIE-10 K56.2
VÓLVULO DE SIGMOIDES
DEFINICIÓN
Es la torsión del colon sigmoide sobre su eje mesentérico, en diferente grado de intensidad y en cualquier sentido
horario, que provoca obstrucción intestinal y posteriormente puede causar compromiso vascular y necrosis del
segmento intestinal torsionado.
DIAGNÓSTICO
■■Dolor abdominal tipo cólico, intermitente y de intensi- En el nivel I opcional, por tratarse de una emergencia
dad variable. quirúrgica que debe referirse de inmediato al nivel II ó III.
■■Facies dolorosa.
Laboratorio (nivel II y III):
■■Mucosas deshidratadas, lengua saburral.
■■Náuseas y/o vómitos que pueden estar ausentes en
■■Clasificación de grupo sanguíneo y factor Rh.
una primera etapa, para después mostrarse franca-
■■Glicemia.
mente retentivos e incluso fecaloideos por agrava-
■■Creatinina.
miento del cuadro.
■■Pruebas de coagulación (tiempos de coagulación,
■■Distensión abdominal asimétrica con predominio en
hemiabdomen superior. 861
■■Electrolitos, si está disponible.
■■Constipación temprana, con falta de eliminación de
■■Examen de orina completo.

heces y gases.
■■Serología para Chagas.
■■“Reptación” visible del asa volvulada, que coincide
■■Proteínas totales y albumina.
con las crisis de dolor cólico en etapas tempranas.
■■A la palpación, abdomen tenso, doloroso y renitente.
■■Timpanismo absoluto a la percusión, salvo en hipo- Gabinete (nivel II ó III):
gastrio, donde se produce matidez por secuestro de ■■Radiografía simple de abdomen en posición de pie y
contenido intestinal o por retención vesical refleja. decúbito dorsal, que mostrará imágenes característi-
■■Ruidos abdominales hidroaéreos de timbre metálico, cas, propias del vólvulo de sigmoide (signo del “grano
que tienden a desaparecer con el transcurso del tiem- de café” y otros).
po, en lo que se denomina “silencio abdominal”. ■■Rectosigmoidoscopía en etapas iniciales (será reali-
■■ En períodos avanzados, después de algunas horas
zada delicadamente previo tacto rectal que descarte
del inicio, la distensión abdominal aumenta y el dolor signos de posible necrosis y con fines diagnósticos y
cólico disminuye o desaparece, dando lugar a una falsa terapéuticos de devolvulación parcial y descompre-
sensación de sosiego en el paciente, que sin embargo se sión del asa colocando sonda rectal).
muestra más deshidratado, taquicárdico, con tendencia a ■■Radiografía de tórax PA en > de 45 años.
la hipotensión arterial y con alteraciones perceptibles del ■■ECG en > de 45 años.
sensorio que pueden llevar a la obnubilación y al shock.
■■Al tacto rectal, ampolla vacía. La presencia de estrías
muco-sanguinolentas en etapas avanzadas, sugiere
sufrimiento vascular o necrosis del asa volvulada,
siendo un signo que obliga a una pronta intervención
quirúrgica y contraindica de manera absoluta exáme-
nes o maniobras mecánicas por vía rectal.
■■Íleosfuncionales. ■■Estreñimiento crónico. ■■Otras causas de abdomen agudo quirúrgico que
■■Oclusión intestinal alta. ■■Trastornos psiquiátricos. produzcan íleo mecánico o paralítico por irritación
■■Fecaloma. ■■Cáncer de colon. peritoneal.
■■Impactación fecal. ■■Embarazo. ■■Oclusión intestinal por bridas adherenciales.
COMPLICACIONES
■■Necrosis intestinal. ■■Sepsis. ■■Falla multiorgánica.
■■Peritonitis. ■■Choque. ■■Muerte.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Reposo.
■■NPO.
■■Sonda nasogástrica.
■■Sonda vesical.
■■ Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de des-
862
■■Antiespasmódicos (una vez establecido claramente el diagnóstico): adultos, butilbromuro de hioscina IV lenta 40
mg cada ocho horas.

■■Todo paciente con diagnóstico de vólvulo de sigmoide debe ser internado en un establecimiento de nivel II ó III
con carácter de urgencia o referencia inmediata.

Nivel II y III ■■Timpanismo abdominal.
Criterios de hospitalización: ■■Ruidos abdominales hidroaéreos de timbre metálico o
■■Signología clínica compatible. “silencio abdominal”.

■■ Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos. ■■Distensión abdominal.
■■Dolor de tipo cólico. ■■Deshidratación.
■■Falta de eliminación de heces y gases. ■■Estrías muco-sanguinolentas al tacto rectal.

■■Reposo.
■■NPO.

■■Colocación de sonda nasogástrica, niños de 8 a 12 FR, adultos de 14 a 18 FR, abierta a frasco colector.
■■Colocación de sonda Foley niños de 8 a 12 FR, adultos de 14 a 18 FR.
paciente:
11. VÓLVULO DE SIGMOIDES

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.


■■Mantener o canalizar vía venosa para la administración de fluidos cuyo volumen será variable de acuerdo a las
condiciones del paciente. Procurar una reposición pronta y adecuada en aquellos pacientes con deshidratación
de mayor gravedad y compromiso de sus signos vitales, sin que esto signifique postergación innecesaria de su
intervención quirúrgica.
■■Sonda rectal (bastonaje) que debe fijarse con esparadrapo en región perianal.
■■Valoración pre-anestésica. 863


■■Profilaxis antibiótica: cefotaxima + metronidazol: cefotaxima niños IV 50 mg/Kg./día cada ocho horas; adultos IV
1 g cada ocho horas en infecciones severas, 2 g cada 6-8 horas, se puede llegar a 2 g cada cuatro horas de 7 a
10 días, dosis máxima por día 12 g. En pacientes con insuficiencia renal y depuración de creatinina menor a 10
ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuración menor a 5 ml/min, administrar 1 g cada 12 horas. Metro-
nidazol: niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada seis horas, por 2 ó 3
días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete
días; adultos, IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO
500 mg cada ocho horas hasta completar siete días.
■■ Aseo y tricotomía abdomino-púbica.
■■Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (sonda nasogástrica, sonda vesical, oxige-
noterapia, catéter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).

■■Antiespasmódicos (solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico): metilbromuro de
hioscina: adultos IV lenta 40 mg cada ocho horas.

Nota: el tratamiento conservador mediante rectosigmoidoscopía y descompresión rectal puede ser intentado en
aquellos pacientes con pocas horas de evolución y que no muestren signos de probable compromiso vascular del
asa volvulada, sin embargo, al ser el vólvulo consecuencia de un dolicomegasigma asociado o no con un megaco-
lon de diversa etiología, el tratamiento final es siempre quirúrgico, siendo la única ventaja del tratamiento conserva-
dor, el preparar mejor al paciente ofreciéndole una cirugía definitiva programada.
■■Laparotomía media infraumbilical (que puede ser extendida a región supraumbilical según necesidad y criterio
de especialidad).
■■Protección adecuada de la pared abdominal.
■■Exteriorización intestinal, devolvulación y descompresión del asa volvulada a través de la sonda rectal previa-
mente colocada.
■■Operación de Hartmann (colostomía) en caso de sufrimiento vascular o necrosis del asa volvulada.
■■Sigmoidectomía y anastomosis termino terminal per prima a puntos separados seromusculares con seda,
vicryl o dexon 000 en pacientes jóvenes o relativamente jóvenes, con serología negativa para Chagas, que no
presenten edema o sufrimiento vascular del asa, con escaso contenido intestinal, que no hubieran presentado
alteraciones de los signos vitales o signos de compromiso del estado general y que muestren condiciones favo-
rables de nutrición. Alternativamente, uso de sutura mecánica para la anastomosis.
■■Eventualmente se hará una simple devolvulación, para cirugía programada.
■■Cierre de laparotomía previa colocación de uno o dos avenamientos blandos tipo Penrose extraídos por contra-
abertura. Sutura del peritoneo parietal con surget continuo de catgut cromado o vicryl 0 y aponeurosis a puntos
separados de seda o vicryl 0, en pacientes desnutridos, obesos o con necrosis de asa y colostomía. De no ser
así, la aponeurosis podrá ser cerrada mediante surget continuo con dexon o vicryl 0.
■■Otras técnicas serán consideradas de acuerdo al estado general del paciente y criterio del cirujano.

■■NPO por tiempo variable y de acuerdo a cirugía practicada y evolución del paciente.
864
■■Lavados gástricos cada dos horas en caso necesario, según criterio de especialidad.
■■Mantener SNG, hasta restablecimiento de actividad intestinal, eliminación de gases (+) y presencia de ruidos
hidroaéreos normoactivos.
■■Dieta progresiva en calidad y volumen, inicie tolerancia oral con dieta hídrica.
■■ En pacientes sometidos a operación de Hartmann, la vía oral puede ser iniciada a las 48-72 horas del post operatorio.
■■Oxigenoterapia (según gravedad del cuadro).
■■Balance de líquidos ingeridos y eliminados.
■■Sonda vesical para control de diuresis, mantener de acuerdo a la evolución del paciente y hasta que el volumen
de diuresis sea mayor o igual a 1 ml/Kg. peso o 30 a 50 ml hora.

■■Transfusión de sangre total o plasma si es necesario.

PESO
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.
11. VÓLVULO DE SIGMOIDES

●●Primera opción: metamizol, niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción: diclofenaco sódico, adultos infusión continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no

■■Una vez restituida la vía oral iniciar VO con:
●●Primera opción: ibuprofeno niños 8-10 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 400 mg cada ocho horas.
●●Segunda opción: paracetamol niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis horas.
●●Tercera opción: diclofenaco sódico, adultos 50 mg cada ocho horas.
■■Antibioticoterapia: continuar con cefotaxima y metronidazol. Cambie antibióticos, sólo en caso de que se justi-
fique de acuerdo a cultivo y antibiograma.

■■Antiespasmódicos: butilbromuro de hioscina adultos IV lenta 40 mg cada ocho horas, de acuerdo a evolución
clínica pasar a VO 10 mg PRN.

■■Aseo oral. ■■Movilización activa precoz.
865
■■Aseo corporal. ■■Control de apósitos y drenaje por requerimiento.
■■Cambios de posición para prevención de escaras. ■■Control del o de los drenajes de cavidad.

■■Ejercicios respiratorios. ■■Control diario de herida operatoria.
■■Movilización pasiva. ■■Valoración por otras especialidades si es necesario.
■■Cambio de bolsas de colostomía a requerimiento, de ■■Control, curación y retiro de puntos en consulta exter-
haberse practicado operación de Hartmann. na por médico tratante.

■■Seroma. ■■Absceso de pared. ■■Trastornos metabólicos. ■■Enfermedad trombo
■■Hemorragia. ■■Absceso intraperitoneal. ■■Infección urinaria. embolica en pacientes
■■Hematoma de pared. ■■Peritonitis. ■■Complicaciones de graves o ancianos.
■■Dehiscencia de suturas. ■■Sepsis. colostomía. ■■Trombosis mesentérica.
■■Eventración. ■■Obstrucción intestinal ■■Complicaciones inhe- ■■Falla multiorgánica.
■■Evisceración. por adherencias o her- rentes a la anestesia.
■■Fascitis necrotizante. nia interna. ■■Complicaciones respira-
■■Infección de la herida ■■Filtraciones o fístula torias.
operatoria. enterocutánea. ■■Complicaciones renales.
Muchas de las complicaciones se deberán resolver con re-laparotomías o por punciones percutáneas eco o tomo dirigidas.
■■Dolor de tipo cólico. ■■Paciente asintomático.
■■Falta de eliminación de heces y gases. ■■Buena tolerancia oral.
■■Distensión abdominal. ■■Tránsito intestinal adecuado o funcionamiento regular
■■Deshidratación. de la colostomía.
■■Timpanismo abdominal. ■■Comprensión adecuada del paciente acerca del
■■Ruidos abdominales hidroaéreos de timbre metálico o manejo de su colostomía.
“silencio abdominal”. ■■Diuresis espontánea.
■■ Presencia de estrías muco-sanguinolentas al tacto rectal. ■■Ausencia de complicaciones.
CONTROL POST OPERATORIO CRITERIOS DE

DESPUÉS DEL ALTA CONTRARREFERENCIA
■■A la semana del alta y en pacientes colostomizados ■■Retorne al paciente a su establecimiento de origen
de dos a tres meses después, para programar la una vez retirados los puntos.
segunda intervención quirúrgica de restablecimiento ■■Estable y sin complicaciones.
del tránsito intestinal. ■■Formulario de contrarreferencia adecuadamente

■■Es conveniente hacer un estudio radiográfico de llenado.
control, algunos meses después de la cirugía de ■■De ser posible comuníquese con el médico del esta-
restitución de tránsito. blecimiento de salud de origen.

RECOMENDACIONES
■■Manejo y control de la boca de colostomía.
■■Educación al paciente y familiares para manejo de bolsa colostómica.
■■Controles periódicos en consultorio externo hasta la restitución del tránsito intestinal.
■■Apoyo psicológico.
866 ■■Alimentación calórico proteica en portadores de colostomía para mejora del estado nutricional y futura restitu-
ción de tránsito intestinal.

■■Explicar señales de alarma: para retorno inmediato a consulta si se presenta:
●●Bolsa de colostomía no funcionante.
●●Fiebre.
▲▲Dolor local.
OBSERVACIONES
■■Adultos mayores se recomienda iniciar en el post operatorio inmediato con fisioterapia respiratoria, a fin de
evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos.
■■Adultos mayores uso de venda elástica en miembros inferiores antes de la operación.
■■Uso de venda abdominal en los pacientes adultos mayores.

presentarse dolor abdominal y masa palpable en la región inguino crural.
■■ El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice.
12
CIE-10 S30
TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO

DEFINICIÓN
Lesión traumática abdominal producida por agentes agresores directos o indirectos, que afecta a sus paredes y/o
a las vísceras que contiene. Puede ser cerrado o abierto.
CLASIFICACIÓN
Trauma abdominal cerrado: Trauma abdominal abierto:
Producido por traumatismo directo sin solución de con- Traumatismo directo producido por elementos o armas
tinuidad de la pared abdominal (contusiones, aplasta- cortantes, punzocortantes o armas de fuego, con solu-
mientos) y por cambios bruscos de velocidad (desacele- ción de continuidad de la pared abdominal que puede
ración, ondas expansivas). incluir el plano peritoneal.
Órganos afectados: Órganos afectados:
■■Pared abdominal (con desgarro músculo-aponeuróti- ■■Paredes abdominales.
co, hematomas). ■■Vísceras macizas (hígado, páncreas y bazo).

■■Vísceras macizas (hígado, páncreas y bazo). ■■Vísceras huecas (estómago, intestino delgado y
■■ Vísceras huecas (estómago, intestino delgado y grueso). grueso).
■■Diafragma. ■■Aparato genitourinario.
■■Aparato genitourinario. ■■Útero y producto gestacional. 867
■■Útero y producto gestacional. ■■Vasos.

■■Vasos.
Es importante considerar en ambos casos, la posibilidad de lesiones de retroperitoneo, fracturas pélvicas y otras
lesiones asociadas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Traumatismo cerrado: Traumatismo abierto:
■■Antecedentes de trau- ■■Silencio abdominal. ■■Antecedentes de trau- ■■Hematuria.
matismo. ■■Hemorragia digestiva matismo. ■■Hemorragia genital.

■■Dolor abdominal. alta o baja. ■■Dolor abdominal. ■■Lesiones óseas.
■■Náuseas y vómitos. ■■Hematuria. ■■Náuseas y vómitos. ■■Herida visible en abdo-
■■Palidez. ■■Hemorragia genital. ■■Palidez. men.

■■Equimosis u otros sig- ■■Lesiones óseas. ■■Signos de irritación ■■Evisceración.
nos visibles de lesión de ■■Trastornos hemodiná- peritoneal. ■■Hemorragia en cuantía
pared abdominal. micos. ■■Signo de Jobert + (sus- variable.

■■Signos de irritación ■■Shock. titución de la matidez ■■Signos de infección
peritoneal. hepática a la percusión localizada.

■■Signo de Jobert + (sus- por timpanismo). ■■Sepsis.
titución de la matidez ■■Silencio abdominal. ■■Trastornos hemodiná-
hepática a la percusión ■■Hemorragia digestiva micos.

por timpanismo). alta o baja. ■■Shock.
El nivel I es opcional, por tratarse de un cuadro de emergencia quirúrgica el o la paciente debe ser referido de
inmediato al nivel II ó III.
Laboratorio (nivel II ó III): Pruebas de gabinete (nivel II ó III): Otros procedimientos
■■Hemograma completo. En casos de traumatismo cerrado y abierto y duda diag- (nivel II ó III):
■■Clasificación de grupo nóstica sobre lesiones internas: ■■Laparocentesis.
sanguíneo y factor Rh. ■■Radiografía simple de abdomen en posición de pie ■■Laparoscopía diagnós-
■■Glicemia. (en las mujeres embarazadas sólo a partir de 20 tica.

■■NUS. semanas de gestación y luego de evaluación por ■■Lavado peritoneal diag-
■■Creatinina. especialista); presencia de niveles hidroaéreos, con nóstico.

■■Amilasa sérica. velamiento de la silueta hepática y neumoperitoneo.
■■Pruebas de coagulación ■■Radiografía PA de tórax.
(tiempos de coagula- ■■Radiografía de pelvis ósea.
ción, sangría y protrom- ■■Ecografía abdominal; presencia de líquido libre en

bina). cavidad abdominal.
■■Examen general de ■■Hematuria.
orina. ■■Tomografía axial computarizada de abdomen.
COMPLICACIONES
■■Peritonitis. ■■Sepsis. ■■Shock. ■■Falla orgánica múltiple.
868 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PRE REFERENCIA EN NIVEL I ó II
■■NPO. ■■Transfusión de sangre en caso necesario y según
■■Control de signos vitales. capacidad instalada.
■■ Vigilar la ventilación adecuada con vía aérea permeable. ■■No administrar analgésicos, sedantes ni antiespas-
■■Realizar control de la hemorragia evidente o no. módicos.

■■Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por ■■Control del estado neurológico.
minuto(o según requerimiento acorde al estado ■■Referir inmediatamente a establecimiento de resolu-

general y de hidratación del o la paciente), mantener ción quirúrgica de nivel II ó III.

vía hasta la internación del o la paciente en estableci- ■■Consentimiento informado firmado por el o la pacien-
miento de nivel III. te y/o familiares o representante legal.

En nivel II ó III
■■Las indicaciones para laparotomía son las siguientes:
●●Trastornos hipovolémicos (anemia, hipotensión, taquicardia, taquisfigmia, colapso venoso periférico, oligu-
ria, etc.).
●●Choque.
●●Herida abdominal penetrante con o sin evisceración.
●●Signos de irritación peritoneal.
●●Paracentesis o lavado peritoneal positivos.

12. TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO

El tratamiento del trauma abdominal es secundario al manejo inicial del trauma, debe realizarse imprescin-
diblemente:
■■Reposo relativo o absoluto.
■■NPO.
■■Control, oxigenoterapia adecuada, asegurando una vía aérea permeable.
■■Control de la hemorragia.
■■Control del estado neurológico y nivel de conciencia.
■■Monitorización cardiorrespiratoria si el cuadro es severo y existen signos de shock.
■■Sonda nasogástrica a permanencia.
o la paciente:

PESO
Solución glucosalina o fraccionada en tres, 1-3 3-4 869
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.



■■Transfusión de sangre o plasma según estado clínico.
■■Catéter venoso central.
■■Analgésicos antiinflamatorios: diclofenaco sódico adultos IM 75 mg cada ocho horas.
■■Antiespasmódicos: butilbromuro de hioscina adultos IV lenta 20 mg cada ocho horas.
■■Vitamina K, IM 10 mg cada 24 horas.
■■Toxoide tetánico IM profundo primera dosis 0,5 ml, segunda dosis 0,5 ml con intervalo de 4 a 8 semanas. Dosis
adicional al año: 0,5 ml y cada 10 años 0,5 ml.

■■Profilaxis antibiótica: cefazolina, niños 50 mg/Kg. IM antes de la cirugía y luego 50 mg/Kg. IM cada 12 horas por
24 horas más. Adultos 500 a 1 g IM antes de la cirugía y luego 500 a 1 g IM cada 12 horas por 24 horas más.
■■Sonda vesical (mucho cuidado para su colocación en presencia o sospecha de lesiones pélvicas y/o perineal).

■■Laparotomía exploratoria y tratamiento quirúrgico acorde a los hallazgos intraoperatorios.
■■Laparoscopía diagnóstica y terapéutica en pacientes hermodinámicamente estables.

■■NPO.

■■Mantener ventilación adecuada asegurando una vía aérea permeable.
■■Control de líquidos ingeridos y eliminados.
■■Control de diuresis.
■■Transfusión de sangre o plasma de acuerdo a estado del o la paciente.
■■Analgésicos-antiinflamatorios por tres días o mientras dure el dolor, iniciar con analgesia horaria IV el primer día
y continuar VO a requerimiento:
●●Primera opción: metamizol niños 10-20 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción: diclofenaco sódico, adultos infusión continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no

■■Analgesia VO, si tolera: ibuprofeno niños 8-10 mg/Kg./dosis, dividido cada ocho horas; adultos 400 mg cada
870 ocho horas, o paracetamol niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis horas, o
diclofenaco sódico, adultos 50 mg cada ocho horas o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Antibioticoterapia: continuar cefazolina iniciada como profilaxis. Iniciar antibioticoterapia combinada en caso de
no haberse realizado profilaxis con cefazolina o lo más rápidamente posible en caso de sospecha de infección a
pesar del tratamiento profiláctico:
●●Primera opción, amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina, niños IV lenta 50 mg/Kg./día dividida cada
horas, hasta completar siete días; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución
clínica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete días. Gentamicina sulfato, niños IV 5-7,5
mg/Kg./día dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada 12 horas por cinco días.
●●Segunda opción, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina, niños IV lenta 25 mg/Kg./día cada 12 horas,
por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./día cada 12 horas; adultos IV
horas hasta completar siete días. Metronidazol, niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./
■■ Retirar la sonda nasogástrica e iniciar vía oral en caso de inexistencia de náuseas, vómitos o distensión abdominal.
●●Aseo oral y aseo corporal.
●●Cambios de posición para prevención de escaras.

12. TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO
●●Control del o de los drenajes.
■■Control, curación y retiro de puntos y drenajes en consulta externa por médico tratante.
■■Hemorragias. ■■Dehiscencia de suturas. ■■Peritonitis. ■■Shock.
■■Hemoperitoneo. ■■Absceso de pared. ■■Sepsis. ■■Fistulización.
Traumatismo cerrado: Traumatismo abierto de nivel II a III:
■■Antecedentes de trau- ■■Hematuria. ■■Herida visible en abdo- ■■Hallazgos quirúrgicos
matismo. ■■Hemorragia genital. men con o sin eviscera- incompatibles con la
■■Dolor abdominal. ■■Trastornos hemodiná- ción. capacidad de resolución
■■Palidez. micos. ■■Hemorragia en cuantía instalada.
■■Signos de irritación ■■Choque. variable. ■■Complicaciones in-
peritoneal. ■■Trastornos hemodiná- compatibles con la
■■Hemorragia digestiva micos. capacidad de resolución
871
alta o baja. ■■Choque. instalada.

■■Antecedentes de traumatismo. ■■Hemorragia digestiva alta o baja. ■■Herida visible en abdomen con o
■■Dolor abdominal. ■■Hematuria. sin evisceración.
■■Palidez. ■■Hemorragia genital. ■■Choque.
■■Signos de irritación peritoneal. ■■Trastornos hemodinámicos.

■■Buena tolerancia oral.
■■Todo paciente que sufrió trauma abdominopelviano ■■Paciente debe guardar reposo.
debe acudir a un nivel II ó III. ■■Explicar señales de alarma: para retorno inmediato a
■■Todo procedimiento debe ser informado y consentido consulta si presenta:
por el paciente y/o familiares. ●●Náuseas.
■■La información al paciente y/o familiares debe ser ●●Vómitos.
continua por la seriedad del cuadro. ●●Somnolencia, etc.

■■Concientizar a la población en las medidas de seguridad.

■■Acudir prontamente en caso de la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas por accidente.
872
873
NNAC – UNIDAD 16 – ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

XXXXXXXXXX
CONTENIDO

1. Acné ................................................................................................................................................................................................................. 00
2. Cáncer de piel ........................................................................................................................................................................................... 00
3. Dermatitis atópica .................................................................................................................................................................................. 00
4. Dermatitis del pañal .............................................................................................................................................................................. 00

5. Ectima ............................................................................................................................................................................................................. 00
6. Erisipela – Celulitis ................................................................................................................................................................................ 00
7. Forúnculo y ántrax ................................................................................................................................................................................. 00
8. Fotodermatosis ........................................................................................................................................................................................ 00
9. Hemangioma infantil ............................................................................................................................................................................ 00

874
10. Impétigo ......................................................................................................................................................................................................... 00
11. Rosácea ........................................................................................................................................................................................................ 00
12. Uña encarnada ........................................................................................................................................................................................ 00
13. Urticaria y angioedema ...................................................................................................................................................................... 00
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 875






876



II. NORMAS NACIONALES DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10 L70
ACNÉ
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo, relacionada directamente con el grado de seborrea, ca-
racterizada por presencia de comedones, pápulas, pústulas, quistes, abscesos y como secuelas activas, manchas y
cicatrices. Se inicia con alteración de la queratinización en el folículo, que da lugar al comedón (grano), la activación
de la glándula sebácea se debe al estímulo androgénico, el microorganismo predominante es el Propionibacterium
acnes y se presenta generalmente entre los 10 y 30 años de edad.
FACTORES PREDISPONENTES
■■Herencia. ■■Uso de maquillaje, cremas, aceites; por obstrucción de las glándulas sebáceas.
■■Hormonal. ■■Estrés.
CLASIFICACIÓN según el Grupo Latinoamericano de Estudio del Acné (GLEA)

■■Comedónico o grado I. ■■Pápulo pustuloso o ■■Nódulo o grado III. ■■Nodular quístico o grado
grado II. IV.
DIAGNÓSTICO
877

COMPLEMENTARIOS
El diagnóstico es clínico, a partir de las características de la lesión: Laboratorio:
■■Acné comedónico: al examen se aprecian comedones “granos” o “espinillos” que ■■Cultivo y antibiograma
pueden ser abiertos y cerrados. de las lesiones (pústu-

■■Acné pápulo pustuloso al examen: las) en casos requeri-
●●Leve: comedones abiertos y cerrados, pápulas eritematosas y pústulas en poca dos.
cantidad (3 a 4) en la cara.
●●Moderado: presencia de comedones abiertos y cerrados, pápulas eritematosas y
abundantes pústulas y seborrea en la cara.

●●Severo: presencia de comedones abiertos y cerrados, pápulas eritematosas y
abundantes pústulas, seborrea que se extienden hasta el tórax.

■■Acné nodular:
●●Moderado: presencia de comedones abiertos y cerrados, pápulas eritematosas,
pústulas, nódulos y seborrea, en la cara.

●●Severo: presencia de comedones abiertos y cerrados, pápulas eritematosas,
pústulas, abundantes nódulos y seborrea, en cara y tórax.

■■Acné nodular quístico: presencia de comedones abiertos y cerrados, pápulas
eritematosas, pústulas, abundantes nódulos y quistes, abscesos y seborrea, en

cara y tórax.
TRATAMIENTO MÉDICO
Acné comedónico: Además de todo lo anterior:
■■Lavar la cara dos veces al día con agua y jabón.
Acné nodular quístico:
■■No manipular lesiones (apretar, punzar, rascar, etc.).
Uso de retinoides en base a las siguientes considera-
■■Medicamentos: sólo tópico con eritromicina 2 ó 4%
ciones:
loción, dos veces al día por 20 días, en ambos casos
■■Verificación
de función hepática normal mediante
se realiza control para continuar o suspender el trata-
laboratorio (pruebas hepáticas y determinación de
miento una vez cumplido los 20 días.
perfil lipídico).
Acné pápulo pustuloso: tratamiento tópico: peróxido ■■Ausencia de embarazo.
de benzoilo gel 5% cada 12 horas por 20 días; o eri- ■■Uso de anticonceptivos (mujeres en edad fértil).
tromicina 2 ó 4% loción o crema cada 12 horas por 20 ■■Consentimiento informado.
días; o clindamicina 1% loción cada noche por 20 días. ■■Control supervisado; control laboratorial cada dos
En todos los casos se realiza control para continuar o meses.
suspender el tratamiento una vez cumplidos los 20 días. ■■Isotretinoina 0,5 a 1 mg/Kg./día VO, dosis acumulada
entre 120 a 150 mg/kg.
Tratamiento sistémico: con tetraciclina (personas ma-
■■Minociclina 100 mg/día por 10 días.
yores de 18 años) VO 500 mg cada ocho horas por 7 a
878
14 días o doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas por 20 Tratamiento tópico: uno de los siguientes esquemas.
días. ■■Clindamicina 2% loción, aplicación tópica una vez
al día, por 20 días o de acuerdo a requerimiento; o

Acné severo: referir a nivel III y el tratamiento se basa
eritromicina al 2 ó 4% gel aplicación una vez al día,
en tretinoína VO 1-2 mg/Kg./día cada 24 horas durante
por 20 días o de acuerdo a requerimiento.
30 días; se puede continuar si se mantiene el cuadro y
los valores de triglicéridos en sangre se encuentran en
límites normales.
A nivel III ante las siguientes señales de alarma: ■■Queloides.
■■Acné que empeora progresivamente. ■■Cambios en el color de la piel.

■■Quistes. ■■Daño psicológico a la autoestima, confianza y perso-
■■Abscesos de piel. nalidad.

■■Cicatrices faciales permanentes. ■■Pacientes portadores de acné nodular quístico
severo.

■■Control del cuadro de brote con remisión y mejoría de ■■Una vez controlado el cuadro para seguimiento y
las lesiones. control por el equipo de salud del nivel I, donde se
■■Apoyo psicológico cuando sea requerido. debe detectar signos de infección para referencia
inmediata.
1. ACNÉ
Cuidados de la piel: ■■Si el acné nodular quístico se controla bien con iso-
■■Lavarla con suavidad, por la mañana y en la noche. tretinoina no es necesario antibiótico tópico.
■■Lavarla después de hacer ejercicios, para evitar ■■Algunos anticonceptivos orales puede desencadenar
taponamiento de las glándulas sebáceas. el acné.

■■No tocar ni apretar las lesiones, para evitar cicatrices ■■Evitar comidas con grasa, salsas, frituras y cho-
y manchas. colates.
■■No exponerse al sol, en especial si se está usando
antibióticos por vía oral o retinoides. Si las mujeres

necesitan utilizar cosméticos, seleccionar los que no
tienen componente graso.
■■Ninguna dieta en particular.
■■No exponerse al sol durante el tratamiento antibiótico.
■■Explicar que tiene una duración aproximada de 6 a 8 años.
■■Brindar apoyo psicológico explicando que es pasajero y aparece entre los 10 y 30 años.
■■No usar medicamentos que no sean prescritos por médico.
879

2
CIE-10 C43 – C44
CÁNCER DE PIEL
DEFINICIÓN
Lesiones en piel mal delimitadas, de crecimiento rápido, con cambios de coloración y consistencia, asociada o
no a signos de inflamación, con bordes irregulares, asimétricas. Pueden presentarse como lesiones nodulares de
aparición rápida, predominantemente en zonas de piel expuestas al sol.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Cáncer de piel basocelular: se presentan en áreas expuestas al sol, centrofacial Laboratorio:
y son neoplasias epiteliales malignas, focales, formadas por células del basalioma; ■■Hemograma.
presenta bordes perlados. ■■Examen general de

■■Cáncer de piel espinocelular: neoplasia cutánea maligna derivada de las células orina.
de la epidermis. Caracterizada por lesiones vegetantes, verrugosas o ulceradas, ■■Pruebas de función
predominan en cabeza y extremidades, de crecimiento rápido y pueden dar me- hepática y renal.
tástasis a ganglios regionales y otros órganos. Como úlcera fácilmente sangrante;
Gabinete:
friable, cubierta por una lesión escamo costrosa. ■■Biopsia y estudio histo-
880 ■■Melanoma maligno: neoplasia maligna originada en melanocitos epidérmicos, dérmicos
patológico.
o del epitelio de mucosas, plana o exofítica tumoral, pigmentada o no, curable en su etapa
inicial. Predominio acral.
■■Nevo azul. ■■Nevo Spitz. ■■Quiste epidermoide.
TRATAMIENTO MÉDICO
Nivel I y II: Diagnóstico y referencia al nivel III
De acuerdo a la magnitud y extensión de la lesión.

■■Diagnóstico clínico presuntivo a nivel III. ■■De nivel III a oncología con informe histopatológico confirmado.
■■Paciente sin signo-sintomatología. ■■ Lesión extirpada completamente sin metástasis en otras regiones del cuerpo.
■■Control y seguimiento por equipo ■■Vigilanciaperiódica de las características morfológicas y de crecimiento
multidisciplinario. de lunares.
■■Evitar
exposición al sol. ■■No manipular la zona operatoria.
■■Uso de pantalla solar obligatorio. ■■Evitar traumatismos en la región tratada.
3
CIE-10 L209
DERMATITIS ATÓPICA
DEFINICIÓN
Inflamación crónica, pruriginosa, superficial y recidivante de la piel, de causa desconocida, caracterizada clíni-
camente por piel seca, cuyo síntoma principal es el prurito, edad de aparición entre 2 a 12 meses y se presenta
predominantemente en menores de cinco años.
FACTORES PREDISPONENTES O DESENCADENANTES
■■Antecedentes familiares de asma, rinitis o dermatitis ■■Animales.
atópica. ■■Cambios bruscos de temperatura.

■■Alimentos. ■■Estrés.
■■Parásitos (piojo, pulga, ácaros). ■■Factoreshormonales en adultos.

■■Plantas. ■■Cosméticos.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Lactantes: Laboratorio nivel III:
■■Presencia en mejillas de placas eritematoescamosas, pruriginosas, ocasionalmen- ■■Hemograma (eosinofi- 881
te con vesículas, costras y exudado (eccema agudo). lia).

■■Determinación de IgE.
Escolares:
■■Afecta zonas extensoras de extremidades, pliegues antecubitales, poplíteos,
cuello, párpados, región inguinal, retroauricular y axilar, caracterizada por placas

eritematosas, escoriaciones, en algunos casos liquenificadas, asociadas a prurito
intenso.
■■También se debe considerar otras formas clínicas de dermatitis atópica en los
niños:
●●La dermatitis atópica con fotosensibilidad, dermatitis perioral, dermatitis numular,
eccema dishidrótico.
Adultos:
■■Diseminado en todo el cuerpo, pliegues, extremidades, región glútea, al examen
se aprecia escama y liquenificación.

■■Piel seca.
■■Prurito intenso.
■■Dermatitis de contacto. ■■Enniños además con:
■■Rosácea. ●●Dermatitis seborreica.
■■Sarcoptosis. ●●Dermatitis del pañal.
■■Psoriasis en adultos. ●●Dermatitis solar.

TRATAMIENTO MÉDICO
■■Es importante explicar a los padres en detalle acerca de la patología con palabras sencillas.
■■Baños cortos , agua tibia, evitar jabón, puede utilizarse sustitutos de jabón, ropa exclusiva de algodón.
■■Lubricación frecuente con cremas hidratantes.
■■Hidrocortisona al 1% crema, aplicar cada 12 horas por 7 a 10 días, y si no remiten las lesiones referir a espe-
cialidad.
■■Antihistamínicos: clorfeniramina en niños VO 0,35 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas hasta siete días y en
adultos VO 4 mg cada ocho horas por 7 a 10 días.

■■Antibióticos tópicos y sistémicos en caso de impetiginización secundaria, por ejemplo la bacitracina-neomicina
crema, aplicación tópica cada 12 horas por siete días.

■■En adultos además se pueden usar otros antihistamínicos como loratadina o cetirizina, 1 comprimido cada
24 horas.
■■En adultos considerar la administración de sedantes.
COMPLICACIONES
■■Sobreinfección bacteriana. ■■Infecciones virales comunes en la infancia como
■■Dermatitis de contacto por aplicación de múltiples verrugas y molusco contagioso.
cremas. ■■Infecciones herpéticas como el eccema herpético de
Kaposi.
882 CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Cuadros agudos que no se resuelven hasta el tercer ■■Ausencia de lesiones.
día a nivel III.
■■Paciente controlado.
■■Controles periódicos con médico en primer nivel.
RECOMENDACIONES
■■Evitar contacto con sensibilizantes. ■■Evitar ropa de acrílico o sintética.
■■Evitar exposición al sol y frío. ■■Evitar irritantes.
■■Evitar el uso de otro tipo de medicamentos. ■■En caso de prurito intenso, baño con agua avena.
■■Aplicar crema hidratante varias veces al día.

■■El o la paciente debe protegerse de la luz solar (usando sombrero, lentes, protector solar).
■■Cumplimiento estricto del tratamiento prescrito.
■■Eliminación de los factores predisponentes que son modificables.
■■Cortado de uñas.
■■Identificar y evitar alimentos que desencadenan la aparición de lesiones cutáneas.
■■Evitar mezcla de detergentes.
■■Evitar sudoración excesiva.
■■Realizar baños cortos, usar toallas suaves.

4
CIE-10 L22
DERMATITIS DEL PAÑAL

DEFINICIÓN
Dermatosis inflamatoria de grado variable, localizada en área que cubre el pañal, suele ser aguda o crónica, es un
padecimiento común en lactantes.
DIAGNÓSTICO
■■ Es variable, dependiendo de la gravedad, va desde un Laboratorio:
eritema leve, generalmente con descamación hasta exul- ■■En caso de que sea refractaria al tratamiento,
ceraciones o úlceras cubiertas de costras serohemáticas. realizar:

■■ En caso de sobreinfección por cándida, el eritema es in- ●●Examen micológico en fresco y cultivo (nivel III).
tenso, afecta también pliegues inguinales, región genital,

glútea y cara interna de muslos, con pápulas satélites.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Mantener limpia la zona, puede ser lavado con agua de manzanilla, evitar el jabón por alcalinidad.
■■Cambio de pañal frecuente. 883
■■Evitar toallas húmedas, secar con una tela de algodón limpia.

■■Son útiles las sustancias impermeabilizantes como pasta al agua, u óxido de zinc tres veces al día por siete días.
En caso de sospechar dermatitis sobreinfectada por cándida aplicar: nistatina o clotrimazol en crema dos veces al
día, mínimo siete días.
■■Lesiones que no remiten con el tratamiento conven- ■■Resolución de las lesiones.
cional después de tres días. ■■Volver a control en una semana en nivel I.
■■Lesiones con infección bacteriana agregada. ■■Recomendar prácticas de higiene del bebé.
■■Paciente curado. ■■Para control y seguimiento en nivel I.
■■Cambio frecuente de pañal. ■■En caso de adulto mayor realizar el mismo manejo e
■■Lavar y secar con cuidado el área del pañal. investigar otras enfermedades sistémicas.
■■Buen secado de la región para evitar recidivas.
■■Uso de jaboncillo neutro o de bebé en el aseo.
■■Investigar enfermedades sistémicas (desnutrición, diabetes, neoplasias, etc.).
■■Evitar uso de maicena, en caso de sobreinfección por cándida.
5
CIE-10 L08
ECTIMA
DEFINICIÓN
Infección dermo-hipodérmica de la piel, generalmente producida por estreptococo beta hemolítico (90%) u otros
gérmenes, asociado a ciertas patologías sistémicas.
ETIOLOGÍA
■■Estreptococo beta hemolítico del grupo A.
■■Estafilococo dorado.
■■Desnutrición.
■■Enfermedades autoinmunes.
■■Enfermedades metabólicas.
■■Várices.
■■Alcoholismo.
■■Falta de higiene.
■■Indigencia.
■■Picadura de insecto.
884
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Lesiones diseminadas en miembros inferiores, que afecta principalmente a piernas. Laboratorio:
■■Generalmente unilaterales. ■■Hemograma.
■■Presencia de úlcera que puede variar de tamaño, de base inflamatoria, bordes ■■Glicemia.
netos, eritematosos, violáceos, fondo con exudado purulento con tejido necrótico, ■■Cultivo y antibiograma
cubierta por costra saniosa. indispensable de la

■■Dolor en el sitio de las lesiones. lesión.

■■Complejo vasculocutáneo de la pierna. ■■Osteomielitis.
■■Ectima gangrenoso (por pseudomona).
■■Leishmaniasis cutánea.
■■Pioderma gangrenosa.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Lavado y retirado de costras y tejido necrótico con permanganato de potasio a dilución de 1 en 10.000 o sulfato
de cobre al 1:1.000 de preferencia en pediluvio, mínimo 10 minutos.
■■Seguimiento y tratamiento de patología desencadenante.
■■Utilizar el antibiótico sensible por vía tópica y vía oral de acuerdo al resultado del cultivo y antibiograma.
■■En caso de no contar con cultivo y antibiograma, utilizar una de las siguientes alternativas:
5. ECTIMA
NIÑOS CON PESO MAYOR A 40 Kg.,
NIÑOS CON PESO MENOR A 40 Kg.
ADULTOS Y ANCIANOS
■■Penicilina benzatínica: IM 50.000 UI/Kg. o 600.000 ■■Penicilina G procaínica IM 800.000 UI/día por cinco
UI, dosis única, o dicloxacilina VO 50 mg/Kg./día frac- días, + una dosis de penicilina benzatínica 1.200.000
cionada cada seis horas por 8-10 días, o eritromicina UI IM, al 6° día, o dicloxacilina VO 500 mg cada seis
VO en caso de alergia a las penicilinas 15-50 mg/Kg./ horas por 8-10 días según disponibilidad, o eritromi-
día, fraccionada cada seis horas por 7 a 10 días. cina, en caso de alergia a las penicilinas, VO 500 mg
cada seis horas por 7 a 10 días.
■■De acuerdo a la causa desencadenante y patología de base.
■■Úlcera curada. ■■Paciente curado.
■■Lavarse las manos después de ir al baño y después de tocar las lesiones de la piel.
■■Acudir al establecimiento de salud para controles de patología desencadenante.
885

6
CIE-10 L03
ERISIPELA – CELULITIS
DEFINICIÓN
Infección profunda que llega a tejido celular subcutáneo, producida generalmente por el estreptococo beta hemo-
lítico grupo A.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Erisipela: Laboratorio:
■■Se presenta con mayor frecuencia en cara y extremidades inferiores. ■■Hemograma completo,
ASTO.
Síntomas:
■■Cultivo y antibiograma
■■Dolor.
(celulitis).
■■Impotencia funcional.
■■Ocasionalmente prurito - escozor. Gabinete:
■■Radiografía de la región.
Signos:
■■Placa eritematoedematosa, brillante, firme, y dolorosa.
886 ■■A la palpación calor local en la región afectada.
Celulitis:
Generalmente es unilateral, se presenta con mayor frecuencia en extremidades in-
feriores en adultos, aunque en los niños puede presentarse en mejillas y regiones
periorbitarias, se caracterizada por la presencia de dolor intenso, fiebre.
Al examen se aprecia.
■■Placa edematosa, con eritema intenso y brillante.
■■En cara con edema palpebral, edema facial, limitación de los movimientos oculares.
■■Frecuentemente presencia de ampollas, pústulas y úlceras.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Aplicarfrío local.
■■Lavado con sulfato de cobre al 1:1000 cada 24 horas.
■■En extremidades inferiores preferible en pediluvios (inmersión) por 15 minutos.

Antibióticos:
Utilice uno de los siguientes esquemas:
■■ Dicloxacilina VO 50 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por 8-10 días; o penicilina sódica IV 50.000 UI Kg./
peso/día fraccionada cada seis horas; o cefotaxima IV 100 mg/Kg./día, fraccionado cada seis horas por siete días.
Analgésico y antitérmico:
■■Paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis cada 4-6 horas por tres días.
6. ERISIPELA – CELULITIS
NIÑOS CON PESO MAYOR A 40 Kg., ADULTOS Y ANCIANOS

Antibióticos:
Utilice uno de los siguientes esquemas:
■■Penicilina sódica IV 5.000.000 UI cada seis horas durante tres días y continuar con penicilina procaínica
800.000 UI IM cada 12 horas durante siete días, luego administrar penicilina benzatínica IM 1.200.000 UI dosis
única, o dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas por 10 días; o cefotaxima IV 1 g cada 12 horas por siete días.
■■Analgésico y antitérmico: paracetamol VO 500 mg cada seis horas por tres días.
■■Cultivo positivo para Staphylococcus aureus: doxiciclina VO 100 mg por 10 días.
En caso de existir osteomielitis, limpieza quirúrgica en traumatología.
■■Señales de respuesta inflamatoria sistémica referir inmediatamente.
■■Silas lesiones se encuentran en cara y/o en lactante referir inmediatamente.
■■De no presentar mejora a los tres días de iniciado cualquier tratamiento referir a nivel III en caso de adultos.
■■En caso de niños referir a los tres días a nivel II ó III con pediatra.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE ALTA:

■■Paciente curado. ■■Resueltos los signos de inflamación de la piel.
■■Úlcera cicatrizada. ■■Volver a control en una semana en primer nivel.
OBSERVACIONES
La celulitis puede presentarse como complicación en una herida preexistente o quirúrgica. 887

■■Lavado con abundante agua y jabón después de traumatismo cortante, rasgante como punzante.
■■Alimentación en base a proteínas y vitaminas.
■■Recomendar prácticas de higiene y alimentación rica en verduras y frutas.
■■Cambio de ropa limpia diariamente.

7
CIE-10 L02
FORÚNCULO Y ÁNTRAX
DEFINICIÓN
FORÚNCULO: foliculitis profunda con necrosis y reacción perifolicular producida por Staphylococcus aureus, de
preferencia varones, adolescentes y adultos jóvenes, cuando se presenta en región ano-genital, es más común los
anaerobios.
ÁNTRAX: conglomerado de forúnculos que forman abscesos subcutáneos, que presentan orificios con exudado
purulento, con compromiso del estado general, de mayor incidencia en hombres adultos.
DIAGNÓSTICO
■■Nódulo, pústula y/o escara, de color rojo brillante, Laboratorio:
indurado, firme y doloroso, localizado en zonas pilo- ■■Hemograma.
sas, y áreas de fricción (cuero cabelludo, cara, cuello, ■■Glicemia.

axilas, ingles y periné). ■■Tinción Gram.
■■Fiebre (depende del tamaño del absceso). ■■Cultivo y antibiograma indispensable.

888 ■■Se reblandece para luego dejar salir tejido necrótico y
exudado purulento.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Investigue factores predisponentes y antecedentes familiares.
■■Evite maniobras compresivas.
■■Aplique calor local con compresas de agua de manzanilla.

■■Realice limpieza local con abundante agua y jabón y/o antiséptico, sulfato de cobre en dilución de 1 en 1.000 dia-
riamente hasta la abscedación, drenaje y cicatrización de la lesión sin intervención ni maniobras de compresión.
■■En forunculosis con celulitis, fiebre o compromiso sistémico, usar antibióticos sistémicos.
MEDIDA ESPECÍFICAS
NIÑOS CON PESO NIÑOS CON PESO MAYOR A 40 Kg., ADULTOS Y
MENOR A 40 Kg. ANCIANOS
■■No
existe prevalencia en ■■Antibióticos tópicos: bacitracina – neomicina aplicar en lesión cada 12 horas por
menores de 12 años. 10 días.
■■Antibióticos sistémicos: dicloxacilina VO/IV 100 mg/Kg./día fraccionada cada seis
horas por 7 a 10 días; o ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por siete días; o
eritromicina VO 500 mg cada seis horas por 10 días.
■■Analgésico: paracetamol VO 500 mg cada seis horas por 3 a 5 días.
■■En caso de no ceder o recidivas frecuentes, realizar tratamiento quirúrgico.

7. FORÚNCULO Y ÁNTRAX
Extirpación quirúrgica en bloque de la lesión con procedimiento ambulatorio en nivel III.
Procedimiento:
■■Asepsia y antisepsia de la zona.
■■Anestesia local con lidocaína al 2% sin epinefrina con 3 cc.
■■Incisión en forma oval con hoja de bisturí Nº 15.
■■Exéresis del tejido comprometido.
■■Cierre en dos planos con vicryl 000.
■■Sutura superficial con seda 00000.
■■Fiebrepersistente. ■■Niño con compromiso general.
■■Malestar general. ■■Adenomegalias regionales o en otros sitios.
■■Ausencia de infección. ■■Para continuar curaciones planas en forma ambulato-
■■Resolución del cuadro clínico. ria y seguimiento.
■■ Volver de inmediato si presenta fiebre o dolor localizado.

■■Buscar causas predisponentes.
■■Tratar causas predisponentes (diabetes, paciente inmunodeprimido, buscar antecedentes familiares).
889

8
CIE-10 L56
FOTODERMATOSIS
DEFINICIÓN
Patología de piel producida por radiación ultravioleta (RUV).
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Dermatitis polimorfa solar: Laboratorio:
■■Lesiones polimórficas que presentan eczema agudo (pápula, vesícula, costra, ■■Toma de biopsia y estu-
exudado) y/o eczema crónico (liquenificación, escamas) ocasionalmente con impe- dio histopatológico.
tiginización secundaria.
■■Se presentan en zonas expuestas a rayos UV como cara, V del escote, dorso de
manos y pies.
■■Antecedentes de exposición prolongada a la radiación solar (RUV).
■■Fotoalergia de contacto. ■■Fototoxicidad de contacto. ■■Lupus eritematoso discoide.
890
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Para las lesiones de menor gravedad:
■■Hidrocortisona al 1% crema, aplicar cada 12 horas por cinco días.
■■Clorfeniramina VO 4 mg cada ocho horas por cinco días.
■■Evitar exposición al sol principalmente de 10:00 a 16:00 horas.
■■Protector solar FPS igual o mayor a F30, aplicar tres veces al día 07:00, 11:00 y 14:00 horas, uso permanente.
■■Cuando no existe respuesta a corticoides tópicos, o se trata de lesiones severas se puede utilizar corticoides
sistémicos como prednisona 0,5-1 mg/Kg./día disminuyendo dosis 5 mg por día (en adultos).
Para las lesiones de mayor gravedad:

■■Tratamiento de acuerdo a área afectada y nivel de compromiso de la lesión debe ser referida al nivel III.
■■En caso de presentarse en niños referir al nivel III.
■■En caso de eczema agudo o eczema crónico resistente al tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
■■Ausencia de lesiones.
■■Control periódico cada 15 días con médico familiar.
8. FOTODERMATOSIS

■■Las horas más peligrosas son de las 11 de la mañana a las 3 de la tarde, por lo que debe evitarse la exposición
prolongada al sol durante estas horas.
■■Usar protector solar cada tres horas con un factor de protección FPS = de 30 a 50.
■■Usar ropa que cubra los distintos segmentos corporales (mangas y pantalones largos), preferible de color oscuro.
■■Uso de sombrero de ala ancha.
■■Caminar en la calle en vereda que tiene sombra.
■■Utilizar lentes de sol con protección solar UV-A e UV-B, comprados en un centro que garantice esta última
condición.
■■Proteger con particular énfasis a los niños cuya piel es más fina y sensible.
■■Es importante protegerse de la radiación solar desde los seis meses de edad para evitar el cáncer de piel.
■■Tener en cuenta las alertas de radiación ultravioleta emitidas por la autoridad competente y las instituciones
académicas nacionales.
891

9
CIE-10 L600
HEMANGIOMA INFANTIL
DEFINICIÓN
Son neoformaciones vasculares proliferativas adquiridas, constituidas por conglomerados de células endoteliales
localizadas en la piel.
DIAGNÓSTICO
■■Generalmente no presentes en el nacimiento. Nivel II y III
■■88% aparecen en las primeras semanas de vida. ■■Clínico.
■■ Inicia con pequeña mancha o pápula eritematoviolácea ■■Radiografía de área afectada (si son gigantes).
elevada sobre la piel, crece hasta hacerse tumoral. ■■Biopsia de piel por especialista (si hay duda diagnós-
■■Crecimiento se detiene a los ocho meses y regresión. tica).

■■Malformaciones vasculares. ■■Ulceración.
■■Manchas vasculares, un dato importante es que éstas ■■Infección.
no involucionan y pueden ir asociados a síndromes. ■■Sangrados masivos (si se traumatizan).

892 ■■Lagos venosos.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Evitar traumatismos.
■■No manipular los hemangiomas.
■■Manejo de hemangiomas sea por especialidad.
■■No tocar las lesiones bajo ninguna circunstancia.
■■Hemangiomas pequeños que no obstruyan ningún orificio natural, dejarlos a su involución espontánea.
■■Si se infecta o ulcera, antibiótico local bacitracina – neomicina, aplicar en lesión cada 12 horas por 10 días y/o
antibiótico sistémico cloxacilina 50 mg/Kg./día y referir.

Nivel II y III
■■En hemangiomas gigantes con secuestro de plaquetas y de factores de coagulación, o que cursen con necrosis
y ulceración extensa, o aquellos que obstruyen de forma importante la visión, vía aérea o digestiva, está indica-
da prednisona 1-2 mg/Kg./día, por cinco días.
Manejo quirúrgico:
■■Si no responde a la administración de prednisona se propone crioterapia, cirugía láser, interferón alfa 2 y ciclo-
fosfamida.
Manejo post quirúrgico:
■■Mantener limpia la herida post operatoria.
9. HEMANGIOMA INFANTIL

■■Hemorragias. ■■Cicatrización antiestética.
■■Dudadiagnóstica.
■■Hemangiomas gigantes.
■■Hemangiomas que obstruyan los orificios naturales.
■■Hemangiomas con ulceraciones o infecciones importantes.
■■Hemangiomas que no respondan a prednisona vía oral.

■■Paciente asintomático. ■■Infección de herida.
■■Herida cicatrizada. ■■Datos clínicos de anemia.
■■Evitar
traumatismos por probabilidad de hemorragia.
■■Medidas higiénicas para evitar infecciones.
893

10
CIE-10 L01
IMPÉTIGO
DEFINICIÓN
Infección bacteriana cutánea superficial, que afecta epidermis y dermis superficial, causada con más frecuencia
por el estreptococo y en menor frecuencia por el estafilococo o por ambos, puede ser primaria en piel previamente
sana, o secundaria a una lesión cutánea preexistente (sarcoptosis).
CLASIFICACIÓN
■■Impétigo ampolloso. ■■Impétigo costroso. ■■Impetiginización secundaria.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Impétigo ampolloso: Laboratorio:
■■Ampollas frágiles de 0,5 a 2 cm, con contenido purulento, localizado o disemina- ■■Cultivo y antibiogra-
do, se rompen fácilmente dejando áreas denudadas, luego cubiertas por costras ma si es refractario a
mielicéricas. tratamiento o se trata de
■■ Son autoinoculables y contagiosas. lesiones muy extensas.
894
Impétigo costroso:
■■Lesionesperiorificiales, generalmente secundarias a procesos inflamatorios infec-
ciosos como gripe, otitis, rinitis, se caracterizan por costras adherentes melicéricas.
Impetiginización secundaria:
■■Cuando el impétigo complica una dermatosis preexistente (sarcoptosis).
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
1. Lavado y descostrado de las lesiones con jabón y agua diariamente.
2. Aplicar antiséptico local como el permanganato de potasio, dilución 1 en 10.000 o sulfato de cobre 1:1000.
3. Antibióticos tópicos: bacitracina neomicina cada 12 horas por siete días.
ADULTOS Y ANCIANOS
Utilice uno de los siguientes esquemas: dicloxacilina Utilice uno de los siguientes esquemas: dicloxacilina VO
100 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas por 7 a 10 500 mg cada seis horas por 7 a 10 días; o penicilina
días; o penicilina benzatínica 50.000 UI/Kg./día IM; o en benzatínica IM 1.200.000 UI dosis única; o en caso de
caso de alergia a penicilina administrar eritromicina 50 alergia a penicilina administrar eritromicina VO 500 mg
mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por siete días. cada seis horas por siete días.
10. IMPÉTIGO
A nivel II ó III (dermatología):
■■Paciente con impétigo ampolloso tipo síndrome de Ritter.
■■Paciente refractario a tratamiento.

■■Resueltas las lesiones. ■■Paciente curado.

■■Recomendar prácticas de higiene generales y locales.
■■Lavado de manos y ducha diaria.
■■Cambio de ropa de algodón diariamente.
■■Control periódico del paciente cuando es portador de patología sistémica (lupus, dermatitis atópica, polimorfa
solar, etc.) para evitar impétigo.

■■Aislamiento de personas portadoras de impétigo por ser heteroinoculables (escuelas, internados, cuarteles, etc.).
■■Toda persona debe tener su ropa de cama y de higiene individual, no compartir toallas, prendas de vestir, má-
quinas de afeitar, etc., con otros miembros de la familia.

■■Lavarse las manos después de ir al baño, y después de tocar las lesiones de la piel.
■■Después de sufrir cortes o rasguños lavar con agua y jabón inmediatamente.
■■Acudir al establecimiento de salud para controles de otras dermatosis (piojos, pulgas, dermatitis solar).
895

11
CIE-10 L71
ROSÁCEA
DEFINICIÓN
Dermatosis crónica inflamatoria de la piel de la cara, vasoactivo (enrojecimiento), de predominio en el sexo femeni-
no, entre los 30 y 60 años, de etiología desconocida.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Estadio I: Estadio II: Estadio III:
■■Eritema temporal. ■■Eritema permanente. ■■Eritema permanente.
■■Sensación de calor y/o ardor. ■■Telangiectasias. ■■Telangiectasias.
■■Manifestaciones cutáneas que ■■Prurito y ardor. ■■Pápulo pústulas.
persisten algunas horas. ■■Infiltración persistente.
■■Prurito y ardor. ■■Compromiso ocular.
■■Prurito y ardor.
■■Coproparasitológicoseriado.
896 ■■Hemograma (buscar focos infecciosos).
■■Dosificación hormonal en mujeres (estrógenos).
■■Acné. ■■Dermatitis seborreica. ■■Rubor menopáusico.
■■Dermatitis periorificial. ■■Lupus eritematoso. ■■Foliculitis.
TRATAMIENTO MÉDICO
Nivel I, II y III
■■Esquema 1: tetraciclina, VO 500 mg cada 12 horas por 20 días en mayores de 18 años + metronidazol VO 500
mg cada 24 horas durante 20 días.

●●Se puede repetir este esquema en caso de evolución lenta con tetraciclina, 1 cápsula cada 24 horas.
■■Esquema 2: doxiciclina VO 100 mg cada 24 horas por 20 días en mayores de 18 años + metronidazol VO 500
mg cada 24 horas durante 20 días.

■■Esquema 3: menores de 18 años eritromicina 1 cápsula 500 mg cada 12 horas VO por 20 días + metronidazol
VO 500 mg cada 24 horas durante por 20 días.

Ninguno.
COMPLICACIONES
Cutáneas: Oculares:
■■Rinofima. ■■Cicatrices corneales. ■■Perforación corneal.
■■Piel de naranja. ■■Conjuntivitis exuberante.
11. ROSÁCEA

■■En caso de presentar síntomas menopáusicos que la ■■Ausencia de signo-sintomatología.
paciente no tolera, referir a ginecología. ■■Cumplimiento de tratamiento y seguimiento.
■■Extensión de las lesiones. ■■Evitar estrés.
■■Fracaso de tratamiento clínico. ■■Evitar comidas picantes, calientes, guardadas.
■■Complicaciones cutáneas u oculares.
■■Para continuación de tratamiento y seguimiento en primer nivel.
■■Protección solar (por la utilización de tetraciclina se produce fotosensibilidad).
■■Evitar alimentos con grasa y picantes, calientes, guardados.
■■Evitar bebidas alcohólicas.

■■Debido a que la enfermedad puede provocar sufrimiento por el aspecto que adquiere la piel de la cara, el o la
paciente requiere apoyo emocional, psicológico, médico y familiar.
897

12
CIE-10 L600
UÑA ENCARNADA
DEFINICIÓN
Onicopatía mecánica, causada por la penetración de los bordes laterales de la lámina ungueal en partes blandas
de los primeros ortejos con infección agregada, presenta dolor intenso acentuado al caminar.
DIAGNÓSTICO
■■Signos de inflamación en pliegues laterales. Nivel II y III
■■Signos de infección con exudado seroso o purulenta. ■■Cultivo y antibiograma de la secreción.
■■Dolor intenso acentuado al caminar. ■■Rayos X de la región.
■■Impotencia funcional. ■■Hemograma.
■■Glicemia.

■■Onicomicosis. ■■Pieséptico, si no se trata.
■■Exostosis subungüeal. ■■Sepsis.
■■Pie diabético.
898 ■■Granuloma piógeno.
TRATAMIENTO MÉDICO
■■Aseo y antisepsia del dedo afectado y región circundante con sulfato de cobre en dilución de 1 en 1.000.
■■Aplicar neomicina + bacitracina en crema cada 24 horas por siete días.
■■Doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas por 10 días.
Manejo pre operatorio:

■■Aseo y antisepsia del dedo afectado y región circundante.
MANEJO QUIRÚRGICO: nivel II y III

Onicectomía total - Procedimiento:
■■Anestesia local mediante aplicación de lidocaína al 2% sin epinefrina, introduciendo la aguja a cada lado de la
raíz del dedo, hacia delante y atrás para el bloqueo nervioso completo.
■■Desprender y separar la uña del lecho ungueal mediante divulsión con tijera curva tipo Mayo de extremos
romos, que se introduce a partir del borde libre de la uña, continuando hacia abajo y hacia los bordes, hasta
desprender completamente la uña.
■■Extraer la uña con una pinza tipo Kocher recta mediana, mediante tracción suave.
■■Existe otra técnica en la que se retira los extremos laterales de la lámina ungueal, llegando a matriz ungueal,
posteriormente aplicar formol al 8%, previa protección de piel sana con vaselina y neutralizar con alcohol.
■■Lavar la zona suavemente con una gasa empapada en suero fisiológico.
12. UÑA ENCARNADA
■■Aplicar neomicina + bacitracina crema, en cantidad abundante en la zona.

■■Realizar vendaje ligeramente compresivo de la región y fijación circular con esparadrapo.
■■En caso de desconocimiento de la técnica quirúrgica o falta de material, referir al nivel III.
MANEJO POST QUIRÚRGICO en nivel II y III
Analgésicos antiinflamatorios por tres días o mientras dure el dolor:
■■Menores de 12 años: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis dividido cada seis horas; o paracetamol VO 10-15 mg/
Kg./dosis VO dividido cada seis horas; o diclofenaco sódico IM 3 mg/Kg./día dividido cada ocho horas por un
día (o sólo la primera dosis, de acuerdo a umbral doloroso), luego pasar a opciones 1 ó 2.
■■Mayores de 12 años: diclofenaco sódico VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400 mg cada 12 horas;
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o diclofenaco sódico IM 75 mg dosis única (de acuerdo a cuadro
clínico y umbral doloroso), luego pasar a VO.
Antibioticoterapia:
■■Menores de 12 años: eritromicina etilsuccinato VO 40 mg/Kg./día dividida cada seis horas por siete días; o
amoxicilina VO 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas por siete días.
■■En el nivel I, en caso de mantenerse la infección a pesar del tratamiento antibiótico, referir al nivel II ó III para
cultivo y antibiograma e instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.

■■Mayores de 12 años: eritromicina VO 500 mg cada ocho horas por siete días; o amoxicilina 500 mg VO cada
ocho horas por siete días; o dicloxacilina 500 mg cada ocho horas por siete días. En el nivel I, en caso de 899
mantenerse la infección a pesar del tratamiento antibiótico, referir a nivel II ó III para cultivo y antibiograma e

instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.
■■Curaciones y control en consultorio externo por médico tratante durante las próximas 72 horas, salvo intercu-
rrencias de sangrado u otra complicación.

■■Reposo domiciliario relativo por 48 horas.
PIE SÉPTICO MANEJO POR TRAUMATOLOGÍA

TRATAMIENTO DE PRE-REFERENCIA TRAUMATOLOGÍA
Casos leves: en el nivel I limpieza y curación plana:
■■Referencia al nivel II ó III de acuerdo a posibilidades, lo más pronto posible.
Casos graves: en nivel I ó II.

■■NPO.

■■ Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de
■■Cubrir la o las heridas con apósitos estériles y realizar vendajes no compresivos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN NIVEL II Y III
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE CASOS NO COMPLICADOS
PERO CON DETECCIÓN DE HIPERGLICEMIA (NIVEL II Y III)
Manejo pre operatorio:
■■Control de hiperglicemia si la hubiere (interconsulta con medicina interna o endocrinología).
■■Aseo y antisepsia del dedo afectado y región circundante.
■■Realización de cultivo y antibiograma para inicio de antibioticoterapia en niños con cloxacilina VO 100 mg/Kg./
día fraccionada cada seis horas por siete días; adultos VO 500 mg cada seis horas por siete días. Si no tiene
respuesta favorable después de tres días de administración, se aplica resultados de antibiograma.
Manejo quirúrgico y post quirúrgico:

■■Seguir los mismos pasos prescritos para casos no complicados.
■■Cumplir tratamiento prescrito por medicina interna o endocrinología y traumatología.
TRATAMIENTO DEL PIE SÉPTICO O DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO

Nivel III
■■Manejo por cirugía en forma conjunta con endocrinología.

■■Infecciones.
■■Hemorragia.
900 CRITERIOS DE REFERENCIA

■■Si se constata la existencia de hiperglicemia, debe referirse a nivel II ó III, donde se realizará interconsulta con
especialidad de medicina interna (nivel II) o endocrinología (nivel III).
■■Si a pesar del tratamiento antibiótico se presenta infección, debe referirse a nivel II ó III.

■■Paciente asintomático. ■■Control de recidiva de la infección.
■■Herida cicatrizada.

■■Lavado con agua y jabón cada día, secado adecuado con especial cuidado de pliegues y espacios interdigita-
les.
■■El corte de uñas de los pies debe realizarse en forma recta, sin afectar los pliegues laterales.
■■Uso de zapatos cerrados y que no compriman los pies.
■■Si se usa calcetines, deben cambiarse diariamente.

13
CIE-10 L50
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
DEFINICIÓN
Urticaria: dermatosis transitoria caracterizada por múltiples lesiones edematosas elevadas, bien delimitadas con
centro blanco, rodeado de halo eritematoso, denominadas habones o ronchas.
Angioedema: es una variante de la urticaria, que cursa con edema, principalmente de la hipodermis.
DIAGNÓSTICO
Urticaria: Laboratorio:
■■Ronchas de diversas formas y tamaños (redondas, ■■En nivel III.
anular serpiginosa o irregulares). ■■Dosificación de IgE.
■■Tamaño desde milímetros hasta varios centímetros. ■■Si la urticaria dura más de seis semanas investigar
■■Acompañadas de prurito. infecciones:

■■Desaparecen en pocas horas (fugaz). ●●Hemograma, exudado faríngeo, urocultivo, copro-
■■No deja secuela. parasitológico.

●●Investigar inhibidor de la primera fracción del com-
Angioedema: 901
plemento C1 1 NH.
■■Angioedema congénito: se asocia a deficiencia del

inhibidor de CI. Cursa con cuadros recurrentes de
edema de piel y mucosas, incluye edema de glotis,
asociado a náuseas , vómitos, disuria , dolor abdomi-
nal.
■■Angioedema adquirido: cursa con edema en
cualquier parte del cuerpo, incluye párpados, lengua,

genitales y laringe. No prurito.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Investigar causa.
■■Eliminar agente causante.
■■Evitar factores desencadenantes (emocionales, cambios bruscos de temperatura, alimentos con colorantes y
conservantes, medicamentos).
ADULTOS Y ANCIANOS
Urticaria nivel I y II: Urticaria nivel I y II:
■■Antihistamínicos: clorfeniramina VO 0.35 mg/Kg./día ■■Antihistamínicos: clorfeniramina VO 4-6 mg cada
cada ocho horas por siete días; o loratadina VO 0,2 ocho horas por siete días; o loratadina VO 10 mg
mg/Kg./dosis cada 24 horas por siete días. cada 24 horas (noche) por siete días.
Angioedema sólo nivel II ó III con pediatra: Angioedema nivel II y III:
■■Urgencia vital: en niños adrenalina IV o subcutánea ■■Urgencia vital: adrenalina hasta 0,5 ml cada 15 ó 20
0.01-0.03 ml/Kg. de solución 1:1.000 dosis única. minutos.

■■Hidrocortisona IV 10-15 mg/Kg./día fraccionada cada ■■Prednisona 1 mg/Kg. primer día una sola dosis en
seis horas, bajar dosis paulatinamente 25% cada día ayunas, disminuir cada día 5 mg hasta llegar a 0;
hasta llegar a 0. o dexametasona IM 8 mg cada ocho horas por tres
días, continuar con loratadina VO 10 mg cada 24
Urticaria:
■■Ronchas a repetición con períodos de remisión y exacerbación con tiempo de evolución más de seis semanas,
o refractaria al tratamiento.
Angioedema, a nivel III:

■■En adultos inmediatamente previa aplicación de adrenalina, una ampolla subcutánea.
■■Dexametasona 4 mg/IV STAT.

■■Cuadro resuelto. ■■Paciente curado.
902 ■■Enpaciente con predisposición a urticaria:
●●Evitar alimentos con colorantes y conservantes.
●●Evitar medicamentos sospechosos.
●●Evitar cambios bruscos de temperatura.
●●Evitar exposición a picaduras por insectos.
●●Evitar contacto con animales y plantas.

903
NNAC – UNIDAD 17 – ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO

XXXXXXXXXX
CONTENIDO

1. Artritis reumatoide .................................................................................................................................................................................. 00
2. Artrosis (osteoartritis) .......................................................................................................................................................................... 00
3. Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) ...................................................................................................................... 00
4. Fascitis necrosante ............................................................................................................................................................................... 00

5. Fractura de clavícula ........................................................................................................................................................................... 00
6. Fractura proximal de húmero ........................................................................................................................................................ 00
7. Fractura de diáfisis humeral ........................................................................................................................................................... 00
8. Fractura distal de húmero ................................................................................................................................................................ 00
9. Fractura distal de radio ...................................................................................................................................................................... 00

904
10. Fractura de metacarpianos ............................................................................................................................................................. 00
11. Fractura de cadera ................................................................................................................................................................................ 00
12. Fractura de diáfisis tibial ................................................................................................................................................................... 00
13. Fractura de tobillo .................................................................................................................................................................................. 00
14. Lumbalgia .................................................................................................................................................................................................... 00
15. Lupus eritematoso sistémico ......................................................................................................................................................... 00

16. Luxación acromioclavicular ............................................................................................................................................................. 00
17. Osteoartritis tuberculosa ................................................................................................................................................................... 00
18. Osteomielitis aguda .............................................................................................................................................................................. 00
19. Osteomielitis crónica ............................................................................................................................................................................ 00
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 905






906



1
CIE-10 M06.9
ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria sistémica crónica autoinmune, más frecuente en mujeres en una relación 3-1, caracteriza-
da por dolor articular, tumefacción y destrucción de las estructuras articulares que condiciona discapacidad grave
y mortalidad prematura. Puede comprometer también partes blandas y producir manifestaciones extra articulares
como ser nódulos reumatoideos, fibrosis pulmonar, serositis y vasculitis.
ETIOLOGÍA
De causa desconocida, en la que intervienen factores genéticos predisponentes y factores ambientales, condicio-
nantes y desencadenantes, de tipo infeccioso, tabaquismo y otros menos importantes.
DIAGNÓSTICO
■■Síntomas iniciales: malestar general, pérdida de Laboratorio:
peso, astenia, adinamia. ■■Hemograma: anemia normocítica, hipocrómica mode-
■■Síntomas articulares: dolor en articulaciones pe- rada. 907

queñas de las manos, articulaciones de la muñeca, ■■Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti

metacarpofalángicas, interfalángicas proximales. CCP).
■■Con frecuencia la aparición de anticuerpos anti CCP ■■Presencia de factor reumatoide.
y factor reumatoide precede a la artritis inicialmente ■■Reactantes de fase aguda de inflamación: VES ace-
de predominio en pequeñas articulaciones de las lerada, PCR positivo, proteína C reactiva positiva.
manos, que se acompaña de rigidez articular matinal
Gabinete:
mayor a media hora.
■■Ecografía.
■■Presencia de nódulos subcutáneos.
■■Radiografía de manos.
■■En la actualidad se hace hincapié en el diagnóstico
■■Tomografía y resonancia de columna cervical.
temprano antes de la aparición de erosiones subcon-
drales y marginales y deformidades que habitualmen-
te son irreversibles.
■■En fases crónicas deformidades articulares tales
como: dedos en cuello de cisne, en boutonniere.

■■Entre las manifestaciones extra-articulares: ojo rojo,
complejo seco, síndrome de túnel carpiano, fibrosis

pulmonar, serositis y asociación a síndromes de
Sjögren y Felty.
COMORBILIDADES
■■Infecciones.
■■Enfermedades cardiovasculares.
■■Iatrogenia medicamentosa: gastritis, hemorragia digestiva alta, nefropatía intersticial, insuficiencia renal crónica.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
Los criterios de 1987 han sido reemplazados por falta de sensibilidad y especificidad y diagnóstico tardío, que im-
pedía tratamiento oportuno con drogas modificadoras del curso de la enfermedad y/o biológicos.
En la actualidad se toma en cuenta cuatro dominios, debiendo obtenerse un puntaje total de seis o más.
1. Número y lugar de las articulaciones afectadas (rango de 0-5).
2. Anomalías serológicas (0-3).
3. Respuesta de fase aguda de inflamación (0-1).
4. Duración de los síntomas (0-1).
Para el uso temprano y seguro de fármacos antireumáticos modificadores del curso de la enfermedad (FARME) y
biológicos, hay que tomar en cuenta enfermedades que pueden remedar a la artritis reumatoide:
CATEGORÍA EJEMPLOS COMUNES
■■Otras conectivopatías. ■■LES, vasculitis, esclerodermia.
■■Enfermedades sistémicas. ■■Sarcoidosis, endocarditis infecciosa, fiebre reumática.
■■Espondiloartropatias. ■■Psoriasis, artritis reactivas.
■■Artritis infecciosas. ■■Virales (especies de parvovirus), artritis bacterianas.
■■Artritis por cristales. ■■Gota poliarticular.
■■Endocrinopatías. ■■Enfermedades de la tiroides.
■■Artropatías degenerativas. ■■Osteoartritis.

908 ■■Reumatismos de partes blandas. ■■Fibromialgia.
■■Síndromes paraneoplásicos. ■■Cáncer de pulmón, mieloma múltiple.
TRATAMIENTO
Tratamiento multidisciplinario: médico de atención primaria, fisiatra, reumatólogo, ortopedista y psicoterapeuta.
MEDIDAS GENERALES INICIALES
■■Hábitos de vida saludable.
■■Diagnóstico de artritis reumatoide temprana.
■■Transferencia a reumatología para ratificación de diagnóstico y esquema terapéutico.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
FÁRMACOS ANTIREUMÁTICOS
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS MODIFICADORES DEL CURSO DE LA
ENFERMEDAD (FARME)
■■Diclofenaco sódico o potásico 50 mg VO BID o TID. ■■Metotrexato 10 a 20 mg VO, IM una vez por semana.
■■Naproxeno 550 mg VO BID. En niños 10 mg/m2 de superficie corporal.
■■Ibuprofeno 600 mg VO QID. ■■Cloroquina 250 mg VO día.
■■Indometacina 25 a 50 mg VO TID, 100 mg cada 12 ■■Hidroxicloroquina 200 a 400 mg VO día.
horas, supositorios. ■■Sulfasalazina 2 a 3 g VO día.
■■Meloxican 7,5 a 15 mg VO día. ■■Leflunomida 200 mg VO día por tres días, luego 20
■■Celecoxib 200 a 400 mg VO día. mg VO día.

1. ARTRITIS REUMATOIDE
GLUCOCORTICOIDES
■■Prednisona 5 al 10 mg día.
■■Metilprednisolona 80 mg IM cada semana por tres semanas al inicio de la enfermedad y 40 mg para infiltracio-
nes de grandes articulaciones.
■■Sinovectomía.
■■Corrección de mal alineamiento (genovalgo).

■■Prótesis.
■■Confirmación del diagnóstico.
■■Elaboración de esquema terapéutico.
■■Hemorragia digestiva por AINES.
■■Cushing iatrogénico.
■■Artritis sépticas.

■■Paciente asintomático. ■■ A nivel I para control y seguimiento.
OBSERVACIONES
■■El paradigma del tratamiento contemporáneo está enfocado al uso secuencial de FARME y agentes biológicos,
de manera precoz y en forma conjunta con AINES y glucocorticoides.
■■Los agentes biológicos se clasifican en antagonistas del TNF, ejemplo: etanercep. Bloqueadores de interleucina 909
1 y 6, ejemplo: anakinra y tocilizumab. Terapia depletora de células B, ejemplo: rituximab.

■■Evitarfactores de riesgo: antecedentes familiares, tabaquismo, exposición a factores ambientales (sílice).
■■Promover estilos de vida y ambientes saludables.
■■Promover la participación comunitaria y la creación de entornos saludables.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día.

2
CIE-10 M19.9
ARTROSIS (OSTEOARTRITIS)
DEFINICIÓN
La osteoartritis constituye una enfermedad articular crónica y degenerativa, caracterizada por destrucción del cartí-
lago articular, inflamación sinovial y alteración del hueso subcondral.
DIAGNÓSTICO
■■Rigidez articular de inicio. Laboratorio:
■■Dolor articular que incrementa con la movilización y ■■No hallazgos en particular.
soporte de peso. Alivia con el reposo.

Gabinete:
■■Crecimientos óseos:
■■Radiografías de la articulación afectada evidencia
●● Nódulos de Heberden (en articulaciones interfalán-
disminución del espacio articular, formación de os-
gicas distales).
teofitos, evidencia de quistes óseos.
●● Nódulos de Bouchard (en articulaciones interfalán-
gicas proximales).
■■Limitación funcional de la articulación afectada.
910 ■■Crepitación articular.
■■Sin manifestaciones sistémicas.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional, bajar de peso, actividad física moderada.
■■En casos de enfermedad leve, iniciar con paracetamol 2,6-4 g/día.
■■En caso de enfermedad avanzada uso de AINES VO o tratamiento tópico.
■■Diclofenaco sódico pomada, para tratamiento tópico disminuye los riesgos de patología gástrica secundaria.
Artroplastía total de cadera y rodilla.
Deterioro funcional o síntomas recalcitrantes. Control y seguimiento.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de síntomas y buena tolerancia al tratamiento.
■■Reducción de peso.
■■Medidas higiénico dietéticas en una alimentación saludable.
3
CIE-10 Q65.8
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC)

DEFINICIÓN
Es la alteración en el desarrollo de la cadera, que afecta, en mayor o menor grado, a todos los componentes
mesodérmicos de esta articulación. Hay retardo en la osificación endocondral del hueso ilíaco y fémur, además de
alteración del cartílago articular y posteriormente de músculos, tendones y ligamentos.
Sinónimos: displasia luxante de la cadera (DLC), enfermedad luxante de la cadera, displasia evolutiva de
las caderas.
DIAGNÓSTICO
El antecedente de uno o más de los siguientes factores Laboratorio (en caso de necesitar tratamiento no qui-
de riesgo debe hacer sospechar una DDC: rúrgico asistido por anestesiología o tratamiento qui-
■■Sexo: entre 4 y 7 veces más frecuente en mujeres rúrgico):
que en hombres. ■■Hemograma.
■■Presentación en nalgas del feto, especialmente si ■■Coagulograma.
el parto es por vía vaginal, hace que la incidencia ■■Urea y creatinina.
aumente a 1 de cada 35 neonatos de sexo femenino. ■■Glucemia. 911

■■Presencia de otras malformaciones: especialmen- ■■Grupo sanguíneo.

te alteraciones del pie (talo, bot u otro) y tortícolis
Gabinete:
congénita.
■■Radiografía AP de pelvis (proyección de Coleman).
■■Antecedentes familiares de primer grado de DDC.
■■Ecografía de caderas.
Examen físico debe estar orientado hacia una posible DDC:

■■Signos de Ortolani y de Barlow positivos.
■■Abducción limitada.
CLASIFICACIÓN
Se clasifica, según grado de severidad, de acuerdo a Raimann A., en:
■■Leve o displasia.
■■Moderada o subluxación.
■■Severa o luxación.
Esta última, debe distinguirse del término de “cadera inestable”, que es aquella cabeza femoral que se puede
desplazar y reducir dentro del acetábulo mediante ciertas maniobras y que no constituye una verdadera luxación.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■ Para detección oportuna de DDC solicitar una radiografía AP de pelvis a los tres meses de edad de todo niño o niña:
●●Si no existiera ningún signo radiológico sospechoso, repetir la misma radiografía a los seis meses de edad.
●●En presencia de signos de riesgo referencia a nivel III para evaluación y manejo por médico ortopedista.
Nivel II y III
Tratamiento ortopédico no quirúrgico: es el tratamiento de elección frente a un diagnóstico precoz, en base a
una de las siguientes alternativas, dependiendo de las características clínicas y evolución posterior:
■■Aparato de Pavlik.
■■Cojín de Frejka.
■■Aparato de Jordan.
■■Aparatos de yeso Lorenz (1º-2º-3º posición). En quirófano asistido por anestesiología.
■■Tracción de partes blandas con abducción progresiva.
Tratamiento quirúrgico: se plantea ante el fracaso del tratamiento ortopédico y/o diagnóstico tardío. La técnica se
define caso a caso y puede requerir una o más de las siguientes alternativas:
■■Tenotomía de aductores.
■■Tenotomía de psoas.
■■Reducción quirúrgica.
■■Osteotomía femoral.
■■Osteotomía hueso iliaco.

■■Para tratamiento por médico ortopedista. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Cuando el médico ortopedista haya descartado cualquier grado de displasia luxante de cadera.
912
■■Cuando después del tratamiento efectuado se compruebe normalidad de las caderas.
■■Información y orientación a la familia sobre posibles complicaciones como dolor post operatorio intenso.
■■Recomendaciones sobre:
●●Medidas higiénico dietéticas.
●●Alimentación saludable.
●●Reposo de actividades físicas.

4
CIE-10 M725
FASCITIS NECROSANTE
DEFINICIÓN
Infección en tejidos blandos, rápidamente progresiva, caracterizada por necrosis del tejido subcutáneo. Los gér-
menes usualmente presentes son el Streptococcus beta hemolítico del grupo A y Staphylococcus aureus; también
pueden estar implicados anaerobios.
DIAGNÓSTICO
■■Lesión necrosada supurativa, que compromete tejidos Laboratorio:
blandos, generalmente localizada en extremidades. ■■Hemograma.
■■Principalmente eritema, edema y considerable dolor. ■■Coagulograma.
■■Crepitación perilesional. ■■Cultivo de exudado purulento.
■■Fiebre. ■■Antibiograma de exudado purulento.
■■Mal estado general.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
913
Nivel I

Nivel II y III
■■Internación.
■■Reposo.
■■Antibióticos (dirigidos a aerobios y anaerobios): tratamiento durante 10 días:
●●Niños/niñas con peso menor a 40 Kg.:
●●Esquema I: penicilina sódica IV 100.000-400.000 UI/Kg./día fraccionada cada 4-6 horas + clindamicina 15-25
mg/Kg./día, fraccionado cada 6-8 horas.

●●Esquema II: metronidazol IV 7,5 mg/Kg./día cada seis horas + asociado cloxacilina 50-100 mg/Kg./día, frac-
cionada cada seis horas.

●●Niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. y adultos:
●●Esquema I: penicilina sódica IV 3.000.000 a 30.000.000 UI/día fraccionada cada 4-6 horas por siete días y
clindamicina 150-450 mg/Kg./dosis cada 6-12 horas.

●●Esquema II: metronidazol IV 15 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas seguido de 7,5 mg/Kg./día fracciona-
do cada seis horas + cloxacilina 1-4 g/día fraccionada cada seis horas.
■■Analgésicos (manejo de la fiebre y el dolor): niños/niñas con peso menor a 40 Kg. paracetamol 10-15 mg/Kg./do-
sis, cada seis horas; niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. y adultos, paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
■■Considerar aplicación de vacuna antitetánica.
■■Ante la eventual resistencia antibiótica recurrir a esquemas terapéuticos más agresivos: imipenem 20 mg/Kg.
dosis, vancomicina 15 mg/Kg. dosis.

Urgencia quirúrgica según corresponda.
A nivel superior ante las siguientes señales de alarma: ■■Lesión en proceso de cicatrización.
■■Choque séptico. ■■Cuadro infeccioso curado y asegurar seguimiento.
■■Herida con mala evolución (aumento de profundidad ■■Volver a control en una semana.
de lesión y crepito adyacente). ■■Recomendar prácticas de higiene y alimentación
■■Infección de tejidos blandos secundaria a varicela saludable.

como celulitis.
■■Vigilancia de la evolución de la enfermedad.
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
914
5
CIE-10 S42.0
FRACTURA DE CLAVÍCULA
DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea de la clavícula.
DIAGNÓSTICO
Manifestaciones generales: Lesiones asociadas: Laboratorio: Gabinete:
■■Dolor. ■■Lesión vascular y/o ■■Hemograma. ■■Radiología Rx AP y LAT
■■Impotencia funcional. neurológica. ■■Coagulograma. de humero proximal.
■■Deformidad. ■■Lesión de la cúpula ■■Química sanguínea.
Manifestaciones especiales: pulmonar. ■■Urea y creatinina.

■■Fracturas costales. ■■Glucemia.
■■Equimosis.
■■Grupo sanguíneo.
■■Crepito.
CLASIFICACIÓN
Anatómica: Por sus fragmentos:
■■Tercio proximal. ■■Tercio distal. ■■ De trazo simple.
■■Tercio medio. ■■Multifragmentarias (complejas).
915
TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilización y referencia al nivel II ó III.
Nivel II y III
Tratamiento médico - conservador: (trazo simple, no desplazada): reducción incruenta e inmovilización, vendaje
en 8 de guarismo o Velpeau.
Tratamiento quirúrgico: (fracturas complejas, desplazadas, expuestas y con lesiones asociadas): reducción abier-
ta y fijación interna con implante de osteosíntesis.
■■Para tratamiento quirúrgico, en fractura expuesta, desplazada o acompañada de lesiones asociadas.
■■Ausencia de complicaciones. ■■ Para seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitación.
Información y orientación a la familia sobre posibles Informe a la usuaria y familiares acerca de:
complicaciones: ■■ Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
■■Medidas higiénico dietéticas. ■■El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■Alimentación saludable. ■■ Procedimientos a ser utilizados y sus riesgos y beneficios.
■■Dolor post operatorio intenso. ■■La necesidad de referir a otro establecimiento de
■■Reposo de actividades físicas. mayor resolución si el caso lo requiere
6
CIE-10 S42.3
FRACTURA PROXIMAL DE HÚMERO

DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea del extremo proximal del húmero.
DIAGNÓSTICO
Manifestaciones generales: Lesiones asociadas: Laboratorio: Gabinete:
■■Dolor. ■■Lesión vascular y/o ■■Hemograma. ■■Radiología. Rx AP y LAT
■■Impotencia funcional. neurológica. ■■Coagulograma. de húmero proximal.
■■Deformidad. ■■Química sanguínea.
■■Hematoma. ■■Urea y creatinina.
■■Equimosis. ■■Glucemia.
CLASIFICACIÓN
■■Tipo A. Fractura extra articular ■■ TipoB. Fractura extra articular bifocal: ■■TipoC. Fractura articular:
unifocal: ●●B1. Fractura del troquiter, con metáfi- ●●C1. Con leve desplazamiento.
●●A1. Fractura del troquiter. sis impactada. ●●C2. Impactada con marcado
916 ●●A2. Metáfisis impactada. ●●B2. Fractura del troquiter, metáfisis desplazamiento.
●●A3. Metáfisis desplazada. desplazada. ●●C3. Fractura con luxación
●●B3. Fractura del troquiter, fractura de la glenohumeral.
metáfisis más luxación glenohumeral.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
■■Tratamiento conservador (estables, no desplazadas): reducción incruenta e inmovilización.
■■ Tratamiento quirúrgico (fractura inestables, desplazadas): reducción abierta y fijación con implante de osteosíntesis.

■■Para tratamiento quirúrgico. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Para seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitación.
7
CIE-10 S42.4
FRACTURA DE DIÁFISIS HUMERAL

DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea en la diáfisis del húmero, región que se extiende desde la inserción del pectoral mayor
a la región supracondilea.
DIAGNÓSTICO
■■ Manifestaciones generales: ■■Lesiones asociadas: Laboratorio: Gabinete:
●●Dolor. ●●Lesiones vasculares. ■■Hemograma. ■■Radiografía AP y LAT de
●●Impotencia funcional. ●●Lesión neurológica. ■■Coagulograma. húmero.
●●Deformidad. ■■Química sanguínea.
■■ Manifestaciones especiales: ■■Urea y creatinina.
●●Equimosis. ■■Glucemia.
●●Crepito. ■■Grupo sanguíneo.
CLASIFICACIÓN
Anatómica: diafisarias proximal, media y distal
Tipo A. Fractura simple: Tipo B. Fractura con acuñamiento: Tipo C. Fractura compleja:
■■A1 Espiroidea. ■■B1 Acuñamiento
917
espiroideo. ■■C1 Espiroidea.
■■A2 Oblicua > 30 grados. ■■B2 Acuñamiento arqueado. ■■C2 Segmentaria.

■■A3 Transversal < 30 grados. ■■B3 Acuñamiento fragmentado. ■■ C3 Irregular conminución importante.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III ■■Tratamientoconservador (fractura alineada, no desplazada, estable, reductible):
●●Reducción incruenta e inmovilización.
●●Reducción incruenta e inmovilización con aparato de yeso o brace.
●●Reducción abierta y fijación interna con implante de osteosíntesis.
■■Para tratamiento quirúrgico, en fractura expuesta, inestable, desplazada o acompañada de lesiones asociadas.
■■Ausencia de complicaciones. ■■ Para seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitación.
8
CIE-10 S42.3
FRACTURA DISTAL DE HÚMERO

DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea del húmero distal.
DIAGNÓSTICO
■■Manifestaciones gene- ■■Lesiones asociadas: Laboratorio: Gabinete:
rales: ●●Lesión vascular y/o ■■Hemograma. ■■Radiología. Rx AP y LAT
●●Dolor. neurológica. ■■Coagulograma. de codo.
●●Impotencia funcional. ■■Química sanguínea.
●●Deformidad. ■■Urea y creatinina.
●●Hematoma. ■■Glucemia.
●●Equimosis. ■■Grupo sanguíneo.
CLASIFICACIÓN
Tipo A. Fractura extra articular: Tipo B. Fractura articular parcial: Tipo C. Fractura articular:
■■A1 Avulsiva. ■■B1 Sagital del cóndilo lateral. ■■ C1 Metafisaria simple articular simple.
■■A2 Metafisaria simple. ■■B2 Sagital del cóndilo medial. ■■C2 Metafisaria multifragmentaria
918 ■■A3 Metafisaria multifragmentaria. ■■B3 Frontal. articular simple.
■■C3 Metafisaria multifragmentaria
articular multifragmentaria.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilización y referencia a nivel II ó III.
Nivel II y III ■■Tratamiento conservador (fractura alineada, no desplazada, estable, reductible):
●●Reducción incruenta e inmovilización.

●●Reducción incruenta e inmovilización con aparato de yeso o brace.
■■Tratamiento quirúrgico (fracturas inestables, desplazadas):
●●Reducción abierta y fijación interna con implante de osteosíntesis.

9
CIE-10 S52.8
FRACTURA DISTAL DE RADIO

DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea distal del radio.
DIAGNÓSTICO
■■Manifestaciones gene- ■■Lesiones asociadas: Laboratorio: Gabinete:
rales: ●●Lesión vascular y/o ■■Hemograma. ■■Radiología. Rx AP y LAT
●●Dolor. neurológica. ■■Coagulograma. de muñeca.

●●Impotencia funcional. ■■Química sanguínea.
●●Deformidad. ■■Urea y creatinina.
●●Equimosis. ■■Glucemia.
●●Hematoma. ■■Grupo sanguíneo.
CLASIFICACIÓN (Fernández)
Tipo I: flexo-exten- Tipo II: cizallamiento Tipo III: compresión Tipo IV: avulsión Tipo V: combinada.
sión extra-articular. marginal intra-articu- intra-articular. multifragme¢ntaria
lar. intra-articular. 919
TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Inmovilización y referencia a nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Tratamiento médico – conservador en fracturas tipo I: reducción incruenta e inmovilización, con aparato de yeso.
■■Tratamiento quirúrgico - en fracturas tipos II-III-IV-V: reducción abierta y fijación con implante de osteosíntesis
y/o fijación externa.


10
CIE-10 S62.4
FRACTURA DE METACARPIANOS
DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea de los huesosos metacarpianos.
DIAGNÓSTICO
■■Manifestaciones generales: Laboratorio: Gabinete:
●●Dolor. ■■Hemograma. ■■Radiología. Rx AP y
●●Impotencia funcional. ■■Coagulograma. OBL de la mano.
■■Lesiones asociadas: ■■Urea y creatinina.
●●Lesión vascular y/o neurológica. ■■Glucemia.
CLASIFICACIÓN
Descriptiva – Anatómica: ■■Fractura cuello del quinto metacarpiano (fractura
■■Fractura de la base del primer metacarpiano extra- peleador callejero).
articular (Rolando). ■■Fractura de la epífisis de los metacarpianos.
920 ■■Fractura de la base del primer metacarpiano intra- ■■Fractura de la diáfisis de los metacarpianos.
articular (Bennet). ■■Fractura de la metáfisis de los metacarpianos.
■■Fractura de múltiples metacarpianos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
■■ Tratamientoconservador en fracturas estables, no desplazadas: reducción incruenta e inmovilización, con aparato de yeso.
■■Tratamiento quirúrgico, en fracturas inestables, desplazadas: reducción abierta y fijación con implante de os-
teosíntesis y/o fijación externa.
11
CIE-10 S72.0
FRACTURA DE CADERA
DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea del extremo proximal de fémur.
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
Descriptiva – Anatómica: ■■Intracapsulares: de cabeza, sub- ■■Extracapsular: basicervical, trans-
■■Mediales (intracapsulares) y late- capital y transcervical. trocantérica y subtrocantéricas.
rales (extracapsulares)
921
TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
■■Internación.
■■Existe contraindicación de tratamiento quirúrgico, inicie tratamiento conservador: tracción esquelética y reposo.
■■Tratamiento quirúrgico en fracturas:
●●Intracapsulares: reemplazo articular total o parcial.
●●Extracapsulares: reducción abierta y fijación con implante de osteosíntesis.


12
CIE-10 S82.2
FRACTURA DE DIÁFISIS TIBIAL

DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea de la diáfisis de la tibia.
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
Anatómica: Diafisarias proximal, media y distal
Tipo A. Fractura simple: Tipo B. Fractura con acuñamiento: Tipo C. Fractura compleja:
■■A1 Espiroidea. ■■B1 Acuñamiento espiroideo. ■■C1 Espiroidea.
922
■■A2 Oblicua > 30 grados. ■■B2 Acuñamiento arqueado. ■■C2 Segmentaria.
■■A3 Transversal < 30 grados. ■■B3 Acuñamiento fragmentado. ■■ C3 Irregular conminución importante.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
■■ Tratamiento conservador en fracturas estables, no desplazadas: reducción incruenta e inmovilización, con aparato de yeso.
■■Tratamiento quirúrgico en fracturas inestables, desplazadas: reducción abierta y fijación con implante de os-

13
CIE-10 S82.8
FRACTURA DE TOBILLO
DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea de maléolo peroneo y tibial, acompañado de lesión ligamentaria.
DIAGNÓSTICO
●●Equimosis. ■■Urea y creatinina.
■■Lesiones asociadas: ■■Glucemia.
●●Lesión vascular y/o neurológica. ■■Grupo sanguíneo.
CLASIFICACIÓN
Descriptiva – Anatómica: Weber:
■■Fractura de maléolo peroneo. ■■Tipo A: Infrasindesmal.
■■Fractura de maléolo tibial. ■■Tipo B: Transindesmal.
■■Fractura bimaleolar. ■■Tipo C: Suprasindesmal. 923
■■Fractura trimaleolar.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
■■ Tratamiento conservador en fracturas estables, no desplazadas: reducción incruenta e inmovilización, con aparato de yeso.
■■Tratamiento quirúrgico en fracturas inestables, desplazadas: reducción abierta y fijación con implante de os-

14
CIE-10 M545
LUMBALGIA
DEFINICIÓN
Es el dolor en el dorso del tronco, relacionado a las regiones de las vértebras lumbares de L1 a L5, que puede
irradiarse a la región lumbosacra, glútea y miembros inferiores.
DIAGNÓSTICO
■■Dolor lumbar, que puede irradiarse a región glútea y Gabinete:
miembros inferiores por el territorio del nervio ciático ■■Radiografía AP y lateral de columna lumbosacra (no
o crural, (ciatalgia). en embarazo o sospecha de embarazo, considerar

■■Contractura muscular con motilidad restringida de la posponer para luego del parto).
columna. ■■En nivel II y III mielografía, tomografía axial compu-
■■Actitud escoliótica. tarizada, resonancia magnética nuclear, eventual-

■■Reflejos profundos osteotendinosos disminuidos. mente discografía para descartar lesiones discales o
■■Parestesias de acuerdo a la distribución radicular foraminales.
relacionadas con las metameras afectadas.
■■Reproducción del dolor de afectación radicular a
924
maniobras exploratorias (Lasegue positivo, hiperex-
tensión con pierna elevada, Lasegue positivo contra-
lateral) testigo de la compresión de una raíz nerviosa.
■■Dolor que empeora con la actividad física y cede con
el reposo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Reposo.
■■Medidas físicas, ejercicios de relajación, calor local. Masajes, uso de fajas elásticas de contención.
■■Complejo B, VO 1-2 comprimidos cada 8-12 horas; o IM 1 ampolla cada 24 horas por cinco días + diclofenaco
sódico IM 75 mg cada 24 horas por siete días + carisoprodol VO 500 mg cada ocho horas por cinco días (rela-
jantes musculares, derivados del tiocolchicosido).
■■Evolución desfavorable en los primeros siete días de tratamiento, referencia al nivel III de atención.
Nivel III
Todas las anteriores medidas mas:
■■Terapia física asistida y supervisada con reeducación funcional postural, en el trabajo y en la casa.
■■Fisioterapia activa y pasiva y uso sistemático de una faja elástica después del parto.
■■ Complejo B VO 1-2 comprimidos cada 8-12 horas; o IM 1 ampolla cada 24 horas por cinco días + diclofenaco sódi-
co IM 75 mg cada 24 horas por siete días + carisoprodol VO 500 mg cada ocho horas por cinco días (miorelajante).
14. LUMBALGIA
■■Analgésicos: niños/niñas con peso menor a 40 Kg. paracetamol 10-15 mg/Kg./día, fraccionado cada seis horas;
o ibuprofeno 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. y adultos, paracetamol
VO 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg, cada 6-8 horas (NO USAR IBUPROFENO EN EM-
BARAZADAS).
Señales de alarma:
■■Dolor progresivo con limitación progresiva a la flexión lumbar.
■■Dolor de causa traumática.
■■Deterioro neurológico.
■■Ciatalgia crónica con hipoestesia cutánea en territorios de L5 o S1.
■■Nucleolisis, nucleotomía percutánea, discectomía quirúrgica.
■■ En caso de complicación de órganos retro-peritoneales convocar a la especialidad que corresponde.
■■Dolor que no remite con el TRATAMIENTO MÉDICO ■■Dolor controlado y remitido.
y fisioterápico por tres días. ■■Mejoramiento de la postura.
■■Deterioro neurológico. ■■Recuperación de la fuerza muscular satisfactoria.
■■Varios episodios de dolor. ■■Ausencia de parestesias.
■■Dificultad para la micción. ■■Marcha normal.
■■Pérdida de fuerza en las piernas con alteraciones en ■■Volver a control en una semana.
la marcha. ■■Controles periódicos en consulta externa.

925
■■Hipostesia severa.

■■Para seguimiento y continuar tratamiento. Descartar por clínica, laboratorio e imagenología, proce-
sos infecciosos, tumorales y traumáticos.

15
CIE-10 M32.9
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

DEFINICIÓN
Enfermedad idiopática del tejido conectivo, de etiología multifactorial, caracterizada por la producción de auto-
anticuerpos con depósito de inmunocomplejos, inflamación y eventualmente daño de órgano permanente.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS (American College of EXÁMENES
Rheumatology) COMPLEMENTARIOS
El paciente debe tener cuatro o más de estos 11 criterios en forma simultánea durante Laboratorio (evaluación
la observación: inicial):
■■Eritema o rash malar, localizado en eminencias malares con tendencia a expan- ■■Hemograma completo.
sión a surcos nasogenianos (en alas de mariposa). ■■Pruebas de función

■■Eritema discoide, en placas con áreas atróficas. renal (creatinina, NUS,
■■Fotosensibilidad, rash cutáneo, resultado de una reacción inusual de exposición proteinuria y creatinuria
solar, en la historia del paciente u observado por el médico. en orina de 24 horas).
■■Úlceras orales, o nasofaríngeas, no dolorosas observadas por el médico. ■■Tiempo de protrombina
■■Artritis, no erosiva, incluye dos o más articulaciones periféricas presentando ede- – INR.
926 ma, derrame o sinovitis. ■■Reactantes de fase
■■Serositis (una de las siguientes): aguda (VES, PCR.
●●Pleuritis, historia de dolor pleurítico o derrame pleural observado por el médico. ■■Pruebas inmunológicas:
●●Pericarditis: documentado por ECG o evidencia de derrame pericárdico. Anti-DNA, Anti-Sm, C3,
■■Desórdenes renales (una de las siguientes): C4, complejos inmunes
●●Proteinuria persistente mayor a 0,5 g/d. circulantes.
●●Proteinuria mayor o igual a 3 + en tira reactiva. ■■Detección de anti-
●●Cilindros celulares. cuerpos antinucleares
■■Desórdenes neurológicos (una de las siguientes): (ANA).
●●Convulsiones, en ausencia de otra causa. ■■Examen general de

●●Psicosis, en ausencia de otra causa. orina.
■■Desórdenes hematológicos (uno de los siguientes):
●●Anemia hemolítica con reticulocitos.
●●Leucopenia menor a 4.000/mm3 en dos o más ocasiones.
●●Linfopenia menor a 1.500/mm3 en dos o más ocasiones.
●●Trombocitopenia menor a 100.000/mm3.
■■Desórdenes inmunológicos (uno de los siguientes):
●●Anticuerpos anti-DNA en títulos anormales.
●●Anticuerpos anti-Sm.
●●Positividad para anticuerpos antifosfolípidos, basados en niveles séricos anor-
males de IgG o IgM anticardiolipina.

■■Anticuerpos antinucleares, en títulos anormales por inmunofluorescencia o un
ensayo equivalente, en ausencia de consumo de fármacos asociados al síndrome

lúpico inducido por drogas.
15. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional, psicológico y educativo al paciente y su familia.
■■Enlesiones cutáneas uso de corticosteroides en forma tópica.
■■Lafarmacoterapia debe ajustarse a la intensidad de la enfermedad:
●●Hidroxicloroquina VO 200-400 mg/día, sin pasar la dosis de 6,5 mg/Kg./día.
●●Prednisona VO 40-60 mg inicialmente y posteriormente regular con una dosis menor.
●●Pueden utilizarse inmunosupresores como la ciclofosfamida, micofenolato mofetil y azatioprina.

■■Diagnóstico de lupus eritematoso sistémico activo, ■■Ausencia de síntomas y buena tolerancia al trata-
referir a reumatólogo. miento.
■■Gravedad de afectación orgánica indica referencia a
nefrólogo y neumólogo.
■■Para
seguimiento y control de actividad de la enfer- ■■Mujeres en edad fértil evitar el embarazo.
medad. ■■En hospitalización, medidas de aislamiento del
paciente.
■■En domicilio medidas de higiene personal, higiene en la manipulación de alimentos.

■■Evitar infecciones que predisponen actividad en la patología.
■■Proteger las fuentes de abastecimientos de agua de consumo humano de posibles contaminaciones medio
ambientales.
■■Educación y fomento de hábitos higiénicos en la población en general y en los niños/niñas en particular sobre el
lavado de manos antes de ir a comer, manipular alimentos y después de defecar.

16
CIE-10 S43.1
LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
DEFINICIÓN
Pérdida de la relación de las superficies articulares de la clavícula y el acromion del omoplato.
DIAGNÓSTICO
Manifestaciones genera- Lesiones asociadas: Laboratorio: Gabinete:
les: ■■Fractura de clavícula. ■■Hemograma. ■■Radiología. Rx AP y LAT
■■Dolor. ■■Fractura de acromion ■■Coagulograma. de húmero proximal.
■■Impotencia funcional. (omoplato). ■■Química sanguínea.
■■Deformidad. ■■Lesión vascular y/o ■■Urea y creatinina.
neurológica. ■■Glucemia.
CLASIFICACIÓN (Rockwood)
■■Tipo I: esguince del ligamento acromioclavicular. ■■Tipo IV: tipo III con la clavícula distal desplazada
■■Tipo II: desgarro del ligamento acromioclavicular con posteriormente hacia o a través del trapecio.
luxación. ■■Tipo V: tipo III con la clavícula distal extremadamente
928 ■■Tipo III: rotura de los ligamentos acromioclavicular y desplazada hacia arriba.
coracoclavicular con luxación. ■■Tipo VI: clavícula distal desplazada por debajo del
acromion y la coracoides (omoplato).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
■■ Tratamiento conservador en fracturas, tipo I y II: reducción incruenta e inmovilización, vendaje o cabestrillo de Velpeau.
■■Tratamiento quirúrgico en fracturas tipo III, IV, V y VI: reducción cruenta abierta, reparación ligamentaria y fija-
ción con implante de osteosíntesis.
17
CIE-10 A18.0
OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA
DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa crónica localizada en el sistema osteoarticular, producida por el bacilo de Koch; es más
común en las articulaciones de carga: cadera, rodilla y columna.
DIAGNÓSTICO
■■Febrículas vespertinas. Laboratorio:
■■Anorexia, adinamia. ■■Hemograma, VES, PCR.
■■Sudoración nocturna. ■■Prueba de Mantoux (PPD).
■■Taquicardia. ■■Punción articular para cultivo y baciloscopia.
■■Anemia. ■■Cadena de polimerasa.
■■Disminución de peso. Emaciación. ■■Biopsia de la lesión.
Gabinete:
■■Tumefacción, a causa del engrosamiento de la
■■Radiografía: osteoporosis de hueso vecino en una
sinovial.
fase inicial; en fase crónica el espacio articular se 929
■■Dolor.
cierra por destrucción del cartílago hasta erosionar al
■■Limitación de los movimientos.

hueso.
■■Aumento del calor local; los movimientos producen
■■Tomografía, RMN.
dolor agudo.
■■Centellografía.
■■Contractura muscular.
■■Posición antálgica.
■■Hipotrofia de los músculos circunvecinos.
■■Combe positivo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Reposo con inmovilización (venda de yeso, tuberculostaticos de acuerdo a protocolos de atención, antipiréticos.
Nivel II y III
■■Internación.
■■Tratamiento específico de acuerdo al Programa Nacional de Tuberculosis. Esquema I, II ó III.
■■Resección urgente.
■■Evacuación y limpieza quirúrgica.
■■De acuerdo a necesidad individual: artrodesis y otras técnicas quirúrgicas.

■■Disminución de peso, características del estado ■■Remisión del dolor.
general. ■■Mejora del estado nutricional, aumento de peso.
■■Complicaciones neurológicas. ■■Haber recibido la primera fase del tratamiento, super-
■■Presencia de fístulas cutáneas. visada.

■■Resistencia al tratamiento, eventual cambio de es- ■■Corregidas las deformidades osteoarticulares.
quema terapéutico. ■■Asegurar seguimiento.
■■Concientización y compromiso de seguir el tratamien-
to hasta completar el esquema.

■■Recomendar prácticas de higiene y alimentación
saludable.
■■Controles por consulta externa.
■■Encaso de combe positivo realizar los exámenes ■■Preverreacciones adversas al tratamiento para su
complementarios pertinentes. eventual cambio de esquema.
930

18
CIE-10 M86
OSTEOMIELITIS AGUDA
DEFINICIÓN
Infección del tejido óseo, originado por distintos gérmenes, siendo Staphylococcus aureus, así como el Staphylo-
coccus epidermidis los agentes causales en el 98% de los casos.
DIAGNÓSTICO
■■Fiebre 39-40 grados. Laboratorio:
■■Dolor y signos inflamatorios locales (signos de Cel- ■■Hemograma, VES, proteína C reactiva cuantificada.
sius) compromiso del estado general. ■■Cultivo.
■■Disminución voluntaria de los movimientos o claudi- ■■Antibiograma.
cación. ■■Hemocultivo, por aspiración ósea o por biopsia.
■■Impotencia funcional de la amplitud de los movi-

Gabinete:
mientos activos y pasivos con severa limitación de la
■■Radiografía de la región afectada.
amplitud de los movimientos pasivos.
■■Gammagrafía ósea.
■■Congestión articular palpable especialmente en arti-
■■Ecografía ósea.
culaciones de cadera y rodilla. 931
TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Reposo.
■■Inmovilización del miembro afectado.
■■Analgésicos:
●●Niños/niñas con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./día, fraccionado cada seis horas; o
ibuprofeno 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas.

●●Niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. y adultos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o diclofenaco o
ibuprofeno 400-600 mg, VO cada 6-8 horas (NO USAR IBUPROFENO EN EMBARAZADAS).
■■Evolución desfavorable en los primeros siete días de tratamiento, referencia a nivel III de atención.
Nivel III
■■Además de las anteriores medidas:
■■Antibióticos betalactámicos:
●●Niños/niñas con peso menor a 40 Kg.: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas por tres semanas, has-
ta cumplir seis semanas de tratamiento antibiótico en total.
●●Niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. y adultos: cloxacilina IV 1-4 g/día fraccionado cada seis horas, por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 1-4 g/día fraccionado cada seis horas, por tres semanas, hasta cumplir
seis semanas de tratamiento antibiótico en total; o gentamicina IV 1,5 mg/Kg./peso para 24 horas por cinco días.
●●Ancianos: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas, durante tres semanas + gentamicina
IV 1,5 mg/Kg. para 24 horas por cinco días, continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./día fraccionado cada
seis horas, por tres semanas, hasta cumplir seis semanas de tratamiento antibiótico en total; o ciprofloxacina
VO 500 mg cada seis horas por cinco días.
■■Analgésico, antipirético:
●●Niños/niñas con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; niños/niñas con
peso mayor a 40 Kg. y adultos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas.

■■Antiinflamatorios: diclofenaco IV 150 mg para 24 horas.
Quirúrgico: limpieza quirúrgica, evacuación de abscesos, implante de osteoclisis, controles de laboratorio seriados.
■■Síndrome tóxico infeccioso. ■■Disminución de los signos de flogosis.
■■Absceso peri-articular. ■■Tratamiento antibiótico por vía intravenosa completo.
■■Volver a control según el especialista.
■■Recomendar prácticas de higiene y alimentación
saludable.
■■ Laboratorio de control (leucograma, VES, PCR) normal.
932 RECOMENDACIONES OBSERVACIONES

■■Controlesperiódicos cada tres días y exámenes com- ■■En caso de sospecha de la patología, referir inmedia-
plementarios pertinentes, según la evolución clínica. tamente al nivel correspondiente, establecer metodo-
logía de diagnóstico diferencial con tumores óseos.


19
CIE-10 M86
OSTEOMIELITIS CRÓNICA
DEFINICIÓN
Infección crónica del tejido óseo y medula ósea originada por distintos gérmenes, siendo el Staphylococcus aureus,
así como el Staphylococcus epidermidis los agentes causales en el 98% de los casos, producido por un fracaso
terapéutico de la osteomielitis aguda en cualquiera de sus formas o por ausencia completa de tratamiento.
DIAGNÓSTICO
■■Fiebre 39-40 grados. Laboratorio:
■■Antecedente de foco infeccioso localizado en sistema ■■Hemograma.
óseo. ■■VES.
■■Síndrome tóxico infeccioso y compromiso del estado ■■PCR cuantificada.
general. ■■Hemocultivo, por aspiración ósea o por biopsia.
■■Dolor en el hueso. ■■Antibiograma.
■■Secuestros óseos.
Gabinete:
■■A la palpación hay sensibilidad aguda sobre la metáfi-
■■Radiografía de la región afectada.
sis del hueso afectado. 933
■■Centellografía ósea.
■■Absceso en la región osteomielítica; fístula osteocu-

■■Fistulografías.
tánea.
■■Carcinomas cutáneos sobre trayecto de fístula.
■■Riesgo de amiloidosis secundaria.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Ante la sospecha diagnóstica referencia al nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Apoyo nutricional: se solicitará una valoración por el servicio de nutrición de acuerdo al estado nutricional del
paciente:
●●Reposo relativo.
●●Dieta hiperproteica.
●●Administración de líquidos parenterales.
■■Antibióticos betalactámicos:
●●Niños/niñas con peso menor a 40 Kg.: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por tres semanas, has-
ta cumplir seis semanas de tratamiento antibiótico en total.
●●Niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. y adultos: cloxacilina IV 1-4 g/día fraccionada cada seis horas por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 1-4 g/día fraccionada cada seis horas por tres semanas, hasta cumplir
seis semanas de tratamiento antibiótico en total; o gentamicina IV 1,5 mg/Kg. para 24 horas por siete días.
●●Ancianos: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por tres semanas; o gentamicina IV
1,5 mg/Kg./día para 24 horas por cinco días, continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./día fraccionada
cada seis horas por tres semanas, hasta cumplir seis semanas de tratamiento antibiótico en total; o ciprofloxa-
cina VO 500 mg cada seis horas por siete días.
■■Analgésico, antipirético: niños/niñas con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada seis
horas; niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. y adultos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
■■Antiinflamatorios: diclofenaco 150 mg para 24 horas en infusión EV.
Cauterización, secuestrectomía, fijación externa, instalación de osteoclisis, injerto óseo autólogo (método de Papineau).
■■Síndrome tóxico infeccioso, compromiso del estado ■■Eliminación del proceso infeccioso.
general. ■■Estado general bueno.
■■Absceso peri-articular. ■■Tejido óseo de granulación.
■■Persistencia del cuadro doloroso y sintomático. ■■Mejora en el estado nutricional.
■■Fístula osteocutánea. ■■Perfusión y sensibilidad distal conservada.
■■Debito purulento. ■■Volver a control según indicación del especialista.
■■Emaciación. ■■Recomendar prácticas de higiene y alimentación
934 ■■Desnutrición. saludable.

■■Control de la evolución de la patología corroborada por exámenes auxiliares de diagnóstico.
■■Controlde la evolución clínica de la enfermedad corro- ■■Establecer diagnóstico diferencial con tumores óseos
borada por exámenes de laboratorio y de radiología. de distinta estirpe celular.


935
NNAC – UNIDAD 18 – ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

XXXXXXXXXX
CONTENIDO
2. Consulta ginecológica ......................................................................................................................................................................... 00

1. Balanopostitis ............................................................................................................................................................................................ 00
2. Fimosis y parafimosis ......................................................................................................................................................................... 00
3. Hiperplasia benigna de próstata ................................................................................................................................................. 00
4. Síndrome escrotal agudo ................................................................................................................................................................. 00
5. Cólico renal o renoureteral .............................................................................................................................................................. 00
6. Infección urinaria .................................................................................................................................................................................... 00
7. Falla renal aguda .................................................................................................................................................................................... 00
8. Insuficiencia renal crónica ............................................................................................................................................................... 00
9. Síndrome urémico hemolítico ....................................................................................................................................................... 00
936 10. Síndrome nefrítico agudo ................................................................................................................................................................. 00
11. Síndrome nefrítico: glomerulonefritis aguda postestreptocócica ........................................................................ 00
12. Síndrome nefrótico ................................................................................................................................................................................ 00
13. Síndrome nefrótico: lesión de cambios mínimos ............................................................................................................ 00
14. Enfermedad fibroquística – Displasia mamaria benigna .......................................................................................... 00
15. Enfermedad pélvica inflamatoria inespecífica (EPI) ..................................................................................................... 00
16. Dismenorrea primaria esencial – Dismenorrea secundaria ................................................................................... 00
17. Hemorragia uterina disfuncional – Metrorragia disfuncional .................................................................................. 00

1. Detección precoz del daño renal en el paciente con trastorno circulatorio ................................................ 00
2. Detección precoz del daño renal en la mujer embarazada .................................................................................... 00
3. Detección precoz del daño renal en el paciente con trastorno endócrino-metabólico ....................... 00
4. Detección precoz del daño renal en el paciente con enfermedad sistémica ............................................ 00
5. Tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal crónica diálisis peritoneal ................................................. 00
6. Tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal crónica hemodiálisis ............................................................ 00
7. Flujograma: manejo de proteinuria asintomática ........................................................................................................... 00
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 937






938



2. CONSULTA GINECOLÓGICA
NIVEL DE ATENCIÓN
Esta actividad específica es propia del nivel I y II de atención.
DEFINICIÓN
Es la consulta periódica que realiza la mujer no embarazada desde su adolescencia para mejorar las condiciones
de salud propias de la edad fértil y el climaterio.
OBJETIVOS
■■Proporcionar a la mujer acceso a la mejor atención clínica y tecnológica.
■■Vigilar el estado general de la mujer en esta etapa de la vida para protección de su salud, promoviendo el con-
trol periódico y sistemático.

■■Detectar y tratar oportunamente patologías que afectan la salud de la mujer, incluyendo el cáncer de cuello
uterino y de mama.
■■Fortalecer el acceso de la mujer y/o su pareja a los servicios de anticoncepción.
TAREAS DE LA CONSULTA
HOSPITAL CENTRO SAFCI CENTRO/PUESTO

ACTIVIDAD
NIVEL II CON CAMAS SAFCI
Apertura de la historia clínica. * * *
Entrevista. * * *
939
Determinación del estado nutricional mediante el IMC. * * *

Medición y registro de signos vitales. * * *
■■Examen clínico general. * * *
■■Examen odontológico. * * *
■■Examen de mamas.
■■Examen de abdomen. * * *
■■Examen ginecológico: * * *
●●Inspección de genitales. * * *
●●Examen con espéculo. * * *
●●Detección y despistaje de cáncer cervico-uterino (PAP). * * *
●●Examen ginecológico bimanual. * *
■■Detección de patología.
■■En caso de mujeres sin inicio de relaciones sexuales,
tacto rectal y/o utilizar espéculo virginal.

Información y orientación en SSR y anticoncepción. * * *
Exámenes de laboratorio. * *
Vacunación con toxoide tetánico. * * *
Visita de control. * * *
Detección y tratamiento de factores de riesgo pre-concep- * * *
cionales.
DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
Apertura de la carpeta familiar y el expediente clínico (principales insumos de información para el componente
de referencia y contrarreferencia).
■■Obtener y registrar en un solo documento toda la información necesaria en forma simple, clara y comprensible,
para todo el equipo de salud.

■■Planificar el control de acuerdo a las características personales de la usuaria.
■■Registrar la evolución del problema de salud, los determinantes y/o antecedentes en la carpeta familiar y el
expediente clínico.
Entrevista:
■■Obtener la información necesaria de la usuaria y/o acompañante para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
del problema de salud, mejorando la toma de decisiones del equipo de salud.

■■Brindar confianza, seguridad y privacidad a la usuaria y/o acompañante, facilitando su participación.
■■Verificar la comprensión de las indicaciones, instrucciones y seguimiento por parte de la usuaria y/o su acompa-
ñante.
■■Lograr la satisfacción de la usuaria y/o acompañante por la atención prestada por los servicios de salud.
Determinación del estado nutricional mediante el IMC:

Evaluar el estado nutricional de la usuaria mediante el índice de masa corporal, para orientar y tomar decisiones
sobre la mejor utilización de alimentos locales o la indicación de alimentación complementaria. La fórmula para
obtener este índice es:
Peso en kilos
IMC =
940 (Talla en m) 2
Medición y registro de signos vitales:
Medir y registrar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
■■Evaluar el estado general de la usuaria.
■■Prevenir y pesquisar alteraciones que puedan afectar su salud.
Examen de mamas:
■■Obtener toda la información necesaria de la usuaria en relación a antecedentes mamarios.
■■Realizar el examen de inspección y palpación en posición sentada y decúbito dorsal.
■■Identificar nódulos, asimetrías, retracciones, umbilicación del pezón u otra alteración.
■■Detectar secreciones sanguinolentas o serosanguinolentas.
■■Enseñar el auto-examen de mamas y las señales de alerta.
Examen ginecológico:
El examen ginecológico debe realizarse bajo consentimiento informado, en presencia de una enfermera y/o acom-
pañante en lo posible, adecuadamente preparada.
A. Inspección de genitales:
■■Inspeccionar aspectos y características anatómicas de los genitales externos, anomalías, prominencias y asi-
metrías.
■■Detectar ITS.
B. Examen con espéculo:

■■Visualizar el cuello uterino y las paredes vaginales, las secreciones del conducto cervical y de la uretra, así
como la presencia de trasudados o exudados en el fondos de saco vaginales.

■■Buscar pólipos, erosiones y quistes.
■■Detectar signos sugerentes de cáncer de cuello uterino.
■■Detectar ITS.
C. Detección y despistaje de cáncer de cuello uterino:

■■Detectar lo más tempranamente posible la enfermedad, antes de la aparición de manifestaciones clínicas (ver
ficha técnica Nº 1 – Unidad 4: Tumores, de toma de PAP).

D. Inspección visual con ácido acético (IVAA):
■■La IVAA consiste en la observación del cérvix para detectar anormalidades después de aplicar ácido acético al
5% (el ácido acético se utiliza para aumentar e identificar epitelio anormal a través de cambio “acetoblanco” de
una lesión pre-neoplásica o cancerosa).
Examen odontológico:
Identificar la existencia de posibles focos sépticos dentarios y orientar para su atención odontológica.
Exámenes de laboratorio:
De acuerdo con la situación:
■■Hemograma.
■■Grupo sanguíneo y factor Rh.
■■Detección de sífilis (VDRL, RPR o tira reactiva).
■■Detección de malaria y/o Chagas, especialmente en áreas endémicas. 941


■■Glicemia.
■■Prueba rápida para VIH.
■■Urocultivo en caso de disponibilidad.
■■Detectar anormalidad para tratamiento y/o referencia.
Vacunación con toxoide tetánico:

■■Vacunar a la embarazada o referirla para su vacunación a la instancia respectiva de acuerdo a protocolos.
■■Proteger a la mujer en edad fértil contra el tétanos y prevenir el tétanos neonatal.
Información y orientación en anticoncepción:

Es una interacción de persona a persona a través de la cual el proveedor o la proveedora de salud orientador ayuda
a la mujer, hombre o pareja, a elegir el método anticonceptivo más adecuado de acuerdo a las características de la
persona y del método, respetando el derecho a la libertad de tomar la decisión de usar o no un método anticoncep-
tivo (ver normas de anticoncepción).
942
1
CIE-10 N48.1
–
BALANOPOSTITIS
DEFINICIÓN
Infección e inflamación aguda del prepucio, frecuentemente asociado a fimosis.
DIAGNÓSTICO
■■Edema y eritema. Laboratorio:
■■Dolor. ■■Hemograma completo.
■■Inflamaciónen prepucio. ■■Glicemia (en adultos).
■■Ocasionalmente: ■■Cultivo y antibiograma por hisopeo de la región en
●●Secreción purulenta. nivel II y II.

●●Disuria.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II ■■Limpieza prolija del área. 943
■■Verificar micción espontánea. ■■Orientación con la higiene genitourinaria.

■■Tratamiento antibiótico tópico: gentamicina + bifonazol + dexametasona: aplicación tópica tres veces al día
durante siete días.
■■Tratamiento empírico: niños dicloxacilina VO 50 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas por siete días, adultos
VO 500 mg cada seis horas por siete días.

■■Tratamiento antibiótico sistémico: de acuerdo a cultivo y antibiograma.
Tres recidivas al año o fimosis requieren conducta quirúrgica en nivel II ó III de atención.
■■Faltade respuesta al tratamiento en 72 horas. ■■Resolución del edema e inflamación.
■■Fimosis.
■■Seguimiento por consulta externa.
■■Control en siete días. ■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclara-
■■En caso de diabetes control por especialidad. ción de dudas o profundización de la información.
■■Orientación y control de la pareja sexual en adoles-
centes y adultos.
■■Informe al usuario y familiares acerca de:
●●La necesidad de referirlo a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
■■Explique las señales de peligro: fiebre, dolor local, secreción en genitales.
■■Educación sobre manejo adecuado del prepucio y no indicar masaje prepucial en niños.
944
2
CIE-10 N47
FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
DEFINICIÓN
Fimosis es la dificultad para retraer el prepucio dejando el glande al descubierto.
Parafimosis: situación en la que el prepucio retraído no regresa a su sitio original.

DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Fimosis: ■■Parafimosis. ■■No se requieren.
●●Orificio prepucial estrecho que difi- ●●Dolor.
culta su retracción sobre el glande, ●●Presenciade anillo prepucial que

en niños y adultos. comprime al glande.
●●Dificultad para la micción (goteo,
chorro miccional anormal).

●●Inflamación prepucial a repetición.
TRATAMIENTO MÉDICO
945
MEDIDAS GENERALES

Nivel I: aseo genital.
Ver tratamiento quirúrgico.
En nivel II y III de atención:
■■Fimosis: circuncisión o postectomía bajo anestesia general en niños y anestesia local en adultos, más asisten-
cia de anestesiología si requiere.

■■Parafimosis: postotomía bajo anestesia general en niños y anestesia local en adultos, más asistencia de anes-
tesiología si el caso lo requiere.

A nivel superior, ante las siguientes señales de alarma: ■■Chorro miccional adecuado.
■■Síntomas obstructivos urinarios. ■■Hemostasia satisfactoria.
■■Balanopostitis. ■■Herida quirúrgica limpia.
■■Infección urinaria sintomática. ■■Resolución del edema e inflamación.

■■Control post operatorio inmediato en consultorio ■■Controlen siete días.
externo. ■■Retornar si se observan signos inflamatorios.
■■Seguimiento por consulta externa. ■■En sospecha de infección urinaria solicitar estudios
correspondientes.
■■Explique las señales de peligro: fiebre, dolor local, secreción en genitales.
■■Educación sobre manejo adecuado del prepucio, no indicar masaje prepucial en niños.
946
3
CIE-10 N40
HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA

DEFINICIÓN
Aumento benigno del tamaño de la glándula prostática, que produce síntomas obstructivos urinarios bajos de in-
tensidad variable.
DIAGNÓSTICO
■■ Retención aguda de orina. ■■Pujo, tenesmo vesical. Laboratorio: Gabinete:
■■Ausencia de la micción. ■■Antecedentes de trastor- ■■Hemograma completo. ■■Ecografía renal y
■■Incontinencia por rebo- nos en la micción. ■■ Examen general de orina. vesico-prostática.
samiento. ■■Disuria; goteo miccional. ■■ Urea, creatinina, glicemia.
■■ Distensión abdominal, baja. ■■Nicturia. ■■Antígeno prostático
■■Dolor pélvico. ■■Adulto mayor. específico.
■■Adenocarcinoma de próstata. ■■Trauma de uretra. ■■Prostatitis,
aguda y crónica.
■■Estenosis de uretra. ■■Litiasis uretral. ■■Trauma medular.
TRATAMIENTO MÉDICO 947
MEDIDAS GENERALES

Nivel I y II
■■Cateterismo vesical según técnica.
■■Estabilización hemodinámica y referencia.
Nivel III
■■Todos los procedimientos anteriores más:
●●Tacto rectal.
●●Considerar cistoscopía.
●●Biopsia ante sospecha de neoplasia.
●●Evaluación pre operatoria.
■■Esquema terapéutico, en pacientes con sintomatología leve a moderada:
●●Alfa 5 reductasa (finasteride) 5 mg VO diario, por un período no menor a seis meses; o bloqueantes alfa adre-
nérgicos (tamsulosina) VO 0,4 mg diario por tiempo indefinido.

●●Antibioticoterapia en caso de infección urinaria, de acuerdo a criterio médico y cultivo-antibiograma.
Nivel II
■■En pacientes con sintomatología severa.
■■Si cuenta con especialista en urología, tratamiento quirúrgico; si no cuenta, referencia a nivel II ó III.
Nivel III
■■Talla vesical (cistotomía) ante dificultad de cateterismo vesical a criterio de especialidad.
■■Adenomectomía prostática abierta o endoscópica.
■■Dificultadpara realizar el cateterismo vesical. ■■Restablecimiento de la micción.
■■Datos clínicos y/o de laboratorio de falla renal. ■■Concluido el tratamiento.
■■Control anual de antígeno prostático específico.
■■Seguimiento y control.
●●Su condición general de salud, la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido.
948
4
CIE-10 N49.2
SÍNDROME ESCROTAL AGUDO

DEFINICIÓN
Dolor intenso y aumento de volumen a nivel escrotal. Su etiología responde a torsión testicular, torsión de apéndi-
ces testiculares, orquiepididimitis, orquitis o traumatismo.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Torsión testicular: Orquiepididimitis: Traumatismo: Laboratorio:
■■Predominio en preado- ■■Predominio en adultos. ■■Antecedente. ■■Hemograma completo.
lescentes. ■■Dolor intenso escrotal. ■■Dolor intenso. ■■Examen general de
■■Dolor intenso escrotal. ■■Edema y eritema escro- ■■Edema escrotal. orina.

■■ Edema y eritema escrotal. tal. ■■Equimosis dependien-
Gabinete:
■■Elevación anormal del ■■Fiebre. do de la magnitud del
■■Ecografía testicular.
testículo. trauma.
■■Dolor abdominal y ■■Hematoma escrotal.
náuseas. 949

■■Hidrocele. ■■Varicocele. ■■Hernia inguinal. ■■Tumores testiculares.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha clínica de orquiepididimitis, torsión testicular y traumatismo:
■■Analgésico (regularlo de acuerdo a la intensidad y duración del dolor, generalmente 7 a 10 días):
●●Paracetamol: no más de tres días o mientras dure el dolor, niños de 10-15- mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adul-
tos VO 500 mg cada 6-8 horas.

●●Ibuprofeno: no más de tres días o mientras dure el dolor, niños 8-12 mg/Kg./dosis cada ocho horas; adultos
600 mg VO cada 6-8 horas.

■■En traumatismo, además del analgésico colocar hielo local.
■■Referencia inmediata de ser posible acompañada por personal de salud a nivel II ó III.
Nivel II y III
Por especialidad:
■■En caso de torsión, maniobra manual de distorsión, si es posible.
■■En caso de orquiepididimitis, elevación escrotal, antiinflamatorios y antibióticos principalmente para coliformes
Gram negativos y Chlamydia trachomatis.

Nivel II
■■Si cuenta con especialista en urología.
Nivel III
■■Orquidopexia bilateral de urgencia.
■■Orquiectomía del lado afectado si hay isquemia testicular irreversible.
■■Si el hematoma continúa aumentando de volumen en caso de trauma: exploración quirúrgica para hemostasia,
orquiectomía parcial o total.

■■Clínica
positiva para los cuadros mencionados, para ■■Concluido el tratamiento.
conducta por especialidad.
■■Seguimiento y control. En caso de orquiectomía recomendar que no realice
ejercicios violentos.
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.

950 ●●Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.
●●Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
5
CIE-10 N23
CÓLICO RENAL O RENOURETERAL

DEFINICIÓN
Cuadro doloroso agudo intenso tipo pungitivo, que se origina en la fosa lumbar y se irradia hacia hemiabdomen
anterior y región genital, provocado por la migración de un cálculo desde la pelvis renal a la vejiga.
DIAGNÓSTICO
■■Característica del dolor. Laboratorio: Gabinete:
■■Agitación. ■■Hemograma completo. ■■Radiografía simple de abdomen.
■■Palidez. ■■Examen general de orina. ■■Ecografía renal y vías urinarias.
■■Sudoración fría. ■■Urea, creatinina y ácido úrico. ■■Urotomografía (de acuerdo a
■■Lipotimia. ■■Urocultivo y antibiograma en criterio médico).
■■Náuseas. sospecha de infección. ■■Pielografía intravenosa (si no se
■■Vómitos. dispone de urotac).
■■Distensión abdominal. ■■Ureteropielografía ascendente (de
■■Hematuria leve. acuerdo a criterio médico).
■■Puño percusión lumbar positiva. ■■Uteroscopia (de acuerdo a criterio
■■Trastorno miccional (disuria). médico). 951
Excepto los dos primeros, estos es-

tudios se reservan para manejo qui-
rúrgico, si corresponde.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Alivio del dolor, con: (analgésicos, antiinflamatorios, antiespasmódicos) no más de tres días o mientras dure el
dolor con ibuprofeno VO 600-800 mg STAT, luego cada ocho horas.
■■Hidratación parenteral.
■■Estabilización y referencia a nivel III.
Nivel III
Si con los procedimientos de nivel I y II, el dolor persiste, existe deterioro de la función renal, infección asociada y
dependiendo del tamaño y ubicación del cálculo, las alternativas terapéuticas son:
■■Internación y control del cálculo según tamaño y localización.
■■Analgesia no más de tres días o mientras dure el dolor, con: ibuprofeno VO 600-800 mg STAT luego cada ocho
horas; o diclofenaco IM 75 mg STAT y cada ocho horas; o codeína VO 30 mg cada seis horas.
■■Si el dolor cede el paciente debe ser evaluado para:
●●Colocación de sonda doble “J”.
●●Ureteroscopía.
●●Ureterolitotripsia.
●●Litotripsia extracorpórea.
■■Antibióticos: según criterio médico (ver norma de infección urinaria).
En ausencia de equipamiento adecuado se indica cirugía convencional.
■■Diagnosticado el cuadro clínico, estabilización y refe- ■■Concluido el tratamiento.
rencia a un nivel de mayor capacidad resolutiva. ■■Resuelto el cuadro clínico agudo.
■■Eliminación del cálculo.

■■Control y seguimiento. ■■Control por endocrinología (en caso de hiperparatiroi-
dismo).
■■Manejo por nutrición.
■■Evaluación metabólica: una vez resuelto el cólico, en
casos recurrentes.
■■En casos recurrentes cálculo de velocidad de filtra-
ción glomerular.
■■Informe al paciente y familiares acerca de:

952
■■Oriente sobre la ingesta abundante de líquidos y la de disminuir productos lácteos, excesos de carnes rojas.
6
CIE-10 N30
INFECCIÓN URINARIA
DEFINICIÓN
La infección urinaria (IU) es la colonización y multiplicación bacteriana en las vías urinarias, acompañada de sínto-
mas y signos sugerentes de la enfermedad.
CLASIFICACIÓN
■■Infección urinaria alta (febril) o pielonefritis aguda: es la infección del riñón y uréteres.
■■Infección urinaria baja: infección de uretra, próstata y vejiga.
■■Infección urinaria recurrente: en lactantes presencia de dos episodios de IU febril (pielonefritis aguda); o uno
de IU alta más un episodio IU baja; o tres o más episodios de IU baja. En niños mayores y adultos dos episo-
dios de IU en seis meses, o tres o más en un año.
■■Infección urinaria complicada: IU asociada a malformación anatómica o funcional, a urolitiasis, a instrumenta-
ción de la vía urinaria con sondas y catéteres y a inmunosupresión.

■■Infección urinaria atípica: cursa con oliguria, masa abdominal o vesical, creatinina elevada, septicemia, falta
de respuesta a antibióticos adecuados en 48 horas, infección por bacterias, NO Escherichia coli.

■■Bacteriuria asintomática: urocultivos positivos en ausencia de datos clínicos de IU.
DIAGNÓSTICO 953
EXÁMENES

CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Recién nacidos: se presenta como sepsis. Laboratorio:
■■Lactantes; los síntomas y signos son inespecíficos: fiebre, hiporexia, falta de ga- ■■Hemograma completo.
nancia de peso, llanto a la micción, ocasionalmente vómitos, diarrea, dolor abdo- ■■Examen de orina.
minal, distensión abdominal, eritema del pañal, irritabilidad, orina fétida, hematuria. ■■Urocultivo y antibiogra-
■■Preescolares: similar a la previa, alguna vez asociada a sintomatología urinaria ma.

baja como disuria, polaquiuria, hematuria o cambios de color de orina, orinas ■■Nitrógeno ureico, crea-
turbias y fétidas; enuresis secundaria, asociada a dolor suprapúbico. tinina.

■■En escolares, adolescentes y adultos puede presentarse como: ■■Glicemia, sobre todo en
●●Infección urinaria baja (cistitis), disuria, polaquiuria, urgencia miccional, pseu- adultos.
doincontinencia, hematuria, enuresis, uretritis que se acompaña de flujo vaginal
Gabinete en adultos:
en la mujer y secreción purulenta en el hombre.
■■Ecografía nefrourológi-
●●Prostatitis, dolor perineal y suprapúbico, fiebre, escalofríos, disuria, polaquiuria,
ca: en todo varón; en
urgencia miccional, y en casos extremos retención urinaria y sepsis.
mujer con IU recurrente
●●Infección urinaria alta (pielonefritis), fiebre alta, dolor abdominal, lumbar,
o IU atípica.
vómitos, cefalea, estado tóxico infeccioso.
■■Si la ecografía es anor-
mal considerar otros

estudios de imagen y
endoscopia urológica.
Gabinete en pediatría:
Para la ecografía renal y vesical (ECO), gammagrafía (DMSA) y ureterocistograma miccional (UCGM) —cuadros
1, 2 y 3— se propone el siguiente enfoque de imágenes en la infección urinaria pediátrica (IU), basado en la guía
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) de infección urinaria del año 2007, en la Guía de Infec-
ción Urinaria de la Academia Americana de Pediatría (AAP) 2011 y en recomendaciones de centros reconocidos.
CUADRO Nº 1: DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

RECOMENDADO EN LACTANTES MENORES DE SEIS MESES
Respuesta al tratamiento
Estudio IU atípica IU recurrente
en las primeras 48 horas
ECO durante la IU Sí1 Sí Sí
ECO en lapso de seis semanas No2 No No
DMSA3 No Sí Sí
UCGM4 No Sí Sí
1 Puede diferirse hasta las seis semanas en caso de falta de disponibilidad en la localidad.
2 Realizarla si la ECO previa hubiese presentado ectasia, y si esta ectasia persiste, considerar UCGM 4 a 6 sema-
nas después de concluido el tratamiento antibiótico de la IU.
3 DMSA: 4 a 6 meses después de la última IU, para valorar presencia de cicatrices.
4 UCGM: 4 a 6 semanas después de concluido el tratamiento antibiótico de la IU y con profilaxis antibiótica por tres
954
días (UCGM en el segundo día de la profilaxis).

RECOMENDADO EN NIÑOS ENTRE SEIS MESES Y TRES AÑOS
ECO durante la IU Sí1 Sí No2
ECO en lapso de seis semanas No3 No3 Sí
DMSA4 No Sí Sí
UCGM5 No No6 No6
2 Realizarla si no existe ECO efectuada en IU anteriores.
3 Realizarla si la ECO previa hubiese presentado ectasia, y si esta ectasia persiste, considerar UCGM 4 a 6 sema-
nas después de concluido el tratamiento de la IU.
4 DMSA: 4 a 6 meses después de la última IU, para valorar presencia de cicatrices.
5 UCGM: 4 a 6 semanas después de concluido el tratamiento antibiótico y con profilaxis antibiótica por tres días
(UCGM en el segundo día de la profilaxis).
6 Realizar UCGM si existe ectasia, oliguria, IU por no-E. coli o historia familiar de reflujo vesicoureteral, 4 a 6 se-
manas después de concluido el tratamiento de la IU.
6. INFECCIÓN URINARIA

RECOMENDADO EN NIÑOS MAYORES DE TRES AÑOS
ECO renal durante la IU1 Sí2 Si No3
ECO en lapso de seis semanas No4 No4 Sí
DMSA5 No No Sí
UCGM No No No
1 Realizar con vejiga llena, estimando el volumen vesical pre y post miccional.
3 Realizarla si no existen ECO realizadas en IU anteriores.
4 Realizarla si la ecografía previa hubiese presentado ectasia, estimando el volumen pre y post miccional.
5 Cuatro a seis meses de la última IU: para valorar presencia de cicatrices.
■■Vulvovaginitis. ■■Lumbago agudo. ■■Urolitiasis.
■■Abdomen agudo. ■■Infecciones de transmisión sexual. ■■Sepsis.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II 955
■■Bacteriuria asintomática: sólo tratar en embarazadas, diabéticos, inmunosuprimidos y antes de procedimientos

urológicos.
■■Hidratación.
■■Aseo genital y toma de muestra para examen general de orina y urocultivo.

■■Analgésicos antipiréticos, se administra cualquiera de los siguientes durante el período álgido, no más de tres
días o mientras dure el dolor:
●●Paracetamol VO niños 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas, adultos 500 mg cada 6-8 horas; o ibuprofeno VO
niños 4-10 mg/Kg./dosis cada ocho horas, adultos 400-600 mg cada 6-8 horas o metamizol IV niños 7-20 mg/
Kg./dosis IV cada ocho horas, adultos 500 mg-1 g cada ocho horas.
■■En caso de infección urinaria o prostatitis referir a nivel II ó III.
INFECCIÓN URINARIA ALTA Y PROSTATITIS
Nivel III
■■Internación.
■■Antibióticos según criterio médico, bacteriológico y epidemiológico (ver cuadro de tratamiento). Al menos duran-
te 10 días en pielonefritis, y en prostatitis al menos tres semanas.

INFECCIÓN URINARIA BAJA
Nivel I
■■Adultos con cuadro clínico, inicio de antibióticos, si no presentan remisión en 3 a 5 días, debe referirse a nivel II
de atención.
■■Niños ver cuadro de tratamiento de IU niños.
Nivel II
■■Inicio de antibióticos con cuadro clínico y examen general de orina sugestivos de IU. Modificable por urocultivo.
Al menos cinco días.

■■Antibioticoterapia.
ADULTOS: antibióticos incluidos en los siguientes grupos farmacológicos:

■■Cistitis aguda en la mujer:
●●Cefalexina (no está en la LINAME) 500 mg cada ocho horas; o ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas; o cotri-
moxazol 800/160 mg cada 12 horas; o nitrofurantoína 50-100 mg cada seis horas (en presentación macrocris-
tales 100 mg cada 12 horas). Todos por VO y por 5 a 7 días.
■■Cistitis aguda en la mujer embarazada:
●●Cefalexina (no está en la LINAME) 500 mg cada ocho horas; o cotrimoxazol 80/400 mg cada 12 horas; o
nitrofurantoína 50 a 100 mg cada seis horas (macrocristales 100 mg cada 12 horas). La nitrofurantoína está
contraindicada en embarazadas a término y durante el trabajo de parto. Todo por VO por siete días.
■■Pielonefritis aguda no complicada en la mujer:
●●Paciente estable: ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por siete días.
●●Embarazada: cefixime 400 mg VO cada 24 horas o ceftriaxona IV o IM 1 g cada 24 horas; o cefotaxima IV 1 g
cada seis horas por siete días (se puede hacer tratamiento secuencial: parenteral-oral, en caso de tolerancia
oral ceftriaxona o cefotaxima seguida de cefixime).
●●Paciente inestable: tratar como sepsis.
■■Infección urinaria complicada (anormalidades anatómicas o funcionales de vías urinarias, catéteres, diabetes,
inmunosupresión, litiasis y en todos los varones):

956 ●●No séptico: ceftriaxona IV/IM 1 g cada 24 horas por 7 a 10 días o + gentamicina IM 160 mg cada 24 horas por
10 a 14 días; o ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 10 a 14 días.

●●Séptico: tratar como sepsis.
■■Prostatitis aguda:
●●Sospecha Neisseria gonorrhoeae o clamidias: ceftriaxona IM 250 mg 1 dosis seguida de doxiciclina VO 100
mg cada 12 horas por 10 días.

●●Sospecha coliformes: ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 10 días; o cotrimoxazol VO 800/160 mg
cada 12 horas por 14 días.

■■Prostatitis crónica:
●●Ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 30 días; o levofloxacina VO 750 mg cada 24 horas por 30 días;
o cotrimoxazol VO 800/160 mg cada 12 horas por tres meses.

Nota: en todos los casos (adultos y niños), si no existe respuesta favorable se debe cambiar el esquema, utilizando
otros grupos de antibióticos específicos de acuerdo a sensibilidad.
NIÑOS: de acuerdo a la edad y condición:
■■Hasta un mes de edad, todos deben hospitalizarse y recibir terapia intravenosa:
●●1ª opción: ampicilina IV 100-200 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas + gentamicina IV 5-7,5 mg/Kg./día en 1 do-
sis o fraccionada cada 12 horas; o amikacina 15 mg/Kg./día IV en 1 dosis o fraccionada en 2 dosis, por 10-14 días.
●●Alternativa: cefotaxima IV 150 mg/Kg./día fraccionada cada 6-8 horas; o ceftriaxona IV 80-100 mg/Kg./día en
1 dosis o fraccionada cada 12 horas por 10 a 14 días.

■■Un mes a tres años (ambulatorio):
●●1ª opción: cefixime dosis inicial VO 16 mg/Kg./día seguidos de 8 mg/Kg./día en 1 dosis por 10 a 14 días.
●●Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico VO 40 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas; o
cefalexina VO (no está en la LINAME) 50 mg/Kg./día, fraccionada cada ocho horas por 10 a 14 días.
6. INFECCIÓN URINARIA
■■Un mes a tres años (hospitalizado):

●●1ª opción: ceftriaxona IV 50-75 mg/Kg./día en 1 dosis; o cefotaxima IV 150 mg/Kg./día fraccionada cada 6-8
horas por 10 a 14 días. Con mejoría clínica y buena tolerancia, pasar a VO con cefixime 8 mg/Kg./día.
●●Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico 100 mg/Kg./día VO fraccionada cada ocho horas;
o gentamicina IV 5-7 mg/Kg./día en 1 dosis o fraccionada cada 12 horas; o amikacina 15 mg/Kg./día fraccio-
nada cada 12-24 horas por 10 a 14 días. Con mejoría clínica y buena tolerancia, pasar a VO.
■■Más de tres años (cistitis):
●●1ª opción: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico VO 40 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas por
siete días.
●●Alternativa: cefalexina (no está en la LINAME) o cefradina VO 50 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas;
o nitrofurantoína VO 5-7 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas (en presentación macrocristales en niños
mayores de 12 años puede dividirse en dos dosis) por siete días.
■■Más de tres años (pielonefritis):
●●1ª opción: ceftriaxona IV 50-75 mg/Kg. en 1 dosis; o cefotaxima IV 150 mg/Kg./día fraccionada cada 6-8 horas
por 10 días. Con mejoría clínica y buena tolerancia, pasar a vía oral.
●●Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico IV 100 mg/Kg./día, (amoxicilina) fraccionada cada
ocho horas; o gentamicina IV 5-7 mg/Kg./día en 1 dosis o fraccionado cada 12 horas; o amikacina IV/IM 15
mg/Kg./día fraccionada cada 12-24 horas por 10 días. Con mejoría clínica y buena tolerancia, pasar a vía oral.
Nota: en todos los casos (adultos y niños), si no existe respuesta favorable se debe cambiar el esquema, utilizando
otros grupos de antibióticos específicos de acuerdo a sensibilidad y al registro existente en la literatura internacional. 957
INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE

■■Ante la evidencia de resistencia por urocultivo y mala respuesta clínica, utilizar antibiótico según sensibilidad.
■■En IU recurrente, considerar profilaxis antimicrobiana a dosis reducidas (nitrofurantoína, cotrimoxazol, cefradina,
cefalexina o ciprofloxacina) por tres meses o más de acuerdo a criterio médico de especialidad.
Considerarlo en caso de presencia de patología obstructiva congénita o adquirida, anatómica o funcional.
■■Infección urinaria recurrente. ■■Cuadro clínico resuelto. Afebril por 72 horas.
■■Infección urinaria refractaria a tratamiento. ■■Conclusión del tratamiento parenteral para continuar
■■Sospecha de malformación congénita o uropatía. ambulatorio por VO.
■■Todo menor de dos meses con sospecha de IU.
■■Seguimiento y control.
RECOMENDACIONES
■■La toma de muestra de orina debe realizarse previo aseo de la región genital, con abundante agua y jabón. De
preferencia en laboratorio por personal calificado.
■■Considerar profilaxis antibiótica en caso de IU recurrente y malformaciones congénitas diagnosticadas.
■■Examen general de orina y urocultivo al concluir el tratamiento antibiótico.
■■En casos de IU recurrente control con examen general de orina y urocultivo a criterio de especialidad.
■■Manejo adecuado de la constipación (estreñimiento).

OBSERVACIONES
■■Sospecha de malformación atención en nivel III.
■■Labacteriuria asintomática no requiere tratamiento en pacientes inmunocompetentes en todas las edades,
excepto durante el embarazo y en caso de instrumentación urológica.
■■Informe al o la paciente y familiares acerca de:
■■Oriente sobre la ingesta abundante de líquidos y la de disminuir productos lácteos, excesos de carnes rojas.
■■Micción frecuente y en cuanto sienta la necesidad de hacerlo.
■■Micción poco tiempo después de tener relaciones sexuales.
■■Después de ir al baño, limpiarse siempre de adelante hacia atrás y aseo genital.
■■Usar ropa interior de algodón y prendas holgadas.
■■En las mujeres, el uso de espermicidas pueden provocar infecciones urinarias.
958
7
CIE-10 N17
FALLA RENAL AGUDA

DEFINICIÓN
Disminución brusca de la tasa de filtración glomerular que ocasiona retención de productos nitrogenados, altera
la excreción de productos metabólicos que incapacitan la homeostasis de líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-
básico. Potencialmente reversible a corto y mediano plazo, a largo plazo el pronóstico es impredecible.
DIAGNÓSTICO
■■Oliguria en niños: menor a 12 ml/m2/hora o 0,5 ml/ Laboratorio:
Kg./hora. En adultos: menor a 400 ml/día. ■■Hemograma completo.
■■Síndrome urémico: náuseas, vómitos, sangrado ■■Plaquetas y grupo sanguíneo.
digestivo, aliento urémico, alteración del sensorio. ■■Creatinina, NUS, ácido úrico.
■■Acidosis metabólica descompensada. ■■Glicemia.
■■Hiperazoemia de rápida progresión asociada o no a ■■Examen general de orina.
oliguria o anuria. ■■Electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro).

■■Signos de hipervolemia: edema, hepatomegalia, ■■Gasometría.
disnea, hipertensión, encefalopatía. ■■Calcio y fósforo séricos.

959
Gabinete:
■■Ecografía renal y de vías urinarias.

■■Otros estudios de imagen de acuerdo al caso.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Canalizar vía periférica.
■■Referencia inmediata a nivel II ó III (manejo de esta patología de preferencia en nivel II y III de atención).
Nivel II
■■Corregir la causa desencadenante.
■■Mantener normovolemia y equilibrio hidroelectrolítico con soluciones electrolíticas y glucosadas de acuerdo a
patología de base (pérdidas gastrointestinales, tercer espacio, quemaduras, pancreatitis aguda, etc.).
■■Evitar medicamentos nefrotóxicos.
■■Adecuar dosis de medicamentos a la tasa de filtración glomerular.
Nivel III
Tratamiento para urgencias:

■■Tratamiento de la hiperkalemia:
●●Suspender todo ingreso de potasio.
●●Estabilizar la membrana del miocardio con: gluconato de calcio al 10%, 0,5 a 1 ml/Kg./dosis IV muy lento (5 a 10
minutos) diluido 1:1 en dextrosa al 5%, bajo monitoreo cardíaco continuo. En adultos: sólo una ampolla de 10 ml.
●●Redistribuir el potasio al LIC con: bicarbonato de sodio: 1 a 2 mEq/Kg./dosis en dextrosa al 5% diluido 1:1 a
pasar IV en 10 a 20 minutos. Glucosa + insulina cristalina: 0,5 a 1 g/Kg. + 0,1 a 0,2 UI/Kg. en 30 a 60 minutos.
Beta adrenérgicos: salbutamol (albuterol): 0,1 mg/Kg. en aerosol o 5 mg/Kg. diluido en 15 ml de suero gluco-
sado al 5% pasar IV en 15 minutos.
●●Eliminar potasio por vía renal y digestiva con: furosemida 1 a 2 mg/Kg./dosis IV cada seis horas o en infusión
continua. Resinas de intercambio catiónico (kayexalate) 1 g/Kg./dosis VO o vía rectal cada 2 a 6 horas. No
está en la LINAME.
■■Edema agudo pulmonar:
●●Restricción de líquidos y sodio.
●●Diuréticos: furosemida IV, hasta disponibilidad de diálisis, 1 a 5 mg/Kg. dosis única. Suspender si no hay
respuesta.
■■Diálisis: hemodiálisis, diálisis peritoneal, otras terapias de sustitución si están disponibles.
Corrección del agua corporal:

■■En casos de insuficiencia prerrenal: restauración rápida del volumen intravascular con solución fisiológica o
Ringer lactato.
■■En anuria: aporte líquidos de mantenimiento: pérdidas insensibles (400 ml/m2/día, reponer con solución gluco-
sada, libre de electrolitos) más diuresis y pérdidas extrarrenales (con solución glucosalina isotónica que es igual
a dextrosa al 2,5% más salina al 0,45%).
Corrección de trastornos electrolíticos y ácido base:
■■Control de la hipertensión.
■■Diálisis (en sus diferentes modalidades).
Tratamiento de la enfermedad de base y de las complicaciones.
960 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Considerar posibilidad de procedimientos quirúrgicos en casos de falla renal aguda pos renal (obstructiva).
■■Diagnosticada, se refiere a nivel II ó III de atención.
■■Recuperación de función renal. ■■Control por consulta ambulatoria una vez resuelto el
■■Estado metabólico y electrolítico estabilizado. cuadro.
■■Ausencia de requerimientos dialíticos. ■■Control por especialidad por lo menos con frecuencia
■■Control del cuadro que originó la insuficiencia renal anual.

(no necesariamente retorno íntegro a la normalidad ■■Controles periódicos de velocidad de filtración glo-
de laboratorio). merular (TFG) con pruebas de laboratorio (creatinina).
■■Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento.
■■Oriente e instruya a la familia sobre:
●●Acudir pronto al servicio de salud en casos de diarrea, vómitos y hemorragias.
●●Evitar uso de medicamentos nefrotóxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).
●●Evitar ejercicio intenso si no hay entrenamiento previo (rabdomiolisis).
8
CIE-10 N18
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

DEFINICIÓN
Pérdida progresiva e irreversible de la función renal que ocasiona retención de productos nitrogenados, altera la ex-
creción de productos metabólicos que incapacitan la homeostasis de líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-básico.
DIAGNÓSTICO
■■Oliguria en niños: menor a 12 ml/m2/hora o 0,5 ml/ Laboratorio:
Kg./h. En adultos: menor a 400 ml/día. ■■Hemograma completo.
■■Síndrome urémico. ■■Plaquetas y grupo sanguíneo.
■■Acidosis metabólica (hiperpnea). ■■Creatinina, NUS, ácido úrico.
■■Hiperazoemia de rápida progresión asociada o no a ■■Creatininuria para determinar TFG (tasa de filtración
oliguria o anuria. glomerular).

■■Debilidad muscular. ■■Glicemia.
■■Síndrome anémico. ■■Examen general de orina.
■■Signos de hipervolemia: edema, hepatomegalia, ■■Electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro).
disnea, hipertensión, encefalopatía. ■■Gasometría. 961

■■Signos dependientes de la enfermedad desencade- ■■Calcio, fósforo.

nante.
Gabinete:
■■Ecografía renal y de vías urinarias.
■■Otros a criterio.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Reposo. ■■Información sobre la enfermedad y pronóstico.
■■Referencia inmediata a nivel II ó III. ■■Información sobre trasplante renal.
Nivel III
Tratamiento para descompensación en urgencias:
■■Oxigenoterapia. ■■Edema agudo pulmonar:
■■Tratamiento de la hiperkalemia: ●●Restricción de líquidos y sal.
●●Suspender ingesta de potasio. ●●Diuréticos (furosemida).
●●Gluconato de calcio. ■■Hiperfosfatemia (carbonato de calcio).
●●Bicarbonato de sodio.
●●Glucosa más insulina cristalina.
●●Resinas de intercambio catiónico.

■■Colocación de catéter doble lumen para diálisis.
■■Cirugíapara realización de fistula arterio-venosa.
■■Trasplante renal
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
Dialítico:
■■Hemodiálisis: ■■Diálisis peritoneal:
●●Ultrafiltración
de acuerdo a requerimiento. ●●Adecuación según KTV.
●●Corrección de anemia. ●●Corrección de anemia.
●●Tratamiento para enfermedad mineral ósea secun- ●●Tratamiento para enfermedad mineral ósea secun-
daria. daria.
■■Diagnosticada y estabilizada, se refiere a nivel III de ■■Control por especialidad.
atención. ■■Apoyo psicológico al paciente.
■■Referirse a fichas técnicas 1, 2, 3 y 4.

962 ●●El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.

9
CIE-10 D593
SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO

DEFINICIÓN
Insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia generalmente precedidas de dia-
rrea sanguinolenta, asociada con mayor frecuencia a infecciones bacterianas.
DIAGNÓSTICO
■■Edad más frecuente cuatro meses a seis años (muy Laboratorio:
rara en adultos y ancianos). ■■ Hemograma completo, plaquetas, frotis sanguíneo para
■■Historia reciente de diarrea aguda líquida sanguino- confirmar hemólisis (células en casco), reticulocitos.
lenta. ■■Grupo sanguíneo.
■■Proceso infeccioso respiratorio. ■■Coprocultivo.
■■Oligoanuria (hiperazoemia). ■■Examen general de orina.
■■Vómitos, irritabilidad, somnolencia, convulsiones. ■■Pruebas de función renal: creatinina, NUS.
■■Palidez súbita, hematomas, petequias. ■■Electrolitos séricos.
■■Hipertensión arterial. ■■Gasometría.
■■Edema localizado o generalizado. ■■Otros estudios pertinentes a cada caso particular.
■■Grados variables de compromiso neurológico. 963
Gabinete:
■■Ecografía renal, a criterio.

■■Sepsis. ■■Neuroinfección.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Colocación de vía periférica. ■■Referencia a nivel III de atención.
Nivel III
Utilizar el siguientes esquema:
■■Corrección del balance hidroelectrolítico.
■■Trasfusión de paquete globular si la Hb es igual o menor a 8 g/dl.
■■Considerar concentrados plaquetarios.
■■Manejo de insuficiencia renal aguda en un centro de nivel III.
■■Antihipertensivos orales:
●●Nifedipino de larga duración 0,25 a 0,5 mg/Kg./día en una o dos dosis (puede usarse el de liberación inmedia-
ta si hay urgencia); o enalapril 0,1 a 0,5 mg/Kg./día, en 1 ó 2 dosis.
■■Antihipertensivos parenterales:
●● Labetalol, o nitroprusiato de sodio, según esquema posológico de UTI.
■■Anticonvulsivantes: diazepam 0,2 a 0,5 mg/Kg./dosis; o fenobarbital 5 a 8 mg/Kg./día en 1 ó 2 dosis; o fenitoína
5 a 10 mg/Kg./día VO o IV, divididos en 2 ó 3 dosis.
■■ Diuréticos: furosemida IV, hasta disponibilidad de diálisis, 1 a 5 mg/Kg. dosis única. Suspender si no hay respuesta.
No requiere.
■■Se trata en nivel III. ■■Resuelto el cuadro actual y sus complicaciones.
■■Recuperación de la función renal.
■■Para continuar controles en consulta externa.
■■Seguimiento por especialista. ■■Sospecha de síndrome urémico hemolítico atención
■■Puede evolucionar a daño renal terminal. en nivel III.
■■Cálculo de velocidad de filtración glomerular (VFG),
con prueba de laboratorio (creatinina) cada año.

■■Informe a los padres acerca de:
●●La necesidad de referir al niño a otro establecimiento de mayor resolución, si el caso lo requiere.
964 ■■Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido.
■■Oriente a la familia sobre:
●●Acudir pronto al servicio de salud en casos de diarrea, vómitos y hemorragias.

10
CIE-10 N00
SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO

DEFINICIÓN
Presencia de hematuria, edema, hipertensión arterial. La hematuria es imprescindible para su diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
■■Hematuria. Laboratorio:
■■Hipertensión arterial. ■■Biometría hemática completa.
■■Edema (palpebral, facial y distal). ■■NUS, creatinina.
■■Oliguria. ■■Electrolitos séricos.
■■Afección sistémica. ■■Examen general de orina.
■■Proteinuria de 24 horas.
■■Complemento (C3) sérico.
■■Otras pruebas según criterio médico.
Gabinete:
■■Estudios de imagen según criterio médico.
965
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES

Nivel I
■■Dieta: hiposódica.
■■Sospecha clínica referencia a nivel II ó III de atención.
Nivel II y III
■■Internación.
■■Considerar biopsia renal, de acuerdo a “Lex artis” y criterio de especialista.
■■Tratamiento específico de acuerdo a diagnóstico etiológico.
■■Inmunosupresores: la dosificación es individual, la siguiente es sólo una orientación posológica que puede ser
modificada por el médico especialista, de acuerdo a su criterio basado en la “Lex artis”:

●●Prednisona 1-2 mg/Kg./día, dosis descendentes en varias semanas hasta mantenimientos de 5 a 10 mg/día o
interdiario.
●●Metilprednisolona, en 3 pulsos de 10-20 mg/Kg. cada uno.
●●Ciclofosfamida, en pulsos mensuales de 500 a 750 mg/m2 dosis (hasta 12 pulsos).
●●Ciclofosfamida oral 2 a 3 mg/Kg./día.
●●Azatioprina 2 a 3 mg/Kg./día.
●●Micofenolato mofetil, 1.200 mg/m2 día repartidos en dos dosis (adultos 2 a 3 gramos/día, repartidos en 2
dosis).
●●Plasmaféresis de acuerdo a disponibilidad.
■■Diagnóstico de síndrome nefrítico. ■■Control de patología desencadenante.
■■A nivel III para biopsia renal.

■■Para continuar controles en forma ambulatoria. ■■Seguimiento por especialista.
■■Cálculo de velocidad de filtración glomerular (TFG)
periódico.
■■Control y seguimiento de la patología de base.


■■Oriente a la familia sobre evitar el uso de medicamentos nefrotóxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).
966
11
CIE-10 N00
SÍNDROME NEFRÍTICO: GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA

DEFINICIÓN
Presencia de hematuria, edema, hipertensión arterial y/o oliguria después de infección faringoamigdalina (1 a 3
semanas) o piodermitis (4 a 6 semanas) por estreptococo.
DIAGNÓSTICO
■■Hematuria macroscópica (total, indolora, roja, parduz- Laboratorio:
ca o negra). ■■Biometría hemática completa.
■■Hipertensión arterial (dolor abdominal, vómitos, cefa- ■■NUS, creatinina.
lea, convulsiones). ■■Electrolitos séricos.
■■Edema (palpebral, facial y distal). ■■Examen general de orina.
■■Oliguria. ■■Proteinuria de 24 horas o relación proteína/creatinina
urinaria en una muestra aislada de orina.

■■Complemento C3-C4 séricos.
■■Antiestreptolisinas.
967
Gabinete:

■■Rx tórax y otros estudios de imagen de acuerdo a
criterio médico.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Dieta: hiposódica con aporte calórico y de proteínas normal para la edad y peso.
■■Restricción de líquidos.
■■Oxigenoterapia a requerimiento.
■■Sospecha clínica referencia a nivel II ó III de atención.
Nivel II y III
Todas las anteriores medidas más:
■■Restricción hídrica: se recomienda aporte de pérdidas insensibles más la mitad de la diuresis diaria (primer día).
Si hay respuesta al diurético, incrementar aporte hídrico 1.000 a 1.200 ml/m2/día, siempre con control de peso
diario y de ingeridos y eliminados.
■■Niños con peso menor a 30 Kg.:
●●Diuréticos: furosemida un bolo IV de 2 a 6 mg/Kg./dosis, seguida de una dosis de mantenimiento hasta el
control de la hipervolemia, de 1 a 2 mg/Kg./dosis VO 2 a 3 veces al día (dosis-respuesta).

●●Antihipertensivos (indicados en ausencia de hipervolemia):
▲▲Nifedipino de larga duración (retard) 0,25 a 0,5 mg/Kg./día en una o dos dosis; o
▲▲Enalapril 0,1 a 0,6 mg/Kg./día VO en 1 a 2 dosis; o
▲▲Amlodipino 0,05 a 0,6 mg/Kg./dosis VO en 1 a 2 dosis por día, máximo 5 mg una vez al día (y otros según criterio médico).
●●En crisis hipertensiva:
▲▲Nifedipino 0,2 a 0,5 mg/Kg. dosis oral o sublingual; o
▲▲Hidralazina 0,2 a 0,6 mg/Kg. dosis en bolo IV; o
▲▲Labetalol y nitroprusiato de sodio según protocolos de terapia intensiva.
●●Antibiótico:
▲▲Penicilina benzatínica 600.000 UI IM en dosis única.
●●Con alergia a penicilina se recomienda uso de macrólidos:
▲▲Eritromicina 30 a 50 mg/Kg./día VO dividida en 4 dosis por 10 días; o
▲▲Azitromicina 12 mg/Kg./día durante cinco días, en una sola dosis diaria.
■■Niños con peso mayor a 30 Kg. y adultos: manejo similar al de los menores de 30 Kg.
●●Antibióticos: penicilina benzatínica 1.200.000 UI, IM dosis única.
●●Con alergia a la penicilina se recomienda uso de macrólidos:
▲▲Eritromicina 500 mg VO cada seis horas por 10 días, o azitromicina 500 mg 1º día, luego 250 mg cada día
por cuatro días más.

●●Diuréticos: furosemida IV o VO en dosis similares a las de menores de 30 Kg.
●●Antihipertensivos en dosis similares a las de la hipertensión esencial (ver capítulo respectivo).
●● En caso de urgencias o emergencias hipertensivas recurrir a fármacos apropiados según protocolos de terapia intensiva.
●●Considerar siempre la posibilidad de otra enfermedad glomerular hipocomplementémica.
968 CRITERIOS DE REFERENCIA

Nivel I ■■Hiperazoemia sostenida mayor a un mes.
■■Todo paciente con sospecha de este síndrome debe ■■Proteinuria en rango nefrótico mayor a un mes.
ser referido a nivel II. ■■Hematuria macroscópica mayor a un mes.

■■Persistencia de hipertensión arterial mayor a un mes.
Nivel II
■■Hipocomplementemia persistente después de ocho
Derivación a nivel III en caso de:
semanas.
■■Insuficiencia renal progresiva.

■■Para continuar controles en forma ambulatoria. ■■Síntomas y signos resueltos.

■■Instauración de la dieta normal.
RECOMENDACIONES
■■Seguimiento por especialista. ■■Cálculo de velocidad de filtración glomerular (TFG).
■■Informe a los padres o familiares acerca de:
●●Restricción de sal y agua.
12
CIE-10 N04
SÍNDROME NEFRÓTICO
DEFINICIÓN
Edema, proteinuria nefrótica, hipoproteinemia.
DIAGNÓSTICO
■■Edema o anasarca. Laboratorio:
■■Proteinuria igual o mayor a 3,5 g/1,73 m /día (adultos). ■■Proteinuria en orina de 24 horas.
2
■■Proteinuria igual o mayor a 40 mg/m2/hora (niños). ■■Relación proteína/creatinina urinaria en muestra de
■■Hipoproteinemia. orina tomada al azar.

■■Hipoalbuminemia. ■■Hemograma, recuento de plaquetas.
■■Hiperlipidemia. ■■Examen general de orina.
■■Hipercoagulabilidad. ■■Nitrógeno ureico, creatinina, proteínas totales, albú-
mina, lipidograma, C3.
Gabinete:
■■Biopsia renal excepto en nefropatía diabética. 969

TRATAMIENTO MÉDICO

Nivel I Nivel III
■■Sospecha de síndrome nefrótico referencia a nivel III. ■■Diuréticos: furosemida 1 a 2 mg/Kg./día VO. En ede-
■■Presencia de criterios clínicos preparar referencia mas refractarios puede aumentarse la dosis y hacerlo
acompañada por personal de salud. por vía IV.
■■Hipolipemiantes: atorvastatina empezar con 10 mg/
Nivel II y III
día y aumentar dosis según respuesta (otros según
■■Dieta hiposódica.
criterio médico).
■■Vendaje de miembros inferiores.
■■Tratamiento antitrombótico en pacientes con alto
■■Evitar reposo.
riesgo de trombosis:
■■Corregir hipovolemia.
●●Heparina sódica, heparina de bajo peso molecular.
■■Evitar al máximo punciones arteriales y venosas
●●Warfarina, anticoagulante orales tipo (según
profundas.
esquemas de norma de enfermedades del sistema
cardiocirculatorio).
■■Antihipertensivos y antiproteinuricos:
●●Losartán por VO 25 mg/día o enalapril VO 2,5 mg/
día. Modificar dosis de acuerdo a respuesta. ESPE-

CIFICAR ADMINISTRACIÓN.
■■De acuerdo a resultados de biopsia renal y enfer-
medad de base (inmunosupresores ver síndrome

nefrítico agudo).
■■Al diagnóstico referencia al nivel III. ■■Control de la patología de base.
■■Seguimiento por especialista.
■■Informe a los usuarios/usuarias y familiares acerca de:

●●Restricción de sal y agua.
970
13
CIE-10 N04
SÍNDROME NEFRÓTICO: LESIÓN DE CAMBIOS MÍNIMOS

DEFINICIÓN
Edema, proteinuria masiva, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, normocomplementemia, presión ar-
terial normal o baja.
DIAGNÓSTICO
■■Edema o anasarca. Laboratorio:
■■Distensión escrotal, edema vulvar y estrías cutáneas. ■■Hemograma, recuento de plaquetas.
■■Hipertensión arterial transitoria (ocasional). ■■Examen general de orina, proteinuria en orina de 24
■■Enfermedad de curso variable con remisiones y horas.

recaídas espontáneas o inducidas. ■■Relación proteína/creatinina urinaria en una muestra
aislada de orina.
■■Nitrógeno ureico, creatinina, proteínas totales, albú-
mina, colesterol, C3.
Gabinete: 971

■■Biopsia renal en casos atípicos.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Dieta hiposódica y restricción hídrica de acuerdo a diuresis, más pérdidas insensibles (400 ml/m2/ día).
■■Sospecha de síndrome nefrótico por lesión de cambios mínimos atención en nivel III.
■■Niños con peso menor a 30 Kg., utilizar el siguiente esquema:
●●Corticoides: prednisona 60 mg/m2/día (máximo 80 mg por día), VO por 4 a 6 semanas, luego 40 mg/m2/in-
terdiario (máximo 60 mg interdiario) por otras 4 a 6 semanas. Retiro progresivo en 4 a 6 semanas (5 mg por
semana).
●●En corticorresistencia la alternativa es: ciclofosfamida oral 2 a 3 mg/Kg./día durante tres meses.
●●Otros esquemas validados, según criterio del especialista.
●●En caso de infección, antibióticos según el tipo y sitio de infección.
●●Albúmina sólo si el edema es incapacitante y restrictivo (pulmonar, abdominal) 0,5 a 1 g/Kg. dosis IV, 1 a 2
veces al día, o PRN hasta controlar la urgencia (infusión en 2 a 4 horas). Dos horas después de concluida
esta infusión, administrar bolo de furosemida (1 a 2 mg/Kg./dosis). No en hipertensión arterial.
■■Niños con peso mayor a 30 Kg. y adultos considerar biopsia renal.
Nivel I realizado el diagnóstico, referencia inmediata a nivel II ó III:
■■Hipertensión arterial.
■■Insuficiencia renal.
■■Síndrome nefrítico asociado.
■■Hipocomplementemia.
■■Corticorresistencia, corticodependencia, recaídas frecuentes (dos o más en seis meses).
■■Niños menores de dos años y mayores de 10 años.

■■Una vez resueltas las causas que motivaron su ■■Para continuar controles en forma ambulatoria.
internación.
■■Alta definitiva: remisión total por un mínimo de cinco
años.
■■Volver a control con especialista.
RECOMENDACIONES
■■Por riesgo de recaída, acudir a consulta en casos de diarrea, vómitos, infección respiratoria.
■■Evitar uso de medicamentos nefrotóxicos (AINES (diclofenaco, indometacina), aminoglucósidos, etc.
■■De ser posible completar esquema de vacunación antes de iniciar tratamiento esteroide.
■■Durante el tratamiento con esteroides evitar la administración de vacunas con virus vivos atenuados (varicela,
triple viral, polio oral, fiebre amarilla).

972 ■■Para los contactos domiciliarios se recomienda esquema de vacunación completo, especialmente contra in-
fluenza, varicela y hepatitis A.

■■ En tratamiento esteroide se recomienda administrar un suplemento de calcio 800 mg/día y vitamina D3 400 U/día.

■■Informe a usuarios/usuarias y familiares acerca de:


●●Acudir pronto al servicio de salud en casos de diarrea, vómitos, infección respiratoria por riesgo de recaída.

14
CIE-10 N60
ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA – DISPLASIA MAMARIA BENIGNA

DEFINICIÓN
Presencia de múltiples nodulaciones palpables, generalmente bilaterales, con cambios bruscos en su tamaño y
cuya sintomatología se incrementa los días previos a la menstruación, por influencia hormonal.
DIAGNÓSTICO
■■Se manifiesta en la madurez sexual. Laboratorio:
■■Existe mejoría significativa durante el embarazo. ■■Perfil hormonal del eje hipotálamo-hipofisario.
■■Presenta modificaciones cíclicas acompañando al
Gabinete:
ciclo menstrual.
■■Ecografía mamaria y pélvica.
■■Se asocia a toda patología que produzca un aumento
■■Mamografía en mujeres adultas (más de 40 años).
de los estrógenos.
■■Punción biopsia para descartar el cáncer de mama u
■■Los trastornos tiroideos suprarrenales, prolactínicos e
otra patología.
hipoproteinémicos se asocian a su etiología.
■■Los factores emocionales y psíquicos pueden provo-
carla alterando el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.
■■Se acompaña generalmente de ovarios poliquísticos.
973
TRATAMIENTO MÉDICO

MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Motivary orientar a realizar el auto examen rutinario de mamas.
■■Medidas higiénico dietéticas.
■■Suspensión de todo tratamiento de tipo hormonal.
■■Analgésicos y antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400 mg cada 12 horas por siete días.
■■Referencia en caso de necesidad al nivel II ó III de atención.
Nivel II
■■Tratamiento ambulatorio.
Se debe utilizar el siguiente tratamiento:

■■Vitamina A: 200.000 UI, VO dosis única + vitamina E 1.000 UI, VO cada día por tres meses. Puede asociarse
con vitamina B6 VO 300 mg cada 12 horas por 30 días.

■■Ibuprofeno VO 400 mg cada 12 horas por siete días (AINES en caso necesario).
En caso de persistir la signo-sintomatología utilice los siguientes esquemas:

■■Esquema A: danazol VO 100-200 mg/día, durante 3 meses, complementarios a los tres esquemas.
■■Esquema B: bromocriptina VO 5 mg/día, hasta el alivio de los síntomas y por tres meses.
Nivel III
■■Tratamiento ambulatorio: lo descrito en nivel II más esquema C: tamoxifeno VO 10-20 mg por día, del 5º al 12º
día del ciclo por tres meses.

■■Sospecha de neoplasia maligna o benigna con facto- ■■Concluido el tratamiento.
res de riesgo evidentes. ■■Resuelto el cuadro.
■■Control de laboratorio hormonal normal.
■■Para continuar control por consulta externa.
■■Explique sobre el desarrollo normal de las mamas. ■■En caso de sospecha de cáncer mamario referencia
■■Explique la importancia del auto-examen de mamas. para su manejo multidisciplinario en nivel III.
■■Prevención de traumatismos directos, en las mamas.
■■Explique sobre efectos secundarios de medicamen-
tos hormonales.
●●La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
●●La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.

974
●●Auto-examen de mamas periódico.
●●Promoción de la lactancia materna.
●●Control médico periódico de las mamas.
●●Mamografía a partir de los 40 años o antes según criterios de riesgo.

15
CIE-10 N739
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA INESPECÍFICA (EPI)

DEFINICIÓN
Inflamación e infección ascendente de los órganos genitales internos o pélvicos producida por múltiples bacterias.
DIAGNÓSTICO
FACTORES DE RIESGO
■■Múltiplesparejas sexuales. ■■Antecedentes de aborto provocado.
■■Promiscuidad sexual. ■■Manipulación genital con instrumental contaminado.
■■Relaciones sexuales no protegidas. ■■Post histerosalpingografía.
■■Antecedentes o diagnóstico actual de ITS. ■■Infección puerperal.
CRITERIOS CLÍNICOS
Criterios mayores: Criterios menores:
■■Dolor en abdomen inferior. ■■Fiebre igual o mayor de 38ºC.
■■Cérvix doloroso a la movilización. ■■Leucocitosis igual o mayor 10.500 mm3.
■■Anexos dolorosos al tacto genital bimanual. ■■Punción de fondo de saco vaginal posterior (+)
■■Dispareunia. purulento.
975
■■Menometrorragia. ■■ Masa pélvica detectada por tacto vaginal o ultrasonido.
■■Sangrado intermenstrual. ■■Aislamiento de gonococo o chlamydia del endo-

■■Flujo vaginal. cérvix.
■■Flujo purulento por cuello uterino.
■■Síntomas urinarios bajos.
■■Esterilidad secundaria.
El diagnóstico de EPI requiere necesariamente la presencia de tres criterios mayores y al menos un criterio menor
y/o la existencia de exudado vaginal purulento.
■■Hemograma completo. ■■ELISA para VIH. ■■Ecografía abdomino-pélvico-
■■Recuento de plaquetas. ■■RPR. ginecológica.

■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Cultivo y antibiograma de flujo ■■Rx simple de abdomen de pie de
■■Examen general de orina. genital. acuerdo a criterio médico.

■■ ELISA para Chlamydia trachomatis. ■■Laparoscopía de acuerdo a crite-
rio médico.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Ante sospecha de ITS, realice el manejo sindrómico de ITS (referirse a norma de ITS unidad Nº 22).
Nivel I
■■Ante sospecha de EPI, realice tratamiento de pre-referencia:
●●Canalice vía venosa.
●●Inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 cc para mantener vía durante la referencia.
●●Controle signos vitales en forma permanente.
●●Inicie primera dosis de antibióticos: doxiciclina VO 100 mg, STAT y referencia inmediata al nivel II ó III.
Nivel II y III
Revaluación clínica:
■■Continuar venoclisis con: fisiológico 1.000 cc y dextrosa al 5% 1.000 cc para 24 horas por tres días.
■■ Antibioticoterapia, de acuerdo a las siguientes alternativas:
●●1ª opción: continuar con doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas de 10 a 14 días.
●●2ª opción (biasociado): doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas de 10 a 14 días + ciprofloxacina VO 500 mg
cada 12 horas por 10 días.

●●3ª opción (biasociado): ceftriaxona IM 1 g cada 12 horas por siete días + Metronidazol 500 mg VO cada 12
horas por 10 a 14 días.

●●4ª opción (triasociado): metronidazol IV 500 mg cada 12 horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho horas +
ceftriaxona IV 1 g cada ocho horas por 5 a 7 días hasta la remisión del cuadro y según criterio médico.
976 ■■Antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400-600 mg cada 6-8 horas o diclofenaco IV 75 mg cada 12 horas o VO 50 mg
cada ocho horas.

■■Absceso tubo-ovárico:
●●Laparotomía exploratoria para drenaje del absceso o extirpación de las áreas afectadas con o sin anexecto-
mía uni o bilateral.

●●Drenaje por colpotomía posterior.
●●Laparoscopía exploratoria de acuerdo a disponibilidad.

■■Complicación sobre agregada: absceso de la glándula de Bartolino:
●●Marsupialización.
■■Presencia de abscesos pélvico o tubo-ovárico.
■■Antecedente de embarazo complicado y/o puerperio patológico.
■■Fiebre igual o mayor 38ºC.
■■Náuseas y vómitos que impidan tratamiento ambulatorio por vía oral.
■■Paciente que no responda al tratamiento ambulatorio, después de las 72 horas.
■■Necesidad de antibioticoterapia parenteral.

■■Presencia de cualquiera de los criterios de hospitali- ■■Una vez resuelto el cuadro clínico que motivó la
zación. internación.
■■Concluido el tratamiento hospitalario.
15. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA INESPECÍFICA (EPI)
■■Control médico a los 15 y 30 días.
■■ Evalúe a los tres meses la necesidad de anticoncepción.

■■Oriente a la usuaria y familiares acerca de:
●●Necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
●●Necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.
●●Medidas higiénicas, importancia del aseo de la zona perineal y genital.
●●Su retorno a consulta, si aparece flujo genital fétido, fiebre y dolor abdominal.
●●Los riesgos que implican las relaciones sexuales sin protección (condón).
977

16
CIE-10 N944 – N945
DISMENORREA PRIMARIA ESENCIAL – DISMENORREA SECUNDARIA

DEFINICIÓN
Menstruación dolorosa tipo cólico en hipogastrio, con eliminación o no de coágulos, que puede o no acompañarse
de otros síntomas sistémicos que aparecen horas antes o durante las menstruaciones o solamente al iniciarse el
sangrado menstrual.
CLASIFICACIÓN
Dismenorrea primaria: Dismenorrea secundaria a:
■■En la que no se puede identificar una patología ■■Patología detectable como: miomas, EPI, tumores o
asociada o se presenta desde las primeras menstrua- quistes de ovario y anexos, adenomiosis, endometrio-
ciones. sis, disfunción hormonal, adherencias abdominales,
trastornos gastrointestinales, urológicos, etc.
■■Presente en diversas edades de la mujer en etapa de
madurez sexual.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Dolor tipo cólico localizado en hipogastrio, que a veces se irradia a región dorso-lumbar, muslos y sacro, puede
978
asociarse a síntomas sistémicos tales como:
●●Malestar general.
●●Inestabilidad emocional.
●●Náuseas y vómitos.
●●Cefalea, lipotimias.
●●Sensación de calambre o dolor gravativo (que empuja hacia abajo) a nivel de hipogastrio.
●●Examen ginecológico: que demuestra o no la presencia de patología asociada.
●●Detección de ovulación (moco cervical, temperatura basal).
■■Hemograma completo. Nivel I, II y III de atención de acuerdo a disponibilidad:
■■Examen general de orina. ■■Ecografía ginecológica.
■■VES. ■■Histerosalpingografía ante necesidad.
■■PCR (sospecha de EPI). ■■Laparoscopía diagnóstica por necesidad.
■■ Perfil hormonal del eje hipotálamo-hipofisario (PRL, FSH, LH).
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Calor local sobre el abdomen (bolsa de agua caliente).
■■Masajes suaves en la espalda y a lo largo de la columna vertebral.
■■Motivar al ejercicio físico regular.
■■Orientación nutricional, evitar el chocolate.

16. DISMENORREA PRIMARIA ESENCIAL – DISMENORREA SECUNDARIA
Nivel II y III
■■Utilice una de las siguientes opciones:
●●1ª opción: inhibidores de las prostaglandinas: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas por 3 a 4 días
iniciándose antes de la aparición de los síntomas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas hasta la desapa-
rición del dolor; o indometacina VR (supositorios) 100 mg cada 12 horas por 3 a 4 días; o ácido acetilsalicílico
VO 500 mg cada ocho horas.
●●2ª opción: medicación hormonal: anticonceptivos orales combinados a partir del 5º día del ciclo menstrual,
durante tres ciclos seguidos.

■■Sospecha de amenorrea secundaria. ■■Para seguimiento y control.
■■Paciente que no responde al tratamiento inicial (en la
dismenorrea severa los analgésicos pueden ser poco

efectivos).
■■Descartar patología uterina, enfermedad pélvica
inflamatoria, alteraciones endócrinas.

■■Psicoterapia en cuadros con intenso componente
psicosomático.
RECOMENDACIONES
■■No utilice más de un analgésico a la vez.
■■Explique los efectos adversos de los AINES. 979
■■Explique a los familiares la razón del uso de tabletas anticonceptivas en estos cuadros.

■■Precaución y explicación a la paciente sobre efectos colaterales y adversos de los medicamentos.
■■Solicite interconsulta con psicólogo si el caso lo amerita.
■■Explicación sobre los acontecimientos naturales que se producen durante la menstruación (aclare a los familia-
res que las características de la menstruación varían de mujer a mujer).

■■Motivación a la paciente para que continúe su vida normal y las actividades habituales que venía realizando.
■■Indique que el tratamiento debe durar el tiempo que dure la menstruación.
■■Enseñe a la paciente a anotar todos sus síntomas relacionados a la aparición y características del dolor y los
días de su menstruación en un calendario, que le será útil, para valorar la evolución del cuadro y para saber qué
día iniciar nuevamente el tratamiento (identificar el 1º día de su próxima menstruación).
■■Orientar que la dismenorrea primaria desaparece habitualmente después del embarazo.
■■Los AINES están contraindicados en pacientes con antecedentes de úlceras gastrointestinales o en casos de
hipersensibilidad.
●●Explicación sobre el ciclo menstrual normal y sus variabilidades.
17
CIE-10 N921
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL – METRORRAGIA DISFUNCIONAL

DEFINICIÓN
Hemorragia uterina, no cíclica, irregular, indolora, a menudo excesiva, que no tiene causa orgánica o específica, no
se presenta antes de la menarquia, durante el embarazo ni después de la menopausia.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Ausencia de embarazo. Laboratorio:
■■Sangrado menstrual excesivo, irregular, prolongado, indoloro, sin patrón definido, ■■Hemograma completo.
que requiere el uso de más de seis toallas higiénicas bien empapadas al día, con ■■Grupo sanguíneo y Rh.
presencia de coágulos. ■■Coagulograma.
■■Menstruaciones de duración de 7 a 10 días o más. ■■Perfil hormonal.
■■Ciclos menores de 21 días.

Gabinete:
■■Palidez de piel y mucosas, anemia moderada o severa.
■■Ecografía ginecológica.
■■Examen ginecológico:
■■Biopsia endometrial a
980 ●●Solamente será realizado si la paciente ya ha tenido o mantiene relaciones
criterio del especialista.
sexuales. En paciente núbil, uso de espéculo virginal o tacto rectal.
●●Observar las características del sangrado, si se acompaña de coágulos y que la
salida del mismo se produce a través del orificio cervical externo.

●●Características uterinas y del cuello uterino.
●●Descartar la presencia de patología pélvica concomitante.
■■Miomas, pólipos, lesiones ulceradas de cuello o vagina.
■■Endometritis, cervicitis, vulvovaginitis erosionadas.
■■Cáncer de cuello uterino.
■■Pólipos cervicales o a nivel uterino endocavitario.
■■Trastornos endocrinos (híper e hipotiroidismo, síndrome de Cushing, obesidad, hiperprolactinemia, SOP).
■■Cuerpos extraños y traumatismos y laceraciones vaginales (DIU traslocado, otros objetos intracavitarios).
■■Alteraciones hepáticas y renales (alteración del metabolismo o excreción hormonal, aumentando niveles de
estrógenos circulantes, y en caso de la insuficiencia hepática se agrega el déficit en la síntesis de factores de

coagulación).
■■Embarazo ectópico.
■■Discrasias sanguíneas: alteraciones en la función plaquetaria o en su número, como en la púrpura trombocito-
pénica, el dengue hemorrágico, alteración en los factores de la coagulación, como en la enfermedad de Von
Willebrand, leucemia.
■■Uso de medicamentos, como: AINES, anticoagulantes, anticonceptivos, algunos tranquilizantes, etc.
17. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL – METRORRAGIA DISFUNCIONAL
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Evalúe la pérdida sanguínea, controle y evalúe la evolución de la hemorragia (valore la pertinencia de indicar
sulfato ferroso vía oral).

■■Evalúe si requiere medidas específicas de urgencia; si es el caso, actúe de acuerdo a norma (ver protocolo de
choque hipovolémico).
■■En caso de necesidad realice referencia acompañada por personal de salud capacitado.
Nivel II
Utilice los siguientes esquemas:
■■En fase aguda: anticonceptivo combinado: etinilestradiol (EE), iniciar VO 3 píldoras al día hasta que cese el
sangrado genital, continuar por 2 píldoras al día por cinco días y completar a 1 píldora diaria hasta los 21 días.
■■Pasada la fase aguda:
●●Esquema A: anticonceptivo combinado: etinilestradiol VO 30 mcg 1 comprimido al día por 21 días (descanso
de siete días para completar el ciclo) durante 3 a 6 ciclos.

●●Esquema B: acetato de medroxiprogesterona VO 10 mg cada día a partir de la segunda mitad del ciclo por 7
a 10 días.
●●Esquema C: progesterona micronizada VO 200 mg por día a partir de la segunda mitad del ciclo por 12 días.
●●Esquema D: tratamiento no hormonal: ibuprofeno VO 800 mg cada ocho horas por 3 a 4 días o indometacina
981
vía rectal 100 mg cada 12 horas por 3 a 4 días.

■■Concomitantemente protección gástrica con omeprazol VO 20 mg día durante el tratamiento o a criterio médico.
■■Aspiración Manual Endouterina (AMEU) hemostático biopsia.
■■Legrado Uterino Instrumental (LUI) hemostático biopsia fraccionada.
Nota: posterior al tratamiento quirúrgico, se debe continuar el tratamiento hormonal electivo.

■■Imposibilidadde controlar la hemorragia. ■■Una vez resueltas las causas que motivaron su
■■Referencia con estabilización hemodinámica. internación.
■■Paciente que no responde al tratamiento. ■■Seguimiento, cite a la paciente al acabar el primer
ciclo posterior al tratamiento.

■■Realice seguimiento generalmente por 3 a 6 meses.
■■Volver a control de especialidad.
■■Control posterior a tratamiento ambulatorio.
RECOMENDACIONES
■■Explique sobre los acontecimientos naturales que se producen durante la menstruación (aclare a los familiares
que las características de la menstruación varían de mujer a mujer).
■■Aclare sobre la maduración del eje hipófisis-hipotálamo-ovarios-endometrio en la adolescente.
■■Anime a la paciente a continuar su vida normal y las actividades habituales que venía realizando.
■■Expliqueque el tratamiento hormonal es por 3 a 6 meses.
■■Enseñe a la paciente a anotar todos sus síntomas relacionados a la aparición y características del dolor y los
días de su menstruación en un calendario, que será útil a usted para valorar la evolución del cuadro y a la
paciente para saber qué día inicia nuevamente el tratamiento.
●●Explicación de la importancia del aseo de manos y área perineal.
●●Explicación sobre el ciclo menstrual normal y sus variabilidades.

●●Señale la importancia de cuantificar el volumen de la pérdida sanguínea.
●●Control médico periódico de las mamas. Mamografía a partir de los 40 años o antes según criterios de riesgo.
982
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES
DETECCIÓN PRECOZ DEL DAÑO RENAL EN PACIENTE CON TRASTORNO CIRCULATORIO
1. Identificar a todo paciente que tenga algún factor de riesgo.
Que curse con: hipertensión arterial, enfermedad vasculorrenal, enfermedad cardiovascular.
2. Realizar siempre el control de la función renal en cualquier paciente que tenga algún problema cardiovascular.
3. Detección de proteinuria y/o hematuria en el examen general de orina.
4. Solicitar creatinina sérica y realizar el cálculo de la velocidad de filtrado glomerular.
5. FÓRMULA EN PACIENTES ADULTOS: Fórmula de Cockroft-Gault:
140 – edad (años) x peso (Kg.)
Velocidad de filtrado glomerular =
72 x Cr (mg/dl)
En mujeres el resultado debe multiplicarse por 0.85.
Cr = creatinina plasmática
FÓRMULA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS: Fórmula de Schwartz

talla en cm x k
Cr sérica
983
k = 0.33 RN prematuros. k = 0,55 pre-escolar y escolar.
k = 0,45 RN y lactante. k = 0.70 adolescentes.

6. Realizar la clasificación del estadio de la enfermedad renal crónica.
Estadio Velocidad de filtrado glomerular Descripción
1 > 90 ml/min/1.73 m2 Daño renal.
2 60-89 ml/min/1.73 m2 Falla renal temprana.
3 Falla renal moderada pre dialítica, más del 75%
30-59 ml/min/1.73 m2 de función renal perdida.
4 15-29 ml/min/1.73 m2 Falla renal crónica severa.
5 <15 ml/min/1.73 m2 Insuficiencia renal crónica terminal.
7. Actuar según manejo en cada uno de los estadios:
Velocidad de
Estadio Manejo por estadios
filtrado glomerular
Realizar el controles de la función renal cada tres meses.
1 > 90 ml/min/1.73 m2
Si el paciente es hipertenso o diabético, realizar valoración por nefrología.
2 60-89 ml/min/1.73 m2
Referencia de nivel I a II (medicina interna).
3 30-59 ml/min/1.73 m2
Contrarreferencia de medicina interna a nivel I.
Referencia urgente a nivel III (nefrología), tratamiento
4 15-29 ml/min/1.73 m2 de sustitución (hemodiálisis o trasplante renal).
5 <15 ml/min/1.73 m2
■■Cualquier antecedente de patología renal (falla renal aguda, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico),
debe ser evaluado por lo menos tres veces al año.


DETECCIÓN PRECOZ DEL DAÑO RENAL EN LA MUJER EMBARAZADA
1. Identificar a todo paciente que tenga algún factor de riesgo

2. MUJER EMBARAZADA que curse con:
Diabetes, hipertensión arterial inducida por el embarazo, poliquistosis renal, enfermedades

glomerulares, tubulointersticiales, lupus eritematoso, infecciones urinarias a repetición,
nefropatías por fármacos (AINES, aminoglucósidos, tetraciclinas) pielonefritis y nefropatías
quísticas (poliquistosis tipo adulto, poliquistosis tipo infantil, nefronoptisis, enfermedad
quística medular). Además: diabetes gestacional, pre-eclampsia, hipertensión inducida por el
embarazo, síndrome HELLP, infección urinaria recurrente, ganancia excesiva de peso durante
el embarazo.
3. Control de la presión arterial en el embarazo.

4. Control de ganancia de peso materno.
5. Realizar siempre control de la función renal en toda mujer embarazada: en el 1º control prenatal, en el
984 4º control prenatal y tres meses después del parto (en caso de pre-eclampsia a partir del primer mes
posparto).
6. Detección de proteinuria y/o hematuria en un examen general de orina, solicitar creatinina sérica y
realizar el cálculo de la velocidad de filtrado glomerular

Velocidad de filtrado glomerular = x 0.85.
72 x Cr (mg/dl).
Cr = creatinina plasmática

Estadio Velocidad de filtrado glomerular Descripción
Falla renal moderada pre dialítica, más del 75% de

3 30-59 ml/min/1.73 m2
función renal perdida.

Velocidad de
filtrado glomerular
Control de la función renal cada tres meses.
1 > 90 ml/min/1.73 m2
Si la paciente es hipertensa o diabética, realizar valoración por nefrología.
2 60-89* ml/min/1.73 m2
3 30-59 ml/min/1.73 m2
Referencia urgente a nefrología, tratamiento de sustitución
4 15-29 ml/min/1.73 m2
(hemodiálisis o trasplante renal).
5 <15 ml/min/1.73 m2
■■La evaluación renal, es complementaria no sustitutiva, al control prenatal.

■■Cualquier antecedente de patología renal (falla renal aguda, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico),
985


DETECCIÓN PRECOZ DE DAÑO RENAL EN PACIENTE CON TRASTORNO ENDÓCRINO-METABÓLICO

2.
Que cursen con:
diabetes, gota, síndrome metabólico, obesidad, dislipidemia, hipercalcemia, talla baja.
3. Realizar siempre el control de la función renal en cualquier paciente que tenga algún problema
endócrino metabólico.
4. Detección de proteinuria o hematuria en un examen general de orina. Solicitar creatinina sérica y
realizar el cálculo de la velocidad de filtrado glomerular.
72 x Cr (mg/dl)
En mujeres el resultado debe multiplicarse por 0.85.

Cr = creatinina plasmática.

986 Estadio Velocidad de Descripción
filtrado glomerular
3 30-59 ml/min/1.73 m2 Falla renal moderada pre dialítica, más del 75% de función renal perdida.

Estadio Velocidad de Manejo por estadios
filtrado glomerular
1 > 90 ml/min/1.73 m2
2 60-89* ml/min/1.73 m2
3 30-59 ml/min/1.73 m2
4 15-29 ml/min/1.73 m2
5 <15 ml/min/1.73 m2
■■Cualquier antecedente de patología renal (falla renal aguda, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico), debe
ser evaluado por lo menos tres veces al año.

DETECCIÓN PRECOZ DEL DAÑO RENAL EN EL PACIENTE CON ENFERMEDADES SISTÉMICAS
2.
Que curse con:
vasculitis, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, enfermedad de Schönlein-Henoch,
síndrome hemolítico urémico, síndrome de Goodpasture.
3. Realizar siempre el control de la función renal en cualquier paciente que presenten alguna enfermedad
sistémica.
4. Los exámenes para la función renal a ser solicitados son la detección de proteína o hematuria en un
examen general de orina, y solicitar creatinina sérica y realizar el cálculo de la velocidad de filtrado
glomerular.
72 x Cr (mg/dl).
En mujeres debe multiplicarse el resultado por 0.85.
987
Cr = creatinina plasmática.

FÓRMULA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS: Fórmula de Schwartz:
talla en cm x k
Cr sérica
k = 0.33 RN prematuros.
k = 0,45 RN y lactante.
k = 0,55 pre-escolar y escolar.
k = 0.70 adolescentes.
Velocidad de
Estadio Descripción
filtrado glomerular

2 60-89 ml/min/1.73 m2 Falla renal temprana
3 30-59 ml/min/1.73 m2 Falla renal moderada pre dialítica, más del 75% de función renal perdida.
Velocidad de
filtrado glomerular
1 > 90 ml/min/1.73 m2
2 60-89* ml/min/1.73 m2
3 30-59 ml/min/1.73 m2
4 15-29 ml/min/1.73 m2
5 <15 ml/min/1.73 m2
■■Cualquierantecedente de patología renal (falla renal aguda, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico),
988
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: DIÁLISIS PERITONEAL
1. Identificación de indicaciones y contraindicaciones.

2.
A. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
■■Paciente pediátrico que no puede acceder a hemodiálisis.
■■Pacientes con enfermedad cardiovascular grave.
■■Pacientes con dificultades de acceso vascular.
■■Pacientes con dificultades de acceso al programa de hemodiálisis.
■■Elección por el paciente previo consentimiento informado.
■■En ausencia de unidades de hemodiálisis para seropositivos.
B. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
a. Peritoneo inadecuado.
b. Enfermedad mental, neoplasias avanzadas y otras enfermedades terminales, en consenso con la familia
y el comité de ética del hospital.
C. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
a. Cirugía abdominal previa complicada.
b. Tuberculosis peritoneal. 989
c. Carcinomatosis peritoneal.

d. Aneurisma de aorta abdominal.
e. Peritonitis bacteriana y fúngica.
f. Colostomía.
g. Hernias.
h. Onfalocele.
i. Gastrosquisis.
j. Extrofia vesical.
k. Insuficiencia respiratoria, EPOC.
l. Fístula pleuroperitoneal.
m. Adherencias y fibrosis peritoneal.
n. Prótesis abdominales y derivaciones ventriculoperitoneales.
D. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
a. Celulitis de la pared abdominal.
b. Cistostomía.
c. Falta de condiciones domiciliarias.
d. Ausencia de apoyo familiar.
3. Adecuación de diálisis peritoneal:

La dosis mínima aceptable de DPCA (diálisis peritoneal continua ambulatoria) es un aclaramiento fraccional de
urea (Kt/V) igual o mayor a 1,7/semanas.
4. Técnica:
Basada en las condiciones del paciente y el equipamiento con el que se cuenta, determinar:
A. Diálisis peritoneal continua ambulatoria.
■■Catéter tipo Tenckhoff y equipo de transferencia.
■■Domiciliaria, 3-4 recambios diarios por paciente.
■■Debe colocarse catéter doble cuff.
■■Volumen recomendado 1.000-1.200 ml/m² de superficie corporal.
■■Recambios manuales con entrenamiento previo del paciente.
B. Diálisis peritoneal automatizada.

■■Equipo ciclador de diálisis peritoneal.
■■Domiciliaria, 3-4 recambios semanales por paciente.
■■Debe colocarse catéter doble cuff.
■■Volumen Recomendado 1500-2000 ml/m² de superficie corporal
5. Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal crónica.

A. Anemia crónica:
■■Eritropoyetina humana 4.000 ó 10.000 UI: según indicación médica vía subcutánea.
■■Hierro sacarato 100 mg: según indicación médica por infusión intravenosa.
■■Transfusión sanguínea (paquete globular): según indicación médica.
B. Enfermedad mineral ósea: debe ser tratada con:

■■Calcio (en forma de carbonato) según indicación médica: 500 mg de calcio elemental tres veces al día por
990 VO después de los alimentos.

■■Calcitriol: según indicación médica 0.25 a 0. 5 ug/día por VO.
C. Infecciones.
Tratamiento antibiótico según requerimiento.
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: HEMODIÁLISIS
1. Identificación de indicaciones y contraindicaciones en el paciente.
A. Indicaciones:
■■Pacientes con enfermedad renal crónica terminal (estadio V), con depuración de creatinina ≤ 10 ml/min.
■■Pacientes en quienes la diálisis peritoneal está contraindicada.
B. Contraindicaciones:
a. Absolutas:
■■Acceso vascular inadecuado.
■■Intolerancia hemodinámica a la hemodiálisis.
b. Relativas:
■■Enfermedades malignas en fase terminal.
■■Enfermedades terminales de otros órganos o sistemas en los que la hemodiálisis puede originar
mayor descompensación o precipitar serias complicaciones.
2. Establecer adecuado acceso vascular.
A. Temporal: catéter doble lumen temporal.
B. Definitivo:
■■Fistula arterio-venosa.
■■Catéter doble lumen permanente.
■■Fistula artificial.
■■Injertos arterio-venosos.
C. La conexión y desconexión deben realizarse según manual de procedimientos.
3. Adecuación de diálisis. 991
A. Determinación del peso seco.

B. Registro de signos vitales.
C. Cálculo de la ultrafiltración (para retornar a peso seco).
D. Dosificación de diálisis (flujo sanguíneo y tiempo de sesión) determinando Kt/V.
E. Dosificación de medicación adaptada para pacientes en hemodiálisis.
F. Disponibilidad de los siguientes insumos de acuerdo a requerimientos:
■■Solución ácida (aproximadamente 4 litros).
■■Solución básica (aproximadamente 5 litros).
■■Solución fisiológica (aproximadamente 2,5 litros).
■■Filtro de polisulfona (uno para varias sesiones, según número de re-usos).
■■Aguja para fistula arterio-venosa, un par por sesión.
■■Líneas arterio-venosas, un par por sesión.
■■Heparina sódica (1,5 cc por sesión en fístula AV y 4 a 6 cc con catéteres).
4. Vigilancia durante la diálisis.

Monitorización constante de signos vitales, parámetros de ultrafiltración, presión transmembrana y
conductividad desde el inicio y después de la desconexión del paciente.
5. Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal crónica.
A. Anemia crónica, tratar con:
■■Eritropoyetina humana 4.000 ó 10.000 UI vía subcutánea.
■■Hierro sacarato 100 mg: según indicación médica por infusión intravenosa.
■■Transfusión sanguínea (paquete globular): según indicación médica.
B. Enfermedad mineral ósea, tratar con:
■■Calcio + vitamina D, según indicación médica.
■■Calcitriol, según indicación medica.
C. Infecciones de accesos vasculares.
■■Tratamiento antibiótico según indicación medica.
FLUJOGRAMA: MANEJO DE PROTEINURIA ASINTOMÁTICA
Proteinuria en cinta
urinaria (dipstick). Repetir
trazas
≥1+
Negativa o trazas
≥1+
Relación proteína/creatinina (U p/c) y examen Repetir cinta urinaria en

microscópico en primera orina de la mañana. seis meses a un año.
Considerar alta médica

si persiste negativa o
trazas.
U p/c >0,2 mg/mg ±

hematuria microscópica.
U p/c ≤0,2 mg/mg y no

hematuria microscópica.
Proteinuria Posibilidades
992 de 24 horas.
1
Dipstick falso
≥0,3 g/1,73m2/día. Repetir positivo.
exámenes de orina
en seis meses.
≥0,3 g/1,73m2/día.
2
Proteinuria
■■Historia:
transitoria
medicamentos,
enfermedades, diabetes mellitus,
historia familiar.
■■Examen físico, con presión arterial.
■■Laboratorio: creatinina, NUS,
3
colesterol, albúmina, C3-C4, IgA, Proteinuria
ANA, anti-dsDNA, ANCA, serología postural/ortostática.
hepatitis B y C, VIH.
■■Ecografía renal.
■■Biopsia renal si:
●●Proteinuria persistente > 1
g/1,73m2/d. Si todo normal,
●●Sedimento urinario anormal. control semestral
●●TGF <80 ml/1,73 m2/min. y luego anual.
●●C3 bajo por más de tres meses.
●●Evidencia clínica o serológica de
colagenopatías o vasculitis.
993
NNAC – UNIDAD 19 – AFECCIONES PERINATALES

XXXXXXXXXX
CONTENIDO
2. Reanimación cardiopulmonar en el recién nacido ........................................................................................................ 00
3. Ligadura tardía de cordón ................................................................................................................................................................ 00
4. Apego precoz ............................................................................................................................................................................................ 00

1. Apnea del recién nacido ................................................................................................................................................................... 00
2. Depresión neonatal leve y moderada ..................................................................................................................................... 00
3. Asfixia neonatal grave o depresión neonatal severa ................................................................................................... 00
4. Asfixia: complicaciones agudas .................................................................................................................................................. 00
5. Conjuntivitis: infección local en el recién nacido ............................................................................................................. 00
6. Crisis convulsivas neonatales ....................................................................................................................................................... 00
994
7. Displasia broncopulmonar neonatal originada en el período perinatal .......................................................... 00
8. Enfermedad de membrana hialina – Síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido ........................................................................................................................................................ 00
9. Enterocolitis necrosante del feto y del recién nacido .................................................................................................. 00

10. Fungemia debida a cándida albicans ..................................................................................................................................... 00
11. Hidropesía debida a incompatibilidad Rh-ABO ............................................................................................................... 00

12. Hemorragia intracraneal no traumática del recién nacido

– Hemorragias intracraneanas-intraventriculares .......................................................................................................... 00
13. Hiperbilirrubinemia neonatal – Ictericia neonatal ........................................................................................................... 00
14. Hipertensión pulmonar ....................................................................................................................................................................... 00
15. Insuficiencia cardiaca congestiva en recién nacidos ................................................................................................... 00
16. Insuficiencia renal aguda en recién nacidos ...................................................................................................................... 00
17. Intoxicaciones en el recién nacido ............................................................................................................................................ 00
18. Lesiones nerviosas producidas durante el nacimiento

– Traumatismo del sistema nervioso periférico ............................................................................................................... 00
19. Lesiones viscerales leves (no quirúrgicas) ......................................................................................................................... 00
20. Moniliasis oral (candidiasis oral) ................................................................................................................................................. 00

21. Neumonía en el recién nacido – Neumonía neonatal ................................................................................................. 00
22. Onfalitis: infección local en el recién nacido ...................................................................................................................... 00
23. Osteomielitis y artritis séptica ....................................................................................................................................................... 00
24. Otros síndromes de dificultad respiratoria ........................................................................................................................... 00
25. Patologías quirúrgicas del recién nacido .............................................................................................................................. 00
26. Policitemia neonatal ............................................................................................................................................................................. 00
27. Persistencia del conducto arterioso ......................................................................................................................................... 00
28. Prematuridad ............................................................................................................................................................................................. 00
29. Retinopatía de la prematuridad ................................................................................................................................................... 00
30. Sepsis neonatal ....................................................................................................................................................................................... 00

31. Sepsis nosocomial – Infección nosocomial ........................................................................................................................ 00
32. Sífilis congénita ........................................................................................................................................................................................ 00 995

33. Síndrome de aspiración meconial y otros ............................................................................................................................ 00
34. Síndrome de escape aéreo ............................................................................................................................................................ 00
35. Síndrome hemorrágico en el recién nacido

– Enfermedad hemorrágica del feto y recién nacido ................................................................................................... 00
36. Taquipnea transitoria del recién nacido ................................................................................................................................. 00

37. Tétanos neonatal .................................................................................................................................................................................... 00
38. Transmisión vertical de VIH/SIDA .............................................................................................................................................. 00
39. Trastornos metabólicos, equilibrio ácido base y electrolíticos .............................................................................. 00
40. Trombocitopenia congénita ............................................................................................................................................................ 00

1. Parámetros para transfusión de hematíes en prematuros ...................................................................................... 00
2. Diez medidas para reducir la resistencia a los antibióticos en las unidades neonatales ................. 00
3. Escala de Silverman ............................................................................................................................................................................ 00
4. Atención inmediata al recién nacido: flujograma de atención ............................................................................... 00
5. Atención al menor de siete días que es llevado al establecimiento de salud:
flujograma de atención ....................................................................................................................................................................... 00
6. Atención al niño/niña de siete días a menor de dos meses de edad:

7. Atención al niño/niña de dos meses de edad a menor de cinco años:

996
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 997






998



2. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EL RECIÉN NACIDO
2.1. DEFINICIÓN
Apoyo vital para lograr que los sistemas respiratorio y circulatorio en la transición a la vida extrauterina se adapten de
la vida fetal a la extrauterina.
Debe recordarse que:
La ventilación de los pulmones del bebé es la acción

más importante y efectiva en la reanimación neonatal.
2.2. FACTORES DE RIESGO

Factores Factores
preparto intraparto
■■Diabetes materna. ■■Cesárea de emergencia.
■■Hipertensión inducida por el embarazo. ■■Nacimiento con fórceps o ventosa (vacuum).
■■Hipertensión crónica. ■■Presentación de cara u otra presentación anormal.
■■Anemia o isoinmunización fetal. ■■Parto prematuro.
■■Muerte fetal o neonatal previa. ■■Parto precipitado.
■■Hemorragia durante el segundo o tercer trimestre. ■■Corioamnionitis. 999
■■Infección materna. ■■RPM (mayor a 18 horas).
■■Enfermedad cardíaca, renal, pulmonar, tiroidea o ■■Parto prolongado (mayor a 24 horas).
neurológica materna. ■■Segunda fase del parto prolongada (> 2 horas).
■■Polihidramnios.
■■Macrosomía.
■■Oligohidramnios.
■■Bradicardia fetal persistente.

■■Ruptura prematura de membranas. ■■Patrones de frecuencia cardiaca fetal no reactivos.
■■Hidropesía fetal. ■■Uso de anestesia general.
■■Gestación pos-término. ■■Hiperestimulación uterina.
■■Gestación múltiple. ■■Narcóticos administrados a la madre cuatro horas
■■Discrepancia en tamaño y fechas. antes del nacimiento.
■■Terapiacon medicamentos como magnesio y blo- ■■Líquido amniótico teñido de meconio.
queadores adrenérgicos. ■■Prolapso de cordón.
■■Consumo materno de drogas. ■■Desprendimiento prematuro de placenta.
■■Malformaciones fetales. ■■Placenta previa.
■■Falta de control prenatal. ■■Sangrado importante durante el parto.
■■Edad materna menor de 16 y mayor de 35 años.
2.3. ALGORITMO DE REANIMACIÓN NEONATAL AVANZADA (*)
¿Gestación de término? Sí Cuidados de rutina:

Reanimación
¿Respira o llora? ■■Provea calor.
■■Aspire si es necesario.
No ■■Seque.
■■Continúe evaluando.
Caliente, aspire si es
necesario, seque, estimule.
No
¿FC menor a 100? No Dificultad

30 segundos ¿Boquea o tiene apnea? respiratoria o cianosis
Sí Sí
60 segundos VPP. Abra vía aérea.

Monitoreo de saturación O2. Monitoree saturación O2.
Considere CPAP.
No
FC menor a 100
1000
Sí
No Realice pasos correctivos

de de la ventilación.
Cuidados
post reanimación.
¿FC menor a 100?

Sí
Considerar intubación
Realice pasos y masaje cardiaco
correctivos de ventilación: coordinado con VPP.
Intubar si el tórax Saturaciones preductales
no se expande. No deseadas después
del nacimiento
(a nivel del mar).
¿FC menor a 100? 1 minuto 60-65%
Considere: 2 minutos 65-70%
3 minutos 70-75%
Hipovolemia. 4 minutos 75-80%
Neumotórax. Sí
5 minutos 80-85%
10 minutos 85-95%
(*) Academia Americana de Pediatría Epinefrina.
y Asociación Americana de Cardiología 2010.
2.4. ALGORITMO DE REANIMACIÓN NEONATAL BÁSICA
1001

2.5. CONSIDERACIONES ESPECIALES
A. EL RECIÉN NACIDO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
¿Presencia de meconio? Vigoroso se define como buen

esfuerzo respiratorio, buen tono
muscular y frecuencia cardiaca
NO SÍ
mayor a 100 lpm.
¿Bebé vigoroso?
Cuidados de rutina:
■■Provea calor.
SÍ NO ■■Aspire si es necesario.
■■Seque.
Aspirar boca y traquea*.
Continuar con el resto de los pasos iniciales:

■■Aspirar secreciones de boca y nariz.
■■Secar, estimular y recolocar.
1002 (*) ASPIRACIÓN DIRECTA DE LA TRÁQUEA en el recién nacido con presencia de

meconio y que no está vigoroso:
1. Introducir el laringoscopio aspirando el meconio de boca y orofaringe con sonda de aspiración 12F o 14F
conectado a una fuente de vacío, para visualizar la glotis.
2. Introducir el tubo endotraqueal en la tráquea, aspirando el meconio, manteniendo la conexión a la fuente de
aspiración mediante la trampa de meconio (según disponibilidad), caso contrario (ausencia de trampa de
meconio) se aspira con sonda 12F o 14F.
3. No aspirar por el tubo endotraqueal o por la sonda de aspiración por más de 3 a 5 segundos.
4. Retirar lentamente el tubo endotraqueal o la sonda aspirando.
5. Repetir la maniobra las veces que sean necesarias, hasta que no se obtenga meconio, o sólo se obtenga en
escasa cantidad; suspender toda maniobra si la frecuencia cardiaca del niño/niña baja a menos de 100 latidos/
minuto, procediendo a la reanimación de acuerdo al algoritmo.
B. LA ESTIMULACIÓN AL RECIÉN NACIDO

Se puede realizar algunas maniobras aceptables como las siguientes:
■■Frotar suavemente la espalda, el tronco o las extremidades del RN.
■■Dar palmadas o golpes suaves en la planta de los pies.
C. LA VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE (VPPI)

Realizada con bolsa auto inflable (AMBU) y máscara, debe proporcionarse una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones
por minuto, al siguiente rimo:
Ventilo …………dos…………tres…………ventilo …………dos …………tres.
(comprime) (libera………....) (comprime) (libera………….)
Se debe colocar una sonda orogástrica Nº 8 F si hay que continuar la VPPI, con una máscara por más de varios minutos.
Si el recién nacido no mejora con la VPPI, se debe revisar:

1. Sellado hermético adecuado con la máscara y la cara.
2. Obstrucción de la vía aérea obstruida (posición inadecuada o secreciones).
3. Funcionamiento adecuado del equipo de reanimación.
4. Presión ejercida adecuada.
5. Descompresión del estómago mediante sonda orogástrica para evitar la interferencia
de la expansión torácica.
6. Suministro de oxígeno adecuado.
D. EL MASAJE CARDIACO
■■Requiere más de dos personas para realizar las maniobras.
■■Existen dos técnicas: pulgares y dos dedos.
■■Debe realizarse las compresiones en el tercio inferior del esternón ubicado entre el apéndice xifoides y la línea
intermamilar.
■■Debe comprimirse presionando el esternón a una profundidad aproximada de un tercio del diámetro antero poste-
rior del tórax.

■■La frecuencia debe coordinarse con la ventilación, en una relación de 30 ventilaciones y 90 compresiones toráci-
cas (masaje cardíaco) por minuto de la siguiente manera:

Uno y dos y tres VENTILA y uno y dos y tres VENTILA y...
(compresiones) (VPPI) (compresiones) (VPPI)
1003
E. LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Se requiere:
■■Laringoscopio con un juego extra de pilas y de focos.
■■Hojas de laringoscopio rectas Nº 1 (RN a término), Nº 0 (RN prematuro), Nº 00 (RN prematuro extremo).
■■Tubos endotraqueales (TET) con diámetros internos de 2,5-3-3,5 y 4 mm.
■■Estilete (opcional) adecuado al juego de TET.
■■Monitor o detector de bióxido de carbono (si se dispone).

■■Equipo de aspiración con sondas de aspiración 10F o mayor; y 5F, 6F, y 8F para aspirar el TET.
■■Tijeras.
■■Cánula orofaríngea.
■■Trampa de meconio (conector).
■■Estetoscopio (de preferencia con cabeza neonatal).
■■Bolsa auto inflable con reservorio y fuente de oxígeno conectada.
Debe seleccionarse el tamaño adecuado del TET de acuerdo a la tabla:
Tamaño del TET Peso Edad gestacional

(mm) (g) (semanas)
2,5 < de 1.000 Menos de 28
3 1.000 a 2.000 28 a 34
3,5 2.000 a 3.000 34 a 38
3,5 a 4 > de 3.000 Más de 38
Al momento de intubar:
■■El tiempo empleado para introducir el TET no debe pasar de 20 segundos.
■■Debe pre-oxigenarse antes de intubar, excepto para aspirar meconio o cuando se intube para mejorar la VPPI.
■■El aporte de oxígeno debe ser libre durante la intubación.
Verificar la posición correcta del TET mediante:

■■Observación de la mejoría de la frecuencia cardiaca.
■■Auscultación de sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares y ausentes en el estómago.
■■Comprobación de ausencia de distención gástrica con la ventilación.
■■Observación de presencia de vapor condensado en el interior del TET durante la exhalación.
■■Presencia de movimientos simétricos del tórax con cada ventilación.
Para localizar correctamente el TET en la tráquea utilice la regla de sumar 6 al peso en kilogramos del recién nacido.
Ejemplo: recién nacido con 3 Kg. de peso, 3 + 6 = 9, el tubo debe instalarse hasta el nivel
9 del TET coincidente al nivel del labio superior.
F. LOS MEDICAMENTOS
Adrenalina:
■■La dosis recomendada para la adrenalina endovenosa en recién nacidos es de 0,1 a 0,3 ml/Kg. de una solución
diluida 1:10.000 (equivalente a 0,01 a 0,03 mg/Kg.). Para obtener la dilución 1:10.000, diluir 1 ampolla de adrenali-
na (1 ml) con 9 ml de solución fisiológica.
■■La dosis recomendada de adrenalina endotraqueal es más alta: 0,3 a 1 ml/Kg. ó 0,03 a 0,1 mg/Kg.
■■Se puede repetir la dosis cada 3 a 5 minutos por vía endovenosa.
Soluciones expansoras:
1004 ■■Cuando el RN no responde a la reanimación considerar estado de choque:
●● Administrar solución fisiológica a 10 ml/Kg. IV umbilical en un lapso de 5 a 10 minutos o solución Ringer lactato
o paquete de sangre tipo O (-) en igual dosis.

G. LA REANIMACIÓN DE UN RECIÉN NACIDO PREMATURO
■■Siel recién nacido es menor a 28 semanas de gestación, introducirlo en una bolsa de polietileno del cuello para
abajo, sin secarle la piel.
■■Debe administrarse O con mezclador desde un inicio para evitar efectos colaterales de la hiperoxemia.
2
■■Considerar el uso de CPAP precoz en sala de partos en RN con dificultad respiratoria.
2.6. CUIDADOS POST REANIMACIÓN

No asuma que un RN que ha sido reanimado con éxito, ya está saludable y puede ser tratado como un RN sano, por ello:
Debe considerar la presencia de:
1. Hipertensión pulmonar.
2. Neumonía u otras complicaciones pulmonares.
3. Acidosis metabólica:
a. Administrar bicarbonato de sodio a 2 mEq/Kg./dosis diluido 2/1 con solución glucosada al 5%, a una
velocidad no mayor de 1 mEq/Kg./min.
b. No administre bicarbonato de sodio a menos que esté en curso una ventilación adecuada.
c. Nunca administre bicarbonato de sodio por vía endotraqueal.
4. Hipotensión.
5. Administración de líquidos intravenosos.
6. Convulsiones o apnea.
7. Hipoglucemia.
8. Problemas de alimentación.
9. Alteraciones de la temperatura: la hipertermia (dañina para el RN) y/o hipotermia.
2.7. CONTRAINDICACIONES DE RCP
■■Prematuridad extrema: peso = o < de 600 g o menor a 24 semanas.
■■Anencefalia.
■■Cromosomopatías: trisomía 13 ó 18 (con estudios confirmatorios prenatales).
■■ Suspender la reanimación luego de 15 minutos de esfuerzos continuos y adecuados, si no hay ningún signo de vida.
3. LIGADURA TARDÍA DE CORDÓN

3.1. DEFINICIÓN
Es el procedimiento que provoca el paso de un volumen extra de sangre de la placenta al recién nacido, a través de
la vena umbilical, luego de su nacimiento. Tiene el objetivo estratégico de prevenir la deficiencia de hierro y la anemia
de la infancia.
3.2. PROCEDIMIENTO
Luego del nacimiento, debe colocarse al recién nacido a una altura de 10 cm por encima o debajo de la placenta,
siendo lo más aconsejable, encima del abdomen de la madre.
Controlar el latido del cordón umbilical por palpación directa, ligando el cordón cuando éste deje de latir, lo que dura
aproximadamente 1 a 3 minutos.
En el recién nacido pre término se recomienda menor demora en el pinzamiento del cordón, 30 segundos.
3.3. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO

Beneficios inmediatos Beneficios a largo plazo
1005
RNpT y RNBP RNpT y RNBP
Disminuye el riesgo de: Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad.
■■Hemorragia intraventricular.
■■Sepsis de comienzo tardío.
Disminuye el uso de:

■■Transfusiones.
■■Uso de surfactante.

■■Ventilación mecánica.
Incrementa:
■■Hemoglobina –Hematocrito.
■■Presión arterial.
■■Oxigenación cerebral.
RNT RNT
Aporta el volumen adecuado de sangre y reservas de Mejora el estado de hemoglobina y hematocrito a los
hierro. 2-4 meses.
Mejora el estado del hierro a los seis meses de edad.
Madres
Acorta el tercer período del parto y disminuye la reten-
ción placentaria.
3.4. RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO
No existe evidencia significativa en la presencia de:
■■Policitemia.
■■Ictericia.
3.5. EXCEPCIONES PARA REALIZAR LA LIGADURA TARDÍA DEL CORDÓN

■■Recién nacido deprimido o asfixiado.
■■Circular de cordón.
■■Madres diabéticas.
■■Sensibilización Rh.
■■Transmisión de VIH madre a hijo.
4. APEGO PRECOZ
4.1. DEFINICIÓN
Es el contacto directo piel con piel del recién nacido con la madre, que provoca el inicio de la lactancia materna tem-
prana, dentro la primera hora después del parto.
4.2. PROCEDIMIENTO
Una vez que se ha producido el parto, el recién nacido debe ser colocado en contacto directo piel con piel encima el tó-
rax de la madre con la cabeza orientada al lado izquierdo, realizando al mismo tiempo pasos iniciales de reanimación
neonatal (secar con toallas pre calentadas, despejar la vía aérea con perilla de goma primero en boca y luego en nariz
si existe secreciones, y estimulación), acercándolo luego al seno materno para inicio de la lactancia materna; debe
1006 permanecer en contacto con la madre por el lapso de una hora, luego del cual se procederá a los cuidados generales
del recién nacido, por ejemplo la antropometría.
4.3. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO

■■Disminuye la ingestión de agentes infecciosos.
■■Provee factores de inmunocompetencia (inmunoglobulinas, linfocitos), siendo más altos en el primer día.
■■Protege el tracto gastrointestinal y disminuye la permeabilidad y la translocación intestinal de agentes patógenos.
■■El contacto piel a piel puede estimular el tejido linfático mucoso además de prevenir la hipotermia.
■■Produce homeostasis temprana de la glucosa y el sodio.

4.4. EXCEPCIONES PARA REALIZAR EL APEGO PRECOZ

■■Recién nacido deprimido o asfixiado.
■■Transmisión de VIH madre a hijo.

II. NORMAS NACIONALES DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10 P28.4
APNEA DEL RECIÉN NACIDO

DEFINICIÓN
Es la interrupción de la respiración por más de 20 segundos o una pausa respiratoria asociada con palidez de inicio
súbito, cianosis, bradicardia o hipotonía.
CLASIFICACIÓN
Apnea central: los esfuerzos inspi- Apnea obstructiva: ausencia del Apnea mixta: en ésta la pausa cen-
ratorios y el flujo aéreo se interrum- flujo aéreo en presencia de esfuer- tral es precedida o va seguida a la
pen simultáneamente (10 a 25%). zos inspiratorios, se produce por obstrucción de la vía aérea (50 a
obstrucción del tercio superior de la 70%).
faringe (10 a 20%).
DIAGNÓSTICO
■■Pausa respiratoria. Laboratorio: Gabinete: 1007
■■Cianosis. ■■ Hemograma completo y plaquetas. ■■Radiografía de tórax y abdomen.
■■Bradicardia menor a 100 latidos ■■PCR cuantitativo. ■■Ultrasonido transfontanelar y en
por minuto. ■■Gasometría arterial. casos especiales TAC de cráneo.

■■Palidez. ■■Glucemia, calcemia, electrólitos. ■■Serie esofagogastroduodenal y
■■Hipotonía. ■■Policultivos, incluso punción lum- pHmetría según disponibilidad.

■■En prematuros los signos clínicos bar si se sospecha de infección. ■■Electroencefalograma.

pueden presentarse antes de los ■■Amonio sérico y tamiz metabólico ■■ Polisomnografía según disponibilidad.
20 segundos. según disponibilidad. ■■Otras según necesidad individual.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Mantenimiento de normotermia.
■■Posición Rossiere, evitar decúbito prono y flexión del cuello.
■■Estimulación táctil.
■■Administración de oxígeno suplementario para mantener una saturación de 87 a 94% por oxímetro de pulso
(mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera 0,5 a 2 litros/min).
■■Suspensión de la vía oral.
■■Instalación de venoclisis con solución glucosada al 10% 60 a 80 ml/Kg./día para evitar la hipoglucemia.
■■Referencia inmediata con personal entrenado en reanimación neonatal.
Nivel II y III de atención:
Se mantienen los procedimientos iniciados en el nivel I mas:
■■Detecte y corrija causas de apnea secundaria: hipotermia, hipoglicemia, sepsis, acidosis, entre otras.
■■Monitorización clínica en todo RN menor de 35 semanas de gestación, durante la primera semana de vida; se
puede retirar la misma después de cinco días sin registros de apnea. La monitorización ideal es con oxímetro
de pulso o monitor multiparamétrico, según disponibilidad.
■■Estimulación táctil durante el episodio de apnea.
■■Cuando el RN no responde a la estimulación táctil, se debe realizar ventilación a presión positiva con bolsa y
mascarilla.
■■Mantener niveles hematocrito adecuados (ver capítulo de anemias).
■■Puede utilizarse CPAP nasal en las apneas recurrentes.
■■Si las apneas son prolongadas o repetitivas, más de 2 a 3 veces en una hora, administre metilxantinas (citrato
de cafeína o aminofilina o teofilina, ver cuadro Nº 1).

■■Ventilación mecánica ante fracaso de tratamiento medicamentoso.
CUADRO Nº 1: ADMINISTRACIÓN DE METILXANTINAS

Medicamento Forma de administración
Citrato de cafeína ■■Dosis de carga: 20 a 40 mg/Kg. IV durante un lapso de 30 min (dosis equivalente a
10 a 20 mg de cafeína base), VO o IV.
1008 ■■Dosis de mantenimiento: 5 a 8 mg/Kg./día de citrato de cafeína (dosis equivalente
a 2,5 a 4 mg/Kg./día de cafeína base, se debe iniciar después de 24 horas de la

dosis de carga.
Aminofilina ■■Dosis de carga 5-7 mg/Kg. IV.
■■Dosis de mantenimiento 1,5-2 mg/Kg./dosis, cada 6-8 horas, IV o VO.
Teofilina ■■Dosis de carga 5-7 mg, VO.

■■Dosis de mantenimiento 1,5 a 2 mg/Kg. dosis, cada ocho horas por tres días,
luego 2 mg/Kg./dosis cada 12 horas.

■■Suspender a las 40 semanas de edad corregida, además cuando no se han pre-
sentado apneas en un período de 7 a 10 días.

■■Control de niveles séricos de cafeína, aminofilina y teofilina a los cinco días de
iniciada la impregnación y cada dos semanas según disponibilidad.

NOTA: Determinar niveles plasmáticos de metilxantinas, según disponibilidad de laboratorio.
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalación de catéter central.
Se refiere a terapia intensiva cuando presenta: ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
■■Apnea repetitiva o recurrente. ■■Cuando se ha resuelto la apnea y no exista riesgo de
■■Inestabilidad clínica y hemodinámica. deterioro clínico.

■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
1. APNEA DEL RECIÉN NACIDO
CRITERIOS DE ALTA
■■Cuando el RN ya no tenga riesgo para presentar apneas.
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■Detección de embarazo de alto riesgo (amenaza de parto prematuro) transferencia a nivel II ó III.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
Medidas de prevención en domicilio:

■■Orientación a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recién nacido:
●●Mama mal o no puede mamar.
●●Vomita todo lo que mama.
●●Tiene calentura o se pone frío.
●●Respira mal.
●●Se mueve poco o se ve mal (letárgico).
●●Secreción purulenta en los ojos o el ombligo.
●●Sangre en las heces.
●●Está irritable.
■■Higiene en casa: lavado de manos.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día. 1009
■■Evitar el uso de jabón en el baño corporal.
■■Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
■■Orientación acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
Si la madre es adolescente, identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:

■■Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
■■Sedentarismo.
■■Trastornos de alimentación.
■■Violencia intrafamiliar y escolar.
■■Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

2
CIE-10 P21.1 – P21.0
DEPRESIÓN NEONATAL LEVE Y MODERADA

DEFINICIÓN
Es la afectación originada por alteración de la función placentaria o por eventos durante o después del parto tradu-
cidos en alteración del intercambio gaseoso, sin compromiso de órganos por efecto de la hipoxemia y que requiere
atención.
CLASIFICACIÓN
Depresión neonatal leve: Depresión neonatal moderada:
■■Antecedente de sufrimiento fetal agudo (SFA). ■■Antecedente de sufrimiento fetal agudo (SFA).
■■Apgar al minuto menor a 6. ■■Apgar al minuto menor a 6.
■■Apgar a los cinco minutos igual o mayor a 7. ■■Apgar a los cinco minutos persiste menor a 6.
■■Ausencia de signos neurológicos. ■■Ausencia de signos neurológicos a los 10 minutos.
■■Puede presentarse alteración del pH de 7,18 o mayor. ■■pH menor a 7,18.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de sufrimiento fetal Laboratorio: Gabinete (según necesidad):
1010 agudo. ■■Hemograma completo. ■■Ecografía cerebral a las 72 horas.
■■Líquido amniótico verdoso teñido ■■TAC de cráneo a las 72 horas y

En el nivel II ó III:
de meconio. tercera semana de vida.
■■Trabajo de parto prolongado, etc. ■■EEG.
■■Calcemia.
Al examen físico, RN con: ■■Glicemia.
■■Alteración del apgar. ■■Electrolitos.
■■Hipoactividad. ■■Creatinina.
■■Hiporreactividad. ■■Nitrógeno ureico.

■■Hipotonía leve. ■■Pruebas de coagulación.
■■Dificultad respiratoria. ■■Otras pruebas que se juzgue
■■Llanto débil. pertinentes.

TRATAMIENTO
■■Protección de la hipotermia.
■■Posición de Rossiere.
■■Reanimación de acuerdo a flujograma.
■■ Administración de oxígeno por mascarilla 2 a 4 l/min o bigotera a 0,5 a 2 l/min., saturometría (87 ó 94%), a requerimiento.
■■Control de signos vitales: frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.
■■Control con oxímetro de pulso según disponibilidad.
■■Control de la respiración de acuerdo a la escala de Silverman.
■■En caso de depresión neonatal moderada, refiera inmediatamente con personal de salud capacitado en reani-
mación cardiopulmonar (RCP).

2. DEPRESIÓN NEONATAL LEVE Y MODERADA
Nivel II ó III de atención:

Se mantienen las anteriores indicaciones más:
■■Hospitalización si existe compromiso del sensorio.
En caso de:
■■Depresión neonatal leve:
●●Control de signos vitales y Silverman durante 4-6 horas.
●●Si se mantiene asintomático envíe con su madre en alojamiento conjunto.
■■Depresión neonatal moderada:
●●Observación por al menos 12 a 24 horas.
●●Ayuno hasta la estabilización cardiopulmonar.
●●Canalización de vía para soporte parenteral con solución glucosada al 10% a 50 a 60 ml/Kg./día hasta la recu-
peración del reflejo de succión y normalización del peristaltismo intestinal.

●●Valoración neurológica al momento del alta.
■■Durante el trabajo de parto se deben realizar pruebas de vitalidad o de monitorización fetal, según disponibilidad.
■■Recomendar la estimulación temprana y fisioterapia, especialmente en los casos más afectados.
Puede requerirse procedimientos invasivos para cateterización umbilical.
■■Todo RN con antecedentes o signos de asfixia peri- ■■ Cuando se ha revertido la signología clínica y no
natal o depresión neonatal moderada a severa. exista riesgo de deterioro clínico, explicando signos
1011
de alarma.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
CRITERIOS DE ALTA
■■Resuelto el cuadro clínico. ■■Controladas las complicaciones. ■■Asegurado el seguimiento.

■■Detección de embarazo de alto riesgo y referencia a nivel III.
●●Respira mal.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
1012
3
CIE-10 P21.1 – P21.0
ASFIXIA NEONATAL GRAVE O DEPRESIÓN NEONATAL SEVERA

DEFINICIÓN
Síndrome clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria, cianosis y palidez secundaria a hipoxemia y/o is-
quemia tisular concomitante a acidosis metabólica. Que puede ocurrir en los períodos preparto, intraparto o neona-
tal inmediato. El término de asfixia implica manifestaciones clínicas de afectación neurológica independientemente
de la puntuación de apgar.
CLASIFICACIÓN
Asfixia leve: Asfixia moderada: Asfixia grave:
■■Apgar menor a 3 al minuto y me- ■■Apgar de 3 a 5 a los cinco minu- ■■Apgar menor a 3 a los cinco
nor a 7 a los cinco minutos. tos y/o, minutos.

■■pH de arteria umbilical mayor a ■■pH de arteria umbilical de menor ■■pH de arteria umbilical menor a
7,11. a 7,11. 7 y/o,

■■Ausencia de síntomas. ■■Manifestaciones clínicas de as-
fixia a nivel cerebral.

FACTORES DE RIESGO
■■Antecedente de sufrimiento fetal agudo. 1013
■■Líquido amniótico verdoso teñido de meconio.
■■Trabajo de parto prolongado, etc.
DIAGNÓSTICO
■■Apgar menor a 3 a los cinco minutos. Laboratorio: Gabinete:
■■pH de sangre arterial umbilical menor a 7,0. ●●Hemograma comple- ■■Ecografía transfontane-

■■Convulsiones, hipotonía o coma en el período neona- to. lar dentro de las prime-
tal temprano. ●●Grupo sanguíneo y Rh. ras 72 horas de vida y
■■Disfunción orgánica múltiple en el período neonatal luego semanal hasta las
En el nivel II ó III:
temprano. tres semanas.
■■Al examen físico, RN con: ■■TAC a las 72 horas y a
■■Calcemia.
●●Depresión neurológica. la 3º semana de vida.
■■Glicemia.
●●Hipoactividad. ■■EEG.
■■Electrolitos.
●●Hiporreactividad.
■■Creatinina.
●●Hipotonía.
■■CPK fracción bb mb.
●●Apnea.
■■Nitrógeno ureico.
●●Llanto débil o ausente.
■■Pruebas de función
●●Movimientos irregulares o convulsiones.
hepática.
●●Signos de bajo débito cardiaco (llenado capilar
■■Otras pruebas que se
lento, pulsos débiles, hipotensión).
juzgue pertinentes.
TRATAMIENTO
Nivel I y II de atención:
■■Mantener normotermia.
■■Reanimación de acuerdo a flujograma.
■■Administración de oxígeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min.
Manteniendo saturación 87 ó 94%.

■■Administración de solución glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos para el primer día.
■■Referencia acompañada con personal de salud capacitado en RCP al siguiente nivel de complejidad.
●●Control de signos vitales: frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria.
●●En caso de encontrarse en nivel II puede intubarse según requerimiento y trasladarse con ventilación asistida.
Nivel III de atención:

Todo lo anterior más.
■■Estabilización hemodinámica:
●●Mantener venoclisis con solución glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg./día hasta la recuperación del reflejo de
succión y normalización del peristaltismo intestinal.

●●Efectúe lentamente la reposición de volumen.
●●Balance hídrico y control de flujo urinario (3-5 ml/Kg./hora).

■■Estabilización respiratoria.
●●Administración de oxígeno por mascarilla 2 a 4 l/min o por bigotera a 0,5-2 litros/min, con control personalizado,
si no mejora iniciar CPAP o realizar intubación endotraqueal para ventilación asistida o mecánica (referir a UCIN).
1014
●●Control saturación de oxígeno con oxímetro de pulso (saturación entre 87 a 94%).
●●Evite la hiperoxia para preservar el flujo sanguíneo cerebral y la exacerbación de las lesiones por radicales libres.
■■Mantenga la glicemia entre 75 y 100 mg/dl y la calcemia dentro límites normales.
■■Mantenga la temperatura dentro límites normales.
■■Control de crisis convulsivas con:
●●Fenobarbital sódico: 20 mg/Kg., en la primera dosis de impregnación, luego 5 mg Kg./día repartido cada 12 horas.
●●En caso de falta de respuesta, fenilhidantoína sódica 20 mg/Kg., en la primera dosis, luego 5 a 10 mg/Kg./día
(cada 12-24 horas).

■■Manejo inicial de complicaciones según el caso (síndrome de aspiración meconial, insuficiencia renal aguda,
hemorragia intracraneal, enterocolitis necrosante, etc.).

■■Minimizar el ruido ambiental.
■■Manejo en “Unidad de Terapia Intensiva Neonatal” (UTIN):
●●Recepción del neonato asfixiado que no se ha estabilizado.
●●Mantenga la temperatura corporal entre 36.5 y 37ºC, colocando al recién nacido en una incubadora cerrada o
en cuna radiante.
●●Mantenga la oxigenación adecuada con administración de oxígeno en caso de dificultad respiratoria, mantenien-
do la presión parcial oxígeno (PPO2) y la presión parcial de anhídrido carbónico (PPCO2) dentro límites normales.
●●Mantenga adecuado llenado capilar y presión arterial empleando solución salina y/o inotrópicos (dopamina
y dobutamina).
●●Manejo de las convulsiones.
●●Reposo gástrico inicial, luego según evolución iniciar alimentación con leche materna.
●●Tratar complicaciones: antibióticos, fototerapia, recambio sanguíneo, diálisis según el caso.
■■Examen neurológico precoz y en el momento de alta.
■■Estimulación temprana y fisioterapia si así lo requiere.
3. ASFIXIA NEONATAL GRAVE O DEPRESIÓN NEONATAL SEVERA
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalación de catéter venoso o arterial central.
■■TodoRN con antecedentes o signos de asfixia ■■ Cuando se ha revertido la asfixia y no exista riesgo
perinatal. de deterioro clínico.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo,
neurología, rehabilitación y otros.

CRITERIOS DE ALTA
■■Resuelto el cuadro clínico. ■■Controladas las complicaciones. ■■Asegurado el seguimiento.
■■Detección de embarazo de alto riesgo y referencia a nivel II ó II.

●●Vomita todo lo que mama. 1015

●●Respira mal.

■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Sedentarismo.
●●Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva

ALGORITMO DE REANIMACIÓN NEONATAL
¿Gestación de término? Sí Cuidados de rutina:

Reanimación
¿Respira o llora? ■■Provea calor.
■■Aspire si es necesario.
No ■■Seque.
Caliente, aspire si es
necesario, seque, estimule.
No
¿FC menor a 100? No Dificultad

30 segundos ¿Boquea o tiene apnea? respiratoria o cianosis
Sí Sí
60 segundos VPP. Abra vía aérea.

Monitoreo de saturación O2. Monitoree saturación O2.
Considere CPAP.
No
FC menor a 100
1016
Sí
No Realice pasos correctivos

de de la ventilación.
Cuidados
post reanimación.
¿FC menor a 100?

Sí
Considerar intubación
Realice pasos y masaje cardiaco
correctivos de ventilación: coordinado con VPP.
Intubar si el tórax Saturaciones preductales
no se expande. No deseadas después
del nacimiento
(a nivel del mar).
¿FC menor a 100? 1 minuto 60-65%
Considere: 2 minutos 65-70%
3 minutos 70-75%
Hipovolemia. 4 minutos 75-80%
Neumotórax. Sí
5 minutos 80-85%
10 minutos 85-95%
(*) Academia Americana de Pediatría Epinefrina.
y Asociación Americana de Cardiología 2010.
4
CIE-10 P91.0
ASFIXIA: COMPLICACIONES AGUDAS

DEFINICIÓN
Se refiere a las complicaciones que se presentan en el RN, después de sufrir asfixia, antes, durante o después del
nacimiento. Las más frecuentes son neurológicas: encefalopatía hipóxico-isquémica (CIE P91.0); renales: insufi-
ciencia renal (CIE P96); respiratorias: insuficiencia respiratoria (CIE P28.5); cardiacas: insuficiencia cardiaca (CIE
P29.0); metabólicas: hipoglucemia (CIE P70.4), hipocalcemia (CIE P71.1).
DIAGNÓSTICO
RN con antecedente de asfixia que Laboratorio: Gabinete:
presenta: ■■Hemograma completo. ■■Rayos x de tórax.
■■Inestabilidad hemodinámica. ■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Ecografía cerebral dentro las 72 horas
■■Inestabilidad respiratoria. ■■Glicemia. de vida y luego semanal hasta las tres

■■Trastornos neurológicos. ■■Calcemia. semanas.
■■Convulsiones. ■■Electrolitos. ■■TAC a las 72 horas y a la 3º semana de vida.
■■Gasto urinario bajo. ■■Gasometría arterial. ■■EEG.
■■Creatinina. ■■Ecografía cardiaca (medir fracción de eyec-

1017
■■Urea. ción) si sospecha de falla cardiaca.
■■CPK fracción BB. ■■Otros según necesidad individual.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Proteger de la hipotermia.
■■Colocar al RN en posición de Rossiere.

■■Aspiración de orofaringe si es necesario.
■■Realizar reanimación de acuerdo a flujograma si es necesario.
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 litros/
min. Manteniendo saturación 87 a 94% evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de pulso según
disponibilidad.
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solución dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./día sin electrolitos
para el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con personal capacitado en RCP.
Nivel II y III de atención
Además de todo lo anterior:
■■Monitorización continua.
■■Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria.
■■Mantener oxigenación y ventilación adecuada.

■■Ventilación mecánica si requiere.
■■Corregir alteraciones ácido base, electrolíticas, metabólicas.
■■Mantener la presión arterial media dentro de rangos normales, mediante drogas vasoactivas (dopamina, adre-
nalina) para favorecer la perfusión cerebral e inotrópicos (dobutamina) en caso de falla cardiaca.
■■Corregir hipovolemia y/o anemia si amerita.
■■Control de crisis convulsivas con:
●●Fenobarbital sódico: dosis de inicio 20 mg/Kg., dosis de mantenimiento 5 mg/Kg./día repartido cada 12 horas.
●●En caso de falta de respuesta fenilhidantoína sódica: dosis de inicio 20 mg /Kg., dosis de mantenimiento 5-10
mg/Kg./día, cada 12-24 horas.

■■Otras indicaciones según necesidad individual.
■■Pasar a unidad de cuidados o terapia neonatal.
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalación de catéter venoso central o arterial.
PRONÓSTICO-ESTADIOS DE SARNAT
Mal pronóstico: encefalopatías grado II y III de Sarnat, convulsiones precoces y prolongadas, insuficiencia cardio-
rrespiratoria, EEG y ecografía cerebral anormales, examen neurológico anormal al momento del alta.
CUADRO Nº 1: ESTADIOS DE SARNAT EN LA ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA ISQUÉMICA
SIGNOS Grado I Grado II Grado III
Nivel de conciencia Hiperalerta Letargia Estupor, coma

1018
Tono muscular Normal Hipotonía Flacidez
Reflejos Aumentados Disminuidos Ausentes
Moro Hiperreactivo Débil o incompleto Ausente
Succión Débil Débil o ausente Ausente
Convulsiones Raras Frecuentes Infrecuentes

EEG Normal Anormal Anormal
Duración 24 horas 2 a 14 días Horas o semanas

Fuente: Tapia J.L., Gonzales A. Neonatología, 3ª Edición, Ed. Mediterráneo Ltda. 2008.

■■Todo RN con antecedente de asfixia perinatal con ■■Controlada las complicaciones.
deterioro neurológico, respiratorio, hemodinámico. ■■Asegurado el seguimiento.
■■Inestabilidad clínica. ■■Referencia a centro de estimulación temprana y
■■Requerimiento de procedimientos invasivos. fisioterapia.

■■Seguimiento en potenciales auditivos, visuales.
■■Cuando se ha resuelto la complicación y no exista riesgo de deterioro clínico.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo, neurología, rehabilitación y otros.
4. ASFIXIA: COMPLICACIONES AGUDAS

■■Detección de embarazo de alto riesgo.

●●Respira mal.


1019
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los 3 días.
saludable:
●●Sedentarismo.


5
CIE-10 P39.1
CONJUNTIVITIS: INFECCIÓN LOCAL EN EL RECIÉN NACIDO

DEFINICIÓN
Inflamación e infección de la conjuntiva, caracterizada por su enrojecimiento, hinchazón de párpados y secreción
purulenta.
DIAGNÓSTICO
■■Hiperemia conjuntival. Laboratorio:
■■Exudado o secreción conjuntival. ■■Examen bacteriológico y micológico directo de la secreción conjuntival.
■■Edema palpebral. ■■Cultivo y antibiograma.
■■Quemosis. ■■Cultivo en medios especiales (para chlamydia) según disponibilidad.
■■Inmunofluorescencia, ELISA y PCR según disponibilidad.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
1020 En todos los casos se debe realizar una higiene prolija con solución salina previa a la instilación del colirio.
Antibióticos tópicos: tetraciclina 1% o eritromicina 0,5% o cloranfenicol oftálmico 1 gota en cada ojo, cada cuatro
Si se tiene identificado el germen:
●●Gonococo: ceftriaxona, dosis única IV o IM en ausencia de datos de infección sistémica (ver cuadro Nº 1).
●●Chlamydias: eritromicina ungüento oftálmico cada seis horas por 14 días.
●●Herpes: aciclovir tópico al 3%, cinco veces día
■■Evalúe signos de extensión de la infección a tejidos blandos o compromiso sistémico: taquipnea, mala perfusión
distal, mala tolerancia oral, u otros.

CUADRO Nº 1:
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS EN RECIÉN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO
NEONATO Peso < 1.200 g Peso 1.200-2.000 g Peso > 2.000 g
Edad > 28 días

0-28 días 0-7 días 8-28 días 0-7 días 8-28 días
FÁRMACO Vía
50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50-75 mg 100 mg
cada 24 cada 24 cada 24 cada 24 cada 24 cada 24
Ceftriaxona IV, IM
horas dosis horas dosis horas dosis horas dosis horas dosis horas dosis
única. única. única. única. única. única.
5. CONJUNTIVITIS: INFECCIÓN LOCAL EN EL RECIÉN NACIDO
No corresponde.
■■Exudado purulento importante.
■■Extensión de la infección a tejidos blandos con edema palpebral y/o eritema peri-orbitario.
■■Compromiso del estado general o sistémico.
■■Falla del tratamiento.

■■Conjuntivitis resuelta. ■■ Para control de seguimiento por consultorio externo.
■■Aplicar profilaxis después del nacimiento con antibiótico ocular, cloranfenicol oftálmico.
■■Orientar a la madre y la familia sobre:
●●Medidas de higiene en casa, lavado de manos.
●●La lactancia materna.
●●Cómo mantener la temperatura del RN.
●●El cuidado del cordón y lo ojos, aseo y limpieza.
●●La importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Sobre los signos de peligro del RN para volver de inmediato:

1021
●●Respira mal.

saludable:
●●Sedentarismo.

6
CIE-10 P90
CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES

DEFINICIÓN
Es la presencia de movimientos tónico clónicos en la etapa neonatal. Generalmente por alteraciones secundarias a
asfixia, desequilibrio hidroelectrolítico y alteraciones metabólicas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS
CLÍNICOS
clínica detallada. Laboratorio:
■■Historia ■■Protocolo de sepsis Laboratorio:
■■Examen físico completo, Primera fase: (descartar meningitis en Segunda fase (según dis-
incluyendo fondo de ojo. ■■Hemograma completo. caso de sepsis): ponibilidad):
■■Crisis clónicas focales o ■■PCR, VES. ●●Citoquímico, tinción ■■Amonio, lactato, piruva-
multifocales. ■■Glicemia. Gram y cultivo de LCR: to, AA séricos.

■■Crisis tónicas focales o ●●Hemocultivo, uroculti- ■■Aminoácidos, sustan-
Nivel II y III
generalizadas. vo, coprocultivo. cias reductoras en orina
■■Electrólitos.
■■Crisis sutiles o auto- y ácidos orgánicos en
■■Creatinina. Gabinete:
matismos motores, orina.
1022 ■■NUS. ■■Electroencefalograma.
generalmente anuncian ■■Serología y PCR para
■■Urea. ■■Videoelectroencefalo-
etiología no epiléptica. TORCH, VIH, herpes
■■Calcio. grama (de acuerdo a
■■Crisis mioclónicas. tipo II.
■■Magnesio. disponibilidad).
■■RMN de cráneo.
■■Gasometría. ■■ Ecografía transfontanelar.
■■Examen de orina. ■■TAC de cráneo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Mantenimiento de normotermia.
■■Evitar posturas con flexión o extensión exagerada de la cabeza.
■■Instalación de vía venosa por microgotero, con solución glucosada al 10%, 60-80 ml/Kg./día.
■■Administración lenta: Diazepam 0,2-0,3 mg/Kg./dosis IV o rectal. Repetir la dosis cada cuatro horas en caso
necesario.
■■Tratar la causa de base si se ha identificado (hipoglicemia, sepsis, hipoxia, etc.).
■■Administración de oxígeno por catéter nasal 0,5-2 l/min o mascarilla 2-4 l/min.
■■ Referencia inmediata con personal capacitado en RCP.

Los procedimientos anteriores mas:
■■Medidas iníciales: ABC de la reanimación.
■■Corrección de trastornos metabólicos o electrolíticos transitorios ya que son causa frecuente.

6. CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES
■■Manejo de las convulsiones (en lo posible instalar vía venosa central):

●●Fenobarbital dosis inicial 15-20 mg/Kg. IV, administrar en 20 a 30 minutos. Si la convulsión no cede, repetir
fenobarbital 5-10 mg/Kg./cada 5 a 10 minutos, hasta completar 40 mg/Kg. como dosis total, luego dosis de
mantenimiento 5-7 mg/Kg./día, fraccionado cada 12 horas.
●●Si repite la convulsión, asociar fenitoína dosis inicial 15 a 20 mg/Kg./ IV, administrar en 20 minutos, luego
dosis de mantenimiento IV 5 mg/Kg./día cada 12 horas.

●●En casos de convulsión refractaria manejo en UCIN con apoyo ventilatorio mecánico para iniciar coma barbitúrico.
▲▲Midazolam en infusión continua 0,01-0,06 mg/Kg./hora, incremento lento y progresivo.
▲▲Tiopental dosis de carga 1-3 mg/Kg. IV administrado en cinco minutos.
▲▲Tiopental en infusión continua 1-8 mg/Kg./hora, incremento gradual según respuesta clínica
●●En casos de convulsión refractaria a los anteriores, piridoxina 100 mg intravenosa, según disponibilidad.
■■Valoración por neurología.
■■Controlada la crisis convulsiva valorar la disminución gradual de medicamentos, según niveles séricos terapéuti-
cos, para pasar a vía oral.
Nota: el manejo de anticonvulsivantes a largo plazo debe ser realizarlo por pediatría o neurología con seguimiento
de niveles séricos del medicamento, para modificar la dosis. Se requiere control auditivo y visual con potenciales
evocados auditivos y visuales.
Tratar la causa base (hematoma subdural, otros).
■■Inestabilidad
1023
■■TodoRN con crisis convulsiva. clínica. Hemodinámica y/o ventilatoria.
■■Sospecha de infección sistémica. ■■Requerimiento de procedimientos invasivos.

■■RN con crisis convulsivas controladas. ■■Controlada la crisis convulsiva.
■■RN con problema de base controlado. ■■RN en tratamiento con anticonvulsivantes de sostén.
■■Para control de seguimiento por consultorio externo,
neurología, rehabilitación y otros.


●●Respira mal.

saludable:
●●Sedentarismo.
1024
7
CIE-10 P27.1
DISPLASIA BRONCOPULMONAR NEONATAL ORIGINADA EN EL PERÍODO PERINATAL

DEFINICIÓN
Enfermedad pulmonar crónica caracterizada por hipoxia, hipercapnia y requerimiento de oxígeno más allá de los
28 días de vida, o 36 semanas de edad gestacional corregida, se asocia con una radiografía de tórax anormal, que
muestra hiperexpansión y radiolucidez focal alternando con bandas opacas.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Requerimiento de oxígeno en forma permanente más allá de los 28 días de vida. Laboratorio:
■■Dependencia de oxígeno a las 36 semanas de gestación (para recién nacidos ■■Gasometría, según
prematuros). disponibilidad.
■■Inicio insidioso.
Gabinete:
■■Signos de dificultad respiratoria como taquipnea y retracciones intercostales.
■■Cambios cardiovasculares: circulación pulmonar anormal, incremento de la resis-
tencia vascular pulmonar, desarrollo de cor pulmonar.

■■Cambios en la mecánica pulmonar: incremento de la resistencia pulmonar y de la
1025
reactividad pulmonar, incremento del trabajo respiratorio con compromiso de la
ventilación/perfusión, disminución de la capacidad funcional residual con atelecta-
sias o hiperinflación.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
■■Manejo multidisciplinario en UCIN o UTIN.

■■Asistencia respiratoria:
●●Minimizar el barotrauma y estrés oxidativo.
●●Manejo adecuado de oxígeno con oximetría de pulso entre 87 a 93%.
●●Ventilación mecánica del recién nacido.
■■Transfusión: concentrados de glóbulos rojos para mantener un hematocrito entre 30 a 40%.
■■Nutrición: aporte calórico entre 130-150 cal/Kg./día. Aporte adecuado de micronutrientes (calcio, fósforo, vitami-
nas y elementos traza).

■■Antibióticos: estos pacientes son susceptibles a la neumonía bacteriana o micótica, en sospecha tratar con
antibióticos o antimicóticos.
■■Diuréticos sólo en caso de descompensación por edema pulmonar: furosemida 0,5 mg/Kg./dosis cada 12 horas,
por dos días, considerar el uso de cloruro de potasio oral.

■■Broncodilatadores:
●● Salbutamol en caso de signología pulmonar obstructiva, en aerosol 2 puff cada 8 horas por aerocámara a
dosis respuesta.
●● Salbutamol por nebulización en solución al 0,5%, 0,02-0,04 ml/Kg./dosis diluida en 2-3 ml de solución fisioló-
gica, administrar en 10 a 15 minutos.

■■Corticoides sólo en casos de difícil manejo o refractarios a tratamiento, curso corto de 3 dosis con dexametaso-
na 0,25 mg/Kg./dosis.
■■Fisioterapia pulmonar.
■■Enalgunos casos es necesario considerar traqueostomía a los 2 ó 3 meses de edad, en caso de ventilación
mecánica prolongada.
■■Sospecha de infección sistémica. ■■RN hemodinámicamente estable.
■■Inestabilidad clínica: hemodinámica y ventilatoria. ■■Requerimiento de FiO2 menor a 35%.
■■Requerimiento de procedimientos invasivos. ■■Puede requerir oxígeno domiciliario.
■■De acuerdo a disponibilidad familiar: terapia con oxí-
geno domiciliario con controles de oximetría de pulso.

■■Paracontrol de seguimiento por consultorio externo.
■■Prevenciónde infecciones virales para prematuros con DBP mediante vacuna anti-influenza en lactantes con
DBP mayores de seis meses en el mes de abril o antes de la temporada invernal cada año (según disponibilidad).
1026 ■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
●●Respira mal.

■■ Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida saludable:
●●Sedentarismo.
8
CIE-10 P220
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO
DEFINICIÓN
La enfermedad de membrana hialina (EMH) o síndrome de dificultad respiratoria (SDR), es característica de los
prematuros y se produce por deficiencia o ausencia de surfactante pulmonar.
DIAGNÓSTICO
■■Dificultad respiratoria después Laboratorio: Gabinete:
del nacimiento o dentro de las ■■Hemograma completo. ■■Radiografía de tórax: las imá-
primeras seis horas de vida que ■■Recuento de plaquetas, si se genes están en relación con la
se torna progresivamente más sospecha de proceso infeccioso gravedad del cuadro:
grave. asociado. ●●Grado I. Infiltrado reticulogranu-
■■Cianosis central. ■■Grupo sanguíneo y Rh. lar difuso, buena expansión

■■Taquipnea: 60 o más respiracio- ■■Proteína C reactiva. pulmonar.
nes por minuto. ■■Gasometría arterial, según dispo- ●●Grado II. Infiltrado con bron-
■■ Quejido, aleteo nasal y retracciones.

1027
nibilidad. cograma aéreo que rebasa la
■■Apneas. ■■Pruebas metabólicas (glucemia, silueta cardiaca.
■■Estertores. calcemia, electrólitos). ●●Grado III. Infiltrado difuso, bo-
■■Disminución de los ruidos respi- rramiento de la silueta cardiaca,

ratorios. broncograma prominente.
■■Requerimiento de oxígeno cada ●●Grado IV. Silueta cardiaca no
vez mayores dentro de las prime- visible, opacificación pulmonar,

ras horas de vida. borramiento del diafragma.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Prevención de hipotermia.
■■Prevención de hipoglucemia: solución glucosada al 10% IV 60-80 ml/Kg./día.
■■Oxigenoterapia por máscara 2-4 litros/min o bigotera 0,5-2 litros/min o casco cefálico 5-8 litros/min.
■■CPAP de burbuja, según disponibilidad, si el deterioro ventilatorio es rápido y previa referencia.
■■Control con oxímetro de pulso, manteniendo saturación de 87 a 94%.
■■Referencia inmediata con personal capacitado en RCP y en incubadora de transporte.
Nivel II y III de atención (manejo en UCIN):
Los procedimientos anteriores más:
■■Incubadora o cuna radiante.
■■Vigilar índice de oxigenación para prevenir hipoxia o acidosis (gasometría arterial).

■■ Control de líquidos y glucosa con 60-80 ml/Kg./día, se provee aproximadamente entre 6 y 7 mg/Kg./min de glucosa.
■■Mantener
niveles de hematocrito adecuados (40 a 45%).
■■Descartar ductus arterioso persistente.
■■Iniciar antibióticos al momento de presentar el SDR ante sospecha de neumonía connatal previa toma de culti-
vos, si son negativos suspenderlos.

■■Soporte ventilatorio:
●●CPAP nasal con mezclador de oxígeno-aire (blender), instalación precoz y oportuna para evitar la intubación:
▲▲FiO no mayor a 0,6.

2
▲▲Presión de frasco en 4 a 6 cm H O.
2
▲▲Se debe lograr saturación (control oxímetro de pulso) entre 87 y 93%.
▲▲Si fracasa pasar a ventilación mecánica.
●●Ventilación mecánica si existen las siguientes condiciones:
▲▲Requerimiento de FiO mayor a 0,60.

2
▲▲PaCO mayor a 50 mmHg o que aumente rápidamente.
2
▲▲PaO menor a 50 mmHg.
2
▲▲Pobre esfuerzo ventilatorio o apneas.
▲▲Incremento de la dificultad respiratoria.
▲▲Plan de administrar surfactante.
▲▲Acidosis metabólica persistente (pH < a 7,25).
▲▲Evitar hiperoxia por peligro de lesión pulmonar y retinopatía de la prematuridad.
1028 ●●Iniciar ventilación mecánica controlada o sincronizada (ideal sincronizada) individualizada para obtener:
PaO2 = 50 a 80 mmHg, PCO2 entre 40 y 55 mmHg y pH igual o mayor a 7.25, con los siguientes parámetros:
▲▲PIP inicial: 12 a 15 cm H O, si la ventilación es inadecuada incrementar 1 cm hasta que el ingreso de la
2
mezcla sea el adecuado.
▲▲PEEP: 4 a 5 cm H O.
2
▲▲Tiempo inspiratorio: 0,30 a 0,35.
▲▲Frecuencia: 40 ciclos /min.
▲▲Flujo: 6-8 litros/min.

▲▲FiO inicial: > 0,6 suficiente para mantener PaO de 50-80 mmHg o saturación entre 87 y 94%.
2 2
▲▲Control gasometría de acuerdo a evolución clínica.
■■Surfactante exógeno:
●●Indicación profiláctica: en los primeros 15 minutos de vida en recién nacidos con menos de 27 semanas o de
27 a 30 semanas, si han necesitado intubación en sala de partos o la madre no recibió corticoides.

●●Indicación de rescate: administrar lo más precozmente posible si existe evidencia de SDR (aumento de la
necesidad de oxígeno + trabajo respiratorio + radiología compatible); tiene mayor efectividad en las primeras
dos horas de vida:
▲▲100 mg/Kg./dosis vía endotraqueal. Repetir cada 8-12 horas de acuerdo a evolución, hasta 3 dosis en casos
severos.
▲▲Repita dosis de surfactante cuando el paciente permanece intubado con FiO mayor a 30% y requiere MAP
2
mayor a 6 mmHg para mantener PaO2 entre 50 y 80 mmHg.
●●Técnica de ENSURE: intubación-surfactante-extubación a CPAP, indicada en casos que el tratante considere
su pertinencia.
8. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA – SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO
■■Corrección de desequilibrio ácido/base:

●●Tratar la causa de base (oxigenación adecuada).
●●Acidosis metabólica con solución salina al 0,9%, 10 ml/Kg./en una hora.
●●Acidosis y alcalosis respiratoria con manejo dinámico del ventilador.
■■Aporte enteral mínimo de acuerdo al estado general del recién nacido:
●●Inicie calostro por SOG 10-20 ml/Kg./día (trofismo) cada tres horas por cuatro días, luego incrementar 10-20
ml/Kg./día por día hasta llegar a 150 ml/Kg./día (con leche materna exclusiva de preferencia).
●●Inicie nutrición parenteral en prematuros con peso menor a 1.500 g y en los hemodinámicamente inestables.
■■Criterios para extubación:
●●FiO menor a 0,35.

2
●●PIP 10 a 12 cm H O.
2
●●MAP menor a 5 cm H O.
2
●●Frecuencia menor a 20 ciclos/minuto.
●●Gasometría con resultados en parámetros normales y estabilidad respiratoria durante 6 a 12 horas.
■■En caso de fracaso de las acciones de soporte ventilatorio (ventilación mecánica controlada y sincronizada,
administración de surfactante) considerar ventilación de alta frecuencia o ECMO según disponibilidad.

■■Vía venosa central: catéter umbilical venoso y ■■Toracocentesis, en caso de neumotórax.
arterial. ■■Otros procedimientos necesarios.
■■Incremento de los signos de dificultad respiratoria. ■■RN que ya superó el cuadro respiratorio. 1029
■■Inestabilidad clínica. ■■Citar para valoración oftalmológica para descartar
■■Requerimiento de procedimientos invasivos. retinopatía del prematuro ROP.
■■Generalmente se produce al mes de vida.
■■Superado el cuadro respiratorio.
■■Para control y seguimiento por consulta ambulatoria, neurología, oftalmología, rehabilitación, nutrición.

Prevención específica:
■■Ante amenaza de parto prematuro administrar a la embarazada betametasona IM 12 mg cada 24 horas por 3
dosis en embarazos de 24 a 34 semanas.

■■Detección de embarazo de alto riesgo para referencia inmediata al nivel II ó III.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado para reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y trata-
miento de la causa de base.
Medidas de prevención en domicilio posteriores al alta del recién nacido:


●●Respira mal.
■■Evite el uso de jabón en el baño corporal.
saludable:
■■Sedentarismo.
1030
9
CIE-10 P77
ENTEROCOLITIS NECROSANTE DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO

DEFINICIÓN
La enterocolitis necrosante es una lesión intestinal grave, multifactorial, con repercusión sistémica, producto de una
combinación de lesiones vasculares, mucosas y tóxicas en un intestino relativamente inmaduro. Los microorganis-
mos más frecuentes son Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Staphylococcus aureus.
CLASIFICACIÓN
Según criterios de Bell modificados:
CUADRO Nº 1: CRITERIOS BELL MODIFICADOS POR WALSH Y KLIEGMAN

Estado Signología Datos intestinales Radiografía Tratamiento
IA Inestabilidad Residuo gástrico (más Normal o mala ■■Ayuno, SOG en derivación.
(sospecha) térmica, ap- del 30%). Distensión distribución de ■■Líquidos endovenosos 80-150
neas, bradi- abdominal leve. Vómito o aire con leve dis- ml/Kg./día.
cardia, irritabi- regurgitaciones. Prueba tensión de asas. ■■Antibióticos por tres días.
lidad, letargia, de Guayacol (+) (sangre Edema de asas ■■Radiografía de abdomen cada
hipoactividad. oculta en deposiciones). intestinales, nive- 8 horas por 24 a 48 horas.

les hidroaéreos. ■■Interconsulta con cirugía. 1031
IB Igual a IA. Igual a IA más sangre Igual a IA. ■■Ídem.
fresca en deposiciones.
IIA Igual más Igual más ausencia de Distensión de ■■Ayuno, SOG en derivación.
Enfermedad trombocitope- ruidos intestinales. asas. ■■Nutrición parenteral total.
leve nia. Dolor a la palpación Neumatosis ■■Líquidos endovenosos altos:
abdominal. intestinal lineal o 130-200 ml/Kg./día.

burbujas. ■■Antibióticos por 7 a 10 días.
■■Radiografía de abdomen cada
6-8 horas.
■■Gasometrías seriadas.
IIB Igual a IIA Igual más abdomen muy Igual a IIA más ■■Ayuno, SOG en derivación.
Enfermedad más acidosis doloroso. Celulitis de pa- neumatosis porta ■■Nutrición parenteral total.
moderada metabólica, red, masa fija abdominal con o sin ascitis, ■■Líquidos endovenosos altos:
hiponatremia, palpable. asa fija dilatada 130-200 ml/Kg./día.

hipoproteine- persistente. ■■Antibióticos por catorce días.
mia. ■■Radiografía de abdomen cada
cuatro horas.
■■Valoración de: uso de inotró-
picos, bicarbonato de sodio,

apoyo ventilatorio, PVC.
■■Resto igual al anterior.
Estado Signología Datos intestinales Radiografía Tratamiento
IIIA Igual más Igual más signos de Igual a IIB más ■■Líquidos endovenosos mayor a
Enfermedad hipotensión peritonitis generalizada, asa intestinal di- 200 ml/Kg./día.
grave. con choque, abdomen muy doloroso y latada persisten- ■■Ventilación mecánica.
Intestino bradicardia, distendido, plastrón. te, aumento de ■■Gasometrías seriadas.
delgado. acidosis mixta, ascitis (abdomen ■■Transfusiones hemoderivados.
CID neutrope- blanco). ■■Paracentesis.
nia. ■■LAPE.
■■Resto igual al anterior.
IIIB Igual a IIIA. Igual a IIIA. Igual a IIIA más ■■Cirugía, antibióticos + metroni-
Enfermedad neumoperitoneo. dazol o clindamicina (anaero-
muy grave. bios).
Intestino ■■Resto igual al anterior.
perforado.
Fuente: Santillán M.: Guías para el manejo del recién nacido grave. Primera edición 73-77. HIM FG 2005.
FACTORES DE RIESGO
■■Prematuridad y bajo peso al ■■ Enteritis de origen bacteriano, viral, etc. ■■Retardo de crecimiento in útero.
nacer. ■■Alimentación con fórmulas artifi- ■■Policitemia.
■■Hipoxia/Asfixia. ciales hiperosmolares. ■■Anemia moderada/grave.
de madre con hiper- ■■Antecedente ■■Incremento de fórmula láctea ■■Alteración de la circulación entéri-
tensión o adicción a cocaína. mayor a 20 ml/Kg./día. ca (hipotermia, trombos, exangui-
1032
■■Cateterización umbilical. ■■Medicamentos (indometacina, notransfusión, estado de choque).
■■Cardiopatías. vitamina E, anti colinérgicos). ■■Hospitalización durante brote
■■Dificultad respiratoria. ■■Sepsis neonatal. epidémico.
DIAGNÓSTICO
Hallazgos clínicos: Laboratorio:
■■Inestabilidad térmica. Protocolo de sepsis:
■■Palidez generalizada. ■■Hemograma completo.
■■Piel marmórea o terrosa. ■■Recuento de plaquetas.

■■Episodios de apnea. ■■TP y TTPA.
■■Distensión abdominal. ■■ Hemocultivo, coprocultivo (valorar resto de trabajo de sepsis).
■■Intolerancia a la alimentación: vómitos, residuo pato- ■■Búsqueda de sangre oculta en heces.
lógico. ■■Reactantes de fase aguda: VES, PCR.
■■Sangre en heces. ■■Tiempos de coagulación (CID).
■■Hipersensibilidad abdominal a la palpación. ■■Electrolitos o ionograma.
■■Eritema abdominal o tinte azulado de la piel cuando ■■Glicemia.
hay perforación. ■■Calcemia.
■■Inestabilidad clínica: taquicardia, hipotensión. ■■Pruebas de función hepática y renal.
■■Signos de acidosis metabólica, sepsis y choque. ■■Gasometrías seriadas:
●●Densidad urinaria.
●●Osmolaridad sérica.
Gabinete:
■■Radiografía de abdomen simple de frente y decúbito
lateral izquierdo cada seis horas.
9. ENTEROCOLITIS NECROSANTE DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Suspender vía oral.
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min por bigotera (cánula nasal) a
0,5-2 litros/min. Manteniendo saturación 87 a 94% evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de
pulso según disponibilidad.
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solución glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos
para el primer día (ver tabla de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida).

■■Manejo multidisciplinario en neonatología y/o UCIN.
Todos los procedimientos anteriores mas:

■■Sonda orogástrica a caída libre, para descompresión gastrointestinal y control de débito.
■■Medición del perímetro abdominal cada seis horas.

1033
■■Estabilización hemodinámica:
●●Expansores de volumen si se encuentra en choque hipovolémico con solución fisiológica 10 a 20 ml/Kg./do.
●●Balance y reposición hidroelectrolítica y ácido base.
●●Drogas vasoactivas inotrópicos por vía venosa central: dopamina, dobutamina y epinefrina.
■■Ventilación mecánica en caso necesario.
■■Radiografías abdominales frecuentes (cada 6-12 horas), incluida la proyección en decúbito lateral, para identifi-
car aire libre (ver cuadro Nº 1).

■■Antibióticos sistémicos de amplio espectro después de obtener muestras para cultivos, considerando antece-
dentes del paciente (germen comunitario, intrahospitalario con flora nosocomial conocida o desconocida, esque-
mas antimicrobianos previos y tiempo de administración). Ver cuadros 1 y 2 para dosis y días de tratamiento:
●●1ª alternativa: ampicilina IV + gentamicina IV.
●●2ª alternativa: cefotaxima + amikacina (ceftazidima + amikacina si hay sospecha de Pseudomona sp).
●●3ª alternativa: vancomicina + meropenem.
■■Nutrición parenteral total con ajuste diarios de acuerdo a las condiciones generales del recién nacido.
■■Valoración y seguimiento por cirugía pediátrica a partir de grado IA (ver cuadro 1).
■■Reiniciar vía oral una vez recuperada la función intestinal o una vez cumplido el período de ayuno reco-
mendado:
●●Con aporte continuo de calostro o leche materna 0,5 a 1 ml/Kg./hora en infusión continua (10 a 20 ml/Kg./día).
●●Con incrementos paulatinos no mayores 20 ml/Kg./día.
●●Conducta expectante para volver o no al ayuno.
●●En caso de no contar con leche materna se puede iniciar con fórmula semielemental.
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS
CUADRO 2:
Edad > 28 días
FÁRMACO Vía
7,5 cada 7,5-10
7,5 cada 7,5 cada 10 cada 8 10 cada 8
Amikacina IV, IM 18-24 cada 12
12 horas 8-12 horas horas horas
horas horas
25 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
Ampicilina IV, IM cada 12 cada 12 cada 8 cada 8 cada 6 cada 6
horas horas horas horas horas horas
50 cada 12 50 cada 12 50 cada 8 50 cada 50 cada 8 50 cada 6
Cefotaxima IV, IM
horas horas horas 8-12 horas horas horas
50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
Ceftazidima IV cada 12 cada 12 cada 8 cada 8-12 cada 8 cada 8
2,5 cada 2,5 cada 2.5 cada
2,5 cada 2.5 cada 8 2.5 cada 8
Gentamicina IV, IM 18-24 18-24 12-18
1034 8-12 horas horas horas
horas horas horas
20 mg 20 mg 20 mg 25 mg 25 mg 25 mg
Meropenem IV cada 12 cada 12 cada 12 cada 8 cada 8 cada 8
15 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
Vancomicina IV cada 24 cada 12 cada 12 cada 12 cada 8 cada 8
■■En casos de perforación, deterioro progresivo o estrecheces tardías.

■■Los casos graves requieren de la instalación de catéteres centrales, tanto venosa como arterial.
■■Pueden requerirse otros procedimientos quirúrgicos de acuerdo a la evolución del paciente:
●●Paracentesis abdominal.
●●Drenaje peritoneal.
●●Laparotomía exploratoria.
●●Resección intestinal.
●●Enterostomía (cierre entre cuatro semanas a cuatro meses).

■■Sospecha de enterocolitis. ■■Resueltos
los síntomas y signos de la enfermedad y
esquema de tratamiento completado.
Para la referencia se puede administrar una dosis de:
■■Ceftriaxona IM 50 mg/Kg./dosis por única vez, o,
■■Penicilina procaínica + gentamicina IM.
9. ENTEROCOLITIS NECROSANTE DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO
■■Resuelto el cuadro de base.
OBSERVACIONES
■■En caso de brote epidémico hospitalario:
●●Cultivo de fórmulas lácteas, equipo, etc.
●●Control de infecciones con medidas externas, lavado estricto de manos, aislamiento de contacto, documenta-
ción del microorganismo infeccioso, patrón de resistencia bacteriana para normar manejo.


■■Orientación a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del RN:

1035
●●Respira mal.

saludable:
■■Sedentarismo.

10
CIE-10 B37.7
FUNGEMIA DEBIDA A CÁNDIDA ALBICANS

DEFINICIÓN
Es la infección sistémica por hongos, generalmente por cándida albicans.
DIAGNÓSTICO
de riesgo: Laboratorio:
■■Factores Gabinete:
●●Prematurez. ■■Hemograma completo. ■■Examen fondo de ojo, buscar
●●Uso prolongado de antibióticos. ■■Examen de orina, buscar hifas y colecciones.
●●Nutrición parenteral prolongada levaduras. ■ ■ Ecografía renal y abdominal,
(lípidos). ■■Hemocultivo de muestra arterial buscar colecciones.
●●Uso prolongado de catéteres. para microorganismos. ■■Ecocardiograma, buscar colec-
●●Procedimientos invasivos. Venti- ■■Urocultivo. ciones.
lación asistida. ■ ■ Examen citoquímico, tinción Gram ■ ■ Otros exámenes complementarios
■■Proceso infeccioso sistémico sin y cultivo de LCR. que se juzgue pertinentes, según
identificación de microorganismo ■■Durante el tratamiento con anfote- disponibilidad.
bacteriano. ricina B indicar periódicamente:
1036 ■ ■ Falta de respuesta a tratamiento ●●Hemograma.
antibiótico. ●●Pruebas de función hepática.

●●Pruebas de función renal.
●●Electrolitos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Prevención de hipoglucemia.
■■Líquidos basales, con adecuado aporte calórico.
■■Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria del RN.
■■Ayuno temporal en caso de vómitos, diarrea y distensión abdominal.
■■Aporte calórico de 80-100 cal/Kg./día (es útil dar calostro vía oral a dosis 10 ml/Kg./día) o alimentación parente-
ral en caso necesario.

■■Utilizar cualquiera de los siguientes agentes antifúngicos:
●●Anfotericina B complejo lipídico IV, dosis inicial 0,25 mg/Kg., diluida en solución glucosada al 5% cada 24
horas en infusión de 4 a 6 horas, incrementar dosis hasta 1 mg/Kg./día, por 10 a 14 días, en casos graves
tiempo más prolongado. Se recomienda no pasar dosis total de 30 mg.
●●Fluconazol, dosis inicial 12 mg/Kg./dosis, continuar con 6 mg/Kg./día IV o VO, por 14 días (tiene resistencia
de las cepas C glabrata y C. Krusei).

10. FUNGEMIA DEBIDA A CÁNDIDA ALBICANS
■■Eltratamiento de la candidiasis sistémica requiere la instalación de un catéter venoso o arterial central para la
administración del fármaco.
■■Pueden ser necesarios otros métodos invasivos para el sostén del RN.

■■Todo RN con sospecha de infección sistémica por ■■RN que terminó tratamiento antifúngico con éxito.
hongos.
■■Inestabilidad clínica y hemodinámica.
■■Superado el cuadro infeccioso.
■■Para control de seguimiento por consultorio externo.
■■Detección oportuna de embarazo de alto riesgo.
■■En caso de sufrimiento fetal, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamiento de la
causa de base.
Medidas de prevención en domicilio: 1037

●●Mama mal o no puede mamar o vomita todo lo que mama.
●●Respira mal.

■■Orientación sobre medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
saludable:
●●Sedentarismo.

11
CIE-10 P56.0
HIDROPESÍA DEBIDA A INCOMPATIBILIDAD Rh-ABO

DEFINICIÓN
Presencia, en el recién nacido, de edema generalizado por excesiva acumulación de líquido extracelular e intersti-
cial, por causa inmunitaria.
DIAGNÓSTICO
generalizada. Laboratorio:
■■Palidez ■■Grupo Rh de la madre y del neo-
■■Tinte ictérico. ■■Reticulocitos. nato y detección de anticuerpos.
■■Edema generalizado. ■■Frotis periférico. ■■Bilirrubinas séricas total y fraccio-
■■Ascitis. ■■Pruebas de función hepática y nes.

■■Derrame pleural y pericárdico. renal. ■■Prueba de Coombs.
■■Extremidades fijas en extensión, ■■Electroforesis de proteínas.

Gabinete:
por el edema periférico. ■■Despistaje de TORCH, VDRL.
■■Ecografía cardiaca, pulmonar y
■■Signos de hemólisis. ■■Parvovirus B19.
abdominal.
■■Anemia moderada a severa. ■■Hemograma completo.
■■ECG.
■■ Se debe descartar si es inmune o no. ■■Hemoglobina y hematocrito.
1038 ■■Rx AP de tórax.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención: Nivel II y III de atención:
■■Proteger de la hipotermia. Todos los procedimientos anteriores mas:
■■Colocar al RN en posición de Rossiere. ■■Estabilidad hemodinámica (inotrópicos y/o drogas
■■Aspiración de orofaringe si es necesario. vasoactivas) y respiratoria (ventilación mecánica).

■■Realizar reanimación de acuerdo a flujograma PRN. ■■Mantener Hto. > 40%.
■■Administración de oxígeno suplementario si nece- ■■Si el Hto. es < 30 se puede hacer exanguinotrans-
sita por mascarilla 2-4 litros/min o bigotera a 0,5-2 fusión parcial con 50-80 ml/Kg. con sangre ORh
litros/min. Manteniendo saturación 87 a 94% evitar negativo si no hay compromiso hemodinámico.
hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de ■■Monitorización de los niveles de gases en sangre y
pulso, según disponibilidad. de la presión venosa central y arterial sistémica.

■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solu- ■■Corrección de alteraciones electrolíticas y meta-
ción dextrosa al 10% a 40-60 ml/Kg./día sin electroli- bólicas.

tos para el primer día (restricción hídrica). ■■Diuréticos: furosemida IV 1-2 mg/Kg./día cada 12
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con horas evitar hipovolemia.

personal capacitado en RCP. ■■Plasma fresco congelado y/o albumina 0,5-1 g/Kg./
día en caso de hipoalbuminemia, seguido de una

dosis de diuréticos.
■■Hemofiltración en insuficiencia renal.
■■Otras medidas que se juzgue pertinentes.

11. HIDROPESÍA DEBIDA A INCOMPATIBILIDAD Rh-ABO
■■Son necesarios la instalación de catéter arterial y venoso.
■■Paracentesis o pleurocentesis si hay disminución de la presión intratorácica y abdominal si dificulta la ventilación.
■■Anemia severa. ■■Superado el cuadro hemodinámico.
■■Edema generalizado.
■■Requerimiento de ventilación mecánica.
■■Superado el cuadro de inestabilidad hemodinámica.
Medidas de prevención en domicilio: 1039
●●Mama mal, no puede mamar o vomita todo lo que mama.
●●Respira mal.

●●Está edematizado.
■■Lactancia materna exclusiva asegurando aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
saludable:
■■Sedentarismo.

12
CIE-10 P52
HEMORRAGIA INTRACRANEAL NO TRAUMÁTICA DEL RECIÉN NACIDO

HEMORRAGIAS INTRACRANEANAS-INTRAVENTRICULARES
DEFINICIÓN
Son lesiones hemorrágicas del sistema nervioso central, de naturaleza multifactorial que se presentan con mayor
frecuencia en prematuros, en quienes la severidad es mayor. La ubicación puede ser: extracerebral (espacios
subdural, subaracnoideo y de ventrículos laterales); intracerebral (en el parénquima cerebral o cerebeloso); la más
importante y frecuente es la hemorragia intraventricular en el prematuro.
DIAGNÓSTICO
■■Convulsiones. Laboratorio: Gabinete:
■■Dificultad respiratoria. ■■Hemograma completo. ■■ Ecografía transfontanelar.
■■Descenso súbito del hematocrito. ■■Tiempo de protrombina. ■■TAC de cráneo.
■■Fontanela abombada o tensa. ■■Tiempo de tromboplasti- ■■Otros que se juzgue
■■Inestabilidad hemodinámica: bradicardia, hipotensión. na activada. pertinentes.
■■Distermia. ■■Gasometría.
Nota: la ecografía trans-
1040 ■■Acidosis metabólica. ■■Glucemia.
fontanelar debe realizarse
■■Alteraciones en el metabolismo de la glucosa y agua. ■■Electrólitos.
en servicio y en forma pe-
■■Estupor o coma. ■■Examen de LCR.
riódica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Proteger de la hipotermia. Todos los procedimientos mas:
Primera fase, aguda:

■■Estabilidad hemodinámica (expansores de volumen,
■■Realizar reanimación de acuerdo a flujograma si es
hemoderivados), cardiovascular (drogas vasoactivas,
necesario.
inotrópicos) y respiratoria (Ventilación mecánica).
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita
■■Posición elevada de la cabeza 30°.
por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a ■■Manipulación mínima.
2 litros/min. Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar ■■Control de trastornos de coagulación y corrección.
hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de ■■Control de hematocrito, corregir anemia.
pulso si se tiene. ■■ En crisis convulsivas, usar fenobarbital de acuerdo a nor-
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de
ma de crisis convulsivas (ver norma Nº 6 de esta unidad).
solución dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./día sin ■■Evitar factores agravantes.
electrolitos para el primer día (ver cuadro de líquidos
y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de Segunda fase:
esta unidad). ■■Medición diaria del perímetro craneal.
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con ■■En casos con hidrocefalia: valoración y seguimiento
personal capacitado en RCP. por neurocirugía.

12. HEMORRAGIA INTRACRANEAL NO TRAUMÁTICA DEL RECIÉN NACIDO – HEMORRAGIAS INTRACRANEANAS-INTRAVENTRICULARES
■■ En casos muy graves puede ser necesario realizar una punción ventricular o una ventriculostomía de emergencia.
■■Derivación ventriculoperitoneal si hay hidrocefalia.
■■Signos de sospecha de hemorragia intracraneal o ■■Válvulaventriculoperitoneal funcionante.
intraventricular. ■■Estabilidadclínica y hemodinámica.
■■Inestabilidad clínica y hemodinámica. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
CRITERIOS DE ALTA
■■Válvula ventriculoperitoneal funcionante. ■■Estabilidad clínica y hemodinámica.

■■Orientación a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recién nacido: 1041
●●Respira mal.

●●Está pálido.
saludable:
●●Sedentarismo.

13
CIE-10 P58
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL - ICTERICIA NEONATAL

DEFINICIÓN
La hiperbilirrubinemia es el incremento sérico de bilirrubinas, a predominio de la indirecta, sobre el valor fisiológico.
FACTORES DE RIESGO
■■Enfermedad hemolítica por conflicto Rh/ABO/otros. ■■Letargia significativa.
■■Prematurez o bajo peso. ■■Inestabilidad térmica.
■■Otras causas de hemolisis: hematomas, policitemia neonatal, etc. ■■Sepsis neonatal.
■■Asfixia. ■■Acidosis metabólica.
DIAGNÓSTICO
■■Ictericia
cutánea, conjuntival y de mucosas. Laboratorio:
■■Ictericia visible antes de las 24 horas de vida. ■■Hemograma completo. ■■Prueba de Coombs
■■La valoración clínica puede ser afectada por el color ■■Bilirrubinas séricas, total directo.
de la piel y suele ser subjetiva, por lo que se deben y fracciones. ■■Reticulocitos.
solicitar pruebas de laboratorio en todo paciente con ■■Grupo, Rh de la madre y ■■Frotis periférico.
1042 ictericia clínicamente significativa o en todo neonato del neonato.
ictérico antes de las 24 horas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Realizar la evaluación clínica de la ictericia del recién nacido sin factores de riesgo, al menos cada ocho horas
antes del alta.

■■Evaluación clínica de la ictericia del recién nacido con factores de riesgo al menos cada cuatro horas o con
mayor frecuencia de ser necesario.

■■Fortalecer las prácticas de lactancia materna y detección precoz del neonato con problemas de alimentación.
■■Peso diario del neonato para verificar que no exista una pérdida mayor al 12% en las primeras 72 horas de vida.
■■Líquidos basales, con adecuado aporte calórico.
■■Referencia acompañada al nivel de mayor resolución.
■■Asegurar hidratación.
■■En caso necesario, en neonatos con ictericia asociada a signos de hipoglicemia o lactancia materna inapropia-
da, considerar el aporte de leche materna extraída o fórmula láctea de inicio, SEGÚN REQUERIMIENTOS.
■■Asegurar el seguimiento clínico de todos los neonatos externados:
●●A las 48 horas de vida si fueron externados antes de las 24 horas de nacidos.
●●A los 3-5 días de vida si fueron externados después de las 24 horas de nacidos.
13. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL - ICTERICIA NEONATAL
■■Todos los procedimientos mas:
Fototerapia:
■■Primera medida en la hiperbilirrubinemia neonatal.
■■Indicada en tanto los valores de bilirrubina sérica se mantengan sobre la curva de fototerapia y no sobrepasen
la curva de exanguinotransfusión tomando en cuenta la edad gestacional y los factores de riesgo.

■■No restar la bilirrubina directa del valor total para el uso de las tablas y para tomar decisiones.
■■Utilización de papel aluminio o tela de color blanco alrededor de (cuna radiante, incubadora o cuna), para inten-
sificar el efecto de la fototerapia.

■■En todos los recién nacidos con valor de bilirrubina sérica total igual o mayor de 25 mg/dl que usen fototerapia,
deberá realizarse un control al menos a las seis horas después de la aplicación de luminoterapia, para reeva-
luar la curva o considerar exanguinotransfusión.
■■Retirar al bajar la bilirrubina sérica bajo la curva respectiva.
■■Hidratar al paciente.
Exanguinotransfusión:
■■Se indicará al llegar a los niveles de bilirrubina por sobre la curva de exanguinotransfusión. Utilizar la curva,
tomando en cuenta la edad gestacional y los factores de riesgo.

■■Transferir a un establecimiento de salud de nivel II ó III de atención para realizar el procedimiento en caso de
que la evolución indique que se llegará a este nivel. 1043

Guía para realizar fototerapia en recién nacidos mayores a 35 semanas de gestación
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BST (mg/dl)
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Nacimiento 24 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 días 6 días 7 días
Fototerapia neonato de bajo riesgo Fototerapia neonato de riesgo medio Fototerapia neonato de alto riesgo
Modificado de las recomendaciones de la AAP 2004. Pediatrics 2004;114:297-316.4

* BST: Bilirrubina sérica total. No sustraer la bilirrubina conjugada.
Bajo riesgo: ≥ 38 semanas y sano.
Riesgo medio: ≥ 38 semanas + factores de riesgo o 35-37 semanas y sano.
Alto riesgo: 35-37 semanas + factores de riesgo.
Guía para realizar exanguinotransfusión en recién nacidos mayores a 35 semanas de gestación
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Nacimiento 24 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 días 6 días 7 días
Exanguinotransfusión RN de bajo riesgo Exanguinotransfusión RN de riesgo medio Exanguinotransfusión RN de alto riesgo
* BST: Bilirrubina sérica total. No sustraer la bilirrubina conjugada.

Bajo riesgo: ≥ 38 semanas y sano.
Riesgo medio: ≥ 38 semanas + factores de riesgo o 35-37 semanas y sano.
Alto riesgo: 35-37 semanas + factores de riesgo.
1044
CUADRO Nº 1: BILIRRUBINEMIA EN mg/dl SEGÚN PESO AL NACER PARA
INDICACIÓN DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIÓN
Rango de bilirrubinas para Rango de bilirrubinas para
Peso al nacer (g)
fototerapia (mg/dl) exanguinotransfusión (mg/dl)
< 1.000 5a7 10 a 13
1.000 a 1.250 6a9 12 a 15
1.251 a 1.500 9 a 12 14 a 17
1.501 a 1.750 10 a 14 15 a 18
1.751 a 2.000 12 a 15 17 a 20
> 2.000 ≥ 15 ≥ a 20
Fuente: Protocolos de diagnóstico y tratamiento en neonatología. HMI-CNS LP. Segunda edición. 2007.
Instalación de catéter central, para el procedimiento de exanguinotransfusión.
■■Prematuridad con factores de riesgo. ■■Cuando ya no se requiera fototerapia.
■■Inicio de la ictericia en las primeras 24 horas de vida. ■■Asegurar el seguimiento clínico de todos los neona-
■■Evidencia de enfermedad hemolítica. tos externados:

■■Acidosis metabólica o respiratoria. ●●A las 48 horas de vida si fueron externados antes
■■Hipoalbuminemia. de las 24 horas de nacidos.

■■Inestabilidad clínica. ●●A los 3-5 días de vida si fueron externados después
■■Requerimiento de procedimientos invasivos. de las 24 horas de nacidos.

13. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL - ICTERICIA NEONATAL
■■Cuando los niveles de bilirrubina están fuera de rango de toxicidad.
■■Solicitar potenciales auditivos cuando la bilirrubina fue mayor a 25 mg/dl.


●●Respira mal.
●●Está irritable. 1045

●●Está amarillo: piel y mucosas.
●●Diuresis escasa, orina color ladrillo.

saludable:
●●Sedentarismo.

14
CIE-10 P29.3
HIPERTENSIÓN PULMONAR
DEFINICIÓN
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN), también denominada circulación fetal persistente,
se define como la hipoxemia severa secundaria a hipertensión de la arteria pulmonar con desvío sanguíneo de
derecha a izquierda a través del agujero oval, del conducto arterioso o de ambos.
DIAGNÓSTICO
■■Cianosis. Laboratorio: Gabinete:
■■Taquipnea. ■■Hemograma completo. ■■Radiografía de tórax.
■■Segundo ruido cardiaco único. ■■Grupo y factor. ■■Ecocardiografía, para
■■Hipoxemia severa, a pesar de FiO 100%. ■■Glicemia. medir la presión pulmo-

2
■■Insuficiencia respiratoria. ■■Calcemia. nar y descartar cardio-
■■Alteraciones cardíacas que sugieren contracción ■■ Gasometría arterial ideal. patías asociadas.
ventricular derecha pronunciada. ■■Otros según necesidad
individual.
1046 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Administración de oxígeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min. Man-
teniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de pulso si se tiene.
para el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad). Si
no es posible canalizar vía no insistir y buscar personal experto o transferir inmediatamente.
Objetivo disminuir las resistencias vasculares pulmonares:

■■Traslado a unidad de terapia intensiva.
■■Catéter venoso central y arterial.
■■Mantener una adecuada oxigenación y asistencia ventilatoria, conseguir normoxemia y normocapnia.
■■Ventilación mecánica y/o alta frecuencia según disponibilidad.
■■Soporte inotrópico (dopamina, dobutamina, milrinona) para mantener un buen gasto cardiaco.
14. HIPERTENSIÓN PULMONAR
■■Evitarfactores estimulantes y de estrés en crisis de hipertensión pulmonar con sedación y analgesia con fentan-
yl 2 mcg/Kg./h y/o midazolam 1 mcg/Kg./min en infusión continua, e incluso relajantes con vecuronio o atracurio.
Fármacos vasodilatadores UCIN:

■■Oxido nítrico (5 a 20 ppm) vía inhalada (en mayores de 34 semanas de gestación) con línea arterial permea-
bles, gasometría arteriales seriadas.

■■Inicia con 20 ppm por cuatro horas, luego se disminuye a 5 ppm para completar 24 horas, luego disminuir gra-
dualmente hasta suspender como máximo cinco días de tratamiento; dosis mayores de 40 ppm son toxicas.
■■Falla al óxido nítrico cuando el incremento de PaO es < 20 mmHg después de 4 a 6 horas de iniciado el óxido
2
nítrico.
■■Suspender óxido nítrico si los niveles de metahemoglobinemia son mayores a 5%, o falla al tratamiento con
óxido nítrico.
En caso de hipertensión pulmonar crónica, considerar uso de:

■■Sildenafilo VO 0,5-2 mg/Kg. cada 6-8 horas (no es válido para la fase aguda).
■■Valoración cardiológica.
Nota: por uso de oxígeno valoración oftalmológica para diagnóstico de retinopatía del prematuro (ROP).
■■Generalmente requieren catéter central para el manejo de medicamentos y nutrición.
■■Elmanejo con ventilación mecánica agresivo puede ocasionar complicaciones como neumotórax, que requiere
manejo quirúrgico.
■■Todo RN con sospecha o evidencia clínica de HPPRN. ■■RN con el cuadro de HPPRN resuelto.
■■Superado el cuadro respiratorio. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.


●●Respira mal.
saludable:
●●Sedentarismo.
1048
15
CIE-10 P29.0
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA EN RECIÉN NACIDOS

DEFINICIÓN
La insuficiencia cardiaca congestiva en el RN, se define como la incapacidad del corazón para satisfacer las de-
mandas metabólicas del organismo. Las causas principales son malformaciones congénitas del corazón y lesión
cardiaca por asfixia neonatal severa.
DIAGNÓSTICO
■■Fatiga fácil. Laboratorio: Gabinete:
■■Taquicardia. ■■Hemograma completo. ■■Radiografía de tórax.
■■Taquipnea. ■■Electrólitos séricos. ■■Electrocardiograma.
■■Diaforesis, palidez. ■■Gasometría arterial. ■■Ecocardiografía.
■■Datos de hipoperfusión distal. ■■Fosfemia y calcemia. ■■Cateterismo cardiaco
■■Oliguria. ■■Glucemia. según criterio cardioló-

■■Irritabilidad. ■■Función renal. gico.
■■Aumento de peso excesivo (edema). ■■Enzimas cardiacas. ■■Otros que se consideren
■■Datos de hipervolemia: hepatomegalia, congestión ■■Acido láctico. pertinentes. 1049

pulmonar, cardiomegalia, etc.
TRATAMIENTO
■■Proteger de la hipotermia. Todos los procedimientos mas:
■■Colocar al RN en posición de Rossiere. ■■Traslado a unidad de terapia intensiva neonatal.
■■Aspiración de orofaringe si es necesario. ■■Restricción hídrica 400-600 ml/m2/día.

■■Realizar reanimación de acuerdo a flujograma si es ■■Corrección de toda anemia significativa.
necesario. ■■Diuréticos: furosemida IV 1 mg/Kg./dosis o VO 1-3
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita mg/Kg./dosis cada 6-12 horas.

por mascarilla 2- 4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 ■■Considerar administración de digoxina o agentes
litros/min. Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar reductores de la poscarga, como hidralazina.

hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de ●●Digoxina VO o SOG 5 mcg/Kg./dosis cada 12 horas
pulso si se tiene. o IV 4 mcg/Kg./dosis cada 12 horas. No es reco-

■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solu- mendable la dosis de digitalización.
ción dextrosa al 10% IV 60-80 ml/Kg./día (ver cuadro ■■En casos muy graves se puede requerir ventilación
de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, mecánica.

norma 39 de esta unidad). ■■Iniciar por vía venosa central inotrópicos: dopamina,
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con dobutamina, epinefrina.

personal capacitado en RCP. ■■En cardiopatías congénitas, dependientes de ductus
iniciar protaglandinas IV.

De acuerdo a patología.
■■TodoRN con sospecha de insuficiencia cardiaca congestiva.
■■Inestabilidad
clínica del RN.
■■Requerimiento de procedimientos especializados.

■■Diagnosticada la causa de base y superado el cuadro ■■ Superado el cuadro de insuficiencia cardiaca.
de insuficiencia cardíaca. ■■Para control de seguimiento por consultorio externo.

1050 ●●Mama mal o no puede mamar.
●●Respira mal.

saludable:
●●Sedentarismo.

16
CIE-10 P96.0
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN RECIÉN NACIDOS

DEFINICIÓN
La insuficiencia renal aguda (IRA) en RN se define como el trastorno repentino y grave de la filtración glomerular
y de la función tubular, diagnosticada con una creatinina plasmática mayor a 1,5 mg/dl después de las primeras
24 a 48 horas de vida, con función renal materna normal, independiente del valor de la diuresis. La sospecha se
extiende a los RN cuando la creatinina no disminuye por debajo de los niveles maternos, entre los 5 a 7 días de
vida, o aumenta 0,3 mg/dl por día.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedentes familiares de malformación de vía Laboratorio:
urinaria. ■■Hemograma y recuento de plaquetas.
■■Antecedente de oligohidramnios durante el embarazo ■■Niveles de NUS, urea y creatinina séricas y urinarias.
actual. ■■Ácido úrico.
■■Antecedente de asfixia perinatal. ■■Electrolitos séricos.
■■Oliguria menor a 1 ml/Kg./hora. ■■Gasometría.
■■Anuria menor a 0,5 ml/Kg./hora. ■■Examen de orina (hematuria, proteinuria).

1051
■■Examen físico: ■■En sospecha de proceso infeccioso solicitar cultivos
●●Globo vesical. (hemocultivo, urocultivo, etc.).

●●Edema. ■■EGO.
●●Signos de acidosis metabólica.

Gabinete:
●●Masa abdominal que sugiere, riñones poliquísticos
■■Ecografía renal.
o hidronefrosis.
■■Ecografía Doppler.
●●Facies de Potter, se asocia a agenesia renal.
■■Urografía excretora, de valor limitado, puede producir

●●Mielomeningocele, se asocia con vejiga neurogénica.
deshidratación dentro los 15 primeros días de vida y
●●Hipoplasia pulmonar, por oligohidramnios grave in
agravar la lesión.
útero secundario a una secreción urinaria insuficiente.
■■Radiografía de abdomen.
●●Ascitis urinaria, se observa en las válvulas uretrales
■■Centellograma con radionúclidos.
posteriores.
■■Otros que se juzguen pertinentes y los anteriores de
●●Vientre en “ciruela pasa”, asociado a hipoplasia de
acuerdo a disponibilidad.
la musculatura de la pared abdominal y criptorqui-
dia u otras anomalías urinarias.
●●Otros hallazgos no especificados.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO LABORATORIAL

■■Para evaluar la función renal usar la fracción de excreción de sodio (FeNa):
●●FeNa = Urea/Plasma Na+ dividido entre Urea/Plasma Creatinina x 100.
■■Este índice se eleva en caso de necrosis tubular renal, se debe realizar antes del uso de diuréticos. Una FeNa
mayor a 2,5-3% es hallazgo de IRA isquémica en RN de término. El indicador es limitado porque su valor varía
inversamente a la edad gestacional.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

■■Traslado a unidad de terapia intensiva neonatal.
■■Valoración por nefrología pediátrica.
■■Sonda o cateterismo vesical (la evacuación inmediata de volúmenes grandes de orina sugiere obstrucción o
una vejiga hipotónica).

■■Expansión de volumen indicado cuando la azotemia y oliguria es secundaria a depleción de volumen o daño
renal con solución fisiológica, 10 a 20 ml/Kg./dosis, con monitorización hemodinámica y de diuresis.

■■Diuréticos: furosemida a 1 mg/Kg./dosis. Aumentar hasta 4 mg/Kg. si no hay respuesta, dar en infusión continua
0,1 a 0,3 mg/Kg./hora hasta 1 a 2 mg/Kg./hora. Si a pesar de ello no responde, la causa más probable es una
insuficiencia renal intrínseca.
■■Fármacos vasoactivos.
1052 ■■
Restricción hídrica salvo que existan signos de hipovolemia.
■■Reponer las pérdidas insensibles 400 a 600 ml/m2/día.
■■Balance hídrico con registros estrictos de ingresos y egresos y registros frecuentes de peso.
■■Corregir la acidosis metabólica si es severa pH < a 7,20 y HCO3 < a 12.
■■Hacer seguimiento frecuente de las concentraciones séricas de sodio y potasio.
■■Restricción de proteínas a menos de 2 g/Kg./día en nutrición parenteral.
■■Con frecuencia existen hiperfosfatemia e hipocalcemia y acidosis metabólica, por lo que deben corregirse
lentamente.
■■Manejo de tetania o convulsiones, si se presentan.
■■Diálisis peritoneal si se requiere.
■■La insuficiencia pre renal se trata corrigiendo la causa específica.
■■ La insuficiencia pos renal implica superar la obstrucción con un catéter vesical o drenaje por nefrostomía percutánea.
■■Corrección quirúrgica cuando se requiera, instauración de catéter para diálisis.
■■Todo RN con sospecha o evidencia de insuficiencia ■■RN que ya superó el cuadro de insuficiencia renal
renal aguda. aguda.
■■Inestabilidad clínica del RN.
■■Requerimiento de procedimientos especializados.

16. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN RECIÉN NACIDOS
■■ Superado el cuadro de base.
■■Para control de seguimiento por consultorio externo, nefrología, neonatología.

●●Respira mal.
■■Higiene en casa: lavado de manos. 1053

saludable:

●●Sedentarismo.

17
CIE-10 P93
INTOXICACIONES EN EL RECIÉN NACIDO

DEFINICIÓN
Es el estado de compromiso mental o físico resultante de la ingestión, exposición o inhalación de sustancias tóxicas
o por sobredosis de fármacos, en forma accidental o intencional.
DIAGNÓSTICO
■■Sospecha
clínica de ingestión, exposición o inhala- Laboratorio:
ción de sustancia tóxica o fármaco. ■■Niveles plasmáticos del medicamento o sustancia
■■Miosis. que se sospecha (según disponibilidad).

■■Polipnea. ■■Hemograma completo.
■■Acidosis metabólica. ■■Pruebas de coagulación.
■■Sialorrea intensa. ■■Gasometría arterial.
■■Broncorrea. ■■Glucemia.
■■Arritmia. ■■Electrolitos séricos.
■■Hipotensión arterial. ■■Pruebas de función renal y hepática.
■■Coma. ■■ Otros que se considere pertinentes según disponibilidad.

1054
■■Convulsiones. ■■Dosificación de fármaco en sangre-fluidos-contenido
■■Irritabilidad. gástrico según disponibilidad.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III de atención:
■■Oxigenoterapia y optimización de la vía aérea: mascarilla facial con O 2 a 4 litros/min o intubación orotraqueal
2
en caso necesario.
■■Estabilidad hemodinámica y respiratoria.
■■Corrección de alteraciones secundarias a la intoxicación (ej. acidosis metabólica, reponer alteraciones electrolí-
ticas, etc.).
■■Prevención de la absorción:
■■Actitud terapéutica según la vía de entrada del tóxico:
●●Ocular: lavado conjuntival con agua por 10 a 15 minutos.
●●Enema con solución fisiológica en caso necesario.
●●Piel: quitar la ropa y lavado de piel con agua y jabón, evitando hipotermia.
●●Pulmonar: separar la paciente del ambiente tóxica.
●●Oral: vaciado gástrico.

17. INTOXICACIONES EN EL RECIÉN NACIDO
■■Uso del carbón activado: de elección en la descontaminación gastrointestinal:

●●Contraindicado en intoxicación por cáusticos, hidrocarburos, alcohol, hierro, ácido bórico, cianuro si existe
antídoto específico.
●●Dosis: 0,5-1 g/Kg. en dilución al 25% en agua, puede repetirse dosis si vomita.
■■Lavado y aspirado gástrico:
●●Colocar al recién nacido en decúbito lateral izquierdo.
●●Sonda orogástrica Nº 8.
●●Recoger la primera muestra para análisis toxicológico.
●●Lavado con 10-15 ml/Kg. con solución fisiológica hasta que se aclare el contenido.
●●Al finalizar el lavado administrar el carbón activado.
●●Lavado gástrico sólo en intoxicación por organofosforados, evitar en intoxicación por cáusticos, hidrocarburos.
■■Reanimación neonatal en caso necesario según flujograma.
■■Referencia inmediata acompañada por personal capacitado en RCP.

Todos los procedimientos mas:
■■Eliminación del agente tóxico mediante:
a. Métodos de depuración renal:

●●Diuresis alcalina en intoxicación por fenobarbital, salicilatos, isoniacida, methotrexate.
●●Administración de bicarbonato de sodio 2 mEq/Kg. hasta conseguir un pH urinario mayor a 7,5.
●●Si además de alcalinizar la orina se necesita forzar la diuresis administrar 1,5 a 2 veces las necesidades
basales del líquido, añadir ClK 20-40 mEq por cada litro de solución suministrada.
●●Diuresis osmótica en intoxicación acuosa, administración de manitol al 20% IV 0,5-1 g/Kg. en 30 min o furose-
mida IV 0,5 a 1 mg/Kg. 1055

b. Métodos de depuración extrarrenal:
●●Hemodiálisis.
●●Hemoperfusión.
●●Plasmaféresis.
●●Exanguinotransfusión.
●●Reanimación neonatal avanzada.

■■Intoxicación por órgano fosforados: atropina 0,01- 0,02 mg/Kg./dosis, cada 1 a 5 minutos hasta lograr datos
de atropinización (midriasis, disminución de las secreciones en la vía respiratoria, incremento de la frecuencia
cardiaca) o reversión de la sintomatología muscarínica.
■■Intoxicación por paracetamol, dosis tóxica aguda > a 150 mg/Kg., pero debe iniciarse el tratamiento inmediata-
mente se sospeche intoxicación:

●●Si la ingesta es menor a 90 minutos usar carbón activado.
●●Si la ingesta es mayor a 90 minutos administrar N-acetil cisteína VO (vía de elección) dosis inicial 140 mg/
Kg., administrada en una hora. Se continúa con 70 mg/Kg. administrada durante una hora, luego cada cuatro
horas hasta completar 12 dosis, si no es posible la VO, administrar por sonda orogástrica.
●●En caso de vómitos o insuficiencia hepática usar la vía IV, dosis inicial 150 mg/Kg. diluido en 30 ml de solu-
ción glucosada al 5% en una hora, continuar con 50 mg/Kg. diluidos en 30 ml de solución glucosada al 5% en
cuatro horas, luego 100 mg/Kg. diluidos en 100 ml de solución glucosada al 5% en las siguientes 16 horas.
■■Lesión esofágica por álcalis: dexametasona IV 1 mg/Kg./dosis cada 12 horas.
■■Intoxicación por monóxido de carbono: oxígeno al 100% con mascarilla facial 6 litros/ min. hasta desaparición de
cianosis y signos de insuficiencia respiratoria, caso contrario intubación y ventilación según el nivel de conciencia.
■■Intoxicación por benzodiacepinas: administración flumazenil IV 0.01 mg/Kg., en un minuto, se puede repetir
hasta una dosis máxima total de 2 mg.
■■Intoxicación por opiáceos: administración de naloxona IV, IM o SC, 0,0-0,1 mg/Kg., si hay que repetir varias
dosis, indique infusión continua 0,04-0,1 mg/Kg./hora.

■■Intoxicación por paraquat: prevenir absorción con tierra de Füller 60 g en 200 ml de agua en 2 horas VO.
Pueden requerirse procedimientos invasivos como catéter central, cirugía gastrointestinal en caso de complicacio-
nes y según necesidad individual.
■■Sospecha de intoxicación. ■■Requerimiento de procedimientos especializados.
■■Inestabilidad clínica del RN.

■■Para control de seguimiento por consultorio externo. ■■Cuando se resuelva el cuadro de base secundario a
la intoxicación.
1056 ■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
●●Respira mal.

saludable:
●●Sedentarismo.
18
CIE-10 P14
LESIONES NERVIOSAS PRODUCIDAS DURANTE EL NACIMIENTO

TRAUMATISMO DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
DEFINICIÓN
Se refiere a lesiones nerviosas del RN (elongación) que pueden producir parálisis de la región o miembros afectados.
DIAGNÓSTICO
■■Limitación
funcional de alguna extremidad. Gabinete:
■■Antecedente de parto distócico. ■■Radiografía del miembro afectado.
■■Electromiografía.
■■Otros que se consideren pertinentes.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Protección de la hipotermia. ■■Analgesia: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 1057
■■Posición de Rossiere. ocho horas por 2 a 3 días.
■■Aspiración de orofaringe y ventilación. ■■Fisioterapia temprana.
■■Reanimación en caso necesario de acuerdo a ■■Valoración neurológica.
flujograma. ■■Otras medidas que se crean convenientes.
■■Inmovilización del miembro afectado.

No requiere.
■■Dolor o limitación funcional de alguna extremidad, referencia acompañada en caso necesario.
■■Solucionada la patología de base. ■■Estabilidad clínica.
■■Inmovilización de miembro afectado resuelta.

●●Respira mal.
saludable:
●●Sedentarismo.
1058 ●●Violencia intrafamiliar y escolar.

19
CIE-10 P52
LESIONES VISCERALES LEVES (NO QUIRÚRGICAS)

DEFINICIÓN
Se refiere a lesiones viscerales leves que no requiere intervención quirúrgica.
DIAGNÓSTICO
RN con lesiones que no requieren intervención quirúrgi- Los exámenes de laboratorio y gabinete que se juzguen
ca, por ejemplo un traumatismo cráneo encefálico, con- pertinentes, de acuerdo a la patología de base.
tusión costal, etc.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Generalmente son niños estables.
■■Las medidas son mínimas y la conducta es expectante.
■■El
RN que presenta una lesión no quirúrgica, sólo debe ser referido a un establecimiento de salud de mayor 1059
capacidad resolutiva, en caso de que requiera estudios especiales o se prevea complicaciones.
■■Cuando el RN supere la lesión no quirúrgica. ■■Generalmente son niños que pueden referirse a nivel
inferior para su control y seguimiento.


●●Respira mal.
saludable:
●●Sedentarismo.
1060
20
CIE-10 B37.0
MONILIASIS ORAL (CANDIDIASIS ORAL)

DEFINICIÓN
Infección de la mucosa oral causada por Cándida albicans.
DIAGNÓSTICO
■■Placas blanquecinas sobre la lengua, las encías o las Laboratorio:
paredes bucales. ■■Examen micológico directo.
■■Inquietud, irritabilidad y sialorrea. ■■Tinción Gram.
■■Dificultad para alimentarse.
■■Fiebre.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Suspensión de nistatina de 100.000 UI (0,1-1 ml), aplicación tópica a cada lado de la mucosa oral, después de
la alimentación mediante un hisopo de algodón, 3-4 veces por día durante siete días.
■■ En casos resistentes o con complicación dermatológica, considerar ketoconazol VO 3,3- 6,6 mg/Kg./día por 10 días.
1061
No corresponde.
■■Sospecha de infección sistémica. ■■Requerimiento de procedimientos invasivos.

■■Cuando concluye el tratamiento oral y no exista ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
presencia de placas.


●●Respira mal.
■■Si la madre es adolescente identifique factores riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Sedentarismo.
1062
21
CIE-10 P23
NEUMONÍA EN EL RECIÉN NACIDO – NEUMONÍA NEONATAL

DEFINICIÓN
Es la infección del parénquima pulmonar, muy frecuente durante el período neonatal, causada por agentes patóge-
nos diversos y una de las principales causas de muerte en recién nacidos.
DIAGNÓSTICO
Síndrome de dificultad respiratoria: Laboratorio:
■■Prolongación del período de adaptación respiratoria. ■■Hemograma completo.
■■Taquipnea con FR mayor a 60/min. ■■PCR, VES y recuento de plaquetas.
■■Retracciones subcostales e intercostales. ■■Protocolo de sepsis.
■■Quejido espiratorio. ■■Inmunofluorescencia viral en caso de sospecha.
■■Cambio en la calidad y cantidad de secreciones.

Gabinete:
■■Roncus, estertores (a veces ausentes).
■■ Disminución del murmullo vesicular (a veces no presente).
■■Pruebas especiales, dependiendo del germen que se
Manifestaciones generales: sospecha, según disponibilidad.

■■Inestabilidad térmica. 1063
■■Cianosis.
■■Mala perfusión.
■■Otros signos sugestivos de sepsis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención: ■■Aspiración de orofaringe y ventilación.

■■Prevención de hipotermia. ■■Reanimación en caso necesario de acuerdo a
■■Posición de Rossiere. flujograma.

■■ Prevención de hipoglucemia: solución glucosada al 10% ■■Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria
IV 80-120 ml/Kg./día (calcular según peso y día de vida). del RN.

■■Oxigenoterapia por máscara 2-4 litros/minuto o bigote- ■■Ayuno temporal en caso de vómitos, distensión abdo-
ra 0,5-2 litros minuto o casco cefálico 5-8 litros/minuto. minal y taquipnea mayor a 80 ciclos/min.
■■Control con oxímetro de pulso, manteniendo satura- ■■Referencia inmediata con personal capacitado en
ción de 87 a 94%. RCP y en incubadora de transporte.

Puede ser imprescindible ventilación mecánica en UCIN.

■■Tratamiento antibiótico empírico.
●●Antibióticos de primera línea, mientras se identifica al germen causal: ampicilina y gentamicina por 7 a 10 días.
●●En caso de sospecha de meningitis, o falla renal: cefotaxima y ampicilina, por 14 días.
■■Deacuerdo a sospecha del germen causal iniciar antibióticos:
●●Si hay sospecha de sepsis por estreptococo del grupo B, sustituir la ampicilina por penicilina G sódica.
●●Si el germen sospechoso es estafilococo spp, usar cloxacilina + gentamicina o vancomicina según antibiograma.
●●En caso de gérmenes atípicos, claritromicina por 10 a 14 días.
●●Otros esquemas de acuerdo a germen causal identificado por cultivo.
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS:
CUADRO Nº 1:
Edad > 28 días
FÁRMACO Vía
25 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
Cefotaxima IV, IM cada 12 cada 12 cada 8 cada 8-12 cada 8 cada 6
7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg
Claritromicina IV cada 12 cada 12 cada 12 cada 12 cada 12 cada 12
1064 horas horas horas horas horas horas
5-7 mg 5-7 mg 5-7 mg 5-7 mg 5-7 mg 5-7 mg
Clindamicina IV cada 12 cada 12 cada 8 cada 12 cada 8 cada 6
25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg
Cloxacilina IV cada 12 cada 12 cada 8 cada 6 cada 6 cada 6
2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg
Gentamicina IV, IM cada 18-24 cada 18-24 cada 8-12 cada 12-18 cada 8 cada 8

25.000- 25.000- 25.000- 25.000-
25.000 UI 50.000
50.000 UI 75.000 50.000 50.000
Penicilina G IV cada 12 UI cada 6
cada 12 UI cada 8 UI cada 8 UI cada 6
horas horas
horas horas horas horas
15 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
■■En casos con complicaciones que requieren intervención quirúrgica (ej. toracocentesis, toracostomía y drenaje
pleural, lobectomía en casos específicos).
■■Pueden requerirse otros procedimientos quirúrgicos de acuerdo a la evolución del paciente.

21. NEUMONÍA EN EL RECIÉN NACIDO – NEUMONÍA NEONATAL
■■Inestabilidad clínica.
■■Para la referencia se puede administrar una dosis de ceftriaxona IM o penicilina procaínica + gentamicina IM.

■■Signos de neumonía resueltos y esquema de trata- ■■Superado el cuadro respiratorio.
miento completado. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.



1065
●●Respira mal.

saludable:
●●Sedentarismo.

22
CIE-10 P38
ONFALITIS: INFECCIÓN LOCAL EN EL RECIÉN NACIDO

DEFINICIÓN
Onfalitis es el eritema y/o induración con secreción purulenta del muñón umbilical y la piel que lo rodea, causada
generalmente por Staphylococcus aureus.
DIAGNÓSTICO
■■Inflamación
o flogosis periumbilical. Laboratorio:
■■Exudado purulento umbilical. ■■Frotis y tinción Gram de exudado umbilical.
■■Cultivo y antibiograma de exudado umbilical.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Proteger de la hipotermia. Todos los procedimientos más:
■■Limpieza o curación con solución antiséptica.
En enfermedad diseminada usar antibióticos sistémicos:
■■ Aplicar en forma tópica alcohol con torunda de algodón.
■■Cloxacilina + gentamicina durante 7 a 10 días, ver
1066 ■■No cubrir la zona de ombligo con gasas o apósitos.
cuadro Nº 1.
■■Referencia acompañada.
■■En caso de evolución desfavorable se modificará de
acuerdo a resultado de cultivos.

■■En sospecha de tétanos neonatal administrar gamma
inmunoglobulina tetánica humana, 500-3.000 UI IM

infiltrando la mitad de la dosis alrededor de la herida
y antitoxina tetánica heteróloga, 50.000-100.000 UI,
IM en dosis única.
CUADRO Nº 1:
Edad > 28 días
FÁRMACO Vía
25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg
2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg
22. ONFALITIS: INFECCIÓN LOCAL EN EL RECIÉN NACIDO

Edad > 28 días
FÁRMACO Vía
50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg 7,5-10 mg 10 mg 10 mg
Amikacina IV, IM cada 18-24 cada 12 cada 8-12 cada 12 cada 8 cada 8
15 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
No corresponde.
■■Exudado purulento importante. ■■Extensión del eritema. ■■Compromiso del estado general.
■■Onfalitis resuelta. ■■Para control de seguimiento por consultorio externo.
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD 1067

●●Mama mal o no puede mamar. ●●Se mueve poco o se ve mal (letárgico).
●●Vomita todo lo que mama. ●●Secreción purulenta en los ojos o el ombligo.
●●Tiene calentura o se pone frío. ●●Sangre en las heces.
●●Respira mal. ●●Está irritable.
saludable:
●●Sedentarismo.
23
CIE-10 M86.1
OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SÉPTICA

DEFINICIÓN
Es el cuadro infeccioso, sistémico o local, que produce infección ósea localizada, o que toma una o varias articula-
ciones. El germen más frecuente es el Staphylococcus aureus.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS
CLÍNICOS
funcional de Laboratorio:
■■Limitación
la extremidad afectada. ■■Hemocultivo.

■■Dolor al movimiento en ■■Punción – Aspiración de huesos y articulaciones para tinción Gram y cultivos.
la extremidad afectada. ■■Aplicar protocolo de sepsis, si es conveniente:

■■Signos de inflamación, ●●Cultivos de sangre, LCR, orina para aerobios y anaerobios, los frotis periféricos
eritema y aumento de sólo son importantes si se toman dentro de las tres horas de vida.
calor, en la extremidad ●●Análisis de LCR completo: tinción Gram y citoquímico.
afectada. ●●Hemograma con recuento de leucocitos y plaquetas.
■■Fiebre. ■■Reactantes de fase aguda: VES, PCR. Reactantes de fase aguda para evaluar la
1068
■■Compromiso general del respuesta a los antibióticos o vigilar complicaciones:
recién nacido. ●●Ionograma, glicemia.
Gabinete:
■■Radiografía de articulaciones, huesos, comparativas. Los cambios sugerentes
de osteomielitis aparecen entre el 7º y 12º días de iniciada la enfermedad. Repe-

tir en 10 días.
■■Centellografía de huesos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Vigilancia de la estabilidad hemodinámica y respiratoria del RN.

Todos los procedimientos mas:
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solución dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos para
el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
■■Corregir alteraciones electrolíticas y metabólicas.
■■Inmovilización de miembro afectado.
■■Valoración por traumatología y ortopedia pediátrica.

23. OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SÉPTICA
●●1ª elección: cloxacilina + gentamicina, ver cuadro Nº 1 (gentamicina tiempo limitado por efectos nefrotóxicos).
●●2ª elección: cefotaxima + cloxacilina.
■■No son necesarios los antimicrobianos intrarticulares ni intraóseos.
■■Tiempo de tratamiento:
●●Artritis 2-3 semanas.
●●Osteomielitis 4-6 semanas.
■■El esquema puede ser modificado de acuerdo a identificación del germen causal.
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS DE PRIMERA LÍNEA
CUADRO Nº 1:

Edad > 28 días
FÁRMACO Vía
25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg
horas horas horas horas horas horas 1069
2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg
50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
20 mg 20 mg 20 mg 25 mg 25 mg 25 mg

15 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
■■Está indicado el drenaje abierto de cadera para prevenir necrosis isquémica y daños permanentes a la cabeza y
articulación femoral.
■■Otras articulaciones pueden ser tratadas por punción espirativa a repetición.
■■Las infecciones óseas han de ser drenadas quirúrgicamente si se recupera pus en la aspiración con aguja.
■■Inestabilidad
clínica.
■■Concluido el tratamiento de artritis séptica u osteo- ■■Superado el cuadro respiratorio.
mielitis. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
■■Rehabilitación para prevenir secuelas.

●●Respira mal.

1070 ●●Está irritable.
saludable:
●●Sedentarismo.

24
CIE-10 P22.8
OTROS SÍNDROMES DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

DEFINICIÓN
Se refiere a otras enfermedades, que producen dificultad respiratoria en el RN, como mecanismos de adaptación al-
terados por la asfixia y malformaciones congénitas e infecciones perinatales y obstrucción de la vía aérea superior.
CAUSAS PULMONARES
Alteraciones del Alteraciones de la Alteraciones del desarrollo: Alteraciones mecánicas:
parénquima: vía aérea: ■■Hipoplasia pulmonar- ■■Anomalías de la caja
■■EMH. ■■Atresia o estenosis de hernia diafragmática. torácica.

■■Déficit de la proteína B coanas. ■■ Enfisema lobar congénito. ■■Neumotórax.
del surfactante. ■■Membrana laríngea. ■■Malformación adenoma- ■■Neumomediastino.
■■TTRN. ■■Laringo-traqueo-bronco toidea quística. ■■Derrame pleural.
■■Neumonía. malacia. ■■Secuestro pulmonar. ■■Quilotórax congénito o
■■Edema o hemorragia ■■Estenosis subglótica. ■■ Agenesia/Aplasia pulmonar. adquirido.

pulmonar. ■■Displasia alveolocapilar.
■■ Linfangiectasia pulmonar. ■■ Fistula traqueo esofágica.
CAUSAS EXTRA PULMONARES 1071

■■Cardiacas: hipertensión pulmonar persistente, cardiopatías congénitas de bajo y alto flujo pulmonar.
■■Metabólicas: hipoglucemia, hipotermia, acidosis.
■■Afectación del SNC: hemorragia, drogas, infarto, infección, edema.
■■Sanguíneas: hiperviscocidad, hipovolemia y anemia.
DIAGNÓSTICO

■■Dificultadrespiratoria.
■■Taquipnea. ■■Hemograma, PCR, ■■Gasometría arterial. ■■Radiografía de tórax.
■■Quejido. plaquetas y VES para ■■Glucemia. ■■Otros según necesidad
■■Cianosis. descartar proceso infec- ■■Electrólitos. individual.

■■Apnea. cioso. ■■Calcio.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Nivel II y III de atención:
■■Protección de la hipotermia. ■■Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de
■■RN en posición de Rossiere. Silverman Andersen.

■■Aspiración de orofaringe si es necesario. ■■Ayuno debido al riesgo de aspiraciones en RN con
■■Reanimación de acuerdo a flujograma si es necesario. frecuencia respiratoria > 80/min.

■■Administración de oxígeno suplementario si se nece- ■■Alimentación por SNG si frecuencia respiratoria es de
sita por mascarilla 2-4 litros/minuto o por bigotera a 60-80 por min.
0,5-2 litros/minuto en saturación 87 a 94% evitando ■■ Prevenir hipoglucemia con la administración de solu-
hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de ción dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos
pulso si se tiene. para el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos,
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
personal capacitado en RCP. ■■Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria.
■■Determinar causa de base e iniciar tratamiento.
■■ Monitorización y estabilización hemodinámica y ventilatoria.
■■Ventilación mecánica, CPAP si requiere.
En casos graves, puede ser necesaria la instalación de un catéter central.
■■Todo RN con dificultad respiratoria en incremento. ■■Requerimiento de ventilación mecánica.
■■Inestabilidad clínica. ■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
■■Superado el cuadro respiratorio. ■■Superado el cuadro respiratorio.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.

■■Control
prenatal adecuado y atención institucional del parto.
1072 ■ ■ Detección de embarazo de alto riesgo.
●●Respira mal.

saludable:
●●Sedentarismo.
25
CIE-10
PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL RECIÉN NACIDO

DEFINICIÓN
Se refiere a afecciones que requieren manejo quirúrgico, las áreas más frecuentemente involucradas son: sistema
gastrointestinal y pared abdominal, tórax, cráneo, tubo neural y sistema nervioso central, sistema genitourinario.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Digestivo y pared abdominal:
■■RN con enfermedades del sistema gastrointestinal: atresia de esófago, atresia intestinal, ano imperforado, ente-
rocolitis necrosante, perforación intestinal, etc.

■■RN con enfermedades de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele, etc.
■■Muchas de estas patologías, especialmente las malformaciones congénitas, suelen ir acompañadas de compro-
miso de otros sistemas (ej. sepsis, incremento de la presión intraabdominal, etc.).
Tórax:
■■RN con enfermedades del tórax: persistencia del conducto arterioso, hernia diafragmática congénita, quilotórax,
1073
patologías cardiacas, etc.
miso de otros sistemas (ej. sepsis, etc.).
Cráneo, tubo neural y SNC:

■■RN con enfermedades del cráneo, tubo neural y sistema nervioso central: hidrocefalia, encefalocele, mielome-
ningocele, etc.

miso de otros sistemas (ej. sepsis, incremento de la presión intracraneal, etc.).
Aparato urinario:
■■RN con signos clínicos de enfermedades del sistema urinario: obstrucción de la unión ureteropélvica, obstruc-
ción de la unión ureterovesical, válvulas de la uretra posterior, etc. Muchas de estas patologías, especialmente
las malformaciones congénitas, suelen ir acompañadas de compromiso de otros sistemas (ej. sepsis, etc.).
Corazón:
■■Transposición de los grandes vasos.
■■Coartación de aorta.
■■Ductus arterioso.
■■Drenaje venoso pulmonar anómalo.
■■Atresia o estenosis pulmonar.

Dependiendo de la patología de base, se deben requerir los exámenes de laboratorio y de gabinete que su juz-
guen pertinentes.
■■Hemograma completo, plaquetas. ■■Rx AP de tórax.
■■Grupo y factor Rh. ■■Rx AP de abdomen.
■■Tiempos de coagulación. ■■Rx con contraste urografina si se sospecha de atresia
■■Opcional: de esófago.
●●Electrolitos, glicemia, calcio. ■■Rx con contraste en sospecha de atresia o estenosis
●●Pruebas de función renal y hepática. intestinal.

■■Ultrasonido transfontanelar.
■■TAC de cráneo.
■■Uretrocistograma miccional.
■■Ecografía cardiaca.
■■Invertograma.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1074 ■■Posición de Rossiere.

■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/minuto o por bigotera a 0,5-2 litros/
minuto. Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de pulso si
se tiene.

Todas los procedimientos anteriores mas:
■■Monitorización continua.
■■Estabilidad hemodinámica y ventilatoria.
■■Ventilación mecánica si requiere.
■■Catéter venoso central si requiere.
■■Drogas vasoactivas, inotrópicos, prostaglandinas si requiere.
■■Sedación y analgesia en pacientes con cardiopatía (fentanyl, midazolam, morfina) y post-operados.
■■Cuidar el aspecto de nutrición, incluso antes de la cirugía con NPT si está en ayuno prolongado.
■■Laintervención quirúrgica se realizará de acuerdo a la patología de base.
■■Habitualmente el manejo pre quirúrgico y pos quirúrgico se lo realiza en una UCIN.
25. PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL RECIÉN NACIDO
■■TodoRN con sospecha o evidencia de enfermedad gastrointestinal, de pared abdominal, de tórax, de cráneo,
tubo neural, cardiaco, sistema nervioso central y/o de aparato urinario que requiera intervención quirúrgica,
debe ser transferido a centro de mayor resolución.
■■Seguimiento por cirugía. ■■RN en el cual ya se trató la patología quirúrgica de
■■Seguimiento por nutrición. base.
■■Seguimiento por cardiología.




1075
●●Respira mal.

saludable:
●●Sedentarismo.

26
CIE-10 P61.1
POLICITEMIA NEONATAL
DEFINICIÓN
Hematocrito mayor a 65% que se presenta debido a la transfusión placentaria de hematíes cuando existe: retraso
del pinzamiento del cordón, transfusión materno fetal (ej. partos domiciliarios), transfusión de gemelo a gemelo o
por contracciones uterinas potentes antes de pinzar el cordón. La insuficiencia placentaria también puede provocar
un incremento de la eritropoyesis.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Compromiso neurológico: succión débil, somnolencia, hipotonía, apnea, convulsio- ■■Hematocrito capilar o
nes o trombosis venosa cerebral. venoso periférico.
■■Compromiso cardiorrespiratorio: rubicundez o cianosis, taquipnea, soplos cardía-
cos, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiomegalia.

■■Compromiso renal: trombosis de la vena renal, hematuria, proteinuria.
■■Otros, trombosis, plaquetopenia, ictericia secundaria a hemolisis, enterocolitis
necrosante, coagulación intravascular diseminada.

1076
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Vigilancia de la estabilidad hemodinámica y respiratoria.
■■Mantenimiento de buena oxigenación.
Todas los procedimientos anteriores más:
■■Exanguinotransfusión parcial o salinoféresis en:
●●Neonatos con hematocrito entre 60 y 70% con compromiso clínico o signos de hiperviscocidad.
●●Neonatos con hematocrito > 70% independientemente de la presencia de compromiso clínico.
●●Para calcular el volumen de recambio con solución fisiológica al 5% se utiliza la siguiente fórmula:
Volumen sanguíneo x (Hto encontrado – 55)

Volumen de recambio (ml) =
Hto encontrado
Nota: en todo neonato nacido en domicilio deberá medirse el hematocrito, en especial si existen antecedentes de
no haber sido asistido; retención placentaria o ligadura tardía del cordón.
26. POLICITEMIA NEONATAL
■■Instalación de onfaloclisis para el procedimiento.
■■Todo RN con sospecha de policitemia sintomática. ■■Hto < 65%, estado hemodinámico estable, sin compli-
■■Cianosis, taquipnea o taquicardia. caciones.
■■Estabilidad hemodinámica. ■■Para control de seguimiento por consultorio externo.

●●Respira mal. 1077


saludable:
●●Sedentarismo.

27
CIE-10 P29.3
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

DEFINICIÓN
Se refiere a la persistencia del conducto arterioso en el RN, después del nacimiento.
DIAGNÓSTICO
Puede ser asintomático o con signos de insuficiencia Gabinete:
cardiaca: ■■El ECG es inespecífico.
■■Fatiga en la alimentación (lactancia). ■■Telerradiografía de tórax.
■■Pobre ganancia ponderal. ■■Ecocardiograma con Doppler y flujo color, es el
■■Precordio hiperactivo. método de elección para demostrar el cortocircuito de

■■Soplo sistólico sobre el borde superior izquierdo del izquierda a derecha, según disponibilidad.
esternón. ■■Cateterismo cardiaco ante duda sobre el estado
■■Soplo continuo o en maquinaria. hemodinámico o para evaluar la presión pulmonar

■■Pulsos hiperdinámicos. según disponibilidad.
■■Gran diferencial de presión arterial sistólica y dias-
1078 tólica.
■■Hepatomegalia ocasional.
■■En el prematuro es inespecífica, pero puede presen-
tar signología de acidosis metabólica.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Aspiración de orofaringe y ventilación.
■■Reanimación en caso necesario de acuerdo a flujograma.
■■Vigilancia de la estabilidad hemodinámica y respiratoria.
■■Mantenimiento de buena oxigenación evitando la retinopatía de la prematuridad o la displasia broncopulmonar.
■■Restricción hídrica al 70-80% de los requerimientos basales de líquidos, el manejo es individualizado.
■■Asegurar aporte calórico para crecimiento.
Todas los procedimientos anteriores mas:
■■Mantenimiento de buena oxigenación evitando la retinopatía de la prematuridad o la displasia broncopulmonar.
■■Ventilación mecánica si se requiere.
■■Asegurar aporte calórico para crecimiento.

27. PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
Cierre farmacológico:
■■ Indometacina en prematuros, dosis de 0,1-0,2 mg/Kg./dosis cada 12 horas, por 3 dosis en infusión IV lenta (30-60 min).
■■Aumentar aporte hídrico para elevar la tasa de filtrado glomerular.
■■En caso de descompensación hemodinámica administrar furosemida 1 mg/Kg. cada 12 horas.
■■Recomendaciones para el uso de indometacina:
●●Antes de 2 semanas de vida.
●●Función renal normal (creatinina sérica < 1.3 mg/dl).
●●Plaquetas > 50.000/mm3.
●●Hiperbilirrubinemia no significativa.
●●La indometacina está contraindicada si hay insuficiencia renal, hemorragia, sepsis o enterocolitis necrotizante.
■■Indicado para casos en que la indometacina falla o está contraindicada.
■■Cuando hay datos de insuficiencia cardiaca.
■■ RNcon sospecha de persistencia del conducto arterioso. ■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
■■Inestabilidad clínica y hemodinámica. ■■Requerimiento de ventilación mecánica.

■■RN con conducto arterioso cerrado. ■■Estabilidad hemodinámica.


■■ Si la madre es adolescente identifique factores riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras ●●Trastornos de alimentación.
adicciones. ●●Violencia intrafamiliar y escolar.
●●Sedentarismo. ●● Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva.

28
CIE-10 P07.3
PREMATURIDAD
DEFINICIÓN
Recién nacido que nace con gestación menor de 37 semanas.
DIAGNÓSTICO
■■Prematuridad extrema: RN de menos de 28 semanas Laboratorio:
de gestación o menos 1.000 gramos o menos de Según necesidad individual:
peso. ■■Descartar infección con hemograma o cultivos, si hay
■■Prematuridad de muy bajo peso al nacer: RN de antecedentes de factores de riesgo para infección (ej.
menos de 32 semanas y menor a 1.500 gramos de ruptura prematura de membranas).
peso al nacer. ■■Protocolo de sepsis si el RN nace enfermo.
■■Prematuridad moderada: RN con 32 a 34 semanas ■■Protocolo de TORCH si existe la sospecha clínica.
de gestación. ■■Valorar equilibrio ácido-base y electrolítico.

■■Prematuridad tardía RN con 34 a 36,6 semanas de ■■Valorar función renal, hepática u otros, si lo requiere.
gestación. ■■Descartar enfermedades endocrinológicas (ej. hipoti-
roidismo).
1080
■■Descartar ductus persistente.
CUADRO Nº 1. VALORACIÓN DE LA MADUREZ DEL RECIÉN NACIDO

MEDIANTE MÉTODO DE HAROLDO CAPURRO
Incurvación Chato, liso; sin Incurvación de parte Incurvación de todo Incurvación total del
del pabellón incurvación del borde del pabellón el borde superior pabellón
auricular =0 =8 = 16 = 24
Característi- Lisa y gelati- Fina y lisa Más gruesa, discreta Gruesa con desca- Gruesa, fisurada,
cas de la piel nosa descamación mación abundante grietas profundas,
descamación
=0 =5 = 10 = 15 = 20
Nódulo No palpable Palpable < 5 mm Palpable entre 5-10 mm Palpable > 10 mm
mamario =0 =5 = 10 = 15
Formación Apenas visible; Diámetro < 7,5 mm Areola visible, lisa, Areola punteada,
del pezón sin areola chata, diámetro > 7,5 borde no levantado,
mm diámetro > 7,5 mm
=0 =5 = 10 = 15
Pliegues Planta lisa; sin Marcas mal definidas Marcas bien defini- Surcos en la mitad Surcos en más
plantares pliegues sobre la parte anterior das sobre la parte anterior de la mitad de la
anterior y surcos en planta
⅓ anterior
=0 =5 = 10 = 15 = 20
Suma total de puntajes + 204/7 = _______ semanas de edad gestacional.
28. PREMATURIDAD
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Protección de la hipotermia (puede utilizar una bolsa Todos los procedimientos mas:
de plástico). ■■ Instalar CPAP precozmente en neonatos que desa-
■■Posición de Rossiere. rrollaron signos de dificultad respiratoria importante pos-

■■Aspiración de orofaringe si es necesario. terior a la reanimación o ventilación mecánica en UCIN.
■■Manipulación mínima. ■■Inicio de antibioticoterapia de primera línea en meno-
■■Realizar reanimación de acuerdo a flujograma si es res de 34 semanas: ampicilina y gentamicina, si se

necesario. sospecha de infección. La necesidad de rotar antibió-
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita ticos se basa en la evolución del RN y los resultados
por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 de cultivo y antibiograma.
litros/min. Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar ■■Manipulación mínima.
hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de ■■ Corrección de alteraciones electrolíticas y metabólicas.
pulso si se tiene. ■■Administración de líquidos a través de bombas de
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solu- infusión.

ción dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./día con micro- ■■Evitar hipotensión, hiperglicemia y acidosis por riesgo
gotero sin electrolitos para el primer día (ver cuadro de sangrado HIV.
de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, ■■En RN de muy bajo extremo peso valorar inicio de
norma 39 de esta unidad). trofismo y nutrición parenteral.

■■Referencia inmediata a II ó III nivel acompañada con ■■Fototerapia profiláctica en los RN de muy bajo peso
1081
personal capacitado en RCP. al nacer si hay factores de riesgo.
■■Fortificar la leche materna cuando llegue a su aporte
total vía oral completo.

CUADRO Nº 2:

Edad > 28 días
FÁRMACO Vía
25 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg
■■Dependiendo de la condición clínica, se debe instalar catéter central (umbilical o percutáneo) para nutrición
parenteral, administración de medicamentos, aminas u otros.
■■Si existe malformación congénita (ej. onfalocele, atresia intestinal) que requiere intervención quirúrgica.
■■RN con prematuridad extrema requiere internación en ■■Después de su estabilización y cuando se considera
Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). que no requiere UCIN, se puede referir a sala de
■■ RN con prematuridad moderada o tardía requiere inter- cuidados intermedios o sala de internación neonatal.
nación en hospital de nivel II ó III para monitorización. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
■■RN con prematuridad moderada o tardía, requiere
tratamiento en UCIN si presenta patología agregada.

■■Edad corregida a 40 semanas. ■■Después del egreso, la referencia es para consultorio
■■Peso actual mayor a 2.000 g. externo, donde deberá realizarse el seguimiento del
■■Estabilidad hemodinámica y clínica. recién nacido de alto riesgo.
■■Crecimiento documentado de 20 a 30 g por día, ■■Debe realizarse seguimiento oftalmológico para
diarios. diagnóstico de retinopatía de la prematuridad a partir

■■Capacidad de mantener eutermia en cuna abierta. de los 3 a 4 semanas de vida.
■■Sin apnea por ocho días o mas. ■■Potenciales evocados auditivos en prematuros con
■■Sin aminofilina, cafeína u otra xantina por ocho días EG < 32 semanas.
o mas. ■■Prevención de la anemia por prematurez con sulfato
ferroso a las 37 semanas de edad corregida.

■■Fisioterapia.

1082 Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD

●●Sedentarismo.
29
CIE-10 H35.1
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
DEFINICIÓN
Enfermedad retinal vasoproliferativa que afecta principalmente, pero no de manera exclusiva, a los lactantes pre-
maturos, causada por fluctuaciones de la oxemia sobre una retina prematura en vías de vascularización.
DIAGNÓSTICO
■■Realizarexamen de fondo de ojo en lactantes ■■Ultrasonografía ocular modo B en sospecha de esta-
prematuros con peso menor o igual a 1.750 gramos dio 4 ó 5.
al nacer y/o menor o igual a 32 semanas de edad
gestacional al nacer.
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Localización de la enfermedad:
■■Zona 1: desde el nervio óptico a 2 diámetros papilomaculares.
■■Zona 2: círculo que rodea la zona 1 cuyo borde nasal es la ora serrata.
■■Zona 3: creciente temporal restante hasta la ora serrata temporal.

1083
Extensión de la enfermedad:
■■Estadio 0. Vasculatura retinal inmadura sin línea de demarcación en presencia de retina avascular.
■■Estadio 1. Línea fina de demarcación entre retina vascular y avascular.
■■Estadio 2. Cresta gruesa y ancha separa la retina vascular de la avascular.
■■Estadio 3. Estadio umbral presencia de proliferación fibrovascular extraretinal (neovascularización) sobre la
cresta que separa la retina vascular de la avascular.

■■Estadio 4a. Desprendimiento de retina parcial que se inicia en la cresta pero no compromete la mácula.

■■Estadio 4b. Desprendimiento de retina parcial que se inicia en la cresta que compromete la mácula.
■■Estadio 5a. Desprendimiento total abierto de la retina.
■■Estadio 5b. Desprendimiento total de la retina en túnel.
Enfermedad plus:
■■Dilatación y tortuosidad de los vasos retinales centrales o periféricos, moderada a severa.
■■Rubeosis iridis.
■■Rigidez pupilar.
■■Turbidez vítrea. Se puede presentar en cualquier estadio y su presencia es signo de mal pronóstico.
Enfermedad pre plus:

■■Tortuosidad y/o dilatación vascular leve a moderada.
Retinopatía de la prematuridad agresiva posterior:

■■ROP estadio 3 en zona 1 ó 2 con plus rápidamente progresiva.
■■Generalmente no pasa por los estadios 1 ni 2.
■■Pronóstico reservado aún con tratamiento temprano.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Aspiración de orofaringe.
■■Restringir el uso de oxigenoterapia en todas sus variedades, según necesidad individual.
■■Tratamiento por especialista, según disponibilidad del medio.
■■Fotocoagulación con láser diodo o argón o crioterapia en toda el área avascular en:
●●ROP agresiva posterior.
●●ROP umbral: estadio 3 en 5 horas continuas u 8 discontinuas, en zona 1 ó 2 con enfermedad plus.
●●ROP pre umbral cualquier estadio de ROP:
▲▲En zona 1 con plus.
▲▲Estadio 2 en zona 2 con plus.
▲▲Estadio 3 en zona 2 a 3 con plus con menor extensión horaria.

1084 ●●Vitrectomía y/o retinopexia en estadios 4 ó 5 (pronóstico reservado).
■■Examen oftalmológico de fondo de ojo inicial a la 4º semana de vida o 31 semanas de edad post concepcional.
■■El seguimiento por oftalmología se realiza cada 1 a 2 semanas según la severidad de la retinopatía hasta indi-
cación de tratamiento con láser o vascularización completa de la retina.

■■Todo RN con sospecha de retinopatía. ■■Vascularización completa y normal de la retina.
■■Todo RN prematuro en riesgo de retinopatía. ■■Regresión de la retinopatía posterior a tratamiento.

■■Evitar fluctuaciones de la saturación de oxígeno.


29. RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD

●●Respira mal.
saludable:
●●Sedentarismo.
1085

30
CIE-10 P36
SEPSIS NEONATAL
DEFINICIÓN
Sepsis es la sospecha clínica de cuadro infeccioso más síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), cau-
sado generalmente por gérmenes Gram positivos como el Streptococcus del grupo B, Staphylococcus sp, Listeria
monocitogenes o Gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter pseudomonas y otros).
DIAGNÓSTICO
■■Antecedentes
de riesgo y sospecha de infección: ruptura Laboratorio:
de bolsa amniótica de más de 24 horas (riesgo), de más de ■■Protocolo de sepsis:
cuatro días (sospecha), corioamnionitis, infección materna al ●●Cultivos de sangre, LCR, orina para aero-
final del embarazo, cultivo vaginal positivo, parto o manejo bios y anaerobios, los frotis periféricos sólo
del RN en condiciones no asépticas, instrumentación neona- son importantes si se toman dentro de las
tal, prematurez o bajo peso al nacer. tres primeras horas de vida.
■■Sospecha clínica: neonato en mal estado general, con letar- ●●Análisis de LCR completo: tinción Gram y
gia o irritabilidad, llanto débil o ausente, rechazo a la alimen- citoquímico.

tación, reflejo de succión débil, palidez, mala perfusión distal, ●●Hemograma con recuento de leucocitos y
1086 hepatoesplenomegalia creciente, hipotonía, convulsiones, plaquetas.
hipoxemia, ictericia recrudecida después del 5º día, esclere- ●●Reactantes de fase aguda: VES, PCR.
dema, etc. ●●Ionograma.

■■Alteraciones de la temperatura hipotermia/hipertermia. ●●Glicemia.
■■SRIS. Definido por dos o más de los siguientes criterios: ●●Gasometría.
●●Frecuencia cardiaca alterada: taquicardia o bradicardia. La ■■Según criterio médico:
bradicardia es de mal pronóstico. ●●Radiografía de tórax.

●●Frecuencia respiratoria alterada: taquipnea o bradipnea. ●●Pruebas de coagulación.
●●Distermias, en el RN es frecuente la hipotermia. ●●Pruebas de función hepática y renal.
●●Alteraciones de la fórmula blanca, leucopenia y trombocito- ●●Glucemia.
penia son de mal pronóstico. ●●Calcemia.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4 litros/minuto o por bigotera a 0,5 a
2 litros/minuto. Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de
pulso si se tiene.
30. SEPSIS NEONATAL
■■Parala referencia se puede administrar una dosis de ceftriaxona IM, 50 mg/Kg., dosis única o penicilina procaí-
nica 50.000 mg IM + gentamicina 2.5 mg IM.

Todo lo anterior mas:
■■Monitorización continua de signos vitales.
■■Estabilización hemodinámica: balance hídrico estricto, mantener gasto urinario adecuado >1 ml/Kg./hora, man-
tener TAM media adecuada a la edad 40 mmHg para el de termino y 30 mmHg para el pre término.
■■Reconocer datos de choque séptico, si este se presenta tratar el choque con expansores de volumen fisiológico
10-20 ml/Kg./dosis en 30 a 60 minutos.

■■Uso de vía central, drogas vasoactivas e inotrópicos si requiere.
■■Medir PVC.
■■Estabilidad respiratoria: ventilación mecánica con gasometrías seriadas.
■■Corrección de trastornos electrolíticos y metabólicos.
■■Transfusiones de hemoderivados en trastornos de la coagulación.
■■Tratamiento antibiótico empírico en la primera hora de hospitalización, ver cuadro Nº 1.
●●Antibióticos de primera línea mientras se identifica al germen causal: ampicilina y gentamicina durante 7 a 10 días.
●●En caso de sospecha de meningitis, o falla renal: cefotaxima y ampicilina por 14 a 21 días.
■■Deacuerdo a sospecha del germen causal:
●●Por anaerobios, añadir a uno de los esquemas anteriores un tercer antibiótico como clindamicina o metronidazol. 1087
●●Sospecha de sepsis por estreptococo del grupo B, sustituir la ampicilina por penicilina G sódica.
●●Sospecha de estafilococo dorado, usar cloxacilina junto a gentamicina.
●●Otros esquemas de acuerdo a germen causal identificado por cultivo (vancomicina, ceftazidima, imipenem,
meropenem).
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS DE PRIMERA LÍNEA
CUADRO Nº 1:

Edad > 28 días
FÁRMACO Vía
25 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg
Edad > 28 días
FÁRMACO Vía
7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg 15 mg 7,5 mg
Metronidazol IV, PO cada 48 cada 24 cada 12 cada 12 cada 12 cada 6
25.000- 25.000- 25.000- 25.000-
25.000 UI 50.000
50.000 UI 75.000 50.000 50.000
horas horas
2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg
15 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
20 mg 20 mg 20 mg 25 mg 25 mg 25 mg
1088
25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg
Imipenem IV cada 12 cada 12 cada 12 cada 8 cada 8 cada 8
■■Los casos graves requieren de la instalación de catéteres centrales, tanto venoso como arterial.
■■Pueden requerirse otros procedimientos quirúrgicos de acuerdo a la evolución del paciente.
■■Inestabilidad
clínica. ■■Resueltoslos síntomas y signos de la enfermedad y
■■Requerimiento de ventilación mecánica. esquema de tratamiento completado.
30. SEPSIS NEONATAL

●●Respira mal.
saludable:
●●Sedentarismo.
●●Violencia intrafamiliar y escolar. 1089


31
CIE-10 Y95
SEPSIS NOSOCOMIAL - INFECCIÓN NOSOCOMIAL

DEFINICIÓN
La infección nosocomial del recién nacido es la que se produce después de las 48 horas del nacimiento y que se
debe a patógenos no transmitidos por la madre, o 48 a 72 horas después de la hospitalización por enfermedad no
infecciosa. Los gérmenes más frecuentes son S. aureus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus.
DIAGNÓSTICO
La clínica es inespecífica y puede incluir: Laboratorio:
■■Mala evolución o una evolución tórpida. ■■Biometría hemática completa.
■■Alteraciones del estado neurológico (convulsiones, ■■Cultivos de sangre, LCR, orina u otros, incluyendo de
letargia). catéteres centrales.

■■Alteraciones hemodinámicas, requerimiento de dro- ■■PCR cuantitativa.
gas aminérgicas, choque. ■■Tinción Gram y estudio citoquímico del LCR.

■■Deterioro respiratorio, requerimiento de manejo venti- ■■Ionograma, glucemia, calcemia, gasometría arterial.
latorio más agresivo. ■■Pruebas de función renal y hepática.

■■Apnea sin causa explicada.
Gabinete:
1090 ■■Alteraciones metabólicas sin causa aparente, acido-
■■Radiografía de tórax y abdomen.
sis, alteraciones del medio interno. ■■Ultrasonido transfontanelar.
■■Mala tolerancia oral, distensión abdominal, sangre
■■Fondo de ojo, ecocardiografía, ultrasonido abdominal,
en heces.
etc.
■■Fiebre asociada a métodos invasivos, alteraciones en
■■Otros según necesidad individual.
la biometría hemática, etc.
■■Signología de coagulación intravascular diseminada.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

■■Reanimación de acuerdo a flujograma si es necesario.
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/minuto o por bigotera a 0,5-2 litros/
minuto manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%), controlando con oxímetro
de pulso si se tiene.
■■Prevención de hipoglucemia con administración de solución dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos
■■Estabilización hemodinámica: balance hídrico estricto, mantener gasto urinario adecuado >1 ml/Kg./hora, man-
tener TAM media adecuada a la edad 40 mmHg para el de termino y 30 mmHg para el pre termino.
31. SEPSIS NOSOCOMIAL - INFECCIÓN NOSOCOMIAL
■■Reconocer signos de choque séptico, si se presenta tratarlo con expansores de volumen, solución fisiológica
10-20 ml/Kg./dosis en 30 a 60 min.
■■Uso de vía central para drogas vasoactivas e inotrópicos si requiere.
■■Medir PVC.
■■Estabilidad respiratoria: ventilación mecánica con gasometrías seriadas.
■■Corrección de trastornos electrolíticos y metabólicos.
■■Transfusiones de hemoderivados en trastornos de la coagulación.
CUADRO Nº 1:
Edad > 28 días
FÁRMACO Vía
7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg 7,5-10 mg 10 mg 10 mg
Amikacina IV, IM cada 18-24 cada 12 cada 8-12 cada 12 cada 8 cada 8
50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
horas horas horas horas horas horas 1091
50 mg 50 mg 30-50 mg 50 mg 30-50 mg 50 mg
Ceftazidima IV, IM cada 12 cada 12 cada 8 cada 8-12 cada 8 cada 8
25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg

25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg
Imipenem IV cada 12 cada 12 cada 12 cada 8 cada 8 cada 8
20 mg 20 mg 20 mg 25 mg 25 mg 25 mg
15 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
■■La terapia antimicrobiana es empírica y se basa generalmente en la epidemiología propia de cada centro. Por
la gran frecuencia de estafilococo coagulasa negativo meticilino resistente es obligado el uso de vancomicina,
asociado a aminoglucósido o cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftazidima), si hay multiresis-
tencia emplear meropenem.
■■Los casos graves requieren de la instalación de catéteres centrales, tanto venoso como arterial.
■■Pueden requerirse procedimientos invasivos (ej. catéter central, drenaje de abscesos).
■■Algunas patologías quirúrgicas pueden estar complicadas.

■■Inestabilidad
clínica. ■■Infección nosocomial superada después del trata-
■■Requerimiento de ventilación mecánica. miento.
■■Superado el cuadro infeccioso.
En el establecimiento de salud:
■■La prevención es la medida más importante para prevenir infecciones nosocomiales.
■■Los hospitales deben contar con su “Comité de Infecciones” para hacer seguimiento a los lineamientos y nor-
mas de prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones nosocomiales.

■■Cuidado y lavado de manos.
■■No usar anillos, relojes, brazaletes en UCIN.
■■Uñas recortadas, no uso de esmalte, ni uñas artificiales.
1092 ■■Lavado de manos antes y después de tocar a cada recién nacido.
■■Frotar las manos con alcohol o emoliente antes y después de contactos con pacientes.
■■Uso de guantes al tocar secreciones y líquidos corporales.
Nutrición:
■■No alterar las soluciones de la nutrición parenteral después de su preparación.
■■Iniciar la alimentación enteral lo antes posible.
■■Promover uso de leche humana garantizando la recolección y almacenamiento.
Cuidado de piel:
■■Disminuir número de venopunciones o punciones de talón.

■■Uso de batas para evitar contaminación de ropa.
Atención respiratoria:
■■Reducir los días de intubación.
■■Reducir los días del circuito ventilador/tubo endotraqueal.
Acceso vascular:
■■Reducir uso de catéteres centrales; si se usa minimizar la frecuencia de entradas.
■■Vigilar el cumplimiento de normas de cuidado de catéteres.
Cultura de unidad:
■■Manipulación mínima.
■■Cooperación y trabajo en equipo.
■■Evitar hacinamiento.
■■Cumplir normas de esterilización con equipo de la unidad.
31. SEPSIS NOSOCOMIAL - INFECCIÓN NOSOCOMIAL
A la madre y la familia sobre:

■■Medidas de higiene en casa, lavado de manos.
■■La lactancia materna.
■■Cómo mantener la temperatura del RN.
■■El cuidado del cordón y lo ojos, aseo y limpieza.
■■La importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Sobre los signos de peligro del RN para volver de inmediato:
●●Respira mal.
saludable:
●●Sedentarismo.
●●Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva. 1093

32
CIE-10 A50
SÍFILIS CONGÉNITA
DEFINICIÓN
La sífilis congénita es la infección del RN de transmisión vertical, producido por la espiroqueta Treponema pallidum,
que la adquiere durante el embarazo a través de la circulación útero placentaria.
DIAGNÓSTICO
El cuadro puede ser asintomático o presentar: Laboratorio:
■■Rinitis. ■■La prueba básica es por serología:
■■Exantema. ●●Pruebas no treponémicas: VDRL o reagina en
■■Hepatoesplenomegalia, ictericia. plasma rápida (RPR).

■■Lesiones óseas en huesos largos: osteocondritis, ●●Pruebas treponémicas: prueba rápida para la sífilis.
periostitis u osteomielitis. Absorción de anticuerpos treponémicos fluorescen-

■■Pseudoparálisis de miembro afectado con dolor y tes (FTA-Abs) o de microaglutinación para T. palli-
llanto nocturno. dum (MHA-TP) IgM ELISA. Reacción en cadena de
■■Pénfigo palmo plantar. la polimerasa.
■■Identificación directa por examen de campo oscuro
■■Anemia hemolítica.
1094 ■■Linfadenopatía. de lesiones características (ej. secreción nasal), en
■■Trombocitopenia y datos de sangrado anormal.
placenta, cordón umbilical o líquido amniótico.
■■Signos de hepatitis, nefrosis. Gabinete:
■■Óbito fetal, prematuridad, retraso del desarrollo e ■■Examen patológico de placenta.
hidropesía fetal inexplicable. ■■Radiografía de huesos largos:

■■Se debe sospechar sífilis en pacientes > 28 días con ●●Citoquímico y VDRL en líquido cefalorraquídeo.
datos de sepsis, hepatitis, neumonitis y CID. ●●Hemograma completo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Referencia acompañada a nivel II ó III.

■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4 litros/minuto o por bigotera a 0,5 a
2 litros/minuto. Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de
pulso si se tiene.
32. SÍFILIS CONGÉNITA
El recién nacido debe recibir tratamiento antibiótico con penicilina G en las siguientes situaciones:
■■Sospecha clínica y VDRL positivo.
■■Clínica de enfermedad activa y datos radiográficos.
■■VDRL positivo en LCR.
■■Serología positiva y alteraciones bioquímicas de LCR.
■■Títulos cuantitativos cuatro veces superiores al VDRL de la madre.
■■Antecedentes maternos de sífilis.
■■Todo recién nacido de madre con sífilis no tratada o tratada inadecuadamente durante el embarazo, o tratada
con eritromicina por alergia a la penicilina, o cuando la madre recibió tratamiento el último mes de embarazo.
■■Control serológico positivo durante la gestación.
■■Evidencias físicas o radiológicas de la enfermedad.
■■Cuando no hay disminución de títulos de anticuerpos después del tratamiento.
■■Si la madre tienen datos de recaída o infección activa en el momento del parto.
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS DE PENICILINA G CRISTALINA

CUADRO Nº 1:
Edad > 28 días 1095
FÁRMACO Vía
25.000- 25.000- 25.000- 25.000-
25.000 UI 50.000
50.000 UI 75.000 50.000 50.000
horas horas
■■Penicilina G sódica 150.000 UI/Kg./día IV por 10 a 14 días.

■■Penicilina G procaínica 50.000 UI/Kg./día por 10 días:
●●1ª semana de vida cada 8-12 horas.
●●Desde 2ª semana de vida: cada 4 a 6 horas.
No corresponde.
■■Inestabilidadclínica. ■■Concluido el tratamiento para sífilis congénita.
■■Requerimiento de procedimientos invasivos. ■■Los recién nacidos con diagnóstico de sífilis congé-
■■Para tratamiento antibiótico. nita deben ser evaluados a los 1, 2, 4, 6, 12, 18 y 24

meses de edad.
■■Completado el esquema de tratamiento.
■■Toda embarazada deberá tener al menos dos pruebas de VDRL durante el control prenatal en el primer y
tercer trimestre.
■■Ningún RN deberá ser externado del hospital sin una determinación del estado serológico de la madre
para sífilis.


●●Respira mal.
1096
saludable:
●●Sedentarismo.

33
CIE-10 P240
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL (SÍNDROME DE BRONCOASPIRACIÓN

MECONIAL – SALAM) – OTROS SÍNDROMES DE BRONCOASPIRACIÓN
DEFINICIÓN
El síndrome de broncoaspiración consiste en el ingreso a la vía respiratoria de líquido amniótico o meconial antes,
durante o después del parto, produciendo un cuadro de dificultad respiratoria en el recién nacido. Cuando el líquido
broncoaspirado es líquido amniótico claro, sangre o, después del nacimiento, leche, se refiere solamente como
síndrome de broncoaspiración. Si el líquido es meconial se trata del síndrome de aspiración meconial.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de: Laboratorio: Gabinete:
●●Líquido amniótico teñido de ■■Hemograma completo, grupo sanguíneo, PCR, ■■Radiografía de tórax.
meconio. VES y plaquetas para descartar sepsis. ■■Ecocardiografía
●●Rn post termino. ■■Glicemia. Doppler, en busca

●●Asfixia perinatal. ■■Calcemia. de hipertensión
■■Signos de dificultad respiratoria, ■■Electrolitos. pulmonar.
1097
con antecedente de líquido am- ■■Pruebas de función renal. ■■ Otros exámenes que
niótico meconial. ■■Gasometría arterial a requerimiento. se juzgue pertinentes.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Si inmediatamente al nacimiento el recién nacido está vigoroso, llora, buen tono muscular y FC > 100 lat/min:
■■Acomodar al RN en una superficie plana y con fuente de calor, no estimularle.

■■Aspirar la boca y nariz con perilla de goma.
■■Asegurar la ventilación y función respiratoria.
■■Continuar con la atención del RN.
Si inmediatamente al nacimiento el recién nacido está deprimido (no es vigoroso):

■■Acomodar al RN en una superficie plana y con fuente de calor, evitar estimulación del RN.
■■Aspirar la boca y faringe posterior.
■■Aspirar la tráquea directamente, repetir las veces requeridas hasta que no se obtenga meconio o se extrae en
mínima cantidad, sin demorar reanimación.

■■Continuar con la atención del RN.
■■Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de Silverman Andersen.
■■La atención del recién nacido con broncoaspiración después del nacimiento (por leche u otros) sigue los linea-
mientos de SALAM: aspiración de vía aérea superior por tubo endotraqueal.

Nota: ya no se recomienda realizar la maniobra de aspiración de la boca, nariz y faringe, cuando la cabeza del
recién nacido se encuentra en el periné.
Medidas generales:
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 litros/min.
Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de pulso si tiene.

Todo lo anterior más:
■■Vía central y línea arterial para monitoreo de gases sanguíneos.
■■Debe evitarse ventilación a presión positiva debido a la incidencia alta de escapes de aire.
■■Ventilación mecánica gentil con sedación y en casos muy severos con relajación para evitar escapes de aire e
hipoxemia.
■■En caso de HPPRN tratar según normas.
■■Ante evidencia de infección iniciar antibióticos de primera línea, ver cuadro Nº 1: ampicilina y gentamicina. La
necesidad de rotar antibióticos se basa en la evolución del RN y los resultados de cultivo y antibiograma.
1098 DOSIS DE ANTIBIÓTICOS DE PRIMERA LÍNEA

CUADRO Nº 1:
Edad > 28 días
FÁRMACO Vía
25 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg

2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg
■■Pueden requerirse otros procedimientos quirúrgicos como drenaje pleural de neumotórax.
■■TodoRN con dificultad respiratoria y líquido amniótico teñido de meconio.
■■Inestabilidad
clínica.
33. SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL (SÍNDROME DE BRONCOASPIRACIÓN MECONIAL – SALAM) – OTROS SÍNDROMES DE BRONCOASPIRACIÓN

■■RN que ya superó el cuadro respiratorio. ■■Superado el cuadro respiratorio.
■■La prevención debe comenzar antes del nacimiento.
■■Es esencial efectuar el correcto monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y una apropiada decisión sobre la
conducción del parto y su vía de terminación, basado en la evaluación de la evolución del trabajo de parto y el
registro en el partograma.

●●Respira mal.
●●Se mueve poco o se ve mal (letárgico). 1099


saludable:
●●Sedentarismo.

34
CIE-10 P25.1 – P25.3 – P25.2
SÍNDROMES DE ESCAPE AÉREO:

NEUMOTÓRAX ORIGINADO EN EL PERÍODO PERINATAL
NEUMOPERICARDIO ORIGINADO EN EL PERÍODO PERINATAL
NEUMOMEDIASTINO ORIGINADO EN EL PERÍODO PERINATAL
DEFINICIÓN
Se refiere al síndrome de fuga aérea, caracterizada por aire extrapulmonar en los espacios circundantes a los
pulmones. Incluye a diferentes entidades tales como neumotórax a tensión, neumomediastino, neumopericardio o
enfisema intersticial pulmonar.
FACTORES DE RIESGO
■■Aspiración de meconio. ■■Hipoplasia pulmonar y otras mal- ■■Administración de surfactante.
■■Ventilación asistida. formaciones pulmonares. ■■Catéteres.
■■Reanimación vigorosa. ■■Intubación de un bronquio. ■■Neumonía.
DIAGNÓSTICO
1100 CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Deterioro súbito de la función pulmonar con cuadro Laboratorio:
de dificultad respiratoria y datos de severidad como ■■Gasometría.
palidez y cianosis, taquicardia o bradicardia. ■■Hemograma para descartar proceso infeccioso.
■■Asimetría del tórax. ■■Control metabólico.
■■Disminución del murmullo vesicular.

Gabinete:
■■Choque de punta desviado al contralateral.
■■Transiluminación.
■■Hígado y bazo descendidos.
■■Radiografía de tórax y abdomen.
■■Signos de choque en pacientes con compromiso de

■■Otros exámenes de laboratorio y gabinete que se
retorno venoso.
juzguen pertinentes.
■■ En neumopericardio se manifiesta con taponamiento car-
diaco con bradicardia y disminución del retorno venoso.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de Silverman Andersen.
■■ Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min.
Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de pulso si se tiene.
34. SÍNDROMES DE ESCAPE AÉREO: NEUMOTÓRAX ORIGINADO EN EL PERÍODO PERINATAL – NEUMOPERICARDIO ORIGINADO EN EL PERÍODO PERINATAL - NEUMOMEDIASTINO ORIGINADO EN EL PERÍODO PERINATAL

Todos los anteriores procedimientos mas:
■■ Evacuar el neumotórax sólo si el paciente está asintomático y con ventilación mecánica, caso contrario se reabsorbe.
■■Si hay personal capacitado descomprimir en forma inmediata con un intracat o equipo adecuado conectados a
una llave de tres vías y a una jeringa para extraer el aire de urgencia. Instalar tubo de tórax para drenaje.
■■Ventilación mecánica gentil.
■■En caso de choque amerita vía central y drogas vasoactivas.
■■Puede requerir presión negativa si el paciente se encuentra en ventilador y es difícil expandir el pulmón afecta-
do con presión negativa de 10 cm H2O.

■■Se puede retirar sello de agua después de 12 a 24 horas sin neumotórax previamente pinzado el tubo por 4
a 8 horas.
■■El neumomediastino y neumopericardio sólo amerita tratamiento en casos sintomáticos.
■■Sedación y analgesia en infusión continua (fentanyl, midazolam, morfina).
■■Manejo del neumotórax a tensión mediante una toracostomía, sello de agua.
■■Requerimiento
1101
■■Todo RN con dificultad respiratoria en incremento. de ventilación mecánica.
■■Inestabilidad clínica. ■■Requerimiento de procedimientos invasivos.


●●Respira mal.
saludable:
●●Sedentarismo.
1102
35
CIE-10 P53
SÍNDROME HEMORRÁGICO EN EL RECIÉN NACIDO

ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL FETO Y RECIÉN NACIDO
DEFINICIÓN
Alteración hemorrágica del recién nacido debida a deficiencia de vitamina K y factores del complejo protrombínico.
CLASIFICACIÓN
■■Forma temprana: presentación en ■■Forma clásica: presentación entre ■■Forma tardía: presentación entre
las primeras 24 horas de vida. los 2 a 14 días de vida. la segunda semana y seis meses
de edad.
DIAGNÓSTICO
■■Sangrado a nivel de ombligo, tubo Laboratorio: Gabinete:
gastrointestinal, vías urinarias, ■■Hemograma completo. ■■Ecografía transfontanelar.
hemorragia en el sistema nervioso ■■Recuento de plaquetas. ■■TAC de cráneo en sospecha de
central, cefalohematoma, etc. ■■Tiempo de protrombina, tiempo hemorragia intracraneana, según

parcial de tromboplastina. disponibilidad. 1103
■■Fibrinógeno.
■■CID, dímero D.
■■Proteína C y S si sospecha defi-
ciencia.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I:

■■Protección de la hipotermia. ■■Prevenir hipoglucemia con administración de solu-
■■Posición de Rossiere. ción glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg. peso/día sin
■■Aspiración de orofaringe si es necesario. electrolitos para el primer día.
■■Reanimación de acuerdo a requerimiento según ■■Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria del
flujograma. RN.
■■Administración de oxígeno suplementario por mas- ■■Referencia acompañada por personal capacitado en
carilla 2-4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 litros/min, RCP.

casco cefálico 5-8 litros/min, manteniendo saturación
87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 94%).
Nivel II y III
■■Vitamina K IM o IV de 1-2 mg/dosis, repetir cada 24 horas de acuerdo a sinología y sintomatología.
■■ En hemorragias agudas o RN aparece enfermo con alto riesgo de sangrar, transfundir plasma fresco, 10-15 ml/Kg./
dosis cada 8-12 horas según necesidad o reposición de volumen con sangre entera compatible a 15 ml/Kg./dosis.
■■En casos de deficiencia hereditarias de otros factores de la coagulación aportar el factor deficitario con produc-
tos derivados sanguíneos liofilizado de factor VIII ó IX hasta lograr un nivel hemostático que detenga el sangra-
do y por el tiempo necesario.
■■Si sospecha de deficiencias hereditarias solicitar valoración por hematología.
■■Los niños con nutrición parenteral, fibrosis quística, atresia de vías biliares, diarrea crónica deben recibir com-
plemento semanal de 0,5 mg de vitamina K.

■■Inestabilidad
clínica y hemodinámica. ■■Cuando se haya resuelto el problema hematológico.
■■Superado el cuadro hematológico. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
Medidas de prevención en el establecimiento de salud.
■■En madres que usan anticonvulsivantes, dar 10 mg de vitamina K por vía IM antes del parto y al recién nacido 1
mg IM en el período posparto inmediato, repitiendo la dosis a las 24 horas de vida.

1104 ■■Detección de embarazo de alto riesgo.
■■ En caso de sufrimiento fetal, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamiento de la causa.

●●Respira mal.

■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol medicinal al 70% BID.
■■Explicación de la importancia del control del RN a los tres días.
saludable:
●●Sedentarismo.
36
CIE-10 P22.1
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO

DEFINICIÓN
Es un cuadro de dificultad respiratoria, caracterizado fundamentalmente por taquipnea, una adaptación pulmonar
dificultosa y lenta, habitualmente de curso corto y benigno, más frecuente en el RN de termino y cercano al termino,
generalmente nacido por cesárea electiva cercanos al termino, resultante de la reabsorción incompleta del líquido
pulmonar durante el nacimiento.
DIAGNÓSTICO
■■Taquipnea > 60 respiraciones por minuto. Laboratorio: Gabinete:
■■Cianosis. ■■Hemograma completo. ■■Radiografía de tórax
■■Requerimiento de oxígeno no > de FiO de 0,4. ■■Glicemia. (normal o congestión

2
■■ Retracciones intercostal y xifoidea, aleteo nasal y quejido. ■■Calcio. vascular y líquido en las
■■El tórax presenta diámetro AP normal o aumentado. ■■Grupo y factor Rh. fisuras y a veces en el
■■Murmullo vesicular normal o levemente disminuido. ■■Gasometría arterial espacio pleural).
■■La evolución habitualmente es hacia la mejoría den- según disponibilidad.
tro de las primeras 24 a 48 horas. 1105
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Protección de la hipotermia. Todos los procedimientos mas:
■■Posición de Rossiere. ■■Monitorización continua de estabilidad hemodinámica
■■Aspiración de orofaringe y fosas nasales si es y respiratoria.

necesario. ■■Sospeche neumonía si el parto fue vaginal o cesárea

■■Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de no electiva, es decir con trabajo de parto.
Silverman Andersen. ■■En estos casos es aconsejable tomar cultivos e inicio
■■ Reanimación de acuerdo a necesidad según flujograma. de antibióticos por 48 horas de acuerdo a resultados
■■ Administración de oxígeno suplementario por masca- y evolución.
rilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min, ■■Dieta cero oral, hasta que los requerimientos de
casco cefálico 5 a 8 litros/min, manteniendo saturación oxígeno sean inferiores a FiO2 de 0,40 y frecuencia
87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 94%). respiratoria menor de 60 y 70 por minuto.
■■Prevenir hipoglucemia con administración de solu- ■■CPAP y/o ventilación mecánica en caso de inestabili-
ción glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg. peso/día sin dad ventilatoria y hemodinámica (UCIN).
electrolitos para el primer día.
■■Referencia acompañada con personal capacitado
en RCP.
■■TodoRN con dificultad respiratoria en incremento.
■■Inestabilidad
hemodinámica y ventilatoria.

■■La cesárea electiva debiera programarse en lo posible a las 39 semanas.


1106 ●●Vomita todo lo que mama.
●●Respira mal o con dificultad
●●Esta pálido o cianótico.
●●Tiene quejido.

saludable:
●●Sedentarismo.

37
CIE-10 A33
TÉTANOS NEONATAL
DEFINICIÓN
El tétanos neonatal es la infección del RN causada por el Clostridium tetani, caracterizada por espasmo muscular
generalizado, opistotonos y trismus.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Aparece en hijos de mujeres no inmunizadas. ■■Cultivo de la puerta de
■■Antecedente de corte de cordón con instrumento no esterilizado ni limpio. entrada.
■■Los signos aparecen a los 6-14 días del nacimiento: ■■Según necesidad indi-
●●Inquietud e irritabilidad. vidual.

●●Dificultad para succionar.
●●Fiebre, rigidez muscular y finalmente convulsiones.
●●Trismus característico, risa sardónica, tensión y rigidez de todos los músculos,
incluidos los del abdomen.

●●El puño se mantiene muy apretado y el primer dedo del pie en abanico. 1107
●●Espasmos opistónicos, sacudidas clónicas que siguen a una estimulación brusca.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Protección de la hipotermia. Todos los anteriores procedimientos mas:
■■Posición de Rossiere. ■■Se puede emplear sedación con barbitúricos para

■■Aspiración de orofaringe si es necesario. disminuir los espasmos musculares.
■■Ventilación mecánica si es necesario. ■■En casos extremos puede utilizarse bloqueo neuro-
■■ Reanimación de acuerdo a necesidad según flujograma. muscular para lograr la relajación muscular, si está
■■Prevención de hipoglucemia. comprometida la ventilación.
■■Oxigenoterapia según necesidad individual.
■■Mantener en una habitación oscura y sin ruido para
no causar estimulación del recién nacido.

■■Vacuna con toxoide tetánico.
■■Referencia inmediata acompañada.
■■PenicilinaG cristalina: 100.000-200.000 UI/Kg./día, dividida en 4 a 6 dosis, durante 10-14 días (RN 100.000 UI).
■■Inmunoglobulina antitetánica humana: 500 U de inmunoglobulina antitetánica, IM.
■■Antitoxina tetánica bovina o equina: 10.000 U IM dosis única.
■■Vacuna con toxoide tetánico: 5 dosis, en la madre.

■■Manejo quirúrgico del cordón umbilical y de la herida.
■■Limpieza quirúrgica en la fascitis necrosante.
■■En el tétanos neonatal NO está indicada una escisión amplia de la base del ombligo.

■■Todo RN con sospecha o evidencia clínica de tétanos. ■■Cuando el RN ya cumplió su tratamiento para tétanos
■■Inestabilidad clínica. neonatal.
■■Requerimiento de ventilación mecánica. ■■El RN tiene estabilidad clínica.
■■Completado el tratamiento.

■■Mejorar la atención prenatal, con especial hincapié en ampliar la cobertura de la vacunación con toxoide tetáni-
co a mujeres en edad reproductiva.

■■Incrementar la proporción de partos atendidos por personas adiestradas.
■■Enseñanza al personal de salud de métodos y técnicas de asepsia durante el parto.
1108 ■■Instrucción a las madres, los familiares y demás personas implicadas respecto a la práctica de asepsia estricta
del muñón umbilical en los recién nacidos.

saludable:
●●Sedentarismo.
38
CIE-10 B20
TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH/SIDA

DEFINICIÓN
Transmisión del VIH de una madre infectada al feto o recién nacido durante el embarazo, el trabajo de parto, el
nacimiento o en el posparto a través de la leche materna.
DIAGNÓSTICO
Los neonatos no presentan manifestaciones clínicas Laboratorio:
específicas, por lo que es fundamental identificar a los ■■Pruebas de determinación de anticuerpos (ELISA,
niños expuestos en etapa perinatal al VIH. Dado este aglutinación, inmunofluorescencia, inmunoelectro-
hecho el diagnóstico de la infección en madres infecta- transferencia). Estas pruebas podrían salir positivas
das debe establecerse en base a los siguientes criterios: en la mayoría de RN de madres infectadas debido a
a. Perinatalmente expuesto: RN de madre VIH positiva con la transferencia de anticuerpos transplacentarios.
anticuerpos positivos al VIH o con serología desconocida. ■■Reacción en cadena de polimerasa de DNA del VIH
b. Serorevertor: hijo de madre infectada, que se haya en linfocitos de sangre periférica. Se considera un
comprobado con VIH negativo, con dos o más parámetro de infección neonatal, sin embargo dado
pruebas negativas entre los 18 meses de edad y sin que la mayor parte de infecciones sucede durante el
ningún otro signo de infección. parto, los niveles de VIH en sangre neonatal podrían 1109
c. Infectado por VIH: RN con anticuerpos al VIH ser aún muy bajos.
positivos (ELISA e inmunoelectrotransferencia) o ■■Antígeno p24, de menor sensibilidad pero en caso de
que nació de una madre infectada y tiene resultados ser positivas pueden ser de utilidad.
positivos en dos determinaciones separadas
(excluida la sangre de cordón) para una o más de
las siguientes pruebas: cultivo vírico, reacción en
cadena de la polimerasa de DNA o antígeno p24.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
I Nivel de atención:
■■Referencia inmediata acompañada.
■■ Tratamiento antirretrovírico profiláctico durante la gestación, operación cesárea, no exponer a la lactancia materna.
■■Tratamiento antirretrovírico postnatal hasta la sexta semana de vida.
●●Si la madre realizó tratamiento antirretrovírico altamente activo durante más de cuatro semanas, el RN debe
recibir tratamiento bi-asociado con AZT + 3TC VO a partir de la 6º hora de vida; si existe intolerancia oral, se
recomienda AZT IV cada seis horas.
●●Si la madre recibió un esquema menor de cuatro semanas se recomienda terapia triple con LPV/r+AZT+3TC
durante cuatro semanas para el RN, ya que en estos casos hay mayor posibilidad de transmisión.
●●Si la madre recibió tratamiento antirretrovírico altamente activo y su carga viral es < 50 copias se considera que
el tratamiento en el RN podría no ser necesario, pero se recomienda profilaxis con AZT + 3TC por siete días.
DROGAS ANTIRRETROVÍRICAS
■■AZT: 2 mg/Kg./VO cada seis horas. ■■3TC: 2 mg/Kg./VO cada seis horas.
■■El
RN que presenta una lesión no quirúrgica, sólo debe ser referido a un establecimiento de salud de mayor
capacidad resolutiva en caso de que requiera estudios especiales o se prevea complicaciones.
■■Cuando el RN supere la lesión no quirúrgica. ■■Generalmente son niños que pueden referirse a nivel
inferior para su control y seguimiento.



1110 ●●Respira mal.

saludable:
●●Sedentarismo.

39
CIE-10 E87.8
TRASTORNOS METABÓLICOS, EQUILIBRIO ÁCIDO BASE Y ELECTROLÍTICOS

DEFINICIÓN
Se refiere a las alteraciones agudas que presenta el RN en el aspecto metabólico.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Hipoglucemia: glicemia < 40 mg/dl letargia, mala tolerancia oral, apnea, hipotermia, convulsiones, cianosis,
hipotonía, llanto anormal, etc.
■■Hiperglucemia: glucemia > 150 mg/dl asintomáticos o diuresis osmótica, pérdida de peso, acidosis metabólica,
deshidratación hiperosmolar, hemorragia intraventricular en prematuros.
■■Hipocalcemia: calcio < a 7 mg/dl o calcio iónico < a 2.5 mg/dl en prematuros y < 8 mg/dl en RN de termino
calcio iónico > a 3 mg/dl.
■■Clínica: asintomático o alteraciones neuromusculares centrales o periféricas fasciculaciones, tetania, hiperto-
nía, hiperexcitabilidad, convulsiones, prolongación del QT, etc.
■■Hipercalcemia: calcio total mayor a 11 mg/dl o calcio iónico > a 5,5 mg/dl asintomáticos o letargia, irritabilidad,
deshidratación, vómito, nefrocalcinosis, hipertensión arterial y constipación.
■■Hipomagnesemia: magnesio < a 1,5 mg/dl asintomático o alteraciones neuromusculares centrales o periféricas
fasciculaciones, tetania, taquicardia y arritmias.
■■Hipermagnesemia: magnesio > a 2,5 mg/dl asintomático o hipotonía, depresión respiratoria y neuromuscular.
1111
■■Hipofosfatemia: < a 4,5 mg/dl, hipotonía, letargia y compromiso general.
■■Hiperfosfatemia: > 9 mg/dl, produce inhibición de PTH y vitamina D con que baja el calcio sérico y puede pre-
sentar tetania neonatal y convulsiones.
Acidosis metabólica:
■■Común en este grupo, se debe a una producción de ácidos mayor que su excreción o a pérdidas aumentadas
de base renales o extra renales.
■■Se debe calcular el anión Gap (Na- (HCO + CL) rango normal es 5-15 mEq/l).

■■Anión Gap aumentado, acidosis láctica o errores congénitos del metabolismo.
■■Anión gap disminuido en pérdidas de HCO3 y elevación de cloro.
■■Se corrige la acidosis cuando el pH es < a 7.20, pCO < a 45, HCO3 < a 10 y déficit <-12.
2
■■Clínica:
●●Asintomático.
●●Hiperpnea, polipnea, vómitos, espasticidad, letargia, coma como manifestación de la acidosis en SNC.
■■Hiponatremia: (Na < a 130 mEq/l).
●●Secundario a un balance positivo de agua (más frecuente) o pérdidas renales o extra renales.
●●Clínica letargia, náusea, vómitos, convulsiones, coma.
■■Hipernatremia: (Na > 150 mEq/l).
●●Letargia, irritabilidad neuromuscular, fiebre convulsiones, coma, hipertonía, hemorragia subaracnoidea.
■■Hipokalemia: (K < 3,5 mEq/l).
●●Letargia, confusión, tetania, paresia, íleo.
●●ECG onda T deprimida, aparición de ondas U y prolongación del intervalo Q-T.
■■Hiperkalemia: (K > a 6 mEq/l en RN de termino y > 6.5 mEq/L en prematuros < 1000 g).
●●Debilidad muscular, parestesias y parálisis.
●●Monitoreo ECG con ondas T picudas aumento del intervalo P-R, QRS ancho, progreso a fibrilación ventricular.
Laboratorio:
■■Glucemia central. ■■Gasometría arterial, venosa o capilar.
■■Glucemia capilar (cinta reactiva). ■■Electrólitos séricos.
■■Calcemia central. ■■Pruebas de función renal si hay alteraciones de los
■■Calcio iónico. electrolitos.

■■Fosforo. ■■Otros que se consideren pertinentes.
■■Magnesio. ■■Hipoglucemia persistente solicitar cortisol, hormona
■■Albumina. de crecimiento, 17 OH progesterona, insulina.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Reanimación de acuerdo a necesidad según flujograma.
■■Prevención de hipoglucemia con venoclisis con solución glucosada al 10% 60-80 ml/Kg./día.
■■Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria del RN.
■■Oxigenoterapia según necesidad individual.
■■Referencia inmediata acompañada por personal capacitado en RCP.
1112
CUADRO Nº 1: LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS SEGÚN PESO Y DÍAS DE VIDA
Peso (g) 1 a 2 días 3 a 7 días mayor a 7 días
< 750 100 a 250 150 a 300 120 a 180
750 a 1.000 80 a 150 100 a 150 120 a 180
1.000 a 1.500 60 a 100 80 a 150 120 a 180
> 1.500 60 a 80 100 a 150 120 a 180
Modificado de Taeusch HW Ballard RA. eds. Schaffer and averys diseases of the newborn 7 th ed. Philadelphia wb saunders. 1998.
Todos los anteriores procedimientos mas.
Hipoglucemia asintomática (35 a 40 mg/dl):
■■Alimentar vía oral o solución glucosada al 10% 10 ml/Kg./día (0,5-1 g/Kg.) y controlar en forma seriada, de
persistir instaurar vía endovenosa con flujo de dextrosa 4 a 6 mg/Kg./min.

Hipoglucemia asintomática (<30 mg/dl) o sintomática:
■■Bolo de 200 mg/Kg. (2 ml/Kg. de solución glucosada al 10%) IV, continuar con una infusión continua de 4-8
mg/Kg./min.
■■Controlar glicemia en 30 a 60 minutos, aumentar la infusión si la glicemia es menor a 45 mg/dl.
■■Una vez estabilizado la glicemia disminuir paulatinamente 1-2 mg/Kg./min cada 12 horas con control periódico e
incremento paulatino de la vía oral.

■■En hipoglucemia persistente (> 7 días) hidrocortisona 5 mg/Kg./día IV cada 12 horas o prednisona 2 mg/Kg./día
VO previa toma de exámenes para determinar causa endócrina y/o metabólica.

39. TRASTORNOS METABÓLICOS, EQUILIBRIO ÁCIDO BASE Y ELECTROLÍTICOS
■■En casos de hiperinsulinismo se puede llegar hasta 15-20 mg/Kg./min, se debe instaurar vía central si la con-
centración de glucosa sobrepasa 12,5%.
■■Dada la heterogeneidad de los cuadros de hiperinsulinismo se puede dar diazoxide 5-25 mg/Kg./día oral, oc-
treótido 5-20 mcg/Kg./día IV o SC y glucagón 150-300 mcg/Kg. IV o IM.

■■Cirugía se reserva para casos no controlados satisfactoriamente con tratamiento médico.
■■Tratamiento quirúrgico: pancreatectomía parcial (95%) o total.
Hiperglucemia:
■■Leve: disminuir flujo de infusión 2 mg/Kg./min cada 2 a 4 horas hasta un mínimo de 3 a 4 mg/Kg./min.
■■Grave: (> 250 mg/dl) con diuresis osmótica puede ser drástico y valiente al suspender infusión de glucosa a 0
por 30 minutos a 2 horas.

■■En casos excepcionales iniciar insulina infusión continua a 0,04-0,1 UI/Kg./hora en fisiológico, se debe purgar
las paredes del equipo de infusión (lavar y saturar las conexiones y matraz con una solución de 5 UI/ml de insu-
lina durante 30 minutos) y después preparar la solución deseada.
■■Controles estrictos de glicemia.
■■Suspender insulina antes de descender < a 180 mg/dl. Evitar hipoglucemia.
Hipocalcemia:
■■Asintomática, no requiere tratamiento.
■■Sintomática, críticamente enfermo en especial con inestabilidad cardiopulmonar: 45 mg/Kg./día IV de calcio
elemental hasta la normalización.

■■Aguda: en caso de convulsiones o tetania 10 a 18 mg/Kg./día de calcio elemental lento IV (1 ml de gluconato de
calcio aporta 9 mg de calcio elemental).

■■Mantenimiento: infusión continua 100-200 mg/Kg./día de gluconato de calcio (9-18 mg/Kg./día de calcio elemen-
1113
tal) si tolera vía oral con lactato de calcio 500-1.000 mg/Kg./día (65-130 mg de calcio elemental).
■■Una pobre respuesta puede darse por hipomagnesemia.
■■Hipocalcemia persistente: agregar al tratamiento vitamina D 25.000 a 150.000 UI diarias (0,5-1 mcg/día) o 1 alfa
25 dihidroxivitamina D3 a 0,1-4 mcg diario IM o IV.

Hipercalcemia: manejar la causa subyacente.
■■Aguda:
●●Expansión de líquido extracelular.
●●Fisiológico 10 a 20 ml/Kg. seguida de una dosis de diurético 2 mg/Kg., puede repetirse en 4 a 6 horas.

●●En pacientes con hipofosfatemia debe suplementarse fósforo elemental 0,5 a 1 mmol/Kg./día.
●●En casos extremos diálisis.
■■Crónica:
●●Restricción en la dieta de calcio y vitamina D.
Hipomagnesemia:
■■Sulfato de magnesio al 50% 0,05 a 0,1 ml/Kg. (0,1 a 0,2 mmol/Kg. o 2,5 a 5 mg/Kg./día de magnesio elemental)
IM o infusión lenta EV 15 a 20 minutos, se puede repetir la dosis cada 8 a 12 horas, probables complicaciones,
hipotensión y bloqueo de la conducción cardiaca.
Hipermagnesemia:
■■El calcio es un antagonista del magnesio por lo que la dosis de gluconato de calcio que se utiliza en la hipocal-
cemia puede ser de utilidad.

■■En casos severos exanguinotransfusión.
■■Hidratar bien si es necesario administrar solución fisiológica IV 10-20 ml/Kg.
■■Diuréticos, en insuficiencia renal diálisis.
■■Asistencia cardiorrespiratoria.
Acidosis metabólica:
■■Primero tratar la causa base.
■■ Si persiste la acidosis: administrar solución fisiológica 10-20 ml/Kg./peso en una hora, repetir carga si no corrige el pH.
■■En acidosis persistente corregir pH < 7.20, pCO < a 45, HCO3 de < 10 y déficit de base < -12.
2
■■De acuerdo a la fórmula: NaHCO3 = peso (Kg.) x 0.3 x déficit de base.
■■Corregir la mitad en 4 a 6 horas.
■■En casos de acidosis con anión gap elevado el uso indiscriminado de bicarbonato puede ser muy riesgoso,
preservar su uso en acidemias graves con pH < a 7.2.
Hiponatremia:
■■Hipovolémica: expansión de volumen.
■■Euvolémica: restricción de agua.
■■Hipervolémica: restricción de agua y sodio.
■■Sintomático: sodio sérico <120 mEq/l restituir con 2 a 3 ml/Kg. de suero salino al 3% (513 mEq/l 10 ml de CLNa+
al 20% más 90 ml de SF 0,9%) pp en una hora.
■■Si el sodio sérico es <120 mEq/l restituir con la siguiente fórmula: Na+ = (Na+ ideal – Na+ real) x 0,6 x Kg.).
■■Corregir la primera mitad en ocho horas y la segunda mitad en las siguientes 16 horas.
Hipernatremia:
■■Hipovolémica: primero expandir volumen con fisiológico, Ringer lactato o albumina o plasma hasta estabiliza-
ción hemodinámica 10 a 20 ml/Kg:
●●Luego fluidos hipotónicos hasta llegar a una natremia normal en no menos de 48 horas (10 a 12 mEq/día).
■■Euvolemia: ofrecer agua libre.
■■Hipervolemia: ofrecer diuréticos, aporte de agua, diálisis.
Nota: los RN con deshidratación hipernatrémica o convulsiones son de alto riesgo neurológico y requieren segui-
1114 miento por especialidad.
Deshidratación hipernatrémica:
■■Aguda. Si hay deshidratación sintomática se debe expandir volumen extracelular para preservar la circulación y
función renal con cargas de solución fisiológica 20 a 40 ml/Kg. hasta estabilización hemodinámica.
■■Calcule agua libre:
●●4 ml/Kg. por cada mEq > a 145 mEq/l, si el sodio es < a 170 mEq/l (corregir en 48 horas).
●●3 ml/Kg. por cada mEq > a 145 si el sodio sérico es > a 170 mEq/l (corregir en 72 horas).
●●Del total de agua libre calculado se debe restar si se han administrado cargas de hidratación.
●●Líquidos de mantenimiento 100 ml/Kg./día más pérdidas insensibles 30 ml/Kg./día.
●●Debe reemplazarse la mitad o un tercio del agua libre en 24 horas, sumar a los líquidos de mantenimiento y
pérdidas insensibles.
●●Controles séricos de sodio cada cuatro horas para controlar el descenso gradual del sodio, se debe disminuir
10 a 15 mEq/l/día de sodio.
●●Solución hipotónica tenemos la solución 3:1 (¾ solución glucosada al 5% más ¼ de solución fisiológica o solu-
ción hipotónica 2:1, solución hipotónica 1:1 dependiendo de la severidad del cuadro agregue potasio si requiere.
Hipokalemia:
■■Hipokalemia leves o asintomáticas pueden ser tratadas con aportes orales de 3-5 mEq/Kg./día.
■■Hipokalemia grave o sintomáticas con potasio es < 2 mEq/l, administrar 0,3-0,5 mEq/Kg. IV, en dos horas dilui-
das al 8% por vía periférica y al 20% si es vía central.

Hiperpotasemia:
■■Suspender aporte de potasio.
■■Estabilización eléctrica del miocardio, gluconato de calcio 1-2 ml/Kg. EV lento.
■■Corrección de la acidosis metabólica se puede indicar 1-2 mEq/Kg.
■■Estimulación beta adrenérgica salbutamol 0,3 ml en 3,5 ml de suero fisiológico, repetir si es necesario.
■■Diuréticos, furosemida 1 mg/Kg./peso.
39. TRASTORNOS METABÓLICOS, EQUILIBRIO ÁCIDO BASE Y ELECTROLÍTICOS
■■Insulina más glucosa hipertónica.

■■Diálisis peritoneal, hemodiálisis y exanguinotransfusión.
En casos graves, puede ser necesaria a instalación de un catéter central, diálisis.
■■Todo RN en el cual se sospeche alteraciones metabólicas, del equilibrio ácido base y electrolítico, se debe refe-
rir a nivel superior si no se cuenta con la capacidad de resolverlo o si se prevén complicaciones.
■■Cuando el RN haya corregido la alteración correspon- ■■ElRN estable y en condiciones de ser referido a nivel
diente. inferior para su control y seguimiento.


1115
●●Respira mal.

●●Sangrados, equimosis.
saludable:
●●Sedentarismo.

40
CIE-10 P61.0
TROMBOCITOPENIA CONGÉNITA
DEFINICIÓN
La trombocitopenia en el RN es la disminución del número de plaquetas a menos de 150.000/uL.
ETIOLOGÍA
■■Inmune. ■■Inducido por drogas. ■■Insuficiencia
placentaria.
■■Genético. ■■CID. ■■Misceláneas.
CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD

■■Leve 100 a 150.000. ■■Moderada 50 a 100.000. ■■Severa: < 50.000.
FACTORES DE RIESGO
■■PTImaterno. ■■Familiar. ■■Hipertensión materna.
■■Drogas maternas. ■■Lupus eritematoso.
DIAGNÓSTICO
■■Petequias. Laboratorio:
1116 ■■Hemorragia. ■■Hemograma completo.
■■Equimosis. ■■Recuento de plaquetas.
■■Púrpura. ■■TP y TpTA.
■■Otros que se juzgue pertinentes.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención: ■■Prevención de hipoglucemia.
■■Protección de la hipotermia. ■■ Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria del RN.
■■Posición de Rossiere. ■■Oxigenoterapia según necesidad individual.
■■Aspiración de orofaringe si es necesario. ■■Referencia inmediata acompañada por personal
■■ Reanimación de acuerdo a necesidad según flujograma. capacitado en RCP.

Todos los anteriores procedimientos mas:
■■Administración de oxígeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min, casco
cefálico 5 a 8 litros/min, manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 94%).
■■Prevenir hipoglucemia con administración de solución glucosada al 10% a 60 a 80 ml/Kg. peso/día sin electroli-
tos para el primer día.

■■En RN sin hemorragia con plaquetas > 50.000 no requieren transfusiones de plaquetas.
■■La transfusión de plaquetas se realizará en los siguientes casos:
●●En RN estables con recuento plaquetario < 30.000/mm3.
●●EN RN de riesgo, prematuros < 1 Kg. con recuento plaquetario < 50.000.
40. TROMBOCITOPENIA CONGÉNITA
Trombocitopenias inmunes:
Purpura trombocitopénica inmune materno:
■■Observación y recuento de plaquetas seriado durante la primera semana.
■■Gammaglobulina 1 g/Kg./día por dos días y/o prednisona 2 mg/Kg./día.
■■Si hay hemorragia o recuento menor a 30.000 transfundir plaquetas o exanguinotransfusión con sangre fresca.
Purpura trombocitopénica neonatal isoinmune:

■■Transfusión de plaquetas maternas (PIAI negativas), filtradas e irradiadas.
■■Administración de gammaglobulina y o corticoides.
■■Valoración por hematología.
■■Anteevidencia de trombocitopenia.
■■Inestabilidad
clínica y hemodinámica.

■■Cuando se haya resuelto el problema hematológico. ■■Superado el cuadro hematológico.
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD 1117

●●Mama mal o no puede mamar. ●●Secreción purulenta en los ojos o el ombligo.
●●Vomita todo lo que mama. ●●Sangre en las heces.
●●Tiene calentura o se pone frío. ●●Está irritable.
●●Respira mal. ●●Sangrados, equimosis.

●●Sedentarismo.
PARÁMETROS PARA TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES EN PREMATUROS
1. Neonatos que requieren ventilación mecánica en grado notable, ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA o,
definido por una FiO2 >40% y/o soporte hemodinámico, si el hematocrito (Hcto) central es ≤40% (hemoglobina
≤13 g/dl).
2. Neonatos que requieren ventilación mecánica en grado mínimo, con FiO2 ≤35%, si el Hcto central es ≤35%
(hemoglobina ≤11 g/dl).
3. Neonatos con aporte suplementario de oxígeno que no requieren ventilación mecánica, si el Hcto central es
≤25% (hemoglobina ≤8 g/dl) y coexisten uno o más de los factores siguientes:
a. ≥24 horas de taquicardia (frecuencia cardiaca >180 latidos/minuto) o taquipnea (frecuencia respiratoria >80
respiraciones/minuto).
b. Aumento de las necesidades de oxígeno durante las 48 horas anteriores, definido como un incremento ≥4
veces del flujo por las cánulas nasales (es decir, de 0,25 a 1 l/minuto) o un aumento ≥20% de CPAP nasal
en relación con las 48 horas anteriores (es decir, de 5 a 6 cmH2O).
c. Aumento de peso <10 g/Kg./día durante los cuatro días anteriores mientras se administran ≥100 kcal/Kg./
día.
d. Incremento en el número o intensidad de las crisis de apnea o bradicardia (en general, ≥10 crisis o ≥3
1118 crisis que requieran ventilación con bolsa y mascarilla; sin embargo, el número absoluto queda a criterio
individual).
e. Intervenciones quirúrgicas.
4. En neonatos asintomáticos, si el Hcto central es ≤20% (hemoglobina <7 g/dl) y la cifra absoluta de reticulocitos
es <3%.
5. En recién nacidos con pérdidas sanguíneas acumulativas del 10% de la volemia, o más, durante 72 horas,
cuando el niño sufre una patología cardiorrespiratoria importante y es de prever que deben extraerse nuevas
muestras de sangre. Los neonatos que se hallan estables no se transfunden solamente para reemplazar la
sangre perdida en las extracciones. Si no se realizan transfusiones de eritrocitos al llegar a una pérdida de 10-
15 ml de sangre/Kg. de peso corporal, para evitar la hipovolemia debe reponerse la sangre por una cantidad
equivalente de suero fisiológico. Además del suero fisiológico, puede administrarse albúmina, plasma fresco
congelado, plaquetas o leucocitos, según esté indicado clínicamente.
6. Cuando sea posible, las transfusiones de hematíes serán de 15-20 ml/Kg., fraccionadas en 2 veces si es
necesario.
Christov HA, Rowitch DH. Anemia. En: Cloherty JP, Stark AR. Manual de cuidados neonatales. Tercera edición. Barcelona: MASSON – Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
DIEZ MEDIDAS PARA REDUCIR LA RESISTENCIA

A LOS ANTIBIÓTICOS EN LAS UNIDADES NEONATALES
1. Siempre realizar cultivos de sangre, LCR y orina, antes de iniciar

antibióticos en el recién nacido.
2. Usar en lo posible antibióticos de espectro reducido, casi siempre una
penicilina (ej. bencilpenicilina, flucloxacilina, piperacilina, ticarcilina) y
un aminoglucósido (ej. gentamicina, netilmicina, amikacina)1.
3. No iniciar tratamiento de rutina, con cefalosporinas de tercera generación
(ej. cefotaxima, ceftazidima) o un carbapenémico (ej. imipenem,
meropenem).
4. Desarrollar políticas locales y nacionales para restringir el uso de
antibióticos costosos de amplio espectro.
5. Tener laboratorios de microbiología confiables, tener resultados de
cultivos de sangre confiables.
6. No creer en los resultados anormales de pruebas no específicas, como
los niveles séricos elevados de proteína C reactiva, si el bebé no está
definitivamente séptico.
7. Si los cultivos son negativos a los dos o tres días, casi siempre es útil y 1119
apropiado retirar los antibióticos.
8. No usar antibióticos por períodos prolongados.
9. Tratar la sepsis, pero no la colonización.
10. Lo mejor para prevenir las infecciones nosocomiales, reforzando el
control de infecciones, es el lavado de manos.
Referencia: Isaacs D. Unnatural selection: reducing antibiotic resistance in neonatal units.
Arch Dis Child Fetal Neonatal 2006; 91: F72-4.
1 Los que estén incorporados en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales y en los protocolos de diagnóstico y tratamiento.
ESCALA DE SILVERMAN
Escala de Silverman para valoración respiratoria del RN

SIGNOS 2 1 0
Audible con
Quejido espiratorio Audible constante sin Ausente.
fonendoscopio o
fonendoscopio.
inconstante.
Aleteo discreto.
Respiración nasal Aleteo acentuado. Ausente.
Dilatación.
Retracción costal Marcada. Débil. Ausente.
Retracción esternal Hundimiento del cuerpo. Hundimiento de la punta. Ausente.
Concordancia tóraco- Discordancia. Hundimiento de tórax y Expansión de ambos en la

abdominal abdomen. inspiración.
1120
ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
PARTO
NACIMIENTO
DEL BEBÉ
Aplicar secuencia de atención

inmediata al recién nacido.
■■ Evaluar la necesidad de reanimación neonatal:

••Requiere reanimación en presencia de meconio. En caso necesario realizar la
••Requiere reanimación. reanimación del recién nacido.
••No requiere reanimación.
■■ Evaluar la condición al nacer:

••Condición grave al nacer.
••Posible aspiración de meconio.
••Condición de cuidado al nacer.
••Condición buena al nacer.
■■ Promoción y prevención:
••Lactancia materna inmediata y exclusiva.
estrecha y cuidados rutinarios al recién nacido/nacida.
■■ Tratamiento: ••Vigilancia
de lactancia materna exclusiva.
••Referencia en caso necesario, aplicando nor- ••Promoción (BCG).
mas de estabilización y transporte. ••Vacunación
del hipotiroidismo congénito.
••Antibióticos en caso necesario. ••Tamizaje
••Promoción de cuidados en el hogar.
••Consulta de control.
••Cuándo volver de inmediato.
ATENCIÓN AL MENOR DE SIETE DÍAS QUE ES

LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.

1121
1122
ATENCIÓN AL MENOR DE SIETE DÍAS QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
Ingreso REGISTRO E IDENTIFICACIÓN

Solicitar y revisar carnet perinatal y carnet de salud infantil.
■■
del menor
Tomar y registrar la talla y el peso.
■■
de siete días al Tomar y registrar la temperatura axilar.
establecimiento.
■■
Llenar la “Hoja de atención sistematizada para el menor de siete días”.
■■
■■ Determinar si tiene infección bacteriana:

••Infección bacteriana grave.
••Infección ocular grave.
••Infección bacteriana local.
••Sin infección bacteriana. ■■ Tratamiento:
••Referencia en caso necesario,
aplicando normas de estabiliza-
ción y transporte.
•• Antibióticos antes de la referencia,
según clasificación.
•• Tratamiento de infecciones
■■ Determinar si tiene ictericia neonatal: locales.
••Ictericia grave.
••Ictericia moderada.
••Ictericia leve. ••Lactancia materna exclusiva.
••Promoción de cuidados en el
hogar.
••Vacunación (BCG), si no recibió la
vacuna antes.
■■ Determinar si tiene problemas de alimentación o ••Cuándo volver de inmediato.
bajo peso:
••Peso muy bajo.
••Problemas de alimentación o bajo peso.
••Sin problemas de alimentación ni bajo peso.
■■ Determinar si tiene otros problemas.

ATENCIÓN AL NIÑO/NIÑA DE SIETE DÍAS A MENOR DE DOS MESES DE EDAD: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
REGISTRO
Llenar la hoja de atención sistematizada de AIEPI-Nut (niño/niña de siete días a menor de dos
■■
meses de edad) cada vez que se atiende a un niño/niña (por consultas nuevas o repetidas).
Ingreso del
Solicitar el carnet de salud infantil (CSI).
■■
niño/niña al
Anotar el nombre y los datos generales del niño/niña.
■■
servicio.
Tomar el peso y talla del niño/niña y registrarlos en el CSI y en la hoja de atención sistemati-
■■
zada de AIEPI-Nut.
Tomar y registrar la temperatura axilar.
■■

••Sin infección bacteriana.
■■ Tratamiento:
••Referencia en caso necesario.
••Tratamiento antes de la referencia.
■■ Determinar si tiene diarrea y deshidratación:
••Deshidratación grave. ••Tratamiento según clasificaciones.
••Con deshidratación.
••Sin deshidratación. ■■ Promoción y prevención:
••Promoción de la lactancia materna
■■ Si tiene diarrea hace 14 días o más: exclusiva y prolongada.
••Diarrea persistente con deshidratación. ••Vacunación.
••Diarrea persistente sin deshidratación. ••Estimulación temprana.
••Cuidados generales del niño/niña
■■ Si hay sangre en las heces: en el hogar.
••Disentería. ••Cuándo volver para consulta
integral.
■■ Determinar si hay problemas de alimentación o
bajo peso:
••Desnutrición grave.
••No tiene bajo peso.

1123
1124
ATENCIÓN AL NIÑO/NIÑA DE DOS MESES DE EDAD A MENOR DE CINCO AÑOS: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
REGISTRO
Llenar la hoja de atención sistematizada de AIEPI-Nut (niño/niña de dos meses de edad a menor de cinco
■■
Ingreso del años) cada vez que se atiende a un niño/niña (por consultas nuevas o repetidas).
niño/niña al Solicitar el carnet de salud infantil (CSI).
■■
servicio. Anotar el nombre y los datos generales del niño/niña.
■■
Tomar el peso y talla del niño/niña y registrarlos en el CSI y en la hoja de atención sistematizada de AIEPI-Nut.
■■
Tomar y registrar la temperatura axilar.
■■
■■ Determinar si presenta signos de peligro en general.

■■ Determinar si presenta desnutrición (DNT) aguda y/o anemia:
••DNT aguda grave y/o anemia grave – DNT aguda moderada – No tiene DNT aguda.
■■ Determinar si presenta sobrepeso u obesidad.
■■ Tratamiento:
■■ Evaluar la talla/longitud del niño: talla baja – No tiene talla baja. ••Referencia en caso necesario.
••Determinar tendencia del crecimiento lineal. ••Tratamiento antes de la referencia.
••Tratamiento según clasificaciones.
••Suplementación terapéutica con
■■ Evaluar presencia de infecciones respiratorias: zinc para diarrea y talla baja.
••Neumonía grave o enfermedad muy grave – Neumonía – Sin neumonía.
■■ Evaluar presencia de diarrea: exclusiva y prolongada.
••Deshidratación grave – Con deshidratación – Sin deshidratación. ••Recomendaciones para la alimen-
••SiSi tiene diarrea hace 14 días o más: diarrea persistente con deshidratación – Sin deshidratación. tación apropiada según la edad y
•• hay sangre en las heces – Disentería. problemas identificados.
•• Vacunación.
•• Suplementación con micronutrien-
■■ Evaluar presencia de fiebre según riesgo de malaria. tes.
•• Desparasitación.
•• Estimulación temprana.
■■ Evaluar problema de oído. •• Cuándo volver para consulta
integral.
•• Cuándo volver de inmediato.
■■ Definir conducta frente al niño con desnutrición aguda moderada:
••Desnutrición aguda moderada complicada.
••Desnutrición aguda moderada sin complicaciones.
••Verificar vacunas.
1125
NNAC – UNIDAD 20 – EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

XXXXXXXXXX
CONTENIDO
2. Control prenatal ....................................................................................................................................................................................... 00
3. Información complementaria en el embarazo ................................................................................................................... 00
4. Consulta posparto .................................................................................................................................................................................. 00
5. Consulta ginecológica ......................................................................................................................................................................... 00

1. Choque hemorrágico obstétrico .................................................................................................................................................. 00
2. Aborto ............................................................................................................................................................................................................. 00
3. Embarazo molar ...................................................................................................................................................................................... 00
4. Embarazo ectópico ............................................................................................................................................................................... 00
5. Aborto séptico complicado con anexitis, parametritis. Complicaciones consecutivas
1126 al aborto, al embarazo ectópico y molar – Choque séptico ................................................................................... 00
6. Pelviperitonitis por aborto séptico .............................................................................................................................................. 00

7. Trastornos hipertensivos del embarazo, parto y puerperio: preeclampsia leve,
preeclampsia moderada), preeclampsia severa y eclampsia ............................................................................... 00
8. Náuseas y vómitos excesivos en el embarazo ................................................................................................................ 00

9. Desnutrición moderada y grave .................................................................................................................................................. 00
10. Anemia del embarazo y el puerperio ....................................................................................................................................... 00
11. Incompetencia ítsmico-cervical .................................................................................................................................................... 00
12. Restricción del crecimiento intrauterino ................................................................................................................................ 00
13. Isoinmunización Rh .............................................................................................................................................................................. 00
14. Ruptura prematura de membranas ........................................................................................................................................... 00
15. Oligohidramnios ...................................................................................................................................................................................... 00
16. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Placenta previa .................................................................. 00
17. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ............................................................................................ 00
18. Amenaza de parto pre término .................................................................................................................................................... 00
19. Sufrimiento fetal – Pérdida del bienestar fetal durante el trabajo de parto ................................................. 00
20. Atención del parto y del recién nacido en establecimientos de salud ............................................................ 00
21. Parto por cesárea .................................................................................................................................................................................. 00
22. Atención inmediata del recién nacido ..................................................................................................................................... 00
23. Atención inmediata al recién nacido con asfixia neonatal ....................................................................................... 00
24. Inducción y conducción del parto ............................................................................................................................................... 00
25. Inducción del parto con misoprostol ........................................................................................................................................ 00
26. Atención del parto y del recién nacido en domicilio por personal de salud ................................................ 00
27. Hemorragias posparto/post cesárea ........................................................................................................................................ 00
28. Desgarro vulvar/vaginal – Vulvo vaginal ............................................................................................................................... 00
29. Desgarro perineal .................................................................................................................................................................................. 00
30. Desgarro del cuello uterino ............................................................................................................................................................. 00
31. Retención de la placenta .................................................................................................................................................................. 00 1127

32. Atonía - Hipotonía uterina posparto ......................................................................................................................................... 00
33. Sepsis obstétrica (posparto, cesárea o aborto) ............................................................................................................... 00
34. Mastitis y absceso mamario ........................................................................................................................................................... 00

35. Fístula genital posparto ..................................................................................................................................................................... 00
36. Climaterio y menopausia .................................................................................................................................................................. 00

1. Cálculo del índice de masa corporal (IMC) y su registro .......................................................................................... 00
2. Evaluación nutricional de la embarazada, según índice de masa corporal ............................................... 00
3. Ecografía obstétrica y velocimetría Doppler color ......................................................................................................... 00
4. Historia clínica perinatal base ....................................................................................................................................................... 00
5. Carnet de salud de la madre ......................................................................................................................................................... 00
6. Partograma de la OMS modificado ........................................................................................................................................... 00
7. Prueba de coagulación junto a la cama ................................................................................................................................ 00
8. Prueba del ácido acético – Detección de proteínas en orina ................................................................................ 00
9. Prueba de tira reactiva para detectar proteínas en orina ......................................................................................... 00
10. Técnica de la inducción y conducción .................................................................................................................................... 00
11. Reparación de desgarros perineales/ vaginales III y IV grado ............................................................................. 00
12. Reparación de desgarros cervicales ....................................................................................................................................... 00
13. Extracción manual de la placenta .............................................................................................................................................. 00
14. Flujograma de atención materno-neonatal ......................................................................................................................... 00
15. Atención post-natal a la madre: flujograma de atención ........................................................................................... 00
16. Flujograma de atención inmediata al recién nacido ..................................................................................................... 00
17. Flujograma de atención al menor de siete días que es llevado

al establecimiento de salud ............................................................................................................................................................ 00
1128
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 1129






1130



2. CONTROL PRENATAL
NIVEL DE ATENCIÓN
Es una actividad propia del nivel I de atención. El nivel II y III de atención de salud realizan el control a embarazadas
con riesgo obstétrico o problemas de la salud perinatal detectados en el nivel I de atención.
Si acude alguna embarazada para su primer control al nivel II ó III, se procede de acuerdo a la norma, luego de
determinar la inexistencia de factores de riesgo obstétrico, deben referirla al establecimiento de salud de nivel I que
le corresponda, según el lugar de residencia. Refiérase a la fichas técnicas Nº 4 y 5.
DEFINICIÓN
Es el conjunto de actividades periódicas, secuenciales y programadas que proporciona el personal de salud a la
mujer gestante, para el desarrollo del embarazo, la oportuna detección de riesgos/complicaciones y la toma de
decisiones preventivas y curativas, con la finalidad de obtener las mejores condiciones de bienestar para ella y su
hijo o hijos.
OBJETIVOS
Promover la salud y prevenir las enfermedades mediante la información y educación a la embarazada, sobre aspec-
tos relacionados a su estado y que son de obligatorio cumplimiento (aplicación del toxoide tetánico, suplementación
con hierro y ácido fólico, no consumo de tabaco y alcohol, lactancia materna, controles posparto, parto institucional,
anticoncepción después del parto).
Detectar y tratar complicaciones con oportunidad, eficiencia y efectividad (preeclampsia, anemia, sífilis, VIH, otras
1131
enfermedades maternas; restricción del crecimiento fetal, anomalías de situación, presentación, desproporción
céfalo pélvica y otros).
Planificar conjuntamente a la embarazada el control prenatal, la atención del parto y del puerperio (promoción del
parto en establecimiento de salud, educación en la detección temprana de posibles complicaciones o riesgos).
INTERVENCIONES DEL CONTROL PRENATAL

A. Promoción de la salud durante el embarazo.
B. Prevención, detección y tratamiento de enfermedades.
C. Orientación sobre la importancia de tener un parto institucional o domiciliario atendido por personal capacitado
o experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida).
D. Orientación para la atención del parto y sobre riesgos de posibles complicaciones.
E. Orientación para el fortalecimiento de la nutrición en la embarazada.
A. Promoción de la salud durante el embarazo

Consiste en:
■■Educación sobre la importancia de los controles prenatales, impartida a la embarazada, la familia y la comuni-
dad, explicando la trascendencia de la periodicidad, programación y obligatoriedad de la realización de estos

controles, que al menos deberán ser cuatro.
■■Realización de alianzas estratégicas con autoridades locales de salud, para la detección precoz de embaraza-
das, así como el control social para los cuidados prenatales, tales como evitar el consumo de alcohol o tabaco,
esfuerzos físicos exagerados, bruscos y prolongados.
■■Orientación para el desarrollo de hábitos saludables de vida (ejercicio adecuado, buena nutrición, higiene, uso
de ropa holgada y zapatos de taco bajo).

■■Prescripción de hierro con ácido fólico, advirtiendo que las heces se pondrán oscuras por el hierro.
■■Explicación sobre sus derechos y beneficios reconocidos por el Estado, tales como el subsidio de lactancia,
Bono Juana Azurduy, SUMI, entre otros.
■■ Toda embarazada está expuesta a la posibilidad de una complicación, por lo que no existe embarazo sin riesgo,
por ello es imprescindible la información y educación sobre los signos de peligro que requieren atención inmediata.
CUADRO Nº 1: SEÑALES DE PELIGRO EN EMBARAZADAS

■■Dolor de cabeza intenso. ■■Ausencia de movimientos fetales. ■■Sangrado genital o vaginal.
■■Visión borrosa. ■■Endurecimiento y dolor abdominal ■■Pérdida de líquido por sus partes
■■Gran aumento de peso. intenso. genitales o vagina.

■■Vómitos incontrolables. ■■Contracciones uterinas. ■■Flujo genital maloliente y escozor.
■■Desmayos o pérdida de la con- ■■Alzas térmicas o fiebre. ■■Dificultad respiratoria.
ciencia.
■■ Finalmente, anímela a preguntar, dar sugerencias y si es el caso reclamar, resolviendo sus dudas y cuestionamientos.
B. Prevención, detección y tratamiento de enfermedades

■■Administración de la vacuna antitetánica.
■■Ante la detección de enfermedades como infección urinaria baja, tuberculosis, hipertensión arterial, diabetes,
sífilis, gonorrea, VIH y otros, proceda acuerdo a la norma de atención clínica correspondiente.
C. Orientación sobre la importancia del parto institucional

■■Toda mujer embarazada debe ser motivada y orientada para ser atendida en un establecimiento de salud, bajo
1132
el concepto de que no existe trabajo de parto y parto sin riesgo de presentar complicaciones, inmediatas o
mediatas, no sólo maternas sino también en el recién nacido o nacida.
■■Se considera parto institucional al parto en servicio y al parto domiciliario atendido por personal de salud.
D. Orientación para la atención del parto, riesgos de posibles complicaciones

La Resolución Ministerial Nº 0496 de 09-10-2001 establece que durante la consulta prenatal se debe dialogar con
la embarazada para planificar su embarazo y su parto, especialmente sobre los siguientes aspectos:
■■El establecimiento de salud al que asistirá para la atención del parto.
■■Personas o familiares que le acompañarán.
■■Personas o familiares con las que dejará a sus hijos o hijas.
■■Contar con dinero para gastos imprevistos no cubiertos por el seguro de salud.
■■Definición del medio de transporte que utilizará para asistir al establecimiento de salud.
■■Capacidad de evaluación de las consecuencias si se demora en la asistencia al establecimiento de salud con
trabajo de parto.
■■Orientación sobre la importancia de los controles pre y postnatales.
E. Orientación para la nutrición en la embarazada

Recomendación sobre:
■■Consumo de los siguientes micronutrientes: hierro con ácido fólico, sal yodada, jarabe vitaminado.
■■Alimentación equilibrada con verduras verdes, lácteos (dos vasos de leche descremada diarios), grasas insa-
turadas, cereales: quinua, sémola, trigo, avena, amaranto; proteínas e hidratos de carbono, de acuerdo con la
disponibilidad económica y de la región.
■■ Es importante que la embarazada no reduzca la cantidad de alimentos que acostumbra comer (desayuno, almuerzo, té y
cena). Ningún alimento está prohibido, excepto aquellos que la propia embarazada rechaza o percibe que le hacen daño.
2. CONTROL PRENATAL
PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES PRENATALES

Los momentos recomendados para las consultas prenatales de un embarazo normal son:
■■Primer control, durante las primeras 20 semanas de gestación.
■■Segundo control, entre la 22ª y 29ª semana de gestación.
■■Tercer control, entre las 33ª y 35ª semana de gestación.
■■Cuarto control, entre las 37ª y 40ª semana de gestación.
Las fechas de las consultas prenatales serán programadas en cada visita con la embarazada.
Primer control prenatal
La primera consulta prenatal debe ser precoz. La decisión de acudir al control prenatal con el personal de salud
debe ser apoyada por la familia y la comunidad; es posible imaginar que esa decisión puede estar basada en expe-
riencias previas, presiones familiares y sociales, las facilidades que ofrece el sistema de salud (atención gratuita) o
por la valoración que la embarazada tiene de su salud como necesidad biológica y derecho social.
La atención cálida, amigable y sensitiva de todo el personal, incluido el administrativo y el personal manual, puede
determinar que la embarazada regrese o no para su siguiente control.
En el primer control prenatal:
■■Se llena la historia clínica perinatal de base (HCPB) y el “Carnet de Salud de la Madre”.
■■Se confirma el embarazo y su edad gestacional en semanas.
■■Se evalúa el estado general de la embarazada.
■■Se realiza la medida de la talla, se investiga el peso actual y anterior.
■■Se toma la primera medición de presión arterial.
■■Se evalúa el índice de masa corporal. 1133
■■Se busca presencia de señales de peligro o de alerta (cuadros amarillos de la HCPB).
■■Se evalúa el tamaño uterino y la frecuencia cardiaca fetal.
■■Se planea con ella las futuras consultas o por lo menos la siguiente.
■■Se da orientación sobre alimentación, nutrición, descanso, vestimenta y señales de peligro.
■■Se solicitan pruebas de laboratorio y una primera ecografía.
■■Se comienza a planificar la fecha y la ocurrencia del parto.

Segundo control prenatal
En el segundo control prenatal no son necesarias repetir todas las tareas cumplidas en la primera consulta, porque
a partir de ella como antecedente, se conoce la situación actual de la embarazada para poder tomas decisiones.
Se controla:
■■Cambios fisiológicos producidos en las distintas etapas del embarazo sobre el organismo materno.
■■La presión arterial.
■■El peso de la gestante.
■■El crecimiento uterino y el desarrollo fetal.
■■Signos de alarma y enfermedades.
■■Se buscan nuevos signos de alarma.
■■Se realiza prueba para detectar proteínas en orina (en especial en primigestas, hipertensas o con antecedentes
de preeclampsia).
■■Se realiza orientación de acuerdo a la edad gestacional en los cuidados prenatales: nutrición, hábitos, actividad
física, descanso y vestimenta.

■■Se revisa y se mejora, si es el caso, la planificación tanto del parto y de complicaciones del embarazo.
■■Se promociona el parto en establecimiento de salud.
Controles prenatales subsiguientes
Hay que continuar con la vigilancia de los parámetros que evolucionan o se modifican (fondo uterino, ganancia de
peso, presión arterial). También hay que continuar promoviendo el parto en una instalación de salud, aunque el
embarazo no presente complicaciones. Sin embargo, hay que respetar la decisión de la embarazada sobre el lugar
que prefiere para su parto. Si prefiere un parto domiciliario, debe recomendársele que sea atendido por personal
capacitado o experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida) y vigilado por la comunidad.
Es el momento ideal para hacer orientación en anticoncepción en especial en pacientes con alto riesgo obstétrico.
TAREAS A REALIZAR POR EL PERSONAL
DE SALUD EN LAS CONSULTAS PRENATALES
CONSULTAS
OTRAS NIVEL DE
ACTIVIDADES
1ª 2ª 3ª 4ª CONSULTAS ATENCIÓN
Apertura del carnet e historia clínica perinatal

correspondientes y actualización e incorporación en el SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
expediente clínico de la mujer (a).
Detecte enfermedades y complicaciones (durante el

diálogo con la embarazada y en el examen clínico) (b). SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
Trate y/o refiera.
1134
Registre la talla de la embarazada. SÍ Todos.
Registre el peso corporal. SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
Determine y registre el Índice de Masa Corporal (IMC). SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
Mida y registre la presión arterial. SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
Realice el examen físico general de mamas y una

SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
revisión odontológica básica.
Determine la edad gestacional y mida la altura del útero (c). SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
Establezca si el feto está vivo, auscultando la frecuencia

cardiaca fetal y preguntando u orientando a la embarazada SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
sobre la percepción de los movimientos fetales (d).
Diagnostique situación, posición y presentación fetal (e). SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
Realice el examen genital, toma de PAP y detecte ITS (f). SÍ SÍ Todos.
Entregue tabletas de sulfato ferroso más ácido fólico y

vitamina C (g) (h).
Administre toxoide tetánico (mínimo dos dosis) SÍ SÍ Todos.

2. CONTROL PRENATAL
CONSULTAS
OTRAS NIVEL DE
ACTIVIDADES
CONSULTAS ATENCIÓN
1ª 2ª 3ª 4ª
■■Hemograma, hemoglobina, factor Rh, grupo sanguíneo.

■■VDRL o RPR.
■■Prueba rápida para VIH.
■■Examen general de orina, glicemia.
■■Urocultivo según disponibilidad.
■■Detección de proteínas en orina con ácido acético o
SÍ Todos.
tira reactiva (i).
■■Pruebas de diagnóstico para malformaciones congéni-
tas en caso necesario (j).

■■Alfa fetoproteínas.
■■Proteína A específica del embarazo.
■■Hormona HGC fracción Beta-Estriol.
Proporcione información y orientación a la

embarazada, el esposo y/o la familia y la comunidad
■■Elabore con la embarazada el plan de parto y oriente
sobre posibles signos de peligro o alerta.
■■Pruebas de diagnóstico para malformaciones congéni-
tas en caso necesario. 1135
■■Solicite examen ecográfico:
SÍ SÍ
●●Entre las 10 y 16 semanas: huesos y fosas nasales, Todos.
translucencia nucal.
●●Entre las 26 y 34 semanas: ecografía estructural.
a. Se ha demostrado que la entrega de registros personales (carnet perinatal, por ejemplo) a las embarazadas es

una forma beneficiosa de atención prenatal.
b. Como la detección de proteinuria en embarazadas con presión arterial elevada, para diagnosticar preeclampsia.
c. Como la edad gestacional y la altura uterina están relacionadas, utilice un gestograma o cinta obstétrica
para valorar el resultado de ambas mediciones. También calcule la fecha probable de parto (FPP = a la FUM
agregue 7 ó 10 días y reste tres meses). Proporcione esta información a la embarazada.
d. A partir de las 30 semanas, el feto debe moverse por lo menos 10 veces en dos horas.
e. Después de las 32 semanas de embarazo, la situación y posición son casi definitivas.
f. La presencia de flujos o úlceras hace sospechar ITS. Debido a que la incidencia de sífilis durante el embarazo es
elevada, el personal de salud tiene que orientar a la mujer para que cumpla con la prueba VDRL o RPR, recoja el
resultado y lo lleve tan pronto como le sea posible. También hay pruebas rápidas. Asimismo, la medición.
g. Todas las embarazadas recibirán 90 tabletas, y 90 más las que tienen anemia (para que tomen 1 ó 2 por día, a
la media hora después del almuerzo o cena, pero no las tomarán con té, café ni leche).
h. En casos de anemia buscar la causa o referir a nivel II ó III para que diagnostiquen la causa y realicen tratamiento.
i. Se debe realizar en mujeres con más de 20 semanas, primigestas, hipertensas o con antecedentes de
preeclampsia, en caso positivo referir a nivel II ó III.
j. En casos que la embarazada tenga antecedentes o riesgo de que el producto pueda tener malformaciones
congénitas, referir al nivel donde pueda realizarse las pruebas.
3. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA EN EL EMBARAZO
A. RELACIONES DE GÉNERO
El género es una construcción social y cultural basada en las diferencias sexuales.
Cuando hablamos de las relaciones de género nos referimos a las formas en que se relacionan los hombres y las
mujeres en todos los aspectos de la vida cotidiana, incluida la atención de salud, el trabajo y la vida familiar. Esas
relaciones están caracterizadas por la distribución de responsabilidades, roles, prestigio, beneficios y poder.
De manera general y equivocada, cuando es una mujer la que consulta, recibe menos información y explicaciones
que un varón; incluso en el diagnóstico y tratamiento de sus dolencias, puede ser que el proveedor no utilice los pro-
cedimientos más efectivos.
Cuando en el cuidado prenatal se tiene en cuenta los intereses y necesidades de las embarazadas y cuando sus valo-
res culturales son respetados, la incorporación del concepto de género comienza a ser evidente: planeación conjunta
de las consultas; explicación de las funciones de los diferentes miembros del equipo de salud; horarios y lugares de
atención; situaciones de emergencia; cambios físicos y psicológicos durante el embarazo; fecha aproximada de los
primeros movimientos fetales; procedimientos de laboratorio.
En general, pero de manera particular durante el embarazo, las mujeres expresan interés por: la felicidad y fidelidad
en el hogar, el respeto a su persona y al trabajo que realizan. Las que viven en las áreas rurales están convencidas de
que han nacido para sufrir y trabajar. Durante el embarazo estas preocupaciones aumentan.
Para muchas mujeres el embarazo es una enfermedad, por lo que resulta fundamental la educación prenatal, pero no
1136 tanto para eliminar esa idea que tienen sino para enseñarles a que estén alertas ante cualquier complicación y decidan
acudir a un establecimiento para su atención.
El embarazo es también para muchas mujeres un motivo de tristeza y de temor por el futuro. La mayoría cambian
momentáneamente de carácter, y esto puede alterar las relaciones de pareja.
En este sentido, la actuación del equipo de salud es fundamental, tanto para otorgar confianza, como para saber es-
cuchar, comprender y solidarizarse. Pero no juzgue situaciones que una embarazada pueda confiarle. En todo caso,
procure la participación del esposo o compañero en alguna de las consultas, debido a que no siempre los hombres
son descuidados.
B. COMPLEMENTACIÓN INTERCULTURAL EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

Hable con la embarazada en su idioma, directamente o mediante traductor. Si hay un intermediario, no olvide que la
conversación principal es entre usted y la mujer embarazada, por lo que su atención debe centrarse en ella y no en la
persona que traduce. Las mujeres que acuden al cuidado prenatal, cualquiera sea su condición, tienen conocimientos
básicos sobre la gestación.
Los conocimientos adquiridos de la comunidad sobre el embarazo no siempre son negativos, ya que pueden tener que
ver solamente con creencias y no con conductas dañinas. Por ejemplo “no hay que sentarse de espaldas al sol para
que no se pegue la placenta”. Algunas mujeres creen que durante el embarazo no deben permanecer sentadas mucho
tiempo, porque la cabeza de la “wawa” crecerá más de lo necesario y no podrá nacer. Aprovechar esta o cualquier
otra circunstancia para explicar, por ejemplo, que no es necesario limitar el ejercicio siempre y cuando no se llegue a
la fatiga. Que el reposo debe ser mayor a medida que aumenta la edad del embarazo. Que para descansar la mujer
en vez de sentarse debe recostarse de preferencia sobre el lado izquierdo.
3. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA EN EL EMBARAZO
Para todas las mujeres el tacto genital es incómodo porque invade su intimidad. Para las mujeres de nuestras culturas
nativas, ese sentimiento es más fuerte. Para cumplir esta tarea hay que explicarle a la embarazada lo que se le rea-
lizará y su utilidad. Es posible postergarlo para la segunda consulta, pero que no quede como una condición, ya que
puede ser el motivo para que la embarazada no retorne.
C. EMBARAZO EN ADOLESCENTES
El embarazo en adolescentes tiene una connotación especial, que pueden convertirlo en uno de riesgo, si no se toman
en cuenta o cumplen las actividades especiales de atención dirigida a estas embarazadas. Es más frecuente en sol-
teras, en su mayoría son embarazos no planificados o producto de una primera relación sexual, muchos de los cuales
son desconocidos por los padres. Además de lo que corresponde a los aspectos clínicos y educativos descritos en la
norma, corresponde hacer énfasis en:
■■Atención diferenciada por edad.
■■Trabajo, durante la consulta, sobre su autoestima y autoevaluación.
■■Apoyo en la reestructuración de su proyecto de vida, incluyendo al hijo o hija que va a nacer.
■■Involucramiento en el cuidado prenatal a la pareja, si es posible, en el marco de la paternidad responsable.

■■Orientación sobre el trabajo de parto, parto y posparto, disipando sus temores.
■■Orientación en los beneficios de un período intergenésico óptimo.
D. CLUB DE EMBARAZADAS
Se trata de una estrategia para lograr más y mejor participación de las embarazadas, porque motiva y promueve prác-
ticas saludables y las empodera para que demanden una atención de calidad durante el embarazo, parto, y posparto,
y para la atención del recién nacido/nacida.
Se debe desarrollar un cronograma y contenido para las reuniones mensuales a cargo de personal de salud: una en- 1137
fermera o una auxiliar de enfermería. Sin embargo es posible capacitar líderes entre las mismas embarazadas, para
que se hagan cargo de las reuniones y canalicen las necesidades de sus compañeras hacia el establecimiento de
salud. La estrategia mejora la confianza en el establecimiento de salud, el cuidado que ofrece la madre a su hijo/hija
en el hogar, así como el estado de ánimo de las embarazadas.

4. CONSULTA POSPARTO
NIVEL DE ATENCIÓN
En los tres niveles de atención.
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades preventivas y de tratamiento, proporcionadas a la madre y el recién nacido/nacida para
control del posparto así como para la detección temprana de complicaciones como fiebre, hemorragia, infección
puerperal, dificultad respiratoria e infección neonatal, mediante el control y seguimiento desde el parto hasta dos
controles subsiguientes en el establecimiento de salud de nivel I que le corresponda.
OBJETIVOS
■■Promover la salud de la madre y del recién nacido/nacida.
■■Controlar la salud de la puérpera.
■■Prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones del puerperio y la lactancia.
■■Orientar a la puérpera sobre su nutrición, lactancia, higiene y otros.
■■Orientar sobre el proceso reproductivo (planificación familiar y/o anticoncepción) en función de sus necesidades
y expectativas, acorde a su cultura y sus costumbres.

ACTIVIDADES EN LA CONSULTA POSPARTO
de signos vitales. ■■Control
del peso materno. ■■Control
■■Indagación sobre presencia de dolor abdominal espontáneo y/o a la palpación; si está presente verificar su
asociación con entuertos, sub involución uterina y presencia de loquios fétidos.

■■Verificación de la involución uterina: la palpación externa ayuda a establecer la altura uterina y correspondiente
proceso de involución, revise la cicatriz de la cesárea y retire puntos al séptimo día.

■■Verificación de las características de los loquios: cantidad, aspecto, olor y color.
■■Identificación exacta de las características del tipo de parto, su estado general, lactancia, episiorrafia (si hubie-
re) y otros.
■■Examen de mamas para detección de ingurgitación mamaria, grietas en pezones, mastitis y abscesos.
■■Revisión de la episiorrafia, desgarros, si existen.
■■Examen vaginal, sólo si está indicado.
■■Promoción de la lactancia materna exclusiva a libre demanda y exitosa (MELA).

■■Administración y entrega de los comprimidos de sulfato ferroso para los próximos tres meses, recomendando
siempre que tome media hora después de las comidas (con agua o cítricos).
■■Orientación en salud sexual y reproductiva y anticoncepción posparto.
■■Registro de datos en la historia clínica y llenado de contrarreferencia.
■■Archivo en el expediente clínico de la copia amarilla del formulario de contrarreferencia y entrega del formulario
blanco y rosado a la puérpera.

■■Orientación sobre el Bono Juana Azurduy.
1138 ■■Inhibición de la lactancia en caso de óbito fetal, muerte neonatal o VIH.
■■Realización de actividades relacionadas a promoción de la salud (ver más adelante).
FRECUENCIA DE LAS CONSULTAS DE CONTROL POSPARTO

El Control posparto es importante debido a la alta tasa de mortalidad materna durante la fase del puerperio por
hemorragias y sepsis, por lo que uno de los objetivos principales del control posparto es su detección precoz para
instaurar el tratamiento correspondiente en forma eficaz y eficiente.
De acuerdo a la Encuesta Post Censal de Muerte Materna, la mayor parte de las muertes se producen durante la
primera semana de posparto, por lo que el control post natal precoz es determinante para reducir la muerte materna
por estas causas.

Primer control: Entre el primer día y el tercer día después del parto, de preferencia en el establecimiento de
salud donde fue atendido el parto. En caso de cesárea el primer control se realiza a la semana
del alta hospitalaria si no presenta complicaciones.
Segundo control: En el establecimiento de salud de nivel I que le corresponda.
SEÑALES DE PELIGRO
■■Dolor abdominal bajo. ■■Hemorragia genital tardía.
■■Loquios fétidos. ■■Hipertensión arterial persistente.
■■Elevación o disminución de la temperatura corporal. ■■Dolor, enrojecimiento y/o secreción purulenta o
■■Inflamación, supuración o dehiscencia de suturas de sanguinolenta a nivel mamario.

la episiorrafia o herida quirúrgica. ■■Depresión.
El nivel I ó II de atención, debe referir cualquier complicación que rebase su capacidad de resolución.
4. CONSULTA POSPARTO
PROMOCIÓN DE LA SALUD
■■Orientación sobre la importancia de los controles posparto.
■■Fomento de la lactancia materna exclusiva completa hasta los seis meses.
■■Informe sobre los métodos de anticoncepción y la importancia del espaciamiento intergestacional (óptimo mayor
a los 36 meses).
■■Orientación sobre el método anticonceptivo de lactancia y amenorrea (MELA).
■■Información sobre la importancia de la alimentación y nutrición materna de acuerdo a sus costumbres, cultura y
disponibilidad local; oriéntela para una alimentación variada.

■■Información sobre la higiene personal de la madre y del recién nacido/nacida.
■■Información sobre el programa de inmunizaciones (PAI).
■■ Información sobre la importancia del uso del sulfato ferroso también en esta etapa y de la vitamina A en dosis única.
■■Motivación para la realización de ejercicios para recuperación muscular perineal y abdominal.
■■Recomendación de relaciones sexuales en el puerperio a partir del 40º día posparto; este aspecto se comple-
menta con orientación para que la pareja pueda decidir en base a la información anterior sobre anticoncepción y
espacio intergestacional.
■■El personal de salud debe permanecer atento para detectar cualquier alteración de la salud mental de la mujer
(depresión, desaliento, psicosis posparto) e iniciar el apoyo necesario de forma directa o mediante interconsulta
con el psicólogo o el psiquiatra.
■■Las madres que dieron a luz un neonato muerto o que falleció recientemente, requieren atención y soporte
emocional por familiares o personal de salud especializado.

■■Si se trata de una madre adolescente, hacer hincapié en:
1139
●●Atención diferenciada.
●●Trabaje durante la consulta la autoestima y autovaloración.
●●Apoye en el proceso de reestructuración de su proyecto de vida, incluyendo al recién nacido/nacida.
●●Promoción y reforzamiento de la práctica de la lactancia materna.

●●Fortalecimiento de la confianza de la madre sobre su capacidad del cuidado adecuado de su bebé.
●●Ofrecimiento de métodos anticonceptivos para prevenir o postergar el siguiente embarazo.
NIVEL DE ATENCIÓN
Esta actividad específica es propia del nivel I y II de atención.
DEFINICIÓN
Es la consulta periódica que realiza la mujer desde su adolescencia, para mejorar las condiciones de salud propios
de la edad fértil y el climaterio.
OBJETIVOS
■■Proporcionar a la mujer acceso a la mejor atención clínica y tecnológica.
■■Vigilar el estado general de la mujer en esta etapa de la vida para protección de su salud, promoviendo el con-
trol periódico y sistemático.

■■Detectar y tratar oportunamente patologías que afectan la salud de la mujer, incluyendo el cáncer de cuello
uterino y de mama.
■■Fortalecer el acceso de la mujer y/o su pareja a los servicios de anticoncepción.
TAREAS DE LA CONSULTA
ACTIVIDAD HOSPITAL CENTRO SAFCI CENTRO/PUESTO
NIVEL II CON CAMAS SAFCI
Apertura de la historia clínica. l l l
Entrevista. l l l
Determinación del estado nutricional mediante l l l

el IMC.
Medición y registro de signos vitales. l l l
Examen físico general:

odontológico. ■■Examen l l l
■■Examen de mamas. l l l
■■Examen ginecológico:
●●Inspección de genitales. l l l
●●Examen con espéculo. l l l
●●Detección y despistaje de cáncer cervico-

l l l
uterino (PAP).
●●Examen ginecológico bimanual. l l l
■■Detección de patología. l l l
■■En caso de mujeres sin inicio de relaciones

sexuales, tacto rectal y/o utilizar espéculo l l
virginal.
1140 Información y orientación en anticoncepción. l l l
Anticoncepción. l l l
Exámenes de laboratorio. l l
Vacunación con toxoide tetánico. l l l
Visita de control. l l l
Detección y tratamiento de factores de riesgo l l l

preconcepcionales.
DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES

A. Apertura de la carpeta familiar y el expediente clínico

Objetivos:
■■Obtener y registrar en un solo documento toda la información necesaria, en forma simple, clara y comprensible
para todo el equipo de salud.

■■Planificar el control de acuerdo a las características personales de la usuaria.
■■Registrar la evolución del problema de salud, los determinantes y/o antecedentes.
■■ Constituirse en uno de los principales insumos de información para el componente de referencia y contrarreferencia.
B. Entrevista
Objetivos:
■■Obtener la información necesaria de la usuaria y/o acompañante para el diagnóstico, tratamiento y rehabilita-
ción del problema de salud, mejorando la toma de decisiones del equipo de salud.
■■Brindar confianza, seguridad y privacidad a la usuaria y/o acompañante, facilitando su participación.
■■ Verificar la comprensión de las indicaciones, instrucciones y seguimiento por parte de la usuaria y/o su acompañante.
■■Lograr la satisfacción de la usuaria y/o acompañante por la atención prestada por los servicios de salud.
C. Determinación del estado nutricional mediante el IMC

Objetivo:
Evaluar el estado nutricional de la usuaria mediante el índice de masa corporal, para orientar y tomar decisiones
sobre la mejor utilización de alimentos locales o la indicación de alimentación complementaria. La fórmula para
obtener este índice es:
Peso en kilos
IMC =
(Talla en m2)
D. Medición y registro de signos vitales
Objetivo: Medir y registrar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal.
E. Examen físico general

Objetivos:
■■Evaluar el estado general de la usuaria.
■■Prevenir y pesquisar alteraciones que puedan afectar su salud.
F. Examen de mamas
Objetivos:
■■Obtener toda la información necesaria de la usuaria en relación a antecedentes mamarios.
■■Realizar el examen de inspección y palpación en posición sentada y decúbito dorsal.
■■Identificar nódulos, asimetrías, retracciones, umbilicación del pezón u otra alteración.
■■Detectar secreciones sanguinolentas o serosanguinolentas.
■■Enseñar el auto examen de mamás y las señales de alerta.

1141
G. Examen ginecológico
El examen ginecológico debe realizarse bajo consentimiento informado, en presencia de una enfermera y/o acom-
pañante, en lo posible adecuadamente preparada.
Inspección de genitales

Objetivo:
■■Examinar aspectos y características anatómicas de los genitales externos, anomalías, prominencias y asime-
trías.
■■Detectar infecciones de transmisión sexual.
Examen con espéculo

Objetivo:
■■Visualizar el cuello uterino y las paredes vaginales, las secreciones del conducto cervical y de la uretra, así
como la presencia de trasudados o exudados en el fondos de saco vaginales.

■■Buscar pólipos, erosiones y quistes.
■■Detectar signos sugerentes de cáncer de cuello uterino.
■■Detectar infecciones de transmisión sexual.
H. Detección y despistaje de cáncer de cuello uterino

Objetivo:
Detectar lo más tempranamente posible la enfermedad, antes de la aparición de manifestaciones clínicas (ver ficha
técnica de toma de PAP).
I. Inspección visual con ácido acético (IVAA).
Objetivo:
La IVAA consiste en la observación del cérvix para detectar anormalidades después de aplicar ácido acético al 5%
(el ácido acético se utiliza para aumentar e identificar epitelio anormal a través de cambio “acetoblanco” de una
lesión pre neoplásica o cancerosa).
J. Examen odontológico
■■Identificar la existencia de posibles focos sépticos dentarios y orientar para su atención odontológica.
EXÁMENES DE LABORATORIO
De acuerdo con la situación, solicitud de:
■■Hemograma.
■■Grupo sanguíneo y factor Rh.
■■Detección de sífilis (VDRL, RPR o tira reactiva).
■■Detección de malaria y/o Chagas, especialmente en áreas endémicas.
■■Glicemia.
■■Prueba rápida para VIH, en caso de no haberse realizado previamente.
■■Urocultivo en caso de disponibilidad.
■■Detectar anormalidad para tratamiento y/o referencia.
PROTECCIÓN DEL TÉTANOS

Aplicación del toxoide tetánico a toda embarazada o referirla a la instancia respectiva.
1142
SUPLEMENTO INTERMITENTE CON HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO
Tabletas de sulfato ferroso y ácido fólico (60 mg de hierro elemental + 2.800 mcg de ácido fólico) 1 tableta por se-
mana por tres meses, seguido por tres meses de no recibir suplemento, para nuevamente volver a tomar por tres
meses (durante un año, dos períodos recibe suplemento y dos períodos no).
INFORMACIÓN Y ORIENTACIÓN EN ANTICONCEPCIÓN
Es una interacción de persona a persona a través de la cual el proveedor o proveedora de salud orientador ayuda
a la mujer, hombre o pareja, a elegir el método anticonceptivo más adecuado de acuerdo a las características de la
persona y del método, respetando el derecho a la libertad de tomar la decisión de usar o no un método anticoncep-
tivo (ver normas de Anticoncepción).
1
CIE-10 O99
–
CHOQUE HEMORRÁGICO OBSTÉTRICO

DEFINICIÓN
Es la incapacidad del aparato circulatorio de mantener un riego sanguíneo adecuado en los órganos vitales: cere-
bro, riñones y corazón. Se trata de una afección potencialmente mortal, por lo que requiere tratamiento inmediato
y adecuado; puede ser por hemorragia y/o trauma obstétrico (por ejemplo: hemorragia no controlada por aborto
incompleto, embarazo molar, embarazo ectópico complicado, accidentes del parto, desgarros de cuello, atonía
uterina, ruptura uterina).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
HAY CHOQUE CUANDO ADEMÁS PUEDE HABER
■■Pulso rápido y débil (110 latidos por minuto o más). ■■Palidez
de piel y mucosas (especialmente de conjun-
■■Presión arterial baja (sistólica menos de 90 mmHg y tivas), palma de las manos y perioral (alrededor de
diastólica menos de 60 mmHg). los labios).
■■Sudoración, o piel fría y húmeda.
Nota: si hay choque, establezca rápidamente el posible 1143
■■Respiración rápida (30 o más respiraciones por
origen.
minuto).
■■Ansiedad, confusión o inconsciencia.
■■Producción escasa de orina (menos de 30 ml/hora o
menos de 0,5 ml/Kg./hora).

■■Mal relleno capilar ungueal, mayor a 2 segundos.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■ Pida ayuda, movilice al personal o si está solo/sola, logre la colaboración de un familiar o vecino, distribuya tareas.
■■Controle signos vitales, en especial el pulso y la presión arterial cada 15 minutos.
■■Mantenga a la embarazada recostada en decúbito lateral izquierdo, proteja la vía aérea por si vomita.
■■Canalice doble vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre Ringer lactato o solución fisioló-
gica 1.000 cc a chorro, posteriormente la infusión debe realizarse a goteo rápido (60 a 70 gotas por minuto).
Fíjese como meta reponer 3 veces la pérdida de líquido calculada (2 litros en la primera hora en caso de shock
por hemorragia).
■■Evite usar sustitutos del plasma como poligelina (dextrán o poligelina), no hay evidencia de superioridad sobre
las soluciones salinas.

■■Si se ha logrado determinar la causa de la hemorragia (atonía uterina, desgarro del cuello del útero, retención
de restos placentarios), aplique las medidas terapéuticas de acuerdo a norma y disponibilidad de recursos.
■■Abrigue a la embarazada, pero no en exceso, para no aumentar la circulación periférica y disminuir el riego de
los órganos vitales.

■■Eleve las piernas de la mujer o los pies de la cama, para mejorar el retorno venoso (posición de Trendelemburg:
decúbito dorsal con extremidades inferiores elevadas).
■■Continúe monitoreando los signos vitales (cada 5 a 15 minutos) y la pérdida de sangre de acuerdo a necesidad.
■■Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de líquidos y la producción de orina.
■■Administre oxígeno a razón de 6-8 litros por minuto por máscara o catéter nasal (bigotera).
■■Determine el caso del choque:
●●Menor a 22 semanas, sospecha de aborto, embarazo ectópico, embarazo molar.
●●Mayor a 22 semanas sospecha de placenta previa, desprendimiento de placenta o ruptura uterina.
●●Después del parto: ruptura uterina, atonía o hipotonía uterina, desgarros genitales, retención placentaria o restos.
Nota: trate de acuerdo al caso con oxitócicos masaje, compresión de grandes vasos, cesárea.
■■No administre líquidos por vía oral a una mujer en choque.
■■Refiera a la paciente en compañía de personal de salud a nivel II ó III.
■■Si sospecha de infección, inicie antibioticoterapia según protocolo de sepsis obstétrica.
■■Puede iniciar proctoclisis o gastroclisis si no se puede canalizar vena.
■■Realice prueba de coagulación junto a la cama (ver ficha técnica Nº 7).
■■Informar y orientar a la familia sobre la necesidad de potenciales donadores de sangre.
MEDIDAS ESPECÍFICAS INMEDIATAS

Nivel II y III
Además del manejo en nivel I:
■■Asegure una vía venosa permeable, canalizando vena con bránula Nº 16 ó 18.
■■Administre solución Ringer lactato o solución fisiológica (salina normal), a razón de 1.000 cc en los primeros
15-20 minutos.
1144
■■Si corresponde y es posible obtenga primero una muestra de sangre para determinación de hemoglobina, prue-
bas cruzadas y coagulación.
■■Inicie la reposición de la volemia mediante el uso de cristaloides cuyo cantidad guardará proporción de 3:1 con
relación a las pérdidas estimadas.
■■La reposición de la volemia se efectúa en forma precoz y suficiente con Ringer lactato o solución salina normal
50 ml/Kg. en 10-15 minutos, esto representa una cantidad de 3.000 ml aproximadamente.
■■Se contraindica el uso de soluciones hipoosmolares, ejemplo dextrosa.
■■Podrá asociarse soluciones coloides del tipo poligelina o almidón en proporción de 1:3 con respecto a los
cristaloides. Los dextranos y los almidones de alto peso molecular están formalmente contraindicados cuando
el volumen a infundir es elevado. Si la hemorragia continúa inicie la reposición globular mientras se mantiene la
expansión con cristaloides y/o coloides en cantidad que deberá superar las pérdidas estimadas y que se ajusta-
rá según los parámetros fisiológicos y de laboratorio.
■■Verifique condición de signos vitales (cada 5-10 minutos) y estado de conciencia, para establecer efectividad de
reposición de líquidos.
■■Administre oxígeno húmedo mediante máscara 6-8 litros/min o catéter nasal 4 litros/min.
■■Una vez estabilizada la paciente, trate la causa. Aplique las normas de atención clínica que correspondan.
■■Si la intervención es oportuna y apropiada, es muy probable que no se requiera el empleo de sangre segura.
■■Si es necesario transfunda paquete globular compatible de acuerdo a norma vigente.
■■Si se sospecha de infección, refiérase a la norma de choque séptico, inicie antibioticoterapia de acuerdo a la
norma de aborto séptico.
REEVALUACIÓN
■■A los30 minutos evalúe la situación de la mujer y su respuesta a los líquidos administrados. Los signos de
mejoría incluyen:
●●Estabilización del pulso (90 latidos por minuto o menos).
1. CHOQUE HEMORRÁGICO OBSTÉTRICO
●●Elevación de la presión arterial (sistólica 100 mmHg o más y diastólica más de 6 mmHg).
●●Mejoramiento del estado de conciencia (menos confusión y ansiedad).
●●Incremento de la producción de orina (30 ml/hora o más).
■■Si las condiciones de la paciente mejoran:
●●Regule la velocidad de la infusión de líquidos IV a 1 litro en seis horas.
●●Prosiga los preparativos o el manejo de la causa básica del choque.
●●Aplique las normas de atención clínica que correspondan.
●●Si el estado de la mujer no mejora, o no se estabiliza, realice manejo adicional del choque.
MANEJO ADICIONAL
■■Continúe la infusión de líquidos IV regulando la infusión de un litro en seis horas y mantenga oxígeno por más-
cara a 6-8 litros/ min.
■■Monitoree de cerca el estado y los signos vitales de la mujer.
■■Realice pruebas de laboratorio, como:
●●Hematocrito.
●●Grupo sanguíneo y Rh.
●●Pruebas cruzadas de sangre según necesidad.
●●Según disponibilidad, investigue valores de electrolitemia, creatinina y pH de la sangre.
■■Superado el cuadro clínico orientar sobre los controles clínicos correspondientes a los cinco o siete días, de-
biendo retornar al establecimiento ante las señales de peligro indicadas en cualquier momento.
■■Todos los casos deben ser referidos a nivel II ó III, ■■Resolución de la causa de la complicación.
previa aplicación de medidas de emergencia y con ■■Estabilidad hemodinámica y respiratoria. 1145
tratamiento pre referencia de estabilización. ■■Buen estado general.
■■Orientación integral (tratamiento de anemia, antibióti-
cos y anticoncepción).
■■Ausencia de complicaciones y/o resolución del cua- ■■Paciente en buen estado general.

dro (alta hospitalaria). ■■Control y seguimiento en el nivel correspondiente.

■■Información y orientación a la familia sobre posibles complicaciones, por lo que deben tener presente los
siguientes signos de alarma:
●●Fiebre local o general. ●●Decaimiento general. ●●Loquios fétidos.
●●Dolor abdominal intenso. ●●Mareos (lipotimias). ●●Hemorragia genital anormal.
●●Cefalea intensa. ●●Visión borrosa.
●●Dificultad respiratoria. ●●Pérdida del conocimiento.
■■Apoyo psicológico en lo posible.
●●Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios, y la necesidad de referencia si el caso lo requiere.
■■Informe a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento intergenésico, la anticoncepción, higiene personal y
aspectos nutricionales.
■■Mantener la zona genital limpia y seca cubierta con paño higiénico.
■■Mantener reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.

2
CIE-10 O06 – O20.0
ABORTO
2.1. ABORTO DE CAUSA NO ESPECIFICADA
2.2. AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO EN CURSO
2.3. ABORTO COMPLETO
2.4. ABORTO INCOMPLETO, INMINENTE Y RECURRENTE
2.5. ABORTO INFECTADO/ SÉPTICO
2.6. ABORTO RETENIDO
2.1. ABORTO DE CAUSA NO ESPECIFICADA
DEFINICIÓN
Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas completas de gestación, con un peso del producto menor
o igual a 500 g (OMS).
DIAGNÓSTICO
1146 CRITERIOS CLÍNICOS SEGÚN CLASIFICACIÓN

Amenaza de aborto: Aborto incompleto: Aborto inducido:
■■Embarazo con embrión o feto vivo. ■■Presencia de restos ovulares en ■■La interrupción del embarazo
■■Hemorragia genital. cavidad uterina. mediante el empleo de medica-

■■Contracciones uterinas con o sin mentos o intervención médico
Aborto completo:
dolor. quirúrgica.
■■Expulsión completa del producto y
■■Orificio cervical interno cerrado.
sus anexos. Aborto retenido:
Aborto en curso: ■■Embarazo con embrión feto muer-
Aborto séptico:
■■ Orificio cervical interno entreabierto. to, no expulsado.
■■Presencia de signos de infección,
■■Hemorragia genital. ■■Disociación útero-amenorrea.
Síndrome de Respuesta Inflama-
■■Contracciones uterinas con dolor. ■■Desaparición de signos y sínto-
toria Sistémica (SIRIS).
mas de embarazo.
Aborto inminente: ■■Dolor en hipogastrio.
■■Presencia o no de hemorragia
■■Embarazo con embrión o feto vivo ■■Fiebre igual o mayor a 38,5°C.
genital oscura.
o muerto. ■■Flujo genital purulento.
■■Hemorragia genital.
Aborto recurrente:
■■Modificaciones cervicales (dila-
■■Antecedente de tres o más abor-
tación).
tos espontáneos continuos.
■■Se percibe al tacto partes embrio-
narias o fetales.
■■Membranas ovulares rotas (aborto
inevitable).
2. ABORTO
Laboratorio: En caso de AB séptico: Gabinete:
■■Test de embarazo. Todo lo anterior más: ■■Ecografía obstétrica temprana
■■Hemograma y grupo sanguíneo y Rh. ■■Hemocultivo y antibio- abdominal o transvaginal.

■■Plaquetas. grama.
■■Examen general de orina. ■■Cultivo de restos y AB.
■■Glicemia. ■■Pruebas de coagulación.
■■Pruebas de coagulación, si amerita el caso. ■■Proteína C reactiva
■■VDRL o RPR. (PCR).

■■Prueba rápida de VIH/SIDA. ■■Electrolitos en sangre.
2.2. AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO EN CURSO

TRATAMIENTO
Nivel I, II y III ■■Si el embarazo es menor a 12 semanas no prescriba
■■Reposo absoluto, según el caso puede ser relativo. medicamentos.
■■Control de signos vitales. ■■Indique: progesterona VO 200 mg cada 12 horas o
■■Control de hemorragia genital. vía vaginal 400 mg cada 24 horas por siete días, si se
ha diagnosticado insuficiencia del cuerpo lúteo.
Criterios de internación:
■■ Si el embarazo es mayor de 12 semanas agregue: indo-
■■Imposibilidad de cumplir reposo domiciliario.
metacina, vía rectal 100 mg cada 24 horas por tres días.
■■Aumento de la hemorragia genital o del dolor.
■■Control o monitoreo ecográfico cada siete días o 1147
según criterio médico.
2.3. ABORTO COMPLETO
MEDIDAS GENERALES
■■Control ambulatorio en dos días.

■■Explicar signos de alarma: fiebre, dolor abdominal, hemorragia genital.
■■Si presenta signos de alarma seguir protocolo correspondiente.
2.4. ABORTO INCOMPLETO, ABORTO INMINENTE, ABORTO RECURRENTE

TRATAMIENTO
Nivel I Nivel I, II y III
■■Internación transitoria. Tratamiento médico
■■Controle signos vitales (en caso de choque, refiérase ■■Firma previa del consentimiento informado.
a protocolo correspondiente). ■■MISOPROSTOL: elegir una de la siguientes opcio-

■■Canalice vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor nes:
calibre. Inicie solución fisiológica o Ringer lactato ●●Vía oral, dosis única de 600 mcg o,
1.000 ml para mantener vía. ●●Vía sublingual, dosis única de 400 mcg o,
■■ Si se sospecha de infección inicie antibióticos: penicilina G ●●Vía vaginal, utilizar tabletas de 200 mcg cada 4
sódica IV 5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2 g horas, hasta un total de 800 mcg.
cada seis horas + gentamicina IM 240 mg cada 24 horas. ■■Control por ecografía en una semana.
■■Refiera con personal de salud capacitado en RCP a
nivel II ó III (si no existe capacidad resolutiva).

Hasta la 12ª semana: Más de 12 semanas:
■■Aspiración Manual Endouterina (AMEU). ■■Legrado instrumental uterino (niveles II y III).
■■ Legrado uterino instrumental (LUI) en caso necesario.
ABORTO RECURRENTE
Solucionada la urgencia, referencia a centro hospitalario de nivel III para estudio y tratamiento del aborto recurrente.
2.5. ABORTO INFECTADO/SÉPTICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Canalice vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor calibre. Inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 ml
para mantener vía durante la referencia.
■■Controle signos vitales en forma permanente.
●●Inicie primera dosis biasociada: penicilina G sódica IV 2.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV STAT 2 g y
luego cada seis horas + gentamicina IM 240 mg STAT cada 24 horas (dosis única diaria: 3 ampollas de 80 mg).
●●En caso de alergia a la penicilina, administrar eritromicina VO 500 mg cada seis horas.
■■Referencia a nivel II ó III bajo control de personal de salud.
1148 Nivel II y III

Lo establecido en el nivel I y además:
■■Vigilancia estrecha de las alteraciones hemodinámicas y de la sintomatología del choque séptico.
■■Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I, o utilizando uno de los siguientes esque-
mas por 7 a 14 días, en orden de preferencia, supeditado a criterio médico:
●●Esquema uno (triasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada seis horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho ho-
ras o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho
horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una buena función renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g
en 30-40 minutos cada ocho horas.
●●Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 5.000.000 Ul cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho
horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.

●●Esquema tres (biasociado): metronidazol IV 500 mg en 30 minutos a goteo lento y luego cada ocho horas +
cefotaxima IV/IM 1-2 g cada seis horas.
●●Esquema cuatro (biasociado): en caso de alergia a betalactámicos: eritromicina VO 500 mg cada seis horas
+ ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.
AMEU o legrado uterino instrumental (LUI) previa cobertura con antibiótico ocho horas antes como mínimo y esta-
bilización de los signos vitales.
La histerectomía (total con doble anexectomía) estará indicada según criterio médico cuando exista:
■■Choque dependiente del cuadro infeccioso.
■■Choque posterior al LUI y a la terapéutica médica.
■■Perforación uterina con pelviperitonitis.
■■Insuficiencia renal aguda secundaria a foco infeccioso uterino.
■■Absceso tubo-ovárico secundario a foco infeccioso uterino.
■■Establecimientos del nivel I que hubieran recibido entrenamiento e instrumental, deben aplicar el procedimiento.
2. ABORTO
2.6. ABORTO RETENIDO

TRATAMIENTO
Nivel I
■■Internación transitoria.
■■Control de signos vitales (en caso de choque, refiérase a protocolo correspondiente).
■■Canalice vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor calibre e inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 cc
para mantener vía durante la referencia.

■■Si sospecha infección inicie antibioticoterapia biasociada: penicilina G sódica IV 2.000.000 UI cada seis horas o
ampicilina IV STAT 2 g cada seis horas + gentamicina IM 240 mg cada 24 horas.

■■Refiera con personal de salud capacitado en RCP al nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Internación.
■■Como opción además de lo realizado en el nivel I, utilice misoprostol bajo uno de los siguientes esquemas: vía
vaginal 800 mcg (4 tabletas) en dosis única o vía sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas de
diferencia, o vía vaginal 400 mcg (2 tabletas) cada 48 horas hasta 3 dosis.
■■En abortos retenidos (fetos muertos) 13 a 22 semanas misoprostol vía vaginal, 200 mcg entre 13 y 17 semanas,
100 mcg entre 18 a 22 semanas. Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis. No iniciar nueva dosis
si inició actividad contráctil, aunque ésta sea leve.
Observaciones para su administración: 1149

Cuando se emplea el misoprostol, por vía vaginal, se recomienda humedecer las tabletas con 1 ml de agua o suero
fisiológico para facilitar la disolución y mejorar la concentración sanguínea de la misma.
Efectos secundarios del misoprostol:

■■Oriente a la paciente sobre los posibles efectos secundarios: escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos y diarrea,
que son leves y no requieren tratamiento adicional.

■■En pacientes con diabetes, hipertensión arterial descompensada, coagulopatía, disfunción hepática severa,
enfermedad cerebrovascular, debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica y hospitalización.
■■Su uso está contraindicado en caso de:
●●Hipotensión severa.
●●Epilepsia.
●●Fiebre o signos de sepsis.
●●Mal estado general.
●●Alergia a las prostaglandinas.
●●Sospecha de embarazo ectópico.
●●Antecedentes de trastornos de la coagulación.
●●Usuarias que estén tomando anticoagulantes o consumidoras frecuentes de aspirinas.
●●DIU inserto (retírelo antes de utilizarlo).
En caso de no existir respuesta al tratamiento médico o en combinación con maduración cervical con misoprostol:
■■AspiraciónManual Endouterina (AMEU) o legrado uterino instrumental (LUI).
■■En abortos retenidos de más de 13 semanas, necesariamente LUI después de la expulsión del feto muerto.
■■Dolorabdominal intenso, signo de Blumberg (+). ■■Signos vitales normales.
■■Hemorragia abundante e incoercible. ■■Buen estado general.
■■Signos de choque. ■■Hemorragia genital mínima o ausente.
■■Compromiso del estado general. ■■Ausencia de signos de infección.
■■Necesidad de tratamiento quirúrgico. ■■Orientación integral (tratamiento de la anemia, anti-
■■Necesidad manejo en UTI. bióticos y anticoncepción).

■■Control y seguimiento en nivel correspondiente.
■■Paciente en buen estado general. ■■Ausencia de complicaciones.
RECOMENDACIONES
Todas las formas de la atención del aborto se deben realizar en base a criterio médico y nivel de atención:
■■Elaboración de historia clínica, epicrisis, notas de ■■Evacuación uterina.
referencia y contrarreferencia completas. ■■Vinculación de la usuaria con servicios integrales de
■■Confirmación ecográfica para verificación del conteni- salud reproductiva, de anticoncepción y orientación
do uterino y/o test de embarazo positivo. post aborto.
■■ Tratamiento de urgencia de las complicaciones del aborto. ■■Referencia inmediata en caso necesario, dependien-
■■Estabilización clínica y tratamiento de las complicado del nivel de resolución al que acudió la paciente
ciones (sepsis, hemorragia excesiva, lesión intraab- en primera instancia.
dominal, perforación uterina).
1150
■■Explique claramente a la mujer y a su familia las causas, el procedimiento a realizar y los riesgos. Apoyo psico-
lógico en lo posible.
■■Mantener la zona genital limpia y seca cubierta con paño higiénico.
■■Reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.
■■Orientación para reconocer señales de alarma (fiebre local o general, dolor abdominal intenso, cefalea intensa,
visión borrosa, loquios fétidos).

■■Orientación para anticoncepción post aborto.
3
CIE-10 O01
EMBARAZO MOLAR
DEFINICIÓN
Se denomina embarazo molar a la degeneración hidrópica de las vellosidades coriónicas que produce la desapari-
ción temprana del embrión, sustituyéndolo por una placenta degenerada y un útero lleno de vesículas.
DIAGNÓSTICO
■■Retraso menstrual. Laboratorio:
■■Hiperemesis gravídica. ■■Hormona gonadotrofina coriónica humana subunidad
■■Altura uterina de mayor tamaño que la correspon- beta por encima de 1.000.000 UI por litro de suero
diente al tiempo de gestación. (cuantitativa).
■■ No se perciben tonos cardiacos ni movimientos fetales. ■■Hemograma y grupo sanguíneo y Rh.
■■No se perciben partes fetales a la palpación. ■■Pruebas de coagulación sanguínea.
■■Sangrado genital de cantidad variable, continua o ■■Examen general de orina.
intermitente entre el segundo y quinto mes. ■■Glicemia.
■■Expulsión de vesículas molares (como racimo de ■■VDRL o RPR, PR-VIH.
uvas) junto a la hemorragia. Gabinete:
■■Estado tóxico infeccioso es frecuente en molas muy
■■Ecografía obstétrica precoz.
voluminosas. 1151
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I

■■Controle signos vitales.
■■ Canalice vena periférica con bránula Nº 16 o de mayor calibre; inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 ml.
■■Refiera con personal de salud a nivel II ó III.
Nivel II y III
Además de lo realizado en el I nivel:
■■Misoprostol utilizando uno de los siguientes esquemas, en orden de preferencia, supeditado a criterio médico y
disponibilidad:
●●Vía vaginal 800 mcg (4 tabletas) dosis única o vía sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas
de diferencia o vía vaginal 400 mcg (2 tabletas) cada 48 horas hasta 3 dosis. Cuando se emplea el misopros-
tol por vía vaginal se recomienda humedecer las tabletas con 1 ml de agua o suero fisiológico para facilitar
su disolución, mejorar la concentración sanguínea de la misma y colocar en fondo de saco. Después de tres
horas de la administración o que se haya iniciado la expulsión se procede a la evacuación.
Efectos secundarios:
■■Oriente a la paciente sobre posibles efectos secundarios: escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea. Son
leves y no requieren tratamiento adicional.
■■El uso del misoprostol en pacientes con diabetes, hipertensión arterial descompensada, coagulopatía, disfun-
ción hepática severa, enfermedad cerebro vascular, debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica y
hospitalización.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NIVEL II y III
A continuación de la administración del misoprostol realice:
■■Aspiración manual endouterina (AMEU) de elección, independientemente del tamaño uterino o legrado uterino
instrumental (LUI) en caso de necesidad o ausencia de equipo de AMEU.

■■Administración de oxitocina 20 unidades en 1.000 ml de Ringer lactato o solución salina a 60 gotas por minuto
durante la evacuación.
■■Estudio histopatológico del tejido obtenido.
■■Estudio ultrasonográfico de control.
■■En caso de evidenciarse restos mediante por ecografía, puede realizarse una segunda revisión uterina.
■■Primer control a la semana del procedimiento, con resultado de anatomía patológica.
■■Controles posteriores durante un año, como diagnóstico precoz de coriocarcinoma.
■■Dosificación sérica de gonadotrofina coriónica, subunidad beta cada mes durante el primer semestre y cada dos
meses en el segundo semestre (a las ocho semanas los niveles de beta HGC deben normalizarse).
■■Recomiende anticoncepción por un año.
■■Radiografía de tórax dependiendo de valores HGC-B y estudio anatomopatológico.

■■En caso de hemorragia con compromiso del estado ■■Buen estado general con signos vitales normales.
general, referir con venoclisis de solución de Ringer ■■Hemorragia genital mínima o ausente.
lactato 1.000 ml + oxitocina 4 ampollas de 10 UI a go- ■■Ausencia de signos de infección.
1152 teo continuo (40 gotas/min), iniciada antes de referir. ■■ HCG-Beta cuantitativa, debe ser negativa luego de un año.
■■Control y seguimiento por especialista. ■■Orientación sobre anticoncepción.
■■Explique claramente a la mujer y a su familia las causas, el procedimiento a realizar y los riesgos.
■■Informe sobre la necesidad de controles mensuales y cuantificación de HCG-Beta, durante un año.

■■Recomiende anticoncepción hormonal por lo menos un año.
4
CIE-10 O00
EMBARAZO ECTÓPICO
DEFINICIÓN
Se define embarazo ectópico a la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina o muy bajo a nivel cervical.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Embarazo ectópico no complicado: Embarazo ectópico (tubárico) roto o complicado
■■Retraso menstrual. (abdomen agudo):
■■Señales y síntomas de embarazo: náuseas y vómitos. ■■Compromiso del estado general.
■■Escasa hemorragia genital (borra de café). ■■Señales de embarazo (náuseas, vómitos, sensibilidad
■■Dolor discreto y tolerable en hipogástrico o fosas mamaria).

iliacas. ■■Repentina aparición de dolor en región hipogástrica.
■■Al tacto vaginal, útero más pequeño que el corres- ■■Omalgia (signo de hemoperitoneo).
pondiente a la edad gestacional. ■■Mareo, cefalea, sudoración, lipotimia (desmayo).
■■Anexos: algunas veces se puede palpar una masa en ■■Piel y mucosas pálidas, pulso acelerado y filiforme.
uno de ellos, sensible a la palpación. ■■Sangrado genital escaso.

1153
■■En el 98% su localización es tubárica (región ampu- ■■Hipotensión gradual.
lar) y el 2% restante puede localizarse en el abdo- ■■Signos de choque hipovolémico.
men, cérvix u ovario. En general en su desarrollo, ■■Signos de irritación peritoneal.
éste no sobrepasa las ocho semanas de gestación. ■■Tacto vaginal: dolor a la movilización cervical,
anexo o anexos dolorosos, fondo de saco posterior

abombado, doloroso.
■■Tamaño del útero no guarda relación con la edad
gestacional.
■■Hormona gonadotrofina coriónica ■■ Pruebas de coagulación sanguínea. ■■Ecografía en el primer trimestre
fracción beta. ■■Glicemia. del embarazo.

■■Hemograma completo. ■■NUS, creatinina. ■■Culdocentésis (en caso nece-
■■Plaquetas. ■■Examen general de orina. sario).

■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Hepatograma en caso necesario.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Ante sospecha de embarazo ectópico, clínicamente y/o por ecografía de ■■Hospitalización.
primer trimestre, refiera a la paciente a nivel II ó III. ■■Control de signos vitales.

■■ Ante sospecha de embarazo ectópico complicado – abdomen agudo realice: ■■Control de diuresis.
●●Internación transitoria. ■■Canalización IV con bránula Nº 16
●●Controle signos vitales cada 15 minutos. o de mayor calibre, inicie solución

●●Coloque en la paciente en posición de Trendelemburg. fisiológica o Ringer normal 1.000
●●Controle diuresis. ml.
●●Canalice vena periférica con bránula Nº 16 o de mayor calibre, inicie ■■Exámenes complementarios.
solución fisiológica o Ringer normal 1.000 ml.

●●Refiera de inmediato, bajo control de personal de salud a nivel II ó III.
●●Informar y orientar a la familia sobre la potencial necesidad de donado-
res de sangre.
Nivel II y III
■■ Administre metrotrexate si el caso tiene indicación de tratamiento médico, tomando en cuenta los efectos adversos.
■■Requisitos para el uso de metrotrexate (por el riesgo quirúrgico de hemorragia y difícil acceso):
●●Saco gestacional menor a 30 mm de diámetro (ecografía).
●●Fondo de saco posterior con menos de 200 cc de líquido peritoneal (ecografía).
●●HGC-B < 2500 UI.
●●Manejo especializado.
●●Orientación a la usuaria.
●●Consentimiento informado.
1154
■■Si se cumplen estos requisitos, administre IM 50 mg, dosis única, además de ácido fólico VO 5 mg.
■■Control ecográfico y HGC-B a la semana y reevaluar para descartar hemorragia intraperitoneal (termodinámica-
mente estable).
Criterios de exclusión para el uso de metrotrexate:

■■Enfermedad renal o hepática.
■■Leucopenia menor a 2.000.
■■Plaquetopenia menor a 100.000.

■■Tratamiento con AINES y diuréticos.
■■Gestación heterotópica.
Ante efectos adversos del metrotrexate: ácido fólico VO 5 mg por siete días + metoclopramida VO 10 mg por
siete días.
Control de evolución:
■■Disminución del 15% de HCG fracción beta.
■■Caso contrario administrar otra dosis o realizar cirugía laparoscópica o laparotomía.
Seguimiento:
■■Día cuarto, HCG fracción beta y anamnesis.
■■Día séptimo, HCG fracción beta, hemograma, leucocitos y anamnesis.
■■Día décimo cuarto, HCG fracción beta y anamnesis.
■■Entre el día 21 al 35, HCG-Beta, normal, alta médica.

4. EMBARAZO ECTÓPICO
■■Hospitalización. ■■Cuando el embarazo ectópico tiene fácil acceso
■■NPO. quirúrgico, la vía laparoscópica es de elección
■■Oxígeno húmedo a 4-6 litros/minuto. (salpingectomía o anexectomía), prevea transfusión
■■Control de signos vitales cada 15 minutos. sanguínea segura.
■■Posición de Trendelemburg. ■■En caso de no contar con laparoscopía realice lapa-
■■Control de diuresis horaria. rotomía exploratoria y salpingectomía o anexectomía

■■Canalización con bránula Nº 16 o de mayor calibre, de acuerdo al caso.
inicie solución fisiológica o Ringer normal 1.000 ml. ■■Envíe pieza operatoria a anatomía patológica.
■■Exámenes complementarios.

■■Ante la sospecha diagnóstica de embarazo ectópico ■■Signos vitales normales.
no complicado o complicado, refiera INMEDIATA- ■■Buen estado general.
MENTE al nivel de mayor complejidad, previa estabi- ■■Hemoglobina y hematocrito normales.
lización de la paciente. ■■Orientación sobre anticoncepción.
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general. ■■Resuelta la patología.
■■Cite a control y retiro de puntos de sutura operatoria en siete días.
■■Explique las señales de peligro (malestar general, mareos, desmayo, dolor y/o distensión abdominal y/o fiebre)
para acudir inmediatamente a consulta.

5
CIE-10 O08
ABORTO SÉPTICO COMPLICADO CON ANEXITIS, PARAMETRITIS

COMPLICACIONES CONSECUTIVAS AL ABORTO, AL EMBARAZO ECTÓPICO Y MOLAR
CHOQUE SÉPTICO (COMPLICACIONES CONSECUTIVAS AL ABORTO, EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO)
DEFINICIÓN
El choque séptico del embarazo es el estado tóxico infeccioso producido por infección generalizada producida poste-
riormente al tratamiento de un aborto, secundaria a complicaciones de la primera y segunda mitad del embarazo, puer-
perio inmediato y tardío, embarazo ectópico o molar, caracterizado por presencia de fiebre alta, presencia de masa en
anexos y/o parametrios, con dolor a la presión en fosas ilíacas, que pueden causar coagulación intravascular disemi-
nada, falla orgánica múltiple y muerte, por lo que exige un manejo multidisciplinario en unidades de terapia intensiva.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS
CLÍNICOS
de manio- ■■Antecedente Laboratorio: Gabinete:
bras abortivas. ■■Hemograma completo. ■■Creatinina. ■■Ecografía ginecológica y
■■Fiebre > 38,5°C. ■■Grupo sanguíneo y ■■Hepatograma. de rastreo abdominal.
1156
■■Metrorragia. factor Rh. ■■Cultivoy antibiograma ■■Rx de abdomen de pie.
■■Dolor abdominopélvico. ■■Velocidad de eritrosedi- del contenido vaginal.
■■Flujo genital purulento. mentación (VES). ■■Hemocultivo.
■■Dolor a la movilización ■■Proteína C reactiva. ■■Pruebas de coagulación
del cérvix. ■■ Examen general de orina. sanguínea.

■■Glicemia. ■■Recuento de plaquetas.
■■Apendicitis
aguda. ■■Trauma y embarazo. ■■Litiasis
ureteral (seg- ■■Degeneración necrótica
■■Embarazo ectópico. ■■Infección urinaria y mento distal). de mioma.

embarazo. ■■Quiste de ovario torcido. ■■Fiebre
tifoidea.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Coloque a la paciente en posición semifowler.
■■Controle signos vitales (priorice la temperatura para la clasificación y tratamiento adecuado).
■■Controle fiebre con medios físicos (no utilice antipiréticos).
■■Controle diuresis por sonda.
■■Canalice vena periférica con bránula Nº 16 o de mayor calibre, inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000
ml + oxitocina IV 40 UI cada ocho horas.
■■Inicie tratamiento antibiótico biasociado: penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2 g
cada seis horas + cloranfenicol IV 1 g IV cada ocho horas o gentamicina IV 80 mg cada ocho horas.
■■Refiera inmediatamente con personal de salud capacitado en RCP a nivel II ó III.
5. ABORTO SÉPTICO COMPLICADO CON ANEXITIS, PARAMETRITIS COMPLICACIONES CONSECUTIVAS AL ABORTO, AL EMBARAZO ECTÓPICO Y MOLAR CHOQUE SÉPTICO
Nivel II y III
■■Manejo multidisciplinario.
■■Internación en unidad de terapia intensiva (UTI).
■■Control de ingresos y egresos, balance hídrico, control de diuresis por sonda.
■■Canalización con bránula Nº 16 o de mayor calibre e inicie solución fisiológica 1.000 ml o Ringer lactato 1.000
ml o dextrosa 5% 1.000 ml.

■■Control de fiebre: con medios físicos y/o metamizol: 1 g IV cada 6-8 horas, o paracetamol 500 mg VO cada
seis horas.
■■Antiinflamatorios: diclofenaco sódico IM 75 mg cada 12 horas por 2 a 3 días, luego VO por cinco días.
■■Protección gástrica: ranitidina IV 50 mg IV cada ocho horas por dos días, luego VO 150 mg cada 12 horas por
cinco días.
■■Oxitócicos: oxitocina IV 20-40 UI en cada solución por dos días, o ergometrina IM 0,2 mg cada ocho horas por
dos días, luego VO por cinco días.

■■Su manejo debe ser multidisciplinario y realizado en nivel II ó III.
Nivel II y III
1157
■■Antibioticoterapia por 7 a 14 días, utilizar uno de los siguientes esquemas:
●●Esquema uno (triasociado): penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o ampicilina IV 2 g cada
seis horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una buena
función renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g en 30-40 minutos cada ocho horas.
●●Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho

horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.
●●Esquema tres (biasociado): metronidazol IV 500 mg en 30 minutos a goteo lento, luego cada ocho horas +
cefotaxima IV/IM 1-2 g cada ocho horas.

+ ciprofloxacina IV/VO 200 mg cada 12 horas.

Nivel II y III
Iniciada la antibioticoterapia y previa valoración, proceder a:
■■Aspiración manual endouterina (AMEU) en útero de tamaño menor a gestación de 12 semanas.
■■Legrado uterino instrumental (LUI) para evacuar restos ovulares en útero mayor a 12 semanas.
■■Laparotomía exploratoria, para solucionar posibles lesiones de continuidad en el útero y/o drenar posibles abs-
cesos pélvicos.
■■Histerectomía total, en caso de perforación uterina con útero desvitalizado.
■■Histerectomía total con anexectomía bilateral, si persiste foco séptico en útero o anexos y fiebre persistente por
más de tres días.

■■Tanto la fiebre como el flujo genital purulento y fétido, ■■Remisión total del cuadro séptico.
y el aumento del dolor hipogástrico constituyen ■■Signos vitales normales.
señales de peligro para referir a la paciente a un ■■Buen estado general.
centro de mayor complejidad, iniciado el tratamiento ■■Ausencia de flujo genital fétido.
de urgencia. ■■Ausencia de sangrado genital.
■■Orientación integral (tratamiento de la anemia, anti-
bióticos y anticoncepción si el caso amerita).

■■Control y seguimiento en nivel correspondiente.
■■Paciente en buen estado general.
■■ Proporcione
a la paciente apoyo emocional, nutrición post operatoria (suplemento), inserción laboral, si es el caso.
■■Oriente en salud sexual y salud reproductiva.

1158 ●●La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
●●Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido, dificultad respiratoria.
6
CIE-10 O08.6
PELVIPERITONITIS POR ABORTO SÉPTICO

DEFINICIÓN
Es el proceso inflamatorio pélvico-peritoneal, secundario a contaminación bacteriana producida por la infección del
aborto séptico y que frecuentemente evoluciona hasta el choque.
DIAGNÓSTICO
■■Dolor abdominal intenso y difuso, hipersensibilidad Laboratorio:
abdominal. ■■Hemograma completo.
■■Signos de resistencia abdominal. ■■Determine grupo sanguíneo y factor Rh.
■■ Hemorragia genital fétida y/o purulenta con compromi- ■■Pruebas de coagulación sanguínea.
so del estado general, palidez, taquicardia, escalofríos. ■■Glicemia, nitrógeno ureico y creatinina.
■■Fiebre, deshidratación. ■■Hepatograma.
■■Mal estado general. ■■Electrolitos séricos.
■■Útero aumentado de volumen, reblandecido y doloro- ■■Gases en sangre.
so a la compresión. ■■Hemocultivo, urocultivo y cultivo del flujo genital.
■■Antibiograma. 1159
■■Al tacto vaginal:
●●Fondos de saco, dolorosos y calientes.

Gabinete:
●●Útero doloroso a la movilización del cérvix. ■■Ecografía ginecológica, transvaginal de preferencia.
■■Señales de peligro: fiebre con flujo genital purulento y ■■Ecografía abdominal.
fétido y aumento del dolor hipogástrico. ■■Radiografía simple de abdomen y de pie.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Presencia de signos de peligro indican referencia inmediata.
■■Tratamiento pre referencia:
●●Posición semifowler.
●●Control de fiebre con medios físicos (no utilice antipiréticos).
●●Control de diuresis.
●●Canalización con bránula Nº 16 o de mayor calibre.
●●Inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 ml + oxitocina 40 UI cada ocho horas.
●●Inicie tratamiento antibiótico biasociado: penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2
g cada seis horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas o gentamicina IV 80 mg cada ocho horas.
■■Refiera inmediatamente bajo control de personal de salud capacitado en RCP a nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Manejo multidisciplinario.
■■Internación en unidad de terapia intensiva (UTI).
■■NPO.
■■Control de signos vitales y presión venosa central (PVC).
■■Control de diuresis por sonda vesical permanente (sonda Foley Nº 14).
■■Control de ingresos y egresos y balance hidroelectrolítico.
■■Canalización con bránula Nº 16 o de mayor calibre, inicie solución fisiológica 1.000 ml o Ringer lactato 1.000 ml
o dextrosa 5% 1.000 ml.

■■Control de fiebre con uno de los siguientes analgésicos: metamizol IV 1 g cada 6-8 horas o paracetamol VO 500
mg cada seis horas.

■■Antiinflamatorios: diclofenaco sódico IM 75 mg cada 12 horas por 2 a 3 días, luego VO 75 mg cada 12 horas por
cinco días.
■■ Protección gástrica: ranitidina IV 50 mg cada ocho horas por 2 días; luego VO 150 mg cada 12 horas por cinco días.
■■Oxitócicos: oxitocina IV 20-40 UI en cada solución por dos días o ergometrina IM 0,2 mg cada ocho horas por
dos días, luego VO por cinco días.

1160
Nivel II y III
■■Antibioticoterapia por 14 días o hasta que la mujer no presente fiebre por 48 horas:
●●Esquema uno (triasociado): penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o ampicilina IV 2 g cada ocho
horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho horas + metronidazol IV lenta en 30 a 40 minutos 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Esquema dos (biasociado): penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o ampicilina IV 1 g cada
ocho horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.

●●Esquema tres (biasociado): metronidazol IV en 30 minutos a goteo lento 500 mg, luego cada ocho horas +
cefotaxima IV 1 g cada ocho horas.

●●Esquema cuatro (biasociado): en caso de alergia a betalactámicos: vancomicina IV 500 mg cada 12 horas +
ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.

●●La antibioticoterapia no debe ser menor a 14 días y debe continuar hasta la remisión del cuadro clínico.
De acuerdo a las condiciones generales, realice:
■■Laparotomía exploratoria para solucionar posibles lesiones de continuidad en el útero y drenar posibles absce-
sos pélvicos.
■■Histerectomía total estará indicada cuando exista:
●●Choque séptico o sepsis con foco primario en útero.
●●Desvitalización uterina.
■■Lavado peritoneal y colocación de drenajes.
■■Transferencia a UTI para continuar tratamiento específico en nivel III.

6. PELVIPERITONITIS POR ABORTO SÉPTICO

■■Dolor abdominal difuso y generalizado. ■■Remisión total del cuadro séptico.
■■Mal estado general. ■■Signosvitales normales.
■■Flujo genital fétido y purulento. ■■Buen estado general.
■■Fiebre. ■■Ausencia de flujo genital fétido.
■■Íleo paralitico. ■■Ausencia de hemorragia genital.
■■Ausencia de complicaciones quirúrgicas.
■■Orientación integral (tratamiento de la anemia, antibióticos y anticoncepción, si el caso amerita).

■■Proporcione a la paciente apoyo emocional, nutrición post operatoria (suplemento), inserción laboral, si es el
caso.
■■Oriente en salud sexual y salud reproductiva y/o terapia de reemplazo hormonal según necesidad.
●●Procedimientos a ser utilizados, así como sus riesgos y beneficios.
●●La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere. 1161
●●Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido, dificultad respiratoria.

7
CIE-10 O13 – O14.0 – O14.1 – O15.9
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: PREECLAMPSIA

LEVE, PREECLAMPSIA MODERADA, PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
DEFINICIONES
Preeclampsia leve: es la hiperten- Preeclampsia grave: es la hiperten- Eclampsia: es cualquier estado hi-
sión inducida por el embarazo que se sión inducida por el embarazo igual pertensivo del embarazo que pre-
inicia a partir de las 20 semanas de o mayor a 160/110 mmHg, con presenta convulsión tónico, clónica y
gestación, durante el trabajo de parto sencia de proteinuria (>3 g/l) en ori- pérdida de la conciencia.
o el puerperio, PA mayor a 140/90, na de 24 horas, oliguria (< 0,5 ml/
asociada a proteinuria (>300 mg/l). Kg./hora), cefalea, visión borrosa.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
En toda embarazada con presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg o más, antes o después de las 20 semanas de
gestación, se aplicará la técnica del ácido acético (o vinagre puro) para la detección de proteínas en orina o uso de
tira reactiva, tal como establece la norma (ver fichas técnicas 8 y 9).
Antes de las 20 semanas de gestación:
1162 ■■Hipertensión crónica: presión arterial 140/90 o más mmHg y ausencia de proteinuria.
■■ Hipertensión crónica con preeclampsia sobre agregada: presión arterial 140/90 mmHg o más y presencia de proteinuria.
A partir de las 20 semanas de gestación:

■■Hipertensión inducida por el embarazo: presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg y ausencia de proteinuria.
■■Preeclampsia no severa: presión arterial diastólica ≥ de 90 mmHg (> 140/90) y presencia de proteinuria anormal.
■■Preeclampsia severa: presión arterial diastólica ≥ 110 mmHg y presencia de proteinuria anormal.
■■Eclampsia: CUALQUIER ESTADO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO QUE PRESENTA CONVULSIÓN
TÓNICO CLÓNICA.
La detección se hará durante la consulta prenatal, porque con la presencia de proteinuria más la hipertensión es
posible diagnosticar preeclampsia.
■■Hemograma, grupo sanguíneo y ■■Proteinuria en 24 horas. ■■Ecografía obstétrica, perfil biofísi-
factor Rh. ■■Proteínas totales. co, velocimetría Doppler color en
■■Glucemia, nitrógeno ureico, creati- ■■Ionograma en caso necesario. preeclampsia leve.
nina, ácido úrico. ■■EGO. ■■Eco Doppler obstétrico, a la 18
■■ Pruebas de coagulación sanguínea. ■■Proteinuria en ácido acético (ficha a 22 semanas de gestación, test
■■Cuantificación de fibrinógeno en Nº 8) o tira reactiva para proteínas predictivo, en embarazadas con
caso de disponibilidad. en orina (ficha Nº 9). riesgo de hipertensión.
■■Recuento de plaquetas. ■■VDRL, RPR, PR VIH.
■■Pruebas de función hepática
(transaminasas, bilirrubinas, des-

hidrogenasa láctica).
7. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: PREECLAMPSIA LEVE, PREECLAMPSIA MODERADA, PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
TRATAMIENTO
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Durante la consulta de control prenatal, tome en cuenta las siguientes consideraciones:
●●Detectar los signos de alarma: cefalea, náuseas, vómitos, escotomas, tinnitus, epigastralgia, dolor en hipocon-
drio derecho, contracciones uterinas frecuentes, hemorragia genital, disminución de los movimientos fetales,
presencia de edema, aumento de peso, disminución del volumen urinario e incremento de la presión arterial.
■■En relación a la presión arterial:
●● Tome la presión arterial, de preferencia en posición sentada o decúbito lateral izquierdo, se requieren por lo
menos dos tomas con diferencia de cuatro horas. Si la hipertensión persiste:

▲▲Realice la internación transitoria para mantener a la embarazada en reposo, en decúbito lateral izquierdo, abri-
gada, control de signos vitales, presión arterial a los 30 minutos al menos, cada hora hasta las cuatro primeras
horas, además de realizar el examen de proteinuria con tira reactiva o prueba ácido acético. (ver fichas 5 y 6).
●●Si a las cuatro horas:
▲▲La presión arterial se ha normalizado, quiere decir que se trata de una hipertensión arterial transitoria, si a esto
se añade la prueba de proteinuria negativa, se continúa con control ambulatorio en servicio de control prenatal.
▲▲Si la hipertensión persiste, refiera de inmediato, anotando en la hoja de referencia e iniciando la primera
dosis de sulfato de magnesio IV lento 4 g más venoclisis de 1.000 ml de solución fisiológica con 10 g de
sulfato de magnesio a 33 gotas/minuto (1 g/hora).
■■La preeclampsia leve o moderada puede evolucionar a grave y luego a eclampsia, por tanto, se requiere un
1163
control estricto de la embarazada:
●●Si se trata de la primera consulta prenatal solicite exámenes de laboratorio habituales.
●●Realice control ambulatorio una vez por semana.
●●Converse con la embarazada sobre la importancia de los controles y planifique su embarazo y parto.
●●Oriente a la embarazada y sus familiares sobre las señales de peligro que indican preeclampsia severa y

eclampsia y la importancia de acudir al centro de salud sin pérdida de tiempo.
●●No restrinja ningún tipo de alimento, líquidos, ni siquiera la sal.
●●En cada consulta, verifique nuevamente la presión arterial y la cantidad de precipitado de proteínas en orina. El
incremento de la proteinuria (mayor cantidad de precipitado) es señal de empeoramiento, refiera a nivel II ó III.
●●Entre las 24 a 34 semanas de gestación, administre primera dosis de betametasona IM 12 mg, registre en el
formulario de referencia y refiera inmediatamente a nivel II ó III.

●●Refiera a nivel II ó III.
Nivel II y III
Hasta 34 semanas de gestación:
■■Si los signos y síntomas (hipertensión diastólica y proteinuria) se mantienen estables o mejoran, indique consul-
ta ambulatoria dos veces por semana.

■■Verifique el estado del feto (movimientos y FCF) en cada consulta.
■■Indique antihipertensivo: hidralazina VO 50 mg cada 6-8 horas; o nifedipino VO 10-20 mg cada 6-12 horas o
alfa-metildopa VO 500 mg cada 6-8 horas.

■■Administre betametasona IM 12 mg cada 24 horas, por 2 dosis para maduración pulmonar fetal.
■■Explique las señales de peligro y qué hacer al presentarse uno de ellos.

■■Indique
alimentación normo sódica e hiperproteíca y reposo en domicilio.
■■Si el seguimiento ambulatorio no es posible, la embarazada debe ser hospitalizada para conducta expectante.
■■Si la hipertensión arterial diastólica persiste entre 90 y 100 mmHg, pese a la medicación indicada, la paciente
debe quedar hospitalizada con las siguientes indicaciones:

●●Dieta hiperproteíca.
●●Reposo en decúbito lateral izquierdo en ambiente tranquilo (libre de todo tipo de estímulos).
●●Medición y registro de la presión arterial cada 30 minutos hasta que disminuya la hipertensión y luego la
frecuencia de control, según la evolución de la paciente o al menos cada hora.

●●Medición y registro de la frecuencia cardiaca fetal cada hora.
●●Medición de la proteinuria todos los días, con tira reactiva o prueba del ácido acético.
●●Realice pruebas de bienestar fetal: perfil biofísico, cardiotocografía y eco-Doppler obstétrico.
●●Realice exámenes de laboratorio dos veces por semana: hepatograma (bilirrubina, transaminasas, pruebas de
coagulación sanguínea, recuento de plaquetas, determinación de fibrinógeno, pruebas de función renal, urea
y creatinina, ácido úrico). Medición de proteínas en orina de 24 horas.
●● Interconsulta con oftalmología y/o neurología (fondo de ojo), medicina interna (evaluación renal, hepática y
cardiológica).
●●Prescriba un antihipertensivo en las dosis indicadas más arriba.
■■Si la presión arterial diastólica disminuye a menos de 90 mmHg, se mantiene estable y no presenta signos de
vasoespasmo se da alta médica, con indicaciones de:

●●Reposo o que amplíe sus períodos de descanso.
1164 ●●Esté atenta a la aparición de edema significativos o de las señales de peligro de preeclampsia severa (cefa-
lea, trastornos visuales, trastornos auditivos, dolor epigástrico, “signo de Chaussier”, oligoanuria, irritabilidad,
insomnio).
■■Alimentación de tipo hiperproteíca normosódica.
■■Realice consulta ambulatoria cada tres días para controlar la PA, peso, proteinuria, diuresis, el estado del feto y
evaluar los signos y síntomas de una preeclampsia severa.

■■Se controla para verificar mejoría y se da alta médica, con indicaciones de: reposo o que amplíe sus períodos
de descanso, alimentación hiperproteíca normosódica y alerta a los signos de peligro o de vasculoespasmo (ce-
falea, trastornos visuales, trastornos auditivos, dolor epigástrico, ”signo de Chaussier”, oligoanuria, irritabilidad,
insomnio).
■■Realice consulta ambulatoria cada tres días.
■■Si en la consulta de control se detecta hipertensión diastólica de 90 mmHg o más, hospitalización inmediata.
●●Si hay signos de restricción de crecimiento en el feto, considere la interrupción del embarazo.
●●En caso de evolución tórpida o signos de bienestar fetal anormales, interrumpa el embarazo, por vía vaginal o
mediante cesárea.
■■Si el índice de Bishop es favorable, induzca el trabajo de parto (vea el respectivo protocolo).
■■Si la inducción monitorizada no da resultado, realice cesárea.
■■En caso de normalización de la presión arterial (presión diastólica menor a 90 mmHg) mantenga conducta
expectante con valoraciones periódicas según protocolo de preeclampsia no severa.

■■Si la hipertensión arterial diastólica persiste entre 90 y 100 mmHg, y aparezcan signos de vasoespasmo maneje
como preeclampsia severa.

■■LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA PREECLAMPSIA NO DESAPARECEN POR COMPLETO.
7. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: PREECLAMPSIA LEVE, PREECLAMPSIA MODERADA, PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Nivel I ■■Sulfato de magnesio IV STAT lento 4 g en 5 min,
■■Internación transitoria. luego diluir 4-10 g en 1.000 ml de solución fisiológica
■■Comunicación con el nivel II ó III. a 33 gotas/min (a razón de 1 g/hora).
■■Posición en decúbito lateral y semifowler. ■■Si no existe sulfato de magnesio, control de convul-
■■Simultáneamente: siones con diazepam IV lento 10 mg en 2 minutos.
●●Canalice vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor ■■Administre uno de los siguientes antihipertensivos:
calibre, administre solución fisiológica 1.000 ml nifedipino VO STAT 10-20 mg cada 4-6 horas o hidra-
para mantenimiento de vía. lazina VO STAT 50 mg cada 6-8 horas.
●●Permeabilice vía aérea. ■■Referencia inmediata, bajo control por personal de
●●Oxigenoterapia, mascarilla 4-6 litros/min. salud entrenado.
■■ Se atiende parto cuando la referencia inmediata no es
posible y la paciente se encuentra en fase activa de tra-

bajo de parto (más de 5 cm de dilatación), luego referir.
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
Además de lo anterior realice lo siguiente:
■■Control de peso esté o no esté anotada en su hoja de referencia o carnet de control prenatal.
■■Monitoreo y control de signos vitales maternos y fetales cada media hora, en forma permanente.
■■Realice cateterismo central para control de presión venosa central (PVC).
■■Canalice segunda vía periférica con solución fisiológica. 1165
■■Coloque catéter vesical para control de diuresis horaria.
■■Control de ingeridos y eliminados.
■■Solicite exámenes complementarios.
■■Promueva el manejo multidisciplinario asegurando la interconsulta oportuna con: neonatología, medicina inter-
na, nefrología, neurología, oftalmología, hematología y terapia intensiva de adultos y neonatal u otros.
■■Solicite valoración pre anestésica.

■■Realice el formulario de consentimiento informado firmado por la paciente (huella digital o firma de familiar).
■■Mantenga administración de sulfato de magnesio, vigilando reflejo patelar, frecuencia respiratoria y diuresis.
■■El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para PREVENIR y CONTROLAR las convulsiones, pero de
existir aun así crisis convulsiva, utilice uno de los siguientes medicamentos de acuerdo al siguiente orden de pre-
ferencia y en DOSIS ÚNICA: fenitoína IV lento 100 mg o fenobarbital IV lento 100 mg o diazepam IV lento 10 mg.
■■En caso de intoxicación con sulfato de magnesio, caracterizada por ausencia de reflejo patelar, frecuencia respi-
ratoria menor a 16/minuto, inicie administración de gluconato de calcio IV lento 1-2 g.

■■Inmediatamente, para evitar la recurrencia de convulsión, regule la administración de sulfato de magnesio a
dosis respuesta y controlando los efectos colaterales.

■■Inicie administración de antihipertensivos por vía parenteral de cualquiera de los siguientes esquemas: nifedipi-
no VO STAT 10-20 mg cada 6-12 horas sin pasar de 180 mg en 24 horas o hidralazina IV lento 5-10 mg STAT,
luego controle la presión arterial cada cinco minutos. Si la PA diastólica no disminuye como se espera (90 a 100
mmHg), incremente en 5 mg la dosis de hidralazina cada 20 minutos, hasta obtener respuesta. Una vez estabili-
zada la presión, pasar a VO 50 mg cada 6-8 horas.
■■Administre ranitidina IV 50 mg cada ocho horas.
■■Albumina humana al 20%, 500 ml cada 24 horas por 3 dosis máximo, en caso de hipoproteinemia.
■■Una vez estabilizada la paciente, interrumpa el embarazo independientemente de la edad gestacional; la vía de
interrupción queda a criterio del especialista:
●●En caso de preeclampsia severa, el parto debe producirse dentro las 24 horas que siguen a la aparición de
las convulsiones.
●●En caso de eclampsia dentro las 12 horas que siguen a la aparición de las convulsiones.
SÍNDROME DE HELLP
El síndrome de Hellp (hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia) debe ser manejado como eclampsia
ya que los efectos maternos y perinatales son similares; además debe transferirse a una unidad de cuidados inten-
sivos si el caso lo amerita; su resolución se realiza con la interrupción del embarazo.
ATENCIÓN POSPARTO
■■La terapia anticonvulsivante se mantiene hasta 24 horas de concluido el parto vaginal o cesárea, o después de
la última convulsión.
■■Mantenga la terapia antihipertensiva en tanto la presión arterial diastólica sea 90 o más mmHg.
■■Continué registrando y evaluando la cantidad de diuresis horaria.
■■Repita exámenes de laboratorio, solicitados a su ingreso cada 24 horas para monitoreo y según criterio clínico.
Realice cesárea, de preferencia bajo anestesia conductiva, en los siguientes casos:
■■Indicación obstétrica (ej. situación transversa, DCP, hemorragia de la segunda mitad del embarazo).
■■Si el índice de Bishop no es favorable y/o no se prevé parto vaginal.
■■Cuando la inducto-conducción está contraindicada.
■■ Síndrome hipóxico perinatal (menos de 120 latidos por minutos o más de 160). Considerar que después de la convulsión
1166 materna el feto presenta bradicardia, que remite en 4 a 6 horas, por lo que no debe considerase cesárea de inmediato.
■■Restricción de crecimiento intrauterino.
Nota: descarte coagulopatía antes de practicar la cesárea.

■■Toda paciente embarazada con pree- ■■Signos vitales normales.
clampsia NO severa, severa y eclamp- ■■Buen estado general.
sia a nivel II y III. ■■Solucionado el cuadro clínico.

■■Paciente que requiere terapia intensiva ■■Control y seguimiento en nivel I a la semana del ALTA HOSPITALA-
y manejo multidisciplinario. RIA, y posteriormente cada 15 días hasta los tres meses para ALTA
■■A otros servicios en caso de secuelas definitiva (previo control médico y de laboratorio).
residuales (neurológica, renal, etc.). ■■ Documente en la historia clínica la asistencia a controles en fechas fijadas.
■■Ausencia de complicaciones. ■■Orientación sobre planificación familiar y anticoncepción.

■■ Enseñe a la embarazada y su familia los signos de peligro de preeclampsia grave e inminencia de eclampsia (cefa-
lea intensa, visión borrosa, zumbidos, dolor abdominal en barra en epigastrio, disminución de la cantidad de orina).
■■Oriente a la mujer para que incremente los períodos de descanso (recostada del lado izquierdo) y que siga un
régimen alimentario hiperproteíco normocalórico, normo sódica.

■■En mujeres con riesgo de presentar hipertensión durante el embarazo, administre aspirina 100 mg/día, calcio 2
g/día en dieta, a partir de las 20 semanas.

8
CIE-10 O21
NÁUSEAS Y VÓMITOS EXCESIVOS EN EL EMBARAZO

DEFINICIÓN
Son disturbios del sistema neurovegetativo, que se presentan en un 70-85% de mujeres embarazadas; aparecen du-
rante la primera semana de la concepción y son más frecuentes entre la quinta y séptima semana. Los vómitos pueden
presentarse con una frecuencia de 8 a 9 episodios al día; su presencia se hace más severa entre las 11ª-13ª semana
del embarazo, ceden en forma espontanea entre las 14ª y 22ª semanas. Suelen acompañarse de sialorrea y pirosis.
La emesis gravídica, la hiperémesis gravídica, el prurito y la colestasis intrahepática son consideradas hepatopatías del embarazo.
CLASIFICACIÓN
Emesis gravídica: Hiperémesis gravídica:
Síndrome del primer trimestre del embarazo caracteriza- Síndrome caracterizado por vómitos que en ausencia de causa
do por la presencia de náuseas y vómitos de corta dura- médica específica ocurren en el primer trimestre del embara-
ción, generalmente durante la mañana al levantarse de zo, impiden la alimentación y son lo suficientemente frecuentes
cama o después de ingerir alimentos; están precedidos como para provocar desequilibrio hidroelectrolítico (deshidrata-
de náuseas, no impiden la alimentación y por lo tanto no ción, daño renal), trastornos neurológicos, nutricionales (pérdi-
repercuten sobre el estado general de la embarazada. da de peso corporal) y metabólicos (daño hepático).
DIAGNÓSTICO
1167
Emesis: Laboratorio: Gabinete:
■■Se presenta entre las 5ª y 7ª semanas de embarazo Emesis: ■■Ecografía obstétrica del
y ceden entre las 14ª y 22ª semanas. ■■Hemograma. primer trimestre.

■■Es más severa entre la 11ª y 13ª semanas. ■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Ecografía abdominal y

■■Tienen una frecuencia de 8 a 9 veces al día. ■■VDRL/RPR/VIH. hepática.
■■Suelen acompañarse de sialorrea y pirosis. ■■Glicemia.
■■Examen general de
Hiperemesis:
■■Mal estado general.
orina.
■■Hepatograma.
■■Pérdida del 5% o más de peso corporal.
■■Oliguria y signos de hipovolemia y deshidratación Hiperemesis:
(sequedad de mucosas, disminución de la elasticidad
■■Hemograma.
de la piel, hipotensión). ■■Grupo sanguíneo y Rh.
■■Taquicardia. ■■VDRL/RPR/VIH.
■■Hiporexia. ■■Examen general de
■■ Neuritis periférica con disminución de los reflejos profundos.
orina.
■■Confusión.
■■Glicemia.
En caso de presentarse una de las siguientes señales ■■NUS, creatinina.

de alarma, referir a nivel III: ■■Perfil hepático.
■■No responde a tratamiento medicamentoso. ■■Electrolitos en sangre.
■■Presencia de deshidratación severa. ■■Gasometría.
■■Disminución de peso corporal mayor al 10% o seña-
les de desnutrición severa.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
Emesis gravídica:
Realice tratamiento ambulatorio:
■■Medidas psicoterapéuticas.
■■Reposo.
■■Dieta fraccionada en poca cantidad, semilíquidas y frecuentes (cada 2-3 horas).
■■Separar los alimentos sólidos de los líquidos con intervalo mínimo de 30 minutos entre comidas.
■■Consumir una rica dieta en carbohidratos (cereales de granos completos, arroz, papas).
■■Tomar jugos dulces sin gas (evitar jugos de cítricos).
■■Evitar alimentos grasos y muy condimentados.
■■Evitar el alcohol, tabaco y restringir el café.
■■Evitar el contacto con olores y sabores que desencadenen náuseas y vómitos.
■■Evitar la ingesta de medicamentos y multivitaminas que pueden ser desencadenantes de náuseas y vómitos
durante el tiempo de la sintomatología.

■■Evitar la deshidratación.
■■Orientación a la embarazada, que la emesis pasará espontáneamente al final del primer trimestre del embarazo.
■■Vitamina B6 VO 300 mg, cada 8, 12 ó 24 horas, dependiendo de la tolerancia.
Hiperémesis:
1168
Realice tratamiento bajo hospitalización:
■■Suspender vía oral por 24 a 48 horas.
■■Control de peso y diuresis diaria.
■■Hoja de balance hidroelectrolítico.
■■Psicoterapia.
■■Tratamiento médico, ver medidas específicas.
■■Hidratación parenteral: solución fisiológica + Ringer lactato y dextrosa al 5% 3.000 ml, goteo para 24 horas +
vitamina C 1 g ampolla + vitamina B6 2 ampollas en solución + vitamina B1 100 mg (cubrir con plástico negro
para evitar su desnaturalización).
■■Metoclopramida ampollas de 10 mg IV cada ocho horas luego pasar a vía oral cuando exista tolerancia.
■■En caso de desequilibrio hidroelectrolítico suplir necesidades según requerimiento (cloruro de potasio, bicarbo-
nato de sodio, etc.).

■■Ranitidina 50 mg IV cada ocho horas por 24 ó 48 horas y luego VO 150 mg cada 12 horas, o 300 mg cada 24

■■Hidróxido de aluminio y magnesio VO 15 ml cada ocho horas, en caso de acidez o PRN.
■■Descarte infección urinaria, gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, hepatitis, úlcera péptica, hígado graso del
embarazo, mola hidatiforme, para realizar tratamiento correspondiente.

■■Hiperemesis gravídica debe ser tratada en nivel II y III ■■Buen estado general de la embarazada.
de atención porque requiere hospitalización. ■■Buena tolerancia oral a alimentación.
■■Debe continuar control prenatal.

8. NÁUSEAS Y VÓMITOS EXCESIVOS EN EL EMBARAZO
■■Ausencia de complicaciones. ■■Control
y seguimiento en el nivel de atención corres-
■■Paciente en buen estado general. pondiente.
■■Informe a la embarazada y sus familiares sobre el estado de salud, sin alarmarlos ni minimizar los riesgos.
■■Explique la importancia de los controles prenatales tanto a la familia como a la embarazada, así como recomen-
daciones sobre la dieta.

■■Alimentación de acuerdo a lo señalado en el punto medidas generales.
■■Control de signos de deshidratación o pérdida de peso.
■■Suplementación de hierro durante tres meses.
■■Mantener la zona genital limpia y seca.
■■Higiene: lavado de manos y aseo genital.
■■Descanso y evitar levantar cosas pesadas.
■■Cuándo realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en siete días.
■■Orientación sobre anticoncepción.
1169

9
CIE-10 O25
DESNUTRICIÓN MODERADA Y GRAVE

DEFINICIÓN
Es la enfermedad producida por una ingesta inadecuada de alimentos en relación a los requerimientos nutricionales
o a un defecto en la asimilación de los mismos. Generalmente está asociada a deficiencia de incremento de peso
durante la gestación, además de una reducción del crecimiento fetal.
La desnutrición materna suele asociarse con otros factores que pueden tener importantes efectos sobre el pro-
nóstico del embarazo. La variable principal es la pobreza. La ganancia de peso inadecuada durante el embarazo
repercute no sólo en el peso del neonato sino en los indicadores de morbilidad y mortalidad perinatal.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Antecedente
preconcepcional de nivel socioeconómico bajo. Laboratorio:
■■Signos de sospecha: Además de los exámenes
●●Talla baja, por debajo de 145 cm. del control prenatal:
●●Peso preconcepcional reducido. ■■Proteinemia.
●●Gran multiparidad (más de cuatro hijas/hijos previos). ■■Pruebas funcionales
1170 ●●Intervalo intergenésico corto (menor de 24 meses). hepática y renal.
●●Anemia severa.
Gabinete:
■■Índice de masa corporal por debajo de 18,5 en la 20ª semana de gestación; para
■■ Examen ecográfico
el resto del embarazo refiérase a las fichas técnicas 1 y 2.
para control y crecimien-
■■Deficiente ganancia de peso gestacional (< 500 g por semana).
to fetal.
■■Palidez de piel y mucosas (observe la palma de las manos, lengua y parte interna
de los párpados inferiores).

■■Decaimiento o fatiga (astenia).
■■Presencia de los siguientes signos de alarma:
●●Deficiente ganancia de peso gestacional.

●●Inapetencia.
●●Anemia persistente.
●●Restricción del crecimiento fetal (valorado con medición del fondo uterino y ecografía).
TRATAMIENTO
■■Orientación en alimentación variada de acuerdo a sus posibilidades y en forma fraccionada (quinua, sémola,
trigo, avena, amaranto, leche dos vasos diarios, verduras verdes, espinaca acelga).
■■Multivitaminas, 1 comprimido cada día.
■■Aceite vitaminado, tres cucharadas dos veces al día (antes de las comidas más abundantes), y según tolerancia
2 a 3 veces por semana.

■■Sal fortificada con flúor y yodo.
■■Si además se diagnostica anemia, inicie tratamiento (ver protocolo de anemia).
■■Evalúe administración de calcio.

9. DESNUTRICIÓN MODERADA Y GRAVE

■■Signos clínicos exacerbados (franca palidez, taqui- ■■Aumento de peso.
cardia, mareos y lipotimias, etc.). ■■Buena tolerancia oral.
■■Anemia moderada o severa. ■■Bienestar fetal.
■■Ante cuadro persistente de deficiente ganancia de ■■Control y seguimiento en nivel I a la semana del alta.
peso gestacional, referencia a nivel III.

■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general.
Informe a la embarazada y sus familiares sobre:
■■El estado de salud sin alarmarlos ni minimizar los riesgos.
■■Explique la importancia de los controles prenatales tanto a la familia como a la embarazada, así como recomen-
daciones sobre la dieta.

■■Alimentación de acuerdo a lo señalado en el punto medidas generales.
■■Control de signos de deshidratación o pérdida de peso.
■■Cuándo realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en siete días. 1171

10
CIE-10 O99.0
ANEMIA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO

DEFINICIÓN
Es el hallazgo disminuido de hemoglobina en muestra de sangre periférica, menor a la considerada normal, cifra
que varía según la altitud o metros sobre el nivel del mar del lugar donde vive la embarazada; esta situación espe-
cial puede presentarse también en el puerperio.
ETIOLOGÍA
■■Fisiológica:hemodilución. ■■Patológica: ■■Proceso inflamatorio.
■■Fisiopatológica: ●●Deficiencia de hierro, ácido ■■Infección crónica
●●Disminución de la producción fólico o vitamina B12, B6 (ver ■■Sepsis.
de hemoglobina o hematíes. anemia seudo-perniciosa). ■■Trastornos auto inmunes.

●●Aumento en la destrucción de ●●Multicarencial, pobre en ingesta ■■Microangiopatía.
glóbulos rojos. de proteínas y vitaminas, frecuen- ■■Enfermedad hemática hemolítica.

●●Pérdida de sangre. temente producida por parásitos. ■■Malnutrición crónica.
●●Enfermedad crónica o maligna. ■■Exposición tóxica.
FACTORES DE RIESGO
■■Antecedentes de anemia crónica.
1172 ■■Bajo nivel socioeconómico y cultural.
■■Ingesta de alimentos pobres en hierro, ácido fólico y proteínas.
■■Debilidad en los programas de suplementación de hierro; de orientación a la embarazada sobre la importancia
del consumo de hierro, problemas de distribución y llegada real al consumo por parte de la embarazada.
■■Escasa motivación en el personal de salud para orientar y suministrar las dosis.
■■Escasa motivación de las embarazadas a tomar las tabletas entregadas. Molestias gastrointestinales, abandono
del consumo.
■■Debilidad en los procesos de comunicación, falta de materiales de información y otros.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

■■Por el contenido de hemoglobina del glóbulo rojo: Dependiendo del grado de la anemia y el grado de afec-
●●Normocrómica.
tación del estado general:
●●Hipocrómica.
■■Mareos o lipotimias, vértigo.
●●Hipercrómica.
■■Cefalea.
■■Por el nivel de hemoglobina y de acuerdo a la altura a
nivel del mar: ■■Disnea.
■■Fatigabilidad.
Altura Moderada (g/dl) Severa (g/dl)
■■Debilidad.
A nivel del mar 8-11 <a8
■■Taquicardia.
a 2.700 m 9,4-12,6 < a 9,4
■■Taquisfigmia.
a 3.800 m 11,0-14 < a 11
■■Palpitaciones.
a 4.000 m 11,4-14,4 < a 11,4
■■Sueño excesivo o insomnio.
a 4.500 m 12,4-15,4 < a 12,4
■■Soplo cardiaco sistólico.
Fuente: NBS/MSPS-02/2000.
10. ANEMIA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO
■■Por momento de ubicación: ■■Palidezde piel y mucosas (labios, uñas, palma de las
●●Embarazo. manos, parte inferior de los párpados).
●●Puerperio. ■■Anorexia.
■■ No se debe soslayar el cuadro de anemia, por ser una de ■■Compromiso del estado general.
las causas indirectas más frecuentes de complicaciones,

desde infecciones por baja inmunidad, hasta cuadros
severos de complicación materna y perinatal, como:
●●Choque hipovolémico.
●●Mayor incidencia de infecciones: urinaria y puerperal.
●●Retardo en cicatrizaciones.
●●Retardo del crecimiento intrauterino.
●●Preeclampsia.
●●Placentación anormal (deficiencia de folatos).
●●Agravamiento de insuficiencia pulmonar y afeccio-
nes cardiacas.
●●Bajo peso al nacer.
●●Sepsis puerperal y otros.
■■Hematocrito y hemoglobina (por ■■VDRL/RPR/VIH. ■■Ecografía obstétrica.
hemoglobinómetro y/o en sangre ■■EGO. ■■Cardiotocografía, de acuerdo a
periférica). ■■Hierro
sérico. disponibilidad.
■■Hemograma completo. ■■Ferritina
sérica. 1173
■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Coproparasitológico.
■■Glicemia.
■■Discrasias sanguíneas de diferen- ■■Patologías hematológicas de ■■Anemia de otro origen y etiología.
te orden. diferente etiología.

TRATAMIENTO
Nivel I de atención: manejo ambulatorio.
Prevención de la anemia durante el prenatal:
■■Se deben realizar controles periódicos de la hemoglobina durante el prenatal.
■■Pueden utilizarse hierro en forma de sal no iónica: fumarato, gluconato u otros.
■■ Anemia moderada: administrar tabletas de sulfato ferroso 200 mg con ácido fólico 0,40 mg, VO una vez al día
(para mayor efecto y reserva), en forma interdiaria o semanal por 30 a 90 días, VO. Debe tomarse con jugo de
limón u otro cítrico para aumentar su absorción, no con té ni café. Por la noche para evitar posibles molestias
gástricas. Dar menores dosis diarias o espaciar sus tomas a día por medio, o en forma semanal, puede mejorar el
cumplimiento de las tomas y puede ser bastante útil para personas con trastornos gastrointestinales persistentes.
■■Anemia pseudo-perniciosa (macrocítica hipercrómica): ácido fólico con sulfato ferroso 5/100 mg VO por día,
por 30 días.
■■Anemia multicarencial (macrocítica hipercrómica):
●●Depende de su etiología: antiparasitarios de elección.
●●Alimentos ricos en caseína, ácido fólico, hierro, vitamina B6 y B12 y otras vitaminas.
■■Otras: de acuerdo a etiología de base.
■■Referencia de la anemia severa al nivel II ó III.
Nivel de atención II y III
Prevención de la anemia durante el prenatal y tratamiento de la anemia moderada:
■■Anemia severa:
●●Hospitalización.
●●Monitoreo fetal.
●●Exámenes laboratoriales indicados.
●●Transfusión de sangre segura de acuerdo a criterio clínico y laboratorial.
●●Tabletas de sulfato ferroso 200 mg con ácido fólico 0,40 mg tres veces al día por 30 a 90 días, VO. Debe
tomarse con jugo de limón u otro cítrico para aumentar su absorción, no con té ni café.
●●Sólo realizar transfusión sanguínea, de paquete globular, cuando sea necesario, previo diagnóstico de la cau-
sa de la anemia. Cuando existan signos premonitorios de déficit circulatorio o signo-sintomatología premonito-
ria de choque (lipotimia, hipotensión, hipotensión ortostática, taquicardia, pulso filiforme, síncope, otros). Para
la mejora de la volemia deben utilizarse cristaloides en primera instancia.
●●Dotación de hierro en las formas habituales o parenterales, en forma continua y sostenida, en dosis diaria o en
esquemas discontinuos, como el semanal hasta revertir el cuadro de anemia en el puerperio tardío y alejado.
■■Anemia pseudo-perniciosa (macrocítica hipercrómica):
●●Acido fólico con sulfato ferroso 5/100 mg por día, por 30 días.
■■Anemia multicarencial (macrocítica hipercrómica):
●●Depende de su etiología: antiparasitarios de elección.
●●Alimentos ricos en caseína, ácido fólico, hierro, vitamina B6 y B12 y otras vitaminas.
■■Otras: de acuerdo a etiología de base.

■■Anemia
severa al nivel II ó III. ■■ Resuelto el cuadro de anemia severa.
1174 ■ ■ Inestabilidad clínica y hemodinámica. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Requerimiento de otros procedimientos de diag- ■■Niveles de hemoglobina aceptables de acuerdo a
nóstico. criterio laboratorial y clínico.
■■Control y seguimiento en el nivel que corresponda.
■■Resuelto el cuadro de anemia severa.
■■Orientar a las madres en todos los aspectos que mejoran o previenen la anemia de la madre y del recién nacido.
■■ Orientación a la pareja y la familia sobre posibles complicaciones de la anemia: mareos, desmayos, signos de hipotensión
ortostática, palidez extrema de cara y manos. Vigilancia cercana de la madre y compañía de los familiares en domicilio.
■■ Orientar sobre la alimentación que asegure consumo de vegetales verdes oscuros: espinaca, acelga, brócoli; cereales:
quinua, amaranto, avena, sémola; carne roja como hígado, riñones y cítricos de la época. Es recomendable la ingesta
de una dieta adecuada en proteínas: leche y sus derivados y aceites esenciales, o bien de alimentos fortificados.
■■Se debe indicar a la mujer, su pareja y su familia, la importancia del consumo de los suplementos de hierro
y cuales los posibles efectos secundarios (gusto metálico, coloración grisácea de las heces, constipación o
diarrea) y como contrarrestarlos.
■■Control periódico de la hemoglobinemia durante el prenatal y/o post-tratamientos.
■■El control de hemoglobinemia durante el puerperio debe ser rutinaria y realizada previa al alta para orientar
sobre posibles medidas a tomar.
■■El seguimiento y control de la anemia debe extenderse hasta más allá del puerperio tardío inclusive o puerperio
alejado (hasta el año). En caso de anemia severa se deben solicitar los controles de hemoglobinemia durante el
control puerperal a la semana, al mes, a los tres meses y al año.
■■Se debe realizar en forma continuada y sostenible el monitoreo de la anemia en el prenatal, parto y puerperio.
■■ Incluir en el protocolo de manejo los controles de hemoglobina en el posparto, 2 a 3 horas antes del alta de la paciente.
11
CIE-10 O34.3
INCOMPETENCIA ÍTSMICO-CERVICAL (INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO)

DEFINICIÓN
Es la presencia de la dilatación espontánea del cérvix uterino, en ausencia de contracciones uterinas o hemorragia
en el segundo trimestre del embarazo, o a principios del tercero, situación que permite el descenso y salida de las
membranas ovulares, a través del orificio cervical externo.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de varios abortos o partos recurrentes Laboratorio: Gabinete:
sin dolor. ■■Hemograma. ■■ Examen ecográfico, con
■■Embarazo de curso normal en el que súbitamente se ■■Grupo sanguíneo y Rh. transductor trans-vaginal,
presenta sensación de cuerpo extraño, por la protru- ■■Glicemia. se puede medir el cérvix
sión de la bolsa de aguas, seguida de contracciones ■■Exudado vaginal. para determinar signos
uterinas y expulsión del feto. ■■Examen general de predictivos de incompe-
■■ Al examen ginecológico en paciente embarazada se va- orina. tencia ítsmico cervical:
lora: el grado de dilatación cervical (con las características ■■VDRL o RPR, VIH. ●●Longitud del cuello:
ya descritas), la protrusión de las membranas ovulares, menor a 3 cm. 1175

formando un saco en forma de “reloj de arena”, que al me- ●●Ancho del OCI:
nor estímulo o espontáneamente se puede romper. ▲▲Primer trimestre
■■Al examen ginecológico en paciente no embarazada más de 1,5 cm.

se valora: la apertura del OCI cuando deja atravesar ▲▲Segundo trimestre
la bujía de Hegar Nº 8 sin resistencia. más de 2 cm.

■■Practique la cervicometría por ultrasonografía. ●●Protrusión de las

■■Embarazada que presenta trabajo de parto con cer- membranas en el ca-
claje debe ser referida a nivel II ó III. nal cervical (funeling).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Internación transitoria:
●●Control de signos vitales y frecuencia cardiaca fetal.
●●Canalice vía periférica con cánula Nº 16 o de mayor calibre, solución fisiológica 1.000 ml.
●●Referencia oportuna bajo control de personal de salud.
Nivel II y III
■■Hospitalización: el objetivo es conservar el embarazo hasta su término o por lo menos hasta la viabilidad del feto.
■■Si hay actividad uterina, inhibir con:
●●Indometacina, un supositorio de 100 mg cada 24 horas por tres días (hasta las 32 semana) o,
●●Nifedipino 20 mg VO cada 8 a 12 horas hasta la inhibición de la actividad uterina.
■■Maduración pulmonar con betametasona 12 mg IM diaria, 2 dosis (de las 24 hasta la 34 semana).
Consiste en el cierre mecánico del istmo uterino mediante un “cerclaje”, bajo anestesia conductiva o regional: ope-
ración de Mc Donald, con cinta de Mersilene.
Requisitos para realizar cerclaje durante el embarazo: Momento para retirar el cerclaje:
■■Gestación entre las 14 y las 24 semanas. ■■Sino existen complicaciones, retirar la
■■Membranas íntegras. cinta, entre las 37 y 38 semanas completas
■■Feto vivo normal (descartar anomalías fetales). o al inicio del trabajo de parto.
■■Descartar, en su caso tratar, flujo genital patológico.
■■Preparación vaginal previa (limpieza con solución antiséptica).
■■Reposo físico y sexual.
■■Exámenes de laboratorio y gabinete.
■■Descartar ITS.
■■Tener entrenamiento en la técnica quirúrgica a realizar.
COMPLICACIONES
■■Ruptura
prematura de membranas (puede alcanzar ■■Distocia cervical en el momento del parto por forma-
hasta el 45%). ción de banda fibrótica en el sitio del cerclaje.
■■Pérdida del embarazo relacionada con el procedi- ■■Fibrosis y estenosis del cuello.
miento (hasta un 30%). ■■Complicación anestesiológica imprevista.
■■Infección, corioamnionitis.
1176 ■■Desplazamiento de la sutura.

■■Diagnóstico de incompetencia ístmico. ■■Estabilidad post cirugía, sin complicaciones.
■■Ecografía obstétrica de control normal.
■■Control y seguimiento en el nivel II ó III a la semana del ALTA hasta la conclusión del embarazo.
■■Explicara la paciente y familia las causas del problema, si es posible identificarlas, procedimiento a realizar, los
riesgos y posibilidades de éxito (obtener consentimiento informado) y el tiempo aproximado necesario para el
tratamiento.
12
CIE-10 P05
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

(RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL – DESNUTRICIÓN FETAL)
DEFINICIÓN
La restricción del crecimiento intrauterino fetal (RCIU), es una forma de desnutrición, manifestada mediante un peso
fetal estimado inferior al que le correspondería para la edad gestacional, este peso se encuentra por debajo del
percentil 10 de la curva de ganancia de peso fetal intrauterino.
EPIDEMIOLOGÍA
El RCIU surge como consecuencia de algún proceso mórbido capaz de limitar, en fase intrauterina, el potencial de
crecimiento intrínseco del feto (preeclampsia, por ejemplo).
Los fetos con RCIU presentan una tasa de mortalidad perinatal ocho veces mayor que los fetos de peso adecuado
para su edad gestacional, y un riesgo siete veces mayor de asfixia intraparto.
CLASIFICACIÓN
■■RCIU tipo I: fetos simétricamente pequeños y que presentan relación cabeza, abdomen y fémur normales.
■■RCIU tipo II: fetos que tienen perímetro abdominal menor que la circunferencia cefálica y longitud del fémur.
■■RCIU tipo III: fetos que son asimétricos durante la evolución del embarazo. 1177
DIAGNÓSTICO
■■Antecedentes de un niño previo, nacido pequeño Laboratorio:
para su edad gestacional. ■■Hemograma.

■■Nivel socioeconómico bajo. ■■Grupo sanguíneo y factor Rh.
■■ Hábito de fumar, ingesta de alcohol y consumo de drogas. ■■Glicemia.
■■Antecedente de rubeola materna durante el primer ■■Examen general de orina.
trimestre del embarazo. ■■RPR.
■■Embarazo múltiple. ■■PR.
■■Preeclampsia. ■■VIH.
■■Se puede detectar con medición seriada de la altura ■■Otros de acuerda al factor etiológico.
uterina usando cinta métrica flexible e inextensible

Gabinete:
en cada control prenatal y comparándola con curvas,
■■Pruebas genéticas y cromosómicas.
patrones de crecimiento (carnet perinatal), para de-
■■Valoración ecográfica con 2 a 4 semanas de intervalo,
terminar la existencia de valores debajo del percentil
que evidencia un perímetro abdominal fetal por debajo
10, o sea determinar la discordancia entre semanas
de gestación y crecimiento de la altura uterina. del percentil 5 (detección de RCIU con una sensibi-
■■Cuando se asocia altura uterina <P 10 y ganancia de lidad de 94% y especificidad cercana al 100%). Los
peso gestacional <P 25, se puede predecir RCIU con casos con sospecha de RCIU, excluidos el oligoam-
una sensibilidad de 75%, por lo que requiere comple- nios, el error de amenorrea, deben confirmarse por
mentación diagnóstica por ecografía. ecografía para descartar los falsos positivos.
■■Escasa ganancia de peso materno, por debajo del ■■Perfil
biofísico fetal.
percentil 25. ■■Monitorización fetal.
■■Detección de anomalías cromosómicas y genéticas ■■Eco-Doppler obstétrico de arteria uterina cerebral
en productos previos o en el embarazo actual me- media del feto y umbilical, en centros que cuenten
diante determinación de cariotipo y estudio genético con este servicio.
(amniocentesis).
■■Antecedentes de enfermedades vasculares maternas
(hipertensión crónica, nefropatías).

TRATAMIENTO
■■Ante sospecha clínica de RCIU ■■Hospitalización.
referir a nivel II ó III. ■■Reposo absoluto.

■■Manejo suplementario nutricional.
■■Administre ácido acetilsalicílico 100 mg vía oral cada 24 horas.
■■Viabilizar maduración pulmonar de acuerdo a norma (mayor a 24 sema-
nas y menor a 35 semanas de gestación) para prevención del distrés

respiratorio en prematuros.
■■Interrupción del embarazo en los siguientes casos:
●●Oligohidramnios, con 36 semanas de gestación.
●●Alteración del perfil biofísico.

1178
●●Sufrimiento fetal.
●●Doppler obstétrico alterado.
Cesárea de acuerdo a criterio médico y a la edad gestacional.
■■Crecimiento deficitario de altura uterina en relación a edad gestacional (por debajo del percentil 10 de la curva
de crecimiento del fondo uterino).
■■Escasa ganancia de peso materno (por debajo del percentil 25) a pesar de las medidas generales.
■■Reporte ecográfico que demuestre falta de relación entre la biometría y la clínica (FUM).
■■Requerimiento de manejo dietético para mejorar el estado nutricional materno, controlando el incremento de
peso materno.
■■Sospecha clínica de restricción de crecimiento intrauterino.
■■Si por alguna razón la referencia se demora o no es posible: indique ácido acetilsalicílico 100 mg vía oral cada
24 horas, a partir de las 20ª semana de gestación.

■■Viabilice maduración pulmonar de acuerdo a norma (mayor a 24 semanas y menor a 35 semanas de gestación)
para prevención del distrés respiratorio en prematuros.

■■Recomiende a la madre horas adicionales de reposo en cama, durante el día.

■■Embarazo resuelto. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Buen estado general (signos vitales normales). ■■Paciente en buen estado general, descartando RCIU.
■■Corrección del estado de desnutrición materna. ■■Concluido el embarazo.
12. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL – DESNUTRICIÓN FETAL)
OBSERVACIONES
■■No olvide obtener consentimiento informado. ■■ Orientaciónsobre salud reproductiva y anticoncepción.
■■Control y seguimiento en nivel I a la semana del ALTA. ■■Control prenatal de riesgo obstétrico en nivel II y III.

■■Explique a la familia:
●●Si es posible identificar las causas del problema.
●●Los procedimientos a realizar o realizados, sus riesgos y posibilidades de éxito.
■■Comunique a la instancia social comunitaria sobre el problema que afecta a esta familia, especialmente si está
relacionado con la nutrición, respetando el derecho a la confidencialidad.

■■Alimentación variada.
■■Reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.
1179

13
CIE-10 P55
ISOINMUNIZACIÓN Rh (ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO)

DEFINICIÓN
Es el desarrollo de anticuerpos maternos contra antígenos de glóbulos rojos fetales, como resultado del paso
de hematíes Rh positivos del feto al torrente sanguíneo de la madre Rh negativa, generando isoanticuerpos que
producen hemolisis de los hematíes de la sangre fetal, durante el embarazo y sobre todo en el momento del parto.
Dependiendo de la hemólisis puede ser leve, moderada y severa.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Paciente no inmunizada:
■■En toda paciente que acude por primera vez al control prenatal se debe establecer el grupo sanguíneo y Rh, en
caso de factor Rh negativo solicitar el grupo sanguíneo y factor Rh del padre.
■■Paciente con Coombs indirecto negativo, repetir la prueba entre las 24 a 34 semanas. Si la prueba persiste
negativa, control rutinario y atención de parto.

Paciente isoinmunizada: aquella que presenta titulaciones positivas de Coombs indirecto sin importar la titulación:
1180 ■■Si la prueba es positiva, estudio genotípico paterno y Rh fetal en plasma materno, de preferencia antes de las
28 semanas.
■■Con titulaciones mayor o igual 1/128 (15 U/ml) eco-Doppler y anticuerpos maternos cada dos semanas:
●●Controles estables hasta la finalización del embarazo a las 36 semanas.
●●Realizar maduración pulmonar de acuerdo a protocolo.
■■En presencia de ascitis, transfusión intrauterina o finalización del embarazo por encima de las 32 semanas.
■■Valorar cordocentesis antes de las 32 semanas.
■■Con titulaciones menores a 1/128, eco-Doppler y anticuerpos maternos, cada cuatro semanas. En presencia
de ascitis, transfusión intrauterina o finalización del embarazo por encima de las 32 semanas. Ante controles
estables finalización al término del embarazo.
■■Además investigar:
●●Antecedentes obstétricos:
▲▲Abortos.
▲▲Embarazo ectópico.
▲▲Partos y edad de finalización.
▲▲Antecedentes de muertes fetales intrauterinas.
▲▲Hidrops fetalis en embarazos anteriores.
▲▲Antecedente de anemia fetal neonatal grave.
●●Antecedentes neonatales:
▲▲Ictericia neonatal.
▲▲Fototerapia o exanguinotransfusión.
13. ISOINMUNIZACIÓN Rh (ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO)
●●Antecedentes en el embarazo actual:

▲▲Nivel de anticuerpos maternos por prueba de Coombs indirecto.
▲▲Morfometría alterada del feto.
▲▲Alteración de la placenta (estudio ecográfico).
▲▲Monitorización cardiotocográfica alterada.
▲▲Alteración de la velocimetría de la arteria cerebral media: velocidad máxima, menor a 1,5 U Mo M (múltiplos
de la media).
Considerar las siguientes señales de alarma:

■■Elevación significativa de la titulación de anticuerpos en el momento del control de laboratorio (test de Coombs
indirecto en la madre).
■■Elevación de los valores densidad óptica 450 nm. en la gráfica de Liley o tendencia ascendente en ésta.
■■Signos ecográficos: ascitis fetal, derrame pericárdico, hepatomegalia y edema placentario.
■■Hemograma completo. ■■Valoración ecográfica fetal.
■■Grupo sanguíneo y factor Rh del padre. ■■Espectrofotometría de líquido amniótico.
■■Determinación de grupo sanguíneo y factor Rh de la ■■Ecografía obstétrica estructural.
madre.
■■Test de Coombs indirecto.
■■Glucemia.
TRATAMIENTO 1181
Nivel I
Cuando se determina Rh (-) materno, refiera a la paciente al nivel II ó III.
Nivel II y III

Debe considerar las siguientes situaciones:
1. Madre factor Rh negativo no isoinmunizada:
■■Realice despistaje de anticuerpos en la semana 28ª (test de Coombs indirecto).
■■Si las pruebas de anticuerpos continúan negativas:
●●Administre inmunoglobulina anti D, en la semana 28ª (hasta las 34 semanas), 300 mcg, IM.
●●Con RN Rh (+) administre una segunda dosis en el posparto inmediato, dentro las primeras 72 horas, 300 mcg IM.
■■Administre inmunoglobulina anti D 300 mcg, IM en las siguientes circunstancias:
●●Trauma obstétrico.
●●Sospecha de hemorragia transplacentaria.
●●Pacientes a las que se realiza procedimientos de DIAGNÓSTICO invasivo.
●●Embarazo ectópico, mola hidatiforme o aborto.
●●Test de Coombs directo en sangre de cordón (cordocentesis).
2. Madre factor Rh negativo isoinmunizada (nivel II y III con terapia intensiva neonatal):
■■Antecedente de primer embarazo isoinmunizado y sin historia de eritroblastosis fetal.
■■Dosifique titulación de anticuerpos en la primera visita y luego cada cuatro semanas. Si los títulos de anticuer-
pos siempre están por debajo del nivel crítico, entonces proceda a un parto a termino y se esperará un recién
nacido normal o levemente afectado.
■■Si los títulos de anticuerpos están por debajo del nivel crítico hasta las 32 semanas y luego se elevan significa-
tivamente a las 36 semanas, se efectúa amniocentesis. Luego se realiza la lectura en espectrofotómetro a una
densidad óptica de 450 nanómetros, cuyo resultado se aplica a la gráfica de Liley.
■■Se realiza amniocentesis para determinar el índice lecitina/esfingomielina o caso contrario test de Clemens para
valorar maduración pulmonar fetal.

■■Si los pulmones fetales están maduros, entonces se procede al parto.
■■Si los pulmones fetales están inmaduros con bilirrubina elevada (gráfica de Liley), se realiza maduración de los
pulmones con betametasona 12 mg IM por 2 días y luego se procede al parto.

■■Caso contrario se podrá efectuar transfusión intrauterina dependiendo de las condiciones y disponibilidad insti-
tucional del nivel III.

■■Si los pulmones fetales están inmaduros con bilirrubina baja (gráfica de Liley), se podrá repetir amniocentesis
en una semana.
■■Control del embarazo con análisis del líquido amniótico y cordocentesis fetal (para dosificar hematocrito, he-
moglobina fetal, grupo y factor Rh fetal, test de Coombs directo en la muestra de sangre y recuento de reticulo-
citos para determinar la necesidad de una transfusión intrauterina).
■■Transfusión sanguínea intrauterina en unidades de fisiopatología fetal.
■■Cesárea de acuerdo a indicación obstétrica o perinatal.
con Rh (-). ■■Paciente ■■Concluido el embarazo.
1182 ■ ■ Paciente isoinmunizada. ■■Solucionado el cuadro de origen.
■■Paciente con factores de riesgo graves. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Ver criterios clínicos. ■■Buen estado general de la madre y el recién nacido.

En caso de un próximo embarazo esta paciente debe ser referida inmediatamente a un nivel II y/o III.
■■Explique a la embarazada acerca del problema que presenta y su condición física.
■■Procedimientos a ser realizados así como los riesgos y beneficios.

■■Las primigrávidas con incompatibilidad Rh deben dar a luz en establecimientos de nivel II y III de atención.
■■Orientación sobre planificación familiar.

14
CIE-10 O42
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

DEFINICIÓN
Es la ruptura espontánea de las membradas corioamnióticas antes del inicio del trabajo de parto en cualquier edad
gestacional, incluso una hora antes del mismo.
FACTORES DE RIESGO
■■Deficiencias nutricionales (que predisponen a una ■■Intervenciones sobre el cérvix.
estructura anormal del colágeno). ■■Cerclaje de urgencia.
■■Hábito de fumar. ■■Amniocentesis.
■■Antecedentes de RPM. ■■Hemorragia genital del 2º y 3º trimestres.
■■Cervicovaginitis (por ITS, incluyendo gonorrea, tricho- ■■Polihidramnios.
moniasis, vaginosis bacteriana, clamidiasis y sepsis ■■Enfermedad del tejido conjuntivo (síndrome de Ehler-
por estreptococo beta-hemolítico). Danlos).

■■Incompetencia ístmico cervical. ■■Infección urinaria o bacteriuria asintomática.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de eliminación involuntaria del líquido Laboratorio: 1183
amniótico por genitales; se incrementa con los es- ■■Hemograma completo.
fuerzos o movimientos, puede ser continua o intermi- ■■Grupo sanguíneo y factor Rh.
tente y en cantidades variables. ■■Glicemia.
■■Disminución del volumen y altura uterina. Las ■■RPR.
partes fetales se pueden palpar con facilidad y son ■■PR, VIH.

prominentes, si la eliminación de líquido ha sido ■■Examen general de orina.
importante. ■■Cultivo y antibiograma de acuerdo a criterio médico.
■■Presencia o no de actividad uterina. ■■Prueba de PH (papel de nitrazina).
■■Al examen genital: con espéculo, comprobar la salida ■■Test de cristalización: frotis de supuesto líquido en un
de líquido por el orificio cervical externo; si éste no portaobjetos, al observar con el microscopio corrien-
fluye en forma espontánea se puede presionar el te, se ve imagen en helecho, esta característica pue-
fondo uterino para forzar su salida o, la maniobra de de desaparecer después de seis horas de la ruptura,
Valsalva. dando prueba negativa.
■■Señales de alarma: ■■Proteína C reactiva.
●●Eliminación de líquido transvaginal.

Gabinete:
●●Fiebre.
■■Ecografía obstétrica.
●●Malestar general.
■■Perfil biofísico fetal.
●●Leucocitosis (nota: la utilización de corticoides
■■Eco-Doppler.
puede causar leucocitosis).
●●Proteína C reactiva positiva, que indican posibilidad
de infección materna (corioamnionitis).

●●Eliminación de líquido meconial.
COMPLICACIONES
■■Infección ovular. ■■Corioamnionitis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Internación transitoria para:
■■Control de signos vitales y temperatura materna.
■■Control del latido cardiaco fetal.
■■Evaluación de la dinámica uterina.
■■Realice una sola vez tacto vaginal con guante estéril.
En embarazo menor a 34 semanas, administre:

■■Para maduración pulmonar betametasona 12 mg IM “dosis inicial”.
■■Antibióticos: dosis inicial de eritromicina, 500 mg VO o amoxicilina 1 g IM.
■■Refiera en forma inmediata al siguiente nivel con acompañamiento de personal de salud.
Embarazo de 36 semanas o más, sin trabajo de parto activo, refiera de forma inmediata.
Embarazo de 36 semanas o más, en trabajo de parto activo (5 cm o más de dilatación):

■■Realice la atención de parto respetando las condiciones obstétricas (ausencia de contraindicaciones) y de
bioseguridad.
■■Antibioticoterapia: eritromicina, 500 mg VO cada seis horas o amoxicilina 1 gr. IM cada ocho horas, por el tiem-
1184
po que sea necesario.
Nota: se realiza la inducto-conducción sólo en nivel II y III.

Nivel II y III
Hospitalización y aplique las medidas generales descritas en el nivel I. Realizando además:
■■Test de cristalización.
■■Test de pH en contenido vaginal.
■■Ecografía.
■■Leucograma, PCR, VES en forma diaria (para diagnóstico subclínico de infección).

■■Manejo de la maduración pulmonar; cuando el embarazo es menor a 35 semanas administre sulfato de betame-
tasona IM 12 mg (3 ampollas juntas de 4 mg cada una) cada 24 horas, 2 dosis.

■■Canalice vía venosa periférica, con solución fisiológica 1.000 ml para mantenimiento de vía (PMV).
■■Administre antibioticoterapia por siete días como mínimo en base a una de las siguientes alternativas: amoxicili-
na IV 1 g cada ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada 8-12 horas o eritromicina (en caso de alergia a betalactámi-
cos) VO 500 mg cada seis horas.
■■Cuando el embarazo es menor a 35 semanas de gestación, induzca maduración pulmonar con sulfato de beta-
metasona IM 12 mg (3 ampollas juntas de 4 mg cada una) cada 24 horas, dos dosis.

■■Cuando el embarazo es mayor a 35 semanas de gestación interrumpa el embarazo, de acuerdo a las condicio-
nes obstétricas, eligiendo inducto-conducción o cesárea.

■■En caso de inicio espontáneo de trabajo de parto, atienda el mismo de acuerdo a norma de atención del parto.
Cesárea de acuerdo a criterio clínico e indicación obstétrica.
14. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

Del nivel I: ■■Signos vitales estables.
■■Embarazo menor a 36 semanas de gestación. ■■Paciente afebril.
■■Ruptura de más de seis horas de evolución, efectúe ■■Buen estado general.
tratamiento de pre referencia. ■■Puerperio sin complicaciones.
■■Accidentes obstétricos (prolapso de cordón, prociden- ■■Control y seguimiento posparto en nivel I a la semana
cia de partes fetales, entre otros). del alta.

■■Ausencia de complicaciones. ■■Orientación sobre planificación familiar.

■■Explique a la embarazada sobre su estado de salud y autocuidado que debe realizar, nutrición, higiene, lactan-
cia materna, inserción laboral, salud sexual y reproductiva.
■■Cuidado del entorno ambiental y familiar con enfoque intercultural.
■■Descanso, reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas. 1185

■■Explicar signos de peligro del puerperio:
●●Dolor perineal o dolor en región de sutura o salida de pus.
●●Aumento de volumen: edema, hematoma.
●●Dehiscencia de sutura.

●●Fiebre local o general.
●●Dolor abdominal intenso.
●●Cefalea intensa.
●●Loquios fétidos.
15
CIE-10 O41.0
OLIGOHIDRAMNIOS
DEFINICIÓN
Es la disminución en cantidad del líquido amniótico in útero, durante el embarazo, de causa multifactorial, asociada
a veces a patología concomitante o a ruptura prematura de membranas.
ETIOLOGÍA
Causas maternas: Causas ovulares: Causas fetales:
■■Hipertensión arterial preexistente. ■■Patologías amnióticas (amnios ■■Malformación del tracto urinario
■■ Hipertensión inducida por el embarazo. nodoso por ejemplo). fetal: (agenesia, displasia renal,
■■Nefropatía. ■■Insuficiencia útero placentaria. o vesical, obstrucción del drenaje
■■Diabetes mellitus. ■■Ruptura prematura de mem- urinario fetal, ausencia de uréte-
■■Hipertiroidismo. branas. res o atresia).
■■Infecciones genitales, ITS y TORCH. ■■Amnionitis.
FACTORES DE RIESGO
■■Antecedentes de partos ■■Violencia intrafamiliar. ■■Accidentes y traumatis- ■■Patologías sobre agre-
1186 prematuros. mos. gadas.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Moderado: Laboratorio:
■■Si el índice de líquido amniótico (ILA) es de 3 a 6. ■■Perfil biofísico fetal.
■■Investigación TORCH.
Severo:
■■Pruebas de función
■■Si el ILA es de 2 o menos (bolsas de líquido amniótico de 2 cm o menos en todo el
renal.
contenido uterino).
Gabinete:
Manifestaciones clínicas:
■■Ecografía.
■■Las causas ovulares y/o fetales no se manifiestan en la madre, salvo la ruptura
prematura de membrana, que ocasiona oligohidramnio agudo después de la pérdi-

da involuntaria de líquido por genitales.
■■Disminución o falta de crecimiento de la altura uterina.
■■Palpación directa de las partes fetales.
■■Hipoactividad fetal.
■■ Especuloscopía con maniobra de Valsalva para descartar ruptura de membranas.
■■Edad gestacional ■■Óbito fetal. ■■Ruptura
prematura de ■■Retardo de crecimiento
dudosa. membranas. intrauterino.
15. OLIGOHIDRAMNIOS
TRATAMIENTO
■■Referencia al nivel II ó III, ante sospecha clínica o por ■■Hospitalización.
hallazgos ultrasonográficos. ■■Monitoreo fetal.
■■Exámenes laboratoriales indicados.
Según criterio médico: parto o cesárea.
■■Sospecha de oligohidramnios. ■■Resuelto el cuadro por parto o cesárea.
■■Requerimiento de otros procedimientos de diagnósti- ■■Ausencia de complicaciones.
co feto-maternos.
■■Resuelto el cuadro.
■■Orientar a las madres, a la pareja y a la familia sobre el cuadro y las posibles complicaciones. Que el segui-
miento, control y tratamiento debe hacerse en nivel II y III.
■■Orientar claramente a la madre y la pareja sobre las posibles complicaciones del recién nacido/nacida.
■■Orientar a la comunidad sobre la importancia de los controles prenatales.

1187

16
CIE-10 O44
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – PLACENTA PREVIA

DEFINICIÓN
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo producida por la inserción baja de la placenta en el segmento uterino,
que puede llegar hasta el borde del orificio interno del cuello uterino o cubrirlo parcial o totalmente, que puede pro-
ducir hemorragia antes o durante el trabajo de parto, pudiendo ser: lateral, marginal, oclusiva parcial y oclusiva total.
FACTORES DE RIESGO
■■Multiparidad. ■■Paciente añosa. ■■Cesárea previa. ■■Endometritis.
DIAGNÓSTICO
■■ Hemorragia intempestiva, roja rutilante, indolora, de la Laboratorio: Gabinete:
segunda mitad del embarazo, de diferente magnitud, se- ■■Hemograma. ■■Ecografía.
gún el nivel de su implantación y la edad del embarazo1. ■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Perfil biofísico fetal.
■■Cuando la placenta es marginal, un episodio hemo- ■■Coagulograma. ■■CTG.
rrágico más o menos importante puede estar precedi- ■■Examen general de
do de pérdidas menores. orina.

1188 ■■Sospecha, por la ubicación baja del soplo placentario ■■Glicemia.
a la auscultación o una presentación fetal alta. ■■RPR.
■■Hallazgo casual a partir de un estudio ecográfico. ■■PR, VIH.
■■No olvide obtener consentimiento informado.
■■Informar y orientar a la familia sobre la necesidad
potencial de donadores de sangre.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

■■Ante sospecha clínica refiera al nivel II ó III. Aplique ■■Solicite apoyo del personal de salud.
tratamiento de pre referencia: ■■ Evite tactos vaginales (pueden provocar más hemorragia).
●●Controle signos vitales cada 15 minutos. ■■Confirme el diagnóstico por ecografía.
●●Canalice vía con solución fisiológica 1.000 ml a 60 ■■ Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo (DLI).
gotas por minuto. ■■ En embarazos entre 22 y 28 semanas, realice cesárea

●●No olvide cuantificar la pérdida hemorrágica siempre y cuando esté comprometida la salud de la madre.
para proporcionar información al personal de salud ■ ■ Entre 29 y 35 semanas procure mantener el embara-
hasta/al llegar al establecimiento de referencia. zo con el fin de lograr la maduración pulmonar fetal,
■■En caso de hemorragia masiva aplique norma de a menos que la hemorragia comprometa la vida de la
choque hemorrágico de la embarazada. madre. Realice la maduración con betametasona IM
■■Ante diagnóstico ecográfico de placenta previa refiera 12 mg/día hasta 2 dosis. Utilice dosis de refuerzo en
de inmediato. gestaciones menores a 32 semanas.
1 El sistema de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna muestra que la primera hemorragia de la placenta previa produce defunciones maternas como consecuen-
cia de un primer episodio.
16. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – PLACENTA PREVIA
■■Evalúe la vitalidad fetal cada media hora (FCF).

■■ Ante la posibilidad de que además exista acretismo pla-
centario o hemorragia incoercible del lecho placentario, se

debe tener todo dispuesto para histerectomía obstétrica.
■■Prevea la posibilidad de una atonía uterina post-
cesárea (expectación armada).

COMPLICACIONES
■■Choque hipovolémico. ■■Insuficienciarenal. ■■Prematuridad. ■■Muerte perinatal y/o
■■Acretismo placentario. ■■Síndrome de Sheehan. ■■Bajo peso al nacer. muerte materna.
■■Hemorragia posparto. ■■Sufrimiento fetal agudo.
Nivel II y III
■■Cesárea de acuerdo a criterio médico.
■■Pordiagnóstico ecográfico de placenta previa. ■■Conclusión del embarazo.
■■Sospecha clínica con hemorragia genital indolora. ■■Ausencia de complicaciones en puerperio inmediato.
■■Control y seguimiento posparto en el nivel corres-
pondiente.
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general. 1189
■■La embarazada y su familia deben ser informadas en forma clara, oportuna y permanente sobre la situación,
posibles complicaciones en la madre y el feto, y sobre lo que se propone realizar o lo que ya se realizó.
■■Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema; puede explicar sobre los factores

influyentes tales como multiparidad, embarazada añosa, antecedentes de cesárea previa o de endometritis, o
que no es posible identificar una causa predisponente.
■■Orientación sobre anticoncepción posparto.
17
CIE-10 O45
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTARIO)
DEFINICIÓN
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo, producida por la separación parcial o total de la placenta normal-
mente implantada, acompañada de hemorragia. Este evento ocurre en cualquier momento de la segunda mitad del
embarazo, inclusive durante el trabajo de parto (antes del alumbramiento). La complejidad del cuadro clínico está
en directa relación con el grado de desprendimiento placentario.
■■Hemorragia
genital de cantidad variable, oscura con Laboratorio: Gabinete:
o sin coágulos, de evolución progresiva. ■■Hemograma. ■■Ecografía obstétrica.
■■ Dolor abdominal súbito, severo y persistente (secun- ■■Grupo sanguíneo y ■■Cardiotocografía (CTG).
dario a la hipercontractilidad uterina). factor Rh. ■■Perfil biofísico.

■■Hiperdinamia uterina (hipertonía y aumento de la ■■Pruebas de coagulación ■■Eco-Doppler.
contractilidad). sanguínea.
■■Compromiso del estado general (hipotensión, taqui- ■■Fibrinógeno ante dispo-
cardia, anemia, choque). nibilidad.

1190
■■Equimosis, gingivorragias (trastornos de coagulación, ■■Glicemia.
CID). ■■ Examen general de orina.

■■Compromiso fetal (sufrimiento fetal agudo u óbito). ■■Pruebas de función
renal y hepática.
■■RPR.
■■PR-VIH.
FACTORES DE RIESGO
■■Antecedente de hipertensión: HIE, ■■Violenciaintrafamiliar. ■■Anemia.
hipertensión crónica. ■■Uso de oxitócicos, inducción con ■■Desnutrición crónica.

■■Antecedente de traumatismo soluciones hipertónicas, mates
directo o indirecto. caseros y otros.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Control y registro de signos vitales maternos y frecuencia cardiaca fetal.
■■Canalice vía o vías periféricas con bránula Nº 16 o de mayor calibre, inicie solución fisiológica o Ringer nor-
mal 1.000 ml.
■■Reposo en decúbito lateral izquierdo.
■■Control de diuresis por sonda vesical.
■■Evalúe el proceso de coagulación junto a la cama. La falta de coágulo después de siete minutos (tubo de ensa-
yo boca abajo) o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía. Realice esta prueba cada
cuatro horas, entre la hospitalización y la resolución del problema.
17. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTARIO)
■■Refiera inmediatamente bajo control del personal de salud a nivel II ó III.

■■Durante el traslado, controle y registre los signos vitales de la paciente, latido cardiaco fetal, intensidad de la
hemorragia genital y su estado de conciencia.
■■En caso de parto inminente: mantenga reposición de líquidos de acuerdo a la presión arterial materna. Atienda
el parto y el alumbramiento.
■■Si el alumbramiento no ocurre en cinco minutos, inclusive con la aplicación del manejo activo del tercer período
del trabajo de parto, proceda a la extracción manual de placenta según norma.

■■Si existe hipotonía y hemorragia una vez evacuada la placenta, refiera inmediatamente al nivel II ó III según el
lugar y las circunstancias.
Nivel II y III
■■El esquema de tratamiento está en relación con la gravedad del cuadro clínico.
■■Solicite apoyo del personal de salud.
■■Hospitalice a la embarazada, en sala, cuidados intermedios o UTI, a requerimiento y según disponibilidad.
■■Control y registro permanente de signos vitales maternos y condiciones fetales.
■■Reposo en decúbito lateral izquierdo.
■■Control de diuresis por sonda vesical.
■■No realice el examen vaginal en esta etapa.
■■Si la hemorragia es leve a moderada (la madre no está en peligro de choque inmediato).
■■Si las contracciones son deficientes en período expulsivo, conduzca y atienda el parto.
■■Si el cérvix es desfavorable (firme, grueso y cerrado) realice cesárea.
■■El curso de la acción depende de la frecuencia cardiaca fetal:

1191
●●Si la FCF es normal, rompa las membranas con amniótomo, con la finalidad de favorecer al NO desprendi-
miento de la placenta.
●●Si las FCF es anormal, menor a 100 o más de 180 latidos por minuto, viabilice el parto vaginal rápido, si se
encuentra en período expulsivo; de no ser posible realice cesárea de inmediato.

■■Si sospecha de choque, canalice una vía o vías con bránula Nº 16 de mayor calibre y administre solución de
Ringer lactato 1.000 ml a goteo continuo o a chorro.

■■ Canalice segunda vía con bránula Nº 16 o de mayor calibre con solución fisiológica 1.000 ml para mantenimiento de vía.
■■ Observe la evolución clínica, que muchas veces responde favorablemente con la remisión del cuadro hemorrágico.
■■En caso necesario administre transfusión de paquete de sangre segura.
■■Solicite pruebas de laboratorio, pruebas de coagulación sanguínea, fibrinógeno y otros.
■■Si el alumbramiento no ocurre en cinco minutos no obstante la aplicación del manejo activo y además persiste
la hipotonía uterina, proceda a la extracción manual de placenta según norma.

■■En caso de síndrome de Couvelaire avanzado, histerectomía sub total.
■■En caso de CID manejo en UTI.
■■Ante hemorragia abdominal persistente, valore la posibilidad de empaquetamiento abdominal.
Nivel II y III
■■Realice operación cesárea independientemente de la edad gestacional. Si es óbito fetal por vía vaginal de
preferencia.
■■Si se presenta hipotonía una vez evacuada la placenta y realizado el tratamiento convencional, realice histerec-
tomía obstétrica o aplique el protocolo para manejo de la atonía uterina posparto.

■■Elútero de Couvelaire no es indicación absoluta de histerectomía; si se lo encuentra durante la cesárea, consi-
derar la histerectomía solamente si no hay respuesta a la oxitocina.
■■Para administración de productos sanguíneos seguros, según disponibilidad:
●●Sangre fresca total.
●●Plasma fresco congelado 15 ml/Kg.
●●Glóbulos rojos concentrados.
●●Crioprecipitados para reemplazar fibrinógeno.
●●Concentrado plaquetario.
COMPLICACIONES
■■Coagulación intravascular diseminada. ■■ Insuficiencia renal aguda. ■■Muerte materna.
■■Atonía uterina con síndrome de Couvelaire. ■■Síndrome de Sheehan. ■■Muerte perinatal.

■■Sospecha diagnóstica de abruptio placentario, ■■Luego de concluido el embarazo, con paciente en
referencia a nivel II ó III de acuerdo a complejidad del buen estado general.
cuadro. ■■Signos vitales estables.
■■Control y seguimiento en el nivel que corresponda.
■■La embarazada y su familia deben ser informadas en forma clara y rápida sobre la situación, posibles complica-
ciones en la madre y el feto, y sobre lo que se propone realizar.
■■Hay que obtener el consentimiento informado (ver protocolo).
■■Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema. Puede tratarse de una embarazada
hipertensa, o de una que sufrió trauma abdominal.


■■Orientación sobre planificación familiar.
18
CIE-10 O60
AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO (TRABAJO DE PARTO PREMATURO)

DEFINICIÓN
Presencia de contracciones uterinas regulares en frecuencia e intensidad, con modificaciones cervicales, a partir de
la semana 22ª a la 37ª semana de gestación.
■■Parto pre termino anterior. ■■Caries dental. ■■Factores psicógenos.
■■ Ruptura prematura de membranas. ■■Violencia intrafamiliar. ■■Analfabetismo.
■■Infección urinaria no tratada. ■■Traumas. ■■Más de dos abortos en el primer
■■Incompetencia ístmica-cervical. ■■Complicaciones maternas. trimestre.

■■Gestación múltiple. ■■ Patologías asociadas al embarazo. ■■Placenta previa.
■■Trastornos hipertensivos en el ■■Cervicitis. ■■Abruptio placentario.
embarazo. ■■Baja estatura y bajo peso habitual. ■■Antecedente de muerte fetal.
■■Malformaciones congénitas. ■■Ganancia de peso durante el ■■Polihidramnios u oligohidramnios.
■■Adolescencia materna. embarazo menor de 7 Kg. ■■Anomalías y tumores uterinos.
■■Hábitos: tabaco, alcohol, drogas ■■Desnutrición y/o anemia. ■■Cirugía previa del cérvix (cono
ilícitas. ■■Corioamnionitis. cervical).

■■Infecciones de transmisión sexual, ■■Metrorragias frecuentes. ■■Ingesta de mates caseros oxitó-
1193
TORCH. ■■Intoxicación por organofosforados. cicos.
DIAGNÓSTICO
Embarazo entre 22 y 37 semanas de gestación: Laboratorio:

■■Riesgo de parto pre término: ■■Hemograma, grupo de sangre y factor Rh.
●●Cervicometría transvaginal ≤ 20 mm. ■■PCR.
●●Bishop ≥ 6. ■■Examen general de orina.
●●Fibronectina (+). ■■Glicemia.
■■Trabajo de parto pre termino inicial:
■■RPR.
●●Dolor lumbosacro.
■■PR-VIH.
●●Dolor abdominal (bajo y alto).
■■Examen de flujo genital.
●●Sensación opresiva en región genital.
■■Pruebas de bienestar fetal.
●●Pérdida de moco o líquido por los genitales.
■■Prueba de maduración pulmonar (test de Clements).
●●Contracciones uterinas (más de nueve por hora).
■■Exámenes específicos de acuerdo a patología agre-
●●Modificaciones cervicales: borramiento ≤ 50% y
dilatación ≤ 3 cm. gada, si existiese.

■■Trabajo de parto pre termino establecido: ■■Urocultivo de acuerdo a disponibilidad.
●●Contracciones uterinas regulares dolorosas y pal- ■■ Cultivo de líquido amniótico de acuerdo a disponibilidad.
pables: 2 o más contracciones en 10 minutos, de ■■Fibronectina fetal > 50 ng/ml (producida por el des-
30 segundos de duración. prendimiento de membranas y/o decidua), de acuer-

●●Modificaciones cervicales: dilatación ≥ 4 cm y do a disponibilidad.
borramiento ≥ 50%.
■■Verifique: Gabinete:
●●Contracciones uterinas que aumentan en intensi- ■■Ecografía, para verificar edad gestacional y la pre-
dad, frecuencia y duración. sencia de anomalías congénitas, maduración placen-

●●Cuello en borramiento y dilatación progresiva. taria, cantidad de líquido amniótico y perfil biofísico
●●Inminencia de trabajo de parto con producto prematuro. fetal (PBF).
■■Ecografía transvaginal para medir el cérvix y deter-
minar signos predictivos de parto pre termino:

■■Longitud del cérvix <25 mm.
■■Dilatación del OCI >5 mm (antes de las 30 semanas).
■■Tunelización del OCI.
■■ Grosor de la pared anterior del segmento inferior a 7 mm.
■■Cardiotocografía externa (CTG).
TRATAMIENTO
Nivel I
■■Establezca la edad gestacional.
■■Valore la capacidad del establecimiento y la distancia hasta el hospital de referencia.
■■Refiera en forma inmediata a establecimiento de nivel II ó III de acuerdo a complejidad del cuadro.
■■Si se decide detener la amenaza, entonces indique:

1194
●●Reposo absoluto.
●●Control de signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales.
■■Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos.
■■Administre:
●●Diazepam VO 5 mg cada 12 horas.
●●Indometacina VR 100 mg por cada 24 horas por tres días, EN EMBARAZOS MENORES A 32 SEMANAS.
●●Betametasona sulfato IM 12 mg (3 ampollas de 4 mg) cada 24 horas, por dos días, en embarazos de 24 y 34
semanas, embarazos menores a 24 semanas, aplique dosis de refuerzo.

●●Nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas, para tocolisis (medicamento de elección).
●●El pronóstico fetal está relacionado con la capacidad resolutiva en la atención neonatal, por lo tanto es conve-
niente evaluar con oportunidad tanto esa capacidad como el riesgo materno-fetal, si los recursos son insufi-
cientes para el manejo adecuado de ellos, refiera al nivel de mayor complejidad.
Nivel II y III
■■Determine la edad gestacional.
■■Identifique factores predisponentes.
■■Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales cada 15/20 minutos, en fase
aguda, cada hora, cada 2 y cada 4 horas de acuerdo a necesidad.

■■Reposo absoluto en DLI.
■■Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos, registre en hoja de monitoreo.
18. AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO (TRABAJO DE PARTO PREMATURO)
■■Útero inhibición:
●●Nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas o ritodrine parenteral diluyendo 1 ampolla de 50 mg (5 ml) en 500 ml de
solución glucosada al 5%, canalice vía con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre la solución prepa-
rada a 10 gotas por minuto, incrementando el goteo de 10 en 10 gotas cada 30 minutos hasta conseguir el
efecto deseado, sin sobrepasar las 60 gotas por minuto. Disminuir goteo si la frecuencia cardiaca materna es
igual o mayor a 110 latidos por minuto. Al cabo de seis horas de haber cesado las contracciones y media hora
antes de retirar la solución, administre nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas.
●●Indometacina VR 100 mg, 1 supositorio/día, por tres días, para embarazos menores a 32 semanas.
●●Diazepam VO 5 mg cada 12 horas por 1 a 2 días.
●●Betametasona IM 12 mg (3 ampollas de 4 mg) STAT, luego cada 24 horas por 2 dosis entre las 24 y 34 sema-
nas. Gestaciones menores de 32 semanas requieren dosis de refuerzo.

■■Realizar revisión de cavidad uterina después del parto.
■■Si remiten los signos, continúe la vigilancia por tres días.
■■Tenga en cuenta la posibilidad de hemorragia posparto por el empleo de tocolíticos.
Contraindicaciones para el uso de tocolíticos:

●●Dilatación cervical mayor de 4 cm (trabajo de parto pre termino en evolución).
●●Ruptura prematura de membranas (excepto en el nivel III, si se considera conveniente).
●●Diabetes descompensada.
●●Feto muerto.
●●Preeclampsia severa o eclampsia.

1195
●●Restricción de crecimiento intrauterino.
●●Anomalía congénita incompatible con la vida.
●●Abruptio placentario.
■■Explique claramente a la embarazada y a su familia las causas, el procedimiento a realizar, y los riesgos.
■■Informe a la embarazada que necesita ser hospitalizada en reposo absoluto con control continuo durante las

primeras 24 horas.
■■Informe que el riesgo para el recién nacido es alto y que las condiciones de sobrevida son críticas si nace,
especialmente con una edad gestacional de 32 semanas o menos.

■■Oriente a la madre para que controle los movimientos fetales, frecuencia de las contracciones uterinas y pre-
sencia de líquido por la vagina.

■■Toda mujer gestante entre 24 y 34 semanas de embarazo con riesgo de nacimiento prematuro debe recibir
betametasona para maduración pulmonar de acuerdo a esquema establecido.

De acuerdo a criterio médico.
■■Toda amenaza de parto prematuro una vez iniciado el ■■Ausencia de contracciones uterinas y cuello uterino
tratamiento tocolítico debe ser referido al nivel II ó III posterior, formado y cerrado.
de atención. ■■Valoración fetal adecuada.
■■Resuelto el cuadro clínico o parto referir a primer nivel con sus indicaciones.
■■Si recibe uteroinhibidores, informe sobre los efectos colaterales: taquicardia, vasodilatación, hipotensión, náu-
seas, vómitos, escalofríos.
■■El parto pre termino es el responsable de una carga de morbimortalidad perinatal importante, por lo que la de-
tección precoz de las embarazadas de alto riesgo de prematuridad (factores predisponentes) constituye el pilar
de la prevención.
■■El control prenatal es el momento adecuado para detectar factores predisponentes y atacar los modificables (tra-
tamiento de la infección urinaria, control adecuado de la hipertensión arterial gestacional, vigilancia de la ganan-
cia de peso, tratamiento de las infecciones cérvico-vaginales, limitación parcial o total de actividades físicas, etc.).

1196
19
CIE-10 P20.9
SUFRIMIENTO FETAL – PÉRDIDA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

DEFINICIÓN
Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto, caracterizado por hipoxia con acidosis metabólica.
FACTORES DE RIESGO
■■Circularde cordón. ■■ Alteraciones de la contrac- ■■Cardiopatías.Shock e ■■Sepsis.
■■Nudos verdaderos. ción uterina (taquisistolia, hipotensión materna. ■■Prematuridad.
■■Prolapso de cordón. hipersistolia, hipertonía). ■■Inmunización Rh. ■■Medicamentos: oxitoci-

■■Anemia severa. ■■DPPNI. na, anestésicos, betami-
■■Diabetes mellitus. méticos.
DIAGNÓSTICO
De sospecha diagnóstica: Laboratorio: Gabinete:
■■Líquido amniótico meconial. ■■Hemograma. ■■Ecografía.
■■Alteraciones de la FCF1. ■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Perfil biofísico fetal.
●●Bradicardia. ■■Coagulograma. ■■Velocimetría Doppler.
●●Dips II. ■■Glicemia. ■■Monitoreo electrónico 1197

●●Dips variables repetidos. ■■Urea, creatinina. fetal.
●●Ritmo silente. ■■Medición del estado
■■Taquicardia, especialmente si se acompaña de pérdi- ácido-base fetal: micro-

da de la variabilidad. toma de sangre de la
calota fetal.
De seguridad diagnóstica:

■■Alteración del equilibrio ácido-base fetal en la que el
pH es menor a 7,20 en ausencia de acidosis materna.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo.
■■Realice tacto vaginal para asegurar que no hay procúbito o prolapso de cordón.
■■El tacto adicionalmente servirá para tomar decisión si el parto se prevé a corto o largo plazo.
■■Ante sospecha clínica refiera al nivel II ó III.
■■Aplique tratamiento de pre referencia:

●●Control de signos vitales y FCF cada 15 minutos.
●●Canalización de vía venosa con solución glucosada 1.000 ml a 60 gotas por minuto.
1 Existe evidencia que sugiere que el rango de la FCF normal durante el trabajo de parto está entre 100 y 180 latidos por minuto. En ausencia de desaceleraciones después
de las contracciones, el pH de la sangre arterial es normal en la mayoría de los bebés que nacen con FCF en el rango de 100-120 o de 160-180. Por lo tanto para evitar
cesáreas innecesarias en casos de fetos saludables que aparentemente se encuentran con pérdida del bienestar fetal, se amplió el rango de la FCF normal a entre 100 y
180 latidos por minuto. OMS. IMPAC. 2002; página S-101.
Nivel II y III
■■Solicite apoyo del personal de salud.
■■Comunique al servicio de pediatría.
■■Canalice vía con solución glucosada 1.000 ml a 60 gotas por minuto.
■■En lo posible determine el factor etiológico del problema:
●●Si hay sangrado con dolor intermitente o constante sospeche de desprendimiento de la placenta.
●●Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal de mal olor) administre antibióticos como para amnionitis.
●●Verifique la presencia de procúbito o prolapso de cordón.
■■Trate de corregir el patrón del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema.
■■Suspenda la oxitocina si la está administrado.
■■Interprete el resultado del equilibrio ácido base fetal:
●●pH > 7,25: normal.
●●pH 7.2-7,24: es probable el desarrollo de la hipoxia/acidemia fetal.
●●pH: menor de 7,2 es indicativo de hipoxia y acidemia fetal (confirma la pérdida del bienestar fetal), finalice la
gestación por la vía más rápida.

■■Realice tacto vaginal para tomar decisión si el parto se prevé a corto o largo plazo:
●●Si el cuello está con dilatación completa y en III plano de Hodge realice fórceps.
●●Si el cuello no está dilatado o la cabeza está por encima del III plano de Hodge, realice cesárea.
■■Si el líquido meconial es espeso y el parto es a largo plazo realice cesárea.
■■Si el parto es a corto plazo en lo factible realice amnioinfusión para disminuir el riesgo de aspiración de meconio.
1198 ■■Ante la persistencia de un trazo indeterminado, anormal y careciendo de test de pH de cuero cabelludo, realizar
cesárea.
COMPLICACIONES
■■Edema cerebral.
■■Convulsiones.
■■Encefalopatía neonatal.
■■Parálisis cerebral asociada o no a retardo mental, cuadriplejia espástica o parálisis discinética.
■■Muerte fetal o neonatal.

Nivel II y III
■■Cesárea de acuerdo a criterio médico.
■■Sospecha clínica de pérdida del bienestar fetal.
CRITERIOS DE ALTA
■■Conclusión del embarazo.
■■Ausencia de complicaciones en puerperio inmediato.
■■Control y seguimiento posparto en el nivel correspondiente.
19. SUFRIMIENTO FETAL – PÉRDIDA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

■■Debe informarse, a la embarazada y su familia, en forma clara, oportuna y permanente, sobre la situación, posi-
bles complicaciones en la madre, el feto y sobre lo que se propone realizar o lo que ya se realizó.
■■Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema, puede explicar sobre los factores
influyentes tales como distocias dinámicas, trabajo de parto prolongado, circular de cordón, DPPNI.
■■Indicaciones de alimentación variada.
■■Higiene: lavado de manos y aseo permanente de la zona genital, manteniéndola limpia y seca.
■■Descanso de la puérpera cuidando que no levante cosas pesadas.
■■Explicación sobre la periodicidad de sus controles posparto: en este caso retornar en siete días.
■■Explicación de las señales de peligro del puerperio:

■■Orientación sobre anticoncepción posparto.

1199

20
CIE-10 O80
ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

INTERVENCIONES PARA ATENCIÓN CALIFICADA DEL PARTO (proveedor calificado1):
■■Evaluación de las condiciones generales de la embarazada.
■■Realización del examen físico general, signos vitales, índice de masa corporal (IMC).
■■Realización del examen físico por sistemas.
■■Realización del examen obstétrico: posición, situación, presentación, grado de encajamiento y vitalidad fetal.
■■ Detección oportuna de complicaciones en la madre y/o el feto, para resolverlas o referirlas a otro nivel de atención.
■■Atención de parto normal, parto instrumental o cesárea.
■■Atención de las necesidades de información y apoyo emocional de la embarazada, su pareja, la familia y la
comunidad2.
■■Respetar los derechos de la embarazada y del recién nacido, la privacidad en la atención.
■■Promoción del derecho a estar acompañada por el esposo, o los familiares o la comunidad.
■■Aplicación de la RM 0496, de 09-10-0, por el personal de salud desde la admisión hasta que la embarazada
abandona el establecimiento de salud, tal como está dispuesto en los artículos 3, 4 y 5, relativos a la aplicación
de 18 prácticas mejoradas de salud materna y neonatal.
ADMISIÓN
1200 ■■Ingrese a la embarazada a la sala de preparto/partos.
■■Solicite y revise el carnet perinatal (si lo tiene).
■■Solicite la historia clínica del servicio y revise los antecedentes escritos en la misma.
■■Realice el examen físico general y obstétrico, verifique la vitalidad fetal.
■■Examine a la paciente, para determinar si se encuentra en trabajo de parto.
■■Interne a la embarazada si se encuentra en trabajo de parto activo o fase latente avanzada.
■■Inicie y elabore el partograma (ficha técnica Nº 6).
■■Llene adecuadamente toda la información en la historia clínica y el partograma.

■■Promueva el acompañamiento familiar o de la comunidad.
PERÍODO DE DILATACIÓN
■■Promueva la evolución fisiológica del trabajo de parto.
■■Deje a la parturienta adoptar la posición que ella prefiera.
■■Si la embarazada permanece recostada mucho tiempo, sugiérale caminar, que permanezca sentada o en decú-
bito lateral izquierdo (DLI), para disminuir la duración del trabajo de parto y mejorar la oxigenación feto-materna.
■■Apoyo emocional, a la embarazada.
■■Promueva la participación activa de la embarazada y su esposo o familiares que la acompañan para reducir la
necesidad de analgésicos y sedantes.

■■Proporcione información continua sobre la evolución del trabajo de parto y el estado fetal.
1 Para una atención calificada del parto, el proveedor debe estar en condiciones de manejar el trabajo de parto y parto normal, reconocer el inicio de complicaciones, realizar
intervenciones esenciales, dar comienzo al tratamiento y supervisar la referencia de la madre y el bebé cuando se requiere la participación de un establecimiento mejor
dotado. En cambio los especialistas resuelven problemas de mayor gravedad.
2 Ver: Atención integrada al curso de la vida. Flujogramas de procedimientos para el continuo de atención mujer en edad fértil-mujer durante el embarazo, parto y postnatal-
recién nacido/a- niño/a menor de 5 años. Ficha técnica 13.e
20. ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
■■Identifique precozmente la aparición de riesgo y/o complicaciones.

■■Ofrezca y suministre líquidos por vía oral (líquidos azucarados).
■■Registre los datos en el partograma (ficha técnica Nº 6).
■■En caso de ruptura prematura de membranas de más de seis horas o trabajo de parto que dura más de 12
horas indique:
●●Eritromicina 500 mg VO STAT y cada seis horas, o,
●●Amoxicilina IV STAT 1 g, luego cada ocho horas, prosiga VO 1 g cada seis horas por cinco días.
PERÍODO DE EXPULSIÓN (PARTO)

■■Apoye psicológica y físicamente a la embarazada en un ambiente adecuado para un parto y alumbramiento
normales3.
■■Mantener una temperatura adecuada (25°C) en la sala de partos.
■■Prepare instrumental (equipo de atención de parto estéril), guantes y campo estéril.
■■Efectúe aseo perineal.
■■Episiotomía: no debe ser un procedimiento de rutina.
■■La sala de partos debe estar a una temperatura ambiental alrededor de 24°-26°C.
ATENCIÓN DE PARTO
■■Permita que la embarazada elija la posición, según su comodidad, costumbre y cultura. La posición de cuclillas
reduce la duración del período expulsivo y por tanto el trauma a la cabeza fetal. Facilite el ingreso de un fami-
liar o conocido a la sala de parto, si la embarazada lo desea. Otorgue apoyo emocional. Ofrézcale líquidos en
pequeñas cantidades, o que el/la acompañante le humedezca los labios con una algodón empapado en agua.
■■Realice un lavado perineal con antiséptico (povidona yodada o DG-6: 20 gotas en medio litro de agua hervida 1201
entibiada) o solución de clorhexidina de acuerdo a disponibilidad. Asegúrese de que todos los materiales a
emplear estén estériles y limpias las superficies, para prevenir infecciones.
■■Instruya a la madre, no pujar en el momento de la expulsión de la cabeza fetal.
■■Apoye con la mano más hábil la presentación (cefálica) para que la salida se produzca lentamente, favorecien-
do la distensión progresiva de los tejidos del canal blando, evitando así desgarros. En caso de presentación

podálica siga el procedimiento correspondiente.
■■En caso de circular de cordón umbilical, deslícelo con suavidad por encima de la cabeza.
■■En presencia de meconio, limpie y aspire la boca y la nariz del producto antes del desprendimiento.
■■Realice la rotación externa de la cabeza con ambas manos y tracciones suavemente hacia abajo hasta des-
prender el hombro anterior y luego hacia arriba para desprender el hombro posterior.
ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO, PARTO CON CICATRIZ DE CESÁREA
Nivel II y III
■■ Inicie venoclisis con bránula Nº 16 o mayor, 1.000 ml de solución salina o Ringer lactato a goteo de mantenimiento.
■■ Identifique la causa de la cesárea anterior, si tiene antecedente de dos cesáreas o de rotura uterina, realice cesárea.
■■Asegúrese de que existan condiciones favorables para el trabajo de parto y parto.
■■Si se requiere, se puede realizar cesárea de emergencia de inmediato.
■■Controle el progreso del trabajo de parto utilizando el partograma.
■■Atienda el parto según normas y revise la cicatriz después del parto.
3 Ver embarazo y parto: flujogramas de atención, en fichas técnica 13.

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
Cuidados al recién nacido/nacida (ver ficha técnica Nº 16 atención inmediata al recién nacido).
Las primeras atenciones están a cargo de la persona que atiende el parto.
■■Coloque al recién nacido/nacida a una altura equivalente del abdomen de la madre o ligeramente por debajo.
■■Seque al recién nacido/nacida enérgicamente (pero gentilmente) con una toalla limpia y caliente.
■■ Cambie la toalla húmeda por otro pañal seco y precalentado para mantenerlo abrigado y evitar la pérdida de calor.
■■Coloque al recién nacido/nacida sobre el abdomen de la madre promoviendo el contacto piel a piel.
■■Evalúe rápidamente la necesidad de reanimación neonatal.
■■Ligue y corte el cordón umbilical una vez que haya dejado de latir.
■■Coloque al recién nacido/nacida entre los pechos, para iniciar la lactancia materna inmediata durante la primera
hora después del nacimiento.

■■Vigile la respiración, frecuencia cardiaca y color de la piel, valore la puntuación Apgar.
■■ No es necesario aspirar secreciones bucales ni nasales, al menos si el niño llora inmediatamente y da señales de estar bien.
■■No administre oxígeno por catéter (el oxígeno es frío y puede ocasionarle bradicardia).
■■Entregue el niño/niña a la madre, facilitando el contacto piel a piel y el inicio precoz de la lactancia.
■■Con posterioridad, realice profilaxis oftálmica con pomada de gentamicina al 0,3%, y aplique 0,1 ml de vitamina
K intramuscular por una sola vez.

■■Mida y registre el peso del bebé antes de que transcurra una hora desde el nacimiento.
■■No bañe al niño/niña hasta transcurridas 24 horas del nacimiento.
ALUMBRAMIENTO4
■■Favorezca
la expulsión de la placenta y membranas mediante el manejo activo del tercer período del parto5.
■■Luego de la sección del cordón umbilical, realice lo siguiente:
1202
●●Palpe el abdomen para descartar la presencia de un segundo feto.
●●Aplique 10 UI oxitocina (dos ampollas de 5 UI cada una), intramuscular6.
●●Mientras espera que ocurra una contracción (palpando el útero a través del abdomen de la madre), enrolle el
cordón umbilical y sostenga la pinza con la mano derecha (o con la otra si es zurdo).
●●Cuando perciba la contracción del útero con la mano que está sobre la piel del abdomen de la madre, realice una
tracción firme pero controlada del cordón umbilical (no tironée del cordón). Al mismo tiempo, coloque la mano
abdominal por encima de la sínfisis del pubis, y rechace el útero hacia arriba. Esta contramaniobra puede durar
10 ó 15 segundos. Si la placenta no sale en la primera contramaniobra, espere la siguiente contracción uterina.
●●En tanto espera la siguiente contracción, mantenga tensión leve en el cordón umbilical.
●●Nunca aplique tracción del cordón sin realizar la contra-tracción, porque puede ocasionar inversión del útero.
●●De inmediato efectúe masajes en el fondo del útero a través del abdomen hasta conseguir que se contraiga.
●●Repita el masaje cada 15 minutos durante las dos siguientes horas.
●●Revise cuidadosamente el periné y las paredes vaginales, buscando desgarros y laceraciones. Si no practicó
episiotomía, busque desgarros en la horquilla vaginal anterior. Si existen y son sangrantes, repárelos.
●●Una vez que han salido la placenta y membranas, revise si están completas.
●● Realice control de hemorragia genital y la limpieza perineal antes de trasladar a la madre y su bebé a la sala de internación.
■■Llene los registros médicos y administrativos habituales, incluyendo el carnet perinatal, para que le sea devuelto
a la madre con toda la información sobre su parto y bebé.

■■Concluya el llenado del partograma OMS y el libro de partos.
4 Si el parto es atendido por sólo una persona, prepare la inyección con anterioridad. La RM 0496 en su artículo 4, dispone el “manejo activo del alumbramiento”, porque evita
la retención de placenta, la hemorragia por atonía uterina posparto y disminuye la cantidad de sangre que se pierde habitualmente durante la salida de la placenta.
5 Ver: Atención integrada al curso de la vida. Flujogramas de procedimientos para el continuo de atención mujer en edad fértil-mujer durante el embarazo, parto y postnatal-
recién nacido/a- niño/a menor de 5 años, ficha técnica 13.
6 Si el parto es atendido por solo una persona, prepare la inyección con anterioridad. La RM 0496 en su artículo 4, dispone el “manejo activo del alumbramiento”, porque evita
la retención de placenta, la hemorragia por atonía uterina posparto y disminuye la cantidad de sangre que se pierde habitualmente durante la salida de la placenta.
20. ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
PUERPERIO INMEDIATO
■■Durante las primeras seis horas posparto, vigilar de cerca las condiciones de la madre y del recién nacido/naci-
da, además de:
●●Reflejo de succión y color de la piel del recién nacido/nacida.
●●Presión arterial, pulso, hemorragia genital y tonicidad del útero cada 15 minutos durante dos horas, cada 30
minutos durante una hora, y cada hora durante tres horas.

●●Permanecer atento a la cantidad de sangre posparto que se pierde y cuantifíquela (ver ficha técnica Nº 14).
●●Observe a la puérpera, para detectar a tiempo cambios en su condición general como resultado de una pérdi-
da de sangre aparentemente inofensiva: inquietud, náuseas, vómitos, mareos; pregúntele cómo se siente.
●●Administre analgésicos según necesidad: paracetamol, 500 mg VO.
●●Si la madre ha recibido apoyo emocional, de un familiar o del propio personal de salud, seguramente no los
necesitará.
●●Pregunte a la madre, esposo o familiares el destino que desean darle a la placenta.
●●La madre y el bebé no deben ser separados después del parto, a menos que exista una razón médica justifi-
cada. El contacto temprano madre-niño es esencial para iniciar y mantener la lactancia.

PUERPERIO MEDIATO
■■Entre las 6 y 24 horas posparto controle:
●●Temperatura axilar.
●●Presión arterial.
●●Pulso.
●●Palidez cutánea y palmar.

1203
●●Hemorragia por vagina.
●●Salida de restos placentarios.
●●Características de los loquios.
●●Estado del periné y/o suturas (si se realizó episiotomía).
●●Depresión severa, tiene pensamientos de muerte o suicidio y una o más de las otras señales de depresión.

■■Administre a la puérpera una cápsula de vitamina A VO 200.000 UI dosis única.
■■Descarte atonía uterina, si se presenta realizar manejo correspondiente.

■■Si la involución uterina es deficiente, prescriba maleato de ergometrina, VO 2 mg cada ocho horas por dos días,
excepto a las puérperas con hipertensión arterial, o en las que presentaron preeclampsia.
■■Previamente a la alta médica, concluya el llenado del carnet perinatal de la madre, oriente sobre la primera
consulta (en la primera semana posterior al alta) para ella y su bebé.

■■Enséñele los signos de alarma por los que debe consultar de forma inmediata:
●●Flujo genital maloliente.
●●Hemorragia genital abundante.
●●Fiebre.
●●Sangrado o mal olor en el ombligo del recién nacido.
OBSERVACIONES
■■Orientaciónen el puerperio, mejor antes o durante el control prenatal:
●●Sobre la posibilidad de acceder al método anticonceptivo de DIU post alumbramiento, posparto.
●●Oclusión tubárica bilateral (salpingoclasia) posparto.
●●La ejecución de estos procedimientos están sujetos a consentimiento informado, bajo la reglamentación o
normatividad vigente.
COMPLEMENTACIÓN INTERCULTURAL
■■El
40% de las embarazadas en Bolivia tienen su parto en domicilio.
■■La
privacidad, el acompañamiento familiar, la puesta en práctica de ciertas costumbres para conservar el calor
corporal de la parturienta, son entre otras las razones por las que esas mujeres no acuden a un establecimien-
to de salud en un momento tan importante para la vida de ellas y de los bebés; recuérdese que el 70% de las
muertes maternas ocurre alrededor del parto.
■■Si bien es cierto que la población sabe que la eficacia médica tiene que ver tanto con los conocimientos del per-
sonal de salud como con la aplicación de ciertos procedimientos, no todas las técnicas o maniobras son acepta-
das. Cuando su aplicación es necesaria, la explicación y el consentimiento informado son imprescindibles.
■■Informar a la embarazada, a su pareja y/o familia sobre el progreso del parto es una obligación del personal de
salud, y un derecho ciudadano. Cumplir esta tarea, otorga confianza y permite ganar respeto y prestigio.
■■En las áreas rurales y periurbanas, la adecuación cultural de los establecimientos de salud para la atención
durante el embarazo y parto, puede abarcar uno o más de los siguientes aspectos:
●●Cambios o adecuación de la infraestructura, en especial para que el parto ocurra en la posición preferida por
la parturienta.
●●Ambiente tibio, con luz tenue y personal que habla con voz suave.
●●Parturienta abrigada.
●●Trato humanizado y respetuoso.
●●Incorporación de prácticas tradicionales inocuas.
●●Amarrarle la frente con un pañuelo.
●●Mate caliente después del parto.

1204 ●●Aseo perineal posparto con agua de romero.
●●Compartir la atención con parteras/parteros empíricos.

■■Alimentación según posibilidades, costumbres y región.
■■Nutrición adecuada.
■■Hábitos saludables.
■■Oriente sobre cuándo retornar al servicio de inmediato, explique los signos de peligro durante el post natal:
●●Sangrado por vagina: moja con sangre dos o tres paños cada media hora, o el sangrado se incrementa en
vez de disminuir.
●●Problemas en los senos (hinchazón, dolor, etc.).
●●Convulsiones.
●●Fiebre.
●●Dolor en periné o salida de pus.
21
CIE-10 O82
PARTO POR CESÁREA

DEFINICIÓN
La cesárea es la intervención obstétrica mediante la cual se realiza la extracción del feto y los anexos (placenta
y bolsa amniótica) a través de una abertura realizada a la madre en la pared abdominal y el útero.
DIAGNÓSTICO
Indicaciones: Laboratorio: Gabinete:
■■Cesárea electiva: cesárea repetida. ■■Hemograma. ■■Ecografía obstétrica.
■■Cesárea de emergencia: ■■Grupo sanguíneo y ■■Cardiotocografía (CTG).
●●Prolapso de cordón. factor Rh. ■■Perfil biofísico.
●●Desprendimiento placentario. ■■Pruebas de coagulación ■■Eco-Doppler.
■■Pérdida del bienestar fetal o enfermedad materna sanguínea.

grave como eclampsia (crisis hipertensiva con con- ■■Fibrinógeno ante dispo-
vulsiones maternas). nibilidad.

■■Parto obstruido. ■■Glicemia.
■■Cesárea programada: ■■Examen general de

1205
●●Sospecha de desproporción pélvico-cefálica, se orina.
produce cuando la cabeza fetal es mayor que las ■■Pruebas de función
medidas pélvicas de la madre. renal y hepática.

●●Fracaso de la inducción del parto. ■■RPR.
●●Parto estacionario, de acuerdo a partograma. ■■PR-VIH.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Ante la sospecha o el diagnóstico clínico de cesárea programada, refiera al nivel II ó III, en cesárea de urgencia o
emergencia, estabilización y referencia acompañada a II ó III nivel.
Nivel II y III
■■Internación.
■■Evaluación clínico quirúrgica.
Procedimiento:
■■Selección del tipo de incisión.
■■Incisión cutánea mediana: línea media abdominal infraumbilical.
■■Incisión supra púbica transversal (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Pelosi, Mouchel o Cherney).
■■ Disección quirúrgica de la pared abdominal por plano celular subcutáneo, plano muscular y reflexión peritoneo vesical.
■■Incisión uterina en el segmento inferior transversal (Munro-Kerr).
■■Aspiración de líquido amniótico.
■■Extracción del producto.
■■Profilaxis con antibióticos, 2 g de ampicilina o 1 g de cefotaxima (una sola dosis).
■■Ligadura de cordón.
■■Extracción manual de la placenta.
■■Reparación histerorrafia de acuerdo a técnica.
■■Control de hemostasia, limpieza de cavidad.
■■Reparación de la pared abdominal por planos, peritoneo visceral y parietal, fascia, celular subcutáneo y piel.
Nota: para reducir el riesgo de una infección se sugiere un cuidadoso manejo de los tejidos y una buena técnica
quirúrgica, los tejidos subcutáneos pueden suturarse o no, se pueden utilizar varias técnicas y materiales para el
cierre cutáneo.
■■Sospecha diagnóstica de parto por cesárea progra- ■■Ausencia de complicaciones.
mada de urgencia o emergencia, referencia a nivel II ■■Signosvitales normales.
ó III de atención. ■■Buen estado general.
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general. ■■ Orientación sobre planificación familiar.

■■Explique a la paciente y su familia sobre los riesgos, el procedimiento y el tipo de anestesia que recibirá.
■■Oriente sobre la importancia de continuar y concluir su tratamiento con antibióticos, en caso necesario.
■■Infórmele sobre los beneficios de una nutrición adecuada, suplementación de hierro durante tres meses, la
necesidad e importancia del lavado de manos, aseo de la zona genital, manteniéndola limpia y seca.
■■Indíquele sobre la obligación de mantener reposo, la prohibición de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los
controles postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente cualquiera de los siguientes
signos de peligro:
●●Dolor o salida de material purulento en región de herida operatoria.
●●Aumento de volumen: edema, hematoma en herida operatoria.
●●Hemorragia genital.
22
CIE-10
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

DEFINICIÓN
Es el conjunto de actividades eficaces que el personal de salud proporciona al recién nacido/nacida tan pronto nace
en un establecimiento de salud o en el domicilio. Esa atención puede ser en una situación normal o de emergencia,
en un parto vaginal o una cesárea, a cargo de un médico, una enfermera o una auxiliar de enfermería (ver ficha
técnica Nº 16).
OBJETIVO
Dar atención al recién al nacido/nacida para favorecer su adaptación inmediata a la vida extrauterina, brindándole
las mejores condiciones y actuando rápidamente cuando peligra su vida o su salud física y mental futura, fomen-
tando el apego precoz.
PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN AL NACER
■■Control prenatal y medidas de alerta para evitar depresión en el parto.
■■Permitir a la madre la libre elección de la posición para el parto.
■■El acompañamiento de las madres durante el trabajo de parto, reduce a la mitad la depresión al nacer al quinto
minuto de vida (Apgar menos de 6).

■■El uso de corticoides antenatales en embarazadas con alto riesgo de parto pre termino previenen el síndrome 1207
de dificultad respiratoria, la muerte neonatal y la hemorragia intraventricular (un estudio nacional demostró su
utilidad incluso desde las 22 semanas de embarazo).
■■Asegurar que el desprendimiento de la cabeza sea lento, apoyando una mano sobre la presentación con una
compresa o toalla.
■■Si el líquido amniótico es francamente meconial, hay que aspirar boca y nariz antes de la expulsión completa.

ATENCIÓN INMEDIATA
Cuidados al recién nacido/nacida:
■■Las primeras atenciones están a cargo de la persona que atiende a la madre.
■■La sala de partos debe estar atemperada (alrededor de 24°-26°C).
■■Evalúe rápidamente la necesidad de reanimación neonatal:
●●Coloque al recién nacido/nacida sobre el abdomen de la madre promoviendo el apego precoz piel a piel.
●●Seque al recién nacido/nacida enérgicamente (pero gentilmente) con una toalla limpia y caliente.
●●Ligue y corte el cordón umbilical una vez que haya dejado de pulsar, aproximadamente 2 a 3 minutos después
del nacimiento.
●●De inmediato abrigue al recién nacido/nacida con otra frazada o toalla tibia y seca para evitar la pérdida de calor.
●●Coloque al recién nacido/nacida entre los pechos, para iniciar la lactancia materna inmediata (durante la
primera hora después del nacimiento) y exclusiva, en la sala de partos o donde se atendió el parto.
●●Cambiar la toalla húmeda y seguidamente cúbralo con otro pañal seco y precalentado; mantenerlo abrigado.
●●Vigilar la respiración, frecuencia cardiaca y color de la piel; valore la puntuación Apgar.
●●No es necesario aspirar secreciones bucales ni nasales, menos si el niño/niña llora inmediatamente y da seña-
les de estar bien. Tampoco administre oxígeno por catéter (el oxígeno es frío y puede ocasionarle bradicardia).
●●Entregue el niño/niña a la madre, facilitando el contacto piel a piel y el inicio precoz de la lactancia, o en la pri-
mera media hora que sigue al parto por cesárea1 (ese contacto también le sirve a la madre para que verifique
el sexo de su bebé).
●●Con posterioridad, realice profilaxis oftálmica con pomada de gentamicina al 0,3%. Aplique 0,1 ml (1 mg) de
vitamina K en el tercio medio de la parte externa del muslo, por una sola vez en recién nacido/nacida con
menos de 1.500 g de peso, administre la mitad, es decir 0,5 mg).
●●Mida y registre el peso del bebé antes de que transcurra una hora desde el nacimiento.
●●Identifique apropiadamente al bebé, mediante una manilla.
●●No bañe al niño/niña hasta transcurridas 24 horas del nacimiento.
●●Si ha transcurrido un minuto desde el nacimiento (o antes si el niño/niña está deprimido), valore la puntuación
Apgar. Si es menos que 7, aplique medidas de reanimación (ver protocolo de reanimación neonatal).
●●Informe a la madre y familia el peso exacto del niño/niña y su sexo.
●●Administre vacuna BCG antes del alta.
■■Durante la atención del parto siempre debe estar presente al menos una persona capacitada en atención al
recién nacido y en reanimación neonatal.

Los establecimientos de nivel I deben referir al bebé recién nacido/nacida a nivel superior si detectan una o más de
las siguientes situaciones:
■■Apgar menos de 6 al quinto minuto, o signos de dificultad respiratoria.
■■Deterioro evidente de la condición general del bebé.

1208
■■Malformaciones congénitas (consultar a los padres).
■■Recién nacido/nacida con menos de 32 semanas de gestación.
■■Recién nacido/nacida con menos de 2.000 g de peso.
TRATAMIENTO PRE REFERENCIA

Antes y durante el transporte del bebé realizar lo siguiente:
■■Prevenir y/o tratar la hipotermia2.
■■Envolver al niño/niña con paños limpios y secos, incluyendo la cabeza, o poner al niño en contacto con la ma-
dre, piel a piel (técnica canguro), o utilizar para el traslado cualquier fuente de calor: incubadora de transporte,
cuna radiante u otro disponible y apropiado.
■■Prevenir y/o tratar la hipoglucemia (solución parenteral con glucosa al 10%, 12 micro gotas por minuto, o leche
materna, agua azucarada o dextrosa al 5% por vía oral o sonda nasogástrica, 50 ml administrados lentamente)
de acuerdo a peso y edad gestacional.
■■Administrar oxigenoterapia si hay cianosis o signos de dificultad respiratoria.
■■Iniciar antibióticos, en caso necesario, de acuerdo a norma clínica correspondiente a la patología del recién
nacido/nacida.
■■Con complicaciones incompatibles con la capacidad de resolución instalada refiera al nivel II ó III acompañado
con personal de salud.
1 La OMS recomienda que la madre y en bebé no deben ser separados después del parto, a menos que exista una razón médica justificada. El contacto temprano madre-niño/
niña es esencial para iniciar y mantener la lactancia.
2 La diferencia de temperatura entre el cuerpo del niño y el ambiente determina pérdida de calor por convección. Cuando se aplica alcohol a la piel del niño con propósitos de
reanimación, el cuerpo del bebé pierde calor por irradiación.
22. ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

■■Proporcionar información y orientación sobre los siguientes aspectos:
●●Higiene del bebé (y de la madre).
●●Lactancia materna, exclusiva hasta los seis meses de edad.
●●Esquema de vacunación para los primeros seis meses de vida.
●●Prevención de muerte súbita (el bebé no debe dormir boca abajo).
●●Consulta ante signos de alarma (cianosis, vómito y otros según AIEPI).
●●Fecha de la primera consulta de seguimiento.
●●Entregar el carnet de salud infantil con los primeros datos.
1209

23
CIE-10 P21 – P21.9
ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO CON ASFIXIA NEONATAL

DEFINICIÓN
Es la ausencia o dificultad respiratoria neonatal originada por alteración de la función placentaria o por eventos
antes, durante o después del nacimiento por parto o cesárea, traducidos en la alteración del intercambio ventilatorio
y gaseoso (referirse a norma de atención clínica sobre afecciones perinatales Nº 3 y a ficha técnica Nº 16 de esta
unidad).
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de sufrimiento fetal agudo. Laboratorio:
■■Líquido amniótico verdoso, teñido de meconio. ■■Hemograma, que puede servir para descartar anemia
■■Trabajo de parto prolongado. o policitemia, o proceso infeccioso.
■■Grupo sanguíneo y Rh.
Al examen físico, el RN con asfixia presenta:
■■Glucemia.
■■Inestabilidad hemodinámica.
■■Calcemia.
■■Inestabilidad respiratoria.
1210 ■■Electrolitemia.
■■Convulsiones.
■■Gasto urinario bajo.
■■Gasometría arterial de arteria umbilical.
■■Depresión neurológica.
■■Otras pruebas que se juzgue pertinentes, como prue-
■■Hipoactividad, hipo-reactividad.
bas de vitalidad o de monitorización fetal alteradas,
■■Hipotonía.
según disponibilidad.
■■Ausencia de respiración.
■■Llanto débil o ausente.
■■Movimientos irregulares.
■■Signos de bajo débito cardiaco (llenado capilar lento,
pulsos débiles, hipotensión).
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Aspiración y succión endotraqueal, antes de iniciar reanimación (SI EXISTE PERSONAL CALIFICADO).
■■Si no es posible la colocación de tubo endotraqueal, aspirar la boca y luego la nariz.
■■Iniciar reanimación (referirse al diagrama de reanimación básica adaptado de AAP 2006 Pág. 41 atención del
continuo).
■■Lograr estabilidad hemodinámica y respiratoria.
■■Asegurar función ventilatoria y transferencia inmediata.

23. ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO CON ASFIXIA NEONATAL
Nivel II y III
■■Valoración clínica y reanimación neonatal de acuerdo a diagrama de reanimación neonatal (NNAC, afecciones
perinatales).
■■Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria (si es preciso, emplear aminas y ventilación mecánica).
■■Corregir alteraciones de ácido base, electrolíticas, metabólicas.
■■Otros según necesidad individual.
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalación de catéter central.
■■ TodoRN con antecedente o signos de asfixia perinatal. ■■Resueltoel cuadro clínico.
■■Inestabilidad clínica. ■■Controladas las complicaciones.
■■Requerimiento de procedimientos invasivos. ■■Asegurado el seguimiento.
■■Cuando se ha revertido la asfixia y no exista riesgo de deterioro clínico.
■■Cuando se ha resuelto la complicación y no exista riesgo de deterioro clínico.

Medidas de prevención: 1211
■■Control prenatal adecuado.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero.
■■Orientar a la madre y la familia sobre:
●●La lactancia materna.
●●Cómo mantener la temperatura del RN.

●●El cuidado del cordón umbilical y los ojos.
●●Medidas de higiene en casa.
●●La importancia del control a los tres días.

■■Los signos de peligro del RN para volver de inmediato, son:
●●Succiona mal o no puede mamar.
●●Respira mal.
24
CIE-10 O61
INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO

(incluye embarazo post término y feto muerto retenido)
DEFINICIÓN
Procedimiento destinado a la estimulación de las contracciones uterinas, dilatación cervical y borramiento, iniciando
artificialmente el trabajo de parto (inducción), o para regular la frecuencia, duración e intensidad de las contraccio-
nes (conducción).
CONDICIONES PARA LA INDUCTO-CONDUCCIÓN
■■Maduración cervical favorable.
■■Puntuación de Bishop modificada mayor a 4.
■■Grado de descenso de la presentación.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Inducto-conducción Absolutas:
Maternas: ■■Cesárea iterativa o antecedente de dos cesáreas.
■■Embarazos después de las 41 semanas completas ■■Situación transversa.
1212
de gestación o 287 días1 previa verificación del bien- ■■Desproporción céfalo-pélvica.
estar fetal (perfil biofísico, CTG o eco-Doppler). ■■Sufrimiento fetal agudo, hipoxia perinatal.
■■Preeclampsia grave y eclampsia (de acuerdo a crite- ■■Placenta previa.
rio médico). ■■Tumores en canal del parto o estenosis cervical.
■■Otro problema o complicación que amerite concluir ■■Antecedentes de cirugía uterina: cesárea corporal.
la gestación (ej. nefropatía, neumopatías crónicas, y ■■Miomectomía, y cirugía vaginal.
otros). ■■Cardiopatías.
■■Progreso insatisfactorio del trabajo de parto o situa-

Relativas:
ciones en las que es necesario corregir la presencia
■■Cesárea previa, de acuerdo a criterio médico y con-
de una actividad uterina anormal o insuficiente2.
sentimiento informado.
Fetales: ■■Embarazo múltiple.
■■Restriccióndel crecimiento fetal intrauterino. ■■Condilomatosis obstructiva del canal vaginal.
■■Feto muerto y retenido.
■■Inmunización Rh.
Ovulares:
■■Oligohidramnios.
1 La evidencia indica que la inducción del parto a partir de la semana indicada, sin esperar que el embarazo llegue a post termino, reduce la mortalidad perinatal y, probable-
mente, la frecuencia de cesárea y el líquido amniótico teñido de meconio.
2 La efectividad de la actividad uterina durante el trabajo de parto puede ser apropiadamente establecida cuando se utiliza correctamente el partograma OMS modificado.
24. INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO (incluye embarazo post término y feto muerto retenido)
EVALUACIÓN DEL CUELLO UTERINO

Verificar la maduración del cuello uterino constituye un requisito para inducir el trabajo de parto, de acuerdo con los
siguientes parámetros.
ESCALA DE BISHOP MODIFICADA

FACTOR PUNTUACIÓN
0 1 2 3
Dilatación (cm) Cerrado. 1-2 3-4 5 o más.
Borramiento (%) 0 a 30 40 a 50 60 a 70 Mayor a 80.
Consistencia Rígido Intermedia. Blanda ----
Posición Posterior. Central. Anterior. ----
Estación de la cabeza Flotante libre. Insinuado. Encajado. ----
Si el cuello uterino es desfavorable (puntuación de Bishop de 5 o menos).

PRECAUCIONES
■■Asegúrese que no está contraindicada la inducción.
■■Para que la inducción sea exitosa, el cuello uterino tiene que cumplir las condiciones arriba indicadas (Bishop).
■■Preparación cuidadosa de la solución y la dilución de la oxitocina.
■■Control permanente del goteo, ya que los aparatos de infusión no son estables. Esto implica asignación de
personal que controle continuamente esta tarea.

1213
■■La inducción en el nivel I debe ser manejada por personal capacitado, debiendo preverse la referencia oportuna
a un hospital de nivel II ó III en caso de necesidad. De no contar con esta condición referir al nivel superior para
la inducto-conducción correspondiente.
■■Control permanente de la vitalidad fetal.
■■Mantener el goteo hasta después del alumbramiento.

TÉCNICA DE LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN
■■Refiérase a la ficha técnica Nº 10.
25
CIE-10
INDUCCIÓN DEL PARTO CON MISOPROSTOL

DEFINICIÓN
Es el uso del misoprostol para provocar las contracciones uterinas en una embarazada con más de 22 semanas de
gestación, siendo el objetivo resolver el embarazo.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Procedimiento para nivel II y III Absolutas:
Con feto vivo: ■■Desproporción céfalo-pélvica.
Preferentemente utilizar para maduración cervical en: ■■Situación transversa.
■■Trastornos hipertensivos del embarazo. ■■Prolapso de cordón.
■■Ruptura prematura de membranas. ■■Placenta previa oclusiva total.
■■Corioamnionitis. ■■Vasa previa.
■■Embarazo más de 41 semanas y pos termino. ■■Cirugía uterina previa.
■■Coexistencia de enfermedades maternas (diabetes ■■Cesárea previa.
mellitus, hipertensión crónica y enfermedad pulmonar ■■Embarazo gemelar.
o renal crónica). ■■Carcinoma cérvico-uterino.
1214
Con feto muerto: Relativas:
■■Feto muerto y retenido, en todos los casos, siempre ■■Polihidramnios.
que no haya ninguna contraindicación de parto vagi- ■■Presentación podálica.
nal o de uso del misoprostol. ■■Hipertensión arterial severa.
■■Enfermedad cardiaca de la madre.
PRECAUCIONES
■■Es importante recordar que la sensibilidad del útero al misoprostol es mayor cuanto mayor es la edad gestacio-
nal del embarazo.

■■Dado que en el país no están disponibles preparados farmacéuticos de uso vaginal y sólo se cuenta con table-
tas orales de 200 ug (microgramos) para uso vaginal, se debe fraccionar la tableta en 8 partes (25 mcg), con un
instrumento cortante y en un recipiente adecuado para evitar su dispersión.
■■La embarazada debe estar internada desde el inicio del procedimiento.
■■Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal electrónica o clínica-
mente, cada hora antes de presentarse las contracciones uterinas y cada 30 minutos cuando éstas se presen-
tan.
■■Disponer de personal, así como de tocolíticos para tratamiento de:
●●Taquisistolia e hipertonía (con o sin síndrome de hiperestimulación).
■■Disponer de ambiente quirúrgico equipado y disponible ante el fracaso del tratamiento o eventuales complica-
ciones.
■■Tener presente que se pueden presentar (en menos del 2%) efectos secundarios como náuseas, vómitos,
diarrea, fiebre, escalofríos.

25. INDUCCIÓN DEL PARTO CON MISOPROSTOL

Con feto vivo misoprostol vía vaginal: Con feto muerto vía vaginal:
■■Humedecer con unas gotas de agua hervida entibia- ■■Además: de confirmar la muerte fetal:
da o suero fisiológico, una fracción de la tableta (25 ●●Informar a la mujer y su familia ampliamente.
mcg) y aplíquela en el fondo de saco posterior de la ●●Pruebas de coagulación (tiempos de sangría, coa-
vagina. gulación y protrombina) y conteo de plaquetas.

■■Si después de seis horas de aplicada la primera
Con feto muerto en el tercer trimestre del embarazo:
dosis no hubiera actividad uterina igual o mayor que
■■Si el cuello no está maduro, aplicar 25 mcg en el
3 contracciones en 10 minutos, aplicar otra dosis
fondo de saco posterior de la vagina; si se requiere,
semejante a la primera.
repetir a las seis horas.
■■Se recomienda no exceder de 3 dosis de 25 mcg
■■Si no hay respuesta después de 2 dosis de 25 mcg,
cada una y con intervalos no menores de seis horas,
aumentar a 50 mcg cada seis horas y no exceder 4
el primer día.
dosis (200 mcg en total).
■■Si no se consiguiera desencadenar actividad uteri-
■■No administrar una nueva dosis si ya hay actividad
na el primer día con las 3 dosis recomendadas, se
uterina.
puede repetir el procedimiento en la misma forma al
■■No emplear misoprostol para la aceleración del parto.
día siguiente.
■■No usar oxitocina antes de seis horas de la última
■■Si eventualmente se decidiera continuar con oxito-
dosis de misoprostol.
cina, no administrar la misma antes de seis horas
después de la última dosis de misoprostol. Con feto muerto en el segundo trimestre del emba-
■■En embarazos iguales o menores de 28 semanas, razo:
aplicar dosis de 50 mcg (cuarta tableta) a los mismos ■■Si el óbito fetal ocurrió entre las 13 y 17 semanas de 1215
intervalos y con todas las precauciones descritas. gestación, aplicar 200 mcg de misoprostol por vía
vaginal cada 12 horas hasta completar 2 dosis, de
ser necesario.
■■Si el óbito fetal ocurrió entre las 18 y 26 semanas de
gestación, aplicar 100 mcg de misoprostol por vía

vaginal cada 12 horas hasta completar 4 dosis, de
ser necesario.
■■No usar nueva dosis de misoprostol si se inició la
actividad contráctil uterina aunque esta sea leve.

26
CIE-10
ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO

EN DOMICILIO POR PERSONAL DE SALUD
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades eficaces que realiza el personal de salud en domicilio, durante el trabajo de parto, el parto,
el nacimiento (alumbramiento) y el puerperio inmediato, con la finalidad de obtener las mejores condiciones de
bienestar para la madre y su o sus bebés.
Si bien es más seguro y conveniente atender los partos en un establecimiento de salud, la atención en domicilio
debe seguir los mismos procedimientos señalados para el parto en servicio, a fin de que la atención sea limpia,
segura y de calidad. Referirse a ficha técnica Nº 13-14-15-16).
TAREAS PREPARATORIAS
■■El
servicio de salud debe disponer por anticipado los insumos, medicamentos e instrumental necesarios para un
parto en domicilio.
■■Cuando el establecimiento sea demandado para una atención de parto en domicilio, el personal que asumirá
la responsabilidad revisará los materiales, a fin de que no falte nada. Incluya un frasco de Ringer lactato con
1216 el equipo.
■■En el domicilio verificará las condiciones de la embarazada: signos vitales, presentación y vitalidad fetal,
dilatación y borramiento, descenso de la cabeza fetal, actividad uterina, progresión adecuada del parto. Si las
condiciones lo permiten (tiempo, distancia, transporte, condiciones y deseos de la embarazada y su pareja)
trasladar a la parturienta hasta el establecimiento de salud u hospital. Si no es posible, prepárese para atender
a la madre y al bebé en domicilio, tal como lo haría en su servicio de salud.
■■Prepare el ambiente: lugar y espacio para la atención, disponibilidad de agua, persona que le colaborará.
ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO

■■Siga los pasos y aplique todos los procedimientos descritos para el parto en servicio, es decir como si estuviera
dando atención en el establecimiento de salud.
■■Realice el “manejo activo del alumbramiento”.
■■Llene todos los instrumentos de registro habitual, incluido el carnet perinatal y el partograma OMS.
■■Control del puerperio inmediato (permanezca en el domicilio por lo menos 1 ó 2 horas. Asegúrese de que la
parturienta esté clínicamente estable). Insista en la lactancia materna precoz porque ayuda a la contracción del
útero evitando que sangre. No olvide revisar la placenta y sus membranas.
COMPLEMENTACIÓN INTERCULTURAL
■■No hay razones para oponerse a prácticas culturales que no son dañinas para la madre ni el bebé, como el
acompañamiento familiar, que la parturienta permanezca vestida para preservar el calor corporal, “saumerios”,
mates caseros (excepto, perejil, ruda y orégano).
■■La posición adoptada por la madre para el nacimiento del bebé debe ser respetada, incluso la ayuda que el
esposo o pareja pueda brindarle, sosteniéndola por la espalda o “agarrándole” la frente.

27
CIE-10 O72
HEMORRAGIA POSPARTO/POST CESÁREA

DEFINICIÓN
Es la pérdida de más de 500 cc o más de sangre inmediatamente a la salida del producto y hasta las 24 horas
posparto/post cesárea. Si la pérdida es de 1.000 cc o más, la hemorragia es grave.
CLASIFICACIÓN
Primaria: Secundaria:
Ocurre dentro las primeras 24 horas por: Ocurre después de las 24 horas y las 6 a 12 semanas
■■Hipotonía y atonía uterina. posparto, por:
■■Retención placentaria. ■■Sub involución del sitio placentario.
■■Lesiones canal del parto. ■■Retención de restos placentarios.
■■Inversión uterina. ■■Endometritis.
■■Ruptura uterina. ■■Trastornos de la coagulación.
■■Trastornos de la coagulación.
DIAGNÓSTICO
TIPOS DE HEMORRAGIA SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO PROBABLE

Hemorragia grave posparto inme- ■■Choque. ■■Atonía uterina.
1217
diata. ■■Útero
blando aumentado de tamaño
que no se contrae.
Hemorragia posparto inmediata. ■■Hemorragia continua con útero contraí- ■■Lesiones del canal del parto.
do y placenta completa.
Hemorragia con falta de expulsión ■■Placentaretenida por más de 15 ■■Retención de placenta.
de la placenta. minutos en alumbramiento activo y 30

minutos en alumbramiento espontáneo.
Hemorragia con cotiledones incom- ■■Sub
involución uterina, placenta y/o ■■Retención de restos placenta-
pletos (falta de uno o más fragmentos membranas incompletas. rios y/o membranas.
de la placenta en su cara materna) o
las membranas están incompletas.
Hemorragia y ausencia de fondo ■■Útero no palpable a nivel del abdomen, ■■Inversión del útero.
uterino a la palpación abdominal. tumoración palpable en canal vaginal o
protruye por fuera del canal vaginal.
■■Dolor hipogástrico agudo.
Hemorragia después de 24 horas ■■Úterosub involucionado y no corres- ■■Hemorragia posparto secun-

posparto. ponde al tiempo posparto transcurrido. daria.
■■Hemorragia variable. ■■O tardía.
■■Puede existir presencia de loquios.
■■Anemia.
Hemorragia intraparto y posparto ■■Signos de choque hipovolémico por ■■Ruptura del útero.
inmediata. hemorragia interna y/o externa.
■■Signos de abdomen agudo.
FUENTE: Adaptado de: OMS/IMPAC.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Solicite apoyo del personal de salud o si está solo o sola logre la colaboración de un familiar o vecino, distribuya
las tareas:
●●Valorar pulso, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, llenado capilar, estado mental y diuresis.
●●Mantenga a la embarazada recostada de lado (protección de la vía aérea) para evitar la broncoaspiración del vómito.
●●Canalice vía venosa periférica con bránula Nº 16 o de mayor calibre con Ringer lactato o solución fisiológica
1.000 ml a chorro, hasta la estabilización hemodinámica.

■■ Una vez estabilizada administre:
●●Oxitocina 20 a 40 UI diluidas en 500 o 1.000 ml de solución fisiológica a 20 ó 40 gotas por minuto. Dosis de
mantenimiento 20 UI en 1.000 cc de solución fisiológica a 40 gotas por min (no utilizar más de 3.000 ml de
líquidos que contengan oxitocina, NO administrar en bolo).
●●Ergometrina 0,2 mg IM o IV, se puede repetir a los 15 ó 20 minutos, continuar cada 2 a 4 horas, máximo 5
dosis (no administrar en pacientes hipertensas).

●●Misoprostol 600 mcg, 3 tabletas VO dosis única, cuando la hemorragia posparto continua.
●●En caso de retención placentaria, de restos placentarios o sospecha de inversión, ruptura uterina, aplique
protocolo de choque hemorrágico y refiera de inmediato, cumpliendo las medidas de seguridad pertinentes y
con personal capacitado.
●●En caso de lesiones del canal del parto intente reparar el o los desgarros, si el sangrado continúa realice tapo-
namiento vaginal y refiera inmediatamente.

1218
●●En caso de hemorragia posparto secundaria o tardía, si hay signos de infección administre primera dosis de
antibiótico y refiera.
Otras medidas:
■■Realice la prueba de coagulación junto a la cama en el nivel I o cuando no tenga acceso a laboratorio (ver ficha
técnica Nº 7).
■■Si el sangrado es abundante, pase al protocolo sobre choque hemorrágico del embarazo.
■■Abrigue a la parturienta, para evitar la hipotermia.
■■Continúe monitoreando los signos vitales cada 15 minutos y la pérdida de sangre.

■■Cateterice la vejiga y monitoree la diuresis.
■■Administre oxígeno a razón de 6 litros por minuto por máscara o catéter nasal.
■■Refiera a la paciente bajo control personal de salud a nivel II ó III.
Nota: evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, poligelina). No hay evidencia de que los sustitutos del
plasma sean superiores a la solución salina normal en la reanimación de la mujer en choque y la poligelina puede
transmitir virus específico. No utilice dextrosa para reponer volemia.
Nivel II y III
■■Todos los procedimientos del nivel I más:
●●Identifique la causa de la hemorragia: atonía uterina, lesiones del canal del parto, retención de restos o mem-
branas placentarias, hemorragia secundaria, ruptura uterina, etc.

●●Aplique el protocolo de manejo de choque de ser necesario.
●●Resuelva la causa de la hemorragia posparto.

27. HEMORRAGIA POSPARTO/POST CESÁREA
■■Hemorragia genital incoercible. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Necesidad de mayor capacidad resolutiva. ■■Signosvitales normales.
Orientación en el establecimiento de salud a la paciente, familiares y comunidad sobre:
■■Requisitos para enfrentar con éxito cualesquiera de las hemorragias posparto mencionadas.
■■Manejo activo del tercer período de parto (MATEP).

■■Prevención o manejo de la anemia en la atención prenatal.
■■Realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete días salvo signos de peligro.
■■Sobre cuándo retornar al servicio de inmediato: explique los signos de peligro durante el posparto
●●Sangrado: moja con sangre 2 o 3 paños cada media hora, o el sangrado se incrementa en vez de disminuir
●●Dolor de cabeza intenso.
1219
●●Fiebre.

28
CIE-10 O70.0
DESGARRO VULVAR/VAGINAL – VULVO VAGINAL

DEFINICIÓN
Es la solución de continuidad que compromete la vagina y vulva, provocando hemorragia de diferente magnitud en
las primeras 24 horas posparto. Puede complicarse con anemia, infección y choque.
DIAGNÓSTICO
■■Hemorragia activa relacionada con la del desgarro. Laboratorio:
■■Hipotensión, pulso acelerado y náuseas, si la hemo- ■■Hemograma.
rragia es importante. ■■Grupo sanguíneo y Rh.
■■Dolor en región vaginal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
1220 ■■Si hay hemorragia, canalizar vena con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre Ringer lactato 1.000 ml, a
30 gotas por minuto.
■■Evalúe el desgarro y suture con catgut cromado Nº 1, previa infiltración con lidocaína al 2% sin epinefrina.
■■Refiera al nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Si hay hemorragia, canalice vena con bránula Nº 18 y administre Ringer lactato 1.000 ml, 30 gotas por minuto.
■■Procure el vaciamiento vesical espontáneo. Instale sonda Foley solamente si es necesario.
■■Infiltre lidocaína al 2% sin epinefrina en el sitio del desgarro.
■■Identifique los bordes del desgarro y suture por planos anatómicamente, con catgut cromado Nº 00, puntos
separados.
■■Aplique apósitos de gasa vaselinada y retírelos después de ocho horas.
Reparación anatómica por planos.
■■Evaluación del desgarro vaginal. ■■Ausencia hemorragia.
■■Referencia en caso de necesidad aplicando las medi- ■■Ausencia de infección.
das generales indicadas en medidas generales. ■■Buen estado general.
■■Signos vitales estables.

28. DESGARRO VULVAR/VAGINAL – VULVO VAGINAL
Orientación en todos los niveles sobre:
■■Explicar a la paciente la situación y lo que se planea realizar.
■■Durante el procedimiento de sutura, hablarle para trasmitirle tranquilidad, en especial si la utilización de las
valvas vaginales causa incomodidad o dolor.

■■Sobre nutrición adecuada.
■■Sobre cuándo realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete días salvo signos de peligro.
●●Dehiscencia de sutura
1221
●●Orientación sobre planificación familiar.

29
CIE-10 O70
DESGARRO PERINEAL
DEFINICIÓN
Es la solución de continuidad en la región perineal y que compromete en forma variable: piel, músculos, esfínter
externo del ano y recto.
CLASIFICACIÓN
La gravedad de la lesión se clasifica en grados:
Primer grado, comprome- Segundo grado, afecta Tercer grado, compromi- Cuarto grado, también
te la mucosa de la vagina además los músculos peso de piel, mucosa, mús- está afectada la mucosa
y/o la piel del periné. rineales subyacentes. culos y esfínter del ano. del recto.
ETIOLOGÍA
■■Parto intempestivo, en avalancha. ■■Aplicación de fórceps o ventosa obstétrica (que ade-
■■Ruptura artificial de membranas antes de la dilatación más requieren episiotomía).
completa. ■■Feto grande.
■■Deficiente protección del periné durante la expulsión ■■Periné rígido o cicatricial.
de la cabeza y/o de hombros. ■■Episiotomía media.
1222 ■■Distocia de hombros.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Hemorragia proveniente de los desgarros. Laboratorio:
■■Dolor localizado en la región. ■■Hemograma.
■■Al separar con las dos manos sobre el periné la zona del desgarro, es posible ■■Grupo sanguíneo y Rh.
establecer su profundidad.
■■Cuando hay sospecha de desgarro de cuarto grado pero la maniobra de separa-
ción no permite demostrarlo, introduzca el dedo índice en el recto, orientándolo

hacia la zona desgarrada y verá como el dedo atraviesa la pared rectal desgarra-
da. Cambie de guante para continuar la atención a la parturienta.
COMPLICACIONES
■■Si un desgarro del esfínter anal no es correctamente reparado, la mujer puede sufrir incontinencia rectal a
heces y gases intestinales.
■■Si no se repara un desgarro adecuadamente, puede haber infección y fístula recto vaginal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Desgarros de primer grado:
■■La mayoría cierran espontáneamente sin sutura. Lave la zona para concluir la atención del parto. Si abarca más
de 2 cm y sangra realice puntos de aproximación.

29. DESGARRO PERINEAL
Desgarros de segundo grado:

■■En el nivel I de atención (puestos de salud y centros de salud) deben ser reparados si el personal de salud
está calificado.
■■En caso contrario, referir cumpliendo las normas de urgencia que el caso requiera:
●●Inicie venoclisis, bránula Nº 16 o de mayor calibre, con Ringer lactato o solución fisiológica a 30 gotas/minuto.
●●En desgarro perineal de III y IV grado, inicie profilaxis antibiótica con: amoxicilina VO 2 g dosis única o cefo-
taxima VO 2 g dosis única.

●●En caso de desgarro perineal antiguo con infección, inicie esquema biasociado: penicilina G IV 5.000.000
UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV 1
g cada 12 horas + gentamicina IM 80 mg cada ocho horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una
buena función renal).
■■Comunique y refiera al establecimiento bajo control de personal de salud de nivel II ó III.
■■Desgarros de III o IV grado deben ser referidos al nivel de mayor complejidad.
Nivel II y III
Esquemas:
■■Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I o utilizando uno de los siguientes esquemas
por 7 a 14 días, supeditado a criterio médico:

■■Esquema uno (triasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas
o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + gentamicina IM 80 mg IM cada ocho 1223
horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una buena función renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g
en 30-40 minutos cada ocho horas.
■■Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 6.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas
o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.

■■Esquema tres (biasociado): metronidazol IV 500 mg en 30 minutos a goteo lento y luego cada ocho horas +

■■Esquema cuatro (biasociado) en caso de alergia a betalactámicos: eritromicina VO 500 mg cada seis horas +
ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.

Nivel II y III
■■Realice asepsia y antisepsia de la región perineal.
■■Infiltre por debajo de la mucosa vaginal y la piel profundamente en el músculo perineal, 10 cc de lidocaína al 2%
sin epinefrina o de acuerdo a necesidad.

■■Repare por planos de las estructuras lesionadas. Utilice catgut cromado Nº 1 o 00. En piel realice puntos sepa-
rados.
■■Durante el procedimiento, converse e indique a la paciente lo que está realizando.
■■Antisepsia de la zona para concluir la atención.
■■Desgarros de III y IV grado en quirófano en el nivel II y III de atención: realice la reparación de acuerdo a ficha
técnica Nº 11.
Después del procedimiento indique:
■■Dieta rica en fibras.
■■Evite enemas y exámenes rectales durante dos semanas.
■■Administre fibra natural (salvado de trigo, Psyllium) como ablandador de heces vía oral durante una semana, si
es posible.
■■Para prevenir infección administre antibioticoterapia profiláctica (ver arriba medidas generales).

■■Desgarros de III y IV grado, al nivel II y III. ■■Ausencia de infección.
■■Ausencia de hemorragia.
Orientación en todos los niveles sobre:
■■Explicar a la paciente la situación y lo que se planea realizar.

■■Sobre nutrición adecuada.
1224 ■■
Suplementación de hierro durante tres meses.

●●Dehiscencia de sutura

30
CIE-10 O71
DESGARRO DEL CUELLO UTERINO

DEFINICIÓN
Solución o soluciones de continuidad del cuello uterino, producidas por el parto o la aplicación de fórceps, que
se extiende uno o más centímetros desde el orificio cervical externo, pudiendo alcanzar el segmento inferior y los
fondos de saco vaginales, y que puede complicarse con hemorragia, anemia, y choque.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Hemorragia genital constante, rutilante, posterior al alumbramiento, con útero bien Laboratorio:
contraído (la hemorragia ocurre cuando el desgarro es de 1 o más centímetros). ■■Hemograma.
■■Hipotensión gradual, pulso acelerado, náuseas y pérdida del conocimiento cuando ■■Grupo sanguíneo y Rh.
la hemorragia es abundante.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
1225
■■ Canalizar vena con bránula Nº 18 y administrar solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 cc a 60 gotas por minuto.
■■Si el desgarro no es muy extenso y se visualiza con facilidad, repararlo con catgut cromado Nº 1, con puntos
continuos comenzando 1 centímetro antes del ángulo interno del desgarro. De lo contrario, preparar a la pacien-
te para referencia.

En caso de tener que referir a la paciente:
■■Con una compresa estéril, colocar un tapón que comprima el cuello del útero o realice compresión bimanual del
útero, con una mano enguantada introducida en la vagina para hacer presión y la otra por encima del abdomen,
comprimiendo el fondo del útero.
■■Comunique al establecimiento de referencia.
■■Referencia bajo control del personal de salud al nivel II ó III.
Nivel II y III
En desgarros que provocan hemorragia importante:
■■Maneje la situación de acuerdo con los signos y síntomas de choque (ver norma).
■■Estimule vaciamiento vesical espontáneo; coloque sonda Foley solamente si es necesario.
■■Anestesia paracervical con lidocaína al 2%, sin epinefrina, un volumen de más o menos 10 ml.
■■Comprima el útero a través de la pared abdominal hacia el interior de la pelvis para identificar el desgarro.
■■Realice procedimiento de acuerdo a ficha técnica Nº 12.

■■Hemorragia abundante e incoercible. ■■Ausencia de hemorragia.
■■No identificación del ángulo del desgarro; en esta ■■Signosvitales estables.
situación aplicar o sujetar con pinzas aro el desgarro ■■Buen estado general.
y refiera de inmediato.
■■Realice taponamiento vaginal con gazas.
■■En
todos los niveles explicar a la paciente la situación y lo que se planea realizar.

■■Orientación para nutrición adecuada.

1226 ●●Dolor perineal o dolor en región de sutura o salida de pus.
●●Aumento de volumen: edema, hematoma en región afectada.
●●Orientación sobre planificación familiar

31
CIE-10 O73
RETENCIÓN DE LA PLACENTA
DEFINICIÓN
Retención parcial o total de la placenta después de 15 minutos en alumbramiento activo o 30 minutos en alumbra-
miento espontáneo de la expulsión fetal por la vía vaginal. La retención puede o no estar acompañada de hemorragia.
ETIOLOGÍA
■■Vejiga llena.
■■Falla de los mecanismos fisiológicos de desprendimiento de la placenta en la tercera etapa del parto.
■■Implantación más profunda de lo normal de las vellosidades corionicas (acretismo, incretismo o percretismo).
DIAGNÓSTICO
■■Fondo uterino por encima del ombligo, que indica Laboratorio:
falta de desprendimiento. ■■Hemograma.
■■Hemorragia rutilante abundante. ■■Grupo sanguíneo y Rh.
■■Signos y síntomas de hipovolemia.
■■Hipotonía uterina.
■■Vejiga llena.
1227
TRATAMIENTO
Antes de llegar a la extracción manual, pueden utilizarse otras alternativas, especialmente en el nivel I de atención
en función de la capacidad del equipo de salud y la condición clínica de la madre.
Nivel I

Manejo preventivo:
■■Aplique el manejo activo del alumbramiento (MATEP) en todos los partos, incluso en los atendidos en domicilio.
■■Si a los 30 minutos de producido el parto no se expulsa la placenta, realice vaciamiento vesical con sonda y
espere su expulsión espontánea (habitualmente con esta medida se solucionan gran parte de los casos). De no
ocurrir el alumbramiento:
●●Canalice a la paciente con bránula Nº 16 o de mayor calibre.
●●Administre soluciones parenterales Ringer lactato o solución fisiológica 1.000 ml a 30 a 60 gotas minuto.
●●Comunique y refiera al nivel II ó III, acompañada de personal de salud capacitado.
Nivel II y III
Manejo preventivo:
■■Aplique el manejo activo del alumbramiento (MATEP) en todos los partos.
■■Si a los 30 minutos de producido el parto no se expulsa la placenta, realice vaciamiento vesical con sonda y
espere su expulsión espontánea (habitualmente con esta medida se solucionan gran parte de los casos). De no
ocurrir el alumbramiento:
Placenta desprendida pero no expulsada:
■■Si puede ver la placenta a través del introito vaginal, pida a la madre que puje.
■■Si la placenta es palpable en la vagina, extráigala cuidadosamente.

Placenta adherida:
■■Si no utilizó oxitocina para el manejo activo, administre IM 10 UI.
■■Si aplicó oxitocina como parte del manejo activo, han transcurrido 30 minutos y el útero está contraído, intente
otra vez la tracción controlada del cordón umbilical y contra-tracción del útero.
■■Canalice a la paciente con bránula Nº 16 o de mayor calibre.
■■Administre soluciones parenterales Ringer lactato o solución fisiológica 1.000 ml a 30 a 60 gotas minuto.
■■Administre atropina IV/IM 0,5 mg para prevenir el síncope vasovagal en dosis única.
■■Realice la extracción manual según ficha técnica Nº 13.
■■Personal de salud e infraestructura insuficiente. ■■Ausencia de hemorragia.
■■Desconocimiento de técnica de extracción de la ■■Buen estado general.
placenta. ■■Signos vitales normales.
■■Hemorragia persistente luego de retirada la placenta
(atonía uterina).
■■Imposibilidad de retirar manualmente la placenta o
sus restos.
■■Diagnóstico de acretismo placentario.
1228 ■■Paciente
■■Ausencia de complicaciones. en buen estado general.
■■Explique a la parturienta sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedación y posible transfusión de sangre
que recibirá.
■■Oriente sobre la importancia de continuar y concluir su tratamiento con antibióticos.
signos de peligro:

32
CIE-10 O72.1
ATONÍA – HIPOTONÍA UTERINA POSPARTO

DEFINICIÓN
La ausencia o falta de contracción uterina es signo de atonía. La deficiente contracción es signo de hipotonía.
■■Trabajo de parto prolongado.
■■Uso de inhibidores de la contracción uterina para controlar parto prematuro.
■■Útero sobredistendido (embarazo gemelar, polihidramnios, feto macrosómico).
■■Secundaria a cuadros hipertensivos.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Ausencia del globo de seguridad de Pinard. Laboratorio:
■■Fondo del útero permanece por encima del ombligo. ■■Grupo y factor sanguí-
■■Hemorragia abundante. neo.

■■Signos de pre-choque (hipotensión arterial, lipotimia, taquisfigmia, pérdida de la ■■Hemograma.
conciencia, piel fría y sudorosa, palidez generalizada, llenado capilar lento mayor a ■■Pruebas de coagulación 1229
2 segundos) o choque hipovolémico (ver protocolo de correspondiente). sanguínea.
■■Hemorragia uterina por retención de restos placentarios.
■■Desgarro de canal blando: segmento cervical y vaginal.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Verifique si se realizó alumbramiento activo.
■■Controle signos vitales.
■■Reposo absoluto en Trendelemburg.
■■Administre oxígeno húmedo, por máscara a 4 litros por minuto.
■■Canalice dos vías periféricas a la paciente con bránula Nº 16 o de mayor calibre.
■■Administre soluciones parenterales Ringer lactato o solución fisiológica 1.000 ml a 60 gotas minuto, o chorro
según necesidad.
■■Masaje uterino externo continuo.
■■Administre oxitocina 20 a 40 UI en 1.000 ml de solución filológica a 40 o 60 gotas por minuto. Dosis de manteni-
miento 20 UI en 1.000 ml de solución fisiológica a 40 gotas por min (no utilizar más de 3.000 ml de líquidos que
contengan oxitocina, NO administrar en bolo).
■■Maleato de ergometrina 0,2 mg IM STAT, puede repetir la dosis a los 15 í 30 minutos, hasta dos dosis (NO en
hipertensas o cardiópatas).
■■Comunique y refiera al establecimiento de referencia.
■■Refiera bajo control de personal de salud capacitado, en posición de Trendelemburg.
Nivel II y III
Además de lo anterior:
■■Aplique protocolo de manejo del choque hemorrágico.
■■Realice masaje sobre el fondo uterino.
■■Asegure el vaciamiento de la vejiga, si es necesario coloque sonda vesical.
■■Si la pérdida continúa, realice compresión bimanual del útero.
■■Mantenga vías canalizadas, permeables y administre solución fisiológica 1.000 ml, con oxitocina 20-40 UI a 40
a 60 gotas/minuto hasta conseguir respuesta contráctil.

■■Administre maleato de ergonovina IM 0,2 mg/ml hasta tres dosis cada 30 minutos de ser necesario, dependien-
do de la respuesta.
■■Puede colocar una bolsa de arena de 2 Kg. sobre el útero para no permitir la relajación uterina.
■■Administre misoprostol VO de 600 mcg (tres tabletas) dosis única. El medicamento de elección es la oxitocina.
■■ Control de signos vitales y del sangrado cada 15 minutos durante dos horas, luego cada 30 minutos por otras dos horas.
■■Prevea sangre segura, comunique a los familiares.
■■Transfusión de sangre segura cuando exista desequilibrio hemodinámico en todo caso, con valores de hemog-
lobina bajos de acuerdo a la altura.

■■Si persiste la atonía proceda a la revisión manual o instrumental de la cavidad uterina.
de B. Lynch. ■■Puntos
de las arterias uterinas.■■Ligadura

■■Ligadura de las arterias hipogástricas con conservación de útero.
1230
■■Cuando persiste la atonía y el sangrado compromete la vida materna, se debe realizar histerectomía obstétrica.

■■Estabilice y refiera. ■■Ausencia de hemorragia genital.
■■Aplique protocolo de choque hipovolémico. ■■Signos vitales normales.
■■ Toda pérdida de sangre mayor a 500 ml debe ser considerada ■■Buen estado general.
como hemorragia posparto, refiérase al protocolo indicado. ■■Involución uterina adecuada para la etapa de puer-
■■Sospecha de alteraciones de la coagulación. perio.

■■ Explique a la parturienta sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedación y posible transfusión de sangre que recibirá.
■■ Indíquele sobre la obligación de mantener reposo, la prohibición de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los controles
postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente cualquiera de los siguientes signos de peligro:
●●Dolor perineal o en región de sutura o salida de pus. ●●Cefalea intensa.
●●Aumento de volumen: edema, hematoma. ●●Visión borrosa.
●●Dehiscencia de sutura. ●●Loquios fétidos.
●●Fiebre local o general. ●●Hemorragia genital.
●●Dolor abdominal intenso. ●●Orientación sobre planificación familiar.

33
CIE-10 O85
SEPSIS OBSTÉTRICA (POSPARTO, CESÁREA O ABORTO)

DEFINICIÓN
Complicación infecciosa severa debido a la invasión al torrente sanguíneo de gérmenes aerobios y anaerobios que
ocurre entre las 24 horas y 10 días posteriores al parto o aborto.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de parto o aborto reciente. Laboratorio: Gabinete:
■■Dolor a abdominal bajo, hipersensibilidad abdominal. ■■Hemograma. ■■Ecografía ginecológica,
■■Fiebre igual o mayor a 38.5 grados centígrados. ■■Hemocultivo, urocultivo. en lo posible transvagi-
■■Loquios purulentos o flujo genital fétido. ■■Cultivo y antibiograma nal.
■■Escalofríos. de flujo genital. ■■Ecografía abdominal.
■■Piel pálida y sudorosa. ■■Grupo sanguíneo y ■■Rx de abdomen de pie.
■■Taquicardia. factor Rh.

■■Dolor a la movilización uterina. ■■Pruebas de coagulación
■■Hipersensibilidad abdominal. sanguínea.

■■Signos de choque ■■Glicemia, nitrógeno
1231
ureico y creatinina.
■■Hepatograma.
■■Electrolitos séricos.
■■Gases en sangre.
TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■ Pida ayuda, movilice al personal o si está solo o sola, logre la colaboración de un familiar o vecino, distribuya tareas.
■■Controle signos vitales, en especial el pulso, la temperatura y la presión arterial.
■■Mantenga a la embarazada recostada en decúbito lateral y proteja la vía aérea por si vomita.
■■Tratamiento pre referencia: maneje de acuerdo al estado evolutivo de la sepsis:
●●Si se encuentra en pre choque o choque, inicie la norma de choque:
▲▲Canalice una primera vía con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre Ringer lactato o fisiológico
1.000 ml a chorro.
▲▲Canalice una segunda vía y administre Ringer lactato o solución fisiológica 1.000 ml + oxitocina 20- 40 UI (8
ampollas de 5 UI/ml) a 40 a 60 gotas por minuto.

▲▲Realice medios físicos para bajar la fiebre.
▲▲Coloque a la paciente en posición semifowler.
▲▲Continúe monitoreando los signos vitales (cada 5 a 15 minutos).
▲▲Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de líquidos y la producción de orina.
▲▲Administre oxígeno a 6-8 litros/minuto por máscara o catéter nasal (bigotera).

●●Si no existen signos de choque: canalice vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor calibre, inicie solución
Ringer lactato o fisiológico 1.000 ml + oxitocina 20-40 UI (8 ampollas de 5 UI/ml) a 40 a 60 gotas por minuto.
●●En ambos casos inicie la dosis inicial de antibióticos: penicilina G sódica IV 5.000.000 UI STAT cada seis
horas o amoxicilina IV 1 g STAT cada seis horas + gentamicina IV 240 mg STAT cada 24 horas.
■■Comunique al establecimiento de referencia.
■■Realice la referencia inmediata acompaña de personal de salud capacitado en RCP a establecimiento de mayor
complejidad.
■■Si la referencia demora más de 24 horas, mantenga venoclisis con soluciones Ringer lactato o fisiológica 0.9%
1.000 ml y mantenga esquema antibiótico.

Nivel II y III
■■Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I o utilizando uno de los siguientes esquemas
por 7 a 14 días, supeditado a criterio médico:

●●Esquema uno (triasociado): penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada
ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada ocho horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + gentamicina IM 240 mg
cada 24 horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una buena función renal) + metronidazol IV 0,5-
1 g lento en 30-40 minutos cada ocho horas.
●●Esquema dos (biasociado): penicilina G sódica 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho
horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.

●●Esquema tres (biasociado): metronidazol IV 500 mg en 30 minutos a goteo lento y luego cada ocho horas +
1232
+ ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.

■■Vigilancia estrecha de las alteraciones hemodinámicas y de la sintomatología del choque séptico.
■■Prever posible histerectomía obstétrica.
■■Realizar las interconsultas necesarias (cirugía general, terapia intensiva, medicina interna, infectología) y otros.
■■Expectación en relación a los signos de alarma:
●●Fiebre persistente no obstante la terapia antibiótica.

●●Signos de coagulación intravascular diseminada.
●●Falla renal o hepática.
●●Secreción vaginal purulenta.
■■Referir aplicando las medidas correspondientes al ■■Ausencia de infección.
nivel de mayor complejidad. ■■Signos vitales normales.
■■Ausencia de hemorragia genital.
■■Flujo vaginal ausente.
33. SEPSIS OBSTÉTRICA (POSPARTO, CESÁREA O ABORTO)

■■Explique a la parturienta sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedación y posible transfusión de sangre
que recibirá.
signos de peligro:

1233

34
CIE-10 O91
MASTITIS Y ABSCESO MAMARIO

DEFINICIÓN
Mastitis: proceso inflamatorio o infeccioso de las glándulas mamarias durante el embarazo, el puerperio o la lactancia.
Absceso mamario: colección purulenta en una o ambas mamas, durante el embarazo, el puerperio o la lactancia.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Mastitis: Absceso mamario: Laboratorio:
■■Signos y síntomas de inflamación ■■Fiebre. ■■Hemograma completo.
y/o infección en una o ambas ■■Calor y enrojecimiento mamario. ■■PCR.
mamas. ■■Tumefacción o tumoración doloro- ■■Cultivo y antibiograma (si existe
■■Dolor en una o ambas mamas. sa a la palpación en una o ambas secreción purulenta).

■■Fiebre. mamas. ■■ Pruebas de coagulación sanguínea.
■■ Calor y área cuneiforme enrojecida. ■■Secreción purulenta ductal, salida ■■Punción y aspiración con aguja
■■Afectación de una mama, gene- de pus o sangre por pezón. fina y examen citológico.
1234 ralmente. ■■Adenopatía axilar.
Gabinete:
■■Fisuras, grietas en el pezón. ■■Necrosis cutánea.
■■Ecografía de mamas.
■■Ingurgitación mamaria. ■■Adenocarcinoma mamario.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Manejo de la mastitis: Manejo del absceso:

■■Evalúe el cuadro clínico. ■■Evalúe el cuadro clínico.
■■Aplique calor local. ■■Aplique calor local.
■■Inicie antibioticoterapia: ■■Inicie antibioticoterapia:
●●Amoxicilina VO STAT 1 g cada 6-8 horas o, ●●Amoxicilina VO STAT 1 g cada ocho horas o,
●●Dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas. ●●Dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas.
■■Paracetamol 500 mg VO cada seis horas. ■■Si hay condiciones para realizar el drenaje, hágalo.
■■En caso de persistir el cuadro pese al uso de antibió- Si se rebasa la capacidad resolutiva (necesidad de
ticos, refiera a nivel II ó III. anestesia y quirófano), refiera.
Nivel II
Lo establecido en el nivel I, más, de acuerdo a criterio médico:
■■Drenaje quirúrgico.
34. MASTITIS Y ABSCESO MAMARIO
■■Continúe o inicie antibioticoterapia: amoxicilina VO/IV 1 g cada ocho horas durante siete días o dicloxacilina
VO STAT 500 mg cada seis horas por siete días o eritromicina VO STAT 500 mg cada seis horas en pacientes
alérgicas a las penicilinas, por siete días o cefotaxima IV STAT 1 g cada ocho horas por 2 a 3 días y pasar a vía
oral con cefixima VO 500 mg cada 24 horas.
■■Antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400 mg cada ocho horas.
■■Analgésicos: paracetamol VO 500 mg 1 comprimido cada 6-8 horas por dos días.
■■Soluciones parenterales, vía venosa con solución fisiológica para mantenimiento.
Si corresponde.
■■Mastitis severa con absceso con tumefacción e inten- ■■Resuelto el problema infeccioso.
so dolor, compromiso de tejidos adyacentes, necrosis ■■Ausencia de fiebre y dolor mamario.
cutánea y obstrucción de los conductos galactóforos.
■■Explique a la madre lo que ocurre, riesgos, importancia del cumplimiento de las indicaciones y de NO interrum-
pir la lactancia materna.
■■Oriente sobre: 1235
●●El cuidado de las heridas quirúrgicas y la curación en forma ambulatoria.
●●Fisuras, grietas en el pezón
●●Pezones planos o invertidos.
●●Senos hinchados, endurecidos y/o enrojecidos y/o doloridos y/o con aumento de calor local.
●●Presencia de nodulaciones duras o fluctuantes.

●●Salida de pus o sangre por pezón.
35
CIE-10 O71.8
FÍSTULA GENITAL POSPARTO

DEFINICIÓN
Comunicación anormal entre el aparato genital y el tracto urinario secundario al parto, habitualmente prolongado y/o
traumático, o secuela quirúrgica, que dan paso a la salida de orina. Pueden establecerse entre uréter con vagina, cér-
vix o útero, así como entre vejiga y vagina o útero, entre uretra y vagina. La más frecuente es la fístula vésico-vaginal.
DIAGNÓSTICO
■■ Antecedente de parto laborioso y/o traumático o quirúrgico. Laboratorio: Gabinete:
■■Pérdida involuntaria de orina. ■■Hemograma completo. ■■Cistoscopia y ureteros-
■■Pérdida escasa de orina, en fístula pequeña o alta. ■■PCR. copia.
■■Pérdida mayor en caso de fístulas grandes. ■■ Examen general de orina. ■■Uretrocistograma.
■■Flujo genital amoniacal (olor a orina). ■■ Urocultivo y antibiograma. ■■Urografía excretora.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Ante la sospecha o el diagnóstico clínico de cualquiera de las fístulas refiera a nivel II ó III.
1236
Nivel II y III ■■Sondaje vesical.
■■Internación. ■■Evaluación clínico quirúrgica.
■■Control de signos vitales. ■■Antibioticoterapia de acuerdo a criterio médico.
Reparación quirúrgica de fístula.
■■Sospecha diagnóstica referencia a nivel II ó III de ■■Resuelto el cuadro.

atención. ■■Orientación en anticoncepción.
■■Explique a la paciente y su familia sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedación que recibirá.
■■ Indíquele sobre la obligación de mantener reposo, la prohibición de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los controles
postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente cualquiera de los siguientes signos de peligro:
●●Fiebre local o general. ●●Loquios fétidos.
●●Dolor abdominal intenso. ●●Perdida involuntaria de orina por vía vaginal.

36
CIE-10 N95.1
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
DEFINICIÓN
Menopausia es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin de la vida reproductiva de la mujer.
Climaterio es la etapa que se inicia uno o dos años previos a la menopausia y señala el inicio del fin de la vida
reproductiva de la mujer.
CLASIFICACIÓN
■■Climaterio:
es la etapa que señala el inicio del fin de la vida reproductiva en la mujer.
■■Menopausia: es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin de la vida reproductiva en
la mujer.
■■Pre-menopausia: es la etapa que incluye el lapso de 1 a 2 años previos al cese de las menstruaciones.
■■Post-menopausia: es el lapso que se extiende un año posterior a la desaparición de las menstruaciones.
■■Perimenopausia: incluye 1 a 2 años anteriores a la menopausia, hasta un año después de la menopausia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Trastornos vasomotores: Trastornos neurovegetativos: Trastornos cardiovasculares: 1237
■■Bochornos. ■■Ansiedad. ■■Ateroesclerosis.
■■Sudoración. ■■Depresión. ■■Esclerosis coronaria.
■■Palpitaciones. ■■Tensión. ■■Infarto de miocardio.
■■Parestesias. ■■Irritabilidad. ■■Accidentes vásculo-cerebrales.
■■Cefalea. ■■Insomnio.

Trastornos psicosociales:
■■Insomnio.
Trastornos de la sexualidad: ■■Síndrome depresivo.
■■Vértigo.
■■Disminución de la libido. ■■Síndrome del nido vacío (partida
Trastornos urogenitales: ■■Frigidez. de los hijos).

■■Sequedad vaginal. ■■Dispareunia (por atrofia de la ■■Somatización de las menstrua-
■■Incontinencia urinaria. mucosa vaginal). ciones.

■■Polaquiuria. ■■Sensación de incomprensión del
Trastornos metabólicos:
■■Disuria. grupo familiar.
■■Osteoporosis.
■■Dispareunia. ■■Actitud negativa del esposo hacia
■■Artritis y artrosis menopáusica.
■■Alteraciones menstruales. la mujer climatérica.
■■Obesidad.
■■Diabetes.
Nivel I
■■Ecografía según disponibilidad.
■■Examen de Papanicolaou.
Nivel II y III
■■Igual al primer nivel más:
●●Perfil hormonal de FSH, LH, estrógenos, progesterona y prolactina.
●●Perfil tiroideo.
●●Perfil lipídico.
●●Pruebas funcionales hepáticas y renales.
●●Glicemia.
●●Mamografía bilateral anual.
●●Densitometría ósea.
●●Ecografía transvaginal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
En caso de diagnóstico o sospecha diagnóstica referir a consulta de especialidad.
Nivel II y III
■■La terapia de reemplazo hormonal continua debe tener indicaciones específicas e información adecuada a la
paciente, debe realizarse sólo en caso que exista sintomatología que deteriore la calidad de vida de la paciente
y no exista contraindicaciones para la misma.
■■Utilizar uno de los siguientes esquemas: estrógenos VO 0,625 mg por 28 días + acetato de medroxi progeste-
rona VO 2,5-5 mg VO del día 14 al 28 del ciclo; o terapia cíclica de acuerdo a criterio médico, no más de cinco
años, con estrógenos solos para pacientes histerectomizadas o enantato de prasterona + estradiol valerato
1238 inyectable mensual, existe riesgo de androgenización, aunque en la actualidad la terapia de reemplazo tiende a
utilizar microdosis en estrógenos y progesterona micronizada.
■■Las presentaciones de la terapia de reemplazo pueden ser por vía oral, vía transdérmica, gel o parches, y vía
vaginal para corregir la atrofia y mejorar la dispareunia.

■■Indicar calcio + vitamina D3 VO 500 mg día o interdiaria.
■■Ansiolíticos: alprazolam VO 0,5 mg antes de dormir o de acuerdo a criterio médico.
■■Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina VO 25 mg o fluoxetina VO 10-20 mg, a horas 10:00 am, cada 24 horas,
no en forma indefinida, deberá evaluarse la respuesta de la paciente, ya que al iniciar la TRH esta sintomatolo-
gía mejora substancialmente.
■■Si existiera un endometrio mayor a 5 mm en mujeres post menopaúsicas o pacientes que utilizan terapia de
reemplazo hormonal (TRH) continua, debe realizarse biopsia de endometrio.

■■Diagnóstico o sospecha diagnóstica. ■■No hay alta médica en la menopausia.
■■Control del cumplimiento de tratamiento instaurado por especialidad.
■■Estilosde vida saludables (ejercicios, alimentación adecuada, hábitos saludables, etc.).
■■Prohibir el cigarrillo, priorizar el consumo de lácteos y alimentos que contengan calcio, para tener un pico ade-
cuado de masa ósea hasta los 35 años. De esta manera prevenimos la aparición de la osteoporosis.
CÁLCULO DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y SU REGISTRO
OBJETIVO
Evaluar el estado nutricional de la mujer embarazada, para orientar y tomar decisiones sobre la mejor utilización de
alimentos locales o la indicación de alimentación complementaria.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Cálculo del índice
La fórmula para obtener este índice es:

Peso (Kg.)
IMC = -------------------
Talla 2 (m)
El índice se obtiene con el peso en kilogramos (por ejemplo: 70,5 Kg.), dividido entre la talla en metros elevada al
cuadrado (por ejemplo: 1,72 X 1,72 = 2,96).
70,5.
IMC = = 23,8.
2,96 1239
Registro del valor obtenido
El valor obtenido con la fórmula debe ser ubicado en la gráfica correspondiente, de acuerdo a las semanas de ges-
tación; de esta manera se conoce el resultado de la evaluación nutricional que puede corresponder a:
O = obesidad.

S = sobrepeso.
N = normal.
E = enflaquecida.
De acuerdo a la evaluación nutricional correspondiente, se procede a la orientación nutricional.
Además, el valor obtenido debe ser registrado en la historia clínica perinatal y el carnet perinatal.
Se recomienda realizar una evaluación del IMC en cada control prenatal.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA

SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL
SEMANAS DE GESTACIÓN
Peso (Kg.)
IMC =
Talla2 (m)
40 40
35
O 35
30
S 30
25 N 25
1240
20 20
E
15 15
10 15 20 25 30 35 40
Atalah E. – Castillo C. – R. Aldea A.: Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev. Chile 1997; 125:1429-36.
O = obesidad.
S = sobrepeso.
N = normal.
E = enflaquecida
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y VELOCIMETRÍA DOPPLER COLOR
DEFINICIÓN
Es el examen ultrasonográfico del embrión, feto, placenta, líquido amniótico, útero. Se puede utilizar la vía abdomi-
nal o la transvaginal. Este tipo de procedimiento es seguro y no tiene ningún riesgo para el producto ni la gestante.
DIAGNÓSTICO
REQUISITOS PARA
INDICACIONES ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
EL EXAMEN
■■Diagnóstico de embarazo: ■■Equipo con transductor convexo
●●Intrauterino. de 3 a 5 Mhz.
●●Ectópico. ■■Transductor endovaginal de 5 a 9
●●Molar. Mhz.
■■Diagnóstico y control del desarrollo del embarazo único o múltiple. ■■Doppler incorporado en el equipo.
■■Determinación de la edad gestacional (ecografía precoz, determina edad ■■Impresora térmica blanco y negro
gestacional con mínimo error). y/o color.

■■Confirmación de la vitalidad embrionaria o fetal. ■■Computadora básica con impre-
■■Estudio de la hemorragia en la primera y segunda mitad del embarazo. sora.

1241
■■Evalúa causas de dolor pélvico.
■■Evalúa DIU y embarazo.
■■Evalúa masas pélvicas, uterinas (miomas) o anomalías uterinas en el
embarazo.
■■Evalúa signos de sospecha de anomalías congénitas.

PERSONAL
Médico capacitado en ecografía y Doppler obstétrico. En nivel II y III gineco-obstetra capacitado en ecografía (de
nivel II y III).
VELOCIMETRÍA DOPPLER COLOR
Sirve para medir flujos en las arterias uterinas, umbilical y cerebral de acuerdo a la edad gestacional y las enferme-
dades o síndromes asociados al embarazo.
FRECUENCIA DE REALIZACIÓN DE ECOGRAFÍA
Ecografías necesaria durante la gestación:
■■Primer trimestre. ■■11 a 14 semanas. ■■18 a 24 semanas. ■■30 a 34 semanas. ■■ Embarazo a termino.
Ecografía primer trimestre:
Biometría y vitalidad: Ubicación Embarazo múltiple
■■Longitud del embrión. ■■Tejido trofoblás- ■■Normotópico. ■■Número de sacos gestaciona-
■■Longitud céfalo-nalgas (CRL). tico. ■■Ectópico. les.
■■Frecuencia cardiaca fetal. ■■Vesícula vitelina. ■■Heterotópico. ■■Grosor de membrana divisoria.
Ecografía 11 a 14 semanas:
Biometría y vitalidad: Embarazo múltiple: Mensuración:
■■Longitudcéfalo-nalgas (CRL). ■■Número de fetos y placentas. ■■Translucencia nucal.
■■Diámetro biparietal (DBP). ■■Corionicidad. ■■Hueso nasal.
■■Frecuencia cardíaca fetal. ■■Amnionicidad. Signo Lambda, signo T.
Ecografía 18 a 24 semanas:
Biometría Anatomía Placenta y anexos Cervicometría
■■Diámetro ■■Cabeza: DBP, DFO, atrio anterior y posterior, cisterna ■■Ubicación de ■■De prefe-
biparietal magna, cerebelo. la placenta y rencia con
(DBP). ■■Cara y cuello: distancia interorbitaria, labio superior, características. transductor
■■Diámetro mentón, cuello. ■■Número de transvaginal.
fronto-occi- ■■Tórax: tamaño y simetría, campos pulmonares. vasos en el
pital (DFO). ■■ Corazón: posición, corte cuatro cámaras, tractos de salida. cordón, sitio de
■■Circun- ■■Abdomen: circunferencia abdominal (CA), pared anterior, inserción.
ferencia estómago, riñones, pelvis renal, vejiga, arterias umbilica- ■■Cantidad de
abdominal les e inserción del cordón umbilical. líquido amnió-

(CA). ■■ Columna: evaluación de arcos en plano sagital y transversal. tico. (índice de
■■Longitud de ■■Genitales: conformación y sexo. líquido amnió-
fémur (LF). ■■ Extremidades: longitud del fémur (LF), presencia y movi- tico).
mientos, posición de las manos y pies, ejes de las piernas.
1242
Ecografía entre las 30 y 34 semanas y a termino:
Biometría: Ubicación placentaria: Líquido amniótico: Estática fetal:
■■DBP, DFO, CA, LF. ■■Normo inserta o ■■Índicedel líquido ■■Situación (longitudinal, transversa
■■Estimación del peso previa. amniótico (Phe- u oblicua).
fetal. lan). ■■Presentación (cefálica o pélvica).
■■Curvas de percentiles. ■■Posición.
■■Cuando el centro u hospital no cuente con el equipo ni personal correspondiente.

■■Laecografía obstétrica de emergencia se realizará de acuerdo a la evolución y la signo-sintomatología que
presente la paciente.
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE
1243

1244
CARNET DE SALUD DE LA MADRE
1245

1246
PARTOGRAMA DE LA OPS MODIFICADO
1247

USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO
INFORMACIÓN SOBRE LA PARTURIENTA: Nombre com- Si la parturienta ingresa con menos de 4 cm de dilatación los
pleto, gravidez, paridad, número de historia clínica, fecha y controles de PA, contracciones descenso de la cabeza fetal, di-
hora de ingreso, y la hora de rotura o el tiempo transcurrido latación cervical, regístrelos en la sección de parto de la historia
desde la rotura de las membranas (si ocurrió antes de comen- clínica. Si ingresa con mas de 4 cm, marque el punto corres-
zar el registro gráfico en el partograma). pondiente al primer control sobre la línea de alerta a la altura de
los cm de dilatación y en el espacio correspondiente a la hora
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL: Registre cada media marque 0 a la altura de los cm de dilatación del primer control.
hora. Escuche el corazón fetal inmediatamente después del
momento más fuerte de la contracción. La mujer debe estar CONTRACCIONES UTERINAS EN 10 MINUTOS: Registre
recostada boca arriba. gráficamente cada media hora, cuente el número de contrac-
ciones durante un período de 10 minutos y la duración de las
LÍQUIDO AMNIÓTICO: Registre el aspecto del líquido amnió- mismas en segundos.
tico, luego de cada examen vaginal:
■■Menos de 20 segundos:
■■I: membranas intactas;
■■R: momento de la rotura de membranas; ■■Entre 20 y 40 segundos:
■■C: membranas rotas, líquido claro:
■■M: líquido con manchas de meconio; ■■Más de 40 segundos:
■■S: líquido con manchas de sangre.
MOLDEAMIENTO DE LA CABEZA FETAL: OXITOCINA: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxito-
cina por volumen de líquidos IV en gotas por minuto, cada 30
■■1 suturas lado a lado. minutos.
■■2 suturas superpuestas, pero reductibles.
■■3 suturas superpuestas y no reductibles. MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS Y LÍQUIDOS IV: Regis-
tre cualquier medicamento adicional que se administre.
DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO: Después de cada tac-
to, registre con una (X) en el espacio pertinente, la dilatación PULSO: Registre cada 30 minutos y marque con un punto (•).
1248 del cuello uterino. No inicie el registro gráfico si la dilatación es
menor de 4 cm (una las “X” con una línea continua). Si el trabajo PRESIÓN ARTERIAL: Registre cada tres horas o más segui-
de parto progresa bien, el registro de la gráfica permanece a do si está elevada. Marque con flechas.
la izquierda o sobre la línea de alerta. Si la gráfica atraviesa la TEMPERATURA: Registre cada dos horas.
línea de alerta, es posible que el trabajo de parto se esté prolon-
gando; por tanto, intensifique la vigilancia de la madre y el feto, PROTEÍNAS, ACETONA Y VOLUMEN: Registre cada vez
y haga planes para una intervención apropiada o referencia, si que se produce orina.
fuera necesario. Si la gráfica llega hasta la línea de acción o la
atraviesa, indica que la respuesta del servicio está retrasada. OTROS DATOS: Registre la temperatura de la mujer cada dos
horas, o con más frecuencia si está elevada. Registre los deta-
Línea de alerta: Se inicia la línea a partir de los 4 cm de dila- lles de parto (terminación, fecha y hora, peso, talla y Apgar al
tación del cuello uterino hasta el punto de dilatación total espe- nacer), en el espacio, a la derecha de la línea de acción.
rada, a razón de 1 cm por hora.
Línea de acción: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la 5.5 4.5 3.5 2.5 1.5 0.5
derecha de la misma.
EVALUACIÓN DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL ME- Abdomen
DIANTE PALPACIÓN ABDOMINAL: Se refiere a la parte de
la cabeza (dividida en cinco partes) palpable por encima de
la sínfisis del pubis; se registra como un círculo (O) en cada
examen abdominal. A 0/5. el sincipucio (S) está al nivel de la Reborde pélvico
sínfisis del pubis. Cavidad pélvica
Nº DE HORAS: Se refiere al tiempo transcurrido desde que
se inició la fase activa del trabajo de parto (observado o ex- Completa- Sincipu- Sincipucio Sincipucio Sincipucio Ninguna
trapolado). mente por cio alto, fácilmente palpable, palpable, parte de
encima. occipucio palpable, occipucio occipucio la cabeza
HORA REAL: Registre la hora en la cual está realizando la fácilmente occipucio apenas no palpable. palpable.
atención del trabajo de parto o parto. palpable. palpable. palpable.
PRUEBA DE COAGULACIÓN JUNTO A LA CAMA
PROCEDIMIENTO
Evalué el estado de coagulación de la sangre de la embarazada con esta prueba:
■■Extraiga 2 ml de sangre venosa.
■■Coloque 2 ml de sangre venosa en tubo de ensayo de vidrio (10 x 75 mm) pequeño, limpio y seco.
■■Sostenga el tubo dentro la mano con el puño cerrado para mantenerla caliente durante cuatro minutos.
■■Incline el tubo lentamente para ver si se está formado el coagulo.
■■Repita el procedimiento cada minuto hasta que los coágulos sanguíneos y el tubo se pueda poner boca abajo.
RESULTADO
■■La formación de un coagulo blando que se desase fácilmente o la falta de formación de un coagulo después de
siete minutos, sugiere coagulopatía de consumo.
■■Esta prueba puede repetirse cada cuatro horas, entre la hospitalización y la resolución del problema.
1249

PRUEBA DEL ÁCIDO ACÉTICO – DETECCIÓN DE PROTEÍNAS EN ORINA
PROCEDIMIENTO
■■Recolecte en tubo de vidrio 8 a 10 cc de orina.
■■Caliente la muestra en una fuente de calor (mechero o vela) hasta que hierva.
■■Agregue 1 gota de ácido acético al 2% (o de vinagre puro).
Nota: las muestras de orina pueden estar contaminadas por secreciones vaginales o líquido amniótico. Sólo se
puede utilizar muestras, previa higiene, de la mitad del chorro de la orina.
RESULTADO
■■Verifiquela presencia de precipitados de proteínas en orina de la embarazada a los dos minutos, la existencia
de precipitados resulta prueba positiva.
1250
PRUEBA DE TIRA REACTIVA PARA DETECTAR PROTEÍNAS EN ORINA
PROCEDIMIENTO
■■Recolecte muestra de orina en tubo de vidrio.
■■Sumerja la tira reactiva en la orina.
Nota: las muestras de orina pueden estar contaminadas por secreciones vaginales o líquido amniótico. Sólo se
puede utilizar muestras, previa higiene, de la mitad del chorro de la orina.
RESULTADO
■■Observe la coloración de la tira, misma que en presencia de proteínas vira al color verde lo que indica positivi-
dad o negatividad de la prueba.
1251

PROCEDIMIENTO
En el procedimiento es posible identificar varias etapas para fines prácticos, que se irán realizando en la medida
que no sea posible lograr una apropiada respuesta contráctil del útero.
Etapa I:
■■Prepare 500 ml de solución glucosada al 5%.
■■Diluya 4 ml de solución de dextrosa con 1 ampolla 5 UI de oxitocina.
■■Obtenga 1 cc de esta dilución y mezcle en la solución de dextrosa (500 ml).
■■Canalice vena con una bránula Nº 16 o de mayor calibre.
■■Inicie la infusión con 10 gotas por minuto, 1 UI oxitocina, duplicando la dosis cada 20 ó 30 minutos hasta obte-
ner el patrón adecuado de contracciones, es decir: 3 a 4 contracciones en 10 minutos de más de 40 segundos

de duración cada una.
■■Cuando se logre el patrón adecuado, mantenga ese goteo hasta que finalice el parto.
■■Si no ha sido posible obtener un patrón adecuado de contracciones uterinas en 2 horas y 30 minutos de induc-
ción o conducción, pase a la siguiente etapa.
1252 Etapa II:

■■Prepare otra solución de la siguiente manera: 5 UI de oxitocina en 1.000 ml de solución glucosada al 5%.
■■Inicie el goteo de la siguiente manera: 10 gotas por minuto 2,5 UI de oxitocina y aumente 20 gotas cada 30
minutos hasta alcanzar el patrón adecuado de contracciones uterinas, pero no pase de 30 gotas por minuto.
■■Si se acaba la solución y no ha sido obtenido un patrón adecuado de contracciones uterinas, haga lo siguiente:
Etapa III:
■■Si se trata de una mujer con dos o más embarazos anteriores y la inducción o conducción ha fracasado: realice
o refiera para cesárea.

■■Si se trata de una conducción en primigrávida y también hay fracaso de la misma: realice o refiera para cesárea.
Nota: se considera fracaso de inducción después de un segundo intento a las 24 horas de la primera, sin encontrar
modificaciones cervicales ni signos de trabajo de parto.
REPARACIÓN DE DESGARROS PERINEALES/ VAGINALES III Y IV GRADO
PROCEDIMIENTO
Realice el procedimiento en quirófano bajo anestesia regional:
1. Controle signos vitales.
2. Canalice vena con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre suero fisiológico 1.000 cc a 30 gotas por
minuto.
3. Inspeccionar toda la zona para confirmar el grado de desgarro.
4. Cámbiese los guantes por otros limpios.
5. Utilice anestesia regional o general de acuerdo a la gravedad de la lesión.
6. Repare el recto a través del músculo, no de la mucosa. Hágalo con puntos separados 0,5 cm utilizando catgut
cromado 00.
7. Cubra la capa muscular suturando la aponeurosis con puntos separados.
8. Aplique con frecuencia en el área una solución antiséptica.
9. Si el esfínter está desgarrado, sujete cada extremo con una pinza de Allys. Repárelo con dos o tres suturas
interrumpidas de acuerdo a técnica quirúrgica (hilo catgut cromado 1 y/o Vicryl 1).
10. Examine el ano con un dedo para que esté seguro que la reparación no tiene defectos. Cámbiese de guante.
11. Repare el resto de los planos según lo indicado líneas arriba. 1253
12. Antisepsia de la zona para concluir la atención.

REPARACIÓN DE DESGARROS CERVICALES
PROCEDIMIENTO
Realice el procedimiento de la siguiente forma:
1. Examine el canal vaginal, el cérvix y los fondos de saco digitalmente.
2. Examine el canal vaginal utilizando valvas de Doyen, solicite apoyo en caso de necesidad, puede ser necesaria
la participación de un ayudante para que maneje las valvas.
3. Visualice e identifique claramente el desgarro cervical o cervicovaginal.
4. Traccionar con dos pinzas aro o Forester el cérvix y recorra en sentido de las manecillas del reloj el borde tanto
del labio anterior, lateral izquierdo, posterior y lateral derecho del cérvix hasta identificar el o los desgarros que
generalmente se encuentran en las comisuras (ángulos entre ambos labios).
5. Repare con puntos sueltos de catgut cromado Nº 0 ó 1.
6. Revise la homeostasia.
7. Retire el instrumental.
1254
EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA
NIVEL DE RESOLUCIÓN II y III
PROCEDIMIENTO
La condición clínica de la madre puede demandar un procedimiento más rápido y efectivo, como la remoción ma-
nual, procedimiento invasivo que incrementa el riesgo de infección posparto y que requiere sedación:
1. Medidas de bioseguridad (bata quirúrgica, campos estéril, guantes estériles y soluciones antisépticas y
desinfectantes).
2. Aplique el protocolo de manejo del choque, si la condición clínica de la madre exige estabilizarla.
3. Realice el procedimiento bajo sedación o anestesia general (manejo especializado).
4. Técnica para remoción manual de la placenta:
■■Con una mano jale el cordón e introduzca la otra mano en la vagina y hacia arriba, dentro de la cavidad
uterina, suelte el cordón umbilical y lleve esta mano por encima del abdomen para sostener el fondo uterino
y ejercer una contra-tracción durante la remoción.
■■Lleve la mano interna hasta uno de los bordes de la placenta y comience a desprenderla de la pared, ma-
niobrando con el borde cubital de los dedos y no con los pulpejos.

■■Si el desprendimiento se hace dificultoso y exige mayor fuerza, es posible que se trate de una placenta
acreta. Suspenda la maniobra y prepare a la paciente para laparotomía, y posible histerectomía.

■■Sostenga la placenta y retire lentamente la mano que se encuentra en el útero arrastrando con ella la 1255
placenta.
■■Con la otra mano sobre el abdomen, continúe aplicando contra-tracción al fondo del útero empujando en
sentido opuesto al de la mano que se está retirando.

■■Palpe el interior de la cavidad uterina para asegurarse que ha extraído todo el tejido placentario.
5. Concluido el procedimiento administre 20 a 40 UI de oxitocina, diluidas en 1.000 ml de solución salina normal o

Ringer lactato a 40-60 gotas por minuto. Puede utilizar como alternativa metilergonovina, ampollas de 0,2 mg/
ml, 1 ampolla IM STAT y cada ocho horas.
6. Realice masaje de fondo uterino, para estimular contracciones y formación del globo de seguridad de Pinard.
7. Administre una dosis única de antibióticos profilácticos:
■■Ampicilina 2 gr IV más metronidazol 500 mg IV o,
■■Cefazolina 1 gr IV más metronidazol 500 mg IV.

1256
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN MATERNO NEONATAL
REGISTRO
Ingreso de la Llenar la historia clínica perinatal, el carnet perinatal y el partograma.
■■
mujer embarazada
Realizar la toma de signos vitales (PA, pulso, FR).
■■
o en trabajo de
parto al Tomar y registrar la talla y el peso, calcular el índice de masa corporal.
■■
establecimiento. Tomar y registrar la temperatura axilar.
■■
Emplear la “Hoja de atención sistematizada” (embarazada sin trabajo de parto o en trabajo de parto).
■■
Embarazada sin trabajo de parto Embarazada en trabajo de parto
■■ Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo: ■■ Evaluar y determinar riesgo perinatal durante el trabajo de parto y parto:
••Embarazo con riesgo inminente. ••Trabajo de parto con alto riesgo perinatal.
••Embarazo de alto riesgo. ••Parto inminente con alto riesgo perinatal.
••Embarazo de bajo riesgo. ••Trabajo de parto con bajo riesgo perinatal.
••Desparasitación.
••Orientación sobre signos
de peligro.
••Orientación sobre signos
de inicio de trabajo de ■■ Tratamiento:
■■ Tratamiento: parto. ••Referencia al estableci-
••Referencia al hospital en •• Evaluación del estado miento de salud de mayor
caso necesario. nutricional. complejidad, en caso ■■ ATENCIÓN A LA MUJER
••Estabilización y tratamien- •• Orientación nutricional. necesario. DURANTE EL PARTO CON
to pre-referencia. •• Suplementación con hierro •• Estabilización y tratamien- BAJO RIESGO PERINATAL
••Tratamiento en caso de y ácido fólico. to pre-referencia.
infecciones. •• Vacunación. •• Si la referencia no es posi-
•• Plan de parto. ble, atender el parto.
•• Prueba rápida para VIH y
sífilis.
Cuándo volver a consulta
■■ ATENCIÓN INMEDIATA AL
•• RECIÉN NACIDO
y cuándo volver de inme-
diato.
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN POST-NATAL A LA MADRE
REGISTRO E IDENTIFICACIÓN
Ingreso de la
mujer puérpera al Solicitar y llenar la historia clínica perinatal y el carnet perinatal.
■■
establecimiento o Realizar la toma de signos vitales (PA, pulso, FR).
■■
puérpera Tomar y registrar la temperatura axilar.
■■
internada.
Emplear la “Hoja de atención sistematizada” (posparto).
■■
■■ Evaluar y clasificar el estado de salud de la madre

en el período postnatal:
••Puerperio con complicación grave.
••Puerperio con complicación.
••Puerperio sin complicación.
■■ Tratamiento:
••Referencia en caso necesario.
••Manejo de emergencias antes de la
referencia.
••Antibióticos antes de la referencia,
■■ DEvaluar la condición de los senos de la madre: ••Medicamentos según clasificación.
••Mastitis infecciosa o absceso de mama.
••Senos ingurgitados.
••Senos llenos.
••Pezones fisurados.
••Sin problemas en el seno para la lactancia ■■ Promoción y prevención:
materna. generales del puerperio.
••Cuidados
••Orientación de signos de peligro
durante el puerperio.
exclusiva.
••Orientación sobre signos de peligro
del recién nacido.
1257
1258
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO
PARTO
NACIMIENTO
DEL BEBÉ
Aplicar secuencia de atención

inmediata al recién nacido.
■■ Evaluar la necesidad de reanimación neonatal:

••Requiere reanimación en presencia de meconio. En caso necesario realizar la
••Requiere reanimación. reanimación del recién nacido.
••No requiere reanimación.
■■ Evaluar la condición al nacer:

••Condición grave al nacer.
••Posible aspiración de meconio.
••Condición de cuidado al nacer.
••Condición buena al nacer.
••Lactancia materna inmediata y exclusiva.
••Vigilancia estrecha y cuidados rutinarios al recién nacido/nacida.
■■ Tratamiento: ••Promoción de lactancia materna exclusiva.
••Referencia en caso necesario, aplicando nor- (BCG).
mas de estabilización y transporte. ••Vacunación
••Tamizaje del hipotiroidismo congénito.
••Antibióticos en caso necesario. ••Promoción de cuidados en el hogar.
ATENCIÓN AL MENOR DE SIETE DÍAS QUE ES

LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN AL MENOR DE SETE DÍAS QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Ingreso REGISTRO E IDENTIFICACIÓN

Solicitar y revisar carnet perinatal y carnet de salud infantil.
■■
del menor
Tomar y registrar la talla y el peso.
■■
de siete días al Tomar y registrar la temperatura axilar.
establecimiento.
■■
Llenar la “Hoja de atención sistematizada para el menor de siete días”.
■■

••Infección ocular grave.
••Sin infección bacteriana. ■■ Tratamiento:
••Referencia en caso necesario,
aplicando normas de estabiliza-
ción y transporte.
•• Antibióticos antes de la referencia,
•• Tratamiento de infecciones
■■ Determinar si tiene ictericia neonatal: locales.
••Ictericia grave.
••Ictericia moderada.
••Ictericia leve. ••Lactancia materna exclusiva.
••Promoción de cuidados en el
hogar.
••Vacunación (BCG), si no recibió la
vacuna antes.
■■ Determinar si tiene problemas de alimentación o ••Cuándo volver de inmediato.
bajo peso:
••Peso muy bajo.
••Sin problemas de alimentación ni bajo peso.

1259
1260
1261
NNAC – UNIDAD 21 – ANTICONCEPCIÓN

XXXXXXXXXX
CONTENIDO
2. Promoción de la salud sexual y la salud reproductiva: métodos autorizados
y prestación de servicios .................................................................................................................................................................. 00
3. Orientación en anticoncepción ..................................................................................................................................................... 00
4. Evaluación clínica .................................................................................................................................................................................. 00
5. Instrumentos de registro y seguimiento ................................................................................................................................ 00

1. Método de la lactancia y amenorrea (MELA) .................................................................................................................... 00
2. Método del ritmo o calendario ...................................................................................................................................................... 00
3. Método de los días fijos ..................................................................................................................................................................... 00
4. Método del moco cervical o de Billings .................................................................................................................................. 00
5. Método de barrera (condón masculino) ................................................................................................................................ 00
1262 6. Método de barrera (condón femenino) .................................................................................................................................. 00
7. Dispositivo intrauterino (DIU) ........................................................................................................................................................ 00
8. Anticoncepción oral combinada .................................................................................................................................................. 00
9. Inyectable trimestral ............................................................................................................................................................................. 00
10. Anticoncepción de emergencia .................................................................................................................................................... 00
11. Implante subdérmico ........................................................................................................................................................................... 00
12. Salpingoclasia ........................................................................................................................................................................................... 00
13. Vasectomía ................................................................................................................................................................................................. 00

1. Formulario para consentimiento informado para anticoncepción quirúrgica voluntaria
– oclusión tubárica bilateral ............................................................................................................................................................ 00
– oclusión tubárica bilateral para mujeres con discapacidad mental .............................................................. 00
– vasectomía ............................................................................................................................................................................................. 00
4. Criterios médicos de elegibilidad de la OMS para métodos temporales ...................................................... 00
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 1263
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos NNAC – UNIDAD 21 – ANTICONCEPCIÓN





1264



2. PROMOCIÓN DE LA SALUD SEXUAL Y LA SALUD REPRODUCTIVA:
MÉTODOS AUTORIZADOS Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS
ANTECEDENTES
Una mayoría de parejas no habla sobre el número de hijos/hijas que desea tener, y tampoco sobre el uso de anti-
conceptivos. Por tanto, el personal de salud debe valorar esta situación en cada caso, pero sin perder de vista que
los hombres o las mujeres tienen derecho a decidir de forma personal el uso de anticonceptivos.
Durante el proceso de orientación, en el consultorio o en el espacio destinado para el efecto, el proveedor o pro-
veedora debe:
■■Establecer y mantener una relación cordial con la persona o pareja, saludando y presentándose, tratando por su
nombre a la otra persona, ofreciéndole comodidad y privacidad.

■■Responder a las necesidades de la usuaria o pareja, informando sobre los métodos, su forma de uso, efectivi-
dad, efectos secundarios; facilitando el proceso de elección informada de un método, a partir de las expectati-
vas reproductivas, actividad laboral y realidad económica y social de la persona o pareja.
■■Verificar la comprensión de la información proporcionada. Una vez elegido el método, repita para la o los intere-
sados, la información relativa a su uso correcto, efectividad y efectos secundarios.

■■Reportar en la carpeta familiar todo lo referente al proceso de información sobre métodos de planificación familiar.
Cada usuaria/usuario debe ser invitada a volver al establecimiento de salud en el momento que ella requiera más
ayuda o información sobre cualquier problema relacionado con el método. Asimismo aprovechar la oportunidad para
orientar sobre los fines y objetivos del control y prevención del cáncer de cuello uterino (tamizaje de PAP e IVAA).
1265
El MSD velara por los derechos sexuales y derechos reproductivos, y por el consentimiento informado en
la provisión de métodos anticonceptivos, por consiguiente ninguna institución del sistema de salud públi-
co o privado condicionará o coaccionará a la o las personas o comunidades la aceptación de un método
anticonceptivo sin previo conocimiento.
Métodos autorizados
El sistema de salud a través de la Unidad de Servicios de Salud ofertará métodos anticonceptivos cumpliendo las
condiciones legales establecidas para los insumos y los medicamentos (UNIMED).
La prestación de servicios de anticoncepción deberá comprender necesariamente la orientación e información a los

usuarios y las usuarias, y la provisión de una amplia gama de métodos anticonceptivos, y/o la referencia al nivel
correspondiente de manera oportuna y adecuada al marco de la política nacional de Salud Familiar Comunitaria e NNAC – UNIDAD 21 – ANTICONCEPCIÓN
Intercultural (SAFCI).
3. ORIENTACIÓN EN ANTICONCEPCIÓN
La orientación es uno de los elementos de mayor importancia e indispensable para ofertar servicios de anticoncep-
ción con calidad.
■■El proveedor o la proveedora debe suministrar al usuario o a la usuaria información completa, veraz y oportuna,
incluyendo beneficios, limitantes y riesgos para la salud, con el objetivo de garantizar la elección informada.
■■La orientación debe facilitar el ejercicio de los derechos de los usuarios y de las usuarias de decidir libre y
voluntariamente sobre el uso de un método anticonceptivo.

■■Todos los establecimientos de salud deberán brindar orientación y atención en anticoncepción, a través de per-
sonal calificado; esto con el fin de mejorar el acceso a los servicios de planificación familiar y anticoncepción.
■■El personal de salud brindará orientación en anticoncepción de acuerdo a las necesidades y/o requerimientos
de los usuarios y de las usuarias, facilitando la toma de una decisión/elección libre e informada.
■■Los y las adolescentes son saludables y elegibles para cualquiera de los métodos anticonceptivos, previa orien-
tación y asesoramiento, sin embargo se debe tener especial cuidado con la oferta de los métodos permanentes.
Esta población tiene muchas necesidades y son un grupo de riesgo tanto para embarazos no planificados como
para abortos. Asimismo, se debe considerar que los y las adolescentes están expuestos al riesgo elevado de
contraer ITS, incluyendo el VIH/SIDA, por lo tanto cuando existe riesgo de contagio y de transmisión de ITS es
importante que se promueva y proporcione la doble protección.
■■Con los hombres, se debe tener en cuenta que habitualmente no consultan por anticoncepción, por lo que se
debe tener con ellos un tratamiento diferenciado.

■■Las mujeres en la peri menopausia, las mujeres cercanas a la menopausia, son de especial cuidado por su
condición y se debe realizar un seguimiento cercano con el uso de algún anticonceptivo.

■■Las mujeres con VIH son un grupo de especial cuidado para el uso de anticonceptivos.
■■También se debe dar una especial importancia a las mujeres víctimas de violencia sexual y actuar de acuerdo a
lo que indica la norma de Atención integral a las víctimas de violencia sexual y de género del Viceministerio de
Justicia y del Ministerio de Salud y Deportes, en actual vigencia.
■■Finalmente otro grupo especial es el de las mujeres en el puerperio (posparto o post-cesárea) para el cual se
realizarán algunas recomendaciones.
4. EVALUACIÓN CLÍNICA
Los métodos anticonceptivos que requieren evaluación clínica y mayor seguimiento son:
1266 ■■ Métodos hormonales.
■■ El DIU (T de cobre).
■■ La anticoncepción quirúrgica voluntaria (AQV).
Todos los métodos deben usarse siguiendo las recomendaciones de los criterios médicos de elegibilidad de la OMS.
5. INSTRUMENTOS DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO

Los instrumentos de registro a ser utilizados en todos los establecimientos de salud de nivel I, II y III son:
■■Historia clínica única —en toda usuaria o usuario— (carpeta familiar SAFCI).
■■Historia clínica perinatal base (HCPB) y carnet perinatal (anticoncepción, posparto en puérperas).
■■Cuadernos de registro Nº 2 y Nº 3 de anticoncepción y de cáncer de cuello uterino.
■■Formularios del Sistema de Administración Logística (SIAL):
Registros:
■■De existencia: tarjeta de control de existencia.
■■De consumo: formulario de registro diario de insumos entregados.
■■De movimiento: formulario de movimiento de solicitud de insumos del Seguro Público de Salud.
Informes:
■■De consumo: formulario de registro diario de insumos entregados.
■■De movimiento de anticonceptivos: informe mensual de actividades.
■■De reabastecimiento: formulario de movimiento y solicitud de insumos del Seguro Público de Salud.
1
CIE-10
MÉTODO DE LA LACTANCIA Y AMENORREA (MELA)

DEFINICIÓN
El método de lactancia-amenorrea (MELA) es un método basado en la infecundidad de la mujer durante la lactancia.
MECANISMO DE ACCIÓN
Por la estimulación frecuente del pezón materno (succión por el bebé), se produce una mayor liberación de hormo-
na prolactina, que suprime la ovulación.
Al dar de lactar se reduce la descarga pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina, la cual a su vez suprime
la liberación de hormona luteinizante, indispensable para la actividad ovárica y la ovulación. La succión por el/la
bebé provoca dos reflejos: la secreción de oxitocina y de prolactina, esenciales para mantener la producción de
leche (que también depende de la frecuencia y duración de la lactancia). La prolactina compite con la hormona
folículo-estimulante, hormona también importante para la ovulación.
CUANDO SE PUEDE UTILIZAR
Según la OMS, para que la lactancia materna pueda actuar como método anticonceptivo deben cumplirse, al mis-
mo tiempo, los siguientes tres criterios en la mujer: 1267
■■Que se encuentre en amenorrea (ausencia de sangrado menstrual). Si pasadas las ocho semanas después del
parto la mujer presenta sangrado menstrual por dos días seguidos o si su período menstrual ha retornado, no
cumple este requisito.
■■Que la lactancia sea completa (es decir exclusiva) o casi completa (el/la bebé recibe al menos el 85% de su
alimentación en forma de leche materna).

■■Que se encuentre dentro de los primeros seis meses posparto, es decir que el bebé no tenga más de seis
meses de edad.
CUANDO NO SE DEBE UTILIZAR
■■Cuando la usuaria no cumple al mismo tiempo los tres criterios.
■■Si no ha sido realizada una buena orientación.
■■Cuando se percibe que la usuaria o la pareja no ha comprendido los tres criterios o el método.
■■Cuando la mujer o la pareja no desea continuar con el método, por lo que se le debe dar la opción de
elegir otro.
■■Existen condiciones y obstáculos que pueden afectar la lactancia y la duración de la amenorrea, dificultando su
elección como método anticonceptivo, y son:

●●Infección por VIH y cáncer.
●●Condiciones que afectan al recién nacido como algunas deformaciones congénitas de la boca, mandíbula o
del paladar.
●●Recién nacidos prematuros o de bajo peso que necesitan cuidados en unidad de terapia intensiva.
●●Uso de medicamentos: reserpina, ergotamina, anti-metabólicos, ciclosporina, corticosteroides en dosis eleva-
das, bromocriptina, drogas radioactivas, litio, anticoagulantes y drogas que alteran el estado de ánimo.
COMO SE UTILIZA
■■Debe iniciarse inmediatamente después del parto. Se debe dar de lactar al/la bebé a libre demanda, cerca de
ocho a diez veces por día. No debe pasar más de cuatro horas entre las sesiones diurnas ni más de seis horas
entre las sesiones nocturnas de lactancia.
OBSERVACIONES
■■No existen efectos secundarios ni complicaciones atribuibles al método.
■■Durante la lactancia el VIH se transmite de la madre al niño.
EFECTIVIDAD
■■Laefectividad de este método es de 99,5% cuando la mujer cumple los tres requisitos antes de que su bebé
cumpla seis meses de edad. Es decir de cada 200 mujeres que usan el método, una podría quedar embarazada
en el primer año de uso correcto.
1268
2
CIE-10
MÉTODO DEL RITMO O CALENDARIO

DEFINICIÓN
Es un método relacionado con la abstinencia sexual periódica, durante el período fértil del ciclo menstrual, cuyo
conocimiento se obtiene del cálculo basado en ciclos menstruales previos.
El ritmo previene el embarazo cuando se evita el coito (no protegido) durante la fase fértil del ciclo menstrual. Al no
realizarse el coito vaginal, se evita que los espermatozoides entren en contacto con el óvulo de la mujer.
Una vez entrenados, en general, la mujer o la pareja pueden comenzar a utilizar el método en cualquier momento.
■■Cuando la pareja no está motivada para identificar los días fértiles y abstenerse o usar un método de barrera.
■■Después de un parto.
■■Después de un aborto, demore hasta la próxima menstruación.
■■Si los ciclos son muy irregulares (duración menor a 25 días o mayor a 35 días).
■■Cuando exista la probabilidad de contraer ITS/VIH/SIDA.

1269
COMO SE UTILIZA
Antes de iniciar el uso del método la mujer y/o la pareja deben recibir una orientación, para que puedan utilizarlo
en forma correcta.
Es indispensable que las mujeres y parejas identifiquen la duración de los ciclos menstruales; para determinar el
período fértil del ciclo actual, la usuaria debe anotar:
■■El número de días que dura cada ciclo menstrual por un mínimo de seis meses consecutivos y anteriores al uso
del método.
■■Debe anotar tanto el primer día de los sangrados menstruales como el primer día del ciclo.
■■Después de registrar durante seis (6) meses, podrá identificar el ciclo más corto y el ciclo más largo con el fin
de aplicar el siguiente cálculo para definir el período fértil:

Ciclo más corto (días) – 18 días = PRIMER DÍA FÉRTIL
Ciclo más largo (días) – 11 días = ÚLTIMO DÍA FÉRTIL
Entonces por ejemplo: si los últimos seis ciclos menstruales tuvieron una duración de: 27, 28, 29, 29, 30 y 31 días,
de este registro debe escoger el ciclo más largo (31 días) y el ciclo más corto (27 días).
El primer día de la fase fértil será: 27 – 18 = 9 ( 9º día del ciclo).
El último día de la fase fértil será: 31 – 11 = 20 (20º día del ciclo).
En este caso, la pareja no debe tener coitos vaginales sin protección entre el día 9 y el día 20 del ciclo (12 días de
abstinencia necesarios para evitar el embarazo).
EFECTIVIDAD
La mujer o pareja debe ser informada apropiadamente sobre la efectividad de este método, que correctamente uti-
lizado es de 91%; es decir que en un año de uso, 9 de cada 100 mujeres que lo usan pueden quedar embarazadas.
3
CIE-10
MÉTODO DE LOS DÍAS FIJOS

DEFINICIÓN
Es un método de anticoncepción basado en el conocimiento de la fertilidad, mediante el cual los usuarios y las
usuarias evitan las relaciones coitales vaginales sin protección entre los días 8 al 19 del ciclo menstrual de la mujer
Este método se basa en que existe en el ciclo menstrual de la mujer una fase fértil fija (días 8 al 19), durante la
cual ella puede quedar embarazada. Al practicarse la abstinencia o al utilizar un método de barrera durante los días
fértiles de la mujer se evita la fecundación.
■■ El
método de los días fijos es apropiado para mujeres que tienen ciclos menstruales regulares, entre 26 y 32 días.
■■Mujeres o parejas que estén motivadas para evitar el coito vaginal sin protección o utilizar un método de barrera
durante la fase fértil del ciclo menstrual.

■■No
deben utilizar este método mujeres que:
●●Tengan ciclos menstruales que duren menos de 26 y más de 32 días.
1270 ●●Estén en etapa de posparto o en lactancia materna, hasta no haber completado tres ciclos menstruales regu-
lares y su último ciclo haya sido de 26 a 32 días.

■■Usen inyectable trimestral, hasta que hayan pasado seis ciclos menstruales desde la última inyección y que si
su último ciclo haya sido de 26 a 32 días.

COMO SE UTILIZA
■■Brinde la orientación suficiente para permitir el uso correcto del método (prevea el acceso o entregue físicamen-
te el collar, entregue instrucciones escritas y gráficas).
■■Recomiende la participación de la pareja en el uso del método.
■■Explique a la usuaria que el ciclo menstrual empieza el primer día de la menstruación y termina un día antes del
siguiente sangrado menstrual.

■■Determine la duración del ciclo menstrual actual de la usuaria. Si la duración es de 26 a 32 días, la mujer puede
utilizar este método. Además, ayude a la usuaria a determinar si ella y su pareja podrán evitar el coito vaginal o
usar un condón en los días fértiles.
■■El collar del ciclo es un instrumento que tiene 32 cuentas plásticas de tres diferentes colores que representan el
ciclo menstrual. La primera cuenta es de color rojo, representa el primer día del ciclo. Le siguen seis cuentas os-
curas que representan días infértiles, en que no hay probabilidad de embarazo. Las siguientes 12 cuentas son
claras y representan los días considerados fértiles, con mayor riesgo de embarazo si la pareja tiene relaciones
sexuales sin protección, las siguientes 13 cuentas son nuevamente oscuras y representan los días infértiles.
■■Cada día la mujer debe mover un pequeño anillo de plástico que queda ajustado en la cuenta que corresponde
al día del ciclo.

■■El primer día de la menstruación la mujer debe colocar el anillo plástico en la cuenta roja y marcar ese día en el
calendario con una X (marcar en el calendario sólo sirve para recordar el día del ciclo, cuando olvide recorrer el
anillo a la cuenta correspondiente).
3. MÉTODO DE LOS DÍAS FIJOS
■■Aldía siguiente debe mover el anillo a la cuenta siguiente, aunque tenga su menstruación. El anillo debe seguir
moviéndose una cuenta cada día, preferiblemente en la mañana (al levantarse).
■■Los días en que el anillo está en las cuentas oscuras son días infértiles, en que no hay probabilidad de embara-
zo; los días en que el anillo está en las cuentas blancas son días fértiles en los que puede haber embarazo; en
estos días de cuentas blancas, la pareja debe usar un condón o abstenerse del coito.
■■Cuando vuelve la menstruación, ha empezado un nuevo ciclo. Debe mover el anillo nuevamente a la cuenta
ROJA y anotar esa fecha en el calendario. Si la mujer tiene dos ciclos fuera de rango (menos de 26 días o más
de 32 días) durante 12 meses, debe buscar otro método. El calendario es un auxiliar para el adecuado registro
de los días del ciclo menstrual.
OBSERVACIONES
A cada usuaria debe proveerse el collar del ciclo.
EFECTIVIDAD
■■La efectividad de este método es de 95% con abstinencia periódica. Esto quiere decir que de cada 100 mujeres,
5 pueden quedar embarazadas durante el primer año de uso del método.
■■ Si el método no es utilizado de manera correcta, es decir con uso de condón por ejemplo, la efectividad baja a 88%.
1271

4
CIE-10
MÉTODO DEL MOCO CERVICAL O DE BILLINGS

DEFINICIÓN
Es un método de anticoncepción basado en la observación y evaluación del moco producido por el cuello uterino,
que se exterioriza por la vagina, que sufre cambios en el trascurso del ciclo menstrual, en respuesta a la producción
estrogénica del ovario a medida que avanza el período folicular.
El reconocimiento de las características de este moco y su correlación con los días de fertilidad lo hace muy útil para
la prevención del embarazo practicando abstinencia sexual durante los días fértiles.
Después de la menstruación siguen unos días secos. El moco cervical se torna grueso y pegajoso, forma un tapón
que bloquea el canal cervical, dando un sensación de sequedad vaginal (días secos).
Al ir aumentando los niveles circulantes de estrógeno, en la mujer aparece cierta cantidad de moco dando la sensa-
ción de humedad pegajosa en la vulva, esta cantidad de moco alcanza su punto máximo de producción, tornándose
delgado, blanco transparente y sumamente elástico, parecido a la clara de huevo; este moco indica que la mujer
está en el día más fértil de su ciclo, ya que por las características del moco cervical facilita la migración de esper-
matozoides a través del canal cervical.
1272
A diferencia de los métodos anteriores, éste permite el reconocimiento de los días fértiles y los días de seguridad
del ciclo en curso, no así por la duración de los ciclos previos, por lo que se puede usar inmediatamente después
del aprendizaje.
■■Siexiste alguna infección genital con flujo vaginal.
■■Mujeres que no pueden identificar la presencia del moco en el transcurso del ciclo menstrual.
■■Parejas no sensibilizadas al uso de métodos naturales y que no puedan cumplir la abstinencia periódica.
COMO SE UTILIZA
■■Brinde la información suficiente para la correcta aplicación del método, y para la adecuada comprensión técnica
de la fisiología, que explica las modificaciones del moco cervical en los diferentes momentos del ciclo.
■■La persona que oriente en este método debe tener conocimiento y facilidad de comunicación para informar
sobre el comportamiento de la humedad genital normal.

■■Explique a la usuaria que no tiene importancia la duración de cada ciclo para el uso de este método.
■■Refuerce el instructivo de que no debe usarse duchas vaginales, óvulos u otros medicamentos vía vaginal al
usar este método, para no interferir con las características del moco.
■■Explique lo más claramente la forma de obtener el moco y al examen las características de éste para poder
correlacionarlo con el período.

■■El método de Billings consiste en: previo lavado de manos, tomar con los dedos pulgar e índice una muestra del
moco que se produce en el cuello uterino y que se exterioriza por la vagina. La obtención de este fluido se hace
antes y después de la primera micción del día, mediante la limpieza con un papel higiénico.
4. MÉTODO DEL MOCO CERVICAL O DE BILLINGS
Si no hay moco, se interpreta como período “seco”, que significa etapa infértil y segura para tener relaciones
sexuales. Si existe escaso moco, amarillo, denso y poco filante, que se rompe entre los dedos al separarse y
extenderse, antes de los 3 cm, se interpreta como período “poco seguro”. Si la producción de moco aumenta, y
se hace abundante, transparente, y filante, que no se rompe entre los dedos al separarse y extenderse, más de
los 8 cm, semejante a la clara de huevo, que es el día de máxima filancia y de mayor fertilidad.
■■La observación y análisis del moco se realiza obteniendo una muestra con el dedo índice (de la mano que no
sujeta el papel de la limpieza), se aproxima el dedo pulgar sobre la cantidad obtenida de moco y separando
ambos dedos se evalúa el aspecto, cantidad y filancia.
EFECTIVIDAD
■■96 a 98% si se usa en forma correcta.
■■Recalcar que no debe usarse otro método simultáneamente.
1273

5
CIE-10
MÉTODO DE BARRERA (condón masculino)

DEFINICIÓN
Consiste en la utilización de una funda delgada de látex, denominada preservativo, condón o profiláctico, diseñada
para cubrir el pene y evitar que el contenido seminal entre en contacto con la vagina y/o el cuello uterino.
El condón crea una barrera entre el pene y la vagina durante la relación coital, no permitiendo que los espermato-
zoides entren en contacto con la vagina y el cuello del útero, impidiendo así la fecundación.
El uso de condones (masculino y femenino) es el único método anticonceptivo que además de evitar el
embarazo, protege, disminuyendo las posibilidades de contraer infecciones de transmisión sexual.
■■En
cualquier momento cuando el varón y la pareja decidan usar el método.
■■Los condones masculinos reducen significativamente el riesgo de infectarse con el VIH cuando se los usa
correctamente, en cada acto sexual.

■■No necesita prescripción médica.
■■Los condones reducen el riesgo de contagio de muchas ITS cuando se los usa correcta y consistentemente.
1274 ■■
Protegen mejor contra la diseminación a través del flujo o secreciones, como sucede con el VIH, la gonorrea y
la clamidia.
■■También protegen contra la diseminación de ITS a través del contacto cutáneo de piel a piel, como es el caso
del herpes y el papiloma virus humano.

■■La lubricación del condón puede reemplazar la lubricación vaginal disminuida en la etapa pre menopáusica.
■■Sirve como protección adicional, cuando la mujer está tomando medicamentos que interfieren con la efectividad
de los anticonceptivos orales.

■■Ayuda a proteger contra el cáncer de cérvix.

■■Si presentan una reacción alérgica severa al látex.
COMO SE UTILIZA
■■Practicarla manera de colocar y retirar el condón.
■■Revise el envase del condón. No lo utilice si el paquete está roto o dañado. NO utilice un condón con fecha
vencida; en el envase debe sentirse la presencia de aire en su interior (colchón de aire o colchón de seguridad).
■■Se debe verificar que la fecha de fabricación (MFD) no tenga antigüedad mayor de cinco años. Algunos condo-
nes también traen impresa la fecha de vencimiento.

■■Los condones deben conservarse adecuadamente, no deben ser almacenados en sitios calientes o apretados,
pues se deterioran (ejemplo: la billetera).

■■Se debe abrir el sobre del condón por la ranura o muesca del envase. No utilice las uñas, dientes, objetos pun-
zocortantes ni nada que pueda dañar el condón.

■■Para una mayor protección, es recomendable poner el condón antes de que el pene haga contacto genital,
bucal o anal.
5. MÉTODO DE BARRERA (condón masculino)
■■El condón debe desenrollarse con facilidad. Si se fuerza se romperá durante su uso.
■■Si el condón no se desenrolla con facilidad, puede ser que lo haya puesto al revés, hacia atrás, que esté daña-
do o que sea demasiado viejo. En este caso debe ser desechado y utilizarse uno nuevo.
■■Si el condón está al revés y tiene otro disponible, se debe desechar y usar el otro; si no se tiene otro, se puede
voltear y desenrollarlo sobre el pene.

■■Se debe tomar la punta o capuchón del condón entre los dedos pulgar e índice, para dejar un espacio libre en la
punta del condón que contendrá lo eyaculado; evitar que dicho espacio se llene de aire.
■■No se debe usar aceites o vaselina como lubricantes del condón. Si requiere lubricación adicional utilizar lubri-
cantes acuosos, agua o saliva.

■■ Al terminar la relación sexual coital, retire el pene. Quite el condón deslizándolo, evitando que se derrame el semen.
■■Si vuelve a tener relaciones sexuales o pasa de un acto sexual a otro, use un condón nuevo.
■■Debe desechar el condón en un lugar donde esté seguro que no será manipulado por otras personas en forma
accidental (no debe ser anudado).

EFECTIVIDAD
■■Cuando se los usa consistentemente y correctamente, en cada acto sexual, hay alrededor de dos embarazos
cada 100 mujeres cuyas parejas usan condones masculinos en el primer año, es decir tiene una efectividad de
98%.
■■Cuando se los usa correcta y consistentemente, los condones evitan 80% a 95% de la transmisión del ITS/VIH
que hubiera tenido lugar sin ellos.
1275

6
CIE-10
MÉTODO DE BARRERA (condón femenino)

DEFINICIÓN
Es un revestimiento fino de plástico (actualmente existen también de látex) que se adapta a la vagina de la mujer,
es flexible y está hecho de una película delgada de plástico suave y transparente (poliuretano). Tiene aros flexibles
en ambos extremos. El aro del extremo cerrado ayuda a la inserción del condón. El aro del extremo abierto ayuda
a mantener parte del condón fuera de la vagina.
Funciona actuando como barrera que evita el contacto de los espermatozoides con la vagina, impidiendo el emba-
razo. También aísla de las infecciones en el semen, en el pene, o en la vagina, evitando el contagio del otro miembro
de la pareja.
Los condones (masculino y femenino) son el único método anticonceptivo que evita el embarazo y protege,
disminuyendo las posibilidades de contraer infecciones de transmisión sexual.
de cualquier edad. ■■Mujeres
■■Mujeres que no puedan usar métodos hormonales o que no desean usar el DIU.
1276
■■Mujeres que imprevistamente desean anticoncepción.
■■Parejas que necesitan un método de respaldo o temporal, o están en transición a otro método anticonceptivo.
■■Mujeres que desean anticoncepción ocasional.
■■Mujeres en el posparto y durante la lactancia.
■■Mujeres con medicación que interfiere con la efectividad de los anticonceptivos orales.
■■Quienes desean usar métodos anticonceptivos sin efectos sistémicos.
■■No interfiere con el coito (puede insertarse hasta ocho horas antes del coito).
■■Ayuda a proteger contra el cáncer de cérvix.

■■No necesita prescripción médica.
■■La lubricación del condón puede reemplazar la lubricación vaginal disminuida en la etapa pre menopausia.
■■Protege contra las ITS/VIH.

■■Alergia al poliuretano o al espermicida (muy raro).
COMO SE UTILIZA
■■Practicarla manera de colocar y retirar el condón.
■■Antes de usar el condón, debe verificarse la integridad de la envoltura. Para ello, al presionar el envase
debe sentir la presencia de aire en su interior (colchón de aire o colchón de seguridad) y verificar la fecha de
vencimiento.
■■Los condones femeninos deben conservarse adecuadamente, no deben ser almacenados en sitios calientes o
apretados, pues se deterioran.

■■No se debe usar el condón si el sobre está roto o si el condón parece estar dañado o quebradizo.
6. MÉTODO DE BARRERA (condón femenino)
■■Se debe abrir el sobre del condón por la ranura o muesca del envase. No usar los dientes, ni objetos punzocor-
tantes porque pueden dañar la integridad del mismo.
■■Para su inserción adoptar una posición cómoda: parada, con un pie encima de una silla o sentada/acostada,
con los muslos separados.

■■Sostener el condón de forma que el extremo abierto esté orientado hacia abajo, tomando el condón a nivel del
anillo interno y presionándolo entre los dedos pulgar, índice y medio.

■■Con la otra mano, separar los labios de la vagina e insertar parcialmente el condón.
■■Con el dedo índice, empujar (por dentro de la funda) el anillo interno, hacia adentro y arriba de la vagina, hasta
por detrás del pubis (el anillo interno del condón brindará sustentabilidad al mismo).
■■ Asegurarse que el condón (dentro de la vagina) no esté torcido. Una porción del mismo quedará por fuera de la vulva.
■■En el momento del coito, dirigir el pene hacia la entrada de la vagina.
■■Se puede colocar el condón femenino hasta ocho horas antes de la relación sexual, y no necesita ser quitado
inmediatamente después de ésta.

■■Para retirar el condón, apretar y dar vuelta el borde externo del condón (que está por fuera de la vagina). Esto
es necesario para mantener el semen dentro de la funda.

■■ Desechar el condón en un lugar donde esté seguro que no será manipulado por otras personas en forma accidental.
■■Usar un condón nuevo cada vez que se tenga una relación coital vaginal.
EFECTIVIDAD
■■Cuando se lo utiliza de manera correcta y consistente, en cada acto sexual, hay cerca de cinco embarazos por
cada 100 mujeres que utilizan condones femeninos en el transcurso del primer año, es decir tiene una efectivi-
dad de 95%.
1277
■■Cuando se los usa correcta y consistentemente, los condones evitan 80% a 95% de la transmisión del ITS/VIH
que hubiera tenido lugar sin ellos.

7
CIE-10 Z30.1
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

DEFINICIÓN
Es un método anticonceptivo de uso temporal, para ser insertado en la cavidad uterina a través de la vagina.
El DIU más ampliamente usado es la T de cobre (Tcu-380 A), tiene un cuerpo de polietileno en forma de “T”, flexible,
con pequeñas bandas de cobre en sus ramas horizontales y un hilo de cobre enrollado sobre el segmento vertical;
posee dos hilos guía para su localización y/o extracción, cuya duración es de por lo menos 12 años.
■■Impide la fecundación al interferir con la capacidad de sobrevivencia de los espermatozoides (inmovilizándolos
o destruyéndolos).
■■Actúa como un cuerpo extraño en la cavidad uterina, haciendo que el endometrio reaccione liberando glóbulos
blancos, enzimas y prostaglandinas. Al parecer esta reacción del endometrio impide que los espermatozoides
lleguen a las trompas de Falopio.
■■Adicionalmente, la T de cobre libera iones de cobre en los fluidos (líquidos) del útero y de las trompas, aumen-
tando el efecto de debilitamiento de los espermatozoides.

1278 CUANDO SE PUEDE INSERTAR
■■En los primeros siete días del período menstrual o en cualquier momento del ciclo, siempre que se esté seguro
que no existe gestación.

■■Posparto inmediato: hasta las 48 horas después del alumbramiento.
■■Durante una operación cesárea.
■■Concluido el puerperio, a partir de la sexta semana posparto.
■■En el post aborto inmediato, sin indicios de infección (hasta el 5º día).
■■Mujeres en edad fértil, desde la adolescencia hasta el climaterio.

■■El método no requiere “períodos de descanso” del útero. Es decir, puede ser utilizado los 12 años seguidos de
su duración, y a continuación retirarlo e insertar otro.

CUANDO NO SE DEBE INSERTAR
■■Ante la sospecha de embarazo.
■■Hemorragia genital cuya causa no ha sido establecida.
■■Anomalías uterinas y tumores benignos que alteren de manera significativa la cavidad uterina.
■■Infecciones del tracto genital inferior, agudas, recurrentes o recidivantes.
■■Mujeres o parejas con conducta sexual de riesgo para contraer infecciones de transmisión sexual, por el riesgo
de enfermedad pélvica inflamatoria.

COMO SE UTILIZA
Debe ser insertado por personal capacitado (licenciada de enfermería, médicos generales y gineco-obstetras),
preferentemente en los primeros días de la menstruación porque hay la seguridad de la ausencia de embarazo. Su
inserción requiere que el proveedor aplique las medidas de bioseguridad.
7. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
EFECTOS SECUNDARIOS
■■Sangrado o goteo vaginal entre períodos.
■■Hemorragia menstrual abundante y más prolongada.
■■Cólicos o dolor durante los períodos (dismenorrea).
■■Los mencionados son los efectos secundarios más comunes, no son señales de enfermedad; generalmente
disminuyen después de los tres primeros meses de uso.

■■Los probables cambios en el patrón de sangrado y el posible dolor después de la inserción, deben ser motivo
de evaluación y de orientación.
EFECTIVIDAD
■■Del 99.4% si se usa el método en forma correcta.
A nivel II ó III:
■■En caso de no estar capacitado para insertar o retirar el dispositivo.
■■En caso de alguna complicación (hemorragia abundante o cólico intenso).
●●Metrorragia por DIU.
●●Perforación uterina durante la inserción.
●●DIU extraviado.
1279

8
CIE-10 Z30.4
ANTICONCEPCIÓN ORAL COMBINADA

DEFINICIÓN
Método anticonceptivo hormonal basado en la toma o ingesta de píldoras, vía oral, que contienen una combinación
de estrógenos y progestágenos.
Actualmente, los anticonceptivos orales contienen muy bajas dosis de hormonas, generalmente de tipo monofásico
(con la misma concentración de estrógenos y progestágenos usados en todo el ciclo).
■■Inhibición
de la ovulación.
■■Espesamiento del moco cervical.

■■Iniciaren los primeros cinco días del período menstrual.
■■Posparto: inicie a las seis semanas si la madre no da de lactar; y a los seis meses, si lo hace.
■■En los primeros cinco días post aborto.
■■A cualquier edad, desde la adolescencia hasta el climaterio y no requiere períodos de descanso.

1280
■■Ante sospecha de embarazo. ■■Antecedentes de migrañas o jaquecas.
■■Sangrado genital cuya causa no ha sido identificada. ■■Presión arterial mayor a 140/90 o hipertensión arterial
■■Mujeres que dan de lactar y están en los primeros diagnosticada.
seis meses posparto. ■■ Presencia o antecedentes familiares de cáncer de mama.
■■ Fumadora de más de 10 cigarrillos día y mayor a 35 años. ■■Tumores hepáticos (adenoma y hepatoma).
■■Diabetes avanzada con compromiso vascular, renal u ■■Tromboflebitis y cualquier proceso trombo-embolico,
oftálmico. infarto, etc.

COMO SE UTILIZA
Existen dos tipos de presentaciones para la píldora:

■■Paquetes con 28 píldoras: 21 píldoras “activas” que contienen hormonas, seguidas por 7 píldoras de diferente
color que contienen hierro.

■■Paquetes con sólo 21 píldoras “activas”, de un solo color.
■■Entregue insumos para tres meses (tres ciclos). Puede entregar más insumos a usuarias que tienen dificultad
de acceso al servicio.
■■Indique que debe tomar una píldora diariamente, en forma ininterrumpida, preferentemente en la misma hora. Si
el envase es de 21 píldoras, oriente que debe descansar una semana exacta (siete días) antes de reiniciar un
nuevo paquete, y que en esos días podría tener su menstruación.
■■Si olvidó tomar una píldora, tomarla tan pronto se acuerde, y el resto como de costumbre.
■■Si olvidó dos píldoras consecutivas; tomar una en cuanto se acuerde y la que corresponde a ese día, a su hora
habitual; al día siguiente tomar dos píldoras y continuar tomando una cada día hasta finalizar el paquete. Abste-
nerse de tener coitos vaginales o usar condones durante siete días.
■■En caso de olvido de tres píldoras consecutivas, continuar el ciclo y es imprescindible utilizar un método de
barrera durante el resto del ciclo.

8. ANTICONCEPCIÓN ORAL COMBINADA
EFECTOS SECUNDARIOS
■■Al inicio del método son frecuentes: náuseas, vómitos, turgencia mamaria. Explique que estas molestias son
transitorias y desaparecen espontáneamente con el uso.
■■Debido a los cambios hormonales que produce tanto el inicio del método como su abandono, algunas usuarias
pueden presentar acné.

SEÑALES DE ALARMA
■■Dolor severo en el pecho o dificultad para respirar. ■■Dolor intenso en miembros inferiores.
■■Dolores de cabeza severos. ■■Dolor intenso en epigastrio.
EFECTIVIDAD
■■La efectividad del método es muy alta: 99,7%, es decir que en el primer año de uso, tres de cada 1.000 usua-
rias pueden quedar embarazadas.
■■Si el uso no es correcto, es decir ocurre olvido de ingerir la píldora, la efectividad baja al 92%.
■■Una de las razones de falla del método es debida al aprovisionamiento, por lo que es necesario asegurar que
las usuarias reciban los ciclos de forma oportuna.

■■En mujeres que tiene períodos menstruales dolorosos y abundantes los ACO pueden ayudar a controlar en
sangrado y el dolor.
1281

9
CIE-10
INYECTABLE TRIMESTRAL
DEFINICIÓN
Método anticonceptivo hormonal, en base al acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD), mismo que se
libera lentamente al torrente sanguíneo, contiene un progestágeno parecido a la hormona natural producida por
la mujer, se administra por vía intramuscular, cada tres meses y su presentación viene en frascos de suspensión
acuosa micro cristalina, con 150 mg de acetato de medroxiprogesterona en 1 ml de suspensión acuosa.
■■En el hipotálamo: inhibe la ovulación por acción del progestágeno que actúa sobre el hipotálamo y la hipófisis,
suprimiendo la elevación aguda de LH (responsable de la ovulación).
■■En el moco cervical: tornándolo viscoso y espeso, impidiendo la penetración de espermatozoides.
■■En el endometrio: produciendo hipotrofia endometrial, sin embargo este efecto no juega un papel importante ya
que los cambios en el moco cervical y el efecto anovulatorio previenen la fertilización.

■■Desde
la adolescencia hasta el climaterio y no requiere períodos de descanso.
■■En la adolescencia, después de dos años de establecido su patrón menstrual a partir de la menarca.
1282 ■■Puede ser iniciado cualquier día de los primeros siete del período menstrual.
■■También, en cualquier momento del ciclo, siempre que se esté seguro de que no existe embarazo.
■■En el post aborto (inmediatamente o en los primeros cinco días).
■■Seis (6) semanas después del parto en mujeres que estén dando de lactar.
■■Mujeres que desean un anticonceptivo hormonal y no pueden utilizar anticonceptivos orales combinados.

■■Cuando se sospecha embarazo.
■■Cuando hay hemorragia genital cuya causa no ha sido identificada.
■■Cuando se sospecha cáncer de mama.
■■Afección cardiovascular grave, diabetes, cirrosis hepática o cáncer hepático.
■■Antecedentes de enfermedad, trombo-embolica.
COMO SE UTILIZA
■■El inyectable debe ser administrado por personal capacitado. Inyección intramuscular profunda en el brazo o en
el glúteo, NO frotar luego la zona de aplicación.
■■Una dosis o inyección cada tres meses, sin embargo es posible aplicarla 10 días antes o hasta 10 días después
de la fecha establecida.
■■Si la usuaria prevé que no podrá acudir a tiempo a su cita y que se retrasará dos o más semanas, debe utilizar
un método de barrera (condón o espuma vaginal), y de todas maneras concurrir para recibir la dosis respectiva.
EFECTOS SECUNDARIOS
■■Irregularidadmenstrual (amenorrea, sangrado leve, moderado profuso).
■■Aumento de peso corporal (1-2 kilos por año de uso).
■■Retraso en el retorno de la fertilidad (promedio de 10 meses luego de aplicada la última dosis).

9. INYECTABLE TRIMESTRAL
■■Cefalea.
■■Distensióny molestia abdominal.

■■Cambios de humor.
■■Disminución del impulso sexual.
EFECTIVIDAD
■■La efectividad del método es de 99,7%; esto quiere decir que de cada 333 mujeres que usan el método correc-
tamente durante un año, una podría quedar embarazada.
■■Hasta la fecha, ninguna investigación ha detectado la necesidad o conveniencia de retirar este método de la
oferta de anticoncepción.
■■Los problemas que requieren atención médica son raros:
●●Sangrado menstrual irregular o abundante.
●●Dolores de cabeza muy intensos que comienzan o empeoran a partir de la utilización del método.
●●Piel y/u ojos que se tornan inusualmente amarillos.
■■Los principales efectos adversos por el uso de AMPD son: alternaciones del patrón menstrual (cambios en la
periodicidad, duración y cantidad de las menstruaciones) y retrasos en la recuperación de la fertilidad una vez
suspendido el uso (alrededor de 10 meses).
1283

10
CIE-10
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
DEFINICIÓN
La píldora anticonceptiva de emergencia (PAE), llamada también anticoncepción postcoital o del día siguiente, es
una opción anticonceptiva hormonal oral que puede ser usada por la mujer dentro los cinco (5) días posteriores a
una relación sexual sin protección, y de esta manera prevenir un embarazo no planificado.
Hay dos variantes del método. Una, con una píldora que contiene sólo una hormona (progestágeno), y otra que
contiene dos hormonas, un progestágeno y un estrógeno.
El efecto de las hormonas administradas depende del día del ciclo menstrual en que se usan.
■■Cuando se la ingiere antes de la ovulación, puede impedir la salida del óvulo porque inhibe la liberación de
gonadotropinas hipofisarias.
■■Cuando se la ingiere después de la ovulación, impide la fecundación:
●●Retardando el transporte del óvulo en los oviductos.
●●Alterando la vitalidad de los espermatozoides, por afectación de la fase de capacitación espermática.
■■Las PAE no impiden la implantación del óvulo fecundado, no interrumpen un embarazo establecido ni causan
1284
aborto, debido a que no hay alteración del endometrio como parte del mecanismo de acción del método
La anticoncepción de emergencia permite prevenir el embarazo en las siguientes situaciones:
■■Uso incorrecto de un método anticonceptivo.
■■Falla en el uso de método hormonal.

■■Accidente durante el uso de un condón (rotura o deslizamiento).
■■Relación sexual no protegida.
■■Violación.

■■Eltiempo después de un coito vaginal sin protección anticonceptiva es corto para que la mujer pueda utilizar la
PAE; solo es efectiva hasta cinco (5) días después del mismo.
■■No hay contraindicaciones médicas (categoría 3 ó 4 de la OMS), para la utilización de este método.
COMO SE UTILIZA
■■Excluya la posibilidad de que la usuaria ya esté embarazada, determinando la fecha de su última menstruación.
■■Determine la fecha y hora de la relación coital sin protección para asegurar que la usuaria está a tiempo de
recibir el tratamiento dentro del margen de tiempo requerido de cinco (5) días.
■■Provea las píldoras para la anticoncepción oral de emergencia.
■■Brinde las instrucciones específicas sobre la forma de toma, efectos colaterales y su manejo, además de la
visita de seguimiento.
10. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
Cuadro Nº 1
Tipo de Nombres de Primera Segunda DOSIS
Dosis
hormona marcas comunes DOSIS (tomar a las 12 horas)
Píldoras com- Dosis alta: Fertilan.

binadas con 50 mcg etinilestradiol Tetragynon.
levonorgestrel y y 0,25 mg de levonor- Eugynon. 2 2
etinilestradiol. gestrel.
“MÉTODO
YUZPE”.
Dosis baja: Microgynon.
30 mcg etinilestradiol Lofemenal.
4 4
y 0,15 mg de levon-
orgestrel o 30 mcg de
norgestrel.
Levonorgestrel Postinor 1.
Dosis única.
150 mg. Glanique 1. NO
1
Taza 1.
Levonorgestrel Postinor 2.
1 1
75 mg. Glanique 2.
Taza 2.
1285
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos secundarios, con excepción de los vómitos, no tienen importancia y son de corta duración:
■■Náuseas: aproximadamente en el 40% de las usuarias que utilizan el régimen combinado de PAE, y aproxima-
damente en 25% con píldoras sólo de levonorgestrel y no dura más de 24 horas.

■■Vómitos: ocurren en el 20% de las usuarias que utilizan el régimen combinado de PAE y en 5% o menos con
píldoras sólo de levonorgestrel. En mujer con antecedente de náuseas y vómitos al utilizar métodos anticoncep-
tivos hormonales, deben tomar antieméticos 30 minutos antes de tomar la PAE.
■■Dolor abdominal tipo cólico.
■■Sangrado genital irregular: algunas mujeres pueden experimentar sangrado después de tomar PAE.
■■ La mayoría de las mujeres tendrán su menstruación en la fecha esperada pero puede adelantarse o atrasarse
hasta 10 o más días. NNAC – UNIDAD 21 – ANTICONCEPCIÓN

■■Congestión mamaria.
■■Cefalea.
■■Vértigo y mareo.
■■Retención de líquidos.
Al nivel de mayor resolución en caso de complicaciones.
EFECTIVIDAD
La efectividad del método es entre 98 a 99% cuanto más pronto se utilice después de una relación sexual sin pro-
tección.
11
CIE-10
IMPLANTE SUBDÉRMICO
DEFINICIÓN
Método anticonceptivo hormonal en base levonorgestrel, que se libera lentamente al torrente sanguíneo;
contiene un progestágeno parecido a la hormona natural producida por la mujer; se administra por vía
subdérmica; su presentación viene en pequeños cilindros o cápsulas de silicón plástico sellados, con 75 mg de
levonorgestrel por cada cilindro, de un tamaño de 43 mm de longitud y 2,5 mm de diámetro (aproximadamente del
tamaño de un palillo de fósforo pequeño).
DESCRIPCIÓN
Es una progestina sintética, químicamente parecida a la progesterona natural producida por el mismo organismo
de la mujer; no contiene estrógeno por lo que se la puede utilizar durante el período de lactancia y lo pueden usar
mujeres que no pueden utilizar métodos con estrógenos
Una vez insertados en la mujer tienen una tasa de liberación de 100 mcg de la hormona en el primer mes siguiente a la
inserción, disminuyendo gradualmente esta tasa de liberación en el primer año de uso a 40 mcg de levonorgestrel, y
reduciéndose hasta liberar sólo 25 mcg al quinto año de uso, suficientes para producir anticoncepción en este período.
Requiere de un proveedor o una proveedora capacitada para efectuar el procedimiento, que se realiza a través de
una cirugía mínima (incisión) para colocarlos en el área subdérmica bajo la piel, a dos traveses del dedo por encima
1286 del pliegue del codo, en la cara interna de la parte superior del brazo de la mujer seleccionado por ella misma, de
manera que en mujeres diestras se aplica en el brazo izquierdo y en las mujeres zurdas en el brazo derecho. El
procedimiento requiere de un trocar y observando estrictas medidas de bioseguridad en su aplicación.
Existen muchos tipos de implantes. En la actualidad se cuenta con el método de dos cilindros con 75 mg de levon-
orgestrel por cilindro, con la marca registrada JADELL, con una período de duración de cinco años.
El levonorgestrel actúa básicamente:
■■Afectando la función ovárica, comprendiendo desde la ausencia de maduración folicular y luteínica has-
ta un patrón con actividad luteínica deficiente, evitando la liberación de óvulos de los ovario (ovulación).
■■Produce espesamiento del moco cervical, interfiriendo con la motilidad de los espermatozoides, impidiendo
su paso al interior del útero.

■■El implante empieza a hacer efecto ocho horas después de que se lo ha colocado y dura entre tres a cinco
años, dependiendo del tipo de implante. Se recomienda utilizar un segundo método anticonceptivo durante los
primeros siete días y no dejar pasar más de tres años para hacer un cambio de implante, si se desea continuar
con este método, ya que existe riesgo de embarazo en ese intervalo. Ya que el implante no protege de enferme-
dades de transmisión sexual, se debe combinar su uso con el preservativo si no hay una pareja monogámica.
■■En la elección de debe aplicar los criterios de elección de la OMS para el uso de métodos anticonceptivos:
●●En cualquier momento de la vida reproductiva de la mujer en que se descarte razonablemente la presencia de
un embarazo.
●●Durante la menstruación o en los siete siguientes días de instalada una hemorragia menstrual.
●●Pasado este período, en cualquier momento del ciclo, descartando de forma fiable la existencia de un emba-
razo, recomendándose el uso de un método adicional, preferentemente de barrera (condón) durante al menos
7 a 10 días posteriores a la inserción o en su caso abstinencia.
11. IMPLANTE SUBDÉRMICO
■■Enmujeres posparto después de la sexta semana.

■■Enel aborto.
■■Requiere de un proceso de orientación y elección informada.

■■En caso de existir un embarazo.
■■Mujeres que utilizan fármacos como la fenitoina o carbamazepina rifampicina, ya que el levonorgestrel pierde
su efectividad al ser metabolizado por el hígado por inhibición competitiva.
■■Mujeres con enfermedades metabólicas graves, hepáticas o tiroideas, afección cardiovascular grave, diabetes,
cirrosis hepática o cáncer hepático.

■■ Antecedentes de enfermedad tromboembólica.
COMO SE UTILIZA
■■Una vez que la mujer ha decidido junto con el médico que el implante es una opción adecuada para la anticon-
cepción, se puede colocar el mismo en el brazo seleccionado. El procedimiento es sencillo, pero debe hacerlo
un personal calificado.
■■La aplicación en consultorio ambulatorio y sólo requiere anestesia local.
EFECTOS ADVERSOS
■■Al igual que todos los métodos hormonales los implantes pueden tener efectos adversos. Los más frecuentes
son la alteración del sangrado menstrual, dolor de cabeza, náusea, mareo, hinchazón, ganancia de peso y
otros. La paciente debe decidir si tolera los efectos adversos o si prefiere retirar el implante.
■■Alteración del patrón de sangrado menstrual en el 35% de las mujeres.
■■Aumento de peso, acné, retención de líquido, depresión: menos del 10%.

1287
■■Alto costo inicial.
■■Complicaciones locales en el sitio de la inserción, dificultad para retirar los implantes, pérdida ocasional o impo-
sibilidad de retiro de algún implante.

■■Efectividad disminuida en pacientes obesas.
■■Quistes ováricos.
■■No protegen contra enfermedades de transmisión sexual.
■■Dependencia de persona calificada para colocación y retiro del dispositivo.
■■Alnivel de mayor resolución en caso de complicaciones.
■■En caso de imposibilidad en el retiro. NNAC – UNIDAD 21 – ANTICONCEPCIÓN
EFECTIVIDAD
■■Alta efectividad anticonceptiva.
■■La efectividad del método es de 99,7%; esto quiere decir que de cada 333 mujeres que usan el método correc-
tamente durante un año, una podría quedar embarazada.

■■Es una opción cuando hay contraindicación para el uso de estrógenos.
■■Se puede usar durante la lactancia.
■■Bajo costo del método a mediano plazo.
■■Sin efecto acumulativo del medicamento: al retirar los implantes se elimina toda medicación en cuestión de días
y la fertilidad se recupera rápidamente.

■■Ayuda a corregir la anemia cuando hay menstruaciones abundantes, ya que el sangrado disminuye.
12
CIE-10 Z30.2
SALPINGOCLASIA
DEFINICIÓN
La oclusión tubárica bilateral es un método de anticoncepción quirúrgica, permanente, altamente efectivo, que
consiste en la ligadura u oclusión de las trompas uterinas.
Evita mecánicamente la unión del óvulo con el espermatozoide, impidiendo así la fecundación.
CUANDO SE PUEDE REALIZAR
AQV de intervalo:
■■En cualquier momento del ciclo menstrual, asegurándose que la mujer no está embarazada.
■■Seis semanas o más después del parto (cuando el útero vuelva a su tamaño normal).
AQV en el parto o posparto:

■■Durante una cesárea.
■■Inmediatamente después del parto o dentro de la primera semana (el momento óptimo para el procedimiento es
en las primeras 48 horas posparto).
1288 AQV en el post aborto:

■■Aborto del primer trimestre: de inmediato o dentro de la primera semana.
■■Aborto del segundo trimestre o posparto: dentro de la primera semana.
■■No realizar la salpingoclasia después del 7º día del parto, posparto, post cesárea y post aborto. Si ya ha trans-
currido este tiempo, el procedimiento debe ser pospuesto hasta después de la sexta semana, para evitar dificul-
tades y riesgos quirúrgicos adicionales.
CUANDO NO SE DEBE REALIZAR
■■Considerar los criterios de elegibilidad de la OMS.
■■Categoría E (especial).
■■Categoría P (postergar).
COMO SE UTILIZA
■■El procedimiento será realizado en un servicio de nivel II ó III, con personal capacitado para el efecto.
■■La realización del procedimiento requiere obtener de la paciente el consentimiento informado, (ver protocolo
y formatos especiales), debido a que se trata de un método anticonceptivo permanente, por lo que la mujer o
pareja deben estar seguros de su decisión de no tener más hijos/hijas.
■■Se debe informar a la pareja que el procedimiento es irreversible y que las cirugías reconstructivas tienen pocas
posibilidades de éxito.
■■Las visitas de control deben realizarse en los primeros siete días luego de la cirugía. Se orientará a la usuaria
que puede acudir al servicio de salud en caso de presentar cualquier signo de alarma.
■■Para la técnica quirúrgica, referirse a la Norma Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos en Anticoncepción.
EFECTOS SECUNDARIOS
No se conocen efectos secundarios inherentes al método.
12. SALPINGOCLASIA
SEÑALES DE ALARMA
■■Dolor abdominal moderado o intenso, permanente o pulsátil y en aumento.
■■Aumento de volumen o sensación de tumor local en herida operatoria.
■■Fiebre (más de 38°C).
■■Mareos, desmayo.
CRITERIOS DE LATA
■■Ausencia de complicaciones quirúrgicas.
EFECTIVIDAD
La efectividad del método es del 99,5%, es decir que en el primer año después del procedimiento, cinco mujeres se
embarazan y 995 mujeres de cada 1.000 usuarias no va ha embarazarse.
1289

13
CIE-10 Z30.2
VASECTOMÍA
DEFINICIÓN
Es un método de anticoncepción permanente, destinado al varón y consiste en la ligadura de los conductos defe-
rentes; está considerado como definitivo y altamente efectivo.
La oclusión de los conductor deferentes impide la salida de los espermatozoides desde los testículos, como conse-
cuencia el semen eyaculado está libre de espermatozoides.
CUANDO SE PUEDE REALIZAR
■■En cualquier momento cuando el varón decida usar el método y presente el consentimiento informado, firmado.
■■Varones altamente sensibilizados para aceptar el método, que hayan completado sus expectativas reproductivas.
CUANDO NO SE PUEDE REALIZAR

■■Presencia
de infecciones: orquitis, epididimitis.
■■Infecciones de transmisión sexual activas.
■■Infecciones de la piel del escroto.
■■Tumoración escrotal.
1290
■■Testículos no descendidos.
■■Disfunción eréctil preexistente.
■■Varicocele.
■■PRECAUCIÓN en:
●●Diabetes, depresión, juventud.
●●Hernia inguinal.
●●Enfermedades hemorragíparas.
●●Temor a la impotencia.
COMO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO

■■El procedimiento será realizado en un servicio de nivel II ó III, por personal médico capacitado para el efecto.
■■Es una intervención que se puede efectuar como cirugía ambulatoria.
■■El procedimiento requiere obtener del paciente el consentimiento informado, antes de la intervención quirúrgica,
especificando que se trata de un método quirúrgico permanente, que tiene pocas posibilidades de reconstruc-
ción y retorno a la fertilidad.
■■Para la técnica quirúrgica, referirse a la Norma Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos en Anticoncepción.
SEÑALES DE ALARMA
■■Fiebre,hemorragia, dolor o calor local.
■■Edema escrotal.
■■Pus en la herida operaria.
EFECTIVIDAD
■■99.8% después de los tres meses de la cirugía.
FORMULARIO PARA CONSENTIMIENTO INFORMADO

ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA – OCLUSIÓN TUBÁRICA BILATERAL
Yo .................................................................................................. mayor de edad, en pleno derecho, solicito en

forma libre, informada y voluntaria, se me realice la ligadura de trompas y manifiesto lo siguiente:
1. Tengo conocimiento que los establecimientos de salud ofertan métodos temporales de anticoncepción que me
pueden ser provistos. He recibido información precisa de cada uno de ellos, incluyendo beneficios y limitaciones.
2. Tuve la oportunidad de hacer preguntas específicas sobre la ligadura de trompas y fui informada, siendo todas
mis preguntas respondidas satisfactoriamente y entiendo que se trata de un método permanente de anticoncepción
quirúrgica, el mismo que acepto voluntariamente.
3. Estoy consciente que, como toda intervención quirúrgica, este procedimiento conlleva riesgos de los cuales he
sido informada.
4. Tengo conocimiento que existe una mínima posibilidad de falla y que podría quedar embarazada.
5. Puedo solicitar más información sobre la ligadura de trompas y puedo cambiar de opinión o desistir en cualquier
momento antes de la intervención quirúrgica (aunque haya firmado este documento) y no se me negarán servicios
de salud sexual y salud reproductiva para poder elegir otro método anticonceptivo, si así lo deseo.
6. Fui informada con amplitud y claridad sobre las posibles molestias propias de este procedimiento quirúrgico. 1291
7. Estoy informada que debo acudir al establecimiento de salud para los controles médicos correspondientes o
cuando tenga alguna duda o molestia relacionada con el procedimiento.
Firmo este consentimiento por mi libre voluntad y declaro que esta decisión ha sido tomada sin haber estado sujeta
a ningún tipo de presión, coerción e incentivo.
Lugar y fecha
Firma o huella digital y nombre de la usuaria Firma y nombre del orientador o la orientadora.
Nota: si la usuaria no entiende o no habla español, deberá recibir toda la información contenida en este
documento en su lengua materna y en presencia de un o una testigo que hable su mismo idioma. La usuaria
estampará su firma o huella digital como prueba de su consentimiento. En caso que la usuaria sea analfabeta,
se procederá a la lectura del consentimiento informado por parte del personal de salud en presencia de un o
una testigo, el cual o la cual certifica que la usuaria conoce y ha comprendido el contenido del documento y ha
impreso su huella digital en conformidad con el mismo y sin ningún tipo de presión.
NOTA: el consentimiento informado debe ser reproducido en papel con membrete de la institución.

ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA – OCLUSIÓN TUBÁRICA BILATERAL PARA MUJERES
CON DISCAPACIDAD MENTAL
Nosotros .............................................................................................................. mayores de edad, solicitamos en

forma libre, informada y voluntaria, se realice a ……………………………................................... ligadura de trompas.
1. Tenemos conocimiento que los establecimientos de salud ofertan métodos temporales de anticoncepción que
pueden ser provistos. Hemos recibido información precisa de cada uno de ellos, incluyendo beneficios y limitaciones.
2. Tuvimos la oportunidad de hacer preguntas específicas sobre la ligadura de trompas, habiendo sido todas ellas res-
pondidas satisfactoriamente. Asimismo entendemos que se trata de un método permanente de anticoncepción quirúrgica.
3. Estamos conscientes que, como toda intervención quirúrgica, este procedimiento conlleva riesgos de los cuales
fuimos informados e informadas.
4. Tenemos conocimiento que existe una mínima posibilidad de falla y que ella podría quedar embarazada.
5. Nos informaron que podemos solicitar más información sobre la ligadura de trompas y podemos cambiar de opinión
o desistir en cualquier momento antes de la intervención quirúrgica (aunque hayamos firmado este documento) y no
se le negarán servicios de salud sexual y reproductiva para poder elegir otro método anticonceptivo.
6. Fuimos informados e informadas con amplitud y claridad sobre las posibles molestas propias de este procedimiento quirúrgico.
7. Estamos informados e informadas que debemos acudir con ella al establecimiento de salud para los controles
1292 médicos correspondientes o cuando exista alguna duda o molestia.
Firmamos este consentimiento por nuestra libre voluntad, en presencia de dos testigos y sin haber estado sujetos
o sujetas a ningún tipo de presión, coerción o incentivo.
Lugar y fecha
Firma o huella digital y nombre del tutor Firma y nombre del orientador u orientadora
Firma y nombre del testigo Firma y nombre del testigo
Nota: si el juez de familia dictamina la discapacidad mental de la potencial usuaria, el personal de salud
procederá a la lectura del consentimiento informado ante su tutor legal o tutores legales y dos testigos. El tutor o los
tutores y los testigos manifestarán su conformidad con su firma o huella digital. Si el tutor o los tutores no hablan
español, deben recibir toda la información contenida en este documento en su lengua materna (por lo menos un
testigo hablará el mismo idioma). Todos, tutores y testigos, estamparán su firma o huella digital como prueba de
conformidad.
NOTA: este documento debe ser reproducido en papel con membrete de la institución y debe estar acompañado
por fotocopias de la “Declaración Judicial de Incapacidad Mental”.

ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA – VASECTOMÍA
Yo .................................................................................................. mayor de edad, en pleno derecho, solicito en
forma libre, informada y voluntaria, se me realice la vasectomía (bloqueo de los conductos deferentes) y manifiesto
lo siguiente:
1. Tengo conocimiento que los establecimientos de salud ofertan métodos temporales de anticoncepción que me
pueden ser provistos. He recibido información precisa de cada uno de ellos, incluyendo beneficios y limitaciones.
2. Tuve la oportunidad de hacer preguntas específicas sobre la vasectomía y fui informado, siendo todas mis
preguntas respondidas satisfactoriamente y entiendo que se trata de un método permanente de anticoncepción
quirúrgica, el mismo que acepto voluntariamente.
3. Estoy consciente que, como toda intervención quirúrgica, este procedimiento conlleva riesgos de los cuales he
sido informado.
4. Tengo conocimiento que existe una mínima posibilidad de falla y que mi pareja podría quedar embarazada.
5. Puedo solicitar más información sobre la vasectomía y puedo cambiar de opinión o desistir en cualquier momento
antes de la intervención quirúrgica (aunque haya firmado este documento) y no se me negarán servicios de salud
sexual y salud reproductiva para poder elegir otro método anticonceptivo, si así lo deseo.
6. Fui informado con amplitud y claridad sobre las posibles molestias, propias de este procedimiento quirúrgico.
7. Estoy informado que debo acudir al establecimiento de salud para los controles médicos correspondientes o
cuando tenga alguna duda o molestia relacionada con el procedimiento.
1293
Firmo este consentimiento por mi libre voluntad y declaro que esta decisión ha sido tomada sin haber estado sujeto
a ningún tipo de presión, coerción o incentivo.
Lugar y fecha
Firma o huella digital y nombre del usuario Firma y nombre del orientador o la orientadora
Lugar y fecha
Nota: si el usuario no entiende o no habla español, deberá recibir toda la información contenida en este documento
en su lengua materna y en presencia de un o una testigo que hable su mismo idioma. El usuario estampará su
firma o huella digital como prueba de su consentimiento. En caso que el usuario sea analfabeto, se procederá a la
lectura del consentimiento informado por parte del personal de salud en presencia de un o una testigo, el cual o la
cual certificará que el usuario conoce y ha comprendido el contenido del documento y ha impreso su huella digital
en conformidad con el mismo y sin ningún tipo de presión.
CRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS PARA MÉTODOS TEMPORALES
Categoría 1: no hay restricción par el uso del método anticonceptivo (el método puede ser usado en cualquier
circunstancia).
Categoría 2: los beneficios del uso del método generalmente son mayores que el riesgo teórico o potencial
(generalmente se puede usar el método).
Categoría 3: el riesgo teórico o potencial es mayor que los beneficios de uso del método (el uso del método no es
recomendado, a no ser que otro método más apropiado no esté disponible o no sea aceptado).
Categoría 4: existe un riesgo inaceptable para la salud cuando se asocia con el uso del método (el método no debe
ser usado).
Cuando no se dispone de médico en nivel I el sistema se simplificó en dos categorías:

SISTEMA DE CATEGORIZACIÓN SIMPLIFICADO EN DOS CATEGORÍAS
CON LIMITADO
CLASIFICACIÓN CON CRITERIO CLÍNICO
CRITERIO CLÍNICO
El método puede ser usado en cualquier SÍ.
1
circunstancia. (use el método).
SÍ.
2 Generalmente se puede usar el método.
1294 (use el método).
El uso del método no es recomendado, a
NO.
3 no ser que otro método más apropiado no
(use el método).
esté disponible o no sea aceptado.
NO.
4 El método no debe ser usado.
(use el método).
1295
NNAC – UNIDAD 22 – INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH/SIDA

XXXXXXXXXX
CONTENIDO

1. Infecciones de transmisión sexual (ITS) ............................................................................................................................... 00
2. Síndrome de úlcera y vesícula genital ................................................................................................................................... 00
3. Síndrome de flujo vaginal ................................................................................................................................................................ 00
4. Síndrome de flujo uretral .................................................................................................................................................................. 00

5. Síndrome de dolor abdominal bajo “crónico” .................................................................................................................... 00
6. Síndrome de bubón inguinal – Granuloma inguinal ..................................................................................................... 00
7. Síndrome de edema de escroto .................................................................................................................................................. 00

8. Síndrome de conjuntivitis neonatal ........................................................................................................................................... 00
9. Gonorrea o blenorragia – Infección gonocócica ............................................................................................................. 00

1296
10. Clamidiasis – Otras infecciones de transmisión sexual ............................................................................................ 00
11. Trichomoniasis ......................................................................................................................................................................................... 00
12. Vaginosis bacteriana ............................................................................................................................................................................ 00
13. Linfogranuloma venéreo – Linfogranuloma venéreo por clamidia .................................................................... 00
14. Chancroide – Chancro blando ...................................................................................................................................................... 00
15. Candidiasis o moniliasis .................................................................................................................................................................... 00

16. Sífilis temprana o primaria y secundaria – Sífilis latente – Sífilis tardía o terciaria ............................... 00
17. Condilomatosis (verrugas genitales) ....................................................................................................................................... 00
18. Herpes genital ........................................................................................................................................................................................... 00
19. Infección por VIH y síndrome de inmunodeficiencia adquirida ............................................................................ 00
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 1297






1298



1
CIE-10 A50 – A64
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)

DEFINICIÓN
Son entidades nosológicas que se transmiten a través el contacto sexual, anal u oral, con personas infectadas.
ENTIDADES
■■Clamidiasis. ■■Sífilis. ■■Infecciones por HPV y verruga genital.
■■Gonorrea. ■■Chancro. ■■VIH (también se transmite por otras vías).
■■Trichomoniasis. ■■Herpes genital.
Infecciones endógenas: se desarrollan en mujeres sanas por el crecimiento exagerado de microorganismos del
tracto genital debido a cambios o variaciones hormonales.
■■Vaginosis bacteriana.
■■Candidiasis vulvo-vaginal.
FACTORES DE RIESGO 1299
■■Uso inadecuado del condón.

■■Relaciones sexuales sin protección.
■■Múltiples parejas sexuales.
■■Violencia Sexual.
■■Alcoholismo.
■■Drogadicción.
■■Inicio precoz de relaciones sexuales.

■■Susceptibilidad hormonal para la adquisición de ITS.
■■Trabajadoras y trabajadores sexuales sin control sanitario.
MANEJO
■■El manejo óptimo de las ITS se basa en la identificación del agente etiológico en cada circunstancia clínica y en
la oferta de tratamiento específico.
■■En los centros y puestos de salud de nivel I que no cuentan con la posibilidad de acceder a pruebas de labora-
torio para diagnóstico etiológico, se ha diseñado el enfoque de manejo sindrómico, para el tratamiento de las in-
fecciones de transmisión sexual. Este enfoque implica agrupar en síndromes un conjunto de síntomas y signos.
■■Un síndrome es causado por una o varias infecciones de transmisión sexual y el tratamiento se realiza en base
a una combinación de fármacos para tratar las infecciones que presumiblemente conforman el síndrome corres-
pondiente.
SÍNDROMES
SÍNDROME SÍNTOMAS SIGNOS ETIOLOGÍA
MÁS COMÚN EN
BOLIVIA
Flujo vaginal ■■Flujovaginal anormal. ■■Flujo vaginal anormal. De la vagina:
■■Picazón vaginal. ■■Tricomoniasis.
■■Dolor al orinar. ■■Candidiasis.
■■Dolor durante el acto ■■Vaginosis bacteriana.
sexual. Del cérvix:

■■Gonorrea.
■■Clamidia.
Flujo uretral ■■Flujopor la uretra. ■■Flujo por la uretra. ■■Gonorrea.
■■Dolor al orinar. ■■Clamidia.
■■Necesidad de orinar
frecuentemente.
Úlcera genital ■■Llagas en región genital. ■■Úlcera o úlceras ■■Sífilis.
genitales. ■■Chancroide (chancro

■■Lesión o lesiones blando).
vesiculares. ■■Herpes genital.
Dolor abdominal bajo ■■Dolor abdominal bajo. ■■Dolor abdominal bajo al ■■Gonorrea.
■■Dolor durante el acto palpar. ■■Anaerobios mixtos.

1300
sexual. ■■Flujo vaginal anormal.
■■Temperatura más de
38ºC.
Edema de escroto ■■Hinchazón y dolor del ■■Edema del escroto. ■■Gonorrea.
escroto. ■■Clamidia.
Bubón inguinal ■■Hinchazón dolorosa de ■■Ganglios linfáticos ■■Linfogranuloma
la ingle. inguinales hinchados. venéreo.Chancroide

■■Abscesos fluctuantes. (chancro blando).
■■Úlceras.
Conjuntivitis neonatal ■■Neonato < 1 mes con ■■Párpadoshinchados ■■Gonorrea.
ojos hinchados y/o con secreción purulenta. ■■Clamidia.
enrojecidos.
2
CIE-10 A57
SÍNDROME DE ÚLCERA Y VESÍCULA GENITAL

DEFINICIÓN
Es una solución de continuidad o presencia de vesículas en la superficie cutánea o membrana mucosa de los ge-
nitales. Puede presentarse también en la región perianal.
DIAGNÓSTICO
■■Solución de continuidad de la superficie cutánea o Laboratorio:
de una membrana mucosa. Si la persona presenta Sífilis:
úlcera o úlceras genitales, este signo puede corres- Pruebas serológicas no específicas para sífilis:
ponder a sífilis primaria y/o chancroide. ■■RPR (Rapid Plasma Reagin), VDRL (Venereal Disea-
■■En la sífilis, las úlceras son generalmente únicas, ses Research Laboratory). Se esperan valores iguales
indoloras, de bordes regulares y de consistencia o mayores de 1:8 en las diluciones.
dura al tacto.
Chancroide:
■■En el chancro blando pueden ser varias vesículas,
■■ Frotis directo de úlcera o aspirado de bubón para identi-
muy dolorosas, de bordes irregulares, de fondo
ficación del bacilo de Ducrey, mediante tinción Gram. Se
sucio y blandas al tacto. 1301
evidencian cocobacilos Gram negativos en “cadena de
■■En el herpes genital, las lesiones vesiculares se
peces”.

presentan como un conjunto de pequeñas ampollas
agrupadas y dolorosas que aún no se han abierto. Herpes virus simple:
Si estas lesiones se han sobre infectado, pueden ■■ Frotis directo en placa, para identificación de células gigan-
parecerse a úlceras. tes multinucleadas en una muestra utilizando tinción de

Wright Giemsa.
VIH:
■■ Prueba rápida previa consejería y consentimiento informa-
do.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Abstinencia sexual durante el tratamiento. ■■Aseo genital diario.
■■Nutrición apropiada. ■■Inicio de tratamiento específico.
MEDIDAS ESPECÍFICAS (ver capítulos específicos)
Vesículas confirmadas: tratar como herpes genital:
■■Aciclovir: VO 20 mg cada cuatro horas por siete días, o 1.200 mg cada 24 horas fraccionado cada ocho horas,
y/o crema al 5% aplicación local sobre la lesión.

■■Ibuprofeno VO 400-600 mg cada seis horas (no usar en embarazadas), o paracetamol VO 500 mg cada seis
horas, o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas, o carbamazepina VO 200 mg cada 12 horas, como antineuríti-
co por siete días.
Úlcera genital confirmada: tratar como sífilis y chancroide, administrando:
■■Penicilina benzatínica IM 2.400.000 UI dosis única + azitromicina VO 1 g dosis única.
En algunos casos de sífilis terciaria o tardía.
Referencia a nivel II ó III de atención: ■■Curación de las úlceras y vesículas.
■■Persistencia de la signo-sintomatología una vez reali-
zado el tratamiento.
■■Persistencia de serología positiva.
■■Sífilis terciaria.
■■Seguimiento y control de tratamiento efectuado.
■■El
tratamiento de la sífilis tardía se realiza de acuerdo ■■Se debe indicar y orientar a la usuaria o usuario afec-
al sistema afectado. tado con herpes genital que, a pesar de que esta ITS
■■Orientación y consejería clara, pertinente y enfocada no se cura, las lesiones desaparecen espontánea-
a sus necesidades. mente, aunque pueden volver a presentarse cuando
■■Todo paciente que acude al servicio de salud se debe el sistema inmunológico se deprime. Se recomienda
realizar la prueba rápida para VIH previo consenti- mantener limpia y seca la zona afectada por las le-
1302 miento informado. siones y suspender las relaciones sexuales mientras
las lesiones no hayan desaparecido completamente o
usar condón para evitar la transmisión.
Información y recomendación a la usuaria y familiares acerca de:
■■El tiempo aproximado necesario para el tratamiento y la importancia de su cumplimiento estricto.


■■Explicación de la importancia del aseo de manos y área perineal.
■■Explicación sobre el ciclo menstrual normal y sus variabilidades.
■■Abstinencia sexual.
■■Tratamiento a la pareja o parejas sexuales.
■■Evitar comportamientos sexuales de riesgo.
■■Uso adecuado del condón masculino y femenino.
■■Fidelidad con la pareja sexual.
■■Consejería para la realización de la prueba rápida de detección del VIH.

3
CIE-10 A64
SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL

DEFINICIÓN
Secreción vaginal anormal o flujo inespecífico que puede deberse a una cervicitis o vaginitis. Las ITS que producen
secreciones vaginales son trichomoniasis, vaginosis bacteriana, gonorrea y clamidias.
FACTORES DE RIESGO
■■Antecedentes de ITS. ■■Relaciones sexuales sin protección.
■■Múltiples parejas sexuales. ■■Inicio de relaciones sexuales a temprana edad.
■■Alcoholismo. ■■Susceptibilidad hormonal para la adquisición de ITS.
■■Drogadicción. ■■Trabajadoras/trabajadores sexuales sin control
■■Uso inadecuado del condón. sanitario.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Ante la consulta de una mujer que refiere tener flujo vaginal anormal, se pregunta si es sexualmente activa.
Si la respuesta es positiva, pregunte lo siguiente:

a. Si la pareja sexual presenta flujo uretral.
1303
b. Si es menor de 21 años.
c. Si ha tenido relaciones sexuales con más de una persona en los tres meses anteriores.

d. Si ha tenido relaciones sexuales con una pareja nueva en los tres meses anteriores.
Se considera riesgo positivo para cervicitis cuando la respuesta a la primera pregunta (a) es afirmativa, o cuando
dos o más de las siguientes respuestas (b, c y d) son afirmativas (presencia de factores de riesgo).
Presencia de otros signos y síntomas:

■■Presencia de flujo inespecífico en vagina.
■■Prurito vulvar y vaginal.
■■Dolor en hipogastrio.
■■Cuando el flujo mancha de manera notoria la ropa interior.
Laboratorio:
■■Examen microscópico en fresco del flujo vaginal e identificación del germen.
■■Tinción Gram.
■■Cultivo y antibiograma de flujo genital.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Abstinencia sexual durante el tratamiento.
■■Aseo genital diario.
■■ Inicio de tratamiento específico.

Mujer sin factores de riesgo Mujer con factores de riesgo Mujer embarazada:
significativos: significativos (positivo):
■■Metronidazol, VO 2 g (4 compri- En cervicitis y vaginitis (presencia de En mujeres embarazadas utilice las
midos de 500 mg) dosis única. flujo uretral): siguientes alternativas:
NO USAR en el primer trimestre ■■ Incluya medicamentos contra ■■Ceftriaxona IM 250 mg dosis
del embarazo. gonorrea, clamidiasis y tricomo- única, o azitromicina VO 1 g dosis

■■Alternativa en caso de embarazo: niasis: ciprofloxacina VO 500 mg única, o metronidazol óvulos
eritromicina VO 500 mg cada seis dosis única + azitromicina VO 1 g vaginales cada 24 horas antes de
horas por siete días. dosis única + metronidazol VO 2 dormir por siete días, sólo a partir
g dosis única, o tinidazol VO 2 g del segundo trimestre del emba-
Adicionalmente, si existe picazón
dosis única. razo.
vaginal y/o flujo grumoso tratar con-
tra candidiasis: Si existe prurito vulvar y vaginal tra-
■■Clotrimazol vía vaginal 100 mg tar candidiasis, añadiendo:
cada 24 horas antes de dormir ■■Clotrimazol vía vaginal 100 mg
durante siete días, o vía vaginal una vez al día, antes de dormir
500 mg dosis única. durante siete días, o 500 mg
dosis única.
■■Persistencia de signo-sintomatología una vez cumplido el tratamiento en el nivel I.
1304
■■Remisión de la signo-sintomatología. ■■Seguimiento y control de tratamiento efectuado.
■■Aconsejar a la usuaria que no debe consumir bebidas ■■Considere en el diagnóstico el flujo fisiológico, el cual
alcohólicas mientras toma metronidazol. se puede presentar durante el embarazo, la lactan-
■■Todo paciente que acude al servicio de salud se debe cia, fases del ciclo menstrual, durante y después del
realizar la prueba rápida para VIH previo consenti- coito.
miento informado.
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud, la gravedad del cuadro, el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y la
importancia de su cumplimiento estricto.

■■ Evitar comportamientos sexuales de riesgo, fidelidad con la pareja sexual, uso adecuado del condón masculino y femenino.

4
CIE-10
SÍNDROME DE FLUJO URETRAL

DEFINICIÓN
Salida y/o descarga de flujo mucoso y/o purulento a través del meato uretral, con o sin dolor durante la micción.
FACTORES DE RIESGO
■■Antecedentes de ITS. ■■ Inicio precoz de relaciones sexuales. ■■Drogadicción.
■■Relaciones sexuales sin protec- ■■Condición socioeconómica ines- ■■Violencia sexual.
ción. table. ■■Trabajadoras/trabajadores
■■Múltiples parejas sexuales. ■■Alcoholismo. sexuales.
DIAGNÓSTICO
■■ Flujo anormal por la uretra, dolor al orinar y la necesidad Laboratorio:
de orinar con mucha frecuencia. ■■ Examen microscópico del flujo uretral e identificación
■■Puede ser necesario comprimir el pene o la uretra fe- del germen.
menina para evidenciar la secreción mucopurulenta. ■■Tinción Gram.
■■Cultivo y antibiograma de flujo uretral.
■■Test para clamidias.
1305
TRATAMIENTO MÉDICO

MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Evitar relaciones sexuales durante el tratamiento.
■■Inicio de tratamiento específico.
Flujo uretral confirmado tratar como gonorrea y clamidiasis con el siguiente esquema antibiótico:
■■Ciprofloxacina VO 500 mg, dosis única + azitromicina VO 1 g dosis única, o doxiciclina VO 100 mg cada 12

Referencia a nivel II ó III de atención en caso de: ■■Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro infeccio-
■■Persistencia de signo-sintomatología una vez conclui- so.
do el tratamiento.
■■ Seguimiento y control post tratamiento.
RECOMENDACIONES
■■A pesar de desaparecer los signos y síntomas, fomentar el uso correcto y consistente de condones en las rela-
ciones sexuales y promover la atención de la pareja.
■■ Todo paciente que acude al servicio de salud se debe realizar la prueba rápida para VIH previo consentimiento informado.
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
la importancia de su cumplimiento estricto.


1306
5
CIE-10 A56.1
SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO “CRÓNICO”

DEFINICIÓN
Dolor abdominal ubicado en hipogastrio o fosas ilíacas, de tipo cólico, a veces urente o punzante, de evolución
“crónica” generalmente producido por gonococo o clamidia.
DIAGNÓSTICO
Antecedentes. Laboratorio:
■■Dolor abdominal, ubicado en hipogastrio o fosas ■■Hemograma.
iliacas, puede ser de tipo cólico, a veces urente, ■■Examen de orina.
punzante y de evolución “crónica”.

Gabinete:
■■Dispareunia.
■■Ecografía abdomino-pelviana.
■■Flujo vaginal.
■■Hemorragia genital, menometrorragia.
■■Disuria.
■■Fiebre y en ocasiones náuseas y vómitos.
■■Parto reciente.
1307
■■Aborto reciente.

Si la usuaria se queja de dolor abdominal bajo persisten-
te y se ha descartado cuadros agudos o de emergencia,
puede corresponder a una enfermedad pélvica inflama-
toria (EPI) causada por ITS o bacterias anaerobias.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Buen aporte hídrico.
■■Dolor abdominal bajo confirmado sin cuadro de emergencia, tratar como enfermedad pélvica inflamato-
ria (EPI) causado por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y bacterias anaerobias de acuerdo a los
siguientes esquemas:
●●Ciprofloxacina VO 500 mg, dosis única, + azitromicina 1 g VO dosis única + metronidazol VO 500 mg cada 12

●●Analgésicos y antiinflamatorios por requerimiento.
Mujeres embarazadas:
■■Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por 7 a 10 días, o azitromicina VO 1 g dosis única, o ceftriaxona IM
250 mg dosis única, o clindamicina VO 300 mg cada 12 horas por siete días, o metronidazol VO 250 mg cada 8
horas por 10 días a partir del segundo trimestre de la gestación.
Contraindicaciones en el embarazo:
■■Durante el primer trimestre: metronidazol.
■■Durante todo el embarazo: ciprofloxacina.
Referencia a nivel II ó III de atención en caso de:
■■Persistencia de la signo-sintomatología, una vez concluido el tratamiento.

■■ Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro infeccioso. ■■Seguimiento y control post tratamiento.
OBSERVACIONES
■■Control a las 48 a 72 h de iniciado tratamiento.
■■Nuevo hemograma de control.
■■Todo paciente que acude al servicio de salud se debe realizar la prueba rápida para VIH previo consentimiento
informado.
1308

■■La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.


6
CIE-10 A58
SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL – GRANULOMA INGUINAL

DEFINICIÓN
Aumento de tamaño de ganglios linfáticos localizados en la región inguinal, dolorosos, pueden ser fluctuantes,
Clamidia Trachomatis, y estar acompañados de úlcera genital. Las ITS que producen este síndrome son el linfo-
granuloma venéreo y el chancroide (Haemophilus ducreyi).
DIAGNÓSTICO
■■Bubón inguinal doloroso y fluctuante puede corres- Laboratorio:
ponder a linfogranuloma venéreo. ■■Hemograma completo.
■■Presencia ocasional de úlcera genital y bubón puede ■■Frotis de muestra.
corresponder a chancroide. ■■Tinción Gram.
■■ Cultivo y antibiograma por aspiración del bubón con jeringa.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
1309
■■Nutrición apropiada.

Bubón inguinal confirmado sin presencia de úlcera genital tratar como linfogranuloma venéreo con:
■■Doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas durante 21 días (está contraindicado en el embarazo y en menores de
16 años); o eritromicina VO 500 mg cada seis horas durante 14 días, o en caso de presencia de úlcera genital
pasar a normativa correspondiente.
■■En mujeres embarazadas: azitromicina VO 1 g cada semana por tres días, o eritromicina VO 500 mg cada seis

■■Persistencia de la signo-sintomatología una vez concluido el tratamiento.

RECOMENDACIONES
■■Controla las 48 a 72 horas de iniciado tratamiento.
■■Hemograma de control.
informado.


1310
7
CIE-10 A64
SÍNDROME DE EDEMA DE ESCROTO

DEFINICIÓN
Inflamación del epidídimo que se manifiesta por dolor y aumento de volumen testicular, generalmente unilateral de
inicio agudo, acompañado en ocasiones con eritema. Las ITS que provocan este síndrome son la Clamidia tracho-
matis y Neisseria gonorrhoeae.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Hinchazón y/o dolor en el escroto.
■■Descartar torsión o trauma testicular.
Laboratorio:
■■Tinción Gram.
■■Cultivo y antibiograma de secreción uretral.
TRATAMIENTO MÉDICO
Nivel I

■■Aseo genital.
■■CiprofloxacinaVO 500 mg dosis única + azitromicina VO 1 g, dosis única.
■■Analgésicos y antiinflamatorios por requerimiento.
■■Descartar algunos cuadros de emergencia que requieren atención en hospital, como son la torsión o trauma
testicular.
■■Persistencia de signos y síntomas concluido el tratamiento.

■■Concluido el tratamiento y remisión de la signo-sinto- ■■Seguimiento y control post tratamiento.
matología.
RECOMENDACIONES
■■Controla las 48 a 72 horas de haber iniciado el tratamiento.
informado.


1312
8
CIE-10 P39
SÍNDROME CONJUNTIVITIS NEONATAL

DEFINICIÓN
Inflamación de la conjuntiva con presencia de exudado purulento en un neonato (menor de un mes de edad).
DIAGNÓSTICO
■■Ojos hinchados y enrojecidos, con presencia de Laboratorio:
“legañas” o “pus”. ■■Tinción Gram.
■■ Si el bebé es mayor de un mes con presencia de ■■Cultivo y antibiograma de secreción conjuntival.
flujo ocular purulento la causa no es ITS, descartar ■■Hemograma.
otra etiología.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Limpiar los ojos del neonato/neonata con solución salina o con agua de manzanilla, utilizando una torunda de
algodón limpia y nueva para cada ojo, se debe limpiar cada ojo desde el borde interno hacia el externo.
■■ Inicio de tratamiento específico. 1313

■■Conjuntivitisneonatal confirmada tratar como gonorrea, utilizando ceftriaxona IM 50 mg/Kg. peso, hasta un
máximo de 125 mg dosis única.
■■Cuando no se dispone de ceftriaxona, se utiliza kanamicina IM 25 mg/Kg. peso hasta un máximo de 75 mg en
dosis única, o espectinomicina IM 25 mg/Kg. peso hasta un máximo de 75 mg en dosis única.

■■Si después de tres días los ojos del recién nacido/nacida aún supuran, tratar como clamidiasis con eritromicina
(suspensión) 50 mg/Kg. peso/día VO, dividido en 4 dosis por día, cada seis horas, por 10 a 14 días.
Referencia a nivel II ó III de atención en caso de: ■■Concluido el tratamiento.
■■Persistencia de la signo-sintomatología una vez con- ■■Resuelto la signo-sintomatología.
cluido el tratamiento. ■■Seguimiento y tratamiento a contactos.
■■Seguimiento y control post tratamiento.
■■Control a las 24 horas de iniciado el tratamiento. ■■Aplicar ungüento oftálmico de gentamicina al 0,3% en
■■Todo paciente que acude al servicio de salud se debe el saco conjuntival de ambos ojos (recuerde que los
realizar la prueba rápida para VIH previo consenti- ojos del neonato/neonata generalmente están hincha-
miento informado. dos al nacer y puede ser difícil abrirlos. Es necesario
abrir bien los ojos para no colocar la pomada en los
párpados, sino en los sacos conjuntivales.
Informe y recomiende a la usuaria y familiares acerca de:


1314
9
CIE-10 A54
GONORREA O BLENORRAGIA – INFECCIÓN GONOCÓCICA

DEFINICIÓN
La gonorrea es una enfermedad infectocontagiosa, llamada también blenorragia o “gota matinal”; se transmite por
vía sexual, puede presentarse en forma asintomática en 30 a 60% de las mujeres infectadas; puede presentarse de
forma no complicada y complicada, siendo más frecuente entre los 15 y 30 años.
DIAGNÓSTICO
■■Síntoma o molestia principal: flujo cérvico-vaginal Laboratorio:
mucopurulento o secreción uretral purulenta acom- ■■Hemograma completo.
pañado de ardor miccional 2 a 5 días después de la ■■Tinción Gram: presencia de diplococos Gram nega-
relación sexual no protegida. tivos intracelulares en frotis de secreción uretral o

■■Puede cursar en forma asintomática. endocervical.
■■Al exprimir el extremo distal de la uretra, salida de ■■Cultivo en Thayer Martin.
material purulento verdoso. ■■Hemocultivo para determinar infección diseminada.
■■Puede haber infección diseminada, con fiebre, artral-
gias, tendosinovitis y monoartritis séptica en articula- 1315

ción mayor.

■■Uretritis inespecífica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Nutrición apropiada. ■■Evitar relaciones sexuales durante el tratamiento.
■■Aseo genital diario. ■■Inicio de tratamiento específico.
■■Niños con peso menor a 30 Kg.: penicilina benzatínica IM 50 000 UI/Kg., dosis única.
■■Niños con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos: utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
●●Ciprofloxacina VO 500 mg dosis única + azitromicina VO 1 g dosis única, o ceftriaxona IM 1 g dosis única, o
doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas por siete días.
Mujeres embarazadas utilizar cualquiera de los siguientes alternativas:

■■Penicilina G sódica IM 5.000.000 UI dosis única, o ceftriaxona IM 125-250 mg dosis única, o cefixime VO 400
mg dosis única.
■■Mujeres embarazadas o personas alérgicas a la penicilina, dar eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
siete días.
■■En caso de diagnosticar la enfermedad durante el parto se deberá mantener íntegras las membranas amnióti-
cas, hasta el período expulsivo.

COMPLICACIONES
■■Fibrosis uretral. ■■Artritisgonocócica. ■■Embarazo ectópico.
■■Epididimitis. ■■Infección inflamatoria pélvica. ■■Perihepatitis.
■■Bartolinitis. ■■Esterilidad o infertilidad. ■■Endocarditis, pericarditis.


RECOMENDACIONES
■■Controlclínico a las 72 horas de iniciado el tratamiento.
■■Lectura del cultivo y antibiograma.
informado.
1316 la importancia de su cumplimiento estricto.


10
CIE-10 A56
CLAMIDIASIS – OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

DEFINICIÓN
Enfermedad infecto contagiosa en los genitales, producida por la Chlamydia trachomatis, que se transmite por vía
sexual. Esta enfermedad coexiste en aproximadamente el 45% de los enfermos/enfermas con gonorrea.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de contacto sexual 5 a 10 días antes de Laboratorio:
iniciados los síntomas. ■■Examen directo de secreción.
■■Flujo o secreción mucosa-cristalina, endocervical y ■■Tinción Gram.
vaginal, ocasionalmente mucosa-amarillenta. ■■Prueba de ELISA para clamidia.
■■Ardor miccional (disuria).
■■Prurito vulvar y perineal (en la mujer).
■■Cérvix normal o edematizado y eritematoso.
■■Sangrado endocervical emergente por orificio cervical
externo.
TRATAMIENTO 1317
MEDIDAS GENERALES

Nivel I
Nivel I y II
■■Diagnóstico clínico y laboratorial confirmado.
■■Tratamiento antibiótico:
●●Niños con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos utilizar: ciprofloxacina 500 mg VO dosis única + azitromici-
na VO 1 g dosis única + metronidazol VO 500 mg cada 12 horas por 10 a 14 días.

●●Mujeres embarazadas: azitromicina VO 1 g dosis única, o eritromicina VO 500 mg cada seis horas por siete
días, si no toleran, se reduce la dosis a la mitad y se prolonga por 14 días, o amoxicilina VO 500 mg cada
ocho horas por siete días.
■■Persistenciade la signo-sintomatología una vez reali- ■■Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro infeccio-
zado el tratamiento. so.
RECOMENDACIONES
informado.

1318
11
CIE-10 A59
TRICHOMONIASIS
DEFINICIÓN
Enfermedad producida por Trichomona vaginalis, que se transmite a través de las relaciones sexuales, caracteriza-
da por flujo vaginal mucopurulento, espumoso o aireado y fétido.
DIAGNÓSTICO
■■Período de incubación: 4 a 20 días. Laboratorio:
■■Flujo genital abundante, verde amarillo, espumoso y ■■Examen en fresco del flujo vaginal.
de olor desagradable.
■■Prurito genital.
■■En ocasiones edema vulvar.
■■Hemorragia petequial puntiforme en el cérvix uterino.
■■Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales).
■■Polaquiuria (micciones frecuentes).
■■Puede presentarse en forma asintomática.
■■Durante el embarazo pueden predisponer a rotura

1319
prematura de membranas o parto prematuro.

TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Niños con pesos mayores a 40 Kg., adultos y ancianos utilizar: metronidazol VO 2 g dosis única (igual trata-
miento a la pareja), o metronidazol VO 500 mg cada 12 horas por siete días, o metronidazol vía vaginal 500 mg
cada noche por 7 a 10 días, o tinidazol, VO 2 g dosis única.
■■Mujeres embarazadas: su uso está contraindicado durante el primer trimestre, por posibles efectos teratogé-
nicos. A partir del segundo trimestre: metronidazol VO 2 g dosis única + metronidazol o tinidazol vía vaginal 1
tableta por 10 noches.
■■Persistenciade la signo-sintomatología una vez reali- ■■Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro
zado el tratamiento. infeccioso.
■■ Seguimiento y control post tratamiento.
RECOMENDACIONES
■■En todo momento promover el tratamiento en pareja o parejas sexuales.
■■Se debe advertir a los pacientes que reciben metronidazol u otros imidazoles que eviten el consumo de alcohol
mientras dure el tratamiento y hasta 24 horas después de la última dosis.
informado.


1320
12
CIE-10 N77
VAGINOSIS BACTERIANA
DEFINICIÓN
Infección de la mucosa vaginal, cérvix o uretra, producido por la Gardnerella vaginalis, se caracteriza por la presen-
cia de flujo vaginal verde amarillento, fétido y maloliente.
DIAGNÓSTICO
■■Flujo genital abundante, verde amarillento y de olor Laboratorio:
desagradable. ■■Examen en fresco de flujo vaginal.
■■Prurito vulvar. ■■Test de aminas (colocar flujo vaginal en un portaob-
■■Disuria. jetos, añadir 2 gotas de hidróxido de potasio, se

■■Dispareunia. generará un olor típico a pescado).
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Nutrición apropiada. 1321

Nivel I, II y III
■■Utilizar cualquiera de los siguientes esquemas antibióticos:
●●Metronidazol, VO 2 g dosis única (4 comprimidos de 500 mg). Su uso está contraindicado durante el primer
trimestre del embarazo, o metronidazol 500 mg óvulos vía vaginal por 7 a 10 noches, o clindamicina VO 300
mg cada 12 horas por siete días.
■■Mujeres embarazadas: clindamicina VO 300 mg cada 12 horas por siete días

■■Persistencia de la signo-sintomatología una vez reali- ■■Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro infeccio-
RECOMENDACIONES
Todo paciente que acude al servicio de salud se debe realizar la prueba rápida para VIH previo consentimiento
informado.


1322
13
CIE-10 A55
LINFOGRANULOMA VENÉREO – LINFOGRANULOMA VENÉREO POR CLAMIDIA

DEFINICIÓN
Infección de transmisión sexual producida por Chlamydias, que comienza con una pequeña erosión superficial e
indolora, y compromiso de los ganglios linfáticos regionales que pueden llegar a supurar, extendiéndose el proceso
inflamatorio a los tejidos contiguos.
DIAGNÓSTICO
■■Mácula frecuentemente erosionada, asentada sobre Laboratorio:
nódulo (adenopatía) en el área genital. ■■Inmunofluorescencia para clamidias.
■■ Inflamación y supuración de ganglios linfáticos regionales.
■■Malestar general (fiebre, escalofríos, cefalea, artralgia
y anorexia).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
1323

Nivel I, II y III
■■Utilizar cualquiera de los siguientes esquemas antibióticos:
●●Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por siete días, o doxiciclina VO 100 mg dos veces al día por 21 días
(no durante el embarazo ni la lactancia), o azitromicina VO 1 g dosis única.

■■ Mujeres embarazadas: azitromicina VO 1 g dosis única, o eritromicina VO 500 mg cada seis horas por siete días.

■■Persistencia de la signo-sintomatología una vez reali- ■■ Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro infeccio-
RECOMENDACIONES
■■Controlpost tratamiento.
informado.


1324
14
CIE-10 A57
CHANCROIDE – CHANCRO BLANDO

DEFINICIÓN
Infección aguda provocada por el Haemophilus ducreyi; la lesión principal producida es una úlcera dolorosa, gene-
ralmente asociada a inflamación de un ganglio satélite.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de contacto sexual. Laboratorio:
■■ Aparición de lesiones vesiculopustulosas que se rompen ■■Tinción de Gram de frotis directo de úlcera o aspirado
y se transforman en úlceras blandas, dolorosas, con una de bubón.

base necrótica o sucia, con bordes eritematosos.
■■Desarrollo de múltiples lesiones por auto inoculación
y aparición de adenitis inguinal, generalmente unila-

teral, dolorosa, de regular tamaño y con una cubierta
de piel rojiza; evoluciona hasta convertirse en un
nódulo fluctuante que se rompe espontáneamente.
■■ Puede presentar fiebre, escalofríos y malestar general.
1325
TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nivel I, II y III
■■Antibióticos, utilizar:
●●Ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por tres días, o azitromicina VO 1 g dosis única, o eritromicina VO
500 mg cada seis horas por siete días, o trimetropim/sulfametoxazol VO 840/160 mg cada 12 horas por 10
días, o ceftriaxona IM 250 mg dosis única.
■■Mujeres embarazadas: azitromicina VO 1 g dosis única, o eritromicina VO 500 mg cada seis horas por siete
días o ceftriaxona IM 250 mg dosis única.

■■Persistencia de la signo-sintomatología una vez reali- ■■Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro infeccio-
■■Aparición de complicaciones o lesiones extensas.
RECOMENDACIONES
■■Controlen 72 horas de iniciado el tratamiento.
informado.


1326 ■■Consejería para la realización de la prueba rápida de detección del VIH.
15
CIE-10 B37
CANDIDIASIS O MONILIASIS
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria de la vulva y la vagina producida por la Candida albicans, caracterizada por flujo vaginal
grumoso, blanquecino, parecido a la leche cortada o quesillo.
DIAGNÓSTICO
■■Flujo blanco, como “leche cortada”, que resalta sobre Laboratorio:
la mucosa genital enrojecida. ■■Examen en fresco.
■■Prurito y dolor urente de intensidad variable, en
región genital e inguinal vecina.

■■Dispareunia (dolor en las relaciones sexuales).
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Nutrición apropiada. 1327
■■Aseo genital (preparar un litro de agua hervida fría con una cucharada de vinagre) cada ocho horas.

■■Baños de asiento con agua de manzanilla tibia a requerimiento.
■■Utilizarcualquiera de los siguientes esquemas antimicóticos:
●●Fluconazol VO 150 mg dosis única, o itraconazol VO 200 mg cada 12 horas por siete días, o clotrimazol
vía vaginal óvulos de 100 mg por siete noches al acostarse (no usar en el primer trimestre del embarazo), o
clotrimazol, crema vaginal al 1%, una aplicación por noche por siete noches, o nistatina vía vaginal 100.000 UI
óvulos por siete noches.
■■Persistenciade la signo-sintomatología una vez realizado el tratamiento.
■■Fracaso de un segundo esquema de tratamiento.

RECOMENDACIONES
■■Importante controlar a la conclusión de tratamiento, para considerar continuidad o cambio del mismo.
informado.


1328
16
CIE-10 A51 – A52
SÍFILIS TEMPRANA O PRIMARIA Y SECUNDARIA – SÍFILIS LATENTE – SÍFILIS TARDÍA O TERCIARIA

DEFINICIÓN
La sífilis es una enfermedad producida por Treponema pallidum, con tendencia a la cronicidad, que se transmite
principalmente por vía sexual, genera una infección compleja capaz de comprometer cualquier órgano o tejido del
organismo, provocando diversas manifestaciones clínicas. Se clasifica en: sífilis temprana (primaria y secundaria),
sífilis latente y sífilis tardía (terciaria).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Sífilis primaria: Sífilis secundaria: Sífilis latente: Sífilis tardía:
Luego de un período de Se presenta entre la 3ª y En fase inicial la infección ■■Gomas y nódulos.
incubación variable (2 a 4 12ª semana de la infección puede invadir el torrente ■■Alteraciones cardiovas-
semanas): primaria no tratada, con sanguíneo, y en caso de culares.

■■Presencia de úlcera presencia de: embarazo, el feto resulta ■■Periostitis.
indolora (chancro duro), ■■ Eritema máculo papuloso. infectado. ■■Neurosífilis (meningo-
de base firme y limpia, ■■Máculas eritematosas vascular o parenquima-

1329
de bordes indurados, (roséola sifilítica). Síntomas generales: tosa).
localizada en área geni- ■■Pápulas eritematoviolá- ■■Cefaleas.

tal, perianal, orofaringe, ceas. ■■Malestar general.
lengua, labios. ■■Condilomas planos. ■■Anorexia.
■■Se acompaña de adeno- ■■Exudado blanco grisá- ■■Pérdida de peso.
patía regional, inflama- ceo, si las lesiones pri- ■■Febrícula.
da, poco dolorosa e marias corresponden a

indurada. mucosa oral o faríngea.
■■El curso del período ■■Alopecia en “apolillado”.
primario no se modifica ■■Si la infección se produ-
durante la primera mitad ce en la segunda mitad

del embarazo. del embarazo, el chan-
cro suele persistir hasta
el término y el período
secundario se presenta
en forma temprana.
■■Si no hay tratamiento,
las lesiones desapare-

cen en pocas semanas
y se pasa a la fase
latente.
Laboratorio: Pruebas serológicas:
■■Búsqueda directa. ■■ Reacciones reagínicas inespecíficas (VDRL o RPR); se
■■Campo oscuro. espera reacciones iguales o mayores a 1:8 diluciones.

■■Inmunofluorescencia directa. ■■ Pruebas específicas para anticuerpos anti treponemas.
●●FTAabs (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion).
●●IFI (Inmuno Fluorescencia Indirecta).
■■Biopsia (según criterio de especialidad).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I ■■Aseo genital.
■■Buen aporte hídrico. ■■Evitar relaciones sexuales durante el tratamiento.
■■Nutrición apropiada. ■■Inicio de tratamiento específico.
Nivel I, II y III
■■Antibióticos, utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
Sífilis temprana y latente: Sífilis tardía:

1330 ■■Sífiliscon evolución menor a un año de duración. ■■Sífilisde duración indeterminada, por lo general
■■Tratamiento del o la paciente y contactos, utilizar mayor a un año.
cualquiera de los siguientes esquemas: ■■Utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
●●Penicilina G benzatínica IM 2.400.000 UI profunda, ●●Penicilina G benzatínica IM profunda 2.400.000
previa prueba de sensibilidad, dosis única + azitro- UI previa prueba de sensibilidad, 3 dosis, una por
micina VO 1 g dosis única. semana + azitromicina 1 g VO dosis única.
●●Pacientes alérgicos a la penicilina: eritromicina VO ■■En pacientes alérgicos a la penicilina: tetraciclina VO
500 mg cada seis horas por 15 días, o tetraciclina 500 mg cada seis horas, por 15 días.
VO 500 mg cada seis horas por 15 días (alertar que
el tratamiento puede provocar cambio de color de

los dientes).
MUJERES GESTANTES
■■SÍFILIS TEMPRANA: penicilina G benzatínica IM 2,4 millones dosis única.
■■ SÍFILIS TARDÍA: penicilina G benzatínica IM 3 dosis, cada dosis de 2,4 millones con intervalo de siete días
entre cada dosis.

■■En caso de alergia a la penicilina, utilizar uno de los siguientes esquemas:
●●Ceftriaxona IM 500 mg por 10 días, o azitromicina VO 500 mg VO por 10 días, o eritromicina VO 500 mg cada
seis horas por 15 días.

■■Persistente serología positiva.
■■Aparición de complicaciones.
■■Sífilis terciaria.
16. SÍFILIS TEMPRANA O PRIMARIA Y SECUNDARIA – SÍFILIS LATENTE – SÍFILIS TARDÍA O TERCIARIA

■■ Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro infeccioso. ■■Seguimientoy control post tratamiento.
■■Serología negativa. ■■Descenso de la serología.
RECOMENDACIONES
■■Repetir serología luego de concluido el tratamiento: al 1º, 3º, 6º y 12º mes, sin perder de vista la posibilidad de
reinfección.
■■ Con evolución clínica favorable y serología (VDRL o RPR) en descenso o no reactivas (menos de 1:8 diluciones).
■■Con evolución clínica desfavorable y serología (VDRL o RPR) igual o superior, considere fracaso terapéutico,
reinfección o neurosífilis, requiere estudio de líquido cefalorraquídeo.

informado.

■■Abstinencia sexual. 1331



17
CIE-10 A630
CONDILOMATOSIS (VERRUGAS GENITALES)

DEFINICIÓN
Son lesiones elevadas de coloración oscura, escarnosas en los genitales, ano o piel circundante, cuyo agente cau-
sal es el virus del papiloma humano (VPH); pueden presentarse como tumores con apariencia de coliflor alrededor
del ano o los genitales y producen incomodidad, no son dolorosas.
DIAGNÓSTICO
■■ Lesiones pequeñas en forma de coliflor, de crecimien- Laboratorio:
to lento, indoloro y progresivo, localizadas en región ■■RPR o VDRL cuantitativo.
genital: cérvix, vagina, meato uretral, labios, vulva, ano.

■■Período de incubación de aproximadamente cuatro
meses.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
1332 ■■Nutrición apropiada. ■■Evitar relaciones sexuales durante el tratamiento.
■■Aseo genital. ■■Inicio de tratamiento específico.
Nivel I, II y III
■■Citostáticos tópicos, utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
●●Podofilina (resina de podófilo), solución al 25%, aplicación tópica semanal por personal de salud sobre las ve-
rrugas genitales externas y perianales con el aplicador o una torunda de algodón, preservando el tejido normal.
Después de 1 a 4 horas deben lavarse con agua profusamente. Cuando este medicamento se aplica a las
verrugas que se encuentran sobre las superficies epiteliales de la vagina o el ano, se deben dejar secar antes de
retirar el espéculo o el anoscopio. El tratamiento debe repetirse semanalmente hasta la remisión de las lesiones.
●●Podofilina solución al 0,5%, aplicación tópica por el paciente sobre las verrugas genitales con el aplicador o una to-
runda de algodón, 2 veces al día durante tres días, seguido de cuatro días sin tratamiento. Se repite el ciclo hasta
cuatro veces máximo. A las cuatro horas de la aplicación se debe lavar la zona afectada para evitar irritación.
■■ El uso de la podofilina está contraindicado durante el embarazo y la lactancia materna, debiendo usarse en estos casos:
●●Ácido tricloroacético glacial solución al 50% de ATC, la aplicación debe realizarse cuidadosamente por el
médico sobre las verrugas, preservando el tejido normal, seguido de la aplicación de talco o de bicarbonato
de sodio sobre la superficie tratada para eliminar el ácido no reactivo. La aplicación debe repetirse semanal-
mente por cuatro semanas. Al cabo de 3 a 5 días de la última aplicación puede presentarse leucorrea en la
zona afectada que es causada por la reacción del tejido y representan la correcta aplicación del ATC. Durante
el embarazo topicaciones una por semana hasta resolución del cuadro.
●●En lesiones excesivamente exuberantes considerar:
▲▲Resección con electro fulguración o bisturí bajo anestesia local o regional.
17. CONDILOMATOSIS (VERRUGAS GENITALES)
Cuando los condilomas son grandes y numerosos, es necesaria su extirpación quirúrgica.
■■Persistencia de la signo-sintomatología una vez realizado el tratamiento.
■■Lesiones de gran tamaño o extensas.
■■Falta de respuesta al tratamiento.

■■Eliminación de las lesiones. ■■Seguimiento y control post tratamiento.
RECOMENDACIONES
■■Realizar PAP (por el carácter oncogénico de algunos subtipos del virus HPV y el nexo evidente entre la infec-
ción por papiloma virus y el carcinoma de cuello).
informado.

■■La necesidad de referencia a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere. 1333


18
CIE-10 A60
HERPES GENITAL
DEFINICIÓN
Es una enfermedad viral que afecta la piel y mucosas de los genitales del varón y la mujer, altamente contagiosa,
se transmite por contacto sexual, generalmente recurrente y puede transmitirse de la madre al feto o recién nacido/
nacida, en el momento del parto vaginal.
ETIOLOGÍA
El agente etiológico es producido por el virus del herpes simple tipo II (HSV), tiene un período de incubación de 2
a 7 días, penetra la epidermis o el epitelio mucoso replicándose dentro de las células epiteliales. Después de la
infección primaria, el virus latente se aloja en la raíz dorsal ganglionar, desde donde puede reactivarse e invadir la
piel, provocando lesiones recrudescentes.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de relaciones sexuales sin protección. Laboratorio:
■■Aparición de vesículas en una superficie eritematosa ■■Frotis directo, tinción de Wright Giemsa.
o úlceras en la superficie de la mucosa vaginal, en

1334 cérvix, labios mayores y menores, vulva, pene o ano,
altamente dolorosas, precedidas de sensación de
irritación o ardor, antes de la aparición de la lesión.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I

Nivel I, II y III
Además de las anteriores medidas.
■■Antivirales antiinflamatorios y analgésicos de acuerdo al siguiente esquema:
●●Niños con peso menor a 30 Kg.: aciclovir VO 5 mg/Kg./dosis cada seis horas por siete días + ibuprofeno VO 5
a 10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas, o paracetamol: 10-15 mg/Kg. dosis cada seis horas.
●●Niños con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos: utilizar uno de los siguientes esquemas: aciclovir VO 200
mg seis veces al día por siete días (no usar en embarazadas), o aciclovir 400 mg por VO cada ocho horas por
siete días; asociar ibuprofeno VO 400-600 mg, cada seis horas (no usar en embarazadas), o paracetamol VO
500 mg cada seis horas, o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas, o carbamazepina VO 200 mg cada ocho
horas (como antineurítico) por siete días.
■■Mujeres embarazadas: aciclovir aplicación tópica crema al 5% por cinco días + aciclovir VO 200 mg cada cinco

18. HERPES GENITAL
■■Persistencia de la signo-sintomatología una vez realizado el tratamiento.
■■Infecciones recurrentes.
RECOMENDACIONES
■■Orientar sobre posibilidad de recurrencia de la enfermedad y tratamiento crónico.
informado.


1335


19
CIE-10 A06
INFECCIÓN POR VIH Y SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

DEFINICIÓN
El SIDA es un síndrome clínico grave que representa la última etapa clínica de la infección producida por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH).
MODO DE TRANSMISIÓN
■■Contacto sexual con persona infectada.
■■Uso de jeringas y agujas contaminadas por el virus.
■■Transfusión de sangre o hemoderivados infectados.
■■Por el trasplante de órganos y tejidos infectados.
■■Por transmisión vertical durante el embarazo.
■■Personal de salud o individuos que se lesionan con objetos punzantes contaminados con sangre de pacientes
infectados.
■■ Solución de continuidad provocada por objetos punzantes contaminados como ser heridas, laceraciones, tatuajes,
pearcing, etc.
1336 DIAGNÓSTICO DE VIH
Prueba rápida de VIH reactiva más prueba de ELISA reactiva, más prueba confirmatoria de Western Blot.
DIAGNÓSTICO DE SIDA
Se considera diagnóstico de SIDA cuando la persona tiene prueba laboratorial de VIH(+) confirmado con Western
Blot, que además presenta signos y síntomas de infecciones oportunistas indicadoras.
Sin embargo, para fines de vigilancia epidemiológica y reporte de casos, se considera caso SIDA cuando la persona
cumple uno de los siguientes criterios:
Criterio 1: Río Caracas

DEFINICIÓN DE CASO SIDA EN MENORES DE 15 AÑOS: evidencia laboratorial de VIH(+) confirmado con Wes-
tern Blot y dos signos principales o un signo principal + dos signos secundarios:
Signos principales Signos secundarios
Pérdida de peso o crecimiento lento. Linfoadenopatía.
Diarrea de más de un mes. Candidiasis orofaríngea.
Fiebre por más de un mes. Infección a repetición.
Dermatitis generalizada.
19. INFECCIÓN POR VIH Y SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
DEFINICIÓN DE CASO SIDA EN MAYORES DE 15 AÑOS (puntaje mayor a 10 puntos en la escala determina
CASO SIDA):
GRUPO CONDICIÓN Puntaje
A. 10 puntos Sarcoma de Kaposi. 10
cada uno. Tuberculosis diseminada extra pulmonar o pulmonar no cavitaria, diagnostica- 10
da dentro el último año.
B. 5 puntos cada Tuberculosis pulmonar diseminada. 5
uno. Herpes zoster en paciente menor de 60 años. 5
Disfunciones del sistema nervioso central. 5
Candidiasis oral o leucoplaquia vellosa. 2
C. 2 puntos Diarrea constante o intermitente por un mes o más. 2
cada uno. Temperatura de más de 38ºC constante o intermitente por más de un mes. 2
Caquexia o perdida de peso de 10% o más. 2
Astenia por un mes o más. 2
Tos persistente. 2
Dermatitis persistente. 2
Infiltrado intersticial difuso y/o bilateral en radiografía pulmonar. 2
Anemia, linfopenia absoluta y/o trombocitopenia. 2 1337
Total

El criterio Río Caracas indica: paciente con serología de VIH(+) confirmado con Western Blot, que acumula más de
10 puntos en la escala de enfermedades de la tabla de clasificación.
Llene la tabla colocando el puntaje de acuerdo a los diagnósticos de patologías oportunistas que presenta el pa-
ciente, asignándoles el puntaje definido en la tabla.
Criterio 2: CDC modificado

Para el diagnóstico de SIDA bajo el criterio CDC modificado necesariamente se debe tener acceso a laboratorios
con capacidad resolutiva de carga viral y recuento total y diferencial de linfocitos CD4/CD8.
El sistema de salud público boliviano reconoce laboratorios con esta capacidad resolutiva, que son INLASA (La
Paz) y CENETROP (Santa Cruz); además del LABIMED en Cochabamba.
El criterio CDC modificado implica el recuento de número de copias de carga viral mayor a 100.000/mm3 de sangre
total y cuenta total de linfocitos CD4+ menor a 350 CEL/UL.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Protección en las relaciones sexuales.
■■Sospecha diagnóstica, referencia a nivel II de atención.

CRITERIOS PARA INICIO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL
Nivel II y III
Diagnóstico clínico y laboratorial considerar:
Para el inicio de la terapia antirretroviral necesariamente debe cumplirse dos condiciones:
1. Diagnóstico de SIDA por el criterio Río Caracas y/o criterio CDC modificado.
2. Los criterios antes mencionados son de orden biológico, sin embargo es indispensable considerar el acuerdo
que el paciente exprese de iniciar su terapia ARV, basada en la obtención de una información clara y adecuada
sobre ella y en la comprensión completa sobre sus beneficios; para esto es necesario que el o la paciente pase
por sesiones que aseguran la adherencia terapéutica.
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ADULTOS

MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES DISPONIBLES
FAMILIA DE NOMBRE Concentración Forma Presentación
ANTIRRETROVIRALES farmacéutica
Inhibidores de Transcrip- Abacavir (ABC) 300 mg Comprimidos Frasco x 60
tasa Reversa Análogos de
Nucleósidos (ITRN)
Estavudina (d4T) 30 mg Comprimidos Frasco x 60
Lamivudina (3TC) 150 mg Comprimidos Frasco x 60
1338 Lamivudina/Zidovu- 150/300 mg Comprimidos Frasco x 60
dina (3TC/AZT)
Didanosina (ddI) 400 mg Cápsulas. Frasco x 30
Zidovudina* (AZT) 200 mg/20 ml Solución inyec- Ampollas x 20 ml
table
Tenofovir** (TDF) 300 mg Comprimidos Frasco x 30
Inhibidores de Transcripta- Efavirenz (EFV) 600 mg comprimidos Frasco x 30
sa Reversa No Análogos de
Nucleósidos (ITRNN)
Nevirapina (NVP) 200 mg comprimidos Frasco x 60
Inhibidores de Proteasa (IP) Indinavir (IDV) 400 mg Cápsulas Frasco x 180
Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg Capsulas Frasco x 120
(LPV/r)
Nelfinavir (NFV) 250 mg Comprimidos Frasco x 270
Ritonavir (RTV) 100 mg Cápsulas Frasco x 84
* AZT 200 mg/20 ml, para uso durante el parto por vía IV para profilaxis de transmisión vertical.
** El tenofovir, aunque pertenece a esta familia, es en realidad un nucleótido.
A. CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO

1. CD4 menor a 500 CEL/UL, evaluando si el cuadro clínico amerita y se garantiza la adherencia por parte del paciente.
2. CV mayor a 100.000 copias.
3. Criterio Río Caracas mayor o igual a 10 puntos.
B. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE PRIMERA LÍNEA

Se define como tratamiento de primera línea al esquema de tratamiento que se brinda a toda persona que no tiene
antecedentes de haber tomado medicamentos antirretrovirales. La recomendación es que el esquema de primera
línea contenga dos ITRN más un ITRNN. Además, preservan a los inhibidores de la proteasa para ser usados en
tratamientos de segunda línea.
ESQUEMA 1
Detalle Concentración Unidad de medida Dosis mensual
Zidovudina + Lamivudina 300 +150 mg Comprimido 60
Nevirapina 200 mg Comprimido 60
La experiencia en tratamiento antirretroviral demuestra que este esquema es el más adecuado e inocuo; sin em-
bargo, ante los posibles efectos adversos debe considerarse el cambio de medicamento por las alternativas a
mencionarse. La experiencia clínica mostró que la nevirapina produce rash cutáneo, y por la frecuencia del mismo
se recomienda la siguiente alternativa:
ESQUEMA 2
Zidovudina + lamivudina 300 +150 mg Comprimido 60
Efavirenz 600 mg Comprimido 30
El esquema de tres ITRN (AZT + 3TC + ddi) puede considerarse como una alternativa a los regímenes de primera 1339
línea cuando están contraindicados los ITRNN (mujeres embarazadas con recuentos de CD4 > 250 células/mm3,

co-infección con hepatitis viral y co-infección con TB) en las reacciones graves a NVP o EFV y en los pacientes con
importantes problemas de adherencia.
Ante los efectos secundarios posteriores a estos esquemas, necesariamente debe remitirse al paciente a un centro
de nivel III o a un centro de vigilancia y referencia de ITS (CDVIR) para su respectivo seguimiento y evaluación de
esquema de tratamiento ideal.
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL A NIÑOS/NIÑAS

A. CRITERIO PARA INICIO DE TRATAMIENTO:
Recomendaciones de la OPS/OMS para iniciar TARV en niños, refiérase al siguiente cuadro:
CLASIFICACIÓN DE LA OMS DE LAS ENFERMEDADES CLÍNICAS ASOCIADAS AL VIH

Clasificación de las enfermedades
Estado clínico de la OMS
clínicas asociadas al VIH
Asintomática 1
Leve 2
Avanzada 3
Grave 4
Recomendaciones para el inicio del TARV en los niños infectados por el VIH según
el estadio clínico y la disponibilidad de marcadores inmunológicos
Estadio Disponibilidad Recomendación terapéutica
pediátrico de recuento de específica para cada edad
de la OMS linfocitos CD4b ≤ 11 meses ≥ 12 meses
Disponible.
4b Tratar a todos.
No disponible.
Disponible. Tratar a todos, guiándose por los
CD4 en los niños que padezcan TBb,
3a Tratar a todos. neumonía intersticial linfoidea, leuco-
plasia oral vellosa, trombocitopenia.
No disponible. Tratar a todos.
Disponible. Tratar guiándose por los CD4.
2a
No disponible. Tratar guiándose por el RTL.
Disponible. Tratar guiándose por los CD4.
1a
No disponible. No tratar.
B. ESQUEMA DE TRATAMIENTO: si no se contara con pruebas de diagnóstico virológico para confirmar la infec-
ción por el VIH, se considerará el TARV en los niños menores de 18 meses de edad que presentan una serología
1340 VIH positiva y en los cuales se ha diagnosticado clínicamente una presunta enfermedad grave por el VIH.
Medicamentos antirretrovirales disponibles en presentación pediátrica
FAMILIA DE NOMBRE Y
PRESENTACIÓN CONCENTRACIÓN DOSIS PROYECTADA
ANTIRETROVIRALES ABREVIATURA
Inhibidores de Trans- Zidovudina Solución oral. 50 mg/5 ml 180-240 mg/m2/dosis

criptasa Reversa Aná- (AZT). cada 12 horas.
logas de Nucleósidos
(ITRN) Lamivudina Solución oral. 50 mg/5 ml 4 mg/Kg./dosis cada 12 ho-
(3TC) ras hasta un máximo de 150
mg/dosis cada 12 horas.
Estavudina Solución oral. 1 mg/1 ml 1 mg/Kg./dosis cada 12

(d4T) horas hasta 30 mg/dosis
cada 12 horas.
Didanosina (ddI) Comprimido 100 mg <3 meses: 50 mg/m2/do-

Masticable, sis cada 12 horas.
dispersable.
3 meses a <13 años: 90-
120 mg/m2/dosis cada 12
horas.
Dosis máxima: ≥13 años
o >60 Kg.: 200 mg/dosis
cada 12 horas o 400 mg
cada 24 horas.
Abacavir (ABC) Solución oral. 20 mg/ml

FAMILIA DE NOMBRE Y
PRESENTACIÓN CONCENTRACIÓN DOSIS PROYECTADA
ANTIRETROVIRALES ABREVIATURA
Inhibidores de Trans- Nevirapina (NVP Solución oral. 10 mg/l Inducción: la mitad de la

critasa Reversa No dosificación de manteni-
Análogos de Nucleósi- miento diaria.
dos (ITRN)
Mantenimiento: 160-200
mg/m2/dosis hasta un máxi-
mo de 200 mg por dosis.
Efavirenz (EFV) Comprimido. 200 mg 19,5 mg/Kg./día (jarabe)

peso >40 Kg.: 600 mg
cada 24 horas.
Inhibidores de Protea- Nelfinavir (NFV) Polvo para susp. 50 mg/g 45-55 mg/Kg./dosis, cada
sa (IP) 12 horas.
Se considera los mismos esquemas de tratamiento antirretroviral; dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inver-
sa (ITRN) más un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (ITRNN), con la respectiva consideración de que
los medicamentos deben estar en presentación pediátrica. El efavirenz no se utiliza en niños menores de tres años.
Esquema de TARV de primera línea para niños
Régimen de 2 ITRN + 1 ITRNN
Combinación de elección: 1341
AZTa+ 3TC+ NVP.

AZTa+ 3TC+ EFVb (cuando el niño es mayor de 3 años).
Combinación alternativa:
d4Ta+ 3TC+ NVP.
d4Ta+ 3TC+ EFVb (para mayores de 3 años).
a Se recomienda reservar d4T para casos de toxicidad por AZT.
b El esquema con efavirenz se recomienda para niños con reacciones adversas a la nevirapina y siempre que sean mayores de tres años.
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y ANTITUBERCULOSO

Los esquemas de tratamiento antirretroviral son los mismos mencionados en el caso de adultos y niños, teniendo
en cuenta las siguientes consideraciones:
■■Cuando el estado clínico lo permite, se realizará tratamiento anti-TB las dos fases para luego recién iniciar la
terapia antirretroviral.
■■Si el cuadro clínico derivado del VIH lo permite, retrasar o suspender el tratamiento con antirretrovirales hasta
concluir la primera fase del tratamiento antituberculoso, es decir las primeras ocho semanas del tratamiento
anti-TB que se realizará incluyendo la rifampicina. Para la fase II del tratamiento anti-TB se puede iniciar o conti-
nuar un esquema ARV con dos inhibidores de la transcriptasa análogos de nucleósido asociados a efavirenz.
■■Cuando no es posible, por las condiciones clínicas del paciente, no suspender el tratamiento ARV en ninguna
fase del tratamiento anti-TB, se aconseja: utilizar un esquema ARV con dos inhibidores de la transcriptasa aná-
logos de nucleósido asociados a efavirenz. Utilizar esquemas alternos de terapia anti-TB sin rifampicina e iniciar
el tratamiento ARV de elección.
A. TRATAMIENTO PREVENTIVO (QUIMIOPROFILAXIS)
Consiste en la administración de isoniacida a personas con riesgo de desarrollar tuberculosis, de acuerdo al si-
guiente cuadro:
Población
Indicación Duración Seguimiento
en riesgo
Casos VIH(+) Isoniacida 5 mg/Kg. peso (dosis 9 meses Controles mensuales dirigidos a evaluar la
máxima de 300 mg). Administración quimioprofilaxis, reajuste de dosis o apari-
diaria (excluyendo domingos). ción de reacciones adversas.
Fuente: Manual de Normas de Técnicas en Tuberculosis, MSD (modificado).
B. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y TRANSMISIÓN VERTICAL

La profilaxis de transmisión vertical de VIH considera el inicio de terapia antirretroviral a mujer embarazada con
evidencia serológica VIH(+), sin que necesariamente cumpla los criterios de diagnóstico de SIDA.
La profilaxis de transmisión vertical incluye los siguientes momentos:
a. Durante el embarazo
Independientemente de los factores clínicos, virológicos e inmunológicos de la paciente, se debe iniciar terapia
antirretroviral para reducir la carga viral a niveles mínimos. Se administrará triterapia antirretroviral de acuerdo al
siguiente esquema:
1342
Nevirapina 200 mg Comprimido 60
En caso de reacciones adversas a la nevirapina, se puede sustituirla por efavirenz, pero sólo después del primer
trimestre del embarazo debido al efecto teratogénico de este último.
Otra opción para el tratamiento antirretroviral de la embarazada, es el siguiente:

Lopinavir + ritonavir 200 + 50 mg Cápsula 120
Ante los efectos secundarios posteriores a estos esquemas o contraindicaciones, se debe remitir al paciente a un
centro de nivel III o a un centro de vigilancia y referencia de ITS (CDVIR) para su respectivo seguimiento y evalua-
ción de esquema de tratamiento ideal.
b. En el trabajo de parto
CESÁREA ELECTIVA es la vía recomendada. Donde se disponga de las condiciones, utilizar zidovudina profilác-
tica en infusión intravenosa, iniciando tres horas antes de la hora establecida de la cesárea programada. La dosis
recomendada de acuerdo al PACTG 076 es:
■■ 2 mg/Kg. diluidos en 100 ml de solución glucosada al 5% durante la primera hora de infusión, pasar a 36 gotas/minuto.
■■Continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes horas hasta el momento de ligar el cordón umbilical.
■■No se debe discontinuar la zidovudina vía endovenosa hasta continuar con el esquema inicial de TARV.
Se debe hacer cambio de campos quirúrgicos antes de realizar la histerotomía, esto para reducir la cantidad de
secreciones con las que el recién nacido entrará en contacto. Para ello, en cualquier unidad con quirófanos que
atienda a embarazadas, se garantizarán todos los equipos y materiales necesarios.
La ligadura del cordón umbilical debe ser hecha inmediatamente después de la extracción del recién nacido, no
hacer la maniobra de ordeño.
Siempre que sea posible se debe extraer al bebé con las membranas amnióticas íntegras y realizar una limpieza
extrema de las secreciones de los orificios inmediatamente al nacimiento.
Realizar profilaxis antibiótica, administrada inmediatamente después del pinzamiento del cordón umbilical.
No está indicado aislar a la embarazada con VIH durante el puerperio.
Cuando no se cuente con la zidovudina inyectable o con las condiciones técnicas necesarias para su aplicación,
independientemente del esquema terapéutico antirretroviral de la mujer embarazada, se incluirá en éste la
zidovudina en comprimidos para uso por VO.
PARTO VAGINAL. Administrar zidovudina IV 2 mg/Kg. peso (las dosis utilizadas son las mismas que se aplican
en la cesárea electiva) desde el inicio de las contracciones uterinas hasta realizar la ligadura del cordón umbilical.
■■Están contraindicados todos los procedimientos invasivos durante el trabajo de parto o el parto, tales como
amniocentesis, cordocentesis, amniotomía, uso de fórceps y ventosa obstétricos.
■■La episiotomía debe ser evitada siempre que sea posible.
■■Evitar tactos vaginales innecesarios y a repetición.
■■Mantener las membranas íntegras, de ser posible hasta el período expulsivo.
■■Evitar que las pacientes permanezcan con membranas ovulares rotas por más de cuatro horas o en trabajo
de parto prolongado, haciendo uso correcto de oxitócicos para favorecer la evolución adecuada del trabajo de
parto. Evitar el uso de metilergonovina cuando la parturienta incluye en su TARV un IP, ya que se produce una
vasoconstricción exagerada. 1343
■■Realizar la ligadura del cordón umbilical sin ordeñar inmediatamente a la expulsión del feto.

■■Se recomienda la utilización de antibiótico profiláctico.
■■No está indicado aislar a la embarazada con VIH durante el puerperio.
c. Posparto:
El seguimiento de una mujer con VIH en el puerperio es similar al de una mujer sin este virus. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta algunos aspectos que se detallan a continuación.
Una vez finalizado el embarazo debe realizarse pruebas de laboratorio de control que incluyan:
■■Hemograma, perfil hepático, renal y lipídico.
■■Carga viral y conteo de linfocitos CD4+.
Se debe brindar consejería a la puérpera con VIH sobre los riesgos de transmisión al recién nacido si se le sumi-
nistra lactancia materna. Informarle y asesorar sobre las opciones de alimentación del recién nacido, indicando
sucedáneos de la leche materna si se dan las condiciones AFASS (siglas en ingles que significa aceptable, posible,
accesible, sostenible, segura). Cuando no se pueda garantizar las condiciones AFASS para sustituir la lactancia
materna, OMS/OPS recomiendan a través de sus guías clínicas (actualización 2010), considerar la lactancia mater-
na exclusiva bajo estricto cumplimiento del TARV por parte de la madre hasta los seis meses de edad, apoyando la
alimentación hasta los 12 meses.
Una vez se opte por la alimentación con sucedáneos de la leche, se recomendará una supresión farmacológica de la
leche materna con bromocriptina a dosis habitual por un día. Si no se dispone de ella, se aconseja vendaje compre-
sivo en las mamas inmediatamente después del parto, teniendo cuidado de no provocar incomodidad en la madre o
limitar la respiración; esto se indica por un período de 10 días evitando la manipulación o estimulación de las mamas.
La paciente debe tener una cita de control entre los 7 y 10 días posteriores al nacimiento para realizar, además de la
evaluación rutinaria del puerperio, una valoración de los exámenes antes mencionados para decidir la suspensión
del tratamiento antirretroviral, si éste fue indicado únicamente como profilaxis de transmisión vertical.
Cuando no sea posible administrar leche sucedánea, se recomienda lactancia materna exclusiva siempre y cuando
la madre no interrumpa su tratamiento antirretroviral mientras da de lactar.
d. Al niño recién nacido

Para la profilaxis de la transmisión materno infantil del VIH, se debe tomar las siguientes medidas:
■■ Se inicia tratamiento antirretroviral con zidovudina en solución oral, según kilo/peso hasta las seis semanas de edad.
■■Luego continuar el mismo de acuerdo a norma (referirse a GUÍA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN
NIÑOS Documentos Técnico - Normativos Nº 50 Ministerio de Salud y Deportes. 2009). Se sustituye la leche
materna por leche sucedánea.
■■Una vez diagnosticado y con requerimiento de medicamentos ARV referir a centros especializados.
■■Cuando presente infecciones oportunistas que deben ser manejados en centros especializados de nivel superior.
■■No existe criterios de alta médica. ■■Control y tratamiento ambulatorio supervisado.
■■Profilaxis
de infecciones oportunistas. ■■La Infección por VIH no tiene cura, por lo que el
■■Realizar controles médicos y laboratoriales periódicos. tratamiento antirretroviral tiene por objeto controlar y
1344 ■■Reforzar la importancia de la asistencia a las citas reducir la cantidad del virus en el organismo.
subsecuentes de atención postnatal. ■■El tratamiento es de por vida por lo que se debe
■■Reforzar siempre la adherencia al tratamiento. hacer énfasis en la adherencia, puesto que se pue-
■■Garantizar el acceso a servicios de planificación den generar resistencias del virus ente un eventual
familiar. abandono del tratamiento.


1345
NNAC – UNIDAD 23 – ENFERMEDADES DE LA CAVIDAD BUCAL-ODONTOLOGÍA

XXXXXXXXXX
CONTENIDO
1. Prevención de estilos de vida no saludables .............................................................................................................. 1349
2. Consulta odontológica .................................................................................................................................................................. 1351

1. Caries limitada al esmalte .......................................................................................................................................................... 1355
2. Caries de la dentina ....................................................................................................................................................................... 1357
3. Caries del cemento ......................................................................................................................................................................... 1358
4. Otras caries dentales .................................................................................................................................................................... 1359
5. Pulpitis reversible – Hiperemia pulpar o hipersensibilidad dentinaria ....................................................... 1361
6. Pulpitis irreversible sintomática (pulpitis aguda) ....................................................................................................... 1362

7. Pulpitis irreversible asintomática (hiperplásica y ulcerativa) ............................................................................ 1365
8. Pulpitis irreversible en piezas con apicogénesis incompleta ........................................................................... 1368

1346 9. Necrosis de la pulpa (gangrena pulpar o necrosis infecciosa)
– Degeneraciones de la pulpa (procesos pulpares terminales) .................................................................... 1370
10. Periodontitis apical aguda originada en la pulpa (periodontitis perirradicular aguda)

– Periodontitis apical crónica (periodontitis perirradicular crónica) ............................................................. 1372
11. Absceso periapical agudo sin fístula y absceso periapical crónico con fístula .................................. 1375
12. Gingivitis asociada y no asociada a placa bacteriana .......................................................................................... 1378
13. Periodontitis crónica y agresiva ............................................................................................................................................. 1381
14. Enfermedad periodontal necrotizante (gingivitis ulceronecrotizante

y periodontitis ulceronecrotizante) ....................................................................................................................................... 1383
15. Abscesos periodontales (gingival, periodontal y pericoronal) ......................................................................... 1385

16. Lesiones traumáticas en tejidos dentarios y estructuras de soporte ......................................................... 1387
16.1. Dentición temporal ........................................................................................................................................................... 1387

16.2. Luxaciones en dentición temporal ....................................................................................................................... 1389

16.3. Fracturas dentarias en dentición permanente ............................................................................................ 1391

16.4. Luxaciones en dentición permanente ................................................................................................................ 1393

16.5. Avulsión con ápice abierto ......................................................................................................................................... 1395

16.6. Avulsión de diente permanete con ápice cerrado .................................................................................... 1396

17. Dientes incluidos e impactados ............................................................................................................................................. 1399

18. Granuloma y quistes periapicales ........................................................................................................................................ 1402
19. Mucocele y ránula ............................................................................................................................................................................ 1405
20. Fractura dentoalveolar ................................................................................................................................................................. 1408
21. Fractura del tercio medio del macizo facial .................................................................................................................. 1410
22. Fractura del maxilar inferior ...................................................................................................................................................... 1412
23. Alveolitis .................................................................................................................................................................................................. 1414
24. Infecciones de origen dentario ............................................................................................................................................... 1416
25. Infecciones de origen dentario – Angina de Ludwig .............................................................................................. 1418
26. Osteomielitis aguda maxilar superior e inferior .......................................................................................................... 1420
27. Osteomielitis crónica maxilar superior e inferior ....................................................................................................... 1422
28. Síndrome de dolor disfuncional de la articulación temporo mandibular (dolor miofacial) .......... 1424
29. Luxación de la articulación temporo mandibular ...................................................................................................... 1426
1347
30. Anquilosis de la articulación temporo mandibular ................................................................................................... 1428

31. Odontomas ........................................................................................................................................................................................... 1430
32. Tumor benigno: .................................................................................................................................................................................. 1432
33. Osteoma ................................................................................................................................................................................................. 1434
34. Papilomas .............................................................................................................................................................................................. 1436

35. Granuloma periférico de células gigantes ..................................................................................................................... 1438
36. Granuloma central de células gigantes ........................................................................................................................... 1440
37. Displasia fibrosa (displasia osteofibrosa) ....................................................................................................................... 1442
38. Granuloma piógeno ........................................................................................................................................................................ 1444
39. Mixoma odontogénico ................................................................................................................................................................... 1446
40. Lesiones cancerificables ............................................................................................................................................................. 1448
41. Tumores malignos – Cáncer de la cavidad bucal .................................................................................................... 1450
42. Malformaciones dentomaxilares – Trastornos del desarrollo de los maxilares ................................. 1452
1. Profilaxis ................................................................................................................................................................................................. 1454
2. Fluoración tópica .............................................................................................................................................................................. 1456
3. Sellado de fosas y fisuras .......................................................................................................................................................... 1459
4. Tratamiento restaurativo atraumático (TRA) ................................................................................................................ 1461
5. Pulpotomía en dientes temporarios .................................................................................................................................... 1463
6. Pulpotomía en dientes permanentes jóvenes ............................................................................................................. 1465

7. Biopulpectomía en dientes temporarios .......................................................................................................................... 1466
8. Necropulpectomías en dientes temporarios ................................................................................................................. 1468
9. Gingivectomía ..................................................................................................................................................................................... 1470
10. Exodoncia .............................................................................................................................................................................................. 1471

11. Acciones en emergencias que se producen durante un tratamiento odontológico ........................ 1472
12. Instrumental y fármacos para emergencias médicas en el consultorio odontológico ................... 1477
13. Fármacos para emergencias médicas en el consultorio odontológico .................................................... 1478
1348
14. Radiología dento-maxilofacial ................................................................................................................................................. 1483
ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Medio ambiente. 19%
TOTAL 100% 1349






1350



2. CONSULTA ODONTOLÓGICA (CIE 10 / Z01.2)
DEFINICIÓN
Es la entrevista al usuario/usuaria, al niño/niña y su acompañante, a través de la cual se realizarán actividades de
promoción, prevención, diagnóstico y/o tratamiento.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Adultos y niños/niñas ■■Las articulaciones temporo mandibulares.
■■Los ganglios linfáticos cervicales, submandibular y
Apertura y llenado de la historia clínica
occipitales.
Anamnesis del paciente:
■■Datos personales. Examen bucal:
■■Motivo de consulta. ■■Tejidos blandos, incluyendo mucosa yugal, labios,
■■Antecedentes patológicos familiares. lengua, paladar, piso de la boca, encías.
■■Antecedentes personales patológicos. ■■Tejidos duros dentales.
■■Enfermedad actual. ■■Estado periodontal.
■■Higiene oral.
Examen extraoral:
Valoración del estado general del paciente, cualquiera Antecedentes odontológicos:
sea su edad: ■■ Factores de riesgo (dieta, malos hábitos y costumbres).
■■Valoración de los tercios faciales (cerebral, respirato- ■■Sangrado de las encías durante el cepillado.
1351
rio, digestivo o bucal.
■■Los ojos incluyendo el aspecto del globo ocular, la Diagnóstico presuntivo:

esclerótica, las pupilas y las conjuntivas. Observar:
■■Actitud de comportamiento del paciente.
■■El color y el aspecto de la piel.
■■Permeabilidad de las fosas nasales.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO A CRITERIO PROFESIONAL

De acuerdo a la patología en nivel I, II y III. Nivel II y III
■■Radiografía panorámica.
Gabinete:
■■Radiografía periapical. Laboratorio:
■■Glicemia.
■■Tiempo de coagulación y sangría.
■■Tiempo de protrombina (TP).
■■Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA).
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
Nivel I
■■Se desarrolla el procedimiento asistencial de acuerdo a resultados del diagnóstico.
■■Se desarrollaran acciones de promoción y prevención a través de:
●●Educación y orientación en salud oral.
●●Técnica de cepillado:
▲▲Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches.
▲▲Tiempo de cepillado: tres minutos.
▲▲Cepillado de lengua e interdental.
●●Uso del hilo dental.
●●Enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12% según prescripción del profesional.
●●Para prevención: terapia de flúor para seguimiento y control, evitando consumo de lácteos y derivados por
dos horas.
●●Prevención en piezas dentarias sanas, sellados de fosas y fisuras.
●●Controles odontológicos periódicos cada seis meses.
■■Realizar interconsulta con la especialidad que precise.

■■Uso de formulario de referencia debidamente llenado. ■■Uso de formulario de contrarreferencia debidamente
■■De acuerdo al diagnóstico patológico del paciente, llenado.
el odontólogo determinará su referencia al estableci- ■■Solucionada la patología en especialidad el paciente
miento de nivel II ó III. deberá volver al nivel I.

■■Recomendación
sobre el consumo de alimentos nutritivos de acuerdo al área geográfica de hábitat, prácticas de
higiene y alimentación saludable.
■■Debe consumir de preferencia alimentos como: leche, yogurt, quesillo, requesón, carnes rojas, pollo, pescado,
huevos, verduras por ser ricas en calcio, fósforo y flúor que son los principales componentes de los huesos y de
1352 los dientes, asimismo es importante el consumo de frutas frescas.
■■Evitar el consumo excesivo y descontrolado de alimentos que contengan azúcares.
Niños/niñas menores de 1 año

■■En la primera consulta odontológica se impartirá orientación higiénica y dietética con el objetivo de preparar un
ambiente saludable para la erupción de las primeras piezas dentarias.

■■Orientar sobre el perjuicio de algunos malos hábitos (uso del biberón, chupón y otros).
■■Demostrar la técnica de higiene dental a los padres del niño/niña, que debe realizarse con un dedal de silicona
o un trozo de gasa (toalla) humedecida en agua hervida y tibia, después de lactar y de las comidas, especial-
mente antes de dormir.

■■A partir de los de seis meses de edad deberá recibir alimentación suplementaria de micronutrientes (ver norma
de nutrición).
Niños/niñas de 1 a 2 años
■■Orientación higiénica y dietética.
■■Orientar sobre el perjuicio de algunos malos hábitos (uso del biberón y/o chupón, succión del dedo y otros).
■■Demostrar la técnica de higiene dental a los padres del niño/niña, que debe realizarse con cepillo dental blando
y pasta dental pediátrica de 400 a 500 ppm de flúor, del tamaño de un arroz, después de las comidas, especial-
mente en las noches antes de dormir.
■■Orientación higiénica, dietética y de deglución.
■■Demostrar la técnica de higiene dental del niño/niña a los padres o tutores.

■■Utilización del cepillo y pasta dental pediátrica (de 400 a 500 ppm de flúor), cantidad del tamaño de una arveja.
2. CONSULTA ODONTOLÓGICA (CIE 10 / Z01.2)
■■Ya se puede usar el hilo dental una vez a la semana.

■■Orientación sobre el control de hábitos.
■■Orientar sobre el hábito de higiene bucodental.
■■Demostrar la técnica de higiene dental del niño/niña a los padres o tutores.
■■Utilización del cepillo y pasta dental pediátrica (de 500 a 1.000 ppm de flúor) cantidad del tamaño de una arveja.
■■Orientación sobre el control de hábitos.
■■Uso del hilo dental.
■■La responsabilidad de la higiene bucodental del niño debe estar bajo supervisión y control de padres o tutores.
Niños/niñas mayores de 11 años.

■■Los hábitos higiénicos están bajo la estricta responsabilidad del niño/niña.
■■Uso de pasta dental con flúor de 1.000 a 1.500 ppm (cepillo dental, adecuada técnica de cepillado).
En adolescentes:
■■Mantener medidas estrictas de higiene.
■■Orientación sobre procesos inflamatorios de las encías (gingivitis) relacionados a cambios hormonales en muje-
res asociadas al ciclo menstrual.

■■Explicar las desventajas del uso de piercing en lengua y labio (alta incidencia de fracturas dentarias, ulceracio-
nes, candidiasis y VIH/SIDA).
En embarazadas:
1353
■■En episodios repetitivos de vómitos, realizar enjuagues con clorhexidina al 0,12%, bicarbonato de sodio (una
cuchara en un vaso de agua), equilibrando el pH del medio bucal.

■■Proceder a la re-mineralización con flúor tópico, de acuerdo a criterio odontológico.
■■En embarazadas y en el período de lactancia requerirán aportes nutricionales específicos, proteínas, vitaminas,
minerales (hierro, calcio y fibra ver normas unidad nutrición).

■■Realizar controles periódicos para evitar procesos inflamatorios de las encías (gingivitis) asociadas al embarazo.
A las madres de familia:

■■Evitar el contacto boca a boca (madre-bebe) por la transmisión y siembra microorganismos de tejidos blandos y
duros.
■■Controles odontológicos periódicos con la inactivación de procesos cariosos o focos infecciosos.
■■Proceder a la profilaxis y re-mineralización.
Tercera edad:
■■Orientación: higiénica, dietética y controles periódicos.
En la primera consulta se le proporcionará al paciente:

■■Para menores de un año: se dotará sólo dedal de silicona.
■■Para pacientes de 1 a 6 años: cepillo dental de cerdas suave y pasta dental de 400 a 500 ppm de flúor.
■■Para pacientes mayores de 6 a 10 años: pasta dental con concentración de 400 a 500 ppm mas cepillo dental
de cerda mediana.
■■Mayores de 11 años y más: la pasta dental de concentración es de 1.000 a 1.500 ppm y cepillo dental de cerda
mediana.
1354
1
CIE-10 K02.0
CARIES LIMITADA AL ESMALTE

DEFINICIÓN
Es la destrucción de la matriz inorgánica del esmalte, ubicada en fosas y fisuras, superficies lisas y/o puntos inter-
proximales.
DEFINICIÓN DE CARIES
La caries es una enfermedad infecciosa localizada, multifactorial, que se caracteriza por la disolución y destrucción
del tejido calcificado que se inicia en la superficie del esmalte, seguida de lisis enzimática de las estructuras orgá-
nicas, lo que da lugar a la formación de una cavidad que, si no se trata, atraviesa el esmalte, la dentina y puede
llegar a la pulpa.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Asintomático.
■■Superficie dental de color blanco lechoso a pardo.

■■Al examen con la sonda exploradora presencia de retención (lesión clínica). 1355
■■Se debe tomar en cuenta los siguientes criterios de diferenciación:

●●Fluorosis.
●●Amelogénesis imperfecta.
●●Hipoplasia incisivo molar (HIM)
PROCEDIMIENTO
Nivel I: adultos y niños/niñas En caso de retención al sondaje y/o evidencia clínica
■■Consentimiento informado. de cavitación:
■■En caso de mancha blanca u opaca producida por la ■■Aislamiento relativo.
placa bacteriana se procederá a la re-mineralización, ■■Retirar el tejido careado.

de acuerdo a los siguientes pasos: ■■Lavado con clorhexidina al 0,2% y/o hipoclorito al
●●Profilaxis: de la superficie del diente con piedra 0,5%.

pómez o pasta profiláctica. ■■Preparación de material restaurativo a elección del
●●Aislamiento relativo. profesional:

●●Lavado con clorhexidina al 0,2% y/o hipoclorito ●●Sellador de fosas y fisuras.
al 0,5%. ●●Restauración (ionómero o resina).
●●Aplicación de flúor gel, enjuagues fluorados o barni- ■■Realizar ajuste oclusal.
ces fluorados. ■■Recomendar al paciente no comer por el lapso de
una hora.
En niños/niñas
■■Control y seguimiento: cada tres meses.
■■Se emplea también el diamino fluoruro de plata (ca-
riostático) a criterio del profesional.

RECOMENDACIONES
■■Continuar con la terapia de flúor.
■■Evitar por dos horas consumo de lácteos y derivados después de la fluorización.
■■Educación y orientación en salud oral:
■■Técnica de cepillado.
■■Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches
antes de dormir.
■■Tiempo de cepillado: tres minutos.
■■Cepillado de lengua e interdental.
■■ Orientación sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% (bajo prescripción del profesional).
■■Orientación dietética, aconsejando a los padres la importancia de complementar con micronutrientes esenciales
como con la vitamina A, hierro, fósforo, yodo (ver norma de nutrición), revalorizando los alimentos nativos o
propios del lugar, principalmente dieta fibrosa.
■■Asistencia y control periódico acorde al riesgo cariogénico.
A la mujer embarazada:
■■En episodios repetitivos de vómitos, realizar enjuagues con bicarbonato de sodio (una cucharada en un vaso de
agua), evitando el descenso del pH del medio bucal y proceder a la re-mineralización con flúor tópico.
1356 ■■En embarazadas y en el período de lactancia requerirán aportes nutricionales específicos, proteínas, vitaminas,
minerales, hierro, calcio y fibra (ver normas unidad nutrición).
■■Realizar controles periódicos para evitar procesos inflamatorios de las encías (gingivitis) asociadas al embarazo.
2
CIE-10 K02.1
CARIES DE LA DENTINA
DEFINICIÓN
Proceso carioso que atraviesa el límite amelodentinario produciendo la destrucción de la matriz orgánica del esmal-
te e inorgánica de la dentina.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Caries de dentina superficial: Caries de dentina profunda: Nivel I ó II según disponibilidad.
■■Dolor provocado por estímulos ■■Sintomático (de mayor intensidad
Gabinete:
térmicos y químicos, que cesa provocado por cambios térmicos, ■■Radiografía periapical (según
una vez retirado el estímulo. dulces y substancias ácidas).
criterio del profesional).
■■Cambio de coloración a color ■■El dolor dura algunos minutos
■■Radiografía con aleta de mordida.
amarillo oscuro marrón. después de retirado el estímulo.
PROCEDIMIENTO ■■Desinfección de la cavidad con clorhexidina al 2%.
Nivel I: adultos y niños/niñas: ■■Secar la pieza dentaria. 1357
■■Consentimiento informado. ■■Uso de bases cavitarias, hidróxido de calcio, ionóme-
ro de vidrio de base.

Caries de dentina superficial:
■■Restauración definitiva, según criterio del profesional
■■Anestesia si el caso lo requiere.
(ionómero, resina o amalgama).
■■Aislamiento relativo o absoluto.
■■Inactivación de caries ionómero de obturación (auto o
■■Remoción del tejido cariado con instrumental de
fotopolimerizable),.
rotación y/o cucharetas de dentina.
En niños/niñas: opcionalmente realizar la técnica TRA.
■■Orientación higiénica:
●●Técnica de cepillado.
●●Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches
antes de dormir.
●●Tiempo de cepillado: tres minutos.
●●Cepillado de lengua e interdental.
■■Uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profesional (bajo prescrip-
ción del odontólogo).

■■Orientación dietética:
●●Consumir de preferencia: lácteos, carne roja, carne blanca, huevos, verduras, cereales y frutas.
●●Evitar el consumo excesivo y descontrolado de alimentos que contengan azúcares.
●●Controles periódicos de acuerdo a riesgo cariogénico.
●●Fluorización.
3
CIE-10 K02.2
CARIES DEL CEMENTO

DEFINICIÓN
Destrucción de la matriz orgánica del cemento, ocasionada por recesión gingival, mala técnica del cepillado, enfer-
medades sistémicas, que se presentan con mayor frecuencia en personas mayores de 50 años de edad.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Dolor provocado y limitado a estímulos físicos y químicos. Complicaciones: Nivel I ó II según disponi-
■■Cavidad con tejido reblandecido y cambio de coloración ■■Si no es tratada bilidad.
(cuello del diente). la pieza dentaria Gabinete:
■■Tomar en cuenta los siguientes criterios de diferenciación: la sintomatolo- ■■Radiografía periapical.
●●Atrición. gía aumentará,
●●Abrasión. dando como
●●Pulpitis irreversible. resultado pulpitis
●●Hipersensibilidad dentinaria. irreversible.
PROCEDIMIENTO
1358
Nivel I ■■ Desinfección
de la cavidad con clorhexidina al 0,2% u otros.
■■Consentimiento informado. ■■Protección pulpar indirecta (hidróxido de calcio, ionó-
■■Anestesia. mero de vidrio de base cavitaria).
■■Aislado absoluto o relativo. ■■Restauración definitiva (amalgama, ionómero de
■■Siel caso lo amerita se puede retraer la encía. restauración o resina fotopolimerizable).
■■Remoción de cemento careado. ■■Pulido.
OBSERVACIONES
■■Seguimiento y control a criterio odontológico.
■■ Informar al paciente la existencia de pastas dentales especiales para casos de sensibilidad excesiva, a criterio del odontólogo.
■■Recomendaciones sobre prácticas de higiene dental, técnica adecuada de cepillado.
■■Racionar la cantidad de pasta dental (sólo el tamaño de una arveja por ser abrasivo).
■■No utilizar cepillos de cerdas extra-duras.
●●Uso del cepillo dental, tres veces al día, por tres minutos, después de las comidas principales, especialmente
en las noches antes de dormir.
●●Cepillado suave de lengua, encías y paredes de la cavidad bucal.
■■Enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% bajo prescripción del odontólogo.
■■En caso de que el paciente porte prótesis dental removible, asistir con frecuencia al odontólogo para evitar rece-
siones gingivales causadas por las mismas, utilizar además utensilios especiales para la limpieza de las prótesis.
■■Consumir alimentos frescos y ricos en calcio, proteínas y vitamina A: huevo, leche y derivados como queso,
quesillo, yogurt, requesón; carnes rojas, de pollo, pescado, verduras de color amarillo y verde intenso, legumi-
nosas (poroto, maní, garbanzo, haba seca, soya), tubérculos (papa, camote, yuca, racacha, oca).
4
CIE-10 K02.3 – K02.8
OTRAS CARIES DENTALES

DEFINICIÓN DE CARIES
La carie es una enfermedad infecciosa localizada, multifactorial que se caracteriza por la disolución y destrucción
del tejido calcificado que se inicia en la superficie del esmalte, seguida de lisis enzimática de las estructuras orgá-
nicas, lo que da lugar a la formación de una cavidad que, si no se trata, atraviesa el esmalte, la dentina y puede
llegar a la pulpa.
CLASIFICACIÓN
Caries dentaria detenida: Caries recidivante: Caries rampante o de biberón:
■■Caries que como consecuencia ■■Caries que se origina alrededor ■■Caries agresiva extensa que
orgánica detiene su curso patoló- de restauraciones o sellantes, por afecta a niños/niñas por el uso
gico. pérdida marginal de las mismas, de biberón prolongado durante
filtración y/o iatrogenia. la noche y falta o deficiencia del
hábito de higiene dental.
DIAGNÓSTICO
1359
CRITERIOS CLÍNICOS

Caries dentaria detenida: Caries recidivante: Caries rampante o de biberón:
■■Casi siempre asintomática. ■■De evolución rápida. ■■Sintomático, dolor provocado
■■Dolor provocado y limitado a ■■Sintomático, dolor provocado y limitado a estímulos físicos y
estímulos físicos y químicos y limitado a estímulos físicos y químicos.
(dolor leve). químicos. ■■De evolución rápida que afecta
■■Lesiones generalmente extensas, ■■Cambio de coloración y olor. en primera instancia a los dientes
poco profundas. ■■ Cavitación con tejido reblandecido. antero superiores y posteriormen-
■■ Cavidad con cambio de coloración te a los dientes posteriores.
y formación de dentina secundaria. ■■Cavidad con tejido reblandecido,
cambio de coloración y destruc-
Complicaciones:
ción coronaria.
■■Dolor agudo permanente sin
presencia de estímulo.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A CRITERIO PROFESIONAL
Nivel I ó II según disponibilidad.
Gabinete:
■■Radiografía periapical.
■■Radiografía con aleta de mordida.
PROCEDIMIENTO
En caries detenida, recidivante y Nivel II en niños/niñas: ■■En caso de caries rampante o
rampante o de biberón ■■Consentimiento informado. de biberón avanzado en niños no
Nivel I: adultos y niños/niñas: ■■Procesos pulpíticos tratamiento cooperadores , realizar el trata-
■■Consentimiento informado. endodóntico. miento odontológico integral bajo
■■En caries de esmalte: el trata- ■■En caso de caries rampante o anestesia general de acuerdo a
miento se realiza según norma. de biberón avanzado, realizar diagnóstico.
■■ En caries de dentina según norma. el tratamiento ambulatorio de ■■También deberán ser tratados
■■Exodoncia indicada según grado acuerdo a diagnóstico siempre y bajo anestesia general los niños
de afección. cuando exista la cooperación del con discapacidad cognitiva y
■■Tratamiento de caries detenida y paciente. motriz moderada, severa y acorde
recidivante. a su grado de cooperación.
Nivel I ■■Uso de formulario de contrarreferencia debidamente
■■Uso de formulario de referencia debidamente llenado. llenado.
■■En caries rampante: procesos pulpiticos referir al ■■Controles periódicos odontológicos.
nivel II de acuerdo a capacidad resolutiva. ■■Implementar medidas de prevención referente a
hábitos de higiene y de alimentación, esquema de

aplicación de flúor en base al riesgo de caries del
1360 paciente (ver ficha técnica de aplicación de flúor).
■■Orientación higiénica dietética.
●●Adecuada técnica de cepillado dental e interdental.
●●Frecuencia del cepillado: tres veces al día, por al menos tres minutos, después de las comidas principales,
especialmente en las noches antes de dormir.

●●Cepillado suave de lengua, encías y pared de la boca.
■■Enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profesional.
■■La dieta debe ser rica en nutrientes como: proteínas, grasas, carbohidratos, minerales y vitaminas, consumo de
alimentación variada (cereales, verduras, frutas, todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principal-
mente, entre otros sal yodada).
■■Controles periódicos según criterio odontológico.
■■Orientar sobre el no consumo de alimentos por el tiempo necesario después de recibir tratamiento odontológico.
■■Indicar en caso de exodoncia, cumplir con los cuidados necesarios, el tratamiento medicamentoso analgésico
y/o antibiótico, según requerimiento.

5
CIE-10 K04.00
PULPITIS REVERSIBLE (HIPEREMIA PULPAR O HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA)

DEFINICIÓN
Primera respuesta inflamatoria pulpar frente a diversos estímulos externos (irritantes), resultado de una congestión
vascular, misma que una vez diagnosticada y tratada vuelve a su estado normal.
ETIOLOGÍA
Procesos cariosos, traumatismos, oclusiones atípicas, preparaciones cavitarias sin refrigeración, irritación de la
dentina por contacto con sustancias de obturación y otros (bruxismo, atrición, abrasión y afracción).
DIAGNÓSTICO
■■Sintomático,al estímulo físico y químico, el dolor dura Nivel I ó II según disponibilidad.
mientras se mantiene el estímulo, es un dolor provo-
Gabinete:
cado. ■■Radiografía periapical.
■■Radiovisiografía (RVG).
PROCEDIMIENTO 1361
Nivel I En caso de caries de dentina profunda:

Adultos y niños/niñas: ■■Protección pulpar indirecta con hidróxido de calcio,
■■Diagnóstico clínico. cemento de ionómero de base o cemento de oxifosfa-
■■Interpretación radiográfica. to de zinc.
■■Consentimiento informado. ■■Obturación definitiva.
■■Anestesia si fuese necesario.
Tratamiento medicamentoso:
■■Aislado absoluto y/o relativo de la pieza dentaria.
■■De acuerdo a criterio profesional se medicará antiin-
■■ Desinfección de la cavidad con clorhexidina al 0,2% u otros.
flamatorios y/o analgésicos.
OBSERVACIONES
En caso de caries dentinaria superficial se sellarán los túbulos dentinarios expuestos utilizando el sistema adhesivo
de las resinas fotocurables.
■■Recomendar sobre prácticas de higiene, uso del cepillo dental e interdental, adecuada técnica de cepillado.
●●Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches.
●●Cepillado suave de la lengua, encías y pared de la boca.
■■ La dieta debe ser rica en: proteínas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fósforo y flúor) y vitaminas (A, C, D, B),
consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados, principalmente cereales, verduras,
leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en sus preparaciones).
6
CIE-10 K04.01
PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA (PULPITIS AGUDA)

DEFINICIÓN
Es la inflamación de curso rápido de la pulpa; pertenece a las pulpitis a cavidad cerrada, no tiene capacidad de
recuperación a pesar de que cesan los estímulos externos que han provocado el estado inflamatorio, suele ser
también una secuela y/o consecuencia de la progresión de una pulpitis reversible no tratada.
DIAGNÓSTICO
■■Sintomático
agudo (dolor intenso, espontáneo y de Nivel I ó II según disponibilidad.
mayor duración de lo que dura el estímulo con exa-
Gabinete:
cerbaciones intermitentes).
No asociado a: ■■Radiovisiografía RVG.
■■Edema gingival alrededor de la pieza dentaria.
■■Aumento de volumen extra oral.
■■Exudado purulento.
1362 ■■Dolor continuo, pulsátil e irradiado.
PROCEDIMIENTO
Nivel I: adultos y niños/niñas
Tratamiento odontológico general de urgencia, para piezas bi y multirradiculares:
■■Consentimiento informado. ■■Aislamiento absoluto. ■■Obturación provisional.
■■Diagnóstico clínico. ■■Remoción de tejido cariado. ■■Referencia al nivel II.
■■Toma e interpretación radiográfica. ■■Medicación intermedia (analgési-
■■Aplicación de anestesia. co pulpar pulperil o eugenol).

Tratamiento odontológico general de urgencia, para dientes temporarios uni y multirradiculares:
■■Consentimiento informado. ■■Aislamiento absoluto. ■■Lavado con suero fisiológico.
■■Diagnóstico clínico. ■■Remoción de tejido cariado. ■■Medicación intermedia (hidróxido
■■Toma e interpretación radiográfica. ■■Eliminación del paquete vásculo- de calcio)

■■Aplicación de anestesia. nervioso ■■Obturación provisional.
Nivel I: piezas dentarias unirradiculares. Segunda sesión:

Nivel II: piezas bi y multirradiculares. ■■Aislado absoluto.
■■Retiro obturación provisional.

Tratamiento endodóntico
■■Preparación biomecánica del conducto radicular.
Primera sesión:
■■Irrigación del conducto radicular.
■■Interpretación radiológica.
■■Secado de conducto radicular.
■■Conometría.
■■Administración de anestesia.
6. PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA (PULPITIS AGUDA)
■■Aislado absoluto. ■■Obturación de conducto radicular, conos de gutaper-

■■Retiro de obturación provisional. cha y sellador endodóntico (cemento endodóntico en
■■Apertura de cámara, acceso a conductos radiculares. base a hidróxido de calcio con o sin dexametasona).
■■Extirpación de paquete vásculo-nervioso. ■■Control radiográfico.
■■Conductometría.
Tratamiento en dientes temporarios anteriores y
■■Irrigación de conductos radiculares: hipoclorito de
posteriores:
sodio 0,2 a 2,5% o clorhexidina al 2%. ■■Biopulpectomía (según ficha técnica Nº 7).
■■Preparación biomecánica.
■■Tiempo de duración 1-2 sesiones.
■■Aspiración de los detritus post instrumentación bio-
mecánica.
■■Secado de conducto radicular (conos de papel).
■■Medicación intermedia (hidróxido de calcio, formocre-
sol, tricresol).
■■Obturación provisional (eugenato).
Tratamiento medicamentoso:
■■Medicación analgésica y antiinflamatoria (ibuprofeno
400 mg vía oral 1 comprimido cada ocho horas no

mayor a cinco días).
■■Durante todo el procedimiento se recomienda irrigación abundante con hipoclorito de sodio al 2,0-2,5% o clor-
hexidina al 2%.
■■De acuerdo a la pieza dentaria y complejidad se pueden extender el número de sesiones.
■■Controles clínico radiológicos periódicos a los tres meses durante el primer año.
1363
■■En la mujer gestante el tratamiento endodóntico se realizará al término del embarazo.

OBSERVACIONES
■■Las endodoncias de piezas dentarias unirradiculares permanentes deben ser atendidas por el nivel I.
■■Las piezas dentarias bi y multirradiculares serán atendidas en establecimientos de salud de nivel II.

■■El cuidado de los dientes y las encías con un buen aseo de la boca, cambiando el cepillo cada tres meses.
●●Uso del cepillo dental e interdental.
●●Adecuada técnica de cepillado.
antes de dormir.
●●Cepillado de lengua.
■■La dieta debe ser rica en nutrientes como ser: proteínas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fósforo y
flúor) y vitaminas (A, B, C, D); consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus deriva-
dos principalmente; cereales, verduras, leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar
el uso de sal yodada en sus preparaciones). Aconsejar también alimentos propios de la región.
■■Orientar el consumo de alimentos de consistencia blanda durante el tratamiento para evitar fracturas o reagudi-
zaciones como periodontitis apical aguda.

En la mujer embarazada:
■■Las mujeres gestantes están más propensas a tener caries por los cambios hormonales propios del embarazo,
por lo cual se recomienda a la futura mamá una alimentación rica en proteínas, grasas, carbohidratos, minera-
les (calcio, fósforo y flúor) y vitaminas (A, C, D, B), consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos,
leche y sus derivados principalmente; cereales, verduras, leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite
fresco; recomendar el uso de sal yodada), disminuir el consumo de alimentos con alta concentración de azúcar.
■■Se debe evitar la administración de anestesia local con vasoconstrictor en el primer trimestre.
■■No realizar toma radiográfica.
■■ Sólo se debe eliminar el tejido reblandecido y la posterior aplicación de analgésicos pulpares, controles periódicos.
1364
7
CIE-10 K04.05 – K04.04
PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA (HIPERPLÁSICA Y ULCERATIVA)

DEFINICIÓN
Inflamación progresiva y lenta de la pulpa producida inicialmente como consecuencia de una lesión dentinaria pro-
funda, misma que por el proceso infeccioso afecta primero a la parte más externa de la pulpa, de sintomatología
dolorosa a estímulos directos, muy similar a la hiperemia pulpar pero de larga duración al retirar el estímulo. Tam-
bién puede ser de origen traumático debido a fractura de la corona.
CLASIFICACIÓN
1. Pulpitis irreversible asintomáti- 2. Pulpitis ulcerosa: es la exposi- 3. Pulpitis hiperplásica: la pulpitis
ca propiamente dicha: inflamación ción pulpar, pudiendo ser traumática crónica hiperplásica o pólipo pulpar
pulpar con ausencia de sintomatolo- o accidental (fractura coronaria com- se produce por una proliferación de
gía, generalmente presente en ca- plicada) y no traumática (infecciosa) tejido de granulación en una pulpa
ries dentinarias profundas; en estos que es la ulceración crónica de la joven con inflamación crónica, am-
casos debe realizarse el tratamiento pulpa expuesta debido a la progre- pliamente expuesta por unas caries
endodóntico lo antes posible. sión de la cavidad cariosa. extensas.
DIAGNÓSTICO 1365
CRITERIOS CLÍNICOS

Pulpitis irreversible asintomática: Pulpitis ulcerosa: Pulpitis hiperplásica:
■■Caries profundas. ■■Sintomática a la exploración. ■■Caries extensa.
■■Dolor a estímulos físicos y quí- ■■Sintomática y hemorrágica a la
Complicaciones:
micos. exploración.
■■Abscesos periapicales.
■■Hemorragia a la exploración. ■■Dolor a estímulos físicos y quí-
En niños/niñas: se presenta como: ■■Dolor a la presión directa (explo- micos.

■■Lesiones cariosas amplias y ración y masticación). ■■Determinar mediante la inspec-
profundas. ■■Dolor moderado a estímulos ción el pedículo de inserción

■■Sintomatología a estímulos. químicos. (diagnóstico comparativo con
■■Dolor al empaquetamiento. hiperplasia gingival o pólipo
■■Dolor a agentes ácidos, dulces y gingival).
térmicos.
■■ Exacerbado al frío y mitigante al calor.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A CRITERIO PROFESIONAL

Nivel I ó II según disponibilidad.
Gabinete:
■■Radiovisiografía RVG.
PROCEDIMIENTO
Nivel I y II
Pulpitis ulcerosa: Nivel I
Traumática: Pulpitis hiperplásica en piezas dentarias
■■Diagnóstico clínico. permanentes jóvenes:
■■Análisis radiográfico. ■■Diagnóstico clínico.
■■Consentimiento informado. ■■Lectura radiográfica.
■■Administración de anestesia. ■■Consentimiento informado.
■■Aislado absoluto. ■■Administración de anestesia.
■■Limpieza de la cavidad con clorhexidina al 2% y/o ■■Aislado absoluto.
hipoclorito al 2,0 al 2,5%. ■■Eliminación del pólipo.
■■Protección directa con hidróxido de calcio (si el pa- ■■Eliminación de tejido reblandecido.
ciente acudió dentro de las 24 horas post-trauma). ■■Pulpotomía (ver norma de pulpotomía en piezas
■■Control clínico radiográfico periódico y si amerita permanentes jóvenes).

endodoncia terapéutica. ■■ En caso de que exista apicogénesis incompleta
■■ Obturación temporal con ionómero de vidrio y/o definitiva. realizar la pulpotomía (en piezas permanentes jóve-
■■En dientes temporales que hayan sufrido una pulpitis nes), luego de completar la apexificación, realizar el
ulcerosa traumática realizar la biopulpectomía (ver tratamiento endodóntico
ficha técnica Nº 7).
Pulpitis hiperplásica en piezas dentarias temporarias:
1366 No traumática: ■■En esta patología antes de plantear tratamiento se
■■Remoción de tejido cariado y pulpotomía provisional deberá tomar en cuenta la edad de la pieza dentaria,
(ver ficha Nº 6). grado de destrucción de la misma y sobre todo riesgo
■■Medicación intermedia (tricresol y formocresol). estratégico para intentar su tratamiento endodóntico
■■Obturación provisional. o la exodoncia.
■■Tratamiento endodóntico según protocolo de endo- ■■Orientar sobre la confección de mantenedor de
doncia de pulpitis irreversible. espacio.

■■En caso de que exista apicogénesis incompleta
realizar la pulpotomía (en piezas permanentes jóve-

nes), luego de completar la apexificación, realizar el

tratamiento endodóntico.
■■ En dientes temporales que hayan sufrido una pulpitis ul-
cerosa realizar la biopulpectomía (ver ficha técnica Nº 7).

Nivel I y II
En pulpitis crónica inicial en niños/niñas se procederá a realizar pulpotomía:
■■Lectura radiográfica.
■■Control del dolor (anestesia imprescindible).
■■Pulpotomía (técnica endodóntica parcial).
■■Una sola sesión.
■■Aislado absoluto imprescindible.
■■Eliminación del tejido enfermo (márgenes, paredes y piso).
■■Desinfección de la preparación previa apertura de la cámara.
7. PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA (HIPERPLÁSICA Y ULCERATIVA)
■■ Eliminación de la pulpa cameral con cureta de dentina o fresa redonda a baja rotación hasta la entrada de los conductos.
■■Lavado con solución salina en torundas.

■■Secado de la preparación.
■■Fijación de los remanentes pulpares vitales con: opcional (formocresol dilución al 50%, por tres minutos, torunda
embebida y exprimida; alternativa, puede ser torunda de sulfato férrico por 1 minuto, glutaraldehido en torunda
por dos minutos, o en casos debidamente controlados y diagnosticados, hidróxido de calcio).
■■ Retirar la torunda con la medicación empleada y colocar base de óxido de zinc y eugenol en pasta, cemento protector.
■■Obturación final.
Pulpitis ulcerosa:
■■Tratamiento endodóntico (según norma de endodoncia de pulpitis irreversible).
Pulpitis hiperplásica:
■■Tratamiento endodóntico:
●●En adultos según norma de endodoncia (pulpitis irreversible).
●●En niños/niñas: en esta patología antes de plantear tratamiento se deberá tomar en cuenta la edad de la pieza
dentaria, grado de destrucción de la misma y sobre todo riesgo estratégico para decidir su tratamiento endo-
dóntico o exodoncia.
■■Control clínico-radiográfico cada tres meses durante ■■En niños/niñas la referencia del paciente con este
el primer año. diagnóstico no es requisito para que el tratamiento
■■Evitar alimentos por vía oral durante las dos primeras integral sea bajo anestesia general, quedando esta
1367
horas post tratamiento. acción a criterio del especialista.
■■En niños/niñas: la obturación final se determina de ■■Las endodoncias en piezas dentarias unirradiculares

acuerdo al grado de destrucción coronaria. deben ser atendidas en nivel I y las bi y multirradicu-
lares en nivel II.
■■Las endodoncias en piezas dentarias temporarias
deberán ser resueltas en odontopediatría.

antes de dormir.
■■ Orientación sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profesional.
■■La dieta debe ser saludable y rica en proteínas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fósforo y flúor) y vita-
minas (A, C, D, B), consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principal-
mente; cereales, verduras, leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal
yodada en sus preparaciones).
■■Visitas periódicas al odontólogo sobre educación en salud oral.
■■Evitar alimentos de consistencia dura mientras no se concluya el tratamiento para evitar fracturas.
8
CIE-10 K04.08
PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA EN PIEZAS CON APICOGÉNESIS INCOMPLETA

DEFINICIÓN
Inflamación crónica de la pulpa producida por microorganismos infecciosos, lesión sin capacidad de recuperación
a pesar de que cesen los estímulos externos que han provocado el estado inflamatorio en piezas dentarias que no
han completado su apicogénesis.
DIAGNÓSTICO
■■Lesiones cariosas amplias y profundas. Nivel I ó II según disponibilidad.
■■Al examen radiológico edad joven biológica de la
Gabinete:
pulpa dentaria (apicogénesis incompleta).
■■Sintomático (sólo a estímulos).
■■Radiográficamente presencia de comunicación pulpar.
PROCEDIMIENTO
1368 Nivel I y II, en niños y jóvenes: ■■Verificarausencia de sangrado profuso a nivel de los
■■Diagnóstico clínico (importante el test de vitalidad). muñones remanentes en la entrada de los conductos
■■Diagnóstico radiográfico. (en caso de presentar sangrado verificar que no exis-
■■Consentimiento informado. ta presencia de algún trozo de pulpa sin eliminar)
■■Aplicación de pasta de hidróxido de calcio en la
Pulpotomía en una sola sesión:
entrada de los conductos.
■■Control del dolor (técnica anestésica acorde a la
■■Colocación de pasta de óxido de zinc – eugenol en la
pieza a tratar).
cámara pulpar
■■Aislamiento absoluto.
■■Colocación de ionómero de vidrio para un sellado
■■Remoción de caries con fresa redonda de
hermético.
carburo(alta o baja velocidad).
■■Rx post tratamiento.
■■Desinfección de la superficie con clorhexidina al 2%
■■Verificar la ausencia de signos y síntomas clínicos.
antes de realizar la exposición pulpar.
■■Restauración definitiva.
■■Destechado con fresa redonda de carburo de alta o
baja velocidad. Terapéutica analgésico antiinflamatoria (ibuprofeno

■■Eliminación de la pulpa cameral con cuchareta de 400 mg cada ocho horas por cinco días).
dentina desde las paredes hacia el centro. ■■Control radiográfico periódico hasta que se verifique
■■Lavado profuso con suero fisiológico. el cierre apical.
■■Secado con motas de algodón estériles.
RECOMENDACIONES
■■No consumir alimentos por el lapso de 1 a 2 horas concluido el tratamiento odontológico.
8. PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA EN PIEZAS CON APICOGÉNESIS INCOMPLETA
OBSERVACIONES
■■ Encaso de que el diagnóstico sea pulpitis irreversible sintomática, gangrena pulpar o patología perirradicular en
estas piezas dentarias jóvenes, debe referirse al nivel II, especialista para realizar el tratamiento endodóntico y
obturar con hidróxido de calcio para inducir la apicoformación y luego realizar la obturación radicular convencional.
■■Las endodoncias en piezas dentarias unirradiculares deben ser atendidas en nivel I y las bi y multirradiculares
en nivel II.
■■Las endodoncias en piezas dentarias temporarias deberán ser resueltas en odontopediatría.

antes de dormir.
■■Orientación sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profe-
sional.
■■La dieta debe ser rica en proteínas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fósforo y flúor) y vitaminas (A, C,
D, B), consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cerea-
les, verduras, leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en 1369
sus preparaciones).

■■Se debe cuidar la pieza dentaria, evitando cualquier tipo de trauma (golpes, caídas).
9
CIE-10 K04.1 – K04.2
NECROSIS DE LA PULPA (GANGRENA PULPAR O NECROSIS INFECCIOSA)

DEGENERACIONES DE LA PULPA (PROCESOS PULPARES TERMINALES)
DEFINICIÓN
Muerte pulpar con formación de materia purulenta y/o serosanguinolenta, desprende olor fétido, debido a que la
patología infecciosa llega a degenerar la totalidad del paquete vásculo-nervioso.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
En adultos: Nivel I ó II según disponi-
■■Sintomatología aguda o reagudización del proceso: bilidad.
■■ Dolor espontáneo pulsátil, irradiado y prolongado, exacerbado al calor y mitigante
Gabinete:
al frío, debido a la elaboración de gases producto de la descomposición pulpar;
éste llega a estimular al tejido periapical donde todavía existe vitalidad.
■■Acumulación de pus y exudado.
1370 En niños/niñas:
■■ Dolor espontaneo pulsátil, irradiado y prolongado exacerbado al calor y mitigante al frío
■■Dolor nocturno, con posterior aumento de movilidad dentaria sensible a la oclusión.
■■ A cavidad abierta el dolor disminuye, se incrementa con empaquetamiento de comida.
PROCEDIMIENTO
Nivel I y II en piezas permanentes: Nivel I y II
Gangrena pulpar: Tratamiento odontológico de urgencia en piezas
Tratamiento Odontológico General de urgencia: temporarias:

■■Diagnóstico clínico. ■■Diagnóstico clínico.
■■Consentimiento informado. ■■Consentimiento informado.
■■Interpretación radiográfica.
■■Interpretación radiográfica.
■■Apertura de la cámara pulpar para aliviar la presión.
■■Apertura de la cámara pulpar para aliviar la presión.
■■Dejar una torunda de algodón en la cámara pulpar
■■Dejar una torunda de algodón en la cámara pulpar
para evitar empaquetamiento de alimentos.
para evitar empaquetamiento de alimentos.
Tratamiento de endodoncia: ■■Si existiese exudado purulento se aconseja irrigar con
■■Según protocolo de pulpitis irreversible hipoclorito de sodio al 2,5%, secar y dejar abierta la
cavidad sin ninguna medicación con una torunda de
Primera sesión:
algodón para evitar empaquetamiento de alimentos.
■■Si existiese exudado purulento se aconseja irrigar con
hipoclorito de sodio al 2,5%, secar y dejar abierta la

cavidad sin ninguna medicación con una torunda de
algodón para evitar empaquetamiento de alimentos.
9. NECROSIS DE LA PULPA (GANGRENA PULPAR O NECROSIS INFECCIOSA) – DEGENERACIONES DE LA PULPA (PROCESOS PULPARES TERMINALES)
Segunda sesión: Tratamiento endodóntico según protocolo de necropul-

■■Aislado absoluto. pectomía en dientes temporarios (ficha técnica Nº 8):
■■Retiro de la torunda de algodón ■■Se tratarán endodónticamente “sólo tomando en
■■Preparación biomecánica del conducto radicular. cuenta” las siguientes consideraciones:
■■Irrigación del conducto radicular. 1. Grado de reabsorción radicular.
■■Secado de conducto radicular. 2. Grado de destrucción coronaria.
■■Medicación intrarradicular con hidróxido de calcio por 3. Edad del paciente.
siete días. 4. Edad de la pieza dentaria.
■■Obturación con cemento provisional 5. Grado de cooperación del paciente.
■■Terapéutica farmacológica. 6. Riesgo estratégico de la pieza a tratar.
■■Si el caso lo requiere: antibioticoterapia. ■■Tratamiento radical exodoncia: que deberá ser
seguido de un manejo adecuado del espacio, expli-

Tercera sesión:
car al paciente la importancia de la interconsulta con
■■Aislado absoluto.
ortodoncia.
■■Retiro del hidróxido de calcio.
■■Irrigación del conducto radicular.
■■Secado de conducto radicular.
■■Conometría.
■■Obturación de conducto radicular, conos de gutaper-
cha y sellador endodóntico (cemento endodóntico en

base a hidróxido de calcio con o sin dexametasona).
■■Control radiográfico.
1371
■■Control radiográfico trimestral por un año, según ■■Las endodoncias de piezas dentarias unirradiculares

criterio profesional. deben ser atendidas por el nivel I.
■■En caso de exodoncia: el paciente deberá cumplir ■■Las piezas dentarias bi y multirradiculares serán
con los cuidados y recomendaciones que indica el atendidas en nivel II.

odontólogo.
■■En caso de exodoncia a temprana edad interconsulta
con el ortodoncista para mantener el espacio.

antes de dormir.
■■ Orientación sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profesional.
En caso de exodoncia:
■■Morder el algodón por el tiempo que le indique el odontólogo.
■■No ingerir alimentos durante tres horas o más.
■■Dieta blanca y blanda.
■■Cumplir con la terapia farmacológica.
■■Otras indicaciones a criterio del odontólogo.
10
CIE-10 K04.4 – K04.5
PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN LA PULPA (PERIODONTITIS PERIRRADICULAR

AGUDA) – PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA (PERIODONTITIS PERIRRADICULAR CRÓNICA)
DEFINICIÓN
Periodontitis apical aguda originada en la pulpa o periodontitis perirradicular aguda: es la inflamación del
ligamento periodontal apical producida por los irritantes locales provenientes de la pulpa inflamada irreversiblemente.
Periodontitis apical crónica o periodontitis perirradicular crónica: es una lesión de larga duración, “latente”
asintomática o levemente sintomática, que suele acompañarse de reabsorción ósea apical.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Periodontitis apical aguda: Periodontitis apical crónica: Nivel I ó II: según disponibilidad.
La sintomatología varía de modera- ■■El paciente no manifiesta dolor
Gabinete:
da a intensa en la masticación y la significativo.
percusión: ■■A la percusión vertical el paciente
1372 ■■El paciente refiere que su “diente refiere una “sensación extraña”,
ha crecido”. se percibe un sonido mate u
■■Radiográficamente muchas veces opaco.
no se observan cambios o se ■■Las pruebas de vitalidad son
puede observar un engrosamiento negativas.

de ligamento periodontal en el ■■Radiográficamente las imágenes
tercio apical. que varían desde el engrosa-

miento del ligamento periodontal
No asociado a:
y reabsorción de la lámina dura,
hasta la destrucción del hueso

■■Formación de edema en tejidos
periapical con francas lesiones
blandos circundantes a la pieza
perirradiculares radiolúcidas.
dentaria.
■■Persistencia de los síntomas,
dolor pulsátil.
Nivel I y II Nivel II
Periodontitis apical aguda y crónica en piezas per- Periodontitis apical aguda y crónica en piezas tem-
manentes: porarias:
■■Diagnóstico clínico. ■■Diagnóstico clínico.
■■Toma de Rx inicial. ■■Toma de Rx inicial.
■■Aplicación de anestesia local si hay sintomatología. ■■Valorar el grado de risolizis de la pieza temporaria.
10. PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN LA PULPA (PERIODONTITIS PERIRRADICULAR AGUDA) – PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA (PERIODONTITIS PERIRRADICULAR CRÓNICA)
■■Aislamiento absoluto. ■■Valorar la presencia de lesión de furca.

■■Remoción de tejido cariado, trepanación de la cáma- ■■Valorar si la pieza es restaurable
ra pulpar y eliminación de paquete vásculo nervioso o ■■Aplicación de anestesia local si hay sintomatología.
de restos pulpares necróticos. ■■Aislamiento absoluto.
■■Irrigación abundante de conductos radiculares con ■■Remoción de tejido cariado, trepanación de la cáma-
hipoclorito de sodio al 2,0 ó 2,5% (sin ejercer presión ra pulpar y eliminación de paquete vásculo nervioso o
apical durante la irrigación). de restos pulpares necróticos.
■■Aspiración y secado de conducto radicular (conos de ■■Irrigación abundante de conductos radiculares con
papel). hipoclorito de sodio al 2,0 ó 2,5% (sin ejercer presión

■■Medicación intermedia: formocresol o tricresol (en apical durante la irrigación).
caso de pulpas vitales) y obturación provisional de ■■Aspiración y secado de conducto radicular (conos de
cemento de eugenato de zinc. papel).

■■ En caso de pulpas necróticas dejar abierto el conducto ■■Medicación intermedia, hidróxido de calcio y obtura-
de la pieza dentaria sólo con torunda de algodón seca. ción provisional

■■Terapéutica:
analgésico antiinflamatoria (ibuprofeno ■■Tratamiento endodóntico de la pieza (ver ficha Nº 8:
400 mg cada ocho horas por cinco días). necropulpectomías en piezas dentarias temporarias).
■■Terapéutica analgésica y/o antibiótica en caso de ser
Tratamiento endodóntico:
necesario.
■■Ver norma de pulpitis aguda y crónica.
■■Terapéutica analgésica y/o antibioticoterapia. 1373

■■Si el/la paciente post endodoncia requiere cirugía llenado.
referir a la especialidad de cirugía bucal. ■■Una vez concluido el tratamiento el paciente debe
regresar al consultorio de origen.

■■No consumir alimentos por vía oral por el lapso de 1 ■■Se debe hacer notar que una vez concluido el trata-
a 2 horas post tratamiento. miento endodóntico, el paciente no estará con alta
■■El paciente debe regresar para controles clínico definitiva hasta que desaparezca la lesión radiolúcida
radiográficos periódicos, cada tres meses durante el periapical visible radiográficamente, de ahí la impor-
primer año. tancia de los controles radiográficos ambulatorios
■■Si los síntomas y signos no ceden pese al tratamien- periódicos.
to endodóntico realizado durante un determinado ■■Las endodoncias de piezas dentarias unirradiculares
tiempo, se realizará una interconsulta con cirugía deben ser atendidas por el nivel I.
odontológica. ■■Las piezas dentarias bi y multirradiculares serán
■■En caso de piezas dentarias temporarias si los sín- atendidas en nivel II.
tomas y signos no ceden pese al tratamiento endo-
dóntico realizado durante un determinado tiempo, se
procederá a realizar la exodoncia de la pieza.
■■Recomendar sobre visitas periódicas al odontólogo.
antes de dormir.
sional.
B, D), consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cerea-
les, verduras, leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en
sus preparaciones).
■■Aprovechar los alimentos producidos en la zona geográfica donde habita, consumiendo de preferencia alimen-
tos que contengan calcio, fósforo y flúor.

■■En el caso de periodontitis aguda consumir alimentación blanda por la sintomatología.
■■Evitar fumar durante el tratamiento.
1374
11
CIE-10 K04.7 – K04.6
ABSCESO PERIAPICAL AGUDO SIN FÍSTULA

ABSCESO PERIAPICAL CRÓNICO CON FISTULA
DEFINICIÓN
Concentración circunscrita, localizada de pus en el ápice de una pieza dentaria, que se debe a una infección de la
pulpa a través de la caries dental o una lesión que produce necrosis de la pulpa.
CLASIFICACIÓN
Absceso periapical agudo sin fístula: es una lesión Absceso periapical crónico con fístula: es un trastor-
formada por licuefacción localizada o difusa, de origen no inflamatorio de origen pulpar que se caracteriza por
pulpar que destruye los tejidos perirradiculares debido a la presencia de una lesión antigua que ha dado paso a
la presencia de irritantes bacterianos. un absceso que drena por un trayecto fistuloso hacia
una superficie mucosa o cutánea, también puede drenar
a través del surco gingival del diente afectado imitando
una lesión periodontal con bolsa.
El absceso apical crónico se asocia con un trayecto

fistuloso que drena en forma continua o intermitente, 1375
lesión conocida también como periodontitis apical su-

purativa.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Absceso periapical agudo sin fís- Absceso periapical crónico con Nivel I ó II según disponibilidad.
tula: fístula:
Gabinete:
■■De evolución rápida. ■■Ausencia de sintomatología do-
■■Dolor espontáneo, muchas veces lorosa (pruebas de vitalidad son ■■Radiovisiografía RVG.
pulsátil. negativas).
■■Dolor que aumenta con el calor y ■■A la percusión vertical el paciente
disminuye con el frío. refiere una “sensación extraña”, se

■■Dolor agudo al menor contacto de percibe un sonido mate u opaco.
la pieza. ■■Presencia de halitosis y sabor
■■Dolor a la palpación de tejidos amargo en la boca.
blandos. ■ ■ El examen radiográfico revelará
■■Presencia de tumefacción fondo pérdida ósea a nivel del ápice
del vestíbulo. desde un simple engrosamiento
■■Movilidad dental aumentada no hasta una zona radiolúcida de
fisiológica. dimensiones considerables.
■■Hipertermia, malestar general. ■■Presencia de estoma o fístula a
nivel de los tejidos blandos circun-

dantes a la pieza dentaria.
PROCEDIMIENTO
Nivel I y II Nivel I y II
Absceso periapical agudo: Absceso periapical crónico:
■■Ver tratamiento de emergencia odontológica de perio- Tratamiento endodóntico:
dontitis apical aguda y crónica. ■■Ver norma de periodontitis apical aguda y crónica.
■■Apertura de cámara pulpar de la pieza dentaria y ■■En caso de resolución total del edema: medicación
dejar la cavidad abierta intermedia (formocresol o tricresol), obturación

■■Dejar una torunda de algodón seca en la cámara provisional (eugenato, terapéutica farmacológica:
pulpar para evitar empaquetamiento de alimentos. amoxicilina 500 mg cada ocho horas por siete días y
metronidazol 500 mg cada ocho horas por siete días).
Terapéutica farmacológica:
■■En caso de persistencia del edema, dejar una torun-
■■Amoxicilina y ácido clavulánico 1 g cada 12 horas
da de algodón seca en la cavidad abierta.
durante siete días.
■■Cuando el edema desaparezca medicar con una pas-
■■Ibuprofeno, adultos: 400 mg cada ocho horas durante
ta de hidróxido de calcio y propilenglicol o glicerina
dos días.
por un período mínimo de siete días.
En piezas temporarias: ■ ■ Cuando la pieza dentaria se encuentra asintomática,
■■Apertura de cámara pulpar y dejar la cavidad abierta. los conductos secos y hay ausencia de olor fétido, se
■■Dejar una torunda de algodón seca en la cámara procede a obturar los conductos radiculares.
pulpar para evitar empaquetamiento de alimentos. ■ ■ Control radiográfico post operatorio.
1376 Terapéutica farmacológica: Nivel II

■■Amoxicilina 50 mg/Kg. peso cada ocho horas por Tratamiento endodóntico en piezas temporarias:
siete días. ■■Valorar el grado de risolizis de la pieza temporaria.
■■Segunda opción: amoxicilina más inhibidor betalac- ■■Valorar la presencia de lesión de furca.
tamasa 50 mg/Kg./peso cada ocho horas por siete ■■Valorar si la pieza es restaurable.
días. ■■Según protocolo de manejo necropulpectomía (ficha
■■Ibuprofeno 30 mg/Kg./peso cada ocho horas por dos técnica N° 8 ).

días.
En caso de absceso periapical con fístula (en piezas
permanentes):
■■Realizado el diagnóstico:
●●En nivel I y II realizar en cada sesión medicación
intermedia (intrarradicular) con hidróxido de calcio

mínimo por siete días, obturándola provisionalmen-
te después de cada sesión.
En caso de absceso periapical con fístula (en piezas

temporarias):
■■Realizado el diagnostico:
●●En caso de que la pieza sea restaurable se proce-
de a realizar el tratamiento endodóntico (ver ficha

de necropulpectomía en piezas temporarias); lavar
a través de la fístula con lechada de cal hasta que
ésta desaparezca.
11. ABSCESO PERIAPICAL AGUDO SIN FÍSTULA – ABSCESO PERIAPICAL CRÓNICO CON FISTULA

■■Uso de formulario de referencia debidamente llenado. ■■Resolución de signos y síntomas.
■■Si el/la paciente presenta un signo de alarma debe
ser referido al cirujano maxilofacial.

■■Uso de formulario de contrarreferencia debidamente llenado.
■■Una vez concluido el tratamiento el paciente debe regresar al consultorio de origen para control clínico-
radiográfico.
■■Recomendar también visitas periódicas al odontólogo ■■Una vez concluido el tratamiento endodóntico, el pa-
para el control radiográfico. ciente no estará con alta definitiva hasta que desapa-
■■Solamente en casos excepcionales se programará rezca la lesión radiolúcida periapical visible radio-
una solución endodóntico quirúrgica inmediata. gráficamente, de ahí la importancia de los controles
radiográficos periódicos.
■■En caso de que no exista respuesta favorable al
tratamiento de la patología se recomienda realizar

cultivo y antibiograma en establecimientos de salud
de nivel II ó III según disponibilidad.
■■Si los síntomas y signos no ceden pese al tratamien-
to endodóntico realizado durante un determinado

tiempo, se realizará una interconsulta con cirugía 1377
odontológica.

■■Las endodoncias de piezas dentarias unirradiculares
deben ser atendidas en el nivel I, las bi y multirradicu-

lares deben ser atendidas en el nivel II.
■■Evitar la masticación con fuerzas excesivas con la pieza dentaria durante el tratamiento.
antes de dormir.
sional.
sus preparaciones).
12
CIE-10 K05.10 – K05.18
GINGIVITIS ASOCIADA Y NO ASOCIADA A PLACA BACTERIANA

DEFINICIÓN
Inflamación del tejido gingival sin pérdida de inserción del tejido conectivo, ni pérdida de soporte óseo, manifestán-
dose con diferentes trastornos clínicos, fisiológicos y microscópicos.
ETIOLOGÍA
Gingivitis aguda asociada a placa bacteriana:
■■Presencia de placa bacteriana, en caso de mal posición dentaria y respiradores bucales.
Gingivitis aguda no asociada a placa bacteriana:

■■Se presenta en enfermedades de tipo:
●●Bacteriano específico (treponema palidium, estreptococos).
●●Viral (herpes, gingivoestomatitis).
●●Micóticas (cándida albicans).
●●Genético (fibromatosis gingival).
●●Sistémico (lesiones mucocutáneas, alérgicas).
1378 ●●Traumático.
CLASIFICACIÓN
Gingivitis asociada a placa bacteriana:
■■Gingivitis modificada por fármacos: por ciclosporina A, bloqueadores de canales de calcio y el nifedipino (agran-
damiento gingival).
■■Agrandamiento gingival: aumento de tejido gingival ya sea en el número o tamaño de las células.
Gingivitis no asociada a placa bacteriana:

■■Gingivoestomatitisherpética primaria: afección viral aguda (frecuente en la mucosa bucal de los niños/niñas), se
da generalmente en pacientes inmunodeprimidos, inmunodependientes, estrés, traumas mecánicos, intoxica-
ción alimentaria.
FACTORES DE RIESGO
Gingivitis asociada a placa bacteriana:
■■Recesiones o retracciones gingivales, caries, mal posición dentaria.
■■Tabaco.
■■Prótesis mal adaptadas o sin ajuste cervical, etc.
■■Gingivitis modificada por fármacos: la ingesta de fármacos.
Gingivitis no asociada a placa bacteriana:

■■Enfermedades sistémicas (hemofilia, diabetes, arteriosclerosis, poliglobulia, paciente con cirugías cardíacas,
enfisema pulmonar, alteraciones gástricas o hepatobiliares, etc.).
12. GINGIVITIS ASOCIADA Y NO ASOCIADA A PLACA BACTERIANA
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Se presenta en cualquier edad del paciente. Nivel III
■■Encía inflamada con aumento progresivo del volumen (edema). Laboratorio:
■■Aumento del fluido crevicular o gingival. ■■Histopatológico.
■■Sangrado provocado o espontáneo. ■■Antibiograma.
■■Eritema, cambio del tono de color de la encía a rojo azulado o violáceo.
■■Textura lisa, blanda, brillante, depresible de contorno irregular.
■■Halitosis.
Gingivoestomatitis herpética primaria:

■■Presencia de vesículas y ulceras en mucosa bucal y labios.
■■Fiebre.
■■Irritabilidad.
■■Sialorrea.
■■Linfoadenopatía regional bilateral.
■■Contagioso.
PROCEDIMIENTO
1379
Nivel I Nivel II

Gingivitis asociada a placa bacteriana: Gingivitis no asociada a placa bacteriana:
■■Detartraje supra y sub gingival: ■■Origen bacteriano específico:
●●Manual (curetas jacketts 30/32, 31/33). ●●Antibioticoterapia: amoxicilina 500 mg cada ocho
■■Ultrasonido de acuerdo al paciente (contraindicado horas.

en pacientes con marcapaso, con VIH, hipersensibi- ■■De origen viral:
lidad dentinaria), previo enjuague con clorhexidina al ●●Aciclovir 200 mg comprimido o pomada al 3% tres
0,12%. veces al día.

■■Eliminación de irritantes locales (caries, obturaciones ●●Paracetamol 120 ó 125 mg cada 6 a 8 horas.
desbordantes, coronas sin ajuste, etc.). ●●Lidocaína tópica:
■■Despigmentación, con la utilización de chorro de ▲▲Por hongos: metronidazol 500 mg cada ocho
bicarbonato. horas por 7 días.

■■Pulido de coronas con gomas y pastas. ■■ Origen genético: tratamiento quirúrgico – gingivectomía.
■■Uso de antisépticos, colutorios (clorhexidina). ■■Alivio del dolor (AINES).
■■Ibuprofeno 400 mg cada ocho horas o paracetamol

En niños/niñas:
500 mg cada 6 u 8 horas de acuerdo criterio del
■■Control de la placa bacteriana (profilaxis).
especialista.
■■Tratamiento de obturaciones desbordantes.
■■Control dos veces por semana hasta la resolución de
Gingivitis modificada por fármacos (agrandamiento la enfermedad.

gingival):
■■Interconsulta con el médico tratante y/o quirúrgico.
COMPLICACIONES
Gingivitis asociada a placa bacteriana: ■■Hipersensibilidad dentaria.
■■Periodontitis. ■■Recidiva del problema.
■■Gingivitis ulceronecrotizante (GUN).
■■Reagudización del caso.
■■Reagudización del cuadro viral con manifestaciones
■■Gingivitis no asociada a placa bacteriana: malestar
regionales o sistémicas.
general.
■■A periodoncia en nivel II o interconsultas con otros llenado.
especialistas por enfermedades sistémicas. ■■Una vez resuelta la patología el paciente podrá volver
a su respectivo centro de atención odontológica.

RECOMENDACIONES
Gingivitis aguda asociada a placa bacteriana: Gingivitis aguda no asociada a placa bacteriana:
■■Instrucciones
de higiene oral, técnica de cepillado. ■■Control dos veces por semana hasta la resolución de
■■Visitas periódicas de 6 a 12 meses. la enfermedad.
■■Evitar alimentos irritantes. ■■Cumplir con la prescripción terapéutica.
■■No fumar ni consumir bebidas alcohólicas. ■■No hacer uso de los dispositivos ultrasónicos.
■■En caso de mal posición dentaria y respiradores ■■No fumar, ni consumir bebidas alcohólicas.
bucales, consultar con ortodoncista y otorrinolarin-

1380 gólogo. ■■Ingesta de líquidos fríos en gran cantidad.
■■Enjuagues de clorhexidina al 0,12% dos veces al día
por 15 días.
En niños/niñas:
■■Prescribir enjuagues bucales sin alcohol.
OBSERVACIONES
■■Controlarel estado emocional y psicológico del paciente, estrés.
■■Pacientes que no tienen el control psicomotor, aplicación de enjuagues bucales con hisopos.

antes de dormir.
■■Orientación sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% o triclosan, según prescrip-
ción del profesional.

■■ La dieta debe ser rica en proteínas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fósforo y flúor) y vitaminas (A, C, B, D),
consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cereales, verduras,
13
CIE-10 K05.3
PERIODONTITIS CRÓNICA Y AGRESIVA

DEFINICIÓN
Periodontitis crónica y periodontitis agresiva: enfermedad infecciosa producida por la pérdida de la inserción
conectiva, ligamento periodontal, hueso y cemento radicular.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Periodontitis crónica: Periodontitis agresiva:
■■Comprendida en sus tres estadios: ■■Comprendida en sus tres estadios:
●●Leve. ●●Leve.
●●Moderada. ●●Moderada.
●●Avanzada. ●●Avanzada.
■■Pudiendo ser localizada o generalizada: ■■Pudiendo ser localizada o generalizada:
●●Inflamación gingival (edema, eritema, aumento del ●●Predominancia de lactobacilos actinomycetemco-
fluido crevicular, hemorragia). mitans.

●●Recesión gingival. ●●Poca inflamación gingival.
●●Pérdida de inserción con formación de bolsas ●●Pérdida ose vertical.

1381
periodontales. ●●Bolsas profundas.

●●Pérdida ósea (horizontal principalmente). ●●Generalmente sin presencia de cálculo.
●●Movilidad dentaria (en sus tres grados).
●●Compromiso de furcación (I, II y III).
●●Halitosis.
●●Supuración.
●●Complicaciones:
▲▲Mayor movilidad dentaria.
▲▲Pérdida dentaria.
■■Radiográficoseriada.
■■Exámenes microbiológicos (antibiograma, cultivos microbiológicos).
■■Tomografía computarizada.
PROCEDIMIENTO
Nivel I Nivel II
Periodontitis crónica: Periodontitis agresiva:
■■Consentimiento informado. ■■Tratamiento no quirúrgico (raspaje y alisado radicular).
■■Sondaje. ■■Antibioticoterapia: doxiciclina cápsulas de 100 mg
cada ocho horas por siete días, o eritromicina 500 mg

Tratamiento no quirúrgico:
■■ Según norma de gingivitis asociada a placa bacteriana.
cada ocho horas de 7 a 10 días.
Nivel II Tratamiento quirúrgico:
Reevaluación del paciente para realizar: ■■Consentimiento informado.
1. Tratamiento no quirúrgico: raspado y alisado ■■Colgajos periodontales.
radicular. ■■Cirugías óseas.
2. Tratamiento quirúrgico: ■■Gingivectomías.
■■Consentimiento informado. ■■Drenajes, raspado y alisado (también en abscesos
■■Colgajos periodontales. periodontales).

■■Cirugías óseas. ■■Extracción del diente.
■■Gingivectomías.
Medidas restaurativas:
■■Drenajes, raspado y alisado (también en abscesos
■■Prótesis fija y/o removible.
periodontales).
■■Extracción del diente.
El profesional podrá aconsejar al paciente sobre:

■■Medidas regenerativas:
●●Regeneración ósea guiada.
●●Regeneración tisular guiada.
■■Medidas restaurativas:
●●Implante dentario.
●●Prótesis fija y/o removible.

1382 ■■Uso de formulario de referencia debidamente llenado. ■■Uso de formulario de contrarreferencia debidamente
■■Referir a la especialidad de Periodoncia. llenado.
■■Interconsulta con otras especialidades por enferme- ■■Estabilidad clínica periodontal para la terapia de
dades sistémicas. soporte periodontal con su odontólogo general.

■■Cumplir con la terapia de soporte periodontal según ■■Paciente deberá estar informado de posibles alterna-
indicación del especialista. tivas restauradoras (implantes-prótesis).
■■No bebidas alcohólicas ni tabaco.

antes de dormir.
■■Orientación en uso de enjuagues bucales o pastas dentales con clorhexidina al 0,12% o triclosan, bajo prescrip-
ción del especialista.

■■ La dieta debe ser rica en proteínas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fósforo y flúor) y vitaminas (A, C, B, D),
consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cereales, verduras,
14
CIE-10 A69.1 – K05.5
ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROTIZANTE (GINGIVITIS

ULCERONECROTIZANTE Y PERIODONTITIS ULCERONECROTIZANTE)
DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa destructiva de la encía y hueso.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Gingivitis ulceronecrotizante (GUN) Periodontitis ulceronecrotizante: Nivel II y III
■■Dolor. ■■Dolor. Gabinete:
■■Halitosis. ■■Halitosis. ■■Radiográfico seriado.
■■Áreas sangrantes. ■■Áreas sangrantes.
Laboratorio:
■■Adenopatías. ■■Adenopatías.
■■Exámenes histopatológicos.
■■Malestar. ■■Malestar.
■■Fiebre. ■■Fiebre.
■■Gusto metálico. ■■Gusto metálico.
■■Zonas eritematosas. ■■Zonas eritematosas. 1383
■■Anorexia. ■■Anorexia.

■■Necrosis en la encía marginal e ■■Necrosis en la encía marginal e
insertada. insertada.
■■ Pseudomembrana blanca grisácea. ■■ Pseudomembrana blanca grisácea.
■■Perdida ósea.
Complicaciones (de GUN a PUN):
■■Bolsas periodontales.
■■Recidivas.
■■Presencia de candidiasis.
■■Periodontitis.
■■Asociada a VIH.
PROCEDIMIENTO
Nivel I Nivel II
■■Controlar el estado emocional y psicológico del Tratamiento quirúrgico:
paciente, estrés. ■■Consentimiento informado.
■■Hospitalización, de acuerdo a la gravedad.
Tratamiento no quirúrgico:
■■Gingivectomías.
■■Realizar sólo el tratamiento de la norma de gingivitis
■■Gingivoplastías.
asociada a placa bacteriana.
■■Colgajos periodontales.
●●En GUN, uso de antimicrobianos sistémicos acorde
a la gravedad: amoxicilina VO 500 mg + metronida-

zol 250 mg cada ocho horas por siete días.
●●Enjuagues con clorhexidina al 0.12%.
●●Controles día por medio hasta su remisión.
■■Uso de formulario de referencia debidamente llenado. ■■Infección y hemorragias gingivales.
■■Diagnóstico clínico de GUN o PUN, se referirá a la ■■Compromiso sistémico deteriorado.
especialidad de periodoncia.
■■Control dos veces por semana, después cada cinco ■■Uso de formulario de contrarreferencia debidamente
días y trimestral. llenado.
■■Terapia de soporte periodontal: 3 a 6 meses según el ■■Una vez resuelta la patología el paciente podrá volver
diagnóstico periodontal. a su respectivo centro de atención odontológica.

RECOMENDACIONES
GUN y PUN:
■■Evitaren lo posible el uso del ultrasonido.
■■No fumar ni consumir bebidas alcohólicas.
■■Dieta blanca y tibia.

■■Educación
y orientación en salud oral:
1384 antes de dormir.


sus preparaciones).
15
CIE-10 K05.20 – K05.21 – K05.22
ABSCESOS PERIODONTALES (GINGIVAL, PERIODONTAL Y PERICORONAL)

DEFINICIÓN
Absceso periodontal: colecciones purulentas localizadas en tejido periodontal.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Absceso gingival: Absceso periodontal:
■■Sintomático. ■■Sintomático.
■■Edematización y cambio de coloración de la encía. ■■Edematización y cambio de coloración de la encía.
■■Hemorragia gingival. ■■Dolor a la percusión e irradiado.
■■Supuración. ■■Hemorragia gingival.
■■Fistulización. ■■Pérdida de inserción con formación de bolsas o
■■Infartación ganglionar. sacos profundos o infraóseos.
■■Supuración.
■■Infartación ganglionar.
■■Pérdida ósea provocando movilidad dentaria.
■■Decaimiento.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 1385
Nivel II

Absceso periodontal
Gabinete:
■■Radiográfico.
■■Exámenes microbiológicos (antibiograma, cultivos microbiológicos).
PROCEDIMIENTO
Nivel I Nivel II ■■Medidas restaurativas:
Tratamiento no quirúrgico: ■■ Reevaluación del paciente para realizar: ●●Implante dentario.
■■Según norma de gingivitis asocia- ●●Prótesis fija y/o removible.
da a placa bacteriana. ■■Consentimiento informado.
■■En PUN el detartraje supra y
Control y seguimiento:
■■Colgajos periodontales. ■■A criterio del profesional que
sub gingival se lo realizara sólo ■■Cirugías óseas. puede ser: control dos veces por
manualmente (en ningún caso ■■Gingivectomías. semana, después cada cinco días
ultrasonido). ■■Drenajes, raspado y alisado (tam-
■■Recetar antibióticos sistémicos
y trimestral, durante la cicatriza-
bién en abscesos periodontales). ción.
o locales acorde al diagnóstico ■■Extracción del diente. ■■Terapia de soporte periodontal:
periodontal (amoxicilina 500 mg –
El profesional podrá aconsejar al pa- cada 3 ó 6 meses, sujeto a diag-
metronidazol 250 mg cada ocho
ciente sobre: nóstico periodontal.
horas por siete días).
■■Medidas regenerativas:
●●Regeneración ósea guiada.
●●Regeneración tisular guiada.
■■A la especialidad de Periodoncia. llenado.
■■Interconsultas con otros especialistas por enfermeda- ■■Estabilidad clínica periodontal para la terapia de
des sistémicas. soporte periodontal con su odontólogo general.

■■Evitaren lo posible el uso del ultrasonido. ■■El
paciente deberá estar informado de posibles alter-
■■No fumar ni consumir bebidas alcohólicas. nativas restauradoras (implantes-prótesis).
■■Dieta blanca y tibia.

■■Educación
y orientación en salud oral:
antes de dormir.

1386 ■■La dieta debe ser rica en proteínas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fósforo y flúor) y vitaminas (A, C,
sus preparaciones).
16
CIE-10 S02.51 – S02.52 –S02.53 – S02.54 S02.40 – S02.60 – S00.5 – S03.20 – S03.21 – S03.22
LESIONES TRAUMÁTICAS EN TEJIDOS DE SOPORTE

Y ESTRUCTURAS DENTARIAS EN NIÑOS/NIÑAS
DEFINICIÓN
Lesión provocada por un impacto directo en la pieza dentaria que causa ruptura de vasos sanguíneos, fibras del liga-
mento periodontal, hemorragia del surco gingival, pudiendo alcanzar la corona dental, el ápice y la tabla ósea vestibular.
16.1. DENTICIÓN TEMPORAL
El tratamiento de los traumatismos dentoalveolares en niños/niñas tiene un enfoque diferente al tratamiento de
los adultos y esto es debido fundamentalmente a que presentan dos tipos de dentición, inestabilidad oclusal, una
dentición en evolución y un constante proceso de crecimiento y desarrollo maxilofacial.
Debe ser examinado por un odontopediatra de urgencia o un cirujano bucal o maxilofacial para diagnosticar y pro-
nosticar lesiones de los dientes primarios y permanentes.
Es importante explicar a los padres que la dentición permanente puede sufrir consecuencias de largo plazo que se
pueden manifestar muchos años más tarde, en el momento de la erupción de los incisivos permanentes.
Preguntar y descartar:
■■¿Dónde ocurrió el traumatismo? – Pérdida de conciencia - Dolor cervical. 1387
■■¿Cuándo ocurrió el traumatismo? – Vómitos – Dolor articular (ATM).

■■¿Cómo sucedió el traumatismo? – Otorragia.
■■Epistaxis.
Nivel II y III
Gabinete: ●●Vista perfil.
■■Radiografías periapicales (en tres angulaciones a ■■Tomografía computarizada dental.
consideración del profesional): ■■A criterio del profesional y alcance presupuestario del
●●Angulo horizontal de 90 grados. paciente.

●●Vista oclusal. ■■Pruebas de sensibilidad y vitalidad pulpar.
PROCEDIMIENTO CRITERIOS DE FERULIZACIÓN

Verificar la zona: ■■Ferulizar la pieza dentaria afectada para permitir que
■■Estado de tejidos blandos. las fibras periodontales afectadas vuelvan a reinser-
■■Tipo de diente y el número de dientes afectados. tarse y la pieza dentaria logre reafirmarse.
■■Tipo de fractura y/o de luxación. ■■Existen ciertos criterios que se deben respetar para
■■Si existe o no movilidad, cuantificarla en milímetros. lograr una buena ferulización:
■■Si existe o no exposición pulpar. ●●La férula debe estar alejada del margen gingival.
■■Si existe o no vitalidad pulpar. ●●La férula debe extenderse un diente más allá del
■■Si se ha producido intrusión en el alvéolo dentario. afectado.
■■Análisis oclusal y del estado de la ATM. ●● Férula semiflexible por dos semanas: luxaciones, avulsión.
●●Férula rígida por ocho semanas: fractura radicular,
fractura alveolar.
DIAGNÓSTICO
TIPO DE
HALLAZGOS HALLAZGOS TRATAMIENTO
TRAUMATISMO
CLÍNICOS RADIOGRÁFICOS
Fractura Fractura de esmalte o fractu- Se observa la relación entre Suavizar ángulos filosos. Si es
coronaria no ra de esmalte-dentina (E/D). la fractura y la cámara pul- posible, restaurar el diente con
complicada La pulpa no se encuentra par. ionómero de vidrio, obturación de
expuesta. composite.
Fractura La fractura involucra esmal- La radiografía puede de- Si la pieza no se encuentra toda-
coronaria te, dentina y la pulpa está terminar la extensión de la vía en etapa de rizolisis, y aún pre-
complicada expuesta. fractura y muestra el grado senta 2/3 o más de raíz, se debe
de rizolisis. intentar mantener la pieza en boca
realizando una biopulpectomía.
Fractura La fractura involucra esmal- En fracturas posicionadas La exodoncia es el tratamiento re-
coronorradi- te, dentina y estructura ra- lateralmente, se puede comendado. Se debe tener cuida-
cular dicular; la pulpa puede o no apreciar la extensión en rela- do de evitar un trauma a los gér-
estar expuesta. ción al margen gingival. menes de los dientes permanentes
subyacentes.
Pueden existir fragmentos
dentarios sueltos, pero aún
adheridos por la encía.
1388
Fractura El fragmento coronario La radiografía ayuda a ubi- Si la fractura es a nivel de tercio
radicular está móvil y puede estar car la línea de fractura que medio o apical, y si existe coopera-
desplazado. puede ser en tercio medio, ción del paciente, se puede reubi-
apical o cervical de la raíz. car el fragmento y ferulizar.
Si la línea de fractura es a nivel

cervical y el fragmento se encuen-
tra desplazado, extraer sólo esta
porción del diente.
Fractura La fractura involucra el hue- Con la radiografía se evi- Reposicionar cualquier fragmento
alveolar so alveolar. El segmento que dencia la línea horizontal en desplazado y ferulizar.
contiene al diente está móvil relación a los ápices de los
Con frecuencia se requiere aneste-
y generalmente desplazado. dientes temporales y a sus
sia general para este tipo de proce-
sucesores permanentes.
Movilidad del segmento y dimientos.
Una radiografía lateral pue-
dislocación son hallazgos Monitorear los dientes ubicados en
de también dar información
comunes. Se observa un la línea de fractura.
sobre la relación entre las
cambio oclusal debido a la
dos denticiones y si el
desalineación del segmento
segmento está desplazado
alveolar fracturado. hacia vestibular.
El test de sensibilidad pulpar
puede o no dar positivo.
16. LESIONES TRAUMÁTICAS EN TEJIDOS DE SOPORTE Y ESTRUCTURAS DENTARIAS EN NIÑOS/NIÑAS
16.2. LUXACIONES EN DENTICIÓN TEMPORAL

DIAGNÓSTICO
TIPO DE
TRAUMATISMO
Concusión Diente sensible al tacto o al No se observa anomalías en No se necesita tratamiento.
golpe ligero, no ha sido des- la radiografía.
Se debe monitorear la condición
plazado y no tiene movilidad
pulpar por al menos un año.
aumentada.
Test de sensibilidad común-
mente da resultado positivo.
Subluxación Al tacto o al golpe ligero tie- Por lo general, no se en- Una férula flexible para estabilizar
ne movilidad aumentada; no cuentran anomalías en la el diente, por comodidad del pa-
ha sido desplazado. radiografía. ciente, puede usarse hasta por dos
semanas.
Se puede observar hemorra-
gia del surco gingival.
El test de sensibilidad puede
ser negativo inicialmente, indi-
cando daño pulpar transitorio.
Monitorear la respuesta pulpar
hasta que se pueda obtener el 1389
diagnóstico definitivo de la pulpa.

Luxación El diente está desplazado, El espacio periodontal en- Reposicionar el diente con fórceps
lateral generalmente en una direc- sanchado se aprecia mejor para soltarlo de su traba ósea y
ción palatina/lingual o vesti- en las radiografías oclusales reposicionarlo suavemente en su
bular. o excéntricas. ubicación original.
Estará inmóvil, y el test de Estabilizar el diente con una férula
percusión frecuentemente flexible por cuatro semanas.
da un sonido alto, metálico Monitorear la condición pulpar. Si
(tono de anquilosis). la pulpa se necrosa, el tratamien-
Los test de sensibilidad da- to de conducto está indicado para
prevenir la reabsorción radicular.
rán resultados negativos.
En dientes inmaduros, en desa-
En dientes inmaduros que rrollo, la revascularización puede
no han completado su de- confirmarse radiográficamente por
sarrollo, la revascularización la evidencia de continuación de
pulpar, por lo general, ocurre. formación radicular y posiblemente
por test de sensibilidad positivo.
En dientes completamente forma-
dos, una continua falta de respues-
ta a los test de sensibilidad indica
necrosis pulpar, junto con rarefac-
ción periapical y algunas veces de-
coloración de la corona.
DIAGNÓSTICO
TIPO DE
TRAUMATISMO
Luxación El diente está desplazado Las radiografías no son 1. Dientes con formación radicu-
intrusiva axialmente dentro del hueso siempre concluyentes. lar incompleta: permitir que ocu-
alveolar. rra la reposición espontanea. Si no
El espacio del ligamento pe-
se observa movimiento dentro de
Esta inmóvil y el test de per- riodontal puede estar ausen-
tres semanas, se recomienda una
cusión puede dar un sonido te de toda o parte de la raíz.
reposición ortodóntica rápida.
alto, metálico (tono de an-
quilosis). 2. Dientes con formación radicu-
lar completa: el diente debe ser
El test de sensibilidad pro-
reposicionado ortodóncico o qui-
bablemente dará resultados
rúrgicamente, tan pronto como sea
negativos.
posible. La pulpa probablemente
En dientes maduros, que no estará necrótica, por lo que el tra-
han completado su desarro- tamiento del conducto radicular
llo, la revascularización pul- usando un relleno temporal con hi-
par, por lo general, ocurre. dróxido de calcio, es recomendado
para conservar el diente.
Luxación El diente aparece elongado Espacio periodontal aumen- Reposicionar el diente reinsertán-
extrusiva y está excesivamente móvil. tado en apical. dolo suavemente en su alveolo.
1390
Los test de sensibilidad pro- Estabilizar el diente con una férula
bablemente darán resultado flexible por dos semanas.
negativos. Es esencial monitorear la condición
En dientes maduros la re- pulpar para diagnosticar reabsor-
vascularización de la pulpa ción radicular.
algunas veces ocurre. En dientes inmaduros la revascu-
En dientes inmaduros que larización puede ser confirmada
no han completado su de- radiográficamente, por la evidencia
sarrollo la revascularización de continuación del desarrollo radi-

pulpar por lo general ocurre. cular y la obliteración del conducto.
Por lo general la respuesta al test
de sensibilidad retorna a positivo.
En dientes completamente desa-
rrollados, una continua falta de
respuesta a los test de sensibilidad
debe ser tomada como evidencia
de necrosis pulpar junto con rare-
facción periapical y algunas veces
decoloración de la corona.
Avulsión El diente está fuera del al- El examen radiográfico es Los dientes temporales no deben
veolo. esencial para comprobar ser reimplantados.
que el diente perdido no esté
intruido.
RECOMENDACIONES
■■Cepillado diario, después de cada comida principal, con cepillo suave.
■■ Aplicar clorhexidina tópica (0,1%) en la zona afectada con un cotonete de algodón dos veces al día, durante una semana.
■■En luxaciones severas, se indica la exodoncia.
■■No se reimplantan los dientes temporales avulsionados.
■■ Se recalca la importancia de realizar un seguimiento clínico y radiográfico de los dientes afectados hasta la erupción del
sucesor permanente, especialmente en luxaciones intrusivas y avulsión en niños de edades tempranas (0 a 3 años).
16.3. FRACTURAS DENTARIAS EN DENTICIÓN PERMANENTE
DIAGNÓSTICO
TIPO DE
TRAUMATISMO
Fractura Fractura de esmalte, esmal- Tomar radiografías periapi- Si el fragmento dentario está dis-
coronaria no te dentina. La pulpa no se cales para confirmar diag- ponible, éste puede reposicionarse
complicada encuentra expuesta. nóstico y buscar lesiones con un sistema de adhesión (com-
concomitantes en raíz y te- posite).
El test de sensibilidad pue-
jido periodontal.
de ser negativo inicialmente La opción de urgencia es cubrir la
indicando daño pulpar tran- Tomar radiografía de lace- dentina expuesta con ionómero de
sitorio. raciones de tejidos blandos vidrio en forma temporal o con una
en busca de fragmentos restauración permanente usando
Se debe monitorear la res-
dentarios u otros cuerpos agente adhesivo y resina compuesta.
puesta pulpar hasta que
extraños. 1391
pueda realizarse un diag- El tratamiento definitivo para una
nóstico pulpar definitivo. corona fracturada es la restaura-

ción con materiales de restaura-
ción aceptados.
Fractura Fractura involucra esmalte, Tomar radiografías con las En pacientes jóvenes con raíces in-
coronaria dentina y la pulpa expuesta, tres angulaciones descritas maduras, en proceso de formación,
complicada usualmente no se indican previamente para descartar es conveniente preservar la vitali-
pruebas de sensibilidad pul- desplazamiento o fractura dad pulpar con un recubrimiento
par dado que la vitalidad de de la raíz. pulpar directo o pulpotomía parcial.
la pulpa se puede visualizar. En pacientes adultos, la endodon-
Se recomienda tomar radio-
Los controles de seguimien- grafías de laceraciones de cia puede ser el tratamiento de
to después del tratamiento labio o mejilla en busca de elección, aunque el recubrimiento
inicial, incluyen pruebas de fragmentos dentarios u otros pulpar o la pulpotomía parcial tam-
sensibilidad para monitorear cuerpos extraños. bién son opciones válidas.
el estado de la pulpa. Si ha transcurrido mucho tiempo des-
de el accidente y el tratamiento, y la
pulpa se encuentra necrótica, el tra-
tamiento del conducto radicular está
indicado para mantener el diente.
En fracturas coronarias extensas
se debe tomar una decisión si es
factible otro tratamiento que no sea
la extracción.
DIAGNÓSTICO
TIPO DE
TRAUMATISMO
Fractura La fractura involucra esmal- Como en las fracturas radi- Las recomendaciones de trata-
coronorradi- te, dentina y estructura ra- culares, mas de una angula- miento son las mismas que para
cular dicular; la pulpa puede o no ción radiográfica pueden ser las fracturas complicadas de coro-
estar expuesta. necesarias para detectar las na.
líneas de fractura en la raíz.
Hallazgos adicionales pue- En suma, puede ser conveniente
den Se recomiendan cuatro ra- intentar estabilizar segmentos mó-
incluir: segmentos móviles, diografías: oclusal, periapi- viles del diente uniéndolos con resi-
pero aún adheridos. cal en posición orto radial, na (composite), al menos como me-
periapical mesioradial y pe- dida temporal hasta que se pueda
El test de sensibilidad gene-
riapical distoradial. proponer un tratamiento definitivo.
ralmente es positivo.
Fractura ra- El fragmento coronario pue- La fractura involucra a la raíz Reposicionar, si está desplazado,
dicular de estar móvil y desplazado, del diente en un plano hori- el segmento coronario tan pronto
el diente puede estar sensi- zontal o diagonal. como sea posible.
ble a la percusión, el test de
Las fracturas que son en el Verificar posición radiográficamente.
sensibilidad puede dar resul-
plano horizontal pueden ser
tados negativos inicialmen- Estabilizar el diente con una férula
detectadas generalmente
te, indicando un daño pulpar flexible por cuatro semanas. Si la
en la radiografía de 90° con
transitorio o permanente. fractura radicular esta cerca de la
1392 el rayo central a través del
zona cervical, la estabilización es
Se recomienda monitorear el diente. Este es el caso de
beneficiosa por un período más lar-
estado pulpar. las fracturas del tercio cervi-
go de tiempo (hasta cuatro meses).
cal de la raíz. Si el plano de
Puede aparecer una decolo-
la fractura es mas diagonal, Es aconsejable controlar la cicatri-
ración transitoria de la coro-
lo que es común en fractu- zación por al menos un año para
na (rojo o gris).
ras del tercio apical, una vis- determinar el estado de la pulpa.
ta oclusal es más adecuada Si ocurre necrosis pulpar, se indica
para mostrar la fractura, in- tratamiento de conducto radicular del
cluyendo aquellas ubicadas segmento coronario, hasta la línea

en el tercio medio. de fractura, para conservar el diente.
Fractura al- La fractura involucra el hue- Las líneas de fractura pue- Reposicionar cualquier fragmento
veolar so alveolar y puede exten- den ubicarse a cualquier ni- y ferulizar.
derse al hueso adyacente. vel, desde el hueso marginal
Estabilizar el segmento por cuatro
Movilidad del segmento y hasta el ápice radicular.
semanas.
dislocación son hallazgos La radiografía panorámica
comunes. es de gran ayuda para de-
Se observa un cambio oclu- terminar el curso y posición
sal debido a la desalineación de las líneas de fractura.
del segmento alveolar frac-
turado.
El test de sensibilidad pulpar
puede o no dar positivo.
16.4. LUXACIONES EN DENTICIÓN PERMANENTE

DIAGNÓSTICO
TIPO DE
TRAUMATISMO
Concusión Diente sensible al tacto o al No se observa anomalías en No se necesita tratamiento.
golpe ligero, no ha sido des- la radiografía.
Se debe controlar la condición pul-
plazado y no tiene movilidad
par por al menos un año.
aumentada.
Test de sensibilidad común-
mente da resultado positivo.
Subluxación Diente sensible al tacto, o al Por lo general, no se en- Una férula flexible para estabilizar
golpe ligero, tiene movilidad cuentran anomalías en la el diente, por comodidad del pa-
aumentada; no ha sido des- radiografía. ciente, puede usarse hasta por dos
plazado. semanas.
Se puede observar hemorra-
gia del surco gingival.
El test de sensibilidad pue-
de ser negativo inicialmente
indicando daño pulpar tran-
sitorio; controlar la respuesta
pulpar hasta que se pueda
obtener el diagnóstico defini- 1393
tivo de la pulpa.

Luxación El diente está desplazado El espacio periodontal en- Reposicionar el diente con fórceps
lateral generalmente en una direc- sanchado se aprecia mejor para soltarlo de su traba ósea y
ción palatina/lingual o vesti- en las radiografías oclusales reposicionarlo suavemente en su
bular. o excéntricas. ubicación original.
Estará inmóvil, y el test de Estabilizar el diente con una fé-
percusión frecuentemente rula flexible por cuatro semanas,
da un sonido alto metálico controlar la condición pulpar, si la
(tono de anquilosis). pulpa se necrosa, el tratamiento de
Los test de sensibilidad da- conducto está indicado para preve-
rán resultados negativos. nir la reabsorción radicular.
En dientes inmaduros que En dientes inmaduros en desa-
no han completado su de- rrollo, la revascularización puede
sarrollo, la revascularización confirmarse radiográficamente por
pulpar, por lo general, ocu- la evidencia de continuación de for-
rre. mación radicular y posiblemente,
por test de sensibilidad positivo.
En dientes completamente forma-
dos, una continua falta de respues-
ta a los test de sensibilidad indica
necrosis pulpar, junto con rarefac-
ción periapical y algunas veces de-
coloración de la corona.
DIAGNÓSTICO
TIPO DE
TRAUMATISMO
Luxación El diente está desplazado Las radiografías no son 1. Dientes con formación radicu-
intrusiva axialmente dentro del hueso siempre concluyentes. lar incompleta: permitir que ocu-
alveolar. rra la reposición espontánea, si no
El espacio del ligamento
se observa movimiento dentro de
Está inmóvil y el test de per- periodontal puede estar au-
tres semanas, se recomienda al
cusión puede dar un sonido sente de toda o parte de la
paciente una reposición ortodónti-
alto, metálico (tono de an- raíz.
ca rápida.
quilosis).
2. Dientes con formación radicu-
El test de sensibilidad pro-
lar completa: orientar al paciente
bablemente dará resultados
que el diente debe ser reposiciona-
negativos.
do ortodónticamente o quirúrgica-
mente tan pronto como sea posi-
ble. La pulpa probablemente estará
necrótica, por lo que el tratamiento
del conducto radicular usando un
relleno temporal con hidróxido de
calcio, es recomendado para con-
1394 servar el diente.
Luxación El diente aparece elongado Espacio periodontal aumen- Reposicionar el diente reinsertán-
extrusiva y está excesivamente móvil. tado en apical. dolo suavemente en su alveolo.
Estabilizar el diente con una férula
Los test de sensibilidad pro-
flexible por dos semanas.
bablemente darán resulta-
dos negativos. Es esencial controlar la condición
En dientes maduros la re- pulpar para diagnosticar reabsor-
vascularización de la pulpa ción radicular.
algunas veces ocurre. En dientes inmaduros la revascu-

En dientes inmaduros que larización puede ser confirmada
no han completado su de- radiográficamente por la evidencia
sarrollo, la revascularización de continuación del desarrollo radi-
pulpar, por lo general, ocu- cular y la obliteración del conducto.
rre. Por lo general, la respuesta al test
de sensibilidad retorna a positivo.
En dientes completamente desa-

rrollados, una continua falta de
respuesta a los test de sensibilidad
debe ser tomada como evidencia
de necrosis pulpar junto con rare-
facción periapical y, algunas veces,
decoloración de la corona.
16.5. AVULSIÓN CON ÁPICE ABIERTO

SITUACIÓN
TRATAMIENTO
CLÍNICA
Ápice abierto Limpiar área afectada con spray de agua, suero o clorhexidina.
El diente ya No extraer el diente. Suturar laceraciones gingivales si existen, verificar clínica y radiográficamen-
ha sido te la posición normal del diente reimplantado; indicar al paciente que se debe colocar una férula
reimplantado flexible hasta por dos semanas.
antes que
Administrar antibioticoterapia sistémica. Para niños de 12 años y menores: indicar al paciente
el paciente
tomar fenoximetilpenicilina (penicilina V) en dosis apropiadas para la edad y el peso del paciente.
llegue a la
Para los niños mayores de 12 años, donde el riesgo de decoloración por tetraciclina es bajo: tetra-
consulta.
ciclina (doxiciclina 2 por día por siete días en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente).
Interconsulta con el médico para evaluar la necesidad de vacuna antitetánica si el diente avulsio-
nado tuvo contacto con el suelo o la protección del tétanos es incierta.
El objetivo del reimplante de dientes todavía en desarrollo (inmaduros), es permitir la posible re-
vascularización de la pulpa dental. Si eso no ocurre puede recomendarse tratamiento de conducto
radicular (ver: Procedimientos de seguimiento para dientes permanentes avulsionados, más abajo).
Instrucciones al paciente: dieta semisólida por hasta dos semanas, cepillar los dientes con un
cepillo suave después de cada comida, usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al día,
por una semana.
1395
Ápice abierto Si el diente está contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro de

suero y colocar el diente en suero. Remover el coagulo del alveolo con un chorro de suero y luego
El diente
reimplantar el diente, si está disponible, indicar al paciente la compra de clorhidrato de minociclina
ha sido
cubriendo la superficie radicular antes de reimplantar.
mantenido en
un medio de Examinar el alveolo, si hay fractura en la pared del alveolo, reposicionarla con un instrumento
conservación adecuado, reimplantar el diente lentamente con suave presión digital, suturar laceraciones gingi-
especial, vales, especialmente en la zona cervical, verificar clínica y radiográficamente la posición normal
leche, suero del diente reimplantado.
o saliva. El
Indicar al paciente la importancia de la instalación de una férula flexible hasta por dos semanas,
tiempo extra
para su compra.
oral seco es
menor de 60 Administrar antibioterapia sistémica al igual que el anterior caso.
minutos.
Interconsulta con medicina para evaluar necesidad de vacuna antitetánica si el diente avulsionado
tuvo contacto con el suelo o la protección del tétanos es incierta.
El objetivo del reimplante de dientes todavía en desarrollo, es permitir la posible revascularización

de la pulpa dental, si eso no ocurre puede recomendarse tratamiento de conducto radicular.
Instrucciones al paciente: dieta semisólida por hasta dos semanas, cepillar los dientes con un
cepillo suave después de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al día,
por una semana.
SITUACIÓN
TRATAMIENTO
CLÍNICA
Ápice abierto El reimplante tardío tiene un pobre pronóstico a largo plazo. El ligamento periodontal estará
necrótico y no se espera que cicatrice. El objetivo de realizar reimplante tardío de dientes inmadu-
Tiempo extra
ros en niños, es mantener el nivel de contorno del reborde alveolar. El consiguiente resultado se
oral seco
espera que sea anquilosis y reabsorción de la raíz. Es importante reconocer que, si se ha realizado
mayor de 60
reimplante tardío en un niño, la futura planificación de tratamiento deberá considerar la ocurren-
minutos.
cia de anquilosis, y el efecto de ésta en el desarrollo de la cresta alveolar. Si ocurre anquilosis
y cuando la infra posición de la corona del diente es mas de 1 mm, se recomienda realizar una
decoronación para mantener el contorno del reborde alveolar.
La técnica de reimplante tardío es: 1. Remover tejido necrótico adherido con una gasa; 2. El trata-
miento de conducto radicular puede realizarse previo al reimplante a través del ápice abierto; 3. Re-
mover el coagulo del alveolo con un chorro de suero, examinar si hay fractura de la pared del alveo-
lo, reposicionarla con un instrumento adecuado; 4. Sumergir el diente en una solución de fluoruro de
sodio al 2%, por 20 minutos; 5. Reimplantar el diente lentamente, con suave presión digital, suturar
laceraciones gingivales, verificar posición normal del diente reimplantado clínica y radiográficamen-
te; 6. Estabilizar el diente por cuatro semanas usando férula flexible; 7. Administrar antibioticoterapia
sistémica, como ya fue descrito, referir al médico para evaluar necesidad de vacuna antitetánica si
el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la protección del tétanos es incierta.
Instrucciones al paciente: Dieta semisólida por hasta dos semanas, cepillar los dientes con un
1396 cepillo suave después de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al día,
por una semana.
16.6. AVULSIÓN DE DIENTE PERMANENTE CON ÁPICE CERRADO
SITUACIÓN
TRATAMIENTO
CLÍNICA
Ápice cerrado Limpiar área afectada con spray de agua, suero o clorhexidina, no extraer el diente, suturar lace-
raciones gingivales si existen, verificar clínica y radiográficamente la posición normal del diente
El diente ya
reimplantado. Colocar una férula flexible por dos semanas. Administrar antibioticoterapia sistémi-
ha sido
ca; referir al médico como se indicó anteriormente.

reimplantado
antes que Iniciar tratamiento pulpar 7 a 10 días post implantación y antes de la remoción de la férula. Colocar
el paciente hidróxido de calcio como medicación en el conducto hasta el sellado definitivo.
llegue a la
Instrucciones al paciente: dieta blanda hasta por dos semanas, cepillar los dientes con un cepillo sua-
consulta.
ve después de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al día, por una semana.
Ápice cerrado Si el diente está contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro de
suero y colocar el diente en suero. Remover el coagulo del alveolo con un chorro de suero, exami-
El diente ha
nar el alveolo; si hay fractura en la pared del alveolo, reposicionarla con un instrumento adecuado.
sido mantenido
Reimplantar el diente lentamente con suave presión digital. Suturar laceraciones gingivales, espe-
en un medio de
cialmente en la zona cervical.
conservación
especial, leche, Verificar la posición normal del diente reimplantado clínica y radiográficamente. Colocar una férula
suero o saliva. flexible por dos semanas. Administrar antibioticoterapia sistémica; referir al médico como se indicó
anteriormente.
SITUACIÓN
TRATAMIENTO
CLÍNICA
El tiempo Iniciar tratamiento pulpar 7 a 10 días post implantación y antes de la remoción de la férula. Colocar
extra oral hidróxido de calcio como medicación en el conducto hasta el sellado definitivo.
seco es
Instrucciones al paciente: dieta blanda por dos semanas, cepillar los dientes con un cepillo
menor de 60
suave después de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al día, por una
minutos.
semana.
Ápice cerrado Reimplante tardío tiene un pobre pronóstico a largo plazo. El ligamento periodontal estará necróti-
co y no se espera que cicatrice. El objetivo de realizar reimplante tardío es promover el crecimiento
Tiempo extra
del hueso alveolar para encapsular el diente reimplantado. El consiguiente resultado se espera
oral seco
que sea anquilosis y reabsorción de la raíz. En niños/niñas menores de 15 años, si la anquilosis
mayor de 60
ocurre y cuando la infra posición de la corona es mas de 1 mm, se recomienda realizar una deco-
minutos.
ronación para preservar el contorno del reborde alveolar.
La técnica de reimplante tardío es:

1. Remover tejido necrótico adherido con una gasa; 2. El tratamiento de conducto radicular puede
realizarse previo al reimplante o puede realizarse 7-10 días después, como en otras reimplantacio-
nes; 3. Remover el coagulo del alveolo con un chorro de suero. Examinar el alveolo, si hay fractura
de la pared, reposicionarla, con un instrumento adecuado; 4. Sumergir el diente en una solución
de fluoruro de sodio al 2%, por 20 minutos; 5. Reimplantar el diente lentamente, con suave presión
digital. Suturar laceraciones gingivales. Verificar posición normal del diente reimplantado clínica y 1397
radiográficamente; 6. Estabilizar el diente por cuatro semanas usando férula flexible; 7. Administrar

antibioticoterapia sistémica, como ya fue descrito y a consulta médica.
Instrucciones al paciente: dieta blanda hasta por dos semanas, cepillar los dientes con un cepillo sua-
ve después de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al día, por una semana.
Una buena cicatrización después de una lesión depende en gran parte de una buena higiene oral. Los padres de-
ben ser aconsejados en como brindar los mejores cuidados a los dientes temporales de sus hijos:
■■Cepillar los dientes con un cepillo suave después de cada comida.
■■Aplicar clorhexidina tópica (0,1%) en la zona afectada con un cotonete de algodón dos veces al día, durante
una semana.
■■Dieta blanda por 10 a 14 días.
■■Uso de bálsamo labial durante el período de cicatrización, en caso de lesiones labiales.
■■Indicar y aclarar al paciente la compra de férulas y algunos medicamentos que no cubre el seguro, mismos que
no se encuentran en las prestaciones.

■■En el caso de que el odontólogo no conozca el pro- llenado.
cedimiento adecuado de urgencia, o no cuente con ■■Seguimiento con estudios radiológicos según norma.
el material adecuado, referir a especialista en trauma

dental, odontopediatría, cirugía maxilofacial. Nivel
II-III.
■■Controles radiográficos regulares cada tres meses, ■■Derivara un especialista en trauma dental infantil en
según norma. caso de sospecha de complicación o duda.
■■Dieta blanda por dos semanas. ■■Supervisar con radiografías posibles complicaciones
■■Controles regulares a criterio del odontólogo pulpares.

antes de dormir.
■■Orientación en uso de enjuagues bucales como la clorhexidina al 0,12% bajo prescripción del profesional.
■■La dieta deberá ser blanda por lo menos por dos semanas.
■■Disminuir la ingesta de alimentos ricos en azúcares.
1398
17
CIE-10 K01.0 – K01.1
DIENTES INCLUIDOS E IMPACTADOS

DEFINICIÓN
La pieza dentaria queda alojada en el interior de los maxilares después de haber pasado la época promedio normal
de su erupción.
CLASIFICACIÓN
Terceros molares retenidos: se Caninos retenidos: se denominan Piezas dentarias supernumerarias
denominan impactados, retenidos o impactados y/o incluidos de acuerdo retenidas: germen dentario dismór-
incluidos cuando por cualquier razón a la causa, teniendo en cuenta que fico o eumórfico que excede el nú-
los terceros molares no están pre- la erupción cronológica es a los 12 mero normal de piezas dentarias en
sentes en la cavidad bucal durante años de edad, por lo tanto quedan los maxilares.
la edad cronológica de su erupción. dentro del hueso maxilar o mandi-
bular, siendo los más frecuentes los
superiores.
Nota: excepcionalmente cualquier pieza dentaria es susceptible a quedar retenida.
1399
DIAGNÓSTICO

■■Asintomáticos. Gabinete:
■■Pueden provocar cefaleas. ■■Radiografía periapical.
■■Caída del cabello, aunque no está comprobado ■■Radiografía panorámica.
científicamente. ■■Radiografía oclusal (orto-oclusal, para caninos y
■■En erupciones parciales de los terceros molares pue- retenidos).
den producir severos cuadros inflamatorios agudos ■■Radiografía lateral de cráneo.
(pericoronaritis) e infecciosos (abscesos y flemones). ■■Scanner dental.
■■Desplazamiento de piezas dentarias contiguas, pro- ■■Tomografía axial computarizada, si el caso lo amerita.
vocando mal posición dentaria.
Laboratorio:
■■En el caso de caninos y piezas dentarias retenidas,
■■Biometría hemática completa.
ocasiona odontalgia por compresión a la pieza den-
■■Glicemia.
taría vecina, provocando rizolisis con la consiguiente
■■Creatinina.
pérdida del soporte dentario.
■■Tiempos de coagulación, sangría y protrombina.
■■Abombamiento de la tabla interna (palatina) o externa
(vestibular) del maxilar. Otros exámenes:
■■En intervenciones bajo anestesia general se deberá
realizar, valoración cardiorrespiratoria.
PROCEDIMIENTO
Nivel I
■■Análisis e interpretación radiográfica, referir al nivel III.
Nivel III
Tratamiento pre quirúrgico:

■■Se inicia tratamiento con antibióticos, especialmente si ha existido un cuadro infeccioso como complicación de
la erupción.
■■Se realiza en un 90% de los casos en forma ambulatoria:
●●Ambiente aséptico, quirófano especializado.
●●Administración de anestesia local, troncular.
●●Incisión de acuerdo a técnica adecuada para levantar amplio colgajo mucoperióstico.
●●Osteotomía u ostectomía de la zona, con irrigación permanente.
●●Odontosección si es necesario (retirando primero la corona para luego luxar y extraer la raíz en caso de terce-
ros molares).
●●Exodoncia propiamente dicha.
●●Limpieza del área quirúrgica.
1400 ●●Lavado.
●●Sutura.
●●Morder una gasa por 30 minutos, en terceros molares y colocación de férula de compresión de acrílico (en
caso de caninos).
●●Retorno para el retiro de puntos de 5 a 7 días.
Medicación:
■■Analgésicos:
●●Paracetamol jarabe 125 mg para niños y de 10 a 15 mg/Kg./peso/dosis, cada seis horas.

●●Paracetamol comprimido: 500 mg de 10 a 15 mg/Kg./peso/dosis.

●●Amoxicilina suspensión 500 mg de 20 a 40 mg/Kg./peso/día, cada ocho horas por siete días.
●●Amoxicilina comprimido 500 mg de 20 a 40 mg/Kg./peso/día, cada ocho horas por siete días.
●●Eritromicina comprimido de 500 mg cada seis horas por siete días.
●●Eritromicina suspensión de 250 mg/5 ml de 30 a 50 mg/Kg./peso/día, cada seis horas por siete días.
INDICACIONES POST QUIRÚRGICAS

■■Retirar la gasa en una hora y luego no colocar otra.
■■Reposo, no exponerse al sol ni fuentes de calor.
■■No escupir ni realizar enjuagues de ningún tipo (no agua de sal, ni agua de manzanilla).
■■Colocar hielo en la zona a las dos horas pasada la cirugía.
■■Hablar poco para evitar una hemorragia.
■■ Alimentación blanca y blanda, de preferencia el primer día licuada. No comer alimentos picantes ni irritantes (cebolla).
■■No tomar bebidas calien

Normas Nacionales de Atencion Clinica 2012

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NNAC – PRIMERA PARTE

Depósito legal: 4-1-361-11 P.O.

Normas Nacionales de Atención Clínica

Puede obtenerse información en la siguiente dirección de Internet:

Comisión de Revisión de Publicaciones:

© Ministerio de Salud y Deportes 2012

Edición, diseño y diagramación:

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Dr. Martín Maturano Trigo

Sr. Alberto Camaqui Mendoza

Sr. Miguel Angel Rimba Alvis

Dr. Johnny Vedia Rodríguez

Dra. Carla Andrea Parada Barba

NNAC – PRIMERA PARTE

NNAC – PRIMERA PARTE

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

PRIMERA PARTE: ASPECTOS GENERALES

SEGUNDA PARTE: NORMAS NACIONALES DE ATENCIÓN CLÍNICA

UNIDAD 1 Traumatismos y envenenamientos / emergencias / urgencias ................................................................................ 101

UNIDAD 4 Tumores ............................................................................................................................................................................................................. 375

AAP Academia Americana de Pediatría. CGRL Concentrado de Glóbulos Rojos Lavados.

BRA Bloqueador de Receptores de Angiotensina. DPCA Diálisis peritoneal continua ambulatoria.

FHD Fiebre Hemorrágica Dengue. INLASA Instituto Nacional de Laboratorios de Salud.

LCR Líquido cefalorraquídeo. PAP Papanicolaou.

OPS Organización Panamericana de la Salud. RVG Radiovisiografía.

TAS Tensión arterial sistólica. para la investigación de enfermedades venéreas.

NNAC – PRIMERA PARTE

3. Salud como derecho ....................................................................................................................................................................................................... 22

4. Promoción de la salud como estrategia del modelo sanitario de la SAFCI ........................................................................... 28

6. Derechos Humanos y Género ................................................................................................................................................................................. 43

7. Referencia y contrarreferencia en el marco de las redes funcionales de servicios de salud ................................... 45

9. Sistema Nacional de Farmacovigilancia .......................................................................................................................................................... 49

11. Consentimiento informado ......................................................................................................................................................................................... 57

12. Admisión de pacientes .................................................................................................................................................................................................. 60

13. Atención integral en la consulta ambulatoria ................................................................................................................................................ 62

15. Atención integral del niño y niña en edad escolar .................................................................................................................................... 68

16. Atención integral y diferenciada al adolescente ......................................................................................................................................... 72

17. Atención integral al adulto mayor .......................................................................................................................................................................... 77

informado, indicaciones, exámenes complementarios, etcétera).

La aplicación apropiada de aspectos y actividades de aplicación fundamental en la atención de salud mejora

El documento finaliza con la bibliografía que respalda el contenido del documento.

Disponibilidad de las normas de atención clínica en el Sistema de Salud

1. Coordinadores de redes de servicios.

de tratamiento o investigación que tuvo el paciente.

importante como afección principal. 21

atención y afectaron el tratamiento del paciente.

El documento de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10, está organizado en tres volúmenes.

3. SALUD COMO DERECHO

La conceptualización amplia del proceso salud-enfermedad

de su desempeño y acceso a procesos de promoción de la salud, prevención, atención y rehabilitación de la enfer-

La salud como derecho

La responsabilidad del sector en la Constitución Política del Estado

■■Acceso gratuito de la población a servicios de salud (Art. 35).

■■Sistema Único de Salud incluyendo la medicina tradicional (Art. 35).

■■Acceso al Seguro Universal de Salud y ejercicio de los servicios (Art. 36).

■■Obligación del Estado a garantizar y sostener el derecho a la salud (Art. 37).

■■Priorización de la promoción de la salud y prevención de enfermedades (Art. 37).

■■Vigilancia de la calidad de atención (Art. 39).

■■Participación de la población en la toma de decisiones y gestión del sistema (Art. 40).

■■Acceso a los medicamentos, priorizando los genéricos (Art. 41).

■■Derecho a la seguridad social (Art. 45).

■■Derechos sexuales y reproductivos (Art. 66).

Bases normativas del derecho a la salud