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Normas Nacionales de Atencion Clinica 2012
Normas Nacionales de Atencion Clinica 2012
1
XXXXXXXXXX
R-BO Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de Servicios de Salud.
W84.5 Unidad de Redes de Salud y Calidad.
M665n Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC)./Ministerio de Salud y Deportes.
No. 288 La Paz : Prisa, 2012.
2012
xxxxp.: ilus. (Serie: Documentos Técnico-Normativos No.288)
I. MEDICINA CLÍNICA^snormas
II. COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD
III. ATENCIÓN AL PACIENTE
IV. PROTOCOLOS CLÍNICOS
V. MANUALES
VI. BOLIVIA
1. t.
2. Serie.
R.M.: N°
Depósito legal: 4-2-171-12 P.O
2 ISBN: 978-99954-50-61-8
Comisión editora:
- Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz
- Dr. Oscar Vera Carrasco
- Dra. Sabrina Da Re Gutiérrez
Comisión Coordinadora:
- Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz - Profesional Técnico - Unidad de Servicios de Salud y Calidad (MSD)
- Dr. Juan Alfredo Machicado Pabón - Consultor MSD
- Dr. Antonio Miranda Aliaga - Consultor MSD
Coautores:
Serie Documentos Técnico – Normativos
En la coautoría, elaboración, corrección y edición del presente documento, participaron Ejecutivos, Directores
Generales, Profesionales y Personal Técnico del MSD y de los SEDES, Sociedades Científicas Colegiadas
de Bolivia, Profesionales en Salud, Médicos, Odontólogos, Enfermeras y Especialistas expertos en el
ámbito de sus competencias, Delegados y Docentes de la UMSA, Representantes de Hospitales de Bolivia,
personalidades que se mencionan en la sección correspondiente (ver página 85).
La Paz: Área de Redes de Salud - Unidad de Servicios de Salud y Calidad - Direccion General de Servicios
de Salud - Comité de Identidad Institucional y Publicaciones – Ministerio de Salud y Deportes - 2012
Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia; se
autoriza su reproducción, total o parcial a condición de citar la fuente o propiedad.
Impreso en Bolivia.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
1. Como utilizar este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud ............................. 19
2. Uso de la codificación CIE-10 .................................................................................................................................................................................. 21
3. Salud como derecho ....................................................................................................................................................................................................... 22
4. Promoción de la salud como estrategia del modelo sanitario de la SAFCI ........................................................................... 28
5. Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad ..................................................................................................... 33
6. Derechos Humanos y Género ................................................................................................................................................................................. 43
7. Referencia y retorno en el marco de las redes funcionales de servicios de salud .......................................................... 45
8. Uso racional de los medicamentos ...................................................................................................................................................................... 47
9. Sistema Nacional de Farmacovigilancia .......................................................................................................................................................... 49
10. Reglas para mejorar la organización, la gestión y la atención de salud en el sistema ................................................. 54
11. Consentimiento informado ......................................................................................................................................................................................... 57 9
12. Admisión de pacientes .................................................................................................................................................................................................. 60
13. Atención integral en la consulta ambulatoria ................................................................................................................................................ 62
14. Atención integral del niño y niña menor de cinco años ........................................................................................................................ 64
15. Atención integral del niño y niña en edad escolar .................................................................................................................................... 68
16. Atención integral y diferenciada al adolescente ......................................................................................................................................... 72
17. Atención integral al adulto mayor .......................................................................................................................................................................... 77
El Ministerio de Salud y Deportes (MSD) —ente rector del sector salud— tiene como primer eje del Plan Sectorial
de Desarrollo 2010-2015 el “Acceso Universal al Sistema Único de Salud”, cuyo objetivo estratégico es lograr que
toda la población, en sus diferentes ciclos de vida y en igualdad de condiciones, tenga acceso universal gratuito
a servicios de salud integrales y de calidad. Este primer eje en su Programa 1 de “Universalización y Equidad del
Acceso al Sistema de Salud”, plantea eliminar con equidad las barreras de acceso al Sistema de Salud: económi-
cas, geo-fisiográficas, culturales y de calidad. A su vez, el Proyecto Sectorial 1.1., dirigido a los “Recursos Humanos
en Salud y a Redes de Servicios” funcionales y de calidad, se enfoca en las barreras internas, relacionadas con la
calidad de atención, lo que determina la necesidad de mejorar en forma continua la oferta de servicios en los esta-
blecimientos de salud para la implementación del Sistema Único de Salud (SUS). En esta medida, el personal de
los distintos establecimientos de salud, para dispensar sus servicios, debe disponer de instrumentos que posibiliten
su adecuado desempeño y asimismo prevean y/o eviten posibles fallas en la atención a las personas o pacientes,
a sus familias y a la comunidad.
En este sentido, el Ministerio de Salud y Deportes —como cabeza de sector— tiene como una de sus responsabi- 15
lidades indelegables la regulación. En tal virtud, en la gestión 2008 se publicaron tres normas: la Norma Nacional
de Red Municipal SAFCI y Red de Servicios, la Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos de Salud
de nivel I que regula no sólo el funcionamiento sino también la infraestructura, el equipamiento y la organización
de los establecimientos de nivel I, y la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia, que regula una de las
actividades más importantes relacionada a la capacidad resolutiva de las redes de servicios.
Si bien estas tres normas llenan un vacío normativo —por primera vez fue asumido por el MSD—, existen diferen-
tes áreas que aún deben ser reguladas o —en el caso de que cuenten con su normativa— deben ser sujetas a
monitoreo y evaluación, para lo cual también es necesario la elaboración o la actualización de la regulación corres-
pondiente.
Este documento de las Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC), tiene como finalidad aportar al mejora-
miento de la atención en el marco de la SAFCI, facilitando la labor del personal de salud responsable de la atención
en el marco de sus cuatro principios: integralidad, participación social, intersectorialidad y interculturalidad.
Ante la constatación de que aproximadamente el 90% de los establecimientos del sistema de salud de nuestro país
NNAC – PRIMERA PARTE
corresponden al nivel I, y además que el 48% de estos están bajo la responsabilidad de auxiliares de enfermería,
que deben enfrentar situaciones de difícil solución, la presente norma contribuirá a subsanar éstas y otras debilida-
des, con el fin o propósito de preservar y salvar vidas, logrando de esta manera la satisfacción plena de los usuarios
y usuarias.
Una de las necesidades fundamentales del ser humano es la de ser reconocido como persona digna por sí misma,
y recibir atención diligente y amable, más allá de las diferencias culturales, sociales, de idioma, religión, edad, per-
tenencia étnica o género.
Cuando una persona enferma acude a un establecimiento de salud, así sea por primera vez, enfrenta en mayor o
menor grado una situación de crisis, que se caracteriza por tres aspectos:
■■Se siente amenazada, aún si no lo está, como es el caso de una mujer embarazada que acude al control prenatal,
presentando angustia y ansiedad no sólo por ella misma sino también por su hijo o hija. Si en cualquiera de estos
casos es además pobre o indigente y/o de otra cultura o etnia, el temor es mayor.
■■El segundo factor de crisis es la pregunta que se plantea sobre la capacidad y disposición de atenderla y/o curar-
la, por el equipo de salud (médicos, enfermeras, odontólogos u otro personal de salud).
■■El tercer factor es la posibilidad de que sus relaciones familiares, sociales y de trabajo, sean afectadas como
resultado de su hospitalización, por la enfermedad misma, por el parto o como consecuencia de la emergencia.
Cuando el enfermo, la embarazada, la parturienta, el joven o el anciano es acogido de mala manera, en la ventanilla
de información, en la consulta, en la sala de admisión, en el consultorio odontológico, en la sala de partos, en la sala
de hospitalización, en el laboratorio, o en cualquier otro espacio del establecimiento de salud, sin que nadie reco-
nozca y comprenda sus tres factores de crisis, se debilita moralmente, se deprime y se siente un extraño, pudiendo
desarrollar sentimientos de ira y frustración.
Para responder adecuadamente a la necesidad de las personas de obtener atención en un servicio de salud se
requiere paciencia, respeto, empatía y solidaridad. Asimismo, teniendo en cuenta que cada persona es un ser indi-
vidual, en el cual se debe desarrollar diversas habilidades y destrezas de relacionamiento personal, los operadores
en salud deberán aplicar éstas indistintamente. Paciencia con los niños, respeto con los ancianos, empatía con las
16 y los adolescentes, etc. Y con todos, competencia técnica.
Este documento es un conjunto de normas de diagnóstico y de tratamiento, que incluye técnicas y procedimientos
de aplicación fundamental, que regulan la actuación del equipo de salud de los establecimientos de salud. Es im-
portante remarcar que una norma, al ser de cumplimiento obligatorio, no solamente busca una atención al usuario
con equidad y calidad, sino también protección al profesional que se acoge en su praxis a estas normas y de alguna
manera queda vulnerable ante la ocurrencia de eventualidades que estén al margen de la normalidad en la relación
causa efecto del proceso salud enfermedad.
En un segundo momento, estas NNAC servirán para aplicar el control de su implementación y aplicación mediante
Serie Documentos Técnico – Normativos
instrumentos estandarizados, con el objeto de medir el impacto del documento así como el desempeño de los
usuarios internos, logrando de este modo el continuo perfeccionamiento de la prestación de servicios en general y
de estas normas en particular.
Es importante tener presente que la aplicación de las NNAC está dirigida esencialmente a personas que se caracte-
rizan por presentar respuestas generalmente similares; sin embargo, también es fundamental considerar que exis-
ten diferencias peculiares que tienen que ver con la idiosincrasia o la predisposición hereditaria, que hacen que se
deban aplicar otras alternativas, que pueden o no estar presentes en este documento, debido a que el profesional
médico permanentemente se encuentra desarrollando su desempeño en un área de incertidumbre, lo que le obliga
no sólo a una constante actualización sobre los avances científicos y tecnológicos, sino también a mantenerse
pendiente de la respuesta del paciente o usuario a las acciones que aplica.
Otro aspecto a tener presente es la articulación y complementariedad con la medicina tradicional, que se convier-
te en un coadyuvante para la práctica de la medicina alopática, ya que responde a los paradigmas culturales de
nuestro país.
PRÓLOGO
Para la elaboración de este documento el Ministerio de Salud y Deportes ha convocado a las instituciones y orga-
nizaciones más representativas del quehacer en salud, a nivel académico y de sociedades científicas conformadas
por profesionales en salud, especialmente médicos generales y especialistas que trabajan en los servicios públicos
y del seguro social a corto plazo, de los tres niveles de atención, las que estructuraron este documento enfocado
no sólo en el diagnóstico y tratamiento de las diferentes patologías, sino también en el marco de la promoción de
la salud y la prevención de las enfermedades, además de visibilizar la necesidad de acompañamiento humano y
profesional que se debe proporcionar a las personas, familiares y a la comunidad que solicitan cualquier tipo de
atención médica.
Finalmente, cabe señalar que el Ministerio de Salud y Deportes —como ente rector del sector que tiene dos fun-
ciones indelegables que son la conducción y la regulación de la salud— presenta este documento como una herra-
mienta de apoyo para facilitar el desempeño del equipo de salud, cuyo manejo deberá ser imprescindible para una
adecuada evaluación y un correcto tratamiento desde una perspectiva técnica y científica de los problemas de salud
de las personas, sus familias y comunidades.
Los editores
17
1. Como utilizar este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud ............................. 19
2. Uso de la codificación CIE-10 .................................................................................................................................................................................. 21
10. Reglas para mejorar la organización, la gestión y la atención de salud en el sistema ................................................. 54
14. Atención integral del niño y niña menor de cinco años ........................................................................................................................ 64
En la PRIMERA PARTE se encuentran aspectos generales relacionados al actual enfoque nacional de salud del
Estado Plurinacional, tales como la promoción de la salud, interculturalidad, medicina tradicional y el componente
de género, entre otros, que están incorporados en las políticas nacionales.
La lectura de estos ejes conceptuales es fundamental porque permite comprender hacia dónde se desea avanzar
y cómo se pretende abordar la salud y sus determinantes. Estos aspectos generales están distribuidos en 17 ca-
pítulos: 1. Como utilizar este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud; 2. Uso de
la codificación CIE-10; 3. Salud como derecho; 4. Promoción de la salud como estrategia del modelo sanitario de
la SAFCI; 5. Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad; 6. Derechos Humanos y Género; 7.
Referencia y contrarreferencia en el marco de las redes funcionales de servicios de salud; 8. Uso racional de los
medicamentos; 9. Sistema Nacional de Farmacovigilancia; 10. Reglas para mejorar la organización, la gestión y la 19
atención de salud en el sistema; 11. Consentimiento informado; 12. Admisión de pacientes; 13. Atención integral en
la consulta ambulatoria; 14. Atención integral del niño y niña menor de cinco años; 15. Atención integral del niño y
niña en edad escolar; 16. Atención integral y diferenciada al adolescente; y 17. Atención integral al adulto mayor.
En la SEGUNDA PARTE se encuentran las Normas de Atención Clínica, que están estructuradas en 24 unidades
que presentan a las entidades nosológicas de mayor prevalencia. Sus contenidos están estructurados en tres com-
ponentes: las actividades y procedimientos de aplicación fundamental, las normas de atención propiamente dichas
y las fichas técnicas, cuyos detalles se insertan a continuación:
a. Los aspectos y actividades de aplicación fundamental en la atención de salud tienen que ver con si-
tuaciones que implican procesos generales, que todo operador de salud debe aplicar en forma regular, que
se refieren a aspectos y actividades relacionadas principalmente con los contenidos de cada unidad, como
por ejemplo la prevención de estilos de vida no saludables, el cuidado prenatal, consulta odontológica, con-
sulta ginecológica, uso racional de medicamentos y otras situaciones que se presentan en la relación con el
paciente, respetando los ciclos de vida (nacimiento, niñez, adolescencia, adultez, ancianidad.), eventos im-
portantes en el ámbito de la consulta ambulatoria o en las salas de hospitalización (admisión, consentimiento
NNAC – PRIMERA PARTE
Documentos impresos y en formato digital —en las cantidades necesarias— serán remitidos por el Ministerio de
Salud y Deportes a los Servicios Departamentales de Salud (SEDES), que a su vez los distribuirán a:
de recursos.
■■Si no se hizo ningún diagnóstico, debe seleccionarse el síntoma principal, hallazgo anormal o problema más
Otras afecciones:
■■Además de la afección principal, los registros deben, siempre que sea posible, contener separadamente otras
afecciones o problemas que fueron atendidos durante el episodio de atención de la salud.
■■Esas otras afecciones se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de
deben registrar.
Cuando el análisis se limita a una afección única para cada episodio, se puede perder información. Por lo tanto,
se recomienda que cuando sea posible, se debe codificar y analizar afecciones múltiples para complementar la
información de rutina. Esto podría hacerse de acuerdo con reglas locales, ya que no se han establecido al respecto
reglas internacionales.
Estructura de la CIE–10
NNAC – PRIMERA PARTE
Los códigos están ordenados en capítulos por aparatos y sistemas. Cada código es alfabético numérico, tiene una
letra en la primera posición, y un número en la segunda, tercera y cuarta posiciones. El cuarto carácter se utiliza
para mayor especificación de una patología.
Ejemplo: A18 Tuberculosis de otros órganos.
A18.0 Tuberculosis de huesos y articulaciones.
Para beneficio del registro de la información estadística del Sistema Nacional de Información en Salud y Vigilancia
Epidemiológica, se utiliza una letra y dos dígitos.
Los códigos van de A00.0 a Z99.9
El uso de la letra U está excluida, ya que los códigos U, de la U00-U49 se utilizan en la asignación provisional de
nuevas enfermedades.
El volumen 1 tiene el propósito de sistematizar en una Lista Tabular las categorías en las que se ha clasificado a
las enfermedades y problemas relacionados con la salud de acuerdo a la prevalencia epidemiológica y los sistemas
orgánicos, dejando de lado las especialidades, lo que dirige a la atención clínica integral.
El volumen 2, Manual de Instrucciones, describe la forma de utilización del documento de manera práctica y fácil,
de modo que sea asequible al personal de salud en general y a los médicos y personal de estadística en particular.
El volumen 3, Índice Alfabético, se constituye en un apoyo imprescindible para la búsqueda y hallazgo de las dife-
rentes entidades que se usan en los establecimientos de salud.
La asignación de códigos a las diferentes patologías es tarea principal del servicio de estadística, sin embargo la
presente Norma Nacional de Atención Clínica facilita su obligatoria utilización, tanto por los médicos con el resto
del equipo de salud.
22 Las desigualdades, inequidades y exclusiones que se viven en Bolivia, expresadas en profundas violaciones al de-
recho a la salud, son producto de los procesos de la privatización neoliberal implantada desde 1985 y que continuó
hasta el 2006, con la estructuración de un sistema de servicios de salud segmentado, fragmentado, des-regulado,
de baja calidad, basado en una lógica de mercado, individualismo, exclusión y de abandono de la universalidad
y solidaridad. Bajo estas condiciones la salud se transformó en una mercancía de calidad incierta, dependiente
de la capacidad de pago directo o indirecto de los “clientes”. Por todo esto, el sistema de salud boliviano, por su
incapacidad de asumir integralmente la equidad, eficiencia, calidad e impacto sobre los problemas de salud de la
población, debe ser transformado.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Para modificar esta situación es necesario desmontar el colonialismo y la ideología neoliberal, revisar la visión bio-
lógica, reducida a la enfermedad, la muerte y la nutrición en los individuos y grupos humanos, enfoque bajo el cual
las necesidades de salud son hábilmente sustituidas por la demanda y la libertad de elección. Por lo tanto, es inelu-
dible reconocer la preeminencia de los valores de solidaridad y responsabilidad social comunitaria, establecidas en
la Constitución Política del Estado y el Plan Nacional de Desarrollo, sin los cuales la equidad y la inclusión social
carecen de vigencia efectiva para las mayorías, particularmente la población que vive en el área rural, originaria y
empobrecida.
En este empeño de viabilizar el ejercicio pleno del derecho a la salud como bien público, la recuperación de la
responsabilidad pública sobre la salud de la población, la legitimación de la democracia participativa comunitaria,
se asume que un sistema único proporcionaría una nueva visión teórico-metodológica integral de la transformación
del sector salud, con la finalidad de solucionar el problema del acceso universal a los servicios de salud, de eliminar
la exclusión social en salud, de mejorar el desempeño de las instituciones en cuanto a la atención, la utilización de
recursos, los resultados de prestaciones y las coberturas.
3. SALUD COMO DERECHO
Es importante explicar lo que se entiende por salud y por derecho a la salud. La salud no se limita a la ausencia
de afecciones o enfermedades, ni al completo estado de bienestar bio-psico-social. Se centra integralmente en la
determinación social sobre la enfermedad, la rehabilitación, la prevención, la promoción y la protección; implica
asimismo la existencia del vivir bien en su sentido más amplio, por tanto supone un enfoque integral de la salud en
el que se vinculan todos los factores relacionados con la calidad de vida, mediante un compromiso político basado
en la justicia social y la no exclusión.
La salud no puede y no debe considerarse como un fenómeno ajeno a los procesos sociales, económicos, políticos
y culturales propios de nuestro país y de su diversidad; el proceso salud-enfermedad no tiene causas, sino deter-
minantes. Esta conceptualización permite avanzar respecto a la definición que limita a la salud como “un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad” (OMS, 1946).
Por la propia condición humana el bienestar es transitorio y difícilmente puede existir un estado de completo bien-
estar. Sin embargo, si se añaden parámetros para considerar las determinantes de la salud, es decir aspectos
sociales, económicos, culturales y ambientales, se puede llegar a una definición científica apegada a la realidad.
En tal sentido, la propuesta entorno a la definición de salud obliga a incorporar nuevos valores y por consiguiente
nuevas responsabilidades estatales, personales y sociales. Esto implica asumir completamente valores de igual-
dad, accesibilidad, gratuidad y equidad, además de armonía con la naturaleza, principios que privilegian la vigencia
del derecho a la salud y la vida como derechos humanos y sociales fundamentales.
Por tanto, al asumir la salud como un proceso multidimensional de contradicciones entre situaciones destructivas
y protectoras para la vida y la salud, específicas en cada espacio social, con características productivas, organi- 23
zativas, culturales y de relaciones históricas con el medio ambiente, que se dan en momentos concretos e inter-
dependientes de clase social, género y cultura, se la entiende, entonces, como la relación de profunda armonía,
complementariedad, interdependencia, solidaridad, reciprocidad, espiritualidad y equilibrio de las personas consigo
mismas, con su familia, la comunidad, con los demás seres, con la Madre Tierra y el cosmos.
Las determinantes de la salud son factores que, en diferentes grados de interacción, definen el estado de salud
individual y colectiva de la población. En este marco, se asume que el proceso salud-enfermedad no tiene causas,
sino determinantes sociales, políticas, jurídicas, educativas, de género, económicas, culturales y ambientales.
El enfoque de las determinantes de la salud permite una comprensión integral del proceso salud-enfermedad y así
adecuar el quehacer en salud porque: 1. Aborda un amplio rango de determinantes y no sólo los riesgos y condicio-
nantes de la enfermedad; 2. Concierne a toda la población y no sólo a los enfermos. Este enfoque contribuye no sólo
al Vivir Bien, sino también a la reducción de costos de la atención de la enfermedad, generando estabilidad social.
A partir de la consideración de las determinantes, la salud está concebida bajo el principio de integralidad, es decir
como producto de la relación del ser humano o la persona con la totalidad que engloba familia, comunidad, Madre
Tierra y cosmos; el personal de salud y la población deben tomar en cuenta esta conceptualización en el desarrollo
NNAC – PRIMERA PARTE
El derecho humano a la salud está reconocido en múltiples tratados de los sistemas internacional e interamericano
en particular. El Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) es el tratado más
relevante para la protección del derecho a la salud.
El derecho a la salud es inherente a su reconocimiento y responsabilidad por parte del Estado, y a la necesidad
de regulación de las relaciones sociales que se producen en el proceso salud-enfermedad y de las acciones de
promoción de la salud, prevención de la enfermedad, su curación, rehabilitación y recuperación.
El derecho a la salud es un derecho humano y social fundamental, individual y colectivo, reconocido en la Consti-
tución Política del Estado Plurinacional (artículo 18), que es entendido como el conjunto de disposiciones legales u
otras relacionadas a la calidad de vida, la salud humana y a su protección. En el marco del principio de integralidad
mencionado, el derecho a la salud incluye la reglamentación de los servicios del sector salud y también el derecho
a tener condiciones de vida sociales, económicas, culturales y ambientales favorables a la salud. También se evi-
dencian los logros de la experiencia del primer período de gobierno del MAS, 2006-2009, que demuestran que sí es
posible avanzar en la garantía del derecho a la salud, que la historia no ha concluido, que la utopía está viva y que
otra salud es posible. Por ello vale considerar las siguientes premisas:
■■La salud es un derecho fundamental garantizado en el ordenamiento internacional e interno.
■■Es un derecho que asiste a todas las personas indistintamente de su género, religión, color, etnia e idioma.
■■ Se expresa en el derecho a recibir atención de salud en lo personal, familiar y comunal y el Estado debe ofrecerlo.
■■Es un derecho colectivo, debería estar incluido en todas las generaciones de derechos; resguarda la salud del
individuo, obliga al Estado a proveer servicios y acciones de salud a nivel individual y colectivo, e incorpora
nuevos paradigmas que permean la intersectorialidad, transdisciplinariedad y la interculturalidad.
■■ Es concomitante al reconocimiento de la diversidad cultural y de los derechos específicos en materia de salud indígena.
■■Es producto de la integración de elementos fundamentales como: acceso a la tierra, nivel de participación en
la sociedad nacional, libertad para vivir su propia cultura, acceso acorde a los servicios públicos de salud en
24 condiciones de equidad y dignidad.
■■El bienestar es entendido como la armonía con la naturaleza, con los demás y consigo mismo.
La Constitución Política del Estado Plurinacional fue aprobada en referéndum del 25 de enero de 2009 y entró en
vigencia el 7 de febrero de 2009. Establece las bases fundamentales del Estado Plurinacional, derechos, deberes
y garantías de la población, la estructura y organización del Estado a través de cinco partes y 411 artículos, de los
cuales varios se refieren a salud.
Se reconoce el derecho de las personas a la salud de parte del Estado, el garantizar el acceso al sistema de salud sin
Serie Documentos Técnico – Normativos
exclusiones ni discriminación alguna, estableciendo su unicidad o lo que se conoce como Sistema Único de Salud.
Entre los artículos referidos a salud se establece lo relacionado a la unicidad del Sistema de Salud y los derechos
y obligaciones primordiales a tomar en cuenta al momento de elaborar propuestas de desarrollo (no se incluye los
artículos sobre determinantes de la salud):
■■Derecho a la vida y a la integridad física, psicológica y sexual, sin violencia (Art. 15).
■■La salud como un derecho fundamental para todos (Art. 18).
El ejercicio pleno del derecho a la salud está fuertemente vinculado con el nuevo modelo económico, social y cul-
tural definido en el Plan Nacional de Desarrollo y con la construcción de sistemas y políticas públicas nacionales
y globales, que garantizan los principios de universalidad, integralidad, equidad y participación social, entre otros
principios esenciales, para la protección de los derechos humanos.
Existen instrumentos internacionales, nacionales y regionales que reconocen el derecho a la salud como derecho
humano, lo enuncian términos jurídicos, lo que representa un fuerte respaldo de una directriz normativa que delimita
la responsabilidad del Estado en la protección de este derecho y otorga a las personas la capacidad de exigencia
ante las violaciones o supresiones de su derecho.
Los principales instrumentos jurídicos en los que se reconoce el derecho a la salud, ratificados por Bolivia, son de
dos tipos: generales y específicos. Generales, referidos a los derechos de todas las personas y específicos relativos
a personas o grupos de personas. Se reconoce también instrumentos que limitan el ejercicio de otros derechos en
atención a las necesidades de salud.
A. Declaración Universal de Derechos Humanos. Refleja el consenso de la mayoría de los países miembros de las 25
Naciones Unidas, cuando en su Art. 25 se explicita: “Toda persona tiene derecho a un nivel de salud adecuado que
le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la
asistencia médica y los servicios sociales necesarios”.
En la Declaración se evidencia el carácter universal del derecho a la salud, la necesidad de un nivel de vida ade-
cuado incluyendo a la familia, sin discriminación, con la igualdad y exigibilidad.
B. Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales. En su Art. 12 de las Características y
principios rectores del derecho a la salud, dice: “Los derechos humanos en general tienen características que otor-
gan al derecho a salud su especificidad en cuanto a derecho humano”.
Universalidad: Los derechos humanos son universales, por tanto, corresponde a todas las personas sin excepción.
Supone que todos y todas deben tener acceso a toda medida relacionada con la protección de la calidad de vida,
con el acceso a los servicios preventivos, curativos y de promoción, en igualdad de oportunidades y beneficios, es
decir, supone la eliminación de las barreras que impidan el ejercicio pleno del derecho a la salud en condiciones
dignas, económicas, sociales y culturales.
NNAC – PRIMERA PARTE
Carácter individual y social: Ciertos derechos humanos tienen, a la vez, una dimensión individual y una social.
Esto implica que el Estado debe orientarse a satisfacer tanto las necesidades individuales como las colectivas.
Salud es un derecho que debe ser satisfecho en ambas dimensiones. En la dimensión social, el derecho a la salud
está relacionado con las políticas de salud pública. En el plano individual, la salud se relaciona con la relación de
cada persona con la enfermedad y su acceso a servicios de salud. Por tanto, la responsabilidad del Estado consiste
en su función reguladora, prestando servicios y facilitando el acceso a la atención médica sanitaria.
Progresividad e irreversibilidad: Los derechos humanos no son estáticos, sino que evolucionan a lo largo del
tiempo; una vez alcanzados estos derechos son irreversibles, no admitiendo ningún retroceso en los mismos.
Los logros alcanzados no pueden ser revertidos por circunstancias económicas, políticas o de otra índole. Nin-
gún cambio en el esquema de servicios de salud puede significar retroceso en los niveles actuales de disfrute
de este derecho.
Irrenunciabilidad: La persona no puede renunciar a sus derechos humanos, ni el Estado conculcárselos. Los
derechos humanos son innegociables.
Principios rectores
Los derechos se fundamentan en principios rectores que desarrollan su especificidad y que deben estar presentes
en cualquier ejecución de medidas, programas y estrategias. De esto se deduce que las intervenciones que vulne-
ren los principios de igualdad, gratuidad, accesibilidad y equidad implicarán violación del derecho a la salud.
Igualdad: Está referida a la no discriminación y otorga a toda persona el mismo valor ante la ley, dando lugar a que
todos tengan el derecho a la salud y a recibir los beneficios que genere su ejercicio, sin discriminación de ningún
tipo por razones de raza, sexo, color, condición socio-económica o de otra índole. La igualdad no es abstracta, no
significa asegurar lo mismo para todos, sino garantizar oportunidades similares a la población en relación a las
26 medidas de orden preventivo, promocional y curativo sin discriminación.
Accesibilidad: Consiste en asegurar que las medidas y políticas de salud estén al alcance de toda la población.
Incluye el acceso a lo largo de las distintas etapas de la vida, a los conocimientos relacionados a la forma de vivir
bien y de manera sana, el acceso a la protección contra los riesgos de salud sociales y naturales o como resultado
de los procesos de desarrollo propiamente dichos, y el acceso a una buena atención de promoción, prevención,
curación y rehabilitación.
Gratuidad: Tomando en cuenta que la salud no es sólo un derecho individual sino también colectivo, el Estado
tiene la obligación de garantizarla a toda la población, de manera especial a los sectores que no están amparados
Serie Documentos Técnico – Normativos
por una red de seguro social o que carecen de recursos. En este sentido, la aplicación de cobros en el punto de
atención a los usuarios constituye una violación a las responsabilidades del Estado en cuanto a la protección del
derecho a la salud, ya que se estarían aplicando medidas que limitarían el ejercicio de este derecho.
La accesibilidad y la gratuidad están estrechamente vinculadas puesto que, cuando no se asegura la última se ve
perjudicado el derecho de los individuos al acceso al sistema de salud, pues está demostrado que el cobro a usua-
rios crea barreras, bajando la demanda, generando discriminación e inestabilidad social.
Equidad: Se refiere a la oportunidad que tienen las personas de alcanzar un pleno desarrollo de su salud sobre la
base de la justicia distributiva. El concepto de equidad se basa en el planteamiento de salud para todos y el acceso
universal, fundamentándose en la noción de necesidad. Esto implica que se basa en el criterio de necesidad y no
en el de cuotas igualitarias por departamentos, que generalmente, no toman en cuenta las necesidades de los
diferentes grupos sociales. Este principio implica la adopción de medidas positivas que aseguren que las políticas
generales de salud lleguen efectivamente a todos, cuidando especialmente los sectores marginados social, econó-
mica o culturalmente.
3. SALUD COMO DERECHO
La responsabilidad del Estado en lo que se refiere al derecho a la salud se ubica en dos dimensiones:
Positiva, en cuanto debe intervenir activamente para prevenir y controlar enfermedades, garantizar el acceso a servicios
y promover un ambiente favorable al disfrute del grado máximo de salud; se expresa en las siguientes obligaciones:
1. Reconocer el derecho a la salud, mediante la firma y ratificación de convenios y tratados internacionales sobre
la materia y la incorporación en las leyes del Estado Plurinacional de disposiciones que aseguren su vigencia.
2. Promover el derecho a la salud mediante medidas legislativas y políticas. Medidas legislativas que reconocen
el derecho a la salud, promulgando leyes que aseguren su ejercicio en términos prácticos como el acceso
universal, la inclusión, la participación social comunitaria en la toma de decisiones en el disfrute del grado
máximo de salud e información.
3. Proteger el derecho a la salud tomando medidas que prohíban cometer acciones contrarias al disfrute de la sa-
lud, creando mecanismos legales que permitan reclamar las sanciones de cualquier violación a dichas medidas.
4. Satisfacer y garantizar el derecho a la salud, lo que significa que las autoridades deben intervenir activamente
para asegurar medidas que permitan a las personas y grupos de personas satisfacer su DERECHO A LA SALUD.
5. Desarrollar políticas de salud en las áreas de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, atendiendo
a las necesidades individuales y colectivas.
6. Armonizar los recursos destinados a servicios promocionales, preventivos y curativos, entendiendo que no
existe un nexo directo entre cantidad de recursos y cantidad de salud, a menos que se ponga énfasis en
servicios de la salud familiar, comunitaria intercultural en el primer nivel de atención.
7. Concebir el desarrollo de políticas y la prestación de servicios desde una perspectiva de derechos humanos,
lo cual supone que la salud debe ser vista como un BIEN PÚBLICO, para cuya satisfacción se requieren 27
recursos, concebidos como inversión social y no meramente como gasto.
Negativa, en la que debe abstenerse de formular medidas que pongan en peligro la salud de la población. Estas
son: 1. Llevar a cabo políticas que afecten negativamente el derecho a la salud, generando exclusión o discrimina-
ción; 2. Tomar medidas legislativas que reviertan los logros alcanzados en materia de salud; y 3. Promover, facilitar
o aceptar prácticas contrarias al derecho a la salud.
1. Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial. Art. 5 (1965)
“derecho a la salud pública, asistencia médica, seguridad social”.
2. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Art. 12 (1966) “derecho al disfrute del
más alto nivel posible de salud física y mental” y compromisos del Estado para efectivizar derechos.
3. Convenio sobre Diversidad Biológica. Art. 8, inciso j (1992) que habla del respeto y preservación de los
conocimientos, prácticas y estilos tradicionales de vida indígenas pertinentes para la conservación y uso
sostenible de la diversidad biológica.
NNAC – PRIMERA PARTE
4. Declaración de la ONU sobre los derechos de los pueblos indígenas (2007) Art. 23 y 24 “participar activamen-
te en la elaboración y determinación de los programas de salud que les conciernan … mediante sus propias
instituciones” (…) “a sus propias medicinas tradicionales y a mantener sus prácticas de salud, incluida la
conservación de sus plantas, animales y minerales de interés vital desde el punto de vista médico”.
5. Convenio 169 de la OIT (1989) Art. 24 y 25: “servicios de salud adecuados o proporcionarles los medios que
les permitan organizar y prestar tales servicios”; “organización de los servicios de salud en el ámbito comuni-
tario”; “formación y empleo de personal sanitario de la comunidad local”; “coordinar con las demás medidas
sociales, económicas y culturales”.
Instrumentos en el Sistema Interamericano
1. La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de
enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones
y procesos (Programa de Acción de la Conferencia - Título VII, párrafo 7.2).
28 2. Los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que ya están reconocidos en los instrumen-
tos de DD.HH.: es el derecho básico de la pareja y de cada persona a decidir libre y responsablemente el
número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre estos, y a disponer de la información
y los medios para ello, y el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva (7.3).
Frente al modelo biomédico, centrado en el hospital, el médico y los medicamentos, se plantea el modelo de Salud
Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI).
El modelo es un marco conceptual que incorpora los principales elementos de la salud pública y la medicina social.
Su naturaleza destaca el propósito de garantizar el acceso universal y gratuito a la salud, reconociendo que éste
es un derecho político, social, económico, cultural y ambiental, de todas las bolivianas y todos los bolivianos, donde
los problemas de salud se resuelven en la medida en que se tomen acciones sobre sus determinantes, a partir de
la corresponsabilidad de los actores en la toma de decisiones sobre la atención de salud, mediante la gestión parti-
cipativa, en el marco de la reciprocidad y complementariedad con la medicina tradicional de las naciones y pueblos
indígenas originarios campesinos.
La Constitución Política del Estado incorpora en sus contenidos los aspectos principales del modelo SAFCI, comen-
zando por declarar a la salud como un derecho fundamental. Por otro lado, la Ley 031 (Ley Marco de Autonomías
y Descentralización) también reitera la vigencia de la salud familiar comunitaria intercultural y su instrumento: el
Sistema Único de Salud. Por estas razones, el modelo SAFCI es considerado también como política de Estado.
4. PROMOCIÓN DE LA SALUD COMO ESTRATEGIA DEL MODELO SANITARIO DE LA SAFCI
TEORÍA PRAXIS
La acción sobre las determinantes, como condición para alcanzar su objetivo, reclama el enfoque integral de la salud pú-
blica, siendo la promoción de la salud una estrategia clave en la aplicación del enfoque, concebida por la política SAFCI.
Es así que la SAFCI asume a la promoción de la salud como estrategia del proceso político de movilización so- 29
cial, intersectorial, transformadora de determinantes sociales de la salud, realizado en corresponsabilidad entre la
población organizada, autoridades, el sector salud y otros sectores. Su finalidad es transformar las determinantes
de la salud para intervenir en el proceso salud-enfermedad y generar hábitos de protección de la salud, en armonía,
equilibrio entre la mujer, el hombre, la familia, la comunidad, con la Madre Tierra, el cosmos, el mundo espiritual (ver
esquema de: Modelo sanitario de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, en la página siguiente).
El escenario privilegiado para el cumplimiento de la salud familiar comunitaria, contando con la promoción de la
salud, es la comunidad (urbana o rural). En la comunidad se suman los esfuerzos del sector (recursos humanos
formados, su experiencia, el equipamiento, la infraestructura) y la comunidad organizada (su organización, su poder
de liderazgo), juntos para transformar las determinantes sociales de la salud.
a. Políticas saludables:
En cada entidad autonómica territorial debe implementarse la política SAFCI y la promoción de la salud como
estrategia. Para ello no se puede contar sólo con la voluntad de cumplir, sino que es necesario contar con una
NNAC – PRIMERA PARTE
normativa que garantice su cumplimiento. El gobierno autónomo municipal y el gobierno autónomo departa-
mental deben contar con un “Estatuto Autonómico” y una “Carta Orgánica” que incorporen como mandato la
salud familiar comunitaria intercultural.
b. Educación para la salud, investigación e información:
Es el proceso de intercambio de sentires, saberes-conocimientos y prácticas entre los actores sociales (políticos, so-
ciales y culturales) e institucionales que permite la protección de la vida y la salud de la persona, familia y comunidad,
sobre la base de la reflexión e identificación de problemas, sus causas y soluciones, mediante la toma de decisiones.
MODELO SANITARIO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL
SERVICIO ASAMBLEA
CONSEJO
DEPARTAMENTAL DEPARTAMENTAL TERCER NIVEL DEPARTAMENTAL
SOCIAL
DE SALUD DE SALUD
RED
DIRECTORIO CONSEJO RED DE MESA
MUNICIPAL LOCAL SOCIAL SEGUNDO NIVEL MUNICIPAL SERVICIOS DE
DE SALUD MUNICIPAL SAFCI DE SALUD
SALUD
30
GESTIÓN EN SALUD ATENCIÓN EN SALUD GESTIÓN EN SALUD
SALUD SALUD
PROMOCIÓN RED DE SALUD
FAMILIAR COMUNITARIA
■■Educación participativa ■■Comunicación hori- ■■Educación, prevención, ■■Procesos de promoción
para la vida. zontal, información y promoción, rehabilita- participativa de aborda-
■■Reorientación del educación en la aten- ción en la salud familiar. je a determinantes.
servicio. ción como elementos/
■■Alianzas estratégicas. medios sistemáticos y ■■Identificación,control y ■■Movilización social.
■■Movilización social. permanentes en esa seguimiento en riesgos
comunicación hori- biológicos y sociales. ■■Alianzas estratégicas
zontal de respeto a la con otros sectores.
cosmovisión, donde el ■■Procesos de educación,
buen trato es una con- prevención, atención ■■Planificación local y
secuencia de la buena básica y rehabilitación planificación municipal
comunicación. en la unidad familiar a para la construcción de
■■Atención integral cultu- través de la carpeta y la SAFCI.
ralmente adecuada. visita familiar.
■■Articulación con la
medicina ancestral.
■■Normas y procedimien-
tos de atención.
31
Bolivia tiene el reto de cambiar el enfoque de la salud, caracterizado por un acentuado asistencialismo, centrado
en la curación de la enfermedad que ha conducido a una alta exclusión social, cuya inequidad fue percibida por la
población.
NNAC – PRIMERA PARTE
Respondiendo a la demanda social plurinacional, el Estado ha cambiado la visión biologicista por la integral a través
de la política SAFCI. En esta política la promoción de la salud es concebida como el eje orientador en el proceso
operativo de la misma; consecuente con esta filosofía el Estado ha generado transformaciones en la estructura ad-
ministrativa, traducidas en la descentralización y en las autonomías, creando nuevas competencias territoriales en
la gestión de la salud, caracterizada por la gestión tripartita con representación de los gobiernos autónomos, orga-
nización social y el sector salud. Este proceso fue profundizado por la actual política SAFCI, donde la participación
social en la gestión adquiere un rol protagónico que facilita la operatividad del enfoque SAFCI y de los mecanismos
de promoción.
El desafío actual radica en la reorientación del servicio de salud, aspecto que se torna sumamente complejo por
la intervención de factores externos al sistema de salud, como la formación universitaria, la conciencia del conoci-
miento médico diferenciador, sumado a una discriminación y maltrato en el servicio de salud.
específicos.
Equipo que valora aspectos que van
más allá de lo que tradicionalmente se
considera responsabilidad del sector
salud, que interviene en la salud del
individuo y su familia.
Trabajo en red. Equipo habitualmente considera Equipo siente que su responsabilidad es
terminada su labor cuando deriva al asegurar al paciente la resolución de su
paciente a otra instancia de red. problema y por lo tanto, se asegura de la
atención al interior de la red.
Equipo percibe a la red asistencial Equipo se siente parte de la red
como un elemento externo que apoya o asistencial. Se vincula con todos los
dificulta su labor. puntos de la red de salud y la RED
SAFCI para conseguir la integralidad y la
continuidad de los cuidados.
Fuente: Documentos de trabajo de la Dirección General de Promoción de la Salud. Unidad de Promoción de la Salud.
5. SALUD Y ENFERMEDAD EN UN CONTEXTO DE INTERCULTURALIDAD
“Por siglos nos cuidamos con nuestra medicina tradicional ancestral”
I. Introducción
Los diversos pueblos nativos originarios del kollasuyo-andino-amazónico conservan mitos, creencias y prácticas
culturales manifestadas en los usos y costumbres, basados en su propia cosmovisión. La gente lo entiende y guarda
como “su” conocimiento acerca del mundo. Este saber ancestral se transmitió sucesivamente, permaneciendo a
pesar de la arremetida europea colonizadora.
A partir del siglo XX e inicios del siglo XXI estos grupos que fueron rezagados se muestran con dignidad, mantenien-
do las características e identidades de sus pueblos nativos, sus costumbres ancestrales, luchando en el transcurso
del tiempo, desde el arribo del primer grupo de conquistadores, dando lugar a que muchos hechos y actos culturales
andinos se volvieran furtivos u ocultos para sobrevivir, llegando hasta el presente gracias a la transmisión oral.
Con el ordenamiento que surge desde la nueva Constitución Política del Estado Plurinacional, el Sistema
de Salud enfrenta un cambio estructural que conlleva una serie de modificaciones a fin de cumplir con lo
que está escrito en el Capítulo V, Sección II, artículo 35, parágrafo II, que a la letra dice: …“El sistema de salud es
único e incluye la medicina tradicional de las naciones y pueblos indígena originario campesinos”. En general se
entiende de manera impropia el término medicina tradicional, por ello cabe aclarar que abarca a las medicinas de
cada grupo cultural o pueblo originario que generalmente tiene su propia medicina; estos son los pueblos quechua,
aimara, guaraní, mojeño, chimán, tacana, leco, guarayo, hasta completar la lista de 36 que son los pueblos origina-
rios reconocidos en la Constitución Política del Estado. Dentro estas medicinas, la más conocida es la kallawaya,
reconocida como Patrimonio Intangible de la Humanidad por su amplitud y profundidad. 33
II. Antecedentes
La medicina de los pueblos indígena-originarios de Bolivia tiene características que no han cambiado sustancialmente
desde la antigüedad, a pesar del hecho cataclísmico que significó la llegada de la conquista española.
En 1534, el grupo de avanzada comandado por Francisco Pizarro y Diego de Almagro ingresó al territorio del Kollasu-
yo, situado al sudoeste del imperio inca, en busca del territorio fabuloso donde se explotaba oro. En 1535 llegaron al
territorio del actual departamento de Oruro, fundaron la primera población que denominaron Villa de Paria, luego se
dirigieron hacia el sudeste, territorio del actual departamento de Potosí, fundando Tupiza; otros se dirigieron hacia los
valles de Tapacarí y Capinota. Lo que siguió es la triste historia de la colonización, el descubrimiento de las minas con
la organización del aparato administrativo colonial, asegurando el dominio territorial mediante la fuerza; implantaron
la servidumbre, el trabajo obligatorio en las minas y en los obrajes, además de la obligación de entregar la producción
agrícola a las autoridades coloniales.
En los primeros años llegaron casi exclusivamente soldados y religiosos, que al conocer la experiencia se beneficia-
NNAC – PRIMERA PARTE
ron de la atención y habilidades de los “jampiris” y “qolliris”. En 1537 llegó a tierras americanas el Protomedicato, es
decir médicos, cirujanos y flebotomistas, que se instalaron en las principales ciudades de las colonias americanas y
se promulgó una ordenanza para normar su actividad, prohibiendo la realización de curaciones por otras personas
que no fueran ellos, iniciándose el acoso a curanderos o médicos andinos y amazónicos (jampiris, qolliris, kallawa-
yas, ipayés, jonisiris) que no contaban con el permiso respectivo para ejercer, ya que no tenían título universitario
de Salamanca, La Mancha, o Santiago de Compostela. Al mismo tiempo las autoridades religiosas notaron que en
los rituales de las curaciones los curanderos actuaban como sacerdotes, quienes a su vez al impugnar a los curas
católicos, produjeron su animadversión, que resultó en la acusación de brujería contra los médicos tradicionales. Por
esta razón fueron perseguidos, apresados, trasladados a Lima-Perú para ser sometidos a tortura por el Tribunal de la
Santa Inquisición, lesionándoles de tal modo que fallecían o quedaban dañados e incapacitados de por vida.
¿Qué llamaba la atención de los españoles? ¿Por qué consideraban a los cultores de la medicina indígena tan peli-
grosos como para ser perseguidos hasta su desaparición? Se han identificado al menos dos causas. La primera, la
más preocupante para las autoridades religiosas, era el carácter religioso; los curanderos no actuaban por sí mismos,
adivinaban mirando coca, entrañas de pequeños animales o aves, atribuyendo su conocimiento a mensajes que
recibían de divinidades que representaban los reinos de la naturaleza o los elementos; además las ceremonias se
desarrollaban en una reunión de familias, hecho que molestaba a la Iglesia, que no lograba la misma convocatoria
para el catecismo o el bautismo.
La segunda causa se debía a que el Protomedicato veía con suspicacia los resultados de tratamientos aplicados por
médicos indígenas. La ciencia médica hispana era limitada, usaba la farmacopea imperante en Europa, conformada
por variedad de elementos herbolarios, algunos destilados, preparados conteniendo sales y elementos minerales,
muchos de esos remedios eran de carácter simbólico (“piedra bezoar” obtenida del estómago de algunos rumiantes
o elementos religiosos como escapularios o imágenes de santos o santas). El recurso más empleado para tratar el
dolor era el alcohol, que con fines quirúrgicos, obligaban a beber al paciente, para realizar manipulaciones o cortes de
tejido. Los médicos veían con desprecio la actividad quirúrgica, la dejaban en manos de barberos, que la hacían de
manera acelerada y violenta en el paciente alcoholizado para disminuir la intensidad del dolor.
La medicina indígena contaba con gran variedad de elementos terapéuticos, plantas para la inflamación1, a diferencia
de los médicos europeos para quienes era natural que las heridas cursaran por cuatro etapas (hemorrágica, forma-
ción de costra, secreción purulenta amarilla, luego verde para concluir con la curación o complicación gangrenosa),
34 en tanto que los médicos andinos aplicaban a las heridas ciertas hierbas en polvo que producían una costra firme,
debajo de la cual se desarrollaba tejido sano. Un protomédico describe, en 1713, el tratamiento del cólico miserere,
posiblemente vólvulo, realizado por un curandero de la zona de Yungas “usó una hoja de zaire (tabaco silvestre) en-
vuelta como calita, colocada en el ano, produjo un estado de borrachera en el paciente, inmediatamente el curandero
procedió a manipular y frotar el vientre, produciendo gritos de dolor en aquel, retiró la hoja de tabaco y hubo emisión
de gases intestinales con mejoría del estado del paciente, quien al día siguiente no recordaba nada”.
En la zona amazónica la situación era similar, con algunas otras peculiaridades; los curanderos desempeñaban roles
de tipo chamánico, entrando en éxtasis o estado alucinatorio mediante el consumo de hierbas y preparados de hon-
Serie Documentos Técnico – Normativos
gos. Esta actividad dio lugar a que los religiosos dominicos o franciscanos2 acusaran a los “ipayé” y “jonisiri” de tener
tratos con el demonio, denunciándolos para desvirtuar su efectividad ante las tribus.
Se supone que autoridades del Protomedicato y de la Iglesia Católica al ver que los médicos tradicionales andinos
y amazónicos tenían mayores recursos y considerando que los creían inferiores, no aceptaban el hecho de que
lograran mejores resultados, determinando que la única salida era denunciarlos como brujos, para prohibir sus
actividades, iniciando la persecución. Como consecuencia los curanderos se “invisibilizaron”, actuando con sigilo en
sus comunidades o en la selva, para no levantar sospechas; paulatinamente esta sabiduría construida en base al
intercambio de experiencias se estancó sin posibilidad de aumentar conocimientos o recursos, hasta nuestros días,
en que a pesar de seguir aplicando conocimientos y prácticas similares a las del siglo XVIII, solucionan problemas
de los indígenas originarios.
1 Para la fiebre aún emplean “quina cascarilla”, que también es útil para el ataque de malaria, y en otros lugares emplean pajas silvestres.
2 Religiosos que habían ingresado al territorio de Moxos o los territorios de los chiriguanos en el actual territorio chaqueño, para proceder a la conversión de los naturales
de la selva a la religión cristiana.
5. SALUD Y ENFERMEDAD EN UN CONTEXTO DE INTERCULTURALIDAD
En las culturas del kollasuyo-andino y amazónico las personas a cargo de la salud en el área andina se identificaban
como “kallawayas”, quilliris”, “qakoris”, “qhaqeris”, “jampiris”, “aysiris” y “machaj juyai”, curanderos, hueseros, parte-
ras y parteros; los “yatiris” y “amautas” eran considerados como médicos del espíritu en las áreas del Chaco y en la
amazónica como “ipayes” y “chamanes”, también eran considerados como herboristas.
Los sabios decían que antiguamente existían hombres y mujeres que habían recibido de nuestros dioses el
encargo de enseñar a los otros hombres y mujeres, pues eran personas especiales que sabían de todo, conocían
las plantas que eran machos y hembras, igualmente cerros, piedras, etc. Estas personas se denominaban “yatiris”,
quienes sólo al mirar el cielo podían predecir si sería buen o mal año para la agricultura, así en los mejores años guar-
daban lo cosechado en “pirhua” para que en tiempos malos haya suficiente comida.
En los países andinos existen una serie de estudios sobre la medicina tradicional que identifican cada cultura
con su lengua o idioma: quechua, aimara, guaraní, etc.
Los andinos, culturalmente, ocuparon los territorios a lo largo de la gran cadena montañosa de los Andes, que
recorre unos 4.000 kilómetros del continente y se origina en Venezuela, hasta Argentina y Chile, siguiendo un tra-
yecto que actualmente pertenece a los territorios de Venezuela, Ecuador, Colombia, Perú, Bolivia, Argentina y Chile.
Los habitantes de América habrían aparecido en el continente hace aproximadamente 50.000 años; se han encon-
trado, en la zona de los Andes, muestras de una antigüedad de 20.000 años. Se cree que los más antiguos son los
pueblos chipaya y urus asentados alrededor de los lagos Titicaca y Poopó, hostilizados por la cultura inca desde el
siglo XIII, pero los pueblos quechua y aimara son los más representativos de la cultura Andina.
a la llama, que aparte del transporte de carga aportaba con otros servicios, por ello la llama era imprescindible para
los pueblos, ya que satisfacía una serie de necesidades que van desde la alimentación, la artesanía y la medicina.
c. La cosmovisión andina
Conceptualizaban como cosmovisión a todo lo conocido en este mundo, que incluía, además el Universo; para esto
los antiguos sabios crearon la palabra pacha, que significa todo, hombres, plantas, montañas, animales, incluso los
Achachilas que son dioses andinos. Además todo interactúa y se interrelaciona manteniendo un equilibrio, que cuando
se alteraba se producían desgracias de cualquier tipo.
En pacha se tienen tres regiones: arriba “Alajpacha”, al medio “Aka Pacha” y abajo “Manqa Pacha”.
Para comunicarse con el Alajpacha los hombres han diseñado instrumentos con boquilla o “tarkas”, que sirven para
conversar con las nubes y “cañas”, que al soplarlas producen el “siku”, el “khantu”, el “jula”, mediante los cuales
se habla con el viento, que nos oye y se alegra.
El Sol, “Inti”, es de atributo divino, representa energía, poder, paternidad, según la cultura inca, cuyos líderes
decían ser “hijos del sol”. Se caracteriza por dar vida a todas las criaturas, como un motor hace funcionar el mundo
pues camina por el cielo y se llama el día; cuando se va al otro lado del cielo se llama noche.
La Luna, “Paxi”, de permanencia periódica en el cielo, se complementa con el Sol, formando la dualidad
masculino, femenino (es la esposa), “Mama Quilla”; forman un matrimonio. La Luna se considera la madre de las
mujeres y protectora de las jóvenes doncellas, es más suave, marca el ritmo de la fertilidad de las mujeres y
dirige la reproducción no sólo de ellas, sino también de las hembras de animales y plantas.
Las estrellas, “Wara”, se mantienen con nombres originarios para algunas constelaciones visibles en la noche. La
Cruz del Sur generó un paradigma andino, simbólico, ya que el dibujo de las cuatro estrellas que forman una cruz
de ramas iguales se denomina “Chakana”.
36 El rayo, “Illapa”, mensajero de Wiraqocha, avisa si habrá tormenta y escoge a las personas que serán curanderos,
cayendo sobre ellas, sin matarles; cuando castiga, produce enfermedades graves.
El trueno, “Khejo”, puede expresar la alegría de los seres del Alajpacha, por otro lado, puede hacer saber de su enojo.
El arco iris, “Kurmiri”, signo de alegría de los seres del Alaj Pacha, sale después de la tormenta, avisando que terminó el
mal tiempo. Las madres se lo señalan a sus niños, sin apuntar con el dedo, pues se tiene la creencia que “el dedo se pudre”.
El granizo, “Chijkchi”, ayuda a los seres del Alaj Pacha a castigar por falta de respeto a las divinidades. Su llegada des-
truye sembradíos, puede dañar a los animales. Se le teme y por esa razón la gente siempre guarda palmas benditas
en la semana santa; cuando se sospecha que granizará las queman y hacen detonar petardos con el fin de alejarlo.
Serie Documentos Técnico – Normativos
La nieve, “Khuno”, entidad querida y respetada. Cuando cubre todos los terrenos a su debido tiempo facilita la
siembra para lograr una buena cosecha. Los viejos siempre repiten “año de nieves, año de bienes”.
Las leyendas sobre la aparición del hombre dicen que el dios Pachacamac que creaba todo modelando en arci-
lla las “illas”, decidió llenar el mundo, tomó un poco de barro, fabricó con sus manos unos muñequitos, hizo
hombre y mujer, de la misma manera animales, árboles, seres acuáticos, etc., les soplo su aliento y en
ese momento aparecieron pueblos en todas partes. Por ello sólo los curanderos curan a los “agarrados por
la tierra” cuando la madre tierra castiga a una persona quitándole el ajayo o ánimo de su cuerpo. Por tanto, la vida
es la serie de manifestaciones que se dan en seres que cuentan con “ajayo” y “mulla”, que les brindan la posibilidad
de nacer, crecer, desarrollarse y manifestar una serie de relaciones con los otros seres.
En la cultura occidental se inicia en un concepto de la unidad (un hombre, una mujer, una cosa). En la cultura andina
“todo se inicia a partir de una paridad” siendo la más elemental una pareja hombre-mujer o “chacha/warmi”; en esa
lógica de dualidad existen montañas machos y hembras (mallcu/t’alla), plantas machos y plantas hembras, conceptos
del bien y el mal, la salud y la enfermedad, todo como dos fases del mismo cuerpo.
e. La muerte
La cultura occidental concibe la muerte como el fin de la vida, la religión les ofrece la esperanza de la resurrección
para la vida eterna a cambio de una vida ética y moral.
En la concepción andina la muerte no es un hecho atemorizante, cada ser cumple su vida de manera natural así
como su muerte, aceptándola sin conflicto. Es cierto que la muerte de una persona produce llanto y pena, en el grupo
familiar, en la comunidad, rápidamente se informa del suceso a los familiares distantes que a su llegada ofrecen coca, 37
velas, alimentos, alcohol; puede crearse un ambiente en el que cuentan chistes o chascarrillos. Al momento del entierro
la familia pide a familiares, amigos o vecinos cavar la tierra, estos piden permiso a la Pachamama ofreciendo unas
gotas de alcohol y empiezan a cavar en lomas o cerros. Otro grupo es el encargado de trasladar el cadáver en
hombros a paso vivo, casi al trote, a veces cantando. En el momento del entierro los familiares más cercanos echan
la tierra para tapar el cuerpo y se retiran, para retirarse en algunas comunidades realizan un ritual bastante especial.
Para los pueblos andinos el retorno del cuerpo a la tierra es de mayor importancia, la familia debe cuidar que se
“devuelva” a la Madre Tierra el cuerpo completo de la persona. Cuando la muerte se hubiera producido por accidente
o en el hospital luego de una intervención quirúrgica, se debe pedir ropa o enseres con restos, sangre o tejidos, del
occiso. La familia debe cuidar de enterrar el cuerpo entero sin falta de ningún órgano o tejido, caso contrario el ajayu
del fallecido no descansará, manteniéndose en el sitio como “condenado”.
En la región oriental la muerte daba lugar a rituales de preparación con la intervención de toda la tribu. Hasta hace
unas dos décadas, en los grupos tribales que vivían en el pantanal o la selva, los complicados rituales finalizaban con
el desmembramiento, quitando tejidos blandos, dejando sólo los huesos, para colocarlos en túmulos, que según su
creencia, guardaban los huesos desde el primer patriarca o matriarca de la tribu. Esto fue cambiando, en la actualidad
NNAC – PRIMERA PARTE
la mayoría de los grupos del oriente y el Chaco entierran a sus muertos en el suelo. Sin embargo, al igual que en los
andes, hay una natural aceptación de la muerte, esperando que el familiar muera con dignidad, es decir en medio de
su familia, acompañado por los cánticos correspondientes, dirigidos por el médico tradicional de la tribu.
f. La vida
¿Qué es la vida?
“La vida es todo, es Pacha... todo lo que vemos y estamos viviendo... hasta los muertos están viviendo, pero en otro lugar,
lejos de aquí, la vida es lo que permite que tú y yo estemos hablando, es como un calor que está en tu cuerpo... te hace
nacer y desde entonces ya no te abandona hasta que te vas, hace que cada día que despiertes puedas trabajar, reír,
hablar, estar con tu pareja, tener tus hijos, hacer tu familia, criar tus animalitos, agradecer a Dios y la Pachamama, ver
tus Apus, Achachilas, Mallcus... hasta que te haces viejo y ya quieres volver a la tierra, “llink’i” (greda o arcilla)”.
La vida de los nativos se desarrolló en un ambiente relacionado, con las divinidades, obligándole a de-
sarrollar diferentes maneras de realizar ceremonias en su honor. “Cualquier cosa que tu vista pueda ver
tiene vida, es como “tú”, si agarras un animal, tiene vida, si levantas una paloma está viva... si metes
la mano al agua, está viva. Si te cae el rayo, te das cuenta que tienes vida, toda la naturaleza tiene vida.
Así para empezar a cosechar la papa, no es nomás empezar a golpear con la liwkana o chonta, primero
tienes que pedir permiso y agradecer a Dios y a la Madre Tierra.”
Los pueblos nativos del territorio boliviano tienen sus peculiaridades en cuanto a la medicina tradicional, por ello a
continuación se detalla las características comunes:
Son animistas: participan de la noción de que todo en el universo tiene vida.
Son naturalistas: ya que en las acciones terapéuticas emplean elementos de los tres reinos de la naturaleza.
Son empíricas: porque se nutren de las experiencias acumuladas cotidianamente y transmitidas oralmente.
Son religiosas: relacionan la salud o la enfermedad de individuos, familias y/o comunidades con las divinidades.
38 Son comunitarias: aun en comunidades pequeñas de una o dos personas se encuentra un responsable de
atender enfermedades.
Son reafirmantes de la identidad: el manejo de símbolos y códigos culturales hace que las acciones de la medici-
na tradicional reafirmen la pertenencia de los individuos a su medio ambiente, su comunidad y su familia.
El ritual es un instrumento imprescindible de la medicina tradicional nativa, porque es cotidiano, se aplica a nivel
individual, familiar o comunitario, es parte importante conjuntamente a las plantas medicinales y el uso de
Serie Documentos Técnico – Normativos
Convoca al grupo y refuerza sus nexos: el ritual se realiza con la asistencia de la familia y la comunidad, que
pueden concebir soluciones esperadas. Es frecuente que la gente acuda para pedir o rogar por fines comunes y
de beneficio compartido. En medio del ritual las emociones se intensifican, salen “a la luz “ emociones guardadas
y haciendo posible el cumplimiento de las metas propuestas, las emociones se vuelven socialmente aceptables.
Es un sistema que tiene especialidades, estructura, con variaciones regionales, liderado por “yatiris” o “amautas”
o sabios del Kollasuyo. Es necesario entender algunos conceptos que son peculiares o propios desde la visión
andina y amazónica:
El “ajayu” o “ánimo” cumple un rol cultural importante para la salud; se lo entiende como un fluido invisible, si
algo lo altera como el “chuyma”, susto o sobresalto, se produce su dispersión, sale del cuerpo físico, dando como
5. SALUD Y ENFERMEDAD EN UN CONTEXTO DE INTERCULTURALIDAD
resultado molestias corporales de sensaciones extremas de sequedad o humedad, de calor y frío, alteraciones
mentales. Para que reingrese al cuerpo se realizan distintas formas de curación, tales como lectura de la hoja de
coca, “inalmama”, entidad divina, que puede determinar el sitio aproximado en el que pudo ocurrir el susto; otro
procedimiento es pasar un cobayo, “cui”, por el cuerpo del enfermo, inmediatamente el curandero lo sacrifica, abre
su cuerpo para observar, asegura que puede mostrar lesiones que serían similares a las que afectan al enfermo;
otra forma consiste en pasar por el cuerpo del enfermo un huevo de gallina criolla, finalizada la ceremonia se rompe
para ver su interior y analizar los hallazgos; otra modalidad es el análisis de una muestra de orina del enfermo,
mezclándola con polvo de azufre, da una idea de cómo funciona el organismo del paciente. Una vez que se sabe
la causa del mal que aqueja al paciente, el médico tradicional se dirige al grupo familiar y explica sus hallazgos.
Para los pueblos del oriente, el concepto es el alma3 que está en el cuerpo y sale de manera anormal en casos de
sobresalto o “susto” o por una acción negativa a cargo de un brujo o “yushima aima” (entre los chacobo del Beni).
Este elemento, que tomó un nombre occidental, es un concepto propio, es invisible, está en el pecho, sirve para dar
personalidad al individuo y sale cuando la persona duerme, para vagar por la selva. Allí puede tener encuentros con
ciertas entidades guardianas de plantas, agua, animales como ranas, anacondas, tortugas. Estos seres sobrenatu-
rales, en sueños, le proveen indicaciones simbólicas que sólo pueden ser decodificadas por el chamán de la tribu.
El tratamiento: utilizan distintos elementos: órganos de animales, sales minerales, amuletos y preparaciones
para ofrendas rituales de una amplia diversidad, que se pueden obtener de las “qapachakeras” o chifleras, mujeres
de la comunidad dedicadas al comercio de elementos usados en la medicina tradicional; tienen un rol similar al de
los boticarios.
La rehabilitación: fase posterior a la curación, aplicada por varias categorías de curanderos, como los “tulluris” o
hueseros, que curan lesiones por traumatismos, utilizando mezclas de harinas, hierbas y secreciones de ani- 39
males (bilis de toro y otros) para la cicatrización de la fractura. Para masajes suelen emplear ciertas grasas de
animales como asno, caballo, caimán, víbora, tortuga, a veces mezclados con jugos de ciertas hierbas: romero,
chillca, coca, arrayán, que tienen acción analgésica.
D. El médico tradicional
La persona que funge como médico tradicional o curandero, hombre o mujer, continúa con sus actividades comuni-
tarias, si es agricultor o agricultora trabaja la tierra, cuida el ganado, asume las mismas obligaciones que los otros
miembros de su grupo social, aunque tiene derechos inherentes a su actividad médica; en el oriente es cazador o
pescador, padre o madre de familia, pero cuando es convocado por alguna familia deja lo que está haciendo, acude,
se instala por el tiempo que sea necesario para diagnosticar el problema y procede a su curación.
Los médicos tradicionales o curanderos desarrollan sus actividades bajo los siguientes preceptos:
a. Obligatoriedad: no es posible que en una comunidad o grupo tribal haya ausencia de una persona encarga-
da del rol. Cualquiera sea la modalidad de su elección (voluntaria, hereditaria o por designio trascendental),
la persona acepta que su participación es obligatoria, permanente y de disponibilidad total. Si se diera el
NNAC – PRIMERA PARTE
eventual caso de abandono del cargo, la comunidad acude a sus autoridades y a los sabios pidiendo su inter-
vención para disuadirlo de su decisión o en su caso encontrar una nueva persona que cumpla los requisitos.
b. Humildad: es una actitud que se observa con frecuencia, parece ser un rasgo necesario o inherente al hecho
de que la mayoría son curanderos por llamado divino, del que deviene su capacidad de reconocer y curar
enfermedades, por ello repiten en sus rezos o letanías que no son ellos los que tienen el poder ni la sabiduría,
sino que la reciben de entidades de los diferentes niveles del cosmos andino amazónico.
3 Es posible que el término en lengua local se haya perdido, empleando el término “alma” prestado del castellano.
c. Poder: aunque el comportamiento general de los médicos nativos suele ser de mucha humildad, sin em-
bargo, su rol contiene mucho poder, que puede superar el de autoridades de mayor rango. Este poder que
se basa en una serie de relaciones que el curandero desarrolla con el paso del tiempo, se manifiesta de
diferentes formas, tales como el de protección cuando él o su familia son amenazados de agresión o se
encuentra bajo determinadas circunstancias, entonces su poder le ayuda a alejar a los agresores; en el caso
que se requiere algún favor (encontrar a una persona desaparecida, una planta medicinal rara) las personas
relacionadas con él se movilizan para conseguir lo requerido, ya sea por pedido directo o excepcionalmente
se atribuye la solicitud a una divinidad. En consecuencia este poder hace que muchos curanderos sean te-
midos; la población cree que podrían desatar consecuencias sobre las familias y la comunidad. Sin embargo
esto suele ser raro, porque hay factores de tipo moral que moderan estas manifestaciones de poder social,
lo habitual es que estos personajes vivan muy tranquilamente en sus comunidades.
d. Prestigio: en comunidades donde las condiciones sociales marcan una igualdad entre sus miembros, el curan-
dero tiene un estatus alto, manifestado por el respeto que se le brinda. Este prestigio puede traspasar límites te-
rritoriales. En el oriente el prestigio adopta facetas más complejas, la gente de la tribu respeta y teme al chamán.
e. Permanencia: la presencia del médico tradicional en su actividad es permanente, no tiene interrupciones,
exceptuando enfermedad, accidente u otra causa de fuerza mayor; como su selección ha sido por una
divinidad el cumplimiento de sus actividades se debe a una voluntad superior, incluso a los deseos de su
comunidad. Se convierte en el vigilante de la observancia de los preceptos culturales, exigiendo mayor fe,
compromiso en la práctica cotidiana y en momentos de crisis. Por ello es trascendental su presencia para la
vida y supervivencia de la comunidad, ya que es el líder espiritual de la misma.
Estigmas o señales que son adquiridos, cicatrices o congénitos, manchas dérmicas rojizas, labio leporino (señal
que el rayo actuó durante el embarazo), polidactília, giba, manchas en las plantas de los pies, pezones accesorios,
crisis convulsivas o ausencias.
Capacidad de interpretar los sueños, la persona los entiende y decide el rol que implica esfuerzo y trabajo.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Muerte ritual mediante ceremonias en las que el o la aspirante, purificado, se somete a ayuno y la acción de sus-
tancias alucinógenas o narcóticas. Esto es común en los pueblos de la amazonia y en el Chaco. Previamente debe
existir una señal que lo vincula con la posibilidad de asumir el rol de chamán.
Designación comunitaria, sucede cuando, por ejemplo, un niño huérfano es entregado al cuidado del curandero
de la comunidad para entrenarle con el objeto de reemplazarlo cuando sea necesario.
Tradición comunitaria, tal es el caso de pueblos dedicados a ser curanderos; son itinerantes, visitan regularmente a las
comunidades de los territorios legados por sus antepasados, suelen establecer peculiares relaciones con los sanadores
locales permanentes con el fin de no entrar en conflicto. Cuando se retiran ceden el oficio a sus descendientes. El pueblo
kallawaya es el más representativo de esta forma, se desplaza desde el Perú hasta la Argentina, otros ejemplos son el
pueblo raqaypampa en Cochabamba, bombo en Oruro, postrer valle en Vallegrande y otros menos conocidos.
Por capacitación, cuando no parece existir las otras modalidades, el aspirante se brinda por vocación o por
herencia, según el investigador Bastien (1982), parece ser una modalidad relativamente nueva que se da en co-
5. SALUD Y ENFERMEDAD EN UN CONTEXTO DE INTERCULTURALIDAD
munidades que están en vías de modificar sus características tradicionales (conversión a sectas evangélicas o se
encuentran en proceso de adherencia a la metrópoli); sin embargo, estos aspirantes velan por el cumplimiento de
las costumbres comunitarias, practicando sus valores. Hay otro tipo de curanderos, “pajpakus”, que no cumplen con
las designación comunitaria, se asientan en lugares de su elección, libres de las normas comunitarias y del control
de sus autoridades tradicionales; son característicos de ciudades intermedias y urbes, se autonombran con alguna
denominación conocida como curandero, hierbatero, mallcu, chaman, sin ningún respaldo comunitario o cultural.
Por empleo de hierbas o preparados para acceder al conocimiento, esto sucede en muchos pueblos andinos
limítrofes con la zona amazónica, requieren ceremonias en las que el aspirante consume preparados a base de
hierbas o de ciertos hongos, que producen estados alterados de conciencia, durante los cuales recibirían mensajes
de un animal totémico o entidad divina que lo pone a prueba. Es común que se siga con un ritual de iniciación en el
que entran en éxtasis, siguiendo el modelo de chamán.
Cualquiera sea la modalidad de selección, estas personas pasan por un largo período de aprendizaje, en forma muy
reservada; durante este tiempo (seis a quince años) acompañan a un curandero viejo, que le pasa su experiencia y
enseña la forma de uso de los elementos (plantas, productos animales) o técnicas para entrar en contacto con las enti-
dades espirituales que les ayudarán en su actividad. Cuando el maestro considera que el aspirante ya está apto, suele
someter a su discípulo a pruebas de iniciación complejas y peligrosas, como ayuno muy prolongado, permanencia
en lugares oscuros (cavernas o en medio de la selva), ceremonias en las que entran en contacto con las divinidades.
Cumplidas estas ceremonias, recién son presentados a la comunidad o a la tribu, y luego de dar a conocer sus habili-
dades, son recomendados por su maestro para que las familias los convoquen en su momento de necesidad.
Los antropólogos han convenido en denominar a estos cuadros como “enfermedades culturales”, porque pueden
tener una definición, un sentido y un modo de curarlas que funciona sólo dentro el contexto del pueblo que las
reconoce.
Las enfermedades culturales suelen adoptar el sentido de la ubicación ecológica o de las actividades más rele-
vantes de cada grupo humano. Se originan en la relación de los individuos o grupos con su medio, en términos de
equilibrio o ruptura; así en pueblos agrícolas se pueden dar enfermedades debido al irrespeto a la Madre Tierra o
a divinidades de los reinos vegetal y animal o elementos como agua, ríos, lluvia, sol, frío, viento, etc. Todos esos
elementos forman parte de su vida cotidiana, representan los recursos de la naturaleza que les permiten sobrevivir,
así se producen enfermedades como “jallpa japisqa” (agarrado por la tierra), que se presenta cuando un campesino
reniega del trabajo agrícola o contra el río, la enfermedad sólo se cura pidiendo perdón a la tierra o al río ofendidos,
para ello existe el ritual u otra terapia en base a plantas o animales. Alguien de un pueblo selvático puede profanar
un lugar sagrado (el espacio de un árbol, la guarida de un animal, apoderarse de los huevos de un ave considerada
NNAC – PRIMERA PARTE
divina), el enfermo necesita del curandero para conocer la causa y ser perdonado. Otra enfermedad cultural bas-
tante conocida y difundida es el “susto” descrito en párrafos anteriores.
1. Aire, golpe de aire, mal de aire, mal del viento, viento, mal viento, “sajra huayra”.
2. Chullpa, chullpa usu, enfermedad de chullpa.
3. Desmando, sobre parto.
4. Amartelo.
5. Arrebato.
6. Kurso (diarrea), wila kurso (diarrea roja) o, “yuraj kurso” (diarrea blanca, diarrea verde).
7. Ayca, aycadura.
8. Brujería, que está embrujado.
9. Calentura.
10. “Ch’ojo”, tos.
11. “Ch’ujcho”, tercianas.
12. Colerina, mal del hígado, mal de bilis, mal de vesícula.
13. Descoladura, sík’inchupasca, colita doblada.
Se entiende por interculturalidad a las relaciones equitativas, respetuosas y sinérgicas que desarrollan las
personas o grupos de personas —con características culturales, religiosas, lingüísticas, de género y gene-
racionales y de diversas posiciones— a fin de construir una sociedad justa, armónica e incluyente. Es decir
que la interculturalidad puede ser considerada una estrategia importante para alcanzar espacios de convivencia
donde se respetan y valoran las diferencias culturales y de todo tipo, los mejores conocimientos, percepciones y
actitudes con el propósito de alcanzar una vida armónica entre las personas, grupos de personas y de éstas con la
naturaleza, donde el respeto a los derechos humanos de todo orden es deseable, posible y alcanzable.
Siendo los servicios de salud y la atención que se brinda en estos un espacio peculiar de relacionamiento entre el
personal de salud y los usuarios, es importante que se desarrollen experiencias de interculturalidad favorables para
42 todos, pero muy especialmente para los usuarios, donde se respeten sus saberes, creencias y prácticas en salud
y medicina tradicional; de esta manera el nuevo Estado Plurinacional estará en mejores condiciones para lograr
incrementar la calidez y las coberturas de la atención en salud y por tanto disminuir la morbimortalidad general,
pero muy especialmente de las poblaciones vulnerables que coincidentemente son parte de las 36 nacionalidades
o grupos étnicos existentes en Bolivia.
La opinión y experiencia de los usuarios de los servicios de salud sigue siendo negativa. Los reclamos y quejas
más frecuentes se centran en que:
■■No se respetan sus creencias y percepciones en salud.
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■■Se les discrimina en la atención por ser diferentes en cuanto a estilos de vida, posición económica-social, vesti-
menta, idioma practicado, opción sexual, por presentar ciertas patologías como el VIH-SIDA, etc.
■■No se respeta su privacidad, especialmente por cuestiones relacionadas con los derechos sexuales y reproduc-
tivos, etc.
■■La calidad de la atención en problemas y situaciones similares no es la misma, pues existe discriminación espe-
Sin embargo estas quejas y reclamos no solamente son expresión de que un número importante del personal de
salud no practica ni respeta la interculturalidad en salud, entendida como el interrelacionamiento entre el per-
sonal de salud y los usuarios, respetando sus diferencias y valorando sus conocimientos, percepciones y
actitudes en el proceso de atención en salud para mejorar su calidad, su calidez y accesibilidad cultural.
Son también expresión de que no se están respetando normas internacionales y nacionales, como el derecho al
acceso universal y sin discriminación a la atención en salud, que están consagrados en los principios de los dere-
chos humanos, las normas nacionales de salud y la propia Constitución Política del Estado Plurinacional. Asimismo,
5. SALUD Y ENFERMEDAD EN UN CONTEXTO DE INTERCULTURALIDAD
significa que en estos casos de quejas y reclamos, se están incumpliendo los principios bioéticos fundamentales de
autonomía y de justicia, que son el sustento del consentimiento informado, y que están, en este tipo de situacio-
nes, por encima del principio de beneficencia.
Estos reclamos y quejas no son falencias de atención atribuibles exclusivamente al personal de salud, sino también
son responsabilidades de la institución prestadora de servicios y finalmente del Estado, que se deben superar inte-
gralmente y lo más rápidamente posible. La implementación de las Normas Nacionales de Atención Clínica, en el
marco de la Salud Familiar, Comunitaria Intercultural, va dirigida también en este sentido, al igual que las siguientes
medidas y cambios de actitudes:
■■Se debe fomentar la implementación de un número suficiente de servicios de salud con prácticas interculturales,
incluyendo traductores, promotores de salud y médicos tradicionales, de manera que los usuarios tengan la
opción de ser atendidos también, si así lo solicitan, por la medicina tradicional.
■■Se debe fomentar actividades y programas de fortalecimiento y difusión de la medicina tradicional en las fami-
El marco de los derechos humanos es una contribución que ayuda a esclarecer esta relación social entre las personas
profesionales de salud y las usuarias y usuarios de los servicios de atención. Las normas de atención no sólo procuran
diagnosticar y atender las enfermedades sino que deben contemplar la naturaleza de las personas que la portan y
su contexto. De hecho, las mujeres padecen muchas de las afecciones que padecen los hombres pero de diferente
manera, a esto se suma que su naturaleza reproductora le añade otro tipo de afecciones con las que tienen que lidiar.
Tener en cuenta esta dimensión subjetiva permite entender la característica que asume la enfermedad y sus ma-
NNAC – PRIMERA PARTE
nifestaciones sociales, lo que ayuda a mejorar la práctica terapéutica, atender mejor a la población y prevenir de
manera más eficiente la enfermedad. Las normas están diseñadas para el logro del bienestar y la búsqueda de una
respuesta integral a los problemas de salud de las personas en su diversidad. De ahí que al incorporar los factores
sociales y subjetivos se logrará una mejor adecuación de los servicios a las necesidades de las personas usuarias,
a partir de su condición de género y cosmovisión sobre la salud.
4 Con la contribución de MSc. Ana Rojas Chavarría, socióloga salubrista, contratada como consultora de la ONU–Mujeres para el Viceministerio de Igualdad de Oportuni-
dades del Ministerio de Justicia en el tema de género y salud.
En consecuencia, las y los profesionales —que constituyen el principal baluarte de las instituciones de salud del
Estado Plurinacional de Bolivia— deben ser ante todo personas respetuosas de los derechos humanos, de la inte-
gridad física y emocional de las mujeres y los hombres, a lo largo de todo el ciclo de vida, así como también de las
decisiones informadas que éstas tomen respecto de su salud. Deben reconocer y valorar los saberes y entender
las percepciones, creencias y prácticas de quienes acuden a un servicio de salud.
Todo ello forma parte de un mismo proceso, el de la atención integral a la salud de las personas. Alcanzar espacios de
atención clínica amigables y sensibles al género para garantizar la privacidad, el respeto a la intimidad, al consenti-
miento informado, la consejería u orientación oportuna y la confidencialidad, requiere por lo tanto, que los estándares
consideren tales elementos sociales como fundamentales y de idéntica jerarquía que los factores biológicos. Las
expresiones que ponen énfasis en atender la enfermedad independientemente del sexo, conducen a la ceguera de
género y a alejarse del paradigma holístico de la salud. La salud y la enfermedad son productos sociales.
Por ello, debe reconocerse que la enfermedad está vinculada con el sexo y el género. Mujeres y hombres pueden
padecer las mismas enfermedades pero tanto las características, los síntomas, como los factores de riesgo, pue-
den diferenciarse grandemente entre ellos, por razones de género y biológicas. En efecto, tanto las enfermedades
provocadas por las infecciones de transmisión sexual (ITS), como las enfermedades infecciosas, parasitarias y
crónicas, son adquiridas, experimentadas, percibidas, sentidas y atendidas de diferente manera entre las mujeres
y los hombres. Por ejemplo, en el caso de las ITS, muchos de los malestares son asintomáticos por períodos más
largos para mujeres que para hombres y pueden tener consecuencias más severas, como la esterilidad o la muerte.
Esto también puede observarse en relación a la diferencia biológica del organismo de las mujeres con respecto al
de los hombres, que las coloca en mayor condición de vulnerabilidad para adquirir una infección por VIH (por ejem-
44 plo, la mucosa de la membrana vaginal de una mujer menor de 18 años, todavía no ha adquirido la densidad celular
suficiente para actuar como una barrera efectiva ante el virus); desde el punto de vista del análisis de género, las
mujeres tienen menor poder de decisión para tener relaciones sexuales protegidas.
La construcción social de género contribuye a explicar con mayor fuerza la importancia de diferenciar por sexo la
atención a las personas. El género —que consiste en la asignación de atributos y roles sociales para mujeres y
hombres— deriva en una valoración y jerarquización diferente para estos en la sociedad. La máxima expresión se
puede observar en la división sexual del trabajo, en el campo de la sexualidad y la participación y desigual distribu-
ción del poder. Esto es complementario para explicar la diferencia biológica. La influencia del género en la salud ha
hecho que se le considere como una determinante de la salud. Por ejemplo, como señalan Herrera y Rodríguez,
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el ámbito privilegiado donde se expresan las relaciones de poder entre los géneros es la sexualidad y afirman que
ésta no existe independientemente de las normas y valores sociales y culturales dominantes y en su ejercicio, se
repite el orden de género5.
De este modo, el personal de salud debe integrar en sus conocimientos el enfoque de género para entender cómo
las mujeres y los hombres perciben la salud, se enferman y desarrollan prácticas de autocuidado, así como tam-
bién reconocer que existen desigualdades en el acceso, uso y control de los recursos (personales, emocionales y
materiales) que hacen que el acceso a la salud no se dé en igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres.
Debe recordarse que cuando se habla de género, también se hace referencia a un sistema normativo y jerárquico
que la sociedad imprime a los sexos.
5 Herrera G. y Rodríguez L. Masculinidad y equidad de género: desafíos para el campo del desarrollo de la salud sexual y reproductiva. En Masculinidades en Ecuador,
X. Andrade y G. Herrera, ed. FLACSO, UNFPA, Quito 2001. Citado por Rita Cloet. Nunca pensé que esto me podía pasar a mí: VIH-SIDA y género en el Ecuador. Quito,
Ecuador, nov. del 2006. p. 30.
7. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN EL MARCO DE LAS REDES FUNCIONALES DE SERVICIOS DE SALUD
La decisión de referir a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva puede salvar vidas, por ello para el fun-
cionamiento efectivo del componente de “Referencia y Contrarreferencia” se debe fortalecer la interrelación estable-
cimiento de salud-estructura social, de modo tal que la comunidad en su totalidad conozca las características y los
objetivos de este componente, generando como efecto una actuación sistemática y ordenada. Este componente,
se visualiza en toda su magnitud cuando se tiene que derivar un paciente.
En las Normas Nacionales de Atención Clínica, se describen los criterios de referencia y contrarreferencia con la
finalidad de facilitar la respuesta efectiva en la atención sanitaria. Los criterios descritos en las Normas no son
necesariamente estrictos y cerrados, dejando a la ciencia y arte del profesional en salud para la decisión de la re-
ferencia. El cumplimiento de la contrarreferencia es importante para el seguimiento adecuado de la evolución de la
enfermedad y su eficaz resolución por una parte, pero por otra sirve como una herramienta que ayuda al usuario o
usuaria a visibilizar en primera instancia, y luego a fortalecer su relación con el establecimiento de salud de primer
nivel al que pertenece.
Para una mejor comprensión de este componente se exponen algunas definiciones:
Red de Servicios de concepción funcional: su finalidad es asegurar la capacidad resolutiva del sistema, confor-
mada por establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel, dependientes de los subsistemas: público,
seguro de salud a corto plazo y privado, con o sin fines de lucro, articulados mediante el componente de referencia
y contrarreferencia, complementados con la medicina indígena-originario-campesina y la estructura social en salud.
Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia (104): es el instrumento normativo que regula el componente
de referencia y contrarreferencia, estableciendo reglas y subcomponentes que deben cumplirse por las diferentes 45
instancias institucionales e intersectoriales.
Criterio de referencia y criterio de contrarreferencia: son los argumentos o parámetros, incluidos en las Normas
Nacionales de Atención Clínica, que orientan tanto para la referencia como para la contrarreferencia de un paciente.
Referencia: es la remisión del paciente por un establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva o instancia
comunitaria de la Red Municipal SAFCI y de la Red de Servicios (establecimiento de salud, medicina tradicional,
defensorías, etc.) a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva con el objeto de salvar su vida o solucionar
su problema de salud. La instancia que refiere tiene la responsabilidad de realizar el seguimiento respectivo, ase-
gurando su contrarreferencia, debiendo registrarse todas las acciones en los documentos correspondientes.
Capacidad resolutiva: es el conjunto de acciones y servicios que realiza el establecimiento de salud, con el pro-
NNAC – PRIMERA PARTE
Regla 6. Los directores y/o responsables de los establecimientos de salud conjuntamente a los comités de
referencia y contrarreferencia de los hospitales y de la Red de Servicios, son los que tienen la responsabilidad
del seguimiento y evaluación del cumplimiento de la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Regla 7. Los procedimientos de referencia deben efectuarse de manera inmediata y oportuna cuando no haya
capacidad resolutiva suficiente en un establecimiento de salud.
Regla 8. Todo paciente referido debe ser aceptado en el establecimiento receptor, independientemente de
errores en el procedimiento de referencia.
Regla 9. A todo proceso de referencia debe corresponder otro de contrarreferencia.
Regla 11. Los coordinadores de las redes de servicios y los responsables municipales SAFCI deben estimular
la referencia y contrarreferencia comunitarios (con médicos tradicionales, parteras, responsables comunitarios
de salud y otros), proporcionando toda información disponible sobre las características de atención de la Red
de Servicios y de la Red Municipal SAFCI.
46 Regla 13. En el proceso de traslado, durante la referencia de personas atendidas en situación de emergencia,
se debe aplicar las disposiciones de la norma técnica respectiva, priorizando acciones de estabilización del
paciente previas al traslado.
Regla 15. Es responsabilidad del establecimiento de salud de origen realizar el trámite de referencia ante el
establecimiento de mayor capacidad resolutiva.
Regla 21. Si la enfermedad o problema de salud que presenta el paciente necesita mayor capacidad resoluti-
va, debe ser referido a un establecimiento de salud que, según el caso, pertenezca:
■■Al primer nivel y que cuente con recursos de mayor capacidad resolutiva en cuanto a servicios comple-
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Regla 22. Para la contrarreferencia del paciente a su establecimiento de origen, una vez concluido los proce-
dimientos en el establecimiento de referencia, éste debe cumplir con el procedimiento de contrarreferencia,
para lo que debe llenar los instrumentos con letra legible y datos completos. Para ello la orientación y las
recomendaciones deben ser claramente explicadas al paciente y su familia, además de documentarlas en los
formularios mencionados, enviando los originales al establecimiento de salud de origen, dejando copias en el
expediente clínico del paciente.
Regla 29. Los formularios de la presente Norma son de uso obligatorio para todos los componentes de la
atención integral en salud realizada por los establecimientos de los tres niveles que pertenecen al Sistema
Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (subsistemas: público, cajas de salud de los seguros a
corto plazo, privado con y sin fines de lucro). No deben existir instrumentos elaborados por programas, pro-
yectos, etc.
8. USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido el uso apropiado o racional de medicamentos como el uso
con un índice beneficio/riesgo y costo/beneficio de los mismos, minimizando sus efectos adversos o tóxicos. “El
uso racional de medicamentos requiere que los pacientes reciban los medicamentos adecuados a sus ne-
cesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requerimientos individuales, durante un período de
tiempo adecuado y al menor costo posible”. En consecuencia, tiene como objetivo garantizar que los pacientes
reciban una farmacoterapia apropiada a sus necesidades clínicas y al costo más bajo posible.
La creciente preocupación del sector salud por el aumento de la denominada automedicación irresponsable, con-
sistente en el uso indiscriminado de fármacos sin ningún tipo de indicación o supervisión facultativa, produce conse-
cuencias desfavorables para la salud, tales como aparición de gérmenes resistentes a los antibióticos, desarrollo de
fenómenos de tolerancia y dependencia, alergias, acumulación de medicamentos en botiquines caseros, incremento
del gasto sanitario, incremento de las reacciones adversas, etc. Muchas personas que, siguiendo los “consejos” de
familiares o amigos o por propia iniciativa, consumen medicamentos a la ligera, sin consultar con su médico o farma-
céutico, y sin tener en cuenta que todo medicamento encierra un peligro potencial si no se utiliza adecuadamente.
■■Su administración debe ser realizada de acuerdo a la dosis, los intervalos y el tiempo indicados.
47
■■Debe ser eficaz, de calidad y seguro.
Por otra parte, se debe mencionar que han aparecido progresivamente alteraciones y enfermedades crónicas
(diabetes, hipertensión, artrosis, insuficiencia cardiaca, etc.) que producen un incremento del consumo de medica-
mentos, y en la mayoría de los casos, la polimedicación, o sea la administración de varios medicamentos al mismo
tiempo. Este hecho motiva que las personas mayores representen uno de los grupos de población con más riesgo
de presentar problemas relacionados con los medicamentos.
Asimismo, hay que considerar que debido a un ritmo de vida acelerado, a la acumulación de tensiones, cada vez existe
más gente que sufre procesos importantes de ansiedad, insomnio y estrés. La respuesta a esta sensación de malestar
psicológico implica, en muchas ocasiones, la administración de medicamentos. La sociedad actual es un medio en
el que el medicamento se emplea de forma habitual para “solucionar cualquier tipo de problema”, sin pensar que en
muchas ocasiones existen otras alternativas válidas, tales como la vida saludable, la dieta sana, el ejercicio físico, etc.
Aunque es un hecho constatado que los medicamentos constituyen un instrumento valioso en la prevención y cura-
ción de las enfermedades, también es cierto que si su uso no es el adecuado, pueden perder parte de su efectividad
NNAC – PRIMERA PARTE
Es así que el éxito del uso racional de medicamentos depende básicamente del médico, del enfermero, del far-
macéutico y del paciente/usuario. Por tanto, puede considerarse que los medicamentos forman parte de una gran
cadena que hace posible mejorar nuestra calidad de vida.
Teniendo en cuenta el papel que los pacientes desempeñan en la cadena del medicamento, puede deducirse la
importancia que representa el que estos dispongan de una información y formación adecuadas respecto al medica-
mento y todos los aspectos que le rodean.
En este marco el Ministerio de Salud y Deportes, a través de la Unidad de Medicamentos y Tecnología en Salud, ha
desarrollado una Estrategia de Uso Racional de Medicamentos (EURM) con el objetivo de “promover el uso efectivo
de medicamentos de calidad garantizada, incluyendo aquellos propios de la medicina tradicional conforme a nece-
sidades sanitarias, a fin de contribuir a mejorar la salud de la población y facilitar su acceso a la atención en salud
con equidad y calidad, fortaleciendo la Política Nacional de Medicamentos tanto en el sector público como privado,
con la movilización de recursos y participación de todos los actores y articulado con otros programas y estrategias
de la Política Nacional de Salud”.
Uno de los instrumentos en la EURM es la utilización del Listado de Medicamentos Esenciales (LINAME), vale
decir, el conjunto de medicamentos que son básicos, importantes, indispensables y necesarios para satisfacer la
demanda de atención de salud de la población. La inclusión de un medicamento en la lista mencionada refleja, por
lo tanto, un orden de prioridades y la exclusión de uno de ellos no implica un rechazo general a su uso.
Para lograr dicho objetivo se plantea una instancia de gestión con tres niveles de coordinación de manera transver-
sal: el nivel nacional, departamental y local.
A nivel nacional se tiene una Comisión Institucional para la EURM con representantes de cada una de las unidades
del Ministerio de Salud y Deportes; ésta se unirá a una Comisión Nacional para la EURM, la que está conformada
por representantes de la sociedad civil, universidades, facultades de medicina, colegios de profesionales en salud,
las ONG y sociedades científicas médicas. UNIMED realizará la coordinación con la Comisión Nacional de EURM
y los Comités de Farmacia y Terapéutica (CFT), los cuales pasarán a ser también de URM (CFT-URM) en el marco
de la EURM. Los Comités de Farmacia y Terapéutica son imprescindibles para la certificación y acreditación de
hospitales y establecimientos de salud, motivo por el que se los considera clave para implementar la EURM.
48
A nivel departamental la estructura de la EURM estará dada por el Comité Departamental de Farmacia y Terapéu-
tica y de URM (CDFT-URM) conformada por organizaciones similares a las de la Comisión Nacional a nivel depar-
tamental y liderada por las jefaturas de farmacias de los SEDES.
Finalmente, a nivel municipal y/o local, las acciones serán implementadas a través de los coordinadores de red,
quienes articularán el trabajo con los servicios departamentales de salud.
ESTRUCTURA
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MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)
NOMBRE GENÉRICO LABORATORIO DOSIS Frecuencia Vía Inicio Fin Número
FABRICANTE diaria (mg) f.f. Automedicación
Administración Tratamiento de lote
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
MEDICAMENTO(S) CONCOMITANTE(S)
LABORATORIO DOSIS Frecuencia Vía Inicio Fin Número
NOMBRE GENÉRICO FABRICANTE diaria (mg) f.f. Automedicación
Administración Tratamiento de lote
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
9. SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
MEDICAMENTO CONCOMITANTE
NO NO SABE SÍ, IDENTIFIQUE
OTRAS CONDICIONES
ALTERACIÓN HEPÁTICA
NO NO SABE SÍ, IDENTIFIQUE
ALTERACIÓN RENAL
NO NO SABE SÍ, IDENTIFIQUE
CONSUMO DE ALCOHOL
NO NO SABE SÍ, IDENTIFIQUE
CONSUMO DE TABACO 51
Nº cigarrillos/día
NO NO SABE SÍ, IDENTIFIQUE
Nº cigarrillos/semana
SEGUIMIENTO FECHA:
Suspendió tratamiento con medicamento sospechoso Riesgo viral
Requirió tratamiento de la RAM Malformación
Requirió hospitalización Muerte
OBSERVACIONES:
SEGUIMIENTO FECHA: CAUSALIDAD:
Recuperado completamente No clasifica
Recuperado con secuelas Improbable
No recuperado aún Condicional
NNAC – PRIMERA PARTE
Desconocido Posible
Probable
Definida
OBSERVACIONES:
Form. - 029
NOTA. NO DEJE DE LLENAR SI NO CONOCE ALGUNA INFORMACIÓN SOLICITADA
CÓDIGO: OLOR:
Nº LOTE(S): DESINTEGRACIÓN:
INDICACIÓN:
DOSIS:
OBSERVACIONES:
NOTA: Este formulario deberá ser remitido a la Autoridad Reguladora de Medicamentos del Ministerio de
Salud y Deportes.
9. SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
TARJETA VERDE
Anote cualquier otra vacuna aplicada en las 4 semanas previas a la anterior lista y a la vacuna
Fecha Tipo de vacuna Fabricante Nº dosis Lugar de vacunación Nº lote Fecha de expiración
NNAC – PRIMERA PARTE
Regla 1. El personal de salud debe respetar los usos y costumbres que no representen riesgo para la salud de la
población con la cual trabaja.
Regla 2. El equipo de salud debe informarse sobre las políticas de salud pública y todas las normas relacionadas
y vigentes en el país, para cumplirlas, difundirlas y hacer seguimiento de su cumplimiento por las instancias que
estén bajo su control o supervisión.
Regla 3. El equipo de salud debe trabajar de manera permanente, sostenida y con objetivos claros, junto a los mé-
dicos y parteras tradicionales, a las organizaciones sociales de sus comunidades, barrios y zonas, y otras institucio-
nes, buscando la mejora de las determinantes de salud, con la misma dedicación que la atención de sus pacientes.
Regla 4. El equipo de salud debe trabajar conjuntamente con los líderes locales para diseñar y llevar adelante
proyectos comunitarios con participación social.
Regla 5. Las consultas realizadas en domicilio por el personal de salud de cualquiera de los tres niveles, es con-
siderada una consulta institucional, en consecuencia debe ser registrada como parte de las coberturas en salud.
Regla 6. El personal de salud está obligado a reportar a la autoridad correspondiente, cualquier caso de violencia
54 sexual y familiar y/o doméstica, principalmente contra mujeres, niños, adultos mayores y personas con discapaci-
dad, detectados durante la atención de salud (ver la parte correspondiente a: Atención de la violencia y sus efectos).
Regla 7. El personal de salud queda encargado de orientar a las familias, a los líderes locales y a la comunidad
sobre la importancia y obligatoriedad del registro de nacimientos y de la notificación de defunciones, en el mismo
servicio de salud y oficialías de registro civil6.
Regla 8. El personal de salud tiene la obligación de orientar a la población sobre los riesgos del uso indiscriminado
de medicamentos por automedicación, sin receta médica u odontológica.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Regla 9. El equipo de salud debe informarse sobre el control del hábito de fumar, para llevar adelante actividades
educativas y dar seguimiento y hacer cumplir la Ley del Medio Ambiente y la Ley Nº 3029 de 22 de Abril de 2005,
Ley de Ratificación del Convenio Marco para el Control del Tabaco y sus decretos reglamentarios.
Regla 10. Todo paciente que acude a un establecimiento de salud de segundo o tercer nivel, para diagnóstico y
tratamiento en hospitalización, tiene derecho a que se le asigne inmediatamente la condición de internado y de
manera formal, un médico tratante.
Regla 11. El personal de salud tiene la obligación de orientar a las personas en cualquier situación de la vida coti-
diana, en caso de percibir o reconocer cualquier signo de probable enfermedad.
Regla 12. El personal de salud tiene la obligación de atender a la población por sus problemas de salud según su
capacidad de resolución y proceder a su referencia en caso necesario.
Regla 13. Todos los componentes del equipo de salud tienen la obligación de cumplir las medidas de bioseguridad
(lavado de las manos antes y después de atender un paciente) en el establecimiento o en el domicilio, inclusive si
utiliza guantes, como una de las medidas más importantes y efectivas, para la prevención y control de las infeccio-
nes adquiridas en establecimientos de salud.
Regla 14. La ropa de trabajo constituye una prenda de protección, que debe ser utilizada exclusivamente dentro
del o los ambientes de trabajo (mandil, pijamas quirúrgicos, gorros, etc.) con carácter obligatorio para el uso del
personal de salud (médicos, odontólogos, enfermeras, técnicos de laboratorio, auxiliares de enfermería, personal
manual así como otros profesionales y empleados de salud, incluidos estudiantes de las carreras respectivas).
Regla 15. Toda mujer embarazada debe ser registrada en el Bono Juana Azurduy y acceder a sus beneficios,
cumpliendo a cabalidad la reglamentación correspondiente. En la primera consulta prenatal se le abrirá una historia
clínica perinatal, se realizará el examen clínico, exámenes laboratoriales y de apoyo pertinentes, de acuerdo a la
norma clínica correspondiente; se le entregará el carnet para el embarazo y parto, y el carnet del sistema de salud
en vigencia. Enfatizar el llenado de la “Historia Clínica Perinatal” en todos sus acápites en forma paralela y conco-
mitante a las acciones que están produciendo.
Regla 16. El personal de salud, durante la atención del trabajo de parto y parto, debe cumplir todas las disposicio-
nes contempladas en la Resolución Ministerial Nº 0496 del 9 de Octubre de 2001, que dispone la incorporación
obligatoria de 18 prácticas y tecnologías apropiadas en la práctica asistencial obstétrica y neonatal en los estable-
cimientos de salud de los tres niveles de atención.
Regla 17. El personal de salud debe promover los controles posparto y en su caso, realizar la búsqueda activa de 55
las mujeres puérperas para sus controles.
Regla 18. El personal de salud es el encargado de promover el continuo de la atención madre-niño, haciendo én-
fasis en el agarre precoz y la lactancia materna inmediata; es decir durante los primeros 30 minutos después del
nacimiento, ya sea en establecimiento de salud o en domicilio, además de la lactancia materna exclusiva hasta los
seis meses de edad. Las madres deben recibir orientación en las técnicas de amamantamiento, especialmente las
relacionadas con la posición y el agarre.
Regla 19. El personal de salud debe iniciar la atención integral del niño en cuanto nazca, si el parto es domiciliario
y sin atención por personal de salud, debe promoverse el control en servicio lo antes posible para realizar el segui-
miento correspondiente.
Regla 20. En los establecimientos de salud que atienden partos, es obligatoria la apertura y entrega del carnet de
salud infantil y cumplir todas las actividades que en él se contemplan. Este documento también debe ser entregado
a la familia cuando el nacimiento sea en domicilio.
NNAC – PRIMERA PARTE
Regla 21. Es obligación del personal de salud entregar el carnet escolar a todo niño que cumple los cinco años de
edad y realizar las actividades que en él se contemplan en coordinación con el personal del Ministerio de Educación
y Culturas.
Regla 22. El personal de salud en todas sus categorías queda encargado de promover la inscripción de los niños
menores de cinco años en los servicios de salud locales.
Regla 23. El personal de salud debe atender de inmediato a todo neonato menor de siete días que sea llevado a
consulta por alguno de los siguientes signos:
■■Lacta mal o no puede hacerlo.
■■Vomita todo lo que mama.
Regla 24. El médico o el personal de salud tratante, tienen la obligación de obtener el consentimiento informado
cuando exista la necesidad de aplicar un procedimiento de diagnóstico o tratamiento invasivos, o un tratamiento
médico asociado a posibles complicaciones o efectos colaterales de cuidado (ver formatos y documentos de obten-
ción del consentimiento informado).
Regla 25. El médico o el personal tratante tiene la obligación de brindar información clara, sencilla y suficiente a
su paciente, sus familiares o a su representante legal, sobre su estado de salud, la enfermedad que lo aqueja, los
medicamentos que se utilicen. Esa información debe ser proporcionada de forma espontánea por el tratante. Ni
la ausencia de diagnóstico, ni la gravedad de la afección deben ser motivo para postergar, ocultar o negar infor-
mación. En cuanto a los medicamentos se debe informar sobre su forma de uso, dosificación, efectos adversos y
contraindicaciones.
Regla 26. El personal de salud que requiera referir a algún paciente debe hacerlo de acuerdo a la Norma Nacional
de Referencia y Contrarreferencia en la base a los siguientes pasos:
1. Estabilización del paciente según su patología previa al traslado.
56 2. Explicación al paciente y/o a su familia sobre la necesidad de la referencia en el momento oportuno.
3. Comunicación al establecimiento de salud de referencia; en caso de no lograr la comunicación, igual se debe
proceder con la referencia sin pérdida de tiempo.
4. El transporte debe realizarse en ambulancia según disponibilidad.
5. Llenado el formulario de referencia y contrarreferencia en forma completa, éste debe acompañar al paciente
y se debe exigir la constancia de recepción del paciente, así como el formulario de contrarreferencia cuando
el paciente es restituido al establecimiento de salud de primer nivel, una vez concluida la atención en el se-
gundo o tercer nivel.
6. Acompañamiento al paciente, controlando sus signos vitales y su estado general.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Regla 27. El personal de salud del establecimiento de referencia debe permitir la presencia del médico, personal
de salud y médico tradicional y/o partera, que acompaña al paciente referido, en todas las actividades realizadas,
si éste lo solicita.
Regla 28. El personal del establecimiento de salud de referencia no podrá en ningún caso rechazar pacientes re-
feridos, debiendo proceder a su internación y valoración inmediata. Si el caso fuera demasiado grave y excede su
capacidad resolutiva, debe realizar una nueva referencia al siguiente nivel de atención, siguiendo lo prescrito en la
Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Regla 29. Todo establecimiento de salud tiene la obligación de realizar acciones de control de la aplicación de las
Normas Nacionales de Atención Clínica sobre la base de instrumentos estandarizados, con el objeto de obtener
insumos para la retroalimentación y el consecuente perfeccionamiento, no sólo del desempeño del equipo de sa-
lud sino del mismo documento, asegurando la continuidad de la actualización de la práctica y el conocimiento en
beneficio de la población.
10. REGLAS PARA MEJORAR LA ORGANIZACIÓN, LA GESTIÓN Y LA ATENCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA
Regla 30. El personal de salud debe realizar actividades de orientación integral a toda persona que acuda al esta-
blecimiento de salud, solicitando atención ya sea de prevención, curación o rehabilitación de la enfermedad; o de
promoción de la salud, cumpliendo estrictamente la norma clínica así como los procedimientos específicos, espe-
cialmente debe ser brindada a la mujer en edad fértil, niños/niñas, adolescentes, ancianos, ya que se constituyen
en los grupos más vulnerables.
El consentimiento informado debe ser obtenido en los tres niveles de atención de salud.
Definición
El consentimiento informado es la potestad que tiene el y/o la paciente de aceptar la realización en su propia
persona de procedimientos de diagnóstico y/o tratamiento clínico, de laboratorio, por imágenes, instrumental o
quirúrgico, toda vez que hubiera comprendido cabal y libremente los beneficios y eventuales perjuicios de dichos
procedimientos, por información previa que debe brindar el respectivo personal de salud, que los realizará, al propio
paciente, o al familiar o responsable legal en casos de minoridad o incapacidad física, psíquica o mental, debida-
mente comprobada.
La Ley Nº 3131 de 8 de Agosto de 2005, Ley del Ejercicio Profesional Médico, establece que el “Consentimiento
Informado” constituye un documento médico oficial (Capítulo IV, Art. 10), y el Decreto Supremo Nº 28562 de 22 57
de Diciembre de 2005, reglamentario de la ley, indica que el “consentimiento expreso, se refiere a la voluntad o
decisión del paciente de aceptar o rechazar el tratamiento u hospitalización indicados por el médico tratante, regis-
trado en la historia clínica y debidamente respaldado por la firma del paciente o de su familiar o responsable legal”
(Capítulo VI, Art. 14).
La mencionada ley, en el capítulo V, artículo 12, literal j, dispone que el llenado de este instrumento es responsa-
bilidad del médico, cuando es el responsable del procedimiento de diagnóstico o tratamiento. En consecuencia, su
incumplimiento puede traer aparejados perjuicios profesionales y patrimoniales en casos de litigio.
Sin embargo, la definición, al señalar que el consentimiento informado debe ser obtenido por la persona que realiza
el procedimiento, significa que médicos, odontólogos, enfermeras, auxiliares de enfermería u otro personal profe-
sional o técnico de salud, tiene que obtenerlo cuando el caso lo requiere.
Características
El consentimiento informado se basa en el derecho que tienen los pacientes de poder conocer todo aquello que
deseen con el fin de tomar libremente la decisión de continuar adelante o no con la propuesta diagnóstica o terapéu-
NNAC – PRIMERA PARTE
tica del médico o del personal de salud tratante. Este derecho está amparado por la Ley Nº 3131 (Capítulo VI, Art.
13, literal e), que además le confiere la facultad de “reclamar y denunciar si considera que sus derechos humanos
han sido vulnerados durante la atención médica” (Capítulo VI, Art. 13, literal g).
Por tanto, el consentimiento informado no es un simple trámite expresado en un formulario, porque además, hay
que partir de la suposición de que el paciente y/o sus familiares no conocen de materia médica; de ahí que el mé-
dico u otro personal encargado de realizar el procedimiento de diagnóstico o de tratamiento, no debe esperar a ser
interrogado, sino que la información debe fluir de él de manera simple y clara.
La obtención del consentimiento informado debe cumplir al menos tres requisitos:
Voluntariedad. El paciente debe decidir libremente someterse a un tratamiento o prueba diagnóstica sin que haya
persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario no se cumple cuando es obtenido por personas en po-
sición de autoridad, o cuando no se ofrece al paciente un tiempo suficiente para reflexionar o consultar (excepto en
situaciones de urgencia). La Ley 3131 señala que es deber del médico respetar la decisión del paciente de rechazar
el tratamiento u hospitalización que se hubiere indicado (Capítulo V, artículo 12, inciso d).
Información. Es el proceso de explicación que realiza el médico tratante al paciente y/o familiares, como parte de
su obligación contemplada en la Ley N° 3131 (Capítulo V, Art. 12, inciso I). La información debe ser comprensible
e incluir el objetivo del tratamiento o prueba diagnóstica, su procedimiento, los beneficios y, según la Ley 3131 los
riesgos potenciales, así como la posibilidad de rechazarlo en cualquier momento, antes o una vez iniciado, sin
perjuicio alguno.
Comprensión. Es la capacidad del paciente y/o familiar de entender la información que se le da sobre la situación
médica en cuestión.
Si estos requisitos son cumplidos a cabalidad, el procedimiento de obtención del consentimiento informado no
podrá ser tachado de viciado en caso de una eventual demanda judicial, ya que, el o la paciente habrá conducido
su decisión con total libertad.
una mala praxis, debidamente demostrado, ya que su esencia es el acuerdo entre las partes, a través de la
Serie Documentos Técnico – Normativos
información y el entendimiento de los actos profesionales, para una libre aceptación de los mismos.
■■Debido a que no existe claridad respecto a los límites de la información a proporcionar, el sentido común y la in-
teligencia práctica del personal de salud producirán un informe final elaborado para cada paciente en particular.
Pasos
■■Revisar la situación del paciente, su diagnóstico y el o los procedimientos que se planea realizar. Preparar y
repasar la información que se proporcionará al paciente y/o a sus familiares. Tener en cuenta que el lenguaje
debe ser apropiado para su nivel de comprensión. Es aconsejable realizar la explicación en el idioma materno
de los interesados.
■■Si el idioma materno del paciente y familiares no es el castellano, recurrir si es necesario a un traductor o tra-
ductora, pero conversar antes con él o ella, trasmitirle la información y preguntarle si no tiene dificultades para
traducirla apropiadamente.
■■Convocar a los familiares a un lugar apropiado en el que no existan interferencias. Es conveniente que todos
estén sentados. El médico o persona encargada del procedimiento no debe permanecer parado, para no dar la
impresión de que está apurado. La conversación debe ser realizada “frente a frente”, con calma y sin apuros.
11. CONSENTIMIENTO INFORMADO
■■Si se trata de un procedimiento electivo, es decir programado, entregar el consentimiento informado por lo menos
con 24 horas de anticipación, para que se entienda que se trata de un acto participativo. Esto además permite la
deliberación previa entre paciente y familiares. La entrega anticipada del formulario no elimina la necesidad de
explicación complementaria ni la posibilidad de desistimiento o postergación de la cirugía por parte del paciente.
■■En situaciones de emergencia puede no ser factible la obtención del consentimiento, en especial si el tiempo
dedicado a obtenerlo perjudica de forma inmediata la salud del paciente. El grado de precisión de la información
debe estar en relación inversa con la urgencia.
■■Las cirugías practicadas de urgencia incluirán información breve y básica, que se brindará al enfermo, pa-
dres, familiares o representante legal. Si el enfermo o familiares más cercanos estuvieran bajo mucha presión
emocional hasta el punto que no sea fácil que logren entender la explicación de la situación y lo que se propone
realizar, es conveniente que estén asistidos por otro familiar o allegado.
■■Si esto último no es posible y de todas maneras el consentimiento es obtenido, registrar en la historia clínica las
condiciones en las que el mismo fue logrado. En todo caso, habrá que mencionar también que la condición de
salud del paciente no permitía esperar.
■■Para llenar el formulario usar frases cortas con punto y aparte. Evitar tecnicismos; emplear palabras sencillas.
La iconografía favorece la comprensión (subrayar, hacer dibujos). Luego entregarlos. Si el paciente o familiares
son analfabetos, leer para ellos el contenido del formulario.
■■Responder las preguntas que le formulen. Si el paciente o familiares no lo hacen de forma espontánea, pregun-
cedimiento de diagnóstico o tratamiento, o durante, si es factible. Si esto ocurre, registrar el hecho en la historia
clínica, junto con la fecha, hora y firmas.
Cuándo solicitarlo
■■En todo procedimiento clínico.
■■Cirugías programadas o de emergencia, médicas y odontológicas.
■■Procedimientos diagnósticos invasivos, especialmente en los que la evidencia científica prevé complicaciones.
■■Tratamientos médicos o quirúrgicos con efectos colaterales que puedan afectar la calidad de vida (tratamientos
■■Tratamientos médicos de las enfermedades más frecuentes, pero cuando el paciente o familiares muestran
De acuerdo a cada caso, el responsable de obtener el consentimiento informado, es decir la persona encargada de
realizar el procedimiento diagnóstico y/o terapéutico, escogerá el apropiado entre los siguientes formatos generales
y específicos que figuran en la sección de “Fichas Técnicas” en algunas de las 24 unidades que integran las NNAC.
■■Ficha básica.
■■Ficha específica para intervenciones quirúrgicas.
Concepto
La admisión es un momento de la atención en que el o la paciente toma contacto con uno o más miembros del
personal de salud, solicitando y recibiendo oportunamente atención de salud en el establecimiento, para: consulta
60 médica, consulta odontológica, control médico, atención prenatal, emergencias o urgencias médicas, atención de
parto, una cirugía programada, etc.
La admisión puede o no ser realizada en una sala especialmente designada para el efecto. En cualquier caso, tiene
el propósito de:
■■Recibir al o la paciente como usuario/usuaria del establecimiento.
■■Registrar los datos del o de la paciente o usuario/usuaria.
■■Habilitar o buscar la carpeta familiar y el expediente clínico respectivo para llevar al consultorio o servicio que
corresponda.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Según el nivel de atención y la complejidad del establecimiento de salud, proporcionar información básica al
o la paciente y/o acompañantes, acerca de cuál consultorio y qué médico u odontólogo le corresponde, a qué
servicio debe acudir, los procedimientos que serán realizados para cumplir con el ingreso en caso de interna-
ción, etc.
No olvidar que se trata de un momento fundamental para trasmitir confianza, por lo que la o las personas encarga-
das de cumplirla, deben actuar con amabilidad y simpatía, tener la disposición de responder las preguntas y dudas
del paciente para ayudar a disipar sus temores.
A las salas de admisión de los establecimientos de salud llega todo tipo de pacientes y usuarios/usuarias. Este es
un aspecto que el personal de salud debe tener en cuenta para no cometer errores, ni incurrir en actitudes discri-
minatorias. Incluso, es mejor tener la predisposición de atender con mayor dedicación a personas con capacidades
diferentes, mujeres, niños, adolescentes y ancianos.
Los establecimientos de salud son lugares donde se establece el contacto entre el Sistema de Salud y la población,
por lo que debe darse un encuentro positivo entre la población y el personal de salud.
12. ADMISIÓN DE PACIENTES
Admisión exitosa
■■Informadas y/o informados sobre los procedimientos que se realizarán, o cómo será la atención.
Admisión no exitosa
Aunque la admisión se cumpla, el proceso puede verse afectado en forma negativa por los siguientes aspectos:
■■Cantidad excesiva de pacientes.
■■Poco personal disponible.
■■Tareas de admisión encomendadas a personas que están en proceso de aprendizaje (estudiantes de medicina
■■Trato discriminatorio.
te o usuario/usuaria es una persona única, irrepetible e insustituible, que atraviesa una situación que en su mente
se ha convertido en una amenaza, que le causa temor y ansiedad; por tanto, puede resultarle difícil hablar con
tranquilidad y explicar su problema. 61
En cada establecimiento de salud hay que establecer los pasos y personas involucradas en el proceso de admisión.
Es conveniente estandarizar los procedimientos para todos los casos; consulta externa, internación, urgencias y
emergencias. También, hay que uniformizar la admisión para cuando el o la paciente ingresa semiinconsciente o
inconsciente.
Pasos a seguir:
■■Aproximarse a la persona o personas que están buscando atención con actitud amistosa y presentarse (nom-
bre, apellido y cargo).
■■Preguntar su nombre y a continuación acerca del problema que tiene (adecuar esta pregunta a la situación).
■■Si la persona debe realizar algún trámite previo en otra sección o ventanilla, explicar lo que debe hacer y por
■■Desde el comienzo la persona que busca atención quiere escuchar palabras que le den seguridad. Tener en
Procurar que la etapa de admisión no se prolongue, pues incrementa la ansiedad y preocupación del paciente, y la
suposición de que nadie se interesa por su estado de salud.
7 Si por alguna circunstancia una segunda persona debe concluir la admisión, la que inició debe presentar a la segunda por su nombre, apellido y rango (esa persona
debe conocer todo lo relativo a una admisión exitosa).
13. ATENCIÓN INTEGRAL EN LA CONSULTA AMBULATORIA
Nivel de atención
Esta norma está dirigida a médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y personal de apoyo de los consultorios
externos de establecimientos de los tres niveles de atención.
Definición
■■La recuperación de la salud física y mental, que proporciona el personal que trabaja en un establecimiento de
Ese conjunto de actividades incluye el uso de las capacidades instaladas de otros establecimientos de salud de
igual o mayor nivel, mediante la aplicación del “Componente de Referencia y Contrarreferencia”, así como el conoci-
miento y respeto a los valores culturales, de género, generacionales y las preferencias de atención de las personas
que consultan, en el marco de la calidad de atención.
En consecuencia, la consulta ambulatoria no es ver la enfermedad solamente como un proceso biológico, sino a la
persona y su entorno, para resolver el problema y prevenir su repetición.
Pero, existen condiciones que es necesario desarrollar en los establecimientos de salud para estas conductas y ac-
titudes. Muchas de las condiciones que aparecen en los siguientes párrafos, constituyen demandas de la población,
identificadas en investigaciones y grupos focales.
Condiciones
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Creación de un ambiente saludable e higiénico para la atención. Esto tiene que ver no solamente con el espacio
físico, sino con la actitud y conducta del personal de salud, tanto administrativo como de enfermería, que atien-
de en los espacios de pre consulta.
■■Trato humanizado, igualitario, respetuoso, “de persona a persona”, eliminando toda forma de discriminación
un atractivo que un impedimento para consultar, tal vez sea necesario modificar el procedimiento de distribución
de fichas de consulta, establecer cuaderno de citas, instauración de horarios adecuados, ambiente confortable y
atención de urgencias.
■■Cordialidad en el saludo al usuario/usuaria, madre y/o acompañante, comunicándose de preferencia en el idioma
materno de la persona que consulta, es decir adecuándose a las características culturales del o de la paciente.
■■Dirigirse al o la usuario/usuaria, la madre y/o acompañante por su nombre. Si no se los conoce, por tratarse
de la primera consulta, no utilizar diminutivos como: hijito/hijita, mamita, doñita. Palabras como: señor, señora,
joven, señorita, son mejores y más dignas.
13. ATENCIÓN INTEGRAL EN LA CONSULTA AMBULATORIA
■■Atención durante la comunicación con el usuario/usuaria para despejar su ansiedad, rechazo y vergüenza,
disminuyendo de esta manera su miedo y se equilibrará la relación de poder (médico/paciente), mejorando el
ejercicio de sus derechos y logrando su confianza.
■■Se debe prestar atención suficiente a lo que dicen, permitiéndoseles explicar la dolencia o motivo de consulta
sin apresurarlos.
■■Utilización de formas adecuadas de comunicación no verbal positiva, evitando gestos despectivos que puedan
provocar susceptibilidad en el usuario/usuaria.
■■Garantía de la confidencialidad y privacidad durante la consulta, pero, no olvidar situaciones en las que es con-
veniente la presencia de otro miembro del personal de salud (atención en caso de violación, examen ginecológi-
co en adolescentes, por ejemplo).
■■Garantía de la calidad técnica del o la proveedora de salud, es decir, aplicación de las normas establecidas,
hacer buenos diagnósticos y realizar tratamientos efectivos.
■■Información clara y sencilla sobre la dolencia, explicación de cómo y para qué se realiza el examen clínico, para
qué sirven los exámenes auxiliares solicitados y el tratamiento indicado, adecuada a las características educati-
vas del usuario//usuaria.
■■Cuidado y máxima educación durante la exploración física, explicando en forma clara y concisa la forma de su
realización y el objetivo de la misma.
■■Preferencia a los pacientes graves o de emergencia, también a ancianos, niños y mujeres embarazadas.
Etapas de la consulta
De acuerdo con la organización de cada establecimiento de salud y la disponibilidad de personal, la consulta am-
bulatoria debe ser realizada en tres fases:
■■Si se trata de la primera consulta podría ser necesario aliviar tensiones, con explicaciones sobre el trabajo en el
■■No culpar o reprochar al usuario/usuaria por haber esperado mucho y aguantarse antes de decidirse a consultar
■■Anamnesis y examen físico, que son obligatorios, revisión e interpretación de los datos obtenidos en la pre
■■Atención desde una perspectiva holística, enfoque biológico, social y cultural de los problemas de salud.
■■Registro obligatorio de los datos obtenidos y hallazgos encontrados en el examen físico así como la información
gen y confianza en un verdadero trabajo en equipo, tanto de parte del usuario//usuaria como de su familia y por
ende de su comunidad o barrio.
Definición
Es el conjunto de actividades eficaces que el personal de salud proporciona a los niños y niñas menores de cinco
años que acceden al servicio de salud, sanos, enfermos o aquellos que retornan al servicio para seguimiento de
alguna patología u orientación preventivo-promocional, con el propósito de favorecer su crecimiento y desarrollo y
salud integral.
Tareas de la consulta
La pregunta: ¿Por qué trajo al niño/niña?, inicia el diálogo entre el personal de salud y la persona responsable del
niño o niña y da pie para la aplicación de los procedimientos aquí descritos.
64
Identificación del niño/niña:
■■Apertura y llenado de la historia clínica, expediente clínico, carpeta familiar, carnet de salud infantil y hojas de
registro AIEPI-Nut.
■■Medición y registro del peso y la talla, valoración y clasificación nutricional.
■■Medición y registro de la temperatura corporal (rectal, axilar u ótica, según las posibilidades y circunstancias).
■■Fiebre.
8 Los hospitales de tercer nivel deben atender niños referidos, y aquellos que consultan por patologías cuya gravedad rebasa la capacidad de respuesta del primer y
segundo nivel.
14. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y NIÑA MENOR DE CINCO AÑOS
Si no presenta enfermedad prevalente, desnutrición, bajo peso o baja talla, realizar cuidados preventivos y
de promoción de la salud:
■■Evaluación de su alimentación.
■■Antecedentes de vacunación.
■■Desarrollo psicomotor.
■■Otros problemas.
Orientación sobre:
■■Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad y mantenerla hasta los dos años en forma conjunta
con la alimentación complementaria.
■■Hacer énfasis en la posición y agarre (ver protocolo de atención al menor de siete días).
■■Cuando el recién nacido presenta enfermedad, debe seguir recibiendo lactancia materna.
■■El recién nacido debe tomar el pecho las veces que lo requiera (por lo menos ocho veces en las 24 horas),
más adelante.
De seis a siete meses de edad:
■■Continuación de la lactancia materna las veces que el niño o niña lo requiera.
■■Después de dar el pecho, dar la alimentación complementaria (no antes).
■■Inicio de comidas dos veces al día con tres cucharas rasas por vez; ir aumentando poco a poco los alimentos
hasta que a los siete meses de edad coma tres veces al día y siete cucharas rasas en cada tiempo de comida.
■■Los alimentos para su consumo son frutas: plátano, manzana, pera y papaya; verduras: zapallo, remolacha,
NNAC – PRIMERA PARTE
olla familiar y en las dos comidas restantes el alimento complementario (preparado especial). Si éste no está
disponible, darle la comida de la olla familiar.
■■En cada comida principal debe recibir siete cucharas rasas e ir aumentado una cucharada por cada mes cumpli-
do hasta llegar a las 11 cucharas rasas a los 11 meses de edad.
■■Los alimentos deben prepararse en forma de papillas o purés espesos, o picados en trozos muy pequeños.
ponibilidad local: charque (no muy salado), cordero, conejo, hígado de pollo, quinua, maíz, trigo, avena, sémola,
amaranto, cañahua, cebada, pan, galletas sin relleno, yuca, walusa, racacha, haba fresca sin cáscara, arveja
fresca, plátano de cocinar, melón, durazno, peramota, mango, porotos, garbanzo, tarhui, lenteja sin cáscara.
■■Colocar en cada comida una cuchara de hojas verdes, acelga, espinaca, apio.
■■Alrededor de los nueve meses el niño o niña puede sostenerse de pie con apoyo.
■■Alrededor de los 12 meses, camina tomado de la mano. Puede decir algunas palabras.
liar y en las dos comidas restantes el alimento complementario (si no está disponible, darle la comida de la casa).
■■En cada comida principal debe recibir 12 cucharas rasas: ir aumentando en forma progresiva hasta que a los
■■A los alimentos anteriormente recomendados aumentar los siguientes, de acuerdo con las posibilidades fami-
liares y la disponibilidad local: huevo, leche y sus derivados, yogurt, queso, mantequilla, requesón, quesillo,
66 naranja, mandarina, pomelo, limón, lima, kiwi, frutilla, tomate, nuez, almendra, pescado fresco, lechuga, pepino,
rábano, brócoli, repollo, coliflor, choclo, lacayote, carote, berenjena.
■■Colocar en cada comida una cuchara de hojas verdes, acelga, espinaca, apio.
■■Entre los 15 y 18 meses, el niño o niña ya debería comer sin ayuda. A partir de los 18 se le puede enseñar
higiene bucal. A esa edad ya puede peinarse. Logra introducir canicas u otros objetos pequeños en una botella.
Alrededor de los 24 meses puede asearse solo.
■■Debido a que el niño o niña ya puede movilizarse prácticamente solo de un lado a otro de la casa, hay que
mantener fuera de su alcance medicamentos, jarabes y envases que contienen sustancias tóxicas.
De dos años a menor de cinco años:
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■A esta edad el niño o niña ya puede comer todos los alimentos que la familia se sirve.
■■ Debe comer cinco veces al día. En tres de ellas (desayuno, almuerzo y cena) los alimentos o comida de la olla fa-
miliar; en las dos comidas restantes el alimento complementario (si no está disponible, darle la comida de la casa).
■■En cada comida principal debe recibir 15 cucharadas rasas; ir aumentando en forma progresiva hasta que, a los
■■Es mejor que coma del segundo plato. Si esto no es posible, hay que darle la parte espesa de la sopa, tipo puré.
A esta edad el niño o niña al comer en su propio plato, debe hacerlo por su cuenta, sentado en la mesa familiar.
■■Los alimentos que se da al niño o niña deben ser frescos, preparados higiénicamente y bien cocidos.
■■No se le debe dar té, café, refrescos, gaseosas, azúcar quemada, dulces de diferente tipo, chisitos ni pasankalla.
■■Colocar en cada comida una cuchara de hojas verdes, acelga, espinaca, apio.
■■ Alrededor de los 36 meses el niño o niña puede sentarse en el inodoro, dibuja círculos y utiliza verbos en su lenguaje.
14. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y NIÑA MENOR DE CINCO AÑOS
Debido a que el conjunto de contenidos para cada edad del niño o niña puede resultar difícil de explicar y
de memorizar, es aconsejable que el personal de cada establecimiento prepare por escrito las indicacio-
nes, en hojas de papel tamaño medio carta para entregarlos a la madre o responsable del niño o niña .
Administración de mebendazol
■■Evaluar los hitos de desarrollo en niños y niñas por lo menos cuatro (4) veces al año (mínimo cada seis meses)
■■Si el niño o niña no responde a los hitos de su edad, enseñar a la madre cómo estimularla o estimularlo en los
De 4 a 6 Mantiene firme la cabeza cuando se lo hace sentar. Pronuncia cuatro o más sonidos diferentes.
meses
Agarra los objetos voluntariamente. Acepta y agarra juguetes u objetos.
De 13 a Inicia sus primeros pasos solo o sola. Pronuncia palabras sencillas y las combina.
18 meses
Pasa las hojas de una revista. Señala dos partes de su cuerpo.
68
Señala figuras de la revista.
Finalmente:
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Acordar con la madre en qué circunstancias debe consultar de inmediato y cuándo debe volver para control y
seguimiento de la niña o niño.
■■Orientarla sobre la prevención de la violencia intrafamiliar.
■■Recomendarle que cuando visite el servicio de salud debe llevar el carnet de salud infantil, para seguimiento y
registro de datos en el mismo relacionados con la salud del niño o niña.
9 Los hospitales de tercer nivel deben atender de preferencia, niños y niñas de edad escolar, referidos, y aquellos que presentan problemas de salud cuya resolución
rebasa la capacidad del primer y segundo nivel.
15. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y NIÑA EN EDAD ESCOLAR
Definición
Son todas las acciones que el personal de salud realiza en todos los niños y niñas de cinco a nueve años de edad
que acceden al servicio de salud, sanos y enfermos o aquellos que retornan al servicio por seguimiento de alguna
patología, u orientación preventivo promocional.
Tareas de la consulta:
■■Identificación.
Identificación: 69
■■Apertura y llenado de la historia clínica, carnet de salud escolar.
■■Medición y registro del peso y la talla; valoración y clasificación del estado nutricional (IMC, edad/talla, peso/talla).
Motivo de la consulta:
■■Diagnosticar y realizar el tratamiento correspondiente de acuerdo a los protocolos de atención.
■■Si no presenta enfermedad ni problemas relacionados con la nutrición y el desarrollo, realizar cuidados de
prevención y promoción de la salud.
■■Evaluar su alimentación.
■■Agudeza visual y auditiva.
■■Antecedentes de vacunación.
■■Desarrollo psicomotor.
■■Otros problemas.
Antecedentes personales
NNAC – PRIMERA PARTE
Tomar en cuenta su historia escolar: si está estudiando, grado de escolaridad, años de escolaridad aprobados, si
tiene problemas en la escuela.
Antecedentes familiares:
■■Se debe determinar si en la familia o algún miembro en línea directa, existe o ha padecido enfermedades infec-
ciosas o crónicas como obesidad, diabetes y/o cáncer.
■■Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Alimentos recomendados para escolares
VARÓN DE MUJER DE
ALIMENTOS FRECUENCIA
5 A 9 AÑOS 5 A 9 AÑOS
Leche 4 tazas 3 tazas Diaria
Carnes: res, pollo, pescado 1 porción* 1 porción* Diaria
Huevos 1 unidad 1 unidad 3 veces/semana
Leguminosas ½ taza ½ taza Diaria
Frutas 3 unidades 3 unidades Diaria
½ taza, cocidas ½ taza, cocidas
Verduras Diaria
½ taza, crudas ½ taza, crudas
Papa o camote 2 unidades 2 unidades Diaria
Cereales 1 taza 1 taza Diaria
Pan 2 unidades 2 unidades Diaria
Azúcar 2 cucharillas 2 cucharillas Diaria
Aceite vegetal 1 cuchara sopera 1 cuchara sopera Diaria
Agua 4 vasos 4 vasos Diaria
APORTE 1.800 calorías 1.700 calorías Día
* Tamaño de la mano.
70
Esquema de vacunación
TABLETAS
EDAD VITAMINA A ALBENDAZOL
DE HIERRO
De 6 a 9 años 2 cápsulas o perlas de 1 tableta al día 1 tableta de 500 mg
200.000 UI cada 6 meses. durante 2 meses. cada 6 meses.
Comprende tomar en cuenta lo esperado en un desarrollo normal (lo que aparece a continuación) y compararlo con
la conducta mínima esperada para realizar la orientación correspondiente a su edad.
Área neuromotriz:
■■Completo dominio de sus funciones corporales a partir de los cinco años de edad.
■■Aumento de la velocidad óculo-motriz a partir de los seis años de edad.
Área cognoscitiva:
■■Dibuja la figura humana o de algún animal con detalles a partir de los seis años.
■■Realiza operaciones de suma y resta a partir de los siete años.
Área afectiva:
■■Se interesa e identifica con el padre del mismo sexo a partir de los seis años.
■■Desarrolla capacidad de relaciones afectivas con niños o niñas de su edad a partir de los ocho años.
Área psicosocial:
■■Inicia
la incorporación de normas sociales a partir de los cinco años.
■■Aumenta su interés por conocimientos escolares a partir de los siete años.
■■Muestra elevado interés por actividades fuera del hogar a partir de los nueve años de edad.
La valoración psicosocial también debe ser realizada por el personal docente de las unidades educativas.
■■Visita,con el niño o niña al servicio de salud cuatro veces al año (como mínimo dos).
■■En caso de enfermedad u otros problemas relacionados con problemas biológicos, psicológicos y sociales,
■■Evitar el consumo por parte del niño o niña de comidas de la calle y comidas rápidas.
■■Evitar que el niño o niña permanezca mucho tiempo frente al televisor y juegos electrónicos.
■■Interesarse cuando el niño o niña conversa o plantea problemas sobre sus actividades sociales con sus pares.
Esta norma está dirigida a médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y personal de apoyo de los consultorios
externos de establecimientos del primer y segundo nivel de atención10.
Definición
Conjunto de actividades eficaces de promoción, orientación, prevención, curación y recuperación de la salud de los
y las adolescentes, que ofrece el personal de salud en una primera consulta o de forma secuencial y periódica, tanto
en el ámbito de las redes de establecimientos de salud como en el de la familia, unidad educativa o la comunidad.
Un establecimiento o servicio de atención diferenciada para adolescentes está basado en los cambios cualitativos
que el personal pueda realizar en su actitud, antes que en el mejoramiento de la infraestructura o en la habilitación
de espacios especiales para la atención de los y las adolescentes.
Asimismo, el trabajo con adolescentes requiere de un proceso de revisión y oxigenación personal constantes. Esto
implica la revisión de actitudes, prejuicios, procedimientos, valores, experiencias, emociones, sensaciones, no con
la finalidad de modificarlos o desecharlos, sino sobre todo para poder manejarlos de manera consciente y lograr
que los mismos no se constituyan en una barrera durante la consulta. Consecuentemente, se requiere superar y
evitar tres aspectos:
■■La aplicación rutinaria de los procedimientos, sin tener en cuenta que el o la adolescente no es un adulto (el
72
examen físico y el ginecológico, por ejemplo, además de que requieren aceptación, como en cualquier otro
paciente, responden a otros criterios, como se verá más adelante).
■■Actuar a partir de los preconceptos que se tiene.
El abordaje clínico
La atención que se ofrece a las y los adolescentes debe asegurar: confidencialidad; imparcialidad; atención indivi-
dualizada; respeto a su cultura y edad, a su género y a sus propias decisiones, a fin de otorgarle un trato respetuo-
so, de confianza y resolución a sus problemas.
10 Los hospitales de tercer nivel deben atender en forma diferenciada, adolescentes referidos por problemas de salud de resolución compleja.
16. ATENCIÓN INTEGRAL Y DIFERENCIADA AL ADOLESCENTE
Tareas:
■■Registro e identificación del o la adolescente.
■■Apertura de la historia clínica.
■■Refuerzos de orientación/educación.
■■Referencia si es necesario.
■■Próxima cita.
Examen físico:
73
■■Explicar a el o a la adolescente en qué consiste el examen físico.
■■Disponer de un biombo para que se saque la ropa y una bata o sábana para cubrirle.
■■En caso de que el o la adolescente no quieran desvestirse y el examen no sea fundamental, NO insistir y dejar
■■Evaluar:
●●Presión arterial.
●●Pulso.
●●Temperatura axilar.
■■Conjuntivas: evaluar la presencia de palidez, hiperemia y secreción, inyección conjuntival marcada ocasionada
NNAC – PRIMERA PARTE
■■Higiene bucal.
■■Extremidades: estabilidad de la rodilla, trastornos de apoyo de extremidades inferiores (pie plano, longitudinal
o transverso).
■■Neurológico: evaluar los reflejos y las coordinaciones.
Examen ginecológico
El examen ginecológico no está necesariamente indicado en toda adolescente que ha tenido relaciones sexuales,
excepto si presenta uno o más de los siguientes síntomas:
■■Dolor pelviano.
■■Flujo vaginal.
■■Sospecha de embarazo.
■■Ausencia o irregularidad de la menstruación.
■■Dolor durante la menstruación.
■■Otros trastornos relacionados con el desarrollo sexual.
Examen urológico
El examen urológico no está necesariamente indicado en todo adolescente que ha tenido relaciones sexuales,
excepto si presenta uno o más de los siguientes síntomas:
■■Secreciones uretrales.
■■Úlceras.
■■Doloro ardor durante la micción.
74
■■Referencia de presencia de fimosis, criptorquidia.
■■Referencia de presencia de nódulos.
■■Tendencia a la masturbación.
Estadios de Tanner
2 Crecimiento esparcido de los vellos largos y Vello escaso, poco pigmentado, más espeso y
finos, alrededor de la base del pene, lisos o rizado, esparcido hacia el pubis.
ligeramente ondulados.
3 Vellos un poco más pigmentados y espesos y Vello pubiano más pigmentado y espeso y
más enrulados, pero aún en pequeña cantidad más rizado, esparcido hacia el pubis.
en la sínfisis pubiana.
4 Vellos de tipo adulto pero en cantidad menor, Vello tipo adulto, oscuro, rizado grueso,
no llegando aún a superficie interna de los abundante pero limitado al pubis.
muslos.
5 Vello adulto en tipo y cantidad, llega a la Vello tipo adulto, con distribución triangular
superficie interna de los muslos. que se extiende hasta la cara interna de los
muslos.
NNAC – PRIMERA PARTE
Promoción de la salud
■■Profilaxis bucal, cepillado de dientes, uso del hilo dental en la mañana y en la noche.
1. Concepto
Es la valoración funcional y física, socio ambiental y mental del paciente con el fin de planear cuidados y prevenir
problemas en todas estas áreas, es decir toma en cuenta el complejo bio-psico-social.
Esta valoración constituye el punto de partida de toda atención del adulto mayor, cualquier sea el motivo de consulta
y nivel de atención.
Todos los pacientes adultos mayores de 60 años en el primer nivel, deben ser sometidos a una valoración geriátrica
que permitirá la detección de adultos mayores de alto riesgo o ancianos frágiles.
Se debe recoger datos de aquellas actividades que pueden afectar a la independencia funcional de las personas
mayores. Las áreas a valorar son las siguientes:
Evaluación clínica. Comprende los diagnósticos médicos actuales y pasados, resaltando las enfermedades cróni-
cas y la pluri-patología con el impacto en la capacidad funcional global del paciente; se debe acompañar de la his-
toria farmacológica (polifarmacia y automedicación), nutricional (hábitos dietéticos), síndromes geriátricos, función
perceptiva y autopercepción de su salud o incapacidad.
NNAC – PRIMERA PARTE
Evaluación funcional. Valorar el grado de dependencia para realizar las actividades básicas e instrumentales de
la vida diaria (Valoración AVD).
Evaluación mental. Valorar la función cognitiva explorando la orientación, fijación, memoria, atención, lenguaje,
comprensión, así como el estado psico-afectivo de la persona adulta mayor (Test minimental abreviado).
Evaluación social. Valorar la actividad social, relaciones con su red social, soporte socio-familiar y sus recursos
socioeconómicos.
5. Valoración gerontológica y geriátrica
La valoración debe realizarse dentro de un marco de respeto, evitando estereotipos, tales como: la infantilización
(pensamiento equivocado de que el adulto mayor es igual a un niño), la presunción de que oyen poco y hay que
gritarles a todos y/o que están dementes, etc.
Hay que recordar que los adultos mayores traen con ellos una historia de vida llena de eventos, personas, ambien-
tes e interacciones, que les hacen reaccionar de una manera muy individual.
La valoración debe seguir una secuencia lógica y ordenada, con el fin de evitar omisiones: al aproximarse a un adul-
to mayor se le debe llamar por su nombre, sentarse y hacer contacto visual con él; no existe consenso internacional
sobre un modelo o guía específico para la obtención de información durante la valoración.
No existe una fórmula rígida para la valoración de un adulto mayor; ésta debe ser centrada en la persona, recono-
ciendo su individualidad y la heterogeneidad de este grupo de población.
A. Valoración clínica
■■Planificar priorizando la intervención terapéutica y elaborando un plan de promoción, prevención, atención y/o
Utilizar un lenguaje claro, lento, con tonos graves, preferiblemente el lenguaje materno, hablando frente a frente
para que aprecie nuestros gestos y movimientos de labios, eliminando ruidos de fondo y procurando una buena
iluminación. En lo posible, el adulto mayor debe utilizar todas las prótesis que tenga (audífonos, lentes, incluso pró-
tesis dental) para minimizar esta barrera. Puesto que el curso del pensamiento suele estar lento, debemos esperar
Serie Documentos Técnico – Normativos
Motivo de consulta: Al interrogar acerca de por qué consulta y cuáles son sus principales molestias, no dejar de
incluir la búsqueda intencionada de dificultades sensoriales y problemas de salud oral. Es conveniente adoptar una
posición cercana, de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles deficiencias de la audición.
Antecedentes: Realizar una revisión de los antecedentes patológicos personales, debiendo profundizar en las
patologías crónicas que se mantienen activas.
Hábitos tóxicos: Tabaco, alcohol, drogas, su uso de inicio tardío denota un estado emocional afectado, debe
prestarse la debida atención.
Alimentación-dieta: Anamnesis sobre hábitos alimentarios, investigando pérdida de apetito, que puede obedecer
a la existencia de una patología seria de instalación insidiosa o, la mayoría de las veces, ser consecuencia de la
pérdida de la olfacción, el gusto, la visión y de las piezas dentarias. Preguntar sobre el cumplimiento de la dieta o
el impacto de esta sobre la nutrición del paciente en casos de diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca, etc.
17. ATENCIÓN INTEGRAL AL ADULTO MAYOR
Fármacos: Realizar detallada encuesta sobre medicamentos y dosis que está tomando, incluir fármacos recetados
y sobre todo los automedicados, de este modo se detecta la polifarmacia, muy frecuente en el adulto mayor. Reco-
mendable pedir que muestre los medicamentos que toma, incluyendo los ocasionales.
Interrogatorio por aparatos y sistemas: Preguntar acerca de cambios en el estado funcional en el último año,
del hábito intestinal, afecciones osteoarticulares y problemas sexuales, tema muy distorsionado por conceptos
erróneos tanto por el paciente, los familiares y el equipo de salud.
Tomar en cuenta los principales problemas, que muchas veces no se informan, tales como patología del pie, incon-
tinencia urinaria, deterioro cognitivo, alteraciones sensoperceptivas (audición, visión, olfato, gusto) y depresión. No
olvidar la sexualidad del adulto mayor.
Anotar en la historia clínica los de mayor importancia y cómo afrontarlos o solucionarlos con los medios con que
se dispone.
Enfermedad actual: Preguntar la cronología de los hechos, reconociendo acontecimientos no sólo físicos sino tam-
bién funcionales, mentales, sociales y emocionales (caídas, alteraciones de la memoria, alteraciones conductuales
por jubilación, muerte de un ser querido, etc.).
Generalmente el motivo de consulta en la mayoría de los casos comprende síntomas numerosos e inespe-
cíficos fluctuantes, sin conexión; por tal motivo, el personal de salud debe ser hábil para encontrar aquellos
síntomas de reciente inicio o las modificaciones de aquellos que previamente aquejaban al adulto mayor, dando 79
importancia a estos de mayor relevancia sin dejar de lado los otros síntomas secundarios y en particular su
lógica cultural.
Examen físico
Comenzar desde el aspecto externo: El examen físico comienza con la observación del adulto mayor cuando
camina de la sala de espera al cuarto de examen, es importante identificar: higiene, ropa, expresión del estado de
ánimo, hidratación, coloración, etc.
Valoración del peso y la talla, calculando el índice corporal. Una pérdida significativa de la masa corporal debe
alertar sobre un problema nutricional cuya causa debe ser investigada. Estos datos son muy importantes, tanto para
la enfermedad actual como para el seguimiento.
Índice de Masa Corporal: Una de las combinaciones de variables antropométricas más utilizadas es el índice
de Quetelet o índice de masa corporal (IMC) (Peso (Kg.) / Estatura (m)2). Se usa como indicador de composi-
ción corporal o para evaluar tendencias del estado nutricional.
NNAC – PRIMERA PARTE
El IMC ideal para los adultos mayores se ubica dentro un amplio margen, mayor a 23 y menor a 28. No existe
evidencia de que en el adulto mayor las cifras ubicadas cerca del rango superior se asocien con un aumento
significativo de riesgo. Sin embargo, niveles significativamente más altos o bajos que este rango no son reco-
mendables, especialmente si se asocian a otros factores de riesgo.
Toma de signos vitales: Tomar la presión arterial en posición sentada y parada, importante para evaluar una hipo-
tensión ortostática. Realizar la maniobra de Osler para descartar una seudohipertensión, ya que por la arterioscle-
rosis la presión se puede elevar de 10 a 30 mmHg; esta maniobra es positiva cuando se palpa la arteria humeral o
radial pese a haberse insuflado el manguito del esfigmomanómetro por encima de la presión sistólica. Sin embargo
su sensibilidad y especificidad son discutidas.
Exploración de la cabeza: Revisar el estado de las arterias temporales, pues su engrosamiento y dolor sugieren
arteritis de la temporal. Descartar presencia de caries, restos radiculares. Evaluar el estado de la mucosa oral ha-
biendo retirado las prótesis dentales en busca de zonas de leucoplasia, lesiones malignas y úlceras por prótesis mal
ajustadas, revisando el estado y funcionalidad de la prótesis. Evaluar la audición, los conductos auditivos externos
en busca de tapones ceruminosos y en su caso, verificación del estado de la prótesis o los audífonos.
Exploración del cuello: Con el paciente en posición sentada investigar la presencia de soplos carotideos, ingurgi-
tación yugular, adenomegalias; la palpación de la tiroides puede ser muy dificultosa por la rigidez cervical secunda-
ria a contractura muscular o por osteoartrosis.
Exploración del tórax: Realizar el examen de mamas con la misma minuciosidad que en la mujer adulta en busca
de lesiones tumorales (la presencia de acúmulos ganglionares y reducción del tejido adiposo puede ser contunden-
te). Medir la frecuencia respiratoria, normal hasta de 24 por minuto, su elevación es un dato precoz y sensible de
infección respiratoria e insuficiencia cardiaca, al examen con estetoscopio puede existir crepitantes bibasales fijos y
soplos sistólicos cardiacos que hasta en un 50% no tienen significado patológico. Examinar el área cardiaca, medir
la frecuencia cardiaca (60 a 90 latidos por minuto), descartar presencia de arritmias y soplos.
Exploración del abdomen: Descartar presencia de eventraciones o hernias, globo vesical indoloro, masas tu-
80 morales, hasta aneurismas aórticos. Tienen especial importancia, en el anciano o anciana, las manifestaciones
atípicas de apendicitis, colecistitis, litiasis renal, etc. El tacto rectal brinda especial información sobre la presencia de
fecalomas, rectorragias, melena no evidenciada por el paciente, lesiones hemorroidales o tumorales anorrectales,
estado de la próstata en el hombre y de la cavidad pelviana en la mujer. El tacto vaginal no debe subestimarse,
especialmente cuando se sospecha de neoplasia ginecológica en presencia de sangrado transvaginal.
Exploración de las extremidades: Evaluar los pulsos en forma exhaustiva, descartar signos de trombosis venosa
profunda, presencia y características de edema, examen detallado de todas las articulaciones, indagando sobre su
funcionalidad.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Exploración de la audición: Oclusión de un oído y susurrar una palabra o frotar dos dedos cerca del otro oído.
Exploración de la visión: Identificación de problemas en la agudeza visual con la tarjeta convencional, determinar
si el paciente ve a 20/40 cm. Registrar la visión de cada ojo por separado con o sin lentes. Los pacientes con pres-
bicia deben leer a través del segmento bifocal. Los pacientes con miopía deben ser evaluados sólo con anteojos.
Referir al oftalmólogo-optometrista si la visión es anormal. No olvidar preguntar sobre el estado de los anteojos y
la presencia conocida (y/u operación) de cataratas, la observación de las pupilas puede revelar una catarata. Si es
posible, realizar un fondo de ojo.
17. ATENCIÓN INTEGRAL AL ADULTO MAYOR
ÁREA OBJETIVO
Bioquímica Múltiple.
Glucosa Diabetes.
Albúmina, función renal, electrolitos Fragilidad.
Perfil lipídico Ateroesclerosis.
TSH Hipo/hipertiroidismo.
B. Valoración social / círculo familiar y social
Comprende una pequeña historia familiar y social (estado civil, cuántos hijos tuvo, quiénes viven con el usuario/
usuaria, qué tipo de relación tiene con los familiares, cuánto de ingreso, de quién depende económicamente, en qué
tipo de vivienda vive), incluye la red de apoyo con la cual cuenta la persona mayor (familia, amigos, comunidad…)
y qué nivel de participación familiar y social tiene.
■■Analizar las fuentes de ayuda que recibe el adulto mayor o pueda recibir.
■■Determinar si el adulto mayor anciano puede seguir viviendo en su entorno y analizar los servicios sociales que
precisa.
C. Valoración funcional
La valoración de la función adquiere una dimensión muy especial en la evaluación de los adultos mayores porque:
■■Su deterioro puede ser indicador precoz de la enfermedad aún antes de la aparición de los síntomas clínicos.
■■Sirve para cuantificar diferencias en el impacto de enfermedades del adulto mayor.
pueden conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, deterioro intelectual) y ponen
al individuo en riesgo de iatrogenia. Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de los adultos
mayores es mediante la evaluación funcional, la cual se define por medio de tres componentes. La evaluación
provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinación o mejoría en el estado de salud y que permi-
Serie Documentos Técnico – Normativos
a. Funcionalidad:
Se puede utilizar como primer instrumento el análisis de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), escala
basada sobre el Índice de Katz. La escala permite encontrar alteraciones de la funcionalidad del adulto mayor así
17. ATENCIÓN INTEGRAL AL ADULTO MAYOR
como determinar personas en riesgo, a quienes se tendrá que aplicar pruebas más elaboradas como las Activida-
des Instrumentales de la Vida Diaria (escala de Lawton o AIVD) o como escalas más específicas.
El Índice de Katz es uno de los más ampliamente utilizados y más cuidadosamente evaluados. Se trata de una es-
cala sencilla cuyos grados reflejan niveles de conducta en seis funciones. Su carácter jerárquico permite evaluar el
estado funcional global de forma ordenada, comparar individuos y grupos, y detectar cambios a lo largo del tiempo.
La escala consta de seis elementos y evalúa las ABVD, proporcionando un índice de autonomía-dependencia en
un breve tiempo de administración.
b. Marcha y equilibrio:
El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor, pues todos sus sistemas corporales fun-
cionan con mayor eficacia cuando está activo. La pérdida de capacidad de marcha y equilibrio son indicadores de
alto riesgo para la salud del individuo. La inactividad y la inmovilidad resultan problemas relativamente comunes
en la población adulta mayor de edad más avanzada. De ahí que sea importante fomentar la movilidad y cuando la
situación lo indique hacer una evaluación del equilibrio y la marcha del adulto mayor.
La capacidad de las personas de edad para preservar su funcionalidad depende en buena medida de su motri-
cidad. La detección temprana de incapacidades en el área motriz posibilita la intervención para la rehabilitación.
El examen neuromuscular estándar suele ser insuficiente para identificar problemas en este nivel y se requiere la 83
observación directa del desempeño motor.
Para los pacientes que ya no son ambulatorios puede ser útil observar su capacidad para efectuar transferencias
de la cama al sillón, o al servicio sanitario, y observar su balance en la posición de sentados.
Una evaluación clínica de la marcha debe incluir la observación del equilibrio utilizando la escala de Tinetti como guía.
Su deterioro es frecuente (uno de cada cinco mayores de 75 años tienen algún tipo de deterioro). Los afectados
tienen un mayor riesgo de caer. La evaluación clínica debe incluir el interrogatorio acerca de caídas recientes y sus
consecuencias y la ejecución de la prueba de marcha.
NNAC – PRIMERA PARTE
La ficha de valoración breve incluye dos preguntas de la escala de Tinetti. Estas preguntas permitirán realizar un
primer tamizaje. Cualquier anomalía en estas preguntas y/o la sospecha de alteraciones motoras deberán conducir
a aplicar la escala de Tinetti.
La función cognitiva es la capacidad de realizar funciones intelectuales, por ejemplo: recordar, orientarse o calcular.
Los trastornos cognitivos pueden deberse a muy diferentes causas, desde trastornos ligeros como el olvido benig-
no, hasta cuadros clínicos graves como la demencia.
La depresión y la ansiedad centran la atención de la valoración del estado afectivo. La depresión es el trastorno
psíquico más frecuente en los adultos mayores. Las personas afectadas suelen presentar: ánimo abatido, tristeza,
tendencia al llanto, pérdida de interés por el mundo que lo rodea, trastornos del sueño y del apetito, pérdida de
autoestima e incluso ideas de suicidio.
A pesar de que los adultos mayores están en un riesgo más alto que el resto de la población, el deterioro cognitivo
y la depresión no son considerados normales o inevitables en el envejecimiento.
Los cambios en el funcionamiento cognitivo y afectivo de los adultos mayores a menudo requieren acción puntual
y agresiva. Es especialmente probable que el funcionamiento cognitivo y afectivo en los pacientes mayores decline
durante una enfermedad o a causa de alguna lesión.
La evaluación del estado cognitivo y afectivo del paciente es fundamental en la identificación de cambios tempranos
en el estado fisiológico, la capacidad de aprendizaje y la evaluación de las respuestas al tratamiento.
En la atención primaria el profesional de salud debe poder administrar las siguientes herramientas para la evalua-
ción del estado mental del adulto mayor:
84
■■ElMini Examen del Estado Mental Modificado. Este instrumento es útil para el tamizaje de déficit cognitivo,
aunque no es un instrumento de diagnóstico. Puede ser administrado por el médico, el enfermero o el trabaja-
dor social.
■■La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (Abreviada). Este instrumento es útil para el tamizaje del
estado de depresión y es útil para guiar al clínico en la valoración del estado de salud mental del individuo. Esta
herramienta la puede administrar el médico, el enfermero o el trabajador social. El instrumento no sustituye una
evaluación clínica profesional.
II. Los diez mandamientos para la comunicación con los adultos mayores
Serie Documentos Técnico – Normativos
8. Mirar a los ojos del paciente al comunicarse, esto crea un equilibrio de poder. El adulto mayor es una persona
autónoma con facultad de decisión. La relación normal entre personal de salud y paciente se debe desarrollar
con la persona mayor. Tiene derecho a recibir la información y tomar decisión sin presión.
9. Aprender acerca del lenguaje y las costumbres; es decir su lógica cultural y mejor si se expresa en el idioma
materno de la persona adulta mayor. Cuanto más se sabe uno de los otros, mejor oportunidad se tiene de
encontrar una base en común.
10. Desglosar los conceptos por partes. Dar tiempo para considerarlos o para cumplirlos en orden.
Anteriormente se detallaron los procedimientos de valoración geriátrica. Algunos requieren de niveles de formación
y experiencia que no todos los miembros del equipo de salud poseen. Sin embargo, a través de la aplicación de
una valoración mínima por todos los miembros del equipo de primer nivel de atención, se pueden dar soluciones a
problemas simples, a la vez tener una referencia interna (otro miembro del equipo) o una referencia externa (hacia
niveles de complejidad) para solucionar otros problemas.
En una primera consulta de manera sistemática y/o durante el seguimiento, según los casos, se puede utilizar
unos instrumentos de tamizaje que permiten determinar los niveles de gravedad (y referencia), dependencia fun-
cional y fragilidad.
Debido a que no siempre es posible realizar la valoración geriátrica integral completa, actualmente se está mane-
jando el concepto de valoración geriátrica breve, que comprende la valoración de los siguientes aspectos:
85
■■Medicación.
■■Movilidad.
■■Estado mental.
■■Actividades de la vida diaria (AVD).
■■Soporte social.
■■Audición.
■■Visión.
■■Incontinencia.
■■Nutrición.
■■Depresión.
2. Pasos a seguir
NNAC – PRIMERA PARTE
a. Medicación:
Prestar especial atención a los medicamentos anticolinérgicos y psicotrópicos o aquellos que tienen estos afectos frecuen-
temente, como por ejemplo los antiespasmódicos; considerar además todo lo mencionado en la historia farmacológica.
Para los niveles con laboratorio y/o la prescripción de medicamentos tóxicos, se debe ajustar algunos medicamen-
tos potencialmente tóxicos a la depuración de creatinina, con la fórmula bien conocida y valor comprobado para
pacientes adultos mayores:
Donde:
(140-edad) x peso en Kg. CCr 0 clearance = depuración de creatinina.
CCr en mL7min =
CrP (mg/dl x 72) CrP = creatinina plasmática.
En mujeres el resultado total se multiplica por 0.85
b. Movilidad:
Preguntar si hubo caídas en los últimos 12 meses. En la evaluación breve funcional existen dos preguntas rela-
cionadas con la movilidad, pero además durante la entrada del paciente al consultorio y el inicio de la consulta el
personal se puede fijar en la marcha, el sentarse en una silla, el uso de las manos, etc.
c. Estado mental:
Además de escuchar a la persona durante el inicio de la entrevista, se aplica el test Mini Mental. Cualquier altera-
ción deberá ser profundizada sea a través de test más específicos o de una referencia al segundo o tercer nivel
donde exista la especialidad geriátrica.
d. Actividades básicas de la vida diaria, (ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):
Se aplica las preguntas sobre las ABVD incluidas en la ficha de valoración relacionadas a levantarse, vestirse, co-
mer, caminar, bañarse, ir al baño. Lo que se trata de evaluar es la dependencia del adulto mayor, total o parcial. Al
encontrar anomalías, se puede aplicar la prueba de las Actividades Individuales de la Vida Diaria (AIVD) y/o referir
a niveles de referencia de especialidad
Las AIVD incluyen preguntas relacionadas a actividades referidas al uso de transporte, ir de compras, uso del telé-
86 fono, control de fármacos, hacer cuentas, preparar sus alimentos, usar el teléfono, lavar su ropa, si toma su medi-
cación, si ayuda en el cuidado del hogar. Se evalúa la dependencia total o parcial del adulto mayor. Si se encuentra
al adulto mayor inhábil para realizar las actividades necesarias, referir.
e. Entorno cultural:
El entorno cultural está relacionado con la percepción de la persona acerca de su relación armónica con la familia,
su comunidad, valores, creencias y símbolos que para el o ella tienen importancia para mantener el estado de sa-
lud. Puede ser satisfactorio o insatisfactorio.
f. Soporte social:
Serie Documentos Técnico – Normativos
Preguntar con quién vive o quién le ayuda, quién le atiende cuando está enfermo. Considerar referencia si el pa-
ciente no tiene asistencia.
g. Incontinencia:
Preguntar si se le escapa la orina cuando realiza algún esfuerzo como toser o estornudar, o si es incapaz de llegar
al baño a tiempo (en especial en mujeres). Preguntar también cuantas veces se levanta para ir al baño a orinar.
h. Nutrición:
El peso y la talla son las mediciones más comúnmente utilizadas. Solas o combinadas son buenos indicadores del
estado nutricional global. El peso es un indicador necesario, pero no suficiente para medir la composición corporal.
En cambio, la comparación del peso actual con pesos previos, permite estimar la trayectoria del peso. Esta infor-
mación es de utilidad, considerando que las pérdidas significativas son predictivas de discapacidad en el adulto de
edad avanzada.
La evaluación clínica del estado nutricional, pretende, mediante técnicas simples, obtener una aproximación de
la composición corporal de un individuo. Se puede obtener importante información adicional conociendo la dieta
17. ATENCIÓN INTEGRAL AL ADULTO MAYOR
habitual, los cambios en la ingesta, los cambios en el peso, así como la capacidad funcional de la persona adulto
mayor. Preguntar si ha perdido más de 5 Kg. en los últimos seis meses o 2.5 Kg. en tres meses, debe incluir una
evaluación completa (IMC).
i. Depresión:
Buscar una causa socio-afectiva que podría ocasionar una depresión. Existen muchos instrumentos para medir
síntomas depresivos, la escala geriátrica de depresión de Yesavage ha sido probada y utilizada extensamente con
la población de personas mayores. Es un cuestionario breve en el cual se le pide al individuo responder a 15 pre-
guntas, contestando sí o no respecto a cómo se sintió durante la semana anterior a la fecha en que se administra
dicho cuestionario. Una puntuación de 0 a 5 se considera normal, 6 a 10 indica depresión leve y 11 a 15 indica
depresión severa.
3. Conclusiones
La valoración geriátrica breve, además de guiar la evaluación de problemas de salud y dar soluciones a motivos
de consulta, permite evaluar la situación de una persona mayor, para determinar las posibles necesidades de pre-
vención.
prevención primaria.
■■Un adulto mayor frágil: es decir presenta patologías y/o alteraciones funcionales que le ponen en riesgo.
ÍNDICE
COMISIÓN EDITORA
COMISIÓN COORDINADORA
Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz Profesional Técnico/Unidad de Servicios y Calidad del MSD.
Dr. Juan Alfredo Machicao Pabón Consultor/Ministerio de Salud y Deportes.
Dr. Antonio Miranda Aliaga Consultor/Ministerio de Salud y Deportes.
AUTORES Y COAUTORES
PRIMERA PARTE
UNIDAD 1
TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS/EMERGENCIAS Y/O URGENCIAS
Dr. Abel Barahona Arandia Presidente Sociedad Boliviana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Dr. Rómulo Rodríguez Vides Presidente Sociedad Boliviana Ortopedia y Traumatología.
Dr. Oscar Vera Carrasco Medicina Crítica y Terapia Intensiva/INT La Paz.
NNAC – SEGUNDA PARTE
UNIDAD 2
ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA Y SUS EFECTOS
UNIDAD 3
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz Profesional Técnica/Unidad de Redes de Servicios de Salud/DGSS/MSD.
Dr. Osman Quintana Jiménez Profesional Técnico/Salud Oral/MSD.
Dra. María Teresa Linares Gómez Profesional Técnica/Salud Oral/MSD.
Dr. Vitterman Alí Responsable Leishmaniasis/MSD.
Dr. Juan Carlos Arraya Responsable Malaria-Dengue/MSD.
Sra. Teresa Ruiz Responsable Cólera y Lepra/MSD.
Dra. Miriam Nogales Responsable Programa Tuberculosis/MSD.
Lic. Mary Quintanilla Profesional Técnica/MSD.
Dr. Néstor García Responsable Zoonosis/MSD.
Dr. Justo Chungara Responsable Programa Chagas/MSD.
Dra. Alison Paredes Responsable Influenza Hanta Virus/MSD.
Dra. Eliana Abad Sotomayor Representante/Asociación de Médicos en Atención Primaria de Salud.
Dra. Gloria Ayala Bluske Representante/Asociación de Médicos en Atención Primaria de Salud.
Dr. Jorge Erland Flores Cabrera Médico General/Centro de Salud Cobija - SEDES Pando.
Dr. Cristian G. Villarroel S. Profesional Técnico/URSSyC/MSD.
Dra. Cecilia Delgadillo Arciénega Responsable Adolescencia/MSD.
Dra. Gabriela Lima Profesional Técnica/Unidad de Seguros/MSD.
Tec. Roberto Machaca Machaca Representante/Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad.
Dra. María Elena Calderón Infectología Pediátrica/Hospital MAV - Cochabamba.
Dra. Rosalía Sejas Lazarte Jefe de la Unidad de Planificación/SEDES Cochabamba.
Dra. Mónica Cecilia Ramos Morales Profesional Técnica/URSSyC/MSD. 91
UNIDAD 4
TUMORES
UNIDAD 5
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS
UNIDAD 7
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
UNIDAD 8
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
UNIDAD 9
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
UNIDAD 10
ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS 93
UNIDAD 11
ENFERMEDADES DEL OÍDO Y DE LA APÓFISIS MASTOIDES
UNIDAD 12
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
UNIDAD 13
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
UNIDAD 14
ENFERMEDADES MÉDICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO
UNIDAD 15
ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO
UNIDAD 17
ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y TEJIDO CONJUNTIVO
UNIDAD 18
ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO
UNIDAD 19
AFECCIONES PERINATALES
UNIDAD 20
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
UNIDAD 23
ENFERMEDADES DE CAVIDAD BUCAL, GLÁNDULAS SALIVALES Y MAXILARES / ODONTOLOGÍA
Dr. Iván Valda Choque Responsable del Programa Nacional de Salud Oral/MSD.
Dra. Ma. Teresa Linares Gómez Profesional Técnica/Programa Nacional de Salud Oral/MSD.
Dr. Roger D. Blacutt Paniagua Profesional Técnico MSD.
Dra. Carla Pol Sociedad Boliviana de Cirugía buco maxilo facial - Regional La Paz.
Dr. Jorge Rios Jordan Sociedad Boliviana de Cirugía buco maxilo facial - Regional La Paz.
Dra. Marcia Cruz V. Cirujano buco máxilo facial – Hospital del Niño.
98 Dr. Oldrín Avilés E. Docente Cirugía Buco maxilo facial/Facultad de Odontología - UMSA.
Dra. Zulema Arias M. Sociedad Boliviana de Endodoncia - Regional La Paz.
Dra. Teresa Méndez R. Sociedad Boliviana de Endodoncia - Regional La Paz.
Dr. Eduardo Aguirre R. Sociedad Boliviana de Periodoncia - Regional La Paz.
Dra. Verónica P. López Aramayo Sociedad Boliviana de Periodoncia - Regional La Paz.
Dra. Nadesdah Ramírez E. Sociedad Boliviana de Salud Pública - Regional La Paz.
Dr. Atiliano Ríos Sociedad Boliviana de Odontopediatría - Filial La Paz.
Dr. Jhonny Pérez Valverde Odontopediatra - Hospital del Niño La Paz.
Dra. Viviana Villca Torrico Especialista en Odontopediatría - Trauma dental infantil.
Serie Documentos Técnico – Normativos
UNIDAD 24
ANESTESIOLOGÍA
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 103
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
104
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 I46.9 – R09.2
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
6 H* 5 T*
Hipoxia Tórax a tensión (neumotórax)
Hipovolemia Taponamiento cardiaco
Hiperkalemia o hipokalemia Trombosis pulmonar
Hidrogeniones (acidosis) Trombosis coronaria
Hipotermia Tóxicos
Hipoglucemia
*H-T: Nemotecnia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■No responde, no respira o no respira normalmente (sólo ■■Pielpálida sudorosa, fría y a veces cianótica.
jadea o boquea). ■■Pérdida de la conciencia y midriasis.
Nivel II y III
3. Desfibrilación rápida.
4. Soporte vital avanzado efectivo.
5. Cuidados integrados post paro cardíaco.
Recomendaciones
Componente Adultos Niños Lactantes
No responde (para todas las edades).
No respira o no lo hace con No respira o sólo jadea/boquea.
Reconocimiento normalidad (es decir sólo
jadea/boquea).
No se palpa pulso en 10 segundos para todas las edades (sólo PS).
Secuencia de RCP C–A–B
Frecuencia de compresión Al menos 100/minuto.
Profundidad de las compre- Al menos dos pulgadas, Al menos ½ del diáme- Al menos ½ del diáme-
siones 5 cm. tro anteroposterior. tro anteroposterior.
Al menos 2 pulgadas, Al menos 1½ pulga-
5 cm. das, 4 cm.
Expansión de la pared Dejar que se expanda totalmente entre una compresión y otra.
torácica Los reanimadores deben turnarse en la aplicación de las compresiones cada 2
minutos.
Interrupción de las compre- Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas. 107
siones Intentar que las interrupciones duren menos de 10 segundos.
Abreviaturas: DEA: Desfibrilador Externo Automático; RCP: Reanimación cardiopulmonar; PS: Profesional de la Salud.
* Excepto recién nacidos, para quienes la etiología del paro cardiaco es casi siempre la asfixia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
PROCEDIMIENTOS Y MEDICAMENTOS
■■En la ayuda avanzada, controle la vía aérea, administre oxígeno, canalice una vena y monitorice al enfermo. En
el síndrome coronario es necesario un ECG de 12 derivaciones. La capnografía es un recurso nuevo, que se
debe utilizar si está disponible.
■■En caso de no contar con la disponibilidad de los medicamentos requeridos, equipos médicos y dispositivos, el
médico agotará los esfuerzos para ayudar al paciente con los recursos que cuenta.
1. Compromiso respiratorio: Disnea a paro respiratorio. No requiere medicación, sólo soporte ventilatorio, salvo
patología que justifique la utilización de medicamentos, ejemplo: asma severo, tromboembolismo pulmonar (TEP).
2. Fibrilación ventricular: Tratar con resucitación cardiopulmonar y desfibrilación externa automática (DEA). El
equipo médico considerará la impregnación con fármacos que controlan la recurrencia de la FV o TV sin pulso.
3. Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso: Persistente, refractaria, recurrente, resistente a las
descargas (desfibrilación):
■■Epinefrina IV 1 mg en bolo, repetir cada 3-5 minutos.
■■Considere antiarrítmicos.
4. Actividad eléctrica sin pulso, el tratamiento consiste en resolver el problema que lo desencadenó:
■■Hipovolemia. ■■Neumotórax a tensión. ■■Epinefrina IV 1 mg en bolo.
■■Hipoxia. ■■Taponamiento cardíaco. Repetir cada 3-5 minutos.
■■Acidosis. ■■Tóxicos. ■■Se ha retirado la atropina del
5. Asistolia
■■RCP.
6. Síndrome coronario agudo: llame al cardiólogo intervencionista o traslade a un hospital con Unidad de He-
modinamia para terapia de perfusión coronaria.
■■Oxígeno 4 litros/minuto si la saturación de oxígeno es menor a 94%.
■■Morfina IV 2-4 mg, repetir cada 5 minutos de acuerdo a necesidad, administrar con precaución en pacientes
7. Bradicardia
■■Atropina IV 0,5 mg cada 3-5 minutos (dosis tope 3 mg), si la atropina es ineficaz siga con las siguientes
indicaciones:
●●Dopamina IV 5-20 mcg/Kg./min.
8. Taquicardia estable de complejo angosto, considerar uso de adenosina (uso por experto).
■■Manejo de especialidad.
9. Taquicardia inestable
■■Preparar para cardioversión inmediata.
10. Accidente cerebro vascular isquémico agudo: traslade al paciente a una unidad donde exista un neurociru-
jano, con servicio de tomografía y unidad de terapia intensiva.
■■Manejo de especialidad.
■■La necesidad de referencia a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere. 109
■■Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento.
prohibición de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos que
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas).
■■Prevención de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
2
CIE-10 R57
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
CHOQUE
DEFINICIÓN
Es una situación de urgencia vital producida por una mala distribución del flujo sanguíneo, como resultado de un
fallo en el aporte (ej. choque cardiogénico) y/o una inadecuada utilización del oxígeno por parte de los tejidos (ej.
choque distributivo). Síndrome caracterizado por un trastorno de la perfusión sistémica que conduce a hipoxia ce-
lular generalizada y disfunción de los órganos vitales.
CLASIFICACIÓN
■■Hipovolémico: caracterizado por una pérdida del volumen intravascular.
■■Cardiogénico: se produce cuando ocurre un fallo en el bombeo sanguíneo por parte del corazón por factores
que afectan su contractibilidad (ej. infarto agudo de miocardio, miocardiopatías), alteraciones del llenado ventri-
cular (ej. hipertrofia ventricular izquierda) o alteraciones del ritmo cardíaco.
■■Obstructivo: causado por una obstrucción mecánica al flujo sanguíneo ya sea por una causa vascular extrín-
seca, intrínseca o por aumento de la presión intratorácica.
■■Distributivo: en esta circunstancia, la alteración se produce a nivel del tono vasomotor y está mediado general-
mente por sustancias vasoactivas que ocasionan un estancamiento venoso, y por la pérdida del tono arteriolar
110
que origina una redistribución del flujo vascular.
PRINCIPALES CAUSAS DE CHOQUE
HIPOVOLÉMICO CARDIOGÉNICO
Cardiopatía Miocardio-
Hemorrágicos No hemorrágicos Valvulopatías Arritmias
isquémica patías
■■Politraumatis- ■■Quemaduras. ■■Infarto ■■Miocarditis ■■Estenosis ■■Arritmias
■■Nefropatía. triculares.
■■Diabetes insípida. ■■Bradiarritmias.
OBSTRUCTIVO DISTRIBUTIVO
Intrínseco Extrínseco
■■Embolismo pulmonar. ■■Obstrucción de la vena ■■Choque séptico.
■■Taponamiento cardíaco. cava inferior por tumores. ■■Choque neurogénico (trauma medular).
■■Neumotórax a tensión. ■■Choque adrenal.
■■Choque anafiláctico.
2. CHOQUE
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Sistema nervioso central: Laboratorio:
■■Alteración de conciencia (desde somnolencia, agitación ■■Hemograma.
■■Frialdad. ●●TAC.
■■Palidez.
■■Cianosis.
■■Piloerección.
■■Sudoración.
Otros:
■■ Fiebre (frecuente en el choque séptico pero no específico).
TRATAMIENTO
MEDIDAS INMEDIATAS
Nivel I
1. Permeabilizar vía aérea.
2. Oxigenoterapia por cánula nasofaríngea o máscara oronasal 4-6 litros/minuto.
3. Canalización de dos vías venosas periféricas de mayor calibre posible (adulto con catéter venoso periférico Nº
14, niño Nº 21).
4. Reposición de volemia: en un primer momento administre solución de Ringer lactato o solución fisiológica
1000-2000 ml, durante la primera hora como término medio, dependiendo de la mejora en la perfusión tisular
(mejora del sensorio, llenado capilar < a 2 segundos, diuresis mayor a 0,5 ml/Kg./h).
5. Refiera al paciente en caso de no obtener mejora a pesar de las anteriores medidas.
6. Si la referencia no es posible, continuar con las acciones definidas en esta norma.
Nivel II y III
■■Internación.
■■Permeabilizar vía aérea: muchos pacientes requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica, incluso
antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca, para evitar que gran parte del gasto cardíaco (que
se encuentra ya en una situación precaria) sea destinado a cubrir un aumento de las demandas de oxígeno por
parte del sistema respiratorio; hay que valorar la gravedad, intensidad y repercusión sistémica de datos clínicos
como: cianosis, taquipnea o bradipnea, trabajo respiratorio, nivel de conciencia (Glasgow menor a 8 obliga a
aislar la vía aérea) y/o analíticos (presión parcial arterial de oxígeno menor o igual a 60 mmHg con o sin hiper-
capnia).
■■Canalización de vías venosas: canalizar dos vías venosas periféricas del mayor calibre posible, y una vía cen-
●●En un primer momento administre 1000-2000 ml de solución fisiológica o Ringer lactato; o 500-700 ml de so-
lución coloide durante la primera hora, como término medio, dependiendo de la mejoría en la perfusión tisular.
●●Hemoglobina inferior a 9 g/dl, 10 g/dl en ancianos, o con arterioesclerosis conocida, considerar la transfusión
de concentrado de hematíes.
●●La administración de líquidos endovenosos debe ser cuidadosa en caso de sospecha o presencia de signos
de edema pulmonar.
●●También debe efectuarse con precaución en caso de choque cardiogénico.
●●Realice el monitoreo mediante el control de la presión venosa central y diuresis como mejores parámetros
112
disponibles.
■■Medicamentos vasoactivos: si la administración de volumen es insuficiente para establecer una adecuada
perfusión tisular, es necesario el uso de drogas vasoactivas. La elección del fármaco depende de la situación
hemodinámica y fisiopatología típica de cada choque. Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia,
porque si se las emplea antes de reponer adecuadamente el volumen intravascular, su efecto inotrópico puede
no aumentar el gasto cardíaco y únicamente aumentar la tensión arterial (por elevación de las resistencias
vasculares sistémicas). Se utilizan en perfusión continua, a través de una vía venosa central y nunca conjunta-
Serie Documentos Técnico – Normativos
1. Tensión arterial: se define como hipotensión a una tensión arterial media menor o igual a 60 mmHg o una tensión
arterial sistólica menor o igual de 90 mmHg (o un descenso mayor o igual a 40 mmHg en sus cifras habituales).
2. Monitorización electrocardiográfica.
3. Presión venosa central (PVC): muy útil en la valoración inicial, como reflejo grosero del estado de volumen
intravascular (si la función ventricular es normal) y como guía para la posterior administración de líquidos en-
dovenosos. Como norma general una PVC baja (menor de 2-3 cm de H2O) suele reflejar una disminución del
volumen intravascular (típico del choque hipovolémico y distributivo) y una PVC alta (mayor de 10-12 cm de
H2O) orienta hacia un aumento del volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento cardíaco, neu-
motórax a tensión, infarto agudo de ventrículo derecho). Es importante tener en cuenta que esta medición debe
considerarse como un signo clínico más dentro del conjunto de manifestaciones clínicas típicas del choque, ya
que valores anormales de la presión venosa central pueden darse dentro de un paciente sin encontrarse en
situación de choque.
4. Diuresis: control de la diuresis horaria. Se define oliguria como una producción de orina inferior a 0,5 ml/Kg./h 113
e indica un signo de mala perfusión renal.
Choque cardiogénico:
■■Infarto agudo de miocardio: fibrinolíticos, angioplastia primaria, balón de contrapulsación intra-aórtica, cirugía
de las complicaciones mecánicas (ver norma de sistema circulatorio).
■■Arritmias: antiarrítmicos, marcapasos:
■■Alteración de la conciencia.
■■Leucocitosis (> 12.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/mm3) o recuento normal con > 10% formas inmaduras.
Choque séptico: Hipotensión arterial persistente que no pueda ser explicada por otras causas diferentes a la
sepsis, y que no se recupera a pesar de la resucitación con volumen adecuado.
Medidas para la resucitación de la sepsis en las primeras seis horas en servicios de urgencias hospitala-
rios/unidades de cuidados intensivos:
1. Medición del lactato sérico* (en minutos).
2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico (en las dos primeras horas)**.
3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico:
3.3.1. En las dos primeras horas si el paciente es atendido en urgencias.
3.3.2. En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgencias.
4. En presencia de hipotensión o lactato > 3 mmol/l (27 mg/dl)***:
4.4.1. Iniciar la resucitación con un mínimo de 20-30 ml/Kg. de cristaloides (o dosis equivalente de coloides).
4.4.2. Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la resucitación con líquidos
(dopamina o noradrenalina).
5. En presencia de choque séptico o lactato > 3 mmol/l:
114 5.1. Medir presión venosa central (PVC) y mantener la PVC ≥ 8 mm/Hg.
5.2. Medir saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) y mantener la SvcO2 ≥ 70% mediante transfusión si
la Hb < 7 g/dl y/o dobutamina si el Hto ≥ 30%. Alternativamente, se puede medir la saturación venosa mixta
de oxígeno (SvO2) y mantenerla por encima del 65%.
Valorar la realización de monitorización de PVC y SvcO2 según la situación clínica del enfermo, por ejemplo: en
ausencia de CHOQUE o lactato < 3 mmol/l no sería necesario.
* Si no se dispone de lactato, hasta que se resuelva, se puede emplear el déficit de bases como medida equivalente.
** Obtener 2-3 hemocultivos de punciones separadas sin intervalo entre extracciones para reducir el retraso del inicio de antibioterapia.
*** Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre asegurando 500-1000 ml de cristaloides en los primeros 30 minutos, de 500-2000 ml
en la primera hora y 500-1000 ml una hora después.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Terapia antibiótica
Iniciar antibióticos intravenosos tan pronto como sea posible y siempre dentro de la primera hora de reconocida
sepsis grave y choque séptico.
■■Revalore el régimen antimicrobiano diariamente para optimizar la eficacia, prevenir resistencia, evitar toxicidad
y minimizar costos.
■■Considerar una terapia combinada en infecciones por Pseudomonas.
■■Duración de la terapia: limitada de 7 a 10 días, mayor si la respuesta es lenta o hay un foco no drenable o
deficiencia inmunológica.
■■Interrumpa la terapia antimicrobiana si la causa no es infecciosa.
2. CHOQUE
■■Evaluación y control del foco infeccioso según sea necesario, drenaje de absceso o debridamiento de tejido.
■■PVC entre 8-12 mmHg (o en 12-15 mmHg si el paciente está con ventilación mecánica – VM o tiene hiperten-
sión abdominal).
■■Diuresis ≥ 0,5 ml/Kg./h.
Una vez conseguida la PVC ≥ 8 mmHg, mantener la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) ≥ 70% (o
saturación venosa mixta de oxígeno [SvO2] ≥ 65%) mediante transfusión si la hemoglobina (Hb) ≤ 7 g/dl y/o
dobutamina si la Hb > 7 g/dl, hasta un máximo de 20 mcg/Kg./min.
Choque obstructivo:
■■Taponamiento cardíaco: pericardiocentesis.
Choque adrenal
Puede ocurrir por descompensación de una insuficiencia suprarrenal crónica o en casos que no tienen diagnóstico
115
previo y existe una situación de estrés intercurrente.
Tratamiento:
■■Hidrocortisona IV 100 mg en bolo seguidos de IV 100 mg cada 6-8 horas.
CRITERIOS DE CRITERIOS DE
CRITERIOS DE ALTA
REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
■■A nivelsuperior ante seña- ■■Resuelta la emergencia y solu- ■■Para control y seguimiento por especialida-
les de alarma. cionadas las complicaciones. des según criterio médico.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe al usuario/usuaria y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
●●Cuando existiera una enfermedad crónica preexistente, el autocuidado debe ser mayor por lo que los contro-
les por el equipo de salud deben ser realizados con mayor frecuencia, de acuerdo a indicación médica.
3
CIE-10 T78.2
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
CHOQUE ANAFILÁCTICO
DEFINICIÓN
Síndrome clínico caracterizado por colapso cardiocirculatorio, debido a reacción alérgica extrema que amenaza la
vida, por lo que se requiere intervenir con prontitud y precisión.
ETIOLOGÍA
Las más frecuentes son:
■■Fármacos:
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
El diagnóstico es básicamente clínico. Por lo general el cuadro no se presenta tras la primera exposición del organismo
al alérgeno, sino que ocurre después que la persona se ha expuesto y quedado sensibilizada a la sustancia, aunque hay
116
situaciones, en especial con el uso de la penicilina y derivados, en que el choque se presenta a la primera exposición.
■■Edema facial.
■■ Espasmos musculares, que pueden obstaculizar la respiración, en especial si hay edema de la mucosa respiratoria.
■■Náuseas y vómitos.
■■Dolor abdominal.
Serie Documentos Técnico – Normativos
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Pedir ayuda al equipo de salud.
■■Suspender el contacto con el agente que produjo la reacción anafiláctica.
■■Elevación de miembros inferiores.
■■Valoración de la vía respiratoria:
●●Apertura y mantenimiento de su permeabilidad.
●●Cuello en hiperextensión.
●●Colocación en decúbito lateral.
■■Administración de oxígeno húmedo.
■■Canalizar una vía venosa periférica, la cual se mantendrá con solución salina isotónica, que se infundirá rápida-
■■El primer medicamento de elección es la adrenalina (epinefrina), ampollas de 1 ml que contienen 1 mg.
■■Si no hay compromiso vascular grave vía SC, o IM si hay mala perfusión 0,5 mg (1/2 ampolla), que puede repe-
tirse cada 10-15 minutos hasta un máximo de 3 dosis.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Además de lo realizado en el nivel I:
■■Internación.
●●El medicamento de elección es adrenalina IM 0,5-1 mg (concentración 1/1000) en la cara anterolateral del
muslo. En ausencia de respuesta esta dosis puede repetirse cada 3-5 minutos. Si existe compromiso vital
inminente preparar una solución de adrenalina al 1/10.000 (1 ml adrenalina con 10 ml de solución fisiológica)
y administrar 5-10 ml IV lentamente.
●●Luego administre clorfeniramina (antihistamínico H1), IV/IM 10 mg/ml cada ocho horas.
■■Superado el episodio agudo se continúa con prednisona VO 40 mg/día y clorfeniramina VO 4-8 mg cada 6-8
●●Explique las señales de peligro; en caso de alergia grave a picadura de insectos se tratará de no permanecer
por mucho tiempo al aire libre en lugares y épocas en que estos sean numerosos.
●●Formas de identificar y evitar los alérgenos.
●●Personas que han tenido reacciones alérgicas serias, llevar consigo medicamentos de emergencia de acuer-
do a instrucciones médicas.
■■Pregunte al o a la paciente si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con el medicamento que
será aplicado.
■■Luego de la aplicación de cualquier u otra sustancia por vía parenteral, observe y vigile al paciente.
■■Oriente sobre: la muerte súbita del lactante, previniéndole con la colocación de los lactantes en decúbito supino
mientras duermen, evitando el uso de almohadas y/o colchones demasiado blandos, los efectos que tienen so-
bre la salud de su hijo el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, y prevención de accidentes dentro y fuera
el domicilio.
4
CIE-10 I10
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
CRISIS HIPERTENSIVAS
DEFINICIÓN
Es la elevación aguda de la presión arterial (PA) capaz de producir alteraciones estructurales o funcionales en los órganos
diana. Se establece por convención el límite de la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 180 mmHg o el de la presión arterial
diastólica (PAD) ≥ 120 mmHg para el diagnóstico de crisis hipertensiva. Cualquier forma de hipertensión arterial (HTA)
sistémica, independientemente del tiempo de evolución de la misma, puede generar una crisis hipertensiva.
ETIOLOGÍA
El paciente tipo que sufre una crisis hipertensiva es el hipertenso crónico que suspende o reduce su tratamiento sin
control posterior.
Existe una mayor prevalencia de hipertensión reno vascular o feocromocitoma entre los pacientes con emergencias
hipertensivas, por lo que es necesario realizar un estudio de hipertensión arterial secundaria tras el control clínico
inicial. Ocasionalmente la ingesta de determinadas sustancias o drogas puede ser la causa subyacente.
CLASIFICACIÓN
Las crisis hipertensivas se dividen en:
118 EMERGENCIA HIPERTENSIVA: el riesgo vital es evidente y el manejo terapéutico debe ser inmediato (1-2 horas).
Son subsidiarias de ingreso urgente en una unidad de cuidados intensivos y de tratamiento con fármacos antihiper-
tensivos por vía parenteral.
URGENCIA HIPERTENSIVA: el tratamiento puede y debe ser más prudente (en 24-48 horas). Son severas eleva-
ciones de la PA sin evidencia de daño agudo o rápidamente progresivo de los órganos diana (cerebro, corazón y
riñones). La PA puede ser inicialmente manejada con tratamiento medicamentoso oral y seguimiento apropiado en
los próximos días.
DIFERENCIAS ENTRE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Serie Documentos Técnico – Normativos
diana. diana.
■■No ponen en peligro la vida del paciente. ■■Habitualmente ponen en peligro la vida del paciente.
■■Se trata a lo largo de varias horas o días. ■■ Requiere reducción inmediata de la presión arterial (1 hora).
■■ Se trata generalmente con fármacos por vía oral. ■■Se trata con fármacos por vía intravenosa.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Lo más importante es determinar la existencia de daño agudo de órganos diana.
■■Embarazo.
4. CRISIS HIPERTENSIVAS
●●Familiares, cardiovasculares.
●●Enfermedades concomitantes y toma de medicación.
●●Investigar síntomas que sugieran compromiso específico de órganos diana como dolor torácico (isquemia o
infarto de miocardio, disección aórtica), dolor torácico dorsal (disección aórtica), disnea (insuficiencia cardíaca
congestiva o edema pulmonar) y síntomas neurológicos, convulsiones o alteración de la conciencia (encefalo-
patía hipertensiva).
Exploración física:
■■La PA debe ser valorada con manguito adecuado en supino y bipedestación en ambos brazos (una diferencia
significativa obliga a descartar disección aórtica).
■■La exploración cardiovascular debe dirigirse a la búsqueda de signos de insuficiencia cardíaca (presión venosa
yugular elevada, crepitantes, tercer ruido).
■■Exploración abdominal.
■■Pulsos centrales y periféricos (existencia y simetría).
■■ Examen neurológico (nivel de conciencia, signos de irritación meníngea, campos visuales y focalidad neurológica). 119
■■Examen de fondo de ojo para valoración de la existencia de retinopatía de Keith−Wegener grado III (hemorra-
Laboratorio:
■■Hemograma.
Gabinete:
■■Radiografía de tórax.
■■Electrocardiograma – ECG.
■■En ocasiones:
En pacientes hipertensos conocidos con urgencia hipertensiva, no es necesario realizar exámenes complemen-
tarios, derivándose para estudio ambulatorio una vez controlada su PA.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
30-60 minutos.
■■La normalización de la PA puede alcanzarse entorno a 30% de los pacientes con medidas no farmacológicas.
■■Prestar atención en descartar y tratar causas desencadenantes del aumento de la PA como ansiedad, dolor,
paciente puede ser dado de alta para seguimiento cercano y ajuste de la medicación. Idealmente estos pacien-
tes deben ser vistos en 1-2 días. Lo más importante es asegurar un seguimiento correcto posterior.
■■Se dispone de un buen número de fármacos para el manejo de las crisis hipertensivas. Algunos fármacos pueden
ser administrados en la mayoría de los cuadros y otros deben ser reservados para indicaciones específicas.
■■ El fármaco ideal es aquel que puede administrarse de forma intravenosa, de acción rápida, fácil dosificación y vida
media corta. Todos pueden generar hipotensión arterial, por lo que la monitorización cuidadosa de la PA es obligatoria.
120
MEDIDAS ESPECÍFICAS
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
FÁRMACO Dosis en 24 horas Vía
ENALAPRIL 2,5 a 40 mg VO
LOSARTÁN 25 a 100 mg VO
ATENOLOL 25 a 100 mg VO
Serie Documentos Técnico – Normativos
PROPRANOLOL 20 a 80 mg VO
NIFEDIPINO 20 a 40 mg VO
AMLODIPINO 2,5 a 10 mg VO
Inicio/ Efectos
Medicamento Dosis Indicaciones
duración adversos
En bolo Infusión IV
Nitroglicerina No. 5-100 mcg/ 2-5 min/3-5 Cefalea, vómitos, Isquemia coronaria.
Kg./min. min. metahemoglobinemia,
tolerancia con uso. Angor.
Hidralazina IV 5-20 No. 10-20 min/3- Taquicardia, rubor, ce- Eclampsia.
mg/20 8h falea, vómitos, angina.
min.
IM 10-40
mg.
Labetalol (no IV 20-80 0,5-2 mg/ 5-10 min/3-8 Vómitos, náuseas, En la mayoría de las
está en la mg en min. horas. quemaduras orales, EH, salvo IC aguda.
LINAME) 5-10 min vértigo, ortostatismo,
cada 10 bloqueo cardiaco,
min. parestesias.
Furosemida* IV 20-30 5-15 min/2-3 Depleción de volumen, Usualmente para man-
mg/1- horas. hipokalemia. tener eficacia de otros
121
2 min fármacos.
dosis más
CRITERIOS DE CRITERIOS DE
CRITERIOS DE ALTA
REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
■■A nivelsuperior ante seña- ■■Resuelta la emergencia y solucionadas ■■Para control y seguimiento por
les de alarma. las complicaciones. especialidad.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe al usuario o usuaria y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
■■Explique las señales de peligro: cefalea, dolor abdominal, decaimiento, dificultad respiratoria.
5
CIE-10 T78.2
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
derecho. ■■Endometriosis.
■■Estenosis mitral. ■■Amiloidosis.
CRITERIOS CLÍNICOS
Serie Documentos Técnico – Normativos
Es importante una buena anamnesis y examen físico antes de iniciar el estudio etiológico para confirmar el origen
del sangrado. Siempre debe incluirse una valoración otorrinolaringológica para descartar sangrado supraglótico.
Cuando haya dudas con los datos de la historia clínica, se tiene que recurrir a la SNG (con lavado gástrico) o a la
endoscopía para valorar el tracto digestivo.
Tos con sangre:
■■Esputo purulento con rasgos hemoptoicos sugiere: bronquitis aguda, bronquiectasias, neumonía, TBC pulmo-
nar activa y malignidad subyacente.
■■Tos con esputo mucopurulento, seguido de esputo hemoptoico o hemoptisis franca sugieren: bronquitis,
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1. Radiografía de tórax: en las dos proyecciones PA y lateral:
■■Puede orientar en la etiología y localización del sangrado.
■■No olvidar que la sangre aspirada puede producir infiltrados pulmonares en segmentos posteriores.
2. Gasometría arterial: nos indica la existencia de insuficiencia respiratoria asociada y el grado de repercusión
cardiorrespiratoria de la hemoptisis.
3. Hemograma: permite evaluar el grado de anemia, infección, trombocitopenia. Puede ser normal.
4. Estudio de coagulación: una coagulopatía por sí sola no suele producir hemoptisis, aunque si se confirma,
sería necesaria su corrección.
5. Bioquímica: se puede encontrar elevación de la creatinina en los síndromes de hemorragia alveolar.
6. Análisis de orina y sedimento: si se sospecha hemorragia alveolar asociada a nefropatía.
7. Petición de pruebas cruzadas: en los casos de hemoptisis moderada y severa.
8. ECG: puede aportar datos sobre la presencia de HTP, estenosis mitral, otra cardiopatía, HTA, etc.
9. Examen microbiológico de esputo: cultivo de esputo para micobacterias y detección de bacilos ácido-alcohol
resistentes, mediante la tinción de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina en esputo. Es imprescindible tomar tres
muestras para evitar posibles pérdidas o contaminaciones.
10. Estudio por otorrinolaringología (ORL).
123
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DIRIGIDAS
■■Sangre roja, brillante y líquida; espumosa. ■■Sangre marrón o negra; restos de alimentos.
■■Tos, gorgoteo, dolor costal, expectoración. ■■Dolor abdominal, náuseas, vómitos, melenas.
■■Referencia acompañada con personal capacitado en RCP a nivel II ó III en todos los casos.
Nivel II y III
Además de lo realizado en nivel I.
■■Observación en el servicio por unas horas, luego alta a domicilio.
■■Remita a consulta externa del servicio de neumología para valoración diagnóstica, tranquilizando al paciente.
■■ Se valorará la internación u hospitalización en base al estado del paciente o sospecha de enfermedad grave subyacente.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
1. Con tos seca y dolorosa, administre antitusígenos: codeína VO 15 mg cada 4-6 horas o dihidrocodeína VO 10
mg cada 4-6 horas.
2. Ante sospecha de infección de vías respiratorias como causa desencadenante, inicie antibioticoterapia empíri-
124 ca* con amoxicilina/ácido clavulánico VO 875 mg cada 8 horas por 7-10 días o levofloxacina VO 500 mg cada
24 horas por 5-10 días.
* Según se indica en los capítulos de agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica-EPOC, neumonías e infecciones respiratorias.
HEMOPTISIS MODERADA
El tratamiento específico nunca va a ser urgente, salvo en los casos de TEP, debiendo tomar las siguientes medidas
mientras se llega a un diagnóstico etiológico.
MEDIDAS GENERALES
■■Nada por boca (NPO), excepto para medicación. Es obligatoria si se va a hacer broncoscopía.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■ Reposo absoluto en cama, en decúbito y preferentemente lateral sobre el lado donde está la lesión, si ésta es unilate-
ral, con tendencia al Trendelemburg para favorecer la emisión de sangre o coágulos y evitar la broncoaspiración.
■■Control de signos vitales cada dos horas: presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria
(FR), temperatura, diuresis; la periodicidad se modifica según la situación hemodinámica del paciente.
■■Canalización de vía venosa periférica, administrando solución glucosalina 1500 ml en 24 horas, modificando
de sangrado pulmonar exige manejo como hemorragia masiva. Se administra oxígeno mediante máscara tipo
Venturi (permite concentraciones de oxígeno entre 24% a 50%) ajustando su porcentaje en función del resulta-
do gasométrico u oximétrico.
■■Cuantificación del sangrado, usando un vaso para medida.
5. HEMOPTISIS (Emergencias y urgencias respiratorias)
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Antitusígenos para disminución del estímulo irritativo por la presencia de sangre en el árbol bronquial y que
puede condicionar un aumento de la hemoptisis (ver apartado anterior).
■■Antibióticos de amplio espectro: se iniciará un tratamiento empírico ya comentado, sobre todo en pacientes con
EPOC y bronquiectasias.
■■ Corrección de los posibles trastornos de la hemostasia, si es que existen y de acuerdo al criterio clínico del médico tratante:
●●Plasma fresco, en caso de trastorno de la coagulación previo a la hemoptisis (déficit de factores de la coagu-
●●Transfusión de plaquetas.
●●Administración de vitamina K.
■■La acción de sustancias coagulantes sobre el vaso pulmonar no ha sido demostrada, salvo la vitamina K, en
por vía parenteral (ver capítulo de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC).
HEMOPTISIS GRAVE O MASIVA
Nivel I 125
Estabilización de funciones vitales y referencia inmediata y urgente.
■■Indique las señales de peligro: hipersomnia, alteración del estado de conciencia, cefalea.
■■La observación y vigilancia luego de aplicado un medicamento u otra sustancia por vía parenteral.
Oriente sobre: prevención de muerte súbita del lactante (colocación de los lactantes en decúbito supino mientras
duermen, prohibición de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos
que tienen sobre la salud de su hijo el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, y prevención de accidentes
dentro y fuera el domicilio).
126
Serie Documentos Técnico – Normativos
6
CIE-10 G93.9 – S01.9
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
DEFINICIÓN
Se denomina traumatismo craneoencefálico (TCE) a toda lesión que afecta estructuras de la cabeza, piel, cráneo
hasta encéfalo; puede causar alteraciones estructurales y/o funcionales, pasajeras o definitivas.
CLASIFICACIÓN: según la escala de Glasgow
■■TCE leve de 14 a 15 (15/15) de ■■TCE moderado de 9 a 13 (9/15) ■■TCE grave de menor o igual a 8
Glasgow. de Glasgow. (8/15) de Glasgow.
Clasificación de la severidad del TCE
CATEGORÍA CRITERIO
Mínimo Glasgow 15.
No pérdida de conciencia.
No amnesia.
Leve Glasgow 14.
Glasgow 15 con pérdida de conciencia (<5 min).
Con somnolencia leve.
Amnesia. 127
Moderado Glasgow 9-13 o pérdida de conciencia >= 5 minutos o déficit neurológico focal.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Antecedente de accidentes, caídas, lesiones deportivas, maltrato ■■Papiledema.
■■Mareo. ■■Convulsión.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Radiografía de cráneo AP y lateral. Tomar si:
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■■TAC simple de cráneo con ventana ósea cuando el paciente presenta: Glasgow de 14 ó 15 que ha presentado
pérdida de conocimiento, cefalea, vómitos y/o náuseas progresivas y refractarias, amnesia o convulsión. Glas-
gow =< de 13, heridas penetrantes, fístula de LCR, signo de Battle o del Mapache. En niños con disminución de
la Hg, Ht y menores de dos años.
■■Todo paciente con trauma severo y/o sintomatología cervical requiere Rx columna cervical (AP y L) y si por sus
●●Síndrome de Horner.
●●Imágenes de la TAC que sugieren lesión vascular:
▲▲Hipodensidad en distribución vascular.
▲▲HSA severa.
■■Ionograma, glucemia, gasometría arterial, creatinina, Pt, PTT, INR, hemoclasificación, EGO.
■■Neumoencéfalo.
TRATAMIENTO
TCE LEVE TCE MODERADO TCE GRAVE
■■Observación domiciliaria por 48 horas. ■■Internación. ■■Internación en UTI.
■■Orientación sobre signos de peligro (vómitos, al- ■■Si se sospecha por clínica
teración de la respiración y de conciencia, cefalea o exámenes complemen-
continua y progresiva, alteración en la marcha, habla, tarios la presencia de
convulsiones, irritabilidad, etc.). hemorragia intracraneana
■■Si existiera dudas comunicar al neurocirujano. o edema cerebral referir a
UTI.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Mantener vía aérea permeable y oxigenación adecuada.
■■Mantener equilibrio hidroelectrolítico y metabólico con soluciones isotónicas para tener una PAM adecuada (no
■■Examen neurológico frecuente incluyendo escala de Glasgow, pupilas, examen motor y sensitivo.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Además de lo realizado en nivel I:
■■Tratamiento del edema cerebral:
●●Solución salina hipertónica 3-3.5% 250 ml cada 6-8 horas (control periódico de electrólitos).
●●Hipotermia (33-34° de temperatura rectal), cuando fracasen las otras medidas antiedema.
●●Diuréticos:
▲▲Menores de 12 años: manitol al 20% IV lento, de 0,5-1,5 g/Kg./dosis en 20 min y luego 0,25-0,5 g/Kg./dosis
paulatinamente.
130
■■Tratamiento de convulsiones:
●●Menores de 12 años: diazepam en crisis convulsiva, IV 0,2-0,5 mg/Kg./dosis cada 15 minutos; repetir de
acuerdo a requerimiento o fenitoína IV 5 mg/Kg./día cada 18-24 horas o fenobarbital IV en crisis convulsiva:
dosis de impregnación 15-20 mg/Kg. dosis única, dosis de mantenimiento 5 mg/Kg./día cada 12 horas.
●●Mayores de 12 años: diazepam en crisis convulsiva, IV 5-10 mg/dosis cada 15 minutos; repetir de acuerdo
●●Menores de 12 años: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./do-
7-10 días:
●●Menores de 12 años: cefotaxima IV 100 mg/Kg./día, fraccionado en cuatro dosis; o vancomicina IV 40 mg/Kg./
día, fraccionado en tres dosis; o penicilina sódica IV 50.000 UI/Kg. cada seis horas (previa prueba de sensibi-
lidad).
●●Mayores de 12 años: cefotaxima IV 2-12 g en 24 horas o 2 g cada 4-8 horas; o vancomicina IV 1-2 g/día, frac-
cionado en tres dosis; o penicilina sódica IV 50.000 UI/Kg. cada seis horas (previa prueba de sensibilidad); o
gentamicina IV 160 mg cada 24 horas; o cloranfenicol IV 1 g cada seis horas.
6. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Hematomas intracraneales.
■■Hemorragias intracraneales.
■■Fracturas con hundimiento craneano mayor a 5 mm (tabla interna), abierta.
■■Craniectomía descompresiva.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■A nivel superior en presencia de signos de alarma, necesidad de UTI y/o TAC de cráneo.
CRITERIOS DE ALTA
■■Paciente asintomático, con Glasgow 15/15, sin datos de focalización neurológica.
■■Una vez normalizado el Glasgow debe mantenerse en observación 24 a 48 horas para dar alta.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■En consulta externa, con la primera consulta a la semana de su egreso.
■■La continuidad y frecuencia de las citas posteriores ambulatorias son dependientes del tipo de lesión que pre-
senta el paciente.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe al usuario o usuaria y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
agudeza visual.
■■Precaución para evitar accidentes.
■■Sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
TRAUMATISMO TORÁCICO
DEFINICIÓN
El trauma torácico es el trastorno de la caja torácica secundario a la agresión de un agente traumático que puede
comprometer la vida de la persona afectada por lesión de la pared del tórax, contusión cardíaca, ruptura aórtica o
de otros grandes vasos, hernia diafragmática, ruptura traqueobronquial y/o esofágica, ya que este tipo de lesiones
pueden producir hipoxia, choque y acidosis.
ETIOLOGÍA
Trauma cerrado Trauma penetrante
■■Colisiones de automotores. ■■Lesión por arma de fuego, arma blanca, objetos
■■Caídas. duros.
■■Golpes. ■■Empalamiento por accidente.
■■Accidentes ocupacionales.
■■Otros.
CLASIFICACIÓN
Lesiones torácicas letales: Lesiones torácicas potencialmen- Otras lesiones torácicas:
132 ■■Obstrucción de la vía aérea. te letales: ■■Enfisema subcutáneo (J43.9).
■■Neumotórax a tensión (S27.0). ■■Contusión pulmonar (S27.3). ■■Lesión por aplastamiento (asfixia
■■Neumotórax abierto (S27.0). ■■Contusión cardíaca (S26). traumática) (S28.0).
■■Hemotórax masivo (S27.2). ■■Ruptura aórtica (S25.0). ■■Neumotórax simple (S27.0).
■■Tórax inestable (S22.4). ■■Ruptura traumática del diafragma ■■Hemotórax (S27.2).
■■Taponamiento cardíaco (S26.0). (S27.8). ■■Fractura de costillas (S22.3) y de
■■Ruptura traqueobronquial (S27.5). omóplato (S42.1).
■■Ruptura esofágica (S24.4). ■■Escoriaciones y/o heridas en la
piel y partes blandas (T14.0).
Serie Documentos Técnico – Normativos
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS DE LESIONES TORÁCICAS LETALES
Obstrucción de la vía aérea: Neumotórax a tensión: Neumotórax abierto:
■■En algunos casos desplazamiento ■■Dificultad respiratoria. ■■Además de lo presentado en el
Hemotórax masivo implica se- Tórax inestable: fracturas costa- Taponamiento cardíaco:
cuestro pleural superior a 1500 ml les múltiples: ■■Ingurgitación yugular, choque.
■■Matidez del lado afectado. ■■Crépito en el sitio lesionado, insu- ●●Ruidos cardíacos apagados.
de Hg de la presión sistólica
durante la inspiración.
CRITERIOS CLÍNICOS DE LESIONES TORÁCICAS “POTENCIALMENTE” LETALES
Contusión pulmonar: Contusión cardíaca: Ruptura aórtica:
■■Insuficiencia respiratoria de desa- ■■Ingurgitación
yugular. ■■Hipotensión con choque refracta-
rrollo lento y progresivo. ■■Aumento de la PVC. rio y persistente pese a la admi-
■■Cianosis. ■■Arritmias. nistración de volumen y sangre.
Ruptura traumática del diafragma: Ruptura traqueobronquial: Ruptura esofágica:
■■Requiere alta sospecha clínica y ■■Ronquera. ■■Clínica similar a la ruptura esofá-
exámenes complementarios. ■■Enfisema subcutáneo. gica post-emética, letal si no se
■■Crepitación laríngea. trata; requiere alta sospecha clíni-
■■Respiración ruidosa. ca y exámenes complementarios.
■■Signos de obstrucción de vía
133
aérea superior.
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS DE LESIONES TORÁCICAS LETALES
Obstrucción de la vía aérea: Neumotórax a tensión: Neumotórax abierto:
■■Tratar en el sitio del accidente ■■Tratar en el sitio del accidente: ■■Colocar mascarilla para la admi-
Serie Documentos Técnico – Normativos
como primera prioridad: ●●Colocar mascarilla aérea, admi- nistración de oxígeno si no está
●●Asegurar su permeabilidad. nistración de oxígeno si no está intubado.
●●Desobstrucción si la vía aérea intubado. ■■Cubrir rápidamente la herida, se
está obstruida. ●●Insertar rápidamente una aguja fijan tres bordes de la gasa y se
●●Establecer vía aérea definitiva si de 3 a 6 cm de largo en el 2º deja una de ellas abierta para que
es necesario. espacio intercostal, línea medio exista efecto de válvula.
●●Intubación oral o nasotraqueal, clavicular del lado afectado para ■■Insertar tubo de drenaje en tórax
insuflación a presión positiva descomprimir. con sello de agua distante a la
con respirador manual. ●●Inmediatamente insertar el tubo lesión.
●●Cricotiroidotomía si es necesario. de drenaje en el tórax con sello ■■Toracotomía, si es necesario, por
●●Administrar oxígeno al paciente. de agua en el 5º espacio inter- cirujano de tórax.
costal, línea medio axilar.
7. TRAUMATISMO TORÁCICO
Hemotórax masivo, implica se- Tórax inestable: fracturas costa- Taponamiento cardíaco:
cuestro pleural superior a 1500 ml les múltiples: ■■Oxigenoterapia, ventilación y
■■ Las señales de peligro, náuseas, cefalea, dolor abdominal, pérdida de la conciencia o pérdida de agudeza visual.
TRAUMA ABDOMINO-PELVIANO
DEFINICIÓN
Lesión traumática abdominal producida por agentes agresores directos o indirectos, que afecta a sus paredes y/o
a las vísceras que contiene; puede ser cerrado o abierto.
CLASIFICACIÓN
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO
Producido por traumatismo directo sin solución de con- Traumatismo directo producido por elementos o armas
tinuidad de la pared abdominal (contusiones, aplasta- cortantes, punzocortantes, o armas de fuego, con solu-
mientos) y por cambios bruscos de velocidad (desacele- ción de continuidad de la pared abdominal que puede
ración, ondas expansivas). incluir el plano peritoneal.
Órganos afectados: Órganos afectados:
■■Pared abdominal (con desgarro músculo-aponeuróti- ■■Paredes abdominales.
Es importante considerar en ambos casos la posibilidad de lesiones de retroperitoneo, fracturas pélvicas y otras
lesiones asociadas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
TRAUMATISMO CERRADO TRAUMATISMO ABIERTO
■■Antecedentes de trau- ■■Silencio abdominal. ■■Antecedentes de trau- ■■Hematuria.
COMPLICACIONES GENERALES
■■Peritonitis. ■■Sepsis. ■■Choque. ■■Falla orgánica múltiple.
138 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO PRE-REFERENCIA EN NIVEL I ó II
Nivel I
■■NPO. ■■Uso de expansores plasmáticos en caso necesario.
■■Control de funciones vitales. ■■Transfusión de sangre en caso necesario y según
■■Solución fisiológica 0,9% 1000 ml; 40 gotas/minuto (o ■■Referir inmediatamente a establecimiento de resolu-
■■Choque.
MANEJO PREOPERATORIO
El tratamiento del trauma abdominal es secundario al manejo inicial del trauma, debe realizarse imprescindiblemente:
■■Reposo relativo o absoluto.
■■NPO.
■■Control de oxigenoterapia adecuada asegurando una vía aérea permeable.
■■Control de la hemorragia.
■■Control del estado neurológico y nivel de conciencia.
■■Control de signos vitales.
■■Monitorización cardiorrespiratoria si el cuadro es severo y existen signos de choque.
■■Sonda nasogástrica y vesical a permanencia.
■■ Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de hidratación del paciente:
●●Menores de 12 años: solución fisiológica al 0,9% 1000 ml, 10 ml/Kg./día; + solución glucosada al 5% 1000 ml,
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
■■Hemorragias. ■■Absceso de pared. ■■Peritonitis. ■■Choque.
■■Hemoperitoneo. ■■Dehiscencia de suturas. ■■Sepsis. ■■Fistulización.
POLITRAUMATISMO
DEFINICIÓN
Es la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples (más de dos órganos comprometidos) producidas por un mis-
mo accidente, que involucra varias regiones del organismo y que ocasionan riesgo vital para el paciente.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
La clínica depende de la magnitud de las lesiones y de los órganos afectados, cuyas manifestaciones pueden ser
las siguientes:
■■Dolor. ■■Disnea. ■■Hipovolemia inexplicable.
■■Equimosis. ■■Tiraje. ■■Hematuria o anuria.
■■Hematomas. ■■Taquipnea. ■■En recto presencia de sangre o
■■Erosiones o heridas. ■■Silencio o disminución del murmu- alteración del tono del esfínter
■■Sangrados externos. llo vesicular. rectal.
■■Fracturas, alteración de ejes de ■■Enfisema subcutáneo. ■■Alteración del llenado capilar.
●●Rojo: cuando la persona afectada tiene posibili- ■■Colocar sonda nasogástrica si requiere.
dad de sobrevivir y la actuación médica debe ser ■■Lavado peritoneal si el caso amerita.
inmediata. ■■ Líquidos intravenosos solución salina o Ringer lactato.
●●Amarillo: politraumatizado que no requiere atención ■■Tratamiento de choque.
caminar y su traslado no precisa medio especial. ■■Tratamiento quirúrgico según el caso clínico.
■■ Inmovilización del cuello y evitar movimientos bruscos.
■■Resucitación ABC:
●●Control de vía aérea: limpiar boca de cuerpos
respiratorios.
●●Oxigenoterapia.
●●Descomprimir neumotórax si existe.
●●Control hemodinámico y llenado capilar.
COMPLICACIONES
■■Choque hipovolémico o neurogé- ■■Infecciones localizadas o genera- ■■Estenosis uretral.
nico. lizadas. ■■Inherentes al órgano afectado.
141
CRITERIOS DE CRITERIOS DE
CRITERIOS DE ALTA
REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
de agudeza visual:
■■Precauciones para evitar accidentes:
●●Uso de casco, cinturón de seguridad y medidas de seguridad en el trabajo.
●●Uso de casco en personas que utilizan motocicletas.
●●Uso de cinturón de seguridad en vehículos (adulto/pediátrico).
●●Recomendaciones a transporte de menores de 20 Kg. en automóvil con medidas de protección.
●●Información sobre el consumo de bebidas alcohólicas u otras drogas y su relación con los accidentes.
■■Violencia infantil, violencia al anciano.
■■Sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
10
CIE-10 T20 – T32
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
QUEMADURAS
DEFINICIÓN
Son lesiones cutáneas producidas por diversos agentes físicos, químicos, biológicos y radiactivos, capaces de
dañar en mayor o menor grado la piel. Su gravedad está en relación con la extensión en superficie, profundidad y
localización del daño producido.
CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS CLASIFICACIÓN DE LA EXTENSIÓN
142 ■■Antecedente de contacto con algún agente lesivo. ■■Cabeza: 9%; 17% en el niño de un año; 13% a los
■■Dolor o analgesia. cinco años.
■■ Lesiones dérmicas de diversa extensión y profundidad. ■■Tórax anterior: 9% (tronco anterior 13% en los niños).
■■Eritema rosado a rojo intenso. ■■ Tórax posterior: 9% (tronco anterior 13% en los niños).
■■Ampollas. ■■Abdomen anterior: 9%.
■■Escaras de coloración blanco-nacarada hasta negra ■■Abdomen posterior: 9%.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En las quemaduras leves o poco extensas que se resuelven en I nivel, no se requiere la realización de exámenes
de laboratorio.
Laboratorio (nivel II ó III)
En caso de quemaduras de segundo grado y extensión mayor al 15% de la superficie corporal y quemaduras de
tercer grado:
■■Hemograma completo. ■■Creatininemia. ■■ Electroforesis de proteínas (nivel III).
COMPLICACIONES GENERALES
■■Infección. ■■Hemorragia digestiva alta (por es- ■■Sepsis.
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
■■Infección. ■■Disfunción orgánica múltiple. ■■Limitación funcional.
■■Insuficiencia renal aguda. ■■Cicatrices queloides retráctiles. ■■Alteraciones estéticas.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO AMBULATORIO EN LOS NIVELES I, II y III
Quemaduras de primer grado:
■■Tratamiento del dolor mediante analgésicos-antiinflamatorios, se administra mientras dure el dolor:
●●Menores de 12 años: ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol VO 10-15 mg/Kg./do-
■■Lavado suave.
■■Curaciones interdiarias y control posterior en consultorio externo por el médico tratante. 143
■■Luego del alta, reposo relativo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localización de la o las quemaduras.
●●Menores de 12 años: ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol VO 10-15 mg/k/dosis
■■Luego del alta, reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localización de la o las quemaduras.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Nivel I y II
■■Quemaduras de segundo grado que afecten entre 15% a 25% de superficie corporal en adultos o entre 10% a
25% en niños menores de un año.
■■Quemaduras de tercer grado que afecten menos del 10% de la superficie corporal.
■■Quemaduras infectadas de segundo grado que afecten menos del 15% de la superficie corporal.
■■Quemaduras en zonas especiales como cara, cuello, zonas de flexión, manos, pies, genitales.
■■Quemaduras eléctricas.
Tratamiento Pre-referencia del nivel I ó II al nivel III
■■NPO.
■■Solución Ringer lactato 1000 ml a 40 gotas/minuto (o según requerimiento acorde al estado general, la edad, la
superficie corporal quemada, el peso y la hidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o
la paciente en establecimiento de nivel III.
■■En caso necesario canalizar y mantener una segunda vía.
■■Analgésicos-antiinflamatorios:
●●Menores de 12 años: metamizol (dipirona) IV 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas mientras dure el dolor y
hasta que exista tolerancia oral; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas por tres días; o paraceta-
mol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas por tres días; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./día cada seis horas por
tres días.
●●Mayores de 12 años: metamizol (dipirona) IV 1 g cada ocho horas diluida mientras dure el dolor y hasta que
exista tolerancia oral; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas por tres días; o ibuprofeno VO 400 mg cada
6-8 horas por tres días; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas por tres días.
■■Cubrir la o las quemaduras con apósitos estériles y realizar vendaje oclusivo acolchonado.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
Nivel II
■■Internación.
■■Quemaduras de segundo grado que afecten entre 15% a 25% de superficie corporal en adultos o entre 10% a
144
25% en niños menores de un año.
■■Quemaduras de tercer grado que afecten menos del 10% de superficie corporal.
■■Quemaduras infectadas de segundo grado que afecten menos del 25% de superficie corporal.
Nivel III
■■Quemaduras de segundo grado que afecten más del 25% de superficie corporal.
■■Quemaduras de tercer grado que afecten más del 10% de superficie corporal.
■■Quemaduras que afecten pliegues de flexión, cara, cuello, zonas de flexión, manos, pies, genitales.
■■Sepsis.
■■Pesar al paciente.
■■Establecer vía venosa periférica e hidratar según fórmula de Parkland (primeras 24 horas: solución Ringer
lactato 4 ml/Kg./% de superficie quemada; 50% del volumen así calculado se administra en las primeras ocho
horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas; no usar potasio). Cuando la quemadura es mayor al 50%, el
cálculo para la hidratación se lo realiza como si la quemadura fuera tan sólo del 50%.
■■Hidratación parenteral:
●●Menores de 12 años: solución fisiológica al 0,9% 10 ml/Kg./día en ocho horas + solución glucosada al 5% 10
ml/Kg./día en ocho horas; o Ringer lactato 10 ml/Kg./día en ocho horas. Calcular el volumen de líquidos de
acuerdo a fórmula y estado del o la paciente.
●●Mayores de 12 años: solución fisiológica al 0,9% 1000 ml + solución glucosada al 5% 1000 ml; o Ringer lacta-
to 1000 ml. Calcular el volumen de líquidos de acuerdo a fórmula, edad y estado del o la paciente.
■■Establecer catéter venoso central si es necesario.
■■Considerar venodisección o por punción de catéter central y trocar intraóseo en niños menores de tres años.
■■Sonda vesical si es necesario.
■■Balance hidroelectrolítico; las pérdidas insensibles se calculan de la siguiente manera: 20 ml + % de superficie
corporal quemada por la superficie corporal total.
■■Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o responsable legal.
■■Medicación exclusivamente parenteral.
■■La reposición de la vía oral será considerada de acuerdo a la evolución.
■■Osmolaridad urinaria y plasmática.
■■Mioglobina en orina (quemaduras eléctricas).
■■Gasometría arterial.
■■Pruebas de función renal.
■■Pruebas de función hepática. 145
■■Protección gástrica (ranitidina IV en niños 5 mg/Kg./día; en adultos IV 50 mg cada 6-8 horas.
■■Vacuna antitetánica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Anestesia (tipo según criterio de anestesiología). ■■Escarotomía – Fasciotomía.
■■Toma de muestra para cultivo y antibiograma. ■■Escarectomía.
■■Limpieza quirúrgica cuidadosa. ■■Apósito oclusivo.
■■Debridación de tejido necrótico.
TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO
■■Reposo.
■■Control de signos vitales.
■■Dieta blanda hiperproteica, líquidos a tolerancia.
■■Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
■■Oxigenoterapia a 2-3 litros/minuto (si es necesario).
■■Pesar al o la paciente todos los días.
■■Hidratación parenteral (variable según la gravedad del caso).
●●Menores de 12 años: solución fisiológica al 0,9% 10 ml/Kg./día + solución glucosada al 5% 10 mg/Kg./día; o Ringer
lactato 10 ml/Kg./día. Calcular el volumen de líquidos de acuerdo a fórmula, edad y estado del o la paciente.
●●Menores de 12 años: solución fisiológica al 0.9% 1000 ml + solución glucosada al 5% 1000 ml; o Ringer lacta-
to 1000 ml. Calcular el volumen de líquidos de acuerdo a fórmula, edad y estado del o la paciente.
■■Retirar catéter venoso central al estabilizarse el o la paciente.
■■Retirar la sonda vesical (cuando las condiciones generales del o la paciente lo indiquen).
■■Balance hidroelectrolítico diario.
■■ Antibióticos: (si el paciente está internado y con vía se debe administrar siempre los medicamentos por la vía parenteral).
●●Menores de 12 años: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas; o cefazolina IV 50-100
mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas. Si se habilita la VO cefradina 30-50 mg/Kg./día dividida cada seis
horas; o dicloxacilina 30-50 mg/Kg./día dividida cada seis horas; o eritromicina 40 mg/Kg./día dividida cada
seis horas; o amoxicilina 50 mg/Kg./día dividida cada ocho horas.
●●Mayores de 12 años: cloxacilina IV 250-1000 mg fraccionada cada seis horas; o cefazolina IV 1 g fraccionada
cada ocho horas. Si se habilita la VO, cefradina 250-500 mg fraccionada cada seis horas; o dicloxacilina 500-
1000 mg dividida cada seis horas; o eritromicina 500 mg dividida cada seis horas; o amoxicilina 500-1000 mg
dividida cada ocho horas.
Si no existe respuesta favorable a cualquiera de los esquemas iniciados y se cuenta con resultados de cultivo y
antibiograma, cambiar el esquema antibiótico.
■■Analgésicos-antiinflamatorios:
●●Menores de 12 años: metamizol (dipirona) IV 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas, si se restaura la VO ibupro-
feno 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco 3
mg/Kg./día cada ocho horas.
146 ●●Mayores de 12 años: metamizol (dipirona) IV 1 g cada ocho horas IV diluida. Si se restaura la VO ibuprofeno 400-
600 mg cada ocho horas; o paracetamol 500 mg cada seis horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas.
■■Curaciones interdiarias y control posterior en consultorio externo por el médico tratante.
■■Luego del alta, reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localización de la o las quemaduras.
■■Diuresis espontánea.
■■Ausencia de complicaciones.
HERIDAS
DEFINICIÓN
Son soluciones de continuidad en la piel o mucosas, provocadas por agentes físicos o químicos.
CLASIFICACIÓN
Según el tipo de agente:
Heridas punzantes: son producidas por agentes punzantes; tienen orificio de entrada pequeño pero a pesar de
su reducido tamaño pueden ser muy graves y comprometer órganos internos.
Heridas cortantes: son amplias, con bordes que pueden ser desflecados o claramente definidos y son produ-
cidas generalmente por instrumentos cortantes.
Heridas incisas: son de trazo único, neto y con bordes claramente definidos, son de origen quirúrgico.
Heridas contusas: son de bordes irregulares, desgarrados, donde se nota el aplastamiento de los tejidos blandos
producido por la contusión, se producen generalmente por traumatismos con instrumentos de superficies romas.
Heridas con arrancamiento o “scalps” (avulsión de cuero cabelludo): son heridas producidas por un me-
canismo de presión y arrancamiento de la piel que comprometen hasta pericráneo, por deslizamiento, y son
provocadas por instrumentos o superficies romas.
Según su profundidad:
Heridas penetrantes: son aquellas que se extienden en profundidad, penetrando al interior de las cavidades 147
corporales (peritoneo parietal en abdomen y pleura parietal en tórax), pudiendo producir lesiones de órganos
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
En nivel I – tratamiento ambulatorio
HERIDAS NO PENETRANTES (contusas, cortantes, incisas, punzantes, “scalps”)
Manejo preoperatorio:
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
Tratamiento quirúrgico:
Curación plana bajo anestesia local de la o las heridas:
■■Lavar la superficie de la herida con solución fisiológica al 0.9% y/o solución antiséptica disponible en centro
hospitalario.
■■En heridas sépticas y sucias (con evolución de > de seis horas):
●●Primero tomar muestra (si existen posibilidades en el centro de salud) para cultivo y antibiograma.
En Nivel II y III
Curación plana bajo anestesia local, regional o general, de acuerdo a la gravedad de la o las heridas (acorde
al nivel de complejidad del servicio de salud).
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Lavar la superficie de la herida con solución fisiológica al 0.9% y/o solución antiséptica disponible en centro
hospitalario.
■■En heridas sépticas y sucias (con evolución de > de 4-6 horas) previamente tomar muestra para cultivo y anti-
biograma.
■■La limpieza subsiguiente deberá ser muy cuidadosa (con solución fisiológica al 0.9% y/o antisépticos).
■■Practicar una tendinorrafia o neurorrafia si es preciso (según nivel de complejidad del servicio de salud).
■■Colocar drenajes laminares o de Penrose, según la profundidad de las heridas y el grado de esfacelo.
■■Dieta corriente.
■■Antibioticoterapia:
●●Menores de 12 años: cloxacilina VO 50-150 mg/Kg./día dividida cada seis horas por siete días; o amoxicilina VO
50 mg/Kg./día dividida cada ocho horas por siete días. En nivel I, en caso de mantenerse la infección a pesar del
tratamiento antibiótico, referir a nivel II para cultivo y antibiograma e instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.
●●Mayores de 12 años: cloxacilina VO 500 mg cada seis horas por siete días; o amoxicilina VO 500 mg cada
ocho horas por siete días. En caso de mantenerse la infección a pesar del tratamiento antibiótico, referir a
nivel II ó III para cultivo y antibiograma e instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.
■■Analgésicos-antiinflamatorios por determinado número de días o mientras dure el dolor:
●●Menores de 12 años: diclofenaco sódico IM (75 mg), 3 mg/Kg./día dividido cada ocho horas por 1-2 días (de
acuerdo a gravedad del cuadro y umbral doloroso), luego pasar a VO ibuprofeno 10 mg/Kg./dosis dividida
cada seis horas; o paracetamol 10-20 mg/Kg./dosis hasta cuatro veces/día.
●●Mayores de 12 años: diclofenaco sódico IM 75 mg dosis única; o cada 12 horas por 1-2 días (de acuerdo a
cuadro clínico y umbral doloroso), luego pasar a VO diclofenaco sódico, 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno
400-600 mg cada ocho horas; o paracetamol 500 mg cada seis horas.
■■Toxoide tetánico IM profunda adsorbido inyectable 120 UI/ml¸ primera dosis 0,5 ml, segunda dosis 0,5 ml con
intervalo de cuatro a ocho semanas. Dosis adicional al año: 0,5 ml y cada 10 años 0,5 ml.
■■Curaciones, control y retiro de puntos en consultorio externo por el médico tratante.
de sangre). ■■Sepsis.
■■NPO.
■■Solución fisiológica al 0,9%, 1000 ml, 30-50 ml/Kg. peso (o según requerimiento acorde al estado general y de hi-
dratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o la paciente en establecimiento de nivel II ó III.
■■En caso necesario canalizar y mantener una segunda vía.
■■ En caso de hemorragias incontrolables por heridas en los miembros, aplicar taponamiento compresivo y si aún fuese
necesario, un torniquete proximal cercano a la raíz del miembro, que debe ser aflojado por un minuto cada 15 minutos.
■■Referencia inmediata a hospital de nivel II ó III.
En nivel II
Criterios de internación y además de ■■Perfusión distal a la herida, au- ■■Heridas de gran tamaño.
lo mencionado: sente o comprometida. ■■Síndrome compartimental.
Manejo preoperatorio:
■■Reposo.
■■NPO.
■■Oxigenoterapia si es necesario.
■■Sonda nasogástrica.
■■Sonda vesical.
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de hidratación del
paciente:
150
●●Menores de 12 años: solución fisiológica al 0,9% 1000 ml, 10 ml/Kg./día + solución glucosada al 5% 1000 ml,
10 mg/Kg./día; o Ringer lactato 1000 ml, 10 ml/Kg./día. El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado
de deshidratación del o la paciente.
●●Mayores de 12 años: solución fisiológica al 0.9% 1000 ml + solución glucosada al 5% 1000 ml; o solución Rin-
ger lactato 1000 ml, total 3000 ml (o más, según el grado de deshidratación del o la paciente), para 24 horas.
■■Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
■■Profilaxis antibiótica:
●●Menores de 12 años: cefazolina IV 50 mg/Kg. antes de la cirugía y luego IM 50 mg/Kg. cada 12 horas por 24
Serie Documentos Técnico – Normativos
horas más.
●●Mayores de 12 años: cefazolina IV 1 g antes de la cirugía y luego IM cada 12 horas, por 24 horas más.
Tratamiento quirúrgico:
■■Reparación de lesiones internas según hallazgos intraoperatorios.
Tratamiento postquirúrgico:
■■Reposo.
■■NPO.
■■Control de signos vitales.
■■Mantener oxigenoterapia si es necesario.
■■Mantener hidratación parenteral de acuerdo a la evolución clínica.
11. HERIDAS
■■Antibioticoterapia:
▲▲Lo más rápidamente posible en caso de presentarse sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico.
◆◆1ª alternativa: cloxacilina IV 50-150 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por siete días + gentamicina
acuerdo a evolución clínica, luego pasar a amoxicilina VO 50 mg/Kg./día hasta completar siete días +
gentamicina IV 5 mg/Kg./día fraccionada cada 12 horas por cinco días + metronidazol IV lento 15 mg/
Kg. la primera dosis y luego 7,5 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 2-3 días de acuerdo a evolución clínica
y pasar luego a metronidazol VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas hasta completar siete días.
◆◆3ª alternativa: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
▲▲Mayores de 12 años:
◆◆1ª alternativa: cloxacilina IV 1 g fraccionada cada seis horas por siete días + gentamicina IV 80 mg cada
ocho horas por 2-3 días, de acuerdo a evolución clínica pasar a metronidazol VO 500 mg cada ocho horas
hasta completar siete días.
◆◆3ª alternativa: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
horas; o diclofenaco sódico VO 50 mg cada ocho horas. En caso de vómitos y de acuerdo al umbral doloroso
diclofenaco IM 75 mg cada 12 horas; o metamizol IV 1 g cada ocho horas, luego de 1-2 días, pasar a VO con
diclofenaco, ibuprofeno o paracetamol.
■■Toxoide tetánico adsorbido inyectable 120 UI/ml IM profunda: 1ª dosis 0,5 ml; 2ª dosis 0,5 ml con intervalo de
cuatro a ocho semanas. Dosis adicional al año: 0,5 ml y cada 10 años 0,5 ml.
■■Dieta corriente.
■■ Retiro de sonda nasogástrica e iniciar vía oral en caso de inexistencia de náuseas, vómitos o distensión abdominal.
■■Ambulación precoz.
■■Absceso. ■■Necrosis.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
■■Paciente asintomático. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Buena tolerancia oral. ■■Control por consultorio externo luego de una semana.
■■Diuresis espontánea.
■■Ausencia de complicaciones.
Para promover la salud y prevenir la ocurrencia de heridas, debe divulgarse entre la población las ventajas del
manejo y almacenamiento seguro y cuidadoso de armas de fuego y de instrumentos cortantes, punzantes y pun-
zocortantes.
■■Mantener fuera del alcance de los niños objetos cortantes o punzocortantes.
■■Los elementos punzocortantes o cortantes, dentados, deben ser manejados con las partes que pueden herir en
dirección contraria.
152 ■■Mantener armas de fuego y explosivos en sitios seguros.
■■Desechar adecuadamente restos de objetos rotos, evitando la presencia de elementos cortantes en el piso.
■■Utilizar guardas y/o protectores de máquinas para evitar contacto con poleas, hélices, cintas, motores, cuchillas,
FRACTURAS
DEFINICIÓN
Son soluciones de continuidad de un hueso y se producen a consecuencia de traumatismos.
CLASIFICACIÓN
Por el estado de las par- Por la localización ósea: Por la dirección del trazo Por el número de fragmentos:
tes blandas – integridad ■■Diafisaria. fracturario: ■■Simple.
■■NPO. ■■NPO.
según el estado general e hidratación del o la pacien- peso o según el estado general de hidratación del o
te; mantener vía hasta su internación en estableci- la paciente.
miento de nivel II ó III. ■■Analgésicos antiinflamatorios por tres días o mientras
●●Menores de 12 años: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./ dosis cada ocho horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./
dosis cada ocho horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./ día dividido en tres dosis; o paracetamol VO 10-20
día dividido en tres dosis; o paracetamol VO 10-20 mg/Kg./dosis cada seis horas.
mg/Kg./dosis cada seis horas. ●●Mayores de 12 años: ibuprofeno VO 400-600 mg
●●Mayores de 12 años: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada
cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho
seis horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o metamizol IV 1 g cada ocho horas en caso
horas; o metamizol IV 1 g cada ocho horas en caso de inviabilidad oral.
154 de inviabilidad. ■■Antibióticos:
vemente.
■■Inmovilización del miembro afectado que debe
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Fracturas incompletas o completas no desplazadas, inmovilización con venda de yeso de acuerdo a la región
afectada.
■■Analgésicos-antiinflamatorios:
●●Menores 12 años: por tres días ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20
■■Reducción incruenta (si la patología lo permite) bajo anestesia general e inmovilización con venda de yeso de
●●Menores 12 años: por tres días, ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20
horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas. En caso de inviabilidad oral metamizol IV 1 g cada ocho horas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
FRACTURAS CERRADAS
Nivel II y III en casos de:
■■Fracaso de la reducción incruenta.
Manejo preoperatorio:
■■Reposo.
■■NPO.
■■Analgésicos antiinflamatorios:
155
●●Menores de 12 años: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20 mg/Kg./dosis
Tratamiento quirúrgico:
■■ Realizar reducción cruenta y osteosíntesis (elección del material de osteosíntesis de acuerdo a la región afectada).
■■ Dependiendo del segmento afectado, se procederá a tratar la fractura, como procedimiento mayor, mediano o menor.
Tratamiento postquirúrgico:
■■Reposo.
■■Inicio de vía oral temprano, post-recuperación anestésica completa en los casos no complicados.
●●Menores 12 años: por tres días diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho
horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas. En caso de inviabilidad oral, metamizol IV 1 g cada ocho horas.
■■Antibióticos (principalmente en pacientes diabéticos, inmunodeprimidos o con fracturas complicadas).
●●Menores de 12 años: cloxacilina VO 50-150 mg/Kg./día dividida cada seis horas por siete días; o amoxicilina
VO 50-100 mg/Kg./día dividida cada ocho horas por siete días + gentamicina IV 5-7 mg/Kg./día cada 12 horas.
●●Mayores de 12 años: cloxacilina VO 500 mg cada seis horas por siete días; o amoxicilina VO 500 mg cada
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
■■Infección. ■■Rechazo de material de ■■Rupturade material de ■■Faltade consolidación
■■Dehiscencia de suturas. osteosíntesis. osteosíntesis. de cabos fracturarios
con pseudoartrosis.
COMPLICACIONES GENERALES
Fracturas cerradas Fracturas expuestas
■■Hematomas. ■■Lesiones nerviosas.
■■Lesiones nerviosas. ■■Lesiones vasculares.
■■Lesiones vasculares. ■■Pseudoartrosis.
■■Pseudoartrosis. ■■Consolidación en posiciones defectuosas.
■■Consolidación en posiciones defectuosas. ■■Osteomielitis.
■■Sepsis.
156
CRITERIOS DE ALTA MÉDICA
■■Consolidación ósea. ■■Perfusión y sensibili- ■■Retornoa la función ■■Heridas cicatrizadas.
■■Alineación (reducción) dad distal conservadas normal del o los miem-
satisfactoria. después del tratamiento. bros afectados.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
FRACTURAS EXPUESTAS
Manejo preoperatorio:
■■Reposo.
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■■NPO.
■■Control de SV.
■■Inmovilización con férula de yeso.
■■Analgésicos antiinflamatorios:
●●Menores de 12 años: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20 mg/Kg./dosis
cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./día cada seis horas.
●●Mayores de 12 años: diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas;
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
■■Mantener esquema antibiótico iniciado en pre-referencia.
■■Toxoide tetánico IM profunda, 1ª dosis 0,5 ml; 2ª dosis 0,5 ml con intervalo de 4-8 semanas, dosis adicional al
año 0,5 ml y cada 10 años 0,5 ml.
■■Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
■■Valoración anestésica pre-operatoria.
■■Aseo y desinfección regional.
■■Traslado del o la paciente a quirófano en camilla.
12. FRACTURAS
Tratamiento quirúrgico
Bajo anestesia de acuerdo al segmento afectado y patologías asociadas (anestesia regional o general), realizar:
■■Asepsia y antisepsia.
■■Limpieza quirúrgica (lavar con 10 ml o más de solución Ringer lactato o fisiológico al 0,9%).
■■Desbridamiento de los cuerpos extraños y tejido avascular o necrótico o desvascularizado.
■■Estabilización de la fractura con fijación externa.
■■Pueden ser necesario procedimientos subsecuentes como:
●●Nuevas limpiezas quirúrgicas y desbridamientos.
●●Injertos libres o pediculados según la necesidad.
Tratamiento postquirúrgico:
■■Reposo, control de signos vitales.
■■Inicio de vía oral temprano, post-recuperación anestésica completa en los casos no complicados.
■■Hidratación parenteral (solamente en caso necesario).
■■Analgésicos antiinflamatorios por tres días o mientras dure el dolor:
●●Menores de 12 años: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20 mg/Kg./dosis
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas. En caso de inviabilidad oral metamizol 1 g IV cada ocho horas.
■■ Mantener esquema antibiótico iniciado en preoperatorio o de acuerdo a resultados del hemocultivo y antibiograma.
■■Movilización temprana de acuerdo a la gravedad del caso y criterio de especialidad.
■■Ejercicios respiratorios, control diario de herida operatoria. 157
■■Control, curación y retiro de puntos en consulta externa por médico tratante.
del miembro.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe al usuario o usuaria y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
■■El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.
■■La necesidad de referencia a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
■■Evitar maniobras de riesgo durante el ejercicio físico.
■■Evitar consumo de bebidas alcohólicas.
13
CIE-10 T36 – T50 – Y10 – Y34
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
INTOXICACIONES AGUDAS
DEFINICIÓN
Síndrome clínico por ingesta y/o contacto brusco con tóxicos, de forma intencionada o accidental, cuya sintomato-
logía y signología responde al tipo de tóxico al que se estuvo expuesto.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis: Examen físico:
■■Sospecha: anamnesis dirigida. ■■Signos vitales: bradicardia (órgano fosforados) o
■■Síntomas de aparición súbita de acuerdo al tóxico. taquicardia y fiebre (opiáceos).
■■ Cardiorrespiratorio: edema pulmonar (órgano fosforados).
Considerar: ■■Valoración neurológica: midriasis (cocaína, anfetami-
■■Vía de entrada. nas, antidepresivos, tricíclicos, fenotiazinas) y miosis
■■Momento de ingestión. (opiáceos, órgano fosforados, tricloroetano).
■■Cantidad ingerida. ■■Valoración del aparato digestivo: exploración de cavi-
dad oral (Paraquat, ácidos y álcalis), detectar tóxicos
y lesiones cáusticas. Descartar abdomen agudo.
CUADRO Nº 1: SINTOMATOLOGÍA DE ACUERDO A TOXICIDAD MEDICAMENTOSA
158
ANTIDEPRESIVOS
ACETAMINOFENO BENZODIAZEPINAS SALICILATOS
TRICÍCLICOS
Clínica: náuseas, vómitos, Clínica: sequedad de boca, Clínica: disartria, Clínica: delirio, hiper-
dolor abdominal, ictericia, midriasis, hipertermia, hipe- ataxia, obnubilación, ventilación, letargo,
alteraciones de la coagula- rreflexia, agitación, hipoten- estupor, coma. hipertermia, edema
ción, signos de insuficiencia sión, convulsiones, arritmias pulmonar, convulsión,
hepática aguda. cardíacas, choque, coma. coma.
Complicaciones: Complicaciones: Complicaciones: Complicaciones:
Serie Documentos Técnico – Normativos
Falla hepática fulminante, Falla multi-orgánica, paro Neumonía por bron- Insuficiencia renal agu-
insuficiencia renal, anemia he- cardiorrespiratorio. coaspiración, paro da, rabdomiolisis, ede-
molítica, pancreatitis, hepatitis. respiratorio. ma agudo de pulmón.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■Hemograma. ■■ Creatininemia. ■■ Otros según órgano afectado, sustancia ingerida y dis-
■■Glucemia. ponibilidad (ionograma, gasometría arterial, ECG, EEC).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Entre las diferentes sustancias tóxicas.
COMPLICACIONES
En relación a la sustancia tóxica ingerida:
■■Broncoaspiración y ■■Trastornos del ritmo ■■Falla multiorgánica. ■■Coma.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Internación en todos los casos con diagnóstico de intoxicación
Nivel II y III
■■Internación en todos los casos con diagnóstico de intoxicación por fármacos o sustancias tóxicas.
■■Soporte respiratorio: permeabilizar vía aérea, oxigenoterapia.
■■Soporte cardiovascular: hipotensión, choque, alteraciones del ritmo cardíaco.
■■Soporte renal: hidratación, forzar diuresis.
■■Según compromiso de sistemas anteriores, transferencia a UTI.
TÓXICO ANTÍDOTO
Anticolinérgicos Neostigmina, Fisostigmina.
Arsénico Dimercaprol.
Benzodiazepinas Flumazenil.
Opiáceos Naloxona.
Paracetamol N-acetilcisteína.
Organosforados Pralidoxima.
Neurolépticos Biperideno.
Monóxido de carbono Oxígeno.
Alcohol metílico Alcohol etílico.
■■Explique las señales de peligro, náuseas, cefalea, dolor abdominal, pérdida del conocimiento o pérdida de
agudeza visual.
■■Precauciones para evitar accidentes:
●●No dejar sustancias tóxicas al alcance de los niños.
●●No utilizar envases inadecuados con rótulo diferente al contenido.
■■Personas que han tenido reacciones alérgicas serias llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo a
instrucciones médicas.
■■Preguntar al o la paciente si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-
mentosa que será aplicada.
■■Luego de aplicado un medicamento u otra sustancia por vía parenteral, observar y vigilar al paciente.
Oriente sobre:
■■Prevención de muerte súbita del lactante (colocación de los lactantes en decúbito supino mientras duermen,
prohibición de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos que
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco.
■■Prevención de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
14
CIE-10 T60.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
Examen neurológico:
■■Conciencia: orientación, atención, concentración; memoria (anterógrada y retrograda), lenguaje.
■■Afecto; alteración en la sensopercepción (alucinaciones), alteración en el pensamiento (delirios).
■■Cognición y juicio.
■■Hiperemia conjuntival.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: ■■Hepatograma: bilirrubinas, transaminasas.
■■Hemograma. ■■Colinesterasa plasmática.
■■Glucemia, urea y creatininemia. ■■Hormona gonadotrófina coriónica humana (mujeres
■■Amilasa como predictor de síndrome intermedio (se en edad fértil).
requiere tiras reactivas ). ■■Otros según órgano afectado y disponibilidad (iono-
■■ELISA para VIH previo consentimiento informado. grama, gasometría arterial, ECG, EEC).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Tétanos. ■■ Neuropatía central y periférica.
COMPLICACIONES
En relación a la sustancia tóxica ingerida:
■■Broncoaspiración y neumonitis ■■Trastornosdel ritmo cardíaco. ■■Síndrome intermedio (en organo-
química. ■■Convulsiones. fosforados).
■■Depresión respiratoria. ■■Neuropatía retardada (en organo-
fosforados).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Según el estado del paciente:
■■ABCDE según protocolos de reanimación.
■■Valoración de la vía respiratoria:
■■Colocar SNG a caída libre, previa aplicación de atropina si la frecuencia cardiaca es baja.
■■Lavado gástrico con solución salina isotónica, se instilan 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en
162
los niños; se deja en el estómago durante unos minutos y a continuación se aspira o se deja drenar. Para rea-
lizar el lavado se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre
10º a 15º); realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteración del estado de conciencia hasta obtener
líquido claro.
■■Canalización de vía venosa periférica, para soluciones, inicialmente solución salina isotónica 1000 ml cada ocho
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Hospitalización en todos los casos clínicos de intoxicación por inhibidores de la acetilcolinesterasa.
■■Soporte respiratorio: permeabilizar vía aérea, oxigenoterapia a través de cánula nasal (bigotera) 2-3 litros/min,
■■Vía cutánea: retiro de ropas impregnadas, ducha con agua y jabón, especialmente en zonas con pliegues cutá-
neos, tras las orejas y debajo las uñas.
■■Vía digestiva: provocar vómito, cuando el paciente no tenga alteración del estado de conciencia (sólo en casos
ANTÍDOTOS:
■■ Atropina, antídoto específico para antagonizar efectos muscarínicos. Evitar la sobre dosificación por el peligro de intoxi-
cación atropínica. La dosis de atropina IV es variable desde 1 mg cada cinco minutos hasta 1 mg cada 15-30 minutos.
■■Pralidoxima, efectiva contra efectos nicotínicos, IV 1-2 g (20-40 mg/Kg.) lento (en 15-30 min).
■■Difenhidramina IV 20 mg en adultos (1 mg/Kg. en niños) una sola dosis; o VO 50 mg (1 mg/Kg.) cada ocho
horas. Ventajas de su uso: reduce las cantidades de atropina a utilizar en la intoxicación por organofosforados
(IOF), disminuye los síntomas miasteniformes y disminuye el riesgo de desarrollar síndrome intermedio.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Si se presenta SÍNDROME INTERMEDIO, insuficiencia respiratoria por obstrucción de la vía aérea (secrecio-
nes), bradicardia severa, probabilidad de paro cardiorrespiratorio y si existe compromiso neurológico severo.
■■Todo caso diagnosticado requiere interconsulta con psiquiatría o psicología (intento de suicidio) o denuncia a
agudeza visual.
■■Precaución para evitar accidentes:
●●No dejar sustancias tóxicas al alcance de los niños y control en la comercialización de estos productos.
●●No utilizar envases inadecuados con rótulo diferente al contenido.
●●Control del etiquetado de los plaguicidas (SENASAG).
●●Personas que han tenido reacciones alérgicas serias llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo
a instrucciones médicas.
●●Pregunte al o la paciente, si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-
tóxico, que es corrosivo y provoca dolor a nivel de ●●Dosis tóxica (mayor a 20 mg/Kg. peso).
●●Cognición y juicio.
mucosas orales, esófago, faringe, ●●Daño hepático con aumento de nea, polipnea, hipoxemia progre-
estómago e intestino. bilirrubina y transaminasas. siva, edema pulmonar.
■■Perforación esofágica. ●●Insuficiencia hepática. ■■Anoxia tisular.
■■Dolor orofaríngeo, retroesternal, urea, creatinina y proteinuria; la ■■Muerte por hipoxemia refractaria.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio específico:
■■Orina: prueba de la ditionita en orina (cualitativa) que ■■Hepatograma: bilirrubinas, transaminasas.
da como resultado un color azul para paraquat y color ■■ Hormona gonadotrofina coriónica humana (en mujeres).
verde para diquat (se requiere tiras reactivas y orina). ■■Elisa para VIH previo consentimiento informado.
COMPLICACIONES
En relación a la sustancia tóxica ingerida:
■■Broncoaspiración y neumonitis ■■Falla renal. ■■Coma.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
165
Nivel I
Según el estado del paciente y el tóxico ingerido:
■■Lavado gástrico, con solución salina isotónica 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en niños; se
deja en el estómago durante unos minutos y a continuación se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado
se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10º a 15º); reali-
zar el lavado cuando el paciente no tenga alteración del estado de conciencia hasta obtener líquido claro.
■■Absorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal con carbón activado VO 1 g/Kg. peso, en caso necesario
■■Furosemida IV 20 mg STAT.
éste es inhalado.
■■Vía conjuntival: irrigar el ojo con agua o solución salina isotónica abundante durante 15 minutos y referir a
oftalmología.
■■Vía cutánea: retiro de ropas impregnadas, ducha con agua y jabón, especialmente zonas con pliegues cutá-
■■Lavado gástrico con solución salina isotónica a razón de 10 ml/Kg., antes de las dos horas de ocurrida la
ingesta; realizar lavado con precaución cuando la ingesta fue mayor a las dos horas de ocurrida la intoxicación,
por el riesgo de perforación con la SNG.
166 ■■Adsorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal con carbón activado VO 1 g/Kg. peso; en este caso se
Medicamentos:
■■Acetilcisteína IV 600 mg cada ocho horas, ayuda a la producción de la enzima glutatión y disminuye los radica-
les libres.
■■Colchicina VO 0,5 mg cada ocho horas por 21 días, disminuye la producción de la fibrosis pulmonar inhibiendo
■■Antibióticos para Gram positivos, Gram negativos y anaerobios en caso de presentar lesión del aparato digestivo.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Todo caso diagnosticado o con sospecha de intoxicación por paraquat debe ser referido a nivel III, además re-
quiere interconsulta con psiquiatría o psicología (intento de suicidio) o denuncia a instancias judiciales en caso
de intento de homicidio, y a las defensorías en caso de accidente.
15. INTOXICACIÓN AGUDA POR PARAQUAT
■■Explique las señales de peligro, náuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, pérdida del conocimiento o pérdida
de agudeza visual.
■■Precauciones para evitar accidentes:
●●Personas que han tenido reacciones alérgicas serias, llevar consigo medicamentos de emergencia de acuer-
167
do a instrucciones médicas.
■■Pregunte al o la paciente si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-
■■Recomiende sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
■■Oriente sobre:
●●Prevención de muerte súbita del lactante (colocación de los lactantes en decúbito supino mientras duermen,
prohibición de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos que
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco).
●●Prevención de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
16
CIE-10 T39.8
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
Considerar:
168 ■■Vía de entrada.
■■Momento de ingestión.
■■Dosis tóxica (mayor a 10 g en adultos y 90-100 mg/Kg. peso en niños dependiendo de factores predisponentes
●●Cognición y juicio.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Examen físico:
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: ■■Urea y creatinina. ■■Otros según órgano afectado, sustancia ingerida y
■■Hemograma. ■■Hepatograma: transami- disponibilidad (ionograma, gasometría arterial, ECG,
■■Glucemia. nasas y bilirrubinas. EEC).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En relación al cuadro clínico:
■■Hepatitisviral, intoxicación por fósforo blanco, ictericia por hemolisis.
■■Muerte.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Según el estado del paciente y el tóxico ingerido.
■■Lavado gástrico con solución fisiológica, se instilan entre 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en
niños; se deja en el estómago durante unos minutos y a continuación se aspira o se deja drenar, para realizar
el lavado se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10º
a 15º); realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteración del estado de conciencia hasta obtener líquido
claro (por el peligro de provocar broncoaspiración).
■■Absorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal con carbón activado VO 1 g/Kg. peso.
■■Canalización de vía venosa periférica, que se mantiene con solución salina isotónica, considerar solución gluco-
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Hospitalización en todos los casos clínicos de intoxicación.
■■Canalización de vía venosa periférica, con solución fisiológica 1000 ml cada ocho horas.
isotónica a razón de 10 ml/Kg. cuando el tiempo de ingesta es menor a las dos horas; puede realizarse el lava-
do hasta las 12 horas excepcionalmente.
■■Absorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal con carbón activado VO 1 g/Kg. peso.
●●Medicamentos: antídoto específico: n-acetilcisteína IV, en las primeras 24 horas, pasar en ocho horas
nueve ampollas de 300 mg diluidos en 500 cc de solución glucosada al 5%, luego pasar en ocho horas seis
ampollas de 300 mg diluidos en 500 ml de solución glucosada al 5%, luego en las próximas ocho horas tres
ampollas de 300 mg diluidos en 500 ml de solución glucosada al 5%. A las 48 iniciar 300 mg cada ocho horas,
solicitando pruebas de función hepática y renal.
■■Hidrocortisona IV 100 mg cada ocho horas por tres días como máximo.
■■Tratamiento de las complicaciones que se puedan presentar por daño hepático, renal, coagulación, ácido base,
encefalopatía e hipoglucemia.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Todo caso diagnosticado requiere interconsulta con psiquiatría o psicología (intento de suicidio) o denuncia a
instancias judiciales en caso de intento de homicidio, y a las defensorías en caso de accidente.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
170
■■Signos vitales normales. ■■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.
■■Buen estado general.
cia de daño.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe al usuario o usuaria y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Explique las señales de peligro, náuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, pérdida del conocimiento o pérdida
de agudeza visual.
■■Precaución para evitar accidentes:
■■Oriente sobre:
●●Prevención de muerte súbita del lactante (colocación de los lactantes en decúbito supino mientras duermen,
prohibición de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos que
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco.
●●Prevención de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
17
CIE-10 T39.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
Considerar:
■■Vía de entrada.
■■Momento de ingestión.
Examen físico:
Los signos y síntomas más comunes son:
■■Náuseas, vómitos, deshidratación, desorientación, hiperpnea, hiperpirexia, oliguria, tinnitus, diaforesis, coma y
convulsiones.
■■Los signos menos comunes son:
●●Hipoglucemia, depresión respiratoria, necrosis tubular aguda, síndrome de secreción inadecuada de hormona
●●Cognición y juicio.
■■Fases de la intoxicación por salicilatos:
HALLAZGOS CLÍNICOS DEBIDOS A INTOXICACIÓN POR ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
Fase I Fase III
Fase II
hasta las 12 horas de después de 24 horas
12 a 24 horas post ingesta
la ingesta post ingesta
Predomina la taquipnea e hi- La orina se torna ácida y el potasio intracelular dis- Depleción severa de sodio
perventilación (alcalosis res- minuye, los niños menores de cuatro años tienden y bicarbonato con excreción
piratoria) con aumento en la a desarrollar acidosis metabólica, los pacientes ma- renal de hidrógenos, el pH sé-
secreción renal de sodio, po- yores presentan una compensación respiratoria im- rico se torna acidótico, los ni-
tasio y bicarbonato, generan- portante y el pH puede ser alcalino; en ambos pue- ños menores pueden alcanzar
do alcalosis sérica y urinaria. den presentarse anormalidades de la coagulación. esta fase en seis horas.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■Hemograma. ■■ Prueba de CLORURO FÉRRICO EN ORINA (se re-
■■Glucemia, urea , creatininemia. quiere gotas de CLORURO FÉRRICO y 1 cc de orina).
■■Hepatograma: bilirrubinas y transaminasas. ■■Otros, según órgano afectado, sustancia ingerida y
■■Administración de oxígeno húmedo, por máscara o cánula (bigotera) nasal 2-4 litros/min.
■■Canalización de vía venosa periférica, con solución fisiológica o solución glucosalina 1000 ml cada ocho horas,
dependiendo de la glucemia.
■■Colocar SNG a caída libre si la intoxicación es menor a dos horas.
■■Lavado gástrico con solución fisiológica 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en niños; se deja en
estómago durante unos minutos y a continuación se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca el
paciente en decúbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10º a 15º), realizar el lavado
cuando el paciente no tenga alteración del estado de conciencia hasta obtener líquido claro.
17. INTOXICACIÓN AGUDA POR ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
■■Canalización de vía venosa periférica, que se mantiene con solución salina isotónica, considerar solución gluco-
sada al 5% o 10% posterior a la realización de glicemia capilar, la intoxicación produce hipoglucemia.
■■Alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio, una ampolla en la solución.
■■Furosemida IV 20 mg para favorecer la diuresis y eliminación del tóxico, de acuerdo a respuesta.
■■La hipertermia se trata con medidas locales (baño de agua fría y esponja).
■■ En caso de convulsiones diazepam IV 5-10 mg, (niños 0,2-0,5 mg/Kg.) y repetir cada cinco minutos si es necesario.
■■Bloqueantes H2, ranitidina IV 50 mg cada ocho horas.
■■Prepare referencia y refiera cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Hospitalización en todos los casos clínicos de intoxicación aguda por ácido acetilsalicílico.
■■Soporte respiratorio: permeabilizar vía aérea, oxigenoterapia.
■■Canalización de vía venosa periférica, que se mantiene con solución salina isotónica, considerar solución gluco-
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Todo caso diagnosticado requiere interconsulta con psiquiatría o psicología (intento de suicidio) o denuncia a
instancias judiciales en caso de intento de homicidio, y a las defensorías en caso de accidente.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Signos vitales normales. ■■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.
■■Buen estado general.
la coagulación.
■■Valores de salicilemia normales.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe al usuario o usuaria y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
■■Explique las señales de peligro, náuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, pérdida del conocimiento o pérdida
de agudeza visual.
■■ Precauciones para evitar accidentes:
●●No automedicarse.
●●Control en la comercialización de estos productos.
●●Personas que han tenido reacciones alérgicas serias, llevar consigo medicamentos de emergencia de acuer-
do a instrucciones médicas.
■■Pregunte al o la paciente si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-
■■Sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
174 ■■Oriente sobre:
●●Prevención de muerte súbita del lactante (colocación de los lactantes en decúbito supino mientras duermen,
prohibición de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos que
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco).
●●Prevención de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
Serie Documentos Técnico – Normativos
18
CIE-10 T42.4
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Cognición y juicio.
Examen físico:
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■Hemograma. ■■Glucemia. ■■ Otros, según órgano afectado, sustan-
■■Canalización de vía venosa periférica con solución salina isotónica 1000 ml cada ocho horas.
■■Administración de oxígeno húmedo (importante porque pueden hacer depresión respiratoria) a través de cánula
■■Soporte respiratorio:
176 ●●Oxigenoterapia a través de cánula nasal (bigotera) 2-3 litros/min, máscara oronasal 4-6 litros/min.
■■Soporte cardiovascular para tratamiento de hipotensión, choque, alteraciones del ritmo cardíaco.
■■Soporte renal: aseguramiento de aporte hídrico adecuado y realización de pruebas de función renal.
ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en niños; se deja en el estómago durante unos minutos y a continua-
ción se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo en
Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10º a 15º); realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteración
del estado de conciencia hasta obtener líquido claro. Realizar la medida antes de las dos horas de la ingesta,
dependerá de la vida media del medicamento.
■■Examen neurológico:
●●Conciencia: orientación, atención, concentración; memoria (anterógrada y retrograda), lenguaje.
●●Cognición y juicio.
■■Adsorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal con carbón activado VO 1 g/ Kg. peso.
Medicamentos:
■■Uso de antídoto específico, según disponibilidad en el medio.
■■Flumazenil IV, en ampollas de 5 ml (0,1 mg/ml), es un antagonista puro de la benzodiacepina; se debe usar en:
●●Pacientes con sedación profunda, pacientes con depresión respiratoria, pacientes en coma.
●●Dosis adultos: 0,2-0,5 mg aplicados lentamente y se puede repetir hasta cuatro veces con intervalos de 20
●●En caso de no obtenerse respuesta se suministran bolos de 0,3 mg hasta un máximo de 3 mg en adultos y
1 mg en niños; si con esta dosis no ha revertido la sedación pueden descartarse las benzodiacepinas como
causa de la intoxicación.
dosis una hora después de la primera dosis, fármaco que debe ser utilizado por personal de salud competente.
Nota: el cociente entre la dosis letal y la efectiva es de aproximadamente 220 a 1, por el mínimo grado de
depresión respiratoria asociado a las benzodiacepinas, por lo que debe usarse naloxona.
■■Referencia acompañada con personal de salud capacitado en RCP porque puede presentar:
177
●●Trastornos cardíacos:
COMPLICACIONES
En relación a la sustancia tóxica ingerida:
■■Broncoaspiración y neumonitis ■■Trastornos del ritmo cardíaco. ■■Hipotensión.
■■Explique las señales de peligro, náuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, pérdida del conocimiento o pérdida
de agudeza visual.
■■Precauciones para evitar accidentes:
a instrucciones médicas.
■■Pregunte al o la paciente, si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-
■■Sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
■■Oriente sobre:
178 ●●Prevención de muerte súbita del lactante (colocación de los lactantes en decúbito supino mientras duermen,
prohibición de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos que
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco).
●●Prevención de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
Serie Documentos Técnico – Normativos
19
CIE-10 T51.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
refiérase a cuadro 1.
CUADRO Nº 1: GRADO DE TOXICIDAD ALCOHÓLICA
Alcoholemia Clínica
20-49 mg % Euforia, incoordinación motora leve-moderada, aliento alcohólico.
50-99 mg % Confusión, desinhibición emocional, nistagmos horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ata- 179
xia moderada, dificultad para unipedestación.
Examen neurológico:
■■Conciencia: orientación, atención, concentración; memoria (anterógrada y retrograda), lenguaje.
■■Afecto; alteración en la sensopercepción (alucinaciones), alteración en el pensamiento (delirios).
■■Cognición y juicio.
■■Manifestaciones clínicas:
●●Niveles de 100 mg/dl disminuyen el tiempo de reacción y capacidad de juicio relacionado al estado de alerta e
inhibe la gluconeogénesis.
●●El etanol inhibe fuertemente la gluconeogénesis y puede provocar hipoglucemia, produciendo una disminu-
ción potencialmente peligrosa en los niveles de glucosa en la sangre. El metabolismo del etanol se produce
principalmente en el hígado y es catabolizado por la enzima alcohol deshidrogenasa.
●●El nivel suficiente para causar coma profundo o depresión respiratoria es altamente variable, dependiendo del
grado individual de tolerancia al etanol, aunque niveles mayores de 300 mg/dl usualmente causan coma en
tomadores novatos, los alcohólicos crónicos pueden estar despiertos con niveles de 500-600 mg/dl o mayores.
●●Según nuestra legislación sobre 0,50 g/1000 es sancionable en los delitos de accidentes de tránsito.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■ Toma de muestra de sangre en tubo seco sin anticoagu- ■■Glucemia, urea y creatininemia.
lante o con cloruro de sodio en polvo para la alcoholemia. ■■Examen general de orina.
■■Determinación del grado alcohólico por el método de ■■Otros, según órgano afectado, sustancia ingerida y
■■Canalización de vía venosa periférica, inicialmente con solución fisiológica y después de toma de glucemia por
180
método capilar, si se comprueba hipoglicemia administrar soluciones glucosadas hipertónicas1.
■■Complejo B, dos ampollas en las soluciones de 500-1000 ml. cada 12 horas por un día.
■■Tiamina IM 100 mg o diluida en solución por un día y posteriormente VO 300 mg por 10 días, dependiendo de
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Serie Documentos Técnico – Normativos
Nivel II y III
■■Hospitalización en todos los casos clínicos de coma alcohólico.
■■Soporte respiratorio: permeabilizar vía aérea, oxigenoterapia.
■■Soporte cardiovascular: hipotensión, choque, alteraciones del ritmo cardíaco.
Medicamentos:
■■Complejo B, dos ampollas diluidas en soluciones de 500-1000 ml cada 12 horas por un día.
■■Tiamina IM 100 mg o diluida en solución por un día y posteriormente VO 300 mg por 10 días, depende criterio
COMPLICACIONES
En relación a la sustancia tóxica ingerida: ■■Neumonía.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Todo caso diagnosticado, requiere interconsulta con psiquiatría o psicología (intento de suicidio) o denuncia a
instancias judiciales en caso de intento de homicidio, y a las defensorías en caso de accidente.
■■En casos de compromiso neurológico por coma alcohólico.
■■Dosis tóxica.
Examen físico
182 Cuadro clínico del síndrome tropoide (intoxicación atropínica):
■■Eventos severos anticolinérgicos: torpeza o inestabilidad, somnolencia severa, sequedad severa de la boca,
nariz u orofaringe, taquicardia, respiraciones cortas u otros problemas respiratorios, hedor, sequedad y enrojeci-
miento de la piel.
■■Depresión del SNC: somnolencia severa, estimulación del SNC (alucinaciones, convulsiones e insomnio), psico-
sis tóxica (cambio en el estado de ánimo o mentales), especialmente en pacientes con enfermedad mental que
hayan sido tratados con medicamentos neurolépticos.
Examen neurológico:
■■Conciencia: orientación, atención, concentración; memoria (anterógrada y retrograda), lenguaje.
Serie Documentos Técnico – Normativos
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■Hemograma. ■■Glucemia. ■■Urea y creatinina. ■■Examen parcial de orina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Estimulantes del sistema nervioso central.
COMPLICACIONES
En relación a la sustancia tóxica ingerida: ■■Trastornos cardíacos y/o hipertensivos.
■■Broncoaspiración y neumonitis química. ■■Coma.
TRATAMIENTO
Según el estado del paciente y el tóxico ingerido.
20. SÍNDROME TROPOIDE (chamico, floripondio, tarhui)
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■ABCDE según protocolos de reanimación.
■■Valoración de la vía respiratoria:
●●Apertura y mantenimiento de su permeabilidad en caso necesario.
●●Cuello en hiperextensión o maniobra frente mentón.
●●Colocación en decúbito lateral izquierdo.
■■Administración de oxígeno húmedo por catéter nasal, bigotera, o máscara 2-4 litros/min.
■■Canalización de vía venosa periférica, que se mantiene con solución fisiológica 1000 ml cada ocho horas.
■■Vía digestiva: vaciado gástrico, inducir el vómito.
■■Lavado y aspiración, gástrica:
●●Colocar SNG a caída libre si la intoxicación es menor a dos horas. Lavado gástrico con solución fisiológica
150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en niños; se deja en el estómago durante unos minutos
y a continuación se aspira o se deja drenar. Para realizar el lavado se coloca el paciente en decúbito lateral
izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10º a 15º).
■■Absorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal con carbón activado a razón de 1 g/Kg. peso, STAT.
■■Favorecer eliminación con catártico intestinal, sulfato de magnesio, STAT dosis tiempo.
■■Prepare referencia y refiera cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Hospitalización en todos los casos clínicos de intoxicación con diagnóstico de síndrome tropoide.
■■Soporte respiratorio: permeabilizar vía aérea, oxigenoterapia.
183
■■Soporte cardiovascular: taquicardia, hipertensión, alteraciones del ritmo cardíaco.
■■Soporte renal: hidratación.
150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en niños; se deja en el estómago durante unos minutos
y a continuación se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca el paciente en decúbito lateral
izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10º a 15º).
■■Evitar la adsorción del tóxico (o evacuación) a nivel abdominal, con carbón activado a razón de 1 g/Kg. peso.
■■Favorecer eliminación con catártico intestinal, sulfato de magnesio.
■■Medicamentos: no se cuenta con antídotos específicos, la medicación es sintomática.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Todo caso diagnosticado requiere interconsulta con psiquiatría o psicología (intento de suicidio) o denuncia a
instancias judiciales en caso de intento de homicidio, y a las defensorías en caso de accidente.
■■Paciente metabólicamente descompensado.
■■Explicar las señales de peligro, náuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, pérdida del conocimiento o pérdida
de agudeza visual.
■■Precauciones para evitar accidentes:
■■Personas que han tenido reacciones alérgicas serias, llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo
a instrucciones médicas.
■■Preguntar al o la paciente si tiene antecedentes alérgicos, especialmente en relación con la sustancia medica-
■■Recomendar sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
184
■■Orientar sobre prevención de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
Serie Documentos Técnico – Normativos
21
CIE-10 T63.0 – T63.9
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
MORDEDURA DE SERPIENTE
DEFINICIÓN
Es uno de los accidentes más comunes y peligrosos, que se producen con mayor frecuencia en área rural y tropical, pueden
causar emponzoñamiento (envenenamiento) en la persona afectada. Los géneros ponzoñosos presentes en Bolivia son:
Bothrops, Bothriopsis, Bothrocophias; nombres locales: yoperojobobo, yarara, jararaca, jergón, laripanoa, lora.
Lachesis; nombres locales: pucarara, cascabel, puga, sicae, surucucu, shushupe, jarapa.
Crotalus; nombres locales: cascabel, cascabel chonono, m’boi chini, viborón.
Micrurus; nombres locales: coral, coral verdadera.
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE OFÍDICO
Accidente bothrópico - Accidente crotálico; Accidente elapídico; Accidente por serpien-
laquésico; causado por causado por serpiente del causado por serpiente del tes NO ponzoñosas:
serpientes de los géneros género Crotalus. género Micrurus. Accidente por colúbridos;
Bothrops, Bothriopsis, causado por serpientes
Bothrocophias y Lache- opistóglifas (NO PON-
sis. ZOÑOSAS); como del
género Philodryas.
185
DIAGNÓSTICO
Grave: mal estado general, signología agravada del caso moderado, postración, som-
nolencia, parestesia local, vómitos, mialgia intensa, sequedad bucal, visión borrosa,
oftalmoplejia, dificultad respiratoria.
■■Orina oscura, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda.
■■Tiempo de coagulación: prolongado.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
186
Laboratorio:
Accidente bothrópico - laquésico; causado por serpientes de los géneros Bothrops, Bothriopsis, Bothrocophias
y Lachesis:
■■Tiempo de coagulación, indicador de gravedad, permite monitorear la respuesta al tratamiento antiofídico, se
miento. La prueba se repite a las 12 y 24 horas después de haber iniciado el tratamiento antiofídico.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Hemograma.
■■Recuento de plaquetas.
■■Creatinina, urea y examen general de orina.
■■Frotis del tejido de la herida para tinción Gram, cultivo y antibiograma, si hay disponibilidad y pertinencia.
Accidente crotálico - elapídico; causado por serpientes de los géneros Crotalus y Micrurus:
■■Hemograma.
■■Recuento de plaquetas.
■■Creatinina, urea y examen general de orina.
■■Frotis del tejido de la herida para tinción Gram, cultivo y antibiograma.
Accidente por colúbridos; causado por serpientes opistóglifas (NO PONZOÑOSAS); como del género Philodryas:
■■Tiempo de coagulación, para diagnóstico diferencial:
●●Extraer 5 ml de sangre en tubo de tapa roja y esperar 20 minutos:
▲▲Prueba POSITIVA (formación de coagulo).
▲▲Se confirma accidente por colúbrido y NO requiere de suero antiofídico.
21. MORDEDURA DE SERPIENTE
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Primeros auxilios:
■■El primer paso es alejarse del animal que lo mordió.
■■Cuando la mordedura sea en el brazo o la pierna, mantener el miembro afectado en posición de descanso.
■■Quitar anillos, pulseras y todo artículo que pueda obstruir o dificultar los primeros auxilios.
■■Transporte en camilla.
Cumplir el protocolo de tratamiento (conocer rutas de escape, conocer los centros hospitalarios más cercanos):
■■Llevar al herido al hospital más cercano, para recibir la atención adecuada y oportuna para estos casos.
■■ Si se dispone de los sueros, entregar al médico que atienda al accidentado en el establecimiento de salud.
■■La mayoría de los médicos no están preparados para atender mordeduras de serpientes venenosas, por ello se
recomienda en caso de manejar cualquier animal ponzoñoso o un paciente agredido por el mismo, contactarse
inmediatamente con expertos.
■■Conseguir un equipo de primeros auxilios que incluya, corticosteroides, antihistamínicos, antibióticos de amplio
Estas acciones no tienen ningún efecto comprobado contra la actividad de los venenos de serpientes, retrasan la
administración del tratamiento antiofídico, comprometiendo el restablecimiento del accidentado.
En el establecimiento de salud:
INMUNOTERAPIA (TRATAMIENTO ANTIOFÍDICO):
1. Administre el suero antiofídico respetando los siguientes aspectos:
■■Uso de DOSIS ÚNICA, no fraccionada.
cascabel), control de signología respiratoria: tener preparada aminofilina o salbutamol y evaluar la posibili-
dad de soporte respiratorio (UTI).
■■Temperatura.
10. Observación permanente para detección de reacciones al suero antiofídico que pueden ser de dos tipos:
precoces y tardías.
■■Reacciones precoces: la mayoría ocurre durante la administración del suero antiofídico y en las dos horas
siguientes. Generalmente son leves, pero es conveniente que el paciente se mantenga en observación por
Serie Documentos Técnico – Normativos
un tiempo mínimo de 24 horas, para detectar otras reacciones que puedan relacionarse con la administra-
ción de suero antiofídico. Los signos y síntomas más frecuentes son: urticaria, temblores, tos, náuseas,
dolor abdominal, prurito y rubor facial. Rara vez se observan reacciones precoces graves como choque
anafiláctico e insuficiencia respiratoria. El tratamiento se basa en la suspensión de la administración del
suero antiofídico e indicación de antihistamínico, si no ceden las reacciones se administra adrenalina
1/1000 SC, en una dosis de 0,01 ml/Kg., no excediendo 0,3 ml, luego se reinicia el tratamiento antiofídico.
■■Reacciones tardías (enfermedad del suero): ocurren de cinco a 24 días después del uso de suero antiofídico,
el paciente presenta signos y síntomas tales como urticaria, fiebre, artralgias, linfadenomegalia y proteinuria.
El tratamiento dirigido a las manifestaciones clínicas, se puede utilizar prednisona como antiinflamatorio 0,5-
1 mg/Kg. inicialmente, para luego ir reduciendo semanalmente 5 mg de la dosis total, hasta suprimirlo.
11. Realizar limpieza y curación plana de la herida para evitar sobreinfecciones: lavado con solución salina y
antiséptico, cubriendo con gasas estériles humedecidas en solución salina, para evitar la necrosis.
12. Administrar un antibiótico de amplio espectro.
13. Administrar analgésicos, en caso de presencia de dolor, no deben ser AINE (antiinflamatorio no esteroideo)
por el riesgo de sangrado, usar paracetamol.
21. MORDEDURA DE SERPIENTE
14. Verificar antecedentes de administración de sueros heterólogos (suero antitetánico, antiofídico, antidiftérico, etc.).
15. Iniciar, previo descarte de vacunación, profilaxis antitetánica con administración de toxoide.
16. Tener listo equipo de reanimación.
17. En caso de accidente elapídico (Micrurus):
■■Si se produce el síndrome colinesterásico se debe realizar tratamiento farmacológico con anticolineste-
rasas (neostigmina + atropina) cuando el paciente llega con compromiso respiratorio debido a la acción
limitada del suero antiofídico.
■■Para acortar la estancia en la UTI y evaluar el efecto del suero antiofídico antielapídico (acción exclusiva
postsináptica) se hace la prueba terapéutica con neostigmina, cinco ampollas cada 30 minutos, precedidas
de atropina; si la respuesta es positiva se instala goteo de neostigmina 25 mcg/ Kg./hora durante 48 horas
y una infusión paralela de atropina, tomando en cuenta los siguientes detalles:
●●La dosis inicial de atropina IV rápida es de 0,02 – 0,05 mg/Kg. (dosis mínima 0,1 mg) para evitar respues-
ta paradójica, evaluando y ajustando la dosis cada cinco minutos hasta lograr signos de atropinización,
incremento de la frecuencia cardiaca de 10 a 20 latidos por minuto y presión arterial en limites adecuados
para la edad, disminución de broncorrea y /o broncoespasmo, piel normal (midriasis, rubicundez e hiper-
termia no deben ser objetivos de la atropinización).
●●En pacientes que recibieron altas dosis de atropina se puede utilizar infusión continua de 20-80 mcg/Kg./
hora, diluyendo 1 mg en 10 ml (100 ug/ml) o 4 mg en 20 ml (200 ug/ml), esto se haría después de la atro-
pinización mediante bolos IV directos, la infusión no debe suspenderse en forma abrupta ni en un lapso
inferior a 24 horas, por todo esto el paciente debe permanecer en una UTI.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Esquema de tratamiento con sueros antiofídicos-resumen
189
Accidente bothrópico Accidente laquésico Accidente crotálico Accidente elapídico –
(Micrurus)
cuando se sienten amenazadas, es muy común que las personas pasen a proximidad o la pisen, entonces, la
serpiente muerde en los pies o piernas; por ello 75% de las mordeduras ocurren en estas zonas.
■■No introduzca las manos ni los pies directamente en huecos de árboles, cuevas, o debajo de piedras o ramas.
190
Es mejor usar algún instrumento para remover escombros y malezas debido a que las serpientes acostumbran
esconderse en estos lugares.
■■Tenga cuidado en la recolección de frutos, porque algunas serpientes arborícolas viven o se desplazan en las
mayormente de roedores, por lo tanto, una gran población de roedores atrae las serpientes.
■■Instruya a niños y jóvenes acerca de las serpientes, cómo evitar una mordedura y cuáles pueden ser las conse-
■■No mate indiscriminadamente a las serpientes, algunas especies de serpientes no venenosas, como la cazado-
ra negra (Clelia clelia) es depredadora natural de Bothrops o la cazadora amarilla (Drymarchon sp) depredadora
de Crotalus. Algunos otros animales como el piyo, el socori, el búho y otros, también son depredadores de las
serpientes, por lo que contribuyen al control de las poblaciones de serpientes.
■■Tener en cuenta que:
●●No todas las víctimas de mordeduras de serpiente ponzoñosa fallecen, depende de varios factores: cantidad
de veneno inoculada, tamaño de la serpiente, tiempo transcurrido entre el accidente y el tratamiento, lugar de la
mordedura, uso de torniquete, peso, edad, estado de salud del accidentado, las medidas generales con que se
aborde el tratamiento; se estima que solo el 10% de pacientes que no tiene acceso a un suero antiofídico fallece.
●●Las mordeduras de serpientes del género Crotalus (cascabel) y Micrurus (coral) son las más peligrosas porque su ve-
neno puede comprometer al sistema nervioso y por consiguiente a los músculos de la respiración. La mordedura por
Lachesis puede ser muy grave por la gran capacidad glandular de esta serpiente (más de 1000 mg de veneno seco).
●●Cuando ocurra una mordedura por ofidio, sea ponzoñoso o no, debemos acudir a buscar ayuda sanitaria.
●●La mordedura de una serpiente no venenosa, implica tomar medidas para evitar una infección de la herida, ya
Examen físico:
■■Efectos locales: dolor marcado en la zona de mordida, mínimo rubor e inflamación alrededor de las marcas y
191
parestesias locales.
agudo, diaforesis, piloerección, mialgias, fasciculaciones musculares, fiebre, taquicardia, hipertensión, cefalea,
emésis, congestión facial o enrojecimiento y trismus (facies iatrodectismica), priapismo, arritmias cardíacas,
edema pulmonar cardiogénico.
Examen neurológico:
■■Conciencia: orientación, atención, concentración; memoria (anterógrada y retrógrada), lenguaje.
■■Afecto; alteración en la sensopercepción (alucinaciones), alteración en el pensamiento (delirios).
■■Cognición y juicio.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■Determinación de colinesterasa plasmática. ■■Urea y creatinina.
■■Glucemia. ■■Calcemia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
■■Intoxicación por organo- ■■Tétanos. ■■Estricnina. ■■Abdomen agudo quirúr-
fosforados. gico.
COMPLICACIONES
En relación a la sustancia tóxica:
■■Déficit motor en miembros inferiores. ■■Polineuritis. ■■Deshidratación.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Según el estado del paciente.
■■ABCDE según protocolos de reanimación.
■■Valoración de la vía respiratoria:
●●Apertura y mantenimiento de su permeabilidad en caso necesario.
●●Cuello en hiperextensión o maniobra frente mentón.
■■Administración de oxígeno húmedo.
■■ Canalización de vía venosa periférica, que se mantiene con solución salina isotónica, evitar uso de solución glucosada.
■■Solución fisiológica 1000 ml cada ocho horas + dos ampollas de gluconato de calcio.
■■Diazepam VO 5-10 mg cada 12 horas por tres días como máximo.
■■ Quetorolaco IV 60 mg cada ocho horas durante el primer día luego PRN.
■■ Morfina 3-5 mg en caso de ser muy necesario STAT.
■■Suero antitetánico IM, una ampolla STAT.
■■Magnesio, calcio, vitamina C, un efervescente cada 12 horas.
■■Prepare referencia y refiera cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Todo lo del nivel I más:
Internación:
192 Medicamentos: se utilizan los indicados en el nivel I, además:
■■Control de laboratorio para determinación de electrolitos y gasometría.
■■Solución fisiológica 1000 ml cada ocho horas + dos ampollas de gluconato de calcio, según ionograma.
■■Diazepam VO 5-10 mg cada 12 horas máximo tres días.
■■Quetorolaco IV 60 mg cada ocho horas.
■■ Morfina 3-5 mg STAT repetir la dosis en caso de ser muy necesario.
■■Suero antitetánico IM, una ampolla STAT, dosis única.
■■Magnesio, calcio, vitamina C, un efervescente cada 12 horas por 7-10 días.
■■ Faboterapia anti-iatrodéctica - suero en base a inmunoglobulina G, antiveneno de arácnidos.
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ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 195
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
196
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
DEFINICIÓN
Las causas externas de morbilidad y de mortalidad son todos los acontecimientos ambientales y circunstancias que
causan traumatismos, envenenamientos y otros efectos adversos (CIE-10, Cap. XX).
Lesión: cualquier daño de la salud orgánica o mental de un individuo llamado lesionado o víctima, causado externa
o internamente por mecanismos físicos, químicos, biológicos o psicológicos, utilizados por un agresor, que según
la gravedad puede producir la muerte. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a las lesiones como el
menoscabo orgánico que resulta de la exposición a una energía mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante,
que interactúa con el organismo en cantidades o con un índice que excede el límite de la tolerancia fisiológica.
Si bien causa externa y violencia no son sinónimos, se relacionan estrechamente.
CLASIFICACIÓN
■■Según el ámbito donde ocurre (doméstica, laboral, institucional y otros).
■■Según la motivación (robo, riñas, política).
Con fines didácticos las lesiones se las divide en: intencionales (violencia) y no intencionales (accidentes).
LESIONES INTENCIONALES (VIOLENCIA)
“Violencia es el uso de la fuerza física por poder real o por amenaza, contra la persona misma, contra otra persona
o contra un grupo o comunidad que puede producir o tiene alta probabilidad de muerte, lesión, daño psicológico,
197
problemas de desarrollo o deprivación” (OPS/OMS).
Según la relación entre víctima y agresor, la violencia puede ser de tres tipos:
FÍSICA
SEXUAL
PSÍQUICA
PRIVACIONES O DESCUIDO
Fuente: Informe mundial sobre violencia y la salud. Figura 1.1. Una tipología de la violencia. OPS; 2003. p. 7.
Según la forma en que se causa daño se divide en cuatro:
1. Violencia física, son las conductas que causen lesión interna o externa o cualquier otro maltrato que afecte la
integridad física de las personas (traumatismo, quemaduras, heridas ocasionados de manera intencional).
2. Violencia sexual, son las conductas, amenazas o intimidaciones que afecten la integridad sexual o la
autodeterminación sexual de la víctima.
3. Violencia psicológica, son las conductas que perturben emocionalmente a la víctima, perjudicando su desarrollo
psíquico y emotivo.
4. Violencia por privaciones o descuido, ejercida mayormente contra menores de edad, pero no es exclusivo de
ellos. En este rubro entran las negligencias:
■■Negligencia física: consiste en que el cuidador no cubre las necesidades físicas básicas de un niño/niña
una pauta médica prescrita que se considere importante para la salud y bienestar del niño/niña.
■■Negligencia emocional: consiste en que no se proporcionan los apoyos emocionales necesarios, como
amor, protección y supervisión. Esta puede dar lugar a accidentes o a ingesta de sustancias tóxicas.
■■Negligencia educativa: incluye el hecho de que no se proporcione una estimulación intelectual apropiada o
no se escolarice al niño/niña.
■■Negligencia económica: una forma frecuente de violencia es privar o controlar económicamente.
por un vehículo de transporte. Pueden existir elementos agravantes como el consumo de alcohol u otras
sustancias, generalmente es sin intención.
■■Muerte o lesión por otros accidentes, resultado de la interacción entre un sujeto y un agente externo
(físico o químico) sin que exista la intención de lesionar a la víctima o ésta no conociere el resultado de dicha
interacción. En este grupo se incluyen todas las víctimas heridas y fallecidas, ocurridas durante desastres
naturales como terremotos, incendios, inundaciones, y aquellas que se producen como consecuencias de
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■■Reglamento de la Ley de Ejercicio Profesional Médico, Decreto Supremo Nº 28562 de diciembre de 2005.
■■Reglamento de la Ley Contra la Violencia en la Familia o Doméstica, Decreto Supremo Nº 25087 de 6 de Julio
de 1998.
■■Ley del Código Niño, Niña y Adolescente, Ley Nº 2026 de 27 de Octubre de 1999.
2. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD - CIE 10: V01-Y98
■■Reglamento del Código Niño, Niña y Adolescente, Decreto Supremo Nº 27443 de 8 de Abril 2004.
■■Código de Tránsito, Decreto Ley Nº 10135 de 16 de Febrero de 1973.
■■Resolución Suprema Nº 187444, Reglamento del Código del Tránsito de 8 de Junio de 1978.
■■Reglamento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), Decreto Supremo Nº 27295 de 20 de
Diciembre de 2003.
■■Resolución Ministerial Nº 708 de 3 de Diciembre de 2003.
■■Reglamento de Cobros por atención en los establecimientos de salud para pacientes del SOAT.
■■Ley de Protección a las Víctimas de Delitos Contra la Libertad Sexual, Ley Nº 2033 de 29 de Octubre de 1999.
■■Ley de Prevención del VIH y SIDA y Protección a las Personas que Viven con VIH o SIDA en Bolivia, Ley Nº
SIDA en Bolivia.
199
200
II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10 T74.0 – T74.9 – Y06 – Y09
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
Violencia doméstica, son las agresiones físicas, psicológicas y/o sexuales cometidas entre ex cónyuges, ex
convivientes o personas que hubieran procreado hijos en común legalmente reconocidos o no, aunque no hubieran
convivido (artículos 4 y 5 de la Ley 1674).
* Curador/Curadora, es la persona elegida o nombrada para cuidar de los bienes o negocios de un menor, o de
quien no está en posibilidad de administrarlos.
CLASIFICACIÓN
La violencia intrafamiliar se divide en:
a. Violencia física: son conductas que causan lesión interna o externa o cualquier otro maltrato que afecte la
integridad física de las personas.
201
b. Violencia psicológica: son conductas que perturban emocionalmente a la víctima, perjudicando su desarrollo
psíquico y emotivo.
c. Violencia sexual: son conductas, amenazas o intimidaciones que afectan la integridad sexual o la
nalidad (dependencia, celotipia, conducta antisocial) (ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
■■Características psico-afectivas e interpersonales de la víctima: baja autoestima, trastornos de la
personalidad (dependencia afectiva, negación del problema), trastornos de depresión, ansiedad (ver Unidad de
Trastornos Mentales y del Comportamiento).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis
Entrevista (relato de los hechos)
■■Inicialmente se realiza “contención emocional”, abordado preferentemente por personal especializado (psicólogo
y/o trabajadora social); cuando no existe este recurso humano el responsable es el mismo médico o personal de
enfermería (ver Pautas para la Entrevista Médica – Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
■■Establecer relación empática y de respeto con la víctima.
■■Ciclo de la violencia: se reproduce continuamente, puede durar varios años y agravarse cada vez más.
Descripción de la lesión: forma y dimensiones de la lesión (longitud y extensión del área), coloración, bordes
regulares o irregulares, proceso de cicatrización, con costra hemática, etc.
Ubicación de la lesión: lugar anatómico, teniendo en cuenta regiones corporales y puntos de referencia.
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Es importante determinar el “Patrón de Lesión”: que por la configuración o localización de la lesión, sugieren al
objeto causante de la misma, el mecanismo o una secuencia de eventos, observables en:
■■Piel y tejidos blandos:
●●Lesiones: contusas, cerradas o abiertas (por arma blanca o arma de fuego), de variada evolución (nuevas y
antiguas al mismo tiempo), de poca extensión o gran extensión, únicas o múltiples, con o sin compromiso de
otros órganos.
●●Quemaduras: con objetos calientes (cigarrillos, planchas, descargas eléctricas, etc.), o con líquidos calientes
(agua hervida, aceite caliente, etc.), rociado de alcohol, o combustibles y prendido de fuego.
●●Cicatrices (que sugieren cronicidad de la violencia).
●●Sugilaciones (equimosis por succión, “chupones”) en cuello y regiones mamarias.
■■Músculo esquelético:
●●Esguinces, luxaciones, fracturas, contracturas musculares, etc.
■■Sistema nervioso central:
●●Trauma cráneo encefálico, desde leve hasta moderado y severo, incluye: pérdida de consciencia,
●●Signos y síntomas que indican amenaza de aborto, aborto en curso o parto prematuro.
gastrointestinales).
●●Tristeza (depresión), negatividad, inseguridad, miedo, ansiedad, crisis de pánico, timidez, retraimiento,
●●Déficit de atención.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Se solicitan exámenes complementarios de acuerdo al nivel de atención, criterio médico, comorbilidad presente
y estado del o la paciente.
■■Para las prestaciones, ver directamente la unidad de las patologías que presente el o la paciente; por ejemplo
para fractura de fémur referirse las unidades de Traumatismos y Emergencias, y Enfermedades del Sistema
Osteomuscular y tejido conjuntivo.
CONSIGNACIÓN DIAGNÓSTICA
Para la codificación correcta de un diagnóstico se considera lo siguiente:
■■El primer diagnóstico debe indicar la lesión con la ubicación topográfica.
■■El segundo diagnóstico debe indicar la sospecha y/o probabilidad de violencia, especificando: la relación con el
agresor.
Registrar:
■■Síndrome. niña o bebé maltratado (T74.1). ■■Por padre o madre (Y06.1 o Y07.1).
■■En estudio. ■■Agresión con fuerza corporal (Y04). ■■ Por conocido o amigo (Y06.2 o Y07.2).
■■A descartar de. ■■Agresión sexual con fuerza corporal ■■Por autoridades oficiales (Y07.3).
- Y07.9). Y07.9).
Ejemplos:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Politraumatismo por accidente (lesión no intencional).
■■Agresión física por persona no familiar (no incluido en la definición).
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Varía dependiendo del diagnóstico y del sistema u órgano afectado (ver protocolo de la patología específica para
las prestaciones).
(psicólogo y/o trabajadora social), donde no se cuente con este recurso humano, el responsable será el mismo
médico o personal de enfermería (ver Pautas para la Entrevista Médica de la Unidad de Trastornos Mentales y
del Comportamiento).
■■Llenado del formulario de consentimiento informado.
■■Registro en la historia y expediente clínicos: antecedentes, circunstancias del hecho, todo hallazgo clínico o de
examen complementario que puede ser requerido en un proceso judicial como documento médico legal.
■■Elaboración del certificado médico o informe: donde se describirán las lesiones y procedimientos efectuados
por el personal que realizó la atención; la elaboración y la entrega es obligatoria y gratuita por disposiciones
legales. Una copia debe adjuntarse al expediente clínico.
■■Referencia/contrarreferencia a instancias correspondientes de acuerdo al cuadro clínico y nivel de complejidad.
■■Información a instancias legales correspondientes (la misma no involucra al profesional de salud, no implica
COMPLICACIONES
En área urbana:
■■Informar sobre el hecho a la Plataforma de Familia, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensoría de la
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Socializar con la comunidad acciones de promoción de “estilos de vida saludables” que es el “buen trato” y
disminuir la violencia en la comunidad.
■■Contar y promocionar en la comunidad un listado telefónico de las instituciones, así como de sus responsables.
Constituye maltrato todo acto de violencia ejercido por padres, responsables, terceros y/o instituciones a un o una
menor (menor para la legislación boliviana es la persona de menos de 18 años de edad), mediante abuso, acción,
omisión o supresión, en forma habitual u ocasional de acciones que atenten contra los derechos reconocidos a
niños, niñas y adolescentes por las leyes; violencia que les ocasione daños o perjuicios en su salud física, mental
o emocional. Art. 108 Ley 2026 CNNA.
CLASIFICACIÓN
■■Violencia física.
■■Violencia psicológica.
■■Violencia sexual.
MARCO LEGAL
La ley Nº 2026, en su artículo 109 (Circunstancias), considera que el niño, niña o adolescente es víctima de maltrato
cuando: 207
1. Se le cause daño físico, psíquico, mental o moral, así sea a título de medidas disciplinarias o educativas.
2. La disciplina escolar no respete su dignidad ni su integridad.
■■Patología crónica o discapacidad física o ■■Bajo nivel de escolaridad, insuficiente soporte conyugal,
psíquica. familiar y social.
■■Hiperactividad o problemas de conducta. ■■Antecedentes de desarmonía y ruptura familiar.
■■No escolaridad, fracaso o bajo rendimiento ■■Baja autoestima, falta de capacidad empática y escasa
escolar. tolerancia al estrés.
■■Hijo/hija no deseado o no planificado. ■■Problemas psiquiátricos (depresión, intento de suicidio,
etc.), antecedentes de alcoholismo y drogadicción.
■■Deficiencias mentales o desinformación sobre
las características evolutivas del niño/niña y sus
necesidades en las diferentes etapas del desarrollo.
■■Ignoran, rechazan y amenazan permanentemente a los
niños/niñas.
■■Embarazo no planificado:
●●Antecedentes de provocación intencional de aborto.
208 ●●Rechazo persistente del embarazo.
●●Falta de previsión del ajuar y otras necesidades para
el recién nacido.
●●Inasistencia a controles prenatales.
De la familia: De la sociedad: De la cultura:
■■Falta de reconocimiento de la violencia ■■Desempleo y falta de ■■Aceptación cultural de
como problema y por lo tanto falta de recursos económicos. la violencia, prácticas
Serie Documentos Técnico – Normativos
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS DE SOSPECHA
Entrevista (relato de los hechos):
■■Inicialmente se realiza “contención emocional”, abordada preferentemente por personal especializado
(psicólogo y/o trabajadora social); donde no se cuente con este recurso humano el responsable será el mismo
médico o personal de enfermería (ver Pautas para la Entrevista Médica de la Unidad de Trastornos Mentales y
del Comportamiento).
■■El niño/niña o adolescente que refiere o expresa que es víctima de maltrato físico, emocional o negligencia.
convincente:
●●Contusiones en neonatos o lactantes menores (que no se movilizan autónomamente).
●●Contusiones en la cara (excepto la frente y mentón), espalda, abdomen, brazos, glúteos, oídos y dorso de las
manos.
●●Contusiones en regiones del cuerpo sin prominencias óseas.
■■Traumatismos cráneo-encefálicos.
■■La descripción de los hallazgos debe ser detallada en dimensión y región topográfica.
Examen odontoestomatológico:
Lesiones orofaciales en tejidos blandos y tejidos duros:
■■Lesiones en frenillos labiales superior e inferior: frecuente en niños de 6 a 18 meses de edad, etapa en la
que está aprendiendo a caminar, poco común y altamente sospechoso en los primeros seis meses de edad o
después que el niño camina.
■■Lesiones en frenillos linguales: asociado al maltrato con la alimentación forzosa o relaciones oro-genitales.
■■Desgarros en la mucosa oral: originada por una fuerza directa en la cara, la cual al entrar en contacto con las
piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la magnitud de la lesión dependerá de la fuerza y dirección del objeto
contundente.
■■Queilitis: son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o físico.
■■Equimosis en la mucosa labial o yugal: por contacto con objeto contundente, alimentación forzosa, por abuso
sexual o físico.
■■Equimosis en paladar blando: descrito en las clínicas dermatológicas como signo de relación oro-genital.
■■Fracturas maxilares.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
De acuerdo al nivel de atención, disponibilidad, criterio médico, comorbilidad que se presente y del estado del o la
paciente, se solicitarán los exámenes que sean necesarios.
Nota: cualquier examen realizado debe ser documentado en la historia clínica, porque puede ser posteriormente
requerido en un proceso judicial.
CONSIGNACIÓN DIAGNÓSTICA
Para codificación correcta del diagnóstico se considera lo siguiente:
■■El primer diagnóstico debe indicar la lesión con la ubicación topográfica.
Registro de:
Ejemplo:
1. Niño politraumatizado.
2. Síndrome del niño maltratado por padre.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Lesiones accidentales. ■■Enfermedad psiquiátrica.
■■Patologías óseas. ■■Autolesiones.
■■Lesiones dérmicas por reacción adversa a sustancia ■■Un padre o tutor no puede ser considerado
desconocida y por patologías oncológicas y/o responsable de negligencia si los factores que han
hematológicas. conducido a la misma están fuera de su control.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Se aplican de acuerdo a diagnóstico y sistema u órgano afectado (ver protocolo de la patología específica para las
prestaciones); se deben tener en cuenta los siguientes pasos:
■■Contención emocional: preferentemente realizada por personal especializado, psicólogo y/o trabajadora social;
si no se cuenta con este recurso el responsable es el médico o personal de enfermería (ver Pautas para la
Entrevista Médica de la Unidad Trastornos Mentales y del Comportamiento).
■■Consentimiento informado.
■■Registro en la historia clínica: antecedentes, circunstancias del hecho, todo hallazgo clínico o de examen
complementario, que pueden ser requerido en un proceso judicial como documento médico legal.
■■Elaboración del certificado médico o informe: donde se describen lesiones y procedimientos realizados durante
la atención; la elaboración y la entrega es obligatoria y gratuita por disposiciones legales. Una copia debe estar
adjuntada en la historia clínica.
■■Referencia a instancias correspondientes de acuerdo al cuadro clínico y nivel de complejidad.
211
■■Información/denuncia a instancias legales correspondientes (la misma no implica que el personal de salud se
COMPLICACIONES
Al margen de las secuelas físicas, las víctimas también pueden presentar:
■■Daño cerebral o de otros órganos y sistemas. ■■Disgregación familiar, niños en la calle.
■■Dificultades del aprendizaje, deserción escolar. ■■Delincuencia juvenil y comportamiento disocial.
En área rural:
■■De no existir defensorías de la niñez, servicios legales municipales o policía, informar a las autoridades locales.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
■■Valoración por profesional de salud, que denote ■■Debe darse en coordinación con el equipo
lesiones o daños que puedan poner en riesgo la salud, multidisciplinario e interinstitucional (medicina-
la integridad física, metal y/o la vida de la víctima; se psicología-social-legal).
debe internar al o la paciente en establecimientos de ■■Debe ser autorizada y coordinada preferentemente
salud del nivel de atención correspondiente. con el concurso del servicio social y psicología del
■■Toda sospecha de maltrato de menor es internada en centro y dependiendo de la resolución del cuadro.
centros de nivel II y III. ■■ Debe plantear un “Plan de seguimiento” de cada caso.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Establecer un Plan de seguimiento de cada caso.
■■Contar y promocionar en la comunidad un listado telefónico de las instituciones, así como de sus responsables.
■■Socializar con la comunidad acciones de promoción de “estilos de vida saludables” que es el “buen trato” y
VIOLENCIA SEXUAL
DEFINICIÓN
La violencia sexual comprende una serie de actos que vulneran la sexualidad de una persona, desde miradas
lascivas, toques impúdicos, hasta violación (relación sexual no consentida).
Violación: donde se emplea violencia física o intimidación para tener acceso carnal, penetración anal o vaginal
o introducción de objetos con fines libidinosos, así no mediara violencia física o intimidación a persona de uno u
otro sexo, persona menor de 14 años, persona con enfermedad mental, persona con grave perturbación de la
conciencia o grave insuficiencia de la inteligencia o incapacitada por cualquier otra causa para resistir (persona con
discapacidad o en estado de inconsciencia) (artículos 308 Violación, 308 Bis Violación de Niño, Niña o Adolescente
y 308 Ter Violación en Estado de Inconciencia. Código Penal).
Estupro: mediante seducción o engaño, tuviera acceso carnal con persona de uno u otro sexo, mayor de catorce
(14) años y menor de dieciocho (18) (Artículo 309 Estupro. Código Penal).
También son considerados actos de violencia sexual los cometidos abusando de la confianza para realizar acciones
como: miradas lascivas, toques impúdicos, inducción a exhibicionismo, inducción a la realización de actos
y/o conductas sexuales (artículo 312 Abuso Deshonesto. Código Penal).
CLASIFICACIÓN
213
Se puede clasificar de acuerdo a la definición, pero de acuerdo a la localización de las lesiones en:
■■ Genital-perineal-anal. ■■ Paragenital (muslos, abdomen bajo, región mamaria, nalgas). ■■ Extragenital (resto del cuerpo).
●●Mordeduras.
●●Lesiones por traumatismos.
●●Marcas de mordedura.
■■Examen odontoestomatológico: lesiones orofaciales en tejidos blandos y tejidos duros:
●●Lesiones en frenillos labiales superior e inferior: frecuentes en niños de 6 a 18 meses de edad, es una etapa
en la que está aprendiendo a caminar, poco común y altamente sospechoso en los primeros seis meses de
edad o después que el niño camina.
●●Lesiones en frenillos linguales: asociado al maltrato con la alimentación forzosa o relaciones oro-genitales.
●●Desgarros en la mucosa oral: originada por una fuerza directa en la cara, la cual al entrar en contacto con
las piezas dentarias desgarra la mucosa oral; la magnitud de la lesión dependerá de la fuerza y dirección del
objeto contundente.
●●Queilitis: son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o físico.
●●Equimosis en la mucosa labial o yugal: por contacto con objeto contundente, alimentación forzosa por abuso
sexual o físico.
●●Equimosis en paladar blando: descrito en las clínicas dermatológicas como signo de relación oro-genital.
●●Quemaduras peri-orales y orales.
3. VIOLENCIA SEXUAL
●●Fracturas maxilares.
●●Fracturas dentales sin una explicación convincente.
●●Movilidad dentaria es diagnóstico de trauma.
●●Dientes no vitales: cambios de coloración del diente, generalmente más oscuro que el resto de las piezas
que separe las rodillas hacia fuera, uniendo los talones de manera simultánea.
●●Exploración en el regazo de la madre: en algunos casos es conveniente valorar a las niñas en el “regazo
paciente se arrodilla flexionando su cuerpo y apoyándose sobre los antebrazos, elevando la región glútea (sólo
en caso muy necesario, ya que no es la más recomendable, porque hace sentir a la víctima muy vulnerable).
Técnica de exploración de himen: se sigue la misma técnica utilizada en la práctica del examen ginecológico
convencional.
■■Con guantes de látex se realiza la separación labial, ejerciendo una ligera tracción a la parte media de ambos
labios mayores hacia fuera y hacia arriba, maniobra “de riendas”, hasta que el área del himen quede claramen-
215
te visible. Se solicita a la examinada que puje, para que abombe la membrana himeneal y se pueda observar la
zona de implantación y el borde libre del himen.
■■Una vez expuesto el himen, se evalúa la forma, integridad y elasticidad.
■■Desgarrado.
Los desgarros del himen y las lesiones vaginales: se describen siguiendo la orientación de las manecillas del
reloj.
DESGARRO DE HIMEN
■■Profundiza hasta el borde de implantación. ■■Bordes asimétricos.
■■Bordes irregulares. ■■Origen traumático.
■■Edema.
■■Infiltraciónhemática.
■■ Bordes blanquecinos en procesos de cicatrización.
Lesiones anales: se describen siguiendo la orientación de las manecillas del reloj, características en forma
detallada, la dimensión y ubicación. El examen anal debe definir la forma, el tono y la integridad del esfínter anal.
Nota: la víctima de violencia sexual puede presentar otras lesiones ocasionadas por el o los agresores con el fin
de reducirla.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa y en lo posible cuantitativa), para ITS y prueba rápida para
VIH/SIDA. (estos dos últimos deben repetirse a los tres meses).
■■El personal de salud debe coordinar la referencia inmediata de la víctima al Instituto de Investigaciones
Forenses (IDIF), acompañada de personal de salud o contar con autorización de autoridad competente.
■■Frotis vaginal y anal para búsqueda de espermatozoides (guardar uno o dos hisopos para luego enviar al
hisopos por muestra, que deben estar secos para recién embalarse en tubos de vidrio estériles y de cierre
216
hermético, o en sobres nuevos de papel. El secado debe realizarse en un lugar donde no exista riesgo de
contaminación, humedad, ni exposición directa al sol.
■■Recolección de prendas. Si no se cambió de ropa, las prendas de la víctima deberán ser enviadas al
laboratorio, principalmente las prendas íntimas (por existir en ellas evidencia física o biológica), embaladas por
separado en sobres de papel, libre de humedad, debidamente rotuladas y etiquetadas.
■■Realizar “Acta de Toma de Muestra” y firmar conjuntamente la víctima, dos testigos (familiar y otro personal de
1. Usar barbijo.
2. Usar guantes de látex y cambiar para cada toma.
3. Evitar que las muestras toquen objetos no estériles.
CONSIGNACIÓN DIAGNÓSTICA
Para la codificación correcta del diagnóstico considerar lo siguiente:
■■El primer diagnóstico debe indicar la lesión con la ubicación topográfica.
Registro de:
Sospecha Forma de violencia Agresor
■■Caso probable. ■■Síndrome de la esposa/esposo, niño/ ■■Por esposo o pareja (Y06.0 o
■■Síndrome. niña o bebé maltratado (T74.1). Y07.0).
■■En estudio. ■■Abuso sexual (T74.2). ■■Por padre o madre (Y06.1 o Y07.1).
■■A descartar de. ■■Agresión sexual con fuerza corporal ■■Por conocido o amigo (Y06.2 o
■■Por referencia. (Y05). Y07.2).
■■Sospecha ●●Incluye: violación (intento) y ■■Por autoridades oficiales (Y07.3).
diagnóstica. sodomía (intento). ■■Por otra persona específica (Y06.8
■■Caso confirmado de. ■■Otros síndromes de maltrato, incluye: o Y07.8).
abuso sexual (Y07.0 - Y07.9) ■■Por persona no especificada (Y06.9
o Y07.9).
Ejemplos:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Desgarro antiguo de himen (ver arriba desgarro del himen).
■■Himen “complaciente” (anular, escotado o festoneado).
●●Detección negativa de subunidad beta de gonadotrofina coriónica humana (prueba de embarazo en sangre,
NÚMERO NÚMERO
FORMULACIÓN DE LOS DE PÍLDORAS DE PÍLDORAS
ANTICONCEPTIVOS ORALES DENTRO DE LAS 12 HORAS MÁS
72 HORAS TARDE
Levonorgestrel 1.5 mg. 1 ----
Levonorgestrel 0,75 mg. 1 1
Combinados de dosis “estándar” que contienen
0,125 ó 0,25 mg de levonorgestrel o 0,5 mg de nor- 2 2
gestrel más 0,05 mg (50 mcg) de etinil estradiol.
218
Combinados de dosis baja que contienen 0,15 ó
0,25 mg de levonorgestrel o 0,5 mg de norgestrel 4 4
más 0,03 mg (30 mcg) de etinil estradiol.
Fuente: Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller, JS, Shelton JD. Lo esencial de la tecnología anticonceptiva: Anticonceptivos orales combinados de dosis bajas.
Baltimore: Facultad de Salud Publica Bloomberg de Johns Hopkins, Programa de Información en Población; 2002. p. (5/23).
ADULTOS Y NIÑOS Y
PATOLOGÍA MEDICAMENTOS
ADOLESCENTES > 50 Kg. ADOLESCENTES < 50 Kg.
Sífilis Penicilina benzatíni- 2.400.000 U IM dosis única, 50.000 U/Kg. IM dosis única.
ca o ceftriaxona. 250 mg IM dosis única. 125 mg IM dosis única.
Gonococo/Clamidia Azitromicina. 1 g VO dosis única. 20 mg/Kg. VO dosis única.
Gonococo Ciprofloxacina. 500 mg VO dosis única. 8 mg/Kg. VO dosis única.
Clamidia Doxiciclina. 100 mg VO cada 12 horas por 2 mg/Kg. VO cada 12 horas
siete días. por siete días.
Trichomonas Metronidazol. 2 g VO dosis única. 15 mg/Kg. VO día por siete días.
Hepatitis B Vacuna anti hepati- 1ª dosis al momento. 1ª dosis al momento.
tis B. 2ª dosis al mes. 2ª dosis al mes.
3ª dosis a los seis meses. 3ª dosis a los seis meses.
Fuente: Elaboración propia en base a bibliografía consultada.
3. VIOLENCIA SEXUAL
■■Referiral Programa de ITS-VIH/SIDA: prueba de VIH, previo consentimiento informado, pre y post orientación.
■■Profilaxispost-exposición (antirretroviral contra el virus de la inmunodeficiencia humana).
■■Tratamiento antirretroviral profiláctico (de acuerdo a normas del programa nacional de ITS-VIH/SIDA).
■■Riesgo de muerte (homicidio, suicidio) producto de las lesiones y/o del trauma emocional (Ver: Criterios de
Hospitalización y Criterios de Referencia/Contrarreferencia).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En los casos en que las lesiones genitales o anales comprometan planos profundos, sean hemorrágicas y que
comprometan la vida del paciente, se debe comunicar a la especialidad correspondiente (ginecología y/o cirugía).
COMPLICACIONES
■■Psicológicas. ■■Físicas. ■■Sociales (aislamiento, discriminación, culpabilización).
CRITERIOS DE REFERENCIA INSTITUCIONAL E INTERINSTITUCIONAL
Nivel I y II
■■Referencia si se requiere mayor nivel de complejidad (hospitalización, cirugía y otros).
En área urbana:
■■Informar a la Plataforma Familiar, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensoría de la Niñez y
Adolescencia (DNA), para atención integral (trabajo social/psicológico/legal).
■■Informar a la Policía (Brigada de Protección a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC), según disponibilidad
en el área de trabajo, ante la necesidad de precautelar la seguridad del paciente.
En área rural:
■■De no existir defensorías de la niñez, servicios legales municipales o policía, informar a las autoridades locales.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Establecer un “Plan de seguimiento” de cada caso.
■■Socializar con la comunidad acciones de promoción de “estilos de vida saludables” que es el “buen trato” para
disminuir la violencia en la comunidad.
■■Contar y promocionar en la comunidad un listado telefónico de las instituciones, así como de sus responsables.
■■Personas atendidas
con enfoque integral
médico-social: salud,
■■Presencia servicios legales,
de la policía, justicia.
violencia ■■Procesos de
rehabilitación
(grupos de
autoayuda).
Salud
SEDES
Educación Justicia
220
Organizaciones
Municipio
comunitarias
S.L.I.M. Policía
Serie Documentos Técnico – Normativos
Defensoría I.D.I.F.
Programas y
proyectos
■■Personas
locales de:
víctimas ■■Promoción
y sobrevi-
del “Buen
vientes que
trato”.
demandan ■■Prevención
atención.
de la
PROCESO DE TRANSFORMACIÓN
violencia.
RETROALIMENTACIÓN
FICHA TÉCNICA Nº 2
APARICIÓN DE SIGNOS
O SÍNTOMAS FÍSICOS
Y/O PSICOLÓGICOS
ACTITUD
■■FRECUENCIA.
TOMADA
■■GRAVEDAD DE SÍNTO- NO BUSCA ATENCIÓN 221
BUSCA ATENCIÓN
DE SALUD MAS Y/O DE SIGNOS. DE SALUD
■■VARIABLES SOCIOCUL-
22% – 35%
ACTITUD ACTITUD
PASIVA PASIVA
■■AUTOTRATAMIENTO.
PRÁCTICA ■■FARMACIAS/VENTA DE
MEDICAMENTOS.
■■MEDICINA TRADICIONAL.
■■SERVICIOS PÚBLICOS
DE SALUD.
ABIERTA EXPLICACIÓN
EXPLICACIÓN NO COHERENTE
SOBRE LAS SOBRE LAS
LESIONES 5% LESIONES
(*)
B
FICHA TÉCNICA Nº 3
TRATAMIENTO
Seguimiento:
■■Mejorar autoestima.
No olvidar preservar ■■Información.
probables pruebas físicas
(ej. ropa con sangre).
En caso de crisis emotivas:
■■Escuchar.
■■Señalar sentimientos y/o rasgos posi-
tivos de la persona afectada.
No olvidar ■■Tratamiento farmacológico en caso
222 mantener privacidad necesario, según indicación médica
en la consulta (diazepam, alprazolam, otros).
n Anamnesis.
n Examen físico..
n Exámenes complementarios.
n Historia clínica.
Sospecha de maltrato.
Sospecha de maltrato.
Evidencia de maltrato.
Descartado
223
CONFIRMACIÓN ■■Denuncia.
■■Certificado médico.
■■Ambulatorio.
■■Visitasdomiciliarias.
■■Referencia y contrarreferencia a otras instituciones
Seguimiento del caso.
(redes de prevención y atención a la violencia=.
■■Estrategias de apoyo basadas en la comunidad
Registro colegio: Número de matrícula del colegio respectivo (médico, de odontólogos, de enfermería, etc.).
224 En esta sección se registran los datos del paciente que incluyen: nombres y apellidos; edad, número de documento de
identidad (si no lo tiene, se registra que “no porta documento de identidad”); fecha en que asistió a la consulta.
Luego se registra el motivo de consulta (en ocasiones se debe registrar tal como el paciente lo relata y entre “comillas”,
pero es variable). XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
En la segunda sección (que sigue inmediatamente a la primera sin espacios en blanco), se registran los hallazgos
del examen físico, y también la identificación, ubicación, y descripción de todas y cada una de las lesiones que
pudo haber presentado la persona en situación de violencia. Además se puede incluir resultados de exámenes com-
plementarios, tales como hemograma, radiografías, prueba de embarazo, etc. que tenga que ver o corrobore el diag-
Serie Documentos Técnico – Normativos
nóstico de sospecha de violencia o maltrato. En la impresión diagnóstica debe estar registrada la lesión producida
(con ubicación topográfica) y también se debe registrar como diagnóstico el acto violento y el agresor (ej. 1) Desgarro
reciente de himen, 2) Sospecha de agresión sexual por desconocido) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
En la tercera sección se cierra con: Es cuanto se certifica o informa, en honor a la verdad, para los fines que conven-
gan a la persona interesada.
Se firma y sella sin dejar espacio vacío, para evitar “aumentos” y/o modificaciones
Al final de cada oración siempre cerrar con XXX o con ---, para evitar aumentos o modificaciones.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
Cerrar con una línea diagonal como en las recetas, para evitar aumentos y/o modificaciones.
225
15. Enfermedad de Chagas: manejo de las reacciones adversas al tratamiento etiológico .................. 00
228
Serie Documentos Técnico – Normativos
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIÓN FUNDAMENTAL
1. PREVENCIÓN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 229
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
230
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 B77
NIVEL DE RESOLUCIÓN I II – III
–
AMEBIASIS
DEFINICIÓN
Enfermedad intestinal producida por el parásito protozoario Entamoeba histolytica, que puede localizarse en el caso
de inmunodeprimidos en meninges, pulmones e hígado.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Síntomas inespecíficos y leves: distensión abdominal, Laboratorio:
flatulencia, constipación y diarrea. ■■Coproparasitológico seriado.
■■Colitis no disentérica crónica (diarrea) y dolor abdo- ■■Detección de antígeno amebiano en heces (nivel III).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional y psicoeducativo al paciente y su ■■Realizar examen coproparasitológico al entorno
familia. familiar.
■■Lavado de manos. ■■Saneamiento básico.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Niños con peso menor a 40 Kg., metronidazol VO 50 mg/Kg./día, fraccionados en tres dosis cada ocho horas
por 10 días; o nitazoxanida VO 7,5 mg/Kg. cada 12 horas por tres días.
■■Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos, metronidazol VO 500 mg cada ocho horas, por 10 días
o nitazoxanida VO 500 mg cada 12 horas, por 3-5 días.
■■Si el caso es extraintestinal, referir al nivel III.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En caso de complicaciones obstructivas de colédoco, conducto pancreático y/o intestinal, requiere atención
en nivel III.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Síntomas y signos compatibles con obstrucción intes- ■■Mejoría clínica.
tinal y/o conductos adyacentes. ■■Examen coproparasitológico negativo.
■■Paciente asintomático en el control semanal postqui-
rúrgico.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Solución de las complicaciones y seguimiento del caso en el nivel correspondiente.
■■Recomendaciones sobre prácticas preventivas de higiene y alimentación saludable.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN EL SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Investigación de contactos y fuentes de infección.
■■Notificación a la Autoridad Local de Salud (ALS) para realizar acciones comunitarias de prevención con el fin de
●●Caución en la contaminación del suelo en zonas que circundan las viviendas, especialmente en lugares de
gusano.
●●Protección de los abastecimientos de agua.
ASCARIASIS
DEFINICIÓN
La ascariasis es una enteroparasitosis producida por un nematodo intestinal denominado Ascaris lumbricoides. La
ascariasis con complicación intestinal (B77.00) produce obstrucción de la luz intestinal por la formación de ovillos
del Ascaris, también pueden ocluir el colédoco, el conducto pancreático y requerir intervención quirúrgica.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Expulsión de gusanos vivos con las heces y en oca- Laboratorio:
siones por la boca, el ano o la nariz. ■■Coproparasitológico seriado y por concentración para
■■Distensión abdominal.
■■Meteorismo.
mg dosis única; o albendazol VO 400 mg dosis única; o nitazoxanida VO 500 mg cada 12 horas por tres días.
■■En caso de obstrucción intestinal por ovillo de áscaris, administrar pamoato de pirantel VO 10 mg/Kg. (dosis
rúrgico.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Solución
de las complicaciones y seguimiento del caso en el nivel correspondiente.
■■Recomendaciones sobre prácticas preventivas de higiene y alimentación saludable.
●●Caución en la contaminación del suelo en zonas que circundan las viviendas, especialmente en lugares de
gusano.
●●Protección de los abastecimientos de agua.
lejos de la vivienda.
●●Fomento de hábitos higiénicos-dietéticos en niños/niñas, particularmente lavado de manos antes de comer y/o
CÓLERA
DEFINICIÓN
Enfermedad transmisible enteroepidémica aguda bacteriana, causada por el Vibrio cholerae, caracterizada por
presencia de vómitos y diarreas incontrolables, que pueden llevar a deshidratación, choque y a veces muerte en
12 horas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
La enfermedad se puede presentar como:
1. Infección asintomática como forma más frecuente en 80% de los casos.
2. Diarrea indistinguible de otras enfermedades diarreicas en 15% de los casos.
3. Cólera grave forma típica, menos del 5% de los casos, con diarrea acuosa persistente y abundante,
deshidratación grave, vómitos y/o calambres, llegando a insuficiencia renal aguda y trastorno de la conciencia.
■■La diarrea y el vómito pueden iniciarse en forma más o menos brusca, seis horas a cinco días post-ingesta
(período de incubación) del Vibrio cholerae. Su intensidad depende de la carga bacteriana ingerida y la
susceptibilidad del paciente. 235
■■No se presenta fiebre o es rara en adultos, puede presentarse en niños/niñas.
●●Acidosis metabólica.
●●Arritmias cardíacas.
●●En ocasiones choque hipovolémico con piel seca y fría, hipotermia, hipotensión y pérdida de conocimiento.
■■Insuficiencia renal aguda con oliguria y anuria.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■Cultivo de heces obtenidas mediante hisopado rectal o sumergiendo el hisopo en la materia fecal recién emiti-
■■Hospitalización de pacientes con las precauciones respectivas, realizando rehidratación con plan A, B o C,
según la gravedad.
3. Mantenimiento del estado de hidratación.
4. Uso de antibióticos.
5. Alimentación del o la paciente.
6. Educación del o la paciente, su familia y la comunidad.
Nota: notificación oficial obligatoria e inmediata al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y/o centro regio-
nal o nacional de ENLACE.
PRIMER PASO: EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN
CUADRO Nº 1
Es necesario canalizar dos vías endovenosas, incluso tres, para asegurar la administración de la cantidad indicada
de líquidos.
Si no se puede estimar el peso del paciente se administra las soluciones endovenosas tan rápido como sea posible,
“a chorro”, lo que corresponde a 2-3 litros en la primera hora en el caso de pacientes adultos. En niños es obligatorio
estimar el peso.
Las cantidades indicadas pueden incrementarse si no son suficientes para lograr la rehidratación o caso contrario
pueden reducirse si el paciente se hidrata antes de lo previsto.
237
La evaluación debe ser permanente, si los signos (diarrea, vómito, deshidratación) empeoran, debe continuar el
Niños: use cucharilla, taza o vaso, NO SE RECOMIENDA USO DE BIBERÓN, porque un niño/niña con mucha sed
toma un volumen muy grande en corto tiempo y luego puede vomitar. Estimule a la madre para que continúe con
la lactancia materna.
CUADRO Nº 2
PESO CONOCIDO PESO DESCONOCIDO
50-100 ml/Kg. en cuatro horas, promedio Administre SRO continuamente hasta que el pa-
75 ml/Kg. ciente no desee más (a libre demanda).
Cantidad:
SRO 20 ml/Kg./hora, en seis horas. Ej.: paciente de 50 Kg. 20 x 50 = 1000 x seis horas = 6000 ml en seis horas.
Procedimiento:
■■La longitud de la sonda nasogástrica (SNG) se calcula midiendo la distancia del epigastrio al lóbulo de la oreja y
LOS PACIENTES CON DESHIDRATACIÓN GRAVE Y CHOQUE SON LOS QUE DEMANDAN
ATENCIÓN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y NO ASÍ LOS QUE NO LO TIENEN.
Propósito: mantener al paciente hidratado reemplazando la pérdidas de agua, electrolitos mediante la administra-
ción del SRO hasta que la diarrea se controle.
CUADRO Nº 3
CANTIDAD DE SRO ADMINISTRADA
EDAD
DESPUÉS DE CADA EVALUACIÓN
< 2 años Media taza.
2 a 4 años Una taza.
5 años y adultos Todo lo que desee.
Recuerde que la cantidad de reemplazo necesaria es mayor en las primeras 24 horas de evolución y es más eleva-
da en pacientes que presentaron deshidratación severa.
3. CÓLERA
Niños con peso menor a 40 Kg.: cotrimoxazol VO (8-10 mg de trimetoprima + 40-50 mg de sulfametoxazol) Kg./
día fraccionado en dos dosis cada 12 horas por cinco días; o doxiciclina VO 2-4 mg/Kg./día, fraccionada cada 12
horas por tres días; o eritromicina VO 50 mg/Kg./día, fraccionada cada seis horas por tres días.
Zinc: VO durante 14 días: < 6 meses 10 mg/día; y de seis meses a < 5 años 20 mg/día.
Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: doxiciclina VO 300 mg dosis única; o tetraciclina VO 25 mg
cada seis horas por tres días; o cotrimoxazol VO 800/160 mg cada 12 horas por cinco días.
CUADRO Nº 4
MEDICAMENTOS QUE NO DEBEN UTILIZARSE EN EL TRATAMIENTO DEL CÓLERA
■■Antieméticos, diuréticos ■■Cardiotónicos antidiarrei- ■■Antiespasmódicos. ej. propinoxato.
cos. Ej. loperamida.
vómitos.
■■Sed intensa.
■■Sangre en heces.
Cólera con deshidratación: tratamiento bajo supervisión médica en un establecimiento de salud (no es de refe-
rencia).
Cólera con deshidratación grave: tratamiento oportuno y rápido, bajo supervisión directa de personal, en un
puesto, centro u hospital (choque hipovolémico, insuficiencia renal aguda).
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Buena tolerancia oral. ■■Cuando no puede beber o tomar pecho.
■■Cuando un paciente esté totalmente rehidratado, ya ■■Fiebre.
no vomita y hayan cesado las diarreas. ■■Cuando vuelve a presentar episodios de diarrea.
■■Que no presente oliguria ni anuria. ■■Cuando presenta oliguria o anuria.
OBSERVACIONES
■■Personal de salud capacitado en la atención de estos casos.
■■La muestra se remite en tubos o frascos con tapa a rosca en medio Cary Blair (viable durante una semana).
Este procedimiento se aplica al inicio de una epidemia con propósitos de confirmar el diagnóstico. Instalada la
epidemia, se procede directamente al tratamiento.
■■El genero Vibrio incluye cerca de 200 serogrupos. Los serogrupos 01 y 0139 causan el cólera epidémico.
e. En caso de no contar con el medio de Cary Blair, se puede empapar con heces fecales un trozo de papel
higiénico, colocarlo dentro una bolsa de polietileno o nylon, cerrándola herméticamente para su envío
inmediato al laboratorio. Se mantiene viable sólo dos horas.
f. Identificación obligatoria del frasco de la muestra:
Nombre y apellido:…………………………………….......................................................................................
Sexo:………………….......................... Edad:………….……………...............................................................
Tipo de muestra: heces ( ) vómitos ( ).
Servicio Departamental de Salud:…………………….....................................................................................
Municipio:……………………………………………….......................................................................................
Establecimiento de salud:………………………………………………………………………………………........
Domicilio del paciente:……………………………….…………………………………………………………........
Fecha de la toma de muestra:………………………………………………………………………………............
Hora de la toma de muestra:………………………….……………………………………………………….........
Responsable:…………………………………..……………………………………………………….....................
3. CÓLERA
B. Medio de transporte: preferentemente es el Cary Blair, cuya presentación se da en tubos de vidrio o plástico
con tapa de rosca, con contenido entre 6 y 10 ml de Agar Cary Blair. Este medio de transporte debe guardarse
refrigerado, no congelado, hasta el momento de analizar. Dura hasta un año en refrigeración.
C. Procesamiento de la muestra:
a. Una vez en laboratorio se procede al examen bacteriológico en medios específicos (TCBS) y siguiendo el
esquema internacionalmente reconocido, hasta la tipificación serológica de la cepa caracterizando al Vibrio
cholerae O1, actualmente se procesa también para O 139.
b. Desde el momento de la siembra inicial de la muestra el procedimiento tarda 72 horas, al cabo de las
cuales se informa el resultado de la siguiente manera:
INFORME DE RESULTADO
■■En lugar culturalmente adecuado, insistir en uso de suficiente papel higiénico para reducir al mínimo la contami-
CISTICERCOSIS
DEFINICIÓN
Zoonosis parasitaria que afecta el sistema nervioso central (B69.0), globo ocular (B69.1) y tejido celular subcutáneo
(B69.8), principalmente producida por el Cysticercus cellulosae, forma larvaria de la Taenia solium.
DIAGNÓSTICO
Sugerido por epidemiología, inmuno-laboratorio y en localización central por tomografía (TAC) y/o resonancia mag-
nética nuclear (RMN).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Criterios absolutos: Cuando hay signo-sintomatología, ésta varía de acuer-
■■Demostración histológica del parásito. do a la localización, tamaño y número de cisticercos.
■■Observación directa del parásito por fondo de ojo.
Localización neurológica:
■■Evidencia de lesión quística mostrando el escólex en
■■Cefalea de intensidad variable.
la TAC y/o RMN. ■■Crisis epilépticas generalizadas o parciales.
Criterios epidemiológicos:
■■Individuo procedente de área endémica.
Taenia solium.
4. CISTICERCOSIS
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma con o sin eosinofilia. ■■Radiografía de miembros (cisticercos calcificados).
■■En caso de cirugía, pruebas pre-operatorias. ■■Resonancia magnética nuclear (RMN) de encéfalo.
■■Ecografía oftálmica.
FORMAS CLÍNICAS
a. Forma asintomática. c. Ocular u oftalmo-cisticercosis (severa).
b. Neurocisticercosis (severa) puede causar uno d. Forma generalizada.
de varios síndromes neurológicos: epilepsia, e. Mixta.
hidrocefalia, ictus, meningitis basilar crónica, f. Subcutánea.
demencia y encefalitis (niños y mujeres jóvenes).
TRATAMIENTO
Debido al pleomorfismo clínico de la enfermedad no es posible que un único esquema de tratamiento sea eficaz en
todos los casos, por lo tanto su caracterización respecto a la viabilidad y localización de los parásitos es fundamen-
tal para planificar un tratamiento adecuado. El tratamiento está indicado cuando el quiste es activo.
MEDIDAS GENERALES
243
■■Internación en formas neurológicas y oculares moderadas a severas.
■■Administre medicación para los cuadros clínicos secundarios a cisticercosis (ej. anticonvulsivantes, antihistamí-
nicos y corticoides).
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Antiparasitarios: niños con peso menor a 40 Kg., niños mayores de dos años albendazol VO 10-15 mg/Kg./día,
dividido cada 8-12 horas por 14 días (nuevas alternativas por ocho días), favorable para el tratamiento de la neu-
rocisticercosis parenquimatosa y subaracnoidea; o praziquantel VO 20-60 mg/Kg./día fraccionado cada ocho horas
por 15 días. Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: albendazol VO 15 mg/Kg./día, fraccionado cada
8-12 horas durante 15 días; o praziquantel VO 20-60 mg/Kg./día fraccionado cada 8-12 horas durante 15 días.
Nota: la carbamazepina, fenitoína y dexametasona pueden reducir la biodisponibilidad del praziquantel (se debe
reducir el uso de corticoides). El praziquantel puede provocar encefalitis severa con riesgo de muerte (tratamiento
en UTI). Tener precaución en insuficiencia hepática y suspender 72 horas antes de la lactancia.
Corticoides: niños con peso menor a 40 Kg., dexametasona VO 0,025-0,03 mg/Kg./día, en caso de cefalea mode-
rada e intensa (edema perilesional por destrucción de quiste). Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos:
dexametasona 4 mg/día, en caso de presentar cefalea moderada a intensa (edema perilesional por destrucción de
quiste).
Anticonvulsivantes: fenitoína 15-30 mg/Kg. como dosis de impregnación, luego 300 mg cada 24 horas fracciona-
do cada ocho horas (espaciar el tiempo de acuerdo a la evolución del cuadro).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Remoción quirúrgica en casos de cisticercos racemosos en cavidades ventriculares, cisticercosis ocular, cisti-
cercosis de la médula espinal y si se justifica en la cisticercosis subcutánea.
■■Derivación ventriculoperitoneal en caso de hidrocefalia obstructiva.
OBSERVACIONES
■■Los niños menores de dos años no reciben tratamiento.
■■Mantenimiento del control antiepiléptico y control por especialidad.
244
■■Un curso de ocho días de albendazol es igual de eficaz que un curso más largo y es satisfactorio en la neurocis-
de agua potable hervida, lavado de las frutas y verduras, cuidado de consumo de carne de cerdo y llama (con-
trol sanitario y comunitario).
■■Recomendación sobre el lavado de manos después de la defecación y antes de la manipulación de alimentos.
■■Educación para evitar el fecalismo a cielo abierto (el humano es el único reservorio de Taenia solium).
■■Tratamiento a todo individuo portador de teniasis. Un portador de Taenia solium puede ser fuente de infección
para otras personas, principalmente de su entorno y para sí mismo por auto infección.
■■Todo portador de Taenia solium puede tener cisticercosis y debe ser investigado.
5
CIE-10 B69
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Paresias.
FORMAS CLÍNICAS
■■Neurocisticercosis activa o sintomática, tratable, afecta: 1. cerebro; 2. canal raquídeo.
■■Neurocisticercosis inactiva o asintomática, no tratable, afecta: al cerebro.
TRATAMIENTO
Estrictamente sintomático:
■■Tratamiento de convulsiones:
●●Niños con peso menor a 40 Kg., diazepam IV en crisis convulsiva 0,2-0,5 mg/Kg./dosis cada 15 minutos y
●●Niños con peso menor a 40 Kg., manitol IV al 20% de 0,5-1,5 g/Kg./dosis (lento en 20 min) y luego 0,25-0,5
g/Kg./dosis PRN (en niños); o furosemida IV 1-2 mg/Kg./dosis en bolo y luego PRN.
●●Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: manitol en las dosis anteriores cada cuatro horas y luego
disminuir en frecuencia paulatinamente. Solución salina hipertónica 3-3,5%, 250 ml cada 6-8 horas (control
periódico de electrólitos).
●●Hipotermia (33-34° de temperatura rectal), cuando fracase resto de medidas antiedema.
■■Tratamiento de la hidrocefalia: derivación ventriculoperitoneal.
NO hay evidencia de que el tratamiento antiparasitario con albendazol cause un efecto benéfico en los pacientes
con neurocisticercosis. El tratamiento antiparasitario será indicado en casos externos al sistema nervioso central.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Remoción quirúrgica (poco recomendable) de cisticerco racemoso ubicado en cavidades ventriculares y cisticer-
cosis de la médula espinal.
■■Derivación ventriculoperitoneal en caso de hidrocefalia obstructiva.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Mejoría evidente de las funciones superiores.
■■Cuando exista un control adecuado del cuadro convulsivo.
■■Control del tratamiento anticonvulsivante.
OBSERVACIONES
246
■■Ante la dificultad de realizar investigación clínica de buena calidad metodológica, para evaluar la eficacia de
las intervenciones en países en desarrollo, el consenso de expertos recomienda tratamiento con cestocidas y
corticoides, especialmente si son lesiones vesiculosas, tipo celuloso (con escólex), epicorticales o profundas,
que no requieren refuerzo de exámenes de imágenes y están sólo con el diagnóstico de CCN, identificando a
los escólex en un número mayor a cinco y menor a 100.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Educación para evitar la contaminación fecal-oral, control del fecalismo a cielo abierto ya que el ser humano es
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MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Faenadoadecuado de cerdos y llamas en centros controlados por personal de salud.
■■Centralización
del control de todo matadero con sello a cada ganado evaluado.
■■Campañas de desparasitación en poblaciones especialmente de riesgo, como la de los niños/niñas.
DENGUE
DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa aguda de etiología viral, de carácter endemo epidémico, transmitida por mosquitos del
género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, que se manifiesta clínicamente como: asintomático, de fiebre indi-
ferenciada, fiebre clásica de dengue (DC A90), dengue hemorrágico (DH A91) o síndrome de choque por dengue
(SCHD A91).
ETIOLOGÍA
El complejo dengue tiene cuatro serotipo serológicamente diferenciables: DENV-1, 2, 3, 4, que al compartir analo-
gías estructurales y patogénicas, cualquiera de ellos puede producir las formas graves de la enfermedad. Los virus
del dengue pertenecen al género Flavivirus de la familia Flaviviridae.
CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA
Según la OMS (1997):
1. Fiebre del dengue (FD), el enfermo debe presentar:
a. Fiebre.
b. Dos de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retro-ocular, dolores osteomioarticulares, exantema, leucopenia
y algún sangrado. 247
2. Fiebre hemorrágica dengue (FHD) con o sin síndrome de choque por dengue (SCD) que requiere los siguientes
Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad y son los criterios que se utiliza en
las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento del Dengue” del Ministerio de Salud y Deportes, Ed. 2010.
FORMAS CLÍNICAS DEL DENGUE
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Procedencia de lugares endémicos.
248
■■Fiebre, cefalea frontal o retro-orbitaria, mialgia, artralgia, rash maculoso correspondiente al dengue clásico.
■■Fiebre alta, seguida de fenómenos hemorrágicos, extravasación vascular por aumento de la permeabilidad
sión arterial diferencial de 20 mmHg o menos), extremidades frías, oliguria y confusión mental. Además de los
signos mencionados en los párrafos anteriores, correspondiendo al síndrome de choque por dengue.
■■ Signos de alarma que generalmente se presentan en el tercer a cuarto día de evolución: dolor abdominal intenso y/o
sostenido, vómitos muy frecuentes y abundantes, irritabilidad y/o somnolencia y descenso brusco de la temperatura.
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■Leucopenia, puede hasta mostrar menos de 1.000 leucocitos x mm3, neutropenia propia de la fase inicial de la
realización no es estrictamente necesaria durante el seguimiento del caso febril sospechoso de dengue, si no
hay sangrados espontáneos o al menos debe tener una prueba del lazo positiva. Los enfermos que requieren
determinación de hematocrito y recuento plaquetario, generalmente los necesitan seriados durante varios días,
de acuerdo a la gravedad del cuadro.
■■En Rio de Janeiro, en el año 2002, los resultados de laboratorio demostraron la importancia de la leucocitosis
y la hemoconcentración como indicadores pronósticos por la frecuencia de estas alteraciones en los enfermos
que luego fallecieron, así como las elevaciones en las transaminasas (TGO/TGP), principalmente de TGO
(Azevedo et al., 2002).
6. DENGUE
En el siguiente cuadro se indican las pruebas laboratoriales específicas del dengue y los componentes a ser detectados:
■■Aislamiento viral (en cultivo celular, inoculación en Virus del dengue. 249
mosquitos, inoculación en ratones lactantes).
Las pruebas de diagnóstico de laboratorio disponibles en el Laboratorio de Referencia Nacional – Centro Nacional
de Enfermedades Tropicales (CENETROP) para apoyar al sistema de vigilancia del dengue son:
■■Pruebas serológicas (ELISA, inhibición de la hemaglutinación).
■■Aislamiento viral.
■■Reacción en cadena de la polimerasa (PCR convencional y en tiempo real).
■■Pruebas de neutralización por reducción de placas (solamente utilizadas para investigar casos especiales).
Nota: una sola prueba reactiva de IgM tomada después del sexto día no necesariamente confirma infección activa por dengue, ya que
puede tratarse de una infección adquirida tres meses atrás o más. Una seroconversión a IgM confirma la infección activa por dengue.
Gabinete:
■■Estudio radiológico de tórax (anteroposterior y lateral) para detectar derrame pleural, cardiomegalia u otra alte-
ración torácica.
■■Estudios ecográficos para identificación temprana de signos de extravasación de líquidos tales como ascitis,
derrame pleural y pericárdico engrosamiento de la pared de la vesícula biliar por edema, acúmulos de líquido en
las áreas perirrenales, y espacio retroperitoneal que han sido asociadas al choque por dengue y que no tienen
otra explicación que la propia fuga capilar (Setiawan et al., 1998; Venkata et al., 2005).
Nota: es incorrecto decir que el dengue y dengue severo no tienen tratamiento. La carencia de una droga antiviral u
otro medicamento específico puede ser sustituida exitosamente por la aplicación de un conjunto de conocimientos
que permite la clasificación de los pacientes según sus síntomas y etapa de la enfermedad, así como el reconoci-
miento precoz de los signos de alarma que anuncian la inminencia del choque y permite al médico ir por delante
de las complicaciones y decidir las conductas terapéuticas más adecuadas (Martínez, 2006).
CUADRO CLÍNICO
Secuencia de la signología clínica del dengue
Propósito: diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener alteraciones semejantes pero en distinto
orden de presentación (leptospirosis, meningococemia, influenza, sepsis, abdomen agudo y otros), además sirve
para detectar precozmente al paciente de dengue que puede evolucionar o está ya evolucionando hacia la forma
clínica severa de dengue (hemorrágico y choque por dengue).
pródromos.
■■Se asocia a cefalea, vómitos, dolores en el cuerpo característicos del “dengue clásico”, mejor llamada fiebre
■■Puede durar de dos a siete días y asociarse a trastornos del gusto bastante característicos.
■■Puede haber enrojecimiento de la faringe aunque otros síntomas y signos del aparato respiratorio no son
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frecuentes ni importantes.
■■Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto último más frecuente en pacientes menores de dos
años y adultos.
Exantema, aparece en los primeros días, en un porcentaje variable de pacientes, no se ha demostrado que sea un
factor de pronóstico.
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas y pueden extenderse algunos
días más.
2. ETAPA CRÍTICA. Comienza entre el tercer y sexto día para los niños y entre el cuarto y sexto día para los
adultos, etapa más frecuente pero no exclusiva de enfermos que evolucionan al dengue severo:
■■La fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y sostenido, se constata derrame pleural o ascitis,
momento de la caída de la fiebre, o en las primeras 24 horas de la desaparición de ésta antes que en la etapa febril.
6. DENGUE
■■ La presencia de signos de alarma es la característica al comenzar esta etapa (Rigau & Laufer, 2006), anunciando
la inminencia del choque, con dolor abdominal intenso y continuo, vómitos frecuentes, somnolencia y/o irritabilidad,
caída brusca de la temperatura que conduce a hipotermia, a veces asociada a lipotimia. Estos signos identifican pre-
cozmente la salida de líquidos hacia el espacio extravascular, que al ser de volumen exagerado y producirse súbita-
mente, hacen que el paciente no pueda compensar por sí solo, por tanto, indican el momento en el cual el paciente
puede ser salvado si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolíticas en cantidades suficientes para reponer las
pérdidas por la extravasación de plasma, a veces agravada por pérdidas externas (sudoración, vómitos, diarreas).
■■El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo, su máxima elevación coincide con el choque.
■■El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras más bajas durante el día
o bilateral.
Nota: no tienen que estar presentes de inicio todos los signos clínicos de choque, basta constatar el estrechamiento
de la presión arterial diferencial o presión del pulso (diferencia de 20 mmHg o menos, entre la PA máxima o sistólica
y la mínima o diastólica), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad hemodinámica (ta-
quicardia, frialdad, llenado capilar enlentecido, entre otros). Por tanto, no es necesario esperar la hipotensión para
diagnosticar choque (Martínez & Velásquez, 2002).
Los signos de choque, la mayoría de las veces, tienen duración de algunas horas. Cuando el choque se hace
prolongado o recurrente, es decir más de 12 ó 24 horas y excepcionalmente más de 48 horas, se aprecian en el
pulmón imágenes radiológicas de edema intersticial, a veces semejando lesiones neumónicas. Más adelante puede
instalarse un síndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiogénico, empeorando el pronóstico.
251
3. ETAPA DE RECUPERACIÓN. Requiere atención médica porque el paciente elimina fisiológicamente el exceso
a extrema gravedad y muerte. Por su relativa poca frecuencia también se les ha llamado “formas atípicas de
dengue”, a veces asociadas a una determinada predisposición individual u otra enfermedad previa o coexistente
(infecciosa o no infecciosa). Por lo tanto, durante una epidemia, pueden presentarse estas formas (hepatitis o he-
patopatía, que conduce a fallo hepático agudo (Shah, 2008); encefalitis o encefalopatía, expresada con compromi-
so del estado de conciencia, coma y a veces convulsiones; miocarditis o miocardiopatía, manifestada con hipocon-
tractilidad miocárdica con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y posible fallo cardíaco;
nefritis o nefropatía que puede ser causa de falla renal aguda o afectar selectivamente la función de reabsorción
propia del túbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de líquido en el espacio extravascular.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clínico y epidemiológico para precisar la duración de
los síntomas, a partir del primer día con fiebre, además, debe hacérsele un examen físico, para diagnosticar otras
causas de fiebre que también ocurren durante las epidemias de dengue. Son tres las preguntas que un médico
debe hacerse frente a un paciente sospechoso de dengue:
a. ¿Tiene dengue?
b. ¿Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma?
c. ¿Está en choque?
Las medidas generales difieren según el tipo de paciente, al que se ha clasificado en A, B o C, según sus signos y
síntomas de acuerdo a las respuestas a esas preguntas:
■■Grupo A: enviarlo a casa con orientaciones y tratamiento ambulatorio.
■■Grupo B: hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico.
Grupo A: pacientes que pueden ser enviados a su hogar con signología correspondiente a fiebre del dengue
Tienen buena tolerancia a volúmenes adecuados de líquidos por vía oral, con buena diuresis, sin signos de alarma, particular-
mente durante la defervescencia (transición de la etapa febril a la etapa afebril). Se los debe evaluar todos los días en busca
de signos de alarma hasta que se encuentren fuera del período crítico (al menos dos días después de la caída de la fiebre).
Indique:
■■Reposo en cama, ingesta de líquidos (Harris et al., 2003) en abundante cantidad (dos litros o más para adultos
252 o lo correspondiente a niños) como ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto cítricos). El agua sola no es
suficiente para reponer las pérdidas de electrólitos asociadas a la sudoración, vómitos u otras pérdidas.
■■Para la fiebre medios físicos o paracetamol (máximo 4 g/día para los adultos y a dosis de 10-15 mg/Kg./dosis
abdominal intenso y continuo, vómitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad, así como el sangrado de muco-
sas, incluido el sangrado excesivo durante la menstruación. Enfatice el momento de la baja de la temperatura a
niveles normales (Azevedo et al., 2002) y que en caso de presentar cualquiera de los signos de alarma deben
acudir inmediatamente al establecimiento de salud más cercano.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Grupo B: pacientes que deben ser internados en un hospital para mejor observación, tratamiento y presentan:
■■Signos de alarma.
■■Condiciones médicas coexistentes, cuyo manejo puede ser más difícil que el proceso del dengue mismo: emba-
razo, edades extremas de la vida (menores de un año y ancianos), obesidad, diabetes mellitus, enfermedades
hemolíticas crónicas, tratamiento sostenido con anticoagulantes o corticoides, cualquier enfermedad crónica.
■■Riesgo social: vivir solo, difícil acceso a un establecimiento de salud, pobreza extrema y otros.
et al., 1999; Wills et al., 2005) a 10 ml/Kg./h durante 4-6 horas, luego mantener la dosis o disminuirla de acuer-
do a la respuesta clínica del paciente. Administre la cantidad mínima necesaria para mantener la adecuada
perfusión y una diuresis adecuada (0,5 ml/Kg./h). Habitualmente se continúa esta administración de líquidos
durante 48 horas. Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides a
10 ml/Kg./h hasta la estabilización del paciente o hasta su remisión a una UTI.
■■Si fuera posible tome una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar la reposición de líquidos IV y
■■Reposo en cama.
■■Vigilancia de la evolución de los síntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que
padezca (comorbilidad).
■■Si no puede ingerir líquidos, iniciar tratamiento de reposición de líquidos IV utilizando solución salina al 0,9%,
la elevación progresiva del hematocrito asociada a la disminución progresiva del recuento plaquetario en tiempo
relativamente corto.
Grupo C: pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos por dengue severo, con
estado de choque:
■■Reanimación cardiorrespiratoria, más aporte IV de soluciones cristaloides a 20 ml/Kg. en 15-30 minutos.
■■Reevaluación de la condición clínica del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, diure-
sis, entre otros) para decidir la reducción progresiva de la cantidad de líquidos, si existe mejoría, manteniendo
soluciones cristaloides a 10 ml/Kg. en una hora.
■■Si el estado de choque persiste (signos vitales aún inestables y hematocrito elevado), repetir un segundo bolo
de cristaloides de 20 ml/Kg. en 30-60 min. Si no existe mejoría, considerar la posibilidad de utilizar una dosis de
coloide 10-20 ml/Kg. en 30-60 minutos. Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque,
pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar transfusión de glóbulos rojos.
■■ Uso de hemocomponentes en hemorragias severas; su uso debe estar estrictamente justificado y tener en cuenta
253
que existen pocas evidencias sobre la utilidad de la transfusión de concentrado de plaquetas y plasma fresco con-
gelado; considerar que pueden exacerbar la sobrecarga de fluidos. Se deben tener la siguientes precauciones:
▲▲Tiempo de protrombina y/o tiempo parcial de tromboplastina activada con transfusión de plasma fresco
congelado a razón de 10 ml/Kg./h, luego continuar con 20 ml/Kg./24 horas hasta la corrección de los valores
laboratoriales.
▲▲Hipofibrinogenemia (menor a 100), transfusión de crioprecipitados 1 U/10 Kg. de peso.
■■Si continúa el sangrado severo a pesar de haber corregido los factores de coagulación y se presenta trombocito-
penia más tiempo de sangría alterado, administre transfusión de concentrado de plaquetas 1 U/10 Kg. de peso.
■■Si el sangrado es severo asociado a descenso del hematocrito, está indicada la transfusión de paquete glo-
●●Ser manejado en una unidad de terapia intensiva (Ranjit et al., 2005; Shann, 2005).
●●Ser monitoreado bajo horario hasta que el período de peligro haya pasado.
●●Mantenerse un cuidadoso balance hídrico. Los pacientes con dengue severo deben ser atendidos en un lugar
■■La muestra tomada debe enviarse inmediatamente al laboratorio de referencia nacional (CENETROP- INLASA):
●●En etapa epidémica se toma muestra a uno de cada veinte casos sospechosos.
torniquete es positiva o hay alguna manifestación hemorrágica, tomar muestra para hemoglobina, hematocrito y re-
cuento de plaquetas y procesarla en caso de contar con laboratorio. En caso contrario remitir al paciente al nivel II.
■■Referencia de casos graves y complicados al nivel II ó III de atención.
■■Recomendación a los pacientes ambulatorios sobre uso de mosquiteros, repelentes para evitar la transmisión a
otras personas.
■■Educación con comprobación sobre los signos de alarma y su importancia, la presencia de ellos indica la nece-
sidad urgente de hospitalización; ya que indican la presencia de choque inminente. No se debe esperar tener
presentes todos los signos de alarma para considerar la hospitalización del paciente.
Nivel II y III
Realizan el manejo de casos sospechosos o probables de dengue severo, de acuerdo a lo detallado en el acápite
de tratamiento.
No puede haber mosquitos adultos ni criaderos en el HOSPITAL, tampoco en un área de 100 metros alrededor
254 Uso de toldillos o mosquiteros
■■Protección de los hospitales con mallas milimétricas en puertas y ventanas, para evitar el acceso del vector y
blecimientos de salud de acuerdo al Manual del Manejo del Dengue, siendo de estricto cumplimiento.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Serie Documentos Técnico – Normativos
OBSERVACIONES
Notificación de casos de dengue
Notificación diaria, al establecimiento inmediato superior de la Red Municipal SAFCI, instancia que envía la infor-
mación a la Coordinación de la Red de Servicios correspondiente y ésta —bajo el mismo mecanismo— al SEDES,
responsable de la Unidad de Epidemiologia o al director técnico, estos a su vez a la Unidad de Epidemiología del
Ministerio de Salud y Deportes. La consistencia de dicha información deberá ser corroborada a través del informe
de notificación para vigilancia epidemiológica semanal.
Notificación inmediata del brote epidémico a la autoridad local de salud, utilizando para ello el formato establecido
por el SNIS, en el formulario: Notificación obligatoria de epidemias, que incluye: número de casos, fecha de inicio,
población en riesgo y medio de diseminación aparente.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Promoción de hábitos saludables, limpieza de domicilios, con destrucción de criaderos, mediante el uso de hi-
poclorito de sodio para destruir huevos del vector. Cierre de los tanques de agua o utilización de larvicidas para
aquellos que no se pueden destruir (1 g de temephos por cada 10 litros de agua cada tres meses).
■■Participación activa de la comunidad en las campañas masivas de control vectorial en época epidémica.
■■Comunicación para el cambio de conducta mediante comunicación interpersonal y por grupos y segmentos
de la población con la participación de todos los actores clave de la comunidad (profesores, estudiantes). Esa
educación en cascada puede llegar a cada familia en su propio hogar.
■■Promoción de los establecimientos de salud, en caso de epidemia, mencionando su ubicación y la gratuidad de
●●Realización de estudios para precisar la población y características de los vectores e identificar el hábitat de
las larvas.
●●Tratamiento oportuno y eficaz de todos los casos.
●●Explicación sobre los procedimientos relacionados a los exámenes diagnósticos a todo sospechoso de den-
256 inconsciente. da con Ringer lactato 50 ml/Kg. (1ª hora) y 25 ml/Kg. (2ª y 3ª horas).
■■Ojos hundidos. ■■No puede administrar líquidos IV, coloque sonda nasogástrica
■■No puede beber Nº 8 y administre SRO 20 ml/Kg./h durante seis horas.
o bebe mal. ■■Evalúe constantemente al niño, cuando pueda beber, pruebe
■■Signo del pliegue tolerancia oral con SRO.
cutáneo: la piel ■■Luego pase al PLAN A.
vuelve muy ■■Si el niño/niña tiene otra clasificación grave, refiera URGEN-
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Médico: Nutrición.
■■Plan de rehidratación de acuerdo a estrategia AIEPI: ■■No suspender la lactancia materna.
●●En menores de cinco años, rehidratación oral de ■■Si por alguna razón el niño/niña recibe leche artificial,
50-100 ml/Kg. en cuatro horas en caso de deshi- no reducirle la cantidad para diluirla a la mitad.
dratación leve a moderada. ■■Si el niño/niña ya come, no suspender la alimen-
●●En mayores de cinco años, rehidratación endo- tación, excepto los condimentos y grasas. Mismos
venosa con Ringer lactato 80-100 ml/Kg. en tres criterios para otras edades.
horas, 50% la primera hora y el resto en dos horas ■■Concluida la diarrea y superada la deshidratación, 257
si la deshidratación es grave. el niño/niña está convaleciente pero no sano, en
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En caso de complicación como perforación intestinal.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Signos de desequilibrio metabólico y ácido base. ■■Buen estado de hidratación.
■■Signos de desnutrición grave o severa. ■■Diuresis dentro de parámetros normales.
■■En los lugares donde se cuenta con un sistema de eliminación de aguas servidas, moderno y adecuado, no es
alimentos y a quienes atienden niños/niñas y pacientes. El personal de salud debe aplicar el lavado meticuloso
de las manos. Educar a la población respecto a la importancia de lavarse las manos.
■■Proteger, purificar y clorar los abastecimientos públicos de agua.
■■Combatir las moscas mediante el empleo de mallas, de mosquiteros y el uso de cebos e insecticidas.
■■Controlar la proliferación de moscas por medio de la recolección frecuente y eliminación adecuada de la basura.
258
Serie Documentos Técnico – Normativos
8
CIE-10 A09
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
DIARREA PERSISTENTE
DEFINICIÓN
Disminución de la consistencia de las deposiciones con aumento de su frecuencia y duración de 14 días o más.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS Según estrategia AIEPI de dos meses a menor de cinco años
CLASIFICAR
SIGNOS TRATAMIENTO
COMO
Sin signos DIARREA PER- ■■Dar vitamina A.
de deshidra- SISTENTE SIN ■■Dar zinc por 14 días.
tación DESHIDRATA- ■■Explicar a la madre cómo debe alimentar al niño con diarrea persistente.
CIÓN. ■■Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho.
■■Hacer seguimiento cinco días después.
■■Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato.
Con signos DIARREA PER- ■■Tratar la deshidratación según plan B o C, antes de referir al niño/niña,
de deshidra- SISTENTE CON salvo que encuadre en otra clasificación grave.
tación DESHIDRATA- ■■Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las recomendaciones para
CIÓN. el transporte. 259
■■Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Coproparasitológico. ■■Hemograma, VES, frotis periférico.
■■Coprocultivo. ■■Reticulocitos.
■■Identificación de virus en heces (según disponibili- ■■Transferrina.
Niños con peso menor a 40 Kg., vitamina A: menores de un año 100.000 UI, dos veces/año. Mayores de un año
200.000 UI, dos veces/año, zinc por 14 días. Menores de seis meses 10 mg c/día; y de seis meses a < 5 años 20 mg/día.
Niños con peso mayor a 40 Kg. y adultos, vitamina A 200.000 UI dos veces al año; mujeres posparto dosis única
de 200.000 UI, zinc VO por 14 días 20 mg/día.
Ancianos: vitamina A VO 200.000 UI dos veces al año, zinc VO por 14 días 20 mg/día.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Puede requerirse venotomía.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Signos de alarma: deshidratación, desnutrición, etc. ■■Ausencia de signos y síntomas.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Hervido o cloración del agua potable.
■■Uso de agua potable para la preparación de alimentos y para beber.
■■Uso de agua y jabón para lavado de manos antes de preparar, servir o comer alimentos.
■■Conservación del agua en envases limpios de abertura pequeña y cubierta. El agua limpia puede contaminarse
■■No ingerir frutas u hortalizas cultivadas en tierras que se hayan regado o contaminado con agua residuales.
260
Serie Documentos Técnico – Normativos
9
CIE-10 A03
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
CLASIFICAR
SIGNOS TRATAMIENTO
COMO
Sangre visible en DISENTERÍA ■■Dar ciprofloxacina durante tres días: 261
las heces. ●●De dos a cinco meses ¼ comprimido cada 12 horas.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional:
●●Niños con peso menor a 40 Kg.: ciprofloxacina VO 20-30 mg/Kg./día, fraccionada cada 12 horas durante
tres días o de acuerdo al siguiente detalle: hasta los cinco meses ¼ comprimido de 250 mg cada 12 horas;
seis a 11 meses ½ comprimido de 250 mg cada 12 horas; 1 año a < 2 años ¾ comprimido de 250 mg cada 12
horas; dos años a < de cinco años 250 mg cada 12 horas; y de 5-10 años 250 mg cada 12 horas.
●●Dar zinc por 14 días: menores de seis meses 10 mg cada día; y seis meses a < 5 años 20 mg cada 24 horas.
●●Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: ciprofloxacina durante tres días con la siguiente dosi-
ficación específica para disentería: para adolescentes y adultos VO 500 mg cada 12 horas + zinc 20 mg cada
24 horas por 14 días.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No corresponde.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Signos de deshidratación. ■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■Síntomas de desequilibrio metabólico y ácido base. ■■Control en una semana.
■■Desnutrición moderada.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Buen estado de hidratación. ■■Esquema de tratamiento terminado.
■■Buena tolerancia de la vía oral. ■■Recomendar sobre prácticas de higiene y alimenta-
■■Deposiciones sin sangre. ción saludable.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Hervido o cloración del agua potable.
■■Uso de agua potable para la preparación de alimentos y para beber.
■■Uso de agua y jabón para lavado de manos antes de preparar, servir o comer alimentos.
■■Conservación del agua en envases limpios de abertura pequeña y cubierta. El agua limpia puede contaminarse
ñarse con manifestaciones cutáneas de tipo alérgico. ■■Examen coproparasitológico seriado en la fase de
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Niños con peso menor a 40 Kg.: triclabendazol, 10 mg/Kg./día dosis única; o nitazoxanida 1-3 años de edad 100
mg/Kg./día fraccionada cada 12 horas durante siete días; de 4-11 años de edad 200 mg/Kg. cada 12 horas durante
siete días.
Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: triclabendazol, 10 mg/Kg./día o nitazoxanida VO 500 mg/
Kg. cada 12 horas durante siete días.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En complicaciones como obstrucción en conductos biliares (colédoco, ampolla de Vater, etc.).
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■En caso de complicación. ■■Cuadro de base resuelto.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■Volver a control en dos semanas.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Información y educación a la población expuesta para evitar la ingestión de agua, vegetales contaminados o
plantas acuáticas de zonas endémicas.
■■Promoción de prácticas higiénicas como lavado de manos y verduras.
■■La principal medida preventiva son lavado y cocción adecuada de las plantas acuáticas comestibles, como
berros y pápalos.
264
Serie Documentos Técnico – Normativos
11
CIE-10 A86
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
ENCEFALITIS VIRAL
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria aguda del tejido cerebral, con compromiso meníngeo (meningoencefalitis), es frecuente
y puede deberse a distintos agentes virales, produce un síndrome encefalítico caracterizado por signos y sín-
tomas neurológicos, la forma más grave es la encefalomielitis en la que se afectan además estructuras de la
médula espinal.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Exposición a los virus por: Laboratorio:
●●Picaduras de insectos. ■■Hemograma.
de la sensibilidad.
■■Crisis convulsivas focales del área temporal caracte-
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Reposo y disminución de los estímulos luminosos y sonoros.
■■Líquidosparenterales de mantenimiento.
■■En caso de crisis convulsiva, administrar anticonvulsivantes, dosis necesaria.
Nivel II y III
Además de las anteriores indicaciones, administración de oxígeno, bigotera 2 l/min, mascarilla 2-4 l/min PRN.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Anticonvulsivantes: se puede usar uno de los siguientes esquemas.
■■Diazepam: dosis pediátrica menores de cinco años iniciar 0,3 mg/Kg. peso, se puede repetir a los 5 min hasta
un máximo de 5 mg y para mayores de cinco años hasta 10 mg; dosis adultos 10 mg IV lento y diluido en 20 ml
de solución fisiológica, repetir de ser necesario cada 10-15 min hasta un máximo de 30 mg, la terapia puede re-
petirse en 2-4 horas; dosis geriátrica: crisis convulsiva 5-10 mg/Kg./dosis IV lenta y diluida en 20 ml de solución
fisiológica, se puede repetir a los 15 min, corregir de acuerdo a función renal y hepática. Dosis sedante/relajante
muscular: 0,04-0,2 mg/Kg./dosis IV o IM cada cuatro horas.
■■Fenobarbital: dosis pediátrica 10-15 mg/Kg. peso IV, diluida en 250 ml de solución fisiológica, administrar en
10-15 min; dosis adultos 10-20 mg/Kg. peso IV, diluida en 250 ml de solución fisiológica, administrar en 10-15
minutos.
■■Fenitoína: dosis pediátrica 10-15 mg/Kg. peso a velocidad de 1-3 mg/min, sin exceder los 50 mg/min; dosis
adultos: 15-20 mg/Kg. peso a velocidad no mayor de 50 mg/min.; dosis geriátrica similar a adulto, corregir de
acuerdo a función hepática y renal.
Antiedema cerebral:
■■Manitol al 20% dosis pediátrica: IV lento en dos horas 0,5-1,5 g/Kg./dosis, luego 0,25-0,5 g/Kg./dosis cada seis
horas por tres días; dosis adulto: IV en 30 min 0,25-1,5 g/Kg. cada 6-8 horas por tres días (verificar función
renal); dosis geriátrica 12,5-25 g en 15-30 minutos repitiendo cada cuatro horas, corregir de acuerdo a función
renal y hepática.
■■Furosemida: 1-2 mg/Kg./dosis IV en bolo, luego 1 mg/Kg./dosis cada ocho horas por tres días, luego PRN.
Analgésicos:
266 ■■Paracetamol: dosis pediátrica 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; dosis adulto 500-1000 mg VO cada seis
horas; dosis geriátrica similar a dosis adulto, corregir de acuerdo a función renal y hepática.
Antivirales:
■■Aciclovir: dosis pediátrica neonatos 20 mg/Kg. IV lento durante una hora, dosis día de 14 a 21 días; niños 10
mg/Kg./dosis IV lento durante una hora, de 14 a 21 días; niños mayores de dos años igual que en adultos; dosis
adultos 800 mg IV lento durante una hora, cinco veces al día; dosis geriátrica 800 mg IV lento durante una hora,
cuatro veces por día, corregir de acuerdo a función renal y hepática.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
Serie Documentos Técnico – Normativos
Ante las siguientes señales de alarma: ■■Resolución del cuadro neurológico y general.
■■Convulsión. ■■Explicar a la familia los signos de alarma.
■■Letargia. ■■Recomendar al usuario/usuaria sobre prácticas de
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Estabilidad.
indeterminados.
ANTECEDENTES
■■Antecedente epidemiológico de la madre.
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Antecedente epidemiológico de la madre: Laboratorio:
Residencia y/o procedencia de zonas endémicas de En nivel I, laboratorio específico: 267
Chagas, transfusión de sangre no controlada y madre ■■Método directo: examen parasitológico, técnica del
adversa.
■■El tratamiento etiológico para enfermedad congénita de Chagas se administra en los tres niveles (I, II y III).
MEDIDAS GENERALES
■■Lactanciamaterna precoz en recién nacidos.
■■Apoyo nutricional en el niño.
■■Seguimiento clínico-médico semanal.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Tratamiento de niños/niñas desde el nacimiento a menores de un año:
■■Benznidazol VO en comprimidos de 100 mg.
●●Primera semana: 7 mg/Kg./día fraccionado cada 12 horas (post prandial y/o abundante líquido) por siete
268 días. Preparación del medicamento: diluir una tableta de 100 mg en 10 ml de agua destilada o hervida fría, se
obtendrá concentración de 1 mg/0,1 ml; administrar la primera dosis con la madre (indicar la correcta dosifi-
cación y administración) y entregar el medicamento diluido en frasco opaco estéril con tapa para la primera
semana con jeringa graduada para dosificación (indicar agitar antes de cada administración); citar a la madre
para entrega de medicamento y seguimiento clínico del niño/niña para la segunda semana.
●●Segunda semana hasta cumplir treinta días de tratamiento: previo control médico y control de peso, ajus-
te la dosis a 10 mg/Kg./día e indique su administración dividida en dos tomas, cada 12 horas (post prandial
y/o abundante líquido), hasta concluir los 30 días de tratamiento.
CONTRAINDICACIONES
Serie Documentos Técnico – Normativos
Absolutas: Relativas:
■■Hipersensibilidad al medicamento. ■■Imposibilidad de seguimiento durante el tratamiento
método hasta los seis meses y serología en niños de seis a 12 meses de edad).
12. ENFERMEDAD CONGÉNITA DE CHAGAS
presente. presente.
■■Onfaloclisis en caso necesario. ■■Onfaloclisis en caso necesario.
■■Control de electrolitos y reposición en caso nece- ■■Control de electrolitos y reposición en caso necesario.
sario. ■■Incubadora.
■■Incubadora. ■■Luminoterapia.
●●Digoxina: dosis de impregnación: VO 25-30 pg/ años iniciar 0,3 mg/Kg. peso, se puede repetir a los
Kg., IV 20-30 pg/Kg., dosis de mantenimiento VO cinco minutos hasta un máximo de 5 mg; o feno-
6-10 pg/Kg., IV 5-8 pg/Kg. barbital: dosis pediátrica, 10-15 mg/Kg. peso IV,
●●Furosemida: VO 1-6 mg/Kg./dosis cada 12-24 diluida en 250 ml de solución fisiológica, adminis-
horas, IV 0,5-2 mg/Kg./dosis cada 12-24 horas. trar en 10-15 minutos; o fenitoína: dosis pediátrica,
●●Amiodarona: en infusión IV 5 mg/Kg./min. 10-15 mg/Kg. peso a velocidad de 1-3 mg/min sin
■■En insuficiencia cardíaca descompensada referir a exceder los 50 mg/min. 269
UTIN/UTIP. ■■Para el edema cerebral, furosemida, dosis pediátrica
■■Paracetamol VO, 10-15 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 3-4 días.
La atención ante posibles reacciones adversas debe realizarse en los tres niveles de atención según la gravedad
del cuadro.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
Forma sintomática moderada a grave: ■■Cumplido el esquema de tratamiento y con control
■■Dificultad respiratoria, bajo peso al nacer, prematuri- serológico negativo después de seis meses.
dad extrema. ■■Resuelto los síntomas y signos de reacciones adver-
●●Si el resultado del examen serológico es negativo miento, con la presencia de un técnico de Programa
en el control a seis meses se considera niño/niña Chagas para no descuidar el control vectorial.
curado. ■■Sensibilización específica a la familia del niño/niña en
Parto:
■■Verifique siempre si la madre realizó el tamizaje para enfermedad de Chagas durante el embarazo.
■■Si la madre es positiva realice examen parasitológico en el recién nacido (micro-método en sangre de cordón o
Puerperio:
■■Si el micro-método del recién nacido es negativo, explique a la madre que debe volver para segundo control de
micro-método en el niño/niña antes de los seis meses de edad y realizar el posterior control serológico a partir
de seis u ocho meses de edad del niño/niña.
■■Si el resultado es positivo en cualquier de estos controles, inicie el tratamiento al niño/niña lo antes posible, para
lo que debe:
●●Capacitar a la madre sobre la preparación y administración correcta del medicamento, recalcando la importan-
cia de acudir al establecimiento de salud para sus controles semanales hasta concluir el tratamiento o ante la
presencia de algún signo de reacción adversa.
●●Explicarle las reacciones adversas al medicamento.
●●Concluido el tratamiento, cite a la madre a seis meses después, para controlar la negativización serológica del niño.
271
endémica. positiva.
■■Transfusión de sangre no segura. ■■En nivel II: confirmación diagnóstica mediante sero-
pulmonar. neurológicas.
■■Forma grave digestiva: vólvulo de sigmoides y feca-
En nivel II y III
loma.
Criterios de seguimiento y curación
■■Forma grave neurológica: accidente cerebro vascular
Laboratorio:
(AVC).
■■Serología negativa, sólo evidenciable a partir de
■■Reacción adversa severa a la medicación específica.
5-10 años después de concluido el tratamiento (varía
■■Requerimiento de exámenes complementarios.
en cada caso según el tiempo de evolución de la
infección).
■■Se puede observar efectividad del tratamiento a partir
■■Serología de control post-tratamiento a los 6, 12, 24, 36 meses de su finalización, hasta la negativización sero-
lógica persistente (dos o más pruebas negativas continuas en un intervalo de seis a 12 meses entre cada una
de ellas).
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■ Control serológico anual cuantitativo post-tratamiento ■■ La curación de la enfermedad de Chagas suele evi-
para enfermedad de Chagas, durante dos años y de denciarse a partir de 5-10 años después de concluido
Serie Documentos Técnico – Normativos
el tratamiento.
■■Electrocardiograma, EKG, basal anual.
días previos.
CRITERIO CLÍNICO 277
PERÍODOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
FASE AGUDA
■■Se presenta en el 5 a 10% de los enfermos.
■■La mayoría asintomática o con síntomas inespecíficos leves o graves, en niños de corta edad, síndrome febril
moderado o prolongado (84,7%), astenia, cefalea (47,5%), irritabilidad, somnolencia, convulsiones, mialgias
50%, linfoadenopatía, hepatoesplenomegalia, signos de miocarditis aguda, pulso débil y rápido, taquicardia,
hipotensión arterial, cianosis, edema, anasarca, inapetencia, vómitos y diarrea.
■■Forma inaparente o sin puerta de entrada, en la mayoría de casos, tiene dos formas:
●●Forma típica: chagoma hematógeno (signo patognomónico), lipochagoma geniano (signo patognomónico) y
forma edematosa.
●●Forma atípica: febril (síntoma predominante fiebre alta, irregular, continua, persistente), visceral (hepatoes-
de romaña (signo sobresaliente), chagoma de inoculación (aspecto forunculoide, rosado violácea, indurado,
duración hasta 15 días).
FASE CRÓNICA
■■El 90% de casos evoluciona a fase crónica, forma indeterminada inicial.
esta forma persiste en el 30% de casos durante toda la vida con parasitología y serología positivas.
●●El30 a 40% de casos evoluciona a forma crónica determinada en 10 a 30 años.
●●Forma crónica determinada o sintomática, principalmente cardiopatía 30% de casos (cardiopatía leve 15% y
cardiopatía grave 15%), digestiva 10% (colonopatía, esofagopatía), con parasitemia baja, títulos elevados de
anticuerpos.
●●Forma mixta, cardíaca y digestiva.
son asintomáticos y no se detectan alteraciones al exa- leve y progresiva, meteorismo con distensión
men clínico-laboratorial, es el infectado de pocos años abdominal y timpanismo, disquecia o dificultad para
de evolución por ello en fase crónica reciente. evacuar, disfagia, odinofagia, regurgitación.
b. Mega-esófago con disfagia, hipersalivación, eructos,
También es común encontrar pacientes de edad avan-
pirosis y regurgitación.
zada que permanecen en la etapa indeterminada.
4. Forma mixta, cardíaca y digestiva, en menos del 5%
de casos.
5. Forma neurológica, el compromiso del sistema
nervioso periférico autónomo produce neuropatías
por alteración en la transmisión neuromuscular que
puede desencadenar taquiarritmias ventriculares
letales, también se producen alteración
neurovegetativa (obnubilación, sudoración y piel
fría), neuropatías.
14. ENFERMEDAD CRÓNICA DE CHAGAS (niños de un año a menores de 15 años de edad y mayores de 15 años)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio específico
En nivel I.
■■Método directo, parasitológico, técnica del tubo capilar o micro método, para diagnóstico de Chagas agudo.
■■Prueba rápida de inmuno cromatografía (IC) positiva, población mayor de 7-8 meses de edad.
En nivel II y III.
■■Prueba rápida IC (Inmuno Cromatografía) positiva, población mayor de 7-8 meses de edad.
■■Confirmación diagnóstica mediante serología para enfermedad de Chagas (método ELISA convencional), nivel
II y III.
■■Hemoaglutinación indirecta (HAI) superior a 1/32, en nivel III.
●●Prueba de ELISA recombinante en laboratorios de nivel III, de referencia departamental o referencia nacional.
●●Inmunofluorescencia indirecta (IFI) en laboratorio de nivel III, referencia departamental y/o referencia nacional.
Laboratorio general
En nivel II y III.
■■Antes de iniciar tratamiento, a los 20 días de iniciado, y a la finalización se debe realizar hemograma con
recuento de plaquetas, transaminasas glutámica oxalacética (TGO) y transaminasa glutámica pirúvica (TGP),
bilirrubinas, nitrógeno ureico, creatinina y examen general de orina.
■■Hemocultivo para gérmenes comunes (fase aguda en meningoencefalitis).
●●En el mayor porcentaje de niños menores a 15 años de edad presenta normalidad, en la fase crónica las
muerte súbita en enfermedad crónica de Chagas. Examen radiológico contrastado de esófago (papilla baritada).
Examen radiológico contrastado de colon (enema baritado), en la mayoría de casos de niños menores de 15
años es normal.
■■Eco cardiograma basal, se recomienda estudio transtorácico convencional útil para valorar la función ventricular
(existencia de aneurisma apical, presencia de hipocinesias o acinesias segmentarias, dilatación y disfunción del
ventrículo derecho).
■■Estudio Holter de 24 horas, convencional, recomendado en casos de arritmia cardíaca, síntomas de bajo gasto
(síncope, pre-síncope o palpitaciones), bradiarritmia sinusal (frecuencia media inferior a 40 latidos por minuto
y/o pausas sinusales prolongadas), bloqueo aurículo ventricular de 2º y extrasístoles ventriculares, frecuentes
y/o repetitivas-salvas. Permite evaluar la presencia de disfunción autonómica e identificar paciente en riesgo de
muerte súbita.
■■Estudio electro fisiológico (EEF), permite estudio de alteraciones de la conducción aurículo ventricular e intra-
ventricular e identificar paciente en riesgo de muerte súbita.
■■Prueba de esfuerzo, indicada básicamente para valoración de la capacidad funcional y respuesta cronotrópica.
■■Coronariografía, de acuerdo a valoración de la especialidad de cardiología.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Toxoplasmosis. ■■Arritmias o insuficiencia cardíaca debida a otras
■■Leishmaniasis. causas (enfermedad coronaria).
■■Malaria. ■■Megacolon de altura (dolicomegacolon y vólvulo
intestinal de altura).
TRATAMIENTO
Requisitos para el tratamiento:
■■Diagnóstico: dos pruebas serológicas de diferente técnica, con resultado de positividad concordante.
■■Valoración clínica laboratorial de cada caso.
■■Comunidad en bajo riesgo de transmisión vectorial.
■■Vigilancia y control entomológico del vector, continuo y contiguo, institucional y comunitario (conformado y
funcionando).
■■Población informada y sensibilizada sobre la enfermedad de Chagas, su diagnóstico y tratamiento.
280 ■■Personal de la red de salud capacitado.
■■Red de laboratorios con capacidad instalada y funcionando.
■■Consentimiento informado debidamente documentado.
■■Tratamiento personalizado, individualizado y estrictamente supervisado.
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Método Contraindicaciones
Primera alternativa: benznidazol VO comprimido de Absolutas:
100 mg: ■■Embarazo, lactancia exclusiva.
Serie Documentos Técnico – Normativos
mas diarias, post prandial con abundante líquido, por ■■Tuberculosis, diarrea crónica.
■■Patología crónica o aguda que requiere tratamiento
60 días. Seguimiento personalizado, control clínico-
médico semanal para identificación oportuna de la urgente.
Reacción Adversa al Medicamento (RAM) y entrega
de medicamento.
14. ENFERMEDAD CRÓNICA DE CHAGAS (niños de un año a menores de 15 años de edad y mayores de 15 años)
dante líquido.
■■Abstinencia estricta en relación al consumo de bebi-
das alcohólicas.
■■Consejería a niñas adolescentes sobre posible emba-
los resultados del micro-método positivo y serología positiva para Chagas. 281
En nivel III.
mg/Kg., se puede repetir a los cinco minutos hasta un máximo de 5 mg; mayores de cinco años hasta 10 mg;
adultos IV 10 mg lento y diluido en 20 cc de solución fisiológica, repetir de ser necesario cada 10 a 15 minutos
hasta un máximo de 30 mg, la terapia puede repetirse en dos a cuatro horas.
●●Segunda alternativa: fenobarbital, ampollas 100 mg/ml, dosis pediátrica IV diluida en 250 ml de suero fisiológi-
co 10-15 mg/Kg., administrar en 10 a 15 minutos; dosis adultos IV diluida en 250 ml de suero fisiológico 10-20
mg/Kg., administrar en 10 a 15 minutos.
●●Tercera alternativa: fenitoína, ampollas 50 mg/ml, dosis pediátrica IV 10-15 mg/Kg., a velocidad de 1-3 mg/
min, sin exceder los 50 mg por minuto; dosis adultos 15-20 mg/Kg. a velocidad no mayor de 50 mg/min.
■■Para el tratamiento del edema cerebral administre una de las siguientes alternativas:
●●Manitol, frasco de plástico 20% 500 ml, dosis pediátrica IV goteo lento 0.25-0.5 g/Kg. en 30-60 minutos. Dosis
adulto IV 0.25-1,5 g/Kg. en 30 minutos, por cinco días, verificar función renal.
●●Furosemida: comprimidos 40 mg, ampollas de 20 mg/2 ml. Dosis pediátrica IV/VO 1-2 mg/Kg./día, no se reco-
mienda pasar de 6 mg/Kg. peso día; dosis adultos VO 40-80 mg/día o IV 20-40 mg/día máximo 4-6 g/día.
Fase crónica:
■■Cardiopatía chagásica, (miocarditis aguda) referir a nivel III.
●●NPO.
●●Oxigenoterapia, bigotera 1-2 litros/min. por cánula nasal (bigotera) a requerimiento.
●●Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro clínico que presente.
●●Registro completo del diagnóstico laboratorial en la historia clínica y formulario de referencia: serología positi-
va para Chagas.
TRATAMIENTO DE PRE-REFERENCIA SEGÚN FORMAS CLÍNICAS: FASE CRÓNICA
CARDIACA DIGESTIVA: NEUROLÓGICA
En nivel I y II En nivel I En nivel I y II
■■NPO. Medidas generales: ■■Según cuadro clínico.
■■Oxigenoterapia 1-2 litros/min. por ■■Higiénico – dietéticas. ■■Complejo B (B1, B6, B12) com-
cánula nasal a requerimiento. ■■Dieta con fibra. primidos. Jarabe 100/ml. Dosis
■■Soluciones parenterales de acuer- ■■Correcta masticación. adulto: 1 comprimido cada 12
do al cuadro clínico que presente. ■■Evitar alimentos fríos o muy ca- horas VO por una a dos semanas.
■■Registro completo del diagnóstico lientes y comidas en la noche. ■ ■ Complejo B (B1, B6, B12) ampo-
laboratorial en la historia clínica y llas. Dosis adulto: IM 1 ampolla/
En casos complicados:
formulario de referencia: serolo- día por 7 días. Dosis pediátrica:
■■NPO.
gía positiva para enfermedad de VO 1-2 cucharaditas al día por
■■Oxigenoterapia 1-2 litros/min. por
Chagas. una a dos semanas o; 1 compri-
cánula nasal PRN.
mido día por una a dos semanas;
Referir a nivel III con tratamiento ■■Soluciones parenterales de acuer-
o IM 1 ampolla por día.
de pre-referencia. do al cuadro clínico que presente. ■■En casos complicados, AVC.
■■Registro completo del diagnóstico
En nivel III ■■NPO.
laboratorial en la historia clínica y ■■Oxigenoterapia 1 a 2 litros/min a
Digoxina: solución 0,75 mg/ml, formulario de referencia: serología
comprimidos 0,25 mg, ampollas 0,25 requerimiento.
positiva para Chagas. Soluciones parenterales de acuer-
mg/ml. Dosis adulto, VO 0,125-0,5 ■ ■
semana, luego 400 mg/día por tres mg. Dosis adulto VO 1-2 comprimidos ■■Monitorización de PA, FC, FR,
semanas, mantenimiento 200-400 antes de acostarse. temperatura y saturación O2.
mg/día, IV 5 mg/Kg., administrar len- Lactulosa 65% solución oral, frasco de ■■Manejo de PA: Si PAS mayor a 220
tamente en cinco minutos. 200 ml. Dosis adulto VO 2-3 cucharas/ mmHg o PAD mayor a 120 mmHg,
día. Dosis niños VO 1-2 cucharillas/día. en dos mediciones cada 15 minu-
Isosorbida dinitrato: comprimidos De acuerdo al cuadro clínico: enema
5 y 20 mg. Sublingual 5 mg. Dosis evacuante (solución Murphy). tos, bajar PA en 10% a 20%
■■Evitar y tratar hipotensión.
adulto VO 5-20 mg cada seis horas.
■■Mantener temperatura normal.
Sublingual 2,5-5 mg cada 2-3 horas
■■Glicemia capilar cada seis horas,
PRN.
corregir si excede 140 mg.
■■De ser necesario, heparina de
bajo peso molecular.
■■Movilizar paciente cada dos
horas.
■■Iniciar tratamiento de prevención
secundaria de acuerdo al cuadro.
14. ENFERMEDAD CRÓNICA DE CHAGAS (niños de un año a menores de 15 años de edad y mayores de 15 años)
Quinidina: comprimidos 200 mg. En caso de vólvulo TRATAMIEN- Tratamiento de ACV en protocolo
Dosis adulto: extrasístoles auricula- TO QUIRÚRGICO, devolvulación. específico de neurología.
res y ventriculares, inicial 200-300
En ictus isquémico antiguo:
mg cada 6-8 horas. Taquicardia pa-
■■Reposo absoluto.
roxística supraventricular 400-600
■■Vía venosa periférica.
mg cada 2-3 horas hasta la supre-
■■Monitorización de PA, FC, FR,
sión del paroxismo. Fibrilación au-
temperatura y saturación O2.
ricular 200-300 mg cada 6-8 horas,
■■Manejo de PA, en indicadores de
mantenimiento 200-300 mg cada 6-8
normalidad.
horas.
■■Evitar y tratar hipotensión.
■■Forma grave neurológica, accidente cerebro vascu- ■■Resuelto los signos y síntomas de las complicaciones
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Seguimiento del caso con tratamiento especifico.
■■Superado signos y síntomas de la RAM.
■■Serología de control post tratamiento a los 6, 12, 24, 36 meses de finalizado el tratamiento, sucesivamente,
hasta negativización serológica persistente (dos o más pruebas seguidas en un intervalo de tiempo de seis a 12
meses entre cada una).
CRITERIOS DE CURACIÓN
Nivel II y III
284 Laboratorio:
■■Serología negativa, sólo evidenciable a partir de un año, cinco años hasta 10 años después de concluido el
■■Serología negativa para enfermedad de Chagas, evidenciable entre cinco a 10 años después de concluido el
tratamiento.
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■■Recomendaciones:
■■Control serológico cuantitativo post tratamiento a seis meses de concluido tratamiento y cada año hasta la
negativización serológica.
■■Control clínico-médico en dos semanas de concluido el tratamiento.
ENFERMEDAD DE CHAGAS:
MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS AL
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO (RAM)
DEFINICIÓN
Se define reacción adversa a cualquier reacción o respuesta nociva, no deseada, no intencionada, que se presenta
en el paciente por administración de un medicamento a dosis usual ya sea para profilaxis, diagnóstico o tratamiento
de una enfermedad, recuperación, corrección o modificación de funciones fisiológicas.
Las reacciones adversas al tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas se presentan tras la administración
del medicamento específico a dosis usuales.
Los signos y síntomas pueden manifestarse en las primeras semanas o durante o al finalizar el tratamiento.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS RAM
Clasificación Dermatológicas Digestivas Neurológicas Hematológicas 285
RAM leve ■■Prurito localizado. Dolor abdominal espo- Dolor en extremidades ■■Asintomático.
Sensación de hormigueo.
RAM ■■Fiebre. ■■Dolor abdominal de Artralgias y mialgias ■■Petequias, equimosis
moderada ■■Prurito intenso, mayor intensidad, en extremidades y hematomas.
generalizado. episódico. superiores y/o ■■Leucopenia (3000 a
■■ Máculas, pápulas, ron- ■■Hipo o anorexia. inferiores localizadas 1500/mm3).
chas, eritema en tronco ■■Náuseas, vómitos. e intermitentes, con ■■Neutropenia (<a
y/o extremidades supe- ■■Pérdida de peso, impotencia funcional, 1500 /mm3).
riores e inferiores. menor al 5%. con o sin cefalea. ■■Plaquetopenia (< a
■■Erosión cutánea por 70.000/mm3).
Sensación de
rascado y/o signos
hormigueo.
de sobreinfección.
RAM Síndrome de Stevens Dolor abdominal inten- Impotencia funcional Fiebre sin foco
grave Johnson (SSJ), mortalidad so y continuo, vómitos invalidante. aparente, la depresión
menor a 5%. Fiebre, estoma- incoercibles, pérdida Dolor en extremidades de médula ósea es un
titis, conjuntivitis, erupción de peso más del 10%, superiores y/o acontecimiento raro.
cutánea diseminada, com- coluria, hepatomegalia, inferiores permanentes
puesta por máculas parduz- A veces
ictericia. e intensos con o sin
cas y purpúreas, tamaño y agranulocitosis
cefalea, sensación de
forma irregular, signo de (neutrófilos <a 500,
hormigueo, alteración
Nikolsky positivo localizado valores absolutos).
de la sensibilidad
en el tronco. Algunos casos
(hiperestesia, Hemorragias
pueden evolucionar a necró-
lisis epidérmica tóxica (NET), hipoestesia o espontáneas
afecta a menos del 10% de ausencia). (petequias, equimosis,
superficie corporal. hematomas y
sangrado de
Necrólisis epidérmica tóxi- mucosas).
ca, mortalidad 30%, pró-
dromos catarrales febriles, Trombocitopenia
lesiones eritematosas doloro- severa (plaquetas <a
sas en cara y tronco, pueden 20.000/mm3).
extenderse a extremidades,
máculas eritematosas,
seguidas de necrosis, des-
286 prendimiento de la piel, con
ampollas y signo de Nikolsky
positivo, despegamiento de
amplias zonas de piel de-
jando erosiones exudativas,
lesiones en mucosa faríngea,
ocular y genital, lesión de
epitelios digestivo y respira-
torio. Afecta más del 30% de
Serie Documentos Técnico – Normativos
la superficie corporal.
LABORATORIO (según cuadro clínico)
Nivel II y III
■■Hemograma completo con recuento de plaquetas. ■■Creatinina.
■■Transaminasas. ■■Nitrógeno
ureico.
■■Bilirrubinas. ■■Examen general de orina.
■■Paciente y su entorno familiar capacitado sobre tratamiento e identificación temprana de signos y síntomas de
la RAM.
15. ENFERMEDAD DE CHAGAS: MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS AL TRATAMIENTO ETIOLÓGICO (RAM)
Segunda alternativa,
dicloxacilina: VO compri-
midos 500 mg; suspensión
125-250 mg/5 ml. Dosis
niños 25 mg/día cada seis
horas, por cinco a siete
días; dosis adultos, 1 com-
primido cada 4-6 horas,
289
por 7-10 días.
Para la fiebre:
Primera alternativa, ibu-
profeno: VO comprimidos
400 mg, suspensión 100
mg/5 ml. Dosis niños de
dos a tres años, 5 ml cada
6-8 horas; niños de cuatro
a cinco años 7,5 ml cada
6-8 horas; niños de seis a
ocho años 10 ml cada 6-8
horas; niños de nueve a
10 años 12,5 ml cada 6-8
horas; niños mayores de
11 a 12 años 15 ml cada
6-8 horas, por tres a cuatro
días. Dosis adultos 1 com-
primido cada 6-8 horas,
por tres a cuatro días.
RAM Segunda alternativa,
moderada paracetamol: VO, tabletas
100 y 500 mg; jarabe 100
y 120 mg/5 ml. Dosis niños
10-15 mg/Kg./dosis cada
6-8 horas; dosis máxima 4
g cada 24 horas, tres días;
niños de 0 a tres meses 40
mg/dosis; niños de cuatro
a 11 meses 80 mg/dosis;
niños de 12 a 24 meses
120 mg/dosis; niños de dos
a tres años 160 mg/dosis;
niños de cuatro a cinco
años 240 mg/dosis; niños
de seis a ocho años 320
mg/dosis; niños de nueve
a 10 años 400 mg/dosis;
niños de 11 a 12 años 480
mg/dosis. Dosis adultos, 1
comprimido cada 6-8 horas
por tres días.
290 CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS MODERADAS
Suspender tratamiento de tres a cinco días o hasta que disminuya o desaparezca la sintomatología.
■■Verificar dosis de benznidazol según peso actual del paciente, no más de 300 mg/día.
■■Verificar la relación con la administración del medicamento.
■■Descartar otras patologías (migraña, traumatismos, etc.).
■■Control clínico-médico diario, si en tres días se agrava el cuadro referir a nivel III: registro comple-
alergénicos e higiene.
Si remite la sintomatología, continuar con dosis mínima terapéutica de benznidazol hasta completar
el tratamiento:
■■Control clínico-médico diario, hasta la desaparición de los síntomas.
■■Si hasta el quinto día los signos disminuyen notablemente o desaparecen, continuar el tratamiento
agrave al benznidazol.
RAM CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS GRAVES
grave ■■Suspender tratamiento inmediatamente.
■■Referencia a nivel III a unidad de terapia intensiva o quemados:
●●Registro completo en la historia clínica y en el formulario de referencia, el diagnóstico laboratorial
través de la regla de los nueve o la palma de la mano y dedos del paciente que suponen el 1%
de la superficie corporal.
■■Basarse en el peso anterior al cuadro actual, que se puede calcular usando la siguiente fórmula:
●● % de deshidratación = peso anterior – peso actual/peso anterior x 100%.
■■Clasificación del grado de deshidratación e hidratar de acuerdo a los planes de rehidratación
(plan A, B o C).
■■Posteriormente, mantener líquidos basales aplicando el método de Holliday-Segar:
PESO ml/Kg./día
Primeros 10 kilos 100
Segundos 10 kilos 50
Cada kilo adicional 20
microbiológico nosocomial.
■■Mantenimiento de estado nutricional basal, dieta hipercalórica e hiperproteica.
■■Cuidados de la piel, temperatura ambiental 30º a 32ºC, debridamiento de piel necrótica, aplicación
de gasas vaselinadas.
■■Compresas húmedas con agua destilada, baños antisépticos a 35-38ºC, sin debridar la piel necróti-
do de las plaquetas.
CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS GRAVES HEMATOLÓGICAS
■■Referir a nivel III con tratamiento de acuerdo a criterio clínico.
■■En casos de agranulocitosis severa se deberá suspender el benznidazol o nifurtimox inmediatamente.
■■En casos con fiebre, foco infeccioso, sangrado mucocutáneo, niveles de granulocitos y plaquetas severamente
bajos realizar:
●●Aislamiento y manejo higiénico dietético estricto.
●●Transfusión de concentrado de plaquetas de acuerdo a criterio clínico del especialista.
●●Uso de antibióticos para cubrir gérmenes Gram (+), Gram (-) y anaerobios.
●●Estimulantes de colonias para mejorar los niveles de glóbulos blancos.
te debe realizarse antes de las 24 horas. ■■Su metabolismo aumenta con drogas inductoras
■■Caso de abandono del tratamiento informar e identifi- enzimáticas y es inhibido con la cimetidina.
car la causa.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Aparición de algún signo o síntoma de RAM moderado ■■Resuelto signos y síntomas de RAM.
o grave. ■■Con tratamiento de benznidazol o nifurtimox.
■■Nivel I y II: los casos leves a moderados deben ser ■■Control clínico-médico cada dos días.
CONSEJERÍA Y ORIENTACIÓN
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rantes y otros.
Refuerce consejería y orientación a los padres/apoderados del niño/niña o de pacientes mayores:
1. Sobre el medicamento:
■■Cómo tomar el medicamento, fragmentado o diluido, después de las comidas (desayuno y cena), dos veces
al día (una en la mañana y otra por la noche), en caso de olvido de una toma, NO DAR DOBLE.
■■Cómo llenar la tarjeta de tratamiento (anotar fecha y problemas observados todos los días inmediatamente
maculo papular (granos en la piel), eritema multiforme (puntos rojos en la piel), prurito (escozor), gastralgia
(dolor de estómago), vómitos, artralgias (dolor de articulaciones y huesos), malestar general, edema (hincha-
zón), petequias (moretones).
3. Sobre la aparición de reacciones adversas:
■■Control y observación del niño/niña en forma diaria por parte de los padres o apoderados.
■■Asistencia a controles semanales para la revisión médica, para saber cómo está reaccionando su cuerpo al
tratamiento.
■■Identificación precoz de signos y síntomas de reacción adversa al benznidazol o nifurtimox y registro en la
tarjeta de tratamiento.
■■Si observa que tiene cualquier de los signos y síntomas mencionados debe suspender el tratamiento y
6. Problemas neurológicos:
■■Si presenta dolor de músculos, articulaciones, huesos o malestar de su cuerpo, debe disminuir la actividad
física.
7. Problemas hematológicos:
■■Si presenta cualquier tipo de sangrado, fiebre sin causa aparente, moretones o puntos rojos en la piel, debe
ERISIPELA
DEFINICIÓN
Infección de la piel causada principalmente por el estreptococo beta hemolítico del grupo A, Streptococcus pyo-
genes, que afecta tanto a niños/niñas como a adultos; entre los factores de riesgo se encuentra la ruptura de la
integridad de la piel.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■El sitio de mayor presentación es a nivel de ex- Laboratorio:
tremidades superiores e inferiores, 80%, luego el ■■Hemograma.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Antibioticoterapia, elegir uno de los siguientes esquemas:
■■Niños con peso menor a 40 Kg.: requiere hospitalización, penicilina (bencilpenicilina) G sódica IV 200.000 UI/
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Kg./día fraccionada cada seis horas por siete días; o tratamiento ambulatorio con amoxicilina VO 100 mg/Kg./
día fraccionada cada ocho horas durante siete días; o en caso de alergia a penicilina, eritromicina VO 30-50 mg/
Kg./día, fraccionado cada seis horas durante siete días.
■■Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: nivel I, tratamiento ambulatorio con amoxicilina VO 750 mg
cada 12 horas por 10 días; nivel II y III hospitalización de niños/niñas y adultos, penicilina (bencilpenicilina) G
sódica IV 250.000 UI/Kg./día cada seis horas durante siete días o penicilina (bencilpenicilina) G procaínica IM
800.000 UI/día en 1-2 dosis por siete días; en caso de alergia a betalactámicos eritromicina VO 1-2 g (250 o
500 mg) fraccionada cada seis horas por siete días. En el nivel III se debería realizar el tratamiento en base al
informe de cultivo y antibiograma.
■■Antitérmicos:
●●Niños con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; o ibuprofeno VO 10-15
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■SIGNOS DE ALARMA: alteración de conciencia, signos meníngeos, síndrome compartimental.
■■Complicación de una infección micótica interdigital con erisipela recurrente.
■■Mujer embarazada.
■■Signos de sepsis.
■■Fiebre persistente.
295
ESTRONGILOIDIASIS
DEFINICIÓN
Parasitosis producida por un nematodo intestinal denominado Strongyloides stercoralis.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Fase cutánea: Fase pulmonar: Fase intestinal:
■■Congestión y prurito intenso en ■■Tos seca. ■■Dolor abdominal epigástrico.
■■Disnea. ■■Meteorismo.
reactivo.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■Hemograma: eosinofilia. ■■Aspirado duodenal (según disponibilidad).
■■Coproparasitológico seriado y por concentración. ■■Pruebas inmunológicas: ELISA, HAI.
296
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Antiparasitarios:
●●Niños con peso menor a 40 Kg.: albendazol VO, para menores de dos años, 200 mg monodosis; para
mayores de dos años administrar 400 mg monodosis o tiabendazol VO 25-50 mg/Kg./día fraccionado cada 12
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800 mg); o tiabendazol VO 25-50 mg /Kg./día fraccionado cada 12 horas (dosis máxima 3 g/día) por dos días.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Corresponde en caso de complicación como perforación intestinal.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Crisis broncoespasmódica con insuficiencia respira- ■■Que ya no presente signo-sintomatología alguna.
toria. ■■Que haya concluido el tratamiento y los exámenes de
■■Mantenimiento estricto de hábitos higiénicos, entre ellos empleo de calzado en zonas endémicas.
297
■■Vómitos. ■■Coprocultivo.
●●En caso de sepsis grave y choque séptico puede usarse dexametasona IV durante dos días, a 3 mg/Kg.,
seguida por dosis de 1 mg/Kg. cada seis horas por dos días.
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■■Antibioticoterapia:
●●Niños con peso menor a 40 Kg.: cotrimoxazol VO (sulfametoxazol 40-50 mg/Kg./día + trimetoprim 8-10 mg/Kg./
día) fraccionado cada 12 horas por 10 días; o ciprofloxacina VO 15 mg/Kg./día cada 12 horas por siete días; o
en pacientes internados cefotaxima IV 100 mg/Kg./día fraccionada en cuatro dosis cada seis horas, por 10 días.
●●Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: tratamiento ambulatorio, ciprofloxacina VO 500 mg cada
12 horas por 10 a 14 días (en casos no complicados pudiendo extenderse hasta cuatro semanas ) o cotri-
moxazol VO 800/160 mg cada 12 horas por 10-14 días; en pacientes internados ceftriaxona IV 1 g cada ocho
horas por 10 días; o cefotaxima IV 1 g cada ocho horas por 10 días; o ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas
por 10 días; o cloranfenicol VO adultos 500-1000 mg/día, niños 50-80 mg/Kg./día fraccionado en cuatro dosis,
cada seis horas; en inmunodeprimidos prolongar el tratamiento por cuatro a seis semanas.
■■Antitérmicos:
●● Niños con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis no más de cuatro veces al día; o dipiro-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Corresponde en caso de complicación como perforación intestinal.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido base descom- ■■Hemorragia intestinal.
pensado. ■■Hepatitis por salmonella.
■■Sepsis grave y choque séptico. ■■Perforación intestinal.
■■Salubridad en el suministro de agua: protección, purificación y cloración de los abastecimientos públicos de agua.
299
■■Eliminación adecuada de las aguas residuales.
■■Precauciones de tipo higiénico mientras dure la enfermedad. Es recomendable la atención hospitalaria durante
la fase aguda.
■■Pacientes hospitalizados deben ser aislados y emplear con ellos las precauciones en cuanto a disposición de
GIARDIASIS
DEFINICIÓN
Enteroparasitosis intestinal producida por el protozoario Giardia lamblia, que se ubica en el intestino delgado y se
elimina con las heces en forma de quistes.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Puede ser asintomática. Laboratorio:
■■Dolor epigástrico. ■■Coproparasitológico en fresco y/o por sondaje duodenal.
■■Diarrea persistente (leche cortada). ■■Coproparasitológico seriado.
■■Flatulencia. ■■Estos estudios revelan generalmente quistes de Giardia
■■Vómitos. lamblia, y en episodios de diarrea se pueden visualizar
■■Esteatorrea. trofozoitos.
■■Heces fétidas, meteorismo y distensión abdominal. ■■ELISA (para detección de antígenos en heces).
■■Pérdida de peso.
■■Síndrome de mala absorción.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
300
Apoyo nutricional, higiene.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Metronidazol:
■■Niños/niñas con peso menor a 40 Kg.: VO 30 mg/Kg./día fraccionado cada ocho horas después de las comi-
das por cinco a siete días.
■■Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: VO 250 mg cada 12 horas por cinco días o albendazol
VO 400 mg/día por cinco días (en niños mayores de cinco años).
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
Serie Documentos Técnico – Normativos
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria. ■■Control en una semana.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Recomendación sobre prácticas de higiene y alimentación saludable.
■■Hervido del agua previo a su consumo.
■■ Filtración del agua de los abastecimientos públicos, que estén dispuestos a contaminación por heces humanas o de animales.
■■Eliminación de las heces de acuerdo a normas.
■■Desinfección de las heces y artículos contaminados con ellas.
■■Instrucción sobre higiene a familias, personal de establecimientos de salud, sobre todo a adultos que trabajan
en guarderías infantiles.
■■Control de la proliferación de moscas por medio de la recolección frecuente y eliminación adecuada de la basura.
20
CIE-10 B00.2
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA
DEFINICIÓN
Infección vírica, de la mucosa oral producida por el virus herpes alfa simple (VHS), de evolución cíclica y remisión
espontánea.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Comienzo brusco. Laboratorio:
■■Rechazo a la alimentación. ■■Requiere de acuerdo a niveles.
■■Alimentación líquida o licuada, tibia o fría, evitando ■■Administración de antivirales dentro de las primeras
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Aciclovir:
■■Niños con peso menor a 40 Kg. VO 15 mg/Kg./día, fraccionado cada ocho horas por 10 días + paracetamol VO
OBSERVACIONES
■■Consejería y tratamiento familiar.
■■Buscar otros focos infecciosos virales.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Recomendación de prácticas de higiene y alimentación saludable.
■■Hervido del agua antes de su consumo.
■■Filtrado del agua de los abastecimientos públicos, que estén dispuestos a contaminación por heces humanas o
de animales.
■■Eliminación de las heces de acuerdo a normas.
■■Instrucción sobre higiene a familias, personal de establecimientos de salud sobre todo a adultos que trabajan en
302
guarderías infantiles.
■■Controlar la proliferación de moscas por medio de la recolección frecuente y eliminación adecuada de la basura.
Serie Documentos Técnico – Normativos
21
CIE-10 B33.4
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
El síndrome cardiopulmonar por virus hanta responde a una combinación de factores como cambios ecológicos,
ambientales y actividades humanas que favorecen la exposición a roedores silvestres. El período de incubación es
de una a tres semanas de duración, sin embargo puede ser tan corto como tres días o largo como seis semanas.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Malestar general. Laboratorio:
■■Fiebre. ■■Serología para hantavirus.
síntomas gastrointestinales seguido por distrés respiratorio, con radiografía vigilar sobreinfecciones.
de tórax que muestra edema intersticial difuso, con compromiso respiratorio
Gabinete:
que requiere de oxigenación suplementaria.
■■Radiografía de tórax.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Neumonía atípica grave. ■■Abdomen Agudo. ■■Fiebretifoidea.
■■Neumonía por influenza. ■■Leptospirosis. ■■Sepsis y shock séptico.
Para el personal operativo, de acuerdo a la experiencia que tienen los países que presentan casos de hantavirus,
la evidencia muestra que el personal de salud no constituye un grupo de riesgo. Profesionales y personal de salud
que accidentalmente estuvieron expuestos a sangre y fluidos de pacientes no desarrollaron la enfermedad, labo-
ratorialmente resultaron negativos.
■■Protección ocular y uso de mascarillas de tipo quirúrgico si existe el peligro de salpicaduras en la cara.
Estas medidas básicas deben cumplirse en todo establecimiento de salud (hospitales, centros y puestos de salud)
y en el traslado de los pacientes.
TRATAMIENTO
304 Nivel I, puesto de salud – centro de salud:
■■Sospecha clínica y epidemiológica.
■■Referencia inmediata.
■■Registre al paciente, elabore la historia clínica con llenado o actualización de la ficha epidemiológica.
■■Valore al paciente.
■■Solicite exámenes de laboratorio y estudios complementarios de urgencia con la finalidad de completar los
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Saturación de oxígeno.
●●Radiografía de tórax.
Si los resultados muestran leucocitosis, neutrofilia, presencia de inmunoblastos (linfocitos atípicos), trombocitope-
nia, hemoconcentración, hipoalbuminemia y/o hipoxemia y/o radiografía con infiltrados intersticiales y alveolares uni
o bilaterales compatibles con síndrome pulmonar por hantavirus, debe ser referido con urgencia al hospital de nivel
III en una ambulancia con oxígeno, previa notificación telefónica al centro de referencia.
■■El proceso diagnóstico y la toma de decisión no debe demorar más de tres horas.
■■Toma y envío de una muestra de sangre sin anticoagulante al laboratorio de referencia (CENETROP).
■■Disposición de medidas de aislamiento al paciente y bioseguridad al personal que esté en contacto (barbijo
2. MONITOREO HEMODINÁMICO
2.1. COMPONENTES. 2.2. METAS DEL MANEJO HEMODINÁMICO:
■■Presión venosa central (PVC). ■■PVC: mantener la PVC entre 8-10 cm H2O.
■■Presión arterial invasiva (línea ■■Presión arterial media (PAM) entre 60 a 70 mmHg.
arterial). ■■Balance hídrico: neutro.
■■Diuresis horaria. ■■Diuresis horaria: 0.5-1 ml/Kg./h.
■■Saturación de oxígeno. ■■Relleno capilar: < 3 minutos.
■■Vasoactivos e inotrópicos para mantener una PAM 60-70 mmHg.
3. MONITOREO LABORATORIAL
305
■■Serología para hantavirus. ■■Urea - creatinina diarios.
4. ANTIMICROBIANOS
Al no ser una entidad infecciosa de origen bacteriano, el SCPH como tal no requiere tratamiento antimicrobiano. Sin
embargo, ante la severidad de la condición clínica se recomienda, inicialmente, hasta confirmar el diagnóstico de
SCPH, realizar una cobertura antimicrobiana empírica como si se tratara de una neumonía grave de la comunidad.
Se sugiere el empleo de cefalosporinas de tercera generación asociada a un macrólido o fluoroquinolona (cefotaxi-
ma + eritromicina o ciprofloxacina).
5. CORTICOIDES
En los hospitales que cuenten con metilprednisolona, se recomienda su uso en etapas tempranas (en el pródromos)
de la infección por hantavirus, con el siguiente esquema:
■■Primer: IV 500 mg diluidos en 100-200 ml de dextrosa 5%; o solución fisiológica, pasar en 1 hora; luego 500 mg
diluidos en 100-200 ml de dextrosa 5%; o solución fisiológica, pasar en 23 horas a infusión continua.
■■Segundo y tercer día: IV 1 g diluido en 200-400 ml de dextrosa 5% pasar en infusión continua en 24 horas.
■■Cuarto al sexto día: VO 16 mg una vez al día.
■■Séptimo al octavo día: VO 8 mg una vez al día.
■■Noveno al décimo día: VO 4 mg una vez al día.
En caso de no contar con metilprednisolona, usar prednisona en dosis equivalente.
6. TERAPIAS ALTERNATIVAS
Transfusiones de suero y hemoderivados.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Hemograma compatible. ■■Resueltos los síntomas y completado el tratamiento.
■■Radiografía de tórax compatible. ■■Control en una semana.
■■Dificultad respiratoria.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Estabilidad hemodinámica. ■■Estabilidad cardiorrespiratoria.
■■El contagio ocurre por la exposición a roedores en las inmediaciones de la vivienda y/o lugar de trabajo.
■■Se debe evitar la acumulación de basura, trastos viejos y materiales de desecho en el peri-domicilio.
■■Ventilación, por media a una hora, antes de ingresar a viviendas que hayan permanecido cerradas por mu-
cho tiempo.
■■Cierre de las vías de acceso (agujeros) de los roedores a las viviendas. Los roedores pueden entrar a su hogar
■■Guardado de restos de alimentos y basura en recipientes con tapa. Si no hay recolección de basura, entiérrela
■■Eliminación de todo elemento que permita anidación, reproducción y alimentación de ratones tales como carto-
■■Uso de guantes de goma para limpieza de áreas infestadas por roedores u objetos contaminados por orina, ex-
cretas o saliva de roedores. Uso de solución de hipoclorito de sodio (lavandina) de uso domestico para limpiar
objetos. Lavado de los guantes con esta solución antes de quitárselos de las manos. Finalmente lavarse las
manos con agua y jabón.
■■No elimine a los depredadores naturales de los roedores, como lechuzas, búhos, zorros, gato montes y culebras.
trabajo deben permanecer en estos ambientes (agricultura, forestales, prospección de minerales o hidrocarbu-
ros, etc.) por ello:
●●Se debe acampar en sitios soleados, abiertos y limpios, no cerca de acumulación de leña o basurales, donde
■■Para entrar a recintos cerrados, ventilación previa por media a una hora y uso de mascarilla y guantes.
21. HANTAVIRUS - SÍNDROME CARDIOPULMONAR
■■Rociado del piso con solución de lavandina diluida en agua (1 cuchara de lavandina en 1 litro de agua) evitando
levantar polvo y recién proceder a la limpieza (barrer).
■■Para la captura de los roedores uso de trampas de resorte. Para sacar al ratón muerto de la trampa previamen-
te rociar con lavandina disuelta en agua y sacar al ratón muerto con la mano protegida con bolsa plástica.
■■No tocar roedores (vivos o muertos) sin guantes.
■■Los roedores muertos deben ser eliminados por incineración o enterrarlos en profundidad, previo rociado con
lavandina.
■■No oler o comer frutos silvestres sin haberlos lavado previamente.
■■Uso de rodenticidas en forma controlada con el equipo de salud local, dos veces al año o de acuerdo al índice
de infestación de roedores.
■■Promocionar la preservación de animales depredadores silvestres (lechuza).
307
■■Educación a la población sobre saneamiento ambiental e higiene personal, con atención especial en el lavado
309
■■Signos de alarma:
encefalopatía hepática.
●●Sangrado digestivo y de mucosas incontrolable con
signos de choque.
●●Oligoanuria.
●●Ascitis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
■■Hospitalización en unidad de cuidados o terapia intensiva.
■■Control frecuente del estado de conciencia, ictericia y aparición de nuevos síntomas.
■■Iniciar venoclisis con solución glucosada + tiamina y reponer paralelamente los electrólitos requeridos, reponien-
■■Educación a la población sobre saneamiento ambiental e higiene personal, con atención especial en el lavado
311
HIMENOLEPIASIS
DEFINICIÓN
Parasitosis intestinal producida por el cestodo Hymenolepis nana y ocasionalmente por Hymenolepis diminuta.
Infección que afecta principalmente a niños/niñas, que presentan severa dificultad en el proceso pondo-estatural y
habitualmente se trata de una cestodiasis múltiple (Tenía solium - B 68.0, Teniasis saginata - B 68.1 y Equinococo-
sis - B 67.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Pérdida de peso y talla. Laboratorio:
■■Diarrea con moco y dolor abdominal. ■■Hemograma: presentará datos de eosinofilia.
■■Cefalea y mareos, náuseas, vómitos, irritabilidad, a ■■Coproparasitológico seriado: identificación de huevos
veces convulsiones. embrionados (forma infectante).
■■Hiporexia o anorexia.
■■Prurito nasal y anal.
312 ■■Muchos casos son oligosintomáticos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Manejo nutricional:
●●Sobrealimentación.
■■Niños con peso menor a 40 Kg.: praziquantel VO 15 mg/Kg. dosis única o niclosamida, menores de dos años
125 mg (1 comprimido), de 11 Kg. a 40 Kg. 250 mg (2 comprimidos).
■■Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: praziquantel VO 25 mg/Kg. dosis única o niclosamida VO
500 mg dosis única(4 comprimidos).
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Desnutrición severa. ■■Cuadro de base resuelto.
■■Deshidratación severa. ■■Control en una semana.
■■Desequilibrio hidroelectrolítico.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Resuelta la complicación.
OBSERVACIONES
■■Se debe considerar consejería y tratamiento familiar.
24. HIMENOLEPIASIS
■■Prevención de la autoinfección, las heces de las personas con himenolepiasis contienen formas infectantes
tos, resaltando la importancia de evitar la contaminación fecal de la tierra, el agua y los alimentos destinados a
los seres humanos.
■■Exigencia en la aplicación de medidas estrictas de higiene: lavado de manos para preparación de alimentos,
313
INFLUENZA
DEFINICIÓN
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda y contagiosa causada por alguno de los tres tipos de virus de la
influenza que se conocen: A, B o C. El tipo A se sub-clasifica según sus proteínas de superficie: hemaglutinina (H)
y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Enfermedad tipo influenza (ETI) Infección respiratoria aguda grave (IRAG).
Signo-sintomatología inicial o primaria: Signo-sintomatología inicial o primaria:
■■Fiebre superior a 38°C o más. ■■Fiebre superior a 38°C o más.
■■Tos. ■■Tos.
■■Posible diarrea.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma. ■■Urea y creatinina. ■■Proteína C reactiva. ■■Radiografía de tórax.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■ Neumonía bacteriana. ■■Neumonía viral. ■■Bronquiolitis. ■■Resfrío común. ■■Asma agudo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Manejo ambulatorio en el hogar, excepto menores de tres meses de edad y pacientes con signos de alarma.
■■Aislamiento estricto en domicilio durante siete días después de la resolución de la fiebre en caso de los adultos
■■Apoyo nutricional.
■■Analgésicos antitérmicos: paracetamol niños VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos VO 1 g cada 6-8
horas; o ibuprofeno niños VO 10-15 mg/Kg./dosis; adultos VO 400 mg cada 6-8 horas.
■■ Nota: NO usar en lactantes menores de seis meses y NO usar aspirina en menores de 18 años (síndrome de Reye).
MEDIDAS ESPECÍFICAS
CUADRO Nº 1: ADMINISTRACIÓN DEL OSELTAMIVIR (no está en la LINAME)
DOSIS RECOMENDADA
Mayores de 1 año
Peso Dosis Cantidad Duración
Menos de 15 Kg. 30 mg dos veces al día. 2,5 ml dos veces al día. 5 días.
15-23 Kg. 45 mg dos veces al día. 3,8 ml dos veces al día. 5 días.
23-40 Kg. 60 mg dos veces al día. 5 ml dos veces al día. 5 días.
Adultos (> 40 Kg.) 75 mg dos veces al día. 1 cápsula dos veces al día. 5 días.
Menores de 1 año 1
de un mes.
■■Cuadro clínico de influenza sin complicaciones pul- ■■Hospital centinela y valoración de ingreso a Unidades
ción saludable.
RECOMENDACIONES
■■Control y seguimiento de contactos del caso confirmado.
■■Aislamiento estricto en domicilio durante siete días después de la resolución de la fiebre en caso de los adultos
respiratoria aguda.
■■Ventilación y permitir la entrada de luz en ambientes cerrados.
■■Lavado manos y muñecas frecuentemente con agua y jabón, o uso de gel antibacteriano con base de alcohol,
con el ángulo interno del codo y tirar el pañuelo desechable y depositarlo en el bote de basura.
■■Mantenerse alejados de personas que pudieran tener infecciones respiratorias agudas.
■■Procurar no compartir espacios cerrados con personas que presentan la signo-sintomatología mencionada.
317
LEISHMANIASIS
DEFINICIÓN
La leishmaniasis es una enfermedad producida por un protozoario del género Leishmania, que se transmite por
picadura de insectos hembras del Lutzomyias, que pueden infectar al humano que vive o tiene actividades laborales
en áreas tropicales y subtropicales del país, más frecuente durante la tarde y la noche.
FORMAS CLÍNICAS
Típicas: Atípicas:
a. Leishmaniasis cutánea (simple y diseminada B 55.1). a. Cromomicoides.
b. Leishmaniasis mucosa (B 55.2). b. Esporotricoides.
c. Leishmaniasis mucocutánea (B 52.2). c. Formas verrucosas.
d. Leishmaniasis visceral: afecciones que pueden evolucionar de forma inaparente o d. Formas lupoides.
subclínicas a casos graves y mortales. e. Formas lepromatoides.
e. Leishmaniasis anérgica (no muy frecuente B 55.9). f. Formas micetoides.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS 319
COMPLEMENTARIOS
miento:
Leishmaniasis mucosa ●●Hemograma completo.
Después de meses o años de haber tenido una úlcera cutánea y revertida la lesión, se ●●Glicemia.
presenta dermatosis diseminada en fosas nasales, labios, mucosa orofaringe, además ●●Pruebas hepáticas.
de disfagia, dificultad respiratoria, ronquidos intensos con períodos de apnea, disfonía, ●●Pruebas renales.
afonía, congestión nasal y epistaxis. Al examen de fosas nasales se observa mucosa ●●ELISA – IFI.
hiperémica, congestiva, perforación de tabique nasal, aumento de volumen del labio ●●PCR.
superior con costras hemáticas, serohemáticas, infiltrado granulomatoso de paladar y ●●Biopsia.
amputación de úvula.
Gabinete:
Leishmaniasis visceral ■■Valoración cardiológica
Es una enfermedad de evolución crónica, generalmente en niños. Conlleva a fiebre
y electrocardiográfica.
prolongada e irregular y malestar general. Al examen físico, abdomen distendido, glo-
buloso, hepatomegalia, esplenomegalia. Leishmaniasis visceral
Laboratorio:
Leishmaniasis mucocutánea ■■ Frotis por punción de mé-
Es la forma mixta: síntomas de voz nasal, disfagia y ronquidos por dificultad respi-
dula ósea, hígado o bazo.
ratoria. Lesiones ulcerosas cutáneas en extremidades, después de pocos días se ■■
Cultivo por punción de mé-
presenta congestión en nasal con aumento de volumen en labios.
dula ósea, hígado o bazo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las lesiones cutáneas de leishmaniasis deben ser diferenciadas de:
■■Úlcera traumática. ■■ Piodermitis. ■■ Neoplasias cutáneas. ■■ Herpes.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Antes de iniciar el tratamiento de leishmaniasis cutánea con antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumi-
na, glucantime, de acuerdo a recomendaciones de la OMS), verifique que los resultados de las pruebas de laborato-
rio hematológico, renal y hepático deben estar en parámetros normales y la valoración cardiológica debe haber sido
realizada.
Leishmaniasis visceral: anfotericina B IV, iniciar con 0,25 mg/Kg. hasta 1 mg/Kg. diario, diluido en 500 ml de so-
lución dextrosa al 5%, goteo lento protegido de la luz, hasta completar dosis acumulativa de 1,5 g. El tratamiento
puede durar de 20 a 40 días de acuerdo a respuesta clínica.
Leishmaniasis mucosa: igual tratamiento que en la leishmaniasis cutánea pero extendiendo el mismo a 30 días
y de preferencia IV.
CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
■■Mujeres embarazadas o que dan de lactar. ■■Tuberculosis activa.
■■Niños/niñas menores de cinco años. ■■Hipertiroidismo.
medicamentosa.
■■Funciones vitales estables.
latorio.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Las autoridades del gobierno municipal, comunidad, familia, trabajador y su empleador, deben ser informados sobre
el riesgo de infección que existe a nivel de la vivienda y sus alrededores:
■■Se debe usar camisa de manga larga, pantalón largo.
■■Limpiar y desyerbar la periferia de la casa y mantenerla limpia y las porciones de selva residual deben estar
lejos de la vivienda.
■■Los cultivos no deben estar cerca de la vivienda.
■■En presencia de cualquier lesión en piel, acudir a centro de salud más cercano para el estudio y descarte de
leishmaniasis cutánea.
■■Algunos animales (perros) pueden estar infectados por lo que se requiere vigilar a estos potenciales reservorios.
■■Esnecesario motivar y promover la participación activa de las comunidades originarias, colonizadores y mo-
vimientos territoriales y sociales organizados para que en conjunto con la participación de los líderes locales,
regionales y gobiernos municipales, sea posible luchar contra la leishmaniasis.
■■Información en salud.
■■Capacidad para identificar un “caso sospechoso” y su denuncia en un tiempo oportuno al centro de salud.
322
Serie Documentos Técnico – Normativos
28
CIE-10 A30
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
1 El bacilo tiene la forma de un bastón que mide al microscopio 1 a 2,5 mm, coloreado de rojo bermellón.
CLASIFICACIÓN DE GRADO DE DISCAPACIDAD
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Lepra paucibacilar: Lepra multibacilar:
■■Pitiriasis versicolor. ■■Lupus eritematoso - lupus discoide crónico. ■■Sarcoidosis.
■■Dermatitis seborreica. ■■Eritema polimorfo. ■■Granuloma anular.
■■Vitiligo. ■■Leishmaniasis cutánea. ■■Tuberculosis cutánea.
■■Morfea. ■■Micosis fungoide. ■■Neurofibromatosis.
■■Mal de Pinto. ■■Necrobiosis lipoidica.
■■Sarcoma de Kaposi.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
324 ■■Apoyo nutricional.
■■Los pacientes de lepra deben ser tratados con una combinación de medicamentos llamada multiterapia o MDT;
ésta varía de acuerdo con el diagnóstico multibacilar o paucibacilar.
PAUCIBACILARES-PB-ADULTOS PAUCIBACILARES-PB-NIÑOS
Una vez por mes: día 1. Una vez por mes: día 1.
■■Rifampicina dos cápsulas de 600 mg (2 x 300 mg). ■■ Rifampicina 3 cápsulas de 150 mg (3 x 15 mg = 450 mg).
■■Dapsona 1 tableta de 100 mg. ■■Dapsona 1 tableta de 50 mg.
Una vez por día: días 2 al 28. Una vez por día: día 2 al 28.
Serie Documentos Técnico – Normativos
1 vez por día: día 2 al 28. 1 vez por día: día 2 al 28.
■■Clofazimina 1 cápsula de 50 mg. ■■ Clofazimina 1 cápsula de 50 mg en días alternos (un día sí y otro no).
■■Dapsona 1 tableta de 100 mg. ■■Dapsona 1 tableta de dapsona de 50 mg.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Corresponde en caso de complicaciones.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Manchas hipopigmentadas con pérdida de sensibilidad en las manchas.
■■Nervio o nervios periféricos engrosados en los lugares predilectos.
■■Presencia de bacilos de Hansen en frotis cutáneos (sólo en casos multibacilares).
organizaciones en las que la población confía, entidades no gubernamentales que tradicionalmente apoyan al
enfermo de lepra.
29
CIE-10 B50
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
MALARIA – PALUDISMO
DEFINICIÓN
La malaria o paludismo es una enfermedad de origen tropical con manifestaciones agudas y crónicas, endémica y
de alto poder epidémico, provocada por protozoarios del género Plasmodium, transmitida por la picadura de mos-
quitos hembra del género Anopheles. Cuatro especies infectan al hombre: Plasmodium falciparum (fiebre terciana
maligna B 50.0), Plasmodium vivax (fiebre terciana benigna B51), Plasmodium malariae (B 52) y Plasmodium ovale
(B53.0). En Bolivia sólo se transmite malaria por Plasmodium vivax en 93% de los casos y malaria por Plasmodium
falciparum en 7% (datos 2009).
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Acceso palúdico: Malaria grave: Laboratorio:
■■ Escalofríos durante 15 a 60 minutos. ■■Fiebre persistente, mayor a 40ºC. ■■Gota gruesa positiva (presencia
■■Fiebre hasta 40ºC durante dos a ■■Coma profundo. de enfermedad).
cuatro horas. ■■Insuficiencia renal. ■■Frotis o extendido (especificidad
■■Sudoración profusa durante dos a ■■ Edema pulmonar, distrés respiratorio. parasitaria).
326 cuatro horas. ■■Hemorragias, CID. ■■Pruebas rápidas (inmunocromato-
■■ Periodicidad de cada 48 a 72 horas. ■■Colapso circulatorio y choque. gráfica positiva), investigación de
■■Malestar general. ■■Parasitemia superior al 5%. plasmodium por microhematocrito
■■Cefaleas. ■■Hipoglucemia menor a 40 mg/dl. (colocar ½ ampolla de adrenalina
■■Náuseas y vómitos. ■■Convulsiones. 15 antes de la extracción hemáti-
■■Ictericia. ■■pH menor a 7,2. ca por laboratorio).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■ Medidas sintomáticas y de sostén (antitérmicos e hidratación oral), aspirina, paracetamol, ingesta abundante de líquidos.
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Malaria por Plasmodium vivax:
Niños con peso menor a 40 Kg.: cloroquina VO 25 mg/Kg. en tres días (1º y 2º día 10 mg/Kg./día y 3º día 5 mg/Kg.)
+ primaquina VO 0,5 mg/Kg./día por siete días a partir de los seis meses de edad; o clindamicina VO 10 mg/Kg./
día, cada ocho horas por siete días.
Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: cloroquina VO 25 mg/Kg. en tres días (1º y 2º día 10 mg/Kg./día y 3º día
5 mg/Kg.) + primaquina VO 0,5 mg/Kg./día durante siete días. No administrar a embarazadas. En mujeres embarazadas
clindamicina IV 600 mg en 100 ml de dextrosa 5% IV pasar a goteo lento en una hora, cada ocho horas durante siete días.
Malaria por Plasmodium falciparum:
Niños con peso menor a 40 Kg.: mefloquina VO 12,5 mg/Kg./día por dos días; artesunato VO 4 mg/Kg./día por tres
días y primaquina VO 0,75 mg/Kg./día, el último día de tratamiento, a partir de los ocho meses de edad.
Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: mefloquina VO 12,5 mg/Kg./día por dos días; artesunato VO 4
mg/Kg./día por tres días + primaquina VO 0,75 mg/Kg./día, el último día de tratamiento.
29. MALARIA – PALUDISMO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Si existe alguna complicación que lo amerite.
CRITERIOS DE CRITERIOS DE
CRITERIOS DE ALTA
REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
■■Malariapor Plasmodium falcipa- ■■Resolución de sintomatología. ■■Controlde negatividad en prue-
rum complicada grave o multi- ■■Conclusión de tratamiento. bas de laboratorio, a los 7, 14 y
resistente. ■■Negatividad en gota gruesa. 28 días.
RECOMENDACIONES
■■Examen de gota gruesa en zonas endémicas a:
●●Embarazadas en control prenatal de forma rutinaria.
●●A menores de cinco años con síndrome diarreico agudo o anemia grave.
■■Empleo de ropa que proteja la mayor parte del cuerpo a partir de las 18 horas.
■■Acudir lo más rápidamente posible al establecimiento de salud para diagnóstico y tratamiento oportuno.
30
CIE-10 G00
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
confusión y letargia, fontanela abombada, hipertensa. ■■Gasometría arterial (cuando haya disponibilidad).
328 convulsiones, ataxia, signos de hipertensión endocra- ■■Electrólitos urinarios en sospecha de secreción
neana, de focalización neurológica. Otros signos. inadecuada de hormona antidiurética (según disponi-
■■Alteraciones sistémicas. bilidad).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1. Control de signos vitales cada cuatro horas.
2. Control de peso diario.
3. Balance hídrico.
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●En recién nacidos: durante 14-21 días, ampicilina + cefotaxima por kilogramo peso/dosis de acuerdo al
siguiente cuadro:
30. MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA AGUDA
CRITERIOS CRITERIOS DE
CRITERIOS DE REFERENCIA
DE ALTA CONTRARREFERENCIA
■■En el nivel I sospecha diagnóstica. ■■Mejoría de la signología ■■Paracontrol y seguimiento
■■En el nivel II: infecciosa y neurológica ambulatorio.
●●Persistencia de convulsiones. y habiendo cumplido el
●●Deterioro progresivo del estado de conciencia. esquema antibiótico.
●●Depresión respiratoria.
RECOMENDACIONES
■■En caso de sospecha de infección meningocócica, el inicio de antibióticos debe ser inmediato, sin esperar nin-
gún resultado de laboratorio y hacer denuncia obligatoria a autoridad superior.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Aplicaciónde técnicas de aislamiento adecuadas en el manejo del paciente.
■■Proteccióny vigilancia estrecha de los contactos en el hogar, guarderías infantiles y de otros contactos cercanos,
en busca de signos de la enfermedad, especialmente la fiebre, para instruir sin demora el tratamiento adecuado.
■■Evaluación de profilaxis con rifampicina si cumple con criterios de contacto en meningitis meningocócica.
31
CIE-10 B87
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
MIASIS
DEFINICIÓN
Dermatosis producida por larvas de diferentes moscas.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
1. Miasis forunculoide; la lesión inicial es una pápula y se convierte en una No corresponde.
neoformación o nódulo de 2 cm de diámetro, eritematovioláceo, en la parte
central se aprecia un orificio con salida de exudado.
2. Miasis cavitaria ulcerosa; se presenta en lugares donde existe úlcera, erosiones
o escoriaciones, al examen se aprecia salida de larvas de gusano (como gusano
de la papa, blancos).
3. Síntoma; prurito intenso, dolor leve.
4. Las características de la lesión y los antecedentes epidemiológicos
orientan a la enfermedad.
330 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Extracción de la larva por métodos manuales o quirúrgicos:
●●Miasis forunculoide, taponar el orificio de entrada para impedir la llegada de oxígeno (esparadrapo de tabaco).
●●Las hojas de albahaca bien limpias y cubiertas con gasa estéril aplicadas sobre la herida favorecen la extrac-
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Sobreinfección.
31. MIASIS
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■Continuar con curaciones planas para evitar sobreinfección.
■■Continuar con antibióticos recetados en tercer nivel.
OBSERVACIONES
■■La profilaxis de la miasis es el cuidado adecuado de las heridas, tenerlas cubiertas hasta su curación y evitar
mediante el uso de repelentes e insecticidas, el contacto con las moscas.
■■Es recomendable la aplicación de la vacuna antitetánica según esquema PAI.
331
OXIURIASIS - ENTEROBIASIS
DEFINICIÓN
Enteroparasitosis producida por el parásito nematodo Enterobius vermicularis de transmisión fecal oral, por alimen-
tos contaminados y auto infestación.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■ Pruritoanal sobre todo nocturno, acompañado de otras molestias menos específicas. Laboratorio:
■■Trastornos nerviosos, irritabilidad, rechinar de dientes. ■■Test de Graham (pegar
■■Prurito nasal. una cinta transparente
■■Epistaxis. en la región perianal y
■■Dolor abdominal. colocarla en un portaob-
■■Náuseas y vómitos. jetos para su observa-
■■Epistaxis. ción microscópica).
■■En niñas el prurito y consecuente rascado puede producir irritación vulvar, uretritis, ■■Coproparasitológico
vaginitis, salpingitis y peritonitis pelviana. seriado.
TRATAMIENTO
Ninguno.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■ Signos de desnutrición grado II a III. ■■ Resueltoslos síntomas y completa- ■■Volver a control ambulatorio.
do el esquema de tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Recomendación sobre prácticas de higiene y alimentación saludable.
■■Cambio diario de la ropa de cama y la ropa interior de la persona infectada durante varios días después del
tratamiento, con cuidado de no dispersar en el aire los huevos del parásito.
■■Utilización de ropas cerradas para dormir.
■■Los huevos que se encuentran en la ropa de cama retirada se destruyen al exponerse a temperatura de 55ºC.
■■Durante unos segundos hay que hervir la ropa de cama o lavarla con agua caliente.
■■Limpieza y sacudida diaria de sábanas, frazadas, etc., de toda la vivienda durante varios días después del tratamiento.
■■Educación a la población en lo relativo a la higiene personal, especialmente en el lavado de las manos, cortado y cepillado de uñas.
■■Tratamiento al grupo familiar.
33
CIE-10 B82
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
PARASITOSIS INTESTINAL
DEFINICIÓN
Parasitosis humana causada por helmintos y protozoarios.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Manifestaciones generales:
■■Anemia. ■■Fiebre. ■■Disnea. ■■Anorexia.
general.
Manifestaciones abdomino-intestinales:
■■Dolor abdominal difuso. ■■Vómitos. ■■Síndrome de obstruc- ■■Tenesmo.
■■Náuseas.
333
recidivante. ■■Meteorismo.
■■La migración de larvas por los pulmones produce el síndrome de Loeffler. Hemoptisis.
■■Neurológicas: localizaciones en ojo y SNC originando síntomas neurológicos variados incluyendo irritabilidad,
■■Medicamentos como analgésicos u ocasionalmente sin causa conocida a vesícula biliar, hígado, etc.
■■Los oxiuros producen: prurito anal nocturno y vulvar, dolor abdominal, alteraciones del sueño y bruxismo, esco-
riaciones perianales y vulvares, vulvovaginitis.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete (según disponibilidad y a criterio médico):
■■Hemograma. ■■Serología específica. ■■Radiografía de órganos afectados.
■■Centellograma hepático.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional.
■■Antiparasitariosde acuerdo a la clínica y/o resultado de exámenes complementarios que habrían identificado al
parásito.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Corresponde en caso de complicación como perforación intestinal.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Presencia de algún signo de complicación. ■■Resuelto el cuadro de complicación.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Una vez completado el tratamiento ambulatorio, posterior a la solución de la complicación o para seguimiento
del tratamiento de la complicación.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Higiene personal para evitar la auto-re-infestación.
■■Lavado de las manos antes de comer y después de defecar, evitar llevar las manos a la boca.
■■Evitar la contaminación del agua y de los alimentos en general, hervir el agua y no comer alimentos crudos.
334 ■■Uso de calzados.
Serie Documentos Técnico – Normativos
34
CIE-10 B26
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
PAROTIDITIS
DEFINICIÓN
Enfermedad viral, producida por el virus pleomórfico de la familia de paramixovirus, produce una inflamación no
supurativa caracterizada por tumefacción dolorosa de las glándulas salivales, parótidas, puede ser unilateral o
bilateral, a veces compromete testículos, ovarios, páncreas, meninges y otros órganos prevalente en menores de
15 años.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Fiebre y malestar general persisten durante tres a cinco días. Laboratorio:
■■Dolor muscular en el cuello, retroauricular, subangulomaxilar y ■■Específicos:
■■ Congestión y edema del orificio de desembocadura del conducto de Stenon. ●●Pruebas serológica: HAI, Elisa.
■■Cefalea. ■■Inespecíficos:
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Antitérmico.Niños con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8 horas; o ibuprofeno
VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas. Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: paracetamol VO
500 mg cada seis horas por cuatro días; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada seis horas por cuatro días.
■■Administración de líquidos por vía oral.
■■Reposo en cama, que deberá mantenerse hasta una semana después de la ausencia de fiebre.
■■En caso de orquitis, aplicar cubitos de hielo o compresas frías, para aliviar el dolor y suspensión testicular.
CRITERIOS DE CRITERIOS DE
CRITERIOS DE ALTA
REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
Signo-sintomatología de: ■■Ausencia de tumefacción en ■■Para
continuar tratamiento en forma
■■Meningoencefalomielitis. parótidas. ambulatoria.
■■Orquitis u ooforitis. ■■Volver a control en una
■■La persona no debe acudir a la escuela o lugar de trabajo durante nueve días después del comienzo de la
signo-sintomatología de la parotiditis.
■■Separación de objetos o artículos contaminados con secreciones nasales y faríngeas, emitidas por el paciente.
336
Serie Documentos Técnico – Normativos
35
CIE-10 B85
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
PEDICULOSIS
DEFINICIÓN
Ectoparasitosis causada por el piojo, puede presentarse en cuero cabelludo, el cuerpo o pubis; es muy contagioso.
Produce pequeñas endemias por contacto directo o fómites.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■En cuero cabelludo: presencia de liendres, cuerpos ■■Observación directa.
ovoides blancos firmemente adheridos al tallo del
pelo o el ectoparásito o piojo.
■■En el cuerpo: pápulas escoriadas, pústulas y cicatri-
higiene.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Baño y cambio de ropa diario.
■■Hervir en agua o lavar con agua caliente la ropa personal y de cama.
■■Evitar el hacinamiento.
■■Evitar el contacto físico con las personas infestadas y sus pertenencias, en especial ropa personal y de cama.
■■Realizar una inspección periódica directa de todos los niños y niñas que convivan en hacinamiento, y en el área
rural.
36
CIE-10 B67
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Ecografía.
Pulmonar: tos, expectoración en clara de huevo (50%
■■Tomografíaaxial computarizada (TAC).
hidatidosis y 50% otras causas), disnea, vómica, elimi-
■■Resonancia magnética nuclear (RMN).
nación de líquido salado claro por vía oral después de
un acceso de tos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Indicado solamente para quistes pequeños menores de 10 cm de diámetro:
■■Internación por períodos.
■■Las complicaciones requieren tratamiento médico quirúrgico en función del cuadro y tamaño del quiste mayor a
10 cm.
■■El choque anafiláctico por ruptura del quiste precisa manejo en unidad de cuidados intensivos.
■■El quiste pulmonar o hepático con sobreinfección bacteriana, requiere terapia antibiótica y antiparasitaria como
Nota: previamente a la cirugía, administrar albendazol a la dosis de 10 mg/Kg. día, por tres a siete días (alternati-
vamente 24 a 48 horas antes).
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA 339
■■Síndrome tóxico infeccioso. ■■Cuadro de base solucionado.
guiente choque anafiláctico y/o hidatidosis secundaria. ■■Recomendar al o la paciente sobre prácticas de higie-
infectadas.
■■Incineración o entierro profundo de los órganos infectados de los huéspedes intermediarios (ganado).
■■Eliminación de perros sin dueño siempre que sea posible y fomento de una actitud responsable en la crianza de
animales.
37
CIE-10 A82
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
RABIA HUMANA
DEFINICIÓN
Es una enfermedad zoonótica mortal infectocontagiosa producida por el virus de la rabia, de la familia Rhabdoviri-
dae, género de los Lyssavirus que penetra al organismo a través de la mordedura de un animal rabioso, doméstico
o salvaje, con mayor frecuencia el perro y se caracteriza por una encefalitis aguda, irreversible, que evoluciona
hasta la muerte.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Períodos clínicos de rabia humana:
1. Período de incubación: 42 días.
2. Período prodrómico o invasión: tres a seis días.
3. Período de estado: fase de excitación, tres a cinco días y fase de parálisis uno a dos días.
4. Muerte: aproximadamente 65 días.
■■Al final de este período se intensifican todos los síntomas y signos, pasando al siguiente.
Período de estado, se caracteriza por encefalitis aguda mortal, empieza con fase de excitación caracterizada
por fiebre intermitente, nerviosismo, ansiedad, desasosiego, intranquilidad, insomnio, logorrea, gritos, hidrofobia,
aerofobia, fotofobia y sialorrea.
■■Espástica, se manifiesta con contracturas tonicoclónicas violentas y dolorosas que son desencadenadas por
una paraplejia. El paciente se encuentra lúcido hasta el coma terminal, la muerte se produce por paro cardio-
rrespiratorio.
■■Fase demencial o furiosa, se caracteriza por su rápida evolución al coma y a la muerte, que acontece desde las
Continua con la fase de parálisis fiebre persistente, paresias, parálisis flácidas y coma profundo.
Finaliza con la fase terminal de encefalitis o encefalomielitis, falleciendo después de dos a siete días del período
de estado.
Signos de agravamiento: edema cerebral, hipoxia, hidrocefalia, arritmia, hipotensión arterial y sepsis.
37. RABIA HUMANA
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
El diagnóstico laboratorial de la rabia en humanos puede ser ante-morten o post-morten:
■■Muestras ante-morten: suero, saliva, impronta de córnea, líquido cefalorraquídeo y biopsia de piel cabelluda.
El “diagnóstico definitivo de la rabia en humanos” se confirma a través de los reportes de la red de laboratorios de
diagnóstico para la rabia: “positivo para rabia humana”.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Tétanos. ■■Encefalitis
por virus HIV. ■■Síndrome de Guillain- ■■Deliriumtremens.
■■Poliomielitis. ■■Reacción alérgica a la Barré. ■■Usode drogas.
■■Encefalitis por herpes vacuna contra la rabia. ■■ Intoxicación por atropina. ■■Cuadros psiquiátricos.
SEDES.
■■El éxito o el fracaso depende:
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Conducta a seguir en el establecimiento de salud
El personal de salud debe realizar inmediatamente:
■■Anamnesis sobre el lugar donde ocurrió el accidente rábico, identificación del animal agresor (vacunado, no
■■En lo posible la herida debe dejarse sin suturar, asegurándose una buena asepsia.
■■Observación del animal agresor durante 14 días.
■■Derivación a nivel II ó III de acuerdo al tipo de exposición, leve o grave.
■■Aplicación de vacuna antirrábica de acuerdo a lo especificado en el cuadro Nº 1.
■■De acuerdo a valoración médica se aplica suero antirrábico heterólogo 40 UI/Kg. en adultos y en niños 40 UI/
Kg.; o 1000 UI por cada 25 Kg.; dosis máxima 3000 UI, colocar el 50% perilesional a la mordedura y el resto
intramuscular en región glútea.
■■En casos de alergia a la vacuna CRL, se debe utilizar vacuna antirrábica en cultivo celular y seguir indicaciones
de prospecto de fabricación de la vacuna.
■■En caso necesario se realiza el tratamiento con antibióticos, amoxicilina VO 1 g cada ocho horas por siete
días; en niños 60-100 mg/Kg./día; o cotrimoxazol VO 400/80, dos comprimidos cada 12 horas por siete días
(en embarazadas con edad gestacional mayor a tres meses); en niños 48 mg/Kg./día. En caso de alergia a las
penicilinas, aplicar eritromicina VO 500 mg cada ocho horas, en niños 30-50 mg/Kg./día.
Profilaxis antirrábica humana con vacuna fuenzalida-palacios y suero
La profilaxis de la rabia humana está determinada por la condición del animal agresor (caso probable, caso sospe-
choso y caso positivo) y por el tipo de exposición (leve o grave).
CUADRO Nº 1
CONDICIÓN DEL CASO PROBABLE CASO SOSPECHOSO CASO POSITIVO
ANIMAL Perro o gato aparente- Perro o gato con síntomas Confirmado por laborato-
AGRESOR mente sano en el momen- de rabia en el momento de rio, perro o gato desapa-
to de la agresión. la agresión. recido o muerto; animal
silvestre (incluso los domi-
TIPO DE ciliarios), animales para el
EXPOSICIÓN consumo o trabajo.
342
Contacto directo – Exposiciones leves:
■■Heridas superficiales, ■■Lavado con agua, jabón ■■Lavado con agua, jabón ■■Lavado con agua, jabón
poco extensas, general- y antiséptico. y antiséptico. y antiséptico.
mente únicas, en tronco ■■Observación del perro ■■ Inicio inmediato de profilaxis ■■Inicio inmediato de la
y miembros (menos en o gato por 14 días des- con una dosis de vacuna en profilaxis con una dosis
manos y pies); mor- pués de la exposición. los días 0, 2, 4 y 6. de vacuna hasta com-
deduras, arañazos y ■■Si el perro o gato per- ■■Observación del perro o pletar siete, más dos
lameduras de piel con manece sano después gato por 14 días des- dosis de refuerzo, a los
lesiones superficiales. del período de observa- pués de la exposición. 10 días y a los 20 días
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Heridas profundas o una dosis de vacuna en suero y una dosis diaria con suero y una dosis
desgarrantes, múltiples los días 0, 2, 4 y 6. de vacuna hasta el 7º diaria de vacuna hasta
y extensas en cualquier ■■Observación del perro o día. completar 10, más 3
región del cuerpo; lame- gato por 14 días des- ■■Observación del perro o dosis de refuerzo: el 1º
duras de mucosas. pués de la exposición. gato por 14 días des- refuerzo a los 10 días,
■■Lameduras de piel con ■■Si el animal permanece pués de la exposición. el 2º refuerzo a los 20
heridas graves. sano al 7º día, interrum- ■■Si el animal permanece días y el 3º refuerzo a
■■Heridas profundas pir la profilaxis y conti- sano al 7º día, interrum- los 30 días, después de
causadas por uña o nuar la observación del pir la profilaxis y conti- la 10ª dosis de la serie
dientes. animal hasta cumplir los nuar la observación del (13 dosis en total).
■■Mordeduras ocasio- 14 días. animal hasta cumplir los
nadas por animales ■■Si el animal enferma, 14 días.
desconocidos. muere o desaparece ■■Si el animal enferma,
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para control y seguimiento.
OBSERVACIONES
■■El diagnóstico y la profilaxis oportunos significan que los virus de la rabia han sido neutralizados antes de llegar
al sistema nervioso central. Cuando la profilaxis no es oportuna, los virus de la rabia llegan al sistema nervioso
central, para continuar su invasión hacia el encéfalo, evolucionando a una encefalitis o encefalomielitis aguda,
para luego producirse la muerte del paciente.
■■El tratamiento de la rabia humana puede ser posible con la administración de los biológicos específicos.
37. RABIA HUMANA
los servicios de salud, casa por casa y en la campaña nacional masiva anual, en todo el territorio de Bolivia.
■■Control en áreas hiperendémicas de rabia canina, para cortar la circulación del virus de la rabia.
■■Información y capacitación a la población sobre la prevención y control de la rabia, enfermedad mortal, cuando
acudir lo más antes posible al servicio de salud más cercano para su atención inmediata.
■■El uso de corticoides y medicación inmunosupresora puede interferir con la inmunidad activa.
■■El personal de salud está obligado a atender a los pacientes que han sufrido agresiones por animal doméstico o
silvestre.
■■Los municipios son responsables de eliminar a perros callejeros, sin dueño y fomentar una actitud responsable
en los dueños.
■■Los municipios son los responsables de controlar la sobrepoblación de los perros.
345
■■Los casos nuevos deben aislarse hasta siete días después de aparecido el exantema.
■■Administración de antitérmicos: en niños con peso menor a 40 Kg., paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, no
Serie Documentos Técnico – Normativos
más de cuatro veces al día; en niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: 500 mg cada seis horas.
■■Denuncia epidemiológica previo llenado de ficha y toma de muestra.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Corresponde en caso de complicación como perforación intestinal.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Artritis:
artralgias, simular artritis reumatoidea.
■■Derrame articular.
■■Encefalitis.
■■Las complicaciones neurológicas suelen presentarse durante el período agudo, con un cuadro similar a la pa-
CRITERIOS DE ALTA
■■Resuelto el exantema en piel. ■■Recomendación de prácticas de higiene y alimenta-
■■Control en una semana. ción saludables.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■En hospitales, pacientes con sospecha de rubéola deben aislarse, también en casos de lactantes menores de
12 meses con síndrome de rubéola congénita. Los lactantes con síndrome de rubéola congénita pueden excre-
tar virus por largo tiempo.
■■Evite la exposición de las mujeres embarazadas no inmunizadas.
■■Toda persona que tengan contacto con los lactantes con síndrome de rubéola congénita deben ser inmunizados
347
SALMONELOSIS
DEFINICIÓN
Enfermedad infectocontagiosa intestinal, causada por cepas del género Salmonella. Las más frecuentes: Salmone-
lla enterica serotipo Typhimurium y serotipo Enteritidis.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Puede ser asintomática. Laboratorio:
■■Período de incubación 12 a 36 horas. ■■Coprocultivos (en ocasiones se
■■Inicio súbito de enterocolitis con inapetencia, diarrea, pujo y tenesmo. requieren varios exámenes porque
■■Cefalea. el organismo no aparece en forma
■■Náuseas y vómitos ocasionales. constante en las heces).
■■Fiebre de intensidad moderada (menor a 40 grados centígrados).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
348 ■■El tratamiento se concentra en la reposición hídrica, generalmente por vía oral.
■■ Sólo en casos específicos se considerará tratamiento antibiótico, de acuerdo a la sensibilidad informada por el laboratorio:
●●Personas inmunosuprimidas.
●●Personas mayores de 50 años o menores de seis meses.
●●Alteraciones cardíacas valvulares o endovasculares.
●●Manifestaciones extra-intestinales de la infección.
●●Sospecha de sepsis por salmonella.
■■Administración de antitérmicos, paracetamol VO en niños con peso menor a 40 Kg. 10-15 mg/Kg./dosis, cada
6-8 horas; en niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: 500 mg cada seis horas.
Serie Documentos Técnico – Normativos
CRITERIOS DE CRITERIOS DE
CRITERIOS DE ALTA
REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
■■Signos de deshidratación severa. ■■Ausencia de sintomatología y ■■Para continuar tratamiento en
■■Signos de sepsis. terminado el tratamiento médico. forma ambulatoria.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Recomendación de prácticas de higiene y alimentación saludable.
■■Lavado de manos.
■■Utilización de agua hervida o potable.
■■Eliminación adecuada de las aguas residuales.
■■Preparación de alimentos con la higiene adecuada.
■■Baja laboral de personas infectadas que manipulan alimentos.
■■Cocido completo de alimentos de origen animal.
■■Pacientes hospitalizados deben ser aislados y emplear con ellos las precauciones en cuanto a disposición de
excretas durante toda la enfermedad, educándoles en procedimientos de higiene personal.
40
CIE-10 B05
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
SARAMPIÓN
DEFINICIÓN
Enfermedad exantemática producida por un paramixovirus, caracterizado por un alto poder de transmisibilidad a
través de contacto directo con gotas de saliva expelidas por un enfermo al hablar o toser, se caracteriza por ser una
enfermedad inmunodepresora y su cuadro clínico por el triple catarro.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
El diagnóstico es fundamentalmente Período de estado - fase exante- Fase de convalecencia:
clínico y epidemiológico. Denuncia mática: ■■Descenso de la fiebre y mejoría
contagioso.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Aislamiento del virus en cultivos celulares.
■■Titulación de anticuerpos: presencia de IgM específica en el suero.
■■ Alimentación completa, blanda, en períodos frecuentes debido al poco apetito que pueden presentar los pacientes.
■■Administración de antitérmicos: niños con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO, 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8
horas; niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos VO 500 mg cada seis horas.
■■Vitamina A:
●●En menores de seis a 11 meses, 100.000 UI (una perla) cada seis meses.
●●En menores de 12 meses a menores de cinco años; 200.000 UI (una perla) cada seis meses.
●●En niños con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos: 200.000 UI (una perla), cada seis meses.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No requiere.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Neumonía, laringitis, bronquiolitis. ■■Resuelto el exantema en piel y ausencia de complica-
■■Otitis, adenopatías. ciones.
■■Infección neurológica y otras infecciones como: ■■Volver a control en una semana.
drómico hasta el cuarto día del exantema, reduce el contagio de otros pacientes de alto riesgo.
■■Conviene el aislamiento estricto a los lactantes si se presenta un caso de sarampión en un centro asistencial.
■■Si la vacuna se manipula o almacena de modo inadecuado, la inmunización puede no garantizar la protección.
41
CIE-10 B86
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
SARCOPTOSIS – ESCABIOSIS
DEFINICIÓN
Ectoparasitosis causada por el ácaro Sarcoptes scabiei hominis.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Pápulas pruriginosas en los pliegues interdigitales, de flexiones, axilas y genitales. ■■Ninguno.
■■En los niños puede presentarse en todo el cuerpo, toma palmas y plantas, con
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Baño de inmersión y cambio diario de ropa.
■■Lavado diario de la ropa.
■■Es importante e imprescindible el tratamiento a toda la familia el mismo día y de la misma forma, especialmente
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Aplicar loción de benzoato de bencilo o crotamiton en todo el cuerpo, del cuello para abajo, en la noche por tres
días consecutivos.
■■Permetrina 5% crema de aplicación en lesiones, una sola vez.
■■Paralelamente a la aplicación de las soluciones, lavado prolijo de ropa, en lo posible hervido de la misma.
CRITERIOS DE CRITERIOS DE
CRITERIOS DE ALTA
REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
■■Sobreinfección cutánea. ■■ Desapariciónde signos y síntomas. ■■Para continuar tratamiento en
■■Casos recidivantes o falta de ■■Recomendar prácticas de higiene forma ambulatoria.
respuesta al tratamiento. y alimentación saludable.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■ Debe separarse de las escuelas y centros de trabajo a todas las personas infectadas, hasta el día siguiente del tratamiento.
■■En caso necesario, aislamiento de los contactos durante 24 horas después de prescribir un tratamiento eficaz.
■■ Desinfestación continua; los ácaros y sus huevos se destruyen si se lava la ropa interior, prendas de vestir y ropa de
cama utilizadas por el paciente durante las 48 horas anteriores al tratamiento, utilizando el ciclo de agua caliente.
■■El lavado de la ropa de uso personal y de cama es una importante medida en los pacientes con sarna.
42
CIE-10 B68
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
TENIASIS
DEFINICIÓN
Parasitosis intestinal producida por los cestodos Taenia saginata (B68.1) y Taenia solium (B68.0).
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Con frecuencia provoca poca o ninguna sintomatología. Laboratorio:
■■Lo más frecuente son “molestias abdominales vagas” o dolor abdominal leve. ■■Hemograma.
■■ Ocasionalmente provoca otra sintomatología asociada (náuseas, pérdida de peso, debili- ■■Coproparasitológico
dad, trastornos del apetito, cefalea, malestar general, constipación, diarrea, nerviosismo). seriado.
■■Lo más habitual es la eliminación de proglótides (anillos) de manera independien- ■■Examen morfológico de
te, que franquean el esfínter anal espontáneamente y son descubiertos en la ropa los proglótides grávidos.
interior, o proglótides en cadenas cortas que son eliminados con las heces.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional.
352
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Praziquantel: niños con peso menor a 40 Kg., VO 10 mg/Kg. dosis única; o niclosamida VO 2 g dosis única (si
está disponible). Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: VO 10 mg/Kg., dosis única; o niclosamida
VO 2 g dosis única (si está disponible).
■■En niños menores de cinco años se puede utilizar albendazol VO 400 mg/día, por tres días.
■■En ambos casos se debe realizar exámenes comple- ■■Recomendar prácticas de higiene y alimentación
mentarios para investigar cisticercosis. saludable.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para control ambulatorio.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Las heces de los pacientes con Taenia solium pueden infestar al humano y provocar cisticercosis.
■■Eliminación sanitaria de heces, insistir en medidas estrictas de higiene, lavado minucioso de manos después de
defecar y antes de comer.
■■Educación a la población para evitar contaminación fecal de tierra, agua y alimentos destinados a los seres
humanos y a los animales.
■■Evitar el uso de aguas contaminadas para el riego de sembradíos.
■■Debe evitarse el contacto de los cerdos con heces humanas.
■■Cocido completo de la carne de cerdo y de res.
■■Consumo sólo de agua potable y/o agua hervida.
43
CIE-10 B79
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
TRICHURIASIS
DEFINICIÓN
Infección del intestino grueso producida por el nematodo Trichuris trichiura. Generalmente asintomática. También
conocida como tricocefalosis.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
El cuadro presenta signos y síntomas ■■Diarrea con moco y sangre. ■■Coproparasitológico
inespecíficos: ■■Pujo y tenesmo, a veces seguida de seriado.
■■Dolor abdominal. prolapso rectal. ■■Hemograma completo.
■■Náuseas. ■■Anemia leve a moderada.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
353
Niños con peso mayor a
Medicamento Niños con peso menor a 40 Kg.
40 Kg., adultos y ancianos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En caso de prolapso rectal.
CRITERIOS DE CRITERIOS DE
CRITERIOS DE ALTA
REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
■■Presencia de prolapso rectal. ■■Resueltoslos signos - síntomas y ■■Para continuar tratamiento en
■■Anemia moderada a severa en coproparasitológico negativo. forma ambulatoria.
casos de considerar otra etiología.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Eliminación sanitaria de las heces.
■■Educar a todos los miembros de la familia, particularmente a los niños/niñas, sobre la importancia del uso de sanitarios, letrinas.
■■Fomentar hábitos higiénicos apropiados, en especial el lavado meticuloso de las manos antes de comer y después de utilizar el baño.
■■El lavado minucioso de las hortalizas u otros alimentos que pudieran estar contaminados.
44
CIE-10 A15
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
TUBERCULOSIS
DEFINICIÓN
Es una enfermedad social de naturaleza infectocontagiosa de evolución crónica, curable y de notificación obliga-
toria. Social porque afecta preferentemente a sectores económicamente deprimidos; infectocontagiosa porque es
provocada por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch; con tratamiento estandarizado y supervisado se
pueden curar el 100% de los enfermos.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Síntomas respiratorios: Laboratorio:
■■Tos y expectoración que dure más de 15 días. Bacteriología, principal método diagnóstico:
■■ Expectoración mucosa, purulenta, mucopurulenta o hemoptoica. ■■La baciloscopia seriada de esputo (tres muestras) es
■■Hemoptisis (sangre abundante viva proveniente de el método de diagnóstico más fácil, barato y accesi-
los pulmones). ble (permite identificar las fuentes de infección).
■■Disnea (dificultad para respirar). ■■Cultivo, es el único método que asegura un diagnósti-
●●Verificar algunas contraindicaciones absolutas o relativas de medicamentos por patologías asociadas (alco-
holismo, hepatitis B, etc.), los casos excepcionales deben evaluarse por el Comité Departamental de TB-DR-
RAFA respectivo).
●●Verificar que los pacientes no tengan antecedentes de múltiples tratamientos antituberculosos.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Tratamiento estandarizado: dosificación
MEDICAMENTO DOSIS PRESENTACIÓN
Máxima Tableta
Diaria Frasco Tableta
diaria asociada
Isoniacida (H) 5 mg/Kg. peso. 300 mg 1 tableta/100 mg
Jarabe 5 ml = 1 tableta RMP/
Rifampicina (R) 10 mg/Kg. peso. 600 mg
100 mg INH 300/150 mg
Estreptomicina (S) 15 mg/Kg. peso. 1000 mg 1 frasco 1 gramo
15-20 mg/Kg.
Etambutol (E) 1 tableta/400 mg
peso.
20-30 mg/Kg.
Pirazinamida (Z) 2000 mg 1 tableta/500 mg
peso.
Esquemas terapéuticos
Esquema I (2 RHZE / 4 RH): CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR (+), BAAR (-) y extrapulmonares.
Fases Número de dosis y medicamentos Forma de administración
Primera 52 dosis (dos meses) de administración Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
diaria con rifampicina, isoniacida, pirazina- (TAES) por personal de salud, en casos excepcionales
mida y etambutol (excluyendo domingos). por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
355
Segunda 104 dosis (cuatro meses) de administra- Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
RAFA: GRAVE
MEDICAMENTO REACCIÓN ADVERSA CONDUCTA A SEGUIR
Rifampicina Púrpura, hemólisis, insuficiencia renal agu- Suspensión del tratamiento (referencia a
da. nivel III).
■■Control de contactos.
■■Quimioprofilaxis.
■■Ventilar y mantener limpia la vivienda, permitiendo que ingrese la luz del sol.
■■Considerar el aislamiento respiratorio (uso de mascarillas) por el enfermo y sugerir no realizar viajes frecuentes,
■■Se recomienda que la madre alimente al niño con leche materna, aun siendo bacilífera, ya que la infección se
transmite por las vías respiratorias y no por la leche; no obstante se debe recomendar a la madre que se cubra
la boca y la nariz con una mascarilla o pañuelo mientras da de lactar a su niño/niña.
358
Serie Documentos Técnico – Normativos
45
CIE-10 A15
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Verificar la dosis de los medicamentos antituberculosos de acuerdo a kilogramo peso y reajustar la dosis en
caso necesario.
■■Valorar y observar diariamente al paciente hasta la desaparición de los signos y síntomas.
Piel ■■Escozor en la piel. ■■Suspender el tratamiento. ■■No dar ningún tipo de medica-
■■Sin fiebre. ■■Referir al centro de salud de mentos.
inmediato. ■■No dar mates.
Estómago ■■Ardoro quemazón en la ■■Recomendar comida blanca. ■■ Si además de estos síntomas el pa-
boca del estomago. ■■En caso de persistir los sínto- ciente presenta náuseas y vómitos,
■■Acidez o vinagrera. mas referir al centro de salud. suspender el tratamiento y referir.
Nivel I (puestos y centros de salud) RAFA leve
Signos y
Órgano Manejo Recomendaciones
síntomas
Piel Prurito: localiza- Suspender la administración de medicamentos dos o tres días En caso de no remi-
do o generaliza- hasta la remisión de los signos y síntomas. Luego indicar: tir o agravarse los
do. adultos y niños >12 años: cetirizina VO 5-10 mg cada 24 síntomas y signos:
horas. Niños <12 años: loratadina VO 10 mg cada 24 horas. Referir a nivel II ó III
Niños dos a cinco años: loratadina VO 5 mg cada 24 horas. según criterio.
Clorfeniramina maleato: adultos y mayores de 12 años:
VO 4 mg cada 4-6 horas (máximo 24 mg/día). Niños 6-12
años: 2 mg cada 4-6 horas (máximo 12 mg/día). Niños 2-5
años: 1 mg cada 4-6 horas (máximo 6 mg/día) o IM/IV 10-20
mg dosis única (máximo 40 mg en 24 horas).
Medicación tópica: requiere supervisión médica.
Difenhidramina: dosis máxima recomendada 50-100 mg.
Hidrocortisona acetato 1%: Adultos y niños > 12 años: 1-4
aplicaciones cada 24 horas. Niños < 12 años: 1-2 aplicacio-
nes cada 24 horas. Uso bajo supervisión médica.
Estómago Dolor abdominal Administrar protectores gástricos.
en epigastrio o Magaldrato: VO 10 ml cada ocho horas después de comidas.
difuso de inten- Ranitidina: niños y neonatos >1 mes: 2-4 mg/Kg./día divi-
sidad leve, náu- didas cada 12 horas (máximo 300 mg/ día). Adultos: VO
seas, hiporexia. 150 mg cada 12 horas; o 300 mg a la hora de acostarse o
IV infusión intermitente 50 mg; o IV continua 6,25 mg/hora
(máximo 150 mg en 24 horas); o IM 50 mg cada 6-8 horas.
360 Omeprazol: adultos VO 40 mg cada 24 horas.
Síndrome Zollinger-Ellison: omeprazol dosis inicial 60 mg,
luego 20 mg cada 24 horas.
Dieta de protección gástrica fraccionada.
B. RAFA grave
Nivel comunitario o familiar (DOTS-C)
Órgano Signos y síntomas Tratamiento Recomendaciones
Piel ■■Ronchas en todo el cuerpo. ■■Suspender el tratamiento ■■Nodar ningún
■■Descamación de la piel. antituberculoso. medicamento.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Administrar:
■■Coluria.
Nivel II y III
Actividades obligatorias:
■■Si el paciente es referido del nivel I ó II sin copia de la “Tarjeta Amarilla” de RAFA, llenar la “Tarjeta Amarilla” con
■■Verificar si las dosis de los medicamentos antituberculosos fueron las adecuadas en la ficha de tratamiento o en
la nota de referencia.
Órgano Recomen-
Signos y síntomas Manejo
afectado daciones
Piel ■■Fiebre. ■■Medidas de soporte vital y hemodinámico: vía
■■Prurito intenso y eritema central, catéteres (SNG, sonda Foley).
generalizado. ■■Soluciones parenterales de acuerdo a balance
Órgano Recomen-
Signos y síntomas Manejo
afectado daciones
■■Antibióticos: cloxacilina 250 mg por vía oral cada
6 horas; o clindamicina vía intramuscular dosis
de 240 mg a 600 mg por día, evitando inyectar
en el mismo sitio; o ceftazidima 1-2 g IV diluido;
o IM profunda, cada 8 ó 12 horas; o colirios o
pomadas oftálmicas.
■■Heparinas de bajo peso molecular.
prolongado. ●●Metronidazol.
ción.
■■Trastornos del sensorio.
■■Anemia.
■■Granulocitopenia.
46
CIE-10 B58
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
DEFINICIÓN
Enfermedad sistémica producida por el protozoario Toxoplasma gondii.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En el adulto generalmente es asintomática, sin embargo Laboratorio:
en algunos casos presenta: Métodos directos:
■■Linfoadenopatías múltiples y linfocitosis que persiste ■■Aislamiento del parásito en sangre y otros líquidos
■■Dolor.
Métodos indirectos:
■■Astenia.
■■Inmunofluorescencia indirecta.
■■Febrícula.
■■ELISA.
■■Cefalea.
■■Dye test (Sabin Feldman).
■■Mioartralgias.
■■Fijación de complemento.
■■Náuseas.
364 ■■Hemaglutinación indirecta.
■■Tos.
■■Látex.
■■Odinofagia.
■■Microcefalia.
EN TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA NO EXISTE
■■Convulsiones.
UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA CON LA SUFICIENTE
■■Ictericia.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD, POR LO CUAL
■■Rara vez linfoadenopatía generalizada.
LA CLÍNICA Y LA COMBINACIÓN DE PRUEBAS
En algunos casos se presenta la triada clásica: DE LABORATORIO HACEN EL DIAGNÓSTICO DE
■■Coriorretinitis. ENFERMEDAD ACTIVA.
■■Hidrocefalia.
■■Calcificaciones intracraneales.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional.
■■Niños con peso menor a 40 Kg.:
●●Toxoplasmosis congénita se debe tratar en nivel III:
46. TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
▲▲Primera elección: pirimetamina VO dosis de carga 2 mg/Kg./día cada 12 horas por tres días; dosis de man-
tenimiento 1 mg/Kg./día cada 12 horas por 3-4 semanas (niños inmunocomprometidos completar hasta un
año) + sulfadiazina VO 100-200 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por dos a seis meses.
▲▲Segunda elección: cotrimoxazol VO 8-10 mg de trimetoprima + 40-50 mg de sulfametoxazol /Kg./día frac-
cionado cada 12 horas + Clindamicina VO 15-25 mg/Kg./día, fraccionado cada 6-8 horas + espiramicina VO
50-100 mg/Kg./día, todo por seis semanas hasta el primer año de edad.
■■Niños con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos:
▲▲Primera elección: pirimetamina VO 200 mg/día los dos primeros días, seguido de 75 mg/día y ácido folínico
10 mg/día por cuatro a ocho semanas + sulfadiazina VO 1-1,5 g cada seis horas.
▲▲Segunda elección: cotrimoxazol VO 8 mg/Kg./día de trimetoprim y sulfametoxazol 40 mg/Kg./día fraccio-
nado cada 12 horas + clindamicina VO 600 mg cada seis horas, asociada a pirimetamina y ácido folínico
+ espiramicina VO 3 g/día en 1 dosis diaria por 3-4 semanas o en mujeres embarazadas hasta el día del
parto. Después de las 20 semanas de embarazo continuar con pirimetamina/sulfadiazina (P/S).
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Visión borrosa. ■■Estrabismo. ■■Desprendimiento de ■■ En pacientes inmuno-
OBSERVACIONES
■■Tener precaución y precisar las pruebas para descartar otras patologías centrales como la cisticercosis.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Educación a las embarazadas y a la población en general sobre:
■■Consumo de carne bien cocida.
■■La congelación de la carne durante 24 horas es otra buena opción.
■■Evitar que las embarazadas limpien los recipientes con arena donde defecan los gatos.
■■No tener contacto con felinos cuya alimentación se desconozca.
■■Uso de guantes durante labores de jardinería y lavado de manos antes de comer.
■■Alimentación de gatos con productos secos o bien hervidos.
■■Impedir que los gatos cacen, mantenerlos exclusivamente como mascotas dentro el hogar.
■■Desecho diario de las heces de los gatos y de la arena donde defecan; las heces puede desecharse por el
UNCINARIASIS
DEFINICIÓN
Parasitosis producida por dos nematodos: Necator americanus (B76.1) y Ancylostoma duodenale (B 76.0).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Dolor abdominal, náuseas. Laboratorio:
■■Diarrea auto limitada. ■■Coproparasitológico seriado.
Zinc ■■VO<6 meses 10 mg/día y seis meses a < 5 años VO 20 mg por 14 días.
20 mg/día, por 14 días.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En caso de prolapso rectal.
CRITERIOS DE CRITERIOS DE
CRITERIOS DE ALTA
REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
■■Presencia de anemia severa. ■■Resueltoslos síntomas. ■■Para continuar tratamiento en
■■Prolapso rectal. ■■Coproparasitológico negativo. forma ambulatoria.
■■Volver a control médico y labora-
torial en un mes.
47. UNCINARIASIS
gatos y perros.
■■Uso de calzado en las zonas rurales y periurbanas.
■■Evitar la contaminación del suelo mediante la correcta instalación de sistemas sanitarios para la eliminación de
abono.
■■Tratamiento profiláctico a las personas que migren de zonas prevalentes, especialmente las que trabajan des-
367
VARICELA
DEFINICIÓN
Enfermedad eruptiva producida por el herpes virus Varicela zoster.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Fiebre leve, malestar general.
■■Erupción inicialmente papular que evoluciona a vesículas y costras. La característica patognomónica son lesio-
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Manejo sintomático:
■■Incrementar el consumo de líquidos.
aciclovir + paracetamol.
Clorfeniramina VO 0,3 mg/Kg./día 3-4 veces al día por dos VO 4-6 mg/día por dos a tres días cada
a tres días. seis horas.
■■Inmunosupresión. saludable.
■■Mujeres embarazadas.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
OBSERVACIONES
■■Reposo y aislamiento durante el período eruptivo.
■■Evitar uso de sustancias antisépticas tópicas (violeta de genciana, yodo povidona y otros).
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Aislamiento respiratorio en casos sospechosos, evitar contacto con mujeres embarazadas, ancianos y niños/
niñas, mientras aparezcan lesiones nuevas.
■■En hospital es mejor el aislamiento respiratorio estricto por el riesgo que entraña la varicela en los pacientes
inmunodeficientes susceptibles.
■■Desinfección de los artículos contaminados con secreciones respiratorias.
VERRUGA VULGAR
DEFINICIÓN
Infección cutánea producida por el virus papiloma humano. Se produce por inoculación directa, traumatismos, es
heteroinoculable y auto inoculable. Tiene gran tropismo por células epiteliales.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Por la clínica.
Verruga vulgar:
■■Se disemina en dorso de las manos, dorso de los pies, rodillas, dedos.
■■Al examen se aprecia neoformación hiperqueratósica, dura, áspera, que puede medir de 0,2 a 2 cm de diámetro.
Verruga plana:
■■Generalmente diseminada en la cara, dorso de las manos, piernas.
■■Al examen se aprecia pápulas de superficie lisa, redondeada, con tendencia a confluir.
Verruga periungueal: se disemina alrededor de las uñas en los pliegues laterales y también bajo la uña, al examen
370 se aprecian lesiones hiperqueratósicas, ásperas, duras, se caracteriza por presentar dolor a la presión.
Verruga genital: condiloma acuminado, se localiza en genitales y región perineal, al examen se aprecian lesiones
vegetantes húmedas, malolientes, fácilmente sangrantes y muy contagiosas.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Observación directa.
TRATAMIENTO MÉDICO
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS GENERALES
■■No cortar las lesiones, no morder, no traumatizar con material contuso cortante.
■■Dieta en base a frutas y verduras de forma continua.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■En mayores de nueve años, crioterapia (según disponibilidad).
■■No existe tratamiento capaz de erradicar el papiloma virus.
■■Condiloma acuminado, aplicación tópica con podofilina al 25% y repetir a la semana (no aplicar en embaraza-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En condiloma acuminado dependiendo de la localización y extensión.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Se trata en el nivel III de atención. ■■Desaparición de la verruga.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA 371
■■Lesiones curadas.
2
Deposita en la palma de la mano una
cantidad de jabón suficiente para cubrir
3 todas las superficies de la mano.
12
...y tus manos son seguras. 40 a 60
segundos
Técnica para lavado con PREPARACIÓN ALCOHÓLICA
1
Deposita en la palma de la mano una
dosis de producto suficiente para cubrir
todas las superficies a tratar.
2
Frótate las palmas
de las manos entre sí.
3
Frótate la palma de la mano derecha
contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos, y viceversa.
4
Frótate las palmas de las manos entre si,
con los dedos entrelazados.
373
5
374
375
376
Serie Documentos Técnico – Normativos
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIÓN FUNDAMENTAL
1. PREVENCIÓN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 377
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-
ben dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad. De ahí que en estas Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC) se debe también dar énfasis a la
prevención de la enfermedad en todas las actividades de atención que realice el equipo de salud, haciendo énfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que también se denominan factores de riesgo personales.
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
NNAC – UNIDAD 4 – TUMORES
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
378
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 D06
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
La primera fase de la historia natural del cáncer del cuello uterino comienza con un lento proceso de alteración de la 379
maduración normal del epitelio de la zona de transformación del cuello uterino. Esta fase es siempre asintomática y
puede ser detectada mediante la Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) y así realizar el tratamiento inmediato
(crioterapia), hecho que coloca a este procedimiento como primera opción para la detección y tratamiento del cáncer
de cuello uterino, a diferencia de la prueba de Papanicolaou (PAP) que requiere confirmación colposcópica y biopsia
de la lesión sospechosa, para recién planificar el tratamiento, exigiendo una buena organización del sistema de salud.
FACTORES DE RIESGO
■■Edad temprana de inicio ■■Múltiples parejas ■■Tabaquismo. ■■Mujeres que nunca se
de relaciones sexuales sexuales, femenina o ■■Malnutrición. hicieron controles PAP.
(inicio precoz de relacio- masculina. ■■Estado de inmunode- ■■Uso de anticonceptivos
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS CITOPATOLÓGICOS
■■ Las lesiones generalmente son asintomáticas (lesión ■■Examen citología - prueba de Papanicolaou.
intraepitelial). ■■Examen histopatológico - biopsia.
(cáncer microinvasor).
■■Presencia de patrones variables de hemorragia
genital anormal.
PILARES DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
1. Tamizaje y tratamiento (técnica de “ver y tratar”): b. Biopsia dirigida.
a. Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA). c. Cepillado endocervical.
b. Crioterapia de las lesiones acetoblancas. d. Biopsia en cono.
2. Tamizaje: 4. Tratamiento:
a. Test de Papanicolaou (espátula de Ayre o cepillo a. Considerar elementos para la elección.
endocervical). b. Evaluación del tipo de lesión y su evolución.
3. Confirmación diagnóstica: c. El informe histopatológico define la conducta a
a. Colposcopia. seguir.
TAMIZAJE Y TRATAMIENTO
A. Inspección visual con ácido acético (IVAA)
La inspección visual con ácido acético es un procedimiento sencillo que nos permite, al igual que el Papanicolaou,
detectar cambios o alteraciones en el cuello de la matriz de la mujer, lo que nos hace sospechar la presencia de
cáncer de cuello uterino.
Consiste en un examen genital que se realiza en los establecimientos de salud en búsqueda de cambios en la co-
loración del cuello de la matriz (luego de insertar un espéculo en la vagina, se limpia el moco cervical, se identifica
la unión escamocolumnar y se procede a aplicar, con una torunda, solución de ácido acético al 4% o 5%. Luego
esperar 30 a 60 segundos y observar si se presentan cambios en la coloración):
■■Sise presenta una zona blanquecina de bordes netos, quiere decir que la prueba es positiva.
■■Eltratamiento consiste en la criocauterización de la zona, reduciendo así el riesgo de desarrollo de cáncer de
380
cuello uterino.
■■La población objetivo es toda mujer entre 30 y 45 años.
El resultado de la aplicación de la inspección visual con ácido acético tiene las siguientes acciones consecuentes:
■■NEGATIVO: citar a nuevo control luego de un año; si la segunda prueba es negativa, citar a la mujer cada tres
■■SOSPECHA DE CÁNCER AVANZADO: debe remitirse a nivel II para diagnóstico y tratamiento pertinente.
■■La política de salud actual impone la técnica de “VER Y TRATAR”. Esto implica la formación de recursos huma-
Serie Documentos Técnico – Normativos
nos y capacidad instalada en cabeceras de municipio y cabeceras de red, de forma que las lesiones acetoblan-
cas puedan tratarse en las cabeceras de municipio o red “in situ”.
■■El PAP es una estrategia de tamizaje vigente, sin embargo, sólo para la población de riesgo que no está en el
B. Crioterapia
La crioterapia es la “eliminación por congelación” de las zonas con lesiones preneoplásicas del cuello uterino. Este
procedimiento relativamente sencillo lleva unos 15 minutos y puede realizarse en forma ambulatoria. Consiste en
aplicar un disco metálico extremadamente frío (la criosonda) sobre el cuello uterino y congelar su superficie con
dióxido de carbono (CO2) u óxido nitroso (N2O). La criosonda se aplica dos veces sobre el cuello del útero, tres
minutos cada vez, con cinco minutos de descongelación entre cada aplicación (técnica de doble congelación). Es
necesario disponer de un suministro continuo de dióxido de carbono u óxido nitroso. Como la región del cuello ute-
rino que se congela tiene muy pocas terminaciones nerviosas, la criocirugía normalmente apenas se asocia con un
malestar o dolor de tipo cólico ligero; por consiguiente, se puede practicar sin anestesia.
1. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Indicaciones:
Se realiza inmediatamente después de la inspección visual con ácido acético en establecimientos de salud con
unidad de crioterapia y personal capacitado en esta técnica:
■■La prueba de detección (IVAA) dio un resultado positivo.
■■ La lesión es suficientemente pequeña para ser cubierta por la criosonda, sin sobrepasar en más de 2 mm el borde de la criosonda.
■■ La lesión y todos sus bordes son perfectamente visibles y no se extienden al interior del endocérvix ni a la pared vaginal.
Contraindicaciones:
■■Indicios o sospecha de displasia glandular o de enfermedad invasora.
■■La lesión sobrepasa en más de 2 mm el borde de la criosonda.
■■Embarazo.
■■Infección genital femenina (hasta su tratamiento).
■■Menstruación abundante.
Procedimiento:
Se realiza con nitrógeno líquido, óxido nitroso o dióxido de carbono administrado con criosonda. Habitualmente no
requiere anestesia. Se puede formar una escara al cabo de uno a tres días del tratamiento, con una subsiguiente ul-
ceración que se resuelve en una o dos semanas. Advertir la presencia de flujo hasta cuatro semanas post crioterapia.
Este procedimiento se lo puede realizar en casos excepcionales con personal capacitado en nivel I, pero está
recomendado en los niveles II y III.
La crioterapia es un método de tratamiento extremadamente eficaz de lesiones pequeñas, pero cuando las lesiones
son mayores, la tasa de curación es inferior al 80%.
TAMIZAJE
A. Prueba citológica (Papanicolaou)
381
Técnica de tamizaje citológico que permite detectar a mujeres con sospecha de lesión pre-neoplásica de cuello
uterino, mediante la recolección de células descamadas de la zona de transformación (escamo-columnar). Este
procedimiento consiste en el raspado con espátula de Ayre y/o cepillo endocervical, fijación, tinción y observación
con microscopio, tomando en cuenta las siguientes consideraciones:
■■Debe aplicarse la técnica correctamente: recolección, fijación, identificación de la lámina, llenado de formulario y
remisión, de manera que permita tomar la conducta adecuada que se detalla en el cuadro Nº 1:
CUADRO Nº 1
REPORTE CITOPATOLÓGICO CONDUCTA
INAD = Frotis inadecuado o insuficiente para lectura. Repetir la muestra.
NILM = Frotis negativo para células neoplásicas: Si el informe indica presencia de inflamación, tratar la causa. Repetir PAP
■■Normal y variantes (embarazadas). al año siguiente. Si el resultado es nuevamente negativo, repetir cada tres
■■Cambios reactivos (embarazadas). años.
ASCUS = Atypical squamous cells of uncertain significance Si el informe indica presencia de inflamación, tratar la causa y repetir PAP
(células escamosas atípicas de significado incierto). en seis meses. Si la prueba de Papanicolaou indica ASCUS o L-SIL, sólo las
NNAC – UNIDAD 4 – TUMORES
CUADRO Nº 2
Muestra inadecuada para la interpretación.
Dentro de parámetros normales (NILM).
Cambios reactivos y reparativos.
Células escamosas atípicas de significado indeterminado.
L-SIL o LIE-BG Incluye condiloma y VPH.
L-SIL o LIE-BG incluye condiloma.
H-SIL o LIE-AG.
H-SIL o LIE-AG.
H-SIL o LIE-AG.
Carcinoma invasor.
■■El informe citológico debe ser entregado en el plazo de una semana en el área urbana y tres semanas, como
máximo, en el área rural.
■■Las mujeres con informe de la prueba de Papanicolaou positivo deben ser sometidas a confirmación diagnósti-
ca previa al tratamiento en establecimientos de salud de mayor complejidad, que cuenten o no con unidades de
patología de tracto genital inferior (colposcopia).
382
■■Las mujeres con informe negativo de la prueba de Papanicolaou e IVAA negativo, repetir la prueba al año
A continuación se presenta la clasificación citológica oficial adoptada del Sistema Bethesda (2001), nomenclatura que
permite realizar el análisis estadístico, válido para los informes al Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS-VE).
CUADRO Nº 3: CATEGORÍAS DEL BETHESDA
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Hacer énfasis con la prueba de PAP en mujeres que nunca antes se realizaron una citología.
1. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
La confirmación diagnóstica se realiza mediante colposcopia, biopsia dirigida, cepillado del canal endocervical y
cuando existe discordancia cito-colpo-histológica se realiza conización cervical, en los siguientes casos:
■■Prueba citológica de Papanicolaou positiva.
■■Inspección visual con ácido acético (IVAA) positiva con sospecha de lesión avanzada.
A. Colposcopia
Indicaciones:
■■Paciente con citología anormal (PAP+) o IVAA (+). No adecuada para crioterapia: lesión >75% de la superficie
cérvico-uterina, que se extiende a la pared vaginal o más de 2 mm fuera de la criosonda, o al interior del con-
ducto cervical fuera de la punta de la sonda. Se ha de derivar incluso a las mujeres embarazadas.
■■Paciente con sospecha clínica de cáncer de cuello uterino.
■■Como modalidad de seguimiento a toda paciente con diagnóstico de LIE-BG o LIE-AG o cáncer in situ y mi-
Objetivos:
■■Contribuir a la localización de lesiones.
Informe
El informe colposcópico debe realizarse en base al Sistema Bethesda utilizando la terminología Colposcópica
Barcelona 2002, del Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia.
B. Biopsia dirigida
Indicaciones:
■■Se realizará si se encuentran imágenes sospechosas.
■■Citología con células glandulares atípicas o adenocarcinoma (en este caso con una biopsia endometrial).
■■Tiene utilidad terapéutica definitiva cuando los márgenes del cono son negativos en el examen histopatológico.
Nota: Todo procedimiento de confirmación diagnóstica debe incorporar la biopsia de endometrio por aspiración o
LUI para estudio histopatológico y descartar cáncer uterino.
TRATAMIENTO
La elección del tratamiento dependerá de:
■■Características de la lesión (tipo, localización y extensión).
■■Edad.
■■Deseos de paridad.
■■Gestación.
Las pacientes con LIE-BG persistente por más de dos años deben acceder a un establecimiento de salud con la
capacidad de resolver su patología, en un tiempo máximo de tres semanas. En los casos de LIE-AG, el tiempo
384 máximo para acceder al establecimiento de salud de salud de mayor complejidad es de dos semanas. El diagnósti-
co del estadio en las pacientes con carcinoma invasor debe ser efectivizado en un tiempo máximo de una semana.
CUADRO Nº 4
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO OPCIONES TERAPÉUTICAS
NIC 1 ■■Seguimiento citológico semestral.
(NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL ■■Crioterapia o electrocauterización (con más de dos años de persis-
CERVICAL GRADO 1) tencia de lesión).
NIC 2 ■■Cono con ASA ELECTROQUIRÚRGICA (LEEP).
Serie Documentos Técnico – Normativos
CERVICAL GRADO 2) ■■Cono con bisturí (cono frío) con compromiso glandular no mayor de 5
mm de profundidad.
NIC 3 ■■Cono con ASA ELECTROQUIRÚRGICA (LEEP).
(NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL ■■Crioterapia si la colposcopia muestra lesión mínima no invasiva.
CERVICAL GRADO 3) ■■Cono con bisturí (cono frío) con compromiso glandular no mayor de 5
ó 3) si es estadio 1 y 2.
1. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
■■La lesión es suficientemente pequeña para ser cubierta por la criosonda sin sobrepasar en más de 2 mm el
borde de la criosonda.
■■ La lesión y todos sus bordes son perfectamente visibles y no se extienden al interior del endocérvix ni a la pared vaginal.
Procedimiento
Se realiza con nitrógeno líquido, óxido nitroso o dióxido de carbono administrado con criosonda. Habitualmente no
requiere anestesia. Se puede formar una escara al cabo de uno a tres días del tratamiento, con una subsiguiente ul-
ceración que se resuelve en una o dos semanas. Advertir presencia de flujo hasta cuatro semanas post crioterapia.
Este procedimiento se lo puede realizar en casos excepcionales con personal capacitado en el nivel I, pero está
recomendado en los niveles II y III.
B. Conización
■■Conización alta: generalmente para nulíparas, unión escamo-columnar no visible y pacientes climatéricas.
■■La conización con bisturí será realizada excepcionalmente en los centros hospitalarios que no cuenten con ASA
ELECTROQUIRÚRGICA (LEEP), en casos específicos y luego de la respectiva discusión clínica a cargo del 385
jefe de Servicios de Ginecología.
B1. Conización con ASA de LEEP (seguir técnica de acuerdo a ficha técnica Nº 4)
La conización diagnóstica terapéutica, practicada ambulatoriamente mediante doble exéresis con asa, exocervical
y endocervical, o en quirófano con bisturí, está indicada en:
■■Paciente con correlación cito-colpo-histológica de LIE-AG.
■■Pacientes portadoras de CIS o carcinoma micro invasor para verificar la profundidad de la invasión.
■■ Prueba citológica persistente por más de dos años (LIE-BG) con colposcopia y cepillado de canal endocervical normales.
■■Paridad satisfecha con LIE-BG persistente por más 2 años (casos excepcionales y previa discusión clínica).
Cuando el resultado del estudio del cono indica “bordes positivos a lesión de alto grado”, se evalúa la realiza-
ción de reconización (con asa de LEEP o con bisturí) con seguimiento estricto en pacientes con deseo de conservar
fertilidad, caso contrario se valora la práctica de histerectomía total abdominal simple.
años, a los tres meses y luego cada seis meses por dos años, luego anual si los controles son negativos y
regresar a su establecimiento de salud de base para tamizaje regular.
■■Este seguimiento lo realiza la consulta de colposcopia, primeramente cada tres meses (por seis meses) luego
cada seis meses por un año y luego anual hasta completar el tiempo establecido (LIE-BG tres años y LIE-AG
cinco años).
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO PARA CARCINOMA MICROINVASOR Y MÁS AVANZADOS
386
En los casos en que el diagnóstico sobrepasa el carcinoma in situ, la discusión de las opciones terapéuticas así
como la elección de la técnica quirúrgica deben realizarse en discusión del servicio de ginecología y del servicio de
oncología para referencia a este último (ver cuadro Nº 1).
En todos los casos en los que se decida tratamiento quirúrgico el procedimiento debe realizarlo un especialista con
experiencia en la técnica respectiva en nivel II y III.
La elección del tratamiento o la combinación de tratamientos dependerá del estadiaje clínico y la valoración clínica
de la paciente (carcinoma invasor) mencionados a continuación:
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Histerectomía simple.
■■Exenteración pélvica.
■■Radioterapia externa.
■■Radioterapia paliativa.
■■Quimioterapia.
■■Tratamiento mixto.
■■Paliativos.
SEGUIMIENTO
■■Posteriora tratamiento de criocauterización, electrocauterización, cono LEEP, cono frío e histerectomía, se debe
recomendar abstinencia sexual por 45 días de tener relaciones coitales. Recomendar el uso de preservativo.
■■Las pacientes con lesiones y tratamiento mayor al CIS reciben seguimiento DE POR VIDA, por el Servicio de
Oncología respectivo.
1. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
■■La detección control y seguimiento es posible mediante un sistema eficaz de referencia y contrarreferencia.
■■Se realiza a toda mujer desde el inicio de su vida sexual activa, con mayor énfasis entre 25 a 64 años de edad.
■■Se explica a la usuaria el procedimiento una vez obtenido el consentimiento informado.
■■La periodicidad del PAP y/o IVAA es de cada tres años, a partir de dos pruebas anuales negativas.
■■Estimular en la paciente el retorno al centro de salud para recoger los resultados tanto de PAP, biopsia e histo-
tratamiento.
■■Orientar a las usuarias y sus familias sobre:
▲▲Tabaquismo.
▲▲Malnutrición.
▲▲Estado se inmunodepresión. Mujeres que nunca se hicieron controles PAP.
●●El modo de coordinación con los establecimientos de salud o de referencia para el manejo de mujeres con
NNAC – UNIDAD 4 – TUMORES
confirmación diagnóstica.
●●La importancia del estadiaje clínico quirúrgico y cómo hacer el seguimiento.
●●El tipo de tratamiento, de las posibles complicaciones y de cómo hacer el seguimiento a la evolución de la
enfermedad.
2
CIE-10 C50
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
CÁNCER DE MAMA
DEFINICIÓN
Es el crecimiento anormal y desordenado de las células en los tejidos de las glándulas mamarias. Es un tumor
maligno que se origina en diversas células: ductal, lobulillar, etc.
CLASIFICACIÓN (ver ficha técnica Nº 5)
■■Carcinoma ductal in situ. ■■Carcinoma ductal invasi- ■■Carcinoma lobulillar ■■Cáncer inflamatorio del
■■ Carcinoma lobulillar in situ. vo (o infiltrante). invasivo (infiltrante). seno.
FACTORES DE RIESGO
■■Tabaquismo. ■■Raza.
■■Consumir alcohol. ■■Tejidoglandular denso del seno.
■■Malnutrición. ■■Antecedentes familiares, directos (consanguíneos) que tienen esta enfermedad.
■■Edad mayor de 55 años ■■Antecedentes personales de cáncer de seno en uno de los senos tiene mayores
o más. probabilidades de tener un nuevo cáncer en el otro seno.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
388 Definición y detección de sospecha de cáncer mamario Laboratorio:
Nivel I ■■Hemograma y grupo sanguíneo y Rh.
■■Factores de riesgo de cáncer de mama (herencia: ■■Examen general de orina.
línea materna). ■■Glicemia.
■■Antecedente de cáncer mamario (histología prema-
Gabinete:
ligna de la mama) con o sin examen físico de mama ■■Mamografía.
compatible con probable patología maligna. ■■Ecografía mamaria.
■■Examen físico de mama con signos clínicos compatibles con
cáncer de mama y presencia de ganglios axilares palpables. Criterios citopatológicos:
■■Inflamación de todo o parte del seno. Confirmación de casos sospechosos, examen citológico
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■ Dolor en el pezón o que el pezón se hunda (retracción). ■■Biopsia por punción con aguja gruesa.
Nivel II y III
Todos los procedimientos realizados en nivel I más:
■■Mamografía y examen físico de mama, a mujeres
asintomáticas de 40 años y más, con uno o más de
los siguientes factores de riesgo:
●●Antecedentes de histología premaligna de la mama
(hiperplasia atípica, cáncer lobulillar “in situ”).
●●Confirmación de caso sospechoso a través de
punción y biopsia.
2. CÁNCER DE MAMA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Debe realizarse diferenciación clínica con ciertos problemas benignos que no son cáncer, como la mastopatía
fibroquística.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha clínica referencia al nivel II ó III.
Nivel II y III
Además del manejo en nivel I:
■■Tumor menor de 5 mm, unicéntrico de bajo grado, márgenes > 1 cm., sólo en pacientes añosas– escisión.
▲▲Mamografía anual.
▲▲Autoexamen.
▲▲Se considera tamoxifeno VO 20 mg cada 24 horas por cinco años, para reducción de riesgo.
▲▲Biopsia percutánea.
389
▲▲Revisión patológica.
▲▲Mastectomía total con o sin reconstrucción, en caso de sospecha de micro invasión, considerar linfonodo
●●Mastectomía total radical, con disección nivel axilar I y II, con o sin reconstrucción mamaria inmediata.
●●Quimioterapia neoadyuvante si es T2 o T3 y cumple todos los criterios de terapia conservadora, excepto por
●●Braquiterapia, con colocación de semillas radiactivas en el tejido del seno próximo al cáncer.
NNAC – UNIDAD 4 – TUMORES
MANEJO CONSERVADOR
En mujeres con imposibilidad de realizarse tratamiento quirúrgico o contraindicaciones de radioterapia, embarazo,
radioterapia previa multicentricidad, microcalcificaciones difusas no claramente benignas, imposibilidad de obtener
márgenes negativos, de aproximadamente de 10 mm, con un resultado cosmético aceptable.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Todos los casos deben ser referidos a nivel II ó III. ■■Resolución de la lesión tumoral.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Control y seguimiento por especialista.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Apoyo psicológico en lo posible.
■■Informe a la usuaria y familiares acerca de:
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
●●Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios, y la necesidad de referencia si el caso lo
requiere.
■■Importancia del autoexamen de mama partir de los 20 años de edad, ver ficha técnica Nº 5.
■■Orientar en el autoexamen rutinario sobre los controles clínicos correspondientes, debiendo retornar al estable-
cimiento en cualquier momento ante la presencia de cualquier tipo de masa, tumoral en uno u ambos senos.
■■Informe a la mujer sobre:
●●Los beneficios de someterse a un examen clínico de los senos como parte de un examen periódico de salud,
entre los 20 a 39 años de edad, de realizarse un estudio de mamografía de detección anual en mujeres mayo-
res de 40 años y de los antecedentes de terapia hormonal combinada después de la menopausia y el riesgo
de aumentar la posibilidad de desarrollar cáncer de seno.
390
Serie Documentos Técnico – Normativos
III. FICHAS TÉCNICAS
FICHA TÉCNICA Nº 1
Aclaración
Si la mujer procede de un lugar lejano y su retorno no es seguro para la toma de muestra, la única contraindicación
relativa es la presencia de menstruación; sin embargo, incluso en esa circunstancia se puede intentar tomar la
muestra de la zona correcta y sin contaminarla con sangre.
391
PROCEDIMIENTO
■■Prepare todo el material necesario y asegure que el ambiente sea el adecuado para un examen ginecológico (la
lámina debe estar previamente identificada con los datos de la paciente y el número respectivo).
■■Explique a la paciente el procedimiento que va a realizar y el objetivo del mismo.
■■Observe la vulva, separe los labios delicadamente, introduzca el espéculo (de acuerdo al tamaño) vaginal, lim-
pio y SECO, siguiendo la técnica respectiva para visualizar el cuello uterino (es muy importante abrir las valvas
del espéculo antes de entrar en contacto con el cuello para evitar traumatismos en su superficie).
■■Introduzca la espátula de Ayre (la porción más larga) al conducto endocervical y proceda a rotar delicada pero
■■Con la parte central del mango realice un extendido, para regularizar y afinar el material.
■■ Para fijar la muestra (con spray o laca común), agite el frasco y a una distancia de 30 cm envíe un chorro sobre la lámina.
NNAC – UNIDAD 4 – TUMORES
■■Explique a la paciente el tiempo para recoger el resultado; aclare las dudas que tenga.
■■Lubricar el espéculo.
■■Fijar con spray a menos de 20 cm, con lo cual las células son removidas.
FICHA TÉCNICA Nº 2
3. Carcinoma invasor.
DE RIESGO
FACTORES
FUM: .................................................................. .............. años Uso de ACO
FUP: ................................................................... Edad primer parto ITS
Múltiples parejas
Fecha último PAP/IVAA: ..................................... .............. años Otros
Descripción de la IVAA: dibuje con una línea el borde donde la unión del orificio cervical y la unión escamo-columnar
están localizadas. Dibuje cualquier imagen acetoblanca o sospechosa de cáncer, siguiendo las referencias.
Ejemplo REFERENCIAS:
Unión escamo-columnar.
Zona acetoblanca.
393
Zona sospechosa.
Orificio cervical externo.
– Control en 1 año
– Control en 3 años
– Referida para consulta de especialidad
– Hospital al que se refiere a la usuaria ........................................................................................................................
OBSERVACIONES:
395
abajo, comenzando con una línea vertical imaginaria manos presionando hacia abajo firmemente sus
dibujada en su costado, palpe desde la axila y hasta caderas, observe sus senos para detectar cualquier
el medio del esternón. Asegúrese de examinar toda cambio en tamaño, forma, contorno, hundimientos
el área del seno yendo hacia abajo hasta donde us- o enrojecimiento de los pezones o de la piel de los
Serie Documentos Técnico – Normativos
ted siente sólo las costillas y hacia arriba hasta llegar senos.
al cuello o a la clavícula. ■■Cuando se hace
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 399
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
400
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
DEFINICIÓN
El uso apropiado de la sangre y hemocomponentes significa la transfusión de productos sanguíneos seguros para
tratar aquellas condiciones que conlleven a morbimortalidad significativa, las mismas que no pueden ser prevenidas
o manejadas efectivamente por ningún otro medio.
SANGRE TOTAL
Se conoce por sangre total aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes.
Una unidad tiene un volumen de 450 a 500 ml y es recolectada en una solución con anticoagulante y conservante – CPD
(citrato-fosfato-dextrosa) o CPDA-1 (citrato-fosfato-dextrosa-adenina) que permite la supervivencia de sus elementos. El
hematocrito (Hto.) de cada unidad se corresponde con el Hto. del donante (como mínimo 38%). La temperatura de alma-
cenamiento es de 1 a 6°C. Si ha sido colectada durante las ocho horas es considerada como sangre fresca total.
Indicaciones
Su indicación es muy restringida. En la actualidad no debe utilizarse la sangre total, lo indicado es el uso de com-
ponentes sanguíneos específicos o sangre total reconstituida en algunos casos bien definidos, tales como hemo-
rragias agudas, cirugía a corazón abierto, exanguinotransfusión.
Dosis y administración:
■■En el adulto, una unidad de sangre total aumenta el Hto. en un 3 a 4% y la hemoglobina (Hb.) en 1 g/dl.
■■En pacientes pediátricos, la transfusión de 8 cc/Kg. puede proporcionar un aumento de la Hb. de aproximada-
ciencia cardíaca congestiva. La sangre total puede administrarse a través de un filtro de leucocitos.
Contraindicaciones y precauciones:
■■No se debe administrar a pacientes con anemia crónica que estén normovolémicos y únicamente necesiten un
cional por disminución de los factores lábiles de la coagulación (reducción del factor VIII a 10-20% de lo normal
dentro de las 48 horas de donación) y de las plaquetas. Además, la sobrecarga circulatoria (especialmente en
pacientes con problemas de manejo de líquidos).
■■El almacenamiento origina también una disminución de la concentración de 2,3 difosfoglicerato, que es la
molécula que facilita la liberación de oxígeno de la Hb., además que existirá una reducción del pH (la sangre se
torna más ácida).
■■Desequilibrio electrolítico en transfusión masiva (hiperkalemia).
■■Sangrado agudo igual o mayor a un volumen sanguíneo total dentro de las 24 horas o la transfusión de más de
Contraindicaciones:
■■Anemia normo o hipervolémica.
Indicaciones:
■■Su principal indicación es el tratamiento de la anemia aguda y crónica en pacientes que únicamente necesitan
cas. La mejor forma de evaluar dicha necesidad consiste en la combinación de datos clínicos, como el funciona-
402 miento cardíaco y la demanda actual de oxígeno, con datos de laboratorio.
■■Los concentrados de glóbulos rojos (GR) son ventajosos para pacientes que no requieren o no pueden tolerar
una excesiva expansión de volumen, tales como los pacientes con insuficiencia cardíaca o anemia crónica.
Contraindicaciones y precauciones:
■■Los riesgos asociados con su administración son los mismos que con la sangre total.
Dosis y administración:
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■La dosis depende de la clínica del paciente. En ausencia de hemorragia o hemólisis, en el adulto una unidad de
pacientes con anemia crónica. La velocidad de administración será de 2 a 3 ml por minuto (20 a 30 gotas por
minuto) y el volumen máximo por unidad no excederá el 10% de volumen sanguíneo total.
■■No administrar con medicamentos u otras soluciones en la misma vía, a excepción de solución salina isotónica
al 0.9%.
■■Suspender de inmediato ante una reacción transfusional.
2. USO RACIONAL DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES
Indicaciones:
■■Una de las indicaciones en adultos es la prevención de reacciones alérgicas recurrentes o graves.
■■También se pueden usar para transfusiones intrauterinas. Pacientes con deficiencia de IgA.
■■En la actualidad con los métodos de filtración (filtros) no justifica su uso como fuente de GR exentos de leuco-
citos.
Dosis y administración:
■■Las dosis deben ajustarse a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta que durante el lavado se pierden
Indicaciones:
■■Su uso es bastante controvertido. La decisión depende de la causa de la hemorragia, del estado clínico del
50 000/uL.
■■En pacientes con plaquetas que funcionan anormalmente por causas congénitas o adquiridas.
■■La prevención de hemorragias durante la cirugía o ciertos procedimientos invasores en pacientes con recuentos
de plaquetas < 50.000/uL, y la profilaxis en pacientes con recuentos < 5.000 a 10.000/uL asociados a aplasia
medular o hipoplasia debida a quimioterapia o invasión tumoral.
■■Las indicaciones deben ser individualizadas, puesto que no todos los pacientes sangran por igual; algunos con
trombocitopenia estable pueden tolerar recuentos de plaquetas < 5.000/uL sin grandes hemorragias.
Contraindicaciones y precauciones:
■■En pacientes con procesos que cursan con una rápida destrucción de las plaquetas, como púrpura trombocito-
se consideran refractarios a la misma, fenómeno que se presenta como una complicación de su uso repetido.
■■Es recomendable realizar un recuento de plaquetas una hora después de haber sido transfundido el paciente.
■■Sus causas incluyen la aloinmunización relacionada con antígenos plaquetarios y del sistema HLA, así como la
autoinmunidad relacionada con otros antígenos, como ocurre en la púrpura trombocitopénica idiopática; en la
refractariedad también se han implicado causas no inmunitarias, como la esplenomegalia, algunos medicamen-
tos o la destrucción acelerada.
■■Los anticuerpos del sistema HLA constituyen el principal indicador de refractariedad a la transfusión de plaquetas.
Dosis y administración:
■■La dosis es de una unidad por cada 10 Kg. de peso. El aumento del número de plaquetas una hora después de
404 la transfusión se ha usado como indicador de la respuesta al tratamiento.
■■Una unidad de concentrado plaquetario es capaz de aumentar el número de plaquetas en aproximadamente
5.000 a 10.000/uL.
■■Las plaquetas deben administrarse a través de un filtro y la transfusión de cada unidad debe ser realizada a
“chorro”.
■■No hacen falta pruebas de compatibilidad, a menos que se detecten GR por inspección visual, pero de ser posi-
DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Tipo de pacientes Dosis de plaquetas
Neonatos 10 a 20 ml por cada Kg. de peso.
Niños 1 U de CPQ por cada 10 Kg. de peso o 4 U CPQ por m2 SC.
Adultos 5 a 8 U de CPQ.
Dosis altas óptimas 1 U por cada 5 Kg. de peso.
Indicaciones
Su uso principal es como fuente de factores de coagulación deficitarios. Un mililitro de PFC contiene aproximada-
mente una unidad de actividad de factor de coagulación. Se ha relegado su uso a un reducido número de situa-
ciones, como el déficit de múltiples factores de la coagulación, con hemorragia y tiempo de protrombina o tiempo
parcial de tromboplastina prolongado; la necesidad de revertir el efecto de los anticoagulantes orales en pacientes
con hemorragia o cirugía inminente; el déficit de inhibidores naturales de la coagulación, como las proteínas C y
S y la antitrombina III en situaciones de alto riesgo de trombosis; las hemorragias asociadas con malabsorción de
vitamina K y la enfermedad hemorrágica del recién nacido; la transfusión masiva de GR con signos de coagulopatía
dilucional; el tratamiento de pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico o
los déficit congénitos de factores para los cuales no se dispone de factores liofilizados.
Contraindicaciones y precauciones
No se debe usar como expansor plasmático, soporte nutricional ni de forma profiláctica en la cirugía cardiovascular
o transfusiones masivas porque, al ser una fuente de antitrombina III, puede potenciar el efecto de la heparina. El
riesgo de infección es mayor que con los concentrados liofilizados. La administración de una unidad de PFC a un
paciente adulto es homeopática e inapropiada.
Dosis y administración
Depende de la situación para neutralizar la heparina clínica del paciente y de su enfermedad. Para reponer factores
de la coagulación puede usarse una dosis de 10 a 20 ml/Kg., capaz de aumentar la concentración de factores en
un 20% inmediatamente después de la infusión. Para monitorear el tratamiento se usan el tiempo de protrombina,
el tiempo parcial de tromboplastina activada y pruebas para factores específicos. Una vez descongelado, debe
ser transfundido en las 24 horas siguientes si se usa como fuente de factores lábiles. No se requieren pruebas de 405
compatibilidad pero debe proceder de sangre con compatibilidad ABO.
406
II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10 D50
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
La anemia sideropénica es el descenso de la hemoglobina causada por la deficiencia de hierro que repercuten
el déficit de síntesis del hemo, necesario para la síntesis de la hemoglobina. Se manifiesta con la producción de
eritrocitos hipocrómicos y microcíticos. Es una de las anemias más frecuentes, sobre todo en niños/niñas en creci-
miento, mujeres en edad fértil y lactantes de seis a 12 meses. El 30% de la población mundial padece de anemia y
en la mitad de estos es anemia ferropénica. La anemia ferropénica está asociada a factores socioeconómicos poco
favorecidos.
ETIOLOGÍA
Las principales causas de anemia ferropénica son:
■■Falta de aporte en la alimentación.
■■Hemorragia crónica.
407
■■Alteraciones de la absorción del hierro.
Lactante ■■Alimentación con leche artificial y falta de aporte de hierro (la leche no tiene hierro
suficiente para el requerimiento diario).
■■Los siguientes lactantes requieren un seguimiento especial por la mayor posibi-
lidad de presentar anemia ferropénica: prematuros, nacidos con peso bajo, con
hipoxia al nacer y hemoglobina baja al nacer.
Preescolares y escolares ■■Faltade aporte de hierro en la alimentación.
■■Niños de esta edad requieren mayor aporte de hierro por el rápido desarrollo y
crecimiento físico.
■■Parasitosis en regiones endémicas.
■■Cáncer gastrointestinal.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Los signos y síntomas más frecuentes, según la magnitud, la evolución y los factores agravantes, son los siguientes:
■■ Palidez de piel y mucosas (en las palmas de las manos, la lengua y la parte interna de la conjuntiva ocular inferior).
En el cuadro Nº 1 se proporciona orientación sobre el enfoque que se debe dar al diagnóstico de anemia en dife-
rentes grupos de población, a partir del examen físico, la valoración alimentaria y las pruebas de laboratorio, en
combinación con los valores de hemoglobina del cuadro Nº 2.
408 CUADRO Nº 1: PARÁMETROS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN VARIOS GRUPOS DE POBLACIÓN
NIÑO/NIÑA NIÑO/NIÑA ESCOLAR ADOLESCENTE MUJER EM- VARONES
EXÁMENES DE 6 A 23 DE 2 a 5 DE 5 A 9 DE 10 A 21 BARAZADA Y NO ADULTOS
MESES AÑOS AÑOS AÑOS EMBARAZADA
FÍSICO ■■Detención del ■■Detención del ■■Lo más ■■ Pérdidas de ■■Disminución en el ■■Pérdida de fuer-
desarrollo y desarrollo y afectado es sangre por aprendizaje. za de trabajo.
crecimiento crecimiento la atención, el menstruación. ■■Baja producti- ■■ Pérdida de san-
pondoestatural. pondoestatural. interés por las ■■Detención del vidad cognos- gre por tracto
■■Palidez de piel y ■■Palidez de piel y cosas. crecimiento. citiva y física, gastrointestinal
mucosas, fatiga. mucosas. ■■Bajo rendimien- ■■Fatiga, cansan- cansancio. (sangre oculta
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Palidez palmar ■■Palidez palmar to escolar y cio, síndrome ■■Cefaleas frecuen- positiva).
leve o mode- leve o mode- de desarrollo de la pierna tes.
rada. rada. psicosocial. inquieta. ■■Somnolencia
■■Poca coordi- ■■Irritabilidad, ■■Irritabilidad, ■■ Afección del frecuente.
nación en el fatiga. fatiga, dolores aumento de la ■■Falta de apetito.
área motora y ■■Poca atención de cabeza. masa muscular- ■■Disnea, lipotimia.
dificultad en el con repercusión ■■Palidez de piel y esquelética y ■■Palidez de piel y
hablar. en el aprendi- mucosas. disminución de la mucosas.
zaje. actividad física.
ALIMENTACIÓN ■■Deficiente ■■Demasiado con- ■■Falta de apetito. ■■Alimentación ■■Dieta deficiente ■■Dieta deficiente
consumo de sumo de leche ■■Dieta deficiente deficiente por en alimentos ricos en alimentos
alimentos ricos en relación con en alimentos varias causas en hierro. ricos en hierro.
en hierro, y/o otros nutrientes. ricos en hierro. como ser: ■■Disminución de la ■■Disminución
consumo exce- ■■Disminución estereotipos de absorción de hie- de la absor-
sivo de leche de de la absor- cuerpo, ano- rro por procesos ción de hierro
vaca. ción de hierro rexia y bulimia. infecciosos. por procesos
por procesos infecciosos.
infecciosos o
parásitos.
1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO – ANEMIA FERROPÉNICA
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
La anemia ferropénica presenta las siguientes alteraciones laboratoriales:
■■Hemoglobina inferior a valores normales.
■■Ferritina sérica disminuida, menor a 30 ng/ml (la ferritina está elevada en procesos inflamatorios).
El valor obtenido de hemoglobina debe ser contrastado con los valores que aparecen en el cuadro Nº 2.
409
CUADRO Nº 2: AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA
RECIÉN
15.7 ± 1.2 g/dl 15.7 ± 1.2 g/dl 16.3 ± 2.4 g/dl
NACIDO****
NIÑO/NIÑA DE
Promedio 11.0-11.4 g/dl Promedio 11.0-11.4 g/dl Promedio 12.4-14.4 g/dl
1 MES A 60 ME-
Severa < 7 g/dl Severa < 9 g/dl Severa < 11 g/dl
SES DE EDAD*
Promedio 13 g/dl Promedio 15.0 g/dl Promedio 18 g/dl
DE 5-9 AÑOS**
Severa < 7 g/dl Severa < 9 g/dl Severa < 11 g/dl
DE 10-21 Promedio 14.0 g/dl Promedio 16.0 g/dl Promedio 17.0 g/dl
AÑOS** Severa < 7 g/dl Severa < 7 g/dl Severa < 7 g/dl
MUJER NO Promedio 14.0 g/dl Promedio 16.0 g /dl Promedio 17.0 g/dl
EMBARAZADA** Severa < 7 g/dl Severa < 7 g/dl Severa < 7 g/dl
EMBARAZADA*** 13 g/dl 11 g/dl 8 g/dl 12.6 g/dl 11.4 g/dl 10.0 g/dl 14.7 g/dl 14.4 g/dl 11.4 g/dl
* Freire y col. Diagnóstico de la Situación Alimentaria Nutricional. Quito-Ecuador 1988.
** Parámetros ajustados de Guías Latinoamericanas (AWGLA); IBBA.
*** Prevalencia de Anemias Nutricionales. Ministerio de Desarrollo Humano 1995.
**** Amaru R. Peñaloza R.: Cuadernos 2007.
FUENTE: Cuadro elaborado sobre varios parámetros, en ausencia de datos referenciales de varios grupos de edad
para el país, compatibilizados con los valores promedio en altura elaborados en el IBBA.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional, consumo de alimentos ricos en hierro asociado a sustancias favorecedores de su absorción
por el intestino, considerar aplicación en base a ficha técnica Nº 3.
■■Exigir la lactancia materna, especialmente en menores de dos años.
■■Consulta con hematología en todo paciente varón adulto, puede tratarse de enfermedades graves, referencia a
nivel II ó III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Profilaxis en casos especiales como recién nacido pre término, gemelar, de bajo peso (menor a 2.5 Kg.) y alimen-
tados con leche de vaca antes de los 12 meses de edad, administrar:
■■Hierro elemental 2 mg/Kg./día desde los dos meses hasta los seis meses. Luego continuar en base a lo estipu-
lado en el cuadro Nº 3. Debe tomarse en cuenta la cantidad de hierro elemental que contienen los preparados
de hierro (tabletas, cápsulas, jarabes, ampollas, etc.) para la dosificación, tomado en cuenta que la cantidad
adecuada es de 120 a 160 mg de hierro elemental cuando se instala la anemia.
Fracaso terapéutico:
■■Cuando la hemoglobina debe aumentar más de 1 g a las dos semanas. Los fracasos terapéuticos pueden darse
por las siguientes causas:
●●Falta de cumplimiento del tratamiento.
●●Diagnóstico equivocado.
●●Persistente pérdida de sangre (hemorragia digestiva alta, hipermenorrea).
●●Mala absorción de hierro.
■■Los pacientes con anemia ferropénica generalmente no requieren transfusión.
■■Pacientes que presentan anemia grave deben ser referidos al nivel II ó III.
1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO – ANEMIA FERROPÉNICA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La anemia ferropénica de etiología ginecológica o gastrointestinal requieren conducta quirúrgica de acuerdo a
valoración por especialidad.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Anemia con compromiso hemodinámico (taquicardia, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, taquip-
nea o disnea de esfuerzo, lipotimia, estupor, hipoxia, insuficiencia respiratoria, estado de inconsciencia, choque).
■■Tratamiento con presencia de evento adverso severo; ejemplo: estreñimiento difícil de controlar, náuseas y
Las embarazadas deben recibir hierro durante el embarazo1 (tres meses) y la lactancia (tres meses):
■■Una tableta de sulfato ferroso cada día, dos horas después de las comidas. Cada tableta contiene 200 mg de
412
sulfato ferroso (60 mg de hierro elemental). Los preparados para niños/niñas contienen menos hierro (ver el
cuadro Nº 3 para dosificación, duración del tratamiento y forma de presentación del hierro, para grupos más
susceptibles).
■■Consumir cotidianamente alimentos ricos en hierro como carne roja, hígado y verduras verdes, especialmente
cuando se produce aumento de las necesidades, como en la adolescencia (coincide con el inicio de la mens-
truación) y en el embarazo.
Serie Documentos Técnico – Normativos
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
No existe un cuadro clínico uniforme, ya que los síntomas y signos están asociados a la patología que desencadena
el cuadro localizado o sistémico y la intensidad del mismo. Lo más común es un cuadro hemorrágico, al originarse
el consumo y degradación de los factores de coagulación.
■■Evento trombótico: los microtrombos pueden comprometer muchos órganos vitales produciendo: insuficiencia
renal con oliguria, anuria, azoemia y hematuria, insuficiencia hepática con ictericia, insuficiencia respiratoria con
taquipnea o hipoxemia.
■■Choque hipovolémico.
De acuerdo al cuadro etiológico los pacientes pueden presentar otros síntomas y signos:
■■Complicaciones obstétricas: sangrado masivo (coagulopatía de consumo), irritabilidad, infecciones frecuentes.
■■Complicaciones oncológicas: trombosis (síndrome de Trousseau), leucemia promielocítica aguda.
más de 100.000/mm3.
PERÍODOS DE LA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
■■De activación. ■■De bajo grado o compensado. ■■De alto grado o descompensado. ■■Clínico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Purpura trombótica trombocitopénica. ■■Esquistocitos en sangre periférica.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
■■En caso de sospecha o diagnóstico de CID referir a UTI; los niveles I y II con medidas de pre referencia y perso-
nal salud capacitado en reanimación cardiopulmonar (RCP).
414 ■■Tratar la causa desencadenante que originó la coagulación intravascular diseminada: antibioticoterapia y/o
cirugía y/o quimioterapia.
■■Evitar lesión vascular: tratar el choque para restauración de la microcirculación.
■■Inhibir la actividad proteolítica: mediante el uso de heparina.
■■Soporte de órganos vitales: sistema cardiovascular y sistema renal.
■■Profilaxis en casos especiales:
●●Septicemia: tratamiento antibiótico adecuado.
●●Leucemia promielocítica aguda: diagnóstico precoz e inicio inmediato con ácido transretinoico (ATRA).
●●Obstetricia: control prenatal estricto en pacientes de alto riesgo.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Serie Documentos Técnico – Normativos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Según las complicaciones de la enfermedad de base causante de la CID.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
A UTI ante signos de sospecha de CID, en casos como: ■■Hemodinamia estable.
■■Enfermedad subyacente: sepsis grave. ■■Recuperación íntegra de coagulograma y recuento de
■■Abruptio placentae. plaquetas.
■■Embolia de líquidos amniótico. ■■Controlada la enfermedad de base.
■■ Asociado a signos de sangrado de mucosas o heridas.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■CID en remisión completa con estabilidad de todos los sistemas.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Recomendaciones de estilos de vida saludable para evitar causas de enfermedades que puedan compli-
carse con la coagulación intravascular diseminada, generalmente producida como efecto de enfermedad
subyacente grave.
■■En caso de choque hipovolémico transfundir paquete globular dos unidades.
■■En caso de proceso infeccioso realizar cultivo y antibiograma antes de iniciar antibioticoterapia.
415
ERITROCITOSIS
DEFINICIÓN
La eritrocitosis, comúnmente llamada “poliglobulia”, es un síndrome caracterizado por un incremento anormal de
la masa eritrocitaria, en respuesta a diversas causas desencadenantes de origen multifactorial, caracterizada por
el síndrome de hiperviscosidad sanguínea, que produce complicaciones cardiovasculares, hemodinámicas y even-
tos trombóticos (embolias pulmonares, hepáticas y cerebrales) que pueden llegar a causar parálisis temporales o
permanentes en diferentes sectores del sistema locomotor, o sensoriales, provocando el deterioro de la vida social,
familiar, académica y laboral del paciente.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Las eritrocitosis patológicas de acuerdo a su etiología pueden ser:
Eritrocitosis secundaria: Eritrocitosis patológica Policitemia vera: Eritrocitosis familiar:
■■Es secundaria a otras de altura: ■■Es una enfermedad on- ■■Es una eritrocitosis por
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los exámenes de laboratorio requeridos básicamente para el diagnóstico son:
■■Hemograma completo.
■■Determinación de colesterol y triglicéridos. Ácido úrico.
■■Eritropoyetina sérica.
■■Radiografía PA de tórax.
■■Pruebas funcionales respiratorias.
3. ERITROCITOSIS
Estudios especiales para pacientes con probable policitemia vera o secundarias a neoplasias:
■■Aspirado de médula ósea.
■■Estudio biomolecular de la mutación JAK-2.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
■■Una de las causas más importantes para el inicio de esta enfermedad son las distintas deficiencias respiratorias 417
producidas por obstrucción o restricción del aparato respiratorio desde las fosas nasales hasta los alvéolos
■■Embolia.
■■Flebitis.
■■Flebotrombosis.
■■Trombosis mesentérica.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Resueltos los síntomas y completado el esquema de ■■Cuando se hayan superado los signos o síntomas de
tratamiento. peligro.
■■Volver a control en una semana. ■■Cuando la hemoglobina se encuentre dentro de los
■■Recomendar sobre estimulación respiratoria y ali- parámetros normales y resueltas la complicaciones.
mentación saludable.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Eritrocitosis secundaria:
■■Tratamiento dietético.
■■Fisioterapia respiratoria.
418 ■■Tratamiento para suspender tabaquismo.
Policitemia vera:
■■Transferir a hematología para tratamiento oncohematológico.
Eritrocitosis familiar:
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Definir etiología.
■■Consejería genética.
4
CIE-10 D69.3
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio básico: Laboratorio avanzado:
■■Plaquetopenia menor a 100/uL. ■■Anticuerpos antiplaquetarios: GPIIb/IIIa y GP Ib-IX.
■■Frotis de sangre periférica: megatrombocitos, microa- ■■Si está disponible: células LE, anticuerpos para cito-
■■Aplasia medular.
TRATAMIENTO MÉDICO
La decisión del uso de corticoides deberá tomarse de acuerdo a las siguientes indicaciones:
■■Pacientes con recuento de plaquetas menor a 20.000/uL, asintomáticos o con manifestaciones.
■■Pacientes con recuento plaquetario < 20.000/uL con diátesis hemorrágica cutánea leve a moderada: prednisona
1-4 mg/Kg./día o 60 mg/m2/día VO, en tres dosis por un período de tres semanas, con disminución progresiva
de la dosis en la última semana. Hemograma a los siete días para comprobar respuesta al tratamiento.
■■Pacientes con recuento plaquetario < 20.000/uL con diátesis hemorrágica importante: prednisona a 4 mg/Kg./
día VO, en tres dosis por una semana, luego disminuir el 50% de la dosis la segunda semana y disminuir gra-
dualmente la tercera semana.
■■Pacientes con plaquetas < 20.000/uL persistente, con manifestaciones hemorrágicas graves cutáneas y mu-
cosas (riesgo de hemorragia endocraneana) es preferible el uso de metilprednisolona 15-30 mg/Kg./ en dosis
única IV, en 30 a 60 minutos por 3 días o gammaglobulinas.
■■Concentrados plaquetarios: en caso de hemorragia intracraneana y otros estados de hemorragia grave, previa
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Sólo esplenectomía en caso de fracaso de terapia medicamentosa y en mayores de 12 años.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Complicaciones del cuadro clínico de base. ■■Controladas las complicaciones.
■■Remisión del cuadro clínico de base.
420 ■■Volver a control en una semana.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Estabilización de las complicaciones.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Recomendaciones:
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Evitar el uso de alergénicos así como el consumo de este tipo de alimentos en personas susceptibles.
421
422
Serie Documentos Técnico – Normativos
FICHA TÉCNICA Nº 3
La cantidad diaria recomendada de hierro se basa en 18 mg por día, los hombres pueden necesitar sólo 10 mg por día.
Serie Documentos Técnico – Normativos
424
425
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-
ben dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad. De ahí que en estas Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC) se debe también dar énfasis a la
prevención de la enfermedad en todas las actividades de atención que realice el equipo de salud, haciendo énfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que también se denominan factores de riesgo personales.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
428
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 E10 – E11 – E14
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Mujeres con antecedentes de recién nacidos macro- drogas, exposición temprana a leche de vaca.
sómicos (> 4,5 Kg.). ■■Predisposición racial con alta prevalencia de diabetes 429
■■Sobrepeso y obesidad. tipo 1.
■■Hipertensión arterial. ■■Edad menor de 20 años: se presenta en general en
■■Sedentarismo.
queadores y otros.
■■Edades mayores de 40 años.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Diabetes tipo 1: Diabetes tipo 2:
■■Pacientes delgados. ■■Puede ser asintomática.
■■Poliuria. ■■Se presenta con mayor frecuencia en mayores de 50
■■Polifagia. años y obesos.
■■Polidipsia. ■■Poliuria, polidipsia, pérdida de peso.
■■Pérdida inexplicable de peso. ■■Vaginitis por cándida albicans en mujeres como
■■Infecciones mucocutáneas y/o genitourinarias. primera manifestación clínica.
■■Disminución de la agudeza visual, visión borrosa. ■■Alteración de la agudeza visual, visión borrosa.
■■Enuresis nocturna. ■■Astenia.
Para facilitar el diagnóstico clínico del tipo de diabetes, en el cuadro Nº 1 se muestra la frecuencia de los síntomas
por tipo de diabetes; a más cruces mayor frecuencia del síntoma:
CUADRO Nº 1
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2
Poliuria y polidipsia ++ ++
Debilidad o fatiga ++ +
Polifagia con pérdida de peso ++ ++
Visión borrosa recidivante + ++
Vulvovaginitis o prurito + ++
Enuresis nocturna ++ -
Con frecuencia asintomática - ++
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: ■■Perfillipídico. Gabinete:
■■Glucemia basal. ■■Ácido úrico. ■■Electrocardiograma.
■■Glucemia casual en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de síntomas.
■■Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las dos horas tras sobrecarga oral de 75 gramos de
glucosa.
■■Hemoglobina glicosilada a1c mayor o igual a 6,5%.
Serie Documentos Técnico – Normativos
tolerancia oral a la glucosa (PTOG): la prueba deberá realizarse tal y como lo describe la Organización Mundial
de la Salud, es decir, con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta
en agua.
■■Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucémica: glucemia al azar en plasma veno-
CUADRO Nº 2
GLUCOSA PLASMÁTICA GLUCOSA
PRUEBA O TEST
EN AYUNAS (GPA) PLASMÁTICA CASUAL
DIAGNÓSTICO DE TOLERANCIA ORAL A
(sin ingesta de alimentos (al azar), tomada a
LA GLUCOSA*
ocho horas antes) cualquier hora del día
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Síndromes poliúricos. ■■Polidipsia psicógena. ■■Diabetes insípida.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Criterios clínicos para diabetes tipo 1 referir a nivel III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I, II y III 431
Paciente con diagnóstico confirmado de diabetes mellitus sin complicación asociada iniciar tratamiento.
1. Control metabólico
a. Plan de alimentación:
Generalmente requieren un régimen alimenticio equilibrado. Ofrecer consejo y adiestramiento dietético individua-
lizado en la elaboración de esquemas alimenticios apropiados, con ingesta de proteínas que no excedan 1 g por
Kg. de peso corporal por día. Las grasas menos del 30% del valor calórico total (VCT), de éstas con menos del
10% de grasas saturadas. En cuanto a los hidratos de carbono, estos deben representar entre el 50% y el 60% del
valor calórico total (VCT) prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras solubles como leguminosas (granos
secos), vegetales y frutas enteras con cáscara; debe darse más importancia a la cantidad total ingerida que a la
procedencia de los mismos, pero deberían evitarse los hidratos de carbono de absorción rápida (azúcar, helados,
caramelos, gaseosas, etc.). (Ver Diabetes - Manual para el manejo técnico de la alimentación, del Ministerio de
Salud y Deportes de Bolivia).
b. Control de peso:
Con dieta adecuada y ejercicios. Mantener un IMC no mayor a 25 Kg./m².
c. Actividad física:
■■Orientar al enfermo para organizar y mantener un programa de actividad física regular. Esto debe equilibrarse
con la dieta a fin de evitar hipoglucemia y otras alteraciones.
■■ En los pacientes con diabetes tipo 2 recomendar ejercicio moderado y regular (30 min/día) al menos cinco veces por
semana (según las Normas de control y procedimientos de enfermedades no transmisibles y factores de riesgos).
miento inicial debe ser IECA, ARA II, beta-bloqueadores, bloqueadores de calcio o diuréticos; a continuación
pueden añadirse otros medicamentos.
■■En prevención y afectación renal el tratamiento debe incluir un IECA, enalapril de 2,5-5 mg/día o ARA II, losar-
■■En enfermos con más de 55 años con diagnóstico de otro factor de riesgo cardiovascular, incluir un IECA, tanto
si existe hipertensión como sin ella (si se tolera) para evitar la aparición de enfermedad cardiovascular.
432 ■■En pacientes con infarto de miocardio, administrar un beta-bloqueador para disminuir la mortalidad.
■■ Aspirina: usar aspirina (75-325 mg/día) para la prevención primaria en diabéticos con 40 años o más y algún otro factor
de riesgo cardiovascular. Administrar aspirina (a la misma dosis) a pacientes con enfermedad macro vascular asociada
a diabetes. Considerar el uso de aspirina a partir de los 30 años si existen otros factores de riesgo asociados.
■■Lípidos: el descenso de colesterol se asocia con reducción de eventos cardiovasculares, así como el aumento
de HDL y descenso de triglicéridos. La finalidad del tratamiento debe ser descender el colesterol LDL < 100 mg/
dl. Esto debe realizarse con dieta, estatinas (fibratos en pacientes con bajos niveles de HDL si LDL<130) si no
se consiguen los objetivos.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Análisis del metabolismo hidrocarbonado mediante la práctica de perfiles glucémicos (glucemia antes y después
rol, HDL-colesterol y triglicéridos cada año, si se presenta dislipidemia o síndrome metabólico cada seis meses.
1 Diabetes mellitus tipo 2. Control metabólico de la diabetes programa anual 2000-2001 de formación continuada acreditada para médicos de atención primaria. El Médico
Interactivo Diario Electrónico de la Sanidad (Medinet.com/el médico): Nº 892, 10 de enero de 2003 http://www.medynet.com/elmedico/aula/tema14/diab9.htm.
1. DIABETES MELLITUS TIPO 1 – DIABETES MELLITUS TIPO 2 – OTROS TIPOS DE DIABETES
neuropatía. Debe realizarse al menos tres determinaciones anuales de HgbA1c y cuatro veces en los pacientes
con cambios de tratamiento o que no se controlan.
■■El autocontrol de glucosa capilar es una parte integral del tratamiento2.
■■Pruebas de pesquisa periódica para la detección oportuna de daño renal, como la determinación de microalbu-
minuria.
2. Tratamiento farmacológico
Cuando no se logra un control metabólico aceptable, ya sea porque el paciente no se adapta al cambio de estilo
de vida, o bien porque, a pesar de cumplir la dieta y realizar ejercicio de forma regular, no se alcanzan los objetivos
terapéuticos, debe iniciarse el tratamiento farmacológico.
En diabetes tipo 2
Utilizar antidiabéticos orales con control mensual, para establecer o no modificaciones en la administración de los
medicamentos:
■■Metformina: dosis inicial 500 a 850 mg hasta un máximo de 2.550 mg VO por día, durante o después de las
nutos antes de las comidas; o glimepiride en dosis de 1 a 4 mg día por VO una vez por día antes de los alimen-
tos, hasta conseguir la meta establecida.
■■Otras opciones para el nivel III son: inhibidores de alfa, glucosidasa, meglitinidas, agonistas de GLP-1 y blo-
■■Otras opciones en pacientes que requieran insulina, en cualquier tipo de diabetes, son: insulina glargina (acción
En diabetes tipo 1
La administración de insulina constituye el tratamiento fundamental.
■■Insulina NPH o intermedia, inicia efecto a los 30 a 120 minutos y tiene una vida media de 12 a 18 horas.
Insulina regular o cristalina Insulina de acción rápida. 15-60 minutos. 2-4 horas. 8-12 horas.
NPH o intermedia Insulina de acción intermedia. 30-120 minutos. 6-10 horas. 18-24 horas.
3. Educación en el manejo de la enfermedad incluido el auto monitoreo
Educación al paciente con diabetes
El personal de salud debe proporcionar al paciente y su familia información, comunicación y educación (IEC) sobre
la diabetes mellitus, su autocuidado y auto monitoreo.
2 El auto monitoreo de la glucosa en sangre por las personas con diabetes ha mejorado el control de la enfermedad. El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial:
Ensayo para el control de la diabetes y sus complicaciones) demostró claramente los beneficios de mantener niveles de glucosa en sangre normales o cerca de lo normal.
Contenido de la IEC sobre diabetes al paciente y su familia para el autocuidado
Explicación sobre los siguientes aspectos:
a. Es una enfermedad que dura toda la vida y que requiere cambios de estilos de vida.
b. Sus características, factores de riesgo, complicaciones agudas y crónicas, cómo reconocerlas, prevenirlas y
tratarlas.
c. El tratamiento integral de la diabetes (plan de alimentación, control del peso, actividad física regular, control de
la presión arterial).
d. La importancia del control de la glucosa mediante pruebas regulares en sangre, cómo realizarlas y como regis-
trar los datos.
e. Algoritmos para ajustar la dosis de insulina, dieta y ejercicios a realizar de acuerdo a los valores de glucosa
obtenidos; estos algoritmos deben ser proporcionados al paciente por el personal de salud.
f. La higiene personal por el riesgo de infecciones, dando instrucciones detalladas sobre el cuidado de los pies.
g. Instrucciones detalladas de la dieta a seguir y de la terapéutica específica.
h. La interrupción del tabaquismo y consumo de bebidas alcohólicas.
i. Las organizaciones de la comunidad que apoyan a los pacientes diabéticos con información y apoyo social.
3 Hans Reinauer, Philip D. Home, Ariyur S. Kanagasabapathy, Claus-Chr. Heuck. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus. World Health Organization, 2002.
4 Norris, S.L.; Engelgau, M.M.; Venkat Narayan, K.M. Effectiveness of Self-Management Training in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24:561–587, 2001.
1. DIABETES MELLITUS TIPO 1 – DIABETES MELLITUS TIPO 2 – OTROS TIPOS DE DIABETES
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
■■Complicaciones agudas. ■■Pie diabético complicado.
■■En complicaciones crónicas según criterio médico. ■■Hipoglucemias a repetición.
■■Diabetes recién diagnosticada con descompensación ■■Insuficiencia renal aguda o crónica complicada.
■■Diabetes gestacional.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente metabólicamente compensado.
OBSERVACIONES
■■Control oftalmológico al menos una vez por año desde el momento del diagnóstico en diabetes tipo 2.
■■Control oftalmológico al menos una vez al año desde el tercer año del diagnóstico en diabetes tipo 1.
■■Control de pruebas de función renal al menos una vez por año.
■■IEC en DM,
FR y autocui-
dado a pacien-
tes con DM y
familiares.
■■ Prevención de
complicaciones.
Nivel III ■■Identificación ■■Diagnóstico ■■Evitar des- De nivel II y III. ■■Intrainstitucio-
nitario, y las autoridades responsables de otros sectores e instituciones para promover estilos de vida y hábitos
saludables y otras acciones destinadas a la reducción de los factores de riesgo de DM.
■■Informar, comunicar y educar a la población, pacientes y familiares sobre la DM y sus factores de riesgo.
■■La identificación de individuos con factores de riesgo de DM a través de la consulta de los pacientes o la visita
■■Plan de alimentación (ver Manual de manejo técnico de alimentación para la diabetes: para uso del personal de
■■Controlar el tabaquismo.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Realizar un diagnóstico precoz y tratamiento temprano en individuos con factores de riesgo de DM.
5 Hans Reinauer, Philip D. Home, Ariyur S. Kanagasabapathy, Claus-Chr. Heuck. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus. World Health Organization, 2002.
6 Norris, S.L.; Engelgau, M.M.; Venkat Narayan, K.M. Effectiveness of Self-Management Training in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24:561–587, 2001.
2
CIE-10 E101
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
●●Deshidratación. ■■Gasometría.
438 Gabinete:
■■Electrocardiograma.
■■Radiografía de tórax.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Sospecha diagnóstica, referencia a nivel III de atención.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Nivel III
Confirmación diagnóstica y tratamiento específico.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Cetoacidosis diabética:
■■Internación.
■■Venoclisis con solución salina al 0.9%, 0,5-1 litro la primera hora y luego individualizar.
■■Insulina de acción rápida IV a 0,1 U/Kg./hora en infusión continua (no disminuir la glucemia más de 50-100 mg/
ml/24 horas, previa evaluación de la volemia y la diuresis, y agregar potasio una vez que se haya demostrado
diuresis y cuando la acidosis este parcialmente corregida, se recomienda no administrar más de 40 mEq/hora.
Cuando los niveles de glucemia se encuentren entre 200 a 300 mg/dl, se deberá administrar una solución de
glucosa al 5%, por vía EV 500 ml para ocho horas. Cuando el paciente inicie la alimentación por vía oral se
suspenderá la insulina cristalina y se iniciará la insulina NPH.
2. DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA CON CETOACIDOSIS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Puede ser necesaria venotomía.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Todos los pacientes que cumplen los criterios diag- ■■Paracontinuar tratamiento y seguimiento en forma
nósticos de cetoacidosis diabética deben ser interna- ambulatoria.
dos.
■■Debut de diabetes mellitus tipo 1.
tes aspectos:
●●Los individuos con diabetes deben mantener los niveles de glucosa en sangre tan cerca de lo normal como
sea posible, con la seguridad que requiera el paciente. Las personas con diabetes tipo 1 (y otros que usan
terapia con insulina) sólo pueden lograr esta meta mediante auto monitoreo de la glucosa en sangre.
●●El paciente debe ser adiestrado sobre cómo usar y mantener los glucómetros y cómo interpretar los datos.
●●Los profesionales de salud deben evaluar el funcionamiento del glucómetro del paciente y la habilidad de
éste para usar los datos a intervalos regulares, mediante la comparación de la glucosa en sangre usando un
método de confiabilidad más alta.
●●La evidencia disponible demuestra la efectividad del entrenamiento para el auto monitoreo de la diabetes tipo
NEUROPATÍA DIABÉTICA
DEFINICIÓN
Complicación crónica, muy problemática, de la diabetes mellitus que afecta prácticamente a todas las regiones del cuerpo.
CLASIFICACIÓN
■■Neuropatía periférica. ■■Neuropatía autonómica:
●●Sensitiva. ●●Hipotensión ortostática.
●●Motora. ●●Taquicardia de reposo.
■■Neuropatía craneal: ●●Pérdida de la sudoración.
●●III-IV-VI y VII pares. ●●Neuropatía gastrointestinal: gastroparesia y diarrea.
●●Vejiga neurogénica.
●●Disfunción sexual.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Manifestaciones clínicas se presentan de acuerdo al sis- Laboratorio:
tema afectado, pueden ser: ■■Control metabólico (glucemia, Hb A1c).
■■Parestesias.
440 Gabinete:
■■Disestesias.
■■Electromiografía y potenciales evocados.
■■Dolor.
■■Otros estudios según el sistema comprometido.
■■Sensibilidad vibratoria alterada.
■■Hiposensibilidad en guante o en calcetín.
■■Pérdida del reflejo aquiliano.
■■ Variaciones posicionales de la presión arterial (evaluar la
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica, referencia a nivel II y III de atención.
Nivel II y III
■■Evaluación clínica integral.
■■Confirmación diagnóstica y tratamiento específico.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Neuropatía periférica: se administra cualquiera de las siguientes alternativas:
■■Carbamazepina VO 200-600 mg/día, durante el tiempo necesario para la desaparición de las manifestaciones
clínicas neurológicas y un control metabólico en parámetros normales (promedio dos meses); o amitriptilina VO
12,5-75 mg por la noche, hasta la desaparición de las manifestaciones clínicas; o gabapentina VO 300-1800 mg
día, dividida en tres dosis, hasta la desaparición de las manifestaciones clínicas; o pregabalina 75-300 mg vía
oral día, hasta la desaparición de las manifestaciones clínicas.
■■Capsaicina gel aplicar 2-4 veces por día en zona afectada de acuerdo a criterio médico (promedio tres semanas).
3. NEUROPATÍA DIABÉTICA
te siete días.
■■Loperamida VO, un comprimido de 2 mg después de cada deposición líquida, no pasar de 8 mg en 24 horas.
periférica o autonómica.
DIABETES GESTACIONAL
DEFINICIÓN
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia por primera vez durante el embarazo.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES DE LABORATORIO
■■Antecedentes de diabetes gestacional en embarazos Laboratorio:
previos. ■■Glucemia en ayunas desde el primer control prenatal.
■■Edad mayor de 25 años al momento del embarazo. Se diagnostica diabetes con valores de glucemia ma-
■■Productos macrosómicos en embarazos previos. yores a 105 mg/dl en ayunas en cualquier momento
■■Antecedentes familiares de diabetes. del embarazo en dos o más ocasiones.
■■Pacientes con IMC mayor a 25 Kg./m² previo al ■■Prueba de tolerancia con 75 gramos de glucosa entre
El diagnóstico de diabetes gestacional también se podía hacer en una etapa con TOG con 75 ó 100 gramos de
glucosa sin cribado previo. Esto es lo que recomienda ADA en su informe de 2011 (tras consenso internacional
de varias organizaciones de diabetes y obstetricia), realizar el diagnóstico de diabetes gestacional haciendo en la
semana 24-28, un test de TOG con 75 gramos (tras al menos ocho horas de ayuno) y determinación de glucemia
basal, a la hora y las dos horas. Establece el diagnóstico de diabetes gestacional si al menos un punto está por
encima de 92, 180 ó 153 mg/dl respectivamente (5.1, 10.0 o 8.5 mmol/l). Con estos nuevos criterios diagnósticos
la ADA considera que habrá un aumento significativo de diabetes gestacional, principalmente porque sólo un valor
anormal, no dos, es suficiente para hacer el diagnóstico. Estos cambios en los criterios diagnósticos se realizan en
el contexto del alarmante incremento mundial en los índices de obesidad y diabetes, con la intención de optimizar
los resultados de la gestación para las mujeres y sus bebés, y considerando que el 80-90% de estas mujeres serán
controladas exclusivamente con cambios en estilo de vida.
4. DIABETES GESTACIONAL
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Apoyo nutricional.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Manejo obstétrico y control con medicina interna o endocrinología.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■ De acuerdo al equipo tratante se programará cesárea en caso necesario y en el momento que se vea conveniente.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Diagnosticada la diabetes gestacional, la paciente ■■Compensada metabólicamente.
debe ser referida a nivel II ó III.
■■Estado de cetoacidosis.
■■Amenaza de aborto.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Seis semanas después del parto, debe reevaluarse a la paciente con una prueba de tolerancia a la glucosa oral
443
con 75 gr de glucosa, por el riesgo de diabetes tipo 2.
■■A todas las mujeres con diabetes gestacional hay que reevaluarlas a las 6-12 semanas posparto, por riesgo
para el desarrollo de diabetes, mediante la aplicación del test de TOG con 75 gramos, la Asociación Americana
de Diabetes establece que puede realizarse tanto con glucemia basal como con HbA1c, con frecuencia anual.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Control de peso.
■■Tomar las medidas preventivas necesarias en relación a los controles de glucosa, para embarazos subsecuentes.
5
CIE-10 E271
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Astenia. Laboratorio: Gabinete:
■■Anorexia. ■■ACTH. ■■TAC de glándulas suprarrenales.
diarrea. ■■Glicemia.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Serie Documentos Técnico – Normativos
Nivel I y II
■■Apoyo nutricional: dieta rica en cloruro de sodio (sal).
Nivel III
■■Confirmación diagnóstica y tratamiento.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
■■Evaluación nutricional, aporte extra de sal a la dieta.
■■Hidrocortisona 10-15 mg vía oral con el desayuno (horas 8:00) por la mañana y 5-10 mg vía oral a horas 16:00,
de por vida, por ser terapia sustitutiva; o prednisona 5 mg VO por la mañana y 2,5 mg VO por la tarde; o dexa-
metasona 0,5 mg VO a horas 6:00 de la mañana.
■■En casos seleccionados fludrocortisona 0,05 a 0,1 mg vía oral por día.
■■hidratación.
■■Control de electrolitos.
HIPERTIROIDISMO
DEFINICIÓN
Síndrome clínico producido por la exposición de los tejidos a excesivas cantidades de hormonas tiroideas.
CLASIFICACIÓN
■■Enfermedad de Graves- ■■Bocio tóxico multinodu- ■■Adenoma tóxico. ■■Tirotoxicosis facticia.
Basedow. lar. ■■Tiroiditis subaguda. ■■Otras.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Palpitaciones. ■■Debilidad muscular. ■■TSH, T4L, T3T.
■■Pérdida de peso. ■■Bocio difuso o nodular. ■■Velocidad de sedimentación globular (sospecha de
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnóstica, referencia a nivel II ó III de atención.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Medidas nutricionales.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Propiltiouracilo iniciar con 100 mg cada ocho horas por VO como dosis de ataque, luego ajustar dosis de acuer-
presión arterial).
■■Evaluar uso de dexametasona de 2-8 mg IM o IV cada 24 horas (tirotoxicosis severa).
■■Considerar uso de 131 I (yodo) como opción de tratamiento definitivo en enfermedad de Graves-Basedow,
tis silente).
■■Si el paciente presenta criterios de crisis o tormenta tiroidea, transferir a terapia intensiva.
6. HIPERTIROIDISMO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Considerar tiroidectomía en los siguientes casos:
■■Alergia o intolerancia a tionamidas.
447
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIÓN
Síndrome clínico como resultado de deficiencia de las hormonas tiroideas.
CLASIFICACIÓN
Primarias: Secundaria: Terciarias:
■■Tiroiditis de Hashimoto. ■■Enfermedades que ■■Disfunción hipotalámica.
■■Tiroiditis por terapia con I 131. provocan alteración en ■■Resistencia periférica a
■■Tiroiditis luego de tiroidectomía. la producción de TSH la acción de hormonas
■■Deficiencia de yodo. hipofisaria. tiroideas.
■■Tiroiditis subaguda (usualmente transitoria).
■■Alteraciones en la síntesis de hormonas tiroideas.
■■Drogas: amiodarona, litio, interferón alfa.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Fatiga. ■■Debilidadmuscular. ■■Enlentecimiento. ■■TSH, T4L, T3 total.
■■Intolerancia
al frío. ■■Piely cabellos secos. ■■Bradipsiquia. ■■Anticuerpos antiperoxi-
■■Constipación. ■■Mixedema. ■■Disminución en el rendi- dasa y antitiroglobulina.
448 ■■Caída de cabello. ■■Trastornos menstruales. miento intelectual. ■■Ecografía de tiroides.
■■Somnolencia. ■■Voz ronca. ■■Hipercarotinemia. ■■ Gammagrafía de tiroides.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnóstica, referencia a nivel II y III de atención.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
Serie Documentos Técnico – Normativos
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
DEFINICIÓN
Deficiencia de hormonas tiroideas al nacimiento que causan retardo mental y falla de crecimiento.
DIAGNÓSTICO
Realizar tamizaje a todo recién nacido a partir de las 48 horas, sangre de talón o periférica.
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Se recomienda usar el índice de puntuación de Letarte: ■■Tamiz neonatal: caso probable de hipotiroidismo
SIGNO CLÍNICO PUNTUACIÓN congénito si:
●●Recién nacido a término tiene:
Ictericia prolongada 1 punto
●●TSH de cordón mayor a 25 uUI/ml.
Hernia umbilical 1 punto ●●TSH de talón mayor a 15 uUI/ml.
Problemas de alimentación 1 punto ●●Recién nacido pre término tiene:
Sugestivo de hipotiroidismo si el índice es mayor a cua- ■■Gammagrama tiroideo con I131 o Tc99 según dispo-
tro; diagnóstico de certeza si el valor es mayor a siete. nibilidad, en hipotiroidismo primario para establecer
Sin embargo, se debe tomar en cuenta que la clínica el tipo de disgenesia tiroidea (agenesia, ectopia o
dependerá del momento y la intensidad del déficit de hipoplasia).
hormonas tiroideas. ■■Ecografía tiroidea al diagnóstico.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Apoyo nutricional a la madre: aporte de sal yodada, alimentos ricos en yodo, durante el embarazo y lactancia.
Nivel III
■■Confirmación diagnóstica.
MEDIDAS ESPECIFICAS
Nivel III
■■Levotiroxina entre 3 a 15 mcg/Kg./día (dosificar según la edad, peso y etiología) y en forma permanente.
■■El objetivo del tratamiento es mantener niveles normales de T4 libre por arriba de la mitad del intervalo normal y
■■Control mensual hasta los seis meses, trimestral hasta los dos años de edad.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No existe.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Esta patología se trata de inicio en el nivel III. ■■No existe porque requiere tratamiento sustitutivo.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Control y seguimiento de por vida.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Explicacióna la familia sobre la imperiosa necesidad ■■Bolivia tiene un índice de hipotiroidismo endémico
de continuar el tratamiento de por vida, dosis progre- al nacer en una frecuencia de 1 por cada 100 recién
siva, como forma de evitar el retraso mental. Reco- nacidos y de hipotiroidismo congénito entre 1 por
mendar que la abstención del tratamiento es causa cada 1.500 a 2.000 recién nacidos vivos.
450 de alta mortalidad. ■■El tratamiento precoz mejora el pronóstico neurológi-
SÍNDROME METABÓLICO
DEFINICIÓN
El síndrome metabólico (SM) es una entidad que agrupa diferentes factores de riesgo vascular, que tienden a pre-
sentarse de forma conjunta, con una base etiopatogénica común íntimamente relacionada con el cúmulo de grasa
abdominal, asociados a la resistencia a la insulina.
FACTORES DE RIESGO
■■Edad mayor a 45 anos. ■■Dislipidemia. ■■Enfermedad cardiovas- ■■Síndrome de ovario
■■Sedentarismo. ■■Intolerancia a la glucosa. cular. poliquístico.
■■Tabaquismo. ■■Historia personal o fami- ■■Acantosis nigricans. ■■Hipertensión arterial.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS (ATP III) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Hiperglucemia ≥ 100 mg/dl. Laboratorio:
■■Tensión arterial ≥ 130/85 mmHg. ■■Hemograma.
OBESIDAD
DEFINICIÓN
La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, que se caracteriza por incremento en el porcentaje de
grasa corporal.
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Según el IMC, circunferencia de la cintura y riesgo de enfermedad metabólica y/o cardiovascular.
CUADRO Nº 1
Riesgo cardiovascular
y circunferencia de la cintura
IMC (Kg./ Grado de
Condición
m2) obesidad Varón <94 cm Varón ≥ 94 cm
Mujer <82 cm Mujer ≥ 82 cm
Normal 18,5-24,9
Sobrepeso 25-29,9 Aumentado. Alto.
Obesidad 30-34,9 I Alto. Muy alto.
35-39,9 II Muy alto. Muy alto. 453
> 40 III Extremo. Extremo.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
CLÍNICOS
■■Basado en el cálculo del ■■Hemograma. ■■Insulinemia basal y tolerancia a la glucosa (TOG) y
■■No es útil en niños/niñas ■■Ácido úrico. ■■Estudio suprarrenal o hipofisario: cortisol, gonadotro-
fisiculturistas). mina.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Apoyo nutricional.
■■Promover cambios del estilo de vida: actividad física regular, dieta balanceada, control de peso, evitar factores
de riesgo.
■■Tratar las enfermedades condicionantes y concomitantes de acuerdo a normas.
■■En caso de IMC mayor de 30 Kg./m² o mayor de 27 Kg./m² con complicaciones asociadas, se pueden utilizar
ción de peso.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugía bariátrica en caso de IMC mayor a 40 o IMC mayor a 35 con complicaciones asociadas.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
454 ■■Obesidad grado II y III. ■■Cuando se ha cumplido el objetivo del tratamiento.
■■Complicaciones de la obesidad.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para seguimiento y control posterior.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Adecuados hábitos alimentarios. ■■Una vez iniciado el tratamiento de la obesidad, la
■■Estimular actividad física. conducta relacionado al control de ingesta calórica
■■Insistir al paciente en no incrementar de peso. debe ser de por vida.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Promover la participación comunitaria y la creación de entornos saludables para evitar el sobrepeso y la obesi-
dad.
■■Educar a la familia sobre hábitos alimentarios saludables.
TALLA BAJA
DEFINICIÓN
Se define como la talla acumulada para la edad cronológica menor al percentil tres de la población o menor a -2,5
desviaciones estándar (DE). Se utiliza las tablas de la OMS (NCHS modificado) como parámetro.
El concepto de talla baja engloba también a aquellos adolescentes con una velocidad de crecimiento baja de forma
mantenida, es decir, que no aumentan su estatura en controles realizados con un mínimo de seis meses de intervalo
o que su velocidad de crecimiento es inferior al percentil 25. El intervalo deberá ser de un mes en menores de un año.
ETIOLOGÍA
El 80% de las tallas bajas corresponden a variantes de la normalidad. El 20% restante son las tallas bajas patológi-
cas y son la expresión de diferentes causas. Es primordial distinguir, en estos hipocrecimientos, si son físicamente
proporcionados o desproporcionados, y por otra parte si su origen es de inicio pre o postnatal.
CLASIFICACIÓN
Talla baja idiopática: Talla baja patológica, con crecimiento proporcionado:
■■Formas familiares. ■■Prenatal (retraso del crecimiento intrauterino):
■■Talla baja familiar. ●●Infecciones prenatales.
■■Retraso constitucional del crecimiento y pubertad. ●●Uso materno de drogas.
455
●●Cromosomopatías.
método de Tanner.
■■Estigmas genéticos o facies características.
se ha demostrado la utilidad del uso de hormona de acuerdo a estudio hormonal y edad ósea retrasada,
crecimiento en estos casos. el tratamiento se realizará con hormona de creci-
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Controles periódicos para comprobar que sigue un miento sintética (por tratarse de un medicamento con
crecimiento adecuado dentro de los canales espera- costo elevado y de uso prolongado se debe realizar
dos para su carga genética. la evaluación completa de cada caso especifico).
■■Si la talla está entre -2 y -3 DS y es la esperada para
■■Si la velocidad de crecimiento es menor a 4,5 cm por año en adolescentes varones y mujeres que no han alcan-
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Trabajar autoestima positiva y auto aceptación con ■■La preocupación por la estatura final genera ansie-
los y las adolescentes con talla baja. dad en los y las adolescentes y es motivo frecuente
de consulta. En la juventud, si la talla final no cubre
las expectativas personales, se puede generar baja
autoestima y depresión.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Orientación sobre:
■■Importancia del control prenatal para la detección de problemas prenatales.
■■Controles mensuales de peso y talla desde el nacimiento por un año, luego bimensual.
■■Higiene del cuerpo, ducha diaria, cuidado de los dientes, lavado frecuente de manos.
■■Consumo de alimentos saludables: frutas, verduras, cereales, alimentos ricos en fibra, evitar el consumo de
457
comidas chatarras y bebidas de cola, preferir agua de 4 a 8 vasos por día.
■■Consumo diario de dos a tres vasos de leche por lo menos.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información, referen-
PUBERTAD PRECOZ
DEFINICIÓN
Aparición de los caracteres sexuales secundarios antes de los siete años en las niñas y de los nueve en los niños.
La pubertad precoz es central si se debe a una activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Es periférica cuando
hay un aumento de esteroides gonadales sin activación del eje HHG.
ETIOLOGÍA
Pubertad precoz central Pubertad precoz periférica (independiente de hor- Variaciones del desarro-
(dependiente de hormo- mona liberadora de gonadotropinas): llo puberal:
na liberadora de gonado- ■■Gonadal. ■■Telarquia prematura.
tropinas): ■■Síndrome de McCune-Albright. ■■Adrenarquia prematura.
■■Idiopática (esporádica, ■■Mutaciones activadoras del receptor de LH. ■■Menarquia prematura.
familiar). ■■Tumores ováricos.
■■Tumores del sistema ■■Tumor testicular.
nervioso central. ■■Hiperplasia adrenal congénita virilizante.
■■Abscesos, encefalitis, ■■Adenoma, carcinoma.
traumatismos. ■■Neoplasias con secreción de hCG.
■■Hidrocefalia. ■■Sistema nervioso central: corioepitelioma, disgermi-
■■Quistes aracnoides. noma, teratoma.
458
■■Radiación craneal. ■■Otros: coriocarcinoma, hepatoma, teratoma.
■■Quimioterapia. ■■Hipotiroidismo (primario).
■■Granuloma. ■■Iatrogenia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
En niñas: ■■Determinación de gonadotropinas
■■Aparición del botón mamario antes de los siete años, seguido de la acele- basales.
ración de la velocidad de crecimiento y aparición del vello pubiano y axilar. ■■Determinación de hormonas
Serie Documentos Técnico – Normativos
En niños: sexuales.
■■Hormonas tiroideas.
■■Crecimiento del volumen testicular mayor a 4 ml, antes de los nueve años,
■■Prueba de estímulo y respuesta
seguido de la aparición del vello pubiano y aceleración del crecimiento.
de LH a GnRH (imprescindible).
En la pubertad precoz de origen central, la secuencia de cambios puberales se man- ■■RX de mano izquierda para deter-
tiene mientras que en la de origen periférico, puede alterarse, por lo tanto evaluar: minar edad ósea.
■■Inicio y secuencia de los cambios puberales. ■■Ecografía ovárica y uterina.
■■Incremento en la velocidad de crecimiento. ■■Resonancia magnética cerebral.
■■Historia de pubertad precoz en la familia.
■■Peso, talla, proporciones corporales, estadios de Tanner.
■■Criterios diagnósticos:
■■Edad ósea mayor que la edad cronológica.
■■Edad talla mayor que la edad cronológica.
■■Test de GnRH reactivo con LH mayor de 5 UI/l.
■■Estradiol mayor de 8 pg/ml, testosterona mayor de 0,3 ng/l (30 ng/dl).
DHEAS normal para la edad.
■■Volumen ovárico mayor de 2 cm3.
12. PUBERTAD PRECOZ
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nutrición apropiada.
MEDIDAS ESPECÍFICAS (ver capítulos específicos)
En general, la indicación del tratamiento debe efectuarse después de evaluar la progresión de la pubertad, la pro-
gresión de la maduración ósea, el pronóstico de talla final, el desarrollo de la función reproductiva además del ajuste
psicosocial y bienestar del paciente.
Nivel III: pubertad precoz de origen central:
■■El tratamiento de elección son los análogos de GnRH, y los inhibidores de aromatasa.
■■El tratamiento se debe mantener hasta que se considere que la edad ósea, la edad cronológica, la madurez
psicológica y el pronóstico de talla final son adecuados para reinstaurar la pubertad.
■■La edad ósea de 12 años en las niñas y la de 14 años en los varones se han considerado como indicadores de
suspensión del tratamiento.
Nivel III: pubertad precoz de origen periférico:
■■El tratamiento dependerá de la etiología.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Si se requiere, según la etiología de la pubertad precoz.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Acetato de leuprolide o triptorelina en casos de pubertad precoz central o periférica y sólo en nivel III.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA 459
■■Pubertad precoz diagnosticada. ■■Dependiendo de la etiología.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Seguimiento y control al finalizar el tratamiento.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■ La orientación y consejería son fundamentales para lograr adherencia al tratamiento. ■■Evitaruso de hormonas sexuales
DISLIPIDEMIAS
DEFINICIÓN
Es el grupo de alteraciones en la concentración de lípidos en la sangre, cuya importancia radica en sus complica-
ciones cardiovasculares.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Primaria: Secundarias vinculadas a otras entidades conocidas:
■■No asociadas a otras enfermeda- ■■Hipotiroidismo. ■■Embarazo.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
■■Hipercolesterolemia aislada. ■■Hiperlipidemia mixta.
■■Hipertrigliceridemia aislada. ■■Déficit de HDL aislado.
DIAGNÓSTICO
460
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Colesterol total > 200 mg/dl. Laboratorio:
■■Colesterol LDL > 100 mg/dl. ■■Hemograma VES.
■■ Colesterol HDL mujeres < 50 mg/dl, varones < 40 mg/dl. ■■Perfil lipídico.
anti-hipertensivo).
■■Bajo colesterol HDL (< 40 mg/dl varones y < 50 mg/dl
mujeres).
■■Fumadores.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■ Cambios del estilo de vida: actividad física regular, dieta balanceada, control de peso, control de factores de riesgo.
■■Tratar las enfermedades condicionantes de acuerdo a normas.
13. DISLIPIDEMIAS
La droga apropiada debe ser escogida para el particular tipo de dislipidemia. Ejemplo: estatinas para disminuir
niveles altos de C-LDL y fibratos para disminuir niveles altos de triglicéridos o bajos niveles de C-HDL.
■■Utilice los inhibidores de la hidroxi metil glutaril - coenzima A reductasa (HMG-CoA [estatinas]), como drogas de
■■Monitoree la creatin-kinasa sérica en pacientes con enfermedad renal, cuando se usan altas dosis de estatinas
aumentada o debilidad.
■■La elevación de la creatin-kinasa sérica más de 5 a 10 veces de los valores normales, asociado con dolor mus-
■■Los pacientes que permanecen con valores lipídicos alterados a pesar de los cambios dietéticos y terapias con
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Paciente con dislipidemia y enfermedades concomitantes de difícil control.
■■Paciente con complicaciones.
■■Involucra individuos que ya tienen ECV.
■■Dado que este grupo de individuos tienen un riesgo alto de subsecuentes eventos coronarios, es importante un
■■La prevención primaria individual dirigida a: identificación de individuos sanos que están en elevado riesgo de
462
Serie Documentos Técnico – Normativos
463
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 465
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-
ben dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad. De ahí que en estas Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC) se debe también dar énfasis a la
prevención de la enfermedad en todas las actividades de atención que realice el equipo de salud, haciendo énfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que también se denominan factores de riesgo personales.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
466
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
La Constitución Política del Estado señala que es el Estado el responsable de proteger al ser humano, garantizando
una alimentación adecuada y de calidad.
Por esta razón el Ministerio de Salud y Deportes ha lanzado el Programa Multisectorial Desnutrición Cero, con el
objetivo de implementar acciones multisectoriales en todo el país. Dentro el sector salud están contempladas es-
trategias dirigidas a los grupos más vulnerables, que requieren apoyo y orientación permanente, con el objetivo de
reducir la desnutrición y otros problemas de salud.
La operatividad de estas estrategias la realiza el personal de los establecimientos de salud a nivel nacional, cuya
responsabilidad no sólo es resolver los casos, sino también orientar a la población sobre la práctica de hábitos y
estilos saludables en los diferentes ciclos de vida, adecuándose al contexto cultural, regional y otros aspectos, para
coadyuvar al mejoramiento de la situación de salud y nutrición de la población de su área de influencia.
3. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN LOS CICLOS DE VIDA: NIÑEZ, ADOLESCENCIA, MUJER Y ADULTOS MAYORES
INTRODUCCIÓN
La alimentación y nutrición en los diferentes ciclos de vida es básica para la salud y el desarrollo humano.
La adecuada absorción o aprovechamiento biológico de los nutrientes permite crecer y desarrollar todas las acti- 467
vidades de los seres vivos, principalmente los seres humanos (estudiar, trabajar, hacer deportes y todas las activi-
dades necesarias).
Los problemas de salud pública por una mala nutrición, priorizados por el Ministerio de Salud y Deportes son:
desnutrición infantil aguda y crónica, anemias, desórdenes por deficiencia de yodo y deficiencia de vitamina A. Ade-
más, existen otros problemas nutricionales causados por exceso de consumo, debido a malos hábitos alimentarios
o problemas metabólicos como sobrepeso, obesidad, diabetes e hipertensión arterial. Otro factor que afecta a la
La mayoría de las enfermedades relacionadas a la alimentación, tienen prevalencia más alta en mujeres y en niños
y niñas, por eso es necesario desarrollar un mayor esfuerzo en su prevención y control, obviamente, sin dejar de
lado a la población en general.
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
1. Alimentación y nutrición en el niño y niña menor de cinco años
En los primeros seis meses se debe privilegiar la lactancia materna, inmediata dentro la primera hora de nacido,
exclusiva hasta los seis meses y conjuntamente la alimentación complementaria hasta los dos años de edad, por
las connotaciones fisiológicas y psicológicas definidas por estudios científicos. Es decir, a partir de los seis meses
hasta los 23 meses, se introducen los hábitos alimentarios, que se inician con la alimentación complementaria, que
incorpora paulatina y eficientemente los componentes del arco de la alimentación, conocidos anteriormente como
pirámide nutricional que incluía los tres grupos de alimentos.
2. Alimentación y nutrición en edad escolar y adolescente
Las necesidades nutricionales de escolares y adolescentes son diferentes debido a las actividades físicas y menta-
les características de estas etapas de la vida, por lo que se requiere aumentar la cantidad de alimentos consumidos
manteniendo su calidad.
La alimentación escolar en la mañana o a mediodía no debe sustituir la responsabilidad de los padres de sumi-
nistrar una buena alimentación en el hogar.
El desayuno o almuerzo escolar (en los establecimientos estatales) durante la mañana o mediodía, es de respon-
sabilidad de los gobiernos municipales.
Los datos obtenidos tienen que ser comparados con las mediciones de la población de referencia del Centro Nacio-
nal de Estadísticas en Salud (NCHS) (OMS/OPS).
La evaluación se realiza considerando tres índices: peso para la edad, talla para la edad y peso para talla de
acuerdo a la edad y sexo. Asimismo, se puede calcular el índice de masa corporal (IMC), dividiendo el peso (en
468 kilogramos) entre el cuadrado de la talla (en metros) (Kg./m2) de acuerdo a la edad y sexo.
NUTRICIÓN DE LA MUJER
La mujer, a diferencia del varón, cumple el rol fisiológico de la maternidad y generalmente tiene a su cargo el cui-
dado de sus hijos. Requiere aportes nutricionales específicos (micronutrientes) en diferentes etapas de su vida,
especialmente en la edad fértil o reproductiva (15 a 45 años).
La nutrición de la mujer debe ser protegida durante todo su ciclo de vida, especialmente cuando empieza su
menstruación, durante el embarazo y el período de lactancia, momentos en los que aumentan las necesidades
de nutrientes, para garantizar a ella y su familia un adecuado crecimiento y desarrollo, previniendo de esta forma
Serie Documentos Técnico – Normativos
Mediante el análisis de sangre se determina el nivel de hemoglobina que permite conocer la presencia de anemia
y el grado de la misma (leve, moderado o severo).
SALUD ORAL EN TODOS LOS CICLOS DE VIDA
Todas las personas en todos los ciclos de vida deben cuidar sus dientes, lavándolos después de cada comida prin-
cipal, porque con ellos se trituran los alimentos, proceso que favorece la digestión y la absorción de los nutrientes,
además de prevenir la caries dental, que se ha constituido en un problema de salud pública.
469
RECOMENDACIONES
Los protocolos de este tema finalizan con una serie de recomendaciones entre las que resaltan las siguientes:
■■Recomiende a todas las mujeres en edad fértil, que en caso de embarazarse, asistan a un establecimiento de
salud para su control prenatal, exigiendo el cumplimiento a la norma vigente, especialmente las adolescentes,
porque se encuentran en situación de mayor riesgo de salud y nutrición personal tanto ella como su niño o niña
en formación.
■■Escolares y adolescentes deben alimentarse antes de salir de su casa, y en la escuela, en la mañana o al me-
damente, estén protegidos contra la anemia y deficiencia de micronutrientes y puedan desarrollar todas sus
capacidades y potencialidades, logrando un buen rendimiento escolar.
■■Los niños/niñas y adolescentes deben ser desparasitados periódicamente y tomar agua segura.
Serie Documentos Técnico – Normativos
470
II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN
El personal de salud, institucional y comunitario, debe promover en la población la realización de cuatro controles
prenatales como mínimo durante el embarazo (el primero lo antes posible), para prevenir problemas en la madre y
el feto en gestación, y controlar la deficiencia de hierro que provoca anemia gestacional en la madre.
El IMC es un parámetro que permite evaluar las condiciones de nutrición de la mujer, principalmente al inicio del
embarazo.
Peso (kg) 52 Kg 52 Kg 52 Kg
El IMC se obtiene de la siguiente manera: IMC = Ejemplo: IMC = → → = 23.1
Talla (m)2 1.50(2)m 1.50 x 1.50 2.25 m
El valor de IMC calculado debe ser ubicado en el gráfico Evaluación Nutricional de la Embarazada según IMC con
relación a la semana de gestación (ver ficha técnica 2).
Suponiendo que la embarazada está en la 20ª semana de embarazo, el resultado del cálculo del IMC del ejemplo
que es 23.1, corresponde a un estado nutricional normal.
En el primer control es importante saber cuántas semanas de gestación tiene la embarazada, para identificar dónde
se ubica el IMC calculado en la tabla y determinar su estado nutricional.
El estado nutricional de la embarazada, según el IMC, tiene cuatro categorías:
O = Obesidad.
S = Sobrepeso.
N = Normal.
D = Desnutrida (enflaquecida).
En los próximos controles se debe vigilar la ganancia de peso, con relación al peso registrado en el control ante-
rior en la “Historia Clínica Perinatal Básica” y graficar en el carnet de salud de la madre. De esta manera se podrá
identificar cuál es su estado nutricional en cada control prenatal.
Cuando el personal de salud encuentre que no hay aumento de peso o detecte que hay un incremento de peso ex-
cesivo, deberá evaluar las causas de dicho resultado y realizar la orientación nutricional apropiada, con la finalidad
de lograr un cambio de comportamiento en la mujer o encontrar soluciones al problema, que permitan un embarazo
saludable.
■■Las mujeres que durante su embarazo tienen una ganancia de peso cerca o superior a 16 Kg. y son de talla
inferior a 150 cm, aumentan los riesgos obstétricos en el momento del parto (sufrimiento fetal, mortalidad peri-
natal, mortalidad materna) por desproporción del tamaño de la cabeza del feto y de la pelvis de la madre.
■■A la inversa, mujeres de talla superior a 160 cm, pueden aumentar el riesgo de desnutrición del feto en forma-
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La determinación de la anemia se puede realizar mediante observación de signos clínicos y análisis laboratorial.
Los signos clínicos visibles de la anemia son: palidez palmar, palidez conjuntival, debilidad.
El nivel de hemoglobina refleja si la embarazada tiene anemia y el grado de la misma, según los siguientes puntos
de corte:
1. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Se recomienda el incremento de 10 mg de vitamina C por día, necesaria para producir colágeno y proteína que
actúa como cemento para unir las células de las membranas amnióticas, para reforzar la barrera protectora con el
exterior.
La orientación alimentaria nutricional que debe realizar el personal de salud, será tomando en cuenta los hábitos y
costumbres de la comunidad y la disponibilidad regional de alimentos.
CUIDADOS EN LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO 473
a. Frecuencia de consumo:
■■Durante el primer trimestre la embarazada debe comer la misma cantidad de comida y el mismo número de
día, para agregar una cuarta parte más de alimentos a la cantidad que consumía antes del embarazo (alrededor
consumo de líquidos fríos entre comidas y alimentos muy condimentados o excesivos en grasa. En caso de
presentar excesiva hiperémesis, debe ser valorada clínicamente.
de leguminosas (habas y arvejas secas, poroto, lentejas, soya) para preparar sus comidas. Ejemplo: quinua con
lentejas o fréjol, arroz con lenteja o arvejas o fréjol, haba seca con arroz o quinua.
■■Cereales: quinua, amaranto, arroz, trigo y sus derivados (pan, harina fortificada, fideos, galletas) cebada, maíz,
■■Carnes de todo tipo: pescado, carne de vaca, charque, pollo, llama, conejo, cuis, menudencias (hígado, riñón,
mollejas, panza).
■■Huevo: todo tipo.
■■Leche y derivados: leche fresca de vaca, cabra; queso, quesillo, cuajada, yogurt.
■■Tubérculos: papa (chuño y tunta), papalisa, oca, racacha, camote, yuca, walusa, izaño.
■■Verduras: aumentar el consumo de verduras por el contenido de fibra, de preferencia las de color verde, amari-
papaya, piña, mango, durazno, pera, uva, chirimoya, achachairú, majo y otros.
■■Azúcar: azúcar en poca cantidad, en lo posible morena, chancaca/empanizado.
■■Sal: consumir sal yodada y fluorada en moderada cantidad para evitar problemas de hipertensión durante el
embarazo.
■■Agua: agua hervida o agua segura (ver métodos de desinfección del agua).
■■Aceite con vitamina A: para prevenir infecciones, favorecer el crecimiento del feto, regenerar piel y mucosas,
evitar problemas de la vista; debe ser utilizado crudo como en el aderezo de ensaladas.
■■Sal: adecuadamente yodo fluorada, para prevenir y controlar los desórdenes por deficiencia de yodo.
madre deberá incluir alimentos ricos en estos dos nutrientes, como: leche y sus derivados, carnes rojas, pollo,
pescado, huevos, verduras de color verde oscuro. Asimismo, es importante el consumo de frutas cítricas por su
contenido en vitamina C.
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
■■Recomiende a la embarazada para que realice sus controles cada mes, sobre todo si usted observa que está en-
flaquecida/desnutrida o con signos de anemia o signos de peligro: desmayos, cefalea, palidez, cansancio, visión
borrosa, fiebre o calentura, náuseas y/o vómitos seguidos, pies, manos y/o párpados edematizados o hinchados.
■■Recuerde que la mujer embarazada no solamente debe relacionarse con el establecimiento de salud, sino
también con las redes sociales organizadas que trabajan en salud (agentes comunitarios de salud [ACS], parte-
ras, médicos tradicionales, juntas vecinales, organizaciones sociales de mujeres), quienes son sus principales
aliados y pueden motivar y controlar la asistencia de la embarazada al establecimiento de salud para realizar
sus controles prenatales, parto institucional y en caso que presente signos de peligro, ayudarle a llegar oportu-
namente y permanecer el tiempo necesario en el establecimiento de salud, a planificar su parto, a consumir sus
475
complementos nutricionales y suplementos de hierro, cuidar su alimentación y lograr el apoyo de toda la familia.
■■Durante todos los controles prenatales promueva la lactancia materna; comuníquele a la madre la importancia
de la lactancia inmediata (primera hora después del parto) para tener una buena producción de leche, mantener
la lactancia exclusiva hasta los seis meses y prolongarla hasta los dos años, para proteger la nutrición y salud
de su niña o niño y de ella misma.
tes necesarios, para proteger y cuidar su nutrición y salud; así como la nutrición y desarrollo de su futura hija o hijo.
■■Para asegurar la buena utilización de los alimentos la embarazada debe:
●●Cuidar su salud, evitando enfermarse.
●●Seleccionar bien sus alimentos de acuerdo a la disponibilidad en su hogar y su comunidad, promoviendo el
El personal de salud tiene la obligación de hacer cumplir este derecho, inmediatamente después del parto o como
476 máximo en los 40 días posteriores al mismo (puerperio tardío) ya que posteriormente, puede haber un embarazo no
confirmado. En este caso, no se debe dar esta mega dosis de vitamina A porque puede provocar malformaciones
congénitas en el feto en formación.
Si el parto fue domiciliario, atendido por personal de salud, partera o familiar, la mujer puérpera debe acudir al es-
tablecimiento de salud a su control postnatal y recibir:
En caso de imposibilidad de la mujer puérpera de asistir al establecimiento, el personal de salud debe acudir al
domicilio para realizar el control postnatal y entregar los micronutrientes.
CUIDADOS EN LA ALIMENTACIÓN
Las mujeres puérperas y en período de lactancia deben consumir alimentos variados, de alto valor nutritivo y dispo-
nibles en el mercado o su comunidad, considerando las siguientes recomendaciones para su alimentación:
■■Consumir cereales (quinua, trigo, arroz, maíz, amaranto y otros), leguminosas (frejoles, lentejas, habas y arve-
jas secas), mezclas vegetales (combinación de cereales y leguminosas), carnes de todo tipo, vísceras, huevo,
leche y derivados; tubérculos (papa, yuca, oca, racacha, walusa), verduras y frutas.
2. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DE LA MUJER PUÉRPERA Y EN PERÍODO DE LACTANCIA
■■Aumentar la cantidad de alimentos que consumía durante el embarazo y tomar bastantes líquidos (mínimo dos
litros u ocho vasos), sobre todo nutritivos: leche, jugos de frutas, refrescos de cereales propios de la región
(amaranto, chive, cebada, quinua, copoazú, zomó, tamarindo) y también agua y mates de hierbas.
■■Consumir las tabletas de sulfato ferroso cada día durante tres meses, preferentemente después de las comidas
fólico y vitaminas del complejo B, aceite con vitamina A. La sal debe ser yodada y fluorada.
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
Recomiende a las mujeres puérperas y en período de lactancia:
■■LA MEJOR MANERA DE TENER MÁS LECHE ES DANDO EL PECHO A SU NIÑA O NIÑO CADA VEZ QUE
PIDA: CUANTO MÁS LACTE LA NIÑA O NIÑO MAYOR SERÁ LA PRODUCCIÓN DE LECHE MATERNA.
■■La mujer en período de lactancia NO debe consumir alimentos guardados, condimentados o picantes, para
evitar problemas digestivos y molestias gástricas, tanto a ella como al niño o niña.
■■Tampoco debe consumir alcohol, ni medicamentos que no hayan sido recetados por el personal de salud.
■■Aplicar una adecuada higiene dental después de cada comida y visitar al odontólogo periódicamente para la
477
Con el objetivo de coadyuvar el bienestar físico y mental del binomio madre niño mediante la promoción, el apoyo, el
fomento y la protección de la lactancia natural, se ha regulado la comercialización de los sucedáneos de la leche mater-
na, específicamente para normar y controlar la información, promoción distribución, publicidad, venta y otros aspectos
inherentes a los sucedáneos de la leche materna, los alimentos complementarios, biberones, chupones y chupones
de distracción. En este sentido el 15 de agosto de 2006 se aprobó la Ley 3460 de Fomento a la Lactancia Materna y
Comercialización de sus Sucedáneos y el 12 de mayo 2010 el Decreto Supremo 0115 Reglamentario a la ley.
FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
El personal de los establecimientos de salud tiene la obligación de fomentar, promocionar, apoyar y proteger la
lactancia materna: inmediata dentro la primera hora de vida, exclusiva hasta los seis meses y prolongada hasta los
478
dos años, orientando a toda mujer puérpera y en período de lactancia, sobre las técnicas adecuadas de posición y
agarre para evitar problemas en las mamas que ocasionen la suspensión innecesaria de la lactancia; además se
debe informar a la madre y su familia, de manera sencilla y clara, los beneficios de la lactancia materna para ella y
su niña o niño y los problemas que se producen si se evita la lactancia materna.
LACTANCIA MATERNA INMEDIATA – APEGO PRECOZ
El personal de los establecimientos de salud (nivel I, II y III), donde se realiza la atención de partos, médicos tradi-
cionales o parteras, deben cumplir el apego precoz inmediatamente después del parto, es decir, colocar en contacto
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piel a piel con el abdomen de la madre, a la niña o niño luego de recibir la atención neonatal (secado y abrigado
con una toalla limpia y caliente) y apoyar el inicio de la lactancia materna dentro la primera hora de vida. En caso de
cesárea, esperar que la madre se recupere de la anestesia y cumplir este procedimiento en la sala de recuperación.
La primera leche llamada calostro, p’ocke o corta, es de color amarillo (por la cantidad de anticuerpos, sustancias
nutritivas y grasa que contiene), sólo se produce en pequeña cantidad durante los primeros tres días en que la niña
o niño empieza a lactar. Cuando la niña o niño toma esta leche, limpia su estómago y recibe su primera vacuna, que
le protege contra las infecciones y favorece la producción de mayor cantidad de leche por la madre.
Entre los 6 a 8 meses de edad, la lactancia materna debe ser proporcionada antes de la alimentación complemen-
taria. A partir de los nueve meses se debe dar al niño o niña primero la alimentación complementaria y después la
lactancia materna.
VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA
Para el niño/niña: La lactancia materna es el mejor alimento porque:
■■El aporte nutricional de la leche materna cubre los requerimientos de la niña o niño
hasta los seis meses.
■■Es fácilmente digerida por el estómago del niño o niña.
■■Protege a la niña o niño de las enfermedades infecciosas, como la diarrea, infecciones
de oído, resfrío y neumonías.
■■Protege del estreñimiento, cólicos y escaldaduras.
■■Previene la desnutrición y las deficiencias de micronutrientes.
■■Protege de algunas enfermedades crónicas, obesidad, alergias, diabetes juvenil, algu-
nas formas de cáncer.
479
■■Favorece la estimulación temprana del sistema nervioso.
■■Favorece un desarrollo físico, intelectual y emocional del niño o niña.
Para la madre: La lactancia materna ayuda a:
■■Recuperar el tamaño de la matriz de la madre.
■■Disminuir el sangrado después del parto.
■■Evitar la inflamación de las mamas (mastitis).
NIÑA O NIÑO NO La lactancia debe realizarse en un ambiente tranquilo y con paciencia, por el tiempo ne-
QUIERE LACTAR Y cesario y hasta que se vacíen los senos. La última parte de la leche contiene grasa que le
LLORA ayuda al niño o niña a crecer y le sacia su hambre.
LA MADRE TIENE Para dar de lactar, la madre debe estar sentada cómodamente, con la espalda apoyada
DOLORES DE en posición recta y debe atraer a la niña o niño hacia su pecho, nunca agacharse hacia él.
ESPALDA O
CANSANCIO AL
DARLE EL PECHO
480 NIÑA O NIÑO La leche materna tiene la cantidad de agua necesaria para calmar la sed, inclusive en
APARENTA TENER climas tropicales no necesita agua adicional, tampoco otros alimentos.
SED O SE ANTOJA
OTROS ALIMENTOS
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
El personal de salud debe informar a la madre:
■■ Que toda mujer puede producir suficiente cantidad de leche como para alimentar a dos niñas o niños, inclusive una madre
desnutrida puede producir la cantidad de leche necesaria para amamantar a su niña o niño en los primeros seis meses.
■■Que la lactancia materna exclusiva es un método anticonceptivo moderno y temporal1, cuya eficacia depende
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1 Método de Lactancia y Amenorrea (MELA). Módulo de capacitación para proveedores de servicios de salud en planificación familiar. LINKAGES, 1999.
3. LACTANCIA MATERNA (Ley Nº 3460)
■■En caso de que la madre sea VIH positivo, la leche artificial está cubierta por el SUMI. Sin embargo es necesa-
rio que la familia disponga de recursos económicos para no dejar de alimentar al bebé. Actualmente se promue-
ve a toda madre que tenga sospecha de estar infectada, someterse a las pruebas para detección de contagio
con el VIH y si es seropositiva, brindarle toda la información sobre los respectivos riesgos del amamantamiento
que le permita decidir por sí misma, si debe practicar o no la lactancia materna.
■■En caso de que la madre tenga tuberculosis y está recibiendo tratamiento, NO es necesario suspender la
lactancia materna, inclusive si está recibiendo isoniacida, pues aunque es hepatotóxica para el niño, su efecto
puede ser contrarrestado con la administración de piridoxina (vitamina B 6). Teniendo en cuenta que la tubercu-
losis es transmitida por la saliva, es necesario que la madre use barbijo al momento de alimentar y atender a su
niño o niña y evite toser cerca de el o ella.
■■Es recomendable suspender la lactancia materna en casos de madre con hepatitis B, delta y E, infecciones por
citomegalovirus, tuberculosis activa sin tratamiento, VIH/SIDA activa.
■■En caso de niño o niña con labio leporino y/o fisura palatina, la madre puede extraer su leche y administrarle
con cucharilla o gotero.
■■Se puede considerar la suspensión temporal o definitiva de la lactancia materna, cuando la madre recibe trata-
miento de alguna enfermedad con los siguientes medicamentos:
CUADRO Nº 1: MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS DURANTE LA LACTANCIA MATERNA
MEDICAMENTOS2
De uso con precaución o evitar No deben usarse (con efectos documentados en el niño lactante)
Psicotrópicos (antidepresivos) Acebutolol
Amiodarona Atenolol
Clorpromazina Acido 5-aminosalicílico 481
Haloperidol Aspirina (consumo frecuente)
Cloranfenicol Clemastina
Diazepam Alcaloides de ergotamina
Metoclopramida Bromocriptina
Metronidazol (dosis única) Litio
Anticonceptivos con estrógeno o progesterona Sulfasalazina
Para disminuir la probabilidad de transferencia de antibióticos a la leche materna, es importante que el personal de
salud considere:
●●Usar el medicamento cuando es estrictamente necesario.
●●Elegir los medicamentos que pasan en poca cantidad a la leche materna.
●●Usar medicamentos de vida media corta.
●●Usar antibióticos de uso tópico preferentemente.
●●Recomendar a la madre dar de lactar al niño o la niña cuando el pico de la concentración del medicamento baja.
2 Medications in Pregnancy and Lactation. Raren Della-Giustina, Grez Chow. Emergency Medicine Clinics of North America.
4
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN
Es muy importante que la alimentación de la niña o niño en los primeros dos años de vida sea proporcionada en canti-
dad, calidad y frecuencia suficientes para cubrir las necesidades nutricionales de su acelerado crecimiento y desarrollo.
* Para la administración de la vitamina A se debe considerar obligatoriamente la edad del niño (año vida).
■■Indicara la madre que esta vitamina favorecerá el crecimiento de su niña o niño, su función visual, la regenera-
ción de su piel y mucosas, y además lo protegerá de las infecciones.
■■Registrar la entrega de la cápsula de vitamina A en el carnet de salud infantil, en el cuaderno Nº 4 y en el “Infor-
HIERRO:
■■Administrar la suplementación de hierro, zinc, ácido fólico y vitamina C mediante las chispitas nutricionales. La
■■Explicar a la madre que las chispitas nutricionales previenen la anemia nutricional y favorecen el crecimiento y
el desarrollo del sistema nervioso de su niña o niño.
■■Indicar a la madre que todo el contenido de un sobre deberá ser mezclado en una porción de una comida princi-
“Informe Mensual de Producción de Servicios” del SNIS como dosis completa de hierro.
CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
Orientar a la madre sobre cómo debe preparar una alimentación adecuada en cantidad y calidad para su niña o
niño, basada en los alimentos disponibles en su hogar y en la comunidad. Dicha orientación le permitirá a la madre
eliminar todas las dudas que tenga y asegurar una buena nutrición a su niña o niño.
La introducción de nuevos alimentos a la dieta de la niña o niño a partir del sexto mes de vida, debe ser realizada
en forma gradual, alimento por alimento, para que la niña o niño se acostumbren y conozcan poco a poco los distin-
tos sabores de los alimentos. Los alimentos proporcionados a la niña o niño deben ser de consistencia semisólida
(papillas o purés) y posteriormente sólida (comidas de la olla familiar).
La preparación de alimentos en forma de papillas semisólidas puede ser realizada con cereales, verduras, tubércu-
los o frutas, considerando la higiene en la preparación de los mismos y de los utensilios donde se preparan y sirven
las comidas.
Es importante que cuando se proporcione la alimentación a la niña o niño, se coloque la cucharilla con la papilla en
la parte media de la lengua, porque si se coloca en la punta, la niña o niño tiende a devolver el alimento, lo cual mu- 483
chas veces es interpretado por la madre y familia como que no le gusta el alimento. También se debe recomendar
a la madre que tenga paciencia para alimentar a su niña o niño.
ALIMENTO COMPLEMENTARIO PARA LA NIÑA O NIÑO DE 6 A 23 MESES (NUTRIBEBÉ)
El “Alimento Complementario Nutribebé®” es un producto en polvo, fabricado a base de cereales (arroz o maíz
blanco), leche entera en polvo, materia grasa, azúcar y fortificado con una pre-mezcla de vitaminas y minerales,
destinado a ser empleado como un alimento complementario a partir de los 6 hasta los 23 meses. Este producto
deberá ser adquirido por los municipios, siguiendo las normas del Ministerio de Salud y Deportes.
La ración diaria de Nutribebé® para niñas y niños de 6 a 23 meses, es de 50 gramos, dividida en dos porciones
de 25 gramos cada una, cantidad que debe ser medida con la cuchara medidora incluida dentro del envase. Cada
porción debe ser preparada con 100 mililitros de agua segura, agua hervida fría o tibia o jugos de frutas naturales
(equivalente a dos cucharas medidoras).
El Nutribebé® preparado con la cantidad de agua indicada tiene una consistencia semisólida (papilla) y debe ser
proporcionado a media mañana y a media tarde (entre comidas). La porción preparada debe ser consumida inme-
diatamente y no ser guardada ni recalentada para un consumo posterior.
La cantidad total de Nutribebé® a ser entregada por mes a cada niño será de 1.500 gramos (dos bolsas cada mes
a partir de los seis meses hasta antes que cumpla dos años).
IMPORTANCIA DE LA SUFICIENCIA DIETÉTICA: CANTIDAD, FRECUENCIA, DENSIDAD
Y UTILIZACIÓN BIOLÓGICA (FADU) EN LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
La alimentación complementaria del niño o la niña de seis meses a dos años debe tener en cuenta las siguientes
características:
Frecuencia de consumo: es el número de veces que la niña o niño debe comer al día, el mismo que varía de
acuerdo al grupo etario. Se recomienda de 3 a 5 veces al día (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, cena).
Cantidad de alimentos: se refiere a la cantidad de alimentos que se debe dar a la niña o niño, la que se debe ir
incrementando paulatinamente a medida que la niña o niño crece. A los seis meses la niña o niño deben llegar a
comer aproximadamente seis cucharas en cada comida y a los dos años 15 cucharas o la mitad de la ración que
come el padre de familia, de este modo se cubrirán los requerimientos nutricionales de la niña o el niño, recomen-
dando a la madre que la niña o el niño debe contar con su propio plato.
Densidad energética: una mayor densidad de energía y nutrientes se logra con la preparación y combinación de
varios alimentos, formando un puré o papilla, pues es difícil que un solo alimento tenga todos los nutrientes necesa-
rios. La comida de la niña o niño tiene que ser semisólida, consistente o espesa y variada, utilizando los alimentos
disponibles en el hogar. Orientar a la madre que siempre debe elegir la parte “espesa” de la sopa para preparar la
comida de la niña o niño y debe adicionar un poco de aceite vegetal, para aumentar la densidad de su comida y
emplear sal yodada en su preparación, para prevenir los desórdenes por deficiencia de yodo (DDI). En el cuadro Nº
5 se presenta la frecuencia, cantidad y consistencia de las comidas de acuerdo a la edad del niño o la niña.
484
Utilización biológica: la absorción o aprovechamiento por el organismo de la niña o el niño de los nutrientes de
todas las sustancias nutritivas consumidas en los alimentos, se traduce en un buen estado de salud. Por ello se
debe vigilar la buena salud de la niña o niño previniendo las enfermedades como diarreas, infecciones respiratorias
y parasitosis, que perjudican la absorción de los nutrientes y por tanto afectan su estado nutricional.
Para favorecer la absorción de los alimentos que consumen las niñas o niños mayores de seis meses son necesa-
rias las siguientes prácticas de higiene:
■■Lavarse las manos antes de preparar los alimentos y antes de alimentar a la niña o el niño.
■■Lavar con agua limpia los alimentos no cocidos (frutas y verduras) antes de que coma la niña o niño.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Lavar los utensilios a emplearse para la preparación y consumo de los alimentos con agua limpia.
■■Dar orientación nutricional de acuerdo al cuadro Nº 5: Características de la alimentación de los niños o niñas de
6 a 23 meses de edad.
■■Mantener o disminuir la cantidad de cada comida, en función del apetito y tolerancia del niño o niña, pero au-
mentar la densidad energética de cada comida, agregándole una cucharilla de aceite vegetal a la papilla o puré.
4. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Y SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES EN NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD
■■Elegiralimentos cocidos, suaves, aplastados, de fácil digestión y absorción a nivel intestinal (arroz, sémola,
avena, papa, camote, zanahoria, zapallo, manzana, peras cocidas y molidas, y otros disponibles en la zona),
porque niños o niñas desnutridos tienen con frecuencia problemas de mala absorción, causados por enferme-
dades diarreicas agudas.
■■Administrar suplementos vitamínicos y minerales:
●●Vitamina A si no la recibió en los últimos seis meses.
●●Dar suplementos de hierro de acuerdo a la edad.
●●Administrar zinc de acuerdo a la edad.
¡IMPORTANTE!
Si el niño o niña es menor de seis meses, la madre debe darle solamente su leche,
pero más veces al día.
ALIMENTACIÓN DEL NIÑO O NIÑA ENFERMO
Cuando el niño o la niña se enferme con tos, fiebre o diarrea, recomendar a la madre:
Niño o niña menor de seis meses:
■■Dar de lactar por lo menos 10 veces al día para mantenerlo hidratado y evitar que baje de peso.
■■Si el niño/niña tiene la nariz tapada, colocarle gotas de agua tibia en las fosas nasales para destapar la nariz y
limpiarla utilizando una torunda de algodón o franela.
Niño o niña de 6 a 23 meses:
■■Aumentar el consumo de líquidos (leche materna, refrescos de frutas hervidas, mates de hierbas, agua hervida)
para evitar la deshidratación del niño o niña.
■■El niño o niña debe seguir su alimentación en pequeñas cantidades pero con mayor frecuencia, para facilitar su
consumo y evitar el deterioro del estado nutricional.
■■Si la niña o el niño está desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia.
■■Seguir estas pautas de alimentación hasta que el niño esté completamente recuperado.
■■En caso de diarrea, elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fácil digestión y absorción a nivel intestinal.
■■Fomentar la lactancia materna.
■■Desalentar el uso del biberón, mamadera o chupón.
■■Si el niño o niña dejó de lactar, suspender “mientras dure la enfermedad” el consumo de leche de vaca, leches
artificiales y/o sucedáneos.
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
■■Entre el sexto y octavo mes de vida, el niño o la niña primero debe lactar y después comer la papilla o puré.
■■A partir del noveno mes, el niño o la niña, primero debe comer las preparaciones en su propio plato y después
debe lactar.
486 ■■Lavar las manos del niño o la niña antes de que coma, para evitar las diarreas.
■■Es importante que el niño o la niña coma en su propio plato, de esta manera la madre sabe la cantidad que
come su niño o niña.
■■Hasta el primer año de edad alimentar al niño o niña con mucha paciencia y amor. A partir del primer año, esti-
mular al niño o niña con mucha ternura para que coma hasta que termine su comida, siempre con el apoyo de
los padres.
■■El momento de comer, el niño o la niña, debe estar sentado y tranquilo para evitar que se atore.
■■No se debe dar al niño o niña alimentos en trozos grandes, duros o resbalosos para evitar que se atore.
■■Las comidas del niño o niña y las de la familia, deben ser siempre preparadas con sal yodada.
■■Al niño o la niña menor de dos años no se le debe dar gaseosas, té, café, sultana, comidas enlatadas o guar-
Serie Documentos Técnico – Normativos
dadas, ni dulces o golosinas. Los niños o niñas deben comer siempre comidas frescas y naturales, frutas y
verduras según disponibilidad.
■■Incluir en la alimentación del niño o niña principalmente alimentos que tengan hierro y vitamina A: vísceras (hí-
gado, riñón, corazón), verduras y frutas de color verde y amarillo intenso (espinaca, acelga, zanahoria, zapallo,
papaya), a partir del primer año incluir frutas cítricas (naranja, mandarina, mango).
■■Revalorizar los alimentos nativos o del lugar, principalmente los de alto valor nutritivo, así como también los
alimentos fortificados: harina de trigo con hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B, aceite vegetal con
vitamina A y sal con yodo y flúor.
■■Si la madre alimenta a su niño o niña con biberón, advertir sobre el uso por tiempo prolongado, para prevenir
caries dental y mala oclusión dental, que perjudicarán la masticación y la digestión de los alimentos de su niño o
niña y por ende, la absorción de los nutrientes.
■■No es aconsejable dejar al niño o niña con el biberón mientras duerme y nunca se debe endulzar el chupón con
miel o azúcar.
■■Lavar los dientes del niño o niña después de cada comida, utilizando una tela limpia o gasa estéril para frotarlos
suavemente. Entre el primer y segundo año, lavar los dientes del niño o niña con un cepillo suave y darle para
que intente usarlo y así crear hábito de limpieza oral después de las comidas.
4. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Y SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES EN NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD
488
Serie Documentos Técnico – Normativos
5
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN
En este período los niños o niñas consolidan sus hábitos alimenticios; por lo tanto, debe integrarse por completo a la
alimentación familiar (servirse todos los alimentos que la familia hace), sin modificaciones en la consistencia de las prepa-
raciones alimentarias, las que deben incluir alimentos nativos de alto valor nutritivo disponibles en la zona. En síntesis, la
alimentación del niño o niña preescolar debe adecuarse a su propia constitución, preferencias y estilo de vida de la familia.
ATENCIÓN DEL NIÑO O NIÑA PREESCOLAR EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Todo menor de cinco años tiene derecho a recibir en cualquier establecimiento de salud atención gratuita.
1 3
Se ha determinado la administración de dosis de tratamiento para todos los niños o niñas preescolares, debido a la elevada prevalencia de anemia en el país. De acuerdo
a la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2003, 4 a 5 niños o niñas preescolares de cada 10 presentan anemia.
Explicar a la madre que el sulfato ferroso y el ácido fólico previenen y controlan la anemia nutricional, favorecen
el crecimiento del niño o niña y el desarrollo neurológico, en cambio, la vitamina C favorece la absorción del
hierro. También indicar a la madre que el jarabe debe ser proporcionado después de una de las comidas prin-
cipales, preferentemente con jugos de frutas cítricas o refrescos de frutas o cereales cocidos para facilitar su
absorción.
Registrar cada entrega del jarabe de sulfato ferroso en el carnet de salud infantil, en el cuaderno Nº 4 y en el
“Informe Mensual de Producción de Servicios” del SNIS.
f. Suministrar en el establecimiento de salud una tableta de mebendazol de 500 mg cada seis meses para
desparasitar al niño o niña y así favorecer el aprovechamiento por su organismo de los nutrientes contenidos
en los alimentos.
g. Orientar a la madre sobre cómo debe preparar una alimentación adecuada en cantidad y calidad para sus
niños o niñas, en base a los alimentos disponibles en su hogar y en la comunidad. Dicha orientación le
permitirá a la madre eliminar todas las dudas que tenga y asegurar una buena nutrición a sus niños o niñas.
CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO O NIÑA PREESCOLAR
En esta etapa se pueden realizar acciones que faciliten la adquisición de hábitos alimentarios deseables, como ser:
■■La alimentación del niño o niña debe realizarse en un ambiente tranquilo y de mucho cariño y afecto.
■■El niño o la niña debe recibir cinco comidas que pueden estar distribuidas en tres comidas principales y dos
rales (hierro, calcio, fósforo, potasio), necesarios para su crecimiento y prevención de enfermedades.
■■Se deben evitar las comidas o alimentos con sabores fuertes, muy condimentados, porque producen irritaciones
gástricas.
■■Las preparaciones deben tener alimentos de colores y sabores variados para que la dieta del niño o niña sea
■■Para evitar infecciones gastrointestinales, sobrepeso y obesidad, el niño o la niña no debe consumir bebidas
Serie Documentos Técnico – Normativos
gaseosas, comida guardada, comida de la calle, papas fritas, chisitos, embutidos, dulces y golosinas.
■■Los hábitos alimentarios son transmitidos por los padres, por lo tanto, delante del niño o niña, deben tener mu-
con vitamina A, leche con zinc y mediante el uso de sal yodada en la preparación de alimentos.
Para que la alimentación sea adecuada a la edad del niño o niña y a la capacidad de su estómago, se debe con-
siderar la frecuencia, cantidad, densidad o consistencia (ver cuadro Nº 1) y la utilización biológica de los alimentos
(FADU).
Para favorecer la utilización biológica o aprovechamiento de los alimentos, recomendar a la madre cuidar la salud
de su niño o niña con prácticas de higiene tanto en la preparación de los alimentos y utensilios utilizados, como
también lavándose las manos y las de su niño o niña antes de comer y después de ir al baño, para evitar de esta
manera las diarreas y crear hábitos saludables.
5. ALIMENTACIÓN DEL NIÑO O NIÑA PREESCOLAR
papa, camote, carnes de pollo y pescado, zanahoria, manzana, peras cocidas, etc.) porque los niños o niñas
desnutridos tienen con frecuencia problemas de mala absorción causados por las enfermedades diarreicas.
■■Todo niño o niña de 2 a 5 años con desnutrición en grado leve, moderado o severo debe recibir el tratamiento
el niño o niña está desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia, seguir estas pautas
de alimentación hasta que el niño o niña esté completamente recuperado.
■■En caso de diarrea, elegir alimentos cocidos, suaves, de fácil digestión y absorción a nivel intestinal.
■■Aumentar el consumo de líquidos (refrescos de frutas hervidas, mates de hierbas, agua hervida) para evitar la
apetito del niño. Tampoco se les debe dar té o café, comidas enlatadas o guardadas, ni dulces o golosinas. Los
niños o niñas deben comer siempre comidas frescas y naturales, frutas y verduras según disponibilidad.
■■Incluir en la alimentación del niño o niña principalmente alimentos fuentes de hierro y vitamina A: vísceras (hí-
gado, riñón, corazón), verduras y frutas de color verde y amarillo intenso (espinaca, acelga, zanahoria, zapallo,
papaya, mango), como también frutas cítricas.
■■Los alimentos que se recomienda utilizar deben estar disponibles en la comunidad, mercados, ferias o tiendas,
estar al alcance económico de la familia, y ser parte de los hábitos alimentarios de la misma.
■■Revalorizar los alimentos nativos o del lugar, de alto valor nutritivo, bajo costo, así como también los alimentos
fortificados: harina de trigo con hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B, aceite vegetal con vitamina A y
sal con yodo y flúor.
■■Después de cada comida, niños o niñas deben lavarse los dientes para evitar las caries dentales.
CUADRO Nº 2: CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN
DE LOS NIÑOS O NIÑAS DE 2 A 5 AÑOS POR GRUPO DE EDAD
EDAD FRECUENCIA CANTIDAD DENSIDAD O ALIMENTOS EJEMPLOS DE
(Nº de veces) (comida principal) CONSISTENCIA PERMITIDOS PREPARACIONES
24 a 35 5 veces al día. 25 a 35 cu- Preparaciones de Todos los ali- ■■Ensaladas de frutas:
meses charadas en comidas (sopa y/o mentos que con- papaya, plátano, naran-
cada comida segundo) y alimen- sume la familia. ja; cortadas en trozos
(sopa y/o se- tos en trozos pe- pequeños.
gundo). queños. ■■Carne de pollo o hígado
tomate.
■■Pollo con ensalada de
vainitas/zanahoria y oca.
■■Pescado frito con mote de
maíz y papa.
■■Pesque de quinua con
queso.
■■Tojorí con leche.
36 a 60 5 veces al día. 36 a 40 cu- Preparaciones de Todos los ali- ■■Papas a la huancayna sin
492 meses charas en comidas y alimen- mentos que con- ají.
cada comida tos en trozos pe- sume la familia. ■■Saice con phuti de chuño
con arroz.
■■Pastel de quinua.
6
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN
LOS MICRONUTRIENTES
INTRODUCCIÓN
Los micronutrientes son vitaminas y minerales que se encuentran en pequeñas cantidades en todos los alimentos,
sobre todo en las carnes, vísceras, leche y productos lácteos, leguminosas, frutas y verduras. Por eso para mante-
ner la buena salud y nutrición se deben comer alimentos variados.
En Bolivia, la dieta alimentaria es rica en hidratos de carbono (almidones) que se encuentran principalmente en los
cereales (arroz, trigo, fideo, pan, maíz), tubérculos y raíces (papa, yuca, camote, oca, walusa), existiendo un bajo
consumo de frutas y verduras en forma habitual; como consecuencia, se presentan problemas de deficiencia de
micronutrientes en la población, particularmente en los grupos en riesgo. Las deficiencias más importantes son las
de hierro, vitamina “A”, y yodo, cuyas prevalencias en la población son elevadas.
ESTRATEGIAS DE COMPLEMENTACIÓN, FORTIFICACIÓN
Y EDUCACIÓN ALIMENTARIA NUTRICIONAL
Estas estrategias están siendo implementadas por el Ministerio de Salud y Deportes a través de la Dirección Gene-
ral de Promoción de la Salud, la Unidad de Nutrición y el Programa Multisectorial Desnutrición Cero, con la finalidad
de promover, proteger y controlar las deficiencias por micronutrientes (vitamina A, hierro y yodo) en los niños y niñas
del país, que significan un riesgo de salud pública para la población. 493
La complementación con micronutrientes, es la adición de vitaminas y minerales en forma de jarabe, tabletas,
cápsulas o polvo a la dieta de las personas, a través la distribución periódica de micronutrientes para cubrir la defi-
ciencia a los grupos de población de alto riesgo o para controlar las mismas.
La fortificación con micronutrientes es el proceso industrial mediante el cual se agregan vitaminas y/o minerales
a un determinado alimento que es de consumo masivo. En nuestro país se cuentan con los siguientes alimentos
fortificados: la harina con hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B, el aceite vegetal con vitamina “A” y la sal
La fortificación de alimentos de consumo masivo es la intervención eficaz, ya que permite alcanzar mayores cober-
turas en función a los costos.
La educación alimentaria nutricional es una estrategia importante para desarrollar la promoción, prevención y con-
trol de las deficiencias de vitaminas y minerales en la población en general y sobre todo en los grupos en mayor
riesgo, ya que es una prioridad el modificar los hábitos alimentarios inadecuados y/o fortalecer los hábitos alimen-
tarios saludables en la población, para lograr el consumo de una alimentación variada que incluya principalmente,
alimentos ricos en vitamina A, hierro y yodo.
La información, educación y comunicación representan las estrategias más efectivas para la promoción del consu-
mo de micronutrientes (vitamina A, hierro y yodo), llegando a diferentes públicos, a través de medios de comunica-
ción y una serie de material educativo impreso, auditivo y audiovisual. De esta manera, próximamente se difundirán
las normas para la complementación con vitamina A y hierro a los niños menores de 5 años, mujeres embarazadas
y puérperas. Asimismo, se promoverá el consumo de alimentos ricos en vitamina A, hierro y yodo, así como de
alimentos fortificados con estos micronutrientes.
VITAMINA A
La vitamina A, llamada también anti infecciosa, protege de las enfermedades infecciosas (aumenta las defensas del
organismo), ceguera nocturna y otros problemas oculares y facilita la regeneración de epitelios y piel.
La deficiencia de vitamina A provoca alteraciones en la función visual, en la regeneración de epitelios y piel y en las
reacciones de defensa del organismo.
El Ministerio de Salud y Deportes tiene implementadas tres estrategias para prevenir y controlar la deficiencia de
vitamina A.
a. Suplementación con vitamina A:
Toda niña o niño menor de cinco años, desde los seis meses, tienen derecho de recibir vitamina “A” GRATUITA-
MENTE en los establecimientos de salud de acuerdo a la siguiente norma nacional:
CUADRO Nº 1: COMPLEMENTACIÓN CON CÁPSULAS DE VITAMINA A
Frecuencia de
Edad Dosis
administración
1 cápsula de 100.000 UI
6 a 11 meses Dosis única.
(color azul).
12 a 59 meses 1 cápsula de 200.000 UI 1 cápsula cada seis meses
(color rojo). (dos veces por año).
Indicadores de cobertura:
– Dosis única de vitamina A:
Nº de niños/niñas de 6 a 11 meses que recibieron dosis única de vitamina A de 100 000 UI x 100
Población total de niños/niñas menores de 1 año
Nº de niños/niñas de 1 año a menores de 5 años que recibieron la 2º dosis de vitamina A de 200 000 UI x 100
Población total de niños/niñas de 1 año a menores de 5 años
Nº de mujeres puérperas que recibieron dosis única de vitamina A de 200 000 UI x 100
Población total de partos esperados
6. LOS MICRONUTRIENTES
El Ministerio de Salud y Deportes, a través de la Dirección General de Promoción de la Salud, la Unidad de Nutrición
y el Programa Multisectorial Desnutrición Cero, van implementando las estrategias de comunicación para promo-
cionar el consumo de micronutrientes a través de sus diferentes estrategias (Suplementación con micronutrientes,
Alimentos Complementarios y Alimentos fortificados).
HIERRO
El hierro es un mineral muy importante en la sangre, mediante la cual se transporta el oxígeno a todas las células
del cuerpo, por tanto, ayuda al rendimiento físico y mental.
La deficiencia de hierro en una persona produce la anemia nutricional. Esta enfermedad provoca la disminución de
495
las capacidades físicas y mentales que se manifiesta con: sueño, malestar físico, desgano, reducción de la capa-
cidad de trabajo, disminución del rendimiento escolar. Por lo tanto, la anemia nutricional influye directamente en el
desarrollo humano, y por ende en el desarrollo económico del país.
■■Entregar los micronutrientes en una sola vez, previa capacitación de uso y compromiso.
■■Registrar la administración en el cuaderno Nº 4 del SNIS, de Crecimiento y Desarrollo y en el carnet de salud
infantil.
CHISPITAS NUTRICIONALES:
Son pequeños sobres que contienen una mezcla de micronutrientes esenciales en polvo (hierro, zinc, vitamina A,
vitamina C, ácido fólico), y que pueden fácilmente mezclarse con las comidas que se preparan en casa, fortificándo-
las instantáneamente. El contenido de un sobre (chispitas nutricionales) debe ser administrado mezclado con una
porción de la comida principal de la niña o el niño, preparada en forma de papilla o puré. La porción de alimento no
debe ser caliente, no debe guardarse, no se debe mezclar con líquidos ya que el encapsulado del hierro se adhiere
a las paredes y pierde su contenido.
FERRASOL:
Frascos de sulfato ferroso para consumo directo, dirigido a niñas y niños de dos años a menores de cinco años,
durante 60 días por cada año de vida. No debe ser mezclado con leche, té ni café, ya que impiden su absorción
intestinal y provocan la pérdida de su contenido. El consumo de cítricos (naranja, limón, lima, etc.) favorecen la
absorción del hierro.
Mujeres embarazadas y puérperas:
Toda mujer embarazada o puérpera tiene derecho a recibir tabletas de sulfato ferroso, ácido fólico y vitamina C en
forma GRATUITA de acuerdo al siguientes esquema nacional:
CUADRO Nº 4: ESQUEMA DE SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO - MUJERES EMBARAZADAS Y PUÉRPERAS
Población favorecida TABLETAS SULFATO FERROSO, ÁCIDO FÓLICO Y
VITAMINA C
Dosis Frecuencia de entrega
Embarazadas a partir del primer 1 tableta por día. 90 tabletas para tres meses del embarazo.
control prenatal
496 Embarazadas con anemia 2 tabletas por día. 180 tabletas para tres meses.
Puérperas 1 tableta por día. 90 tabletas para tres meses después del parto.
Puérperas con anemia 2 tabletas por día. 180 tabletas para tres meses después del parto.
■■Registre la entrega de cápsulas de sulfato ferroso en el cuaderno Nº 5 del SNIS, de Embarazo, Parto y Puerpe-
rio y en el carnet de control prenatal.
■■Las 90 ó 180 cápsulas de sulfato ferroso deben de entregarse en una sola visita, previa capacitación de la
importancia del consumo y compromiso.
Indicadores de cobertura:
Serie Documentos Técnico – Normativos
De acuerdo al Decreto Supremo Nª 24420 toda harina de trigo y mezclas a base de harina de trigos, de producción
nacional y de importación, deberán estar fortificados de acuerdo a nomas vigentes del MSD.
Educación nutricional
El personal de salud orientará a la población para que seleccione y consuma los siguientes alimentos ricos en hie-
rro: vísceras (hígado, riñón, corazón), sangre cocida, ispi seco, yema de huevo, garbanzo, lenteja, soya, harina de
tarhui, amaranto, cañahua, habas y arvejas secas, quinua, harina de trigo integral y verduras de color verde intenso
como: alfalfa, espinaca, acelga, llullucha, berro u otras hojas comestibles y harina de trigo fortificada con hierro,
ácido fólico y vitamina C.
Para que el hierro sea mejor aprovechado por el organismo, los alimentos ricos en hierro deben ser consumidos con
vitamina C que se encuentra en frutas cítricas: limón, naranja, mandarina, toronja, guayaba, piña, tomate. Además,
es importante evitar el consumo de té o café, porque impiden que el hierro sea absorbido por el organismo.
YODO
El yodo es un micronutriente esencial para el hombre y los animales, indispensable en la síntesis de las hormonas
tiroideas que regulan el crecimiento y desarrollo, particularmente del cerebro; principalmente se encuentra en ali-
mentos de origen marino por lo que en nuestro territorio no existen fuentes directas de yodo, siendo necesaria su 497
suplementación.
La deficiencia de yodo es reconocida como la principal causa de discapacidad humana que puede ser prevenida.
Esta deficiencia causa trastornos denominados como Desordenes por Deficiencia de Yodo (DDI).
Las manifestaciones clínicas dependen del grado de la deficiencia y del período de la vida en el que se presentan,
tales como: bocio (k’oto = abultamiento de la glándula tiroides en la parte anterior del cuello), sordomudez y creti-
Asimismo, dado el alto índice de caries dental en la población boliviana, el MSD ha reiniciado las gestiones con las
industrias salineras para la fortificación de la sal con flúor, la misma que a la fecha está siendo aplicada por pocas
industrias.
Se espera que en el corto plazo toda industria salinera cumpla la norma ya que el proceso tecnológico que se aplica
garantiza también la adecuada yodación y fluorización de la sal.
Educación alimentaria nutricional
La cantidad de sal que utilizan normalmente las familias en la preparación de sus comidas es suficiente para cubrir
las necesidades de cada persona. Por lo tanto, es importante recalcar que no se debe aumentar el consumo de sal
para tener más yodo.
El logotipo y el eslogan de la campaña de promoción del consumo de sal yodada es: “Sal yodada, bien yodada”
con la garantía del nuevo trébol.
Según las creencias de la población los alimentos ricos en yodo son: rábanos,
repollos, yuca, nabo. Sin embargo y al contrario, estos son alimentos que
impiden que el yodo que se consume a través de la sal, pueda ser utilizado por el
organismo. Es importante aclarar que las tierras y el agua de Bolivia son pobres
en yodo, por tanto ningún alimento que se produce en el país contiene yodo.
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
Se recomienda al personal de salud aconsejar a las madres de familia sobre la importancia de complementar la
dieta con los micronutrientes esenciales (vitamina A, hierro, yodo) de manera continua, de acuerdo a las dosis
establecidas. En lo posible, comprobar que la niña o niño y las mujeres embarazadas y puérperas, consuman los
complementos de micronutrientes.
Es importante que el personal de salud, después de administrar los micronutrientes a cada beneficiario, deba regis-
trar dicha información en el cuaderno Nº 4 y formularios respectivos del SNIS.
498 Para evitar las deficiencias de vitaminas y minerales, recomendar el consumo de una alimentación variada que
contenga alimentos ricos en vitamina A, hierro y sal yodada.
Es importante promover en la población la compra y consumo de harina de trigo fortificada con hierro, fideos y pan
elaborados con harina fortificada así como aceite fortificado con vitamina A y sal yodada.
Recomendar a los beneficiarios de la complementación con hierro (sulfato ferroso), consumir ésta con alimentos ri-
cos en vitamina C (naranja, limón, mandarina, toronja/grey) para favorecer la absorción del hierro por el organismo.
Asimismo, recomendar el consumo de las tabletas de sulfato ferroso siempre después de alguna comida y evitar su
consumo con café, té o leche, porque impiden su utilización.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Recomendar a la población que vigile la calidad de la yodación de la sal, pidiendo en cualquier momento al personal
de salud o a los gendarmes municipales de los mercados, la verificación de la misma con los kits de control.
7
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN
La toma periódica del peso y talla del niño o niña, permite conocer la tendencia de crecimiento y saber el estado
nutricional.
La medición antropométrica es realizada regularmente por el personal de salud en el establecimiento de salud, pero
también puede ser realizada en el domicilio o donde se reúne la comunidad.
El monitoreo del crecimiento es una actividad importante en la atención integral al niña o niño, la misma que incluye
las tareas de promoción, prevención y/o recuperación de la salud, y nutrición:
1. Registro del niño o niña en el Carnet de Salud Infantil (CSI)1 en dos ejemplares: uno para el establecimiento
de salud y otro para la madre.
2. Toma de peso, talla, edad y su registro correspondiente en el CSI (celeste para varones y rosado para mujeres)
y registrar en la historia clínica del niño o niña.
3. Gráfica de la talla en la curva de tendencia de crecimiento del CSI de acuerdo al sexo del menor y trazado de
499
la línea entre los datos de los dos últimos controles (en períodos de tres meses o más).
4. Determinación de la tendencia de crecimiento y orientación a los padres sobre su significado.
5. Detectar la presencia de signos de peligro en general, estado nutricional y enfermedades prevalentes de
acuerdo al “Cuadro de Procedimientos del AIEPI Clínico”.
6. Orientar a la madre y/o padre sobre la alimentación que debe recibir la niña o el niño de acuerdo al estado de
salud y nutrición en el que se encuentre, considerando la disponibilidad de alimentos y posibilidades económicas
del hogar, como también sobre prácticas de higiene adecuadas.
7. Vacunar al niño o niña (si corresponde) y registrar en el CSI y su historia clínica.
de crecimiento, se detecta si el proceso de crecimiento del niño o niña es óptimo, adecuado, lento o se ha detenido.
■■El monitoreo o control del crecimiento debe ser realizado quincenalmente a los niños/niñas menores de dos
1 Es una historia clínica ambulante que registra todos los eventos importantes de la salud y nutrición del niño o niña, desde que nace hasta los cinco años. Por ello, es un
instrumento valioso para el seguimiento del niño o niña por la madre y el personal de salud.
■■Si en los dos últimos controles la niña o niño se encuentra en la curva de estado nutricional normal, significa un
crecimiento bueno; por tanto, se debe felicitar a la madre y alentarla a seguir cuidando la alimentación y salud
de su niña o niño.
■■En caso de que el crecimiento del niño o niña se haya estancado; es decir la línea de tendencia entre los dos
últimos controles presente tendencia horizontal, la niña o niño se encuentra en situación de peligro, sea que se
mantenga en la misma curva de crecimiento, haya pasado de una curva superior a otra inferior e inclusive si los
dos controles de talla registrados están en la curva de nutrición superior o normal.
Si la niña o niño está con desnutrición, el personal de salud debe aplicar las acciones establecidas en el “Cuadro de
Procedimientos del AIEPI Clínico” (diagnóstico y tratamiento), indagar las causas de la desnutrición del niño o niña
y recomendar a la madre sobre su alimentación y cuidado.
Las causas de la falta de crecimiento del niño o niña son múltiples y se clasifican en tres niveles: inmediatas, sub-
yacentes y básicas.
y otros miembros del hogar, la falta de información, la falta o deficiencias de agua y servicios básicos y la inse-
guridad alimentaria a nivel del hogar (falta de disponibilidad, acceso y uso de los alimentos).
■■Las causas básicas son pérdida de capital: económico, humano, físico, social y natural; influido por el contexto
nes preventivo-promocionales para evitar que las niñas o niños se desnutran y rehabilitando su estado nutricio-
nal oportunamente en caso de desnutrición.
■■ Por tanto, aparte de preguntar cómo es la alimentación del niño o niña, es necesario preguntar a los padres, quién
cuida y alimenta a la niña o niño, si tienen agua y servicios básicos, si recibieron orientación o capacitación sobre
la importancia de la alimentación de las niñas o niños, si la familia tiene dificultades para obtener sus alimentos.
■■En base a la información obtenida, el personal de salud debe orientar a la madre y/o padre sobre la alimenta-
ción del niño o niña considerando la frecuencia, cantidad, densidad o consistencia de los alimentos (ver temas
Serie Documentos Técnico – Normativos
5 y 6 de esta unidad), pero también debe tratar de mejorar la disponibilidad y acceso económico del hogar a los
alimentos, seleccionando alimentos disponibles localmente, de alto valor nutritivo y bajo costo.
■■ Asimismo, debe recomendar dar de beber agua segura (ver métodos de desinfección del agua, tema 10), evitar
que la niña o niño se enferme, mantenerlo limpio, especialmente las manos antes de comer y realizar un nuevo
control de crecimiento de su niña o niño en un lapso de 15 días. Si al cabo de los 15 días, la niña o niño sigue con
desnutrición aguda, referirlo a un establecimiento de salud de nivel superior o a la Unidad Nutricional Integral (UNI).
QUÉ DEBEMOS HACER ANTES DE PESAR AL NIÑO O NIÑA
■■Asegurarse de contar con una cantidad suficiente de CSI.
■■Asegurarse que la balanza esté en buenas condiciones de funcionamiento y si ésta es Salter, verificar que el
gancho y calzones sean los adecuados.
■■Controlar la precisión de la balanza. Para esto se debe tener en el servicio de salud un peso conocido, por
ejemplo: una lata de leche con tierra seca o un bidón de aceite con agua o tierra que pese 1 Kg. Antes de
comenzar la medición antropométrica de los niños/niñas, pesar el objeto de peso exacto; de esta manera se
asegura que el control de peso del niño o niña será el correcto.
7. MONITOREO DEL CRECIMIENTO A NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS
■■Si el objeto de control (lata de leche con tierra seca o bidón de aceite con agua o tierra) pesa 1.100 gramos o
900 gramos, quiere decir que la balanza no está en condiciones de ser utilizada y se debe pedir su reparación o
reemplazo (Ley SUSALUD, fondos municipales).
■■Buscar un lugar adecuado y firme para colgar la balanza; es decir, piso con superficie plana en caso de balanza
de pie y viga del techo, rama de un árbol, arco de cancha de fútbol, marco de la puerta, u otro para colgar la
balanza Salter.
■■Cuelgue la balanza en un lugar firme y a la altura de sus ojos. En caso necesario, utilice un pedazo de cuerda o
NO OLVIDE!
La fecha de nacimiento debe ser exacta, verificando con el certificado
de nacimiento o libreta familiar.
Si la madre no cuenta con estos documentos, hacerle recuerdo de la fecha de
nacimiento aplicando el calendario local de eventos mensuales. Para determinar el año
recordarle los eventos especiales del año en el que se estima el nacimiento.
■■ Registrar los datos del niño o niña antes de pesarlo, para familiarizarse con la madre y crear un ambiente de confianza.
de su mamá.
■■Cuando la niña o niño esté en posición correcta sostenga la balanza, NO TOQUE EL GANCHO, espere a que
la aguja deje de moverse y lea en voz alta el peso mirando de frente a la balanza, aproximándolo a los 100
gramos (0.1 Kg.) más cercano.
■■Levante al niño o niña suavemente por el cuerpo, NO por el tirante y quite el calzón con la ayuda de la madre.
2 Longitud o estatura.
3 El tallímetro o infantómetro es el instrumento que permite la toma de la longitud del niño o niña menor de dos años (en posición echada decúbito dorsal); en cambio el tal-
límetro, permite la toma de la estatura y/o talla del niño o niña mayor de dos años de pie (parado).
COMO SE MIDE LA TALLA CORRECTAMENTE
Niños/niñas de 0-24 meses de edad:
■■Pida a la madre que quite los zapatos y gorra a su hijo/hija, que saque cualquier adorno que pudiera tener en su
cabeza y/o desate moños, colas u otros peinados que abulten la cabeza.
■■Con la ayuda de la mamá o papá colocar a la niña o niño echado sobre el infantómetro, de manera que los
hombros, espalda, nalgas y piernas estén en el suelo, arrodíllese al lado derecho del niño o niña.
■■Si el infantómetro está sobre una mesa, la mamá debe sostener al niño/niña para que no resbale o caiga. Nun-
■■En caso que el mentón de la niña o niño no esté pegado a su pecho o demasiado levantado hacia atrás, haga
que la mamá o un ayudante sujete la cabeza del niño o niña en la posición correcta, y usted coloque su brazo
derecho sobre sus rodillas y con su mano sujete los pies del niño o niña.
■■Con su mano izquierda coloque el tope móvil a poca distancia de los pies del niño o niña y recorra suavemente.
■■Con el tope móvil logre colocar la planta de los pies desde el talón hasta los dedos, de manera que estén en
■■Retire el tope móvil y pida a la mamá que levante a la niña o niño del tallímetro con cuidado.
lados del tronco con las palmas dirigidas hacia los muslos.
■■Deslice suave y firmemente la pieza móvil hasta tocar la coronilla de la cabeza del niño o niña.
■■Pida al niño o niña que no se mueva y lea rápidamente y en voz alta, la cifra que marca la pieza móvil. Retire la
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
■■Todo el personal debe estar seguro que cuenta con los instrumentos antropométricos (balanza, tallímetro) en
buen estado antes de medir y pesar a los niños/niñas y de acuerdo a la normativa vigente.
■■El personal de servicios de salud o personas de las redes sociales deben estar capacitados y estandarizados
para asegurar que la toma de peso y talla de los niños/niñas sea correcta.
■■Es importante hacer participar a los padres de familia en la toma de medidas de peso y talla.
■■Si al comparar los datos de peso y talla del niño o niña medido con las tablas de la población de referencia, se
detecta que la niña o niño presenta desnutrición, el personal de salud debe orientar a los padres sobre los cui-
dados y alimentación que debe recibir la niña o niño de acuerdo a protocolos vigentes para su recuperación, la
misma que depende de toda la familia. También involucrar a los líderes de las redes sociales (ALS, CLS, CSMS,
ACS) para que la familia tenga el apoyo necesario.
■■Toda niña o niño con desnutrición en grado moderado sin complicaciones debe ser referido a la UNI, si la des-
nutrición es moderada complicada o grave, debe ser enviado al hospital de referencia. Si la referencia no puede
ser inmediata, el personal debe tratar al niño/niña de acuerdo al “Manual de Procedimientos del AIEPI-NUT”.
8
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN
La desnutrición afecta a uno de cada cuatro niñas o niños en el país. Los menores de tres años que viven en áreas
rurales y urbanas marginales y que no asisten a centros de salud, son más vulnerables a sufrir desnutrición y sus
consecuencias.
La desnutrición afecta el crecimiento, el desarrollo psicomotor, disminuye la resistencia a las infecciones y la capa-
cidad de aprendizaje.
La desnutrición está asociada a un 28% de todas las enfermedades que causan muertes en menores de cinco
años, principalmente enfermedades diarreicas agudas (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA).
503
Los daños nutricionales que se producen en los dos primeros años de vida son irreversibles, por eso es importante
que la niña o niño reciba una buena lactancia materna y una buena alimentación complementaria.
CÓMO RECONOCER SI UNA NIÑA O NIÑO TIENE DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE
Cuando presenta:
a. Emaciación visible.
b. Edema en ambos pies.
c. Peso para la talla menor a menos tres desviaciones estándar (< 3DE).
Si la glucemia no es baja, iniciar la alimentación inmediatamente con la primera toma de fórmula 75 (F-75) y conti-
nuar cada dos horas, inclusive durante la noche, de acuerdo a tabla de alimentación (ver ficha técnica Nº 3).
Paso 2 de atención intrahospitalaria: prevención y tratamiento de la hipotermia
Se considera hipotermia cuando la temperatura rectal es menor de 35,5°C o la temperatura axilar es menor a 35°C.
También se considera hipotermia cuando el termómetro correctamente acomodado en la región axilar o rectal, no
puede registrar temperatura.
Tratamiento:
■■Arropar al niño con una cobija calentada (incluir la cabeza).
■■Cuando el niño es pequeño pedir a la madre que mantenga al niño en contacto piel a piel sobre el pecho del
La técnica canguro se constituye en una buena alternativa de tratamiento de hipotermia. Tomando en cuenta la
diversidad de las regiones y el clima.
■■Sed, el tomar agua con avidez es un signo confiable de algún grado de deshidratación.
■■Hipotermia.
■■Ojos hundidos, este es un signo de mucha ayuda para determinar la deshidratación, pero solamente la madre
Tratamiento de la deshidratación: en lo posible, los niños y niñas con desnutrición aguda grave deben ser rehi-
dratados por VO, pues la hidratación por vía IV es riesgosa y puede causar fácilmente insuficiencia cardiaca, por
lo que está reservada para casos con signos claros de choque.
Los sueros estándar de rehidratación oral tienen un contenido excesivo de sodio y bajo de potasio, por lo cual no
Serie Documentos Técnico – Normativos
se recomiendan para niños y niñas con desnutrición aguda grave. El ReSoMal (del inglés Rehydration Solution for
Malnutrition) es la solución de hidratación formulada especialmente para niños con desnutrición (baja en sodio y
alta en potasio). Puede ser administrada por boca o a través de SNG. Existe en forma comercial o puede ser prepa-
rada de la siguiente manera:
Alternativamente y de acuerdo a disponibilidad para su compra, puede emplearse el ReSoMal listo para su uso
siguiendo las mismas indicaciones de empleo.
8. MANEJO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA EN MENORES DE CINCO AÑOS
La rehidratación de un niño desnutrido es lenta. Debe efectuarse con cucharilla o jeringa, de la siguiente manera:
■■Administrar 5 ml/Kg. cada 30 minutos en las primeras dos horas.
■■Luego a 5-10 ml/Kg. durante las siguientes 10 horas, alternando con F-75. Si el niño ha recibido tratamiento de
choque con soluciones endovenosas, se omiten las cargas de las dos primeras horas.
Se debe realizar control de la evolución clínica durante las siguientes 10 horas. Concluida la rehidratación (cuando
el niño muestra tres o más signos de mejoría de los señalados arriba), debe ofrecerse el ReSoMal.
Tratamiento de choque: esta es una condición que puede llevar rápidamente a la muerte. Se manifiesta por de-
bilidad, letargo o inconsciencia, extremidades frías, pulso rápido y débil. Puede ser ocasionado por la diarrea con
deshidratación, hemorragia, septicemia y otras condiciones.
Las soluciones endovenosas deben ser administradas cuidadosamente por el riesgo de sobrecarga.
■ ■ Las soluciones de elección son:
■■Si la FC y FR disminuyen al cabo de una hora, significa que el niño está mejorando, por lo que debe continuar
En lo posible y de acuerdo a evolución clínica se debe realizar dosificación de electrólitos y gasometría arterial, para
ajustar las correcciones durante el tratamiento.
El tratamiento antimicrobiano de primera línea es: ampicilina 200 mg/Kg./día IV o IM cada seis horas, por siete días
más gentamicina 7.5 mg/Kg./dosis IV o IM cada 24 horas, por siete días.
Si el niño no mejora en las siguientes 48 horas, considerar el rote de antibióticos al siguiente esquema: cloxacilina
100 mg/Kg./día IV, cada seis horas; o cefotaxima 100 mg/Kg./día IV, cada seis horas.
El ácido fólico debe ser administrado como sigue: 5 mg VO el primer día y luego 1 mg por día. Cuando se admi-
nistra CMV, sólo recibe la dosis inicial.
Paso 7: iniciar la alimentación
La alimentación debe ser iniciada con tomas de bajo volumen y frecuentes. Lo antes posible, debe suministrarse
F-75 (fórmula de inicio), hasta lograr la estabilización del niño.
506 Frecuencia y cantidad:
■■El primer día la F-75 es administrada cada dos horas (12 tomas en 24 horas, incluida la noche). En caso de que
el niño hubiera presentado hipoglucemia al ingreso, se administra ¼ de la cantidad cada media hora por las dos
primeras horas, hasta que la glucosa se normalice.
■■Después del primer día se debe incrementar la cantidad y el niño podrá tolerar tomas cada 3 y 4 horas.
■■Para calcular la cantidad se toma en cuenta el peso de ingreso y la frecuencia con la que se quiere alimentar.
Esto es trasladado al cuadro de Tarjeta de Referencia de F-75 (ver: documentos del Curso de capacitación so-
bre el tratamiento de la malnutrición grave. Tomo 4. OMS, 2002) que contiene recomendaciones de cantidades
para cada peso, en niños sin edema o edema leve, y con edema grave.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Los niños sin edema o edema leve, deben recibir un total de 130 ml/Kg. de F-75, lo cual proporciona 100 kcal/
F-75 requerida.
■■Cuando el niño está muy débil o no termina el 80% de lo ofrecido, se puede usar SNG para administrar la F-75
lentamente a goteo. Retire la SNG cuando el niño pueda alimentarse y terminar el 80% de lo ofrecido.
■■ Si existe distensión abdominal después de administrar F-75, aplique 2 ml de sulfato de magnesio al 50% por vía IM.
■■Registrar la alimentación en “Formulario de Ingesta Alimentaria de 24 horas” (ver: documentos del Curso de capa-
Transición de la alimentación: este es un período crítico en el que el niño se encuentra listo para pasar a la fase
de recuperación con F-100. Llegar a este período puede tomar aproximadamente siete días, se puede ofrecer F-100
de forma gradual.
Paso 8: lograr la recuperación
Después de la fase de transición, el niño debe alimentarse libremente con F-100 (hasta un límite de 220 kcal/Kg./día
o 220 ml/Kg./día). Este volumen tiene 100 kcal y 2.9 g de proteína por cada 100 ml. Esta fórmula tiene más calorías
y proteínas para lograr la reconstrucción de los tejidos atrofiados.
Paso 9 de atención intrahospitalaria: estimular el desarrollo emocional y sensorial
Este paso fundamental, ha sido muchas veces dejado de lado en las unidades de tratamiento de desnutrición grave,
en las que el manejo rutinario es predominantemente médico. No debe olvidarse que los dos primeros años de
vida son una etapa crítica para el desarrollo neurológico; los niños y niñas con desnutrición aguda grave pueden
estar seriamente comprometidos en varios aspectos de su desarrollo. Para promover el desarrollo de estos niños,
se recomienda:
■■Iniciar el tratamiento desde que el niño es internado, brindando afecto y cuidados.
■■Valorar a todos los niños con los hitos de las cuatro áreas para ver el grado de afectación.
■■Proporcionar un ambiente alegre y estimulante. La unidad debe contar con juguetes apropiados.
■■De acuerdo al progreso de recuperación del niño con desnutrición aguda grave, se pueden programar juegos
En general, el niño debe considerarse recuperado cuando ha alcanzado el 90 percentil de peso para la talla
te, debe ser referido a una “Unidad de Tratamiento de Desnutrición Aguda Grave”. La clasificación que corres-
ponde es desnutrición aguda moderada complicada.
■■En el hospital de referencia se realizará el manejo protocolizado de desnutrición aguda grave.
■■Cuando se ha determinado que el niño o niña tiene desnutrición aguda moderada no complicada y desnutrición
aguda grave no complicada, se puede iniciar tratamiento en el mismo establecimiento de salud siguiendo los
lineamientos del manejo ambulatorio de desnutrición aguda, con seguimiento en su domicilio.
Paso 1: verificar la tolerancia oral
La verificación de la tolerancia oral se puede realizar mediante la administración de sales de rehidratación oral, o si
el niño es lactante, solicitando a la madre que lo haga lactar. El volumen que se brinda al niño debe ser pequeño,
alrededor de 50 ml. Después de media hora se debe observar si el niño o niña presenta vómitos.
Si el niño presenta vómitos o no tolera la administración de SRO o de leche materna, debe ser referido a una “Uni-
dad de Tratamiento de Desnutrición Grave”, no es candidato para iniciar el manejo ambulatorio.
Peso del niño en Kg. Nº de sobres por día Nº de sobres para dos semanas
3,5-3,9 1,5 22
4,0-5,4 2 28
5,5-6,9 2,5 36
7,0-8,4 3 42
8,5-9,4 3,5 50
9,5-10,4 4 56
10,5-11,9 4,5 64
12,0-13,5 5 70
> 13,5 Kg. En base a 200 kcal/Kg./día En base a 200 kcal/Kg./día*
* 92 g del sobre de Plumpy’nut (ATLU) contienen 500 Kcal.
Aporte promedio diario de 200 Kcal/Kg.
8. MANEJO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA EN MENORES DE CINCO AÑOS
■■Abrir el sobre por una esquina. Por este orificio se puede consumir directamente el alimento terapéutico o
■■El niño o niña que consume ATLU, debe tomar agua limpia a libre demanda, para mantenerse hidratado. La
cantidad mínima de líquido recomendada es de 100 ml de agua (una taza) por cada medio sobre.
■■En niños que ya reciben alimentación complementaria u otros alimentos, se continúa con la alimentación habitual.
■■En estos casos el ATLU se debe administrar antes de cualquier comida, para asegurar el aporte calórico.
■■Si el niño/niña aún tiene hambre después de recibir ATLU, se le puede brindar una pequeña cantidad de comida nutritiva.
Al ser el ATLU un alimento terapéutico, es considerado como un medicamento, por lo que sólo debe ser destinado
para el niño con desnutrición aguda, es decir no debe ser compartido por ningún miembro de la familia.
■■Anorexia.
■■Fiebre.
Cuando en alguna visita de seguimiento se verifica que el niño presenta por lo menos uno de estos signos, el tra-
tamiento ambulatorio no debe ser continuado, y se procede a referir urgentemente a la “Unidad de Tratamiento de
Desnutrición Grave”.
CRITERIOS DE ALTA DEL MANEJO AMBULATORIO
Para considerar el alta de un niño o niña en manejo o tratamiento ambulatorio de desnutrición aguda, se debe ve-
rificar la presencia de los siguientes hechos en dos controles sucesivos:
■■P/T mayor a -1DS en dos controles.
510
Serie Documentos Técnico – Normativos
XXXXXXXXXX
9
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN
Si la niña o niño es huérfano o no tiene lactancia materna, se le debe orientar sobre la re-lactación en primera ins-
tancia o fórmula de leche maternizada adecuada a sus necesidades.
■■Brindar orientación a la madre sobre la alimentación de la niña o el niño de acuerdo a su edad, la higiene duran-
El cuidado de la higiene en los niños y niñas es de vital importancia, porque son muy vulnerables a contraer infec-
ciones, en particular enfermedades diarreicas agudas, las que deterioran su estado nutricional hasta conducirlos en
muchos casos a grados de desnutrición severa.
2. HIGIENE PERSONAL
La higiene personal consiste en prácticas de limpieza del cuerpo, cabello y particularmente de las manos. Asimis-
mo, comprende el uso de ropa limpia. El lavado de manos siempre debe realizarse después de usar el servicio
higiénico o de tocar objetos contaminados (dinero, objetos sucios, basura, etc.), substancias químicas (medicamen-
tos, insecticidas, pesticidas, etc.) o tocarse la cara, nariz y cabello al estar cocinando.
■■Enjuagarse con agua limpia para eliminar el jabón, por lo menos 20 segundos.
Tanto las personas mayores como los niños necesitan bañarse, limpiarse la nariz y evitar toda posibilidad de con-
tagio de enfermedades; limpieza e higiene están relacionadas con la “salud”.
Es importante mencionar que la higiene personal de los niños/niñas es de responsabilidad de los padres, ellos de-
ben estar seguros de la limpieza e higiene de los alimentos, de sus manos y sobre todo de la higiene de los niños
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vuelta horizontal que abarque 2-3 piezas dentarias a la vez, se consigue la limpieza del surco gingival (unión
entre encía y diente).
■■Para cepillar las caras linguales de los dientes inferiores, realizar un movimiento de ida y vuelta vertical.
Los alimentos para el consumo humano deben estar en óptimas condiciones de higiene para asegurar que los
nutrientes contenidos en ellos puedan ser absorbidos adecuadamente por el organismo.
Para que un alimento sea considerado higiénico y apto para el consumo, se deben realizar las siguientes medidas:
■■Aplicar prácticas de limpieza en toda la cadena alimentaria, desde la producción (riego con agua limpia), proce-
■■Eliminar los microorganismos patógenos o sus toxinas (bacterias, virus, hongos, parásitos, etc.)1.
■■Evitar el contacto del alimento con sustancias químicas extrañas a la composición natural del alimento (kerose-
Las consecuencias más frecuentes de la falta de higiene, son las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA).
Otro método para obtener agua segura es hervir el agua durante 10 minutos y dejar enfriar para su consumo.
El agua también puede ser desinfectada con una gota de cloro por litro, la misma que puede ser utilizada para
desinfectar los alimentos crudos.
1 Estos se encuentran en el aire contaminado, aguas servidas, basura y restos de comida, cabello, manos y uñas sucias, saliva y excrementos de humanos y de animales,
heridas infectadas, moscas, cucarachas y ratones, piel de animales (gatos, perros, ovejas y otros), utensilios sucios.
6. HIGIENE DE LOS UTENSILIOS DE COCINA
Los utensilios utilizados durante la preparación de los alimentos y para servir la misma, deben ser cuidadosamente
lavados, al igual que las superficies donde se preparan los alimentos. Al probar una preparación con una cuchara,
ésta debe ser lavada antes de volver a introducirla en la olla.
7. HIGIENE DEL HOGAR Y EL ENTORNO
Para proteger y mantener la salud de cada uno de los miembros de la familia, recomendar:
■■Mantener las habitaciones de la casa siempre limpias, ventiladas y ordenadas (barrer cada día y limpiar
los muebles).
■■Cada objeto (ropa, artículos personales y de limpieza, alimentos, utensilios de cocina y otros), debe tener su
respectivo lugar.
■■Mantener la ropa u objetos personales alejados de la cocina, utensilios y alimentos.
■■Mantener los animales domésticos fuera del lugar donde se preparan y sirven los alimentos.
■■Tener letrinas o baños higiénicos a una distancia prudente de la casa para evitar la contaminación.
8. RECOMENDACIONES IMPORTANTES
Aparte de las recomendaciones indicadas, transmitir a la población las siguientes:
■■Proteger los alimentos de insectos y roedores (moscas, mosquitos, hormigas, cucarachas o chulupis), polvo y
■■Antes de comprar productos industrializados (enlatados, embolsados o en caja) fijarse en la fecha de vencimiento
o expiración. Asimismo, es importante que los envases de los productos industrializados no se encuentren abolla-
dos o abombados (inflados), pues indican que el alimento en su interior ya no es apto para el consumo.
■■Durante la manipulación, preparación y consumo de alimentos, no toser, ni estornudar sobre los alimentos ni las
preparaciones.
■■Lavar todos los alimentos antes de prepararlos o consumirlos, con agua corriente, en particular las frutas y
verduras que se consumen crudas y los envases de los alimentos enlatados antes de abrirlos.
■■Guardar los sobrantes de las preparaciones en lugar fresco, tapados y antes de consumirlos recalentarlos
Serie Documentos Técnico – Normativos
los dedos.
FICHAS TÉCNICAS
FICHA TÉCNICA Nº 1
Definición de desnutrición
La desnutrición se da como resultado de una inadecuada, insuficiente o desequilibrada ingesta de alimentos, que
contienen las sustancias nutritivas (hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales) necesarias o
requeridos por el organismo. Existen además otros factores coadyuvantes como ser la presencia de enfermedades
infecciosas (neumonías, diarreas, tuberculosis, problemas psico-afectivos, medio ambiente básico, entorno social
y económico).
Diagnóstico
El diagnóstico del estado nutricional de los individuos debe formar parte de la atención integral de salud, que debe
considerar la evaluación de la alimentación, mediciones antropométricas, y resultados de laboratorio si es necesario
de algunos micronutrientes (deficiencia de hierro, vitamina “A” y otros). Se lo realiza a partir de la comparación de
los datos obtenidos con patrones estándar (tablas).
516
Serie Documentos Técnico – Normativos
FICHA TÉCNICA Nº 2
CÁLCULO DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y SU REGISTRO
OBJETIVO
Evaluar el estado nutricional de la mujer embarazada, para orientar y tomar decisiones sobre la mejor utilización de
alimentos locales o para la indicación de alimentación complementaria.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Cálculo del índice:
Peso (Kg.)
La
fórmula para obtener este índice es: IMC =
Talla (m)2
Ejemplo: el índice se obtiene con el peso en kilogramos (por ejemplo: 70,5 Kg.), 70,5
IMC = = 23,8
dividido entre la talla en metros elevada al cuadrado (por ejemplo: 1,72 X 1,72 = 2,96) 2,96
Registro del valor obtenido:
El valor obtenido con la fórmula debe ser ubicado en la gráfica correspondiente, de acuerdo a las semanas de
gestación; de esta manera se conoce el resultado de la evaluación nutricional que puede corresponder a:
O = obesidad. N = normal.
S = sobrepeso. E = enflaquecida o desnutrida.
De acuerdo a la evaluación nutricional correspondiente, se procede a la orientación nutricional. Además, el valor
obtenido debe ser registrado en la historia clínica perinatal y el carnet perinatal (de la madre).
Se recomienda realizar una evaluación del IMC en cada control prenatal. 517
EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL
SEMANAS DE GESTACIÓN
40 40
Peso (Kg.)
IMC =
35
O 35
Talla2 (m)
25 N 25
20 20
O = obesidad.
E S = sobrepeso.
N = normal.
15 15 E = enflaquecida
10 15 20 25 30 35 40
Atalah E. – Castillo C. – R. Aldea A.: Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev. Chile 1997; 125:1429-36.
FICHA TÉCNICA Nº 3
FÓRMULA 75 (F75)
Si usted tiene harina cereal b y facilidades para cocinar, use una de las tres primeras recetas para F75
Alternativas Ingredientes Cantidad para F75
Si usted dispone de Leche descremada en polvo. 25 gr.
leche descremada en Azúcar. 70 gr.
polvo. Harina cereal. 35 gr.
Aceite vegetal. 30 cc.
CMV. 1/2 medida (3.175 gr).
Agua para completar los 1.000 ml. 1.000 ml*.
Si dispone de leche Si tiene que
entera en polvo (si es preparar sólo
un caso de intolerancia 500 ml
a la lactosa, utilice Leche entera en polvo. 35 gr. 17,5 gr.
leche sin lactosa Azúcar. 70 gr. 35 gr.
Soynadina® la misma Harina cereal. 35 gr. 17,5 gr.
518 Aceite vegetal. 20 cc. 15 cc.
cantidad).
CMV. ½ medida (3.175 gr). ¼ de medida.
Agua para completar los 1.000 ml. 1000 ml * 500 ml.
Si dispone de leche Leche fresca o leche entera de 300 ml (150 ml si es leche
de vaca fresca, o larga vida. evaporada).
leche entera de Azúcar. 70 gr.
larga vida. Harina cereal. 35 gr.
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6,35 g (1 dosis)
Vitamina A 3.000 mcg
Vitamina D 60 mcg
Vitamina E 44 mg
Vitamina C 200 mg
Vitamina B1 1,4 mg
Vitamina B2 4 mg
Niacina 20 mg
Vitamina B6 1,4 mg
Ácido fólico 700 mcg
Hierro 0 mg
Vitamina B12 2 mcg
Biotina 0,2 mg
520
Ácido pantoténico 6 mg
Vitamina K 80 mcg
Magnesio 146 mg
Zinc 40 mg
Yodo 154 mcg
Potasio 2.340 mg
Cobre 5,7 mg
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Selenio 94 mcg
FICHA TÉCNICA Nº 5
■■Ciclamato.
■■Aspartame.
■■Acelsufame.
522
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FICHA TÉCNICA Nº 6
Leche: descremada fluida una taza. Leche en polvo Leche entera o de vaca fluida o polvo. Leche
descremada con fibra dietética 4 a 5 cucharillas. condensada. Leche evaporada.
Yogurt: dietético o natural sin azúcar un vaso con Yogurt entero y/o normal.
frutas. Quesos madurados o con mucha grasa.
Quesos: descremados poca cantidad, cuajada y
requesón al gusto.
Huevos: claras de huevo al gusto. Huevos (yema de huevo) no consumir.
Carnes: pollo, pavo, pescado, dos porciones al gusto. Carnes de res, pato, conejo, fiambres, embutidos
(chorizo, salchicha, mortadela, jamón, pasta de hígado,
queso de chancho, panceta) y vísceras en general
(mollejas, cuellos, hígado, corazón, riñón, lengua), piel
o cuero de carnes.
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 527
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
528
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
El nivel II de atención: detecta y diagnostica trastornos mentales y del comportamiento con la utilización de otros
medios, incluyendo diagnósticos diferenciales o diagnóstico de comorbilidad con apoyo de exámenes laborato-
riales o de gabinete más específicos. Puede internar al paciente si así lo requiere y realizar medidas terapéuticas
como psicoterapia individual, familiar o de grupo, educación, intervenciones sociales y otras. En caso de requerir la
utilización de medicamentos psicotrópicos de primera y segunda línea, debe basarse en las recomendaciones del
apartado 4 “Principios para el uso de psicofármacos” (incluido en esta unidad); si la signo-sintomatología persistiese
pese al tratamiento administrado, o si los síntomas se agravasen, debe referir al paciente a un establecimiento de
mayor complejidad.
El nivel III de atención y de especialidad: realiza diagnósticos específicos, prescribe tratamiento con medica-
mentos psicotrópicos de primera, segunda o tercera línea de acuerdo al diagnóstico específico y otras medidas
529
terapéuticas como psicoterapia individual, familiar o de grupo, educación, intervenciones sociales y otras.
La relación que se establece durante la entrevista tiene fines no sólo diagnósticos, sino también terapéuticos, ya
que contiene los ingredientes básicos de la psicoterapia, como son el apoyo y clarificación de la relación médico-
enfermo.
Diversos estudios han demostrado que una buena comunicación es una parte esencial para hacer un diagnósti-
co correcto. Para mejorar la comunicación entre el paciente y el médico es necesario tener en consideración lo
siguiente:
■■Realizar la entrevista en un lugar adecuado que garantice la privacidad, atención y comodidad tanto del pacien-
■■El enfermo debe sentir que el médico entiende sus necesidades y que está dispuesto a ayudarle.
■■Terminar la entrevista con un resumen aclaratorio de las expectativas y de la información que el paciente aporta.
■■Explorar la posibilidad de la asociación de dos o más enfermedades en el mismo paciente (comorbilidad). Por
ejemplo, frecuentemente se asocia el trastorno por angustia a depresión, o las adicciones con trastornos de la
personalidad, etc.
Una de las finalidades de la entrevista clínica es la identificación de los síntomas de posibles enfermedades. El
problema es el de caracterizar adecuadamente y discernir si existen o no estos síntomas. Por ejemplo, cuando
un enfermo dice que se encuentra nervioso, puede ser un síntoma de un trastorno de ansiedad, o bien un simple
estado de preocupación por algún problema y que no puede ser considerado patológico.
Por ello es imprescindible delimitar cada síntoma lo máximo posible. Por ejemplo, si el enfermo dice que se encuen-
tra nervioso o ansioso hay que preguntar si es algo que le ocurre de manera continuada, o aparece por episodios
bien recortados en el tiempo: “¿qué intensidad tiene?, ¿aparece siempre de manera similar o cambia?, ¿ha notado
si existe algo que influya en la aparición y manifestación del síntoma?, ¿en qué contexto aparece con más frecuen-
cia el síntoma?, ¿ha notado si el síntoma aumenta en frecuencia o intensidad?”.
A continuación se darán los pasos fundamentales para el desarrollo de la entrevista y elementos a considerar en la
exploración clínica del afronte a la enfermedad.
I. PASOS FUNDAMENTALES PARA DESARROLLAR LA ENTREVISTA MÉDICO PSICOLÓGICA Y EXPRESAR EMPATÍA
“La conversación es uno de los mejores recursos para el desarrollo de empatía” (Spiro, H. 1993).
1. Formular preguntas con final abierto
Las preguntas con final abierto expresan respeto por las reacciones y respuestas del otro. Son una manera de
comunicar que se quiere aprender de la otra persona y que se está realmente interesado en su punto de vista. Lo
más importante es que al realizar preguntas abiertas, se cede el control a la otra persona, permitiendo que sea ella
quien lleve gran parte de la conversación.
2. Avanzar suavemente
530 Para obtener la información que se busca se debe considerar los significados de las experiencias del paciente,
algunas pueden tener un fuerte contenido emocional.
En el desarrollo de la entrevista es necesario referirse al contexto del enfermo para validar sus puntos de vista, pro-
fundizando acerca de sus impresiones sobre algunos puntos de importancia clínica de la historia de la enfermedad.
3. Evitar abrir juicios
Las expresiones empáticas tratan de aportar una comprensión más profunda de la conducta, su foco está centrado
en las experiencias de cada momento, evita la tendencia a la categorización de la conducta basada en experiencia
pasada, respetando la naturaleza cambiante del ser humano, por tanto no se emiten opiniones sobre la conducta
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7. Establecer límites
Escuchar sin juicios el significado más allá de las palabras, sin prejuicios, se debe establecer límites, esto significa
buena disposición para mantenerse separado a fin de dar una respuesta objetiva. Es una forma de mantener el foco
de la atención sobre el asunto a tratar.
2.2. Análisis
Determinar los componentes de la conducta individual y del grupo social al que pertenece, respecto a su res-
puesta al hecho de estar enfermo.
2.3 Interpretación
Interpretar cualitativamente la secuencia actitudes-emociones-pensamientos en la historia de la enfermedad
actual.
Observando las actitudes propias del enfermo, dirigir la entrevista para averiguar lo que siente y piensa acerca de
su situación actual, con lo que además se puede anticipar un probable pronóstico de la adherencia al tratamiento.
3. Adherencia al tratamiento
Se aborda este aspecto para orientar la conducta de afronte al logro de la solución del problema de salud para
fomentar y apoyar la decisión de la persona de cumplir con las instrucciones de los profesionales de la salud.
4. Fomentar la resiliencia (capacidad para surgir de la adversidad, adaptarse, recuperarse y tener una vida pro-
ductiva).
Finalmente, mediante el refuerzo de las conductas de adaptación, buscando salir más fortalecido después de la
experiencia de adversidad, se busca lograr las siguientes convicciones en el paciente:
4.1. YO TENGO… 4.3. YO ESTOY…
Personas que me quieren y en quienes confío. Dispuesto a responsabilizarme de mis actos.
Que me ponen límites. Seguro de que todo me saldrá bien.
Que me muestran con ejemplo, lo correcto.
4.4. YO PUEDO…
Quieren que me desenvuelva solo.
Hablar sobre cosas que asustan o me inquietan.
Que me ayudan cuando estoy en peligro.
Buscar la manera de resolver los problemas.
4.2. YO SOY… Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peligroso.
Persona por quien se siente aprecio y cariño. Buscar el momento apropiado para hablar con al-
Feliz cuando hago algo bueno y demuestro mis afectos. guien.
Respetuoso de mí mismo y del prójimo. Encontrar alguien que me ayude cuando lo necesito.
2. Establecer el diagnóstico correcto, sobre todo sindrómico de acuerdo a las normas establecidas.
532 3. El uso racional de psicofármacos ante la necesidad de un paciente pasa por la selección del agente a utilizar,
tomado en cuenta la documentación científica existente (ficha técnica, medicación basada en la evidencia), a una
dosis óptima de acuerdo a la edad y características del o la paciente (dosis mínima eficaz), proporcionando una
correcta información al paciente y a su familia, que mejore el pacto terapéutico y a un precio asequible.
4. Prescribir el fármaco más eficaz, adecuado a la sintomatología a tratar, con el mejor balance beneficio-riesgo, a
la dosis óptima, sin asociaciones innecesarias, más eficiente (priorizando el ahorro económico), más efectivo (ade-
cuado a condiciones biológicas, enfermedades concomitantes y a las circunstancias en las que vive el paciente,
considerando la posible falta de adherencia al mismo, especialmente por los efectos colaterales y el costo).
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5. Una prescripción racional y de calidad de los psicofármacos, sería aquella que maximice la efectividad, minimice
los riesgos, atienda a los costos y respete las decisiones del paciente y su familia.
6. Para que el tratamiento con psicofármacos sea efectivo, el uso de los mismos debe ser por el tiempo suficiente
y de acuerdo a la evidencia científica; por ejemplo los antidepresivos deben indicarse al menos un año, en casos
especiales hasta cinco o más años. Los antipsicóticos en la esquizofrenia, por tiempo indefinido.
7. Tomar en cuenta que estos psicofármacos tienen también efectos colaterales o reacciones adversas, debiendo
el personal de salud conocer y reconocer los mismos, informar adecuadamente al paciente y familiares sobre estos
y si es necesario contrarrestar con otra medicación.
II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10 F10
NIVEL DE RESOLUCIÓN I II – III
–
sin alteración del estado alteración del ciclo sueño-vigilia. ●●Los contenidos del pensamiento (ideas
■■ Atender la salud de los familiares y cuidadores es fundamental para lograr la mejor calidad de vida de los pacientes.
534 Nivel II
■■Además de lo anterior del nivel I:
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I y II
■■La farmacoterapia está destinada al control del insomnio, la ansiedad y la agitación:
■■Sedación: iniciar con dosis bajas e incrementar según necesidad en forma lenta, progresiva y prudente para
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●●1ª elección risperidona dosis inicial 0,5 mg/día VO, incrementando gradualmente cada semana 0,5 mg, hasta
alprazolam 0,5-1 mg VO cada 24 horas, clonazepam 0,25 a 2 mg VO cada 24 horas dividida en dos dosis hasta
la remisión de la sintomatología (no mayor a seis semanas), el retiro deberá hacerse en forma gradual.
■■Realizar interconsulta con especialidad a la brevedad posible.
Nivel III
Las acciones de nivel I y II, más:
■■Tratamiento multidisciplinario: psiquiatría, neurología, geriatría, psicología, terapia física, nutrición.
■■Evaluar la severidad del deterioro cognoscitivo periódicamente mediante uno de los siguientes instrumentos
psicométricos:
●●Mini examen cognoscitivo (Minimental).
●●Evaluación Cognitiva Montreal (MoCA).
●●Educación, asesoramiento y apoyo a los familiares, especialmente a los convivientes o encargados del
cuidado del enfermo. Atender la salud de los cuidadores es fundamental para lograr la mejor calidad de vida
de los pacientes.
■■Planificación con nivel I de atención y comité local de salud (CLS), la contrarreferencia del paciente para rein-
sertarlo a su comunidad.
A. DELIRIUM
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Determinación de los factores de riesgo: enfermedades sistémicas, período post-operatorio, infecciones, intoxi-
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
■■Medidas de soporte vital: 535
●●Control de signos vitales.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
■■El tratamiento básico es la terapia etiológica del proceso fundamental.
■■Según el tipo de cuadro clínico, la elección de la medicación psiquiátrica estará en base al predominio de la
disfunción mental y de la respuesta farmacológica individual.
■■De acuerdo al criterio de especialista, debe aplicar un esquema eligiendo uno o más de los siguientes fármacos,
por un período de hasta seis semanas en régimen de hospitalización:
●●Haloperidol: 1 a 30 mg/día VO o parenteral.
●●Diazepam: 5 a 30 mg/día.
■■Luego continuar el tratamiento ambulatorio en nivel I por tiempo indefinido (referencia y contrarreferencia).
■■Planificar con nivel I de atención y comité local de salud (CLS), la contrarreferencia del paciente para reinsertar-
■■Favorecer en todo paciente que sufra alguna enfermedad sistémica crónica la toma de conciencia sobre el riesgo
PSICOSIS
DEFINICIÓN
Las psicosis comprenden un grupo de enfermedades cuyas características principales incluyen alteraciones graves
en la evaluación de la realidad (delirios), perturbaciones en la percepción (alucinaciones) y una grave alteración del
comportamiento habitual del sujeto. Por lo general incluye enfermedades crónicas y recurrentes como la esquizofre-
nia, pero puede presentarse como parte de cuadros afectivos, ansiosos o ser inducidos por el consumo de ciertas
sustancias (alcohol, cocaína, marihuana, inhalantes y otros).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
■■Discurso incoherente o ilógico. ■■El diagnóstico es fundamental-
■■Ideas delirantes, creencias falsas acerca de las cuales el paciente está mente clínico, ya que no hay
convencido sin lugar a discusión; por ejemplo de ser perseguido, de ninguna prueba específica de
grandeza, de ser controlado o de que los pensamientos están siendo laboratorio o gabinete.
insertados por un agente externo en la propia mente. ■■En caso que se requiera descar-
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Explicar a los pacientes y las familias acerca de los aspectos biológicos de la enfermedad mental sin entrar en
■■ Es necesario estimular solidaridad (sensibilizar) y compromiso con el tratamiento y rehabilitación de estos pacientes.
■■Educación, asesoramiento y apoyo a los familiares, especialmente a los convivientes o encargados del cuidado
del enfermo, explicando sobre las complicaciones en caso de recidivas.
■■Establecer el diagnóstico diferencial con cualquier trastorno mental orgánico o sistémico.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I y II
■■Iniciar tratamiento con fármacos antipsicóticos:
●●1ª elección: risperidona, iniciar con 1 mg VO/día; aumentar gradualmente a razón de 0,5 mg cada 24 horas,
de 5 mg VO/día.
■■En caso de agitación leve o dificultad para conciliar el sueño utilizar benzodiacepinas:
●●1ª elección: clonazepam 2 a 4 mg VO/día.
●●2ª elección: diazepam VO 10 a 30 mg.
■■A partir de la primera prescripción, seguir la evolución del tratamiento al menos dos semanas hasta el inicio de
la respuesta farmacológica, que se manifiesta clínicamente por una reducción de la severidad de los síntomas
psicóticos. Si después de un período de seis semanas los síntomas persisten referir a nivel III.
■■Realice seguimiento periódico del caso, programando consultas de control al menos una vez al mes.
■■ Es aconsejable programar el primer control luego de dos semanas de iniciado el tratamiento y hasta el inicio de la res-
puesta farmacológica, que se manifiesta clínicamente por una reducción de la severidad de los síntomas psicóticos.
■■En caso de pacientes derivados del nivel III o de especialidad:
●●Realizar controles ambulatorios periódicos.
538 ●●Mantener la medicación prescrita por nivel III.
●●Vigilar la aparición de complicaciones y recidivas.
MEDIDAS GENERALES
■■Nivel III
■■Igual que en nivel I y II.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
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Psicofarmacoterapia:
■■Uso racional de medicación antipsicótica (según los principios del protocolo 1), ya sea con moléculas típicas o
en régimen de hospitalización.
ESQUIZOFRENIA
Antipsicóticos, elegir entre:
■■Risperidona 1 mg VO/día, aumentar gradualmente hasta 12 mg VO/día.
■■Haloperidol 1 a 30 mg VO.
■■Olanzapina 5 a 10 mg VO/día.
2. PSICOSIS
■■Clonazepam: 2 a 4 mg VO.
■■Las asociaciones o potenciación del esquema antipsicóticos debe regirse a criterios sustentados en la evidencia
científica.
■■La medicación antipsicótica de depósito será prescrita en el nivel III, pudiéndose suministrar en los niveles I y II.
Otras medidas terapéuticas para la asistencia y rehabilitación (que deben ser consideradas y aplicadas de
acuerdo a guías específicas).
■■Clozapina 100 a 300 mg.
■■Terapia física.
PSICOSIS AFECTIVAS
Antipsicóticos, elegir entre:
■■Risperidona 1 mg VO/día, aumentar gradualmente hasta 12 mg VO/día. 539
■■Clorpromazina 100 a 1200 mg/día.
■■Olanzapina 5 a 10 mg VO.
●●Clonazepam: 2 a 4 mg VO.
■■Las asociaciones o potenciación del esquema antipsicótico debe regirse a criterios sustentados en la evidencia
científica.
■■La medicación antipsicótica de depósito será prescrita en el nivel III, pudiéndose suministrar en los niveles I y II.
Psicosis inducidas
Revisar en protocolo de Trastornos debido al uso de otras sustancias psicoactivas.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Nivel I y II ■■Una vez estabilizado el paciente y dado de alta del
■■Si después de un período de seis semanas de tra- nivel III, será atendido en consulta externa, en niveles
tamiento administrado según la norma, los síntomas I ó II, o ambos, para asegurar la adherencia al trata-
persisten. miento y seguimiento de la evolución.
■■Si a pesar de iniciado el tratamiento, los síntomas
tienden a agravarse.
■■Si el paciente presenta síntomas colaterales graves
presentar sus pares para favorecer la detección y tratamientos precoces en consulta médica.
2. Adolescente en riesgo de esquizofrenia (antecedentes familiares de la enfermedad):
■■Establecer consultas médicas periódicas para la detección de síntomas o conductas iníciales de la enfermedad.
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■■Promover una relación médico-paciente que le permita confiar en el sistema de salud y sus agentes para desa-
rrollar estilos de vida saludables, especialmente evitando el consumo excesivo de alcohol y otras drogas.
3. Adolescente parte de la familia de un enfermo esquizofrénico:
■■Proporcionar toda la información disponible sobre la enfermedad y las medidas que se deben tomar en la fami-
CRÓNICOS:
■■Consumo de riesgo: patrón de consumo de alcohol que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el
bebedor o para los demás (familias, entorno social) aunque el individuo no haya experimentado ningún trastorno.
■■Consumo perjudicial: es un patrón de consumo que deteriora la salud. El daño puede ser físico o mental, a me-
(déficit de memoria,
Estos cambios se acompañan de: Por lo general presenta dos o
pensamiento disperso,
■■ Lenguaje farfullante (le cuesta articular las palabras). más de los siguientes síntomas:
delirios).
■■Falta de coordinación. ■■Sudoración.
■■ Alteraciones en la sen-
■■Marcha inestable (dificultad para mantener el ■■Aumento de pulsaciones por
sopercepción (ilusiones,
equilibrio). minuto y de presión arterial.
alucinaciones visuales
■■Puede tornarse grosero, excesivamente confian- ■■Temblor distal de las manos. vívidas: insectos, animales
zudo o francamente agresivo. ■■Insomnio. pequeños u otros, asocia-
■■En casos más graves: ■■Cefalea. dos a terror y agitación).
●● Desorientación (no sabe dónde está, ignora la fecha). ■■Náuseas, vómitos. ■■Tiende a ser fluctuante
●●Puede progresar y llegar al coma, constituyen- ■■Agitación psicomotora. a lo largo del día (se
do una emergencia médica. ■■Ansiedad. acentúa por la noche).
■■En la mayoría de los casos mejora por sí sola. ■■Crisis epilépticas. ■■Agitación, insomnio,
■■ La persona queda dormida para despertar horas ■■Alucinaciones visuales, tác- fiebre leve y una impor-
después con signos de “resaca” (irritabilidad, dolor de tiles o auditivas transitorias, tante activación autonó-
cabeza, mareo, malestar general, sed intensa y otros). o ilusiones. mica.
CUADROS CRÓNICOS
Consumo de riesgo Consumo perjudicial Dependencia de alcohol
Patrón de consumo de ■■Consumo de alcohol ■■Intenso deseo o urgencia por consumir alcohol.
alcohol que aumenta el en cantidad y frecuen- ■■Dificultad para controlar el consumo de alcohol en térmi-
riesgo de consecuen- cia excesiva. nos de su inicio, terminación o niveles de consumo.
■■Presencia o antecedentes de síndromes de abstinencia
cias adversas para el ■■Daños causados por
cuando el consumo se interrumpe.
bebedor o para los de- el alcohol (accidentes, ■■Tolerancia aumentada porque requiere dosis de alcohol
más (familias, entorno conflictos interper- cada vez más altas para lograr efectos originalmente
social), aunque el indivi- sonales o familiares, producidos con menores dosis.
duo no haya experimen- problemas médicos, ■■Desinterés progresivo por otros placeres o actividades
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
En intoxicación aguda:
■■Explicar a los pacientes y familias que esta es una enfermedad compleja e integral por la participación del cere-
bro y otros órganos, la vulnerabilidad genética, los rasgos de la personalidad, los estilos de vida y las caracterís-
ticas del contexto familiar y sociocultural.
■■Informar sobre los daños a la salud física y mental por el consumo agudo excesivo de alcohol: accidentes,
Consumo crónico:
■■Síndrome alcohólico fetal.
■■Daño hepático, las lesiones en diferentes órganos, especialmente cardiológico, gastroenterológico, y en el área
neuropsiquiátrica.
■■Detección y reporte de las enfermedades asociadas al consumo de alcohol, especialmente cuando se atienden
de bebidas alcohólicas, mostrando los beneficios que obtiene cuando no hay consumo de alcohol y los daños y
perjuicios que sufre el paciente y su familia cuando existe el consumo de alcohol. 543
■■Impulsar al paciente y su familia a participar de programas de tratamiento de rehabilitación (centros especializa-
■■Evalúe las medidas y recursos con los que cuenta para realizar conducta específica.
EN CUADROS AGUDOS
Intoxicación alcohólica:
■■Suspender la ingesta de alcohol.
■■Coloque a la persona sobre su costado para prevenir la aspiración en caso que vomite.
■■Tiamina 100 a 200 mg IM o IV disuelto en solución glucosada o fisiológica de acuerdo al criterio médico.
Nivel I: remita a la persona al hospital si es necesario u obsérvela hasta que los efectos del alcohol hayan desapa-
recido.
■■En casos necesarios (bajo autorización de familiares) recurrir a sujeción mecánica controlada.
■■Si hay sospecha de envenenamiento por metanol, remita de nivel I al nivel II para que reciba tratamiento de
emergencia.
■■Otras situaciones graves: nivel I remite a nivel II y nivel II a nivel III.
Abstinencia alcohólica:
■■Evalúe la vía respiratoria y la respiración.
■■Coloque a la persona sobre su costado para prevenir la aspiración en caso que vomite.
■■Complejo B, un comprimido VO tres veces al día, durante un período no menor a diez días.
En nivel II además: soluciones y electrolitos de acuerdo a requerimiento basal. Corrija los niveles de potasio y mag-
nesio, generalmente en bajos niveles.
■■Referir de nivel I a nivel II o de nivel II a nivel III en caso de no poder controlar: delirium por abstinencia alco-
hólica:
●●En nivel I referir el paciente al servicio de urgencias médicas de nivel II, o si no se puede controlar en nivel II
En nivel II:
■■Trate a la persona en un ambiente seguro y no estimulante donde sea muy poco probable que se pueda causar
daño.
■■Administre diazepam para tratar los síntomas subyacentes de la abstinencia de alcohol.
■■Administre 100 mg de tiamina por vía IV o IM tres veces al día durante cinco días.
544
■■Use medicación antipsicótica, si es necesario, sólo mientras duren los síntomas psicóticos (por ejemplo halope-
tificar a las personas con alto riesgo de presentar problemas relacionados con el consumo de alcohol (consumo
de riesgo, consumo perjudicial o dependencia).
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■■Intervenciones básicas para controlar el consumo de alcohol insistiendo en la disminución o supresión total en
el paciente.
Nivel III
Además de las medidas de nivel I y II.
■■En intoxicación alcohólica referirse a normas recomendadas en la unidad 1.
■■Uso racional de psicofármacos indicados para el manejo del paciente, pudiendo determinar individualmente la
300 mg/día.
●●Medicación antidepresiva: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: citalopram 20-40 mg/día; o
metros en el marco científico y de respeto a los derechos del paciente, la familia y el equipo terapéutico.
CRITERIOS DE
CRITERIOS DE REFERENCIA
CONTRARREFERENCIA
■■ Cuando no se supera el cuadro de intoxicación alcohólica, abstinencia o de convulsiones. ■■Seguimiento y control de
■■Recaídas permanentes de la enfermedad, asociación con cuadros afectivos y la sobriedad.
psiquiátricos y de trastornos de la personalidad. ■■Prevención de recaídas.
relación médico-paciente, y aportando sugerencias y alternativas para la solución de los problemas que le afligen.
■■Favorecer la integración a grupos sociales de conductas saludables.
Hasta no hace mucho el consumo de tabaco era visto sólo como un “mal hábito”. La evidencia científica ha demos-
trado que no es un simple hábito, sino una dependencia/adicción, y por lo tanto una enfermedad.
La nicotina, uno de los componentes más importantes del tabaco, modifica estructural y funcionalmente el cerebro.
Es una sustancia que posee una gran capacidad adictiva ya que activa los receptores nicotínicos específicos cere-
brales casi instantáneamente luego de su inhalación. Además es una droga legal, socialmente aceptada y que está
arraigada profundamente en la personalidad de cada fumador, que ha crecido y ha vivido por años compartiendo su
vida con el cigarrillo. Todo esto hace que la dependencia que genera el cigarrillo abarque aspectos físicos, psicoló-
gicos y sociales, y por su gran complejidad se dificulte su valoración en cada paciente.
CLASIFICACIÓN
Los trastornos se clasifican en:
dor expuesto.
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EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
El tabaco como factor de riesgo ■■Test de Fagerström de dependen-
El consumo de tabaco (principalmente el hábito de fumar) debe ser investi- cia de la nicotina.
gado en toda persona que acude al servicio de salud independientemente ■■Ante la sospecha de alguna dis-
de la causa que motiva la consulta. función o enfermedad se deben
hacer las pruebas pertinentes
En particular debe investigarse en:
para su diagnóstico y tratamiento,
■■Mujeres embarazadas.
siendo especialmente relevan-
■■Mujeres que reciben anticonceptivos orales.
tes aquellas relacionadas con
■■Personas con riesgo cardiovascular aumentado (obesidad, hipertensión
el funcionamiento pulmonar (ej.
arterial, antecedentes de problemas vasculares).
espirometría, radiografía de tórax)
■■Personas con antecedentes de patología respiratoria.
y el sistema cardiovascular (ej.
■■Personas que tienen mayor riesgo de padecer neoplasias (antecedentes
ECG, Doppler).
personales o familiares).
4. TRASTORNOS POR USO DE TABACO
■■Tratamiento psicológico:
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
Además de las mencionadas para el nivel I y II: 547
Tratamiento farmacológico:
●●Parches de nicotina:
▲▲Se coloca sobre una zona de piel limpia y rasurada todos los días en el momento de levantarse y deberá
retirarse al día siguiente (si el parche es de 24 horas) o ese mismo día al acostarse (si es de 16 horas).
▲▲No fumar mientras se usa el parche de nicotina.
●●Chicle de nicotina.
●●Bupropion:
▲▲Iniciar con 150 mg en una toma diaria, incrementar luego de seis días a 300 mg repartido en dos tomas (con
●●Vareniclina: la dosis recomendada de vareniclina es 1 mg dos veces al día, después de una semana de titula-
■■Promover el respeto al derecho de los no fumadores de disfrutar de ambientes libres de humo de tabaco.
Adolescentes:
a. Informar de los riesgos y las medidas que se deben tomar para promover ambientes libres de humo de tabaco.
b. Evitar el inicio del consumo.
c. Fortalecer factores protectores (autoestima, habilidades de negociación).
548
Serie Documentos Técnico – Normativos
5
CIE-10 F10 – F19
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
Incluye una gran diversidad de trastornos, de diferente gravedad y formas clínicas, pero todos atribuibles al uso de
una o más sustancias psicoactivas, las cuales pueden o no haber sido prescritas por el médico.
Se clasifican en: estimulantes del sistema nervioso central (cocaína, anfetaminas, cafeína, teína, nicotina), depre-
sores del sistema nervioso central (alcohol, narcóticos, opiáceos, barbitúricos, tranquilizantes, solventes orgánicos),
alucinógenos (marihuana, LSD).
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un dete- Laboratorio:
rioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ■■Hemograma.
ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses: ■■Bioquímica sanguínea, glicemia,
urea, creatinina, electrolitos (Na, 549
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
■■Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia
K, Ca y Mg).
●●Personalidad.
●●Estilos de vida.
●●Contexto sociocultural.
■■Informar sobre los daños a la salud física por el consumo crónico de las distintas sustancias, como ser la perfo-
las consecuencias físicas de su uso, por ejemplo intoxicaciones, bronquitis crónica, avitaminosis, etc.
■■Evitar y prevenir acerca de los prejuicios y estigmatizaciones provenientes de conceptos erróneos y coloquiales,
●●Suspender la ingesta de drogas, proteger a los individuos de hacerse daño o de hacer daño a sus familiares u
otras personas.
●●Sospecha diagnóstica referencia de nivel I a II ó III de atención.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I y II
■■Intervenciones básicas para controlar el consumo: insistir en la supresión total de la toma de la sustancia.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Recalcar los aspectos positivos de permanecer en abstinencia y los peligros del consumo, personalizándolos en
el paciente.
■■ Pacientes que presentan síntomas de abstinencia: medidas de soporte vital y derivación a nivel de mayor complejidad.
Nivel III
■■Diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones y abstinencia según las normas respectivas (ver unidad 1).
■■Tratamiento y rehabilitación integral mediante un programa específicamente diseñado, de acuerdo a sus propios
parámetros en marco científico y de respeto a los derechos del paciente, la familia y el equipo terapéutico.
■■La psicoterapia es el tratamiento de elección, psicoterapia de apoyo con un estilo extraordinariamente respetuo-
so, directo, firme, no controlador y no intrusivo, para crear un clima de confianza. Aunque la terapia de grupo o
la cognitivo-conductual, dirigidas a tratar la ansiedad, disminuir la suspicacia y a desarrollar habilidades socia-
les, pueden resultar de gran provecho, estos pacientes tienden a ofrecer resistencia, debido al temor a perder el
control y a las críticas.
■■Tratamiento multidisciplinario de las complicaciones y comorbilidades psiquiátricas y físicas.
persona puede tener una depresión preexistente. Se debe estar pendiente del riesgo de suicidio, por lo que se
puede sumar antidepresivos en su manejo, en caso necesario.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■ Presencia de algunas de las complicaciones señaladas. ■■Seguimiento y control de la sobriedad.
■■Decisión de participar en una terapia especializada ■■Prevención de las recaídas.
de rehabilitación.
CRITERIOS DE ALTA OBSERVACIONES
■■Remisión del cuadro agudo. ■■Tras la remisión del cuadro agudo se recomienda
■■ Conclusión satisfactoria de programa de rehabilitación. motivar al paciente para incluirse en un programa de
rehabilitación.
■■Informar al paciente y la familia de la posibilidad de
relación médico-paciente, y aportando sugerencias y alternativas para la solución de los problemas que le afligen.
■■Favorecer la integración a grupos sociales de conductas saludables.
COMPLICACIONES
■■Comorbilidad con trastorno depresivo. ■■Pueden desencadenar en, o agravar cuadros de:
■■Cronificación. ●●Hipertensión arterial.
●●Diabetes mellitus tipo II.
●●Gastritis.
●●Enfermedad coronaria.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Descartar causa orgánica.
■■Mostrar una actitud de apoyo hacia el paciente, dejar que se exprese libremente sin interrumpirlo ni censurarlo.
■■Centrarse en solucionar los síntomas, y no en especular acerca de las causas, especialmente con hipótesis
psicológicas.
■■Realizar psicoeducación: proporcionando información correcta y concisa:
●●Aclarar que el tratamiento debe administrarse por tiempo prolongado (entre tres meses a 12 meses).
Es necesario realizar un seguimiento periódico en forma personal (acudiendo a su domicilio o citándolo para con-
553
troles) o por teléfono a través del mismo personal de salud, un familiar o personal de la comunidad.
disturbios neuroquímicos subyacentes, y medicación ansiolítica para aliviar de manera inmediata la sintomatología:
●●1ª elección: iniciar con alprazolam 0,25 mg VO cada 12 horas, se puede incrementar hasta 0,5 mg VO cada
●●En caso de emergencia (crisis de ansiedad) puede administrarse: clonazepam 0,25 VO gotas o sublingual; o
Nivel III
Tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico
1. Psicofarmacoterapia:
■■ Uso racional de medicación antidepresiva y ansiolítica (ver unidad 1), de acuerdo a las características individuales del caso.
■■ Las asociaciones o potenciación del esquema terapéutico debe regirse a criterios sustentados en la evidencia científica.
■■Son de elección los antidepresivos ISRS, de preferencia los de mayor acción ansiolítica y sedante, a la vez
en caso de que alguien presente síntomas sospechosos, especialmente los temores excesivos en las edades
jóvenes.
■■Evitar el consumo excesivo de sustancias estimulantes centrales, por ejemplo café, bebidas con cafeína, cono-
●●Se debe desarrollar intervenciones preventivas y terapéuticas con grupos de riesgo, tanto en el ambiente
sanitario como en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales y deportivos, para el afronte adecuado
de las situaciones peligrosas y el miedo.
■■Adolescente con antecedentes familiares con trastorno de ansiedad.
●●Proporcionar toda la información disponible sobre la enfermedad y medidas que se deben tomar en la familia
TRASTORNOS DEPRESIVOS
DEFINICIÓN
Alteraciones del estado de ánimo caracterizadas por tristeza, pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de
las cosas, disminución de la vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagera-
do, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo, que se presenta en episodios a lo largo de la vida, adquiriendo un
curso recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para la aparición de este tipo de trastorno son el padecimiento de enfermedades médicas
(crónicas e invalidantes o con pronóstico reservado) y psiquiátricas, especialmente las relacionadas con consumo de
substancias psicoactivas. Haber presentado cuadros de ansiedad frecuentes. Dificultades en su relación personal,
familiar (disgregación y violencia familiar) y social. Dificultades en su adaptación al medio por migraciones recientes.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
1. Síntomas afectivos: 3. Síntomas conductuales (com- 5. Otras formas de presentación
■■Estado de ánimo triste, melan- portamiento): de la depresión:
cólico. ■■Movimientos lentos o acelerados ■■La depresión se puede presentar 555
■■Sentimientos de infelicidad, vacío. (inquietud motora) o del habla. encubierta por una gran variedad
COMPLICACIONES
■■Suicidio. ■■Comorbilidad con trastornos por uso de sustancias psicoactivas.
■■ Discapacidad
permanente, ■■Desencadenamiento de un episodio maníaco durante el tratamiento de la depre-
moderada a grave. sión bipolar.
556 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Niveles I, II y III
■■Descartar cualquier causa orgánica.
■■Establecer severidad de la enfermedad depresiva: leve, moderada y grave. Aplicar el test de Hamilton para
depresión (ficha técnica Nº 3).
■■ Centrarse en solucionar los síntomas y no en especular acerca de las causas, especialmente con hipótesis psicológicas.
■■ La tristeza es una emoción humana normal, bajo ciertas situaciones negativas, no confundir con enfermedad depresiva.
■■Realizar psicoeducación: proporcionando información correcta y concisa al paciente y familia según corresponda:
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Depresión leve
Nivel I, II y III
La depresión leve suele ser transitoria y por lo general se resuelve con medidas generales, no está indicada la
prescripción de medicamentos.
Depresión moderada
Nivel I y II
Farmacológicas:
■■1ª elección: fluoxetina 20 mg VO/día.
●●En caso de pacientes de la tercera edad o polimedicados puede considerarse: citalopram 20 mg VO/día.
●●En caso de comorbilidad con síntomas de ansiedad o insomnio (muy frecuente), asociar a alprazolam 0,25 mg
Nivel III
Además de lo recomendado para el nivel I y II:
■■Fluoxetina 20 a 80 mg/día.
■■Paroxetina 20 a 80 mg/día.
■■Citalopram 20 a 40 mg/día.
■■Escitalopram 10 a 20 mg/día.
■■Sertralina 50-100 mg/día. 557
■■Imipramina 25 a 75 mg/día (incremento semanal dosis terapéutica a partir de los 50 mg).
Puede asociarse a benzodiacepinas que permitirán un descenso de los niveles de ansiedad, mejorando los patro-
nes de sueño:
■■Clonazepam 0,5 a 2 mg VO o vía sublingual STAT.
■■Alprazolam 0,5 a 2 mg VO STAT.
■■Diazepam 5 a 10 mg VO o IV lentamente STAT.
■■Lorazepam 0,5 a 2 mg VO STAT.
Depresión severa
Nivel I y II
■■Referir a nivel III.
Nivel III
Además de considerar las medidas farmacológicas anteriores para depresión moderada, con síntomas psicóticos:
risperidona 0,5 mg VO (gotas), incrementar paulatinamente de acuerdo a necesidad (dosis máxima de 9 mg).
Tomar en cuenta:
■■Uso racional de medicación antidepresiva y ansiolítica (según los principios de la unidad 1), de acuerdo a las
bles efectos colaterales, las interacciones medicamentosas, la comorbilidad y las complicaciones psicóticas y de riesgo suicida.
■■Las asociaciones o potenciación del esquema terapéutico debe regirse a criterios sustentados en la evidencia
aplicación.
■■Psicoterapia:
●●Psicoterapia interpersonal.
●●Terapia de grupo.
●●Otras psicoterapias.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Desde los niveles I y II, referir a un servicio especializado en los siguientes casos:
■■Cuando exista riesgo de suicidio.
■■Si al cabo de seis semanas de tratamiento según normas no se observa mejoría del cuadro.
■■Para prevenir la recurrencia deberá realizarse en todos los casos el tratamiento adecuado.
■■Una vez lograda una respuesta satisfactoria el tratamiento debe mantenerse al menos un año para evitar las
recaídas.
1. Adolescente en riesgo de sufrir algún trastorno depresivo. Los riesgos principales son:
■■Estar expuesto a ambientes muy estresantes.
■■Desarrollar intervenciones preventivas y terapéuticas con grupos de riesgo, tanto en el ambiente sanitario como
en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales y deportivos, para el afronte adecuado de las situacio-
nes vitales adversas.
2. Adolescente con antecedentes familiares de depresión.
■■Proporcionar toda la información disponible sobre la enfermedad y las medidas que se deben tomar en la fami-
problema o problemas.
●●Pensamientos de que la única solución es morir. 559
●●Haber intentado suicidio.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Si la persona requiere tratamiento médico urgente para actos de autolesión:
●●Trate médicamente la lesión o el envenenamiento.
●●Si hay intoxicación aguda siga el manejo del módulo sobre intoxicación.
●●Si es necesaria la hospitalización para atender las consecuencias de un acto de autolesión, no se recomienda
la hospitalización en unidades no psiquiátricas de hospitales generales. Nivel I refiera y nivel II (en caso que
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MEDIDAS GENERALES
Nivel III ■■Evaluarel riesgo para la vida.
■■Hospitalización hasta tener respuesta farmacológica, ■■Diagnosticar y tratar la comorbilidad psiquiátrica
al menos 7 a 10 días. (protocolo de acuerdo a factor comorbido).
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Uso racional de psicofármacos de acuerdo a la signo-sintomatología del paciente:
●●Asociación de antidepresivo con antipsicótico: mirtazapina 15 a 45 mg/día VO + risperidona 1 a 6 mg/día VO.
■■Psicoterapia individual, de familia o de grupo.
■■Terapia electroconvulsiva, en caso de cumplir criterios para su aplicación, según normas y guías específicas.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
DEFINICIÓN
La característica de estos trastornos es la presentación reiterada de síntomas somáticos que son motivo de per-
sistentes consultas médicas y exploraciones clínicas, y a pesar de repetidos resultados negativos, los pacientes
se niegan a aceptar las explicaciones de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática. El
trastorno afecta el comportamiento social y familiar.
Entre ellos se encuentran:
■■Trastorno de somatización. Presencia de múltiples síntomas somáticos, recurrentes y variables que puede
cas graves.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Trastorno de somatización (F45.0): ■■No existen exámenes
Presencia de síntomas que pueden afectar a cualquier parte del organismo, siendo destinados a corroborar
562 los más frecuentes molestias gastrointestinales como dolor, meteorismo, regurgi- estos trastornos, sin
tación, vómitos, náuseas, flatulencia, colon irritable, diarreas; síntomas dérmicos embargo puede ser ne-
entre las que se destacan prurito, quemazón, enrojecimiento; síntomas cardiopul- cesario solicitar alguna
monares como disnea, palpitaciones, opresión precordial. Las quejas menstruales y prueba biométrica para
sexuales son también frecuentes. comprobar la ausencia
■■Trastorno hipocondríaco (F45.2): de enfermedad física,
Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somática grave de acuerdo a criterio
que subyace al síntoma o síntomas presentes, aunque no se haya podido encontrar clínico.
ninguna explicación somática adecuada.
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■■El trastorno se trata mejor cuando el clínico principal es un único médico, que debe programar regularmente
visitas breves mensuales para que el paciente constate que no está siendo abandonado por su médico.
9. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Ofrecer la explicación más apropiada para quitarle los temores. Aconsejar al paciente que no se preocupe tanto
sobre los problemas médicos.
Farmacoterapia: prescribir ansiolíticos y antidepresivos en casos en que la severidad del síndrome haya compro-
metido la calidad de vida y el desempeño psicosocial de acuerdo a las normas para ansiedad y depresión.
Nivel III
MEDIDAS GENERALES
■■Elobjetivo es poder vivir lo mejor posible, aun si los síntomas persisten.
■■Psicoterapia individual, familiar y/o de grupo.
■■Tratamiento de la comorbilidad: depresión, trastornos de personalidad, disfunción familiar y otros.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Psicoterapia individual
Dependiendo de la escuela de psicoterapia que promueva el psicoterapeuta; el objetivo es de generar modificación de actitudes
frente a los estresores, y fortificar los recursos personales para el afronte así como las estrategias de relacionamiento interpersonal.
COMPLICACIONES
■■Abuso o dependencia de psicofármacos prescritos, y/o alcohol y otras drogas. ■■Iatrogenia.
1. ANOREXIA NERVIOSA: Presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo
enfermo.
2. BULIMIA NERVIOSA: Presencia de episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y una preocupación
exagerada por el control del peso corporal, que lleva a adoptar medidas extremas
para evitar el aumento de peso producido por la ingesta excesiva de comida.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
1. Anorexia nerviosa: ■■No existen exámenes
■■Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal. destinados a corroborar
■■Miedo intenso a ganar peso o a la obesidad, incluso estando por debajo del peso estos trastornos, sin em-
564
normal. bargo deben solicitarse
■■Distorsión de la imagen corporal, exageración de la importancia en la autoevalua- pruebas especializadas
ción o negación del peligro que represente el tener bajo peso. en el paciente en el que
■■En las mujeres post puberales, presencia de amenorrea. está seriamente afecta-
■■Seguir dietas muy estrictas, a pesar de tener bajo peso que suelen llevar a desnu- do el estado nutricional
trición severa y otras complicaciones. y metabólico.
■■Se recomienda solicitar
2. Bulimia nerviosa:
pruebas biométricas de
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TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Restaurar el estado nutricional del paciente, la deshidratación y el desequilibrio electrolítico, que pueden en
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Detectar factores de riesgo y prever su presentación y complicaciones.
■■Participar en el equipo multidisciplinario tratante, en la rehabilitación y reeducación de la conducta alimentaria.
MEDIDAS GENERALES
Nivel III
■■Se debe hospitalizar en los siguientes casos:
●●Cuando la severidad del trastorno ponga en riesgo la vida, ya sea por el compromiso físico o por riesgo suicida.
■■Desarrollar un plan de tratamiento global interdisciplinario que incluya uso de psicofármacos racionalmente,
lo siguiente:
●●Inhibidores de la recaptación de serotonina, ultraselectivos o duales, según el caso se podrá elegir:
▲▲Fluoxetina: de 20 a 80 mg/día.
▲▲Escitalopram: 10 a 20 mg/día.
565
▲▲Venlafaxina: 75 a 375 mg/día.
▲▲Mirtazapina: 15 a 45 mg/día.
Psicoterapia:
■■Tratamiento individual: especialmente dirigido a modificar los esquemas cognitivos.
■■Psicoeducación de la conducta alimentaria.
■■Terapia de familia.
■■Psicoterapia de grupo.
■■Favorecer la formación y el funcionamiento de grupos de autoayuda.
COMPLICACIONES
■■Desnutrición,trastornos metabólicos y sistémicos severos.
■■Riesgo suicida.
■■Estar disponible para intervenir terapéuticamente ante situaciones de riesgo personal, familiar y en la comunidad.
■■Fomentar el uso saludable del tiempo libre, prácticas deportivas, artísticas, u otros intereses que el o ella pue-
dan tener.
■■Promover actividades comunitarias de información.
Orientación a el o la adolescente:
1. Población general adolescente y su familia:
■■Sensibilizar sobre los beneficios de estilos de vida saludables.
■■Facilitar el proceso de desarrollo psicosocial propio de la edad (logro de identidad, pertenencia, límites, autono-
relación médico-paciente, y aportando sugerencias y alternativas para la solución de los problemas que le afligen.
■■Favorecer la integración y funcionalidad armónica de las familias.
■■Ansiedad.
■■Psicosis.
b. Suicidio.
c. Trastornos de la personalidad en edad adulta.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Información y orientación a los padres o cuidadores.
■■Tratamiento psicológico:
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
Además de las mencionadas para el nivel I y II:
■■Diagnóstico especifico.
■■Diagnóstico diferencial.
otras actividades.
■■Le es difícil mantener la atención en tareas o en juegos.
■■A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
■■Generalmente no cumple instrucciones, no termina su tarea o sus deberes en la casa.
■■Con frecuencia tiene dificultad para organizar el trabajo y sus actividades.
■■Le disgusta involucrarse en tareas que requieran esfuerzo mental sostenido (escolares o domésticas).
■■Generalmente pierde objetos para realizar sus tareas.
■■Frecuentemente se distrae ante pequeños estímulos.
■■A menudo es olvidadizo en sus actividades diarias.
CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD/IMPULSIVIDAD
Seis o más de los siguientes signos, persistentes al menos por seis meses:
HIPERACTIVIDAD
■■A menudo mueve las manos y los pies y se remueve en el asiento.
■■Frecuentemente se levanta de su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que perma-
nezca sentado.
■■Con frecuencia corretea o se mueve excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo.
IMPULSIVIDAD
■■Interrumpe las preguntas con las respuestas aunque no sean correctas.
COMORBILIDAD
■■Trastorno oposicionista desafiante ■■Trastorno de ansiedad (25%). ■■Trastorno bipolar (1-5%).
(50%). ■■Trastorno de aprendizaje (20- ■■Tic motor (6-8%).
■■Trastorno depresivo (9-38%). 30%)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Trastorno oposicionista desafiante. ■■Abuso de sustancias. ■■ Retardo mental.
■■Cefalea. ■■Trastorno de conducta. ■■Trastorno generalizado del desa-
■■Trastorno bipolar. ■■Psicosis. rrollo.
■■Trastorno del sueño. ■■Trastorno de ansiedad. ■■Hipoacusia.
TRATAMIENTO
570 MEDIDAS
MEDIDAS ESPECÍFICAS
GENERALES
Nivel I y II Nivel III
■■Consejería. MEDICAMENTOSO
■■Derivación a psicología, ■■Primero debe tratarse la comorbilidad.
psicopedagogía. ■■Metilfenidato: inicio a dosis bajas, generalmente 5 mg al día y aumentar según
■■Derivación a neurología
respuesta. Usualmente 10 mg al día VO:
pediátrica. ●●Se debe administrar por un período escolar, y evaluar al inicio del siguiente si es
■■Derivación a psiquiatría
necesario iniciar por otro período. Así cada año, por el tiempo que sea necesario.
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Desde el punto de vista de la salud mental, las emergencias y los desastres implican una perturbación social que
sobrepasa la capacidad de manejo o afrontamiento de la población afectada.
FASES DEL DESASTRE Y CONSECUENCIAS
ANTES DEL DESASTRE DURANTE EL DESASTRE DESPUÉS DEL DESASTRE
■■Prevención. ■■Incluye el período crítico y post ■■Es frecuente que las redes de
■■Plan de emergencia. crítico inmediato, y los síntomas soporte social estén debilitadas.
■■Entrenamiento. pueden seguir incluso hasta 30 ■■ Las víctimas presentan síntomas de
■■Si hubiera una situación ame- días del desastre. ansiedad, especialmente al recordar
nazante, es de esperar que las ■■Se generan respuestas fisioló- el trauma o al comenzar a elaborar
personas sufran miedo, tensión gicas diversas. Las reacciones las consecuencias del mismo. 571
emocional colectiva, que las pre- emocionales son intensas, el ■■Puede agregarse inestabilidad
el llanto, que pueden no aparecer hasta después de que una persona ha enfrenta-
do y superado efectivamente el peligro inmediato.
TRATAMIENTO
ACCIONES PRIORITARIAS
A. ANTES DEL DESASTRE
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
■■Prevención: orientada a la reducción de accidentes modificando patrones comportamentales.
■■Plan de emergencia: orienta a establecer lo se debe hacer cuando exista una emergencia, cómo nos entrena-
puestas que puede presentar, con el fin de tener un mayor control sobre la conducta consciente.
B. DURANTE EL DESASTRE
Primer mes:
■■Continuación de la evaluación de daños y análisis de necesidades en salud mental.
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■■ Detección de personas y grupos en riesgo con trastornos emocionales y conductuales. Utilización del instrumento EDAN.
Primeros auxilios socioeconómicos: asegurar servicios básicos, albergues provisionales, organización comunitaria.
Tomar en cuenta aspectos culturales: desadaptación de la comunidad, identificación del lenguaje de la comuni-
dad, reconocimiento de tradiciones, religión y valores familiares.
Considerar referir si es necesario en presencia de trastornos mentales o del comportamiento que no responden
a medidas generales o lesiones físicas que requieran mayores intervenciones.
Nivel III
■■Determinar y tratar las lesiones y/o trastornos en forma específica: a nivel biológico y psicológico.
■■ Los trastornos mentales y del comportamiento más frecuentes son: estrés agudo o cuadros ansiosos, trastornos
depresivos, conducta suicida, psicosis, consumo de substancias psicoactivas, epilepsia y cuadros orgánicos con
manifestaciones confesionales o sin ellas, trastornos emocionales y conductuales de la niñez, conductas violentas.
13. ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL EN SITUACIÓN DE DESASTRE
■■Recuperación psicoemocional de las los trastornos mentales o del comportamiento presentados (de ansie-
●●Transversal de género.
■■Considerar referir si es necesario en presencia de trastornos mentales o del comportamiento que no respon-
den a medidas generales o lesiones físicas que requieran mayores intervenciones.
Nivel III
■■Coordinar con nivel I y II la contrarreferencia del paciente a su comunidad.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I y II 573
Continuar en caso necesario con medicación iniciada o tratamiento prescrito por nivel III.
raciales o étnicos, ya que los desastres afectan en forma indiscriminada a la población de la zona que sufre el
impacto.
■■Algunos damnificados sufren más que otros, según varios factores individuales como se mencionó al inicio.
sastre y sus consecuencias. Es frecuente encontrar damnificados mayores que viven solos y aislados de sus
sistemas de apoyo; por tanto suelen tener miedo de pedir ayuda.
●●Los niños/niñas son otro grupo con necesidades especiales, ya que por lo general no tienen la capacidad de
comprender ni de racionalizar lo que ha sucedido, por consiguiente, pueden presentar problemas emocionales
o de conducta en el hogar o en la escuela.
■■Algunas personas que tienen antecedentes de problemas mentales pueden necesitar atención especial.
■■La fase “antes del desastre” es muy importante para garantizar una buena respuesta “durante el desastre”, por
lo que se debe trabajar con la comunidad organizada en forma preventiva, informándose el personal de salud
de los riesgos que existen en la zona, para luego educar a la comunidad.
■■La asistencia que se debe realizar es en forma integral en coordinación con otras áreas (defensa civil, municipa-
574
Serie Documentos Técnico – Normativos
III. FICHAS TÉCNICAS
FICHA TÉCNICA Nº 1
Puntuación
Concepto
Paciente Máximo
Orientación:
(5)
Dígame el día _______ fecha _______mes _______ estación _______ año _______
Dígame el hospital (o el lugar) _____________ planta _______ ciudad ___________
(5)
provincia ___________________________ nación ___________________________
Memoria de fijación:
Repita estas tres palabras: dinero – caballo – manzana. (3)
(repetirlas hasta que las aprenda) 575
Memoria:
¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____ (3)
Lenguaje y construcción:
Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros”. (1)
Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?
¿Qué son el rojo y el verde? ________ ¿Qué son un perro y un gato? ________ (2)
Tome este papel con la mano derecha, dóblelo, y póngalo encima de la mesa. (3)
Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS (1)
(1).
Corrección e interpretación:
Orientación: cada respuesta es 1 punto. Máximo 10 puntos.
Memoria de fijación: decir despacio y claramente cada una de las palabras. Repetirlas tantos intentos como sea
necesario hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar). Hacer hincapié
en que debe intentar recordarlas porque más tarde se las vamos a volver a preguntar. Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto. Máximo 3 puntos.
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Concentración cálculo:
■■Restar 30 bolivianos; se le puede ayudar un poco si tiene dificultades de comprensión. La ayuda que se le
puede dar no debe ser más de “Si tiene 30 bolivianos y me da 3 ¿cuántos le quedan? Y ahora siga dándome de
3 en 3”. Un punto por cada sustracción independientemente correcta. Ejemplo 27- 23- 20- 17- 15: 3 puntos (27,
20, 17). Máximo 5 puntos.
■■ Repetir los dígitos hacia atrás; únicamente puntúa la repetición inversa, no la directa que ha de repetir hasta que se
aprenda los tres dígitos. Cada dígito colocado en orden inverso adecuado es 1 punto. Máximo 3 puntos (2-9-5).
Memoria diferida: por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto, máximo 3 puntos.
Lenguaje y praxis:
■■Repetir la frase: 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una sola letra ya es 0
puntos).
■■Semejanzas: 1 punto por cada respuesta correcta. La única respuesta correcta para rojo y verde es colores;
para perro y gato son válidas: animales mamíferos, bichos, animales de cuatro patas, etc. Máximo 2 puntos.
FICHA TÉCNICA Nº 1
■■Órdenes verbales: coger el papel con la mano derecha: 1 punto; doblarlo como máximo 2 veces: 1 punto;
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa): 1 punto.
Máximo 3 puntos.
■■Leer la frase: se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamaño en una cartulina para facilitar la visión.
Indicarle que se ponga las gafas si las necesita, y que lo que se le pide es que lea y haga lo que se pone en la
cartulina (como mucho decírselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer, si ya ha leído la frase no
debe decírsele lo que tiene que hacer). Si cierra los ojos sin necesidad que se le insista debe hacer lo que lee
(da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto.
■■Escribir una frase: advertirle que no vale su nombre. Se le puede poner un ejemplo pero insistiéndole que la
frase que escriba ha de ser distinta. Si escribe una frase completa (sujeto, verbo y objeto) es 1 punto.
■■Copiar el dibujo: al igual que con la lectura, se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atrás de la cartulina con la frase). Los pentágonos dibujados han de tener: 5
lados y 5 ángulos, y han de estar entrelazados entre sí con dos puntos de contacto y formando un cuadrángulo.
El dibujo correcto vale 1 punto.
La puntuación total oscila entre 0 y 35 puntos.
Los puntos de corte recomendados por los autores aparecen en la tabla.
ANCIANOS ADULTOS
Probable déficit cognitivo global 0-24 0 – 27
Probable normal 24 – 35 28 - 35
577
E A
Final
5
B 2
1
Comienzo
D 4
3
C ( ) ( )
Controno
(
Números
) ( )
Agujas .........../5
IDENTIFICACIÓN
.........../3
( ) ( ) ( )
MEMORIA Lea la lista de palabras, el paciente debe repetirlas
Lea la serie de letras. El paciente debe dar un golpecito con la mano cada vez que se diga letra A
No se asignan puntos si ≥ 2 errores .........../1
( ) FBACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMOFAAB
Restar de 7 en 7 empezando de 100
( ) 93 86 79 72
( ) ( ) ( ) ( ) 65
Serie Documentos Técnico – Normativos
LENGUAJE Repetir: el gato se esconde bajo el sofá cuando los perros entran en la sala. ( )
Espero que él le entregue el mensaje una vez que ella se lo pida ( ) .........../2
Fluidez del lenguaje: decir el mayor número de palabras que comiencen con la letra P en un minuto. ( ) (Nº ≥ 11 palabras) .........../1
ABSTRACCIÓN
Similitud: por ej. manzana-naranja = FRUTA Tren-bicicleta ( ) Reloj-regla ( ) .........../2
RECUERDO DIFERIDO
Debe acordarse de las ROSTRO SEDA IGLESIA CLAVEL ROJO Puntos por
palabras SIN PISTAS ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) recuerdos SIN
Pista de categoría PISTAS
OPTATIVO
Pista de elección múltiple únicamente .........../5
ORIENTACIÓN
0. Ausente.
1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado.
1. Humor deprimido
2. Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente.
(tristeza, depresión,
3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresión facial, la postura,
desamparo,
la voz, y la tendencia al llanto.
inutilidad).
4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal de
forma espontánea.
0. Ausente.
1. Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente.
2. Sensación de
2. Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados o malas acciones.
culpabilidad.
3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad.
4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras.
0. Ausente. 579
1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida.
■■Frecuencia urinaria.
■■Sudoración.
0. Ninguno.
12. Síntomas 1. Pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Trastornos menstruales.
FICHA TÉCNICA Nº 3
0. No la hay.
1. Preocupado de sí mismo (corporalmente).
15. Hipocondría. 2. Preocupado por su salud.
3. Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc.
4. Ideas delirantes hipocondríacas.
A. Según manifestaciones del paciente (primera evaluación).
0. No hay pérdida de peso.
1. Probable pérdida de peso asociada con la enfermedad actual.
16. Pérdida de peso 2. Pérdida de peso definida (según el enfermo).
(completar A o B). B. Según pesaje hecho por el psiquiatra (evaluaciones siguientes).
0. Pérdida de peso inferior a 500 g en una semana.
1. Pérdida de peso de más de 500 g en una semana.
2. Pérdida de peso de más de 1 Kg. en una semana (por término medio).
0. Se da cuenta de que está deprimido y enfermo.
17. Insight
1. Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima,
(conciencia de
exceso de trabajo, virus, etc.
enfermedad).
2. Niega que esté enfermo.
Puntaje Calificación
0-7 No depresión.
8 - 12 Depresión menor y/o leve. 581
13 - 17 Menos que depresión moderada.
PREGUNTAS 0 1 2 3 4 Puntaje
Menos de 2-3 4 o más
1. ¿Con qué frecuencia consume 2- 4 veces
Nunca una vez al veces por veces por
bebidas alcohólicas? al mes.
mes. semana. semana.
2. ¿Cuántas copas se toma en un
1ó2 3ó4 5ó6 7u8 10 o más.
día?
Menos de Diario o
3. ¿Con qué frecuencia toma más
Nunca una vez al Mensual Semanal casi a
de 4 copas en la misma ocasión?
mes. diario.
4. Durante el último año ¿le ocurrió Menos de Diario o
que no pudo parar de beber una Nunca una vez al Mensual Semanal casi a
582 vez que había empezado? mes. diario.
5. Durante el último año ¿con qué Menos de Diario o
frecuencia dejó de hacer algo que Nunca una vez al Mensual Semanal casi a
debería haber hecho por beber? mes. diario.
6. Durante el último año ¿con qué
Menos de Diario o
frecuencia bebió a la mañana
Nunca una vez al Mensual Semanal casi a
siguiente después de haber bebido
mes. diario.
en exceso el día anterior?
7. Durante el último año ¿con qué Menos de Diario o
frecuencia se sintió culpable o tuvo Nunca una vez al Mensual Semanal casi a
Serie Documentos Técnico – Normativos
NOTA: un “trago” se refiere a: un vaso de vino (140 ml), una lata de cerveza (360 ml o su equivalente en vaso) una medida
de whisky, ginebra o vodka (40 ml); en el caso de tomar dos o más medidas serán dos tragos y así sucesivamente.
FICHA TÉCNICA Nº 4
INTERVENCIÓN BREVE
■■Paso 1:
●●Pensar en su consumo de bebidas alcohólicas (revisar AUDIT).
■■Paso 2:
●● Identificar los problemas que el alcohol le puede causar: ▲▲Problemas económicos.
▲▲Estrés. ▲▲Pérdida de la memoria.
▲▲Problemas en las relaciones personales. ▲▲Accidentes de automóvil.
▲▲Caídas u otros accidentes. ▲▲Problemas o enfermedades físicas.
▲▲Arrestos por beber y manejar. ▲▲Sexo sin protección.
■■Paso 3:
●●Descubrir razones para dejar de beber o disminuir el ▲▲Para dormir mejor.
consumo de alcohol: ▲▲Para verme más joven.
▲▲Para llevarme mejor con mi familia y amigos. ▲▲Para ahorrar dinero.
583
▲▲Para reducir mi riesgo de accidente o choque. ▲▲Para disminuir el riesgo de enfermedades.
▲▲Para bajar de peso. ▲▲Para lograr más en mi vida.
■■Paso 4:
●● Establecer un límite de consumo:
▲▲El propósito de este paso es que usted establezca un límite de consumo para sí mismo.
▲▲Algunas personas no deben beber en absoluto (20 puntos o más en el AUDIT).
▲▲Algunas personas deben disminuir drásticamente su consumo o en algunos casos NO beber en absoluto (el
clínico debe valorar la gravedad del caso) (entre 15 a 19 puntos en el AUDIT).
▲▲Otras, sólo deben reducir su consumo (entre 6 a 14 puntos en el AUDIT).
▲▲El trabajador de salud debe alentar al paciente a establecer un acuerdo VOLUNTARIO para la reducción del
consumo (en función a los resultados del AUDIT).
▲▲El siguiente es un ejemplo que podría servir de guía:
▲▲Fiestas/celebraciones. ▲▲Frustración.
▲▲Soledad. ▲▲Peleas.
▲▲Amigos. ▲▲Coraje/ira/enojo.
▲▲Aburrimiento. ▲▲Otra.
■■Paso 6:
En caso de que el paciente cumpla los criterios de dependencia (20 puntos o más en el AUDIT) se recomienda
además:
■■Informar y educar al paciente sobre el alcoholismo y sus consecuencias biológicas, sociales y familiares.
■■Remitir al paciente al programa más cercano de autoayuda: AA (alcohólicos anónimos) u otros grupos de ex
Serie Documentos Técnico – Normativos
bebedores.
■■Recomendar al paciente que acuda a centros especializados de tratamiento y rehabilitación.
EXISTE
Necesidades percibidas en los albergues NO EXISTE
Mucho Poco
Mejorar la organización comunitaria
La información
Atención de violencias contra la mujer
Atención al maltrato de menores
Atención a la delincuencia
Atención de salud
Atención de salud mental
Necesidades básicas (agua, alimentación, vivienda, recojo de basuras)
Volver a actividades cotidianas
Otras necesidades (citar):
…………………………………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………............................................
7. En la parte B “Necesidades”, se trata de recoger las opiniones de los responsables de los albergues sobre
diferentes aspectos, como organización comunitaria, información, etc. De la misma manera anterior, si existe
la necesidad valorarla (mucho o poco) con una cruz (+) si en la entrevista aparecen otras necesidades no
consideradas en el cuestionario, escribirlas y describirlas en la fila “Otras necesidades”.
8. En la parte C “Acciones prioritarias por realizar”, se debe colocar lo que nosotros —desde nuestra capacitación
en salud mental y desastres— consideramos importantes de realizar. Estas acciones pueden coincidir o no con
la opinión de los responsables comunitarios de los albergues.
9. Para terminar el cuestionario colocar nombre, apellido, firma y el nombre de grupo de respuesta al que se
pertenece.
Ejemplo:
En una comunidad afectada por una inundación existen 50 albergues instalados. Se toman los cuestionarios a cada
uno de los albergues a través de 50 personas responsables comunitarios. 587
Al vaciar y sumar los datos de la Parte A, se encuentra lo que sigue:
1. Preocupaciones excesivas
2. Exigencias excesivas
3. Intranquilidad 30 X
5. Actitudes agresivas 20 X
Reacciones de depresión
21. Tristeza 10 X
22. Aislamiento
En el COE se debe asegurar la presencia de un responsable de salud mental para la gestión de las acciones pertinentes.
589
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 591
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-
ben dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
592
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 R51
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
CEFALEA TENSIONAL
DEFINICIÓN
Dolor somático generalmente bilateral holocraneal de carácter opresivo frecuente diurno, asociado a ansiedad o
depresión.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Dolor diario o casi diario (más de 15 veces/mes) en Laboratorio:
seis meses. ■■Hemograma.
■■Duración media de cuatro horas/día (sin tratamiento). ■■Pruebas de función hepática y renal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
●●En adultos: ansiolíticos, amitriptilina 12,5-25 mg/noche en menores de 60 años por efectos colaterales; o
alprazolam 0,5 mg desde 0,5-2 mg/día fraccionado cada ocho horas; o diazepam 2,5-10 mg/día fraccionado
cada 12 horas. Antidepresivos, fluoxetina o paroxetina 20 mg/día por 2 a 3 meses mínimo; o sertralina 50 mg
una tableta/día; o escitalopram VO 10 mg una tableta/día. Analgésicos, paracetamol VO 500-1.000 mg cada
6-8 horas o ibuprofeno VO 300-600 mg cada 8-12 horas.
■■Es recomendable evitar uso de analgésicos potentes tipo opioides y derivados.
■■Recordar que el uso crónico de analgésicos puede originar y/o agravar problemas gástricos y renales, o llevar a
un cuadro grave conocido como la cefalea crónica diaria por uso de fármacos.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Ante la sospecha de patología orgánica:
■■Si el dolor de cabeza es diferente a otros que presentaba anteriormente.
■■No cede.
■■Embarazo.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Remisiónde síntomas y determinada y controlada la ■■Para seguimiento estricto de tratamiento instaurado.
causa que la originó.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Oriente a la familia y al paciente sobre:
●●Toda cefalea moderada o severa debe requerir la evaluación de un especialista.
●●Registro en un almanaque del día que tuvo la cefalea, anotación de todo alimento consumido 24 horas antes
del dolor, o de situaciones vividas, después de una 3º ó 4º crisis seguramente se podrá identificar el factor
desencadenante.
●●Evitar la receta de analgésico por profesionales ajenos a la medicina.
594
Serie Documentos Técnico – Normativos
2
CIE-10 G40.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
CONVULSIONES FEBRILES
DEFINICIÓN
Es el trastorno convulsivo más común de la infancia, que ocurre entre los tres meses y los cinco años, desencade-
nado por fiebre pero sin evidencia de infección intracraneana o causa neurológica diferente.
CLASIFICACIÓN
Convulsión febril simple: Convulsión febril compleja:
■■Edad de presentación de tres meses a cinco años. ■■Historia familiar de epilepsia.
■■ Crisis generalizadas clónicas, tónicas y tónico clónicas. ■■Estudio electroencefalográfico posterior anormal.
DIAGNÓSTICO
Presencia de crisis convulsiva asociada a fiebre, pero sin evidencia de infección intracraneana. 595
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■La convulsión coincide con ascenso brusco de tem- Gabinete:
■■Aparece en general cuando la temperatura alcanza temente después de una semana de ocurrida la crisis
los 39°C o más. convulsiva.
■■La convulsión es típicamente generalizada, tónico ■■Solicitar otros exámenes según se encuentre patolo-
clónica menor a 10 minutos de duración (general- gía agregada y a criterio del médico tratante.
mente dura segundos), seguida de un breve período
post crítico con somnolencia.
■■Si dura más de 10 minutos sugiere una causa orgá-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Infecciones
del sistema nervioso central. ■■Epilepsia.
fiebre, nunca usar agua fría ni alcohol. día, fraccionado cada 4-6 horas; o ibuprofeno VO en
■■Permeabilizar la vía aérea superior. menores de seis meses a 12 años, 5-10 mg/Kg./dosis
■■Administrar oxígeno. cada ocho horas; o dipirona IV 10 mg/Kg./dosis única.
■■Aspirar secreciones. ■■Para las convulsiones: diazepam en mayores de seis
epiléptico.
COMPLICACIONES
■■Traumatismo orolingual u otros. ■■Broncoaspiración. ■■Estado epiléptico.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■A nivel
superior al no responder al tratamiento y ante ■■Solucionada la convulsión, controlada la fiebre e ini-
sospecha de patología asociada. ciado el tratamiento de la patología desencadenante.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para control ambulatorio y control electroencefalográfico.
596
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Indicar y orientar a la madre las técnicas para controlar la fiebre precozmente mediante medios físicos y/o antipiré-
ticos, así como asistir a consulta médica para diagnóstico y tratamiento del cuadro febril.
Serie Documentos Técnico – Normativos
3
CIE-10 G40.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Otras.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Dolor no neuropático o neuropá- Laboratorio: Gabinete:
tico. ■■Hemograma. ■■Radiografía de columna.
■■Electrodiagnóstico. 597
COMPLICACIONES
■■Síndrome de cola de caballo. ■■Déficit motor progresivo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Sólo el 20% de las hernias discales son quirúrgicas.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Falta de respuesta al tratamiento.
■■Sospecha de patología asociada.
■■Signos de alarma:
●●Antecedentes de trauma.
●●Infecciones.
■■Referir a neurocirugía sólo en caso de banderas rojas o déficit motor progresivo y dolor por hernia discal.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Mejoría con tratamiento conservador o solución ■■Descartada
patología quirúrgica debe retornar para
quirúrgica. manejo ambulatorio.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Recomiende sobre:
■■Evitar sobrepeso.
■■No fumar.
598
Serie Documentos Técnico – Normativos
4
CIE-10 G20
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
ENFERMEDAD DE PÁRKINSON
DEFINICIÓN
Es una enfermedad neurodegenerativa sin causa definida, caracterizada por presentar clínicamente: temblor de
reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural; la edad de inicio más frecuente está entre los 45 a 60 años de
edad; su anatomopatología muestra una pérdida de las neuronas pigmentadas y gliosis de la sustancia negra pars
compacta e inclusiones citoplasmáticas en los cuerpos de Lewis que determinan una disminución en la producción
de dopamina.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Para el diagnóstico de la enfermedad de párkinson (EP) Laboratorio:
se precisa que exista bradicinesia más alguno de los ■■Hemograma.
siguientes signos: ■■Pruebas de función hepática y renal.
■■Rigidez muscular.
Gabinete:
■■Temblor de reposo de 4-6 horas.
■■Los estudios de neuroimagen son de utilidad, princi-
■■Inestabilidad postural.
palmente para el diagnóstico diferencial, descartando
patología orgánica. 599
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Inicio de tratamiento con: agonista dopaminérgico, amantadina VO 100 mg una tableta cada 8-12 horas, luego
continuar con:
●●Primera opción: agonistas dopaminérgicos, pramipexol dosis inicial VO 0,25 mg cada 8-12 horas hasta una
dosis de 2 mg día + anticolinérgicos, trihexifenidilo en tabletas 5 mg, dosis 2,5-5 mg cada ocho horas; o bipe-
rideno 4 mg en dosis similares, son utilizados para disminuir el temblor. En caso de no lograr una respuesta
adecuada agregar levodopa carbidopa, tabletas de 125-250 mg, dosis inicial de 125 mg cada 8-12 horas, au-
mentar muy lentamente hasta alcanzar la dosis individual eficaz; efectos secundarios comunes son náuseas,
vómitos o hipotensión, que puede ser evitado fraccionando las dosis.
●●Segunda opción: bromocriptina 2,5 mg, agonista dopaminérgico, dosis de 2,5-10 mg/día.
■■Los inhibidores de la MAO-B pueden indicarse antes del uso de los dopaminérgicos, en monoterapia proporcio-
na una eficacia sintomática moderada. La dosis de 5 mg/día es generalmente tolerada por el paciente.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Para temblor unilateral o disquinesia severa por la medicación.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Sospecha de síndrome parkinsoniano. ■■Se sugiere controles periódicos de la evolución de la
enfermedad.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Paciente con enfermedad de párkinson con tratamiento instaurado con buena respuesta.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Orientación y apoyo a la familia para el correcto desempeño del paciente.
■■El manejo multidisciplinario y farmacológico adecuado mejorará la calidad de vida y aumentará la productividad
del individuo.
■■Cuidado para evitar caídas.
■■Fomento de conformación de grupos de apoyo para colaborar a conservar la calidad de vida de los pacientes.
■■Importante mantener buen estado nutricional, con dieta rica en fibra, hidratación adecuada; así como la valora-
ción nutricional periódica para valorar manejo de proteínas en la dieta según el estadio.
600
Serie Documentos Técnico – Normativos
5
CIE-10 G35
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Síntomas y signos más frecuentes: Laboratorio:
■■Alteraciones sensitivas (34%). ■■Hemograma.
CUADRO Nº 1
LESIONES SEGÚN RESONANCIA MAGNÉTICA
Localización Varones Mujeres Total %
Cerebro 7 7 14 93
Trinco encefálico 2 1 3 20
Cerebelo 4 2 6 40
Médula. espinal 1 2 3 20
Nervio óptico 1 4 5 33
■■Referencia a nivel II ó III. ■■Interferón beta 1b 250 mcg cada dos días o interferón
CLASIFICACIÓN
Isquémica (86%): Hemorrágica (14%): Causas infrecuentes:
■■De fuente cardíaca o embólica. ■■Hipertensiva(93%). ■■Trombosis venosa cerebral.
■■Trombosis. ■■Hemorragia subaracnoidea (7%). ■■Disecciones arteriales.
■■Infartos lacunares.
■■Otras.
603
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Trastorno de lenguaje (súbito). Laboratorio:
SÍNDROMES CLÍNICOS
Infarto complejo de la Infarto parcial de la Infarto lacunar Infarto de la circulación
circulación anterior circulación anterior posterior
■■Trastornos de las ■■Sólo trastorno de las ■■Sólo déficit motor o ■■Parálisis homolateral de ner-
funciones cerebrales funciones cerebrales sensitivo. vios craneales.
superiores (conciencia, superiores (FCS). ■■Disartria. ■■ Alternaciones del campo visual.
lenguaje memoria). ■■Dos de las caracte- ■■Trastornos cerebe- ■■Déficit motor y sensitivo gene-
■■Hemianopsia homónima rísticas del anterior losos. ralmente bilateral.
contra lateral. síndrome. ■■Buen pronóstico. ■■Trastornos cerebelosos.
■■Déficit motor y sensitivo ■■Buen pronóstico. ■■Trastornos de los movimientos
contra lateral. conjugados de los ojos.
■■Mal pronóstico. ■■ Pronóstico generalmente bueno.
TRATAMIENTO MÉDICO: EQUIPO DE STROKE O ECV
MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I, II y III Nivel III
■■Reposo. En caso de cumplir criterios ECV isquémico menos de
■■En ECV isquémica bajar la PA sólo si PA sistólica es 4,5 horas:
mayor de 220 mmHg y/o diastólica es mayor a 120 ■■r-TPA (activador celular del plasminogeno) IV o intra-
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Después de terapia definida.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Control de factores de riesgo estrictos.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Evitar sobrepeso.
■■No fumar.
EPILEPSIA
DEFINICIÓN
Es una enfermedad crónica de la substancia gris del cerebro, caracterizada por la presencia de crisis convulsivas o
no convulsivas recurrentes, provocadas por descarga neuronal excesiva.
TIPOS DE CRISIS EPILÉPTICAS SEGÚN CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL ILAE
Parciales simples: Parciales comple- Parciales secunda- Generalizadas: No clasificables
■■Motoras. jas riamente generali- ■■Tónico clónica.
■■Sensitivas. zadas ■■Tónica.
■■Atónica.
■■Mioclónica.
■■Ausencia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Presencia de crisis epiléptica: Laboratorio (de acuerdo a criterio clínico):
■■Edad del paciente. ■■Cuadro hemático.
■■Gases arteriales.
Gabinete:
■■Electroencefalograma.
TRATAMIENTO
Es recomendable que el tratamiento antiepiléptico se realice con un solo fármaco o monoterapia.
Tratamiento farmacológico:
■■Crisis parciales simples, complejas y con generalización secundaria, opciones:
●●Primera opción: carbamazepina dosis pediátrica 20-30 mg/Kg./día; dosis adultos 400-1200 mg/día cada 8-12
horas.
●●Segunda opción: fenitoína dosis pediátrica 5 mg/Kg./día; dosis adultos 200-300 mg/día cada 12 horas.
●●Primera opción: ácido valproico, dosis pediátrica 20 a 30 mg/Kg./día; dosis adultos 1 a 3 g/día cada 8-12 horas.
●●Segunda opción: fenitoína dosis pediátrica 5 mg/Kg./día; dosis adultos 200 a 300 mg/día cada 12 horas.
■■Crisis generalizada convulsiva, opciones:
●●Primera opción: valproato de sodio, dosis pediátrica 20 a 30 mg/Kg./día; dosis adultos 1 a 3 g/día cada 8-12 horas.
●●Segunda opción: fenitoína dosis pediátrica 5 mg/Kg./día; dosis adultos 200 a 300 mg/día cada 12 horas.
●●Tercera opción: fenobarbital dosis pediátrica 5 a 7 mg/Kg./día; dosis adultos 100 a 300 mg/día.
●● Cuarta opción: carbamazepina dosis pediátrica 20 a 30 mg/Kg./día; dosis adultos 400 a 1200 mg/día cada 8-12 horas.
RECOMENDACIONES*
Sobre los exámenes complementarios:
■■Los niños/niñas, jóvenes y adultos que necesitan un electroencefalograma deben realizarlo cuanto antes (plazo:
cuatro semanas) después de haber sido solicitado.
■■ Hacer electroencefalograma de 12 derivaciones en los adultos con sospecha de epilepsia. En niños/niñas y jó-
606 venes, considerar la electrocardiografía de 12 derivaciones en los casos de diagnóstico incierto. La resonancia
magnética es el estudio por imagen de elección para cualquiera con epilepsia.
■■Las imágenes por resonancia magnética son particularmente importantes en aquellos pacientes que:
●●Desarrollan epilepsia antes de los dos años de edad o en la edad adulta.
●●Tienen algún indicio de un comienzo focal en la historia, el examen o la electroencefalografía (a menos que
haya una clara evidencia de epilepsia focal benigna).
■■En niños, jóvenes y adultos que la necesitan, la resonancia debe ser hecha cuanto antes.
dades específicas.
■■Todas las personas con epilepsia deben tener un plan de atención integral acordado con el paciente, su familia
y/o cuidadores, y los prestadores de atención primaria y secundaria.
■■La estrategia para el tratamiento con medicamentos antiepilépticos debe individualizarse de acuerdo al tipo de
convulsión, el síndrome epiléptico y los medicamentos recibidos por otras comorbilidades, el estilo de vida del
niño/niña, joven o adulto y las preferencias de la persona, su familia, y/o cuidadores, según corresponda.
■■Si utiliza carbamazepina, ofrecer preparaciones de liberación controlada.
adultos y niños. Resumen de las nuevas guías basadas en la mejor evidencia disponible con recomendaciones importantes para la
práctica clínica, especialmente en casos controvertidos. Delgado V., Sawyer L., Neilson J., Sarri G., Cross JH. BMJ 2012; 344:e281
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■NO interrumpir medicación sin indicación de médico tratante.
■■NO consumir bebidas alcohólicas.
■■Mantener un horario de sueño adecuado de siete horas aproximadamente.
■■Evitar consumo de fármacos sin el conocimiento de su médico.
■■Ante un cuadro infeccioso comunicar a su médico del mismo.
■■Evitar reflejos luminosos intensos, si se ha observado que desencadenan crisis convulsivas.
■■Todos los niños/niñas, jóvenes y adultos con sospecha de convulsiones, de reciente aparición, deben ser vistos
con urgencia (dentro de las dos semanas) por un especialista, con el fin de asegurar la precisión y el diagnósti-
co precoz e iniciar el tratamiento adecuado.
PACIENTE CON EPILEPSIA CONTROLADA es una persona normal, PUEDE Y DEBE LLEVAR UNA VIDA NORMAL,
NO DEBE SER DISCRIMINADO EN EL COLEGIO, TRABAJO O EN CUALQUIER ACTIVIDAD QUE REALICE.
8
CIE-10 G40.3
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
ESTADO EPILÉPTICO
DEFINICIÓN
Se refiere a crisis epiléptica convulsiva o no convulsiva, que dura más de 30 minutos o dos o más convulsiones
entre las cuales no hay recuperación del estado de alerta o éste sea incompleto y dura 30 minutos o más.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Lo fundamental es la historia clínica obtenida con ayuda del pacien- Laboratorio
te u otros observadores del evento. (de acuerdo a criterio clínico):
■■En caso de desconocer el momento de inicio de la crisis se debe ■■Cuadro hemático.
TRATAMIENTO
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Vía aérea permeable.
■■Oxígeno: mascarilla 2-4 litros/minuto o bigotera 1-2 litros/minuto, permanente.
■■Anticonvulsivante: diazepam niños IV 0,2-0,3 mg/Kg. IV STAT, repetir dosis si no se controla (preparar referen-
cia inmediata). Adultos 5-10 mg IV lento con una velocidad máxima de 5 mg/min, puede ser necesario repetir
dosis en caso de persistir las crisis.
■■Control de signos vitales con horario: frecuencia cardiaca, respiratoria, presión arterial, temperatura.
■■Cánula de Mayo o similar en cavidad oral (según necesidad y disponibilidad).
■■Canalización de vía venosa para mantenimiento de líquidos basales.
■■Toma de muestra sanguínea para pruebas hemáticas, bioquímicas y toxicológicas, según disponibilidad.
■■Glicemia por glucómetro según disponibilidad.
■■ Procure determinar la causa del estatus y de ser necesario tome providencias acerca de otros eventos acompañantes.
■■Colocar sonda nasogástrica, en niños, de preferencia sonda orogástrica.
■■Referencia inmediata acompañada con personal de salud capacitado en RCP.
8. ESTADO EPILÉPTICO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Además de lo indicado en el nivel I:
■■Corregir la causa del estado epiléptico.
0-20 minutos:
■■Venoclisis con solución glucosada al 5% 500 ml a goteo de mantenimiento, en niños 100 ml/Kg. a goteo de
mantenimiento.
■■ Administración de tiamina 100 mg IV directo en caso de paciente alcohólico o en quien se desconocen antecedentes.
●●Diazepam: niños iniciar IV 0,3 mg/Kg. peso, se puede repetir a los cinco minutos hasta un máximo de 5 mg
para menores de cinco años y 10 mg para mayores de cinco años, se puede usar la vía rectal como alternati-
va, en caso de repetir dosis de diazepam administrar misma dosis, agregar piridoxina IV 200 mg en menores
de dos años; adultos IV lento 5-10 mg, con una velocidad máxima de 5 mg/minuto, puede ser necesario
repetir dosis en caso de persistir las crisis; ancianos 5-10 mg IV, lento y con una velocidad máxima de 5 mg/
minuto, puede ser necesario repetir dosis.
●●Fenitoína: 20 mg/Kg. administrar a 50 mg por minuto para evitar arritmias. Si no se tiene fenitoína en ampollas,
administrar fenitoína sódica 20 mg/Kg. por SNG, esperando que el nivel plasmático alcance en 2 a 4 horas.
●●En caso de hipoglucemia: solución glucosada al 50% (50 ml), directo IV en bolo (previa administración de
60 minutos:
■■Paciente en terapia intensiva con coma barbitúrico, monitorizado y en tratamiento multidisciplinario con intensi-
MIGRAÑA
DEFINICIÓN
Es una cefalea periódica primaria intensa, pulsátil, generalmente unilateral, acompañada de náuseas, vómitos,
fotofobia, fonofobia. El 15 a 30% de pacientes experimentan un aura o disfunción focal cerebral que precede o
coincide con el inicio de la crisis. Existen períodos libres de dolor. Es un trastorno con base genética, generalmente
se inicia en la infancia, pero puede hacerlo en la adolescencia o vida adulta. Es más frecuente en el sexo femenino.
TIPOS MÁS FRECUENTES
Migraña sin aura: Migraña con aura: Migraña complicada: Estado migrañoso:
■■Dolor unilateral o ■■Precedida de aura, ■■Es una migraña asocia- ■■Ataque prolongado de
bilateral, pulsátil, de frecuentemente visual, da a déficit neurológico migraña con una dura-
intensidad moderada pero puede tener sínto- (confusión, alteraciones ción mayor a 72 horas.
a grave; se agrava por mas sensitivos del habla del equilibrio, lenguaje, El dolor es unilateral,
la actividad física y se o lenguaje u otros. disminución de la fuerza pulsátil e incapacitante.
asocia con alguno de ■■El aura se desarrolla muscular, oftalmoplejia). Puede tener un intervalo
los siguientes síntomas: en forma gradual y los ■ ■ La resolución del libre de cefalea menor a
náuseas y/o vómitos, síntomas duran entre 5 episodio es más difícil y cuatro horas. El riesgo
610 fonofobia y/o fotofobia. y 60 minutos. tardío. de complicaciones es
■■La cefalea es similar al mayor.
de la migraña sin aura.
FACTORES DESENCADENANTES
■■Factores alimentarios: alimentos con tiramina, feniletilamina o glutamato (ej. carnes frías rojas, chocolate, vaini-
lla, api, saborizantes artificiales), ayuno, deshidratación, ingesta de algunas bebidas alcohólicas.
■■Factores medio ambientales como cambios bruscos de temperatura, cambios de iluminación, luces intermiten-
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Cefalea pulsátil de moderada a severa intensidad. Laboratorio:
■■Alteraciones de la visión (manchas negras, puntos, ■■Biometría hemática.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Cefalea tensional. ■■Cefalea crónica diaria. ■■Otras causas de cefaleas secundarias.
■■Cefalea en racimos. ■■Sinusitis.
TRATAMIENTO
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Nivel I, II y III
FASE AGUDA:
■■Analgésicos y antiinflamatorios, una de las siguientes tres alternativas:
●●Paracetamol dosis pediátrica VO 10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; dosis adulto VO 500-1.000 mg/dosis cada
6-8 horas; o ibuprofeno dosis pediátrica de seis meses a 12 años, 5-10 mg/Kg./dosis; dosis adulto 400-600
mg/dosis cada 4-6 horas; o naproxeno VO 275–550 mg dosis única, en adolescentes y adultos.
●●Medicación específica: ergotamina, no se administra en menores de 12 años; dosis adultos una tableta al
inicio aura visual en los primeros 15 minutos de iniciada la cefalea pulsátil, se puede repetir por una vez más
una tableta en los próximos 30 a 60 minutos.
●●Si no tuvo respuesta, debe asociarse domperidona VO 10 mg/dosis única.
●●En caso de persistir el dolor administrar ketorolaco: adultos IV o IM 30-60 mg/dosis única y en caso necesario
ESTADO MIGRAÑOSO:
611
■■ Administrar
una de las siguientes alternativas: dexametasona en niños y adolescentes IV 0,4 mg/Kg./dosis única;
adultos IV 4 mg cada ocho horas o prednisona VO 1-2 mg/Kg./día fraccionada cada 12 horas + ketorolaco adultos
IM 60 mg; o ketoprofeno adultos y adolescentes 200 mg diluidos en 500 ml de solución dextrosa para 12 horas.
COMPLICACIONES
■■Infarto o hemorragia cerebral 1 al 17%. ■■Cefalea por analgésicos.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Estado migrañoso.
■■Migrañas complicadas.
■■Sospecha de infarto migrañoso.
■■Presencia de vómitos incoercibles.
■■Aumento en frecuencia, duración y horario de las cefaleas.
■■Aparición de déficit neurológico focal o difuso.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Remisión del episodio migrañoso. ■■Control
del estado migrañoso.
■■Seguimiento de tratamiento preventivo.
OBSERVACIONES
El uso crónico de analgésicos puede originar y/o agravar problemas gástricos y renales, o llevar a un cuadro grave
conocido como la cefalea crónica diaria por uso de fármacos.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Oriente a la familia y al paciente sobre:
●●Identificación y protección de los factores desencadenantes.
●●Registro en un almanaque del día que tuvo la cefalea, anotación de todo alimento consumido 24 horas antes
del dolor, o de situaciones vividas, después de 3 ó 4 crisis seguramente se podrá identificar el factor desenca-
denante.
●●Tomar sus medicamentos antimigrañosos al inicio del cuadro.
●●Se debe evitar recetas de analgésicos por otros profesionales ajenos a la medicina.
612
Serie Documentos Técnico – Normativos
10
CIE-10 G50.0 – G52.1
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Ataques paroxísticos de dolor facial o frontal cuya du- Laboratorio:
ración oscila entre segundos y menos de dos minutos. ■■Hemograma.
■■Pruebas de función hepática y renal.
El dolor presenta al menos cuatro de las siguientes ca-
racterísticas: Gabinete:
1. Distribución a lo largo de una o más ramas del Para descartar patología vascular, tumoral o inflama-
nervio trigémino o nervio glosofaríngeo. toria: 613
2. Inicio súbito, intenso, superficial, lancinante o urente. ■■TAC de encéfalo.
3. Gran intensidad. ■■Resonancia magnética según disponibilidad.
4. Se produce por estimulaciones de zonas gatillo,
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Analgésicos: paracetamol niños VO 10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos VO 500 mg cada seis horas; o
ibuprofeno niños VO 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 400-600 mg VO cada 6-8 horas.
■■Aciclovir en crema, aplicaciones tópicas, si se asocia a lesiones en piel por herpes trigeminal.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Se recomienda usar al menos dos fármacos para el dolor neuropático, si el primer medicamento usado no ha
sido suficiente:
●●Opción 1: carbamazepina VO 200 mg/día, fraccionada cada 12 horas, aumentar 200 mg/semana hasta un
máximo de 1.600 mg/día o aparición de efectos colaterales, si no es suficiente añadir amitriptilina de 25 mg, ½
comprimido cada noche e incrementar la dosis cada semana hasta 75 mg cada 24 horas, en caso de intole-
rancia a la carbamazepina reemplazar con fenitoína.
●●Opción 2: gabapentina, iniciar con VO 300 mg/día hasta una dosis máxima de 2.500 mg/día; o pregabalina
VO iniciar con 75 mg dosis única/día hasta 150 mg cada 12 horas.
■■Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentar gradualmente hasta el control del dolor, tam-
bién se debe explicar al paciente los efectos colaterales frecuentes pero temporales de los medicamentos.
COMPLICACIONES
Reacciones alérgicas a los medicamentos, especialmente con la carbamazepina.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Mala respuesta a terapia o efectos colaterales. ■■Control
del dolor y descartada la patología orgánica
compresiva o inflamatoria.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para control y seguimiento ambulatorio.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Explicarque la terapia es prolongada y se espera un pronóstico favorable.
■■Hay períodos de remisión y nuevamente se suele presentar a lo largo de los años.
614
Serie Documentos Técnico – Normativos
11
CIE-10 G51.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Prednisona, niños con peso menor a 40 Kg., VO 1 mg/Kg./día durante una semana; niños con peso mayor a 40
Kg., adultos y ancianos, 1 mg/Kg./día y reducir progresivamente hasta llegar a 0 en 10 a 12 días.
■■Aciclovir, si se asocia herpes zoster, niños con peso menor a 30 Kg., VO 30-40 mg/Kg./día fraccionado cada
seis horas, por cinco días; niños con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos, VO 600-800 mg cada cuatro
horas durante 7 a 10 días.
■■Protectores gástricos en adultos: omeprazol VO 20 mg cada 12 horas o ranitidina 150 mg cada 12 horas, el
616
Serie Documentos Técnico – Normativos
12
CIE-10 G40.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Cualquier debilidad motora aguda es Guillain Barré Laboratorio:
mientras no se demuestre lo contrario, sin límite de edad: ■■Hemograma completo.
citado en RCP.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Inmunoglobulina humana IV 0,4 g/Kg./día por cinco días.
■■Para el dolor: pregabalina VO 75 mg/día e incrementar dosis cada siete días en 75 mg cada 12 horas con un
máximo de 300 mg/día; o gabapentina VO 300 mg/día e incrementar dosis hasta un máximo de 2.500 mg/día.
■■Fisioterapia de rehabilitación.
COMPLICACIONES
Dentro de las cuatro semanas de enfermedad:
■■Insuficiencia
respiratoria. ■■Embolias pulmonares.
■■Broncoaspiración – Neumonías. ■■Muerte.
14. Erosión o abrasión corneal ................................ 00 29. Trauma ocular abierto y cerrado .................... 00
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 621
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-
ben dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
622
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
La oftalmología como parte del contexto global de la atención médica en general, es una especialidad que necesita
de mucho apoyo diagnóstico en equipos, por lo que limita su atención para niveles de atención II y III, sin embargo,
con el criterio de mejorar la atención oftalmológica de nuestra población, consideramos importante la capacitación
permanente de nuestros médicos de nivel I para la resolución de problemas oftalmológicos primarios, como infec-
ciones y traumas, y la pronta referencia a centros con capacidad de resolución.
A seguir enumeramos las enfermedades que podrían y deberían ser resueltas en un nivel I.
■■PÁRPADOS: orzuelo, chalazión, abscesos palpebrales, blefaritis, heridas palpebrales sin lesión de canalí-
culos lagrimales.
■■CONJUNTIVA: conjuntivitis bacteriana, viral, nicótica, conjuntivitis del recién nacido, traumas conjuntivales.
■■VÍAS LAGRIMALES: obstrucciones lagrimales, dacriocistitis del recién nacido, del adulto.
■■QUEMADURAS POR ÁLCALIS Y ÁCIDOS: en este espacio queremos resaltar la importancia de una aten-
ción primaria del paciente accidentado, debiendo realizarse un lavado exhaustivo con agua corriente para
diluir el químico causante de las lesiones, para luego referir a un centro de especialidad.
■■OTRAS: en el resto de las patologías enumeradas, insistimos en que el médico de primer nivel debería ser
capaz de una impresión diagnóstica, para una pronta referencia a centros de resolución como por ejemplo,
estrabismos en niños, adultos, parálisis facial, etc.
623
De 3 años ■■Agudeza visual (Allen). ■■Igual o < 20/50 ó 0,5 o más de 2 líneas de diferencia
■■Rojo pupilar. entre ambos ojos.
■■Reflejo corneal. ■■Anormal o asimétrico.
De 5 años ■■Agudeza visual (Snellen). ■■Igual o < 20/30 ó 0,7 o más de 2 líneas de diferencia
■■Rojo pupilar. entre ambos ojos.
■■Reflejo corneal. ■■Anormal o asimétrico.
■■Pantalleo monocular. ■■Asimétrico.
Para el examen se requiere de tropicamida, fenilefrina, ciclopentolato (para midriasis y cicloplejia), fluoresceína en
624 colirio (para diagnóstico de lesiones superficiales del polo anterior) según la patología de consulta.
Serie Documentos Técnico – Normativos
II NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10 H53.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
AMBLIOPÍA
DEFINICIÓN
Disminución unilateral o bilateral de la agudeza visual causada por desvío de los ojos (estrabismo), catarata congé-
nita, defectos refractarios (hipermetropía, miopía o astigmatismo) con intensidad mayor en un ojo, puede asociarse
a la privación de la visión en el desarrollo con el ojo y vías visuales sin enfermedad.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Paciente asintomático. ■■Examen completo oftalmológico.
■■Visión deficiente en un ojo. ■■Fondo de ojo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
En diagnóstico o sospecha diagnóstica referencia a nivel III.
625
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
no, de esa manera se consigue un diagnóstico precoz y tratamientos rehabilitadores más tempranos.
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo aplicando normas de bioseguridad.
BLEFARITIS
DEFINICIÓN
Inflamación difusa y crónica del borde palpebral, generalmente producida por una disfunción de las glándulas sebá-
ceas, que produce acumulación de secreciones, que se caracteriza por presentar infección.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Síntomas: ■■Cultivo y antibiograma en casos crónicos.
■■Irritación crónica en el reborde palpebral.
■■Escozor palpebral.
■■Sensación de sequedad.
Signos:
■■Espuma blanquecina en reborde y cantos palpebrales.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Higiene de párpados y pestañas, tres veces al día.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Antibiótico y corticoide en ungüento, aplicar tres veces al día posterior al aseo palpebral.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Complicación de la inflamación. ■■Para control ambulatorio.
■■Demora en la respuesta al tratamiento antibiótico.
■■Lavado de manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
CATARATA
DEFINICIÓN
Es la opacificación del cristalino producida por degeneración propia de la edad, la más frecuente, o puede ser con-
génita, o secundaria a otras enfermedades tales como la diabetes, desnutrición, traumatismos, entre otras.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Disminución de la agudeza visual. Gabinete:
■■Leucocoria. ■■Examen de agudeza visual.
■■Examen externo.
■■Tonometría ocular.
■■Biomicroscopía.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
Nivel I
■■Realizar el diagnóstico clínico presuntivo, referencia al nivel III.
627
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Nivel III
■■Tratamiento quirúrgico:
■■Retiro del cristalino y sustitución por un lente intraocular (facho e implante de LIO).
solicitarse en primer lugar a los familiares y el entorno, de esa manera se consigue un diagnóstico precoz y
tratamientos rehabilitadores más tempranos.
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
■■Refracción oportuna.
4
CIE-10 H05.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
DIAGNÓSTICO
628 EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Síntomas: ■■Hemograma.
■■Sensación de párpado hinchado. ■■Ecografía ocular.
■■Calor local. ■■TAC.
Signos:
■■Unilateral en el 90% de los casos.
■■Aumento de volumen uní o bi-palpebral del ojo afectado.
■■Piel peri-orbitaria hiperemia.
Serie Documentos Técnico – Normativos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se realiza especialmente con la celulitis peri-orbitaria.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE CELULITIS PERI-ORBITARIA Y ORBITARIA
Tumefacción y eritema
Estadio Infecciones Oftalmoplejia Proptosis Agudeza visual
del párpado
I Celulitis peri-orbitaria. + - - Normal
II Celulitis orbitaria. + + + +/-
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Higiene palpebral, tres veces al día.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Antibióticos: dicloxacilina VO 500 mg cada ocho horas por siete días; o amoxicilina-clavulánico VO 50 mg/Kg./día,
cada ocho horas por siete días.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■ Puede
tratarse de celulitis orbitaria, iniciar tratamiento y ■■Para control ambulatorio.
629
REFERIR AL OFTALMÓLOGO ¡INMEDIATAMENTE!
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Refracción oportuna.
5
CIE-10 H10.3
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Sensación de cuerpo extraño, prurito. ■■No tiene exudado, y está asociada a cuadros gripales
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Conjuntivitis bacterianas:
■■Antibióticos amplio espectro:
●●Primera alternativa: cloranfenicol, colirio, 1 gota cada tres horas por tres días y luego 1 gota cuatro veces al
luego 1 gota cuatro veces al día hasta completar los siete días.
●●Tercera alternativa: ciprofloxacina, colirio (sospecha de Gram negativos, resistentes a gentamicina) 1 gota
cada tres horas por tres días y luego 1 gota cuatro veces al día hasta completar los siete días.
■■Conjuntivitis virales: generalmente no requieren tratamiento antibiótico.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
OBSERVACIONES
El cultivo identificará exclusivamente al agente bacteriano. Pero el frotis realizado en pacientes asintomáticos va a
dar crecimiento de gérmenes en porcentaje alto, por lo que se recomienda descartar el cultivo.
5. CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA O VIRAL
●●Colirios de tratamiento.
■■Precauciones relativas al exudado y las secreciones. Los niños/niñas no deben acudir a la escuela durante la
fase aguda.
■■Desinfección recurrente de las secreciones y los artículos contaminados.
■■Hacer hincapié en la necesidad de lavarse las manos antes y después de cada manipulación en la higiene y el
tratamiento.
■■Eliminación de las gasas usadas en bolsa roja.
631
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA
DEFINICIÓN
Enfermedad alérgica de la superficie ocular, producida por un estado de hipersensibilidad conjuntival a diferentes
alérgenos como polen, polvo, pelo de animales, etc.; se presenta sola o asociada a otras enfermedades sistémicas
alérgicas tales como la rinitis alérgica.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Síntomas: ■■Test de alergología.
■■Escozor ocular.
■■Deseos intensos de frotarse los ojos.
■■Molestia a la luz (fotofobia).
■■Sensación de sequedad ocular, a pesar del lagrimeo.
■■Puede existir visión borrosa transitoria.
■■Sensación de quemazón y ardor ocular.
Signos:
■■Ojo rojo leve.
632
■■Lagrimeo, hiperemia bi-palpebral en algunos casos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Evitar la exposición a la causa o alérgeno (polvo, pelo de animales, humo de cigarrillo, lana, etc.) lo cual, infortu-
nadamente no siempre se encuentra.
■■Compresas frías en los ojos.
■■Referencia a nivel III para manejo por alergólogo si la recidiva es frecuente.
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
■■Lágrimas artificiales por requerimiento necesario.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
Sólo cuando los nódulos invadan córnea.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Por tratarse de un cuadro que necesita contro- ■■Para control ambulatorio.
les periódicos y medicación de larga data.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Nutrición saludable, no alcohol, no tabaco, uso de lentes de sol con filtro.
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
■■Refracción oportuna.
CUERPO EXTRAÑO
DEFINICIÓN
Presencia de cuerpo extraño en el ojo: pedazo de metal, esquirlas metálicas, tierra, piedra, plástico, madera, etc.,
generalmente traumática.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Síntomas: Signos:
■■Dolor intenso, puede empeorar al abrir o cerrar el ojo. ■■Lagrimeo.
■■Blefaroespasmo.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Examen con lámpara de hendidura.
TRATAMIENTO
634
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Retiro de cuerpo extraño o lente de contacto (si hubiere).
■■Nunca recetar anestésicos tópicos por ser tóxicos para el epitelio corneal.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Serie Documentos Técnico – Normativos
Nivel III
En caso de que el cuerpo extraño perfore el globo ocular y se trate de un cuerpo extraño intraocular, referencia inmediata.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Referencia al oftalmólogo, previa oclusión ■■Para control ambulatorio.
ocular.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Nutrición saludable, no alcohol, no tabaco, uso de lentes de sol con filtro.
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
■■Control oftalmológico oportuno en pacientes en riesgo.
■■Refracción oportuna.
CHALAZIÓN
DEFINICIÓN
Inflamación tipo granulomatosa crónica de la glándula de meibomio del tarso palpebral.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■ Nódulo fijo no doloroso de tamaño variable en el espesor del párpado. ■■Seborrea. ■■Blefaritis seborreica.
TRATAMIENTO
MÉDICO QUIRÚRGICO
MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I Nivel II y III
■■Compresas calientes cuatro veces ■■Drenaje bajo anestesia local.
■■Post-operatorio – antibiótico:
al día.
●● Primera alternativa: cloranfenicol, colirio, 1 gota cada tres horas por tres
■■Masaje digital y vigoroso del
días y luego 1 gota cuatro veces al día hasta completar los siete días.
nódulo hacia la vía de salida de la ●●Segunda alternativa: gentamicina, colirio (sospecha de Gram negati-
glándula. vos) 1 gota cada tres horas por tres días y luego 1 gota cuatro veces al 635
■■En caso de no resolver, referir al día hasta completar los siete días.
nivel II ó III para cirugía. ■■ Analgésicos: paracetamol 10-15 mg/Kg./día cada 4-6 horas.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Fiebre.
lagrimal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
636
Nivel I
■■Drenar el saco lagrimal 4 a 5 veces al día (masaje).
■■Antibiótico tópico: Gentamicina, 1 gota cada tres horas durante el día; o ciprofloxacina 1 gota cada tres horas
cionados cada seis horas. Adultos 1-4 g/día fraccionados cada 12 horas por siete días; o amoxicilina + inhibidor
betalactamasa (cálculo en base a la amoxicilina) VO niños/niñas 25-100 mg/Kg./día, fraccionado cada ocho
horas, adultos VO 750-1.500 mg fraccionado cada ocho horas por siete días.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Analgésico: paracetamol VO niños 10–15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 500 mg cada seis horas.
Nivel II ó III
■■Sondaje lagrimal.
■■Dacriointubación.
■■Dacrioláser.
■■Dacriocistorrinostomía.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Una vez resuelto el cuadro agudo.
■■Realizar sondaje e irrigación de la vía lagrimal vía puntal (punto lagrimal).
■■La dacriocistorrinostomía es necesaria luego de controlar el cuadro agudo, por el riesgo de recurrencia.
10. DACRIOCISTITIS AGUDA Y CRÓNICA/CONGÉNITA Y ADQUIRIDA
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Recomiende prácticas de higiene y alimentación saludable, relacionadas con estilos de vida y factores ambien-
tales de riesgo.
■■Aplicación de normas de bioseguridad y alimentación saludable.
■■Hacer hincapié en la necesidad de lavarse las manos antes y después de cada manipulación en la higiene y el
tratamiento.
637
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Alteraciones de la visión: Gabinete:
■■Metamorfopsia. ■■Agudeza visual.
■■Angiografía fluoresceínica.
638 ■■OCT (tomografía de coherencia óptica).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
Nivel I y II Nivel III
■■Evaluación de la agudeza visual. ■■Avastin intravítreo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Serie Documentos Técnico – Normativos
Nivel III
■■Avastin intravítreo.
■■Termoterapia transpupilar.
■■Uso de antioxidantes.
■■Control de la dieta.
12
CIE-10 H33.2
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
DEFINICIÓN
Estado patológico caracterizado por la separación de la retina de la coroides, por presencia anormal de líquido, sea
éste por exudación coroidea o proveniente del humor vítreo a través de un desgarro retiniano; en realidad se trata
de una separación entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario.
CLASIFICACIÓN
■■Desprendimiento de retina regmatógeno (por desgarro retiniano).
■■Desprendimiento de retina exudativo (diabetes, coriorretinitis).
DIAGNÓSTICO
CRITERIO CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Alteraciones en la visión: Gabinete:
■■Flashes. ■■Fondo de ojo.
■■Gonioscopia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Internación. ■■Reparación quirúrgica: ●●Retinopexia externa.
●●Retinopexia neumática. ●● Retinopexia interna por vitrectomía.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■ Desgarro visible de retina en fondo de ojo, pliegues retinia- ■■Pérdida visual variable entre mínima o severa.
nos y presencia de células pigmentarias en vítreo. ■■Miopía alta.
ENTROPIÓN Y ECTROPIÓN
DEFINICIÓN
Es la inversión o eversión del borde palpebral, generalmente el inferior, producida por laxitud del párpado inferior y
los ligamentos cantales laterales, también puede ser cicatricial, espástico o congénito.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Síntomas: Signos:
■■Lagrimeo. ■■Inversión o eversión del borde libre del párpado.
■■Prurito.
■■Visión borrosa.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
640 ■■Tratar de evertir el párpado en el entropión para cuidado de la córnea. Retiro manual de pestañas.
■■Ectropión tratar de cerrar párpado con ayuda de tela adhesiva, si no se logra referencia a nivel III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Lubricantes oculares.
■■Uso de lágrimas artificiales, gel oftálmico.
■■Hacer hincapié en la necesidad de lavarse las manos antes y después de cada manipulación en la higiene y el
tratamiento.
■■Uso de lentes protectores.
14
CIE-10 S05.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II 641
■■Retiro de cuerpo extraño o lente de contacto (si hubiere).
■■Nunca recetar anestésicos tópicos por ser tóxicos para el epitelio corneal.
■■Una vez diagnosticada por examen clínico, se debe referir a nivel III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
Examen completo con lámpara de hendidura, retiro de cuerpo extraño, ver profundidad de lesión en córnea, y la
causa para poder hacer tratamiento adecuado.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Referencia al oftalmólogo, previa oclusión ocular. ■■Para control ambulatorio.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Nutrición saludable, no alcohol, no tabaco, uso de lentes de sol con filtro.
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
■■Control oftalmológico oportuno en pacientes en riesgo.
■■Refracción oportuna.
ESCLERITIS
DEFINICIÓN
Inflamación de la esclerótica, generalmente de causa desconocida, asociada con enfermedades auto inmunitarias,
como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico, frecuente en personas con edades comprendidas entre los
30 y los 60 años; es rara en los niños.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Síntomas: ■■Examen completo con lámpara de hendidura.
■■Dolor intenso. ■■Laboratorio, búsqueda de enfermedad autoinmune.
■■Visión borrosa.
■■Fotofobia.
■■Lagrimeo.
Signos:
■■Ojo rojo intenso.
■■Nódulos conjuntivales.
642 ■■Adelgazamiento escleral que deja visualizar úvea.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Referencia a nivel III para tratar enfermedad subyacente.
■■Uso de AINES.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Refracción oportuna.
ESTRABISMO NO ESPECIFICADO
DEFINICIÓN
Alteración de la alineación ocular de uno o ambos ojos, permanente o intermitente.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■ Desviaciónocular: anormalidad en la alineación ocular y en la motilidad ocular. Laboratorio:
■■Posición compensadora de la cabeza: parálisis oculomotoras, tortícolis ■■Evaluación oftalmológica integral.
compensatoria. ■■Medición de agudeza visual, con
■■Fotofobia y oclusión voluntaria de uno de los ojos con la luz o el sol: técnica según la edad.
exotropía intermitente. ■■Realización de fondo de ojo con
■■Pruebas cualitativas y cuantitativas de especialidad (pantalleo monocu- dilatación.
lar, prueba de pantalleo alterno, prueba de Hirschberg, Cover, prismas y ■■ Examen con prismas para cualificar y
prueba de Krimsky, otras de especialidad). cuantificar el defecto estrábico.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
El manejo es de especialidad en nivel II ó III, pero el diagnóstico puede realizarse en consultas en nivel I: 643
■■Corrección óptica (lentes) bajo cicloplejia con ciclopentolato al 1%, 1 gota cada 15 minutos (dos dosis).
■■Tratamiento de ambliopía.
EXOFTALMOS
DEFINICIÓN
Prominencia o salida relativa de uno o ambos ojos, característica de la orbitopatía distiroidea que es la causa más
frecuente de exoftalmo (proptosis) bilateral en adultos, cuando hay problemas tumorales en órbita puede presen-
tarse en forma unilateral.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Síntomas: ■■Examen completo con lámpara de hendidura.
■■Asintomático. ■■Laboratorio.
■■Desplazamiento de párpados.
TRATAMIENTO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Lágrimas artificiales en ambos ojos 3 ó 4 veces al día, o por requerimiento necesario.
Nivel III
■■Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de base, que es la causa del problema ocular.
■■Hacer hincapié en la necesidad de lavarse las manos antes y después de cada manipulación en la higiene y el
tratamiento.
18
CIE-10 H40.9
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
GLAUCOMA
DEFINICIÓN
Bloqueo patológico de la salida de humor acuoso a través del trabéculo, produciendo el aumento insidioso o brusco
de la presión intraocular, con valores que exceden los límites normales de presión intraocular (hasta 20 mmHg),
que si se mantienen crónicamente producen daño irreversible del nervio óptico, con repercusión en el campo visual.
CLASIFICACIÓN
■■Glaucoma agudo. ■■Glaucoma neo vascular.
■■Glaucoma secundario a uso de corticoides. ■■Glaucoma crónico simple.
DIAGNÓSTICO
CRITERIO CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■El glaucoma de ángulo abierto (crónico simple) es el Gabinete:
más frecuente y no da síntomas en fase inicial, y sólo ■■Fondo de ojo.
■■En casos de glaucoma agudo el paciente puede ser ■■Curva de presión intraocular en 24 horas.
●●Náuseas, vómitos.
●●Hiperemia ciliar.
●●Edema corneal.
●●Pupila en midriasis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
■■Timolol al 0,5% cada 12 horas.
■■Pilocarpina al 2% 1 gota cada 15 minutos por una hora, luego cada cuatro horas.
■■Iridotomia quirúrgica.
■■En caso de glaucoma facolítico extracción de catarata.
■■En glaucoma crónico simple, tratamiento médico con timolol, acetazolamida, gaap (agregar a la LINAME).
■■Ciclofotocoagulación.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Cuando se haya controlado la presión intraocular alta, control cada tres meses.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Esrecomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
■■Controles oftalmológicos oportunos en pacientes en riesgo, especialmente pacientes mayores de 40 años.
646
Serie Documentos Técnico – Normativos
19
CIE-10 H34
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
TRATAMIENTO 647
MEDIDAS GENERALES
Nivel I ■■Una vez recibido el paciente con baja de agudeza vi-
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Esta patología es de tratamiento en nivel III de atención.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Resolución del cuadro. ■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■Volver a control cada semana y luego recomendar ■■Control de enfermedades predisponentes.
controles mensuales.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Recomendación de prácticas de higiene y alimentación saludable.
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad del tejido conectivo, autoinmune, crónica, inflamatoria, caracteri-
zada por infiltración de las glándulas exocrinas con destrucción epitelial, provocando un síndrome seco definido por
sequedad oral (xerostomía) y ocular (xeroftalmía).
CLASIFICACIÓN COMPLEMENTARIA
■■Leve. ■■Grave:
luz.
■■Disminución de la agudeza visual leve.
Signos:
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Ojo rojo.
■■Lagrimeo.
no de Raynaud.
■■Pasados entre 8 a 10 años aparece la manifestación
florida de la enfermedad.
Síntomas principales:
■■Disminución de la función lagrimal (ojo seco): sensa-
res (xerostomía).
■■Manifestaciones articulares y sistémicas variadas.
20. SÍNDROME DE OJO SECO O SÍNDROME DE SJÖGREN
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Disminuir la exposición a contaminantes ambientales (polvo, tierra, aire acondicionado), refracción oportuna,
uso de lentes.
■■Disminuir la exposición al monitor de computadora por tiempo prolongado.
●●Trasplante de córnea.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Leve: lágrimas artificiales por requerimiento necesario.
■■ Moderado: aumentar frecuencia de las lágrimas artificiales y puede añadirse lágrimas artificiales en gel por la noche.
■■ Grave: ungüento lubricante dos a tres veces al día con lágrimas artificiales libres de conservadores, cada dos horas.
a reumatólogo y oftalmólogo.
649
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Recomendación de prácticas de higiene y alimentación saludable.
ORZUELO
DEFINICIÓN
Infección e inflamación de las glándulas palpebrales. La etiología es generalmente Staphylococcus aureus.
CLASIFICACIÓN
■■Interno: glándulas de meibomio. ■■Externo: glándulas de Zeus y Moll.
DIAGNÓSTICO
CRITERIO CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Zona o protuberancia limitada de inflamación. Laboratorio:
■■Epífora. ■■Cultivo y antibiograma de secreción conjuntival o pal-
amarillento.
650 ■■Sensación de cuerpo extraño.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
Nivel I
■■Compresas calientes cuatro veces al día.
■■Antibióticos:
●●Primera alternativa: cloranfenicol, colirio, 1 gota cada tres horas por tres días y luego 1 gota cada seis horas
●●Segunda alternativa: gentamicina, colirio (sospecha de Gram negativos) 1 gota cada tres horas por tres días y
nado cada seis horas, personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg cada seis horas.
■■En caso de no resolver, referir al nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Además de las medidas anteriores para controlar la infección se debe considerar el drenaje quirúrgico.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
OBSERVACIONES
■■Existen personas susceptibles a desarrollar orzuelos.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
■■La limpieza cuidadosa del exceso de aceite de los bordes de los párpados puede ayudar a prevenir el desarrollo
de la enfermedad.
■■Retirar muy bien el maquillaje en ojos.
■■Hacer hincapié en la necesidad de lavarse las manos antes y después de cada manipulación en la higiene y el
651
PINGUÉCULA
DEFINICIÓN
Lesión pequeña blanco amarillenta, ubicada en la conjuntiva bulbar expuesta, puede ser unilateral o bilateral, se-
cundaria a exposición crónica a radiación ultravioleta u otros factores irritantes como la sequedad, el viento o humo.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■ Laprimera causa de consulta es de carácter estético, ■■Examen con lámpara de hendidura.
ya que los pacientes refieren presencia de una placa
amarillenta en área de hendidura palpebral conjuntival.
Síntomas:
■■Sensación de sequedad ocular.
■■Escozor.
Signos:
■■Ojo rojo sostenido.
652 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
La protección contra los agentes causales es la base del tratamiento:
■■Lentes protectores de sol.
■■Refracción oportuna.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Lágrimas artificiales, 1 gota en ambos ojos tres veces al día, o en mayor frecuencia de acuerdo a la severidad
del caso.
■■Uso de vasoconstrictores como la nafazolina al 0,3% TID.
PTERIGION
DEFINICIÓN
Es el crecimiento anormal de tejido fibrovascular de conjuntiva bulbar, secundario a un estado crónico de inflama-
ción conjuntival por exposición continua y sostenida a la radiación ultravioleta o a factores irritativos como humo de
cualquier naturaleza, viento, polvo o sequedad ocular.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Síntomas: Signos: ■■Examen con lámpara de hendi-
■■Sensación de sequedad y cuerpo ■■ Tejido anómalo triangular alado, dura.
extraño. acompañado de neovascularización.
■■Escozor. ■■Enrojecimiento crónico de los ojos.
■■Protección hacia los factores mencionados (ej. protección solar mediante el uso de sombrero de ala ancha,
■■Se observa caída del párpado de un ojo con relación ■■Resonancia magnética.
al otro.
■■Posición compensadora de la cabeza (mentón arriba).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Una vez diagnosticada por examen clínico se debe referir a nivel III.
●●Ácida: que producen lesiones superficiales de mejor pronóstico, sustancias como ácido sulfúrico, ácido acéti-
co (vinagre), etc.
●● Alcalina: que producen lesiones más penetrantes, causando mayor daño, sustancias como amoniaco, lavandina, cal, etc.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Síntomas: ■■Examen completo con lámpara de hendidura.
■■Dolor intenso.
Signos:
■■Conjuntiva pálida.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
■■Lavado del ojo con agua o suero fisiológico en forma continua, aproximadamente por 30 minutos. Instilando
■■Es preferible no utilizar productos neutralizantes que podrían agravar las lesiones.
■■Protector ocular.
■■Referir a nivel III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Administrar un analgésico VO cada ocho horas, uso de AINES con abundante agua.
■■Usar diclofenaco en colirio al 0,3% cuatro veces al día.
■■Parche ocular.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Referir a nivel III, oftalmología lo más antes posible. ■■Para control ambulatorio.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Nutrición saludable, no alcohol, no tabaco, uso de lentes de sol con filtro.
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
■■Refracción oportuna.
656
Serie Documentos Técnico – Normativos
26
CIE-10 H35.1
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
DEFINICIÓN
Enfermedad vasoproliferativa de la retina, que ocurre en prematuros muy graves y en algunos prematuros someti-
dos a oxígeno en alta concentración en incubadora, o a muy alta presión si recibe ventilación mecánica o asistida.
CLASIFICACIÓN
Estadios de la enfermedad:
■■Estado 1: presencia de una línea de demarcación entre la retina vascularizada y la no vascularizada.
■■Estado 2: la misma línea de demarcación, pero siendo ésta más gruesa y sobre levantada en relación al plano
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Prematuros (menores de 32 semanas y peso debajo Gabinete: 657
de 1.500 g al nacer). ■■Fondo de ojo y mapeo de retina bajo midriasis y por
■■Tiempos prolongados de exposición a oxígeno con- oftalmoscopia indirecta e identación escleral (consi-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Nivel III
■■Sólo realizado en la enfermedad plus, o sea a partir de la tercera etapa:
●●Crioterapia.
■■En etapas 4 y 5:
■■Uso saludable del tiempo libre, prácticas deportivas, artísticas, u otros intereses que el o ella puedan tener.
■■Higiene del cuerpo, ducha diaria, cuidado de los dientes, lavado frecuente de manos.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■Un control adecuado del embarazo, previene un parto prematuro y por lo tanto este problema.
658
Serie Documentos Técnico – Normativos
27
CIE-10 H36.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
RETINOPATÍA DIABÉTICA
DEFINICIÓN
Microangiopatía retiniana secundaria a diabetes. Debido al problema de hipoxia crónica se presenta el desarrollo
de vasos de nueva formación en retina.
CLASIFICACIÓN
■■ Retinopatía diabética no proliferativa. ■■Retinopatía diabética proliferativa. ■■Edema macular diabético.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Presencia de diabetes. Laboratorio: Gabinete:
■■Disminución de la agudeza visual. ■■Glicemia en ayunas. ■■Examen de agudeza visual.
■■Tonometría ocular.
■■Biomicroscopía.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS 659
Nivel I Nivel II y III
■■Control glicémico periódico. ■■Realice para control semestral:
■■Medicación con hipoglicemiantes orales e insulina. ●●Fotocoagulación con láser previa evaluación.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Retinopatía diabética – preproliferativa y edema macular Retinopatía diabética proliferativa
■■Fotocoagulación con laser. ■■Vitrectomía vía pars-plana y endo-láser.
■■Avastin intravítreo.
■■Triamcinolona intravítreo.
cos, atendidos por profesionales de diferentes especialidades, supervisados por endocrinólogos o diabetólogos
y oftalmólogos, neurólogos, nefrólogos, nutricionistas, dermatólogos, psiquiatras.
28
CIE-10 H36.8
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
Años de
Grado I Grado II Grado III Grado IV
seguimiento
1 90 88 65 21
3 70 62 22 6
5 70 54 20 1
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■No tiene síntomas oculares hasta cuando la enferme- Gabinete:
dad está avanzada. ■■Examen de agudeza visual.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
El tratamiento se basa en el control y manejo oportuno de la enfermedad de base: hipertensión arterial.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
■■Endo-láser.
■■Vitrectomía.
hipertensos, atendidos por profesionales de diferentes especialidades, supervisados por médico internista,
cardiólogos y oftalmólogos, nefrólogos, nutricionistas, psiquiatras.
■■Dieta con poca sal.
■■Educación en salud.
661
DIAGNÓSTICO
CRITERIO CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Dolor ocular. Gabinete:
■■Visión borrosa, fotofobia. ■■Fondo de ojo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Dependiendo de la etiología, antibióticos tópicos: cloranfenicol al 0,5% aplicación cada seis horas por 3-5 días,
■■En caso de quemaduras: anestesia tópica, lavado exhaustivo con agua, suero fisiológico o Ringer lactato por 30
minutos o más hasta conseguir un pH neutro. Luego se coloca homatropina al 1%, antibiótico cloranfenicol en
pomada al 1%, oclusión compresiva máximo 24 horas.
■■Analgésicos VO.
■■ Referencia a nivel II ó III dependiendo de la magnitud de la lesión y capacidad resolutiva del establecimiento de salud.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Internación.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Control ambulatorio.
OBSERVACIONES
■■ Muchos pacientes por quemaduras químicas desarrollan leucomas cornéales que van a necesitar trasplante corneal.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Recomiende prácticas de higiene y alimentación saludables, relacionadas con estilos de vida y factores ambien-
tales de riesgo.
●●No consuma tabaco.
●●Acostúmbrese a consumir menos de seis gramos de sal al día. No utilice salero. Todo alimento que tenga sal
●●Uso saludable del tiempo libre, prácticas deportivas, artísticas, u otros intereses que el o ella puedan tener.
●●Higiene del cuerpo, ducha diaria, cuidado de los dientes, lavado frecuente de manos.
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
(halo blanquecino).
COMPLICACIONES
664 ■■Leucomas cornéales. ■■Perforaciones cornéales. ■■Abscesos cornéales.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Oclusión del ojo afectado.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Serie Documentos Técnico – Normativos
Nivel III
■■Administración de esquema antimicrobiano de acuerdo a etiología.
●●Primera elección: gentamicina solución oftálmica 1 gota tópica cada tres horas por 5-7 días; o cloranfenicol
■■Úlcera de origen micótico: anfotericina B 0,15% (tópica) 1 gota cada minuto por cinco minutos, 1 gota cada 30
minutos.
■■Úlcera de origen herpético: aciclovir 3% ungüento tópico tres veces al día. NO UTILIZAR CORTICOIDES
■■Precauciones relativas al exudado y las secreciones. Los niños/niñas no deben acudir a la escuela durante la
fase aguda.
■■Desinfección recurrente de las secreciones y los artículos contaminados.
■■Hacer hincapié en la necesidad de lavarse las manos antes y después de cada manipulación en la higiene y el
tratamiento.
■■Eliminación de las gasas utilizadas a la bolsa roja.
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
665
UVEÍTIS
DEFINICIÓN
Inflamación del tracto uveal que si afecta el iris se denomina iritis, si afecta el cuerpo ciliar iridociclitis y si afecta
coroides y retina se denomina coriorretinitis, puede presentarse en forma aguda o crónica.
CLASIFICACIÓN
■■Anterior: iritis. ■■Intermedia: iridociclitis. ■■Posterior: retinitis, coroiditis y
vitritis.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIO CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Dolor ocular. ■■Sensación de cuerpo extraño. Laboratorio:
■■Hiperemia. ■■Inyección ciliar. ■■Fondo de ojo.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Serie Documentos Técnico – Normativos
Nivel III
■■Atropina al 1% 1 gota cada 12 horas de acuerdo a evolución del cuadro.
■■Esteroides tópicos:
■■Si la uveítis es severa y no responde a la terapéutica tópica, considerar la inyección peri ocular de esteroides; si
con esta medida no se controla añadir corticoides de manera sistémica o finalmente agentes inmunosupresores.
■■De acuerdo a la etiología administrar tratamiento específico para la enfermedad de base.
●●Pirimetamina 25 mg tres comprimidos por día por tres días y continuar con un comprimido por día por 30 días.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable, relacionadas con estilos de vida y factores de ries-
go ambientales.
■■Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
667
670
Serie Documentos Técnico – Normativos
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIÓN FUNDAMENTAL
1. PREVENCIÓN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 671
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
672
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 H65 – H66
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN
Otitis media aguda: Otitis media crónica:
■■Episodio corto y doloroso relacionado con disfunción ■■Inflamación de la mucosa del oído medio, que dura
de la trompa de Eustaquio (menores de seis meses a tres o más meses, con otorrea intermitente y sin
cinco años). tendencia a la curación o a tímpano cerrado. 673
CRITERIOS CLÍNICOS DE ACUERDO A LA EDAD
■■Hipoacusia. ■■Vómitos.
■■Tinnitus (zumbido en oído). ■■Diarrea.
■■Mareo. ■■Inapetencia.
■■Fiebre. ■■Decaimiento.
■■Cefalea. ■■Coriza.
troenterológica.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Gabinete:
■■Radiografía de senos paranasales por sinusitis complicada con OMA.
■■ Radiografía utilizando técnica de Schuller bilateral, y tomografía en caso de colesteatoma o radiografía Chausse III.
■■Audiometría tonal, logoaudiometría (en mayores de cinco años), impedanciometría (lactantes, niños/niñas,
adolescentes).
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
Nivel I
Infección aguda del oído
En otitis media aguda:
■■ Antiinflamatorios: paracetamol en niños/niñas VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8 horas; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada
4-8 horas. Adultos 500 mg VO cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada 4-6 horas (NO USAR EN EMBARAZADAS).
■■ Antiinflamatorios locales durante tres días según disponibilidad (sólo en mayores de 14 años) con tímpano cerrado.
■■Antibióticos durante 10 a 14 días:
●●1ª opción: amoxicilina o amoxicilina más inhibidor de betalactamasa (cálculo basado en la amoxicilina): niños/
niñas VO 80-90 mg/Kg./día fraccionado cada ocho horas; adultos VO 0,75-1.5 g fraccionado cada ocho horas.
●●2ª opción: cotrimoxazol en niños/niñas VO (trimetoprim 8-10 mg/Kg./día + sulfametoxazol 40-50 mg/Kg./día), fracciona-
do cada 12 horas; adultos VO trimetoprim 320-480 mg + sulfametoxazol 1.600-2.400 mg fraccionada cada 12 horas.
●●3ª opción: cefalosporinas de primera generación, cefradina 50 mg/Kg./día fraccionado cada 6-8 horas.
●●4ª opción: en alérgicos a betalactámicos utilizar macrólidos: eritromicina o claritromicina.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
■■Evaluación clínica, radiológica y audiológica.
■■Otoscopia:
●●Otitis media aguda: membrana timpánica: hiperemia periférica y central, con poca movilidad de la membrana,
abombamiento, presencia de líquido en oído medio.
●●Otitis media aguda (OMA) supurativa: perforación timpánica central con otorrea serosa, mucosa o mucopurulenta.
●●Otitis media crónica a tímpano cerrado: fibroadhesiva, se observa retracción importante de membrana timpánica.
●●Otitis media crónica simple: perforación timpánica central, mucosa de oído medio hipertrófica, hiperplasia o
mucosa oído medio normal.
●●Otitis media crónica colesteatomatosa: perforación timpánica marginal, imagen blanco nacarada en región
apical, a veces presencia de pólipo.
■■Limpieza otomicroscópica.
■■Timpanocentesis (por especialista) en caso de no mejoría de los síntomas.
■■Evaluación quirúrgica: timpanocentesis (por especialista) en caso de no mejoría de los síntomas.
1. OTITIS MEDIA (AGUDA Y CRÓNICA)
CRITERIOS DE REFERENCIA
A nivel III ante las siguientes señales: En niños además cuando existe:
■■Otalgia mayor a siete días, para timpanocentesis. ■■Hipertrofia adenoamigdalina para cirugía.
■■Otorrea mayor a siete días pese a tratamiento anti- ■■Hipoacusia y retraso en el desarrollo del lenguaje
dectomía.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Resolución
del problema de salud. ■■Para continuar controles en forma ambulatoria.
■■Recomendar prácticas de higiene personal.
■■Evitar ingreso de agua al oído (usar tapón de algodón con vaselina). No piscina en caso de patología activa y
perforación timpánica.
■■Hacer hincapié en la necesidad de lavarse las manos antes y después de cada manipulación en la higiene y
el tratamiento, además de lavado frecuente de las manos con jabón o un desinfectante suave, sobre todo en
momentos clave como después de sonarse la nariz, antes de comer y preparar alimentos, después de uso del
baño higiénico.
■■En niños menores de dos años verificar carnet de vacunación y crecimiento y desarrollo.
2
CIE-10 H70.9
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
MASTOIDITIS
DEFINICIÓN
Es la infección bacteriana de la apófisis mastoides, originada por una otitis media aguda o crónica, que se disemina
hasta las celdas mastoideas del hueso, alterando y deteriorando su estructura ósea en forma de panal por una
invasión infecciosa, de mayor frecuencia en niños/niñas, adolescentes y jóvenes
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Síntomas de otitis media aguda y de otitis media Gabinete:
crónica (otalgia, otorrea, fiebre, cefalea, perforación ■■Otoscopia: anomalías en la membrana timpánica.
■■Hinchazón retroauricular.
■■Sospecha diagnostica, inicie antibióticos primera dosis con penicilina procaínica: niños/niñas con peso menor a
Serie Documentos Técnico – Normativos
40 Kg. IM 50.000 UI/Kg./día fraccionada cada 12 horas, personas con peso mayor a 40 Kg. IM 1.200.000 UI y
referencia al nivel II ó III de atención.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
■■Internación.
■■Antibióticos durante 10 días: niños/niñas, cefotaxima IV 100 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas; o cloxacili-
na IV 50-100 mg/Kg./día, fraccionado cada seis horas. Adultos cloxacilina 1-4 g cada 24 horas fraccionado cada
seis horas durante 1 a 4 semanas; o clindamicina 600 mg VO cada ocho horas.
■■Analgésicos antiinflamatorios: paracetamol niños/niñas VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; o ibuprofeno VO
8-10 mg/Kg./dosis cada 4-8 horas. Adultos paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600
mg cada 6-8 horas (NO USAR EN EMBARAZADAS).
■■Corticoterapia: dexametasona niños/niñas IV 0,6-1 mg/Kg./dosis IV cada seis horas; adultos IV, IM, VO 0,75-9
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Incisión y drenaje de la mastoiditis (limpieza quirúrgica).
■■Mastoidectomía.
■■Tímpanoplastia.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar controles en forma ambulatoria.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■En niños menores de dos años verificar carnet de vacunación y crecimiento y desarrollo.
■■Utilizar pañuelos desechables.
■■Lavarse constantemente las manos, sobre todo en momentos clave como después de sonarse la nariz, antes
■■Hipoacusia. ■■Miasis.
■■Otorrea.
Cuerpos extraños inanimados:
■■Otorragia.
■■Orgánicos (vegetales, semillas, etc.).
■■Sensación vertiginosa.
■■Inorgánicos (plásticos, pilas de reloj, metales, agujas,
■■Acufeno/Tinnitus.
punta de lápiz, etc.).
■■Con la otoscopia se visualiza el cuerpo extraño y el
tapón de cera.
678
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■ Evitar lavado de oído ante la sospecha de cuerpos extraños inanimados orgánicos (pueden ser hidrófilos: semillas).
Nota: todo paciente manipulado debe ser evaluado siempre por el especialista.
Nivel II y III
■■Extracción instrumental bajo otomicroscopía.
3. CUERPOS EXTRAÑOS EN OÍDO EXTERNO Y TAPÓN DE CERA
■■No intentar realizar lavado de oído ni extracción instrumental por más de una oportunidad.
COMPLICACIONES
■■Sangrado. ■■Otitis
externa, otomicosis. ■■Cofosis.
■■Precauciones relativas al exudado y las secreciones. Los niños/niñas no deben acudir a la escuela durante la
■■Lavarse constantemente las manos sobre todo en momentos clave como después de sonarse la nariz, antes de
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ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 683
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
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que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 I00 – I01
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
in-coordinados de las extremidades, que desaparece diograma por prolongación del intervalo PR mayor de
durante el sueño, inestabilidad afectiva, no coincide 0,20 segundos.
con la artritis.
* No confundir con artritis.
■■ Eritema marginado: localizado en tronco y extremi-
■■Cultivo faríngeo para estreptococos del grupo A. ■■Ecocardiografía Doppler (en hospital de nivel II y III).
TRATAMIENTO
A. Tratamiento anti estreptocócico
■■Administre uno de los siguientes medicamentos:
●●Penicilina benzatínica: niños con peso menor a 40 Kg. IM 600.000 UI dosis única. En caso de alergia a la
penicilina administrar eritromicina VO 50 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas por 10 días; o claritromicina
1 mg/Kg./día, cada 12 horas por 10 días.
●● Personas con peso mayor a 40 Kg. penicilina benzatínica IM 1.200.000 UI dosis única. En caso de alergia a betalactámi-
cos claritromicina VO 500 mg cada 12 horas por cinco días; o ciprofloxacino VO 500 mg cada 12 horas por 5 a 7 días.
B. Tratamiento antiinflamatorio
■■Pacientes sin carditis: aspirina VO 100 mg/Kg./día dividida cada ocho horas administrada después de las
686 comidas, durante 14 días, luego reducir 25% de la dosis cada semana.
■■Paciente con carditis (se recomienda internación): corticosteroides, prednisona VO 1 mg/Kg./día distribuida
cada 12 horas (máximo 60 mg/día) por 14 días, disminuir 20% de la dosis cada semana en forma progresiva.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Corresponde en caso de pacientes con cardiopatía reumática crónica y enfermedad valvular, excepcionalmente
casos agudos (sujeto a discusión en hospital de nivel III).
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■ Todos los pacientes con criterios clínicos de carditis leve a moderada deben ser evaluados por cardiología pediátrica.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Los pacientes con corea deben ser evaluados por neurología pediátrica.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Resuelto el episodio agudo. ■■Con tratamiento e indicaciones escritas, haciendo
■■El seguimiento del paciente con fiebre reumática es énfasis en la profilaxis secundaria.
permanente y de por vida.
RECOMENDACIONES
Profilaxis secundaria, administre:
■■Penicilina benzatínica IM 1.200.000 UI por mes, por cinco años o hasta los 18 años en ausencia de carditis.
■■En pacientes con carditis leve el tratamiento es durante 10 años o hasta los 25 años.
■■En pacientes con carditis moderada a severa, cirugía cardiaca (prótesis valvulares, plastias); la profilaxis es de
■■La mejor forma de prevenir la fiebre reumática es diagnosticando y tratando apropiada y oportunamente las
687
En la mujer embarazada tomar en cuenta que la elevación de la presión arterial debe ser mayor a 140/85 o un incre-
mento mayor de 30 mmHg para la sistólica o 15 mmHg para la diastólica, sobre la cifra basal (evaluar antecedente
de HAS previo al embarazo).
CLASIFICACIÓN
CUADRO 1: CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Clase Sistólica en mmHg Diastólica en mmHg
Normal Menor de 120 Menor de 80
Pre-hipertensión 120 a 139 80 a 89
Hipertensión estadio 1 140 a 159 90 a 99
688 Hipertensión estadio 2 Mayor o igual a 160 Mayor o igual a 100
Fuente: 7º Consenso.
Nota: cuando la cifra de presión arterial sistólica o diastólica en las tres mediciones corresponde a diferentes clases
de HAS, se toma la más elevada de las presiones sistólica o diastólica para asignar la etapa de HAS que pertenece.
ETIOLOGÍA
1. HAS Primaria o esen-
cial, causa desconocida 2. HAS secundaria o de causa conocida (5-10% de los casos):
(90-95% de los casos).
Serie Documentos Técnico – Normativos
FACTORES DE RIESGO
■■Sedentarismo. ■■Abuso de alcohol. ■■Obesidad. ■■Enfermedad renal.
■■Elevada ingesta de sal. ■■Hiperlipidemias. ■■Diabetes mellitus. ■■Edad: > de 55 años en
■■Tabaquismo. ■■Hereditario. ■■Gota. varones y 65 años en
mujeres.
2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA O ESENCIAL
DIAGNÓSTICO
Hay tres oportunidades en el diagnóstico:
■■Es asintomática en la primera fase de la enfermedad, se diagnostica en forma casual en campañas o chequeos
pre trabajo.
■■Es un hallazgo, durante la consulta o en la hospitalización por otras enfermedades.
CRITERIOS CLÍNICOS
ANAMNESIS – INTERROGATORIO:
1. La HAS esencial aproximadamente en un 50% de casos es asintomática.
2. Interrogar acerca de antecedentes familiares de HAS, enfermedad cardiovascular, muerte súbita, enfermedad
renal, diabetes, dislipemia, gota.
3. Factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, dislipidemia (hipercolesterolemia hipertrigliceridemia), obesidad,
diabetes, antecedentes familiares, sedentarismo, estrés y edad (sexo masculino mayor de 55 años, sexo
femenino mayor de 65 años).
4. Historia previa de HAS: duración, motivo del diagnóstico, evolución, cifras más altas registradas, tratamientos
previos (tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad) uso de drogas (cocaína, marihuana y otros).
5. Síntomas actuales relacionados con las complicaciones:
■■Enfermedad renal: nicturia, polaquiuria, hematuria.
■■ Enfermedad cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, edema de miembros inferiores, arritmias cardiacas.
■■Enfermedad del sistema nervioso: cefalea, mareos, desorientación, convulsiones, visión borrosa, ataxia, AVC.
EXAMEN FÍSICO:
El examen físico no debe dejar de profundizar en los siguientes elementos:
■■Toma correcta de la presión arterial.
■■ Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y la frecuencia, aumento del tamaño cardiaco, soplos, chasquidos, 3º y 4º ruidos.
■■Extremidades: edema, pulsos (radiales, femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores), soplos femorales.
■■Examen de la piel.
■■Exploración neurológica.
El paciente con sospecha de HAS durante un examen de detección en campañas, deberá acudir para estudio y
confirmación diagnóstica, sin medicación antihipertensiva, en un centro de salud cercano.
El diagnóstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos tres mediciones, tomadas al menos en
dos visitas posteriores a la detección inicial.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma. ■■Electrocardiograma (ECG).
■■Calcemia.
en ambos brazos y, ocasionalmente en el muslo. La toma se la realizará en posición sentada, supina y de pie,
con la intención de identificar cambios posturales significativos.
Equipo y características:
■■Aconsejable usar un esfigmomanómetro de mercurio, o en caso contrario uno aneroide recientemente calibrado
690 (la calibración deberá hacerse dos veces al año con esfigmomanómetro de mercurio como patrón de referencia).
■■El ancho del brazalete deberá cubrir ⅔ del brazo.
Técnica:
■■El operador se sitúa de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de mercurio. Se asegurará
que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar. Colocará el brazalete en el brazo a
la altura del corazón, situando la marca del manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde inferior del
mismo 2 cm por encima del pliegue del codo.
■■Se palpa la arteria humeral, se colocará el diafragma del estetoscopio sobre la arteria, se inflará rápidamente el
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manguito hasta que el pulso desaparezca, a fin de determinar por palpación el nivel de la presión sistólica. Se
infla el manguito hasta 30 ó 40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la presión sistólica y se desinflará a una
velocidad de aproximadamente 2 mmHg por segundo.
■■Deben hacerse tres mediciones con intervalos de tres minutos y obtener su promedio, si difieren en más de 5
■■Valorar la presencia de afección de órganos diana (cerebro, corazón, riñones, vasos periféricos, retina).
■■El médico, con apoyo del equipo de salud, deberá elaborar y aplicar un plan de manejo integral del paciente, y
Ejemplo de utilización del cuadro para definir tratamiento: paciente diabético con presión arterial de 142/94, hiper-
trofia ventricular izquierda (HVI), con factor de riesgo mayor (diabetes) se clasificará como estadio 1 y riesgo C por
lo que debe iniciarse el tratamiento farmacológico y cambios en los estilos de vida. 691
En general el objetivo del tratamiento es lograr cifras normales de presión arterial menores de 140/90 mmHg y, en
el caso de las personas con diabetes y enfermedad renal, menor a 130/80.
Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HAS y según la enfermedad asociada, son las siguientes:
CRISIS HIPERTENSIVA
Se divide en urgencia, emergencia y pseudo-emergencia:
La urgencia (sin evidencia de daño La emergencia (daño agudo o rápidamente pro- La pseudo-emergencia:
agudo o progresivo de órganos diana): gresivo de órganos diana, con peligro de vida): es provocada por una
■■Paciente asintomático, con presión ■■Hipertensión maligna con edema de papila. descarga simpática ma-
diastólica mayor de 120 mmHg. ■■Encefalopatía hipertensiva. siva, provocado por do-
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■■Hipertensión en el pre y post ■■Edema agudo pulmonar más hipertensión. lor, hipoxia, hipercapnia,
operatorio. ■■ Síndrome coronario agudo más hipertensión. hipoglucemia, ansiedad,
■■Hipertensión en paciente quema- ■■Disección de aorta. el tratamiento debe estar
do. ■■Accidente vascular cerebral más hiperten- dirigido a la causa subya-
■■Hipertensión de rebote por retiro sión arterial. cente.
de medicamentos. ■■Eclampsia.
■■Pre eclampsia. ■■Abuso de cocaína.
■■Tratamiento controlado mediante tensiograma cada dos horas, con los medicamentos señalados en tratamiento
farmacológico de la PA.
2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA O ESENCIAL
COMPLICACIONES
■■Hipertensión
maligna. ■■Disección aórtica. ■■Nefroesclerosis. ■■Cardiopatía coronaria.
■■Enfermedad cerebral ■■Enfermedad vascular ■■Insuficiencia cardiaca ■■Arritmiascardiacas.
vascular. periférica. congestiva. ■■Muerte súbita.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Nivel I Nivel II Nivel III
■■Utilice el cuadro de riesgo para ■■Modifique el esquema de trata- ■■Casos de urgencia y emergencia
nivel II de atención.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN CRITERIOS DE ALTA
■■Crisishipertensiva. ■■Hipertensión arterial controlada.
■■Hipertensión maligna.
■■Hipertensión estadio 2 con daño en órgano blanco.
■■Hipertensión refractaria.
■■Hipertensión secundaria para investigar etiología.
■■Hipertensión con complicaciones. 693
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
tario, como de las autoridades responsables de otros sectores e instituciones (legislación sobre un adecuado
control de la composición y etiquetado de los alimentos, publicidad sobre productos saludables, legislación
sobre el consumo de alcohol y tabaco, actuaciones en el medio ambiente, etc.).
●●La estrategia de alto riesgo, comprende la identificación de individuos con riesgo elevado de padecer HAS y
■■Arteriografía pulmonar.
3. TROMBO EMBOLISMO PULMONAR – EMBOLIA PULMONAR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Infartoagudo miocardio. ■■EPOC, fibrosis pulmonar, pleuritis. ■■Taponamiento cardiaco. 695
■■Edema agudo de pulmón. ■■Disección aórtica. ■■Sepsis.
Nivel II ó III
■■Control de signos vitales (incluida la saturación de O2) durante las 24 horas.
■■Canalizar una vía venosa.
■■Hidratación: evitar la sobre hidratación. En caso de hipotensión (PA menor de 90 mmHg) administrar 500 ml de
■■Oxigenoterapia: con una FiO inicial del 28% o la necesaria para mantener una saturación de O mayor del 90%.
2 2
■■Posición semisentada.
una infusión continua de 18 UI/Kg./hora hasta alcanzar un tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA) a
dos veces el valor normal. Solicitar tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) a las seis horas de inicia-
do el tratamiento y ajustar la dosis de acuerdo al siguiente esquema:
●●< de 35 segundos 80 UI bolo e incremento de 4 U/Kg./hora.
■■Alternativa: heparina de bajo peso molecular, enoxaparina 1 mg/Kg. peso SC cada 12 horas.
■■Warfarina 2,5 a 5 mg VO cada día, previo control de tiempo de protrombina (TP-INR), iniciar tratamiento al mis-
mo tiempo que la heparina, mantener valor de TP-INR entre 2 a 3 y continuar durante 3 a 6 meses, en pacien-
tes de alto riesgo hasta un año.
■■Estreptoquinasa, en paciente con inestabilidad hemodinámica, 1.500.000 U infusión EV en una hora o uroquina-
sa: dosis de carga 4.400 UI/Kg. y mantenimiento 2.200 UI/Kg. por 12 horas, o TPTA 100 mg en 2 horas.
TRATAMIENTO MECÁNICO:
696 Filtro en la vena cava inferior en los siguientes casos:
■■Embolia pulmonar recurrente.
▲▲Colocación de venda elástica en miembros inferiores, en todo paciente, con factores de riesgo secundario.
▲▲Enoxaparina 1 mg/Kg. vía SC dosis única en pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda (ciru-
INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICIÓN
Es un síndrome clínico manifestado por la incapacidad del corazón para producir un gasto cardiaco que satisfaga
las demandas metabólicas del organismo o bien la satisface elevando las presiones diastólicas de los ventrículos.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
(estudio de Framingham):
Criterios mayores: Laboratorio:
■■Disnea paroxística nocturna. ■■Hemograma completo.
■■Ingurgitación yugular. ■■Creatininemia.
■■Estertores pulmonares. ■■Nitrógeno ureico.
■■Cardiomegalia. ■■Electrolitos (calcio, sodio, potasio, cloro).
■■Edema agudo de pulmón. ■■Glicemia.
■■Galope por tercer ruido cardíaco. ■■Pruebas de función hepática.
■■Reflujo hepatoyugular. ■■Proteínas totales y albúmina sérica.
■■Pérdida de peso superior a 4,5 Kg. con tratamiento. ■■Enzimas cardiacas. Troponina I /T y CPK-MB.
■■Gasometría arterial y venosa central en casos graves.
Criterios menores:
697
■■Edema maleolar. Gabinete:
■■Tos nocturna. ■■Rx de tórax.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Dependiente de la causa de insuficiencia cardiaca.
Serie Documentos Técnico – Normativos
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Nivel I diagnostica, inicia tratamiento y refiere al nivel II.
■■Nivel II trata la insuficiencia cardiaca y refiere al nivel III para detectar la causa y realizar el tratamiento respectivo.
5.1.
CIE-10 I24 – I25
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
tración de nitratos, que se irradia generalmente al hombro, brazo, antebrazo y mano izquierdas, en otros casos,
el dolor se irradia al epigastrio, mandíbula, espalda y brazo derecho.
Examen físico:
■■Generalmente normal, en ocasiones presencia de 3º o 4º ruido cardiaco y soplos.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■Hemograma. ■■Perfillipídico.
■■Glicemia. ■■Marcadores enzimáticos cardiacos:
■■Creatininemia. ●● Troponina.
Ecocardiograma:
■■De reposo, permite el estudio del tamaño y la función del ventrículo izquierdo.
■■De esfuerzo para detectar segmentos con alteración de la función ventricular.
■■Prueba de estrés farmacológica, con el uso de dobutamina.
Isotopos radioactivos:
■■Test de perfusión miocárdica, con tecnecio 99 (nivel III).
20 mg cada 12 horas; o tabletas de acción retardada de 60 mg cada 24 horas; o nitroglicerina: parches de 5-10
mg cambiar cada 24 horas.
■■Atenolol: VO 25-100 mg cada 24 horas.
■■Diltiazem: VO 30-60 mg cada 8 horas, en caso de sospecha de espasmo coronario.
■■Para manejo de la hipercolesterolemia: atorvastatina VO 10-80 mg cada 24 horas.
■■En caso de insuficiencia cardiaca (ver insuficiencia cardiaca).
Serie Documentos Técnico – Normativos
5.2.
CIE-10 I24 – I25
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
701
miocardio transmural).
■■Síndrome coronario sin elevación del segmento ST (puede tratarse de angina inestable o infarto de miocardio
subendocárdico).
TRATAMIENTO
Conducta inicial:
1. Anamnesis rápida y exploración clínica para control de signos vitales.
2. Canalizar vía venosa y administrar solución fisiológica 500 ml para mantener vía y administrar IV de
medicamentos.
3. Registro de ECG de 12 derivaciones.
4. Aspirina VO 250 mg masticada.
5. Oxígeno a través de cánula nasal, 3 litros/min o bigotera 2-4 litros/min, o mascarilla 6 litros/min.
6. Administrar nitroglicerina 0,4 mg sublingual cada 5 min hasta tres dosis, si la presión arterial es mayor de
120/80 mmHg.
7. En caso de persistir el dolor administrar morfina IV 2-4 mg en bolo; o meperidina IV 50 mg.
8. En caso de arritmia cardiaca por extrasístoles ventriculares en un número mayor de cinco por minuto o
fenómeno R sobre T, administrar lidocaína 2% IV 1 mg/Kg.; o amiodarona, según criterio de especialista.
9. Si se confirma el diagnóstico de síndrome coronario agudo: DERIVACIÓN INMEDIATA A NIVEL III.
Maletín de emergencia para la atención del síndrome coronario agudo:
1. Aspirina tabletas de 150-325 mg. 4. Amiodarona, ampollas de 150 mg. 7. Equipo de venoclisis.
2. Nitroglicerina en tabletas 5. Lidocaína al 2% sin adrenalina, 8. Enoxaparina, ampolla de 60 mg.
sublinguales de 0,4 mg. ampollas de 20 ml. 9. Atorvastatina, tabletas 80 mg.
3. Sulfato de morfina, ampollas de 10 mg. 6. Solución fisiológica al 9% 500 ml.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
702 ■■Dolor torácico. ■■Disecciónaortica. ■■Estenosis
aortica. ■■Herpes zoster.
■■Espasmo esofágico. ■■Embolia pulmonar. ■■Neumonía. ■■Cólico biliar.
5.3.
CIE-10 I24 – I25
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
1. Síntomas y signos de enfermedad isquémica del corazón.
2. Alteraciones electrocardiográficas con supradesnivel del segmento ST.
3. Enzimas elevadas: troponina I o troponina T o CPK-MB positivos.
Referencia: Sociedad Europea de Cardiología y Colegio Americano de Cardiología.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma. ■■Creatininemia. ■■Monitorización permanente.
■■Perfil lipídico. ■■Troponina I o T. ■■ECG cada día, teniendo el cuidado de marcar las
■■Glicemia. ■■NUS. derivaciones precordiales.
■■Electrolitos. ■■CPK-MB. ■■Radiografía de tórax al ingreso. Ulteriores controles
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel III
■■Reposo absoluto primeras 24 horas.
■■Dieta NPO primeras 24 horas.
■■Control de signos vitales cada 30 minutos hasta su estabilización, luego cada cuatro horas.
703
■■Oxígeno a través de bigotera (cánula nasal) y de forma permanente 4 litros/min.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Farmacológico por especialista:
■■Aspirina VO 160-325 mg, y clopidogrel VO 300 mg en el momento del ingreso.
■■Nitroglicerina IV 10-20 mcg en las primeras 24 a 48 horas.
■■ Beta bloqueantes: metoprolol VO 5 mg cada ocho horas (si no presenta insuficiencia cardiaca, bloqueo AV, asma).
■■IECA: VO enalapril 2,5-5 mg cada 12 horas (en infartos extensos, congestión pulmonar o disfunción sistólica).
■■Angioplastia coronaria transcutánea previa, coronariografía precoz en las primeras seis horas o en 24 horas si
isotónica en una hora; o alteplasa (tPA) bolo IV seguido de 0,75 mg/Kg. (hasta 50 mg) durante 30 minutos y
después 0,5 mg/Kg. durante 60 minutos.
■■Contraindicaciones para el uso de trombolíticos:
●● Contraindicaciones absolutas: AVC en el último año, neoplasia intracraneal conocida, sangrado activo (úlcera
mia cardiaca. ●●Ruptura del septum, de la pared y del ápex, insufi- ■■Edema agudo de pul-
■■Choque cardiogénico. ciencia mitral aguda. món.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE INTERNACIÓN
■■Antesospecha de infarto de miocardio todos los ■■ Diagnóstico de infarto de miocardio con elevación del
ta a nivel III.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Mejoríaclínica evidente. ■■Una vez controlado y estabilizado el cuadro clínico,
■■Normalización de enzimas troponina y/o CPK-MB. con las recomendaciones respectivas para proseguir
■■Regresión de alteraciones electrocardiográficas. tratamiento en nivel II.
5.4.
CIE-10 I24 – I25
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
Infarto sin elevación del segmento ST: es el dolor isquémico asociado a alteraciones electrocardiográficas con infra-
desnivel del segmento ST o inversión de la onda T y enzimas elevadas, troponina o CPK-MB.
DIAGNÓSTICO
ANGINA INESTABLE: según contexto clínico Según las características del dolor:
Serie Documentos Técnico – Normativos
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
1. Edad mayor de 65 años. 5. Más de dos anginas en reposo en las últimas 24
2. Más de tres factores de riesgo cardiovascular. horas.
3. Enfermedad arteria coronaria conocida. 6. Elevación del segmento ST mayor de 0,5 mm.
4. No uso previo de la aspirina. 7. Aumento de marcadores enzimáticos.
CONDUCTA SEGÚN RIESGO
1. ALTO RIESGO (escore 5 a 7 puntos): traslado a terapia intensiva.
2. MEDIO RIESGO (escore 3 a 4 puntos): control en emergencias.
3. BAJO RIESGO (escore 1 a 2 puntos): control ambulatorio.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma. ■■Monitorización permanente en UTI.
■■Glicemia. ■■ECG: debe practicarse diariamente, teniendo el cuidado de marcar las derivacio-
■■Creatininemia. nes precordiales.
■■NUS. ■■Radiografía de tórax: se practica un estudio al ingreso. Ulteriores controles quedan
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES 705
■■Reposo absoluto y actividad física según estratificación de riesgo.
■■Canalizar una vía venosa preferentemente central para administrar soluciones y medicamentos.
■■Control de signos vitales cada 30 minutos hasta su estabilización, luego cada cuatro horas.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Tratamiento de las causas precipitantes:
■■Hipertiroidismo. ■■Anemia. ■■Arritmias cardiacas. ■■Estados emotivos
■■Fiebre. ■■Hipoxia. intensos.
Tratamiento farmacológico:
■■Aspirina VO 160-250 mg al ingreso, luego 100 mg cada 24 horas. En caso de alergia a la aspirina administrar
clopidogrel VO 75 mg cada 24 horas.
■■Nitroglicerina sublingual 0,4 mg cada cinco minutos hasta tres dosis.
■■Enalapril 5 mg VO cada 12 horas, en caso de hipertensión arterial o disfunción sistólica ventricular izquierda.
■■En caso de existir contraindicaciones a los beta bloqueantes administrar: diltiazem VO 30 mg cada ocho horas.
COMPLICACIONES
■■Infarto de miocardio con elevación del segmento ST. ■■Muerte.
■■Explique sobre:
■■Anestesia. Doppler.
■■Parálisis de la extremidad. ■■Arteriografía.
■■Radiografía de tórax.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con diversas afecciones que acometen las extremidades, tales como las trombosis venosa profunda, linfangitis
aguda, ciatalgia, síndrome de la pedrada, etc.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■La morbimortalidad de una isquemia aguda depende, principalmente, de las condiciones médicas del paciente,
de la severidad de la isquemia y de la rápida revascularización, siendo esta última la meta final después de
estabilizar al paciente.
■■Una vez estabilizado el paciente, tanto hemodinámica como cardiológicamente, se procede a la heparinización
general con un bolo de heparina sódica intravenosa a dosis de 150 U/Kg. y su traslado a nivel superior inmedia-
to. La heparinización no es necesaria si se va a intervenir al paciente en el momento, o pacientes con traumatis-
mo asociado u otras enfermedades sistémicas, que pueden llevar consigo un riesgo de sangrado.
■■El dolor debe controlarse mediante la administración de analgésicos, en dosis suficientes para aliviarlo.
■■La protección algodonosa del pie es importante para preservar las zonas que más pueden sufrir por presión al
■■El paciente debe ser tratado en hospital de nivel III, por la urgencia del cuadro y las consideraciones
■■Evacuación inmediata.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En los pacientes con embolismo arterial, es obligatorio realizar una embolectomía rápida a ser realizada por es-
pecialista.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Esta patología debe ser derivada de urgencia, para ■■Una vez resuelto quirúrgicamente el cuadro isquémi-
su tratamiento definitivo a los centros de nivel III. co y estando el paciente compensado en su patología
Serie Documentos Técnico – Normativos
de base.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Unavez resuelto quirúrgicamente el cuadro isquémico y estando el paciente compensado de su patología
de base.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Mantener el pie revascularizado bajo estricto control en lo que se refiere a su perfusión sanguínea y su compor-
tamiento post revascularización.
■■Caso necesario el paciente debe mantenerse anticoagulado según la patología causante de la embolia, para
La etiología más frecuente del proceso es la arteriosclerosis, enfermedad de tipo generalizado y difuso, capaz de
crear zonas de obstrucción, estenosis y/o dilatación de las arterias.
DIAGNÓSTICO
Desde el punto sintomático, la claudicación intermitente es su aspecto inicial más relevante, la ausencia de pulso
arterial o la modificación de su intensidad junto con la auscultación de un soplo, es el signo más precozmente de-
tectado. Los cambios producidos a nivel de la macro circulación van a ser los responsables de la aparición de los
signos clínicos, mientras que las alteraciones en el seno funcional de la micro circulación, serán responsables de
la sintomatología.
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Interrogatorio. Laboratorio: 709
■■Claudicación intermitente. ■■Biometría hemática.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
El objetivo del tratamiento médico de esta patología se basa en tres principios: el de la prevención primaria (lucha
contra los factores de riesgo de la enfermedad ateromatosa), prevención secundaria (cuyos esfuerzos van encami-
nados a prevenir la progresión del ateroma) y, finalmente, intentar mejorar la sintomatología funcional del paciente.
El tratamiento farmacológico está dado por drogas vasodilatadoras (cilostazol), antiagregantes plaquetarios y es-
tatinas.
Este tipo de pacientes puede ser controlado o tratado en centros de nivel II, pero su tratamiento definitivo
debe ser en centros de nivel III.
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
■■Anamnesis y exploración. ■■Ámbito de ejecución: (atención primaria).
■■Valoración de factores de riesgo. ■■Información pronostica y clínico-lesional.
■■Localización de las lesiones arteriales. ■■Normas de higiene.
CONCLUSIONES
■■Diagnóstico precoz.
■■Medicina preventiva.
■■Control de factores de riesgo.
■■Ejercicio físico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Dependiendo del cuadro obstructivo el tratamiento quirúrgico puede ir desde una trombectomía, tromboendarterec-
tomía hasta confección de un puente o angioplastia con o sin aplicación de Stents.
710
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Esta patología debe ser enviada para su tratamiento, ■■Según evolución y criterio del especialista.
sea quirúrgico o médico a los centros de nivel III.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Una vez resuelto y estabilizado el cuadro y estando el paciente compensado de su patología de base.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Se debe insistir con el paciente en cuanto a aspectos de orden higiénico-dietético y control de factores de
riesgo; será necesario hacer entender al paciente que el mayor beneficio no va a proceder de un medicamento,
sino de su actitud frente a la enfermedad arterial. La deambulación, el ejercicio físico, deben ser incentivados
en contraposición al sedentarismo.
■■Caso necesario el paciente debe mantenerse bajo estricto tratamiento médico: ASA, cilostazol, estatinas.
■■Inmovilidad. ■■Obesidad.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico poco característico de difícil diagnóstico, especialmente en su fase inicial que es más peligrosa por 711
ser embolizante.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
La finalidad del tratamiento de la TVP es prevenir el embolismo pulmonar y evitar la aparición del síndrome postrom-
bótico, lo cual es de gran importancia debido a la gran morbilidad que genera cuando ya está establecido.
■■Reposo absoluto en posición de Trendelemburg.
■■Analgésicos - antiinflamatorios.
■■Anticoagulación mediante la administración de:
●●Heparina sódica IV que puede ser mediante infusión continua con bomba de infusión a una dosis de 3-5 mg/
Kg. o 1.000 UI/hora; o heparinización intermitente mediante inyecciones vía endovenosa de 5.000 UI (1 ml) de
heparina sódica cada 4-6 horas.
●●El tiempo de tratamiento por este esquema es de aproximadamente 8 a 12 días, debiendo iniciarse los anti-
ción y el tiempo de tromboplastina parcial activada, debiendo estar este tiempo incrementado en una a dos
veces su valor normal.
●●La anticoagulación oral se realiza mediante la administración de dicumarínicos, entre los más comunes
en nuestro medio la warfarina sódica en comprimidos de 5 mg, que es dosificada de acuerdo al tiempo de
protrombina y su actividad, debiendo su INR terapéutico estar entre 2,5 y 3,0 con controles periódicos men-
suales. La anticoagulación oral debe ser mantenida por el lapso de 3 a 8 meses dependiendo de la evolución
clínica y de sus causas trombóticas.
●●La anticoagulación mediante heparinas de bajo peso molecular, que tienen la ventaja de administrarse por
vía subcutánea cada 12 ó 24 horas y con menor riesgo de hemorragia. Enoxaparina dosis de 40 a 80 mg día.
Nadroparina 0,3 a 0,6 mg día.
■■Medidas higiénico-dietéticas.
■■Es una patología para tratamiento de tipo médico de preferencia y sólo recurrir al tratamiento quirúrgico
en casos extremos.
712
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico está casi exclusivamente reservado a los casos de flegmasía cerúlea dolens, en los cua-
les tal desobstrucción quirúrgica pueda mejorar la viabilidad de la extremidad, y las trombosis del sector iliocava o
trombos que flotan dentro de la vena cava inferior.
Interrupción de la vena cava inferior con introducción de filtros de vena cava mediante cateterismo venoso bajo
anestesia local, para prevenir las embolias pulmonares recurrentes o pacientes imposibilitados de hacer tratamiento
anticoagulante.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Evitar el uso de prendas ajustadas del tipo de ligas, fajas, etc. que dificultan el drenaje venoso.
9
CIE-10 I83.9
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
Secundarias:
■■Aplasia o hipoplasia congénita del sistema venoso profundo o de sus válvulas.
■■Obstrucción por trombosis no recanalizada.
■■Insuficiencia valvular profunda por recanalización de trombosis previa, con destrucción de las válvulas.
FACTORES DE RIESGO
■■Obesidad. ■■Multíparas.
■■CEAP 3. Varices sintomáticas con edema. ■■CEAP 6. Presencia de úlcera varicosa activa.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
El cuadro clínico es característico así como el examen Laboratorio:
físico: ■■Biometría hemática.
■■Pesadez.
Gabinete:
■■Calambres.
■■Examen Doppler ultrasonido venoso.
■■Fatiga muscular.
■■Examen eco-Doppler venoso.
■■Dilataciones venosas.
■■Angiografía.
■■Edema.
■■Tomografía axial computarizada.
■■Con el tiempo cambios en la pigmentación de la piel.
■■Flebografía radiológica.
■■Úlceras varicosas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■La finalidad del tratamiento es evitar las complicaciones de varicoflebitis o varicotrombosis, varicorragia, ecze-
■■ Medidas higiénico-dietéticas.
Nivel II y III
■■Es una patología para tratamiento quirúrgico de preferencia.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Tratamiento quirúrgico con extirpación total o parcial de vena safena interna o vena safena externa, concomitante-
mente con varicectomía.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■De inicio esta patología debe ser tratada en el nivel III ■■Una vez realizado el tratamiento quirúrgico.
por sus riesgos de complicaciones.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Solución de problemas crónicos.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
714 Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Recomendaciones dirigidas a evitar:
■■Sobrepeso o la obesidad.
■■Uso de prendas ajustadas, tipo de ligas, fajas, etc. que dificultan el drenaje venoso.
■■Estreñimiento o constipación.
■■Para ayudar el retorno venoso: elevación de miembros inferiores durante 10 minutos por día.
Serie Documentos Técnico – Normativos
715
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 717
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
718
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 J00
NIVEL DE RESOLUCIÓN I
manos (obligatorio y frecuente). ■■Paracetamol 500 mg cada seis horas durante dos
■■Taparse la boca y la nariz con el antebrazo para toser y estornudar, nunca con la mano.
■■Lavado frecuente de las manos con jabón o un desinfectante suave, sobre todo en momentos clave como des-
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA
DEFINICIÓN
Estado inflamatorio e infeccioso de la mucosa faríngea y de las amígdalas palatinas, con o sin exudado, causado
por el estreptococo beta hemolítico del grupo A.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Contacto con enfermos: familiar, escuela o pares. Laboratorio:
■■Inicio súbito con: ■■Cultivo de frotis faríngeo
●●Hiperemia y edema de faringe, amígdalas y paladar blando, con o sin exudado ■■PCR.
721
purulento o placas, a veces sanguinolento.
●●Artralgias.
●●Mialgias.
●●Halitosis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CUADRO Nº 1
VARIABLES FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA FARINGITIS VIRAL
Edad 5 a 15 años. Cualquier edad.
Comienzo Súbito en horas. Lento.
Faringe Exudados. Úlceras y vesículas.
Cuello Ganglios dolorosos. Ausentes.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Mantener la alimentación a tolerancia.
■■Reposo relativo mientras dure el período febril.
■■Uso de barbijo.
■■Antibióticos:
●●1ª opción penicilina benzatínica (no utilizar en menores de tres años, puede provocar síndrome de Nicolau): niños/niñas
con peso menor a 25 Kg. 600.000 UI IM dosis única; personas con peso mayor a 25 Kg. IM 1.2000.000 UI dosis única.
●●2ª opción amoxicilina durante 10 días: niños/niñas con peso menor a 40 Kg. VO 50-100 mg/Kg./día, fraccio-
nado cada ocho horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 1,5-3 g fraccionado cada ocho horas.
●●3ª opción eritromicina en caso de alergia a la penicilina, durante 10 días, niños/niñas con peso menor a 40 Kg. VO 50
mg/Kg./día, fraccionado cada seis horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 1-2 g fraccionado cada seis horas.
●●4ª opción azitromicina (cepas resistentes) niños/niñas de peso menor a 40 Kg. VO 10 mg/Kg./día por cinco
días; personas con peso mayor de 40 Kg. VO 500 mg/día por cinco días.
■■Antipiréticos/analgésicos: paracetamol en niños/niñas con peso menor a 40 Kg. VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada
seis horas; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada /6-8 horas. Personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg
cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada 4-6 horas (NO USAR EN EMBARAZADAS).
COMPLICACIONES
Supuradas No supuradas Sistémicas
■■Otitis,
sinusitis, mastoiditis. ■■Fiebre reumática. ■■Sepsis.
■■Adenitis cervical supurada, linfadenitis cervical. ■■Glomérulo nefritis. ■■Choque séptico estrep-
■■Absceso peri amigdalino, retro faríngeo. ■■Artritis reactiva. tocócico.
■■Neumonía.
■■Endocarditis.
fección estreptocócica con la fiebre reumática y la glomérulo nefritis, y sobre la necesidad de hacer un diagnós-
tico rápido y de emplear el esquema completo de antibióticos prescrito contra las infecciones estreptocócicas.
■■Consumir leche pasteurizada (hervir la leche).
■■Preparar otros alimentos que puedan transmitir la enfermedad inmediatamente antes de servirlos o refrigerarlos
LARINGITIS – LARINGOTRAQUEITIS
DEFINICIÓN
Laringitis es una infección generalmente de origen viral aguda, caracterizada por obstrucción variable de la vía
aérea superior.
Se denomina laringotraqueitis o crup espasmódico al inicio súbito de los síntomas, generalmente en la noche, en
un niño/niña previamente sano.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Disfonía o afonía. ■■Odinofagia. ■■Estridor inspiratorio. ■■Alteracionesdel estado
■■Fiebre o febrícula. ■■Taquicardia. ■■Dificultad respiratoria de de conciencia.
■■Rinorrea. ■■ Tos perruna. grados variables.
GRADOS DE OBSTRUCCIÓN LARÍNGEA
I. Disfonía (tos y voz), es- II. Disfonía (tos y voz), III. Disfonía (tos y voz), IV: Fase de agotamiento,
tridor inspiratorio en activi- estridor inspiratorio conti- estridor inspiratorio y espi- disfonía, estridor perma-
723
dad y/o llanto. nuo en reposo, tiraje leve ratorio, tiraje intenso, sig- nente, tiraje intenso, pali-
■■Antipiréticos: paracetamol niños/niñas con peso menor a 40 Kg. VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas. Perso-
medidas:
●●Vía periférica.
■■Vigilar 4 a 6 horas, si se ve mejoría, alta; si desmejora o no mejora, internar paciente o referir de acuerdo al nivel.
■■Ver necesidad de nebulización con adrenalina 0,2 ml/Kg. + 2,5 ml solución fisiológica.
Grado III:
■■Hospitalización.
■■Antipiréticos.
■■Ver necesidad de nebulización con adrenalina 0,2 ml/Kg. + 2,5 ml solución fisiológica.
Grado IV:
■■Todos los procedimientos del grado III, debiéndose considerar intubación endotraqueal.
724 ■■Manejo en una UTI, para soporte ventilatorio.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Ante imposibilidad de intubación, realizar cricotirotomía con trocar grueso.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Ante las señales de alarma: de nivel I a II o de II a III ■■Desapariciónde los signos de dificultad respiratoria,
si no hay mejoría en cuatro horas después de aplicar solucionado el cuadro agudo, resueltas las complica-
dexametasona IM. ciones.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Taparse la boca y la nariz con el antebrazo para toser y estornudar y nunca con la mano.
EPIGLOTITIS – CRUP
DEFINICIÓN
Infección aguda de la epiglotis que cursa con edema de la corona laríngea y obstrucción respiratoria severa, produ-
cida por H. influenzae tipo B. Es más frecuente en niños/niñas de 2 a 5 años.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Inicio súbito. Laboratorio:
■■Fiebre alta (mayor a 39ºC). ■■Hemograma.
Nivel II y III
■■Internación en hospital.
■■Ayuno.
■■Oxigenoterapia.
■■Aspiración de secreciones.
■■Antibioticoterapia: cefotaxima niños/niñas con peso menor a 40 Kg. IV 100 mg/Kg. por día, IV fraccionado cada
seis horas durante 7 a 10 días; o ceftriaxona IV/IM 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada 12-24 horas durante 7 a
10 días. Personas con peso mayor a 40 Kg. IV 3-6 g/día fraccionada cada ocho horas; o ceftriaxona IV/IM 1-2 g
cada 24 horas.
■■Analgésico, antipirético: paracetamol en niños/niñas con peso menor a 40 Kg. VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis
horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg cada seis horas.
■■ Adrenalina y corticoides no recomendables porque pueden retrasar el tratamiento eficaz.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Traqueotomía según requerimiento.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Antela sola sospecha clínica, garantizar vía aérea ■■Solucionado el cuadro agudo y resueltas las compli-
permeable. caciones.
■■Debe ser manejado en UTI según la disponibilidad.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para seguimiento y control.
OBSERVACIONES
■■Considerar la posibilidad de potencial complicación meningea.
■■EL MANEJO ANTIMICROBIANO DEPENDE DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRE.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Cumplir esquema de vacunación (pentavalente).
726
Serie Documentos Técnico – Normativos
5
CIE-10 J01 – J32
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Sinusitis crónica: episodios por tiempo mayor a 90 días, con síntomas persistentes residuales (tos, rinorrea,
obstrucción nasal).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Sinusitis bacteriana aguda: Gabinete:
■■Tos matutina y en decúbito. ■■Radiografía de senos paranasales.
■■Síntomas respiratorios que permanecen por más de ■■Perfil de Cavum (hipertrofia de adenoides).
■■Obstrucción nasal.
■■Cefaleas frontales.
to tóxico.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
■■Antibioticoterapia:
●●Amoxicilina VO 80-90 mg/Kg. fraccionada cada ocho horas por 14 días; personas con peso mayor a 40 Kg.
VO 1,5-3 g fraccionado cada ocho horas para niños/niñas menores de dos años con sinusitis no complicada,
leve o moderada, que no acuden a guardería y que no recibieron recientemente terapia antimicrobiana y
asimismo para niños/niñas con peso menor a 40 Kg..
●●Amoxicilina + ácido clavulánico a dosis alta 80-90 mg/Kg./día (amoxicilina) con 6.4 mg/Kg./dosis de ácido
clavulánico fraccionada cada 8-12 horas, por 14 días para niños/niñas que recibieron tratamiento con amoxici-
lina en los dos últimos meses, con enfermedad moderada o severa, que acude a guardería y asimismo niños/
niñas con peso menor a 40 Kg.
●●Amoxicilina + ácido clavulánico VO 1 g (amoxicilina) cada seis horas para personas con peso mayor a 40 Kg.
■■Antitérmico y analgésico: paracetamol niños/niñas con peso menor a 40 Kg. VO 10–15 mg/Kg./dosis cada seis
horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg mientras dure el proceso febril.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En caso de nivel hidroaéreo en la radiografía occipitomentoniana, se indica antrotomía maxilar, en sinusitis crónica
realizar CIRUGÍA ENDOSCÓPICA FUNCIONAL.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
De nivel I, ante las siguientes señales de alarma, refe- ■■Ausencia de síntomas.
rencia acompañada con personal de salud al nivel II ó III: ■■Esquema de tratamiento terminado.
■■Compromiso del estado general. ■■En caso de sinusitis crónica con poliposis nasal con-
728
Serie Documentos Técnico – Normativos
6
CIE-10 J21
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
BRONQUIOLITIS
DEFINICIÓN
Es una enfermedad que tiene como patrón clínico la obstrucción bronquial aguda, generalmente de etiología viral y
sin antecedente de episodio anterior.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Tos. Gabinete:
■■Fiebre. ■■Radiografía de tórax.
■■Apnea, generalmente en menores de tres meses. un criterio importante para considerar internación.
■■Taquipnea. Alturas menores a 2.500 msnm saturación < 90% y
■■Retracciones intercostales. alturas de 2.500 y más cuando la saturación es de
■■Palidez. 85% o menos.
■■Cianosis.
■■Espiración prolongada.
■■Sibilancias.
729
■■Roncus.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II ó III
Medicamentos:
■■En niños/niñas con dificultad respiratoria que no permite su alimentación se debe iniciar.
■■Si puede beber estimule la alimentación fraccionada o seno materno.
■■Oxigenoterapia en niños/niñas por cánula nasal a 1 litro/min, o de acuerdo a saturación.
■■Venoclisis con líquidos restringidos al 80%.
■■Salbutamol spray atomizador dispersarle, dos disparos VO, cada 15 a 20 minutos, puede ser usado como
screening de niños/niñas con asma o hiperreactividad bronquial, si existe respuesta positiva espacie las dosis a
cada cuatro horas, si no hay mejoría descontinúe su uso.
■■Considerar el inicio de antibióticos ante probable sobreinfección bacteriana.
■■LOS BRONCODILATADORES SON USADOS COMO SCREENING DE NIÑOS/NIÑAS CON ASMA O HIPE-
■■Atelectasia.
síntomas de dos días o más de dos días a la a diario o síntomas nuos (varias veces al día).
menos a la semana o sín- semana o síntomas nocturnos más de una ■■Síntomas nocturnos
tos de predominio nocturno y de madrugada, inducida ■■Pruebas de función pulmonar; espirometría (prueba
por diversos factores ambientales, alérgenos, humo diagnóstica de primera elección).
de tabaco, infecciosos, y ejercicio. ■■Gasometría según disponibilidad en casos graves.
■■Ausencia de variación estacional de las sibilancias. ■■Radiografía PA de tórax.
■■ Los síntomas empeoran con presencia de pelo de mas- ■■Estudios de factores etiológicos, pruebas cutáneas
cotas, aerosoles, cambios de temperatura, polvo, medica- para alérgenos alimentarios e inhalantes (según
mentos, ejercicio, polen, IRA (virales), humo, emociones. disponibilidad).
■■ Antecedentes familiares de atopía: asma, rinitis, eczema, ■■ Prueba de histamina o metacolina (según disponibilidad).
CUADRO Nº 1
●●Anticolinérgico inhalado.
■■Corticoides orales.
7. ASMA BRONQUIAL EN ADULTOS
durante una hora, más. minutos durante dos horas, más. continuar cada 2-4 horas o conti-
■■Prednisona 1-2 mg/Kg. VO si no ■■Prednisona 1-2 mg/Kg./día VO. nuo, más.
responde luego de la segunda ■■Hidrocortisona 4-6 mg/Kg. IV. ■■Hidrocortisona 4-6 mg/Kg. IV más
nebulización. ■■Si responde dar alta con bronco- sulfato de magnesio 2 g en Infu-
■■Si no hay respuesta seguir trata- dilatador y corticoide VO; si no es sión intravenoso en 20 minutos,
miento para moderada; si respon- favorable. este sólo en exacerbación severa
de, alta con control en 48 horas. ■■Internación hasta mejorar la si no hubo respuesta a terapia
función pulmonar y adecuar trata- previa.
miento preventivo. ■■Si está en UTI, uso de isoprotere-
asmáticos.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA OBSERVACIONES
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria. ■■Acompañar a la terapia medicamentosa con educa-
ción al paciente.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Evitar
contacto con alérgenos.
■■Educación al paciente en relación a factores de riesgo o desencadenantes de crisis, y uso apropiado de
aerosoles.
8
CIE-10 J45
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
dibles, etc.) entre crisis diario durante el día y el sueño y actividad. ■■Síntomas nocturnos de
y crisis independiente dos veces al mes por la ■■Síntomas nocturnos asma frecuentes.
del tiempo. noche. más de una vez por ■■Limitación de actividad
■■Exacerbaciones que semana. física.
afectan el sueño y la ■■Tos, sibilancias audibles. ■■Cianosis.
al 30%.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Sibilancias, episodios frecuentes (más de una vez al mes).
■■Tos nocturna, al amanecer e inducida por factores ambientales y/o ejercicio.
■■Sibilancias, episodios frecuentes (más de una vez al mes).
■■Tos nocturna, al amanecer e inducida por factores ambientales y/o ejercicio.
■■Ausencia de variación estacional en las sibilancias.
■■Síntomas empeoran con presencia de pelo de mascotas, aerosoles, cambios de temperatura, polvo, medica-
CUADRO Nº 1
TIPO DE SÍNTOMAS FUNCIÓN
SÍNTOMAS
ASMA NOCTURNOS PULMONAR
Intermitente ■■Síntomas < 2 veces/semana.
■■Asintomático entre las crisis. ■■VEF1/PEF < 80%.
■■Exacerbaciones cortas y de intensi-
< 2 veces al mes. ■■Variación del PEF < 20%.
dad variable.
Leve ■■Síntomas > 2 veces/semana pero < 1
persistente vez al día. ■■VEF1/PEF ≤ 80%.
■■Las exacerbaciones pueden afectar
> 2 veces al mes. ■■Variación del PEF 20-30%.
las actividades diarias.
Moderado ■■Síntomas diarios.
persistente ■■Uso diario de beta 2. ■■VEF1/PEF > 60% < 80%.
■■Las exacerbaciones afectan la activi- > 1 vez a la semana. ■■Variación del PEF > 30%
dad diaria.
■■Exacerbaciones > 2 veces/semana.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■Hemograma.
735
■■Pruebas de función pulmonar; espirometría y reto con broncodilatador (cuando se cuente con ese equipo) en
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
Nivel I
■■Manejo de asma leve, si no responde referencia inmediata a nivel II ó III.
●●Salbutamol spray: 2 puffs (200 saturación mayor al 85%). ración mayor al 85%).
ug) por cada 20 min por una ■■ Beta 2 agonista de acción corta, ■■Beta 2 agonista de acción corta:
general, hospitalización. ■■ALTA con: salbutamol spray 2-4 hidrocortisona IV 5-10 mg/Kg./dosis
■■Si responde, ALTA con: salbuta- inhalaciones cada cuatro horas cada 4-6 horas; o metilprednisolona
mol spray 2 inhalaciones cada por dos días y cada 4-6 horas por 1-2 mg/Kg./dosis cada 4-6 horas.
cuatro horas por dos días y cada cinco días más + prednisona 1-2 ■■Considerar uso de metilxantinas:
4-6 horas por cinco días más. mg/Kg./dosis en dos tomas cada aminofilina 6 mg/Kg./dosis.
■■Manejo a largo plazo con corticoi- 12 horas por 3 a 5 días. ■■En UTI uso de isoproterenol IV
de inhalado. ■■Manejo a largo plazo con corticoi- (0,5-5 mcg/min según necesidad).
de inhalado, o corticoide inhala- ■■ Manejo a largo plazo con corticoide
una hora, más. horas + prednisona VO 1-2 mg/ mol continuar cada 2-4 horas o
■■Prednisona VO 1-2 mg/Kg. si no Kg./día. continuo + hidrocortisona IV 4-6
responde luego de la segunda ■■Hidrocortisona IV 4-6 mg/Kg. mg/Kg.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Si no hay respuesta seguir trata- ■■Si responde dar alta con bronco- de salbutamol IV y ventilación
miento para moderada; si respon- dilatador y corticoide por vía oral. mecánica.
de, alta con control en 48 horas. ■■Internación hasta mejorar la
■■Presencia de complicaciones.
respiratoria normal.
■■Volver a control según criterio médico.
■■Evitar el tabaquismo pasivo y la exposición del niño/niña a humo de cualquier origen, evitar el habito de fumar
durante la gestación.
■■Mantener la lactancia materna hasta los seis meses de vida.
■■Evitar convivencia con animales domésticos en los primeros años de vida, especialmente en los niños/niñas con
antecedentes de atopia.
■■Eliminar roedores y cucarachas.
737
CLASIFICACIÓN
De acuerdo a la sistematización de la estrategia AIEPI, niño menor de cinco años con tos y alguno de los siguientes signos:
SIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO
Respiración rápida. Neumonía. ■■Si tiene sibilancias, administrar salbutamol en aero-
sol, esperar 20 minutos y volver a clasificar la tos y
dificultad para respirar.
■■Dar amoxicilina VO durante 10 días.
Serie Documentos Técnico – Normativos
niña enfermo.
Para realizar una clasificación adecuada en el niño/niña con tos, dificultad respiratoria y presencia de signos de es-
pasmo bronquial (espiración prolongada o sibilancias), se administra una primera dosis de salbutamol y se espera
20 minutos para volver a evaluar y realizar la clasificación de la gravedad de la enfermedad.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma. ■■Radiografía de tórax PA y lateral.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
■■Líquidos por vía oral.
■■Antibiótico durante 10 días:
●● Neumonía típica: amoxicilina VO de 70-90 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas por 10 días para niños/niñas
con peso menor a 40 Kg.; para niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. VO 1,5-3 g/día fraccionada cada ocho horas.
●●Neumonía atípica: eritromicina VO 50 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas; o claritromicina VO 15 mg/
Kg./día fraccionada cada 12 horas.
●●Antitérmicos por tres días o mientras dure la fiebre, paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas para
niños/niñas con peso menor a 40 Kg.; para personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg, cada seis horas.
■■Manejo de preferencia a nivel II ó III en caso de complicaciones o fracaso terapéutico.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Nivel I ante las siguientes señales de alarma:
●●Signos de peligro en general. Persistencia de signos de dificultad respiratoria o empeoramiento después de
48 horas; referir a nivel superior.
●●Dificultad respiratoria.
OBSERVACIONES
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma. ■■Fibrobroncoscopía.
■■Serología.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
■■Antipiréticos.
■■LíquidosVO.
■■Tratamiento ambulatorio:
10. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN ADULTOS
GRUPO 1. Amoxicilina VO 1 g cada ocho horas por sie- Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
Nivel I te días. siete días; o claritromicina VO 500 mg cada
12 horas por siete días.
Grupo 2. Amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg/125 Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
Nivel II mg VO cada ocho horas por siete días. siete días o claritromicina VO 500 mg cada
12 horas por siete días.
* En caso de alergia a betalactámicos se recomienda uso de macrólidos; en pacientes con intolerancia digestiva a eritromicina usar claritromicina o azitromicina.
■■Tratamiento hospitalario:
HOSPITALIZACIÓN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
DE ELECCIÓN ALTERNATIVO
■■ Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales, cuarteles.
■■Prevenir la desnutrición.
■■Los padres de niños/niñas menores de un año deben cumplir con esquema de vacunación del PAI.
742
Serie Documentos Técnico – Normativos
11
CIE-10 J15.8
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■En neumonía:
●● Manejo ambulatorio con antimicrobianos: cotrimoxazol VO (sulfametoxazol 40 mg/Kg./día, trimetoprim 8 mg/Kg./día)
fraccionado cada 12 horas por cinco días; o amoxicilina VO 90 mg/Kg./día fraccionado cada doce horas por siete días.
●●Control en 48 horas, mejoría continua con medicación hasta completar 7 a 10 días.
●●Cuadro clínico empeora, referencia a nivel II ó III de atención.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Internación en caso de neumonía grave.
■■Alentar alimentación, en niños/niñas mantener seno materno, si el paciente no puede beber indicar líquidos
●●Ciudades situadas a menos de 2.500 msnm, indicar cuando la saturación sea menor al 90%.
■■Aspiración de secreciones.
●●Paracetamol: para niños/niñas con peso menor a 40 Kg. 10-15 mg/Kg./dosis, cada seis horas.
●●Para niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. 500 mg, VO cada seis horas.
▲▲1ª opción por 10-14 días: ampicilina más gentamicina (ver cuadro Nº 1).
▲▲2ª opción por 14 a 21 días: cefotaxima más amikacina (ver cuadro Nº 1).
▲▲3ª opción por 21 días: imipenem más vancomicina (ver cuadro Nº 1).
▲▲Si el niño/niña puede beber inicie amoxicilina VO 90 mg/Kg./día fraccionada cada 12 horas, complete 10
a las 48 horas existe mejoría rote a amoxicilina VO como en el anterior caso, completando siete días.
▲▲Si no existe mejoría de la saturación de oxígeno y/o signos de dificultad respiratoria en 48 horas, rote a cloxacili-
na IV 200 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas + cefotaxima IV 100 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas.
●●De dos meses a cinco años neumonía muy grave:
744 ▲▲ Inicie esquema con cloxacilina IV 200 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas + cefotaxima IV 100 mg/Kg./día fraccio-
nada cada seis horas por 10 días. Si se considera una estafilococemia extienda tratamiento con cloxacilina por 21 días.
▲▲Esquema alternativo ante cepas meticilino-resistentes de S. aureus: vancomicina, a dosis pediátricas en
▲▲Considerar infección por gérmenes atípicos e iniciar azitromicina 10 mg/Kg./dosis VO por siete días, dosis única; clari-
tromicina 15 mg/Kg. día en dos dosis. Este esquema también puede ser considerado después de un esquema fallido.
CUADRO Nº 2
MEDICAMENTO Niños y niñas con Personas con peso
peso menor a 40 Kg. mayor a 40 Kg.
■■VO 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada ■■VO 2-4 g, por día fraccionada cada seis
Ampicilina seis horas. horas.
■■IV 100-150 mg/Kg./día, fraccionada ■■IV 2-4 g, por día fraccionada cada seis
746 y adultos.
Signos de alarma:
■■Insuficiencia respiratoria.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Hemograma. ■■Antibiograma de exudado pleural (según disponibili-
■■Glicemia. dad).
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Cultivo del exudado pleural (según disponibilidad). ■■Biopsia pulmonar por punción percutánea.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Internación:
■■Alimentación e hidratación de acuerdo a gravedad.
■■Posición semifowler.
■■Aspiración de secreciones.
■■Control de fiebre por medios físicos o manejo sintomático de la fiebre con: dipirona IV 1 g cada seis horas.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
TRATAMIENTO (adultos):
■■Neumonía por estafilococo: cloxacilina VO 1-4 g/día, fraccionados cada seis horas de 1 a 4 semanas (meticili-
no-sensibles); o vancomicina 2 g/día, fraccionada cada seis horas 1 a 4 semanas (meticilino resistentes).
■■Neumonía por pseudomona: ceftazidima IV 1 g cada seis horas + ciprofloxacino IV 200 mg cada 12 horas (1 a 4
semanas).
■■Neumonía por aspiración: cefotaxima IV 1 g cada ocho horas o ceftriaxona IV 1 g cada ocho horas + metronida-
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Mejoría de síntomas.
■■Control y evaluación de tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
747
■■Cubrirse la boca al toser y estornudar.
■■Eliminar las secreciones de la boca y fosas nasales de manera higiénica y lavarse las manos continuamente.
■■Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales,
cuarteles.
■■Prevenir la desnutrición.
■■Los padres de niños/niñas menores de un año deben cumplir con esquema de vacunación del PAI.
■■Administración de vitamina A.
13
CIE-10 J20
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
traqueal y ventilación mecánica, con adecuada sedación y relajación (en unidad de terapia intensiva).
■■Tratar la causa desencadenante.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Si la causa es: derrame pleural, hemotórax, neumotórax, tratar con pleurotomía.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Todo
paciente con cuadro de insuficiencia respiratoria ■■Remisión de los síntomas y signos con compensa-
aguda debe ser referido inmediatamente a nivel III. ción de las alteraciones ácido base.
■■Resolución de cuadro de base.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Mejoría de síntomas. ■■Control y evaluación de tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Cubrirse la boca al toser y estornudar.
■■Eliminar las secreciones de la boca y fosas nasales de manera higiénica y lavarse las manos continuamente.
■■Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales,
cuarteles.
■■Prevenir la desnutrición.
■■Los padres de niños/niñas menores de un año deben cumplir con esquema de vacunación del PAI.
750
Serie Documentos Técnico – Normativos
15
CIE-10 J81
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
■■Insuficiencia cardíaca.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
■■Internación.
■■Reposo absoluto.
■■Posición semifowler.
■■Oxigenoterapia.
●●Niños/niñas con peso menor a 40 Kg. 0,5-2 mg/Kg./dosis cada 6-12 horas.
●●Personas con peso mayor a 40 Kg. 20-80 mg cada 24 horas fraccionado cada 6-12 horas.
Nota: en pacientes con antecedentes repetitivos, dar acetazolamida 5 mg/Kg./dosis, cada ocho horas tres días
antes del ascenso y 24 horas después de llegar a la altura.
COMPLICACIONES
■■Insuficiencia cardíaca ■■Edema cerebral. ■■Hemorragia cerebral. ■■Paro respiratorio.
derecha.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Sospecha clínica en nivel I, referencia inmediata a nivel superior según signos de alarma: puede requerir UTI.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Remisión del cuadro. ■■Mejoría de síntomas.
■■Control y evaluación del tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Para personas que no son deportistas de competición:
■■Recomendar ascenso gradual.
752
Serie Documentos Técnico – Normativos
753
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 755
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
756
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 R10
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
●●Dismotilidad.
●●Inespecífica.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Dolor abdominal Dolor abdominal recurrente funcional: Dolor abdominal
recurrente orgánico: Dispepsia funcional: por somatización:
■■ Dolor lejos del área ■■Paciente preocupado
■■Duración del dolor al menos seis meses, localizado
peri-umbilical, irradiado a en hemiabdomen superior, sin evidencia de lesión por una enfermedad:
miembros y espalda, que orgánica (incluso endoscopia). hipocondría.
despierta al paciente. ■■No mejora con hábitos intestinales, es ulceroso,
■■Preocupado por un
■■Fotofobia.
■■Historia familiar de migraña.
Aerofagia:
■■Distensión abdominal.
■■Eructos frecuentes.
■■Aumento de flato.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma completo. ■■Radiografía simple de abdomen ■■Tomografía computarizada (en
■■Sangre oculta en heces. de pie. casos seleccionados).
■■Coproparasitológico seriado. ■■Serie esófago gastroduodenal. ■■Colonoscopía.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Todos los casos de dolor abdominal recurrente deben ser hospitalizados.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Internación.
■■Dietéticos: dieta rica en fibra (mejora el estreñimiento), evitarla en casos de distensión o diarrea.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
En adultos: En niños: el diagnóstico es clínico:
Síntomas digestivos: Síntomas extra-digestivos: ■■Llanto pertinaz. ■■Eructo.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En adultos: En niños:
Gabinete: ■■Que pueden confirmar
■■Que demuestran las consecuencias del reflujo: ■■ Que demuestran las con-
■■Muestra cambios morfológicos en relación a úlceras y estenosis. ■■Informa la presencia de mal rotación
■■Efectúa tinciones.
■■Efectúabiopsias. pHmetría esofágica de 24 horas (si está
■■Para seguimiento de la esofagitis y el epitelio de Barrett. disponible) para:
■■Pacientes con síntomas respiratorios
Manometría esofágica (si está disponible):
persistentes (broncoespasmo, asma)
■■Evalúa grado de dismotilidad del cuerpo esofágico secundado a
de dudoso origen.
reflujo patológico.
■■Pacientes con manifestaciones otorri-
■■Define altura de ubicación del EEI, su presión basal y su grado de
nolaringológicas secundarias a reflujo.
relajación.
■■Pacientes con falta de apetito sin otros
■■Define el grado de ondas peristálticas efectivas, amplitud y duración
hallazgos patológicos.
promedio.
■■Pacientes con manifestaciones de
pHmetría esofágica de 24 horas (si está disponible), indicada en: apnea del sueño.
■■Pacientes sintomáticos, con endoscopia negativa para esofagitis y ■■Pacientes prematuros con datos de
Otros medios diagnósticos (si están disponibles): Endoscopia digestiva alta, para:
■■Evaluar esofagitis y descartar esofagi-
■■Gammagrafía esofágica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En adultos: En niños:
■■Úlcera péptica. ■■Trastornos motores del ■■Esofagitis eosinofílica. ■■Cólicodel lactante.
■■Intestino irritable. esófago. ■■Angina de pecho. ■■Esofagitis eosinofílica.
COMPLICACIONES
En adultos: En niños:
■■Estenosis esofágica. ■■Metaplasia columnar ■■Desnutrición. ■■Muerte súbita.
■■Úlcera esofágica. (epitelio de Barrett). ■■Broncoaspiración. ■■Esofagitis.
■■Hemorragia. ■■Adenocarcinoma de
esófago.
2. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
En adultos: En niños:
■■Estabilizar en caso de síntomas leves o de pirosis ■■En lactantes estimular la lactancia materna y suprimir
tres horas después de las comidas y antes del reposo ■■Inicie tratamiento con inhibidores de la bomba de
nocturno. protones, independientemente de la edad, con ome-
■■ Si no obtiene efectos favorables referir al III nivel II ó III. prazol, VO 1 mg/Kg./día por 30 a 40 días.
■■Las medidas higiénico dietéticas son de eficacia ■■Si bien los consensos actuales ya no recomiendan
relativa, de acuerdo a criterios de medicina basada el uso de drogas proquinéticas considerar el uso de
en la evidencia. domperidona o metoclopramida en la altura.
■■Referencia al nivel II y III en caso de falla de trata- ■■En casos de falla de tratamiento transferir a nivel III
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
En adultos: En niños:
■■Pacientes que requieran ■■Desnutrición, que indica deficiente alimentación provocada por la enfermedad.
alta (poco frecuente). ■■Persistencia de síntomas asociados, dificultad para la alimentación y pérdida de
■■Disfagia severa. peso.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En adultos: En niños:
■■Síntomas recurrentes al suspender tratamiento ■■Debe considerarse cirugía anti-reflujo, después del
(pHmetría positiva e incompetencia del EEI). ■■Pacientes que requieran tratamiento quirúrgico.
péptica y Barrett.
CRITERIOS DE REFERENCIA
En adultos: En niños:
Nivel I y II referirán a nivel III en las si- Niveles I y II referirán a nivel III en las siguientes situaciones:
guientes situaciones: ■■Pacientes con sospecha de ERGE y síntomas gástricos que no
■■Pacientes con sospecha de ERGE que responden al tratamiento con omeprazol y/o proquinético.
no responden a ocho semanas de tra- ■■Pacientes con sospecha de ERGE y síntomas respiratorios, porque
tamiento medicamentoso (omeprazol). se requiere descartar presencia de esofagitis.
■■Pacientes con sospecha de ERGE ■■Complicaciones de la ERGE, traducida en empeoramiento de sínto-
764 y síntomas respiratorios, descartar mas gástricos y/o respiratorios.
presencia de esofagitis. ■■Presencia de ERGE ya tratado con medicamentos sin respuesta y
CRITERIOS DE ALTA
En adultos: En niños:
■■Resolución de la sintomatología clínica. ■■Resolución de la sinto-
■■Control clínico y endoscópico periódico en casos de identificarse epitelio de Barrett. matología clínica.
Serie Documentos Técnico – Normativos
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
En adultos: En niños:
■■El nivel III retornará al paciente referido al establecimiento de salud ■■El nivel III retornará paciente referidos
de origen para tratamiento farmacológico, luego de que la evalua- al establecimiento de salud de origen
ción y exámenes de gabinete respalden la decisión, para lo cual para tratamiento farmacológico, luego
será obligatoria llenar la hoja de contrarreferencia. de que la evaluación y exámenes de
■■Los pacientes tratados en el nivel III, su seguimiento y control se gabinete respalden la decisión.
realizará en el mismo nivel de complejidad.
RECOMENDACIONES
En adultos: En niños:
■■En aquellos pacientes donde los estudios histopatológicos identifi- ■■Evitar consumo de líquidos poco
quen epitelio de Barrett, deben seguir control en el nivel III ante el densos o ácidos (jugos cítricos, mates,
riesgo de desarrollar adenocarcinoma. etc.).
2. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
OBSERVACIONES
Se requiere de consentimiento informado para cualquier procedimiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
En adultos: En niños:
■■Explicar adecuadamente la naturaleza de ERGE, su evolución y posibles compli- ■■Explicar adecuada-
gicos—, evitar el decúbito inmediatamente después de las principales comidas, pronóstico cuando se
evitar comidas abundantes y ropa ajustada), estas medidas deben ser entendidas encuentra el origen y es
por el médico y el paciente como importantes. tratado oportunamente.
■■Fomento de la lactancia materna desde el nacimiento y evitar el uso innecesario
de formulas artificiales.
■■Introducción adecuada de alimentos complementarios, evitando el uso de alimen-
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
DEFINICIÓN
Es la alteración del patrón normal de defecación manifestado por su emisión de frecuencia menor a dos veces por
semana, con presencia de heces aumentadas de calibre y consistencia, de difícil expulsión, a menudo con esfuerzo
excesivo o sensación de evacuación incompleta.
ETIOLOGÍA
Extrínseca: Neurológica:
■■Dieta insuficiente en fibras o líquidos. ■■SNC: enfermedad de párkinson, esclerosis múltiple,
■■Porfiria.
bario sulfato, bismuto, calcio, hierro, metales pesados
■■Uremia.
(arsénico, plomo, mercurio).
■■Amiloidosis.
■■Resinas: colestiramina, poliestireno.
■■Esclerodermia, polimiositis.
■■Embarazo. Funcional:
■■Enfermedad de Chagas. ■■Síndrome del intestino irritable (SII).
CLASIFICACIÓN
Orgánica: Uso de medicamentos:
Asociación con enfermedades establecidas y reconoci- ■■Fenobarbital.
das o uso de fármacos. ■■Sulfato ferroso.
■■Carbamazepina, otras.
3. ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
Enfermedades: Funcional:
■■Malformaciones anatómicas: estenosis anal, ano Mayor en su frecuencia, asociada a alteración del tránsi-
anterior, otras. to intestinal, sin causa aparente:
■■Alteraciones de pared abdominal: abdomen en cirue- ■■Estreñimiento con tránsito lento (inercia colónica e
■■Maltrato infantil.
■■Desnutrición.
FACTORES DE RIESGO
En adultos: En niños:
■■Mayores de 55 años. ■■Abuso de laxantes. ■■Uso de fórmula láctea.
■■Heces de aspecto duro y seco. cia después de adquirir hábito de uso del sanitario.
■■Distensión abdominal. ■■Historia de excesiva retención de heces.
●●En ampolla rectal vacía sospechar de alteración ■■Historia de heces de diámetro grueso que pueden
■■Defecación dura en más del 25% de las deposicio- ■■Historia de heces de diámetro grueso que pueden
■■Necesidad de manipulación digital para facilitar la Revisar los criterios de ROMA III para neonatos, ni-
evacuación. ños, adolescentes y adultos.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En adultos: En niños:
Laboratorio: Laboratorio:
■■Pruebas de función tiroidea. ■■Hormonas tiroideas.
■■Hematimetría, sangre oculta en heces, calcemia. ■■Hemograma, sangre oculta en heces, calcemia.
Gabinete: Gabinete:
■■Radiografía simple de abdomen. ■■Radiografía de abdomen.
■■Colon por enema con doble contraste. ■■Colon por enema con doble contraste.
■■Tránsito colónico: valoración indirecta de la motilidad ■■ Para niños muy pequeños, colon por enema sin preparación.
768 y otras lesiones, si hay disponibilidad. ■■Tránsito colónico: valoración indirecta de la motilidad
día, y consumo de líquidos, para formar volumen fecal. partir de los dos años), limitar el uso de leche de vaca.
■■Cualquier medicamento que pueda causar estreñi- ■■Consumo de agua en abundancia.
miento debe suprimirse, si es posible. ■■Uso de sanitario (en niños ya entrenados) después
■■Laxantes osmóticos (en casos seleccionados). de las principales comidas.
■■Referencia al nivel II y III. ■■Uso de laxantes de acuerdo a indicación médica.
3. ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Si las medidas anteriores no dan resultado, puede ser útil la administración de laxantes de contacto, enemas y
procinéticos.
En adultos: En niños:
■■Agentes formadores de masa; Psyllium metilcelulosa. ■■Agentes formadores de masa: Psyllium
●●Aceite de castor.
■■Impactación fecal.
días.
■■Ingerir una dieta equilibrada que incluya salvado, granos de trigo, fruta fresca y vegetales.
■■Estimular la actividad física, evitar horas excesivas de televisión, video juegos, etc.
■■Explicar que el estreñimiento crónico es un síntoma de trastornos funcionales y orgánicos del colon y canal ano
rectal.
■■En pocas ocasiones el tratamiento es quirúrgico.
■■En general el pronóstico es bueno con tratamiento médico, cambio de estilo de vida, medidas higiénico dietéti-
cas y farmacológicas.
■■Concientizar a la población que el estreñimiento es una enfermedad, que tratada oportunamente tiene curación.
770
Serie Documentos Técnico – Normativos
4
CIE-10 K72
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
hemorrágica, influenza tipo B, varicela zoster, paramixovirus, adenovirus y fiebre ● ●Herpes virus huma-
amarilla. no 6.
●●Enterovirus.
Toxinas o fármacos:
●●Bacterias.
■■Acetaminofeno, AINES.
■■Metabólico:
■■Isoniacida rifampicina-pirazinamida (drogas de primera línea para tuberculosis).
●●Tirosinemia 1.
■■Amoxicilina - ácido clavulánico, sulfas, tetraciclina, eritromicina, ciprofloxacina. 771
●●Mitocondrial.
■■Antidepresivos, ácido valproico, fenitoína, halotano, tetracloruro de carbono, fósfo-
●●Ciclo de la urea.
Misceláneos: ●●Tumores.
CLASIFICACIÓN DE LA ENCEFALOPATÍA
772
De acuerdo a evolución, intervalo de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el desarrollo de la encefalopatía:
■■Hiperaguda: menos de ■■Aguda: entre 8 y 28 ■■Subaguda: entre 29 y ■■Tardía:
entre 72 días y
siete días días. 72 días. 26 semanas.
Términos como: falla hepática fulminante y sub fulminante, hepatitis fulminante, necrosis masiva o sub masiva, no
son utilizados actualmente.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Serie Documentos Técnico – Normativos
Anamnesis:
■■Historia clínica exhaustiva para determinar la etiología.
●●Náuseas.
●●Vómitos.
●●Debilidad.
●●Pérdida de peso.
●●Olor hepático.
●●Vómitos.
●●Ictericia.
●●Hepatomegalia.
●●Signos de coagulopatía.
●●Alteración de la conciencia.
Exploración física:
Determinar el estado mental, que puede variar desde alteraciones del comportamiento o agitación, hasta el coma,
la encefalopatía hepática es el mejor marcador clínico en el diagnóstico.
VALORACIÓN ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESTADO DE COMA MODIFICADA PARA LACTANTES
Apertura de ojos Apertura de ojos
Espontánea………………............................ 4 ....................................………..Espontánea
Al hablarle……………….............................. 3 ...............................……………..Al hablarle
Con dolor………………................................ 2 .............................………………..Con dolor
Ausencia………………................................ 1 ..............................………………..Ausencia
Expresión verbal Expresión verbal
Orientado……………................................... 5 .............................………………..Balbuceo
Confuso……………….................................. 4 ................................………………..Irritable
Palabras inadecuadas…............................. 3 ..........................………..Llanto con el dolor
Sonidos inespecíficos….............................. 2 ...........………………..Quejidos con el dolor
Ausencia………………................................ 1 ..............................………………..Ausencia
Respuesta motora Respuesta motora
Obedece órdenes………............................. 6 ...………………..Movimientos espontáneos
Localiza el dolor………............................... 5 .......................……..Se retira al ser tocado
Retirada al dolor………............................... 4 ................................……..Retirada al dolor
Flexión anormal………................................ 3 ..........................…………..Flexión anormal
773
Extensión anormal…................................... 2 .............................……..Extensión anormal
Ausencia…………….................................... 1 .............................………………..Ausencia
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma, protrombina/INR, glicemia, plaquetas. ■■Ecografía hepato-bilio-
■■Gasometría arterial.
Biopsia Hepática:
■■Amonio sérico.
En todos los casos con
■■Amilana, lipasa.
coagulograma normal.
■■Test de embarazo.
(cultivo y microscopía).
■■Serología viral: TORCH.
■■Adicional: alcohol en sangre, electrolitos en orina, perfil inmunológico.
■■Cobre, ceruloplasmina, cobre urinario, galactosa-1-fosfato-uridil-transferasa,
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Internación en Unidad de Terapia Intensiva de adultos o pediátrica con monitorización estricta, balance hídrico,
774
saturación de oxígeno, presión venosa central, presión arterial invasiva, evaluación neurológica cada 6 a 12
horas, EEG, control de presión intracraneana en encefalopatía III y IV.
■■Prevención de hipoglicemia: infusión continua de soluciones glucosadas al 5-10%.
■■Evitar hipocalemia: potasio 3-4 mEq/Kg./día.
■■Evitar hiponatremia dilucional (control de Na+ urinario), restricción hídrica.
■■Evitar hipotensión, control de PVC.
■■Mantener estabilidad hemodinámica.
■■Excluir sepsis, asegurar buen acceso venoso, infundir coloides, si es necesario epinefrina o norepinefrina cuan-
crioprecipitados.
4. FALLA HEPÁTICA AGUDA – INSUFICIENCIA HEPÁTICA NO CLASIFICADA
severamente.
Toxicidad por otras drogas:
■■ Anamnesis sobre ingesta, tiempo y última dosis de drogas prescritas y no prescritas, hierbas y suplementos dietéticos.
■■Determinar los ingredientes de los medicamentos no prescritos si es posible.
■■Suspender todos los medicamentos frente a la posibilidad de hepatotoxicidad.
Síndrome HELLP e hígado graso agudo obstétrico:
■■En insuficiencia hepática aguda del embarazo, el manejo debe ser conjunto con obstetricia y UTI.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Anamnesis: Laboratorio:
■■Presencia de hematemesis, melenas, hematoquezia. ■■Hemograma, grupo sanguíneo, recuento de plaque-
■■Tiempo transcurrido desde el inicio. tas, pruebas de coagulación, pruebas de función re-
■■Ingesta de tóxicos (alcohol, cáusticos, otros). nal, pruebas de función hepática y en casos graves,
Serie Documentos Técnico – Normativos
como sulfato ferroso, bismuto, remolacha. tiva alta: cintigrafía con tecnecio (según disponibilidad).
5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Utilizar criterios pronósticos para valoración de la gravedad:
■■Control de signos vitales cada hora.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Hospitalización.
■■Reposición de volemia.
■■Controles de laboratorio.
■■En casos graves con sangrado masivo, valorar necesidad de manejo en UTI.
tuir la VO.
●●Misoprostol VO 200 mcg cada seis horas (HDA por uso de esteroides y AINES).
■■Mantener ayuno hasta que exista evidencia de detención de la hemorragia.
■■Continuar tratamiento por consulta externa usando ibuprofeno o bloqueadores H2.
Manejo endoscópico:
■■Luego de la estabilización hemodinámica del paciente, a ser aplicada en la forma más temprana posible en Fo-
rrest Ia, Ib, IIa y IIb, la selección de la técnica debe ser adecuada a cada caso y de acuerdo a la disponibilidad
de recursos terapéuticos.
■■Si se repite la hemorragia, se debe indicar una segunda sesión de tratamiento endoscópico.
■■Si la hemorragia continúa después de la segunda sesión, valorar tratamiento quirúrgico antes de que el estado
COMPLICACIONES
■■Choque hipovolémico.
■■Isquemia miocárdica.
medios adecuados.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
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DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Presencia de hematemesis y/o melena. Laboratorio:
■■Presencia de anemia en pacientes con antecedentes ■■Hemograma, grupo sanguíneo, recuento de plaque-
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Control presión arterial, pulso, respiración cada hora.
■■Protección de la vía aérea.
■■Cateterizar vena con bránula Nº 16 ó 18 para el aporte de líquidos por vía IV.
■■Suspender la administración de medicamentos que se puedan estar utilizando de soporte, antituberculosos,
corticoides, hepatoprotectores, para prevenir el manejo de la encefalopatía y alteraciones hidroelectrolíticas.
■■Todos los casos de hemorragia por ruptura de varices esofágicas y/o gástricas deben ser hospitalizados.
■■Referencia inmediata a nivel II y III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III ■■Monitoreo de constantes vitales.
■■Internación. ■■Reposición de la volemia.
■■Canalización de 1 ó 2 vías periféricas gruesas, con ■■Considerar de inicio necesidad de ingresar al pacien-
bránula Nº 18. te a UTI.
■■Controles de laboratorio.
■■Valorar la necesidad de transfusión de paquetes globulares en base a índices de hematocrito y hemoglobina.
■■Valorar la necesidad de transfusión con plasma fresco.
■■Mantener ayuno hasta que exista evidencia de detención del sangrado.
■■Valorar la indicación y necesidad de tratamiento con somatostatina u octreótide, cuando estén disponibles.
■■Valorar la posibilidad de uso de balón de Sengstaken-Blakemore si no es posible realizar endoscopia.
■■Valorar necesidad de sonda nasogástrica en pacientes con alteración del estado de conciencia.
■■Medidas para evitar encefalopatía hepática.
■■Una vez detenido el sangrado y restablecido la VO y estabilizado el estado hemodinámico, usar:
●●Propanolol VO 40 mg cada 12 horas, vigilando la PA y pulso.
●●Sucralfato VO g cada seis horas.
Manejo endoscópico:
Várices esofágicas: Várices gástricas:
■■Ligadura endoscópica con bandas elásticas. ■■Inyección de cianoacrilato.
Luego de detener la hemorragia, el paciente debe continuar tratamiento endoscópico hasta la erradicación de las varices.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Considerar tratamiento quirúrgico como último recurso, para hemorragias que no responden a las otras alternativas.
COMPLICACIONES
■■Choque hipovolémico. ■■Encefalopatía hepática. ■■Insuficiencia hepática.
780
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Paciente con sangrado digestivo activo, cuando no ■■Estabilización hemodinámica.
se cuente con medios de diagnóstico y tratamiento ■■Ausencia de hemorragia activa.
endoscópicos. ■■Diagnóstico y tratamiento establecidos.
■■Tratamiento mediante endoscopia hasta erradicación
de las várices.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■ Seguimiento ambulatorio de la patología de base, utilizando la hoja de contrarreferencia llenada adecuadamente en nivel II y III.
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RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Informar al paciente y/o familiares la magnitud y ■■Firma del consentimiento informado por parte del
gravedad de la hemorragia. paciente o familiares para procedimientos de endos-
■■Explicar los procedimientos terapéuticos. copia y quirúrgicos.
■■Explicar que el pronóstico es de acuerdo a la severi-
FACTORES DE RIESGO
■■Edad. ■■Cáncer de colon.
■■Magnitud del sangrado y enfermedad causante de la ■■Medicamentos.
■■Enfermedades asociadas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
■■Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, ■■Si al aspirar contenido gástrico por sonda nasogás-
más rojo el color de la sangre eliminada. trica, se obtiene sangre, corresponde a hemorragia 781
■■Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que digestiva alta.
gía orificial (ej. hemorroides, fisura anal). giere Rendu-Osler (enfermedad vascular hereditaria);
■■Presencia de anemia de causa no determinada. melanosis cutánea o mucosa orienta a Peutz-Jeghers
■■Prurito y/o dolor anal, también sugieren patología (enfermedad hereditaria que se caracteriza por la
orificial. presencia de pólipos intestinales).
■■Otras asociaciones con HDB tienen importancia diag- ■■Palpación de masa abdominal sugiere neoplasia,
nóstica: fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enferme- enfermedad diverticular complicada o enfermedad de
dad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal. Crohn.
■■Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o com- ■■La presencia de fiebre y esplenomegalia sugieren
■■Otros elementos de valor diagnóstico en la historia: masas, aporta datos acerca de las características
traumatismos, antecedentes familiares de cáncer de las heces, la deposición y la evidencia de alguna
colorectal, telangiectasias (dilatación permanente de patología orificial: fisuras, fistulas, hemorroides.
capilares y vénulas superficiales ) y poliposis, trata- ■■La anoscopía demuestra la patología orificial y del
782 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Control presión arterial, pulso, respiración cada hora.
■■Cateterizar vena con bránula Nº 16 ó 18 para el aporte de líquidos por vía IV.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Evaluación de la necesidad o no de hospitalización del paciente.
■■Estabilización hemodinámica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Hemorragia activa de causa y localización no establecida.
■■Fracaso de control por medios no quirúrgicos.
tratamiento.
OBSERVACIONES
■■Firma del consentimiento informado por parte del paciente o familiares para procedimientos de endoscopia y
quirúrgicos.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Evitar el estreñimiento.
■■Evitar manipulación anal.
783
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En adultos: En niños:
Serie Documentos Técnico – Normativos
Gabinete: Gabinete:
■■Radiografía simple de abdomen de pie. ■■Radiografía simple de abdomen de pie.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
En adultos: En niños:
Si hay sospecha de oclusión intestinal: ■■Internación.
■■Ayuno. ■■Ayuno.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
En adultos: En niños:
Nivel II y III ■■Tacto rectal y extracción manual de
fármacos en ancianos).
■■Todo paciente estreñido debe recibir tratamiento médico para prevenir la impactación.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
DEFINICIÓN
Síndrome clínico caracterizado por la interrupción del tránsito intestinal, a nivel del tracto gastrointestinal.
ETIOLOGÍA
Atresia esofágica, estenosis pilórica, atresia duodenal, páncreas anular, bridas congénitas, atresias intestinal (ye-
yuno-íleon), atresia de colon, malformaciones anorrectales, invaginación intestinal, duplicación intestinal, vólvulo
de sigmoides, hernia inguinal complicada, bridas post operatorias, parasitosis, bezoares, tumores benignos y ma-
lignos, íleo biliar, divertículo de Meckel.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Obstrucción alta: Laboratorio: Gabinete:
■■Dolor abdominal intenso tipo cólico. ■■Hemograma. ■■Radiología simple de
■■Náuseas y vómitos precoces. ■■Glicemia y creatinina. abdomen (en el emba-
■■Ausencia tardía de eliminación de gases y heces. ■■Pruebas coagulación razo, sólo a partir de 20
■■Distensión abdominal moderada. (tiempos de coagula- semanas de gestación).
786 ■■Ruidos intestinales de tono metálico. ción, sangría y protrom- ■■Tránsito intestinal
TRATAMIENTO
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Reposo intestinal, NPO, sonda nasogástrica abierta a caída libre (frasco colector).
■■Canalización de vía venosa para venoclisis con solución de Ringer lactato 1.000 cc a goteo para mantener vía o
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Además de las anteriores medidas:
■■Hidratación parenteral: 2.000 ml x m2 superficie corporal en 24 horas, con:
●●Solución fisiológica 1.000 ml, + solución glucosada al 5% 1.000 ml + solución Ringer lactato 1.000 ml = total
■■Analgésicos: dipirona IV 1 g lento o metamizol por requerimiento, una vez definido el diagnóstico.
■■Antiespasmódico como butilbromuro de hioscina IV 1 ampolla lenta, con diagnóstico definido, para controlar el
dolor espástico:
●●En caso de respuesta favorable luego de 24 a 48 horas mantener tratamiento médico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Laparotomía exploradora para tratamiento etiológico, en base a resección, anastomosis y/o ostomias:
■■ Liberación de adherencias. ■■Resolución de hernias. ■■Tratamiento del vólvulo. ■■Isquemia intestinal.
CRITERIOS DE REFERENCIA
A nivel II ó III, ante las siguientes señales:
■■Dolor abdominal intenso tipo cólico.
■■Náuseas y vómitos.
■■Distensión abdominal.
■■Refiera inmediatamente a centro de resolución quirúrgica con formulario de referencia debidamente llenado.
vegetales y agua.
■■En niños: fomentar el control prenatal adecuado en la embarazada y desde el nacimiento una dieta adecuada.
10
CIE-10 K85
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIÓN
Es la inflamación aguda del páncreas con grado variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado
de compromiso sistémico debido a la auto digestión de la glándula por activación enzimática; cursa con dolor abdo-
minal más hiperamilasemia, que puede presentarse en episodios únicos o recurrentes, generalmente auto limitado
o de curso benigno.
CLASIFICACIÓN
Aguda leve: Aguda grave o severa:
■■Está asociada con Asociada a:
mínima repercusión ■■Compromiso sistémico, afectación de uno o más órganos (falla respiratoria, renal,
■■Anormalidades estructurales: de la unión bilio-pan- ■■Pancreatitis idiopática (50 a 73% se debe a microli-
■■Equimosis peri-umbilical, en flancos o por debajo del ■■Gasometría arterial en pacientes graves.
■■Signos asociados con PA necrohemorrágica (signo ■■Radiografía de tórax (buscando derrame pleural
TRATAMIENTO 789
MEDIDAS GENERALES
■■Corregir desequilibrio hidroelectrolítico: soluciones parenterales en volumen adecuado a cada caso. Se requerirá
mayores volúmenes cuanto mayor gravedad de la pancreatitis, en lo posible manejo con presión venosa central.
■■Inhibidores de la bomba de protones parenterales.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III Nivel II y III
Pancreatitis aguda leve: Pancreatitis aguda grave (20%):
■■Todas las medidas anteriores mas: ■■ Internación en UTI y atención por equipo multidisciplinario
■■Mantener ayuno el tiempo que dura el dolor y el íleo. (intensivistas, gastroenterólogos, imagenólogos, cirujanos).
■■Corregir desequilibrio hidroelectrolítico con solu- ■■Monitorización intensiva de signos vitales.
ciones parenterales en volumen adecuado a cada ■■Soporte nutricional: el único método demostrado
caso. Se requiere mayor volumen cuanto mayor es la para disminuir infecciones es la nutrición parenteral
gravedad del cuadro. precoz, en especial en pancreatitis severa.
■■Control de la presión venosa central, PVC. ■■Tratamiento del factor etiológico.
■■ Tratamiento del dolor severo: meperidina IV 75-100 mg PRN. ■■Existe controversia en profilaxis antibiótica de la
■■En pancreatitis aguda biliar: CPRE más esfinteroto- infección en la necrosis pancreática, si está indicada
mía endoscópica temprana en caso de persistencia luego de efectuar diagnóstico de infección, utilizar:
de colestasis o dilatación de vía biliar a la ecografía o imipenem IV 0,5-1 g cada 6-8 horas por 7 a 10 días,
en especial si hay colangitis asociada (17%). previa valoración de función renal (de elección en
■■Si existe colelitiasis, indicar colecistectomía luego de casos de necrosis infectada); o ciprofloxacina IV 400
mejorado el cuadro agudo, en lo posible durante la mg cada 12 horas + metronidazol IV en infusión a 5
misma internación. ml/min, 500 mg cada ocho horas por siete días.
■■Tratamiento de complicaciones locales.
Nota: este estadio puede ser manejado en nivel II, siem-
pre y cuando exista condiciones y estén disponibles es-
pecialistas, cirujano y gastroenterólogo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones de cirugía son: necrosis pancreática infectada, abdomen agudo, abscesos y complicaciones locales o sistémi-
cas persistentes y progresivas. Aún existiendo una indicación de cirugía, se recomienda retardarla el mayor tiempo posible.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Sospecha clínica de pancreatitis aguda. ■■Desaparición del dolor e íleo con buena tolerancia
oral.
■■Ausencia de complicaciones.
■■Control clínico y ecográfico semanal durante 4 a 8
790
semanas.
■■El control y seguimiento periódico se debe hacer en
el nivel II ó III.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Resolución de la colelitiasis.
■■ En caso de pseudoquiste asintomático no tratado ni resuelto en forma espontánea, seguimiento periódico por imágenes.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■El paciente y la familia deben ser informado sobre la ■■Los procedimientos invasivos requieren consenti-
naturaleza de la enfermedad, gravedad, curso posible miento informado.
de la evolución y complicaciones posibles. ■■Evitar antiespasmódicos para el control del dolor.
■■Orientar al paciente con litiasis vesicular de las posibles complicaciones de su enfermedad que pueden dañar
su integridad física.
■■Promocionar las dietas balanceadas con nutrientes adecuados (verduras, proteínas y frutas y abundante líquido).
■■Gestión con las autoridades comunitarias para el apoyo en el traslado inmediato de un paciente con sospecha
FACTORES DE RIESGO
■■Infección por Helicobacter pylori. ■■Asociadas a uso de cocaína – crack. 791
■■Ingesta de antiinflamatorios no esteroides, ácido ■■Alcohol, tabaco.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Referencia al nivel II con servicio de endoscopia o directamente al nivel III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Los procedimientos invasivos requieren consentimiento informado.
■■En diagnóstico de úlcera péptica asociada a Helicobacter pylori utilice una de las siguientes opciones:
Primera opción
En adultos: En niños:
■■Claritromicina VO 500 mg + amoxicilina 1 g cada ■■Metronidazol VO 20 mg/Kg./día fraccionado cada
12 horas por siete días + inhibidores de la bomba ocho horas + amoxicilina VO 50 mg/Kg./día fraccio-
de protones (IBP), en dosis habituales (omeprazol nada cada 12 horas + omeprazol VO 1 mg/Kg./día
20 mg). cada 12-24 horas. Todo el esquema por 14 días.
11. ÚLCERA PÉPTICA – ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA (GASTRITIS-DUODENITIS-ESOFAGITIS)
Segunda opción
En adultos se elige entre dos esquemas: En niños:
■■Iniciar con primer ciclo: omeprazol VO 20 mg cada 12 ■■Claritromicina VO 15 mg/Kg./día fraccionada cada 12
horas + amoxicilina VO 1 g cada 12 horas por cinco horas + amoxicilina VO 50 mg/Kg./día fraccionada
días. Continuar segundo ciclo: omeprazol VO 20 mg cada 12 horas + omeprazol VO 1 mg/Kg./día cada
cada 12 horas + claritromicina VO 500 mg cada 12 12-24 horas, todo el esquema por 14 días.
horas + tinidazol 500 mg cada 12 horas, eficacia del
96% u omeprazol VO 20 mg cada 12 horas + claritro-
micina VO 500 mg + metronidazol VO 500 mg cada
12 horas por siete días
Tercera opción
En adultos: En niños:
Si no está disponible la claritromicina, se puede conside- Sólo de manejo en nivel III, por especialista del área:
rar cualquiera de los siguientes esquemas: ■■Ranitidina VO 5 mg/Kg./día cada 12 horas por 30
mg cada 12 horas + tetraciclina VO 500 mg cada seis en mayores de ocho años. 793
horas por 14 días.
bloqueadores H2: ranitidina VO 150 mg cada 12 horas por cuatro semanas (duodenales) a ocho semanas
(gástricas) y eliminar el agente causal.
■■Si persiste la úlcera, se debe estudiar otras causas: síndrome de Zollinger Ellison, hiperparatiroidismo, neopla-
copia. ■■Perforación.
■■Estenosis píloro-duodenal.
■■Penetración.
794
Serie Documentos Técnico – Normativos
12
CIE-10 K56.2
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
VÓLVULO SIGMOIDE
DEFINICIÓN
Es la torsión del colon sigmoides en un intestino previamente dilatado secundario a diversas patologías.
ETIOLOGÍA
Pueden ser múltiples:
■■Enfermedad de Chagas causa más importante en Bolivia.
■■Megacolon de altura.
■■El uso prolongado de algunos medicamentos como los opiáceos, antiparkinsonianos, etc.
■■En niños: estreñimiento crónico y megacolon congénito.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Dolor abdominal de tipo cólico de aparición súbita, Laboratorio:
intenso. ■■Hemograma.
■■Gran distensión abdominal asimétrica. ■■Hemaglutinación indirecta (HAI-Chagas).
■■Falta de eliminación de gases y heces. ■■Test de Elisa para Chagas.
■■Náuseas y vómitos tardíos.
Gabinete:
■■Ruidos hidroaéreos aumentados en tono y frecuencia. 795
■■Radiografía simple de abdomen en posición de pie.
■■Ampolla rectal vacía.
■■Endoscopia: visualización de la roseta en sigmoides,
Nivel II y III
■■Mantener anteriores indicaciones e iniciar manejo específico.
■■Reposición de volumen de líquidos y electrolitos de acuerdo a resultados de exámenes complementarios.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Manejo endoscópico con mucosa Manejo endoscópico con mucosa Manejo endoscópico con mucosa
de aspecto normal y/o congestiva: congestiva: violácea o de aspecto necrótico:
■■Descompresión mediante sonda ■■Descompresión mediante sonda ■■Valoración por cirugía.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Resuelto el problema, llenando el formulario de contrarreferencia de acuerdo a norma.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Explicación acerca de que cada persona debe conocer su hábito intestinal para disminuir la tendencia al uso
innecesario de laxantes.
■■Medidas higiénico dietéticas dirigidas a incrementar el consumo de fibras, dieta equilibrada y 2 a 3 litros de
agua diario.
■■Recomendaciones sobre:
●●Reserva de tiempo necesario para el hábito intestinal, en lo posible a la misma hora todos los días.
796
Serie Documentos Técnico – Normativos
797
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 799
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
800
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 R10.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS: de acuerdo a etiología
■■Síntomas inespecíficos y leves: ■■Anorexia. ■■Escalofríos. 801
distensión abdominal, flatulencia, ■■Signo de Guéneau de Mussy + ■■Taquicardia.
■■Contractura muscular, “abdomen ■■Hipotermia y llenado capilar dismi- ■■Alteraciones del sensorio y de la
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No se realizan exámenes complementarios en el nivel I por tratarse de una emergencia quirúrgica que debe referir-
se en forma inmediata al nivel II ó III.
Laboratorio (nivel II ó III): Pruebas de gabinete (nivel II ó III):
■■Hemograma completo (leucocitosis mayor a 12.000, ■■Radiografía simple de abdomen de pie, buscar signos
■■Gasometría arterial, ácido láctico (de acuerdo a crite- ■■Lavado peritoneal diagnóstico (según capacidad
criterio de especialidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■ Abdomen agudo médico. ■■Cólico reno-ureteral. ■■Colon irritable. ■■Infarto agudo de
■■Enfermedades parasitarias ■■Gastroenteritis. ■■ Cetoacidosis diabética. miocardio.
(principalmente en niños/niñas). ■■Cólico intestinal. ■■Meningitis. ■■Síndrome conversivo.
■■Procesos renales agudos (glo- ■■Síndrome ulceroso. ■■Herpes zoster. ■■Patología ginecológi-
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Determina sospecha diagnóstica y prepara la referencia a nivel II ó III de atención acompañada de personal
de salud.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Tratamiento pre-referencia:
■■NPO.
■■Venoclisis solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado
general y de hidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o la paciente en establecimien-
to de nivel II ó III.
■■Posición decúbito o semifowler.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II ó III
■■Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
1. ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
■■NPO.
■■Oxigenoterapia.
■■Hidratación parenteral canalizando vía, con soluciones cristaloides a goteo, de acuerdo al grado de
●●Total 3.000 ml (o más, según el grado de deshidratación del o la paciente), para 24 horas.
■■Antibioticoterapia:
●●Cefotaxima: niños IV 100-150 mg/Kg./día dividido cada seis horas. En casos severos hasta 200 mg/Kg./día.
Adultos: IV 2 g cada 6-8 horas, pudiendo llegar a 2 g cada cuatro horas, dosis máxima 12 g/día, de 7 a 10
días. En pacientes con insuficiencia renal: depuración de creatinina menor a 10 ml/min; usar la mitad de dosis
sugerida; depuración menor a 5 ml/min, administrar IV 1 g cada 12 horas.
■■ Metronidazol: niños IV 30 mg/Kg./día dividido cada seis horas. Adultos IV 500 mg cada ocho horas por 7 a 10 días.
Adultos IV 75 mg, máximo 150 mg/día; o meperidina (contraindicado en niños menores de cinco años). Niños
de 5 a 12 años: 1,1-1,7 mg/Kg./dosis cada 4-6 horas; adultos IV 50-100 mg cada 4–6 horas; o ketorolaco,
tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Antibioticoterapia: continuar cefotaxima y metronidazol.
■■Cambiar esquema en caso de no haber realizado profilaxis o en caso de sospecha de infección a pesar del
tratamiento profiláctico:
●●Primera opción: cefotaxima + metronidazol: cefotaxima: niños IV 100-150 mg/Kg./día dividido cada seis
horas (en casos severos hasta 200 mg/Kg./día), adultos IV 2 g cada 6-8 horas, pudiendo llegar a 2 g cada
cuatro horas, dosis máxima 12 g/día, de 7 a 10 días; en pacientes con insuficiencia renal realizar prueba de
depuración de creatinina, si es menor a 10 ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuración menor a 5
ml/min, administrar IV 1 g cada 12 horas. Metronidazol: niños IV 30 mg/Kg./día fraccionado cada 6-8 horas,
adultos IV 500 mg cada ocho horas, por 7 a 10 días.
●●Segunda opción: amoxicilina más ácido clavulánico + gentamicina: amoxicilina más ácido clavulánico,
cálculo en base a amoxicilina, niños IV 75 mg/Kg./día fraccionado cada ocho horas; adultos 500 mg IV cada
ocho horas o de 875/125 mg cada ocho horas IV. Gentamicina niños IV 7,5 mg/Kg./día dividido cada ocho
horas; adultos IV 80 mg cada ocho horas por 7 a 10 días. 805
●● Si la infección no cede al esquema de tratamiento instaurado, cambie en base al informe del cultivo y antibiograma.
mático, purulento, bilioso, fecaloideo u otro material biológico) con aplicación estricta de medidas de biosegu-
ridad (guantes, barbijo etc.).
●●Valoración por otras especialidades si es necesario.
●●Control, curación y retiro de puntos en consulta externa por médico tratante.
●●ANALIZAR LA ANTIBIOTERAPIA EN CIRUGÍA (triple esquema y ver el espectro de antibióticos).
■■Dolor abdominal difuso, constante y que aumenta con ●●Signo de Guéneau de Mussy + (dolor a la descom-
los movimientos, que pueden ir acompañados de: presión brusca de cualquier región abdominal).
●●Fiebre (si hay hipotermia, es de mal pronóstico). ●●Distensión abdominal o abdomen en tabla por
806 ■■Herida operatoria sin signos de infección. ■■De ser posible comuníquese con el médico del esta-
■■El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha en posición sentada, evitar tina o piscina hasta que
su médico lo autorice.
2
CIE-10 K35.9
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
En pacientes ancianos los signos de apendicitis aguda pueden no ser claros, excepto por el llamado “síndrome
apendicular mínimo”, que cursa solamente con dolor en fosa ilíaca derecha, distensión y dolor abdominal progresi-
vo, continuo y sin intermitencias, que se inicia generalmente en epigastrio o región umbilical y luego se localiza en
fosa iliaca derecha; aumentando con la presión y con los movimientos.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Estos exámenes no se realizan en el nivel I por tratarse de cuadro de emergencia quirúrgica; el paciente debe ser
referido de inmediato a nivel II ó III.
Laboratorio (nivel II ó III): Pruebas de gabinete (nivel II ó III):
■■Hemograma completo (leucocitosis, neutrofilia con En casos de duda diagnóstica y a criterio de la espe-
desvío izquierdo). cialidad:
■■Glicemia. ■■Radiología simple de abdomen en posición de pie y
(fiebre tifoidea).
■■Prueba rápida de VIH.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Fiebre tifoidea. ■■Cólico renoureteral ■■Anexitis. ■■Orquiepididimitis
COMPLICACIONES
■■Plastrón. ■■Perforación
con peritonitis locali- ■■Sepsis.
TRATAMIENTO
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■En este nivel se determina sospecha diagnóstica y prepara la referencia a nivel II ó III de atención acompañado
de personal de salud.
Tratamiento pre-referencia
Transferencia inmediata, con las siguientes medidas:
■■NPO.
de deshidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación en establecimiento de nivel II ó III.
■■No administre analgésicos, sedantes ni antiespasmódicos.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
TRATAMIENTO PRE-QUIRÚRGICO
Nivel II y III
PREOPERATORIO (dentro de seis horas máximo de hospitalización).
Todo procedimiento quirúrgico debe contar con el consentimiento del paciente o familiares.
■■NPO.
■■Sonda nasogástrica en caso de vómitos a repetición, en niños Nº 8-12 FR, adultos Nº 14-18 FR.
■■Micción previo ingreso a quirófano o colocación de sonda Foley en apendicitis complicada, niños Nº 8-12 FR,
●●Adultos con catéter Nº 16 ó 18: solución fisiológica 1.000 ml. 40-50 mg/Kg./día.
●●El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratación del o la paciente.
■■Analgésicos y/o antiespasmódicos una vez definido el diagnóstico y decidida la intervención quirúrgica con:
metamizol inyectable niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,6-1 g cada ocho horas o butilbromuro
de hioscina inyectable IV lenta 20 mg/ml 1 ampolla cada ocho horas.
■■Profilaxis antibiótica en apendicitis no complicada con: cefazolina niños 15 mg/Kg./dosis; adultos IV 0,5-1 g
antes de la cirugía, continuar con 1 g IV cada ocho horas por 24 horas más.
■■Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
■■Laparotomía con incisiones opcionales: paramediana derecha infraumbilical (Jalaguier), McBurney, Rocky Davis
■■En apendicitis complicada: base apendicular imposible de identificar y/o apéndice parcialmente digerido:
o gangrenado a punto de perforarse, o trasudado turbio en zona operatoria. Extracción de drenaje por contra-
abertura.
■■Cierre de pared abdominal por planos, con suturas continuas de peritoneo con catgut cromado Nº 0 ó 1 y apo-
neurosis con vicryl 0 ó 1, con puntos continuos o separados, piel con monofilamento 000 puntos separados.
■■En caso de signos de contaminación que pudieran infectar dicha pared diferir sutura de piel.
PESO
LÍQUIDOS SOLUCIÓN ADMINISTRACIÓN Cl K Cl Na
Solución glucosalina o
De 1 a 10 Kg. 100 ml/Kg./día.
solución glucosada al 5%. Total de soluciones
Solución glucosalina o fraccionada en tres, 1-3 3-4
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.
solución glucosada al 5%. administrar cada ocho mEq/Kg./día. mEq/Kg./día.
Solución glucosalina o horas.
Más de 20 Kg. 1.500 ml + 20 ml/Kg./día.
solución glucosada al 5%.
■■Analgesia horaria IV el primer día o hasta tolerar vía oral: metamizol niños 10-20 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas;
adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas; o diclofenaco sódico adultos 75 mg infusión continua en 30 min a 2 horas,
la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas; o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Analgesia VO continuar a requerimiento. Ibuprofeno niños 8-10 mg/Kg./dosis, dividido cada ocho horas; adultos
400 mg cada ocho horas, o paracetamol, niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas, adultos 0,5-1 g cada seis
horas, o diclofenaco sódico, adultos 50 mg cada ocho horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Antibioticoterapia: continúe cefazolina IV cada ocho horas por 24 horas, luego descontinuar.
■■Inicie tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al cuadro clínico en caso de no haberse realizado profi-
laxis o en caso de sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico según las siguientes opciones, en
orden de preferencia:
●●Primera opción. Amoxicilina + gentamicina: amoxicilina/ácido clavulánico, cálculo en base a amoxicilina, ni-
ños IV 75 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas; adultos IV 500 mg cada ocho horas + gentamicina sulfato
niños IV 7,5 mg/Kg./día dividido cada ocho horas, adultos IV 80 mg cada ocho horas.
●●Segunda opción. Cefotaxima + gentamicina + metronidazol: cefotaxima niños IV 100-150 mg/Kg./día frac-
cionado cada seis horas; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica +
gentamicina sulfato niños IV 5-7,5 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg
cada ocho horas por cinco días + metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego VO 10 mg/Kg./dosis cada
ocho horas hasta completar siete días; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 ó 3 días, dosis máxima
1.500 mg, de acuerdo a evolución clínica.
●●Tercera opción. Tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
■■Mantenga sonda nasogástrica hasta restablecimiento de la actividad intestinal o ruidos hidroaéreos normoacti-
■■Cambios de posición cada dos horas por enfermería ■■Control y movilización de drenajes de acuerdo a
Muchas de las complicaciones se deberán resolver con re-laparotomías o por punciones percutáneas dirigidas por
ecografía o tomografía eco o tomo dirigidas.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA MÉDICA
Nivel I a II Apendicitis aguda no perforada:
■■En diagnóstico o alta sospecha de apendicitis aguda es ■■Afebril.
apendicetomía, por lo tanto se debe internar al paciente ■■Herida operatoria en buenas condiciones.
principalmente dolor de rebote (Blumberg positivo) en fosa ■■Alta a las 24 horas (ídem en cirugía laparoscó-
exploradora y apendicetomía, por lo tanto se debe referir ■■Alta entre el 5º y 7º día post operatorio.
RECOMENDACIONES
■■Movilización activa.
■■Evitar esfuerzo físico.
■■Retorne al paciente a su establecimiento de origen ■■El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y
una vez retirados los puntos. en ocasiones los procesos infecciosos no se presen-
■■Estable y sin complicaciones. tan con leucocitosis y desvío izquierdo por lo que se
■■ Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado. debe tener mucho cuidado en su manejo.
■■De ser posible comuníquese con el médico del esta- ■■En el adulto mayor administrar líquidos IV y antibioti-
vos (tipo fecaloideo pronóstico malo). do general. en tabla por contractura muscular
■■Taquicardia. ■■Alteraciones de la conciencia. abdominal.
■■Taquisfigmia. ■■Oligoanuria. ■■Silencio abdominal.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En niveles II y III se solicita:
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma completo (leucocitosis mayor a 12.000, ■■Radiografía simple de abdomen en posición de pie y
implica agotamiento medular por la infección). tendidas (pila de monedas, niveles hidroaéreos).
■■Determinación de grupo sanguíneo y factor Rh. ●●Aire subdiafragmático con nivel hidroaéreo, por
sangría y protrombina) y INR (International Normali- ●●Dibujo de las asas intestinales comprometidas.
zed Ratio - mide el tiempo que toma la sangre para ■■Radiografía de Tórax.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Absceso del psoas. ■■Absceso o abscesos ■■Trombosis coronaria. ■■ Embarazo ectópico
■■Uremia. residuales. ■■Trombosis mesentérica. complicado.
■■Tabes dorsal. ■■Neumonía y derrames. ■■Coma cetoacidótico. ■■Pielonefritis aguda.
■■Pericarditis. co.
COMPLICACIONES
Serie Documentos Técnico – Normativos
salud.
■■Tratamiento de preferencia:
●●NPO.
●●Venoclisis con solución fisiológica al 0,9 % 1.000 ml a 40 gotas por minuto en niños 500 ml a 4 gotas por
minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de deshidratación del o la paciente), mantener vía
hasta la internación en establecimiento de nivel II ó III.
●●No administrar analgésicos, sedantes ni antiespasmódicos, purgantes ni enemas.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III ■■Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de
Hospitalización: ellos.
■■Signología clínica compatible. ■■Obtención del consentimiento.
TRATAMIENTO PRE QUIRÚRGICO
■■NPO.
■■Control de signos vitales.
■■Oxigenación.
■■Sonda nasogástrica niños Nº 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
■■Sonda vesical niños Nº 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
■■Monitorización de acuerdo a capacidad instalada.
■■Catéter venoso central para PVC.
■■En caso necesario denudación de vena, colocación de catéter calibre Nº 6 a 8 FR (humeral o cefálica).
■■ Reposición hidroelectrolítica.
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratación del
paciente:
●●Niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 1:
815
fenaco sódico, adultos IV infusión continua por 30 minutos a 2 horas, 75 mg, dosis no debe exceder de 150
mg en 24 horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Antibioticoterapia:profilaxis: cefotaxima + metronidazol: cefotaxima niños IV 100-150 mg/Kg./día fraccionada
cada 8-6 horas; adultos IV 1 g cada ocho horas, en infecciones severas IV 2 g cada 6-8 horas, se puede llegar
a 2 g cada cuatro horas de 7 a 10 días, dosis máxima por día 12 g. En pacientes con insuficiencia renal con
depuración de creatinina menor a 10 ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuración menor a 5 ml/ minuto,
administrar 1 g cada 12 horas + metronidazol niños IV 30 mg/Kg./día divididos cada 12 horas, adultos IV 500
mg cada ocho horas.
■■Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
■■Aseo abdomino-perineal.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Laparotomía mediana supra e infraumbilical con protección adecuada de la pared para evitar su contaminación.
■■Laparoscopía diagnóstica y terapéutica (de acuerdo a equipamiento).
■■Si hay presencia de infección, tome muestra para cultivo y antibiograma y envío inmediato a laboratorio.
■■Localización, reparación y eliminación del foco de origen al cuadro, o en su defecto desbridamiento y exéresis
de tejido desvitalizado.
■■Aspiración de líquido peritoneal infectado y lavado de la cavidad peritoneal con agua destilada, previo y poste-
●●Lavado de la pared.
■■En caso de signos de contaminación que pudieran infectar dicha pared diferir sutura de piel.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Analgésicos-antiinflamatorios IV por tres días o mientras dure el dolor: metamizol, niños 10-20 mg/Kg.
cada 6-8 horas; adultos 0,5-1 g cada ocho horas, o diclofenaco sódico, adultos 75 mg infusión continua de 30
minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina
y otros. 817
■■Una vez restablecido el tránsito intestinal iniciar analgésicos por vía oral. Ibuprofeno niños 8-10 mg/Kg./dosis
ampolla) cada ocho horas, 1 a 2 días (de acuerdo a evolución clínica), pasar luego VO 10 mg (1 comprimido)
PRN.
■■Antibioticoterapia: continúe cefotaxima + metronidazol.
■■Inicie tratamiento antibiótico combinado cuando no se realizó profilaxis o en sospecha de infección a pesar del
tratamiento profiláctico:
●●Primera opción: amoxicilina con ácido clavulánico + gentamicina sulfato + metronidazol: amoxicilina
más ácido clavulánico, cálculo en base a amoxicilina, niños IV lenta 75 mg/Kg./día, cada seis horas por 2 ó 3
días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 75 mg/Kg./día cada seis horas, hasta completar siete
días; adultos IV lento 0,5-1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a
amoxicilina más ácido clavulánico misma dosis VO cada ocho horas hasta completar siete días más genta-
micina sulfato niños IV 5-7.5 mg/Kg./día dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada 12
horas por cinco días. Metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego 7,5 mg/Kg./dosis cada
seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas hasta
completar siete días; adultos IV a goteo lento en 30 minutos 500 mg cada ocho horas o 1,5 g/día dividida
cada 12 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta
completar siete días.
●●Segunda opción: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
CUIDADOS POST OPERATORIOS
■■Aseo oral.
■■Aseo corporal.
■■Cambios de posición cada dos horas para prevención de escaras.
■■Ejercicios respiratorios.
■■Movilización pasiva.
■■Movilización activa precoz.
■■Control y movilización de drenajes.
■■Control diario de herida operatoria.
■■Valoración por otras especialidades si es necesario.
■■Control, curación de herida de acuerdo a requerimiento.
■■Fisioterapia en caso de requerimiento.
■■Evisceración. ■■Hematoma.
818 Muchas de las complicaciones se deberán resolver con re-laparotomías o por punciones percutáneas dirigidas
por ecografía o tomografía eco o tomo dirigidas.
CRITERIOS DE REFERENCIA
De nivel I a II De nivel II a III
■■Dolor abdominal acompañado de: ■■Sospecha de peritonitis (referencia inmediata).
●●Fiebre y escalofríos. ■■Pacientes con septicemia que requieran UTI.
●●Taquicardia, hipotensión. ■■Cuadro clínico que requiere terapia intensiva para el
●●Náuseas y vómitos. post operatorio.
●●Signos de irritación peritoneal. ■■Complicación post operatoria que requiere servicios
Serie Documentos Técnico – Normativos
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Movilización activa. ■■El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y
■■Evitar esfuerzo físico. en ocasiones los procesos infecciosos no se presen-
■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. tan con leucocitosis y desvío izquierdo por lo que se
■■Explicar señales de alarma para control inmediato a debe tener mucho cuidado en su manejo.
consulta: ■■Adultos mayores administrar líquidos y antibioticote-
▲▲Dolor local.
■■El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo
autorice. 819
■■Evitar la automedicación ante un cuadro de dolor abdominal.
COLECISTITIS AGUDA
DEFINICIÓN
Inflamación de la pared de la vesícula biliar, generalmente secundaria a obstrucción por enclavamiento de un
cálculo en bacinete o cístico, en cuyo caso es una complicación aguda de la colelitiasis. Puede deberse también a
obstrucción mecánica por diversas otras causas (tumoral, vascular, traumático, séptico, parasitario, etc.).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Dolor de tipo cólico continuo en cuadrante superior ■■Diaforesis.
colecistoquineticos. ■■Ictericiaocasional.
■■Signos de irritación peritoneal con defensa muscular ■■Dolor continuo en hipocondrio derecho que no cede
en cuadrante superior derecho (signo de Murphy +). al tratamiento por más de ocho horas.
■■Masa palpable en hipocondrio derecho. ■■Fiebre y taquicardia (no siempre presentes).
■■Compromiso del estado general, variable según la ■■Masa palpable en hipocondrio derecho.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En el nivel I su realización es opcional, ya que debe referirse para su evaluación y manejo quirúrgico.
Laboratorio (nivel II ó III): Pruebas de gabinete (nivel II ó III):
■■Hemograma completo (leucocitosis, neutrofilia con ■■Ecografía hepato-bilio-pancreática y rastreo abdo-
sangría y protrombina).
■■Examen general de orina.
4. COLECISTITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Enfermedad úlcero-péptica. ■■Cólico intestinal. ■■Neumonía basal derecha.
■■Pancreatitis aguda. ■■Infarto mesentérico. ■■Infarto agudo de miocardio.
COMPLICACIONES
■■Peritonitis
biliar por ■■Absceso subfrénico. ■■Fístulas biliares: ■■Fístulabiliodigestiva.
perforación vesicular. ■■Absceso hepático. ■■Fístula biliobiliar. ■■Sepsis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica.
●●NPO.
●●Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general
y de hidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o la paciente en establecimiento de
nivel II ó III.
●●De ser posible con exámenes de laboratorio.
cuadro, o en caso de tratarse de pacientes de particular cuidado (ancianos, diabéticos, con antecedentes de
gastritis o enfermedad ulcerosa gastroduodenal, etc.).
■■Colocación de sonda vesical en cuadros graves o en pacientes muy deshidratados, ancianos, con antecedentes
■■Profilaxis antibiótica: cefazolina niños 15 mg/Kg./día cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV antes
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Colecistectomía laparoscópica de acuerdo a técnica americana o francesa, como primera elección, esta técnica
está contraindicada en:
●●Embarazo 2º y 3º trimestre.
●●Hipertensión portal.
■■ Abierta la cavidad abdominal, preservar adecuadamente tanto la cavidad como la pared para evitar contaminaciones,
■■Colangiografía intraoperatoria (CIO) si reúne criterios para ello (cálculo en vías biliares de 3 mm de diámetro,
■■Exploración de vías biliares transcistica o por coledocotomía, más colocación de sonda de nelatón Nº 8 a 14,
o sonda en T Kehr Nº 10 a 16 que se exterioriza por contra-abertura; salvo mejor parecer del cirujano que la
considere innecesaria, como sucede en casos de cístico muy fino o cálculo vesicular único menor de 3 mm
redondeado.
■■Avenamiento con drenaje tubular o de goma blanda tipo Penrose Nº 16 a 24 FR o Penrose ¾, extraído por
■■En casos excepcionales o de tornarse difícil o peligrosa la colecistectomía abierta, quedan las opciones quirúr-
gicas de las colecistectomías parciales o las colecistectomías con colecistendesis (retiro de cálculos).
■■Envío de pieza operatoria a anatomía patológica.
●●Total 3.000 ml (o más, según el grado de deshidratación del o la paciente), para 24 horas.
■■Ante restablecimiento de tránsito intestinal, probar tolerancia oral con líquidos claros por 12 a 24 horas, poste-
ras, o diclofenaco sódico adultos IV infusión continua en 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no debe exceder
de 150 g en 24 horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Analgesia VO continuar a requerimiento, ibuprofeno niños 8-10 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 400
mg cada ocho horas, o paracetamol niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis
horas, o diclofenaco sódico adultos 50 mg cada ocho horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Ambulación precoz.
■■Antibioticoterapia: continuar cefazolina cada ocho horas por 24 horas, luego descontinuar.
■■Iniciar tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al cuadro clínico en caso de no haberse realizado profi-
tos 200 mg cada 12 horas + metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/
Kg./dosis cada seis horas, por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho
horas hasta completar siete días; adultos IV lenta 500 mg cada 8-12 horas o 1,5 gr cada 24 horas a pasar en
30 minutos, por 2 a 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta
completar siete días.
●●Segunda opción: de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
■■Ejercicios respiratorios.
■■Movilización pasiva.
■■Movilización de drenaje.
■■Ausencia de complicaciones.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.
■■Estable y sin complicaciones.
■■Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
■■De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen.
4. COLECISTITIS AGUDA
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Movilización activa. ■■El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y
■■Evitar esfuerzo físico. en ocasiones los procesos infecciosos no se presen-
■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. tan con leucocitosis y desvío izquierdo por lo que se
■■El drenaje en T debe ser movilizado por el cirujano debe tener mucho cuidado en su manejo.
tratante. ■■Adultos mayores administrar líquidos y antibioticote-
●●Distensión abdominal.
▲▲Dolor local.
▲▲Apósitos con mayor cantidad de secreción.
■■El aseo corporal se puede con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo
autorice.
5
CIE-10 K83.1
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
mayor patología parenquimatosa. para descompresión biliar (PTC y PTCD), como otras
■■Fosfatasa alcalina elevada. posibilidades diagnósticas y terapéuticas en pacien-
■■Amilasa sérica. Ligeramente elevada en las primeras tes con duda diagnóstica o grave riesgo quirúrgico,
24 horas. previa valoración del tiempo y actividad de protrombi-
■■Pruebas de coagulación sanguínea (tiempos de coa- na que debe reportar no menos del 70%.
gulación, sangría y protrombina). ■■ECG más valoración cardiológica.
■■Examen general de orina. ■■Valoración de otras especialidades de acuerdo a
■■Prueba rápida de VIH. patología intercurrente.
5. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica:
■■Datos clínicos y tratamiento pre-referencia.
●●NPO.
●●Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general
y de hidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o la paciente en establecimiento de
nivel II ó III.
●●En niños, líquidos IV a 80 ml/Kg./día de sol glucosalina más ClK a 2 a 4 mEq/Kg./peso/día (considerar estado
de hidratación). 827
●●De ser posible con exámenes de laboratorio.
Criterios de referencia:
■■Refiera inmediatamente a centro de resolución quirúrgica de nivel II ó III, en caso de diagnóstico de alta sospe-
cha de síndrome ictérico obstructivo agudo para tratamiento quirúrgico de suma urgencia, llenando adecuada-
mente el formulario de referencia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalización:
■■Signología clínica compatible.
paciente:
●●Niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 1:
CUADRO Nº 1: LÍQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIÑOS/NIÑAS DE ACUERDO A SU PESO
VOLUMEN TIPO DE FORMA DE ELECTROLITOS
PESO
LÍQUIDOS SOLUCIÓN ADMINISTRACIÓN Cl K Cl Na
Solución glucosalina o
De 1 a 10 Kg. 100 ml/Kg./día.
solución glucosada al 5%. Total de soluciones
Solución glucosalina o fraccionada en tres, 1-3 3-4
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.
solución glucosada al 5%. administrar cada ocho mEq/Kg./día. mEq/Kg./día.
Solución glucosalina o horas.
Más de 20 Kg. 1.500 ml + 20 ml/Kg./día.
solución glucosada al 5%.
■■Profilaxis antibiótica: cefazolina niños IV 15 mg/Kg./día cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-
828 1 g antes de la cirugía y luego IV 0,5 g cada ocho horas, no más de 24 horas.
■■Valoración anestésica preoperatoria.
■■Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la cirugía de acuerdo a criterio medico.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
■■Esfinterotomía endoscópica con retiro de cálculos en casos de hepatocoledocolitiasis, previa a cirugía electiva.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■ Abierta la cavidad abdominal, preservar adecuadamente tanto la cavidad como la pared para evitar contaminaciones,
■■Apertura y exploración de la vía biliar principal, retiro de cálculos, descompresión y lavado, de acuerdo a los
■■Coledocotomía (abierta o laparoscópica) con colocación de sonda T de Kehr Nº 12 a 18 FR. Exteriorizar por el
contra-abertura con trayecto directo y corto. Eventualmente, aplicación de otras técnicas complementarias y/o
alternativas, de acuerdo a los hallazgos y justificación quirúrgica, tal como una esfinteroplastía o derivaciones
biliodigestivas.
■■Obtención de muestra de bilis para cultivo y antibiograma en casos de colangitis o bilis turbia.
■■Colédoco dilatado más de 2 cm, probabilidad de derivación biliodigestiva (colédoco o yeyuno anastomosis).
■■Controlde signos vitales cada hora, hasta estabilización del paciente, luego por turno.
■■Mantener hidratación parenteral de acuerdo a la evolución clínica.
■■Niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 2:
■■Analgésicos antiinflamatorios por tres días o mientras dure el dolor vía endovenosa: metamizol, niños IV
10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas, o diclofenaco sódico adultos infusión conti-
nua por 30 minutos a 2 horas, 75 mg, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas, o ketorolaco, tramadol,
clonixinato de lisina y otros.
■■Pasar a analgésicos VO si existe tolerancia, ibuprofeno niños 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; adultos 400 mg
cada ocho horas, o paracetamol niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 50 mg cada seis horas, o
diclofenaco sódico, adultos 50 mg cada ocho horas.
■■Antiespasmódicos: adultos, butilbromuro de hioscina, IV lento 20 mg/ml (1 ampolla) cada ocho horas, 1 a 2
días (de acuerdo a evolución clínica), pasar luego a VO 10 mg PRN.
■■Antibioticoterapia: iniciar tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al cuadro clínico en caso de no
haberse realizado profilaxis con cefazolina o lo más rápido posible en caso de sospecha de infección a pesar
del tratamiento profiláctico:
●●Primera opción: amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina niños IV lenta 50 mg/Kg./día dividida cada
seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./día dividida cada seis
horas, hasta completar siete días; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución
clínica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete días. Gentamicina sulfato: niños IV 5-7,5
mg/Kg./día dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada ocho horas por cinco días.
●●Segunda opción: ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina niños IV lenta 25 mg/Kg./día, cada 12 horas
por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada 12 horas (no usar en menores
de cinco años); adultos IV lento 200 mg cada 12 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego
pasar a VO 500 mg cada 12 horas hasta completar siete días. Metronidazol niños IV lenta la primera dosis
15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y
pasar luego a VO, 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete días; adultos IV lenta 500 mg cada
ocho horas o 1,5 g cada 24 horas a goteo en 30 minutos por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego
pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete días.
●●Tercera opción: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
■■Retirar la sonda nasogástrica una vez restituido el tránsito intestinal.
■■Retirar sonda Foley de acuerdo balance hidroelectrolítico o cuando la diuresis es igual o mayor a 1 ml Kg./peso.
■■Control de signos vitales.
■■Cuidados o medidas generales:
830
●●Aseo oral.
●●Aseo corporal.
●●Cambios de posición para prevención de escaras cada 2 horas.
●●Ejercicios respiratorios.
●●Movilización pasiva.
●●Movilización activa precoz.
■■Especial cuidado con el manejo de la sonda de descompresión biliar, supervisado por el cirujano, dejando fluir
libremente la bilis por un tiempo variable que depende de las características cuali-cuantitativas y evolución post
operatoria. El cierre mecánico progresivo de la sonda Kehr se lo hace generalmente a partir del séptimo día de
Serie Documentos Técnico – Normativos
post operatorio, para después proceder al control colangiográfico con presencia de cirujano tratante y evaluar el
retiro de la sonda si no existen obstáculos al buen fluir de la bilis u otras condiciones que no lo recomienden.
■■Control y movilización del o de los drenajes si se preciso dejarlos.
■■Colangiografía de control para retiro de sonda T Kehr a los 21 días.
■■Valoración por otras especialidades si es necesario.
■■Control y curación de acuerdo a necesidad.
■■Retiro de tubo T de Kehr en consulta externa por médico tratante.
■■En caso de coledocolitiasis residual realizar ERCP más papilotomía.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.
■■Estable y sin complicaciones.
■■Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
■■De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Movilización activa. ■■En embarazadas se sugiere tratamiento conservador
■■Evitar esfuerzo físico. hasta que nazca el producto de no existir colangitis.
■■No movilizar el drenaje T Kehr, hasta decisión del ■■En caso de colangitis: realizar ERCP + papilotomía
●●Distensión abdominal.
▲▲Dolor local.
■■Recién nacido con ictericia de más de 15 días debe ser evaluado en un establecimiento de salud a la brevedad
posible.
■■Promover el lavado de manos antes y después de las comidas.
■■El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo
autorice.
6
CIE-10 K85
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
Se reconocen dos formas clínicas: pancreatitis aguda leve y pancreatitis aguda grave o severa.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Pancreatitis aguda leve Pancreatitis aguda grave
■■Dolor abdominal agudo localizado principal- ■■Hipersensibilidad abdominal. ■■Manifestaciones clíni-
mente en hemiabdomen superior que no cede ■■Distensión abdominal. cas de hipercalcemia
a la administración de analgésicos ni anties- ■■Timpanismo abdominal. (tetania).
pasmódicos. ■■ Ruidos hidroaéreos ausentes, ■■Artralgias.
832 ■■Irradiación bilateral del dolor hacia región “silencio abdominal”. ■■Signos de respuesta
lumbar (“dolor en cinturón”), o dolor en flancos ■■Signo de Cullen (signos inflamatoria sistémica.
o en región dorsal. tardíos). ■■Signos de falla orgánica
nido gástrico alimentario, o los denominados ■■Masa epigástrica. ■■Compromiso del estado
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No se realizan en nivel I, por tratarse de cuadro de emergencia probablemente quirúrgica, en caso de complicacio-
nes debe ser referido de inmediato al nivel II ó III.
Laboratorio (de acuerdo a evolución clínica y potencia- Gabinete (nivel II ó III):
les complicaciones): ■■Radiografía de tórax (derrame pleural, atelectasia
■■Bilirrubinas totales, directas e indirectas. signo del colon cortado, incremento del espacio gas-
■■Fosfatasa alcalina. trocólico, moteado peri-pancreático, imagen en miga
■■Deshidrogenasa láctica. de pan en área pancreática, líquido libre en cavidad).
■■Nitrógeno ureico. ■■Ecografía hepato-bilio-pancreática y rastreo abdomi-
■■Electrolitos. nal (aumento del tamaño pancreático, alteración de la
■■Gases en sangre. ecogenicidad pancreática, colecciones peri-pancreáti-
■■Proteína C reactiva. cas, patología biliar asociada, líquido libre).
■■Pruebas de la coagulación (tiempos de coagulación, ■■Tomografía computarizada con contraste (clasificación
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■ Úlcerapéptica perforada. ■■Cólico renal. ■■Cetoacidosis
diabética. ■■Embarazo ectópico
■■Colecistitis aguda. ■■ Neumonía basal izquierda. ■■Coma urémico. complicado.
■■Peritonitis aguda. ■■Herpes zoster izquierdo. ■■Abdomen agudo médi- ■■Pielonefritis aguda. 833
■■Infarto mesentérico. ■■Infarto de miocardio. co.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica.
■■Datos clínicos y tratamiento pre-referencia.
●●NPO.
●●Control de signos vitales.
●●Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de
hidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o la paciente en establecimiento de nivel II ó III.
●●De ser posible con exámenes de laboratorio.
●●Administrar analgésicos, sedantes y antiespasmódicos.
●●Antibióticos: cefazolina IV 1 g , dosis única.
■■Toda/o paciente con diagnóstico o sospecha de pancreatitis aguda debe referirse de inmediato a un estableci-
miento de nivel II ó III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■ Criterios de hospitalización:
■■NPO.
■■Monitorización:
●●Oximetría de pulso.
●●Monitoreo cardiorrespiratorio.
■■Sonda nasogástrica a permanencia.
■■Catéter venoso central, para medir presión venosa central (cavafix 45 y 75 cm, basílica o cefálica, o catéter
■■ Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratación del paciente:
■■Bloqueadores H o inhibidores de la bomba de protones: ranitidina niños IV 1 mg/Kg./dosis cada ocho horas;
2
adultos IV 50 mg cada ocho horas u omeprazol IV 40 mg cada 12 horas (no usar en niños).
6. PANCREATITIS AGUDA (tratamiento quirúrgico)
■■Analgésicos - antiinflamatorios:
●●Primera opción: metamizol, niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción: diclofenaco sódico adultos infusión continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, dosis no
●●Quinta opción: anestesia peridural, a perfusión continua realizada por anestesiólogo, según gravedad del
■■Profilaxis antibiótica: ciprofloxacina en niños IV 25 mg/Kg./día cada 12 horas; adultos IV 200 mg cada 12 horas.
■■Aseo abdominal.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico en general está contraindicado en la pancreatitis aguda grave, sólo está indicado
en complicaciones severas:
■■Necrosis infectada.
■■Absceso pancreático.
835
■■Seudoquiste pancreático infectado (mayor a 10 cm).
■■Si está presente en forma paralela, pancreatitis grave no infectada con colecistitis aguda, colangitis aguda,
ecografía y tomografía.
■■Necrosectomía total pancreática y/o extra pancreática mediante maniobras romas y digitoclasia, lavado de la
cavidad peritoneal con agua destilada y antiséptico diluido, de preferencia cloruro de lauraminio (DG-6), según:
●●Técnica cerrada: en caso de necrosis no extensa, colocación de drenajes tubulares multiperforados en el
gramadas cada 48 horas, bajo anestesia o sedación, para esto el abdomen permanece semi-abierto y el área
de necrosectomía debe ser tamponado con compresas de gasa vaselinada.
■■Cierre de la pared:
●●Peritoneo con catgut cromado 0 ó 1, dexon o vicryl 0 ó 1, sutura continua.
●●Lavado de la pared.
●●Aponeurosis con dexon 0, vicryl 1 o seda a puntos separados.
●●Piel con puntos separados con monofilamento 000, si decidió cierre primario.
TRATAMIENTO POST QUIRÚRGICO
■■En Unidad de Terapia Intensiva (UTI).
■■Reposo.
■■NPO.
■■Mantener hidratación parenteral con reposición hidroelectrolítica rigurosa, de acuerdo a la evolución clínica.
●●Primera opción: metamizol niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción: diclofenaco sódico adultos infusión continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
●●Quinta opción: anestesia peridural a perfusión continua realizada por anestesiólogo, según gravedad del
■■Iniciar tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al cuadro clínico en caso de no haberse realizado profi-
de acuerdo a evolución clínica (no usar en menores de cinco años); adultos IV lento 200 mg cada 12 horas de
acuerdo a evolución clínica. Metronidazol niños IV lento 15 mg/Kg. la primera dosis y luego IV lenta 7,5 mg/
Kg./dosis cada ocho horas, de acuerdo a evolución clínica; adultos IV lenta 500 mg cada 12 horas de acuerdo
a evolución clínica.
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Segunda opción, ceftriaxona + gentamicina sulfato + metronidazol: ceftriaxona niños IV 50-100 mg/Kg./
día cada 12 horas, máximo 2 g día; adultos IV 1-2 g cada 12-24 horas dosis máxima 4 g/día. Gentamicina
sulfato niños IV 5-7.5 mg/Kg./día dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada ocho horas
por cinco días. Metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada
seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas,
hasta completar siete días; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas, o IV 1,5 g a goteo pasar en 30 minutos,
cada 24 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta
completar siete días.
●●Tercera opción: antibiótico de acuerdo a resultados de cultivo y antibiograma.
■■Retiro de sonda vesical cuando la diuresis del paciente esté totalmente restablecida.
■■Sostén nutricional con alimentación parenteral total hasta restablecimiento de actividad intestinal.
■■Control metabólico.
■■Retirar la sonda nasogástrica e iniciar vía oral en caso de restablecimiento de actividad intestinal.
6. PANCREATITIS AGUDA (tratamiento quirúrgico)
Muchas de las complicaciones se deberán resolver con re-laparotomías o por punciones percutáneas eco o tomo
dirigidas.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA MÉDICA
■■Hallazgos quirúrgicos incompatibles con la capacidad ■■Paciente asintomático. 837
de resolución instalada. ■■Buena tolerancia oral.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.
■■Estable y sin complicaciones.
■■Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
■■De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen.
RECOMENDACIONES
■■Movilización activa.
■■Evitar esfuerzo físico.
■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada.
■■Explicar señales de alarma: retornar de inmediato a consulta si se presenta:
●●Dolor abdominal.
●●Anorexia, náuseas y vómitos.
●●Fiebre.
●●Distensión abdominal.
●●Signos de infección de herida operatoria:
▲▲Dolor local.
▲▲Apósitos con mayor cantidad de secreción.
OBSERVACIONES
■■El tratamiento del paciente con pancreatitis aguda es multidisciplinario (gastroenterología, medicina interna,
terapia intensiva y cirugía general).
■■La cirugía temprana o durante el período inflamatorio agudo agrava la condición hemodinámica y metabólica del
■■Orientar al paciente con litiasis vesicular de las posibles complicaciones de su enfermedad que pueden dañar
su integridad física.
■■Promocionar las dietas balanceadas con nutrientes adecuados (verduras, proteínas y frutas y abundante líquido).
■■Gestión con las autoridades comunitarias para el apoyo en el traslado inmediato de un paciente con sospecha
838
Serie Documentos Técnico – Normativos
7
CIE-10 K31.9
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
HERNIA EPIGÁSTRICA
DEFINICIÓN
Es la protrusión de contenido intraabdominal por un orificio debido a un defecto aponeurótico de la línea media
abdominal a nivel supraumbilical.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Tumoración en región media supraumbilical que protruye al esfuerzo y se pierde (o se perdía) en reposo en
decúbito dorsal.
■■Dolor abdominal en región afectada.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No se realizan exámenes complementarios en el nivel I por tratarse de un cuadro quirúrgico que debe resolverse
en nivel II ó III.
Laboratorio (nivel II ó III): Pruebas de gabinete (nivel II ó III):
■■Hemograma completo. ■■Radiografía de abdomen simple de pie en caso de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Lipoma. ■■Quiste. ■■Fibroma.
COMPLICACIONES
■■Incarceración (masa tumoral no reductible). ■■Obstrucción intestinal.
■■Estrangulación (masa tumoral no reductible, intensa- ■■Necrosis intestinal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica (solamente en casos de hernia epigástrica complicada).
■■Reposo.
■■NPO.
■■Antiespasmódicos: adultos, butilbromuro de hioscina, IV lento 20 mg/ml (1 ampolla) cada ocho horas.
ser internado.
●●Signología clínica compatible.
■■Reposo.
●●En niños con catéter Nº 22 ó 19: solución fisiológica al 0,9% 70-100 ml/Kg./día.
●●Adultos con catéter Nº 16 ó 18: solución fisiológica 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./día.
■■En caso de hernia complicada colocar sonda nasogástrica, sonda vesical, oxigenoterapia.
7. HERNIA EPIGÁSTRICA
■■Profilaxis antibiótica: cefazolina niños IV 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-1 g
■■Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la cirugía y de acuerdo a criterio medico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Herniorrafia;sutura por planos con reparación anatómica de la línea blanca.
■■Procedimientos de hernioplastía con o sin malla protésica (en casos de hernias grandes que así lo requieran).
■■En caso de hernia epigástrica complicada, tratamiento de la complicación según criterio de especialidad previo
al tratamiento de la hernia.
TRATAMIENTO POST QUIRÚRGICO
■■Reposo.
Kg./día, más solución Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./día.
▲▲Total 3.000 ml (o más, según el grado de deshidratación del o la paciente), para 24 horas.
●●Primera opción, metamizol: niños IV 10-20 mg/Kg. cada seis horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción, diclofenaco sódico: adultos infusión continua en 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
haberse realizado profilaxis con cefazolina o en caso de presentarse sospecha de infección a pesar del trata-
miento profiláctico o en casos de hernia epigástrica complicada:
●●Primera opción, amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina niños IV lenta 50 mg/Kg./día cada seis
horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./día dividida cada seis horas
hasta completar siete días; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica,
luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete días. Gentamicina sulfato niños IV 5-7,5 mg/Kg./
día dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada 12 horas por cinco días.
●●Segunda opción, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina niños IV lenta 25 mg/Kg./día cada 12 horas
por 2 a 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./día cada 12 horas; adultos IV
lento 200 mg cada 12 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada 12
horas hasta completar siete días. Metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada ocho horas, por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./
dosis cada ocho horas, hasta completar siete días; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 ó 3 días de
acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete días.
842 ●●Tercera opción: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
■■Movilización temprana.
■■Ejercicios respiratorios.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.
■■Estable y sin complicaciones.
■■De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen.
7. HERNIA EPIGÁSTRICA
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Movilización activa. ■■En adultos mayores se recomienda iniciar en el post
■■Evitar esfuerzo físico. operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de
■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos.
■■Explicar señales de alarma: retorno de inmediato a
consulta si se presenta:
●●Dolor abdominal.
●●Fiebre.
●●Distensión abdominal.
▲▲Dolor local.
■■El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo
autorice. 843
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No se realizan exámenes complementarios en el nivel I, por tratarse de un cuadro quirúrgico debe resolverse en
nivel II ó III.
Laboratorio (nivel II ó III):
■■Hemograma completo.
patología renal).
■■Pruebas de coagulación (tiempos de coagulación, sangría y protrombina).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Onfalitis.
■■Lipoma.
■■Quiste.
■■Fibroma.
■■Tumor metastásico a la pared abdominal (signo de la hermana Joseph).
■■Incarceración (masa tumoral no reductible).
COMPLICACIONES
■■Estrangulación, con compromiso vascular (masa tumoral no reductible, intensamente dolorosa, que provoca íleo
mecánico con afectación del estado general).
■■Obstrucción intestinal.
■■Necrosis Intestinal.
■■Peritonitis.
■■Sepsis.
8. HERNIA UMBILICAL Y PARAUMBILICAL
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica (sólo en caso de hernia umbilical complicada).
■■Reposo.
■■NPO.
■■Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general
y de hidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o la paciente en establecimiento de
nivel II ó III.
■■No administrar purgantes ni enemas.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■ Criterios de hospitalización: todo paciente con diag- ■■Signología clínica compatible.
nóstico de hernia umbilical o paraumbilical epigástrica ■■ Datosde laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.
sin o con complicaciones, debe ser internado. ■■Internación.
■■Aseo abdominal.
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de hidratación del o la
paciente:
●●Niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 1:
cada ocho horas antes de la cirugía y luego IV 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas más.
■■Valoración anestésica preoperatoria.
■■Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la cirugía y de acuerdo a criterio medico.
■■Aseo abdominal y tricotomía abdominal si es necesario.
■■Traslado del paciente a quirófano en camilla.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Herniorrafia.
■■Disección y tratamiento del saco herniario y su contenido.
■■En caso de hernia umbilical complicada, tratamiento de la complicación según criterio de especialidad:
●●En caso de compromiso vascular intestinal irrecuperable, resección intestinal y anastomosis primaria.
●●En caso de compromiso vascular de epiplón, resección del tejido comprometido por la estrangulación.
846 ■■Tratamiento de otras complicaciones que pudieran presentarse.
■■Sutura por planos con reparación anatómica (técnica de Mayo o de Zenón).
■■Procedimientos de hernioplastía simple con malla protésica (en casos de hernias grandes no infectadas, que
así lo requieran).
■■Dejar drenaje tubular con aspiración continua, en caso hernias gigantes.
■■Dejar drenaje laminar en caso de hernias medianas y de acuerdo a criterio médico.
■■Inicio
de vía oral progresivo y temprano, post-recuperación anestésica completa en los casos no complicados.
■■Control de signos vitales cada hora hasta estabilización, luego por turno.
■■Primera opción, metamizol: niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción, diclofenaco sódico: adultos infusión continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
●●Primera opción, ibuprofeno: niños 8-10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; adultos VO 400 mg cada 12 horas.
●●Segunda opción, paracetamol: niños 50 mg/Kg./día dividido cada cinco horas, adultos VO 500 mg cada
seis horas.
●●Tercera opción, diclofenaco sódico: adultos 50 mg VO cada ocho horas.
haberse realizado profilaxis o en caso de presentarse sospecha de infección a pesar del tratamiento profiláctico
o en casos de hernia umbilical y paraumbilical complicada:
●●Primera opción, amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina niños IV lenta 50 mg/Kg./día, dividida cada
seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./día dividida cada seis
horas, hasta completar siete días; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución 847
clínica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete días. Gentamicina sulfato niños IV 5-7,5
por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./día cada 12 horas; adultos IV
lento 200 mg cada 12 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada 12
horas hasta completar siete días. Metronidazol niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada ocho horas, por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./
dosis cada ocho horas, hasta completar siete días; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 ó 3 días de
acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete días.
●●Tercera opción: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
■■Otras medidas:
●●Movilización temprana.
●●Ejercicios respiratorios.
■■De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Movilización activa. ■■Adultos mayores se recomienda iniciar en el post
■■Evitar esfuerzo físico. operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de
■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos.
■■Explicar señales de alarma: retorno inmediato a ■■Adultos mayores uso de venda elástica en miembros
●●Distensión abdominal.
▲▲Dolor local.
■■El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo
autorice.
9
CIE-10 K40
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
HERNIA INGUINAL
DEFINICIÓN
Tumoración inguinal causada por la presión de las vísceras abdomino-pélvicas contra la pared posterior debilitada
del conducto inguinal (hernia inguinal directa) o por protrusión visceral a través de un anillo inguinal profundo incon-
tinente, con o sin permeabilidad del conducto peritoneo vaginal (hernia inguinal indirecta) y mixtas, con compromiso
de ambos.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Tumoración inguinal localizada por encima de una No se realizan exámenes complementarios en el nivel I
línea oblicua trazada entre la espina del pubis y el por tratarse de un cuadro quirúrgico que debe resolver-
vértice de la espina ilíaca anterosuperior del lado se en nivel II ó III.
correspondiente, que protruye en la posición de pie
Laboratorio (nivel II ó III):
o al esfuerzo y se pierde (o se perdía) en reposo en
■■Hemograma completo.
decúbito dorsal. En el caso del varón puede llegar a
■■Clasificación de grupo sanguíneo y factor RH.
la región escrotal (hernia inguinoescrotal).
■■Glicemia.
■■En casos no complicados, la tumoración es reduc- 849
■■Creatinina (principalmente en pacientes debilitados,
tible a la compresión digital o en el decúbito dorsal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Hernia crural. ■■Tumor dermoide. ■■Aneurismas. ■■Presencia de testículo
■■Lipoma. ■■Adenitisinguinal (infec- ■■Hidrocele. en “ascensor” - criptor-
■■Quiste. ciosa aguda o crónica). ■■Varicocele. quidia.
■■Fibroma. ■■Tumor testicular.
■■Orquiepididimitis.
COMPLICACIONES
■■Incarceración (masa tumoral no reductible). ■■Obstrucción intestinal.
■■Estrangulación (masa tumoral no reductible, con ■■Necrosis Intestinal.
compromiso vascular, intensamente dolorosa, puede ■■Peritonitis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica: (solamente en casos de hernia inguinal complicada).
■■Reposo.
■■NPO.
■■Antiespasmódicos (una vez establecido claramente el diagnóstico): adultos, butilbromuro de hioscina IV lento 40
mg STAT.
■■No administrar purgantes ni enemas.
■■En hernia complicada, realizar maniobra de Taxis (reducción de la hernia) si se reduce, internar al paciente por
850
24 horas para control y descartar abdomen agudo por perforación de víscera hueca.
■■Referencia al nivel II ó III sin pérdida de tiempo.
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de hidratación del o la
paciente:
●●Niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 1:
PESO
LÍQUIDOS SOLUCIÓN ADMINISTRACIÓN Cl K Cl Na
Solución glucosalina o
De 1 a 10 Kg. 100 ml/Kg./día.
solución glucosada al 5%. Total de soluciones
Solución glucosalina o fraccionada en tres, 1-3 3-4
De 11 a 20 Kg. 1.000 ml + 50 ml/Kg./día.
solución glucosada al 5%. administrar cada ocho mEq/Kg./día. mEq/Kg./día.
Solución glucosalina o horas.
Más de 20 Kg. 1.500 ml + 20 ml/Kg./día.
solución glucosada al 5%.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Criterios de hospitalización: todo paciente con diagnóstico de hernia inguinal sin o con complicaciones, debe ser
internado.
■■Sinología clínica compatible.
■■Internación.
■■En hernia complicada, realizar maniobra de Taxis (reducción de la hernia) si se reduce internar al paciente por
24 horas para control y descartar abdomen agudo por perforación de víscera hueca.
TRATAMIENTO PRE QUIRÚRGICO
■■NPO (seis horas previas si es una cirugía programada).
■■Valoración pre anestésica.
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratación del
paciente:
●●Niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 2:
día más solución Ringer normal o lactato 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./día.
▲▲Total 3.000 ml (o más, según el grado de deshidratación del o la paciente), para 24 horas.
■■Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (hernia complicada: sonda nasogástrica,
mizol niños IV 10-20 mg/Kg., cada seis horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas. Antiespasmódico: butilbromu-
ro de hioscina, adultos IV lento 40 mg cada ocho horas.
■■Profilaxis antibiótica: cefazolina niños 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-1 g
■■Trate las hernias inguinales de acuerdo a los principios generales del tratamiento quirúrgico:
●●Reducción de su contenido.
●●Tratamiento del saco herniario.
■■En caso de que el contenido del saco sea víscera, reintegre previamente a la cavidad abdominal para poder
resecarlo.
■■En caso de hernia inguinal complicada, tratamiento de la complicación según criterio de especialidad:
●●Si existe compromiso vascular intestinal irrecuperable, resección intestinal y anastomosis primaria por laparo-
tomía.
●●En caso de compromiso vascular de epiplón, resección del tejido comprometido por la estrangulación.
■■Tratamiento de otras complicaciones que pudieran presentarse.
●●Con tensión, sin utilización de malla protésica – Técnica Bassini u otra técnica de acuerdo a criterio medico.
●●Sin tensión, utilizando malla protésica – Técnica de Lichtenstein u otra técnica de acuerdo a criterio medico.
■■Reparación por vía laparoscópica, si cuenta con el instrumental necesario y de acuerdo a técnica que conoce.
■■Inicio
de vía oral progresivo y temprano, post-recuperación anestésica completa en los casos no complicados.
■■Control de signos vitales, cada hora hasta estabilización y luego por turno.
■■Control herida operatoria.
●●Segunda opción: diclofenaco sódico adultos infusión continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
●●Primera opción: ibuprofeno niños 8-10 mg/Kg./dosis dividido cada seis horas; en los adultos 400 mg cada
ocho horas.
●●Segunda opción: paracetamol niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis horas.
■■Antibioticoterapia (en casos de hernia inguinal complicada): continuar cefazolina iniciada como profilaxis dos o
horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./día cada seis horas hasta
completar siete días; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego
pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete días. Gentamicina sulfato niños IV 5-7,5 mg/Kg./día
dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada ocho horas por cinco días.
●●Segunda opción, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina niños IV lenta 25 mg/Kg./día cada 12 horas
por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./día cada 12 horas; adultos IV lento 853
200 mg cada 12 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a ciprofloxacina VO 500 mg
testículo. torias.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Todo paciente con sospecha de hernia inguinal no ■■Paciente asintomático.
complicada debe referirse lo más pronto posible a ■■Buena tolerancia oral.
nivel II, sin requerir tratamiento de pre-referencia. ■■Tránsito intestinal adecuado.
■■De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen.
OBSERVACIONES RECOMENDACIONES
■■Adultos mayores se recomienda iniciar en el post ■■Movilización activa.
operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de ■■Evitaresfuerzo físico.
evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos. ■■Cumplimiento estricto de la medicación recomendada.
■■Adultos mayores uso de venda elástica en miembros ■■Explicar señales de alarma: retorno de inmediato a
●●Distensión abdominal.
▲▲Dolor local.
■■El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo
autorice.
10
CIE-10 K41
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
HERNIA CRURAL
DEFINICIÓN
Tumoración en región crural, causada por la presión de las vísceras abdominales contra la pared posterior debilita-
da del conducto crural o por protrusión visceral a través de la dilatación de sus orificios. Es importante recordar su
relación con los vasos femorales, que determina sus variedades prevascular, retrovascular, interfemoral, interna y
externa; siendo la más frecuente la interna.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Tumoración en región crural, localizada por debajo de ■■No se realizan exámenes complementarios en el
una línea oblicua trazada entre la espina del pubis y nivel I por tratarse de un cuadro quirúrgico que debe
el vértice de la espina ilíaca anterosuperior del lado resolverse en nivel II ó III.
correspondiente, que protruye en la posición de pie Laboratorio (nivel II ó III):
o al esfuerzo y se pierde (o se perdía) en reposo en ■■Hemograma completo.
decúbito dorsal. ■■Clasificación de grupo sanguíneo y factor Rh.
■■En casos no complicados, la tumoración es reduc- ■■Glicemia.
tible a la compresión digital o en el decúbito dorsal ■■Creatinina (principalmente en pacientes debilitados,
855
prolongado. ancianos o con antecedentes de enfermedades cróni-
cas o patología renal).
intestinal.
■■Radiografía de tórax PA, en pacientes > de 45 años.
■■Ecografía inguino abdominal (opcional).
■■ECG en pacientes > de 45 años.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Hernia inguinal. ■■Fibroma. ■■Tumor dermoide. ■■Varicocele.
crónica).
COMPLICACIONES
■■Incarceración (masa ■■Estrangulación (masa tumoral no reductible, con ■■Necrosis intestinal.
tumoral no reductible). compromiso vascular, intensamente dolorosa, que ■■Peritonitis.
■■Obstrucción intestinal. puede provocar íleo mecánico con afectación del ■■Sepsis local y sistémica.
estado general).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica: (solamente en casos de hernia crural complicada).
■■Reposo relativo.
■■NPO.
■■En hernia complicada, realizar maniobra de Taxis (reducción de la hernia), si se reduce internar al paciente por
24 horas para control y descartar abdomen agudo por perforación de víscera hueca.
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de hidratación del
paciente o la paciente:
●●Niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 1:
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Criterios de hospitalización: todo paciente con diagnóstico de hernia inguinal atascada o estrangulada (con
complicaciones), debe ser internado en forma inmediata por tratarse de una emergencia quirúrgica.
■■Sinología clínica compatible.
■■En hernia complicada realizar maniobra de Taxis (reducción de la hernia) si se reduce internar al paciente por
24 horas para control y descartar abdomen agudo por perforación de víscera hueca.
10. HERNIA CRURAL
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratación del
o la paciente:
●●Niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 2:
●●Analgésico: metamizol, niños IV 10-20 mg/Kg., cada 8-6 horas. Adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
■■Profilaxis antibiótica: cefazolina, niños IV 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■En casos no complicados de hernias reductibles, se debe procurar “inguinalizar” el saco herniario y proceder a
su tratamiento en forma similar a las hernias inguinales, cerrando el espacio del orificio crural dilatado con un
par de puntos entre el ligamento inguinal y el ligamento de Cooper.
■■En casos de abordaje crural de la hernia, existen diversas técnicas con el mismo propósito de cerrar la dilatación
del anillo crural, incluida la técnica del “plug” (tapón) de Liechtenstein, con un cilindro de malla de polipropileno.
■■En caso de hernias estranguladas con sospecha de compromiso intestinal, puede ser necesaria la sección del
ligamento lacunar o de Gimbernat, con el debido cuidado de los vasos femorales para evitar la sección acciden-
tal de una rama arterial anastomótica de la obturatriz; puede ser necesario seccionar el ligamento inguinal para
la apertura controlada del saco herniario evitando que el asa intestinal comprometida se escurra en la cavidad
abdominal y se pierda.
TRATAMIENTO POST QUIRÚRGICO
■■Reposo.
■■Inicio
progresivo y temprano de la vía oral post-recuperación anestésica completa en los casos no complicados.
■■Control de signos vitales, cada hora hasta estabilización y luego por turno.
●●Primera opción: metamizol, niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0.5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción: diclofenaco sódico, adultos 75 mg infusión continua por 30 minutos a 2 horas, dosis no
■■Una vez restituida la vía oral inicial analgésicos vía oral con:
●●Primera opción: ibuprofeno, niños VO 8-10 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos VO 400 mg cada
ocho horas.
●●Segunda opción: paracetamol, niños VO 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos VO 500 mg cada
seis horas.
●●Tercera opción: diclofenaco sódico, adultos VO 50 mg cada ocho horas.
■■Antibioticoterapia (en casos de hernia crural complicada): continuar cefazolina iniciada como profilaxis dos
o tres dosis más por 24 horas, luego descontinuar. Iniciar tratamiento antibiótico combinado y de acuerdo al
cuadro clínico en los siguientes casos:
●●En caso de no haberse realizado profilaxis.
10. HERNIA CRURAL
horas, por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./día cada 12 horas. Adultos
IV lento 200 mg cada 12 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada
12 horas hasta completar siete días. Metronidazol, niños IV lenta 15 mg/Kg. la primera dosis y luego IV lenta
7,5 mg/Kg./dosis cada seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a VO 10 mg/
Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete días. Adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 ó 3
días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete días.
▲▲Tercera opción: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
■■Hemorragia.
■■Dehiscencia de suturas.
■■Absceso.
■■Fístulas.
■■Infección urinaria.
■■Complicaciones respiratorias.
■■De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen.
OBSERVACIONES RECOMENDACIONES
■■Adultos mayores se recomienda iniciar en el post ■■Movilización activa.
operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de ■■Evitaresfuerzo físico.
evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos. ■■Cumplimiento estricto de la medicación recomenda-
●●Fiebre.
●●Distensión abdominal.
▲▲Dolor local.
■■El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo
860
autorice.
Serie Documentos Técnico – Normativos
11
CIE-10 K56.2
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
VÓLVULO DE SIGMOIDES
DEFINICIÓN
Es la torsión del colon sigmoide sobre su eje mesentérico, en diferente grado de intensidad y en cualquier sentido
horario, que provoca obstrucción intestinal y posteriormente puede causar compromiso vascular y necrosis del
segmento intestinal torsionado.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Dolor abdominal tipo cólico, intermitente y de intensi- En el nivel I opcional, por tratarse de una emergencia
dad variable. quirúrgica que debe referirse de inmediato al nivel II ó III.
■■Facies dolorosa.
Laboratorio (nivel II y III):
■■Mucosas deshidratadas, lengua saburral.
■■Hemograma completo.
■■Náuseas y/o vómitos que pueden estar ausentes en
■■Clasificación de grupo sanguíneo y factor Rh.
una primera etapa, para después mostrarse franca-
■■Glicemia.
mente retentivos e incluso fecaloideos por agrava-
■■Creatinina.
miento del cuadro.
■■Pruebas de coagulación (tiempos de coagulación,
■■Distensión abdominal asimétrica con predominio en
sangría y protrombina).
hemiabdomen superior. 861
■■Electrolitos, si está disponible.
■■Constipación temprana, con falta de eliminación de
■■Examen de orina completo.
COMPLICACIONES
■■Necrosis intestinal. ■■Sepsis. ■■Falla multiorgánica.
■■Peritonitis. ■■Choque. ■■Muerte.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Sospecha diagnóstica.
■■Datos clínicos y tratamiento pre-referencia.
■■Reposo.
■■NPO.
■■Sonda nasogástrica.
■■Sonda vesical.
■■ Solución fisiológica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o según requerimiento acorde al estado general y de des-
hidratación del o la paciente), mantener vía hasta la internación del o la paciente en establecimiento de nivel II ó III.
862
■■Antiespasmódicos (una vez establecido claramente el diagnóstico): adultos, butilbromuro de hioscina IV lenta 40
■■Todo paciente con diagnóstico de vólvulo de sigmoide debe ser internado en un establecimiento de nivel II ó III
■■NPO.
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratación del
paciente:
●●Niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 1:
11. VÓLVULO DE SIGMOIDES
■■Mantener o canalizar vía venosa para la administración de fluidos cuyo volumen será variable de acuerdo a las
condiciones del paciente. Procurar una reposición pronta y adecuada en aquellos pacientes con deshidratación
de mayor gravedad y compromiso de sus signos vitales, sin que esto signifique postergación innecesaria de su
intervención quirúrgica.
■■Sonda rectal (bastonaje) que debe fijarse con esparadrapo en región perianal.
■■Profilaxis antibiótica: cefotaxima + metronidazol: cefotaxima niños IV 50 mg/Kg./día cada ocho horas; adultos IV
1 g cada ocho horas en infecciones severas, 2 g cada 6-8 horas, se puede llegar a 2 g cada cuatro horas de 7 a
10 días, dosis máxima por día 12 g. En pacientes con insuficiencia renal y depuración de creatinina menor a 10
ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuración menor a 5 ml/min, administrar 1 g cada 12 horas. Metro-
nidazol: niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada seis horas, por 2 ó 3
días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete
días; adultos, IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO
500 mg cada ocho horas hasta completar siete días.
■■ Aseo y tricotomía abdomino-púbica.
■■Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (sonda nasogástrica, sonda vesical, oxige-
Nota: el tratamiento conservador mediante rectosigmoidoscopía y descompresión rectal puede ser intentado en
aquellos pacientes con pocas horas de evolución y que no muestren signos de probable compromiso vascular del
asa volvulada, sin embargo, al ser el vólvulo consecuencia de un dolicomegasigma asociado o no con un megaco-
lon de diversa etiología, el tratamiento final es siempre quirúrgico, siendo la única ventaja del tratamiento conserva-
dor, el preparar mejor al paciente ofreciéndole una cirugía definitiva programada.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Laparotomía media infraumbilical (que puede ser extendida a región supraumbilical según necesidad y criterio
de especialidad).
■■Protección adecuada de la pared abdominal.
■■Exteriorización intestinal, devolvulación y descompresión del asa volvulada a través de la sonda rectal previa-
mente colocada.
■■Operación de Hartmann (colostomía) en caso de sufrimiento vascular o necrosis del asa volvulada.
■■Sigmoidectomía y anastomosis termino terminal per prima a puntos separados seromusculares con seda,
vicryl o dexon 000 en pacientes jóvenes o relativamente jóvenes, con serología negativa para Chagas, que no
presenten edema o sufrimiento vascular del asa, con escaso contenido intestinal, que no hubieran presentado
alteraciones de los signos vitales o signos de compromiso del estado general y que muestren condiciones favo-
rables de nutrición. Alternativamente, uso de sutura mecánica para la anastomosis.
■■Eventualmente se hará una simple devolvulación, para cirugía programada.
■■Cierre de laparotomía previa colocación de uno o dos avenamientos blandos tipo Penrose extraídos por contra-
abertura. Sutura del peritoneo parietal con surget continuo de catgut cromado o vicryl 0 y aponeurosis a puntos
separados de seda o vicryl 0, en pacientes desnutridos, obesos o con necrosis de asa y colostomía. De no ser
así, la aponeurosis podrá ser cerrada mediante surget continuo con dexon o vicryl 0.
■■Otras técnicas serán consideradas de acuerdo al estado general del paciente y criterio del cirujano.
hidroaéreos normoactivos.
■■Dieta progresiva en calidad y volumen, inicie tolerancia oral con dieta hídrica.
■■ En pacientes sometidos a operación de Hartmann, la vía oral puede ser iniciada a las 48-72 horas del post operatorio.
■■Oxigenoterapia (según gravedad del cuadro).
■■Balance de líquidos ingeridos y eliminados.
■■Sonda vesical para control de diuresis, mantener de acuerdo a la evolución del paciente y hasta que el volumen
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Primera opción: metamizol, niños IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción: diclofenaco sódico, adultos infusión continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
●●Primera opción: ibuprofeno niños 8-10 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 400 mg cada ocho horas.
●●Segunda opción: paracetamol niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis horas.
■■Antibioticoterapia: continuar con cefotaxima y metronidazol. Cambie antibióticos, sólo en caso de que se justi-
■■Cambio de bolsas de colostomía a requerimiento, de ■■Control, curación y retiro de puntos en consulta exter-
Muchas de las complicaciones se deberán resolver con re-laparotomías o por punciones percutáneas eco o tomo dirigidas.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA MÉDICA
■■Dolor de tipo cólico. ■■Paciente asintomático.
■■Falta de eliminación de heces y gases. ■■Buena tolerancia oral.
■■Deshidratación. de la colostomía.
■■Timpanismo abdominal. ■■Comprensión adecuada del paciente acerca del
■■Ruidos abdominales hidroaéreos de timbre metálico o manejo de su colostomía.
“silencio abdominal”. ■■Diuresis espontánea.
■■ Presencia de estrías muco-sanguinolentas al tacto rectal. ■■Ausencia de complicaciones.
866 ■■Alimentación calórico proteica en portadores de colostomía para mejora del estado nutricional y futura restitu-
OBSERVACIONES
■■Adultos mayores se recomienda iniciar en el post operatorio inmediato con fisioterapia respiratoria, a fin de
evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos.
■■Adultos mayores uso de venda elástica en miembros inferiores antes de la operación.
■■Uso de venda abdominal en los pacientes adultos mayores.
■■ El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice.
12
CIE-10 S30
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
Es importante considerar en ambos casos, la posibilidad de lesiones de retroperitoneo, fracturas pélvicas y otras
lesiones asociadas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Traumatismo cerrado: Traumatismo abierto:
■■Antecedentes de trau- ■■Silencio abdominal. ■■Antecedentes de trau- ■■Hematuria.
sanguíneo y factor Rh. ■■Radiografía simple de abdomen en posición de pie ■■Laparoscopía diagnós-
COMPLICACIONES
■■Peritonitis. ■■Sepsis. ■■Shock. ■■Falla orgánica múltiple.
868 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PRE REFERENCIA EN NIVEL I ó II
■■NPO. ■■Transfusión de sangre en caso necesario y según
■■Control de signos vitales. capacidad instalada.
■■ Vigilar la ventilación adecuada con vía aérea permeable. ■■No administrar analgésicos, sedantes ni antiespas-
●●Trastornos hipovolémicos (anemia, hipotensión, taquicardia, taquisfigmia, colapso venoso periférico, oligu-
ria, etc.).
●●Choque.
■■Control de la hemorragia.
■■Hidratación parenteral canalizando vía con catéter Nº 16 ó 18, goteo de acuerdo al grado de hidratación del
o la paciente:
●●Niños con catéter Nº 22 ó 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro Nº 1:
■■Toxoide tetánico IM profundo primera dosis 0,5 ml, segunda dosis 0,5 ml con intervalo de 4 a 8 semanas. Dosis
24 horas más. Adultos 500 a 1 g IM antes de la cirugía y luego 500 a 1 g IM cada 12 horas por 24 horas más.
■■Valoración anestésica preoperatoria.
■■Sonda vesical (mucho cuidado para su colocación en presencia o sospecha de lesiones pélvicas y/o perineal).
■■Control de diuresis.
■■Analgésicos-antiinflamatorios por tres días o mientras dure el dolor, iniciar con analgesia horaria IV el primer día
y continuar VO a requerimiento:
●●Primera opción: metamizol niños 10-20 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Segunda opción: diclofenaco sódico, adultos infusión continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
■■Analgesia VO, si tolera: ibuprofeno niños 8-10 mg/Kg./dosis, dividido cada ocho horas; adultos 400 mg cada
870 ocho horas, o paracetamol niños 50 mg/Kg./día dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis horas, o
diclofenaco sódico, adultos 50 mg cada ocho horas o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
■■Antibioticoterapia: continuar cefazolina iniciada como profilaxis. Iniciar antibioticoterapia combinada en caso de
no haberse realizado profilaxis con cefazolina o lo más rápidamente posible en caso de sospecha de infección a
pesar del tratamiento profiláctico:
●●Primera opción, amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina, niños IV lenta 50 mg/Kg./día dividida cada
seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./día dividida cada seis
horas, hasta completar siete días; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución
clínica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete días. Gentamicina sulfato, niños IV 5-7,5
Serie Documentos Técnico – Normativos
mg/Kg./día dividida cada ocho horas por cinco días; adultos IV 80 mg cada 12 horas por cinco días.
●●Segunda opción, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina, niños IV lenta 25 mg/Kg./día cada 12 horas,
por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./día cada 12 horas; adultos IV
lento 200 mg cada 12 horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada 12
horas hasta completar siete días. Metronidazol, niños IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada seis horas por 2 ó 3 días de acuerdo a evolución clínica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./
dosis cada ocho horas, hasta completar siete días; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 ó 3 días de
acuerdo a evolución clínica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete días.
●●Tercera opción: tratamiento antibiótico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
■■ Retirar la sonda nasogástrica e iniciar vía oral en caso de inexistencia de náuseas, vómitos o distensión abdominal.
●●Ejercicios respiratorios.
●●Movilización pasiva.
●●Movilización activa precoz.
●●Control del o de los drenajes.
■■Valoración por otras especialidades si es necesario.
■■Control, curación y retiro de puntos y drenajes en consulta externa por médico tratante.
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
■■Hemorragias. ■■Dehiscencia de suturas. ■■Peritonitis. ■■Shock.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Traumatismo cerrado: Traumatismo abierto de nivel II a III:
■■Antecedentes de trau- ■■Hematuria. ■■Herida visible en abdo- ■■Hallazgos quirúrgicos
matismo. ■■Hemorragia genital. men con o sin eviscera- incompatibles con la
■■Dolor abdominal. ■■Trastornos hemodiná- ción. capacidad de resolución
■■Palidez. micos. ■■Hemorragia en cuantía instalada.
■■Signos de irritación ■■Choque. variable. ■■Complicaciones in-
peritoneal. ■■Trastornos hemodiná- compatibles con la
■■Hemorragia digestiva micos. capacidad de resolución
871
alta o baja. ■■Choque. instalada.
872
Serie Documentos Técnico – Normativos
873
8. Fotodermatosis ........................................................................................................................................................................................ 00
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 875
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
876
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 L70
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
ACNÉ
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo, relacionada directamente con el grado de seborrea, ca-
racterizada por presencia de comedones, pápulas, pústulas, quistes, abscesos y como secuelas activas, manchas y
cicatrices. Se inicia con alteración de la queratinización en el folículo, que da lugar al comedón (grano), la activación
de la glándula sebácea se debe al estímulo androgénico, el microorganismo predominante es el Propionibacterium
acnes y se presenta generalmente entre los 10 y 30 años de edad.
FACTORES PREDISPONENTES
■■Herencia. ■■Uso de maquillaje, cremas, aceites; por obstrucción de las glándulas sebáceas.
■■Hormonal. ■■Estrés.
CRITERIOS DE REFERENCIA
A nivel III ante las siguientes señales de alarma: ■■Queloides.
severo.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
Cuidados de la piel: ■■Si el acné nodular quístico se controla bien con iso-
■■Lavarla con suavidad, por la mañana y en la noche. tretinoina no es necesario antibiótico tópico.
■■Lavarla después de hacer ejercicios, para evitar ■■Algunos anticonceptivos orales puede desencadenar
y manchas. colates.
■■No exponerse al sol, en especial si se está usando
■■Brindar apoyo psicológico explicando que es pasajero y aparece entre los 10 y 30 años.
879
CÁNCER DE PIEL
DEFINICIÓN
Lesiones en piel mal delimitadas, de crecimiento rápido, con cambios de coloración y consistencia, asociada o
no a signos de inflamación, con bordes irregulares, asimétricas. Pueden presentarse como lesiones nodulares de
aparición rápida, predominantemente en zonas de piel expuestas al sol.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Cáncer de piel basocelular: se presentan en áreas expuestas al sol, centrofacial Laboratorio:
y son neoplasias epiteliales malignas, focales, formadas por células del basalioma; ■■Hemograma.
predominan en cabeza y extremidades, de crecimiento rápido y pueden dar me- hepática y renal.
tástasis a ganglios regionales y otros órganos. Como úlcera fácilmente sangrante;
Gabinete:
friable, cubierta por una lesión escamo costrosa. ■■Biopsia y estudio histo-
880 ■■Melanoma maligno: neoplasia maligna originada en melanocitos epidérmicos, dérmicos
patológico.
o del epitelio de mucosas, plana o exofítica tumoral, pigmentada o no, curable en su etapa
inicial. Predominio acral.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Nevo azul. ■■Nevo Spitz. ■■Quiste epidermoide.
TRATAMIENTO MÉDICO
Nivel I y II: Diagnóstico y referencia al nivel III
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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DERMATITIS ATÓPICA
DEFINICIÓN
Inflamación crónica, pruriginosa, superficial y recidivante de la piel, de causa desconocida, caracterizada clíni-
camente por piel seca, cuyo síntoma principal es el prurito, edad de aparición entre 2 a 12 meses y se presenta
predominantemente en menores de cinco años.
FACTORES PREDISPONENTES O DESENCADENANTES
■■Antecedentes familiares de asma, rinitis o dermatitis ■■Animales.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Lactantes: Laboratorio nivel III:
■■Presencia en mejillas de placas eritematoescamosas, pruriginosas, ocasionalmen- ■■Hemograma (eosinofi- 881
te con vesículas, costras y exudado (eccema agudo). lia).
niños:
●●La dermatitis atópica con fotosensibilidad, dermatitis perioral, dermatitis numular,
eccema dishidrótico.
Adultos:
■■Diseminado en todo el cuerpo, pliegues, extremidades, región glútea, al examen
■■Prurito intenso.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Dermatitis de contacto. ■■Enniños además con:
■■Rosácea. ●●Dermatitis seborreica.
■■Hidrocortisona al 1% crema, aplicar cada 12 horas por 7 a 10 días, y si no remiten las lesiones referir a espe-
cialidad.
■■Antihistamínicos: clorfeniramina en niños VO 0,35 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas hasta siete días y en
24 horas.
■■En adultos considerar la administración de sedantes.
COMPLICACIONES
■■Sobreinfección bacteriana. ■■Infecciones virales comunes en la infancia como
■■Dermatitis de contacto por aplicación de múltiples verrugas y molusco contagioso.
cremas. ■■Infecciones herpéticas como el eccema herpético de
Kaposi.
882 CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Cuadros agudos que no se resuelven hasta el tercer ■■Ausencia de lesiones.
día a nivel III.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Paciente controlado.
■■Controles periódicos con médico en primer nivel.
RECOMENDACIONES
■■Evitar contacto con sensibilizantes. ■■Evitar ropa de acrílico o sintética.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Evitar el uso de otro tipo de medicamentos. ■■En caso de prurito intenso, baño con agua avena.
■■Cortado de uñas.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
En caso de sospechar dermatitis sobreinfectada por cándida aplicar: nistatina o clotrimazol en crema dos veces al
día, mínimo siete días.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Lesiones que no remiten con el tratamiento conven- ■■Resolución de las lesiones.
cional después de tres días. ■■Volver a control en una semana en nivel I.
■■Lesiones con infección bacteriana agregada. ■■Recomendar prácticas de higiene del bebé.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Paciente curado. ■■Para control y seguimiento en nivel I.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Cambio frecuente de pañal. ■■En caso de adulto mayor realizar el mismo manejo e
■■Lavar y secar con cuidado el área del pañal. investigar otras enfermedades sistémicas.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Buen secado de la región para evitar recidivas.
■■Uso de jaboncillo neutro o de bebé en el aseo.
■■Investigar enfermedades sistémicas (desnutrición, diabetes, neoplasias, etc.).
■■Evitar uso de maicena, en caso de sobreinfección por cándida.
5
CIE-10 L08
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
ECTIMA
DEFINICIÓN
Infección dermo-hipodérmica de la piel, generalmente producida por estreptococo beta hemolítico (90%) u otros
gérmenes, asociado a ciertas patologías sistémicas.
ETIOLOGÍA
■■Estreptococo beta hemolítico del grupo A.
■■Estafilococo dorado.
FACTORES PREDISPONENTES
■■Desnutrición.
■■Enfermedades autoinmunes.
■■Enfermedades metabólicas.
■■Várices.
■■Alcoholismo.
■■Falta de higiene.
■■Indigencia.
■■Picadura de insecto.
884
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Lesiones diseminadas en miembros inferiores, que afecta principalmente a piernas. Laboratorio:
■■Generalmente unilaterales. ■■Hemograma.
■■Presencia de úlcera que puede variar de tamaño, de base inflamatoria, bordes ■■Glicemia.
netos, eritematosos, violáceos, fondo con exudado purulento con tejido necrótico, ■■Cultivo y antibiograma
■■Leishmaniasis cutánea.
■■Pioderma gangrenosa.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Lavado y retirado de costras y tejido necrótico con permanganato de potasio a dilución de 1 en 10.000 o sulfato
de cobre al 1:1.000 de preferencia en pediluvio, mínimo 10 minutos.
■■Seguimiento y tratamiento de patología desencadenante.
■■Utilizar el antibiótico sensible por vía tópica y vía oral de acuerdo al resultado del cultivo y antibiograma.
■■En caso de no contar con cultivo y antibiograma, utilizar una de las siguientes alternativas:
5. ECTIMA
MEDIDAS ESPECÍFICAS
NIÑOS CON PESO MAYOR A 40 Kg.,
NIÑOS CON PESO MENOR A 40 Kg.
ADULTOS Y ANCIANOS
■■Penicilina benzatínica: IM 50.000 UI/Kg. o 600.000 ■■Penicilina G procaínica IM 800.000 UI/día por cinco
UI, dosis única, o dicloxacilina VO 50 mg/Kg./día frac- días, + una dosis de penicilina benzatínica 1.200.000
cionada cada seis horas por 8-10 días, o eritromicina UI IM, al 6° día, o dicloxacilina VO 500 mg cada seis
VO en caso de alergia a las penicilinas 15-50 mg/Kg./ horas por 8-10 días según disponibilidad, o eritromi-
día, fraccionada cada seis horas por 7 a 10 días. cina, en caso de alergia a las penicilinas, VO 500 mg
cada seis horas por 7 a 10 días.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■De acuerdo a la causa desencadenante y patología de base.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Úlcera curada. ■■Paciente curado.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Lavarse las manos después de ir al baño y después de tocar las lesiones de la piel.
■■Acudir al establecimiento de salud para controles de patología desencadenante.
885
ERISIPELA – CELULITIS
DEFINICIÓN
Infección profunda que llega a tejido celular subcutáneo, producida generalmente por el estreptococo beta hemo-
lítico grupo A.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Erisipela: Laboratorio:
■■Se presenta con mayor frecuencia en cara y extremidades inferiores. ■■Hemograma completo,
ASTO.
Síntomas:
■■Cultivo y antibiograma
■■Dolor.
(celulitis).
■■Impotencia funcional.
■■Ocasionalmente prurito - escozor. Gabinete:
■■Radiografía de la región.
Signos:
■■Placa eritematoedematosa, brillante, firme, y dolorosa.
Celulitis:
Generalmente es unilateral, se presenta con mayor frecuencia en extremidades in-
feriores en adultos, aunque en los niños puede presentarse en mejillas y regiones
periorbitarias, se caracterizada por la presencia de dolor intenso, fiebre.
Al examen se aprecia.
■■Placa edematosa, con eritema intenso y brillante.
■■En cara con edema palpebral, edema facial, limitación de los movimientos oculares.
■■Frecuentemente presencia de ampollas, pústulas y úlceras.
Serie Documentos Técnico – Normativos
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Aplicarfrío local.
■■Lavado con sulfato de cobre al 1:1000 cada 24 horas.
peso/día fraccionada cada seis horas; o cefotaxima IV 100 mg/Kg./día, fraccionado cada seis horas por siete días.
Analgésico y antitérmico:
■■Paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis cada 4-6 horas por tres días.
6. ERISIPELA – CELULITIS
800.000 UI IM cada 12 horas durante siete días, luego administrar penicilina benzatínica IM 1.200.000 UI dosis
única, o dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas por 10 días; o cefotaxima IV 1 g cada 12 horas por siete días.
■■Analgésico y antitérmico: paracetamol VO 500 mg cada seis horas por tres días.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En caso de existir osteomielitis, limpieza quirúrgica en traumatología.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Señales de respuesta inflamatoria sistémica referir inmediatamente.
■■Silas lesiones se encuentran en cara y/o en lactante referir inmediatamente.
■■De no presentar mejora a los tres días de iniciado cualquier tratamiento referir a nivel III en caso de adultos.
■■En caso de niños referir a los tres días a nivel II ó III con pediatra.
FORÚNCULO Y ÁNTRAX
DEFINICIÓN
FORÚNCULO: foliculitis profunda con necrosis y reacción perifolicular producida por Staphylococcus aureus, de
preferencia varones, adolescentes y adultos jóvenes, cuando se presenta en región ano-genital, es más común los
anaerobios.
ÁNTRAX: conglomerado de forúnculos que forman abscesos subcutáneos, que presentan orificios con exudado
purulento, con compromiso del estado general, de mayor incidencia en hombres adultos.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Nódulo, pústula y/o escara, de color rojo brillante, Laboratorio:
indurado, firme y doloroso, localizado en zonas pilo- ■■Hemograma.
exudado purulento.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Investigue factores predisponentes y antecedentes familiares.
■■Evite maniobras compresivas.
■■Realice limpieza local con abundante agua y jabón y/o antiséptico, sulfato de cobre en dilución de 1 en 1.000 dia-
riamente hasta la abscedación, drenaje y cicatrización de la lesión sin intervención ni maniobras de compresión.
■■En forunculosis con celulitis, fiebre o compromiso sistémico, usar antibióticos sistémicos.
MEDIDA ESPECÍFICAS
NIÑOS CON PESO NIÑOS CON PESO MAYOR A 40 Kg., ADULTOS Y
MENOR A 40 Kg. ANCIANOS
■■No
existe prevalencia en ■■Antibióticos tópicos: bacitracina – neomicina aplicar en lesión cada 12 horas por
menores de 12 años. 10 días.
■■Antibióticos sistémicos: dicloxacilina VO/IV 100 mg/Kg./día fraccionada cada seis
horas por 7 a 10 días; o ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por siete días; o
eritromicina VO 500 mg cada seis horas por 10 días.
■■Analgésico: paracetamol VO 500 mg cada seis horas por 3 a 5 días.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Extirpación quirúrgica en bloque de la lesión con procedimiento ambulatorio en nivel III.
Procedimiento:
■■Asepsia y antisepsia de la zona.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Fiebrepersistente. ■■Niño con compromiso general.
■■Malestar general. ■■Adenomegalias regionales o en otros sitios.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de infección. ■■Para continuar curaciones planas en forma ambulato-
■■Resolución del cuadro clínico. ria y seguimiento.
■■ Volver de inmediato si presenta fiebre o dolor localizado.
FOTODERMATOSIS
DEFINICIÓN
Patología de piel producida por radiación ultravioleta (RUV).
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Dermatitis polimorfa solar: Laboratorio:
■■Lesiones polimórficas que presentan eczema agudo (pápula, vesícula, costra, ■■Toma de biopsia y estu-
exudado) y/o eczema crónico (liquenificación, escamas) ocasionalmente con impe- dio histopatológico.
tiginización secundaria.
■■Se presentan en zonas expuestas a rayos UV como cara, V del escote, dorso de
manos y pies.
■■Antecedentes de exposición prolongada a la radiación solar (RUV).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Fotoalergia de contacto. ■■Fototoxicidad de contacto. ■■Lupus eritematoso discoide.
890
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Para las lesiones de menor gravedad:
■■Hidrocortisona al 1% crema, aplicar cada 12 horas por cinco días.
■■Protector solar FPS igual o mayor a F30, aplicar tres veces al día 07:00, 11:00 y 14:00 horas, uso permanente.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Cuando no existe respuesta a corticoides tópicos, o se trata de lesiones severas se puede utilizar corticoides
sistémicos como prednisona 0,5-1 mg/Kg./día disminuyendo dosis 5 mg por día (en adultos).
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■En caso de eczema agudo o eczema crónico resistente al tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
■■Ausencia de lesiones.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Control periódico cada 15 días con médico familiar.
8. FOTODERMATOSIS
■■Usar ropa que cubra los distintos segmentos corporales (mangas y pantalones largos), preferible de color oscuro.
■■Utilizar lentes de sol con protección solar UV-A e UV-B, comprados en un centro que garantice esta última
condición.
■■Proteger con particular énfasis a los niños cuya piel es más fina y sensible.
■■Es importante protegerse de la radiación solar desde los seis meses de edad para evitar el cáncer de piel.
■■Tener en cuenta las alertas de radiación ultravioleta emitidas por la autoridad competente y las instituciones
académicas nacionales.
891
HEMANGIOMA INFANTIL
DEFINICIÓN
Son neoformaciones vasculares proliferativas adquiridas, constituidas por conglomerados de células endoteliales
localizadas en la piel.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Generalmente no presentes en el nacimiento. Nivel II y III
■■88% aparecen en las primeras semanas de vida. ■■Clínico.
■■ Inicia con pequeña mancha o pápula eritematoviolácea ■■Radiografía de área afectada (si son gigantes).
elevada sobre la piel, crece hasta hacerse tumoral. ■■Biopsia de piel por especialista (si hay duda diagnós-
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Evitar traumatismos.
■■No manipular los hemangiomas.
■■Hemangiomas pequeños que no obstruyan ningún orificio natural, dejarlos a su involución espontánea.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Si se infecta o ulcera, antibiótico local bacitracina – neomicina, aplicar en lesión cada 12 horas por 10 días y/o
y ulceración extensa, o aquellos que obstruyen de forma importante la visión, vía aérea o digestiva, está indica-
da prednisona 1-2 mg/Kg./día, por cinco días.
Manejo quirúrgico:
■■Si no responde a la administración de prednisona se propone crioterapia, cirugía láser, interferón alfa 2 y ciclo-
fosfamida.
Manejo post quirúrgico:
■■Mantener limpia la herida post operatoria.
9. HEMANGIOMA INFANTIL
893
IMPÉTIGO
DEFINICIÓN
Infección bacteriana cutánea superficial, que afecta epidermis y dermis superficial, causada con más frecuencia
por el estreptococo y en menor frecuencia por el estafilococo o por ambos, puede ser primaria en piel previamente
sana, o secundaria a una lesión cutánea preexistente (sarcoptosis).
CLASIFICACIÓN
■■Impétigo ampolloso. ■■Impétigo costroso. ■■Impetiginización secundaria.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Impétigo ampolloso: Laboratorio:
■■Ampollas frágiles de 0,5 a 2 cm, con contenido purulento, localizado o disemina- ■■Cultivo y antibiogra-
do, se rompen fácilmente dejando áreas denudadas, luego cubiertas por costras ma si es refractario a
mielicéricas. tratamiento o se trata de
■■ Son autoinoculables y contagiosas. lesiones muy extensas.
894
Impétigo costroso:
■■Lesionesperiorificiales, generalmente secundarias a procesos inflamatorios infec-
ciosos como gripe, otitis, rinitis, se caracterizan por costras adherentes melicéricas.
Impetiginización secundaria:
■■Cuando el impétigo complica una dermatosis preexistente (sarcoptosis).
TRATAMIENTO MÉDICO
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS GENERALES
1. Lavado y descostrado de las lesiones con jabón y agua diariamente.
2. Aplicar antiséptico local como el permanganato de potasio, dilución 1 en 10.000 o sulfato de cobre 1:1000.
3. Antibióticos tópicos: bacitracina neomicina cada 12 horas por siete días.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
NIÑOS CON PESO MAYOR A 40 Kg.,
NIÑOS CON PESO MENOR A 40 Kg.
ADULTOS Y ANCIANOS
Utilice uno de los siguientes esquemas: dicloxacilina Utilice uno de los siguientes esquemas: dicloxacilina VO
100 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas por 7 a 10 500 mg cada seis horas por 7 a 10 días; o penicilina
días; o penicilina benzatínica 50.000 UI/Kg./día IM; o en benzatínica IM 1.200.000 UI dosis única; o en caso de
caso de alergia a penicilina administrar eritromicina 50 alergia a penicilina administrar eritromicina VO 500 mg
mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por siete días. cada seis horas por siete días.
10. IMPÉTIGO
CRITERIOS DE REFERENCIA
A nivel II ó III (dermatología):
■■Paciente con impétigo ampolloso tipo síndrome de Ritter.
■■Control periódico del paciente cuando es portador de patología sistémica (lupus, dermatitis atópica, polimorfa
■■Toda persona debe tener su ropa de cama y de higiene individual, no compartir toallas, prendas de vestir, má-
■■Acudir al establecimiento de salud para controles de otras dermatosis (piojos, pulgas, dermatitis solar).
895
ROSÁCEA
DEFINICIÓN
Dermatosis crónica inflamatoria de la piel de la cara, vasoactivo (enrojecimiento), de predominio en el sexo femeni-
no, entre los 30 y 60 años, de etiología desconocida.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Estadio I: Estadio II: Estadio III:
■■Eritema temporal. ■■Eritema permanente. ■■Eritema permanente.
■■Prurito y ardor.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Coproparasitológicoseriado.
896 ■■Hemograma (buscar focos infecciosos).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Acné. ■■Dermatitis seborreica. ■■Rubor menopáusico.
■■Dermatitis periorificial. ■■Lupus eritematoso. ■■Foliculitis.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
Serie Documentos Técnico – Normativos
Nivel I, II y III
■■Esquema 1: tetraciclina, VO 500 mg cada 12 horas por 20 días en mayores de 18 años + metronidazol VO 500
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuación de tratamiento y seguimiento en primer nivel.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Protección solar (por la utilización de tetraciclina se produce fotosensibilidad).
■■Evitar alimentos con grasa y picantes, calientes, guardados.
897
UÑA ENCARNADA
DEFINICIÓN
Onicopatía mecánica, causada por la penetración de los bordes laterales de la lámina ungueal en partes blandas
de los primeros ortejos con infección agregada, presenta dolor intenso acentuado al caminar.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Signos de inflamación en pliegues laterales. Nivel II y III
■■Signos de infección con exudado seroso o purulenta. ■■Cultivo y antibiograma de la secreción.
■■Glicemia.
■■Pie diabético.
898 ■■Granuloma piógeno.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
■■Aseo y antisepsia del dedo afectado y región circundante con sulfato de cobre en dilución de 1 en 1.000.
■■Aplicar neomicina + bacitracina en crema cada 24 horas por siete días.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Serie Documentos Técnico – Normativos
raíz del dedo, hacia delante y atrás para el bloqueo nervioso completo.
■■Desprender y separar la uña del lecho ungueal mediante divulsión con tijera curva tipo Mayo de extremos
romos, que se introduce a partir del borde libre de la uña, continuando hacia abajo y hacia los bordes, hasta
desprender completamente la uña.
■■Extraer la uña con una pinza tipo Kocher recta mediana, mediante tracción suave.
■■Existe otra técnica en la que se retira los extremos laterales de la lámina ungueal, llegando a matriz ungueal,
posteriormente aplicar formol al 8%, previa protección de piel sana con vaselina y neutralizar con alcohol.
■■Lavar la zona suavemente con una gasa empapada en suero fisiológico.
12. UÑA ENCARNADA
Kg./dosis VO dividido cada seis horas; o diclofenaco sódico IM 3 mg/Kg./día dividido cada ocho horas por un
día (o sólo la primera dosis, de acuerdo a umbral doloroso), luego pasar a opciones 1 ó 2.
■■Mayores de 12 años: diclofenaco sódico VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400 mg cada 12 horas;
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o diclofenaco sódico IM 75 mg dosis única (de acuerdo a cuadro
clínico y umbral doloroso), luego pasar a VO.
Antibioticoterapia:
■■Menores de 12 años: eritromicina etilsuccinato VO 40 mg/Kg./día dividida cada seis horas por siete días; o
amoxicilina VO 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas por siete días.
■■En el nivel I, en caso de mantenerse la infección a pesar del tratamiento antibiótico, referir al nivel II ó III para
ocho horas por siete días; o dicloxacilina 500 mg cada ocho horas por siete días. En el nivel I, en caso de 899
mantenerse la infección a pesar del tratamiento antibiótico, referir a nivel II ó III para cultivo y antibiograma e
■■Realización de cultivo y antibiograma para inicio de antibioticoterapia en niños con cloxacilina VO 100 mg/Kg./
día fraccionada cada seis horas por siete días; adultos VO 500 mg cada seis horas por siete días. Si no tiene
respuesta favorable después de tres días de administración, se aplica resultados de antibiograma.
■■Hemorragia.
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
DEFINICIÓN
Urticaria: dermatosis transitoria caracterizada por múltiples lesiones edematosas elevadas, bien delimitadas con
centro blanco, rodeado de halo eritematoso, denominadas habones o ronchas.
Angioedema: es una variante de la urticaria, que cursa con edema, principalmente de la hipodermis.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Urticaria: Laboratorio:
■■Ronchas de diversas formas y tamaños (redondas, ■■En nivel III.
■■Tamaño desde milímetros hasta varios centímetros. ■■Si la urticaria dura más de seis semanas investigar
■■Evitar factores desencadenantes (emocionales, cambios bruscos de temperatura, alimentos con colorantes y
conservantes, medicamentos).
NIÑOS CON PESO MAYOR A 40 Kg.,
NIÑOS CON PESO MENOR A 40 Kg.
ADULTOS Y ANCIANOS
Urticaria nivel I y II: Urticaria nivel I y II:
■■Antihistamínicos: clorfeniramina VO 0.35 mg/Kg./día ■■Antihistamínicos: clorfeniramina VO 4-6 mg cada
cada ocho horas por siete días; o loratadina VO 0,2 ocho horas por siete días; o loratadina VO 10 mg
mg/Kg./dosis cada 24 horas por siete días. cada 24 horas (noche) por siete días.
Angioedema sólo nivel II ó III con pediatra: Angioedema nivel II y III:
■■Urgencia vital: en niños adrenalina IV o subcutánea ■■Urgencia vital: adrenalina hasta 0,5 ml cada 15 ó 20
seis horas, bajar dosis paulatinamente 25% cada día ayunas, disminuir cada día 5 mg hasta llegar a 0;
hasta llegar a 0. o dexametasona IM 8 mg cada ocho horas por tres
días, continuar con loratadina VO 10 mg cada 24
horas por siete días.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Urticaria:
■■Ronchas a repetición con períodos de remisión y exacerbación con tiempo de evolución más de seis semanas,
o refractaria al tratamiento.
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 905
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
906
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 M06.9
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria sistémica crónica autoinmune, más frecuente en mujeres en una relación 3-1, caracteriza-
da por dolor articular, tumefacción y destrucción de las estructuras articulares que condiciona discapacidad grave
y mortalidad prematura. Puede comprometer también partes blandas y producir manifestaciones extra articulares
como ser nódulos reumatoideos, fibrosis pulmonar, serositis y vasculitis.
ETIOLOGÍA
De causa desconocida, en la que intervienen factores genéticos predisponentes y factores ambientales, condicio-
nantes y desencadenantes, de tipo infeccioso, tabaquismo y otros menos importantes.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Síntomas iniciales: malestar general, pérdida de Laboratorio:
peso, astenia, adinamia. ■■Hemograma: anemia normocítica, hipocrómica mode-
y factor reumatoide precede a la artritis inicialmente ■■Reactantes de fase aguda de inflamación: VES ace-
de predominio en pequeñas articulaciones de las lerada, PCR positivo, proteína C reactiva positiva.
manos, que se acompaña de rigidez articular matinal
Gabinete:
mayor a media hora.
■■Ecografía.
■■Presencia de nódulos subcutáneos.
■■Radiografía de manos.
■■En la actualidad se hace hincapié en el diagnóstico
■■Tomografía y resonancia de columna cervical.
temprano antes de la aparición de erosiones subcon-
drales y marginales y deformidades que habitualmen-
te son irreversibles.
■■En fases crónicas deformidades articulares tales
■■Enfermedades cardiovasculares.
■■Iatrogenia medicamentosa: gastritis, hemorragia digestiva alta, nefropatía intersticial, insuficiencia renal crónica.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
Los criterios de 1987 han sido reemplazados por falta de sensibilidad y especificidad y diagnóstico tardío, que im-
pedía tratamiento oportuno con drogas modificadoras del curso de la enfermedad y/o biológicos.
En la actualidad se toma en cuenta cuatro dominios, debiendo obtenerse un puntaje total de seis o más.
1. Número y lugar de las articulaciones afectadas (rango de 0-5).
2. Anomalías serológicas (0-3).
3. Respuesta de fase aguda de inflamación (0-1).
4. Duración de los síntomas (0-1).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para el uso temprano y seguro de fármacos antireumáticos modificadores del curso de la enfermedad (FARME) y
biológicos, hay que tomar en cuenta enfermedades que pueden remedar a la artritis reumatoide:
CATEGORÍA EJEMPLOS COMUNES
■■Otras conectivopatías. ■■LES, vasculitis, esclerodermia.
■■Enfermedades sistémicas. ■■Sarcoidosis, endocarditis infecciosa, fiebre reumática.
TRATAMIENTO
Tratamiento multidisciplinario: médico de atención primaria, fisiatra, reumatólogo, ortopedista y psicoterapeuta.
MEDIDAS GENERALES INICIALES
■■Hábitos de vida saludable.
■■Diagnóstico de artritis reumatoide temprana.
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS ESPECÍFICAS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
FÁRMACOS ANTIREUMÁTICOS
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS MODIFICADORES DEL CURSO DE LA
ENFERMEDAD (FARME)
■■Diclofenaco sódico o potásico 50 mg VO BID o TID. ■■Metotrexato 10 a 20 mg VO, IM una vez por semana.
■■Naproxeno 550 mg VO BID. En niños 10 mg/m2 de superficie corporal.
■■Ibuprofeno 600 mg VO QID. ■■Cloroquina 250 mg VO día.
■■Meloxican 7,5 a 15 mg VO día. ■■Leflunomida 200 mg VO día por tres días, luego 20
GLUCOCORTICOIDES
■■Prednisona 5 al 10 mg día.
■■Metilprednisolona 80 mg IM cada semana por tres semanas al inicio de la enfermedad y 40 mg para infiltracio-
nes de grandes articulaciones.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Sinovectomía.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Confirmación del diagnóstico.
■■Elaboración de esquema terapéutico.
■■Hemorragia digestiva por AINES.
■■Cushing iatrogénico.
■■Artritis sépticas.
ARTROSIS (OSTEOARTRITIS)
DEFINICIÓN
La osteoartritis constituye una enfermedad articular crónica y degenerativa, caracterizada por destrucción del cartí-
lago articular, inflamación sinovial y alteración del hueso subcondral.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Rigidez articular de inicio. Laboratorio:
■■Dolor articular que incrementa con la movilización y ■■No hallazgos en particular.
gicas proximales).
■■Limitación funcional de la articulación afectada.
910 ■■Crepitación articular.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional, bajar de peso, actividad física moderada.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■En casos de enfermedad leve, iniciar con paracetamol 2,6-4 g/día.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Diclofenaco sódico pomada, para tratamiento tópico disminuye los riesgos de patología gástrica secundaria.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Artroplastía total de cadera y rodilla.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Deterioro funcional o síntomas recalcitrantes. Control y seguimiento.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de síntomas y buena tolerancia al tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Reducción de peso.
■■Medidas higiénico dietéticas en una alimentación saludable.
3
CIE-10 Q65.8
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
Sinónimos: displasia luxante de la cadera (DLC), enfermedad luxante de la cadera, displasia evolutiva de
las caderas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
El antecedente de uno o más de los siguientes factores Laboratorio (en caso de necesitar tratamiento no qui-
de riesgo debe hacer sospechar una DDC: rúrgico asistido por anestesiología o tratamiento qui-
■■Sexo: entre 4 y 7 veces más frecuente en mujeres rúrgico):
que en hombres. ■■Hemograma.
■■Abducción limitada.
CLASIFICACIÓN
Se clasifica, según grado de severidad, de acuerdo a Raimann A., en:
■■Leve o displasia.
■■Moderada o subluxación.
■■Severa o luxación.
Esta última, debe distinguirse del término de “cadera inestable”, que es aquella cabeza femoral que se puede
desplazar y reducir dentro del acetábulo mediante ciertas maniobras y que no constituye una verdadera luxación.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■ Para detección oportuna de DDC solicitar una radiografía AP de pelvis a los tres meses de edad de todo niño o niña:
●●Si no existiera ningún signo radiológico sospechoso, repetir la misma radiografía a los seis meses de edad.
●●En presencia de signos de riesgo referencia a nivel III para evaluación y manejo por médico ortopedista.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Tratamiento ortopédico no quirúrgico: es el tratamiento de elección frente a un diagnóstico precoz, en base a
una de las siguientes alternativas, dependiendo de las características clínicas y evolución posterior:
■■Aparato de Pavlik.
■■Cojín de Frejka.
■■Aparato de Jordan.
Tratamiento quirúrgico: se plantea ante el fracaso del tratamiento ortopédico y/o diagnóstico tardío. La técnica se
define caso a caso y puede requerir una o más de las siguientes alternativas:
■■Tenotomía de aductores.
■■Tenotomía de psoas.
■■Reducción quirúrgica.
■■Osteotomía femoral.
●●Alimentación saludable.
FASCITIS NECROSANTE
DEFINICIÓN
Infección en tejidos blandos, rápidamente progresiva, caracterizada por necrosis del tejido subcutáneo. Los gér-
menes usualmente presentes son el Streptococcus beta hemolítico del grupo A y Staphylococcus aureus; también
pueden estar implicados anaerobios.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Lesión necrosada supurativa, que compromete tejidos Laboratorio:
blandos, generalmente localizada en extremidades. ■■Hemograma.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
913
Nivel I
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Internación.
■■Reposo.
●●Esquema I: penicilina sódica IV 100.000-400.000 UI/Kg./día fraccionada cada 4-6 horas + clindamicina 15-25
●●Esquema I: penicilina sódica IV 3.000.000 a 30.000.000 UI/día fraccionada cada 4-6 horas por siete días y
do cada seis horas + cloxacilina 1-4 g/día fraccionada cada seis horas.
■■Analgésicos (manejo de la fiebre y el dolor): niños/niñas con peso menor a 40 Kg. paracetamol 10-15 mg/Kg./do-
sis, cada seis horas; niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. y adultos, paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
■■Considerar aplicación de vacuna antitetánica.
■■Ante la eventual resistencia antibiótica recurrir a esquemas terapéuticos más agresivos: imipenem 20 mg/Kg.
914
Serie Documentos Técnico – Normativos
5
CIE-10 S42.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
FRACTURA DE CLAVÍCULA
DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea de la clavícula.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Manifestaciones generales: Lesiones asociadas: Laboratorio: Gabinete:
■■Dolor. ■■Lesión vascular y/o ■■Hemograma. ■■Radiología Rx AP y LAT
■■Impotencia funcional. neurológica. ■■Coagulograma. de humero proximal.
■■Deformidad. ■■Lesión de la cúpula ■■Química sanguínea.
CLASIFICACIÓN
Anatómica: Por sus fragmentos:
■■Tercio proximal. ■■Tercio distal. ■■ De trazo simple.
■■Tercio medio. ■■Multifragmentarias (complejas).
915
TRATAMIENTO
CLASIFICACIÓN
■■Tipo A. Fractura extra articular ■■ TipoB. Fractura extra articular bifocal: ■■TipoC. Fractura articular:
unifocal: ●●B1. Fractura del troquiter, con metáfi- ●●C1. Con leve desplazamiento.
●●A1. Fractura del troquiter. sis impactada. ●●C2. Impactada con marcado
916 ●●A2. Metáfisis impactada. ●●B2. Fractura del troquiter, metáfisis desplazamiento.
●●A3. Metáfisis desplazada. desplazada. ●●C3. Fractura con luxación
●●B3. Fractura del troquiter, fractura de la glenohumeral.
metáfisis más luxación glenohumeral.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilización y referencia al nivel II ó III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Serie Documentos Técnico – Normativos
Nivel II y III
■■Tratamiento conservador (estables, no desplazadas): reducción incruenta e inmovilización.
■■ Tratamiento quirúrgico (fractura inestables, desplazadas): reducción abierta y fijación con implante de osteosíntesis.
CLASIFICACIÓN
Anatómica: diafisarias proximal, media y distal
Tipo A. Fractura simple: Tipo B. Fractura con acuñamiento: Tipo C. Fractura compleja:
■■A1 Espiroidea. ■■B1 Acuñamiento
917
espiroideo. ■■C1 Espiroidea.
■■A2 Oblicua > 30 grados. ■■B2 Acuñamiento arqueado. ■■C2 Segmentaria.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilización y referencia al nivel II ó III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III ■■Tratamientoconservador (fractura alineada, no desplazada, estable, reductible):
●●Reducción incruenta e inmovilización.
●●Reducción incruenta e inmovilización con aparato de yeso o brace.
●●Reducción abierta y fijación interna con implante de osteosíntesis.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Para tratamiento quirúrgico, en fractura expuesta, inestable, desplazada o acompañada de lesiones asociadas.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■ Para seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitación.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud, la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.
■■La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
8
CIE-10 S42.3
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
CLASIFICACIÓN
Tipo A. Fractura extra articular: Tipo B. Fractura articular parcial: Tipo C. Fractura articular:
■■A1 Avulsiva. ■■B1 Sagital del cóndilo lateral. ■■ C1 Metafisaria simple articular simple.
■■A2 Metafisaria simple. ■■B2 Sagital del cóndilo medial. ■■C2 Metafisaria multifragmentaria
918 ■■A3 Metafisaria multifragmentaria. ■■B3 Frontal. articular simple.
■■C3 Metafisaria multifragmentaria
articular multifragmentaria.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilización y referencia a nivel II ó III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III ■■Tratamiento conservador (fractura alineada, no desplazada, estable, reductible):
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Equimosis. ■■Glucemia.
CLASIFICACIÓN (Fernández)
Tipo I: flexo-exten- Tipo II: cizallamiento Tipo III: compresión Tipo IV: avulsión Tipo V: combinada.
sión extra-articular. marginal intra-articu- intra-articular. multifragme¢ntaria
lar. intra-articular. 919
TRATAMIENTO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Tratamiento médico – conservador en fracturas tipo I: reducción incruenta e inmovilización, con aparato de yeso.
■■Tratamiento quirúrgico - en fracturas tipos II-III-IV-V: reducción abierta y fijación con implante de osteosíntesis
FRACTURA DE METACARPIANOS
DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea de los huesosos metacarpianos.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Manifestaciones generales: Laboratorio: Gabinete:
●●Dolor. ■■Hemograma. ■■Radiología. Rx AP y
●●Impotencia funcional. ■■Coagulograma. OBL de la mano.
●●Deformidad. ■■Química sanguínea.
■■Lesiones asociadas: ■■Urea y creatinina.
●●Lesión vascular y/o neurológica. ■■Glucemia.
■■Grupo sanguíneo.
CLASIFICACIÓN
Descriptiva – Anatómica: ■■Fractura cuello del quinto metacarpiano (fractura
■■Fractura de la base del primer metacarpiano extra- peleador callejero).
articular (Rolando). ■■Fractura de la epífisis de los metacarpianos.
920 ■■Fractura de la base del primer metacarpiano intra- ■■Fractura de la diáfisis de los metacarpianos.
articular (Bennet). ■■Fractura de la metáfisis de los metacarpianos.
■■Fractura de múltiples metacarpianos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilización y referencia al nivel II ó III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■ Tratamientoconservador en fracturas estables, no desplazadas: reducción incruenta e inmovilización, con aparato de yeso.
■■Tratamiento quirúrgico, en fracturas inestables, desplazadas: reducción abierta y fijación con implante de os-
teosíntesis y/o fijación externa.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Para tratamiento quirúrgico. ■■Ausencia de complicaciones.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitación.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
■■El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.
■■La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
11
CIE-10 S72.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
FRACTURA DE CADERA
DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea del extremo proximal de fémur.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Manifestaciones generales: Laboratorio: Gabinete:
●●Dolor. ■■Hemograma. ■■Radiología. Rx AP y
●●Impotencia funcional. ■■Coagulograma. OBL de la mano.
●●Deformidad. ■■Química sanguínea.
■■Lesiones asociadas: ■■Urea y creatinina.
●●Lesión vascular y/o neurológica. ■■Glucemia.
■■Grupo sanguíneo.
CLASIFICACIÓN
Descriptiva – Anatómica: ■■Intracapsulares: de cabeza, sub- ■■Extracapsular: basicervical, trans-
■■Mediales (intracapsulares) y late- capital y transcervical. trocantérica y subtrocantéricas.
rales (extracapsulares)
921
TRATAMIENTO
CLASIFICACIÓN
Anatómica: Diafisarias proximal, media y distal
Tipo A. Fractura simple: Tipo B. Fractura con acuñamiento: Tipo C. Fractura compleja:
■■A1 Espiroidea. ■■B1 Acuñamiento espiroideo. ■■C1 Espiroidea.
922
■■A2 Oblicua > 30 grados. ■■B2 Acuñamiento arqueado. ■■C2 Segmentaria.
■■A3 Transversal < 30 grados. ■■B3 Acuñamiento fragmentado. ■■ C3 Irregular conminución importante.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilización y referencia al nivel II ó III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■ Tratamiento conservador en fracturas estables, no desplazadas: reducción incruenta e inmovilización, con aparato de yeso.
■■Tratamiento quirúrgico en fracturas inestables, desplazadas: reducción abierta y fijación con implante de os-
FRACTURA DE TOBILLO
DEFINICIÓN
Solución de continuidad ósea de maléolo peroneo y tibial, acompañado de lesión ligamentaria.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Manifestaciones generales: Laboratorio: Gabinete:
●●Dolor. ■■Hemograma. ■■Radiología. Rx AP y
●●Impotencia funcional. ■■Coagulograma. OBL de la mano.
●●Deformidad. ■■Química sanguínea.
●●Equimosis. ■■Urea y creatinina.
■■Lesiones asociadas: ■■Glucemia.
●●Lesión vascular y/o neurológica. ■■Grupo sanguíneo.
CLASIFICACIÓN
Descriptiva – Anatómica: Weber:
■■Fractura de maléolo peroneo. ■■Tipo A: Infrasindesmal.
■■Fractura de maléolo tibial. ■■Tipo B: Transindesmal.
■■Fractura bimaleolar. ■■Tipo C: Suprasindesmal. 923
■■Fractura trimaleolar.
LUMBALGIA
DEFINICIÓN
Es el dolor en el dorso del tronco, relacionado a las regiones de las vértebras lumbares de L1 a L5, que puede
irradiarse a la región lumbosacra, glútea y miembros inferiores.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Dolor lumbar, que puede irradiarse a región glútea y Gabinete:
miembros inferiores por el territorio del nervio ciático ■■Radiografía AP y lateral de columna lumbosacra (no
el reposo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Serie Documentos Técnico – Normativos
Nivel I y II
■■Reposo.
■■Medidas físicas, ejercicios de relajación, calor local. Masajes, uso de fajas elásticas de contención.
■■Complejo B, VO 1-2 comprimidos cada 8-12 horas; o IM 1 ampolla cada 24 horas por cinco días + diclofenaco
sódico IM 75 mg cada 24 horas por siete días + carisoprodol VO 500 mg cada ocho horas por cinco días (rela-
jantes musculares, derivados del tiocolchicosido).
■■Evolución desfavorable en los primeros siete días de tratamiento, referencia al nivel III de atención.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
Todas las anteriores medidas mas:
■■Terapia física asistida y supervisada con reeducación funcional postural, en el trabajo y en la casa.
■■Fisioterapia activa y pasiva y uso sistemático de una faja elástica después del parto.
■■ Complejo B VO 1-2 comprimidos cada 8-12 horas; o IM 1 ampolla cada 24 horas por cinco días + diclofenaco sódi-
co IM 75 mg cada 24 horas por siete días + carisoprodol VO 500 mg cada ocho horas por cinco días (miorelajante).
14. LUMBALGIA
■■Analgésicos: niños/niñas con peso menor a 40 Kg. paracetamol 10-15 mg/Kg./día, fraccionado cada seis horas;
o ibuprofeno 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. y adultos, paracetamol
VO 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg, cada 6-8 horas (NO USAR IBUPROFENO EN EM-
BARAZADAS).
Señales de alarma:
■■Dolor progresivo con limitación progresiva a la flexión lumbar.
■■Deterioro neurológico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Nucleolisis, nucleotomía percutánea, discectomía quirúrgica.
■■ En caso de complicación de órganos retro-peritoneales convocar a la especialidad que corresponde.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Dolor que no remite con el TRATAMIENTO MÉDICO ■■Dolor controlado y remitido.
y fisioterápico por tres días. ■■Mejoramiento de la postura.
■■Deterioro neurológico. ■■Recuperación de la fuerza muscular satisfactoria.
■■Pérdida de fuerza en las piernas con alteraciones en ■■Volver a control en una semana.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
■■Apoyo nutricional, psicológico y educativo al paciente y su familia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Enlesiones cutáneas uso de corticosteroides en forma tópica.
■■Lafarmacoterapia debe ajustarse a la intensidad de la enfermedad:
●●Hidroxicloroquina VO 200-400 mg/día, sin pasar la dosis de 6,5 mg/Kg./día.
nefrólogo y neumólogo.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES
■■Para
seguimiento y control de actividad de la enfer- ■■Mujeres en edad fértil evitar el embarazo.
medad. ■■En hospitalización, medidas de aislamiento del
paciente.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD 927
■■En domicilio medidas de higiene personal, higiene en la manipulación de alimentos.
■■Proteger las fuentes de abastecimientos de agua de consumo humano de posibles contaminaciones medio
ambientales.
■■Educación y fomento de hábitos higiénicos en la población en general y en los niños/niñas en particular sobre el
LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
DEFINICIÓN
Pérdida de la relación de las superficies articulares de la clavícula y el acromion del omoplato.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Manifestaciones genera- Lesiones asociadas: Laboratorio: Gabinete:
les: ■■Fractura de clavícula. ■■Hemograma. ■■Radiología. Rx AP y LAT
■■Dolor. ■■Fractura de acromion ■■Coagulograma. de húmero proximal.
■■Impotencia funcional. (omoplato). ■■Química sanguínea.
■■Deformidad. ■■Lesión vascular y/o ■■Urea y creatinina.
neurológica. ■■Glucemia.
■■Grupo sanguíneo.
CLASIFICACIÓN (Rockwood)
■■Tipo I: esguince del ligamento acromioclavicular. ■■Tipo IV: tipo III con la clavícula distal desplazada
■■Tipo II: desgarro del ligamento acromioclavicular con posteriormente hacia o a través del trapecio.
luxación. ■■Tipo V: tipo III con la clavícula distal extremadamente
928 ■■Tipo III: rotura de los ligamentos acromioclavicular y desplazada hacia arriba.
coracoclavicular con luxación. ■■Tipo VI: clavícula distal desplazada por debajo del
acromion y la coracoides (omoplato).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilización y referencia al nivel II ó III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■ Tratamiento conservador en fracturas, tipo I y II: reducción incruenta e inmovilización, vendaje o cabestrillo de Velpeau.
■■Tratamiento quirúrgico en fracturas tipo III, IV, V y VI: reducción cruenta abierta, reparación ligamentaria y fija-
ción con implante de osteosíntesis.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Para tratamiento quirúrgico. ■■Ausencia de complicaciones.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitación.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
■■El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.
■■La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
17
CIE-10 A18.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA
DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa crónica localizada en el sistema osteoarticular, producida por el bacilo de Koch; es más
común en las articulaciones de carga: cadera, rodilla y columna.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Febrículas vespertinas. Laboratorio:
■■Anorexia, adinamia. ■■Hemograma, VES, PCR.
■■Malestar general.
Gabinete:
■■Tumefacción, a causa del engrosamiento de la
■■Radiografía: osteoporosis de hueso vecino en una
sinovial.
fase inicial; en fase crónica el espacio articular se 929
■■Dolor.
cierra por destrucción del cartílago hasta erosionar al
■■Limitación de los movimientos.
■■Combe positivo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Reposo con inmovilización (venda de yeso, tuberculostaticos de acuerdo a protocolos de atención, antipiréticos.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Internación.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Resección urgente.
■■Evacuación y limpieza quirúrgica.
saludable.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
■■Controles por consulta externa.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Encaso de combe positivo realizar los exámenes ■■Preverreacciones adversas al tratamiento para su
complementarios pertinentes. eventual cambio de esquema.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
930
Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
OSTEOMIELITIS AGUDA
DEFINICIÓN
Infección del tejido óseo, originado por distintos gérmenes, siendo Staphylococcus aureus, así como el Staphylo-
coccus epidermidis los agentes causales en el 98% de los casos.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Fiebre 39-40 grados. Laboratorio:
■■Dolor y signos inflamatorios locales (signos de Cel- ■■Hemograma, VES, proteína C reactiva cuantificada.
■■Analgésicos:
●●Niños/niñas con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./día, fraccionado cada seis horas; o
ibuprofeno 400-600 mg, VO cada 6-8 horas (NO USAR IBUPROFENO EN EMBARAZADAS).
■■Evolución desfavorable en los primeros siete días de tratamiento, referencia a nivel III de atención.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
■■Además de las anteriores medidas:
■■Antibióticos betalactámicos:
●●Niños/niñas con peso menor a 40 Kg.: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas por tres semanas, has-
ta cumplir seis semanas de tratamiento antibiótico en total.
●●Niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. y adultos: cloxacilina IV 1-4 g/día fraccionado cada seis horas, por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 1-4 g/día fraccionado cada seis horas, por tres semanas, hasta cumplir
seis semanas de tratamiento antibiótico en total; o gentamicina IV 1,5 mg/Kg./peso para 24 horas por cinco días.
●●Ancianos: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./día fraccionado cada seis horas, durante tres semanas + gentamicina
IV 1,5 mg/Kg. para 24 horas por cinco días, continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./día fraccionado cada
seis horas, por tres semanas, hasta cumplir seis semanas de tratamiento antibiótico en total; o ciprofloxacina
VO 500 mg cada seis horas por cinco días.
■■Analgésico, antipirético:
●●Niños/niñas con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; niños/niñas con
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Quirúrgico: limpieza quirúrgica, evacuación de abscesos, implante de osteoclisis, controles de laboratorio seriados.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Síndrome tóxico infeccioso. ■■Disminución de los signos de flogosis.
■■Absceso peri-articular. ■■Tratamiento antibiótico por vía intravenosa completo.
■■Volver a control según el especialista.
saludable.
■■ Laboratorio de control (leucograma, VES, PCR) normal.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
OSTEOMIELITIS CRÓNICA
DEFINICIÓN
Infección crónica del tejido óseo y medula ósea originada por distintos gérmenes, siendo el Staphylococcus aureus,
así como el Staphylococcus epidermidis los agentes causales en el 98% de los casos, producido por un fracaso
terapéutico de la osteomielitis aguda en cualquiera de sus formas o por ausencia completa de tratamiento.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Fiebre 39-40 grados. Laboratorio:
■■Antecedente de foco infeccioso localizado en sistema ■■Hemograma.
óseo. ■■VES.
■■Secuestros óseos.
Gabinete:
■■A la palpación hay sensibilidad aguda sobre la metáfi-
■■Radiografía de la región afectada.
sis del hueso afectado. 933
■■Centellografía ósea.
■■Absceso en la región osteomielítica; fístula osteocu-
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Ante la sospecha diagnóstica referencia al nivel II ó III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Hospitalización.
■■Apoyo nutricional: se solicitará una valoración por el servicio de nutrición de acuerdo al estado nutricional del
paciente:
●●Reposo relativo.
●●Dieta hiperproteica.
■■Antibióticos betalactámicos:
●●Niños/niñas con peso menor a 40 Kg.: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por tres semanas, has-
ta cumplir seis semanas de tratamiento antibiótico en total.
●●Niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. y adultos: cloxacilina IV 1-4 g/día fraccionada cada seis horas por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 1-4 g/día fraccionada cada seis horas por tres semanas, hasta cumplir
seis semanas de tratamiento antibiótico en total; o gentamicina IV 1,5 mg/Kg. para 24 horas por siete días.
●●Ancianos: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas por tres semanas; o gentamicina IV
1,5 mg/Kg./día para 24 horas por cinco días, continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./día fraccionada
cada seis horas por tres semanas, hasta cumplir seis semanas de tratamiento antibiótico en total; o ciprofloxa-
cina VO 500 mg cada seis horas por siete días.
■■Analgésico, antipirético: niños/niñas con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada seis
horas; niños/niñas con peso mayor a 40 Kg. y adultos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
■■Antiinflamatorios: diclofenaco 150 mg para 24 horas en infusión EV.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cauterización, secuestrectomía, fijación externa, instalación de osteoclisis, injerto óseo autólogo (método de Papineau).
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Síndrome tóxico infeccioso, compromiso del estado ■■Eliminación del proceso infeccioso.
general. ■■Estado general bueno.
■■Absceso peri-articular. ■■Tejido óseo de granulación.
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 937
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
938
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
NIVEL DE ATENCIÓN
Esta actividad específica es propia del nivel I y II de atención.
DEFINICIÓN
Es la consulta periódica que realiza la mujer no embarazada desde su adolescencia para mejorar las condiciones
de salud propias de la edad fértil y el climaterio.
OBJETIVOS
■■Proporcionar a la mujer acceso a la mejor atención clínica y tecnológica.
■■Vigilar el estado general de la mujer en esta etapa de la vida para protección de su salud, promoviendo el con-
uterino y de mama.
■■Fortalecer el acceso de la mujer y/o su pareja a los servicios de anticoncepción.
TAREAS DE LA CONSULTA
■■Examen de abdomen. * * *
■■Examen ginecológico: * * *
●●Inspección de genitales. * * *
●●Examen con espéculo. * * *
●●Detección y despistaje de cáncer cervico-uterino (PAP). * * *
●●Examen ginecológico bimanual. * *
■■Detección de patología.
■■Registrar la evolución del problema de salud, los determinantes y/o antecedentes en la carpeta familiar y el
expediente clínico.
Entrevista:
■■Obtener la información necesaria de la usuaria y/o acompañante para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
■■Verificar la comprensión de las indicaciones, instrucciones y seguimiento por parte de la usuaria y/o su acompa-
ñante.
■■Lograr la satisfacción de la usuaria y/o acompañante por la atención prestada por los servicios de salud.
Examen de mamas:
Serie Documentos Técnico – Normativos
Examen ginecológico:
El examen ginecológico debe realizarse bajo consentimiento informado, en presencia de una enfermera y/o acom-
pañante en lo posible, adecuadamente preparada.
A. Inspección de genitales:
■■Inspeccionar aspectos y características anatómicas de los genitales externos, anomalías, prominencias y asi-
metrías.
■■Detectar ITS.
2. CONSULTA GINECOLÓGICA
■■Detectar ITS.
5% (el ácido acético se utiliza para aumentar e identificar epitelio anormal a través de cambio “acetoblanco” de
una lesión pre-neoplásica o cancerosa).
Examen odontológico:
Identificar la existencia de posibles focos sépticos dentarios y orientar para su atención odontológica.
Exámenes de laboratorio:
De acuerdo con la situación:
■■Hemograma.
942
II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10 N48.1
NIVEL DE RESOLUCIÓN I II – III
–
BALANOPOSTITIS
DEFINICIÓN
Infección e inflamación aguda del prepucio, frecuentemente asociado a fimosis.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Edema y eritema. Laboratorio:
■■Dolor. ■■Hemograma completo.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II ■■Limpieza prolija del área. 943
■■Verificar micción espontánea. ■■Orientación con la higiene genitourinaria.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Tres recidivas al año o fimosis requieren conducta quirúrgica en nivel II ó III de atención.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Faltade respuesta al tratamiento en 72 horas. ■■Resolución del edema e inflamación.
■■Fimosis.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Seguimiento por consulta externa.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Control en siete días. ■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclara-
■■En caso de diabetes control por especialidad. ción de dudas o profundización de la información.
■■Orientación y control de la pareja sexual en adoles-
centes y adultos.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Informe al usuario y familiares acerca de:
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■Educación sobre manejo adecuado del prepucio y no indicar masaje prepucial en niños.
944
Serie Documentos Técnico – Normativos
2
CIE-10 N47
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
DEFINICIÓN
Fimosis es la dificultad para retraer el prepucio dejando el glande al descubierto.
TRATAMIENTO MÉDICO
945
MEDIDAS GENERALES
■■Seguimiento por consulta externa. ■■En sospecha de infección urinaria solicitar estudios
correspondientes.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Informe al usuario y familiares acerca de:
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■Educación sobre manejo adecuado del prepucio, no indicar masaje prepucial en niños.
946
Serie Documentos Técnico – Normativos
3
CIE-10 N40
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
■■Todos los procedimientos anteriores más:
●●Tacto rectal.
●●Considerar cistoscopía.
●●Biopsia ante sospecha de neoplasia.
●●Evaluación pre operatoria.
■■Esquema terapéutico, en pacientes con sintomatología leve a moderada:
●●Alfa 5 reductasa (finasteride) 5 mg VO diario, por un período no menor a seis meses; o bloqueantes alfa adre-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Nivel II
■■En pacientes con sintomatología severa.
■■Si cuenta con especialista en urología, tratamiento quirúrgico; si no cuenta, referencia a nivel II ó III.
Nivel III
■■Talla vesical (cistotomía) ante dificultad de cateterismo vesical a criterio de especialidad.
■■Adenomectomía prostática abierta o endoscópica.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Dificultadpara realizar el cateterismo vesical. ■■Restablecimiento de la micción.
■■Datos clínicos y/o de laboratorio de falla renal. ■■Concluido el tratamiento.
■■Control anual de antígeno prostático específico.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Seguimiento y control.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Informe al usuario y familiares acerca de:
●●Su condición general de salud, la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
948
Serie Documentos Técnico – Normativos
4
CIE-10 N49.2
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
náuseas. 949
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
●●Paracetamol: no más de tres días o mientras dure el dolor, niños de 10-15- mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adul-
■■Referencia inmediata de ser posible acompañada por personal de salud a nivel II ó III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Por especialidad:
■■En caso de torsión, maniobra manual de distorsión, si es posible.
■■En caso de orquiepididimitis, elevación escrotal, antiinflamatorios y antibióticos principalmente para coliformes
Nivel III
■■Orquidopexia bilateral de urgencia.
■■Si el hematoma continúa aumentando de volumen en caso de trauma: exploración quirúrgica para hemostasia,
●●Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido.
Serie Documentos Técnico – Normativos
5
CIE-10 N23
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
Si con los procedimientos de nivel I y II, el dolor persiste, existe deterioro de la función renal, infección asociada y
dependiendo del tamaño y ubicación del cálculo, las alternativas terapéuticas son:
■■Internación y control del cálculo según tamaño y localización.
■■Analgesia no más de tres días o mientras dure el dolor, con: ibuprofeno VO 600-800 mg STAT luego cada ocho
horas; o diclofenaco IM 75 mg STAT y cada ocho horas; o codeína VO 30 mg cada seis horas.
■■Si el dolor cede el paciente debe ser evaluado para:
●●Colocación de sonda doble “J”.
●●Ureteroscopía.
●●Ureterolitotripsia.
●●Litotripsia extracorpórea.
■■Antibióticos: según criterio médico (ver norma de infección urinaria).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En ausencia de equipamiento adecuado se indica cirugía convencional.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Diagnosticado el cuadro clínico, estabilización y refe- ■■Concluido el tratamiento.
rencia a un nivel de mayor capacidad resolutiva. ■■Resuelto el cuadro clínico agudo.
■■Eliminación del cálculo.
ción glomerular.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Informe al paciente y familiares acerca de:
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
■■Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido.
■■Oriente sobre la ingesta abundante de líquidos y la de disminuir productos lácteos, excesos de carnes rojas.
Serie Documentos Técnico – Normativos
6
CIE-10 N30
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
INFECCIÓN URINARIA
DEFINICIÓN
La infección urinaria (IU) es la colonización y multiplicación bacteriana en las vías urinarias, acompañada de sínto-
mas y signos sugerentes de la enfermedad.
CLASIFICACIÓN
■■Infección urinaria alta (febril) o pielonefritis aguda: es la infección del riñón y uréteres.
■■Infección urinaria baja: infección de uretra, próstata y vejiga.
■■Infección urinaria recurrente: en lactantes presencia de dos episodios de IU febril (pielonefritis aguda); o uno
de IU alta más un episodio IU baja; o tres o más episodios de IU baja. En niños mayores y adultos dos episo-
dios de IU en seis meses, o tres o más en un año.
■■Infección urinaria complicada: IU asociada a malformación anatómica o funcional, a urolitiasis, a instrumenta-
DIAGNÓSTICO 953
EXÁMENES
nancia de peso, llanto a la micción, ocasionalmente vómitos, diarrea, dolor abdo- ■■Examen de orina.
minal, distensión abdominal, eritema del pañal, irritabilidad, orina fétida, hematuria. ■■Urocultivo y antibiogra-
●●Infección urinaria baja (cistitis), disuria, polaquiuria, urgencia miccional, pseu- adultos.
doincontinencia, hematuria, enuresis, uretritis que se acompaña de flujo vaginal
Gabinete en adultos:
en la mujer y secreción purulenta en el hombre.
■■Ecografía nefrourológi-
●●Prostatitis, dolor perineal y suprapúbico, fiebre, escalofríos, disuria, polaquiuria,
ca: en todo varón; en
urgencia miccional, y en casos extremos retención urinaria y sepsis.
mujer con IU recurrente
●●Infección urinaria alta (pielonefritis), fiebre alta, dolor abdominal, lumbar,
o IU atípica.
vómitos, cefalea, estado tóxico infeccioso.
■■Si la ecografía es anor-
DMSA4 No Sí Sí
UCGM5 No No6 No6
1 Puede diferirse hasta las seis semanas en caso de falta de disponibilidad en la localidad.
2 Realizarla si no existe ECO efectuada en IU anteriores.
3 Realizarla si la ECO previa hubiese presentado ectasia, y si esta ectasia persiste, considerar UCGM 4 a 6 sema-
nas después de concluido el tratamiento de la IU.
4 DMSA: 4 a 6 meses después de la última IU, para valorar presencia de cicatrices.
5 UCGM: 4 a 6 semanas después de concluido el tratamiento antibiótico y con profilaxis antibiótica por tres días
(UCGM en el segundo día de la profilaxis).
6 Realizar UCGM si existe ectasia, oliguria, IU por no-E. coli o historia familiar de reflujo vesicoureteral, 4 a 6 se-
manas después de concluido el tratamiento de la IU.
6. INFECCIÓN URINARIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Vulvovaginitis. ■■Lumbago agudo. ■■Urolitiasis.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II 955
■■Bacteriuria asintomática: sólo tratar en embarazadas, diabéticos, inmunosuprimidos y antes de procedimientos
niños 4-10 mg/Kg./dosis cada ocho horas, adultos 400-600 mg cada 6-8 horas o metamizol IV niños 7-20 mg/
Kg./dosis IV cada ocho horas, adultos 500 mg-1 g cada ocho horas.
■■En caso de infección urinaria o prostatitis referir a nivel II ó III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
INFECCIÓN URINARIA ALTA Y PROSTATITIS
Nivel III
■■Internación.
■■Antibióticos según criterio médico, bacteriológico y epidemiológico (ver cuadro de tratamiento). Al menos duran-
de atención.
■■Niños ver cuadro de tratamiento de IU niños.
Nivel II
■■Inicio de antibióticos con cuadro clínico y examen general de orina sugestivos de IU. Modificable por urocultivo.
moxazol 800/160 mg cada 12 horas; o nitrofurantoína 50-100 mg cada seis horas (en presentación macrocris-
tales 100 mg cada 12 horas). Todos por VO y por 5 a 7 días.
■■Cistitis aguda en la mujer embarazada:
●●Cefalexina (no está en la LINAME) 500 mg cada ocho horas; o cotrimoxazol 80/400 mg cada 12 horas; o
nitrofurantoína 50 a 100 mg cada seis horas (macrocristales 100 mg cada 12 horas). La nitrofurantoína está
contraindicada en embarazadas a término y durante el trabajo de parto. Todo por VO por siete días.
■■Pielonefritis aguda no complicada en la mujer:
●●Paciente estable: ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por siete días.
●●Embarazada: cefixime 400 mg VO cada 24 horas o ceftriaxona IV o IM 1 g cada 24 horas; o cefotaxima IV 1 g
cada seis horas por siete días (se puede hacer tratamiento secuencial: parenteral-oral, en caso de tolerancia
oral ceftriaxona o cefotaxima seguida de cefixime).
●●Paciente inestable: tratar como sepsis.
■■Infección urinaria complicada (anormalidades anatómicas o funcionales de vías urinarias, catéteres, diabetes,
●●Ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 30 días; o levofloxacina VO 750 mg cada 24 horas por 30 días;
sis o fraccionada cada 12 horas; o amikacina 15 mg/Kg./día IV en 1 dosis o fraccionada en 2 dosis, por 10-14 días.
●●Alternativa: cefotaxima IV 150 mg/Kg./día fraccionada cada 6-8 horas; o ceftriaxona IV 80-100 mg/Kg./día en
cefalexina VO (no está en la LINAME) 50 mg/Kg./día, fraccionada cada ocho horas por 10 a 14 días.
6. INFECCIÓN URINARIA
horas por 10 a 14 días. Con mejoría clínica y buena tolerancia, pasar a VO con cefixime 8 mg/Kg./día.
●●Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico 100 mg/Kg./día VO fraccionada cada ocho horas;
o gentamicina IV 5-7 mg/Kg./día en 1 dosis o fraccionada cada 12 horas; o amikacina 15 mg/Kg./día fraccio-
nada cada 12-24 horas por 10 a 14 días. Con mejoría clínica y buena tolerancia, pasar a VO.
■■Más de tres años (cistitis):
●●1ª opción: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico VO 40 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas por
siete días.
●●Alternativa: cefalexina (no está en la LINAME) o cefradina VO 50 mg/Kg./día fraccionada cada ocho horas;
o nitrofurantoína VO 5-7 mg/Kg./día fraccionada cada seis horas (en presentación macrocristales en niños
mayores de 12 años puede dividirse en dos dosis) por siete días.
■■Más de tres años (pielonefritis):
●●1ª opción: ceftriaxona IV 50-75 mg/Kg. en 1 dosis; o cefotaxima IV 150 mg/Kg./día fraccionada cada 6-8 horas
por 10 días. Con mejoría clínica y buena tolerancia, pasar a vía oral.
●●Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico IV 100 mg/Kg./día, (amoxicilina) fraccionada cada
ocho horas; o gentamicina IV 5-7 mg/Kg./día en 1 dosis o fraccionado cada 12 horas; o amikacina IV/IM 15
mg/Kg./día fraccionada cada 12-24 horas por 10 días. Con mejoría clínica y buena tolerancia, pasar a vía oral.
Nota: en todos los casos (adultos y niños), si no existe respuesta favorable se debe cambiar el esquema, utilizando
otros grupos de antibióticos específicos de acuerdo a sensibilidad y al registro existente en la literatura internacional. 957
INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Seguimiento y control.
RECOMENDACIONES
■■La toma de muestra de orina debe realizarse previo aseo de la región genital, con abundante agua y jabón. De
preferencia en laboratorio por personal calificado.
■■Considerar profilaxis antibiótica en caso de IU recurrente y malformaciones congénitas diagnosticadas.
■■En casos de IU recurrente control con examen general de orina y urocultivo a criterio de especialidad.
■■Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido.
■■Oriente sobre la ingesta abundante de líquidos y la de disminuir productos lácteos, excesos de carnes rojas.
958
Serie Documentos Técnico – Normativos
7
CIE-10 N17
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
digestivo, aliento urémico, alteración del sensorio. ■■Creatinina, NUS, ácido úrico.
■■Acidosis metabólica descompensada. ■■Glicemia.
■■Hiperazoemia de rápida progresión asociada o no a ■■Examen general de orina.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Canalizar vía periférica.
■■Referencia inmediata a nivel II ó III (manejo de esta patología de preferencia en nivel II y III de atención).
Nivel II
■■Corregir la causa desencadenante.
■■Mantener normovolemia y equilibrio hidroelectrolítico con soluciones electrolíticas y glucosadas de acuerdo a
patología de base (pérdidas gastrointestinales, tercer espacio, quemaduras, pancreatitis aguda, etc.).
■■Evitar medicamentos nefrotóxicos.
■■Adecuar dosis de medicamentos a la tasa de filtración glomerular.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
●●Estabilizar la membrana del miocardio con: gluconato de calcio al 10%, 0,5 a 1 ml/Kg./dosis IV muy lento (5 a 10
minutos) diluido 1:1 en dextrosa al 5%, bajo monitoreo cardíaco continuo. En adultos: sólo una ampolla de 10 ml.
●●Redistribuir el potasio al LIC con: bicarbonato de sodio: 1 a 2 mEq/Kg./dosis en dextrosa al 5% diluido 1:1 a
pasar IV en 10 a 20 minutos. Glucosa + insulina cristalina: 0,5 a 1 g/Kg. + 0,1 a 0,2 UI/Kg. en 30 a 60 minutos.
Beta adrenérgicos: salbutamol (albuterol): 0,1 mg/Kg. en aerosol o 5 mg/Kg. diluido en 15 ml de suero gluco-
sado al 5% pasar IV en 15 minutos.
●●Eliminar potasio por vía renal y digestiva con: furosemida 1 a 2 mg/Kg./dosis IV cada seis horas o en infusión
continua. Resinas de intercambio catiónico (kayexalate) 1 g/Kg./dosis VO o vía rectal cada 2 a 6 horas. No
está en la LINAME.
■■Edema agudo pulmonar:
●●Restricción de líquidos y sodio.
●●Diuréticos: furosemida IV, hasta disponibilidad de diálisis, 1 a 5 mg/Kg. dosis única. Suspender si no hay
respuesta.
■■Diálisis: hemodiálisis, diálisis peritoneal, otras terapias de sustitución si están disponibles.
■■Hiperazoemia de rápida progresión asociada o no a ■■Creatininuria para determinar TFG (tasa de filtración
■■Radiografía de tórax.
■■Otros a criterio.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I Nivel II y III
■■Reposo. ■■Información sobre la enfermedad y pronóstico.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
Tratamiento para descompensación en urgencias:
■■Oxigenoterapia. ■■Edema agudo pulmonar:
■■Tratamiento de la hiperkalemia: ●●Restricción de líquidos y sal.
●●Bicarbonato de sodio.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
Dialítico:
■■Hemodiálisis: ■■Diálisis peritoneal:
●●Ultrafiltración
de acuerdo a requerimiento. ●●Adecuación según KTV.
●●Corrección de anemia. ●●Corrección de anemia.
●●Tratamiento para enfermedad mineral ósea secun- ●●Tratamiento para enfermedad mineral ósea secun-
daria. daria.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Diagnosticada y estabilizada, se refiere a nivel III de ■■Control por especialidad.
atención. ■■Apoyo psicológico al paciente.
■■Referirse a fichas técnicas 1, 2, 3 y 4.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Colocación de vía periférica. ■■Referencia a nivel III de atención.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel III
Utilizar el siguientes esquema:
■■Corrección del balance hidroelectrolítico.
■■Trasfusión de paquete globular si la Hb es igual o menor a 8 g/dl.
■■Considerar concentrados plaquetarios.
■■Manejo de insuficiencia renal aguda en un centro de nivel III.
■■Antihipertensivos orales:
●●Nifedipino de larga duración 0,25 a 0,5 mg/Kg./día en una o dos dosis (puede usarse el de liberación inmedia-
ta si hay urgencia); o enalapril 0,1 a 0,5 mg/Kg./día, en 1 ó 2 dosis.
■■Antihipertensivos parenterales:
●● Labetalol, o nitroprusiato de sodio, según esquema posológico de UTI.
■■Anticonvulsivantes: diazepam 0,2 a 0,5 mg/Kg./dosis; o fenobarbital 5 a 8 mg/Kg./día en 1 ó 2 dosis; o fenitoína
5 a 10 mg/Kg./día VO o IV, divididos en 2 ó 3 dosis.
■■ Diuréticos: furosemida IV, hasta disponibilidad de diálisis, 1 a 5 mg/Kg. dosis única. Suspender si no hay respuesta.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No requiere.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Se trata en nivel III. ■■Resuelto el cuadro actual y sus complicaciones.
■■Recuperación de la función renal.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar controles en consulta externa.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Seguimiento por especialista. ■■Sospecha de síndrome urémico hemolítico atención
■■Puede evolucionar a daño renal terminal. en nivel III.
■■Cálculo de velocidad de filtración glomerular (VFG),
●●La necesidad de referir al niño a otro establecimiento de mayor resolución, si el caso lo requiere.
964 ■■Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido.
■■Proteinuria de 24 horas.
Gabinete:
■■Estudios de imagen según criterio médico.
965
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Dieta: hiposódica.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Internación.
■■Considerar biopsia renal, de acuerdo a “Lex artis” y criterio de especialista.
■■Tratamiento específico de acuerdo a diagnóstico etiológico.
■■Inmunosupresores: la dosificación es individual, la siguiente es sólo una orientación posológica que puede ser
interdiario.
●●Metilprednisolona, en 3 pulsos de 10-20 mg/Kg. cada uno.
●●Ciclofosfamida, en pulsos mensuales de 500 a 750 mg/m2 dosis (hasta 12 pulsos).
●●Ciclofosfamida oral 2 a 3 mg/Kg./día.
●●Azatioprina 2 a 3 mg/Kg./día.
●●Micofenolato mofetil, 1.200 mg/m2 día repartidos en dos dosis (adultos 2 a 3 gramos/día, repartidos en 2
dosis).
●●Plasmaféresis de acuerdo a disponibilidad.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Diagnóstico de síndrome nefrítico. ■■Control de patología desencadenante.
■■A nivel III para biopsia renal.
■■Oriente a la familia sobre evitar el uso de medicamentos nefrotóxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).
966
Serie Documentos Técnico – Normativos
11
CIE-10 N00
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
■■Antiestreptolisinas.
967
Gabinete:
criterio médico.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Reposo relativo.
■■Dieta: hiposódica con aporte calórico y de proteínas normal para la edad y peso.
■■Restricción de líquidos.
■■Oxigenoterapia a requerimiento.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Todas las anteriores medidas más:
■■Restricción hídrica: se recomienda aporte de pérdidas insensibles más la mitad de la diuresis diaria (primer día).
Si hay respuesta al diurético, incrementar aporte hídrico 1.000 a 1.200 ml/m2/día, siempre con control de peso
diario y de ingeridos y eliminados.
■■Niños con peso menor a 30 Kg.:
RECOMENDACIONES
■■Seguimiento por especialista. ■■Cálculo de velocidad de filtración glomerular (TFG).
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Informe a los padres o familiares acerca de:
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
●●El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
●●Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.
●●La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
■■Oriente a la familia sobre:
●●Evitar uso de medicamentos nefrotóxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).
●●Restricción de sal y agua.
12
CIE-10 N04
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
SÍNDROME NEFRÓTICO
DEFINICIÓN
Edema, proteinuria nefrótica, hipoproteinemia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Edema o anasarca. Laboratorio:
■■Proteinuria igual o mayor a 3,5 g/1,73 m /día (adultos). ■■Proteinuria en orina de 24 horas.
2
Gabinete:
■■Estudios de imagen según criterio médico.
970
Serie Documentos Técnico – Normativos
13
CIE-10 N04
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
aislada de orina.
■■Nitrógeno ureico, creatinina, proteínas totales, albú-
Gabinete: 971
■■Estudios de imagen según criterio médico.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
■■Reposo relativo.
■■Dieta hiposódica y restricción hídrica de acuerdo a diuresis, más pérdidas insensibles (400 ml/m2/ día).
■■Sospecha de síndrome nefrótico por lesión de cambios mínimos atención en nivel III.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Niños con peso menor a 30 Kg., utilizar el siguiente esquema:
●●Corticoides: prednisona 60 mg/m2/día (máximo 80 mg por día), VO por 4 a 6 semanas, luego 40 mg/m2/in-
terdiario (máximo 60 mg interdiario) por otras 4 a 6 semanas. Retiro progresivo en 4 a 6 semanas (5 mg por
semana).
●●En corticorresistencia la alternativa es: ciclofosfamida oral 2 a 3 mg/Kg./día durante tres meses.
●●Albúmina sólo si el edema es incapacitante y restrictivo (pulmonar, abdominal) 0,5 a 1 g/Kg. dosis IV, 1 a 2
veces al día, o PRN hasta controlar la urgencia (infusión en 2 a 4 horas). Dos horas después de concluida
esta infusión, administrar bolo de furosemida (1 a 2 mg/Kg./dosis). No en hipertensión arterial.
■■Niños con peso mayor a 30 Kg. y adultos considerar biopsia renal.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Nivel I realizado el diagnóstico, referencia inmediata a nivel II ó III:
■■Hipertensión arterial.
■■Insuficiencia renal.
■■Hipocomplementemia.
años.
■■Volver a control con especialista.
RECOMENDACIONES
■■Por riesgo de recaída, acudir a consulta en casos de diarrea, vómitos, infección respiratoria.
■■Evitar uso de medicamentos nefrotóxicos (AINES (diclofenaco, indometacina), aminoglucósidos, etc.
■■De ser posible completar esquema de vacunación antes de iniciar tratamiento esteroide.
■■Durante el tratamiento con esteroides evitar la administración de vacunas con virus vivos atenuados (varicela,
●●Acudir pronto al servicio de salud en casos de diarrea, vómitos, infección respiratoria por riesgo de recaída.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II
■■Tratamiento ambulatorio.
Nivel III
■■Tratamiento ambulatorio: lo descrito en nivel II más esquema C: tamoxifeno VO 10-20 mg por día, del 5º al 12º
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar control por consulta externa.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Explique sobre el desarrollo normal de las mamas. ■■En caso de sospecha de cáncer mamario referencia
■■Explique la importancia del auto-examen de mamas. para su manejo multidisciplinario en nivel III.
■■Prevención de traumatismos directos, en las mamas.
tos hormonales.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Informe a la usuaria y familiares acerca de:
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
CRITERIOS CLÍNICOS
Criterios mayores: Criterios menores:
■■Dolor en abdomen inferior. ■■Fiebre igual o mayor de 38ºC.
■■Anexos dolorosos al tacto genital bimanual. ■■Punción de fondo de saco vaginal posterior (+)
■■Dispareunia. purulento.
975
■■Menometrorragia. ■■ Masa pélvica detectada por tacto vaginal o ultrasonido.
■■Esterilidad secundaria.
El diagnóstico de EPI requiere necesariamente la presencia de tres criterios mayores y al menos un criterio menor
y/o la existencia de exudado vaginal purulento.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma completo. ■■ELISA para VIH. ■■Ecografía abdomino-pélvico-
rio médico.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Ante sospecha de ITS, realice el manejo sindrómico de ITS (referirse a norma de ITS unidad Nº 22).
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I
■■Ante sospecha de EPI, realice tratamiento de pre-referencia:
●●Inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 cc para mantener vía durante la referencia.
●●Inicie primera dosis de antibióticos: doxiciclina VO 100 mg, STAT y referencia inmediata al nivel II ó III.
Nivel II y III
Revaluación clínica:
■■Continuar venoclisis con: fisiológico 1.000 cc y dextrosa al 5% 1.000 cc para 24 horas por tres días.
■■ Antibioticoterapia, de acuerdo a las siguientes alternativas:
●●2ª opción (biasociado): doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas de 10 a 14 días + ciprofloxacina VO 500 mg
ceftriaxona IV 1 g cada ocho horas por 5 a 7 días hasta la remisión del cuadro y según criterio médico.
976 ■■Antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400-600 mg cada 6-8 horas o diclofenaco IV 75 mg cada 12 horas o VO 50 mg
●●Marsupialización.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
■■Presencia de abscesos pélvico o tubo-ovárico.
■■Antecedente de embarazo complicado y/o puerperio patológico.
■■Fiebre igual o mayor 38ºC.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Para continuar controles en forma ambulatoria.
■■Control médico a los 15 y 30 días.
■■ Evalúe a los tres meses la necesidad de anticoncepción.
●●Su retorno a consulta, si aparece flujo genital fétido, fiebre y dolor abdominal.
●●Los riesgos que implican las relaciones sexuales sin protección (condón).
977
asociada o se presenta desde las primeras menstrua- quistes de ovario y anexos, adenomiosis, endometrio-
ciones. sis, disfunción hormonal, adherencias abdominales,
trastornos gastrointestinales, urológicos, etc.
■■Presente en diversas edades de la mujer en etapa de
madurez sexual.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
■■Dolor tipo cólico localizado en hipogastrio, que a veces se irradia a región dorso-lumbar, muslos y sacro, puede
978
asociarse a síntomas sistémicos tales como:
●●Malestar general.
●●Inestabilidad emocional.
●●Náuseas y vómitos.
●●Cefalea, lipotimias.
●●Sensación de calambre o dolor gravativo (que empuja hacia abajo) a nivel de hipogastrio.
●●Examen ginecológico: que demuestra o no la presencia de patología asociada.
●●Detección de ovulación (moco cervical, temperatura basal).
Serie Documentos Técnico – Normativos
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma completo. Nivel I, II y III de atención de acuerdo a disponibilidad:
■■Examen general de orina. ■■Ecografía ginecológica.
■■VES. ■■Histerosalpingografía ante necesidad.
■■PCR (sospecha de EPI). ■■Laparoscopía diagnóstica por necesidad.
■■ Perfil hormonal del eje hipotálamo-hipofisario (PRL, FSH, LH).
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Calor local sobre el abdomen (bolsa de agua caliente).
■■Masajes suaves en la espalda y a lo largo de la columna vertebral.
■■Motivar al ejercicio físico regular.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Utilice una de las siguientes opciones:
●●1ª opción: inhibidores de las prostaglandinas: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas por 3 a 4 días
iniciándose antes de la aparición de los síntomas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas hasta la desapa-
rición del dolor; o indometacina VR (supositorios) 100 mg cada 12 horas por 3 a 4 días; o ácido acetilsalicílico
VO 500 mg cada ocho horas.
●●2ª opción: medicación hormonal: anticonceptivos orales combinados a partir del 5º día del ciclo menstrual,
psicosomático.
RECOMENDACIONES
■■No utilice más de un analgésico a la vez.
■■Explique los efectos adversos de los AINES. 979
■■Explique a los familiares la razón del uso de tabletas anticonceptivas en estos cuadros.
■■Explicación sobre los acontecimientos naturales que se producen durante la menstruación (aclare a los familia-
■■Enseñe a la paciente a anotar todos sus síntomas relacionados a la aparición y características del dolor y los
días de su menstruación en un calendario, que le será útil, para valorar la evolución del cuadro y para saber qué
día iniciar nuevamente el tratamiento (identificar el 1º día de su próxima menstruación).
■■Orientar que la dismenorrea primaria desaparece habitualmente después del embarazo.
■■Los AINES están contraindicados en pacientes con antecedentes de úlceras gastrointestinales o en casos de
hipersensibilidad.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Informe a la usuaria y familiares acerca de:
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
●●El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
●●Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.
●●La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
●●La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.
●●Explicación sobre el ciclo menstrual normal y sus variabilidades.
17
CIE-10 N921
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
que requiere el uso de más de seis toallas higiénicas bien empapadas al día, con ■■Grupo sanguíneo y Rh.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Miomas, pólipos, lesiones ulceradas de cuello o vagina.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Cuerpos extraños y traumatismos y laceraciones vaginales (DIU traslocado, otros objetos intracavitarios).
■■Alteraciones hepáticas y renales (alteración del metabolismo o excreción hormonal, aumentando niveles de
pénica, el dengue hemorrágico, alteración en los factores de la coagulación, como en la enfermedad de Von
Willebrand, leucemia.
■■Uso de medicamentos, como: AINES, anticoagulantes, anticonceptivos, algunos tranquilizantes, etc.
17. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL – METRORRAGIA DISFUNCIONAL
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Evalúe la pérdida sanguínea, controle y evalúe la evolución de la hemorragia (valore la pertinencia de indicar
choque hipovolémico).
■■En caso de necesidad realice referencia acompañada por personal de salud capacitado.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II
Utilice los siguientes esquemas:
■■En fase aguda: anticonceptivo combinado: etinilestradiol (EE), iniciar VO 3 píldoras al día hasta que cese el
sangrado genital, continuar por 2 píldoras al día por cinco días y completar a 1 píldora diaria hasta los 21 días.
■■Pasada la fase aguda:
●●Esquema A: anticonceptivo combinado: etinilestradiol VO 30 mcg 1 comprimido al día por 21 días (descanso
a 10 días.
●●Esquema C: progesterona micronizada VO 200 mg por día a partir de la segunda mitad del ciclo por 12 días.
●●Esquema D: tratamiento no hormonal: ibuprofeno VO 800 mg cada ocho horas por 3 a 4 días o indometacina
981
vía rectal 100 mg cada 12 horas por 3 a 4 días.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Aspiración Manual Endouterina (AMEU) hemostático biopsia.
■■Legrado Uterino Instrumental (LUI) hemostático biopsia fraccionada.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Control posterior a tratamiento ambulatorio.
RECOMENDACIONES
■■Explique sobre los acontecimientos naturales que se producen durante la menstruación (aclare a los familiares
que las características de la menstruación varían de mujer a mujer).
■■Aclare sobre la maduración del eje hipófisis-hipotálamo-ovarios-endometrio en la adolescente.
■■Anime a la paciente a continuar su vida normal y las actividades habituales que venía realizando.
■■Expliqueque el tratamiento hormonal es por 3 a 6 meses.
■■Enseñe a la paciente a anotar todos sus síntomas relacionados a la aparición y características del dolor y los
días de su menstruación en un calendario, que será útil a usted para valorar la evolución del cuadro y a la
paciente para saber qué día inicia nuevamente el tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Informe a la usuaria y familiares acerca de:
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
●●Control médico periódico de las mamas. Mamografía a partir de los 40 años o antes según criterios de riesgo.
982
Serie Documentos Técnico – Normativos
III. FICHAS TÉCNICAS
FICHA TÉCNICA Nº 1
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES
DETECCIÓN PRECOZ DEL DAÑO RENAL EN PACIENTE CON TRASTORNO CIRCULATORIO
2. Realizar siempre el control de la función renal en cualquier paciente que tenga algún problema cardiovascular.
3. Detección de proteinuria y/o hematuria en el examen general de orina.
4. Solicitar creatinina sérica y realizar el cálculo de la velocidad de filtrado glomerular.
5. FÓRMULA EN PACIENTES ADULTOS: Fórmula de Cockroft-Gault:
140 – edad (años) x peso (Kg.)
Velocidad de filtrado glomerular =
72 x Cr (mg/dl)
En mujeres el resultado debe multiplicarse por 0.85.
Cr = creatinina plasmática
Cr = creatinina plasmática
Velocidad de
Estadio Manejo por estadios
filtrado glomerular
Control de la función renal cada tres meses.
1 > 90 ml/min/1.73 m2
Si la paciente es hipertensa o diabética, realizar valoración por nefrología.
2 60-89* ml/min/1.73 m2
Referencia de nivel I a II (medicina interna).
3 30-59 ml/min/1.73 m2
Contrarreferencia de medicina interna a nivel I.
Referencia urgente a nefrología, tratamiento de sustitución
4 15-29 ml/min/1.73 m2
(hemodiálisis o trasplante renal).
5 <15 ml/min/1.73 m2
985
3. Realizar siempre el control de la función renal en cualquier paciente que tenga algún problema
endócrino metabólico.
4. Detección de proteinuria o hematuria en un examen general de orina. Solicitar creatinina sérica y
realizar el cálculo de la velocidad de filtrado glomerular.
5. FÓRMULA EN PACIENTES ADULTOS: Fórmula de Cockroft-Gault:
140 – edad (años) x peso (Kg.)
Velocidad de filtrado glomerular =
72 x Cr (mg/dl)
2.
Que curse con:
vasculitis, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, enfermedad de Schönlein-Henoch,
síndrome hemolítico urémico, síndrome de Goodpasture.
3. Realizar siempre el control de la función renal en cualquier paciente que presenten alguna enfermedad
sistémica.
4. Los exámenes para la función renal a ser solicitados son la detección de proteína o hematuria en un
examen general de orina, y solicitar creatinina sérica y realizar el cálculo de la velocidad de filtrado
glomerular.
5. FÓRMULA EN PACIENTES ADULTOS: Fórmula de Cockroft-Gault:
140 – edad (años) x peso (Kg.)
Velocidad de filtrado glomerular =
72 x Cr (mg/dl).
En mujeres debe multiplicarse el resultado por 0.85.
987
Cr = creatinina plasmática.
k = 0.33 RN prematuros.
k = 0,45 RN y lactante.
k = 0,55 pre-escolar y escolar.
k = 0.70 adolescentes.
Velocidad de
Estadio Descripción
filtrado glomerular
Velocidad de
Estadio Manejo por estadios
filtrado glomerular
Control de la función renal cada tres meses.
1 > 90 ml/min/1.73 m2
Si la paciente es hipertensa o diabética, realizar valoración por nefrología.
2 60-89* ml/min/1.73 m2
Referencia de nivel I a II (medicina interna).
3 30-59 ml/min/1.73 m2
Contrarreferencia de medicina interna a nivel I.
Referencia urgente a nefrología, tratamiento de sustitución
4 15-29 ml/min/1.73 m2
(hemodiálisis o trasplante renal).
5 <15 ml/min/1.73 m2
■■Cualquierantecedente de patología renal (falla renal aguda, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico),
debe ser evaluado por lo menos tres veces al año.
988
Serie Documentos Técnico – Normativos
FICHA TÉCNICA Nº 5
B. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
a. Peritoneo inadecuado.
b. Enfermedad mental, neoplasias avanzadas y otras enfermedades terminales, en consenso con la familia
y el comité de ética del hospital.
C. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
a. Cirugía abdominal previa complicada.
b. Tuberculosis peritoneal. 989
c. Carcinomatosis peritoneal.
D. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
a. Celulitis de la pared abdominal.
b. Cistostomía.
c. Falta de condiciones domiciliarias.
d. Ausencia de apoyo familiar.
■■Hierro sacarato 100 mg: según indicación médica por infusión intravenosa.
C. Infecciones.
Tratamiento antibiótico según requerimiento.
Serie Documentos Técnico – Normativos
FICHA TÉCNICA Nº 6
Proteinuria en cinta
urinaria (dipstick). Repetir
trazas
≥1+
Negativa o trazas
≥1+
Proteinuria Posibilidades
992 de 24 horas.
1
Dipstick falso
≥0,3 g/1,73m2/día. Repetir positivo.
exámenes de orina
en seis meses.
≥0,3 g/1,73m2/día.
2
Proteinuria
■■Historia:
transitoria
medicamentos,
enfermedades, diabetes mellitus,
Serie Documentos Técnico – Normativos
historia familiar.
■■Examen físico, con presión arterial.
■■Laboratorio: creatinina, NUS,
3
colesterol, albúmina, C3-C4, IgA, Proteinuria
ANA, anti-dsDNA, ANCA, serología postural/ortostática.
hepatitis B y C, VIH.
■■Ecografía renal.
■■Biopsia renal si:
●●Proteinuria persistente > 1
g/1,73m2/d. Si todo normal,
●●Sedimento urinario anormal. control semestral
●●TGF <80 ml/1,73 m2/min. y luego anual.
●●C3 bajo por más de tres meses.
●●Evidencia clínica o serológica de
colagenopatías o vasculitis.
993
996
Serie Documentos Técnico – Normativos
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIÓN FUNDAMENTAL
1. PREVENCIÓN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 997
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-
ben dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad. De ahí que en estas Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC) se debe también dar énfasis a la
prevención de la enfermedad en todas las actividades de atención que realice el equipo de salud, haciendo énfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que también se denominan factores de riesgo personales.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
998
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
2.1. DEFINICIÓN
Apoyo vital para lograr que los sistemas respiratorio y circulatorio en la transición a la vida extrauterina se adapten de
la vida fetal a la extrauterina.
■■Oligohidramnios.
■■Bradicardia fetal persistente.
■■Aspire si es necesario.
No ■■Seque.
■■Continúe evaluando.
Caliente, aspire si es
necesario, seque, estimule.
No
Sí Sí
No
FC menor a 100
1000
Sí
Cuidados
post reanimación.
Sí
Considerar intubación
Realice pasos y masaje cardiaco
correctivos de ventilación: coordinado con VPP.
Intubar si el tórax Saturaciones preductales
no se expande. No deseadas después
del nacimiento
(a nivel del mar).
¿FC menor a 100? 1 minuto 60-65%
Considere: 2 minutos 65-70%
3 minutos 70-75%
Hipovolemia. 4 minutos 75-80%
Neumotórax. Sí
5 minutos 80-85%
10 minutos 85-95%
(*) Academia Americana de Pediatría Epinefrina.
y Asociación Americana de Cardiología 2010.
2.4. ALGORITMO DE REANIMACIÓN NEONATAL BÁSICA
1001
¿Bebé vigoroso?
Cuidados de rutina:
■■Provea calor.
SÍ NO ■■Aspire si es necesario.
■■Seque.
■■Continúe evaluando.
Aspirar boca y traquea*.
5. Repetir la maniobra las veces que sean necesarias, hasta que no se obtenga meconio, o sólo se obtenga en
escasa cantidad; suspender toda maniobra si la frecuencia cardiaca del niño/niña baja a menos de 100 latidos/
minuto, procediendo a la reanimación de acuerdo al algoritmo.
D. EL MASAJE CARDIACO
■■Requiere más de dos personas para realizar las maniobras.
■■Debe realizarse las compresiones en el tercio inferior del esternón ubicado entre el apéndice xifoides y la línea
intermamilar.
■■Debe comprimirse presionando el esternón a una profundidad aproximada de un tercio del diámetro antero poste-
■■Hojas de laringoscopio rectas Nº 1 (RN a término), Nº 0 (RN prematuro), Nº 00 (RN prematuro extremo).
■■Cánula orofaríngea.
Para localizar correctamente el TET en la tráquea utilice la regla de sumar 6 al peso en kilogramos del recién nacido.
Ejemplo: recién nacido con 3 Kg. de peso, 3 + 6 = 9, el tubo debe instalarse hasta el nivel
9 del TET coincidente al nivel del labio superior.
F. LOS MEDICAMENTOS
Adrenalina:
■■La dosis recomendada para la adrenalina endovenosa en recién nacidos es de 0,1 a 0,3 ml/Kg. de una solución
diluida 1:10.000 (equivalente a 0,01 a 0,03 mg/Kg.). Para obtener la dilución 1:10.000, diluir 1 ampolla de adrenali-
na (1 ml) con 9 ml de solución fisiológica.
■■La dosis recomendada de adrenalina endotraqueal es más alta: 0,3 a 1 ml/Kg. ó 0,03 a 0,1 mg/Kg.
Soluciones expansoras:
1004 ■■Cuando el RN no responde a la reanimación considerar estado de choque:
●● Administrar solución fisiológica a 10 ml/Kg. IV umbilical en un lapso de 5 a 10 minutos o solución Ringer lactato
No asuma que un RN que ha sido reanimado con éxito, ya está saludable y puede ser tratado como un RN sano, por ello:
Debe considerar la presencia de:
1. Hipertensión pulmonar.
2. Neumonía u otras complicaciones pulmonares.
3. Acidosis metabólica:
a. Administrar bicarbonato de sodio a 2 mEq/Kg./dosis diluido 2/1 con solución glucosada al 5%, a una
velocidad no mayor de 1 mEq/Kg./min.
b. No administre bicarbonato de sodio a menos que esté en curso una ventilación adecuada.
c. Nunca administre bicarbonato de sodio por vía endotraqueal.
4. Hipotensión.
5. Administración de líquidos intravenosos.
6. Convulsiones o apnea.
7. Hipoglucemia.
8. Problemas de alimentación.
9. Alteraciones de la temperatura: la hipertermia (dañina para el RN) y/o hipotermia.
2.7. CONTRAINDICACIONES DE RCP
■■Prematuridad extrema: peso = o < de 600 g o menor a 24 semanas.
■■Anencefalia.
■■ Suspender la reanimación luego de 15 minutos de esfuerzos continuos y adecuados, si no hay ningún signo de vida.
3.2. PROCEDIMIENTO
Luego del nacimiento, debe colocarse al recién nacido a una altura de 10 cm por encima o debajo de la placenta,
siendo lo más aconsejable, encima del abdomen de la madre.
Controlar el latido del cordón umbilical por palpación directa, ligando el cordón cuando éste deje de latir, lo que dura
aproximadamente 1 a 3 minutos.
En el recién nacido pre término se recomienda menor demora en el pinzamiento del cordón, 30 segundos.
■■Uso de surfactante.
Incrementa:
■■Hemoglobina –Hematocrito.
■■Presión arterial.
■■Oxigenación cerebral.
RNT RNT
Aporta el volumen adecuado de sangre y reservas de Mejora el estado de hemoglobina y hematocrito a los
hierro. 2-4 meses.
Mejora el estado del hierro a los seis meses de edad.
Madres
Acorta el tercer período del parto y disminuye la reten-
ción placentaria.
3.4. RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO
No existe evidencia significativa en la presencia de:
■■Policitemia.
■■Ictericia.
■■Circular de cordón.
■■Madres diabéticas.
■■Sensibilización Rh.
4. APEGO PRECOZ
4.1. DEFINICIÓN
Es el contacto directo piel con piel del recién nacido con la madre, que provoca el inicio de la lactancia materna tem-
prana, dentro la primera hora después del parto.
4.2. PROCEDIMIENTO
Una vez que se ha producido el parto, el recién nacido debe ser colocado en contacto directo piel con piel encima el tó-
rax de la madre con la cabeza orientada al lado izquierdo, realizando al mismo tiempo pasos iniciales de reanimación
neonatal (secar con toallas pre calentadas, despejar la vía aérea con perilla de goma primero en boca y luego en nariz
si existe secreciones, y estimulación), acercándolo luego al seno materno para inicio de la lactancia materna; debe
1006 permanecer en contacto con la madre por el lapso de una hora, luego del cual se procederá a los cuidados generales
del recién nacido, por ejemplo la antropometría.
■■Provee factores de inmunocompetencia (inmunoglobulinas, linfocitos), siendo más altos en el primer día.
■■El contacto piel a piel puede estimular el tejido linfático mucoso además de prevenir la hipotermia.
1
CIE-10 P28.4
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Mantenimiento de normotermia.
■■Posición Rossiere, evitar decúbito prono y flexión del cuello.
■■Estimulación táctil.
■■Administración de oxígeno suplementario para mantener una saturación de 87 a 94% por oxímetro de pulso
(mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera 0,5 a 2 litros/min).
■■Suspensión de la vía oral.
■■Instalación de venoclisis con solución glucosada al 10% 60 a 80 ml/Kg./día para evitar la hipoglucemia.
■■Referencia inmediata con personal entrenado en reanimación neonatal.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III de atención:
Se mantienen los procedimientos iniciados en el nivel I mas:
■■Detecte y corrija causas de apnea secundaria: hipotermia, hipoglicemia, sepsis, acidosis, entre otras.
■■Monitorización clínica en todo RN menor de 35 semanas de gestación, durante la primera semana de vida; se
puede retirar la misma después de cinco días sin registros de apnea. La monitorización ideal es con oxímetro
de pulso o monitor multiparamétrico, según disponibilidad.
■■Estimulación táctil durante el episodio de apnea.
■■Cuando el RN no responde a la estimulación táctil, se debe realizar ventilación a presión positiva con bolsa y
mascarilla.
■■Mantener niveles hematocrito adecuados (ver capítulo de anemias).
■■Si las apneas son prolongadas o repetitivas, más de 2 a 3 veces en una hora, administre metilxantinas (citrato
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalación de catéter central.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Se refiere a terapia intensiva cuando presenta: ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
■■Apnea repetitiva o recurrente. ■■Cuando se ha resuelto la apnea y no exista riesgo de
CRITERIOS DE ALTA
■■Cuando el RN ya no tenga riesgo para presentar apneas.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■Detección de embarazo de alto riesgo (amenaza de parto prematuro) transferencia a nivel II ó III.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día. 1009
■■Evitar el uso de jabón en el baño corporal.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
Si la madre es adolescente, identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
■■Sedentarismo.
■■Trastornos de alimentación.
■■Apgar a los cinco minutos igual o mayor a 7. ■■Apgar a los cinco minutos persiste menor a 6.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Antecedente de sufrimiento fetal Laboratorio: Gabinete (según necesidad):
1010 agudo. ■■Hemograma completo. ■■Ecografía cerebral a las 72 horas.
■■Hipoactividad. ■■Creatinina.
■■Posición de Rossiere.
■■ Administración de oxígeno por mascarilla 2 a 4 l/min o bigotera a 0,5 a 2 l/min., saturometría (87 ó 94%), a requerimiento.
■■En caso de depresión neonatal moderada, refiera inmediatamente con personal de salud capacitado en reani-
En caso de:
■■Depresión neonatal leve:
●●Canalización de vía para soporte parenteral con solución glucosada al 10% a 50 a 60 ml/Kg./día hasta la recu-
■■Durante el trabajo de parto se deben realizar pruebas de vitalidad o de monitorización fetal, según disponibilidad.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Puede requerirse procedimientos invasivos para cateterización umbilical.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Todo RN con antecedentes o signos de asfixia peri- ■■ Cuando se ha revertido la signología clínica y no
natal o depresión neonatal moderada a severa. exista riesgo de deterioro clínico, explicando signos
1011
de alarma.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
CRITERIOS DE ALTA
■■Resuelto el cuadro clínico. ■■Controladas las complicaciones. ■■Asegurado el seguimiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
Medidas de prevención en domicilio:
■■Orientación a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recién nacido:
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Higiene en casa: lavado de manos.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
1012
Serie Documentos Técnico – Normativos
3
CIE-10 P21.1 – P21.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Apgar menor a 3 a los cinco minutos. Laboratorio: Gabinete:
■■pH de sangre arterial umbilical menor a 7,0. ●●Hemograma comple- ■■Ecografía transfontane-
■■Posición de Rossiere.
■■Administración de oxígeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min.
■■Referencia acompañada con personal de salud capacitado en RCP al siguiente nivel de complejidad.
●●En caso de encontrarse en nivel II puede intubarse según requerimiento y trasladarse con ventilación asistida.
si no mejora iniciar CPAP o realizar intubación endotraqueal para ventilación asistida o mecánica (referir a UCIN).
1014
●●Control saturación de oxígeno con oxímetro de pulso (saturación entre 87 a 94%).
●●Evite la hiperoxia para preservar el flujo sanguíneo cerebral y la exacerbación de las lesiones por radicales libres.
■■Mantenga la glicemia entre 75 y 100 mg/dl y la calcemia dentro límites normales.
■■Mantenga la temperatura dentro límites normales.
■■Control de crisis convulsivas con:
●●Fenobarbital sódico: 20 mg/Kg., en la primera dosis de impregnación, luego 5 mg Kg./día repartido cada 12 horas.
●●En caso de falta de respuesta, fenilhidantoína sódica 20 mg/Kg., en la primera dosis, luego 5 a 10 mg/Kg./día
en cuna radiante.
●●Mantenga la oxigenación adecuada con administración de oxígeno en caso de dificultad respiratoria, mantenien-
do la presión parcial oxígeno (PPO2) y la presión parcial de anhídrido carbónico (PPCO2) dentro límites normales.
●●Mantenga adecuado llenado capilar y presión arterial empleando solución salina y/o inotrópicos (dopamina
y dobutamina).
●●Manejo de las convulsiones.
●●Reposo gástrico inicial, luego según evolución iniciar alimentación con leche materna.
●●Tratar complicaciones: antibióticos, fototerapia, recambio sanguíneo, diálisis según el caso.
■■Examen neurológico precoz y en el momento de alta.
■■Estimulación temprana y fisioterapia si así lo requiere.
3. ASFIXIA NEONATAL GRAVE O DEPRESIÓN NEONATAL SEVERA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalación de catéter venoso o arterial central.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■TodoRN con antecedentes o signos de asfixia ■■ Cuando se ha revertido la asfixia y no exista riesgo
perinatal. de deterioro clínico.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo,
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
■■Aspire si es necesario.
No ■■Seque.
■■Continúe evaluando.
Caliente, aspire si es
necesario, seque, estimule.
No
Sí Sí
No
FC menor a 100
1016
Sí
Cuidados
post reanimación.
Sí
Considerar intubación
Realice pasos y masaje cardiaco
correctivos de ventilación: coordinado con VPP.
Intubar si el tórax Saturaciones preductales
no se expande. No deseadas después
del nacimiento
(a nivel del mar).
¿FC menor a 100? 1 minuto 60-65%
Considere: 2 minutos 65-70%
3 minutos 70-75%
Hipovolemia. 4 minutos 75-80%
Neumotórax. Sí
5 minutos 80-85%
10 minutos 85-95%
(*) Academia Americana de Pediatría Epinefrina.
y Asociación Americana de Cardiología 2010.
4
CIE-10 P91.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
■■Inestabilidad hemodinámica. ■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Ecografía cerebral dentro las 72 horas
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Proteger de la hipotermia.
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 litros/
min. Manteniendo saturación 87 a 94% evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de pulso según
disponibilidad.
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solución dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./día sin electrolitos
para el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con personal capacitado en RCP.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III de atención
Además de todo lo anterior:
■■Monitorización continua.
nalina) para favorecer la perfusión cerebral e inotrópicos (dobutamina) en caso de falla cardiaca.
■■Corregir hipovolemia y/o anemia si amerita.
●●Fenobarbital sódico: dosis de inicio 20 mg/Kg., dosis de mantenimiento 5 mg/Kg./día repartido cada 12 horas.
●●En caso de falta de respuesta fenilhidantoína sódica: dosis de inicio 20 mg /Kg., dosis de mantenimiento 5-10
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalación de catéter venoso central o arterial.
PRONÓSTICO-ESTADIOS DE SARNAT
Mal pronóstico: encefalopatías grado II y III de Sarnat, convulsiones precoces y prolongadas, insuficiencia cardio-
rrespiratoria, EEG y ecografía cerebral anormales, examen neurológico anormal al momento del alta.
CUADRO Nº 1: ESTADIOS DE SARNAT EN LA ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA ISQUÉMICA
SIGNOS Grado I Grado II Grado III
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Cuando se ha resuelto la complicación y no exista riesgo de deterioro clínico.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo, neurología, rehabilitación y otros.
4. ASFIXIA: COMPLICACIONES AGUDAS
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los 3 días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
1020 En todos los casos se debe realizar una higiene prolija con solución salina previa a la instilación del colirio.
Antibióticos tópicos: tetraciclina 1% o eritromicina 0,5% o cloranfenicol oftálmico 1 gota en cada ojo, cada cuatro
horas por siete días.
Si se tiene identificado el germen:
●●Gonococo: ceftriaxona, dosis única IV o IM en ausencia de datos de infección sistémica (ver cuadro Nº 1).
■■Evalúe signos de extensión de la infección a tejidos blandos o compromiso sistémico: taquipnea, mala perfusión
CUADRO Nº 1:
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS EN RECIÉN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO
50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50-75 mg 100 mg
cada 24 cada 24 cada 24 cada 24 cada 24 cada 24
Ceftriaxona IV, IM
horas dosis horas dosis horas dosis horas dosis horas dosis horas dosis
única. única. única. única. única. única.
5. CONJUNTIVITIS: INFECCIÓN LOCAL EN EL RECIÉN NACIDO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No corresponde.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Exudado purulento importante.
■■Extensión de la infección a tejidos blandos con edema palpebral y/o eritema peri-orbitario.
■■Compromiso del estado general o sistémico.
●●La importancia del control del recién nacido a los tres días.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Serie Documentos Técnico – Normativos
Nivel I de atención:
■■Mantenimiento de normotermia.
■■Posición de Rossiere.
■■Instalación de vía venosa por microgotero, con solución glucosada al 10%, 60-80 ml/Kg./día.
■■Administración lenta: Diazepam 0,2-0,3 mg/Kg./dosis IV o rectal. Repetir la dosis cada cuatro horas en caso
necesario.
■■Tratar la causa de base si se ha identificado (hipoglicemia, sepsis, hipoxia, etc.).
■■Administración de oxígeno por catéter nasal 0,5-2 l/min o mascarilla 2-4 l/min.
▲▲Tiopental en infusión continua 1-8 mg/Kg./hora, incremento gradual según respuesta clínica
●●En casos de convulsión refractaria a los anteriores, piridoxina 100 mg intravenosa, según disponibilidad.
■■Controlada la crisis convulsiva valorar la disminución gradual de medicamentos, según niveles séricos terapéuti-
Nota: el manejo de anticonvulsivantes a largo plazo debe ser realizarlo por pediatría o neurología con seguimiento
de niveles séricos del medicamento, para modificar la dosis. Se requiere control auditivo y visual con potenciales
evocados auditivos y visuales.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Tratar la causa base (hematoma subdural, otros).
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Inestabilidad
1023
■■TodoRN con crisis convulsiva. clínica. Hemodinámica y/o ventilatoria.
■■Sospecha de infección sistémica. ■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
1024
Serie Documentos Técnico – Normativos
7
CIE-10 P27.1
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
prematuros). disponibilidad.
■■Inicio insidioso.
Gabinete:
■■Signos de dificultad respiratoria como taquipnea y retracciones intercostales.
■■Radiografía de tórax.
■■Cambios cardiovasculares: circulación pulmonar anormal, incremento de la resis-
antibióticos o antimicóticos.
■■Diuréticos sólo en caso de descompensación por edema pulmonar: furosemida 0,5 mg/Kg./dosis cada 12 horas,
dosis respuesta.
●● Salbutamol por nebulización en solución al 0,5%, 0,02-0,04 ml/Kg./dosis diluida en 2-3 ml de solución fisioló-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Enalgunos casos es necesario considerar traqueostomía a los 2 ó 3 meses de edad, en caso de ventilación
mecánica prolongada.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Sospecha de infección sistémica. ■■RN hemodinámicamente estable.
■■Inestabilidad clínica: hemodinámica y ventilatoria. ■■Requerimiento de FiO2 menor a 35%.
■■Requerimiento de procedimientos invasivos. ■■Puede requerir oxígeno domiciliario.
primeras seis horas de vida que ■■Recuento de plaquetas, si se genes están en relación con la
se torna progresivamente más sospecha de proceso infeccioso gravedad del cuadro:
grave. asociado. ●●Grado I. Infiltrado reticulogranu-
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III de atención (manejo en UCIN):
Los procedimientos anteriores más:
■■Incubadora o cuna radiante.
■■Mantener
niveles de hematocrito adecuados (40 a 45%).
■■Descartar ductus arterioso persistente.
■■Iniciar antibióticos al momento de presentar el SDR ante sospecha de neumonía connatal previa toma de culti-
●●CPAP nasal con mezclador de oxígeno-aire (blender), instalación precoz y oportuna para evitar la intubación:
1028 ●●Iniciar ventilación mecánica controlada o sincronizada (ideal sincronizada) individualizada para obtener:
PaO2 = 50 a 80 mmHg, PCO2 entre 40 y 55 mmHg y pH igual o mayor a 7.25, con los siguientes parámetros:
▲▲PIP inicial: 12 a 15 cm H O, si la ventilación es inadecuada incrementar 1 cm hasta que el ingreso de la
2
mezcla sea el adecuado.
▲▲PEEP: 4 a 5 cm H O.
2
▲▲Tiempo inspiratorio: 0,30 a 0,35.
▲▲FiO inicial: > 0,6 suficiente para mantener PaO de 50-80 mmHg o saturación entre 87 y 94%.
2 2
▲▲Control gasometría de acuerdo a evolución clínica.
■■Surfactante exógeno:
●●Indicación profiláctica: en los primeros 15 minutos de vida en recién nacidos con menos de 27 semanas o de
necesidad de oxígeno + trabajo respiratorio + radiología compatible); tiene mayor efectividad en las primeras
dos horas de vida:
▲▲100 mg/Kg./dosis vía endotraqueal. Repetir cada 8-12 horas de acuerdo a evolución, hasta 3 dosis en casos
severos.
▲▲Repita dosis de surfactante cuando el paciente permanece intubado con FiO mayor a 30% y requiere MAP
2
mayor a 6 mmHg para mantener PaO2 entre 50 y 80 mmHg.
●●Técnica de ENSURE: intubación-surfactante-extubación a CPAP, indicada en casos que el tratante considere
su pertinencia.
8. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA – SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO
●●Inicie calostro por SOG 10-20 ml/Kg./día (trofismo) cada tres horas por cuatro días, luego incrementar 10-20
ml/Kg./día por día hasta llegar a 150 ml/Kg./día (con leche materna exclusiva de preferencia).
●●Inicie nutrición parenteral en prematuros con peso menor a 1.500 g y en los hemodinámicamente inestables.
■■En caso de fracaso de las acciones de soporte ventilatorio (ventilación mecánica controlada y sincronizada,
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Superado el cuadro respiratorio.
■■Para control y seguimiento por consulta ambulatoria, neurología, oftalmología, rehabilitación, nutrición.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado para reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y trata-
●●Está irritable.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
■■Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
■■Sedentarismo.
■■Trastornos de alimentación.
1030
Serie Documentos Técnico – Normativos
9
CIE-10 P77
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
neas, bradi- abdominal leve. Vómito o aire con leve dis- ml/Kg./día.
cardia, irritabi- regurgitaciones. Prueba tensión de asas. ■■Antibióticos por tres días.
lidad, letargia, de Guayacol (+) (sangre Edema de asas ■■Radiografía de abdomen cada
fresca en deposiciones.
IIA Igual más Igual más ausencia de Distensión de ■■Ayuno, SOG en derivación.
Enfermedad trombocitope- ruidos intestinales. asas. ■■Nutrición parenteral total.
6-8 horas.
■■Gasometrías seriadas.
IIB Igual a IIA Igual más abdomen muy Igual a IIA más ■■Ayuno, SOG en derivación.
Enfermedad más acidosis doloroso. Celulitis de pa- neumatosis porta ■■Nutrición parenteral total.
moderada metabólica, red, masa fija abdominal con o sin ascitis, ■■Líquidos endovenosos altos:
cuatro horas.
■■Valoración de: uso de inotró-
nia. ■■LAPE.
IIIB Igual a IIIA. Igual a IIIA. Igual a IIIA más ■■Cirugía, antibióticos + metroni-
Enfermedad neumoperitoneo. dazol o clindamicina (anaero-
muy grave. bios).
Intestino ■■Resto igual al anterior.
perforado.
Fuente: Santillán M.: Guías para el manejo del recién nacido grave. Primera edición 73-77. HIM FG 2005.
FACTORES DE RIESGO
■■Prematuridad y bajo peso al ■■ Enteritis de origen bacteriano, viral, etc. ■■Retardo de crecimiento in útero.
nacer. ■■Alimentación con fórmulas artifi- ■■Policitemia.
■■Hipoxia/Asfixia. ciales hiperosmolares. ■■Anemia moderada/grave.
de madre con hiper- ■■Antecedente ■■Incremento de fórmula láctea ■■Alteración de la circulación entéri-
tensión o adicción a cocaína. mayor a 20 ml/Kg./día. ca (hipotermia, trombos, exangui-
1032
■■Cateterización umbilical. ■■Medicamentos (indometacina, notransfusión, estado de choque).
■■Cardiopatías. vitamina E, anti colinérgicos). ■■Hospitalización durante brote
■■Dificultad respiratoria. ■■Sepsis neonatal. epidémico.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hallazgos clínicos: Laboratorio:
■■Inestabilidad térmica. Protocolo de sepsis:
■■Palidez generalizada. ■■Hemograma completo.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Gabinete:
■■Radiografía de abdomen simple de frente y decúbito
lateral izquierdo cada seis horas.
9. ENTEROCOLITIS NECROSANTE DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Proteger de la hipotermia.
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min por bigotera (cánula nasal) a
0,5-2 litros/min. Manteniendo saturación 87 a 94% evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de
pulso según disponibilidad.
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solución glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos
para el primer día (ver tabla de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida).
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con personal capacitado en RCP.
●●Drogas vasoactivas inotrópicos por vía venosa central: dopamina, dobutamina y epinefrina.
■■Radiografías abdominales frecuentes (cada 6-12 horas), incluida la proyección en decúbito lateral, para identifi-
dentes del paciente (germen comunitario, intrahospitalario con flora nosocomial conocida o desconocida, esque-
mas antimicrobianos previos y tiempo de administración). Ver cuadros 1 y 2 para dosis y días de tratamiento:
●●1ª alternativa: ampicilina IV + gentamicina IV.
●●2ª alternativa: cefotaxima + amikacina (ceftazidima + amikacina si hay sospecha de Pseudomona sp).
■■Nutrición parenteral total con ajuste diarios de acuerdo a las condiciones generales del recién nacido.
■■Valoración y seguimiento por cirugía pediátrica a partir de grado IA (ver cuadro 1).
■■Reiniciar vía oral una vez recuperada la función intestinal o una vez cumplido el período de ayuno reco-
mendado:
●●Con aporte continuo de calostro o leche materna 0,5 a 1 ml/Kg./hora en infusión continua (10 a 20 ml/Kg./día).
●●En caso de no contar con leche materna se puede iniciar con fórmula semielemental.
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS
CUADRO 2:
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS EN RECIÉN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO
NEONATO Peso < 1.200 g Peso 1.200-2.000 g Peso > 2.000 g
Edad > 28 días
0-28 días 0-7 días 8-28 días 0-7 días 8-28 días
FÁRMACO Vía
7,5 cada 7,5-10
7,5 cada 7,5 cada 10 cada 8 10 cada 8
Amikacina IV, IM 18-24 cada 12
12 horas 8-12 horas horas horas
horas horas
25 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
Ampicilina IV, IM cada 12 cada 12 cada 8 cada 8 cada 6 cada 6
horas horas horas horas horas horas
50 cada 12 50 cada 12 50 cada 8 50 cada 50 cada 8 50 cada 6
Cefotaxima IV, IM
horas horas horas 8-12 horas horas horas
50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
Ceftazidima IV cada 12 cada 12 cada 8 cada 8-12 cada 8 cada 8
horas horas horas horas horas horas
2,5 cada 2,5 cada 2.5 cada
2,5 cada 2.5 cada 8 2.5 cada 8
Gentamicina IV, IM 18-24 18-24 12-18
1034 8-12 horas horas horas
horas horas horas
20 mg 20 mg 20 mg 25 mg 25 mg 25 mg
Meropenem IV cada 12 cada 12 cada 12 cada 8 cada 8 cada 8
horas horas horas horas horas horas
15 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
Vancomicina IV cada 24 cada 12 cada 12 cada 12 cada 8 cada 8
horas horas horas horas horas horas
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Paracentesis abdominal.
●●Drenaje peritoneal.
●●Laparotomía exploratoria.
●●Resección intestinal.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Resuelto el cuadro de base.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
OBSERVACIONES
■■En caso de brote epidémico hospitalario:
●●Cultivo de fórmulas lácteas, equipo, etc.
●●Control de infecciones con medidas externas, lavado estricto de manos, aislamiento de contacto, documenta-
ción del microorganismo infeccioso, patrón de resistencia bacteriana para normar manejo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
to de la causa de base.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
■■Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
■■Sedentarismo.
■■Trastornos de alimentación.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Prevención de hipotermia.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Prevención de hipoglucemia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III de atención:
■■Líquidos basales, con adecuado aporte calórico.
■■Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria del RN.
■■Ayuno temporal en caso de vómitos, diarrea y distensión abdominal.
■■Aporte calórico de 80-100 cal/Kg./día (es útil dar calostro vía oral a dosis 10 ml/Kg./día) o alimentación parente-
horas en infusión de 4 a 6 horas, incrementar dosis hasta 1 mg/Kg./día, por 10 a 14 días, en casos graves
tiempo más prolongado. Se recomienda no pasar dosis total de 30 mg.
●●Fluconazol, dosis inicial 12 mg/Kg./dosis, continuar con 6 mg/Kg./día IV o VO, por 14 días (tiene resistencia
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Eltratamiento de la candidiasis sistémica requiere la instalación de un catéter venoso o arterial central para la
administración del fármaco.
■■Pueden ser necesarios otros métodos invasivos para el sostén del RN.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Superado el cuadro infeccioso.
■■Para control de seguimiento por consultorio externo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■En caso de sufrimiento fetal, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamiento de la
causa de base.
●●Respira mal.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención: Nivel II y III de atención:
■■Proteger de la hipotermia. Todos los procedimientos anteriores mas:
■■Colocar al RN en posición de Rossiere. ■■Estabilidad hemodinámica (inotrópicos y/o drogas
■■Administración de oxígeno suplementario si nece- ■■Si el Hto. es < 30 se puede hacer exanguinotrans-
sita por mascarilla 2-4 litros/min o bigotera a 0,5-2 fusión parcial con 50-80 ml/Kg. con sangre ORh
litros/min. Manteniendo saturación 87 a 94% evitar negativo si no hay compromiso hemodinámico.
hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de ■■Monitorización de los niveles de gases en sangre y
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Son necesarios la instalación de catéter arterial y venoso.
■■Paracentesis o pleurocentesis si hay disminución de la presión intratorácica y abdominal si dificulta la ventilación.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Anemia severa. ■■Superado el cuadro hemodinámico.
■■Edema generalizado.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Superado el cuadro de inestabilidad hemodinámica.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
Medidas de prevención en domicilio: 1039
■■Orientación a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recién nacido:
●●Respira mal.
●●Está edematizado.
■■Higiene en casa: lavado de manos.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
■■Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
■■Sedentarismo.
■■Trastornos de alimentación.
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con ■■En casos con hidrocefalia: valoración y seguimiento
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■ En casos muy graves puede ser necesario realizar una punción ventricular o una ventriculostomía de emergencia.
■■Derivación ventriculoperitoneal si hay hidrocefalia.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Signos de sospecha de hemorragia intracraneal o ■■Válvulaventriculoperitoneal funcionante.
intraventricular. ■■Estabilidadclínica y hemodinámica.
■■Inestabilidad clínica y hemodinámica. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
CRITERIOS DE ALTA
■■Válvula ventriculoperitoneal funcionante. ■■Estabilidad clínica y hemodinámica.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Ictericia
cutánea, conjuntival y de mucosas. Laboratorio:
■■Ictericia visible antes de las 24 horas de vida. ■■Hemograma completo. ■■Prueba de Coombs
■■La valoración clínica puede ser afectada por el color ■■Bilirrubinas séricas, total directo.
de la piel y suele ser subjetiva, por lo que se deben y fracciones. ■■Reticulocitos.
solicitar pruebas de laboratorio en todo paciente con ■■Grupo, Rh de la madre y ■■Frotis periférico.
1042 ictericia clínicamente significativa o en todo neonato del neonato.
ictérico antes de las 24 horas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Realizar la evaluación clínica de la ictericia del recién nacido sin factores de riesgo, al menos cada ocho horas
■■Peso diario del neonato para verificar que no exista una pérdida mayor al 12% en las primeras 72 horas de vida.
■■Prevención de hipotermia.
■■Prevención de hipoglucemia.
■■Asegurar hidratación.
■■En caso necesario, en neonatos con ictericia asociada a signos de hipoglicemia o lactancia materna inapropia-
da, considerar el aporte de leche materna extraída o fórmula láctea de inicio, SEGÚN REQUERIMIENTOS.
■■Asegurar el seguimiento clínico de todos los neonatos externados:
●●A las 48 horas de vida si fueron externados antes de las 24 horas de nacidos.
●●A los 3-5 días de vida si fueron externados después de las 24 horas de nacidos.
13. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL - ICTERICIA NEONATAL
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III de atención:
■■Todos los procedimientos mas:
Fototerapia:
■■Primera medida en la hiperbilirrubinemia neonatal.
■■Indicada en tanto los valores de bilirrubina sérica se mantengan sobre la curva de fototerapia y no sobrepasen
■■Utilización de papel aluminio o tela de color blanco alrededor de (cuna radiante, incubadora o cuna), para inten-
deberá realizarse un control al menos a las seis horas después de la aplicación de luminoterapia, para reeva-
luar la curva o considerar exanguinotransfusión.
■■Retirar al bajar la bilirrubina sérica bajo la curva respectiva.
■■Hidratar al paciente.
Exanguinotransfusión:
■■Se indicará al llegar a los niveles de bilirrubina por sobre la curva de exanguinotransfusión. Utilizar la curva,
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Nacimiento 24 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 días 6 días 7 días
Fototerapia neonato de bajo riesgo Fototerapia neonato de riesgo medio Fototerapia neonato de alto riesgo
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Nacimiento 24 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 días 6 días 7 días
Exanguinotransfusión RN de bajo riesgo Exanguinotransfusión RN de riesgo medio Exanguinotransfusión RN de alto riesgo
1.751 a 2.000 12 a 15 17 a 20
> 2.000 ≥ 15 ≥ a 20
Fuente: Protocolos de diagnóstico y tratamiento en neonatología. HMI-CNS LP. Segunda edición. 2007.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Instalación de catéter central, para el procedimiento de exanguinotransfusión.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Prematuridad con factores de riesgo. ■■Cuando ya no se requiera fototerapia.
■■Inicio de la ictericia en las primeras 24 horas de vida. ■■Asegurar el seguimiento clínico de todos los neona-
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Cuando los niveles de bilirrubina están fuera de rango de toxicidad.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
■■Solicitar potenciales auditivos cuando la bilirrubina fue mayor a 25 mg/dl.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
HIPERTENSIÓN PULMONAR
DEFINICIÓN
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN), también denominada circulación fetal persistente,
se define como la hipoxemia severa secundaria a hipertensión de la arteria pulmonar con desvío sanguíneo de
derecha a izquierda a través del agujero oval, del conducto arterioso o de ambos.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Cianosis. Laboratorio: Gabinete:
■■Taquipnea. ■■Hemograma completo. ■■Radiografía de tórax.
individual.
1046 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Proteger de la hipotermia.
■■Administración de oxígeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min. Man-
Serie Documentos Técnico – Normativos
teniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de pulso si se tiene.
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solución dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./día sin electrolitos
para el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad). Si
no es posible canalizar vía no insistir y buscar personal experto o transferir inmediatamente.
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con personal capacitado en RCP.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III de atención:
■■Todos los procedimientos mas:
■■Evitarfactores estimulantes y de estrés en crisis de hipertensión pulmonar con sedación y analgesia con fentan-
yl 2 mcg/Kg./h y/o midazolam 1 mcg/Kg./min en infusión continua, e incluso relajantes con vecuronio o atracurio.
dualmente hasta suspender como máximo cinco días de tratamiento; dosis mayores de 40 ppm son toxicas.
■■Falla al óxido nítrico cuando el incremento de PaO es < 20 mmHg después de 4 a 6 horas de iniciado el óxido
2
nítrico.
■■Suspender óxido nítrico si los niveles de metahemoglobinemia son mayores a 5%, o falla al tratamiento con
óxido nítrico.
■■Valoración cardiológica.
Nota: por uso de oxígeno valoración oftalmológica para diagnóstico de retinopatía del prematuro (ROP).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Generalmente requieren catéter central para el manejo de medicamentos y nutrición.
■■Elmanejo con ventilación mecánica agresivo puede ocasionar complicaciones como neumotórax, que requiere
manejo quirúrgico.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA 1047
■■Todo RN con sospecha o evidencia clínica de HPPRN. ■■RN con el cuadro de HPPRN resuelto.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Superado el cuadro respiratorio. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Higiene en casa: lavado de manos.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Evitar el uso de jabón en el baño corporal.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
1048
Serie Documentos Técnico – Normativos
15
CIE-10 P29.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
■■Antecedente de oligohidramnios durante el embarazo ■■Niveles de NUS, urea y creatinina séricas y urinarias.
■■Este índice se eleva en caso de necrosis tubular renal, se debe realizar antes del uso de diuréticos. Una FeNa
mayor a 2,5-3% es hallazgo de IRA isquémica en RN de término. El indicador es limitado porque su valor varía
inversamente a la edad gestacional.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Proteger de la hipotermia.
■■Sonda o cateterismo vesical (la evacuación inmediata de volúmenes grandes de orina sugiere obstrucción o
0,1 a 0,3 mg/Kg./hora hasta 1 a 2 mg/Kg./hora. Si a pesar de ello no responde, la causa más probable es una
insuficiencia renal intrínseca.
■■Fármacos vasoactivos.
1052 ■■
Restricción hídrica salvo que existan signos de hipovolemia.
■■Reponer las pérdidas insensibles 400 a 600 ml/m2/día.
■■Balance hídrico con registros estrictos de ingresos y egresos y registros frecuentes de peso.
■■Con frecuencia existen hiperfosfatemia e hipocalcemia y acidosis metabólica, por lo que deben corregirse
lentamente.
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Diálisis peritoneal si se requiere.
■■La insuficiencia pre renal se trata corrigiendo la causa específica.
■■ La insuficiencia pos renal implica superar la obstrucción con un catéter vesical o drenaje por nefrostomía percutánea.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Corrección quirúrgica cuando se requiera, instauración de catéter para diálisis.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Todo RN con sospecha o evidencia de insuficiencia ■■RN que ya superó el cuadro de insuficiencia renal
renal aguda. aguda.
■■Inestabilidad clínica del RN.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■ Superado el cuadro de base.
■■Para control de seguimiento por consultorio externo, nefrología, neonatología.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
■■Broncorrea. ■■Glucemia.
■■Posición de Rossiere.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Oxigenoterapia y optimización de la vía aérea: mascarilla facial con O 2 a 4 litros/min o intubación orotraqueal
2
en caso necesario.
■■Canalización de vía venosa.
■■Estabilidad hemodinámica y respiratoria.
■■Corrección de alteraciones secundarias a la intoxicación (ej. acidosis metabólica, reponer alteraciones electrolí-
ticas, etc.).
■■Prevención de la absorción:
●●Piel: quitar la ropa y lavado de piel con agua y jabón, evitando hipotermia.
basales del líquido, añadir ClK 20-40 mEq por cada litro de solución suministrada.
●●Diuresis osmótica en intoxicación acuosa, administración de manitol al 20% IV 0,5-1 g/Kg. en 30 min o furose-
MEDIDAS ESPECÍFICAS
●●Si la ingesta es mayor a 90 minutos administrar N-acetil cisteína VO (vía de elección) dosis inicial 140 mg/
Kg., administrada en una hora. Se continúa con 70 mg/Kg. administrada durante una hora, luego cada cuatro
horas hasta completar 12 dosis, si no es posible la VO, administrar por sonda orogástrica.
●●En caso de vómitos o insuficiencia hepática usar la vía IV, dosis inicial 150 mg/Kg. diluido en 30 ml de solu-
ción glucosada al 5% en una hora, continuar con 50 mg/Kg. diluidos en 30 ml de solución glucosada al 5% en
cuatro horas, luego 100 mg/Kg. diluidos en 100 ml de solución glucosada al 5% en las siguientes 16 horas.
■■Lesión esofágica por álcalis: dexametasona IV 1 mg/Kg./dosis cada 12 horas.
■■Intoxicación por monóxido de carbono: oxígeno al 100% con mascarilla facial 6 litros/ min. hasta desaparición de
cianosis y signos de insuficiencia respiratoria, caso contrario intubación y ventilación según el nivel de conciencia.
■■Intoxicación por benzodiacepinas: administración flumazenil IV 0.01 mg/Kg., en un minuto, se puede repetir
hasta una dosis máxima total de 2 mg.
■■Intoxicación por opiáceos: administración de naloxona IV, IM o SC, 0,0-0,1 mg/Kg., si hay que repetir varias
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Pueden requerirse procedimientos invasivos como catéter central, cirugía gastrointestinal en caso de complicacio-
nes y según necesidad individual.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Sospecha de intoxicación. ■■Requerimiento de procedimientos especializados.
■■Inestabilidad clínica del RN.
1056 ■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
Medidas de prevención en domicilio:
■■Orientación a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recién nacido:
●●Mama mal o no puede mamar.
●●Vomita todo lo que mama.
●●Tiene calentura o se pone frío.
●●Respira mal.
●●Se mueve poco o se ve mal (letárgico).
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Electromiografía.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Protección de la hipotermia. ■■Analgesia: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 1057
■■Posición de Rossiere. ocho horas por 2 a 3 días.
■■Aspiración de orofaringe y ventilación. ■■Fisioterapia temprana.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
Medidas de prevención en domicilio:
■■Orientación a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recién nacido:
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■El
RN que presenta una lesión no quirúrgica, sólo debe ser referido a un establecimiento de salud de mayor 1059
capacidad resolutiva, en caso de que requiera estudios especiales o se prevea complicaciones.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Cuando el RN supere la lesión no quirúrgica. ■■Generalmente son niños que pueden referirse a nivel
inferior para su control y seguimiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Higiene en casa: lavado de manos.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Evitar el uso de jabón en el baño corporal.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
1060
Serie Documentos Técnico – Normativos
20
CIE-10 B37.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Fiebre.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III de atención:
■■Suspensión de nistatina de 100.000 UI (0,1-1 ml), aplicación tópica a cada lado de la mucosa oral, después de
la alimentación mediante un hisopo de algodón, 3-4 veces por día durante siete días.
■■ En casos resistentes o con complicación dermatológica, considerar ketoconazol VO 3,3- 6,6 mg/Kg./día por 10 días.
1061
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No corresponde.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Sospecha de infección sistémica. ■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
■■Inestabilidad clínica y hemodinámica.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
1062
Serie Documentos Técnico – Normativos
21
CIE-10 P23
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Mala perfusión.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención: ■■Aspiración de orofaringe y ventilación.
ra 0,5-2 litros minuto o casco cefálico 5-8 litros/minuto. minal y taquipnea mayor a 80 ciclos/min.
■■Control con oxímetro de pulso, manteniendo satura- ■■Referencia inmediata con personal capacitado en
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS:
CUADRO Nº 1:
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS EN RECIÉN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO
NEONATO Peso < 1.200 g Peso 1.200-2.000 g Peso > 2.000 g
Edad > 28 días
0-28 días 0-7 días 8-28 días 0-7 días 8-28 días
FÁRMACO Vía
25 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
Ampicilina IV, IM cada 12 cada 12 cada 8 cada 8 cada 6 cada 6
horas horas horas horas horas horas
50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
Cefotaxima IV, IM cada 12 cada 12 cada 8 cada 8-12 cada 8 cada 6
horas horas horas horas horas horas
7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg
Claritromicina IV cada 12 cada 12 cada 12 cada 12 cada 12 cada 12
1064 horas horas horas horas horas horas
5-7 mg 5-7 mg 5-7 mg 5-7 mg 5-7 mg 5-7 mg
Clindamicina IV cada 12 cada 12 cada 8 cada 12 cada 8 cada 6
horas horas horas horas horas horas
25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg
Cloxacilina IV cada 12 cada 12 cada 8 cada 6 cada 6 cada 6
horas horas horas horas horas horas
2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg
Gentamicina IV, IM cada 18-24 cada 18-24 cada 8-12 cada 12-18 cada 8 cada 8
Serie Documentos Técnico – Normativos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■En casos con complicaciones que requieren intervención quirúrgica (ej. toracocentesis, toracostomía y drenaje
pleural, lobectomía en casos específicos).
■■Los casos graves requieren de la instalación de catéteres centrales, tanto venosa como arterial.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Inestabilidad clínica.
■■Requerimiento de ventilación mecánica.
■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
■■Para la referencia se puede administrar una dosis de ceftriaxona IM o penicilina procaínica + gentamicina IM.
to de la causa de base.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención: Nivel II y III de atención:
■■Proteger de la hipotermia. Todos los procedimientos más:
■■Limpieza o curación con solución antiséptica.
En enfermedad diseminada usar antibióticos sistémicos:
■■ Aplicar en forma tópica alcohol con torunda de algodón.
■■Cloxacilina + gentamicina durante 7 a 10 días, ver
1066 ■■No cubrir la zona de ombligo con gasas o apósitos.
cuadro Nº 1.
■■Referencia acompañada.
■■En caso de evolución desfavorable se modificará de
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS
CUADRO Nº 1:
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS EN RECIÉN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO
NEONATO Peso < 1.200 g Peso 1.200-2.000 g Peso > 2.000 g
Edad > 28 días
0-28 días 0-7 días 8-28 días 0-7 días 8-28 días
FÁRMACO Vía
25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg
Cloxacilina IV cada 12 cada 12 cada 8 cada 6 cada 6 cada 6
horas horas horas horas horas horas
2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg
Gentamicina IV, IM cada 18-24 cada 18-24 cada 8-12 cada 12-18 cada 8 cada 8
horas horas horas horas horas horas
22. ONFALITIS: INFECCIÓN LOCAL EN EL RECIÉN NACIDO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No corresponde.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Exudado purulento importante. ■■Extensión del eritema. ■■Compromiso del estado general.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Onfalitis resuelta. ■■Para control de seguimiento por consultorio externo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD 1067
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■Detección de embarazo de alto riesgo.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
Medidas de prevención en domicilio:
■■Orientación a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recién nacido:
eritema y aumento de sólo son importantes si se toman dentro de las tres horas de vida.
calor, en la extremidad ●●Análisis de LCR completo: tinción Gram y citoquímico.
■■Fiebre. ■■Reactantes de fase aguda: VES, PCR. Reactantes de fase aguda para evaluar la
1068
■■Compromiso general del respuesta a los antibióticos o vigilar complicaciones:
recién nacido. ●●Ionograma, glicemia.
Gabinete:
■■Radiografía de articulaciones, huesos, comparativas. Los cambios sugerentes
TRATAMIENTO
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Proteger de la hipotermia.
■■Vigilancia de la estabilidad hemodinámica y respiratoria del RN.
■■Referencia acompañada.
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solución dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos para
el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
■■Corregir alteraciones electrolíticas y metabólicas.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Antibioticoterapia:
●●1ª elección: cloxacilina + gentamicina, ver cuadro Nº 1 (gentamicina tiempo limitado por efectos nefrotóxicos).
●●2ª elección: cefotaxima + cloxacilina.
■■No son necesarios los antimicrobianos intrarticulares ni intraóseos.
■■Tiempo de tratamiento:
●●Artritis 2-3 semanas.
●●Osteomielitis 4-6 semanas.
■■El esquema puede ser modificado de acuerdo a identificación del germen causal.
CUADRO Nº 1:
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS EN RECIÉN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Está indicado el drenaje abierto de cadera para prevenir necrosis isquémica y daños permanentes a la cabeza y
articulación femoral.
■■Otras articulaciones pueden ser tratadas por punción espirativa a repetición.
■■Las infecciones óseas han de ser drenadas quirúrgicamente si se recupera pus en la aspiración con aguja.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Inestabilidad
clínica.
■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Concluido el tratamiento de artritis séptica u osteo- ■■Superado el cuadro respiratorio.
mielitis. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
■■Rehabilitación para prevenir secuelas.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Nivel II y III de atención:
■■Protección de la hipotermia. ■■Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de
sita por mascarilla 2-4 litros/minuto o por bigotera a 60-80 por min.
0,5-2 litros/minuto en saturación 87 a 94% evitando ■■ Prevenir hipoglucemia con la administración de solu-
hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de ción dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos
pulso si se tiene. para el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos,
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
personal capacitado en RCP. ■■Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria.
■■Determinar causa de base e iniciar tratamiento.
■■ Monitorización y estabilización hemodinámica y ventilatoria.
■■Ventilación mecánica, CPAP si requiere.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En casos graves, puede ser necesaria la instalación de un catéter central.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Todo RN con dificultad respiratoria en incremento. ■■Requerimiento de ventilación mecánica.
■■Inestabilidad clínica. ■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Superado el cuadro respiratorio. ■■Superado el cuadro respiratorio.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
■■Muchas de estas patologías, especialmente las malformaciones congénitas, suelen ir acompañadas de compro-
Tórax:
■■RN con enfermedades del tórax: persistencia del conducto arterioso, hernia diafragmática congénita, quilotórax,
1073
patologías cardiacas, etc.
■■Muchas de estas patologías, especialmente las malformaciones congénitas, suelen ir acompañadas de compro-
ningocele, etc.
Aparato urinario:
■■RN con signos clínicos de enfermedades del sistema urinario: obstrucción de la unión ureteropélvica, obstruc-
ción de la unión ureterovesical, válvulas de la uretra posterior, etc. Muchas de estas patologías, especialmente
las malformaciones congénitas, suelen ir acompañadas de compromiso de otros sistemas (ej. sepsis, etc.).
Corazón:
■■Transposición de los grandes vasos.
■■Coartación de aorta.
■■Ductus arterioso.
■■Opcional: de esófago.
●●Electrolitos, glicemia, calcio. ■■Rx con contraste en sospecha de atresia o estenosis
■■TAC de cráneo.
■■Uretrocistograma miccional.
■■Ecografía cardiaca.
■■Invertograma.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Protección de la hipotermia.
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/minuto o por bigotera a 0,5-2 litros/
minuto. Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de pulso si
se tiene.
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solución dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos para
el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Cuidar el aspecto de nutrición, incluso antes de la cirugía con NPT si está en ayuno prolongado.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Laintervención quirúrgica se realizará de acuerdo a la patología de base.
■■Habitualmente el manejo pre quirúrgico y pos quirúrgico se lo realiza en una UCIN.
25. PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL RECIÉN NACIDO
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■TodoRN con sospecha o evidencia de enfermedad gastrointestinal, de pared abdominal, de tórax, de cráneo,
tubo neural, cardiaco, sistema nervioso central y/o de aparato urinario que requiera intervención quirúrgica,
debe ser transferido a centro de mayor resolución.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Seguimiento por cirugía. ■■RN en el cual ya se trató la patología quirúrgica de
■■Seguimiento por nutrición. base.
■■Seguimiento por cardiología.
to de la causa de base.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
POLICITEMIA NEONATAL
DEFINICIÓN
Hematocrito mayor a 65% que se presenta debido a la transfusión placentaria de hematíes cuando existe: retraso
del pinzamiento del cordón, transfusión materno fetal (ej. partos domiciliarios), transfusión de gemelo a gemelo o
por contracciones uterinas potentes antes de pinzar el cordón. La insuficiencia placentaria también puede provocar
un incremento de la eritropoyesis.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Compromiso neurológico: succión débil, somnolencia, hipotonía, apnea, convulsio- ■■Hematocrito capilar o
nes o trombosis venosa cerebral. venoso periférico.
■■Compromiso cardiorrespiratorio: rubicundez o cianosis, taquipnea, soplos cardía-
■■Posición de Rossiere.
■■Referencia acompañada.
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III de atención:
Todas los procedimientos anteriores más:
■■Exanguinotransfusión parcial o salinoféresis en:
●●Neonatos con hematocrito entre 60 y 70% con compromiso clínico o signos de hiperviscocidad.
●●Para calcular el volumen de recambio con solución fisiológica al 5% se utiliza la siguiente fórmula:
Nota: en todo neonato nacido en domicilio deberá medirse el hematocrito, en especial si existen antecedentes de
no haber sido asistido; retención placentaria o ligadura tardía del cordón.
26. POLICITEMIA NEONATAL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Instalación de onfaloclisis para el procedimiento.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Todo RN con sospecha de policitemia sintomática. ■■Hto < 65%, estado hemodinámico estable, sin compli-
■■Cianosis, taquipnea o taquicardia. caciones.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Estabilidad hemodinámica. ■■Para control de seguimiento por consultorio externo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
1078 tólica.
■■Hepatomegalia ocasional.
■■Posición de Rossiere.
■■Referencia acompañada.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III de atención:
Todas los procedimientos anteriores mas:
■■Mantenimiento de buena oxigenación evitando la retinopatía de la prematuridad o la displasia broncopulmonar.
Cierre farmacológico:
■■ Indometacina en prematuros, dosis de 0,1-0,2 mg/Kg./dosis cada 12 horas, por 3 dosis en infusión IV lenta (30-60 min).
●●Hiperbilirrubinemia no significativa.
●●La indometacina está contraindicada si hay insuficiencia renal, hemorragia, sepsis o enterocolitis necrotizante.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Indicado para casos en que la indometacina falla o está contraindicada.
■■Cuando hay datos de insuficiencia cardiaca.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■ RNcon sospecha de persistencia del conducto arterioso. ■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
■■Inestabilidad clínica y hemodinámica. ■■Requerimiento de ventilación mecánica.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■ Si la madre es adolescente identifique factores riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras ●●Trastornos de alimentación.
PREMATURIDAD
DEFINICIÓN
Recién nacido que nace con gestación menor de 37 semanas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Prematuridad extrema: RN de menos de 28 semanas Laboratorio:
de gestación o menos 1.000 gramos o menos de Según necesidad individual:
peso. ■■Descartar infección con hemograma o cultivos, si hay
■■Prematuridad de muy bajo peso al nacer: RN de antecedentes de factores de riesgo para infección (ej.
menos de 32 semanas y menor a 1.500 gramos de ruptura prematura de membranas).
peso al nacer. ■■Protocolo de sepsis si el RN nace enfermo.
■■Prematuridad moderada: RN con 32 a 34 semanas ■■Protocolo de TORCH si existe la sospecha clínica.
roidismo).
1080
■■Descartar ductus persistente.
descamación
=0 =5 = 10 = 15 = 20
Nódulo No palpable Palpable < 5 mm Palpable entre 5-10 mm Palpable > 10 mm
mamario =0 =5 = 10 = 15
Formación Apenas visible; Diámetro < 7,5 mm Areola visible, lisa, Areola punteada,
del pezón sin areola chata, diámetro > 7,5 borde no levantado,
mm diámetro > 7,5 mm
=0 =5 = 10 = 15
Pliegues Planta lisa; sin Marcas mal definidas Marcas bien defini- Surcos en la mitad Surcos en más
plantares pliegues sobre la parte anterior das sobre la parte anterior de la mitad de la
anterior y surcos en planta
⅓ anterior
=0 =5 = 10 = 15 = 20
Suma total de puntajes + 204/7 = _______ semanas de edad gestacional.
28. PREMATURIDAD
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención: Nivel II y III de atención:
■■Protección de la hipotermia (puede utilizar una bolsa Todos los procedimientos mas:
de plástico). ■■ Instalar CPAP precozmente en neonatos que desa-
hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de ■■ Corrección de alteraciones electrolíticas y metabólicas.
gotero sin electrolitos para el primer día (ver cuadro de sangrado HIV.
de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, ■■En RN de muy bajo extremo peso valorar inicio de
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Dependiendo de la condición clínica, se debe instalar catéter central (umbilical o percutáneo) para nutrición
parenteral, administración de medicamentos, aminas u otros.
■■Si existe malformación congénita (ej. onfalocele, atresia intestinal) que requiere intervención quirúrgica.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■RN con prematuridad extrema requiere internación en ■■Después de su estabilización y cuando se considera
Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). que no requiere UCIN, se puede referir a sala de
■■ RN con prematuridad moderada o tardía requiere inter- cuidados intermedios o sala de internación neonatal.
nación en hospital de nivel II ó III para monitorización. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
■■Sin aminofilina, cafeína u otra xantina por ocho días EG < 32 semanas.
o mas. ■■Prevención de la anemia por prematurez con sulfato
to de la causa de base.
Medidas de prevención en domicilio:
■■Orientación a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recién nacido:
●●Mama mal o no puede mamar. ●●Se mueve poco o se ve mal (letárgico).
Serie Documentos Técnico – Normativos
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
DEFINICIÓN
Enfermedad retinal vasoproliferativa que afecta principalmente, pero no de manera exclusiva, a los lactantes pre-
maturos, causada por fluctuaciones de la oxemia sobre una retina prematura en vías de vascularización.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Realizarexamen de fondo de ojo en lactantes ■■Ultrasonografía ocular modo B en sospecha de esta-
prematuros con peso menor o igual a 1.750 gramos dio 4 ó 5.
al nacer y/o menor o igual a 32 semanas de edad
gestacional al nacer.
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Localización de la enfermedad:
■■Zona 1: desde el nervio óptico a 2 diámetros papilomaculares.
■■Zona 2: círculo que rodea la zona 1 cuyo borde nasal es la ora serrata.
Enfermedad plus:
■■Dilatación y tortuosidad de los vasos retinales centrales o periféricos, moderada a severa.
■■Rubeosis iridis.
■■Rigidez pupilar.
■■Turbidez vítrea. Se puede presentar en cualquier estadio y su presencia es signo de mal pronóstico.
■■Posición de Rossiere.
■■Aspiración de orofaringe.
■■Prevención de hipoglucemia.
■■Referencia acompañada.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Nivel II y III de atención:
Todos los procedimientos anteriores mas:
■■Tratamiento por especialista, según disponibilidad del medio.
■■Fotocoagulación con láser diodo o argón o crioterapia en toda el área avascular en:
●●ROP umbral: estadio 3 en 5 horas continuas u 8 discontinuas, en zona 1 ó 2 con enfermedad plus.
■■Examen oftalmológico de fondo de ojo inicial a la 4º semana de vida o 31 semanas de edad post concepcional.
■■El seguimiento por oftalmología se realiza cada 1 a 2 semanas según la severidad de la retinopatía hasta indi-
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
■■Evitar fluctuaciones de la saturación de oxígeno.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
1085
SEPSIS NEONATAL
DEFINICIÓN
Sepsis es la sospecha clínica de cuadro infeccioso más síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), cau-
sado generalmente por gérmenes Gram positivos como el Streptococcus del grupo B, Staphylococcus sp, Listeria
monocitogenes o Gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter pseudomonas y otros).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Antecedentes
de riesgo y sospecha de infección: ruptura Laboratorio:
de bolsa amniótica de más de 24 horas (riesgo), de más de ■■Protocolo de sepsis:
cuatro días (sospecha), corioamnionitis, infección materna al ●●Cultivos de sangre, LCR, orina para aero-
final del embarazo, cultivo vaginal positivo, parto o manejo bios y anaerobios, los frotis periféricos sólo
del RN en condiciones no asépticas, instrumentación neona- son importantes si se toman dentro de las
tal, prematurez o bajo peso al nacer. tres primeras horas de vida.
■■Sospecha clínica: neonato en mal estado general, con letar- ●●Análisis de LCR completo: tinción Gram y
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Protección de la hipotermia.
■■Posición de Rossiere.
■■Aspiración de orofaringe si es necesario.
■■Realizar reanimación de acuerdo a flujograma si es necesario.
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4 litros/minuto o por bigotera a 0,5 a
2 litros/minuto. Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de
pulso si se tiene.
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solución dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./día sin electrolitos
para el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con personal capacitado en RCP.
30. SEPSIS NEONATAL
■■Parala referencia se puede administrar una dosis de ceftriaxona IM, 50 mg/Kg., dosis única o penicilina procaí-
nica 50.000 mg IM + gentamicina 2.5 mg IM.
■■Estabilización hemodinámica: balance hídrico estricto, mantener gasto urinario adecuado >1 ml/Kg./hora, man-
tener TAM media adecuada a la edad 40 mmHg para el de termino y 30 mmHg para el pre término.
■■Reconocer datos de choque séptico, si este se presenta tratar el choque con expansores de volumen fisiológico
■■Medir PVC.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Tratamiento antibiótico empírico en la primera hora de hospitalización, ver cuadro Nº 1.
●●Antibióticos de primera línea mientras se identifica al germen causal: ampicilina y gentamicina durante 7 a 10 días.
●●En caso de sospecha de meningitis, o falla renal: cefotaxima y ampicilina por 14 a 21 días.
■■Deacuerdo a sospecha del germen causal:
●●Por anaerobios, añadir a uno de los esquemas anteriores un tercer antibiótico como clindamicina o metronidazol. 1087
●●Sospecha de sepsis por estreptococo del grupo B, sustituir la ampicilina por penicilina G sódica.
●●Otros esquemas de acuerdo a germen causal identificado por cultivo (vancomicina, ceftazidima, imipenem,
meropenem).
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS DE PRIMERA LÍNEA
CUADRO Nº 1:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Los casos graves requieren de la instalación de catéteres centrales, tanto venoso como arterial.
■■Pueden requerirse otros procedimientos quirúrgicos de acuerdo a la evolución del paciente.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Inestabilidad
clínica. ■■Resueltoslos síntomas y signos de la enfermedad y
■■Requerimiento de ventilación mecánica. esquema de tratamiento completado.
■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Superado el cuadro respiratorio.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
30. SEPSIS NEONATAL
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Serie Documentos Técnico – Normativos
minuto manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%), controlando con oxímetro
de pulso si se tiene.
■■Prevención de hipoglucemia con administración de solución dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos
para el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
■■Ayuno temporal en caso de vómitos, diarrea y distensión abdominal.
■■Monitorización continua de signos vitales.
■■Estabilización hemodinámica: balance hídrico estricto, mantener gasto urinario adecuado >1 ml/Kg./hora, man-
tener TAM media adecuada a la edad 40 mmHg para el de termino y 30 mmHg para el pre termino.
31. SEPSIS NOSOCOMIAL - INFECCIÓN NOSOCOMIAL
■■Reconocer signos de choque séptico, si se presenta tratarlo con expansores de volumen, solución fisiológica
10-20 ml/Kg./dosis en 30 a 60 min.
■■Uso de vía central para drogas vasoactivas e inotrópicos si requiere.
■■Medir PVC.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
CUADRO Nº 1:
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS EN RECIÉN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO
NEONATO Peso < 1.200 g Peso 1.200-2.000 g Peso > 2.000 g
Edad > 28 días
0-28 días 0-7 días 8-28 días 0-7 días 8-28 días
FÁRMACO Vía
7,5 mg 7,5 mg 7,5 mg 7,5-10 mg 10 mg 10 mg
Amikacina IV, IM cada 18-24 cada 12 cada 8-12 cada 12 cada 8 cada 8
horas horas horas horas horas horas
50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg
Cefotaxima IV, IM cada 12 cada 12 cada 8 cada 8-12 cada 8 cada 6
horas horas horas horas horas horas 1091
50 mg 50 mg 30-50 mg 50 mg 30-50 mg 50 mg
Ceftazidima IV, IM cada 12 cada 12 cada 8 cada 8-12 cada 8 cada 8
horas horas horas horas horas horas
25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg 25 mg
Cloxacilina IV cada 12 cada 12 cada 8 cada 6 cada 6 cada 6
horas horas horas horas horas horas
■■La terapia antimicrobiana es empírica y se basa generalmente en la epidemiología propia de cada centro. Por
la gran frecuencia de estafilococo coagulasa negativo meticilino resistente es obligado el uso de vancomicina,
asociado a aminoglucósido o cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftazidima), si hay multiresis-
tencia emplear meropenem.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Los casos graves requieren de la instalación de catéteres centrales, tanto venoso como arterial.
■■Pueden requerirse procedimientos invasivos (ej. catéter central, drenaje de abscesos).
■■Algunas patologías quirúrgicas pueden estar complicadas.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Superado el cuadro infeccioso.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
En el establecimiento de salud:
■■La prevención es la medida más importante para prevenir infecciones nosocomiales.
■■Los hospitales deben contar con su “Comité de Infecciones” para hacer seguimiento a los lineamientos y nor-
Nutrición:
■■No alterar las soluciones de la nutrición parenteral después de su preparación.
■■Iniciar la alimentación enteral lo antes posible.
Cuidado de piel:
Serie Documentos Técnico – Normativos
Atención respiratoria:
■■Reducir los días de intubación.
Acceso vascular:
■■Reducir uso de catéteres centrales; si se usa minimizar la frecuencia de entradas.
Cultura de unidad:
■■Manipulación mínima.
■■Cooperación y trabajo en equipo.
■■Evitar hacinamiento.
■■Cumplir normas de esterilización con equipo de la unidad.
31. SEPSIS NOSOCOMIAL - INFECCIÓN NOSOCOMIAL
■■La importancia del control del recién nacido a los tres días.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
SÍFILIS CONGÉNITA
DEFINICIÓN
La sífilis congénita es la infección del RN de transmisión vertical, producido por la espiroqueta Treponema pallidum,
que la adquiere durante el embarazo a través de la circulación útero placentaria.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
El cuadro puede ser asintomático o presentar: Laboratorio:
■■Rinitis. ■■La prueba básica es por serología:
TRATAMIENTO
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención:
■■Protección de la hipotermia.
■■Posición de Rossiere.
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4 litros/minuto o por bigotera a 0,5 a
2 litros/minuto. Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de
pulso si se tiene.
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solución dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./día sin electrolitos
para el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
32. SÍFILIS CONGÉNITA
MEDIDAS ESPECÍFICAS
El recién nacido debe recibir tratamiento antibiótico con penicilina G en las siguientes situaciones:
■■Sospecha clínica y VDRL positivo.
■■Todo recién nacido de madre con sífilis no tratada o tratada inadecuadamente durante el embarazo, o tratada
con eritromicina por alergia a la penicilina, o cuando la madre recibió tratamiento el último mes de embarazo.
■■Control serológico positivo durante la gestación.
■■Si la madre tienen datos de recaída o infección activa en el momento del parto.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No corresponde.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Inestabilidadclínica. ■■Concluido el tratamiento para sífilis congénita.
■■Requerimiento de procedimientos invasivos. ■■Los recién nacidos con diagnóstico de sífilis congé-
■■Toda embarazada deberá tener al menos dos pruebas de VDRL durante el control prenatal en el primer y
tercer trimestre.
■■Ningún RN deberá ser externado del hospital sin una determinación del estado serológico de la madre
para sífilis.
■■Detección de embarazo de alto riesgo.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
1096
■■Higiene en casa: lavado de manos.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
■■Posición de Rossiere.
■■Administración de oxígeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 litros/min.
Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de pulso si tiene.
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solución dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./día sin electrolitos para
el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con personal capacitado en RCP.
■■Debe evitarse ventilación a presión positiva debido a la incidencia alta de escapes de aire.
■■Ventilación mecánica gentil con sedación y en casos muy severos con relajación para evitar escapes de aire e
hipoxemia.
■■En caso de HPPRN tratar según normas.
■■Ante evidencia de infección iniciar antibióticos de primera línea, ver cuadro Nº 1: ampicilina y gentamicina. La
necesidad de rotar antibióticos se basa en la evolución del RN y los resultados de cultivo y antibiograma.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Los casos graves requieren de la instalación de catéteres centrales, tanto venosa como arterial.
■■Pueden requerirse otros procedimientos quirúrgicos como drenaje pleural de neumotórax.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■TodoRN con dificultad respiratoria y líquido amniótico teñido de meconio.
■■Inestabilidad
clínica.
■■Requerimiento de ventilación mecánica.
■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
33. SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL (SÍNDROME DE BRONCOASPIRACIÓN MECONIAL – SALAM) – OTROS SÍNDROMES DE BRONCOASPIRACIÓN
■■Es esencial efectuar el correcto monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y una apropiada decisión sobre la
conducción del parto y su vía de terminación, basado en la evaluación de la evolución del trabajo de parto y el
registro en el partograma.
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
DIAGNÓSTICO
1100 CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Deterioro súbito de la función pulmonar con cuadro Laboratorio:
de dificultad respiratoria y datos de severidad como ■■Gasometría.
Manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 95%) con oxímetro de pulso si se tiene.
34. SÍNDROMES DE ESCAPE AÉREO: NEUMOTÓRAX ORIGINADO EN EL PERÍODO PERINATAL – NEUMOPERICARDIO ORIGINADO EN EL PERÍODO PERINATAL - NEUMOMEDIASTINO ORIGINADO EN EL PERÍODO PERINATAL
■■Prevenir hipoglucemia con la administración de solución dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./día sin electrolitos
para el primer día (ver cuadro de líquidos y electrolitos, según peso y días de vida, norma 39 de esta unidad).
■■Referencia inmediata a nivel II ó III acompañada con personal capacitado en RCP.
■■Si hay personal capacitado descomprimir en forma inmediata con un intracat o equipo adecuado conectados a
una llave de tres vías y a una jeringa para extraer el aire de urgencia. Instalar tubo de tórax para drenaje.
■■Asegurar la ventilación y función respiratoria.
■■Puede requerir presión negativa si el paciente se encuentra en ventilador y es difícil expandir el pulmón afecta-
a 8 horas.
■■El neumomediastino y neumopericardio sólo amerita tratamiento en casos sintomáticos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Manejo del neumotórax a tensión mediante una toracostomía, sello de agua.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Requerimiento
1101
■■Todo RN con dificultad respiratoria en incremento. de ventilación mecánica.
■■Inestabilidad clínica. ■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
to de la causa de base.
Medidas de prevención en domicilio:
■■Orientación a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recién nacido:
●●Mama mal o no puede mamar.
●●Vomita todo lo que mama.
●●Tiene calentura o se pone frío.
●●Respira mal.
●●Se mueve poco o se ve mal (letárgico).
●●Secreción purulenta en los ojos o el ombligo.
●●Sangre en las heces.
●●Está irritable.
■■Higiene en casa: lavado de manos.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Evitar el uso de jabón en el baño corporal.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
1102
Serie Documentos Técnico – Normativos
35
CIE-10 P53
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
ciencia.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I:
flujograma. RN.
■■Administración de oxígeno suplementario por mas- ■■Referencia acompañada por personal capacitado en
■■ En hemorragias agudas o RN aparece enfermo con alto riesgo de sangrar, transfundir plasma fresco, 10-15 ml/Kg./
dosis cada 8-12 horas según necesidad o reposición de volumen con sangre entera compatible a 15 ml/Kg./dosis.
■■En casos de deficiencia hereditarias de otros factores de la coagulación aportar el factor deficitario con produc-
tos derivados sanguíneos liofilizado de factor VIII ó IX hasta lograr un nivel hemostático que detenga el sangra-
do y por el tiempo necesario.
■■Si sospecha de deficiencias hereditarias solicitar valoración por hematología.
■■Los niños con nutrición parenteral, fibrosis quística, atresia de vías biliares, diarrea crónica deben recibir com-
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Superado el cuadro hematológico. ■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud.
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■En madres que usan anticonvulsivantes, dar 10 mg de vitamina K por vía IM antes del parto y al recién nacido 1
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
●●Violencia intrafamiliar y escolar.
●●Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
36
CIE-10 P22.1
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
■■ Reanimación de acuerdo a necesidad según flujograma. de antibióticos por 48 horas de acuerdo a resultados
■■ Administración de oxígeno suplementario por masca- y evolución.
rilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min, ■■Dieta cero oral, hasta que los requerimientos de
casco cefálico 5 a 8 litros/min, manteniendo saturación oxígeno sean inferiores a FiO2 de 0,40 y frecuencia
87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 94%). respiratoria menor de 60 y 70 por minuto.
■■Prevenir hipoglucemia con administración de solu- ■■CPAP y/o ventilación mecánica en caso de inestabili-
ción glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg. peso/día sin dad ventilatoria y hemodinámica (UCIN).
electrolitos para el primer día.
■■Referencia acompañada con personal capacitado
en RCP.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En casos graves, puede ser necesaria la instalación de un catéter central.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■TodoRN con dificultad respiratoria en incremento.
■■Inestabilidad
hemodinámica y ventilatoria.
■■Requerimiento de ventilación mecánica.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Tiene quejido.
●●Está irritable.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
TÉTANOS NEONATAL
DEFINICIÓN
El tétanos neonatal es la infección del RN causada por el Clostridium tetani, caracterizada por espasmo muscular
generalizado, opistotonos y trismus.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Aparece en hijos de mujeres no inmunizadas. ■■Cultivo de la puerta de
■■Antecedente de corte de cordón con instrumento no esterilizado ni limpio. entrada.
■■Los signos aparecen a los 6-14 días del nacimiento: ■■Según necesidad indi-
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención: Nivel II y III de atención:
■■Protección de la hipotermia. Todos los anteriores procedimientos mas:
■■Posición de Rossiere. ■■Se puede emplear sedación con barbitúricos para
■■ Reanimación de acuerdo a necesidad según flujograma. muscular para lograr la relajación muscular, si está
■■Prevención de hipoglucemia. comprometida la ventilación.
■■Oxigenoterapia según necesidad individual.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■PenicilinaG cristalina: 100.000-200.000 UI/Kg./día, dividida en 4 a 6 dosis, durante 10-14 días (RN 100.000 UI).
■■Inmunoglobulina antitetánica humana: 500 U de inmunoglobulina antitetánica, IM.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Completado el tratamiento.
■■Superado el cuadro respiratorio.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
1108 ■■Instrucción a las madres, los familiares y demás personas implicadas respecto a la práctica de asepsia estricta
del muñón umbilical en los recién nacidos.
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
■■Detección de embarazo de alto riesgo.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
Medidas de prevención en domicilio:
■■Orientación a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recién nacido:
●●Mama mal o no puede mamar. ●●Se mueve poco o se ve mal (letárgico).
Serie Documentos Técnico – Normativos
que nació de una madre infectada y tiene resultados ser positivas pueden ser de utilidad.
positivos en dos determinaciones separadas
(excluida la sangre de cordón) para una o más de
las siguientes pruebas: cultivo vírico, reacción en
cadena de la polimerasa de DNA o antígeno p24.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III de atención:
■■ Tratamiento antirretrovírico profiláctico durante la gestación, operación cesárea, no exponer a la lactancia materna.
■■Tratamiento antirretrovírico postnatal hasta la sexta semana de vida.
●●Si la madre realizó tratamiento antirretrovírico altamente activo durante más de cuatro semanas, el RN debe
recibir tratamiento bi-asociado con AZT + 3TC VO a partir de la 6º hora de vida; si existe intolerancia oral, se
recomienda AZT IV cada seis horas.
●●Si la madre recibió un esquema menor de cuatro semanas se recomienda terapia triple con LPV/r+AZT+3TC
durante cuatro semanas para el RN, ya que en estos casos hay mayor posibilidad de transmisión.
●●Si la madre recibió tratamiento antirretrovírico altamente activo y su carga viral es < 50 copias se considera que
el tratamiento en el RN podría no ser necesario, pero se recomienda profilaxis con AZT + 3TC por siete días.
DROGAS ANTIRRETROVÍRICAS
■■AZT: 2 mg/Kg./VO cada seis horas. ■■3TC: 2 mg/Kg./VO cada seis horas.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■El
RN que presenta una lesión no quirúrgica, sólo debe ser referido a un establecimiento de salud de mayor
capacidad resolutiva en caso de que requiera estudios especiales o se prevea complicaciones.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Cuando el RN supere la lesión no quirúrgica. ■■Generalmente son niños que pueden referirse a nivel
inferior para su control y seguimiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención en el establecimiento de salud:
■■Control prenatal adecuado y atención institucional del parto.
to de la causa de base.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
■■Prevención de hipoglucemia con venoclisis con solución glucosada al 10% 60-80 ml/Kg./día.
1112
CUADRO Nº 1: LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS SEGÚN PESO Y DÍAS DE VIDA
Peso (g) 1 a 2 días 3 a 7 días mayor a 7 días
< 750 100 a 250 150 a 300 120 a 180
750 a 1.000 80 a 150 100 a 150 120 a 180
1.000 a 1.500 60 a 100 80 a 150 120 a 180
> 1.500 60 a 80 100 a 150 120 a 180
Modificado de Taeusch HW Ballard RA. eds. Schaffer and averys diseases of the newborn 7 th ed. Philadelphia wb saunders. 1998.
Serie Documentos Técnico – Normativos
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III de atención:
Todos los anteriores procedimientos mas.
Hipoglucemia asintomática (35 a 40 mg/dl):
■■Alimentar vía oral o solución glucosada al 10% 10 ml/Kg./día (0,5-1 g/Kg.) y controlar en forma seriada, de
mg/Kg./min.
■■Controlar glicemia en 30 a 60 minutos, aumentar la infusión si la glicemia es menor a 45 mg/dl.
■■Una vez estabilizado la glicemia disminuir paulatinamente 1-2 mg/Kg./min cada 12 horas con control periódico e
■■En casos de hiperinsulinismo se puede llegar hasta 15-20 mg/Kg./min, se debe instaurar vía central si la con-
centración de glucosa sobrepasa 12,5%.
■■Dada la heterogeneidad de los cuadros de hiperinsulinismo se puede dar diazoxide 5-25 mg/Kg./día oral, oc-
Hiperglucemia:
■■Leve: disminuir flujo de infusión 2 mg/Kg./min cada 2 a 4 horas hasta un mínimo de 3 a 4 mg/Kg./min.
■■Grave: (> 250 mg/dl) con diuresis osmótica puede ser drástico y valiente al suspender infusión de glucosa a 0
las paredes del equipo de infusión (lavar y saturar las conexiones y matraz con una solución de 5 UI/ml de insu-
lina durante 30 minutos) y después preparar la solución deseada.
■■Controles estrictos de glicemia.
■■Suspender insulina antes de descender < a 180 mg/dl. Evitar hipoglucemia.
Hipocalcemia:
■■Asintomática, no requiere tratamiento.
■■Sintomática, críticamente enfermo en especial con inestabilidad cardiopulmonar: 45 mg/Kg./día IV de calcio
Hipomagnesemia:
■■Sulfato de magnesio al 50% 0,05 a 0,1 ml/Kg. (0,1 a 0,2 mmol/Kg. o 2,5 a 5 mg/Kg./día de magnesio elemental)
IM o infusión lenta EV 15 a 20 minutos, se puede repetir la dosis cada 8 a 12 horas, probables complicaciones,
hipotensión y bloqueo de la conducción cardiaca.
Hipermagnesemia:
■■El calcio es un antagonista del magnesio por lo que la dosis de gluconato de calcio que se utiliza en la hipocal-
Hipernatremia:
■■Hipovolémica: primero expandir volumen con fisiológico, Ringer lactato o albumina o plasma hasta estabiliza-
ción hemodinámica 10 a 20 ml/Kg:
●●Luego fluidos hipotónicos hasta llegar a una natremia normal en no menos de 48 horas (10 a 12 mEq/día).
■■Euvolemia: ofrecer agua libre.
■■Hipervolemia: ofrecer diuréticos, aporte de agua, diálisis.
Nota: los RN con deshidratación hipernatrémica o convulsiones son de alto riesgo neurológico y requieren segui-
1114 miento por especialidad.
Deshidratación hipernatrémica:
■■Aguda. Si hay deshidratación sintomática se debe expandir volumen extracelular para preservar la circulación y
función renal con cargas de solución fisiológica 20 a 40 ml/Kg. hasta estabilización hemodinámica.
■■Calcule agua libre:
●●4 ml/Kg. por cada mEq > a 145 mEq/l, si el sodio es < a 170 mEq/l (corregir en 48 horas).
●●3 ml/Kg. por cada mEq > a 145 si el sodio sérico es > a 170 mEq/l (corregir en 72 horas).
●●Del total de agua libre calculado se debe restar si se han administrado cargas de hidratación.
●●Líquidos de mantenimiento 100 ml/Kg./día más pérdidas insensibles 30 ml/Kg./día.
●●Debe reemplazarse la mitad o un tercio del agua libre en 24 horas, sumar a los líquidos de mantenimiento y
Serie Documentos Técnico – Normativos
pérdidas insensibles.
●●Controles séricos de sodio cada cuatro horas para controlar el descenso gradual del sodio, se debe disminuir
10 a 15 mEq/l/día de sodio.
●●Solución hipotónica tenemos la solución 3:1 (¾ solución glucosada al 5% más ¼ de solución fisiológica o solu-
ción hipotónica 2:1, solución hipotónica 1:1 dependiendo de la severidad del cuadro agregue potasio si requiere.
Hipokalemia:
■■Hipokalemia leves o asintomáticas pueden ser tratadas con aportes orales de 3-5 mEq/Kg./día.
■■Hipokalemia grave o sintomáticas con potasio es < 2 mEq/l, administrar 0,3-0,5 mEq/Kg. IV, en dos horas dilui-
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero: posición materna, oxígeno a la madre y tratamien-
to de la causa de base.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
■■Cuidado del cordón: aplicación de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al día.
■■Explicación sobre la importancia del control del recién nacido a los tres días.
■■Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida
saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
TROMBOCITOPENIA CONGÉNITA
DEFINICIÓN
La trombocitopenia en el RN es la disminución del número de plaquetas a menos de 150.000/uL.
ETIOLOGÍA
■■Inmune. ■■Inducido por drogas. ■■Insuficiencia
placentaria.
■■Genético. ■■CID. ■■Misceláneas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atención: ■■Prevención de hipoglucemia.
■■Protección de la hipotermia. ■■ Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria del RN.
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cefálico 5 a 8 litros/min, manteniendo saturación 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturación mayor a 94%).
■■Prevenir hipoglucemia con administración de solución glucosada al 10% a 60 a 80 ml/Kg. peso/día sin electroli-
Trombocitopenias inmunes:
Purpura trombocitopénica inmune materno:
■■Observación y recuento de plaquetas seriado durante la primera semana.
■■Si hay hemorragia o recuento menor a 30.000 transfundir plaquetas o exanguinotransfusión con sangre fresca.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En casos graves, puede ser necesaria la instalación de un catéter central.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Anteevidencia de trombocitopenia.
■■Inestabilidad
clínica y hemodinámica.
■■Requerimiento de procedimientos invasivos.
■■ Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologías o alteraciones de estilos de vida saludable:
●●Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
●●Sedentarismo.
●●Trastornos de alimentación.
●●Violencia intrafamiliar y escolar.
●●Patologías relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
III. FICHAS TÉCNICAS
FICHA TÉCNICA Nº 1
1. Neonatos que requieren ventilación mecánica en grado notable, ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA o,
definido por una FiO2 >40% y/o soporte hemodinámico, si el hematocrito (Hcto) central es ≤40% (hemoglobina
≤13 g/dl).
2. Neonatos que requieren ventilación mecánica en grado mínimo, con FiO2 ≤35%, si el Hcto central es ≤35%
(hemoglobina ≤11 g/dl).
3. Neonatos con aporte suplementario de oxígeno que no requieren ventilación mecánica, si el Hcto central es
≤25% (hemoglobina ≤8 g/dl) y coexisten uno o más de los factores siguientes:
a. ≥24 horas de taquicardia (frecuencia cardiaca >180 latidos/minuto) o taquipnea (frecuencia respiratoria >80
respiraciones/minuto).
b. Aumento de las necesidades de oxígeno durante las 48 horas anteriores, definido como un incremento ≥4
veces del flujo por las cánulas nasales (es decir, de 0,25 a 1 l/minuto) o un aumento ≥20% de CPAP nasal
en relación con las 48 horas anteriores (es decir, de 5 a 6 cmH2O).
c. Aumento de peso <10 g/Kg./día durante los cuatro días anteriores mientras se administran ≥100 kcal/Kg./
día.
d. Incremento en el número o intensidad de las crisis de apnea o bradicardia (en general, ≥10 crisis o ≥3
1118 crisis que requieran ventilación con bolsa y mascarilla; sin embargo, el número absoluto queda a criterio
individual).
e. Intervenciones quirúrgicas.
4. En neonatos asintomáticos, si el Hcto central es ≤20% (hemoglobina <7 g/dl) y la cifra absoluta de reticulocitos
es <3%.
5. En recién nacidos con pérdidas sanguíneas acumulativas del 10% de la volemia, o más, durante 72 horas,
cuando el niño sufre una patología cardiorrespiratoria importante y es de prever que deben extraerse nuevas
muestras de sangre. Los neonatos que se hallan estables no se transfunden solamente para reemplazar la
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sangre perdida en las extracciones. Si no se realizan transfusiones de eritrocitos al llegar a una pérdida de 10-
15 ml de sangre/Kg. de peso corporal, para evitar la hipovolemia debe reponerse la sangre por una cantidad
equivalente de suero fisiológico. Además del suero fisiológico, puede administrarse albúmina, plasma fresco
congelado, plaquetas o leucocitos, según esté indicado clínicamente.
6. Cuando sea posible, las transfusiones de hematíes serán de 15-20 ml/Kg., fraccionadas en 2 veces si es
necesario.
Christov HA, Rowitch DH. Anemia. En: Cloherty JP, Stark AR. Manual de cuidados neonatales. Tercera edición. Barcelona: MASSON – Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
FICHA TÉCNICA Nº 2
1 Los que estén incorporados en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales y en los protocolos de diagnóstico y tratamiento.
FICHA TÉCNICA Nº 3
ESCALA DE SILVERMAN
Audible con
Quejido espiratorio Audible constante sin Ausente.
fonendoscopio o
fonendoscopio.
inconstante.
Aleteo discreto.
Respiración nasal Aleteo acentuado. Ausente.
Dilatación.
1120
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FICHA TÉCNICA Nº 4
ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
PARTO
NACIMIENTO
DEL BEBÉ
■■ Promoción y prevención:
••Lactancia materna inmediata y exclusiva.
estrecha y cuidados rutinarios al recién nacido/nacida.
■■ Tratamiento: ••Vigilancia
de lactancia materna exclusiva.
••Referencia en caso necesario, aplicando nor- ••Promoción (BCG).
mas de estabilización y transporte. ••Vacunación
del hipotiroidismo congénito.
••Antibióticos en caso necesario. ••Tamizaje
••Promoción de cuidados en el hogar.
••Consulta de control.
••Cuándo volver de inmediato.
1122
FICHA TÉCNICA Nº 5
ATENCIÓN AL MENOR DE SIETE DÍAS QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
REGISTRO
Llenar la hoja de atención sistematizada de AIEPI-Nut (niño/niña de siete días a menor de dos
■■
meses de edad) cada vez que se atiende a un niño/niña (por consultas nuevas o repetidas).
Ingreso del
Solicitar el carnet de salud infantil (CSI).
■■
niño/niña al
Anotar el nombre y los datos generales del niño/niña.
■■
servicio.
Tomar el peso y talla del niño/niña y registrarlos en el CSI y en la hoja de atención sistemati-
■■
zada de AIEPI-Nut.
Tomar y registrar la temperatura axilar.
■■
1124
FICHA TÉCNICA Nº 7
ATENCIÓN AL NIÑO/NIÑA DE DOS MESES DE EDAD A MENOR DE CINCO AÑOS: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
REGISTRO
Llenar la hoja de atención sistematizada de AIEPI-Nut (niño/niña de dos meses de edad a menor de cinco
■■
Ingreso del años) cada vez que se atiende a un niño/niña (por consultas nuevas o repetidas).
niño/niña al Solicitar el carnet de salud infantil (CSI).
■■
servicio. Anotar el nombre y los datos generales del niño/niña.
■■
Tomar el peso y talla del niño/niña y registrarlos en el CSI y en la hoja de atención sistematizada de AIEPI-Nut.
■■
Tomar y registrar la temperatura axilar.
■■
19. Sufrimiento fetal – Pérdida del bienestar fetal durante el trabajo de parto ................................................. 00
20. Atención del parto y del recién nacido en establecimientos de salud ............................................................ 00
26. Atención del parto y del recién nacido en domicilio por personal de salud ................................................ 00
1128
Serie Documentos Técnico – Normativos
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIÓN FUNDAMENTAL
1. PREVENCIÓN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 1129
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-
ben dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad. De ahí que en estas Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC) se debe también dar énfasis a la
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
1130
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
NIVEL DE ATENCIÓN
Es una actividad propia del nivel I de atención. El nivel II y III de atención de salud realizan el control a embarazadas
con riesgo obstétrico o problemas de la salud perinatal detectados en el nivel I de atención.
Si acude alguna embarazada para su primer control al nivel II ó III, se procede de acuerdo a la norma, luego de
determinar la inexistencia de factores de riesgo obstétrico, deben referirla al establecimiento de salud de nivel I que
le corresponda, según el lugar de residencia. Refiérase a la fichas técnicas Nº 4 y 5.
DEFINICIÓN
Es el conjunto de actividades periódicas, secuenciales y programadas que proporciona el personal de salud a la
mujer gestante, para el desarrollo del embarazo, la oportuna detección de riesgos/complicaciones y la toma de
decisiones preventivas y curativas, con la finalidad de obtener las mejores condiciones de bienestar para ella y su
hijo o hijos.
OBJETIVOS
Promover la salud y prevenir las enfermedades mediante la información y educación a la embarazada, sobre aspec-
tos relacionados a su estado y que son de obligatorio cumplimiento (aplicación del toxoide tetánico, suplementación
con hierro y ácido fólico, no consumo de tabaco y alcohol, lactancia materna, controles posparto, parto institucional,
anticoncepción después del parto).
Detectar y tratar complicaciones con oportunidad, eficiencia y efectividad (preeclampsia, anemia, sífilis, VIH, otras
1131
enfermedades maternas; restricción del crecimiento fetal, anomalías de situación, presentación, desproporción
céfalo pélvica y otros).
Planificar conjuntamente a la embarazada el control prenatal, la atención del parto y del puerperio (promoción del
parto en establecimiento de salud, educación en la detección temprana de posibles complicaciones o riesgos).
INTERVENCIONES DEL CONTROL PRENATAL
das, así como el control social para los cuidados prenatales, tales como evitar el consumo de alcohol o tabaco,
esfuerzos físicos exagerados, bruscos y prolongados.
■■Orientación para el desarrollo de hábitos saludables de vida (ejercicio adecuado, buena nutrición, higiene, uso
por ello es imprescindible la información y educación sobre los signos de peligro que requieren atención inmediata.
ciencia.
■■ Finalmente, anímela a preguntar, dar sugerencias y si es el caso reclamar, resolviendo sus dudas y cuestionamientos.
■■Ante la detección de enfermedades como infección urinaria baja, tuberculosis, hipertensión arterial, diabetes,
sífilis, gonorrea, VIH y otros, proceda acuerdo a la norma de atención clínica correspondiente.
■■Contar con dinero para gastos imprevistos no cubiertos por el seguro de salud.
■■Definición del medio de transporte que utilizará para asistir al establecimiento de salud.
trabajo de parto.
■■Orientación sobre la importancia de los controles pre y postnatales.
■■Alimentación equilibrada con verduras verdes, lácteos (dos vasos de leche descremada diarios), grasas insa-
turadas, cereales: quinua, sémola, trigo, avena, amaranto; proteínas e hidratos de carbono, de acuerdo con la
disponibilidad económica y de la región.
■■ Es importante que la embarazada no reduzca la cantidad de alimentos que acostumbra comer (desayuno, almuerzo, té y
cena). Ningún alimento está prohibido, excepto aquellos que la propia embarazada rechaza o percibe que le hacen daño.
2. CONTROL PRENATAL
Las fechas de las consultas prenatales serán programadas en cada visita con la embarazada.
Primer control prenatal
La primera consulta prenatal debe ser precoz. La decisión de acudir al control prenatal con el personal de salud
debe ser apoyada por la familia y la comunidad; es posible imaginar que esa decisión puede estar basada en expe-
riencias previas, presiones familiares y sociales, las facilidades que ofrece el sistema de salud (atención gratuita) o
por la valoración que la embarazada tiene de su salud como necesidad biológica y derecho social.
La atención cálida, amigable y sensitiva de todo el personal, incluido el administrativo y el personal manual, puede
determinar que la embarazada regrese o no para su siguiente control.
En el primer control prenatal:
■■Se llena la historia clínica perinatal de base (HCPB) y el “Carnet de Salud de la Madre”.
■■Se confirma el embarazo y su edad gestacional en semanas.
■■Se evalúa el estado general de la embarazada.
■■Se realiza la medida de la talla, se investiga el peso actual y anterior.
■■Se toma la primera medición de presión arterial.
■■Se evalúa el índice de masa corporal. 1133
■■Se busca presencia de señales de peligro o de alerta (cuadros amarillos de la HCPB).
■■Se evalúa el tamaño uterino y la frecuencia cardiaca fetal.
■■Se planea con ella las futuras consultas o por lo menos la siguiente.
■■Se da orientación sobre alimentación, nutrición, descanso, vestimenta y señales de peligro.
■■Se solicitan pruebas de laboratorio y una primera ecografía.
■■Se comienza a planificar la fecha y la ocurrencia del parto.
de preeclampsia).
■■Se realiza orientación de acuerdo a la edad gestacional en los cuidados prenatales: nutrición, hábitos, actividad
Es el momento ideal para hacer orientación en anticoncepción en especial en pacientes con alto riesgo obstétrico.
TAREAS A REALIZAR POR EL PERSONAL
DE SALUD EN LAS CONSULTAS PRENATALES
CONSULTAS
OTRAS NIVEL DE
ACTIVIDADES
1ª 2ª 3ª 4ª CONSULTAS ATENCIÓN
CONSULTAS
OTRAS NIVEL DE
ACTIVIDADES
CONSULTAS ATENCIÓN
1ª 2ª 3ª 4ª
a. Se ha demostrado que la entrega de registros personales (carnet perinatal, por ejemplo) a las embarazadas es
A. RELACIONES DE GÉNERO
El género es una construcción social y cultural basada en las diferencias sexuales.
Cuando hablamos de las relaciones de género nos referimos a las formas en que se relacionan los hombres y las
mujeres en todos los aspectos de la vida cotidiana, incluida la atención de salud, el trabajo y la vida familiar. Esas
relaciones están caracterizadas por la distribución de responsabilidades, roles, prestigio, beneficios y poder.
De manera general y equivocada, cuando es una mujer la que consulta, recibe menos información y explicaciones
que un varón; incluso en el diagnóstico y tratamiento de sus dolencias, puede ser que el proveedor no utilice los pro-
cedimientos más efectivos.
Cuando en el cuidado prenatal se tiene en cuenta los intereses y necesidades de las embarazadas y cuando sus valo-
res culturales son respetados, la incorporación del concepto de género comienza a ser evidente: planeación conjunta
de las consultas; explicación de las funciones de los diferentes miembros del equipo de salud; horarios y lugares de
atención; situaciones de emergencia; cambios físicos y psicológicos durante el embarazo; fecha aproximada de los
primeros movimientos fetales; procedimientos de laboratorio.
En general, pero de manera particular durante el embarazo, las mujeres expresan interés por: la felicidad y fidelidad
en el hogar, el respeto a su persona y al trabajo que realizan. Las que viven en las áreas rurales están convencidas de
que han nacido para sufrir y trabajar. Durante el embarazo estas preocupaciones aumentan.
Para muchas mujeres el embarazo es una enfermedad, por lo que resulta fundamental la educación prenatal, pero no
1136 tanto para eliminar esa idea que tienen sino para enseñarles a que estén alertas ante cualquier complicación y decidan
acudir a un establecimiento para su atención.
El embarazo es también para muchas mujeres un motivo de tristeza y de temor por el futuro. La mayoría cambian
momentáneamente de carácter, y esto puede alterar las relaciones de pareja.
En este sentido, la actuación del equipo de salud es fundamental, tanto para otorgar confianza, como para saber es-
cuchar, comprender y solidarizarse. Pero no juzgue situaciones que una embarazada pueda confiarle. En todo caso,
procure la participación del esposo o compañero en alguna de las consultas, debido a que no siempre los hombres
son descuidados.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Los conocimientos adquiridos de la comunidad sobre el embarazo no siempre son negativos, ya que pueden tener que
ver solamente con creencias y no con conductas dañinas. Por ejemplo “no hay que sentarse de espaldas al sol para
que no se pegue la placenta”. Algunas mujeres creen que durante el embarazo no deben permanecer sentadas mucho
tiempo, porque la cabeza de la “wawa” crecerá más de lo necesario y no podrá nacer. Aprovechar esta o cualquier
otra circunstancia para explicar, por ejemplo, que no es necesario limitar el ejercicio siempre y cuando no se llegue a
la fatiga. Que el reposo debe ser mayor a medida que aumenta la edad del embarazo. Que para descansar la mujer
en vez de sentarse debe recostarse de preferencia sobre el lado izquierdo.
3. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA EN EL EMBARAZO
Para todas las mujeres el tacto genital es incómodo porque invade su intimidad. Para las mujeres de nuestras culturas
nativas, ese sentimiento es más fuerte. Para cumplir esta tarea hay que explicarle a la embarazada lo que se le rea-
lizará y su utilidad. Es posible postergarlo para la segunda consulta, pero que no quede como una condición, ya que
puede ser el motivo para que la embarazada no retorne.
C. EMBARAZO EN ADOLESCENTES
El embarazo en adolescentes tiene una connotación especial, que pueden convertirlo en uno de riesgo, si no se toman
en cuenta o cumplen las actividades especiales de atención dirigida a estas embarazadas. Es más frecuente en sol-
teras, en su mayoría son embarazos no planificados o producto de una primera relación sexual, muchos de los cuales
son desconocidos por los padres. Además de lo que corresponde a los aspectos clínicos y educativos descritos en la
norma, corresponde hacer énfasis en:
■■Atención diferenciada por edad.
D. CLUB DE EMBARAZADAS
Se trata de una estrategia para lograr más y mejor participación de las embarazadas, porque motiva y promueve prác-
ticas saludables y las empodera para que demanden una atención de calidad durante el embarazo, parto, y posparto,
y para la atención del recién nacido/nacida.
Se debe desarrollar un cronograma y contenido para las reuniones mensuales a cargo de personal de salud: una en- 1137
fermera o una auxiliar de enfermería. Sin embargo es posible capacitar líderes entre las mismas embarazadas, para
que se hagan cargo de las reuniones y canalicen las necesidades de sus compañeras hacia el establecimiento de
salud. La estrategia mejora la confianza en el establecimiento de salud, el cuidado que ofrece la madre a su hijo/hija
en el hogar, así como el estado de ánimo de las embarazadas.
■■Orientar sobre el proceso reproductivo (planificación familiar y/o anticoncepción) en función de sus necesidades
■■Indagación sobre presencia de dolor abdominal espontáneo y/o a la palpación; si está presente verificar su
■■Identificación exacta de las características del tipo de parto, su estado general, lactancia, episiorrafia (si hubie-
re) y otros.
■■Examen de mamas para detección de ingurgitación mamaria, grietas en pezones, mastitis y abscesos.
siempre que tome media hora después de las comidas (con agua o cítricos).
■■Orientación en salud sexual y reproductiva y anticoncepción posparto.
■■Archivo en el expediente clínico de la copia amarilla del formulario de contrarreferencia y entrega del formulario
CRITERIOS DE REFERENCIA
El nivel I ó II de atención, debe referir cualquier complicación que rebase su capacidad de resolución.
4. CONSULTA POSPARTO
PROMOCIÓN DE LA SALUD
■■Orientación sobre la importancia de los controles posparto.
■■Fomento de la lactancia materna exclusiva completa hasta los seis meses.
■■Informe sobre los métodos de anticoncepción y la importancia del espaciamiento intergestacional (óptimo mayor
a los 36 meses).
■■Orientación sobre el método anticonceptivo de lactancia y amenorrea (MELA).
■■Información sobre la importancia de la alimentación y nutrición materna de acuerdo a sus costumbres, cultura y
■■ Información sobre la importancia del uso del sulfato ferroso también en esta etapa y de la vitamina A en dosis única.
■■Recomendación de relaciones sexuales en el puerperio a partir del 40º día posparto; este aspecto se comple-
menta con orientación para que la pareja pueda decidir en base a la información anterior sobre anticoncepción y
espacio intergestacional.
■■El personal de salud debe permanecer atento para detectar cualquier alteración de la salud mental de la mujer
(depresión, desaliento, psicosis posparto) e iniciar el apoyo necesario de forma directa o mediante interconsulta
con el psicólogo o el psiquiatra.
■■Las madres que dieron a luz un neonato muerto o que falleció recientemente, requieren atención y soporte
5. CONSULTA GINECOLÓGICA
NIVEL DE ATENCIÓN
Esta actividad específica es propia del nivel I y II de atención.
DEFINICIÓN
Es la consulta periódica que realiza la mujer desde su adolescencia, para mejorar las condiciones de salud propios
de la edad fértil y el climaterio.
OBJETIVOS
■■Proporcionar a la mujer acceso a la mejor atención clínica y tecnológica.
■■Vigilar el estado general de la mujer en esta etapa de la vida para protección de su salud, promoviendo el con-
uterino y de mama.
■■Fortalecer el acceso de la mujer y/o su pareja a los servicios de anticoncepción.
TAREAS DE LA CONSULTA
ACTIVIDAD HOSPITAL CENTRO SAFCI CENTRO/PUESTO
NIVEL II CON CAMAS SAFCI
Apertura de la historia clínica. l l l
Entrevista. l l l
■■Examen de mamas. l l l
■■Examen ginecológico:
●●Inspección de genitales. l l l
■■Detección de patología. l l l
Anticoncepción. l l l
Exámenes de laboratorio. l l
Visita de control. l l l
B. Entrevista
Objetivos:
■■Obtener la información necesaria de la usuaria y/o acompañante para el diagnóstico, tratamiento y rehabilita-
ción del problema de salud, mejorando la toma de decisiones del equipo de salud.
■■Brindar confianza, seguridad y privacidad a la usuaria y/o acompañante, facilitando su participación.
■■ Verificar la comprensión de las indicaciones, instrucciones y seguimiento por parte de la usuaria y/o su acompañante.
■■Lograr la satisfacción de la usuaria y/o acompañante por la atención prestada por los servicios de salud.
5. CONSULTA GINECOLÓGICA
F. Examen de mamas
Objetivos:
■■Obtener toda la información necesaria de la usuaria en relación a antecedentes mamarios.
Inspección de genitales
trías.
■■Detectar infecciones de transmisión sexual.
J. Examen odontológico
■■Identificar la existencia de posibles focos sépticos dentarios y orientar para su atención odontológica.
EXÁMENES DE LABORATORIO
De acuerdo con la situación, solicitud de:
■■Hemograma.
■■Glicemia.
persona y del método, respetando el derecho a la libertad de tomar la decisión de usar o no un método anticoncep-
tivo (ver normas de Anticoncepción).
II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10 O99
NIVEL DE RESOLUCIÓN I II – III
–
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■ Pida ayuda, movilice al personal o si está solo/sola, logre la colaboración de un familiar o vecino, distribuya tareas.
■■Controle signos vitales, en especial el pulso y la presión arterial cada 15 minutos.
■■Mantenga a la embarazada recostada en decúbito lateral izquierdo, proteja la vía aérea por si vomita.
■■Canalice doble vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre Ringer lactato o solución fisioló-
gica 1.000 cc a chorro, posteriormente la infusión debe realizarse a goteo rápido (60 a 70 gotas por minuto).
Fíjese como meta reponer 3 veces la pérdida de líquido calculada (2 litros en la primera hora en caso de shock
por hemorragia).
■■Evite usar sustitutos del plasma como poligelina (dextrán o poligelina), no hay evidencia de superioridad sobre
de restos placentarios), aplique las medidas terapéuticas de acuerdo a norma y disponibilidad de recursos.
■■Abrigue a la embarazada, pero no en exceso, para no aumentar la circulación periférica y disminuir el riego de
Nota: trate de acuerdo al caso con oxitócicos masaje, compresión de grandes vasos, cesárea.
■■No administre líquidos por vía oral a una mujer en choque.
■■Refiera a la paciente en compañía de personal de salud a nivel II ó III.
■■Si sospecha de infección, inicie antibioticoterapia según protocolo de sepsis obstétrica.
■■Puede iniciar proctoclisis o gastroclisis si no se puede canalizar vena.
■■Realice prueba de coagulación junto a la cama (ver ficha técnica Nº 7).
■■Informar y orientar a la familia sobre la necesidad de potenciales donadores de sangre.
el volumen a infundir es elevado. Si la hemorragia continúa inicie la reposición globular mientras se mantiene la
expansión con cristaloides y/o coloides en cantidad que deberá superar las pérdidas estimadas y que se ajusta-
rá según los parámetros fisiológicos y de laboratorio.
■■Verifique condición de signos vitales (cada 5-10 minutos) y estado de conciencia, para establecer efectividad de
reposición de líquidos.
■■Administre oxígeno húmedo mediante máscara 6-8 litros/min o catéter nasal 4 litros/min.
■■Una vez estabilizada la paciente, trate la causa. Aplique las normas de atención clínica que correspondan.
■■Si la intervención es oportuna y apropiada, es muy probable que no se requiera el empleo de sangre segura.
■■Si es necesario transfunda paquete globular compatible de acuerdo a norma vigente.
■■Si se sospecha de infección, refiérase a la norma de choque séptico, inicie antibioticoterapia de acuerdo a la
norma de aborto séptico.
REEVALUACIÓN
■■A los30 minutos evalúe la situación de la mujer y su respuesta a los líquidos administrados. Los signos de
mejoría incluyen:
●●Estabilización del pulso (90 latidos por minuto o menos).
1. CHOQUE HEMORRÁGICO OBSTÉTRICO
●●Elevación de la presión arterial (sistólica 100 mmHg o más y diastólica más de 6 mmHg).
●●Mejoramiento del estado de conciencia (menos confusión y ansiedad).
●●Incremento de la producción de orina (30 ml/hora o más).
■■Si las condiciones de la paciente mejoran:
●●Regule la velocidad de la infusión de líquidos IV a 1 litro en seis horas.
●●Prosiga los preparativos o el manejo de la causa básica del choque.
●●Aplique las normas de atención clínica que correspondan.
●●Si el estado de la mujer no mejora, o no se estabiliza, realice manejo adicional del choque.
MANEJO ADICIONAL
■■Continúe la infusión de líquidos IV regulando la infusión de un litro en seis horas y mantenga oxígeno por más-
cara a 6-8 litros/ min.
■■Monitoree de cerca el estado y los signos vitales de la mujer.
■■Realice pruebas de laboratorio, como:
●●Hematocrito.
●●Grupo sanguíneo y Rh.
●●Pruebas cruzadas de sangre según necesidad.
●●Según disponibilidad, investigue valores de electrolitemia, creatinina y pH de la sangre.
■■Superado el cuadro clínico orientar sobre los controles clínicos correspondientes a los cinco o siete días, de-
biendo retornar al establecimiento ante las señales de peligro indicadas en cualquier momento.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Todos los casos deben ser referidos a nivel II ó III, ■■Resolución de la causa de la complicación.
previa aplicación de medidas de emergencia y con ■■Estabilidad hemodinámica y respiratoria. 1145
tratamiento pre referencia de estabilización. ■■Buen estado general.
■■Orientación integral (tratamiento de anemia, antibióti-
cos y anticoncepción).
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones y/o resolución del cua- ■■Paciente en buen estado general.
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
●●Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios, y la necesidad de referencia si el caso lo requiere.
■■Informe a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento intergenésico, la anticoncepción, higiene personal y
aspectos nutricionales.
■■Mantener la zona genital limpia y seca cubierta con paño higiénico.
ABORTO
2.1. ABORTO DE CAUSA NO ESPECIFICADA
2.2. AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO EN CURSO
2.3. ABORTO COMPLETO
2.4. ABORTO INCOMPLETO, INMINENTE Y RECURRENTE
2.5. ABORTO INFECTADO/ SÉPTICO
2.6. ABORTO RETENIDO
2.1. ABORTO DE CAUSA NO ESPECIFICADA
DEFINICIÓN
Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas completas de gestación, con un peso del producto menor
o igual a 500 g (OMS).
DIAGNÓSTICO
Aborto séptico:
■■ Orificio cervical interno entreabierto. to, no expulsado.
■■Presencia de signos de infección,
■■Hemorragia genital. ■■Disociación útero-amenorrea.
Síndrome de Respuesta Inflama-
■■Contracciones uterinas con dolor. ■■Desaparición de signos y sínto-
toria Sistémica (SIRIS).
mas de embarazo.
Aborto inminente: ■■Dolor en hipogastrio.
■■Presencia o no de hemorragia
■■Embarazo con embrión o feto vivo ■■Fiebre igual o mayor a 38,5°C.
genital oscura.
o muerto. ■■Flujo genital purulento.
■■Hemorragia genital.
Aborto recurrente:
■■Modificaciones cervicales (dila-
■■Antecedente de tres o más abor-
tación).
tos espontáneos continuos.
■■Se percibe al tacto partes embrio-
narias o fetales.
■■Membranas ovulares rotas (aborto
inevitable).
2. ABORTO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: En caso de AB séptico: Gabinete:
■■Test de embarazo. Todo lo anterior más: ■■Ecografía obstétrica temprana
■■Control de hemorragia genital. vía vaginal 400 mg cada 24 horas por siete días, si se
ha diagnosticado insuficiencia del cuerpo lúteo.
Criterios de internación:
■■ Si el embarazo es mayor de 12 semanas agregue: indo-
■■Imposibilidad de cumplir reposo domiciliario.
metacina, vía rectal 100 mg cada 24 horas por tres días.
■■Aumento de la hemorragia genital o del dolor.
■■Control o monitoreo ecográfico cada siete días o 1147
según criterio médico.
2.3. ABORTO COMPLETO
MEDIDAS GENERALES
■■Control ambulatorio en dos días.
1.000 ml para mantener vía. ●●Vía sublingual, dosis única de 400 mcg o,
■■ Si se sospecha de infección inicie antibióticos: penicilina G ●●Vía vaginal, utilizar tabletas de 200 mcg cada 4
sódica IV 5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2 g horas, hasta un total de 800 mcg.
cada seis horas + gentamicina IM 240 mg cada 24 horas. ■■Control por ecografía en una semana.
■■Refiera con personal de salud capacitado en RCP a
ABORTO RECURRENTE
Solucionada la urgencia, referencia a centro hospitalario de nivel III para estudio y tratamiento del aborto recurrente.
2.5. ABORTO INFECTADO/SÉPTICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Canalice vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor calibre. Inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 ml
para mantener vía durante la referencia.
■■Controle signos vitales en forma permanente.
■■Antibioticoterapia:
●●Inicie primera dosis biasociada: penicilina G sódica IV 2.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV STAT 2 g y
luego cada seis horas + gentamicina IM 240 mg STAT cada 24 horas (dosis única diaria: 3 ampollas de 80 mg).
●●En caso de alergia a la penicilina, administrar eritromicina VO 500 mg cada seis horas.
■■Referencia a nivel II ó III bajo control de personal de salud.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Canalice vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor calibre e inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 cc
Nivel II y III
■■Internación.
■■Como opción además de lo realizado en el nivel I, utilice misoprostol bajo uno de los siguientes esquemas: vía
vaginal 800 mcg (4 tabletas) en dosis única o vía sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas de
diferencia, o vía vaginal 400 mcg (2 tabletas) cada 48 horas hasta 3 dosis.
■■En abortos retenidos (fetos muertos) 13 a 22 semanas misoprostol vía vaginal, 200 mcg entre 13 y 17 semanas,
100 mcg entre 18 a 22 semanas. Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis. No iniciar nueva dosis
si inició actividad contráctil, aunque ésta sea leve.
enfermedad cerebrovascular, debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica y hospitalización.
■■Su uso está contraindicado en caso de:
●●Hipotensión severa.
●●Epilepsia.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En caso de no existir respuesta al tratamiento médico o en combinación con maduración cervical con misoprostol:
■■AspiraciónManual Endouterina (AMEU) o legrado uterino instrumental (LUI).
■■En abortos retenidos de más de 13 semanas, necesariamente LUI después de la expulsión del feto muerto.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Dolorabdominal intenso, signo de Blumberg (+). ■■Signos vitales normales.
■■Hemorragia abundante e incoercible. ■■Buen estado general.
■■Signos de choque. ■■Hemorragia genital mínima o ausente.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Paciente en buen estado general. ■■Ausencia de complicaciones.
RECOMENDACIONES
Todas las formas de la atención del aborto se deben realizar en base a criterio médico y nivel de atención:
■■Elaboración de historia clínica, epicrisis, notas de ■■Evacuación uterina.
referencia y contrarreferencia completas. ■■Vinculación de la usuaria con servicios integrales de
■■Confirmación ecográfica para verificación del conteni- salud reproductiva, de anticoncepción y orientación
do uterino y/o test de embarazo positivo. post aborto.
■■ Tratamiento de urgencia de las complicaciones del aborto. ■■Referencia inmediata en caso necesario, dependien-
■■Estabilización clínica y tratamiento de las complica- do del nivel de resolución al que acudió la paciente
ciones (sepsis, hemorragia excesiva, lesión intraab- en primera instancia.
dominal, perforación uterina).
1150
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Explique claramente a la mujer y a su familia las causas, el procedimiento a realizar y los riesgos. Apoyo psico-
lógico en lo posible.
■■La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
■■Informe a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento intergenésico, la anticoncepción, higiene personal y
aspectos nutricionales.
■■Mantener la zona genital limpia y seca cubierta con paño higiénico.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Orientación para reconocer señales de alarma (fiebre local o general, dolor abdominal intenso, cefalea intensa,
EMBARAZO MOLAR
DEFINICIÓN
Se denomina embarazo molar a la degeneración hidrópica de las vellosidades coriónicas que produce la desapari-
ción temprana del embrión, sustituyéndolo por una placenta degenerada y un útero lleno de vesículas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Retraso menstrual. Laboratorio:
■■Hiperemesis gravídica. ■■Hormona gonadotrofina coriónica humana subunidad
■■Altura uterina de mayor tamaño que la correspon- beta por encima de 1.000.000 UI por litro de suero
diente al tiempo de gestación. (cuantitativa).
■■ No se perciben tonos cardiacos ni movimientos fetales. ■■Hemograma y grupo sanguíneo y Rh.
■■No se perciben partes fetales a la palpación. ■■Pruebas de coagulación sanguínea.
■■Sangrado genital de cantidad variable, continua o ■■Examen general de orina.
intermitente entre el segundo y quinto mes. ■■Glicemia.
■■Expulsión de vesículas molares (como racimo de ■■VDRL o RPR, PR-VIH.
uvas) junto a la hemorragia. Gabinete:
■■Estado tóxico infeccioso es frecuente en molas muy
■■Ecografía obstétrica precoz.
voluminosas. 1151
■■Radiografía de tórax.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Internación transitoria.
Nivel II y III
Además de lo realizado en el I nivel:
■■Misoprostol utilizando uno de los siguientes esquemas, en orden de preferencia, supeditado a criterio médico y
disponibilidad:
●●Vía vaginal 800 mcg (4 tabletas) dosis única o vía sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas
de diferencia o vía vaginal 400 mcg (2 tabletas) cada 48 horas hasta 3 dosis. Cuando se emplea el misopros-
tol por vía vaginal se recomienda humedecer las tabletas con 1 ml de agua o suero fisiológico para facilitar
su disolución, mejorar la concentración sanguínea de la misma y colocar en fondo de saco. Después de tres
horas de la administración o que se haya iniciado la expulsión se procede a la evacuación.
Efectos secundarios:
■■Oriente a la paciente sobre posibles efectos secundarios: escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea. Son
leves y no requieren tratamiento adicional.
■■El uso del misoprostol en pacientes con diabetes, hipertensión arterial descompensada, coagulopatía, disfun-
ción hepática severa, enfermedad cerebro vascular, debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica y
hospitalización.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NIVEL II y III
MEDIDAS ESPECÍFICAS
A continuación de la administración del misoprostol realice:
■■Aspiración manual endouterina (AMEU) de elección, independientemente del tamaño uterino o legrado uterino
durante la evacuación.
■■Estudio histopatológico del tejido obtenido.
■■En caso de evidenciarse restos mediante por ecografía, puede realizarse una segunda revisión uterina.
■■Dosificación sérica de gonadotrofina coriónica, subunidad beta cada mes durante el primer semestre y cada dos
meses en el segundo semestre (a las ocho semanas los niveles de beta HGC deben normalizarse).
■■Recomiende anticoncepción por un año.
1152 teo continuo (40 gotas/min), iniciada antes de referir. ■■ HCG-Beta cuantitativa, debe ser negativa luego de un año.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Control y seguimiento por especialista. ■■Orientación sobre anticoncepción.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Explique claramente a la mujer y a su familia las causas, el procedimiento a realizar y los riesgos.
■■La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
■■Informe a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento intergenésico, la anticoncepción, higiene personal y
aspectos nutricionales.
■■Recomiende anticoncepción hormonal por lo menos un año.
4
CIE-10 O00
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
EMBARAZO ECTÓPICO
DEFINICIÓN
Se define embarazo ectópico a la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina o muy bajo a nivel cervical.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Embarazo ectópico no complicado: Embarazo ectópico (tubárico) roto o complicado
■■Retraso menstrual. (abdomen agudo):
■■Señales y síntomas de embarazo: náuseas y vómitos. ■■Compromiso del estado general.
■■Escasa hemorragia genital (borra de café). ■■Señales de embarazo (náuseas, vómitos, sensibilidad
■■Al tacto vaginal, útero más pequeño que el corres- ■■Omalgia (signo de hemoperitoneo).
■■Anexos: algunas veces se puede palpar una masa en ■■Piel y mucosas pálidas, pulso acelerado y filiforme.
éste no sobrepasa las ocho semanas de gestación. ■■Tacto vaginal: dolor a la movilización cervical,
gestacional.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hormona gonadotrofina coriónica ■■ Pruebas de coagulación sanguínea. ■■Ecografía en el primer trimestre
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I Nivel II y III
■■Ante sospecha de embarazo ectópico, clínicamente y/o por ecografía de ■■Hospitalización.
res de sangre.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■ Administre metrotrexate si el caso tiene indicación de tratamiento médico, tomando en cuenta los efectos adversos.
■■Requisitos para el uso de metrotrexate (por el riesgo quirúrgico de hemorragia y difícil acceso):
●●Manejo especializado.
●●Orientación a la usuaria.
●●Consentimiento informado.
1154
■■Si se cumplen estos requisitos, administre IM 50 mg, dosis única, además de ácido fólico VO 5 mg.
■■Control ecográfico y HGC-B a la semana y reevaluar para descartar hemorragia intraperitoneal (termodinámica-
mente estable).
■■Gestación heterotópica.
Ante efectos adversos del metrotrexate: ácido fólico VO 5 mg por siete días + metoclopramida VO 10 mg por
siete días.
Control de evolución:
■■Disminución del 15% de HCG fracción beta.
Seguimiento:
■■Día cuarto, HCG fracción beta y anamnesis.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Hospitalización. ■■Cuando el embarazo ectópico tiene fácil acceso
■■NPO. quirúrgico, la vía laparoscópica es de elección
■■Oxígeno húmedo a 4-6 litros/minuto. (salpingectomía o anexectomía), prevea transfusión
■■Control de signos vitales cada 15 minutos. sanguínea segura.
■■Posición de Trendelemburg. ■■En caso de no contar con laparoscopía realice lapa-
■■Exámenes complementarios.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general. ■■Resuelta la patología.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS 1155
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
■■Cite a control y retiro de puntos de sutura operatoria en siete días.
■■Explique las señales de peligro (malestar general, mareos, desmayo, dolor y/o distensión abdominal y/o fiebre)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Apendicitis
aguda. ■■Trauma y embarazo. ■■Litiasis
ureteral (seg- ■■Degeneración necrótica
Serie Documentos Técnico – Normativos
Nivel II y III
■■Hospitalización.
■■Manejo multidisciplinario.
■■Posición semifowler.
■■Canalización con bránula Nº 16 o de mayor calibre e inicie solución fisiológica 1.000 ml o Ringer lactato 1.000
seis horas.
■■Antiinflamatorios: diclofenaco sódico IM 75 mg cada 12 horas por 2 a 3 días, luego VO por cinco días.
■■Protección gástrica: ranitidina IV 50 mg IV cada ocho horas por dos días, luego VO 150 mg cada 12 horas por
cinco días.
■■Oxitócicos: oxitocina IV 20-40 UI en cada solución por dos días, o ergometrina IM 0,2 mg cada ocho horas por
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
1157
■■Antibioticoterapia por 7 a 14 días, utilizar uno de los siguientes esquemas:
●●Esquema uno (triasociado): penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o ampicilina IV 2 g cada
seis horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una buena
función renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g en 30-40 minutos cada ocho horas.
●●Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho
■■Legrado uterino instrumental (LUI) para evacuar restos ovulares en útero mayor a 12 semanas.
■■Laparotomía exploratoria, para solucionar posibles lesiones de continuidad en el útero y/o drenar posibles abs-
cesos pélvicos.
■■Histerectomía total, en caso de perforación uterina con útero desvitalizado.
■■Histerectomía total con anexectomía bilateral, si persiste foco séptico en útero o anexos y fiebre persistente por
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones.
■■Paciente en buen estado general.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■ Proporcione
a la paciente apoyo emocional, nutrición post operatoria (suplemento), inserción laboral, si es el caso.
■■Oriente en salud sexual y salud reproductiva.
●●Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido, dificultad respiratoria.
Serie Documentos Técnico – Normativos
6
CIE-10 O08.6
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
■■ Hemorragia genital fétida y/o purulenta con compromi- ■■Pruebas de coagulación sanguínea.
so del estado general, palidez, taquicardia, escalofríos. ■■Glicemia, nitrógeno ureico y creatinina.
■■Antibiograma. 1159
■■Al tacto vaginal:
●●Posición semifowler.
●●Control de diuresis.
●●Inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 ml + oxitocina 40 UI cada ocho horas.
●●Inicie tratamiento antibiótico biasociado: penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2
g cada seis horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas o gentamicina IV 80 mg cada ocho horas.
■■Refiera inmediatamente bajo control de personal de salud capacitado en RCP a nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Hospitalización.
■■Manejo multidisciplinario.
■■Posición semifowler.
■■NPO.
■■Canalización con bránula Nº 16 o de mayor calibre, inicie solución fisiológica 1.000 ml o Ringer lactato 1.000 ml
■■Oxitócicos: oxitocina IV 20-40 UI en cada solución por dos días o ergometrina IM 0,2 mg cada ocho horas por
●●Esquema uno (triasociado): penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o ampicilina IV 2 g cada ocho
horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho horas + metronidazol IV lenta en 30 a 40 minutos 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Esquema dos (biasociado): penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o ampicilina IV 1 g cada
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
De acuerdo a las condiciones generales, realice:
■■Laparotomía exploratoria para solucionar posibles lesiones de continuidad en el útero y drenar posibles absce-
sos pélvicos.
■■Histerectomía total estará indicada cuando exista:
●●Desvitalización uterina.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones.
■■Paciente en buen estado general.
■■Orientación integral (tratamiento de la anemia, antibióticos y anticoncepción, si el caso amerita).
●●La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere. 1161
●●Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido, dificultad respiratoria.
TÓNICO CLÓNICA.
Serie Documentos Técnico – Normativos
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
La detección se hará durante la consulta prenatal, porque con la presencia de proteinuria más la hipertensión es
posible diagnosticar preeclampsia.
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma, grupo sanguíneo y ■■Proteinuria en 24 horas. ■■Ecografía obstétrica, perfil biofísi-
factor Rh. ■■Proteínas totales. co, velocimetría Doppler color en
■■Glucemia, nitrógeno ureico, creati- ■■Ionograma en caso necesario. preeclampsia leve.
nina, ácido úrico. ■■EGO. ■■Eco Doppler obstétrico, a la 18
■■ Pruebas de coagulación sanguínea. ■■Proteinuria en ácido acético (ficha a 22 semanas de gestación, test
■■Cuantificación de fibrinógeno en Nº 8) o tira reactiva para proteínas predictivo, en embarazadas con
caso de disponibilidad. en orina (ficha Nº 9). riesgo de hipertensión.
■■Recuento de plaquetas. ■■VDRL, RPR, PR VIH.
■■Pruebas de función hepática
TRATAMIENTO
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Durante la consulta de control prenatal, tome en cuenta las siguientes consideraciones:
●●Detectar los signos de alarma: cefalea, náuseas, vómitos, escotomas, tinnitus, epigastralgia, dolor en hipocon-
drio derecho, contracciones uterinas frecuentes, hemorragia genital, disminución de los movimientos fetales,
presencia de edema, aumento de peso, disminución del volumen urinario e incremento de la presión arterial.
■■En relación a la presión arterial:
●● Tome la presión arterial, de preferencia en posición sentada o decúbito lateral izquierdo, se requieren por lo
gada, control de signos vitales, presión arterial a los 30 minutos al menos, cada hora hasta las cuatro primeras
horas, además de realizar el examen de proteinuria con tira reactiva o prueba ácido acético. (ver fichas 5 y 6).
●●Si a las cuatro horas:
▲▲La presión arterial se ha normalizado, quiere decir que se trata de una hipertensión arterial transitoria, si a esto
se añade la prueba de proteinuria negativa, se continúa con control ambulatorio en servicio de control prenatal.
▲▲Si la hipertensión persiste, refiera de inmediato, anotando en la hoja de referencia e iniciando la primera
dosis de sulfato de magnesio IV lento 4 g más venoclisis de 1.000 ml de solución fisiológica con 10 g de
sulfato de magnesio a 33 gotas/minuto (1 g/hora).
■■La preeclampsia leve o moderada puede evolucionar a grave y luego a eclampsia, por tanto, se requiere un
1163
control estricto de la embarazada:
●●Si se trata de la primera consulta prenatal solicite exámenes de laboratorio habituales.
●●Converse con la embarazada sobre la importancia de los controles y planifique su embarazo y parto.
●●Oriente a la embarazada y sus familiares sobre las señales de peligro que indican preeclampsia severa y
●●En cada consulta, verifique nuevamente la presión arterial y la cantidad de precipitado de proteínas en orina. El
incremento de la proteinuria (mayor cantidad de precipitado) es señal de empeoramiento, refiera a nivel II ó III.
●●Entre las 24 a 34 semanas de gestación, administre primera dosis de betametasona IM 12 mg, registre en el
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Hasta 34 semanas de gestación:
■■Si los signos y síntomas (hipertensión diastólica y proteinuria) se mantienen estables o mejoran, indique consul-
■■Indique antihipertensivo: hidralazina VO 50 mg cada 6-8 horas; o nifedipino VO 10-20 mg cada 6-12 horas o
■■Si la hipertensión arterial diastólica persiste entre 90 y 100 mmHg, pese a la medicación indicada, la paciente
●●Reposo en decúbito lateral izquierdo en ambiente tranquilo (libre de todo tipo de estímulos).
●●Medición y registro de la presión arterial cada 30 minutos hasta que disminuya la hipertensión y luego la
●●Medición de la proteinuria todos los días, con tira reactiva o prueba del ácido acético.
●●Realice exámenes de laboratorio dos veces por semana: hepatograma (bilirrubina, transaminasas, pruebas de
coagulación sanguínea, recuento de plaquetas, determinación de fibrinógeno, pruebas de función renal, urea
y creatinina, ácido úrico). Medición de proteínas en orina de 24 horas.
●● Interconsulta con oftalmología y/o neurología (fondo de ojo), medicina interna (evaluación renal, hepática y
cardiológica).
●●Prescriba un antihipertensivo en las dosis indicadas más arriba.
■■Si la presión arterial diastólica disminuye a menos de 90 mmHg, se mantiene estable y no presenta signos de
1164 ●●Esté atenta a la aparición de edema significativos o de las señales de peligro de preeclampsia severa (cefa-
lea, trastornos visuales, trastornos auditivos, dolor epigástrico, “signo de Chaussier”, oligoanuria, irritabilidad,
insomnio).
■■Alimentación de tipo hiperproteíca normosódica.
■■Realice consulta ambulatoria cada tres días para controlar la PA, peso, proteinuria, diuresis, el estado del feto y
de descanso, alimentación hiperproteíca normosódica y alerta a los signos de peligro o de vasculoespasmo (ce-
Serie Documentos Técnico – Normativos
falea, trastornos visuales, trastornos auditivos, dolor epigástrico, ”signo de Chaussier”, oligoanuria, irritabilidad,
insomnio).
■■Realice consulta ambulatoria cada tres días.
■■Si en la consulta de control se detecta hipertensión diastólica de 90 mmHg o más, hospitalización inmediata.
●●Si hay signos de restricción de crecimiento en el feto, considere la interrupción del embarazo.
●●En caso de evolución tórpida o signos de bienestar fetal anormales, interrumpa el embarazo, por vía vaginal o
mediante cesárea.
■■Si el índice de Bishop es favorable, induzca el trabajo de parto (vea el respectivo protocolo).
■■En caso de normalización de la presión arterial (presión diastólica menor a 90 mmHg) mantenga conducta
calibre, administre solución fisiológica 1.000 ml nifedipino VO STAT 10-20 mg cada 4-6 horas o hidra-
para mantenimiento de vía. lazina VO STAT 50 mg cada 6-8 horas.
●●Permeabilice vía aérea. ■■Referencia inmediata, bajo control por personal de
●●Oxigenoterapia, mascarilla 4-6 litros/min. salud entrenado.
■■ Se atiende parto cuando la referencia inmediata no es
na, nefrología, neurología, oftalmología, hematología y terapia intensiva de adultos y neonatal u otros.
■■Solicite valoración pre anestésica.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Mantenga administración de sulfato de magnesio, vigilando reflejo patelar, frecuencia respiratoria y diuresis.
■■El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para PREVENIR y CONTROLAR las convulsiones, pero de
existir aun así crisis convulsiva, utilice uno de los siguientes medicamentos de acuerdo al siguiente orden de pre-
ferencia y en DOSIS ÚNICA: fenitoína IV lento 100 mg o fenobarbital IV lento 100 mg o diazepam IV lento 10 mg.
■■En caso de intoxicación con sulfato de magnesio, caracterizada por ausencia de reflejo patelar, frecuencia respi-
no VO STAT 10-20 mg cada 6-12 horas sin pasar de 180 mg en 24 horas o hidralazina IV lento 5-10 mg STAT,
luego controle la presión arterial cada cinco minutos. Si la PA diastólica no disminuye como se espera (90 a 100
mmHg), incremente en 5 mg la dosis de hidralazina cada 20 minutos, hasta obtener respuesta. Una vez estabili-
zada la presión, pasar a VO 50 mg cada 6-8 horas.
■■Administre ranitidina IV 50 mg cada ocho horas.
■■Albumina humana al 20%, 500 ml cada 24 horas por 3 dosis máximo, en caso de hipoproteinemia.
■■Una vez estabilizada la paciente, interrumpa el embarazo independientemente de la edad gestacional; la vía de
interrupción queda a criterio del especialista:
●●En caso de preeclampsia severa, el parto debe producirse dentro las 24 horas que siguen a la aparición de
las convulsiones.
●●En caso de eclampsia dentro las 12 horas que siguen a la aparición de las convulsiones.
SÍNDROME DE HELLP
El síndrome de Hellp (hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia) debe ser manejado como eclampsia
ya que los efectos maternos y perinatales son similares; además debe transferirse a una unidad de cuidados inten-
sivos si el caso lo amerita; su resolución se realiza con la interrupción del embarazo.
ATENCIÓN POSPARTO
■■La terapia anticonvulsivante se mantiene hasta 24 horas de concluido el parto vaginal o cesárea, o después de
la última convulsión.
■■Mantenga la terapia antihipertensiva en tanto la presión arterial diastólica sea 90 o más mmHg.
■■Continué registrando y evaluando la cantidad de diuresis horaria.
■■Repita exámenes de laboratorio, solicitados a su ingreso cada 24 horas para monitoreo y según criterio clínico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Realice cesárea, de preferencia bajo anestesia conductiva, en los siguientes casos:
■■Indicación obstétrica (ej. situación transversa, DCP, hemorragia de la segunda mitad del embarazo).
■■Si el índice de Bishop no es favorable y/o no se prevé parto vaginal.
■■Cuando la inducto-conducción está contraindicada.
■■ Síndrome hipóxico perinatal (menos de 120 latidos por minutos o más de 160). Considerar que después de la convulsión
1166 materna el feto presenta bradicardia, que remite en 4 a 6 horas, por lo que no debe considerase cesárea de inmediato.
■■Restricción de crecimiento intrauterino.
y manejo multidisciplinario. RIA, y posteriormente cada 15 días hasta los tres meses para ALTA
■■A otros servicios en caso de secuelas definitiva (previo control médico y de laboratorio).
residuales (neurológica, renal, etc.). ■■ Documente en la historia clínica la asistencia a controles en fechas fijadas.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■Orientación sobre planificación familiar y anticoncepción.
■■Paciente en buen estado general.
Emesis gravídica:
Realice tratamiento ambulatorio:
■■Medidas psicoterapéuticas.
■■Reposo.
■■Separar los alimentos sólidos de los líquidos con intervalo mínimo de 30 minutos entre comidas.
■■Consumir una rica dieta en carbohidratos (cereales de granos completos, arroz, papas).
■■Evitar la ingesta de medicamentos y multivitaminas que pueden ser desencadenantes de náuseas y vómitos
■■Orientación a la embarazada, que la emesis pasará espontáneamente al final del primer trimestre del embarazo.
Hiperémesis:
1168
Realice tratamiento bajo hospitalización:
■■Suspender vía oral por 24 a 48 horas.
■■Psicoterapia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Hidratación parenteral: solución fisiológica + Ringer lactato y dextrosa al 5% 3.000 ml, goteo para 24 horas +
Serie Documentos Técnico – Normativos
vitamina C 1 g ampolla + vitamina B6 2 ampollas en solución + vitamina B1 100 mg (cubrir con plástico negro
para evitar su desnaturalización).
■■Metoclopramida ampollas de 10 mg IV cada ocho horas luego pasar a vía oral cuando exista tolerancia.
■■En caso de desequilibrio hidroelectrolítico suplir necesidades según requerimiento (cloruro de potasio, bicarbo-
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■Control
y seguimiento en el nivel de atención corres-
■■Paciente en buen estado general. pondiente.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Informe a la embarazada y sus familiares sobre el estado de salud, sin alarmarlos ni minimizar los riesgos.
■■Explique la importancia de los controles prenatales tanto a la familia como a la embarazada, así como recomen-
■■Cuándo realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en siete días.
1169
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
■■Orientación en alimentación variada de acuerdo a sus posibilidades y en forma fraccionada (quinua, sémola,
trigo, avena, amaranto, leche dos vasos diarios, verduras verdes, espinaca acelga).
■■Multivitaminas, 1 comprimido cada día.
■■Aceite vitaminado, tres cucharadas dos veces al día (antes de las comidas más abundantes), y según tolerancia
■■Ante cuadro persistente de deficiente ganancia de ■■Control y seguimiento en nivel I a la semana del alta.
■■Explique la importancia de los controles prenatales tanto a la familia como a la embarazada, así como recomen-
■■Cuándo realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en siete días. 1171
FACTORES DE RIESGO
■■Antecedentes de anemia crónica.
1172 ■■Bajo nivel socioeconómico y cultural.
■■Ingesta de alimentos pobres en hierro, ácido fólico y proteínas.
■■Debilidad en los programas de suplementación de hierro; de orientación a la embarazada sobre la importancia
del consumo de hierro, problemas de distribución y llegada real al consumo por parte de la embarazada.
■■Escasa motivación en el personal de salud para orientar y suministrar las dosis.
■■Escasa motivación de las embarazadas a tomar las tabletas entregadas. Molestias gastrointestinales, abandono
del consumo.
■■Debilidad en los procesos de comunicación, falta de materiales de información y otros.
DIAGNÓSTICO
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Fatigabilidad.
Altura Moderada (g/dl) Severa (g/dl)
■■Debilidad.
A nivel del mar 8-11 <a8
■■Taquicardia.
a 2.700 m 9,4-12,6 < a 9,4
■■Taquisfigmia.
a 3.800 m 11,0-14 < a 11
■■Palpitaciones.
a 4.000 m 11,4-14,4 < a 11,4
■■Sueño excesivo o insomnio.
a 4.500 m 12,4-15,4 < a 12,4
■■Soplo cardiaco sistólico.
Fuente: NBS/MSPS-02/2000.
10. ANEMIA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO
■■Por momento de ubicación: ■■Palidezde piel y mucosas (labios, uñas, palma de las
●●Embarazo. manos, parte inferior de los párpados).
●●Puerperio. ■■Anorexia.
■■ No se debe soslayar el cuadro de anemia, por ser una de ■■Compromiso del estado general.
nes cardiacas.
●●Bajo peso al nacer.
●●Sepsis puerperal y otros.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hematocrito y hemoglobina (por ■■VDRL/RPR/VIH. ■■Ecografía obstétrica.
hemoglobinómetro y/o en sangre ■■EGO. ■■Cardiotocografía, de acuerdo a
periférica). ■■Hierro
sérico. disponibilidad.
■■Hemograma completo. ■■Ferritina
sérica. 1173
■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Coproparasitológico.
■■Glicemia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Discrasias sanguíneas de diferen- ■■Patologías hematológicas de ■■Anemia de otro origen y etiología.
te orden. diferente etiología.
(para mayor efecto y reserva), en forma interdiaria o semanal por 30 a 90 días, VO. Debe tomarse con jugo de
limón u otro cítrico para aumentar su absorción, no con té ni café. Por la noche para evitar posibles molestias
gástricas. Dar menores dosis diarias o espaciar sus tomas a día por medio, o en forma semanal, puede mejorar el
cumplimiento de las tomas y puede ser bastante útil para personas con trastornos gastrointestinales persistentes.
■■Anemia pseudo-perniciosa (macrocítica hipercrómica): ácido fólico con sulfato ferroso 5/100 mg VO por día,
por 30 días.
■■Anemia multicarencial (macrocítica hipercrómica):
●●Depende de su etiología: antiparasitarios de elección.
●●Alimentos ricos en caseína, ácido fólico, hierro, vitamina B6 y B12 y otras vitaminas.
■■Otras: de acuerdo a etiología de base.
■■Referencia de la anemia severa al nivel II ó III.
Nivel de atención II y III
Prevención de la anemia durante el prenatal y tratamiento de la anemia moderada:
■■Anemia severa:
●●Hospitalización.
●●Monitoreo fetal.
●●Exámenes laboratoriales indicados.
●●Transfusión de sangre segura de acuerdo a criterio clínico y laboratorial.
●●Tabletas de sulfato ferroso 200 mg con ácido fólico 0,40 mg tres veces al día por 30 a 90 días, VO. Debe
tomarse con jugo de limón u otro cítrico para aumentar su absorción, no con té ni café.
●●Sólo realizar transfusión sanguínea, de paquete globular, cuando sea necesario, previo diagnóstico de la cau-
sa de la anemia. Cuando existan signos premonitorios de déficit circulatorio o signo-sintomatología premonito-
ria de choque (lipotimia, hipotensión, hipotensión ortostática, taquicardia, pulso filiforme, síncope, otros). Para
la mejora de la volemia deben utilizarse cristaloides en primera instancia.
●●Dotación de hierro en las formas habituales o parenterales, en forma continua y sostenida, en dosis diaria o en
esquemas discontinuos, como el semanal hasta revertir el cuadro de anemia en el puerperio tardío y alejado.
■■Anemia pseudo-perniciosa (macrocítica hipercrómica):
●●Acido fólico con sulfato ferroso 5/100 mg por día, por 30 días.
■■Anemia multicarencial (macrocítica hipercrómica):
●●Depende de su etiología: antiparasitarios de elección.
●●Alimentos ricos en caseína, ácido fólico, hierro, vitamina B6 y B12 y otras vitaminas.
■■Otras: de acuerdo a etiología de base.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Resuelto el cuadro de anemia severa.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Orientar a las madres en todos los aspectos que mejoran o previenen la anemia de la madre y del recién nacido.
■■ Orientación a la pareja y la familia sobre posibles complicaciones de la anemia: mareos, desmayos, signos de hipotensión
ortostática, palidez extrema de cara y manos. Vigilancia cercana de la madre y compañía de los familiares en domicilio.
■■ Orientar sobre la alimentación que asegure consumo de vegetales verdes oscuros: espinaca, acelga, brócoli; cereales:
quinua, amaranto, avena, sémola; carne roja como hígado, riñones y cítricos de la época. Es recomendable la ingesta
de una dieta adecuada en proteínas: leche y sus derivados y aceites esenciales, o bien de alimentos fortificados.
■■Se debe indicar a la mujer, su pareja y su familia, la importancia del consumo de los suplementos de hierro
y cuales los posibles efectos secundarios (gusto metálico, coloración grisácea de las heces, constipación o
diarrea) y como contrarrestarlos.
■■Control periódico de la hemoglobinemia durante el prenatal y/o post-tratamientos.
■■El control de hemoglobinemia durante el puerperio debe ser rutinaria y realizada previa al alta para orientar
sobre posibles medidas a tomar.
■■El seguimiento y control de la anemia debe extenderse hasta más allá del puerperio tardío inclusive o puerperio
alejado (hasta el año). En caso de anemia severa se deben solicitar los controles de hemoglobinemia durante el
control puerperal a la semana, al mes, a los tres meses y al año.
■■Se debe realizar en forma continuada y sostenible el monitoreo de la anemia en el prenatal, parto y puerperio.
■■ Incluir en el protocolo de manejo los controles de hemoglobina en el posparto, 2 a 3 horas antes del alta de la paciente.
11
CIE-10 O34.3
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
■■Embarazo de curso normal en el que súbitamente se ■■Grupo sanguíneo y Rh. transductor trans-vaginal,
presenta sensación de cuerpo extraño, por la protru- ■■Glicemia. se puede medir el cérvix
sión de la bolsa de aguas, seguida de contracciones ■■Exudado vaginal. para determinar signos
uterinas y expulsión del feto. ■■Examen general de predictivos de incompe-
■■ Al examen ginecológico en paciente embarazada se va- orina. tencia ítsmico cervical:
lora: el grado de dilatación cervical (con las características ■■VDRL o RPR, VIH. ●●Longitud del cuello:
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Hospitalización: el objetivo es conservar el embarazo hasta su término o por lo menos hasta la viabilidad del feto.
■■Si hay actividad uterina, inhibir con:
●●Indometacina, un supositorio de 100 mg cada 24 horas por tres días (hasta las 32 semana) o,
●●Nifedipino 20 mg VO cada 8 a 12 horas hasta la inhibición de la actividad uterina.
■■Maduración pulmonar con betametasona 12 mg IM diaria, 2 dosis (de las 24 hasta la 34 semana).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Consiste en el cierre mecánico del istmo uterino mediante un “cerclaje”, bajo anestesia conductiva o regional: ope-
ración de Mc Donald, con cinta de Mersilene.
Requisitos para realizar cerclaje durante el embarazo: Momento para retirar el cerclaje:
■■Gestación entre las 14 y las 24 semanas. ■■Sino existen complicaciones, retirar la
■■Membranas íntegras. cinta, entre las 37 y 38 semanas completas
■■Feto vivo normal (descartar anomalías fetales). o al inicio del trabajo de parto.
■■Descartar, en su caso tratar, flujo genital patológico.
■■Descartar ITS.
■■Consentimiento informado.
COMPLICACIONES
■■Ruptura
prematura de membranas (puede alcanzar ■■Distocia cervical en el momento del parto por forma-
hasta el 45%). ción de banda fibrótica en el sitio del cerclaje.
■■Pérdida del embarazo relacionada con el procedi- ■■Fibrosis y estenosis del cuello.
■■Infección, corioamnionitis.
■■Explicara la paciente y familia las causas del problema, si es posible identificarlas, procedimiento a realizar, los
riesgos y posibilidades de éxito (obtener consentimiento informado) y el tiempo aproximado necesario para el
tratamiento.
12
CIE-10 P05
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
Los fetos con RCIU presentan una tasa de mortalidad perinatal ocho veces mayor que los fetos de peso adecuado
para su edad gestacional, y un riesgo siete veces mayor de asfixia intraparto.
CLASIFICACIÓN
■■RCIU tipo I: fetos simétricamente pequeños y que presentan relación cabeza, abdomen y fémur normales.
■■RCIU tipo II: fetos que tienen perímetro abdominal menor que la circunferencia cefálica y longitud del fémur.
■■RCIU tipo III: fetos que son asimétricos durante la evolución del embarazo. 1177
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Antecedentes de un niño previo, nacido pequeño Laboratorio:
para su edad gestacional. ■■Hemograma.
■■Preeclampsia. ■■VIH.
■■Se puede detectar con medición seriada de la altura ■■Otros de acuerda al factor etiológico.
en productos previos o en el embarazo actual me- media del feto y umbilical, en centros que cuenten
diante determinación de cariotipo y estudio genético con este servicio.
(amniocentesis).
■■Antecedentes de enfermedades vasculares maternas
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cesárea de acuerdo a criterio médico y a la edad gestacional.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Crecimiento deficitario de altura uterina en relación a edad gestacional (por debajo del percentil 10 de la curva
de crecimiento del fondo uterino).
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Escasa ganancia de peso materno (por debajo del percentil 25) a pesar de las medidas generales.
■■Reporte ecográfico que demuestre falta de relación entre la biometría y la clínica (FUM).
■■Requerimiento de manejo dietético para mejorar el estado nutricional materno, controlando el incremento de
peso materno.
■■Sospecha clínica de restricción de crecimiento intrauterino.
■■Si por alguna razón la referencia se demora o no es posible: indique ácido acetilsalicílico 100 mg vía oral cada
OBSERVACIONES
■■No olvide obtener consentimiento informado. ■■ Orientaciónsobre salud reproductiva y anticoncepción.
■■Control y seguimiento en nivel I a la semana del ALTA. ■■Control prenatal de riesgo obstétrico en nivel II y III.
■■Comunique a la instancia social comunitaria sobre el problema que afecta a esta familia, especialmente si está
■■Cuándo realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en siete días.
1179
■■En presencia de ascitis, transfusión intrauterina o finalización del embarazo por encima de las 32 semanas.
■■Con titulaciones menores a 1/128, eco-Doppler y anticuerpos maternos, cada cuatro semanas. En presencia
Serie Documentos Técnico – Normativos
de ascitis, transfusión intrauterina o finalización del embarazo por encima de las 32 semanas. Ante controles
estables finalización al término del embarazo.
■■Además investigar:
●●Antecedentes obstétricos:
▲▲Abortos.
▲▲Embarazo ectópico.
●●Antecedentes neonatales:
▲▲Ictericia neonatal.
▲▲Fototerapia o exanguinotransfusión.
13. ISOINMUNIZACIÓN Rh (ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO)
▲▲Alteración de la velocimetría de la arteria cerebral media: velocidad máxima, menor a 1,5 U Mo M (múltiplos
de la media).
indirecto en la madre).
■■Elevación de los valores densidad óptica 450 nm. en la gráfica de Liley o tendencia ascendente en ésta.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Gabinete:
■■Hemograma completo. ■■Valoración ecográfica fetal.
madre.
■■Test de Coombs indirecto.
■■Glucemia.
TRATAMIENTO 1181
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
Nivel I
Cuando se determina Rh (-) materno, refiera a la paciente al nivel II ó III.
Nivel II y III
2. Madre factor Rh negativo isoinmunizada (nivel II y III con terapia intensiva neonatal):
■■Antecedente de primer embarazo isoinmunizado y sin historia de eritroblastosis fetal.
■■Dosifique titulación de anticuerpos en la primera visita y luego cada cuatro semanas. Si los títulos de anticuer-
pos siempre están por debajo del nivel crítico, entonces proceda a un parto a termino y se esperará un recién
nacido normal o levemente afectado.
■■Si los títulos de anticuerpos están por debajo del nivel crítico hasta las 32 semanas y luego se elevan significa-
tivamente a las 36 semanas, se efectúa amniocentesis. Luego se realiza la lectura en espectrofotómetro a una
densidad óptica de 450 nanómetros, cuyo resultado se aplica a la gráfica de Liley.
■■Se realiza amniocentesis para determinar el índice lecitina/esfingomielina o caso contrario test de Clemens para
■■Si los pulmones fetales están inmaduros con bilirrubina elevada (gráfica de Liley), se realiza maduración de los
en una semana.
■■Control del embarazo con análisis del líquido amniótico y cordocentesis fetal (para dosificar hematocrito, he-
moglobina fetal, grupo y factor Rh fetal, test de Coombs directo en la muestra de sangre y recuento de reticulo-
citos para determinar la necesidad de una transfusión intrauterina).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■Transfusión sanguínea intrauterina en unidades de fisiopatología fetal.
■■Cesárea de acuerdo a indicación obstétrica o perinatal.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
con Rh (-). ■■Paciente ■■Concluido el embarazo.
1182 ■ ■ Paciente isoinmunizada. ■■Solucionado el cuadro de origen.
■■Paciente con factores de riesgo graves. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Las primigrávidas con incompatibilidad Rh deben dar a luz en establecimientos de nivel II y III de atención.
moniasis, vaginosis bacteriana, clamidiasis y sepsis ■■Enfermedad del tejido conjuntivo (síndrome de Ehler-
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Antecedente de eliminación involuntaria del líquido Laboratorio: 1183
amniótico por genitales; se incrementa con los es- ■■Hemograma completo.
fuerzos o movimientos, puede ser continua o intermi- ■■Grupo sanguíneo y factor Rh.
■■Al examen genital: con espéculo, comprobar la salida ■■Test de cristalización: frotis de supuesto líquido en un
de líquido por el orificio cervical externo; si éste no portaobjetos, al observar con el microscopio corrien-
fluye en forma espontánea se puede presionar el te, se ve imagen en helecho, esta característica pue-
fondo uterino para forzar su salida o, la maniobra de de desaparecer después de seis horas de la ruptura,
Valsalva. dando prueba negativa.
■■Señales de alarma: ■■Proteína C reactiva.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Internación transitoria para:
■■Control de signos vitales y temperatura materna.
Embarazo de 36 semanas o más, sin trabajo de parto activo, refiera de forma inmediata.
bioseguridad.
■■Antibioticoterapia: eritromicina, 500 mg VO cada seis horas o amoxicilina 1 gr. IM cada ocho horas, por el tiem-
1184
po que sea necesario.
na IV 1 g cada ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada 8-12 horas o eritromicina (en caso de alergia a betalactámi-
cos) VO 500 mg cada seis horas.
■■Cuando el embarazo es menor a 35 semanas de gestación, induzca maduración pulmonar con sulfato de beta-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cesárea de acuerdo a criterio clínico e indicación obstétrica.
14. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)
■■Accidentes obstétricos (prolapso de cordón, prociden- ■■Control y seguimiento posparto en nivel I a la semana
■■Alimentación variada.
●●Dehiscencia de sutura.
●●Cefalea intensa.
●●Visión borrosa.
●●Loquios fétidos.
15
CIE-10 O41.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
OLIGOHIDRAMNIOS
DEFINICIÓN
Es la disminución en cantidad del líquido amniótico in útero, durante el embarazo, de causa multifactorial, asociada
a veces a patología concomitante o a ruptura prematura de membranas.
ETIOLOGÍA
Causas maternas: Causas ovulares: Causas fetales:
■■Hipertensión arterial preexistente. ■■Patologías amnióticas (amnios ■■Malformación del tracto urinario
■■ Hipertensión inducida por el embarazo. nodoso por ejemplo). fetal: (agenesia, displasia renal,
■■Nefropatía. ■■Insuficiencia útero placentaria. o vesical, obstrucción del drenaje
■■Diabetes mellitus. ■■Ruptura prematura de mem- urinario fetal, ausencia de uréte-
■■Hipertiroidismo. branas. res o atresia).
■■Infecciones genitales, ITS y TORCH. ■■Amnionitis.
FACTORES DE RIESGO
■■Antecedentes de partos ■■Violencia intrafamiliar. ■■Accidentes y traumatis- ■■Patologías sobre agre-
1186 prematuros. mos. gadas.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Moderado: Laboratorio:
■■Si el índice de líquido amniótico (ILA) es de 3 a 6. ■■Perfil biofísico fetal.
■■Investigación TORCH.
Severo:
■■Pruebas de función
■■Si el ILA es de 2 o menos (bolsas de líquido amniótico de 2 cm o menos en todo el
Serie Documentos Técnico – Normativos
renal.
contenido uterino).
Gabinete:
Manifestaciones clínicas:
■■Ecografía.
■■Las causas ovulares y/o fetales no se manifiestan en la madre, salvo la ruptura
■■Hipoactividad fetal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Edad gestacional ■■Óbito fetal. ■■Ruptura
prematura de ■■Retardo de crecimiento
dudosa. membranas. intrauterino.
15. OLIGOHIDRAMNIOS
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I Nivel II y III
■■Referencia al nivel II ó III, ante sospecha clínica o por ■■Hospitalización.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Según criterio médico: parto o cesárea.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Sospecha de oligohidramnios. ■■Resuelto el cuadro por parto o cesárea.
■■Requerimiento de otros procedimientos de diagnósti- ■■Ausencia de complicaciones.
co feto-maternos.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Resuelto el cuadro.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Orientar a las madres, a la pareja y a la familia sobre el cuadro y las posibles complicaciones. Que el segui-
miento, control y tratamiento debe hacerse en nivel II y III.
■■Orientar claramente a la madre y la pareja sobre las posibles complicaciones del recién nacido/nacida.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■ Hemorragia intempestiva, roja rutilante, indolora, de la Laboratorio: Gabinete:
segunda mitad del embarazo, de diferente magnitud, se- ■■Hemograma. ■■Ecografía.
gún el nivel de su implantación y la edad del embarazo1. ■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Perfil biofísico fetal.
tratamiento de pre referencia: ■■ Evite tactos vaginales (pueden provocar más hemorragia).
●●Controle signos vitales cada 15 minutos. ■■Confirme el diagnóstico por ecografía.
●●Canalice vía con solución fisiológica 1.000 ml a 60 ■■ Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo (DLI).
1 El sistema de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna muestra que la primera hemorragia de la placenta previa produce defunciones maternas como consecuen-
cia de un primer episodio.
16. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Nivel II y III
■■Cesárea de acuerdo a criterio médico.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Pordiagnóstico ecográfico de placenta previa. ■■Conclusión del embarazo.
■■Sospecha clínica con hemorragia genital indolora. ■■Ausencia de complicaciones en puerperio inmediato.
■■Control y seguimiento posparto en el nivel corres-
pondiente.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general. 1189
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■La embarazada y su familia deben ser informadas en forma clara, oportuna y permanente sobre la situación,
posibles complicaciones en la madre y el feto, y sobre lo que se propone realizar o lo que ya se realizó.
■■Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema; puede explicar sobre los factores
contractilidad). sanguínea.
■■Compromiso del estado general (hipotensión, taqui- ■■Fibrinógeno ante dispo-
renal y hepática.
■■RPR.
■■PR-VIH.
FACTORES DE RIESGO
■■Antecedente de hipertensión: HIE, ■■Violenciaintrafamiliar. ■■Anemia.
Serie Documentos Técnico – Normativos
el parto y el alumbramiento.
■■Si el alumbramiento no ocurre en cinco minutos, inclusive con la aplicación del manejo activo del tercer período
Nivel II y III
■■El esquema de tratamiento está en relación con la gravedad del cuadro clínico.
■■Si la hemorragia es leve a moderada (la madre no está en peligro de choque inmediato).
■■Si las contracciones son deficientes en período expulsivo, conduzca y atienda el parto.
miento de la placenta.
●●Si las FCF es anormal, menor a 100 o más de 180 latidos por minuto, viabilice el parto vaginal rápido, si se
■■ Observe la evolución clínica, que muchas veces responde favorablemente con la remisión del cuadro hemorrágico.
■■Si el alumbramiento no ocurre en cinco minutos no obstante la aplicación del manejo activo y además persiste
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Realice operación cesárea independientemente de la edad gestacional. Si es óbito fetal por vía vaginal de
preferencia.
■■Si se presenta hipotonía una vez evacuada la placenta y realizado el tratamiento convencional, realice histerec-
●●Concentrado plaquetario.
COMPLICACIONES
■■Coagulación intravascular diseminada. ■■ Insuficiencia renal aguda. ■■Muerte materna.
■■Atonía uterina con síndrome de Couvelaire. ■■Síndrome de Sheehan. ■■Muerte perinatal.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
1192 Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■La embarazada y su familia deben ser informadas en forma clara y rápida sobre la situación, posibles complica-
ciones en la madre y el feto, y sobre lo que se propone realizar.
■■Hay que obtener el consentimiento informado (ver protocolo).
■■Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema. Puede tratarse de una embarazada
●●Dehiscencia de sutura.
●●Cefalea intensa.
●●Visión borrosa.
●●Loquios fétidos.
18
CIE-10 O60
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Hábitos: tabaco, alcohol, drogas ■■Desnutrición y/o anemia. ■■Cirugía previa del cérvix (cono
●●Contracciones uterinas regulares dolorosas y pal- ■■ Cultivo de líquido amniótico de acuerdo a disponibilidad.
pables: 2 o más contracciones en 10 minutos, de ■■Fibronectina fetal > 50 ng/ml (producida por el des-
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
Nivel I
■■Establezca la edad gestacional.
■■Refiera en forma inmediata a establecimiento de nivel II ó III de acuerdo a complejidad del cuadro.
■■Administre:
●●Indometacina VR 100 mg por cada 24 horas por tres días, EN EMBARAZOS MENORES A 32 SEMANAS.
●●Betametasona sulfato IM 12 mg (3 ampollas de 4 mg) cada 24 horas, por dos días, en embarazos de 24 y 34
Serie Documentos Técnico – Normativos
niente evaluar con oportunidad tanto esa capacidad como el riesgo materno-fetal, si los recursos son insufi-
cientes para el manejo adecuado de ellos, refiera al nivel de mayor complejidad.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Determine la edad gestacional.
■■Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales cada 15/20 minutos, en fase
■■Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos, registre en hoja de monitoreo.
18. AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO (TRABAJO DE PARTO PREMATURO)
■■Útero inhibición:
●●Nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas o ritodrine parenteral diluyendo 1 ampolla de 50 mg (5 ml) en 500 ml de
solución glucosada al 5%, canalice vía con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre la solución prepa-
rada a 10 gotas por minuto, incrementando el goteo de 10 en 10 gotas cada 30 minutos hasta conseguir el
efecto deseado, sin sobrepasar las 60 gotas por minuto. Disminuir goteo si la frecuencia cardiaca materna es
igual o mayor a 110 latidos por minuto. Al cabo de seis horas de haber cesado las contracciones y media hora
antes de retirar la solución, administre nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas.
●●Indometacina VR 100 mg, 1 supositorio/día, por tres días, para embarazos menores a 32 semanas.
●●Betametasona IM 12 mg (3 ampollas de 4 mg) STAT, luego cada 24 horas por 2 dosis entre las 24 y 34 sema-
●●Diabetes descompensada.
●●Feto muerto.
●●Abruptio placentario.
■■Explique claramente a la embarazada y a su familia las causas, el procedimiento a realizar, y los riesgos.
■■Informe a la embarazada que necesita ser hospitalizada en reposo absoluto con control continuo durante las
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Resuelto el cuadro clínico o parto referir a primer nivel con sus indicaciones.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Si recibe uteroinhibidores, informe sobre los efectos colaterales: taquicardia, vasodilatación, hipotensión, náu-
seas, vómitos, escalofríos.
■■El parto pre termino es el responsable de una carga de morbimortalidad perinatal importante, por lo que la de-
tección precoz de las embarazadas de alto riesgo de prematuridad (factores predisponentes) constituye el pilar
de la prevención.
■■El control prenatal es el momento adecuado para detectar factores predisponentes y atacar los modificables (tra-
tamiento de la infección urinaria, control adecuado de la hipertensión arterial gestacional, vigilancia de la ganan-
cia de peso, tratamiento de las infecciones cérvico-vaginales, limitación parcial o total de actividades físicas, etc.).
■■Alimentación variada.
■■Cuándo realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en siete días.
1196
Serie Documentos Técnico – Normativos
19
CIE-10 P20.9
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
■■Realice tacto vaginal para asegurar que no hay procúbito o prolapso de cordón.
■■El tacto adicionalmente servirá para tomar decisión si el parto se prevé a corto o largo plazo.
●●Canalización de vía venosa con solución glucosada 1.000 ml a 60 gotas por minuto.
1 Existe evidencia que sugiere que el rango de la FCF normal durante el trabajo de parto está entre 100 y 180 latidos por minuto. En ausencia de desaceleraciones después
de las contracciones, el pH de la sangre arterial es normal en la mayoría de los bebés que nacen con FCF en el rango de 100-120 o de 160-180. Por lo tanto para evitar
cesáreas innecesarias en casos de fetos saludables que aparentemente se encuentran con pérdida del bienestar fetal, se amplió el rango de la FCF normal a entre 100 y
180 latidos por minuto. OMS. IMPAC. 2002; página S-101.
Nivel II y III
■■Solicite apoyo del personal de salud.
●●Si hay sangrado con dolor intermitente o constante sospeche de desprendimiento de la placenta.
●●Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal de mal olor) administre antibióticos como para amnionitis.
■■Trate de corregir el patrón del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema.
●●pH: menor de 7,2 es indicativo de hipoxia y acidemia fetal (confirma la pérdida del bienestar fetal), finalice la
●●Si el cuello está con dilatación completa y en III plano de Hodge realice fórceps.
●●Si el cuello no está dilatado o la cabeza está por encima del III plano de Hodge, realice cesárea.
■■Si el parto es a corto plazo en lo factible realice amnioinfusión para disminuir el riesgo de aspiración de meconio.
1198 ■■Ante la persistencia de un trazo indeterminado, anormal y careciendo de test de pH de cuero cabelludo, realizar
cesárea.
COMPLICACIONES
■■Edema cerebral.
■■Convulsiones.
■■Encefalopatía neonatal.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Nivel II y III
■■Cesárea de acuerdo a criterio médico.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Sospecha clínica de pérdida del bienestar fetal.
CRITERIOS DE ALTA
■■Conclusión del embarazo.
■■Ausencia de complicaciones en puerperio inmediato.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones.
■■Paciente en buen estado general.
19. SUFRIMIENTO FETAL – PÉRDIDA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
influyentes tales como distocias dinámicas, trabajo de parto prolongado, circular de cordón, DPPNI.
■■Indicaciones de alimentación variada.
■■Higiene: lavado de manos y aseo permanente de la zona genital, manteniéndola limpia y seca.
■■Explicación sobre la periodicidad de sus controles posparto: en este caso retornar en siete días.
●●Cefalea intensa.
●●Visión borrosa.
●●Loquios fétidos.
■■Realización del examen obstétrico: posición, situación, presentación, grado de encajamiento y vitalidad fetal.
■■ Detección oportuna de complicaciones en la madre y/o el feto, para resolverlas o referirlas a otro nivel de atención.
comunidad2.
■■Respetar los derechos de la embarazada y del recién nacido, la privacidad en la atención.
■■Promoción del derecho a estar acompañada por el esposo, o los familiares o la comunidad.
■■Aplicación de la RM 0496, de 09-10-0, por el personal de salud desde la admisión hasta que la embarazada
abandona el establecimiento de salud, tal como está dispuesto en los artículos 3, 4 y 5, relativos a la aplicación
de 18 prácticas mejoradas de salud materna y neonatal.
ADMISIÓN
1200 ■■Ingrese a la embarazada a la sala de preparto/partos.
■■Solicite y revise el carnet perinatal (si lo tiene).
■■Solicite la historia clínica del servicio y revise los antecedentes escritos en la misma.
PERÍODO DE DILATACIÓN
■■Promueva la evolución fisiológica del trabajo de parto.
■■Deje a la parturienta adoptar la posición que ella prefiera.
■■Si la embarazada permanece recostada mucho tiempo, sugiérale caminar, que permanezca sentada o en decú-
bito lateral izquierdo (DLI), para disminuir la duración del trabajo de parto y mejorar la oxigenación feto-materna.
■■Apoyo emocional, a la embarazada.
■■Promueva la participación activa de la embarazada y su esposo o familiares que la acompañan para reducir la
1 Para una atención calificada del parto, el proveedor debe estar en condiciones de manejar el trabajo de parto y parto normal, reconocer el inicio de complicaciones, realizar
intervenciones esenciales, dar comienzo al tratamiento y supervisar la referencia de la madre y el bebé cuando se requiere la participación de un establecimiento mejor
dotado. En cambio los especialistas resuelven problemas de mayor gravedad.
2 Ver: Atención integrada al curso de la vida. Flujogramas de procedimientos para el continuo de atención mujer en edad fértil-mujer durante el embarazo, parto y postnatal-
recién nacido/a- niño/a menor de 5 años. Ficha técnica 13.e
20. ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
■■En caso de ruptura prematura de membranas de más de seis horas o trabajo de parto que dura más de 12
horas indique:
●●Eritromicina 500 mg VO STAT y cada seis horas, o,
●●Amoxicilina IV STAT 1 g, luego cada ocho horas, prosiga VO 1 g cada seis horas por cinco días.
■■La sala de partos debe estar a una temperatura ambiental alrededor de 24°-26°C.
ATENCIÓN DE PARTO
■■Permita que la embarazada elija la posición, según su comodidad, costumbre y cultura. La posición de cuclillas
reduce la duración del período expulsivo y por tanto el trauma a la cabeza fetal. Facilite el ingreso de un fami-
liar o conocido a la sala de parto, si la embarazada lo desea. Otorgue apoyo emocional. Ofrézcale líquidos en
pequeñas cantidades, o que el/la acompañante le humedezca los labios con una algodón empapado en agua.
■■Realice un lavado perineal con antiséptico (povidona yodada o DG-6: 20 gotas en medio litro de agua hervida 1201
entibiada) o solución de clorhexidina de acuerdo a disponibilidad. Asegúrese de que todos los materiales a
emplear estén estériles y limpias las superficies, para prevenir infecciones.
■■Instruya a la madre, no pujar en el momento de la expulsión de la cabeza fetal.
■■Apoye con la mano más hábil la presentación (cefálica) para que la salida se produzca lentamente, favorecien-
do la distensión progresiva de los tejidos del canal blando, evitando así desgarros. En caso de presentación
■■En presencia de meconio, limpie y aspire la boca y la nariz del producto antes del desprendimiento.
■■Realice la rotación externa de la cabeza con ambas manos y tracciones suavemente hacia abajo hasta des-
prender el hombro anterior y luego hacia arriba para desprender el hombro posterior.
ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO, PARTO CON CICATRIZ DE CESÁREA
Nivel II y III
■■ Inicie venoclisis con bránula Nº 16 o mayor, 1.000 ml de solución salina o Ringer lactato a goteo de mantenimiento.
■■ Identifique la causa de la cesárea anterior, si tiene antecedente de dos cesáreas o de rotura uterina, realice cesárea.
ALUMBRAMIENTO4
■■Favorezca
la expulsión de la placenta y membranas mediante el manejo activo del tercer período del parto5.
■■Luego de la sección del cordón umbilical, realice lo siguiente:
1202
●●Palpe el abdomen para descartar la presencia de un segundo feto.
●●Aplique 10 UI oxitocina (dos ampollas de 5 UI cada una), intramuscular6.
●●Mientras espera que ocurra una contracción (palpando el útero a través del abdomen de la madre), enrolle el
cordón umbilical y sostenga la pinza con la mano derecha (o con la otra si es zurdo).
●●Cuando perciba la contracción del útero con la mano que está sobre la piel del abdomen de la madre, realice una
tracción firme pero controlada del cordón umbilical (no tironée del cordón). Al mismo tiempo, coloque la mano
abdominal por encima de la sínfisis del pubis, y rechace el útero hacia arriba. Esta contramaniobra puede durar
10 ó 15 segundos. Si la placenta no sale en la primera contramaniobra, espere la siguiente contracción uterina.
●●En tanto espera la siguiente contracción, mantenga tensión leve en el cordón umbilical.
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Nunca aplique tracción del cordón sin realizar la contra-tracción, porque puede ocasionar inversión del útero.
●●De inmediato efectúe masajes en el fondo del útero a través del abdomen hasta conseguir que se contraiga.
●●Repita el masaje cada 15 minutos durante las dos siguientes horas.
●●Revise cuidadosamente el periné y las paredes vaginales, buscando desgarros y laceraciones. Si no practicó
episiotomía, busque desgarros en la horquilla vaginal anterior. Si existen y son sangrantes, repárelos.
●●Una vez que han salido la placenta y membranas, revise si están completas.
●● Realice control de hemorragia genital y la limpieza perineal antes de trasladar a la madre y su bebé a la sala de internación.
■■Llene los registros médicos y administrativos habituales, incluyendo el carnet perinatal, para que le sea devuelto
4 Si el parto es atendido por sólo una persona, prepare la inyección con anterioridad. La RM 0496 en su artículo 4, dispone el “manejo activo del alumbramiento”, porque evita
la retención de placenta, la hemorragia por atonía uterina posparto y disminuye la cantidad de sangre que se pierde habitualmente durante la salida de la placenta.
5 Ver: Atención integrada al curso de la vida. Flujogramas de procedimientos para el continuo de atención mujer en edad fértil-mujer durante el embarazo, parto y postnatal-
recién nacido/a- niño/a menor de 5 años, ficha técnica 13.
6 Si el parto es atendido por solo una persona, prepare la inyección con anterioridad. La RM 0496 en su artículo 4, dispone el “manejo activo del alumbramiento”, porque evita
la retención de placenta, la hemorragia por atonía uterina posparto y disminuye la cantidad de sangre que se pierde habitualmente durante la salida de la placenta.
20. ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
PUERPERIO INMEDIATO
■■Durante las primeras seis horas posparto, vigilar de cerca las condiciones de la madre y del recién nacido/naci-
da, además de:
●●Reflejo de succión y color de la piel del recién nacido/nacida.
●●Presión arterial, pulso, hemorragia genital y tonicidad del útero cada 15 minutos durante dos horas, cada 30
●●Observe a la puérpera, para detectar a tiempo cambios en su condición general como resultado de una pérdi-
da de sangre aparentemente inofensiva: inquietud, náuseas, vómitos, mareos; pregúntele cómo se siente.
●●Administre analgésicos según necesidad: paracetamol, 500 mg VO.
●●Si la madre ha recibido apoyo emocional, de un familiar o del propio personal de salud, seguramente no los
necesitará.
●●Pregunte a la madre, esposo o familiares el destino que desean darle a la placenta.
●●La madre y el bebé no deben ser separados después del parto, a menos que exista una razón médica justifi-
●●Pulso.
●●Depresión severa, tiene pensamientos de muerte o suicidio y una o más de las otras señales de depresión.
excepto a las puérperas con hipertensión arterial, o en las que presentaron preeclampsia.
■■Previamente a la alta médica, concluya el llenado del carnet perinatal de la madre, oriente sobre la primera
●●Fiebre.
OBSERVACIONES
■■Orientaciónen el puerperio, mejor antes o durante el control prenatal:
●●Sobre la posibilidad de acceder al método anticonceptivo de DIU post alumbramiento, posparto.
●●Oclusión tubárica bilateral (salpingoclasia) posparto.
●●La ejecución de estos procedimientos están sujetos a consentimiento informado, bajo la reglamentación o
normatividad vigente.
COMPLEMENTACIÓN INTERCULTURAL
■■El
40% de las embarazadas en Bolivia tienen su parto en domicilio.
■■La
privacidad, el acompañamiento familiar, la puesta en práctica de ciertas costumbres para conservar el calor
corporal de la parturienta, son entre otras las razones por las que esas mujeres no acuden a un establecimien-
to de salud en un momento tan importante para la vida de ellas y de los bebés; recuérdese que el 70% de las
muertes maternas ocurre alrededor del parto.
■■Si bien es cierto que la población sabe que la eficacia médica tiene que ver tanto con los conocimientos del per-
sonal de salud como con la aplicación de ciertos procedimientos, no todas las técnicas o maniobras son acepta-
das. Cuando su aplicación es necesaria, la explicación y el consentimiento informado son imprescindibles.
■■Informar a la embarazada, a su pareja y/o familia sobre el progreso del parto es una obligación del personal de
salud, y un derecho ciudadano. Cumplir esta tarea, otorga confianza y permite ganar respeto y prestigio.
■■En las áreas rurales y periurbanas, la adecuación cultural de los establecimientos de salud para la atención
durante el embarazo y parto, puede abarcar uno o más de los siguientes aspectos:
●●Cambios o adecuación de la infraestructura, en especial para que el parto ocurra en la posición preferida por
la parturienta.
●●Ambiente tibio, con luz tenue y personal que habla con voz suave.
●●Parturienta abrigada.
■■Hábitos saludables.
■■Oriente sobre cuándo retornar al servicio de inmediato, explique los signos de peligro durante el post natal:
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Sangrado por vagina: moja con sangre dos o tres paños cada media hora, o el sangrado se incrementa en
vez de disminuir.
●●Problemas en los senos (hinchazón, dolor, etc.).
●●Convulsiones.
●●Visión borrosa.
●●Fiebre.
●●Dificultad respiratoria.
●●Cefalea intensa.
●●Visión borrosa.
●●Loquios fétidos.
21
CIE-10 O82
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
Procedimiento:
■■Selección del tipo de incisión.
■■ Disección quirúrgica de la pared abdominal por plano celular subcutáneo, plano muscular y reflexión peritoneo vesical.
■■Incisión uterina en el segmento inferior transversal (Munro-Kerr).
■■Aspiración de líquido amniótico.
■■Extracción del producto.
■■Ligadura de cordón.
■■Reparación de la pared abdominal por planos, peritoneo visceral y parietal, fascia, celular subcutáneo y piel.
Nota: para reducir el riesgo de una infección se sugiere un cuidadoso manejo de los tejidos y una buena técnica
quirúrgica, los tejidos subcutáneos pueden suturarse o no, se pueden utilizar varias técnicas y materiales para el
cierre cutáneo.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Sospecha diagnóstica de parto por cesárea progra- ■■Ausencia de complicaciones.
mada de urgencia o emergencia, referencia a nivel II ■■Signosvitales normales.
ó III de atención. ■■Buen estado general.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general. ■■ Orientación sobre planificación familiar.
■■Oriente sobre la importancia de continuar y concluir su tratamiento con antibióticos, en caso necesario.
■■Infórmele sobre los beneficios de una nutrición adecuada, suplementación de hierro durante tres meses, la
necesidad e importancia del lavado de manos, aseo de la zona genital, manteniéndola limpia y seca.
■■Indíquele sobre la obligación de mantener reposo, la prohibición de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los
controles postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente cualquiera de los siguientes
signos de peligro:
●●Dolor o salida de material purulento en región de herida operatoria.
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Dehiscencia de sutura.
●●Cefalea intensa.
●●Loquios fétidos.
●●Hemorragia genital.
22
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■El acompañamiento de las madres durante el trabajo de parto, reduce a la mitad la depresión al nacer al quinto
compresa o toalla.
■■Si el líquido amniótico es francamente meconial, hay que aspirar boca y nariz antes de la expulsión completa.
●●Coloque al recién nacido/nacida sobre el abdomen de la madre promoviendo el apego precoz piel a piel.
●●Seque al recién nacido/nacida enérgicamente (pero gentilmente) con una toalla limpia y caliente.
●●Ligue y corte el cordón umbilical una vez que haya dejado de pulsar, aproximadamente 2 a 3 minutos después
del nacimiento.
●●De inmediato abrigue al recién nacido/nacida con otra frazada o toalla tibia y seca para evitar la pérdida de calor.
●●Coloque al recién nacido/nacida entre los pechos, para iniciar la lactancia materna inmediata (durante la
primera hora después del nacimiento) y exclusiva, en la sala de partos o donde se atendió el parto.
●●Cambiar la toalla húmeda y seguidamente cúbralo con otro pañal seco y precalentado; mantenerlo abrigado.
●●No es necesario aspirar secreciones bucales ni nasales, menos si el niño/niña llora inmediatamente y da seña-
les de estar bien. Tampoco administre oxígeno por catéter (el oxígeno es frío y puede ocasionarle bradicardia).
●●Entregue el niño/niña a la madre, facilitando el contacto piel a piel y el inicio precoz de la lactancia, o en la pri-
mera media hora que sigue al parto por cesárea1 (ese contacto también le sirve a la madre para que verifique
el sexo de su bebé).
●●Con posterioridad, realice profilaxis oftálmica con pomada de gentamicina al 0,3%. Aplique 0,1 ml (1 mg) de
vitamina K en el tercio medio de la parte externa del muslo, por una sola vez en recién nacido/nacida con
menos de 1.500 g de peso, administre la mitad, es decir 0,5 mg).
●●Mida y registre el peso del bebé antes de que transcurra una hora desde el nacimiento.
●●Si ha transcurrido un minuto desde el nacimiento (o antes si el niño/niña está deprimido), valore la puntuación
Apgar. Si es menos que 7, aplique medidas de reanimación (ver protocolo de reanimación neonatal).
●●Informe a la madre y familia el peso exacto del niño/niña y su sexo.
■■Durante la atención del parto siempre debe estar presente al menos una persona capacitada en atención al
■■Envolver al niño/niña con paños limpios y secos, incluyendo la cabeza, o poner al niño en contacto con la ma-
Serie Documentos Técnico – Normativos
dre, piel a piel (técnica canguro), o utilizar para el traslado cualquier fuente de calor: incubadora de transporte,
cuna radiante u otro disponible y apropiado.
■■Prevenir y/o tratar la hipoglucemia (solución parenteral con glucosa al 10%, 12 micro gotas por minuto, o leche
materna, agua azucarada o dextrosa al 5% por vía oral o sonda nasogástrica, 50 ml administrados lentamente)
de acuerdo a peso y edad gestacional.
■■Administrar oxigenoterapia si hay cianosis o signos de dificultad respiratoria.
■■Iniciar antibióticos, en caso necesario, de acuerdo a norma clínica correspondiente a la patología del recién
nacido/nacida.
■■Con complicaciones incompatibles con la capacidad de resolución instalada refiera al nivel II ó III acompañado
1 La OMS recomienda que la madre y en bebé no deben ser separados después del parto, a menos que exista una razón médica justificada. El contacto temprano madre-niño/
niña es esencial para iniciar y mantener la lactancia.
2 La diferencia de temperatura entre el cuerpo del niño y el ambiente determina pérdida de calor por convección. Cuando se aplica alcohol a la piel del niño con propósitos de
reanimación, el cuerpo del bebé pierde calor por irradiación.
22. ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
1209
■■Movimientos irregulares.
■■Signos de bajo débito cardiaco (llenado capilar lento,
pulsos débiles, hipotensión).
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Aspiración y succión endotraqueal, antes de iniciar reanimación (SI EXISTE PERSONAL CALIFICADO).
■■Iniciar reanimación (referirse al diagrama de reanimación básica adaptado de AAP 2006 Pág. 41 atención del
continuo).
■■Lograr estabilidad hemodinámica y respiratoria.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Valoración clínica y reanimación neonatal de acuerdo a diagrama de reanimación neonatal (NNAC, afecciones
perinatales).
■■Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria (si es preciso, emplear aminas y ventilación mecánica).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalación de catéter central.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■ TodoRN con antecedente o signos de asfixia perinatal. ■■Resueltoel cuadro clínico.
■■Inestabilidad clínica. ■■Controladas las complicaciones.
■■Requerimiento de procedimientos invasivos. ■■Asegurado el seguimiento.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Cuando se ha revertido la asfixia y no exista riesgo de deterioro clínico.
■■Cuando se ha resuelto la complicación y no exista riesgo de deterioro clínico.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo.
●●Respira mal.
●●Está irritable.
24
CIE-10 O61
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Inducto-conducción Absolutas:
Maternas: ■■Cesárea iterativa o antecedente de dos cesáreas.
■■Embarazos después de las 41 semanas completas ■■Situación transversa.
1212
de gestación o 287 días1 previa verificación del bien- ■■Desproporción céfalo-pélvica.
estar fetal (perfil biofísico, CTG o eco-Doppler). ■■Sufrimiento fetal agudo, hipoxia perinatal.
■■Otro problema o complicación que amerite concluir ■■Antecedentes de cirugía uterina: cesárea corporal.
otros). ■■Cardiopatías.
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■■Inmunización Rh.
Ovulares:
■■Oligohidramnios.
1 La evidencia indica que la inducción del parto a partir de la semana indicada, sin esperar que el embarazo llegue a post termino, reduce la mortalidad perinatal y, probable-
mente, la frecuencia de cesárea y el líquido amniótico teñido de meconio.
2 La efectividad de la actividad uterina durante el trabajo de parto puede ser apropiadamente establecida cuando se utiliza correctamente el partograma OMS modificado.
24. INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO (incluye embarazo post término y feto muerto retenido)
■■Control permanente del goteo, ya que los aparatos de infusión no son estables. Esto implica asignación de
a un hospital de nivel II ó III en caso de necesidad. De no contar con esta condición referir al nivel superior para
la inducto-conducción correspondiente.
■■Control permanente de la vitalidad fetal.
1214
Con feto muerto: Relativas:
■■Feto muerto y retenido, en todos los casos, siempre ■■Polihidramnios.
PRECAUCIONES
■■Es importante recordar que la sensibilidad del útero al misoprostol es mayor cuanto mayor es la edad gestacio-
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tas orales de 200 ug (microgramos) para uso vaginal, se debe fraccionar la tableta en 8 partes (25 mcg), con un
instrumento cortante y en un recipiente adecuado para evitar su dispersión.
■■La embarazada debe estar internada desde el inicio del procedimiento.
■■Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal electrónica o clínica-
mente, cada hora antes de presentarse las contracciones uterinas y cada 30 minutos cuando éstas se presen-
tan.
■■Disponer de personal, así como de tocolíticos para tratamiento de:
■■Disponer de ambiente quirúrgico equipado y disponible ante el fracaso del tratamiento o eventuales complica-
ciones.
■■Tener presente que se pueden presentar (en menos del 2%) efectos secundarios como náuseas, vómitos,
da o suero fisiológico, una fracción de la tableta (25 ●●Informar a la mujer y su familia ampliamente.
mcg) y aplíquela en el fondo de saco posterior de la ●●Pruebas de coagulación (tiempos de sangría, coa-
Si bien es más seguro y conveniente atender los partos en un establecimiento de salud, la atención en domicilio
debe seguir los mismos procedimientos señalados para el parto en servicio, a fin de que la atención sea limpia,
segura y de calidad. Referirse a ficha técnica Nº 13-14-15-16).
TAREAS PREPARATORIAS
■■El
servicio de salud debe disponer por anticipado los insumos, medicamentos e instrumental necesarios para un
parto en domicilio.
■■Cuando el establecimiento sea demandado para una atención de parto en domicilio, el personal que asumirá
la responsabilidad revisará los materiales, a fin de que no falte nada. Incluya un frasco de Ringer lactato con
1216 el equipo.
■■En el domicilio verificará las condiciones de la embarazada: signos vitales, presentación y vitalidad fetal,
dilatación y borramiento, descenso de la cabeza fetal, actividad uterina, progresión adecuada del parto. Si las
condiciones lo permiten (tiempo, distancia, transporte, condiciones y deseos de la embarazada y su pareja)
trasladar a la parturienta hasta el establecimiento de salud u hospital. Si no es posible, prepárese para atender
a la madre y al bebé en domicilio, tal como lo haría en su servicio de salud.
■■Prepare el ambiente: lugar y espacio para la atención, disponibilidad de agua, persona que le colaborará.
■■Siga los pasos y aplique todos los procedimientos descritos para el parto en servicio, es decir como si estuviera
dando atención en el establecimiento de salud.
■■Realice el “manejo activo del alumbramiento”.
■■Llene todos los instrumentos de registro habitual, incluido el carnet perinatal y el partograma OMS.
■■Control del puerperio inmediato (permanezca en el domicilio por lo menos 1 ó 2 horas. Asegúrese de que la
parturienta esté clínicamente estable). Insista en la lactancia materna precoz porque ayuda a la contracción del
útero evitando que sangre. No olvide revisar la placenta y sus membranas.
COMPLEMENTACIÓN INTERCULTURAL
■■No hay razones para oponerse a prácticas culturales que no son dañinas para la madre ni el bebé, como el
acompañamiento familiar, que la parturienta permanezca vestida para preservar el calor corporal, “saumerios”,
mates caseros (excepto, perejil, ruda y orégano).
■■La posición adoptada por la madre para el nacimiento del bebé debe ser respetada, incluso la ayuda que el
DIAGNÓSTICO
Hemorragia intraparto y posparto ■■Signos de choque hipovolémico por ■■Ruptura del útero.
inmediata. hemorragia interna y/o externa.
■■Signos de abdomen agudo.
FUENTE: Adaptado de: OMS/IMPAC.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Solicite apoyo del personal de salud o si está solo o sola logre la colaboración de un familiar o vecino, distribuya
las tareas:
●●Valorar pulso, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, llenado capilar, estado mental y diuresis.
●●Mantenga a la embarazada recostada de lado (protección de la vía aérea) para evitar la broncoaspiración del vómito.
●●Canalice vía venosa periférica con bránula Nº 16 o de mayor calibre con Ringer lactato o solución fisiológica
●●Oxitocina 20 a 40 UI diluidas en 500 o 1.000 ml de solución fisiológica a 20 ó 40 gotas por minuto. Dosis de
mantenimiento 20 UI en 1.000 cc de solución fisiológica a 40 gotas por min (no utilizar más de 3.000 ml de
líquidos que contengan oxitocina, NO administrar en bolo).
●●Ergometrina 0,2 mg IM o IV, se puede repetir a los 15 ó 20 minutos, continuar cada 2 a 4 horas, máximo 5
●●En caso de retención placentaria, de restos placentarios o sospecha de inversión, ruptura uterina, aplique
protocolo de choque hemorrágico y refiera de inmediato, cumpliendo las medidas de seguridad pertinentes y
con personal capacitado.
●●En caso de lesiones del canal del parto intente reparar el o los desgarros, si el sangrado continúa realice tapo-
antibiótico y refiera.
Otras medidas:
■■Realice la prueba de coagulación junto a la cama en el nivel I o cuando no tenga acceso a laboratorio (ver ficha
técnica Nº 7).
■■Si el sangrado es abundante, pase al protocolo sobre choque hemorrágico del embarazo.
■■Administre oxígeno a razón de 6 litros por minuto por máscara o catéter nasal.
Nota: evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, poligelina). No hay evidencia de que los sustitutos del
plasma sean superiores a la solución salina normal en la reanimación de la mujer en choque y la poligelina puede
transmitir virus específico. No utilice dextrosa para reponer volemia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Todos los procedimientos del nivel I más:
●●Identifique la causa de la hemorragia: atonía uterina, lesiones del canal del parto, retención de restos o mem-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
De acuerdo a criterio médico.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Hemorragia genital incoercible. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Necesidad de mayor capacidad resolutiva. ■■Signosvitales normales.
■■Buen estado general.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Orientación en el establecimiento de salud a la paciente, familiares y comunidad sobre:
■■Requisitos para enfrentar con éxito cualesquiera de las hemorragias posparto mencionadas.
■■Nutrición adecuada.
■■Realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete días salvo signos de peligro.
■■Sobre cuándo retornar al servicio de inmediato: explique los signos de peligro durante el posparto
●●Sangrado: moja con sangre 2 o 3 paños cada media hora, o el sangrado se incrementa en vez de disminuir
●●Visión borrosa.
1219
●●Fiebre.
●●Dificultad respiratoria.
●●Loquios fétidos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Control de signos vitales.
1220 ■■Si hay hemorragia, canalizar vena con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre Ringer lactato 1.000 ml, a
30 gotas por minuto.
■■Evalúe el desgarro y suture con catgut cromado Nº 1, previa infiltración con lidocaína al 2% sin epinefrina.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
■■Control de signos vitales.
■■Si hay hemorragia, canalice vena con bránula Nº 18 y administre Ringer lactato 1.000 ml, 30 gotas por minuto.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Identifique los bordes del desgarro y suture por planos anatómicamente, con catgut cromado Nº 00, puntos
separados.
■■Aplique apósitos de gasa vaselinada y retírelos después de ocho horas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación anatómica por planos.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Evaluación del desgarro vaginal. ■■Ausencia hemorragia.
■■Referencia en caso de necesidad aplicando las medi- ■■Ausencia de infección.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Orientación en todos los niveles sobre:
■■Explicar a la paciente la situación y lo que se planea realizar.
■■Durante el procedimiento de sutura, hablarle para trasmitirle tranquilidad, en especial si la utilización de las
■■Lavado de manos.
■■Sobre cuándo realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete días salvo signos de peligro.
●●Dehiscencia de sutura
●●Cefalea intensa.
1221
●●Visión borrosa.
●●Loquios fétidos.
DESGARRO PERINEAL
DEFINICIÓN
Es la solución de continuidad en la región perineal y que compromete en forma variable: piel, músculos, esfínter
externo del ano y recto.
CLASIFICACIÓN
La gravedad de la lesión se clasifica en grados:
Primer grado, comprome- Segundo grado, afecta Tercer grado, compromi- Cuarto grado, también
te la mucosa de la vagina además los músculos pe- so de piel, mucosa, mús- está afectada la mucosa
y/o la piel del periné. rineales subyacentes. culos y esfínter del ano. del recto.
ETIOLOGÍA
■■Parto intempestivo, en avalancha. ■■Aplicación de fórceps o ventosa obstétrica (que ade-
■■Ruptura artificial de membranas antes de la dilatación más requieren episiotomía).
completa. ■■Feto grande.
■■Deficiente protección del periné durante la expulsión ■■Periné rígido o cicatricial.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Hemorragia proveniente de los desgarros. Laboratorio:
■■Dolor localizado en la región. ■■Hemograma.
■■Al separar con las dos manos sobre el periné la zona del desgarro, es posible ■■Grupo sanguíneo y Rh.
establecer su profundidad.
■■Cuando hay sospecha de desgarro de cuarto grado pero la maniobra de separa-
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TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Desgarros de primer grado:
■■La mayoría cierran espontáneamente sin sutura. Lave la zona para concluir la atención del parto. Si abarca más
está calificado.
■■En caso contrario, referir cumpliendo las normas de urgencia que el caso requiera:
●●Inicie venoclisis, bránula Nº 16 o de mayor calibre, con Ringer lactato o solución fisiológica a 30 gotas/minuto.
●●En desgarro perineal de III y IV grado, inicie profilaxis antibiótica con: amoxicilina VO 2 g dosis única o cefo-
UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV 1
g cada 12 horas + gentamicina IM 80 mg cada ocho horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una
buena función renal).
■■Comunique y refiera al establecimiento bajo control de personal de salud de nivel II ó III.
Nivel II y III
Esquemas:
Lo establecido en el nivel I y además:
■■Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I o utilizando uno de los siguientes esquemas
o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + gentamicina IM 80 mg IM cada ocho 1223
horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una buena función renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g
en 30-40 minutos cada ocho horas.
■■Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 6.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas
■■Infiltre por debajo de la mucosa vaginal y la piel profundamente en el músculo perineal, 10 cc de lidocaína al 2%
rados.
■■Durante el procedimiento, converse e indique a la paciente lo que está realizando.
■■Desgarros de III y IV grado en quirófano en el nivel II y III de atención: realice la reparación de acuerdo a ficha
técnica Nº 11.
Después del procedimiento indique:
■■Dieta rica en fibras.
■■Administre fibra natural (salvado de trigo, Psyllium) como ablandador de heces vía oral durante una semana, si
es posible.
■■Para prevenir infección administre antibioticoterapia profiláctica (ver arriba medidas generales).
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Orientación en todos los niveles sobre:
■■Explicar a la paciente la situación y lo que se planea realizar.
■■Durante el procedimiento de sutura, hablarle para trasmitirle tranquilidad, en especial si la utilización de las
■■Lavado de manos.
■■Sobre cuándo realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete días salvo signos de peligro.
●●Dehiscencia de sutura
●●Cefalea intensa.
●●Visión borrosa.
●●Loquios fétidos.
■■Hipotensión gradual, pulso acelerado, náuseas y pérdida del conocimiento cuando ■■Grupo sanguíneo y Rh.
la hemorragia es abundante.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
1225
■■Control de signos vitales.
■■ Canalizar vena con bránula Nº 18 y administrar solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 cc a 60 gotas por minuto.
■■Si el desgarro no es muy extenso y se visualiza con facilidad, repararlo con catgut cromado Nº 1, con puntos
continuos comenzando 1 centímetro antes del ángulo interno del desgarro. De lo contrario, preparar a la pacien-
te para referencia.
útero, con una mano enguantada introducida en la vagina para hacer presión y la otra por encima del abdomen,
comprimiendo el fondo del útero.
■■Comunique al establecimiento de referencia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Nivel II y III
En desgarros que provocan hemorragia importante:
■■Maneje la situación de acuerdo con los signos y síntomas de choque (ver norma).
■■Anestesia paracervical con lidocaína al 2%, sin epinefrina, un volumen de más o menos 10 ml.
■■Comprima el útero a través de la pared abdominal hacia el interior de la pelvis para identificar el desgarro.
y refiera de inmediato.
■■Realice taponamiento vaginal con gazas.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■En
todos los niveles explicar a la paciente la situación y lo que se planea realizar.
■■Durante el procedimiento de sutura, hablarle para trasmitirle tranquilidad, en especial si la utilización de las
■■Lavado de manos.
■■Sobre cuándo realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete días salvo signos de peligro.
●●Dehiscencia de sutura.
●●Cefalea intensa.
●●Visión borrosa.
●●Loquios fétidos.
RETENCIÓN DE LA PLACENTA
DEFINICIÓN
Retención parcial o total de la placenta después de 15 minutos en alumbramiento activo o 30 minutos en alumbra-
miento espontáneo de la expulsión fetal por la vía vaginal. La retención puede o no estar acompañada de hemorragia.
ETIOLOGÍA
■■Vejiga llena.
■■Falla de los mecanismos fisiológicos de desprendimiento de la placenta en la tercera etapa del parto.
■■Implantación más profunda de lo normal de las vellosidades corionicas (acretismo, incretismo o percretismo).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Fondo uterino por encima del ombligo, que indica Laboratorio:
falta de desprendimiento. ■■Hemograma.
■■Hemorragia rutilante abundante. ■■Grupo sanguíneo y Rh.
■■Signos y síntomas de hipovolemia.
■■Hipotonía uterina.
■■Vejiga llena.
1227
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
Antes de llegar a la extracción manual, pueden utilizarse otras alternativas, especialmente en el nivel I de atención
en función de la capacidad del equipo de salud y la condición clínica de la madre.
Nivel I
espere su expulsión espontánea (habitualmente con esta medida se solucionan gran parte de los casos). De no
ocurrir el alumbramiento:
●●Canalice a la paciente con bránula Nº 16 o de mayor calibre.
●●Administre soluciones parenterales Ringer lactato o solución fisiológica 1.000 ml a 30 a 60 gotas minuto.
●●Comunique y refiera al nivel II ó III, acompañada de personal de salud capacitado.
Nivel II y III
Manejo preventivo:
■■Aplique el manejo activo del alumbramiento (MATEP) en todos los partos.
■■Si a los 30 minutos de producido el parto no se expulsa la placenta, realice vaciamiento vesical con sonda y
espere su expulsión espontánea (habitualmente con esta medida se solucionan gran parte de los casos). De no
ocurrir el alumbramiento:
Placenta desprendida pero no expulsada:
■■Si puede ver la placenta a través del introito vaginal, pida a la madre que puje.
■■Si aplicó oxitocina como parte del manejo activo, han transcurrido 30 minutos y el útero está contraído, intente
otra vez la tracción controlada del cordón umbilical y contra-tracción del útero.
■■Canalice a la paciente con bránula Nº 16 o de mayor calibre.
■■Administre soluciones parenterales Ringer lactato o solución fisiológica 1.000 ml a 30 a 60 gotas minuto.
■■Administre atropina IV/IM 0,5 mg para prevenir el síncope vasovagal en dosis única.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
De acuerdo a criterio médico.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Personal de salud e infraestructura insuficiente. ■■Ausencia de hemorragia.
■■Desconocimiento de técnica de extracción de la ■■Buen estado general.
placenta. ■■Signos vitales normales.
(atonía uterina).
■■Imposibilidad de retirar manualmente la placenta o
sus restos.
■■Diagnóstico de acretismo placentario.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
1228 ■■Paciente
■■Ausencia de complicaciones. en buen estado general.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Explique a la parturienta sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedación y posible transfusión de sangre
que recibirá.
■■Oriente sobre la importancia de continuar y concluir su tratamiento con antibióticos.
■■Infórmele sobre los beneficios de una nutrición adecuada, suplementación de hierro durante tres meses, la
necesidad e importancia del lavado de manos, aseo de la zona genital, manteniéndola limpia y seca.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Indíquele sobre la obligación de mantener reposo, la prohibición de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los
controles postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente cualquiera de los siguientes
signos de peligro:
●●Dolor perineal o dolor en región de sutura o salida de pus.
●●Dehiscencia de sutura.
●●Cefalea intensa.
●●Visión borrosa.
●●Loquios fétidos.
●●Hemorragia genital.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Ausencia del globo de seguridad de Pinard. Laboratorio:
■■Fondo del útero permanece por encima del ombligo. ■■Grupo y factor sanguí-
conciencia, piel fría y sudorosa, palidez generalizada, llenado capilar lento mayor a ■■Pruebas de coagulación 1229
2 segundos) o choque hipovolémico (ver protocolo de correspondiente). sanguínea.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Hemorragia uterina por retención de restos placentarios.
■■Desgarro de canal blando: segmento cervical y vaginal.
según necesidad.
■■Masaje uterino externo continuo.
■■Administre oxitocina 20 a 40 UI en 1.000 ml de solución filológica a 40 o 60 gotas por minuto. Dosis de manteni-
miento 20 UI en 1.000 ml de solución fisiológica a 40 gotas por min (no utilizar más de 3.000 ml de líquidos que
contengan oxitocina, NO administrar en bolo).
■■Maleato de ergometrina 0,2 mg IM STAT, puede repetir la dosis a los 15 í 30 minutos, hasta dos dosis (NO en
hipertensas o cardiópatas).
■■Comunique y refiera al establecimiento de referencia.
■■Refiera bajo control de personal de salud capacitado, en posición de Trendelemburg.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III
Además de lo anterior:
■■Aplique protocolo de manejo del choque hemorrágico.
■■Realice masaje sobre el fondo uterino.
■■Asegure el vaciamiento de la vejiga, si es necesario coloque sonda vesical.
■■Si la pérdida continúa, realice compresión bimanual del útero.
■■Mantenga vías canalizadas, permeables y administre solución fisiológica 1.000 ml, con oxitocina 20-40 UI a 40
do de la respuesta.
■■Puede colocar una bolsa de arena de 2 Kg. sobre el útero para no permitir la relajación uterina.
■■Administre misoprostol VO de 600 mcg (tres tabletas) dosis única. El medicamento de elección es la oxitocina.
■■ Control de signos vitales y del sangrado cada 15 minutos durante dos horas, luego cada 30 minutos por otras dos horas.
■■Prevea sangre segura, comunique a los familiares.
■■Transfusión de sangre segura cuando exista desequilibrio hemodinámico en todo caso, con valores de hemog-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
de B. Lynch. ■■Puntos
como hemorragia posparto, refiérase al protocolo indicado. ■■Involución uterina adecuada para la etapa de puer-
■■Sospecha de alteraciones de la coagulación. perio.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Serie Documentos Técnico – Normativos
necesidad e importancia del lavado de manos, aseo de la zona genital, manteniéndola limpia y seca.
■■ Indíquele sobre la obligación de mantener reposo, la prohibición de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los controles
postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente cualquiera de los siguientes signos de peligro:
●●Dolor perineal o en región de sutura o salida de pus. ●●Cefalea intensa.
■■Fiebre igual o mayor a 38.5 grados centígrados. ■■Hemocultivo, urocultivo. en lo posible transvagi-
■■Loquios purulentos o flujo genital fétido. ■■Cultivo y antibiograma nal.
■■Escalofríos. de flujo genital. ■■Ecografía abdominal.
■■Electrolitos séricos.
■■Gases en sangre.
TRATAMIENTO
■■Mantenga a la embarazada recostada en decúbito lateral y proteja la vía aérea por si vomita.
▲▲Canalice una primera vía con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre Ringer lactato o fisiológico
1.000 ml a chorro.
▲▲Canalice una segunda vía y administre Ringer lactato o solución fisiológica 1.000 ml + oxitocina 20- 40 UI (8
horas o amoxicilina IV 1 g STAT cada seis horas + gentamicina IV 240 mg STAT cada 24 horas.
■■Comunique al establecimiento de referencia.
■■Realice la referencia inmediata acompaña de personal de salud capacitado en RCP a establecimiento de mayor
complejidad.
■■Si la referencia demora más de 24 horas, mantenga venoclisis con soluciones Ringer lactato o fisiológica 0.9%
ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada ocho horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + gentamicina IM 240 mg
cada 24 horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una buena función renal) + metronidazol IV 0,5-
1 g lento en 30-40 minutos cada ocho horas.
●●Esquema dos (biasociado): penicilina G sódica 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho
■■Realizar las interconsultas necesarias (cirugía general, terapia intensiva, medicina interna, infectología) y otros.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
De acuerdo a criterio médico.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Referir aplicando las medidas correspondientes al ■■Ausencia de infección.
nivel de mayor complejidad. ■■Signos vitales normales.
■■Buen estado general.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general.
33. SEPSIS OBSTÉTRICA (POSPARTO, CESÁREA O ABORTO)
■■Infórmele sobre los beneficios de una nutrición adecuada, suplementación de hierro durante tres meses, la
necesidad e importancia del lavado de manos, aseo de la zona genital, manteniéndola limpia y seca.
■■Indíquele sobre la obligación de mantener reposo, la prohibición de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los
controles postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente cualquiera de los siguientes
signos de peligro:
●●Dolor perineal o dolor en región de sutura o salida de pus.
●●Dehiscencia de sutura.
●●Cefalea intensa.
●●Visión borrosa.
●●Loquios fétidos.
●●Hemorragia genital.
1233
Absceso mamario: colección purulenta en una o ambas mamas, durante el embarazo, el puerperio o la lactancia.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Mastitis: Absceso mamario: Laboratorio:
■■Signos y síntomas de inflamación ■■Fiebre. ■■Hemograma completo.
■■ Calor y área cuneiforme enrojecida. ■■Secreción purulenta ductal, salida ■■Punción y aspiración con aguja
■■Afectación de una mama, gene- de pus o sangre por pezón. fina y examen citológico.
1234 ralmente. ■■Adenopatía axilar.
Gabinete:
■■Fisuras, grietas en el pezón. ■■Necrosis cutánea.
■■Ecografía de mamas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Ingurgitación mamaria. ■■Adenocarcinoma mamario.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Amoxicilina VO STAT 1 g cada 6-8 horas o, ●●Amoxicilina VO STAT 1 g cada ocho horas o,
●●Dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas. ●●Dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas.
■■Paracetamol 500 mg VO cada seis horas. ■■Si hay condiciones para realizar el drenaje, hágalo.
■■En caso de persistir el cuadro pese al uso de antibió- Si se rebasa la capacidad resolutiva (necesidad de
ticos, refiera a nivel II ó III. anestesia y quirófano), refiera.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II
Lo establecido en el nivel I, más, de acuerdo a criterio médico:
■■Hospitalización.
■■Drenaje quirúrgico.
34. MASTITIS Y ABSCESO MAMARIO
■■Continúe o inicie antibioticoterapia: amoxicilina VO/IV 1 g cada ocho horas durante siete días o dicloxacilina
VO STAT 500 mg cada seis horas por siete días o eritromicina VO STAT 500 mg cada seis horas en pacientes
alérgicas a las penicilinas, por siete días o cefotaxima IV STAT 1 g cada ocho horas por 2 a 3 días y pasar a vía
oral con cefixima VO 500 mg cada 24 horas.
■■Antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400 mg cada ocho horas.
■■Analgésicos: paracetamol VO 500 mg 1 comprimido cada 6-8 horas por dos días.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Si corresponde.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Mastitis severa con absceso con tumefacción e inten- ■■Resuelto el problema infeccioso.
so dolor, compromiso de tejidos adyacentes, necrosis ■■Ausencia de fiebre y dolor mamario.
cutánea y obstrucción de los conductos galactóforos.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Explique a la madre lo que ocurre, riesgos, importancia del cumplimiento de las indicaciones y de NO interrum-
pir la lactancia materna.
■■Oriente sobre: 1235
●●El cuidado de las heridas quirúrgicas y la curación en forma ambulatoria.
●●Senos hinchados, endurecidos y/o enrojecidos y/o doloridos y/o con aumento de calor local.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Ante la sospecha o el diagnóstico clínico de cualquiera de las fístulas refiera a nivel II ó III.
1236
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel II y III ■■Sondaje vesical.
■■Internación. ■■Evaluación clínico quirúrgica.
■■Control de signos vitales. ■■Antibioticoterapia de acuerdo a criterio médico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación quirúrgica de fístula.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
Serie Documentos Técnico – Normativos
necesidad e importancia del lavado de manos, aseo de la zona genital, manteniéndola limpia y seca.
■■ Indíquele sobre la obligación de mantener reposo, la prohibición de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los controles
postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente cualquiera de los siguientes signos de peligro:
●●Fiebre local o general. ●●Loquios fétidos.
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
DEFINICIÓN
Menopausia es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin de la vida reproductiva de la mujer.
Climaterio es la etapa que se inicia uno o dos años previos a la menopausia y señala el inicio del fin de la vida
reproductiva de la mujer.
CLASIFICACIÓN
■■Climaterio:
es la etapa que señala el inicio del fin de la vida reproductiva en la mujer.
■■Menopausia: es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin de la vida reproductiva en
la mujer.
■■Pre-menopausia: es la etapa que incluye el lapso de 1 a 2 años previos al cese de las menstruaciones.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Trastornos vasomotores: Trastornos neurovegetativos: Trastornos cardiovasculares: 1237
■■Bochornos. ■■Ansiedad. ■■Ateroesclerosis.
■■Cefalea. ■■Insomnio.
■■Diabetes.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Nivel I
■■Ecografía según disponibilidad.
■■Examen de Papanicolaou.
Nivel II y III
■■Igual al primer nivel más:
●●Perfil tiroideo.
●●Perfil lipídico.
●●Glicemia.
●●Densitometría ósea.
●●Ecografía transvaginal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
En caso de diagnóstico o sospecha diagnóstica referir a consulta de especialidad.
Nivel II y III
■■La terapia de reemplazo hormonal continua debe tener indicaciones específicas e información adecuada a la
paciente, debe realizarse sólo en caso que exista sintomatología que deteriore la calidad de vida de la paciente
y no exista contraindicaciones para la misma.
■■Utilizar uno de los siguientes esquemas: estrógenos VO 0,625 mg por 28 días + acetato de medroxi progeste-
rona VO 2,5-5 mg VO del día 14 al 28 del ciclo; o terapia cíclica de acuerdo a criterio médico, no más de cinco
años, con estrógenos solos para pacientes histerectomizadas o enantato de prasterona + estradiol valerato
1238 inyectable mensual, existe riesgo de androgenización, aunque en la actualidad la terapia de reemplazo tiende a
utilizar microdosis en estrógenos y progesterona micronizada.
■■Las presentaciones de la terapia de reemplazo pueden ser por vía oral, vía transdérmica, gel o parches, y vía
■■Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina VO 25 mg o fluoxetina VO 10-20 mg, a horas 10:00 am, cada 24 horas,
no en forma indefinida, deberá evaluarse la respuesta de la paciente, ya que al iniciar la TRH esta sintomatolo-
gía mejora substancialmente.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Si existiera un endometrio mayor a 5 mm en mujeres post menopaúsicas o pacientes que utilizan terapia de
cuado de masa ósea hasta los 35 años. De esta manera prevenimos la aparición de la osteoporosis.
III. FICHAS TÉCNICAS
FICHA TÉCNICA Nº 1
OBJETIVO
Evaluar el estado nutricional de la mujer embarazada, para orientar y tomar decisiones sobre la mejor utilización de
alimentos locales o la indicación de alimentación complementaria.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Cálculo del índice
El índice se obtiene con el peso en kilogramos (por ejemplo: 70,5 Kg.), dividido entre la talla en metros elevada al
cuadrado (por ejemplo: 1,72 X 1,72 = 2,96).
70,5.
IMC = = 23,8.
2,96 1239
Registro del valor obtenido
El valor obtenido con la fórmula debe ser ubicado en la gráfica correspondiente, de acuerdo a las semanas de ges-
tación; de esta manera se conoce el resultado de la evaluación nutricional que puede corresponder a:
O = obesidad.
Además, el valor obtenido debe ser registrado en la historia clínica perinatal y el carnet perinatal.
SEMANAS DE GESTACIÓN
Peso (Kg.)
IMC =
Talla2 (m)
40 40
35
O 35
30
S 30
25 N 25
1240
20 20
E
15 15
10 15 20 25 30 35 40
Atalah E. – Castillo C. – R. Aldea A.: Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev. Chile 1997; 125:1429-36.
Serie Documentos Técnico – Normativos
O = obesidad.
S = sobrepeso.
N = normal.
E = enflaquecida
FICHA TÉCNICA Nº 3
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y VELOCIMETRÍA DOPPLER COLOR
DEFINICIÓN
Es el examen ultrasonográfico del embrión, feto, placenta, líquido amniótico, útero. Se puede utilizar la vía abdomi-
nal o la transvaginal. Este tipo de procedimiento es seguro y no tiene ningún riesgo para el producto ni la gestante.
DIAGNÓSTICO
REQUISITOS PARA
INDICACIONES ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
EL EXAMEN
■■Diagnóstico de embarazo: ■■Equipo con transductor convexo
●●Intrauterino. de 3 a 5 Mhz.
●●Ectópico. ■■Transductor endovaginal de 5 a 9
●●Molar. Mhz.
■■Diagnóstico y control del desarrollo del embarazo único o múltiple. ■■Doppler incorporado en el equipo.
■■Determinación de la edad gestacional (ecografía precoz, determina edad ■■Impresora térmica blanco y negro
embarazo.
■■Evalúa signos de sospecha de anomalías congénitas.
Ecografía 18 a 24 semanas:
Biometría Anatomía Placenta y anexos Cervicometría
■■Diámetro ■■Cabeza: DBP, DFO, atrio anterior y posterior, cisterna ■■Ubicación de ■■De prefe-
biparietal magna, cerebelo. la placenta y rencia con
(DBP). ■■Cara y cuello: distancia interorbitaria, labio superior, características. transductor
■■Diámetro mentón, cuello. ■■Número de transvaginal.
fronto-occi- ■■Tórax: tamaño y simetría, campos pulmonares. vasos en el
pital (DFO). ■■ Corazón: posición, corte cuatro cámaras, tractos de salida. cordón, sitio de
■■Circun- ■■Abdomen: circunferencia abdominal (CA), pared anterior, inserción.
ferencia estómago, riñones, pelvis renal, vejiga, arterias umbilica- ■■Cantidad de
CRITERIOS DE REFERENCIA
Serie Documentos Técnico – Normativos
1243
1244
FICHA TÉCNICA Nº 5
CARNET DE SALUD DE LA MADRE
1245
1246
FICHA TÉCNICA Nº 6
1247
tación del cuello uterino hasta el punto de dilatación total espe- nacer), en el espacio, a la derecha de la línea de acción.
rada, a razón de 1 cm por hora.
Línea de acción: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la 5.5 4.5 3.5 2.5 1.5 0.5
derecha de la misma.
EVALUACIÓN DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL ME- Abdomen
DIANTE PALPACIÓN ABDOMINAL: Se refiere a la parte de
la cabeza (dividida en cinco partes) palpable por encima de
la sínfisis del pubis; se registra como un círculo (O) en cada
examen abdominal. A 0/5. el sincipucio (S) está al nivel de la Reborde pélvico
sínfisis del pubis. Cavidad pélvica
Nº DE HORAS: Se refiere al tiempo transcurrido desde que
se inició la fase activa del trabajo de parto (observado o ex- Completa- Sincipu- Sincipucio Sincipucio Sincipucio Ninguna
trapolado). mente por cio alto, fácilmente palpable, palpable, parte de
encima. occipucio palpable, occipucio occipucio la cabeza
HORA REAL: Registre la hora en la cual está realizando la fácilmente occipucio apenas no palpable. palpable.
atención del trabajo de parto o parto. palpable. palpable. palpable.
FICHA TÉCNICA Nº 7
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
PROCEDIMIENTO
Evalué el estado de coagulación de la sangre de la embarazada con esta prueba:
■■Extraiga 2 ml de sangre venosa.
■■Coloque 2 ml de sangre venosa en tubo de ensayo de vidrio (10 x 75 mm) pequeño, limpio y seco.
■■Sostenga el tubo dentro la mano con el puño cerrado para mantenerla caliente durante cuatro minutos.
■■Repita el procedimiento cada minuto hasta que los coágulos sanguíneos y el tubo se pueda poner boca abajo.
RESULTADO
■■La formación de un coagulo blando que se desase fácilmente o la falta de formación de un coagulo después de
siete minutos, sugiere coagulopatía de consumo.
■■Esta prueba puede repetirse cada cuatro horas, entre la hospitalización y la resolución del problema.
1249
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
PROCEDIMIENTO
■■Recolecte en tubo de vidrio 8 a 10 cc de orina.
■■Caliente la muestra en una fuente de calor (mechero o vela) hasta que hierva.
Nota: las muestras de orina pueden estar contaminadas por secreciones vaginales o líquido amniótico. Sólo se
puede utilizar muestras, previa higiene, de la mitad del chorro de la orina.
RESULTADO
■■Verifiquela presencia de precipitados de proteínas en orina de la embarazada a los dos minutos, la existencia
de precipitados resulta prueba positiva.
1250
Serie Documentos Técnico – Normativos
FICHA TÉCNICA Nº 9
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
PROCEDIMIENTO
■■Recolecte muestra de orina en tubo de vidrio.
■■Sumerja la tira reactiva en la orina.
Nota: las muestras de orina pueden estar contaminadas por secreciones vaginales o líquido amniótico. Sólo se
puede utilizar muestras, previa higiene, de la mitad del chorro de la orina.
RESULTADO
■■Observe la coloración de la tira, misma que en presencia de proteínas vira al color verde lo que indica positivi-
dad o negatividad de la prueba.
1251
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
PROCEDIMIENTO
En el procedimiento es posible identificar varias etapas para fines prácticos, que se irán realizando en la medida
que no sea posible lograr una apropiada respuesta contráctil del útero.
Etapa I:
■■Prepare 500 ml de solución glucosada al 5%.
■■Inicie la infusión con 10 gotas por minuto, 1 UI oxitocina, duplicando la dosis cada 20 ó 30 minutos hasta obte-
■■Si no ha sido posible obtener un patrón adecuado de contracciones uterinas en 2 horas y 30 minutos de induc-
■■Inicie el goteo de la siguiente manera: 10 gotas por minuto 2,5 UI de oxitocina y aumente 20 gotas cada 30
minutos hasta alcanzar el patrón adecuado de contracciones uterinas, pero no pase de 30 gotas por minuto.
■■Si se acaba la solución y no ha sido obtenido un patrón adecuado de contracciones uterinas, haga lo siguiente:
Etapa III:
■■Si se trata de una mujer con dos o más embarazos anteriores y la inducción o conducción ha fracasado: realice
Nota: se considera fracaso de inducción después de un segundo intento a las 24 horas de la primera, sin encontrar
modificaciones cervicales ni signos de trabajo de parto.
FICHA TÉCNICA Nº 11
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
PROCEDIMIENTO
Realice el procedimiento en quirófano bajo anestesia regional:
1. Controle signos vitales.
2. Canalice vena con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre suero fisiológico 1.000 cc a 30 gotas por
minuto.
3. Inspeccionar toda la zona para confirmar el grado de desgarro.
4. Cámbiese los guantes por otros limpios.
5. Utilice anestesia regional o general de acuerdo a la gravedad de la lesión.
6. Repare el recto a través del músculo, no de la mucosa. Hágalo con puntos separados 0,5 cm utilizando catgut
cromado 00.
7. Cubra la capa muscular suturando la aponeurosis con puntos separados.
8. Aplique con frecuencia en el área una solución antiséptica.
9. Si el esfínter está desgarrado, sujete cada extremo con una pinza de Allys. Repárelo con dos o tres suturas
interrumpidas de acuerdo a técnica quirúrgica (hilo catgut cromado 1 y/o Vicryl 1).
10. Examine el ano con un dedo para que esté seguro que la reparación no tiene defectos. Cámbiese de guante.
11. Repare el resto de los planos según lo indicado líneas arriba. 1253
12. Antisepsia de la zona para concluir la atención.
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
PROCEDIMIENTO
Realice el procedimiento de la siguiente forma:
1. Examine el canal vaginal, el cérvix y los fondos de saco digitalmente.
2. Examine el canal vaginal utilizando valvas de Doyen, solicite apoyo en caso de necesidad, puede ser necesaria
la participación de un ayudante para que maneje las valvas.
3. Visualice e identifique claramente el desgarro cervical o cervicovaginal.
4. Traccionar con dos pinzas aro o Forester el cérvix y recorra en sentido de las manecillas del reloj el borde tanto
del labio anterior, lateral izquierdo, posterior y lateral derecho del cérvix hasta identificar el o los desgarros que
generalmente se encuentran en las comisuras (ángulos entre ambos labios).
5. Repare con puntos sueltos de catgut cromado Nº 0 ó 1.
6. Revise la homeostasia.
7. Retire el instrumental.
1254
Serie Documentos Técnico – Normativos
FICHA TÉCNICA Nº 13
PROCEDIMIENTO
La condición clínica de la madre puede demandar un procedimiento más rápido y efectivo, como la remoción ma-
nual, procedimiento invasivo que incrementa el riesgo de infección posparto y que requiere sedación:
1. Medidas de bioseguridad (bata quirúrgica, campos estéril, guantes estériles y soluciones antisépticas y
desinfectantes).
2. Aplique el protocolo de manejo del choque, si la condición clínica de la madre exige estabilizarla.
3. Realice el procedimiento bajo sedación o anestesia general (manejo especializado).
4. Técnica para remoción manual de la placenta:
■■Con una mano jale el cordón e introduzca la otra mano en la vagina y hacia arriba, dentro de la cavidad
uterina, suelte el cordón umbilical y lleve esta mano por encima del abdomen para sostener el fondo uterino
y ejercer una contra-tracción durante la remoción.
■■Lleve la mano interna hasta uno de los bordes de la placenta y comience a desprenderla de la pared, ma-
1256
FICHA TÉCNICA Nº 14
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN MATERNO NEONATAL
REGISTRO
Ingreso de la Llenar la historia clínica perinatal, el carnet perinatal y el partograma.
■■
mujer embarazada
Realizar la toma de signos vitales (PA, pulso, FR).
■■
o en trabajo de
parto al Tomar y registrar la talla y el peso, calcular el índice de masa corporal.
■■
establecimiento. Tomar y registrar la temperatura axilar.
■■
Emplear la “Hoja de atención sistematizada” (embarazada sin trabajo de parto o en trabajo de parto).
■■
■■ Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo: ■■ Evaluar y determinar riesgo perinatal durante el trabajo de parto y parto:
••Embarazo con riesgo inminente. ••Trabajo de parto con alto riesgo perinatal.
••Embarazo de alto riesgo. ••Parto inminente con alto riesgo perinatal.
••Embarazo de bajo riesgo. ••Trabajo de parto con bajo riesgo perinatal.
■■ Promoción y prevención:
••Desparasitación.
••Orientación sobre signos
de peligro.
••Orientación sobre signos
de inicio de trabajo de ■■ Tratamiento:
■■ Tratamiento: parto. ••Referencia al estableci-
••Referencia al hospital en •• Evaluación del estado miento de salud de mayor
caso necesario. nutricional. complejidad, en caso ■■ ATENCIÓN A LA MUJER
••Estabilización y tratamien- •• Orientación nutricional. necesario. DURANTE EL PARTO CON
to pre-referencia. •• Suplementación con hierro •• Estabilización y tratamien- BAJO RIESGO PERINATAL
••Tratamiento en caso de y ácido fólico. to pre-referencia.
infecciones. •• Vacunación. •• Si la referencia no es posi-
•• Plan de parto. ble, atender el parto.
•• Prueba rápida para VIH y
sífilis.
Cuándo volver a consulta
■■ ATENCIÓN INMEDIATA AL
•• RECIÉN NACIDO
y cuándo volver de inme-
diato.
FICHA TÉCNICA Nº 15
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN POST-NATAL A LA MADRE
REGISTRO E IDENTIFICACIÓN
Ingreso de la
mujer puérpera al Solicitar y llenar la historia clínica perinatal y el carnet perinatal.
■■
establecimiento o Realizar la toma de signos vitales (PA, pulso, FR).
■■
puérpera Tomar y registrar la temperatura axilar.
■■
internada.
Emplear la “Hoja de atención sistematizada” (posparto).
■■
1258
FICHA TÉCNICA Nº 16
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO
PARTO
NACIMIENTO
DEL BEBÉ
■■ Promoción y prevención:
••Lactancia materna inmediata y exclusiva.
••Vigilancia estrecha y cuidados rutinarios al recién nacido/nacida.
■■ Tratamiento: ••Promoción de lactancia materna exclusiva.
••Referencia en caso necesario, aplicando nor- (BCG).
mas de estabilización y transporte. ••Vacunación
••Tamizaje del hipotiroidismo congénito.
••Antibióticos en caso necesario. ••Promoción de cuidados en el hogar.
••Consulta de control.
••Cuándo volver de inmediato.
1260
1261
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 1263
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-
ben dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad. De ahí que en estas Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC) se debe también dar énfasis a la
prevención de la enfermedad en todas las actividades de atención que realice el equipo de salud, haciendo énfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que también se denominan factores de riesgo personales.
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos NNAC – UNIDAD 21 – ANTICONCEPCIÓN
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
1264
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
ANTECEDENTES
Una mayoría de parejas no habla sobre el número de hijos/hijas que desea tener, y tampoco sobre el uso de anti-
conceptivos. Por tanto, el personal de salud debe valorar esta situación en cada caso, pero sin perder de vista que
los hombres o las mujeres tienen derecho a decidir de forma personal el uso de anticonceptivos.
Durante el proceso de orientación, en el consultorio o en el espacio destinado para el efecto, el proveedor o pro-
veedora debe:
■■Establecer y mantener una relación cordial con la persona o pareja, saludando y presentándose, tratando por su
dad, efectos secundarios; facilitando el proceso de elección informada de un método, a partir de las expectati-
vas reproductivas, actividad laboral y realidad económica y social de la persona o pareja.
■■Verificar la comprensión de la información proporcionada. Una vez elegido el método, repita para la o los intere-
Cada usuaria/usuario debe ser invitada a volver al establecimiento de salud en el momento que ella requiera más
ayuda o información sobre cualquier problema relacionado con el método. Asimismo aprovechar la oportunidad para
orientar sobre los fines y objetivos del control y prevención del cáncer de cuello uterino (tamizaje de PAP e IVAA).
1265
El MSD velara por los derechos sexuales y derechos reproductivos, y por el consentimiento informado en
la provisión de métodos anticonceptivos, por consiguiente ninguna institución del sistema de salud públi-
co o privado condicionará o coaccionará a la o las personas o comunidades la aceptación de un método
anticonceptivo sin previo conocimiento.
Métodos autorizados
El sistema de salud a través de la Unidad de Servicios de Salud ofertará métodos anticonceptivos cumpliendo las
condiciones legales establecidas para los insumos y los medicamentos (UNIMED).
3. ORIENTACIÓN EN ANTICONCEPCIÓN
La orientación es uno de los elementos de mayor importancia e indispensable para ofertar servicios de anticoncep-
ción con calidad.
■■El proveedor o la proveedora debe suministrar al usuario o a la usuaria información completa, veraz y oportuna,
incluyendo beneficios, limitantes y riesgos para la salud, con el objetivo de garantizar la elección informada.
■■La orientación debe facilitar el ejercicio de los derechos de los usuarios y de las usuarias de decidir libre y
sonal calificado; esto con el fin de mejorar el acceso a los servicios de planificación familiar y anticoncepción.
■■El personal de salud brindará orientación en anticoncepción de acuerdo a las necesidades y/o requerimientos
de los usuarios y de las usuarias, facilitando la toma de una decisión/elección libre e informada.
■■Los y las adolescentes son saludables y elegibles para cualquiera de los métodos anticonceptivos, previa orien-
tación y asesoramiento, sin embargo se debe tener especial cuidado con la oferta de los métodos permanentes.
Esta población tiene muchas necesidades y son un grupo de riesgo tanto para embarazos no planificados como
para abortos. Asimismo, se debe considerar que los y las adolescentes están expuestos al riesgo elevado de
contraer ITS, incluyendo el VIH/SIDA, por lo tanto cuando existe riesgo de contagio y de transmisión de ITS es
importante que se promueva y proporcione la doble protección.
■■Con los hombres, se debe tener en cuenta que habitualmente no consultan por anticoncepción, por lo que se
■■También se debe dar una especial importancia a las mujeres víctimas de violencia sexual y actuar de acuerdo a
lo que indica la norma de Atención integral a las víctimas de violencia sexual y de género del Viceministerio de
Justicia y del Ministerio de Salud y Deportes, en actual vigencia.
■■Finalmente otro grupo especial es el de las mujeres en el puerperio (posparto o post-cesárea) para el cual se
4. EVALUACIÓN CLÍNICA
Los métodos anticonceptivos que requieren evaluación clínica y mayor seguimiento son:
1266 ■■ Métodos hormonales.
■■ El DIU (T de cobre).
Todos los métodos deben usarse siguiendo las recomendaciones de los criterios médicos de elegibilidad de la OMS.
■■Historia clínica perinatal base (HCPB) y carnet perinatal (anticoncepción, posparto en puérperas).
Serie Documentos Técnico – Normativos
Registros:
■■De existencia: tarjeta de control de existencia.
■■De movimiento: formulario de movimiento de solicitud de insumos del Seguro Público de Salud.
Informes:
■■De consumo: formulario de registro diario de insumos entregados.
■■De reabastecimiento: formulario de movimiento y solicitud de insumos del Seguro Público de Salud.
II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
parto la mujer presenta sangrado menstrual por dos días seguidos o si su período menstrual ha retornado, no
cumple este requisito.
■■Que la lactancia sea completa (es decir exclusiva) o casi completa (el/la bebé recibe al menos el 85% de su
meses de edad.
CUANDO NO SE DEBE UTILIZAR
■■Cuando la usuaria no cumple al mismo tiempo los tres criterios.
NNAC – UNIDAD 21 – ANTICONCEPCIÓN
■■Si no ha sido realizada una buena orientación.
■■Cuando se percibe que la usuaria o la pareja no ha comprendido los tres criterios o el método.
■■Cuando la mujer o la pareja no desea continuar con el método, por lo que se le debe dar la opción de
elegir otro.
■■Existen condiciones y obstáculos que pueden afectar la lactancia y la duración de la amenorrea, dificultando su
●●Condiciones que afectan al recién nacido como algunas deformaciones congénitas de la boca, mandíbula o
del paladar.
●●Recién nacidos prematuros o de bajo peso que necesitan cuidados en unidad de terapia intensiva.
das, bromocriptina, drogas radioactivas, litio, anticoagulantes y drogas que alteran el estado de ánimo.
COMO SE UTILIZA
■■Debe iniciarse inmediatamente después del parto. Se debe dar de lactar al/la bebé a libre demanda, cerca de
ocho a diez veces por día. No debe pasar más de cuatro horas entre las sesiones diurnas ni más de seis horas
entre las sesiones nocturnas de lactancia.
OBSERVACIONES
■■No existen efectos secundarios ni complicaciones atribuibles al método.
■■Durante la lactancia el VIH se transmite de la madre al niño.
EFECTIVIDAD
■■Laefectividad de este método es de 99,5% cuando la mujer cumple los tres requisitos antes de que su bebé
cumpla seis meses de edad. Es decir de cada 200 mujeres que usan el método, una podría quedar embarazada
en el primer año de uso correcto.
1268
Serie Documentos Técnico – Normativos
2
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Si los ciclos son muy irregulares (duración menor a 25 días o mayor a 35 días).
del método.
■■Debe anotar tanto el primer día de los sangrados menstruales como el primer día del ciclo.
■■Después de registrar durante seis (6) meses, podrá identificar el ciclo más corto y el ciclo más largo con el fin
■■Explique a la usuaria que el ciclo menstrual empieza el primer día de la menstruación y termina un día antes del
utilizar este método. Además, ayude a la usuaria a determinar si ella y su pareja podrán evitar el coito vaginal o
usar un condón en los días fértiles.
■■El collar del ciclo es un instrumento que tiene 32 cuentas plásticas de tres diferentes colores que representan el
ciclo menstrual. La primera cuenta es de color rojo, representa el primer día del ciclo. Le siguen seis cuentas os-
curas que representan días infértiles, en que no hay probabilidad de embarazo. Las siguientes 12 cuentas son
claras y representan los días considerados fértiles, con mayor riesgo de embarazo si la pareja tiene relaciones
sexuales sin protección, las siguientes 13 cuentas son nuevamente oscuras y representan los días infértiles.
■■Cada día la mujer debe mover un pequeño anillo de plástico que queda ajustado en la cuenta que corresponde
calendario con una X (marcar en el calendario sólo sirve para recordar el día del ciclo, cuando olvide recorrer el
anillo a la cuenta correspondiente).
3. MÉTODO DE LOS DÍAS FIJOS
■■Aldía siguiente debe mover el anillo a la cuenta siguiente, aunque tenga su menstruación. El anillo debe seguir
moviéndose una cuenta cada día, preferiblemente en la mañana (al levantarse).
■■Los días en que el anillo está en las cuentas oscuras son días infértiles, en que no hay probabilidad de embara-
zo; los días en que el anillo está en las cuentas blancas son días fértiles en los que puede haber embarazo; en
estos días de cuentas blancas, la pareja debe usar un condón o abstenerse del coito.
■■Cuando vuelve la menstruación, ha empezado un nuevo ciclo. Debe mover el anillo nuevamente a la cuenta
ROJA y anotar esa fecha en el calendario. Si la mujer tiene dos ciclos fuera de rango (menos de 26 días o más
de 32 días) durante 12 meses, debe buscar otro método. El calendario es un auxiliar para el adecuado registro
de los días del ciclo menstrual.
OBSERVACIONES
A cada usuaria debe proveerse el collar del ciclo.
EFECTIVIDAD
■■La efectividad de este método es de 95% con abstinencia periódica. Esto quiere decir que de cada 100 mujeres,
5 pueden quedar embarazadas durante el primer año de uso del método.
■■ Si el método no es utilizado de manera correcta, es decir con uso de condón por ejemplo, la efectividad baja a 88%.
1271
El reconocimiento de las características de este moco y su correlación con los días de fertilidad lo hace muy útil para
la prevención del embarazo practicando abstinencia sexual durante los días fértiles.
MECANISMO DE ACCIÓN
Después de la menstruación siguen unos días secos. El moco cervical se torna grueso y pegajoso, forma un tapón
que bloquea el canal cervical, dando un sensación de sequedad vaginal (días secos).
Al ir aumentando los niveles circulantes de estrógeno, en la mujer aparece cierta cantidad de moco dando la sensa-
ción de humedad pegajosa en la vulva, esta cantidad de moco alcanza su punto máximo de producción, tornándose
delgado, blanco transparente y sumamente elástico, parecido a la clara de huevo; este moco indica que la mujer
está en el día más fértil de su ciclo, ya que por las características del moco cervical facilita la migración de esper-
matozoides a través del canal cervical.
1272
CUANDO SE PUEDE UTILIZAR
A diferencia de los métodos anteriores, éste permite el reconocimiento de los días fértiles y los días de seguridad
del ciclo en curso, no así por la duración de los ciclos previos, por lo que se puede usar inmediatamente después
del aprendizaje.
CUANDO NO SE DEBE UTILIZAR
■■Siexiste alguna infección genital con flujo vaginal.
■■Mujeres que no pueden identificar la presencia del moco en el transcurso del ciclo menstrual.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Parejas no sensibilizadas al uso de métodos naturales y que no puedan cumplir la abstinencia periódica.
COMO SE UTILIZA
■■Brinde la información suficiente para la correcta aplicación del método, y para la adecuada comprensión técnica
de la fisiología, que explica las modificaciones del moco cervical en los diferentes momentos del ciclo.
■■La persona que oriente en este método debe tener conocimiento y facilidad de comunicación para informar
■■Refuerce el instructivo de que no debe usarse duchas vaginales, óvulos u otros medicamentos vía vaginal al
usar este método, para no interferir con las características del moco.
■■Explique lo más claramente la forma de obtener el moco y al examen las características de éste para poder
moco que se produce en el cuello uterino y que se exterioriza por la vagina. La obtención de este fluido se hace
antes y después de la primera micción del día, mediante la limpieza con un papel higiénico.
4. MÉTODO DEL MOCO CERVICAL O DE BILLINGS
Si no hay moco, se interpreta como período “seco”, que significa etapa infértil y segura para tener relaciones
sexuales. Si existe escaso moco, amarillo, denso y poco filante, que se rompe entre los dedos al separarse y
extenderse, antes de los 3 cm, se interpreta como período “poco seguro”. Si la producción de moco aumenta, y
se hace abundante, transparente, y filante, que no se rompe entre los dedos al separarse y extenderse, más de
los 8 cm, semejante a la clara de huevo, que es el día de máxima filancia y de mayor fertilidad.
■■La observación y análisis del moco se realiza obteniendo una muestra con el dedo índice (de la mano que no
sujeta el papel de la limpieza), se aproxima el dedo pulgar sobre la cantidad obtenida de moco y separando
ambos dedos se evalúa el aspecto, cantidad y filancia.
EFECTIVIDAD
■■96 a 98% si se usa en forma correcta.
■■Recalcar que no debe usarse otro método simultáneamente.
1273
El uso de condones (masculino y femenino) es el único método anticonceptivo que además de evitar el
embarazo, protege, disminuyendo las posibilidades de contraer infecciones de transmisión sexual.
CUANDO SE PUEDE UTILIZAR
■■En
cualquier momento cuando el varón y la pareja decidan usar el método.
■■Los condones masculinos reducen significativamente el riesgo de infectarse con el VIH cuando se los usa
■■Los condones reducen el riesgo de contagio de muchas ITS cuando se los usa correcta y consistentemente.
1274 ■■
Protegen mejor contra la diseminación a través del flujo o secreciones, como sucede con el VIH, la gonorrea y
la clamidia.
■■También protegen contra la diseminación de ITS a través del contacto cutáneo de piel a piel, como es el caso
■■Sirve como protección adicional, cuando la mujer está tomando medicamentos que interfieren con la efectividad
vencida; en el envase debe sentirse la presencia de aire en su interior (colchón de aire o colchón de seguridad).
■■Se debe verificar que la fecha de fabricación (MFD) no tenga antigüedad mayor de cinco años. Algunos condo-
bucal o anal.
5. MÉTODO DE BARRERA (condón masculino)
■■El condón debe desenrollarse con facilidad. Si se fuerza se romperá durante su uso.
■■Si el condón no se desenrolla con facilidad, puede ser que lo haya puesto al revés, hacia atrás, que esté daña-
do o que sea demasiado viejo. En este caso debe ser desechado y utilizarse uno nuevo.
■■Si el condón está al revés y tiene otro disponible, se debe desechar y usar el otro; si no se tiene otro, se puede
punta del condón que contendrá lo eyaculado; evitar que dicho espacio se llene de aire.
■■No se debe usar aceites o vaselina como lubricantes del condón. Si requiere lubricación adicional utilizar lubri-
■■Si vuelve a tener relaciones sexuales o pasa de un acto sexual a otro, use un condón nuevo.
■■Debe desechar el condón en un lugar donde esté seguro que no será manipulado por otras personas en forma
1275
Los condones (masculino y femenino) son el único método anticonceptivo que evita el embarazo y protege,
disminuyendo las posibilidades de contraer infecciones de transmisión sexual.
CUANDO SE PUEDE UTILIZAR
de cualquier edad. ■■Mujeres
■■Mujeres que no puedan usar métodos hormonales o que no desean usar el DIU.
1276
■■Mujeres que imprevistamente desean anticoncepción.
■■Parejas que necesitan un método de respaldo o temporal, o están en transición a otro método anticonceptivo.
■■Mujeres con medicación que interfiere con la efectividad de los anticonceptivos orales.
■■No interfiere con el coito (puede insertarse hasta ocho horas antes del coito).
■■La lubricación del condón puede reemplazar la lubricación vaginal disminuida en la etapa pre menopausia.
debe sentir la presencia de aire en su interior (colchón de aire o colchón de seguridad) y verificar la fecha de
vencimiento.
■■Los condones femeninos deben conservarse adecuadamente, no deben ser almacenados en sitios calientes o
■■Se debe abrir el sobre del condón por la ranura o muesca del envase. No usar los dientes, ni objetos punzocor-
tantes porque pueden dañar la integridad del mismo.
■■Para su inserción adoptar una posición cómoda: parada, con un pie encima de una silla o sentada/acostada,
■■Con el dedo índice, empujar (por dentro de la funda) el anillo interno, hacia adentro y arriba de la vagina, hasta
por detrás del pubis (el anillo interno del condón brindará sustentabilidad al mismo).
■■ Asegurarse que el condón (dentro de la vagina) no esté torcido. Una porción del mismo quedará por fuera de la vulva.
■■Se puede colocar el condón femenino hasta ocho horas antes de la relación sexual, y no necesita ser quitado
■■Usar un condón nuevo cada vez que se tenga una relación coital vaginal.
EFECTIVIDAD
■■Cuando se lo utiliza de manera correcta y consistente, en cada acto sexual, hay cerca de cinco embarazos por
cada 100 mujeres que utilizan condones femeninos en el transcurso del primer año, es decir tiene una efectivi-
dad de 95%.
1277
■■Cuando se los usa correcta y consistentemente, los condones evitan 80% a 95% de la transmisión del ITS/VIH
El DIU más ampliamente usado es la T de cobre (Tcu-380 A), tiene un cuerpo de polietileno en forma de “T”, flexible,
con pequeñas bandas de cobre en sus ramas horizontales y un hilo de cobre enrollado sobre el segmento vertical;
posee dos hilos guía para su localización y/o extracción, cuya duración es de por lo menos 12 años.
MECANISMO DE ACCIÓN
■■Impide la fecundación al interferir con la capacidad de sobrevivencia de los espermatozoides (inmovilizándolos
o destruyéndolos).
■■Actúa como un cuerpo extraño en la cavidad uterina, haciendo que el endometrio reaccione liberando glóbulos
blancos, enzimas y prostaglandinas. Al parecer esta reacción del endometrio impide que los espermatozoides
lleguen a las trompas de Falopio.
■■Adicionalmente, la T de cobre libera iones de cobre en los fluidos (líquidos) del útero y de las trompas, aumen-
■■El método no requiere “períodos de descanso” del útero. Es decir, puede ser utilizado los 12 años seguidos de
■■Anomalías uterinas y tumores benignos que alteren de manera significativa la cavidad uterina.
■■Mujeres o parejas con conducta sexual de riesgo para contraer infecciones de transmisión sexual, por el riesgo
EFECTOS SECUNDARIOS
■■Sangrado o goteo vaginal entre períodos.
■■Hemorragia menstrual abundante y más prolongada.
■■Cólicos o dolor durante los períodos (dismenorrea).
■■Los mencionados son los efectos secundarios más comunes, no son señales de enfermedad; generalmente
de evaluación y de orientación.
EFECTIVIDAD
■■Del 99.4% si se usa el método en forma correcta.
CRITERIOS DE REFERENCIA
A nivel II ó III:
■■En caso de no estar capacitado para insertar o retirar el dispositivo.
●●DIU extraviado.
1279
Actualmente, los anticonceptivos orales contienen muy bajas dosis de hormonas, generalmente de tipo monofásico
(con la misma concentración de estrógenos y progestágenos usados en todo el ciclo).
MECANISMO DE ACCIÓN
■■Inhibición
de la ovulación.
■■Espesamiento del moco cervical.
■■ Fumadora de más de 10 cigarrillos día y mayor a 35 años. ■■Tumores hepáticos (adenoma y hepatoma).
■■Diabetes avanzada con compromiso vascular, renal u ■■Tromboflebitis y cualquier proceso trombo-embolico,
de acceso al servicio.
■■Indique que debe tomar una píldora diariamente, en forma ininterrumpida, preferentemente en la misma hora. Si
el envase es de 21 píldoras, oriente que debe descansar una semana exacta (siete días) antes de reiniciar un
nuevo paquete, y que en esos días podría tener su menstruación.
■■Si olvidó tomar una píldora, tomarla tan pronto se acuerde, y el resto como de costumbre.
■■Si olvidó dos píldoras consecutivas; tomar una en cuanto se acuerde y la que corresponde a ese día, a su hora
habitual; al día siguiente tomar dos píldoras y continuar tomando una cada día hasta finalizar el paquete. Abste-
nerse de tener coitos vaginales o usar condones durante siete días.
■■En caso de olvido de tres píldoras consecutivas, continuar el ciclo y es imprescindible utilizar un método de
EFECTOS SECUNDARIOS
■■Al inicio del método son frecuentes: náuseas, vómitos, turgencia mamaria. Explique que estas molestias son
transitorias y desaparecen espontáneamente con el uso.
■■Debido a los cambios hormonales que produce tanto el inicio del método como su abandono, algunas usuarias
■■Visión borrosa.
EFECTIVIDAD
■■La efectividad del método es muy alta: 99,7%, es decir que en el primer año de uso, tres de cada 1.000 usua-
rias pueden quedar embarazadas.
■■Si el uso no es correcto, es decir ocurre olvido de ingerir la píldora, la efectividad baja al 92%.
■■Una de las razones de falla del método es debida al aprovisionamiento, por lo que es necesario asegurar que
sangrado y el dolor.
1281
INYECTABLE TRIMESTRAL
DEFINICIÓN
Método anticonceptivo hormonal, en base al acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD), mismo que se
libera lentamente al torrente sanguíneo, contiene un progestágeno parecido a la hormona natural producida por
la mujer, se administra por vía intramuscular, cada tres meses y su presentación viene en frascos de suspensión
acuosa micro cristalina, con 150 mg de acetato de medroxiprogesterona en 1 ml de suspensión acuosa.
MECANISMO DE ACCIÓN
■■En el hipotálamo: inhibe la ovulación por acción del progestágeno que actúa sobre el hipotálamo y la hipófisis,
suprimiendo la elevación aguda de LH (responsable de la ovulación).
■■En el moco cervical: tornándolo viscoso y espeso, impidiendo la penetración de espermatozoides.
■■En el endometrio: produciendo hipotrofia endometrial, sin embargo este efecto no juega un papel importante ya
1282 ■■Puede ser iniciado cualquier día de los primeros siete del período menstrual.
■■También, en cualquier momento del ciclo, siempre que se esté seguro de que no existe embarazo.
■■Seis (6) semanas después del parto en mujeres que estén dando de lactar.
■■Mujeres que desean un anticonceptivo hormonal y no pueden utilizar anticonceptivos orales combinados.
COMO SE UTILIZA
■■El inyectable debe ser administrado por personal capacitado. Inyección intramuscular profunda en el brazo o en
el glúteo, NO frotar luego la zona de aplicación.
■■Una dosis o inyección cada tres meses, sin embargo es posible aplicarla 10 días antes o hasta 10 días después
de la fecha establecida.
■■Si la usuaria prevé que no podrá acudir a tiempo a su cita y que se retrasará dos o más semanas, debe utilizar
un método de barrera (condón o espuma vaginal), y de todas maneras concurrir para recibir la dosis respectiva.
EFECTOS SECUNDARIOS
■■Irregularidadmenstrual (amenorrea, sangrado leve, moderado profuso).
■■Aumento de peso corporal (1-2 kilos por año de uso).
■■Cefalea.
EFECTIVIDAD
■■La efectividad del método es de 99,7%; esto quiere decir que de cada 333 mujeres que usan el método correc-
tamente durante un año, una podría quedar embarazada.
■■Hasta la fecha, ninguna investigación ha detectado la necesidad o conveniencia de retirar este método de la
oferta de anticoncepción.
■■Los problemas que requieren atención médica son raros:
●●Dolores de cabeza muy intensos que comienzan o empeoran a partir de la utilización del método.
■■Los principales efectos adversos por el uso de AMPD son: alternaciones del patrón menstrual (cambios en la
periodicidad, duración y cantidad de las menstruaciones) y retrasos en la recuperación de la fertilidad una vez
suspendido el uso (alrededor de 10 meses).
1283
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
DEFINICIÓN
La píldora anticonceptiva de emergencia (PAE), llamada también anticoncepción postcoital o del día siguiente, es
una opción anticonceptiva hormonal oral que puede ser usada por la mujer dentro los cinco (5) días posteriores a
una relación sexual sin protección, y de esta manera prevenir un embarazo no planificado.
Hay dos variantes del método. Una, con una píldora que contiene sólo una hormona (progestágeno), y otra que
contiene dos hormonas, un progestágeno y un estrógeno.
MECANISMO DE ACCIÓN
El efecto de las hormonas administradas depende del día del ciclo menstrual en que se usan.
■■Cuando se la ingiere antes de la ovulación, puede impedir la salida del óvulo porque inhibe la liberación de
gonadotropinas hipofisarias.
■■Cuando se la ingiere después de la ovulación, impide la fecundación:
●●Retardando el transporte del óvulo en los oviductos.
●●Alterando la vitalidad de los espermatozoides, por afectación de la fase de capacitación espermática.
■■Las PAE no impiden la implantación del óvulo fecundado, no interrumpen un embarazo establecido ni causan
1284
aborto, debido a que no hay alteración del endometrio como parte del mecanismo de acción del método
CUANDO SE PUEDE UTILIZAR
La anticoncepción de emergencia permite prevenir el embarazo en las siguientes situaciones:
■■Uso incorrecto de un método anticonceptivo.
■■Violación.
Cuadro Nº 1
Tipo de Nombres de Primera Segunda DOSIS
Dosis
hormona marcas comunes DOSIS (tomar a las 12 horas)
píldoras sólo de levonorgestrel. En mujer con antecedente de náuseas y vómitos al utilizar métodos anticoncep-
tivos hormonales, deben tomar antieméticos 30 minutos antes de tomar la PAE.
■■Dolor abdominal tipo cólico.
■■Sangrado genital irregular: algunas mujeres pueden experimentar sangrado después de tomar PAE.
■■ La mayoría de las mujeres tendrán su menstruación en la fecha esperada pero puede adelantarse o atrasarse
■■Cefalea.
■■Vértigo y mareo.
■■Retención de líquidos.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Al nivel de mayor resolución en caso de complicaciones.
EFECTIVIDAD
La efectividad del método es entre 98 a 99% cuanto más pronto se utilice después de una relación sexual sin pro-
tección.
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
IMPLANTE SUBDÉRMICO
DEFINICIÓN
Método anticonceptivo hormonal en base levonorgestrel, que se libera lentamente al torrente sanguíneo;
contiene un progestágeno parecido a la hormona natural producida por la mujer; se administra por vía
subdérmica; su presentación viene en pequeños cilindros o cápsulas de silicón plástico sellados, con 75 mg de
levonorgestrel por cada cilindro, de un tamaño de 43 mm de longitud y 2,5 mm de diámetro (aproximadamente del
tamaño de un palillo de fósforo pequeño).
DESCRIPCIÓN
Es una progestina sintética, químicamente parecida a la progesterona natural producida por el mismo organismo
de la mujer; no contiene estrógeno por lo que se la puede utilizar durante el período de lactancia y lo pueden usar
mujeres que no pueden utilizar métodos con estrógenos
Una vez insertados en la mujer tienen una tasa de liberación de 100 mcg de la hormona en el primer mes siguiente a la
inserción, disminuyendo gradualmente esta tasa de liberación en el primer año de uso a 40 mcg de levonorgestrel, y
reduciéndose hasta liberar sólo 25 mcg al quinto año de uso, suficientes para producir anticoncepción en este período.
Requiere de un proveedor o una proveedora capacitada para efectuar el procedimiento, que se realiza a través de
una cirugía mínima (incisión) para colocarlos en el área subdérmica bajo la piel, a dos traveses del dedo por encima
1286 del pliegue del codo, en la cara interna de la parte superior del brazo de la mujer seleccionado por ella misma, de
manera que en mujeres diestras se aplica en el brazo izquierdo y en las mujeres zurdas en el brazo derecho. El
procedimiento requiere de un trocar y observando estrictas medidas de bioseguridad en su aplicación.
Existen muchos tipos de implantes. En la actualidad se cuenta con el método de dos cilindros con 75 mg de levon-
orgestrel por cilindro, con la marca registrada JADELL, con una período de duración de cinco años.
MECANISMO DE ACCIÓN
El levonorgestrel actúa básicamente:
■■Afectando la función ovárica, comprendiendo desde la ausencia de maduración folicular y luteínica has-
ta un patrón con actividad luteínica deficiente, evitando la liberación de óvulos de los ovario (ovulación).
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Produce espesamiento del moco cervical, interfiriendo con la motilidad de los espermatozoides, impidiendo
años, dependiendo del tipo de implante. Se recomienda utilizar un segundo método anticonceptivo durante los
primeros siete días y no dejar pasar más de tres años para hacer un cambio de implante, si se desea continuar
con este método, ya que existe riesgo de embarazo en ese intervalo. Ya que el implante no protege de enferme-
dades de transmisión sexual, se debe combinar su uso con el preservativo si no hay una pareja monogámica.
CUANDO SE PUEDE UTILIZAR
■■En la elección de debe aplicar los criterios de elección de la OMS para el uso de métodos anticonceptivos:
●●En cualquier momento de la vida reproductiva de la mujer en que se descarte razonablemente la presencia de
un embarazo.
●●Durante la menstruación o en los siete siguientes días de instalada una hemorragia menstrual.
●●Pasado este período, en cualquier momento del ciclo, descartando de forma fiable la existencia de un emba-
razo, recomendándose el uso de un método adicional, preferentemente de barrera (condón) durante al menos
7 a 10 días posteriores a la inserción o en su caso abstinencia.
11. IMPLANTE SUBDÉRMICO
COMO SE UTILIZA
■■Una vez que la mujer ha decidido junto con el médico que el implante es una opción adecuada para la anticon-
cepción, se puede colocar el mismo en el brazo seleccionado. El procedimiento es sencillo, pero debe hacerlo
un personal calificado.
■■La aplicación en consultorio ambulatorio y sólo requiere anestesia local.
EFECTOS ADVERSOS
■■Al igual que todos los métodos hormonales los implantes pueden tener efectos adversos. Los más frecuentes
son la alteración del sangrado menstrual, dolor de cabeza, náusea, mareo, hinchazón, ganancia de peso y
otros. La paciente debe decidir si tolera los efectos adversos o si prefiere retirar el implante.
■■Alteración del patrón de sangrado menstrual en el 35% de las mujeres.
■■Complicaciones locales en el sitio de la inserción, dificultad para retirar los implantes, pérdida ocasional o impo-
■■Quistes ováricos.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Alnivel de mayor resolución en caso de complicaciones.
■■En caso de imposibilidad en el retiro. NNAC – UNIDAD 21 – ANTICONCEPCIÓN
EFECTIVIDAD
■■Alta efectividad anticonceptiva.
■■La efectividad del método es de 99,7%; esto quiere decir que de cada 333 mujeres que usan el método correc-
■■Sin efecto acumulativo del medicamento: al retirar los implantes se elimina toda medicación en cuestión de días
SALPINGOCLASIA
DEFINICIÓN
La oclusión tubárica bilateral es un método de anticoncepción quirúrgica, permanente, altamente efectivo, que
consiste en la ligadura u oclusión de las trompas uterinas.
MECANISMO DE ACCIÓN
Evita mecánicamente la unión del óvulo con el espermatozoide, impidiendo así la fecundación.
CUANDO SE PUEDE REALIZAR
AQV de intervalo:
■■En cualquier momento del ciclo menstrual, asegurándose que la mujer no está embarazada.
■■Seis semanas o más después del parto (cuando el útero vuelva a su tamaño normal).
■■Inmediatamente después del parto o dentro de la primera semana (el momento óptimo para el procedimiento es
■■No realizar la salpingoclasia después del 7º día del parto, posparto, post cesárea y post aborto. Si ya ha trans-
currido este tiempo, el procedimiento debe ser pospuesto hasta después de la sexta semana, para evitar dificul-
tades y riesgos quirúrgicos adicionales.
CUANDO NO SE DEBE REALIZAR
■■Considerar los criterios de elegibilidad de la OMS.
■■Categoría E (especial).
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Categoría P (postergar).
COMO SE UTILIZA
■■El procedimiento será realizado en un servicio de nivel II ó III, con personal capacitado para el efecto.
■■La realización del procedimiento requiere obtener de la paciente el consentimiento informado, (ver protocolo
y formatos especiales), debido a que se trata de un método anticonceptivo permanente, por lo que la mujer o
pareja deben estar seguros de su decisión de no tener más hijos/hijas.
■■Se debe informar a la pareja que el procedimiento es irreversible y que las cirugías reconstructivas tienen pocas
posibilidades de éxito.
■■Las visitas de control deben realizarse en los primeros siete días luego de la cirugía. Se orientará a la usuaria
que puede acudir al servicio de salud en caso de presentar cualquier signo de alarma.
■■Para la técnica quirúrgica, referirse a la Norma Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos en Anticoncepción.
EFECTOS SECUNDARIOS
No se conocen efectos secundarios inherentes al método.
12. SALPINGOCLASIA
SEÑALES DE ALARMA
■■Dolor abdominal moderado o intenso, permanente o pulsátil y en aumento.
■■Aumento de volumen o sensación de tumor local en herida operatoria.
■■Fiebre (más de 38°C).
■■Mareos, desmayo.
CRITERIOS DE LATA
■■Signos vitales estables.
■■Ausencia de complicaciones quirúrgicas.
EFECTIVIDAD
La efectividad del método es del 99,5%, es decir que en el primer año después del procedimiento, cinco mujeres se
embarazan y 995 mujeres de cada 1.000 usuarias no va ha embarazarse.
1289
VASECTOMÍA
DEFINICIÓN
Es un método de anticoncepción permanente, destinado al varón y consiste en la ligadura de los conductos defe-
rentes; está considerado como definitivo y altamente efectivo.
MECANISMO DE ACCIÓN
La oclusión de los conductor deferentes impide la salida de los espermatozoides desde los testículos, como conse-
cuencia el semen eyaculado está libre de espermatozoides.
CUANDO SE PUEDE REALIZAR
■■En cualquier momento cuando el varón decida usar el método y presente el consentimiento informado, firmado.
■■Varones altamente sensibilizados para aceptar el método, que hayan completado sus expectativas reproductivas.
■■Tumoración escrotal.
1290
■■Testículos no descendidos.
■■Varicocele.
■■PRECAUCIÓN en:
●●Hernia inguinal.
●●Enfermedades hemorragíparas.
●●Temor a la impotencia.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■El procedimiento requiere obtener del paciente el consentimiento informado, antes de la intervención quirúrgica,
especificando que se trata de un método quirúrgico permanente, que tiene pocas posibilidades de reconstruc-
ción y retorno a la fertilidad.
■■Para la técnica quirúrgica, referirse a la Norma Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos en Anticoncepción.
SEÑALES DE ALARMA
■■Fiebre,hemorragia, dolor o calor local.
■■Edema escrotal.
EFECTIVIDAD
■■99.8% después de los tres meses de la cirugía.
III. FICHAS TÉCNICAS
FICHA TÉCNICA Nº 1
1. Tengo conocimiento que los establecimientos de salud ofertan métodos temporales de anticoncepción que me
pueden ser provistos. He recibido información precisa de cada uno de ellos, incluyendo beneficios y limitaciones.
2. Tuve la oportunidad de hacer preguntas específicas sobre la ligadura de trompas y fui informada, siendo todas
mis preguntas respondidas satisfactoriamente y entiendo que se trata de un método permanente de anticoncepción
quirúrgica, el mismo que acepto voluntariamente.
3. Estoy consciente que, como toda intervención quirúrgica, este procedimiento conlleva riesgos de los cuales he
sido informada.
4. Tengo conocimiento que existe una mínima posibilidad de falla y que podría quedar embarazada.
5. Puedo solicitar más información sobre la ligadura de trompas y puedo cambiar de opinión o desistir en cualquier
momento antes de la intervención quirúrgica (aunque haya firmado este documento) y no se me negarán servicios
de salud sexual y salud reproductiva para poder elegir otro método anticonceptivo, si así lo deseo.
6. Fui informada con amplitud y claridad sobre las posibles molestias propias de este procedimiento quirúrgico. 1291
7. Estoy informada que debo acudir al establecimiento de salud para los controles médicos correspondientes o
cuando tenga alguna duda o molestia relacionada con el procedimiento.
Firmo este consentimiento por mi libre voluntad y declaro que esta decisión ha sido tomada sin haber estado sujeta
a ningún tipo de presión, coerción e incentivo.
Lugar y fecha
Firma o huella digital y nombre de la usuaria Firma y nombre del orientador o la orientadora.
Nota: si la usuaria no entiende o no habla español, deberá recibir toda la información contenida en este
documento en su lengua materna y en presencia de un o una testigo que hable su mismo idioma. La usuaria
estampará su firma o huella digital como prueba de su consentimiento. En caso que la usuaria sea analfabeta,
se procederá a la lectura del consentimiento informado por parte del personal de salud en presencia de un o
una testigo, el cual o la cual certifica que la usuaria conoce y ha comprendido el contenido del documento y ha
impreso su huella digital en conformidad con el mismo y sin ningún tipo de presión.
NOTA: el consentimiento informado debe ser reproducido en papel con membrete de la institución.
FICHA TÉCNICA Nº 2
1. Tenemos conocimiento que los establecimientos de salud ofertan métodos temporales de anticoncepción que
pueden ser provistos. Hemos recibido información precisa de cada uno de ellos, incluyendo beneficios y limitaciones.
2. Tuvimos la oportunidad de hacer preguntas específicas sobre la ligadura de trompas, habiendo sido todas ellas res-
pondidas satisfactoriamente. Asimismo entendemos que se trata de un método permanente de anticoncepción quirúrgica.
3. Estamos conscientes que, como toda intervención quirúrgica, este procedimiento conlleva riesgos de los cuales
fuimos informados e informadas.
4. Tenemos conocimiento que existe una mínima posibilidad de falla y que ella podría quedar embarazada.
5. Nos informaron que podemos solicitar más información sobre la ligadura de trompas y podemos cambiar de opinión
o desistir en cualquier momento antes de la intervención quirúrgica (aunque hayamos firmado este documento) y no
se le negarán servicios de salud sexual y reproductiva para poder elegir otro método anticonceptivo.
6. Fuimos informados e informadas con amplitud y claridad sobre las posibles molestas propias de este procedimiento quirúrgico.
7. Estamos informados e informadas que debemos acudir con ella al establecimiento de salud para los controles
1292 médicos correspondientes o cuando exista alguna duda o molestia.
Firmamos este consentimiento por nuestra libre voluntad, en presencia de dos testigos y sin haber estado sujetos
o sujetas a ningún tipo de presión, coerción o incentivo.
Lugar y fecha
Serie Documentos Técnico – Normativos
Firma o huella digital y nombre del tutor Firma y nombre del orientador u orientadora
Nota: si el juez de familia dictamina la discapacidad mental de la potencial usuaria, el personal de salud
procederá a la lectura del consentimiento informado ante su tutor legal o tutores legales y dos testigos. El tutor o los
tutores y los testigos manifestarán su conformidad con su firma o huella digital. Si el tutor o los tutores no hablan
español, deben recibir toda la información contenida en este documento en su lengua materna (por lo menos un
testigo hablará el mismo idioma). Todos, tutores y testigos, estamparán su firma o huella digital como prueba de
conformidad.
NOTA: este documento debe ser reproducido en papel con membrete de la institución y debe estar acompañado
por fotocopias de la “Declaración Judicial de Incapacidad Mental”.
FICHA TÉCNICA Nº 3
1. Tengo conocimiento que los establecimientos de salud ofertan métodos temporales de anticoncepción que me
pueden ser provistos. He recibido información precisa de cada uno de ellos, incluyendo beneficios y limitaciones.
2. Tuve la oportunidad de hacer preguntas específicas sobre la vasectomía y fui informado, siendo todas mis
preguntas respondidas satisfactoriamente y entiendo que se trata de un método permanente de anticoncepción
quirúrgica, el mismo que acepto voluntariamente.
3. Estoy consciente que, como toda intervención quirúrgica, este procedimiento conlleva riesgos de los cuales he
sido informado.
4. Tengo conocimiento que existe una mínima posibilidad de falla y que mi pareja podría quedar embarazada.
5. Puedo solicitar más información sobre la vasectomía y puedo cambiar de opinión o desistir en cualquier momento
antes de la intervención quirúrgica (aunque haya firmado este documento) y no se me negarán servicios de salud
sexual y salud reproductiva para poder elegir otro método anticonceptivo, si así lo deseo.
6. Fui informado con amplitud y claridad sobre las posibles molestias, propias de este procedimiento quirúrgico.
7. Estoy informado que debo acudir al establecimiento de salud para los controles médicos correspondientes o
cuando tenga alguna duda o molestia relacionada con el procedimiento.
1293
Firmo este consentimiento por mi libre voluntad y declaro que esta decisión ha sido tomada sin haber estado sujeto
a ningún tipo de presión, coerción o incentivo.
Lugar y fecha
Firma o huella digital y nombre del usuario Firma y nombre del orientador o la orientadora
NNAC – UNIDAD 21 – ANTICONCEPCIÓN
Lugar y fecha
Nota: si el usuario no entiende o no habla español, deberá recibir toda la información contenida en este documento
en su lengua materna y en presencia de un o una testigo que hable su mismo idioma. El usuario estampará su
firma o huella digital como prueba de su consentimiento. En caso que el usuario sea analfabeto, se procederá a la
lectura del consentimiento informado por parte del personal de salud en presencia de un o una testigo, el cual o la
cual certificará que el usuario conoce y ha comprendido el contenido del documento y ha impreso su huella digital
en conformidad con el mismo y sin ningún tipo de presión.
FICHA TÉCNICA Nº 4
Categoría 1: no hay restricción par el uso del método anticonceptivo (el método puede ser usado en cualquier
circunstancia).
Categoría 2: los beneficios del uso del método generalmente son mayores que el riesgo teórico o potencial
(generalmente se puede usar el método).
Categoría 3: el riesgo teórico o potencial es mayor que los beneficios de uso del método (el uso del método no es
recomendado, a no ser que otro método más apropiado no esté disponible o no sea aceptado).
Categoría 4: existe un riesgo inaceptable para la salud cuando se asocia con el uso del método (el método no debe
ser usado).
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 1297
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
1298
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
1
CIE-10 A50 – A64
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Drogadicción.
■■Clamidia.
■■Necesidad de orinar
frecuentemente.
Úlcera genital ■■Llagas en región genital. ■■Úlcera o úlceras ■■Sífilis.
Dolor abdominal bajo ■■Dolor abdominal bajo. ■■Dolor abdominal bajo al ■■Gonorrea.
■■Temperatura más de
38ºC.
Edema de escroto ■■Hinchazón y dolor del ■■Edema del escroto. ■■Gonorrea.
escroto. ■■Clamidia.
■■Úlceras.
enrojecidos.
2
CIE-10 A57
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■En la sífilis, las úlceras son generalmente únicas, ses Research Laboratory). Se esperan valores iguales
indoloras, de bordes regulares y de consistencia o mayores de 1:8 en las diluciones.
dura al tacto.
Chancroide:
■■En el chancro blando pueden ser varias vesículas,
■■ Frotis directo de úlcera o aspirado de bubón para identi-
muy dolorosas, de bordes irregulares, de fondo
ficación del bacilo de Ducrey, mediante tinción Gram. Se
sucio y blandas al tacto. 1301
evidencian cocobacilos Gram negativos en “cadena de
■■En el herpes genital, las lesiones vesiculares se
peces”.
VIH:
■■ Prueba rápida previa consejería y consentimiento informa-
do.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Abstinencia sexual durante el tratamiento. ■■Aseo genital diario.
■■Nutrición apropiada. ■■Inicio de tratamiento específico.
MEDIDAS ESPECÍFICAS (ver capítulos específicos)
Vesículas confirmadas: tratar como herpes genital:
■■Aciclovir: VO 20 mg cada cuatro horas por siete días, o 1.200 mg cada 24 horas fraccionado cada ocho horas,
horas, o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas, o carbamazepina VO 200 mg cada 12 horas, como antineuríti-
co por siete días.
Úlcera genital confirmada: tratar como sífilis y chancroide, administrando:
■■Penicilina benzatínica IM 2.400.000 UI dosis única + azitromicina VO 1 g dosis única.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En algunos casos de sífilis terciaria o tardía.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
Referencia a nivel II ó III de atención: ■■Curación de las úlceras y vesículas.
■■Persistencia de la signo-sintomatología una vez reali-
zado el tratamiento.
■■Persistencia de serología positiva.
■■Sífilis terciaria.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Seguimiento y control de tratamiento efectuado.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■El
tratamiento de la sífilis tardía se realiza de acuerdo ■■Se debe indicar y orientar a la usuaria o usuario afec-
al sistema afectado. tado con herpes genital que, a pesar de que esta ITS
■■Orientación y consejería clara, pertinente y enfocada no se cura, las lesiones desaparecen espontánea-
a sus necesidades. mente, aunque pueden volver a presentarse cuando
■■Todo paciente que acude al servicio de salud se debe el sistema inmunológico se deprime. Se recomienda
realizar la prueba rápida para VIH previo consenti- mantener limpia y seca la zona afectada por las le-
1302 miento informado. siones y suspender las relaciones sexuales mientras
las lesiones no hayan desaparecido completamente o
usar condón para evitar la transmisión.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Información y recomendación a la usuaria y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
■■Abstinencia sexual.
Se considera riesgo positivo para cervicitis cuando la respuesta a la primera pregunta (a) es afirmativa, o cuando
dos o más de las siguientes respuestas (b, c y d) son afirmativas (presencia de factores de riesgo).
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■Examen microscópico en fresco del flujo vaginal e identificación del germen.
■■Tinción Gram.
■■Cultivo y antibiograma de flujo genital.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Abstinencia sexual durante el tratamiento.
durante siete días, o vía vaginal una vez al día, antes de dormir
500 mg dosis única. durante siete días, o 500 mg
dosis única.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Persistencia de signo-sintomatología una vez cumplido el tratamiento en el nivel I.
1304
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Remisión de la signo-sintomatología. ■■Seguimiento y control de tratamiento efectuado.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Aconsejar a la usuaria que no debe consumir bebidas ■■Considere en el diagnóstico el flujo fisiológico, el cual
alcohólicas mientras toma metronidazol. se puede presentar durante el embarazo, la lactan-
■■Todo paciente que acude al servicio de salud se debe cia, fases del ciclo menstrual, durante y después del
realizar la prueba rápida para VIH previo consenti- coito.
Serie Documentos Técnico – Normativos
miento informado.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud, la gravedad del cuadro, el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y la
■■Abstinencia sexual.
■■ Evitar comportamientos sexuales de riesgo, fidelidad con la pareja sexual, uso adecuado del condón masculino y femenino.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Flujo uretral confirmado tratar como gonorrea y clamidiasis con el siguiente esquema antibiótico:
■■Ciprofloxacina VO 500 mg, dosis única + azitromicina VO 1 g dosis única, o doxiciclina VO 100 mg cada 12
■■Abstinencia sexual.
1306
Serie Documentos Técnico – Normativos
5
CIE-10 A56.1
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
■■Disuria.
■■Parto reciente.
1307
■■Aborto reciente.
■■Nutrición adecuada.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Dolor abdominal bajo confirmado sin cuadro de emergencia, tratar como enfermedad pélvica inflamato-
ria (EPI) causado por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y bacterias anaerobias de acuerdo a los
siguientes esquemas:
●●Ciprofloxacina VO 500 mg, dosis única, + azitromicina 1 g VO dosis única + metronidazol VO 500 mg cada 12
250 mg dosis única, o clindamicina VO 300 mg cada 12 horas por siete días, o metronidazol VO 250 mg cada 8
horas por 10 días a partir del segundo trimestre de la gestación.
Contraindicaciones en el embarazo:
■■Durante el primer trimestre: metronidazol.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Referencia a nivel II ó III de atención en caso de:
■■Persistencia de la signo-sintomatología, una vez concluido el tratamiento.
informado.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
1308
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
■■Abstinencia sexual.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Evitar relaciones sexuales durante el tratamiento.
1309
■■Nutrición apropiada.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Bubón inguinal confirmado sin presencia de úlcera genital tratar como linfogranuloma venéreo con:
■■Doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas durante 21 días (está contraindicado en el embarazo y en menores de
16 años); o eritromicina VO 500 mg cada seis horas durante 14 días, o en caso de presencia de úlcera genital
pasar a normativa correspondiente.
■■En mujeres embarazadas: azitromicina VO 1 g cada semana por tres días, o eritromicina VO 500 mg cada seis
■■Todo paciente que acude al servicio de salud se debe realizar la prueba rápida para VIH previo consentimiento
informado.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
■■Abstinencia sexual.
1310
Serie Documentos Técnico – Normativos
7
CIE-10 A64
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
■■Tinción Gram.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES 1311
Nivel I
■■Reposo relativo.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■CiprofloxacinaVO 500 mg dosis única + azitromicina VO 1 g, dosis única.
■■Analgésicos y antiinflamatorios por requerimiento.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Descartar algunos cuadros de emergencia que requieren atención en hospital, como son la torsión o trauma
testicular.
■■Persistencia de signos y síntomas concluido el tratamiento.
informado.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
■■Abstinencia sexual.
1312
Serie Documentos Técnico – Normativos
8
CIE-10 P39
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
otra etiología.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Limpiar los ojos del neonato/neonata con solución salina o con agua de manzanilla, utilizando una torunda de
algodón limpia y nueva para cada ojo, se debe limpiar cada ojo desde el borde interno hacia el externo.
■■ Inicio de tratamiento específico. 1313
MEDIDAS ESPECÍFICAS
(suspensión) 50 mg/Kg. peso/día VO, dividido en 4 dosis por día, cada seis horas, por 10 a 14 días.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
Referencia a nivel II ó III de atención en caso de: ■■Concluido el tratamiento.
■■Persistencia de la signo-sintomatología una vez con- ■■Resuelto la signo-sintomatología.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Seguimiento y control post tratamiento.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Control a las 24 horas de iniciado el tratamiento. ■■Aplicar ungüento oftálmico de gentamicina al 0,3% en
■■Todo paciente que acude al servicio de salud se debe el saco conjuntival de ambos ojos (recuerde que los
realizar la prueba rápida para VIH previo consenti- ojos del neonato/neonata generalmente están hincha-
miento informado. dos al nacer y puede ser difícil abrirlos. Es necesario
abrir bien los ojos para no colocar la pomada en los
párpados, sino en los sacos conjuntivales.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe y recomiende a la usuaria y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
■■Abstinencia sexual.
1314
Serie Documentos Técnico – Normativos
9
CIE-10 A54
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
pañado de ardor miccional 2 a 5 días después de la ■■Tinción Gram: presencia de diplococos Gram nega-
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Niños con peso menor a 30 Kg.: penicilina benzatínica IM 50 000 UI/Kg., dosis única.
■■Niños con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos: utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
●●Ciprofloxacina VO 500 mg dosis única + azitromicina VO 1 g dosis única, o ceftriaxona IM 1 g dosis única, o
mg dosis única.
■■Mujeres embarazadas o personas alérgicas a la penicilina, dar eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
siete días.
■■En caso de diagnosticar la enfermedad durante el parto se deberá mantener íntegras las membranas amnióti-
■■Presencia de complicaciones.
informado.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
1316 la importancia de su cumplimiento estricto.
■■Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.
■■Abstinencia sexual.
externo.
TRATAMIENTO 1317
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I y II
■■Diagnóstico clínico y laboratorial confirmado.
■■Tratamiento antibiótico:
●●Niños con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos utilizar: ciprofloxacina 500 mg VO dosis única + azitromici-
días, si no toleran, se reduce la dosis a la mitad y se prolonga por 14 días, o amoxicilina VO 500 mg cada
ocho horas por siete días.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Persistenciade la signo-sintomatología una vez reali- ■■Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro infeccio-
zado el tratamiento. so.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Seguimiento y control post tratamiento.
RECOMENDACIONES
■■Todo paciente que acude al servicio de salud se debe realizar la prueba rápida para VIH previo consentimiento
informado.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
■■Abstinencia sexual.
1318
Serie Documentos Técnico – Normativos
11
CIE-10 A59
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
TRICHOMONIASIS
DEFINICIÓN
Enfermedad producida por Trichomona vaginalis, que se transmite a través de las relaciones sexuales, caracteriza-
da por flujo vaginal mucopurulento, espumoso o aireado y fétido.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Período de incubación: 4 a 20 días. Laboratorio:
■■Flujo genital abundante, verde amarillo, espumoso y ■■Examen en fresco del flujo vaginal.
de olor desagradable.
■■Prurito genital.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Niños con pesos mayores a 40 Kg., adultos y ancianos utilizar: metronidazol VO 2 g dosis única (igual trata-
miento a la pareja), o metronidazol VO 500 mg cada 12 horas por siete días, o metronidazol vía vaginal 500 mg
cada noche por 7 a 10 días, o tinidazol, VO 2 g dosis única.
■■Mujeres embarazadas: su uso está contraindicado durante el primer trimestre, por posibles efectos teratogé-
nicos. A partir del segundo trimestre: metronidazol VO 2 g dosis única + metronidazol o tinidazol vía vaginal 1
tableta por 10 noches.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Persistenciade la signo-sintomatología una vez reali- ■■Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro
zado el tratamiento. infeccioso.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■ Seguimiento y control post tratamiento.
RECOMENDACIONES
■■En todo momento promover el tratamiento en pareja o parejas sexuales.
■■Se debe advertir a los pacientes que reciben metronidazol u otros imidazoles que eviten el consumo de alcohol
mientras dure el tratamiento y hasta 24 horas después de la última dosis.
■■Todo paciente que acude al servicio de salud se debe realizar la prueba rápida para VIH previo consentimiento
informado.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
■■Abstinencia sexual.
VAGINOSIS BACTERIANA
DEFINICIÓN
Infección de la mucosa vaginal, cérvix o uretra, producido por la Gardnerella vaginalis, se caracteriza por la presen-
cia de flujo vaginal verde amarillento, fétido y maloliente.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Flujo genital abundante, verde amarillento y de olor Laboratorio:
desagradable. ■■Examen en fresco de flujo vaginal.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I, II y III
■■Diagnóstico clínico y laboratorial confirmado.
●●Metronidazol, VO 2 g dosis única (4 comprimidos de 500 mg). Su uso está contraindicado durante el primer
trimestre del embarazo, o metronidazol 500 mg óvulos vía vaginal por 7 a 10 noches, o clindamicina VO 300
mg cada 12 horas por siete días.
■■Mujeres embarazadas: clindamicina VO 300 mg cada 12 horas por siete días
■■Abstinencia sexual.
1322
Serie Documentos Técnico – Normativos
13
CIE-10 A55
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
y anorexia).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Nutrición apropiada.
1323
■■Aseo genital diario.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I, II y III
Además de las anteriores medidas:
■■Diagnóstico clínico y laboratorial confirmado.
●●Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por siete días, o doxiciclina VO 100 mg dos veces al día por 21 días
informado.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
■■Abstinencia sexual.
1324
Serie Documentos Técnico – Normativos
14
CIE-10 A57
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I, II y III
Además de las anteriores medidas:
■■Diagnóstico clínico y laboratorial confirmado.
■■Antibióticos, utilizar:
●●Ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por tres días, o azitromicina VO 1 g dosis única, o eritromicina VO
500 mg cada seis horas por siete días, o trimetropim/sulfametoxazol VO 840/160 mg cada 12 horas por 10
días, o ceftriaxona IM 250 mg dosis única.
■■Mujeres embarazadas: azitromicina VO 1 g dosis única, o eritromicina VO 500 mg cada seis horas por siete
■■Abstinencia sexual.
CANDIDIASIS O MONILIASIS
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria de la vulva y la vagina producida por la Candida albicans, caracterizada por flujo vaginal
grumoso, blanquecino, parecido a la leche cortada o quesillo.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Flujo blanco, como “leche cortada”, que resalta sobre Laboratorio:
la mucosa genital enrojecida. ■■Examen en fresco.
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Nutrición apropiada. 1327
■■Aseo genital (preparar un litro de agua hervida fría con una cucharada de vinagre) cada ocho horas.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
■■Utilizarcualquiera de los siguientes esquemas antimicóticos:
●●Fluconazol VO 150 mg dosis única, o itraconazol VO 200 mg cada 12 horas por siete días, o clotrimazol
vía vaginal óvulos de 100 mg por siete noches al acostarse (no usar en el primer trimestre del embarazo), o
clotrimazol, crema vaginal al 1%, una aplicación por noche por siete noches, o nistatina vía vaginal 100.000 UI
óvulos por siete noches.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Persistenciade la signo-sintomatología una vez realizado el tratamiento.
■■Fracaso de un segundo esquema de tratamiento.
■■Abstinencia sexual.
1328
Serie Documentos Técnico – Normativos
16
CIE-10 A51 – A52
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I ■■Aseo genital.
■■Buen aporte hídrico. ■■Evitar relaciones sexuales durante el tratamiento.
■■Nutrición apropiada. ■■Inicio de tratamiento específico.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I, II y III
Además de las anteriores medidas:
■■Diagnóstico clínico y laboratorial confirmado.
previa prueba de sensibilidad, dosis única + azitro- UI previa prueba de sensibilidad, 3 dosis, una por
micina VO 1 g dosis única. semana + azitromicina 1 g VO dosis única.
●●Pacientes alérgicos a la penicilina: eritromicina VO ■■En pacientes alérgicos a la penicilina: tetraciclina VO
500 mg cada seis horas por 15 días, o tetraciclina 500 mg cada seis horas, por 15 días.
VO 500 mg cada seis horas por 15 días (alertar que
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Ceftriaxona IM 500 mg por 10 días, o azitromicina VO 500 mg VO por 10 días, o eritromicina VO 500 mg cada
■■Aparición de complicaciones.
■■Sífilis terciaria.
16. SÍFILIS TEMPRANA O PRIMARIA Y SECUNDARIA – SÍFILIS LATENTE – SÍFILIS TARDÍA O TERCIARIA
RECOMENDACIONES
■■Repetir serología luego de concluido el tratamiento: al 1º, 3º, 6º y 12º mes, sin perder de vista la posibilidad de
reinfección.
■■ Con evolución clínica favorable y serología (VDRL o RPR) en descenso o no reactivas (menos de 1:8 diluciones).
■■Con evolución clínica desfavorable y serología (VDRL o RPR) igual o superior, considere fracaso terapéutico,
informado.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
meses.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
1332 ■■Nutrición apropiada. ■■Evitar relaciones sexuales durante el tratamiento.
■■Aseo genital. ■■Inicio de tratamiento específico.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I, II y III
Además de las anteriores medidas:
■■Citostáticos tópicos, utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
●●Podofilina (resina de podófilo), solución al 25%, aplicación tópica semanal por personal de salud sobre las ve-
rrugas genitales externas y perianales con el aplicador o una torunda de algodón, preservando el tejido normal.
Serie Documentos Técnico – Normativos
Después de 1 a 4 horas deben lavarse con agua profusamente. Cuando este medicamento se aplica a las
verrugas que se encuentran sobre las superficies epiteliales de la vagina o el ano, se deben dejar secar antes de
retirar el espéculo o el anoscopio. El tratamiento debe repetirse semanalmente hasta la remisión de las lesiones.
●●Podofilina solución al 0,5%, aplicación tópica por el paciente sobre las verrugas genitales con el aplicador o una to-
runda de algodón, 2 veces al día durante tres días, seguido de cuatro días sin tratamiento. Se repite el ciclo hasta
cuatro veces máximo. A las cuatro horas de la aplicación se debe lavar la zona afectada para evitar irritación.
■■ El uso de la podofilina está contraindicado durante el embarazo y la lactancia materna, debiendo usarse en estos casos:
●●Ácido tricloroacético glacial solución al 50% de ATC, la aplicación debe realizarse cuidadosamente por el
médico sobre las verrugas, preservando el tejido normal, seguido de la aplicación de talco o de bicarbonato
de sodio sobre la superficie tratada para eliminar el ácido no reactivo. La aplicación debe repetirse semanal-
mente por cuatro semanas. Al cabo de 3 a 5 días de la última aplicación puede presentarse leucorrea en la
zona afectada que es causada por la reacción del tejido y representan la correcta aplicación del ATC. Durante
el embarazo topicaciones una por semana hasta resolución del cuadro.
●●En lesiones excesivamente exuberantes considerar:
▲▲Resección con electro fulguración o bisturí bajo anestesia local o regional.
17. CONDILOMATOSIS (VERRUGAS GENITALES)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cuando los condilomas son grandes y numerosos, es necesaria su extirpación quirúrgica.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Persistencia de la signo-sintomatología una vez realizado el tratamiento.
■■Lesiones de gran tamaño o extensas.
■■Falta de respuesta al tratamiento.
informado.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
■■La necesidad de referencia a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere. 1333
■■Explicación de la importancia del aseo de manos y área perineal.
■■Abstinencia sexual.
HERPES GENITAL
DEFINICIÓN
Es una enfermedad viral que afecta la piel y mucosas de los genitales del varón y la mujer, altamente contagiosa,
se transmite por contacto sexual, generalmente recurrente y puede transmitirse de la madre al feto o recién nacido/
nacida, en el momento del parto vaginal.
ETIOLOGÍA
El agente etiológico es producido por el virus del herpes simple tipo II (HSV), tiene un período de incubación de 2
a 7 días, penetra la epidermis o el epitelio mucoso replicándose dentro de las células epiteliales. Después de la
infección primaria, el virus latente se aloja en la raíz dorsal ganglionar, desde donde puede reactivarse e invadir la
piel, provocando lesiones recrudescentes.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Antecedente de relaciones sexuales sin protección. Laboratorio:
■■Aparición de vesículas en una superficie eritematosa ■■Frotis directo, tinción de Wright Giemsa.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I, II y III
Además de las anteriores medidas.
■■Antivirales antiinflamatorios y analgésicos de acuerdo al siguiente esquema:
●●Niños con peso menor a 30 Kg.: aciclovir VO 5 mg/Kg./dosis cada seis horas por siete días + ibuprofeno VO 5
a 10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas, o paracetamol: 10-15 mg/Kg. dosis cada seis horas.
●●Niños con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos: utilizar uno de los siguientes esquemas: aciclovir VO 200
mg seis veces al día por siete días (no usar en embarazadas), o aciclovir 400 mg por VO cada ocho horas por
siete días; asociar ibuprofeno VO 400-600 mg, cada seis horas (no usar en embarazadas), o paracetamol VO
500 mg cada seis horas, o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas, o carbamazepina VO 200 mg cada ocho
horas (como antineurítico) por siete días.
■■Mujeres embarazadas: aciclovir aplicación tópica crema al 5% por cinco días + aciclovir VO 200 mg cada cinco
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Persistencia de la signo-sintomatología una vez realizado el tratamiento.
■■Infecciones recurrentes.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■ Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro infeccioso. ■■Seguimiento y control post tratamiento.
RECOMENDACIONES
■■Orientar sobre posibilidad de recurrencia de la enfermedad y tratamiento crónico.
■■Todo paciente que acude al servicio de salud se debe realizar la prueba rápida para VIH previo consentimiento
informado.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
■■Abstinencia sexual.
■■Personal de salud o individuos que se lesionan con objetos punzantes contaminados con sangre de pacientes
infectados.
■■ Solución de continuidad provocada por objetos punzantes contaminados como ser heridas, laceraciones, tatuajes,
pearcing, etc.
1336 DIAGNÓSTICO DE VIH
Prueba rápida de VIH reactiva más prueba de ELISA reactiva, más prueba confirmatoria de Western Blot.
DIAGNÓSTICO DE SIDA
Se considera diagnóstico de SIDA cuando la persona tiene prueba laboratorial de VIH(+) confirmado con Western
Blot, que además presenta signos y síntomas de infecciones oportunistas indicadoras.
Sin embargo, para fines de vigilancia epidemiológica y reporte de casos, se considera caso SIDA cuando la persona
cumple uno de los siguientes criterios:
Serie Documentos Técnico – Normativos
Dermatitis generalizada.
19. INFECCIÓN POR VIH Y SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
DEFINICIÓN DE CASO SIDA EN MAYORES DE 15 AÑOS (puntaje mayor a 10 puntos en la escala determina
CASO SIDA):
GRUPO CONDICIÓN Puntaje
A. 10 puntos Sarcoma de Kaposi. 10
cada uno. Tuberculosis diseminada extra pulmonar o pulmonar no cavitaria, diagnostica- 10
da dentro el último año.
B. 5 puntos cada Tuberculosis pulmonar diseminada. 5
uno. Herpes zoster en paciente menor de 60 años. 5
Disfunciones del sistema nervioso central. 5
Candidiasis oral o leucoplaquia vellosa. 2
C. 2 puntos Diarrea constante o intermitente por un mes o más. 2
cada uno. Temperatura de más de 38ºC constante o intermitente por más de un mes. 2
Caquexia o perdida de peso de 10% o más. 2
Astenia por un mes o más. 2
Tos persistente. 2
Dermatitis persistente. 2
Infiltrado intersticial difuso y/o bilateral en radiografía pulmonar. 2
Anemia, linfopenia absoluta y/o trombocitopenia. 2 1337
Total
Llene la tabla colocando el puntaje de acuerdo a los diagnósticos de patologías oportunistas que presenta el pa-
ciente, asignándoles el puntaje definido en la tabla.
El sistema de salud público boliviano reconoce laboratorios con esta capacidad resolutiva, que son INLASA (La
Paz) y CENETROP (Santa Cruz); además del LABIMED en Cochabamba.
El criterio CDC modificado implica el recuento de número de copias de carga viral mayor a 100.000/mm3 de sangre
total y cuenta total de linfocitos CD4+ menor a 350 CEL/UL.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Nutrición adecuada.
Nucleósidos (ITRNN)
Nevirapina (NVP) 200 mg comprimidos Frasco x 60
Inhibidores de Proteasa (IP) Indinavir (IDV) 400 mg Cápsulas Frasco x 180
Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg Capsulas Frasco x 120
(LPV/r)
Nelfinavir (NFV) 250 mg Comprimidos Frasco x 270
Ritonavir (RTV) 100 mg Cápsulas Frasco x 84
* AZT 200 mg/20 ml, para uso durante el parto por vía IV para profilaxis de transmisión vertical.
** El tenofovir, aunque pertenece a esta familia, es en realidad un nucleótido.
ESQUEMA 1
Detalle Concentración Unidad de medida Dosis mensual
Zidovudina + Lamivudina 300 +150 mg Comprimido 60
Nevirapina 200 mg Comprimido 60
La experiencia en tratamiento antirretroviral demuestra que este esquema es el más adecuado e inocuo; sin em-
bargo, ante los posibles efectos adversos debe considerarse el cambio de medicamento por las alternativas a
mencionarse. La experiencia clínica mostró que la nevirapina produce rash cutáneo, y por la frecuencia del mismo
se recomienda la siguiente alternativa:
ESQUEMA 2
Detalle Concentración Unidad de medida Dosis mensual
Zidovudina + lamivudina 300 +150 mg Comprimido 60
Efavirenz 600 mg Comprimido 30
El esquema de tres ITRN (AZT + 3TC + ddi) puede considerarse como una alternativa a los regímenes de primera 1339
línea cuando están contraindicados los ITRNN (mujeres embarazadas con recuentos de CD4 > 250 células/mm3,
Ante los efectos secundarios posteriores a estos esquemas, necesariamente debe remitirse al paciente a un centro
de nivel III o a un centro de vigilancia y referencia de ITS (CDVIR) para su respectivo seguimiento y evaluación de
esquema de tratamiento ideal.
Asintomática 1
Leve 2
Avanzada 3
Grave 4
Recomendaciones para el inicio del TARV en los niños infectados por el VIH según
el estadio clínico y la disponibilidad de marcadores inmunológicos
Estadio Disponibilidad Recomendación terapéutica
pediátrico de recuento de específica para cada edad
de la OMS linfocitos CD4b ≤ 11 meses ≥ 12 meses
Disponible.
4b Tratar a todos.
No disponible.
Disponible. Tratar a todos, guiándose por los
CD4 en los niños que padezcan TBb,
3a Tratar a todos. neumonía intersticial linfoidea, leuco-
plasia oral vellosa, trombocitopenia.
No disponible. Tratar a todos.
Disponible. Tratar guiándose por los CD4.
2a
No disponible. Tratar guiándose por el RTL.
Disponible. Tratar guiándose por los CD4.
1a
No disponible. No tratar.
B. ESQUEMA DE TRATAMIENTO: si no se contara con pruebas de diagnóstico virológico para confirmar la infec-
ción por el VIH, se considerará el TARV en los niños menores de 18 meses de edad que presentan una serología
1340 VIH positiva y en los cuales se ha diagnosticado clínicamente una presunta enfermedad grave por el VIH.
Medicamentos antirretrovirales disponibles en presentación pediátrica
FAMILIA DE NOMBRE Y
PRESENTACIÓN CONCENTRACIÓN DOSIS PROYECTADA
ANTIRETROVIRALES ABREVIATURA
FAMILIA DE NOMBRE Y
PRESENTACIÓN CONCENTRACIÓN DOSIS PROYECTADA
ANTIRETROVIRALES ABREVIATURA
Inhibidores de Protea- Nelfinavir (NFV) Polvo para susp. 50 mg/g 45-55 mg/Kg./dosis, cada
sa (IP) 12 horas.
Se considera los mismos esquemas de tratamiento antirretroviral; dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inver-
sa (ITRN) más un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (ITRNN), con la respectiva consideración de que
los medicamentos deben estar en presentación pediátrica. El efavirenz no se utiliza en niños menores de tres años.
Esquema de TARV de primera línea para niños
Régimen de 2 ITRN + 1 ITRNN
Combinación de elección: 1341
AZTa+ 3TC+ NVP.
■■Cuando el estado clínico lo permite, se realizará tratamiento anti-TB las dos fases para luego recién iniciar la
terapia antirretroviral.
■■Si el cuadro clínico derivado del VIH lo permite, retrasar o suspender el tratamiento con antirretrovirales hasta
concluir la primera fase del tratamiento antituberculoso, es decir las primeras ocho semanas del tratamiento
anti-TB que se realizará incluyendo la rifampicina. Para la fase II del tratamiento anti-TB se puede iniciar o conti-
nuar un esquema ARV con dos inhibidores de la transcriptasa análogos de nucleósido asociados a efavirenz.
■■Cuando no es posible, por las condiciones clínicas del paciente, no suspender el tratamiento ARV en ninguna
fase del tratamiento anti-TB, se aconseja: utilizar un esquema ARV con dos inhibidores de la transcriptasa aná-
logos de nucleósido asociados a efavirenz. Utilizar esquemas alternos de terapia anti-TB sin rifampicina e iniciar
el tratamiento ARV de elección.
A. TRATAMIENTO PREVENTIVO (QUIMIOPROFILAXIS)
Consiste en la administración de isoniacida a personas con riesgo de desarrollar tuberculosis, de acuerdo al si-
guiente cuadro:
Población
Indicación Duración Seguimiento
en riesgo
Casos VIH(+) Isoniacida 5 mg/Kg. peso (dosis 9 meses Controles mensuales dirigidos a evaluar la
máxima de 300 mg). Administración quimioprofilaxis, reajuste de dosis o apari-
diaria (excluyendo domingos). ción de reacciones adversas.
Fuente: Manual de Normas de Técnicas en Tuberculosis, MSD (modificado).
a. Durante el embarazo
Independientemente de los factores clínicos, virológicos e inmunológicos de la paciente, se debe iniciar terapia
antirretroviral para reducir la carga viral a niveles mínimos. Se administrará triterapia antirretroviral de acuerdo al
siguiente esquema:
Detalle Concentración Unidad de medida Dosis mensual
Zidovudina + lamivudina 300 +150 mg Comprimido 60
1342
Nevirapina 200 mg Comprimido 60
En caso de reacciones adversas a la nevirapina, se puede sustituirla por efavirenz, pero sólo después del primer
trimestre del embarazo debido al efecto teratogénico de este último.
Ante los efectos secundarios posteriores a estos esquemas o contraindicaciones, se debe remitir al paciente a un
centro de nivel III o a un centro de vigilancia y referencia de ITS (CDVIR) para su respectivo seguimiento y evalua-
ción de esquema de tratamiento ideal.
b. En el trabajo de parto
CESÁREA ELECTIVA es la vía recomendada. Donde se disponga de las condiciones, utilizar zidovudina profilác-
tica en infusión intravenosa, iniciando tres horas antes de la hora establecida de la cesárea programada. La dosis
recomendada de acuerdo al PACTG 076 es:
■■ 2 mg/Kg. diluidos en 100 ml de solución glucosada al 5% durante la primera hora de infusión, pasar a 36 gotas/minuto.
■■Continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes horas hasta el momento de ligar el cordón umbilical.
■■No se debe discontinuar la zidovudina vía endovenosa hasta continuar con el esquema inicial de TARV.
Se debe hacer cambio de campos quirúrgicos antes de realizar la histerotomía, esto para reducir la cantidad de
secreciones con las que el recién nacido entrará en contacto. Para ello, en cualquier unidad con quirófanos que
atienda a embarazadas, se garantizarán todos los equipos y materiales necesarios.
19. INFECCIÓN POR VIH Y SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
La ligadura del cordón umbilical debe ser hecha inmediatamente después de la extracción del recién nacido, no
hacer la maniobra de ordeño.
Siempre que sea posible se debe extraer al bebé con las membranas amnióticas íntegras y realizar una limpieza
extrema de las secreciones de los orificios inmediatamente al nacimiento.
Realizar profilaxis antibiótica, administrada inmediatamente después del pinzamiento del cordón umbilical.
Cuando no se cuente con la zidovudina inyectable o con las condiciones técnicas necesarias para su aplicación,
independientemente del esquema terapéutico antirretroviral de la mujer embarazada, se incluirá en éste la
zidovudina en comprimidos para uso por VO.
PARTO VAGINAL. Administrar zidovudina IV 2 mg/Kg. peso (las dosis utilizadas son las mismas que se aplican
en la cesárea electiva) desde el inicio de las contracciones uterinas hasta realizar la ligadura del cordón umbilical.
■■Están contraindicados todos los procedimientos invasivos durante el trabajo de parto o el parto, tales como
amniocentesis, cordocentesis, amniotomía, uso de fórceps y ventosa obstétricos.
■■La episiotomía debe ser evitada siempre que sea posible.
■■Evitar tactos vaginales innecesarios y a repetición.
■■Mantener las membranas íntegras, de ser posible hasta el período expulsivo.
■■Evitar que las pacientes permanezcan con membranas ovulares rotas por más de cuatro horas o en trabajo
de parto prolongado, haciendo uso correcto de oxitócicos para favorecer la evolución adecuada del trabajo de
parto. Evitar el uso de metilergonovina cuando la parturienta incluye en su TARV un IP, ya que se produce una
vasoconstricción exagerada. 1343
■■Realizar la ligadura del cordón umbilical sin ordeñar inmediatamente a la expulsión del feto.
c. Posparto:
El seguimiento de una mujer con VIH en el puerperio es similar al de una mujer sin este virus. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta algunos aspectos que se detallan a continuación.
Una vez finalizado el embarazo debe realizarse pruebas de laboratorio de control que incluyan:
■■Hemograma, perfil hepático, renal y lipídico.
Se debe brindar consejería a la puérpera con VIH sobre los riesgos de transmisión al recién nacido si se le sumi-
nistra lactancia materna. Informarle y asesorar sobre las opciones de alimentación del recién nacido, indicando
sucedáneos de la leche materna si se dan las condiciones AFASS (siglas en ingles que significa aceptable, posible,
accesible, sostenible, segura). Cuando no se pueda garantizar las condiciones AFASS para sustituir la lactancia
materna, OMS/OPS recomiendan a través de sus guías clínicas (actualización 2010), considerar la lactancia mater-
na exclusiva bajo estricto cumplimiento del TARV por parte de la madre hasta los seis meses de edad, apoyando la
alimentación hasta los 12 meses.
Una vez se opte por la alimentación con sucedáneos de la leche, se recomendará una supresión farmacológica de la
leche materna con bromocriptina a dosis habitual por un día. Si no se dispone de ella, se aconseja vendaje compre-
sivo en las mamas inmediatamente después del parto, teniendo cuidado de no provocar incomodidad en la madre o
limitar la respiración; esto se indica por un período de 10 días evitando la manipulación o estimulación de las mamas.
La paciente debe tener una cita de control entre los 7 y 10 días posteriores al nacimiento para realizar, además de la
evaluación rutinaria del puerperio, una valoración de los exámenes antes mencionados para decidir la suspensión
del tratamiento antirretroviral, si éste fue indicado únicamente como profilaxis de transmisión vertical.
Cuando no sea posible administrar leche sucedánea, se recomienda lactancia materna exclusiva siempre y cuando
la madre no interrumpa su tratamiento antirretroviral mientras da de lactar.
NIÑOS Documentos Técnico - Normativos Nº 50 Ministerio de Salud y Deportes. 2009). Se sustituye la leche
materna por leche sucedánea.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■■Una vez diagnosticado y con requerimiento de medicamentos ARV referir a centros especializados.
■■Cuando presente infecciones oportunistas que deben ser manejados en centros especializados de nivel superior.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■No existe criterios de alta médica. ■■Control y tratamiento ambulatorio supervisado.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Profilaxis
de infecciones oportunistas. ■■La Infección por VIH no tiene cura, por lo que el
■■Realizar controles médicos y laboratoriales periódicos. tratamiento antirretroviral tiene por objeto controlar y
1344 ■■Reforzar la importancia de la asistencia a las citas reducir la cantidad del virus en el organismo.
subsecuentes de atención postnatal. ■■El tratamiento es de por vida por lo que se debe
■■Reforzar siempre la adherencia al tratamiento. hacer énfasis en la adherencia, puesto que se pue-
■■Garantizar el acceso a servicios de planificación den generar resistencias del virus ente un eventual
familiar. abandono del tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
■■Abstinencia sexual.
11. Absceso periapical agudo sin fístula y absceso periapical crónico con fístula .................................. 1375
12. Gingivitis asociada y no asociada a placa bacteriana .......................................................................................... 1378
13. Periodontitis crónica y agresiva ............................................................................................................................................. 1381
Serie Documentos Técnico – Normativos
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 1349
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
1350
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Violencia sexual.
DEFINICIÓN
Es la entrevista al usuario/usuaria, al niño/niña y su acompañante, a través de la cual se realizarán actividades de
promoción, prevención, diagnóstico y/o tratamiento.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Adultos y niños/niñas ■■Las articulaciones temporo mandibulares.
■■Los ganglios linfáticos cervicales, submandibular y
Apertura y llenado de la historia clínica
occipitales.
Anamnesis del paciente:
■■Datos personales. Examen bucal:
■■Motivo de consulta. ■■Tejidos blandos, incluyendo mucosa yugal, labios,
■■Antecedentes patológicos familiares. lengua, paladar, piso de la boca, encías.
■■Antecedentes personales patológicos. ■■Tejidos duros dentales.
■■Enfermedad actual. ■■Estado periodontal.
■■Higiene oral.
Examen extraoral:
Valoración del estado general del paciente, cualquiera Antecedentes odontológicos:
sea su edad: ■■ Factores de riesgo (dieta, malos hábitos y costumbres).
■■Valoración de los tercios faciales (cerebral, respirato- ■■Sangrado de las encías durante el cepillado.
1351
rio, digestivo o bucal.
■■Los ojos incluyendo el aspecto del globo ocular, la Diagnóstico presuntivo:
■■Glicemia.
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
Nivel I
■■Se desarrolla el procedimiento asistencial de acuerdo a resultados del diagnóstico.
■■Se desarrollaran acciones de promoción y prevención a través de:
●●Técnica de cepillado:
▲▲Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches.
▲▲Tiempo de cepillado: tres minutos.
▲▲Cepillado de lengua e interdental.
●●Uso del hilo dental.
●●Para prevención: terapia de flúor para seguimiento y control, evitando consumo de lácteos y derivados por
dos horas.
●●Prevención en piezas dentarias sanas, sellados de fosas y fisuras.
huevos, verduras por ser ricas en calcio, fósforo y flúor que son los principales componentes de los huesos y de
1352 los dientes, asimismo es importante el consumo de frutas frescas.
■■Evitar el consumo excesivo y descontrolado de alimentos que contengan azúcares.
■■Demostrar la técnica de higiene dental a los padres del niño/niña, que debe realizarse con un dedal de silicona
o un trozo de gasa (toalla) humedecida en agua hervida y tibia, después de lactar y de las comidas, especial-
Serie Documentos Técnico – Normativos
de nutrición).
Niños/niñas de 1 a 2 años
■■Orientación higiénica y dietética.
■■Orientar sobre el perjuicio de algunos malos hábitos (uso del biberón y/o chupón, succión del dedo y otros).
■■Demostrar la técnica de higiene dental a los padres del niño/niña, que debe realizarse con cepillo dental blando
y pasta dental pediátrica de 400 a 500 ppm de flúor, del tamaño de un arroz, después de las comidas, especial-
mente en las noches antes de dormir.
Niños/niñas de 3 a 6 años
■■Orientación higiénica, dietética y de deglución.
Niños/niñas de 6 a 10 años
■■Orientar sobre el hábito de higiene bucodental.
■■Utilización del cepillo y pasta dental pediátrica (de 500 a 1.000 ppm de flúor) cantidad del tamaño de una arveja.
■■La responsabilidad de la higiene bucodental del niño debe estar bajo supervisión y control de padres o tutores.
■■Uso de pasta dental con flúor de 1.000 a 1.500 ppm (cepillo dental, adecuada técnica de cepillado).
En adolescentes:
■■Mantener medidas estrictas de higiene.
■■Orientación sobre procesos inflamatorios de las encías (gingivitis) relacionados a cambios hormonales en muje-
En embarazadas:
1353
■■En episodios repetitivos de vómitos, realizar enjuagues con clorhexidina al 0,12%, bicarbonato de sodio (una
■■En embarazadas y en el período de lactancia requerirán aportes nutricionales específicos, proteínas, vitaminas,
duros.
■■Controles odontológicos periódicos con la inactivación de procesos cariosos o focos infecciosos.
Tercera edad:
■■Orientación: higiénica, dietética y controles periódicos.
■■Para pacientes de 1 a 6 años: cepillo dental de cerdas suave y pasta dental de 400 a 500 ppm de flúor.
■■Para pacientes mayores de 6 a 10 años: pasta dental con concentración de 400 a 500 ppm mas cepillo dental
de cerda mediana.
■■Mayores de 11 años y más: la pasta dental de concentración es de 1.000 a 1.500 ppm y cepillo dental de cerda
mediana.
Serie Documentos Técnico – Normativos
1354
II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10 K02.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I
●●Amelogénesis imperfecta.
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO
Nivel I: adultos y niños/niñas En caso de retención al sondaje y/o evidencia clínica
■■Consentimiento informado. de cavitación:
■■En caso de mancha blanca u opaca producida por la ■■Aislamiento relativo.
una hora.
En niños/niñas
■■Control y seguimiento: cada tres meses.
■■Se emplea también el diamino fluoruro de plata (ca-
■■Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches
antes de dormir.
■■Tiempo de cepillado: tres minutos.
■■ Orientación sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% (bajo prescripción del profesional).
■■Orientación dietética, aconsejando a los padres la importancia de complementar con micronutrientes esenciales
como con la vitamina A, hierro, fósforo, yodo (ver norma de nutrición), revalorizando los alimentos nativos o
propios del lugar, principalmente dieta fibrosa.
■■Asistencia y control periódico acorde al riesgo cariogénico.
A la mujer embarazada:
■■En episodios repetitivos de vómitos, realizar enjuagues con bicarbonato de sodio (una cucharada en un vaso de
agua), evitando el descenso del pH del medio bucal y proceder a la re-mineralización con flúor tópico.
1356 ■■En embarazadas y en el período de lactancia requerirán aportes nutricionales específicos, proteínas, vitaminas,
minerales, hierro, calcio y fibra (ver normas unidad nutrición).
■■Realizar controles periódicos para evitar procesos inflamatorios de las encías (gingivitis) asociadas al embarazo.
Serie Documentos Técnico – Normativos
2
CIE-10 K02.1
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
CARIES DE LA DENTINA
DEFINICIÓN
Proceso carioso que atraviesa el límite amelodentinario produciendo la destrucción de la matriz orgánica del esmal-
te e inorgánica de la dentina.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Caries de dentina superficial: Caries de dentina profunda: Nivel I ó II según disponibilidad.
■■Dolor provocado por estímulos ■■Sintomático (de mayor intensidad
Gabinete:
térmicos y químicos, que cesa provocado por cambios térmicos, ■■Radiografía periapical (según
una vez retirado el estímulo. dulces y substancias ácidas).
criterio del profesional).
■■Cambio de coloración a color ■■El dolor dura algunos minutos
■■Radiografía con aleta de mordida.
amarillo oscuro marrón. después de retirado el estímulo.
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO ■■Desinfección de la cavidad con clorhexidina al 2%.
Nivel I: adultos y niños/niñas: ■■Secar la pieza dentaria. 1357
■■Consentimiento informado. ■■Uso de bases cavitarias, hidróxido de calcio, ionóme-
ro de vidrio de base.
antes de dormir.
●●Tiempo de cepillado: tres minutos.
●●Cepillado de lengua e interdental.
■■Uso del hilo dental.
■■Uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profesional (bajo prescrip-
OBSERVACIONES
■■Seguimiento y control a criterio odontológico.
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■ Informar al paciente la existencia de pastas dentales especiales para casos de sensibilidad excesiva, a criterio del odontólogo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Recomendaciones sobre prácticas de higiene dental, técnica adecuada de cepillado.
■■Racionar la cantidad de pasta dental (sólo el tamaño de una arveja por ser abrasivo).
■■No utilizar cepillos de cerdas extra-duras.
●●Uso del cepillo dental, tres veces al día, por tres minutos, después de las comidas principales, especialmente
en las noches antes de dormir.
●●Cepillado suave de lengua, encías y paredes de la cavidad bucal.
■■Uso del hilo dental.
■■Enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% bajo prescripción del odontólogo.
■■En caso de que el paciente porte prótesis dental removible, asistir con frecuencia al odontólogo para evitar rece-
siones gingivales causadas por las mismas, utilizar además utensilios especiales para la limpieza de las prótesis.
■■Consumir alimentos frescos y ricos en calcio, proteínas y vitamina A: huevo, leche y derivados como queso,
quesillo, yogurt, requesón; carnes rojas, de pollo, pescado, verduras de color amarillo y verde intenso, legumi-
nosas (poroto, maní, garbanzo, haba seca, soya), tubérculos (papa, camote, yuca, racacha, oca).
4
CIE-10 K02.3 – K02.8
NIVEL DE RESOLUCIÓN I
Gabinete:
■■Radiografía periapical.
■■Radiografía con aleta de mordida.
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO
En caries detenida, recidivante y Nivel II en niños/niñas: ■■En caso de caries rampante o
rampante o de biberón ■■Consentimiento informado. de biberón avanzado en niños no
Nivel I: adultos y niños/niñas: ■■Procesos pulpíticos tratamiento cooperadores , realizar el trata-
■■Consentimiento informado. endodóntico. miento odontológico integral bajo
■■En caries de esmalte: el trata- ■■En caso de caries rampante o anestesia general de acuerdo a
miento se realiza según norma. de biberón avanzado, realizar diagnóstico.
■■ En caries de dentina según norma. el tratamiento ambulatorio de ■■También deberán ser tratados
■■Exodoncia indicada según grado acuerdo a diagnóstico siempre y bajo anestesia general los niños
de afección. cuando exista la cooperación del con discapacidad cognitiva y
■■Tratamiento de caries detenida y paciente. motriz moderada, severa y acorde
recidivante. a su grado de cooperación.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Nivel I ■■Uso de formulario de contrarreferencia debidamente
■■Uso de formulario de referencia debidamente llenado. llenado.
■■En caries rampante: procesos pulpiticos referir al ■■Controles periódicos odontológicos.
●●Frecuencia del cepillado: tres veces al día, por al menos tres minutos, después de las comidas principales,
■■Enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profesional.
■■La dieta debe ser rica en nutrientes como: proteínas, grasas, carbohidratos, minerales y vitaminas, consumo de
alimentación variada (cereales, verduras, frutas, todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principal-
mente, entre otros sal yodada).
■■Controles periódicos según criterio odontológico.
■■Orientar sobre el no consumo de alimentos por el tiempo necesario después de recibir tratamiento odontológico.
■■Indicar en caso de exodoncia, cumplir con los cuidados necesarios, el tratamiento medicamentoso analgésico
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO 1361
Nivel I En caso de caries de dentina profunda:
consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados, principalmente cereales, verduras,
leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en sus preparaciones).
6
CIE-10 K04.01
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
■■Exudado purulento.
■■Malestar general.
1362 ■■Dolor continuo, pulsátil e irradiado.
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO
Nivel I: adultos y niños/niñas
Tratamiento odontológico general de urgencia, para piezas bi y multirradiculares:
■■Consentimiento informado. ■■Aislamiento absoluto. ■■Obturación provisional.
■■Diagnóstico clínico. ■■Remoción de tejido cariado. ■■Referencia al nivel II.
■■Toma e interpretación radiográfica. ■■Medicación intermedia (analgési-
Serie Documentos Técnico – Normativos
mecánica.
■■Secado de conducto radicular (conos de papel).
■■Medicación intermedia (hidróxido de calcio, formocre-
sol, tricresol).
■■Obturación provisional (eugenato).
Tratamiento medicamentoso:
■■Medicación analgésica y antiinflamatoria (ibuprofeno
■■Controles clínico radiológicos periódicos a los tres meses durante el primer año.
1363
■■En la mujer gestante el tratamiento endodóntico se realizará al término del embarazo.
antes de dormir.
●●Tiempo de cepillado: tres minutos.
●●Cepillado de lengua.
■■Uso del hilo dental.
■■Enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profesional.
■■La dieta debe ser rica en nutrientes como ser: proteínas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fósforo y
flúor) y vitaminas (A, B, C, D); consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus deriva-
dos principalmente; cereales, verduras, leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar
el uso de sal yodada en sus preparaciones). Aconsejar también alimentos propios de la región.
■■Orientar el consumo de alimentos de consistencia blanda durante el tratamiento para evitar fracturas o reagudi-
por lo cual se recomienda a la futura mamá una alimentación rica en proteínas, grasas, carbohidratos, minera-
les (calcio, fósforo y flúor) y vitaminas (A, C, D, B), consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos,
leche y sus derivados principalmente; cereales, verduras, leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite
fresco; recomendar el uso de sal yodada), disminuir el consumo de alimentos con alta concentración de azúcar.
■■Se debe evitar la administración de anestesia local con vasoconstrictor en el primer trimestre.
■■ Sólo se debe eliminar el tejido reblandecido y la posterior aplicación de analgésicos pulpares, controles periódicos.
1364
Serie Documentos Técnico – Normativos
7
CIE-10 K04.05 – K04.04
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
Gabinete:
■■Radiografía periapical.
■■Radiovisiografía RVG.
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO
Nivel I y II
Pulpitis ulcerosa: Nivel I
Traumática: Pulpitis hiperplásica en piezas dentarias
■■Diagnóstico clínico. permanentes jóvenes:
■■Análisis radiográfico. ■■Diagnóstico clínico.
■■Protección directa con hidróxido de calcio (si el pa- ■■Eliminación de tejido reblandecido.
ciente acudió dentro de las 24 horas post-trauma). ■■Pulpotomía (ver norma de pulpotomía en piezas
■■ Obturación temporal con ionómero de vidrio y/o definitiva. realizar la pulpotomía (en piezas permanentes jóve-
■■En dientes temporales que hayan sufrido una pulpitis nes), luego de completar la apexificación, realizar el
ulcerosa traumática realizar la biopulpectomía (ver tratamiento endodóntico
ficha técnica Nº 7).
Pulpitis hiperplásica en piezas dentarias temporarias:
1366 No traumática: ■■En esta patología antes de plantear tratamiento se
■■Remoción de tejido cariado y pulpotomía provisional deberá tomar en cuenta la edad de la pieza dentaria,
(ver ficha Nº 6). grado de destrucción de la misma y sobre todo riesgo
■■Medicación intermedia (tricresol y formocresol). estratégico para intentar su tratamiento endodóntico
■■Obturación provisional. o la exodoncia.
■■Tratamiento endodóntico según protocolo de endo- ■■Orientar sobre la confección de mantenedor de
■■ Eliminación de la pulpa cameral con cureta de dentina o fresa redonda a baja rotación hasta la entrada de los conductos.
embebida y exprimida; alternativa, puede ser torunda de sulfato férrico por 1 minuto, glutaraldehido en torunda
por dos minutos, o en casos debidamente controlados y diagnosticados, hidróxido de calcio).
■■ Retirar la torunda con la medicación empleada y colocar base de óxido de zinc y eugenol en pasta, cemento protector.
■■Obturación final.
Pulpitis ulcerosa:
■■Tratamiento endodóntico (según norma de endodoncia de pulpitis irreversible).
Pulpitis hiperplásica:
■■Tratamiento endodóntico:
●●En niños/niñas: en esta patología antes de plantear tratamiento se deberá tomar en cuenta la edad de la pieza
dentaria, grado de destrucción de la misma y sobre todo riesgo estratégico para decidir su tratamiento endo-
dóntico o exodoncia.
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
■■Control clínico-radiográfico cada tres meses durante ■■En niños/niñas la referencia del paciente con este
el primer año. diagnóstico no es requisito para que el tratamiento
■■Evitar alimentos por vía oral durante las dos primeras integral sea bajo anestesia general, quedando esta
1367
horas post tratamiento. acción a criterio del especialista.
■■En niños/niñas: la obturación final se determina de ■■Las endodoncias en piezas dentarias unirradiculares
●●Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches
antes de dormir.
●●Tiempo de cepillado: tres minutos.
■■ Orientación sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profesional.
■■La dieta debe ser saludable y rica en proteínas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fósforo y flúor) y vita-
minas (A, C, D, B), consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principal-
mente; cereales, verduras, leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal
yodada en sus preparaciones).
■■Visitas periódicas al odontólogo sobre educación en salud oral.
■■Evitar alimentos de consistencia dura mientras no se concluya el tratamiento para evitar fracturas.
8
CIE-10 K04.08
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO
1368 Nivel I y II, en niños y jóvenes: ■■Verificarausencia de sangrado profuso a nivel de los
■■Diagnóstico clínico (importante el test de vitalidad). muñones remanentes en la entrada de los conductos
■■Diagnóstico radiográfico. (en caso de presentar sangrado verificar que no exis-
■■Consentimiento informado. ta presencia de algún trozo de pulpa sin eliminar)
■■Aplicación de pasta de hidróxido de calcio en la
Pulpotomía en una sola sesión:
entrada de los conductos.
■■Control del dolor (técnica anestésica acorde a la
■■Colocación de pasta de óxido de zinc – eugenol en la
pieza a tratar).
cámara pulpar
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Aislamiento absoluto.
■■Colocación de ionómero de vidrio para un sellado
■■Remoción de caries con fresa redonda de
hermético.
carburo(alta o baja velocidad).
■■Rx post tratamiento.
■■Desinfección de la superficie con clorhexidina al 2%
■■Verificar la ausencia de signos y síntomas clínicos.
antes de realizar la exposición pulpar.
■■Restauración definitiva.
■■Destechado con fresa redonda de carburo de alta o
RECOMENDACIONES
■■No consumir alimentos por el lapso de 1 a 2 horas concluido el tratamiento odontológico.
8. PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA EN PIEZAS CON APICOGÉNESIS INCOMPLETA
OBSERVACIONES
■■ Encaso de que el diagnóstico sea pulpitis irreversible sintomática, gangrena pulpar o patología perirradicular en
estas piezas dentarias jóvenes, debe referirse al nivel II, especialista para realizar el tratamiento endodóntico y
obturar con hidróxido de calcio para inducir la apicoformación y luego realizar la obturación radicular convencional.
■■Las endodoncias en piezas dentarias unirradiculares deben ser atendidas en nivel I y las bi y multirradiculares
en nivel II.
■■Las endodoncias en piezas dentarias temporarias deberán ser resueltas en odontopediatría.
●●Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches
antes de dormir.
●●Tiempo de cepillado: tres minutos.
■■Orientación sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profe-
sional.
■■La dieta debe ser rica en proteínas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fósforo y flúor) y vitaminas (A, C,
D, B), consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cerea-
les, verduras, leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en 1369
sus preparaciones).
1370 En niños/niñas:
■■ Dolor espontaneo pulsátil, irradiado y prolongado exacerbado al calor y mitigante al frío
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO
Nivel I y II en piezas permanentes: Nivel I y II
Gangrena pulpar: Tratamiento odontológico de urgencia en piezas
Serie Documentos Técnico – Normativos
■■Según protocolo de pulpitis irreversible hipoclorito de sodio al 2,5%, secar y dejar abierta la
cavidad sin ninguna medicación con una torunda de
Primera sesión:
algodón para evitar empaquetamiento de alimentos.
■■Si existiese exudado purulento se aconseja irrigar con
RECOMENDACIONES OBSERVACIONES
1371
■■Control radiográfico trimestral por un año, según ■■Las endodoncias de piezas dentarias unirradiculares
antes de dormir.
●●Tiempo de cepillado: tres minutos.
●●Cepillado de lengua e interdental.
■■Uso del hilo dental.
■■ Orientación sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profesional.
En caso de exodoncia:
■■Morder el algodón por el tiempo que le indique el odontólogo.
■■No ingerir alimentos durante tres horas o más.
■■Dieta blanca y blanda.
■■Cumplir con la terapia farmacológica.
■■Otras indicaciones a criterio del odontólogo.
10
CIE-10 K04.4 – K04.5
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
Periodontitis apical crónica o periodontitis perirradicular crónica: es una lesión de larga duración, “latente”
asintomática o levemente sintomática, que suele acompañarse de reabsorción ósea apical.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Periodontitis apical aguda: Periodontitis apical crónica: Nivel I ó II: según disponibilidad.
La sintomatología varía de modera- ■■El paciente no manifiesta dolor
Gabinete:
da a intensa en la masticación y la significativo.
■■Radiografía periapical.
percusión: ■■A la percusión vertical el paciente
■■Radiovisiografía RVG.
1372 ■■El paciente refiere que su “diente refiere una “sensación extraña”,
ha crecido”. se percibe un sonido mate u
■■Radiográficamente muchas veces opaco.
no se observan cambios o se ■■Las pruebas de vitalidad son
dolor pulsátil.
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
Nivel I y II Nivel II
Periodontitis apical aguda y crónica en piezas per- Periodontitis apical aguda y crónica en piezas tem-
manentes: porarias:
■■Diagnóstico clínico. ■■Diagnóstico clínico.
■■Aplicación de anestesia local si hay sintomatología. ■■Valorar el grado de risolizis de la pieza temporaria.
10. PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN LA PULPA (PERIODONTITIS PERIRRADICULAR AGUDA) – PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA (PERIODONTITIS PERIRRADICULAR CRÓNICA)
ra pulpar y eliminación de paquete vásculo nervioso o ■■Aplicación de anestesia local si hay sintomatología.
■■Irrigación abundante de conductos radiculares con ■■Remoción de tejido cariado, trepanación de la cáma-
hipoclorito de sodio al 2,0 ó 2,5% (sin ejercer presión ra pulpar y eliminación de paquete vásculo nervioso o
apical durante la irrigación). de restos pulpares necróticos.
■■Aspiración y secado de conducto radicular (conos de ■■Irrigación abundante de conductos radiculares con
tiempo, se realizará una interconsulta con cirugía deben ser atendidas por el nivel I.
odontológica. ■■Las piezas dentarias bi y multirradiculares serán
■■En caso de piezas dentarias temporarias si los sín- atendidas en nivel II.
tomas y signos no ceden pese al tratamiento endo-
dóntico realizado durante un determinado tiempo, se
procederá a realizar la exodoncia de la pieza.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Recomendar sobre visitas periódicas al odontólogo.
■■Educación y orientación en salud oral:
●●Técnica de cepillado.
●●Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches
antes de dormir.
●●Tiempo de cepillado: tres minutos.
■■Orientación sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profe-
sional.
■■La dieta debe ser rica en proteínas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fósforo y flúor) y vitaminas (A, C,
B, D), consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cerea-
les, verduras, leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en
sus preparaciones).
■■Aprovechar los alimentos producidos en la zona geográfica donde habita, consumiendo de preferencia alimen-
1374
Serie Documentos Técnico – Normativos
11
CIE-10 K04.7 – K04.6
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
dontitis apical aguda y crónica. ■■Ver norma de periodontitis apical aguda y crónica.
■■Apertura de cámara pulpar de la pieza dentaria y ■■En caso de resolución total del edema: medicación
■■Segunda opción: amoxicilina más inhibidor betalac- ■■Valorar la presencia de lesión de furca.
tamasa 50 mg/Kg./peso cada ocho horas por siete ■■Valorar si la pieza es restaurable.
permanentes):
■■Realizado el diagnóstico:
●●Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches
antes de dormir.
●●Tiempo de cepillado: tres minutos.
■■Orientación sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% según prescripción del profe-
sional.
■■La dieta debe ser rica en proteínas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fósforo y flúor) y vitaminas (A, C,
B, D), consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cerea-
les, verduras, leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en
sus preparaciones).
12
CIE-10 K05.10 – K05.18
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
1378 ●●Traumático.
CLASIFICACIÓN
Gingivitis asociada a placa bacteriana:
■■Gingivitis modificada por fármacos: por ciclosporina A, bloqueadores de canales de calcio y el nifedipino (agran-
damiento gingival).
■■Agrandamiento gingival: aumento de tejido gingival ya sea en el número o tamaño de las células.
■■Gingivoestomatitisherpética primaria: afección viral aguda (frecuente en la mucosa bucal de los niños/niñas), se
da generalmente en pacientes inmunodeprimidos, inmunodependientes, estrés, traumas mecánicos, intoxica-
ción alimentaria.
FACTORES DE RIESGO
Gingivitis asociada a placa bacteriana:
■■Recesiones o retracciones gingivales, caries, mal posición dentaria.
■■Tabaco.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Se presenta en cualquier edad del paciente. Nivel III
■■Encía inflamada con aumento progresivo del volumen (edema). Laboratorio:
■■Aumento del fluido crevicular o gingival. ■■Histopatológico.
■■Halitosis.
■■Fiebre.
■■Malestar general.
■■Irritabilidad.
■■Sialorrea.
■■Contagioso.
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO
1379
Nivel I Nivel II
●●Manual (curetas jacketts 30/32, 31/33). ●●Antibioticoterapia: amoxicilina 500 mg cada ocho
lidad dentinaria), previo enjuague con clorhexidina al ●●Aciclovir 200 mg comprimido o pomada al 3% tres
■■Despigmentación, con la utilización de chorro de ▲▲Por hongos: metronidazol 500 mg cada ocho
por 15 días.
En niños/niñas:
■■Prescribir enjuagues bucales sin alcohol.
OBSERVACIONES
■■Controlarel estado emocional y psicológico del paciente, estrés.
■■Pacientes que no tienen el control psicomotor, aplicación de enjuagues bucales con hisopos.
Serie Documentos Técnico – Normativos
●●Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches
antes de dormir.
●●Tiempo de cepillado: tres minutos.
■■Orientación sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% o triclosan, según prescrip-
consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cereales, verduras,
leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en sus preparaciones).
13
CIE-10 K05.3
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
●●Leve. ●●Leve.
●●Moderada. ●●Moderada.
●●Avanzada. ●●Avanzada.
●●Halitosis.
●●Supuración.
●●Complicaciones:
▲▲Pérdida dentaria.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Radiográficoseriada.
■■Exámenes microbiológicos (antibiograma, cultivos microbiológicos).
■■Tomografía computarizada.
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO
Nivel I Nivel II
Periodontitis crónica: Periodontitis agresiva:
■■Consentimiento informado. ■■Tratamiento no quirúrgico (raspaje y alisado radicular).
■■Gingivectomías.
Medidas restaurativas:
■■Drenajes, raspado y alisado (también en abscesos
■■Prótesis fija y/o removible.
periodontales).
■■Extracción del diente.
■■Medidas restaurativas:
●●Implante dentario.
●●Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches
antes de dormir.
●●Tiempo de cepillado: tres minutos.
■■Orientación en uso de enjuagues bucales o pastas dentales con clorhexidina al 0,12% o triclosan, bajo prescrip-
consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cereales, verduras,
leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en sus preparaciones).
14
CIE-10 A69.1 – K05.5
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
insertada. insertada.
■■ Pseudomembrana blanca grisácea. ■■ Pseudomembrana blanca grisácea.
■■Perdida ósea.
Complicaciones (de GUN a PUN):
■■Bolsas periodontales.
■■Recidivas.
■■Presencia de candidiasis.
■■Periodontitis.
■■Asociada a VIH.
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO
Nivel I Nivel II
■■Controlar el estado emocional y psicológico del Tratamiento quirúrgico:
paciente, estrés. ■■Consentimiento informado.
■■Hospitalización, de acuerdo a la gravedad.
Tratamiento no quirúrgico:
■■Gingivectomías.
■■Realizar sólo el tratamiento de la norma de gingivitis
■■Gingivoplastías.
asociada a placa bacteriana.
■■Colgajos periodontales.
■■Antibioticoterapia:
●●En GUN, uso de antimicrobianos sistémicos acorde
●●Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches
■■Orientación en uso de enjuagues bucales o pastas dentales con clorhexidina al 0,12% o triclosan, bajo prescrip-
B, D), consumir alimentación variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cerea-
les, verduras, leguminosas, tubérculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en
Serie Documentos Técnico – Normativos
sus preparaciones).
15
CIE-10 K05.20 – K05.21 – K05.22
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
Nivel II
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO
Nivel I Nivel II ■■Medidas restaurativas:
Tratamiento no quirúrgico: ■■ Reevaluación del paciente para realizar: ●●Implante dentario.
■■Según norma de gingivitis asocia- ●●Prótesis fija y/o removible.
Tratamiento quirúrgico:
da a placa bacteriana. ■■Consentimiento informado.
■■En PUN el detartraje supra y
Control y seguimiento:
■■Colgajos periodontales. ■■A criterio del profesional que
sub gingival se lo realizara sólo ■■Cirugías óseas. puede ser: control dos veces por
manualmente (en ningún caso ■■Gingivectomías. semana, después cada cinco días
ultrasonido). ■■Drenajes, raspado y alisado (tam-
■■Recetar antibióticos sistémicos
y trimestral, durante la cicatriza-
bién en abscesos periodontales). ción.
o locales acorde al diagnóstico ■■Extracción del diente. ■■Terapia de soporte periodontal:
periodontal (amoxicilina 500 mg –
El profesional podrá aconsejar al pa- cada 3 ó 6 meses, sujeto a diag-
metronidazol 250 mg cada ocho
ciente sobre: nóstico periodontal.
horas por siete días).
■■Medidas regenerativas:
●●Regeneración ósea guiada.
●●Regeneración tisular guiada.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Uso de formulario de referencia debidamente llenado. ■■Uso de formulario de contrarreferencia debidamente
■■A la especialidad de Periodoncia. llenado.
■■Interconsultas con otros especialistas por enfermeda- ■■Estabilidad clínica periodontal para la terapia de
antes de dormir.
●●Tiempo de cepillado: tres minutos.
■■Orientación en uso de enjuagues bucales o pastas dentales con clorhexidina al 0,12% o triclosan, bajo prescrip-
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Nivel II y III
Gabinete: ●●Vista perfil.
■■Radiografías periapicales (en tres angulaciones a ■■Tomografía computarizada dental.
consideración del profesional): ■■A criterio del profesional y alcance presupuestario del
fractura alveolar.
DIAGNÓSTICO
TIPO DE
HALLAZGOS HALLAZGOS TRATAMIENTO
TRAUMATISMO
CLÍNICOS RADIOGRÁFICOS
Fractura Fractura de esmalte o fractu- Se observa la relación entre Suavizar ángulos filosos. Si es
coronaria no ra de esmalte-dentina (E/D). la fractura y la cámara pul- posible, restaurar el diente con
complicada La pulpa no se encuentra par. ionómero de vidrio, obturación de
expuesta. composite.
Fractura La fractura involucra esmal- La radiografía puede de- Si la pieza no se encuentra toda-
coronaria te, dentina y la pulpa está terminar la extensión de la vía en etapa de rizolisis, y aún pre-
complicada expuesta. fractura y muestra el grado senta 2/3 o más de raíz, se debe
de rizolisis. intentar mantener la pieza en boca
realizando una biopulpectomía.
Fractura La fractura involucra esmal- En fracturas posicionadas La exodoncia es el tratamiento re-
coronorradi- te, dentina y estructura ra- lateralmente, se puede comendado. Se debe tener cuida-
cular dicular; la pulpa puede o no apreciar la extensión en rela- do de evitar un trauma a los gér-
estar expuesta. ción al margen gingival. menes de los dientes permanentes
subyacentes.
Pueden existir fragmentos
dentarios sueltos, pero aún
adheridos por la encía.
1388
Fractura El fragmento coronario La radiografía ayuda a ubi- Si la fractura es a nivel de tercio
radicular está móvil y puede estar car la línea de fractura que medio o apical, y si existe coopera-
desplazado. puede ser en tercio medio, ción del paciente, se puede reubi-
apical o cervical de la raíz. car el fragmento y ferulizar.
Fractura La fractura involucra el hue- Con la radiografía se evi- Reposicionar cualquier fragmento
alveolar so alveolar. El segmento que dencia la línea horizontal en desplazado y ferulizar.
contiene al diente está móvil relación a los ápices de los
Con frecuencia se requiere aneste-
y generalmente desplazado. dientes temporales y a sus
sia general para este tipo de proce-
sucesores permanentes.
Movilidad del segmento y dimientos.
Una radiografía lateral pue-
dislocación son hallazgos Monitorear los dientes ubicados en
de también dar información
comunes. Se observa un la línea de fractura.
sobre la relación entre las
cambio oclusal debido a la
dos denticiones y si el
desalineación del segmento
segmento está desplazado
alveolar fracturado. hacia vestibular.
El test de sensibilidad pulpar
puede o no dar positivo.
16. LESIONES TRAUMÁTICAS EN TEJIDOS DE SOPORTE Y ESTRUCTURAS DENTARIAS EN NIÑOS/NIÑAS
RECOMENDACIONES
■■Cepillado diario, después de cada comida principal, con cepillo suave.
■■ Aplicar clorhexidina tópica (0,1%) en la zona afectada con un cotonete de algodón dos veces al día, durante una semana.
■■ Se recalca la importancia de realizar un seguimiento clínico y radiográfico de los dientes afectados hasta la erupción del
sucesor permanente, especialmente en luxaciones intrusivas y avulsión en niños de edades tempranas (0 a 3 años).
16.3. FRACTURAS DENTARIAS EN DENTICIÓN PERMANENTE
DIAGNÓSTICO
TIPO DE
HALLAZGOS HALLAZGOS TRATAMIENTO
TRAUMATISMO
CLÍNICOS RADIOGRÁFICOS
Fractura Fractura de esmalte, esmal- Tomar radiografías periapi- Si el fragmento dentario está dis-
coronaria no te dentina. La pulpa no se cales para confirmar diag- ponible, éste puede reposicionarse
complicada encuentra expuesta. nóstico y buscar lesiones con un sistema de adhesión (com-
concomitantes en raíz y te- posite).
El test de sensibilidad pue-
jido periodontal.
de ser negativo inicialmente La opción de urgencia es cubrir la
indicando daño pulpar tran- Tomar radiografía de lace- dentina expuesta con ionómero de
sitorio. raciones de tejidos blandos vidrio en forma temporal o con una
en busca de fragmentos restauración permanente usando
Se debe monitorear la res-
dentarios u otros cuerpos agente adhesivo y resina compuesta.
puesta pulpar hasta que
extraños. 1391
pueda realizarse un diag- El tratamiento definitivo para una
nóstico pulpar definitivo. corona fracturada es la restaura-
El diente ya No extraer el diente. Suturar laceraciones gingivales si existen, verificar clínica y radiográficamen-
ha sido te la posición normal del diente reimplantado; indicar al paciente que se debe colocar una férula
reimplantado flexible hasta por dos semanas.
antes que
Administrar antibioticoterapia sistémica. Para niños de 12 años y menores: indicar al paciente
el paciente
tomar fenoximetilpenicilina (penicilina V) en dosis apropiadas para la edad y el peso del paciente.
llegue a la
Para los niños mayores de 12 años, donde el riesgo de decoloración por tetraciclina es bajo: tetra-
consulta.
ciclina (doxiciclina 2 por día por siete días en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente).
Interconsulta con el médico para evaluar la necesidad de vacuna antitetánica si el diente avulsio-
nado tuvo contacto con el suelo o la protección del tétanos es incierta.
El objetivo del reimplante de dientes todavía en desarrollo (inmaduros), es permitir la posible re-
vascularización de la pulpa dental. Si eso no ocurre puede recomendarse tratamiento de conducto
radicular (ver: Procedimientos de seguimiento para dientes permanentes avulsionados, más abajo).
Instrucciones al paciente: dieta semisólida por hasta dos semanas, cepillar los dientes con un
cepillo suave después de cada comida, usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al día,
por una semana.
1395
Ápice abierto Si el diente está contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro de
Instrucciones al paciente: dieta semisólida por hasta dos semanas, cepillar los dientes con un
cepillo suave después de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al día,
por una semana.
SITUACIÓN
TRATAMIENTO
CLÍNICA
Ápice abierto El reimplante tardío tiene un pobre pronóstico a largo plazo. El ligamento periodontal estará
necrótico y no se espera que cicatrice. El objetivo de realizar reimplante tardío de dientes inmadu-
Tiempo extra
ros en niños, es mantener el nivel de contorno del reborde alveolar. El consiguiente resultado se
oral seco
espera que sea anquilosis y reabsorción de la raíz. Es importante reconocer que, si se ha realizado
mayor de 60
reimplante tardío en un niño, la futura planificación de tratamiento deberá considerar la ocurren-
minutos.
cia de anquilosis, y el efecto de ésta en el desarrollo de la cresta alveolar. Si ocurre anquilosis
y cuando la infra posición de la corona del diente es mas de 1 mm, se recomienda realizar una
decoronación para mantener el contorno del reborde alveolar.
La técnica de reimplante tardío es: 1. Remover tejido necrótico adherido con una gasa; 2. El trata-
miento de conducto radicular puede realizarse previo al reimplante a través del ápice abierto; 3. Re-
mover el coagulo del alveolo con un chorro de suero, examinar si hay fractura de la pared del alveo-
lo, reposicionarla con un instrumento adecuado; 4. Sumergir el diente en una solución de fluoruro de
sodio al 2%, por 20 minutos; 5. Reimplantar el diente lentamente, con suave presión digital, suturar
laceraciones gingivales, verificar posición normal del diente reimplantado clínica y radiográficamen-
te; 6. Estabilizar el diente por cuatro semanas usando férula flexible; 7. Administrar antibioticoterapia
sistémica, como ya fue descrito, referir al médico para evaluar necesidad de vacuna antitetánica si
el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la protección del tétanos es incierta.
Instrucciones al paciente: Dieta semisólida por hasta dos semanas, cepillar los dientes con un
1396 cepillo suave después de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al día,
por una semana.
16.6. AVULSIÓN DE DIENTE PERMANENTE CON ÁPICE CERRADO
SITUACIÓN
TRATAMIENTO
CLÍNICA
Ápice cerrado Limpiar área afectada con spray de agua, suero o clorhexidina, no extraer el diente, suturar lace-
raciones gingivales si existen, verificar clínica y radiográficamente la posición normal del diente
El diente ya
reimplantado. Colocar una férula flexible por dos semanas. Administrar antibioticoterapia sistémi-
ha sido
Serie Documentos Técnico – Normativos
SITUACIÓN
TRATAMIENTO
CLÍNICA
El tiempo Iniciar tratamiento pulpar 7 a 10 días post implantación y antes de la remoción de la férula. Colocar
extra oral hidróxido de calcio como medicación en el conducto hasta el sellado definitivo.
seco es
Instrucciones al paciente: dieta blanda por dos semanas, cepillar los dientes con un cepillo
menor de 60
suave después de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al día, por una
minutos.
semana.
Ápice cerrado Reimplante tardío tiene un pobre pronóstico a largo plazo. El ligamento periodontal estará necróti-
co y no se espera que cicatrice. El objetivo de realizar reimplante tardío es promover el crecimiento
Tiempo extra
del hueso alveolar para encapsular el diente reimplantado. El consiguiente resultado se espera
oral seco
que sea anquilosis y reabsorción de la raíz. En niños/niñas menores de 15 años, si la anquilosis
mayor de 60
ocurre y cuando la infra posición de la corona es mas de 1 mm, se recomienda realizar una deco-
minutos.
ronación para preservar el contorno del reborde alveolar.
Instrucciones al paciente: dieta blanda hasta por dos semanas, cepillar los dientes con un cepillo sua-
ve después de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al día, por una semana.
Una buena cicatrización después de una lesión depende en gran parte de una buena higiene oral. Los padres de-
ben ser aconsejados en como brindar los mejores cuidados a los dientes temporales de sus hijos:
■■Cepillar los dientes con un cepillo suave después de cada comida.
■■Aplicar clorhexidina tópica (0,1%) en la zona afectada con un cotonete de algodón dos veces al día, durante
una semana.
■■Dieta blanda por 10 a 14 días.
■■Indicar y aclarar al paciente la compra de férulas y algunos medicamentos que no cubre el seguro, mismos que
●●Técnica de cepillado.
●●Frecuencia de cepillado, tres veces al día, después de las comidas principales, especialmente en las noches
antes de dormir.
●●Tiempo de cepillado: tres minutos.
■■Orientación en uso de enjuagues bucales como la clorhexidina al 0,12% bajo prescripción del profesional.
■■La dieta deberá ser blanda por lo menos por dos semanas.
1398
Serie Documentos Técnico – Normativos
17
CIE-10 K01.0 – K01.1
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
Nivel III
■■Consentimiento informado.
la erupción.
Tratamiento quirúrgico:
■■Se realiza en un 90% de los casos en forma ambulatoria:
●●Odontosección si es necesario (retirando primero la corona para luego luxar y extraer la raíz en caso de terce-
ros molares).
●●Exodoncia propiamente dicha.
1400 ●●Lavado.
●●Sutura.
●●Morder una gasa por 30 minutos, en terceros molares y colocación de férula de compresión de acrílico (en
caso de caninos).
●●Retorno para el retiro de puntos de 5 a 7 días.
Medicación:
■■Analgésicos:
●●Amoxicilina suspensión 500 mg de 20 a 40 mg/Kg./peso/día, cada ocho horas por siete días.
●●Amoxicilina comprimido 500 mg de 20 a 40 mg/Kg./peso/día, cada ocho horas por siete días.
●●Eritromicina comprimido de 500 mg cada seis horas por siete días.
●●Eritromicina suspensión de 250 mg/5 ml de 30 a 50 mg/Kg./peso/día, cada seis horas por siete días.
■■ Alimentación blanca y blanda, de preferencia el primer día licuada. No comer alimentos picantes ni irritantes (cebolla).