El Protocolo de Londres en Acción

Paola A Quintero

Diana E Narváez

Yenny C. Niño

Mario E Muñoz

Fundación Universitaria del Areandina

Posgrado Especialización – Auditoría en Salud

Seguridad del Paciente

Abril 12 de 2021

El Protocolo de Londres en Acción

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Tabla de contenido
El Protocolo de Londres en Acción..........................................................................................1

Conclusiones....................................................................................................................................3

Bibliografía......................................................................................................................................4

El Protocolo de Londres en Acción

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El Protocolo de Londres en Acción

1. Determinar un evento adverso a analizar

Evento adverso: Acude madre del menor al servicio de promoción y prevención, a control de
crecimiento y desarrollo de su hijo mayor, en la consulta, la madre pregunta que si aún bebe de 1
mes de nacido se debe administrar: purgante, vitamina, porque en la consulta de su bebe de 1
mes de edad, hace más o menos 15 días el médico tratante le formula: Albendazol, vitamina A,
sulfato ferroso. (Formulación incorrecta de medicamentos).

2. Establezca la falla activa o acción insegura.

Acción insegura o Falla activa:
 Formulación incorrecta de desparasitante y micronutrientes.
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3. Realice la diagramación de la aplicación del modelo.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS

ORGANIZACIÓN Y FACTORES ACCIONES

BARRERAS Y DEFENSAS
CULTURA CONTRIBUTIVOS INSEGURAS

→ PACIENTE → FISICAS

→ TAREA Y TECNOLOGIA → ADMINISTRATIVAS

DECISIONES
GERENCIALES E →→→ →→→→→→→→ → EA
Y PROGRESOS ACCIONES R
→ INDIVIDUO → −−−− HUMANAS ↑
ORGANIZACIONALES R
COMISIONES O
→ EQUIPO → R ↓ NATURALES ↑ .
VIOLACIONES E
→ AMBIENTE → CONCIENTES S ↓ ↑
↓ ↓ ↑
↓ CONDICIONES QUE
FALLAS ↓ PREDISPONEN A FALLAS ↓
↑
LATENTES ↓ AEJECUTAR ACCIONES ACTIVAS ↓
INSEGURAS ↓
↓ ↓ ↑
↓ CASI
↑
EA
→ → → → →→ → → → → → → →→→→→→ → → → →→ → →→→→→→→ → ↑
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4. Presente las posibles fallas latentes para el caso.

 Falta de concentración en el momento de la atención (diligenciamiento de la HCL,
formulación).
 Falta de realizar pos-consulta
 Desconocimiento de la norma
 Falta de adherencia a la resolución 3280, atención en salud de primera infancia.
 Falta de comunicación efectiva entre el personal asistencial, farmacia y acudiente.
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5. Describa las condiciones que pueden predisponer a ejecutar acciones inseguras desde
cada uno de los factores contributivos.

Individuo
Paciente
 Falta de
concentración en el  Edad
momento de la  Antecedentes
atención  Niño sano
Organización y gerencia (diligenciamiento de  Cultura y
la HC, formulación) religión
 Deficiencia en el
 Falta de realizar post  No educación
programa de inducción
consulta en madre o
o reinducción
 No realización de cuidador
institucional.
valoración física
 No contar con
 No indagar
programas de
antecedentes
capacitación al talento
familiares y cuidados Equipo de trabajo
humano
 Métodos para  No comunicación
evaluación al personal entre
frente a la adherencia dependencias de
de protocolos. consulta externa
 Actualización de y farmacia
protocolos en el área de Tarea y tecnología  No educación a la
promoción y madre o cuidador
 Desconocimiento de la
prevención  No verificación
norma
 Sobrecarga laboral de los 10
 Falta de adherencia a la correctos
 Talento humano
resolución 3280,
incompleto para la
atención en salud de
realización de
primera infancia
consultas
 Fallas en la revisión o Ambiente
continuación frente a la
HC  Ruido
 No diligenciamiento  Consulta
completo de la HC represada,
provocando
interrupciones
 Daños en el
sistema frente al
diligenciamiento
HC
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6. Establezca las barreras de seguridad para los 4 aspectos que establece el modelo.

Humanas
Administrativas
 Adherencia y conocimiento de la
norma 3280  Contar con indicadores de atención
 Protocolo de los 10 correctos en la oportuna
administración de medicamentos  Documentar y actualizar guías o
 Lista de chequeo para la entrega de protocolos de atención.
medicamentos  Documentar listas de chequeo en la
 Comunicación asertiva entre equipo entrega de medicamentos
interdisciplinario  Socialización del programa de
 Conformación del comité de seguridad al paciente
capacitación al talento humanos  Incentivar la cultura del reporte
 Realización de capacitaciones  Celebración mensual de la semana
mensuales frente a la adherencia a de la seguridad al usuario
guías y protocolos  Estructurar programa de educación
 Seguimiento y evaluación de continuada al talento humano
diligenciamiento de HC

Físicas y tecnológicas
 Consultorios adecuados y con Naturales
implementos completos para el
 Espacios adecuados, libres de
desarrollo de las consultas.
ruido
 Revisión y mantenimiento de
 Iluminación adecuada
equipos según cronograma del
área encargada
 Agendamiento de citas según
disponibilidad del talento
humano

Conclusiones
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Es necesario que los procesos de seguridad del paciente tengan un lineamiento directo
desde la dirección de la organización, permitiendo que las mejoras sean de inmediata aplicación
y permitan la calidad de atención de los usuarios.

Es importante generar en el personal de la institución una actitud de compromiso frente

al proceso de mejora cuando este se requiera y así permita redefinir las políticas institucionales
que aseguren una carga laboral adecuada, que elimine las multitareas y distribuya el personal de
acuerdo a las necesidades objetivas de los servicios que así lo requieran, con el fin de evitar
eventos adversos con los usuarios que afecten su calidad de vida.

El protocolo de Londres nos facilita una investigación clara y objetiva en el evento

adverso de Formulación incorrecta de medicamentos, lo cual implica ir mucho más allá de
simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa. Este protocolo cubre el
proceso de investigación, análisis y recomendaciones.

Los factores contributivos identificados con el protocolo de Londres permiten que sus
resultados puedan ser utilizados como aporte a la generación de los planes de gestión del riesgo
en las instituciones.

[ CITATION Nai21 \l 9226 ] [CITATION Oro19 \l 9226 ][ CITATION Minsf \l 9226 ]

[ CITATION Min18 \l 9226 ]

Bibliografía
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Berltrán, N. L. (2021). SEGURIDAD DEL PACIENTE. Bogotá: Areandina.

Ministerio de Salud y Protección (MSP, 2. (2018). Resolución 3280 de 2018 Ruta Integral de
Atención P y P y Mantenimiento de Salud. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección
(MSP, 2018).
Minsalud. ((s,f)). PROTOCOLO DE LONDRES. Bogotá: Minsalud.
Orozco, D. M. (2019). Reportable hospital events: incidence and contributing factors in the
surgery service of a high complexity hospital in Bogotá, Colombia, 2017. Colombian
Journal of Anestesiology, vol.47 no.1 1- 15.