República Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación

Universidad Nacional Experimental De La Fuerza Armada

Cumaná_EDO_Sucre

ADMISIÓN PEDIÁTRICA.

Profa: Lcda. María Bravo. Realizado por:

Fernández Guevara Jesús David C.I.30.018.204

Asignatura: Materno infantil II.

Semestre III Sección Enfermería

Cumaná, Abril del 2021.

 INTRODUCCIÓN
La mayor parte de las personas sufren ansiedad cuando visitan una institución
hospitalaria, para ser atendidos por problemas de salud. Los problemas irritantes
de poca importancia en forma repentina se exageran, y la persona quizás se
imagine sufrir todo tipo de enfermedades horribles, por ejemplo, tal vez considera
que una pequeña erupción es el primer signo de una enfermedad complicada y
que debe preguntarle al doctor al respecto.
El ingreso en el hospital es una experiencia especialmente traumática para la
mayor parte de los individuos. Por lo regular se manifiestan aprensivos; la actitud y
el comportamiento de los enfermeros y del personal del hospital encargado de su
admisión pueden hacer mucho para que se sientan más cómodos. Una sincera
bienvenida y un interés genuino por el paciente, le ayudan a reafirmarse como una
persona importante y digna. Muchos hospitales, particularmente los grandes, son
muy criticados por su impersonalidad; algunas de estas críticas nacen de que los
hospitales son sitios muy ocupados y a menudo el personal está atareado, pero
ser amable o convencer al paciente de que es bienvenido, no consume tiempo
extra.
El paciente al llegar al hospital suele ir a la oficina de admisión, aquí responde a
las preguntas que realiza la empleada del departamento acerca de su nombre y
apellidos, edad, sexo, domicilio, parientes más próximos y empleo habitual. En la
mayoría de los hospitales se facilita una hoja de ingreso o la historia clínica para
tal efecto.
Con frecuencia, la impresión inicial del paciente acerca del hospital se forma en
el departamento de admisión; el aspecto del lugar y la recepción que se hace
serán básicos; sin embargo, si el individuo está gravemente enfermo, ingresará en
la sala de urgencias del hospital, en tal caso, algún miembro de la familia
proporcionará la información correspondiente al empleado de admisión.
 ADMISIÓN
Admisión es el acto y el resultado de admitir (tolerar, acceder, consentir). Es
habitual que el concepto se emplee respecto a la aceptación o el rechazo de
una persona por parte de una entidad.
La admisión o ingreso de los pacientes de cuidados es el servicio que atiende a
los pacientes que serán aceptados en el hospital, procedentes del servicio de
urgencia, de consultas externas, de la lista de espera. Pudiera considerarse como
el servicio que atiende a los pacientes que serán aceptados en el hospital,
procedentes del servicio de urgencia, de consultas externas, de la lista de espera
o del policlínico.
El proceso de admisión de pacientes incluye la aceptación de pacientes para
atención médica y de enfermería en un hospital u otra institución de salud. El
procedimiento que cubre el periodo desde el momento en que el usuario entra por
lapuerta del hospital hasta que es instalado en una unidad de hospitalización.
Es el conjunto de actividades tecnicoadminsirtativas que se realizan en un
hospital para admitir al paciente, cuyo objetivo es ofrecerle atención de acuerdo
con sus necesidades o problemas mediante recursos adecuados y específicos. El
Servicio de Admisión Hospitalaria es la puerta de entrada y salida de los pacientes
en el área de hospitalización es el encargado de recibir y causar la primera
impresión al usuario y familiares quienes se encuentran generalmente tensos, sin
información básica sobre su estadía, que “habitará” en un territorio desconocido
por un determinado periodo, en forma involuntaria en la mayoría de los casos.
Sirve como enlace entre lo puramente administrativo y la función clínica y de
servicios profesionales.
Es un sinónimo de ingreso, y este es un servicio que se suele prestar en la
asistencia sanitaria, se realiza con el fin de ingresar al paciente de una forma fácil
y segura tomando de esta manera una anamnesis (La anamnesis es el conjunto
de datos del paciente que son recolectados para crear y culminar una historia
clínica). Para cada área en el hospital corresponde una admisión, por ejemplo hay
admisión para los ingresos ginecobstetricios, admisión para pediatría, admisión
para UCI (abreviado de esta manera para la unidad de cuidados intensivos) entre
muchas otras áreas que son comprendidas por el hospital.
 TIPOS DE ADMISIÓN
Urgentes, por urgencias o emergencias: proviene del servicio de
urgencias. Es cuando el paciente requiere de asistencia inmediata debido a
la aparición brusca de un padecimiento agudo o por un accidente. Cuando
el usuario necesita atención inmediata de acuerdo al caso será enviado a:
la unidad de observación, la unidad de cuidados intensivos o quirófano.
El paciente en estado crítico es atendido inmediatamente por el médico
haciendo uso de todos los recursos para estabilizar al paciente continuando
con el tratamiento o cirugía según necesite el paciente.

Programados: Es la forma de ingresar al usuario ya sea por consulta

externa, a nivel del mismo hospital por consulta de especialidades o por
traslado dentro del mismo hospital de una unidad a otra. Proviene de
consultorios externos (cirugía infantil, ORL, traumatología, etc.). Es cuando
el paciente requiere de asistencia hospitalaria previo al control de su
padecimiento en los diferentes niveles. Son cirugía que el médico tratante
ha programado previo el diagnóstico y acuerdo entre familiares y paciente.

Intrahospitalarios: si el paciente procede de otra unidad del hospital. si el

paciente procede de otra unidad del hospital. es cuando el paciente es
ingresado de otra unidad del hospital. Por ejemplo, cuando el paciente
ingresa de consulta general.
OJO: Extra hospitalario: procedente de otra localidad u hospital de
menorcomplejidad.

Cirugía Ambulatoria: Son cirugías cortas cuyo cuidado de los pacientes no

necesitan hospitalizarce, luego del procedimiento pasan a recuperación y
posteriormente se van a su domicilio.
REGISTRO
Verificar la identidad del paciente. 
Revisar las indicaciones médicas en la historia clínica. 
Valorar su estado clínico. 
Trasladar al paciente a la unidad o sala. 
Propiciar comodidad al paciente. 
Presentar a las personas con quienes compartirá el alojamiento y que se
encargarán de asistirlo a diario. 
Proporcionar los artículos de uso personal y el equipoespecial, necesarios
para su asistencia cotidiana. 
Mostrar interés personal en su bienestar. 

PRINCIPIOS 
 Un recibimiento cordial proporciona una buena impresión en el paciente y su
familia, ya que la hospitalización puede ser una nueva experiencia.
Un trato amable y cordial disminuye el nerviosismo y la tensión emocional, ya
que situaciones extrañas provocan miedo.
Mucho se ha escrito sobre el efecto psicológico del procedimiento de admisión al
paciente; se ha criticado en especial a los hospitales por la forma impersonal con
que suele llevarse a cabo, y por la pérdida de individualidad que siente el sujeto
como consecuencia de los procedimientos rutinarios que muchos hospitales
consideran esenciales.
Desde el punto de vista del paciente, primero se le hacen muchas preguntas
personales y debe contestar a una persona que le es extraña; enseguida se le
asigna un número que se rotula en la historia clínica; se lleva a la unidad de
enfermería, que también suele llamarse por un número y no por un nombre, y se le
da una cama o cuarto que también lleva un número. Inmediatamente una
procesión de extraños llega a la cabecera para hacerle más preguntas personales
y someter su cuerpo a varios tipos de exámenes; a veces, estas personas no se
presentan ante el paciente y el sujeto debe adivinar quiénes son por el uniforme
que llevan. Si se le asigna al paciente un cuarto en el que se encuentran otros
pacientes, a menudo debe tratar de relacionarse con ellos por su propia cuenta.
Es mucho lo que el enfermero puede hacer para que desaparezca la impresión
de impersonalidad de la institución hospitalaria y se reduzcan los sentimientos del
paciente de pérdida de la personalidad. Los principios básicos siguientes son
útiles como guía para el enfermero al admitir a un nuevo paciente.
Las situaciones extrañas pueden provocar miedo. Cuando alguien
ingresa en el hospital, se encuentra en un medio ajeno y con nuevas
normas de conducta; la mayoría de los pacientes se percatan de su
necesidad de familiarizarse con las normas y las prácticas del hospital, de
hecho, antes de iniciar las preguntas al personal de servicio, son los propios
pacientes los que a menudo proporcionan al recién llegado la información
que necesita acerca del hospital y del equipo de salud, atenuando su temor
con sus explicaciones.
La enfermedad puede ser una nueva experiencia. Por consiguiente, las
personas necesitan comprender su enfermedad y una oportunidad de
adaptarse a su nueva situación. La mayor parte de las personas quieren
saber qué trastornos sufren y qué les va a suceder; el enfermero puede ser
útil al proporcionar toda la información posible al paciente, a la familia y a
los amigos que lo acompañaron al hospital. Esta información debe ser
sencilla y clara, en correspondencia con el nivel de escolaridad del paciente
o acompañante, para permitir de esta forma la comprensión del mensaje.
Si el enfermero no puede proporcionar la información suficiente para
responder a las preguntas del paciente y tranquilizarlo a él y a su familia, es
responsabilidad suya referir las preguntas a una persona que pueda
contestarlas; deberá hacerle saber al paciente por adelantado que se
llevarán a cabo varios exámenes y procedimientos, así como por qué son
necesarios.
Los tipos de respuestas se aprenden. Una persona temerá a una
situación no por la situación en sí, sino a causa del acondicionamiento
debido a experiencias anteriores; a un paciente al que se le haya
administrado en forma incorrecta una inyección, se encuentra más
temeroso que de ordinario cuando ve al enfermero acercarse con jeringuilla
y aguja. Es útil para el enfermero preguntarle al paciente sus experiencias
anteriores; gracias a esta información puede prever mejor sus necesidades
y reacciones. La calidad del desempeño profesional del enfermero en la
sala proporciona la tranquilidad del paciente y ayuda a reducir sus temores.
Importancia de conservar la identidad personal. El nombre, la ropa y las
pertenencias de una persona sirven a menudo de símbolos de su identidad,
representan seguridad para muchos de ellos, porque sirven de eslabón con
lo que se entiende que es familiar. El enfermero puede ayudar al paciente a
conservar su identidad poniendo empeño en llamarlo por su nombre y
animándolo a llevar su propia ropa (si el hospital lo permite) y a servirse de
sus cosas una vez ingresado.
Los subgrupos de una cultura propenden a desarrollar sus propias
normas de conducta. La comprensión de la diversidad de hábitos, modos
de conducta y el esfuerzo por ayudar a cada paciente a adoptar sus
maneras particulares, siempre que no pongan en peligro su salud,
contribuirán a que este conserve su identidad y servirán para testimoniarle
respeto como persona. Algunas veces la conducta del paciente difiere de lo
que el enfermero espera, no obstante, la aceptación del paciente como
persona es un factor esencial de la atención de enfermería que refuerza su
confianza y seguridad.
PROCEDIMIENTOS
Reciba al paciente con amabilidad, cortesía y respeto; preséntese usted y
también el colectivo de la sala.
Hable lento y de forma clara.
Recepciones la historia clínica, verifique el nombre del paciente, las
indicaciones médicas, revise los resultados de estudios efectuados o las
órdenes para investigaciones clínicas, restricciones de actividades y dietas.
Lleve al enfermo a su unidad, identifíquelo con los demás pacientes,
explíquele las normas del servicio, enséñele su cama y las demás
dependencias de la sala (baño, comedor, etc.), si el paciente deambula.
Ayude al paciente, si es necesario, al cambio de sus ropas de calle por el
pijama o ropón y a que asuma una posición cómoda en la cama.
Mantenga la privacidad del paciente en todo momento.
Oriente sobre objetos de valores en presencia de la trabajadora social,
entréguelos y estampe su firma como testigo en la forma indicada.
 Cumpla con las indicaciones médicas, como se encuentran anotadas en la
historia clínica.
Mida los signos vitales y somatometría.
Participe en el examen físico del paciente.
Anote en el registro de enfermería la hora de admisión en la sala y el medio
de transporte hacia la misma.
Establezca el rapport con el paciente, infórmele de las investigaciones que
se le han indicado y la programación de las mismas.
Inicie el Proceso de Atención de Enfermería (PAE).

OBJETIVOS
Conseguir la adaptación del paciente y/o familia al medio hospitalario en el
menor tiempo posible, con un trato personalizado y humano.
Ofrecer la información que precise el paciente y/o familia.

REQUISITOS DE ADMISIÓN
Datos personales
Cédula de Identidad
Documento de Autorización y Responsabilidades firmado, que autoriza al
hospital y a sus médicos a proporcionarle diagnósticos, tratamiento y
rehabilitación
Reglamento firmado

EGRESO
La preparación para el alta debe comenzar cuando se admite al paciente en el
hospital; deberán dárseles todas las oportunidades para lograr una independencia
mayor durante el tiempo que permanezca en la institución.
Los hospitales proporcionan a sus pacientes una atmósfera protectora, de modo
que el mundo exterior se convierte para estos en algo remoto, amenazador y, en
cierto modo, temible. Así, en el momento de ser dado de alta el paciente, la alegría
de reunirse con la familia y de volver al estado general de buena salud se mezclan
a menudo con sentimientos de temor y ansiedad en cuanto a su futuro. En este
caso los pacientes se preocupan sinceramente en relación con el regreso a su
domicilio, se preguntan si podrán valerse por sí mismos, si no serán una carga
para sus familiares y si actuarán como miembros útiles para la familia y la
sociedad. Muchos pacientes se muestran inquietos por las adaptaciones que
habrán de hacer a su vida como resultado de sus limitaciones físicas; en efecto,
los cambios de ocupación y de manera de vida no se aceptan fácilmente y se ven
con aprensión.
 Las necesidades psicológicas y físicas del paciente en el momento de ser dado
de alta pueden ser satisfechas a menudo por él mismo, con la ayuda de su familia
y de los miembros del equipo de salud. Algunas de las necesidades de los
pacientes son:
Aceptar las limitaciones impuestas por la enfermedad.
Aprender a comportarse eficazmente con dichas limitaciones.
Ser aceptado como miembro de la familia y de la comunidad local.
Aprender habilidades concretas y poseer conocimientos concretos en
correspondencia con una manera de vida sana.
Por lo regular, los pacientes son dados de alta en los hospitales o en otras
dependencias de salud cuando ya no necesitan los servicios que estos ofrecen; en
ocasiones, sin embargo, ocurre que un paciente deja el hospital contra el parecer
del médico, en estos casos la mayoría de los hospitales requieren que los
pacientes firmen en la historia clínica su decisión, de forma que libere al hospital y
al médico de toda responsabilidad; si una persona se niega a firmar el alta a
petición, se consultará con el médico y el Departamento de Admisión.
El día del alta, el enfermero ayudará al paciente con su ropa y sus objetos de
valor y contestará al propio tiempo cualquier pregunta de última hora que este
formule acerca de su atención ulterior.
Las nuevas instrucciones no se darán al paciente en el momento de despedirse,
porque le resultaría difícil retenerlas en ese momento. Las instrucciones de última
hora nunca sustituyen un plan que haya durado toda la permanencia del paciente
en el hospital; todos los datos finales se informarán por escrito, como son la fecha
y la hora de su cita con el médico. Cuando el paciente deja el hospital se le
acompaña hasta la puerta de la sala o servicio.
En resumen, el enfermero tiene algunas responsabilidades al ser dado de alta
al paciente, como son:
Verificar que el médico haya firmado el alta.
Ayudar al paciente, en la medida que lo necesite, en relación con su
transporte, su ropa y sus efectos personales.
Aclarar todas las dudas que el paciente pueda tener acerca de su atención
ulterior.
Proceder a los arreglos necesarios con el médico y el paciente, en caso de
que la atención ulterior de este deba hacerse en un servicio del hospital.
Acompañar al paciente hasta la puerta de servicio en el momento de su
partida.

Un aspecto importante del procedimiento de alta de un hospital es el registro de

todos los datos relativos al alta en la historia clínica del paciente. En las notas del
enfermero debe aparecer el estado general del paciente en el momento del alta, la
evaluación del proceso de atención de enfermería, así como cualquier otro asunto
particular relacionado con esta.

RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA.

Presentarse al usuario
Presentar al usuario con el resto del personal y con sus compañeros de
habitación.
Explicar al usuario lo referente a las horas de comidas y visitas, uso de
teléfono, solicitudes de clérigos, visitas de los médicos y cualquier otra
información pertinente.
Obtener la historia clínica del usuario y completar una valoración de
enfermería.
Medir el peso, la estatura del usuario.
Tomar los signos vitales.
Informar al laboratorio para los diferentes estudios que amerita el usuario.
Identificar las áreas y necesidades problemáticas del usuario.
Llenar el plan de atención del usuario.
Documentar la información de los formularios apropiados en el expediente.
La actuación del personal de enfermería en todos y  cada uno de los pasos a
seguir por un paciente atendido en el servicio desde su llegada hasta su
derivación a las diferentes unidades del hospital o su alta definitiva. Comenzando
con la llegada del paciente. En un primer encuentro se procede a la toma de datos
a cargo del personal oportuno, en nuestro caso se encargará de dicho trámite un
administrativo en el turno de mañana y durante el resto del día directamente el
personal de enfermería. Se procede a una primera entrevista con el usuario donde
se procede a la realización de un primer triaje. El paciente pasará a la sala de
espera o directamente a un box, adecuado al estado y patología del paciente
según se requiera.
     Una vez que el paciente se encuentra acomodado se llevarán a cabo las
diferentes actuaciones de enfermería (principal rol de enfermería):
Presentación del personal.
Valoración de necesidad de acompañante.
Preparación del paciente y toma de constantes.
Registro de información en la hoja de enfermería.
Explicación de procedimientos a realizar.
Realización de actividades de enfermería.
Administración de tratamientos.
     Tras todas estas actividades que quedan que quedan registradas se procede al
siguiente paso: traslado del usuario en espera de resultados ya sea a observación
o al box de espera. Se procede a la ubicación del paciente y a su vigilancia, al
igual que a la administración de cuidados de enfermería e información a los
familiares. Durante estas etapas el programa informático utilizado nos permite la
consecución y localización de las historias clínicas de los pacientes dentro del
área hospitalaria, acceder a anteriores pruebas realizadas al usuario.
Toda la gestión de pacientes desde su llegada hasta su alta se llevará a cabo
mediante un programa informático de gestión hospitalaria llamado clínica, el cual
nos permite una serie de actividades directas como realizar os ingresos
directamente a la planta de hospitalización ubicándolo en la habitación
anteriormente dado por el personal de planta. Codificaciones de los diagnósticos
realizados para sus posteriores consultas.
     La implantación de este sistema de trabajo (actuación de enfermería o
informática asistencial) supone un gran avance en el concepto de atención integral
y admisión del paciente que solicita atención en los centros hospitalarios. Este
sistema de trabajo posibilita posteriormente:
Control de los picos de ingresos en las unidades de hospitalización.
Control de los picos de pruebas complementarias.
Gestión de las altas de pacientes atendidos en los servicios.
Personalización de la atención del paciente desde su origen hasta su
destino.
Cooperación entre el personal de enfermería de las diferentes unidades
receptoras de pacientes.

     Aunque las tareas del personal de enfermería se ven aumentadas por tener
que registrar y gestionar los datos administrativos del paciente que es atendido en
el servicio de urgencias. Es útil esta actividad ya que nos permite, en colaboración
con el resto de personal del hospital, la distribución y racionalización de los
pacientes pendientes de ingreso o de pruebas complementarias. Al mismo tiempo
garantizamos en todo momento un control de los picos asistenciales que se
puedan producir en las unidades de hospitalización.

PROCESO ENFERMERO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

El proceso enfermero, también denominado proceso de enfermería (PE)
o proceso de atención de enfermería (PAE), es un método sistemático que
brinda cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados
esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional
de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo
de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.
Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está
clasificado como una teoría deductiva en sí misma.
El uso de este permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas
humanas. El proceso enfermero trata a la persona como un todo; el paciente es un
individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas
específicamente a él y no solo a su enfermedad.
Este es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la
disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos
cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso enfermero le da a la
profesión la categoría de ciencia.

VALORACIÓN OBJETIVA Y SUBJETIVA

La valoración es la primera fase del PAE, pudiéndose describir como el proceso
organizado y sistemático de recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para
analizar el estado de salud de la persona. Consta de cuatro componentes: la
recogida de datos, validación, organización y la documentación. El hecho de que
la valoración de la persona sea la primera de las cinco fases, es significativo a la
hora de reforzar su importancia como clave para las restantes fases del proceso
de Enfermería.
La fase de valoración proporciona una base sólida que fomenta la administración
de una atención individualizada de calidad. Se necesita una valoración exacta y
completa para facilitar el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas, el
ámbito de la práctica de enfermería, según lo definió ANA -1980 1. La valoración
constituye la base para la identificación de los diagnósticos de enfermería, la
planeación, ejecución y evaluación de las intervenciones de enfermería.
La valoración inicial permite a la enfermera recoger datos globales acerca de las
respuestas humanas a los procesos de salud. Ayuda también a identificar los
factores específicos que contribuyen a la existencia de estas respuestas en cada
persona, familia o colectivo. Esto anima a la enfermera y a la persona a ejecutar
las intervenciones que contribuyen a alcanzar los resultados esperados.

1. REQUISITOS PREVIOS
La fase de valoración está influida por las creencias, conocimientos y
capacidades de la enfermera. Las creencias y conocimientos de la enfermera
constituyen la base de las relaciones enfermera-paciente. Los conocimientos y
capacidades son los instrumentos que permiten a la enfermera adquirir datos,
determinar su importancia y desarrollar intervenciones que fomenten una atención
de enfermería individualizada y de calidad.
Creencias
Entre las creencias de la enfermera se encuentran filosofías sobre la enfermería,
la salud, la persona y el entorno y las relaciones entre ellos. Todo esto forma parte
del marco teórico sobre el que se basa la práctica de enfermería. Este marco se
refleja no sólo en la fase de valoración, sino también a lo largo de los restantes
componentes del proceso de enfermería.
Conocimientos
El proceso de valoración exige a la enfermera poseer extensos conocimientos
sobre distintas disciplinas. Esta base de conocimientos incluye tanto a las ciencias
físicas como a las del comportamiento. De la enfermera se espera que domine
conceptos básicos de anatomía, fisiología, química, nutrición, microbiología,
psicología y sociología. Los componentes de esta base científica permiten a la
enfermera hacer la valoración inicial del estadio fisiológico y psicológico de la
persona.
Dichos conocimientos constituyen también la base para el reconocimiento de
cambios durante las siguientes valoraciones. Esto facilita la identificación de los
factores contribuyentes, tanto positivos como negativos, que determinan el lugar
donde el paciente se encuentra dentro del ciclo salud/enfermedad.
La base de conocimientos de la enfermera ha de incluir también las bases del
análisis para la resolución de problemas y la toma de decisiones. La enfermera
tiene que desarrollar la capacidad para analizar los datos de la valoración,
reconocer relaciones significativas entre los datos, desarrollar conclusiones
válidas, y más tarde emitir unos juicios sólidos que contribuyan al mejoramiento y
progreso de la persona cuidada.
Capacidades
La enfermera necesita una serie de capacidades para completar una valoración
eficaz. Estas capacidades están relacionadas con la base de conocimientos,
pudiendo ser de naturaleza técnica e interpersonal.
Las capacidades técnicas asociadas a la fase de valoración implican
procedimientos y técnicas específicos que permiten a la enfermera recoger los
datos. Algunas están asociadas a la utilización de un equipo como el estetoscopio,
el esfigmomanómetro y los termómetros para la toma de las constantes vitales.
Otras capacidades técnicas implican la ejecución de procedimientos, como la
palpación de pulsos o la auscultación cardíaca, pulmonar o de ruidos intestinales.
Para una valoración completa y exacta hacen falta ambos tipos de capacidades
técnicas.
Las capacidades interpersonales son importantes durante todas las fases del
proceso de enfermería, pero resultan particularmente críticas para una valoración
satisfactoria. Puesto que se trata de un proceso comunicativo, e interactivo, la
enfermera tiene que tener muy bien desarrolladas las capacidades comunicativas.
Estas capacidades facilitan el desarrollo de relaciones positivas entre la enfermera
y la persona cuidada o la familia.
Estas relaciones positivas posibilitan a la enfermera:
Determinar las prioridades del individuo/familia.
Identificar otras cuestiones de enfermería.
Crear un ambiente terapéutico donde puedan alcanzarse los resultados
mutuos.
El ambiente terapéutico empieza a desarrollarse durante la valoración, y
requiere que la enfermera posea capacidades comunicativas verbales y no
verbales. Desde luego, la enfermera tiene que poder compartir información con la
persona cuidada, escogiendo un lenguaje que transmita exactamente el mensaje
deseado, a un nivel apropiado para el paciente. Además, la enfermera tiene que
haber desarrollado muy bien su capacidad para escuchar, contribuyendo a un
ambiente terapéutico, ya que hace que el individuo se sienta cómodo expresando
sus ideas, sentimientos y preocupaciones. El componente no verbal de la
comunicación resulta particularmente importante en el proceso de valoración y en
el desarrollo de las relaciones enfermera-persona cuidada.
La creatividad, el sentido común y la flexibilidad son capacidades
interpersonales adicionales necesarias cuando se valora al paciente o a su familia.
A menudo se exige que la enfermera sea creativa a la hora de desarrollar
estrategias que faciliten la valoración. Esto resulta particularmente importante
cuando los pacientes son muy jóvenes o están asustados o presentan barreras en
la comunicación. 

2. PASOS DE LA VALORACIÓN
Recogida De Datos 
 Dentro del contexto de la valoración de enfermería, los datos podrían definirse
como información específica que se obtiene de una persona cuidada. La
enfermera recoge de forma sistemática la información necesaria para diagnosticar
las respuestas de salud del paciente e identificar los factores contribuyentes.
Posteriormente, esta base de datos constituye el fundamento de las fases
restantes del proceso de enfermería: diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación.
Durante la valoración, la enfermera reúne cuatro tipos de datos: subjetivos,
objetivos, históricos y actuales. La mezcla de todos estos tipos se da normalmente
en una base de datos completa y exacta.
Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de
una situación o serie de acontecimientos. Esta información no puede estar
determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación
con el individuo. Los datos subjetivos a menudo se obtienen durante la
anamnesis de enfermería e incluyen las percepciones, sentimientos e ideas
del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. Algunos
ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor, debilidad,
frustración, náuseas o turbación. Ej., "el corazón me brinca muy rápido", "siento el
estómago revuelto". La información aportada por fuentes distintas de la persona
cuidada, esto es, familia, especialistas y otros miembros del equipo de salud-
puede ser también subjetiva si se basa en opiniones individuales en vez de estar
justificadas por hechos.
Por el contrario, los datos objetivos son observables y mensurables. Esta
información habitualmente se obtiene a través de los sentidos (vista, olfato, oído y
tacto) durante la exploración física del paciente. Algunos ejemplos de datos
objetivos son la frecuencia respiratoria, la tensión arterial, el edema y el peso. Ej.,
pulso de 150 lat./min, regular y fuerte. 
Los datos históricos consisten en situaciones o acontecimientos que han
tenido lugar en el pasado. Estos datos son especialmente importantes para
identificar las características de la salud normal de la persona cuidada y para
determinar experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto sobre el estado
de salud de la persona. Ej. Antecedentes de enfermedades, cirugías, hábitos de
alimentación o de eliminación.
Los datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en
este momento. Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial
y en las valoraciones repetidas, para comparar la información actual con los datos
previos y determinar el progreso de la persona cuidada. Ej. La temperatura, la
glicemia, balance de líquidos administrados y eliminados.  
Fuentes De Datos
 Las fuentes se clasifican como primarias o secundarias. El paciente es la fuente
primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes a través de
la entrevista.  La observción consiste en el uso sistemático de la vista, el oído y el
olfato para reunir información sobre el usuario, la familia y personas allegadas;
igualmente el entorno y la interacción entre estas variables se valoran por este
medio. El exámen físico es la valoración que se hace, bien sea en un orden
cefalocaudal o por órganos y sistemas, emplea cuatro técnicas que son:
inspección, palpación, percusión y auscultación.
Inspección u observación cuidadosa y crítica del usuario para determinar
características físicas. Tales como el tamaño, forma, posición, localización
anatómica, color, movimiento, simetría etc.
Palpación o uso del tacto para determinar las características de algunas
estructuras corporales situadas debajo de la piel a fin de conocer su
tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsación, vibración,
consistencia y movilidad.
Percusión o golpeteo suave con un dedo o dedos sobre la superficie
corporal y análisis acústico de los sonidos producidos, que variaran
dependiendo del tipo de estructura que haya debajo.
Auscultación o escucha de los sonidos producidos por los órganos
corporales. Puede ser directa, aplicando el oído sobre la zona que se desea
auscultar, o indirecta, mediante el uso de un estetoscopio. Esta técnica
permite identificar la frecuencia, intensidad, calidad y duración de los
sonidos detectados.
Las fuentes secundarias son todas las demás que no sean el propio paciente.
Éstas se utilizan en aquellas situaciones en las que la persona cuidada no puede
participar o cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos
proporcionados por el paciente. Entre las fuentes secundarias se encuentran los
familiares o seres queridos del individuo, personas del entorno inmediato del
mismo, otros miembros del equipo de atención sanitaria y los registros clínicos,
como análisis de pruebas diagnósticas de un lado de laboratorio y de otro lado los
estudios radiológicos y otros especiales. 
Familiares, amigos y colaboradores pueden proporcionar también datos
históricos oportunos relacionados con las características normales de la persona
cuidada en su hogar, en el trabajo y en los ambientes de actividades de ocio. 
VALIDACIÓN 
La validación o verificación de que la información de que dispone es real y
completa, es un paso esencial en el pensamiento crítico. Esto evita hacer
asunciones, omitir información pertinente, malinterpretar las situaciones, extraer
conclusiones precipitadas o centrarse en una dirección equivocada y/o cometer
errores en la identificación de los problemas.
La validación se apoya en los siguientes pasos:
 Hacer un doble control para cerciorarse de que el equipo funciona
correctamente.
Compruebe de nuevo sus propios datos (p. ej., vuelva a tomar la presión
arterial del paciente del otro brazo o al cabo de diez minutos).
Busque factores que puedan alterar la exactitud (p. ej., compruebe si la
persona que tiene la temperatura oral elevada y ningún otro síntoma acaba
de tomarse un vaso de leche caliente).
Pídale a otra persona, preferiblemente un experto, que obtenga el mismo
dato (p. ej., pídale a una enfermera más experimentada que vuelva a tomar
la tensión arterial cuando usted no está segura).
Vuelva a comprobar la información que es extremadamente anormal o
incongruente con el estado de la persona (p. ej., use otra báscula distinta
para comprobar el peso).
Compare los datos objetivos y subjetivos para ver si lo que dice la persona
es congruente con lo que usted observa.
Clarifique las afirmaciones y verifique sus inferencias (p. ej., “En mi opinión,
parece cansado”).
Compare sus impresiones con las de otros miembros clave del equipo de
cuidado.
ORGANIZACIÓN 
Agrupar los datos relacionados es un principio del pensamiento que refuerza su
capacidad para obtener una imagen clara del estado de salud. Agrupar los datos
sobre el estado de salud en grupos relacionados le ayuda a empezar a tener una
imagen de diversos aspectos del estado de salud. Los datos se pueden agrupar
de diversas maneras, así:
Agrupar los datos según una perspectiva enfermera: cuando se identifican
diagnósticos enfermeros es útil agrupar los datos según modelo holístico en
vez de seguir un modelo médico. Una buena manera de hacerlo es a través
del modelo de Virginia Henderson y sus catorce necesidades.
Agrupar los datos según los sistemas corporales: cuando se desea
identificar datos que pueden indicar posibles problemas médicos, resulta útil
el enfoque por sistemas corporales porque los problemas médicos con
frecuencia están causados por anomalías en el funcionamiento de los
órganos o sistemas.
Se recomienda que se agrupe los datos de las dos formas para no omitir ningún
detalle.

DOCUMENTACIÓN 
 La documentación de la valoración de enfermería debería identificar con claridad
aquellos hallazgos que necesitan intervenciones de enfermería. Entre ellas se
encuentran diversos factores que afectan el estado de salud de una persona o la
capacidad de funcionamiento. Las respuestas, percepciones, sentimientos y
mecanismos de afrontamiento del paciente, son especialmente importantes en la
formulación de los diagnósticos de enfermería y en la identificación de
intervenciones de enfermería específicas. La documentación favorece en el
cuidado enfermero, la comunicación, facilita la prestación de una asistencia de
calidad al paciente, forma un registro legal permanente y es una fuente de datos
para la investigación.
ENTREVISTA ENFERMERA
Es una herramienta de trabajo esencial para la enfermería consiste en la
comunicación que se establece entre dos o más personas con un fin
preestablecido, diferente de la conversación habitual y espontánea
TIPOS DE ENTREVISTA
Según su estructura y grado de dirección:
Estructurada y dirigida, en las que se aplica un protocolo previamente
elaborado.
Semiestructurada o semidirigida, muy apropiadas en Atenciónprimaria
por su flexibilidad.
No estructurada o libre, también denominada de escucha.
Según su finalidad:
De valoración, con el objeto de recoger datos que nos permitan identificar
las necesidades y problemas reales y/o potenciales del paciente, familia o
grupo.
De intervención, para elaborar y evaluar programas y aplicar planes de
cuidados, especialmente aquellos que tienen un contenido educativo.
Según el receptor de los cuidados:
Dual, cuando solamente intervienen el entrevistador y el entrevistado.
Múltiple, cuando intervienen varias personas como los miembros de una
familia.
Grupal, de varias personas con unas mismas necesidades o intereses.
Según el canal de comunicación, podrán ser personal o telefónicas

PERFIL DEL ENTREVISTADOR.

 El entrevistador debe reunir unas características y actitudes personales que se
complementarán con el desarrollo progresivo de capacidad y habilidad técnica,
mirada franca, sonrisa oportuna.
Calidez de la relación:

Expresión facial relajada

Posición corporal que exprese apertura, relajación y que respete el espacio
personal
Habla sosegada y modulada.
Concreción: Debemos evitar tecnicismos y utilizar un mensaje comprensible para
el entrevistado.
Respeto: trasmitir al paciente que su problema nos atañe y que preservamos su
forma de pensar, valores ideológicos y éticos
Empatía: capacidad del entrevistador para comprender los pensamientos y
emociones del paciente de forma total consiste en el desempeño pleno y con
actitud de seguridad de los deberes y derechos
Asertiva: concernientes al papel o rol social del profesional enfermero

OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA
Facilitar la relación Permitir al paciente informarse y enfermera/o – paciente
participar en la identificación de sus problemas y en el planteamiento de sus
objetivos.
Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico
Establecer un esfuerzo colectivo enfermero y la planificación de referente a
la importancia de un los cuidados cambio de conducta saludable y de la
prevención de la enfermedad.
Apoyar las necesidades emocionales y espirituales inherentes al impacto de
la enfermedad

ETAPAS DE LA ENTREVISTA DE ENFERMERÍA.

Se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una
relación interpersonal positiva es necesario un clima adecuado y de confianza.
INICIO: entre la enfermera/o y el usuario para lograr una aceptación mutua es
necesario, que la enfermera/o al presentarse, especifique su nombre con claridad,
en el caso de los estudiantes, éstos deben informarle al paciente su calidad de
estudiante. Se debe describir el propósito de la entrevista y el papel que juega la
enfermera/o, recopilando los datos personales del paciente: nombre, edad,
domicilio, datos familiares, antecedentes patológicos personales destacables o
que requieran algún tipo de cuidado y/o control especial. Buscamos conocer
aquellos intereses que nos puedan ser útiles frente a la posible aparición de
algunos síntomas o situaciones.
DESARROLLO: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la
obtención de la información necesaria. Existen formatos estructurados o semi
-estructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente
sobre el paciente Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del
paciente.
SUB-ETAPAS DEL DESARROLLO DE LA ENTREVISTA:
Recolección de información: Es importante hacer participar al usuario y
asegurarse de que se obtiene la información desde su perspectiva.
Definición del problema: Clarificar al máximo, cuál es el principal
problema del usuario, enfocándose en la percepción que él tiene.
Definición del resultado: El profesional se interesa en obtener información
de los resultados que el usuario desea.
Fase final de la entrevista: constituye la base para establecer las primeras
pautas de planificación surge inmediatamente concluimos la misma
Es necesario diferenciar diagnóstico : Se requiere que toda la
información obtenida y todas las observaciones realizadas sean elaboradas
y pensadas para formular el diagnóstico de enfermería

FACTORES QUE BENEFICIAN LA ENTREVISTA

El enfermero(a) debe ubicarse sentado en una silla, evitando permanecer de pie
por encima del paciente ya que ello puede transmitir desinterés, prisa o
superioridad.

Ambientales:
Evitar que entre Ud. Y su paciente se interponga mesas o escritorios
voluminosos.
Se debe asegurar la intimidad, puesto que se pueden preguntar temas
personales del usuario.
La intimidad ayuda a obtener información exacta y completa, además de
crear una relación de confianza.
La temperatura debe ser agradable y la iluminación debe permitir a ambos
participantes observarse con claridad.
Los ruidos, olores e interrupciones influyen en la atención del cliente y de la
enfermera/o, generando respuestas rápidas o sin sentido.

OTROS FACTORES QUE BENEFICIAN LA ENTREVISTA

 Procurar mantener la empatía con el usuario, en caso de no ser posible, desistir
dejando la entrevista para otro momento. Quien realiza la entrevista no se
encuentra en un nivel superior, por tanto debe ser consciente de sus propias
limitaciones y posibilidades para manejar aquello que surja del encuentro, así
como de sus propios sentimientos e ideas. La escucha además de ser abierta y
sincera, debe ser real ya que debemos establecer un vínculo, un encuentro con
otro que además se encuentra en una situación de vulnerabilidad.
El paciente no puede sentirse juzgado, ni el entrevistador debe juzgar: un juicio
apresurado anula toda posibilidad de comprensión, de acompañamiento y de
vínculo saludable.
Una buena entrevista es aquella donde el entrevistador cuida y el entrevistado
se siente cuidado, de modo tal, que posibilite un vínculo terapéutico, saludable y
sanador La entrevista debe ser vivida como un encuentro y no como un
interrogatorio.
FACTORES QUE PERJUDICAN LA ENTREVISTA
Evite las preguntas sesgadas que pretenden hallar una respuesta determinada.
(p. eje., pregunte con qué frecuencia se produjo algún hecho, en vez de, Supongo
que esto no ocurría muy frecuentemente. Este tipo de preguntas intimidan y
bloquean al cliente en el proceso de interacción con la enfermera/o, alterando la
exactitud y veracidad de las respuestas.
Pregunte una sola cosa a la vez, puesto que una andanada de preguntas,
conseguirá que el paciente responda simplemente sí o no. El rostro de la
enfermera no debe ser inexpresivo, pero hay que evitar las reacciones faciales
extremas (p.ej., gestos de alarma, sorpresa, risa o muecas) mientras el paciente le
informa.

FACTORES QUE PERJUDICAN LA ENTREVISTA

La ausencia de contacto visual de la enfermera hacia el cliente, transmite apuro
y desinterés captado por el cliente, lo que lo hace volverse introvertido. Una actitud
apresurada, fría, rígida o tensa de parte de la enfermera, comunican desinterés o
aburrimiento, confundiendo al cliente, alterando la recolección de datos no
respetar los silencios durante la conversación y rellenarlos con muchas preguntas,
genera cierta ansiedad y confusión de parte del paciente, llegando sentirse
presionado, apresurado o incapaz de responder.
Una Familia Saludable es aquella donde todos sus integrantes viven en armonía
y trabajan unidos para mejorar y proteger la salud de cada uno de sus miembros,
para ello, mejoran sus ambientes y entornos, practican comportamientos
saludables y participan activamente en el desarrollo de la comunidad.
CONSIDERACIONES ÉTICAS, CULTURALES Y ESPIRITUALES
EL éxito de sus técnicas de entrevista y examen está influido por su
sensibilización ante los aspectos éticos, culturales y espirituales. Como
enfermera, usted debe:
a) Proporcionar servicios respetando la dignidad humana y la unicidad del
cliente, sin limitaciones por la consideración de su situación social o
económica, atributos personales, o la naturaleza de su problema de salud.
(Ana, 1985).
b) Salvaguardar el derecho del cliente a la intimidad protegiendo juiciosamente
la información de índole confidencial. (Ana, 1985).
c) Ser honrada. Decir la verdad sobre cómo usará los datos, por ejemplo
(tengo que hacer un trabajo sobre los hábitos alimentarios de una persona.
¿podría usted hablarme sobre sus hábitos alimentarios?
d) Respetar las ideas culturales y religiosas de la persona y ser consciente de
las tendencias físicas relacionadas con la cultura. Esto incluye tomar
conciencia de:
Variaciones biológicas. Por ejemplo, las diferencias entre grupos raciales
y étnicos, por ejemplo el color la textura de la piel, y la susceptibilidad a
enfermedades como la hipertensión o la anemia de células falciformes.
Patrones de comunicación habituales. Por ejemplo, cómo se emplean el
lenguaje y los registros, si es aceptable con contacto ocular y físico, y si la
persona se siente amenazada por estar muy próxima a otra.
Organizaciones y prácticas familiares. Hay diversas unidades y prácticas
familiares que es preciso conocer para comprender los factores que
influyen en el estado de salud.
Creencias sobre la capacidad de las personas para controlar la naturaleza
e influencia en su capacidad para estar sanos. Por ejemplo si permiten las
transfusiones de sangre, si se requiere algún ritual.
El concepto que la persona tiene de Dios e ideas sobre la relación entre
las creencias espirituales y el estado de salud. “Por ejemplo Dios le da a
cada uno lo que se merece”.
Opiniones:
Cuestión de necesidades espirituales. La espiritualidad abarca la totalidad de la
persona. Aunque muchas personas no suscriben un sistema de creencias
reconocido, organizado. Una religión establecida, absolutamente todos los seres
humanos son seres espirituales y sostienen ciertos principios individuales. Estos
principios conforman la visión de sí mismos, del mundo y de Dios o de un poder
supremo.

ENTREVISTA ENFERMERA.
 Su habilidad para establecer una relación de confianza, formular preguntas,
escuchar y observar es clave para establecer una relación positiva enfermera-
cliente y esencial para conocer los hechos. Las personas que buscan cuidados de
salud, tanto si están sanas como si sufren una enfermedad aguda, están en una
situación extremadamente vulnerable; necesitan saber que están en buenas
manos y que se atenderán sus principales preocupaciones. Es ahí donde aparece
usted. Considere las siguientes guías que pueden ayudarla a inspirar confianza,
crear una actitud positiva y reducir la ansiedad.

GUIAS: PROMOVER UNA ENTREVISTA CENTRADA EN EL USUARIO.

Cómo establecer una relación de confianza, antes de iniciar la entrevista:
Organícese. Si sabe lo que tiene que hacer, se sentirá más segura y capaz
de centrarse en la persona.
No se fíe de la memoria. Tenga un plan escrito a mano o impreso que guíe
las preguntas que va hacer. Algunas enfermeras usan la base de datos
enfermeros como guía.
Dedique tiempo suficiente. La entrevista inicial normalmente requiere de
30 minutos a una hora.
Asegure la intimidad. Asegúrese de que dispone de un entorno tranquilo,
privado, libre de interrupciones o distracciones.
Mantenga centrada su atención. Dedique un minuto a vaciar su mente de
otras preocupaciones (otras tareas, cuestiones personales). Dígase a si
misma llegar a conocer a esta persona es lo más importante que tengo que
hacer ahora.
Visualícese como segura, cálida y atenta. Verse de esta manera la
ayudará a ser segura, cálida y atenta; el interés genuino se transmite de
persona a persona. Cuando empiece la entrevista:
Preséntese con su nombre y cargo. (Si la persona puede leer, déselo por
escrito). Esto transmite el mensaje de que acepta la responsabilidad y está
dispuesta a responder de sus actos.
Verifique el nombre de la persona y averigüe cómo le gusta que lo
llamen. Por ejemplo aquí pone que su nombre es Miguel Reinosa ¿es
correcto? ¿Cómo le gustaría que le llamase? Verificar el nombre transmite
el mensaje de que quiere asegurarse de que las cosas se hacen
correctamente. Usar el nombre preferido por la persona la ayuda a sentirse
más relajada y transmite el mensaje de que usted la reconoce como
individuo con sus propias preferencias y desagrados.
Explique brevemente su propósito. Por ejemplo. Estoy aquí para hacerle
la entrevista inicial que nos ayudará a planificar sus cuidados enfermeros.

Durante la entrevista:
 Dedique a la persona toda su atención. Evite el impulso de enfrascarse
en sus notas o leer el formato de valoración.
No tenga prisa. Apresurarse transmite el mensaje de que no está
interesada en lo que la persona le cuenta.
Siéntese. Esto transmite que está dispuesta a tomarse el tiempo necesario
para recoger la información.
Cómo escuchar:
Sea un oyente empático.
Use frases cortas, complementarias, que hagan saber a la persona que la
entiende y la estimulen a continuar. Algunos ejemplos son: Ya veo. Mmm.
Oh no. Y… ¿Qué pasó entonces? Una afirmación con la cabeza también
permite a la persona saber que usted la está escuchando.
Esté atenta a los sentimientos, tanto como a las palabras. Por ejemplo la
persona que suspira, aparta la mirada, y dice: Creo que esto me irá bien.
Puede estar diciéndole. Dudo que esto vaya a funcionar.
Cuando vea que el lenguaje corporal envía un mensaje que entra en
conflicto con el lenguaje verbal, hágaselo saber a la persona. Por
ejemplo. Usted dice que no tiene dolor pero a mí me parece que está
incomoda.
Deje que la persona acabe las frases. Mantenga la calma y no la
apremie.
Sea paciente si la persona tiene un bloqueo de memoria. La información
puede recordarse más adelante, cuando le formule otras preguntas
relacionadas.
Evite el impulso de interrumpir. Si la entrevista se está desviando, deje
que la persona acabe la frase, luego diga: Parece que nos estamos
desviando. ¿Podríamos volver a…?
Permita que haya pausas en la conversación. El silencio permite el
tiempo necesario para que usted y la persona ordenen sus pensamientos.

Cómo formular las preguntas:

Pregunte, en primer lugar, sobre el principal problema de la persona.
Por ejemplo ¿Cuál es la razón principal por la que está hoy aquí?
Enfoque sus preguntas para obtener información específica sobre los
signos y síntomas. Por ejemplo muéstreme cuál es el problema. ¿puede
describir más específicamente cómo se siente? ¿Cuándo empezó? ¿Con
qué lo relaciona? ¿hay algo que lo mejore? Qué lo hace empeorar?
No use preguntas dirigidas. Que es probable que conduzcan a la persona
a una respuesta específica por ejemplo: ¿Usted no bebe alcohol? ¿Verdad?
Lleva a la persona a responder: No.
 Use formulaciones exploratorias. (Frases que empiezan con palabras
como Dígame, describa, explique y elabore. Para dirigir a la persona para
que le hable más sobre una cuestión específica. Por ejemplo. Dígame algo
más sobre su patrón de sueño. Algunos autores denominan a este tipo de
frases formulaciones dirigidas. Yo empleo el término de formulaciones
exploratorias para evitar confusiones con las preguntas dirigidas, que deben
enviarse.
Emplee técnicas de comunicación que refuercen su habilidad para
pensar críticamente y obtener los hechos:
a) Use frases que le ayuden a tomar la perspectiva de la otra persona. Por
ejemplo: desde su punto de vista. ¿Cuál es el principal problema? O
¿Cómo ve usted los problemas?
b) Reformule las palabras del cliente. Esto clarifica su significado y anima a la
persona a explayarse sobre lo que ha dicho. Por ejemplo: Cuando dice: ¿A
qué se refiere exactamente o cuando dice: ¿Qué significa?
c) Haga preguntas abiertas (preguntas que requieran respuestas de más de
una sílaba, tales como: ¿Cómo se encuentra? En vez de: ¿Se encuentra
bien?

Evite preguntas cerradas (que requieren una respuesta monosilábica) a

menos que la persona esté demasiada enferma o usted intente clarificar
una respuesta con un sí o un no. Los siguientes son algunos ejemplos del
uso apropiado de preguntas cerradas: preguntar a alguien al que le falta el
aliento ¿tiene dolor? Preguntar: Me ha dicho que hace dos meses que tiene
dolor, pero no de forma continuada ¿Quiere decir que el dolor va y viene?
Preguntar: ¿Hay antecedentes de hipertensión en su familia?
Cómo observar:
Use los sentidos. ¿Ve, oye o huele algo anormal?
Fíjese en el aspecto general. ¿La persona parece bien arreglada, saludable
y bien nutrida?
Observe el lenguaje corporal. ¿La persona parece estar cómoda?
¿nerviosa? ¿retraída? ¿agresiva? ¿Qué conducta ve usted?
Fíjese en los patrones de interacción. Sea consciente de las respuestas
de la persona a su estilo de entrevista por ejemplo: algunas diferencias
culturales o personales crean barreras de comunicación.

Cómo acabar la entrevista.

Pida a la persona que resuma sus principales preocupaciones, y a
continuación resuma sus principales preocupaciones tal como usted
 las ve. Por ejemplo diga: de acuerdo, hemos hablado de muchas cosas.
Para estar segura de que le he entendido correctamente, dígame qué es lo
más importante que puedo hacer por usted.
Pregunte si hay algo que le preocupe y que no hayan comentado. Por
ejemplo ¿hay algo más que quiera decirme? O ¿Quiere comentar sobre lo
que no hayamos hablado?
Ofrézcase a sí misma como recurso y responda a cualquier pregunta
que surja. Por ejemplo quisiera estar informada de cómo evoluciona.
Hágame saber si hay algún cambio o tiene alguna pregunta.
Explique los cuidados habituales y proporcione información sobre
quién es responsable de las decisiones sobre los cuidados
enfermeros. Recuerde que los clientes con frecuencia están confusos
sobre quién es responsable de qué…
Acabe con una nota positiva y anime a la persona a ser un participante
activo por ejemplo: Hemos tenido un buen comienzo. Quisiera que se
implicara activamente en la toma de decisiones sobre sus cuidados. No
vacile en hacer sugerencias o formular preguntas en cualquier momento.

EXAMEN FÍSICO
La exploración física o examen clínico es el conjunto de maniobras que
realiza un médico o enfermero para obtener información sobre el estado de salud
de una persona. La ciencia encargada de su estudio se denomina Semiología
clínica. La exploración clínica la realiza el médico al paciente, después de una
correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener una serie de datos
objetivos o signos clínicos que estén relacionados con los síntomas que refiere el
paciente. La información conseguida mediante la anamnesis y la exploración física
se registra en la historia clínica, y es la base de un juicio clínico inicial a partir del
cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que
confirmen el diagnóstico médico de un síndrome o enfermedad. El Examen
Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las
alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y
de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como:
termómetro clínico, estetoscopio, y esfigmomanómetro entre los más utilizados.
En muchas ocasiones una correcta exploración clínica, acompañada de una
buena anamnesis, ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la
realización de pruebas clínicas o exploraciones complementarias más complejas y
costosas. Además, la exploración física establece un contacto físico estrecho entre
el personal de enfermería y el médico con el paciente, consiguiendo así confianza
en la relación enfermero o médico-paciente.
Identificación del paciente
 Es necesario identificar correctamente al paciente para evitar errores a la hora
de asignar datos, pedir pruebas o indicar planes terapéuticos. Incluye los
siguientes datos de filiación:
Nombre y apellidos
Sexo
Fecha de nacimiento o edad
Número de documento de identidad
Según requerimientos particulares o institucionales puede incluir
información adicional como domicilio, teléfono, número de historia clínica,
nombre de su sistema de cobertura médica y su número de identificación
en la misma, etc.
MÉTODOS
Primarios
Clásicamente la exploración física es la percepción de los signos
clínicos presentes en el paciente por los sentidos del médico. Se compone de:
Inspección visual
Palpación
Percusión
Auscultación
Olfacción
Secundarios
Son maniobras sencillas realizadas por el médico con el apoyo de instrumentos
como una fuente de luz, un fonendoscopio, un esfigmomanómetro, un martillo de
reflejos, etc.
INSPECCIÓN GENERAL
Inicialmente se hace una inspección general del paciente, evaluando su:
Estado de consciencia
Grado de colaboración
Movilidad
Actitud: apatía, coma, excitación
Estado de nutrición: obesidad, anorexia, caquexia
Grado de hidratación

Constantes vitales
Temperatura
Pulso: fuerte, débil, filiforme
Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
TIPOS
La exploración médica puede realizarse por aparatos o sistemas,
o segmentaria cuando se centra directamente en una determinada zona corporal
según los síntomas que refiere el paciente.
EXPLORACIÓN POR APARATOS O SISTEMAS
Según el aparato o sistema estudiado la exploración física se denomina:
Examen cardíaco y vascular
Examen del aparato digestivo
Examen del aparato locomotor
Examen del sistema linfático
Examen dermatológico
Examen ginecológico
Examen neurológico
Examen osteoarticular
Examen otorrinolaringológico
Examen pulmonar o respiratorio
Examen psiquiátrico y psicológico
Examen odontológico
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Cabeza
Tamaño: [normocéfalo]
Forma: braquicéfalo, dolicocéfalo, turricefalo
Perímetro craneano (en niños)
Cuero cabelludo: integridad, higiene
Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia
de lesiones.
 Frente: tamaño, simetría de pliegues
 Arco periorbitario
 Cejas
 Párpados: parpadeo, simetría
 Pestañas
 Ojos:
 Globo ocular. Tamaño: exoftalmia, enoftalmia. Tensión
 Conjuntiva ocular y palpebral
 Escleras
 Iris
 Pupila
 Córnea
 Reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.
 Nariz: tamaño
 Tabique nasal: posición
 Mucosa nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Coriza
Oídos: forma, tamaño, posición, simetría. Audición
 Pabellón auricular
 Conducto auditivo externo: higiene, secreciones
Boca: halitosis
 Labios
 Encías
 Dentadura: oclusión, masticación. Higiene
 Lengua: gusto
 Paladar duro
 Paladar blando
 Glándulas salivares: salivación
Amígdalas
Faringe
 Deglución

Cuello
Movilidad
Tiroides: tamaño
Tráquea
Yugulares: pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa,
rigidez.
Tórax
Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de
espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor,
masas, percusión. Lesiones, cicatrices, cambios de coloración.
Corazón: auscultación ruidos cardiacos
Pulmones: auscultación ruidos pulmonares
Mamas
Axilas
Simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción,
secreciones, cambio de coloración, sensibilidad.

Abdomen
Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal.
Ombligo: aspecto
 Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación
colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos hidroaéreos,
matidez, timpanismo, ascitis, organomegalias
Es importante tratar de palpar las vísceras para detectar agrandamientos o
anomalías. El examen físico abdominal se realiza dividiendo el abdomen en 9
cuadrantes y se comienza por el hipocondrio izquierdo en sentido antihorario. En
caso de que el paciente presente dolor se deberá comenzar por el lado opuesto al
dolor y la región de dolor deberá ser la última.
Espalda
Piel, músculos, huesos.
Zona dorsal
Zona lumbar
Zona glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro
Columna vertebral: Movimientos, alineación, deformidades, vicios, sensibilidad,
curvatura.
Región cervical
Región torácica
Región lumbar
Región sacra
Región coccígea
Extremidades superiores e inferiores
Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices
Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y
resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.
Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.
Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)
Brazos, manos y dedos
Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux
valgus, dedo en martillo.

Genitales
Escala de Tanner, hemorragia, dolor, secreciones, inflamación, masas, higiene.
Vello pubiano
 Genitales femeninos
 Labios mayores
 Clítoris
 Meato urinario
 Labios menores
 Abertura vaginal
 Zona perineal
Genitales masculinos
Testículos: tamaño, consistencia.
Pene: color, secreciones
 Prepucio
 Glande: esmegma
 Meato urinario
Objetivos exploración física
Recoger los datos básicos acerca de la salud del sujeto.
Complementar, confirmar o desechar datos.
Confirmar e identificar diagnósticos de enfermería.
Realizar juicios clínicos sobre los cambios en el estado de salud y
tratamiento.
Evaluar resultados de la atención prestada.
Generalidades.
Práctica rutinaria para obtener datos globales, relevantes
Es una base para distinguir hallazgos normales y anormales: centrarse en
áreas con disfunción o anomalía
Responde a las necesidades de un paciente
Ordenado y secuencial: Utiliza 4 técnicas de exploración Física: inspección,
auscultación, palpación, y percusión
Es continuo, ya que las condiciones físicas del paciente pueden variar y por
ende el plan de cuidados.
Descubrir y cubrir cada región corporal sucesivamente. No desvestir por
completo.
Condiciones del ambiente adecuadas: luz natural y/o artificial, poco ruido,
T° óptima.

Postura adecuada.
Inspeccionar cada área según su tamaño, color, simetría, posición y
comparar.
 Lavado de manos previo y posterior a la técnica.
En caso de gravedad: comenzar por el sistema comprometido.
Explicar cada paso en términos sencillos, comprensibles (evita ansiedad y
temor).
Preguntar sobre molestias.
Observar respuestas emocionales.
Consideraciones especiales con los Adultos Mayores (Visión-Audición)
Cumplir con los Principios de Enfermería: Individualidad, Seguridad,
Intimidad.
Métodos para el Examen Físico.
 
En el Examen Físico intervienen los 4 métodos  de la  exploración clínica: la
inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, complementados por la
termometría clínica, la esfigmomanometria, y si es posible la exploración de la
sensibilidad y los reflejos.

Inspección: Es la apreciación  con la vista desnuda o cuando más con la

ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del
cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o
conductos accesibles por su amplia comunicación, ejemplo: boca y fauces.
Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura,
consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región
explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria, así
como de los sentidos de presión y estereognosico de las manos.
Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos
acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la
superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie
externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de un martillo
especial.
Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de
los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la
actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema
respiratorio, o por el tránsito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier
otra causa.

La técnica del examen físico consiste en:

Inspección: Considera la visión, audición y olfato para observar las características
normales y anormales de la anatomía del paciente. Es una técnica sencilla que
requiere seguir las siguientes recomendaciones:
 Buena iluminación.
Inspeccionar cada área: tamaño, aspecto, color, simetría, posición, y
comparar con lado contra lateral.
Buscar presencia de anomalías.
Utilizar iluminación adicional para cavidades.
Requiere agudeza visual, utilizar el olfato y audición.
Valoracion olores caracteristicos:
Olor
Localización
Causas potenciales: Alcohol, Cavidad oral, Ingesta de Alcohol, Amoníaco, Orina,
ITU, incontinencia, Olor corporal, Piel, Mala higiene, sudoración exagerada,
Heces, Herida, vómitos, área rectal, Absceso, obstrucción intestinal, incontinencia,
Dulce, frutas, Cavidad Oral, Acidosis diabética
Palpación: Requiere de la utilización de las manos y del sentido del tacto para
reconocer las siguientes características de algunos órganos vitales: Tamaño,
forma, consistencia, sensibilidad, temperatura, edema, humedad, texturas,
turgencia. Algunas recomendaciones:
Observar respuesta a la palpación.
Seguir orden bilateral y simétrico.
Paciente relajado y cómodo (la tensión muscular impide una valoración
efectiva), pedirle al paciente que respire en forma lenta y profunda.
Áreas dolorosas al final.
Manos tibias, uñas cortas.
Primero palpación superficial: mano estirada tangencial a la piel; dedos juntos y
punta de dedos, deprimir aproximadamente 1cm.
Luego palpación profunda: Se deprime con más fuerza aprox. 2.5 cms. con 1 o 2
manos (bimanual).
Bi-manual: una mano relajada y con suavidad sobre la piel. La otra aplica presión.
Percusión: Consiste en oír el sonido producido al golpear con los dedos la
superficie corporal. Se debe reconocer el carácter del sonido, su localización,
tamaño y densidad de las estructuras. Se pueden diferenciar 4 tipos de sonidos:
Timpanismo: sonido de tambor de intensidad fuerte (estómago y cuando hay aire
en alguna estructura).
Resonancia: sonido hueco de intensidad moderado a fuerte (Pulmón normal).
Matidez: sonido de golpe sordo, de intensidad suave a moderada (Hígado).
Submatidez: sonido apagado (músculos).
Auscultación: consiste en escuchar los sonidos que se producen en los distintos
órganos del cuerpo:
Por medio del oído directo o estetoscopio.
Primero familiarizarse con los ruidos normales: Cardiovasculares;
respiratorios y Gastrointestinales.
Luego identificar frecuencia, intensidad, calidad y duración.
Requiere concentración y práctica. 

                        
Material y equipo:
Para la realización del Examen Físico se hace necesario el auxilio de algunos
materiales y equipos:
Estetoscopio clínico: para la auscultación tanto del Aparato Respiratorio
como Cardiovascular, así como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el
abdomen.
Esfigmomanómetro: para la medición de la Tensión Arterial (T.A.).
Termómetro clínico: para la medición de la temperatura corporal.
Depresor: para el examen de la cavidad bucal.
Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la región axilar,
limpiar el termómetro antes de realizar la lectura, etc.
Paraban: Para cuidar la privacidad del paciente.
Sabana: para guardar el pudor y cuidar la privacidad del paciente.

 
PRECAUCIONES:
1. Crear todas las condiciones previamente: Antes de comenzar el examen
físico debemos crear todas las condiciones previamente, lo cual comprende
desde las condiciones del local, hasta la presencia de todo el material y
equipos a utilizar durante el proceder. Con frecuencia los estudiantes una
vez comenzado el examen físico se percatan del olvido de algún material o
equipo a emplear, teniendo entonces que detener el acto e ir en busca del
mismo, o de lo contrario prescindir del mismo. En ocasiones el estudiante
cuando va a medir la frecuencia respiratoria o la cardiaca, se percata que
no trae reloj, o cuando necesita anotar los signos vitales advierte el olvido
del bolígrafo, o que el que trae no escribe, entonces recurre a pedírselo al
profesor que lo evalúa e inclusive al propio paciente. 
2. Tener en cuenta el estado del paciente: Debemos tener en cuenta el
estado en que se encuentra el paciente que se va a examinar, pues en
dependencia de este, podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor o
menor libertad durante el examen físico. En ocasiones hemos presenciado
como el estudiante coloca en decúbito supino y sin almohada a un paciente
 con un proceso respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha posición,
lo cual contribuye a aumentar la falta de aire en el mismo.
3. Garantizar la privacidad del paciente: Cuando nos encontramos en una
sala abierta, siempre y cuando exista un local apropiado y las condiciones
del paciente lo permitan, debemos realizar el examen físico en el mismo,
garantizando así la privacidad del paciente. De no existir el mismo,
debemos aislar al paciente del resto, a través de un paraban. Si nos
encontramos en una habitación compartida con otros pacientes, debemos
tener la precaución de evacuar de la habitación cerrada a todas aquellas
personas ajenas (acompañantes), y mantener la puerta de la habitación
cerrada, haciendo igualmente uso del paraban, de ser necesario.
4. Respetar el pudor del paciente: Muy en correspondencia con la
precaución anterior, debemos evitar la exposición innecesaria del paciente,
auxiliándonos del paraban y de una sábana, para ir cubriendo con esta
última, las partes que no se examinan en el momento.
5. Mantener al paciente lo más ligero posible de ropas: El tener
al  paciente lo menos arropado posible garantizara el mejor accionar y
exploración. De igual manera se debe tener en cuenta que la ropa que este
tenga puesta, permita el buen accionar y exploración, pues en ocasiones
hemos visto como una vez comenzado el examen físico, el estudiante ha
tenido que interrumpir este y pedirle al paciente que se ponga una ropa más
holgada que facilite la exploración.
6. Garantizar la adecuada iluminación: Debemos tener en cuenta que exista
la adecuada iluminación en el local o habitación en que se realizara el
examen físico, bien sea natural (luz solar), o artificial (luz eléctrica),
debiendo esta siempre quedar a nuestras espaldas.
7. Evitar las corrientes de aire: Se debe tener la precaución de eliminar o
minimizar las corrientes de aire que puedan existir en la habitación o local
en que se realizara el examen físico, sobre todo cuando se trate de niños
pequeños o adultos mayores, ya bien sea cerrando la puerta y ventanas o
regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador.
8. Realizarlo preferentemente alejado de las comidas: Principalmente en
niños pequeños y adultos mayores en que la movilización y/o manipulación
por las diferentes maniobras y procederes, puede provocar regurgitación de
los alimentos e inclusive, el vomito.
9. Seguir el orden cefalo–caudal: Partiendo del principio de que las regiones
o zonas superiores son más limpias que las inferiores, al realizar el examen
físico debemos seguir dicho orden, desde la región cefálica hasta la caudal,
y si por alguna razón tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos
las manos nuevamente antes de volver a tocar al paciente, lo cual de no
hacerlo constituye una violación importante de principios.

  
Partes del Examen Físico:
Consta de 3 partes  a saber:
1. Examen Físico General.(Aspectos a examinar):
Constitución.
Deambulación.
Decúbito.
Marcha.
Peso y Talla.
Fascie.
Faneras (pelos y unas).
Piel. (coloración).
Circulación colateral.
Tejido Celular Subcutáneo.(T.C.S.).
Temperatura. 
2.    Examen Físico Regional. (Aspectos a examinar):
Cabeza.
Cuello.
Tórax.
Abdomen.
Columna vertebral.
Extremidades.

 
3.    Examen Físico por Sistemas y Aparatos.(Aspectos a examinar):
Sistema Respiratorio.
Sistema Cardiovascular.
Sistema Digestivo.
Sistema Hemolinfopoyetico.
Sistema Endocrino.
Sistema Osteomioarticular.
Sistema Genitourinario.
Sistema Nervioso.

 
 
 
 
EXAMEN FÍSICO GENERAL.
Patrón Normal (Ejemplo): Paciente normo lineo que deambula sin dificultad,
fascie y marcha no característicos de proceso patológico alguno. Guarda decúbito
activo indiferente. Pelos de buena implantación y distribución normal. No
alopecias. Unas con estrías longitudinales, no lúnulas, no Onicomicosis. Piel
acorde a su edad, raza y sexo. No manchas ni lunares. No presencia de
circulación colateral. Tejido Celular Subcutáneo no infiltrado. Temperatura: 36, 8
Oc. Peso habitual: 172 libras. Peso actual;168 libras. Talla: 171 cms.

  
Desde el primer contacto visual con el paciente y valiéndonos de la inspección,
podemos ir evaluando aspectos generales tales como:
A). Constitución: El individuo puede ser:
Brevilineo: De tronco bien desarrollado con extremidades cortas y gruesas.
Poca estatura y son corpulentos.
Normo líneos: Son bien proporcionados.
Longilineos: Desarrollo desproporcionado de los miembros y el tronco
pequeño.
B). Deambulacion:
Deambula sin dificultad.
Deambula con dificultad.
No deambula (sillón, camilla).
C). Decúbito: Se refiere a la posición del paciente en la cama:
Decúbito supino o dorsal. (acostado sobre su espalda).
Decúbito ventral o prono. (acostado boca abajo).
Decúbito  lateral. (derecho o izquierdo).

 
El decúbito puede ser también:
Pasivo: El paciente yace pasivamente sobre su espalda, con tendencia
generalmente a deslizarse hacia la pielera de la cama, o hacia cualquier otro lado.
Coloca la posición en que se le coloca en la cama. Se encuentra habitualmente en
los casos en que el enfermo ha perdido el conocimiento o se halla sin fuerzas o
extremadamente debilitado.
Activo: Es aquel en el cual el paciente participa por su propia voluntad y fuerza y
puede ser indiferente o forzado según se modifique o no a voluntad sin
inconveniente o molestia.

 
 
D). Marcha: De gran valor diagnóstico sobre todo en las enfermedades del
Sistema Nerviosos. Se debe observar no solo el modo de caminar, sino también la
posición del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Entre
ellas: marcha guadanante, marcha ataxica, marcha cerebelosa, etc.
 E). Fascie: El aspecto y/o configuración de la cara, la expresión facial o
fisonómica es de vital importancia en el examen físico, así:
Sistema Respiratorio: fascie adenoidea, fascie neumónica, etc.
Sistema Cardiovascular: fascie aortica, etc.
Sistema Digestivo: fascie hepática, etc. 
F). Coloración de la piel: Varía en dependencia de la edad, raza, sexo, y lugar
del cuerpo. Entre las alteraciones que podemos encontrar: palidez, rubicundez,
seudo ictericia, melanodermias, vitíligo, manchas acrómicas, cianosis, ictericia,
etc.
G). Faneras:
Pelos: Debemos observar: cantidad, distribución, implantación y calidad, de
acuerdo a su edad, raza y sexo en cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba,
bigote, axilas y pubis.
Uñas: Debemos observar: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color.
Pude haber: Onicofagia (se come las unas), Onicodistrofia (deformidades
en las uñas) ,Onicomicosis(hongos en las uñas).
H). Circulación colateral: Cuando existe un obstáculo por obstrucción,
compresión o estrechamiento a la circulación sanguínea en los grandes vasos
arteriales o venosos, todos los vasos que se anastomosan con el tronco afectado
se dilatan considerablemente en un esfuerzo para compensar la dificultad
circulatoria existente. Esta dilatación vascular es visible en los vasos superficiales
a merced de los cuales se restablece en parte la circulación sanguínea
interrumpida por el obstáculo, se conoce con el nombre de circulación colateral.
I). Tejido Celular Subcutáneo: Normalmente en él se encuentra el tejido adiposo,
por lo que se debe observar si el paciente mantiene su peso normal o si esta
delgado por haber disminuido o desaparecido su panículo, o por el contrario, si
esta obeso por haber aumentado el mismo. Se debe comprobar el peso. Puede
haber:
Edemas: Si el líquido que ocupa los espacios intersticiales se encuentra
patológicamente aumentado. (edema cardiaco, renal, nutricional, etc).
Mixedema: El Tejido Celular Subcutáneo se encuentra infiltrado por una
sustancia dura y elástica de naturaleza mucoide. No deja godet, se
acompaña de sequedad y descamación de la piel, fragilidad y escasez de
pelos.
Enfisema subcutáneo: Existe en el Tejido Celular Subcutáneo
determinando la deformidad y aumento de volumen de la región, es gas,
casi siempre aire, hay crepitación característica a la palpación.
J). Temperatura: Representa el equilibrio entre el calor producido  en los tejidos y
el emitido por el organismo. Puede ser:
 Normal: entre 35oC. –36,8oc.
Febrícula: entre 37oc. – 37,9oc.
Hipertermia: 38 oc y más.
K). Peso y Talla: Para la realización del peso, debemos primeramente
cerciorarnos del buen estado de la pesa a utilizar. En cuanto al paciente tener las
precauciones de preguntarle: si ingirió alimentos recientemente, si defeco u orino,
que este ligero de ropas y descalzado, también ayudarlo a subir y bajar de la pesa
sea cual fuera su edad ,  sexo y estado. Generalmente acostumbramos a  colocar
al paciente de frente a la pesa, pero cuando conjuntamente vamos a tallarlo es
conveniente desde un inicio colocarlo de espaldas al tallimetro, a fin de evitar el
volteo del mismo sobre la pesa sobre su superficie movible, lo cual podría
provocarle una caída, o el tener que bajarse y volver a subir a la pesa.
Para la realización de la medición debemos garantizar que el paciente este
parado lo más erecto posible, con la cabeza erguida, los talones unidos y lo más
pegado posible a la torre de la pesa.
La lectura del peso debe realizarse frente a la pesa y no desde cualquier otra
posición, ya que puede leerse de manera falseada.
Luego de obtener el peso actual y la talla, debemos conocer sobre el peso
habitual del paciente, lo cual nos permitirá conocer las diferencias actuales, ya
bien sean por exceso o por defecto, en relación con el peso que habitualmente ha
mantenido el mismo.

 
EXAMEN FÍSICO REGIONAL.
Patrón Normal:
Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones.
Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de
flexión, extensión, lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable.
Resalto laringo traqueal presente. No ingurgitación yugular. No
adenopatías.
Tórax: De aspecto y configuración normal.
Mamas:   Sin alteraciones.
Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado), depresible, que
sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos. No doloroso a la
palpación superficial ni profunda. No visceromegalia. Timpanismo
abdominal normal. Ruidos Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.
Columna vertebral: Sin alteraciones.
Región glútea: Sin alteraciones.
Extremidades  Superiores e inferiores: Sin alteraciones.           
A)   Cabeza: Comprende el cráneo y la cara, los aspectos mas importantes a tener
en cuenta son: La posición y los movimientos de la cabeza, el tipo de cráneo y de
cabellos, así como la implantación de estos en la frente, en el cual debemos tener
en cuenta la forma, los surcos y el trofismo en la cara, las mejillas y el mentón, en
los, ojos: color, pupila, iris, conjuntivas, cornea, si existe estrabismo, si existe
exoftalmos o enoftalmos,  además  las pestañas  y las cejas. En la nariz
notaremos su aspecto, forma y tamaño; y en las orejas, el pabellón y el conducto
auditivo externo.
B)   Cuello: Debemos explorar su volumen, forma, posición, movilidad, latidos y
tumoraciones. Deben explorarse las regiones parotideas, submaxilares y
sublinguales, así como la región supraclavicular y la nuca. En el examen del
tiroides precisar su forma, tamaño, situación, movimientos, etc. Además de los
órganos que transcurren por el cuello y que relacionan la cabeza con el tronco, en
esta región se hallan otras de suma importancia: la hipo laringe, la laringe, las
glándulas tiroides y paratiroides y numerosos ganglios( preauriculares,
retroauricurales. Occipitales, submentonianos, submaxilares, carotideos  y
supraclaviculares. Presencia o no de resalto larigeo – traqueal.
C)  Tórax: Debemos observar alteraciones y tipos de tórax, si existen alteraciones
globales del tórax; paralítico, enfisematoso, raquítico, infundibuliforme, etc, o
alteraciones parciales del tórax: abovedamientos o depresiones de un hemitorax.
Debemos explorar igualmente las mamas: En la inspección( si son simétricas,
características de la piel de las mismas, así como cualquier alteración que exista
tanto en el pezón ,como en la areola.)A la palpación ( debemos dividir en 4
cuadrantes: superior externo, superior interno, inferior interno e inferior externo;
llevando este mismo orden para realizar la palpación, o sea a favor de la
manecillas del reloj, siempre de la periferia al centro terminando en el pezón.
Debemos tener presente que conjuntamente con la palpación de las mamas,
debemos hacerlo también en las regiones axilares buscando la presencia de
adenopatías. 
D)  Abdomen: Para su exploración debemos valernos de los 4 métodos de la
exploración clínica:
Inspección: En la configuración debemos observar si esta distendido o
excavado (de manera localizada o generalizada). La presencia de
vergetures, si existe circulación colateral (tipo y dirección).Si hay cicatrices.
Ombligo (ulceras, hernias eventaciones). Si sigue los movimientos
respiratorios y el golpe de tos.
Palpación: Para la realización de la misma debemos dividir
imaginariamente el abdomen del paciente en 9 cuadrantes:

1. Región o fosa iliaca izquierda.

2. Flanco izquierdo.
3. Hipocondrio izquierdo.
4. Epigastrio.
5. Hipocondrio derecho.
 6. Flanco derecho.
7. Región o fosa iliaca derecha.
8. Hipogastrio.
9. Mesogastrio.

 
La palpación puede realizarse valiéndonos de una mano (palpación
monomanual), o de ambas manos (palpación bimanual), primero se realiza una
palpación superficial y posteriormente una más profunda.
Si el paciente ha referido presencia de dolor de localización definida, no se debe
comenzar por dicha zona. De no haber dolor preciso, por lo general debemos
comenzar por la fosa iliaca izquierda, ascender por el flanco izquierdo al
hipocondrio de ese lado, pasar a epigastrio y mesogastrio, continuar al hipocondrio
derecho, flanco derecho hasta la fosa iliaca derecha, palpando finalmente el
hipogastrio. Si detectamos alguna tumoración durante la palpación, debemos tener
en cuenta sus características: localización, tamaño, forma, superficie, sensibilidad,
movilidad y consistencia.

 
Percusión: Se realiza con el paciente en decúbito supino, salvo
excepciones, con ella se trata de identificar los distintos sonidos
abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o
menos sólida de las vísceras intra abdominales. Al realizar la misma, el
timpanismo abdominal puede ser normal, o por el contrario existir;
hipertimpanismo, hipo timpanismo o matidez.

 
 Hipertimpanismo: corresponde a un aumento de aire atmosférico  o gases
a otro orden, en las vísceras huecas o en la cavidad libre del peritoneo.
 Hipo timpanismo: Si existe por la presencia de gas a gran tensión o por
una relativa densificación de las vísceras huecas.
 Matidez: Generalmente se debe a la presencia de líquidos a gran tensión,
particularmente en la cavidad peritoneal, a la densificación manifiesta de
una víscera hueca, o al aumento de tamaño de las vísceras normalmente
macizas, o también, a la formación de tejido tumoral a cualquier nivel del
abdomen.

 
E). Columna vertebral:
Inspección: Se debe examinar con el paciente desnudo y los brazos
colgantes, en un local con buena iluminación. Observaremos la postura,
altura de las cinturas escapulares y pelviana (en busca de asimetría),
aumento o disminución de la cifosis dorsal (convexidad posterior).
Observaremos si los hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las
 escápulas hace mayor prominencia que la otra, si la columna mantiene sus
incurvaciones normales, si las caderas están al mismo nivel y si es más
marcado o no el pliegue glúteo de un lado. Posteriormente colocaremos al
paciente de perfil y observaremos las incurvaciones que presenta la
columna, que normalmente tiene una concavidad superior cervical, una
convexidad dorsal y una concavidad lumbar.
Palpación: Se realiza tomando entre los dedos índice y pulgar las
pequeñas eminencias óseas que se encuentran a lo largo de la misma
( apófisis espinosas), e imprimiéndole movimientos laterales observamos si
determinan dolor. Posteriormente realizamos la compresión de los puntos
que se encuentran entre dos apófisis espinosas a unos 2 centímetros, a
ambos lados de la línea media (punto de emergencia de las raíces),
comprobando si hay dolor o no . Finalmente se procederá a la palpación de
los músculos paravertebrales, comprobándose el grado de espasticidad que
puedan tener.

 
F). Región glútea: Debemos precisar si existe púrpura, abscesos por inyecciones
enquistadas, tumoraciones y/o cualquier alteración.
G). Extremidades:
a). Superiores:
Brazos y antebrazos: debemos explorar: forma, posición, trofismo
muscular y óseo.
Manos: forma, tamaño, color , movimientos, trofismo y humedad.
Dedos: forma, color, movilidad activa y pasiva.
Articulaciones: (hombros, codos, muñecas, interfalangicas): actitud, forma,
tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial, movimientos activos y
pasivos.
b). Inferiores:
Muslos y piernas: Debemos observar: forma, posición, trofismo muscular y
óseo.
Pie: Forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y humedad.
Dedos: forma, tamaño, color, movilidad activa y pasiva.
Articulaciones: (cadera, rodillas, tobillos, interfalangicas): actitud, forma,
tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial, movimientos activos y
pasivos.

 
EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS Y APARATOS.
I. Sistema Respiratorio.
Patrón Normal:
 Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra
vértice – base. Vibraciones vocales conservadas.
Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.
Inspección:
Estado de la piel(color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias
musculares, edemas, circulación colateral, etc).
Configuración del tórax( tipo de tórax, deformidades torácicas:
abovedamientos depresiones, etc)
Movimientos respiratorios(frecuencia, ritmo, amplitud, etc).

 
Palpación: Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección.,
añadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torácica e intensidad de
las vibraciones vocales.
Sensibilidad: Nos permite explorar por palpación el dolor provocado y
comprobar el dolor espontáneo, precisando sus características.
Elasticidad: Mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia en el adulto.
Para comprobar la expansibilidad torácica, debemos valernos de la
maniobra Vértice – Base, para ello: Las manos abarcan las porciones
posteriores y laterales de las bases pulmonares, de tal forma que los
pulgares se aproximen a la línea media vertical a la altura del ángulo inferior
de los omoplatos, y los extremos de los otros dedos alcanzan la línea media
axilar.
Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales durante la fonación
y se trasmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el
pulmón. Pueden estar: Aumentadas (Hiperventilación pulmonar,
condensaciones pulmonares, etc); Disminuidas (por aumento de grosor de
la pared torácica, obstrucción bronquial por cuerpo extraño, tumores, etc);
Abolidas (Grandes derrames pleurales, etc); Conservadas (en procesos
patológicos poco extensos, etc).
 
Percusión: Tiene lugar realizando la percusión digito – digital en cada espacio
intercostal desde el vértice hasta la base en ambos campos pulmonares.
En la Sonoridad pulmonar puede haber:
Hipersonoridad (Se debe al aumento del contenido aéreo del pulmón con
la disminución de la densidad, o bien a que la percusión hace vibrar el aire
en cavidades pleuropulmonares.
 Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la
densidad, o en Interposiciones de líquidos, sólidos y de gases a gran
tensión.
Auscultación:
A). Ruidos respiratorios normales:
Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraaxilarar, infla escapular e
infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya válvula no
hiciera ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un
bosque. Se emite aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.

B). Ruidos Adventicios o Sobreagragados:

Estertores:
1.    Secos, vibrantes o sonoros: Pueden ser:
Roncos: Provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la luz
de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un hombre
que duerme.
Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los
bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo de
los músculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura
de una puerta.
2. Húmedos, mucosos o burbujosos: Pueden ser:
Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de os
moldes fibrino leucocitarios, la movilización con la inspiración de trasudados
alveolares, fluidos o el desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas.
Subcrepitantes: Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las
secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las
corrientes de aire del árbol respiratorio.

 
II. Sistema Cardiovascular.
Patrón Normal:
Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable. No
deformidades torácicas. Área cardiaca normal. F.C. 80/mto. Pulsos
presentes y sincrónicos. No varices ni micro varices.
 Percusión (de poco valor). Área de submatidez cardíaca dentro de límites
normales.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos. T.A.
120/80 mm Hg.

Focos de auscultación:
Focos de la base:
 Aórtico: 2do espacio intercostal derecho.
 Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo.
Focos de la punta:
 Tricúspide: a nivel del apéndice xifoides (punta del esternón).
 Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo (a nivel de la línea media
clavicular.)

III. Sistema Digestivo.

Patrón normal:
Boca: labios (de coloración normal, no desviación de las comisuras
labiales),mucosa húmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma
tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda).Oro faringe(sin
alteraciones).
Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no rebasa el
reborde costal izquierdo).
Región anal: forma y coloración normal, no lesiones.
Tacto rectal: esfínter normo tónico, no tumoraciones,próstata de forma,
tamaño y consistencia conservados.
 IV. Sistema Genitourinario.
Patrón Normal:
Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Región
lumbar( no signos inflamatorios ni tumoraciones)
Palpación: Riñones no palpables ni peloteables. Puntos
pielorrenoureterales (P.P.R.U.) anteriores y posteriores no dolorosos.

P.P.R.U. Posteriores:
Costovertebral (ángulo formado por el borde inferior de la 12ma costilla y
la columna vertebral).
Costo muscular. (borde inferior de la 12ma costilla con el borde externo de
la  masa muscular espinal.
P.P.R.U. Anteriores:
Ureteral superior (línea umbilical en intersección con borde externo del
músculo resto externo.
Ureteral medio: (unión de la línea iliaca con una vertical levantada desde la
espina del pubis.
Ureteral inferior (corresponde a la entrada del uréter a la vejiga, se explora
mediante el tacto rectal o vaginal.

 
V. Sistema Hemolinfopoyetico.
Patrón Normal:
Ganglios linfáticos: (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares,
inguinales y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En caso de palpar
alguno, describir: localización, numero,tamaño, consistencia, movilidad,
sensibilidad y simetrías).
Bazo: No palpable, ni percutible.
 
VI. Sistema Osteomioarticular.
Patrón Normal:
Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo
conservados.
Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edemas
de partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no dolorosos a
la palpación.
Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas
las articulaciones.

 
VII Sistema Nervioso.
Patrón Normal (Ejemplo): Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y
persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena
comprensión y expresión, Memoria inmediata, reciente y tardía conservadas.

 
Tono muscular: Grado de tensión de los músculos (inspección, palpación,
relieve y consistencia de los músculos, resistencia a los movimientos
pasivos: hipertónico (Parkinson, hipotónica (miopatias) ,distonico (hipo o
hipertonías).
Trofismo: Simetría de los miembros: inspección, palpación, medición.
(Atrofia, hipo o hipertrofia).
 
Motilidad:
Voluntaria:
 Pasiva (tono muscular).
 Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza).
Involuntaria: (tics, temblores convulsiones, etc).

 
Taxia:
(Coordinación de los movimientos.)

 
A). Estática:
Romberg Simple: De pie en actitud militar, después con  los ojos cerrados.
Romberg Sensibilizado: Tocar la rodilla con el talón opuesto o la punta del pie
tocando el talón opuesto con los ojos cerrados.

 
B). Dinámica:  
Índice – índice.
Índice – nariz.
Talón - rodilla.
Diadococinesia. (imitar el movimiento del que acciona   las marionetas).

 
Praxia: 
 Movimientos Transitivos: (abrocharse la camisa o desabrochársela)
 Movimientos intransitivos:(que escriba sin lápiz o se peine sin peine).
 Movimientos Imitativos:( imitar nuestros movimientos).

Sensibilidad.
A).Superficial Consciente.
Cutánea: Comprobar puntos simétricos).
Táctil (con un trozo de algodón, yema de los dedos, etc).
Dolorosa (con la punta de un alfiler).
 Térmica. (con un tubo de ensayo frío o tibio).

 
B). Profunda Consciente:
Barestesia. (Presión). Se presiona con la punta de los dedos.
Barognosia. (Peso) se pone un peso en cada mano y se pide compararlos.
Bariestesia (actitud segmentaria) en dedos de manos y pies.
Estereognosia. (Reconocer objetos).Formas, características, etc.
Palestesia. (Vibración).En superficies óseas: epífisis de huesos largos.

 
C). Sensibilidad Visceral. (Compresión de testículos, traquea, mamas, etc).

 
Reflectividad.
A). Osteotendinosa (profunda). Paciente relajado y el estímulo lo
suficientemente intenso, no exagerado, rápido y en el sitio adecuado.
Bicipital. (Flexura del codo).
Tricipital. (Tomar el brazo a nivel del codo y dejar caer el antebrazo
en   ángulo recto y percutir el tríceps: se deberá producir la extensión del
antebrazo sobre el brazo.
Estilo – radial: Percutir el apófisis estilo ideo del radio: se deberá producir
flexión del antebrazo y supinación, así como supinación y flexión de los
dedos.
Rotuliano o patelar: Rotula.
Aquiliano: En el Tendón de Aquiles.
Superciliar: En la arcada superciliar: Se deberá producir la contracción del
orbicular de los párpados.
Medio pubiano: con los muslos separados y piernas algo separadas se
debe percutir en la sínfisis del pubis, se deberá producir doble tracción de
los músculos abdominales y aproximación de ambos.
Naso palpebral: Se deberá percutir en la raíz de la nariz, debiéndose
producir parpadeo de ambos ojos.
Maseterico: Con la boca entreabierta, percutir en el mentón, deberá
producirse la elevación de la mandíbula.

 
B). Reflejos Superficiales o cutáneo mucosos.
Corneo – conjuntival. Algodón o pañuelo en la córnea, se deberá producir
contracción orbicular.
Cutáneo – abdominal: Con el mango del martillo y/o yema de los dedos en
región infra, supra y umbilical: se deberá producir la desviación del ombligo
hacia el lado estimulado.
 Plantar normal; Babinski.(al estimular la planta de los pies, se deberá
producir la flexión de los dedos sobre la planta del pie estimulado.
Esfera meníngea:
 Kerning Superior: Manteniendo las piernas rectas se debe levantar el
tronco al paciente: positivo si flexiona las rodillas y resulta dolorosa la
maniobra.
 Kerning Inferior: Idem al anterior, pero aquí se levantan las piernas rectas
aplicando una mano sobre las rodillas. Cuando se eleva a cierta altura se
flexiona la rodilla y provoca dolor.
 Brudzinski:
o Signo de la nuca: Flexionar suave y fuertemente la cabeza,y los miembros
se flexionan en la rodilla y en la cadera.
o Reflejo contralateral: Flexionar un muslo sobre la pelvis, en el miembro
opuesto se reproduce el movimiento. 

 
Pares Craneales:
1. Olfatorio: Explorar ambas fosas nasales por separado. (Olores).
2. Óptico: Se debe explorar cada ojo por separado (Agudeza visual, visión de
los colores, fondo de ojo, etc.)  
3. Pares III, IV y VI: Movimientos oculares dentro de límites normales. Porción
intrínseca del III Par. (reflejo foto motor, consensual, de acomodación, de
convergencia, conservados). 
4. Trigémino: Porción sensitiva sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la
piel de la cara conservadas).Porción motora (Reflejos corneal, mandibular y
estornutatorio presentes.
5. Facial: Porción sensitiva (Sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la
lengua conservada. Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa a nivel del
pabellón auricular conservada).Porción motora (Movimientos de los
músculos de la mímica conservados.
6. Estato- acústico: Rama Coclear. (Paciente que escucha la voz
cuchicheada a la misma distancia en ambos oídos.).Rama Vestibular.
( Marcha fluida y coordinada en línea recta).
7. Glosofaríngeo: Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua conservada
8. Neumogástrico: Examen del velo del paladar. (Ordenamos decir aahh con
la boca abierta, se deberá elevar el velo del paladar.) Examen de las
cuerdas vocales. (afonía, voz bitonal, etc).
9. Espinal: Inspección del cuello y nuca no observándose asimetrías, tono y
fuerzas musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios
conservadas.
10. Hipogloso: Inspección de la lengua dentro de la cavidad bucal, no atrofias,
no desviaciones de la punta de la lengua, fuerza muscular de la lengua
segmentaría conservada.
                         
Conclusiones:
Aunque para el estudio y mayor comprensión del Examen Físico dividamos
este en tres partes, deberá Usted tener presente que el mismo lo iremos
realizando indistintamente, siguiendo el orden cefalo – caudal
aprovechando el mismo orden para explorar aquel sistema que se
corresponda con la porción o parte en que nos encontremos en cada
momento.
Deberá usted también tener presente que si por cualquier razón tiene que
regresar hacia una parte superior del cuerpo desde una inferior, teniendo
presente el principio que plantea que las partes inferiores son menos
limpias que las superiores, deberá usted lavarse las manos antes de
regresar.
También deberá tener presente que siempre iremos examinando  primero la
parte distal, y luego la proximal.
Cuando se trate de una parte par, usted deberá igualmente comparar
ambas.
Se aconseja no medir los signos vitales conjuntamente con la realización
del examen físico, sino medir primero estos, y realizar posteriormente el
examen.

 
HISTORIA CLINICA
Origen
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de
salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de
atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida
dentro del campo de la semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema
de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa,
y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente
durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento
legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo
el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
La anamnesis es la información surgida de la entrevista
clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de
menores de edad, alteraciones de la conciencia del propio paciente, o del
responsable del animal en el caso de los veterinarios)
 Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación,
percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice
de masa corporal y signos vitales.
Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de
laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el
paciente;
Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del
interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están
sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de
imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él
elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y,
finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
Tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente
Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente
ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
Descripción
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación
actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y
familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.
También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia
clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino
que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos,
informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del
paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el
paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su
situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del
profesional de la salud.
Modelos
Hay varios modelos de historia clínica:
la cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;
la orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en atención
primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968;
 la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.
Gestión del archivo en formato papel
Esta documentación debidamente encarpetada pasa al archivo central y único
del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es
responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos
profesionales que la soliciten. No resulta extraño encontrar hospitales que
entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día.
Es fácil imaginar las dificultades que esto implica.
Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo
(por números correlativos empezando desde el uno), por dígito terminal (por
ejemplo a partir de la fecha de nacimiento del paciente) y por valor posicional
dinámico asistido por ordenador.
Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-digitalizacíon,
y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su
rearchivado. De todos modos son los más difundidos en este momento. Ambos
implican la existencia de Ubicación Unívoca (un lugar para cada carpeta y cada
carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento.
Desde hace ya más de una década, algunos hospitales de Argentina utilizan el
sistema de Valor Posicional Dinámico.
Gestión de la historia clínica electrónica
Con la historia clínica electrónica persisten los problemas de almacenamiento
(centralizado o descentralizado) y de protección, confidencialidad y seguridad de
los datos clínicos.
Funciones
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:

Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y

manejo continuo en la relación médico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de
las actividades desarrolladas.
Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se
pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de
buscar respuestas científicas razonables.
Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se
puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e
internacional.
 Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las
normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel
reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación
médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental
para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones
sanitarias.
Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa
habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.

Privacidad y confidencialidad
De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carácter personal de
los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral con ellos,
y por tanto tiene acceso a información confidencial está obligado a mantener el
secreto de la información conocida.
No solo está obligado por el Código Deontológico de su profesión (en el caso de
los médicos y enfermeras), sino también por la legislación en materia de
protección de datos y por la legislación penal.
El secreto profesional alcanza a los facultativos, psicólogos, enfermería,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos,
celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del hospital.
El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica
primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada,
permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado. Sin embargo, los
preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la vida
hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la anamnesis y de la
exploración física, la privacidad en el momento de la información a los familiares,
las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva
adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermería de las
plantas de hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones telefónicas, los
interfonos abiertos...

PLANIFICACIÓN
DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES
La etapa de planificación se inicia tras la identificación de las respuestas
alteradas de un paciente ante un problema de salud, es decir, una vez se han
seleccionado los diagnósticos de enfermería. Esta etapa se desarrollará en
diferentes fases:
Determinación de prioridades. En determinadas ocasiones es imposible
tratar a la vez todas las respuestas generadas por un paciente ante una
situación clínica o enfermedad. Por este motivo es necesario realizar una
priorización de los problemas.
Establecimiento de los objetivos o resultados de enfermería NOC
esperados. Una vez se hayan fijado las prioridades, se elegirán los
resultados de enfermería NOC que esperamos conseguir en el paciente.
Selección de las intervenciones de enfermería NIC. Con el fin de conseguir
estos resultados, se seleccionarán las intervenciones enfermeras
correspondientes a la clasificación de intervenciones de enfermería NIC.
Para determinar los resultados NOC que esperamos conseguir y las
intervenciones NIC que realizaremos para solucionar el problema de salud, es
necesario fijar unas prioridades.
Maslow reflejó que la insatisfacción de las necesidades básicas provoca la
enfermedad. Es más, mediante la representación gráfica de las necesidades en
forma de pirámide, estableció que las necesidades más importantes o urgentes
hacían referencia a los problemas fisiológicos. Sin embargo, aunque tengamos en
cuenta esta pirámide, siempre será necesario consensuar con el paciente la
importancia relativa de cada diagnóstico con el fin de tratar primero los
diagnósticos más relevantes. 
Teniendo en cuenta únicamente la teoría de las necesidades de Maslow, las
necesidades a cubrir por grado de importancia son:
Necesidades Fisiológicas.
Necesidades de Seguridad.
Necesidades Sociales.
Autoestima.
Autorrealización.
PLANIFICACIÓN: ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES Y ELABORACIÓN
DE OBJETIVOS
La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para
reforzar las respuestas del paciente, identificadas en el diagnóstico de enfermería.
Esta fase comienza después de la formulación del diagnóstico y concluye con la
documentación real del plan de cuidados.
Durante la fase de planificación, se elaboran los objetivos y las intervenciones de
enfermería. Los objetivos indican lo que será capaz de hacer la persona cuidada
como objetivo de las acciones de enfermería. Las intervenciones de enfermería
describen la forma en que el profesional puede ayudar al paciente a conseguir los
objetivos o resultados esperados.
Objetivos del plan de cuidados

1. Promover la comunicación entre los cuidadores.

2. Dirigir los cuidados y la documentación.
3. Crear un registro que posteriormente pueda ser usado para la evaluación,
investigación y propósitos legales.
4. Proporcionar documentación sobre las necesidades en cuidado de la salud para
determinar su coste exacto.

Principales componentes del plan de cuidados

El componente de planificación del Proceso de Enfermería consta de cuatro
etapas:
1. Establecimiento de prioridades.
2. Elaboración de objetivos.
3. Desarrollo de intervenciones de enfermería.
4. Asegurarse de que el plan está adecuadamente
anotado (documentación del plan).
Para cada uno de los pasos de la planeación  usted debe responder las siguientes
preguntas:

1. Objetivos (resultados deseados): ¿qué resultados espera conseguir y cuándo

espera lograrlos?

2. Problemas reales y potenciales: ¿cuáles son los diagnósticos y problemas

reales y potenciales que deben abordarse para asegurar un plan de cuidados
seguro y eficiente?

3. Intervenciones específicas: ¿qué va a hacer para prevenir o manejar los

principales problemas y lograr los resultados deseados?

4. Documentación o registro: ¿dónde puede averiguar cómo está respondiendo la

persona al plan de cuidados?
 

1. Establecimiento de prioridades
Determinar prioridades es una habilidad esencial del pensamiento crítico que
requiere que sea capaz de decidir:
Qué problemas necesitan atención inmediata y cuáles pueden esperar.
 Qué problemas son su responsabilidad y cuáles debe referir a otro
profesional.
Qué problemas tratará usando los planes estandarizados (por ejemplo, vías
críticas, planes de cuidados estandarizados).
Qué problemas no están cubiertos por los protocolos o planes estándar
pero deben tratarse para asegurar una estancia hospitalaria segura y que el
alta se produzca a su debido tiempo.
Para poder determinar las prioridades, necesita estar muy familiarizado con los
principios fundamentales que se exponen a continuación.

1.1. Elija un método para fijar prioridades y utilícelo de manera sistemática. El

modelo de Virginia Henderson no proporciona criterios específicos para la
determinación de prioridades. Si bien las necesidades básicas están numeradas y
algunas de ellas se clasifican de vitales, la propia autora al especificar que todas
son igualmente esenciales para mantener la integralidad, descalifica cualquier
intento de utilizarlas como sistema jerárquico. Pero se sugiere de igual forma
seguir los siguientes criterios:
Problemas de colaboración o diagnósticos de enfermería que amenacen la
vida de la persona.
Problemas que para la persona/familia sean prioritarios ya que, en caso
contrario, pueden impedir centrar la atención en problemas que, aunque
sean más urgentes o importantes, no son percibidos como tales.
Problemas que contribuyen o coadyuvan a la aparición o permanencia de
otros problemas, dado que la resolución de aquellos eliminará o reducirá
estos.
Problemas que, por tener una misma causa, puedan abordarse
conjuntamente, optimizando la utilización de los recursos y aumentando la
eficiencia del trabajo enfermero.
Problemas que tienen una solución sencilla puesto que su resolución sirve
de acicate para abordar otros problemas más complejos o de más larga
resolución.
1.2. Asigne una alta prioridad a los problemas que contribuyen a otros problemas.
Por ejemplo, si una persona tiene dolor articular que le dificulta la movilidad,
controlar ese dolor tiene una gran prioridad porque es probable que contribuya a
mejorar el problema de la movilidad.

1.3. Su capacidad para determinar con éxito las prioridades está influida por su
comprensión de: 
 La percepción de las prioridades del paciente. Si éste no está de acuerdo con sus
prioridades, es poco probable que el plan tenga éxito.
La imagen general de los problemas con los que se enfrenta. Por ejemplo,
si cuida a una persona que tiene problemas para respirar, normalmente
corregirá este problema en primer lugar. Sin embargo, si al contemplar la
 imagen general se da cuenta de que la persona tiene problemas para
respirar debido a un ataque de ansiedad, puede concluir que en este
momento el problema más importante es resolver la ansiedad.
El estado general de salud de la persona y los objetivos deseados para el
alta. Como ya se ha dicho antes, la enseñanza puede ser una alta prioridad
para alguien que se espera que sea dado de alta a su casa, pero puede ser
menos prioritario para alguien que se espera que sea dado de alta a otro
centro de cuidados.
La duración esperada de la estancia. Céntrese en lo que debe hacerse más
que en lo que le gustaría hacer, especialmente en las estancias cortas.
Si hay planes de cuidado que sean aplicables. Por ejemplo, vías críticas,
guías, protocolos, procedimientos o planes estandarizados que determinen
prioridades diarias para la situación concreta del enfermo.
Pasos sugeridos para el establecimiento de prioridades
Paso 1. Pregunte: “¿Qué problemas necesitan atención inmediata y qué pasaría si
esperara hasta más tarde para atenderlos?”. Emprenda inmediatamente las
acciones apropiadas para iniciar el tratamiento según esté indicado (por ejemplo,
notificarlo a la supervisora e iniciar las acciones para reducir el problema).
Paso 2. Identifique los problemas que tienen soluciones sencillas e inicie las
acciones apropiadas para solucionarlos (por ejemplo, corregir la posición de una
persona para ayudarle a mejorar la respiración).
Paso 3. Desarrolle una lista inicial de problemas, identificando problemas reales o
potenciales y sus causas, si las conoce.
Paso 4. Estudie la lista de problemas y decida cuáles van a ser tratados
principalmente por enfermeras, qué problemas son abordados por planes estándar
y cuáles requieren una planificación multidisciplinar. Compruebe si dispone de
órdenes médicas o guías de la institución para manejar los problemas médicos; si
no es así, notifíqueselo al médico. Es su responsabilidad derivar a tiempo a otros
profesionales aquellos problemas que no son de su competencia.
Paso 5. Decida qué problemas deben ser abordados en el plan de cuidados, es
decir, aquellos problemas únicos del usuario que deben ser controlados o
resueltos para progresar en el logro de los objetivos mayores de cuidado. Los
registros deben transmitir la concienciación y responsabilización de las enfermeras
de todas las prioridades de cuidado. Algunos problemas pueden no necesitar ser
anotados en el plan de cuidados porque ya se tratan en otras partes de los
registros (por ejemplo, un catéter Foley normalmente se trata en los manuales de
política y procedimientos).
Paso 6. Determine cómo se manejará cada problema (por ejemplo, ¿Hay órdenes
médicas? ¿Se seguirán los protocolos? ¿Desarrollará la enfermera un plan
individualizado de cuidados?). Las políticas varían de un centro a otro; usted debe
identificar dónde anotar un problema y cómo manejarlo de acuerdo con la política
de cada centro en particular.
Aplicación de los estándares enfermeros
Hay guías y estándares enfermeros que debe aplicar para desarrollar el plan de
cuidados. Estos estándares están determinados por lo siguiente:
La legislación vigente. Las leyes estatales marcan el alcance de la
práctica enfermera.
La American Nurses Association (ANA) y la Canadian Nurses
Association (CNA).
Las organizaciones profesionales especializadas, como la
Emergency Nurses Association o la Critical Care Nurses Association,
que desarrollan estándares para la práctica especializada.
La Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO). Esta poderosa agencia ha desarrollado detallados
estándares que deben seguirse para lograr la acreditación.
La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Esta
organización desarrolla y actualiza las guías clínicas para ayudar a
los proveedores de cuidados de la salud a prevenir, diagnosticar y
tratar ciertas situaciones clínicas comunes.
Su centro de trabajo. Normalmente cada centro desarrolla su propio
conjunto de estándares (estándares de cuidados, guías, políticas,
procedimientos, vías críticas, planes de cuidados estándar, etc.), que
reflejan cómo deberían brindarse los cuidados enfermeros en una
situación específica.

2. Elaboración de objetivos  o resultados esperados o metas con el cuidado 

La provisión de cuidados enfermeros efectivos requiere que nos centremos en
los resultados del paciente, que se formulan como objetivos centrados en la
persona cuidada. Los objetivos sirven a tres propósitos principales:
1. Son la vara de medir del plan de cuidados: usted mide el éxito del plan de
cuidados determinando si se han conseguido los resultados deseados.
2. Dirigen las intervenciones: usted necesita saber qué pretende conseguir
antes de poder decidir cómo lograrlo.
3. Son factores de motivación: tener un marco temporal específico para hacer
las cosas pone a todos en marcha.
También se pueden llamar a los objetivos metas u objetivos de la conducta.
Independientemente de su denominación, su propósito es el mismo: definir la
forma en que el profesional de enfermería y el paciente saben que la respuesta
humana identificada en la exposición diagnóstica ha sido prevenida, modificada o
corregida. Por tanto, los objetivos sirven también de anteproyecto para la
evaluación del proceso, ya que objetivos adecuados hacen posible determinar la
eficacia de las intervenciones de enfermería.
Principios de los objetivos centrados en el cliente
Los objetivos centrados en el paciente se fijan en los resultados deseados del
tratamiento y los beneficios que el paciente obtiene de los cuidados enfermeros.

1. Los objetivos identifican los beneficios que espera ver en el paciente después
de brindar los cuidados enfermeros.
Los objetivos a corto plazo describen los beneficios tempranos que se
esperan de las intervenciones enfermeras (por ejemplo, mañana será capaz
de andar hasta el baño sin ayuda).
Los objetivos a largo plazo describen los beneficios que se espera ver en
cierto momento después de haber puesto en marcha el plan (10 días
después de la cirugía, será capaz de andar independientemente hasta el
final del pasillo tres veces al día).

2. El sujeto del objetivo debería ser el paciente o una parte del mismo.
3. Normalmente se desarrollan objetivos para los problemas. Aunque
habitualmente no marca objetivos para las intervenciones, debería ser
capaz de explicar el beneficio que espera ver en el paciente después de
realizar una intervención. Por ejemplo, después de aspirar un tubo de
traqueotomía, los ruidos pulmonares deberían ser más limpios.
4. Determinar los objetivos requiere que, sencillamente, invierta el problema.
Por ejemplo, si la persona tiene tal problema, el resultado deseado es que
la persona no tenga ese problema (o por lo menos que se reduzca). Los
objetivos describen cómo serán las cosas cuando el problema esté
corregido o controlado.
5. Para desarrollar un objetivo muy específico, formule un objetivo más amplio
y luego añada los datos (indicadores) que demostrarán que el objetivo se
ha logrado. Esto ayuda a controlar los progresos del paciente.
6. A veces los indicadores de los problemas del paciente ya han sido
desarrollados en los planes de cuidados estándar. Determine
cuidadosamente si tales indicadores son apropiados para el caso específico
de su paciente. Los planes de cuidados estándar son guías que
generalmente, pero no siempre, se aplican a la situación individual del
usuario.
7. Cerciórese de que los objetivos y los indicadores son medibles. Considere
los siguientes cinco componentes para formular objetivos muy específicos
 que puedan usarse para identificar las intervenciones y controlar los
progresos.
Sujeto: ¿quién se espera que alcance el resultado (por ejemplo, el
paciente o uno de sus progenitores)?
Verbo: ¿qué acción debe hacer la persona para demostrar el logro
del objetivo?
Condición: ¿en qué circunstancias tiene la persona que llevar a
cabo la acción?
Criterios de ejecución: ¿en qué grado va a realizar la acción?
Momento para lograrlo: ¿cuándo se espera que esa persona sea
capaz de hacerlo?
8. Use verbos mensurables: verbos que describan exactamente lo que usted
espera ver u oír cuando se haya alcanzado el objetivo.
9. Considere los resultados cognitivos, psicomotores y afectivos, tal como se
describen en la siguiente lista:
Dominio afectivo: objetivos asociados con el cambio de actitudes,
sentimientos o valores (por ejemplo, decidir que es necesario
cambiar los hábitos alimentarios).
Dominio cognitivo: objetivos relacionados con la adquisición de
conocimientos o habilidades intelectuales (por ejemplo, aprender los
signos y síntomas de shock diabético).
Dominio psicomotor: objetivos que tratan de habilidades
psicomotoras (por ejemplo, dominar la deambulación con muletas).

3. Intervenciones enfermeras
Las intervenciones enfermeras son acciones llevadas a cabo por las enfermeras
para:
1. Controlar el estado de salud.
2. Reducir los riesgos.
3. Resolver, prevenir o manejar un problema.
4. Facilitar la independencia o ayudar con las actividades de la vida diaria.
5. Promover una sensación óptima de bienestar físico, psicológico y espiritual.
Las categorías enfermeras pueden clasificarse en dos categorías (McCloskey &
Bulechek, 2000; ANA, 1995):
Intervenciones de cuidados directos. Acciones realizadas mediante
interacción directa con los pacientes. Los ejemplos incluyen ayudar a
la persona a levantarse de la cama o hacer educación diabetológica.
 Intervenciones de cuidados indirectos. Acciones realizadas lejos del
cliente, pero en beneficio de éste o de un grupo de pacientes. Estas
acciones se dirigen al manejo del entorno de cuidados de la salud y
la promoción de la colaboración multidisciplinar. Los ejemplos
incluyen trasladar y controlar los resultados de los estudios de
laboratorio, trasladar el enfermo de una habitación a otra, y contactar
con la trabajadora social.
Considerar tanto las intervenciones directas como las indirectas ayuda a
justificar el tiempo de las enfermeras. Si se fija únicamente en lo que la enfermera
hace al paciente, pasa por alto una gran cantidad de tiempo que se dedica a otras
actividades enfermeras cruciales.
La determinación de intervenciones específicas requiere de responder a cuatro
preguntas claves:
1. ¿Qué puede hacerse para prevenir o minimizar el riesgo o las causas de
este problema?
2. ¿Qué puede hacerse para minimizar el problema?
3. ¿Cómo puedo adaptar las intervenciones para lograr los objetivos
esperados en esta persona en concreto?
4. ¿Qué probabilidades hay de que aparezcan respuestas adversas a las
intervenciones y qué podemos hacer para reducir el riesgo y aumentar la
probabilidad de respuestas beneficiosas?
4. Asegurarse de que el plan se registra correctamente
Las formas y métodos para registrar el plan de cuidados deberían hacerse para
responder a las necesidades de las enfermeras y de los pacientes de cada
institución. Cuando cambie de centro de trabajo, familiarícese con las políticas y
estándares de cada institución para registrar el plan de cuidados: usted es
responsable de que el plan de cumple los estándares específicos de cada centro.
Responsabilidades en los planes de cuidados computarizados y estándar
Los planes de cuidado computarizado y estándar dan información abreviada,
asumiendo que usted tiene los conocimientos para “rellenar las lagunas” y aplicar
la información a la situación concreta de cada paciente. Por ejemplo, en la vía
crítica puede poner “levantarse de la cama dos veces al día”. Si la persona a la
que cuida requiere un caminador para poder hacerlo, y ésta es una característica
de su situación individual, usted es responsable de anotarlo en el lugar adecuado
de los registros. Las políticas sobre dónde anotarlo pueden variar, pero lo
importante es que se escriba en un lugar donde es probable que las enfermeras
busquen las órdenes sobre la deambulación del usuario.
Recuerde que no se trata de que los planes de cuidado piensen por usted. Lo
que se pretende es que se usen como guías para los cuidados. Como enfermera
usted es responsable de:
 Detectar cambios en el estado de salud del paciente que puedan
contraindicar seguir con el plan.
Use su buen juicio para determinar qué partes del plan son
aplicables y cuáles no.
Reconocer qué problemas no están cubiertos por el plan y buscar
otras vías para abordarlos.
Añada los requerimientos específicos de ese paciente (por ejemplo,
el caminador) en el lugar apropiado.
Los planes computarizados y estándar pueden basarse en diagnósticos médicos
o en diagnósticos enfermeros. Si la persona tiene más de un problema importante,
usted puede decidir usar más de un plan aplicable, o seleccionar el plan más
relevante y modificarlo. Lo importante es recordar que este tipo de planes están
desarrollados para problemas específicos, no para las personas, y usted debe
asegurarse de que adapta cualquier plan estándar a la situación específica de la
persona. Si no está segura de sí deberían registrarse ciertas necesidades
específicas del paciente, consulte con una enfermera más preparada.
Recuerde que es responsabilidad suya asegurarse de que cualquier problema,
diagnóstico o factores de riesgo que es probable que impidan el progreso para el
logro de los objetivos, se reflejen en algún sitio del plan de cuidados. Esto puede
requerir adaptar un plan estándar, añadir un plan estándar al registro o desarrollar
un plan de cuidados individualizado.

Planes multidisciplinares
Los planes multidisciplinares, en los que todas las disciplinas (medicina,
dietética, etc.) trabajan con el mismo plan, son habituales hoy día. Los enfoques
multidisciplinares reúnen “lo mejor de cada mundo”. Sin embargo, recuerde, que
como enfermera, usted es la única que está con el enfermo 24 horas al día. Usted
está en la mejor posición para ser realista sobre cómo funcionará el plan en su
conjunto, día a día y hora a hora. Su trabajo es centrarse en las respuestas
humanas, en cómo es probable que la persona responda como un todo al plan de
cuidados, y actuar como abogada del enfermo.
 CONCLUSIÓN
Una vez que se ha proporcionado la información requerida al empleado de
admisión, se lleva por lo regular al paciente a la unidad de enfermería del servicio
donde se ha ingresado. Si el paciente llega a la unidad de enfermería y se da
cuenta de que quien lo recibe actúa de manera descuidada, ineficiente o
excesivamente impersonal, puede aumentar su intranquilidad, disminuir su
cooperación, inhibir su respuesta al tratamiento y hasta empeorar sus síntomas.
En caso contrario, si el enfermero actúa eficientemente y muestra interés por el
paciente, ello mitiga la ansiedad de este, lo incentiva a cooperar y aceptar el
tratamiento.
Una sincera bienvenida es también importante para facilitarle la adaptación a su
nuevo medio. Al paciente se le saludará por su nombre, también serán bien
recibidos los familiares o amigos que lo hayan acompañado al hospital. La unidad
del paciente estará lista, de modo que él se sienta esperado. Para orientarlo en su
nueva situación, ayuda mucho tener presente los aspectos siguientes:
 Presentarle el personal de enfermería de la unidad con una breve
explicación de sus respectivas funciones.
Presentarlo a los demás pacientes que se encuentren en la sala.
Explicar las normas y prácticas corrientes del hospital; esto ayuda al
paciente a familiarizarse con lo que se espera de él y con lo que él puede
esperar.
El enfermero a su vez tratará de averiguar si el paciente tiene algunas
necesidades o algunos deseos particulares, cuya satisfacción hará más agradable
su permanencia en el hospital. Algunos pacientes tienen demandas especiales en
relación con el régimen alimentario, ya sea por motivos de religión o de carácter
étnico, cuestión esta que se informará a la dietista. El enfermero también debe
investigar si el paciente tiene alguna alergia o si ha estado tomando algún
medicamento en su casa; estas observaciones serán anotadas en la historia
clínica y suministrada al médico que lo atiende. Una vez terminada la presentación
del paciente con respecto al hospital, pasará a ser examinado por el médico de
servicio. Este chequeo comprende historia clínica, examen físico y pruebas
ordinarias de laboratorio clínico y de imagenología (si se consideran necesarias).
Durante su contacto con el paciente, las observaciones iniciales del enfermero
son de especial importancia para descubrir en qué situaciones este requiere
auxilio. Las observaciones iniciales son una parte importante de la evaluación y
constituyen el fundamento del plan de atención de enfermería.