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Lesion Medular
Lesion Medular
relacionados con TSCI en los Estados Unidos han sido recopilados por el Modelo de
Sistemas de Atención de Lesiones de la Médula Espinal y son publicados por el Centro
Nacional de Estadísticas de Lesiones de la Médula Espinal [ 2 ]. En los Estados Unidos, la
incidencia de TSCI en 2010 fue de aproximadamente 40 por millón de personas por año, o
aproximadamente 12.400 al año [ 3 ], con aproximadamente 250.000 sobrevivientes vivos
de TSCI en los Estados Unidos en julio de 2005. Se informan cifras similares en Canadá
[ 4 ]. La incidencia en los Estados Unidos es más alta que en la mayoría de los demás
países.
Las causas de TSCI en los Estados Unidos son [ 3 ]:
●Accidentes de vehículos motorizados: 48 por ciento
●Caídas: 16 por ciento
●Violencia (especialmente heridas de bala): 12 por ciento
●Accidentes deportivos: 10 por ciento
●Otro: 14 por ciento
Las estadísticas difieren algo en otros países. En Canadá y Europa occidental, el TSCI
debido a la violencia es raro, mientras que en los países en desarrollo, la violencia es aún
más común [ 5,6 ]. Los soldados desplegados en conflictos armados también tienen un
riesgo sustancial de TSCI [ 7 ].
Se han identificado factores de riesgo para TSCI. Antes de 2000, la víctima más frecuente
era un hombre joven con una edad media de 22 años. Desde entonces, la edad media ha
aumentado en los Estados Unidos a 37 años en 2010 [ 3 ], presumiblemente como un
reflejo del envejecimiento de la población. Los hombres continúan representando entre el
77 y el 80 por ciento de los casos [2, 3, 5, 6 , 8 ]. El alcohol juega un papel en al menos el
25 por ciento de TSCI [ 1,9 ]. La enfermedad espinal subyacente puede hacer que algunos
pacientes sean más susceptibles a TSCI [ 1,10 ]. Estas condiciones incluyen:
●Espondilosis cervical
●Inestabilidad atlantoaxial
●Afecciones congénitas, p. Ej., Cordón atado
●Osteoporosis
●Artropatías espinales, incluida la espondilitis anquilosante o la artritis reumatoide
(consulte "Manifestaciones clínicas de la espondiloartritis axial (espondilitis
anquilosante y espondiloartritis axial no radiográfica) en adultos", sección
"Manifestaciones neurológicas" y "Subluxación cervical en la artritis reumatoide" .
asociación con lesiones de la columna vertebral. Estos pueden incluir uno o más de los
siguientes [ 1 ]:
●Fractura de uno o más de los elementos óseos.
●Luxación en una o más articulaciones
●Desgarro de ligamento (s)
●Rotura y / o hernia del disco intervertebral
La lesión refleja la fuerza y la dirección del evento traumático y la caída posterior, que
produce la flexión, rotación, extensión y / o compresión patológicas de la columna, así
como la vulnerabilidad anatómica de los elementos espinales individuales. La mayoría de
las lesiones vertebrales en adultos implican tanto fracturas como luxaciones [ 1 ]. El tipo
de lesión tiene implicaciones para la estabilidad de la columna vertebral y el riesgo de una
mayor lesión de la médula espinal (tabla 1). (Ver "Lesiones de la columna vertebral en
adultos: definiciones, mecanismos y radiografías" ).
Los mecanismos que rodean la lesión de la propia médula espinal a menudo se discuten
en términos de lesión primaria y secundaria. La lesión primaria se refiere al efecto
inmediato del trauma, que incluye fuerzas de compresión, contusión y lesión por
cizallamiento en la médula espinal. En ausencia de sección medular o hemorragia franca
(ambas relativamente raras en lesiones no penetrantes), la médula espinal puede parecer
patológicamente normal inmediatamente después del traumatismo. Las lesiones
penetrantes (p. Ej., Heridas por arma blanca o por arma de fuego) suelen producir una
sección completa o parcial de la médula espinal. Sin embargo, un fenómeno cada vez más
descrito es una lesión de la médula espinal después de una herida de bala que no entra en
el canal espinal [ 11 ]. Presumiblemente, la lesión de la médula espinal en estos casos es el
resultado de la energía cinética emitida por la bala.
Por lo general, sigue un mecanismo secundario y progresivo de lesión de la médula, que
comienza en minutos y evoluciona durante varias horas después de la lesión [ 1,12-
15 ]. Los procesos que propagan este fenómeno son complejos y no se comprenden
completamente [ 16 , 17 ]. Los posibles mecanismos incluyen isquemia, hipoxia,
inflamación, edema, excitotoxicidad, alteraciones de la homeostasis iónica y apoptosis
[ 1,16,18 ]. El fenómeno de lesión secundaria a veces se manifiesta clínicamente por
deterioro neurológico durante las primeras 8 a 12 horas en pacientes que inicialmente
presentan un síndrome de cordón incompleto.
Como resultado de estos procesos secundarios, el edema de la médula espinal se
desarrolla a las pocas horas de la lesión, se vuelve máximo entre el tercer y sexto día
después de la lesión y comienza a remitir después del noveno día. Esto es reemplazado
gradualmente por una necrosis hemorrágica central [ 19 ].
PRESENTACIÓN CLÍNICA Un paciente con una lesión de la médula suele tener dolor
ADMINISTRACIÓN
Atención médica : los pacientes con TSCI requieren atención médica intensiva y una
monitorización continua de los signos vitales, el ritmo cardíaco, la oxigenación arterial y
los signos neurológicos en la unidad de cuidados intensivos [ 47,48 ]. Varias
complicaciones sistémicas y neurológicas son frecuentes en los primeros días y semanas
después de la TSCI, contribuyen sustancialmente al pronóstico y son potencialmente
evitables o mejoradas con una intervención temprana [ 48 ].
Aquí se analiza el tratamiento de problemas médicos específicos de la lesión de la médula
espinal. La atención médica general del paciente traumatizado se revisa en otro
lugar. (Consulte "Descripción general del manejo hospitalario del paciente adulto con
trauma" .)
Complicaciones cardiovasculares : el choque neurogénico se refiere a la hipotensión,
generalmente con bradicardia, atribuida a la interrupción de las vías autónomas en la
médula espinal que causa una disminución de la resistencia vascular. Los pacientes con
TSCI también pueden sufrir un shock hemodinámico relacionado con la pérdida de sangre
y otras complicaciones. Se cree que una presión arterial adecuada es fundamental para
mantener una perfusión adecuada en la médula espinal lesionada y, por lo tanto, limitar la
lesión isquémica secundaria. Aunque con pocos datos empíricos de apoyo, las guías
recomiendan actualmente mantener las presiones arteriales medias de al menos 85 a 90
mmHg y usar líquidos intravenosos (IV), transfusiones y vasopresores farmacológicos
según sea necesario [ 48-51 ]. El mantenimiento de la presión arterial
intraoperatoriamente también es importante. (Ver"Manejo inicial del shock NO
hemorrágico en el trauma del adulto" y "Anestesia para adultos con lesión aguda de la
médula espinal" .)
Los pacientes con lesiones múltiples a menudo reciben grandes cantidades de líquidos por
vía intravenosa por diversas razones. El exceso de líquidos provoca una mayor inflamación
del cordón y un mayor daño. Por lo tanto, la administración de líquidos, la producción de
orina y los niveles de electrolitos deben monitorearse cuidadosamente.
La bradicardia puede requerir estimulación externa o la administración de atropina . Esta
complicación suele ocurrir en lesiones cervicales altas y graves (C1 a C5) en las dos
primeras semanas después de la TSCI [ 52,53 ].
La disreflexia autonómica suele ser una complicación posterior de la TSCI, pero puede
aparecer en el ámbito hospitalario y requiere un tratamiento agudo [ 54 ]. Este fenómeno
se caracteriza por hipertensión paroxística episódica con cefalea, bradicardia, rubor y
sudoración. (Consulte "Complicaciones crónicas de las lesiones y enfermedades de la
médula espinal", sección sobre "Disreflexia autónoma" ).
Las complicaciones respiratorias - Las complicaciones pulmonares, incluyendo
insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, neumonía, y la embolia pulmonar, son la
categoría más frecuente de complicaciones durante la hospitalización aguda después de
TSCI y contribuyen sustancialmente a la morbilidad y la mortalidad [temprano 36,48,55-
57 ]. La incidencia de estas complicaciones es más alta con lesiones cervicales más altas
(hasta 84 por ciento), pero también son comunes con lesiones torácicas (65 por ciento).
La debilidad del diafragma y de los músculos de la pared torácica da lugar a una alteración
del aclaramiento de las secreciones, tos ineficaz, atelectasia e
hipoventilación. (Consulte "Cambios fisiológicos respiratorios después de una lesión de la
médula espinal" ).
Los signos de insuficiencia respiratoria inminente, como aumento de la frecuencia
respiratoria, disminución de la capacidad vital forzada, aumento de la pCO 2 o disminución
de la pO 2 , indican intubación y ventilación urgentes con soporte de presión positiva
[ 36,57,58 ]. El manejo de las vías respiratorias puede ser difícil en pacientes con lesión de
la columna cervical debido a la inmovilización y las lesiones asociadas en la cara, la cabeza
o el cuello. (Consulte "Evaluación y tratamiento inicial de las lesiones de la columna
cervical en adultos", sección sobre "Tratamiento de las vías respiratorias" ).
La traqueotomía se realiza dentro de los 7 a 10 días, a menos que la extubación sea
inminente. Los pacientes con lesiones más graves de la médula cervical (p. Ej., Grado A de
la American Spinal Injury Association [ASIA]) tienen una probabilidad especial de requerir
una traqueotomía [ 59 ]. El momento de la traqueotomía en pacientes que no pueden o es
poco probable que abandonen el soporte ventilatorio se discute por
separado. (Consulte "Descripción general de la traqueotomía", sección sobre "Momento
de la traqueotomía" ).
Con el objetivo de prevenir la atelectasia y la neumonía, se debe instituir la fisioterapia
torácica lo antes posible; los pacientes también pueden necesitar una aspiración frecuente
de las vías respiratorias. (Consulte "Complicaciones respiratorias en el paciente adulto con
lesión crónica de la médula espinal", sección sobre "Insuficiencia
respiratoria" y "Complicaciones respiratorias en el paciente adulto con lesión crónica de la
médula espinal", sección sobre "Infección pulmonar" ).
Tromboembolismo venoso y embolia pulmonar : la trombosis venosa profunda (TVP) es
una complicación común de TSCI, que ocurre en 50 a 100 por ciento de los pacientes no
tratados, con la mayor incidencia entre 72 horas y 14 días [ 60,61 ]. El nivel y la gravedad
de TSCI claramente no tienen un impacto en el riesgo de TVP; todos los pacientes deben
recibir tratamiento profiláctico. Esto se analiza por separado. (Ver "Complicaciones
respiratorias en el paciente adulto con lesión crónica de la médula espinal", sección sobre
"Tromboembolia venosa" ).
Otras complicaciones médicas
●Control de dolor. Después de las lesiones de la columna vertebral, los pacientes
suelen necesitar alivio del dolor. (Ver "Control del dolor en el paciente adulto
críticamente enfermo" ).
Cuando se utilizan opiáceos con propiedades sedantes potenciales, la necesidad de
controlar el dolor debe equilibrarse con la necesidad de una evaluación clínica
continua, especialmente en pacientes con traumatismo craneoencefálico
concomitante. El dolor a menudo se reduce mediante la realineación y la
estabilización de la fractura cervical mediante cirugía u ortesis externa
(consulte "Descompresión y estabilización" a continuación).
●Úlceras de decúbito. Las úlceras por presión son más frecuentes en las nalgas y los
talones y pueden desarrollarse rápidamente (en cuestión de horas) en pacientes
inmovilizados [ 48 ]. Los tableros deben usarse solo para transportar pacientes con
lesión espinal potencialmente inestable y deben descontinuarse lo antes
posible. Después de la estabilización de la columna, se debe voltear al paciente de
lado a lado (enrollar el tronco) cada dos o tres horas para evitar úlceras por
presión. Mientras tanto, se deben utilizar camas giratorias diseñadas para el paciente
con lesión de la médula espinal, si están disponibles.
●Cateterismo urinario. Inicialmente, se debe utilizar un catéter urinario permanente
para evitar la distensión de la vejiga. Tres o cuatro días después de la lesión, debe
sustituirse por cateterismo intermitente, ya que esto reduce la incidencia de
infecciones de la vejiga [ 48 ]. Se recomienda la evaluación urológica con seguimiento
regular para todos los pacientes después de la TSCI [ 62 ]. (Consulte "Complicaciones
crónicas de lesiones y enfermedades de la médula espinal", sección sobre
"Complicaciones urinarias" ).
●Ulceración por estrés gastrointestinal. Los pacientes con ITSC, en particular los que
afectan a la médula cervical, tienen un alto riesgo de ulceración por estrés [ 63 ]. Se
recomienda la profilaxis con inhibidores de la bomba de protones al ingreso durante
cuatro semanas [ 56 ]. (Ver "Úlceras por estrés en la unidad de cuidados intensivos:
diagnóstico, manejo y prevención" ).
●Íleo paralítico. La motilidad intestinal puede permanecer en silencio durante unos
días o semanas después de la TSCI. Los pacientes deben ser controlados para
detectar ruidos intestinales y evacuación intestinal, y no deben ingerir alimentos o
líquidos hasta que se restablezca la motilidad [ 64 ].
●Control de temperatura. Los pacientes con una lesión de la médula espinal cervical
pueden carecer de control vasomotor y no pueden sudar debajo de la lesión. Su
temperatura puede variar con el medio ambiente y debe mantenerse.
●Recuperación funcional. La fisioterapia y la fisioterapia deben iniciarse lo antes
posible. También es mejor ofrecer asesoramiento psicológico a pacientes y familiares
lo antes posible.
●Nutrición. La alimentación enteral o parenteral debe proporcionarse unos días
después de la TSCI [ 48 ].
Glucocorticoides : la metilprednisolona es el único tratamiento que se ha sugerido en
ensayos clínicos para mejorar los resultados neurológicos en pacientes con TSCI agudo no
penetrante. Sin embargo, la evidencia es limitada y su uso se debate [ 65 ].
Eficacia : la evidencia con respecto a la eficacia de los glucocorticoides en la TSCI aguda
es limitada y, para muchos, poco convincente.
En experimentos con animales, la administración de glucocorticoides después de una
lesión de la médula espinal reduce el edema, previene la depleción de potasio intracelular
y mejora la recuperación neurológica [ 19,66 ]. Los mejores resultados se observaron con
la administración dentro de las primeras ocho horas después de la lesión [ 13 ]. Algunos
autores creen que el principal efecto de la metilprednisolona sobre la recuperación de la
médula espinal fue la inhibición de la peroxidación de lípidos, y que la administración
tardía de esteroides puede tener poco efecto sobre la peroxidación de lípidos e interferir
con los procesos regenerativos [ 67 ].
Dos ensayos controlados aleatorios ciegos han estudiado la eficacia de la terapia con
glucocorticoides en pacientes con TSCI agudo:
●El National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) II
comparó metilprednisolona (30 mg / kg IV, seguido de 5,4 mg / kg por hora durante
23 horas más), naloxona y placebo en 427 pacientes con TSCI aguda [ 67 ]. Al año, no
hubo diferencias significativas en la función neurológica entre los grupos de
tratamiento. Sin embargo, dentro del subconjunto de pacientes tratados dentro de
las ocho horas, los que recibieron metilprednisolona tuvieron una mejora modesta en
la recuperación motora en comparación con los que recibieron placebo. Las
infecciones de heridas fueron algo más comunes en pacientes que recibieron
metilprednisolona.
●NASCIS III comparó tres grupos de tratamiento: metilprednisolona administrada
durante 48 horas, metilprednisolona administrada durante 24 horas y mesilato de
tirilazad (un potente inhibidor de la peroxidación de lípidos) administrado durante 48
horas en pacientes con TSCI agudo completo o incompleto [ 68]. Los 499 pacientes
recibieron un bolo intravenoso inicial de 30 mg / kg de metilprednisolona y fueron
tratados dentro de las ocho horas de TSCI. Para los pacientes tratados dentro de las
tres horas, no hubo diferencias en los resultados entre los grupos de tratamiento al
año. Para los pacientes tratados entre tres y ocho horas, 48 horas de
metilprednisolona se asoció con una mayor recuperación motora pero no funcional
en comparación con otros tratamientos. Los pacientes que recibieron la infusión de
metilprednisolona de mayor duración tuvieron sepsis y neumonía más graves en
comparación con la infusión de menor duración; la mortalidad fue similar en todos
los grupos de tratamiento [ 69 ].
Un metaanálisis de NASCIS II con otros dos ensayos pequeños (uno positivo y otro
negativo) concluyó que la metilprednisolona administrada dentro de las ocho horas
posteriores a la lesión de la médula espinal resultó en una mejor recuperación motora
[ 70 ].
Muchos médicos han expresado su preocupación por las complicaciones de la terapia con
glucocorticoides en dosis altas, en particular las infecciones, en este contexto. Sin
embargo, en el Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS), un estudio de
cohorte prospectivo no aleatorizado, los pacientes que sufrieron una complicación tenían
menos probabilidades de haber recibido tratamiento con glucocorticoides en el momento
de la presentación que aquellos que no la padecieron [ 71 ]. Además, la terapia con
glucocorticoides se asoció con mejores resultados neurológicos independientemente del
momento de la intervención quirúrgica.
Si bien la administración de glucocorticoides se ha convertido en un tratamiento estándar
en muchos centros para pacientes con TSCI agudo [ 13 ], otros expertos no están
convencidos [ 72-75 ]. El efecto beneficioso de la metilprednisolona en comparación con el
placebo se considera vinculado a un análisis de subgrupos post hoc en un estudio (NASCIS
II), aunque los investigadores afirman que el tratamiento temprano versus tardío era una
hipótesis a priori [ 73,76]. Los tiempos de corte de ocho horas y tres horas se han
considerado arbitrarios. La ganancia real en las puntuaciones motoras observadas en los
pacientes tratados puede interpretarse como marginal. Algunos médicos también creen
que se han subestimado los posibles efectos adversos de la administración de
glucocorticoides, en particular con la administración más prolongada de 48 horas [ 72 ]. La
mayoría de las recomendaciones de no usar esteroides se basan en metanálisis de
informes anteriores más que en series de casos cuidadosamente controladas. Sin
embargo, todavía hay neurocirujanos que administran glucocorticoides a pacientes con
TSCI agudo en vista de investigaciones previas con animales, especialmente porque se
puede hacer muy poco después de esta devastadora lesión.
Directrices de la sociedad y uso en la práctica : en 2013, basándose en la evidencia
disponible, la Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos y el Congreso de
Cirujanos Neurológicos declararon que no se recomienda el uso de glucocorticoides en la
lesión aguda de la médula espinal [ 77 ]. Las declaraciones de posición de la Asociación
Canadiense de Médicos de Emergencia, respaldadas por la Academia Estadounidense de
Medicina de Emergencias, coinciden en que el tratamiento con glucocorticoides es una
opción de tratamiento y no un estándar de tratamiento [ 78-80 ]. Un consorcio de
medicina de la médula espinal concluyó de manera similar que "no existe evidencia clínica
para recomendar definitivamente" el uso de la terapia con esteroides [ 81 ].
El uso de glucocorticoides en este contexto parece estar disminuyendo. En una encuesta
de 2006 de 305 neurocirujanos en los Estados Unidos, el 91% utilizó glucocorticoides para
tratar a pacientes con TSCI no penetrante dentro de las ocho horas posteriores a la lesión
[ 75 ]. Por el contrario, una encuesta de 2008 de cirujanos de columna canadienses
encontró que el 76 por ciento no prescribía glucocorticoides, incluso mientras que el 76
por ciento había informado de haber administrado metilprednisolona cinco años antes
[ 82 ]. Una encuesta de 2013 de instituciones en Alemania y una encuesta de 2014 de la
Cervical Spine Research Society informaron que un poco más de la mitad de los médicos
usan glucocorticoides en dosis altas para la TSCI aguda [ 83,84 ].
Contraindicaciones : la metilprednisolona se ha asociado con un aumento de la
mortalidad en pacientes con lesión cerebral traumática (TCE) de moderada a grave y no
debe administrarse a pacientes con TSCI y TBI de moderada a grave
asociada. (Consulte "Tratamiento de la lesión cerebral traumática aguda moderada y
grave", sección sobre "Glucocorticoides" ).
Hay pocos datos sobre el uso de metilprednisolona en lesiones penetrantes. Sin embargo,
los estudios retrospectivos sugieren una mayor tasa de complicaciones y ninguna
evidencia de beneficio [ 85-87 ]. La mayoría de los médicos no utilizan glucocorticoides
para las lesiones penetrantes de la médula espinal.
De manera similar, es posible que los resultados de los estudios NASCIS II y III no se
apliquen a las personas con trauma multisistémico, en quienes el riesgo de complicaciones
es probablemente mayor que aquellos con una lesión medular aislada. Los pacientes con
traumatismos multisistémicos no se excluyeron específicamente de estos ensayos, pero es
posible que hayan estado algo infrarrepresentados [ 69 ].
Descompresión y estabilización : actualmente no existen normas sobre la función, el
momento y el método de la descompresión vertebral en la lesión aguda de la médula
espinal [ 18 ]. Las opciones incluyen reducción cerrada mediante tracción y
procedimientos quirúrgicos abiertos. Las características radiológicas de las lesiones de la
columna vertebral asociadas con la inestabilidad se presentan en la tabla y se analizan por
separado (tabla 1). (Ver "Lesiones de la columna vertebral en adultos: definiciones,
mecanismos y radiografías" y "Evaluación de la lesión de la columna vertebral torácica y
lumbar" ).
Reducción cerrada : para la fractura de la columna cervical con subluxación, los métodos
de reducción cerrada son una opción de tratamiento. Las fracturas torácicas y lumbares
no responden a los métodos de tratamiento cerrados.
Esta técnica implica el uso de tracción longitudinal con pinzas para el cráneo o un casco de
halo. Se aplica un peso inicial de 5 a 15 libras; esto se incrementa en incrementos de 5
libras, tomando radiografías laterales después de aplicar cada incremento. Cuanto más
rostral es la dislocación, menos peso se utiliza, por lo general aproximadamente de 3 a 5
libras por nivel vertebral. Si bien a veces se usan pesos de hasta 70 libras, sugerimos que
después de aplicar 35 libras, se observe a los pacientes durante al menos una hora con
radiografías repetidas de la columna cervical antes de aumentar el peso con cautela. La
administración de un relajante muscular o analgésico, como diazepam o meperidina ,
puede ayudar a facilitar la reducción.
La reducción cerrada puede obviar la cirugía y promover una mejoría neurológica en
algunos casos. Los primeros informes plantearon la inquietud de que la reducción cerrada
en el contexto de la rotura o hernia discal asociada tiene el potencial de exacerbar la
lesión neurológica [ 88,89 ]. Sin embargo, series de casos prospectivas más recientes y una
revisión de la literatura sistémica sugieren que esto probablemente no sea una
preocupación importante [ 90-92 ]. En una serie de 82 pacientes con lesiones por
subluxación cervical, se logró una reducción cerrada rápida temprana en el 98 por ciento,
fracasando solo en dos pacientes que requirieron reducción quirúrgica abierta [ 90]. El
tiempo medio para lograr la reducción fue de dos horas. Se observaron hernias y roturas
de disco en el 46 por ciento de las imágenes por resonancia magnética (IRM) posteriores
al procedimiento, pero no afectaron el resultado neurológico.
Cirugía : los objetivos de la intervención quirúrgica en TSCI incluyen la reducción de las
dislocaciones, así como la descompresión de los elementos neurales y la estabilización de
la columna. No existen directrices basadas en la evidencia con respecto a las indicaciones
o el momento de la cirugía en TSCI [ 93 ]. En general, el tratamiento específico de las
lesiones de la columna cervical, torácica y lumbar y de la médula espinal depende en gran
medida de la experiencia personal del cirujano y de las normas de práctica en su centro.
Indicaciones : las indicaciones para la cirugía de la columna cervical incluyen compresión
medular significativa con déficits neurológicos, especialmente aquellos que son
progresivos o que no son tratables o no responden a la reducción cerrada, o una fractura
o dislocación vertebral inestable (tabla 1) [ 94 ]. Los pacientes neurológicamente intactos
se tratan de forma conservadora a menos que haya inestabilidad de la columna
vertebral. La mayoría de las lesiones penetrantes requieren exploración quirúrgica para
asegurarse de que no haya cuerpos extraños incrustados en el tejido y también para
limpiar la herida para prevenir infecciones.
Definir las indicaciones quirúrgicas para las fracturas toracolumbares cerradas ha sido algo
más desafiante, en parte debido a las dificultades para definir la inestabilidad espinal en
estas lesiones. La clasificación de Denis basada en la anatomía basada en un modelo de
tres columnas de estabilidad espinal tiene una utilidad clínica algo limitada, ya que no se
adapta claramente a todos los tipos de fracturas [ 95 ]. La puntuación de gravedad de la
lesión toracolumbar se ha propuesto como una alternativa y utiliza un sistema de
puntuación de tres variables: la morfología de la lesión, la integridad del complejo
ligamentoso posterior y el estado neurológico del paciente (Tabla 3) [ 96,97 ]. Una
puntuación total de menos de cuatro indica una lesión no operatoria; más de cuatro, una
lesión operatoria; y cuatro, una lesión que es operativa a discreción del cirujano. Este
algoritmo tiene una buena fiabilidad intra e interevaluador [ 98 ]. La eficacia clínica del
propio algoritmo queda por evaluar de forma prospectiva.
Momento : el momento de la intervención quirúrgica no está definido y sigue siendo algo
controvertido [ 48 ]. Algunos estudios clínicos y en animales sugieren que el alivio
temprano de la compresión de la médula espinal (dentro de las ocho horas) conduce a un
mejor resultado neurológico [ 18,99-103 ]. Sin embargo, informes clínicos más antiguos
sugirieron que la cirugía temprana conducía a un aumento de las complicaciones médicas
y un peor resultado neurológico, quizás como un reflejo de la vulnerabilidad del cordón
con lesión aguda [ 104-106 ]. Estudios más contemporáneos sugieren que las tasas de
complicaciones médicas son en realidad más bajas en los pacientes que se someten a una
cirugía temprana, lo que permite una movilización más temprana y reduce la duración de
la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital [ 107-113 ].
Un ensayo asignó al azar a pacientes con TSCI cervical completo o incompleto a cirugía
"temprana" (dentro de las 72 horas) o "tardía" (más de cinco días) y no encontró
diferencias significativas en la mejora del grado ASIA o las puntuaciones motoras entre los
dos grupos [ 114 ]. Una revisión sistemática analizó los datos publicados con respecto al
momento de la descompresión quirúrgica y concluyó que la descompresión temprana,
dentro de las 72 horas, se puede realizar de forma segura, sin aumentar las
complicaciones sistémicas [ 99 ]. No se pudo determinar un impacto en el resultado
neurológico de la cirugía temprana versus tardía a partir de los datos disponibles. Puede
ser que 72 horas representen un tiempo límite demasiado tarde para definir la cirugía
temprana.
Un metaanálisis que incluyó pacientes de series de casos no aleatorizados comparó los
resultados neurológicos en 1687 pacientes con TSCI [ 115 ]. Aquellos que recibieron
cirugía descompresiva dentro de las 24 horas tuvieron un mejor resultado que aquellos
tratados de manera conservadora o con cirugía tardía. Un análisis de homogeneidad
sugirió que los datos de este análisis no eran fiables para los pacientes con TSCI
completo. El ensayo STASCIS no aleatorizado, publicado posteriormente, comparó los
resultados de los que se sometieron a cirugía dentro de las 24 horas (media de 14,2 horas)
después de la lesión con aquellos cuya cirugía se realizó más tarde (media de 48,3 horas)
[ 116]. Después de ajustar por el tratamiento con glucocorticoides y la gravedad de la
lesión, hubo 2,8 veces más probabilidades de mejorar los resultados con la cirugía
temprana. La mortalidad y las complicaciones fueron similares en ambos grupos de
pacientes.
La mayoría de los médicos consideran que el deterioro de la función neurológica después
de un TSCI incompleto es una indicación para realizar la cirugía lo antes posible si no hay
contraindicaciones (p. Ej., Choque hemorrágico, discrasias sanguíneas).
El papel de la cirugía temprana con un TSCI completo (ASIA grado A) es discutible dado el
mal pronóstico general de estos pacientes. Si bien muchos cirujanos operan para
estabilizar la columna, la mayoría pospone la cirugía a un período de tiempo menos
inmediato. Sin embargo, muchas series muestran que un pequeño porcentaje de estos
pacientes puede mejorar, y es posible que los beneficios potenciales de la descompresión
quirúrgica en este grupo puedan maximizarse mediante una cirugía más temprana que
tardía [ 49 ].
En una encuesta de 2010 de cirujanos de columna, la mayoría (> 80 por ciento de 971
encuestados) informó una preferencia por descomprimir la columna dentro de las 24
horas posteriores a la TSCI [ 117 ]. La mayoría de los cirujanos prefieren intervalos de
tiempo más cortos (de 6 a 12 horas) para ciertas lesiones, incluida la TSCI cervical
incompleta. Un informe de 2011 de un panel de expertos coincidió con este enfoque
[ 103 ].
Aspectos técnicos : no todos los casos quirúrgicos requieren descompresión y no todos
los casos de descompresión requieren instrumentación y fusión. Los aspectos técnicos de
la cirugía se adaptan al caso individual.
El manejo anestésico de los pacientes con una lesión aguda de la médula espinal se
presenta por separado. (Consulte "Anestesia para adultos con lesión aguda de la médula
espinal" ).
Tratamientos de investigación - Una serie de estrategias están siendo investigados como
posibles tratamientos de LTME aguda [ 16 ] pero en la actualidad no se recomiendan
[ 112 ]. Entre otros, estos incluyen:
●Enfriamiento de la médula espinal [ 118-120 ]
●Estimulación eléctrica [ 121 ]
●Macrófagos autólogos [ 122 ]
●Hormona liberadora de tirotropina [ 123 ]
●Agentes neuroprotectores (p. Ej., Riluzol , minociclina , factor de crecimiento de
fibroblastos básico) [ 124 ]
●Factores de crecimiento neuronal [ 18 ]
●Factor estimulante de colonias de granulocitos [ 125 ]
Los gangliósidos son compuestos endógenos en las membranas celulares, que se cree que
tienen el potencial de proteger las células nerviosas y promover el crecimiento de
axones. El tratamiento con gangliósido GM-1 se ha estudiado en dos ensayos clínicos
aleatorizados. En un estudio, 34 pacientes fueron tratados dentro de las 72 horas
posteriores a la TSCI durante 18 a 32 días. El tratamiento se asoció con una mayor
probabilidad de mejorar en al menos dos grados en comparación con el placebo
[ 126 ]. Sin embargo, en un ensayo de seguimiento de 797 pacientes con TSCI, no hubo
diferencias entre el placebo y los pacientes tratados en una medida de resultado similar
[ 127 ]. Los gangliósidos no se recomiendan en el tratamiento de TSCI [ 128 ].
oscilan entre el 4 y el 20 por ciento [ 1,4,129-132 ]. La edad del paciente, el nivel de lesión
de la médula espinal y el grado neurológico predicen la supervivencia. Las lesiones
sistémicas graves, la lesión cerebral traumática (TCE) y la comorbilidad médica también
aumentan la mortalidad [ 131-133 ]. En comparación con las lesiones de la médula espinal
en la médula torácica o inferior, los pacientes con lesiones C1 a C3 tienen un riesgo de
muerte 6,6 veces mayor, las lesiones C4 a C5 un riesgo 2,5 veces mayor, y C6 a C8 un
riesgo 1,5 veces mayor [ 55 ]. Los sobrevivientes de TSCI también tienen una esperanza de
vida reducida. (Consulte "Complicaciones crónicas de las lesiones y enfermedades de la
médula espinal", sección sobre "Esperanza de vida" ).
Las tasas de mejora de la puntuación motora también están relacionadas con la gravedad
inicial y el nivel de la lesión [ 134-136 ]. Los mayores grados de mejoría se observan en
aquellos con lesión incompleta y también en aquellos sin comorbilidades significativas o
complicaciones médicas, como infecciones [ 137,138 ]. Entre los pacientes con TSCI
completo (grado A de la American Spinal Injury Association [ASIA]), mejoran del 10 al 15%,
y del 3% al grado D de ASIA [ 36 ]; menos del 10 por ciento será ambulatorio al cabo de un
año [ 136]. Entre los pacientes con un grado B inicial de ASIA, el 54 por ciento se recupera
al grado C o D, y el 40 por ciento recupera alguna capacidad ambulatoria. La
deambulación independiente es posible para el 62 y el 97 por ciento de los pacientes con
un grado ASIA inicial de C y D, respectivamente. La mayor parte de la recuperación en
pacientes con TSCI incompleta tiene lugar en los primeros seis meses [ 139 ]. Las
expectativas generales para la recuperación funcional basadas en el nivel motor se
describen en la tabla (tabla 4) [ 140 ]. Estos asumen un TSCI completo y sin complicaciones
(ASIA grado A) seguido de intervenciones de rehabilitación apropiadas en un individuo
sano y motivado.
Los pacientes con TSCI corren el riesgo de sufrir una serie de complicaciones
médicas. Estos se analizan en detalle por separado. (Consulte "Complicaciones crónicas de
las lesiones y enfermedades de la médula espinal" ).