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  • Ficha de Tratamiento Prolongado: Datos Del Socio

    Cargado por

    Soledad Vogt
    1K vistas2 páginas
    Este documento es una ficha de tratamiento prolongado que debe ser completada por un médico para prescriptores de medicamentos. Contiene secciones para los datos del paciente, diagnóstico, detalles de los medicamentos recetados como nombre, forma, concentración y dosis, días de tratamiento, historia clínica, observaciones y datos del médico tratante.

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    Ficha de Tratamiento Prolongado

    N° de Expediente:

    Estimado Profesional: le recordamos que el presente formulario debe estar completo en todas sus partes utilizando una Estimado Socio: Su médico deberá completar esta ficha. Una vez completa, la misma debe ser enviada a nuestra
    misma letra y tinta. administración por alguno de nuestros canales de contacto (App Jerárquicos Móvil / [email protected] / Sitio
    exclusivo: Mi JS).

    datos del socio

    N° de Socio: D.N.I.: Nombre y Apellido:

    Domicilio: Calle: N°: Piso: Dpto.: Teléfono:

    Localidad: Provincia: C.P.:

    Fecha: / / Diagnóstico:

    nombre de la/s droga/s forma farmacéutica concentración dosis diaria (en mg.) días de tratamiento (total)

    1.

    2.

    3.

    rev. 10 - junio 2019


    4.

    5.

    Ley 25.649 Art. 2°: “Toda receta o prescripción médica deberá efectuarse en forma obligatorio expresando el nombre genérico del medicamento o denominación común internacional que se indique, seguida de forma farmacéutica y dosis / unidad, con
    detalle del grado de concentración. [...]”
    historia clínica

    observaciones

    datos del médico tratante

    Nombre y Apellido: Matrícula: Especialidad:

    Domicilio: Calle: N°: Teléfono: Loc.: Prov.:

    rev. 10 - junio 2019


    Firma y Sello del Médico Tratante

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