ANAMNESIS DE ENFERMERÍA

ADULTO MAYOR
DATOS PERSONALES
Nombre: Juan Francisco Pérez Norte Edad: 64 años. Fecha: 14/05/2021
Dx. Médico: Gastritis erosiva, HAS, DM2
DATOS HISTÓRICOS
Antecedentes familiares: Madre finada a los 75 años de edad por úlcera duodenal. Padre finado a los 73 años de
edad, alcohólico desde su adolescencia, historia de IVUs.
Enfermedades anteriores: Erge.
Enfermedades actuales: Gastritis erosiva, HAS, DM2
PRESENCIA DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome: Datos objetivos: Datos subjetivos:
Inmovilidad y complicaciones Utilización de bastón de apoyo por No presenta
presencia de úlcera diabética en pie
izquierdo relacionada al tipo de suelo de su
vivienda.
Malnutrición Distención abdominal. Retardo en el consumo de los alimentos por
dependencia a familiares, alcoholismo de
más de 30 años con alta frecuencia (de 3 a
4 veces por semana)
Deterioro cognitivo Capacidad conservada. Niega sintomatología correspondiente.
Depresión Inexpresión. Refiere sentimiento de dependencia que le
causa tristeza y nostalgia. Somnolencia
diurna.
Disminución auditiva y visual: A la observación se encuentra cataratas en Refiere intervención quirúrgica por
el ojo intervenido. presencia de glaucoma hace 2 años, sin
embargo, refiere no haber sentido mejoría,
actualmente refiere capacidad visual
disminuida. Refiere presentar Tinnitus
Estreñimiento Distención abdominal. 1 evacuación diaria, esfuerzo y dolor al
evacuar.
Incontinencia Utilización de pañales por precaución. Refiere polaquiuria.
Ansiedad Se observa tranquilo pero alerta. No presenta datos.
Insomnio No presenta datos. Refiere despertar únicamente por nicturia.
 HISTORIA FARMACOLÓGICA
Medicamento Dosis Fecha y hora de última dosis
- Losartán. 50 mg cada 12 horas. 14/03/2021 7:00 hrs.
- Metformina/Glimepirida. 8.5 mg/ 4 mg una tab/día. 14/01/2021 10:00 hrs.
- Omeprazol. 20 mg una vez al día. 13/03/2021 18:00 hrs.
Reacciones adversas de polifarmacia: Presencia de Erge. Factores relacionados con el incumplimiento farmacológico:
limitaciones económicas, poca accesibilidad para conseguir los
medicamentos.
HISTORIA NUTRICIONAL
Problemas de dentición: ¿Cómo es el apetito del adulto mayor? Describir un día de alimentación y bebida
NO Disminuido, come por obligación y en pocas del adulto mayor: se despierta a las 5:00 de
Otros problemas con la alimentación: cantidades. la mañana, al despertar consume una taza
SÍ Especificar: Retardo en el consumo de de café, desayuna a las 9:00 hrs, su colación
alimentos por dependencia. es un vaso de pozol, come a las 16:00 hrs y
en algunas ocasiones cena cosas ligeras,
Factores sociales que intervienen en la Comidas que le gustan al adulto mayor: ¿Existe restricción médica alimentaria?
malnutrición: Caldos, prefiere más verduras, alto NO
SÍ Especificar: Dependencia. consumo de picante.
Factores psicológicos que intervienen en la Consumo de vitaminas y suplementos
malnutrición: alimenticios:
SÍ Especificar: Depresión. SÍ Especificar: Ensure
Peso: 62.300 kg Talla: 1.70 m Resultados de exámenes de laboratorios:
Glicemia 145 ml/dl
VACUNACIÓN DEL ADULTO MAYOR
Esquema Fecha de aplicación Orientación
Anti-influenza Hace 1 año antes de la temporada
preinvernal.
Anti-neumocócica La primera dosis fue hace 2 años. (Tenía 62
años) y la segunda será dentro de 3 años.
(Tendrá 67 años, ya habrán pasado los 5
años entre cada vacuna)
Anti-tetánica La primera dosis fue el 21/10/17 hace 4
años (cuando cumplió los 60 años), la
segunda dosis fue el 21/11/17, 1 mes
después de la primera y la tercera dosis se
la aplicó el 26/10/18, 1 año después de la
primera dosis.
Otras ---
EXPLORACIÓN FÍSICA
Pulso: 64 x m. Respiración: 17 x m.Presión arterial: Peso: 62.300 kg Talla: 1.70 m. Circunferencia
100/60 abdominal:
Detección oportuna de enfermedades en el adulto mayor:
Diabetes mellitus Hipertensión arterial: Hipercolesterolemia:
RESUMEN
Datos objetivos:
Datos subjetivos:
Diagnóstico de enfermería: Reales: Potenciales:
Problemas interdependientes:
Otras preguntas que pueden ser ¿Hay algo de lo que no hayamos ¿Tiene preguntas, sugerencias o ¿Cómo podemos ayudarlo?
importantes: hablado y que quiera usted comentarios?
mencionar?
REGISTROS CLÍNICOS

OBSERVACIONES

Nombre y firma del alumno:

Nombre y firma del Docente:
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
PACIENTE GERIATRICO
Datos de identificación
Nombre: Juan Francisco Pérez Edad: 64 años. Sexo: Masculino.
Norte

Dx. Médico: Gastritis erosiva, HAS, DM2 Sevicio:

Diagnóstico de enfermería (NANDA)

Dx. Incumplimiento

Dominio: 10 Principios vitales

Clase: 3 Valores/creencias/congruencia de la acción.

00079 Incumplimiento R/C continuidad del provedor de los cuidados M/P conducta indicativa de incumplimento.

Resultados (NOC) Indicadores Intervención de enfermería (NIC)

(NOC)

Dominio: IV 162304 Toma Dominio: 2 Fisiológico complejo.

Conocimiento y toda la
conducta de la medicación a Clase: H Control de fármacos.
salud. los intervalos Cuidados: 2395 Control de la medicación.
prescritos. 2/5
Clase: Q
Conducta de 162305 Toma la
salud. dosis correcta.
1/5
Resultado 1623
Conducta de
cumplimiento
medicación
prescrita.

Escala de Likert Actividades de enfermería (NIC) Fundamentación científica

1 Nunca demostrado - Obtener una historia - Para la mejoría en el rendimiento a

farmacológica completa base de datos que verifiquen la
2 Raramente demostrado
examinando los viales o correcta medicación.
3 A veces demostrado la lista de medicaciones, - Para verificar el correcto intervalo de
comprobándola con el medicaciones y prevenir cualquier
4 Frecuentemente paciente y la familia y/o riesgo de intoxicación farmacológica.
demostrado comunicándose con los - Para el apoyo en conjunto a la familia
5 Siempre demostrado médicos y la farmacia, si para lograr cambios con la
es necesario. medicación prescrita correctamente.
Evaluación - Determinar cuándo se - Para que el paciente aprenda a ser
Fecha 14/05/2021 tomó la medicación por dependiente en su cuidado personal
última vez. en cuanto a las medicaciones para