INTERVENCION DE ENFERMERIA EN

POSTOPERATORIO INMEDIATO Y MEDIATO

Introducción

El profesional de enfermería, responsabilizado del proceso de cuidar, debe estar

capacitado para llevar a cabo una serie de actividades. Estas actividades, marcadas por
la definición que se ha presentado sobre el proceso de cuidar. Debe Identificar la
necesidad del cuidado, considerando las variables individuales, grupales y culturales
que modifican esta necesidad. Esto supone para El profesional de enfermería un
ejercicio complejo, puesto que le obliga a dotarse de la información que le permita
identificar el efecto de las variables en cada suceso o situación concreta y a tener
conocimiento del efecto que las distintas culturas tienen sobre la manifestación de la
necesidad de cuidados. Identificar el tipo de cuidados requeridos: para dar respuesta a
esa necesidad detectada. Para llevar a cabo esta actividad, el profesional de enfermería,
además de necesitar un conocimiento técnico acerca de los tipos de acciones que le
permitirán satisfacer la necesidad identificada, deberá conocer si el sujeto ya ha
realizado acciones encaminadas a satisfacer esta necesidad, qué tipo de acciones son y
determinar el valor real que tienen en esa situación y el valor entendido como
significado para el sujeto.
Identificar la capacidad del sujeto para llevar a cabo dicho cuidado, el profesional
cuando cuida no puede ni debe olvidar que está entrando en el ámbito de autonomía del
sujeto. Para ello, la enfermera debe determinar las posibilidades de participación del
sujeto en su proceso de cuidados (tanto físicos como mentales), su actitud e interés en la
participación y finalmente la aceptación explícita. Identificar la manera en que
podremos satisfacer dicho cuidado, esto es la manera en que vamos a llevar a cabo la
acción de cuidar. Concretar las tareas a realizar, determinar el tiempo que cada una de
estas tareas exige, y determinar el material y/o instrumentos que necesitamos.
Determinar la delegación de acciones, el compromiso que las enfermeras asumimos de
hacer participar al sujeto en su proceso de cuidados nos obliga a identificar cuál o cuáles
de las acciones necesarias deberemos llevar a cabo cohesionadas e interdependientes
que respondan a un fin y que no tendrán final: el fin es conseguir el máximo nivel de
bienestar de las personas a las que cuidamos y además es sin final, porque hasta el
último momento de nuestra vida los seres humanos necesitamos cuidados. La exigencia
de que exista esta conexión en las acciones que comporta el proceso de cuidar, de no
perder la meta de este proceso, y de consolidar el proceso de cuidar como la esencia de
la disciplina enfermera obliga a la utilización de un instrumento metodológico que
permita garantizar todo ello.
4.1 Sala de recuperación:
Elemento esencial del área quirúrgica del hospital en el que se lleva a cabo la vigilancia
de los pacientes durante el periodo postoperatorio inmediato, y que debe contar con
toma de gases, dispositivo de aspiración, punto de luz, monitores de saturación arterial
de oxígeno, frecuencia cardiaca y presión arterial.

-Área física:
Se trata de una instalación equipada con todos los recursos necesarios para el manejo de
las primeras horas del periodo posoperatorio. La sala está dirigida y al cuidado del grupo
anestesiológico, pero cada paciente está bajo la responsabilidad de su cirujano. Los
pacientes tienen acceso a ella después de salir del área gris de los quirófanos. En algunos
hospitales, la función pre anestésica y de recuperación se lleva a cabo en la misma sala. 

Esta sala se encuentra cercana a la sala de operaciones y está destinada a funcionar como
una extensión de los cuidados clínicos que se hacen en la sala de operaciones hasta que se
estabilizan las constantes vitales del enfermo. 

-Organización:

 El número de camillas depende de:

Número de mesas de operaciones.

Tiempo de duración de la operación.

Tiempo de permanencia en la sala.

El tamaño de la sala de recuperación depende del número de paciente que va a estar en

ella en un momento dado.

Un espacio de 1.8 por 2.40 por camilla es suficiente.

Debe haber una cama con aislamiento.

-Traslado del paciente del quirófano a la sala de recuperación:

Para el traslado a la sala de recuperación pos anestésica, el paciente debe ir acompañado
por personal de anestesia y por la enfermera (o) circulante, la enfermera (o) del servicio
recibe al paciente del cual se entrega información de los aspectos más importantes como
serían:

1. Estado pre-operatorio del paciente, antecedentes que pudiesen ocasionar una

complicación post-operatoria como: Diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía,
alergia a medicamentos, etc.
2. Valoración de las condiciones del paciente, nivel de conciencia, datos sobre la
función respiratoria y hemodinámicos, coloración de la piel, temperatura, etc.
Observar si existe reflejo nauseoso.
3. Verificar la identificación del paciente, el procedimiento quirúrgico y el cirujano
que practicó la cirugía.
4. Información sobre el periodo trans-operatorio, hallazgos operatorios, si
existieron complicaciones o acontecimientos no habituales.
5. Técnica anestésica utilizada y duración de la misma.
6. Fármacos administrados en el quirófano (incluyendo los anestésicos).
7. Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía.
8. Localización de catéteres, drenajes y apósitos.
9. Aplicación de vendaje como protección de la herida quirúrgica.
10. Revisión del expediente clínico.

4.2Valoracion postoperatorio general. Vía, área y sus reflujos:

Identificar las necesidades del paciente, con base en el principio de que primero es
salvar su vida y estabilizarlo hemodinámica mente.

Una vez realizada la identificación del paciente y la recepción del mismo de la sala de
cirugía, se procede a su instalación de la siguiente manera:

1. Examinar la permeabilidad de las vías respiratorias. Dejar conectada la cánula de

guedel, hasta que el paciente recupere el estado de conciencia o manifieste
reflejo nauseoso; dejarla por más tiempo provoca náuseas y vómito.
Fundamento: Con esta medida se favorece a la función respiratoria y se evita
que la lengua caiga hacia atrás, ocluyendo las vías respiratorias.
2. Aspirar el exceso de secreciones, al ser audibles en orofaringe o nasofaringe.
3. Conectar al paciente al sistema para administración de oxígeno e iniciar la
administración de oxígeno húmedo nasal o por mascarilla, a 6 l/min. o según
esté indicado.
Fundamento: Al administrar el oxígeno húmedo se favorece la fluidificación de
secreciones y facilita su aspiración
4. Conectar al paciente al monitor de signos vitales. Mantener la observación de los
mismos.
5. Colocar al paciente en decúbito lateral con extensión del cuello, si no está
contraindicado.
Fundamento: Con esta posición se favorece a una adecuada ventilación
pulmonar.
6. Vigilar los signos vitales cada 5 a 15 minutos según lo requiera el estado del
paciente.
Valoración de las cifras y sus características (hipertensión, hipotensión, arritmias
cardiacas, taquicardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea, hipertermia o
hipotermia).
a) Los datos nos darán la pauta para el tratamiento.
b) Recordar que las salas de operaciones son frías y favorecen a la
vasoconstricción, para lo cual se debe colocar un cobertor al paciente o regular
la temperatura ambiental, si es que existe el sistema de clima artifIcial.
7. Llevar el control de líquidos (ingresos de líquidos parenterales, excreción de
orina, drenes, sondas, etc.)
8. Mantener en ayuno al paciente.
9. Vigilar la administración de líquidos parenterales: Cantidad, velocidad del flujo
ya sea a través de bomba de infusión o controlador manual. Observar el sitio de
la flebopunción para detectar datos de infiltración o flebitis.
10. Vigilar la diuresis horaria.
11. Llevar el registro de fármacos administrados y las observaciones de sus efectos.
12. Vigilar la infusión de sangre y derivados (si se está administrando al paciente)
verificar la identificación correcta del paquete y corroborar con los datos del
paciente, asimismo la tipificación, exámenes clínicos reglamentarios para su
administración (si existe duda se debe revisar el banco de sangre), prescripción,
hora de inicio y terminación de la infusión. Estar alerta ante la aparición de
signos adversos a la transfusión sanguínea.
13. Observar posibles signos adversos de la anestesia general o raquídea:
Hipertermia maligna, vigilar estado de conciencia, movilidad de las
extremidades inferiores y su sensibilidad.
14. Vigilar signos y síntomas tempranos de hemorragia y choque como son:
Extremidades frías, oliguria (menos de 30 ml/hora) retraso en el llenado capilar
(más de 3 segundos), hipotensión, taquicardia, pulso débil, diaforesis fría.

1. Informar al médico para iniciar tratamiento o tomar medidas inmediatas como:

a) Iniciar la oxigenoterapia o aumentar la concentración de oxígeno.

b) Colocar al paciente en posición Trendelenburg si es que no existe
contraindicación.
c) Aumentar el flujo de líquidos parenterales si no existe contraindicación o
buscar alternativas.
2. Observar los apósitos y drenes quirúrgicos cada media hora o cada hora según
las condiciones del paciente.
a) Realizar anotaciones sobre la cantidad, color del material que está drenando
en apósitos, sondas y drenes.
b) Comunicar al médico si existe una cantidad excesiva.
c) Verificar que los apósitos estén bien colocados y seguros.
3. Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad.
a) Colocar los barandales laterales de la camilla.
b) Proteger las extremidades de la flebopunción de manera que el catéter no se
desconecte accidentalmente.
c) Practicar cambios de posición del paciente y conservar la alineación correcta
de su cuerpo.
 d) Colocar almohadas en las zonas de presión para prevenir el daño a los nervios
y articulaciones musculares.
4. Valorar la presencia de dolor.
a) Observar manifestaciones fisiológicas y de conducta.
b) Administrar analgésico según indicaciones médicas y observar la respuesta
del paciente.
5. Vigilar el vendaje de protección de la herida quirúrgica (si está bien colocado)
que no presente demasiada presión o poca que no cumpla su efectividad.
6. Orientar al paciente una vez que recupere el estado de conciencia con respecto a
su entorno.
a) Ubicar al paciente, informarle repetidamente que la cirugía terminó y que se
encuentra en la sala de recuperación, esto puede disminuir su ansiedad.
b) Disipar dudas con respecto a sus condiciones y tratamiento para disminuir su
ansiedad o temor.
7. Evitar comentarios en presencia del paciente, pretendiendo pensar que el
paciente se encuentra dormido, dichos comentarios pueden ser comprometedores
para el hospital o bien pueden faltar a la ética profesional o crear una imagen
negativa de la institución o de la profesión de enfermería.

4.3Problemas postanestesicos más frecuentes:

 Náuseas y vómitos (por la anestesia general)

 Dolor de garganta (si el paciente requiere respiración asistida....
 Dolor e inflamación alrededor de la incisión.
 Intranquilidad e insomnio.
 Sed.
 Constipación y flatulencias

-Respiratorios:
Las formas clínicas más alarmantes de estas complicaciones respiratorias son la
hipoxemia en el momento del despertar, las atelectasias y neuropatías postoperatorias, y
la insuficiencia respiratoria aguda.

-Apnea:
Estas interrupciones pueden durar desde unos pocos segundos a minutos y pueden
ocurrir más de 30 veces por hora. El tipo más común es la apnea obstructiva del sueño.
Esta causa un colapso en las vías respiratorias o una obstrucción de ellas durante el
sueño. Luego, la respiración vuelve con un ronquido o resoplido.

-Hipoventilación e hipoxia:

La hipoventilación es una respiración demasiado superficial o demasiado lenta que no

satisface las necesidades del cuerpo. Si una persona se hipoventila, el nivel de dióxido
de carbono en el cuerpo se eleva. Esto ocasiona una acumulación de ácido y muy poco
oxígeno en la sangre.

Hipoxia, Es la ausencia de oxígeno suficiente en los tejidos como para mantener las
funciones corporales.

-Circulatorios:

*Hipotensión:

Transoperatoria es una complicación frecuente. Se considera un factor de riesgo

independiente de evento vascular cerebral, infarto agudo al miocardio y mortalidad a 30
días y un año (5).

*Hipertensión:

Se define como una elevación significativa en la presión arterial (PA) durante

el postoperatorio inmediato que puede conducir a complicaciones neurológicas,
cardiovasculares o quirúrgicas graves requiriendo un manejo urgente.

4.4 Cuidados postoperatorios inmediatos del personal de enfermería:

 Un enfermo sometido a un proceso quirúrgico bajo anestesia general, loco-regional y/o
sedación, se caracteriza por la recuperación inicial del estrés de la anestesia y la cirugía
durante las primeras horas siguientes a la intervención.

La aplicación del proceso enfermero en la Unidad de Reanimación post- anestésica, al

igual que en cualquier otra unidad, requiere la realización de cinco etapas: valoración –
diagnóstico enfermero – planificación – ejecución - evaluación. El postoperatorio
inmediato de un enfermo sometido a un proceso quirúrgico bajo anestesia general, loco-
regional y/o sedación, se caracteriza por la recuperación inicial del estrés de la anestesia
y la cirugía durante las primeras horas siguientes a la intervención. Es este un periodo
crítico donde pueden sobrevenir complicaciones, algunas de ellas previsibles. La
mayoría de los problemas anestésicos graves suelen suceder en el postoperatorio
inmediato. Este periodo se considera finalizado cuando el enfermo recupera una
conciencia normal y una autonomía completa de sus funciones. Esta recuperación puede
ser más o menos rápida de un paciente a otro, dependiendo del tipo de anestesia y de la
cirugía a la que haya sido sometido el paciente. La enfermera será capaz de identificar la
respuesta del enfermo y de reconocer las complicaciones que puedan surgir.

4.5Complicaciones postoperatorias:
Ante las complicaciones post-operatorias, el personal de enfermería debe tener la
capacidad de identificar las posibles complicaciones para otorgar un tratamiento
oportuno, por lo que a continuación mencionaremos algunas de estas complicaciones:

*Choque

El choque es una respuesta del organismo a una disminución del volumen circulante de
sangre; se deteriora el riesgo tisular y termina finalmente en hipoxia celular y muerte, el
cual puede ser de origen hipovolémico, séptico, cardiogénico, neurogénico y
anafiláctico.

*Acciones preventivas

1. Vigilar signos y síntomas tempranos de choque (ya mencionados).

2. Vigilar estado hidroelectrolítico.
3. Tener sangre disponible, por si existiera la indicación de que pudiese ser
necesaria.
4. Medir con precisión la hemorragia.
5. Vigilar con frecuencia los signos vitales y valorar sus desviaciones. La
hipertensión ortostática es un indicador de que existe choque hipovolémico.
6. Realizar acciones de prevención de infecciones (cuidado de catéteres
intravenosos, sondas a permanencia, cuidado de heridas) para minimizar el
choque séptico.
*
Hemorragia
La hemorragia es el escape copioso de sangre de un vaso sanguíneo, la cual se puede
presentar durante la cirugía o en las primeras horas posteriores a ésta, y primeros días
después de la misma.

En cuanto a las características de su origen:

a) Capilar: Su flujo es lento, se manifiesta como exudación capilar.

b) Venosa: Su flujo es a borbollones de color rojo oscuro.
c) Arterial: Su flujo es a chorro y de color rojo brillante.
En relación a su localización:
a) Evidente o externa hemorragia visible en forma superficial.
b) Interna (oculta) hemorragia no observable.

Manifestaciones clínicas

1. Aprensión, inquietud, sed, piel fría, húmeda, pálida y palidez peri bucal.
2. Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, hipotensión e hipotermia.
3. Conforme aumenta la progresión de la hemorragia, se disminuirá el gasto
cardiaco y la presión del pulso, disminución de hemoglobina, hematocrito y de
no corregirse a tiempo, puede llegar a causar la muerte.

Tratamiento

1. El tratamiento es el mismo protocolo utilizado en el choque (ya mencionado con

anterioridad).
 2. Inspeccionar la herida como posible sitio de hemorragia y aplicar vendaje
compresivo sobre el sitio de la hemorragia externa, como medida inicial. Si se
sospecha de una hemorragia interna, se realizarán exámenes radiológicos
pertinentes y tratamiento quirúrgico.
3. Aumentar el flujo de los líquidos intravenosos y administración de sangre tan
pronto como sea posible.

*Tromboflebitis profunda

La tromboflebitis se presenta en las venas pélvicas o profundas de las extremidades

inferiores en los pacientes post-operatorios, con mayor frecuencia en cirugías de cadera,
seguida por prostatectomía retropúbica y cirugía torácica y abdominal, la cual depende
de la complejidad de la cirugía y la gravedad fundamental de la enfermedad. Se
considera que los trombos venosos localizados por arriba de la rodilla, son la principal
fuente de tromboembolia pulmonar.

Causas

a) Lesión de la capa interior de la pared venosa.

b) Estasis venosa.

c) Hipercoagulopatía, policitemia.

d) Entre los factores de riesgo se encuentran la obesidad, inmovilidad prolongada,

cáncer, tabaquismo, edad avanzada, venas varicosas, deshidratación, esplenectomía y
procedimientos ortopédicos

*Complicaciones pulmonares
Los antecedentes que predisponen a una complicación pulmonar pueden ser: Infección
de vías respiratorias superiores, regurgitación o aspiración de vómito, antecedentes de
tabaquismo intenso, enfermedades respiratorias crónicas y obesidad, entre otras.

*Atelectasia
La atelectasia ocurre las primeras 48 horas posteriores a la cirugía, en la que existe una
expansión incompleta del pulmón o una parte del mismo, se atribuye a la falta de
respiraciones profundas periódicas. Éste puede ocurrir cuando un tapón de moco cierra
un bronquiolo, lo que provoca que se colapsen los alveolos que se encuentran distales a
dicho tapón, dando como resultado la disfunción respiratoria. Los signos que se pueden
manifestar son: Taquipnea leve a intensa, taquicardia, tos, fiebre, hipotensión,
disminución de los ruidos respiratorios y de la expansión torácica del lado afectado.

*Bronco aspiración
Es causada por aspiración de alimentos, contenido gástrico, agua o sangre en el sistema
traqueo bronquial. Se debe considerar que los anestésicos y los narcóticos deprimen el
sistema nervioso central, originando la inhibición del reflejo nauseoso y tusígeno. Una
bronco aspiración abundante tiene una mortalidad del 50%. Los síntomas dependen de
la gravedad de la bronco aspiración, por lo general aparecen datos de atelectasia
inmediata a la bronco aspiración, taquipnea, disnea, tos, broncoespasmo, sibilancias,
ronquidos, estertores, hipoxia y esputo espumoso.

*Neumonía
La neumonía es una respuesta inflamatoria en la cual el gas alveolar queda reemplazado
por material celular. En los pacientes post-operatorios por lo general el agente
etiológico son por gramnegativos debido a la alteración de los mecanismos de defensa
bucofaríngeos. Los factores predisponentes incluyen: Atelectasia, infección de vías
respiratorias superiores, secreciones abundantes, bronco aspiración, intubación o
traqueotomía prolongada, tabaquismo, deterioro de las defensas normales del huésped
(reflejo tusígeno, sistema mucosilla, actividad de macrófagos alveolares).
Los síntomas que se advierten son: Disnea, taquicardia, dolor torácico pleurítico, fiebre,
escalofríos, hemoptisis, tos, secreciones espesas verdosas o purulentas y disminución de
los ruidos respiratorios en el área afectada.

*Embolia pulmonar
La embolia pulmonar se presenta por la obstrucción de una o más arteriolas pulmonares,
que puede deberse a la presencia de un émbolo que se origina en algún sitio del sistema
venoso o en el hemicardio derecho. Cuando se presenta en la etapa post-operatoria, en la
mayoría de los casos los émbolos se forman en las venas pélvicas o ileofemorales, se
desprenden y viajan hacia los pulmones.

Manifestaciones clínicas

1. Dolor agudo penetrante en el tórax.

2. Ansiedad.
3. Disnea, taquipnea e hipoxemia.
4. Cianosis.
5. Diaforesis profusa.
6. Dilatación pupilar.
7. Pulso rápido e irregular, que se vuelve imperceptible.

Acciones de enfermería

1. Administración de oxígeno por catéter nasal o mascarilla.

2. Colocar al paciente en posición fowler si no existe contraindicación.
3. Vigilar constantemente los signos vitales
4. Control de E.C.G.
5. Establecer el protocolo de tratamiento para choque e insuficiencia cardiaca
según las condiciones del paciente.
6. Administrar analgésico por prescripción médica para controlar el dolor.
7. Preparar al paciente para tratamiento trombolítico.

*Retención urinaria
Se ocasiona por espasmos del esfínter vesical, se presenta con mayor frecuencia después
de la cirugía de ano, vagina o parte inferior del abdomen.

Acciones de enfermería
 1. Ayudar al paciente a ponerse de pie o llevarlo que micciones en el sanitario (si
está permitido que deambule) ya que algunos pacientes no pueden miccional
estando en la cama.
2. Proporcionar privacía al paciente.
3. Utilizar la ayuda psicológica, dejar correr el agua de la llave del lavabo, esta
medida suele relajar el esfínter vesical.
4. Utilizar calor local (compresas húmedas calientes, sediluvio).
5. Colocar sonda para vaciamiento, cuando han fracasado todas las medidas.
6. Administrar por prescripción médica cloruro de betanecol por vía intramuscular.

*Obstrucción intestinal
La obstrucción intestinal es la interrupción parcial o total del tránsito continuo del
contenido a lo largo del intestino. La mayoría de las obstrucciones intestinales ocurren
en el intestino delgado, en la región más estrecha, al íleon.

Causas
Mecánicas
Adherencias (es una de las causas más frecuentes, ocurre mucho después de la
cicatrización quirúrgica). Vólvulo, invaginación, enfermedad maligna, hernia.

Neurogénico
Íleo paralítico (debido a la manipulación intestinal intraoperatorio, anestésicos,
desequilibrio hidroelectrolítico, peritonitis, dehiscencia de herida, entre otras.

Vasculares
Oclusión arterial mesentérica. Choque.

Acciones de enfermería

1. Vigilancia estrecha ante la presencia de signos de choque.

2. Valorar la distensión abdominal, midiendo el perímetro abdominal y llevar el
registro en el expediente clínico
3. Vigilar y documentar las características del vómito y del drenaje nasogástrico.
4. Administrar analgésicos por prescripción médica (los opiáceos alteran el
peristaltismo).
5. Brindar apoyo y confianza al paciente, favorecer su comodidad.

*Infección de herida
Se define como infección de herida quirúrgica e incisiones, aquella que ocurre en el
sitio quirúrgico dentro de los primeros 30 días posteriores a la cirugía; involucra piel,
tejido subcutáneo o músculos localizados por debajo de la aponeurosis implicada. La
infección quirúrgica profunda, es la que se presenta en el área quirúrgica específica
dentro de los primeros 30 días posteriores a la cirugía, si no se colocó implante, o en el
término de un año si éste fue realizado.

El 50% de las infecciones de herida quirúrgica se presentan durante la primera semana

del post-operatorio y el 90% se diagnostica a los quince días. La infección de herida
quirúrgica continúa siendo una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes;
aumenta el riesgo del paciente y en ocasiones nulifica el objetivo de la cirugía, aumenta
la estancia hospitalaria, la utilización de antibióticos y material de curación en grandes
cantidades, así como el costo de tiempo médico y enfermeras (os) a su cuidado, además
del riesgo que corre el paciente de adquirir otras infecciones intrahospitalarias. Sin
olvidar los gastos propios del paciente, las consecuencias psicológicas de un
padecimiento prolongado y doloroso se hacen más presentes. Por esto se debe mantener
una vigilancia epidemiológica adecuada de las infecciones de herida quirúrgica, con
fines de control y prevención de las mismas.

4.6Educacion sanitaria al paciente postoperatorio y a la familia:

Con la información enfermera que podemos facilitar en cirugías prolongadas, a

familiares y allegados, disminuyen los niveles de ansiedad de los mismos, saben que el
paciente sigue en quirófano, que se siguen los protocolos establecidos, y pueden saber
aproximadamente el tiempo que puede quedar de cirugía. Sin dar informaciones de
cómo va la misma y si no hay problemas, información que le corresponde dar al
cirujano. Si unimos la información enfermera en cirugías prolongadas con la visita
preoperatoria de enfermería, aumentan los niveles de calidad.

Antes que nada, tenemos que saber qué información podemos facilitar, como
profesionales de enfermería, a los familiares o allegados de los pacientes quirúrgicos
que tenemos a nuestro cargo. Médico responsable: es el profesional que tiene a su cargo
coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente, con el carácter de
interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información
durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales
que participan en las actuaciones asistenciales. Enfermeros: corresponde a los
Diplomados universitarios en Enfermería la dirección, evaluación y prestación de los
cuidados de Enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la
salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades. El médico
responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información.
Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una
técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.
Tenemos que ser conscientes que a las puertas de acceso al Área quirúrgica, donde se
produce la despedida del enfermo con los familiares o allegados, se inician las dudas y
los miedos: “¿le van a dormir?, ¿se despertará?, ¿encontrarán algo malo?... Estas y otras
tantas preguntas pasan por sus cabezas, mientras sus ojos no se apartan ni por un
momento, de las puertas de acceso al quirófano, para escrutar quien sale o entra con el
consiguiente sobresalto cada vez que estas se mueven. Además cuando la cirugía
sobrepasa de las tres horas, en el entorno del paciente aumenta la preocupación y la
ansiedad por la falta de información sobre su ser querido. Y es aquí donde el profesional
de enfermería, normalmente realizado por la enfermera circulante, puede hacer la labor
de informar a la familia y/o entorno. En los Hospitales donde se cuente con la figura de
la enfermera informadora del área quirúrgica, lo realizara ella.

Si la cirugía lo permite, le diremos al cirujano si quiere que informemos a la familia, en

caso afirmativo, utilizaremos el sistema de llamada a los mismos e informaremos de
modo confidencial y con la intimidad necesaria que la cirugía sigue según el protocolo
establecido, que el paciente sigue con el tipo de anestesia y que si la cirugía prolongase
más de tres horas volveremos a salir a informar. En principio no nos meteremos en el
campo de los cirujanos, si la cirugía va bien, si ha habido algún problema, remitiendo
estas preguntas para que las respondan los facultativos responsables.

4.7 Elaboración de estudio de caso quirúrgico aplicando el proceso de enfermería:

Presentación del caso:

Se trata de una mujer de 60 años, de 65 kg de peso y 163 cm de talla, con antecedentes

de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada de adenocarcinoma
sincrónico de la unión recto-sigmoidea y ano estadio IV, tratada con quimioterapia
paliativa con esquema FOLFOX (ácido folínico, 5-fluorouracilo, oxaliplatino) +
Bevacizumab, que hubo que suspender por mala tolerancia. Diez meses después del
diagnóstico presentó una fístula entero-vesico-uterina, por lo que se le realizó una
colostomía transversa de descarga sobre varilla. El servicio de Oncología la derivó a la
consulta de estomaterapia por problemas en la adaptación de los dispositivos, debido al
importante prolapso de las dos bocas de la colostomía ocurrido treinta días después de la
intervención.

Valoración

Se procedió a valorar a la paciente según los patrones de salud de Marjor y Gordon (4),
identificándose en cada patrón los problemas enfermeros, nombrando los considerados
como diagnósticos enfermeros según la taxonomía diagnóstica de la North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA) (5, 6).

Patrón 1. Percepción-mantenimiento de la salud

La paciente recibió información sobre los autocuidados de su ostomía, dieta y ejercicio

indicado para ella. Debido a las continuas fugas se muestra insegura. Considera que su
salud ha empeorado en el último año.
Diagnóstico: (00078) Gestión ineficaz de la salud relacionado con complejidad del
régimen terapéutico manifestado por verbalización de la dificultad para realizar los
autocuidados de su ostomía.

Patrón 2. Nutricional-metabólico

Sigue una dieta diabética e hiposódica. La ingesta de líquidos es escasa. Refiere no tener
apetito. Ha perdido 20 kg en el último año motivado por su enfermedad de base.
Presenta palidez de piel y mucosas, que están bien hidratadas. Presenta ulceración anal
sangrante y la piel periestomal se encuentra ulcerada por problemas de adaptación del
dispositivo.

Diagnóstico: (00002) Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad

para digerir los alimentos debido al cáncer manifestado por peso corporal inferior en un
20% o más al peso ideal con un aporte nutricional adecuado.

Diagnóstico: (00046) Deterioro de la integridad cutánea relacionado con contacto de la

piel con las heces manifestado por destrucción de las capas de la piel.

Patrón 3. Eliminación

Portadora de colostomía transversa de descarga de doble boca, prolapsada en ambas

bocas. Las heces son abundantes y de consistencia pastosa, siendo expulsadas con
dificultad lo que provoca endurecimiento y coloración pálida de la ostomía.

Patrón 4. Actividad-ejercicio

Es independiente para las actividades de la vida diaria aunque refiere dificultades para
realizar el autocuidado de la estoma, ya que se fatiga. No realiza actividades fuera de
casa.

Diagnóstico: (00092) Intolerancia a la actividad relacionado con debilidad generalizada

manifestado por expresión verbal de fatiga, debilidad.
Patrón 5. Sueño-descanso

Duerme mal por la noche por dificultades para acomodarse en la cama debido al dolor
anal. Tiene miedo a las fugas del dispositivo y sufre despertares continuos para
comprobar la integridad del mismo.

Diagnóstico: (00198) Trastorno del patrón del sueño relacionado con preocupación por
las fugas del dispositivo y dolor manifestado por expresiones verbales de no sentirse
descansado y despertares frecuentes para comprobar la integridad del mismo.

Patrón 6. Cognitivo-perceptivo

Paciente orientada sin signos de deterioro cognitivo. Manifiesta sentir dolor continuo en
la zona anal que no controla con la analgesia pautada puntuándose con un 8 en la Escala
Visual Analógica (EVA). Muestra predisposición para aprender los autocuidados de la
ostomía. Se interesa por la dieta adecuada para ella.

Diagnóstico: (00133) Dolor crónico relacionado con tumoración anal y progresión del
cáncer colorrectal manifestado por alteración de la capacidad para seguir con las
actividades previas y expresión de dolor.

Patrón 7. Autopercepción-auto concepto

Está preocupada por su futuro ya que tiene dudas sobre la efectividad del tratamiento
para controlar la progresión de su enfermedad. Expresa sentimientos negativos sobre su
nueva imagen corporal ya que le desagrada el prolapso de la estoma y teme que los
demás la rechacen por ello. También expresa sentimientos de escasa valía personal ante
su dificultad para llevar a cabo el autocuidado de la estoma.

Diagnóstico: (00118) Trastorno de la imagen corporal relacionado con cirugía

manifestado por expresión de temor a la reacción de otros y expresión de sentimientos
negativos sobre su cuerpo.
Diagnóstico: (00120) Baja autoestima situacional relacionado con alteración de la
imagen corporal debido a la ostomía manifestado por expresiones de impotencia ante su
dificultad para el manejo de la ostomía.

Patrón 8. Rol-relaciones

Vive con su marido e hijo que no la ayudan en sus cuidados y desconocen la gravedad y

el pronóstico de la enfermedad. Prefiere estar sola en casa por miedo al rechazo si se

producen fugas, malos olores o ruidos por la emisión de gases. Mantiene buena

capacidad de comunicación, pero con expresión de sentimientos de desánimo ante el

pronóstico de su enfermedad.

Diagnóstico: (00053) Aislamiento social relacionado con alteraciones del aspecto físico

debido a la cirugía manifestada por busca estar sola, expresa sentimientos de rechazo.

Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés

Vive acompañada, pero cuenta con escaso apoyo para los autocuidados. Confía en
conseguir recuperar su energía para así completar todas las actividades de la vida diaria
sin dificultad. Se muestra contenta por poder acudir a la consulta de estomaterapia si
surgen problemas que no puede solucionar ella misma.

Diagnóstico: (00069) Afrontamiento ineficaz relacionado con falta de confianza en la

capacidad para afrontar la situación manifestado por expresión de incapacidad para el
afrontamiento y solución inadecuada de problemas.

Patrón 11. Valores-creencias

No habla de sus creencias religiosas, no hace planes a largo plazo por la evolución
incierta de su enfermedad y expresa falta de significado en su vida.

Diagnóstico: (00066) Sufrimiento espiritual relacionado con cambios vitales producidos

por el cáncer manifestado por expresiones de falta de significado en la vida, expresiones
de desesperanza, sufrimiento.

Planificación e intervenciones

De los diagnósticos identificados se establecieron como prioridades de actuación

abordar en primer lugar el diagnóstico (00069) Afrontamiento ineficaz mediante el
asesoramiento a la paciente para que aumente su confianza en su capacidad para
afrontar su nuevo estado de salud. 

Tras ello se actuará sobre el diagnóstico (00078) Gestión ineficaz de la salud mediante
la enseñanza a la paciente del procedimiento y cuidados de su ostomía, lo que
contribuirá a la consecución de los objetivos planteados en el diagnóstico (00053)
Aislamiento social, logrando así la paciente mejorar su equilibrio emocional y bienestar
personal retomando sus relaciones sociales. 

Por último, se abordará el diagnóstico (00002) Desequilibrio nutricional por defecto

enseñando a la paciente cuál es la dieta más adecuada para ella. 

Evaluación y seguimiento

Se evaluará a la paciente a los tres meses de la intervención mediante los indicadores

asociados a cada objetivo NOC: la evaluación se realizará a través de la evolución que
han experimentado los indicadores pertenecientes a cada NOC durante el periodo de tres
meses en que se realiza el seguimiento de la paciente. 

A través del plan de cuidados individualizado aplicado a la paciente y su seguimiento en

la consulta de estomaterapia se ha conseguido que mejore su calidad de vida,
conviviendo con su ostomía mediante la participación en su propio cuidado.
Transcurrido el periodo de aprendizaje y realizada la evaluación a los tres meses, se
observa que la paciente ha mejorado notablemente sus habilidades para el autocuidado
de su ostomía (sabe cómo cambiar el dispositivo, el mejor horario para hacerlo,
completa su higiene personal sin dificultad, conoce cómo actuar en caso de fugas), ha
aprendido la importancia de conocer la dieta correcta para el adecuado funcionamiento
de su ostomía, a la vez que realiza ejercicio físico en la medida de sus posibilidades.
También ha perdido el temor a relacionarse con otros, ya que no le produce rechazo su
ostomía y ha mejorado su autoestima porque siente que puede controlar los problemas
que se le presenten.

Conclusión

El proceso de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial

de la disciplina enfermera, de modo que se puedan conseguir unos cuidados
sistematizados, lógicos y racionales mediante un enfoque holístico que englobe aspectos
biológicos, sociales, psicológicos, culturales y espirituales del paciente.
A través de las intervenciones enfermeras incluidas en el plan de cuidados
individualizado para el paciente, se ha conseguido que mejore notablemente en la
resolución de problemas y en la aceptación de estado de salud, a la vez que ha
encontrado un equilibrio emocional y bienestar personal, antes de las intervenciones
enfermeras.

Está demostrado que un paciente requiere una correcta valoración enfermera y un

diseño personalizado de un plan de cuidados. La atención al paciente permite ofrecer a
cada persona, de forma completa, segura y natural, información sobre los cuidados y el
soporte psicológico que necesita a corto y medio plazo. Asimismo, sirve para ayudar y
acompañar al paciente a convivir saludablemente, dotándole de los conocimientos,
actitudes y habilidades necesarias para que participe activamente en el proceso salud-
enfermedad y le capacite para realizar los autocuidados conducentes a la normalización
personal, familiar e inserción socio laboral, por sí mismo o con la ayuda de su entorno.
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