Este resumen describe el control de un niño sano de 18 meses. El niño presenta un peso y talla adecuados para su edad, buena salud general y hito de desarrollo normales. Su madre reporta un historial médico sin problemas importantes. El examen físico no revela anomalías. El diagnóstico es de un niño sano con crecimiento normal y se recomienda continuar con los controles periódicos, vacunación, alimentación adecuada y estimulación temprana.
Este resumen describe el control de un niño sano de 18 meses. El niño presenta un peso y talla adecuados para su edad, buena salud general y hito de desarrollo normales. Su madre reporta un historial médico sin problemas importantes. El examen físico no revela anomalías. El diagnóstico es de un niño sano con crecimiento normal y se recomienda continuar con los controles periódicos, vacunación, alimentación adecuada y estimulación temprana.
Este resumen describe el control de un niño sano de 18 meses. El niño presenta un peso y talla adecuados para su edad, buena salud general y hito de desarrollo normales. Su madre reporta un historial médico sin problemas importantes. El examen físico no revela anomalías. El diagnóstico es de un niño sano con crecimiento normal y se recomienda continuar con los controles periódicos, vacunación, alimentación adecuada y estimulación temprana.
FECHA: 30/03/2017 HORA: 08:00 AM EDAD: 18 MESES PESO: 12 KG
TALLA: 93 CM F.C: X’ F.R: X’ P.C: 51 CM
MOTIVO DE CONSULTA: CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
ASISTE NIÑODE 18 MESES DE EDAD ACOMPAÑADO DE SU MADRE
APAREMTEMENTE EN BUENAS CODICIONES HIGIENICAS, PESO 12 KG, TALLA 93, LA AMNANESIS MADRE REFIERE PESO ADECUADO AL NACER 3550 KG , HOSPIALIZADO HECE SIETE MESES APROXIMADAMENTE POR BRONQUIOLITIS, ACTUALMENTE NO PRESENTA GRIPAS RECURRENTES, CON BUEN APETITO, ALIMENTACION EXCLUSIVA DE LACTANCIA MATERNA HASTA LOS SEIS MESES,E INICIA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA ACTIVA, ANTECEDENTES FAMILIARES ABUELO PATERNO HIPERTENSO, SIN ANTECEDENTES QUIRURGICOS, PARTO POR CESAREA DEBIDO A INADECUADA RESPUESTA DE LA INDUCION DE PARTO, TRAUMATICOS NEGATIVOS, TOXICOS NEGATIVOS, ALERGICOS NEGATIVOS, INMUNOLOGICOS CON VACUNAS INCOMPLETAS, ESQUEMA INCOMPLETO DE REFUERZO DE INFUENZA, CITA PARA VACUNA 17 MAYO DE 2017, A LA ESCALA ABREVIADADE DESARROLLO , MOTRICIDAD GRUESA 15, MOTRICIDAD FINA 14, AUDICION Y LENGUAJE 15, PERSONAL SOCIAL 14, PUNTAJE TOTAL 58, MEDIO. AL EXAMEN FISICO , PESO ADECUADO PARA LA EDAD, SE OBSERVA CON BUENA ACTIVIDAD FISICA, CABEZA NORMOCEFALO, CABELLO DE COLOR NORMAL, IMPLANTACION ADECUADA, CONJUNTIVAS ROSADAS, PUPILAS ISOCORICAS, ESCLERAS NORMALES, NARIS LIMPIA PERMEABLE, OIDOS LIMPIOS, BOCA MUCOSA HIDRATADA, CON PIESAS DENTALES NUMERO 8 SIN PRESENCIA DE CARIES DENTAL EVIDENTE, LIMPIOS, CUELLO SIN PRESENCIA DE MASAS NI ADENOPATIAS, TORAS POSTERIOR FOCOS CARDIACOS RITMICOS F.C: X’, TORAX POSTERIOR PULMONES VENTILADOS SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, ABDOMEN GLOBOSO, DEPRESIBLE, INDOLORO A LA PALPACION, SIN PRESENCIA DE MASAS, RESPIRACION ABDOMINAL RITMICA, GENITALES EXRENOS NORMALES, APARENTEMENTE EN BUENAS CONDICIONES HIGIENICAS, EXTREMIDADES CON BUENA MOVILIDAD, FUERZA Y TONO MUSCULAR, MARCHA NORMAL.
I DX CA: NIÑO CON PESO ADECUADO PARA LA EDAD Y SANO.
CONDUCTA: EDUCACION : SE ORIENTA SOBRE LA IMPORTACIA DE LA ASISTENCIA A LOS
CONTROLES, ALIMENTACION, INMUNIZACION OPRTUNA, PREVENCION DE ACCIDENTES EN EL HOGAR, VINCULOS AFECTIVOS, ESTIMULACION DE LA ESCALA ABREVIADA DE DESARROLLO (M.G, M.F, AUDICION Y LENGUAJE, PERSONAL SOCIAL) PROXIMO CONTROL DE ENFERMERIA ………….. FIRMA: SONIA ROJAS, INGRI DAYANA CUARAN