FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA:
CUIDADO DE ENFERMERIA BASICO

TEMA:
CASO CLINICO N° 2

DOCENTE:
ISABEL OLINDA ARRESE DE REYES

ESTUDIANTE:
 CASTILLO RIVAS ROSITA
 GREY HERRERA PIERINA (no asistió)
 IPANAQUE CORONADO PIERINA
 MEDINA ORDINOLA AIXA
 QUIJANO MEDINA MARIA EMILIA
 SALDARRIAGA OTERO DAYANNA
 YACILA CUNYA ABISH ESTHER
CICLO:
III

2021
 CASO CLÍNICO N° 06- 2

Paciente adulto joven de aproximadamente 30 años quien ingresa al servicio de

emergencias por presentar malestar general, dolor abdominal tipo cólicos y deposiciones
líquidas y fétidas en 6 oportunidades, manifiesta haber almorzado cebiche y arroz con
mariscos en un puesto ambulante y cenado café y pan con chicharrón en el mercado.

Al interrogatorio paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, manifiesta tener

mucha sed. al examen físico presenta deficiente higiene corporal, piel pálida y poco
turgente, mucosa oral seca, lengua saburral y con halitosis, abdomen blando, depresible
y doloroso a la palpación profunda, RHA aumentados, al control de signos vitales: PA:
90/50 mmHg. FC: 135 x’ FR: 28 x’, T:35.5°C, Sat O2: 93%

Es evaluado por médico de turno quien indica:

Colocar vía periférica, retar con 300 ml. de CLNA 0.9% y luego continuar a 30 gotas x
min. Administración de Hioscina 20 mg. 1 amp. EV., Ranitidina 50 mg. 1 amp. EV.
hemograma completo y examen de heces.

En ambos casos clínicos deben completar lo siguiente:

Se debe completar lo siguiente:

1. EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

Utilizaremos los 4 principales Métodos de exploración:

 Inspección: Paciente se encuentra lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona,
manifiesta tener mucha sed. Asimismo, presenta deficiente higiene corporal, piel
pálida y poco turgente. Además, presenta mucosa oral seca, lengua saburral y con
halitosis.
 Palpación: Presenta abdomen blando, depresible y doloroso.
 Percusión: Auscultación: RHA (Ruidos Hidroaéreos) aumentados

Control de signos vitales:

 PA: 90/50 mmHg
 FC: 135 x
 FR: 28 x’
 T:35.5°C
 Sat O2: 93%

2. EXAMENES AUXILARES

 EV. hemograma completo

 examen de heces.
 3. TRATAMIENTO

 Colocar vía periférica, retar con 300 ml. de CLNA 0.9%- 30 gotas x min.
 Administración de Hioscina 20 mg. 1 amp.
 EV., Ranitidina 50 mg. 1 amp.

ELABORACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO

I.- VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

Antecedentes: no se encontraron antecedentes.

Patrones de Marjory Gordon.

PATRON FUNCIONAL DATO SUBJETIVO DATO OBJETIVO

 Manifiesta tener mucha sed  Piel pálida,

1º Patrón percepción manejo  T: -35.5°C
de la salud:

 Manifiesta haber almorzado  Piel pálida

2º Patrón Nutricional cebiche y arroz con mariscos  mucosa oral seca,
Metabólico: en un puesto ambulante y lengua saburral y con
cenado café y pan con halitosis
chicharrón en el mercado

x  Presentar deposiciones
3º Patrón eliminación: líquidas y fétidas en 6
oportunidades

4º Patrón actividad y ejercicio: x  PA: 90/50 mmHg.

 FC: 135 x’

5º Patrón alteración del Sueño: x x

6º Patrón Cognitivo x  Presenta malestar

Perceptivo: general, dolor
abdominal tipo cólicos

 Presenta dolor en la  El paciente esta lúcido,

7º Patrón Autopercepción palpitación profunda, orientado en tiempo,
Autoconcepto: mucosa oral seca, lengua espacio y persona
saburral y piel pálida.
 x x
8º Patrón rol--‐ relaciones:

9º Patrón Sexualidad--‐ x x
Reproducción:

10º Patrón adaptación x x

tolerancia al estrés:

x x
11º Patrón Valores y
Creencias.
 ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

A: Elaboración de Dx, pensamiento crítico:

DOMINIO /CLASE
CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA DE LOS DATOS ENFERMERÍA

Dominio 3:
Eliminación e Intercambio Dolor abdominal: molestia que se El paciente presenta dolor abdominal Diarrea r/c abuso de sustancias
Clase 2 : siente en el área entre el pecho y la tipo cólicos, deposiciones liquidas y m/p dolor abdominal tipo cólicos ,
Función gastrointestinal ingle. fétidas en 6 oportunidades, abdomen deposiciones líquidas y fétidas en 6
blando, depresible y doloroso a la oportunidades, abdomen blando,
Código: 00013 Deposiciones fétidas: heces con palpación profunda y Ruidos depresible y doloroso a la
muy mal olor. hidroaereos (RHA) aumentados. palpación profunda y Ruidos
Datos Significativos:
hidroaereos (RHA) aumentados
Ruidos hidroaereos (RHA)
 Dolor abdominal tipo cólicos
aumentados: sonidos abdominales
 Deposiciones líquidas y fétidas
hechos por el movimiento de los
en 6 oportunidades
intestinos a medida que impulsan los
 Abdomen blando, depresible y
alimentos.
doloroso a la palpación
profunda.
 Ruidos hidroaereos (RHA)
aumentados
 DOMINIO /CLASE
CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS ENFERMERÍA
DATOS

Dominio4 :
Actividad/Reposo Higiene deficiente: es el mal cuidado de El paciente presenta higiene Descuido personal r/c opción de
Clase 5: la higiene personal. deficiente corporal, piel pálida y estilo de vida m/p higiene
Descuido personal poco turgente, su mucosa oral seca, deficiente corporal, piel pálida y
Piel pálida: es una pérdida anormal del su lengua saburral y con halitosis. poco turgente, mucosa oral seca,
Código: 00193 color de la piel normal o de las lengua saburral y con halitosis.
membranas mucosa.
DATOS SIGNIFICATIVOS:
 Higiene deficiente corporal, Turgente: Que está abultado o hinchado
 Piel pálida y poco turgente
 Mucosa oral seca Halitosis: olor persistente y
 Lengua saburral y con halitosis
desagradable al exhalar el aliento que,
por lo general, no es grave. Comúnmente
es llamado mal aliento.

Saburral: Lengua recubierta de una

capa de color blanco-parduzco o
amarillento debido a la acumulación de
material descamado, bacterias o restos
alimenticios por una limpieza mecánica
insuficiente tras la masticación.
B: ENUNCIADO DIAGNOSTICO:

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO

 Dolor abdominal tipo cólicos Dominio 3 - Clase 2 Abuso de sustancias  Paciente manifiesta dolor abdominal
 Deposiciones líquidas y fétidas en tipo cólicos y deposiciones líquidas y
6 oportunidades (00013) fétidas en 6 oportunidades,
 Abdomen blando, depresible y Diarrea  Manifiesta haber almorzado cebiche y
doloroso a la palpación profunda. arroz con mariscos en un puesto
 Ruidos hidroaereos (RHA) ambulante y cenado café y pan con
aumentados chicharrón en el mercado

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO

 Higiene deficiente corporal

 Piel pálida y poco turgente Dominio 4 - Clase 5 Opción de estilo de vida  El paciente presenta higiene
 Mucosa oral seca deficiente corporal, piel pálida y poco
 Lengua, saburral y con halitosis (00193) turgente, mucosa oral seca, lengua
saburral y con halitosis.
Descuido personal
c :PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

DIAGNOSTICO ENFERMERO ORDEN DE PRIORIDAD FUNDAMENTACION

Diarrea r/c abuso de sustancias m/p dolor 1. Diarrea r/c abuso de sustancias m/p dolor Se considera primer lugar porque la diarrea le
abdominal tipo cólicos , deposiciones líquidas abdominal tipo cólicos, deposiciones líquidas puede llevar causar una deshidratación lo
y fétidas en 6 oportunidades, abdomen blando, y fétidas en 6 oportunidades, abdomen blando, estaría poniendo en riesgo la vida de la
depresible y doloroso a la palpación profunda depresible y doloroso a la palpación profunda persona .La deshidratación es particularmente
peligrosa en las personas mayores y las
y Ruidos hidroaereos (RHA) aumentados y Ruidos hidroaereos (RHA) aumentados.
personas con sistemas inmunitarios
debilitados. Además puede causar Perdida de
electrolitos De la sangre, sodio potasio,
magnesio, cloro y bicarbonato.

Descuido personal r/c opción de estilo de vida 2. Descuido personal r/c opción de estilo de
m/p higiene deficiente corporal, piel pálida y El descuido personal va en segundo lugar ya
vida m/p higiene deficiente corporal, piel que no es algo urgente de atender como el
poco turgente, mucosa oral seca, lengua
saburral y con halitosis. pálida y poco turgente, mucosa oral seca, primer lugar, como sabemos el descuido
lengua saburral y con halitosis. personal es un trastorno de comportamientos,
las personas se niegan a escuchar las
necesidades básicas que es tener buena higiene
y el cambio de ropa, es por ello que se va a
crear oportunidades para guiar el cuidado
personal y respetar las rutinas establecidas que
aumentan el control.
4. PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO LOGRO DEL NOC

DE Indicadores
ENFERMERIA NIC

 (101503) frecuencia de
Dominio 3 : Dominio: Dominio: Fisiológico: Básico  Nos ayudar a identificar si deposición (4)
(I) la diarrea es causada por la  (101508) ruido estomacal
Eliminación e Salud fisiológica (II) presencia de alguna (5)
intercambio. Clase: Control de la evacuación bacteria. (5)  (101513) dolor abdominal
Clase: (B)  El registro nos va a permitir (4)
llevar una secuencia real de  (101535) diarrea (4)
Digestión y nutrición (K) NIC: (0460) que es lo que consume el
paciente, también nos sirve Puntuación de salida: 17
NOC (1015) : Diarrea para saber si se está
Clase 2 :
respetando las indicaciones. Se ha logrado el 100% de lo
(función intestinal)  Obtener una muestra de
Función  La medición nos va a planteado, se considera
heces para realizar un
gastrointestinal Indicadores: permitir identificar si la completamente bien.
cultivo y antibiograma si
consistencia de las heces ha
la diarrea continúa.
(101503) frecuencia de cambiado o sigue igual,
 Evaluar la ingesta
deposición (2) a (4) para de esa manera poder
registrada para
saber si es necesario poder
realizar otras actividades o
101508 ruido estomacal determinar el contenido seguir aplicando las
(2) a (5) nutricional. mismas.

101513 dolor abdominal

(1) a (4)

101535 diarrea (2) a (4)

Puntuación de inicio: 7

Puntuación Diana: 1
4. PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO LOGRO DEL NOC

DE Indicadores
ENFERMERIA NIC

Una de las funciones de enfermería

Dominio 4 : Dominio 1: Dominio1: Toma de es en educación en la salud , donde (00193)Descuido personal
Actividad / Reposo Promoción de la salud conciencia de la salud: debe enseñar a los pacientes
medidas higiénicas específicas para Modifica el estilo de vida cuando
Clase2: Gestión de la garantizar que su cuerpo este se requiere (130207)
Salud limpio por completo
Clase 5: Clase 2: Autocuidado. Puntuación de salida 15
autocuidado Noc: (00193)Descuido
personal NIC: (00045) deterioro de Se ha logrado lo planteado
mucosa oral
Indicadores

Modifica el estilo de vida

cuando se requiere
(130207)

Puntuación inicio 4

Puntuación diana 1
BIBLIOGRAFIA
PARA PROCESO DE CUIDADO

Referencias
 Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
 Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de resultados de enfermeria.NOC. 5ta edision. España, 2014
 Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
 Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un excelente Demuestra un buen Demuestra un regular No parece entender muy
entendimiento del caso entendimiento regular entendimiento regular del bien del caso planteado
planteado sobre patología del caso planteado caso planteado sobre sobre problemas de salud.
Asignadas (7) problemas de salud: (6) problemas de salud. (4) (2)

SEGUIMIENTO Desarrolla siguiendo las Desarrolla en forma Demuestra un regular No parece hacer un
DEL TEMA fases del PCE el caso regular siguiendo las entendimiento del caso seguimiento bien el caso (2)
planteado sobre patología fases del PCE el caso planteado (4)
asignada (7) planteado sobre
problemas de salud. (6)

INTERVENCIONE Plantea intervenciones Plantea 2 Plantea 1 algunas No plantea soluciones que

S OPTIMAS al caso planteado sobre Intervenciones que se Intervenciones que se se deben dar al caso y
problemas de salud: del deben dar al caso y deben dar al caso (4) casos similares en
niño y adolescente casos similares en problemas de salud. (0)
patologías (6) problemas de salud. (4)

Puntaje 20 16 12 4