Índice

EDITORIAL
1. Presentación de la Revista (Daniel Rodríguez,
Leandro Luciani Conde) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Editorial (Emiliano Galende) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3. Editorial (Francisco Torres González) . . . . . . . . . . 13
4. Cuidados y Necesidades de las personas afectadas
por Trastornos Esquizofrénicos que viven en la co-
munidad. Documento para el consenso internacio-
nal propuesto por la Red Maristán (Coordinador:
Francisco Torres González) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

ARTÍCULOS
1. Criminología y psiquiatría: el trauma del primer
encuentro (Eugenio Zaffaroni) . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. El concepto de Comunidad en la Salud Mental Co-
munitaria (Sara Ardila, Emiliano Galende) . . . . . 39
3. Equipos de salud mental, instituciones totales y
subjetividad colectiva. Una experiencia de trans-
formación institucional (Silvia Faraone, Ana Vale-
ro, Ernestina Rosendo, Flavia Torriccelli) . . . . . . 51
4. Investigando sobre procesos de evaluación de pro-
gramas de reinserción comunitaria de personas
externadas de instituciones psiquiátricas (Sara
Ardila, Alicia Stolkiner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
5. Del hospital psiquiátrico a la atención en salud men-
tal comunitaria (María Cecilia López Santi) . . . . . 77
6. El rol de los trabajadores de la salud en el contexto
de las políticas reparatorias por violaciones de de-
rechos humanos (Sabrina Balaña, Federico Kaski,
Silvana Reinoso, Javier Rodriguez, Fabiana Rous-
seaux, Juliana Serritella) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

DEBATES
1. Inicio a la Sección Debates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2. Entrevista al Lic. Yago Di Nella. Director Nacional
de Salud Mental y Adicciones (María Teresa Lodieu
y Leandro Luciani Conde) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3. Ley 26.657: El desmontaje del sistema represivo
en salud mental (Leonardo Ariel Gorbacz) . . . . 112
4. Introducción a la Unidad de Letrados art. 22 Ley
26.657 (Mariano Laufer Cabrera y María Teresa
Lodieu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
5. Entrevista al Dr. Mariano Laufer Cabrera. Coordi-
nador de la Unidad de Letrados (María Teresa Lo-
dieu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

1
autoridades de la universidad • María Graciela Iglesias - Universidad Nacional de
nacional de lanús Mar del Plata
Dra. Ana Jaramillo, Rectora • Gregorio Kaminski - Universidad Nacional de Lanús
• Alfredo Kraut - Corte Suprema de Justicia de la Nación
Mg. Nerio Neirotti, Vicerrector • Michael King - Royal Free Hospital-Universidad de
Dr. Daniel Horacio Rodriguez, Director del Departa- Londres- Inglaterra
mento de Salud Comunitaria • Susana Margulies - Universidad de Buenos Aires
• Susana Murillo - Universidad de Buenos Aires
Comité Editorial • Benjamin Vicente Parada - Universidad de Concep-
Mirta Fabris, Ana Farber, Héctor Muzzopappa Oscar ción- Chile
Tangelson, Daniel Rodríguez • Ariadne Runte - Universidad de Granada- España
• Sandra Saldivia - Universidad de Concepción- Chile
revista • Alicia Stolkiner - Universidad Nacional de Lanús -
salud mental y comunidad Universidad de Buenos Aires
Director: Emiliano Galende, Director del Docto- • Francisco Torres González - Universidad de Grana-
rado Internacional de Salud Mental Comunitaria, da - España
Departamento de Salud Comunitaria, Universidad Na- • Graciela Touzé - Universidad de Buenos Aires
cional de Lanús • Miguel Xavier - Universidad Nova de Portugal
• Roxana Ynoub - Universidad de Buenos Aires
Director Asociado: Daniel Rodríguez, Director del • Graciela Zaldúa - Universidad de Buenos Aires
Departamento de Salud Comunitaria
Comité Editorial Suscripción y correspondencia
• Guadalupe Ares Lavalle - Universidad Nacional de [email protected]
Lanús. Universidad de Buenos Aires
• Alejandra Barcala - Universidad Nacional de Lanús.
Universidad de Buenos Aires
• Silvia Faraone - Universidad de Buenos Aires
• Mariano Laufer Cabrera - Defensoría General de la
Nación del Ministerio Público de la Defensa - Uni-
versidad de Buenos Aires
• María Teresa Lodieu - Universidad Nacional de Lanús
• Leandro Luciani Conde - Universidad Nacional de
Lanús. Universidad de Buenos Aires
• María Cecilia López Santi - Hospital Neuropsiquiá-
trico Dr. Alejandro Korn ISSN: 2250-5768
• Susana Yacobazzo - Universidad Nacional de Lanús
Comité Científico Diseño de cubierta e interior, ilustraciones:
• Victor Aparicio Basauri - Organización Panamerica- Vladimir Merchensky, www.tantatinta.com
na de la Salud /OMS
• Mario Argandoña - Universidad Mayor de San Si- Impreso en Argentina
món- Bolivia
• Cecilia Ausgburger - Instituto Lazarte- Universidad Queda hecho el depósito que marca la Ley
Nacional de Rosario 11.723. Prohibida la reproducción sin la expre-
• Dinarte Ballester - Universidad Federal de Porto sa autorización por escrito.
Alegre- Brasil
• Valentin Barenblit - Centre IPSI- Barcelona- España © Los autores.
• Miguel Caldas de Almeida - Universidad Nova de
Portugal
• Luis Salvador Carulla - Universidad de Cadiz- Espa- © Ediciones de la UNLa.
ña/OMS 29 de setiembre 3901
• Raquel Castronovo - Universidad Nacional de Lanús Remedios de Escalada - Partido de Lanús
• Silvina Cavalleri - Universidad Nacional de Lanús Pcia. de Buenos Aires - Argentina
• Hugo Cohen - Organización Panamericana de la Salud
• Rubén Efron - Universidad Nacional de Lanús Tel. +54 11 6322-9200 int. 227
• Daniel Frankel. - Universidad Nacional de Lanús [email protected]
• Mabel Grimberg - Universidad de Buenos Aires www.unla.edu.ar/public

2
El concepto de Comunidad
en la Salud Mental Comunitaria

Sara Ardila
Psicóloga. Magíster en Psicología Social Comunitaria. Doctoranda en Salud Mental Comunitaria.
Docente Salud Pública/Salud Mental Cátedra II, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.
Becaria Posgrado Tipo II, CONICET – Universidad Nacional de Lanús.
Emiliano Galende
Médico. Psicoanalista. Director del Doctorado Internacional de Salud Mental Comunitaria,
Departamento de Salud Comunitaria, Universidad Nacional de Lanús.

Resumen guridad. A su vez, se revisa el sentido que ha te-

nido el concepto de comunidad en los diferentes
Este trabajo tiene como propósito discutir movimientos de reforma psiquiátrica, y el que
acerca del lugar que ocupa y el sentido que tie- ha ido cobrando en el contexto presente, seña-
ne el concepto de comunidad en la perspectiva y lándose algunos de los retos que enfrentan las
propuestas de la salud mental comunitaria. Para propuestas de salud mental comunitaria en la
ello se realiza un recorrido histórico del concep- actualidad.
to mismo de comunidad, partiendo de sus orí- Palabras clave: Comunidad. Salud Mental.
genes en la sociología del siglo XIX, ligado a la Reforma Psiquiátrica.
añoranza de aquello que se estaba perdiendo
por las transformaciones en los vínculos socia- Abstract
les producidas por la revolución industrial, has-
ta llegar a su resurgimiento teórico a fines del The purpose of this work is to discus about
siglo XX, ligado a la necesidad y demanda de se- the place and meaning of the community con-

39
EL CONCEPTO DE COMUNIDAD

cept in the context of community mental rio” en el campo de la Salud Mental, plantean un
health. To achieve that purpose the concept of modo nuevo de concebir lo comunitario. Se tra-
community has been historically reviewed sin- ta de incorporar nuevos significados a este con-
ce its origins in XIX century sociology -when it cepto y a la vez definir nuevas prácticas ligadas
was connected to something that was missing a estos significados.
due to the transformation of social links caused Para avanzar hacia una precisión de este con-
by the industrial revolution- until its theoreti- cepto creemos necesario realizar un recorrido
cal revival at the end of XX century as part of por el desarrollo histórico del concepto de co-
the need of security. The meaning of the com- munidad y de las prácticas englobadas en “lo co-
munity concept in the different movements of munitario”, partiendo de sus orígenes en la so-
psychiatric reforms is also reviewed as well as ciología del siglo XIX, su resurgir hace algunas
its meaning in the present context. Some cha- décadas, y de su lugar actual en los movimien-
llenges that community mental health propo- tos de “reforma psiquiátrica”.
sals have right now are also pointed out. El propósito de esta revisión es pensar acerca
Key words: Community. Mental Health. Psy- de una noción que, como sabemos, está en el co-
chiatric Reform. razón mismo del campo de la salud mental co-
munitaria, siendo de este modo uno de sus “ci-
Introducción mientos conceptuales”, que en tanto tal requiere
de cierto examen y análisis so pena de desmoro-
El concepto de comunidad ocupa un lugar narse en el sentido que se ha dado al mismo en
central entre aquellos con los que se intenta ca- la perspectiva de una Salud Mental Comunitaria
racterizar las propuestas de reforma de la aten- (Ingleby, 1980).
ción psiquiátrica, dándole al mismo nuevos sig- Despejar el sentido de por qué salud mental
nificados que se extienden desde asignar a los comunitaria y qué relación tiene con otros con-
servicios de atención una radicación en el seno ceptos que han definido perspectivas semejan-
territorial, cultural y social de las comunidades, tes, como salud mental crítica, salud mental re-
hasta abarcar a las prácticas profesionales, para flexiva, salud mental democrática o salud mental
que éstas se realicen con participación de usua- de la liberación. De este modo, en lo que se quie-
rios, familias y la misma comunidad. Esto inclu- re enfatizar es en el hecho de que el adjetivo de
ye a los programas conjuntos que desarrollan “comunitaria” para caracterizar a Salud Mental
los servicios con organizaciones de la comuni- tiene una serie de implicaciones y constituye a
dad. En el centro de esta perspectiva comunita- la vez una “elección”. Así pues, ¿por qué, para
ria está la oposición a la internación psiquiátrica qué y desde dónde hacemos alusión a lo comu-
de tipo asilar, asegurando que el paciente pue- nitario en salud mental?
da permanecer integrado en su comunidad en
el proceso de atención y rehabilitación, poten- Una perspectiva histórica
ciando su participación activa en el tratamien- del concepto de comunidad
to. Iguales propósitos orientan los proyectos de
integración social de personas que han padeci- El concepto de comunidad, como parte del
do largas internaciones en hospitales psiquiátri- pensamiento sociológico, surge en el siglo XIX
cos. Sin duda, que el conjunto de las propuestas en el contexto de los cambios sociales produci-
que hoy se hacen bajo el concepto de “comunita- dos tras la llamada “Era de las Revoluciones”:

40
la revolución francesa en primer lugar y luego sociedad, como resultado de esta nueva socie-
la revolución industrial de comienzos del Siglo dad se asiste a una pérdida progresiva de la vida
XIX (Hobsbawn, 1994/1998), que dieron lugar comunitaria, ligada a la tradicional vida rural.
a la modernidad y al liberalismo. Curiosamen- La comunidad, tal y como aparece descrita por
te son también los tiempos en que la medici- los pensadores de la época, hacía alusión a las
na mental se consolida en Europa. En Francia, formas de relación que se estaban perdiendo
tiempos del segundo Napoleón, en 1838, Esqui- con la entrada del liberalismo: aquellas caracte-
rol logra la aprobación de la primera ley sobre rizadas por un alto grado de intimidad personal,
los enfermos mentales, ley amplia que sostie- profundidad emocional, compromiso moral, co-
ne tres pilares del dispositivo psiquiátrico hasta hesión social y continuidad en el tiempo. Era en
muy entrado el Siglo XX. ese sentido una noción
Transgrediendo la Decla- “conservadora”, por me-

D
ración de los Derechos dio de la cual se evocaba
del Hombre, alterando el espejar el sentido de por con nostalgia a aquellos
orden jurídico según el qué salud mental comunitaria aspectos de la tradición
cual nadie puede ser pri- que se estaban perdiendo
y qué relación tiene con otros
vado de su libertad sino por el modernismo. De-
por medio de un proce- conceptos que han definido fender la vida comunita-
so judicial, con derecho a perspectivas semejantes, ria hacía parte de aquello
la defensa en juicio y bajo como salud mental crítica, que se oponía al cambio
sentencia de un juez, esta salud mental reflexiva, salud y al progreso, y era el re-
ley de 1838 otorga esta mental democrática o salud flejo y producto del des-
función judicial a los Di- asosiego experimentado
mental de la liberación.
rectores de Asilos de Alie- ante la fractura y pérdi-
nados, que pueden sin da de lo antiguo (Nisbet,
proceso, sin derecho a de- 1966/1969).
fensa y sin sentencia que fije un tiempo para la Un trabajo clásico que evidencia la noción de
reclusión, disponer bajo un certificado médico comunidad es el de Tönnies, quien en 1887 pu-
la privación de libertad del diagnosticado enfer- blica su texto Gemenischaft und Gesellschaft (Co-
mo mental. Lo segundo, es la creación en los 54 munidad y Sociedad), el cual sintetiza los de-
Departamentos de Francia de un Asilo de Alie- sarrollos que desde él y otros pensadores se
nados y finalmente se instalan en las facultades habían hecho en esa época para hacer referen-
de medicina las cátedras de “Neuropsiquiatría”, cia a las formas de relación que antecedían al li-
que otorgan legitimidad académica a la nueva beralismo (comunidad) y que se desarrollaron a
disciplina. Así desde su nacimiento “comuni- partir de éste (sociedad).
dad” y “psiquiatría” constituyen dos proyectos Esta antítesis hacía referencia a dos formas
antagónicos para comprender y tratar a las per- distintas de organización social y sus formas es-
sonas con trastorno mental. pecíficas de socialización (Fistetti, 2003/2004).
Son tiempos de revolución y cambios en la so- La “sociedad” implicaba un tipo especial de re-
ciedad y la cultura europea, comienzos de la re- lación humana caracterizada por un alto grado
volución industrial y surgimiento de un asala- de individualismo, impersonalidad, contractua-
riado urbano que comienza a expresarse en la lismo, competencia, egoísmo, interés, racionali-

41
EL CONCEPTO DE COMUNIDAD

dad y cálculo. Por su parte, el prototipo de la for- lla que caracteriza el ejercicio de ciudadanía, la
ma de relación de la “comunidad” era la familia, pertenencia a una nación, el sistema de leyes y
incluyendo también las relaciones de amigos y derechos, los significados culturales, bajo los
vecinos, siendo sus elementos constitutivos los cuales se organiza y funciona la vida en común.
de sangre, lugar y mentalidad, es decir, de rela- La segunda es propia de la vida comunitaria, en
ciones inmediatas. Estas dos formas de vínculos la cual las relaciones inmediatas y los sistemas
entre los individuos redefinen al mismo tiem- de reconocimiento de las identidades se ajustan
po la construcción de las identidades sociales. a sistemas normativos impuestos por la misma
En la forma tradicional de vida comunitaria la comunidad, es decir son definidas por la rela-
identidad social se basaba en dos pilares: la filia- ción inmediata con los otros, normas que regu-
ción y el territorio, de nacimiento o de vida. Am- lan los comportamientos prácticos de los miem-
bos elementos requieren de la vida en común, bros de esa comunidad, especialmente referidas
de relaciones inmediatas en las que la mirada a la violencia, el sexo, a las delimitaciones de la
del otro establece los modos de reconocimien- propiedad y a la utilización de los espacios com-
to de la identidad y ésta incorpora el sistema de partidos. La diferenciación entre lo público y lo
normas que regulan los comportamientos prác- privado tiene su soporte principal en la vida co-
ticos, el sujeto de la comunidad posee así una munitaria en la cual las personas interactúan.
subjetividad fuertemente ligada al territorio de Las identidades sociales requieren de ese espacio
vida. Ser de una familia, la filiación, ser de un lu- comunitario donde se afirma el reconocimiento,
gar, el territorio, son la base sobre la cual se ca- la relación con los otros, la regulación que las
racteriza el oficio como capacidades específicas normas hacen de la propia conducta. Un tema
que definen la posición en las jerarquías de la es- complejo y actual, que no abordaremos ahora, es
cala social. En muchos casos ambos, filiación y que el sistema normativo de la vida social y el
territorio, se reúnen en el nombre propio, agre- que rige la vida comunitaria deben tener formas
gando al apellido familiar el lugar de origen del concordantes, que van más allá de la interac-
individuo. Lo mismo ocurre cuando el oficio es ción comunicativa, ya que se trata de significa-
agregado al apellido (carnicero, carpintero, etc.). dos culturales, valores morales, que interpretan
Así pues, los conceptos de “comunidad” y “so- y sancionan de manera diferente los comporta-
ciedad” abarcaban muchas cosas: aspectos lega- mientos. Las comunidades que generan normas
les, económicos, culturales e intelectuales, aun- antagónicas con las de la sociedad global, tien-
que lo central de ellos lo constituye el tipo de den a su diferenciación y marginación de la so-
relación social al que hacen referencia y los ele- ciedad, instalando el conflicto que las lleva al ais-
mentos mentales afectivos que llevan implíci- lamiento de la sociedad o a la represión por parte
tos. (Nisbet, 1966/1969). Ya en el Siglo XX Ha- de los poderes punitivos de la sociedad. Es ob-
bermas (1989) retoma esta diferencia entre vida servable que existen comunidades que están in-
comunitaria y sociedad en relación a la interac- tegradas, forman parte coherente, con la socie-
ción comunicativa. En un trabajo anterior (Ga- dad global, y otras que, reformando sus sistemas
lende, 1990), partiendo de lo enunciado por Ha- normativos locales, permanecen como espacios
bermas respecto a la interacción comunicativa, marginales de la sociedad.
definíamos dos sistemas diferenciados de inte- Ahora bien, y en tanto que la noción de “co-
gración social: la integración social sistémica y la munidad”, como ya se ha dicho, surge en el con-
integración socio comunitaria. La primera es aque- texto del desarrollo del liberalismo como oposi-

42
ción a las formas de relación que éste propiciaba sus necesidades, afirmando el individualismo li-
y que a su vez lo hacían posible, puede señalar- beral, pero los más pobres necesitados de los va-
se que en cierto sentido todos los movimientos lores solidarios de su comunidad, y para quienes
que se han opuesto al liberalismo, ya sean és- el individualismo es simultáneo a su explotación
tos de corte conservador o progresista -y a pesar en las fábricas, requieren para su existencia de la
de sus marcadas y profundas diferencias- com- solidaridad del grupo comunitario, presionan so-
parten en algún punto cuestiones referidas a lo bre los Estados y lleva a la respuesta de políticas
“comunitario” (Hobsbawn, 1994/1998). La de- de protección social, surgiendo así a fines del si-
fensa de la vida comunitaria en su versión con- glo XIX las primeras formas modernas de segu-
servadora siempre apela al valor de las institu- ridad social en Europa (Alemania, Inglaterra, los
ciones establecidas, que considera eternas en el países escandinavos y Francia, con diferencias
valor de las tradiciones, a preservar la rigidez entre unos y otros), las cuales implicaban una
de la moral, y a centrar forma de relación social
en la familia como orga- diferente a la de los tipos
puros de “comunidad” y
L
nización básica de la vida
en común. En la versión a noción de “comunidad” “sociedad”. La seguridad
progresista se defiende social marca, según Tön-
surge en el contexto del
otro valor, el progreso, nies, una evolución de
el cambio social, la supe- desarrollo del liberalismo la “sociedad”, siendo en
ración de las desigualda- como oposición a las cierto sentido una pseu-
des, que requiere de un formas de relación que éste do-comunidad (Nisbet,
valor central de raíz co- propiciaba y que a su vez lo 1966/1969) en tanto re-
munitaria: la solidaridad. hacían posible. cupera para el funciona-
Sobre finales del Siglo miento de la sociedad los
XIX la sociedad ha cam- principios y valores de la
biado y la vida comuni- solidaridad y reciproci-
taria, mermada o en vías de desaparecer, justa- dad propios de la comunidad en los cuales se fun-
mente porque el desarrollo de la industria arroja dan los sistemas de seguridad social modernos.
a grandes masas de obreros rurales, artesanos y Se constituyen así dos sistemas diferentes, cuyo
cuentapropistas del espacio rural al anonimato sentido aún persiste en las políticas públicas diri-
de la vida en las grandes urbes. La dicotomía en- gidas a la protección social.
tre comunidad y sociedad se replantea, el libera- En Alemania, 1883, durante el gobierno de
lismo avanza como ideología pero también como Bismarck, enfrentado con el partido socialde-
imposición del individualismo en oposición a la mócrata, se dictan tres leyes claves: se crea el
vida comunitaria. En este trastrocamiento pro- primer seguro de salud, (en verdad seguro de
fundo de la vida en común, la pérdida tanto de enfermedad) obligatorio para todos los obreros
las relaciones inmediatas en la comunidad y la re- de la industria, el cual pagaban con su salario los
formulación de la familia nuclear numerosa, pro- empleados dos tercios de su costo y un tercio su
pia de la vida comunitaria dominante en los pe- empleador. Este seguro era gestionado por en-
queños pueblos, llega a una tensión extrema en la tidades autónomas (en versión argentina, las
vida de las personas: los más ricos pueden pres- Obras Sociales sindicales), bajo control del Es-
cindir de la comunidad y atender por sí mismos tado. Se trató de una concesión del gobierno de

43
EL CONCEPTO DE COMUNIDAD

Bismarck a la socialdemocracia alemana, la cla- Luego de la Segunda Guerra Mundial surge

se obrera asumía en sus organizaciones un pa- una nueva concepción sobre el riesgo social y
trimonio colectivo para cubrir solidariamente, el papel del Estado sobre el mismo. Forma par-
es decir, también comunitariamente, los riesgos te del llamado “Estado de Bienestar”. En 1942,
de enfermedad. Por ley se fijaban los montos por iniciativa de Beveridge en Inglaterra, se ins-
de cotización para obreros y patrones. En 1884 tituye lo que conocemos como sistema de Segu-
se dicta la primera ley de seguro contra los ac- ridad Social, un nuevo compromiso del Estado
cidentes del trabajo. Los patrones debían apor- con los riesgos. Beveridge considera, y se plas-
tar obligatoriamente a una caja corporativa para ma en ley, que la Seguridad Social tiene por fin
cubrir los costos resultantes de accidentes en el liberar al hombre de sus necesidades, garanti-
trabajo y la invalidez re- zando el ingreso econó-
sultante. En 1889 otra mico necesario para in-
tegrarse a la vida social,
L
ley específica establece
un sistema obligatorio uego de la Segunda en los intercambios eco-
de jubilación, al cual de- nómicos y culturales.
Guerra Mundial surge una
ben aportar los obreros El riesgo social es todo
durante los años de ac- nueva concepción sobre el aquello que amenaza el
tividad y los patrones en riesgo social y el papel del ingreso económico regu-
partes iguales. El primer Estado sobre el mismo. Forma lar y continúo de cada in-
modelo histórico de Se- parte del llamado “Estado dividuo: la enfermedad,
guridad Social se consti- de Bienestar”. En 1942, por el accidente de trabajo, la
tuye en 1911, bajo un go- muerte, la vejez, la ma-
iniciativa de Beveridge en
bierno liberal, dirigido a ternidad, el desempleo.
encuadrar a la población Inglaterra, se instituye lo que Se sanciona entonces un
asalariada en un sistema conocemos como sistema sistema global y cohe-
de protección obligato- de Seguridad Social, un rente de protección so-
rio. Vale recordar que el nuevo compromiso del cial, cuyas características
primer sistema de seguri- Estado con los riesgos. fueron: un sistema gene-
dad social fue creado por ral, amplio pero no total-
un gobierno conservador mente universal, dirigido
y dirigido a quitar a la so- a los asalariados, de se-
cialdemocracia la base social de la clase obrera guro de desempleo; un sistema unificado, por
y los sindicatos. Pero tanto los sindicatos como el cual una misma institución, la Seguridad So-
las primeras Obras Sociales sindicales, bajo re- cial, cubre todos los riesgos definidos, evitando
gulación y control del Estado pero autónomas la fragmentación administrativa y de gestión de
en su funcionamiento, se convirtieron en ver- cada uno de ellos; un sistema uniforme de pres-
daderas experiencias de comunidades en base a taciones regido por la equidad y la igualdad en
la solidaridad. De esta experiencia surgirán las la atención; un sistema centralizado, con alguna
Mutuales, organizaciones autónomas basadas autonomía de gestión respecto del Estado. Para-
en la solidaridad entre sus miembros. Esta polí- lelamente a la creación de la Seguridad Social en
tica se implementó en casi toda Europa y EEUU Inglaterra, Beveridge propone una política so-
en la primera mitad del Siglo XX. cial de Estado dirigida a tres objetivos: ayudar a

44
las familias que no poseen vivienda propia, para zón de esto la ubica Bauman (2001/2003) en la
el pago del alquiler de sus viviendas; la creación disolución, o por lo menos el marcado deterio-
del Instituto Nacional de Salud y una política de ro y retroceso del Estado de Bienestar y de los
pleno empleo, complementaria del seguro de sistemas de seguridad social que éste implicaba,
desempleo. De este Instituto Nacional de Salud los cuales como ya se mencionó, se originan a fi-
de Inglaterra surgirá el específico de Salud Men- nes del siglo XIX en Europa, pero que tuvieron
tal pocos años después. Recordemos que cuando su época de oro tras el fin de la Segunda Guerra
en Argentina se crea el Instituto Nacional de Sa- Mundial (Beveridge) como modo de resolver al-
lud Mental, en 1957, su estatuto sigue los linea- gunas de las razones que condujeron a la gue-
mientos del Instituto inglés. Al mismo tiempo rra, pero también como modo de hacer frente
que se crea un sistema a través del cual el Estado por parte de los países capitalistas a la amena-
asume una política amplia de protección social, za que suponía por entonces la Unión Soviética
se desactiva a los sindicatos obreros como orga- y los avances del socialismo.
nizaciones comunitarias encargadas de asumir Concomitante con la caída del comunismo en
los riesgos en base a la solidaridad. Vale tener la Unión Soviética, el llamado Estado de Bien-
presente estos antecedentes de la presencia de estar comienza a amenguar sus funciones en la
lo comunitario en las políticas públicas ya que protección social. La hegemonía de la vida en
serán posteriormente claves para el desarro- grandes ciudades, casi el 70 % de la población
llo de la reforma de la atención psiquiátrica y de Europa habita en grandes urbes, replantea la
la perspectiva de lo comunitario en las nuevas existencia misma de comunidades reales. Esta
estrategias de atención de la salud mental. En casi desaparición de la vida comunitaria tiene
los países de Europa que posterior a la Segun- sus consecuencias, entre otras, la reformulación
da Guerra Mundial disponían de un sistema de de la construcción de la identidad social. Ésta ya
Seguridad Social consolidado, la reforma contó no se constituye en base a la filiación ni al te-
y en gran parte fue impulsada por la Seguridad rritorio, tampoco es determinante el oficio o la
Social (Inglaterra, España, Francia y otros en profesión, el anonimato en la gran ciudad rela-
menor escala). Los países que, como EE.UU., si- tiviza aquellos significados y valores de la moral
guieron el modelo bismarckiano de seguros tu- tradicional que regulan la relación entre los se-
vieron muchas dificultades para impulsar esta mejantes. El valor y la función reguladora de la
reforma. La estrategia comunitaria en la aten- mirada del otro sobre la conducta propia se ate-
ción y la necesidad de una intervención que in- núan o desaparecen, llevando a cada individuo,
volucre a los servicios sociales, se vio facilitada y en cada relación con el otro, a establecer por sí
en países donde la relación entre el sistema de mismo los valores éticos de su comportamiento
salud y los servicios sociales contaban ya con ex- hacia sus semejantes de trato y sociedad. En au-
periencia y organización. sencia de relaciones inmediatas, de amistad, ve-
cindad, pareja y familia, compañeros, la idea de
El resurgir de la comunidad comunidad, se ve progresivamente asociada a la
búsqueda de “seguridad”, concomitante con el
La noción de comunidad, aunque presente a dominio de la desconfianza con los otros. La se-
partir del siglo XIX, no se torna de nuevo tema guridad personal se constituye en problema a la
de interés central para los sociólogos sino hasta vez que en anhelo, y pasa a ser un objetivo de la
fines de la década de los 80s del siglo XX. La ra- vida para muchos de los habitantes de la gran

45
EL CONCEPTO DE COMUNIDAD

ciudad. Para ellos, el mundo se ha hecho hos- viven así el arraigo regresivo con la extraterri-
til y lleno de riesgos personales. La vivencia de torialidad rizomática (Fistetti, 2003/2004).
esta inseguridad hace también que aquello que Así pues, la búsqueda de seguridad que ofre-
el Estado de Bienestar había desarrollado como ce la comunidad termina muchas veces resque-
política de protección social se dirija ahora cre- brajando aún más las posibilidades de conse-
cientemente hacia una demanda de seguridad. guir o mantener una “seguridad” más amplia
Muchas de las nuevas formas de comunidad van que podría ir más allá de las fronteras de la pro-
a estar orientadas por esta búsqueda de seguri- pia comunidad. Es en este sentido que Bauman
dad. Como señala Bauman, esta nueva idea de (2001/2003) plantea que el reto de lo comuni-
“lo comunitario” resulta ser más una reacción tario en la actualidad está puesto del lado de lo-
previsible a la acelerada licuefacción de la vida grar que la comunidad que se entreteja, atien-
moderna (Bauman, 2001/2003) que respon- da y se responsabilice de la igualdad del derecho
der a la necesidad de un encuentro confortable a ser humanos y de la igualdad de posibilidades
y apaciguador con el otro. Siguiendo a Manuel para ejercer ese derecho.
Castells (1999) se puede observar que aquello
que organizaba a los grupos humanos en fun- Salud mental en la comunidad
ción de un proyecto (político, cultural, de cam-
bio o transformación social) se ha desplazado a Ya hemos señalado que los cuestionamien-
una forma de asociación marcada por la necesi- tos referidos al tratamiento de las personas con
dad de defensa frente a un mundo y una socie- trastorno mental surgidas tras la segunda gue-
dad que se percibe hostil (desde los grupos ét- rra mundial y representadas en los movimien-
nicos, minorías sexuales, villeros, desocupados, tos de reforma psiquiátrica, presentan como
hasta los que con más potencial económico se uno de sus elementos comunes la referencia a
refugian en los clubes de campo o los consorcios la comunidad o a lo comunitario (Ardila, 2008).
habitacionales). Obviamente no son estas for- Un tema fundamental es común al conjunto de
mas de comunidad las que resultan favorables las propuestas de reforma de la atención psi-
para las perspectivas de lo comunitario en sa- quiátrica clásica o asilar: el centro de la ideolo-
lud mental, ni para las estrategias de interven- gía asilar ha sido, y sigue siendo en sus defen-
ción dirigidas a prevenir o rehabilitar los sufri- sores actuales, la separación (en muchos casos
mientos mentales. definitiva) del paciente de su comunidad, esto
Estas nuevas comunidades no pueden equipa- es, separarlo de las vicisitudes de la vida en co-
rarse a las que añoraran los sociólogos del siglo mún. Con Salud Mental en la Comunidad lo que
XIX, ya que están impregnadas por las cuestio- se postula como eje central de la atención y la
nes propias de los nuevos tiempos. La necesidad rehabilitación es, por el contrario, preservar o
de comunidad renace pero vestida con los ropa- recuperar en el sufriente mental su capacidad
jes propios de las contradicciones de la época ac- en relación con los otros de su comunidad, la
tual, en la cual se vive la descomposición-disolu- vida en común con sus semejantes, en la socie-
ción de la soberanía del Estado, produciéndose dad que le toca habitar. Esto tiene un sentido
como efecto una pérdida del territorio como da- profundamente racional: la mayor parte de los
dor de identidad y un movimiento simultáneo trastornos mentales afectan en el sujeto su ca-
de habitar un nuevo territorio ya no para la vida pacidad social, condiciones subjetivas para vivir
en común sino para la defensa en común. Con- con los otros, soportar los conflictos de la vida

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en común, desarrollar habilidades para generar contar con su “consentimiento informado” para
vínculos satisfactorios. Esta incapacidad, parte toda decisión de tratamiento se trata de incluir
central en los trastornos psicóticos y afectivos a su familia, y en lo posible a miembros signifi-
severos, es la que la psiquiatría asilar no com- cativos de su comunidad, en el proceso de aten-
prendió y, bajo la idea de tratarlos, se propuso ción. Lo esencial de la perspectiva comunitaria
acentuar sus efectos a través del aislamiento del en salud mental consiste en atender en primer
enfermo. Con Salud Mental en la Comunidad lugar el “lazo social”, en el que radica la capaci-
el primer sentido, y la primera intervención, es dad del sujeto para establecer vínculos con los
preservar en todo lo posible los vínculos comu- otros que le permitan la vida en común. Este
nitarios, familiares y sociales del paciente, a la es también el núcleo de la reforma de la aten-
vez que toda estrategia ción: que el sujeto pue-
de rehabilitación debe da permanecer en el seno
orientarse a la integra- de su familia y su comu-
ción social del sujeto
afectado (en el mismo
U n tema fundamental es
nidad durante el proceso
de atención; atender des-
sentido que propugna el común al conjunto de las de el comienzo de su tras-
documento de la OMS, propuestas de reforma de la torno psíquico al cuidado
Rehabilitación Basada en atención psiquiátrica clásica: de su integración social,
la Comunidad). el centro de la ideología asilar lo cual implica que toda
Salud Mental en la Co- ha sido, y sigue siendo en intervención requiera de
munidad es también un un enfoque intersecto-
sus defensores actuales, la
proyecto en construc- rial (empleo, vivienda,
ción, es decir, se trata de separación (en muchos casos ingreso económico); que
un giro de la atención psi- definitiva) del paciente de su la atención y rehabilita-
quiátrica en tres dimen- comunidad, esto es, separarlo ción temprana se realice
siones: a) pasar de la hos- de las vicisitudes de la vida en espacios sociales o co-
pitalización psiquiátrica en común. munitarios, donde la in-
asilar a servicios próxi- teracción con los otros y
mos a la comunidad y al la integración social sea
territorio de vida del pa- lo más próxima a su reali-
ciente, esto es lo que denominamos “servicios dad social, cultural y de territorio de vida.
comunitarios”; b) pasar de una práctica de la Creemos que salud mental y comunidad ha
prescripción basada en la autoridad del profe- superado los primeros tiempos en que ambos
sional a una consideración del sujeto en toda su conceptos fueron vinculados. Por ejemplo la “Co-
dimensión y complejidad, esto hace a una ética munidad Terapéutica” surgida en Inglaterra en
en las prácticas de salud mental, más allá de la los años cincuenta del siglo pasado, en donde el
asimetría de la relación terapéutica, el paciente término “comunidad” hacía referencia en térmi-
debe ser tratado como un semejante, respetan- nos generales a un tipo de funcionamiento den-
do su dignidad y reconociendo sus derechos; c) tro de la institución psiquiátrica proponiéndose
pasar de un enfermo como sujeto pasivo de su suprimir el orden jerárquico propio del hospi-
tratamiento a un sujeto activo, partícipe y pro- tal psiquiátrico. Cabe recordar que Maxwell Jo-
tagonista de su tratamiento, lo cual además de nes (1968/1970) enmarcó su trabajo y el mode-

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EL CONCEPTO DE COMUNIDAD

lo de comunidad terapéutica en lo que denomina comunitario más amplio, en el cual los psiquiatras
“psiquiatría social” en tanto categoría más am- aportan sus contribuciones especializadas a una to-
plia, señalando que la “psiquiatría comunitaria”, talidad mayor. La psiquiatría preventiva, en mi opi-
incluida en la social, pondría un mayor énfasis nión, debe ser amplia, y ocuparse de todos los tipos
sobre la práctica aplicada al nivel de la comuni- de trastornos mentales en personas de todas las eda-
dad, fuera del hospital. Así pues, el sentido que le des y clases, porque enfocamos el problema total de
dio a la comunidad en la psiquiatría M. Jones es la comunidad y no solamente los problemas de indi-
el del “afuera de la institución”, el contexto ha- viduos y grupos particulares”. (Caplan, 1985: 35).
bitual de vida, objetivo que no se logró ya que Este objetivo de ampliación de la prevención
las Comunidades Terapéuticas en su experien- se entiende hoy como el carácter preventivo que
cia práctica, funcionaron en el “adentro” de la debe tener la atención desde el primer episo-
institución asilar y se mostraron poco efectivas dio del trastorno mental, a fin de evitar tanto la
para la transición de los pacientes hacia la comu- cronificación que provocaban las internaciones
nidad. Su resurgir en los últimos años, especial- prolongadas como la implementación desde el
mente destinadas al tratamiento de individuos primer episodio de una rehabilitación tempra-
con consumo de drogas, muestra justamente su na. Posiblemente muchas de estas nociones han
capacidad de transformarse en instituciones de pasado a formar parte del “sentido común” de
encierro, alejadas de la vida comunitaria real del la salud mental comunitaria: el afuera del hos-
afuera. También se han reformulado los objeti- pital, el territorio, el trabajo con algo más que
vos iniciales de la política de Sector surgida en grupos e individuos, el cuidado de la integración
la Francia de postguerra. Uno de sus exponen- social y el énfasis en cierto modo de relación li-
tes, Hochmann (1971) señalaba que el trabajo de gado a la idea sociológica clásica de comunidad.
la política del Sector se realiza desde la psiquia-
tría comunitaria, término acuñado en EE.UU. en Interrogantes finales
los años sesenta, la cual implicaba un triple mo-
vimiento para la psiquiatría: el del espacio te- El recorrido realizado por el desarrollo del
rapéutico (desde el hospital hacia el ambiente concepto de comunidad y su inclusión en los
natural), el del poder terapéutico (desde el psi- movimientos de reforma de la atención psiquiá-
quiatra hacia otros profesionales) y el del bene- trica, nos conduce a pensar en qué medida la co-
ficio terapéutico (desde el sujeto hacia la comu- munidad añorada de antaño descrita por los so-
nidad). Para Hochmann el término comunidad ciólogos del siglo XIX, hasta qué punto es la que
debe utilizarse para designar “(...) el medio de ori- está en la base de las perspectivas y las propues-
gen del enfermo, la fábrica en la que trabaja, la ciu- tas de la salud mental comunitaria.
dad en la que vive, su barrio, su casa, etc.” La vida social que hoy habitamos dista mucho
Por último, la experiencia realizada en EE.UU. de aquellos significados vinculados con la vida
en los años sesenta y setenta del siglo pasado, comunitaria. En las sociedades desarrolladas las
también ha sido progresivamente abandonada políticas y los valores del individualismo han lle-
en ese país y el concepto de “preventivo” y “co- vado a un crecimiento notable de las desigual-
munitario” utilizado en aquella experiencia, ha dades, al interior de los países entre individuos,
modificado su sentido. Según Caplan, entre grupos étnicos, excluidos sociales, gran-
“(...) la Psiquiatría Preventiva es una rama de la des sectores viviendo en los márgenes de las ciu-
psiquiatría, pero es también parte de un esfuerzo dades, al margen de los derechos y del ejercicio

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de la ciudadanía, expulsados de los intercambios A la vez este sujeto individualista incorpo-
económicos y culturales. Esta situación solo fue ró rápidamente los valores mercantiles, esto es,
posible por el impulso que los valores del mer- por vía del consumo todo objeto se califica por
cado dieron al individualismo, construyendo el su valor mercantil, también el otro de la rela-
sujeto consumidor actual, dedicado a un éxito ción puede ser tomado como objeto de un con-
personal, económico o de fama, creyendo que sumo. En la vida de las grandes ciudades nos he-
esto es fruto de su desempeño individual. El li- mos acostumbrados, en general sin conciencia
beralismo presentó esta cultura del individua- de esto que a la vez es causa de notables sufri-
lismo como un valor absoluto y una utopía de mientos, a esta lógica particular por la cual las
igualdad: dedicados a su propia vida cada indi- relaciones entre personas pasaron a ser relacio-
viduo puede prescindir nes entre personas y co-
de la solidaridad, es de- sas, el otro de una rela-

L
cir, los otros son rivales ción en su lugar de objeto
o competidores, pero no a vida social que hoy de uso e intercambio, es
necesarios para los logros habitamos dista mucho sustituible, desecha-
personales. Esto funcio- ble, abandonado, y sobre
de aquellos significados
na bien para los más ricos todo no amado o necesa-
de la sociedad, pueden vinculados con la vida rio. Ambas dimensiones
prescindir de la solidari- comunitaria. En las sociales, el individualis-
dad y la desigualdad no sociedades desarrolladas mo y la mercantilización,
es su problema. Para los las políticas y los valores del son obstáculos a la vida
más pobres la desigual- individualismo han llevado a en común, a la comuni-
dad, con sus consecuen- dad, y han contribuido
un crecimiento notable de las
cias prácticas, configura fuertemente a la desapa-
su destino, solo la solida- desigualdades... rición de la vida comuni-
ridad les posibilita actuar taria como experiencia y
sobre sus vidas, enfren- a la solidaridad como va-
tar y transformar su situación. Bajo estas condi- lor de los vínculos con los semejantes. Por esta
ciones la comunidad, la vida en común y la soli- vía, la vida comunitaria queda asociada a la po-
daridad, se asocia fuertemente con la pobreza y breza por un lado y al desamparo social por otro
la exclusión social. Uno de los valores centrales (los que no tienen con que competir en el mer-
del trabajo con la comunidad en salud mental cado de las cosas ni de las personas). Como sa-
consiste justamente en ayudar a la integración bemos la vida comunitaria se añora en las con-
del sujeto en la comunidad, su participación en diciones de la vida rural, porque observamos
los procesos colectivos, ya que de algún modo masas de desplazados del campo a los márgenes
el trastorno mental también es una fuerza que de las ciudades, desplazados por la miseria en
empuja al individuo a aislarse de su grupo y su sus territorios de vida o desalojados de su co-
comunidad. En este objetivo se acuñó el concep- munidad por el avance del “progreso económi-
to de “cuidados psicosociales” en salud mental, co”. También sabemos que los inmigrantes en
de modo tal que los procesos de atención están los países de Europa, los hispanoparlantes en
simultáneamente dirigidos a la construcción de EE.UU., junto a los negros, comparten sus con-
vínculos comunitarios. diciones de vida social con nuestros inmigran-

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tes del interior que se alojan precariamente en mientos para cuidar y reparar la vulnerabilidad
las villas miserias, con desocupados, excluidos y los daños de la vida psíquica.
de la sociedad. Esta población es también la más
vulnerable en su salud y salud mental, la más Referencias bibliográficas
necesitada de la solidaridad y también la que
más requiere de la perspectiva comunitaria que • Ardila, S.E. (2008). La Transformación de la Atención
analizamos. Psiquiátrica en el Marco de las Reformas de los Siste-
mas de Salud: Opciones para las Prácticas de Atención
Que un campo como el nuestro de la sa- Comunitaria en el Sistema de Salud Colombiano. Tesis
lud mental decida tomar dentro de su defini- de Maestría en Psicología Social Comunitaria, Uni-
ción misma a una noción que, como lo señala- versidad de Buenos Aires.
ra Hobsbawn (1994; cit. Bauman, 2001/2003), • Bauman, Z. (2001/2003). Comunidad: En busca de se-
nunca se ha usado de forma más indiscriminada guridad en un mundo hostil. Buenos Aires: Ed. Siglo XXI.
• Caplan, G. (1964/1985). Principios de Psiquiatría
y vacía que en las décadas en las que las comu- Preventiva. Barcelona: Ed. Paidós.
nidades en sentido sociológico se hicieron difí- • Castells, M. (1999). La Era de la Información. Vol. II.
ciles de encontrar en la vida real, nos obliga a El Poder de la Identidad México D.F: Ed. Siglo XXI.
esta reflexión. A lo mejor, precisamente por eso, • Fistetti, F. (2003/2004). Comunidad. Léxico de Políti-
es decir, en tanto constituye un concepto que, ca. Buenos Aires: Ed. Nueva Visión.
• Galende, E. (1990). Psicoanálisis y salud mental: para
pese a las diferencias entre enfoques y mode- una crítica de la razón psiquiátrica. Buenos Aires: Ed.
los, puede remitir a cierto consenso, al menos al Paidós.
consenso producido por la “buena sensación” de • Galende, E. (2008). Psicofármacos y Salud Mental: La
la que habla Bauman (2001/2003), de que algo ilusión de no ser. Buenos Aires: Ed. Lugar.
“bueno” se hace cuando se hace algo “comunita- • Habermas, J. (1989). Teoría de la Acción Comunicati-
va. Racionalidad de la Acción y Racionalización social.
rio”. La cuestión que queda, no obstante, es la Madrid: Ed. Taurus.
del riesgo que implica para el propio campo el • Hobsbawn, E. (1994/1998). Historia del siglo XX.
ubicarse en este lugar. Trabajar en la perspecti- Buenos Aires: Ed. Crítica.
va comunitaria en salud mental no puede ser so- • Hobsbawn, E. (1994). The Age of Extremes. Londres:
lamente un compromiso o una militancia social, Michael Joseph.
• Hochmann, J. (1971). Hacia una psiquiatría comuni-
requiere a la vez una exigencia racional, científi- taria. Buenos Aires: Ed. Amorrortu.
ca en algún grado, de comprender y explicar las • Ingleby, D. (1980). Comprender las enfermedades
condiciones que toma en la actualidad la vida en mentales (pp. 23-86) En Ingleby, D. (ed) Psiquiatría
común, esta existencia inevitable con los otros Crítica: La política de la salud mental. Barcelona: Ed.
de trato y sociedad. Es en ella donde buscamos Crítica.
• Jones, M. (1968/1970). La psiquiatría social en la
comprender los avatares del sufrimiento mental práctica. Buenos Aires: Ed. Americalee.
y donde queremos construir colectivamente, los • Nisbet, R. (1966/1969). La formación del pensamien-
profesionales junto a la comunidad, los procedi- to sociológico 1. Buenos Aires: Ed. Amorrortu.

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