Análisis Caso de Enfermeras de Denver

Análisis Caso de Enfermeras de Denver
El riesgo de la asistencia sanitaria en general y especialmente el motivado por los

errores de medicación supone un grave problema de salud pública con gran
repercusión clínica, social, económica y mediática.
Prueba de ello son los numerosos estudios sobre seguridad clínica hechos por
prestigiosas instituciones, tanto a nivel nacional como internacional, que se han
dedicado a este tema dándole una gran importancia.
Estos estudios reconocen que hay lugares propensos a los eventos adversos,
como es el Servicio de Urgencias, en el que, por orden de incidencia, los errores
de medicación ocupan el segundo lugar, y que dentro de éstos la prescripción y la
administración son los más frecuentes, sin dejar de lado los errores de conciliación
de medicamentos que tienen mucha importancia.
En este ensayo se hace un análisis al Caso de la enfermaras de Denver ocurrido

en 1996, con el fin de determinar las consecuencias del error cometido y las
acciones que se deben tomar a la hora de suministrar medicamentos en los cuales
no se tenga clara cierta información.
“El Caso de las Enfermeras de Denver”.
En Octubre de 1996, un EM ocurrido en un hospital de Denver ocasionó la muerte

de un recién nacido debido a la administración por vía intravenosa de una dosis
diez veces superior a la prescrita de penicilina-benzatina, encontrándose según
dos investigadores del ISMP (InstituteforSafe Medication Practiques) que a lo largo
del proceso de prescripción, dispensación y administración del medicamento, que
había conducido a este trágico acontecimiento adverso, se habían producido más
de 12 fallos de sistema.
Los fallos fueron, entre otros, los siguientes: medicamento innecesario, orden
médica ilegible, falta de verificación de la orden médica por el farmacéutico, mal
etiquetado de la especialidad farmacéutica e inexperiencia del personal de
farmacia y de enfermería en el manejo del medicamento
De acuerdo a Otero MJ, los errores de medicación ocurren por los siguientes
factores:
 Fragmentación del proceso de la prescripción por parte de diferentes
profesionales.
 Falta de adaptación a las guías farmacoterapéuticas de cada centro.
 Falta de registros únicos y tecnologías de la información compatibles entre
los niveles asistenciales.
Para prevenir los errores de medicación la premisa fundamental es enfocar su
análisis desde la perspectiva de que éstos se producen porque existen fallos o
defectos latentes en el sistema sanitario que lo hacen vulnerable a los errores
humanos y no por incompetencia o fallos de los individuos. Por ello, las estrategias
de prevención de los errores de mediación consisten en crear sistemas seguros de
utilización de los medicamentos, provistos de dispositivos de seguridad que eviten
esos fallos, de forma que sean resistentes a los posibles errores humanos.
Además, es necesario crear una cultura profesional que permita aprender de los
propios errores que se producen, ya que la clave para crear sistemas sanitarios
seguros radica, en gran medida, en la detección y el registro de los errores que
ocurren en la práctica clínica y en su análisis sistemático como errores de sistema.
Sólo así es posible obtener información objetiva sobre las causas o los fallos que
originan los errores y desarrollar estrategias para prevenirlos y evitar sus
consecuencias.
Es fundamental la adquisición de una cultura de seguridad por parte de todos los
individuos implicados en la atención de los pacientes, así como conocer, evaluar y
controlar continuamente los medicamentos y cómo se utilizan.
Alguna de las recomendaciones generales para prevenir los errores de medicación
según Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), Sociedad Americana de
Hematología (ASH), Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP)
están:
 Adoptar una cultura de seguridad enfocada a la mejora del sistema que
incluya la notificación de errores de medicación.
 Estandarizar la prescripción médica.
 Estandarizar horarios de administración, límites de dosis, etiquetado,
almacenamiento.
 Suministrar los medicamentos endovenosos de alto riesgo preparados
desde el servicio de farmacia.
 Desarrollar protocolos para el uso de medicamentos de alto riesgo.
 Disponer de la ayuda continua de un farmacéutico.
 Hacer accesible la información del paciente.
 Disponer de información actualizada de los medicamentos.
 Educar a los pacientes sobre su tratamiento.
 Implantar tecnologías para mejorar la dispensación y administración.
Como análisis final los errores de medicación y sus consecuencias para la salud
de los pacientes constituyen un grave problema de salud pública, y su prevención
precisa la participación y el esfuerzo de todos.
Con lo cual está en manos de los profesionales de la salud y en las instituciones
ponerle freno, tomando conciencia y cultura de seguridad, aprendiendo de los
errores y no ocultándolos, mejor aceptándolos y aprendiendo de ellos.
En cuanto a las instituciones, y más concretamente a quien las forman, estaría
bien dejar de crear ambientes de castigo para los profesionales que están en el
campo de batalla y crear ambientes reflexivos que siempre se consigue más.
Bibliografía
Otero MJ, Martín, Domíguez-Gil A. Seguridad de Medicamentos: Abreviaturas,
símbolos y expresiones de dosis asociados a errores de medicación.
Farmacia Hospitalaria 2004; 28(2):141-144.
Otero MJ. Errores de medicación y gestión de riesgos. Rev Esp Salud Pública
2003; 77: 527-540.
Asociación Estadounidense del Corazón (AHA).
Sociedad Americana de Hematología (ASH).
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP).

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