Historia Clínica y Su Relación Con La Oftalmología

Introducción
Sabemos que la historia clinica es un documento legal que surge del contqcto
que hay entre le medico y el paciente, en el cual se recopila la informacion
importante sobre la salud del paciente, para así saber como darle una atención
correcta y personalizada.
En esta investigación se presentará los apartados de la historia clinica,

conoceremos su estructura y lo que debemos hacer en cada parte de la HC.
Además, se mostrará las relaciones de cada una de las partes de la estructura
con lo que es el área oftalmológica, que es de lo que se trata esta asignatura,
veremos que es bastante interesante lo que se puede aprender sobre esto.
● NOMBRE
Este apartado forma parte d elos datos personales, los cuales nos ayudan con el mejor
conocimiento del paciente. El nombre nos orienta origen étnico.
● EDAD
La edad real del paciente es de suma importancia, debido a que esta nos guía hacia
diversas posibilidades patológicas predominantes en distintas edades.
En relación con la oftalmoligía, un ejemplo de las enfermedades más comunes según la
edad serían estas:
- Recién nacidos y lactantes: obstrucción congénita del conducto lacrimonasal,
estrabismo congénito, etc.
- Infancia: estrabismo, defectos de refracción, etc.
- Adolescencia: astenopia por defectos de refracción no corregidos.
- A partir de los 40 años: presbicia y glaucoma.
- A partir de los 60 - 70 años: ojo seco, cataratas, degeneración macular asociada
a la edad (DMAE), etc.
● SEXO
El sexo tambien nos puede orientar en dirección a distintas patologías dependientes de
este factor. En oftalmología, un ejemplo sería: la alteracion vascular de la orbita es más
comín en mujeres, sin embargo, el glaucoma, parece ser más frecuentes en hombres.
● PROCEDENCIA O LUGAR DE NACIMIENTO

Este apartado nos puede orientar con algunas patologías propias de determinadas
zonas geográficas o étnicas. Por ejemplo: bacio, en las zonas alejadas del mar;
● RESIDENCIA ACTUAL
Es significante a causa de algunas patologías ligadas a ciertas zonas.
● NIVEL DE ESCOLARIDAD
El conocer el grado de instrucción de una persona puede ser de importancia al momento
de explicar los rasgos de una enfermedad, o al proporcionar las indicaciones con
relación a su tratamiento.
● NIVEL SOCIO ECONOMICO

Es esencial este apartado ya que es de importancia tratar de determinar el ingreso
económico del paciente y su cobertura médica y realizar un prolijo interrogatorio de sus
hábitos de vida, que pueden ser los responsables de su enfermedad actual o conspirar
contra su recuperación.
● TIPO DE VIVIENDA DONDE RESIDE

Nos permite conocer el tipo de hábitat del paciente, los servicios sanitarios y la calidad
del agua que bebe, que pueden estar relacionados con la presencia de enfermedades
transmisiles o interferir con las medidas terapéuticas indicadas. Se debe consignar
también el contacto con animales y la exposición a tóxicos.
● PROFESION
Se investiga el oficio o profesión, el lugar donde se desarrollan las tareas y el horario de
éstas. Existen enfermedades tradicionalmente vinculadas con ciertos trabajos.
La profesión nos puede alertar de la exposición a tóxicos, a radiaciones, cuerpos
extraños metálicos, etc.
Algunas enfermedades oculares catalogadas como profesionales:
- Nistagmo del minero
- Cataratas de los sopladores de vidrio
Los accidentes laborales son más frecuentes en algunas profesiones, que producen
lesiones oculares. Algunas profesiones predisponen al desarrollo de ciertos trastornos,
como la conjuntivitis por vapores irritantes o que bien hacen aconsejable ciertos
tratamientos oftalmológicos.
● RELIGION
La religión se ve involucrada en la decisión del tratamiento. Su evaluación y atención
permite otorgar una atención completa e integral durante el periodo perioperatorio,
respetando las creencias y autonomía del paciente.
● ESTADO CIVIL
Es de interez saber si es casado y si tiene hijos. Ya que el medio familiar puede
encontrarse el problema derivado de preocupaciones propias del matrimonio. La viudez
puede estar asociada a sindromes depresivos. La soltería en mujeres propende a
transtornos neuróticos.
Puede que en algunas familias donde haya violencia domesticas, ahí se pueden
encontrar posibles traumas oculares.
● ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Aquí refiere a todas las afecciones que pueda haber padecido el paciente. Para
establecer la posibilidad de enfermedades, conviene preguntar cuándo se han realizado
consultas médicas, o bien si hubo alguna internación y la causa que la motivó. El
interrogatorio sobre este punto es muy util, por cuanto la enfermedad actual puede ser
consecuencia de otra anteriori, de la medicacion empleada e incluso del método
explorativo
Con relación a la oftalmología, ejemplo podrá ser:
- Alteraciones de refracción corregidas con gafas o lentes de contacto,
- Si ha tenido alguna enfermedad como estrabismo, o si ha sido operado de algún
procedimiento refractivo, cataratas.
● ANTEDENTES HEREDO-FAMILIAR
Se debe procurar averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una
transmisión genética, en particular las metabólicas, las neoplásicas y las
cardiovasculares. Se realizará preguntas sobre la edad de los padres y hermanos, y la
edad y causa de la muerte, en caso de que hayan fallecido. Estos datos pueden ser de
valor para dilucidar la enfermedad actual del paciente.
Hay diversas patologías y alteraciones oculares con clara predisposición familiar y
tambien de tipo hereditaria, como lo son:
- Glaucoma
- Estrabismo
- Miopía
- Distrofias retinianas
- Distrofias corneales, etc.
● ANTECENDENTES TRAUMATICOS
Aquí lo útil es preguntar al enfermo si alguna vez ha sido operado. En caso afirmativo, se
consignarán las fechas, la institución donde ocurrió la intervención y el cirujano tratante.
De esta manera, se podrá tener acceso a datos de interés que el enfermo puede ignorar
o no recordar.
Se interrogará además sobre traumatismos, fracturas y pérdidas de conciencia. Por
ejemplo: Hemorragias o derrames dentro del ojo, Ruptura de la coroides, Desgarros o
rupturas de la macula, Ruptura del esfínter del iris, Desprendimiento de la retina.
● ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento, crecimiento y
maduración. Asimismo se indagará de si lleva su tarjeta de vacuna al día o no y si es así
se pregunta “¿Cuáles no posee?”, Ya que, en tales casos, se debe averiguar si se
completaron todas las dosis necesarias para una inmunidad sostenida.
● ANTECENDENES ALERGICOS
Se debe interrogar sobre alergias o intolerancias. Estos antecedentes son de mucha
importancia y, en caso de ser positivos, deben resaltar en la historia clínica. Además, se
preguntará sobre alergias inhalatorias y alimentarias, alergia cutánea y tratamientos de
desensibilización.
En oftalmologia se debe indagar sobre la historia de atopia del paciente y agentes

específicos que produzcan reacciones de hipersensibilidad con el fin de tener en cuenta
la predisposición a otras patologías, como la queratitis atópica, y para evitar la
administración de medicamentos que puedan ser perjudiciales para el paciente.
● ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS
Es necesario averiguar por separado cuando el motivo de consulta principal esta
relacionado con el ojo. Se debe preguntar sobre: Uso de lentes, Defecto de refracción
que le ayuda a corregir, si utiliza lentes de contacto y en dado caso, ¿Por cuánto tiempo?
Ejemplo de algunos de estos antecedentes: defectos de refracción, estrabismo,
ambliopía, infecciones o inflamaciones oculares, traumatismos oculares previos, cirugía
ocular previa, tratamientos, etc.
● ANTECEDENTES TOXICO
Es relevante preguntar sobre los hábitos tóxicos del paciente, para así saber si son el
factor desencadenante de la enfermedad actual, si la están empeorando o están
totalmente desvinculados de esta.
Entre estos se pueden nombrar:
- Alcohol: visión borrosa, diplopía, fotofobia, ojo seco, etc.
- Tabaco: degeneración macular, cataratas, problemas del nervio óptico y uveítis.
- Drogas: hiperemia conjuntival, hiperemia conjuntival y midriasis con fotofobia.
También hemorragia ocular y desprendimiento de la retina que puede provocar
perdida de la visión, entre muchas más.
● ANTECENDENTES FARMACOLOGICO
Se pregunta sobre intolerancias a fármacos, porque estos antecedentes son

especialmente importantes y, en caso de ser positivos, deben resaltarse en la carátula
de la historia clínica.
Hay muchos medicamentos sistémicos que pueden tener especial repercusión en el ojo,
como los anticoagulantes, que predisponen a hemorragias, motivo frecuente de
consulta; agentes antituberculosos coma isoniazida, estreptomicina y etambutol, así
como los antirretrovirales, los antimaláricos y los corticoesteroides. Aun cuando
algunos producen reacciones específicas, muchas de las reacciones oculares de estos
son inespecíficas y se deben sospechar en caso de no encontrar una causa clara de
patología del paciente.
● ANTECEDENTES ALIMENTICIOS
Debemos interrogar acerca del tipo, calidad, cantidad y horario de las comidas. La dieta
elegida por una persona puede decirnos mucho sobre determinadas enfermedades y
pueden llevar o no a la existencia de ciertas desviaciones de la composición bioquímica
de nuestros humores o tejidos.
Algunos trastornos alimenticios que pueden afectar la vision serían:
- Avinamitosisn por hipoalimentación: falta de secreción lagrimal, cornea seca,
queratomalacia, xeroftalmia, trastorno de la visión cromática, escasa resistencia
a infecciones y manchas de bitot.
- Anemias sideropenicas: esclera azul.
● ANTECENDENTE GINECOLOGICO OBSTETRICO

A lo que concierne a la mujer, se le debe preguntar sus antecedentes tales como
menarquia, el ritmo menstrual, la fecha de la última menstruación, si es
abundante o no, el comienzo de las relaciones sexuales, los embarazos, partos,
lactancia y si utiliza algún tipo de método anticonceptivo.
En el embarazo, la mujer puede presentar diferentes complicaciones o

enfermedades, que puede luego afectar la vista o el ojo como tal.
Bibliografía
➢ Semiologia Medica y Tecnica Exploratoria; Antonio y Juan Surós; 8va edició.

➢ Oftalmología de Atención Primaria; Félix Jesús Alañón Fernández, Joaquín
Fernández Pérez y Sebastián Ferreiro López; 2da edición.
➢ Semiología Médica; Argente Álvarez; 2da edición.
➢ Pautas para el examen oftalmológico. Enfoque para el estudiante de medicina y
el médico general; Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.

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En esta investigación se presentará los apartados de la historia clinica,

● PROCEDENCIA O LUGAR DE NACIMIENTO

● NIVEL SOCIO ECONOMICO

● TIPO DE VIVIENDA DONDE RESIDE

● ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

● ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

En oftalmologia se debe indagar sobre la historia de atopia del paciente y agentes

Se pregunta sobre intolerancias a fármacos, porque estos antecedentes son

● ANTECENDENTE GINECOLOGICO OBSTETRICO

En el embarazo, la mujer puede presentar diferentes complicaciones o

➢ Semiologia Medica y Tecnica Exploratoria; Antonio y Juan Surós; 8va edició.

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