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ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
Hernández Torres
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
Rocio Milagros
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 93769070 58
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 0 10 :
20 001 007,016,022,019
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DE LA GESTANTE/RN/NIÑO/ADOLESCENTE/JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO ADULTO/ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 7 PAB (cm) INTEGRAL APO 1 RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
R.N. PREMATURO NO
TAP/ EEDP o
TEPSI X ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de rutina del niño sano P D R Z001 D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
ENFERMERA NOMBRES Y APELLIDOS
HUELL
A
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegur
ado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT INDE F.IE DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
PERÚ M in is t e
r i o
d e S a l u d S eg uro I n teg ral de Sa lud
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
Hernández Torres
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
Rocio Milagros
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 93769070 58
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 0 10 :
20 001 016,022,019,007
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
Nº Autorización Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DE LA GESTANTE/RN/NIÑO/ADOLESCENTE/JOVEN
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE Y ADULTO/ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 7 PAB (cm) INTEGRAL APO 1 RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
R.N. PREMATURO NO
TAP/ EEDP o
TEPSI X ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de rutina del niño sano P D R Z001 D R
5 ANEMIA P D R D509 D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
43769070 JANET CONISLLA HERNANDEZ 57894
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERIA N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUELL
ENFERMERA NOMBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital
Asegur del Asegurado o
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT INDE F.IE DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Laboratorio