UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

MÉXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E
INVESTIGACIÓN

Tratamiento Ortodóncico con Enfoque Estético

de la Sonrisa. Reporte de Caso Clínico.

CASO CLÍNICO

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE

ESPECIALISTA EN ORTODONCIA

P R E S E N T A:

C. D. BIANCA ALTAIR ALVARADO DELFIN

TUTOR: C.D.E.E. PEDRO LARA MENDIETA

CUIDAD DE MÉXICO, CDMX. 2017

1
 Tratamiento Ortodóncico con Enfoque Estético de la Sonrisa.
Reporte de Caso Clínico.
Bianca Altair Alvarado Delfín *, Pedro Lara Mendieta §

ABSTRACT RESUMEN
Introduction: In Orthodontics, the
evaluation of hard and soft tissues has Introducción: En Ortodoncia, la
evolved over the years. When technology evaluación de los tejidos duros y blandos
was introduced in the orthodontic ha ido evolucionando al paso de los años.
diagnoses it determined that analysis of Se determinó al introducir tecnología en
patients had to be done through the los diagnósticos ortodóncicos que el
evaluation in three dimensions. análisis de los pacientes deberá hacerse
Diagnosis: Female patient, mediante la evaluación en los tres planos
euriprosopo, class II protrusive skeletal del espacio. Diagnóstico: Paciente
with horizontal growth CCW. Treatment femenino, euriprosopo, clase II esqueletal
protrusiva con tipo de crecimiento
objectives: Macro aesthetic;
maintenance of facial proportions, face horizontal CCW. Objetivos del
profile and lip projection. Mini aesthetics; tratamiento: Macro estética; mantener
match facial and dental midline, eliminate las proporciones faciales, el perfil y
crowding and correct the axial axis of the proyección de los labios. Mini estética;
teeth. Micro aesthetics; keep molar and coincidir línea media facial y dental,
canine class I, give correct overbite and eliminar apiñamiento y corregir el eje axial
overjet, improve dental width, height and de los dientes. Micro estética; mantener
gum contour. Treatment plan: Use of Clase I molar y canina bilateral, conseguir
MBT 0.022 x 0.028¨ fixed appliances adecuada sobremordida vertical y
without anchoring. After orthodontics, horizontal, mejorar el ancho, altura dental
resin was added to incisal edges of y contorno de la encía. Plan de
anterior teeth and gingivectomies were tratamiento: Uso de aparatología fija
performed by the periodontist. Results: MBT 0.022 x 0.028¨ sin anclaje.
Orthodontic treatment was perform in 24 Terminada la ortodoncia, se adicionó
months. Conclusions: The success of resina en bordes incisales de dientes
the orthodontic treatment depends not anteriores y se realizaron gingivectomías
only on the evaluation of the patient in por parte del periodoncista en
isolation with respect to the teeth, but also interconsulta. Resultados: El
of an analysis to the individual from the tratamiento Ortodoncico tuvo una duración
outside to the inside, evaluating both de 24 meses. Conclusiones: El éxito
positive and negative aspects so that the del tratamiento ortodoncico depende no
plan of success can be oriented to solamente de la evaluación al paciente de
success treatment. manera aislada respecto a los dientes
sino de un análisis al individuo desde el
exterior al interior evaluando aspectos
tanto positivos como negativos para que
de ésta manera se pueda orientar al éxito
el plan de tratamiento.

2
 omitidos si no son esenciales, pero los
Introducción datos del paciente nunca deberán ser
En Ortodoncia, la evaluación de los tejidos alterados o falsificados en un intento de
duros y blandos ha ido evolucionando al obtener el anonimato. El anonimato
paso de los años. Anteriormente la base completo es difícil de documentar y el
del análisis de cada paciente se hacía de consentimiento informado deberá ser
manera muy limitada mediante las obtenido si hay alguna duda. Por ejemplo:
radiografías impresas evaluando a los cubrir la región de los ojos en fotografías
pacientes en uno o dos planos en el de pacientes, es una protección adecuada
espacio, enfocándose prácticamente en el del anonimato.
análisis de los tejidos duros del paciente. Cuando el consentimiento informado sea
Al ir introduciendo tecnología en el obtenido, éste deberá indicarse en el
diagnóstico ortodóncico, se llegó a la artículo publicado.
conclusión que el análisis pertinente de
los pacientes debe realizarse mediante la
evaluación en los tres planos o
*Alumna de la especialidad de Ortodoncia, FO UNAM.
dimensiones del espacio. § Profesor de la especialidad de Ortodoncia, FO UNAM.
Por lo tanto, se considera llave Tutor y asesor del caso clínico
fundamental dentro del análisis estético el
enfoque sistemático de la cara y los
componentes de la sonrisa, tanto
estáticos anatómicos como dinámicos
funcionalesi.
Existen dos decisiones críticas para
producir cualquier sonrisa que esté en
armonía con la función: la posición de
cada diente anterior y el contorno de cada
diente anterior.
El proceso de la toma de decisión para la
restauración de los dientes anteriores
requiere el seguimiento de una secuencia
específica.

Protección de los pacientes,

derechos de privacidad
Los pacientes tienen derecho a la
privacidad, que no podrá ser infringida sin
un consentimiento informado por escrito.
La información de la identidad, no debe
ser publicada en descripciones escritas,
en fotografías y registros familiares, a
menos que la información sea
esencialmente para propósitos científicos
y el paciente (o los padres o tutores en
caso de ser menor de edad) den un
consentimiento informado por escrito para
que se publique.
Los detalles de identificación deberán ser

3
 la proporción y armonía, la convexidad
Antecedentes del perfil, etc. (Fig.1)v
Los tejidos blandos del paciente, en
estos tiempos dentro del análisis
ortodóncico, son un punto crítico dentro
de la evaluación y planeación
ortodóncica del tratamiento. El enfoque
dentro de la planeación en los
problemas de cada paciente debe darse
mediante la identificación y
cuantificación de las anormalidades que
presenta el individuo tanto en el aspecto
funcional como estético; los cuales
necesitarán mejoras o correcciones. No
solo el conjunto de aspectos negativos o
anormales del paciente son los que se
evalúan dentro del diagnóstico orientado
a problemas y plan de tratamiento Fig. 1 Evaluación de la cara
también se incluye la identificación de
los aspectos normales y positivos en la Evaluación mini estética
apariencia de la sonrisa que deben ser En ésta evaluación se revisan las
mantenidos o mejorados. A esto se le características y atributos de la sonrisa;
denomina “planeación de tratamiento la relación de los labios en la sonrisa,
orientado a los objetivos-solución de los corredores bucales, la exposición de
problema”ii dientes al estar en reposo y función, la
altura del filtrum, el arco de la sonrisa, la
Sarver y Ackermaniii, dividen a la exposición de encía en dinamia y
Ortodoncia estética en 3 secciones: 1) estáticavi.(Fig. 2)vii
Microestética, 2) Miniestética y
3)Macroestética. El proceso descriptivo
de estas secciones se dio tomando
prestados una serie de términos por
parte de los autores Morley y Eubank en
los cuales se describe la macro estética
del diseño de sonrisai. Mediante la
evaluación de la macro, mini y micro
estética se puede ver al paciente desde
un punto exterior hasta el aspecto más
internoi. Éste tipo de análisis debe
realizarse durante la evaluación clínica
del paciente con los labios en reposo y
en sonrisa, de frente así como en
posición ¾ y perfiliv. Fig. 2 Evaluación de la sonrisa

Evaluación macro estética Evaluación micro estética

Dentro de ésta evaluación, se En ella se pueden evaluar los dientes de
determinan las características faciales, manera más puntual; la proporción entre

4
altura y ancho de cada diente, la
dimensión, el color, los puntos de
contacto, las características de la encía
y periodonto en general como los
conectores, troneras, forma y el
contorno. (Fig. 3)viii

Fig. 4 Proporciones reales y dimensiones de

los dientes mediante cuatro enfoques:
variaciones en las dimensiones de altura y
ancho del incisivo central (rojo),
proporciones de alto/ancho del incisivo
central (negro), relación de anchos entre los
dientes anteriores (verde) y relación de
alturas de los dientes anteriores (azul).

Fig. 3 Evaluación de los dientes

El impacto que tienen las dimensiones y

proporciones dentales en la estética ha
sido tema de estudio para personas Fig. 5 Fórmulas para alcanzar la relación
como Orce-Romero et aliii, los cuales ideal entre los anchos de los dientes
investigaron que influye a percibir la anteriores, señalada por Chu.
estética en diferentes poblaciones
alrededor del mundo. Kokich Jr, Kiyak y
Shapiroiii también observaron que las
personas al ver una cara sonriente se
enfocan en otras áreas antes de la
boca.

Existen diferentes tipos de fórmulas

matemáticas que ayudan a la
evaluación entre las alturas, anchos
ideales y ciertos puntos extras que
Fig. 6 Ancho virtul de los dientes, tomando
permiten jugar con las características de
las proporciones aureas como parámetros.
la sonrisa.
La ubicación en el espacio de los Esto determina la relación de los bordes
incisivos superiores es la llave de la incisales inferiores con los dientes
planeación del tratamiento ortodóncico anterosuperiores cuando la mandíbula
estéticoix. (Fig. 4, 5 y 6)x está en relación céntrica. Este es
siempre el punto de partida para el
diseño de la sonrisa porque es el punto

5
de partida de los movimientos ortodóncica es limitada o nula por lo que
funcionales que establecen la guía es necesario referir al paciente con
anterior. xi periodoncia.
Después de determinar la relación
céntrica, la segunda decisión más El tratamiento estético de la sonrisa
importante es determinar la posición y el gingival o un margen gingival
contorno exactos del plano incisal con desproporcionado se resuelven
respecto a los labios. mediante una gingivectoía o
xii
gingivoplastía , generalmente conocido
Las proporciones divinas, son tomadas como alargamientos de corona.
como el gold standard, provienen de
una constante algebraica denotada por La estabilidad del tratamiento
la letra griega (phi) cuyo valor ortodóncico depende entonces de la
aproximado es de 1.618iii. Este número suma de muchos factores dentro de
define la proporción del tamaño entre ellos se encuentra el darle un buen
estructuras o partes, directamente soporte a los tejidos dentales y
relacionado a la armonía. Bajo este circundantes para evitar la recidiva.
parámetro los laterales deben aparecer
62% más pequeños en relación al La fibrotomía circunferencial
incisivo central. De la misma manera, la supracrestal es una técnica descrita
proporción del canino se verá 62% más inicialmente por Edwards en 1970, que
pequeña que el lateral. consiste en insertannuna hoja de bisturí
dentro del surco gingival y cortar las
Dentro del análisis de altura en las fibras transeptales. Este procedimiento
coronas clínicas es importante recordar debe hacerse según Taner una semana
que existen factores que modificarán la antes de retirar la aparatología
percepción de las alturas por ejemplo el ortodóncica, mientras que Edward
torque en los dientes puede hacer que afirma debe haverse inmediatamente
se vean más grandes o más pequeños. después de quitar aparatología, ambos
con un proceso de cicatrización que
El mismo número de proporciones se finaliza de 7 a 10 díasxiii.
puede aplicar de manera más puntual a
los contactos entre las coronas clínicas Por lo tanto, este es un procedimiento
y las proporciones de tejidos blandos. coadyuvante efectivo en la prevención
La relaciones entre las estructuras de la recidiva durante un periodo de seis
puede ser modificable mediante meses a un año así como en la
incrementos protésicos, gingivectomías estabilidad a largo plazo del tratamiento
que incluyan a las papilas o ortodóncico.
ameloplastías.

La hiperplasia gingival durante el Reporte de Caso Clínico

tratamiento de ortodoncia ocurre
frecuentemente, tiene diferentes
Diagnóstico
etiologías y es multifactorial por
Se presentó paciente femenino,
interacciones entre el huésped y el
euriprosopo, clase II esqueletal
ambiente. La solución a este tipo de
protrusiva con tipo de crecimiento
problemas dentro de la terapia

6
horizontal CCW.

Macro estética
 Perfil convexo
 Tercio facial superior
ligeramente disminuido
respecto a los otros
tercios.
 Planos faciales simétricos

Objetivo de Tratamiento
Mini estética Como objetivos de tratamiento basados
 Labio superior ligeramente en el análisis estético se contemplaron
corto. los siguientes:
 Línea media dental
superior e inferior no
coincidentes. Macro estética
 Incisivos superiores  Mantener las proporciones
protrusivos. faciales
 Incisivos inferiores  Mantener el perfil
proinclinados y  Mantener la proyección de
protrusivos. los labios.
Mini estética
 Hacer coincidir línea media
facial y dental
 Eliminar apiñamiento y
corregir el eje axial de los
dientes
Micro estética
 Mantener Clase I molar y
Clase I canina bilateral.
 Conseguir adecuada
Micro estética sobremordida vertical y
 Clase I molar bilateral horizontal
 Clase I canina bilateral  Mejorar el ancho y altura
 Mordida profunda dental
 Apiñamiento dental  Mejorar el contorno de la
anterior superior e inferior encía.

7
Plan de Tratamiento ayuda a determinar la cantidad de tejido
blando necesaria de remover mediante
Como plan de tratamiento se determinó
gingivectomías por parte del
para la paciente el uso de aparatología
periodoncista en interconsulta.
fija MBT 0.022 x 0.028¨ sin necesidad
de anclaje.
La cirugía periodontal consistió en
gingivectomías a bisel interno para
En la fase de alineación y nivelación se nivelar márgenes gingivales asimétricos
utilizaron los arcos 0.014’’ NiTi superior sin colgajo con ligero remodelado óseo
e inferior, 0.016 ’’ NiTi superior e inferior, para conseguir el espacio biológico
0.016’’ SS superior e inferior, como lo adecuado.
indica la técnica.
Resultados
La fase de cierre de espacios se El tratamiento Ortodoncico tuvo una
utilizaron de la misma manera los arcos duración de 24 meses dentro de los
estipulados por la técnica, siendo éstos cuales se obtuvieron los siguientes
0.016*0.022 ’’ NiTi superior e inferior, resultados:
0.016*0.022’’SS superior e inferior,
0.017*0.025 ’’ NiTi superior e inferior, Macro estética
0.017*0.025 ’’ SS superior e inferior.
Se mantuvieron las proporciones
faciales, el perfil y la proyección de
Para la fase final del tratamiento
los labios ya que la paciente no fue
ortodóncico como terminado y detallado
sometida a cambios drásticos al ser
se usaron los arcos 0.017*0.025 ’’
resuelta mediante tratamiento
braided o trenzado superior e inferior
solamente dental y no dento-
con ayuda de los elásticos
esquelético.
intermaxilares para asentamiento.

Una semana antes del retiro de

aparatología se decidió realizar las
fibrotomías en ambas arcadas para
ayudar a mejorar el pronóstico de
retención y brindar una mayor
estabilidad al tratamiento.

Una vez terminada la intervención

ortodóncica, se adicionó resina en los
Mini estética
bordes incisales de los cuatro dientes
anteriores superiores para otorgarle una
Se logró coincidir la línea media
mayor armonía a las coronas clínicas y
facial y dental así como la dental
así poder determinar de manera más
superior con la inferior; se eliminó el
acertada la relación armónica entre
apiñamiento tanto en la arcada
ancho y altura de las coronas. Esto
superior como inferior y se corrigió el

8
eje axial de los dientes. Se acentuó
la curva en los labios respecto a la
exposición dental en la sonrisa.

Discusión
Dentro de la odontología restauradora y
cosmética existen auxiliares para
mostrarles a los pacientes las
características que se planean alcanzar
en sus dientes conocidos como los
mock-up.

Micro estética
En Ortodoncia como lo menciona
Se logró mantener la clase I molar y Sarverxiv para ayudar a los pacientes a
clase I canina bilateral. Se consiguió visualizar el tipo de sonrisa que se
adecuada sobremordida vertical y ofrece en el tratamiento, existen pocas
horizontal y se les dio correcta opciones en cuanto el remodelado
posición a los dientes dentro del arco dental por lo que se utilizan
dental. Respecto a las coronas restauraciones en las coronas clínicas
clínicas se mejoró el ancho y altura de manera provisional con resinas.
dental mediante los alargamientos
de corona de canino a canino
superior lo que ayudó a mejorar el La proporción entre alturas y anchos de
contorno de la encía dándole mejor los dientes al finalizar los tratamientos
ubicación al punto más alto de la es de vital importancia ya que da mayor
curvatura gingival de los dientes. Se armonía a la sonrisa de los pacientes.
mejoró el borde incisal de los cuatro
dientes anteriores superiores para Existen diferentes parámetros para
armonizar la forma dental. medir estas proporciones por ejemplo,
Gurelxv que menciona el tamaño ideal
del ancho de los incisivos centrales
debe ser aproximadamente el 80% de la
altura de la corona. Guillenxvi menciona
que es un porcentaje entre el 66 y 88%.

La fotografía de ¾ facial que se utiliza al

inicio del tratamiento es de mucha
ayuda para evaluar la sonrisa y realizar
una mejor planeación del tratamiento
ortodóncico a pesar de aun no existir
análisis cuantificables en ella.

9
Para realizar un buen análisis de la Referencias
estética dento-facial, las evaluaciones
únicamente en cefalogramas no son i
Sarver DM. Orthodontics &
válidas por lo que concordamos con
Sarver y Ackermanix, se necesitan Esthetic Dentistry: Mission
muchos auxiliares de diagnóstico para Possible! A Broader Approach to
poder dar una alternativa de tratamiento Interdisciplinary Esthetic
más integral. Treatment. J Cos Dent
Conclusiones
2016(31)4:13-26.
ii
Sarver DM. Interactions ofhard
Los ortodoncistas deben reconocer que
el éxito del tratamiento depende no
tissues, soft tissues and growth over
solamente de la evaluación al paciente time, and their impacto n
de manera aislada respecto a los orthodontic diagnosis and treatment
dientes sino de un análisis al individuo planning. Am J Orthod Dentofacial
desde el exterior al interior evaluando
aspectos tanto positivos como negativos
Orthop 2015;148:380-6.
iii
para que de ésta manera se pueda Brandao RCB, Brandao LBC.
orientar al éxito el plan de tratamiento. Finishing procedures in
Se puede observar que los resultados Orthodontics: dental dimensions
obtenidos en la paciente dentro de las and proportions (microesthetics).
tres dimensiones del espacio ayudaron Dental Press J Orthod, 2013 Sept-
a mejorar las características previas
presentes en ella y proporcionarle así Oct;18(5):147-74.
iv
una mayor estética. Los cambios físicos Sarver 9DM. Enameloplasty and
que la paciente mostró no se comparan esthetic finishing in Orthodontics-
con los cambios psicológicos que el Differential Diagnosis of Incisor
tratamiento conllevó. Ella se presentó
con mayor confianza, autoestima y un Proclination-The Importance of
mejor arreglo en cada cita a la que Appropriate Visualization and
acudía durante el tratamiento. Records Part 2. J Estht Restor Dent,
Es importante recalcar la cooperación 2011;23:303-314.
que la paciente tuvo durante todo el v
Fotografía tomada del artículo
proceso lo cual ayudó a concluir con
satisfacción el tratamiento. De la misma
Sarver DM. Orthodontics &
manera la interconsulta con otras Esthetic Dentistry: Mission
especialidades marca un factor Possible! A Broader Approach to
importante dentro de la evolución de los Interdisciplinary Esthetic
tratamientos. Es básico que los
profesionales involucrados en el caso
Treatment. J Cos Dent
tengan una disposición abierta para 2016(31)4:13-26.
vi
dialogar, dar y recibir opiniones, a Sarver DM. Enameloplasty and
formar un equipo de trabajo y que todos esthetic finishing in Orthodontics-
vayan guiados a un mismo objetivo.
Identification and Treatment of

10
Microesthetic Features in Periodontol. Implant Dent. 2011
Orthodontics Part I. J Estht Restor out-dez;5(4):82-9
xiii
Dent, 2011;23:296-302. Wasserman I, Morales A, et al.
vii
Fotografía tomada del artículo ¿La fibrotomía contribuye a la
Sarver DM. Orthodontics & establidad del tratamiento de
Esthetic Dentistry: Mission ortodoncia? Revisión sistemática.
Possible! A Broader Approach to Revista Salud Bosque, 2014,
Interdisciplinary Esthetic 4(1);51-62.
xiv
Treatment. J Cos Dent Sarver DM. Principles of
2016(31)4:13-26. cosmetic dentistry in orthodontics.
viii
Fotografía tomada del artículo Part 1. Shape and proportionality of
Sarver DM. Orthodontics & anterior teeth. Am J Orthod
Esthetic Dentistry: Mission Dentofacial Orthop 2004;126:749-
Possible! A Broader Approach to 53.
xv
Interdisciplinary Esthetic Gurel G. The science and art of
Treatment. J Cos Dent porcelain laminate veneers. New
2016(31)4:13-26. Malden, Surrey, United Kingdom:
ix
Sarver DM, Ackerman JL. Quintessence; 2003.
xvi
Orthodontics about face: The re- Gillen RJ, Schwartz RS, Hilton
emergence of the esthetic paradigm. TJ, Evans DB. An analysis of
AJODO May 2000;575-576. selective tooth proportions. Int J
x
Fotografías tomadas de Brandao Prosthodont 1994;7:410-7.
RCB, Brandao LBC. Finishing
procedures in Orthodontics: dental
dimensions and proportions
(microesthetics). Dental Press J
Orthod, 2013 Sept-Oct;18(5):147-
74.
xi
Peter Dawson. Oclusión
funcional: diseño de sonrisa a partir
de la ATM. AMOLCA 2010.
xii
Cruz LERN, Martos J, Canto BR,
Kodama AB. Gingivectomy for
restoring regular concave arch.
Case Report. Dental Press

11