F.SG. PROE 017 - Permiso de Trabajos en Caliente

Codigo: F.SG.
PROE 016
Revisión: 00
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Vigencia: 2021
SECCIÓN 01 - ESPECIFICACIÓN DEL TRABAJO
PROYECTO: PERMISO N°
CONTRATISTA: FECHA:
LUGAR/ÁREA: HORA INICIO:
HORA FINAL:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
SECCIÓN 02 - INSTRUCCIONES
1.- Antes de completar este formato, lea el Procedimiento Escrito para Trabajo de Alto Riesgo (PETAR-Trabajos en Caliente)
2.- El PETAR-Trabajos en Caliente original debe permanecer en el área de trabajo.
3.- La autorización no exonera la responsabilidad del llenado del Análisis de Seguridad del Trabajo (AST).
4.- Esta autorización es valida solo para la fecha y horas indicadas.
5.- En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentar en la parte de observaciones.
6.- Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido esta autorización NO PROCEDE.
SECCIÓN 03 - VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE RIESGO

Correcto ✓ Incorrecto X No Aplica N/A
Lista de verificación Verificación Observaciones

Los trabajadores involucrados conocen perfectamente los procedimientos de
1
seguridad para la ejecución de sus actividades.
Se le explicó a cada uno de los trabajadores, la actividad a realizar, sus funciones,
2
responsabilidades y se identificaron los riesgos de la labor.
Se realizó la inspección de pre-uso de equipos y herramientas que serán utilizadas
3
durante la ejecución de los trabajos.
Los trabajadores cuentan con los elementos de protección personal requeridos y
4
apropiados para la labor y están en buen estado.
Se cuenta con Procedimiento Ejecutivo de Trabajo y todos los trabajadores
5
involucrados lo conocen.
6 Las personas que realizarán el trabajo se encuentran en buen estado de salud.

Se verificó que las personas que realizan el trabajo no se encuentran bajo la
7
influencia de sustancias psicoactivas o en estado de embriaguez.
8 Se cuenta con un Observador Contra Incendios.
Se cuenta con un extintor operativo ubicado a 2 m como máximo del área de

9
trabajo.
Se retiró o protegió en un radio de 20 m todo peligro de incendio o explosión
10 (materiales combustibles, pinturas, aceites, grasas, gases comprimidos, etc)? En
caso de proteger especificar los controles en observaciones.
11 Existe una adecuada ventilación que reduzca la concentración de vapores o gases.
Las condiciones metereológicas permiten el desarrollo seguro de la actividad (No

12
lluvias, no tormentas eléctricas, etc.).
Para trabajos en ambientes interiores se verificó la buena calidad del aire y una
13
buena iluminación del área de trabajo.
El equipo y el área de trabajo están en perfectas condiciones libres de otras
14
operaciones y/o sustancias peligrosas o material inflamable.
El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti-retorno de llama en las dos
15
mangueras hacia los cilindros y con manómetros.
Se verificó las buenas condiciones de los equipos, revisando estado general,
16
mangueras y/o cableado, conectores, válvulas, accesorios, etc.
17 Se verificó que no existan fugas de GLP en el sitio de operación o áreas cercanas.
18 Las máquinas soldadoras cuentan con su respectiva línea a tierra.

SECCIÓN 04 - RESPONSABLES DEL TRABAJO
(*) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

(*)
SECCIÓN 05 - OBSERVADOR CONTRA INCENDIOS

1.- El Observador contra Incendios deberá verificar que no se haya originado ningún incendio mediante una inspección al área de trabajo 30 minutos
después de finalizado el mismo.
2.- Para el caso de áreas críticas (almacenes, grifos, otros que contengan material combustible), el Observador contra Incendios deberá realizar una
segunda inspección visual 2 horas después.
APELLIDOS Y NOMBRES DNI/CE FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
SECCIÓN 06 - EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
Casco de seguridad Guantes de cuero/badana

Careta de soldar Zapatos de seguridad con punta de acero
Careta de esmerilar Protección respiratoria
Lentes de seguridad anti-impactos Protección auditiva
Lentes googles Otros (mencione):
Ropa de protección de cuero (casaca, pantalón o
mandil, gorra y escarpines)
SECCIÓN 07 - ACCIONES PARA EL RESCATE O EMERGENCIAS
Vehículo de emeregencia en el área de trabajo.

Se disponde de camilla rigida.
Botiquín de primeros auxilios dotados con elementos acorde al riesgo.
Se cuenta con una persona entrenada para la prestación de primeros auxilios.
Puesto de salud más cercano al lugar de ejecución del trabajo.
SECCIÓN 08 - HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES
SECCIÓN 09 - TRABAJOS DE ALTO RIESGO ASOCIADOS

Se han consultado otros permisos y se cumple con sus respectivos
requerimientos. Mencione cuales.
SECCIÓN 10 - OBSERVACIONES
SECCIÓN 11 - AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
Supervisor de trabajo
Supervisor de Seguridad

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SECCIÓN 03 - VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE RIESGO

Lista de verificación Verificación Observaciones

6 Las personas que realizarán el trabajo se encuentran en buen estado de salud.

8 Se cuenta con un Observador Contra Incendios.

Se cuenta con un extintor operativo ubicado a 2 m como máximo del área de

11 Existe una adecuada ventilación que reduzca la concentración de vapores o gases.

Las condiciones metereológicas permiten el desarrollo seguro de la actividad (No

17 Se verificó que no existan fugas de GLP en el sitio de operación o áreas cercanas.

18 Las máquinas soldadoras cuentan con su respectiva línea a tierra.

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

SECCIÓN 05 - OBSERVADOR CONTRA INCENDIOS

SECCIÓN 06 - EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco de seguridad Guantes de cuero/badana

SECCIÓN 07 - ACCIONES PARA EL RESCATE O EMERGENCIAS

Vehículo de emeregencia en el área de trabajo.

SECCIÓN 08 - HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

SECCIÓN 09 - TRABAJOS DE ALTO RIESGO ASOCIADOS

SECCIÓN 11 - AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

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