Formulario de Afiliación ALLIANZ FISICO
Formulario de Afiliación ALLIANZ FISICO
1. Información del Tomador (Si el tomador es el mismo Asegurado Principal, no requiere diligenciar la información del numeral 2.)
C.C. NUIP Registro Civil Tarjeta de identidad Pasaporte Cédula de extranjería NIT
2. Información del Asegurado Principal (Diligencie este campo únicamente si el Asegurado Principal es diferente del Tomador)
C.C. NUIP Registro Civil Tarjeta de identidad Pasaporte Cédula de extranjería NIT
3. Información del Beneficiario (Si el Asegurado Principal también va a ser beneficiario, deberá diligenciar este campo).
Tipo de N° de Sexo Nombres Completos
Solicitante Identificación Identificación Primer Apellido Segundo Apellido
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CC: Cédula de Ciudadanía - CE: Cédula de Extranjería - PA: Pasaporte - TI: Tarjeta de Identidad - RC: Registro Civil - NIT: Número de Identificación Tributaria
4. Producto
Allianz MedicAll Gold Allianz MedicAll Care Salud Colectivo Dólares Salud Colectiva Pesos Anexo de Maternidad
Allianz MedicAll Plus Deducible: USD$250 USD$5.000 USD$10.000
Allianz MedicAll Plus Pesos Deducible: $5.000.000 $15.000.000 $30.000.000
Allianz Seguros de Vida S.A.
5. Módulo
Módulo 1 Módulo 2 Módulo 3 Módulo 4 Módulo 5 Módulo 6 Módulo 7
1 SI NO SI NO
2 SI NO SI NO
3 SI NO SI NO
4 SI NO SI NO
5 SI NO SI NO
7. Declaración de salud
A continuación encontrará una serie de preguntas con referencia a sus antecedentes de salud y a los de su grupo de beneficiarios.
1. ¿Tiene o ha tenido, o le han diagnosticado alguna enfermedad que haya requerido tratamiento médico, procedimientos, hospitalizaciones, cirugías o
urgencias o que lleve en tratamiento un año o más? En caso afirmativo, señale cuál(es) de las siguientes enfermedades presenta(n), indicando en el
recuadro el (los) número(s) del (de los) beneficiario(s) que cursa(n) con ella(s). En caso contrario, pase al numeral 2.
Hipertensión arterial,
Enfermedades de la sangre, insuficiencia cardíaca, soplos
Cáncer o tumores de cualquier 1 2 3 4 5 hemofilia o trastorno de 1 2 3 4 5 Enfermedades de las válvulas o 1 2 3 4 5
órgano, leucemia coagulación, Anemia, aplicación prótesis valvular, arritmia,
de hierro o transfusiones, uso de bloqueos, marcapasos, várices o
anticoagulantes enfermedad arterial de cualquier
vaso o segmento corporal
Cisto, recto o úterocele Citologia con sospecha de cáncer Cálculos renales, incontinencia,
(Vejiga, recto o matriz caída), (NIC I, II, III), infección por virus del testículo no descendido,
Hemorragia uterina anormal, 1 2 3 4 5 papiloma, mamografía con 1 2 3 4 5 hidrocele, prepucio redundante, 1 2 3 4 5
miomas, endometriosis, resultados como quistes, tumores, varicocele, Trastornos de la
quistes en los ovarios, dilataciones o lesiones que puedan próstata
Enfermedades de la mama o no, haber requerido biopsia
Amplíe sus respuestas indicando: beneficiario, diagnóstico, año del diagnóstico, ubicación o lateralidad (si aplica) y tratamiento.
Indique adicionalmente si le han diagnosticado a usted o a alguno de sus beneficiarios, una enfermedad o un antecedente médico diferente a los mencionadas
anteriormente.
2. Indique si usted o alguno de sus beneficiarios tiene o ha tenido alguno de los siguientes antecedentes, señalando el número del beneficiario que
corresponda en cada caso.
1 2 3 4 5 ¿Consume alcohol, cigarrillo, drogas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
alucinógenas o sustancias psicoactivas ¿Requiere(n) terapias o se
¿Consume(n) medicamentos encuentra(n) en un programa de
regularmente? ¿Qué medicamento(s) o se ha internado en instituciones para
manejo de alcoholismo o rehabilitación?, ¿qué terapias
y en qué dosis? Especifique. recibe(n)? Especifique.
drogadicción? Especifique
Allianz Seguros de Vida S.A.
1 2 3 4 5
¿Ha(n) presentado alguna lesión o accidente que reduzca su capacidad física o intelectual? o por la que se encuentre(n) incapacitado(s) o con
calificación de discapacidad? o que haya(n) requerido material de osteosíntesis? Indique el número del solicitante que corresponda, tipo de
lesión y/o secuelas si presenta. Lugar anatómico, Fecha del evento, ¿conserva el material de osteosíntesis o ya lo retiraron? Especifique.
¿Ha(n) requerido o tiene(n) pendiente la realización de exámenes (como TAC, resonancia, gamagrafía), o procedimientos (tales como artroscopia, 1 2 3 4 5
endoscopia, colonoscopia, laparoscopia, biopsias). O, ha(n) estado hospitalizado(s), lo(s) han operado o tiene pendiente alguna cirugía? En
caso afirmativo especifique el tipo de examen, si ya lo tomó indique fecha, resultado y aporte copia de los reportes. En caso de hospitalización
o cirugía indique el motivo o la causa de la misma, el diagnóstico definitivo, la fecha del evento y si quedó con alguna secuela. Especifique.
En la familia los padres o hermanos del asegurado principal o de sus beneficiarios han sido diagnosticados antes de los 50 años con cáncer de 1 2 3 4 5
mama, cáncer de ovario, cáncer de colon o de recto, diabetes mellitus, eventos cerebrovasculares (hemorragia o trombosis), eventos
coronarios (infartos, colocación de stent o revascularización)? Indique qué enfermedad, qué miembro de su familia y a qué edad le hicieron el
diagnóstico o presentó el evento. Especifique. NOTA: Esta pregunta permitirá incluirlo en los programas de Prevención de la Compañía.
(ii) Envíos Comerciales: Contactar al titular a través de comunicaciones electrónicas tales como: chat, correo electrónico, SMS y teléfono, entre otros, para el envío de noticias sobre
ofertas de productos o servicios de la Compañía o terceros vinculados, campañas de fidelización o mejora de servicio, así como para realizar encuestas y estudios de mercado, por lo que
la Compañía podrán suministrar la información a otras empresas del Grupo Allianz, intermediarios, reaseguradores, coaseguradores, operadores y prestadores de servicio y cualquier
tercero con el cual tengan un vínculo contractual para el desarrollo de las actividades anteriormente mencionadas.
SI NO
(iii) Perfilamiento: Realizar el perfilamiento del titular a partir de sus datos personales para analizar o predecir aspectos relacionados con la salud, preferencias personales, intereses,
comportamiento, entre otros.
SI NO
El titular cuenta con el derecho a conocer, actualizar, rectificar y solicitar supresión sus datos personales; abstenerse
de suministrar información personal de naturaleza sensible o relativa a niños, niñas o adolescentes, solicitar la
prueba de la autorización otorgada, ser informado sobre el uso que se le da a sus datos personales; revocar la
autorización otorgada, consultar los datos personales previamente suministrados y acudir ante la Superintendencia
de Industria y Comercio cuando no se atienda en debida forma sus consultas o reclamos en materia de protección de
datos personales. A través de los siguientes canales de comunicación, el Titular de los datos personales que sean o
vayan a ser tratados por ALLIANZ podrá ejercer sus derechos: i) Línea Call Center - Clientes ALLIANZ (Desde el
celular: #265 - Bogotá: 5941133 – A nivel nacional: 018000 513500 - Opción 6); ii) Requerimiento escrito a la Carrera
13A No. 29 - 24 de Bogotá, Dirección de Servicio al Cliente - Oficina del Cliente; iii) Correo electrónico a la dirección
de correo electrónico: [email protected]
Con el diligenciamiento y suscripción del presente formulario Usted declara conocer y aceptar de manera expresa y
por escrito, el contenido de la presente solicitud de autorización, así como el contenido de la política de protección
de datos personales de la Compañía publicada en www.allianz.co. Además, declara que todos los datos aquí C.C. Índice derecho
consignados son ciertos, que la información que adjunta es veraz y verificable y que autoriza su verificación ante
cualquier persona, sin limitación alguna, y se obliga a actualizar o confirmar la información una vez al año o cada
vez que un producto o servicio lo amerite.
D D MM A A A A
En constancia de comprensión y conformidad con lo anterior, firma:
7 de abril de 2021
Firma Asesor Firma Tomador Firma Asegurado
C.C. C.C.
Clave del Asesor