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Diplomado Terapias Psicológicas Basadas en la Evidencia Científica (2014)

Protocolo de Terapia Cognitiva para la Depresión.

Extraído y adaptado por Dr. Marcelo Panza Lombardo de:

 Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of
depression. New York: Guilford;
 Freeman, A., Simon, K.M., Beutler, L.E., & Arkowitz, H. (Eds.)
(1989). Comprehensive handbook of cognitive therapy. New York: Plenum
Press
 Young, J.E., Rygh, J.L., Weinberger, A.D., & Beck, A.T. (2008). Cognitive
therapy for depression. En D.H. Barlow, Clinical Handbook of Psychological
Disorders (p. 250-305). Nueva York: The Guildford Press.

Diagnóstico: Trastorno Depresivo Mayor.

Sesiones: 22.

Frecuencia: Semanal, duración de la sesión (50-60 minutos). La frecuencia de las

sesiones puede ser bi-semanal o tri-semanal en las primeras sesiones en las cuales se

trate Trastorno Depresivo Mayor grave.

Una vez que se ha establecido el diagnóstico y obtenido el asentimiento del

paciente para comenzar el tratamiento, se procede a suministrar el tratamiento que

sigue.
 2

Sesión 1.

Objetivos:

 Monitorear el estado de ánimo

 Definir el problema.

 Establecer prioridades de manera conjunta.

 Ilustrar la relación entre cognición, emoción y estado de ánimo.

 Comunicar la importancia de las tareas terapéuticas (tarea para el hogar).

Acciones:

1. Monitorear el estado de ánimo.

Se le administra al paciente el BDI II. Se le explica que el monitoreo del estado de

ánimo es necesario para establecer su estado actual, así como para planificar el

tratamiento y evaluar la evolución.

2. Establecer la agenda.

Cada sesión comienza con la elaboración conjunta (terapeuta-paciente) de la agenda. La

agenda consiste en un plan de trabajo para la sesión. La agenda típica de la primera

sesión terapéutica repite los objetivos de la misma, y es la agenda en la cual el paciente

colabora menos con el terapéuta. Sin embargo, para lograr una máxima alianza

terapéutica es necesario que la agenda se elabore al comienzo de las sesiones de manera

conjunta.
 3

Ejemplo

AGENDA PRIMERA SESIÓN

1. Comunicar al paciente las características de la terapia.

2. Definir las problemáticas del paciente.
3. Establecer los problemas que se tratarán primero.
4. Hacer psicoeducación con respecto a las relaciones entre cognición, emoción
y estado de ánimo.
5. Comunicar la importancia de las tareas para el hogar

3. Definir las problemáticas del paciente.

Pasar las quejas a síntomas objetivo. Para comenzar el tratamiento es necesario

identificar las problemáticas del paciente. Lo antecedente se logra preguntando al

paciente con respecto a qué problemas está experimentando, y a su vez, dada las

características del trastorno, preguntar con respecto a la manifestación de síntomas.

Ejemplos:

Quejas Síntomas Objetivo

“No tengo ganas de hacer nada” Abulia
“Nada me da placer” Anhedonia
“Estoy siempre triste” Estado de ánimo depresivo
“No puedo concentrarme en nada” Falta de concentración
“Pienso que soy una carga para mi Ideación suicida
familia, y que estarían mejor sin mi”
“No sé qué hacer con mi vida” Dificultad para tomar decisiones
“Me siento culpable de mi situación” Ideas de culpabilidad
“Siento que soy un inútil” Ideas de inutilidad
“Estoy siempre cansado” Fatiga-falta de energía

Los síntomas objetivo son comunicados al paciente como síntomas. Es muy

importante que el paciente comprenda que lo que le sucede es una enfermedad tratable y

no una consecuencia normal de su realidad.

Otra manera útil de encontrar síntomas objetivo o problemas del paciente es hacer una

revisión con respecto a la funcionalidad del paciente a partir de la siguiente tabla:

 4

Ámbito Preguntas
Emoción ¿Cómo se siente a lo largo del día? ¿Le
gusta sentirse así? ¿Quisiera sentirse de
otra manera? ¿Sentirse así le hace lograr
lo que desea? ¿Sentirse así le dificulta o
imposibilita hacer ciertas actividades?
Cognición ¿Qué piensa de sí mismo? ¿Está conforme
consigo mismo? ¿Ha logrado las cosas
que deseaba lograr? ¿Se siente capaz? ¿Se
siente poderoso?
Comportamiento ¿Ha dejado de hacer actividades que antes
disfrutaba? ¿Ha dejado de hacer
actividades que necesita hacer (laborales,
académicas, familiares, sociales, de
salud)? ¿Ha dejado de reunirse con
amigos o familiares? ¿Ha perdido las
ganas de reunirse con gente?
Riesgo suicida ¿Ha pensado en la muerte? ¿Ha pensado
en la posibilidad de provocarse la muerte?
¿Ha pensado en un plan para suicidarse?
¿Ha intentado suicidarse?

Es de extrema importancia que al paciente se le explique en qué consiste su trastorno. Si

bien esto debió hacerse en la sesión diagnóstica, es bueno reforzarlo. El paciente debe

saber que su enfermedad afecta al estado de ánimo, que es un estado conductual,

emocional y cognitivo (del pensamiento) que tiene dos extremos, la inhibición

(depresión) y la deshinibición (manía). La normalidad se encuentra entre ambos

extremos. El estado de ánimo es un mecanismo más estable que las emociones, y es

afectado por conductas, cogniciones y emociones.

< --Depresión (-)-----------------------Normalidad----------------------(+)Manía-->

Se presenta gráficamente el siguiente contenido y se lo explica brevemente:

Ámbito ESTADO DE ÁNIMO DEPRIMIDO

Emoción Tristeza

Interés Excesivamente disminuido

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Actividad Disminuida

Perspectiva de futuro Excesivamente pesimista

Psicomotricidad Enlentecida

Sueño Hipersomnia o insomnio

Alimentación Pérdida de apetito o aumento del mismo

Habla Bradilalia (habla lentamente)

Pensamiento Bradipsiquia (piensa lentamente, dificultad para

concentrarse)

Energía Disminuida

Autoimagen Se concibe como culpable y/o inútil.

Conductas Retraimiento e inactividad.

Dificultad para Motivarse

Riesgos Suicidio, incapacidad por aislamiento e

inactividad.

4. Establecer prioridades de manera conjunta.

Una vez que se han identificado las problemáticas (síntomas objetivo) del paciente, se

debe llegar a un acuerdo con el mismo con respecto a los problemas que deben ser

tratados primero. Existen varios criterios para lograr determinar cuáles son los

problemas que deben ser tratados inicialmente: a) En primer lugar, los síntomas de

mayor riesgo (el comportamiento suicida), deben ser prioritarios, dadas las

consecuencias negativas que los mismos pueden tener. b) Le siguen comportamientos

que mantienen el trastorno, como lo son la inactividad y el aislamiento. Tratar la

inactividad y el aislamiento es de gran importancia, dado que ambos comportamientos

mantienen la patología, afectando todos sus síntomas.

 6

Criterio Síntoma objetivo a tratar

Riesgo Ideación suicida

Planeación suicida

Intentos suicidas

Factores que mantienen el trastorno Inactividad

Aislamiento

Distorsiones cognitivas

Hipersomnia-Insomnio

5. Ilustrar la relación entre cognición, emoción y estado de ánimo.

El terapeuta debe explicar al paciente que las creencias generan emociones, y que las

creencias exageradamente negativas (distorsiones cognitivas) generan emociones

extremas de tristeza y afectan el estado de ánimo. Se debe hacer énfasis en que son las

creencias y no las situaciones las que generan las emociones. Se deben utilizar ejemplos

del propio paciente para demostrarle que las cogniciones generan emociones, así como

que las cogniciones distorsionadas generan sufrimiento, y bajan el estado de ánimo.

Preguntas para demostrar la relación entre cognición y emoción

¿Qué pensó antes de sentirse así (situación en la que el paciente se sintió mal)?

¿Qué podría haber pensado en una situación así?

¿Qué pensaba cuando se estaba sintiendo mal?

¿Qué pensaba de usted mismo?

¿Qué pensaba del mundo?

¿Qué pensaba de sus experiencias?

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Preguntas para demostrar la relación entre distorsiones cognitivas y emociones

negativas

¿Cómo se sentiría cualquier persona si cree que es inútil?

¿Cómo se sentiría cualquier persona si cree que es culpable?

¿Cómo se siente cuando piensa que es un (distorsión cognitiva con respecto a sí

mismo) y qué siente cuando piensa que es una persona con características que le
agradan y características que no le agradan?
¿Cómo se sentiría una persona si cree que ha fracasado en todo?

¿Cómo se sentiría una persona que cree que pase lo que pase, nunca va a poder lograr

las cosas que desea?

6. Explicar la relación entre actividad/inactividad, sociabilidad/ aislamiento y

estado de ánimo.

El terapeuta debe explicarle al paciente que existen ciertos comportamientos que afectan

directamente al estado de ánimo. La inactividad y el aislamiento social disminuyen el

estado de ánimo, y mantienen el trastorno. Es de vital importancia que el paciente sepa

que cuanto más inactivo y aislado esté, su trastorno difícilmente mejorará, mientras que

si intenta estar activo y sociable, es probable que su trastorno disminuya su intensidad.

 8

ESTADO DE ÁNIMO

DISMINUYE AUMENTA

Inactividad Actividad

Aislamiento Sociabilidad

Sedentarismo Ejercitación (Jogging/Running)

Hipersomnia/Hiposomnia (dormir más de Sueño entre 7 a 8 horas

8 horas, dormir menos de 7 horas)

Interrumpir actividades laborales, Continuar con las actividades diarias

académicas, familiares, sociales

7. Explicar la importancia de las tareas para el hogar.

Se le debe exponer al paciente el siguiente contenido: “Las tareas para el hogar se han

diseñado para que las técnicas enseñadas en terapia sean aprendidas y aplicadas en el

día a día. Es de gran importancia su realización, dado que ahorra tiempo de terapia, y a

su vez, incrementa el efecto de las técnicas comportamentales y cognitivas que el

paciente aprende.” El terapeuta debe evaluar la actitud del paciente con respecto a las

tareas, y evacuar todas las dudas que el mismo manifieste.

8. Feedback.

Se cierra la sesión preguntando al paciente cómo se ha sentido, qué cosas le agradaron

de la entrevista, qué cosas no le agradaron, y si tiene alguna otra duda.

 9

Sesión 2

Objetivos:

 Monitorear el estado de ánimo.

 Explicar y establecer un programa de actividades.

 Efectuar un ensayo cognitivo con respecto al programa de actividades.

 Resumen y tarea.

Acciones:

1. Monitorear el estado de ánimo/Revisar la evolución.

Se le aplica al paciente el BDI II. Es útil comparar con la primera toma, y hacer

un análisis ítem por ítem de los aspectos que más están afectando al paciente para

considerar su inclusión en la agenda. En general el puntaje del BDI II no

experimenta modificaciones significativas de la primera a la segunda sesión. Se

debe preguntar al paciente cómo se ha sentido desde la primera sesión. Cuáles han

sido los momentos más difíciles, y cuáles los momentos en los que se ha sentido

bien. Todo lo antecedente se debe considerar para establecer la agenda de trabajo en

sesión.

2. Establecer la agenda.

La agenda propuesta por el terapeuta debe permitir cumplir con los objetivos

enumerados previamente, y a su vez agregar los temas que el paciente quiera tratar

en sesión.
 10

3. Explicar y establecer un programa de actividades.

Se repite la explicación al paciente con respecto a la influencia de la actividad y de

sociabilidad en el estado de ánimo. En el Trastorno Depresivo Mayor la falta de ganas,

la pérdida de placer, la falta de energía y las creencias de inutilidad hacen que quién lo

padece esté menos activo, la actividad menor disminuye aún más el estado de ánimo, y

aumenta la sintomatología, y así se ingresa en un círculo vicioso en el cual la

inactividad genera síntomas y los síntomas generan inactividad. Por consiguiente, es

necesario acordar un programa de actividades, el cual permitirá al paciente y al

terapeuta evaluar las actividades del paciente, su efecto, así como aumentar la actividad

del paciente.

Síntomas
Inactividad
depresivos

Las actividades a planificar deben ser:

 11

 Realizables: Deben ser actividades acordes con el nivel de funcionalidad del

paciente.

 Placenteras: Si bien muchos pacientes consideran que ninguna actividad les es

placentera por estar padeciendo anhedonia, se deben tener en cuenta actividades

que anteriormente le generaban placer al paciente.

 Adaptativas: Deben ayudar al paciente a recuperar su nivel previo de

funcionalidad, o a no perder mayor funcionalidad, por lo tanto se considerarán

con gran énfasis tareas laborales, académicas, familiares, sociales.

 Consensuadas: Es fundamental que el paciente esté de acuerdo en realizar cada

una de las actividades.

Se trabaja con el paciente para determinar qué tipo de actividades podrían realizarse

en cada una de las horas de la semana. En general los pacientes inicialmente no tienen

ocurrencias con respecto a cómo ocupar tiempos libres, es de gran utilidad apelar a las

actividades previas que el paciente disfrutaba, y que en la actualidad, debido a la

anhedonia es probable que no disfrute. También deben considerarse actividades

sociales, por su efecto positivo en el estado de ánimo. Se trabaja con dos tablas, la tabla

de las actividades planeadas y la tabla de las actividades realmente realizadas.

Es fundamental aclarar lo siguiente:

1. Nadie es capaz de llevar a cabo todo lo que se planea, no se preocupe si no

consigue realizar todo lo que se ha propuesto

2. Determine la tarea no la proporción (limpiar la casa, no limpiar toda la casa)

3. Aunque no tenga éxito, recuerde que lo más importante y su principal objetivo

es intentar llevar a cabo el programa

 12

4. Reserve un momento al final de la tarde para hacer el programa del día siguiente

5. El programa es para observar lo que usted hace, no para juzgarlo.

Calificar las actividades en A: 0-5 (Agrado); D:0-5 (Dominio);

Lun. Mar. Mier. Jue. Vie. Sáb. Dom.

6-7

7-8

8-9

9-10

10-11

11-12

12-13

13-14

14-15

15-16

16-17

17-18

18-19

19-20

20-21

21-22

22-23

23-24

Realizar la planificación de un día.

 13

4. Efectuar práctica cognitiva con planificación diaria

La práctica cognitiva consiste en situar al paciente imaginariamente en una

situación. En este caso, se debe situar al paciente en la situación de realizar las tareas.

¿Dónde está? ¿Qué está pensando? ¿Cómo se está sintiendo? ¿Qué dificultades podrían

surgir? ¿Qué estrategias va a utilizar? El terapeuta debe operar como un aliado del

paciente con respecto a la superación de las dificultades buscando pensamientos y

estrategias alternativas. Cuando sean los pensamientos las mayores dificultades se

puede utilizar esta técnica para recordar lo expuesto en la sesión 1 (cognición y

emoción), y profundizarlo.

5. Resumen y tarea.

Se efectúa un resumen de la sesión, se le pide al paciente feedback ( qué le gustó,

qué no le gustó, le faltó decir algo), y se establece como tarea para la próxima sesión

la planificación de actividades, siendo el primer día planificado conjuntamente, y los

restantes días a planificar por el paciente. En pacientes con sintomatología grave es

necesaria la planificación conjunta de toda la semana, y siempre que el tiempo de

sesión alcance es preferible la planificación conjunta.

 14

Sesión 3

Objetivos:

 Repaso de tarea y semana.

 Abordaje de las dificultades en la planificación de actividades.

 Abordaje de las dificultades en las actividades estructuradas.

 Profundización del modelo cognitivo.

Acciones:

1. Monitoreo del estado de ánimo/Revisión de la evolución.

Por medio del BDI II se evalúa la evolución del nivel de sintomatología. Se espera

una leve merma o la ausencia de modificación. Se identifican aspectos a tratar a

partir de los ítems del test. A su vez se identifican dificultades sucedidas a lo largo

de la semana.

2. Establecimiento de la agenda.

De manera conjunta se establece la agenda. El terapeuta buscará que la misma

abarque los objetivos ya enumerados para la tercera sesión, e incluirá los objetivos

que el paciente sugiera.

3. Repaso tarea.

Se evalúan las actividades planificadas y las realizadas, y su nivel de Agrado y de

Dominio. Se evalúan las dificultades que ha tenido el paciente para realizar las

actividades, como también el efecto que ha tenido en el paciente la actividad y la

inactividad. Es fundamental utilizar las experiencias de Agrado y de Dominio para

comparar las actividades del paciente y determinar cuáles producen más efecto. A su
 15

vez, se espera que la inactividad produzca menores niveles de Agrado que las

actividades, con lo cual el paciente tendrá una prueba con respecto a la necesidad de

mantenerse activo. Se utiliza la práctica cognitiva en las tareas que el paciente no ha

logrado realizar, y se revisan las causas de lo antecedente.

Grilla de evaluación de las tareas no realizadas

Es muy útil evaluar las razones por las cuales el paciente omitió tarea (Algo muy

frecuente), y modificar las tareas, con la finalidad de que el paciente esté lo más

activo posible, y recupere sus creencias de control y de capacidad.

Situación Modificación

¿La tarea era muy complicada para el Buscar una tarea de menor

paciente? complejidad/dividir la tarea en pequeñas

tareas y asignar la tarea de menor

complejidad

¿La tarea era ambientalmente dificultosa Buscar una tarea factible en cuanto a los

para el paciente? (Falta de tiempo; Falta recursos disponibles

de dinero; Falta de espacio físico)

¿La tarea generó ansiedad en el Buscar una tarea menos

paciente? ansiógena/Exponer por medio de

práctica cognitiva al paciente a la

ansiedad de la tarea y brindarle

herramientas para superarla

(Afrontamiento)

¿El paciente estaba muy desmotivado Buscar apoyo externo (Otros

hacia la tarea? significativos)/ Buscar apoyo interno

 16

(Revisión de cogniciones)/Buscar tarea

que genere mayor motivación

El paciente no pudo planificar más Planificar las actividades en la sesión

actividades

4. Planificación de actividades.

A partir del resultado de la primera semana de asignación de tareas, se mantienen las

tareas que han generado resultados positivos (Han sido realizadas y han obtenido

una calificación de al menos 2 en agrado). Se modifican las tareas que se consideran

poco factibles de ser realizadas, que el paciente abiertamente dice no querer realizar,

y las que no han generado Agrado. Como puede observarse, la planificación de

actividades dependerá de los resultados obtenidos por el paciente en su primera

planificación.

5. Profundización del modelo cognitivo: detectando pensamientos por

emociones.

La realización de actividades genera numerosos ejemplos que pueden utilizarse para

profundizar el conocimiento que el paciente tiene del modelo cognitivo. Es útil

comenzar con las emociones negativas generadas por las tareas, o bien, por las

situaciones negativas de la semana, y preguntar : ¿Qué pensamientos tuvo ante tal

dificultad/situación? Si el paciente puede identificar sus pensamientos, se avanza

explicándole que los pensamientos generan emociones, y que es posible controlar

las reacciones emocionales, y en parte, el estado de ánimo, si se modifican los

pensamientos. Si el paciente manifiesta desconocer lo que estaba pensando, es útil

 17

preguntarle qué podría estar pensando en esa situación. Se le debe explicar a los

pacientes que este tipo de pensamientos son automáticos, y que un primer objetivo

es detectarlos por medio de la respuesta emocional. Es decir, que cuando se

producen emociones negativas, tienen que existir pensamientos negativos que las

generen. Se buscan situaciones y dificultades que el paciente haya tenido a lo largo

de la semana para ejemplificar cómo los pensamientos generan emociones y afectan

el estado de ánimo.

6. Tarea para el hogar: Actividades y Registro Cognitivo.

Como tareas se prescriben las actividades diarias y el registro cognitivo. En el caso

de que el paciente presente sintomatología grave y/o graves dificultades para la

realización de la primera actividad (programa de actividades), es recomendable no

introducir aún el modelo cognitivo.

La primera tarea del registro cognitivo consiste en detectar los pensamientos

automáticos negativos a partir de emociones negativas y completar las primeras tres

casillas de la tabla antecedente.

Registro cognitivo

Situación Emoción Pensamientos Respuesta Resultado

Automáticos Racional
1.Describa el 1.Describa:
1.Recalifique la
evento actual que Ansiedad, Ira, 1. Escriba los 1. Escriba una
certeza acerca del
produjo Tristeza pensamientos respuesta
pensamiento
emociones automáticos racional a sus
automático. 0-
displacenteras 2.Califique la que pensameintos
100%
intensidad de la precedieron a automáticos.
2.Recalifique la
emoción de 0 a la emoción 2. Califique su
intensidad
100% 2. Califique los respuesta
emocional 0-
pensamientos racional en
100%
automáticos en cuanto a su
cuanto a su certeza 0-100%
certeza 0-100%
 18

7. Feedback.

Se le pregunta al paciente su opinión con respecto a la sesión y a las actividades

realizadas, así como se le da espacio para hacer preguntas.

Sesión 4

Objetivos:

 Repaso de la tarea y de la semana.

 Asignación de actividades.

 Asignación de actividades estructuradas.

 Introducción al rebatimiento cognitivo.

Acciones:

1. Monitoreo estado de ánimo /repaso de semana.

Por medio del BDI II se evalúa el estado de ánimo. Se espera una leve merma de la

sintomatología. Con respecto al repaso de la semana, se deben tener en cuenta para

la agenda las situaciones y momentos que han generado mayor sufrimiento al

paciente.

2. Establecimiento de la agenda.

La agenda debe comprender los objetivos de la sesión, más los propuestos por el

paciente.

3. Repaso tarea.
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Se repite el repaso de tarea de la sesión anterior. Se analizan las razones por las

cuales el paciente no logró realizar todas las tareas (Algo habitual), y se consideran

para realizar modificaciones. Si se ha asignado el ejercicio de registro cognitivo, se

analizan cómo los pensamientos generan emociones y afectan al estado de ánimo y a

las conductas en conjunción con el paciente.

4. Asignación de actividades estructuradas.

Si existen actividades que el paciente debe hacer pero ha dejado de realizar

(responsabilidades, ámbito laboral, ámbito académico) es necesario abordar la

problemática por medio de una jerarquía de actividades. La jerarquía de actividades

consiste en descomponer las actividades en 5 o menos niveles jerárquicos, del más

simple y realizable, al más complejo y dificultoso, y se utiliza cuando el nivel

funcional del paciente no le permite realizar directamente las actividades previas

(trabajo, estudio, horarios, rutinas, ejercicios).

La tabla siguiente es un ejemplo de cómo se planifican las jerarquías de actividades,

las cuales deben ser extremadamente flexibles.

NIVEL UNO (Mayor dificultad)

Ej.: Reunirse con sus amigas en la casa de una de ellas cada semana; Ir al gimnasio a

ejercitarse todos los días.

NIVEL DOS

Ej.: Reunirse con dos o más amigas íntimas en la casa de la paciente, Caminar unos

20 minutos todos los días por el barrio de su casa.

NIVEL TRES

Ej.: Reunirse con su mejor amiga en la casa de la paciente, Caminar unos 10

 20

minutos por la manzana de su casa.

NIVEL CUATRO

Actividades de mayor dificultad que las del nivel 5, dirigidas al nivel 1. Sólo se

asignan cuando el nivel 5 ha sido realizado con éxito.

Ej.: Hablar por teléfono con amigas, Salir a caminar una cuadra.

NIVEL CINCO (Menor dificultad)

Actividades relacionadas con las actividades a lograr, pero de gran facilidad para el

paciente. Pueden ser actividades con ciertas similitudes, o partes de actividades

necesarias para lograr las actividades en el nivel 1.

Ej: Hablar por mensaje con una amiga; Comunicarse vía internet; Caminar por el

patio de la casa unos 10 minutos; Limpiar el piso del garage.

Una vez que se han planificado la jerarquía de actividades, se realiza práctica

cognitiva, con la finalidad de identificar las posibles dificultades que el paciente

puede tener en el nivel 5.

5. Introducción al rebatimiento cognitivo.

Aprovechando el ejercicio anterior, y si se ha podido asignar la tarea del registro de

pensamientos, se introduce la técnica de rebatimiento cognitivo, comunicando el

siguiente contenido:

“Sabemos que nuestros pensamientos generan emociones. Sabemos que nuestros

pensamientos extremos generan emociones negativas y nos afectan el estado de

ánimo. ¿Pero qué hacemos con esto? ¿Cómo podemos evitar o disminuir esto? Los

pensamientos automáticos no pueden evitarse, pero sí pueden disminuirse y,

principalmente, rebatirse. Cuando tengo un pensamiento automático tengo dos

 21

opciones, o lo dejo actuar, o lo freno. Para frenarlo tenemos que aprovechar su

característica principal: su exageración de lo negativo. Por lo tanto, si son

pensamientos exageradamente negativos, si me doy cuenta de esto, si me doy cuenta

de que analizándolos objetivamente voy a encontrarlos exagerados, puedo disminuir

su poder, y, por lo tanto, la reacción emocional que generan, y, en última instancia,

el efecto que tienen sobre el estado de ánimo.” Es importante trabajar con el

paciente a partir de sus propias distorsiones. Si el paciente se siente inútil, se le

puede exponer la técnica de la búsqueda de pruebas (evidencia), y demostrar que el

paciente está exagerando (generalizando) sus características negativas. Es

importante enseñarle al paciente a rebatir los pensamientos automáticos negativos

con respuestas racionales, y exponerle ejemplos a partir de sus distorsiones

cognitivas. Para esto se debe usar el diálogo socrático.

El diálogo socrático consiste en una técnica terapéutica diseñada para lograr que el

paciente arribe a las conclusiones deseadas por sus propios medios. A partir de

interrogaciones el terapeuta debe demostrarle al paciente que su forma de pensar es

exageradamente negativa, y que modificando su forma de pensar puede modificar o

atenuar sus reacciones emocionales negativas. El diálogo socrático funciona como

un modelado, se pretende que el paciente incorpore esta habilidad para utilizarla

cuando se vea asediado por pensamientos automáticos negativos.

Preguntas de diálogo socrático

1. Evidencia: ¿Qué pruebas a favor se tienen con respecto a ese pensamiento? ¿Es

ese pensamiento objetivo? ¿Ese pensamiento describe la realidad de manera

precisa? ¿Ese pensamiento es 100% verdadero? ¿Qué pruebas se tienen en

contra de ese pensamiento? ¿He evaluado todos los factores de la situación?

 22

¿Realmente siempre las cosas fueron así? ¿Realmente nunca las cosas fueron

como quería? ¿Realmente nunca voy a poder lograra nada? ¿Realmente todo lo

que hice fue un fracaso? ¿Realmente nada me sale bien?

2. Alternativas ¿Qué otras posibilidades existen? ¿Ese pensamiento es la mejor

interpretación de la situación? ¿Qué pensaría yo de un amigo que está pasando

por la misma situación? ¿Cuál es la peor posibilidad? ¿Cuál es la mejor

posibilidad?

3. Conveniencia ¿Pensar así me ayuda a lograr las cosas que quiero? ¿Pensar así

me hace más poderoso? ¿Pensar así me hace más débil? ¿Si pienso así qué cosas

voy a conseguir? ¿Es racional pensar así? ¿Cuál sería la manera más conveniente

de pensar? ¿Qué voy a obtener pensando así? ¿Qué puedo obtener pensando de

otra manera? ¿Pensar así es constructivo o destructivo?

4. Implicancias: ¿Qué es lo peor que puede pasar? ¿Qué puedo hacer si pasa lo

peor? ¿Si lo que pienso es cierto qué puedo hacer? ¿Qué le diría a otra persona

que haga si pasa por lo que yo creo estar pasando?

5. Definiciones: ¿Qué es ser malo/inútil/culpable/mala madre/mal

marido/estúpido? ¿Qué es ser un fracaso? ¿Qué es ser exitoso? ¿Qué es no haber

logrado nada.

6. Tarea: Actividades graduales, Actividades asignadas, Registro y comienzo de

rebatimiento cognitivo (Acorde con el nivel alcanzado por el paciente)

7. Feedback.
 23

Sesión 5

Objetivos:

 Introducir la técnica de resolución de problemas.

 Aplicar la técnica a las actividades planificadas y a la jerarquía de actividades.

Acciones:

1. Monitoreo del estado de ánimo/repaso de la semana.

2. Establecimiento de la agenda.

3. Repaso de las actividades planificadas y de las jerarquía de actividades.

4. Introducción a la técnica de resolución de problemas.

Se le debe exponer al paciente el siguiente contenido “La técnica de resolución de

problemas sirve para que el paciente sea lo más práctico y menos emocional posible,

sorteando las dificultades que pueden ocasionarle las actividades planificadas y la

jerarquía de actividades, e incorporando como herramienta la detección de

pensamientos automáticos y su rebatimiento. Se le debe explicar al paciente que la

resolución de problemas es una técnica tan sencilla como poderosa, y permite vencer los

obstáculos emocionales y objetivos por medio de simples pasos.”

A su vez, ejemplificando a partir de las dificultades que presente el paciente, se exponen

los pasos:

1. Abordaje.

Lo principal en la resolución del problema es el abordaje, el cual depende de las

cogniciones, si pensamos que no queremos problemas, que los problemas son injustos,

que no debieran existir, que somos los únicos perjudicados por los problemas, etc.,
 24

tendremos una actitud de evitación ante el problema, lo cual implicará una elevada

emocionalidad negativa, y respuestas estereotípicas de evitación (ansiedad), ataque (ira)

o , principalmente en el Trastorno Depresivo Mayor, de inactividad y aislamiento

(tristeza, estado de ánimo deprimido). Este abordaje emocional genera que el problema,

sea grande o pequeño, no pueda resolverse. Por lo tanto, se debe cambiar la actitud ante

un problema, y la manera de hacerlo es por medio del rebatimiento cognitivo y de las

respuestas racionales.

ABORDAJE DE PROBLEMAS

EMOCIONAL RACIONAL

No quiero tener este problema Tengo este problema y tengo que

resolverlo

¿Por qué a mí? Todas las personas tienen problemas

Tener problemas es lo peor Tener problemas es normal

Este problema no tiene solución Voy a buscar la solución de este problema

Este problema me arruina la vida Este problema no es el fin del mundo

No puedo resolverlo Puedo resolverlo

Este problema habla mal de mi persona Este problema, como todos, es algo por lo

que tengo que pasar, y no habla mal de mí

Este problema es eterno Este problema es pasajero

Este problema es mi culpa Este problema es mi responsabilidad

Una vez que, por medio de rebatimiento y respuestas racionales, el abordaje del

problema en términos emocionales se reduce, se debe proceder a la siguiente fase.

2. Planteamiento del problema.

 25

Un segundo obstáculo para la resolución de problemas es su falta de planteamiento. Un

problema es una situación que nos desagrada, que querríamos cambiar, y que implica,

por lo tanto un estado actual indeseado y un estado futuro deseado. Por consiguiente el

problema (Estado actual no deseado) debe ser planteado en los siguientes términos:

Objetividad: ¿Qué es lo que sucede que no deseo que suceda?

Realidad: ¿Lo que no deseo que suceda es modificable?

Mensurabilidad: ¿Qué me indicaría que el problema existe? ¿Qué me indicará que el

problema se ha resuelto? ¿Qué me va a indicar que el problema ha disminuído?

Irreductibilidad: ¿El problema puede descomponerse en problemas más pequeños?

Una vez que se identifica una situación modificable, medible, irreductible, indeseada,

tenemos un problema definido. Es el segundo paso para resolverlo.

3. Alternativas de solución.

En esta fase, con el problema definido, con la situación que se desea lograr, se generan

alternativas por medio de los siguientes métodos, los cuales pueden ser utilizados de

manera exclusiva o combinada:

Lluvia de ideas: Consiste en escribir todas las posibilidades de solución que surgen en la

imaginación, sin importar su factibilidad o rareza.

Consulta a expertos: Si el problema se relaciona con una cuestión técnica, es bueno

consultar con un experto. De hecho, el paciente ya ha optado por esta opción al

 26

consultar con el terapeuta. Esto se puede aplicar para otras situaciones problemáticas,

por ejemplo: problemas financieros-> consulta con contador; problemas médicos->

consulta con médico. Ante problemas complejos, o de elevado tecnicismo esta es la

opción más razonable.

Experiencias previas: El paciente ha tenido experiencias previas de resolución de

problemas. Esto puede usarse, el paciente puede intentar recordar como resolvió

problemas similares. Además de servir como una técnica para evaluar las alternativas, lo

antecedente permite que el paciente se evalúe de manera más ecuánime.

Instrucciones: Muchos problemas tienen instrucciones de resolución. Por instrucciones

se entiende cualquier conjunto de pasos elaborados por expertos en la materia. Esta

opción es similar a la consulta de expertos, pero, en muchas situaciones más accesible.

4. Elección de una alternativa.

La elección de una alternativa es un proceso complejo, por lo tanto, por medio de la

resolución de problemas se busca simplificarlo. En primer lugar se utiliza una tabla de

ventajas y desventajas para evaluar cada una de las alternativas. En segundo lugar la

alternativa debe pasar por un filtro de preguntas:

1. ¿Permite resolver el problema?

2. ¿Es realizable?

3. ¿Qué costo (tiempo, recursos) tiene?

4. ¿Qué problema podría generar?

5. ¿En cuánto tiempo permitirá resolver el problema?

 27

Dado que el paciente con Trastorno Depresivo Mayor tiende a acentuar los aspectos

negativos de la realidad, este paso debe supervisarse especialmente para evitar exceso

de pesimismo.

La elección de una alternativa implicará un plan de acción, el cual debe describirse e

incorporarse a la lista de actividades, o bien, a la jerarquía de actividades. El plan de

acción implica un conjunto de acciones que permitirán la realización de la alternativa.

El plan de acción estará compuesto por frases como la siguiente:

Problema: A lo largo de toda la semana no hago actividad física.

Alternativa elegida: Ir al gimnasio.

Plan:

1. Inscribirse al gimnasio X el día martes a las 8:00.

2. Comprar calzado deportivo Y, en la tienda T, el día martes a las 9:30.

3. Asistir al gimnasio los días X, Y, Z, desde las 8:00 a las 9:00.

El plan se evalúa por medio de práctica cognitiva, la cual brinda oportunidades para

abordar distorsiones cognitivas.

5. Ejecución.

Consiste en la realización del plan, la cual se evalúa por medio de la lista de actividades

diarias, o de las actividades jerárquicas.

6. Evaluación.
 28

A partir del registro de actividades se evaluará la realización de la alternativa elegida, y

sus efectos. En el caso de existir dificultades de realización, se debe re-evaluar la

factibilidad, y en el caso de que la ejecución del plan no produzca la resolución del

problema, se debe volver a la fase de las alternativas.

5. Aplicación de la técnica a las dificultades encontradas en las actividades.

A partir de las dificultades reportadas por el paciente en cuanto a sus actividades, se

ejemplifica un proceso de resolución de problemas.

6. Asignación de tarea.

a) Registro de actividades.

b) Registro cognitivo

c) Encontrar problemas, enfrentarlos, formularlos y buscar alternativas.

7. Feedback.
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Sesiones 6-12

Objetivos:

 Repaso, apoyo y resolución de problemas en actividades/práctica cognitiva

 Repaso, apoyo, avance y resolución de problemas en actividades

estructuradas/práctica cognitiva

 Repaso y profundización rebatimiento/diálogo socrático

Acciones:

1. Monitoreo estado de ánimo. Repaso sesión anterior.

2. Establecimiento de la agenda.

3. Repaso de actividades/ resolución de problemas / práctica cognitiva.

El terapeuta debe reforzar cada actividad realizada (felicitar al paciente, destacar sus

logros), mientras que las actividades no realizadas deben ser evaluadas en cuanto a su

factibilidad, o bien, a su utilidad para producir cambios terapéuticos. Debe utilizarse la

técnica de resolución de problemas para abordar las actividades no realizadas. Se debe

utilizar la práctica cognitiva para identificar cuáles factores influyeron en la omisión de

actividades, o en que las actividades no hayan producido sensaciones de Agrado y

Dominio. A su vez se van adaptando las actividades a la funcionalidad previa del

paciente.

4. Repaso de actividades estructuradas/práctica cognitiva

Si se han acordado actividades estructuradas, se debe repasar si el paciente ha podido

realizarlas, y qué ha experimentado. En el caso de que el paciente no haya podido

realizar las actividades estructuradas planeadas se deben analizar las causas, al igual que

con la agenda de actividades, aplicando las técnicas de resolución de problemas. En el

 30

caso de que el paciente no haya tenido dificultad para realizar las actividades

estructuradas planeadas, se pasa al nivel siguiente, siempre haciendo previamente una

práctica cognitiva para determinar qué dificultades el paciente puede encontrar, y cómo

puede resolverlas.

5. Repaso registro de pensamientos /diálogo socrático.

Se repasa el registro de pensamientos elaborado por el paciente. El mismo permite

conocer las dificultades que el paciente puede encontrar en la detección de

emociones, cogniciones, así como en su rebatimiento. El terapeuta utiliza el diálogo

socrático y la práctica cognitiva, con el objetivo de modelar la conducta del

paciente, para que el mismo adquiera la capacidad de rebatir sus propios

pensamientos. El terapeuta insta al paciente a repetir la actividad de rebatimiento de

pensamientos cada vez que el paciente sienta que está siendo afectado por algún

pensamiento automático negativo, y la mejor manera de determinar esto es por

medio de la identificación de las emociones negativas.

6. Feedback
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Sesiones 13-18

Objetivos:

 Supervisar y apoyar las jerarquías de actividades.

 Consolidar las técnicas de rebatimiento.

 Abordar los supuestos.

Acciones:

1. Monitoreo del estado de ánimo/repaso de la semana.

2. Establecimiento de la agenda.

3. Supervisar la jerarquía de actividades y el nivel de actividad general.

4. Repasar el registro de pensamiento.

5. Introducir el concepto de Supuestos o Esquemas.

Explicarle al paciente que además de los pensamientos automáticos negativos,

existen distorsiones cognitivas más profundas: los supuestos depresógenos. Los

mismos se definen como un conjunto de esquemas mentales inflexibles e irreales

acerca del sí mismo, del mundo y de las experiencias. Dado que los supuestos son

irreales, la persona se ha enfrentado, enfrenta y enfrentará a situaciones en las cuales

los mismos supuestos sean contradichos, generando malestar, y, en casos como el

del paciente, predisponiendo al Trastorno Depresivo Mayor. Por lo tanto, es

necesario tratar los supuestos depresógenos de la misma manera, y con las mismas

técnicas que se han utilizado para los pensamientos automáticos negativos. A

continuación se enumeran una serie de supuestos depresógenos que es necesario

evaluar en el paciente, y, en el caso de estar presentes, tratar por medio de diálogo

socrático:
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1. Perfeccionismo: “Para ser feliz debo obtener éxito en todo lo que me proponga”

2. Aprobación: “Para ser feliz debo tener la aprobación de todo el mundo”

3. Ineptitud: “Si cometo un error soy un inepto”

4. Dependencia: “No puedo vivir sin alguien”

5. Suceptibilidad interpersonal: “Si alguien está en desacuerdo conmigo significa

que no le gusto”

6. Valía externa: “Mi valía personal depende de lo que los demás piensen de mí”

7. Justicia: “Si soy bueno no me pasarán cosas malas”

Todos estos supuestos harán que el paciente sea vulnerable en cuanto a su bienestar

emocional y anímico. Por lo tanto, el terapeuta debe buscar qué supuestos depresógenos

presenta el paciente (lo cual, si se ha seguido el registro de pensamientos automáticos

negativos es de relativa facilidad), y tratar.

El tratamiento de los supuestos depresógenos comienza por la psicoeducación, sigue

con la detección y registro, y se consolida con el rebatimiento.

 33

Sesiones 19-21

Objetivos:

 Supervisar y apoyar las actividades diarias realizadas por el paciente.

 Consolidar las habilidades de detección y rebatimiento.

 Brindar técnicas para prevención de recaídas.

Acciones:

1. Monitoreo del estado de ánimo/repaso de la semana.

2. Establecer la agenda.

3. Supervisar la jerarquía de actividades.

Se espera que en estas sesiones el paciente ya pueda acceder al nivel 1. Debe recordarse

que dicho nivel implica actividades laborales, académicas, sociales y familiares previas

al Trastorno Depresivo Mayor, por lo tanto debe evaluarse detenidamente cómo el

paciente está desempeñandose en dichas actividades, y qué dificultades presenta ante las

mismas. A su vez, por medio de práctica cognitiva y de las técnicas de resolución de

problemas, el terapeuta puede modelar la conducta del paciente en la utilización de

estrategias cognitivas para hacer frente a sus dificultades.

4. Consolidar las habilidades de detección y rebatimiento de pensamientos.

A partir del registro de pensamientos, de manera conjunta, el paciente y el terapeuta

trabajarán en la producción de respuestas racionales ante los pensamientos automáticos

negativos, como también ante los supuestos depresógenos.

5. Feedback.
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Sesión 22

Objetivos:

 Evaluar la experiencia.

 Brindar lineamientos ante recaídas.

 Cerrar el tratamiento.

Acciones:

1. Realizar de manera conjunta una síntesis de la experiencia de haber pasado

por el Trastorno Depresivo Mayor, y por la Terapia Cognitiva.

La experiencia de padecer Trastorno Depresivo Mayor, generalmente es experimentada

por los pacientes como extremadamente desagradable cuando acuden a la primera

consulta, se espera que en la sesión 22 los síntomas hayan remitido, o bien, reducido de

manera significativa. Por consiguiente, se pretende que el paciente evalúe con

perspectiva cómo fue haber padecido el trastorno desde una perspectiva de poder y no

de enfermedad. A su vez, que realice una síntesis de las herramientas que adquirió y de

su utilidad para hacerle frente al trastorno. El terapeuta a su vez, elaborará una síntesis

que consiste en describir el Trastorno Depresivo Mayor, y la Terapia Cognitiva,

aplicando dichos conceptos al paciente, y remarcando las cualidades positivas del

mismo.

2. Lineamientos ante recaídas.

El terapeuta debe evaluar el temor del paciente ante recaídas, el cual, en general es

elevado. Debe explicarle al paciente que las recaídas son habituales, pero que no

implican, en general, la presencia de la cantidad e intensidad de síntomas que motivaron

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la consulta. A su vez, debe explicarle al paciente que el mismo debe tener las siguientes

medidas de prevención de recaídas.

1. Actividad. Una vida activa es un factor de prevención del Trastorno Depresivo

Mayor. Se recomienda no interrumpir las rutinas laborales, académicas, sociales

o familiares por estado de ánimo bajo, a su vez, se recomienda mantener una

rutina de ejercicios de al menos 3 veces por semana.

2. Sociabilidad. La vida social es otro factor de prevención del Trastorno

Depresivo Mayor. No se recomienda evitar actividades sociales por estar con

estado de ánimo bajo. Planificar actividades sociales, y cumplirlas, sin importar

las ganas, es un factor de gran importancia para conservar un estado de ánimo

saludable.

3. Sueño: Dormir entre 7-8 horas es un factor de gran importancia para conservar

un estado de ánimo saludable.

4. Resolución de problemas: Aplicar la técnica de resolución de problemas frente a

cada situación difícil o que genere malestar. Posponer problemas o considerarlos

irresolubles sin haberlos abordado puede afectar negativamente el estado de

ánimo, mientras que una actitud activa ante los problemas genera, generalmente,

un estado de ánimo saludable.

5. Rebatimiento cognitivo: Proseguir con la vigilancia de las cogniciones y con el

rebatimiento cognitivo ayudará a reducir el malestar emocional, y por lo tanto, el

riesgo de una recaída.

6. Consultas: La instancia terapeútica está siempre disponible. Si el paciente re-

experimenta los síntomas previos, debe consultar de manera inmediata.

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3. Feedback.

4. Cierre del tratamiento.

El terapeuta remarca aspectos positivos y sinceros del paciente y de haber trabajado

con él, y se despiden.

-FIN-