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FACULTAD DE FARMACIA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

TRABAJO DE FIN DE GRADO

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
RÁPIDO PARA MALARIA

Autor: Almudena Muñoz Simón

Tutor: Mercedes Martínez Grueiro
Convocatoria: Febrero 2018
 ÍNDICE
RESUMEN ....................................................................................................................... 3

ABSTRACT ..................................................................................................................... 3

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES ........................................................................ 4

Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.

OBJETIVOS ..................................................................................................................... 7

MATERIALES Y MÉTODOS......................................................................................... 7

DISCUSIÓN Y RESULTADOS ...................................................................................... 8

Fundamentos de la técnica ............................................................................................ 8

Principales dianas de los RDT: PfHRP-2, PLDH y aldolasa ...................................... 10

Problemas de los RDT que detectan PfHRP-2 ........................................................... 13

RDT en embarazo ....................................................................................................... 14

Otros usos y usos no recomendados ........................................................................... 16

Ventajas de los RDT en comparación con la microscopía ......................................... 16

RDT en el tratamiento de la malaria ........................................................................... 17

Nuevas dianas ............................................................................................................. 18

CONCLUSIONES .......................................................................................................... 19

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 20

-2-
 RESUMEN
La malaria es una enfermedad infecciosa que ocasiona gran cantidad de muertes a nivel
mundial. Requiere un diagnóstico seguro y eficaz para poder controlarla y evitar
complicaciones. La técnica de referencia para su diagnóstico es la microscopía, a pesar
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de los inconvenientes que presenta, aunque cada vez es más frecuente combinarla con
técnicas complementarias como los test de diagnóstico rápido (RDT), que detectan
antígenos del parásito presentes en la sangre mediante inmunocromatografía. A pesar de
las numerosas ventajas y beneficios que ofrecen, su sensibilidad y especificidad varía en
función de diversos factores que impiden su uso como técnica única. En algunas
ocasiones, como ocurre en la malaria durante el embarazo, esta sensibilidad es superior a
la de la microscopía. Existen diferentes dianas, como la HRP-2, la PLDH o la aldolasa,
pero presentan una serie de limitaciones que hacen necesaria la búsqueda de nuevas
dianas que permitan obtener resultados mejores que los obtenidos en microscopía para,
algún día, poder utilizar los RDT como método de referencia.

Palabras clave: malaria, Plasmodium, P. falciparum, diagnóstico, RDT, pruebas de

diagnóstico rápido, PfHRP-2.

ABSTRACT
Malaria is an infectious disease that causes a great number of deaths worldwide. It
requires a safe and effective diagnosis to be able to control it and avoid complications.
The technique of reference for its diagnosis is microscopy, despite the drawbacks it
presents, although it is increasingly common to combine it with complementary
techniques such as rapid diagnostic tests (RDT), which detect parasite antigens present in
the blood by immunochromatography. Despite the numerous advantages and benefits
they offer, their sensitivity and specificity vary depending on various factors that prevent
their use as a single technique. Sometimes, as in malaria during pregnancy, this sensitivity
is superior than microscopy. There are different targets, such as HRP-2, PLDH or
aldolase, but they present some limitations that make it necessary to search for new targets
that allow obtaining better results than those obtained in microscopy to, one day, be able
to use RDTs as reference method.

Key words: malaria, Plasmodium, P. falciparum, diagnosis, RDT, rapid diagnostic test,
PfHRP-2.

-3-
 INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES
La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria de gran importancia a nivel
mundial debido a su elevada morbilidad y mortalidad. Se encuentra de manera endémica
en el área tropical y subtropical, concretamente en África Subsahariana, América Latina
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y Sudeste Asiático, donde las condiciones socioeconómicas son desfavorables. Afecta

principalmente a niños menores de cinco años, mujeres embarazadas, lactantes, pacientes
con SIDA y viajeros sin previa exposición1,2.

Es causada por distintas especies del género Plasmodium, parásito unicelular que se
transmite a los seres humanos por la picadura del vector, que es el mosquito hembra del
género Anopheles, previamente infectado. Existen más de 100 especies de Plasmodium,
pero solo cinco de ellas afectan al hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,
Plasmodium malariae, Plasmodium ovale y Plasmodium knowlesi, siendo P. falciparum
el que origina manifestaciones clínicas más graves y causa más muertes a nivel mundial
y P. vivax el más prevalente fuera del continente africano. Hasta hace relativamente poco
P. knowlesi se consideraba patógeno de los macacos de cola larga, pero gracias a la
biología molecular se ha descubierto que afecta también a seres humanos y que está
infradiagnosticado debido a su similitud con P. malariae en su observación
microscópica3.

El paludismo es una enfermedad prevenible y curable que cursa con fiebre aguda y que
puede provocar la muerte del ser humano infectado si no se trata de manera rápida y
eficaz, por lo que es imprescindible el diagnóstico precoz para poder instaurar el
tratamiento. Sus síntomas pueden confundirse con los de una gripe común y tardan en
aparecer una semana desde la picadura del mosquito, por lo que pueden pasar
desapercibidos para el paciente infectado.

Aunque la incidencia de la enfermedad ha descendido a nivel global, ya que la tasa de

paludismo ha disminuido de 76 a 73 casos por cada 1.000 habitantes en riesgo entre 2010
y 20164, sigue tratándose de una enfermedad con elevada mortalidad. En 2016 la mitad
de la población mundial corría el riesgo de padecer paludismo, aunque esta distribución
no es homogénea. Se estimaron 445.000 muertes por malaria en todo el mundo, lo que
significa que murieron más de 1.200 personas al día o, dicho de otro modo, que murió
casi una persona por minuto. El 91% de todos estos fallecimientos tuvieron lugar en
África, donde la especie predominante es P. falciparum2.

-4-
 Las personas que viven en áreas endémicas y que sobreviven a las infecciones en los
primeros cinco años de vida van creando gradualmente una inmunidad protectora que
desaparece rápidamente cuando abandonan el área endémica durante más de seis meses5.

Para el control de la malaria son imprescindibles tanto la prevención como el tratamiento

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precoz con agentes antimaláricos eficaces6. En cuanto a la prevención, lo primordial es el

control del vector, mediante el uso de mosquiteros tratados con insecticidas, repelentes
de insectos en los hogares y el uso ropa de protección para evitar la picadura7. En las
zonas de transmisión alta la OMS recomienda proteger a las mujeres gestantes mediante
el denominado “tratamiento preventivo intermitente (TPI)”, con la combinación
sulfadoxixna-pirimetamina. Para proteger a los niños se recomienda llevar a cabo
programas de quimio-prevención estacional de paludismo (QEP)2. También es importante
la quimioprofilaxis en personas que viajan a zonas endémicas, mediante la administración
de fármacos antimaláricos con el objetivo de reducir el riesgo de padecer malaria grave3.

La malaria es una enfermedad potencialmente mortal, sobre todo en pacientes no

inmunes. Para evitar que un caso leve de malaria se convierta en grave o, incluso, en la
muerte, es necesario que se lleven a cabo el diagnóstico y tratamiento oportunos.8 La
OMS recomienda la confirmación del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento, excepto
aquellos casos en los que no sea posible llevarlo a cabo. En ese caso el diagnóstico se
basará únicamente en la sintomatología1, ya que las personas que presentan síntomas
febriles en zonas endémicas suelen ser diagnosticados de malaria9.

El diagnóstico actual consiste en el uso combinado y secuencial de pruebas de diagnóstico

rápido (RDT) y visualización del parásito en sangre mediante microscopía, excepto en el
caso de P. knowlesi, que solo puede identificarse mediante técnicas de biología molecular,
básicamente PCR. Los test rápidos se utilizan como prueba inicial de cribado, pero no
sustituyen a la microscopía, y se deben realizar inmediatamente después de la sospecha
clínica.10 La microscopía sigue siendo la técnica de referencia para el diagnóstico, ya que
permite diferenciar la especie de Plasmodium observando las distintas formas del parásito
en extensiones de sangre periférica teñidas con diversos colorantes. Las muestras de
sangre se obtienen mediante una punción en el dedo con una lanceta estéril y se coloca
en un portaobjetos para realizar o bien una extensión en capa fina, o bien una gota
gruesa11. Lo ideal sería preparar las extensiones en menos de una hora para evitar el
deterioro de la morfología del parásito, en campanas de flujo laminar y con la debida

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 protección individual. También es necesario extremar las medidas de bioseguridad en el
manejo de las muestras, indicando siempre la procedencia de las mismas10.

La extensión en capa fina permite visualizar bien los glóbulos rojos parasitados y las
diferentes fases de crecimiento de los parásitos, por lo que facilita la identificación de la
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especie y las parasitemias mixtas. Tiene una sensibilidad 30 veces menor que la gota
gruesa, por lo que no se puede emplear de manera aislada como diagnóstico.

La gota gruesa es la técnica de referencia para determinar la parasitemia y permite

detectar densidades bajas, de hasta 5-20 parásitos/µl (0,0001%), ya que hay mayor
cantidad de sangre. Al realizar las preparaciones se produce la rotura de los glóbulos
rojos; esto permitirá detectar el parásito (trofozoíto, esquizonte o gametocito) e
identificar, con más dificultad, la especie de Plasmodium. Además, permite controlar la
eficacia del tratamiento y la aparición de resistencias si se realiza un estudio seriado8,11.

Se pueden utilizar distintos tipos de tinción para diagnosticar malaria. La más frecuente
es con Giemsa, ya que se puede usar tanto para la extensión fina como para la gota gruesa.
Permite distinguir la morfología del parásito y observar granulaciones, como las de
Schüffner, muy importante para la diferenciación de la especie. Tiene una sensibilidad de
92-98% y una especificidad de 85-99%.

Otra tinción muy utilizada es la de Field, que se usa sobre todo en los hospitales tropicales
que analizan un elevado número de muestras, ya que es muy rápida y sencilla y se puede
usar también para extensión fina y para gota gruesa. Tiene el inconveniente de que no
siempre permite visualizar en punteado de Schüffner.

Existen otras tinciones, como la de Leishman o la de naranja de acridina (Kawamoto),

que solo se pueden utilizar para el frotis11.

A pesar de ser la técnica de diagnóstico de referencia, la microscopía presenta una serie

de inconvenientes que impiden que se pueda usar tan a menudo como se debería. Se trata
de una técnica muy laboriosa que requiere microscopistas expertos, con entrenamiento
suficiente para poder detectar los parásitos en la sangre. Además, esta técnica se vuelve
más compleja cuando la parasitemia es muy baja, ya que se requiere aún más destreza
para poder visualizar los plasmodios. Otro problema importante es la necesidad de
disponer de un microscopio y, en la mayoría de los casos, de electricidad, lo que no es tan

-6-
 frecuente en las zonas endémicas, ya que son zonas subdesarrolladas cuyos hospitales y
laboratorios no siempre cuentan con el material y equipos necesarios8,11.

Todas estas desventajas han hecho que sea necesario el desarrollo de nuevas técnicas más
sencillas, para poder confirmar el diagnóstico ante cualquier sospecha de malaria, ya que
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la detección rápida, exacta y accesible contribuye a la disminución de la morbimortalidad

y promueve un uso racional de los fármacos en las zonas endémicas. Estas nuevas técnicas
son las pruebas de diagnóstico rápido para la malaria (RDT), que se basan en la detección
de distintos antígenos presentes en los parásitos. Permiten un diagnóstico certero a todas
las poblaciones vulnerables, incluso a aquellas que no tienen acceso a microscopía de
calidad. Son de gran importancia ya que un diagnóstico a tiempo es vital para evitar
complicaciones12.

Existen otras técnicas de diagnóstico, pero su uso es menos frecuente puesto que no están
al alcance de todos los laboratorios. Por un lado, está la PCR múltiple, que permite la
detección del DNA genómico de todas las especies. La amplificación por PCR permite
detectar hasta 3-4 parásitos/µl y determinar infecciones mixtas. Es una técnica reservada
para validar resultados de las otras técnicas. Por otro lado, está el inmunodiagnóstico, que
detecta anticuerpos anti-P. falciparum en suero mediante inmunofluorescencia o
enzimoinmunoensayo. Tiene baja sensibilidad y se usa cuando la microscopía es negativa
por la toma de medicación11.

OBJETIVOS
El objetivo de esta revisión es profundizar en las pruebas de diagnóstico rápido para
malaria (RDT), explicando su funcionamiento, los antígenos que detectan, su sensibilidad
y especificidad, y ventajas e inconvenientes, comparándolas con otras técnicas de
diagnóstico como la microscopía, así como su importancia para detectar malaria durante
el embarazo. Con todo ello se podrá poner de manifiesto la importancia de un diagnóstico
rápido y veraz para poder disminuir los casos de esta enfermedad a nivel mundial.

MATERIALES Y MÉTODOS
Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de
artículos científicos publicados en revistas de alta calidad que están recogidos en bases
de datos como PubMed, Google académico y ScienceDirect. También se consultaron

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 webs oficiales, especialmente la página web de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), donde se obtuvo la información más actualizada.

En la búsqueda se excluyeron aquellas fuentes cuyo acceso no fuera gratuito o no

estuvieran escritas en inglés o español.
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DISCUSIÓN Y RESULTADOS
Las pruebas de diagnóstico rápido para malaria (RDT) son inmunocromatografías que,
utilizando diferentes tipos de dispositivos, detectan antígenos producidos por el parásito
que se encuentran en la sangre de las personas infectadas. La presencia de estos antígenos
se manifiesta mediante un cambio de color en el soporte de nitrocelulosa en el que se
desarrolla la prueba y sobre el que se ha dispuesto la muestra. Pueden presentarse en
distintos formatos, como en cartucho o en tarjeta. La sensibilidad de estas pruebas
depende de numerosos factores, tales como la especie de Plasmodium, la parasitemia, el
antígeno que detectan, el estado de la RDT, la ejecución de la técnica, la correcta
interpretación, la viabilidad de los parásitos o la variación en la estructura y expresión del
antígeno12.

Generalmente no se usan como única técnica diagnóstica, sino que se usa como prueba
inicial de cribado, ya que el número de falsos negativos es muy elevado, sobre todo
cuando se trata de una infección por Plasmodium no falciparum10y cuando la parasitemia
es muy baja (menor de 0,1%). No sustituyen al frotis y la gota gruesa puesto que no son
pruebas cuantitativas y no estiman el grado de parasitemia, muy relacionado con la
gravedad y con importante valor pronóstico11. Esta relación entre la cantidad de
plasmodios en sangre y gravedad varía en función de las poblaciones y los grupos de
edad, pero generalmente cuanto mayor es la parasitemia, mayor es la gravedad8. Al no
cuantificar los parásitos, se dificulta la adopción de medidas terapéuticas oportunas11 y se
impide la monitorización del tratamiento y la aparición de resistencias10. Por ello, las
decisiones terapéuticas no deben basarse únicamente en los resultados de las pruebas de
diagnóstico rápido y es necesario confirmar siempre el diagnóstico con microscopía12.

Fundamentos de la técnica

El fundamento de la técnica se basa en la detección de antígenos palúdicos mediante

inmunocromatografía en una tira de nitrocelulosa que contiene bandas de anticuerpos

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 monoclonales específicos8, apareciendo coloración en dichas bandas si el resultado de la
prueba es positivo.

Estas tiras de nitrocelulosa se encuentran introducidas en una carcasa de plástico con

distintos compartimentos, uno para añadir una gota de sangre, otro para añadir el tampón,
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que se encarga de arrastrar la sangre a lo largo de la tira de nitrocelulosa y, por último,

uno para leer los resultados de la prueba, mediante la aparición o no de líneas coloreadas.

Figura 1: RDT cassette. How malaria RDTs work. World Health Organization WHO. 2018

En un extremo de la tira de nitrocelulosa, o bien en un pocillo, se sitúan anticuerpos libres

específicos para el antígeno que se quiere detectar marcados con un colorante.
Continuando a lo largo de la tira se encuentra la siguiente banda, que es la banda de prueba
ya que contiene anticuerpos específicos para el antígeno, pero en este caso fijados a la
tira. La última banda va a servir como control ya que en ella hay anticuerpos bien contra
el anticuerpo marcado, o bien contra el antígeno. Siempre tiene que aparecer la línea de
control para que el resultado sea válido, aunque esto no significa que el resultado sea
preciso.

Figura 2: Fundamento de la técnica de inmunocromatografía. Uso de las pruebas en el diagnóstico rápido de la

malaria. Organización Mundial de la Salud. Segunda Edición. 2006

Para comenzar el test se añade sangre y los reactivos necesarios, incluidos en el kit, en
los compartimentos correspondientes, de modo que, al entrar en contacto con la tira, se

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 mezclan con los anticuerpos marcados libres y van a ir avanzando atravesando las bandas
con los anticuerpos fijados. Si el antígeno está presente, se unirá al anticuerpo marcado
libre y, al llegar a la banda de control donde hay un anticuerpo contra el antígeno, se unirá
también a este, formándose un complejo entre el antígeno y los dos anticuerpos (fijo y
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libre-marcado), por lo que parte del anticuerpo marcado libre va a quedar atrapado en la
banda de prueba. Otra parte del anticuerpo marcado va a quedar atrapado en la banda de
control, ya que contiene anticuerpos contra el anticuerpo marcado o contra el antígeno12.

Figura 3: Fundamento de la técnica de inmunocromatografía. Uso de las pruebas en el diagnóstico rápido de la

malaria. Organización Mundial de la Salud. Segunda Edición. 2006

Principales dianas de los RDT: PfHRP-2, PLDH y aldolasa

La mayoría de las pruebas de diagnóstico rápido detectan la proteína 2 rica en histidina

(HRP-2 o PfHRP-2), que es una proteína producida por trofozoítos y gametocitos jóvenes,
pero no maduros, de P. falciparum13. Se caracteriza por ser una proteína soluble en agua,
estable a altas temperaturas, con una masa de 30 kDa. Contiene un 35% de histidina, 40%
de alanina y un 12% de aspartato, aunque estos porcentajes pueden variar. Existe una
correlación positiva entre su concentración en sangre y la biomasa del parásito.

Existen tres tipos de proteína rica en histidina (PfHRP), todas ellas producidas
exclusivamente por Plasmodium falciparum. Las más importantes son la PfHRP-2 y la
PfHRP-3, que tienen regiones repetidas de aminoácidos ricos en histidina, que son las

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 secuencias reconocidas por algunos anticuerpos que detectan HRP-2 en las pruebas
rápidas de diagnóstico14.

La proteína HRP-2 interviene en el ciclo biológico de los plasmodios. Se encuentra en la

vacuola parasitófora o en el citoplasma del parásito y facilita activamente la
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polimerización del grupo tóxico hemo, procedente de la degradación de la hemoglobina

del hospedador, para formar el pigmento malárico o hemozoína, que no es tóxico16.

Al ser una proteína producida únicamente por la especie Plasmodium falciparum, los test
rápidos basados únicamente en su detección sólo serán eficaces cuando ésta sea la
causante de la enfermedad, pero no detectarán la infección si es producida por cualquiera
de las otras especies. Por ello, un resultado negativo no significa ausencia de infección y
hace necesaria la confirmación del mismo con microscopía8.

A pesar de este inconveniente, la detección de HRP-2 es el método más común de los

RDT, ya que Plasmodium falciparum es la especie más letal y es la única especie
significativa en grandes partes de África13. Además, la sensibilidad de estos test es muy
elevada, comparable a la microscopía según numerosos estudios12, ya que son capaces de
detectar densidades de hasta 100 parásitos/µl. Esto permite que en los países endémicos
de renta baja se puedan usar como única técnica, ya que la mayoría de los casos de malaria
se deben a P. falciparum8. En numerosas ocasiones, cuando no se dispone de un
microscopista experto pero la sospecha clínica es alta, se utilizan los test rápidos para
descartar la infección por P. falciparum y poder poner en marcha las medidas terapéuticas
necesarias10.

El hecho de que sólo sean capaces de identificar una especie hace que sea necesario la
búsqueda de otras dianas para evitar un diagnóstico erróneo. Existen muchos RDT que
combinan la detección de HRP-2 con otros antígenos presentes en todas las especies,
como la enzima lactato deshidrogenasa (PLDH) o la aldolasa, de modo que distinguen la
malaria falciparum de la no falciparum. También existen pruebas que detectan una lactato
deshidrogenasa específica de P. falciparum (PfLDH) y de P. vivax (PvLDH)17. El hecho
de que se pueda diferenciar también la infección por Plasmodium vivax es de gran
importancia, puesto que es la especie que provoca más casos de malaria fuera de África
y también porque la coinfección P. falciparum-P. vivax es la más común18.

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 La enzima lactato deshidrogenasa es esencial en la producción de energía, ya que es la
última enzima de la ruta glucolítica del parásito. Es soluble y es producida por las formas
sexuales y asexuales del parásito, incluyendo los gametocitos maduros. Ni en el
plasmodio ni en el eritrocito existe el ciclo del ácido cítrico completo para poder producir
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ATP mitocondrial, por lo que dependen del metabolismo anaeróbico de la glucosa, en el

que interviene la enzima, para poder producir energía.

El 26% de la secuencia de aminoácidos de la PLDH es igual que la LDH de los humanos

y es donde se encuentran los residuos catalíticos para la actividad enzimática. Todas las
especies de Plasmodium comparten más del 90% de su estructura y tienen epítopos
comunes, por lo que las pruebas rápidas detectan la PLDH mediante el uso de anticuerpos
frente a esos epítopos, permitiendo así la detección de todos los Plasmodium humanos
(no sólo P. falciparum) y las infecciones mixtas19. Además, existen suficientes diferencias
entre las secuencias de aminoácidos de la LDH de P. falciparum y de P. vivax, por lo que
se pueden preparar anticuerpos frente al epítopo específico de cada especie. El hecho de
poder detectar todas las especies que afectan al hombre supone una disminución en el
número de falsos negativos en casos de malaria no falciparum20.

Los RDT basados en la detección de LDH funcionan peor cuando la parasitemia es baja.
Varios estudios demuestran que existe una correlación positiva entre el nivel de PLDH y
la parasitemia, por lo que la sensibilidad del test disminuirá si la cantidad de plasmodios
es baja.

Una de las ventajas que presenta frente a los RDT basados en la detección de HRP-2, es
que la PLDH no persiste en sangre tras la muerte del parásito, por lo que se puede
monitorizar la respuesta al tratamiento y predecir fallos y disminuir los falsos positivos
cuando el tratamiento ha sido eficaz y se han eliminado los plasmodios. Contrariamente,
los falsos positivos pueden aumentar ya que la PLDH es expresada también por los
gametocitos maduros, que no causan enfermedad. Esto se debe a que los antimaláricos no
siempre consiguen su eliminación, por lo que podrían obtenerse resultados erróneos en
caso de que estos estuvieran presentes en la sangre14.

La otra enzima que se utiliza como diana de los RDT es la aldolasa, una enzima glucolítica
que se encuentra en numerosos tejidos tanto del hospedador como del parásito, y se
encarga de catalizar la transformación de fructosa-1,6-difosfato en dihidroxiacetona
fosfato y gliceraldehído-3-fosfato. La aldolasa de P. falciparum comparte un 61-68% de

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 su secuencia de aminoácidos con la aldolasa eucariótica. Algunos estudios han
investigado el uso o la detección de anticuerpos frente a la aldolasa como pruebas de
diagnóstico rápido y lo han comparado con los RDT basados en la detección de HRP-2 y
PLDH. Actualmente se usan en conjunto para distinguir Plasmodium falciparum de otras
especies, pero con resultados más deficientes21. La baja sensibilidad de este método se
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debe a los niveles bajos de expresión del antígeno en los glóbulos rojos infectados y,
también, al proceso de manufacturación de los RDT22.

Problemas de los RDT que detectan PfHRP-2

Como se ha mencionado previamente, la HRP-2 es la diana más frecuentemente usada en

los RDT o los test de diagnóstico rápido de malaria, pero presenta una serie de
limitaciones e inconvenientes que hay que tener en cuenta a la hora de realizar el test e
interpretar los resultados.

La sensibilidad de una prueba es el porcentaje de resultados positivos entre el número

total de positivos, mientras que la especificidad es el porcentaje de negativos en función
del total de casos que realmente son negativos. En el caso de las RDT, se considera que
el total de positivos o negativos es el que se detecta por microscopía o por PCR. Esta
sensibilidad y especificidad se pueden ver modificadas por distintos factores, haciendo
que aumente el número de falsos negativos y falsos positivos23.

Algunos estudios demuestran la existencia de una variación genética en la secuencia de

aminoácidos de PfHRP-2 entre algunos parásitos aislados de distintas localizaciones
geográficas, de modo que no van a ser detectados por la RTD, disminuyendo su
sensibilidad y dando lugar a resultados falsos negativos. Por ejemplo, un estudio con
DNA de Pf-HRP-2 procedente de aislamientos de África y Sudamérica demostró una
variación de secuencias extrema, pero concluyó que esta diversidad de proteínas no era
la causa principal de la disminución de la sensibilidad24. Sin embargo, otro estudio llevado
a cabo en la región amazónica de Perú reveló la existencia de parásitos con ausencia del
gen Pf-HRP-2, y por tanto del antígeno, lo que sí supuso una disminución en la
sensibilidad de la prueba, exigiendo observación microscópica para la detección de la
infección25. Estos resultados fueron confirmados en otro estudio al probar que la falta del
gen PfHRP-2 fue la causa del fallo del diagnóstico mediante RDT de dos viajeros
franceses en la región amazónica de Brasil26. Además de las zonas amazónicas, se ha

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 observado que el antígeno no se expresa en algunos aislamientos procedentes de India y
Mali.

Otra situación que genera variaciones en la sensibilidad de las pruebas rápidas es la

presencia o no de factor reumatoide. Un estudio demostró que varios pacientes con factor
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reumatoide, pero sin malaria, dieron positivo al realizar la prueba de diagnóstico rápido,
pero cuando el factor reumatoide era absorbido, los resultados fueron negativos27. Esto
está relacionado con el tipo de inmunoglobulina que se usa para capturar el antígeno. Un
estudio llevado a cabo en pacientes con factor reumatoide positivo sugiere que los test
HRP-2 que utilizan IgG pueden dar reacciones cruzadas con el factor reumatoide, que se
unen a estos anticuerpos, dando lugar a falsos positivos, mientras que si el anticuerpo es
IgM esto no ocurre28. La conclusión fue que el factor reumatoide no se une a las IgM anti
PfHRP-2, aunque este resultado fue cuestionado por varios autores.

Los falsos positivos son causados también por la persistencia de PfHRP-2 en la sangre
del paciente tras la administración de un tratamiento adecuado que elimina el parásito, lo
que disminuye la sensibilidad de la prueba e impide controlar el tratamiento. Varios
estudios han demostrado que HRP-2 permanece en sangre 28 días tras la muerte del
parásito, por lo que esta diana no es la adecuada si ya se ha iniciado el tratamiento y habrá
que confirmar el resultado con microscopía o utilizar RDT que detecten otro antígeno.

Se ha demostrado también que la edad del paciente, la intensidad de la transmisión y la

falta de síntomas influyen en la sensibilidad y en la especificidad de los RDT, lo que
puede desencadenar tanto en falsos positivos como en falsos negativos23.

RDT en embarazo

La infección por malaria durante el embarazo es un importante problema de salud tanto

en las regiones tropicales como en el mundo occidental. Puede tener una importante
repercusión tanto en la mujer embarazada como en el feto29. Es una de las principales
causas de niños prematuros y con bajo peso al nacer. El cuadro clínico y de laboratorio
es diferente al de la malaria en adultos debido a la presencia del feto y la placenta30. Puede
haber parasitemia o no, ya que durante el embarazo los parásitos quedan secuestrados en
el tejido de la placenta, de modo que pueden ser detectados o no por microscopía. Por el
contrario, las pruebas de diagnóstico rápido sí pueden detectar la infección puesto que los
antígenos se encuentran en la sangre.

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 Un estudio en Camerún con mujeres embarazadas concluyó que la sensibilidad de la
microscopía y de las RDT era similar en parasitemias mayores del 1%, pero que la
inmunocromatografía era más sensible si la parasitemia era baja. También reveló que las
RDT detectaron positivas el 49% de las muestras que habían sido negativas en
microscopía al no detectarse plasmodios en sangre31.
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En una zona endémica de Uganda se realizó un estudio en mujeres febriles y se concluyó

que el uso de RDT para detectar malaria, tenía una sensibilidad del 96,8 % y una
especificidad del 73,5%, y que el método más eficaz para diagnosticar malaria era la
combinación de los RDT con la microscopía. Sus autores afirman que, aunque los RDT
no son mejores que la microscopía, son una herramienta muy útil para evaluar la malaria
en el embarazo32.

Otro estudio comparó la microscopía con las pruebas rápidas que detectan HRP-2 para
diagnosticar malaria en sangre de placenta en el momento del parto y concluyó un acuerdo
del 82,9% entre ambas técnicas (p<0,0001), con discrepancias en parasitemias bajas
(menos de 500 parásitos/µl) y en microscopía negativa. Los resultados confirmaron que
las RDT son una buena alternativa a la microscopía para diagnosticar malaria placentaria
en el momento del parto33.

Por último, un estudio de cohortes prospectivo llevado a cabo en Burkina Faso y Uganda
comparó los RDT basados en la detección de HRP-2 y PLDH y la microscopía con las
técnicas de PCR, que fueron utilizadas como referencia, en mujeres embarazadas que no
tenían VIH. Estas mujeres se inscribieron en el segundo o tercer trimestre del embarazo
y fueron seguidas hasta el parto. En comparación con PCR, la sensibilidad de los HRP-2
RDT, PfLDH RDT y microscopía fue 75,7%, 60,1% y 69,7% en Uganda, y 55,8%, 42,6%
y 55,8% en Burkina Faso, respectivamente. La especificidad fue superior al 96% en las
tres pruebas. La comparación de la precisión usando la ecuación de estimación
generalizada reveló que la prueba de detección rápida de HRP-2 fue la prueba más precisa
en ambos entornos. Por ello, el estudio concluyó que los HRP-2 RDT son la prueba más
apropiada para la detección de la infección durante el embarazo, especialmente en
mujeres sintomáticas, aunque queden sin detectar algunas mujeres con PCR positiva34.

- 15 -
 Otros usos y usos no recomendados

El principal uso de las RDT es llevar a cabo un diagnóstico rápido de malaria. Son el
método de elección cuando no hay acceso a la microscopía. En algunos casos, debido al
método empleado, solo permitirá confirmar si la infección se debe a P. falciparum o no.
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.

También permiten diagnosticar malaria en gestantes, ya que los HRP-2 RDT son más
sensibles que la microscopía puesto que los parásitos quedan secuestrados en la placenta,
por lo que pueden no ser visibles al microscopio8, 10.

Otra utilidad es llevar a cabo un diagnóstico retrospectivo o remoto. La persistencia de

HRP-2 en la sangre puede ser útil para confirmar un diagnóstico previo en personas
tratadas empíricamente. Esto es posible hasta 14-21 días después de haber finalizado el
tratamiento o tras la desaparición de los síntomas, tiempo aproximado que perdura el
antígeno en la sangre tras la muerte de los parásitos8.

Contrariamente a lo que se podría pensar, el uso de los RDT no está recomendado para el
autodiagnóstico de viajeros, ya que algunos estudios realizados con un número limitado
de pacientes han obtenido resultados no satisfactorios. Esto se debe a que se requiere un
entrenamiento adecuado para la preparación e interpretación de la prueba, y
conocimientos sobre sus limitaciones, por lo que se recomienda que sea llevada a cabo
por personal sanitario cualificado10, 12.

Tampoco se pueden usar para controlar el tratamiento, puesto que se trata de una técnica
cualitativa y no permite controlar si la parasitemia disminuye o no. Además, los antígenos
HRP-2 pueden permanecer en sangre hasta cuatro semanas tras desaparecer los síntomas
clínicos, por lo que el resultado se mantendría positivo. En el caso de la PLDH y la
aldolasa, aunque disminuyen rápidamente con un tratamiento eficaz al eliminarse las
formas asexuales del parásito, también pueden ser expresadas por los gametocitos que,
dependiendo del tratamiento, pueden persistir una o dos semanas en circulación, por lo
que también se mantienen positivos8.

Ventajas de los RDT en comparación con la microscopía

Aunque la microscopía es la técnica de referencia, ya que permite cuantificar la

parasitemia y distinguir la especie de Plasmodium, los RDT presentan una serie de
ventajas que les hacen imprescindibles para un diagnóstico veraz y precoz, sobre todo en

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 las zonas endémicas donde los casos de malaria son muy elevados. Al ser técnicas rápidas
permiten el diagnóstico de muchas personas en muy poco tiempo. Son pruebas ideales
para laboratorios con poca experiencia en diagnóstico microscópico, ya que son fáciles
de realizar y no requieren más instrumental que una lanceta y una pequeña pipeta para
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recoger la gota de sangre. Además, son estables a temperatura ambiente incluso en el

trópico, donde las temperaturas son más elevadas11. En la Tabla 1 se recogen las
principales diferencias entre la microscopía y las pruebas de diagnóstico rápido.

Tabla 1: Microscopía vs. Prueba Rápida13

Otra diferencia a tener en cuenta es el coste de ambas técnicas. Según UNICEF, el precio
medio de un RDT ha ido bajando progresivamente y se sitúa actualmente en 0,44
dólares23, mientras que el coste del diagnóstico microscópico es menor en aquellas zonas
donde existen instalaciones, material y personal adecuados35. Existe un parámetro
diferente al precio absoluto, que es el coste efectivo en relación a los resultados. En un
estudio llevado a cabo en Uganda se concluyó que el precio efectivo de los RDT era de 5
dólares por cada caso correctamente diagnosticado y tratado, mientras que el de la
microscopía era de 9,6136. También hay estudios llevados a cabo en diferentes partes de
África que demuestran la rentabilidad de los RDT, ya que permiten disminuir la
administración de tratamientos inadecuados, lo que facilita el aprovechamiento de los
recursos y evita la sobremedicación de la población que puede favorecer la aparición de
cepas resistentes35.

RDT en el tratamiento de la malaria

La precisión de los RDT depende de la atención y la pericia con la que se prepara y se

interpreta. Además del resultado de la prueba, hay que tener en cuenta la evaluación
clínica, incluidas la anamnesis y la exploración. En las zonas con elevada prevalencia la
confirmación de la parasitemia no contribuye significativamente al tratamiento, ya que

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 puede existir parasitemia sin que haya enfermedad, es decir, sin que se presenten
síntomas. El resultado hay que interpretarlo en función del estado clínico, teniendo en
cuenta que puede fallar. Puede ser necesario repetir la prueba tras varios días si persisten
o empeoran los síntomas.
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.

Hay que establecer siempre un plan de manejo de los resultados que permita un
tratamiento antimalárico de los casos graves, aunque el test salga negativo. En caso de
fiebre con resultados negativos habrá que evaluar el posible fallo de la PDR o bien
considerar la posibilidad de una enfermedad concomitante no malárica12.

Esquema 1: Diagrama de decisiones para el tratamiento de la malaria en zonas remotas, basado en los resultados
de una PDR de la malaria12

Nuevas dianas

Muchos estudios resaltan las dificultades del diagnóstico de la malaria basado en la

detección de antígenos específicos por inmunocromatografía, lo que promueve la
exploración de nuevas técnicas de detección más eficientes37 y el uso de nuevos
biomarcadores. Algunas dianas diagnósticas potenciales son: la proteína de choque
térmico 70 (Hsp 70), la dihidrofolato reductasa (DHFR)- timidilato sintasa (TS), la
proteína detoxificante de hemo (HDP), la proteína rica en glutamato, la hipoxantina
fosforibosil transferasa o la fosfoglicerato mutasa. Estas proteínas se expresan durante
todo el ciclo de la vida del parásito y sus genes son bien conservados.

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 Las proteínas de choque térmico (Hsp) se encuentran en todos los organismos vivos,
incluido Plasmodium. Durante la infección, el parásito se somete a cambios de
temperatura bruscos, desde temperatura ambiente cuando se encuentra en el mosquito,
hasta incluso más de 40ºC cuando se encuentra en el hospedador con fiebre. En respuesta
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a esta fiebre, el parásito aumenta la liberación de Hsp para poder sobrevivir, siendo la
Hsp 70 la más abundante. Por ello, en el suero de pacientes infectados, aumentan los
anticuerpos anti-PfHsp 70 en comparación con personas no infectadas23.

Otro ejemplo es la glutamato deshidrogenasa (GDH), enzima omnipresente involucrada

en la asimilación de amonio o en el catabolismo del glutamato. P. falciparum presenta
tres isoenzimas GDH. En un estudio llevado a cabo en áreas hiperendémicas se concluyó
que la PfGDH-1 puede ser utilizada para detectar la presencia del parásito mediante
Western Blot38.

En otro estudio se usaron anticuerpos monoclonales contra la PfGDH en combinación

con oro coloidal para el diagnóstico de P. falciparum mediante un ensayo
inmunocromatográfico, y se obtuvo una sensibilidad del 86,6% y una especificidad del
96,4% en comparación con la microscopía. Se concluyó que es una técnica rápida y
precisa con potencial utilidad para el diagnóstico instantáneo de malaria39.

CONCLUSIONES
La malaria es una enfermedad con elevada mortalidad a nivel mundial que requiere un
diagnóstico seguro y eficaz, lo más rápido posible, para instaurar el tratamiento y evitar
complicaciones.

Las pruebas de diagnóstico rápido (RDT) son una herramienta muy útil para el
diagnóstico, pero siempre complementaria a la microscopía, que es el método de
referencia. Se trata de una técnica de inmunocromatografía que detecta antígenos
presentes en los plasmodios, siendo el más frecuente la proteína PfHRP-2.

La sensibilidad se ve modificada por múltiples factores, como alteraciones genéticas o

ausencia de la PfHRP-2 o por la presencia de factor reumatoide en los test que utilizan
IgG. Además, la persistencia del antígeno en la sangre tras la eliminación del parásito no
solo modifica la sensibilidad, sino que también impide el control de la eficacia del
tratamiento.

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 También se ha demostrado que la sensibilidad aumenta durante el embarazo, ya que los
parásitos quedan retenidos en la placenta, pero los antígenos son liberados a la sangre.

Por último, es necesario la búsqueda de nuevas dianas para las pruebas de diagnóstico
rápido que permitan obtener mejores resultados que los obtenidos en microscopía, para
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poder utilizar los RDT como método de referencia, ya que ofrecen numerosas ventajas y
beneficios.

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