UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

TEMA: ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

DOCENTE: JORGE FERNANDO APARICIO MEDIETA

MATERIA: CIRUGÍA III
GRUPO: B
ESTUDIANTE:
 MARIANELA AGUILERA CESPEDES
 JAVIER EFRAIN MORALES MONTERO
 MARCELO ARTURO PAZ TACEO
 YESSENIA ALLISON RIVERO DOMINGUEZ
 MELISSA DANIA ZAPATA MONTAÑO

ATENCION PREHOSPITALARIA - GRUPO N°6

HISTORIA
La historia de la Atención Pre – Hospitalaria es remota y podría decirse que se inicia
con el primer transporte de un paciente a un servicio de atención en Salud. Se dice que
en la época de los Zares de Rusia, el médico y un ayudante se trasladaban en una
carreta por los campos de batalla y recogían los pacientes más graves para llevarlos a
los servicios de atención en Salud. En la guerra Napoleónica los heridos de la batalla
eran transportados en carretas tiradas de caballos o por hombres, siempre en la
retaguardia como manera de proteger al personal médico del frente de batalla, es ahí
donde aparece el término Ambulancia, de la raíz francesa “ambulant” que significa
camina o deambula. Sin embargo, pasaron muchos años hasta que se comenzó a
pensar en hacer tratamiento a pacientes mientras eran trasladados. 

El concepto de Atención Pre-Hospitalaria nació aproximadamente en 1940 con los

cuerpos de bomberos de los Estados Unidos, quienes fueron los primeros en brindar
atención médica a los enfermos o heridos mientras eran transportados. En 1960 la
Academia Nacional de Ciencias introdujo normas para el entrenamiento del personal
que tripula las ambulancias y en 1962 se programó el primer curso para la formación de
Técnicos en Emergencias Médicas.
Con la experiencia de guerra de Corea y Vietnam, se evidenció la importancia de la
asistencia inmediata de los heridos en el campo de batalla por personal especializado
combinándolo con un transporte rápido para la iniciación del tratamiento definitivo, fue
que los sistemas de atención en salud tanto públicos como privados empezaron a

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incorporar a estos, recursos específicos para que pudiera darse una adecuada
asistencia en corto tiempo a las víctimas de traumatismos o hechos violentos y lograr
así disminuir la mortalidad por esta causa. En 1797 Jean Dominique Larrey Diseña el
TRIAGE y el transporte de Heridos.

ATENCION PREHOSPITALARIA

Son las medidas de atención que deben prestarse al paciente ya sea víctima de
desastres naturales o producidos por el hombre desde el lugar del accidente hasta su
hospitalización.
El sistema pre hospitalario debe estar organizado de tal forma que el hospital debe ser
notificado antes del traslado del paciente antes de que este sea evacuado del sitio del
evento. Esto permite que el hospital haga los ajustes necesarios y que el equipo de
trauma esté preparados, de tal manera que todo el personal y los recursos que puedan
necesitarse estén presentes en el departamento de urgencias en el momento que el
paciente llegue a éste.

En el lugar del accidente lo primero

es determinar el grado de
conciencia del traumatizado. Esto
se hace mediante preguntas
simples a la vez que se ordena no
moverse. Puede ser necesario
realizar la extricacion del paciente,
o sea la extracción de los
elementos que lo atrapan. El
axioma extraer el auto del paciente
y no el paciente del auto ilustra
cómo debe realizarse la
extricacion.
Los objetivos principales de la
atención pre hospitalaria son:
 Asegurar la permeabilidad de la vía aérea (lo cual permite ventilar y oxigenar
adecuadamente)
 Controlar la hemorragia
 Diagnosticar las lesiones asociadas

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Además de iniciar el tratamiento. Todas las maniobras de atención y movilización del
paciente deben realizarse con protección de la columna cervical y dorsolumbar
Se deben hacer todos los esfuerzos necesarios para minimizar el tiempo en la escena.
Deben enfatizarse también la necesidad de obtener y reportar toda la información
necesaria para un buen triage
como
- La hora del accidente
- Características y
antecedentes de la historia
clínica del paciente
- Descripción del mecanismo
de lesión que puede sugerir
la gravedad y orienta a la
búsqueda de lesiones
especificas determinadas
en dicho paciente.
-
OBJETIVOS DE LA ETAPA PRE -
HOSPITALARIA
Hablamos de la regla de las tres E
1) Triage (etiquetar)
identificar las lesiones
que amenaza la vida de
forma inmediata e
iniciar tratamiento
inmediato, sin olvidar
una breve evaluación
neurológica
2) Estabilizar.- la
protección de la vía
aérea y la columna
cervical es una
prioridad absoluta
3) Evacuación.- Debe
tener como fin darle al
afectado un lugar en el
que existan los medios
necesarios para su
mejora.

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PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA
En toda maniobra de acceso a la vía aérea se debe tener presente la posibilidad de
que exista un traumatismo de la columna cervical. Esta eventualidad debe ser
sospechada firmemente en todo sujeto inconsciente y en todo traumatismo con lesión
por encima de las clavículas. Ante la sospecha de lesión en la columna se deberá
decidir si existe o no la necesidad de acceder a la vía aérea.

Necesidad no inmediata de la vía aérea

En esta situación el acceso de la vía aérea puede ser diferido hasta la obtención de
radiografías de la columna cervical. Hasta entonces debe mantenerse al paciente con
maniobras de protección de la columna cervical y estas consiste en:
1) Mantener la cabeza en posición neutra, evitando los movimientos de flexión
extensión y rotación del cuello
2) Colocar un collar tipo Philadelphia y estabilizar lateralmente la cabeza con
bolsas de arena. Antes de esto debe colocarse la tabla corta para el caso que
exista extricacion y la tabla larga para el resto de los casos.
3) Efectuar en casos necesarios la maniobras básicas de elevación del mentón y
tracción de la mandíbula, sin hiperextender el cuello;
4) Limpiar fauces y orofaringe aspirando en forma frecuente y breve, ya que el
paciente ventila por el mismo lugar por donde se aspira

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 5) Si es imprescindible, colocar transitoriamente una vía nasofaríngea (cánula de
mayo).
Se debe tener presente que la vía nasofaríngeas de escasa efectividad, puede
facilitar el reflejo nauseoso y está contraindicada en la fractura de base de
cráneo o del macizo facial
6) Oxigenar adecuadamente al paciente para ello se debe aumentar la fracción
inspirada de oxigeno (FIO2) utilizando mascaras multigraduadas (FIO2 0.50) o
bolsas resucitadoras con reservorio (FIO 0.85)

Necesidad inmediata de vía aérea

Según el caso puede estar indicada una intubación endotraqueal urgente, ya sea
nasotraqueal u orotraqueal, o el acceso quirúrgico a la vía aérea. La elección
dependerá de las lesiones asociadas y de la experiencia del equipo actuante

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 SOSPECHA DE TRAUMATISMO DE LA VIA CERVICAL

Sin lesión de la base del cráneo ni del macizo facial.

Si el paciente respira, la intubación nasotraqueal es prioritaria. En cambio si el
paciente está en apnea o el operador carece de entrenamiento necesario, está
indicada la intubación orotraqueal con fijación manual simultánea de la cabeza por
un segundo operador. (El collar cervical no asegura la inmovilidad del cuello)

Con lesión de la base del cráneo, sin lesión de macizo facial.

Se debe sospechar una lesión de la base del cráneo cuando existe otorragia,
rinorragia, hemotimpano, ojos de mapache, hematoma mastoideo o hemorragia
subconjuntival.
En este caso la vía nasotraqueal está contraindicada y es prioritaria la intubación
orotraqueal con fijación manual de la cabeza. Si ello no es posible se debe recurrir
al acceso quirúrgico (punción cricotiroidea o cricotiroidotomia)

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 La punción cricotiroidea requiere de un catéter 12 o 14 G conectado a un tubo en T
(10 a 15 L/min de O2) o a un adaptador con bolsa resucitadora. La cricotiroidotomia
se hace mediante una incisión con bisturí a través de la membrana cricotiroidea.
Luego se reemplaza la hoja por el mango y se hace girar a este 90° para después
introducir por el orificio un catéter endotraqueal pediátrico N° 7.
En caso de contar con el set adecuado y entrenamiento suficiente, se puede
emplear la técnica de Seldinger. Es necesario tener presente que la punción
cricotiroidea permite ventilar correctamente solo durante 30 a 45 minutos, a partir de
los cuales se deberá contar con una vía aérea más adecuada.
Con lesión severa en el macizo facial
La punción cricotiroidea o cricotiroidotomia son prioritarias. También puede
emplearse la punción traqueal con ventilación de jet, seguida por traqueotomía.
Asociada a la fractura de laringe con deformidad anatómica o con heridas
abiertas del complejo laringotraqueal.
La única opción posible es la traqueotomía, si es posible precedida con una punción
traqueal con ventilación en jet.

VENTILACION Y OXIGENACION

La permeabilidad de la vía aérea por sí sola no asegura una ventilación adecuada.

El intercambio de gases adecuado es necesario para maximizar la oxigenación y la
eliminación de dióxido de carbono. La ventilación requiere una adecuada función de
los pulmones, la pared torácica y el diafragma por lo que cada componente debe
ser examinado y evaluado.
Una vez asegurada la vía aérea se debe tener presente una vez más que
ventilación y oxigenación no son sinónimos (ventilar significa movilizar volúmenes
de aire). La hipoxemia es un factor dominante en el traumatizado por lo que tanto la
ventilación como la oxigenación deben ser adecuadas.
La respiración boca a boca no es un buen método de oxigenación debido a que la
fracción inspirada
de oxigeno es del
16% o sea, menor
que el aire del
ambiente. En los
pacientes que
ventilan
espontáneamente

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 se deben utilizar mascaras multigraduadas con FIO” conocidas (en lo posible
mayores de 0.50.
En los pacientes intubados se aconseja utilizar bolsas resucitadoras con mezclas
enriquecidas. Se debe recordar que si se ventila con una bolsa resucitadora sin
utilizar el reservorio la FIO2 es de aproximadamente 0.5 y si se lo utiliza es de
aproximadamente 0.8 a 0.9.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Distintas variables permiten una evaluación aproximada de la magnitud de la

hemorragia.
Estado de conciencia.- Un paciente lucido rara vez tiene un déficit importante de
volemia, una caída de volemia por debajo del 50% origina una pérdida de la conciencia
Color de piel.- un color rosado de piel en la cara, cuello y extremidades indica que la
pérdida de volemia no es crítica. Un color pálido grisáceo es índice de hipovolemia
severa. También es útil determinar el tiempo de rellenado capilar a nivel de la
eminencia hipotenar, el pulgar y el lecho ungeal. El tiempo normal de relleno capilar es
menor de 2 seg.
Frecuencia, regularidad y presión del pulso. Un pulso regular, de baja frecuencia y
lleno, es de buen pronóstico. El hallazgo de pulso carotideos y femorales indica la
presencia de por lo menos el 50% de la volemia. El hallazgo del pulso radial denota
una presión arterial mayor de 80 mmHg. En cambio, la ausencia de los pulsos

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carotideos o femorales indica una perdida superior al 50% de la volemia. Una
disminución en la presión del pulso es el signo más precoz del shock hipovolémico.

Medidas de control.- El sangrado en el traumatizado puede ser visible (hemorragia

externa) u oculto (hemorragia en cavidades torácica o abdominal, hemorragia
perifractuaria).

CAUSAS OCULTAS DE HEMORRAGIA Y CÁLCULO APROXIMADO DE LA

PÉRDIDA

LESION PERDIDA APROXIMADA DE SANGRE

Fractura compuesta de pelvis 1500/2000 ml

Fractura de fémur 800/1200 ml

Cada costilla 100/150 ml

Fractura tibia y peroné 300/500 ml

Cavidad pleural Hasta 3000 ml

Cavidad abdominal Hasta 4000ml

Para controlar la hemorragia en partes blandas se utiliza un vendaje compresivo. En

caso de que el vendaje no sea efectivo por que el sangrado proviene de un vaso de
calibre considerable, se empleara un torniquete. Este debe ser colocado lo más distal
posible y debe registrarse la hora en que se lo aplica. Recordar que el torniquete
desencadena el metabolismo anaerobio, puede incrementar una hemorragia venosa e
incluso puede aumentar en daño del vaso lesionado.

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La estabilización de fractura mediante férulas inflables permite detener el sangrado
perifractuario y al mismo tiempo tiene un efecto analgésico. El pantalón antishock
puede indicarse en fracturas pelvianas y fracturas proximales de los miembros

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 Acceso venoso.- No es aconsejable colocar vías intravenosas en el lugar del
accidente. En lo posible esto debe realizarse mediante el traslado. Si se sospechan
lesiones por encima del diafragma, el sistema a utilizar debe ser el de la cava
inferior; en cambio si las lesiones fueran por debajo del diafragma se empleara el
sistema cava superior.
Se debe usar venas periféricas y catéteres cortos, de grueso calibre. La colocación
de vías centrales debe ser diferida hasta después de la resucitación. Estas vías
tienen el riesgo potencial de producir neumotórax o hemotorax y pueden complicar
gravemente la recuperación del traumatizado.

EVALUACION DE TRAUMATISMOS ASOCIADOS

Tórax.- En los traumatismos torácicos interesa diagnosticar y tratar rápidamente las

lesiones que producen síndromes torácicos agudos. El tórax móvil puede ser
estabilizado inicialmente mediante el apoyo manual o la colocación de una bolsa de
arena. El paciente debe ser colocado sobre el lado volet costal. En el neumotórax
abierto puede ocluirse totalmente el orificio con gasa vaselinada da o adhesivo platico,
o parcialmente con tela adhesiva plástica. En el neumotórax descomprensión está
indicada la descompresión con trocar transparietal. La aspiración pleural no es
necesario en la etapa pre hospitalaria y la fracción de oxigeno que se recomienda es de
0.8 a 1.
Es necesario evacuar el hemotorax aunque su volumen debe reponerse. El
taponamiento cardiaco debe ser tratado mediante pericardiocentesis subcostal, sobre
todo si el tiempo de traslado será largo. Es conveniente drenar el pericardio mediante
un catéter. Los elementos empalados no deben ser extraídos sino inmovilizados.
Abdomen.- No se debe reintroducir en el abdomen las vísceras exteriorizadas, sino
cubrirlas con gasas estériles o papel de aluminio. Debe reponerse el volumen de la
hemorragia intraabdominal.
Extremidades.- Es imprescindible examinar todas las zonas con edemas o
deformaciones. Se debe inmovilizar las articulaciones luxadas, así como las
articulaciones por encima y por debajo de las fracturas. En las fracturas expuestas se
limpiara la herida y se cubrirá con apósitos estériles sin intentar introducir bajo la piel
los fragmentos óseos emergentes. Las fracturas muy anguladas deben ser anguladas
suavemente. Todo entablillado debe ser firme y no comprometer la circulación. Siempre
de controlaran los pulsos distales a la lesión antes y después de entablillar.

En las amputaciones
traumáticas se debe

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colocar un vendaje compresivo en el territorio amputado, solo se recurrirá al torniquete
como último recurso. El segmente amputado tiene que ser lavado, envuelto en gasas
humedecidas y colocado en una bolsa de plástico con hielo.

NORMAS DE TRASLADO
TRIAGE EN ESCENA

El triaje es un proceso que permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar
adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las
necesidades clínicas superan a los recursos. Actualmente se utilizan sistemas
de triaje estructurado con cinco niveles de prioridad que se asignan asumiendo el
concepto de que lo urgente no siempre es grave y lo grave no es siempre urgente y
hacen posible clasificar a los pacientes a partir del «grado de urgencia», de tal modo
que los pacientes más urgentes serán asistidos primero y el resto serán reevaluados
hasta ser vistos por el médico. El sistema español de triaje (SET) y el sistema
de triaje Manchester (MTS) son los dos sistemas normalizados de mayor implantación
en nuestro país, pero analizamos también el sistema de triaje elaborado en Navarra
que se integra en la historia clínica informatizada (HCI) y que se utiliza en toda la red
pública hospitalaria de Navarra. Todos son sistemas multidisciplinares basados en
motivos y en la urgencia de la consulta pero no en diagnósticos y son llevados a cabo
por enfermería con apoyo médico puntual. También todos incorporan elementos de
monitorización de la calidad del propio servicio de urgencias y cuentan con proyección
para poder ser aplicados en el ámbito extrahospitalario.

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Ello hace posible clasificar a los pacientes a partir del «grado de urgencia», de tal modo
que los pacientes más urgentes serán asistidos primero y el resto serán reevaluados
hasta ser vistos por el médico. Se acepta, en consecuencia, que las funciones
del triaje deben ser:

1. Identificación de pacientes en situación de riesgo vital.

2. Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación.

3. Asegurar la reevaluación de los pacientes que deben esperar.

4. Decidir el área más apropiada para atender a los pacientes.

5. Aportar información sobre el proceso asistencial.

6. Disponer de información para familiares.

7. Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio.

8. Aportar información de mejora para el funcionamiento del servicio.

Actualmente se reconocen cinco modelos de triaje estructurado con una amplia

implantación:

1. La Australian Triage Scale (ATS)

2. La Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS)

3. El Manchester Triage System (MTS)

4. El Emergency Severit Index (ESI)

5. El Sistema Español de Triage (SET) adoptado por la Sociedad Española de Medicina

de Emergencias (SEMES) a partir del Model Andorrá de Triatge: MAT

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A nivel del estado español, la MTS y el SET son los dos sistemas que han alcanzado
mayor difusión, aunque también coexisten con otros de implantación local, más
adaptados a su propia realidad, como pueden ser el «Sistema Donostiarra de triaje» del
Hospital Donostia, el Sistema de triaje de la red pública de hospitales de Navarra, estos
dos sobre escalas de cinco prioridades, o el sistema de clasificación en base a escalas
de cuatro niveles de priorización (Plan Andaluz de urgencias y Emergencias de la
Consejería de Salud).

Triaje como indicador y control de calidad

La disponibilidad de un sistema de triaje estructurado en los SHU ha sido considerado

como un índice de calidad básico y relevante de la relación riesgo-eficiencia
aceptándose que el porcentaje de pacientes dentro de cada nivel de triaje es como la
«huella digital» del SUH, de tal forma que se puede establecer cuál es el perfil del SHU
en función al nivel de urgencia y la intensidad del servicio que se presta.

Gómez Jiménez propone cuatro índices de calidad que deben ser asumidos por el
sistema de triaje implantado y que se convierten en testigos de su capacidad como
indicador de calidad del propio servicio de urgencias. Son:

1. El índice de pacientes perdidos sin ser vistos por el médico (< del 2% de todos los
pacientes que acuden a urgencias). Divide a este índice en aquéllos que se pierden sin
ser clasificados y aquéllos que se trian pero se van antes de ser visitados.

2. Tiempo desde la llegada a urgencias hasta que se inicia la clasificación (menor de 10

minutos).

3. Tiempo que dura la clasificación (menor de cinco minutos como recomendación)

4. Tiempo de espera para ser visitado, establecido en cada uno de los niveles de
prioridad de que conste el sistema de triaje y que varía entre la atención inmediata del
nivel I de prioridad hasta los 240 minutos, considerados como el tiempo máximo que
debe esperar la prioridad menos urgente.

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En cuanto a este último indicador de calidad, se establecen niveles de priorización en la
atención. Cada nivel va a determinar el tiempo óptimo entre la llegada y la atención y
cada modelo de triaje estructurado establece cuáles son esos tiempos ideales, que
varían muy poco de un modelo a otro. Todas las escalas comentadas anteriormente
coinciden ampliamente en estos parámetros:

- Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora.

- Nivel II: situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy intenso.
Demora de asistencia médica hasta 15 minutos.

- Nivel III: urgente pero estable hemodinámicamente con potencial riesgo vital que
probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas. Demora máxima de 60
minutos.

- Nivel IV: urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para el paciente. Demora
máxima de 120 minutos.

- Nivel V: no urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones administrativas,

citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos.

Estos cinco niveles se establecen en base a:

- Descriptores clínicos, síntomas centinela o categorías sintomáticas, abiertas o

cerradas, con o sin ayuda de algoritmos o diagramas.

- Discriminantes del nivel de urgencia: riesgo vital, constantes fisiológicas, tiempo de

evolución, nivel de dolor, mecanismo de lesión, etc.

Un sistema estructurado de triaje puede servir también para valorar otra serie de

parámetros, como son el tiempo de estancia en urgencias, el porcentaje de ingresos en
función del nivel de gravedad, las necesidades de recursos, etc. que indirectamente
van a relacionarse con cada uno de los niveles de prioridad y que están estrechamente
condicionados por el incremento de la demanda, la cual depende tanto de

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determinantes externos (afluencia) como internos (propia capacidad del servicio,
demora de exploraciones, espera de cama para ingreso, espera de transporte,
problemas sociosanitario) Estos parámetros son fundamentales para orientar la gestión
organizativa, económica y el funcionamiento del propio servicio de urgencias.

¿Quién lleva a cabo el triaje?

Dado que el triaje no se fundamenta en diagnósticos y la concordancia interobservador

hallada en las diferentes escalas ha resultado muy satisfactorio, el triaje es reivindicado
desde sus inicios por enfermería, que consigue muy buenos resultados incluso con
escalas de 4 niveles de prioridad.Hay, sin embargo, sistemas que defienden que debe
ser un médico experimentado de urgencias el encargado de realizarlo (sistema
donostiarra de triaje).

Actualmente es el personal de enfermería el que con más frecuencia lo realiza, con o

sin ayuda del facultativo. En este sentido algunos estudios concluyen que el triaje de
enfermería con apoyo médico es más eficiente que el triaje de enfermería aislado sobre
todo para los casos de alta urgencia y complejidad. No obstante, otros modelos definen
el triaje avanzado., en el que el profesional de enfermería ejecuta un procedimiento o
administra una medicación en base a directrices médicas con protocolos, circuitos y
órdenes médicas preestablecidos. Estos protocolos se han de poner en práctica una
vez consensuados y establecidos y después de que la mayoría de los profesionales de
enfermería hayan recibido la formación adecuada y se haya verificado su capacitación.
También deben ser aprobados por la estructura hospitalaria competente

El triaje se ha convertido en el sello de identidad del servicio de urgencias hospitalario

que lo aplica, siendo además una herramienta objetiva que permite medir, evaluar y
mejorar el funcionamiento y el rendimiento de dicho servicio.

Los actuales sistemas de triaje deben ser estructurados y basados en escalas de

clasificación de cinco niveles. La asignación de dichos niveles debe fundamentarse en
decisiones objetivas, apoyarse en algoritmos y sistemas informáticos que automaticen

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estas decisiones y permitir al mismo tiempo ajustes por parte del profesional que lo
realiza.

Los profesionales de enfermería han demostrado capacidad para llevara cabo

el triaje pero se valora positivamente la participación del médico en las decisiones
relativas a los cuadros de mayor relevancia clínica.

El triaje debe extenderse a todos los ámbitos de la asistencia urgente y su desarrollo

debe ir de la mano con el de los sistemas de información y con el de la tecnología.

Se debe además enfatizar la obtención y reporte de información necesaria para el

triage en el hospital, incluyendo la hora del incidente, los acontecimientos relacionados
con la lesión y la historia clínica del paciente. El mecanismo de trauma puede sugerir el
grado de lesión, así como las lesiones específicas que deben ser evaluadas en el
paciente .

Como es el responsable de la iniciación de los trámites para el traslado, debes

seleccionar un modo apropiado para transporte además de los cuidados requeridos
para que el paciente sea atendido adecuadamente durante el traslado. El médico
remitente debe comunicarse de ser posible ,personalmente con el médico receptor.

Triaje pediátrico

Todas las escalas que hemos nombrado se han diseñado para ser aplicadas a la
población adulta y secundariamente se han desarrollado adaptaciones dirigidas a la
población pediátrica que no siempre han demostrado la misma validez por las
diferencias clínicas entre ambas poblaciones. Así, pues se ha objetivado que
el triaje pediátrico presenta unas características propias.

- Menor grado de urgencia (mayor porcentaje de niveles IV y V).

- El nivel I se concentra en los niños de menor edad.

- Menor complejidad para un mismo nivel de urgencia.

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- Menor tiempo de estancia, de consumo de recursos e índice de ingreso para un
mismo nivel de triaje que en adultos.

- Preponderancia de los procesos infecciosos y febriles.

- Las 10 categorías sintomáticas más frecuentes en los niños aglutinan a

casi la totalidad de los motivos de consulta lo que facilita el que se pueda
conseguir la formación específica en triaje pedriátrico que necesitan los
profesionales. Esto facilita el objetivo de la especial formación que se
debe impartir a los profesionales.

Modelos de sistema de triaje

Se describe de manera esquemática las características de los dos sistemas

de triaje con mayor implantación en España, el SET y el MTS y, a continuación, el
sistema que se ha elaborado para la red pública de hospitales de Navarra adaptado a
partir de los dos primeros.

Sistema español de triaje (SET)

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Gómez Jiménez y colaboradores desarrollan en junio de 2000, en el Hospital Nostra
Senyora de Meritxell de Andorra, un nuevo sistema de triaje estructurado
denominado «Model Andorrá de Triatje» (MAT), que nace de una adaptación
conceptual de la CTAS y convierte una escala basada en síntomas y diagnósticos
centinela, en una escala basada en categorías sintomáticas con discriminantes clave y
con algoritmos clínicos en formato electrónico. Sus principios fundamentales
son- Triaje de 5 niveles normalizado, con un programa informático de gestión
del triaje y otro de ayuda a la decisión clínica en el triaje (PAT).

- Modelo de triaje de enfermería no excluyente, que prioriza la urgencia del paciente

sobre cualquier otro planteamiento.

- Integrado en un sistema de mejoría continua de la calidad, con seguimiento de

indicadores de calidad en el triaje.

- Debe integrarse en un modelo global de historia clínica electrónica.

En 2003 fue asumido por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y

Emergencias (SEMES) como el modelo estándar de triaje en castellano para todo el
territorio español y se denominó «Sistema Español de triaje» (SET).

En la tabla 1 se muestran las asociaciones previstas entre escalas, nivel de gravedad y
tiempo de atención y en la tabla 2 el percentil de cumplimiento marginal que incluye los
pacientes que han quedado fuera del primer tiempo de atención y que marca el SET y
que deben ser visitados en un tiempo determinado para cada nivel de triaje.

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Categorías sintomáticas

Son un conjunto de síntomas o síndromes que el profesional interpreta y reconoce a

partir del motivo de consulta referido por el paciente y que permiten clasificarlo dentro
de una misma categoría clínica.

El SET reconoce 32 categorías sintomáticas y 14 subcategorias que agrupan 578

motivos clínicos de consulta, todos vinculados a las diferentes categorías y
subcategorías sintomáticas.

Discriminantes y escalas de gravedad

Un discriminante es un factor que permite diferenciar el grado de urgencia entre niveles

de triaje. El SET utiliza:

- Constantes: discriminan a los pacientes con la misma sintomatología, entre el nivel II

y el III (temperatura, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca, SpO2, glucemia
capilar, Glasgow, NIHSS).

- Signos vitales anormales (estado de la piel, estado del pulso radial, frecuencia y
profundidad respiratoria y somnolencia o confusión).

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- Dolor: el SET dispone de una guía clínica de evaluación el dolor en el triaje que
permite objetivar los valores que los pacientes manifiestan.

Escalas de gravedad

Las escalas de Glasgow, del coma no traumático, de grados de deshidratación, de

gravedad clínica de la disnea o de gravedad clínica del asma entre otras, están
disponibles para el profesional mediante el programa de ayuda PAT.

Abordaje de la urgencia

En el SET la diferenciación entre niveles se lleva a cabo mediante discriminantes,

preguntas específicas y la aplicación de escalas de gravedad.

La escala de triaje del SET se estructura en base a una serie de escalas generales que
se van incluyendo en las diferentes categorías sintomáticas. A partir de cada categoría
sintomática se desarrollan los algoritmos que integran la escala de triaje y aspectos
específicos relacionados con los motivos de consulta incluidos en la categoría
sintomática.

Las categorías sintomáticas del SET tienen su desarrollo algorítmico en el Programa de

Ayuda al triaje (web e-PAT), de manera que cualquier entrada sintomática acabará
rindiendo un nivel de triaje, una vez contestadas las preguntas planteadas por el
programa.

Calidad y monitorización

Es un aspecto importante en el SET. Contempla, por un lado, indicadores de calidad y,

por otro, el conjunto mínimo de datos asistenciales de urgencias (CMBDU) para realizar
análisis de comparación con estándares o benchmarking, tanto en adultos como en
niños y todo ello relacionado con los niveles de triaje.

El CMBDU hace posible también el análisis de casuística o case-mix de los pacientes

atendidos en urgencias que se realiza principalmente en base a dos parámetros:

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- Grado de urgencia: nivel de triaje asignado

- Complejidad: medida al clasificar a los pacientes en grupos según su

destino desde urgencias (GRUDs) y según la edad (GRUDEs).

Sistema Manchester (MTS)

El Manchester Triage Group nació en el mes de noviembre de 1994 y sus esfuerzos se

centraron en 5 objetivos:

1. Elaborar una nomenclatura común.

2. Usar definiciones comunes.

3. Desarrollar una metodología sólida de triaje.

4. Implantar un modelo global de formación.

5. Permitir y facilitar la auditoria del método de triaje desarrollado.

Se estableció un sistema de clasificación de 5 niveles y a cada una de estas nuevas

categorías o niveles se le atribuyó un número, un color y un nombre que se definió en
términos de «tiempo clave» o «tiempo máximo para el primer contacto con el terapeuta.
(Tabla 3).

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El sistema se revisó en 2006 y se introdujeron las aportaciones recibidas en esos 10
años. A lo largo de este tiempo ha sido adoptado en muchos hospitales de todo el
mundo.

En España el Servicio de Urgencias del complejo Hospitalario de Ourense (Galicia), en

el año 2002, realizó un estudio de validación y aplicación de MTS en nuestro medio,
concluyendo que reúne las condiciones adecuadas para su aplicación.

En el año 2003, se crea el Grupo Español de triaje Manchester (GET-M) que se integra

en el Grupo Europeo de triaje Manchester el 30 de abril de 2004 y que participa en
reuniones científicas del mismo.

Análisis del MTS

La escala de clasificación de pacientes contempla 52 motivos posibles de consulta que,

de forma amplia se pueden agrupar en las 5 categorías siguientes: Enfermedad,
Lesión, Niños, Conducta anormal e inusual y Catástrofes. En cada uno se despliega un
árbol de flujo de preguntas. Después de 4-5 preguntas como máximo, clasifica al
paciente en una de las 5 categorías que se traducen en un código de color y en un
tiempo máximo de atención.

El profesional selecciona un número de signos y síntomas de cada nivel de prioridad y

utiliza discriminadores dispuestos en forma de diagramas para asignar a los pacientes
a una de las 5 prioridades clínicas.

Los discriminadores generales son: riesgo vital, dolor, hemorragia, nivel de conciencia,
temperatura y agudeza (tiempo de evolución) y se aplican a todos los pacientes
independientemente de su forma de presentación.

El método es coherente en sus planteamientos ya que los síntomas guía pueden

conducir a más de un diagrama de presentación clínica. Así, un paciente que no se
encuentra bien con el cuello rígido y dolor de cabeza tendrá la misma prioridad si el
profesional utiliza los diagramas de «adulto con mal estado general», «dolor de cuello»

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o «dolor de cabeza». En la figura 1 se representa un diagrama de flujo de los
discriminadores generales y de uno de los 52 motivos de consulta.

Tampoco hace ninguna suposición sobre el diagnóstico y puede ser desarrollado por
cualquier enfermero o enfermera independientemente de su grado de experiencia.
Como requisito imprescindible se exige haber superado la formación inicial necesaria.

El sistema tiene ya una experiencia acumulada de 14 años, permite realizar auditorias

de calidad en la clasificación de pacientes tanto internas como externas, es válido,
reproductible y aplicable, tiene una buena concordancia y es muy ágil y rápido en su
aplicación cotidiana. Discrimina bien los paciente criticos y es aplicable tanto a
pacientes adultos como a pacientes en edad pediátrica.

El MTS es el sistema más ampliamente usado en hospitales de Europa y existen

también grupos de triaje nacionales en países como Alemania, Holanda, Inglaterra e
Irlanda, Portugal y España. En el Reino Unido es el sistema mayoritariamente utilizado.

En España en la actualidad es el sistema elegido por los servicios de salud de Asturias,

Galicia, Madrid y Comunidad Valenciana para sus hospitales públicos, 65 en total. 

Sistema de triaje hospitalario de Navarra

El 12 de mayo de 2008 se crea un grupo de trabajo con el objetivo de implantar un

sistema de triaje estructurado de 5 niveles de priorización que aporte la mayor
sensibilidad y fiabilidad que caracterizan a dichos sistemas.

Se revisan otros modelos teóricos de triaje en vigor en otros ámbitos como son la NTS
(2), la CTAS, el SET y el MTS y, finalmente, se decide elaborar uno propio ya que
obligatoriamente debe integrarse en el sistema informático que soporta la historia
clínica informatizada (HCI) de la red pública de Navarra. Posteriormente se realizan
cursos teórico-practico del nuevo modelo al personal de enfermería y médico.

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Este sistema integra los principios de los anteriormente analizados:

- Se aplica en base a 46 motivos de consulta (Tabla 4) con discriminantes, escalas de

gravedad y pruebas complementarias.

- Se apoya en profesionales de enfermería y permite apoyo médico.

- Triaje de 5 niveles de priorización.

- Tiempos asistenciales para cada nivel de priorización.

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- Incluye el concepto de re-triaje.

- Se integra en un sistema informático.

- Posibilita aplicar criterios de calidad y control al funcionamiento del propio servicio de

urgencias.

- Permite su consulta desde otros puntos del sistema público sanitario, tanto
hospitalarios como de atención primaria.

Cada nivel de priorización lleva asociado un tiempo máximo de atención médica y un

color:

1. Nivel 1 (rojo)

a. Paciente de urgencia vital o con riesgo vital evidente

b. Tiempo de atención por médico y enfermera inmediato.

2. Nivel 2 (naranja)

a. Paciente emergente o con riesgo vital.

b. Tiempo de atención por enfermera inmediato y médico en 15 minutos.

3. Nivel 3 (amarillo)

a. Paciente urgente.

b. Tiempo de atención por médico y enfermera en menos de 60 minutos.

4. Nivel 4 (verde)

a. Paciente menos urgente.

b. Tiempo de atención por médico y enfermera en 120 minutos.

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5. Nivel 5 (azul)

a. Paciente no urgente.

b. Tiempo de atención por médico y enfermera en 240 minutos.

El re-triaje se debe realizar cuando el paciente ha superado estos tiempos de espera.

Metodología del sistema

Una vez realizada la entrevista (rápida, breve y dirigida) y elegido el motivo de consulta,
disponemos de tres pantallas para desarrollar el triaje:

1. Pantalla general en la que aparece (Fig. 2):

- Anamnesis dirigida.

- Características de los síntomas y signos.

- Evaluación objetiva.

- Escalas de gravedad: que aparecen en determinados motivos de consulta.

- Escalas de dolor. Se aplica una escala de descripción verbal o descriptiva simple para
el dolor.

- Signos vitales.

- Protocolos; dependiendo del ítem seleccionado nos solicita la realización de alguna

prueba (glucemia, ECG....).

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2. Pantalla con discriminadores (Fig. 3): discriminadores que se definen para cada
motivo de consulta y habitualmente modifican el nivel de priorización. Aquí se incluyen
también a los grupos especiales de pacientes que por sus características, morbi-
mortalidad o vulnerabilidad requieren un abordaje especial en el área de urgencias,
favoreciendo su nivel de prioridad: personas mayores de 80 años, embarazadas,
enfermos crónicas y situaciones especiales (discapacitados, agredidos, tratamientos
especiales, etc.).

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3. Pantalla de constantes vitales y pruebas complementarias (Fig. 4): igual para todos
los motivos de consulta. También pueden modificar el nivel de priorización.

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En la pantalla general se puede llevar a cabo una modificación «manual» del nivel de
prioridad si el profesional estima que hay justificación no objetivable por el programa
para hacerlo.

En todas las pantallas aparece el tiempo transcurrido desde que se efectúa el triaje,
como testigo que permite controlar la necesidad de realizar un re-triaje. Para ello es
necesario un sistema de aviso o de alarma de que ha transcurrido el tiempo límite.

Las ventajas más importantes de este sistema son:

1. Su implementación dentro del sistema informático sanitario de los hospitales públicos

de Navarra y su complementación con el resto de fichas de la historia clínica
informatizada.

2. Herramienta única y protocolos uniformes para todos los servicios de urgencias.

3. Accesible desde diferentes niveles asistenciales.

Tiene el inconveniente de su dependencia del resto de aplicaciones informáticas del

sistema, por lo que no puede ser manejada como herramienta independiente.

En cuanto a sus posibilidades de monitorizar parámetros de calidad del propio servicio

de urgencias, permite el análisis de todas aquellas variables relacionadas con los
indicadores de tiempos, recursos, destinos, etc. En este sentido, tiene la ventaja de que
el sistema informático que lo soporta puede acoplarse a sistemas de detección de
pacientes por radiofrecuencia (RFID) por lo que sus posibilidades en cuanto a la
precisión de toma de tiempos y localización de pacientes son máximas. En la
actualidad, se va a iniciar un estudio piloto que permitirá valorar y validar este sistema.

Consideración final

El triaje se ha convertido en el sello de identidad del servicio de urgencias hospitalario

que lo aplica, siendo además una herramienta objetiva que permite medir, evaluar y
mejorar el funcionamiento y el rendimiento de dicho servicio.

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Los actuales sistemas de triaje deben ser estructurados y basados en escalas de
clasificación de cinco niveles. La asignación de dichos niveles debe fundamentarse en
decisiones objetivas, apoyarse en algoritmos y sistemas informáticos que automaticen
estas decisiones y permitir al mismo tiempo ajustes por parte del profesional que lo
realiza.

Los profesionales de enfermería han demostrado capacidad para llevara cabo

el triaje pero se valora positivamente la participación del médico en las decisiones
relativas a los cuadros de mayor relevancia clínica.

El triaj
e deb
e

extenderse a todos los ámbitos de la asistencia urgente y su desarrollo debe ir de la

mano con el de los sistemas de información y con el de la tecnología.

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La primera norma es haber cumplido con los objetivos ya analizados. La segunda
consiste en efectuar una categorización o triage de campo. Esto permite seleccionar
por su nivel de complejidad el centro de atención más conveniente para el paciente. En
la siguiente tabla se detalla una serie de parámetros de triage que indican la necesidad
de transportar al paciente al centro especializado en trauma

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. La tercera norma incluye una serie de medidas para el traslado tales como asegurar al
paciente a la tabla larga, monitorear periódicamente los signos vitales y determinar el
puntaje de Glasgow.

El principio que debe primar es no causar más daño del que tiene.

PARAMETROS DE TRIAGE PARA TRANSPORTE DIRECTO A UN CENTRO DE

TRAUMA

A. EVALUACION CLINICA HOSPITALARIA.-

Sobre la base de cualquiera de los siguientes parámetros:

1. Escala de Glasgow menor de 13

2. Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg
3. Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29

B. EVALUACION POR TIPO ANATOMICO Y/O POR MECANISMO DE PRODUCCION

DE LA LESION

1. Heridas penetrantes de tórax, abdomen, cabeza, cuello, axilas o ingles.

2. Dos o más fracturas de fémur o de húmero
3. Combinación de cualquier lesión por quemaduras de más del 15% de
superficie quemaduras en la cara o de vías aéreas.
4. Tórax móvil
5. Evidencia de impacto de alta velocidad
- Caída de 7 metros de altura o mas
- Choque de vehículo a más de 32 km/h sin cinturones de seguridad o a
más de 40 km/h con cinturones de seguridad
- Desplazamiento posterior del eje frontal del vehículo
- Deformación del compartimiento del pasajero
- Eyección del traumatizado fuera del vehículo
- Vuelta o rodada del vehículo
- Sobreviviente de accidente con víctimas fatales
C. OTROS PARAMETROS

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 1. Edad Menos de 5 años o más de 55 años
2. Enfermedad cardiorrespiratoria previa

ESCALA DE GLASGOW PUNTOS

APERTURA OCULAR

4
Espontanea 3
Al habla 2
Al dolor 1
Ninguna

Respuesta motora
6
Obedece ordenes 5
Localización 4
Retirada 3
Flexión normal 2
Extensión 1
Ninguna

Respuesta verbal
5
Orientación 4
Conversación confusa 3
Términos inapropiados 2
Ruidos incomprensibles 1
Ninguna

Total

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ATENCION PREHOSPITALARIA - GRUPO N°6
ATENCION PREHOSPITALARIA - GRUPO N°6
Se debe además enfatizar la obtención y reporte de información necesaria para el
triage en el hospital, incluyendo la hora del incidente, los acontecimientos relacionados
con la lesión y la historia clínica del paciente. El mecanismo de trauma puede sugerir el
grado de lesión, así como las lesiones específicas que deben ser evaluadas en el
paciente
El medico remitente es el responsable de la iniciación de los trámites para el traslado,
debe seleccionar un modo apropiado para transporte además de dar los cuidados
requeridos para que el paciente sea atendido adecuadamente durante el traslado. El
medico remitente debe comunicarse de ser posible, personalmente con el medico
receptor.
CADENA DE SOCORRO
La Cadena de Socorros, factor primordial del Sistema de Atención de Víctimas en
Masa, está integrada por el Ministerio de Salud, hospitales privados, policía, bomberos,
ONG, los servicios de transporte y las comunicaciones.

Esta cadena comienza en el lugar donde se produjo el siniestro por una situación de
emergencia o de desastre (con actividades tales como evaluación inicial, comando y
control, búsqueda y rescate, atención en foco), continúa con el traslado de las víctimas
a establecimientos preparados (empleando procedimientos para dirigir la evacuación y
coordinar la utilización de las ambulancias) pasa por la recepción de los hospitales (con

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la activación del plan hospitalario para desastres) y concluye sólo cuando las víctimas
han recibido toda la atención de urgencia requerida para su estabilización.

Para poner en marcha esta Cadena de Socorros se requiere los siguientes

componentes:

- Un Departamento hospitalario de Urgencias eficiente

- Una red básica de radiocomunicaciones

- Procedimientos de coordinación entre los sectores participantes

- Brigadas multisectoriales de socorro bien adiestradas.

En toda cadena, la resistencia y la fiabilidad del sistema dependen de cada eslabón, la

falla de uno de ellos comprometerá la integridad del sistema.

Bibliografía
-Cirugía de Michans
-ATLS soporte vital avanzado en trauma

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