EXAMEN FÍSICO DE TÓRAX

■ Aspectos clave
○ Nivel vertebral T4/T5 → Plano horizontal que pasa a través del disco
intervertebral
● Atraviesa anteriormente el ángulo esternal de Louis, que
coincide con la segunda costilla
● Separa el mediastino superior del inferior
● Marca el límite superior del pericardio
● Marca el comienzo y fin del cayado aórtico
● Pasa a través del punto en que la cava superior penetra en el
pericardio para llegar al corazón
● Nivel en que la tráquea se bifurca en los bronquios principales
● Marca el límite superior del tronco pulmonar
○ Límite superior del tórax → Rombo imaginario que tiene como vértices
ambos acromion, la apófisis espinosa de C7 y la escotadura yugular o
supraesternal
○ Recesos costodiafragmáticos
● Límite superior → Costilla 6 a nivel de la línea medioclavicular,
costilla 8 a nivel de la línea medioaxilar y transcurre
horizontalmente hasta T10
● Límite inferior → Costilla 8 a nivel de la línea medioclavicular,
costilla 10 a nivel de la línea medioaxilar y transcurre
horizontalmente hasta T12
○ Ángulo inferior de la escápula → 7° ó 8° espacio intercostal
○ Velocidad del aire en la respiración
● Normal → 2 m/s
● Estornudo o tos → 15 m/s
○ Presión intrapleural
● Espiración → -25 cmH2O = -18,4 mmHg
● Inspiración → -215 cmH2O = -158 mmHg
■ Inspección
○ Tipos de tórax → Conformación
● Normal → Diámetro transversal un cuarto mayor al diámetro
anteroposterior
● Enfisematoso → Aumento del diámetro anteroposterior en lo
que corresponde a la zona 1 de West
● En tonel → Aumento uniforme del diámetro anteroposterior y
transversal
● Lordótico → Curvatura vertebral convexa hacia adelante
● Cifótico → Curvatura vertebral convexa hacia atrás
● Escoliótico → Curvaturas vertebrales laterales
 ● Pectus excavatum → Depresión simétrica de la mitad inferior
del esternón
● Pectus carinatum → Prominencia esternal superior con
depresión lateral y aumento del diámetro anteroposterior
● Piriforme → Tórax prominente a nivel inferior, mientras que es
angosto en su parte superior
○ Respiración
● Frecuencia → Valores normales de 12 a 18 respiraciones por
minuto
● Tipo
▫ Respiración de Cheyne-Stokes → Apnea e hiperpnea
alternadas. Se debe a daño neural (por ejemplo ACV) que
produce una depresión de los centros respiratorios
▫ Respiración de Biot (atáxica) → Totalmente irregular con
amplitud variable al azar. Se puede producir en casos de
meningitis
▫ Respiración de Kussmaul (apnéustica) → Después de
una respiración profunda se produce una pausa (apnea
postinspiratoria). Se produce en caso de desórdenes
ácido-base que ya afectaron el centro respiratorio
▫ Respiración paradójica → Una zona del tórax se deprime
durante la inspiración y se expande durante la espiración.
Se produce en zonas donde hay fracturas dobles de arcos
costales
● Amplitud
▫ Superficial → Dolor o trastornos restrictivos
▫ Profunda → Respiración acidótica de Kussmaul y
trastornos obstructivos
● Tiraje → Contracción inspiratoria de los músculos accesorios.
Suelen ser bilaterales, aunque pueden ser unilaterales y
regionales. Se producen cuando el aire encuentra un obstáculo
durante la inspiración que impide la expansión pulmonar. Suele
ser costal, subcostal, supraclavicular o esternocleidomastoideo
■ Palpación
○ Frémito vocal → Vibración que se produce por el sonido de la voz
sobre la pared torácica, que se puede sentir con la palma de la mano o
el reborde cubital de la misma. Es igual en ambos pulmones, excepto
en el lóbulo superior, donde es mayor. Disminuye cuando el espacio
pleural está ocupado por aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural o
hemotórax)
○ Expansión respiratoria → Utilizar una cinta métrica para medir
circunferencia a nivel del ángulo de la escápula y a nivel del pezón. En
ambos casos, un tórax se considera normoexpansible si la
circunferencia aumenta por lo menos 4 cm durante la inspiración
 ○ Frote pleural → Roce de las dos hojas de la pleura inflamada o irritada
durante la inspiración. Se percibe a nivel de las porciones basales,
anteriores y laterales, de la misma manera que el frémito vocal
○ Palpación traqueal → Se palpa la porción más inferior cercana a su
penetración en el tórax. Un neumotórax o derrame pleural masivo
desplazan la tráquea hacia el lado contrario, mientras que una
atelectasia la desplaza hacia el mismo lado
■ Percusión
○ En casos de neumotórax hay hipersonoridad
○ En casos de hemotórax o derrame pleural hay matidez
○ Las zonas percutibles posteriores son aquellas en que no se
encuentran las escápulas
○ En la zona del corazón hay matidez → Del segundo al quinto espacio
intercostal, entre la línea paresternal y la línea medioclavicular
○ Vértices pulmonares → Se evalúan en los istmos de Kronig, que son
dos áreas extendidas sobre cada hombro, por encima de las clavículas
y hasta las apófisis espinosas de las escápulas, con una anchura de 4
a 6 cm, siendo el punto más estrecho el vértice del hombro
○ Sonoridad de la cámara gástrica → Espacio semilunar de Traube
○ El borde superior del hígado se busca mediante percusión, mientras
que el borde inferior se busca mediante palpación
○ Timpanismo en el séptimo espacio intercostal es neumoperitoneo
hasta que se demuestre lo contrario
■ Auscultación
○ Auscultación traqueal
● Sonido normal es igual durante la inspiración y espiración en
cuanto a duración, tonalidad e intensidad. Hay un intervalo de
silencio entre la inspiración y la espiración
● Estridor laríngeo → Se presenta en obstrucción de las vías
respiratorias altas (laringe o tráquea)
○ Ruidos respiratorios normales
● Murmullo vesicular
▫ Ruido suave, de baja tonalidad, predominante inspiratorio
que se extiende hasta el principio de la espiración
▫ Más intenso en las regiones subclaviculares
▫ La intensidad es mayor si la respiración es amplia y
rápida, mientras que es imperceptible si es superficial o
lenta
● Respiración broncovesicular
▫ Resulta de superponer el murmullo vesicular al sonido
traqueal
▫ Se continúa tras la inspiración sin intervalo de silencio con
la espiración
 ▫ Se aprecia en la región supraescapular derecha hasta el
espacio escapulovertebral
○ Ruidos adventicios → Vibraciones anormales por procesos patológicos
● Roncus (ronquidos) → Estrechamiento u obstrucción parcial de
la luz bronquial. Si se presentan sólo en inspiración, el bronquio
no ha perdido su elasticidad. Si se presenta en ambas fases el
bronquio ya perdió su elasticidad
● Sibilancias → Obstrucción parcial de la luz bronquial a nivel de
bronquios más finos que en el roncus. Están presentes en la
espiración
● Estertores crepitantes → Múltiples ruidos finos y homogéneos
limitados a la inspiración (más exactamente al final de ella).
Mientras más finos y tardíos sean sugieren origen parenquimal.
Se presentan en neumonías, infartos pulmonares, edema
pulmonar agudo, etc.
● Estertores gruesos (subcrepitantes) → Se diferencian de los
crepitantes por ser más graves y más precoces en la inspiración.
Se originan en bronquios o bronquiolos llenos de secreción
(bronquiectasias, bronquitis, TBCP y neumonías
● Estertores bulosos → Ruidos discontinuos que se oyen en
ambos tiempos respiratorios, que se modifican con la intensidad
de la respiración o golpes de tos. Indican presencia de
secreciones en la luz bronquial, que se movilizan cuando el aire
es desplazado rápidamente a través de ellos
● Estertores de crujido (secos) → Ruidos discontinuos que se
auscultan durante la inspiración y espiración, uniformemente
heterogéneos. Causados por distensión y retracción de tejido
fibroso, por lo que se llaman también estertores cicatriciales
○ Frote pleural
● Ruido grueso, crujiente, áspero durante ambas fases
respiratorias, sobre todo el final de la inspiración y comienzo de
la espiración
● Se nota sobre todo en porciones basales, laterales y anteriores
● Se suele producir por inflamación de la pleura, pero desaparece
cuando esta inflamación se acompaña de derrame
○ Frémito auscultatorio
● Broncofonía → En caso de condensación, las palabras se
escuchan de forma más sonora y clara que en condiciones
normales
● Pectoriloquia → Igual que la broncofonía, pero se puede
distinguir con toda claridad la palabra articulada
● Pectoriloquia áfona → Igual que la pectoriloquia, pero el
paciente pronuncia las palabras “cuchicheadas” o “en secreto”
● Egofonía → Forma de broncofonía en la que la voz auscultada
parece más aguda que la del paciente y con resonancia nasal
● Ausencia de vibraciones vocales → Obstrucción total de un
bronquio principal con la consiguiente atelectasia. También se
puede producir por obstáculos pleurales como neumotórax
masivo o derrame pleural extenso