CASO CLÍNICO

V.A.J.Z. 42 años, estado civil conviviente, madre de 02 hijos de 12 y 14 años, ocupación

profesora de educación primaria en un colegio público. Se encuentra hospitalizada en un el
Servicio de Medicina de un hospital oncológico desde hace 06 días. Refiere dolor abdominal
difuso a predominio de epigastrio e hipocondrio izquierdo, 5/10 en la escala de EVA, que
disminuye con la administración de analgésicos. Manifiesta que conoce su diagnóstico. “Me
preocupan mis hijos” “aún están estudiando” “no sé si mejoraré” son algunas de sus
expresiones. Al examen, adelgazada, palidez de piel y mucosas, facies de dolor, cara ovalada,
pupilas fotoreactivas, tórax simétrico, respiraciones regulares, buen pasaje del murmullo
vesicular, no ruidos adventicios, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación
profunda en epigastrio e hipocondrio izquierdo.

Diagnóstico médico: Cáncer de páncreas.

Peso: 40 kg
Funciones vitales:
Temperatura axilar: 36.9°C
Respiraciones: 28 por minuto
Pulso humeral: 84 por minuto
Saturación de oxígeno: 96%
Presión arterial: 110/60 mmHg
Exámenes auxiliares:
Grupo sanguíneo O+
Hemoglobina: 10g/dl
Leucocitos: 5,000 mm3
 FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS

FUENTE PRIMARIA
ENTREVISTA OBSERVACIÓN EXAMEN FISICO
• Paciente refiere “Me • Se observa a la paciente adelgazada Inspección: Tórax simétrico,
preocupan mis hijos” “aún respiraciones regulares
están estudiando” “no sé si • Paciente presenta palidez de piel y mucosas
mejoraré”. • Paciente con facies de dolor Palpar: Abdomen blando, depresible,
• Manifiesta que conoce su
diagnóstico. doloroso a la palpación profunda en
• Rostro ovalado.
• Refiere dolor abdominal epigastrio e hipocondrio izquierdo.
difuso a predominio de Percusión: No presenta.
epigastrio e hipocondrio • Presencia de dolor con escala Eva 5/!0.
izquierdo Auscultación: Buen pasaje del
murmullo vesicular, no ruidos
adventicios.

FUENTE
SECUNDARIAS
Diagnóstico médico: Cáncer de páncreas.
Frecuencia respiratoria: 28 por min.
 Datos alterados
• Refiere dolor abdominal difuso a predominio de
epigastrio e hipocondrio izquierdo.

• Adelgazamiento
• Palidez de piel y mucosas
• Facies de dolor
• Pupilas foto reactiva
• Frecuencia respiratoria: 28 por min.

Diagnósticos Dolor agudo r/c proceso oncológico e/p presencia de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio izquierdo con una
escala de EVA 5/10.

Disconfort r/c control inadecuado de la situación e/p expresiones de preocupación, manifiesta “Me preocupan mis
hijos” “no sé si mejoraré”.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c suministro inadecuado de alimentos e/p palidez de piel
y mucosas además de adelgazamiento.
 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1 Dolor agudo r/c proceso oncológico e/p presencia de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio izquierdo con una escala de EVA 5/10.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c suministro inadecuado de alimentos e/p palidez de piel y mucosas
2
además de adelgazamiento.
Disconfort r/c control inadecuado de la situación e/p expresiones de preocupación, manifiesta “Me preocupan mis hijos” “no sé si
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mejoraré”.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC
ENFERMERIA- NANDA
(00132) RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES CODIFICADOS ESCALA DE MEDICION DIANA
Dolor agudo r/c proceso
oncológico e/p presencia de Dominio 4: Conocimiento y 160501 reconoce los Nunca demostrado Mantener a 2
dolor abdominal en conducta de salud factores causales primarios. Raramente demostrado Llevar a 3
epigastrio e hipocondrio Clase Q: Conducta de salud A veces demostrado
izquierdo con una escala de 1605- Control del dolor 160505 utiliza analgésicos Frecuentemente
EVA 5/10. como se recomienda. demostrado
Dominio 12: confort Siempre demostrado
Clase 1: confort físico 160516 describe dolor.

ETIQUETA NIC ACTVIDADES

1410 manejo del dolor: agudo • Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la
capacidad de comunicación.
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia
e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
• Explorar los conocimientos y las creencias del paciente sobre el dolor, incluyendo las influencias
culturales.
 • Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
• Proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor del paciente.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave
o antes de las actividades que lo inducen.

2210 administración de analgésicos • Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.
• Registrar el nivel del dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la
administración de analgésicos.
• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas
de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al
paciente.
• Instruir para que solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso.
• Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC
ENFERMERIA- NANDA
(00002) RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES CODIFICADOS ESCALA DE MEDICION DIANA
Desequilibrio nutricional: Dominio II: Salud fisiológica 100402 ingesta de alimentos 1. Desviación grave del Mantener en 2
ingesta inferior a las Clase K: Digestión y rango normal Llevar a 3
necesidades r/c suministro Nutrición 100401 ingesta de 2. Desviación sustancial
inadecuado de alimentos 1004 estado nutricional nutrientes del rango normal
e/p palidez de piel y 3. Desviación moderada
mucosas además de 100411 hidratación del rango normal
adelgazamiento. 4. Desviación leve del
rango normal
Dominio 2: Nutrición 5. Sin desviación del
Clase 1: Ingestión rango normal

ETIQUETA NIC ACTVIDADES

1100 manejo de la nutrición • Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades
nutricionales.
• Determinar las preferencias alimentarias del paciente.
• Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función a su enfermedad (p. ej., en pacientes
con enfermedad renal, restringir el sodio, potasio, proteínas y líquidos).
• Monitorizar las tendencias de pérdidas y aumento de peso.
• Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente.
1260 manejo del peso • Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de
ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
• Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
• Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto
energético.
• Determinar el peso corporal ideal del individuo.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC
ENFERMERIA- NANDA
(00214) RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES CODIFICADOS ESCALA DE MEDICION DIANA
Disconfort r/c control Dominio IV: Conocimiento y 183320 responsabilidad de 1. Ningún Mantener a 3
inadecuado de la situación conducta de salud. autocuidado conocimiento Llevar a 4
e/p expresiones de Clase GG: Conocimiento 2. Conocimiento
preocupación, manifiesta sobre su condición de salud. 183325 estrategias para escaso
“Me preocupan mis hijos” 1833 conocimiento: manejo afrontar los efectos 3. Conocimiento
“no sé si mejoraré”. del cáncer adversos a la enfermedad moderado
4. Conocimiento
Dominio 12: Confort. 183328 importancia de una sustancial
Clase 3: Confort social. actitud positiva para 5. Conocimiento
afrontar el cáncer. extenso

183334 beneficios del

manejo de la enfermedad
 ETIQUETA NIC ACTVIDADES
5270 apoyo emocional • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
• Abrazar o tocar al paciente para proporcionar apoyo.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
• Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante períodos de más
ansiedad.
5330 control del estado de ánimo • Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
• Ayudar al paciente a anticiparse y a afrontar los cambios de la vida (nuevo trabajo, baja laboral,
grupo de nuevos amigos).
• Ayudar al paciente a controlar conscientemente el estado de ánimo (escala de clasificación de 1 a
10 y llevar un diario).
• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con
regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• Ayudar a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda
hacerlo.
 EVALUACIÒN
Evaluación Indicadores NOC Diana alcanzado
Mujer adulta ingiere medicamentos solamente Likert: 3
cuando el dolor es muy elevado 160501 reconoce los factores causales primarios.
(asume y diferencia cuales son esos factores)

160505 utiliza analgésicos como se recomienda.

(en menor cantidad, solo cuando presenta un
dolor muy intenso)

160516 describe dolor (con calma y consciente

de lo que tiene)

Paciente logro aumentar su nivel de ingesta de 100402 ingesta de alimentos (tiene más apetito, Likert: 3
alimentos, para la mejora de su salud. a comparación de antes)

100401 ingesta de nutrientes (reconoce que son

necesarios para su salud)

100411 hidratación (consume 1.5 de agua al día)

Paciente muestra una preocupación por si 183320 responsabilidad de autocuidado (se Likert:4
misma, por verse física y emocionalmente preocupa por su propio aspecto personal)
mejor, además reconoce los cuidados que debe
seguir por su enfermedad 183325 estrategias para afrontar los efectos
adversos a la enfermedad (acepta su enfermedad
y coopera con estrategias recomendadas)

183328 importancia de una actitud positiva para

afrontar el cáncer. (Nivel de autoestima mucho
mayor que al inicio)

183334 beneficios del manejo de la enfermedad