Artículo de Revisión

Polifarmacia en el anciano. Retos y soluciones

Polipharmacy in Elder people. Challenges and solutions

Dr. Felipe Hernández Ugalde1*

Dra. María del Carmen Álvarez Escobar1
Dra. Grecia Martínez Leyva1
Dr. Víctor Luís Junco Sánchez1
Dra. Ivette Valdés Gasmury1
Dra. Maricela Hidalgo Ruiz1

1
Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas. Matanzas, Cuba.

*
Autor para la correspondencia: [email protected]

RESUMEN

La polifarmacia, definida como el consumo más de tres fármacos

simultáneamente, constituye una de las situaciones más frecuentes con
implicaciones relacionadas con la morbimortalidad en el adulto mayor,
provocado por cambios fisiológicos que afectan la distribución de
medicamentos: alteraciones en la motilidad intestinal, aumento del pH
2053
gástrico, disminución del flujo esplácnico y del transporte activo
intestinal de sustancias como hierro o vitamina B12, cambios en la
distribución por disminución de agua corporal total , reducción de la
masa magra corporal y de las proteínas totales que afecta el transporte
ligado a ellas, de ahí la necesidad de su atención por un profesional
suficientemente capacitado. Ante esta situación se realizó una revisión
bibliográfica en bases de datos de Infomed y se seleccionaron 46
artículos científicos que cumplieron con los criterios de búsqueda, se
obtuvieron 29 referencias bibliográficas y el 79.32 % de la bibliografía
correspondió a los últimos cinco años. Con ello los autores
pretenden contribuir en las buenas prácticas clínicas de los facultativos
encargados de la atención del adulto mayor.

Palabras claves: polifarmacia; adulto mayor; prescripción de

medicamentos.

ABSTRACT

Polipharmacy, defined as the consumption of more than three medicinal

products, is one of the most frequent situations with implications related
to morbi-mortality in elder people due to physiological changes affecting
the medicinal product distribution: alterations of the intestinal motility,
gastric pH intensification, decrease of the esplacnic flow and active
intestinal transportation of substances like iron or B12 vitamins,
changes in the distribution due to decrease of total body water,
reduction of the body lean mass and total proteins affecting the
transportation linked to them; therefore the necessity of a highly trained
professional care. For all that we carried out a bibliographic review in
Infomed databases and chose 46 scientific articles fulfilling the search

2054
criteria, finding 29 bibliographic references; 79.32 % of the bibliography
corresponded to the last five years. The authors pretend make their
contributions to the good clinical practices of the professionals involved
in elder people care.

Key words: polipharmacy; elder people; medicines prescription.

Recibido: 26/02/2018.
Aceptado: 03/10/2018.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento es un proceso inevitable y progresivo que se

manifiesta principalmente en perdida de la funcionalidad; a pesar de que
en décadas recientes la esperanza de vida se ha incrementado,
los cambios morfológicos y fisiológicos mantienen su curso y
contribuyen de forma significativa a la prevalencia de enfermedades
crónicas.(1)

La farmacoterapia en la tercera edad abre un capítulo en la medicina

moderna. La polifarmacia constituye uno de los llamados “problemas
capitales de la geriatría” pues es una de las situaciones más frecuentes,
con suficientes implicaciones relacionadas con la morbilidad y la
mortalidad en el adulto mayor;(2) de ahí la necesidad de su atención por

2055
un profesional suficientemente capacitado que abarque integralmente a
un organismo que sufre por varias dolencias, muchas de las cuales a
veces se alivian o eliminan con un análisis minucioso del problema y
sugerencias no farmacológicas como el cambio de estilo de vida,
variaciones en las concepciones nutricionales o incorporación de
actividades físicas o rehabilitadoras que evitan muchas veces la
complicidad inconsciente del uso de fármacos .

En Cuba, a pesar de existir el Programa de Atención al Adulto mayor y el

uso racional de medicamentos, no escapa de este fragelo, pues no se
evalúa al adulto mayor con enfoque integrador y preventivo, a pesar de
existir un número no despreciable de master en longevidad, no es
utilizado la valoración geriátrica integral como instrument evaluative del
anciano, lo que trae consigo un uso irracional e inadecuado de
fármacos, ocasiona un círculo vicioso que encarece en términos
económicos la gestión de salud al provocar poca o ninguna mejoría de la
enfermedad y aparición de complicaciones, por tanto, aumento de las
visitas al médico y mayor estadía hospitalaria que conlleva,
nuevamente, al uso de más medicamentos y sus riesgos. Por estas
razones los autores basados en su experiencia asistencial y las
deficiencias que aun subyacen en la atención de este sector poblacional
decidieron realizar esta revisión con el objetivo de incidir en el modo de
actuación de facultativos y otras personalidades vinculadas a la atención
de la población geriátrica y facilitar la creación de planes de acción a fin
de disminuir la prevalencia de este síndrome.

2056
 MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos de la red de

Infomed como LILACS, Hinari, Scielo, Medline/PubMed, en la Biblioteca
Virtual de Salud y buscadores como: google, teniendo en cuenta los
artículos que tuvieran en algún campo las palabras clave: polifarmacia,
adulto mayor, prescripción de medicamentos. Se revisaron 188 artículos
científicos que cumplieron con los criterios de búsqueda, y que más del
70 % correspondiera a los últimos cinco años y se seleccionaron 46
artículos. Se seleccionó estudios con muestras significativas como
los realizados por Lane S. (2010),(3) y Hamza Sarah A. (2012),(4) que
tenían como objetivo evaluar la prevalencia de la polifarmacia en el
adulto mayor y determinar sus consecuencias. Se revisó la información
y se resumieron los elementos necesarios para el desarrollo de este
estudio. Se obtuvieron 29 referencias bibliográficas sobre la temática
estudiada y el 79.32 % correspondió a los últimos cinco años.

DISCUSIÓN

De acuerdo a la OMS la polifarmacia se define como como el consumo

más de tres fármacos simultáneamente, clasificándose como menor,
cuando se consume de dos a cuatro fármacos y mayor cuando son más
de cinco. Los tipos de medicamentos más comunes que consumen los
adultos mayores (AM) son agentes cardiovasculares, gastrointestinales,
del sistema nervioso central, y analgésicos.(5)

2057
La farmacoterapia en la tercera edad abre un gran capítulo en la
medicina moderna que merece un cúmulo de consideraciones especiales
basadas en aspectos biológicos propios del organismo envejecido y por
ende frágil, las que guardan relación con variaciones fisiológicas propias
de la edad y otras que se relacionan con la personalidad y conducta
propias del anciano.(6)

Los efectos de las interacciones farmacológicas son diversos y pueden

resultar en sinergia o antagonismo, siendo este último el de mayor
relevancia porque complica la evolución clínica del paciente, ya sea
porque aumenta los efectos indeseables o porque disminuye el efecto
terapéutico buscado.(7)

La prevalencia de polifarmacia y el consecuente riesgo de interacciones

medicamentosas en adultos mayores es variable entre países,
regiones, y escenarios.(8,9) En Barcelona, los mayores de 65 años
consumen más del 30 % de los fármacos que se prescriben al día. La
prevalencia de polifarmacia reportada en la literatura varía
ampliamente en función de su definición, del ámbito asistencial o de la
población a la que se aplique, la fuente de información utilizada, el
rango de edad de los individuos y el período de estudio (18,2 % al 79,5
%).(10)

La presencia de una o varias enfermedades crónicas no trasmisibles que

hacen imprescindible el uso de fármacos para controlar metabólica o
termodinámicamente su trastorno o para lograr analgesia, hacen que
esta situación se haga más compleja. En Cuba, según estudios, 81 % de
los ancianos toman medicamentos y de ellos dos terceras partes
ingieren más de un fármaco habitualmente, cifra está que aumenta con
la edad y hasta 30 % de las personas mayores de 75 años toma más de
tres fármacos.(11) El hábito de la polifarmacia, la "automedicación" o la

2058
"prescripción por varios médicos“, son aspectos a tener en cuenta, lo
que unido en muchas ocasiones a la sensible y progresiva
deshumanización de la atención al hombre enfermo, y que resulta más
negativa y contradictoria en los predios de la geriatría y la gerontología,
hace que este proceso se torne más complejo.

Otro problema frecuente es el efecto cascada. En la llamada cascada de

prescripción, un fármaco produce un efecto secundario no reconocido,
que es tratado con otro medicamento. En los ancianos puede ser más
frecuente, debido a que los síntomas inducidos por fármacos en
personas de mayor edad, se pueden malinterpretar fácilmente como
indicadores de una nueva enfermedad o suelen atribuirse al proceso de
envejecimiento, más que al tratamiento farmacológico indicado. En
pacientes con enfermedades crónicas que consumen múltiples fármacos
para controlarlas, está presente de forma particular este riesgo.(12)

La ciencia de la farmacoterapia en la tercera edad consiste en

seleccionar el mejor medicamento, el más efectivo, pero con menos
reacciones colaterales adversas, en la menor dosis sin que se deteriore
la eficacia, utilizando la forma farmacéutica más compatible, con los
intervalos óptimos y que se ajuste a las exigencias biológicas, pero
contemporizando con las eventualidades psicológicas, emocionales,
sociales y económicas de cada individuo envejecido,(13,14) de ahí que la
Reacción Adversa a Medicamentos, (RAM) definida como cualquier
respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que
tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para
la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la
restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas sea otro
de los grandes dilemas que deben enfrentar los profesionales dedicados
a la atención del adulto mayor.(15) Un estudio reciente revela que las

2059
personas con niveles educacionales más bajos, reciben peores
indicaciones farmacológicas y son susceptibles de mayor cantidad de
reacciones adversas potenciales. También los que tienen una red de
apoyo social deficiente, los que están poco motivados en su tratamiento
y en general todos aquellos que estén comprometidos funcionalmente,
grupo este donde se incluye a los ancianos.(16)

Los adultos mayores usan muchos medicamentos auto administrado y

suplementos o principios activos de origen alternativo a la medicina
alopática. La disponibilidad de fármacos cada vez más complejos y de
uso delicado, ha complicado la labor asistencial y el cuidado del paciente
en la medida que son capaces de ocasionar reacciones adversas e
interactuar con otros medicamentos, alimentos y bebidas, todo ello sin
considerar el impacto económico que dichos productos tienen en el
sistema de salud.(17)

Las interacciones medicamentosas se refieren a la presentación de un

efecto farmacológico, terapéutico o tóxico, de intensidad diferente a la
habitual o prevista, como consecuencia de la presencia o acción
simultánea de otro fármaco; en otras palabras, dos o más
medicamentos se administran en forma concomitante y el efecto del
primero se ve modificado por la acción del segundo. Por lo tanto, la
interacción farmacológica es un evento que aparece cuando la acción de
un medicamento administrado con fines de diagnóstico, prevención o
tratamiento, es modificada por otro fármaco o por elementos de la dieta
o ambientales del individuo.(18)

En ocasiones, al asociar fármacos, se potencian sus efectos

terapéuticos, ocurriendo este fenómeno con tal frecuencia que
utilizamos esta interacción para obtener, mediante su asociación, un
beneficio terapéutico (p. ej., diurético más β-bloqueadores en la

2060
hipertensión arterial, corticoide más agonista β-2 inhalados en el asma o
azatioprina más ciclosporina para la inmunodepresión post-
trasplante).(19,20) Sin embargo, en este caso las interacciones que más
preocupan, porque complican la evolución clínica del paciente, son
aquellas cuya consecuencia no resulta beneficiosa sino perjudicial, bien
porque originan efectos adversos o porque tienen una respuesta
insuficiente por defecto. La posibilidad de que aparezcan es tanto mayor
cuanto mayor sea el número de fármacos que se administren
simultáneamente.(21)

Bjorkman en conjunto con el Pharmaceutical Care of the Elderly in

Europe Research Group, estudiaron la prevalencia de interacciones
farmacológicas en pacientes adultos mayores ambulatorios, donde el
promedio de fármacos por paciente fue de 7, se encontró que 46% de
los 1601 ancianos de 6 países europeos tenían al menos una
combinación de fármacos que podía generar una
interacción medicamentosa de importancia clínica.(22)

En un estudio realizado en la Ciudad de México solo a 6.3 % de los

pacientes del estudio, no se les había prescrito algún medicamento
inapropiado, a 67 (22.3 %) se les prescribió un medicamento,
mientras que al 42.7 % se le prescribieron 3 o más. Los medicamentos
mayormente prescritos fueron los AINES de semivida larga con 52 % y
las benzodiacepinas de acción prolongada con 17.3 %.(23)

Cambios fisiológicos del envejecimiento que afectan la distribución de

medicamentos están dados por alteraciones en la absorción ya que
disminuye la motilidad intestinal, aumento del pH gástrico, disminución
del flujo esplácnico y disminución del transporte activo intestinal de
sustancias como hierro o vitamina B12. Los cambios en la distribución
se producen por disminución de agua corporal total (en conjunto con

2061
disminución del estímulo de la sed) reducción de la masa magra corporal
y de las proteínas totales lo que afecta el trasporte ligado a ellas. En
cuanto a excreción, la reducción de la velocidad de filtración glomerular
y de la secreción tubular modifica la distribución de fármacos.(24-26)

Debido a la importancia de las RAM e interacciones medicamentosas en

adultos mayores se crearon criterios de prescripción adecuada de los
mismos. De ellos el más conocido es el consenso de los criterios de
Beers. En este consenso Beers y colaboradores señalaron 30 fármacos
que eran desaconsejados en su uso ya sea por las reacciones adversas
que producían al grupo etario de adultos mayores o porque existían
alternativas mucho más seguras para los mismos fines.(11) Dichos
criterios han sido modificados y agrupados por patologías. En 2009 se
publicaron los criterios STOPP/START que en un consenso hispano-
irlandés aumentaron la lista de Beers incluyendo otras interacciones
frecuentes en adultos mayores.(27,28)

Los autores consideran que estos criterios son una herramienta para
que el médico aplique los tratamientos indicados y apropiados, además
no sólo factores propios de la farmacología influyen en el éxito de un
tratamiento en el adulto mayor pues dependen de las características
individuales del paciente y de la terapia que será implantada. Lo más
importante es conocer al paciente que uno como clínico tiene para
indicar un esquema terapéutico. Contemplar elementos como la red de
apoyo social puede ser de radical importancia a la hora de iniciar un
tratamiento. Muchas veces el facultativo aprecia cómo, tras haber
hecho un enorme esfuerzo diagnóstico y terapéutico, con altos costos
para el paciente o el sistema de salud, se fracasa en cosas que parecen
sencillas; cómo saber si el paciente tiene dinero para comprar el
medicamento, si es capaz de entender la terapia, si sabe leer y

2062
comprender las indicaciones o si tiene a alguien que le administre el
tratamiento en caso de no poder hacerlo por sí mismo. Igualmente la
religión o costumbres debieran también ser evaluados.(29)

Los pacientes con adicciones también pueden ser susceptibles de

complicarse a la hora de indicar un medicamento. Pacientes alcohólicos
o bebedores problema, usuarios de drogas ilícitas, pueden ver alterada
la administración de fármacos o ludópatas que prefieren gastar su
dinero en juego que en medicamentos también complican cualquier
tratamiento que se les proponga.

En los momentos actuales, se presta mucha mayor atención e interés a

los aspectos sociales, económicos y científicos, sobre el envejecimiento
y sus consecuencias. La sociedad actual es altamente competitiva
y ofrece pocas posibilidades a los que van envejeciendo, crea
inseguridad social por la jubilación y el retiro de la vida productiva,
brinda pocas opciones para los mayores, favorece la insatisfacción por la
vida y al tiempo que viene después de la jubilación no se le da el valor
social necesario, por lo que estos aspectos deben ser tomados de la
mano por los facultativos que atienden adultos mayores.

CONCLUSIONES

Los factores no farmacológicos pesan tanto o más que los

farmacológicos para lograr una buena adherencia y minimizar las
complicaciones de una terapia con medicamentos. Tener en cuenta

2063
la valoración geriátrica integral es fundamental para el abordaje
del adulto mayor.

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Conflicto de intereses:

El autor declara que no existen conflictos de intereses.

2069
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Hernández Ugalde F, Álvarez Escobar M del C, Martínez Leyva G, Junco

Sánchez VL, Valdés Gasmury I, Hidalgo Ruiz M. Polifarmacia en el
anciano. Retos y soluciones. Rev Méd Electrón [Internet]. 2018 Nov-Dic
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http://www.revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/article/view/264
0/4087

2070