DIABETES MELLITUS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DRA. BETTY AVILA
MEDICINA INTERNA
ALGUNAS INTERROGANTES QUE TENEMOS EN EL
MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO
¿CÓMO DIAGNÓSTICO DM?

¿CUÁLES SON LOS VALORES DE GLICEMIA PARA CONSIDERAR QUE ESTÁ

CONTROLADO EL PACIENTE?

¿CUÁNDO Y CÓMO INICIAR INSULINA EN UN DIABÉTICO TIPO 2 QUE SE

MANEJA CON ANTIDIABÉTICOS ORALES?

¿CÓMO AJUSTAR LAS DÓSIS?

 DIABETES TIPO Destrucción de inmunitaria cel beta y lleva a deficiencia absoluta de
I insulina

DIABETES DE Pérdida progresiva de producción de insulina por la cel beta y resistencia a

TIPO 2 la insulina

TIPOS DE
DIABETES Diabetes diagnosticada en el segundo o tercer Trimestre de embarazo sin
DIABETES
diagnóstico de diabetes antes de la gestación
GESTACIONAL

Síndromes monogénicos de diabetes: neonatal y diabetes del adulto de

OTROS TIPOS comienzo en la juventud [MODY])
DE DIABETES Síndromes genéticos-
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Fármacos
ESPECTRO DE LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y LA DIABETES
Glucosa plasmática en ayunas (FPG)

Glucosa plasmática (plasma glucose,

PG) a las 2 h de una sobrecarga de
glucosa

Para diferenciar Diabetes tipo 1 de

diabetes tipo 2 hay que medir los
niveles de insulina y péptido C.
En el diabético tipo 1 los niveles
están bajos.
En el diabético tipo 2 están normales
o altos. (Nuevos enfoques diagnósticos de los distintos
tipo de diabetes en el niño y en el adolescente. R .Barrio.
AYUNAS Unidad de Diabetes Pediátrica, Hospital Ramón y Cajal,
Madrid)
Hb A1c

• la A1C es una medida indirecta de los niveles promedio de glucosa en sangre

FACTORES QUE AFECTAN LA GLICACIÓN DE LA HEMOGLOBINA

INDEPENDIENTEMENTE DE LA GLUCEMIA.
• Hemodiálisis
• Embarazo
• Tratamiento del VIH,
• Edad, raza / etnia,
• Antecedentes genéticos y
• Anemia
• Hemoglobinopatías
CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

❑Diagnóstico clínico: crisis hiperglicémica y/o síntomas de hiperglicemia más Glucosa al azar de
200 mg/dl
❑Si no están las manifestaciones se requiere dos pruebas anormales de una misma muestra o
muestras separadas.

POR EJEMPLO

• A1C de 7,0% y un resultado repetido es de 6,8% , entonces se confirma el diagnóstico de

diabetes.
• Si dos pruebas diferentes están por arriba del umbral(como A1C y Glucosa en ayunas), se
confirma el diagnóstico.

RESULTADOS DISCORDANTES

• Si un paciente tiene resultados discrepantes de dos pruebas diferentes

• Entonces el resultado de la prueba que esté por encima del punto de corte de diagnóstico debe
repetirse.
• El diagnostico se realiza sobre la base de la prueba confirmada.

EJEMPLO

• Si un paciente tiene Hemoglobina glicosilada A1C (dos resultados ≥ 6.5%), pero la Glucosa en
ayunas (< 126 mg / dL), esa persona debe ser considerado que tiene diabetes.
FENÓMENO DE ALBA O FENÓMENO
DE DAWN
• En 1/3 DM-1 aumento progresivo de
glicemia entre las 3:00 am y 8:00 am ,
secundaria al pico nocturno de secreción de
hormona del crecimiento que induce
resistencia insulínica hepática y periférica

FENOMENO SOMOGYI
• Hiperglicemia matutina secundaria a
hipoglicemia nocturna, no reconocida por el
paciente. La hiperglicemia se debe a la acción
de las hormonas de contraregulación , que
aumentan la producción hepática de glucosa
y provocan insulinoresistencia.
• 6-8% DM-1 y de magnitud moderada 180
mg/dl
Manual de automonitoreo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
MANEJO AMBULATORIO
 OBJETIVOS DE • eliminar síntomas en relación a hiperglucemia.
• ↓ o eliminar complicaciones de microangiopatía
TRATAMIENTO DE o macroangiopatía a largo plazo.
LA DIABETES • Permitir modo de vida tan normal en lo posible.

LA DESAPARICIÓN
DE SINTOMAS DE • Síntomas de diabetes suelen resolverse cuando
glucosa plasmática < 200 mg/100 ml
DIABETES SIGNIFICA • No indica necesariamente normalización de la
NORMALIZACIÓN glucosa
DE LA GLUCOSA?
 METAS DE GLUCEMIA SEGÚN LAS GUÍAS INTERNACIONALES
GUIAS/HBA1c 7% < 7% > 7%
ALAD 2019 (en Meta general <7% Adulto mayor con deterioro funcional
Paciente DM-2) <60 años y reciente diagnostico y/o comorbilidades que limitan la
sin comorbilidades importante expectativa de vida meta hasta HbA1c
HbA1c (%) 6.5% (%) 8%
American Diabetes Meta general Meta HbA1c (%) < 7 (por HbA1c (%) > 7 ( Por ejemplo 8%) puede
Association HbA1c (%) de 7 en ejemplo 6.5%) es aceptable si ser apropiado para pacientes con
ADA 2021 adultos y mujeres no produce hipoglicemia antecedentes de hipoglucemia grave,
no embarazadas esperanza de vida limitada, avanzada
microvascular o macrovascular
International Meta general HbA1c (%) < 7% HbA1c > 8% generalmente inaceptable.
Diabetes Meta HbA1c (%) < 6.5 son 7.5% - 8% más apropiado en pacientes que
Federation 2017 deseables o al menos deben usan múltiples medicamentos, cuando la
considerarse, siempre que se supervivencia prevista es corta (p. ej., <10
pueda evitar la hipoglucemia y el años), con deterioro cognitivo, ERC o ECV
aumento de peso. grave asociada con múltiples
comorbilidades.

La reducción de hemoglicosilada reduce las complicaciones micro y macrovasculares

 METAS CONTROL AL NO CONTAR CON HEMOGLOBINA GLICOSILADA

ALAD 2019 (en Paciente DM-2)

• No especifica

American Diabetes Association ADA 2021

Glucosa en ayunas 80-130 mg/dl

• Glucosa 2 horas postprandial < 180 mg/dl

International Diabetes
Federation 2017
Glucosa en ayunas < 110 mg / dL) Glucosa posprandial <180 mg / dL
• HbA1c <7%
• Valores de glucosa entre 54-70 mg/dl alertan riesgo de hipoglicemia, se debe
ajustar dosis.
• Evitar glucosas < 54 mg/dl
Correlación entre hemoglobina glicosilada y promedio de glucosa en ayunas

HbA1c (%) Glucosa Plasmática

promedio (mg/dl)
5 97 (76-120)
6 126 (100-152)
7 154 (123-185)
8 183 (147-217)
9 212 (170-249)
10 240 (193-282)
11 269 (217-314)
12 298(240-347)
TRATAMIENTO DIABÉTICO TIPO 2
 AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2
GRUPO MECANISMO DE EJEMPLO  VENTAJAS EFECTOS CONTRA
ACCIÓN A1c% INDICACIONES
Biguanidas *Activación de la Metformina 1-2 • Peso neutral Diarrea, • Creatinina > 1.5
proteincinasa (discreta perdida de nauseas mg/dl en hombres y >
Eficacia alta activada por AMP peso) acidosis 1.4 en mujeres,
celular (AMP • no causa láctica • Contraindicado FG <
cinasa). hipoglicemia Anorexia 30 mg/dl
*↓ producción Observación • ↓ 15-20% niveles de sabor • ICC
hepática de glucosa : triglicéridos metálico • Estudios radiológicos
 la acción de la • dosis • Posible Efectos  absorción con medios de
insulina en el cada 2-3 benéficos en de vit B12 contraste
músculo y la grasa sem enfermedad • Hipoxemia
*Mejora la cardiovascular • pacientes
utilización aterosclerótica hospitalizados
periférica glucosa • Efecto neutral en ICC • acidosis

Modificado Harrison 20 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /Farmacología humana/ADA 2021

 Una forma de iniciar y modificar dosis de Metformina
POR EJEMPLO
Glucosa al Inicio de Metformina monoterapia
Paciente DM-2 al diagnóstico con Glucosa en ayunas 180
inicio
mg.
prediabético Delgado: 250 mg/dia ✓ Se inicia Metformina 850 mg/día
obeso 500 mg fraccionado Control 2 semanas, la glucosa 140 mg/dl,
126-150 mg 500 mg al día ✓ se aumenta la Metformina 425 mg mas
✓ Metformina 850 mg am. y media tableta pm.
POR EJEMPLO
151-200 850 mg (fraccionado) Paciente DM-2 al diagnóstico con Glucosa en ayunas
201- 250 850 1 am ½ pm 250 mg
✓ Se inicia Metformina 1000 mg am y 500 mg pm
>251 En monoterapia 850 mg BID Control 2 semanas, la glucosa 180 mg/dl
Preferible se aumenta la Metformina 500mg
terapia Terapia combinada: Metformina Quedando la indicación
combinada 850/glibenclamida 5mg una tableta al día Metformina 1000 mg BID
Aumentos en controles posteriores, respetar la dosis máxima permitida
de Metformina (2500 mg)
Nivel de Glucosa
110-150: aumentar 425-500 mg metformina
151-199: aumentar 500-850 mg metformina
>200 mg: aumentar 1000 mg

Fuente experiencia propia

AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2
GRUPO MECANISMO DE EJEMPLO  A1c% VENTAJAS EFECTOS CONTRA
ACCIÓN INDICACIONES
Inhibidor * absorción Acarbosa 0.5–  Glucosa Diarrea *Enfermedad
de la alfa glucosa Miglitol 0.8 postprandial Flatulencia hepática y renal/
glucosida gastrointestinal Voglibose GI inflamatoria
sa *Reduce la Alteración intestinal/
absorción Tomar Test función gastroparesia
intestinal de inmediata hepática *evitar el tratamiento
almidón, dextrina mente Distensión simultáneo con
y disacáridos al antes de abdominal resinas fijadoras de
inhibir la acción de los ácidos biliares
la glucosidasa alfa alimentos antiácidos.
del borde en *Creatinina > a 2.0
cepillo intestinal. mg/dl

Modificado Harrison 20 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /Farmacología humana/ADA 2019

AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2
GRUPO MECANISMO DE ACCIÓN EJEMPLO  VENTAJAS EFECTOS CONTRA
A1c INDICACIONES
Secretagogos *Estimulan la liberación de insulina a *Gliben 1- • Bajo costo *Hipoglicemia Enfermedad
de insulina partir de las cels B pancreáticas clamida 2% • Inicio de *Aumento de peso renal o
sulfonilureas * sobre receptores de los canales de K+ (glyburide) acción corto *reacciones de hepática
sensibles a ATP, fijándose de manera *Glicazida •  glucosa hipersensibilidad de
específica a la proteína SUR1 adjunta a (Diamicron) postprandial diverso tipo, localizadas
dicho canal o generalizadas, en la
*Reducen la depuración de insulina en piel (prurito, dermatitis
el hígado. Ajuste de exfoliativa, eritema
*Reducen glucosa en ayunas y dosis es multiforme y
posprandial cada 1-2 fotosensibilidad)
semanas *médula ósea (anemia
hemolítica, leucopenia,
trombocitopenia y
agranulocitosis).
↑ riesgo mortalidad
cardiovascular

Observaciones: *Deben tomarse poco antes de las

comidas.
*La gliclazida (diamicron ) tiene efectos
antitrombóticos, reduce la agregación plaquetaria,
útilen px con microangiopatías diabéticas
 Una forma de iniciar y modificar dosis de Glibenclamida
Glucosa al inicio Inicio Glibenclamida monoterapia
terapia POR EJEMPLO
126-140 mg 2.5 mg /día Paciente al diagnóstico Glucosa en ayunas
de 180 mg de glucosa
141-200 5 mg /día ✓ Se inicia Glibenclamida 5 mg al dia
Control en 1 semana, Glucosa 140 mg/dl,
201- 250 5 mg am y 2.5 mg pm
✓ se aumenta glibenclamida 2.5 mg
>251 En monoterapia 5 mg BID Quedando la indicación
Preferible terapia ✓ Glibenclamida una tableta 5mg am y
combinada media tableta pm
Aumentos posteriores de Glibenclamida, de acuerdo al
valor de glucosa en ayunas. Siempre hay que respetar la
dosis máxima de glibenclamida en el día (20 mg)
120-150: aumentar 2.5 mg al día (no se fracciona esta dosis)
150-200: aumentar 5 mg al día
200-250: aumentar 7.5 mg al día
>250 mg: aumentar10 mg al día

Fuente experiencia propia

 AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2
GRUPO MECANISMO DE ACCIÓN EJEMPLO  VENTAJAS EFECTOS CONTRA
A1c INDICACIONES
%
TIAZOLIDINADIONAS *Agonista selectivo para Pioglitazona 0.5-  Rosiglitazona ↑ LDL y HDL y • ICC III-IV
el receptor gamma Rosiglitazona 1.4 Requerimie trigliceridos • Enf hepática
activado por proliferador ntos de Pioglitazona ↑ HDL y menor • Sepsis
de peroxisomas (PPAR) insulina grado LDL y ↓ triglicéridos
nuclear. *↑ de peso (2 a 3 kg) Observaciones
*↓ resistencia a insulina * leve Hcto : VIGILAR LA
en tejidos periféricos *incremento ligero del volumen FUNCIÓN
*↓ la producción de plasmático HEPATICA
glucosa en el hígado *ICC
* el transporte de *edema periférico
glucosa hacia el tejido *Fracturas
muscular y adiposo, al  *Edema macular
las proteínas *Rosiglitazona  riesgo
transportadoras de cardiovascular
glucosa y translocación *Cáncer de vejiga
de la mismas

Modificado Harrison 20 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /Farmacología humana/ADA 2021

AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2
GRUPO MECANISMO DE EJEMPLO  A1c% VENTAJAS EFECTOS OBSERVACIONES
ACCIÓN
Inhibidores del ↑ excreción Canaglifozina 0.5-1.0 • Secreción de insulina • Infecciones • Ajuste renal
Co urinaria de Dapaglifozina • No produce genitourinarias requerido.
transportador glucosa (Forxiga) hipoglicemia • Poliuria
de Sodio- Empaglifozina • Perdida de peso • Deshidratación
glucosa2 (SGLT2) ertugliflozina • ↓ presión arterial • Hipotensión
Eficacia • Beneficio enf • hiperkalemia
intermedia cardiovascular • Aumento de LDL
ateroesclerótica: • Riesgo de gangrena
• Canaglifozina de fournier
• Empaglifozina • FDA riesgo de
COSTO ALTO • Beneficio en amputación y riesgo
Insuficiencia cardiaca: de fractura:
• Canaglifozina canaglifozina.
Via oral • Empaglifozina • Riesgo de cetoacidosis
diabética

Modificado Harrison 20 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /Farmacología humana/ADA 2021

AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2
GRUPO MECANISMO DE ACCIÓN EJEMPLO  VENTAJAS EFECTOS CONTRA
A1c% INDICACIONES
Secretagogos *Estimula la secreción *Repaglini 0.5– *inicio de hipoglicemia Falla hepática o
de insulina no de insulina al bloquear da 1.0 acción de corto renal
Sulfonilurea canales de potasio *Nateglinid * glucosa
sensibles a ATP en cel a postprandial
pancreáticas *Mitiglinid
e

Inhibidores de Prolonga la acción Saxagliptin 0.5– • Bien tolerado • Riesgo ICC • Requiere ajuste
la dipeptidil endogena de la GLP-1. , 0.8 • No causa (saxagliptina y renal excepto
peptidasa IV Sitagliptin, hipoglicemia alogliptina) linagliptina
(DPP4) (Januvia) • Pancreatitis
Vildagliptin • Dolor articular
Efecto (Galvus) • Angioedema
intermedio • urticaria
Via oral

Harrison 20 ed./ Goodman y Gilman/farmacología human

 Tabla 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2

Manual de automonitoreo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

http://www.alad-latinoamerica.org/DOCConsenso/AUTOMONITOREO%20PARA%20DIABETES.pdf
 DOSIS DIARIA

Manual de automonitoreo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

http://www.alad-latinoamerica.org/DOCConsenso/AUTOMONITOREO%20PARA%20DIABETES.pdf
• Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association 2021
• Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019
• Harrison´s Principles of Internal Medicine, 20 Edition, 2018
• Goodman y Gilman las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 13 ed, año 2019
• Guías diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 en el primer nivel de
atención. IMSS 2018
• OPS/OMS -Secretaría de Salud de la República de Honduras. Guía de Práctica Clínica para
el Manejo Ambulatorio (Promoción, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento) del Adulto
con Diabetes Mellitus Tipo 2. 2015 Diciembre. Tegucigalpa, Honduras
• Insulin Analogues. Nejm 2005 ;352:174-83
• Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes. Scott Nelson,
Pacuale J. Palumbo. The American Journal Of The Medical Sciences May 2006 Volume
331 Number 5