Casos Clinicos - Metodologia Teoria 1 .

UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

FORMATO AMPLIADO PLACE
CASO CLINICO
Paciente mujer de 32 ingresa a la emergencia con disnea, cansancio al menor esfuerzo, refiere
que está menstruando, y que cada vez que menstrúa, pierde bastante sangre por los miomas
que presenta. El ginecólogo la ha programado operarla cuando su hemoglobina suba a 11, gr/dl,
actualmente se encuentra en 7,5 gr/dl. A la evaluación, la paciente satura 90%, frecuencia
cardiaca de 110 pm. PA 80/40, piel pálida, y refiere cansancio y temor a la operación.
Anamnesis:
Paciente de 32
mujer
Dx. Médico:
Miomas
Posible programación de operación (en caso de que el paciente suba su hemoglobina)
Tratamiento:
1.- VALORACIÓN:
I. Recolección de datos:
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Paciente manifiesta cansancio al menor Edad 32
esfuerzo. Paciente ingresa con un cuadro de disnea
refiere que está menstruando Actualmente tiene 7,5 gr/dl hemoglobina
menciona, cuando menstrúa pierde frecuencia cardiaca de 110 pm. (taquicardia)
bastante sangre P.A 80/40 mmhg (Hipotensión)
refiere cansancio Piel pálida
FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS
II. AGRUPACIÓN DE DATOS
FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(Modelo Patrones Funcionales)
PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES
Edad de 32 años
Hipotensión
Patrón 1: Paciente con mioma
PERCEPCIÓN - MANEJO DE Disnea
LA SALUD Ella manifiesta cansancio al menor esfuerzo.
Refiere que está menstruando
Menciona, cuando menstrúa pierde bastante sangre
Tiene actualmente7,5 gr/dl hemoglobina

Patrón 2: frecuencia cardiaca de 110 pm.
NUTRICIONAL – PA 80/40 mmhg
METABÓLICO Piel pálida
Patrón 3:
ELIMINACIÓN Menciona, cuando menstrúa pierde bastante sangre
taquicardia 110 pm.

Patrón 4: Edad 32
ACTIVIDAD – EJERCICIO
Hipotensión
Cansancio
Patrón 10: Temor a la operación.

Afrontamiento y tolerancia
al Estrés
III. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES INFERENCIA DIAGNOSTICA

Edad de 32 años
Paciente con miomas Paciente presenta Miomas submucoso por el cual le produce
Hipotensión la pérdida del sangrado, tiene un cuadro de hipotensión y
Disnea taquicardia, manifiesta cansancio al menor esfuerzo físico.
Patrón 1:
Taquicardia
PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD Ella manifiesta cansancio al menor esfuerzo.
Tiene actualmente 7,5 gr/dl hemoglobina
paciente con disnea
Patrón 2: Tiene actualmente7,5 gr/dl hemoglobina Paciente presenta cuadro de disnea con problemas de
NUTRICIONAL – METABÓLICO Piel pálida anemia severa y piel pálida, como también tiene taquicardia
e hipotensión.
Patrón 3: Paciente presenta exceso de pérdida de sangre menstrual

ELIMINACIÓN Menciona cuando menstrúa pierde bastante sangre por los miomas
Edad 32 Paciente susceptible a descompensación por hipotensión y

Patrón 4: Hipotensión cansancio
ACTIVIDAD – EJERCICIO Cansancio
Taquicardia
Paciente presenta temor por la programación de la
Patrón 10: operación ya que tiene anemia severa
Temor a la operación.
Afrontamiento y tolerancia al Estrés
FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(Modelo patrones funcionales)

IV. EVALUACIÓN DETALLADA
FORMATO DE LA INFERENCIA DIAGNOSTICA
DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES INFERENCIA DIAGNOSTICA CARACTERISTICA DEFINITORIA
Edad de 32 años
Paciente con miomas
Paciente presenta disnea y Miomas submucoso por el cual le produce la
Hipotensión
pérdida del sangrado, tiene un cuadro de hipotensión y taquicardia, Miomas
Disnea
manifiesta cansancio al menor esfuerzo físico. Hipotensión
Taquicardia
Ella manifiesta cansancio al menor esfuerzo. Taquicardia
Tiene actualmente 7,5 gr/dl hemoglobina
Paciente con disnea

Tiene actualmente7,5 gr/dl hemoglobina Disnea
Paciente presenta cuadro de disnea con problemas de anemia severa (grave)
Piel pálida Anemia Severa
y piel pálida
Paciente presenta exceso de pérdida de sangre menstrual por los miomas Miomas
Menciona cuando menstrúa pierde bastante sangre
Edad 32 Paciente susceptible a descompensación por hipotensión y cansancio
Hipotensión
Hipotensión
Cansancio
Taquicardia
Temor a la operación. Paciente presenta temor por la programación de la operación
V. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO 1
ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTOR ASOCIADO CARACTERISTICA DEFINITORIA

(La Enfermera no puede Modificar)
(Problema…P) (Etiología, causa…E) (Signos y síntomas…S)
Patrón respiratorio ineficaz r/a disminución del oxigeno en la sangre Disnea
deterioro de intercambio de gases r/a aumento de la frecuencia cardiaca Taquicardia
Fatiga r/a falta de energía o dificultad para Anemia

desarrollar la actividad

Temor
r/a estimulo amenazante Debilidad
r/a disminución al volumen de sangre

Riesgo de sangrado
que puede comprometer su salud

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UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Posible programación de operación (en caso de que el paciente suba su hemoglobina)

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

II. AGRUPACIÓN DE DATOS

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES

Tiene actualmente7,5 gr/dl hemoglobina

taquicardia 110 pm.

Patrón 10: Temor a la operación.

PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES INFERENCIA DIAGNOSTICA

Patrón 3: Paciente presenta exceso de pérdida de sangre menstrual

Edad 32 Paciente susceptible a descompensación por hipotensión y

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(Modelo patrones funcionales)

FORMATO DE LA INFERENCIA DIAGNOSTICA

DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES INFERENCIA DIAGNOSTICA CARACTERISTICA DEFINITORIA

Paciente con disnea

Edad 32 Paciente susceptible a descompensación por hipotensión y cansancio

ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTOR ASOCIADO CARACTERISTICA DEFINITORIA

Patrón respiratorio ineficaz r/a disminución del oxigeno en la sangre Disnea

deterioro de intercambio de gases r/a aumento de la frecuencia cardiaca Taquicardia

Fatiga r/a falta de energía o dificultad para Anemia

r/a disminución al volumen de sangre

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