Manual de Adicciones

Manual de Adicciones
Manual de
Adicciones
Capítulo 1
Las adicciones
1. INTRODUCCIÓN
La historia de las adicciones va unida a la historia del hombre. Fumar cigarrillos, beber alcohol,
mascar hojas de coca, esnifar preparados psicoactivos, beber pócimas, fumar marihuana,
utilizar el opio para el dolor, etc., son ejemplos bien conocidos de algunas de las sustancias
que el hombre ha utilizado a lo largo de la historia o sigue utilizando. Más actualmente, junto
a las anteriores y sus derivados industriales o químicos, destacan las nuevas adicciones. Unas
están derivadas de sustancias, como es el caso de la heroína, la cocaína, las drogas de diseño,
el LSD, entre las más importantes, y otras son adicciones comportamentales, sin sustancia,
como resultado de nuestra sociedad tecnológica, como la adicción a Internet, al juego de azar,
al teléfono móvil, a los teléfonos eróticos, al sexo, a las compras, y a un amplio etcétera de
conductas que pueden llegar a ser adictivas.
Por ello, en los últimos años se incluyen distintas conductas bajo la denominación gené-
rica de adicciones o conductas adictivas. Basadas inicialmente en el concepto de dependencia
(física y psíquica), y evolucionando a partir del mismo, se aplicaban inicialmente a sustancias
psicoactivas que, ingeridas por un individuo, tenían la potencialidad de producir dependencia.
Con el transcurrir de los años se observó que también existían conductas, que sin haber sustan-
cia de por medio, tenían la capacidad de producir dependencia y el resto de las características
que tenían las dependencias a las sustancias psicoactivas.
Una característica común y central a las conductas adictivas, es la pérdida de control.
La persona con una conducta adictiva no tiene control sobre esa conducta, además de que la
misma le produce dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia y una incidencia negativa
muy importante en su vida, que va a ser en muchos casos la causa de que acuda en busca de
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1. Las ADICCIONES
tratamiento o le fuercen a buscarlo. Gossop (1989) definió como elementos característicos

de una adicción: 1) un fuerte deseo o un sentimiento de compulsión para llevar a cabo la
conducta particular (especialmente cuando la oportunidad de llevar a cabo tal conducta no está
disponible); 2) la capacidad deteriorada para controlar la conducta (especialmente, en términos
de controlar su comienzo, mantenimiento o nivel en el que ocurre); 3) malestar y estado de
ánimo alterado cuando la conducta es impedida o la deja de hacer; y 4) persistir en la conducta
a pesar de la clara evidencia de que le está produciendo graves consecuencias al individuo.
El mayor problema que tienen las adicciones no son sólo los efectos que producen a corto
plazo. El problema está en los efectos que producen a medio y a largo plazo. Así, muchos fuma-
dores de cigarrillos morirán años después de fumar ininterrumpidamente de cáncer de pulmón
o de enfermedades cardiovasculares; muchos bebedores excesivos de alcohol o personas con
dependencia del alcohol morirán de enfermedades hepáticas o de accidentes; muchas perso-
nas dependientes de la heroína o de la cocaína morirán de enfermedades causadas por ellas,
como ha ocurrido y está ocurriendo con el SIDA, la hepatitis, infecciones, etc., aparte de los
problemas sociales que causan en forma de robo, extorsión, problemas legales, familiares, etc.
Lo mismo podemos decir de las otras adicciones, donde en muchos casos la ruina económica es
un paso previo al resto de los problemas legales, familiares, físicos, etc.
2. CARACTERÍSTICAS DE UNA CONDUCTA ADICTIVA
A pesar de que hay criterios específicos para distintos trastornos, como la dependencia de
sustancias psicoactivas o el juego patológico, cuando hablamos de adicción partimos siempre
de los criterios de dependencia de sustancias psicoactivas, dado que además en las adicciones,
sean con o sin sustancia, se dan los fenómenos de tolerancia, síndrome de abstinencia, etc.
Para el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) la dependencia de una

sustancia se caracteriza por un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva
un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres o más de los síntomas,
como indicamos en la Tabla 1.1, y durante un período continuado de 12 meses.
El DSM-IV-TR también considera el abuso de sustancias, el cual define como un patrón

desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente
significativos, expresado por uno (o más) de los síntomas que indicamos en la Tabla 1.2. Nótese
que el juego patológico está incluido en el DSM-IV-TR en el apartado de trastorno de control
de los impulsos no clasificados en otros apartados (ver Tabla 1.4).
En lo anterior, cuando hablamos de las adicciones comportamentales, con sustituir

“sustancia” por “conducta” tendremos un cuadro bastante claro de qué es una conducta adictiva,
aunque sí es cierto que hay variaciones de unas a otras.
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Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación
En función de estos criterios podemos ver si las distintas conductas adictivas los cumplen,
tanto las que están producidas por una sustancia química como las que no están producidas
por ella.
Tabla 1.1. Criterios para la dependencia de sustancias, según el DSM-IV-TR

A. Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente
significativo, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado
de 12 meses:
1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a. una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación

o el efecto deseado
b. el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado
2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a. el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (criterio A y B de los criterios diagnósticos

para la abstinencia de sustancias específicas)
b. se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
3. la sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que
inicialmente se pretendía
4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia
5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ejemplo, visitar
a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, una dosis tras
otra) o en la recuperación de los efectos de la sustancia
6. reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
7. se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos

recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por
ejemplo, consumo de cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a
pesar de que empeora una úlcera)
Codificación del curso de la dependencia: 0 Remisión total temprana; 0 Remisión parcial temprana; 0 Remisión
total sostenida; 0 Remisión parcial sostenida; 2 En terapéutica con agonistas; 1 En entorno controlado; 4 Leve/
moderado/grave o especificar si:
• Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si se cumplen cualquiera de los
puntos 1 ó 2)
• Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si no se cumplen los puntos
1 y 2).
El primer aspecto que está presente en todas las conductas adictivas es la compulsión o
pérdida de control. Por todo lo que hemos visto hasta aquí probablemente es la característica
principal de este problema.
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1. Las ADICCIONES
Tabla 1.2. Criterios para el abuso de sustancias, según el DSM-IV-TR

A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente
significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:
1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la

escuela o en casa (por ejemplo, ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de
sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de
los niños o de las obligaciones de la casa);
2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (por
ejemplo, conducir el automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia);
3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (por ejemplo, arrestos por comportamiento
escandaloso debido a la sustancia);
4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes

o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por ejemplo,
discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física).
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.
El segundo aspecto son los síntomas de abstinencia que produce la no realización de

la conducta adictiva voluntariamente o porque le impiden hacerla al individuo. Por síndrome
de abstinencia se entiende (Becoña, 2008), referido a las sustancias psicoactivas, que es un
estado clínico (conjunto de signos y síntomas) que se manifiesta por la aparición de trastornos
físicos y psicológicos de intensidad diversa (según diferentes modos y niveles de gravedad),
cuando se interrumpe la administración de la droga o se influye en su acción a través de la
administración de un antagonista específico, denominándose en este caso al síndrome de
abstinencia con el apelativo de síndrome de abstinencia precipitado. Lo mismo es aplicable a
todas las conductas adictivas sin base química, como así se ha encontrado en distintos estudios
sobre ellas (Echeburúa, 1999).
El tercer aspecto es el de tolerancia. Consiste en el proceso por el que la persona que

consume una sustancia tiene la necesidad de incrementar la ingestión de la sustancia para
conseguir el mismo efecto que tenía al principio. En las conductas adictivas se aprecia que,
conforme la persona lleva a cabo esa conducta, precisa incrementar la cantidad de tiempo y
esfuerzo dedicado a la misma para poder conseguir el mismo efecto.
Junto a la tolerancia farmacológica es importante considerar la tolerancia conductual y

la tolerancia cruzada. La tolerancia conductual (o condicionada) se refiere al efecto que tiene
la sustancia en el individuo como consecuencia del aprendizaje o de los estímulos ambientales
que están presentes en el momento de la autoadministración de la droga. En ello influyen
además las expectativas o el estado de ánimo, que pueden cambiar la intensidad de los efectos.
La tolerancia cruzada atañe a la disminución del efecto de una determinada dosis de sustancia
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psicoactiva como consecuencia del consumo continuado de otra sustancia (ej., alcohol y
barbitúricos).
Junto al concepto de tolerancia suele hablarse de neuroadaptación, entendiendo por tal el
proceso por el que la acción repetida de una sustancia psicoactiva sobre las células neuronales
provoca en éstas una serie de cambios destinados a recuperar el nivel de funcionamiento
previo cuando no había la sustancia. Funcionaría como un mecanismo homeostático; de ahí que
cuando se deja de consumir la sustancia se produce el síndrome de abstinencia (Pereiro, 2005).
El cuarto aspecto es el de intoxicación, que se produce en todas las sustancias químicas, o
la cuasi-disociación, estado este último que se encuentra tanto en las sustancias químicas como
en las conductas que producen adicción. En este estado la persona parece que se encuentra
fuera de si, como si fuese otra (Jacobs, 1989).
El quinto aspecto que consideramos significativo, se refiere a que el individuo con
una adicción padece graves problemas en la esfera física y/o sanitaria, en la esfera personal,
familiar, laboral y social. Estos problemas, en mayor o menor grado, están presentes en todas
las conductas adictivas.
Junto a lo anterior no debemos dejar de apuntar otros dos hechos. El primero, que
habitualmente no va sola una conducta adictiva, sino que suelen estar presentes varias al
mismo tiempo en un mismo individuo. El fenómeno de la politoxicomanía, tan frecuente en
drogodependencias (también conocido como polidependencia o poliadicción), indica que no se
da una sola conducta adictiva sino varias al mismo tiempo.
También, fruto de lo anterior, o en interacción con las conductas adictivas, suele en-
contrarse frecuentemente, al menos en las personas dependientes, la presencia de patología
orgánica, psicológica y psiquiátrica. Conocerlo es importante tanto para saber la causa del
problema, como su evolución y su posible tratamiento o recuperación.
3. LAS ADICCIONES CON SUSTANCIAS, O CONSUMO DE DROGAS PSICOACTIVAS

El consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) como de algunas ilegales (ej., cannabis, cocaína,
drogas de síntesis, etc.) se ha extendido en nuestra sociedad de modo amplio en las últimas
décadas. Ningún país desarrollado ha quedado atrás en el surgimiento de estos problemas,
tal como lo reflejan distintos estudios, encuestas y la propia realidad clínica de las personas
que acuden en busca de ayuda cuando el problema les ha desbordado o les está produciendo
graves consecuencias en su salud física, en su salud mental, en su trabajo, en la vida familiar, en
su economía, etc. (Kendler et al., 2000).
Para ejemplificar lo anterior veamos lo que ha ocurrido en los últimos años con el consumo
de alcohol. En España, y en los países del entorno, el consumo clásico de las personas ha sido
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1. Las ADICCIONES
el vino y, para las ocasiones especiales, bebidas destiladas autóctonas (ej., el aguardiente,
brandy, anís, etc.). En las últimas décadas se han introducido otros productos alcohólicos,
o se han generalizado otros que eran minoritarios. Nos referimos a la cerveza y a los licores,
especialmente las bebidas de alta graduación y en formas de destilados importados, como el
whisky, el vodka, etc. Al mismo tiempo, en los últimos años, ha surgido un nuevo fenómeno que
para nosotros era desconocido: el cambio en los patrones de consumo. Mientras que el llamado
consumo mediterráneo de alcohol se centraba fundamentalmente en el vino, en dosis bajas pero
diarias, los nuevos patrones de consumo que han surgido en estos últimos años en jóvenes son
radicalmente distintos, y casi idénticos al patrón de consumo anglosajón: consumo de bebidas
de alta graduación (y foráneas a nuestra cultura de consumo tradicional de alcohol), sólo en fin
de semana, en cantidades altas y abusivas, en muchos casos con el único objetivo de conseguir
en poco tiempo la embriaguez (Becoña y Calafat, 2006; Lorenzo, 2005). A ello se añade en los
últimos años el fenómeno del “botellón”, que se ha ido extendiendo a lo largo de la década de
los años 90 del siglo XX por ciudades y pueblos sin parar hasta llegar a la situación actual, donde
se ha generalizado por toda la geografía nacional (Calafat et al., 2005). El botellón se caracteriza
por el consumo de bebidas en la calle, plazas, zonas porticadas, etc., por parte de jóvenes, muchas
veces menores de edad, conseguidas a bajo coste en supermercados o en su propia casa y que,
mezcladas con bebidas sin alcohol, permite conseguir muchas dosis a partir de un litro de una
bebida alcohólica de alta graduación. Este nuevo patrón de consumo acarrea nuevos problemas
y exige abordajes innovadores para afrontar los mismos, así como tomar medidas para preservar
la salud de las personas que se pueden ver afectadas por este nuevo tipo de consumo. Pero esto
no ocurre únicamente con el alcohol. Pasa lo mismo con el tabaco (Becoña, 2006b), el cannabis
(Grupo de Estudios sobre el Cannabis, 2004), las drogas de síntesis, etc.
En relación al consumo de tabaco, desde hace años sabemos que fumar se considera una
epidemia, la epidemia tabáquica, especialmente a partir del estudio de Doll y Hill (1954) y los
que le siguieron. Fumar cigarrillos es la principal causa evitable de mortalidad y morbilidad de
los países desarrollados, produciendo un gran número de muertes prematuras cada año, unos 3
millones en el mundo, de los que corresponden a España unos 50.000 (Montes, Pérez y Gestal,
2004). A pesar de que en los últimos años venimos asistiendo en los países desarrollados, como
en España, a un descenso en el consumo de tabaco (Becoña, 2006b), fundamentalmente en los
varones, todavía actualmente fuma en España, siguiendo la Encuesta Nacional de Salud del año
2006, de modo diario u ocasional el 29.9% de las personas de 16 o más años (35.8% de varones
y 24.3% de mujeres) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).
El consumo de cannabis, en sus distintas formas, tiene efectos psicoactivos en el individuo.
Es una droga por sus propiedades de producir intoxicación, tolerancia, dependencia, etc.
(American Psychiatric Association, 2000). Su presentación puede ser: 1) en forma de hachís, que
es un compuesto obtenido a partir de la resina de la planta, 2) como triturado seco de flores
y hojas y 3) como aceite. Habitualmente se consume fumándolo, y tiene un efecto bifásico,
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comenzando por una fase de estimulación, con euforia, bienestar, aumento de la percepción y
ansiedad; y seguida por una fase de sedación, en la que predominan la relajación y la somnolencia,
pudiendo llegarse a conciliar el sueño. Otros fenómenos habituales en el consumo de cannabis
son la agudización de las percepciones visuales, auditivas y táctiles, la distorsión del espacio y
del tiempo, la risa fácil, locuacidad y aumento del apetito. Existe paralelamente una alteración
de las funciones cognitivas, con afectación de la atención, alteración de la memoria reciente y
dificultades para la resolución de problemas.
El consumo habitual de cannabis durante largos períodos de tiempo se asocia a

alteraciones neuropsicológicas relacionadas con los procesos atencionales, mnésicos y de
velocidad de procesamiento de la información, así como a dificultades psicomotrices. Algunos
estudios señalan que estos déficits se normalizan progresivamente tras el abandono del
consumo, llegando prácticamente a su nivel premórbido en torno a las 4 semanas de abstinencia.
La utilización habitual de esta droga se asocia en numerosas ocasiones a un elevado fracaso
escolar y al abandono de los estudios (Comisión Clínica, 2006).
Algunos autores han descrito, en consumidores de cannabis de larga evolución y grandes

cantidades, la existencia de un síndrome amotivacional, consistente en anergia y abulia con
importante limitación en su actividad diaria. El cuadro remite con la abstinencia mantenida de
la sustancia.
La heroína es un opiáceo descubierto hace ya un siglo. Hasta hace unos años se adminis-
traba fundamentalmente por vía intravenosa; hoy ésto sólo lo hace un porcentaje reducido
de sus consumidores. También es posible fumarla (“chinos”) o esnifarla. El primer consumo
de heroína produce náuseas, vómitos y disforia; tras estas molestias propias de las primeras
ocasiones aparecen los síntomas buscados, como placer, euforia y reducción de la ansiedad;
si el consumo continúa, estos efectos placenteros se siguen produciendo durante un tiempo,
conocido como la “fase de luna de miel”. En la siguiente fase se consume sólo con el objetivo de
encontrarse bien y evitar el síndrome de abstinencia.
La inyección intravenosa produce inicialmente una sensación de éxtasis muy intensa

(el flash) durante 5 a 15 minutos. Después se experimenta una sensación, menos intensa, de
satisfacción, euforia y bienestar, que dura de 3 a 6 horas. Después de la misma, hay un fuerte
deseo de conseguir más droga para obtener esos efectos.
La intoxicación por heroína tiene síntomas muy característicos, como una miosis muy
intensa (pupilas en punta de alfiler), euforia, apatía, irritabilidad o disforia, retardo psicomotor,
somnolencia, lenguaje farfullante, reducción de la atención y deterioro de la capacidad de
juicio. Otros síntomas asociados son bradicardia, hipotensión, hipotermia, analgesia y, en
muchas ocasiones, un estreñimiento pertinaz. Cuando la intoxicación es muy intensa puede
desembocar en una sobredosis, que en muchos casos produce la muerte.
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1. Las ADICCIONES
El síndrome de abstinencia de la heroína aparece varias horas después de que el individuo

se ha administrado la dosis, sobre las 8 horas desde el último consumo. Éste alcanza su punto
álgido a los dos o tres días y desaparece tras siete a diez días. Los signos y síntomas más
importantes, semejantes a una gripe fuerte, son: piloerección, sudoración, lacrimeo, bostezos y
rinorrea, al principio; luego, diarrea, dolor generalizado en las articulaciones, incremento de la
frecuencia respiratoria, vómitos, dilatación pupilar y pérdida de peso.
Transcurridas 36 horas desde el último consumo, los síntomas de abstinencia aumentan

en gravedad, pudiendo aparecer contracciones musculares incontrolables, calambres,
escalofríos alternando con sudoración, aumento de la tasa cardíaca y de la presión sanguínea
y perturbaciones del sueño. Los síntomas más intensos duran unas 72 horas y disminuyen
gradualmente durante los siguientes 5 a 10 días.
El consumo regular de heroína provoca niveles considerablemente altos de tolerancia. No

suele ser la primera sustancia consumida que posee efectos psicoactivos, sino que previamente
ha consumido otras (ej., alcohol, cannabis, etc.). Una vez establecido un patrón de dependencia
o abuso de opiáceos, algo que sucede rápidamente, la búsqueda de la droga se convierte en el
centro de la vida del individuo.
Los estudios realizados con morfinómanos indican una elevación del estado de ánimo y
una sensación placentera de bienestar asociada a su consumo. Al tiempo que es un analgésico
eficaz también es un potente depresor de los centros respiratorios y de la tos. Produce un
intenso estreñimiento y la característica miosis o constricción pupilar. La heroína tiene efectos
similares a la morfina, salvo que con una dosis diez veces menor de heroína se obtienen efectos
comparables. Ambas sustancias son muy adictivas; desarrollan rápidamente tolerancia y
dependencia. Algunos autores llegan a afirmar que una simple dosis de morfina puede producir
dependencia física y, en ciertas circunstancias, también psicológica, aunque en este último caso
resulta fundamental la posibilidad de la autoadministración.
La frecuencia de enfermedades infecciosas (por ejemplo, tuberculosis, hepatitis B, SIDA)

es alta entre los consumidores de heroína, lo que produce una elevada mortalidad. La muerte
por sobredosis es debida a depresión respiratoria. En muchos casos la sobredosis se produce
al aparecer en el mercado una partida de heroína con mayor nivel de pureza que la habitual.
Los adulterantes más comunes de la heroína son los polvos de talco y el almidón, aunque otros
adulterantes que le añaden son claramente peligrosos para la salud.
En relación a la cocaína, ésta se puede tomar en forma de hojas masticadas (hojas de coca),
polvos de clorhidrato de cocaína para esnifar o inyectarse, y el crack para fumar o mezclada
con heroína (speedball). En nuestro medio está comercializado el clorhidrato de cocaína, que es
el que recibe realmente el nombre de cocaína y que se consume fundamentalmente esnifada.
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El modo más rápido de absorción es la vía fumada, llegando en este caso por vía pulmonar al
cerebro en pocos segundos.
En el consumo de cocaína se distinguen dos tipos claramente diferenciados: el episódico

y el crónico (diario o cuasi-diario). En el primer caso, el consumo se hace en fines de semana, en
fiestas, ante una sobrecarga de trabajo, etc. A veces se produce el “colocarse”, consistente en
consumir esporádicamente pero a dosis altas. Cuando esto ocurre, la bajada suele ser intensa
y en ocasiones se produce un síndrome de abstinencia que dura varios días. En el consumo
crónico, diariamente o casi diariamente, en dosis moderadas o altas, a lo largo de todo el día o a
unas horas determinadas, conforme trascurre el tiempo se produce el fenómeno de tolerancia,
lo que exige ir incrementando la dosis. En un momento determinado la droga deja de producir
efectos placenteros o éstos son muy escasos, por lo que se consume más para evitar el síndrome
de abstinencia.
Los principales efectos de la cocaína son euforia, labilidad emocional, grandiosidad,

hiperalerta, agitación psicomotriz, insomnio, anorexia, hipersexualidad, tendencia a la violencia
y deterioro de la capacidad de juicio. Como ocurre en otras drogas, el consumidor de cocaína
suele serlo también de otras sustancias, con abuso o dependencia de las mismas, como alcohol,
hipnóticos o ansiolíticos, con el objetivo (con frecuencia) de aliviar los efectos negativos de la
intoxicación por cocaína. Algunos de los efectos producidos por la abstinencia de cocaína son
depresión, irritabilidad, anhedonia, falta de energía y aislamiento social. Igual que ocurre con
el cannabis, puede haber disfunción sexual, ideación paranoide, alteraciones de la atención y
problemas de memoria.
Cuando se deja de consumir cocaína se produce un intenso crash (síndrome de abstinen-

cia), caracterizado por disforia, dolores gastrointestinales y otras sensaciones desagradables
como craving, depresión, trastorno de los patrones del sueño, hipersomnolencia e hiperalgesia.
Distintos estudios han encontrado relación entre trastornos afectivos y abuso de cocaína, lo
que sugeriría un uso de la misma para controlar el estado de ánimo depresivo. Esto parece claro
cuando después del síndrome de abstinencia no remite la depresión, que puede confundirse
inicialmente con uno de los síntomas del síndrome de abstinencia de la cocaína. Este hecho se
aduce con frecuencia como apoyo de la hipótesis de la automedicación, aunque no se ha confir-
mado. Los síntomas de abstinencia no dejan ninguna secuela fisiológica, aunque los síntomas
como disforia, falta de energía y anhedonia pueden durar de una a diez semanas. Ello facilita la
recaída ante el recuerdo de los efectos eufóricos que produce la cocaína.
La cocaína produce un elevadísimo grado de dependencia psicológica y poca dependencia

física, como ha demostrado la investigación con animales. Así, cuando se suspende bruscamente
la administración de cocaína no se producen trastornos fisiológicos tan graves como los obser-
vados con otras sustancias.
23
1. Las ADICCIONES
Las drogas de síntesis son sustancias que, al igual que la cocaína, ejercen una acción
estimulante sobre el SNC. Sus principales efectos son la elevación del estado de ánimo,
disminución de la sensación de fatiga y del apetito. Al finalizar los efectos estimulantes iniciales
surge la depresión y la fatiga. La supresión súbita del consumo provoca la aparición de signos
contrarios a la intoxicación: agotamiento, sueño excesivo, apetito voraz y depresión.
Algunas personas dependientes de las anfetaminas han comenzado el consumo de las

mismas con la finalidad de suprimir el apetito o controlar el peso. El consumo de anfetaminas en
personas con abuso o dependencia de las mismas puede ser episódico o crónico y diario o casi
diario. En el primer caso, hay un alto consumo episódico seguido por varios días sin consumir
(por ejemplo, sólo los fines de semana). En el segundo, el consumo puede ser alto o bajo, pero
se produce a diario o casi a diario. La persona deja de consumir cuando queda físicamente
exhausta o no puede obtener más anfetaminas. El síndrome de abstinencia de las anfetaminas,
cuando la dosis es alta, dura muchos días. Los consumidores de anfetaminas también suelen
usar otras sustancias para evitar los efectos negativos de la intoxicación por anfetaminas tales
como el alcohol, los sedantes, los hipnóticos o los ansiolíticos.
Algunos de los efectos conductuales más importantes que produce la abstinencia de las
anfetaminas son depresión, irritabilidad, anhedonia, falta de energía, aislamiento social y, en
algunos casos, ideación paranoide, alteraciones de la atención y problemas de memoria. En
ocasiones, se pueden producir comportamientos agresivos durante los períodos de intoxicación.
Otras drogas, como los enteógenos, yahé, etc., pueden verse en Becoña (2005) e infor-
mación más amplia sobre las distintas drogas en Bobes, Casas y Gutiérrez (2011), Galanter y
Kleber (2008) y Schuckit (2006), entre otros.
4. USO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS

Por uso de una droga se entiende el consumo de una sustancia que no produce consecuencias
negativas en el individuo o éste no las aprecia. Este tipo de consumo es el más habitual cuando
se utiliza una droga de forma esporádica. El abuso se da cuando hay un uso continuado a pesar
de las consecuencias negativas derivadas del mismo. La dependencia surge con el uso excesivo
de una sustancia, que genera consecuencias negativas significativas a lo largo de un amplio
período de tiempo. También puede ocurrir que se produzca un uso continuado intermitente o
un alto consumo sólo los fines de semana.
Por dependencia, o síndrome de dependencia, según la CIE-10 (OMS, 1992), se entiende:
un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el
consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo,
mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron
el valor más alto. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo,
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a menudo fuerte y a veces insuperable, de ingerir sustancias psicoactivas ilegales o legales,

aún cuando hayan sido prescritas por un médico. La recaída en el consumo de una sustancia,
después de un período de abstinencia, lleva a la instauración más rápida de los síntomas de la
dependencia, en comparación con lo que sucede en individuos no dependientes.
Según la CIE-10, el diagnóstico de dependencia de una droga, sólo debe hacerse si durante
algún momento de los últimos doce meses, o de un modo continuo, han estado presentes tres
o más de los siguientes rasgos: a) deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir
una sustancia; b) disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o
alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo o
para controlar la cantidad consumida; c) síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia
cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese; d) tolerancia, de tal manera que se
requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos
que originariamente producían dosis más bajas; e) abandono progresivo de otras fuentes de
placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para
obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos; y, f) persistencia en el consumo
de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales a nivel de salud física (ej.,
cirrosis hepática), salud mental (ej., depresión), deterioro cognitivo, etc.
Los criterios de la CIE-10 sugieren la existencia de dependencia física, psicológica y social
en una persona, pero no como elementos separados sino complementarios y entrelazados. Así,
tendríamos los factores físicos (tolerancia, neuroadaptación y abstinencia), los psicológicos
(aprendizaje y características personales) y los sociales (grupo de afinidad, cultura de grupo y
medio ambiente).
Tanto las clasificaciones de la CIE de la OMS, como otros autores relevantes, han
diferenciado siempre la dependencia física de la psíquica. Dentro de la dependencia física los
dos aspectos principales son la tolerancia y el síndrome de abstinencia. La CIE-10 define la
dependencia física como el estado de adaptación que se manifiesta por la aparición de intensos
trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la droga o se influye en su acción
por la administración de un antagonista específico. Esos trastornos, esto es, los síndromes de
abstinencia, están constituídos por series específicas de síntomas y signos de carácter psíquico
y físico peculiares de cada tipo de droga. Por dependencia psíquica o psicológica se entiende la
situación en la que existe un sentimiento de satisfacción y un impulso psíquico que exigen la
administración regular o continua de la droga para producir placer o evitar el malestar.
Otro concepto relevante es el de potencial adictivo de una droga, entendiendo por el
mismo la tendencia que tiene una sustancia de producir dependencia en aquellos que la usan.
Así, por ejemplo, en lo que se refiere a las drogas legales, el tabaco tiene un alto poder adictivo,
ya que el fumador no puede controlar su consumo ni fumar con moderación, excepto en raras
excepciones. En cambio la mayor parte de los consumidores de alcohol son bebedores sociales,
que pueden controlar sin problemas su consumo y no beber nada durante días o semanas.
25
1. Las ADICCIONES
Los criterios del DSM-IV-TR para la dependencia y el abuso de sustancias los hemos
indicado en las Tablas 1.1 y 1.2. En la Tabla 1.3 se indican los trastornos inducidos por las distintas
drogas, problemas que se presentan con frecuencia en los consumidores de las mismas.
Tabla 1.3. Trastornos mentales inducidos por sustancias, según el DSM-IV-TR

Delirium inducido por sustancias.
Demencia persistente inducida por sustancias.
Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias.
Trastorno psicótico inducido por sustancias.
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Trastorno sexual inducido por sustancias.
Trastorno de sueño inducido por sustancias.
Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashback).
5. LAS ADICCIONES COMPORTAMENTALES

Como ya indicamos, una adicción consiste en una pérdida de control de la persona ante cierto
tipo de conductas que tienen como características producir dependencia, síndrome de abstinencia,
tolerancia, vivir para y en función de esa conducta, etc. Aunque se han propuesto distintos tipos de
adicciones, hoy podemos diferenciarlas en dos grandes grupos: aquellas producidas por sustancias
químicas y aquellas producidas por conductas. Serían las adicciones químicas y las adicciones
comportamentales. Entre las primeras tenemos la adicción al alcohol, a la nicotina y a las drogas
ilegales (heroína, cocaína, marihuana, drogas de diseño, etc.). Entre las comportamentales, el
juego patológico, el comer compulsivo, el sexo compulsivo, el trabajo compulsivo, las compras
compulsivas, etc., junto a la adicción a las nuevas tecnologías (Becoña, 2006a). Entendemos por
adicciones solo aquellas que en el sentido clínico cumplen los criterios más atrás comentados y
que motivan al sujeto a buscar tratamiento por la incapacidad que ello les produce en su vida
cotidiana, como puede ejemplificarse para la adicción al juego, al sexo y al amor romántico, al
trabajo, a las compras, a la televisión, a los videojuegos, al ordenador, a internet, a los teléfonos
móviles, a la religión y sectas, etc. De estas últimas la que más atención está recibiendo, y que no
está recogida en el DMS-IV-TR ni en el CIE-10, es la adicción a Internet (Fitzpatrick, 2008).
La adicción al juego es la que más atención ha recibido desde los años 80 del siglo XX y sus
criterios diagnósticos están en el DSM-IV-TR, siendo la única adicción sin sustancias recogida
en el mismo aunque dentro del apartado de trastorno de control de impulsos no clasificados
en otros apartados. En la Tabla 1.4 indicamos sus criterios diagnósticos. En España, la adicción
al juego se relaciona sobre todo con las máquinas tragaperras, debido a las características
de funcionamiento de las mismas: fácil accesibilidad, apuestas pequeñas con la posibilidad
26
de conseguir ganancias proporcionalmente importantes, inmediatez entre la apuesta y el

resultado, y manipulación personal de la máquina (a lo que se asocia cierta ilusión de control,
y los estímulos visuales y sonoros) (Becoña, 1996; 2004; 2009b; Echeburúa, 1999; Echeburúa,
Becoña y Labrador, 2010).
Tabla 1.4. Criterios diagnósticos del juego patológico según el DSM-IV-TR

A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o más)
de los siguientes ítems:
1. preocupación por el juego (por ej., preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, compensar
ventajas entre competidores o planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con
el que jugar);
2. necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado e excitación deseado;
3. fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego;
4. inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego;
5. el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p. ej.,
sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión);
6. después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo (tratando de “cazar” las
propias pérdidas);
7. se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación
con el juego;
8. se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego;
9. se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas

o profesionales debido al juego.
10. se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada
por el juego.
B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco.
La persona comienza a jugar de forma gradual, ganando algún premio ocasionalmente,

a los que da gran importancia, a la vez que comienza a minimizar las pérdidas. Este proceso
refuerza la autoestima y su optimismo frente al juego. Progresivamente, el tiempo y el dinero
dedicado al juego va aumentando, y las pérdidas llegan a ser importantes. Con el fin de recuperar
el dinero perdido la persona se va endeudando, sin conseguir su objetivo y endeudándose
más y más hasta que la situación se vuelve insostenible. Habitualmente, cuando su entorno
cercano se percata de la situación, la pérdida del control de impulsos y las consecuencias del
juego sobre los distintos ámbitos de su vida son ya bastante graves, y el intento de que el
jugador deje su adicción suele tener escasos resultados. Aún así no es extraño que su conducta
remita temporalmente y que la familia asuma las deudas contraídas. Lo más probable es que
antes o después el jugador recaiga, buscando ocultarlo a su entorno y viéndose de nuevo en
27
1. Las ADICCIONES
una situación de deudas insostenible, que mantiene la conducta de juego, con la ilusión de la
posibilidad de recuperar las pérdidas y volver a la normalidad, hasta que su familia o pareja
se percata de lo que está aconteciendo, lo que puede tener dramáticas consecuencias para el
jugador y las personas allegadas.
En los jugadores patológicos son característicos ciertos sesgos cognitivos, como la ilusión
de control sobre el propio azar, atribución interna de las ganancias y externa de las pérdidas,
y una focalización de la atención sobre las ganancias, minimizando las pérdidas. Es habitual
también que estas personas consuman alcohol u otras drogas mientras juegan, pudiendo
llevar al desarrollo de otras adicciones; que desarrollen patología depresiva y trastornos
psicosomáticos; y que su conducta les acarree diversos problemas familiares, sociales, laborales
y legales (Echeburúa et al., 2010).
Un tipo de adicción que en algún país, como Estados Unidos, está adquiriendo gran
importancia es la adicción al sexo. La intervención con las personas denominadas adictas al sexo
es un tema de controversia, dado que mientras que para algunos es un problema de adicción, para
otros es un problema de conducta. El adicto al sexo, para Griffin-Shelley (1993), habría perdido su
capacidad de elección o libertad. Su experiencia se convierte para muchos de ellos en obsesiva.
Este autor considera que dentro del sexo y el amor habría unas personas que tienen un gran
miedo y evitación a los encuentros románticos y/o sexuales, mientras que otros, por el contrario,
estarían muy preocupados por la sexualidad y/o el amor. Esto implicaría que para cualquier
conducta habría un estado normal o social, un estado inexistente o de evitación y un estado de
alta implicación que acarrearía problemas, en cuyo nivel extremo puede llegar a arruinar la vida
del sujeto. Por ello, para Griffin-Shelley (1991, 1993) la definición de adicción al amor y al sexo
incluye nueve elementos: “colocarse” (the high), la tolerancia, la dependencia, el deseo (craving),
los síntomas de abstinencia, la obsesión, las conductas compulsivas, el secreto, y los cambios de
personalidad. Un adicto al sexo tendría que tener al menos tres de los anteriores criterios.
La adicción al trabajo es una característica de nuestra sociedad industrializada, en donde
el trabajo y, consiguientemente, el dinero y el poder, están muy asociados. Denominado “trabajo
compulsivo” o “borrachera de trabajo”, este problema se detecta fácilmente cuando la persona
antepone el trabajo a su familia, a sus amigos, a sus diversiones y, al final, ante sí mismo como
persona. La persona con esta adicción puede trabajar diariamente 12 ó 14 horas durante 6 ó 7
días a la semana. Es raro que tome vacaciones, y si las toma padece síndrome de abstinencia:
está irritado, inquieto, tiene sentimientos de inutilidad y culpabilidad, llama continuamente al
trabajo como si fuese imprescindible, se siente angustiado, etc. Otra característica es que no
hay pruebas objetivas de que tenga que hacer esas conductas para que todo siga funcionando
igual en su ausencia.
Curiosamente, no siempre obtienen la productividad prevista con el gran número de
horas que dedican al trabajo. Esto les lleva a trabajar aún más, cayendo de este modo en un
28
círculo vicioso en donde nunca hay límite. Esto les lleva a ir poco a poco padeciendo situaciones
de estrés, que se puede llegar a convertir en crónico. Por ello muchas personas que cumplen los
criterios para el patrón de conducta tipo A son igualmente trabajadores compulsivos. Su modo
de comportarse como trabajadores excesivos les lleva en muchos casos a padecer este patrón
de conducta, que lleva a que tengan un alto riesgo de padecer enfermedades coronarias y, por
tanto, de producirles la muerte.
Quién más sufre las consecuencias del trabajador compulsivo es su familia. No atiende
a su esposa ni a sus hijos. En ocasiones el trabajador compulsivo puede quedar agotado, tanto a
nivel físico como psicológico. En tales casos su organismo le recuerda que está sobrepasando
los límites. Otros, aguantan así muchos años hasta que se derrumban. También es frecuente
que si dejan de ser adictos al trabajo cambien por otra adicción (ej., al juego); o bien que otros
adictos (ej., al juego), cuando dejan su adicción trabajen más horas o incansablemente y lleguen
incluso a ser adictos al trabajo. La crisis suele permitirle darse cuenta del problema. Si se lleva a
cabo una adecuada intervención con estas personas se puede reorganizar su vida.
La adicción a las compras compulsivas es un nuevo problema en nuestras sociedades
industrializadas (Rodríguez-Villarino, 2005). Una de sus características es que la persona que
padece este problema compra cualquier cosa que vea no por su utilidad, sino por el hecho
de comprarlo o por “si algún día” puede llegar a precisarlo, haciendo compras de lo más
disparatadas, de poco dinero la mayor parte de ellas, pero en gran número y variedad. Ello
acarrea quedarse sin dinero, tener que pedir créditos, impagos de los mismos, etc. Suele
detectarse este tipo de patrón en personas que compran en grandes almacenes, ya que en ellos
encuentran los más variados artículos y pueden realizar las compras con tarjetas de crédito.
Igualmente, la utilización de tarjetas de crédito favorece la compra compulsiva, ya que sólo
se ve el refuerzo, “la compra del objeto”, pero no las consecuencias (“quedarse sin dinero”), ya
que el dinero de plástico en ese momento es sólo eso, plástico, y no aprecian que luego hay que
hacerle frente con dinero real.
Este problema se da más frecuentemente en mujeres, por ser ellas las que suelen hacer la
mayor cantidad de compras en la vida diaria, alimentación, hogar, para la familia, etc. (Becoña,
2009a). En hombres, cuando se da, puede llevarles a la ruina económica, especialmente si tienen
una empresa y compran grandes cantidades de modo irracional respecto a la posibilidad de
venta, o compras superfluas que no son útiles.
Otras nuevas adicciones las tenemos con la televisión, ordenador, teléfono móvil, etc.
(Echeburúa, Labrador y Becoña, 2009), en donde la persona orienta toda su vida a estar pendiente
de la misma, llegando a abandonar otras actividades, especialmente en adolescentes, quienes
con la excusa de su adicción abandonan sus estudios, o para superar otro problema se refugian
en la misma; las amas de casa que dejan de cumplir sus obligaciones familiares; etc. En muchas
ocasiones es importante el estado emocional de esa persona. Así, una persona con depresión
29
1. Las ADICCIONES
puede refugiarse en la televisión para superarla. Ver la televisión le permite encontrarse en un

estado semi-disociativo y, de este modo, no estar deprimida pero quizás ello le puede llevar a
destruir su vida. Con el móvil se evade de la realidad, con el ordenador y el acceso a Internet
se ve otra persona, etc. En estas adicciones influye de modo importante el estar en casa, el
aislamiento o el tener pocos amigos.
Una adicción que va cogiendo importancia año a año en los países industrializados,
y sobre todo en jóvenes, son los videojuegos. Los mismos están asociados con la adicción a
la televisión y con el juego patológico (Estallo, 2009). Concretamente algunos padres dejan
que sus hijos vean la televisión un gran número de horas, adquiriendo una dependencia de
la misma. Con posterioridad les regalan un aparato de videojuegos y pueden adquirir una
dependencia a los mismos. El retarse a uno mismo, o a otros, o el intentar superar las marcas le
lleva a mantenerse en la conducta y sufrir la tolerancia, por lo que incrementan el tiempo que
le dedican a los mismos.
Relacionado con estas adicciones, o independientemente, está la adicción al ordenador
y más recientemente van surgiendo casos de adicción a Internet (Echeburúa, 1999; Ko et
al., 2005). Puede darse en personas que cambian de una adicción a otra, por ejemplo de ser
trabajador compulsivo a adicto al ordenador, por poseer uno y poder utilizarlo todo el tiempo
que quieran, o bien las personas que juegan a los videojuegos a través del ordenador pueden
adquirir también dependencia al mismo. Como ocurre con otras adicciones, aspectos de ocio,
tiempo libre, facilidad de uso, acceso a información, etc., si no se saben usar adecuadamente, o
dosificar la cantidad de tiempo dedicado, pueden llegar a ser adictivos y en vez de ayudar a la
persona a vivir mejor pueden ser un impedimento en su vida cotidiana o personal.
El fenómeno de Internet es nuevo, tan nuevo, que hace pocos años nadie se podía
imaginar que tuviese el desarrollo que ya tiene hoy. Pero también aparecen los adictos a
Internet. Tener toda la información (subjetivamente, el acceso al mundo) disponible en una
pantalla puede llevar a algunas personas a no diferenciar lo real (el mundo real) del mundo
semi-real o representado (el de la pantalla de ordenador) y, especialmente, a no saber organizar
el tiempo y creer que el tiempo se optimiza mejor accediendo a la información por Internet. Es
un nuevo fenómeno que va a ser de gran relevancia en poco tiempo.
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32
Capítulo 2
Neurobiología de las adicciones
1. CONCEPTOS REFERIDOS AL USO DE SUSTANCIAS: ABUSO, DEPENDENCIA,

TOLERANCIA, SÍNDROME DE ABSTINENCIA Y CRAVING
Tradicionalmente se ha venido empleando el término de abuso para referirse al patrón de uso
de una sustancia fuera de los márgenes social o médicamente aceptados en una determinada
cultura. Se conoce por hábito el conjunto de conductas repetitivas que un individuo realiza,
en este caso el consumo de una droga, pero sin mediar todavía el fenómeno de la tolerancia
y dependencia, esto es, aún sin llegar a la necesidad de aumento de dosis. A diferencia de
este concepto, la adicción se define por la necesidad imperiosa de realizar una determinada
acción buscando placer, euforia o alivio de ciertas sensaciones displacenteras, aún sabiendo
que a medio y largo plazo dicha conducta produce efectos negativos a diferentes niveles. Este
concepto es equiparable, en los sistemas internacionales de clasificación, al de dependencia.
Según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y DSM-IV-TR (American Psy-
chiatric Association, 2000), dependencia es un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamen-
tales y fisiológicos que indican pérdida de control del uso de una sustancia psicoactiva y en la
que el sujeto continúa consumiendo la sustancia a pesar de la aparición de problemas signifi-
cativos relacionados con ella; existe un patrón de repetida autoadministración que a menudo
lleva a la tolerancia, al síndrome de abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia.
El proceso básico por el que una persona se hace adicta a una sustancia se inicia con pequeños
consumos de la sustancia, que favorecen la compulsión de seguir consumiendo (efecto priming)
y la aparición del craving o necesidad imperiosa de consumo. Cuando este abuso se hace cróni-
co, se produce en el cerebro una neuroadaptación que hace que la persona sufra los efectos de
tolerancia y abstinencia, definiéndose de esta manera el fenómeno de la dependencia.
33
2. Neurobiología de las adicciones
Se define como craving aquella conducta marcada por la necesidad de consumo de

sustancias y la falta de control sobre el mismo, asentada sobre una base neuroquímica. Recoge
este término aspectos fisiológicos (tolerancia, abstinencia, búsqueda del efecto euforizante de
las sustancias) y psicológicos (incluidos los promovidos por la interacción social).
Por tolerancia se entiende la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia
para alcanzar el efecto deseado, o una disminución notable de los efectos de la dosis habitual
de la droga usada con continuidad. Clásicamente se había venido hablando de tolerancia física
y de tolerancia psíquica. Hoy día no tiene sentido establecer dichas diferenciaciones, dado
que en mayor o menor medida, la tolerancia implica ambos constructos. Evidentemente cada
sustancia tiene su potencial diferente de crear tolerancia y dependencia, influyendo además las
características de cada sujeto en la individualidad de dichos efectos.
El síndrome de abstinencia es un conjunto de síntomas físicos y de expresividad psíquica
que se produce en el sujeto dependiente de una sustancia cuando se suspende la toma de
la misma de manera brusca. Obviamente su clínica, intensidad y duración, dependen, entre
otros factores, del tipo de sustancia. Generalmente se inicia dicho cuadro a las pocas horas
del último consumo (de ahí que muchos toxicómanos aleguen necesitar una dosis para evitar
el cuadro de abstinencia, vulgarmente conocido como “mono”) y suele perdurar con mayor o
menor intensidad unos cuantos días tras ese último consumo. Este cuadro, el de abstinencia, se
relaciona por tanto con el mantenimiento de la conducta adictiva y también con la recaída en
la misma, si bien no es el único factor determinante (American Psychiatric Association, 1994,
2000; Organización Mundial de la Salud, 1992; Miller y Gold, 1991).
Estos hallazgos clínicos (abstinencia, tolerancia, dependencia, etc.) tienen en el sistema
nervioso central su correlato fisiológico.
2. NEUROBIOLOGÍA DE LA ADICCIÓN
2.1. Circuito de recompensa

El circuito del placer o circuito de recompensa desempeña un papel clave en el desarrollo de
la dependencia a sustancias, tanto en el inicio como en el mantenimiento y las recaídas. Se
trata de un circuito cerebral existente no sólo en el ser humano sino compartido con la gran
mayoría de los animales. Es, por tanto, un sistema primitivo. De manera natural, este circuito
es básico para la supervivencia del individuo y de la especie, ya que de él dependen actividades
placenteras como la alimentación, la reproducción, etc. La activación del circuito de recompensa
facilita el aprendizaje y el mantenimiento de las conductas de acercamiento y consumatorias,
en principio, importantes y útiles para la adaptación y la supervivencia. De alguna manera, el
consumo de sustancias no hace sino secuestrar, piratear, pervertir dicho circuito del placer, y
consigue que el sujeto aprenda y tienda a realizar conductas de consumo de la sustancia, así
34
como a mantener en su memoria estímulos contextuales que posteriormente pueden servir de

desencadenantes del consumo. Así, el circuito de recompensa es una vía común de reforzadores
tanto naturales como artificiales (como las drogas) (Damasio, 1994; Verdejo y Bechara, 2009).
Esta misma vía, parece ser común para otro tipo de adicciones, conductuales, como son la
adicción al juego (ludopatía), el uso de Internet, etc.
El objetivo último del sistema de recompensa es perpetuar aquellas conductas que al

sujeto le proporcionan placer. El consumo de sustancias, ya sea de manera directa o indirecta,
supone un incremento del neurotransmisor básico de este circuito, la dopamina, por lo que el
efecto hedónico aparece amplificado. Esta sensación placentera es la que hace que el sujeto
tienda a volver a consumir (Tirapu, Landa y Lorea, 2004).
La investigación en modelos animales ha permitido aclarar que uno de los mecanismos

que participa en las conductas adictivas es el sistema mesocorticolímbico, formado por
estructuras del cerebro medio como el Área Tegmental Ventral (ATV) y la sustancia negra, y
del cerebro anterior (amígdala, tálamo, hipocampo, corteza cingulada y corteza prefrontal)
entre otras áreas. Dicho sistema en su conjunto recibe el nombre de circuito del placer o de
recompensa (Volkow, Fowler y Wang, 2004).
Se trata de un circuito de alta complejidad que implica diferentes vías de comunicación

entre diversas áreas cerebrales. Así, el ATV recibe aferencias entorrinales, corticales prefrontales
y otras procedentes de regiones límbicas como la amígdala y el hipotálamo lateral. También
recibe proyecciones del locus coeruleus y de los núcleos del rafe, así como del hipotálamo
lateral y la corteza prefrontal (a los que a su vez envía eferencias). El ATV envía proyecciones
hacia el núcleo accumbens (NAc). Éste a su vez se conecta mediante aferencias y eferencias
con el hipotálamo lateral (influyendo en secrecciones neuroendocrinas) y la corteza prefrontal.
Igualmente este núcleo se conecta con estructuras límbicas como la amígdala y el hipocampo,
y con el tálamo dorsomedial. La función del NAc es la de convertir señales recibidas del
sistema límbico en acciones motivacionales a través de sus conexiones con el sistema motor
extrapiramidal. Este núcleo también se conecta con los núcleos simpáticos y parasimpáticos
del tronco y de la médula y con el núcleo pálido ventral y globo pálido subcomisural; es decir,
integra funciones motor-viscerales y motor-somáticas (Everitt y Robbins, 2005).
De una manera más sencilla, el circuito de recompensa se compone de dos grandes vías
denominadas mesolímbica y mesocortical (en su conjunto denominadas mesocorticolímbica),
los núcleos del rafe y la amígdala (Goldstein y Volkow, 2002).
La vía mesolímbica, de tono dopaminérgico, conecta el ATV (cerebro medio) con el

sistema límbico vía NAc, amígdala e hipocampo, así como con la corteza prefrontal (cerebro
anterior basal). El NAc recibe inervación dopaminérgica del ATV y glutamatérgica de amígdala,
hipocampo y corteza prefrontal. La parte nuclear del circuito de recompensa es la que implica
35
la comunicación entre el ATV y el NAc (o núcleo del placer) a través del haz prosencefálico
medial de la vía mesolímbica. La estimulación del ATV supone la liberación de dopamina en el
NAc, provocando euforia y placer, que es lo que hace que el sujeto quiera volver a consumir.
La vía mesocortical conecta el ATV con la corteza cerebral, sobre todo con el lóbulo frontal
(Bechara, 2005; Li y Sinha, 2008).
En los últimos años se está contrastando que áreas cerebrales, como la ínsula, desempeñan
un papel más importante del que inicialmente se consideraba en la adicción a sustancias.
(Imagen por cortesía del NIDA).
2.2. Neurotransmisores implicados: la dopamina

La dopamina es el neurotransmisor clave en el circuito de recompensa (especialmente en
las proyecciones y conexiones dopaminérgicas entre el Área Tegmental Vental y el Núcleo
Accumbens). El NAc, como ya se ha descrito, es un lugar crítico dentro del circuito de
recompensa ya que de él depende la sensación de euforia y desencadena muchos de los efectos
conductuales de las sustancias adictivas.
La dopamina se encarga de manera directa de establecer y regular las sinapsis que
componen dicho circuito. En una situación normal, la llegada de un estímulo placentero supone
36
la liberación de dopamina al espacio presináptico, estimulando los receptores postsinápticos.

Dichos receptores pertenecen a dos grandes familias, los tipo D1 y los tipo D2. Una vez que ésta
ha cumplido su objetivo, es reintroducida a la neurona de origen por la bomba de recaptación
de dopamina. A día de hoy no se conoce de manera completa el papel que juegan cada uno de
los tipos de receptores dopaminérgicos, y su funcionamiento parece más complejo de lo que
inicialmente se proponía (Koob y Blom, 1998).
El consumo agudo de sustancias supone un incremento de la liberación de dopamina y por
tanto de su actividad, que conlleva una intensificación en la sensación de placer. No obstante,
el consumo crónico ya no parece producir mayor liberación de dopamina, sino alteraciones
a nivel de los receptores del neurotransmisor, con una reducción de los del subtipo D2 y un
incremento de los del subtipo D1. Clínicamente esto se manifiesta en la tolerancia, es decir, en
la necesidad de un mayor consumo de sustancia para lograr un mismo efecto. La disminución
de la dopamina y los cambios neuroadaptativos consiguientes hacen que el sujeto potencie el
consumo de la sustancia como manera de mantener constante el grado de estimulación (Bardo,
1998; Kelley, 2004; Dalley et al., 2007).
37
Sin embargo, la dopamina no es el único neurotransmisor implicado en el circuito de

recompensa. Otros neurotransmisores están involucrados. Así, la serotonina actúa regulando
este circuito a través de su acción sobre el hipotálamo; los opiáceos y el GABA lo hacen sobre
el ATV y el NAc. La noradrenalina, por su parte, procede del locus coeruleus liberándose en el
hipocampo (Nestler, 2005).
Otra vía de perpetuación de la condición adictiva podría establecerse a través del efecto
de las sustancias sobre los sistemas hormonales, en especial sobre el eje hipotálamo-hipófisis-
adrenal (HHA). La hiperactivación de dicho sistema en sujetos adictos facilitaría a su vez el
mantenimiento de la adicción al deteriorar su estado físico e inmunológico (Sinhá, Garcia,
Paliwal, Kreek y Rounsaville, 2006).
Un dato importante es que aunque las diversas sustancias tengan composiciones

químicas diferentes e inicialmente actúen sobre sistemas distintos, todas ellas, por procesos
de neuromodulación e interacción entre los sistemas, acaban implicando al sistema de
recompensa.
Es decir, en los últimos años se está prestando especial atención a otros mecanismos
de refuerzo independientes de la transmisión directa de dopamina. Determinadas sustancias
parecen actuar sobre otras regiones del Sistema Nervioso Central a través de otros neuro-
transmisores. Estos otros sistemas a su vez ejercen un efecto modulatorio sobre la dopamina
y el circuito de recompensa. Entre los diversos sistemas estudiados conviene señalar la impor-
tancia que tienen, en función del tipo de sustancia, los relacionados con neurotransmisores
GABAérgicos, opioides, noradrenérgicos, serotoninérgicos o glutamatérgicos. Estos neuro-
transmisores podrían modular los efectos de la dopamina a través de su acción en el mismo
sistema mesoestriatal o a través de su actividad en otras áreas cerebrales, que a su vez influi-
rían sobre el sistema de recompensa (Fernández, 2002; Kalivas, 2009).
2.3. Cocaína y psicoestimulantes
La cocaína y los psicoestimulantes en general actúan directamente sobre el sistema de

recompensa, siendo especialmente intenso su efecto sobre las neuronas del ATV y NAc. Su
mecanismo de acción principal es la inhibición de la bomba de recaptación de dopamina (con
lo que incrementan la cantidad y tiempo de exposición de dicha sustancia). Por otra parte
activan directamente los receptores dopaminérgicos postsinápticos. Todo ello conduce a una
hipersensibilidad de los receptores D1 y D2 postsinápticos. Estas sustancias alteran, también,
otros sistemas cerebrales y actúan sobre otros neurotransmisores como la noradrenalina y la
serotonina (a través de la inhibición de las bombas de recaptación respectivas). Los lugares
de acción de la cocaína son el NAc, corteza prefrontal media, núcleos caudado y putamen e
hipocampo (Dalley et al., 2007; Belin, Mar, Dalley, Robbin y Everit, 2008).
38
2.4. Opiáceos
Existe una íntima relación entre el sistema opioide y otros sistemas (GABA, dopaminérgico,
serotoninérgico, noradrenérgico...), lo que explica las repercusiones que, a muy diversos niveles
de funcionamiento, condicionan su dependencia. Los opiáceos actúan en el sistema de recom-
pensa a través de su acción sobre las neuronas GABAérgicas del ATV. La acción sobre recep-
tores mu inhibe dichas neuronas, lo que a su vez supone un incremento de la liberación de
dopamina en el NAc. La deprivación de las sustancias opiáceas exógenas produce un proceso
de hiperactividad del locus coeruleus provocándose la clínica de abstinencia a opiáceos.
Los procesos íntimos que explican la dependencia están basados en la regulación homeos-
tática de las endorfinas y sus receptores. Parece demostrado que los cambios postsinápticos
(número y sensibilidad de receptores, modificaciones de segundo mensajero, alteración en los
canales...) son más marcados que los que tienen lugar en las porciones presinápticas.
En general se acepta que la dependencia y abstinencia a opiáceos quedan más directa-
mente relacionadas con sistemas de segundos mensajeros, proteína G y fosfoproteínas postsi-
nápticas; en tanto que la tolerancia parece más marcada por cambios en el contenido de Ca++
(aumentando en el caso de administraciones crónicas de opiáceos) y alteraciones del sistema
AMPc-adenilciclasa. Estos cambios neurofisiológicos que provocan tolerancia transcurren pa-
rejos a las modificaciones que determinan la dependencia.
39
2.5. Alcohol
El alcohol actúa a través de su acción sobre sistemas GABA, glutamato, dopaminérgico y opioide
endógeno, sin que se conozcan receptores específicos para esta sustancia. Estas interacciones
acabarían activando el sistema de recompensa, por lo que el consumo de alcohol, al menos
inicialmente, supondría una conducta placentera (Ayesta, 2002; Faingold, N´Gouemo y Riaz, 1998).
2.6. Drogas de diseño

El efecto de las drogas de síntesis es básicamente serotoninérgico. Sin embargo también
actúan sobre receptores dopaminérgicos. Su consumo facilitaría la liberación desde neuronas
que provienen del ATV de ambas sustancias en el NAc.
2.7. Cannabis
El cannabis y sus derivados ejercen su efecto principal sobre los receptores del sistema
endocannabinoide, en especial receptores CB1 del ATV, que a su vez favorecería, a través
de sus proyecciones, la liberación de dopamina en el NAc. Receptores CB1 también se han
encontrado en los ganglios basales, hipocampo, cerebelo y corteza cerebral. El cannabis
también interaccionaría con el sistema opioide, modulándolo.
40
3. VULNERABILIDAD Y FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN
Un aspecto esencial es que existe una vulnerabilidad personal hacia la adicción. Este
dato parece hoy día poco cuestionable; el problema estriba en que de momento no se puede
predecir qué persona concreta tiene ese mayor riesgo de desarrollo de la enfermedad adictiva.
Se puede afirmar, por tanto, que la dependencia a una sustancia es fruto de la interacción
de factores biológicos (la vulnerabilidad personal y susceptibilidad del sistema nervioso) y
ambientales. Una exposición mantenida a una determinada sustancia supone una adaptación
o neurorregulación cerebral de los diversos sistemas afectados por dicha sustancia, que
contribuirá al mantenimiento de la conducta adictiva. Estos cambios afectan a regiones
cerebrales de las que dependen funciones tan básicas como la percepción de recompensa, la
motivación y voluntad, la memoria, el aprendizaje, la toma de decisiones, la impulsividad, el
aprendizaje de errores… La vulnerabilidad personal quedaría expuesta en las fases de inicio
del consumo. Aquellos sujetos especialmente vulnerables presentarían más tempranamente,
y con mayor intensidad, alteraciones en dichas áreas y, por tanto, en dichas funciones, lo que
facilitaría el paso del consumo puntual a la dependencia y el mantenimiento de la misma
(Ambrosio, 2003).
En los últimos años se está prestando especial atención a la reversibilidad de dichos

cambios. En el caso de las alteraciones producidas por algunas sustancias, como puede ser la
cocaína, dichos cambios no parecen del todo reversibles, por lo que actuarían como factores
facilitadores de la recaída. La presencia en un momento dado de determinados factores
psicosociales de riesgo (estímulos) facilitaría el reinicio del consumo y rápidamente el paso
al estadío de dependencia. De alguna manera la adicción pasaría a concebirse entonces como
una enfermedad crónica en la que la posibilidad de la recaída está siempre presente. Esta
experiencia es frecuente, por ejemplo, en los sujetos dependientes de alcohol que, tras años
abstinentes, recuerdan que “un alcohólico lo es durante toda la vida” (Redish, Jensen y Johnson,
2008).
Junto a los factores neurobiológicos, cabe destacar que existen otra serie de factores,
algunos protectores, otros de riesgo; algunos biológicos, otros psicológicos y sociales
(ambientales), que condicionan la dependencia interaccionando con los factores puramente
genéticos. La adicción, por tanto, no se explica sólo por factores de vulnerabilidad genética.
En el paso del consumo puntual a la dependencia intervienen factores biológicos, sociales y
psicológicos. La personalidad, el ambiente educativo, la disponibilidad y accesibilidad de la
sustancia, la integración en actividades y grupos saludables, los reforzadores negativos, etc.,
son algunos de los factores ambientales que condicionarán la dependencia. Igualmente, se
conoce desde hace unos años la importancia que tienen los procesos de aprendizaje en el inicio
y el mantenimiento de una adicción, así como en la recaída.
41
4. REFERENCIAS
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43
Capítulo 3
Factores psicológicos en las adicciones
1. INTRODUCCIÓN
El empleo de sustancias psicoactivas constituye una práctica cultural que existe prácticamente
desde el inicio de los tiempos y que está profunda, y muchas veces, indisolublemente ligada a
la comprensión del hombre y de la vida. La forma en que las sociedades emplean las distintas
drogas, las finalidades con las que lo hacen (por ejemplo, lúdica, médico-curativa o mágico-
religiosa) y las actitudes de sus miembros hacia ellas, constituyen indicadores de su evolución,
ayudándonos a comprender su dinámica interna, tanto diacrónica como sincrónicamente. Por
tanto, posiblemente no se pueda comprender adecuadamente la historia y la cosmovisión de
una civilización si no se realiza también un abordaje a sus sustancias y a la idiosincrasia de su
uso y abuso.
Por otra parte, en el caso de nuestra civilización, a la que Huntington (1997) denomina
Occidental, y que comprende a Europa y Norteamérica, basta ojear cualquier medio de
comunicación o publicación de organismos oficiales o científicos para comprobar que el
empleo de sustancias ilegales se considera un problema de orden mundial, causante de
graves daños a nivel individual, familiar, comunitario e incluso internacional. Así, los recursos
políticos, sociales y, por tanto, monetarios destinados en la actualidad por los gobiernos y
por entidades privadas al intento de reducción de los efectos perjudiciales del consumo de
sustancias, y de toda la dinámica económica y política que lleva aparejada, ascienden a cifras
astronómicas. En el caso concreto de España las estimaciones hechas por García-Altés, Ollé,
Antoñanzas y Colom (2002) para ese mismo año, ascendían a una cantidad mínima de 88.000
millones de pesetas (529 millones de euros), en las que se incluían tanto los gastos directos
(costes sanitarios, prevención, educación, investigación, costes administrativos, costes de las
45
3. Factores psicológicos en las adicciones
organizaciones no gubernamentales y costes relacionados con la comisión de crímenes) como

los indirectos (pérdida de productividad asociada a la mortalidad y a la hospitalización de las
personas consumidoras) para las drogas ilegales. A esto habría que sumar el abultado coste de
las drogas legales, el alcohol y el tabaco.
A la Psicología, como ciencia que estudia el comportamiento humano, para comprender sus
actos y conducta observable, sus procesos mentales (cogniciones, sensaciones, pensamientos,
memoria, motivación) y todos aquellos procesos que permiten explicar la conducta en
contextos concretos (Becoña, 2007), le corresponde un papel importante en la comprensión del
fenómeno del consumo de sustancias, así como en la consiguiente elaboración de programas
de tratamiento y prevención, más eficaces y eficientes.
2. EL DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA A SUSTANCIAS

Como señalamos previamente, el consumo de sustancias es un fenómeno universal a todas
las culturas, y que afecta a numerosos individuos, que las utilizan en algún momento de su
vida. Sin embargo, el paso del uso a la dependencia de las drogas no es un proceso inmediato,
sino que supone un proceso más complejo, que pasa por distintas etapas: 1) fase previa o de
predisposición, 2) fase de conocimiento, 3) fase de experimentación e inicio al consumo de
sustancias, 4) fase de consolidación, 5) abandono o mantenimiento y 6) una posible fase de
recaída (Becoña, 2002).
La fase previa o de predisposición hace referencia a una serie de factores de riesgo y
protección que aumentan o disminuyen la probabilidad de consumo de sustancias, y que
podemos clasificar en biológicos, psicológicos y socioculturales. La fase de conocimiento, que
está íntimamente vinculada a la disponibilidad de la sustancia en el entorno del individuo,
consiste en el conocimiento de la misma, así como de sus efectos psicoactivos, tanto de forma
activa como pasiva. Tras el conocimiento puede tener lugar la experimentación e inicio al
consumo de sustancias, o bien que el sujeto continúe sin consumir. La elección de una u otra
opción está relacionada con una serie de factores de riesgo y protección (constitucionales,
familiares, emocionales e interpersonales, e intelectuales y académicos) ligados a la adolescencia
y a la adultez temprana, que suele ser la etapa del desarrollo en que se inicia el consumo de
sustancias (Plan Nacional sobre Drogas, 2008). La fase de consolidación es el período en que
se da un paso del uso al abuso y a la dependencia, lo que dependerá fundamentalmente de las
consecuencias positivas y negativas asociadas al consumo, y que estarán relacionadas con sus
iguales, con su familia y con la propia persona. Es, además, en esta fase donde puede producirse
un aumento del consumo y la transición a otro tipo de sustancias más peligrosas. Cuando la
dependencia se mantiene en el tiempo podemos hablar de una adicción consolidada. La fase
de abandono o mantenimiento requiere una conciencia del individuo de que las consecuencias
negativas del consumo son más importantes que las positivas, pudiendo producirse aquélla por
46
causas externas, como la presión del entorno (familiar, pareja, legal, sanitario), o internas. Es en
esta fase donde los distintos tratamientos para el abandono del consumo cobran una especial
importancia en la consecución y mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Por último,
existe una fase de recaída, muy habitual en el proceso de abandono de las sustancias, y que
puede producirse incluso años después del último consumo.
3. LA ADOLESCENCIA Y EL PASO A LA ADULTEZ: UNA ETAPA DEL DESARROLLO

CLAVE EN EL CONSUMO DE SUSTANCIAS
La adolescencia es un período caracterizado por el cambio en las distintas facetas de la vida,
y supone el paso gradual de la infancia a la adultez. En esta etapa del desarrollo, la persona
tendrá como una de las principales tareas la elaboración del concepto de “sí misma”, de su
identidad, frente a la confusión reinante en su vida en ese momento (Erikson, 1977). Esta
tarea puede durar hasta la edad psicológica adulta, e implica sucesivos estados de identidad
en los que el individuo ha de comprometerse activamente para solucionar las distintas crisis:
difusión de identidad (ausencia de compromiso y de crisis), aceptación sin raciocinio (ausencia
de crisis, compromiso con los valores de otra figura significativa), moratoria (situación de crisis,
valoración de las distintas alternativas) y, por último, el logro de la identidad (Marcia, 1966).
El proceso de búsqueda de la identidad, que habitualmente se asocia a una progresiva
independencia del grupo familiar y a una creciente influencia del grupo de iguales (Andrews,
Tildesley, Hops y Fuzhong, 2002; Hay y Ashman, 2003), hace de la adolescencia un período
crítico en lo que se refiere a las conductas de riesgo en general, y concretamente al uso de
sustancias, siendo el momento en que se comienza a experimentar con ellas y donde se produce
la mayor prevalencia de consumos. De todas formas, hemos de señalar que, en la mayoría de
los casos, el empleo de sustancias ilegales es esporádico y remite al final de la adolescencia,
considerándolo, incluso, algunos autores como parte del proceso de individuación (Aquilino
y Supple, 2001). Por ejemplo, Von Sydow, Lieb, Pfister, Höfler, Sonntag y Wittchen (2001)
encontraron en su investigación que aproximadamente la mitad de consumidores de cannabis
durante la adolescencia abandonan su uso durante la década de los 20, y que sólo un 8% de
ellos llegan a presentar abuso o dependencia. El paso a la adultez, marcado principalmente
por el inicio de la actividad laboral y la formación de una familia propia, es un factor que
parece fundamental en la disminución del consumo de sustancias (Becoña y Calafat, 2006), y
el retraso generalizado en nuestra sociedad de la asunción del rol de adulto podría explicar
la extensión del consumo hasta la adultez temprana (Arnett, 2005). Sin embargo, otros datos
señalan que el consumo de sustancias al inicio de la década de los 20 está relacionado con el
que se realiza al final de la misma (p. ej., Brook, Whiteman, Finch y Cohen, 2000), y parte de los
adolescentes que usan las drogas acabarán desarrollando una dependencia que condicionará
de forma importante numerosos ámbitos de su vida en un futuro. Por tanto, será fundamental
47
conocer las variables que aumentan y disminuyen la probabilidad de consumo de sustancias, así
como aquellas que facilitan o dificultan que el mismo se mantenga a lo largo del tiempo, con
el objeto de desarrollar programas dirigidos a la prevención y tratamiento de las adicciones.
4. LOS FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN PARA LAS ADICCIONES

Entendemos por factor de riesgo “un atributo y/o característica individual, condición situacional
y/o contexto ambiental que incrementa la probabilidad de uso y/o abuso de drogas (inicio) o
una transición en el nivel de implicación con las mismas (mantenimiento)”. Y, por factor de
protección “un atributo o característica individual, condición situacional y/o contexto ambiental
que inhibe, reduce, o atenúa la probabilidad del uso y/o abuso de drogas o la transición en el
nivel de implicación con las mismas” (Clayton, 1992). Los supuestos básicos que caracterizan la
investigación sobre los factores de riesgo en relación con el abuso de drogas son los siguientes:
1) un simple factor de riesgo puede tener múltiples resultados, 2) varios factores de riesgo o
protección pueden tener un impacto en un simple resultado, 3) el abuso de drogas puede tener
efectos importantes en los factores de riesgo y protección, y 4) la relación entre los factores de
riesgo y protección entre sí y las transiciones hacia el abuso de drogas pueden estar influidas
de manera significativa por las normas relacionadas con la edad.
Existe una serie de principios generales que Clayton (1992) afirma que debemos tener
presentes al referirnos a los factores de riesgo: 1) los factores de riesgo pueden estar presentes
o no en un caso concreto; obviamente si un factor de riesgo está presente, es más probable que
el individuo use o abuse de las sustancias que cuando no lo está; 2) la presencia de un solo factor
de riesgo no determina que se vaya a producir el abuso de sustancias, ni su ausencia implica
que no se dé; 3) el número de factores de riesgo presentes está directamente relacionado con
la probabilidad del abuso de drogas, aunque este efecto aditivo puede atenuarse según la
naturaleza, contenido y número de factores de riesgo implicados; 4) la mayoría de los factores
de riesgo y de protección tienen múltiples dimensiones medibles y cada uno de ellos influye
de forma independiente y global en el abuso de drogas; y, 5) las intervenciones directas son
posibles en el caso de algunos de los factores de riesgo detectados y pueden tener como
resultado la eliminación o la reducción de los mismos, disminuyendo la probabilidad del abuso
de sustancias. Por el contrario, en el caso de otros factores de riesgo, la intervención directa
no es posible, siendo el objetivo principal atenuar su influencia y, así, reducir al máximo las
posibilidades de que estos factores lleven al consumo de drogas.
En las siguientes páginas trataremos de realizar un acercamiento a los factores de
riesgo que se han demostrado relevantes en la literatura científica, en los ámbitos familiar,
comunitario, del grupo de iguales, escolar e individual, siguiendo el esquema propuesto por
Becoña (2002).
48
Tabla 3.1. Factores de riesgo y protección para el consumo de drogas.

1. Factores familiares
1.1 Factores de riesgo
• Consumo de alcohol y drogas por parte de los padres.

• Baja supervisión familiar.
• Baja disciplina familiar.
• Conflicto familiar.
• Historia familiar de conducta antisocial.
• Actitudes parentales favorables hacia la conducta antisocial.
• Actitudes parentales favorables hacia el consumo de sustancias.
• Bajas expectativas para los niños o para el éxito.
• Abuso físico.
1.2 Factores de protección
• Apego familiar.
• Oportunidades para la implicación en la familia.
• Creencias saludables y claros estándares de conducta.
• Altas expectativas parentales.
• Un sentido de confianza positivo.
• Dinámica familiar positiva.
2. Factores comunitarios
• Deprivación económica y social.

• Desorganización comunitaria.
• Cambios y movilidad de lugar.
• Las creencias, normas y leyes de la comunidad favorables al consumo de sustancias.
• La disponibilidad y accesibilidad a las drogas.
• La baja percepción social de riesgo de cada sustancia.
• Sistema de apoyo externo positivo.

• Oportunidades para participar como un miembro activo de la comunidad.
• Descenso de la accesibilidad de la sustancia.
• Normas culturales que proporcionan altas expectativas para los jóvenes.
• Redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad.
3. Factores de los compañeros e iguales
• Actitudes favorables de los compañeros hacia el consumo de drogas.

• Compañeros consumidores.
• Conducta antisocial o delincuencia temprana.
• Rechazo por parte de los iguales.
49
• Apego a los iguales no consumidores.

• Asociación con iguales implicados en actividades organizadas por la escuela, recreativas, de ayuda,
religiosas u otras.
• Resistencia a la presión de los iguales, especialmente a las negativas.
• No ser fácilmente influenciable por los iguales.
4. Factores escolares
• Bajo rendimiento académico.

• Bajo apego a la escuela.
• Tipo y tamaño de la escuela (grande).
• Conducta antisocial en la escuela.
• Escuela de calidad.
• Oportunidades para la implicación prosocial.
• Refuerzos/reconocimiento para la implicación prosocial.
• Creencias saludables y claros estándares de conducta.
• Cuidado y apoyo de los profesores y del personal del centro.
• Clima institucional positivo.
5. Factores individuales
• Biológicos.
• Psicológicos y conductuales.
• Rasgos de personalidad.
• Religiosidad.
• Creencia en el orden social.
• Desarrollo de las habilidades sociales.
• Creencia en la propia autoeficacia.
• Habilidades para adaptarse a las circunstancias cambiantes.
• Orientación social positiva.
• Poseer aspiraciones de futuro.
• Buen rendimiento académico e inteligencia.
• Resiliencia.
Fuente: Becoña (2002).
50
4.1. Factores familiares

El grupo familiar es uno de los temas más estudiados en las adicciones, al ser el ámbito en el
que la persona crece y va desarrollando su personalidad y valores, a través de la experiencias
vividas en el seno de este primer agente socializador.
Uno de los principales factores a tener en cuenta es la relación de apego con los padres,
que influye de forma destacada en la conformación de la personalidad y en la adquisición
de los recursos necesarios para el afrontamiento de las dificultades que irán apareciendo a
lo largo de la vida. Leveridge, Stoltenberg y Beesley (2005), en un estudio realizado con una
muestra de edades comprendidas entre los 18 y los 51 años, encontraron que la existencia en
la familia de origen de un estilo evitativo se asocia con la presencia de una personalidad de
características más defensivas, con quejas de tipo somático, tendencia al aislamiento social,
pérdida de cohesión y evitación de conflictos en el ámbito familiar. El estilo de apego ansioso/
ambivalente se relaciona con elevadas puntuaciones de los sujetos en ansiedad y depresión. Y
en el caso del apego seguro existe una relación inversa con depresión, ansiedad, aislamiento
social y evitación familiar de los conflictos. Zimmerman y Becker-Stoll (2002) señalan que los
adolescentes que crecen en una familia con un apego seguro, con posibilidad para tratar abierta
y directamente los conflictos, tendrán más probabilidades y facilidades para llegar al estadio
de logro de identidad, mientras que la existencia de un apego inseguro se asocia al estado
de difusión de identidad. En lo que se refiere al consumo de sustancias en la adolescencia,
éste puede interpretarse como una estrategia de afrontamiento inadecuada frente al estrés
emocional, y se relacionaría con la existencia de un apego no seguro (temeroso-evitativo)
(Schindler, Thomasius, Sack, Gemeinhardt y Küstner, 2007). La ausencia de estrategias más
adecuadas para la reducción del estrés emocional facilitaría el empleo de drogas, legales
o ilegales, convirtiéndolas en una alternativa atractiva en distintas situaciones, entre las
que destacarían las de carácter interpersonal, en las que los sujetos se encontrarían más
inseguros. De hecho, las familias en las que los dos padres son especialmente temerosos son
las que presentan un peor funcionamiento familiar y una mayor comorbilidad con patología
psiquiátrica. En los casos en que la madre es segura y el padre preocupado las dificultades son
mucho menores, presentando un mejor funcionamiento individual.
Un segundo factor de gran relevancia es el tipo de crianza, dentro de la que debemos
diferenciar dos dimensiones: control y calidez paterna. Juntas, estas dimensiones configuran
los cuatro posibles estilos de crianza: autoritario, con elevado control y baja calidez; permisivo,
con bajo control y elevada calidez; democrático, con alto control y alta calidez; e indiferente, con
bajo control y baja calidez (Shaffer, 2000). Craig (1997) señala que las familias en que los padres
son autoritarios darán lugar a hijos apartados y temerosos, y que en la adolescencia se pueden
volver agresivos y rebeldes en el caso de los varones, o pasivas y dependientes en el caso de
las mujeres. Por otra parte, la presencia de padres permisivos aumentará las probabilidades de
51
que los hijos sean autoindulgentes, impulsivos y socialmente ineptos, o bien activos, sociables y
creativos, o también rebeldes y agresivos. Los hijos de padres con un estilo democrático tienden
a tener confianza en sí mismos, un mayor control personal y son más competentes socialmente.
Por último, la existencia de padres indiferentes será el predictor de peor pronóstico para los
hijos. Por tanto, el predominio de un estilo parental u otro, y la percepción que el adolescente
tenga del mismo, aumentarán o disminuirán las probabilidades de uso, abuso y dependencia de
sustancias en la adolescencia, así como su mantenimiento posterior (Latendresse, Rose, Viken,
Pulkkinen, Kaprio y Dick, 2008).
El clima familiar es otro factor importante a tener en cuenta, especialmente en lo que
a emocionalidad negativa se refiere. Sabemos, por ejemplo, que las dificultades de control
emocional de las madres, que suelen ser las que pasan más tiempo con sus hijos, se relacionan de
forma directa con un mayor consumo de sustancias por parte de éstos (Brook, Whiteman, Finch
y Cohen, 2001). Por otra parte, la presencia de conflictos interparentales de carácter destructivo
influye también de forma importante en la relación con los iguales, aumentado el riesgo de
presentar problemas conductuales y emocionales, así como psicopatología, en un futuro (David
y Murphy, 2007). Además, la investigación muestra que a medida que aumenta la importancia
que se otorga a la familia y a los valores que la rodean, especialmente a la proximidad y a la
intimidad con los padres, incrementa la supervisión paterna sobre las actividades y amistades
de los hijos y disminuyen en general las conductas de riesgo de los mismos, y particularmente
el consumo de sustancias (Coley, Votruba-Drzal y Schlinder, 2008; Romero y Ruiz, 2007).
Una variable íntimamente ligada a las presentadas previamente es la disciplina familiar.
En este sentido, la inconsistencia en su aplicación, la ausencia de implicación maternal y las
bajas expectativas de los padres facilitan el consumo de sustancias. En familias con una elevada
emocionalidad negativa es más probable que aparezcan problemas conductuales y emocionales
en los hijos, que pueden desbordar a las madres con baja competencia en su manejo, facilitando
un elevado empleo de la agresión como estrategia disciplinaria (Ramsden y Hubbard, 2002).
En cuanto a la estructura familiar, la ausencia de uno de los progenitores, especialmente
cuando no es localizable, se relaciona con un mayor grado de características antisociales en
los distintos miembros de la familia, incluidos los hijos (Pfiffner, McBurnett y Rathouz, 2001).
Además, los adolescentes que conviven con un único progenitor tienen una mayor probabilidad
de consumir sustancias, tanto legales como ilegales (Longest y Shanahan, 2007; Oman et al.,
2007).
El consumo de sustancias por parte de los padres y sus actitudes hacia el mismo constituyen
otro factor fundamental en el uso y abuso de sustancias. Así, una actitud más favorable y una
conducta de mayor consumo por parte de los padres se asociará a un mayor consumo de drogas
por parte de los hijos. En este sentido, la existencia de normas explícitas respecto al consumo
de sustancias ilegales constituye un factor de protección hacia ellas, aunque podría llegar a
52
constituirse como un factor de riesgo para el consumo de tabaco y alcohol si no son rechazadas
también de forma explícita por los padres (Muñoz-Rivas y Graña, 2001).
La presencia de psicopatología en los padres es un factor de alto riesgo para la aparición

de problemas psicológicos y psicopatológicos en los hijos, lo que correlaciona con el uso de
sustancias en la adolescencia (Brook et al., 2001). A su vez, el consumo de sustancias aumenta
la probabilidad de desarrollar problemas de salud mental, estableciéndose una relación
bidireccional que se retroalimenta, siendo la patología dual un fenómeno relativamente
frecuente (Kamon, Stanger, Budnay y Dumenci, 2006).
4.2. Factores comunitarios
Tal y como se señalaba en la introducción, existe una relación importante entre la comprensión
del hombre y del mundo que una sociedad tiene, y el empleo que la misma hace de las distintas
sustancias psicoactivas. Los valores predominantes, los estilos de vida y las creencias que el
conjunto de la comunidad tenga acerca de las drogas influirán, por tanto, en la elección de las
sustancias y en los patrones de consumo de las mismas, constituyéndose como factores de
riesgo y protección para el uso, abuso y dependencia por parte de sus individuos.
La deprivación social y la desorganización comunitaria, que pueden estar especialmente

presentes en los barrios marginales de las grandes ciudades, son variables que, aún siendo
insuficientes para explicar el consumo de sustancias, se constituyen en facilitadores del mismo
en presencia de otros factores de riesgo. Tanto una como otra suelen llevar asociadas una
mayor probabilidad de que la persona se vea implicada en conductas delictivas y en el consumo
de sustancias, que debido al entorno pueden llegar a cronificarse y convertirse en un estilo de
vida, ligado en algunas ocasiones al desarrollo de una personalidad antisocial (Becoña, 2002).
La aculturación, fenómeno ligado íntimamente a la emigración y, sobre todo, los con-

flictos y el estrés asociados a la misma, también implica un mayor riesgo de uso de drogas, en
muchas ocasiones como estrategia de manejo del estrés ante las dificultades que supone para
el individuo abandonar su ambiente y tratar de ajustarse a una cultura y, muchas veces, incluso
a una lengua diferente a la propia (Félix-Ortiz y Newcomb, 1999).
Las creencias que la propia sociedad tenga acerca del uso de sustancias y la percepción de
riesgo acerca de las mismas también es un factor importante en el riesgo asociado al uso, abuso
y dependencia (Martínez-González, Trujillo y Robles, 2006). En este sentido está ampliamente
demostrada la existencia de una relación inversa entre el riesgo percibido de una droga en
particular y el consumo de la misma. Así, a mayor riesgo percibido, menor consumo, y viceversa.
Por otra parte, la percepción social de una sustancia y el riesgo asociado, tendrá una plasmación
en las normas legales, que contribuirán a reforzar dicha imagen o a promover la transformación
social. La despenalización del consumo privado o el hecho de que las leyes sean más duras con
53
los delitos asociados a la heroína o a la cocaína respecto al cannabis, son sólo dos ejemplos de
esta relación (Becoña, 2002).
Por último, otro factor fundamental en el consumo de sustancias es la accesibilidad a las

mismas, y dentro de ésta su precio, de tal forma que cuando el precio es bajo existe un mayor
consumo, que disminuye cuando la droga se encarece (Chaloupka, Cummings, Morley y Horan,
2002).
4.3. Factores de los compañeros e iguales
En la adolescencia el grupo de iguales va adquiriendo una importancia mayor en la vida del

individuo, a la vez que se produce una progresiva independencia de la familia. En este sentido
su papel como factor de riesgo y/o protección para las conductas desviadas en general, y el
consumo de sustancias en particular, está ampliamente probado, tanto en su inicio como en
su mantenimiento, especialmente cuando existen otras conductas antisociales (Friedman y
Glassman, 2000).
De hecho, las investigaciones señalan que el 12% de los consumidores refieren que el grupo
de iguales ha ejercido sobre ellos una presión directa hacia el consumo de sustancias (Swadi,
1989). Pero además de este posible efecto directo, existe también una influencia indirecta,
relacionada con los procesos de socialización y selección a la hora de integrarse en un grupo
(Simons-Morton y Chen, 2006). Swadi (1989) encuentra que en el 24% de los casos el mejor amigo
de los adolescentes consumidores también realiza un uso de sustancias, frente a tan sólo el 3% de
los de los sujetos no consumidores. Como era de esperar, las actitudes de los compañeros hacia
el consumo de sustancias, y la percepción que el adolescente tenga sobre aquéllas, también es un
factor de riesgo para el mismo, al incidir en las propias actitudes y conductas. Así, el uso percibido
de alcohol por parte de los iguales predice el uso de alcohol y cannabis en el propio sujeto, y el
uso percibido de cannabis en los iguales predice el de alcohol (D’Amico y McCarthy, 2006).
Pero no sólo el pertenecer a un grupo puede incrementar el consumo de sustancias,

sino que también el rechazo por parte de los iguales puede aumentar el riesgo de problemas
emocionales y conductuales, así como de psicopatología y de consumo de sustancias (Repetti,
Taylor y Seeman, 2002).
Por último, señalar que el grupo y el apego a los iguales también pueden ser un potente
factor de protección cuando estos no consumen drogas, fomentando el desarrollo de un estilo
de vida saludable y de unos valores y actitudes prosociales.
4.4. Factores escolares
Junto con la familia, la escuela es uno de los primeros agentes socializadores desde la infancia
temprana, y en ella los niños y adolescentes pasan gran parte del día. Es por esto que su
54
papel en la protección contra el uso, abuso y dependencia de sustancias resulta fundamental.

Así, cuando en el centro escolar se promueve una educación integral de calidad, existe un
adecuado seguimiento personal de los alumnos y sus necesidades, y un ajuste a las mismas,
se está fomentando una mayor autonomía y un sentido de la responsabilidad, que se asocian
a una menor probabilidad de desarrollo de conductas problema, entre las que se encuentra el
consumo de sustancias.
Otro factor que resulta importante para el uso de drogas es el rendimiento escolar,
aumentando el riesgo de consumo cuando existe un fracaso escolar, independientemente de
cuáles sean sus causas, y constituyéndose como uno de los principales factores de protección
cuando los resultados son altos, lo que puede deberse a la experiencia de éxito que supone
para el niño y el adolescente (Piko y Kovács, 2010).
También parece ser relevante el tamaño de la escuela, ya que en centros grandes el
control y apoyo de los profesores hacia los alumnos es menor, así como la motivación e
implicación en el proceso global de la educación. En el sentido contrario, el percibir y tener
disponibilidad por parte del profesorado para hablar de los problemas personales tiene cier-
tos efectos protectores.
Mientras que la satisfacción con la escuela y encontrarse bien en ella facilita el desarrollo
de conductas normativas y disminuye las probabilidades de uso de sustancias (Piko y Kovács,
2010), el bajo apego a la misma es un factor de riesgo. Las constantes faltas al centro escolar
aumentan de forma importante las posibilidades de que el adolescente se implique en
conductas inadecuadas para su edad o de carácter antisocial, entre las que se encuentra el
consumo de drogas (Gottfredson, 1988). Además, esta variable puede asociarse a problemas
como el fracaso escolar, un bajo apego familiar, etc., que podrían tener un efecto sinérgico
sobre los problemas y el desajuste del adolescente y, por tanto, sobre las probabilidades de
desarrollar un uso, abuso o dependencia de sustancias.
4.5. Factores individuales

Dentro de los factores de riesgo individual podemos distinguir los biológicos, los psicológicos
y conductuales y los rasgos de personalidad.
4.5.1. Factores biológicos

La mayor parte de los estudios en este campo se corresponden con los denominados factores
genéticos y están relacionados con el consumo de alcohol de los padres y el que realizan los
hijos. Los estudios genéticos muestran que los hijos de alcohólicos en adopción tienen un
mayor riesgo (1,6 – 3,6) de desarrollar alcoholismo que los hijos de no alcohólicos en adopción
(McGue, 1994). En los estudios realizados con gemelos, se encuentra una mayor concordancia
entre los dicigóticos que entre los monocigóticos, tanto en lo que se refiere al consumo de
55
alcohol como del resto de sustancias. Además parece haber una mayor heredabilidad en la
dependencia que en el abuso (Pickens, Svikis, McGue, Lykken, Heston y Clayton, 1991). Los
clásicos estudios de Cadoret (1992) y Cadoret, Yates, Troughton, Woodworth y Stewart
(1996) señalan que los factores genéticos juegan un papel más importante en la transición del
uso de drogas al abuso, que en su propio uso. Identifican dos patrones biológico-genéticos
diferenciados en el desarrollo del abuso de sustancias de los sujetos adoptados: el primero,
relacionado con el abuso de sustancias por parte del padre biológico y que se limita al abuso y
dependencia en el sujeto adoptado; y el segundo, que parece ser expresión de una agresividad
subyacente y que se relaciona con la criminalidad en el padre biológico. El Yale Family Study
encuentra que: “existe una gran relación familiar entre el abuso de sustancias entre padres
e hijos; que hay alguna especificidad de agrupación familiar con respecto a drogas de abuso
específicas, e independencia entre alcoholismo y los trastornos por uso de sustancias; que
los factores familiares se asocian en mayor medida con la dependencia que con el abuso de
sustancias; y que los trastornos psiquiátricos están asociados de forma importante con el
desarrollo de trastornos por uso de sustancias, tanto como factores de riesgo premórbidos,
como en cuanto a secuela” (Merikangas y Avenevoli, 2000, p. 814).
Dentro de los factores biológicos, el sexo y la edad son dos variables especialmente
relevantes en el uso de sustancias, ya que como se puede observar en los datos recogidos en
la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España 2007-2008 (Plan Nacional sobre
Drogas, 2008), en todas las sustancias ilegales existe una mayor prevalencia de consumo en los
varones y en el grupo de menor edad, especialmente en los de 15 a 34 años. De hecho, como
se señaló previamente, la adolescencia es un momento de especial riesgo en lo que a uso de
drogas se refiere, disminuyendo su consumo con la entrada en la adultez.
4.5.2. Factores psicológicos y conductuales

La comorbilidad de los trastornos por uso de sustancias con otros trastornos psiquiátricos ha
recibido una importante atención en los últimos años, estableciéndose la patología psiquiátrica
como un claro factor de riesgo para el consumo de drogas, especialmente en el caso de la
dependencia (Roberts, Roberts y Xing, 2007). En este sentido, como se señaló previamente, parece
haber una relación bidireccional entre ellos dado que la aparición de problemas psicológicos y
psicopatológicos aumenta la probabilidad del uso de sustancias en la adolescencia (Brook et
al., 2001). Además, el consumo aumenta la probabilidad de desarrollar algún problema de salud
mental (Kamon et al., 2006). Los datos indican que la existencia de estado de ánimo depresivo
en la adolescencia temprana aumenta la probabilidad del uso de sustancias y que el consumo
de cannabis podría ser una estrategia de alivio de los síntomas (Paton, Kessler y Kandel, 1977).
En el sentido contrario tanto el abuso como la dependencia aumentan el riesgo de sufrir
trastornos afectivos, mientras que en el caso de los trastornos de ansiedad sólo la dependencia
se constituye como un factor de riesgo. Por otro lado, debemos señalar que las patologías más
56
asociadas habitualmente al consumo de drogas son el trastorno de conducta y el trastorno

por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Así, el 52% y el 50% de los adolescentes en
tratamiento que cumplen criterios de trastorno de conducta y TDAH, respectivamente, lo hacen
también para algún trastorno por uso de sustancias (Reebye, Moretti y Lessard, 1995; Horner y
Scheibe, 1997). Además, los pacientes con TDAH comienzan a consumir antes, presentan abusos
más severos y tienen mayores probabilidades de presentar trastornos de conducta.
La conducta antisocial es otro factor de riesgo íntimamente relacionado con el consumo
de sustancias y, de hecho, existe una relación entre éste último y otras conductas delictivas.
Distintos estudios muestran que la agresividad física en la infancia y adolescencia es un predictor
de uso y abuso de sustancias (Ohannessian y Hesselbrock, 2008; Timmermans, Van Lier y Koot,
2008). Cuando la conducta agresiva se convierte en una estrategia de afrontamiento habitual,
puede irse configurando un estilo de personalidad que derive en un trastorno antisocial
de la personalidad, en el que el consumo de sustancias es frecuente (American Psychiatric
Association, 2002).
El consumo temprano de drogas incrementa las probabilidades de consumo posterior,
existiendo una relación entre el realizado al inicio de la década de los veinte y el presente al
final de la misma, con un riesgo creciente de que el uso se transforme en abuso o dependencia
y que las drogas se conviertan en un elemento del estilo de vida (Brook et al., 2000; Newcomb
y Bentler, 1988). Además, el consumo de tabaco y alcohol, de inicio más temprano, puede
servir de puerta de entrada hacia las drogas ilegales. También el consumo de cannabis en la
adolescencia es un factor de riesgo importante para el consumo de otras sustancias ilegales
(Fergusson, Boden y Horwood, 2008).
La existencia en la infancia de eventos traumáticos, como pueden ser el abuso físico
o sexual, se asocia con la aparición de trastornos mentales, especialmente con depresión y
trastorno de estrés postraumático, y con el abuso de sustancias. Los sujetos que sufrieron en la
infancia alguna experiencia de este tipo, tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar una
dependencia (Kendler, Bulik, Silberg, Hettema, Myers y Prescott, 2000), llegando a ser entre
siete y diez veces mayor en caso de haber tenido cinco o más experiencias traumáticas (Dube,
Felitti, Dong, Chapman, Giles y Anda, 2003). En un reciente análisis de los datos del National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, en el que se examinó una muestra de
más de 43000 individuos, se encontró que aquellos que habían experimentado en la infancia
dos o más acontecimientos adversos (divorcio de los padres, muerte de un padre biológico,
vivir con una familia de acogida, vivir en una institución) tenían 1,37 veces más probabilidades
de desarrollar una dependencia al alcohol que aquellos que sólo habían vivido uno o ninguno
(Pilowsky, Keyes y Hasin, 2009).
Por último, dentro del apartado de factores psicológicos y conductuales, hay que hacer
referencia a las actitudes hacia el consumo de drogas. En este sentido se han encontrado
57
resultados que apuntan a que una actitud más favorable hacia el consumo se relaciona con
una mayor experimentación, con una distorsión en la percepción de riesgo y en las creencias
erróneas acerca de los efectos de las drogas, una menor resistencia a la presión grupal y una
mayor disposición conductual al consumo y, por tanto, con una mayor probabilidad del mismo
(Villa, Rodríguez y Sirvent, 2006).
4.5.3. Rasgos de personalidad
Una constante en la investigación en adicciones es el intento de descubrir una posible relación

entre el consumo habitual de sustancias y la personalidad de los individuos que las usan, con el
objetivo de predecir la posible aparición posterior de abuso y dependencia, así como mejorar
el tratamiento y la prevención de los mismos, teniendo en cuenta las hipotéticas características
distintivas de dichos individuos.
Algunas investigaciones se han dirigido a la obtención de un perfil de personalidad, mientras

que otras líneas se han centrado en variables más concretas. Dentro de las primeras, los modelos
más utilizados son: a) el Modelo de los Cinco Grandes de Costa y McCrae –Neuroticismo,
Extraversión, Apertura, Amabilidad y Responsabilidad–; b) el Modelo Alternativo de los Cinco
Factores, como pueden ser el de Zuckerman y sus colaboradores; y c) los Modelos de Tres
Factores, entre los que destacan el de Eysenck –Neuroticismo, Extraversión y Psicoticismo– y el
de Cloninger –Evitación del Dolor, Dependencia de la Recompensa y Búsqueda de Novedad–
(Sher, Bartholow y Wood, 2000). Por ejemplo, en lo que se refiere al modelo de Costa y McCrae,
los estudios muestran consistentemente que los adultos y los adolescentes, que presentan
abuso o dependencia de sustancias, tienen un patrón caracterizado por altas puntuaciones
en Neuroticismo y bajas en Amabilidad y Responsabilidad (p. ej., Anderson, Tapert, Moadab,
Crowley y Brown, 2007; Ball, Poling, Tennen, Kranzler y Rousanville, 1997).
Una característica de personalidad clásicamente asociada a las investigaciones en

adicciones es la impulsividad, dentro de la cual podemos distinguir dos dimensiones. La
primera de ellas estaría más relacionada con las dificultades para demorar la recompensa y
con la necesidad de reforzamiento inmediato, y parece tener mayor relevancia en el inicio
del consumo y en la conducta de adquisición del consumo de la sustancia. Por otro lado,
la denominada impulsividad no planeada, se asocia a una respuesta rápida, espontánea e
incluso temeraria, y se relaciona con el mantenimiento del consumo y con la presencia de
psicopatología, a la que puede subyacer un déficit a nivel de lóbulos frontales (Dawe, Gullo
y Loxton, 2004; Dawe y Loxton, 2004; Hayaki, Stein, Lassor, Herman y Anderson, 2005).
Los estudios muestran una clara relación entre el uso y el abuso de sustancias y una alta
impulsividad, así como con una mayor presencia de conductas de riesgo y, consecuentemente,
con un número más elevado de eventos vitales estresantes. Además, parece que el consumo
de un mayor número de sustancias está asociado con un aumento de la impulsividad y con una
58
menor percepción de riesgo (Clark, Robbins, Ersche y Sahakian, 2006; Hayaki et al., 2005; Ryb,
Dischinger, Kufera y Read, 2006).
Marvin Zuckerman define la Búsqueda de Sensaciones como la necesidad que tiene el
individuo de tener experiencias y sensaciones nuevas, complejas y variadas, junto al deseo
de asumir riesgos físicos y sociales para satisfacerlas (Zuckerman, 1979). Este constructo está
compuesto por cuatro dimensiones: a) Búsqueda de Emociones, que supone una tendencia a
implicarse en deportes y pasatiempos físicamente peligrosos; b) Búsqueda de Excitación, que
hace referencia a cambios en el estilo de vida y estimulación de la mente; c) Desinhibición,
relacionada con conductas de extraversión social; y d) Susceptibilidad hacia el aburrimiento, que
es la incapacidad para tolerar experiencias repetitivas y la monotonía. Existe clara evidencia de
la relación existente entre la búsqueda de sensaciones y el consumo de sustancias, pudiendo
incluso predecir su presencia o ausencia, siendo un factor de riesgo para el uso y el abuso
(Fergusson et al., 2008). Algunos estudios sugieren incluso una relación diferencial según el
tipo de sustancia (Adams, Heath, Young, Hewit, Corrley y Stallings, 2003). Así, los individuos
con baja puntuación en búsqueda de sensaciones tenderían a consumir más alcohol y cannabis,
mientras que los que puntúan alto buscarían sustancias con efectos estimulantes. También las
motivaciones para el consumo serían diferentes, ya que mientras los primeros tratan de evitar el
malestar, los segundos procuran la obtención de placer a través de la estimulación.
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64
Capítulo 4
Los procesos de cambio en conductas adictivas
1. UN MODELO DE CAMBIO BASADO EN PROCESOS

Tradicionalmente se ha definido el cambio de la conducta adictiva como el paso de una
situación de consumo a otra de no consumo, desestimando los procesos que precisamente
hacen posible esa transición. Desde esa concepción se han realizado evaluaciones centradas
exclusivamente en la dicotomía consumo/no consumo de drogas asumiendo que el sujeto que
demanda tratamiento, o simplemente manifiesta querer cambiar, está ya preparado para ello.
Sin embargo la realidad clínica de las drogodependencias es bien distinta, tal como
lo demuestra el que gran parte de los pacientes que asisten a los recursos asistenciales no
disponen de una predisposición adecuada que garantice poder iniciar y mantener cambios en su
conducta adictiva. Con el tiempo, esta situación clínica ha quedado reflejada en los diferentes
acercamientos conceptuales (Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, 1986; Marlatt, Baer,
Donovan y Kivlahan, 1988; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Rosen y Shipley, 1983;
Schneider y Khantzian, 1992; Shaffer, 1992) los cuales han pasado a describir el cambio como
un continuo en el que se pueden perfilar y distinguir una serie de etapas. De los modelos que
se han desarrollado desde la perspectiva del cambio como proceso el que más apoyo ha tenido
ha sido el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente (1992).
Este planteamiento, formulado por Prochaska y DiClemente en los años ochenta
(Prochaska y DiClemente, 1982, 1983, 1985), es un modelo tridimensional que proporciona una
visión global y al mismo tiempo diferenciada del cambio a partir de la integración que realiza
de estadios, procesos y niveles de cambio.
Los estadios identifican los diferentes niveles de predisposición al cambio que puede
mostrar una persona cuando se plantea modificar su conducta adictiva. El situar a la persona en
65
4. Los procesos de cambio en conductas adictivas
el estadio más representativo de los cinco que se proponen, permite evaluar cuándo es posible
que ocurran determinados cambios de intenciones, actitudes y conductas (Tejero y Trujols, 1994).
Los procesos permiten comprender cómo suceden esos cambios, cómo va incrementándose
el nivel de predisposición al cambio. Estos procesos incluyen el conjunto de actividades
encubiertas o manifiestas que una persona suele realizar para modificar o consolidar su nivel
motivacional.
Finalmente, los niveles de cambio ponen de manifiesto hasta qué profundidad es
necesario trabajar con una persona para que pueda iniciarse y consolidarse el cambio, o lo que
es lo mismo qué cambios se necesitan para abandonar o reducir la conducta adictiva.
2. DESCRIPCIÓN DE LAS TRES DIMENSIONES DEL MODELO TRANSTEÓRICO
2.1. Estadios de cambio

Según el modelo, existen cinco estadios a través de los que evolucionan los drogodependientes
desde que se plantean un posible cambio hasta que dejan definitivamente de consumir:
precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. En el estadio de
precontemplación la persona no tiene intención de cambiar (habitualmente evaluado para los
próximos 6 meses); en el de contemplación la persona tiene la intención de cambiar a medio
plazo (en los próximos 6 meses); en el de preparación para la acción tiene la intención de
cambiar a corto plazo, en los próximos 30 días y ha hecho un intento serio de abandono en el
último año, estando al menos un día abstinente de consumir en el año previo; en el de acción
la persona deja de consumir, durante al menos 24 horas y menos de 6 meses; y, en el estadio de
mantenimiento la persona lleva al menos 6 meses sin consumir la sustancia.
2.1.1. Estadio de precontemplación

a. El drogodependiente que se encuentra en esta fase no se cuestiona su situación, puede que
ni siquiera vea el problema, por lo que invierte muy poco tiempo y energía en plantear un
posible cambio de su conducta.
b. No es consciente de las consecuencias que tiene, para sí mismo y para las personas que le
rodean, su conducta adictiva, porque cree que lo que hace y su estilo de vida no suponen
problema alguno. Experimenta menos reacciones emocionales ante los aspectos negativos
de su problema, en comparación a la reactividad observada en fases posteriores.
c. En esta fase lo gratificante del consumo de drogas tiene para él más peso que los aspectos
negativos.
d. Es probable que la persona permanezca en esta fase porque no dispone de la suficiente
información sobre su conducta adictiva.
66
e. Dado que no consideran tener ningún problema, cuando acuden a tratamiento lo hacen
presionados, de modo que si lo inician lo hacen con el único objetivo de reducir la presión
bajo la que se encuentran. Si no se trabaja su nivel motivacional, cuando disminuye la
presión externa suelen reinstaurar su estilo de vida previo.
f. Es probable que, en esta fase, la persona se muestre a la defensiva ante cualquier presión
externa hacia el cambio. En esta etapa es importante que el terapeuta sepa manejar la
resistencia del paciente, siendo una buena técnica para ello la entrevista motivacional.
2.1.2. Estadio de contemplación
a. En esta etapa los drogodependientes son más conscientes de los problemas derivados de
su conducta adictiva, lo que le ayuda a reevaluarse a nivel cognitivo y afectivo, estando
más abiertos a recibir feedback sobre su consumo de drogas. Incluso pueden valorar
la posibilidad de dejar de consumir, aunque no han elaborado un compromiso firme de
cambio. El cambio se plantea a nivel intencional, pero no se observa ninguna conducta que
manifieste de manera objetiva esa intención cognitiva.
b. Comienzan a equilibrarse las consecuencias positivas y negativas del consumo de drogas y,

como consecuencia de ello, empiezan a plantearse dejar de consumir, aunque básicamente
mantienen su ambivalencia en este balance.
c. Los drogodependientes en esta etapa se caracterizan por la necesidad de hablar sobre su

problema, tratando de comprender su adicción, sus causas, consecuencias y posible tratamiento.
d. El drogodependiente puede permanecer en esta etapa años.
2.1.3. Estadio de preparación
a. Es el momento en que el drogodependiente toma la decisión (intención) y realiza pequeños

cambios en su conducta adictiva (conducta manifiesta), destinados a abandonar el consumo
de drogas. Entre los cambios que realiza destaca, por ejemplo, el disminuir la cantidad que
se consume.
b. El progreso hacia la siguiente etapa requiere cambios respecto a cómo se siente y cómo
valora el estilo de vida vinculado al consumo de drogas.
2.1.4. Estadio de acción
a. Se produce un cambio importante en su conducta problema. El drogodependiente deja de

consumir drogas.
b. El paciente cambia su conducta encubierta y manifiesta en relación al consumo de drogas,

así como los condicionantes que afectan a la conducta de consumo.
67
c. Representa los cambios más manifiestos y requiere por parte de la persona un compromiso
importante que le exigirá un gran esfuerzo y tiempo.
d. Como consecuencia de la abstinencia, que es la conducta manifiesta más llamativa para el

entorno, la persona obtiene apoyo y refuerzo social, lo que refuerza todos los cambios que
está realizando.
e. El estadio de acción hace referencia a los 6 primeros meses de cambio.
2.1.5. Estadio de mantenimiento
a. En esta etapa la persona intenta consolidar los logros de la etapa anterior y prevenir una
recaída. El estadio de mantenimiento se inicia a los 6 meses de iniciado el cambio.
b. Puede tener miedo no solo a la recaída, sino también al cambio en sí mismo, porque puede
creer que cualquier cambio puede llevarle a una recaída. La consecuencia inmediata en
estas circunstancias es el retraimiento y búsqueda de la máxima estructuración en su nuevo
estilo de vida.
c. Probablemente en esta etapa lo más importante para el paciente es su sensación de que se

está convirtiendo en el tipo de persona que quiere ser.
2.1.6. El paso de unos estadios a otros
Una de las aportaciones más significativas del modelo guarda relación con el modo en que se
conceptualiza el avance dentro del proceso de cambio. Es sabido que los drogodependientes no
avanzan a través de las distintas fases de forma lineal, sino que suelen pasar varias veces por la
misma fase hasta que consiguen mantenerse abstinentes. Esto viene a reflejar que los pacientes
recaen, en la mayoría de ocasiones, varias veces hasta que consiguen dejar de consumir drogas
definitivamente. Hay distintos modos de representar gráficamente el modelo para explicar
precisamente esta cuestión, pero probablemente la figura que mejor representa lo que sucede
es una espiral, porque aunque los pacientes pasan varias veces por las fases, ninguna de esas
experiencias es exactamente igual a la anterior (Figura 4.1). Esto es, los periodos de consumo y
abstinencia son diferentes entre sí, de modo que es precisamente el análisis de estas diferencias
lo que le permite al paciente identificar su posición y avance respecto a periodos anteriores por
los que ya ha pasado.
Dentro del estadio de acción y mantenimiento, el paciente puede “recaer”, entendiendo la

recaída como el regreso a un estadio motivacional inferior. En este caso, si la persona se encuentra
en el estadio de acción regresaría al de preparación, contemplación o precontemplación. Si
la persona estuviese situada en el estadio de mantenimiento podría regresar al de acción,
preparación, contemplación o precontemplación.
68
Figura 4.1. Estadios del Modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente (1982).
La recaída ocurre cuando las estrategias que emplea la persona para mantener su
estado de abstinencia del consumo de drogas fallan. Generalmente, en esta fase presenta
sentimientos de culpa, de fracaso y posible desesperanza, lo que suele afectar negativamente
a su autoeficacia.
Se sabe que las recaídas en el consumo de drogas son una parte del proceso de cambio
antes de lograr el abandono definitivo del consumo de drogas. Afortunadamente, la recaída no
siempre lleva a los pacientes a abandonar el tratamiento, sino que los sitúa en una fase que les
permite continuar reciclándose y preparándose para continuar nuevamente el cambio iniciado.
Son muy pocos los pacientes que regresan al estadio de precontemplación. No cabe duda que
para que esto suceda deben proporcionarse las mejores condiciones en la relación terapéutica,
de modo que paciente y terapeuta desarrollen su trabajo coordinadamente y de acuerdo con
objetivos ajustados a la fase en que se encuentra el paciente.
Para el enfoque de Prochaska y DiClemente (1992, 1993), es poco probable que una
persona pueda desvincularse completamente de todo lo que implica su conducta adictiva, ya
que para ellos la finalización se alcanza cuando se cumplen dos criterios:
1. Cuando ya no existe deseo de consumir drogas en cualquier situación problema.
2. La autoeficacia (entendida como la confianza y seguridad de no consumir drogas en
cualquier situación) es del 100%.
69
Si los drogodependientes se diferencian entre sí en el nivel de predisposición motivacional

que muestran al inicio de un tratamiento, es lógico que requieran de intervenciones diferenciadas
para poder ayudarles a progresar y a alcanzar el nivel motivacional óptimo. En el siguiente
apartado se recogen las diferentes actividades (procesos de cambio) que según Prochaska y
DiClemente suelen realizar las personas que se encuentran en los diferentes estadios aludidos
y que permiten orientar a los terapeutas de cara a trabajar con pacientes situados en diferentes
niveles de predisposición. Mientras que en las primeras fases la intervención gira en torno al
incremento de la motivación de cambio, en fases posteriores el objetivo se circunscribe más a
estrategias concretas que puedan facilitarle al paciente el abandono definitivo del consumo de
drogas.
2.2. Procesos de cambio
Prochaska y Prochaska (1993) definen los procesos de cambio como “una actividad iniciada
o experimentada por un individuo que modifica el afecto, la conducta, las cogniciones o las
relaciones interpersonales”. Estos procesos, que incluyen tanto actividades cognitivas como
conductuales, ayudan a los sujetos a avanzar en el proceso de modificación de su hábito adictivo.
Los procesos enunciados en el modelo son:
1. Aumento de concienciación. El paciente intensifica el análisis que realiza en torno a los

problemas asociados a su conducta adictiva y los beneficios que obtendría si modifica
esos hábitos.
2. Autorreevaluación. Consiste en una valoración afectiva y cognitiva de la conducta adictiva

en torno a cómo afecta esa conducta a sus valores y manera de ser, así como también en
lo relativo a los beneficios que se derivarían del abandono de la conducta adictiva.
3. Reevaluación ambiental. Consiste en una valoración del impacto que está teniendo el
consumo de drogas en la gente que le rodea y en las relaciones interpersonales y cómo
cambiarían si dejara de consumir drogas.
4. Alivio dramático. Hace referencia a la experimentación y expresión de las reacciones

emocionales derivadas de la concienciación de las consecuencias negativas que se
derivan del consumo de drogas.
5. Autoliberación. Representa un compromiso personal caracterizado por un aumento

de la capacidad de elegir y tomar decisiones, desde la creencia de que uno mismo es
un elemento esencial en el proceso de cambio. Implica también la creencia de que se
pueden adquirir las habilidades necesarias para cambiar.
6. Liberación social. La capacidad de toma decisiones aumenta también por la toma de conciencia
de la representación social de la conducta adictiva y de la voluntad social de combatirla.
70
7. Manejo de contingencias. Es una estrategia conductual que consiste en hacer aumentar

o disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conducta a través del refuerzo o del
auto-refuerzo.
8. Relaciones de ayuda. Consiste en la utilización del apoyo social con el que cuenta la
persona para superar su adicción. El paciente confía en alguna persona del entorno para
abordar su problema.
9. Contracondicionamiento. Consiste en la modificación de las respuestas condicionadas al
consumo de drogas de tipo conductual, cognitivo y fisiológico. Lleva consigo la emisión
de conductas alternativas al consumo de drogas.
10. Control de estímulos. Se caracteriza porque la persona evita la exposición a situaciones
de alto riesgo para el consumo.
En términos generales, los procesos de cambio de carácter cognitivo se asocian con
los primeros estadios de precontemplación, contemplación y preparación –aumento de la
concienciación, alivio dramático, reevaluación ambiental, autorreevaluación, autoliberación-,
siendo más pronunciada la inclusión de los procesos de cambio de carácter conductual en
los estadios de acción y mantenimiento -manejo de contingencias, relaciones de ayuda,
contracondicionamiento- (Tabla 4.1). De este modo se ofrece una guía orientativa de cómo
trabajar con los pacientes en función del momento temporal o estadio en el que se encuentran
(Becoña et al., 2008) (ver Tabla 4.2).
Tabla 4.1. Interrelación entre estadios y procesos de cambio.
Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

Aumento de la concienciación
Alivio dramático
Reevaluación ambiental
Auto-reevaluación
Auto-liberación
Manejo contingencias
Relaciones de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estímulos
Fuente: Prochaska, DiClemente y Norcross (1994).
71
Tabla 4.2. Procesos de cambio que manifiestan los sujetos

en función del estadio motivacional en el que se encuentran.
Para pasar de la Para

De la etapa de De la etapa de De la etapa
Etapas de etapa de pre - permanecer
contemplación preparación a la de acción a
cambio contemplación en la etapa de
a preparación etapa de acción mantenimiento
a contemplación mantenimiento
Aumento de la
concienciación
Alivio dramático
Auto - Auto -
reevaluación reevaluación
Reevaluación Reevaluación
ambiental ambiental
Balance Balance
decisional decisional
Procesos
de cambio Autoeficacia Autoeficacia Autoeficacia Autoeficacia
más Autoliberación Autoliberación Autoliberación
relevantes
Control de Control de Control de
estímulos estímulos estímulos
Contra - Contra - Contra -

condicionamiento condicionamiento condicionamiento
Manejo de Manejo de
contingencias contingencias
Relaciones de Relaciones de Relaciones de

ayuda ayuda ayuda
Liberación social Liberación social
Fuente: Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001).
2.3. Niveles de cambio
El modelo de Prochaska y Diclemente (1992, 1993) propone cinco niveles de intervención que se
encuentran interrelacionados de modo que los cambios en uno de ellos repercuten en el resto. Los
niveles son: síntoma/situación, cogniciones desadaptativas, conflictos interpersonales actuales,
conflictos sistémicos/familiares y conflictos intrapersonales. Los distintos niveles de cambio de
los problemas psicológicos susceptibles de ser tratados siguen una organización jerárquica.
72
Se recomienda desde este modelo comenzar a intervenir por el primer nivel, síntoma/
situación por varias razones: el cambio en este nivel es más fácil de conseguir, habitualmente
corresponde con la demanda principal de los pacientes convirtiéndolo en el objetivo principal
por el que acuden a tratamiento, es un nivel de intervención que le exige al paciente menos
inferencias y por tanto es un nivel de cambio con más conciencia por parte del paciente.
No obstante, aunque se comience por intervenir en el primer nivel por las razones
expuestas, las intervenciones terapéuticas deben dirigirse a todos los niveles de cambio para
incrementar el éxito de las mismas.
3. ESTRATEGIAS PARA AVANZAR A LO LARGO DE LAS ETAPAS DE CAMBIO

En el modelo transteórico, los clínicos tratan de provocar una buena disposición al cambio en
los pacientes e incrementar la motivación a través de una serie de técnicas dependiendo de la
fase en la que se encuentre. Una parte importante del modelo es reconocer que la motivación
es influenciable. Así, los pacientes deben sentir que parte de la responsabilidad del cambio
está en ellos mismos, debiendo ser conscientes de que tienen una capacidad inherente con
potencial para cambiar.
Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001) analizan cómo determinadas técnicas
terapéuticas pueden ayudar a los pacientes a progresar a lo largo de los estadios de cambio.
Lo particular de la propuesta terapéutica de estos autores radica en que se relacionan las
herramientas y estrategias terapéuticas con procesos particulares de cambio. La probabilidad
de que los pacientes utilicen los procesos de cambio, y por tanto avancen a lo largo de las etapas,
se incrementa si se utilizan técnicas que mejoran la utilización de los procesos de cambio que
son relevantes en determinados momentos del tratamiento. El empleo de estas técnicas ayuda
a los pacientes a entender y participar en los procesos de cambio y de esta manera progresar a
lo largo de las etapas de cambio. Las técnicas terapéuticas son las siguientes:
1. La psicoeducación. Incrementa el proceso de cambio de toma de conciencia, control de
estímulos y liberación social, porque proporciona información con respecto al uso de
sustancias y sus potenciales efectos.
2. La clarificación de valores. El objetivo de la técnica es que el paciente defina sus valores
así como las cosas que más valora en la vida, para analizar la discrepancia con el consumo
de drogas. Con ella, se consigue incrementar el proceso de cambio de autorreevaluación.
3. Solución de problemas. Muchos pacientes pueden carecer de esta habilidad y con su uso
se incrementa la autoeficacia.
4. Establecimiento de metas. Se trata de que los pacientes diferencien entre objetivos
realistas y no realistas. Es usada para incrementar el proceso de autoliberación.
73
5. Planificación de la prevención de recaídas. Durante la fase de acción, la conducta proactiva

de búsqueda de situaciones que provocan tentación para consumir mejora el proceso de
cambio de autoliberación, fomentando en el paciente el compromiso con el cambio.
6. Técnicas de relajación. Sustituir la ansiedad por la calma a través de esta técnica

incrementa el proceso de cambio de contracondicionamiento.
7. Entrenamiento en asertividad. Permite al paciente aprender a responder con éxito a los

ofrecimientos de consumo de drogas. Incrementa los procesos de contracondicionamiento
proporcionando respuestas saludables en lugar de consumir drogas.
8. Role-playing. Con la práctica de nuevas conductas se mejora el proceso de cambio de

contracondicionamiento sustituyendo las conductas de consumo por alternativas
saludables.
9. Técnicas cognitivas. Son útiles tanto para los procesos de cambio experienciales
como conductuales. Incrementa los procesos de aumento de la concienciación,
autorreevaluación, reevaluación ambiental, autoliberación, contracondicionamiento y
manejo de contingencias.
10. Reestructuración ambiental. Se trata de que alteren determinados ambientes o eviten

situaciones de alto riesgo. La técnica incrementa procesos de cambio de control de
estímulos para ayudar a los pacientes con alternativas.
11. Clarificación del rol. Es una técnica utilizada para abordar los conflictos entre
compañeros de trabajo cuando alguno de ellos es también consumidor de drogas. El
paciente aprende a identificar el rol que ocupa y cómo el consumo de drogas puede
afectarle en este aspecto. La técnica incrementa el proceso de cambio de reevaluación
ambiental.
12. Reforzamiento. Esta técnica ejemplifica el manejo de contingencias.
13. Habilidades sociales y mejora de las habilidades de comunicación. El aprendizaje de las

habilidades incrementa el proceso de cambio de relaciones de ayuda, expandiendo de
ese modo sus apoyos.
14. Clarificación de necesidades. La clarificación de necesidades pretende ayudar al paciente

a reevaluar varias áreas de su vida y detectar cuál de ellas necesita mejorar. Incrementa
los procesos de cambio de liberación social.
15. Evaluación y feedback. La evaluación en sí misma no es una técnica terapéutica pero sumada
al hecho de proporcionar feedback le ofrece a los pacientes la oportunidad de observar de
forma más realista la verdadera extensión de su consumo de drogas. Mejora los procesos
de cambio de aumento de concienciación de la verdadera extensión de su problema.
74
4. EVALUACIÓN DE ESTADIOS Y PROCESOS DE CAMBIO
Es importante incidir en la evaluación continua del nivel de motivación por su utilidad en

diferentes momentos del tratamiento. Inicialmente, permite valorar la adecuación de plantear
o no algunos objetivos terapéuticos con un paciente determinado -cambios más o menos
acentuados y más o menos rápidos en su consecución-. Conforme se progresa en la intervención
cualquier disminución del nivel de motivación en un momento en el que los cambios son
manifiestos advierte de la mayor probabilidad de que ocurra una recaída en el consumo o de
un incumplimiento de cualquiera de los objetivos psicosociales propuestos (Cortés et al., 2009).
Los estadios de cambio pueden evaluarse de diferentes maneras: una medida categorial
o discreta del estadio en el que se encuentra el sujeto a partir de preguntas excluyentes
entre sí, o una medida continua obtenida a partir de escalas o instrumentos como el URICA
(McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983; Trujols, Tejero y Bañuls, 2003) o el SOCRATES-7D
(Miller et al., 1990; Miller y Tonigan, 1996). Se presta especial atención a la evaluación continua
o evaluación de la motivación como un proceso, al ser acorde con el planteamiento motivacional
actual. Además, tal como la evidencia científica permite referenciar “los niveles motivacionales
no son categorías independientes: Nivel de evidencia 2” (Becoña et al., 2008), lo que viene a
confirmar la necesidad y adecuación de no limitar esta información a un nivel dicotómico por
ser demasiado restrictivo o simple. A todo ello hay que añadir el que la perspectiva procesual
proporciona al profesional más información para poder planificar el trabajo clínico a realizar.
La principal diferencia entre los dos instrumentos enunciados radica en que el SOCRATES-
7D incluye cuestiones específicas sobre uso de alcohol u otras drogas, mientras que el URICA
pregunta de una manera más general sobre el “problema” del cliente y su posible cambio.
Existen otros cuestionarios más breves que los anteriores también diseñados para
identificar estadios de cambio, pero que se cuestionan por diferentes razones. Uno de estos
instrumentos es el RCQ (Readiness to Change Questionnaire) de 12 ítems, en el que se clasifica
el nivel motivacional de los pacientes en tres niveles: precontemplación, contemplación y
acción. Pero en este caso destaca especialmente la dificultad que manifiestan los pacientes en
la comprensión de enunciados así como las dificultades que presenta su sistema de corrección,
lo que hace desaconsejable su utilización (Rodríguez-Martos et al., 2000).
En estos momentos tan sólo se dispone de un instrumento que permite evaluar los
procesos de cambio, el cual se ha realizado para dependientes de opiáceos (IPC-AH, Trujols,
Tejero y Casas, 1997). A pesar de ello, varios profesionales lo utilizan con carácter general, con
las limitaciones metodológicas que esto puede suponer. Consta de 40 ítems en los que cada
proceso queda representado por 4 ítems. En Tejero y Trujols (2003) pueden encontrarse algunos
de estos instrumentos adaptados a cocainómanos.
75
5. VARIABLES RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO DESDE EL MODELO

TRANSTEÓRICO
5.1. Motivación para el cambio

La motivación para el cambio es un proceso extraordinariamente importante a lo largo de todo
el tratamiento. La ausencia de motivación para cambiar no debe entenderse como resultado
de algún rasgo de personalidad inherente a la persona drogodependiente, sino como una
característica propia de cualquier persona que se plantea hacer un cambio importante en su vida.
No obstante, cuando se quiere conocer el estadio de cambio en que se encuentran
los pacientes, y por tanto identificar de ese modo el nivel de motivación de cambio, deben
distinguirse los síntomas propios de la psicopatología concomitante, si es el caso, de las
características cognitivo-conductuales propias de la fase. Debe hacerse esta distinción porque
en ocasiones pueden confundirse los síntomas derivados de la psicopatología con la falta
de motivación para abandonar el consumo de drogas, confusión que suele darse con cierta
frecuencia cuando se tratan pacientes con trastorno de la personalidad (Martínez-González
y Trujillo, 2003). Además, todo parece indicar que los procesos motivacionales para el cambio
a lo largo de estadios con pacientes que presentan patología dual deberían tener en cuenta
que probablemente estos pacientes no cuenten con las mismas capacidades que el resto para
gestionar las tareas destinadas a incentivar los procesos de cambio (DiClemente, Nidecker y
Bellack, 2008).
5.2. Expectativas de autoeficacia

La autoeficacia podría entenderse como un mediador entre el conocimiento y la acción. Las
expectativas, que se dividen en expectativas de autoeficacia y de resultados (Bandura, 1977),
tienen un peso muy importante a lo largo de las etapas de cambio, porque existen diferencias
significativas entre las personas dependiendo de la etapa en la que se encuentren. Puede decirse
que la autoeficacia refleja la posición dentro de cada etapa, lo que nos ayuda a comprender el
potencial de cada persona en un momento dado, aunque si bien es cierto que esta capacidad
predictiva es más evidente en los estadios finales.
La autoeficacia es una variable de gran impacto en el desarrollo y fundamentalmente
como precipitante de conductas motivadas para la superación del problema. Tal es así
que la magnitud de la tentación para consumir drogas es inversamente proporcional a la
autoevaluación de eficacia. La autoeficacia y tentación evolucionan a lo largo de los estadios
interaccionando, pero alternándose la importancia de ambas. Esto es, mientras que en las
etapas iniciales pueden registrarse niveles más elevados de tentación, se invierte el peso a
lo largo del tiempo convirtiéndose la autoeficacia en la variable que más pesa en la etapa de
mantenimiento.
76
La percepción de eficacia personal afecta a la motivación y a la conducta, de modo que la

baja autoeficacia se relaciona con la dificultad que tiene la persona para lograr la abstinencia,
así como con los problemas relacionados con la recaída (Marlatt y Gordon, 1985; Marlatt y
Donovan, 2005). En relación a las etapas, los precontempladores son los que muestran menos
autoeficacia, mientras que los que se encuentran en la fase de mantenimiento presentan los
niveles más altos del proceso. Esto implica que, en estas etapas del proceso, interpretan de
diferente forma su propia capacidad para superar su adicción.
5.3. Toma de decisiones

La toma de decisiones es una variable muy relevante para comprender cómo evolucionan las
personas a lo largo de los estadios. La toma de decisiones básicamente gira en torno a criterios
de pros y contras de la conducta adictiva, siendo criterios ortogonales. Prochaska y Prochaska
(1993) describen ocho categorías en relación a la toma de decisiones para comprender cómo
cambian los individuos: 1) beneficios instrumentales para uno mismo; 2) beneficios instru-
mentales para los demás; 3) aprobación de uno mismo; 4) aprobación de los demás; 5) costes
instrumentales para uno mismo; 6) costes para los demás; 7) desaprobación de uno mismo; y,
8) desaprobación de los demás. Estas categorías que entran en juego en los procesos de
decisión tienen más peso en las fases de precontemplación, contemplación y preparación; sin
embargo, no tienen tanta importancia en las fases de acción y mantenimiento.
6. EVIDENCIAS SOBRE LA UTILIDAD DEL MODELO TRANSTEÓRICO

Uno de los aspectos que más influyen en el éxito del tratamiento de las drogodependencias es
la permanencia del paciente en el mismo (Caballero, 1993), y al parecer es el tipo de dinámica de
la relación entre terapeuta y paciente la que afecta positiva o negativamente en la adherencia
al tratamiento. En cierta medida, los pacientes continúan asistiendo a terapia si consideran
que están siendo ayudados, lo que sucederá si terapeuta y paciente parten de la misma etapa
de cambio. Por este motivo, si el terapeuta utiliza estrategias terapéuticas adecuadas para
una etapa diferente a la que se encuentra el paciente aparecerán resistencias que afectarán
negativamente a la evolución del tratamiento y hará más probable el abandono por parte del
paciente.
En la guía clínica de Becoña et al. (2008), en la que se revisan las evidencias científicas
del modelo transteórico clasificadas de acuerdo con los Niveles de Evidencia y los Grados de
Recomendación, se extraen sobre su utilidad las conclusiones que se indican en la Tabla 4.3.
77
Tabla 4.3. Niveles de evidencia del modelo transteórico.

Nivel de Los principios del Modelo Transteórico del Cambio son aplicables a una amplia variedad de
evidencia 1 conductas relacionadas con la salud.
La utilización de los procesos de cambio difiere entre los estadios de cambio.
La secuencia propuesta entre estadios y procesos de cambio no puede generalizarse a todas

las áreas de intervención.
Nivel de Los procesos de cambio de carácter cognitivo son más utilizados por sujetos que progresan de
evidencia 2 precontemplación a contemplación.
No se observan diferencias en los procesos de cambio entre las personas que avanzan y las
que no lo hacen desde el estadio de contemplación al de preparación.
Los estadios no son categorías independientes.
Nivel de El éxito en la progresión entre estadios se relaciona con la correcta utilización de los procesos
evidencia 3 de cambio en cada momento. Se ha constatado que es más útil utilizar los procesos de cambio
de componente cognitivo en las etapas de precontemplación a preparación, mientras que los
conductuales a partir del estadio de acción.
Existe una heterogeneidad de sujetos dentro de cada uno de los estadios. Existe disparidad
entre la clasificación de estadios y su definición operativa.
En la predicción del abandono del tratamiento entre adolescentes consumidores, sólo destaca
el estadio de precontemplación.
Los procesos de cambio conductuales en el estadio de acción no permiten predecir por sí

mismos la aparición de una recaída.
Nivel de evidencia 1. Ensayos clínicos controlados, aleatorizados y bien diseñados, o bien, metaanálisis.
Nivel de evidencia 2. Ensayos clínicos que tienen pequeñas limitaciones metodológicas.
Nivel de evidencia 3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.
Fuente: Becoña et al. (2008).
7. REFERENCIAS
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191-295.
Becoña, E., Cortés, M., Pedrero, E. J., Fernández-Hermida, J. R., Casete, L., Bermejo, P., Secades, R. y Tomás, V.
(2008). Guía clínica de intervención psicológica en adicciones. Barcelona: Socidrogalcohol.
Brownell, K. D., Marlatt, G. A., Lichtenstein, E. y Wilson, G. T. (1986). Understanding and preventing relapse.
American Psychologist, 41, 765-782.
Caballero, L. (1993). Determinantes y significado de la retención en programas para drogodependientes.

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Manual de Adicciones
BIBLIOGRAFÍA:
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en formación. Socidrogalcohol, sociedad científica española de estudios sobre el
alcohol, el alcoholismo y las otras toxicomanías. España.1
1
Uso con fines académicos

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tratamiento o le fuercen a buscarlo. Gossop (1989) definió como elementos característicos

2. CARACTERÍSTICAS DE UNA CONDUCTA ADICTIVA

Para el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) la dependencia de una

El DSM-IV-TR también considera el abuso de sustancias, el cual define como un patrón

En lo anterior, cuando hablamos de las adicciones comportamentales, con sustituir

Tabla 1.1. Criterios para la dependencia de sustancias, según el DSM-IV-TR

1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a. una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación

2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a. el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (criterio A y B de los criterios diagnósticos

4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia

6. reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia

7. se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos

Tabla 1.2. Criterios para el abuso de sustancias, según el DSM-IV-TR

1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la

4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes

El segundo aspecto son los síntomas de abstinencia que produce la no realización de

El tercer aspecto es el de tolerancia. Consiste en el proceso por el que la persona que

Junto a la tolerancia farmacológica es importante considerar la tolerancia conductual y

3. LAS ADICCIONES CON SUSTANCIAS, O CONSUMO DE DROGAS PSICOACTIVAS

El consumo habitual de cannabis durante largos períodos de tiempo se asocia a

Algunos autores han descrito, en consumidores de cannabis de larga evolución y grandes

La inyección intravenosa produce inicialmente una sensación de éxtasis muy intensa

El síndrome de abstinencia de la heroína aparece varias horas después de que el individuo

Transcurridas 36 horas desde el último consumo, los síntomas de abstinencia aumentan

El consumo regular de heroína provoca niveles considerablemente altos de tolerancia. No

La frecuencia de enfermedades infecciosas (por ejemplo, tuberculosis, hepatitis B, SIDA)

En el consumo de cocaína se distinguen dos tipos claramente diferenciados: el episódico

Los principales efectos de la cocaína son euforia, labilidad emocional, grandiosidad,

Cuando se deja de consumir cocaína se produce un intenso crash (síndrome de abstinen-

La cocaína produce un elevadísimo grado de dependencia psicológica y poca dependencia

Algunas personas dependientes de las anfetaminas han comenzado el consumo de las

4. USO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS

a menudo fuerte y a veces insuperable, de ingerir sustancias psicoactivas ilegales o legales,

Tabla 1.3. Trastornos mentales inducidos por sustancias, según el DSM-IV-TR

Demencia persistente inducida por sustancias.

Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias.

Trastorno psicótico inducido por sustancias.

Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

Trastorno sexual inducido por sustancias.

Trastorno de sueño inducido por sustancias.

Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashback).

5. LAS ADICCIONES COMPORTAMENTALES

de conseguir ganancias proporcionalmente importantes, inmediatez entre la apuesta y el

Tabla 1.4. Criterios diagnósticos del juego patológico según el DSM-IV-TR

3. fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego;

4. inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego;

9. se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas

B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco.

La persona comienza a jugar de forma gradual, ganando algún premio ocasionalmente,

puede refugiarse en la televisión para superarla. Ver la televisión le permite encontrarse en un

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