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Editorial

Al e r g o l

12ª Ed. Manual

CTO
de Medicina y Cirugía
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la

experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la
farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de
confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios
aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores
humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente
implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en
la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones
ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el
prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de
que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de
particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también
deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

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© CTO EDITORIAL, S.L. 2021

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ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9

ISBN Alergología: 978-84-18866-33-3
Depósito legal: M-20063-2021
 Editorial

Autora
Sonia Vázquez Cortés

Director de la obra
Fernando de Teresa Galván
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Índice
01. Alergia a alimentos.............................................................................. 1 04. Anafilaxia........................................................................................................ 13
1.1. Alergia a alimentos IgE mediados...................................................... 1
1.2. Alergias alimentarias no mediadas por IgE................................. 2
05. Mastocitosis............................................................................................... 14
5.1. Síndromes de activación mastocitaria clonal......................... 14
02. Alergia a medicamentos.............................................................. 5 5.2. Síndromes de activación mastocitaria no clonal................. 15
2.1. Clasificación de las reacciones adversas a fármacos......... 5
2.2. Clínica..................................................................................................................... 5
2.3. Tratamiento......................................................................................................... 6 06. Inmunoterapia específica....................................................... 16
2.4. Reacciones cutáneas graves inducidas por fármacos....... 6 6.1. Inmunoterapia específica con aeroalérgenos (ITA)............ 16
2.5. Alergia a fármacos específicos............................................................ 7 6.2. Inmunoterapia con alimentos o desensibilización............. 17
6.3. Inmunoterapia con veneno de himenópteros....................... 17

03. Angioedema............................................................................................... 11
3.1. Angioedema hereditario (AEH).......................................................... 11 Bibliografía.................................................................................................................... 19
3.1. Angioedema adquirido............................................................................ 12

VI
 Alergia a alimentos
01

Orientación MIR
Las manifestaciones clínicas se pueden presentar como síntomas cutáneos
(fundamentalmente urticaria o angioedema), síndrome de alergia oral o
SAO (prurito orofaríngeo inmediato a la ingestión de un alimento), síntomas
Tema importante dentro de las alergias. Debes tener claro qué familias
digestivos (náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, etc.), respiratorios
de alérgenos son los implicados para cada paciente para poder
(rinitis, broncoespasmo, etc.) o anafilaxia.
estratificar el riesgo (Tabla 1.1). Cualquier alimento puede producir
síntomas muy diferentes en distintos pacientes dependiendo del perfil
de sensibilización. El Gold estándar del diagnóstico de la alergia a alimentos es la provocación
oral.

Urticaria/ angioedema
El tratamiento de la alergia, para la mayoría de los alimentos, es la evitación
Rinoconjuntivitis/asma bronquial
Síndrome de alergia oral
y llevar medicación de rescate, incluida adrenalina.
IgE mediadas
Anafilaxia
Anafilaxia mediada por ejercicio y alimentos Las propiedades de los alérgenos influyen en el tipo y vía de sensibilización
Síntomas gastrointestinales inmediatos y en la clínica que presentan los pacientes alérgicos. Los alérgenos alimen-
Dermatitis atópica tarios se dividen en:
IgE parcialmente
mediadas/celular
Trastornos eosinofílicos gastrointestinales • Tipo 1 o completos: proteínas alimentarias estables a la digestión
Esofagitis y gastritis eosinofílicas que producen una sensibilización primaria a través del sistema gas-
Enterocolitis producidas por proteínas: FPIES trointestinal, aunque pueden sensibilizar también de forma cutánea.
No IgE mediadas/
Enteropatía alérgica La presentación clínica más frecuente en este tipo de alergia es el
mecanismo celular
Proctocolitis alérgica
síndrome de alergia a la LTP.
Tabla 1.1. Clasificación de las reacciones adversas a los alimentos • Tipo 2 o incompletos: proteínas lábiles que producen una sensibili-
zación secundaria vía respiratoria, por reactividad cruzada como con-

1.1. Alergia a alimentos IgE

secuencia de una sensibilización genuina con alérgenos contenidos
en el polen. El cuadro clínico más frecuente por este tipo de alergia es

mediados el síndrome polen-frutas.

Los cofactores son circunstancias acompañantes que sumados a la expo-

La prevalencia de la alergia a alimentos IgE mediada es del 1-10% de la sición alergénica aumentan el riesgo de que ocurra una reacción alérgica o
población general, y es más frecuente en niños que en adultos. aumentan su gravedad (ejercicio, alcohol, toma de antiinflamatorios no este-
roideos, factores hormonales, infecciones, estrés, cansancio, asma bronquial
La primera línea de diagnóstico en la alergia a los alimentos es la historia mal controlado, etc.), al aumentar la biodisponibilidad del alimento y disminuir
clínica adecuada y la demostración de anticuerpos de clase IgE frente a el umbral de activación de mastocitos y basófilos. Esto conlleva que pueden
los alimentos implicados, mediante prueba cutánea o determinación de IgE disminuir el umbral de tolerancia de los alimentos, o bien inducir reacciones
específica. Las técnicas de diagnóstico fundamentadas en la identificación en pacientes que toleran el alimento sin la implicación de los cofactores.
de los alérgenos moleculares de los alimentos o diagnóstico por compo-
nentes, bien sea de forma individual (ImmunoCAP Allergen Components) Alergia a alimentos vegetales
o múltiple (plataformas microarrays ImmunoCAP ISAC), han permitido la
identificación de fenotipos clínicos en cuanto a la gravedad de la respuesta Los alérgenos alimentarios vegetales se clasifican en familias de proteínas
clínica y la detección de las moléculas alergénicas responsables de la reac- según su estructura y función biológica (Tabla 1.2):
tividad cruzada entre los alimentos. • Proteínas estructurales, catalíticas o reguladoras: pertenecen a
esta familia las profilinas (proteínas termolábiles con alto grado de
La reactividad cruzada consiste en el reconocimiento de distintos antíge- reactividad cruzada entre sí, responsable de reactividad cruzada entre
nos por un mismo anticuerpo IgE. Esta puede ocurrir entre alérgenos de alimentos vegetales, que inducen habitualmente síntomas leves– fun-
familias relacionadas filogenéticamente (diferentes familias de pólenes, damentalmente SAO); y las oleosinas (proteínas resistentes a la diges-
ácaros etc.) o bien entre especies taxonómicamente lejanas por reconoci- tión y termorresistentes, que suelen inducir síntomas graves).
miento de proteínas altamente conservadas con similar función (por ejem- • Proteínas de reserva: prolaminas (albuminas 2S y prolaminas) y
plo, tropomiosinas de ácaros y gambas). cupinas (globulinas 7S o vicilinas y globulinas 11S o leguminas).

1
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Están presentes en frutos secos, legumbres y semillas. Son resisten- una alta homología entre los crustáceos, moluscos y cefalópodos, lo
tes al calor y a la proteólisis e inducen clínica sistémica grave. que explica la reactividad cruzada entre ellos, así como con los ácaros
• Proteínas de defensa (PR): del polvo, la cucaracha y Anisakis.
- LTPs (PR-14): proteínas muy estables, resistentes al calor, pH • Carnes: La alergia alimentaria a carne es excepcional. En nuestro
ácido y proteolisis. Responsable de reactividad cruzada entre ali- medio la carne más frecuentemente implicada en las reacciones alér-
mentos vegetales –típico de frutas rosáceas, fundamentalmente gicas es la de ternera. Uno de los alérgenos más importantes en las
melocotón. Inducen síntomas desde leves a graves. carnes son las albúminas séricas, presentes también en carnes de
- Homologos de Bet v1 (PR-10): responsable de reactividad cru- animales, leche, huevos, epitelios de animales y en plumas de aves.
zada entre alimentos vegetales. Suele producir clínica leve. Otro alérgeno importante en el desarrollo de alergia a carne, sobre
- Quitinasas (PR-3), responsables del síndrome látex-frutas como todo de reacciones sistémicas tardías en pacientes adultos, es la
plátano, castaña, aguacate, kiwi o frutas tropicales. galactosa-alfa-1,3-galactosa (a-gal), que sensibiliza a los pacientes
- Taumatinas (proteínas de defensa PR-5), que producen reactivi- a través de la picadura de garrapatas. Esta picadura produciría una
dad cruzada entre frutas. reacción al entrar en contacto con otros alérgenos que comparten
este determinante antigénico, como son la carne de mamíferos, el
En España, los alimentos vegetales más implicados son las frutas y frutos anticuerpo monoclonal Cetuximab y algunas gelatinas.
secos, tanto en niños como en adultos.
En la Tabla 1.2 se pueden ver los panalérgenos (proteínas alergénicas con
Alergia a alimentos animales una misma función biológica que están presentes en multitud de seres bio-
lógicos) más importantes en la reactividad cruzada de los alimentos.
El huevo y la leche son los principales alimentos responsables de la alergia

Recuerda
alimentaria en la infancia. Ambas suelen evolucionar a la curación.
• Huevo: El ovomucoide es el alérgeno dominante en la clara de huevo
y su estabilidad y resistencia frente al calor y la hidrólisis hace que los ➔ Las reacciones más severas las producen en la alergia a alimentos
pacientes con niveles elevados asocien mayor persistencia de alergia, vegetales las proteínas de almacenamiento, junto con las oleosinas y
con presencia de reacciones tanto al huevo cocido como crudo y con LTPs. Las PR-10 y las profilinas suelen producir SAO.
mayor gravedad de las mismas. La determinación de IgE específica
➔ En alergia a alimentos animales son factores de mal pronóstico el
para clara de huevo se recomienda para el diagnóstico inicial de aler-
presentar niveles elevados de IgE específica para caseína en la leche y
gia a huevo ya que contiene los dos alérgenos mayores ovomucoide para ovomucoide en el huevo.
y ovoalbúmina.
• Leche: Las sustancias proteicas de la leche se clasifican en caseína

1.2. Alergias alimentarias

(80% en la leche de vaca), y las proteínas del suero (20% en la leche de
vaca), fundamentalmente beta-lactoglobulina y alfa-lactoalbúmina. Las
proteínas presentes en el lactosuero son menos resistentes al calor y
no mediadas por IgE
digestión que las caseínas. La caseína es la proteína que mejor dife-
rencia entre pacientes con alergia a la leche transitoria o persistente.
La sensibilización a los epítopos de caseína as1-caseína, as2-caseína En este tipo de alergia, el periodo de latencia desde la ingesta del alimento
y dos epítopos de k-caseína se asocian con alergia persistente a leche hasta la aparición de los síntomas es mayor que en la alergia mediada por
de vaca. La primera opción de tratamiento es con fórmulas extensa- IgE. La mayor parte se presentan en los primeros años de vida, coincidiendo
mente hidrolizadas de caseína y/o seroproteínas. El lactante puede con la introducción del alimento en la dieta y suelen tener un curso benigno.
continuar con lactancia materna, sin ser necesario por parte de la
madre dieta de evitación de leche y derivados (MIR 18-19, 176). En este apartado se incluyen:
• Pescado: El pescado puede producir reacciones adversas alérgicas y • Enteropatía por proteínas: Diarrea crónica, vómitos, dolor abdomi-
no alérgicas causadas por mecanismos tóxicos, como por ejemplo la nal, edema, signos de malnutrición, retraso ganancia ponderoestatu-
escombroidosis, producida por la liberación de histamina por pescado ral. El diagnóstico diferencial se hará con intolerancia a la lactosa,
en mal estado, fundamentalmente con la familia de los escómbridos enfermedad celiaca, giardiasis y enteropatía de otro origen.
(atún o bonito). Hay también que descartar que sea producida por el • Proctocolitis alérgica: aparece generalmente en la 2-8 semanas de
parásito del pescado Anisakis. En este caso, la congelación a tempe- vida. Cursa con rectorragia o hematoquecia en neonato sano. Evolu-
ratura igual o inferior a -20 ºC durante varios días es el método más ciona a la tolerancia. Las causas más frecuentes son la leche, soja y
efectivo, al inactivarse tanto la larva como el gusano adulto. huevo. En torno al 60% de los casos se presentan en niños con lactan-
Los alérgenos mayoritarios del pescado son las parvalbúminas, que cia materna, estando la retirada del alimento de la dieta de la madre
son unas proteínas termoestables reconocidas por más del 95% de durante la lactancia indicada en estos casos, a diferencia del resto de
los pacientes alérgicos a pescado, con un alto grado de reactividad alergias alimentarias.
cruzada entre especies distintas. La parvalbúminas puede también • Enterocolitis alérgica por proteínas (FPIES por sus siglas en
justificar reacciones específicas de especie, fundamentalmente des- inglés): Las causas más frecuentes son la soja, cereales y pescados. El
critas en salmónidos, al presentar estos pescados un patrón de reco- único test diagnóstico útil para FPIES, más allá del valor de la historia
nocimiento de epítopos específico de especie en algunos pacientes. clínica, es la prueba de provocación al alimento. Los cuadros de FPIES
• Marisco: El alérgeno principal es la tropomiosina, que es una pro- en niños se resuelven con el tiempo en la mayoría de los casos. Los
teína termoestable altamente conservada filogenéticamente. Tiene criterios diagnósticos de esta entidad se muestran en la Tabla 1.3.

2
 01. Alergia a alimentos. AL

Panalérgenos Reactividad cruzada

Reactividad entre alérgenos ambientales y alergia a alimentos

Profilinas Entre alimentos vegetales

Ejemplos: Phl p 12 (gramíneas), Pru p 4 (melocotón), Mal d 4 (manzana), Ara h 5 (cacahuete)

LTPs Entre alimentos vegetales

Ejemplos: Pru p 3 (melocotón), Tri a 14 (trigo)

PR-10 ( homólogas del Bet v 1) Entre alimentos vegetales. Responsables entre otros del síndrome abedul-alimentos vegetales
(fundamentalmente familia Rosaceae y Apiaceae) o del síndrome apio-artemisa-especias
Ejemplos: Bet v 1 (abedul) , Pru p 1 (melocotón), Mal d 1 (manzana), Ara h 8 (cacahuete)

Tropomiosinas Entre ácaros, mariscos, cucaracha y Anisakis

Ejemplos: Der p 10 (ácaros), Pen a 1 (gamba)

Albúminas séricas Entre carnes, leches animales, plumas o epitelios (síndrome ave-huevo, gato-cerdo,…)
Ejemplos: Fel d 2, Can f 3, Equ c 3, Bos d 6, Gal d 5

Reactividad entre alérgenos animales y vegetales

Tropomiosinas Entre mariscos (crustáceos, moluscos, cefalópodos), cucaracha y Anisakis

Seroalbúminas de mamíferos Entre diferentes carnes

Alfa-gal Entre carnes rojas

Parvalbúminas Entre diferentes especies de pescado, carne de rana y carne de aves

Quitinasas (proteínas de defensa PR-3) Síndrome látex-frutas (plátano, castaña, aguacate, kiwi, frutas tropicales)

Taumatinas (proteínas de defensa PR-5) Entre frutas

CCD Entre determinantes de carbohidratados

Albuminas 2S Proteínas de reserva presentes en frutos secos, legumbres, semillas

Cupinas (globulinas 7S o vicilinas y globulinas 11S o leguminas) Proteínas de almacenamiento presentes en frutos secos, legumbres, semillas

Tabla 1.2. Panalérgenos más importantes en alergia a alimentos

El incremento de TNF-alfa y el interferón-gamma junto con la dismi- • Síndrome de Heiner: hemorragia alveolar difusa inducida por proteí-
nución del receptor TGF-beta-1 producen un aumento de la permea- nas de leche de vaca. Es una enfermedad poco frecuente.
bilidad intestinal, malabsorción y alteración en la motilidad. La IL-10

Recuerda
podría tener un papel en la adquisición de inmunotolerancia. En caso
de vómitos repetitivos el tratamiento recomendado es el ondanse-
tron i.v. o sublingual (0,2 mg/kg, máx. 8 mg). En la FPIES aguda suele ➔ En las alergias alimentarias no mediadas por IgE la latencia es ma-
evidenciarse elevación de neutrófilos, por lo que el aumento del yor que en las IgE mediadas (habitualmente más de 2 horas tras la
número absoluto de neutrófilos de al menos 1500 neutrófilos sobre ingesta de alimentos.
el recuento basal es un criterio de alta sospecha de este cuadro. La

Preguntas MIR
FPIES crónica aparece fundamentalmente en lactantes menores de 4
meses alimentados con fórmula adaptada de proteínas de leche de
vaca o de soja, produciendo vómitos intermitentes, diarrea acuosa y
fallo de medro. Los síntomas no tienen una clara relación causal con ➔ MIR 18-19, 176
el alimento.

Criterio mayor Criterios menores

Vómito(s) 1-4 horas tras la ingesta del alimento sospechado, en ausencia de Un segundo (o más) episodios de vómitos repetitivos tras la ingesta del alimento sospechado
síntomas cutáneos o respiratorios propios de una reacción alérgica mediada
por IgE Episodio de vómitos repetitivos tras la ingesta de un alimento diferente

Letargia extrema en cualquiera de las reacciones sospechadas como FPIES

Palidez marcada en cualquiera de las reacciones sospechadas como FPIES

Diarrea en las 24 horas siguientes (generalmente 5-10 horas) tras la ingesta del alimento

Hipotensión

Hipotermia

Necesidad de asistencia a Urgencias en cualquiera de las reacciones sospechadas como FPIES

Necesidad de fluidoterapia intravenosa en cualquiera de las reacciones sospechadas como

FPIES

Tabla 1.3. Criterios diagnósticos de FPIES aguda (debe cumplirse el criterio mayor y al menos 2 criterios menores)

3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Conceptos Clave
✔ La gravedad de las reacciones alérgicas varía dependiendo de los alér- ✔ En alergia a alimentos animales son factores de mal pronóstico el estar
genos implicados. Las reacciones más severas las producen en la aler- altamente sensibilizado a caseína en la leche y al ovomucoide para el
gia a alimentos vegetales las proteínas de almacenamiento, junto con huevo.
las oleosinas y LTP. Las PR-10 y las profilinas no suelen producir clínica
sistémica.

4
 Alergia a
02
medicamentos

Orientación MIR
Factores de riesgo son la administración de dosis bajas y repetidas
del fármaco, interrumpidas e intermitentes y la administración por vía
parenteral.
Es el tema más preguntado dentro de la alergología. Hay que tener
• No inmediatas o retardadas: aparecen al menos 1 hora tras la toma
claro fundamentalmente las características de las reacciones graves
del fármaco. Se incluyen aquí las reacciones tipo II, III y IV de Gell y
por fármacos, en concreto el síndrome de DRESS, Stevens-Johnson y la
necrólisis epidérmica tóxica. Coombs.

Factores de riesgo para las tipo II y III son las dosis altas y tratamientos
Se define como reacción alérgica a fármacos a las reacciones adversas a prolongados y para la tipo IV la vía tópica cutánea.
fármacos producidas por principios activos y excipientes que se presentan

2.2. Clínica
clínicamente con signos y síntomas que difieren de los efectos farmacoló-
gicos del fármaco. Son un 10-15% de las reacciones adversas a fármacos.

Los fármacos más frecuentemente implicados son los AINEs y betalactá- Manifestaciones cutáneas
micos.
La piel es el órgano afectado con mayor frecuencia en las reacciones por

2.1. Clasificación de las reacciones

fármacos. Las erupciones exantemáticas o exantemas maculopapulares
son las más frecuentes, seguidas por la urticaria y el angioedema y la der-

adversas a fármacos (Figura 2.1) matitis de contacto alérgica. Son menos frecuentes el exantema fijo medi-
camentoso, la eritrodermia, reacciones de fotosensibilidad o el eritema
multiforme.
Las reacciones alérgicas por fármacos se clasifican en:
• Inmediatas: aparecen menos de 1 hora tras la toma del fármaco. Se El exantema fijo medicamentoso es una toxicodermia con afectación
incluyen las reacciones tipo I de Gell y Coombs o mediadas por IgE y las cutáneo-mucosa de base inmunológica, que se manifiesta por lesiones eri-
reacciones Th2 (mediadas por IL-4, IL5, IL10 e IL13). Las manifestacio- tematosas, inflamatorias, muchas veces ampollosas que suelen dejar pig-
nes más características som la urticaria, el angioedema y la anafilaxia. mentación residual y cuya característica fundamental es la reproducción en
la misma localización cada vez que se recibe
el medicamento.
Reacciones adversas a fármacos
El eritema multiforme es un cuadro cutáneo
leve y autolimitado caracterizado por la apari-
Tipo A ción brusca de lesiones cutáneas atípicas de
Comunes y previsibles en Tipo B
Reacciones por hipersensibilidad variadas morfologías (maculares, papulosas,
individuos normales
a fármacos edematosas, vesiculosas) y las típicas lesiones
- Reacciones tóxicas - Impredecibles en individuos
- Efectos secundarios y colaterales cutáneas en diana, que son pequeñas pápulas
susceptibles
- Interacciones medicamentosas centrales eritematosas que pueden hacerse
vesiculosas, con un anillo intermedio edema-
toso y un anillo exterior eritematoso, simétri-

No inmunológicas cas, localizadas en el dorso de manos y pies, y

Inmunológicas o alérgicas:
- Reacciones inesperadas, específicas del (no alérgicas) en la superficie extensora de las extremidades.
fármaco inductor
- Requieren exposición previa
Su etiología es casi siempre infecciosa, fun-
- Síntomas remiten al suspender el fármaco
- Síntomas reproducibles con su reintroducción. damentalmente por infección por el virus her-
Puede existir reactividad cruzada con fármacos pes simple. La localización palmoplantar es
químicamente similares frecuente y en el tronco es rara, respetando
la cara y cuero cabelludo. Son mínimamente
Figura 2.1. Clasificación de las reacciones adversas a fármacos dolorosas o pruriginosas. Las lesiones en

5
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

diana son patognomónicas, pero no siempre están presentes. La afectación Manifestaciones clínicas menos frecuentes
de las mucosas, si está presente, es mínima, limitándose casi siempre a la
cavidad oral. La erupción desaparece en 2-4 semanas, sin atrofia ni desca- Fiebre de origen medicamentoso, enfermedad del suero, vasculitis por
mación, dejando cierta hiperpigmentación postinflamatoria residual. hipersensibilidad o LES inducido por fármacos (en individuos sin historia
previa de enfermedad reumatológica que reciben tratamiento con un fár-
Es una entidad separada del Stevens-Johnson y de la necrólisis epidérmica maco de forma crónica) o neumonitis por hipersensibilidad a fármacos
tóxica, consideradas dos entidades diferentes y clínicamente distinguibles (característico de amiodarona, sales de oro o quimioterápicos).
(MIR 16-17, 67).

Manifestaciones hematológicas 2.3. Tratamiento

La manifestación hematológica más frecuente es la eosinofilia, que puede El tratamiento de la alergia a medicamentos se basa en tres pilares:
aparecer con o sin otras manifestaciones de hipersensibilidad. • Selección de fármacos alternativos sin reactividad cruzada.
• Administración de premedicación para evitar o disminuir una posible
Otras manifestaciones menos frecuentes son: reacción.
• Trombocitopenia: características de los tratamientos con quinina. La • Desensibilización: Procedimiento que altera la respuesta inmune de
trombocitopenia inmune inducida por heparina ocurre en el 2-5% de un paciente alérgico a un medicamento, produciendo una tolerancia
los pacientes tratados y puede cursar con trombosis venosa o arterial temporal que permite que el enfermo pueda recibir de forma segura
en un subgrupo de pacientes que puede producir manifestaciones el fármaco al que es alérgico. Consiste en la administración del fár-
tromboembólicas a nivel cutáneo distal, renal, cerebral o pulmonar e, maco en dosis progresivamente crecientes, empezando con dosis
incluso, desenlace fatal si no existe un reconocimiento precoz. Estos mínimas del mismo, hasta alcanzar la dosis terapéutica en un periodo
pacientes desarrollan anticuerpos específicos para el complejo hepa- de tiempo corto. Contraindicado en reacciones cutáneas severas tipo
rina/factor 4 plaquetario (FP4). IV y en reacciones tipo II y III.
• Neutropenia: la neutropenia y la agranulocitosis pueden ser dosis

2.4. Reacciones cutáneas graves

dependientes y predecibles, como tras la administración de los citos-
táticos, pero también pueden ser idiosincráticas, por un mecanismo
inmune inducido por un fármaco, como en el caso del metamizol.
inducidas por fármacos
• Anemia hemolítica inmune inducida por fármacos: Típicamente,
se desarrolla tras la exposición a un fármaco sensibilizante durante
al menos 1 semana o, intermitentemente, durante un periodo más Síndrome de hipersensibilidad o síndrome
prolongado de tiempo. de DRESS

Manifestaciones hepáticas Reacción de hipersensibilidad producida por un fármaco con potencial

riesgo vital.
El daño hepatocelular es la forma más común de daño hepático producido
por fármacos. Más frecuente en adultos sin predilección por sexo. Mortalidad: 2-10%, rela-
cionada fundamentalmente por la afectación hepática y la renal.
Manifestaciones respiratorias
Reacción de hipersensibilidad tipo IV frente a un fármaco, con gran produc-
La más frecuente es la aparición de broncoespasmo. Puede aparecer tam- ción de IL4, IL5 e IL13. Las células efectoras son los eosinófilos y linfocitos.
bién enfermedad intersticial pulmonar inducida por fármacos, infiltrados
pulmonares eosinofílicos, neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar o La reactivación del virus herpes VHH-6 junto con la hipersensibilidad al fár-
edema pulmonar. maco es específico del DRESS y cursan con enfermedad más grave y peor
pronóstico.
Manifestaciones renales
Para el diagnóstico son útiles el test de trasformación linfocítica (TTL) y las
La afectación renal organoespecífica inducida por un mecanismo inmuno- pruebas epicutáneas. Para identificar el fármaco responsable es útil utili-
lógico de hipersensibilidad a fármacos es la nefritis intersticial aguda. zar la escala de valoración diagnóstica propuesta por RegiSCAR (registro
europeo de reacciones cutáneas graves a medicamentos), en la que una
Manifestaciones cardiológicas puntuación total < 2 excluye el diagnóstico y una ≥ 6 indica un diagnóstico
definitivo (Tabla 2.1).
El síndrome de Kounis cursa con una coincidencia en el tiempo de un
evento coronario agudo, caracterizado por la presencia de isquemia mio- Aparece con una latencia de 2-6 semanas tras la toma del fármaco, lo que
cárdica y una reacción anafiláctica. dificulta el diagnóstico.

Manifestaciones neurológicas La afectación cutánea es característica, con aparición de un exantema

morbiliforme o máculas eritematosas parcheadas levemente pruriginosas,
Son poco frecuentes. asociando edema periorbitario en el 50% de los casos. La afectación de

6
 02. Alergia a medicamentos. AL

mucosas es leve y solo afecta al 50% de los pacientes. Asocia adenopatías El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Las pruebas in vivo e in vitro
en un 30-60% de los casos. La fiebre aparece en más del 90% de los casos. tienen baja sensibilidad y especificidad.

La eosinofilia es característica, hasta en el 50-90% de los casos. La afec- El tratamiento consiste en retirar el fármaco responsable y tratar en unida-
tación hepática es frecuente ( 60-80%), con hepatoesplenomegalia y daño des de grandes quemados. El empleo de corticoides es controvertido, aun-
colestásico (más frecuente) o hepatocelular. Existe afectación renal en el que sí existe consenso en usarlos en las primeras 72 horas si la afectación
10-30%, pulmonar en el 5-25%, siendo las afectaciones gastrointestinal, es del < 25% de la superficie corporal. El uso de gammaglobulina humana
muscular y miocárdica poco frecuentes. es también controvertido (MIR 19-20, 6, 49).

Recuerda
Es característico el DRESS inducido por anticonvulsivantes aromáticos
(fenitoína, fenobarbital y carbamazepina fundamentalmente), que afecta
a 1-5/10.000 pacientes expuestos. Susceptibilidad genética (HLA-A*31:01-
➔ SSJ y NET difieren en la extensión de la afectación corporal. Son ca-
DRESS por carbamazepina). Más frecuente en raza negra. racterísticas clínicas frecuentes en el síndrome de DRESS la afectación
cutánea, fiebre, adenopatías, alteraciones hematológicas (fundamen-
El tratamiento consiste en la identificación y rápida supresión del fármaco res- talmente eosinofilia) y la afectación multiorgánica (fundamentalmente
ponsable. En pacientes sin afectación orgánica grave, el tratamiento de elec- hepática).
ción es sintomático con corticoides tópicos o sistémicos y en pacientes con
afectación orgánica grave, corticoides sistémicos a dosis de 0,5-2 mg/ kg/día.
Pustulosis exantemática aguda generalizada
Presente Ausente

Fiebre > 38,5 *C 0 -1 Enfermedad rara con baja mortalidad (< 5%), causada en más del 90% por
fármacos (aminopenicilinas, macrólidos, sulfamidas, hidroxicloroquina),
Adenopatías (> 1 cm) 1 0
aunque también puede aparecer tras procesos infecciosos.
Eosinofilia ≥ 700 o ≥ 10%/≥ 1.500 o ≥ 20% (leucopenia) 1 2

Linfocitos atípicos 1 0 La clínica aparece tras un período de latencia corto, con rápida aparición
Rash ≥ 50% superficie corporal 2 -2 de un eritema con múltiples pústulas pequeñas, estériles y no foliculares,
Rash sugerente (≥ 2 de edema facial, púrpura 1 0 con picor, quemazón y dolor. La afectación de mucosas es rara, así como la
o descamación) afectación grave multiorgánica.
Biopsia de piel sugerente diagnóstico alternativo -1 0
Suele asociar fiebre > 38 ºC, adenopatías y alteraciones analíticas (leucoci-
Compromiso de órganos internos: un órgano/ 2 o más 1 2
tosis con neutrofilia con eosinofilia leve)
Duración de la enfermedad > 15 días 0 -1

Estudio de causa alternativa: (≥ 3 realizados y negativos). 1 0 La anatomía patológica es típica: Pústulas espongiformes subcorneales y/o
Hemocultivos, ANA, serología virus hepatitis,
micoplasma, clamidia intraepidérmicas con edema de la dermis papilar con infiltrado de dermis
perivascular con neutrófilos y pocos eosinófilos.
Puntuación total: < 2 excluye, 2-3 posible, 4-5 probable, ≥ 6 definitivo

Tabla 2.1. Escala de valoración diagnóstica de RegiSCAR del DRESS

Para el diagnóstico son rentables las pruebas cutáneas en prick e intrader-
inducido por fármacos
morreacción, las pruebas epicutáneas y el estudio in vitro con TTL.

Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis El tratamiento sintomático y la rápida identificación y retirada del agente
epidérmica tóxica causal son fundamentales.

2.5. Alergia a fármacos específicos

El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET)
son reacciones mucocutáneas agudas, graves y episódicas, que difieren en
la extensión de la afectación corporal (< 10%: SSJ, 10-30%: SSJ-NET super-
puesto, > 30% NET). Tienen una expansión rápidamente progresiva. Alergia a antibióticos betalactámicos:

Es poco frecuente y afecta más a mujeres. Asocia un 20% de mortalidad, La familia de los betalactámicos se clasifica en clases mayores (penicilinas
fundamentalmente por afectación renal. y cefalosporinas) y clases menores (monobactámicos, carbapenémicos y
clavámicos), dependiendo de la estructura química.
En el 75% de los casos es secundario a fármacos, aunque también puede
ser inducido por procesos infecciosos. Todos se caracterizan por tener un anillo común de 4 carbonos (anillo beta-
lactámico). Además, cada grupo tiene otro anillo con 1-2 cadenas laterales
La afectación cutánea (40-90%) característica son lesiones maculares irre- (penicilinas: anillo tiazolidínico, cefalosporinas: anillo dihidrotiazina., carbape-
gulares con ampollas que se hacen flácidas, con signo de Nikolsky positivo, némicos: anillo de 5 carbonos y monobactámicos: solo anillo betalactámico).
junto a la afectación de mucosas (fundamentalmente oral) y afectación
multisistémica, asociándose a fiebre y conjuntivitis. Si la afectación es muy Las reacciones por amoxicilina son las más frecuentes, seguidas de las pro-
extensa puede asociar pérdida de fluidos o sobreinfección bacteriana. ducidas por cefalosporinas.

7
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

El diagnóstico de la alergia a betalactámicos se basa en la anamnesis, la toma de AINEs de habones y/o angioedema en pacientes con
realización de pruebas cutáneas (Prick e intradermorreacción y pruebas urticaria crónica de base. Presente en el 30% de los pacientes
epicutáneas), el estudio in vitro mediante la determinación de IgE especí- con urticaria crónica, donde los AINEs desencadenan una exa-
fica y las pruebas de provocación, que se consideran el Gold estándar para cerbación de su patología de base. Puede no ser persistente.
el diagnóstico. - Urticaria/AE inducido por AINEs:
Cuadro clínico más frecuente. Consiste en la aparición entre 15
La sensibilidad de las pruebas cutáneas es baja (70% para penicilina y minutos y 6 horas de la toma de AINEs de urticaria/ angioedema
30-70% para las cefalosporinas dependiendo de la serie). La especificidad en pacientes que no presentan una urticaria como enfermedad
de las pruebas cutáneas es alta (98-99%). La determinación de IgE espe- de base.
cífica es menos sensible < 40%, con una especificidad: 90-100%. A mayor
intervalo de tiempo entre la reacción inicial y el estudio, disminuye la sen- Clasificación según su capacidad de inhibición de la cicloxigenasa

sibilidad de las pruebas cutáneas y de la determinación de IgE específica. Inhibidores potentes de la COX-1 y COX-2 Aspirina
Piroxicam
Diclofenaco
La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es del 10%, siendo Indometacina
del 1% entre penicilinas-carbapenemes. Habitualmente los pacientes alér- Tolmetin
gicos a penicilinas toleran el aztreonam (tiene igual cadena lateral que la Ketorolaco
Naproxeno
ceftazidima).
Ibuprofeno
Inhibidores débiles de la COX-1 y COX-2 Paracetamol
Alergia a antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Salsato

Inhibidores de la COX-2 parcialmente selectivos Meloxicam

Reacciones de hipersensibilidad a AINEs se clasifican en 2: (inhiben la COX-1 dependiente de dosis)
• Reacciones de hipersensibilidad no mediadas inmunológica-
Inhibidores selectivos de la COX-2 Celecoxib
mente (reactividad múltiple o intolerancia cruzada): el paciente reac- Etoricoxib
ciona a dos o más AINEs de estructura química diferente. Patogénesis Valdecoxib
por alteración en el metabolismo del ácido araquidónico debido a la Parecoxib

inhibición de la ciclooxigenasa 1(COX-1, constitutiva) (Figura 2.2). Tabla 2.2. Clasificación de los AINEs
El tratamiento sería la evitación de AINEs tradicionales y comprobar la
tolerancia a AINEs alternativos, como son los inhibidores COX-2 (indu- • Reacciones de hipersensibilidad a AINE mediada inmunológica-
cible) selectivos: COXIB , parciales: meloxicam, nimesulida o débiles: mente (reacciones selectivas): el paciente reacciona a un único AINE
paracetamol (Tabla 2.2). o grupo de AINEs tolerando el resto:
Las reacciones de hipersensibilidad no mediadas inmunológicamente - Anafilaxia o urticaria/ angioedema por un AINE:
constan de 3 entidades: 30% de las reacciones con AINEs.
- Enfermedad respiratoria exacerbada por AINEs (EREA): Se trata de reacciones inmediatas con un AINE o grupo de AINEs
Enfermedad respiratoria de base grave (asma y/o rinosinusitis relacionados estructuralmente en ausencia de patología crónica
con/sin poliposis nasosinusal). Es excepcional en infancia. de base. La clínica característica es la aparición, con una latencia
La clínica característica es la aparición a los 30 minutos-4 horas menor de 1 hora tras la toma, de urticaria, angioedema o ana-
de la toma de congestión nasal e hidrorrea junto con broncoes- filaxia. Aparece en pacientes con antecedente de exposición
pasmo. Puede asociar eritema conjuntival y síntomas cutáneos. previa al fármaco. Mecanismo mediado por IgE, por lo que las
- Enfermedad cutánea exacerbada por AINEs: pruebas cutáneas son útiles en estos pacientes. Selectividad de la
Clínica típica: aparición entre los 15 minutos- 24 horas de la reacción a los AINEs con estructura química similar (Figura 2.3).

Fosfolípidos PLA2 Ácido Araquidónico

COX = Ciclooxigensasa
Inhibido por AINEs COX1 5-LO
5LO = 5 Lipooxigenasa
COX2 FLAP
FLAP = Proteína activadora de lipooxigenasa
PG = Prostaglandina
PGG2 HPETE LT = Leucotrieno

PGH2 LTA4

PGE2 PGF PGI PGD2 TX LTA4 LTC4

sintetasa sintetasa sintetasa sintetasa sintetasa Hidrolasa Sintetasa

PGE2 PGFα PGI PGD2 TXA2 LTB4 LTC4 LTD4 LTE4

Figura 2.2. Mecanismo acción AINEs

8
 02. Alergia a medicamentos. AL

Historia clínica de hipersensibilidad a AINEs Medios de contraste

radiológicos:

Reacción no sugestiva Reacción sugestiva Se presentan menos reacciones con los no ióni-
cos y de baja osmolaridad. Las pruebas cutáneas
son poco sensibles. Existe reactividad cruzada
Provocación con el fármaco implicado Reacción con 1 AINE Reacción con > 1 AINE entre los diversos contrastes (fundamental-
mente entre iodixanol con iohexol), sin existir
Intolerancia a AINEs con los medios de contraste paramagnéticos
Negativo Positivo
(gadolinio y derivados).

Dar alternativas
NO ALERGIA POC AAS El empleo de premedicación está indicado en
reacciones no alérgicas con el fin de reducir la
incidencia y la gravedad de las reacciones en
Negativo Positivo
pacientes con riesgo.

Alergia selectiva Intolerancia a AINEs Quimioterápicos:

Evitar grupo AINE implicado Dar alternativas

Figura 2.3. Manejo terapéutico de las reacciones inmediatas por AINEs. AAS: ácido acetilsalicílico. Las reacciones por platinos suelen aparecer
POC: provocación oral controlada tras varios ciclos de administración, mientras
que la de los taxanos suelen aparecer con la
- Reacciones tardías inducidas por un AINE: primera o segunda infusión. En los pacientes con reacciones de hiper-
Esta categoría se caracteriza por estar mediada por linfocitos T sensibilidad a quimioterápicos no se debería readministrar el fármaco, si
(tipo IV) y comprende un amplio grupo de entidades clínicas, que no es mediante una pauta de desensibilización, ya que es muy probable
incluyen manifestaciones organoespecíficas y sistémicas. Si el que el paciente presente una reacción que podría ser incluso más grave
órgano afectado es la piel se incluye el exantema fijo medicamen- que la inicial.
toso, eritema multiforme, eritema nodoso, erupción exantemática
o maculopapular, dermatitis de contacto o la dermatitis fotoalér- La aparición de dolor lumbar o torácico en pacientes en tratamiento con
gica. Si la afectación es renal puede cursar con nefritis intersticial taxanos pueden ser preludio de reacciones más graves.
aguda, como meningitis aséptica si existe afectación del SNC,
neumonitis intersticial si la afectación es pulmonar, puede apare- Agentes biológicos:
cer daño cuando existe afectación hepática o discrasias sanguí-
neas como las citopenias cuando aparece alteración sanguínea. Las reacciones de hipersensibilidad pueden aparecer con la primera
La afectación sistémica incluye la vasculitis sistémica y las reac- administración (cetuximab, trastuzumab) o tras varios ciclos, produciendo
ciones cutáneas graves como el SSJ, NET, DRESS o pustulosis cualquiera de las manifestaciones producidas por fármacos. Al igual que
exantemática aguda generalizada. para los quimioterápicos, el tratamiento de elección es la desensibiliza-
Los síntomas tienen un periodo de latencia de más de 24 horas ción.
y, habitualmente, aparecen varios días o semanas tras la admi-
nistración del AINE, al que el paciente ha estado previamente Heparinas de bajo peso:
expuesto.
Fundamentalmente producen reacciones locales. Una alternativa terapéu-

Recuerda
tica segura suele ser el fondaparinux.

➔ Los AINEs pueden producir reacciones selectivas o reacciones de

Preguntas MIR
intolerancia cruzada (implicación de AINEs de diferentes familias far-
macológicas).

➔ MIR 19-20, 6, 49
Alergia a quinolonas: ➔ MIR 16-17, 67

Son la tercera causa de reacciones alérgicas tras AINEs y betalactámicos.

Producen reacciones fotoalérgicas. La reactividad cruzada entre ellas es
alta, aunque el levofloxacino es el que induce menor reactividad cruzada.
La provocación es el gold standard para confirmar o excluir el diagnóstico.

9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Conceptos Clave
✔ Las penicilinas tienen poca reactividad cruzada con las cefalosporinas. ✔ Ante un paciente con reacción ampollosa y afectación mucosa, con
signo de Nikolsky positivo, sospechar SSJ.
✔ Los pacientes con intolerancia cruzada a AINEs no toleran AINEs con-
vencionales, pero suelen tolerar inhibidores de la COX-2. ✔ Para las alergias IgE mediadas el tratamiento de desensibilización
es una alternativa cuando no existe otra opción terapéutica para el
✔ Ante un paciente con exantema cutáneo, fiebre, eosinofilia y afectación paciente.
hepática sospechar síndrome de DRESS.

10
 Angioedema
03

Orientación MIR
contacto, siendo la bradicinina el principal mediador. El angioedema se
puede localizar en extremidades, cara, genitales, vía respiratoria supe-
rior y/o tracto gastrointestinal. La fisiopatología del AEH se muestra en
Es otro tema preguntado dentro de la alergología. Hay que conocer que,
la Figura 3.1.
dentro de los angioedemas no mediados por histamina, el inducido por
los IECAs cursa con episodios de angioedema de predominio en región
facial, sobre todo en territorio bucal. Se clasifican en dos grupos según exista o no déficit del inhibidor de la
fracción C1 del complemento (C1-INH):
• AEH por déficit del C1-INH (AEH-C1-INH), enfermedad monogénica,
El angioedema se presenta frecuentemente asociado a urticaria (angioe- que se debe a mutaciones en el gen que codifica el C1-INH (SERPING1
dema histaminérgico). Sin embargo, el angioedema mediado por bradici- o C1NH).
nina cursa con angioedema sin urticaria, puede ser hereditario o adquirido. • AEH con C1-INH normal (AEH-nC1-INH), del que se han descrito dis-
tintas mutaciones genéticas:
El angioedema mediado por bradicinina, a diferencia del histaminérgico, - En el gen F12, que codifica al FXII de la coagulación (AEH-FXII).
no mejora con el tratamiento convencional (antihistamínicos, corticoides, - En el gen PLG, que codifica el plasminógeno (AEH-PLG).
adrenalina, etc.). - En el gen ANGPT1, que codifica la angiopoyetina 1 (AEH-AN-
GPT1).

3.1. Angioedema hereditario (AEH)

- En el gen KNG1, que codifica el cininógeno de alto y bajo peso
molecular.
- En el gen que codifica la mioferlina (AEH-MYOF).
Enfermedad genética, autosómica dominante, que se caracteriza por
episodios recurrentes de edema localizado en el tejido subcutáneo El AEH desconocido (AEH-D) es aquel AEH-nC1-INH en el que no se ha
y/o submucoso, secundaria a la activación incontrolada del sistema de detectado ninguna mutación.

El AEH por déficit de C1-INH clínicamente

es muy heterogéneo, desde casos asinto-
máticos hasta potencialmente fatales. El
inicio de la clínica suele ser en la primera
y segunda década de la vida con un claro
empeoramiento en la pubertad. La duración
de los episodios de edema cutáneo es de 2
a 5 días, pudiendo ser muy incapacitante. La
afectación del tracto digestivo puede simu-
lar un abdomen agudo. El edema laríngeo es
la manifestación más grave y aparece en el
50% de los pacientes en alguna ocasión, se
puede presentar espontáneamente o estar
desencadenado por procedimientos diag-
nósticos o terapéuticos que supongan un
traumatismo de la vía respiratoria superior
(manipulaciones odontológicas, intubación,
endoscopia). En los casos no diagnostica-
dos el edema de la vía aérea superior puede
causar la muerte por asfixia o provocar un
daño cerebral irreversible. Los ataques son
BK: bradicinina. HMWK= Cininógeno de alto peso molecular. FB: Factor B de la vía alterna del complemento. generalmente combinados y migratorios,
B2R: Receptor B2 de cinina. siendo los más frecuentes los de afectación
Figura 3.1. Fisiopatología AEH periférica y abdominales.

11
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

El diagnóstico se confirma con la demostración en el laboratorio del déficit 3.2. Angioedema adquirido
de actividad de C1-INH que debe ser < 50%, y que puede ser originada por
déficit cuantitativo o por déficit cualitativo del C1-INH. Angioedema adquirido por deficiencia de C1-INH:

El despistaje se realiza mediante la determinación de C4 baja. Se caracteriza por bajas concentraciones y/o función del C1-INH y ausencia
de evidencia de herencia. Se asocia, principalmente, con enfermedades lin-
En caso de que el estudio de complemento sea normal y haya una sospe- foproliferativas de la estirpe celular B y, ocasionalmente, con enfermedades
cha clínica alta, debería repetirse durante un ataque agudo de AE, ya que autoinmunitarias, neoplásicas o infecciosas.
excepcionalmente los valores pueden ser normales intercrisis.
Angioedema adquirido por la toma de inhibidores
El tratamiento se aborda desde tres perspectivas: del enzima convertidor de angiotensina (IECA):
• Tratamiento agudo de los episodios de angioedema: Se utilizan con-
centrados plasmáticos del inhibidor de la C1 esterasa humana (Beri- La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), enzima
nert® y Cinryze® ) y un antagonista de receptor B2 de la bradicinina implicada en la degradación e inactivación de la bradicinina, puede provo-
(acetato de Icatibant). car elevación de los niveles de esta en el plasma y, por lo tanto, aumento
El uso de plasma fresco congelado (tratado con disolventes-detergen- del riesgo de episodios de angioedema.
tes) está en desuso.
• Prevención a largo plazo: los concentrados de C1-INH derivados del Los episodios de angioedema aparecen predominantemente en región
plasma son comúnmente utilizados para la profilaxis a largo plazo. facial, sobre todo en territorio bucal (labios, lengua), así como en cara ante-
Los andrógenos atenuados, como danazol, aumentan los niveles rior cervical y vía aérea superior, de forma errática e independientemente
endógenos de C1-INH mediante un mecanismo actualmente des- del tiempo que lleven los pacientes tomando IECAs (MIR 20-21, 38).
conocido. El ácido tranexámico (Amchafibrin®) es un fármaco anti-
fibrinolítico que también está indicado en la profilaxis a largo plazo Angioedema adquirido idiopático:
del AEH.
El lanadelumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano • Angioedema idiopático histaminérgico:
(inmunoglobulina G/cadena ligera k de larga duración) desarrollado Responde a tratamientos convencionales con antihistamínicos o cor-
para el tratamiento del AEH, que produce una inhibición sostenida de ticoides.
la actividad proteolítica de la calicreína plasmática sobre el cininó- • Angioedema idiopático no histaminérgico:
geno de alto peso molecular previniendo la liberación de la bradiqui- Este tipo de angioedema identifica a los pacientes con ataques recu-
nina y actuando específicamente sobre el mecanismo responsable de rrentes de angioedema, sin historia familiar, sin déficit de C1-INH y
los ataques de AEH. sin tratamiento con IECA, en el que se han excluido todas las causas
• Prevención a corto plazo: la prevención de ataques en situaciones de angioedema histaminérgico y que además no mejora con el trata-
especiales como en el caso de intervenciones quirúrgicas y/o procedi- miento convencional (antihistamínicos, corticoides, adrenalina, etc.).
mientos diagnósticos o terapéuticos, se puede realizar con concentra- En este tipo de angioedema se puede incluir el mediado por célu-
dos plasmáticos del inhibidor de la C1 esterasa humana, andrógenos las mastocitarias, que responde a omalizumab e inmunosupresores
atenuados, antifibrinolíticos o plasma fresco congelado. (ciclosporina, etc.).

Preguntas MIR
En el AEH sin deficiencia de C1-INH (AEH-nC1-INH) el diagnóstico es
complejo por la variabilidad en la presentación clínica y la ausencia de alte-
raciones analíticas.
➔ MIR 20-21, 38
Para confirmar este tipo de angioedema es necesario un estudio genético.

Conceptos Clave
✔ Un angioedema no respondedor al tratamiento con antihistamínicos o ✔ El diagnostico de screening para el angioedema hereditario por déficit
corticoides es un angioedema no histaminérgico, mediado por bradi- de C1 inhibidor es la determinación de C4 baja.
cinina.
✔ El angioedema adquirido por deficiencia de C1-INH se asocia con enfer-
✔ En pacientes con angioedema, fundamentalmente con afectación oro- medades linfoproliferativas de la estirpe celular B.
faríngea, siempre hay que descartar la implicación de los IECAS.

12
 04
Anafilaxia

Orientación MIR
Para el diagnóstico in vitro la prueba más útil para el diagnóstico de anafi-
laxia es la determinación de triptasa basal, que se encuentra elevada por
encima de 11,4 ng/ml. Se considera que una elevación de al menos dos
Tema de trascendencia baja. Hay que tener bien claro el tratamiento de
veces el valor basal es indicativo de anafilaxia, incluso sin superar este valor.
elección que es la adrenalina intramuscular.

El tratamiento de elección de la anafilaxia es la administración precoz de

La anafilaxia se define como una reacción alérgica sistémica aguda y poten- adrenalina intramuscular. No existe ninguna contraindicación absoluta para
cialmente mortal producida por diferentes mecanismos o desencadenan- el uso de esta. La vía intravenosa solo debe utilizarse en ausencia de res-
tes, que cursa con diversas presentaciones clínicas y gravedad. Cuando puesta de la vía intramuscular y siempre con monitorización cardiaca. El
existe afectación cardiovascular con hipotensión se habla de choque tratamiento con antihistamínico y corticoides solo son útiles para controlar
(shock) anafiláctico (Figura 4.1). efectos coadyuvantes de la anafilaxia (urticaria, etc.).

En niños, la causa más frecuente de anafilaxia son los alimentos (66%), Los pacientes en tratamiento concomitante con betabloqueantes pueden
mientras que en adultos son los fármacos (30-62%), fundamentalmente los tener una respuesta parcial o ser resistentes al tratamiento con adrenalina,
antibióticos betalactámicos, seguidos por los AINEs. por lo que hay que valorar la administración de glucagón.

Preguntas MIR
Se trata de una enfermedad con afectación multisistémica que cursa con
gran variedad de síntomas y signos. La afectación cutánea es la más fre-
cuente (80% de los pacientes), consiste en aparición de prurito, urticaria
y/o angioedema, y aparecen por efecto directo de la histamina de los mas- ➔ No existen preguntas representativas
tocitos cutáneos.

Conceptos Clave
Más del 30% de pacientes con anafilaxia idiopática pueden tener de base
una enfermedad mastocitaria clonal.

La anafilaxia bifásica aparece hasta en un 20% de las anafilaxias y cursa con ✔ El tratamiento de elección en la anafilaxia es la adrenalina i.m.
la reaparición del cuadro horas después de su resolución. Puede aparecer No existe ninguna contraindicación absoluta para su uso.
hasta 8 horas después con una sintomatología variable.

Inmunológico IgE mediado Inmunológico no IgE No inmunológico

Mecanismo

Alimentos Complemento Ejercicio

Fármacos Coagulación Frio
Himenópteros Autoinmune Opiaceos

Células efectoras: mastocitos y basófilos

Histamina Triptasa Carboxipeptidasa A Quimasa PAF PG LT Mediadores

Cutáneo Respiratorio Digestivo Cardiovascular SNC

Picor Rinitis Dolor abdominal Hipotensión Cefálea
Síntomas

Eritema Disnea Náuseas Mareo Letargia

Habones Sibilancias Vómitos
Angioderma Diarrea

Figura 4.1. Mecanismos, mediadores y síntomas de la anafilaxia

13
 Mastocitosis
05

Orientación MIR
El diagnóstico de mastocitosis se basa en 5 criterios (un criterio mayor y 4
criterios menores) (Tabla 5.1) (MIR 20-21, 39).

En la mastocitosis, hay que centrarse en los criterios diagnósticos

mayores y menores.
5.1. Síndromes de activación
mastocitaria clonal
Las mastocitosis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se
caracterizan por la presencia de mastocitos anormales (clonales) en diver-
sos órganos o tejidos como la piel, la médula ósea, el tubo digestivo y el Se trata de pacientes con síntomas y signos compatibles con síndromes
hueso, entre otros. de activación mastocitaria que presentan mastocitos con mutación del
KIT (o mastocitos CD25 positivos) sin otros criterios que permitan llegar
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce actualmente siete al diagnóstico de certeza de mastocitosis sistémica indolente sin lesión
subtipos diferentes de mastocitosis: cutánea.
1. Mastocitosis cutánea.
2. Mastocitosis sistémica indolente. Estos pacientes necesitan ser tratados de forma inmediata y, en muchos
3. Mastocitosis sistémica agresiva. casos de forma ininterrumpida con tratamiento antimediador (antihistamí-
4. Mastocitosis sistémica asociada a otra hemopatía clonal. nicos y/o cromoglicato), para controlar los síntomas secundarios a la libera-
5. Leucemia de mastocitos. ción de mediadores del mastocito y sus complicaciones.
6. Sarcoma de mastocitos.
7. Mastocitoma extracutáneo. El cromoglicato de sodio es un estabilizante del mastocito capaz de inhibir
la activación y degranulación del mastocito. La dosis recomendada es de
Además, existen dos nuevas variantes provisionales: la mastocitosis sistémica 600-800 mg/día en adultos.
quiescente o “smouldering” 2 y la mastocitosis sistémica bien diferenciada.
La Red española de Mastocitosis (REMA), ha propuesto un score de sín-
El carácter clonal de la enfermedad está determinado por la existencia de tomas para el diagnóstico de los síndromes de activación mastocita-
mutaciones activantes del receptor c-kit en > 90% de los pacientes adultos ria clonal basados en el sexo, síntomas y signos durante los episodios
y en un porcentaje significativo de niños. Estas mutaciones (típicamente la agudos y el valor de la triptasa sérica basal (Tabla 5.2). Una puntua-
D816V) condicionan un estado de activación del receptor que determina la ción REMA ≥ 2 predice con una sensibilidad y especificidad elevadas
proliferación incontrolada de mastocitos y su acumulación en los tejidos, la probabilidad de que el paciente presente un síndrome de activación
así como su alteración funcional. Las manifestaciones clínicas de la enfer- mastocitaria clonal.
medad son variadas y se producen como consecuencia de la liberación de
sustancias producidas por los mastocitos (picor, flushing facial, dolor abdo- Variables Valor
minal, diarrea, anafilaxia, osteoporosis) y/o de la infiltración tisular por los
mismos (citopenias, organomegalias, malabsorción, osteólisis). Género Hombre +1

Mujer -1
Criterio mayor Criterios menores

Expresión aberrante de CD25 y/o CD 22 en Síntomas cutáneos Ausencia de prurito, urticaria y +1

mastocitos de MO angioedema

Demostración por Presencia de >25 % de mastocitos Urticaria, prurito y/o angioedema -2

inmunohistoquímica en la morfológicamente anormales en MO
biopsia de MO de agregados Presíncope y/o síncope +3
de >15 mastocitos Demostración de mutaciones en el codón 816
de c-kit O CD 117
Triptasa basal < 15 ng/ml -1
Niveles de triptasa sérica >20 ng/mL.
> 25 ng/ml +2
Tabla 5.1. Diagnóstico de mastocitosis establecido si se cumple el
criterio mayor y al menos un criterio menor, o bien, al menos 3 criterios Tabla 5.2. Score para detección de síndrome de activación mastocitaria
menores en ausencia del criterio mayor clonal propuesta por la REMA

14
 05. Mastocitosis. AL

5.2. Síndromes de activación En las mastocitosis y en los síndromes de activación mastocitaria además

mastocitaria no clonal de los tratamientos antimediadores se deben realizar tratamientos especí-

ficos para aumentar el remodelado óseo en aquellos pacientes con pérdida
de masa ósea secundaria a la mastocitosis y agentes citorreductores como
Los pacientes con síndromes de activación mastocitaria que no cumplen la hidroxiurea, 2CdA y el IFN alfa en casos con elevada carga mastocitaria
criterios de mastocitosis o de síndromes de activación mastocitaria clonal o factores de mal pronóstico.
son considerados como síndromes de activación mastocitaria no clonales.
Son pacientes con un mecanismo fisiopatológico de activación mastoci-
taria diferente a las enfermedades clonales. Las manifestaciones clínicas Preguntas MIR
habituales afectan al tracto gastrointestinal y a la piel, y se han descrito
con mayor frecuencia en mujeres. Responden también a tratamiento anti- ➔ MIR 20-21, 39
mediador.

Conceptos Clave
✔ El criterio mayor para el diagnóstico de mastocitosis es la demostración ✔ Es característico de los síndromes de activación mastocitaria clonal en
por inmunohistoquímica en la biopsia de MO de agregados de > 15 el momento agudo de la reacción, la aparición de clínica cardiovascular
mastocitos. sin afectación cutánea en varones.

15
 Inmunoterapia
06
especifica

Orientación MIR
clase de las inmunoglobulinas hacia IgG4 y TGF-b hacia IgA. Tanto la
IgG4 como la IgA aumentan tras la ITE.

En este tema hay que conocer que existen diferentes tipos de

inmunoterapias específicas, dependiendo del órgano diana. La La mayoría de los extractos alergénicos usados en ITA contienen alérgenos
inmunoterapia con aeroalérgenos es eficaz frente a alergia respiratoria, mayores estandarizados, con variable cantidad de alérgenos menores, de
fundamentalmente asma bronquial, siempre que el paciente esté manera que un paciente sensibilizado a un componente no mayoritario,
sensibilizado. La inmunoterapia es un tratamiento altamente eficaz para podría no ser tributario para recibir inmunoterapia.
pacientes con alergia a alimentos (fundamentalmente cacahuete, leche y
huevo), y a himenópteros (véspidos y abeja).
Las vías actuales en uso son la subcutánea y sublingual (en gotas o compri-
midos). Una selección adecuada del paciente y la composición de la vacuna

6.1. Inmunoterapia específica

va a influir directamente en la eficacia y en la seguridad del tratamiento.

con aeroalérgenos (ITA) Alérgenos de pólenes

Los pólenes alergénicos varían según la vegetación y el clima.

La inmunoterapia específica con alérgenos (ITA), busca conseguir la toleran-
cia inmune a los alérgenos clínicamente relevantes. Los alérgenos son admi- En general, los pólenes de los árboles son los predominantes durante el
nistrados aumentando la dosis gradualmente, modificándose así la respuesta invierno y principios de la primavera, los pólenes de las gramíneas y olivo
biológica con disminución de los síntomas, mejorando la calidad de vida e durante la primavera y los de las malezas durante el verano y otoño.
induciendo la tolerancia a largo plazo, incluso tras finalizar el tratamiento.
La presencia de IgE específica frente a los grupos 1 y 5 de gramíneas y el
La inmunoterapia es el único tratamiento capaz de modificar el curso nor- 1 de olivo, plátano de sombra y cupresáceas, al no expresarse éstos como
mal de la enfermedad en la patología alérgica. alérgenos en otras plantas, se ha utilizado como marcador de sensibiliza-
ción original frente a pólenes y predecirían una buena respuesta a la inmu-
Según la guía Gema 5.0, la inmunoterapia por vía subcutánea con extrac- noterapia con pólenes.
tos alergénicos es un tratamiento eficaz para el asma alérgica bien contro-
lada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones terapéuticos 2 Alérgenos de ácaros
a 4), siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE
frente a aeroalérgenos comunes que sea clínicamente relevante y que se El polvo de casa es la principal fuente de alérgenos en el interior de las
utilicen extractos bien caracterizados y estandarizados y que se evite el viviendas.
uso de mezclas complejas. No obstante, muchos pacientes con asma leve
intermitente (escalón 1) padecen de forma concomitante rinitis alérgica Los principales factores ambientales que influyen en la presencia de ácaros
moderada o grave, que justificaría la prescripción de inmunoterapia. son la temperatura y la humedad relativa.

Según la guía Gina 2021, la inmunoterapia sublingual estaría indicada en los Se han descrito más de 40.000 especies de ácaros, aunque las que tienen
escalones 2 y 3 en pacientes adultos con rinitis alérgicos a ácaros, siempre interés por su papel en la patología alérgica pertenecen al género Dermato-
que tengan un FEV1 > 70%. phagoides. Los alérgenos de los grupos 1 y 2 de este género representan a
los alérgenos clínicamente más importantes, permitiendo el diagnóstico de
Los principales mecanismos de acción de la ITA son: más del 95% de los pacientes con alergia a los ácaros.
• Producir una reducción en los niveles de IL-4, IL-13, IL-5 e IL-9 tanto
periféricos como en los órganos de choque. Alérgenos de hongos
• Inducción de un aumento de IFN-gamma, típicamente relacionado
con la presencia de células Th1. Los hongos pueden ser causantes de patología alérgica respiratoria, tanto
• Aparición de IL-10 y/o TGF-beta (citosinas con acción inhibitoria pro- de vías respiratorias superiores como inferiores, en personas sensibles. Los
ducidas por células Treg). A su vez, las células T reguladoras (Treg) principales géneros de hongos alergénicos son Alternaria, Aspergillus, Cla-
actúan directamente sobre las células Th2 suprimiendo sus respues- dosporium y Penicillium, siendo la Alternaria el más importante en el área
tas alérgeno-específicas. Por su parte, la IL-10 favorece el cambio de mediterránea y, sobre todo en niños.

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 06. Inmunoterapia especifica. AL

La mayoría de los pacientes alérgicos a estos hongos presentan síntomas velutina, especie importada accidentalmente de Asia, está cobrando impor-
de modo perenne, aunque suelen exacerbarse desde finales de primavera tancia en los últimos años.
hasta otoño coincidiendo con las concentraciones de esporas fúngicas
ambientales más elevadas. El 10% de la población sufre una reacción adversa tras la picadura de hime-
nópteros (avispa o abeja), aunque sólo una pequeña parte experimenta un
El alérgeno principal de la Alternaria es Alt a1, reconocida por el 80-90% de cuadro generalizado grave que pueda poner en peligro su vida.
los alérgicos.
Las reacciones alérgicas por picaduras se clasifican en:
Alérgenos de epitelios 1. Reacciones locales extensas: mayores de 10 cm de diámetro.
Alcanzan su máxima intensidad entre las 24 y 48 horas y abarcan con
El alérgeno principal del gato es el Fel d1, que está presente hasta en el frecuencia dos articulaciones contiguas. Prevalencia entre 5-26% (en
80% de los individuos sensibilizados a gato. Se produce principalmente en función del hábitat urbano o rural). Suelen repetir la misma clínica
la saliva del gato, pero también en las glándulas sebáceas dérmicas y, en en caso de nuevas picaduras. El 5-15% puede evolucionar a reacción
menor cantidad, en las glándulas lacrimales. sistémica.
2. Reacciones sistémicas: Son reacciones inmediatas, mediadas por
Los alérgenos de perro se encuentran en la caspa, la orina y el suero. El IgE, con afectación de uno o más sistemas (cutáneo, gastrointestinal,
alérgeno mayoritario es el Can f1, lipocalina que se encuentra en más del respiratorio o cardiovascular). Prevalencia del 0,4-0,8% en niños y del
50% de los pacientes alérgicos a perros. 0,8-4% en adultos, aumentando hasta el 30% entre apicultores y 54%
en mastocitosis sistémica indolente. Los niños con reacción cutánea
El Can f 5 es un alérgeno mayoritario en la orina del perro, identificado generalizada tienen menor riesgo de sufrir una reacción sistémica en
como una calicreína prostática. Los pacientes monosensibles a éste toleran una próxima picadura, por lo que no estaría indicada la inmunotera-
perras hembras o perros castrados. pia. Por el contrario, tanto los adultos como los niños que han sufrido
reacciones sistémicas presentan un riesgo de un 60 y un 40%, res-

6.2. Inmunoterapia con alimentos

pectivamente, de sufrir una nueva reacción sistémica, por lo que son
candidatos a la misma.

o desensibilización
Se pueden clasificar clásicamente en 4 categorías según su gravedad
(Tabla 6.1):
Para la mayoría de los alimentos, el tratamiento es evitación del alimento y
el llevar medicación de rescate en caso de una posible reacción en caso de Grado I Cuadro cutáneo: Urticaria, prurito, MEG, ansiedad

ingesta accidental del alimento al que el paciente es alérgico. Estas dietas Grado II Angioedema o cualquiera de las anteriores más clínica digestiva:
son difíciles de realizar para muchos alimentos, generan una gran ansiedad náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal
y tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y de sus Grado III Clínica respiratoria, o cualquiera de las anteriores más 2 de las
familias. Por esto, para pacientes con alergia alimentaria persistente, con siguientes: disfagia, disartria, ronquera, debilidad, confusión ,
sensación de muerte inminente
alergia a alimentos muy ubicuos (como son cacahuete, huevo o leche), se
realizan tratamientos activos en alergia a alimentos como es la inmunote- Grado IV Cualquiera de las anteriores + cuadro cardiovascular: hipotensión,
pérdida de conocimiento, incontinencia de esfínteres, cianosis
rapia con alimentos, que consiste en la inducción de tolerancia mediante la
modulación del sistema inmune al poner en contacto al paciente con dosis Tabla 6.1. Clasificación de clasificaciones sistémicas según Müller
crecientes del alimento inductor de la alergia, comenzando desde dosis
muy bajas que se incrementan progresivamente hasta alcanzar una ración Los alérgenos mayores de Apis mellifera son la fosfolipasa A2 (Api m1) y la
normal, que se consume posteriormente a diario de forma mantenida. hialuronidasa (Api m2), la sensibilización a melitina (Api m4) es un biomarca-
dor de mala tolerancia a la inmunoterapia. Los alérgenos mayoritarios de los
La vía oral es la más utilizada hoy en día. El objetivo primario de este tra- véspidos son fosfolipasas (Pol d1 y Ves v1) y los antígenos 5 (Pol d 5 y Ves v5).
tamiento es conseguir una mejoría en los umbrales de tolerancia de los
pacientes, la reducción de los síntomas y el riesgo de anafilaxia tras la La inmunoterapia con himenópteros es el único tratamiento capaz de
ingesta del alimento, consiguiéndose la tolerancia mientras se toma el ali- modificar el curso de la enfermedad. Los pacientes con reacciones locales
mento y, además, en un porcentaje de pacientes (en torno a un 30-50%), se extensas no son subsidiarios de la misma, aunque puede plantearse en
consigue la curación definitiva del paciente al tolerar éste el alimento tras pacientes con alta morbilidad y/o baja calidad de vida, con alta exposición
la suspensión de su toma regular. a himenópteros.

6.3. Inmunoterapia con veneno

Para que la inmunoterapia sea eficaz, es necesario llegar a una dosis de
mantenimiento de 100 μg del veneno. Con estas dosis se llega a una efica-

de himenópteros cia del 98% para véspidos, y del 75-85% para abeja. En algunos pacientes,
como en apicultores, es necesario llegar a dosis de 200 μg para obtener
mayor protección frente a nuevas picaduras.
Los himenópteros responsables de la inmensa mayoría de picaduras son la
abeja (Apis mellifera), los Polistes (avispas papeleras), fundamentalmente La duración del tratamiento recomendada es de 5 años completos, aunque
el Polistes dominula, y las Vespulae (principalmente Vespula spp). La Vespa en pacientes con mastocitosis se puede considerar ponerla de continuo.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Recuerda Preguntas MIR

➔ La inmunoterapia es el único tratamiento capaz de modificar el cur-
so normal de la enfermedad en la patología alérgica (rinoconjuntivitis, ➔ No hay preguntas representativas
asma, alergia a alimentos y alergia a himenópteros).

Conceptos Clave
✔ La inmunoterapia es el único tratamiento capaz de modificar el cur- ✔ Según la guía Gema 5.0, la inmunoterapia por vía subcutánea con ex-
so normal de la enfermedad en la patología alérgica (rinoconjuntivitis, tractos alergénicos está indicada como tratamiento del el asma alérgi-
asma, alergia a alimentos y alergia a himenópteros). ca bien controlada en escalones terapéuticos 2 a 4.

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 Bibliografía. AL

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