Terapias Cognitivo-Conductuales

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

FUNDACIÓN DE INVESTIGACIONES SOCIALES, AC. (FISAC)
TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN MÉXICO
César Carrascoza Venegas

Leticia Echeverría San Vicente
Coordinadores
DIRECTORIO

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers

RECTOR
Dra . M aría Del Coro A rizmendi A rriaga
DIRECTORA
Dr. Ignacio P eñalosa C astro
SECRETARIO GENERAL ACADÉMICO
Dr. Luis Ignacio Terrazas Valdés
SECRETARIO DE DESARROLLO Y RELACIONES INSTITUCIONALES
Dr. R aymundo Montoya Ayala
SECRETARIO DE PLANEACIÓN Y CUERPOS COLEGIADOS
CP R eina Isabel Ferrer Trujillo
SECRETARIA ADMINISTRATIVA
Dra . A na Elena Del Bosque Fuentes
JEFA DE LA CARRERA DE PSICOLOGÍA
MC José Jaime Ávila Valdivieso
COORDINADOR EDITORIAL
DIRECTORIO
FUNDACIÓN DE INVESTIGACIONES
SOCIALES, AC. (FISAC)
Jaime Costa L avín

PRESIDENTE DE CONSEJO
Fernando Rodríguez M artínez
VICEPRESIDENTE DE CONSEJO
Jessica Paredes Durán
DIRECTORA DE SERVICIOS A LA COMUNIDAD
Fabiola Torres Villanueva
DIRECTORA DE COMUNICACIÓN Y ESTRATEGIA
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GERENTE DE MEDIOS
A driana Rojas Ruiz
COORDINADORA DE PROGRAMAS
M aricruz Torres De L a P eña
COORDINADORA DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN DOCUMENTAL
Francisco Javier G onzález A lmeida
COORDINADOR DE RELACIONES INSTITUCIONALES
Esteban Nolla H ernández
COORDINADOR DE DESARROLLO ACADÉMICO
M arisela P rado García
COORDINADORA DE INFORMÁTICA Y DISEÑO DIGITAL
Xochiquetzalli Sabourin
ASISTENTE BILINGÜE
FUNDACIÓN DE INVESTIGACIONES SOCIALES, AC (FISAC)
TERAPIAS COGNITIVO-
CONDUCTUALES EN MÉXICO
César Carrascoza Venegas · Leticia Echeverría San Vicente

Coordinadores
César Carrascoza Venegas · Florente López

Rodríguez · Benjamín Domínguez Trejo ·
Yolanda Olvera López · Juan José Sánchez
Sosa · Patricia Edith Campos Coy ·
Samuel Jurado Cárdenas · Leticia Echeverría
San Vicente · Georgina Cárdenas López ·
Mariana Gutiérrez Lara · Fabiola Guadalupe
Reyes Torres · Nikolai Stepanov ·
Ana Beatriz Moreno Coutiño · Silvia Cruz Martín del Campo ·
Patricia Reyes del Olmo · Óscar Vázquez Navarro ·
Elisardo Becoña Iglesias
Autores
Catalogación en la publicación UNAM. Dirección General de Bibliotecas
Nombres: Carrascoza Venegas, César Augusto, editor, autor | Echeverría San Vicente, Leticia, editor, autor | López
Rodríguez, Florente, autor | Domínguez Trejo, Benjamín, autor | Olvera López, Yolanda, autor | Sánchez-Sosa, Juan
José, autor | Campos Coy, Patricia Edith, autor | Jurado Cárdenas, Samuel, autor | Echeverría San Vicente, Leticia
Graciela, autor | Cárdenas López, Georgina, 1951-, autor | Gutiérrez Lara, Mariana, autor | Reyes Torres, Fabiola
Guadalupe, autor | Stepanov, Nikolai, autor | Moreno Coutiño, Ana Beatriz, 1973- , autor | Cruz Martín del Campo,
Silvia, autor | Reyes del Olmo, Patricia, autor | Vázquez Navarro, Óscar, autor | Becoña Iglesias, Elisardo, autor.
Título: Terapias cognitivo-conductuales en México / César Carrascoza Venegas, Leticia Echeverría San Vicente,
coordinadores ; César Carrascoza Venegas, Florente López Rodrígue, Benjamín Domínguez Trejo, Yolanda Olvera
López, Juan José Sánchez Sosa, Patricia Edith Campos Coy, Samuel Jurado Cárdenas, Leticia Echeverría San Vicente,
Georgina Cárdenas López, Mariana Gutiérrez Lara, Fabiola Guadalupe Reyes Torres, Nikolai Stepanov, Ana Beatriz
Moreno Coutiño, Silvia Cruz Martín del Campo, Patricia Reyes del Olmo, Óscar Vázquez Navarro, Elisardo Becoña
Iglesias, autores.
Descripción: Primera edición. | México : Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Estudios Superiores
Iztacala : Fundación de Investigaciones Sociales, 2020.
Identificadores: LIBRUNAM 2084508 (libro electrónico) | ISBN UNAM 978-607-30-3492-0 (libro electrónico) | ISBN
FISAC 978-607-8199-06-8 (libro electrónico).
Temas: Terapia cognoscitiva -- México | Terapia conductual -- México.
Clasificación: LCC RC489.C63.T48 2020 (impreso) | LCC RC489.C63 (libro electrónico) | DDC 616.891425—dc23
TER APIAS COGNITIVO-

CONDUCTUALES EN MÉXICO
Primera edición: Agosto de 2020

Derechos Reservados 2020
D.R. © Universidad Nacional Autónoma de México

Ciudad Universitaria, Alcaldía de Coyoacán,
CP 04510, Ciudad de México, México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Av. de Los Barrios Nº 1, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla de Baz,
CP 54090, Estado de México, México.
D.R. © Fundación de Investigaciones Sociales (FISAC).

Av. Ejército Nacional Nº 579, Granada, Miguel Hidalgo,
CP 11520, Ciudad de México, México
ISBN UNAM 978-607-30-3492-0 (Libro electrónico)

ISBN FISAC 978-607-8199-06-8 (Libro electrónico)
Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio

sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales.
Apoyo técnico
MC José Jaime Ávila Valdivieso

Cuidado de la edición y corrección de estilo
PLH Jorge Arturo Ávila Gómora

Dra. Azul Gabriela Valdivieso Martínez
Corrección de estilo
Alejandro Nolla Hernández

Diseño editorial y de portada
Cordelia Urueta
"Resplandor" (1985)
Óleo sobre tela
Portada
Impreso y hecho en México
ÍNDICE
12 PREFACIO
18 SECCIÓN I
19 1. Génesis teórica y social de la terapia de la conducta y su desarrollo

en México
38 2. Modificación de conducta en México: su papel en la formación

profesional
Florente López Rodríguez y César Carrascoza Venegas
55 3. ¿Cambio de paradigma? Conductismo y cogniciones

Benjamín Domínguez Trejo y Yolanda Olvera López
87 SECCIÓN II
88 4. Estrés en quienes atienden la salud: diagnóstico preliminar

en una institución pública
Juan José Sánchez Sosa
105 5. Contribuciones de la psicofisiología aplicada en el manejo del

trastorno de pánico
Patricia Edith Campos Coy y Samuel Jurado Cárdenas
132 6. Adopción del modelo de autocambio dirigido, para la atención

del uso nocivo de alcohol: 20 años en México
Leticia Echeverría San Vicente, Georgina Cárdenas López y Mariana Gutiérrez Lara
157 SECCIÓN III
158 7. Telepsicoterapia: definiciones, evidencia empírica y potenciales

aplicaciones en el tratamiento del abuso de alcohol
Georgina Cárdenas López, Fabiola Guadalupe Reyes Torres y Nikolai Stepanov
191 8. Atención plena compasiva
Ana Beatriz Moreno Coutiño
209 9. Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia. Estrategias

terapéuticas combinadas al servicio de los pacientes
Silvia Cruz Martín del Campo, Patricia Reyes del Olmo y Óscar Vázquez Navarro
228 SECCIÓN IV
229 10. Terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de las

drogodependencias en España: 1975-actualidad
Elisardo Becoña Iglesias.
PREFACIO
El libro que el lector tiene en sus manos pretende reflejar el origen, antecedentes y
estado actual a nivel mundial y en México de las terapias cognitivo-conductuales,
así como los diferentes ámbitos a su alcance, de los cuales aquí solo presentamos
algunos.
La obra se integra por colaboraciones de investigadores especialistas en diferentes

ámbitos de estas terapias, provenientes de diversas instituciones reconocidas, incluso
a nivel internacional (Facultad de Psicología y Facultad de Estudios Superiores [FES]
Iztacala de la Universidad Nacional Autónoma de México [UNAM], Centro de
Investigación y de Estudios Avanzados [Cinvestav] del Instituto Politécnico Nacional
[IPN], Instituto Nacional de Psiquiatría [INPRFM], Universidad de Santiago de
Compostela [USC]). Cumple con esa labor, en tanto refleja la calidad de la
investigación realizada en México y disemina técnicas y estrategias para abordar una
variedad de problemas de salud.
En la actualidad, es difícil dar una definición única de lo que se entienden por terapia
cognitivo-conductual (TCC), suele denominarse terapias cognitivo-conductuales
(TCyC), ya que, si bien se originó como una derivación de los principios y teorías del
aprendizaje (denominada terapia de la conducta, TC), la identificación de la
conducta inadaptativa y el cambio de la misma mediante la modificación del medio
en que se presentaba era su objetivo específico (en lugar de ser ampliado cada vez
más en la medida en que la mera conducta no necesariamente representaba la
complejidad del problema). En el presente, las TCyC han trascendido esos límites
mediante la inclusión de conceptos externos a las teorías del aprendizaje, como los
de tipo cognoscitivo, sociales, emotivos, y de otras disciplinas, como la biología,
neurociencias, informática, sociología, entre otras.
PREFACIO
Además de la inclusión del avance de otras áreas de conocimiento y lo limitado de

los principios del aprendizaje para la solución de todos los problemas psicológicos,
otros factores han influido con fuerza en la aparición de diferentes aproximaciones,
llamadas “olas”, de la terapia de la conducta; por ejemplo, la carencia de una teoría
unificada del aprendizaje, el papel de las variables cognoscitivas, la búsqueda de
soluciones del problema tomando elementos de diferentes teorías, sin importar
sus supuestos conceptuales, así como el debate epistemológico que cuestiona con
fuerza los modelos racionalistas que subyacen a diferentes versiones de la TCC
(Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012), en específico la terapia racional emotivo-conductual
(Lega, Caballo y Ellis, 1997) e incluso, la terapia cognitiva (Beck, 1995), así como la
globalización del conocimiento que ha llevado a la incorporación de la práctica
clínica de elementos como la atención plena (De la Fuente, 2015).
Otros autores no están de acuerdo con el concepto de “olas” de la terapia de la

conducta (Hoffman & Smits, 2008; Donohue & Ferguson, 2016), en tanto resulta
ser una taxonomía arbitraria. Una forma de evitar las confusiones generadas por
esta clasificación es sugerida por Nezu y Nezu (2016), quienes distinguen entre
terapia cognitivo-conductual (TCC) y terapias cognitivo-conductuales (TCyC,
término que utilizamos en este libro), porque reflejan de mejor manera el estado
actual de campo, sin priorizar a alguna sobre otra. En la actualidad, las principales
instituciones y organizaciones relacionadas al campo emplean este acrónimo por
la misma razón.
De esta forma, Nezu y Nezu (2016) definen las TCyC como una aproximación
empírica que permite la evaluación objetiva de los problemas de la conducta
humana, la conceptualización de casos y la intervención; también, permite el
análisis basado en la evidencia de la conducta humana adaptativa y no adaptativa.
Las TCyC abordan una amplia gama del funcionamiento humano que va desde
las acciones observables, los procesos cognitivos y afectivos, hasta las actividades
neurobiológicas subyacentes y las interacciones sociales.
Estas nociones nos llevaron a conjuntar a un grupo de investigadores expertos en

los diferentes campos o ámbitos de aplicación de las TCyC, para que estudiantes
y especialistas puedan tener acceso a los avances más recientes en el área.
Con este propósito, el libro se divide en cuatro secciones; la primera de ellas

comprende la génesis teórica y social de las terapias cognitivo-conductuales y
13
TER APIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN MÉXICO | PREFACIO
su desarrollo en México. Bajo esta línea, César Carrascoza analiza, en el primer

capítulo, los antecedentes históricos, conceptuales y metodológicos que fungieron
como cimientos para la formación de los pioneros de la psicología conductista y
la modificación de conducta en México.
El segundo capítulo, a cargo de Florente López y César Carrascoza, describe el

surgimiento y consolidación de la terapia de la conducta, así como el importante
papel que jugó la Universidad Veracruzana en la conformación de una psicología
experimental y sus derivaciones clínicas que darían al psicólogo una identidad
profesional.
Por su parte, Benjamín Domínguez y Yolanda Olvera analizan, en el tercer

capítulo, cómo las TCyC constituyen una aportación de la aplicación del
conocimiento psicológico especializado, apoyado en evidencia proveniente
de las neurociencias y otras especialidades médicas vinculadas con el
funcionamiento emocional y cognitivo humano. Los autores ejemplifican
algunas aplicaciones de estas terapias en el manejo de problemas de dolor
crónico en el contexto mexicano.
La segunda sección de este libro se integra por tres capítulos que ejemplifican
aplicaciones clínicas de las TCyC en el área del estrés, las adicciones y trastornos de
pánico. Así, en el cuarto capítulo, Juan José Sánchez Sosa presenta una investigación
sobre el estrés en quienes atienden la salud; comenta que la estabilidad psicológica,
la resiliencia y la capacidad adaptativa del personal de salud resultan especialmente
importantes en sistemas públicos de atención a la salud. La demanda de destrezas por
parte del personal de salud, requiere estabilidad emocional, habilidades cognitivas
adaptativas, empatía, compasión y afrontamiento eficaz del estrés generado por
condiciones habituales de trabajo en los hospitales públicos. El objetivo de este
estudio consiste en la elaboración de un diagnóstico preliminar de la forma en
que médicos residentes perciben su funcionalidad interpersonal y psicológica, en
términos de condiciones estresantes. Los presentes hallazgos pueden utilizarse
para discernir intervenciones potenciales, preventivas o remediales en el contexto
del sector salud mexicano.
En el quinto capítulo, Patricia Campos y Samuel Jurado describen las aplicaciones

de la hipnoterapia y la relajación asistida por bio-retroalimentación para el manejo
del trastorno de pánico en el contexto de la psicofisiología aplicada. Las principales
14
PREFACIO
conclusiones son que este tipo de intervenciones inciden principalmente en el

componente somático y cognitivo del trastorno de pánico que disminuye la
frecuencia e intensidad de las crisis.
Como cierre de la segunda sección, Leticia Echeverría, Georgina Cárdenas y

Mariana Gutiérrez presentan, en el sexto capítulo, los resultados de 20 años de
trabajo en el área de las conductas adictivas, en específico del consumo excesivo
de alcohol, y describen el proceso de adaptación, validación, diseminación y
adopción del modelo basado en la terapia cognitivo-conductual para atender a
bebedores problema. Mencionan estudios de aplicación exitosa de este modelo
en el área de las conductas adictivas, en nuestro país, y señalan su utilidad para
atender en etapas tempranas esta problemática y lograr la reducción de la cantidad
consumida y su mantenimiento a través del tiempo; además, muestran que estas
intervenciones representan una opción de bajo costo para dar una solución a este
problema de salud pública.
La tercera sección incluye tres capítulos que muestran la incorporación de otros

campos del conocimiento y disciplinas a las TCyC.
En el séptimo capítulo, Georgina Cárdenas, Guadalupe Reyes Torres y Stepanov

Nikolai abordan la telepsicoterapia y, apoyados en las tecnologías de la información
y de la comunicación, muestran cómo esta herramienta es viable para proporcionar
intervenciones cognitivo-conductuales, basadas en evidencia para diversos
padecimientos. Se presenta el marco conceptual de la telepsicología, discuten sus
ventajas y limitaciones, y proporcionan evidencia empírica de su eficacia; también,
arguyen sobre la problemática del abuso de alcohol en México y el potencial de
la telepsicología para afrontarlo.
Por otra parte, Ana Moreno, en el octavo capítulo, presenta un panorama general
del estudio de la atención plena. La autora introduce al tema a través de una breve
reseña de la primera y segunda generación de terapias cognitivo-conductuales.
Explica algunos conceptos que conforman la llamada tercera generación de estas
terapias y enfatiza en el entendimiento correcto de los preceptos de la filosofía de
la que se desprenden estas técnicas. Se mencionan algunos casos de aplicación
exitosa de las técnicas basadas en atención plena, en el área de la salud en nuestro
país y en el mundo.
15
TER APIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN MÉXICO | PREFACIO
En capítulo noveno, Silvia Cruz Martín del Campo, Patricia Reyes del Olmo y Óscar
Vázquez realizan un breve análisis sobre cómo el desarrollo de las neurociencias
ha permitido entender mejor el funcionamiento del cerebro, cuáles son los
desequilibrios químicos que subyacen a diferentes trastornos del comportamiento
y qué herramientas farmacológicas funcionan en cada caso. Plantean una reflexión
sobre la necesidad del trabajo interdisciplinario, a partir de la mirada dogmática
de algunos profesionales y la mirada biologicista de otros; con lo anterior, se puede
entender la diferenciación que algunos hacen entre un trastorno psicológico-
psiquiátrico y uno neurológico. Asimismo, presentan algunas de las alteraciones
neuroquímicas en los trastornos de ansiedad, depresión y consumo de drogas,
así como las alternativas de tratamiento farmacológico que existen para ellos.
Los autores concluyen que cualquier estrategia que incluya psicólogos y médicos
debe tener metas concretas comunes orientadas al éxito.
La cuarta y última sección incluye una aportación especial del trabajo de Elisardo Becoña,
especialista de la Universidad de Santiago de Compostela, donde se expone la evolución
de las terapias cognitivo-conductuales en el tratamiento de las drogodependencias
en España, desde sus inicios hasta el momento actual. Esta contribución responde
a la invitación específica de los coordinadores por la trayectoria del Dr. Becoña
en España y Latinoamérica, en general, y en México, en particular. Son varias las
formas en que el Dr. Becoña ha influido de forma importante en este país, puede
mencionarse que sus libros y artículos son leídos con asiduidad por estudiantes y
docentes de diferentes programas de psicología. Ha impartido también asesoría en
diferentes instituciones públicas y privadas dedicadas a la enseñanza de la psicología
y al tratamiento de las adicciones. Debe mencionarse la desinteresada integración
de varios estudiantes y maestros mexicanos en su programa de investigación en la
Universidad de Santiago de Compostela, España.
El trabajo que presenta en este capítulo expone de forma clara y sencilla su

aproximación al tratamiento de las adicciones desde la terapia cognitivo-
conductual como la ha llevado a cabo en España y en aquellos otros lugares
en los que ha compartido su experiencia. También analiza cuáles han sido los
tratamientos cognitivo-conductuales utilizados, los elementos que han facilitado
el desarrollo de los mismos y los factores que están bloqueando su desarrollo
actual. Por último, propone las perspectivas a futuro en esta área tan importante
del tratamiento psicológico.
16
PREFACIO
Vaya este libro para los estudiantes, profesionales de la salud y aquellas personas que
gustan de la psicología. Esperamos que resulten beneficiados del conocimiento de la
génesis, la conformación de las terapias cognitivo-conductuales, y de los esfuerzos
por llevar a la psicología como una ciencia aplicada al campo clínico y social.
Los coordinadores
Referencias
Beck, S. (1995). Terapia cognitiva. conceptos básicos y profundización. México: Gedisa. B

De la Fuente, J. R. (2015). Marihuana y salud. México: FCE. D
Donohue, T., & Ferguson, K. (2016). “Historical and Philosophical Dimensions
of Contemporary Cognitive-Behavioral Therapy”. In: C. Nezu, & A.
Nezu (Ed.), The Oxford Handbook of Cognitive and Behavioral Therapies. New York:
Oxford University Press.
Hofman, S., & Smits, J. (2008). Acceptance and Commitment Therapy: New H
Wave or Morita Therapy? Clinical Psycholog y: Science and Practice, 15, 280-285.
Lega, L., Caballo, V. y Ellis, A. (1997). Teoría y práctica de la terapia racional emotivo- L
conductual. México: Editorial Siglo XXI.
Nezu, C., & Nezu, A. (2016). “Introduction”. In: C. Nezu, & A. Nezu (Ed.), N
The Oxford Handbook of Cognitive and Behavioral Therapies. New York: Oxford
University Press.
Ruiz, M. A., Díaz, M. y Villalobos, A. (2012). Manual de Técnicas de Intervención R

Cognitivo Conductuales. Madrid: Desclée de Brouwer.
17
SECCIÓN I
• Génesis teórica y social de la terapia de la conducta y su desarrollo en México
• Modificación de conducta en México: su papel en la formación profesional

Florente López Rodríguez y César Carrascoza Venegas
• ¿Cambio de paradigma? Conductismo y cogniciones

Benjamín Domínguez Trejo y Yolanda Olvera López
1. Génesis teórica y social de la terapia
de la conducta y su desarrollo en México
En este capítulo se desarrolla el surgimiento y evolución del conductismo, en

la medida en que la terapia o modificación de conducta y la terapia cognitivo-
conductual constituyen la derivación aplicada del conductismo. El objetivo es
analizar los antecedentes históricos, conceptuales y metodológicos que colocaron
los cimientos para que se desarrollara este movimiento psicológico en México.
Para ello, se exponen los principios teórico-metodológicos de la conducta, además
de los pioneros y su obra, así como los principales representantes del campo e
instituciones de educación superior donde se forjó este movimiento en el país.
Génesis teórica de la modificación de conducta
En la actualidad, los términos terapia de la conducta y modificación de conducta se utilizan

de forma indistinta (Kazdin, 1975); en un inicio no fue así, puesto que las aplicaciones
terapéuticas de los principios de la conducta fueron originándose en diferentes países
y con procedimientos conductuales distintos, basados: 1) en el condicionamiento
respondiente, base conceptual de diversos procedimientos en Sudáfrica (Wolpe, 1958;
Lazarus, 1971), 2) en la inclusión de variables cognoscitivas, en particular en Inglaterra
(Eysenck, 1959, 1966; Yates, 1970), y 3) en el condicionamiento operante, combinado
en ocasiones con el aprendizaje respondiente y el aprendizaje observacional, sobre
todo en Estados Unidos, desde Watson, Thorndike, Tolman, Hull, Mowrer, Skinner
y Bandura, entre otros.
TER APIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN MÉXICO | SECCIÓN I
A continuación, se exponen aspectos como el surgimiento y la contribución de

algunos personajes a la terapia de la conducta.
En primer lugar, cabe señalar que la terapia o modificación de conducta surgió

originalmente de dos condiciones de posibilidad: 1) la insatisfacción de varios
profesionales de la salud con los resultados del tratamiento psicodinámico y 2)
la necesidad de disponer de tratamientos basados en la evidencia científica de
mayor eficacia y corta duración.
Psicología experimental en Europa como

antecedente de la terapia de la conducta
A principios del siglo XIX, principalmente en Europa, las disciplinas físicas y naturales
adoptaron el método científico, la psicología entre ellas. La publicación de El origen
de las especies en 1856 por Charles Darwin (1809-1882) impactó en las nociones
contemporáneas acerca de la naturaleza y origen del hombre. La continuidad
filogenética entre las especies llevaría al nacimiento de la psicología comparada
comprometida con el establecimiento de la relación de la evolución del Hombre
y de los animales, su adaptación e inteligencia. La psicología comparada surgió
en Inglaterra y sus desarrolladores fueron George Romanes (1848-1894) y Lloyd
Morgan (1852-1936).
En la misma época, el avance logrado por la fisiología experimental llevó a incluir

algunos de los procesos psicológicos (como la sensación y la percepción) dentro de
su campo de investigación, lo que conduciría a la afirmación largamente aceptada
por unos y rechazada por otros, de que la psicología era parte de la fisiología
científica y no parte de la filosofía especulativa.
Los fisiólogos Weber (1795-1878) y Fechner (1801-1887) investigaban las relaciones

entre la estimulación externa en diferentes reacciones de los animales y humanos.
Era campo de su interés también las relaciones entre las capacidades sensoriales del
humano, por lo que denominaron psicofísica al estudio de las relaciones cuantitativas
entre los fenómenos perceptivos y los acontecimientos físicos.
H. von Helmholtz (1821-1894) extendió esta investigación de los procesos sensoriales

a la visión y la audición, por lo que afirmaba que la psicología era en esencia
fisiológica. El problema del mentalismo no existía en su aproximación. Helmholtz
20
1. Génesis teórica y social de la terapia de la conducta y su desarrollo en México
influyó en el desarrollo de la psicología rusa que tomó el camino de la ciencia

objetiva, experimental, naturalista y fisiológica, principalmente de la mano de
Sechenov (1829-1905), Pavlov (1894-1936) y Becherev (1857-1927).
Condicionamiento respondiente y terapia de la conducta
Si bien lo psicológico no era un campo de interés inicial de la reflexología rusa,

fue abarcando el estudio de fenómenos cada vez más complejos hasta llegar a los
psicológicos, mediante la aplicación de la metodología objetiva, proporcionando
explicaciones en específico mecanicistas de estos fenómenos (objetivos o subjetivos),
en tanto la actividad psíquica la consideraba producida por mecanismos reflejos
y estímulos ambientales.
Es evidentemente que la psicología rusa es el antecedente más directo del conductismo

y de la terapia de la conducta, no solo por la inclusión del paradigma del reflejo
condicionado, sino por la aplicación del método científico en sus investigaciones
y la exclusión del método introspectivo. A continuación, sea realiza un breve
recorrido por su evolución hasta el presente.
Para Sechenov, fundador de la psicología objetiva rusa, los problemas de la psicología

debía resolverlos la fisiología, en tanto la causa principal de toda acción psíquica
está fuera del organismo, determinada por los reflejos, sin que lo psicológico
constituya una excepción a este principio, dejando de ser la disciplina imprecisa
y subjetiva que hasta ese momento la caracterizaba. Para Sechenov, el punto de
unión entre la neurología y la fisiología eran los reflejos que pueden explicar tanto
la conducta involuntaria como la voluntaria. Defendió la fisiología materialista
basada en el empirismo, contrario a las especulaciones.
El continuador de la obra de Sechenov fue Pavlov. Si bien su interés no era en especial

la psicología, sino la actividad del cerebro, su trabajo era psicológico en el sentido
en que estudiaba la manera en que los sujetos pueden anticipar la ocurrencia de
los eventos ambientales. Estos procesos psicológicos eran explicados por Pavlov
en términos de mecanismos fisiológicos, llamándolos reflejos condicionados y
generando, de esta manera, el primer paradigma psicológico o condicionamiento
clásico: un estímulo neutro (un sonido) que no produce la repuesta de interés
(salivar), antecede a la presentación del estímulo incondicionado, para que,
posteriormente, la presentación del sonido provoque la salivación. Así, pudo
21
estudiar distintos procesos, entre ellos: extinción, generalización, recuperación

espontánea, inhibición, bloqueo o discriminación y contracondicionamiento.
Además del estudio de los movimientos glandulares, Becheterev dio un paso adelante
al interesarse por el análisis de los movimientos esqueléticos o voluntarios. Señalaba
que la actividad psicológica se origina por impulsos y termina en modificaciones
del medio. Bechterev llamaba reflexología a esta forma de estudiar los fenómenos
psicológicos de manera objetiva, es decir, sin implicar elementos de naturaleza
especulativa.
La evolución del estudio de los reflejos condicionados, a partir de la provocación

de la respuesta por un evento ambiental, hasta el reconocimiento de un cambio
ambiental producido por la conducta, constituiría un antecedente directo del
conductismo como el estudio objetivo de la conducta y su relación con el medio
ambiente.
Cabe recordar que el interés aplicado o clínico del condicionamiento clásico o

respondiente inició con la investigación de la neurosis por parte de Pavlov. Algunos
investigadores se dirigieron en esa dirección, como Erofeéva (1912; en Ruiz, Díaz y
Villalobos, 2012), en el tratamiento de la ansiedad mediante el contracondicionamiento;
Shenger-Krestovnicova, en el tratamiento de la neurosis; posteriormente, en
Sudáfrica, con el trabajo de Wolpe (1958, 1973) sobre la desensibilización sistemática;
con otros como Lazarus (1971) y Rachman (1967).
En Inglaterra, a mediados del siglo XX, las bases neurales del condicionamiento
clásico interesaron a los terapeutas conductuales en el estudio de los factores
involucrados en la personalidad ansiosa. La agresividad, timidez y sociabilidad
mostrada por los perros en sus estudios podrían ser paralelas a los seres humanos.
De esta manera, la inhibición y excitación del sistema nervioso varía dependiendo
de las dimensiones psicofisiológicas, determinando así los tipos de personalidad.
Eysenck (1959), uno de los pioneros de la terapia de la conducta, incorporó esta
teoría, dando lugar a un modelo de umbrales de neuroticismo mediante los
cuales los factores genéticos predisponen a los individuos a diferentes niveles de
intensidad de respuesta ante estímulos similares. Junto con Yates (1970), Shapiro
(1961) y otros centrarían su interés en el tratamiento de fobias, agorafobias, tics,
tartamudez, entre otros padecimientos.
22
Los investigadores ingleses se aproximaban más al neoconductismo mediacional y

metodológico, al integrar constructos como la ansiedad, el miedo y la personalidad
para explicar los trastornos psicológicos individuales y la conducta humana
en general.
En fechas más recientes, el trabajo de Siegel (1984, 1999 y 2005), empleando los
procedimientos de condicionamiento clásico, ha permitido entender y abordar la
tolerancia condicionada a las drogas, las recaídas y la muerte por sobredosis por el uso
de sustancias psicoactivas desde una perspectiva psicológica y no solo farmacológica.
Siegel ha observado la ocurrencia de respuestas homeostáticas compensatorias

más claramente con la administración de sustancias psicoactivas al organismo.
Las drogas producen cambios en la homeostasis del organismo que provocan
reacciones compensatorias incondicionadas y los estímulos contextuales asociados
a la presencia de la droga pueden llegar a causar esas reacciones compensatorias
como respuestas condicionadas anticipatorias. Por ejemplo, tocar una cajetilla de
cigarrillos, oler el humo arrojado por otro usuario, el aroma y el sabor del café, el
olor del humo de la marihuana o el alcohol, lo mismo que el lugar y las personas
en donde y con quienes se consume, funcionan como estímulos condicionados
que predicen los efectos de la sustancia y pueden provocar avidez y ansiedad
relacionadas con el consumo o estímulo incondicionado.
Del mismo modo, en el caso de los adictos abstinentes, los efectos del primer trago
de café o alcohol, la primera inhalación de cocaína o la primera aspiración de
tabaco, funcionan como un estímulo condicionado que hace que el consumidor
anticipe el consumo posterior inmediato siguiente y generan la avidez y respuestas
emocionales condicionadas a la droga. Domjan (2010) señala que el estímulo
condicionado es una señal interoceptiva, por lo que “la avidez condicionada
que provoca una dosis pequeña de la droga hace difícil que los dependientes
la consuman con moderación. Esa es la razón por la que la abstinencia es su
mejor esperanza para controlar la avidez” (p. 117) o prevenir la recaída.
El desarrollo de la tolerancia y la posterior dependencia a las drogas también

se ha visto mejor analizado a través del condicionamiento clásico. La tolerancia
consiste en que cada vez es menor el efecto de la droga, por lo que debe
incrementarse la cantidad a consumir. Este proceso se pensó por varios años
solo de naturaleza farmacológica.
23
El modelo de condicionamiento clásico de tolerancia a las drogas desarrollado

por Siegel (1984), permite una predicción importante. La tolerancia se verá
disminuida cuando el consumo de la droga se haga en circunstancias distintas
o en ausencia de señales predictivas habituales de la droga. El efecto de la droga
será total, no disminuido por las respuestas condicionadas compensatorias,
llegando inclusive a provocar la muerte por “sobredosis”, aun cuando la cantidad
haya sido la misma.
Condicionamiento operante y modificación de conducta
El crecimiento industrial y económico de fines del siglo XIX y principios del XX, en
Estados Unidos, demandaba el desarrollo científico de las diferentes disciplinas de
conocimiento, entre ellas la psicología, como sucedía en Europa. La transición de aquel
momento, de una sociedad rural a una industrial, precisaba conocimientos científicos,
productivos y a corto plazo. Lo anterior también requería de una reformulación de
la psicología introspectiva hacia una pragmática.
La tarea la llevó a cabo Watson (1913) al declarar: “La Psicología, como el conductismo la
ve, es una rama experimental y objetiva de la ciencia natural. Su meta teórica es
la predicción y el control de la conducta” (p. 158). La introspección no es parte
esencial de sus métodos y la interpretación de sus datos no puede serlo en términos
de la conciencia.
El paradigma pavloviano fue elegido por Watson (1878-1958) para el estudio del objetivo
de la psicología. Es importante recalcar que Watson, al dotar a la psicología de un
objeto de estudio –la conducta– la independizó de la filosofía especulativa y le permitió
la aplicación del método científico para su estudio en lugar del introspeccionismo.
Finalmente, es el fundador de la terapia de la conducta, debido a la aplicación que
hizo del paradigma pavloviano para el estudio del miedo aprendido (Watson &
Rayner, 1920), su adquisición y eliminación.
Su propuesta recibió una serie de críticas y aportaciones de investigadores de la

talla de Guthrie (1865-1959), Clark Hull (1884-1952), Tolman (1896-1961), Mowrer
(1907-1982) y Skinner (1904-1990), entre otros, por su carácter reduccionista, cada
uno propuso por separado un conductismo no fisiologista que dio lugar a lo que
se conoce como neoconductismo.
24
De manera breve, se describen las aportaciones de los autores mencionados y otros

más no incluidos. Si bien pareciera que cada uno tuviera una postura diferente,
siguen siendo conductismo en tanto: 1) se mantiene la premisa evolutiva de la continuidad
de las especies, b) el estudio del aprendizaje es fundamental para comprender la
conducta y c) el énfasis en las aplicaciones prácticas.
Guthrie postulaba el principio de contigüidad: el aprendizaje solo requiere que se

apareen un estímulo y una respuesta. También menciona técnicas para conductas
inadaptativas ligadas a determinados estímulos, mediante la presentación progresiva
de un estímulo nocivo se prevenía la ocurrencia de la respuesta. Aunque esto no
es condicionamiento clásico, resulta una forma de tratamiento antecedente a la
desensibilización sistemática.
Hull, por su parte, introdujo variables intervinientes en la relación E-R, como fuerza
del hábito e impulso (estado de activación del organismo), cuya reducción da lugar
al reforzamiento. Este es el principio central del aprendizaje, no la contigüidad
entre E y R como decía Guthrie.
Tolman también vio al conductismo como una alternativa a la psicología introspectiva

de la época. En su opinión, el reduccionismo watsoniano simplificaba la conducta a
meros estímulos y respuestas glandulares y musculares, hizo sus propias aportaciones,
por ejemplo, que la conducta consiste en una serie de acciones que tienen un propósito, por
lo que a su conductismo se le conoció como conductismo propositivo o teleológico.
También introdujo variables intervinientes entre el E y la R que afectan el aprendizaje,
como expectativas, mapa cognitivo, además de la distinción entre aprendizaje latente y
ejecución. Variables por las que sería criticado, pero que fueron un antecedente
temprano de la obra de Bandura (1986), la cual resultaría fundamental varios años
después para la conformación de la terapia cognitivo-conductual.
Mowrer es importante en el neoconductismo por la formulación de la teoría

bifactorial del reforzamiento. Afirma la existencia del aprendizaje de señales (algunas
respuestas involuntarias o emocionales pueden ocurrir por la presencia de un
estímulo antecedente aversivo), mientras que otras de tipo voluntario reducen la
pulsión o impulso. Esto se llama aprendizaje de soluciones. Repasa las teorías de
Pavlov, Thordike y Hull. También empleó variables mediadoras, como el miedo que
daba pie a la ocurrencia de la conducta de evitación o aprendizaje de soluciones, para
su eliminación, así como las aplicaciones clínicas en el tratamiento de la enuresis.
25
El conexionismo de Thorndike (1874-1949) fue otro de los antecedentes importantes

del conductismo y de la solución a problemas educativos. Aunque criticado por Watson
por su subjetivismo su trabajo es por completo conductista. Empleó métodos objetivos
y rechazó la conciencia como objeto de estudio. Sus investigaciones se dirigieron al
aprendizaje de respuestas nuevas en el repertorio del organismo. Para él, el reflejo era
la conexión entre un estímulo y una respuesta con sus consecuencias inmediatas,
por lo que formuló la Ley del efecto, la cual enfatiza las consecuencias agradables
o desagradables de la conducta en ciertas circunstancias, para que ésta se repita o
no cuando vuelven a estar presentes dichas condiciones (a lo cual llamó aprendizaje). Es
importante señalar que el término modificación de conducta es empleado varias veces en
su obra (Thorndike, 1911), sin que implicara la fundación de un movimiento aplicado.
La Ley del efecto sería transformada con posterioridad por uno de sus alumnos,
Skinner, en el principio del reforzamiento (un evento aplicado de forma contingente
a una conducta determina la probabilidad de su ocurrencia futura), eliminó el
subjetivismo criticado por Watson y cimentó lo que, hoy día, se denomina terapia
de la conducta o modificación de conducta.
Skinner, fisiólogo de formación, fue influido por lectura de Bertrand Russell, Ivan
Pavlov, Jaques Loeb y John Watson, y lo llevaron a interesarse en el conductismo.
Compartía con el último el rechazo a las variables intervinientes en la explicación de la
conducta por considerarlas ficciones; también las fisiológicas (a diferencia de Watson)
porque reducen la conducta a la mera actividad del sistema nervioso; difería de casi
todos ellos al colocar el énfasis en el estudio de las consecuencias de la conducta, más
que en sus antecedentes; es decir, no integró el condicionamiento respondiente en su
teoría, desarrolló otro tipo de aprendizaje mediado por sus consecuencias, llamado
operante o instrumental.
El cambio en las consecuencias de la conducta llevaría a la modificación de

probabilidad de ocurrencia de la misma. Los principios de la conducta pueden
resumirse de la siguiente manera: un incremento de la respuesta, si va seguida
por la presentación de una consecuencia positiva o la eliminación de una
consecuencia aversiva (reforzamiento positivo en el primer caso y reforzamiento
negativo en el segundo); un decremento si va seguida por la eliminación de la
consecuencia positiva (castigo negativo) o la presentación de una estímulo aversivo
(castigo positivo), o su decremento si deja de presentarse la consecuencia positiva
(extinción); lo mismo que la manipulación de la probabilidad de la ocurrencia
26
de la respuesta en función de la probabilidad del reforzador (programas de

reforzamiento).
Skinner, Solomon y Lindsey (1953) introdujeron el término terapia de la

conducta por primera vez, con el consecuente desarrollo de una metodología
para el estudio de la conducta y sus consecuencias, sin la interferencia de
variables mediadoras, llamada análisis experimental de la conducta. También,
con su obra Science and Human Behavior, Skinner (1953) describió la aplicación
de los principios del condicionamiento operante para la modificación de
conducta a nivel social.
Génesis de la modificación de conducta en México
El Dr. Serafín Mercado (Carrascoza, 2005), uno de los principales protagonistas y

promotores de la psicología experimental en México, resume la historia de este
proceso de la siguiente manera:
La psicología experimental llega a México muy pronto una vez que se inaugura el
laboratorio de W. Wundt en Alemania y el de William James en Harvard. Estos dos
sucesos marcarían el inicio de la psicología experimental, el ingreso de la psicología
a la ciencia empírica, con lo que dejaría de ser una mera rama de la filosofía. En
México, a finales del siglo XIX con el proyecto de la reforma educativa de Gabino
Barreda, durante el gobierno juarista, la psicología se vuelve una de las áreas que quedan
incorporadas al plan educativo. Entonces, tanto Ezequiel Chávez como Enrique O.
Aragón son quienes realmente dan impulso a la incorporación de la psicología en
la Escuela Nacional Preparatoria. En ese periodo, en la Escuela de Altos Estudios ya
se empieza a formar un área de especialización en psicología con el doctorado en
psicología. Se crean laboratorios en México, vienen personalidades como James Baldwin.
Esa fase es muy importante porque establece las bases para su consolidación.
Después, con el movimiento revolucionario de 1910, se viene abajo la Universidad
y cuando se reabre, viene la rebelión para obtener la autonomía. En realidad, en
ese momento era elitista, totalmente contraria a la idea de la revolución mexicana,
que consistía en hacer un gobierno para las masas y no para las élites. Incluso la
búsqueda de la autonomía universitaria fue la búsqueda de las élites al servicio
del control gubernamental revolucionario. Durante ese tiempo, desaparece por
un tiempo la idea de la psicología, aunque vuelve a aparecer. Primero, como un
apéndice de la filosofía, ya después como un área independiente con su propia
27
maestría y su propio doctorado. Cuando vuelve a nacer la psicología, nace primero

bajo el control del grupo ideológico dominante en filosofía. Eran tomistas, neotomistas.
Después, los neotomistas empiezan a ingresar a los problemas de la psicología con
la preocupación de demostrar la existencia del alma, de la espiritualidad, de los
problemas éticos de la filosofía como fundamentales para la psicología. Después, con
el crecimiento de la población, se abre a algunos médicos y psiquíatras psicoanalíticos
ortodoxos frommianos, y el laboratorio del Maestro Chávez y el Maestro Aragón queda
por ahí arrumbado. En alguna bodega. No es sino hasta que Rogelio Díaz Guerrero,
alumno de Altos Estudios que estudiaba medicina y que hace un posgrado en la
Universidad de Iowa con Kurt Lewin y Clark Hull, que a su regreso empieza a combatir
a los psicoanalistas. Reabre el laboratorio, restaura muchos aparatos, construye otros y
empieza a realizar algunos proyectos. Además de emplear las máquinas de enseñanza
de Skinner para la enseñanza de la estadística y otras materias con material programado,
estableció convenios de intercambio con universidades de Estados Unidos. México
se insertó pronto en el proceso del desarrollo de la psicología experimental, aunque
posteriormente decayó, por los motivos políticos mencionados y el control que los
grupos psicoanalistas ejercieron sobre el entonces Colegio de Psicología de la Facultad
de Filosofía. Posteriormente, a principios de la segunda década del siglo XX, se vería
un renacimiento de la psicología experimental, el conductismo y la modificación
de conducta y su consolidación en muchas universidades de la República Mexicana.
Esos momentos históricos pueden analizarse ligados entre sí (Parte de la entrevista
a Serafín Mercado, Carrascoza, 2005).
En esta extensa cita del Dr. Serafín Mercado, pueden notarse dos momentos históricos
de la psicología experimental en México. La primera, simultánea al desarrollo del
laboratorio de Wundt en Alemania y James en Harvard, debido a los esfuerzos de
Ezequiel Chávez y Enrique O. Aragón, y una segunda etapa de resurgimiento a
mediados del siglo XX, después un periodo de decaimiento debido a los problemas
políticos que menciona, donde los estudios del Dr. Rogelio Díaz Guerrero en Estados
Unidos y los convenios de intercambio con varias universidades de ese país, hacen
resurgir el interés por la enseñanza y la investigación de la psicología experimental
y el conductismo. A continuación, se analizan esas etapas.
En un primer momento, en el contexto de la discusión evolucionista acerca de

la superioridad racial que tenía lugar durante el siglo XIX, la psicología contribuía
al tema (Hale, 1990). El pensamiento dominante de la época consideraba las razas
anglosajonas como superiores a las latinas.
28
A finales del siglo XIX en México, Justo Sierra tomó el pensamiento evolucionista para
demostrar que la raza mexicana, en tanto mestiza, refutaba los planteamientos de
la superioridad racial, al ser producto de dos razas. Una de las muchas aportaciones
realizadas por Justo Sierra consistió en haber dotado a México de una identidad
nacional que residía en el mestizo.
Uno de sus discípulos más importantes fue Ezequiel Chávez (1868-1946), promotor
de la enseñanza de la psicología experimental en México, lo mismo que de su
campo de aplicación a los problemas sociales de la época, ya que pretendía que a
través de ésta se investigara el carácter (o identidad del mexicano) del siglo XX.
Al respecto, Chávez (1901) menciona:
En varios pueblos se ha principiado ya a estudiar el carácter nacional, al que debían

adaptarse las instituciones. En casi toda Europa y en los Estados Unidos se procura
observar y analizar las condiciones psíquicas de los elementos nacionales, tales como
aparecen en la infancia y juventud, y a ese fin los alumnos de las universidades en los
laboratorios de Psicología experimental de las universidades, se someten a múltiples
observaciones (p. 2).
De este modo, se hacía necesario el desarrollo de la psicología experimental. La

primera cátedra se fundaría en 1896, con un programa elaborado e impartido por
Chávez, previa aprobación del mismo por Porfirio Díaz, y se impartiría en la Escuela
Nacional Preparatoria (Valderrama, 1994). El curso se basaría en el texto de Titchener
Elementos de Psicología, traducido por Chávez, y se emplearía durante los siguientes
25 años. El curso se impartía como parte de los estudios de graduados en filosofía
en la Escuela de Altos Estudios, donde también se localizaba el primer laboratorio
de psicología experimental, a cargo de Enrique O. Aragón, discípulo de Chávez
(ambos maestros de Rogelio Díaz Guerrero).
Este interés por la psicología experimental y su impacto social se continuaría

hasta la fundación de la Universidad Nacional de México, cuando la psicología se
enseñaría a nivel superior en la Facultad de Filosofía y Letras, anteriormente
denominada como Escuela Nacional de Altos Estudios, lo que resalta la influencia
de las universidades francesas.
La clase inaugural fue sobre psicología social e impartida por el psicólogo norteamericano
James Mark Baldwin (1861-1934) discípulo de Wundt, quien jugaría un destacado
29
papel como asesor en el proceso fundacional de la Universidad. Baldwin había

inaugurado laboratorios de Psicología en la Universidad de Toronto, Canadá, en la
Universidad de Princeton y, previamente, en la Universidad de Johns Hopkins, EUA
(Boring, 1978; Sánchez-Sosa & Valderrama, 2001). Estuvo en México dos ocasiones y
asesoró a la organización de la Universidad Nacional. En 1908 renunció a Hopkins
para vivir cinco años en México como consejero de la Universidad (Boring, 1978).
De acuerdo al interés de Chávez y otros intelectuales de la época, interesados

en el estudio científico del carácter nacional del mexicano, conjuntamente con
la aplicación de otras ciencias sociales (sociología, etnología, antropología y
psiquiatría social), se propusieron estudiar la conducta antisocial en un país en
plena revolución y transformación. La psicología aplicada fue una importante
herramienta de apoyo en este intento (Valderrama, 2004).
En un segundo momento, los cambios políticos y sociales en México, así como el

interés por la psicología al interior de la Universidad, señalado por Mercado líneas
arriba, transformaron la disciplina. En aquella época, la psicología se impartía en
la Facultad de Filosofía y Letras. La continuidad de la obra de Chávez en cuanto
al interés por la psicología experimental como medio científico para estudiar la
identidad del mexicano, fue llevada a cabo por uno de sus alumnos, Rogelio Díaz
Guerrero1 (en cierto modo continuador de su obra, como él lo dice) (Carrascoza,
2003a), quien realizó estudios de posgrado en Estados Unidos con los principales
representantes de la psicología experimental (Kenneth Spence y Kurt Levin) y en
1955 establecería el primer convenio de intercambio entre la Hogg Foundation for
Mental Health (inicialmente con Wayne Holtzman de la Universidad de Texas) y,
posteriormente, con otras universidades en las que se formarían los precursores de
la psicología experimental en México, principalmente de la Universidad Veracruzana
y después, la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
La cooperación y el intercambio iniciado por Díaz Guerrero se hizo más profundo,

de tal modo que para 1959 impartió un curso en la Universidad de Texas y se llevó
a tres estudiantes: Luis Lara Tapia, Héctor Capello y Gilberto Martínez, lo que
dio inicio al intercambio de estudiantes a esa universidad, con la meta de formar
profesores de calidad para la psicología mexicana.
En el periodo de 1960 a 1965 hubo gran cantidad de viajes a diversas universidades

de Estados Unidos, a las que asistieron varios estudiantes mexicanos. Se iniciaron
1 Participó de manera activa en el proceso de independencia del Colegio de Psicología de la Facultad de Filosofía,
que desembocaría en la Fundación de la Facultad de Psicología de la UNAM en 1973.
30
intercambios con universidades americanas, como la Universidad de Santa Bárbara

y la de Michigan, entre otras. Esto propiciaría, a decir de Lara Tapia (Carrascoza,
2003b), el conocimiento de las teorías de los psicólogos americanos y la identificación
con ellos y no ya con los psicoanalistas.
Para finales de 1960, la carrera de psicología se independizó de la Facultad de

Filosofía y Letras y se nombró a Luis Lara Tapia primer director de la misma.
Mientras esto ocurría, y como parte del mismo proceso, las clases y prácticas de
laboratorio al margen de las establecidas curricularmente, eran impartidas por
alumnos jóvenes, como Víctor Alcaraz, Emilio Ribes, Florente López, Gustavo
Fernández, Arturo Bouzas, Ely Rayek, María Luisa Morales, Graciela Rodríguez,
entre otros. Estos jóvenes profesores, que integraban el Grupo Pedregal, habían
sido alumnos de Luis Lara Tapia a su regreso de la Universidad de Texas.
Las actividades académicas realizadas por estos alumnos constituían un currículo

paralelo al sistema académico formal, representativo de una nueva organización,
que con el tiempo se verían complementadas con los viajes de intercambio de estos
alumnos a universidades de Estados Unidos, debido a la traducción de libros de
psicología experimental al español (como el libro Theories of Learning de H. Mowrer,
1956) y la realización de congresos de psicología. Todos los eventos comentados
hasta el momento iban configurando el surgimiento del conductismo en México
y de la modificación de la conducta.
Valderrama (1994) señala que durante 1962, las generaciones 1959-1962 y el

Grupo Galileo Galilei, formado por Antonio Gago, Emilio Ribes, Víctor Alcaraz
y Serafín Mercado en 1961, solicitaron a Chávez, Rector de la UNAM un cambio
en el plan de estudios para la carrera de psicología, por su bajo nivel científico,
la planta docente no era de psicólogos, la nula traducción de libros al español
y anexaron la propuesta de un plan de estudios con énfasis en los procesos
psicológicos básicos.
El grupo Galileo Galilei tenía los planes de estudio de Harvard, de Yale, de Stanford y
de otras universidades. Ribes recuerda que cuando ingresó a la carrera de psicología,
aun en la Facultad de Filosofía y Letras, no había maestros psicólogos, los únicos
eran Díaz Guerrero y Luis Lara Tapia, pero ambos venían de medicina, ninguno
era psicólogo de origen. No obstante, Alberto Cuevas, egresado de la Universidad
de Yale era un excelente maestro de metodología y de psicología experimental. Lo
31
anterior permitió darse cuenta que había otras psicologías distintas a la tomista y la
psicoanalítica, predominantes en ese momento (Carrascoza, García y Pérez, 2017).
El inicio y posterior auge de la carrera de psicología en la Universidad Veracruzana,

en Xalapa, se dio cuando Víctor Alcaraz recibió una invitación, en 1963, por parte
de Rafael Velasco2 , para trabajar en la clínica de conducta, así como para fundar
una carrera de psicología (Carrascoza, 2008). Las diferentes propuestas de planes
de estudio más orientados a la psicología científica e impartida por psicólogos,
habían sido hechas por él y el Grupo Galileo Galilei. Al año siguiente, se le unieron
en Xalapa, Emilio Ribes y Antonio Gago.
En los primeros cuatro semestres el plan de estudios era de corte experimental, con
opciones como psicología clínica y educativa que eran de orientación conductista,
entre otras.
Mediante la invitación de Ribes, Mowrer impartió un ciclo de conferencias en

Xalapa, y la lista siguió con Bijou, Ayon, Berlyne, Harlow y otros. Se introdujeron
cada vez más en el campo de la modificación de conducta, al tiempo que se elaboró
un programa para hacer posgrados en el extranjero; Mercado fue el primero
en viajar a la Universidad de Texas, Gustavo Fernández con Herford también a
Texas; Ribes a la Universidad de Toronto con Berlyne en 1967, sin embargo, de
camino visitaría a Mowrer y a Bijou. Asistió con Ayon al congreso de la ABT en
Washington. Con todos ellos conversó sobre la importancia de la vinculación de
los skinnerianos de la parte experimental con la parte práctica y se convirtió al
conductismo después de los diálogos con Bijou.
Florente López creó el Centro de Entrenamiento en Educación Especial (CEEE), que

de inicio surgió por la necesidad de proporcionar un sistema de entrenamiento
efectivo en el área específica de retardo en el desarrollo para los estudiantes avanzados
del Departamento de Psicología (Carrascoza, 2009); sin embargo, pronto se orientó
al servicio experimental a la comunidad. Además, las ventajas de entrenar en
el trabajo resultaron en un análisis de grano fino del repertorio conductual del
niño y en una experiencia extremadamente eficiente de las técnicas de control
operante (López & Barrera, 2000). Era uno de los modelos más importantes para
la formación de psicólogos. En este proyecto, una de las habilidades importantes
de un psicólogo es actuar como investigador, no para dedicarse a la investigación,
sino porque el trabajo profesional implica un trabajo similar al de un investigador
2 En ese tiempo Secretario General de la Universidad Veracruzana.
32
y la mejor forma de hacerlo es resolviendo problemas. Ribes colaboró un corto

tiempo en este Centro y recoge esos logros en el libro Técnicas de modificación
de conducta (1976). En 1972, López emigró a cursar la maestría en Modificación de
Conducta en el Instituto de Rehabilitación de la Universidad de Southern, Illinois.
A su regreso se creó la maestría en Modificación de Conducta en la Facultad de
Ciencias de la Universidad Veracruzana. El Centro de Entrenamiento en Educación
Especial creció y se movió al Hospital Infantil de Xalapa y se volvió un centro de
entrenamiento e investigación para los estudiantes de maestría y licenciatura. Al
Programa de Modificación de Conducta vinieron, entre otros, Ferster, Patterson,
Bijou y otros. La maestría duró cuatro años y para 1971, previo regreso de Ribes a
México, se organizó el Primer Simposio de Modificación de Conducta.
Tras una serie de problemas políticos en la Universidad Veracruzana, se inició con

Ribes y Alcaraz el regreso gradual a la UNAM del grupo. Permanecieron Florente
López, Jorge Peralta, Benjamín Domínguez, Paulo Speller, Roberto Alvarado, Carlos
Fernández y Jesús Nieto (unos estudiantes, otros maestros). Bajo la dirección de
Luis Lara Tapia, todos encontrarían lugar en la Facultad de Psicología de la UNAM.
El plan de estudios que se había implementado en 1967 en Xalapa fue adoptado
con algunos cambios en 1970 por la Facultad de Psicología de la UNAM. Otros,
como el mismo López permanecieron hasta 1972.
La modificación de conducta llegaba a la UNAM. Aun cuando en 1967 durante el XI

Congreso de la Sociedad Interamericana de Psicología, realizado en la Ciudad de
México, Jorge Molina y Héctor Ayala, miembros de la Facultad de Psicología habían
presentado uno de los primeros trabajos sobre retardo en niños, empleando técnicas
de modificación de conducta. Como parte de este proceso de institucionalización
de la modificación de conducta en la Facultad de Psicología de la UNAM, a finales
de los años 60 emigraron a la Universidad de Kansas Juan José Sánchez Sosa, Laura
Hernández, Héctor Ayala y Jaime Hernández.
Los conductistas, junto con psicólogos experimentales de otras corrientes, como

la psicología cognoscitiva de Serafín Mercado, la psicología social de Héctor
Capello, la psicometría de Díaz Guerrero y Lara Tapia, la psicofisiología de Alberto
Cuevas y otros, “terminaron siendo los actores principales en la búsqueda por
la definición de identidad del psicólogo en la UNAM” (Valderrama, 1994, p. 47)
y la modificación de conducta, en manos de varios de los mencionados, se
volvió la propuesta aplicada de la psicología científica.
33
El conductismo y la modificación de conducta como terapia cognitivo-conductual,

paradigma de la psicología científica, y su aplicación para la solución de problemas
sociales, se extendió a lo largo de muchas universidades mexicanas y, posteriormente,
a la sociedad en general, mediante la práctica clínica de los terapeutas conductistas
en sus diversas modalidades y campos de intervención, mostrando su impacto
tanto profesional como a nivel institucional.
Como cierre de este capítulo, cabe señalar que la primera parte de este trabajo
muestra el desarrollo del conductismo como una ciencia experimental, desde la
psicología alemana del siglo XIX, así como el paulatino desarrollo de la modificación
de conducta, basada en la evidencia, hasta la terapia cognitivo-conductual. La
segunda parte muestra también cómo se fueron configurando las relaciones entre
la psicología conductista en Estados Unidos y en México, mediante el intercambio
de estudiantes y de investigadores en nuestro país, así como la inserción de los
pioneros de la psicología experimental y conductista en México para desarrollar
después un plan de estudios de corte experimental en diversas instituciones de
México, que hasta el presente conforman la enseñanza y la práctica de la terapia
cognitiva-conductual.
34
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37
2. Modificación de conducta en México:
su papel en la formación profesional
Florente López Rodríguez
Introducción1
Nuestro ensayo se relaciona con los antecedentes de la modificación de

conducta o terapia conductual en nuestro país, así como con su papel en la
formación profesional. Conviene anotar que los términos modificación de
conducta y terapia conductual suelen utilizarse como intercambiables, aunque
en otras ocasiones se les considera diferentes (véase Kazdin, 1975, para una
revisión al respecto). Nuestra idea es destacar aquellos acontecimientos que
fueron importantes, según nuestra propia interpretación. No hicimos un gran
esfuerzo por asociarlos con personas específicas, ya que esto se encuentra bien
documentado en otros escritos, como el de Carrascoza (2003, 2004, 2017 y
2018), quien realizó una serie de entrevistas que detallan lo anterior; asimismo,
Urbina (1993) encontró testimonios importantes de varios protagonistas y
Ribes (2000) presenta una descripción de personajes y acontecimientos de
los inicios de la psicología en Xalapa.
La intención fue tratar de ubicar tales antecedentes por su importancia en la

conformación de un perfil del psicólogo que contribuyó en gran medida a generar
una imagen social del mismo. En este contexto, ofrecemos secciones de antecedentes
de la modificación de conducta o terapia conductual. En particular, revisamos
la aparición de la modificación de conducta, aunque se mencionan brevemente
1 Este trabajo es producto de agradables y relajadas charlas entre el Dr. Florente López y el segundo autor. La
intención no manifiesta era rendir tributo a la obra Dr. Florente López y su aporte a la psicología experimental en
México; sin embargo, dada su conocida sencillez y modestia, prefirió dar cuenta del proceso histórico, tal como
lo vivió. La reconstrucción de los hechos se realizó, primero, tomando nota de los recuerdos de Florente y luego,
teniendo pláticas informales e intercambios epistolares en línea. La forma final fue tomando cuerpo mediante el
trabajo de ambos autores.
2. Modificación de conducta en México: su papel en la formación profesional
otros modelos de intervención, como los cognitivos y los derivados del aprendizaje
asociativo. La razón es que, hoy día, diversas prácticas cognitivas y otras derivadas
del estudio del aprendizaje son consideradas en el contexto de la terapia cognitivo-
conductual (TCC), que constituye un referente importante en el desarrollo de la
psicología en México, en cuanto a sus implicaciones para la formación profesional.
Al final, comentamos brevemente algunos puntos relacionados con la perspectiva
de la TCC, con el interés de considerar su papel en la formación profesional de
los alumnos.
Para iniciar, se presenta una semblanza histórica de los acontecimientos que

favorecieron cambios en la estructura curricular de la enseñanza de la psicología
que, consideramos, contribuyeron a conformar una visión aplicada con un enfoque
conductista en dicha estructura.
Un poco de historia
La década de los 60 del siglo pasado significó el auge del movimiento conductista, en
términos de su influencia en la investigación, y puede reconocerse como el modelo
dominante de la época. De hecho, por los años 50 aparecieron varios artículos de
investigación que generaron interés en diversos investigadores, en particular en
el tema de aprendizaje. Si bien el líder del movimiento conductista –Skinner– ya
había publicado diversos escritos, quizá no sea exagerado decir que el de mayor
impacto, en cuanto a las posibilidades de aplicación de los principios, fue Science
and human behavior (1953). Fuera de las importantes consideraciones respecto a
la tarea fundamental de la búsqueda de relaciones ordenadas entre eventos, en
el texto propone extensiones al comportamiento humano de diversa naturaleza.
La búsqueda de relaciones ordenadas como parte del programa de trabajo se había

iniciado años atrás en lo que se denominó investigación en análisis experimental de la
conducta (AEC) y que derivó en 1958 en la publicación de una revista completamente
orientada con este enfoque: Journal of Experimental Analysis of behavior. Esta revista
surgió como resultado de los esfuerzos de la Society for the Experimental Analysis
of Behavior, que incorporaba a los investigadores sobresalientes en el campo de
aprendizaje instrumental. A la par, con el creciente número de publicaciones en
investigación básica inició una sostenida actividad dirigida a las aplicaciones de los
resultados de dicha investigación. Según Baer, Wolf y Risley (1968), las investigaciones
en el AEC permitieron identificar varios mecanismos involucrados en el control de
39
la conducta individual. En estas condiciones, se vio la posibilidad de aplicar tales

principios a conductas problemáticas de interés social; de hecho, ya existían varios
intentos exitosos de aplicaciones del análisis experimental de la conducta y su
número incrementaba notoriamente. Por esta razón, se consideró como siguiente
un paso a la creación de una revista especializada en la que se informaran las
aplicaciones del AEC, lo cual ocurrió en 1968 con la aparición del Journal of Applied
Behavior Analysis. En otras palabras, en dicha década se consolidó el modelo del
AEC en términos del creciente número de publicaciones de investigación básica y
aplicada, las revistas de investigación correspondientes y la creación de programas
de estudio en las universidades estadounidenses dedicados por completo a la
formación en ambas modalidades del modelo conductual.
La influencia del modelo conductual se vio reflejada en nuestro país antes de

que apareciera el Journal of Applied Behavior Analysis y enseguida delineamos
estos acontecimientos.
Antecedentes
La modificación de conducta se desarrolló en México en la segunda mitad de la

década de los 60 del siglo pasado, en particular en la Universidad Veracruzana; sin
embargo, un antecedente importante fueron las condiciones en que apareció el
interés por la psicología experimental o científica en la Ciudad de México, cuando
la enseñanza de la psicología se impartía en la Facultad de Filosofía y Letras de la
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
Al principio de los años 60, la psicología en nuestro país carecía de una identidad
propia. Por un lado, no existía como profesión y, por otro, rara vez los docentes
encargados de impartirla tenían una formación como psicólogos. Las enseñanzas
que recibimos quienes la estudiábamos en el Departamento de Psicología de la
Facultad de Filosofía y Letras de la UNAM, fueron un tanto vacilantes y, por lo
general, orientadas hacia la psicología clínica ortodoxa y la heterodoxa liderada por
Erich Fromm. Entre otras dificultades, la formación clínica ortodoxa no habilitaba
al psicólogo como candidato a terapeuta freudiano puesto que no contaba con
formación certificada como médico. Además, el ámbito de aplicaciones de este
enfoque se limitaba en gran medida al tratamiento clínico de consultorio privado
o institucional. En todo caso, los dos tipos dominantes en los tratamientos de los
pacientes eran el psiquiátrico y el psicoanalítico.
40
El enfoque de estos tratamientos se reflejó en las prácticas ofrecidas en algunos

cursos de dicho departamento. Las de tipo psiquiátrico eran simplemente
ilustrativas y se relacionaban con el tratamiento de pacientes con algún tipo de
psicopatología, internados en clínicas u hospitales de atención psiquiátrica. En
general, no condujeron mayormente a la formación profesional debido a que
eran de carácter presencial. Consistían en observar a los internos en instituciones
psiquiátricas (en ocasiones presentados en el mismo salón de clase) y en familiarizar
al alumno con los pacientes para darle sentido a lo que se describía en clase.
Las orientadas psicoanalíticamente eran de carácter clínico, donde quienes la
enseñaban eran terapeutas que asistían a personas en el manejo de sus conflictos,
por lo general, de carácter neurótico, y las prácticas que ofrecían se reducían a
enseñar un cierto dominio de la entrevista clínica y a familiarizar a los alumnos
mediante observación de ésta en la cámara de Gesell. Desde luego, no faltaron
intentos por habilitar a los alumnos en la aplicación e interpretación de pruebas
proyectivas (Galindo, 2004).
No deben menospreciarse los intentos anotados dadas las condiciones de desarrollo

de la disciplina en nuestro país en aquella época. No obstante, nos parece que el
problema principal que se presentaba se reduce a que el programa de estudios
no propiciaba un punto de vista psicológico. En consecuencia, carecía de los
fundamentos psicológicos que le dieran sentido a los contenidos y programación
de los cursos. En estas circunstancias, en esa década empezó a aparecer cierta
inquietud por la búsqueda de enfoques congruentes con los desarrollos de la
propia historia de la psicología. Según parece, estas inquietudes fueron un
tanto estimuladas porque algunos docentes del departamento enseñaban lo que
podríamos llamar psicología experimental y teorías del aprendizaje. Por ejemplo,
se introdujeron los textos, entonces disponibles en español, de Garret (1958)
y de Hilgard (1961). Estas lecturas resultaban incongruentes con la enseñanza
impartida porque en ésta lo importante era conocer “la naturaleza del ser
humano y su psicopatología” mientras que, en las sugeridas por los textos, lo
importante era descubrir y explicar los determinantes del comportamiento.
Con frecuencia, dichas inquietudes contribuyeron a la formación de grupos de estudio

extra-aulas. Debe mencionarse la insatisfacción por parte de algunos alumnos de la
época con la deficiente formación académica y la carencia de docentes formados en
psicología, lo cual llevó a la creación independiente de seminarios de estudio sobre
lo que podríamos llamar psicología científica. Estos tenían su origen en la iniciativa
41
de alumnos que percibían serias limitaciones en lo ofrecido por la propia escuela de

psicología y se realizaban en los domicilios de algunos de ellos. Según la experiencia
del primer autor, no volvió a ver tal entusiasmo y dedicación en los años posteriores.
En los seminarios no había un desarrollo sistemático de temas, más bien se acordaban
lecturas o iniciativas personales, pero con el ánimo general de formarse en los
contenidos y textos de escuelas de psicología norteamericanas y en los orígenes de
la psicología científica en Europa.
De igual manera, la creación de un ambiente que avizoraba la posibilidad de un enfoque

psicológico se vio favorecida por la visita de psicólogos experimentales de renombre,
por el intercambio estudiantil con universidades del extranjero y por la posterior
realización de estudios de posgrado en diversos países, principalmente en los Estados
Unidos. Este proceso llevó a que un grupo de estudiantes emigraran al Departamento
de Psicología de la Universidad Veracruzana, dónde tendrían la oportunidad de generar
un currículo académico más apegado a la tradición psicológica, que con posterioridad
se adoptaría con modificaciones en la Facultad de Psicología de la UNAM (una vez que
regresaron algunos de estos alumnos pioneros) y en varias universidades públicas
y privadas de México. Uno de los frutos primigenios de este proceso, fue la Clínica de
la Conducta de la Universidad Veracruzana, precursora en la aplicación de técnicas y
procedimientos basados en la psicología. Además de los señalamientos sobre la necesidad
de una psicología científica, impartida por psicólogos experimentales, la Clínica de
la Conducta cumplía la misión de integrar en su campo de acción teoría, práctica e
investigación, como característica necesaria de la enseñanza psicológica.
De manera paralela, en la Facultad de Psicología de la UNAM existía un incipiente

interés por el estudio del comportamiento social, realizado en especial con métodos
psicométricos y encuestas. Por lo general, se concentraban en estudios académicos
descriptivos, pero poco orientados a las implicaciones prácticas. En cambio, en la
teoría del aprendizaje sí existía una idea y ensayos que sugerían formas de entender
y dar atención a patologías psicológicas y, lo más importante, representaba una
manera de comprenderlas distinta a la propuesta por el enfoque psicoanalítico
ortodoxo (por ejemplo, Neuringer & Michael, 1970).
Aventuramos la posibilidad que las inquietudes descritas propiciaron intentos

por modificar los programas de estudio de la psicología en la UNAM, tratando
de incorporar los desarrollos de la teoría y la investigación psicológica. De este
modo, el programa de estudios, además de continuar con materias de corte clínico,
42
agregó temas de metodología, percepción, aprendizaje y cognición, en gran medida,

debido a la influencia del programa de estudios de la Escuela de Psicología de la
Facultad de Ciencias de la Universidad Veracruzana. Aquí, vale la pena delinear
algunas peculiaridades de esta escuela.
En principio, los académicos pioneros de

los estudios de psicología en la Universidad
Veracruzana se ubicaron en la Facultad
de Pedagogía, Filosofía, Letras y Ciencias
y, en 1965, se independizaron y formaron
la Facultad de Ciencias junto con las
disciplinas de física y matemáticas y
después, biología (Figura 2.1). Lo anterior
tuvo un significado importante para la
carrera de psicología en dos sentidos: por
un lado, afirmaba el interés por ubicar
la disciplina dentro de una orientación Figura 2.1. Grupo Xalapa, circa 1966. De izquierda a derecha Gustavo Fernández,
científica; por otro, propició que la Arturo Bouzas, Francisco Montes, Emilio Ribes, Sra. Mowrer, Antonio Gago,
interacción entre profesores de las Hobart Mowrer, Serafín Mercado, Florente López, Javier Aguilar y Víctor Alcaraz.
disciplinas señaladas generara un contexto de razonamiento particularmente
favorable para dicha orientación.
En segundo lugar y como se indicó, a principios de 1960 se creó la Clínica de

Conducta que ofrecía servicios psicológicos a la comunidad, pero, sobre todo, lo
hacía asumiendo un fuerte rechazo a las técnicas de la clínica psicoanalítica, con
la adopción de una estrategia de intervención fundada en hechos y psicológica.
No hay duda que se constituyó en un fuerte motor de los adelantos posteriores
del análisis experimental aplicado en México.
En tercer lugar, en paralelo a los cambios anteriores, se fue conformando un

programa de estudios que reflejaba los avances de la disciplina en otros países, en
particular, en los Estados Unidos. De esta manera, se incorporaron materias de tipo
metodológico y de psicología básica como aprendizaje y motivación, y percepción.
En cuarto lugar, poco a poco se delimitó un perfil de estudios fundamentado en el

movimiento conductista, aunado a un ardiente rechazo de enfoques especulativos
y psicoanalíticos. A esto debemos agregar que, por iniciativa de académicos de la
43
citada escuela a mediados de la década, por primera vez en el país la psicología

fue certificada como profesión por las instancias administrativas pertinentes en
el estado de Veracruz.
En conjunto, estas características anunciaban una sustitución de los modelos

médicos psicoanalíticos y heterodoxos, como base para la formación del psicólogo,
que además delineaba cierta identidad profesional al recurrir a su propia
historia y sugerir un perfil diferente. Este último pronosticaba buena recepción
de los interesados en formarse en la disciplina. No solo reacomodaba nuestra
percepción del tratamiento de los problemas de la clínica psicológica, sino
que la extendía hacia otros campos de aplicación, como la educación básica,
educación especial y psicología laboral. Sobre todo, fortalecía la idea que la
enseñanza de la teoría e investigación básica era perfectamente compatible y
necesaria para las técnicas de intervención.
En este contexto resumido surgieron las técnicas de modificación de conducta en

la Escuela de Psicología de la Facultad de Ciencias de la Universidad Veracruzana,
como una forma de aplicación o intervención a problemas de interés social. Como
consecuencia, moduló una nueva dirección en lo que llegaría a ser la formación
profesional y la naturaleza de las prácticas ofrecidas.
Inicio de la modificación de conducta
El enfoque de la modificación conductual tuvo su mayor desarrollo de forma

organizada en la Universidad Veracruzana y en menor medida, por la contribución
de los esfuerzos de algunos docentes de la Escuela de Psicología de la UNAM.
Debe reconocerse que la enseñanza en esta última reflejaba también los intereses
de otros docentes y alumnos más orientados hacia la psicología de la cognición.
Los psiquiatras y los psicoanalistas siguieron influyendo en la parte clínica,
principalmente en el tipo de problemas abordados, pero la forma de tratarlos
empezó a modularse por la psicología clínica.
¿Cuál era la idea al principio? Tener una enseñanza que reflejara los avances de la
psicología en la formación profesional. Por ejemplo, en los inicios de los programas
en Xalapa ya no se contaba con profesores o textos de la psicología ortodoxa, que
solo se consideraba desde una perspectiva crítica sin ser parte de los programas. El
cuerpo de profesores tenía educación principalmente autodidacta en las tendencias
44
de la propia psicología. Es posible que esta circunstancia propiciara la idea de

que la enseñanza de la psicología debía asociarse a los avances de ésta y vincular
teoría, investigación y práctica.
¿Qué se quería resolver con esto? Según parece, los programas de estudio
padecían de un divorcio entre la formación del alumno orientada a resolver
problemas psicológicos y los contenidos de la enseñanza de la teoría o la
investigación. En estas condiciones, se favorecía un enfoque pragmático,
donde las acciones de intervención se dilucidaban en la práctica o requerían
de una formación teórica diferente. La escuela de psicología de la Universidad
Veracruzana desde el principio consideró que el programa de estudios debía
incorporar prácticas en las que los alumnos aplicaran los principios revisados
en los cursos.
Para instaurar un sistema de prácticas se requería una infraestructura tanto

humana como física. La primera contaba con los docentes de la propia Facultad,
mientras que la segunda requería de los medios o espacios que dieran las facilidades
necesarias. Como se señaló, el proceso requerido inició con casos individuales en
la Clínica de Conducta y con posterioridad, en diversos centros, uno, originado
por la propia Facultad donde se trataban problemas de discapacidad intelectual.
El antecedente de este último fueron los Centros de Educación Especial del gobierno
que ya existían y de ellos se tomaron casos complejos con la idea de adaptar a los
niños a las condiciones de la enseñanza tradicional, es decir, tratamientos en grupo
con técnicas ajustadas a los repertorios conductuales de los niños participantes.
Con este objetivo, en 1967 se creó el Centro de Entrenamiento y Educación Especial
(CEEE) que empezó a trabajar con unos cuantos niños, a cargo de docentes de la
Escuela de Psicología y con la participación de alumnos de ésta como una forma de
práctica. Lo esencial de la estrategia era que giraba alrededor de la idea de aplicar
la teoría y principios enseñados en clase y era congruente con la idea de vincular
teoría, investigación y práctica.
El CEEE surgió de la necesidad de proporcionar un sistema de entrenamiento

efectivo en el área específica de retardo en el desarrollo para los estudiantes del
Departamento de Psicología; sin embargo, pronto se percibió que las funciones
del CEEE podían extenderse a la investigación y no solo a la práctica crediticia
de los estudiantes. Además, las ventajas de practicar “en el trabajo” habrían de
45
resultar en un análisis de grano fino del repertorio conductual del niño y en una
experiencia en extremo eficiente de las técnicas de control operante, a pesar que
los recursos materiales de las CEEE eran escasos.
Lo anterior llevó a que se diseñaran materiales instruccionales y técnicas especiales

de bajo costo, asequibles2. De lo anterior, debe inferirse que la modificación de
conducta en México apareció como una necesidad de la escuela de psicología, no solo
como una aplicación de servicio a la comunidad, sino como un medio de formación
e investigación. Tiempo después la modificación de conducta se constituyó en un
instrumento de servicio en instituciones no educativas o de tratamiento privado.
Las actividades del CEEE pronto fueron seguidas por trabajos en escuelas preprimarias
y primarias donde se observaba y registraba el comportamiento de los niños y se
trataban los problemas de adaptación a las condiciones de las escuelas. Este era un
trabajo en instituciones establecidas con sus propias reglas y características que,
con frecuencia, se contraponían con las necesidades e ideas de los modificadores
de conducta. Quizá por lo anterior, los intentos no fueron más allá de resolver
problemas de conducta y adaptación a los medios escolarizados, pero no se llegó
a abordar la cuestión de enseñanza en el salón de clase, como tal. También hubo
intentos por intervenir en cuestiones de la problemática relacionada con internos
en prisiones. La idea no prosperó porque la situación que enfrentaban prisiones en
México estaba fuera de control y la problemática fundamental en esas instituciones
se remitía a su infraestructura humana y física.
Incentivos de la modificación de conducta
La modificación de conducta como técnica de intervención resultó atractiva para

los estudiantes de psicología, y quizá vale la pena inferir las razones de ello. Fuera
de la capacidad de sus proponentes en el país, podríamos mencionar las siguientes:
1. No era sino una extensión de los principios obtenidos en el laboratorio

hacia el comportamiento humano y el tratamiento de comportamientos
indeseables. Esta extensión se remitía, en su mayor parte, a la consideración
de los ingredientes que nos permitían entender las relaciones entre el medio
ambiente, la conducta y sus consecuencias y que aseguraban el control de
la conducta. No había una incongruencia apreciable entre la teoría, la
investigación y la práctica y las tareas de formación se facilitaban.
2 Una descripción detallada del programa de trabajo y los procedimientos aplicados se puede revisar en López
y Barrera (2000, del original en Ribes, 1972).
46
2. No solo funcionaba en la mayoría de los problemas tratados, sino que se

tenía una retroalimentación casi inmediata de las acciones que se aplicaban,
en términos tanto cualitativos como cuantitativos. Lo primero porque
los observadores verificaban los adelantos o cambios requeridos en el
comportamiento y los familiares de los niños solían notar cambios positivos.
Lo segundo, porque las técnicas de modificación requerían métodos de
observación que cuantificaban tales cambios y, además de proporcionar
información importante para corregir procedimientos, casi siempre acababan
por mostrar avances en la dirección apropiada. ¡Las acciones del modificador
eran reforzadas por las consecuencias de sus intervenciones!
3. El análisis experimental de la conducta proporcionaba una clara identidad

al estudiante, diferente y más propia que la que había adquirido en los
programas de estudio tradicionales. Fue notable el impacto que se tuvo
tanto en el grado de participación de alumnos en los cursos, como en los
congresos y reuniones académicas. Baste recordar una frase popular de
los 1970: “¡Soy conductista, y qué!”
Consolidación y extensiones
La modificación de conducta se vio fortalecida como opción de intervención a

lo largo de los años por dos acontecimientos. Por un lado, se creó un programa
de maestría en Modificación de Conducta en la propia escuela de Psicología de
la Facultad de Ciencias de la Universidad Veracruzana. Por otro, en 1975 se inició
la publicación de la Revista Mexicana de Análisis de la Conducta, seguida por la
creación de la Sociedad Mexicana de Análisis de la Conducta (Martínez, 2006).
Ambos acontecimientos fortalecieron la institucionalización de la modificación de

conducta como parte importante de la formación de los alumnos de psicología. De
hecho, estos acontecimientos promovieron la continuidad de la modificación de
conducta al fortalecer el programa de la Maestría de Análisis Experimental de la
Conducta en la Facultad de Psicología de la UNAM. Esta maestría incorporaba las
dos opciones de formación, investigación básica y aplicada, lo cual, a nuestro gusto,
representaba un importante progreso en la formación al crear las condiciones
favorables a una visión interrelacionada de las tareas teóricas, de investigación
básica y aplicada y de las aplicaciones en sí.
47
Vale la pena mencionar que dicha maestría mostró un esfuerzo importante

por trascender la mera enseñanza en el salón de clase y generó posibilidades de
investigación efectiva en laboratorios y medios para la investigación aplicada y en
dotar medios de aplicación de la modificación de conducta. Cabe destacar, entre
estos últimos, la creación de un centro de intervención que, aunque de inicio
creció más en la investigación, sentó bases para la capacitación en la aplicación
de las técnicas de intervención.
Este centro, llamado Centro de Psicología Humana creado en febrero de 1977,

en principio se asemejaba un tanto al CEEE, pero fue creando una estructura
diferente, con mayor participación de los padres y ampliando los objetivos y medios
de intervención. Con el tiempo llegó a establecerse como una institución de la
Facultad de Psicología, independiente de la Maestría de Análisis Experimental
de la Conducta.
Integración de otras perspectivas
Vale la pena mencionar que la modificación de conducta en México se originó

como un movimiento que partía de las instituciones universitarias. De ese
origen se extendió a instituciones no académicas y también a la práctica
profesional privada. Por lo anterior, aquí hemos subrayado la importancia
que tuvo en la aparición de una nueva imagen o identidad social del psicólogo.
Por esa razón, subrayamos su importancia como un elemento formativo en la
profesionalización de la psicología. Tal vez por las razones anteriores, se inició
su integración con otros enfoques que compartían la idea de la aplicación
de los conocimientos básicos a los problemas de comportamiento de su
competencia. Conviene entonces, delinear esta integración que se suscitó
en varias instituciones universitarias.
La modificación de conducta se originó en el conductismo skinneriano; sin

embargo, ya por 1950 se consideraban aplicaciones basadas en el aprendizaje
asociativo un tanto más orientado al tratamiento de problemas clínicos, como
las fobias y la ansiedad, originalmente conocidas como terapias conductuales
(Wolpe, 1969). De hecho, a mediados de 1960 se creó la Sociedad para el Avance
de las Terapias Conductuales en los Estados Unidos (ABCT, siglas del inglés; que más
adelante pasó a ser la Asociación de Terapias Conductuales y Cognitivas).
48
De esta manera, incluían procedimientos originados en el condicionamiento

clásico, como la desensibilización sistemática y la inhibición recíproca. No obstante,
la participación de los practicantes de la modificación de conducta en dichas
organizaciones fue escasa, a pesar de que investigadores reconocidos dentro de
la temática, como Nathan Azrin y Todd Risley, llegaran a ser presidentes de la ABCT.
Cierto que la historia de los vínculos entre modificación de conducta y terapia

conductual es interesante, al grado de considerarse términos intercambiables; sin
embargo, aquí solo anotaremos que siguieron cursos diferentes, aunque partieron
de ideas similares: el rechazo e insatisfacción con el modelo psicoanalítico y el
interés por aplicaciones de regularidades encontradas en la investigación básica,
en particular, aquella relacionada con investigación sobre aprendizaje.
No contamos con información si el enfoque de las terapias conductuales llegó

a formar parte importante de los recursos de intervención en los psicólogos
mexicanos. Después de todo, en algo se asemejaba a la clínica tradicional: en su
mayor parte, era un tratamiento de uno a uno, en oficina y orientado a problemas
como psicofobias. Cierto es que fue una opción que ingresó como parte de la
cultura psicológica de algunos académicos y se insertó en algunos cursos, aunque
no queda claro para los autores sí prosperó como parte de la formación práctica
en instituciones universitarias.
En general, puede decirse que tanto la terapia conductual como la modificación

de conducta, abrieron las puertas al razonamiento y aplicación de tratamientos
originados en la investigación psicológica, curioso que ambas en relación estrecha
con la investigación en el laboratorio de comportamiento animal. Estos esfuerzos
se difundieron con amplitud a nivel mundial y México no fue la excepción. En
nuestro país empezó a cobrar interés un modelo que, en algún momento en la
historia de la psicología, se presentaba más bien como un competidor de los
modelos conductuales.
Un poco de cognición y sus aplicaciones
Según parece, el camino a procedimientos cognoscitivos empezó a abrirse más

en la Facultad de Psicología de la UNAM que en otras instituciones. En ese lugar
había académicos con inquietud por el estudio y la teoría de la cognición que,
posiblemente propiciado por la Revolución Cognitiva de los años 60 (Véase Miller,
49
2003, para una muy interesante perspectiva), llegó a influir en buen grupo
de estudiantes que decidieron formarse en estos procedimientos. A pesar de
su importancia, las ciencias cognitivas enfrentaban el problema de vincular
cognición con acción. No obstante, trataban con problemas que no parecían estar
al alcance del movimiento conductual y su investigación era principalmente
con participantes humanos.
En todo caso, este vínculo se propuso de una forma peculiar en la cognición aplicada,
considerando que las personas construían una estructura cognitiva del ambiente
que orientaba sus acciones. Por ejemplo, muchos problemas de adaptación social
de las personas se veían como problemas de la estructura de información del
individuo respecto a su medio social. Entonces, una técnica propuesta se denominó
reestructuración cognoscitiva.
Dicho de otra forma, el comportamiento no era necesariamente una respuesta

adaptada a las condiciones del ambiente, sino a la forma en que el individuo
lo percibe, y lo que había que cambiar era preciso esa forma. Desde luego,
persiste la pregunta más académica respecto a cómo se transforma una
forma de reestructuración en conducta y la manera en que la acción decidida
resulta exitosa.
La psicología cognitiva desarrollada a nivel experimental propone el estudio científico

de la mente como procesador de información como objeto de estudio; incluye,
entre otros, el estudio de la memoria, formación de conceptos, procesamiento de
información, ideas, constructos personales, creencias, atribuciones de significado.
Según se afirmaba, la importancia de las cogniciones es central en los procesos
humanos, en general, y en el desarrollo de los trastornos mentales, en particular
(Stenberg, 2009).
La psicoterapia cognitiva se desarrolló no solo en el campo clínico, sino también en

la educación, la inteligencia artificial, entre otros. Una de sus características más
importantes fue la sistematización de sus tratamientos y su validación empírica,
lo que la hizo atractiva para la psicología científica, aunque la práctica clínica con
esta orientación no se fundamentó de manera exclusiva en los principios de la
psicología cognitiva.
50
Enfoque cognitivo conductual (ECC)
En una mirada, quizá superficial de lo que se informa como parte del ECC, no
da la impresión que se trate de un enfoque particular. En su lugar, la imagen que
produce es de aglutinamiento de diversas aplicaciones propuestas por asociaciones
psicológicas o programas de posgrado en algunas instituciones educativas. Quizá la
imagen más clara de un enfoque unificado sea la proporcionada por la Asociación
Norteamericana de Psicología (APA, por sus siglas en inglés) al caracterizar la
terapia cognitivo-conductual (TCC). Es pertinente, entonces, reproducir lo que
en dicha asociación se informa; aquí parafraseamos y abreviamos lo que se dice:
La TCC es una terapia que ha sido efectiva para diversos problemas, tales como
depresión, desórdenes de ansiedad, problemas con el alcohol y drogas, problemas
maritales, desórdenes de la alimentación y enfermedades mentales severas. Subraya
que los progresos en TCC se fundamentan tanto en investigación como en la
práctica clínica. Considera que el origen de los problemas psicológicos incluye: 1)
formas fallidas de razonamiento, 2) patrones aprendidos de conducta inoperante
y 3) la condición de las personas que los sufren puede mejorar si se aprenden
mejores formas de enfrentarlos.
En consecuencia, el tratamiento debe cambiar patrones de pensamiento mediante

diversas intervenciones; entre otras, se suele incluir el cambio de patrones de conducta.
En particular, una forma que directamente actúa sobre el comportamiento es el
juego de roles en el que se ayuda a resolver situaciones de interacción inadecuadas3.
Esta caracterización hace a la TCC un tanto similar a la terapia racional emotiva

conductual (TREC), aunque la terapia cognitivo-conductual incorpora el contexto
social, así como los principios del aprendizaje derivados del análisis experimental
de la conducta y la entrevista motivacional para la adquisición de estrategias de
afrontamiento efectivas en situaciones de riesgo, en general.
En cambio, la TREC es más especulativa y propensa a vincularse con la idea de

racionalidad de las creencias, es más directiva y se basa, entre otras cosas, en la
identificación de las creencias disfuncionales de la persona. Aunque finalmente
podríamos afirmar que existen diversas coincidencias entre ambos enfoques,
el vínculo de la TREC con una base de investigación es considerablemente más
tenue que la TCC.
3 Se puede obtener el manuscrito en: https://www.apa.org/ptsd-guideline/patients-and-families/cognitive-

behavioral.aspx
51
Consideraciones finales
De lo revisado, se puede concluir que tratamos con tres formas de intervención

que surgieron de las perspectivas de la teoría e investigación de los procesos
psicológicos básicos. Según parece, estos han sido incorporados en la formación
profesional en psicología de una manera pragmática. Por formación profesional
entendemos aquella que se orienta a la educación con intereses de solución de
problemas sociales e individuales que se consideran pertinente de la psicología.
Estos se han incorporado como contenidos importantes en los cursos aplicados de los
últimos semestres de psicología, en los de especializaciones y en algunos programas de
maestría. El criterio pragmático se relaciona con la selección de procedimientos que han
mostrado eficacia en la solución de los problemas mencionados. Esos procedimientos
representan el interés de la investigación aplicada y de la tecnológica. Si el panorama
que presentamos es correcto, queda pendiente la forma de instrumentar un
sistema de prácticas que sustente la formación necesaria para la definición del perfil
correspondiente a la imagen social que se quiere dar al profesionista psicólogo. La
cuestión es si estas diferentes formas pueden convivir de manera congruente en
un programa de formación profesional.
52
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54
3. ¿Cambio de paradigma?
conductismo y cogniciones
Benjamín Domínguez Trejo
Yolanda Olvera López
Antecedentes
Hace más de 40 años en México, los psicólogos del entonces Colegio de Psicología
de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) (García-Cadena, 2018;
Ardila, 1986, 2004) nos preparamos para conceptualizar el razonamiento como
un proceso abstracto y formal1.
El mundo occidental que habitamos nos exige tomar numerosas decisiones;

también es evidente que nuestras capacidades para ejecutarlas son limitadas y al
parecer esto es más distintivo de lo humano de lo que pensábamos; por ejemplo,
lidiamos con limitaciones en nuestras percepciones de los niveles de inseguridad
que nos amenazan, nuestra capacidad para producir atención compite con miles
de estímulos distractores, la memoria es desafiada por un flujo interminable
de eventos y, ante estos desafíos, nuestras habilidades de procesamiento de la
información resultan rebasadas. En el caso del razonamiento deductivo, la mayoría
de los especialistas adoptó un modelo basado en la lógica clásica, cuyo objetivo
era construir argumentos formalmente válidos y conservadores de “la verdad” a
partir de premisas aceptadas.
Realizando trabajo clínico-psicológico cara-cara con pacientes afectados por

alteraciones emocionales y confrontados con el pensamiento y el razonamiento,
1 La reseña histórica en primera persona se refiere al primer autor Benjamín Domínguez Trejo.
uno de los hallazgos más reiterados (1966-1978) ha sido que los humanos no
somos muy atinados en este tipo de procesos. Si bien podemos aprender a aplicar
reglas formales de inferencia y elección, se requiere mucha disciplina y práctica y
tenemos que forcejear contra las tendencias naturales más vigorosas para pensar
de otras maneras.
Al parecer, nuestras mentes están “cableadas” para ser sensibles al contenido y el

contexto y para emplear la heurística2 en lugar de los procedimientos formales
de decisión que ha promovido la psicología cognoscitiva tradicional.
Entre 1967 y 1976 el Colegio de Psicología de la Facultad de Filosofía y Letras de la

UNAM era en gran medida skinneriano: Luis Lara Tapia encabezaba estas iniciativas;
Skinner había debatido con Carl Rogers en 1976 y Montrose Wolf se había graduado
recién y había ayudado a establecer con Baer y Risley el Journal of Applied Behavior
Analysis (Baer, Wolf, & Risley, 1968). Los estudiantes de licenciatura en Psicología
de la UNAM incluimos actividades de laboratorio de aprendizaje con animales
(ratas o palomas) incipientes e improvisadas, y leíamos en inglés a los clásicos de la
conducta: Bernard, Pavlov, Sidman, Watson, Ullman y Krasner, Keller y Schoenfeld,
y claro, todo lo que Skinner había publicado hasta ese momento.
En este contexto académico y de inquietud profesional, motivado poderosamente

por la búsqueda del rol del psicólogo mexicano, se configuró un encuadre original de
los procesos de cambio humano; una mezcla de condicionamiento clásico y operante
combinado con aprendizaje indirecto (observacional) y procesos de autorregulación. El
entusiasmo de esa época se mantuvo en el Colegio de Psicología de la UNAM, pero no
en la misma proporción en el terreno profesional, atribuible, principalmente, al tipo
de experiencias derivadas de los desafíos inherentes planteados por las instituciones
de custodia en México: cárceles, asilos, hospitales, entre otras (Domínguez, 1982); estos
escenarios hicieron evidente la insuficiencia de los modelos de condicionamiento.
Quizá la publicación de Bandura (1969) fue uno de los primeros desafíos articulados
para el enfoque skinneriano dominante. Bandura documentó la necesidad de mejor
comprensión de los procesos cognitivos en el cambio y contribuyó a iniciar la revolución
cognitiva que estaba generándose en la disciplina a nivel internacional.
En este contexto, se presentó la oportunidad y el honor de recibir un curso de Gerald

C. Davison, graduado con Bandura, ya era un importante investigador en psicología
clínica y en el enfoque cognitivo conductual, lo que denominamos, subsecuentemente,
2 Colección de reglas más que algoritmos para tomar decisiones para propósitos generales. Pueden ser rápidas,
frugales y computacionalmente baratas, más que consistentes, coherentes y generales. Y son adaptables a contextos
particulares pasados o presentes, físicos o sociales (Gigerenzer & Selten, 2002, p. 9).
56
3. ¿Cambio de paradigma? conductismo y cogniciones
terapia cognitivo-conductual (TCC). Davison era un clínico íntegro y nos enseñó

lecciones invaluables sobre psicoterapia, ciencia y el potencial de su interacción.
Después del curso que impartió en la maestría en Modificación de Conducta en la
Universidad Veracruzana, su estilo elegante en el trabajo clínico siguió influyendo
nuestro trabajo. En la Declaración pública sobre la modificación de la conducta (MC) de
la Association for the Advancement of Behavior Therapy, Gerald Davison (octavo
presidente de la AABT), ante la confusión que prevalecía en los medios de igualar
los electrochoques con la modificación de conducta, declaró: “es un error grave […]
equiparar la terapia de MC con el uso
de descargas eléctricas aplicadas a las
extremidades […] una contribución
importante de la terapia MC ha sido un
profundo compromiso con la descripción
completa de los procedimientos y la
evaluación cuidadosa de sus efectos”
(Davison & Stuart, 1974, pp.). A partir
de ese momento, la AABT se convirtió
en un instrumento para promulgar las
directrices legislativas que protegían a
Figura 3.1. De derecha a izquierda, F. Montes, Dr. G. Davidson, J. los sujetos de investigación humanos y
Peralta., Xalapa, Veracruz, 1969. también se activaron los esfuerzos para
educar al público.
En el trabajo con poblaciones cautivas, los procesos de pensamiento resultaron

protagónicos, importantes e influyentes y no empataban con el asociacionismo
lineal postulado por el paradigma dominante skinneriano. Escribí mi primera carta
a Skinner, sin esperar respuesta; le expresé mis dudas sobre la posibilidad de que
los pensamientos se formaran “automáticamente” por la valencia de los eventos
que los sucedieron en el tiempo. Para mi deleite y sorpresa, Skinner respondió con
una breve nota dirigida a varios investigadores norteamericanos con inquietudes
parecidas, entre ellos, el Dr. Michael Mahoney (Figura 3.2). Escribió que él también
dudaba de la automaticidad en los efectos del reforzamiento en los pensamientos;
no elaboró más sobre esta idea, pero su respuesta me generó una prolongada
inquietud. Mantuve mi correspondencia con Skinner, intensificándola hasta su
visita en diciembre de 1975 a la Ciudad de México. Sentirme “íntimo” y “personal"
con alguien como Skinner fue una inspiración para reflexionar, desafiar e innovar.
Durante ese periodo sentí el estímulo de Skinner para mi trabajo profesional sobre
57
modificación conductual en las cárceles mexicanas, pero también sus tajantes

advertencias sobre la falta de orientación de mi interés en los pensamientos y
patrones de pensamiento, un interés que él consideraba un “callejón sin salida”
del mentalismo.
Figura 3.2. Michael Mahoney.
De manera preliminar, concluimos que había espacio para la existencia de un

optimismo mesurado con respecto a la promesa de los modelos (cognitivos) de
mediación (Meichenbaum, 1977). Otros clínicos internacionales y algunos nacionales
habían expresado su inquietud y comenzó a estructurarse una divergencia dentro
de la terapia conductual en torno al tema de la cognición. No es posible especificar
una fecha particular de cuándo el conductismo en México debilitó su influencia
(focalizando más hacia la cognición). Algunos cambios surgieron de lecturas e
investigación (Cuadro 3.1) pero hubo diversas influencias derivadas de la práctica
clínica que forzaron a una reconsideración de la pertinencia del conductismo
ortodoxo para el contexto mexicano.
Lo anterior pude constatarlo al ser estudiante de pregrado, ya que trabajé como

psicólogo en dos escenarios, en el sistema penitenciario y en la enseñanza de
niños con problemas en el desarrollo. Fue un auténtico laboratorio conductual y
esos numerosos internos y niños me enseñaron mucho sobre las complejidades
de los fenómenos psicológicos bajo estudio. Estas poblaciones no respondían de
la manera en que los libros de texto conductistas describían que lo harían.
58
Cuadro 3.1. Autores con mayor influencia y su aplicación a problemas sociales en el contexto mexicano
MODELOS TEÓRICOS / METODOLÓGICOS

Influencias-
Problemas planteados Problemas por resolver
autores en B.D.T.
• Demostrar principio del • Relaciones y mecanismos
reforzamiento positivo en del cambio conductual con
poblaciones institucionalizadas. otros niveles de cambio
A. B.F. Skinner, Wolf,
(social y molecular).
Baer and Risley, Aylon-
Azrin, Ribes, E., López, • Naturaleza del cambio conductual
F. & Premack, R. vs cambio farmacológico, cambio • Causales
vía: deterioro, cronificación, a. Correlaciones
relaciones sociales disfuncionales
b. Co-variaciones
• Evidenciar ventajas de la T.C. en • Mecanismos coadyuvantes
comparación con las técnicas para elevar eficiencia del
B. Wolfe, Ullman &
tradicionales "psicológicas" en cambio conductual.
Krasner, Agras.
problemas clínicos particulares
(psicopatología).
C. Ellis, Mahoney, Erikson, • Impacto de la interacción: • Naturaleza del cambio
Haley, Meichenbaum, actividad cognositiva-regulación- cognoscitivo.
Watzlawick. conductual en los mecanismos
de control de comportamiento • Relaciones cambio
humano en problemas cognoscitivo y conductual.
psicológicos no tradicionales
(obesidad, fluidez verbal, etc.). • Cambios cognoscitivos y
correlatos psicofisiológicos,
• Ubicación e importancia clínica de inmunológicos y bioquímicos.
factores cognocitivos (creencias,
estilos de pensamiento, etc.) en los
procesos de auto-regulación de
la conducta y cambio humano.
Fuente: elaboración propia.
Por su parte, Donald Meichenbaum (PhD), conocido por su papel en el desarrollo

la terapia cognitivo-conductual (TCC) y por sus contribuciones al tratamiento
del estrés postraumático, publicó en 1977 la obra Cognitive Behavior Modification:
An Integrative Approach (CBM), el cual se considera un texto clásico en el campo.
El enfoque de la CBM contribuyó significativamente al desarrollo de la TCC3 ,
que evolucionó como una de las modalidades terapéuticas más utilizadas por su
aplicación a problemas de interés social.
Otro protagonista central ha sido Emilio Ribes Iñesta, quien al evocar este periodo
escribió acerca del psicoanálisis como la concepción dominante de la época y, en
3 En cuanto a la teoría/mecanismos de cambio, la TCC está integrada en el paradigma de procesamiento de la

información, donde el papel causal de las cogniciones explícitas o implícitas en generar emociones y comportamientos
ya está bien establecido. No obstante, varias cogniciones apuntadas por TCC tienen diferentes soportes basados
en la investigación, así como en la evolución continua tanto en investigación acumulativa como crítica e integrada
en un panorama más amplio de la ciencia (por ejemplo, neurogenética cognitiva) (David, Cristea, & Hofmann, 2018). 59
el caso de la psicología experimental, predominaban las orientaciones hulliana

y piagetiana, con los primeros asomos de la llamada ´ciencia cognoscitiva. Ribes-
Iñesta transitó hacia un cambio teórico a partir del conductismo; en tanto que el
condicionamiento operante (o análisis de la conducta) constituía una aproximación
reduccionista, lineal, casualista, atomista y orientada tecnológicamente (Ribes-
Iñesta, 2018).
El propio Skinner se volvió cada vez más intolerante a la creciente popularidad

de las ciencias y las terapias cognitivas en los años 70 y 80. Hacia el final de su
vida, lanzó un ataque contra la psicología cognitiva, la psicología humanista y
la psicoterapia en general. Dijo que estos representaban los mayores obstáculos
para una psicología verdaderamente científica: una ciencia de la conducta en lugar
de una pseudociencia de la conciencia.
El balance del paradigma conductista skinneriano sugería que resultaba insuficiente

para los problemas del contexto mexicano, debido a la:
1. Aplicación generalizada del asociacionismo como mecanismo explicativo.
2. Postulación de los procesos cognitivos como un obstáculo o a redefinirlos

solo como conexiones relativamente simples entre eventos presuntamente
aislados (definidos como estímulos, respuestas, entre otros).
3. Afirmación de que un patrón (hábito) puede eliminarse totalmente del

repertorio de una persona; sobresimplificando los alcances de las intervenciones
clínicas de la TCC.
Los dos primeros puntos fueron discutidos con amplitud en su momento (Bandura,
1969; Mahoney, 1974, 1991). Básicamente cuestionaron la noción demasiado simplificada
de cómo se organiza la experiencia humana. No es aconsejable reducir la complejidad
del “orden sensorial” a solo una acumulación de emparejamientos (asociaciones). El
sistema nervioso humano, incrustado e influenciado por otros sistemas corporales
y sociales (simbólicos), es, en esencia, de naturaleza clasificatoria, y cualquier
propuesta de una teoría adecuada de la experiencia humana deberá abordar la
complejidad de nuestros procesos simbólicos “centrales”. Como un desenlace, se
ha documentado que estos procesos centrales son inseparables del fenómeno de
60
encarnación (embodiment) haciendo insostenible el dualismo pitagórico/platónico/

cartesiano entre la mente y el cuerpo.
La fuerte tendencia simplificadora de algunas teorías conductistas pioneras contribuyó

para declarar, como se mencionó, que los patrones de actividad pueden eliminarse
permanentemente del repertorio de una persona. En el curso de la evolución biológica,
los sistemas nerviosos rara vez eliminan cualquier estructura o patrón funcional
que haya servido a la supervivencia del sistema en su pasado. Cuando los mamíferos
primitivos desarrollaron una proto-corteza y lo que llamamos sistema límbico, no
eliminaron el complejo reptiliano sobre el que se construyó. Los seres humanos
presentan los vestigios de su herencia reptiliana, todavía funcional, para la protección
de las redes básicas de soporte vital. En ejemplos más clínicos, la persona que ha
sufrido ansiedad, ataques de pánico y episodios de depresión, seguirá siendo capaz
de re-experimentar esos patrones (en especial frente a la fatiga, el trauma y los
nuevos desafíos). La reaparición ocasional de viejos patrones de afrontamiento no
significa necesariamente “recaída” o “reincidencia”, sino que refleja la preservación
autoprotectora del organismo sobreviviente, como lo ha planteado la teoría polivagal
(Porges y Buczinky, 2015). En conjunto, el enfoque de la TCC ofrece alternativas
refrescantes a la patologización que ha dominado la psicología clínica y la psiquiatría
durante más de un siglo.
Una lección clínica que emergió de este contexto histórico es que quizá somos
naturalmente irracionales. Nuestros intentos por razonar correctamente se ven
frustrados por las inclinaciones innatas para tomar atajos y ser influidos por
factores irrelevantes. Por ejemplo, un paciente joven y atlético con una lesión
ya cicatrizada y curada en la rodilla reportaba que con solo pensar en moverse
seguía teniendo dolor, hasta llegar a una kinesifobia4 , que poco tiene de racional
pero igual lo incapacitaba. Estos sesgos y accesos directos pueden ser necesarios,
considerando las limitaciones de tiempo y de recursos cognitivos que prevalecen en la
llamada “vida real”; pero resultan de todos modos óptimos. Esta visión se incorporó
a las teorías del razonamiento de doble proceso desarrolladas desde la década de los
80. Tales teorías distinguían dos tipos de procesos cognitivos de razonamiento: 1)
implícitos, que son rápidos, sin esfuerzo y no conscientes y procesos; 2), explícitos, que
son lentos, esforzados y conscientes. Si hay algo que hemos apuntalado del trabajo
directo con personas, pacientes y poblaciones que lidian cotidianamente con asuntos
relacionados con el pensamiento y el razonamiento en las últimas cuatro décadas,
es que los humanos en realidad no somos muy competentes en este último tipo
4 Miedo intenso anticipatorio a realizar movimientos que provoquen dolor o que puedan empeorar una lesión previa.
61
de procesos. Tal vez hemos juzgando el razonamiento humano en contra de un

estándar inapropiado, como alguien que piensa que una botella de plástico puede
usarse para cocinar huevos. De hecho, se ha configurado una perspectiva renovada
basada en modelos de razonamiento que asignan roles cruciales al contexto, el
contenido y la pragmática, así como a sus características formales (Waztlawick,
2003; Gigerenzer & Selten, 2002).
Sobre este tema se han escrito numerosos libros, artículos y celebrado conferencias
nutridas, desde que Herbert A. Simon acuñó el término racionalidad limitada o
acotada5 a mediados del siglo XX; sin embargo, cuando Kenneth Arrow, Daniel
Kahneman y Reinhard Selten6 escribieron sobre la racionalidad limitada, cada
uno de ellos desarrolló conceptos diferentes.
Senderos clínico-cognitivos: lenguaje de salud

(LS) y lenguaje de enfermedad (LE)
La clásica relación entre el lenguaje y el pensamiento está lejos de pasar a los anaqueles
de la historia, por lo que utilizar el lenguaje como una ventana a la mente, sigue
siendo una acción necesaria. Es cierto que hay varios aspectos del pensamiento
humano que probablemente son imposibles sin el lenguaje, en especial cuando se
trata de entidades abstractas (que no existen como objetos tangibles en el mundo)
o ideas de alguna complejidad (física teórica, literatura o política); sin embargo,
estos son diferentes a los bloques básicos de construcción de la cognición, la forma
en que nuestra mente organiza la experiencia en términos de tiempo, espacio,
causalidad, agencia, relaciones sociales, entre otras. Estos conceptos fundamentales
son estudiados y profundizados por Steve Pinker (2007), quien utiliza el lenguaje
como herramienta para acceder a ellos; no obstante, una ventana puede limitar
nuestra preciada visión periférica, y más preocupante, distorsionar las cosas
que vemos. Pinker (2007) ha señalado que el lenguaje no es lo mismo que el
pensamiento (por ejemplo, un síntoma de dolor) de distintas maneras (lo que se
conoce como toma de perspectiva) y ha mostrado hábilmente cuántos argumentos
de derecho y política se basan en diferentes descripciones verbales, exactamente
de la misma situación. Asimismo, ha subrayado la importancia de la polémica
hipótesis de Sapir-Whorf: “el lenguaje que uno habla determina la manera en
que uno piensa” pero ha expuesto las estructuras conceptuales básicas que son
comunes en todos los ámbitos e idiomas y, por tanto, en todas las personas tanto
en un estado saludable como uno de enfermedad (infortunadamente, su libro
5 Bounded Rationality, en inglés.

6 Los tres, al igual que Simon, ganadores del Premio Nobel.
62
depende demasiado de ejemplos solo en inglés), lo cual apuntala la importancia

de estudiar clínicamente el lenguaje.
Las condiciones sociales adversas (también conocidos genéricamente como estresores)

se han relacionado recientemente (Cole et al., 2015) a un nivel inmunológico con una
respuesta transcripcional conservada a la adversidad en los leucocitos circulantes
(CTRA, por sus siglas en inglés). Este proceso puede contribuir en principio a
clarificar los gradientes sociales en la enfermedad; sin embargo, los mecanismos
del sistema nervioso central (SNC) involucrados en este proceso siguen siendo un
enigma, en parte porque los perfiles de expresión genética del CTRA a menudo
reflejan más las variables socioambientales externas que las consecuencias afectivas
internas expresados en los tradicionales autorreportes clínicos de estados, como
el estrés, la depresión o la ansiedad. Los psicólogos contribuimos a posicionar el
razonamiento humano contra un estándar inapropiado, como alguien que piensa
que un termómetro electrónico puede usarse para preparar jugo de naranja.
Un aspecto importante de este cambio de paradigma ha sido la forma en que los

psicólogos piensan acerca del razonamiento deductivo cotidiano, donde el modelo
clásico ha sido gradualmente reemplazado por uno probabilístico en el que a las
premisas se les asignan probabilidades graduadas y el objetivo del argumento es
preservar la probabilidad y no la verdad. El fenómeno del dolor es un ejemplo
clínico ilustrativo, ya que en principio se trata de una experiencia somática que es
mutuamente reconocible y refleja la aprehensión (angustia, inquietud, zozobra) de
una persona por la amenaza a su integridad corporal o existencial. ¿Qué significado
puede tener cuando un paciente reporta: tengo dolor o estoy dolorido? ¿Es equivalente
a estar ´enamorado´ o estar endeudado? Cualquier dolor físico por una lesión o
emocional por la pérdida de un ser querido, en principio, está en realidad dentro
y no fuera del individuo. Si bien el dolor después de una quemadura –una lesión
tisular aguda– es común, técnicamente, “dolor asociado con la nocicepción aguda”;
surgen problemas cuando se aplica esa misma terminología a los casos en que
el daño tisular no es directamente perceptible (visual, táctil), y se usa el término
en un sentido metafórico; por ejemplo: “siento como si tuviera un cuchillo en mi
espalda” o “me arde como si me untaran chile en los ojos”.
En 1975, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas
en inglés) enfrentó el desafío de establecer definiciones que sirvieran para insertar
los avances biomédicos científicos de la nocicepción y el dolor y, al mismo tiempo,
63
funcionaran como herramientas prácticas de comunicación entre las personas

que experimentan dolor y sus clínicos. En general, la persona que experimenta
dolor no posee un lenguaje ni de salud (LS), ni de enfermedad (LE), y menos
habilidades interoceptivas, para reportar directo esa experiencia a los demás o
para explicárselo a sí misma, por tanto, debe recurrir al símil y la metáfora, por
lo regular, de manera creativa. Por otra parte, varios clínicos tienden a privilegiar
el lenguaje de la biomedicina que implica “una relación predecible y lineal entre
el daño tisular identificable y el informe de dolor” (Quintner et al., 2008, p.), que
en el trabajo clínico cara a cara, es más la excepción que la regla.
Si bien tanto el clínico como el paciente siguen diferentes senderos y agendas,

incluidas varias creencias y expectativas, llegan al mismo destino, el escenario clínico
cara a cara. La persona que experimenta dolor se presenta para la investigación y
el tratamiento con la expectativa, bastante razonable, de que el especialista médico
o psicólogo podrá explicar su experiencia recurriendo al conocimiento científico;
sin embargo, cuando el clínico no sabe cómo proceder, el resultado para ambas
partes puede ser una crisis de elección, acción e identidad. Este dilema clínico
tiene implicaciones potencialmente negativas para la relación terapéutica (Cohen
et al., 2011), incluido el daño físico y emocional, mientras, dentro de los sistemas
de atención médica y la sociedad, en general, prevalece el riesgo real de que la
persona sea estigmatizada, con un desenlace a corto plazo en la que se le declara
inválida, imaginada o inmoral (Nielsen, 2012). Cada individuo aprende cuándo es
correcto pensar y hablar de uno mismo como “Me duele” y aprende a comunicar
que lo que sucede implica comprender oraciones sobre el dolor; las aportaciones
de las intervenciones basadas en la TCC en este tópico han sido significativas.
El modelo biomédico predominante en cuanto a la percepción de los síntomas,

colocan al cerebro como un órgano pasivo impulsado por estímulos. Adoptan
la idea que el cerebro absorbe las señales sensoriales del cuerpo y las convierte,
directamente, en experiencia consciente. En consecuencia, la biomedicina ha
funcionado con el supuesto de que los síntomas son resultado directo de la
disfunción fisiológica e iniciar una intervención para alcanzar una mejoría es
la consecuencia directa de la restauración de la función corporal (Viñeta 1)7 . A
pesar de sus incuestionables éxitos, el modelo biomédico no ha generado una
explicación adecuada de dos fenómenos clínicos bien demostrados en medicina: 1)
la experiencia de los síntomas sin interrupción fisiopatológica y 2) la experiencia
de alivio después de la administración de tratamientos con placebo.
7 Presentación simple de un caso a manera de ejemplo.
64
Viñeta 1
Es esta viñeta se puede apreciar la forma en que son tratadas 40 pacientes sobrevivientes
de cáncer de mama, de entre 37 y 65 años de edad, integrantes de un grupo de
autoayuda denominado “Ave Fénix”. Todas recibieron diagnóstico por parte de su
médico, algunas estando solas y otras en compañía de un familiar; en el caso particular
de una paciente atendida por la Dra. Patricia Cortés8 , creadora del grupo, la noticia
del diagnóstico fue suministrada acompañada de una explicación médica para el
tratamiento y de un trato comprensivo. Todas ellas se preguntaban cómo se iban
a sentir sin un seno, el miedo a morir y dejar a sus hijos pequeños, esposo, entre
otros. Con la intervención basada en TCC aprendieron a convivir con el cáncer y
disfrutar la vida con lo que les tocó, han valorado lo que tienen; una de ellas comenta
“nos tocó esta enfermedad y no hay más que afrontarla”.
Un factor determinante para salir a flote fue la familia y el apoyo médico y

psicológico, su atención se enfocó a todo lo que sí tienen y no las carencias, se les
facilitaba un cuento llamado Salvar a la manzana, el cual narra si se corta un pedazo
a la fruta que está podrido, la manzana o la fruta resulta muy sabrosa. Reiterarles
que importan y que no es un expediente más o un número de archivo, que son
personas importantes y que se trabaja en equipo con ellas como paciente la médica
y su equipo de psicólogos. Una de ellas reportó que un familiar le dijo “agradécele a
la enfermedad porque te ha hecho más fuerte”. Encontrarse sin un seno o ambos en
un inicio les causo tristeza y coraje con las pregunta constantes: ¿por qué yo?, ¿por
qué a mí? Pero ahora valoran más su vida y la solidaridad de su familia y del equipo
de salud. Otro denominador común en este grupo de autoayuda, es que todas se
identificaron por tener el mismo diagnóstico y haber experimentado situaciones
similares. Saber que sobrevivir a una enfermedad crónica degenerativa, cambia
la manera de ver la vida y vivirla.
El sistema nervioso lidia constantemente con un flujo continuo y potencialmente

abrumador de señales variables provenientes de nuestro cuerpo y de los sentidos. De
acuerdo con teorías anteriores, alineadas con el modelo biomédico contemporáneo
de la enfermedad, conceptualizaron la percepción como una lectura ascendente
de las señales sensoriales, los modelos bayesianos (Barrett & Simmons, 2015)
emergentes sugieren que la percepción está modulada cognitivamente, en su
mayor parte inconsciente del tipo 29 , y puede comprenderse mejor como un proceso
8 Médica oncóloga del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado (ISSSTE).
9 Procesos cognitivos de razonamiento que son lentos, esforzados y conscientes, según se vio antes.
65
de predicción, basado en una integración de entradas sensoriales, experiencias

previas y claves contextuales (Clark, 2013). La propuesta clave es que, para percibir
el mundo, el cerebro sigue una teoría de probabilidad conocida como la regla de
Bayes. En su forma matemática, la regla actualiza la probabilidad de una hipótesis
(o anterior), dada alguna evidencia, considerando el producto de la probabilidad
y la probabilidad previa de la hipótesis (Barrett & Simmons, 2015).
Este flujo de hipótesis vía descendente se encuentra con la corriente de abajo hacia
arriba (vía ascendente) de entradas sensoriales que provienen de los sentidos.
Cualquier desajuste entre la entrada predicha y la entrada real da como resultado
un error de predicción, lo cual incita al sistema a revisar sus hipótesis. La percepción
de abajo hacia arriba es, por tanto, inseparable de la predicción de arriba hacia
abajo. Algunas de las hipótesis que explican las características más abstractas y
generales del mundo están incorporadas por la evolución, otras son susceptibles
de refinamiento progresivo a través del aprendizaje (TCC). A lo largo de la vida
útil de una persona, el sistema nervioso se involucra en la actualización continua
de estos antecedentes para predecir mejor las siguientes entradas sensoriales y
minimizar el error (Clark, 2015). Una implicación central de la teoría es que lo
que percibimos no es el mundo tal como en realidad es, sino la mejor conjetura
del cerebro, refinado continuamente por la evidencia sensorial entrante (Hechler,
Endres, & Thorwart, 2016). La idea de que lo que percibimos no es el mundo tal
como es, sino nuestra mejor hipótesis que se aplica igualmente al cuerpo (Barrett
& Simmons, 2015) y a los estados corporales subjetivos, como los síntomas médicos.
Este marco sugiere que no necesariamente sentimos dolor porque lo “percibimos”
directamente desde el cuerpo periférico. Apoyándonos en la evidencia disponible
(Seth, Suzuki, & Critchley, 2012; Clark, 2013), sentimos dolor porque predecimos
(nos los decimos usando un LE) o incluso, sin percatarnos de manera consciente
que estamos sufriendo sobre la base de una integración de entradas sensoriales,
experiencias previas y señales contextuales. La experiencia de los síntomas surge
de la inferencia de que el cuerpo se ha desviado de las constantes fisiológicas que
definen la salud.
Desde una perspectiva bayesiana (Mendoza & Nieto-Barajas, 2016), la experiencia de

la salud depende del hecho de que mantenemos una hipótesis general de condición
corporal saludable (en parte determinada por la evolución, en parte por el desarrollo)
que explica un cierto rango de variaciones normales en la información somática
(por ejemplo, variaciones en la frecuencia de los latidos del corazón, dolores
66
corporales, entre otros). Mientras que estas variaciones se mantengan dentro de

los límites previstos por la hipótesis de la condición corporal saludable, el cerebro
las categoriza como “ruido” y no se percibe síntoma alguno. Cuando, debido a una
causa perturbadora como la enfermedad, la variación de los insumos somáticos
es voluminosa como para que la hipótesis general pueda predecirla con éxito y el
error de predicción aumenta, el cerebro debe generar otra hipótesis que justifique
la nueva evidencia. De acuerdo con la teoría, tenemos síntomas, incluido el dolor,
cuando la hipótesis con el error de predicción más bajo representa un evento
somático anormal.
Desde esta perspectiva, el dolor crónico refleja la alta precisión que se atribuye a
las hipótesis frente a la evidencia sensorial. Las variaciones leves e inofensivas en
los insumos interoceptivos en ciertos contextos (que en individuos sanos serían
tratados como ruido) hacen que el cerebro infiera erróneamente el dolor como
la causa de estos insumos, y que sienta el dolor en consecuencia. La ansiedad, el
miedo, la percepción de amenaza y los estados emocionales catastrofistas, que a
menudo acompañan a este trastorno, tienen el efecto de empeorar los síntomas
al exacerbar la vigilancia frente al dolor predicho.
Existen tendencias complementarias en el juicio y la toma de decisiones, donde

los investigadores en las tradiciones de racionalidad acotada y ecológica sostienen
que las heurísticas en las que confiamos intuitivamente no son compromisos
subóptimos, sino que a menudo son las mejores soluciones para problemas particulares
específicos del contexto. Una vez más, se argumenta, la visión tradicional confundió
las respuestas inteligentes específicas con las falacias generales. Por tanto, desde esta
perspectiva, diversos factores cognitivos que antes se consideraban sesgos o atajos
aparecen como influencias legítimas y procedimientos racionales. No obstante,
el solo cambio de perspectiva produce una nueva comprensión de las fortalezas
y debilidades del razonamiento humano y está cambiando las preguntas lineales
que formulamos los psicólogos y las interpretaciones que podemos ofrecer. En
este contexto, surge una idea más compleja de la cognición, que ya no se limita al
pensamiento consciente y explícito (Tipo 2), sino que es capaz de explotar el nivel
implícito intencional, lo que resulta en la capacidad de contextualizar y moverse
creativamente dentro de la complejidad de la realidad.
Para hacer frente a la incertidumbre dominante en el mundo real, el pensamiento

debe considerar las probabilidades, las presuposiciones implícitas o los grados de
67
creencia. Gigerenzer reelaboró el significado original que Simon (1955, 1985) planteó
como racionalidad humana en términos de racionalidad limitada o acotada. Tras
señalar su auténtica naturaleza psicológica se enfrascó en una serie de reflexiones
teóricas significativas que documentaron cómo la racionalidad humana es capaz
de adaptarse a una realidad caracterizada por la incertidumbre en la que “no
existe una respuesta optima, pero si varias formas razonables de comportarse”
de una manera racional: “El concepto de racionalidad ecológica explica cómo este
milagro inferencial puede ser posible”.
Los pacientes adultos enfrentados con un diagnóstico de cáncer se preguntan

reiteradamente ¿por qué yo?, al convivir en la antesala de los tratamientos
anticancerígenos y encontrarse con niños y jóvenes en esa condición reformulan
pronto esa pregunta o la abandonan.
A diferencia de Descartes, los razonadores en lo que conocemos como “vida

cotidiana normal” no buscan certezas eternas sino soluciones oportunas a problemas
particulares, y sus actividades de razonamiento están determinadas tanto por
objetivos prácticos como epistémicos.
Otro desarrollo importante con implicaciones para el diseño de las intervenciones

en la TCC ha sido la propuesta de Mercier y Sperber (2011), en el sentido que el
razonamiento humano no está diseñado para la investigación en solitario, sino para
la argumentación pública: la producción y evaluación de argumentos destinados
a persuadir a otros significativos.
Se había favorecido una tendencia a pensar que el procesamiento implícito (Tipo

1) era simplemente un sustituto rápido y sucio del pensamiento explícito (Tipo 2), y
que, si se emplea el pensamiento explícito, entonces es deseable que se anulen las
respuestas implícitas. De hecho, la mente implícita (no consciente) se parece cada
vez más a la sala de máquinas de la cognición y la mente explícita (consciente) a
una superestructura frágil. ¿Cómo medirlo?, ¿cómo hacerlo durante una sesión
clínica de TCC?
Durante la incubación, en ausencia de un control consciente, la restricción de

relevancia permite que el pensamiento de varias capas descubra una nueva
interpretación de los datos que finalmente ofrece una salida del punto muerto
(Gigerenzer & Selten, 2002). Simon (1985) especuló que el acto creativo de la
68
reestructuración cognitiva implica una forma de pensamiento inconsciente de

alto nivel –pensamiento analítico inconsciente–. Para conducirse racionalmente
las personas deben hacer inferencias a partir de sus creencias y juzgar la confianza
que deben tener en las conclusiones que infieren de sus creencias, en su mayor
parte inciertas. Los estados mentales epistémicos fijos no pueden asumirse,
pero los grados de creencias deben actualizarse con el tiempo. En primer lugar,
el razonamiento no puede reducirse a un mecanismo neutral independiente
de la motivación, las preferencias y los objetivos del individuo. De acuerdo
con la evidencia (Gilhooly, 2017), las teorías de doble proceso de los efectos
del sesgo de creencia que se establecieron hace una década, ya no parecen
sostenibles. Si bien es sostenible que todos los eventos están determinados por
sus causas, también sabemos que son imposibles de predecir porque somos
necesariamente ignorantes.
En este sentido, la probabilidad surge de la ignorancia de las condiciones iniciales

o variables relevantes o leyes que las rigen; en cambio, han asumido que un estilo
lingüístico individual estaría vinculado a ese estilo de razonamiento individual y
sugieren que diferentes rasgos de personalidad pueden predisponer a los razonadores
a respaldar diferentes premisas y conclusiones. Gilhooly (2017) ha explorado el papel
del pensamiento inconsciente en los procesos creativos, en particular, en la fase
de incubación que precede a la respuesta en tareas de pensamiento divergentes.
A través de una revisión de las teorías de la incubación y de la evidencia empírica
relacionada, el autor argumentó que el pensamiento inconsciente parece ser un
mecanismo viable para la incubación en forma de procesos asociativos implícitos
basados en la activación de la propagación.
Gilhooly también ha explorado la cuestión de la forma que podría tomar el trabajo

inconsciente y la idea de que el trabajo inconsciente podría ser una versión subliminal
del trabajo consciente; explica cómo una estructura del cerebro, conocida como la
red, de modo predeterminado produce una de las características de la creatividad
humana: ser mejorado, sobre todo, durante los períodos en que la mente divaga
(periodos de ocio o en la etapa previa al sueño fisiológico). Ambos resultados resaltan
una dinámica particular de pensamiento creativo vinculado a la activación inconsciente
de las redes neuronales. Este hallazgo neurobiológico parece corresponder a los
resultados de la investigación psicológica sobre la incubación. En condiciones en
las que la mente divaga o participa en otras tareas, hay un aumento empíricamente
controlado de la capacidad creativa con respecto al problema objetivo, estado que
69
también puede inducirse en algunos pacientes con el entrenamiento en relajación

y el aumento de la actividad parasimpática.
Lo anterior no implica negar el valor de aplicar explícitamente reglas lógicas y

procedimientos de decisión. En la vida contemporánea hay diversas situaciones que
demandan hacer justo eso, pero es importante reconocer que el aparato cognitivo
que usamos para hacerlo no se desarrolló exclusivamente para ese propósito. Si
alguien debe depositar toda su confianza para resolver un problema económico
solo con la compra de una botella de plástico o de un billete de lotería o un huevo,
entonces, esto puede ayudar a entender con exactitud cómo funciona una creencia
o expectativa apoyada en poca o ninguna evidencia.
Las instrucciones y las sugerencias son conocidas modalidades de influencia social

cotidiana, utilizadas como herramientas basadas en evidencia, en el trabajo clínico
cara a cara durante la TCC (David, Cristea, & Hofmann, 2018); sin embargo, en el
campo de la psicología y la neurociencia cognitiva, a menudo las han trivializado
y solo en los últimos 15 años los investigadores han centrado su atención para
preguntarse cómo los cerebros humanos aprenden sobre la emoción y el dolor, a
partir de las instrucciones verbales directas en el curso de una sesión clínica (Atlas
et al., 2016). Se han estudiado ejemplos específicos de los efectos de la instrucción,
como los correlatos cerebrales de los efectos del placebo (Wager et al., 2004), así como
un interés creciente por comprender los procesos neurofisiológicos subyacentes
a la hipnosis (Rainville et al., 1999). Estos ejemplos destacan la importancia para la
actividad clínica psicológica, en general, y para la TCC de cómo las instrucciones y
sugerencias sociales pueden tener un profundo impacto en la experiencia cognitiva
de la emoción y el dolor, en particular. En esta década se ha comenzado a estudiar
cómo las instrucciones, las vías descendentes cerebrales y la información social
pueden interactuar con el aprendizaje basado en la experiencia empotrado con
las vías ascendentes (Atlas et al., 2016).
Como especies sociocognitivas, los primates contamos con recursos para

comprender las interacciones sociales de nuestros pares (Bergman, Beehner,
Cheney, & Seyfarth 2003). Por tanto, la cognición en los primates requiere del
procesamiento puntual de la interacción social que mantenemos con nuestros
pares. Hasta ahora se desconoce dónde y cómo se implementan los análisis de
la interacción social en el cerebro mamífero. Usando la resonancia magnética
funcional del cerebro completo en monos macacos, un equipo de investigadores
70
(Sliwa & Freiwald, 2017) identificó una red centrada en la corteza prefrontal medial
y ventrolateral, que se dedica exclusivamente al análisis de la interacción social. El
alcance y la ubicación de un sistema cerebral exclusivo dedicado para el análisis
de interacción social sugieren que esta función es un precursor evolutivo de las
capacidades de lectura mental humana (Theory of Mind). En este sentido, reconocer
objetos físicos, agentes intencionales, sus acciones y sus interacciones es esencial
para comprender el mundo que nos rodea y el tipo particular de interacción que
se produce durante la relación médico-paciente.
Relación: lenguaje-salud, evidencia reciente
Análisis psicolingüísticos recientes han demostrado que los patrones de uso del
lenguaje natural (LN) cambian sistemáticamente bajo condiciones amenazantes
como el engaño social (Newman, Pennebaker, Berry, & Richards, 2003), el
estatus social bajo (Kacewicz, Pennebaker, Davis, Jeon, Graesser, 2013) y las crisis
personales (Pennebaker, 2002). Los cambios de mayor interés clínico que se
han identificado incluyen alteraciones en la producción del volumen total del
lenguaje y un cambio en la frecuencia del uso de palabras específicas funcionales
(Pennebaker, 2011). Las palabras funcionales (artículos, adverbios, pronombres)
son generadas de manera relativamente automática por los sistemas de lenguaje
del sistema nervioso central (SNC) y sirven para mapear las relaciones entre
las palabras con significado generadas más conscientemente (sustantivos o
verbos) que transportan la información semántica primaria que los hablantes
intentan transmitir (Bock, 1982). Las palabras categorizadas como funcionales,
por sí mismas no tienen un propósito semántico, pero en conjunto ayudan a
proporcionar la estructura de sintaxis.
Dada la producción relativamente automática de las palabras funcionales y su

particular sensibilidad (basada en evidencia) a la amenaza, las variaciones sistemáticas
detectadas en la estructura del lenguaje pueden suministrar un sólido biomarcador
del comportamiento implícito (Tipo 1) del sistema no consciente de amenaza-
respuesta que regula la actividad del SNC y, por extensión, la expresión del gen
CTRA. La investigación de este tipo se ubica en el campo de la genómica social y
en él se ha identificado una respuesta transcripcional conservada a la adversidad
(CTRA) que puede contribuir a comprender los mecanismos que configuran las
disparidades sociales en la salud.
71
El estudio reciente de Mehl et al. (2017) identificó sólidas diferencias individuales

sistemáticas en el uso del lenguaje natural, las cuales permiten rastrear la
expresión del gen CTRA más estrechamente que las medidas convencionales
de autoinforme de estrés, ansiedad o depresión. Estos marcadores de patrones de
producción natural del lenguaje pueden constituir un biomarcador conductual
útil de los procesos neurobiológicos que median las influencias sociales en
la expresión de genes en células inmunes. Estos hallazgos documentan una
relación sistemática entre la expresión personal y la expresión génica. Como
tal, el análisis de patrones estadísticos del uso del lenguaje natural puede
constituir una herramienta que funcione como un indicador conductual, útil
para estimar el nivel de bienestar no conscientemente evaluado (seguridad
implícita frente a amenaza), que es diferente de la información proporcionada
por las medidas convencionales de autoinforme y permite un seguimiento
más cercano de la actividad de los procesos del SNC subyacentes que regulan
la fisiología periférica, la expresión génica y la salud.
En este contexto, cuando se aplica el concepto de transmisión social se hace

referencia a que la fuente de información puede ser uno o más agentes; por
tanto, la transmisión puede generarse a través de la observación directa, pero
también a través de la comunicación simbólica (lenguaje, signos). Las expectativas
ejemplifican el pensamiento (prospectivo) sobre los resultados futuros. Estos
temas no son los únicos casos clínicos en los que el pensamiento conceptual
transmitido socialmente puede revestir importancia, pero resultan particularmente
informativos para construir nuestra comprensión de fenómenos de interés clínico
como la emoción y el dolor.
Considerando las evidencias citadas, puede derivarse un común denominador y

configurar al menos tres preguntas:
1. ¿En qué medida la experiencia, la fisiología de la emoción y el dolor pueden

ser influidas por la TCC (instrucción o la información social) por sí mismas?
2. ¿Hasta qué punto la TCC (información transmitida socialmente) influye en

los procesos fundamentales que dan lugar a la emoción y el dolor?
3. ¿Cuáles son los mecanismos cerebrales subyacentes en los sistemas cerebrales

compartidos por intervenciones basadas en la TCC y sus diferentes efectos?
72
Postulamos que, a pesar de sus diferencias, varios tipos de efectos terapéuticos de

las TCC pueden compartir algunos mediadores comunes, en especial los cambios
en las expectativas y los procesos de evaluación que pueden apuntalarse en
los sistemas cerebrales prefrontales y sus interacciones con los circuitos límbicos
y subcorticales cerebrales.
Las expectativas a menudo son impulsadas e instaladas a partir de experiencias

anteriores durante la relación médico-paciente, incluyendo el aprendizaje observacional
social. Por ejemplo, observar que alguien manifiesta una expresión dolorosa mientras
recibe una vacuna contra la influenza podría cambiar las expectativas con respecto
a la propia vacunación. En casos de influencia social y los efectos de la conformidad
en el procesamiento afectivo, las expectativas pueden ser moldeadas sobre la
base de lo que se percibe como la norma social vigente. A partir de esta idea, se
ha demostrado que las expectativas reportadas (pronósticos afectivos) acerca de
la próxima intensidad del dolor en una cirugía pueden mediar los efectos de la
influencia social sobre los reportes del dolor y cambios en la fisiología (Koban,
Pichon, & Vuilleumier, 2014). Además, las expectativas juegan un papel importante
en la instrucción y los efectos de la sugerencia.
A continuación, se presentan dos casos que ejemplifican lo anterior.
Viñeta A
Refugio, de 43 años de edad, recibió en 2013 un diagnóstico de cáncer de lengua y

una evolución de tres años. Se sometió a tratamiento de radioterapia; al concluirlo,
una de sus doctoras, al revisarla, comentó que la veía bien y que al parecer
la darían de alta; sin embargo, tenía que esperar a que su médico oncólogo
tratante, especialista en cabeza y cuello, la revisara; la paciente lo comunicó a su
familia, hermanos, marido e hijas (dos niñas gemelas de siete años). Su médico
especialista durante la revisión le comunicó que todavía tenía tumoraciones en
la base de la lengua por lo que continuaría bajo observación. Refugio salió del
consultorio llorando y fue con su familia a darles esta noticia, lo que provocó
tristeza y desasosiego en todos, un hermano soltero expresó: “!por qué no me
muero yo que no tengo familia!”; sus hijas gemelas “mamá no es justo que tú te
vayas a morir y nosotras nos quedemos sin mamá, cuando tú ya eres grande y
todavía tienes tu mamá”.
73
En la sesión clínica con un enfoque cognitivo-conductual se aplicó una técnica de

reestructuración cognoscitiva proponiéndole a Refugio modificar sus expectativas
“considerar muy bueno que su médico especialista la revisara y le compartiera esa
información (que generalmente está asociada con desenlaces trágicos) tan importante
porque sería terrible que la dieran de alta y seis meses después regresara con una
tumoración avanzada para solo recibir un tratamiento paliativo”. La paciente lo
analizó y asignó a la noticia negativa un valor positivo y benéfico; el hecho de
mantenerse bajo observación permanente y no que la dieran de alta, cuando en
realidad presentaba una tumoración. Actualmente (2019), Refugio forma parte
de un grupo de autoayuda para pacientes sobrevivientes de cáncer del Centro
Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE, donde se ha desempeñado como
una integrante activa y apoyadora de sus compañeras.
Viñeta B
Ana Griselda (Anita), de 10 años de edad, 28 kg de peso, 1.36 m de estatura, mano

derecha dominante y estudiante de quinto año de primaria; diagnosticada con cáncer
de hueso en la rodilla, que había crecido hasta impedir su libre movilidad, por lo
que su padre adaptó una silla de ruedas para moverla. Después de tratamientos de
quimioterapia y cirugía, los médicos responsables comunicaron a la madre que la
daban de alta “por mayor beneficio” lo que significó haber alcanzado el límite de
los recursos médicos disponibles. En la sesión de TCC, la madre comentó que los
médicos estaban “dejando morir a su hija”. La intervención psicológica se encaminó
hacia las instrucciones sociales de que “el beneficio” consistía en que ya no trataran
médicamente a Anita porque su organismo no había respondido a los tratamientos
médicos y mantener estos tratamientos agresivos prolongarían el sufrimiento de
la niña y, por ende, de toda la familia. Quizás reducir el tiempo de vida con los
tratamientos o suspenderlos para que su organismo se recobrara permitirían tiempo
de sobrevida con calidad versus la prolongación de tratamientos invasivos.
A pesar de la pena que imperó en la familia, se decidió suspender el tratamiento y

administrar medicamentos para el dolor (paracetamol y taradol), el cual disminuyó;
sin embargo, su pierna tuvo que ser amputada en 2007. Tras la cirugía, la familia
reportó: “ya duerme, está contenta, come, juega, sale con sus primos y la llevan
a pasear y de compras, se va de visita con primos y duerme en casa ajena. Subió
de peso 4.5 kg. Los hermanos de Anita reportaron: “ya nos grita y regaña”. Sus
padres ya le llamaban la atención, no quería ir a la escuela porque no quería que
74
la vieran sin pierna; se habló con ella y se le relató el cuento del árbol que ella
contó a otros niños sobre cómo salvar a la manzana, explicando cómo es la cirugía
de amputación. Al final, la familia tuvo la oportunidad de despedir a la menor,
organizaron reuniones y fiestas en las que participaron familiares y amigos. Anita
falleció seis meses después.
Los médicos y psicólogos deben asignar prioridad al estudio de las expectativas,

ya que también son mediadores importantes de los efectos del placebo y nocebo10
(Büchel, Geuter, Sprenger, & Eippert, 2014) y pueden determinar el nivel de eficacia de
procedimientos de sugestión hipnótica (Kirsch, 1985). Las expectativas son poderosas
una vez inducidas en la configuración de la percepción y la cognición. En un ambiente
social sensorial ruidoso, las predicciones internas ayudan al cerebro a formar
representaciones eficientes y robustas del mundo y de los estímulos entrantes. Los
resultados de la encuesta realizada en 2018 ¿Qué me digo ante el fracaso? con un grupo
de estudiantes de medicina, sugieren el proceso de formación de expectativas que
subsecuentemente influirán sobre la calidad y complejidad de la relación médico-
paciente (Cuadro 3.2). Mediante la inclusión de información transmitida socialmente
proveniente de pares (familiares o personajes dignos de confianza) estas predicciones
se pueden optimizar.
Cuadro 3.2. Resultados de la encuesta ¿Qué me digo ante el fracaso?
Palabras que me hunden (LE) Palabras que me sacan a flote (LS)

• Eres tonto/tonta/idiota • ¡Tú puedes!
• No sabes hacer nada/eres inútil • ¡Inténtalo!
• ¿Qué van a pensar los demás? • ¡Lo lograrás!
• ¡Ya estoy harta! • ¡Échale ganas!
• Ya no quiero seguir • ¡Tranquilo/tranquila
respira y concéntrate!
• ¡No puedo! • Todos nos equivocamos
• Me comparo con los demás • Soy buena/bueno en lo que hago
• Mejor me muero • Eres muy fuerte
• ¿Qué caso tiene intentarlo? • Ya has logrado mucho ¡Vamos!
• ¡Es imposible! • ¡Pon atención!
Continua en la siguiente página >
10 Anticipación de efectos negativos.
75
Palabras que me hunden (LE) Palabras que me sacan a flote (LS)

• Olvídalo, no lo lograrás • Mira el lado bueno
• Por qué no te preparaste • No hay imposibles
más/perdiste tiempo
• Mediocre • ¡Jamás te rindas!
• Holgazán/flojo/floja • Confía en ti
• Mereces esto que te pasa • Ya habrá más oportunidades
• Debí hacerlo diferente • Eres el/la mejor
• La vida me odia • Ha sido un aprendizaje
• Hubiera elegido otra carrera • Las cosas pasan por algo
• He decepcionado a mis padres • La próxima será diferente/mejor
• ¿Por qué me pasa esto? • Eres inteligente
• No quiero intentarlo • Aguanta un poco más
• ¿Por qué eres así? • Piensa positivo y a futuro
• No me gusta ser feliz • Al final, la recompensa será buena
• Siempre te buscas problemas • Hazlo de corazón/con pasión
• ¡Madura ya! • Confío en ti
• Me perdono
Fuente: elaboración propia
Por ejemplo, en el procedimiento invasivo de la implantación de neuro-estimuladores

(NE) para el control del dolor intratable y persistente (Criollo, Courtoisa, Hernández y
Romal, 2017; Celestin, Edwards, & Jamison, 2009) se puede elevar el impacto terapéutico
si durante el periodo de selección de candidatos se incluye el manejo adecuado de las
expectativas terapéuticas del paciente con instrucciones como: “este equipo de NE es
una opción, pero no es la única. Los médicos tienen más opciones”; “está usted en la
mejor clínica del dolor de México y en manos de los mejores médicos”.
Cuando se suministra información parcial a los médicos, en cuanto a la sustancia

(placebo o fármaco) que se administra a dos grupos de pacientes, cuando en realidad
ambos grupos recibieron un placebo, se demostró un mayor efecto en el grupo de
médicos que creían que recibieron un fármaco (Gracely, Dubner, Deeter, & Wolskee,
1985). Incluso un acto aparentemente inocuo como comunicarle al paciente que una
76
terapia va a interrumpirse puede tener un impacto negativo, como lo demuestra

la recaída más rápida y de mayor intensidad del dolor después de la interrupción
abierta en lugar de oculta de la terapia analgésica con morfina (Colloca, Lopiano,
Lanotte, & Benedetti, 2004). Mediante el uso de un procedimiento de nocebo
(anticipación de efectos negativos), junto con sugerencias verbales de estimulación
dolorosa a voluntarios sanos antes de la administración de estímulos eléctricos
dolorosos táctiles o de baja intensidad, Colloca et al. (2004) demostraron que las
sugerencias verbales ansiogénicas (favorecedoras de ansiedad) son capaces de
convertir estímulos táctiles inocuos en dolor, así como estímulos dolorosos de baja
intensidad en dolor de alta intensidad (Colloca, Sigaudo, & Benedetti, 2008). Por
tanto, al definir la hiperalgesia como un aumento de la sensibilidad al dolor y la
alodinia como la percepción del dolor en respuesta a la estimulación inocua, las
sugerencias nocebo pueden producir efectos tanto hiperalgésicos como alodínicos.
En escenarios clínico-hospitalarios, el lenguaje que incorpora sugerencias negativas
debe cambiarse para ofrecer señales positivas (por ejemplo “aquí está tu analgésico”
o “aquí tiene algunos medicamentos que le ayudarán a mejorar”) con el fin de
minimizar la ansiedad (Schenk, 2008).
Complementando la implementación distribuida de la codificación predictiva se

ha demostrado que las expectativas más explícitas y accesibles conscientemente (en
comparación con la carencia de expectativa) aumentan la activación y la conectividad
funcional de la corteza prefrontal (PFC) medial (Bar, 2007; Summerfield et al., 2006)
y la corteza prefrontal dorsolateral (dlPFC), lo que puede influir en las conexiones
ascendentes a través de proyecciones de retroalimentación (Rahnev et al., 2011).
Otras regiones potencialmente importantes para generar expectativas incluyen
el lóbulo temporal medial, en especial el hipocampo y áreas para-hipocampales que
son cruciales no solo para la memoria retrospectiva, sino para las predicciones
sobre el futuro (Schacter & Addis, 2007), por lo que estas regiones también pueden
estar involucradas en la mediación de los efectos esperados sobre el dolor y la
emoción inducidos por el aprendizaje, las instrucciones y la información social.
Otro mecanismo a través del cual las instrucciones y la información social pueden
modular la experiencia afectiva es restructurando cognitivamente la evaluación afectiva
o toma de perspectiva. En lugar de promover cambios en la sensación periférica del
estímulo propiamente dicho, los cambios en las evaluaciones cognitivas conscientes
e inconscientes con respecto al estímulo pueden alterar el significado emocional
de un evento (Scherer, 2005). Los tratamientos con placebo pueden alterar la
77
experiencia de un evento doloroso no solo cambiando las expectativas, sino también

el significado del dolor y hacer que la persona se sienta menos ansiosa por el dolor y
más controlada. Un ejemplo que ilustra cómo un estímulo altamente nociceptivo puede
ser restructurado cognitivamente (el placer) sin tener que cambiar sus propiedades
físicas (dosis de capsaicina, duración, entre otros) es la costumbre de los mexicanos
de agregar chile (capsaicina) a los tacos para aumentar su placer. Del mismo modo, el
aprendizaje observacional y la influencia social pueden inducir cambios poderosos en
las evaluaciones. Según la teoría de la evaluación social, las emociones rara vez ocurren
en un vacío social. En cambio, los acontecimientos se valoran como una función de
las reacciones emocionales de los demás (Fischer, Manstead, & Zaalberg, 2003); por
ejemplo, una broma puede parecernos más divertida cuando otros también se ríen.
Al intervenir la herida dolorosa en el pie, un médico puede administrar un analgésico

junto con la instrucción verbal de que esto “muy pronto aliviará su dolor”. De
acuerdo con la experiencia clínica mexicana (1987-2018), argumentamos que este
tipo de sugerencia social conduce a una representación del estado instruido en la
corteza prefrontal dorso lateral (dlPFC), y potencialmente en regiones parietales
funcionalmente bien acopladas. Una vez instalada la representación del estado
instruido –nos referimos a la representación del entorno interno y externo– puede
funcionar como si la instrucción fuera verdadera. En otras palabras, la representación
del estado instruido es una predicción sobre las experiencias interoceptivas que
acoplan con la instrucción suministrada. La corteza prefrontal ventromedial (vmPFC)
también puede ser importante para vincular esas expectativas a los cambios en
los sistemas descendentes autonómicos y fisiológicos (Roy, Shohamy, & Wagnaer,
2012). La corteza cingulada anterior dorsal (dACC) y la ínsula anterior (AI) parecen
desempeñar un papel importante en la instrucción basada en los cambios en el
afecto y el dolor (Garcia-Larrea & Peyron, 2013).
En línea con otros hallazgos de disonancia cognitiva (Van Veen, Krug, Schooler,
& Carter, 2009), el error de predicción social (Apps, Rushworth, & Chang, 2016),
especulamos que la dACC y la AI también pueden detectar desajuste entre el
estado instruido, el estado autorreferencial y la entrada sensorial o nociceptiva
ascendente, por tanto, activar ajustes en el control descendente (en la dlPFC). Estos
señalamientos pueden acoplarse con las propuestas recientes de posicionar las
experiencias emocionales e interoceptivas como un proceso constructivo apoyado en
expectativas y creencias previas (Barrett & Simmons, 2015). Si bien reconocemos que
las diferentes modalidades de información e instrucciones sociales numeradas (en
78
particular el aprendizaje observacional social y la hipnosis) comprometen mecanismos

neurofisiológicos subyacentes ligeramente diferentes, e intervienen por diferentes
medios en la representación del estado en áreas prefrontales, consideramos que
algunas de las ideas esbozadas en esta reseña pueden utilizarse para desarrollar más
ampliamente nuestra comprensión de las instrucciones y sugerencias sociales como
procesos o mecanismos protagónicos en la TCC. Los cambios en las expectativas y
en las evaluaciones afectivas constituyen dos mecanismos clave por los cuales las
instrucciones y sugerencias pueden alterar la experiencia afectiva e intentamos –con
base en la evidencia disponible– sugerir un modelo tentativo clínico de cómo esos
cambios podrían fundamentarse en circuitos cerebrales funcionales.
Ante todo, el primer y más importante aspecto del contexto psicosocial de las
intervenciones en el campo de la salud es la interacción social: paciente-proveedor/
médico/psicólogo. El efecto placebo se ha redefinido como una modalidad
de curación interpersonal (Miller & Colloca, 2009). Por su reconocido potencial
de permear en este contexto psicosocial se han propuesto un conjunto de ocho
acciones clínicas específicas para promoverlo (Barret & Simmons, 2015):
• Hablar positivamente sobre los tratamientos

• Proporcionar aliento
• Desarrollar confianza
• Proporcionar seguridad
• Apoyar las relaciones
• Respetar la singularidad
• Explorar valores (empatarse con el lenguaje del paciente)
• Instalar ceremonias.
También comparten importancia las pistas, gestos, posturas no verbales transmitidas

deliberadamente o no por el terapeuta.
Conclusión
¿Cómo hemos cambiado como terapeutas, maestros y supervisores aplicando

la TCC? Probablemente en mucho. Somos más pacientes y tolerantes con la
ambigüedad, con tanta prisa por cambiar las preocupaciones que presentan los
clientes (que a menudo evolucionan hacia otras preocupaciones a medida que
nuestro trabajo en conjunto continúa) como lo permite el ambiente saturado
79
hospitalario mexicano. Somos más flexibles (ahora podemos hacer una terapia a
largo plazo en una sola sesión, por episodios e intensiva con cierto grado de confianza
apoyada en evidencia). Estamos más comprometidos, pero no dependientes de
la tecnología (Rodríguez-Medina et al., 2018). Tenemos un mayor respeto por las
diferencias individuales, por la resistencia-sobrevivencia humana y el ingenio,
y por la importancia del apoyo social en la calidad de nuestras vidas. Vemos las
emociones como procesos saludables y de adaptación en lugar de como parte del
problema y consideramos que varias dificultades en el cambio –resistencia– son
expresiones de un proceso básico de autoprotección mediante el cual la persona
adaptada intenta preservar un balance precioso de su orden familiar mientras
explora cambios que necesariamente desafían ese orden.
En general, cultivamos más la incomodidad

al no entender por qué las cosas suceden
de la manera en que lo hacen. Hablamos
desde la empatía y con la compasión tan
a menudo cómo es posible, y animamos
a nuestros clientes-pacientes a hacer lo
mismo. Consideramos un privilegio
participar y aprender de sus vidas, y en
repuesta elevamos nuestra motivación
para seguir investigando.
Figura 3.3. Dr. B. F. Skinner y Benjamín Domínguez (Cambridge, MA,
julio de 1980).
80
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86
SECCIÓN II
• Estrés en quienes atienden la salud: diagnóstico preliminar en una institución pública
• Contribuciones de la psicofisiología aplicada en el manejo del trastorno de

pánico
Patricia Edith Campos Coy, Samuel Jurado Cárdenas
• Adopción del modelo de autocambio dirigido, para la atención del uso nocivo de
alcohol: 20 años en México
Georgina Cárdenas López
Mariana Gutiérrez Lara
4. Estrés en quienes atienden la
salud: diagnóstico preliminar
en una institución pública1
Introducción
Desde hace varias décadas, el contexto epidemiológico de salud prevalente en

los mexicanos no deja lugar a dudas sobre el peso relativo de los padecimientos
crónico-degenerativos como primera causa de discapacidad y muerte, seguidos
solo por causas atribuibles a la inseguridad (Frenk, 2017).
La atención a los padecimientos crónicos, tanto en sentido preventivo como

asistencial, entraña un ingrediente medular que los psicólogos de la salud han
documentado sistemáticamente desde hace poco más de seis décadas (Belar,
McIntyre, & Matarazzo, 2013; Guze, Matarazzo, & Saslow, 1953). La investigación
sobre factores de riesgo predictores del desarrollo de un cuadro crónico ha
mostrado consistentemente que el peso combinado de comportamientos
presentes (o ausentes) durante años en el contexto de propensiones genéticas,
explican una proporción crítica de la presencia de estos padecimientos (Arden,
2019; Cohen, 1982; Repetti, Taylor, & Seeman, 2002; Shields & Slavich, 2017).
En cuanto a intervenciones orientadas al tratamiento de estas enfermedades,
la investigación de tipo traslacional en psicología de la salud, en general, y
en medicina conductual, en particular, ha mostrado reiteradamente que la
ausencia del trabajo psicosocial articulado en el equipo de salud durante los
tratamientos se asocia con mayor daño, discapacidad y mortalidad, además
1 El presente estudio fue posible gracias al subsidio IN-303618 del Programa de Apoyo a Proyectos de Investigación
e Innovación Tecnológica de la UNAM. El autor agradece muy especialmente a los doctores Adolfo Chávez Negrete
y Claudia Arreola por sus gestiones institucionales y coordinación logística, a los psicólogos Cynthia Díaz, Ricardo
Figueroa y Juan Manuel León por la recolección de datos bajo la supervisión de Eduardo Vidal V. y a la Dra. Angélica
Riveros por el análisis del estudio cualitativo y su retroalimentación a una versión preliminar del presente capítulo.
4. Estrés en quienes atienden la salud: diagnóstico preliminar en una institución pública1
de sufrimiento, malestar y deterioro en calidad de vida (Ashing, George, &

Jones, 2018; Plourde, Yeates & Brooks, 2018; Rahimian, Talepasand, & Jabari,
2018; Riveros, Sánchez-Sosa y Del Águila, 2009; Sánchez-Sosa, 1998).
Parece claro que esta asociación crítica entre comportamiento y salud se aplica
no solo a quienes forman parte de las cifras epidemiológicas de cualquier país,
sino a todo individuo; por tanto, quienes proveen servicios profesionales de
atención a la salud no tienen porqué constituir una excepción. La estabilidad,
la capacidad de lidiar con el estrés y las destrezas conductuales que permiten
al ser humano funcionar de modo adaptativo ante las demandas del ambiente
(físico, laboral, social, entre otros) son comunes a cualquier individuo (Selye,
1993; Sivan-Donin, Ben-Ezra, & Hamama-Raz, 2019; Taché & Selye, 1985).
En este contexto, la estabilidad psicológica, la resiliencia y la capacidad adaptativa

del personal de salud resultan especialmente importantes en sistemas públicos de
atención en este sector que operan con recursos escasos tanto para usuarios como
para las instituciones mismas. Estas condiciones se agudizan en condiciones de
alta demanda. Esta masividad en la demanda de servicios de salud entraña riesgos
y dificultades adicionales debido a características relativamente frecuentes en
varios derechohabientes, pues se asocian con las probabilidades de fracaso o éxito
de intervenciones tanto preventivas como asistenciales, cuando se combinan con
condiciones derivadas de la pobreza y baja escolaridad de los usuarios.
Una de estas condiciones se relaciona con el denominado analfabetismo

funcional, ya que el seguimiento de instrucciones o prescripciones son un
componente central de la adherencia terapéutica y de la probabilidad de éxito de
las intervenciones (preventivas o parte de tratamientos médicos). Básicamente,
este tipo de analfabetismo interfiere con numerosas actividades humanas
(Schenk-Danzinger, 1990; Doets, 1992; Grosche, 2013; Vágvölgyi et al., 2016),
incluyendo la atención a la salud. Si bien múltiples estudios en el área de la salud
incluyen la recolección de datos sobre la escolaridad de usuarios o participantes,
ésta suele registrarse solo en términos formales y para autoinforme.
Un problema ocasionado por ese analfabetismo es que demanda destrezas que lo

compensen por parte del personal de salud, lo cual requiere que este último no
solo domine dichas destrezas (principalmente de tipo interpersonal, incluyendo
comunicación con pacientes y familiares) sino buena estabilidad emocional,
89
TER APIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN MÉXICO | Sección II
habilidades cognitivas adaptativas, empatía, compasión y afrontamiento eficaz

del estrés generado por las condiciones habituales de trabajo en los hospitales
públicos prácticamente de todos los países en vías de desarrollo.
Como es de suponerse, las fuentes que desestabilizan el funcionamiento del

personal de salud son similares a las que suelen predecir un funcionamiento
adaptativo defectuoso de los individuos en cualquier ocupación humana. Entre
otras fuentes de estrés, dos que ocurren consistentemente son: 1) de tipo individual,
los cuales se pueden rastrear a características familiares y de crianza de los
individuos y 2) de tipo contextual, que se relacionan con situaciones del medio
laboral mismo y que suelen denominarse componentes del clima organizacional
(Green, Albanese, Shapiro, & Aarons, 2014; Lapinski, Yost, Sexton, & LaBaere,
2016; Vidal-Velazco, 2019).
Las primeras, con frecuencia, resultan en defectos interactivos interpersonales

tales como déficits en el reconocimiento (o la interpretación) de las reacciones
emocionales y la conducta de otros individuos, reacciones emocionales exageradas
o insuficientes en ellos mismos y cortedad o incompetencia instrumental o
interpersonal (Colombotos, 1969; McDavid & Garwood, 1978; Repetti, Taylor
& Seeman, 2002; Lindberg, 2009; Sørensen et al., 2016; Leanza, Rizkallah,
Michaud-Labonté, & Brisset, 2017).
Otros problemas relacionados con esas mismas fuentes (aunque interactúan

con las organizacionales) incluyen diversas quejas psicosomáticas, tales como
insomnio, fatiga extrema, entre otras, que también afectan el funcionamiento
de quien atiende la salud profesionalmente (Penney, 1985; Shahrakai et al.,
2011; Duarte, Velasco, Sánchez-Sosa y Reyes, 2017).
Las segundas suelen derivarse de condiciones estructurales o funcionales de

las propias condiciones de trabajo, en este caso, en las instituciones y sedes
clínicas u hospitalarias. Entre las más frecuentes suelen encontrarse estructuras
o normatividades obsoletas o innecesarias, liderazgo errático o defectuoso de
autoridades o directivos, costumbres que perpetúan abusos de funcionarios o
empleados de mayor jerarquía sobre los de menor y otras condiciones similares
que conforman lo que se suele denominar un clima organizacional negativo o
tóxico (Berberoglu, 2018; Garcia-Garcia et al., 2011; Muñiz et al., 2014).
90
Si bien existen diversos estudios sobre quejas de naturaleza psicológica en médicos y

estudiantes de medicina (Kwiatosz-Muc et al., 2019) son escasos los estudios que hacen
énfasis en la validez ecológica de sus medidas en el sentido de basar su desarrollo,
desde el principio, en los escenarios y las condiciones laborales mismas de estudiantes
y residentes de medicina, así como en las percepciones informadas sistemáticamente
por parte de los participantes.
Tanto en estudios extranjeros como mexicanos (Herrera y Gómez, 2000; Guavita

& Sanabria, 2006; Phinder et al., 2014; Reyes, Monterrosas, Navarrete y Torruco,
2016; Galván, Jiménez, Hernández y Arellano, 2017; García y Torner, 2017;) con
frecuecia se trata de aplicaciones de escalas prehechas o desarrolladas en otros
contextos y, si bien se informa sobre sus propiedades de consistencia interna, no
suelen contener información específica de tipo procedimental sobre su validación
en las poblaciones y condiciones de los propios participantes.
Entre otras, algunas razones fundamentales por las que se requiere documentar
el funcionamiento psicológico de médicos, estudiantes de medicina y otros
integrantes del personal de salud en su propio medio, consisten no solo en evitar
su propio sufrimiento o malestar y orientar la búsqueda de ajustes institucionales
que faciliten su labor y mejoren sus condiciones de trabajo, sino mejorar su
funcionamiento profesional y reducir la posibilidad de errores (Berner, 2011;
Crook-Abel, 2012; Flotta et al., 2012).
Dado que los médicos especialistas en formación representan una población

fundamental de los servicios de salud, tanto en sistemas públicos como privados, su
bienestar, estabilidad y funcionalidad requiere constituir un ámbito importante de
la investigación en psicología de la salud, en general, y en medicina conductual, en
particular (Hacking & Phillips, 2018; Molinuevo, Aradilla-Herrero, Nola, & Clèries,
2016; McLuckie et al., 2018).
Así, el objetivo del presente estudio consistió en hacer un diagnóstico preliminar

de la forma en que médicos residentes participantes de una institución pública
de la Ciudad de México perciben su funcionalidad interpersonal y psicológica en
términos de condiciones estresantes. Un objetivo secundario consistió en distinguir
entre las dos fuentes genéricas descritas arriba (individuales e institucionales) de
sus principales quejas.
91
Método
En una primera exploración de tipo cualitativo y a fin de identificar la consistencia

de fuentes de estrés en general, se entrevistaron a profundidad a 14 residentes de
distintas especialidades (servicios) de un hospital público en el que habían surgido
quejas de disfunción laboral e interpersonal, recibidas por directivos académicos
del hospital y transmitidas al equipo de investigación con la solicitud de explorarlas.
La principal razón por la que se optó por entrevistas individuales en lugar de otros
procedimientos tradicionales tales como grupos focales fue un nivel creíble de desconfianza
o suspicacia generada por la posibilidad de incluirse quejas interpersonales delicadas
sobre supervisores y superiores, la participación grupal hubiera podido generar
filtraciones con posibles consecuencias negativas a los participantes. Naturalmente,
esta probable desconfianza hubiera invalidado los datos a recolectarse.
Un representante, funcionario del área de formación de posgrado del hospital,

por acuerdo con dos entrevistadores psicólogos ajenos a éste (profesores del
posgrado de la UNAM) programó la secuencia de entrevistas que se realizaron
en una sala de juntas con mobiliario, iluminación y ventilación adecuada. Una vez
explicado el objetivo central de la entrevista, expresado el compromiso de absoluto
respeto a la confidencialidad y al manejo completamente anónimo de los datos (los
entrevistadores nunca conocieron la identidad personal de los entrevistados) y
otorgado expresamente el consentimiento verbal a su participación, se realizaron
las entrevistas a profundidad.
En principio, se usaban de cinco a 10 minutos estableciendo rapport y se describieron

ejemplos generales de fuentes de estrés habituales en hospitales, tales como horarios,
responsabilidades básicas, acceso a casilleros o comedor, entre otros. A continuación,
se pidió a cada entrevistado que describiera, según su experiencia personal, las
fuentes de estrés que hubieran identificado para sí mismos desde su arribo al servicio
de su residencia o especialidad; cada entrevista tenía una duración promedio
aproximada de 40 minutos. Uno de los dos psicólogos conducía las entrevistas y
el otro, con amplia experiencia en procedimientos y análisis cualitativos tomaba
nota de los contenidos, verificaba la cobertura de áreas temáticas mínimas y la
presentación de la misma información y explicaciones iniciales. Las últimas tres
de las 14 entrevistas a profundidad, revelaron un nivel razonable de saturación al
no describirse ninguna nueva fuente de estrés, de acuerdo con los procedimientos
generales aceptados en la metodología cualitativa (Saunders et al., 2018).
92
Resultados de la exploración cualitativa
Las entrevistas revelaron las siguientes fuentes de estrés como las más consistentes,
aunque no en orden de frecuencia o importancia, ya que su propósito solo consistió
en guiar el diseño de contenidos para reactivos más estructurados.
• Cargas excesivas de trabajo, especialmente administrativo (llenar formas,

informes)
• Imposibilidad práctica para descansar, dormir o relajarse
• Lejanía o abandono por parte de la universidad en el sentido de que sus
calificaciones y evaluaciones dependen completamente del hospital, sin
posibilidad de retroalimentar al sistema universitario de residencias
• Arbitrariedad y sesgos en la asignación de calificaciones y promedios
• Rigidez de horarios o incompatibilidad de actividades en ellos
• Imposibilidad de ocuparse de actividades domésticas mínimas indispensables
• Alejamiento extremo de su vida social y familiar
• Maltrato en la forma de reclamos, regaños o humillaciones por parte de
residentes de años avanzados (“R+”) o supervisores, frente a sus compañeros
• Llamadas de atención mediante memos o reportes injustificados por parte
de supervisores
• Selectividad sesgada personalizada y arbitraria en castigos a unos y
tolerancia a otros
• Solicitudes impositivas, arbitrarias, abusivas e injustificadas por parte
de “R+” o supervisores
• Materiales-insumos insuficientes o equipo en malas condiciones
• Dormir como única forma de desestresarse.
En la parte final de las entrevistas se preguntó a los participantes si habían condiciones

o experiencias que representaran satisfacciones o aspectos positivos de su trabajo
en la residencia, la estructura de la pregunta era: ¿qué es lo que los alienta a seguir
trabajando en esas condiciones? Las más frecuentes fueron:
• Haber ayudado a los pacientes en situaciones difíciles o complicadas

• Expresiones de agradecimiento y reconocimiento por parte de pacientes
y familiares
• Las ocasiones en las que los “R+” nos respaldan
• Notar que estamos aprendiendo.
93
Finalmente, se abordaban las acciones que ponían en práctica para lidiar con el
estrés generado por las situaciones o fuentes que habían mencionado. Las dos
respuestas más frecuentes fueron: hablar con otros residentes de su nivel acerca
de las cosas que pasaban y platicar con amigos y departir en reuniones.
Medición cuantitativa
Los resultados anteriores se usaron para desarrollar un cuestionario cuyos

reactivos se construyeron a partir de las fuentes señaladas por los participantes
en el estudio exploratorio, y se aplicó a 72 residentes de un grupo nuevo al
final de su primer año, en un auditorio cómodo del hospital. El formato del
cuestionario incluyó tres opciones de respuesta: 1) me ha ocurrido a mí, 2) sé
que le ha ocurrido a otros, y 3) un espacio en blanco para agregar estresores que
no estuvieran en la lista. Esta aplicación también fue anónima y se contó con el
consentimiento de los participantes, mediante su permanencia en la aplicación,
al reiterárseles que su participación era voluntaria, anónima y sin consecuencia
alguna si decidían retirarse. Todos los residentes optaron por la aplicación, la
cual duró 35 minutos en promedio.
Resultados
El cuadro 4.1 muestra las 18 principales fuentes de estrés expresadas por más de
la mitad de los participantes en términos del porcentaje de residentes que las
señalaron, incluyendo aquellas que agregaron en los espacios adicionales provistos
al efecto en el cuestionario. Los porcentajes oscilaron entre los máximos de 91.5%,
89.8% y 76.3% para cargas excesivas de trabajo, somnolencia, fatiga y agotamiento
y humillaciones frente a otros residentes respectivamente; hasta 54.2% y 50.8%
para comentarios denigrantes de su capacidad como residentes, tener que ser
complaciente y sumiso, y afectación de su estado de ánimo respectivamente.
94
Cuadro 4.1. Principales fuentes de estrés en residentes

Fuente-reactivo Porcentaje de residentes
1 • Cargas excesivas de trabajo 91.5
2 • Somnolencia, fatiga, agotamiento 89.8
3 • Humillaciones frente a otros residentes 76.3
4 • Sueño insuficiente o poco reparador 74.6
• Cargas administrativas que

5 71.2
interfieren con estudio o práctica
6 • Horarios innecesariamente extensos 69.5
• Comentarios cínicos por parte de

7 69.5
“R”" (nosotros sí podíamos)
• Tener que pagar comida por
8 69.5
no poder ir al comedor
9 • Imposibilidad de estudiar 66.1
• Tener que hacer las cosas
10 64.4
rápido y a como dé lugar
11 • Regaños injustos e irracionales 62.7
12 • Trato grosero por “R+” 62.7
13 • Ingreso económico bajo 57.6

14 • Lejanía de familia y amigos 57.6
• Muestras de menosprecio
15 57.6
por parte de “R+”
• Comentarios denigrantes
16 54.2
de nuestra capacidad
17 • Tener que ser complaciente y sumiso 54.2
18 • Afectación de nuestro estado de ánimo 50.8
95
Discusión
El objetivo central del presente estudio consistió en explorar las principales fuentes
de estrés en residentes médicos de una institución pública de salud en la Ciudad de
México. Los resultados señalan que los residentes participantes perciben múltiples
fuentes de estrés y también identifican algunos efectos de naturaleza emocional
que es de suponerse, afectan su funcionamiento personal y profesional.
En especial, es interesante que una simple categorización informal, a priori,

sugeriría que seis de 18 fuentes pueden caracterizarse como parte de la organización
administrativa de la formación especializada habitual en este tipo de hospitales:
cargas excesivas de trabajo, cargas administrativas que interfieren con estudio
o práctica, horarios innecesariamente extensos, pagar comida por no poder ir al
comedor, imposibilidad de estudiar e ingreso económico bajo.
Cuatro de 18 fuentes podrían clasificarse como consecuencias que afectan el

funcionamiento personal del residente: somnolencia, fatiga y agotamiento,
sueño insuficiente o poco reparador y afectación del estado de ánimo. La fuente,
lejanía de familiares y amigos, sería de suponerse que afectara a residentes
provenientes de lugares fuera de la Ciudad de México y, sin embargo, afectan
por lo menos a la mitad de los participantes.
Es notorio que la mayor parte de las fuentes de estrés en los participantes (nueve de
18) se aprecian atribuibles a defectos graves de naturaleza interpersonal y que varios
autores han sugerido como componentes de mobbing o bullying en escenarios de
atención a la salud (Cohen et al., 2005; García-Izquierdo, Esteban, García-Izquierdo
y Hernández, 2006; Shaw & Anderson, 2018).
Si bien se trata de resultados preliminares y es posible que generalizadas en

hospitales públicos, los presentes hallazgos pueden utilizarse para discernir
intervenciones potenciales, preventivas o remediales en el contexto de un sector
salud como el mexicano o en el de otros países con condiciones socioeconómicas
y culturales similares. Dadas las posibilidades de acción se visualizan cuatro
opciones generales que se pueden concebir como naturales para abordar el
problema: 1) educativa (desde los años iniciales de las licenciaturas en las áreas de
la salud e incluso los bachilleratos), 2) normativa institucional, 3) administrativa
y 4) la que permitan los medios de socialización.
96
Por principio, los planes y programas de estudio de carreras como medicina,

enfermería, psicología, trabajo social, administración de hospitales y todas aquellas
que concurran en la atención a la salud, requieren incluir contenidos expresos,
sistemáticos, basados tanto en investigación científica (derivación de intervenciones)
y en evidencia (evaluación cuidadosa de su efecto y permanencia) sobre los aspectos
interpersonales, estructurales e interactivos del funcionamiento humano en
escenarios de atención a la salud. Debe notarse que los contenidos formales no
harían diferencia alguna en ausencia de docentes especialistas capacitados que
formen al personal participante.
De manera similar, el conocimiento de los factores que propician el burnout

difícilmente tendrá los efectos buscados en ausencia de una normatividad (local
y general) clara y expresa que prescriba sanciones específicas para la Comisión
de Agresiones. A su vez, la combinación de educación y normatividades claras
servirán de poco si no se cuenta con autoridades y directivos dispuestos y capaces
de hacerlas valer o en ausencia de mecanismos institucionales viables para recibir
quejas o denuncias y para aplicar correctivos eficaces, ya que, de otra manera,
existe riesgo de perpetuar estados de impunidad.
Varios relatos informales tanto de participantes como de algunos directivos,

surgidos durante el presente estudio, coincidieron en señalar que parece haberse
perpetuado una subcultura de maltrato por parte del personal de mayor jerarquía
sobre el de menor y que aquélla puede haber surgido de antecedentes históricos
desde fines del siglo XIX. Habría una prevalencia estructural con tonos militares
de la organización del cuidado de la salud en varias instituciones públicas,
la cual entrañaba desigualdades inveteradas y notorias en el respeto entre
profesiones o entre niveles de autoridad, fueran de tipo laboral, académico o
incluso, político. De continuar así, parece claro que el cambio de estas situaciones
tomará más o menos tiempo en función de varias condiciones, ya que requiere
decisiones definidas, el concurso de todos los integrantes del equipo de salud,
así como el compromiso y apoyo reales por parte de autoridades superiores y
cuerpos colegiados y legislativos.
Parte de la subcultura bosquejada arriba, se reflejó en comentarios hechos por algunos

“R+”, en su defensa cuando se les llamó a responder por agresiones documentadas
hacia compañeras(os) residentes de años básicos, en la situación formal expresaron:
“son unos indisciplinados”. No obstante, en pasillos y salas de espera algunas
97
expresiones eran: “a nosotros se nos trató igual y no anduvimos de chillones”,

“son unos holgazanes”, “nosotros sí pudimos”, “ni aguantan nada”, entre otras. A
decir de algunos agredidos, las instancias de maltrato podían repetirse sin que
jefes de servicio o autoridades académicas o laborales hicieran nada, incluso si se
sabía de conductas o amenazas veladas que podrían considerarse hostigamiento
o acoso académico, laboral o sexual.
Los hallazgos del presente estudio sugieren que las principales fuentes de estrés
entre los participantes se derivan de defectos dentro del clima organizacional y, por
tanto, requieren intervenciones que incluyan normas, vigilancia administrativa
y académica, desde autoridades y funcionarios hasta los responsables directos
tanto de atender a los usuarios de los servicios como en su carácter de especialistas
en formación (Berberoglu, 2018; Garcia-Garcia et al., 2011; Muñiz et al., 2014;
Vidal-Velazco, 2019).
Aun cuando se trata de resultados preliminares y posiblemente generalizados

en hospitales públicos, los presentes hallazgos pueden utilizarse para discernir
intervenciones potenciales, preventivas o remediales en el contexto del sector
salud como el mexicano.
Es probable que el siguiente reto en esta línea sea diseñar, implementar y evaluar
intervenciones preventivas y asistenciales, y tener como variable dependiente el
bienestar del personal de salud, su funcionamiento profesional y efectos sobre
la retroalimentación que provean los usuarios mismos de sus servicios. Estos
estudios de naturaleza traslacional requerirán mejor calidad metodológica y
cooperación de autoridades, funcionarios y cuerpos colegiados facultados para
instrumentar los cambios necesarios (Maslach & Leiter, 2017; Sánchez-Sosa, 2018).
De inicio, es probable que las intervenciones se formalicen en manuales internos

de mejores prácticas, pero a mediano y largo plazo será necesario que las mejorías
puestas en marcha se conviertan en normas del más alto nivel y amplitud oficial
e incluyan prescripciones precisas para su sanción en caso de incumplimiento.
98
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Tesis de maestría en Residencia en Medicina Conductual. México: UNAM.
104
5. Contribuciones de la psicología aplicada
en el manejo del transtorno de pánico
Patricia Edith Campos Coy
Samuel Jurado Cárdenas
Introducción
El objetivo de este capítulo es hacer una descripción de las aplicaciones de la

hipnoterapia y la relajación asistida por bio-retroalimentación para el manejo del
trastorno de pánico en el contexto de la psicofisiología aplicada.
Tanto la hipnosis como la bio-retroalimentación se emplean como técnicas

complementarias una de la otra, mejoran la eficacia del proceso psicoterapéutico en
protocolos de intervención en los que el desarrollo de habilidades de autorregulación
es uno de los objetivos más importantes. Dado que los trastornos de ansiedad se
caracterizan, entre otras cosas, por una sensación de pérdida de autocontrol,
este tipo de intervenciones han resultado de gran utilidad en la práctica clínica.
Asimismo, se exponen resultados de dos investigaciones realizadas con pacientes

diagnosticados con este padecimiento quienes además de recibir tratamiento
farmacológico, participaron en protocolos de intervención con hipnoterapia
y entrenamiento en relajación asistido por bio-retroalimentación, en ambos
casos, los resultados mostraron que después de la intervención disminuyó
la frecuencia e intensidad de las crisis de pánico, las conductas evitativas y la
sensibilidad a la ansiedad.
Los trastornos de ansiedad constituyen un grupo de padecimientos con alta

prevalencia tanto a nivel nacional como internacional. De acuerdo con la Encuesta
Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (Medina-Mora et al., 2003; López de la
Parra et al., 2014) en nuestro país hay una prevalencia de este transtorno de
14.3% de la población.
De acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-

5) (APA, 2018), la aparición de ataques de pánico imprevistos y recurrentes se
definen como la aparición súbita de miedo o malestar intenso que alcanza su
máxima expresión en minutos y, durante ese tiempo, se producen cuatro o más
de los síntomas siguientes:
• Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca

• Sudoración
• Temblor o sacudidas
• Sensación de dificultad para respirar o asfixia
• Sensación de ahogo
• Dolor o molestias en el tórax
• Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo
• Escalofríos o sensación de calor
• Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
• Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse
de uno mismo)
• Miedo a perder el control o volverse loco.
Este trastorno ha sido estudiado tanto desde la perspectiva psicológica como biológica
dando origen a diversas intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas. El
DSM-5 (APA, 2018) considera que existen primordialmente tres factores de riesgo
para que dicho trastorno se presente:
a) Temperamentales: afectividad negativa (neuroticismo) y sensibilidad a la

ansiedad.
b) Ambientales: historia de abuso sexual en la infancia y maltrato físico; fumar;

haber tenido factores de estrés identificables en los meses previos al primer
ataque de pánico.
106
5. Contribuciones de la psicología aplicada en el manejo del transtorno de pánico
c) Genéticos y fisiológicos: con relación a la etiología genética del trastorno de

pánico, existe fuerte influencia sobre todo en familiares de primer grado
(Noyes et al., 1986; Mendlewicz, Papadimitriou, & Wilmotte, 1993; Maier et
al., 1993; Horwarth et al., 1995; Fyer et al., 1996).
Por otra parte, Barlow (2004) planteó un modelo teórico explicativo en el que
señala como factores predisponentes de los trastornos de ansiedad tres tipos de
vulnerabilidad:
a) Biológica generalizada: involucra aportaciones genéticas no específicas en el

desarrollo de factores como el temperamento, el neuroticismo, el afecto
negativo y la inhibición conductual.
b) Psicológica generalizada: está relacionada con experiencias tempranas que

juegan un papel importante como factor predisponente para experimentar
ansiedad y trastornos afectivos relacionados, como los estados depresivos.
c) Psicológica específica: está relacionada con experiencias de aprendizaje en

la historia de vida que favorecen la percepción de daño o amenaza hacia
diferentes estímulos internos o externos, tales como sensaciones somáticas,
pensamientos intrusivos o evaluación social cuando se percibe que no se tiene
control sobre diferentes aspectos de la vida cotidiana y ante la sobrecarga
de estrés y preocupaciones.
Como puede observarse, en este modelo teórico se considera que el aprendizaje

temprano juega un papel importante en la presencia de los trastornos de pánico,
obsesivo compulsivo y fobia social, como se muestra en la figura 5.1.(Pag. 108)
Desde la perspectiva neurofisiológica, se ha considerado al modelo animal del

miedo condicionado para entender el trastorno de pánico mediante ciertas vías
cerebrales y neurotransmisores.
Gorman, Kent, Sullivan y Coplan (2000) propusieron que, en los animales, la

respuesta de miedo puede ser entendida por un circuito cerebral centrado en la
amígdala en interacción con el hipocampo y la corteza prefrontal media. En dicho
circuito, la entrada sensorial para un estímulo condicionado viaja a través del
tálamo anterior hasta el núcleo lateral de la amígdala y, desde este lugar, se traslada
107
Vulnerabilidad sinérgica
Biológica generalizada
Temperamento
Psicológica generalizada
Experiencias de vida tempranas
Psicológica específica
Focalización de daño o amenaza hacia
sensaciones somáticas, evaluación
social o pensamientos intrusivos
Falsas alarmas
Estrés
Pánico
Trastorno de pánico
Trastorno obsesivo compulsivo
Fobia social
Figura 5.1. Modelo de la triple vulnerabilidad de los trastornos de ansiedad (Barlow, 2000).
108
al núcleo central del tálamo desde donde se difunde la información que coordina
respuestas conductuales y del sistema nervioso autónomo, provocando cambios
en el sistema de alarma, descargas simpáticas, liberación de adrenocorticoides y
respuestas conductuales de inhibición que pueden considerarse el equivalente
de las conductas de evitación en humanos.
La amígala recibe la entrada sensorial proveniente de las estructuras del tallo

cerebral y del tálamo sensorial, lo cual facilita una rápida respuesta ante el
estímulo potencialmente amenazante; también recibe aferentes de regiones
corticales implicadas tanto en el procesamiento como en la evaluación de la
información sensorial.
Los autores plantean que un déficit neurocognitivo en estas vías de procesamiento

puede dar como resultado la incorrecta interpretación de la información sensorial,
considerado como uno de los aspectos más característicos del trastorno de pánico.
Dicha interpretación, errónea de manera recurrente, puede favorecer la aceleración
del circuito del miedo y activa a la amígdala que conlleva al incremento en la
actividad neuroendocrina, autónoma y conductual.
Por otra parte, se considera que la conducta de evitación que presentan los pacientes
con trastorno de pánico puede explicarse como una forma de aprendizaje similar
al miedo condicionado en animales, que ocurre en el sistema de memoria del
hipocampo.
Experiencias tempranas de separación de los padres o cuidadores, el miedo a que

ocurra algo malo de manera apremiante, la muerte, así como la respuesta somática
exagerada, están mediadas por funciones corticales superiores para coadyuvar
en el manejo del miedo desde lo fisiológico, emocional, cognitivo y conductual. El
factor cognitivo juega un papel importante en la etiología del trastorno de pánico;
desde esta perspectiva, Clark (1988) planteó que la interpretación catastrófica de las
respuestas somáticas presentes en las crisis de angustia, son la causa de su origen
y mantenimiento.
La focalización de la atención hacia los síntomas somáticos que ocurren durante

los episodios de ansiedad, favorece que las personas que padecen trastorno de
pánico experimenten un estado de alerta constante, incrementando la sensibilidad
ante la presencia de los síntomas somáticos que lo caracterizan. No obstante, se ha
109
planteado que una de las limitaciones de esta explicación acerca del origen de las
crisis de angustia es que, en diversas ocasiones, suelen presentarse en ausencia
de pensamientos de tipo catastrófico detectable, lo que se hace evidente cuando
se presentan crisis de angustia nocturnas que toman por sorpresa a las personas
(Rachman, Lopatka, & Levitt, 1988; Zucker et al., 1989) o cuando las crisis se presentan
durante el día sin motivo aparente (Kenardy, Fried, Kraemer, & Taylor, 1992; Kenardy
& Taylor, 1999; Bouton, Mineka, & Barlow, 2001).
La teoría cognitiva como etiología del trastorno de pánico hace especial énfasis
en el concepto de interpretaciones catastróficas, y aunque pudiera dejar de lado
otros aspectos, este enfoque brinda procedimientos clínicos que han mostrado
ser eficientes y específicos en diferentes protocolos de intervención.
Otra de las teorías que ha resultado especialmente relevante para explicar la etiología
del trastorno de pánico, es la que hace referencia al constructo de sensibilidad a la
ansiedad (Reiss, Peterson, Grusky, & McNally, 1986), que considera una creencia rasgo
presente en los pacientes que experimentan ansiedad y, en específico, trastorno
de pánico. Dicha creencia está basada en la interpretación que la presencia de
ansiedad y los síntomas somáticos asociados a ella pueden causar deterioro físico,
psicológico y consecuencias sociales negativas. En este caso, se hace énfasis en las
consecuencias que puedan tenerse como resultado de la presencia de las crisis de
angustia recurrentes.
La sensibilidad a la ansiedad se considera un factor clave de vulnerabilidad para

el desarrollo de un trastorno de ansiedad, en especial, el trastorno de pánico.
Por otra parte, la teoría conductual ha jugado también un papel importante

en la etiología del trastorno de pánico. Desde esta perspectiva teórica, se
plantea que cuando se asocia un determinado estímulo o situación con la
presencia de crisis de pánico, ocurre un condicionamiento y favorece que
ante la presencia de dichos estímulos o situaciones, se presente de nuevo un
episodio de ansiedad. Los primeros planteamientos de esta explicación hacían
referencia al condicionamiento de estímulos exteroceptivos. Posteriormente,
Goldstein y Chambless (1978) resaltaron la importancia del condicionamiento
interoceptivo, en el cual, aún niveles de baja intensidad de respuestas
somáticas, se convierten en estímulos discriminativos relacionados con
altos niveles de ansiedad.
110
Como limitaciones de esa explicación se ha planteado la difícil extinción del

condicionamiento de las señales somáticas que no siempre están asociadas a la
presencia de crisis de angustia (Seligman, 1988; Van den Hout, 1988).
Psicofisiología aplicada
Stern (1964) definió el campo de la psicofisiología como cualquier investigación

en la cual la variable dependiente es una medida psicofisiológica y la variable
independiente una medida conductual.
Esta definición muestra la relación entre variables psicológicas y fisiológicas

que a inicios de los años 60 dieron contexto a las investigaciones realizadas por
pioneros como Elmer y Alice Green y Dale Walters. De acuerdo con estos autores,
existe un principio psicofisiológico que plantea lo siguiente: “Cada cambio en el
estado fisiológico está acompañado de un cambio en el estado mental emocional,
consciente o inconsciente y cada cambio en el estado mental, emocional consciente
o inconsciente está acompañado de un cambio en el estado fisiológico” (Green,
Green, & Walters, 1970, p. 3).
Posteriormente, Schwartz (1999) definió a la psicofisiología aplicada como un

conjunto de intervenciones y métodos de evaluación cuya principal intención está
centrada en comprender y efectuar cambios que favorezcan un funcionamiento
fisiológico más saludable.
Dicho término incluye un grupo de intervenciones, evaluaciones y métodos

cuyo objetivo principal es entender los cambios que favorecen y mantienen un
funcionamiento fisiológico saludable. El grupo de intervenciones que plantea
Schwartz en su definición incluye la psicoeducación, diferentes modalidades de
bio-retroalimentación, métodos de relajación y respiración, terapia cognitivo-
conductual, modificación de conducta, hipnosis y meditación.
En relación con la evaluación, se emplean diferentes modalidades de

registro psicofisiológico, tales como la evaluación de la actividad muscular,
electroencefalográfica y de respuestas del sistema nervioso autónomo. El principal
objetivo de las intervenciones está dirigido al tratamiento de síntomas médicos
y psicofisiológicos.
111
Por otra parte, Striefel (1999) propone algunos cambios importantes en la

definición original de Schwartz y enfatiza la importancia de la autorregulación
y la aplicación de las estrategias aprendidas en la vida cotidiana sin depender de
algún equipo de registro psicofisiológico o apoyo terapéutico. Esta definición
también resalta la interacción de procesos fisiológicos y cognitivos presentes
en las intervenciones psicofisiológicas.
La definición de Striefel (1999) queda de la siguiente manera:
La psicofisiología aplicada es una disciplina o especialidad en evolución que estudia

y aplica el conocimiento de la ciencia básica y aplicada y el cuidado de la salud para
ayudar a las personas a adquirir habilidades de auto-regulación y las conductas
necesarias para cambiar su funcionamiento fisiológico y psicológico lo cual incluye
la reducción o detención de síntomas problemáticos (p. 19).
Hipnosis
Ha sido considerada una forma de procesamiento de información en la cual

se inicia voluntariamente la suspensión de alertamiento externo y análisis
crítico que conducen a cambios en la percepción, memoria y estado de ánimo,
con importantes consecuencias fisiológicas y conductuales en las personas
que son hipnotizadas (Wickramasekera, 2003).
Por su parte, Vanhaudenhuyse, Laureys y Faymonville (2014) mencionan que la hipnosis

se ha descrito como un estado de atención focalizada que implica concentración
focal y absorción interna con una relativa suspensión de la consciencia periférica,
la cual tiene tres componentes principales:
a) Absorción: tendencia a involucrarse por completo en una experiencia perceptual,

imaginativa o de ideas.
b) Disociación: separación mental de componentes de la experiencia, que

normalmente se procesarán juntos.
c) Sugestionabilidad: capacidad de respuesta a las señales sociales que favorece una

mayor tendencia a cumplir con instrucciones hipnóticas, lo que representa
una suspensión del juicio crítico.
112
Estas características del estado hipnótico están relacionadas con cambios en la

actividad cerebral que involucran tanto áreas corticales como subcorticales, las
cuales incluyen:
a) Cíngulo anterior: tiene un papel importante en la regulación de funciones

autónomas, funciones cognitivas, toma de decisiones, empatía y emociones.
b) Corteza prefrontal: algunas de sus principales funciones son la planeación,

anticipación, resolución de problemas, toma de decisiones, memoria de
trabajo.
c) Ganglios basales: implicados, entre otras cosas, en las funciones ejecutivas,

conducta emocional y motivacional.
d) Tálamo: sus funciones son la integración de datos sensoriales, regulación

tanto del ciclo sueño-vigilia como de las emociones.
En la práctica clínica, la absorción, la disociación y la sugestionabilidad son

herramientas que se utilizan como componentes esenciales del cambio cognitivo,
emocional y conductual en la hipnoterapia (uso de un estado hipnótico bajo el marco
teórico de cualquier tipo de psicoterapia). Los cambios fisiológicos documentados
en la literatura científica acerca de la neurofisiología de la hipnosis, brindan un
sustrato empírico para explicar la intervención psicofisiológica.
Por otra parte, Schwartz (2010) ha definido a la bio-retroalimentación como un

proceso mediante el cual una persona aprende a modificar su actividad fisiológica
con el fin de mejorar su salud y rendimiento. La actividad fisiológica (ondas
cerebrales, función cardiaca, respiración, actividad muscular y temperatura de
la piel) se miden con instrumentos que de manera precisa y rápida proporcionan
retroalimentación al usuario. La presentación de esta información, junto con
cambios en el pensamiento, las emociones y el comportamiento apoyan los cambios
fisiológicos deseados. Con el tiempo, estos cambios pueden permanecer sin el uso
continuo de los instrumentos.
Tanto la hipnosis como la bio-retroalimentación aportan al campo de la psicofisiología

clínica intervenciones breves y efectivas enfocadas en la resolución de síntomas
somáticos, cognitivos, fisiológicos y emocionales.
113
¿Quiénes pueden ser beneficiados por el entrenamiento en bio-retroalimentación

e hipnoterapia? Las intervenciones con hipnosis están indicadas en pacientes que
muestran alta habilidad hipnótica y tienen una actitud positiva hacia la hipnosis;
asimismo, puede ser de utilidad en pacientes que si bien tienen una habilidad
hipnótica media o baja cuentan con una actitud positiva y expectativas realistas
hacia la hipnosis. De acuerdo con Wickramasekera (2003) estas personas se
beneficiarán si además de la hipnosis emplean técnicas de intervención adjuntas,
como retroalimentación de los ritmos alfa y theta electroencefalográficos de la
variabilidad de la frecuencia cardiaca, de la actividad electromiográfica de los
músculos frontales o restricción sensorial, que en este contexto es empleada
para incrementar la consciencia de la relajación; asimismo, considera que puede
ser útil si hay necesidad de incrementar el rapport e intensificar las reacciones
transferenciales positivas.
En el caso de la bio-retroalimentación, se requiere de un involucramiento activo

del paciente con compromiso para llevar a cabo cambios conductuales en su
estilo de vida tales como cambios en la dieta y el ejercicio. El punto central del
progreso del paciente es el desarrollo de habilidades de autorregulación y de
nuevo, compromiso activo y comunicación eficiente por parte del terapeuta
(Wickramasekera, 2003).
Contraindicaciones
La mayor contraindicación para el empleo de la hipnosis es que el terapeuta no cuente

con suficientes habilidades diagnósticas, formación terapéutica y problemas en el
manejo de la contratransferencia. Por su parte, pacientes con trastorno límite de
personalidad, trastornos disociativos y reacciones paranoicas, requieren abordarse
con precaución, aun en el caso de terapeutas calificados.
Es importante considerar que en pacientes con alta habilidad hipnótica, escépticos a

la hipnosis y expectativas orientadas a la tecnología y lo cuantitativo, puede resultar
útil, antes del manejo con hipnosis, mostrarles con relajación y registro psicofisiológico
los cambios objetivos del efecto de la relajación en su cuerpo, procedimiento que
Wickramasekera describe como bio-retroalimentación demorada, donde se instruye
al paciente a relajarse con los ojos cerrados sin proporcionarle retroalimentación
inmediata, lo cual, puede favorecer la confianza en los cambios psicofisiológicos
registrados. Por ello, recomienda sensibilizar a los pacientes con baja habilidad
114
hipnótica, hacia los cambios psicofisiológicos mediante un pretratamiento con

bio-retroalimentación, siempre y cuando muestren una actitud positiva hacia la
hipnosis (Wickramasekera, 2003).
Dado que, desde la perspectiva dimensional se considera que la ansiedad varía en

diferentes magnitudes con relación al “Arousal” o alertamiento y a la sensación
de control, la bio-retroalimentación y la hipnoterapia propician la adquisición de
habilidades autorregulación emocional y la disminución del alertamiento patológico
que recicla el malestar.
Para entender mejor la lógica de las intervenciones para el trastorno de pánico

es importante considerar, de acuerdo con McLean y Woody (2001), que existen
tres componentes principales en el mantenimiento de la ansiedad: respuesta
conductual, aspectos cognitivos y sobreestimación de daño o amenaza.
En relación con la respuesta conductual en los trastornos de ansiedad, es común

observar la evitación que suele emplearse como un estilo de afrontamiento, cuyo
principal objetivo es evadir la presencia de ansiedad; no obstante, mientras más
se evita, mayor ansiedad se tiene.
Otro componente fundamental es el factor cognitivo, los pacientes ansiosos tienen

pensamientos automáticos relacionados con la posibilidad de daño y amenaza,
sobre todo en relación a los cambios que detectan en su funcionamiento fisiológico.
En la ansiedad patológica está involucrado un procesamiento activo de información

referente a daño y amenaza, el cual es suficientemente continuo e importante
como para ser automático, involuntario e inconsciente. Con relación a la
sobreestimación de daño o amenaza, se considera que las personas con trastornos
de ansiedad son hipervigilantes ante cualquier señal de alerta o peligro, lo cual
explica la relación entre las ideas sobrevaloradas de peligro y la exacerbación
del alertamiento (McNally, 1994).
Cuando los pacientes ansiosos tienden a sobreestimar el daño, de forma sistemática

se incrementa la expectativa del miedo a la adversidad ante una situación que es
percibida como amenazante. Con base en lo anterior, se plantearon protocolos de
intervención con hipnosis y con bio-retroalimentación para el manejo de los síntomas
psicofisiológicos, cognitivos, emocionales y conductuales del trastorno de pánico.
115
Hipnoterapia
De acuerdo con Terhune et al. (2017), el objetivo principal de la hipnosis clínica

es usar sugestiones para canalizar y utilizar estados perceptuales y conductuales
orientados a los objetivos terapéuticos. A medida que la investigación acerca del
uso terapéutico de la hipnosis en diferentes escenarios aumenta, la hipnosis clínica
se convirte en una herramienta útil para los profesionales de la salud, ya que se
incorpora en diferentes enfoques psicoterapéuticos, como la terapia del estado
del yo psicoanalítica (Brown & Fromm, 1986), la terapia cognitivo-conductual
(Kirsch, Capafons, Cardeña-Buelna, & Amigo, 1999), enfoques basados en Milton
Erickson, pionero en el empleo de sugestiones indirectas e intervenciones breves
estratégicas (Erickson, Rossi, & Rossi, 1976) y más reciente, la atención plena y las
intervenciones basadas en la aceptación (Lynn et al., 2012).
Beneficios
Los terapeutas que incorporan a su práctica clínica la hipnosis pueden tener una
amplia flexibilidad en la construcción de sugestiones que a menudo sirven como
motivadores para que los pacientes participen en nuevos patrones adaptativos de
pensamiento, emociones y conductas; se mejoran estilos de afrontamiento con la
implementación de sugestiones en ensayos conductuales, mejora la respuesta de
relajación e incrementa la autoeficacia en diferentes ámbitos de su vida (Terhune
et al., 2017; Abia, inédito).
Evaluación
Antes de llevar a cabo intervenciones con hipnosis y bio-retroalimentación es

conveniente aplicar las evaluaciones clinimétricas, psicométricas y psicofisiológicas
que se describen más adelante como parte del diseño del tratamiento.
Escala clínica hipnótica de Stanford. Diseñada para ámbitos académicos y de

investigación con poblaciones de estudiantes; mide la susceptibilidad hipnótica y
permite clasificar a la población en tres categorías de susceptibilidad: baja, media
y alta. En una versión abreviada se llevan a cabo cinco sugestiones hipnóticas
después de inducir relajación profunda. Se otorga valor de 1 si el sujeto llevó a
cabo la sugestión y de 0 si no la realizó. Las sugestiones que se llevan a cabo en
esta escala son:
116
• Movimiento de las manos

• Inducción de sueño
• Regresión en edad
• Sugestión poshipnótica
• Amnesia.
La calificación total se clasifica de la siguiente forma:
• Susceptibilidad baja= 0-1

• Susceptibilidad media= 2-3
• Susceptibilidad alta = 4-5
Impresión global clínica (IGC). Es una herramienta de evaluación cuyo objetivo

principal es permitir al clínico medir la severidad de la enfermedad, el cambio a
través del tiempo y la eficacia del medicamento, tomando en cuenta la condición
clínica del paciente y efectos colaterales del tratamiento farmacológico (Guy, 1976,
versión modificada por Rush, Pincus, & First, 2000).
La IGC consta de tres subescalas globales. La primera de ellas valora la gravedad

de la enfermedad mediante la evaluación del paciente, por lo general, se emplea
antes y después de un tratamiento. La segunda subescala registra la mejoría o
deterioro del paciente con respecto a la primera valoración. La tercera es un índice
de eficacia terapéutica farmacológica.
Inventario de ansiedad de Beck. Desarrollado para evaluar la gravedad de los síntomas

de ansiedad; consta de 21 reactivos, cada uno se califica en una escala de cuatro puntos,
donde 0 significa “poco o nada” y 3 “severamente” del síntoma que está siendo evaluado
(Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988; en Robles, Varela, Jurado y Paez, 2001).
Escala de gravedad de síntomas de pánico (PDSS). La escala de gravedad de síntomas

de pánico fue desarrollada como una forma sencilla de medición general acerca
de la gravedad del trastorno de pánico, de acuerdo con los criterios diagnósticos
del DSM IV; es un instrumento breve que puede evaluar la gravedad inicial de
los síntomas de pánico y el cambio de éstos como efecto del tratamiento (Shear
et al., 1997, en versión modificada por Rush, Pincus, & First, 2000); se lleva a cabo
por medio de una entrevista que evalúa, a través de siete ítems, las principales
características del trastorno de pánico:
117
• Frecuencia de las crisis de pánico y episodios de síntomas limitados

• Incomodidad provocada por las crisis de pánico
• Severidad de la ansiedad anticipatoria
• Conductas de evitación
• Sensación de miedo ante la presencia de las crisis de pánico
• Deterioro laboral debido a la presencia de las crisis de pánico
• Deterioro social debido a la presencia de las crisis de pánico.
Evaluación psicofisiológica del perfil de estrés psicofisiológico. En el ámbito

de la psicofisiología es también importante, como parte de la evaluación inicial,
llevar a cabo un registro de perfil de estrés psicofisiológico o perfil de reactividad,
que es una herramienta útil para evaluar diferentes respuestas psicofisiológicas
del sistema nervioso autónomo y muscular, cuantificar la reactividad individual
al estrés y los sistemas donde hay más o menos flexibilidad.
Plan de trabajo
El plan de trabajo es la entrevista clínica en la que se obtendrán los datos del paciente
e información relevante acerca de su padecimiento, estilos de afrontamiento,
tratamientos previos médicos y psicológicos. Es importante explorar la historia
psicofisiológica del paciente con la que se pueden obtener datos relevantes acerca
de la historia del condicionamiento de respuestas psicofisiológicas a lo largo de
la vida bajo situaciones de estrés.
En la aplicación de escalas psicométricas y clinimétricas, se sugieren las siguientes:
• Inventario de ansiedad de Beck

• Inventario de depresión de Beck
• Escala de gravedad de síntomas de pánico (Panic Disorder Severity
Scale)
• Impresión global clínica (importante ya que los pacientes con trastorno
de pánico deben estar bajo tratamiento farmacológico).
118
Plan de trabajo con protocolo de hipnoterapia breve estratégica
Una vez llevadas a cabo estas evaluaciones, se procede a mencionar la estructura

de un plan de trabajo con protocolo de hipnoterapia breve estratégica, realizado
en el Instituto Nacional de Psiquiatría en colaboración con el Instituto Milton
Erickson de la Ciudad de México en pacientes con trastorno de pánico.
1. Psicoeducación acerca del trastorno y la intervención con hipnoterapia

explicando alcances y limitaciones. En esta sesión el terapeuta debe mostrarse
empático y brindar toda la información pertinente y resolver dudas que
plantee el paciente.
2. Una vez proporcionada la información pertinente se procederá, en caso de

aceptación del paciente, a firmar consentimiento informado.
3. Retroalimentación de los resultados obtenidos en las sesiones de evaluación

inicial.
4. En las siguientes citas se llevan a cabo sesiones de hipnoterapia en las que se

manejan diferentes aspectos del trastorno mediante sugestiones previamente
diseñadas1 :
• Sintomatología física
• Pensamientos irracionales
• Mecanismos de afrontamiento
• Factores psicofisiológicos
• Aspectos relacionales y comunicacionales.
5. Concluidas las sesiones se procede a evaluar a los pacientes con las mismas
escalas clinimétricas, psicométricas y psicofisiológicas empleadas al inicio
de la intervención.
6. Se lleva a cabo una sesión de cierre en la que se brinda retroalimentación al

paciente acerca de los resultados de las evaluaciones que se hicieron antes y
después del tratamiento y de los cambios observados en cada una de las sesiones.
1 Estas sesiones pueden ir acompañadas de registro psicofisiológico; se recomienda emplear registro de actividad
electroencefalográfica, conductancia de la piel o variabilidad de la frecuencia cardiaca.
119
Plan de trabajo con pacientes con protocolo de bio-retroalimentación
1. Psicoeducación acerca del trastorno y la intervención con bio-retroalimentación,

explicando alcances y limitaciones. En esta sesión el terapeuta debe mostrarse
empático y brindar toda la información pertinente, así como resolver las
dudas que plantee el paciente.
2. Una vez proporcionada la información pertinente, se procederá, en caso

de aceptación del paciente, a firmar consentimiento informado.
3. Retroalimentación de los resultados obtenidos en las sesiones de evaluación inicial.
4. En las siguientes citas, se llevarán a cabo sesiones de entrenamiento en

relajación y bio-retroalimentación como se describe a continuación.
Sesiones de entrenamiento en respiración profunda asistida por bio-retroalimentación:
1. En la primera sesión es importante evaluar la variabilidad de la frecuencia

cardiaca y familiarizar al paciente con la técnica de respiración diafragmática
y el registro psicofisiológico.
2. Se debe explicar con detalle la colocación de sensores para el registro

psicofisiológico, en el caso del entrenamiento en respiración. Es importante
emplear el sensor de fotopletismografía y la banda de respiración que se
coloca alrededor del abdomen.
3. La evaluación consiste en registrar durante tres minutos la variabilidad

de la frecuencia cardiaca en las siguientes condiciones: de pie, sentado,
siguiendo instrucciones para hacer respiraciones profundas mediante un
entrenador del software que marca la frecuencia respiratoria.
4. Se da retroalimentación al paciente acerca de los resultados obtenidos y se

procede en la sesión siguiente al entrenamiento en respiración profunda.
5. Este entrenamiento puede llevarse dos o tres sesiones; en la primera, el

terapeuta modela la respuesta de respiración para que sea más fácil para el
paciente llevar a cabo la tarea. Mientras el paciente está haciendo la respiración
120
profunda, el terapeuta explica con detalle la información proporcionada

por el software y enfatiza los cambios que se presentan como resultado de
su ejecución, así como en la retroalimentación visual y auditiva a la que
deberá prestar atención durante su entrenamiento.
6. Es importante siempre dejar de tarea la práctica de la respiración en casa.
7. En la segunda y tercera sesiones pueden emplearse instrucciones grabadas

que apoyen el entrenamiento.
Sesiones de entrenamiento autogénico asistido por bio-retroalimentación. Como en

el caso anterior, debe explicarse con detalle en qué consiste la relajación autogénica,
la colocación de sensores para el registro psicofisiológico y la información que
proporcionará el software.
En el entrenamiento autogénico se recomienda registrar la actividad de los músculos

frontales y la temperatura periférica, y explicar al paciente los cambios de los efectos
de dicho entrenamiento que pueden observarse en estas variables psicofisiológicas.
Durante las sesiones, después de la colocación de electrodos de electromiografía y

termistor, se pide al paciente que intente mantener su frente relajada, se proporciona
retroalimentación auditiva que se sugiere sea de sonidos de la naturaleza, como
las olas del mar o algún otro sonido que sea de su preferencia. Después de algunos
minutos (por lo general cinco) se pide que escuche las instrucciones grabadas con
frases autogénicas y las repita en la mente, con ojos cerrados, y se desactiva la
retroalimentación auditiva con el objeto que centre su atención en la repetición
de las frases. Una vez terminada la grabación, de nuevo se pide que se mantenga
relajado escuchando la retroalimentación auditiva de sonidos de la naturaleza otros
cinco minutos; después, se muestran los cambios en la actividad electromiográfica
y la temperatura periférica resultado del entrenamiento. En general, se dan dos
o tres sesiones para generalizar la estrategia.
Sesiones de entrenamiento en relajación muscular progresiva asistida por bio-retroalimentación.

Se pasará a estas sesiones cuando a criterio del clínico, el paciente muestre dominio
de la técnica de relajación autogénica, tanto por los datos que arroje el software
del equipo de bio-retroalimentación como por la información proporcionada
por el paciente:
121
1. Explicar con detalle la colocación de sensores para el registro psicofisiológico.

En el caso del entrenamiento en relajación muscular, se emplean sensores
que permiten detectar la actividad electromiográfica; con ello, se obtiene
información respecto a la actividad de los músculos que se estén registrando,
los que deberá elegir el terapeuta con base en los datos recabados en la historia
clínica. Al paciente debe quedarle clara la relación entre sus cogniciones,
emociones y conductas de tensión y relajación muscular; el terapeuta deberá
atender a los movimientos innecesarios que el paciente haga durante el
entrenamiento y señalarlos apoyándose en la información proporcionada
por el software.
2. Se recomienda modelar la respuesta de relajación explicando la retroalimentación

proporcionada por el software.
3. A partir de la segunda sesión pueden emplearse instrucciones grabadas

para su práctica en casa.
Una vez concluido el entrenamiento en técnicas de relajación y bio-retroalimentación,

realiza una evaluación posintervención con los mismos instrumentos aplicados
al inicio del tratamiento y el registro de un perfil de estrés psicofisiológico. Se
lleva a cabo una sesión de cierre y se da retroalimentación de los resultados
obtenidos en las sesiones y en las evaluaciones previas y posteriores.
Con base en lo anterior, Campos (2001) realizó dos intervenciones que utilizaron
protocolos específicos para el manejo de la sintomatología de pánico desde la perspectiva
de la psicofisiología clínica e hipnosis, con el objetivo de evaluar la eficacia del modelo
de intervención psicofisiológico y conductual en la frecuencia e intensidad de los
síntomas de crisis de ansiedad, ansiedad anticipatoria y evitación fóbica en 35 pacientes
con diagnóstico de trastorno de pánico que fueron atendidos en el servicio de consulta
externa. Los pacientes fueron asignados sistemáticamente a uno de dos grupos:
a) Grupo control: recibió tratamiento farmacológico con imipramina en dosis

diarias de 75 mg.
b) Grupo experimental: además de recibir el mismo manejo farmacológico del

grupo control, recibió ocho sesiones de entrenamiento en relajación asistido
por bio-retroalimentación multimodal.
122
Todos los pacientes fueron evaluados con las escalas siguientes: psicométricas
SEVIC, PAQ, Índice de Sensibilidad a la Ansiedad (ASI), Beck de ansiedad y Beck
de depresión. Cada dos semanas eran valorados por evaluadores ciegos con la
escala de impresión global clínica.
Los resultados mostraron que en el postest existieron cambios significativos

en ambos grupos en ansiedad, depresión e índice de sensibilidad a la ansiedad;
no obstante, en la comparación entre grupos se observó que los pacientes que
recibieron entrenamiento en relajación con bio-retroalimentación disminuyeron
significativamente su sensibilidad a la ansiedad comparados con el grupo de
pacientes que solo recibió tratamiento farmacológico.
En cuanto a las mediciones psicofisiológicas, se observaron cambios importantes,

sobre todo en la actividad neuromuscular y la respuesta electrodérmica, los cambios
en la temperatura periférica no fueron significativos para ningún grupo.
La mejoría clínica de los pacientes del grupo experimental yace en el concepto de

reatribución y la eficacia de la bio-retroalimentación; por su parte, el entrenamiento
en relajación apoyó la hipótesis en el sentido que los cambios en la sintomatología
clínica se debían a factores no específicos emocionales, cognoscitivos y perceptuales,
relacionados con la percepción de amenaza o peligro. En términos generales, los
pacientes tuvieron mejoría clínica y se observó reducción en la intensidad y frecuencia
de crisis de ansiedad y conductas evitativas reportadas en los autoinformes, pero el
factor cognoscitivo de sensibilidad a la ansiedad se modificó de forma importante
solo en el grupo experimental.
Para finalizar, Campos (2008) evaluó el efecto de la relajación asistida por bio-
retroalimentación, hipnosis ericksoniana y música, en pacientes con trastorno de
pánico atendidos en el Instituto Nacional de Psiquiatría, en la Ciudad de México.
Participaron 19 hombres y 11 mujeres entre 20 y 55 años, quienes fueron evaluados
con la Escala de Severidad de Síntomas de Pánico, Impresión Global Clínica, Neuropsi
Atención y Memoria, Escala Clínica Hipnótica de Stanford, Inventario de Ansiedad
de Beck (BAI) ASI y Perfil de Estrés Psicofisiológico.
Los pacientes se asignaron a tres grupos por un investigador experimentalmente

ciego; todos tomaron en promedio 20 mg diarios de paroxetina y recibieron seis
sesiones en uno de los protocolos de bio-retroalimentación, hipnosis y música,
123
empleados como procedimiento control. En la evaluación pretest no se obtuvieron

diferencias significativas entre grupos en las mediciones antes descritas.
En el postest con el modelo lineal general de medidas repetidas, los tres grupos
presentaron cambios significativos en la mayor parte de las escalas. En el ASI,
solo los grupos de bio-retroalimentación (F= 27.94 p<.005 .000) e hipnosis (F= 17.18
p<.005) mostraron cambios significativos. No así en el caso del grupo de música
(F= 1.24 p<.005).
En una segunda medición de seguimiento del BAI y ASI, entre seis meses y un año
después del último postest, el grupo de bio-retroalimentación mostró los puntajes
más bajos en BAI X= 3.13, D.S= 2.4 y el grupo de hipnosis en ASI X= 12, D.S= 11.4. El
grupo de música fue el que menos cambios mostró en ambas escalas (BAI X= 21.1
D.S= 16; ASI X= 24.6, D.S= 12).
Esta investigación aportó evidencia de la intervención protocolizada con bio-

retroalimentación e hipnosis ericksoniana en el trastorno de pánico, arrojando
datos en el sentido de que el perfil de ejecución neuropsicológico característico
del paciente con trastorno de pánico es consistente con déficit en memoria verbal
y funciones ejecutivas. También se encontraron déficit en el área de memoria
verbal y viso espacial tanto inmediato como evocado. Asimismo, los resultados
mostraron que la sensibilidad a la ansiedad (ASI) es el instrumento más sensible
para detectar el efecto de las intervenciones, ya que solo los pacientes de los grupos
experimentales mostraron cambios significativos. Por último, en el grupo de
hipnosis,el hallazgo más importante fue el cambio de dominancia durante las
sesiones de ritmo alfa a ritmo theta, se asoció directamente con una metáfora
hipnótica utilizada dentro del protocolo.
Conclusiones
Como se mencionó, la ansiedad es un estado fisiológico y psicológico en el que

intervienen diferentes componentes de índole somático, cognitivo, emocional y
conductual (Seligman, Walker, & Rosenhan, 2000).
De acuerdo con Holdevici y Craciun (2013), la hipnosis juega un papel importante

en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Se ha documentando que su
124
incorporación, junto con técnicas cognitivo-conductuales, permite a los pacientes

alcanzar bajos niveles de sintomatología ansiosa, depresiva y de afecto negativo; dando
como resultado un modelo de intervención que combina ambos procedimientos
como una opción con gran viabilidad para los trastornos de ansiedad.
El presente capítulo abordó la aplicación de protocolos de hipnoterapia breve

estratégica y entrenamiento en relajación asistido por bio-retroalimentación
para el trastorno de pánico. La utilidad de estas intervenciones en el campo de
la psicofisiología clínica está sustentada en evidencias que muestran su utilidad no
solo en la salud mental, sino en el manejo de ansiedad asociada a dolor crónico y
agudo, así como a procedimientos médicos diversos tanto en pacientes pediátricos
como adultos.
En el caso de la hipnosis clínica, se considera que su incorporación en el ámbito de

la medicina conductual es cada vez más común, dado que tiene la ventaja de ser una
intervención de bajo costo y puede brindarse en terapia grupal o individual (Rizzo
et al., 2018). Por otra parte, la bio-retroalimentación y el entrenamiento en relajación
han probado su eficacia en el manejo de los síntomas cognitivos, emocionales
y somáticos de la ansiedad con diferentes modalidades de retroalimentación y
técnicas de relajación, lo cual es especialmente útil en pacientes con trastorno
de pánico debido a la reactividad autonómica que presentan. La técnica de
respiración profunda, también conocida como respiración diafragmática, ha sido
descrita como una eficiente formación integradora mente-cuerpo para tratar el
estrés y las condiciones psicosomáticas. La respiración diafragmática implica la
profundización de la inhalación y la exhalación, que tiene como efecto fisiológico
la disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria, y el incremento en la
variabilidad de la frecuencia cardiaca, lo cual favorece la actividad parasimpática,
por lo que los pacientes suelen emplearla con éxito para controlar la intensidad
de los episodios de angustia (Ma et al., 2017).
Por otra parte, el uso de la relajación muscular progresiva, creada por Edmund
Jacobson, fue concebida como una técnica para medir la actividad eléctrica en los
músculos y permite estudiar aspectos de la interacción mente-cuerpo. Jacobson
descubrió que el pensamiento tenía conexión con el estado de los músculos y
que las imágenes mentales, en especial las asociadas con el movimiento, iban
acompañadas de pequeños niveles de actividad de los músculos que era posible
detectar mediante el registro electromiográfico. Con base en estas observaciones
125
planteó que una musculatura relajada podía conducir al sosiego de los pensamientos
y a la reducción de la actividad simpática (Payne, 2002).
La relajación autogénica, un enfoque derivado de la autohipnosis tiene su origen en

los años treinta, cuando Johannes Schultz descubrió que algunos pacientes habían
aprendido a meterse en un leve trance concentrándose en imágenes de pesadez y
calor, lograban beneficios en su salud mental. El objetivo del procedimiento era
el resultado de este estado autogénico, con la repetición de una serie de frases.
Estas frases, con su visualización y autosugestión creaban lo que llamó “cambio
autogénico”; un cambio en el que la persona se alejaba del estado estresado en
dirección al estado autogénico (Payne, 2002).
Tanto la hipnosis como la bio-retroalimentación y las técnicas de relajación son

estrategias psicofisiológicas que favorecen mayor apertura a la identificación y
modificación de las variables psicológicas que pueden modificar la fisiología y
las emociones. Según Wickramasekera (2003), la hipnosis y la hipnoterapia son
estrategias de intervención poderosas que tienen diversas aplicaciones en la
medicina y la odontología, y que tanto la bio-retroalimentación como la neuro-
retroalimentación pueden ser usadas en conjunto con la hipnoterapia.
Las aportaciones que estos procedimientos clínicos ofrecen se sustentan en la

práctica clínica y la investigación, y tienen un amplio campo de aplicación en la salud.
126
Referencias
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131
6. Adopción del modelo de autocambio
dirigido, para la atención del uso
nocivo de alcohol: 20 años en México
Mariana Gutiérrez Lara
Introducción
El alcohol es la sustancia psicoactiva más consumida en el mundo; por un lado, su uso

se asocia con diversas prácticas culturales, religiosas y sociales; por otro, el abuso en
la ingesta de este producto es causa de muerte y de múltiples padecimientos físicos,
mentales y del comportamiento. El impacto nocivo de esta sustancia se traduce
en pérdidas sociales y económicas importantes para los individuos y la sociedad.
En el último año, se estimó que, a nivel mundial, 5.1% de la carga de morbilidad y
lesiones, se atribuye al consumo nocivo de esta sustancia (WHO, 2018).
En México, según los datos de la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y

Tabaco (Encodat) (Villatoro et al., 2017), 27.6% de los mexicanos consume alcohol
de manera excesiva, 4% abusa de la sustancia y 2.2% cumple con los criterios de
dependencia. Estas cifras señalan las necesidades de atención de los grupos: un
reducido porcentaje requiere tratamiento intensivo (2.2%), mientras que una elevada
proporción de usuarios podrían ser beneficiados con intervenciones breves (31.6%).
En la actualidad, es posible plantear esta distinción en el tipo de intervención

que requieren los usuarios de alcohol, en función de sus niveles de consumo; sin
embargo, en nuestro país, brindar tratamiento a los usuarios en etapas tempranas
del consumo solo fue posible a partir de la última década del siglo pasado cuando
6. ADOPCIÓN DEL MODELO DE AUTOCAMBIO, DIRIGIDO A LA ATENCIÓN DEL USO NOCIVO DE ALCOHOL..
se introdujo el Modelo de autocambio dirigido para bebedores problema (Ayala y

Gutiérrez, 1993). El modelo es una intervención breve dirigida a usuarios con
problemas derivados de su consumo de alcohol o en riesgo de desarrollarlos, sin
síntomas de dependencia. Antes de esta alternativa de atención, las intervenciones
estaban diseñadas solo para las personas con dependencia a la sustancia.
Es importante resaltar que, si bien la diseminación de estos modelos se extendió

en la década de los 90, las intervenciones breves surgieron en los años 70. Las
intervenciones breves no constituyen una entidad homogénea, sino una familia
de intervenciones que varían en duración, contenido y objetivos (Heather, 1995).
Estas intervenciones se caracterizan por su baja intensidad y corta duración, desde
una sesión psicoeducativa de 30 min hasta tres o cuatro sesiones de asesoría,
enfocadas a incrementar el control de las personas sobre su conducta de consumo
(Babor et al., 2007). La meta es motivar a los usuarios –con niveles de consumo de
alto riesgo y nocivo– a controlar su ingesta de alcohol.
En 1990 surgió un nuevo paradigma de prevención y tratamiento basado en el

concepto de un continuo en el consumo (Institute of Medicine, 1990). En contraste
con las concepciones tradicionales –enfocadas exclusivamente en la atención de
las personas con dependencia– en este esquema se amplió el espectro de atención
para incluir a una proporción más amplia de la población. En un extremo de este
continuum se ubican las personas que no consumen o lo hacen por debajo de los
índices de riesgo; en el otro, los usuarios con dependencia. Entre estos dos puntos se
encuentran los individuos con patrones de consumo de riesgo y nocivo de alcohol.
En ese periodo, los resultados de diversos estudios epidemiológicos permitieron

observar que la mayor parte de las consecuencias derivadas del consumo de alcohol
estaban asociadas con la ingesta de cantidades elevadas de la sustancia, aunque
fuera ocasional; mientras que solo una proporción reducida de los problemas se
atribuía a los individuos con dependencia. Estos datos mostraron la relevancia
del paradigma descrito por el Instituto de Medicina y señalaron la necesidad de
un cambio en la atención a los usuarios de alcohol.
El nuevo marco de referencia instó a los profesionales de la salud a enfocar sus

esfuerzos para detectar y atender a las personas en riesgo de desarrollar problemas
físicos, psicológicos o sociales, debido a su manera de beber y, por tanto, a incidir
en etapas tempranas del consumo (WHO, 2001; Fleming, 2004). Este modelo
133
representó una transformación importante con relación a las prácticas de atención

previas, dirigidas a identificar a las personas con dependencia y remitirlas a un
tratamiento especializado.
Un componente que resultó esencial en la estrategia de detección temprana fue

el Cuestionario de identificación de los trastornos debidos al consumo de alcohol (AUDIT,
por sus siglas en inglés). Desarrollado por un grupo de expertos de distintos países
(Saunders et al., 1993), el instrumento permite detectar los niveles de riesgo de
consumo de alcohol. La efectividad de la prueba para identificar las necesidades de
atención de los grupos, aunada a su fácil aplicación, entre otros aspectos, facilitaron
su amplia utilización por parte de los proveedores de servicios primarios de salud.
Las descripciones previas se sitúan en el contexto internacional; sin embargo,

en México, la situación era similar. Tanto los estudios sobre las prevalencias del
uso de alcohol como aquellos dirigidos a medir el impacto económico y social
del consumo mostraban también la necesidad de un cambio de paradigma en
la atención. Entre los mexicanos, los patrones de consumo no se distribuían
homogéneamente entre la población: existían altos índices de abstemios, tasas
reducidas de consumo de bajo riesgo y un amplio grupo de usuarios que bebían
con poca frecuencia, pero en grandes cantidades por ocasión. Otra característica
de estos usuarios era que no presentaban indicadores de dependencia (Medina-
Mora, Rojas y Real, 2007).
Los datos registrados en los estudios epidemiológicos fueron consistentes con los
resultados obtenidos por Frenk, Lozano y González (1994), al medir el impacto
del consumo de alcohol. Los autores observaron que los altos costos económicos
y sociales asociados con el uso de alcohol se atribuían principalmente al consumo
excesivo. Además, se planteó que el consumo nocivo de alcohol constituía un
problema de salud pública con alto índice de recuperación en la salud del individuo
afectado y en el dinero invertido en intervenciones dirigidas a reducir la cantidad
consumida. En conjunto, estos hallazgos fueron una base importante para promover
un cambio en el esquema de atención de los usuarios de alcohol en el país.
En este contexto, se observan las primeras intervenciones breves para usuarios de

alcohol en México. La pionera fue realizada por Campillo y Romero (1992) como
parte de una investigación liderada por Organización Mundial de la Salud (OMS).
El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de una intervención breve para
134
personas con consumo problemático de alcohol (sin indicadores de dependencia)

en centros de salud del primer nivel. El estudio mostró que el simple consejo a
los usuarios reducía el consumo problemático de alcohol; sin embargo, a pesar del
efecto favorable de la intervención, hasta la fecha, este modelo no ha sido incorporado
ampliamente en el sector salud. En este mismo periodo, Natera y Casco (1993) evaluaron
un programa de prevención del consumo nocivo de alcohol y drogas con familiares
de usuarios donde utilizaron un modelo de intervención breve.
El Modelo de autocambio dirigido para bebedores problema constituye un ejemplo valioso

de una intervención breve que ha logrado incorporarse, aunque de manera parcial,
en los servicios de atención primaria. El programa fue resultado de un convenio de
colaboración entre la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de
México (UNAM) y la Addiction Research Foundation, de Canadá. El proyecto, dirigido
en México por Ayala y en Canadá por Sobell y Sobell tuvo por objetivo validar y
adaptar el modelo en el país (Ayala, Cárdenas, Sobell y Sobell, 1992); se ha aplicado
en México desde hace más de 20 años con el objetivo de favorecer que los usuarios
con consumo de alto riesgo y nocivo de alcohol desarrollen estrategias de solución
de problemas para reducir su patrón de consumo y enfrentar situaciones de riesgo,
sin necesidad de utilizar la sustancia.
Modelo de autocambio dirigido a bebedores problema
Es una intervención breve y motivacional, diseñada para individuos que empiezan

a experimentar problemas debido a su consumo de alcohol o presentan signos
tempranos de un desorden, pero sin indicadores de dependencia (Institute of
Medicine, 1994). Además de los componentes motivacionales, incorpora técnicas
conductuales y cognitivas para lograr el cambio en la conducta.
Por ejemplo, mediante el balance decisional se genera disonancia cognitiva e

incrementa la motivación al cambio. El análisis funcional de la conducta de
consumo permite identificar las situaciones de riesgo. El usuario es entrenado
en habilidades de afrontamiento cognitivas y conductuales para enfrentar las
situaciones de riesgo identificadas a partir del análisis y prevenir recaídas. En
general, el objetivo de las estrategias es incrementar el autocontrol del usuario
ante la conducta consumo. Una descripción detallada de las técnicas cognitivo-
conductuales utilizadas en el modelo se encuentra en Carrascoza (2007).
135
La teoría del aprendizaje cognitivo social desarrollada por Bandura (1986), brinda
sustento teórico al modelo, ya que explica la forma en que los individuos adquieren
y mantienen la conducta de consumo. La teoría plantea que el abuso de alcohol
es una conducta aprendida –un hábito maladaptativo o sobreaprendido– dentro
de un contexto cultural y susceptible de ser modificada, a partir de principios del
aprendizaje y procesos cognoscitivos; es decir, el individuo es un agente activo que
puede modificar la conducta aprendida, mediante mecanismos de autorregulación,
anticipación de consecuencias, procesos vicarios, capacidad autorreflexiva y expectativas
de autoeficacia.
Estructura del modelo
Está integrado por tres fases: evaluación, intervención y seguimiento. La intervención

consta de cuatro sesiones; los seguimientos se brindan al primero, tercero, sexto y
doceavo mes de finalizado el tratamiento. En los párrafos siguientes de describen
las principales características de cada una de las etapas del modelo.
Evaluación. En este primer contacto, el principal objetivo del terapeuta es incrementar

la motivación del usuario para cambiar su conducta. Una tarea clave es alentarlo
a identificar las razones para cambiar; para ello, el terapeuta utiliza las estrategias
de la entrevista motivacional (Miller, 1983). Además, durante la evaluación inicial se
recopilan los datos sociodemográficos, información sobre el patrón de consumo,
situaciones de riesgo, consecuencias del consumo y autoeficacia. Los instrumentos
que se utilizan en esta fase son:
• Entrevista semiestructurada
• Línea base retrospectiva (LIBARE)
• Inventario de situaciones de consumo de alcohol (ISCA)
• Cuestionario de confianza situacional (CCS) (Annis & Graham, 1988).
Intervención. La fase de intervención está integrada por cuatro sesiones. Un par

de tareas constantes en esta etapa son: el monitoreo del consumo por parte del
usuario y el empleo de lecturas y ejercicios, durante las sesiones.
Sesión 1. El objetivo es incrementar la motivación para el cambio. La principal

tarea de esta sesión es analizar los beneficios y los costos de dejar de consumir y
de continuar consumiendo. La discusión de estos argumentos genera disonancia
136
cognitiva y favorece la inclinación de la balanza hacia el cambio. Una vez que el

usuario manifiesta mayor disposición para modificar su conducta, junto con el
terapeuta, establece su meta de tratamiento: consumo de bajo riesgo o abstinencia.
Las metas representan estándares personales para evaluar su ejecución (Bandura,
1986). El involucramiento activo del usuario para seleccionar la meta favorece su
consecución y, a largo plazo, el logro de la meta fortalece autoeficacia y mantenimiento
del cambio (Miller, 1983; Sobell & Sobell, 1993).
Sesión 2. El objetivo es identificar las situaciones de riesgo para el consumo excesivo,

así como sus antecedentes y consecuencias (positivas y negativas). Es importante
señalar que los bebedores con consumo de riesgo y nocivo no consumen en exceso
en todas las situaciones; es decir, hay contextos en donde tienen mayor control
sobre su conducta o no beben. El inventario de situaciones de consumo es una
herramienta útil para identificar las situaciones de mayor riesgo.
La principal técnica utilizada en esta sesión es el análisis funcional de la conducta

de consumo: se analizan la relación entre los antecedentes (precipitadores o
disparadores) y las consecuencias de las principales situaciones de riesgo de
consumo excesivo. El análisis proporciona claves importantes sobre el significado
de la conducta del usuario, tanto de sus motivaciones, como de sus barreras para
cambiar (Carrascoza, 2007). El análisis también ayuda al terapeuta a identificar
las habilidades de afrontamiento del usuario, su nivel de autoeficacia, expectativas
sobre los efectos de la sustancia y procesos atributivos. En conjunto, la información
obtenida mediante el análisis funcional es una guía útil para anticipar las situaciones
de alto riesgo de consumo y desarrollar estrategias específicas para evitarlas o
enfrentarlas.
Durante esta sesión, se discute la posibilidad de una recaída, definida aquí como
cualquier consumo por arriba de la meta elegida, durante o después de la intervención.
En este modelo, la recaída no es interpretada como un fracaso, sino como parte del
proceso de cambio. En los modelos de prevención de recaídas, el análisis funcional
es un elemento clave, en particular para identificar las cogniciones implicadas en
la recaída e incrementar la autoeficacia del individuo para enfrentar las situaciones
de riesgo (Marlatt & Gordon, 1985).
Sesión 3. Se centra en la aplicación de un modelo de solución de problemas que

permita al usuario identificar, seleccionar y llevar a cabo los planes de acción
137
más efectivos para enfrentar las situaciones de riesgo. Un componente básico

para el éxito del modelo de solución de problemas es el desarrollo de habilidades
de afrontamiento. En esta tarea, el terapeuta debe vincular las habilidades de
afrontamiento con las necesidades de los usuarios. Afrontar es “lo que una persona
hace o piensa en una situación de crisis de recaída para manipular el riesgo de incurrir
nuevamente en el abuso de la sustancia” (Moser & Annis, 1996). Las respuestas de
afrontamiento pueden ocurrir en los dominios afectivo, conductual y cognitivo
(Donovan & Marlatt, 1996).
La investigación en el campo de las conductas de afrontamiento, en torno al consumo

de sustancias psicoactivas, apoya los argumentos planteados desde el enfoque cognitivo-
conductual: 1) los usuarios poseen habilidades de afrontamiento deficientes, 2)
estas deficiencias contribuyen al abuso y 3) las personas con déficit de habilidades
de afrontamiento tienen un riesgo mayor de recaída, en comparación con quienes
incrementan sus habilidades, por ejemplo, mediante un tratamiento (Carrascoza, 2007).
Sesión 4. En la última sesión se exploran las dificultades para llevar a cabo los planes
de acción y los logros obtenidos. En conjunto, el terapeuta y el usuario analizan si
los planes de acción seleccionados, mediante la estrategia de solución de problemas,
tuvieron un impacto favorable en la modificación del patrón de consumo. Con base en
este análisis, ambos determinan la necesidad de programar sesiones adicionales para
modificar las estrategias que no fueron efectivas o la relevancia de desarrollar nuevos
planes de acción para enfrentar situaciones de riesgo que no fueron identificadas.
Además, el usuario menciona su meta para los siguientes meses a partir de los resultados
obtenidos en el tratamiento (abstinencia o moderación), ya que durante las sesiones
se señaló cuáles son las características que tiene un consumidor que puede plantearse
un consumo de bajo riesgo y cuáles otras llevan a sugerir no consumir más.
Seguimiento. Última fase del modelo. Incluye cuatro sesiones, en el primer, tercer,
sexto y doceavo mes de finalizada la intervención. Durante estas sesiones, el usuario
analiza la efectividad de los planes de acción para el logro y mantenimiento de
la meta. Un componente importante es el análisis de los cambios en el patrón de
consumo a lo largo del tiempo. En general, los seguimientos tienen como propósito
prevenir recaídas, mediante la identificación de nuevos detonantes del consumo,
así como el fortalecimiento de las estrategias de afrontamiento que resultaron
efectivas para mantener el cambio. En la figura 6.1 se puede observar de manera
resumida las características del modelo.
138
CARACTERÍSTICAS
• Cognitivo-conductual Evaluación inicial

motivacional de
consulta externa
• Utiliza estrategias de
detección temprana
Cuatro sesiones de
• Procedimientos de autocontrol intervención individuales
• Balance decisional para crear

disonancia cognitiva y motivar
el cambio en los usuarios
Seguimiento a 1,
• Identifica situaciones de
3, 6 y 12 meses
riesgo para realizar un
análisis funcional de la
conducta de consumo
• Autoselección de metas (consumo
• Entrenamiento en habilidades de bajo riesgo o abstinencia)
de afrontamiento cognitivas
y conductuales para • Fortalezas y recursos
enfrentar las situaciones
de riesgo sin necesidad de • Estrategias de solución de problemas
hacer uso del alcohol
• Cada usuario desarrolla su
• Reestructuración cognitiva propio plan de tratamiento.
• Incremento de la
autoeficacia en el usuario
• Prevención de recaídas
• Lecturas y ejercicios
Figura 6.1. Modelo de autocambio dirigido.
139
Adopción del modelo en México
En el siguiente apartado se describen las etapas del proceso de adopción del

modelo en México: adaptación y validación, diseminación y adopción. En cada
fase participaron usuarios que acudieron a un servicio de consulta externa para
atender su problema con el consumo de alcohol. La participación fue voluntaria,
los usuarios firmaron un formato de consentimiento donde se describió el objetivo
y las características de la intervención. En el formato, además se expusieron las
consideraciones éticas del estudio, por ejemplo, las condiciones de seguridad del
usuario y el manejo confidencial de la información.
En este trabajo se presentan los datos de 461 usuarios de alcohol, atendidos de 1995
a 2015, en diversos servicios de consulta externa. Los sujetos recibieron el Modelo de
autocambio dirigido a bebedores problema y completaron la intervención (evaluación,
tratamiento y seguimiento). El muestreo fue intencional y no probabilístico. El
rango de edad osciló entre los 18 y 64 años (\bar{X}= 34), la mayor proporción fueron
hombres, aunque en la última etapa se observó un incremento en la proporción
de mujeres (Cuadro 6.1). Los participantes tuvieron un nivel de dependencia baja o
media, con base en la Breve escala de dependencia al alcohol (BEDA, Raistrick, Dunbar
y Davidson, 1983) o niveles de consumo de alto riesgo o nocivo, de acuerdo con
los puntajes del AUDIT (Saunders et al., 1993).
140
6.1. Características de los participantes en cada etapa

Cuadro
Diseminación
Adaptación IMSS CIJ Adopción
Tamaño de n= 177 n= 77 n= 102 n= 99
la muestra
Edad = 37.5 = 37 = 29.3 = 23.5
Años de estudio = 13.7 = 12.6 = 11.9 = 16
Sexo
Hombre 85.9% 87% 81.2% 65.5%
Mujer 14.1% 13% 18.8% 34.5%
Estado civil
Casado(a) 54.9% 52% 39% 11%
Soltero(a) 35.8% 49% 61% 89%
Ocupación
Estudia o trabaja 91% 95.5% 89.7% 100%
Desempleado(a) 9% 4.5% 10.3% 0%
Adaptación y validación, 1995-2000
En la primera etapa participaron 177 usuarios de alcohol que recibieron la intervención

en un centro de atención de adicciones, dependiente de una universidad pública.
En esta fase también se realizó la traducción y adaptación de las tareas, lecturas e
instrumentos de evaluación (Ayala, Echeverría, Sobell y Sobell, 1998). Otra actividad
relevante fue la difusión –mediante artículos, conferencias y presentaciones– sobre
las intervenciones breves y las características de los usuarios, descritos en ese
momento como bebedores problema.
El 74% de los participantes presentaron dependencia baja o media al alcohol, según la

BEDA. Los sujetos reportaron un promedio de 16 años de consumo y una media de 9.2
años (DS= 6.63) con uso problemático. La cantidad de alcohol ingerida por ocasión fue
en promedio de 9.2 unidades de bebida estándar (UBE)1. Los sujetos también reportaron
problemas afectivos, interpersonales y financieros, asociados con su manera de beber.
1 La Organización Mundial de la Salud define una unidad de bebida estándar (UBE) como aquella que contiene
13 gramos de etanol.
141
Diseminación, 2000-2005
El objetivo de la etapa de diseminación fue evaluar el efecto de la aplicación del

modelo en instituciones de salud y promover su incorporación en el sistema de salud
pública del país. El planteamiento que subyace a este interés es que las personas
con consumo de alto riesgo o nocivo de alcohol pocas veces buscan atención para
modificar su conducta de consumo; sin embargo, acuden a instituciones de salud
por otros motivos. Este escenario brinda una ventana de oportunidad para las
intervenciones breves, dirigidas a motivar un cambio en la conducta de los sujetos
y evitar que desarrollen una dependencia (Lozano-Blanco, Sobell y Ayala, 2002).
La diseminación del modelo se llevó a cabo en el Instituto Mexicano del Seguro

Social (IMSS) y los Centros de Integración Juvenil (CIJ). En el primer acercamiento
con ambas instancias se realizaron sesiones informativas dirigidas a sus directivos y
coordinadores, con el fin reducir las barreras para adoptar el modelo. Los responsables
de los CIJ y del IMSS invitaron a los profesionales de la salud (médicos, psiquiatras
y psicólogos) para recibir la capacitación.
En la primera etapa de la capacitación, los profesionales de la salud recibieron

información acerca de las características e impacto del consumo excesivo de alcohol.
La finalidad de este primer componente fue sensibilizarlos ante el problema y
la importancia de su participación en la detección e intervención, mediante la
aplicación del modelo de intervención breve (Martínez, Carrascoza y Ayala, 2003).
En la capacitación para implementar el modelo participaron 18 terapeutas de los
CIJ, de distintos estados del país, y 202 profesionales de la salud del IMSS de la
Ciudad de México, Puebla, Morelos, Querétaro e Hidalgo.
Los profesionales de la salud del IMSS aplicaron la intervención a los usuarios

con un consumo de alto riesgo o nocivo de alcohol que acudieron a consulta por
problemas laborales y médicos, como gastritis u otros padecimientos relacionados
con el consumo. Los profesionales de la salud atendieron a 77 sujetos; los terapeutas
de los CIJ a 102 usuarios con problemas de consumo de alcohol. El 69.9% de los 179
participantes presentaron dependencia baja o media de alcohol, según la BEDA.
Los sujetos tenían un promedio de 12 años de consumo y una media de 5.2 años
con consumo problemático. Consumían en promedio 13 UBE por ocasión y
reportaron problemas económicos, laborales e interpersonales asociados con
el consumo de la sustancia.
142
Adopción UNAM, 2005-2010
En 2006, como parte de un proyecto desarrollado por la UNAM, dirigido a

implementar y evaluar los programas con evidencia científica (Medina-Mora et al.,
2006) se aplicó el Modelo de autocambio dirigido a bebedores problema en un centro
de atención de adicciones de la Universidad. Los terapeutas que participaron
tenían experiencia en la aplicación del modelo. La invitación a los estudiantes
de educación media y media superior para participar en el estudio se llevó a
cabo mediante diversas estrategias de difusión (Oviedo, 2012).
En un periodo de dos años solicitaron atención 105 usuarios con consumo nocivo
de alcohol: seis personas fueron canalizadas a un tratamiento especializado porque
presentaban indicadores de dependencia y 99 recibieron la intervención. Con
base en el puntaje del AUDIT, 92.6% de los participantes presentaron un consumo
de alto riesgo o nocivo de alcohol. Los sujetos tenían un promedio de ocho años
de consumo y una media de tres años con consumo problemático. Consumían en
promedio 14 UBE por ocasión y reportaron problemas interpersonales asociados
con su consumo de alcohol.
Adopción UNEME-CAPA, 2010-2017
En 2010, el gobierno federal, a través de la Comisión Nacional Contra las Adicciones

(Conadic), inició una estrategia nacional para la prevención y el tratamiento de las
adicciones que tuvo como función realizar actividades preventivas para evitar el
desarrollo de padecimientos graves, incluidas las adicciones. Con el fin de llevar a
cabo estas tareas se crearon las unidades de especialidades médicas en adicciones
llamadas Centros de Atención Primaria a las Adicciones (UNEME-CAPA). El objetivo
de estos centros es disminuir el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, utilizando
estrategias de prevención y modelos de intervención breve para atender en forma
temprana y oportuna los problemas asociados con el consumo de sustancias, a
nivel nacional.
Los profesionales de la salud que laboran en las UNEME-CAPA fueron capacitados

para brindar intervenciones breves, incluye el modelo. Las capacitaciones iniciales
se llevaron a cabo de manera presencial, con base en un manual, elaborado para
este fin (Echeverría et al., 2005). En una segunda etapa, la capacitación se realizó
mediante la especialidad en línea Promoción de la salud y prevención del comportamiento
143
adictivo por parte de la Dra. Silvia Morales en 2012. La capacitación en línea incluyó
diversos programas cognitivo-conductuales, dirigidos a usuarios de sustancias,
validados empíricamente.
El modelo se ha aplicado durante nueve años en las UNEME-CAPA. Según los datos
provenientes del Sistema de Información de los Consejos Estatales Contra las Adicciones
(SICECA), en estos centros se atiende al año un promedio de 53 mil usuarios. El 47%
son mayores de edad, la edad promedio es 23 años, 72% de los usuarios son hombres,
el estado civil del 69% es soltero, 42% tiene en promedio nueve años de estudio y 39%
consume alcohol (sustancia que se reporta con mayor frecuencia).
Resultados
La implementación del modelo durante los últimos 20 años ha permitido identificar

las principales barreras para su diseminación y adopción en el sistema de salud
pública del país; pero también los logros obtenidos.
Primera etapa: adaptación y validación
La intervención se implementó con usuarios que bebían elevadas cantidades de alcohol

en forma esporádica. Los participantes reportaron pocas pérdidas en el área laboral,
escolar, familiar o social, pero eran capaces de anticipar el incremento de su problema si
seguían consumiendo de manera excesiva. En estos sujetos, el componente motivacional
del modelo fue efectivo (Miller y Rollnick, 1991): no etiquetar, no confrontar, motivar
para lograr el cambio, permitir la selección de meta (abstinencia o consumo bajo
riesgo) y la participación en la planeación del tratamiento.
Se identificó a un grupo de usuarios con indicadores de dependencia, quienes

pretendían reducir su consumo de alcohol y continuar bebiendo; éstos fueron
motivados para dejar de consumir y canalizados a un servicio especializado. La
identificación de otros grupos, además de los bebedores con consumo problemático,
evidenció la necesidad de desarrollar intervenciones especializadas (Barragán et al.,
2005), así como programas que respondieran a las necesidades de los adolescentes
(Martínez, 2003).
La mayor proporción de usuarios que participó en el programa (73%) eligió la meta

de reducción de consumo y este índice aumentó en las sesiones de seguimiento (78%).
144
Los principales cambios registrados al comparar los datos previos y posteriores

al tratamiento fueron: incremento en el número de días de abstinencia y la
reducción en el número de UBE. Los cambios en la cantidad de alcohol fueron
estadísticamente significativos (t=4.26; α=0.000) (Figura 6.2). Las personas que
reportaron un incremento en su consumo en el último seguimiento recibieron
tratamiento adicional para fortalecer las estrategias de cambio.
Los usuarios también reportaron una reducción de las consecuencias negativas

asociadas a su consumo en diferentes áreas; mayor satisfacción con su estilo de
vida, percepción de mejoría y un incremento en la autoeficacia (confianza para
controlar el consumo). Estos cambios fueron estadísticamente significativos.
Una variable clave para el logro del cambio fue el nivel educativo: a mayor nivel
educativo, mayor adherencia y éxito en la intervención (Ayala, Cárdenas, Echeverría
y Gutiérrez, 1995; Ayala Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez, 1998).
Un resultado relevante de esta fase fue la adaptación de los instrumentos de evaluación

y su validación transcultural (Sobell et al., 2001). La diseminación del modelo y de sus
primeros resultados se llevó a cabo mediante conferencias y la publicación artículos
(Ayala y Gutiérrez, 1993; Ayala, 1994; Ayala y Cárdenas, 1996; Carrascoza y Ayala,
2000). Además, se elaboró un manual donde se describió la operación del modelo e
incorporaron las experiencias derivadas de su adaptación en México (Ayala et al., 1998).
Segunda etapa: diseminación del modelo
Tuvo un impacto reducido en instituciones de salud. En el IMSS, si bien fueron

capacitados 202 profesionales de salud, éstos solo brindaron la intervención a 77
usuarios de alcohol. Los resultados obtenidos fueron similares a los descritos en
la etapa previa. El porcentaje de días de abstinencia incrementó de 74% a 80% y la
reducción en la cantidad de UBE fue estadísticamente significativa (t=4.27; α=0.001)
(Figura 6.2). Los usuarios también reportaron una reducción en las consecuencias
negativas, principalmente en el área laboral y familiar.
En los CIJ, los terapeutas capacitados atendieron 102 usuarios de alcohol. En este
escenario el incremento en el porcentaje de días de abstinencia fue ligeramente
mayor (de 74% a 90%) y esta misma tendencia se observó en la reducción de la cantidad
de UBE por ocasión (Figura 6.2). El nivel de autoeficacia de los usuarios incrementó
en el seguimiento. Los participantes mostraron reducción en el número y tipo de
145
NÚMERO DE UNIDADES DE BEBIDA ESTÁNDAR
Figura 6.2. Cantidad de alcohol consumido antes y después del tratamiento en cada etapa de implementación del modelo
consecuencias negativas. En relación con la adopción del modelo, 67% de los terapeutas
capacitados continuó aplicando la intervención (Alcántara, 2007), aunque realizaron
adaptaciones en la evaluación para responder a los requerimientos institucionales.
Al finalizar la fase de diseminación, los profesionales de la salud del IMSS respondieron

algunos cuestionarios dirigidos a identificar las barreras para la adopción del
modelo (Rodríguez y Cabrera, 2007). Los resultados indicaron que los participantes
adquirieron los conocimientos y las habilidades necesarias para aplicarlo; sin embargo,
la implementación del programa interfería con su trabajo en la institución. Otra
barrera reportada por 35% de los participantes fue la retroalimentación insuficiente por
parte de los capacitadores, esta acción habría ayudado a fortalecer sus conocimientos
y posiblemente a vencer algunas barreras institucionales. El 45% de los profesionales
de salud señaló que, si bien no pudo aplicarlo en la institución por falta de tiempo,
sí lo implementó en su práctica privada (Echeverría, Carrascoza y Reidl, 2007).
146
Tercera etapa: adopción UNAM
En esta fase, igual que en las anteriores, se registraron efectos favorables de la

intervención: la reducción en el número de UBE por ocasión fue estadísticamente
significativa (t=4.22; p=0.000) (Figura 6.2). Los participantes percibieron una mayor
autoeficacia para enfrentar situaciones de riesgo, reportaron una reducción en el
número de consecuencias negativas y una mejoría en la satisfacción con su estilo
de vida. En este grupo, el número promedio de sesiones se redujo a tres, debido
a que requerían menos tiempo para llevar a cabo los pasos de la intervención. El
nivel de deserción fue bajo (27%) y mostraron un mayor apego al tratamiento. Estos
resultados se pueden atribuir principalmente a su nivel académico (superior y
posgrado), lo que permitió mayor comprensión de los materiales y de estrategias
de cambio (Carrascoza y Echeverría, 2012; Echeverría et al., 2007).
En el centro de atención de adicciones perteneciente a la UNAM, donde se llevó

a cabo esta fase, se continúa implementando el modelo, junto con otras opciones
de intervención cognitivo-conductuales dirigidas a usuarios que consumen otras
sustancias psicoactivas o con diferente patrón de consumo. La mayor parte de la
población que se atiende son estudiantes universitarios, aunque también acude
población abierta, residente de la Ciudad de México. Además, en este escenario
se forman terapeutas para brindar los programas de intervención
Cuarta etapa: adopción UNEME-CAPA
El objetivo de esta etapa fue instrumentar el modelo a nivel nacional. Rogers

(1995) define la instrumentación como la aplicación del modelo para lograr su
mantenimiento y adopción por la institución. Se aplica en las UNEME-CAPA desde
hace nueve años, lo que sugiere que ha sido adoptado en estas instituciones.
Debido a que una proporción elevada de los terapeutas de las UNEME-CAPA fueron
capacitados mediante la especialidad a distancia, se realizó un estudio con 136
terapeutas que concluyeron la especialización, con el fin de conocer el efecto
de esta estrategia de formación. Los resultados mostraron que los participantes
incrementaron sustancialmente sus conocimientos. El nivel de comprensión de
los materiales y de aplicación de la estrategia fue adecuado (evaluado mediante la
descripción de un caso). Los terapeutas capacitados reportaron que en los usuarios
atendidos se observó una reducción de la cantidad de alcohol consumida, una
147
disminución de las consecuencias negativas y un incremento de la autoeficacia

(Barrera, Echeverría y Morales, 2017).
Conclusiones
En este trabajo se describió el proceso de adaptación, validación, diseminación

y adopción del Modelo de autocambio dirigido a bebedores problema en México. Los
resultados recopilados a lo largo de 20 años muestran un efecto favorable de
la intervención: los usuarios reducen su patrón de consumo a niveles de bajo
riesgo, incrementan los días de abstinencia, logran un incremento significativo
en su autoeficacia (confianza en lograr y mantener un cambio en su conducta de
consumo) y reducen el número y tipo de consecuencias negativas.
Los resultados son semejantes a los encontrados por Sobell y Sobell (2005) y en
países con características similares al nuestro, como Colombia (Flores, 2007;
Gantiva, 2007). La eficacia de este tipo de intervenciones ha sido ampliamente
sustentada mediante estudios controlados realizados a nivel internacional (Bien,
Miller, & Tonigan, 1993). El efecto de las intervenciones breves en la reducción del
consumo de alcohol y en los problemas relacionados es clínicamente significativo
(Babor et al., 2007).
En la actualidad, hay una amplia gama de tratamientos efectivos; sin embargo,

este modelo representa diversas ventajas: cuenta con amplio sustento empírico,
está validado en México, es costo-efectivo, breve, flexible e individualizado.
Los usuarios también tienen una percepción favorable del modelo: les permite
participar en la elección de su meta de tratamiento, la identificación de efectos
positivos inmediatos incrementa su confianza para lograr su meta y durante
los seguimientos, advierten que los cambios son perdurables. Otra ventaja
es que privilegia la responsabilidad de la persona, en contraste con la noción
de que el consumo depende exclusivamente del contexto. Por otro lado, las
redes de apoyo social son estrategias personales para obtener autonomía, no
dependencia hacia los otros.
A pesar del beneficio de estas intervenciones, su adopción en el sistema de salud del

país es parcial. Babor et al. (2007) reportan que, a nivel internacional, ha sido difícil
persuadir a los profesionales de la salud para que brinden las intervenciones breves.
La principal barrera identificada para incorporarlo en el sistema de salud mexicano
148
fue la falta de tiempo por parte de los profesionales de la salud del primer nivel de
atención. La tarea prioritaria en este sector es la atención de enfermedades, no la
prevención. Ante esta limitación podría explorarse la posibilidad de introducir
las intervenciones generadas por computadora, esta estrategia ha mostrado ser
efectiva para atender diferentes problemas de salud (Nielsen et al., 2008).
La principal recomendación para la capacitación en intervenciones breves dentro

del sistema de salud de nuestro país es promover la participación de los psicólogos,
debido a que, al ser especialistas en el comportamiento humano, podrían tener
una mejor relación con los usuarios. Otro sector relevante son los profesionales
de enfermería, quienes suelen establecer el primer contacto con los usuarios de
los servicios. La incorporación de estos profesionales de la salud podría contribuir
al logro de los objetivos de detección temprana, consejería breve y referencia
dentro de los sistemas de salud.
Otra barrera que limita la atención de los usuarios en etapas tempranas del consumo
es la normalización del uso excesivo de alcohol y, por tanto, la reducida posibilidad que
las personas soliciten atención de manera voluntaria. Las estrategias psicoeducativas
en la comunidad pueden ser favorables para que las personas empiecen a reconocer
las necesidades de atención de este grupo de usuarios.
La preparación de los terapeutas en los procedimientos de la intervención y, en particular,

del uso de estrategias motivacionales, son aspectos que deben ser atendidos y monitoreados
durante la formación e implementación de estos procedimientos. Los terapeutas en
formación deben apegarse a los procedimientos sistemáticos, hacer evaluaciones completas,
registrar los efectos y sustentar los resultados de sus intervenciones, apegándose a los
lineamientos de los manuales de capacitación.
Una estrategia de atención que debe fortalecerse es la intervención grupal, debido a

que brinda una mayor cobertura. Los usuarios que participan en la implementación
grupal del modelo reportan sentirse acompañados durante su proceso de cambio,
comparten estrategias de reducción de consumo, fortalecen los progresos de sus
compañeros y alientan su permanencia en el programa. Además, hay una mayor
comprensión entre los integrantes del grupo, debido a la noción cultural acerca
de que quien no ha pasado por el mismo proceso, no entiende la dificultad de
alcanzar y mantener la meta (Luna, 2017).
149
En el campo de la investigación, una de las tareas pendientes es analizar las variables

asociadas con la deserción: solo en el grupo de estudiantes universitarios la deserción
fue relativamente baja (27%). Es importante identificar las razones que motivan a
las personas a abandonar un tratamiento y proponer estrategias para incrementar
su adherencia al trabajo terapéutico. También es prioritaria la investigación en
torno a las variables asociadas con el consumo, como los problemas emocionales. Si
bien el inicio del consumo es producto de prácticas culturales, su mantenimiento
a través del tiempo está relacionado no solo con momentos agradables o festivos,
sino como una estrategia para evitar emociones displacenteras.
Cuando se desarrolla, adapta y valida un nuevo modelo de intervención es necesario

que se adecue a las condiciones del usuario. La práctica ha mostrado que existen
bebedores que no responden a este tipo de aproximación, aún cuando ellos consideran
que pueden responder a sus necesidades. Este aspecto señala la importancia de
contar con sistemas de evaluación y de referencia que permita a las personas recibir
el tratamiento que necesitan (Medina-Mora et al., 2006). En relación con la adecuación
del modelo es relevante señalar la necesidad de elaborar materiales más sencillos.
Se ha observado que las lecturas y ejercicios son complejos para las personas con
bajo nivel de escolaridad.
Por último, es importante difundir en escenarios diversos los beneficios del modelo,
así como resaltar la importancia de su adopción en países como el nuestro, donde
los recursos son limitados. Las intervenciones breves representan una opción
de bajo costo para proporcionar atención a los usuarios en etapas tempranas
de consumo y brindan una solución efectiva a un problema prioritario de salud
pública: el consumo de riesgo y nocivo de alcohol.
150
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156
SECCIÓN III
• Telepsicoterapia: definiciones, evidencia empírica y potenciales aplicaciones en el
tratamiento del abuso de alcohol
Georgina Cárdenas López, Fabiola Guadalupe Reyes Torres y Nikolai Stepanov
• Atención plena compasiva

• Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia. Estrategias terapéuticas

combinadas al servicio de los pacientes
Silvia Cruz Martín del Campo, Patricia Reyes del Olmo y Óscar Vázquez Navarro
7. Telepsicoterapia: definiciones, evidencia
empírica y potenciales aplicaciones en
el tratamiento del abuso de alcohol
Fabiola Guadalupe Reyes Torres
Nikolai Stepanov
Introducción
Los trastornos mentales representan una carga de enfermedad significativa

a nivel mundial y nacional. A pesar de ello, el acceso a tratamientos efectivos
se ve obstaculizado por una serie de barreras. Apoyada en las tecnologías de la
información y la comunicación (TIC), la telepsicología representa una herramienta
viable para proporcionar intervenciones basadas en evidencia para padecimientos
mentales. El objetivo del presente capítulo es presentar un marco conceptual de la
telepsicología, discutir sus ventajas y limitaciones, y proporcionar evidencia empírica
de su eficacia. Asimismo, se reportan algunas investigaciones realizadas por el
Laboratorio de Enseñanza Virtual y Ciberpsicología de la Facultad de Psicología de
la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) para validar intervenciones
de telepsicología dirigidas hacia la población mexicana. Por último, se discute la
problemática de abuso del alcohol en México y el potencial de la telepsicología
para afrontarla.
Telesalud
El uso de las tecnologías de la comunicación en el campo de la salud comenzó en

la década de los 50 como una alternativa para proporcionar servicios médicos o
psiquiátricos en situaciones en las que el contacto personal entre el profesional
7. TELEPSICOTER APIA: DEFINICIONES, EVIDENCIA EMPÍRICA Y POTENCIALES APLICACIONES...
de la salud y el usuario se veía obstaculizado (Cárdenas, Flores y De la Rosa, 2011).

Asimismo, dicha fusión surgió en respuesta a la amplia demanda de los servicios
de salud (Oravec, 2000).
De esta manera, la utilización de las telecomunicaciones como herramientas

para proporcionar ayuda especializada dio paso a la emergencia de la telesalud,
que podría definirse como “el uso de información electrónica y tecnologías
de telecomunicaciones para apoyar y promover el cuidado de salud a larga
distancia, la educación relacionada a la salud de pacientes y profesionales, la
salud pública y la administración de salud” (Health Resources and Services
Administration, 2015). Dentro de las herramientas empleadas por la telesalud
se encuentran las comunicaciones terrestres e inalámbricas, retransmisión
de multimedia, videoconferencias, imágenes almacenadas y reenviadas, así
como el Internet.
De acuerdo con Banshur (1995), los sistemas de telesalud tienen el propósito de utilizar
las TIC para facilitar la interacción entre los diferentes proveedores de servicios
de salud y el usuario, los cuales no confluyen en espacio y, posiblemente, tampoco
en tiempo. Dentro del término telesalud se incluyen: telemedicina, telepsiquiatría y
telepsicología, entre otras (Botella, Baños et al., 2007).
Resulta innegable que los servicios apoyados en las tecnologías orientados al ámbito
psiquiátrico o psicológico poseen múltiples facetas, de las que se desprende un
sinnúmero de modalidades y aplicaciones. En el presente capítulo, abundaremos
en lo referente al tratamiento psicológico.
Telepsicoterapia
También conocida como psicoterapia vía Internet (PVI), puede entenderse como
una adaptación de los tratamientos psicológicos tradicionales valiéndose del
uso de Internet y sus diferentes herramientas, con el objetivo de optimizar la
interacción entre usuario y terapeuta, y ampliar el alcance de los servicios de
salud mental.
Marks (1999) define la psicoterapia basada en computadora como cualquier sistema

informático que permite proporcionar tratamiento mediante sistemas de intervenciones
que han sido diseñados previamente. Para Cutter (1996), la PVI se refiere al proceso
159
TER APIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN MÉXICO | SECCIÓN III
en el que un profesional entrenado en salud mental intercambia mensajes cifrados en

línea con un paciente a través de un procedimiento sistematizado, con o sin horarios.
Es importante resaltar que las definiciones anteriores hacen hincapié en la

importancia de que los servicios de salud mental diseminados a través de Internet
cumplan con la característica de seguir determinadas pautas sistemáticas; es
esta característica la que distingue a la telepsicoterapia de un mero intercambio
de mensajes entre terapeuta y paciente, ya que es indispensable el seguimiento
de un proceso psicoterapéutico estandarizado, como es el caso de la terapia
cognitivo-conductual (TCC), para garantizar que el usuario final de ésta
reciba un tratamiento basado en evidencia de forma ética y profesional. Es
así que los diferentes beneficios que ofrece Internet, como la inmediatez en el
intercambio de la información, los programas interactivos, mensajes de texto
automatizados, videojuegos y videoconferencia, entre otros, se convierten en
herramientas que optimizan los componentes de la PVI basada en el modelo
cognitivo-conductual. Al facilitar el intercambio de información, realización
de tareas y flexibilización de los procesos de comunicación, se logra no solo
economización de tiempo y dinero, sino incremento de eficacia de tratamientos
basados en evidencia.
Resulta importante mencionar que los diferentes tipos de tratamiento apoyados

en tecnologías o entregados vía Internet han sido clasificados en dos categorías
dependiendo de la cantidad de apoyo recibido por el terapeuta. Por tanto, pueden
dividirse en:
a) Guiados por el terapeuta (sincrónicos): incluye los administrados en su totalidad

por el terapeuta; son aquellos en los que si bien profesional y paciente no
coinciden en espacio, sí lo hacen en tiempo y los tratamientos suelen llevarse
a cabo a través de llamadas telefónicas, videoconferencia o chat (Glasgow
& Rosen, 1982).
b) Autoaplicados (asincrónicos): paciente y terapeuta no necesariamente coinciden

en espacio y tiempo. Esta categoría incluye los programas autoaplicados
en los que el paciente recibe ayuda mínima por parte del terapeuta o no la
recibe en absoluto, y son administrados de acuerdo a su ritmo (Glasgow &
Rosen, 1982).
160
Necesidades que cubre la telepsicoterapia
Un aspecto de significativo es la creciente prevalencia de los problemas de salud mental a

nivel internacional. Las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que
la depresión es el trastorno predominante, pues alrededor de 300 millones de personas
en el mundo lo padecen; también se ha encontrado que las afectaciones del estado de
ánimo son la causa principal de incapacidad a nivel mundial (OMS, 2018), y que los
desórdenes de ansiedad se ubican en el sexto lugar dentro de las causas incapacitantes,
al igual que los problemas asociados al consumo nocivo del alcohol. Por otra parte, el
conteo de la OMS también reveló que el trastorno bipolar era padecido por 60 millones
de personas en el mundo y que alrededor de un millón se suicida anualmente.
Bajo este marco, se ha proyectado que, para 2020, los trastornos mentales (TM) se
incrementarán de tal manera que contribuirán al 15% de las causas de discapacidad
a escala mundial, mientras que, para 2030, la depresión será la primera causa de
reducción de años de vida saludable en países desarrollados (OMS, 2004; Mathers
& Loncar, 2006).
En lo que respecta a la situación de los TM en nuestro país, las cifras son también
reveladoras, pues 18% de las personas de edad productiva (15-64 años) pertenecientes
a zonas urbanas padecen, al menos, un trastorno como ansiedad, depresión o
fobia. En cuanto al tipo de trastorno, 7.6% de personas en el país presentan un
patrón perjudicial de consumo de alcohol, 7.2% experimenta depresión, mientras
que alrededor de 7% presenta algún tipo de fobia específica (Medina-Mora et al.,
2007). Aunado a lo anterior, las estadísticas relacionadas con el suicidio resultan
alarmantes, ya que el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática
(INEGI) reportó que en el 2016 se cometieron un total de 6291 suicidios, cifra que
se traduce en 5.1 suicidios por cada 100 mil habitantes.
Las cifras anteriores revelan que los TM demandarán cada vez más alternativas
de intervención que respondan de forma efectiva y eficiente a su considerable
aumento. Lamentablemente, la realidad plantea que a nivel internacional
existe un déficit importante en la cobertura de los sistemas proveedores de
salud mental con respecto a las necesidades derivadas de la prevalencia de los
TM. La evidencia ha documentado ampliamente la efectividad de diversos
protocolos de tratamiento cognitivo-conductuales en la atención de diversos
trastornos psicológicos (García-López et al., 2006; Salaberría y Echeburúa, 2005);
161
pese a lo anterior, se ha encontrado que éstos no son utilizados con suficiencia

(Andrews, Issakidis & Carter, 2001). Una de las principales razones que sustentan
este hecho radica en que solo un pequeño porcentaje de personas con problemas
de salud mental buscan activamente ayuda profesional (Cárdenas et al., 2014);
un aspecto que agrava este hecho es que de dicho porcentaje, muy pocos reciben
un tratamiento efectivo, de acuerdo con Young, Klap, Sherboune y Wells (2001).
Por ejemplo, de las personas que padecen algún trastorno de ansiedad, menos
de 30% se beneficia de una intervención basada en evidencia.
Además, existe una serie de limitaciones que dificultan aún más el acceso a
los tratamientos efectivos, como barreras geográficas, poca disponibilidad de
tiempo, o bien, el costo de los tratamientos que en ocasiones suele ser elevado y
no puede ser solventado por pacientes ni por el sistema de salud público del país
(Bebbington et al., 2000). En este sentido, algunas cifras revelan las inequidades
existentes dependiendo del nivel de desarrollo económico de cada país, pues en
aquellos con ingresos bajos y medios, el gasto a nivel público destinado a la salud
mental es de menos de cinco dólares per cápita, mientras que en países con
ingresos altos se incrementa casi 10 veces más (58.73 dólares per cápita) (WHO-
AIMS, 2013). En relación con nuestro país, en 2017 el presupuesto contemplado
para salud mental fue de 2586 millones de pesos, equivalente a más de un dólar
per cápita (Méndez, 2017).
Con este panorama, resulta evidente la necesidad de alternativas psicoterapéuticas

que aseguren la disponibilidad de servicios de salud mental para las personas que lo
requieran (Rees & Maclaine, 2015). La telepsicoterapia representa una oportunidad
inestimable para la ampliación del alcance de los servicios de salud mental, debido a
su accesibilidad y rentabilidad (Marks, Cavanagh, & Gega, 2007). Herramientas como
la videoconferencia, teléfono, radio, televisión e Internet fungen como vías de bajo
costo que flexibilizan el acceso a los sistemas de salud y facilitan el contacto de las
personas con los profesionales, como no era posible con anterioridad (Cárdenas,
Flores y De la Rosa, 2011).
Telepsicoterapia y el modelo cognitivo-conductual
Como el término indica, las TCyC hacen referencia a la incorporación en la práctica

clínica de dos elementos esenciales. El primero es el uso de intervenciones conductuales
orientadas a modificar la conducta mediante la reducción de determinados
162
comportamientos disfuncionales. El segundo incluye las intervenciones cognitivas,

las cuales, si bien persiguen el mismo objetivo (la modificación de la conducta),
lo hacen a través de la reestructuración de los patrones cognitivos del individuo
(Cárdenas, Flores y De la Rosa, 2011).
El principio básico en el que se apoya el modelo cognitivo-conductual es el aprendizaje,

pues sostiene que los patrones disfuncionales del individuo son el resultado de un
aprendizaje previo; por tanto, el propósito de la terapia consiste en proporcionar
nuevas pautas de aprendizaje que permitan la vivencia de experiencias más adaptativas
(Valdivieso, 1995).
A continuación, se enuncian algunas características más importantes de la terapia

cognitivo-conductual:
• Parte del supuesto que el aprendizaje está mediado cognitivamente

• Establece que los procesos cognitivos juegan un papel mediador en las
experiencias emocionales y conductuales, pues existe una influencia
bidireccional entre ellos (se afectan mutuamente)
• Una parte importante dentro de la terapia, es que el modelo cognitivo-
conductual hace especial énfasis en el análisis funcional de las variables
que mantienen el trastorno, en especial, de naturaleza cognitiva
• Dentro del proceso terapéutico se aplican tanto estrategias cognitivas
como conductuales con el propósito de lograr un cambio en los patrones
desadaptados de la persona
• El tratamiento suele ser breve
• Considera que, para lograr un cambio conductual positivo, es necesaria
la colaboración entre paciente y terapeuta.
El enfoque cognitivo-conductual es uno de los más predominantes en el campo de la

salud mental, ya que su eficacia y eficiencia han sido consistentemente reconocidas
a nivel científico. Aunado a esto, bajo esta perspectiva se han diseñado protocolos
estandarizados para la atención de diversos trastornos como adicciones, depresión,
ansiedad, trastornos adaptativos, fobia social, trastorno de pánico, agorafobia,
entre otras, que cuentan con un amplio respaldo de evidencia empírica (Cárdenas,
Flores y De la Rosa, 2011).
163
Una de las características estructurales más importantes de la TCC radica en la

posibilidad de ser protocolizada. Este aspecto la hace viable para ser transferida
a la modalidad de Internet. Algunas de las principales razones que sustentan
esta aseveración se enumeran a continuación:
1. La TCC concede especial interés al cambio observable. Por eso, una parte
fundamental en el proceso terapéutico es el uso de medidas antes y después
del tratamiento, incluyendo seguimientos. Internet constituye una herramienta
fundamental en este aspecto, pues facilita el intercambio de información y permite
el almacenamiento de la información salvaguardando la seguridad del usuario.
2. Por otra parte, herramientas en línea como el correo electrónico, chat, notas
de voz, entre otras, facilitan y hacen más atractivo el cumplimiento de las
tareas en casa, fundamentales para el desarrollo de habilidades para el
manejo de cogniciones, emociones y conductas.
3. Los recursos propios del Internet permiten ampliar la creatividad del terapeuta en
actividades como psicoeducación o verificación empírica, al facilitar el intercambio
y almacenamiento de lecturas, autoregistros, videos, audios, entre otros.
Evidencia empírica de la telesalud en el campo de la intervención psicológica
Los intentos de validar científicamente los diferentes tipos de tratamientos

psicológicos apoyados en tecnologías comenzaron a realizarse hace más de una
década y continúan vigentes. La evidencia ha demostrado que los programas
cognitivo-conductuales computarizados han resultado efectivos en el tratamiento de
trastornos como depresión leve y moderada, trastorno obsesivo compulsivo (TOC),
obesidad y, por otra parte, trastornos de ansiedad como fobia social, agorafobia,
trastorno de pánico y fobia específica (Marks, Cavanagh, & Gega, 2007).
Dentro de los programas autoaplicados más destacados se encuentra el sistema

FearFighter (FF) para el tratamiento de ansiedad y pánico (National Institute for
Health and Care Excellence, 2018). Diversos estudios demostraron que el FF era
igual de efectivo que la TCC cara a cara y que los efectos positivos derivados del
uso del programa se mantuvieron a lo largo del tiempo (McCrone et al., 2009;
Hayward, MacGregor, Peck & Wilkes, 2007). Un aspecto interesante sobre las
investigaciones llevadas a cabo con este sistema, es que los participantes identificaron
164
diferentes ventajas relacionadas con el uso de este tipo de tratamientos, entre ellas,
confidencialidad, reducción del estigma y facilidad de utilizarlos sin necesidad
de trámites o citas (Hayward et al., 2007; McGregor, Hayward & Peck, 2009). Es
importante mencionar que tanto FearFighter como el programa Beating the Blues
(Cavanagh, Seccombe, & Lidbetter, 2011), diseñado para el tratamiento de depresión
leve a moderada, han sido recomendados por el National Institute of Clinical
Excellence in England (NICE, 2006) como alternativas viables de intervención por
encima del tratamiento farmacológico (Marks, Cavanagh, & Gega, 2007).
Una aportación importante al campo de los tratamientos autoaplicados corresponde

al trabajo realizado por Botella et al. (2008), quienes diseñaron y sometieron a prueba
Sin Miedo, un programa congnitivo-conductual en línea orientado al tratamiento
de la fobia a animales pequeños (cucarachas, arañas y ratones). El sistema contaba
con un módulo de evaluación que permitía hacer un diagnóstico y organizar las
diferentes tareas de exposición para cada persona. Los componentes de tratamiento
incluían psicoeducación, un módulo de terapia de exposición a través de realidad
virtual en el que el usuario debía alcanzar tres objetivos específicos que requerían
una confrontación gradual con el animal temido (aproximarse al animal, buscar
al animal y deshacerse de él), y finalizaba con un nivel de prevención de recaídas.
Los resultados demostraron que todos los participantes alcanzaron una mejoría en
todas las medidas de fobia a animales al finalizar el tratamiento, y que los cambios
lograron mantenerse en un periodo de seguimiento a tres meses. Además, en
relación con las actitudes hacia los tratamientos autoaplicados se encontró que
todos los usuarios manifestaron alto nivel de confianza en recibir una intervención
a través de Internet y en su capacidad para administrarlo por su cuenta.
En relación con el tratamiento del miedo a hablar en público, Botella, Guillén et al.
(2007) desarrollaron Háblame, un programa autoaplicado que tenía una estructura
similar a Sin Miedo: un protocolo de evaluación, un módulo de psicoeducación y
un componente de autoexposición a través de videograbaciones con diferentes
tipos de audiencias. Un estudio controlado, con una muestra clínica que cumplía
los criterios de fobia social, según la cuarta versión revisada del Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR: APA, 2002) demostró que Háblame
era un sistema eficaz en el tratamiento de dicho trastorno.
Cárdenas et al. (2014) llevaron a cabo una adaptación del programa Háblame para
la población mexicana; los resultados derivados de un ensayo clínico controlado
165
con tres grupos de tratamiento (autoaplicado, asistido por el terapeuta y control

con lista de espera) arrojaron la ausencia de diferencias significativas entre el
tratamiento cara a cara y el autoaplicado; sin embargo, se observaron cambios
significativos intragrupo en las medidas de miedo a hablar en público, los cuales
fueron significativamente superiores al grupo control.
De acuerdo con Rees y Maclaine (2015), las intervenciones psicológicas

administradas a través de videoconferencia poseen una serie de ventajas
sobre otros tipos de aproximaciones, ya que permiten al paciente y al terapeuta
interactuar de forma visual, verbal y auditiva en tiempo real. En relación con
este tipo de tratamientos, diferentes trabajos de investigación han mostrado
que son igual de efectivos que los tratamientos cara a cara (Rees & Stone,
2005; Stubbings, Rees, Roberts & Kane, 2013).
En cuanto a los trastornos de pánico y agorafobia, Bouchard et al. (2004)

realizaron un ensayo controlado en el que se comparaban 12 sesiones de
TCC para trastorno de pánico administradas, ya sea cara a cara o mediante
videoconferencia. Se observó en ambas condiciones una mejora significativa
en la sintomatología general. No obstante, la reducción de la frecuencia de
los ataques de pánico, de la aprehensión por el pánico y de los pensamientos
agorafóbicos fue mayor en el grupo que había recibido la intervención a
través de videoconferencia.
Cabe destacar que para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo también

se han probado intervenciones proporcionadas a través de videoconferencia. Por
ejemplo, Goetter et al. (2014) encontraron que una intervención de exposición
y prevención de respuesta mediada por videoconferencia tuvo como resultado
un tamaño del efecto alto entre las medidas pretratamiento y postratamiento.
Finalmente, el tratamiento del trastorno por estrés postraumático a través de

videoconferencia ha proporcionado la mayor evidencia empírica que ha permitido
concluir que es posible llevar a cabo tratamientos de exposición efectivos y exitosos
a distancia, sin la necesidad de que paciente y terapeuta coincidan en espacio y
tiempo (Rees & Maclaine, 2015).
En México, el Laboratorio de Enseñanza Virtual y Ciberpsicología (LEVyC)

de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) desarrolló una
166
investigación sistemática de la PVI como un medio terapéutico que descansa

en la adaptación de técnicas psicológicas que han probado su efectividad en
trastornos particulares.
Como parte de este proyecto, se desarrolló el Sistema de Administración para Servicios

Psicológicos Vía Internet (SAS-PVI; Cárdenas y Flores, 2012), mostrado en la figura
7.1, con psicoterapia en línea administrada vía tablet, computadora y smartphone,
mediante estrategias sistemáticas de intervención basadas en evidencia. Los terapeutas
que participen en los diversos estudios del proyecto deberán apegarse al Código
Ético de la Sociedad Mexicana de Psicología (Sociedad Mexicana de Psicología, 2002)
y seguir los mismos estándares éticos que aplican en su práctica clínica. El terapeuta
deberá proteger la confidencialidad del paciente y los registros de interacción con el
paciente durante el proceso terapéutico. Los resultados son presentados en promedio
y no se vinculan con la identidad del participante
En los apartados siguientes se reportan los resultados de algunos estudios realizados

por el laboratorio.
Figura 7.1. Sistema de Administración para Servicios Psicológicos Vía Internet (SAS-PVI; Cárdenas y Flores, 2012).
El primer estudio se realizó con una muestra de 680 estudiantes de la UNAM con rango
de edad entre 18 y 29 años de edad, quienes solicitaron servicios de psicoterapia en línea
para diversos trastornos psicológicos: estrés escolar, ansiedad, depresión y trastornos
adaptativos en respuesta a la difusión realizada en boletines locales universitarios. Se
brindaron los servicios con la plataforma PVI, apegados a los protocolos de tratamiento
167
basados en evidencia y recomendados por la APA para estos trastornos específicos; se

realizaron dos evaluaciones de ansiedad y depresión con los instrumentos validados en
México del Inventario de Depresión (Beck et al., 1961) y el Inventario de Ansiedad (Beck
y Steer, 2011) antes y después de la intervención, así como medidas de seguimiento en
uno, tres y seis meses después de concluida la intervención.
Los resultados obtenidos para el total de participantes se muestran en la figura

7.2 en la que se señala, para los síntomas depresivos: evaluación inicial de 32
puntos, 18 en la evaluación final; como puede verse, en la primera medida de
seguimiento tres meses después de la intervención, la puntuación se redujo a
11 y para el seguimiento de seis y 12 meses se obtuvieron resultados de siete y 10
puntos, respectivamente. Los índices de puntajes promedio de ansiedad son para
evaluación inicial y final de 19 y 13, comparativamente, y de 5.4 y 4.5 puntos en
las tres medidas de seguimiento analizadas (Cárdenas, 2015).
El segundo estudio (Cárdenas et al., 2015) se realizó con mediación entre

el Consulado Mexicano en Yuma, Arizona, y los migrantes mexicanos que
enfrentan situaciones de vida particularmente estresantes por falta de recursos
financieros y la sensación de no pertenecer a la sociedad receptora. Ante esta
Figura 7.2. Puntuaciones evaluación inicial y evaluación final en ansiedad y depresión y resultados en los seguimientos
después de tratamiento con enfoque cognitivo conductual mediante PVI en una comunidad universitaria N=680.
168
situación, se analizaron las ventajas de la telepsicoterapia, en especial porque

esta población vive en un área geográfica distante y el país receptor no ofrece
servicios psicológicos culturales apropiados. Se realizó un estudio piloto para
atender los principales trastornos psicológicos que presentaba una muestra de
85 residentes, 72 mujeres y 13 hombres (Cuadro 7.1), con rango de edad entre 18
y 79 años. La percepción de mejoría después de intervención psicológica vía
Internet, reveló que 25% de los participantes la percibió muy alta, mientras que
21% la calificó como media alta (Figura 7.3).
Cuadro 7.1. Características sociodemográficas de la muestra de migrantes mexicanos atendidos mediante PVI
Datos sociodemográficos
Sexo 72 mujeres 13 hombres
Edad 18-79 años Media 43-48 años
Estado civil 65 casados 16 divorciados 12 solteros 3 viudos
Figura 7.3. Mejoría clínica percibida por los participantes al finalizar el tratamiento.
Con base en los resultados promisorios encontrados en el estudio en Yuma, se

realizó una intervención de consejería psicológica para el bienestar emocional
vía Internet en los consulados de México en San Bernardino, California,
Estados Unidos. En este tercer estudio, la muestra estuvo conformada por 203
participantes con una media de edad de 40.67 años. El 85.2% fueron mujeres y
14.7% hombres. Los diagnósticos más frecuentes dentro de esta muestra fueron:
ansiedad (54.8%), estrés postraumático (16.4%), y ansiedad o depresión (11%).
169
Los resultados obtenidos a partir de la t de Student confirman la presencia

de diferencias significativas en los síntomas depresivos antes y después del
tratamiento (M=12.38, DS= 5.74, t (202) = 6.16, p< 0.05, r=0.77) (Figura 7.4) (Reyes,
Martinez, Gonzalez, & Cardenas, 2018).
Figura 7.4. Niveles de depresión antes y después de la consejería a través de Internet en 203 migrantes mexicanos.
Por otra parte, los resultados obtenidos a partir de la t de Student confirman la

presencia de diferencias significativas en los síntomas de ansiedad antes y después
del tratamiento (M= 12.53, DS= 5.92 t (202)= 6.53, p < 0.05, r=0.79) (Figura 7.5)
(Reyes et al., 2018).
Figura 7.5. Niveles de ansiedad antes y después de la consejería a través de Internet en 203 migrantes mexicanos.
170
Respecto a los puntajes obtenidos en los niveles de calidad de vida medidos con
el inventario WHOQOL–BREF (WHOQO, 1998), se observó un aumento en las
cuatro áreas evaluadas: salud física, salud psicológica, relaciones sociales y entorno
social. Los cambios más relevantes se observaron en salud psicológica y relaciones
sociales (Figura 7.6).
Figura 7.6. Puntajes antes y después de la consejería vía Internet en la calidad de vida en cuatro áreas evaluadas.
Los resultados del presente estudio, así como los dos anteriores, muestran
que las intervenciones a distancia mediante Internet tuvieron un impacto
positivo en la reducción significativa de los niveles tanto de ansiedad como de
depresión. Los resultados en la Escala de la Calidad de Vida, principalmente en
la salud psicológica y en las categorías de relaciones sociales, reflejan los efectos
positivos de las intervenciones de asesoramiento sobre el bienestar percibido
de los participantes.
Beneficios de la telepsicoterapia
Pese a que la telepsicoterapia cuenta con un cuerpo robusto de evidencia

empírica que sustenta su efectividad, es importante mencionar que, debido
al contexto en el que se ofrece, existen tanto beneficios como limitaciones
asociados a ella (Bermejo, 1999). En el apartado siguiente se numeran las
más considerables.
171
Para el usuario
De acuerdo con Cárdenas et al. (2011), una de las principales ventajas de los servicios
de salud entregados mediante modalidades en línea radica en la posibilidad de
ofrecer tratamientos psicológicos a personas discapacitadas sin necesidad de traslado.
Por otra parte, gracias a la inmediatez en el intercambio de información propio

de la navegación por Internet, la posibilidad de comunicarse en cualquier
momento con el terapeuta en momentos de crisis o conflicto representa una
característica que garantiza atención de calidad para el usuario, debido a que
la retroalimentación respecto a su problemática se hace de forma oportuna y
evita largos tiempos de espera.
Aunado a lo anterior, es importante tomar en cuenta que la PVI puede representar

un medio atractivo para aquellas personas que se encuentren familiarizadas con el
uso de tecnologías, ampliando los grupos dentro de los que podría diseminarse la
entrega de servicios psicológicos, tanto con fines preventivos como de intervención
(adolescentes, niños, entre otros).
Cabe destacar que los individuos con TM tienden a ocultar su problemática y no

se implican en la búsqueda de tratamiento (Dain, 1994). Ante esto, la anonimidad
que facilita el Internet puede ser un factor motivador para iniciar una terapia
(Turner et al., 1998). Esta información resulta relevante en el caso de los problemas
de consumo nocivo de alcohol, ya que forman parte de los trastornos que reciben
mayor estigmatización (Keyes et al., 2010), aspecto que representa una barrera
significativa para la búsqueda de tratamiento (Grant, 1997).
Para el terapeuta
Proporciona la posibilidad de almacenar electrónicamente los registros de todas

las sesiones terapéuticas. Además, el uso de Internet permite aclarar preguntas
realizadas por el usuario y monitorear estados internos (pensamientos, sensaciones
fisiológicas, conductas y emociones) en el momento en el que ocurren, utilizando
herramientas como el correo electrónico o chat. Asimismo, la PVI brinda la
oportunidad al terapeuta de supervisar al usuario con mayor frecuencia, ya sea
de forma sincrónica o asincrónica (Bermejo, 1999).
172
Para usuario y terapeuta
Obtienen ganancias debido a la rapidez en la transmisión de información y a

múltiples opciones de comunicación (chat, videoconferencia, entre otros). Cabe
destacar que el uso de Internet brinda al terapeuta la posibilidad de buscar y
clarificar información en páginas de profesionales de psicología o en bases de
datos especializadas.
Limitaciones de la telepsicoterapia
Merece la pena reconocer que determinadas características del Internet pueden

obstaculizar elementos importantes dentro del intercambio terapéutico. Por
ejemplo, cuando el medio de comunicación con el usuario se hace de manera
exclusivamente escrita, es posible que aspectos como la ausencia de espontaneidad
y fluidez en la comunicación repercutan en la relación terapéutica, y hacer que el
paciente perciba niveles bajos de empatía o retraso en la respuesta a sus demandas.
Un aspecto de indiscutible importancia es el efecto de la “invisibilidad” del terapeuta

en las sesiones, entendida como la no coincidencia con el usuario en el espacio
físico, la cual puede generar ansiedad en el usuario y dificultar o retrasar el proceso
de recuperación.
Por último, no debe olvidarse la confidencialidad y seguridad en la red, y la posible

pérdida de contacto debido a problemas de conexión (Cárdenas et al., 2011).
El abuso del alcohol en México y el potencial de su tratamiento mediante TIC
En México, el consumo excesivo de alcohol (cinco o más copas por ocasión para
los hombres, y cuatro o más copas para las mujeres) reportado durante el último
mes ha presentado un aumento en la población de 12 a 65 años, incrementando de
12.3% en 2011 a 19.8% en 2016 (INPRF; INSP; Conadic; SSa, 2017). Adicionalmente,
el consumo diario de alcohol aumentó de 0.8% a 2.9%, y el consumo excesivo
de alcohol al menos una vez a la semana incrementó de 5.4% a 8.5% durante el
mismo periodo. El 2.2% de la población presenta una dependencia al alcohol, la
cual se caracteriza por aspectos como la tolerancia al alcohol, la presentación de
síntomas de abstinencia al suspender el consumo, un mayor tiempo invertido en la
búsqueda, uso y recuperación de los efectos del alcohol, con una incidencia negativa
173
en actividades de tipo laboral, social y recreativo. Es importante destacar que a

diferencia de una dependencia al alcohol, la cual se manifiesta en un porcentaje
relativamente reducido de la población, el tipo más común de consumo de alcohol
en México implica una ingesta reducida durante la semana y un consumo en
cantidades grandes durante los fines de la misma, a partir del jueves.
Problemas relacionados al abuso de alcohol en México
En México, las enfermedades crónicas del hígado ocupan el cuarto lugar de las
causas de muerte (De la Vara et al., 2011). Asimismo, el consumo perjudicial del
alcohol se asocia con más de 64 enfermedades y se considera el mayor factor de
riesgo para desarrollar una de éstas. (INPRF, INSP, Conadic y SSa, 2017). Como
resultado de lo anterior, el consumo excesivo del alcohol es responsable de 6.5%
de muertes prematuras en el país y representa 1.5% de años de vida ajustados por
discapacidad (Gómez-Dantés et al., 2017). Además, el uso nocivo del alcohol se
encuentra asociado con suicidios, homicidios, muertes por accidentes (INPRF, INSP,
Conadic y SSa, 2017), problemas legales (Natera, Juárez, Medina-Mora, & Tiburcio,
2007), y violencia de pareja (SSa, 2002). Por último, el uso excesivo del alcohol
y la dependencia al mismo suelen estar vinculados con otros trastornos de tipo
psiquiátrico, como el déficit de atención y comportamiento perturbador, trastornos
afectivos, de ansiedad y ansiedad de separación (Marín-Navarrete, Medina-Mora y
Tena-Suck, 2014). Ante esta problemática, así como las deficiencias en el sector de
salud mexicano mencionadas, existe una necesidad significativa para el desarrollo
e implementación de tratamientos eficaces para el abuso del alcohol en México.
Bebedores problema
A pesar de la gravedad de los problemas que presentan los individuos con una
dependencia al alcohol, la mayoría presenta una problemática leve o moderada
(Sobell & Sobell, 2015), y esta tendencia puede apreciarse en México (Ayala,
Echeverría, Sobell y Sobell, 1998). Mientras que los bebedores dependientes cuentan
con un estilo de vida centrado en la obtención e ingesta de alcohol, presentan un
síndrome de abstinencia significativo, conflictos graves y posible daño orgánico, las
personas que tienen problemas menos serios con el alcohol pueden experimentar
consecuencias negativas a causa de su consumo, pero no ingieren esta sustancia
de manera continua y no cuentan con síntomas de abstinencia significativos al
suspender el uso de alcohol.
174
Esta última categoría de bebedores, denominados bebedores problema, cuenta con

riesgo bajo de deterioro progresivo en su patrón de consumo, suele experimentar
problemas a causa de un consumo de alcohol episódico en lugar de uno crónico, y
genera mayores costos a la sociedad (Moore & Gerstein, 1981); asimismo, suele contar
con mayores recursos personales y económicos que las personas con dependencia
al alcohol (Sobell & Sobell, 2015), tiene episodios de ingesta controlada y considera
un consumo moderado como una solución realista a sus problemas (Skinner &
Allen, 1982). Los bebedores problema parecen obtener un mayor beneficio de
tratamientos de menor intensidad (Sobell & Sobell, 2005), y existen numerosos
estudios realizados a lo largo de las décadas que muestran que las intervenciones
breves son eficaces en el tratamiento de personas con problemas de alcohol leves o
moderados (Nielsen, Kaner, & Babor, 2008).
Intervenciones breves
Las intervenciones breves consisten en enfoques centrados en el cliente, con una

duración limitada y el objetivo de modificar una conducta (Nielsen, Kaner & Babor,
2008). Además del tratamiento del abuso del alcohol, se han utilizado en otras
áreas de la salud como en el consumo de otras drogas (Kumar & Malhotra, 2000),
que incluye el tabaco, prevención de contagio de enfermedades venéreas (Long
et al., 2016), modificación de la dieta (Whatnall, Patterson, Ashton, & Hutchesson,
2018) y el control de peso (National Obesity Observatory, 2011).
A pesar de su heterogeneidad, las intervenciones breves suelen compartir las

características siguientes (Miller & Sanchez, 1994):
a) Retroalimentación. Se lleva a cabo una evaluación del nivel y patrón de consumo

del cliente, así como los efectos nocivos ya presentes o potenciales, además de
la conciencia que el cliente tiene acerca de los datos anteriores y su motivación
para implementar un cambio. Esta información es transmitida al cliente.
b) Responsabilidad. El cliente es informado acerca de su responsabilidad personal

en la reflexión e implementación de un cambio en la conducta.
c) Consejo. El profesional de la salud proporciona una opinión respecto a la

modificación del uso de la sustancia enfocada en una meta concreta, basándose
en la evaluación realizada previamente
175
d) Menú. El profesional de la salud le proporciona al cliente una serie de

alternativas para modificar el consumo de éste.
e) Empatía. El profesional practica una escucha atenta y reflexiva, comunica

respeto al individuo, motiva a analizar su consumo con reforzadores a las
frases adaptativas y evita confrontación para no producir resistencia en
el cliente.
f) Autoeficacia. El profesional intenta promover la percepción de autocontrol

del cliente y fomentar sus habilidades para resolver sus problemas.
Los elementos anteriores deben ser usados de acuerdo a las necesidades de cada
cliente particular y su inclusión completa no es necesaria en cada intervención
(Kumar & Malhotra, 2000).
Programa de Autocontrol Dirigido (PAD)
Llamado originalmente guided self-change en inglés, es una intervención breve basada en

preceptos cognitivo-conductuales y motivacionales (Sobell & Sobell, 2005) y orientada
a personas cuyos problemas del alcohol no son graves (Sobell & Sobell, 2015). Es un
programa basado en la idea de que la mayoría de las personas pueden resolver su
problema de abuso de alcohol si cuentan con la motivación suficiente, así como un
apoyo y guía apropiados. La intervención provee de orientación a las personas, las
ayuda a tomar decisiones responsables y apropiadamente informadas respecto a
su consumo de alcohol mediante un análisis funcional de su forma de ingesta, el
cual tiene como propósito identificar situaciones de riesgo de consumo excesivo
y elaborar planes de acción para cambiar sus conductas desadaptadas (Sobell &
Sobell, 2005). Algunas características adicionales del programa son la posibilidad
de elegir un consumo moderado como meta, llevar autoregistros del consumo, así
como la inclusión de lecturas y realización de tareas entre las sesiones para ayudar
a los clientes en su proceso de toma de decisiones y solución de problemas.
El programa ha mostrado su eficacia en formatos individuales (Sobell y Sobell,

2015), grupales (Sobell, Sobell, & Agrawal, 2009), con usuarios de otras drogas y
adolescentes (Wagner et al., 2014). Su eficacia ha sido comprobada en la población
mexicana (Ayala, Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez, 1995; Ayala, Echeverría,
Sobell y Sobell, 1998) y ha sido adaptado para ser aplicado en los centros de salud
176
mexicanos (Ayala, Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez, 1998; Echeverría et al., 2012).

La versión mexicana del programa consiste en una sesión de admisión, una
sesión de evaluación y cuatro sesiones de tratamiento (Echeverría et al., 2012).
Ventajas de intervenciones mediante Internet para abuso de alcohol
Los beneficios que proporcionan las intervenciones psicológicas vía Internet

han sido abordados en este capítulo; sin embargo, es importante mencionar las
ventajas que Interne podría ofrecer, en específico, a los individuos que buscan
tratamiento para sus problemas de consumo de alcohol (The Alcohol Research
Group & Vernon, 2010).
En primer lugar, el anonimato involucrado en el uso del Internet podría atraer a

personas renuentes a buscar ayuda debido a la vergüenza o el estigma asociado
a este problema (Klingemann et al., 2001; Toll et al., 2003). El aspecto impersonal
de Internet podría representar una alternativa viable para individuos con
deficiencias sociales que tienen dificultades para comunicarse con terapeutas
o grupos (Griffiths, 2005). La perspectiva de que la motivación para cesar o
reducir el consumo es un estado temporal que se produce a causa de una
consecuencia negativa o un cambio en el estilo de vida asociado a la ingesta
(Cunningham, Sobell, Sobell & Gaskin, 1994) ha llevado a la propuesta que
las evaluaciones de consumo, materiales de autoayuda e intervenciones sean
fácilmente accesibles (Cloud & Peacock, 2001); esta accesibilidad podría ser
proporcionada por Internet mediante servicios con frecuencia gratuitos y
disponibles 24 horas.
Asimismo, el uso de Internet podría proporcionar beneficios a los profesionales de la

salud, ya que los programas en línea corresponderían al modelo terapéutico de
tratamiento, y podrían solucionar problemas de las intervenciones presenciales
como la fatiga y los problemas de memoria de los terapeutas (Fotheringham,
Owies, Leslie, & Owen, 2000). Los programas vía Internet podrían ser eficientes
y económicos debido a que reducirían los costos de tratamiento y tendrían
el potencial de ser accesibles a una población más numerosa (Elliott, Carey,
& Bolles, 2008). Cualquier modificación que se requiera hacer a los servicios
vía Internet podría realizarse en una sola ubicación y estar disponible de
manera inmediata para todos los clientes de los mismos.
177
Eficacia de programas autoaplicados vía Internet para los problemas causados

por el alcohol
Se han llevado a cabo investigaciones que muestran la eficacia de programas

autoaplicados vía Internet de tipo cognitivo-conductual/motivacional para el
tratamiento de un consumo problemático de alcohol (Postel et al., 2010; Blankers,
Koeter & Schippers, 2011; Sundström et al., 2016). En México, el Instituto Nacional
de Psiquiatría Ramón de la Fuente (INPRF) realiza un estudio acerca de una
intervención autoaplicada vía Internet para un consumo excesivo de alcohol
(Beber Menos; https://www.saberdealcohol.mx/bebermenos), y el LEVyC desarrolla
un programa autoaplicado de Internet basado en el PAD, dirigido a la población
mexicana (datos inéditos de proyecto del LEVyC).
Se espera que los resultados de las investigaciones en México sean positivos y estas
intervenciones para el abuso del alcohol sean una herramienta eficaz, económica
y accesible que ofrezca a los mexicanos que manifiestan esta problemática una
alternativa viable de terapia. De esta manera, las intervenciones en línea podrían
tener un impacto significativo en el tratamiento de los problemas relacionados
al consumo excesivo de alcohol a nivel nacional.
Con base en nuestra experiencia, consideramos recomendable la telepsicoterapia

para personas familiarizadas con el uso de tecnologías y que cuenten con los recursos
necesarios (conexión a Internet y un dispositivo electrónico como celular, tablet
o computadora) para recibir asistencia psicológica a través de Internet (Oravec,
2000). La telepsicoterapia también es viable para aquellos con facilidad para
comunicarse, ya sea de forma escrita (chat) o mediante videoconferencia y con
capacidad para concretar información a través de estos medios. Cabe resaltar de
nuevo, que esta modalidad terapéutica es de especial utilidad para personas con
alguna discapacidad física que dificulte su desplazamiento hacia un consultorio
o clínica de asistencia.
Por otra parte, es necesario considerar que existen algunas personas que dada
la naturaleza de la problemática de salud mental que experimentan, presentan
serias dificultades para acudir a un consultorio psicológico; tal es el caso de
personas con agorafobia o fobia social. En este sentido, la telepsicología representa
una opción amigable para lograr un acercamiento exitoso hacia la psicoterapia.
178
Conclusiones
Resulta evidente que las alternativas que ofrecen los tratamientos auxiliados con
tecnologías son crecientes, económicas, con mayor acceso y cada vez más los estudios
científicos demuestran y respaldan que los servicios psicológicos basados en tecnologías
son seguros y efectivos (Jones & Stokes, 2009; Barak, Hen, Boniel-Nissim & Shapira,
2008; Cardenas, Serrano, Flores, & De La Rosa, 2008). Reforzando la evidencia que
la psicoterapia vía Internet puede ser un método efectivo para la atención primaria,
resulta importante resaltar sus características particulares que pueden robustecer
el potencial de atención psicológica, como la posibilidad de atender a una amplia
población sin la necesidad de entablar una relación cara a cara, así como el bajo costo
de esta alternativa (Clarke et al., 2009). El impacto de la psicoterapia vía Internet puede
ser realizado sin detrimento del servicio que una persona recibiría en una terapia
tradicional, que logrará ampliar la disponibilidad en la oferta de servicios de salud,
reduciendo la cantidad de tiempo clínico invertido hoy en día (Titov et al., 2010).
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190
8. Atención plena compasiva
Las tres generaciones de la terapia cognitivo-conductual
Para comenzar a desarrollar el tema de la terapia basada en atención plena

compasiva, identificada como terapia cognitivo-conductual (TCC) de tercera
generación, es importante esclarecer lo que se entiende por terapias cognitivo-
conductuales (TCyC), ya que si bien, este es un término genérico que suele utilizarse
para agrupar una serie de programas de tratamiento que comparten una base
empírica, sustentada en los principios del aprendizaje, existen diferencias en
el método de abordaje propuesto por cada grupo (Moreno-Coutiño, 2012). Tal
como menciona Hayes (2004), es posible distinguir tres etapas o generaciones
en la historia de la terapia de la conducta.
Los inicios de la primera generación pueden ubicarse en la década de los 50, época
en que el psicoanálisis dominaba la psicología clínica y en la que, como una reacción
inversa a este enfoque, comenzaron a aplicarse métodos terapéuticos basados en los
principios del condicionamiento clásico o pavloviano y el condicionamiento operante
o skinneriano, paradigmas que, a diferencia del psicoanálisis, se desarrollaron de
acuerdo con el método científico, con técnicas descritas con claridad y sustentadas por
evidencias documentadas de su efectividad; esta primera generación de terapia estaba
enfocada en la relación entre la conducta observable y su correspondencia con los
estímulos del medio ambiente que la regulaban (Hayes, 2004; Moreno-Coutiño, 2012;
Pérez, 2006). Serían los estudios sobre condicionamiento operante de Skinner, desde
los años 60, los que aportarían de forma significativa las bases para la creación de las
técnicas aplicadas a casi todo tipo de problemáticas clínicas, sociales y comunitarias.
Las terapias de conducta de este periodo poseían especial disposición ambientalista
o contextual, denominada modificación de conducta (orientación norteamericana),
terapia de conducta (orientación inglesa) o análisis conductual aplicado (orientación
del conductismo radical), y como características principales, la investigación sobre
el aprendizaje, su aplicación en diversos escenarios clínicos y la sistematización de
la intervención clínica en la investigación (López de Uralde Selva, 2015).
La segunda generación puede situarse alrededor de 1970, cuando la psicología

cognitiva incorporó a los paradigmas de la primera generación (por medio de
la metáfora del cerebro como un procesador de información) el estudio de las
cogniciones (creencias, pensamientos, expectativas y atribuciones) como un factor
que participaba de forma importante en el desarrollo de trastornos mentales y de
su tratamiento. En este sentido, y sin restar importancia a la modificación de las
contingencias de primer orden como forma de cambio de conducta, la segunda
generación dio un lugar primordial a los eventos cognitivos y los estableció como
el objetivo central de sus intervenciones (Hayes, 2004; Moreno-Coutiño, 2012;
Pérez, 2006). La investigación se enfocó en estudiar el “guion” entre el estímulo y
la respuesta. Las variables de interés fueron los eventos cognitivos, sosteniendo la
premisa básica que la causa de la conducta es el pensamiento, por ello, al cambiarlo
se podría cambiar la conducta; sin embargo, diversas investigaciones destacaron
que los intentos de control, reducción o eliminación de los eventos privados,
paradójicamente producían efectos contrarios e incrementaban la intensidad,
frecuencia e incluso, la duración de los mismos (Hayes, 2004).
El surgimiento de la tercera generación se da alrededor de 1990; si bien en ésta

se aceptan los principios teóricos de la primera y segunda generación, también se
plantea una modificación en el abordaje terapéutico y en las explicaciones sobre el
origen de la psicopatología. Las aportaciones de esta tercera ola se aprecian en las
terapias concretas que la constituyen, las cuales tienen como principio terapéutico
el abandono de la lucha contra los síntomas y en su lugar la reorientación de
la vida (Moreno-Coutiño, 2012; Pérez, 2006). Este tipo de terapias se refieren o
conectan con procesos relacionados directamente con la aceptación psicológica,
los valores de la persona y del terapeuta, un proceder dialéctico durante el curso
de la terapia, la espiritualidad y la transcendencia (Mañas, 2007).
192
Estos modelos trabajan bajo un paradigma distinto, sin intentar “limpiar” de

síntomas al sujeto, sino modificar su experiencia subjetiva y la consciencia que se
tiene de ella (Hayes, 2004). Tienen como principal objetivo resolver las limitaciones
de las terapias de segunda generación (cognitivo-conductuales), replanteando
el sentido contextual de la psicología clínica; es decir, romper con el enfoque
médico y brindar otras explicaciones a la naturaleza de los trastornos mentales.
De acuerdo con Pérez (2006), este tipo de intervenciones se centran en el abandono
de la lucha contra los síntomas y, en su lugar, buscan la reorientación de la vida,
adaptan el análisis funcional para los eventos privados; tratan de un principio
terapéutico fácil de enunciar, pero arduo de llevar a cabo. De ahí la complejidad de
estas terapias, las cuales requieren tener ideas claras sobre sus aspectos filosófico,
conceptual y práctico.
Este movimiento, de inicio, se identifica como análisis de conducta clínica,

para enfatizar su carácter conductual, y se asienta en el análisis funcional y
el conductismo radical (en específico, en la conducta verbal); posteriormente,
se identificó como una ciencia contextual funcional, es decir, que surge de la
psicología del comportamiento, pero se expande y basa en las suposiciones
contextuales de la acción, la naturaleza de la epistemología versus la ontología
y un criterio pragmático de la verdad. Incluye el desarrollo de principios que
describen la interacción del comportamiento y de los acontecimientos simbólicos
con la genética, la epigenética y las dimensiones culturales, además del
desarrollo de diversos métodos de medición, al tiempo que se ocupa de
los mecanismos de mediación y moderación del cambio. Por último, esta
corriente abre gran interés en la eficacia y formación de los especialistas
(Hayes, Barnes-Holmes, & Wilson, 2012).
Las terapias contextuales abarcan una serie de terapias conductistas radicales,

entre ellas:
• Terapia de aceptación y compromiso (Hayes et al., 1991)

• Psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg & Tsai, 1991)
• Terapia de conducta dialéctica (Linehan, 1993)
• Terapia conductual integral de pareja (Jacobson & Christensen, 1996)
• Terapia de activación conductual (Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001)
• Terapias basadas en atención plena.
193
Estas últimas se podrían categorizar en cinco terapias centrales que emplean el

entrenamiento en atención plena (Cebolla y Miró, 2008) y que utilizan la meditación
en su forma budista o más tradicional, para enseñarla:
• Programa para la Prevención de Recaídas en Adicciones de Bowen,

Chawla y Marlatt (2010)
• Programa de Reducción del Estrés Basado en Atención Plena de Kabat-
Zinn (1990)
• Terapia cognitiva con base en mindfulness (Segal, Teasdale, & Williams,
2004), que parte de la integración de la terapia cognitiva con el Programa
de Reducción del Estrés Basado en Atención Plena de Kabat-Zinn (1990)
• Aquellas que utilizan solo componentes de ella en los paquetes terapéuticos;
no obstante, tienen en común con las anteriores el papel de la aceptación
de la experiencia (agradable-desagradable) como una de las vías para
mejorar la salud mental y física, así como el uso de la estimulación y el
entrenamiento en atención plena para lograrlo
• Programa de Tratamiento en Atención Plena Compasiva para la Salud
(APCS).
Esta última se elaboró en la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional

Autónoma de México (UNAM) y contempla en su implementación el entrenamiento
en atención plena y en compasión. Este tratamiento ha sido evaluado con la finalidad
de definir sus componentes y probar su efectividad en diversas poblaciones clínicas,
y permite concluir que el programa es una opción viable y efectiva para tratar
condiciones de salud relacionadas con estados emocionales (Sánchez-Paquini
y Moreno-Coutiño, 2017). Más adelante se revisarán algunos de los resultados
obtenidos hasta el momento en nuestro país.
Atención plena y compasión
El término de atención plena viene de la traducción de la palabra sati en idioma pali,

que significa consciencia y atención. El concepto hace referencia a la práctica que
permite entrenar a la mente con el objetivo de liberarse de experiencias aflictivas
por medio de prestar atención al momento presente y el cultivo de actitudes positivas
como el amor bondadoso, el esfuerzo gozoso y la compasión (Didonna, 2011). La
modificación de los estados anímicos se logra gracias a la adquisición de una
consciencia más refinada y menos reactiva emocionalmente. El entrenamiento
194
en atención plena tiene una aplicación sencilla, breve, fácil de aprender, que se
puede impartir de forma individual o grupal y que ha demostrado su eficacia
en múltiples ámbitos de la salud (Moreno-Coutiño, 2012; Noordali, Cumming,
& Thomson, 2015).
La práctica de la atención plena se sistematizó hace miles de años con un propósito

más profundo que solo procurar el bienestar cotidiano de los seres: el entendimiento
correcto de la realidad, descifrando el papel que juega la percepción en nuestra
“explicación” y entendimiento de los fenómenos de la vida. Tal como se ha demostrado
desde entonces, el entrenamiento de la mente y la adquisición gradual de un
entendimiento correcto de la realidad, va provocando calma mental, estabilidad
emocional y bienestar generalizado, y de esta manera, facilita el entendimiento
conceptual y vivencial de interdependencia, impermanencia y naturaleza efímera
de las emociones. Solo mediante un estado mental de tranquilidad, desarrollo de
una atención que no se deja llevar por los deseos, preocupaciones o engaños, se
experimentará una realidad libre de aflicciones.
Brown & Ryan (2003) proponen que, al practicar la atención plena, las personas
se concentran en la tarea que realizan en ese momento, sin que la mente
divague en el futuro o el pasado y sin sensación de apego o rechazo, y se
provoca en ellas energía, claridad de mente y alegría. Siegel (2012), por su
parte, postula que esta definición se puede extender hacia una actitud que
predispone a una persona a relacionarse con el mundo de forma particular:
“la atención plena es una actitud correcta hacia la experiencia, o una manera
de relacionarse con la vida, que ofrece una promesa de aliviar el sufrimiento,
así como de convertir la vida en una realidad rica y plena de sentido” (p.
45). La práctica de la atención plena es un proceso de investigación activa,
que involucra dimensiones cognitivas, actitudinales, emocionales, sociales y
éticas. Como lo menciona Grossman (2011), se trata de dirigir la atención de
forma deliberada, no analítica, con una actitud libre de juicio, con paciencia,
tolerancia y bondad.
Desde la perspectiva neurocognitiva se sabe que la atención plena es un proceso

autorregulador de las motivaciones, en el cual participan la corteza prefrontal
y regiones subcorticales, áreas importantes para los procesos de autocontrol de
los impulsos (Heatherton, 2011).
195
En una revisión realizada por Fell, Axmacher y Haupt (2010) se reportó que la
meditación vuelve más lento el ritmo alfa (8-12 Hz), al tiempo que incrementa su
potencia, sobre todo en áreas frontales, con independencia de tener experiencia
o no en esta práctica y del tipo de meditación que se practique. Éste es un cambio
básico e inmediato que se inicia con la práctica meditativa. Los autores también
describen haber observado que los pacientes depresivos presentan mayor actividad
alfa en el área frontal derecha y que ésta se modifica con el entrenamiento
en meditación, interpretan este hallazgo como una evidencia de la plasticidad
cortical y que estos cambios son posibles con un entrenamiento apropiado, como
la práctica de la atención plena. Estos estudios coinciden con lo reportado por
Valk et al. (2017), quienes indicaron que las redes neurales que se han descrito
como socioafectivas, en las que se encuentra involucrada la ínsula anterior,
evidencian plasticidad en adultos sanos cuando ejercen una práctica corta diaria
de entrenamiento en atención plena enfocada en la compasión.
El entrenamiento de la atención plena no está completo si se deja de lado el cultivo

de la aspiración de querer liberarse y liberar a los demás seres del sufrimiento,
la compasión. Si la motivación que se tiene para practicar la atención plena
es egocéntrica, busca alcanzar solo un beneficio personal o solo un grupo de
personas, se estaría actuando de forma contraria a los preceptos enfatizados por la
filosofía budista de interdependencia e impermanencia y, aun se lograra obtener
algunos resultados positivos, estos serían limitados (Moreno-Coutiño, 2012).
La compasión se refiere al desarrollo gradual del entendimiento de que todos

los seres sintientes (seres vivos) estuvieron, están o estarán, de una u otra forma,
experimentando sufrimiento (estrés o malestar), y este el punto de inicio para
desarrollar la aspiración que todos los seres estén libres de ese sufrimiento y
alcancen la felicidad (Gyatso, 2003). El desarrollo de “la mente compasiva” toma
como foco de atención todo aquello que es virtuoso (Gilbert & Tirch, 2009). Una
acción, una palabra o un pensamiento virtuoso se reconocerá por su motivación,
que implica el anhelo de que el sufrimiento termine y generar acciones y actitudes
benéficas para todos los seres. Para lograr este objetivo, Gilbert (2013) menciona que
se requieren dos procesos psicológicos: el primero es la habilidad para reconocer
el sufrimiento, es decir, tener la motivación para estar emocionalmente conectado
con los demás; el segundo, es el deseo de aliviar y prevenir el sufrimiento, así
como estar dispuestos a experimentar la felicidad.
196
El entrenamiento en la compasión implica la adquisición de conocimientos y

habilidades o competencias dirigidas a terminar con el malestar propio y el de
los demás. Este esfuerzo puede extenderse a lo largo de periodos cortos, meses,
años o hasta de toda una vida. De acuerdo con Bornemann y Singer (2013), la
práctica de la compasión requiere de una motivación e intenciones claras que
no se basen en la competitividad o la orientación a alcanzar un logro personal,
se trata de conectarse de nuevo con los recursos que, de forma innata, nos hacen
seres humanos; con desarrollar interés por alcanzar conocimientos que ayuden a
profundizar la comprensión de la naturaleza de los fenómenos.
Por su parte, Matthieu Ricard, biólogo molecular y uno de los principales

representantes del budismo en occidente, menciona que varias aproximaciones
terapéuticas basadas en atención plena desconocen sus fundamentos filosóficos
y la separan de su marco ético que contempla conceptos como la compasión, la
empatía y el cuidado, por lo que han desviado sus principios al adecuarla para
atender las necesidades actuales del hiperindividualismo (Krznaric, 2017).
Debido a lo anterior, los investigadores más adelantados en el tema de la atención

plena proponen trabajar el término compuesto de atención plena compasiva o
compassionate mindfulness, ya que consideran que ambos componentes deben
de abordarse de forma conjunta y no segmentada. Es decir, la compasión
forma parte de la conciencia y ésta intrínseca a la mente que la experimenta
y se manifiesta como la aspiración de liberarse a uno mismo y a los demás
del sufrimiento.
La atención plena compasiva se entiende entonces como la conciencia que surge

a través de prestar atención intencionalmente, en el momento presente, sin
juzgar la experiencia, centrada en la aspiración de ayudarnos a nosotros mismos
y a los demás a vivir con bienestar y felicidad. Este estado solo se puede cultivar
mediante la familiarización gradual y constante, a través de técnicas específicas
de meditación, dirigidas a serenar la mente, y prevenir que las personas se
identifiquen con los pensamientos, sensaciones y emociones, prestar atención
a cómo éstos cambian momento a momento, sin juzgarlos o aferrarse a ellos. Al
mismo tiempo, la persona aprende a identificar y mantener estados mentales
armoniosos como la generosidad, la bondad y la paciencia.
197
Tratamientos basados en atención plena y compasión
En los tiempos actuales es común que las personas busquen soluciones inmediatas
a las problemáticas emocionales. La propuesta de la práctica de atención plena
compasiva es distinta, implica un entrenamiento gradual con compromiso y
dedicación. Bajo esta perspectiva se deja atrás la idea de una felicidad o bienestar
individual externo por alcanzar y se cultiva un bienestar duradero, no fluctuante,
que resulta de develar progresivamente un estado de bienestar interno e intrínseco.
El estudio de la atención plena en occidente comenzó a finales de los 90, con trabajos
de Jon Kabat-Zinn. A partir de entonces, han surgido diversas aproximaciones
y estrategias terapéuticas alrededor del mundo basadas en esta metodología, la
mayor parte enfocadas en la relajación y la atención de sintomatologías y conductas
específicas. En general, las terapias basadas en atención plena tienen las características
siguientes: desarrollo de la capacidad de enfocar la atención en la experiencia del
momento presente, incluye sentimientos, pensamientos, estados corporales y otros
eventos privados, así como en el ambiente, sin juzgar o analizar dicha experiencia
y adoptar una actitud de apertura, curiosidad y aceptación (Bishop et al., 2004).
De acuerdo con los resultados de varios metanálisis, este tipo de prácticas han
probado tener efectos positivos a nivel endocrino, neurológico e inmunológico,
lo cual favorece el estado de salud del practicante, le ayuda a aliviar y a prevenir
las manifestaciones nocivas del estrés en el cuerpo, como dolores musculares,
predisposición a enfermedades de tipo inflamatorio (gastritis, colitis, alergias),
problemas cardiovasculares, depresión, trastornos de ansiedad, enfermedades
infecciosas, entre otras (Chiesa & Serreti, 2011; Khoury et al., 2013; Piet y Hougaard,
2011; Karyadi, VanderVeen, & Cyders, 2014; Williams & Kuyken, 2012).
A la par del amplio interés científico en las intervenciones basadas en la atención

plena, surgen preguntas sobre el estado empírico de estos tratamientos; en
reciente metanálisis se buscó examinar la eficacia de las intervenciones basadas
en la atención plena para las poblaciones clínicas con síntomas específicos de
varios trastornos psiquiátricos. Para abordar la cuestión de la eficacia relativa,
Goldberg y cols. (2018) codificaron la fuerza del grupo de comparación en
cinco categorías: ningún tratamiento, tratamiento mínimo, control activo no
específico, control activo específico y tratamiento basado en la evidencia. Se
incluyeron un total de 142 muestras y 12 005 participantes. En el postratamiento,
198
las intervenciones basadas en la atención plena fueron superiores a ningún

tratamiento, tratamiento mínimo, controles activos no específicos y controles
activos específicos. Los efectos en subgrupos de trastornos específicos mostraron
la evidencia más consistente en apoyo a la atención plena para la depresión, las
condiciones de dolor, el tabaquismo y los trastornos adictivos. Los resultados
apoyan la idea de que las intervenciones basadas en la atención plena son
tratamientos efectivos que están basados en la evidencia.
Por su parte, las terapias centradas en la compasión están basadas en una aproximación
evolucionista y biopsicosocial de las dificultades psicológicas derivadas de la teoría
de la mente, la cual indaga la capacidad de los seres vivos para realizar inferencias
sobre los estados físicos y psicológicos de otros seres (Gilbert, 2005; Gilbert & Tirch,
2009). Desde este enfoque, la compasión es entendida como el deseo profundo
de aliviar el sufrimiento de los seres (Ozawa-de Silva, Dodson-Lavelle, Raison &
Negi, 2012; Gilbert, 2005; Goetz, Keltner & Simon-Thomas, 2010; Gyatso, 2001;
Singer & Kilmecki, 2014; Bornemann & Singer, 2013). Este tipo de terapias se
han definido como el conjunto de técnicas específicas para desarrollar diversos
aspectos de la compasión para uno mismo y los demás. Algunos aspectos son la
motivación, sensibilidad, paciencia y el no juicio (Gilbert, 2005). La efectividad
de los tratamientos centrados en la compasión ha sido evaluada en diversas
poblaciones clínicas (Leaviss & Uttley, 2015) y se encontró que pueden ser tan
eficaces o más como los tratamientos regulares; no obstante, se reconoce que es
necesario realizar estudios más amplios.
En los últimos años se ha observado creciente interés por el estudio científico

de las prácticas contemplativas como la atención plena y la compasión, debido
a los importantes beneficios que tienen en la salud (Ozawa-de Silva et al., 2012).
Investigación en atención plena compasiva en nuestro país
A partir de la tendencia actual que enfatiza la necesidad de complementar los

tratamientos basados en atención plena con un enfoque compasivo, en México, la
investigación se ha enfocado en el estudio de la atención plena compasiva (Sánchez-
Paquini y Moreno-Coutiño, 2017). En nuestro país, hasta hace poco, no se contaba
con evidencia clínica en estos temas; sin embargo, ya se cuenta con los primeros
resultados en poblaciones de pacientes con asma, obesidad, abuso de algunas
sustancias, dolor y estrés (López-Pérez y Moreno-Coutiño, 2019; Sánchez-Paquini
199
y Moreno-Coutiño, 2017; Santiago-Maldonado, Sánchez-Sosa, Reséndiz y Moreno-

Coutiño, 2017; Soehlemann-Riemens y García-Montañez, 2016).
El modelo de Atención Plena Compasiva para la Salud (APCS) se aplicó con buenos
resultados en pacientes con asma. Además, al compararlo con el tratamiento
estándar cognitivo-conductual de segunda generación, se encontró que ambos
tratamientos son efectivos para lograr la reducción de los síntomas de asma, el
control de la enfermedad y otros indicadores fisiológicos; sin embargo, con el
tratamiento basado en atención plena compasiva se observó que los beneficios
obtenidos se mantienen aún tres meses después de finalizada la intervención,
mientras que en el de segunda generación se extinguieron (Sánchez-Paquini y
Moreno-Coutiño, 2017). Posteriormente, al aplicar este tratamiento en pacientes
obesos, con sintomatología depresiva y trastorno por atracón, candidatos a cirugía
bariátrica, los participantes reportaron mejoras en ambos padecimientos, con un
tamaño del efecto de moderado a grande, considerándose así una intervención
efectiva para dichos trastornos (Santiago-Maldonado y Moreno-Coutiño, 2016).
En el área de adicciones se comparó el tratamiento habitual de habilidades para la

vida con el de APCS en un grupo de jóvenes con riesgo de uso de sustancias, y se
encontró que es un tratamiento efectivo para prevenir el consumo de sustancias
y disminuir la sintomatología depresiva en esta población (Álvarez, 2019).
En la actualidad, este tratamiento se aplica en mujeres embarazadas que padecen

nivel medio de ansiedad, con el objetivo de ayudarlas a disminuir la sintomatología
y prevenir problemas en el embarazo, como parto prematuro y preclamsia. De igual
manera, hay resultados alentadores en el tratamiento de personas con adicción
al crack o al tabaco.
Con el propósito de contar con una intervención adecuada, se evaluó el método de

formación y evaluación para los psicoterapeutas que imparten el tratamiento en
APCS. Se encontró que es eficaz para capacitar a los terapeutas en los componentes
teóricos y prácticos de la atención plena y la compasión, demostrando fidelidad
en la implementación de la intervención, al tiempo que incrementa el bienestar
psicológico de los psicoterapeutas (Díaz, 2019).
En la actualidad, se exploran nuevas tecnologías que permitan el desarrollo de

estas intervenciones. Mediante la realidad virtual (RV), se utilizan ambientes
200
gráficos tridimensionales para recrear situaciones reales donde el usuario tiene

la sensación de estar presente físicamente en el lugar y de interactuar con el
mismo. Este tipo de herramientas han sido utilizadas en el tratamiento de los
trastornos de ansiedad (fobia a volar, trastorno de ansiedad social, fobia a las
alturas, agorafobia, fobia a los insectos, etc.) y en la atención del trastorno de estrés
postraumático, demostrando eficacia y eficiencia, incluso con índices superiores a
la exposición en vivo (Powers, Sigmarsson, & Emmelkamp, 2008). Recientemente
se han desarrollado investigaciones encaminadas a conocer su utilidad dentro
de las prácticas meditativas integradas en las terapias de tercera generación. La
principal motivación que impulsó esta iniciativa fue la observación de una serie
de limitaciones y dificultades particulares en meditadores noveles, personas con
trastornos mentales o problemas neurocognitivos que provocan, con frecuencia,
el abandono de la actividad.
Por su parte, Modrego-Alarcón et al. (2016) realizaron una revisión sistemática

para analizar la utilidad de la RV en la enseñanza y práctica de la atención plena,
donde fueron incluidos 10 artículos. En general, los autores reportaron que los
resultados son prometedores en el entrenamiento en prácticas meditativas a través
de ambientes virtuales; sin embargo, mencionan que existe la necesidad de contar
con mayores estudios controlados para comprobar la eficacia de dicha aplicación.
Algunos programas que han sido desarrollados y mostrado resultados positivos son
Virtual Mindfulness Coach (Hudlicka, 2011), MindfulRiver World (Navarro-Haro et al.,
2016), Relaworld (Kosunen et al., 2016) y The Virtual World (Falconer et al., 2014). Estos
programas presentan una serie de actividades basadas en RV y, en algunos casos, en
combinación con sistemas de neurofeedback, dirigidos a facilitar el entrenamiento
y práctica de la atención plena. En nuestro país es también un área que comienza
a explorarse en el ámbito de la atención plena y de la compasión.
Debido a que los tratamientos basados en atención plena compasiva son recientes
en nuestro país, es de suma importancia cuidar la metodología de los estudios,
es decir, realizar experimentos clínicos con grupos control, en poblaciones
clínicas diversas, comparar estas intervenciones con las técnicas cognitivo-
conductuales más eficaces (estándar de oro) y utilizar biomarcadores que brinden
una aproximación objetiva más allá de pruebas psicométricas. Para esta tarea
también es necesario desarrollar instrumentos psicométricos que permitan
evaluar las variables de interés como la felicidad y la compasión.
201
Para concluir, es importante mencionar que estas técnicas de intervención

psicológica son de bajo costo para las instituciones y no requieren de equipos o
espacios específicos, se suman sin problema a los tratamientos farmacológicos e
incrementan la adherencia a los mismos.
Se espera mediante este artículo incentivar a los profesionales de la salud mental

a adentrarse en el estudio de la atención plena compasiva, que está probando
tener gran potencial y requiere ser practicada, sistematizada y evaluada de forma
correcta para coadyuvar en el bienestar de los pacientes.
202
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208
9. Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia.
Estrategias terapéuticas combinadas al servicio
de los pacientes
Silvia Cruz Martín del Campo
Patricia Reyes del Olmo
Oscar Vázquez Navarro
Introducción
En las últimas décadas ha habido gran desarrollo en las neurociencias que permite
entender mejor cómo funciona el cerebro, cuáles son los desequilibrios químicos
que subyacen a diferentes trastornos del comportamiento y qué herramientas
farmacológicas funcionan en cada caso.
La bioquímica cerebral es fundamental para comprender los cambios emocionales

y conductuales para los que la psicología ha desarrollado diversos modelos,
modalidades y corrientes terapéuticas con resultados positivos; sin embargo,
pareciera que pocos profesionales trabajan interdisciplinariamente y que no
es común que incorporen los avances de las neurociencias a sus terapias o se
actualicen en los avances neurobiológicos de los trastornos a los que se enfrentan.
El desarrollo de amplias investigaciones sobre los efectos producidos por daños

específicos en ciertas regiones del cerebro, pasando por avances en el entendimiento
de los efectos de neurotransmisores y fármacos, así como los desarrollos tecnológicos
en la imagenología nos acercan cada vez más a comprender las bases biológicas
de la conducta.
Gracias a nuevas técnicas de neuroimagen –como la tomografía por emisión de

positrones o la resonancia magnética funcional– ahora podemos observar las emociones
en vivo, medir distintas respuestas fisiológicas y analizar la actividad de las áreas
cerebrales implicadas, su activación o desactivación en tiempo real. Igualmente,
podemos analizar cambios en personas afectadas por una enfermedad mental
–por ejemplo, los trastornos del ánimo– pero también por un tumor o un derrame
cerebral, y hacerlo en comparación con el análisis de sus variaciones emocionales
(Alonso, 2018, p. 10).
Desde la dimensión psicológica, la espiral que se ha generado plantea posibilidades

y retos determinados por la aplicación de estos avances a las diversas terapias,
por lo que la integración multidisciplinaria puede llegar a ser un elemento que
debe ser aprovechado.
Por ejemplo, en los sujetos que cumplen los criterios de dependencia, puede evaluarse
el estado de los receptores a dopamina mediante una tomografía de emisión de
positrones y comprobar que existen en menor cantidad en las zonas relacionada
con las respuestas gratificantes. Más aún, a partir de contrastar una imagen del
metabolismo de la glucosa del cerebro de una persona sana y otra dependiente,
queda claro porqué se considera que la dependencia es una enfermedad cerebral.
Bandura (1977) estudió el aprendizaje de conductas agresivas y estableció el “aprendizaje

vicario” o aprendizaje por imitación. En 2004, Rizzolatti y Craighero, estudiando
las neuronas motoras en macacos establecieron que algunas de ellas se activaban
no solo al llevar a cabo ciertos movimientos, sino también al ver esos patrones
motores en otros sujetos, llamando a éstas “neuronas espejo”. Hoy sabemos que
estas células están implicadas en el aprendizaje por imitación y que también están
asociadas a la teoría de la mente y, sobre todo, a la empatía (Pinel, 20l7).
Así como es innegable el avance científico reciente, también deben considerarse

las posiciones tradicionalistas que, en diversas ocasiones, se fundamentan en la
formación misma del psicólogo. Para varios, el objeto de estudio de la psicología,
como disciplina científica, sigue siendo la psique entendida como el alma. La idea,
todavía vigente, de que el cerebro y la mente son entidades totalmente distintas,
se fundamenta en el dualismo cartesiano, con amplio apoyo de la religión. Si
bien esta idea ha sido cuestionada desde su formulación, se arraiga como verdad.
210
9. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y FARMACOTERAPIA. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS COMBINADAS ...
En 1747, Offroy de la Mettrie publicó (de manera anónima) la tesis de que el

pensamiento era un producto del cerebro; sin embargo, ante la violencia de las
reacciones tuvo que exiliarse y nunca regresó a Berlín (González, 2010).
Este dualismo supone que ciertos cambios psicológicos (la conciencia de uno
mismo, la memoria, las emociones, entre otros) son de tal complejidad que es
imposible que sean producto del cerebro físico, ya que éste sigue las leyes de la
naturaleza y es objeto del estudio científico. Se establecía que la mente, el alma y
el espíritu carecían de sustancia física; por lo que no eran sujetos de la capacidad
del entendimiento humano, sino sujetos de la fe, del dogma y de la revelación.
De esta idea, supuestamente rebasada, puede entenderse la diferenciación que

algunos hacen entre un trastorno psiquiátrico (relativo al alma) y uno neurológico
(relativo al cerebro). El primero es un resultado de mentes disfuncionales, el segundo
deriva de patologías orgánicas en el cerebro. Parte de esta escisión se debe a la
mirada dogmática de algunos profesionales y la mirada biologicista de otros.
Para diversos profesionales de la psicología persiste un velo misterioso (después
del cual está lo ignoto) que no se puede traspasar, se percibe como campo de
otras disciplinas, aunque se atienda la misma patología y que además limita el
trabajo interdisciplinario o bien multidisciplinario. Por fortuna, hay otros que
están adentrándose en un modelo biológico de la conducta y lo entienden desde
su complejidad. En resumen, el modelo biológico plantea que la conducta es el
resultado de la interacción del cerebro con su evolución genética, su trayectoria
vital y el ambiente en el que se encuentra; es decir, el procesamiento bioquímico
que hace el tejido nervioso de los eventos de la vida diaria, expresado en conductas
del individuo ante su entorno.
Hacia las neurociencias
Los avances en el área de neurociencias se generan en un entorno interdisciplinario

y multidisciplinario que aprovecha la irrupción de métodos de observación
no invasiva del cerebro vivo y técnicas sofisticadas de marcaje estructural y
funcional de las neuronas, así como de otras células cerebrales. En esencia, las
neurociencias son el estudio biológico del cerebro desde lo puramente molecular
hasta lo específicamente conductual o cognitivo. En este ensamble de disciplinas,
el enfoque de la psicología crea la neurociencia cognitiva que al principio fue
abordada por los psicólogos cognitivos y hoy avanza entre todas las teorías. Este
211
enfoque inicial se fundamenta en que la cognición misma se define como los

procesos implicados en el conocimiento.
Los antecedentes de la neurociencia cognitiva van desde los intentos seudocientíficos

para entender el cerebro en la frenología de Gall y Spurzheim, realizados a principios
del siglo XIX, hasta los grandes avances iniciados por la imagenología de este siglo.
La frenología afirmaba que el cerebro era en totalidad modular, con funciones
específicas por zonas delimitadas que tenían su representación en la forma del
cráneo. Si bien estas ideas se rechazaron, el sustrato básico se afirmaba en dos
corrientes: la primera que buscaba la localización específica de funciones en el
cerebro y que recibe las contribuciones de Broca y Wernicke, y la segunda, basada
en los aportes para el entendimiento de la estructura y funcionamiento de las
neuronas a partir de Ramón y Cajal. La frenología se debilita ante una tendencia
que niega la localización y se denomina del “campo agregado” a partir de los
aportes de Flourens (González, 2010).
Hacia la década de 1970, Michael y Gazzaniga propusieron el término de neurociencia

cognitiva. En la actualidad, se alude a una neurociencia cognitiva cuyo objeto de
estudio se centra en los mecanismos biológicos que llevan a la cognición, con
un enfoque específico en las bases neuronales de los procesos mentales y sus
efectos en la conducta (Frausto, 2011) Los avances en el conocimiento permiten
entender que la doctrina localizacionista, que fue un primer paso para acercarse
a la comprensión de las funciones mentales, se alejaba de la realidad dado que la
relación directa entre regiones y funciones no se puede sostener. Hoy día, se
sabe que si bien el cerebro tiene cierta organización modular, su funcionamiento
radica en el procesamiento de microcircuitos formados por neuronas que se
distribuyen en amplias áreas de funcionamiento e intercambio.
Paso a paso las neurociencias nos conducen, a partir del estudio de las neuronas y
de las redes que éstas forman constituyendo el cerebro, a un nuevo conocimiento
de lo que es mental, entendiéndose por ello la capacidad de producir y comprender
el lenguaje, pensar, recordar y planear. No obstante que la psicología es parte del
estudio científico de la vida como totalidad, tradicionalmente se ha desarrollado,
hasta tiempos recientes, como una disciplina autónoma que se contiene a sí misma
y que responde a sus propias leyes. Sus instrumentos han sido principalmente
la comunicación verbal, la introspección, la observación y la medición de la
conducta. Por su parte, los neurobiólogos estudian las funciones mentales en
212
sus formas más simples, abordándolas en el cerebro animal y en el humano

con los métodos de la experimentación biológica. Hoy ya no es posible sostener
que el estudio de las funciones mentales superiores pertenezca a las áreas
filosóficas y que éstas no sean accesibles al examen científico (De la Fuente y
Álvarez, 1998, p. 11).
Las neurociencias se encaminan a establecer áreas y circuitos neuronales del

cerebro asociadas con el funcionamiento de la mente. Su desarrollo se orienta
hacia una descripción completa del cerebro que englobe sus componentes más
elementales y dinámicas globales de funcionamiento y a conocer las conexiones
que conforman su estructura y la actividad que desarrollan.
Inspirados por el esfuerzo en el desarrollo del genoma, se avanza en proyectos que

buscan el llamado “conectoma humano” (básicamente el mapa de las conexiones
sinápticas). El logro del conectoma de un gusano, en cuyo organismo se presentan
300 neuronas y 7 mil conexiones sinápticas, requirió de una década de trabajo. Si
bien el esfuerzo es gigantesco, debemos recordar que fue hasta la década de 1950
cuando se demostró la existencia de la sinapsis, gracias a modernos microscopios.
Hoy día, se cuenta con mejores instrumentos y estrategias de abordaje que hacen
vislumbrar posibles salidas al problema planteado, en la medida en que los avances
científicos sigan siendo significativos. “El cometido de la neurociencia es comprender
los procesos mentales merced a los cuales percibimos, actuamos, aprendemos y
recordamos […] La neurociencia, la ciencia del encéfalo, es una sabia amalgama de
conocimiento relacionado con el estudio del vínculo entre el cerebro y la conducta”
(Alonso, 2014, p. 65).
Según Kandel, Schwartz y Jessel (1997), la tarea de esta ciencia interdisciplinar

consiste en “aportar explicaciones de la conducta en términos de actividades
del encéfalo, explicar cómo actúan millones de células nerviosas individuales
en el encéfalo para producir la conducta y cómo, a su vez, estas células están
influidas por el medio ambiente, incluyendo la conducta de otros individuos” (p.
3). Este desarrollo ha permitido entender que las neurociencias y la psicología
no son disciplinas excluyentes o contradictorias, sino que pueden y deben
ser complementarias.
El primer paso es aceptar que todo proceso cognitivo es un proceso material, que
se da como un conjunto de funciones sostenidas por estructuras neuronales que
213
permiten el desarrollo de dicho proceso. Es fundamental conocer la estructura

neuronal y las funciones que emergen de las redes que forman para entender
los procesos psicológicos. El sistema nervioso es un sistema sensori-motor que
correlaciona actividades que se denominan como sensitivas con actividades
que, al observarse conductualmente, se designan como motrices. Por tanto,
todo comportamiento será el resultado de esa actividad y toda conducta puede
ser entendida en relación con actividades neurales.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha resultado útil para tratar algunos trastornos,

ésta amplifica su eficacia cuando se apoya en los conocimientos de neurociencias
y la farmacoterapia derivada de ellos. Cuando nos referimos a farmacoterapia, es
indispensable recordar que hacemos alusión a fármacos de prescripción médica, dado
que el riesgo de autoprescribir o prescribir sin ser especialista, puede causar daños
en la salud por efectos indeseados, alteraciones conductuales y posible desarrollo
de dependencia.
El psicólogo no está facultado para prescribir medicamentos, aun cuando tenga la

experiencia necesaria para identificar deficiencias en la elección o en la posología.
Su responsabilidad profesional se refiere a la obligación de conocer los efectos
de los fármacos usados, con o sin prescripción médica, comentar con el médico
psiquiatra o neurólogo tratante o con el mismo paciente los efectos conductuales
observados a partir de la ingesta de medicamento y reparar los actos, omisiones o
errores involuntarios e incluso, voluntarios, dentro de ciertos límites cometidos
en el ejercicio de la profesión.
Aun sobre los problemas de regulación derivados de los usos y costumbres del
contexto social, debe preservarse la regulación sobre este tipo de fármacos. Por
ejemplo, los chicles de nicotina y algunos antidepresivos se expenden en cualquier
lugar y no son pocos los profesionales no médicos que los prescriben.
Cada psicólogo define cuál es el marco teórico que le resulta óptimo para el
tratamiento de algún desorden, pero la posibilidad de auxiliarse por un tratamiento
farmacológico no debe verse como una alternativa excluyente. La estrategia
terapéutica y el uso de los fármacos en el campo de la atención a desórdenes
mentales es relativamente reciente. La cloropromazina, por ejemplo, apareció
en 1954 y un año más tarde el meprobamato (González, 2010).
214
Desde 2001 se han realizado estudios tendientes a comprobar la eficacia de combinar

la TCC con farmacoterapia, principalmente en dificultades del aprendizaje, trastornos
psicóticos, depresivos y de ansiedad, trastornos del sueño, trastorno bipolar y problemas
de memoria, en los cuales se ha obtenido una gran evidencia a favor de esta combinación.
Molina y Cruz (2010) nos recuerdan que “El avance más importante que tuvo
la psiquiatría en el siglo XX ha sido la introducción, para el uso en la clínica, de
sustancias que, actuando sobre el cerebro, modifican las funciones psíquicas y
la conducta en varias direcciones, alterando favorablemente el curso y desenlace
de algunas enfermedades mentales comunes” (p. 32).
De igual forma, Smith y Kosslyn (2008) plantean:
En sus inicios, la psicología cognitiva se interesaba solo por la función, solo por
caracterizar la actividad mental. Más recientemente, la psicología cognitiva ha llegado
a basarse en datos sobre el cerebro. Esta evolución ha tenido lugar por dos razones
principales, que atañen a los conceptos de lo que puede identificarse y de suficiencia.
Lo identificable se refiere a la capacidad para especificar la combinación correcta
de representaciones y procesos que se utilizan para llevar a cabo una tarea (p. 26).
Si bien existen abordajes psicológicos que se mantienen alejados del uso de fármacos,
abundan las ideas que integran este recurso en la búsqueda de mayor eficiencia.
Pinel (2007), en su propuesta que integra los avances neurológicos, entiende la
psicofarmacología como la manipulación de la actividad neural y la conducta
mediante fármacos. Recordemos que define al trastorno psiquiátrico (o trastorno
psicológico) como aquel trastorno de la función psicológica lo suficientemente
grave para requerir tratamiento por parte de un psiquiatra o un psicólogo clínico.
Desórdenes mentales, terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia
El objetivo de este apartado es presentar algunas de las alteraciones neuroquímicas

que se presentan en los trastornos de la ansiedad, la depresión y el consumo de
drogas y las alternativas de tratamiento farmacológico que existen para ellos.
Existen distintos niveles de severidad y diferentes tipos de trastornos para los que se
usa la TCC. Los mejores resultados se han encontrado en los niveles de severidad leve
y moderada en ansiedad, depresión y consumo de sustancias (Sudak y Prado, 2016).
215
Ansiedad
Los trastornos de ansiedad (TA), según la versión más reciente del Manual Diagnóstico
y Estadístico de las Enfermedades Mentales, DSM-5 (APA, 2014), pueden ser leves,
moderados o severos:
• TA por separación (en general de personas con las que hay apego)
• Mutismo selectivo (no hablar en ambientes y condiciones específicas)
• Fobia específica (por ejemplo, a animales, a la sangre o a las inyecciones)
• TA social (también conocido como fobia social)
• Trastorno de pánico (malestar intenso que se manifiesta rápidamente,
con manifestaciones físicas que hacen pensar en la posibilidad de muerte
inminente)
• Agorafobia (miedo a estar en transportes públicos y espacios abiertos o
en otras situaciones de las que es difícil escapar)
• TA generalizada (preocupación excesiva, con malestar claramente
significativo acerca de situaciones inespecíficas)
• TA inducido por sustancias-medicamentos
• TA debido a otra afección médica
• Otro TA especificado
• Otro TA no especificado.
Neurobiología y tratamiento de la ansiedad
En los TA hay sobreactivación del sistema nervioso central. El neurotransmisor

inhibidor más abundante del cerebro es el ácido gamma-amino butírico (GABA);
por eso, una de las aproximaciones para tratar los TA es aumentar la actividad del
receptor GABAA utilizando benzodiacepinas (BZD). Las primeras BZD se sintetizaron
a mediados del siglo pasado como alternativas terapéuticas más seguras que los
barbitúricos para producir sedación, disminuir la ansiedad, producir sueño y
relajación muscular; también han sido utilizadas como anticonvulsivos. Entre sus
efectos adversos pueden causar sedación excesiva y sueño en periodos de vigilia
que interfieran con la realización de las actividades cotidianas. Aunque en dosis
terapéuticas y por periodos breves son sustancias bastantes seguras, cuando se
combinan con otros inhibidores del sistema nervioso como el alcohol y algunos
medicamentos pueden producir hipotensión, depresión respiratoria, coma e
incluso, la muerte.
216
Las diferentes BZD difieren en el tiempo que inician sus efectos y en la duración de
los mismos. Con base en esos criterios, se distinguen las BZD de acción ultracorta,
como midazolam (Dormicum®); corta, como triazolam (Halción®); intermedia, como
flunitrazepam (Rohypnol®) y alprazolam (Tafil®); y de acción prolongada, como diazepam
(Valium®) y clonazepam (Rivotril®).
Las BZD son sumamente efectivas para disminuir la ansiedad; sin embargo, su
empleo por periodos prolongados puede producir dependencia física y el síndrome
de abstinencia por discontinuación. Por eso es fundamental que su uso sea prescrito
y supervisado por profesionales calificados (Meyer & Quinzer, 2018).
Otros ansiolíticos eficaces son los antidepresivos inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina (ISRS). Algunos de ellos se revisan en la siguiente sección.
Depresión
Los trastornos depresivos descritos Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades

Mentales (DSM-5), pueden ser leves, moderados o severos:
• Trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo (irritabilidad

persistente y crónica con episodios frecuentes de falta de control conductual
y respuesta desproporcionada a situaciones que desencadenan la molestia)
• Depresión mayor, episodio único (estado de ánimo decaído, falta de interés,
anhedonia, cambios de peso sin razón aparente, trastornos de sueño,
alteraciones de la motricidad y falta de energía, entre otros síntomas
que se presentan concurrentemente en un periodo de dos semanas y
representan un cambio significativo a la forma de funcionar previamente)
• Depresión mayor con episodios recurrentes (síntomas similares repetidos
con lapsos de al menos dos meses entre los episodios)
• Trastorno depresivo persistente (también llamado distimia, se caracteriza
porque los síntomas depresivos tienen una duración de, cando menos
dos años en el caso de los adultos y uno en niños y adolescentes)
• Trastorno disfórico premenstrual (los síntomas inician en la fase lútea
del ciclo menstrual y disminuyen significativamente al iniciarse la
menstruación)
• Trastorno depresivo inducido por sustancias o medicamentos (por
ejemplo, cocaína)
217
• Trastorno depresivo debido a otra afección médica (por ejemplo,

hipotiroidismo)
• Otro trastorno depresivo especificado
• Trastorno depresivo no especificado.
Neurobiología y tratamiento farmacológico de la depresión
La depresión, al igual que otros trastornos del estado de ánimo tiene una etiología
compleja. Algunos de sus componentes neuroquímicos se evidenciaron con
el descubrimiento de la iproniazida, un inhibidor de la enzima mono-amino-
oxidasa (IMAO) que se desarrolló para el tratamiento de la tuberculosis, que
sorpresivamente mejoró el estado de ánimo de los pacientes que lo recibieron.
La MAO existe en dos formas: A y B y en conjunto metabolizan a la adrenalina,
la noradrenalina (NA), la serotonina (5-HT) y la dopamina. Al inhibir a estas
enzimas se evita la degradación de sus sustratos con lo que éstos aumentan
sus niveles.
El descubrimiento del primer IMAO llevó a pensar que en la depresión había un

déficit de A, NA y 5-HT, por lo que se desarrollaron fármacos que incrementaran las
concentraciones de 5-HT y NA, ya fuera inhibiendo su metabolismo, bloqueando
el sitio de recaptación del neurotransmisor o algún otro mecanismo. Así, los
IMAOs inespecíficos fueron los primeros antidepresivos utilizados en la clínica,
pero después aparecieron los inhibidores selectivos de MAO-A o MAO-B, así
como fármacos inhibidores de la recaptación de 5-HT y NA o selectivos solo
para 5-HT. Estos últimos, los ISRS, han resultado útiles para el tratamiento
de los trastornos depresivos y de ansiedad, con la ventaja de que no tienen el
potencial adictivo de las BZD. Los diferentes grupos de fármacos1 disponibles
para los trastornos depresivos son:
• Inhibidores de la MAO (IMAO) de primera (inespecíficos) y segunda

generación (específicos para MAO-A o MAO-B). En México su uso es
limitado
• Antidepresivos duales que bloquean simultáneamente la recaptación

de NA y 5-HT. En este grupo se encuentran: antidepresivos tricíclicos
(ATC, llamados así por su estructura química), como la imipramina
(Tofranil®) y clomipramina (Anafranil®); otros inhibidores de la
1 La mayor parte de los antidepresivos ya cuentan con diversos genéricos con el nombre de la sal o con diversas
marcas comerciales.
218
recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), como duloxetina

(Limbaxia®), venlafaxina (Efexor®) y desvenlafaxina (Pristiq®)
• Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT: citalopram (Seropram®),

escitalopram (Lexapro®), fluoxetina (Prozac®), fluvoxamina (Luvox®),
paroxetina (Paxil®) y sertralina (Altruline®)
• Otros con mecanismos de acción diferente como el bupropión

(Wellbutrin®) que inhibe la recaptación de dopamina y NA, la desipramina
(Norpramina®), que es un inhibidor selectivo de la recaptación de NA,
y la mirtazapina (Remeron®) que bloquea algunos subtipos específicos
de receptores a 5-HT y NA.
En general, los ISRS son fármacos que cuentan con un amplio margen de seguridad;
sin embargo, al asociarse con otros medicamentos o productos herbolarios que
también favorecen la recaptación de serotonina, puede originarse un síndrome
serotoninérgico; una condición grave que se caracteriza por agitación, confusión
y desorientación, sudoración excesiva, vómito, dilatación pupilar, temblores,
rigidez e hiperreflexia, entre otros signos. Por lo anterior, es importante que las
personas que reciben tratamiento con un antidepresivo informen a su médico
de cualquier otro fármaco o tratamiento alternativo que utilicen de forma
simultánea (Guía de práctica clínica sobre tratamiento de la cocaína).
El éxito de la farmacoterapia podría llevar a considerar la depresión como el

simple resultado de un déficit de NA, 5-HT y dopamina. La realidad es más
complicada. Por ejemplo, se sabe que los antidepresivos actúan rápido a nivel
celular restituyendo los niveles adecuados de los neurotransmisores, pero el
efecto sobre el estado de ánimo solo es evidente después de varias semanas de
tratamiento. Este retraso en la eficacia de los antidepresivos ha llevado a la búsqueda
de nuevas alternativas y recientemente se aprobó la ketamina inhalada como
terapia de inicio de acción rápida para ser utilizada en pacientes con depresión
severa y con pobre respuesta a los tratamientos habituales. La ketamina es un
anestésico disociativo con potencial adictivo que bloquea los receptores a glutamato,
el neurotransmisor excitador más abundante del cerebro. Esto indica que el
glutamato también tiene un papel importante en los trastornos depresivos y la
complejidad de la neurobiología de estos desórdenes.
219
Consumo de drogas
Los trastornos por uso de sustancias incluidos en el DSM-5 son numerosos y

consideran las siguientes sustancias: alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos,
inhalables, opioides, sedantes hipnóticos o ansiolíticos, estimulantes, tabaco y
otras. Dentro de cada grupo se incluyen criterios diagnósticos para el trastorno
por uso de la sustancia específica, la intoxicación producida por la sustancia y el
síndrome de abstinencia asociado a la discontinuación del consumo de la sustancia.
Al igual que en los trastornos anteriores se considera la existencia de un espectro
en cuanto a severidad: leve, moderado o severo.
Neurobiología y tratamiento farmacológico de aspectos relacionados con

el consumo de sustancias psicoactivas
El alcohol, alcohol etílico o etanol inhibe el funcionamiento del sistema nervioso

central al disminuir la liberación de neurotransmisores excitadores y facilitar la
acción de neurotransmisores inhibidores. Desde el punto de vista farmacológico,
el alcohol es un antagonista de los receptores glutamatérgicos del subtipo
NMDA y un agonista del receptor GABA A, lo que en conjunto provoca que las
células tengan menor capacidad para responder a estímulos del ambiente.
La euforia inicial y la estimulación aparente que se observa con cantidades
bajas de alcohol se debe a la inhibición de la corteza prefrontal cerebral que
normalmente ejerce un control inhibidor sobre la conducta social y media las
decisiones razonadas. Cuando el cerebelo se inhibe con cantidades un poco
más altas de alcohol, se manifiestan dificultades para mantener el equilibrio y
si el consumo sigue, la inhibición llega a zonas que regulan funciones vitales lo
que puede poner en peligro la vida. El alcohol afecta también a otros sistemas
de neurotransmisión, ya que promueve la liberación de dopamina y opioides
endógenos, entre otras acciones.
El consumo crónico de alcohol produce adaptaciones celulares que contrarrestan

sus efectos agudos. En particular, las personas que beben con frecuencia tienen
mayor cantidad de receptores NMDA y menor cantidad de receptores GABAA.
Estos cambios no se notan cuando el alcohol está presente en el organismo, pero se
evidencian al retirarlo ya que entonces se presenta un estado de hiperexcitabilidad,
característico del proceso de discontinuación.
220
Con base en el conocimiento del mecanismo de acción del alcohol se han desarrollado
algunas alternativas farmacológicas:
1. En caso de intoxicación alcohólica con sedación profunda que pone el riesgo

la vida, puede usarse flumazenil (Antadona®) un fármaco capaz de revertir
la inhibición del receptor GABAA.
2. Las benzodiacepinas se usan como tratamiento del delirium tremens

(caracterizado por agitación, alucinaciones y convulsiones) en quienes dejan
de consumir alcohol después de haberlo tomado en grandes cantidades y
por un periodo largo.
3. El acamprosato (Campral®) y la naltrexona (Revia®) son útiles para personas

que ya pasaron por un proceso de desintoxicación y no desean volver a
consumir alcohol. La naltrexona evita la liberación de opioides endógenos
con lo que el efecto del alcohol es menos gratificante. El acamprosato bloquea
parcialmente los receptores NMDA, que son los que están en exceso en las
personas con alcoholismo. Ambos medicamentos favorecen el mantenimiento
de la sobriedad.
4. El disulfiram (Etabus®) bloquea parcialmente el metabolismo del alcohol

produciendo que se acumule un metabolito tóxico: el acetaldehído. Es una
terapia aversiva que provoca náuseas, mareo y enrojecimiento de la piel
por baja de presión y dilatación de los vasos sanguíneos. Su utilidad está
limitada a cierto tipo de pacientes que estén informados de sus efectos y
consientan en su uso.
El tabaco contiene nicotina que es la sustancia activa responsable de los efectos

reforzantes del consumo y de la adicción. La nicotina es un agonista colinérgico;
es decir, mimetiza algunas de las acciones de la acetilcolina (ACh). La ACh es un
neurotransmisor que participa en la motricidad, la memoria y el funcionamiento
del sistema nervioso autónomo, entre otras acciones. Produce sus efectos a
través de unirse a receptores colinérgicos, de los cuales existen dos tipos: los
muscarínicos y los nicotínicos, llamados así por su alta afinidad y especificidad
para unir a la muscarina y a la nicotina, respectivamente. Cuando dos moléculas
de nicotina se unen a sus receptores entra sodio y calcio a las células lo que las
vuelve más excitables.
221
Los receptores nicotínicos están localizados en la cadena ganglionar del sistema

nervioso autónomo (SNA), la unión neuromuscular y el cerebro. Cuando se activa
el SNA aumenta la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el flujo sanguíneo
coronario y muscular, y los niveles circulantes de ácidos grasos libres, glicerol
y lactato, además se produce vasoconstricción periférica (los vasos sanguíneos
disminuyen de calibre). También se libera acetilcolina lo que lleva a un aumento en la
secreción de ácido clorhídrico a nivel gástrico y al incremento del tránsito intestinal.
Cuando la nicotina se une a sus receptores en el cerebro, libera dopamina en el
nucleus accumbens, que es un mecanismo común a todas las drogas que producen
adicción. Existen varias terapias farmacológicas para el tratamiento de la adicción
a la nicotina, entre ellas:
a) Terapias de reemplazo de nicotina: consisten en administrar nicotina lentamente

a quienes desean dejar de fumar y son dependientes a la sustancia. El
objetivo es evitar el consumo de cigarrillos y con ello, la exposición a los
químicos del humo del tabaco, reduciendo al mismo tiempo los efectos
adversos del síndrome de abstinencia por dejar de fumar. Las terapias de
reemplazo tienen amplia aplicación en el tratamiento de la dependencia
a la nicotina y pueden disminuir significativamente las molestias del
síndrome de supresión (depresión, insomnio, irritabilidad, frustración
y enojo, inquietud, pereza, deseo o ansiedad por consumir, dificultad
para concentrarse, disminución del ritmo cardiaco y posible aumento
del peso).
b) Bupropión: es un antidepresivo que inhibe la recaptación neuronal de

dopamina en el nucleus accumbens, aumentando un poco su concentración;
este efecto explicaría la reducción del deseo por volver a fumar. También
inhibe la recaptación neuronal de NA, con lo que consigue disminuir la
intensidad del síndrome de supresión a la nicotina.
c) Vareniclina: el desarrollo de la vareniclina (Champix®) es resultado de la

investigación del mecanismo de acción de la nicotina. Es un agonista parcial
de los receptores nicotínicos de una zona específica del cerebro (el área
tegmental ventral). Al actuar como agonista parcial puede estimular al
receptor nicotínico y, con ello, controlar el deseo de fumar y el síndrome
de abstinencia. Al tiempo, es un antagonista parcial capaz de bloquear los
efectos de la nicotina porque compite por ella para unirse al receptor. Otra
222
de las características definitorias de la vareniclina es que se elimina casi

en su totalidad a través de la orina sin sufrir metabolismo hepático, por lo
que no presenta problemas de interacción con otros medicamentos. Este
fármaco abre una importante posibilidad en la terapia del tabaquismo,
aunque no deben dejarse algunos efectos colaterales no deseables que
refieren pacientes.
El consumo de varias drogas o sustancias psicoactivas que tienen potencial adictivo

puede producir riesgos considerables a la salud. Al romper la dicotomía entre mente
y cerebro y atender la integralidad de los distintos desórdenes es imprescindible
incluir la valoración del daño orgánico en consumidores de drogas (en especial
el daño neurológico; por ejemplo, uso crónico de tolueno causa daño neuronal)
e incorporar el tratamiento farmacológico más adecuado en caso necesario.
La cocaína estimula los circuitos asociados a respuestas gratificantes y de

recompensa en el cerebro porque inhibe la recaptación de dopamina, aumenta
así su concentración. No existen terapias farmacológicas definitivas para auxiliar a
las personas dependientes a cocaína, pero se han usado agonistas dopaminérgicos
(amantadina, bromocriptina, pergolina, mazindol) como auxiliares. El síndrome
de abstinencia a la cocaína trae consigo depresión, por lo que puede requerirse la
prescripción de antidepresivos. En estados de intoxicación aguda, cuando se
presenta la psicosis tóxica, puede requerirse la prescripción de antipsicóticos como
risperidona (Arketin®), olanzapina (Zyprexa®) o haloperidol (Haldol®) (Subdirección
General de Drogodependencias, 2011).
En el caso de cannabis hace falta mucha investigación2 . Aunque no existe un

tratamiento farmacológico para la dependencia a la cannabis, existen alternativas
para las complicaciones asociadas a la intoxicación por ésta. Para las crisis de angustia
puede utilizarse ansiolíticos como benzodiacepinas y para el trastorno psicótico
inducido o trastorno confusional, antipsicóticos. Por lo regular, se presenta insomnio
en el síndrome de abstinencia para lo cual puede usarse buspirona (Buspar®,
ansiolítico no benzodiacepínico) o gabapentina (Neurontin®).
Los opioides (derivados del opio y semejantes sintéticos) operan sobre receptores
específicos en el sistema nervioso. Tienen muchos efectos además de la euforia
y la analgesia entre los que se incluye la depresión respiratoria a dosis altas.
El uso repetido genera un estado intenso de dependencia y pueden causar
2 El delta 9 tetrahodrocannabinol o THC se descubre apenas a mediados del siglo pasado, el primer cannabinoide
endógeno, la anandamina, se identifica a finales del mismo y en éste ya hablamos de un sistema endocannabinoide.
223
un síndrome de supresión florido al discontinuar su administración. Las

alternativas de tratamiento para los desórdenes asociados al consumo de
opioides son:
a) Naloxona inhalada (Narcan®) o inyectada (Lefebre®) como antídoto eficaz

para contrarrestar los casos de sobredosis. La naloxona es un antagonista de los
receptores opioides que desplaza a la heroína (y drogas similares) pero no tiene
efecto por sí misma. La forma inhalada revierte más rápidamente la sobredosis
y es más fácil de administrar
b) Metadona (Rubidexol®) o buprenorfina (Buprex®) como terapias de reemplazo en

usuarios crónicos de opioides. Estos fármacos evitan la presentación del síndrome
de supresión y disminuyen el deseo de volver a consumir heroína.
c) Clonidina y otros agonistas adrenérgicos específicos para el receptor α ² para

disminuir algunos de los síntomas que se presentan tras la discontinuación del
consumo, en particular, el aumento de la presión arterial. Estos medicamentos se
administran junto con antidiarreicos, analgésicos y relajantes musculares, según
sea necesario.
En el caso de la dependencia a opioides los esquemas tienden a revertirse. Por lo

regular, se considera un tratamiento psicológico con apoyo farmacológico, pero
cuando hay dependencia severa se considera un tratamiento farmacológico con
apoyo psicológico. En esta situación es indispensable definir en el tratamiento
un espacio de desintoxicación con manejo farmacológico. Una vez asegurada la
integridad del dependiente puede continuarse con el manejo de la dependencia,
por lo general, con metadona o buprenorfina.
Conclusiones
Es importante reconocer hasta dónde llega la eficacia de la TCC. Por ejemplo, en

el caso de consumo de drogas, la TCC es efectiva para el consumo ocasional, tiene
eficacia comprobada para el consumo problemático, pero reduce significativamente
su eficiencia cuando el sujeto cumple con los criterios de dependencia o está
sufriendo los síntomas desagradables derivados del cese reciente del consumo
(síndrome de supresión).
224
En momentos de crisis en los que está en riesgo la funcionalidad, la integridad

o la vida de la persona, cualquier intervención psicológica debe ir acompañada
con tratamiento farmacológico. Aun en los casos donde se combinan la TCC y
tratamiento con psicofármacos la eficacia puede no incrementarse si los tratamientos
son paralelos, pero no complementarios.
La defensa ciega de los territorios disciplinares en la psicología y/o la psiquiatría

puede significar un lastre para la expansión del conocimiento, en especial si
la defensa se basa en la falsa dicotomía que opone la visión neurocientífica del
cerebro contra la visión de la mente desde una perspectiva filosófica (res cognitae/
res extensa). Las neurociencias requieren de una base interdisciplinaria, por lo
que sus aplicaciones en el tratamiento deben tener una perspectiva semejante;
sin embargo, en diversas ocasiones la “interdisciplina” se limita a una tolerancia
mutua de discursos dispares que dificulta la síntesis y la conformación estructural.
La terapia, en cualquier estrategia que incluya psicólogos y médicos, debe tener metas
concretas comunes orientadas al éxito. Para ello, es necesario lograr una traducción
entre ambos campos profesionales. Habrá que avanzar en la consideración del no
consumo que puede lograrse mediante fármacos (situación llamada “borrachera
seca” por Alcohólicos Anónimos); contra el logro real y consciente de entender
por qué se llegó a la dependencia, cómo enfrentar las oportunidades de consumo
y cómo mantener la sobriedad. No para llegar a la primacía de alguna de estas
posiciones, sino para entender la relevancia de las dos y que deben ser parte del
tratamiento.
La experiencia empírica nos permite plantear que no todos los pacientes con
desórdenes mentales requieren de intervenciones farmacológicas; sin embargo,
es importante que cuenten con valoraciones médicas para determinarlo y si existe
alguna comorbilidad, atenderla. Pacientes con índices de severidad leve, sin cronicidad
y con revisión médica, por lo general no requieren de la intervención farmacológica.
Pacientes con algún tipo de trastorno con severidad moderada o grave, en remisión
o en remisión total, requerirán de valoración física-psiquiátrica y, de acuerdo con
los resultados, la intervención combinada con TCC y farmacoterapia. La estrategia
de tratamiento sería pues la atención colaborativa entre los diferentes profesionales.
225
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227
SECCIÓN IV
• Terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de las drogodependencias en
España: 1975-actualidad
10. Terapia cognitivo-conductual en el
tratamiento de las drogodependencias
en España: 1975-actualidad
Introducción
El consumo de drogas ha adquirido carácter epidémico en las sociedades desarrolladas

en las últimas décadas. En ellas incluimos las drogas ilegales, como la heroína,
cocaína, cannabis, drogas de síntesis, y un largo etcétera, junto con el alcohol y
el tabaco.
Básicamente, lo que caracteriza a una adicción es que la persona pierde

el control de esa conducta y al tiempo, le acarrea importantes problemas
personales, sociales, laborales, de salud, de pareja, legales, entre otros.
Aparte, las adicciones con sustancia producen intoxicación, síndrome de
abstinencia, tolerancia, por mencionar algunos. Esto ha llevado a que, en los
países desarrollados, el problema de las adicciones sea catalogado como de
enorme importancia, con un coste sanitario y social enorme (Becoña, 2016b).
Esto no siempre fue así. España, por el lugar geográfico que ocupa, es punto
de entrada de drogas para Europa desde África y América; ello nos hace
ser uno de los principales consumidores de drogas ilegales de Europa y del
mundo, sobre todo en jóvenes de entre 14 y 35 años. Los datos epidemiológicos
del consumo y de los problemas de dependencia que producen, son hoy
importantes (OEDT, 2018).
TER APIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN MÉXICO | SECCIÓN IV
A pesar de que los problemas tanto por alcoholismo como por consumo de tabaco
vienen arrastrándose en España desde hace décadas, el problema de las drogas en
este país no apareció en toda su crudeza sino hasta mediados de los años 70, facilitado
por el final de la dictadura, con la muerte de Franco, y el inicio de la democracia, con
nuevas libertades hasta ese momento desconocidas, mejora de la situación económica
y apertura a lo nuevo. En pocos años, una vez introducida la heroína, teníamos
un grave problemas sanitario (alta mortalidad por sobredosis, infecciones, luego
por el VIH), de orden público, de seguridad ciudadana1 y de una enorme alarma
social (Freixa, Masferrer y Sala, 1986; León, 1990). Esto favoreció la creación del
Plan Nacional sobre Drogas en 1985, el surgimiento de centros de tratamiento por
toda la geografía nacional y la implantación de tratamientos psicológicos para los
adictos a la heroína. En aquel momento, 1% de la población consumía heroína, sobre
todo de manera inyectada, de ahí su poder adictivo, su peligrosidad y contagio de
enfermedades por compartir jeringuillas.
Años más tarde, la cocaína se introdujo entre 1980 y 1990. Sus efectos epidémicos
no fueron apreciables hasta mediados y finales de la década de los 90. Hoy día, es la
principal demanda de tratamiento, junto al cannabis, debido a que los heroinómanos,
en su mayoría, son tratados con un sustitutivo opiáceo, la metadona (OEDT, 2018).
También las drogas de síntesis hicieron su irrupción con la vida recreativa, el

turismo, la diversión, los jóvenes, pero no han llegado a la extensión y gravedad de
la heroína o cocaína, sobre todo porque la cocaína es abundante, barata, de gran
pureza y más eficiente para los consumidores. Otras drogas, como anfetaminas,
alucinógenos (LSD, hongos alucinógenos), tienen más un fin experimental que
de consumo regular (OEDT, 2018; OEDyT, 2018).
En la actualidad, la nueva droga problemática es el cannabis, al igual que en otros

países. En España se introduce en forma de hachís, desde el norte de África, para
luego reenviar por toda Europa. Hay una baja percepción de riesgo ante su consumo
y las demandas de tratamiento se incrementan año con año, al igual que sus
efectos negativos. Por ejemplo, hoy día, de las urgencias hospitalarias en España,
35% fueron por cannabis, aunque el primer lugar lo ocupaba la cocaína con 43%,
heroína 10%, anfetaminas 9%, éxtasis 5% y alucinógenos 3% (OEDyT, 2018). De esta
manera, en 2014 murieron 556 personas por reacción aguda tras el consumo de
drogas, sobre todo heroína, hipnosedantes y cocaína. De éstas, en 455 casos la
muerte se pudo atribuir al consumo. Combinado esto con el registro general de
1 En la época más dura, se atracaban en España tres farmacias al día por parte de heroinómanos para conseguir
opiáceos.
230
10. TER APIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN EL TR ATAMIENTO DE LAS DROGODEPENDENCIAS EN ESPAÑA...
mortalidad, se considera que, en 2014, un total de 767 defunciones fueron debidas

al consumo de drogas psicoactivas (OEDyT, 2016).
Para ver la relevancia de lo que hablamos, en 2015, en los centros públicos españoles
se admitieron un total de 48 926 personas a tratamiento por sustancias psicoactivas,
excluyendo el alcohol y tabaco (OEDyT, 2017). Por abuso o dependencia del alcohol
se admitieron 27 469 personas en distintos centros, aparte de que existen 1.6
millones de consumidores de riesgo (5% de la población), como casi 700 mil personas
adultas en consumo de riesgo de cannabis. A ello, hay que sumar otros 50 mil en
tratamiento con mantenimiento con metadona (OEDyT, 2016).
En lo concerniente a delitos, en 2015 hubo 20 314 detenciones por tráfico de drogas

y 390 843 denuncias por tenencia o consumo de drogas. El 54% de las detenciones
y 86% de las denuncias tuvieron que ver con el cannabis. Con relación a la cocaína,
las detenciones fueron 29%. La mayoría de los detenidos eran varones (85%). En
cuanto a los opiáceos y estimulantes, tienen un 7% de detenciones cada uno. Se
aprecia un cambio en las detenciones por tipo de consumo en comparación con
décadas atrás.
La última encuesta sobre consumo de drogas, en la población general española de

entre 15 y 64 años (año 2017) (OEDyT, 2018), nos indica que las sustancias psicoactivas
más consumidas alguna vez, durante los últimos 12 meses, fueron el alcohol, con
una prevalencia de 75.2% y el tabaco, con 40.9%. Entre las drogas de comercio
ilegal, la sustancia más extendida es el cannabis y sus derivados, seguida de la
cocaína y el éxtasis, con prevalencias de consumo en los últimos 12 meses de 11%
para cannabis, 2.2% para cocaína y 0.6% para éxtasis. El resto de las drogas ilegales
están mucho menos extendidas con prevalencias de consumo en el último año
que se sitúan entre 0.5% para las anfetaminas, 0.4% para los alucinógenos y 0.1%
para la heroína. Merece una mención aparte el consumo de hipnosedantes, con o
sin receta médica, cuya prevalencia en los últimos 12 meses fue de 11.1%, superado
solo por el alcohol, el tabaco y el cannabis. En años previos, el consumo sin receta
médica giraba en torno al 4%.
A nivel de consumo diario, 34% consume tabaco, 7.4% alcohol, 5.9% hipnosedantes
y 2.1% cannabis. En las drogas ilegales se ha llegado al tope de consumo hace unos
años y ahora hay un ligero descenso, mantenido para la cocaína y la heroína,
aunque preocupa el tema del cannabis. Ésta es la droga ilegal más consumida en
231
España, a una edad media más temprana. Si bien suele ser esporádico, si en 1999
lo consumía un 4.6% en el último mes, en 2017 lo hace 9.1% en la población de
entre 15 y 64 años. El incremento se ha producido sobre todo en los más jóvenes.
En cuanto al consumo de sustancias entre los estudiantes de 14 a 18 años que

cursaban Educación Secundaria Obligatoria (ESO), en la última encuesta de 2014
(OEDyT, 2017), 68.2% había consumido alcohol en los 30 días previos a la encuesta
y 25.9%, tabaco. A estas sustancias le sigue el cannabis, con una prevalencia de
18.6% y la cocaína con 1.8%. A continuación, aparecen otras sustancias ilegales
como los alucinógenos y el éxtasis. De todas las sustancias ilegales, la heroína
es la sustancia menos extendida, con una prevalencia de 0.3% en los últimos 30
días. Destaca en adulto que 3% consume hipnosedantes sin receta médica (que
sube a 6.2% al sumar con y sin receta médica).
En adolescentes, a diario, 12.5% fuma tabaco, 2.7% consume alcohol, otro 2.7%
cannabis y 0.9% toma hipnosedantes.
El consumo de alcohol está más extendido durante los fines de semana, sobre
todo en la población menor de 34 años. Destaca el incremento del número de
borracheras o consumo intensivo de alcohol. En los estudiantes de secundaria, el
porcentaje de borracheras en los 30 días previos a la encuesta fue de 16.1% en 1994,
25.6% en 2006, 35.6% en 2010, 20.8% en 2012 y 22.6% en 2014. En el caso del tabaco,
se perciben oscilaciones entre año y año, lo que indica cierto nivel de estabilidad.
El consumo de cannabis es elevado en los estudiantes de la ESO de entre 14 y 18

años (25.4% para los últimos 12 meses), con mayor consumo de los varones que las
mujeres (en 2014, 26.8% de hombres y 14.8% de mujeres, en los últimos 12 meses).
Destaca el enorme incremento del consumo de hipnosedantes, con o sin receta

médica, tanto en la población adulta como en la población escolarizada. Algo está
ocurriendo aquí que va más allá de la mera demanda de sustancias. También
destaca que el riesgo percibido ante distintas conductas de consumo de drogas
ha disminuido claramente, sobre todo en el caso del alcohol, el cannabis y los
hipnosedantes, tanto en la población general como entre los estudiantes de la ESO.
Mucho más peligroso es el hecho de que, entre estos jóvenes, haya disminuido el
riesgo percibido ante el consumo esporádico de cocaína, pues esto se relaciona
con el aumento de las prevalencias de consumo alguna vez en la vida.
232
Evolución histórica de la psicología clínica de las adiciones en España
En España, la evolución de la psicología clínica ha tenido dos grandes bloques

de intervención: 1) el tratamiento de personas con problemas de drogas
(centros de drogodependencias), que inicialmente fue el más relevante a nivel
de contratación de psicólogos, y 2) los psicólogos clínicos incorporados al Sistema
Nacional de Salud en los distintos servicios de psiquiatría y de salud mental. Esto
pasamos a verlo a continuación, en relación a las drogas.
Inicios de la psicología clínica en España, 1975-1984
Hoy día, la psicología clínica en España es una profesión consolidada, relevante

y con buen prestigio social; sin embargo, es una profesión nueva, de pocas
décadas de historia. Los primeros estudiantes titulados específicamente en
psicología fueron a mediados de los años 70, en la Universidad Complutense
de Madrid. No obstante, en 1978 varias universidades españolas se licencian
con la primera promoción de la nueva psicología, con el título de "Licenciados
en Filosofía y Ciencias de la Educación, especialidad de Psicología". Faltarían
unos años más para que el título fuese de Licenciado en Psicología, pero el
título anterior ya tenía todas las competencias legales de psicólogo. Esta nueva
profesión precisaba incorporarse a los nuevos nichos laborales. El campo de
las drogodependencias y de la salud mental fue el más relevante, junto al
educativo y el del mundo del trabajo.
Desde entonces, varios miles de psicólogos salen de las universidades españolas.

En pocos años, los psicólogos han avanzado en distintos campos profesionales.
El de las drogas fue uno de los más relevantes por ser un grave problemas
social, no interesar su tratamiento a los médicos ni psiquiatras y por darse
condiciones adecuadas de desarrollo profesional en personas jóvenes, trabajadoras,
utópicas, sin claro perfil profesional, con grandes ganas de formación y con buen
encaje en la modernidad en la que estaba el país en aquellos momentos. Con la
creación de los nuevos centros de tratamiento de drogas en diversas ciudades,
los psicólogos fueron los encargados, junto con trabajadores sociales, personal
de enfermería y, en menor medida, médicos, de poner en funcionamiento
dichos centros. Naturalmente, la visión del abordaje y del tratamiento era
psicológico y social, no médico.
233
Otro hecho favorecedor de lo anterior fue la creación, en 1980, del Colegio Oficial
de Psicólogos, la organización profesional de los psicólogos que sería la interlocutora
de los colegiados ante la Administración.
El boom de la psicología clínica en adicciones, 1985-2009
En 1985, el gobierno creó el Plan Nacional sobre Drogas. La gravedad del problema
del consumo de drogas en España, sobre todo por la epidemia de la heroína, obligó
a crear un organismo nacional que coordine todas las acciones para contener el
problema. Este plan se orientó a las drogas ilegales y dejó de lado el alcohol y el tabaco.
El alcohol porque estaba cubierto por unidades específicas de alcoholismo o en los
servicios de medicina interna de hospitales públicos. El tabaco no se consideraba
en esos momentos un problema sanitario por parte de la administración pública.
Fue cuando comenzó la conciencia sanitaria real ante su problemática a inicios
de 1980, con importantes desarrollos de control a partir de 1990.
Como hemos indicado, hasta 1970 el consumo de drogas en España era

anecdótico. No se podía hablar de problema con el consumo de drogas,
ya que el número de consumidores era esporádico y con consumos poco
problemáticos, sobre todo de marihuana, por los soldados que volvían de África
y de anfetaminas en estudiantes y otros colectivos (León, 1990). El consumo
de heroína inyectada comenzó a finales de 1970. En los años 1980, y luego en
1990, cuando el consumo de heroína inyectada acarrea graves problemas,
con alta mortalidad por sobredosis –no olvidemos que en jóvenes–, luego
agravado por la aparición del VIH. Fue la época que en España, el consumo
de drogas era el tercer problema social para la población, después del paro
y del terrorismo. Para darnos una idea de la gravedad del problema, en el
punto cumbre de la epidemia, entre 1991 y 1992, se producían 1700 muertes
anuales (De la Fuente et al., 2006), todas en jóvenes de 18 a 39 años. Con el
SIDA las muertes llegaron a 4300 en 1995. Por suerte, en la actualidad, la
mayoría de los heroinómanos no se inyectan la heroína y están en programas
de mantenimiento con metadona. Por contra, en los últimos años se ha pasado
a las recreativas (cannabis, cocaína).
Es en esa época, de 1985 a 2010, aproximadamente, cuando el tratamiento

psicológico en adicciones y el papel de los psicólogos en adicciones tienen
su edad de oro. La mayor parte de los centros de drogas están dirigidos por
234
psicólogos, el tratamiento predominante es psicológico (con el foco puesto

en el individuo, la familia y el entorno social), el número de centros no dejan
de crecer y tienen una buena valoración social. Algo semejante ocurre con
los programas preventivos de drogas. La población corrobora esto porque el
problema de las drogas es uno de los primeros que percibe la población como
el que más le preocupa. Hay claro apoyo social a la dura labor que hacen los
profesionales de los centros de drogodependientes.
En esos años el tema de las drogas, principalmente relacionado con la heroína,

está presente en la vida social. Hay noticias en la prensa casi a diario sobre el
tema, los profesionales de los centros de drogas son entrevistados en los medios
de comunicación, la labor que realizan es valorada por todo el sistema social y
hay apoyo administrativo, legislativo, político y social a través del Plan Nacional
sobre Drogas, dependiente en distintos momentos del Ministerio del Interior o
del Ministerio de Sanidad, de acuerdo con los distintos gobiernos. Es decir, de
ministerios relevantes en la administración del Estado.
Un capítulo aparte sería el del narcotráfico que también creó una enorme alarma
social. En pocos años, España se convirtió en puerta de entrada de cocaína y
hachís para el resto de Europa y en parte país de tránsito de la heroína. Las redes
de narcos fueron un nuevo fenómeno que se vivió principamente en la zona de
Galicia, y se hicieron famosos los desembarcos de alijos de cocaína, procedentes
de Latinoamérica y crearon una tupida red de narcotraficantes. Fue un nuevo
problema al que se tuvo que enfrentar la policía y la justicia en los años 1980 y
1990 con un alto nivel de intensidad.
También hay que comentar que fue en esta época cuando se desarrolló con
intensidad la prevención de drogas en España, que llega a altos niveles de
implantación y calidad (Becoña, 2002), con una continua formación de los
profesionales (Becoña, Rodríguez y Salazar, 1994), que luego descendería al
reducirse drásticamente los presupuestos dedicados a la prevención, esencialmente
a partir de la crisis vivida a partir del año 2007, situación que se mantiene igual,
con insuficiencia de recursos a pesar del alto nivel de consumo de drogas. En
cambio, la crisis económica apenas afecto al personal de los centros de drogas
porque éstos ya estaban consolidados.
235
Nuevos tiempos, la biologización de las adicciones: 2010-actualidad
Con la crisis económica que vivió medio mundo y también España, que afectó a
partir del año 2007, se dio también un cambio de paradigma en las adicciones y
en su tratamiento. Mientras que en las décadas previas eran pocos los psiquiatras
a los que les interesaba el tratamiento de las personas drogodependientes y los
que se dedicaban al tratamiento tenían los mismos principios biopsicosociales que
los psicólogos y los trabajadores sociales que compartían cara al tratamiento,
desde el año 2010, aproximadamente, una parte importante de los psiquiatras,
mayormente los de corte biologicista, cambiaron de paradigma ante las adicciones,
tanto en Estados Unidos como en España. De ser un trastorno mental y del
comportamiento empezó a considerarse una enfermedad. Esto viene dado por
varios hechos:
1. El peso del consumo de drogas en España en la esfera mundial (muy alto) y

ser un país de referencia cuando hablamos de drogas a nivel internacional.
2. El interés del National Institute on Drug Abuse (NIDA) norteamericano por

España y por los acuerdos que hay entre ambos países (desde los militares,
por las bases que tienen en España, hasta los económicos y culturales), de
ahí que España tiene un acuerdo de cooperación con el National Institute
on Drug Abuse.
3. La mayor penetración de los laboratorios farmacéuticos en el campo

psiquiátrico y la mayor financiación por parte de éstos a las sociedades
científica psiquiátricas, jornadas y congresos que faciliten incrementar la
venta de sus fármacos, financiar ensayos clínicos multicéntricos con varios
psiquiatras participando.
4. El incremento del paro en psiquiatría por la crisis y ver en el campo de las

drogodependencias un nuevo nicho de empleo.
Todo ello se ha visto favorecido por la postura del NIDA desde el año 2007, cuando
publicó su manual divulgativo Las drogas, el cerebro y el comportamiento. La ciencia
de la adicción, del que hay versión en español (NIDA, 2008) y se ha actualizado en
2010 y 2014. Dicho manual afirma que:
236
… la adicción se define como una enfermedad crónica del cerebro con recaídas,
caracterizada por la búsqueda y el uso compulsivo de drogas, a pesar de las consecuencias
nocivas. Se considera una enfermedad del cerebro porque las drogas cambian el
cerebro: modifican su estructura y cómo funciona. Estos cambios pueden durar largo
tiempo y llevar a comportamientos peligrosos que se ven en las personas que abusan
de drogas [...] La adicción es parecida a otras enfermedades, como las enfermedades
del corazón. Ambas interrumpen el funcionamiento normal y saludable del órgano
subyacente, tienen serias consecuencias dañinas, son prevenibles, tratables y, si no
se tratan, pueden durar toda la vida (p. 5).
La decisión inicial de consumir drogas es voluntaria, pero cuando se convierte

en abuso la capacidad individual para ejercer el autocontrol es sumamente
deficiente. Ello lo achacan a los cambios cerebrales que afectan al juicio,
toma de decisiones, aprendizaje, memoria y control del comportamiento, que
conlleva conductas compulsivas y destructivas que resultan de la adicción.
También consideran la existencia de factores de riesgo y de protección para la
adicción, reconociendo que no hay un solo factor que determine que alguien
se vuelva drogadicto. Además, consideran que los factores genéticos solo
contribuyen entre 40% y 60% de la vulnerabilidad a la adicción e indican
que, con frecuencia, el abuso de drogas lleva a la aparición de distintos
trastornos mentales (la conocida patología dual tan defendida por parte de
los psiquiatras españoles).
Las consecuencias de lo anterior han sido claras: mayor potenciación de los

tratamientos psiquiátricos, mayor biologización de los trastornos adictivos, la
introducción de la comorbilidad (denominada patología dual en España) que
facilita medicar a casi todos los adictos, lo precisen o no, la presión psiquiátrica
para que se incluyan las adicciones en el Sistema Nacional de Salud, que es el
campo que ellos controlan y donde están más seguros. Lo peor, sustituir a los
psicólogos que dirigían los centros de drogas por psiquiatras, a los representantes
administrativos de los Planes de Drogas Autonómicos de las Comunidades
Autónomas (regiones en las que se divide el país) por psiquiatras (cuando al
inicio eran casi todos psicólogos), facilitarles a los laboratorios farmacéuticos
que penetren más en el campo del tratamiento de las drogodependencias, mayor
conflicto de intereses, entre otros.
237
Tratamientos cognitivo-conductuales utilizados
El inicio, 1975-1984
El comienzo del tratamiento psicológico en los centros de drogas españoles coincide

con la aparición de las primeras promociones de psicólogos en España. De ahí que
los abordajes terapéuticos en aquel momento eran diversos, tanto los psicoanalíticos,
como humanistas, sistémicos, conductuales y eclécticos. En todos ellos destacaba el
peso dado a lo social, menos al biológico y la relevancia de los procesos psicológicos
para explicar, comprender y tratar la adicción, en aquellos casos específicamente
centrados en la heroína, en los centros de drogas. La dependencia del alcohol en las
unidades de alcoholismo, dispensarios de alcoholismo o consultas de alcoholismo
que se iban potenciando poco a poco en los hospitales públicos y en otros recursos
sanitarios. También en aquel momento había un gran número de comunidades
terapéuticas, sobre todo de tipo privado y algunas públicas para el tratamiento
de los pacientes heroinómanos en régimen de internamiento, aunque no de tipo
profesional al principio de la epidemia de la heroína.
En ese momento predominaba el abordaje público del trastorno, principalmente

por el problema de la heroína. Los tratamientos suelen realizarse en un equipo
terapéutico con un abordaje psicológico, pero se complementa con el médico por
las graves secuelas físicas que arrastran los adictos a la heroína, como la necesidad
de desintoxicarlos de la sustancia, en muchos casos a nivel hospitalario (Cadafalch
& Casas, 1993). Junto a ello, también tiene un gran peso el abordaje social. En ese
momento era escaso o inexistente el abordaje psiquiátrico. Aquí los trabajadores
sociales tenían un gran peso. Pero cierto es que esta etapa se caracterizó por ser
un periodo de aprendizaje, de ensayo y error de gran diversidad terapéutica, lejos
de lo que sería el abordaje terapéutico en los siguientes años. El autodidactismo
tuvo gran relevancia, se realizaron varios cursos de formación, se tradujeron
libros, se buscaban nuevas alternativas terapéuticas; en suma, fue una etapa muy
activa de búsqueda y de aprendizaje, de necesidad de saber.
De modo operativo, para ver cómo funcionaban varios de los centros de drogas
en España en ese momento y en la actualidad, vamos a seguir un ejemplo de uno
de ellos, del de ACLAD en A Coruña. Este centro recibe el nombre de ACLAD por
la asociación que lo inspira, la Asociación Ciudadana de Lucha contra la Drogas,
fundada en 1979, ante la demanda de tratamiento para drogodependientes,
238
la falta de dispositivos asistenciales y la necesidad de dar una respuesta social

adecuada ante el fenómeno de las drogas. El centro asistencial empezó a funcionar
formalmente en 1981. En la actualidad, cuenta con una Unidad Asistencial para
el tratamiento ambulatorio; una Unidad de Día, en régimen semi-residencial
en la que los pacientes acuden todos o casi todos los días de la semana (de 8 a 15
horas), desde primera hora de la mañana hasta la tarde y duermen en su casa;
y una Comunidad Terapéutica en régimen residencial (interno), con 28 plazas.
Este es un centro de referencia para una amplia área poblacional porque no todos
los centros tienen todos estos dispositivos. En la mayor parte de los casos, los
centros de drogas solo tienen la Unidad Asistencial (ambulatoria) y, en ocasiones,
complementada con una Unidad de Día.
En este contexto, las técnicas cognitivo-conductuales empiezan a aplicarse, cada

vez con más auge y relevancia. Poco a poco, por su eficacia, van logrando un lugar
en el campo del tratamiento de las adicciones; sin embargo, también es cierto que
aún hay prejuicios contra estas técnicas, no todos las aceptan ni quieren aplicarlas.
De ahí que hayan convivido con otros abordajes terapéuticos psicológicos en esa
primera etapa.
Consolidación, 1985-2009
A partir de 1985 el tema de las drogas en España tuvo un gran impulso a través
de las acciones que puso en práctica el recién creado Plan Nacional sobre Drogas.
Poco a poco, el tema de las drogas y su tratamiento, escencialmente centrado en la
heroína, fue aposentándose. Esto representó seguir las mejores prácticas realizadas
en otros países, mejorar los recursos para el tratamiento, incrementar de modo
significativo los centros de tratamiento de drogas por toda la geografía española,
hacer más científico y profesional los abordajes con los adictos y, con todo ello,
mejorar la calidad de la atención que se les presta. Es cuando aparecieron libros
y recopilaciones con lo que se estaba haciendo, con lo que funcionaba, desde el
tratamiento psicológico, la reducción de daños y otras intervenciones innovadoras
(Becoña, Rodríguez y Salazar, 1994; Casas y Gossop, 1993; Graña, 1994; Ramos,
García, Graña y Comas, 1987; O´Hara et al., 1995).
Así, muchos profesionales del campo de las drogodependencias, como distintos

investigadores de las universidades, realizaron estancias en centros extranjeros, sobre
todo en Reino Unido, Estados Unidos y Canadá. También el modelo italiano de las
239
comunidades terapéuticas tuvo gran relevancia en esta etapa, junto con la aparición
del Proyecto Hombre, dependiente de la iglesia española a imitación del Proyecto
Uomo italiano que fue ampliando su cobertura y relevancia que se mantiene hasta
nuestros días. Igualmente, destaca la colaboración cada vez más estrecha entre el Plan
Nacional sobre Drogas y el NIDA (National Institute on Drug Abuse) norteamericano
y otras agencias europeas con el Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanías
que está en Lisboa (Portugal). También es relevante, a partir del surgimiento del
Plan Nacional sobre Drogas, la creación en cada comunidad autónoma española
de un Plan Autonómico de Drogas propio. De este modo, se proporciona al adicto
y a la sociedad recursos para el tratamiento y la prevención de las drogas. Con ello,
poco a poco se incluye el alcohol y el tabaco en la prevención y, junto a la heroína,
empezaron a aparecer los primeros casos de adictos a la cocaína y al cannabis que
años después se convertirían en la demanda más importante de tratamiento.
En esta etapa, las técnicas cognitivo-conductuales se consolidaron en el campo

de las drogodependencias (Graña, 1994). Y esto se vio reflejado más y más en los
servicios que prestaban las comunidades autónomas, junto con el incremento de
la investigación sobre los tratamientos, la colaboración con otros profesionales
de los centros de drogas, entre otros aspectos.
Se puede afirmar que fue en estos años cuando el campo del tratamiento de
las drogodependencias en España se consolidó. Y también, el momento que las
técnicas cognitivo-conductuales se convierteron en las técnicas de elección o en
los tratamientos predominantes en los centros de drogas (Becoña, 2016c).
La actualidad, 2010-presente
Desde finales de los años 90 se han elaborado cada vez más protocolos de tratamiento
de lo que hay que hacer (NIDA, 2009). Es el preludio a lo que luego serían las guías
clínicas o de conocer qué tratamientos psicológicos funcionan (Becoña, 2008).
En este sentido, las técnicas cognitivo-conductuales se convierten en referencia.
Aparece también el tema de la comorbilidad, que cada vez ha ido tomando mayor
relevancia. Al tiempo, hay un importante avance farmacológico, sobre todo al incluirse
la comorbilidad como algo normal en drogas. Y más importante aún, el tema de
las drogas que era de poco interés y relevancia para el campo psiquiátrico hasta ese
momento, pasa a considerarse prioritario, con ello, se empieza a hablar de la adicción
como una enfermedad no como un trastorno ni como una conducta aprendida.
240
En parte, lo anterior se debe, como ya dijimos, a la publicación en el año 2007 del

NIDA del manual divulgativo Las drogas, el cerebro y el comportamiento. La ciencia
de la adicción. De forma positiva dicho manual considera la adicción como una
enfermedad tratable, aunque insiste en su cronicidad y en el proceso de recaída.
Es curioso que al hablar de qué tratamiento es eficaz recomiendan la combinación
de medicamentos, cuando están disponibles, con terapia conductual. Hay que
resaltar que para la mayor parte de las drogas no hay tratamientos farmacológicos
eficaces, solo tratamiento psicológico o éste es de primera elección (alcohol, tabaco,
cocaína, cannabis, entre otros) y cuando hay farmacológico suele ser necesario
utilizarlo junto con el tratamiento psicológico para obtener buenos resultados.
En los últimos años, el NIDA se ha decantado claramente por considerar la adicción

como una enfermedad crónica del cerebro, caracterizada por la recaída, en un
contexto social, con un claro componente genético (o de modo más preciso, una
interacción gen-ambiente-estrés), con significativas comorbilidades con otros
trastornos físicos y mentales (Volkow & Morales, 2015) y basados muchos de sus
datos en la investigación animal. Destaca la afirmación central de este modelo de
que el uso persistente de una droga produce cambios a largo plazo en la estructura
y función cerebral.
También, entre el año 2010 hasta la actualidad, se consolida el tratamiento de otras

adicciones distintas a la heroína. Creados los centros de drogas para tratar a las
personas dependientes de la heroína, al día de hoy, las principales demandas de
tratamiento son por cocaína y por marihuana, seguido por la heroína. Muchos de los
heroinómanos están en programas de mantenimiento con metadona. Las personas
con problemas con el alcohol suelen tratarse en las Unidades de Alcoholismo o, en
menor medida, en los centros de drogas. Aquiere gran relevancia la comorbilidad
y, con ello, la potenciación del tratamiento psiquiátrico y farmacológico. También
la insistencia de que estamos ante una enfermedad, en la línea del NIDA, por
parte de la psiquiatría, y con los problemas que ello ha acarreado, al intentar que
se abandone el modelo biopsicosocial imperante hasta ese momento (Becoña,
2016b, 2018). Con todo, los tratamientos psicológicos cognitivo-conductuales se han
convertido en los predominantes junto a los sistémicos. El modelo psicoanalítico
y otros abordajes se han transformado en residuales.
Ha habido un cambio relevante en esta etapa a nivel organizativo. Poco a poco,

los psicólogos que ocupaban puestos claves en el tema de las drogodependencias
241
en otras épocas (Planes Autonómicos de Drogas, dirección de centros de drogas,

entre otros) han ido sustuyéndose por psiquiatras. Aquí el peso de la industria
farmacéutica, las sociedades psiquiátricas o las sociedades de adicciones, que se
han ido poco a poco biologizando más y más, hasta quedar solo las que siguen un
modelo psiquiátrico, médico o farmacológico, y desapareciendo las que seguían
un modelo biopsicosocial.
Elementos que han favorecido la implantación y desarrollo de las técnicas

psicológicas cognitivo-conductuales en adicciones en España
Son varios los elementos que consideramos. También hay otros que han impedido un
mayor desarrollo del tratamiento psicológico en las adicciones. Estas las indicamos
a continuación.
Plan Nacional sobre Drogas, Planes Autonómicos de Drogas, alto consumo

de drogas y la gran demanda de tratamientos
Como ya se dijo, España ha sufrido una importante epidemia de heroína desde los
años 70, de cocaína en 1990 y de cannabis actualmente (OEDyT, 2018). Ello obligó
a crear el Plan Nacional sobre Drogas para coordinar toda una serie de acciones
para contener el problema. También se crearon Planes Autonómicos de Drogas
para coordinar las distintas acciones, sobre todo de tratamiento, pero también de
prevención, incorporación social, investigación y otras (Becoña y Martín, 2004).
Era necesario hacerlo. Cuando se puso en marcha el tratamiento psicológico
se mostraba como un abordaje útil y eficaz. El uso de un modelo biopsicosocial
favoreció este abordaje; se incluía el campo médico, el psicológico y el social.
Estamos de acuerdo en que este tipo de abordaje fue un éxito y que con el mismo
se consiguió contener el problema, junto con obtener buenos resultados con los
tratamientos psicológicos.
Tratamientos psicológicos eficaces ante una alarma social
Como hemos indicado, en España tuvimos una dura epidemia de heroína,

comenzando en los años 70 y aflorando con toda su fuerza en la década de los
80 y siguientes (De la Fuente et al., 2006). Esto llevó a que si en 1983 había 170
centros dedicados al tratamiento de heroinómanos, a mediados de 1990 llegaban
a 500 centros. Las sobredosis por heroína eran frecuentes (700 a 800 muertes al
242
año). De ahí la necesidad de intervenir en este grave problema social y hacerlo

de modo eficiente.
En este contexto, la psicología se implantó en los centros de drogas y se

implantó porque funcionaba, ayudaba a las personas y a sus familias, conseguía
reducir el problema de drogas, era bien aceptado, tenía un marco teórico
claro y una praxis bien organizada y protocolizada, y más importante, era
bien valorada por los gestores públicos porque resolvía un problema social
grave. En este contexto, las técnicas cognitivo-conductuales sirvieron, y sirven,
para dar ese nivel de calidad que cada vez más se exige a los procedimientos
terapéuticos del tipo que sean. La eficacia es un elemento básico de dicha
calidad (Becoña, 2008).
Diferencias entre lo público (Sistema Nacional de Salud español) y lo privado

(red de drogas)
Un fenómeno curioso que varias personas desconocen es que la red de drogas

española, en su mayor parte no es pública. Es decir, no está dentro del sistema
sanitario público, conocido como Sistema Nacional de Salud, al menos a nivel
administrativo. En cambio, suele estar dentro del sistema sanitario a nivel funcional,
debido a que es el Plan Nacional sobre Drogas, que depende del Ministerio de
Sanidad y los planes autonómicos que dependen de los responsables de Sanidad
de las comunidades autónomas, las que financian 100%, o cerca, los tratamientos
que se aplican en dichos centros y demás costes de funcionamiento de esos centros.
Y existe buena y fluida coordinación entre el Sistema Nacional de Salud y la red
asistencial de drogas.
Esta diferencia también ha exigido más a la red asistencial de drogas, ya que tienen
que demostrar que lo que hacen funciona, es eficaz y útil, y lo ha demostrado
sistemáticamente. A pesar de que se han hecho intentos de integrar dicha
red en el Sistema Nacional de Salud, no se ha hecho en la mayor parte de las
comunidades autónomas, con raras excepciones. Actualmente, no hay idea de
hacer tal integración, aunque sí hay fuertes presiones para la psiquiatrización
de las adicciones, por la errónea concepción de considerar la dependencia de
drogas como una enfermedad.
243
Investigación y calidad de las universidades y del trabajo clínico
Mientras que en los primeros años los profesionales y científicos del campo de
las drogas se formaban fuera del país, o de modo autodidacta, en los últimos
años esto ha cambiado. Hoy día, tenemos científicos de primer nivel en el campo
de las drogodependencias. Los estudios y publicaciones españolas, cada vez más
frecuentes en revistas internacionales o en manuales, indican la relevancia del
tema en heroína (Martínez y Verdejo, 2016), cocaína (García-Fernández et al.,
2013), cannabis (González-Ortega et al., 2016), comorbilidad (Pereiro et al., 2013),
entre otros. Cabe señalar que en estos últimos años se ha visto una decantación
de otros profesionales del campo (psiquiatras, biólogos, neurocientíficos) hacia
las investigaciones genéticas, biológicas y farmacológicas, en detrimento de las
psicológicas que eran las que predominaban hace unos años.
Lo que sí reflejan las investigaciones realizadas en el campo psicológico, en específico

con técnicas cognitivo-conductuales, es un alto nivel de especialización, con técnicas
clásicas y también innovadoras y aplicadas a distintos tipos de sustancias, sobre
todo a la cocaína y al cannabis en los últimos años (Becoña, 2016c).
Sociedades científicas: luces y sombras
Las sociedades científicas españolas relacionadas con las drogas tuvieron una
relevancia cuando apareció el fenómeno de las drogas, principalmente la heroína.
Fue en torno al año 1970 cuando se crearon varias sociedades científicas.
Estas primeras sociedades tenían como principio el modelo biopsicosocial;
en ellas participaban profesionales del campo médico, del psicológico y del
social. En aquel momento y durante mucho tiempo, eso se vio como normal,
habitual, lógico, ya que el abordaje del paciente drogodependiente tenía que
ser multidisciplinar.
Con el paso de los años algunas se mantuvieron así hasta principios del año 2000,
otras nuevas surgieron ya con un claro sesgo biológico, otras más han desaparecido.
A partir de ahí, se han dado varios cambios, como la aparición de nuevas sociedades
científicas en adicciones auspiciadas por la industria farmacéutica o potenciadas
por ésta o dependientes en su funcionamiento de la financiación de la industria
farmacéutica. Y las que mantenían un modelo biopsicosocial han desaparecido o
mediante purgas internas han expulsado a los que defendían el modelo biopsicosocial,
244
abrazado y metafóricamente "santificado" un modelo de enfermedad adictiva (y

a abrazar también la financiación interesada y poco ética en muchos casos de los
laboratorios farmacéuticos).
Esto ha llevado a un empobrecimiento en el campo de las adicciones en España,

a conflictos entre profesionales de distinta formación, a purgas (directas o
encubiertas) en dichas sociedades científicas y a una ruptura entre profesionales,
antes impensable.
Laboratorios farmacéuticos: conflicto de intereses y algo más
No hay apenas fármacos para el tratamiento de las adicciones. Ninguno eficaz

para la deshabituación del alcohol, cannabis, cocaína, entre otros. En el caso
del tabaco, el tratamiento psicológico es el de elección, aunque existen algunos
farmacológicos que pueden ayudar combinado con el psicológico. En el caso del
alcohol hay fármacos aversivos, pero por sí solos no logran resultados, como ocurre
con otros fármacos que sin el tratamiento psicológico son ineficaces (Becoña, 2011,
2016a). Por ello, queda claro que el tratamiento de la mayor parte de las adicciones
tiene que ser de tipo psicológico si queremos obtener buenos resultados a nivel
de mejora, abstinencia y calidad de vida.
Pero ha sido con el tema de la comorbilidad (denominado patología dual en España)

donde los laboratorios farmacéuticos y algunos psiquiatras de la línea más biológica,
han encontrado un filón. Dada la frecuente comorbilidad entre el trastorno por
consumo de sustancias y otros trastornos mentales y del comportamiento (ansiedad,
depresión), cada vez insisten más en tratar esa comorbilidad con fármacos. Olvidan
la eficacia del tratamiento psicológico eficaz que hay también para esa comorbilidad
en la mayor parte de los casos, aunque si reconocemos que el valor de la medicación
es útil en algunos casos (psicosis, trastorno bipolar, entre otros.).
En este contexto aparecen los laboratorios farmacéuticos insistiendo en ese tema,

en la introducción de fármacos específicos para adictos, por su comorbiliad, y
en un grupo receptivo para ello, como son los psiquiatras biologicistas. Poco a
poco se descubre que en diversos casos hay importantes conflictos de intereses
en este tema, falta de ética, sobremedicación (Frances, 2014; Gotzsche, 2014;
Whitaker, 2015).
245
Bloqueo del avance psicológico por parte de la psiquiatría oficial
En la línea de lo anterior, la psicología viene tratando con éxito a varios adictos

en España desde hace 40 o 50 años. Al inicio era un tema que no interesaba a casi
ningún psiquiatra, sí a médicos que estaban en los centros de drogas y que se
especializaron en lo que autodenominan como “médicos de adicciones”, con un
modelo biopsicosocial. Pero en los últimos años ha crecido el interés por parte del
campo psiquiátrico en las drogas, sobre todo porque con la comorbilidad pueden
tratar a casi todo adicto, no de su adicción, pero sí de su comorbilidad. Con ello,
han pasado a un reduccionismo al asumir cada vez más el modelo de la adicción
como una enfermedad cerebral, sobre todo aquellos que tienen un modelo de
psiquiatría biológica o genética.
Esto ha llevado a reescribir por su parte todo lo que conocíamos y estaba bien
asentado en drogodependencias. En la práctica, lo que pretenden hacer es pasar
de un modelo biopsicosocial, que es el que se utiliza desde hace décadas, a un
modelo biológico, dándole peso al cerebro y haciéndonos asumir que estamos
ante una enfermedad como cualquier otra. Con el apoyo de otras fuerzas, en
especial, de los laboratorios farmacéuticos, pretenden bloquear nuestro avance.
Normativas legales de tipo profesional y su incidencia en la psicología española
En España llevamos varias décadas de cambios vertiginosos. A nivel profesional,

uno que ha afectado a los psicólogos en los últimos 20 años ha sido la necesidad
de tener títulos oficiales y homologados para poder ejercer la profesión. Con ello,
nos equiparamos a los otros títulos exigidos en la Unión Europea. Actualmente,
para trabajar en el sistema público de salud o en el privado hay que tener el
título de “Psicólogo especialista en psicología clínica”. El resto de psicólogos
que quieran trabajar en el campo sanitario, pero privado, el título de “Psicólogo
general sanitario”. Esto ha llevado a ciertos cambios y disfunciones. Y estos
cambios han llevado a perder parte del peso administrativo" que teníamos los
psicólogos hace años.
Por los motivos anteriores y otros de diverso tipo, ha ocurrido que los directores
de los centros de drogas han ido cambiando, de modo que si hace 20 o 30 años casi
todos eran psicólogos, ahora casi todos son psiquiatras y pocos psicólogos. Con
ello, también ha cambiado el modelo de intervención terapéutico; por ejemplo,
246
lo que hemos dicho de la comorbilidad, la cual justifica medicar a casi todos los
adictos, no por su adicción, sino por sus problemas asociados y con ello, exigir
la presencia predominante del psiquiatra para el tratamiento de las adicciones.
El futuro
Ha sido largo el camino que ha recorrido la psicología clínica en España en el

campo de las adicciones en pocas décadas, y es mucho el que todavía le queda por
recorrer. Dentro del tratamiento psicológico las técnicas cognitivo-conductuales
ocupan un lugar predominante.
Lo que ha permitido implantarse a la psicología en el tratamiento de las

drogodependencias en España ha sido la eficacia que sus técnicas de tratamiento
tienen en los adictos, antes heroína, luego junto a ella cocaína, cannabis, éxtasis,
junto con el alcohol y el tabaco. Actualmente, en otras adicciones como el juego
patológico o la adicción a los videojuegos. La psicología llegó al campo de las
adicciones para quedarse.
La eficacia va unida a la calidad de lo que se hace. Éste es un concepto que se usa mucho
últimamente en el campo sanitario y en el campo social. La psicología trabaja con
alto nivel de calidad y eso implica eficacia, atención integral al paciente, mejora de su
problema y potenciación de su bienestar, así como el de las personas que le rodean.
Se echa en falta vender mejor lo que hacemos. Es lo que McHugh y Barlow (2010)
denominan la difusión de los tratamientos. Se lleva años insistiendo en que no
solo los tratamientos psicológicos tienen que ser eficaces. La población, el sistema
sanitario, los políticos, tienen que conocer que lo son más o igual que otros con los
que compiten. Es una tarea pendiente y en la que hay que insistir constantemente.
Y también hacerlo.
Por suerte, cada vez más vemos que en las guías clínicas aparecen muchos
tratamientos psicológicos como eficaces, la mayoría de los cuales son técnicas
cognitivas y conductuales (Becoña, 2008). Esto facilita que otros profesionales
conozcan la eficacia de nuestros tratamientos, que el sistema sanitario sepa
que lo que hacemos funciona (y también debe ser eficiente) y al sistema social
que nuestro trabajo es eficaz, eficiente y útil.
247
Tampoco podemos bajar la guardia sobre aquellos que quieren ocultar nuestro
trabajo. Nos referimos con ello a los intereses ocultos que a veces subyacen a que
no se conozca nuestro trabajo en su justa medida. En páginas anteriores hemos
indicado algunos de estos intereses ocultos o manifiestos.
Ante la aparición de nuevas sustancias, de nuevos problemas de adicciones o

comportamentales (los problemas que producen en algunas personas las nuevas
tecnologías), la psicología tiene soluciones para ellos. Esto permite ver el futuro
con optimismo porque ocupamos un lugar central en el tratamiento de las
drogodependencias y de las adicciones y así seguiremos haciéndolo en el futuro.
Decía De la Fuente et al. (2006): “en las últimas décadas España ha sido uno de los
países del mundo donde las consecuencias del uso de drogas ilegales han sido más
desastrosas para la salud pública y, sin embargo, las evaluaciones de las políticas
públicas sobre drogas han sido y siguen siendo muy autocomplacientes” (p. 513).
Por desgracia, hoy tenemos que seguir afirmando lo mismo. En todo caso, los
psicólogos seguiremos en el lugar que nos corresponde, reivindicándolo para
tratar a los adictos y ayudarles a superar su adicción y llevar una vida mejor.
248
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TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN MÉXICO
Es una obra editada y publicada por la Coordinación editorial de la

Facultad de Estudios Superiores Iztacala de la Universidad Nacional
Autónoma de México y por la Fundación de Investigaciones Sociales, A.C.
Tirada de 1100 ejemplares, que se terminaron de producir en octubre
de 2020 en los talleres de Winkilis, Calle 5 de Febrero no. 313, local B,
esq. San Juan de Dios Peza, Colonia Obrera, CP 06800, Cuauhtémoc,
CDMX. En la composición tipográfica se utilizó la familia Mr Eaves.
El cuidado de la edición estuvo a cargo de
José Jaime Ávila Valdivieso
Contacto:
Librería FES Iztacala: 5623-1203
Biblioteca FISAC: 5545-6388
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ISBN UNAM: 978-607-30-3492-0 ISBN FISAC: 978-607-8199-06-8

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

César Carrascoza Venegas

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers

Jaime Costa L avín

César Carrascoza Venegas · Leticia Echeverría San Vicente

César Carrascoza Venegas · Florente López

TER APIAS COGNITIVO-

Primera edición: Agosto de 2020

D.R. © Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

D.R. © Fundación de Investigaciones Sociales (FISAC).

ISBN UNAM 978-607-30-3492-0 (Libro electrónico)

Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio

MC José Jaime Ávila Valdivieso

PLH Jorge Arturo Ávila Gómora

Alejandro Nolla Hernández

19 1. Génesis teórica y social de la terapia de la conducta y su desarrollo

38 2. Modificación de conducta en México: su papel en la formación

55 3. ¿Cambio de paradigma? Conductismo y cogniciones

88 4. Estrés en quienes atienden la salud: diagnóstico preliminar

105 5. Contribuciones de la psicofisiología aplicada en el manejo del

132 6. Adopción del modelo de autocambio dirigido, para la atención

157 SECCIÓN III

158 7. Telepsicoterapia: definiciones, evidencia empírica y potenciales

209 9. Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia. Estrategias

229 10. Terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de las

La obra se integra por colaboraciones de investigadores especialistas en diferentes

Además de la inclusión del avance de otras áreas de conocimiento y lo limitado de

Otros autores no están de acuerdo con el concepto de “olas” de la terapia de la

Estas nociones nos llevaron a conjuntar a un grupo de investigadores expertos en

Con este propósito, el libro se divide en cuatro secciones; la primera de ellas

su desarrollo en México. Bajo esta línea, César Carrascoza analiza, en el primer

El segundo capítulo, a cargo de Florente López y César Carrascoza, describe el

Por su parte, Benjamín Domínguez y Yolanda Olvera analizan, en el tercer

En el quinto capítulo, Patricia Campos y Samuel Jurado describen las aplicaciones

conclusiones son que este tipo de intervenciones inciden principalmente en el

Como cierre de la segunda sección, Leticia Echeverría, Georgina Cárdenas y

La tercera sección incluye tres capítulos que muestran la incorporación de otros

En el séptimo capítulo, Georgina Cárdenas, Guadalupe Reyes Torres y Stepanov

El trabajo que presenta en este capítulo expone de forma clara y sencilla su

Beck, S. (1995). Terapia cognitiva. conceptos básicos y profundización. México: Gedisa. B

Ruiz, M. A., Díaz, M. y Villalobos, A. (2012). Manual de Técnicas de Intervención R

• Modificación de conducta en México: su papel en la formación profesional

• ¿Cambio de paradigma? Conductismo y cogniciones

En este capítulo se desarrolla el surgimiento y evolución del conductismo, en

Génesis teórica de la modificación de conducta

En la actualidad, los términos terapia de la conducta y modificación de conducta se utilizan

A continuación, se exponen aspectos como el surgimiento y la contribución de

En primer lugar, cabe señalar que la terapia o modificación de conducta surgió

Psicología experimental en Europa como

En la misma época, el avance logrado por la fisiología experimental llevó a incluir

Los fisiólogos Weber (1795-1878) y Fechner (1801-1887) investigaban las relaciones

H. von Helmholtz (1821-1894) extendió esta investigación de los procesos sensoriales

influyó en el desarrollo de la psicología rusa que tomó el camino de la ciencia

Condicionamiento respondiente y terapia de la conducta

Si bien lo psicológico no era un campo de interés inicial de la reflexología rusa,

Es evidentemente que la psicología rusa es el antecedente más directo del conductismo

Para Sechenov, fundador de la psicología objetiva rusa, los problemas de la psicología

El continuador de la obra de Sechenov fue Pavlov. Si bien su interés no era en especial

estudiar distintos procesos, entre ellos: extinción, generalización, recuperación

La evolución del estudio de los reflejos condicionados, a partir de la provocación