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  • Geiman Gustavo Guzman Garcia 554352

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    anthuan castro
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    Este documento es una solicitud para la afiliación a un plan de atención complementaria (PAC). Se solicita la inclusión de Geiman Gustavo Guzmán García y Dina Luz Ardila Forero al plan, con un valor anual de $448,800 pagaderos mensualmente. El solicitante acepta los términos y condiciones del contrato y la política de ajustes anuales de la tarifa. La fecha de inicio de cobertura sería el 9 de agosto de 2022.

    Descripción original:

    Título original

    GEIMAN GUSTAVO GUZMAN GARCIA 554352

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Geiman Gustavo Guzman Garcia 554352

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    SOLICITUD DE CONTRATACIÓN PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA (PAC)

    No. 554352

    SOLICITUD PARA X Afiliación nueva Inclusión Fecha inicio contratación Fecha de solicitud

    09 08 2022
    Inclusión al Contrato No. Familia No. DD MM AAAA DD MM AAAA

    INFORMACIÓN DEL CONTRATANTE (Persona natural o jurídica)


    Nombre y Apellidos o Razón Social Tipo y No. documento de identidad
    GEIMAN GUSTAVO GUZMAN GARCIA CC 80881314
    Genero Fecha de nacimiento Ciudad o Municipio de nacimiento Departamento de nacimiento Nacido en el extranjero
    M 29 03 1985 BOGOTA D.C. DISTRITO CAPITAL SI NO X

    Dirección completa de residencia


    CL 88 SUR # 88 C - 90 TR 1 APT 201 CONJUNTO GUAYACAN BR. PARQUES DE BOGOTA
    Ciudad o Municipio Departamento Teléfono fijo Teléfono celular
    BOGOTA D.C. DISTRITO CAPITAL 3103374590
    Dirección completa de correspondencia (contrato)
    CL 88 SUR # 88 C - 90 TR 1 APT 201 CONJUNTO GUAYACAN BR. PARQUES DE BOGOTA
    Ciudad o Municipio Departamento Teléfono fijo Teléfono celular
    BOGOTA D.C. DISTRITO CAPITAL 3103374590

    Correo Electrónico
    [email protected]

    INFORMACIÓN DEL TITULAR (Aplica solamente para contratos colectivos y es la persona natural responsable de cada grupo familiar)
    Nombre y Apellidos Tipo y No. documento de identidad

    Genero Fecha de nacimiento Ciudad o Municipio de nacimiento Departamento de nacimiento Nacido en el extranjero
    SI NO
    Dirección completa de residencia

    Ciudad o Municipio Departamento Teléfono fijo Teléfono celular

    Dirección completa de correspondencia (contrato)

    Ciudad o municipio Departamento Teléfono fijo Teléfono celular

    Correo Electrónico

    INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS (Incluir al contratante)


    Documento de identidad Póliza
    Afiliado a Sexo Fecha de nacimiento Parentesco con el
    No. Nombre(s) y Apellido(s) EPS
    Interna
    M / F Día Mes Contratante
    Estado Civil
    Tipo Número cional Año

    1 CC 53106820 DINA LUZ ARDILA FORERO N N F 14 05 1985 UNION


    Si alguno de los solicitantes reside en una dirección diferente a la del Titular, registre aquí la respectiva dirección, ciudad-municipio, dpto y teléfono, indicando el número del solicitante al que corresponde.

    INFORMACIÓN DEL PAGO DEL PLAN ADICIONAL COMPLEMENTARIO

    Valor Anual Periodicidad de pago Valor de cada cuota Valor dto. por pago anticipado
    $ 448.800 MENSUAL $ 35.619 $

    Envío factura TOTAL A PAGAR


    CORREO ELECTRÓNICO Y SMS $ 37.400

    EL FIRMANTE HACE CONSTAR Y ACEPTA QUE: FIRMA DEL CONTRATANTE


    1. Hemos sido informados clara y totalmente de las condiciones contractuales y los servicios que recibirán cuando sean aceptados en calidad de (Persona Jurídica o Natural)
    Usuarios, y de las fechas desde las cuales se benefician con ellos, de los lugares donde serán prestados, de la manera como deben solicitarlos y
    utilizarlos, así como de las obligaciones económicas que nos corresponden. 2. LA COMPAÑÍA sólo contrae obligaciones para con el(los)
    registrado en el presente formato en virtud de la presente solicitud encuanto, ésta, sea aceptada por LA COMPAÑIA, la cual se reserva el derecho
    de aceptación y/o rechazo total o parcial de la misma. 3. La presente solicitud, una vez aceptada por LA COMPAÑÍA, será Contrato entre las
    partes y dará origen a un Contrato de Plan de Atención Complementaria al POS entre LA COMPAÑÍA y el contratante. 4. La fecha de inicio de
    vigencia del contrato, en caso de ser aceptada esta solicitud, será a partir de la fecha de inicio de contratación arriba indicada. 5. Para efectos de
    la prestación de servicios sujetos al cumplimiento de determinados plazos, estos se contarán a partir de la respectiva fecha de inicio de FIRMA DEL TITULAR DEL GRUPO FAMILIAR
    contratación. 6. Cuando esta solicitud de contratación tenga como finalidad vincular a un Contrato Colectivo, el Contratante en nombre propio y (Colectivo)
    en nombre y representación de los beneficiarios incluidos en la presente solicitud, confiere poder al Contratante para que los represente, como
    mandatario en el respectivo contrato colectivo de Plan de Atención Complementaria. 7. La vigencia de la tarifa inicial, para el Plan de Atención
    Complementaria (PAC), será hasta el 31 de Diciembre, y será reajustada el primero (1) de Enero de cada ano independientemente de la vigencia
    del Contrato.

    Asesor o Agencia Oficina de radicación BOGOTA PRINCIPAL

    PEREZ DEYSI BLANCO Ciudad BOGOTA


    Nombre RECIBIDO: FIRMA Y SELLO

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