Lectura Crítica

UNIVERSIDAD POLITÉCNICA ESTATAL DEL CARCHI
FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS

AMBIENTALES
Carrera de Enfermería
ASIGNATURA:
Enfermería en Cuidados Críticos
TEMA:
Aspectos principales relacionados con los errores en la asistencia médica y las

estrategias a implementar para su disminución y prevención
DOCENTE:
Msc. Blanca Gordon
ESTUDIANTE:
Gissela Potosi
Anahin Vaca
Ana Valenzuela
CURSO:
7mo AT
FECHA
21/02/2022
1. Aprender de los errores. El desarrollo de una actitud crítica
Es de vital importancia poder implementar estrategias que lleven a la prevención de

errores, y así mismo crear las barreras para evitar que el error alcance al paciente
previniendo de esa forma que dichos puedan evitar los efectos adversos.
El personal de salud debe desarrollar actitud crítica lo que supone un pensamiento basado
en juicios de evidencias e decir basado en principios científicos, la importancia del
pensamiento critico radica en que si el personal de salud se encuentra capacitado el mismo
va razonar, recordar y codificar lo aprendido al realizar cualquier procedimiento o
solución de problemas que se presenten en la práctica profesional.
2. La implementación de barreras para evitar que los errores alcancen al

paciente
Las diversas causas por las que se comente errores hacen que sea difícil relacionar un
conjunto de normas que puedan ser usadas de manera universal para que sean ejecutadas
y se pueda prevenirlos en su totalidad.
Pero se pueden evidenciar múltiples ejemplos que muestran que podemos reducir los
errores marcadamente y de esa forma evitar que alcancen al paciente
Crear un proceso seguro requiere una imprescindible atención a los métodos para
disminuir errores en cada paso del sistema: diseño, construcción, mantenimiento,
recursos, entrenamiento y desarrollo operacional de los procedimientos.
Entre loz Aspectos generales más importantes a tener en cuenta en la construcción de

barreras ze encuentran:
✓ Reconocer que los errores inevitablemente ocurrirán y planificar anticipadamente

para cuando esto suceda
✓ Comprometer a todos los profesionales para que participen en la cultura de
seguridad y cumplan con las normas
✓ Crear procesos que dispongan de funciones forzadas, en donde es muy difícil
hacer una acción sin haber dado el paso previo correctamente
✓ Usar monitoreo con redundancia o multiplicación de los controles críticos.
✓ Confeccionar listados de cotejo (check-list)
✓ Tener guías o recordatorios que minimicen los errores o los eviten,
✓ Evitar que los profesionales que participan en el cuidado de un paciente estén
expuestos a aspectos débiles de la cognición
✓ Usar controles que estén señalados mediante métodos visuales llamativos
✓ Tratar de que los procesos sean en lo posible fácilmente reversibles o difíciles de
hacer cuando no son reversibles
Entre los ejemplos que se puede mencionar y son de suma utilidad para difundir y aplicar
es el modelo del “queso suizo” efectuado por Reason, en el que mediante el esquema de
un queso se muestra la flecha que representa la secuencia de un error o falla en el sistema
y el recorrido que realiza atravesando los agujeros del queso hasta llegar al paciente.
3. La importancia de la comunicación en el trabajo en equipo en las

instituciones médicas para mejorar la seguridad del paciente
En los últimos años se pudo observar que uno de los factores que influían en el trabajo en
equipo es la incomunicación, mismo que afectaba de manera importante en la ocurrencia
de errores en la atención de pacientes, tanto en los hospitalizados como en los de
asistencia ambulatoria.
Por lo que se reconoce que los conocimientos técnicos y de comunicación son necesarios
para una atención segura. una comunicación eficaz entre los equipos se asocia con
mejores resultados clínicos y disminuye la frecuencia de errores.
La comunicación es uno de los aspectos centrales de la seguridad del paciente, los

hospitales han implementado varias estrategias con el finde mejorar el trabajo en equipo,
se debe tener muy en cuenta la importancia de reconocer la gran complejidad de la
relación entre las personas que conforman un equipo y de qué manera se afecta la
comunicación entre ellos y por ende la seguridad de la atención médica.
4. El reporte institucional de errores y eventos adversos.
Actividad donde la información de

errores y eventos adversos se comparte
con las personas que se desempeñan Oportunidad de reportar fallas,
en una institución médica o miembros situaciones peligrosas, errores, cuasi
de organismos de seguridad del errores y eventos adversos
paciente, a los efectos de lograr una
mejoría del sistema
El fin mayor de la comunicación de

estos incidentes es el aprendizaje que
todo error deja y que permite
planificar estrategias para que no se
repita.
De tal manera es de suma importancia tener en cuenta que la complementación de

un sistema de información el mismo que debe formar parte como una estrategia más entre
las que se implementan dentro del programa que cada organización médica debe disponer
para fomentar y promover una cultura de seguridad. En este caso los sistemas de reporte
de errores y eventos adversos en ocasiones resultan beneficiosos ya que tienen el fin de
promover un cambio en la cultura tradicional en las diferentes instituciones de salud, pero
deben estar incluidos dentro de un sistema global de la seguridad del paciente. De igual
manera la implementación de programas de educación es necesaria para que el reporte
sea lo más apropiado posible y realizar una evaluación periódica que pueda comprobar la
tasa de reportes, detectar las debilidades del sistema y la necesidad de hacer
modificaciones para mejorarlo. (Ceriani, 2018)
5. La comunicación del error a los pacientes y a los padres
Este es un punto complejo en el ámbito de los programas de seguridad del paciente. Como
ya señalamos al comienzo de esta guía, el abordaje clásico del error en medicina se ha
caracterizado por el ocultamiento de los errores y sus efectos adversos. En donde
programas especiales y publicaciones han contribuido a tratar de generar un cambio en la
actitud de los profesionales, se mira necesario comunicar a los pacientes cuando:
Porque el paciente o la
Porque mantiene como
familia tienen todo el
concepto primordial que el
derecho de saber sobre su
interés del paciente está por
salud y/o el resultado del
encima de todo
tratamiento
Porque mantiene el respeto y

la autonomía del paciente Porque los pacientes quieren
como persona
De igual manera es importante conocer lo que desearía el paciente conocer

cuando existe un error por parte del personal de salud:
Una información Conocer que tipo de

Saber porqué ocurrió
explícita que hubo un error y como se
el error
error produjo
Conocer como se
Tener un pedido de
evitará la repetición
disculpas
del error
Los aspectos más relevantes a tener en cuenta en la inadecuada comunicación de

los errores son: escasas habilidades en los médicos para comunicarse con sus pacientes,
persistencia de la cultura de ocultamiento, miedo al juicio, temor a la pérdida de la
confianza del paciente, temor a las medidas punitivas, temor al daño de su reputación.
Hay que tener en cuenta diferentes aspectos al momento de informar como:

considerar nivel cultural y social, conocer muy bien las circunstancias que influyeron en
el error, planificar los alcances de la información, no usar eufemismos, señalar que el
error fue involuntario, ser sincero, tener empatía, manifestar su decepción y pedir
disculpas, no guardar las emociones. (Ceriani, 2018)
6. Incorporación de los pacientes y los padres como “socios” de los profesionales

de la salud para participar en el cuidado de su propia seguridad y la de sus
hijos
Se generó una nueva estrategia, el de asociarse con los pacientes, para mejorar la
calidad de su atención, para disminuir infecciones nosocomiales. Se ha extendido a la
prevención de otros tipos de errores. Esto implica estimular a los pacientes y brindarles
información adecuada para que participen en su propio cuidado.
Objetivos iniciales de la asociación:
• Mantener los pacientes libres de daños o enfermedades causadas por

errores: El logro significaría: 1,8 millones menos de efectos adversos en los
pacientes y más de 60.000 vidas salvadas en tres años.
• Ayudar a los pacientes que se curen sin complicaciones luego del alta
hospitalaria: Este objetivo significaría que más de 1,6 millones de pacientes se
recuperarán de la enfermedad
Estimular al paciente a fin de que participe en su propia seguridad se ha basado en tres

áreas
INFORMACIÓN Y
MOTIVACIÓN: GUÍAS:
PARTICIPACIÓN:
detección y significado de Mejorar seguridad
prevención garantizar atención
segura
7. El análisis de los errores y eventos adversos
Para diseñar estrategias debemos como sucedió el error y cuáles fueron las fallas
por las cuales se produjo. Este será el aspecto fundamental para aprender del error y así
evitar que se repita
Análisis causa raíz
Identifica y corrige factores que llevaron a producir efectos adversos graves, se

denomina eventos centinelas.
Referencias
Ceriani. (2018). Abordaje y la prevención de errores que ocurren en el cuidado de los
recién nacidos. ISBN: 978-92-75-32006-8.

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Msc. Blanca Gordon

Es de vital importancia poder implementar estrategias que lleven a la prevención de

2. La implementación de barreras para evitar que los errores alcancen al

Entre loz Aspectos generales más importantes a tener en cuenta en la construcción de

✓ Reconocer que los errores inevitablemente ocurrirán y planificar anticipadamente

3. La importancia de la comunicación en el trabajo en equipo en las

La comunicación es uno de los aspectos centrales de la seguridad del paciente, los

Actividad donde la información de

El fin mayor de la comunicación de

De tal manera es de suma importancia tener en cuenta que la complementación de

5. La comunicación del error a los pacientes y a los padres

Porque mantiene el respeto y

De igual manera es importante conocer lo que desearía el paciente conocer

Una información Conocer que tipo de

Los aspectos más relevantes a tener en cuenta en la inadecuada comunicación de

Hay que tener en cuenta diferentes aspectos al momento de informar como:

6. Incorporación de los pacientes y los padres como “socios” de los profesionales

Objetivos iniciales de la asociación:

• Mantener los pacientes libres de daños o enfermedades causadas por

Estimular al paciente a fin de que participe en su propia seguridad se ha basado en tres

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Análisis causa raíz

Identifica y corrige factores que llevaron a producir efectos adversos graves, se

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