EL SISTEMA EXCITO CONDUCTOR: Formado Por Células Marcapasos Las
EL SISTEMA EXCITO CONDUCTOR: Formado Por Células Marcapasos Las
EL SISTEMA EXCITO CONDUCTOR: Formado Por Células Marcapasos Las
ELSY ROJAS
Repaso anatómico: Como toda célula, la célula cardiaca (miocito) tiene un núcleo y un citoplasma, este se encuentra
rodeado por una membrana denominada sarcolema que se engruesa en los extremos, dando lugar a los discos
intercalares, que actuarán en la transmisión del impulso al resto del sincitio de células donde ellas están ubicadas, estos
sincitios principales se encuentran ubicados a nivel del nodo sinusal, nodo auriculoventricular, has de hiz y fibras de
Purkinje, son las denominadas células marcapasos que tienen la capacidad de producir estimulos y responder ante ellos,
esto no es más que el sistema normal de conducción de impulsos.
En condiciones normales el impulso se origina en el nodo sinusal, el cual tiene la capacidad de producir estimulos en
condiciones normales a una frecuencia de 60 a 100 latidos por minuto lo cual es la frecuencia cardiaca normal; por
debajo de 60lpm hablamos de bradicardia y por encima de 100lpm hablamos de taquicardia.
El el ritmo del corazón se mantiene en forma regular si: la distancia entre un complejo QRS al otro complejo QRS se
mantiene constante y hay ondas P precediendo a ese ritmo, se denomina RITMO SINUSAL, si tenemos una frecuencia
cardiaca menor de 60lpm, manteniendo las características mencionadas anteriormente sería BRADICARDIA SINUSAL, en
cambio si está por encima de 100lpm se hablaría de TAQUICARDIA SINUSAL.
En el nodo AV, el impulso sufre un retraso fisiológico, para que de tiempo al ventrículo de llenarse de sangre, que lo
medimos en el EKG como el intervalo PR. Existen condiciones patológicas en las cuales el estímulo producido en el nodo
sinusal viaja al ventrículo a través de un has accesorio, no pasando por la vía normal de conducción (por el nodo AV),
este estímulo viaja más rápido, haciendo que ocurra una despolarización más rápida de la masa ventricular porque no va
a través de la vía normal de conducción. Este aumento de velocidad de conducción tiene mucha importancia ya que
producirá arritmias importantes capaces de producir inestabilidad hemodinámica al paciente.
Cuando nosotros medimos en el EKG el tiempo que tarda en llegar el estimulo del nodo sinusal al nodo
auriculoventricular, esta representado como el intervalo PR que incluye la despolarización de la aurícula y el tiempo que
tarda el llegar el estímulo al nodo aurículoventricular.
A medida que nos alejamos del nodo sinusal, las células marcapasos van a tener una capacidad de descarga mucho
menor, es decir la frecuencia cardiaca va a disminuir a medida que el marcapaso se aleja del nodo sinusal ; a nivel del
nodo auriculoventricular < 60lpm, y si estamos en presencia de los llamados marcapasos accesorios que puede estar a
nivel ventricular la frecuencia de descarga de la célula será aproximadamente de 40lpm.
DIPOLO
Conjunto de 2 polos o cargas, una negativa y una positiva que están situadas en la superficie de la célula, está
representado por un vector. Desde el punto de vista del ECG tendremos una línea isoeléctrica donde todo lo que esté
por arriba de esa línea será positiva y todo lo que esté por debajo será negativo.
VECTOR:
Es una fuerza con dirección, sentido y magnitud, y está representado por una flecha, sabiendo que todo lo que quede
hacia la punta de la flecha es positivo, y todo lo que esté hacia la cola de la flecha será negativo, y lo que está en la mitad
de la flecha será isoeléctrico. Se expresan en mm o en milivoltios, porque así se miden las ondas en el trazado
electrocardiográfico.
Electrocardiografia
Los equipos son capaces de registrar las derivaciones en las pantallas del electrogardiografo y si interesa se procede a
imprimir, esta impresión puede realizarse en un solo canal todas las derivaciones o ir en aumento, en la actualidad los
EKG, pueden realizar incluso el registro hasta en 6 canales (6 filas), y asi gastar menos papel. Incluso hay aparatos tan
sofisticados como el electrocardiógrafo ambulatorio o Holter que es un tipo de ekg, en que se le coloca al paciente
CLASE 2. ELECTROCARDIOGRAMA DRA. ELSY ROJAS
los electrodos, y este se va a su casa (con los electrodos puestos), y al otro día, vuelve a consulta, y en una computadora
se vacía toda la información de la actividad eléctrica del corazón en esas 24 horas para su posterior estudio y
diagnostico.
También puede estudiarse la actividad eléctrica cardiaca por telemetría en las unidades de cuidados coronarios, en
donde los monitores se encuentran conectados a una terminal central, con la capacidad de emitir señales de alarma en
caso de eventualidades, en cualquiera de las camas de la sala.
Electrocardiograma: Registro de la actividad eléctrica del corazón, con el uso del electrocardiógrafo el cual está
compuesto por 4 elementos principales:
- Amplificador: aumenta la señal registrada a través de los electrodos para que pueda ser visualizada con
facilidad.
- Galvanómetro: es el que mueve esa aguja que se encarga de inscribir y de pasar todo al sistema de inscripción.
- Sistema de inscripción
- Sistema de calibración: evita que otras corrientes interfieran con el registro que estamos haciendo y controla la
amplitud de las ondas
Actualmente, vienen con filtros, que permite omitir las vibraciones que se produzca en el trazo por ejemplo si el
paciente está temblando a la hora de hacer el ekg, y así se pueda realizar una mejor lectura por parte del médico.
El papel de inscripción del ekg, es una cuadrícula milimetrada, tanto en sentido vertical, como en horizontal
Se divide en cuadros pequeños, de un 1mm, y cuadros grandes de 5mm (5 cuadros pequeños), los cuales están
resaltados de un color más fuerte.
Estandarización normal: 1mv=10mm. Esto siempre debe verificarse al momento de hacer el EKG.
Clase vieja:
Algunas veces podemos hacer registros a velocidad de 50 mm por segundo, si queremos ver mejor la morfología de la
onda P, o a 10mm por segundo.
En el EKG todo lo que esté por debajo de la línea basal (línea isoeléctrica) será negativo y lo que esté por encima será
positivo.
El punto J debe ser isoeléctrico con la línea basal, un desnivel (supra o infra) superior a 1 mm es una alerta de un
paciente con una posible cardiopatía isquémica aguda. OJO
-Los electrodos para hacer el ekg, deben ir en la cara interna de los miembros (en el caso de las derivaciones de los
miembros), previamente se tiene que haber limpiado la zona con alcohol, y usamos gel para mejorar la transmisión.
-El paciente no debió haber sido sometido a ningún estímulo media hora antes de realizárselo (en el caso de que sea un
EKG de rutina ambulatorio), como fumar o tomar café.
-Los electrodos de las derivaciones precordiales, pueden venir identificados por colores:
V1: roja
V2: amarilla
V3: verde
V4: azul
V5: naranja
V6: violeta
-Cuando vamos a hacer el ekg hay que fijarnos que esté conectado.
-Y hay que estar pendiente de la calibración del ekg (velocidad en que viaja el papel).
Las 12 derivaciones convencionales del ECG registran la diferencia de potencial entre los electrodos colocados en la
superficie de la piel.
Estas derivaciones se dividen en dos grupos: 6 derivaciones del plano frontal (solo determina si el vector va hacia arriba
o hacia abajo, y hacia la derecha o izquierda) y 6 derivaciones del plano horizontal (determinan si el vector va hacia atrás
o hacia adelante, y hacia la derecha o izquierda).
1. Derivaciones bipolares de los miembros (Clásicas o de Einthoven): Registran la diferencia de potencial entre dos
electrodos ubicados en extremidades diferentes.
Si nosotros trazamos las unipolares de los miembros a cada una de las bipolares
construimos la representación hexaxial de Bailey.
Tiene que haber dos o más derivaciones alteradas para que se tome como positiva alguna alteración.
- V1 y V2 ven la pared libre del ventrículo derecho, que tiene escasa masa muscular (soporta volúmenes y no
presiones) y por ende la amplitud de la onda R no es tan grande.
- V3 y V4 (plano de transición) ven el septum interventricular, que tiene mayor masa y por ende la amplitud de la
onda R será un poco mayor. Son llamadas de transición porque las ondas S y R tienen aproximadamente la
misma amplitud.
- V5 y V6 ven la pared libre del ventrículo izquierdo, que tiene mucha masa muscular (soporta presiones) y por ser
más gruesa va a tardar más el estímulo en despolarizar toda la masa y por ende la onda R será mucho mayor que
V1 y V2.
- V1 también se puede ver algo de lo que pasa en la pared posterior. Incluso cuando se ven tallas de ondas
aumentadas en V1 pudiera pensarse en alteraciones en esta cara posterior, siempre y cuando se corresponda
con la sintomatología, porque también puede significar una pared libre del ventrículo derecho muy gruesa que
sería el caso de una hipertrofia ventricular derecha.
- AVF, D2 y D3 se ve cara inferior del corazón.
- Clase vieja:
- Las derivaciones V1, V2, V3, V4 se conocen como región anteroseptal.
CLASE 2. ELECTROCARDIOGRAMA DRA. ELSY ROJAS
- Si ahora incluimos las derivaciones V1, V2, V3, V4, V5 lo llamamos ahora anterior.
- Cuando hablamos desde v1 hasta v6 se llama anterior extensa.
- Las derivaciones V7, V8. V9: analizan la parte posterior del ventrículo izquierdo.
- La derivación V4R: se coloca en el 4to espacio intercostal y se usa para ver infarto en el ventrículo derecho.
- D1 y AVL por ejemplo están en relación con la pared lateral del ventrículo izquierdo, la pared lateral ALTA del
corazón
Pacientes con estenosis aortica, cardiopatía hipertensiva o miocardiopatía hipertrófica, donde se tiene un corazón con
masa ventricular gruesa, van a tener una talla de onda R alta en V5 y V6.
OJO: quien más probabilidad tiene de infartar cara posterior de corazón y ventrículo derecho son los que hacen infarto
de la cara inferior del corazón, porque esta cara inferior está irrigada por la coronaria derecha que da ramas para irrigar
la cara posterior de ventrículo izquierdo, da ramas al nodo sinusal y otras ramas que irrigan el ventrículo derecho.
En AVL se puede ver parte de la pared libre del ventriculo izquierdo. Aquí veo la cara inferior del corazón que las veo en
AVF, D2 y D3. V1 ve la pared libre de la aurícula derecha.
En el plano horizontal lo que decíamos en V1 qué vemos que a medida de que nos alejamos vamos a ir obteniendo una
onda un poquito más alta dependiendo del grosor de la pared cardíaca.
Y esto es lo que vamos a estudiar en el registro electrocardiografico lo que decíamos onda P, el intervalo PR, el
segmento PR y otros recordando que el intervalo incluye a la onda y al segmento.
El intervalo PR va desde el comienzo de la onda P al comienzo del complejo QRS, que lo dejamos hasta la onda
Q cuando existe y si no existe onda Q medimos hasta R.
También tenemos el punto J qué es el punto de unión entre el complejo QRS y la onda T.
Tenemos el segmento ST que debe ser isoeléctrico con la línea basal igual que el segmento PR.
Onda T esta onda es repolarización ventricular.
La onda U que corresponde a la repolarización tardía de las fibras de purkinje y no es constante.
Por último se reinicia el ciclo con la aparición sucesiva de la onda P y todo esto lo vamos a medir en el
electrocardiograma
CLASE 2. ELECTROCARDIOGRAMA DRA. ELSY ROJAS
Una vez se despolarizan ambas aurículas tenemos la conformación de la onda P, luego medimos el intervalo PR
qué tiene un valor normal entre 0,12 y 0,20 segundos que lo medimos en D2, por encima de 0.20 segundos
hablamos de retardo de la conducción auriculoventricular , por debajo de 0.12 segundos hablamos de un
intervalo PR corto. Por encima de 0.20 segundos entrarían los bloqueos auriculoventriculares de primer,
segundo y tercer grado. Y por debajo de 0.12 segundos estaríamos hablando de PR corto que corresponde a dos
síndromes qué son: el síndrome de wolff parkinson White y sindrome de Lown-Ganong-Levine.
Por otro lado medimos el ancho del COMPLEJO QRS que normalmente es entre 0.08 y 0.1 segundos, hay
algunos autores que hablan de 0.06 a 0.08 segundos y otros que hablan de 0.08 a 0.10 segundos , nosotros
vamos a tomar el valor hasta 0.10 segundos como valor normal. Inclusive cuando hablamos de criterios para la
hipertrofia ventricular izquierda un qrs de 0.09 segundos ya es criterio para hablar de una hipertrofia ventricular
izquierda. Este lo podemos medir en cualquiera de las derivaciones.
Medimos también el INTERVALO QT que no es más que medir tanto despolarización como repolarización
ventricular; medimos desde el inicio de Q cuando hay Q, sino desde R, hasta el final de la onda T esto tiene un
valor normal entre 0.36 y 0.40 segundos. Se acorta en taquicardia y se alarga en bradicardia entonces debemos
tener mucho cuidado en el intervalo QT con aquellos pacientes que toman medicación antiarritmica, porque los
antiarritmicos tienen la propiedad de prolongar el intervalo QT y producir arritmias peores de las que estamos
tratando. Todo paciente que toma medicación antiarritmica nosotros estamos en la obligación de medir el
intervalo QT y de corregirlo en base a la frecuencia que tenga el trazado electrocardiografico para saber si el
paciente tiene un QT normal o éste está prolongado. Si está prolongado nosotros debemos suspender la
medicación o ajustar y bajar la dosis de un medicamento llevando un monitoreo cada cierto tiempo con un
electrocardiograma de control. Todo esto es lo que vamos a tomar en cuenta a la hora del análisis de un
electrocardiograma normal.
Cuando sospechamos que tenemos UN INFARTO EN LA CARA POSTERIOR DEL CORAZÓN vamos a registrar entonces
precordiales V7, V8 y V9 que no las hacemos de rutina ya que hacemos solamente desde v1 hasta V6.
Cuando registramos V7 lo vamos a colocar en el quinto espacio intercostal pero con línea axilar posterior
V8 lo vamos a colocar en ese mismo espacio intercostal pero a nivel del ángulo de la escápula
V9 la vamos a colocar a nivel del quinto espacio intercostal por línea paravertebral izquierda.
Esto lo vamos a hacer cuando sospechamos que el paciente tiene un infarto en la cara posterior del corazón y que
previamente tuvo que haber tenido un infarto en la cara inferior del corazón que se extendió a la pared posterior del
ventrículo.
Si sospechamos que el evento ocurrió del lado derecho entonces vamos a registrar las PRECORDIALES DERECHAS Pero
esto no lo hacemos de rutina, de rutina sólo hacemos las 12 derivaciones D1, D2,D3, AVR, AVL, AVF y las 6 horizontales.
Cuando registramos las precordiales derechas V1 Y V2 para quedar en la misma posición que normalmente ocupa el
resto se ubica en la misma posición pero del lado derecho, pero esto no se hace de rutina.
Esto es lo que vamos a estudiar entonces las diferentes ondas que corresponden a despolarización ventricular y
repolarizacion ventricular el intervalo PR; onda Q qué es la primera es flexión negativa que está al comienzo del
complejo QRS, segmento ST, punto J que era la union de la S con la T, y la onda T. También los valores normales de
cada intervalo. Los intervalos alargados también pueden ser originados por causas genéticas porque el paciente tiene
fiebre reumática, puede ser que esté tomando medicamentos como betabloqueantes o antiarritmico, o alguno de los
inhibidores de bomba. Estos medicamentos pueden prolongar el intervalo PR, es decir debemos tener cuidado porque
estos medicamentos también nos pueden producir trastornos en electrocardiograma.
Conectar siempre el aparato de la corriente eléctrica: ya que en caso de falla eléctrica él tiene una batería qué
se carga y si se va la luz uno puede hacer hasta 6 o 7 electrocardiografías.
La colocación de los electrodos: debemos limpiar bien los sitios donde los vamos a colocar con gel si no
tenemos gel podemos utilizar alcohol aplicándolo sobre la cara interna del miembro inferior, miembro superior
y limpiamos parte del tórax del paciente. La parte metálica del electrodo debe ir en la parte interna que hemos
limpiado y así ocurre la transmisión del impulso qué va a registrar el Electro.
La calibración del electrocardiografo la hacemos una vez colocamos los electrodos y encendemos el aparato y
vemos que la estandarización esté en un milivoltio (1mv) y que la velocidad esté a 25mm/seg luego pulsamos el
botón que dice filtro y posteriormente el botón que dice estand y procedemos a realizar el examen. En algunos
pacientes una vez colocamos todas las peritas también podemos hacer el registro automático pero hay algunas
veces donde tenemos que usar el registro manual para realizar el EKG.
LAS ONDAS
EL QRS lo vamos a definir como una deflexión amplia del electrocardiograma que corresponde a la despolarización
ventricular que en condiciones normales su duración no debe ser mayor a 110 milisegundos
LA ONDA T es una onda lenta y redondeada que aparece luego del segmento ST, de RAMAS ASIMÉTRICAS en
condiciones normales la primera rama algo más lenta y la segunda es más rápida. Aquí siempre hago hincapié porque
cuando tenemos un paciente con cardiopatía isquémica aguda la Onda T pierde su asimetría y se vuelve completamente
simétrica.
Nota:
Un segmento no es más que una porción de la línea basal del electrocardiograma que se encuentra entre dos
ondas sin incluir alguna de estas.
El intervalo Es la porción del trazado electrocardiográfico que incluye al menos una onda y un segmento.
EL INTERVALO PR es el período que transcurre desde el comienzo de la onda P hasta la primera deflexión del complejo
QRS (hasta la onda Q cuando hay, o sino hasta la onda R).
EL INTERVALO QT abarca desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T que corresponde a la
despolarización y repolarización ventricular.
EL SEGMENTO ST corresponde al período que transcurre desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T, que
normalmente debería ser isoeléctrico con la línea basal del electrocardiograma.
EL INTERVALO PP es el período que transcurre desde una onda P hasta la siguiente onda P que en ritmo sinusal el
intervalo PP debe mantenerse constante.
EL INTERVALO RR Es la porción del trazado electrocardiográfico que abarca desde un complejo QRS hasta el QRS
siguiente que también en ritmo sinusal el RR debe mantenerse constante.
CLASE 2. ELECTROCARDIOGRAMA DRA. ELSY ROJAS
LAS CÉLULAS MARCAPASO son el conjunto de células del sistema de conducción que son capaces de auto despolarizarse
y generar estímulos eléctricos, ya que decíamos que él marcapaso natural del corazón lo constituía el nódulo sinusal y
los marcapasos subsidiarios que iban a estar ubicados en el nódulo auriculoventricular y a nivel de los ventrículos.
EL INTERVALO ST es un período de inactividad del corazón porque es el período que separa la despolarización de la
repolarización ventricular.
Cuando yo tengo ya mi registro de mi trazado electrocardiográfico de las 12 derivaciones yo voy a comenzar a hacer la
lectura del trazado electrocardiográfico si yo lo HAGO EN ESTE ORDEN:
Determino EL RITMO
Ya dijimos que para la el análisis del ritmo vamos a buscar la onda P en electrocardiograma y vamos a medir la distancia
que hay de una onda R a la otra onda R. Si tengo la presencia de onda P y R-R constante hablamos de la presencia de un
ritmo sinusal. Yo puedo tener RR irregulares en donde la distancia entre una R y otra R no va a ser igual,
entonces se habla de irregularidad en el ritmo, lo cual padecen muchos pacientes.
Calculo de la Fx cardiaca:
Si yo tengo en cuenta que el papel se desplaza a una velocidad de
25mm/seg, yo puedo usar el método que me da la frecuencia
cardiaca exacta que sería dividir 1500 entre el número de cuadros
pequeños que hay entre una onda R y otra onda R, eso me va a
dar exactamente la Fx cardiaca que tiene el trazado
electrocardiográfico. También puedo tomar 300 y dividirlo entre el
numero de cuadros grandes entre R y R y me dará también la Fx
cardiaca.
1500 300
N° cuadros N° cuadros
Pequeños Grandes