Apendicitis Aguda
Apendicitis Aguda
Apendicitis Aguda
APENDICITIS AGUDA
DEFINICIÓN
Se define como la inflamación del apéndice cecal o vermiforme. Es considerada la urgencia quirúrgica
abdominal más común.
ANATOMÍA
El apéndice se encuentra en el ciego, con la base donde convergen las tenias
cólicas, y recibe su irrigación a través de la arteria apendicular, rama de la
arteria ileocólica que proviene de la mesentérica superior.
J
Localización:
O
Y
A
S
74% retrocecal
21% pélvica
E
N 2% paracecal
A
R
M
ETIOLOGÍA
Se debe a una infección originada por un problema obstructivo:
1. HIPERPLASIA DE LOS FOLÍCULOS LINFOIDES SUBMUCOSOS (60%) à CAUSA SECUNDARIA
2. Fecalito o apendicolito, difícil de ver en radiografía (30%) à CAUSA PRINCIPAL
3. Cuerpos extraños (4%)
4. Tumores apendiculares que en su crecimiento obstruyen la luz (1%) [carcinoide]
Algunas teorías nuevas indican que la patogenia es debida a una ulceración de la mucosa de causa viral o
bacteriana (relacionada a Yersinia).
Fisiopatología
J
O
Y
A FASES DE LA APENDICITIS
S
Inflamación submucosa.
CATARRAL O MUCOSA Macroscópicamente normal
E
N Ulceración de la mucosa
FLEMONOSA
A
R Exudado purulento (luz apendicular)
M PURULENTA
Necrosis y Perforación
Peritonitis localizada/circunscrita:
GANGRENOSA Þ Absceso o plastrón
Þ Peritonitis difusa.
EPIDEMIOLOGÍA
Þ Es considera uno de las cirugías más frecuentes para los cirujanos
Þ El 7% de la población la padecerá
Þ Las tasas de perforación se reportan en un 20 -30% número que no ha mejorado a pesar de avances.
Þ Se presenta en todas las edades /más frecuente en la 2º y 3º década de la vida).
CLÍNICA
INICA con Dolor Abdominal agudo, tipo cólico, localizado en REGIÓN PERIUMBILICAL.
Þ Incremento rápido de intensidad.
Þ El dolor se incrementa al caminar o toser.
Þ Después del inicio del dolor puede existir náusea y vómitos no my númerosos (no más de 2)
Þ HIPERSENSIBILIDAD CUADRANTE INF DERECHO (96%, siendo el más frecuente)
EXPLORACIÓN FÍSICA
§ Datos de irritación peritoneal:
J § Hipersensibilidad en CID
O § Defensa y rigidez muscular involuntaria
Y
A DATOS CON MAYOR SENSIBILIDAD APENDICITIS:
S
ü Dolor característico (migración de la región periumbilical CID o localización inicial en CID)
ü Irritación peritoneal (Hipersensibilidad en CID, rebote positivo en CID, defensa y rigidez abdominal)
ü Respuesta inflamatoria (Leucocitosis con predominio de neutrófilos).
E
N
SIGNOS APENDICULARES
A
R
M Punto de Dolor en el tercio externo de una línea recta, entre la espina ilíaca anterior derecha y el
McBurney ombligo.
Blumberg Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal
(Reobote)
Dolor en el punto de McBurney al comprimir el cuadrante inferior izquierdo del
Rovsing
abdomen
Psoas Dolor al levantar y extender la pierna contra una resistencia
La flexión y rotación externa del muslo derecho en decúbito supino derecho del
Obturador
abdomen
Markle En pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y entonces se apoya bruscamente sobre
(Punta-Talón) sus talones lo que provoca un choque en el organismo
Dunphy En el caso de que sí sufra una apendicitis aguda, al toser aumenta la presión abdominal
(Tos) y tendrá dolor en la fosa ilíaca derecha.
Dolor agudo que aparece al comprimir el apéndice entre la pared abdominal y la cresta
Bassler
ilíaca.
PERFORACIÓN DE APÉNDICE: es frecuente en las 24 – 72 horas de inicio del dolor, en adultos jóvenes y mujeres
no embarzadas en edad reproductiva.
DIAGNÓSTICO
ESCALA DE ALVARADO
E
LABORATORIO
N
A BIOMETRÍA HEMÁTICA
R
M ü Se observará leucocitosis con neutrofilia
ü En ocasiones puede aparecer bandemia.
Existen diversas escalas de probabilidad para diagnóstico de apendicitis, aunque sus resultados deben
considerarse con precaución ya que los estándares metodológicos en general de los estudios existentes, no son
altos.
PACIENTES CON 2 DE 3
MANIFESTACIONES CARDIANLES DE PROGRAMAR APENDICECTOMÍA
APENDICITIS AGUDA
ESTUDIOS DE IMAGEN
ULTRASONIDO DE ABDOMEN
§ Si es con esmero y buen especialista: Sensibilidad 75-90% especificidad 86-100%
§ VPP del 89 – 93%
§ Puede identificar diagnósticos diferenciales como torsión ovárica o piosalpinx
§ La apéndice solo se puede observar en 5% de los casos, lo cual limita su utilidad.
§ Puede reportar hasta 6% de falsos positivos
RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
§ Baja sensibilidad y especificidad para apendicits aguda.
§ La GPC dice que no juega un papel decisivo para el diagnóstico de la apendicitis.
§ Hallazgos: borramiento del psoas, asa centinela, apendicolito 7-15%, aumento de opacidad de CID.
J
O
LAPAROSCOPÍA TEMPRANA
Y
§ Procedimiento invasivo con complicaciones en 5% de los casos.
A
S § Úti en casos de dificil diagnóstico (como el género femenino) ya que clarifica las causas ginecologicas en
10-20% de los sospechosos.
§ No muestra un claro beneficio sobre la observación clínica activa aunque e n una porción mayor de
pacientes establece diagnostico y se logra estancia hospitalaria menor.
E
N Niño con 1/3 Adultos mayores con TAC con
A manifestaciones 1/3 manifestaciones resultados
R cardianles cardinales indeterminados
M
USG
TAC Valorar laparoscopía con
Dudoso o
negativo observación clínica actvida
TAC
Imagen en DIANA
APENDICITIS EN NIÑOS
EPIDEMIOLOGÍA
En los lactantes el epiplón es corto, y no alcanza a “envolver” el apéndice inflamado o perforado por lo cual se
producen PERITONITIS MAS SEVERAS.
CLÍNICA
J Dolor abdominal, nausea o vómito y fiebre en ese orden de presentación. (. En muchas ocasiones manifiesta
O anorexia desde el inicio de los síntomas).
Y
A El dolor se presenta en forma difusa a nivel abdominal, horas después se localizara en el cuadrante inferior
S derecho, el dolor es continuo, en aumento progresivo llegando a ser claudicante e incapacitante.
Pueden lucir sépticos o con mal estado general, incluso en preescolares y adolescentes pueden mostrar marcha
E
N
claudicante o limitante
A
R DIAGNÓSTICO
M
En niños debe basarse en el CUADRO CLÍNICO Y EXPLORACIÓN FÍSICA.
De acuerdo a edad del paciente, pedir que tosa o salte. Si hay dolor en CID à Irritación peritoneal.
ü Todo niño con datos de dolor abdominal y datos de irritación peritoneal deben ser valorados por el
cirujano pediatra.
APENDICITIS EN EL EMBARAZO
EPIDEMIOLOGÍA
Þ Es el PADECIMIENTO QUIRÚRGICO NO OBSTÉTRICO, MÁS COMÚN durante el embarazo.
Þ 1 por cada 1500 embarazos ( hasta 1 por cada 6,600 lo que representa 0.05% a 0.07%).
Þ PICO DE INCIDENCIA EN 2º TRIMESTRE.
Þ Pérdida fetal independiente del trimestre (No perforada 3-5% y Perforada 20%)
CLÍNICA
A toda paciente en edad fértil con amenorrea y dolor abdominal en cuadrantes derechos se debe descartar
J gestación à REALIZAR prueba inmunológica de embarazo.
O
Y Si fuera positiva, se deben descartar diagnóstios como:
A • Embarazo Ectópico
S • Salpingitis
• Amenaza de Parto Pretérmino/Aborto
DATOS CARACTERÍSTICOS:
E
N Nausea, vómito y anorexi: frecuentes durante el cuadro de apendicitis aguda.
A Fiebre y Taquicardia: en cuadros apendiculares complicados con perforación o absceso apendicular
R
M
DIAGNÓSTICO
1ra elección: ULTRASONIDO ABDOMINAL
§ Sensibilidad de 86% para el diagnóstico de apendicitis aguda,
§ Por seguridad es el método ideal a utilizar en la paciente embarazada durante el 1º y 2º trimestre.
§ Se limita durante el tercer trimestre por el crecimiento uterino.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Si el cuadro clínico es dudoso y >20 SDG, se puede realizar tomografía computarizada helicoidal como método
diagnóstico.
ü Justificación del uso de TAC: la exposición a la radiación es de 300 mrads lo cual es mucho menor que lo
considerado como seguro al utilizar radiación en embarazadas que es de 5 rads; por lo cual en casos
extremos se puede utilizar después de las 20 SDG.
J OTROS ESTUDIOS
O
Y La placa simple de abdomen, proteína C reactiva y biometría hemática con diferencial, no son específicos en la
A paciente gestante.
S
LEUCOCITOSIS > 16,000 y BANDAS >10%
§ En el embarazo suele presentar leucocitosis, por ello se necesita una cantidad más elevada para considerarlo
sospecha de apendicitis aguda en el embarazo.
E
N TRATAMIENTO
A
R >28 SDG Apendicectomía Abierta
M
<28 SDG Apendicectomía Laparoscópica
PRONÓSTICO
El pronóstico EMPEORA CUANDO SE PRESENTA EN EL 3º TRIMESTRE ya que el diagnóstico es más difícil y la
frecuencia de perforación y peritonitis es mayor
Las embarazadas con diagnóstico ultrasonográfico o por tomografía deberá de ser sometida a laparotomía de
inmediato ya que el riesgo de perforación se incrementa hasta 69%.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Enfermedades biliares
• Obstrucción intestinal
• Tumores y causas vasculares
• Es frecuente el dolor abdominal referido, procedente de padecimientos torácicos.
J
O CLÍNICA.
Y
A DOLOR INSIDIOSO, constante poco intenso y temperatura normal o con ligera elevación.
S § De larga duración (más de tres días) y con distensión abdominal
§ Disminución de ruidos intestinales, existe parálisis intestinal con meteorismo (muy frecuente)
Los ancianos no suelen presentar signos de abdomen agudo, siendo poco frecuente la presencia de defensa
muscular
E
N
A DIAGNÓSTICO
R
M • CLÍNICA POCO CONFIABLE
o NO SUELE HABER FIEBRE
o 67% sesnsibilidad en fosa iliaca derecha
o 33% con Von Blumberg netavios
o 21% defensa muscular a la palpación
LABORATORIO
• Leucocitosis es infrecuente à solo el 50% muestran elevación de leucocitos
ü Pudiera haber alteración hidroelectrolítica
ü Pudiera haber ELEVACIÓN DE CREATININA
TRATAMIENTO GENERAL
1ra elección TRATAMIENTO QUIRÚRGICO APÉNDICE NORMAL EN UN 20%
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Beneficiados de esta cirugía: OBESOS, MUJERES EDAD FÉRTIL, PERSONAS QUE TRABAJAN.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
J
O La profilaxis es efectiva en la prevención de complicaciones postoperatorias en los pacientes
Y apendicectomizados, ya sea con una administración preoperatoria, transoperatoria o postoperatoria, y se
A
podría considerar una práctica habitual en las apendicectomías de urgencia.
S
LAPAROSCÓPICA EN EMBARAZO
Þ Está asociada con un bajo rango de complicaciones en todos los trimestres..
Þ Es un procedimiento seguro con mínima morbilidad materno-fetal.
SEGUMIENTO
REINCORPORACIÓN LABORAL
LAPAROSCÓPICA 1 – 2 SEMANAS
ABIERTA 2 – 3 SEMANAS
REFERENCIA
S Todo paciente con cuadro clínico clásico (dolor abdominal agudo, cólico, localizado en región periumbilical,
incremento de intensidad rápido, irradiado a CID, con o sin náusea y vómito, fiebre de 38, hipersensibilidad,
Mcburney positivo, independiente de la edad, sexo o si es gestante à ENVÍO A VALORACIÓN DE
URGENCIAS POR CIRUGÍA (sin realizr estudios previos)
S Todo paciente sin cuadro clásico pero con 2 primeras manifestaciones cardinales (el dolor y evolución +
datos de irritación peritoenal) à ENVÍO A VALORACIÓN DE URGENCIAS POR CIRUGÍA.
S Adultos jóvenes masculinos con por los menos 2 de las 3 caraceterísticas (dolor, irritación peritoneal y/o
datos de respuesta inflamatoria) à ENVÍO A VALORACIÓN DE URGENCIAS POR CIRUGÍA.
S Mujeres con cuadro de apendicitis y prueba inmunológica de embarazo positiva à Llamar a Obstetra.
J • En caso de que un paciente intervenido presente sepsis abdominal debe ser referido al hospital más
O cercano con UCI
Y
A ALGORITMO QUIRÚRGICO APENDICECTOMÍA
S
EMBARAZO
NIÑO
E
N MÁS DE 5 MENOS DE MÁS DE28
A AÑOS DE 28 SDG SDG
R EDAD
M
NO SÍ
COMORBILIDADES
NO SÍ
LABIERTA / APAROSCÓPICA
LABIERTAreservados
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