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  • Formato Ficha Insc GIR

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    Este documento presenta una ficha de inscripción para un curso virtual sobre gestión inclusiva del riesgo de desastres que se llevará a cabo en Pasco, Perú del 14 de noviembre al 14 de diciembre de 2022. La ficha solicita datos personales del participante, estudios y capacitaciones recibidas, y documentos requeridos para la inscripción como el DNI y vínculo laboral. También incluye un apartado donde el participante otorga su consentimiento para el uso de sus datos personales por parte de la instituc

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    FORMATO FICHA

    Título original

    formato Ficha insc GIR

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    DIRECCIÓN DESCONCENTRADA INDECI PASCO

    Curso Virtual “Gestion Inclusiva del Riesgo de Desastres”


    Pasco, del 14 de Noviembre al 14 de Diciembre del 2022
    FICHA DE INSCRIPCIÓN
    I.- DATOS PERSONALES:

    Apellidos Nombres DNI

    Dirección Domicilio Departamento:

    Provincia: Distrito: UBIGEO distrito:

    Gobierno Regional / Local / Sector / Institución

    Unidad Orgánica Cargo

    Telf. Trabajo Celular Telf. Domicilio

    e-mail Personal e-mail Institucional

    Situación laboral: Nombrado ( ) Contratado ( )

    Pertenece a : Plataforma Defensa Civil ( ) Grupo de Trabajo en GRD ( ) Primera Respuesta ( )

    Documento de acreditación: N° de Resolución/otros

    Nº Resolución de Nombramiento o Contrato vigente al 2022:

    Tiempo o años de experiencia en el cargo (AA/MM)

    Profesión
    Fecha de nacimiento / / Género: Masculino ( ) Femenino ( )

    II. ESTUDIOS O CAPACITACIÓN RECIBIDA EN LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS


    Fecha en que se
    Descripción Institución que organizó la capacitación
    capacitó

    1
    III. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA INSCRIPCIÓN

    Documento Nacional de Identidad: presentar copia Simple del DNI.


    Ficha de inscripción del participante : Firmada por la Autoridad(Firma y Sello) y Participante
    Vínculo laboral actualizado, puede ser: en el caso de las FF.AA, Policía Nacional, Bomberos
    presentaran copia simple del CIP.
    En caso de pertenecer a la Plataforma DC y Grupo de Trabajo GRD o Institución de Primera Respuesta
    presentaran documento que los acredite como tal (Resolución / otros documentos).

    (*) Nota: Los participantes deberán cumplir con los requisitos de acuerdo al perfil definido en el Plan de
    Educación Comunitaria (PEC) 2019 – 2021.

    Pasco, 14 de Noviembre del 2022

    ………………………………… ………………………………………….
    Nombre de la Autoridad Institucional/Sectorial
    Firma del participante Regional / Provincial / Distrital

    Otorgamiento de consentimiento para el uso de datos personales:

    De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
    quien suscribe el presente documento, queda informado(a) y da su consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e
    informado, para el tratamiento y transferencia, de sus datos personales al banco de datos del Instituto Nacional de Defensa
    Civil, ubicado en calle Ricardo Angulo N° 694, urbanización Córpac, San Isidro. En adelante INDECI.

    Autorizo al INDECI a utilizar mis datos personales registrados en esta ficha para las siguientes finalidades: i)
    contactarme y enviarme información sobre la oferta formativa en general, ii) registrar mi participación en las actividades y
    campañas promovidas por el INDECI a través de la DEFOCAPH o la OGCS, iii) mantener un registro de mi p articipación en
    las cursos brindados, iv) evaluar la calidad del servicio y para la realización de estudios estadísticos v) Usar, brindar y/o
    transferir esta información a autoridades y terceros autorizados por ley para dar cumplimiento a las obligaciones y/o
    requerimientos que se generen a raíz de la ocurrencia de emergencias y/o desastres, así como en vi) atender mis quejas o
    reclamos, y vii) entre otras finalidades conexas a las antes mencionadas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.

    Adicionalmente, en caso mi imagen y voz sean captadas en las actividades en las que participe (a través de cualquier
    soporte), autorizo al INDECI para que utilice estos datos a fin de que sean difundidos en los medios que estime pertinentes
    para fines promocionales, didácticos, académicos y, en general, para finalidades institucionales conexas relativas a la Gestión
    del Riesgo de Desastres.

    Conforme a Ley, la autorización que otorgo, es por tiempo indefinido, sin embargo, al ser el titular de la información,
    estoy facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o cancelación y oposición que se
    detallan en la Ley N°29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicación dirigida al
    Instituto Nacional de Defensa Civil.

    Acepto ( ) No Acepto ( )
    Pasco, 14 de noviembre del 2022
    Firma participante: …………………
    Nombre: ……………………………
    DNI: ……………………………

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